Ministerul Educației

Școala Sanitară Postliceală Carol Davila

Calificarea profesională: Asistent Medical Generalist
Forma de învățământ: cursuri de zi

PROIECT DE ABSOLVIRE
NURSINGUL PACIENȚILOR CU HEMOROIZI

ÎNDRUMATOR
ABSOLVENT
Profesor, Dumitrache Roxana

Internal: All rights reserved. Distribution within the company, customer and partners
 PARTEA I
CAP. I – Noțiuni de anatomie și fiziologie a intestinului gros

Intestinul gros este ultimul segment al tubului digestiv, caracterizat prin funcția motorie
accentuată, funcția digestivă secundară și de reabsorbție a apei și sărurilor minerale. Se întinde de
la nivelul valvei ileocecale până lanivelul anusului , fiind situat în cavitatea abdominală și în
cavitatea micului bazin. Are o lungimea cuprinsă între 1,20-1,80 m, în funcție de talia
individului; diametrul lui este de 7 cm la origine și descrește spre porțiunea terminală până la 3-
3,5 cm. Variațiile sunt foarte mari în funcție de alimentație, vârstă, sex. Variațiile în lungime
interesează îndeosebi segmentele mobile ale colonului: colonul transvers și cel sigmoid. Dilatația
enormă se numește megacolon, iar alungirea exagerată dolicocolon.
Când cele două se asociază afecțiunea devine megadolicocolon. Aceste excese de
dezvoltare, de origine congenitală, provoacă dificultăți de tranzit sau favorizează ocluziile
intestinale prin torsionarea anselor mobile ale colonului.Forma intestinului este de litera ,,U” cu
concavitatea inferioară.
Configurația exterioară a intestinului gros:

- Teniile colonului, în număr de 3 situate de-a lungul colonului. Ele rezultă din
condensarea fasciculelor musculare din stratul longitudinal, având un punct de
plecare comun la originea apendicelui vermiform pe cec. La nivelul rectului teniile
își pierd individualitatea, continuându-se cu stratul muscular longitudinal al
acestuia.
- Haustrele colonului sunt porțiuni bombate spre exterior ale peretelui intestinului
gros, separate între ele prin șanțuri transverse adânci care se găsesc în interiorul
lumenului intestinal sub forma unor plici semilunare. Sunt de dimensiuni diferite,
fiind mai mari la nivelul cecului și mai mici la nivelul sigmoidului.
- Apendicele epiploice, formațiuni cu aspect de ciucuri, de culoare galbenă,
constituite dintr-un înveliș peritoneal care înglobează țesut adipos.

Configurația internă a intestinului gros:

Peretele intestinului gros este mai subțire a celui mezenterial și este constituit din patru
tunici caracteristice tubului digestive.

Internal: All rights reserved. Distribution within the company, customer and partners
2
 Tunica mucoasă este mai groasă în comparație cu mucoasa intestinului subțire, mai slab
vascularizată, nu prezintă plici circulare și nici vilozități intestinale. Tunica mucoasă formează
pliuri semilunare ale colonului, dispuse în trei rânduri între bandelete și care coincide cu limitele
dintre haustre. Are o mare putere de absorbție, caracterizată pe care se bazează clismele
alimentare și medicamentoase. Baza submucoasă conține vase sagvine, vase limfatice, noduli
limfoizi solitari și formațiuni nervoase.
Tunica musculară are un strat extern, format de fascicule longitudinale condensate în cele
trei bandelete, printre care se găsesc fibre, la fel longitudinale însă mai rare și mai subțiri, și un
strat intern circular. Stratul muscular conferă mobilitate intestinului gros – mișcări de amestecare
și mișcări peristaltice, care favorizează absorbția apei și respectiv transportul conținutului până în
colonul sigmoid, unde îl depozitează. Mișcările peristaltice se desfășoară periodic , de 2-3 ori pe
zi.
Tunica externă este alcătuită de peritoneu, care acoperă total sau parțial diferitele
segmente ale intestinului gros. Dedesuptul tunicii seroase se află o pătură de țesut conjunctiv lax,
stratul subseros.
Cecul
Cecul este prima porțiune a intestinului gros și are forma unui sac ocupând fosa iliacă
dreaptă. Limita superioară este dată de unghiul ileocecal din exterior și valva ileocecală din
interior. El are pereții cei mai subțiri, continuă în sus cu colonul ascendent, iar pe fața lui mediană
se inseră apendicele vermiform. În alcătirea cecului se distinge fundul, situat în partea cea mai
coborâtă, corpul care prezintă șanțuri transversale, și teniile ce determină formarea haustrelor.
Lungimea cecului este de 7-8 cm, iar diametrul de circa 6-7 cm.
Cecul este un organ mobil acoperit de peritoneu pe toată întinderea sa. Uneori are un
mezou. Poziția cecului este foarte variabilă: în 70-80% din cazuri el este așezat în fosa iliacă
dreaptă, în 1-2% cazuri se întâlnește poziția înaltă, când cecul ajunge în regiunea lombară,
prerenal sau până chiar sub ficat; poziția joasă a cecului sau pelviană se întâlnește în 20-30% din
cazuri. Uneori poate ajunge până în fundul de sac Douglas.
Pe fața medială a lumenului cecal se găsește comunicarea dintre ileon și intestinul gros
reprezentată de ostiumul ileal, labia ileocolică sau superioară și labia ileocecală sau inferioară,
valva ileocecală. Valva ileocecală se formează printr-o invaginare a ileonului în colon, la care
participă toate tunicile, exceptând seroasa și o parte din fibrele musculare longitudinale care trec

Internal: All rights reserved. Distribution within the company, customer and partners
3
 direct de pe ileon pe colon. Labiile se reunesc la extremități formând două comisuri-anterioară și
posterioară.
Orificiul ileocecal este delimitat de buza suprioară și cea inferioară, care intră în
alcătuirea valvulei ileocecale, ce constituie dispozitivul de închidere și deschidere al intestinului
gros față de cel subțire.
Valva ileocecală se aseamănă cu o pâlnie cu orificiul mic îndreptat spre cec și cu
deschidere mare spre ileon. Ea permite trecerea liberă a conținutului intestinal în intestinul gros și
se opune reîntoarcerii materiilor din colon către ileon. La frontiera dintre ileon și cec se formează
dispozitivul antireflux ileocecal care include: unirea în formă de ,,T “ a ileonului și intestinului
orb, amenajarea transversală a fisurii ileocecale, prezența labiilor valvei ileocecale, ileocecus ce
reprezintă concreșterea peretelui lateral al porțiunii distale a ileonului cu peretele medial al
cecului și prelungirea fasciculelor longitudinale ale ileonului în structura cecului și a labiilor
valvei ileocecale. Inferior de ostiul ileocecal, pe peretele medial al cecului, se află ostiul
apendicelui vermiform. Lângă el adeseori se observă o plică semilunară inconstantă, formată de
tunica mucoasă, numită valva apendicelui vermiform sau valva lui Gerlach.
Apendicele vermiform, reprezintă un tub cilindric detașat din porțiunea fundică a
cecului, cu baza la locul de confluența a celor trei tenii musculare de pe cec. Are o lungime de 6-
12 cm și un diametru de 4-8 mm. Lungimea sa poate ajunge și până la 20-23 cm. Poziția
apendicelui vermiform depinde de poziția cecului și de obicei este situat în fosa iliacă dreaptă.
Peretele cecului cuprinde 4 tunici:

- Tunica seroasă este, de fapt, peritoneul dublat de stratul subseros. De obicei, cecul
este învelit în întregime de peritoneu, iar uneori are si un mezou.
- Tunica musculară prezintă caracteristicile intestinului gros. Teniile cecului se
prelungesc pe peretele apendicelui.
- Tunica submucoasă conține limfatice, foliculi limfatici solitari și vase sanguine.
- Tunica musculară este identică cu cea a intestinului gros. Nu are nici plici, nici
vilozități.

Vascularizația și inervația cecului

Vascularizația arterială a cecului este asigurată de artera cecală anterioară și posterioară.
Acestea provin din artera iliocolică, ramură a arterei mezenterice superioare. Venele însoțesc
arterele, acestea se strâng în vena ileolică-vena mezenterică superioară-vena portă. Limfacitele

Internal: All rights reserved. Distribution within the company, customer and partners
4
 iau naștere la nivelul mucoasei, iar la nivelul submucoasei și muscularei formează rețele care
drenează spre nodurile cecale anterioare și posterioare. Mai departe vasele limfatice converg către
nodurile ileocolice, situate pe traiectoria arterei omonime, drenajul final fiind colectat de nodurile
mezenterice superioare.
Inervația cecului este asigurată de ramuri nervoase cu fibre simpatice din ganglionii celiac
și mezenteric superior și fibre parasimpatice din nervul vag.
Colonul
Colonul este al doilea segment al intestinului gros, începe de la valva ileocecală și merge
până la nivelul vertebrei S3. Are o lungime de 1,5 m și un calibru care scade progresiv pornind de
la origine.
Colonul se împarte în:
- Colon ascendent: are direcție verticală și este situat între valca ileocecală și fața
viscerală a ficatului. Acesta ocupă fosa iliacă dreaptă și regiunea lombară dreaptă pe o lungime
de 15 cm, cu un calibru de 5-6 cm.
- Colon transvers: se găsește în continuarea colonului ascendent, pornind de la nivelul
flexurii hepatice. Este dispus oblic, ușor ascendent, ocupând corespunzător hipocondrul drept,
epigastrul și hipocondrul stâng. Se întinde pe o lungime de aproximativ 50-60 cm.
- Colon descendent: se află în continuarea colonului transvers, pornind de la nivelul
unghiului splenic și oprindu-se la nivelul crestei iliace stângi.
- Colon sigmoid: începe de la nivelul crestei iliace stângi și se termină la marginea
superioară a vertebrei S3. Are o lungime de 25-40 cm și un calibru mai uniform decât restul
colonului.
Structura colonului
Se identifică cu cele patru tunici caracteristice întregului intestin gros, doar tunica seroasă
prezentând cateva particularități. Tunica seroasă se comportă distinct datorită modului în care a
avut loc evoluția ontogenetică a intestinului primar și mezoului său. De cele mai multe ori,
colonu ascendent și descendent sunt în parte retroperitoneale. Doar în 30% din cazuri colonul
ascendent și 10-15% colonel descendent pot prezenta mezolocon. Invariabil, colonel transvers :I
colonul sigmoidian sunt prevăzute cu mezocolonul transvers și respectiv sigmoidian.
Mezocolonul transvers ancorează colonul transvers la peretele abdominal posterior,
inserându-se pe colon de tenia mezocolică. Rădăcina se trece succesiv de la dreapta spre stânga
peste extremitatea inferioară a rinichiului drept, duodenul descendent, capul și marginea

Internal: All rights reserved. Distribution within the company, customer and partners
5
 anterioară a corpului pancreasului și rinichiului stâng. Conține formațiunile vasculo-nervoase și
limfatice ale mezocolonului transvers și intră în alcătuirea plafonului bursei omentale.
Mezocolonul sigmoidian fixează colonul sigmoidian de peretele pelvian. Rădăcina sa are
un traiect sinuos, încrucișând mușchiul psoas și vasele iliace, după care descinde în pelvis.
Vascularizația și inervația colonului
Circulația arterială este asigurată de artera mezenterică superioară, prin artera ileocolică,
artera colică dreaptă și artera colică medie, și de artera mezenterică inferioară, prin artera colică
stângă și arterele sigmoidiene. În apropierea cadrului colic, arterele se anastomozează între ele
pentru a forma arcada paracolică, din care se desprind arterele drepte care abordează segmentele
colice pe fața anterioară și cea posterioară.
Circulația venoasă se formează la nivelul mucoasei și muscularei, edificând rețele din
care pleacă vene ce însoțesc arterele omonime. Sângele venos este colectat ulterior de venele
mezenterică superioară și inferioară, ambele tributare venei porte.
Circulația limfatică ia naștere la nivelul mucoasei, de unde vasele limfatice străbat
tunicile peretelui intestinal, clădind rețele subseroase și musculare. Se adună ulterior în nodurile
paracolice, care formează o arcadă în alcătuirea căreia intră nodurile ileocolice, colice drepte,
mjlocii și stângi. De la acest nivel, limfa este drenată către nodurile mezenterice superioare și
inferioare.
Inervația este vegetativă simpatico-parasimpatică. Colonul ascendent și 2/3 drepte din
colonul transvers primesc fibre simpatice din ganglionii celiac și mezenteric superior și fibre
parasimpatice din nervul vag, acestea formând în prealabil plexuri în jurul arterei mezenterice
superioare. Ramurile nervoase destinate 1/3 stângi a colonului transvers, colonului descendent și
sigmoidian provin din plexul mezenteric inferior, din care pleacă fibre simpatice și nervii
splanhnici pelvieni, din care se desprind fibrele parasimpatice. Fibrele ajung la segmentele colice
pe traiectul arterei mezenterice inferioare, după ce au străbătut preliminar plexul hipogastric
inferior și hipogastric superior.
Fiziologia colonului
La nivelul intestinului subțire, chimul alimentar este supus proceselor de digestive și
absorbție specific, în urma cărora este rezultat chilul intestinal, împins prin intermediul motilității
către intestinal gros, unde se desfășoară ultimele etape ale digestiei. Astfel, zilnic prin valvula
ileocecală pătrund în intestinul gros aproximativ 300-500 ml de chim isotonic, din care

Internal: All rights reserved. Distribution within the company, customer and partners
6
 consecutiv modificărilor survenite la acest nivel se vor forma aproximativ 150 gr de materii
fecale.
Conținutul intestinal determină stimularea secreției colonului, care se caracterizează
printr-un suc vâscos, alcalin, pe Ph 8-8,4, lipsit de enzime, dar care conține mucus secretat de
celulele caliciforme din structura mucoasei. Mucusul are efect protector, prevenind eventualele
agresiuni mecanice asupra mucoasei, lubrifiind-o pentru facilitarea deplasării chimului. De
asemenea, intervine similar unui liant asupra fragmentelor care vor forma bolul fecal și anihilează
acizii organici descărcați local, în urma activității florei bacteriene influențate de resturile
alimentare ajunse la acest nivel.
Chilul intestinal cuprinde în medie 70% apa și 30% substanțe nedigerabile sau produși
finali neabsorbiți la nivelul intestinului subțire. Asupra acestuia acționează flora bacteriană
colică, care exercită activități multiple, unele folositoare organismului, iar altele potențial
periculoase.
Procesele fiziologice ale colonului, sub influența florei bacteriene, sunt îndeplinite prin
fermentație și putrefacție. Flora corespunzătoare fermentației și respectiv cea responsabilă de
putrefacție se află în echilibru în cazul colonului normal, iar perturbarea uneia determină alterarea
celeilalte, acest dezechilibru constituind substratul unor tulburări ale colonului.
Procesul de fermentație se desfășoară în jumătatea proximală a colonului, care este
populat de bacterii aerobe, precum Escherichia coli, Lactobacillus, Enterococcus. Prin activitatea
lor, aceste bacterii conduc la degradarea glucidelor nedigerate sau neabsorbite până la acest nivel.
Procesul de putrefacție are loc în jumătatea distală a colonului, acesta fiind populat de
bacterii anaerobe, ale căror activitate se desfășoară într-o notă degradativă asupra proteinelor
nedigerate până la acest nivel sau asupra aminoacizilor neabsorbiți în prealabil. Degradarea
acestora este mediată prin reacțiile de dezaminare, cu formarea NH3, fenolilor, acizi organici, și
prin reacțiile de decarboxilare, în urma cărora rezultă CO2 și o suită de amine potențial toxice,
precum histamina, tiramina, cadaverina. Cantitățile reduse de aceste substanțe toxice pot fi
resorbite și ajunse în ficat, la nivelul celulelor hepatice, unde prin intermediul fenomenelor de
oxidare și conjugare specifice sunt neutralizate și eliminate prin urină.

Rectul
Rectul începe la nivelul vertebrei S3 și sfârșește la nivelul orificiului anal. Rectul prezintă
două segmente: unul superior, situat în cavitatea pelviană, mai dilatat, numit ampula rectală, și

Internal: All rights reserved. Distribution within the company, customer and partners
7
 altul inferior, care străbate perineul, numit canal anal. Ampula rectală are 10-12 cm lungime și 5-
6 cm calibru; canalul anal are 3 cm lungime și cam tot atât în calibru.
Ampula rectală vine în raport posterior cu sacrul și coccisul. Anterior, la bărbat, vine în
raport cu vezica urinară prin fundul de sac rectovezical, iar la femei cu corpul uterului prin fundul
de sac rectouterin. Lateral vine în raport cu uterul și vasele hipogastrice situate pe pereții laterali
ai pelvisului.
În interiorul ampulei rectale se află plicile transversale ale rectului(valvulele lui Houston).
În interiorul canalului anal se află 6-10 plici longitudinale(coloanele Morgagni). Bazele
coloanelor Morgagni sunt unite prin valvulele anale. Între valvule și peretele canalului anal se
delimitează depresiuni denumite sinusuri anale, la nivelul lor, mucoasa este albăstruie, datorită
plexului venos hemoroidal.
Arterele rectului sunt în număr de trei: artera rectală superioară, ram din artera
mezenterică inferioară, artera rectală medie, ram din artera iliacă internă, și artera rectală
inferioară, ram din rtera rușinoasă.
Artera rectală superioară este ramura terminală a mezentericei inferioare, se divide în
două ramuri care coboară pe fețele laterale ale ampulei și apoi pătrund în pereții rectului.
Artera rectală mijlocie provine din iliacele interne. Dau câteva ramuri care irigă pereții
antero-laterali ai porțiunii joase a ampulei și canalului anal.
Arterele rectale inferioare iau nastere din arterele rușinoase. Se găsesc sub mușchii
radicatori anali, străbat fosa ischio-anală și participă la irigarea canalului anal.
Artera sacrată mediană trimite ramuri subțiri feței posterioare a ampulei și canalului
anal.
Fiziologia rectului
Rectul se asociază cu finalitatea digestiei, fiind implicat în evacuarea bolului fecal din
organism. Acest proces poartă denumirea de defecație si este un act reflex controlat cortical. În
majoritatea timpului, rectul nu conține materii fecale, acestea acumulându-se în colonul
sigmoidian, iar când are loc peristaltismul la acest nivel, se declanșează deplasarea bolului fecal
către rect, fiind inițata senzatia de necesitate a defecării, concomitent cu contracția reflexă a
rectului si relaxarea sfincterelor anale.
Eficiența reflexului intrinsec este potețată de reflexul parasimpatic de defecație ce
implică segmentele sacrale ale măduvei spinării. La stimularea terminațiilor nervoase de la
nivelul rectului sunt transmise semnale către măduva spinării, după care pe calea fibrelor eferente

Internal: All rights reserved. Distribution within the company, customer and partners
8
 parasimpatice ce aparțin nervilor pelvici, ajung comenzi cu efect contractil la colonul descendent,
sigmoidian, rect si anus. Prin urmare, intensitatea undelor peristaltice crește, sfincterul anal intern
se relaxează, rezultând astfel conversia defecației intrinseci într-un act motor puternic.
Impulsurile aferente ajunse la maduva spinării inițiază atât contracția mușchilor abdominali, cât și
coborârea planșeului pelvin în vederea facilitării eliminării bolului fecal.

Internal: All rights reserved. Distribution within the company, customer and partners
9