PLAN DE NGRIJIRE

I.CULEGEREA DATELOR

Metode: interviul, observaia, studierea documentelor medicale, colaborare cu echipa medical.
Surse de informare: directe- pacientul
indirecte- familia, aparintorii, membrii echipei,dosarul medical.
Profilul pacientului:
Date privind identitatea
a. Date relativ stabile: nume, prenume, vrst, sex, religie, naionalitate, stare civil, ocupaie.
b. Date variabile: domiciliul, condiii de via i munc, gusturi personale i obiceiuri
(preferine alimentare, consum cafea, alcool, fumtor, mod de petrecere a timpului liber).
Date privind sntatea anterioar
a. Date antropometrice: greutate, nlime, grup sanguin i Rh.
b. Limite senzoriale: alergii, proteze, acuitate vizual i auditiv, somn, mobilitate, alimentaie,
eliminri.
c. Antecedente heredo-colaterale
d. Antecedente personale (fiziologie, patologice)
Date prinid starea de sntate actual
a. Motivele internrii (prezentrii)
b. Istoricul bolii
c. Diagnostic medical la internare
d. Data internrii
e. Examen clinic pe aparate

II.ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR
Nevoia
fundamental
Manifestri de
independen
Manifestri
de
dependen
Surse de
dificultate
Problema
de
dependen
Nota
1. A respira i
a avea o buna
circulatie
-tip respiraie
-micri respiratorii
-R,TA,AV

2. A bea i a
mnca
-dentiie,mucoas bucal,
gingii
-reflex de deglutiie
-masticaie
-tip digestie
-apetit
-hidratare

3. A elimina -miciuni
-scaun
-diureza
-urina:culoare,densitate
-perspiraie,transpiraie

4. A se mica
i a vea o bun
postur
-tip micri, poziie a
membrelor

5. A dormi i
a se odihni
-perioada de somn, repaus,
relaxare
-tipul somnului

6. A se
mbrca i a se
dezbrca
-tip de veminte, aspect
7. A menine
temperatura
corpului n
limite normale
-T- valoare
-culoarea tegumentelor


8. A fi curat,
ngrijit, a-i
proteja
mocoasele i
tegumentele
-igiena tegumentelor,
mucoaselor i fanerelor


9. De a evita
pericolele
-mediul ambiant salubru,
mediu de siguran
-securitate fizic,
psihologic, social,
persoan apt de a evita
pericolele

10.A
comunica
- atitudine dechis,
receptiv, debit verbal,
ritm al vorbiriri, limbaj

11. A aciona
conform
convingerilor,
valorilor...
-apartenena religioas
-aciunarea conform
credinei, obiceiurilor
-libertate deplin
-sntate mintal optim


12. A fi
preocupat n
vederea
realizrii
-prezint receptivitate la ce
se ntmpl n jur
-integritate fizic i psihic
-stima de sie
-motivaie,luarea deciziilor
-comportament normal

13. A se
recreea
-modaliti de relaxare
-destindere
-satisfacie

14. A nva
cum s-i
pstrezi
sntatea
-capacitatea de a acumula
noi cunotine
-formarea de atitudini i
deprinderi corecte -dorina
i interesul de a fi
independent


III. PROBLEME DE DEPENDEN
ACTUALE:
POTENIALE:
IV.STABILIREA GRADULUI DE DEPENDEN
Corespondena nivelurilor de dependen
Nivelul de
dependen
Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4
Independen
Autonomie
Dependen
moderat
Dependen
major
Dependen
total

V.DIAGNOSTIC DE NURSING
Pornind de la informaiile culese i departajarea manifestrilor de dependen se definesc
problemele pacientului i se formuleaz diagnosticul de ngrijire.

VI.PLANIFICAREA NGRIJIRILOR
1. OBIECTIVE
2. INTERVENII


Model
Nr.crt OBIECTIV INTERVENII
1. Pregatire psihica: pacientul sa fie
echilibrat psihic pe perioada spitalizarii
(3 zile)
-se asigura un climat de ncredere n
echipa medicala i medic
-este asigurat ca va primi ingrijiri de
calitate
-este informat despre demersul
ngrijirilor
2 Pacientul s exprime diminuarea durerii
n 24 ore
-administrarea tratamentului
analgezic/ poziie
antalgic/mobilizare, etc
3 Pacientul sa beneficieze de un somn
corespunzator calitativ si cantitativ pe
toata durata spitalizarii
-identificarae cauzei care duce la
alterarea somnului
-poziie adecvat
-administrarea de sedative
-tehnici de relaxare


VII.APLICAREA NGRIJIRILOR
Nevoia
fundamental
afectat
Data

Problema
Obiective Intervenii Evaluare
autonome delegate





EXAMENE PARACLINICE
1. Examene de laborator
Examenul solicitat Mod de recoltare Valori normale Valori obinute




2. Examene radiologice
Examenul solicitat Mod pregtire a
pacientului
Intervenii Observaii




EXTERNAREA PACIENTULUI

DATA EXTERNRII
STAREA LA EXTERNARE
BILANUL AUTONOMIEI
n urma supravegherii i a interveniilor aplicate, pacientul prezint:
1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie
2. Ne voia de a bea i a avea o bun respiraie
3. Nevoia de a elimina
4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur
5. Nevoia de a dormi i de a se odihni
6. Nevoia de a se mbrca i a se dezbrca
7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale
8. Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele
9. Nevoia de a evita pericolele
10. Nevoia de a comunica
11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica religia
12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii
13. Nevoia de a se recreea
14. Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea
Recomandri la externare
Contraindicaii
Tratament