CAPITOLUL I

ANATOMIE SI FIZIOPATOLOGIE

I.1Anatomia intestinului subtire

Intestinul subtire este cel mai lung segment al tubului digestiv si organul cel
mai important al procesului de digestie prin functia motorie si de absortie.
Se intinde de la sfincterul piloric pana la valvula ileocecala, unde se continua
cu intestinul gros.

Prezinta doua portiuni:

 duodenul, care este fixat de peretele posterior al abdomenului;

1
  jejunul-ileonul care este mobil.
Duodenul este cuprins intre sfincterul si unghiul duodenojejunal, are o
lungime de 25-30 cm si are forma unei potcoave in care este cuprins capul
pancreasului .
Duodenului i se descriu 4 portiuni:
a) superioara sau subhepatica. Este sediul de electie al ulcerului duodenal.
b) descendenta
c) portiunea orizontala sau prevertebrala
d) portiunea ascendenta sau lateroaortica. Portiunea ascendenta se
continua cu unghiul sau flexura duodenojejunala cu jejunul.

Jejuno-ileonul reprezinta portiunea mobila a intestinului subtire. Are o

lungime de 6-8 metri din care cauza este cutat, formand ansele intestinale.
El prezinta doua portiuni:
a) jejunul care continua duodenul,

2
 b) ileonul care se continua cu intestinul gros.

Structura intestinului este simpla, fiind formata dintr-un perete muscular

acoperit cu o membrana (peritoneu) si captusit cu o mucoasa. Peretele muscular este
format din doua paturi de fibre netede: una longitudinala externa, cealalta circulara
interna. intre acestea se gaseste o bogata retea nervoasa. Mucoasa este reprezentata
printr-un epiteliu simplu, cu numeroase cute (valve conivente), datorita carora
suprafata sa reala este considerata mai mare decat suprafata aparenta interna a
intestinului.
Pe langa acesta, mucoasa intestinala poseda si nenumarate mici proeminente
in lumenul intestinal, de forma unui degete de manusa (vilozitati intestinale). In
interiorul vilozitatilor patrund fibre musculare, vase de sange si vase limfatice. Ele
joaca un rol important in absorbtie. Intestinul subtire este inervat prin ramuri
simpatice si parasimparice provenite din plexurile celiac si mezenteric superior si din
cele doua plexuri intrinseci care asigura un automa-tism intestinal .
Intestinul subţire este dotat cu trei proprietăţi : motilitate, capacitate secretorie şi
capacitate de absorbţie. Pe seama motilităţii, intestinul îndeplineşte funcţia de a
transporta conţinutul său numit magmă intestinală sau chil, către intestinul gros, iar
mişcările intestinale contribuie la amestecarea alimentelor, favorizand astfel digestia
lor chimică.

3
 Digestia chimică intestinală, cea de-a doua funcţie a intestinului, se realizează sub
influenţa sucului secretat de acesta în virtutea capacităţii sale secretorii, a sucului
pancreatic şi cu ajutorul bilei. In virtutea capacităţii sale de absorbţie, intestinul
realizează cea de-a treia funcţie, absorbţia nutrimentelor (produşi de digestie) a apei, a
sărurilor minerale şi a vitaminelor.
Mobilitatea intestinală se manifestă prin mişcări peristaltice, antiperistaltice,
mişcări de segmentare şi mişcări pendulare.
Mişcările peristaltice sunt unde de contracţie succesivă a fibrelor musculare
circulare din musculoasa intestinală care coboară de-a lungul duodenului, jejunului şi
ileonului şi realizează deplasarea conţinutului intestinal.
Mişcările antiperistaltice se produc în acelaşi mod, dar în sens ascendent, sub
influenţa excitaţiilor intestinale puternice sau în cursul vomei.
Mişcările de segmentare constau în contracţia simultană a fibrelor musculare în
porţiuni mici ale peretelui intestinal, alternand cu porţiuni în stare de relaxare. In
momentul următor porţiunile relaxate se contractă, iar celelalte se relaxează.
Aceste mişcări realizează compartimentarea ritmică şi alternativă a conţinutului
intestinal (segmentarea sa), amestecarea sa cu sucurile digestive şi creşterea presiunii
intraintestinale. Prin amestecarea conţinutului intestinal este favorizată digestia. Prin
creşterea presiunii intraintestinale este favorizată, în mod direct, absorbţia intestinală
şi, în mod indirect, prin excitarea motilităţii vilozităţilor intestinale.
Mişcările pendulare se realizează prin contracţii ritmice, alternante, ale diferitelor
fascicule de fibre longitudinale dintr-o ansă intestinală care este astfel mişcată în sens
pendular. Ele contribuie la amestecarea conţinutului intestinal cu sucurile digestive,
favorizand astfel digestia şi la deplasarea acestui conţinut pe distanţe mari.
Contracţiile musculaturii intestinale sunt automate. Ele sunt stimulate prin reflexe
locale de către conţinutul intestinal şi sunt influenţate de sistemul nervos vegetativ.
Sunt stimulate prin fibre vegetative motoare ale nervului vag şi inhibate prin fibre
simpatice cu originea în ganglionul celiac şi de către adrenalină. Aceste fibre
reprezintă inervaţia extrinsecă a intestinului care prezintă şi o inervaţie intrinsecă
(plexusurile lui Meissner şi Auerbach).
Sucul intestinal este un lichid opalescent, alcalin (pH 8,3), secretat de glandele
mucoasei intestinale. Conţine apă, substanţe anorganice (săruri de Na etc.) şi
substanţe organice printre care : mucina şi enzimele glicolitice, lipolitice şi
proteolitice. Mucina protejează mucoasa intestinală de acţiunea enzimelor
4
proteolitice.
Enzime intestinale cele mai importante sunt cele care descompun dizaharidele şi
polipeptidele cu catenă scurtă. Dintre glicozidaze, amilaza este secretată în mici
cantităţi şi contribuie astfel în mică măsură la descompunerea amidonului (care a
scăpat amilazei salivare) în maltoză, proces ce se desfăşoară, în special, sub influenţa
amilazei pancreatice.
Maltaza descompune maltoza până la glucoza, invertaza descompune zaharoza în
glucoza şi fructoză, iar lactaza descompune lactoza în glucoza şi galactoză.
Lipaza descompune grăsimile neutre în glicerol şi acizi graşi.
Polipeptidazele (erepsine intestinale) descompun polipeptidele cu catenă scurtă
(tetra-, tri- şi dipeptide) în aminoacizi, nucleaza descompune acizii nucleici în
nucleotizi, nudeotidaza desface fiecare nucleotid în acid fosforic şi un nucleozid,
nucleozidaza descompune nucleozizi în pentoze şi o bază azotată.
Secreţia sucului intestinal se produce continuu cu variaţii calitative şi cantitative în
funcţie de excitanţi. Reglarea secreţiei intestinale se face pe cale nervoasă şi umorală.
Chimul gastric ajuns în intestin excită receptorii mucoasei şi declanşează astfel
secreţia glandelor prin reflexe locale, prin intermediul plexusurilor care constituie
inervaţia intestinală intrinsecă. Vagul stimulează secreţia intestinală, iar fibrele
simpatice o inhibă. Factorul umoral este reprezentat prin hormoni ca, de pildă,
enterocrinina elaborată de mucoasa duodenală sub acţiunea chimului gastric, care
absorbită în sange stimulează secreţia intestinală.

5
 I.2.Anatomia patologica

In toate cazurile de ocluzii prin strangulare se gaseste de la inceput o mare

cantitate de lichid sero-sangvinolent in peritoneu.
In ocluziile prin astupare, lichidul este mai seros, in cantitate mica si poate
chiar sa lipseasca.
Intestinul este totdeauna dilatat deasupra obstacolului.Aceasta dilatatie este cu
atat mai pronuntata, cu cat ansele sunt mai apropiate de locul ocluziei.
Sunt cazuri in care dilatatia se intinde pe o mare distanta in sus si poate sa
cuprinda stomacul chiar din primele ore ceea ce dovedeste natura ei reflexa.
Intestinul este congestionat, de culoare rosie-vanat.
Peretii sunt edematiati, totusi mai subtiri si transperenti din cauza dilatatiei.
Cand ocluzia este rezultatul unei astupari treptate, se constata de multe ori o
hipertrofie a peretilor.
Aceasta este functionala si se datoreste eforturilor de lunga durata pe care
musculatura a depus-o pentru a inpinge obstacolul.
In asemenea cazuri, dilatatia anselor deasupra obstacolului poate fi mai putin
pronuntata, datorita faptului ca tonicitatea musculaturii intestinului este inca pastrata,
mai tarziu, aceasta slabeste si dilatatia poate sa devina enorma.
In dreptul obstacolului, leziunile ansei variaza cu natura acesteia.
In astupare, pe segmentul dilatat de deasupra obstacolului, afara de
congestie, se produc ulceratii intinse.
Datorita presiunii excentrice asupra peretilor intestinului, din cauza acumularii
de lichide si gaze, se produce o staza venoasa cu hemoragii submucoase, care
provoaca o necroza a epiteliului.
La factorul trofic se adauga actiunea sucurilor digestive si infectia, ceea ce
duce la ulceratii.
Acestea se pot produce in imediata vecinatate a obstacolului sau la distanta,
cum sunt, de pilda, ulceratiile cecului in ocluziile ansei sigmoide.
In strangulari, datorita intreruperii brutale a circulatiei mezenterului, leziunile
sunt mai intinse si evolueaza mult mai repede: congestia primitiva duce la infarct si
apoi la sfacel.

6
 Ansa este de o culoare negricioasa, inerta, flasca si gata sa plesneasca, mai
ales la nivelul constrictiei, unde leziunile sunt intotdeauna mai inaintate.
Dedesubtul obstacolului ansele sunt de aspect normal, goale de continut.
Uneori, paradoxal, ele pot fi dilatate.
Examenul histologic arata la inceput o simpla staza sanguina. Mai tarziu,
acestei faze reversibile ii urmeaza o faza ireversibila, caracterizata printr-o infiltratie
hemato-leucocitara, care cuprinde curand toate tunicile intestinului.
Leziunile evolueaza, producandu-se mai intai o descuamare a epiteliului, apoi
o degenerare a glandelor si in cele din urma necroza.
In ocluziile spastice, aspectul este deosebit.
Pe tractul intestinului subtire sau pe colonul transvers si sigmoid se vad una
sau mai multe zone de contractura, care variaza ca lungime si care contrasteaza cu
portiunile dilatate care se gasesc deasupra si cateodata dedesubtul lor.
In dreptul lor, intestinul este redus la grosimea unui deget sau a unui creion si
este foarte palid.
Aceste zone de contractura sunt variabile ca localizare.

I.3.Fiziopatogenia

Oricare ar fi mecanismul de producere a ocluziilor, simptomele generale sunt

aceleasi. In ceea ce priveste insa aspectul intestinului, acesta variaza si
din punct de vedere fiziopatologic, asa cum variaza si din punct de vedere
anatomopatologic, in raport cu mecanismul si cu faza in care se gaseste ocluzia. In
ocluziile prin astupare, intestinul situat deasupra obstacolului are la inceput un
peristaltism foarte viu, atat timp cat musculatura isi pastreaza tonicitatea si puterea de
contractie, pentru aceleasi motive nici dilatatia anselor nu este prea mare. Dupa un
timp insa puterea de contractiescade, apoi dispare, intestinul intra in “faza de
asistolie”, tonicitatea dispare si ea, incat ansele se destind si devin complet inerte.
In ocluziile prin strangulare, ansa interesata este in primul rand
complet paralizata din cauza tulburarilor de inervatie rezultate din constrictia
mezenterului. Datoria aceleiasi cauze motilitatea intestinului situat deasupra
obstacolului este profund modificata chiar din primele momente.Tulburarile de
inervatie au drept rezultat dilatatia imediata si progresiva a anselor, iar peristaltismul
este foarte redus si ca durata si ca intensitate.
7
 Evolutia simptomelor generale intrece de cele mai multe ori evolutia
leziunilor locale si se duce la moartea bolnavului inainte ca complicatiile locale sa fi
avut timpul sa se reproduca. Perturbarile care se petrec in intreg organismul
sunt atat de importante si grave, incat moartea poate sa survina chiar in urma unei
interventii chirurgicale bine executate, dupa care se asteapta salvarea bolnavului.
Teoriile si ipotezele care au cautat sa dea o explicatie acestor tulburari
generale si mortilor neasteptate din cursul ocluziilor intestinului sunt multe si foarte
deosebite.
Cea mai veche teorie este cea toxica, formulata de Amussat in 1838 .
Pentru el moartea in ocluzii s-ar datora unei intoxicatii prin diferite substante
dezvoltate in intestin. Din aceasta teorie s-a nascut ulterior
termenul cu totul gresit de stercoremie, pentru a desemna perioada terminala a
ocluziei. O serie de cercetari intreprinse mai tarziu atribuiau intoxicatia diferitelor
substante gasite in intestin(proteoze, polipeptide, acizi aminati). Alti
cercetatori au banuit diferite exotisine sau endotoxine:ale colibacilului, ale
perfringensului, ale florei microbiene de putrefactie intestinala sau provenite din
actiunea sucurilor gastrice sau a bacteriilor endogene asupra peretilor itestinului
alterat sau necrozat. Cercetarile experimentale intreprinse in aceasta directie
au dovedit pe de o parte ca, continutul intestinului in ocluzie nu este mai toxic decat
cel al intestinului normal, iar pe de alta parte resorbtia lichidelor si chiar a unor
substante toxice introduse intr-o ansa in ocluzie s-a dovedit a fi extrem de redusa,
daca nu chiar nula.
S-a ajuns astfel la concluzia ca teoria toxica nu explica accidentele mortale din
cursul ocluziilor intestinului.
In timpul erei pasteuriene s-a emis teoria microbiana. Aceasta a fost parasita
insa repede, deoarece hemoculturile si culturile din lichid revarsat in peritoneu au fost
totdeauna sterile, cel putin in prima parte a evolutiei bolii.
Din toate aceste ipoteze ramane totusi o parte de adevar. Astazi se stie, ca
substantele toxice si infectia joaca un rol in mecanismul mortii, dar ca ele nu intervin
decat aproape exclusiv in strangulari si numai in faza terminala a ocluziilor.
Datorita cercetarilor amanuntite in domeniul fiziopatologiei, s-a ajuns la
convingerea ca, in ocluzii, tulburarile generale sunt cu totul asemanatoare celora care
se petrec in urma unor traumatisme grave si care sunt cunoscute sub denumirea de soc
traumatic.
8
 Astfel a luat nastere teoria socului prin ocluzie.
Se stie ca moartea in ocluziile acute se datoreste in primul rand exhemiei
Plasmatice, din cauza permeabilitati capilare marite in segmentul intestinului situat
deasupra obstacolului, exhemia care are drept urmare scaderea masei sanguine si
tulburari hemodinamice grave.
Anoxia tisulara dezlantuie o serie de tulburari in intreg organismul, cuprinse
sub numele de sindrom umoral, tulburari al caror mecanism de producere este
complex, dar care se succede intr-o ordine anumita, una antrenand pe cealalta.
Identitatea intre socul traumatic si socul prin ocluzie este izbitoare, atat in ceea
ce priveste sindromul umoral si aspectul clinic general al bolnavului, cat si in ceea ce
priveste patogenia.
Ca si in socul traumatic, in ocluziile prin strangulare primul factor este durerea
provocata de iritarea receptorilor intestinului si mezenterului.
Starea de excitatie sau de inhibitie a centrilor nervosi corticali, provocata de
durere, se rasfrange, prin intermediul diencefalului si hipofizei, deci a sistemului
endocrino-vegetativ, asupra intregului organism, provocand o serie de tulburari.
In domeniul circulator acestea constau din vasoconstrictie arteriolara cu
dilatatie capilara si staza, ceea ce duce la o oarecare scadere a debitului sanguin.
Vasoconstrictiei ii urmeaza o vasodilatatie paralitica, cu accentuarea
permeabilitatii capilare, exhemie plasmatica si din nou reducere a debitului
sanguin.
Scaderea masei sanguine si tulburarile centrale produc in primul rand
perturbari respiratoare si circulatoare (anoxemie, acapnie, polipnee), din care decurg
anoxia tisulara si un metabolism celular in anaerobioza.
Acest metabolism viciat are drept urmare liberarea de produsi intermediari, de
substante toxice, care vor adanci si mai mult tulburarile centrilor corticali.
Pe de alta parte, metabolismul in anaerobioza de la nivelul glandelor endocrine
(in special hipofiza si glandele suprarenale) va aduce grave tulburari in acest sistem,
de pe urma carora se vor resimti din nou, atat centrii superiori, cat si celelalte organe.
Prima modificare umorala dominanta este marirea concentratiei sanguine.
Aceasta hemoconcentratie se manifesta din primele ore printr-o hiperleucocitoza
(numarul leucocitelor se dubleaza) care dureaza putin, pentru a fi inlocuita cu o
poliglobulie persistenta care ajunge pana la 12 molioane de globule rosii, intovarasita
si de cresterea hemoglobinei. Totodata se gaseste o
9
hiperfibrinemie si o hiperplachetoza, incat vascozitatea sanguina va fi crescuta.
Aceste modificari in concentratia sangelui se datoresc pierderii considerabile a
plasmei. Din aceasta scadere a masei snguine, printro adevarata plasmexodie, decurg
o serie de tulburari hemodinamice grave. Ele vor avea rasunet asupra intregului
organism, provocand perturbari in diferite sisteme si organe, perturbari care se
inlantuiesc si se influenteaza reciproc, formand adevarate cercuri vicioase.
Datrita hipovolemiei vom constata, din punct de vedere clinic, aparitia
semnelor de insuficienta circulatorie centrala si periferica de la inceput sau intr-o faza
mai inaintata a ocluziei.
Anoxemia si acapnia, datorita reducerii transportului de oxigen, duc la
polipnee, agitatie, apoi adinamie si hipotermie.
Anoxia tisulara care urmeaza aduce perturbari in functia tuturor organelor
alternand, desigur, si peretii capilarelor, marind dilatatia si permeabilitatea lor, de
unde rezulta accentuarea plasmexodiei.
Hemoconcentratia I se supraadauga modificari in compozitia sangelui.
In primul rand este remarcat hipocloremia.
Cantitatea de clor scade la jumatate sau la o treime din valoare normala,
scadere proportionala cu inaltimea ocluziei.
Hipocloremia se intovaraseste si de o scadere a eliminarilor prin urina, ceea ce
inseamna ca clorul din sange este depozitat in alta parte.
Cercetari in aceasta directie au dovedit ca el se gaseste in peretii intestinului si
in lichidul din intestin, care contin 5-6 g de cloruri la litru.
Se stie, de asemenea, ca hipocloremia scade cu atat mai mult, cu cat
varsaturile sunt mai abundente.
Aceasta hipocloremie este inlocuita insa de o hipopotasemie, ceea ce
exteriorizeaza perturbarea metabolismului electrolitic si a echilibrului de membrana,
aceste fiind sub dependenta tulburarilor in secretia hormonilor corticoizi, care la
randul lor sunt influentati de centrii corticali.
Hiperazotemia este un alt element al sindromului umoral in ocluzii si se
datoreste, atat cresterii azotului ureic, al azotului neproteic, cat si al azotului rezidual
si polipeptidic.
Ureea sanguina este in primele ore 1-2 g , pentru a ajunge mai tarziu la 7-
8g.Aceasta hiperazotemie este datorita tulburarilor circulatorii initiale de la nivelul
parenchimului renal si al corticosuprarenalei, cu toate ca, de cele mai multe ori, ea se
10
datoreste unei acumulari si nu unei retentii, din moment ce eliminarile urinare azotate
sunt crescute si concentrarea foarte buna.
In afara de acestea, se noteaza la inceput un oarecare grad de alcaloza, pusa
mai ales pe seama hiperventilatiei pulmonare.Ea este inlocuita de o acidoza.
Se noteaza de asemenea o hiperglicemie trecatoare, explicabila prin
hiperadrenalinemia initiala, si o hipoproteinemie, datorita faptului ca proteinele
parasesc si ele vasele impreuna cu plasma.
Lichidele au proveniente diferite si multiple.
In primul rand sunt lichidele ingerate de bolnav in orele care au precedat
ocluzia.
La acestea se adauga cei 5-7 l de lichid pe care ii secreta in mod normal
stomacul si intestinul, cantitatea care reprezinta aproape totalitatea maseicirculante.
In mod normal, intestinul resoarbe 90% din continutul sau.
In ocluzii, functia de resorbtie este inhibata, incat o ansa destinsa nu resoarbe
decat 10-20%.
Mai tarziu, acestei secretii a intestinului i se adauga fuga plasmei, al carei rol
este hotarator in acumularea lichidelor din intestin in ocluzie.
Aceasta transsudare se face, atat spre lumenul intestinului, cat si in cavitatea
peritoneului.
Gazele au si ele diferite origini.
O parte, 8% provin din fermentatiile intestinale, 10% difuzeaza din sange prin
peretii capilarelor, iar restul este aerul inghitit de bolnav.
Aerul inghitit este cauza principala a meteorismului din ocluzii.Esofagostomia
facuta la un animal in ocluzie a dovedit ca distensia nu se mai produce si moartea
survine mult mai tarziu decat la animalele martore.
Absortia fiind oprita aproape complet, acumularea de lichide si gaze ajunge
pana in stomac si provoaca varsaturi, fara sa mai intervina antiperistaltismul.
Pe langa durere, care are rolul principal in dezlantuirea socului in ocluziile
prin strangulare, trebuie tinut seama de distensia intestinului, factorul hotarator al
socului din ocluziile prin obstruatie, care intretine si agraveaza starea de soc in ambele
cazuri.
Distensia va provoca socul prin tulburarile neuromotoare si circulatoare.
Este cunoscuta bogatia inervatiei peretilor intestinului, sensibilitatea lor si
multiplicitatea reflexelor care pot lua nastere de aici.
11
 Impulsurile nociceptive plecate de la nivelul ansei vor actiona in diferite
moduri.
In primul rand, prin reflexe lungi, ele vor influenta scoarta, care prin
mecanismul excitatiei si inhibitiei va actiona asupra diencefalului si sistemului
endocrino-vegetativ, provocand tulburari in toate organele.
In al doilea rand, tulburarile produse dejain domeniul suprarenalelor, prin
influente encefalice, li se adauga acele produse prin reflexe scurte, care trec prin
plexul solar, influentand din nou suprarenalele si pancreasul.
Rolul factorului nervos in dezlantuirea socului este demonstrat printr-o serie
de experiente, in care socul prin ocluzie nu a mai aparut daca s-a intrerupt calea
interreceptorilor(sectionarea splanhnicilor si a vagului si distrugerea nervilor vasculari
prin actiune chimica).
Tot prin acest mecanism nervos se explica si starile de soc care se observa
imediat in unele cazuri, inainte ca distensia sa fi avut timpul sa se produca.
O alta urmare a tulburarilor neuromotoare este peristaltismul viu la inceput,
dar care este inlocuit prin distensia paralitica progresiva.
Distensia adanceste tulburarile circulatiei intestinului.Intr-o prima etapa se
produce o staza venoasa, urmata imediat de staza capilara, de unde aspectul congestiv
al anselor.
Staza venoasa este cu atat mai pronuntata, cu cat ocluzia este mai
inalta.Aceasta se datoreste faptului ca vasele din peretele intestinului sunt asezate mai
aproape de faza interna a paturii musculare, in parte superioara a intestinului, si deci
sunt mai expuse actiunii mecanice, decat in portiunea inferioara unde devin din ce in
ce mai externe, cu cat ne apropiem de colon.
Intr-o faza mai inaintata se va produce si o oprire a circulatiei arteriale
intraparietale.
Tulburarile circulatoare vor duce in cele din urma la necroza.
In felul acesta se explica necrozele care survin in ultima perioada a ocluziilor
prin obstruatie, unde nu exista strangularea si deci o interceptare circulatoare
evidenta.
Staza circulatoare atrage dupa sine anoxia tisulara, de pe urma careia razulta
exagerarea permeabilitatii capilare, tulburare principala in producerea exhemiei
plasmatice, Aceasta trasvazare plasmatica mareste evident distensia care, la randul ei,

12
prin perturbarile neurodinamice si circulatoare pe care le provoaca, intretine si
exagereaza exhemia, stabilindu-se in felul acesta un cerc vicios.
Datorita exhemiei plasmatice, masa sanguina scade.
Scaderea masei sanguine mai este agravata de varsaturi, care constituie o noua
cale de deviatie a lichidelor.
La aceasta se mai adauga diureza, care este micsorata, dar nu oprita, precum si
evaporarea cutanata. Se socoteste ca o scadere de 50% a masei sanguine este
incompatibila cu viata.
Gravitatea unei ocluzii depinde de nivelul la care se gaseste obstacolul: cu cat
acesta este mai sus situat, cu atat distensia intestinului va fi mai mare si cu atat mai
timpurie aparitia simptomelor generale.
In ocluziile colonului tulburarile sunt aceleasi. Evolutia lor insa este mult mai
inceata si ca atare gravitatea lor mai redusa decat in ocluziile intestinului subtire.
Un factor de gravitate in ocluzii pare sa fie iritatia regiunii duodeno-
pancreatice. O serie de experiente au aratat ca legarea canalelor pancreatice intarzie
moartea in ocluziile inalte.
Daca intr-o ansa ileala joasa, exclusa, se introduce suc pancreatic sau
fragmente de glanda, animalul moare foarte repede.
La animalele la care s-a transplantat regiunea duodeno-pancreatica spre
terminatia ileonului, ocluziile inalte nu erau grave decat cele joase.
Un alt factor foarte important, atat in ceea ce priveste declansarea socului prin
ocluzie, cat si diferitele lui modalitati de aparitie si manifestare, este terenul pe care se
dezvolta.
Tabloul clinic al socului prin ocluzie, ca si al socului traumatic de altfel, este
sub dependenta modului de reactie a organismului, in care rolulprincipal il are scoarta
cerebrala, ca prin organ influentat si ca organ de coordonare a tuturor functiilor din
organism.
Sistemul nervos central nu are rolul de a dezvalui tulburarile care se
desfasoara in evolutia socului.
Dimpotriva, el are rolul sa dezvolte mecanismele compensatoare si
influenteaza intensitatea fenomenelor reactionale.
In felul acesta se explica de ce unii bolnavi cu o ocluzie inalta prin strangulare
pastreaza mult timp o stare generala buna, pe cand altii, cu o simpla distensie
intestinala postoperatoare, fac stari foarte grave.
13
 Exista, evident, si conditii favorizante ale socului, din care unele tin de mediul
inconjurator(frigul, caldura excesiva), altele sunt proprii bolnavului, ocazionale sau
permanente (frica, oboseala fizica, surmenajul intelectual, lipsa de somn, denutritia).
In ultima faza de evolutie a ocluziei intervine si factorul toxic.Aceasta nu intra
in actiune insa decat in momentul cand apare necroza sau de indata ce aceasta
ameninta intestinul.
In ocluziile prin strangulare, atat tulburarile ischemice, datorite strivirii
pediculului ansei interesate, cat si cele umorale sunt mult mai timpurii si mult mai
grave.
Compresiunea poate fi insa in unele cazuri atat de brutala, incat tulburarile
ischemice progreseaza foarte repede si de multe ori moartea se datoreste mai curand
necrozei decat dezechilibrului umoral.
Decurge de aici importanta pe care o are in aceste cazuri o interventie
chirurgicala cat mai timpurie, prima conditie de salvare a bolnavului fiind
indepartarea strivirii.
Mult timp mortile postoperatorii imediate in urma unor interventii bine
executate au ramas fara explicatie. Astazi se stie ca mortile in aperenta inexplicabile
se datoresc tot dezechilibrului circulator.
Acesta este agravat in timpul interventiei prin simpla laparotomie si evacuarea
lichidelor prin peritoneu, care produce o brusca decompresiune a intestinului, la care
se adauga congestia datorita exteriorizarii anselor.
Factorii enuntati mai sus, impreuna cu ridicarea brusca a obstacolului, care in
aceste cazuri joaca rolul unui garou pus la radacina unui membru traumatizat, maresc
patul circulator si redau un teritoriu important de derivatie, care va micsora din nou
masa circulanta si prin urmare si oxigenarea centrilor cortico-subcorticali.
Sincopele adeseori mortale din cursul interventiilor pentru ocluzie se datoresc
acestor repetate cauze de dezechilibru circulator, la care se mai adauga uneori
actiunea hipotensiva a anesteziei rahidiene.

14
 CAPITOLUL II
OCLUZIE INTESTINALA

II.1.Definitie
Oprirea completa a tranzitului intestinului la un nivel oarecare provoaca un
sindrom numit ocluzia intestinului sau ileus al intestinului. Termenul de ileus, care
inseamna rasucire, este impropriu, deoarece sindromul nu recunoaste numai aceasta
cauza. Ocluzia intestinului nu este entitate
patologica, ci un sindrom clinic provocat de cauze foarte deosebite.Uneori apare pe
neasteptate, alteori constituie o etapa in cursul evolutiei unor boli cu totul deosebite.
Cand ocluzia se produce brusc, se numeste acuta. Ea
este subacuta cand simptomele se instaleaza treptat si eliminarea gazelor se pastreaza
ceva timp. Ocluzia este cronica atunci cand exista un obstacol permanent care tulbura
tranzitul intestinului.In acest caz se pot adauga, din cand in cand, crize de ocluzie
acuta.
● Anatomie patologicǎ
Deasupra obstacolului intestinul este dilatat, plin cu un conţinut lichid
(sau semilichid) şi aeric. In aceastǎ porţiune presiunea endoluminalǎ exercitatǎ
asupra peretelui intestinal duce la .incetinirea fluxului sanguin cu stazǎ venoasǎ

15
şi capilarǎ, ceea duce la hipoxia peretelui intestinal. Consecutiv se modificǎ
permeabilitatea peretelui intestinal, apar peteşii hemoragice sau chiar necroze. In
cavitatea peritonealǎ apare un exudat hemoragic; in ocluziile vechi acest exudat se
poate infecta intruct peretele intestinal alterat permite translocaţia bacterianǎ
dinspre lumenul intestinal spre cavitatea peritonealǎ.
In ocluziile colonului se produce iniţial distensia colonului supraiacent. Dacǎ
valvula ileo-cecalǎ e competentǎ intreg colonul supraiacent devine o ansǎ inchisǎ la
ambele capete (“bomba intestinalǎ”) in care hiperpresiunea intraluminalǎ poate
determina perforarea diastaticǎ a cecului. Dacǎ valvula ileo-cecalǎ e
incompetentǎ conţinutul colic reflueazǎ in ileon şi riscul perforatiei diastatice e
redus.

● Distensia intestinului supraiacent in ocluziile colonului

a) - valvula ileo-cecalǎ competentǎ (“bomba colicǎ”)
b) - valvula ileo-cecalǎ incompetent

II.2.Simptomele

16
 Ocluzia intestinului nu este o entitate clinica cu o simptomatologie mai mult
sau mai putin precisa si completa. Ea este un sindrom ale carui cauze sunt diferite si a
carui expresie clinica variaza cu mecanismul de producere (functionala, mecanica,
prin strangulare sau prin astupare). Ea variaza si cu sediul obstacolului, pe
intestinul subtire sau pe colon, de asemenea cu terenul pe care evolueaza, cu tipul de
activitate nervoasa a fiecarui bolnav in parte. Desigur ca se poate
schematiza un tablou clinic dupa care, in multe cazuri, diagnosticul de ocluzie
intestinala sa poata fi usor stabilit.

Multe ocluzii evolueaza cu o simptomatologie abia shitata si fara sa

influenteze starea generala, pentru ca, la un moment dat, situatia sa se schimbe in asa
fel incat orice tratament sa fie ineficace.Reiese ca atare, importanta unui examen
foarte atent si amanuntit, pentru a diagnostica o ocluzie chiar in formele fruste sau de
inceput si a putea aplica tratamentul necesar, singura posibilitate de salvare a
bolnavului. Sindromul ocluziv tip este realizat de ocluziile prin strangulare.Acestea se
infatiseaza cu tabloul clinic cel mai complet al ocluziilor acute.
Ceea ce caracterizeaza in general tabloul clinic al ocluziilor este brutalitatea
inceputului si extrema repeziciune a evolutiei.

● Durerea

17
 Este prezenta in 100% din cazuri si de obicei este primul simptom.De multe
ori este extrem de violenta de la prima manifestare, incat bolnavul, speriat, palid,
acoperit de sudori, poate avea o stare sincopala trecatoare. Acestea nu sunt alceva
decat semne de soc, care vor disparea, pentru a aparea mai tarziu si treptat.
In alte cazuri , durerea, cu toate ca este vie de la inceput, nu ajunge la
maximum decat dupa cateva ore.
In primele momente durerea este localizata, dar devine repede generalizata,
incat bolnavul nu-si mai reaminteste locul unde a inceput.
Durerea evolueaza prin crize, prin colici repetate, foarte intense, separate prin
intervale de alinare.
Ele corespund crizelor de peristaltism viu si se micsoreaza pe masura ce acesta
devine din ce in ce mai slab, pentru ca sa dispara complet in momentul in care se
instaleaza paralizia intestinului prin epuizare.
Disparitia crizelor, prin urmare, departe de a insemna o imbunatatire sau chiar
o vindecare, arata, dimpotriva, o agravare. In strangularile de la inceput, foarte
stranse, intervalele de alinare pot sa lipseasca.
Durerea violenta este neintrerupta, ceea
ce reprezinta un semn sigur de gravitate.
●
Varsaturile
Aproape in acelasi timp cu prima criza dureroasa se produce o varsatura
alimentara, urmata la scurt timp de altele. Varsaturile se intalnesc in ocluzii in
60% dintre cazuri.Cantitatea de lichid este mica daca varsaturile se repeta des.Ele pot
fi abundente daca intervalele sunt rare. Intoleranta gastrica este completa
si lichidele inghitite sunt imediat eliminate.Primele varsaturi sunt datorite unui reflex
si nu exprima deloc acumularea de lichide in intestin, care survine mai tarziu. La
inceput alimentare, ele devin apoi bilioase, pentru a fi fecaloide in ultima perioada,
cand sunt de un prognostic foarte grav. Frecventa varsaturilor variaza in raport cu
localizarea leziunii, cu natura acesteia, cu starea musculaturii stomacului si
intestinului, cu temperamentul bolnavului.In unele cazuri varsaturile sunt
neintrerupte, alteori, mai ales in obstacolele jos-situate, ele pot sa lipseasca. In
intervalul dintre varsaturi unii bolnavi au greata, eructatii, sughituri.

18
 ● Oprirea materiilor fecale si a gazelor este semnul caracteristic, care de
fapt defineste sindromul.
In principiu, bolnavul in ocluzie nu elimina nici materii fecale, nici gaze si
varsa tot ce inghite.In clinica exista in realitate diferite nuante ale opririi tranzitului
intestinului, care trebuie apreciate cu multa grija, pentru a pune diagnosticul de
ocluzie cu toate ca oprirea tranzitului este in aparenta relativa. Dat fiind ca segmentul
de intestin situat sub obstacol isi pastreaza, cel putin cateva ore inca, o functie care se
apropie de cea normala, bolnavul poate avea unul sau doua scaune, oarecare diaree si
chiar emisiuni de gaze.
Asa se intampla mai ales in ocluziile situate de ileus biliar sau de invaginatie.
In general, oprirea gazelor este un semn mult mai sigur de ocluzie, cu toate ca
sunt cazuri in care oprirea tranzitului este completa pentru materiile fecale si
incompleta pentru gaze.
O greseala care se face adeseori si care poate sa induca in eroare este
administrarea clismelor.
Acestea produc golirea intestinului de sub obstacol si eliminarea
materiilorfecale si chiar al gazelor, facand sa se creada ca tranzitul intestinal este
pastrat.
Ele nu golesc insa decat segmentul inferior, incat evacuarile care nu usureaza
bolnavul nu au valoare si nu trebuie considerate ca o proba de tranzit intestinal liber.
O alta greseala in prezenta unui sindrom inca neprecis de ocluzie este
administrarea purgativelor si mai ales a injectiilor de morfina. Acestea din urma
inlatura durerea care este simptom important.
Disparitia unui simptom asa de important va intarzia precizarea diagnosticului,
iar interventia chirurgicala se va executa intr-o faza prea tarzie, cand orice terapeutica
poate fi de prisos.
Ca in orice alt sindrom dureros abdominal, administrarea morfinei nu este
permisa decat dupa fixarea unui diagnostic prezis.

● Meteorismul abdomenului sau balonarea este prezenta in 75% dintre

cazuri.
El apare din prima zi. Este un semn mai greu de apreciat la bolnavii grasi,
incat la acastia examenul trebuie facut cu foarta multa atentie, privind abdomenul din
fata, din profil, in zare sau masurand si comparand hemiperimetrele abdomenului.
19
 La inceput, meteorismul este localizat: o boltire a epigastrului sau in jurul
ombilicului, asemanatoare unui balon mic care se alungeste, isi schimba , forma.
In alte cazuri, aceasta balonare intereseaza o zona mai
mare, in centrul abdomenului sau lateral, producand o asimetrie, sau pe flancuri,
incadrand abdomenul.
Variatiile de sediu, forma, marime si simetrie a abdomenului, pe care le
provoaca, modificarea si nemodificarea volumului si florei acestor balonari localizate,
au o mare importanta, atat pentru diagnosticul de ocluzie, cat si in ceea ce priveste
sediul si cauza obstacolului.
Pentru aceleasi motive trebuie precizat si interogatoriu bolnavului, locul de
unde a inceput aceasta distensie.
Oricare ar fi forma sau localizarea acestei boltiri mai mult sau mai putin
localizata inca, ea este animata de o serie de miscari datorite peristaltismului
intestinului: o miscare de reptatie care se vede sub peretele abdomenului, o disparitie
brusca a formatiunii globulare, o proeminenta, care uneori se formeaza incet, alteori
brusc, intovarasindu-se de o stare de anxietate a bolnavului si de paloare, care insotesc
criza dureroasa.

● Ondulatiile peristaltice sunt uneori spontane, alteori pot fi trezite lovind

usor peretele abdomenului. Ele apar in momentul cand incep durerile si trebuie
examinate cu atentie, pentru a nota sediul lor, directia in care se propaga si locul unde
se opresc.
La bolnavii grasi, ondulatiile peristaltice nu se vad. In aceste cazuri,
aplicandu-se latul palmei pe abdomen se simte o senzatie de tensiune, o rezistenta
elastica, uneori intermitenta, alteori constanta, dar mai pronuntata cand apar durerile
si miscarile peristaltice.
Rezistenta elastica nu trebuie confundata cu contractura peretelui: rezistenta
este intermitenta si in orice caz cedeaza la o apasare blanda si insistenta, pe cand
contractura nu.
Restul abdomenului se lasa usor deprimat in afara zonei de rezistenta, de
balonare, si nu este deloc dureros, ceea ce nu se intampla in contractura.
Trebuie sa se caute cu insistenta daca nu exista un punct dureros mai intens
sau o zona de induratie si o rezistenta localizata.

20
 In acest fel se poate preciza cauza ocluziei, se poate descoperi segmentul unei
invaginatii de exemplu, cateodata chiar un calcul care a produs ocluzia sau un abces.
In sfarsit, se va cauta la nivelul balonarii clapotajul si existenta zgomotelor
hidro-aerice.
Aceste simptome se pot observa destul de timpuriu in unele ocluzii ale
intestinului subtire.
Percutia la nivelul meteorismului arata totdeauna o sonoritate care poate sa
ajunga pana la timpanism.
In cazurile de distensie difuza aceasta sonoritate poate sa mascheze matitatea
hepatica.
Uneori, pe langa aceasta sonoritate, se constata o zona mata, care poate fi
bilaterala, datorita ascitei libere.Alteori zona mata se datoreste lichidului care umple o
ansa destinsa si se poate face usor confuzia cu o ascita libera, deoarece se deplaseaza
cu diferitele pozitii pe care le ia bolnavul, intocmai ca si ascita.
Auscultatia este un mijloc de explorare foarte important si de multe ori
neglijat.
In caz de ocluzie se pot auzi zgomote hidro-aerice spontane sau provocate prin
cateva apasari asupra peretelui, datorita gazelor si lichidelor care se misca intr-un
spatiu tubular ingust.
In faza ultima a ocluziei linistea este absoluta, ceea ce arata inertia completa a
intestinului.In aceasta faza nu se aud decat bataile aortei.
Examenele complementare sunt obligatorii si constau in tactul rectal, iar la
femeie in tactul vaginal si rectal.
Tactul rectal nu arata de multe ori decat ca ampula rectului este goala si un
Douglas plin, sub tensiune, datorita anselor destinse blocate in pelvis, semn de
valoare.Tactul rectal da informatii asupra sediului obstacolului numai daca se simte
capul unei invaginatii sau piciorul unui valvulos sigmoidian.
Cancerele rectului dau rar ocluzii acute, iar cele sigmoidiene care pot sa dea
ocluzii acute nu sunt accesibile prin tact rectal. Cercetarea orificiilor herniare poate
descoperi cauza ocluziei, evitand astfelo laparotomie inutila.
Este citata strangularea herniilor femorale mici sau a celor obturatoare
necunoscute pana atunci, mai ales la femeile grase.

● Semne generale
21
 La inceputul ocluziei starea generala nu este modificata. In afara de infatisarea
suferinda si nelinistita din cauza durerilor, nimic nu anunta gravitatea bolii: pulsul,
temperatura si diureza se mentin normale. Boala evolueaza insa foarte repede, intre
faza in care starea generala este buna si aceea in care se inrautateste brusc, timpul
fiind de obicei foarte scurt.Mai mult, disparitia durerilor si pastrarea unei stari
generale inca bune sunt semne inselatoare, putand fi prezente intr-o faza ianintata de
adinamie a intestinului:starea generala se va prabusi curand.
Modificarea starii generale arata ca ocluzia a intrat in faza finala;pulsul
frecvent, aritmic si intr-o discordanta evidenta fata de temperatura, care ramane
normala.Oliguria este foarte pronuntata. Tensiunea arteriala scade repede.
Polipneea, fata palida apoi cianotica,
pulsul filiform, cresterea febrei din cauza bronhopneumoniei sau peritonitei, anunta
sfarsitul letal apropiat. Cu cat semnele generale(tahicardia, hipotermia, dispneea,
oliguria) sunt mai timpurii, cu atat prognosticul este mai grav. Tabloul clinic pe care l-
am descris poate suferi o serie de modificari, atat in ceea ce priveste semnele clinice,
cat si in ceea ce priveste evolutia lor.

II.3. Etiologia si clasificarea

Ocluzia poate sa apara la toate varstele.Cauzele care produc
ocluzia sunt multiple. Schematic, ele se pot grupa insa in doua
categorii;cauze mecanice, atunci cand exista un obstacol real care se opune trecerii
continutului intestinului si cauze functionale, atunci cand exista tulburari ale
motilitatii intestinului. Dupa etiologie, ocluziile se impart prin urmare in ocluzii
mecanice si ocluzii functionale.

II.3.1.Ocluzii mecanice
Sunt cele a caror cauza este un obstacol anatomic. Acest obstacol poate
fi realizat prin doua mecanisme deosebite: prin astupare si prin strangulare.
Deosebirea fundamentala intre aceste doua categorii consta in faptul ca, prin astupare,
obstacolul micsoreaza sau inchide complet lumenul intestinului, fara sa influenteze
cirrculatia mezenterului, pe cand in strangulari, pe langa astuparea intestinului, se
produce si o comprimare a vaselor din mezenter.

22
Ocluziile intestinale prin obliterarea lumenului intestinal:

prin tumorǎ prin tumorǎ compresiune prin stenozǎ prin

vegetantǎ infiltrativǎ prin tumorǎ inflamatorie invaginaţie
extrinsecǎ (b. Crohn)

● Ocluziile prin astupare

Astuparea intestinului poate fi datorita unui corp strain.De cele mai multe ori
aceasta este un calcul biliar( ocluzia poarta numele de ileus biliar).Mai rar obstacolul
este reprezentat de un calcul intestinal, un ghem de ascarizi( ileus ascaridian), un
ghem de par(ileus prin trichobezoar), alimente greu digestibile bogate in
celuloza(ileus fitobezoar). Cauza astuparii
poate fi in peretii intestinului:o stenoza sau o atrezie congenitala, prin anomalie de
dezvoltare a intestinului, o stenoza tuberculoasa sau inflamatoare, in urma unei ileite,
o stenoza cicatriceala posttraumatica sau postoperatoare(o anastomoza rau facuta), o
tumoare benigna sau maligna care creste in lumenul intestinului.
Alteori cauza este extrinseca si ocluzia se datoreste unei compresiuni din afara
intestinului.
Aceasta se poate exercita pe o intindere mare si poate fi produsa de o tumoare
de mezenter, de un bloc ganglionar tuberculos calcificat, de o adenopatie canceroasa
metastatica, de un fibrom uterin sau de un uter gravid, de o splenomegalie, de o
tumoare a ficatului sau a pancreasului, de un rinichi polichistic. In alte cazuri,
compresiunea este ingusta si produsa de o cotitura ascutita a intestinului, din cauza
unei coarde formate de aderente.

23
 Daca coarda este mai lunga, ea se poate invarti in jurul unei anse pe care o
sugruma. Uneori, aceste coarde se intind ca o punte deasupra unei anse pe care o
comprima sau pe care aceasta se indoaie.
Coarda poate fi si o portiune din epiplon, aderenta la perete sau la un organ.
Alteori, coarda este reprezentata de apendice sau diverticulul lui Meckel, mai rar de
un rest din canalul omfalo-mezenteric sau de trompa.
Inghemuirea unor anse in urma unui proces inflamator poate produce cotituri
ascutite ale intestinului, incat in aceste cazuri ocluzia se aseamana ca mecanismcu cea
produsa de o coarda aderentiala.
Aceste mecanisme pot actiona izolat, dar pot si sa se asocieze: corp strain si
stenoza, stenoza si compresiune.
In general, ocluziile prin astupare se intalnesc mai des pe colon decat pe
intestinul subtire, deoarece colonul este mai des sediul cancerelor, care sunt atat mai
ocluzive, cu cat apar de obicei in zonele de staza sau la nivelul unghiurilor.

● Ocluziile prin strangulare

Au si ele cauze diferite. Invaginatia intestinului provoaca o strangulare aparte.
In aceste cazuri, inelul de strangulare este insusi peretele intestinului.
Invaginaiile primitive sunt mai frecvente la copii mici. La adulti, ele sunt de obicei
secundare si determinate de o tumoare.
Volvulusul sau rasucirea unui segment mai lung sau mai scurt de intestin in
jurul axei mezenterului sau, este socotit mecanismul cel mai frecvent de strangulare.
La copii mici, volvusul este primitiv si inlesnit de un defect de alipire a
intestinului.
La adult, volvusul este de obiceisecundar unui obstacol in calea
peristaltismului sau unui proces de mezenterita retractila. Strangularile interne sunt
provocate de incercarile unei anse a intestinului printr-un orificiu anormal din
cavitatea peritoneului.
Orificiile normale prin care se pot face inarcerarile interne sunt hiatul lui
Winslow , apoi gropitele paraduodenala, intersigmoidiana sau retro-cecala.
Orificiile anormale pot fi congenitale, cum sunt cele diafragmatice, ale mezocolonului
transvers sau unele orificii di marele epiploon.
Unele orificii sunt postoperatoare. Sunt cunoscute strangularile care se fac prin
spartura creata de mezocolul transvers pentru o gastro-enteroanastomoza.
24
 Sunt clasice, de asemenea, stangularile prin deschizaturile care se formeaza
intre ligamentele rotunde, uter si peretele abdomenului, in urma unei ligamentopexii
transparietale.
Ocluziile prin strangulare se intalnesc mai frecvent pe intestinulsubtire decat
pe colon.
Cauzele care produc ocluziile mecanice nu se observa cu o frecventa egala:
unele sunt foarte frecvente, altele sunt exceptionale.
V. Strucikov analizand 10.843 de cazuri ale intestinului, gaseste ca, in afara
herniilor strangulate, frecventa ar fi urmatoarea: volvulusul 26%, strangularile 19,8%,
invaginatia intestinului 8,9%, astuparea intestinului printumoare 4,4%, astuparea prin
fecalom 14,7%, alte feluri de ocluzii 22,6%.

Strangulare pe brida volvulare

II.3.2. Ocluziile functionale

Sunt provocate de o dereglare a sistemului nervos, de cauze diferite.Aceasta

tulburare a dinamicii intestinului produce, fie paralizia intestinului (ocluzii
paralitice) , fie un spasm (ocluzii spastice).
Motricitatea intestinului este o insusire intrinseca si este asigurata de prezenta
ganglionilor nervosi intraparietali. Variatiile ritmului dinamicii intestinului, in ceea ce

25
priveste frecventa si intensitatea contractiilor, sunt insa sub dependenta sistemului
nervos central.
In principiu, paralizia anselor corespunde excitatiei simpaticului, iar
contractura spastica excitatiei pneumogastricului. In realitate, aceasta schematizare nu
este in totul exacta, deoarece se stie ca si simpaticul si pneumogastricul contin, atat
fibre inhibitoare, cat si fibre acceleratoere.
Ocluziile functionale nu sunt deci rezultatul paraliziei unuia din acesti nervi ci,
dimpotriva, ele sunt produse totdeauna prin exagerarea unor impulsuri nervoase.
Unele dintre aceste impulsuri pot sa exagereze motricitatea si sa produca o
ocluzie spastica, altele sa inhibe motricitatea si sa produca o ocluzie paralitica.
Infelul acesta se explica actiunea favorabila infiltratiilor
novocainice ale lantului simpatic, plexului solar sau mezentarului. Infiltratia,
intrerupand conductibilitatea nervoasa, elibereaza sistemul motor autonom
intraparetial de sub influenta unor impulsuri exagerate si intestinul poate sa-si
recapete motilitatea normala. Cauzele care provoaca perturbare dinamicii intestinului
sunt foarte variate si adesea greu de precizat.Toate aceste cauze se pot impartii
schematic in patru grupe:
1.Stimulii care pleaca de la nivelul intestinului sau din imediata vecinatate.
2.Stimulii cu punct de plecare mai indepartat, ca in ocluziile
din cursul colicilor hepatice sau nefretice si a torsiunilor de organe.

3.Leziuni ale sistemului nervos central, medular sau cerebral( se cunosc

ocluzii dinamice psihogene).

4.Intoxicatii exogene si endogene, toxicomanii, intoxicatii profesionale, uremie.

Impartirea in ocluzii mecanice si ocluzii functionale este valabila din punct de
vedere teoretic.In practica, insa,aceste doua ocluzii sunt mixte, atat mecanice, cat si
functionale.Astfel, cand un obstacol intrerupe brusc tranzitul intestinului, el trezeste in
acelasi timp un reflex care provoaca, fie un spasm, fie o paralizie, care agraveaza sau
completeaza obstacolul mecanic. Ocluziile prin corp strain sau chiar tumoare nu
devin complete si acute decat in momentul in care se supraadauga spasmul. Tot
interventia factorului functional explica dilatatiile paradoxale care se observa uneori
dedesubtul obstacolului. La randul
lor, ocluziile functionale se complica aproape totdeauna cu un factor mecanic: o
26
cotitura a intestinului sau o rasucire a segmentului de intestin, devenit mai greu prin
retentia de lichid.

II.4.Formele clinice

Se intalnesc forme de ocluzie tipica, in care toate simptomele sunt

prezente.Acestea pot avea insa un aspect acut sau subacut.
● Ocluziile acute se caracterizeaza prin inceputul brutal si agravarea rapida a tuturor
simptomelor, ducand la moarte in timp de 3 sau 4 zile. In ocluziile inalte ale
intestinului subtire, care reprezinta forma cea mai tipica a ocluziei acute, meteorismul
poate sa lipseasca sau sa apara foarte tarziu si sa fie neinsemnat.

● Ocluzii subacute se caracterizeaza, dimpotriva, printr-un inceput mai putin brutal si

prin evolutia mai inceata a simptomelor.
De multe ori simptomele precise de ocluzie nu apar decat dupa ce bolnavul a
avut o perioada de constipatie cronica si crize dureroase intermitente ca expresie a
unei stari de subocluzie. Forma acuta sau subacuta a ocluziei nu este neaparat legata
de localizarea obstacolului.
Cu toate ca se considera ca ocluziile intestinului subtire sunt acute, iar cele ale
colonului subacute, se intalnesc ocluzii acute pe colon si subacute pe intestinul
subtire.

27
 ● Forme inselatoare
Sub denumirea de forme inselatoare se grupeaza acele ocluzii in care lipseste
un semn caracteristic. Durerile sunt in unele cazuri destul de slabe incat pot fi
interpretate usor drept simple colici gastro-intestinale.
Varsaturile pot sa lipseasca sau sa apara tarziu. Ele pot fi inlocuite de o
senzatie de greata. Am vazut ca in primele ore bolnavii pot avea scaun, uneori diaree
si sa emita chiar gaze. Aceste semne paradoxale se intalnesc mai ales in ocluziile
inalte.

28
 Meteorismul si peristaltismul lipsesc, de asemenea, in ocluziile sus-situate, in
care abdomenul este scobit si inert.In unele cazuri, chiar daca aceste semne sunt
prezente, sunt greu de pus in evidenta, cum se intampla la bolnavii grasi, unde sunt
mascate de stratul de grasime subcutanata si de epiploonul incarcat cu grasime.
Aceste forme fruste au fost denumite inselatoare din cauza greutatii unui
diagnostic precis.Totusi, a astepta aparitia simptomelor caracteristice (durere,
varsaturi, oprirea tranzitului, meteorismul) este o greseala.
Nici o boala nu demonstreaza mai bine pericolul de a astepta tabloul clinic
complet pentru a lua o hotarare.
Ori de cate ori se constata la un bolnav colici intestinale care se localizeaza
intr-un punct fix, care se intensifica si apoi dispar pentru a reaparea cu caractere
identice, intovarasite de greata sau de regurcitatii bilioase si cand abdomenul este
foarte sensibil la apasare intr-o anumita zona in timp ce in rect este moale, nedureros,
diagnosticul de ocluzie se impune.
In formele inselatoare examenul radiologic capata o mare importanta.El poate
fi decisiv in multe cazuri. In primul rand se va preciza, prin constatarea diferitelor
imagini, ca exista o ocluzie. In al doilea rand se va putea indica sediul obstacolului. In
al treilea rand cauza ocluziei.
Examenul radiologic consta in examinarea si luarea cliseelor in diferite
pozitii:in picioare (din fata si profil) si culcat (in decubit dorsal, ventral, lateral drept
si stang), pentru a putea urmari si compara deplasarile imaginilor clare si obscure din
abdomen.
Pozitia Trendelenburg, care lasand sa se deplaseze spre diafragma lichidului
intraintestinal pune mai bine in evidenta locul obstacolului, nu este ingaduita decat
atunci cand este indepartata orice banuiala de ansa pe cale de sfacel. In mod normal
exista zone clare, aerice: fundul stomacului, bulbul duodenului, colonul ascendent,
unghiurile colonului, colonul iliac. Cand se va observa alte zone clare sau imagini
hidro-aerice cu nivelul de lichid orizontale, este semn de ocluzie a intestinului.
Aceste imagini patologice apar aproximativ dupa 5-6 ore de la inceputul
durerilor. Ele nu au acelasi aspect in ocluziile pe intestinul subtire si in ocluziile pe
colon. Pe intestinul subtire se vad mai multe imagini hidro-aerice,
exceptand una singura, dispuse central sau abdomino-pelvian, contrar celor colice
care sunt de obicei periferice. Ele dau in ansamblu aspectul unor terase
sau al unor tuburi de orga. Ansele jejunale sunt, in principiu, situate in partea
29
superioara a abdomenului si orizontale.Cele ileale sunt situate jos si au o directie
oblica sau verticala.O singura imagine clara, ca o semiluna, situata pe un fond
intunecat, esta suficienta pentru a afirma ocluzia.
Imaginile de ocluzie pe intestinul gros sunt periferice si se
plaseaza pe traectul cadrului conic. Ele sunt multiple cand obstacolul este situat mai
jos. Aceste diferente nu sunt intotdeauna prea precise si adesea ramane o indoiala
in ceea ce priveste localizarea obstacolului. Pentru o mai mare
precizie se recurge la clisma baritata. Acest mijloc de examinare a fost mult discutat,
insistandu-se asupra pericolelor la care poate expune: perforarea unui neoplasm,
transformarea unei ocluzii incomplete intru-na absoluta.
Pentru aceste motive se recomanda o extrema precautie in
admiterea clismei( clisma trebuie facuta fara presiune si urmarita tot timpul sub
ecran). Daca clisma baritata umple repede, fara nici o greutate si in totalitate, cadrul
colic, obstacolul este pe intestinul subtire.
Daca substanta se opreste la un nivel oarecare pe colon, daca exista oarecare
greutate de trecere, nu este sigur ca aici este si obstacolul, deoarece o simpla aderenta
poate sa dea o falsa imagine de obstacol. Imaginea de oprire nu are valoare decat daca
deasupra obstacolului se constata o dilatatie.
Daca trecerea bariului sufera oarecare intarziere la un anumit nivel, se poate ca
acesta sa se datoreasca unui spasm.
Daca insa trecerea se face treptat si substanta de contrast umple cate putin
fiecare haustratie a segmentului superior dilatat, imaginea pledeaza in favoarea unui
obstacol real, dar incomplet. Este ceea ce radiologii numesc “imagine de jgheab”.
Compararea datelor radiologice cu cele clinice are si de data aceasta o
importanta deosebita.
In ceea ce priveste administrarea bariului pe cale orala, aceasta metoda este
contra-indicata.
Cat priveste cauza insasi a obstacolului, examenul radiologic este concludent
numai in cazurile in care imaginea este specifica: buton anastomotic, calcul biliar,
imagine caracteristica pentru invaginatie, defileu neregular in neoplasme.
Ocluziile functionale, mai ales pe cele inflamatoare, produc o distensie aerica,
pura, difuza, uniforma si moderata, care ocupa, atat colonul, cat si intestinul subtire,
fara imagini de lichid.

30
 Sunt ocluzii care nu determina imagini radiologice caracteristice, cum este
cazul ocluziilor jejunale inalte, in care apare uneori numai o aerogastrie reflexa.
Alteori, imaginile hidro-aerice sunt greu de interpretat sau foarte neinsemnate.
Imagini hidro-aerice pot sa apara in anumite pareze intestinale de cauze
diverse: colica nefretica, o reactie inflamatoare, in unele stari casectice, in cursul
peritonitelor bacilare neocluzive, in etero-colitele acute.
Aceste variati si lipsuri reduc desigur importanta examenului radiologic,
extemporaneu in ocluzii.
Ceea ce da o valoare de diagnostic indiscutabila este concordanta semnelor
radiologice cu datele clinice, mai ales in cazurile in care nici unul din semnele clinice
luate izolat nu se dovedesc a fi prea concludente.

II.5. Diagnosticul
Diagnosticul diferential trebuie sa urmareasca evitarea a doua greseli:
● Sa se ia drept ocluzie o boala medicala (entero-colita, dizenteria, colica
nefretica sau hepatica, intoxicatia uremica, coma diabetica, o boala pulmonara acuta
cu junghi abdominal).
O parte din aceste boli sunt febrile de la inceput, ceea ce le deosebeste de
ocluzie.Celelalte se deosebesc prin localizarea si caracterul durerilor, prin diferitele
iradiatii, prin lipsa timpanismului si a miscarilor peristaltice.
Colica nefretica se va manifesta in plus printr-o hematurie macro sau
microscopica, de asemenea, uneori apare pe cliseul radiografic umbra unor calculi pe
traectul bazinetului sau uterului.
Colica hepatica se va deosebi de ocluzie prin traectul hepatic al bolnavului,
prin punctul chistic dureros si eventual prin prezenta umbrei calculilor pe cliseul
radiografic.
Apendicita la batrani, afebrila, cu dureri in fosa iliaca de ocluzie, poate fi usor
confundata cu o ocluzie adevarata.
La aceasta confuzie se preteaza unele sigmoidite nestenozate, precum si unele
anexite.
● O alta greseala consta in a lua drept ocluzie o boala chirurgicala care se
intovaraseste de un sindrom ocluziv.Din aceasta categorie de boli fac parte
hemoragiile interne, rasucirile unor organe (chist de ovar torsionat, epiploon torsionat)
dar mai ales pancreatita acuta hemoragica si infarctul intestinului.
31
 In aceste cazuri, de multe ori numai laparotomia este in stare sa precizeze
diagnosticul.
Confuzia nu sustine de fapt o greseala, deoarece interventia chirurgicala de
urgenta este indicata si in aceste cazuri.
In afara de acestea se pot comite si alte greseli.
O greseala grava consta in a lua drept strangularea herniala un sindrom ocluziv
care de fapt se petrece in abdomen.Inceputul durerilor, ca si maximum de intensitate a
acestora in abdomen si dimpotriva, lipsa lor la nivelul herniei, fac posibil diagnosticul
de sediu.
O greseala inversa consta in a nu recunoaste o hernie strangulata drept cauza
ocluziei. Greseala este posibila, dupa cum am vazut, in herniile femorale mici, la
obezi, care nu cunosteau existenta herniei.
Confuzia mai este posibila si atunci cand strangularea este latenta, fara dureri
locale, la bolnavii care se stiau purtatorii unei hernii si la care predomina simptomele
abdominale.
Reiese din toate acestea importanta examinarii foarte atente a orificiilor
herniare, pentru descoperirea unei hernii mici strangulate, in prezenta oricarui
sindrom ocluziv. Un alt diagnostic diferential este acela
intre peritonita si ocluzie. Confuzia este posibila numai in stadiul de peritomita
confirmata, cand in ambele cazuri semnele functionale sunt aceleasi: dureri, varsaturi,
oprirea tranzitului intestinului.
Semnele fizice difera insa si nu se va putea confunda rezistenta elastica
localizata a ocluziei cu contractura generalizata a peritonitei.In afara de aceasta, febra
este un simptom tarziu in ocluzii, pe cand in peritonite este un semn de inceput.
Diferentierea este mai greu de facut in cazul in
care ambele sindroame se completeaza: intr-un stadiu terminal al ocluziei peritonita se
supraadauga acesteia, dupa cum ocluzia complica peritonita in faza ei terminala.
In aceste faze inaintate, diagnosticul diferential pierde din importanta, deoarece
in ambele cazuri interventia de urgenta se impune, cu toate ca prognosticul este foarte
intunecat.

II.5.1. Diagnosticul mecanismului ocluziei

32
 Prima problema care se pune in prezenta unui sindrom este cauza lui
(mecanica sau functionala), din care decurge indicatia operatoare sau de tratament
conservator.
In cazul cand s-a diagnosticat o ocluzie mecanica, mai trebuie precizat daca ea
s-a produs prin strangulare sau prin oburatie.
● Ocluziile functionale pot fi paralitice si spastice.
● Ocluziile spastice, datorite unui spasm al intestinului, uneori localizat,
alteori intins pe tot intestinul, sunt greu de deosebit de o ocluzie mecanica.
Spasmul creeaza de fapt un obstacol deasupra careia se acumuleaza lichide si
gaze, intocmai ca intr-o ocluzie mecanica.
Examenul clinic amanuntit poate descoperi cauza.
Tratamentul medical face sa dispara spasmul intestinului.
● Ocluziile paralitice au simptome mai aparte: inceputul este treptat,
meteorismul este progresiv, dar complet inert, si cuprinde de la inceput intregul
abdomen.
De cele mai multe ori ele sunt datorite unei inflamatii care se exteriorizeaza
prin simptomele caracteristice (contractura, impastare, febra).
Alteori insotesc migratia unui calcul biliar sau pielo-uretral. Si in aceste cazuri
tratamentul cauzal face sa dispara ocluzia.
● Ocluziile mecanice se datoresc unei strangulari sau unei astupari a
intestinului. Diagnosticul diferential intre aceste doua forme este foarte important,
deoarece ele cer o conduita terapeutica deosebita.
● Ocluziile prin strangulare sunt in genere ocluzii acute. Incep brusc, cu
semne functionale alarmante, si altereaza repede starea generala.
Aparitia semnelor generale este in functie de nivelul obstacolului: immediate
si severe in ocluziile inalte. Ele apar relativ tarziu in ocluziile pe colon.
Pe langa inceputul brutal, varsaturi si dureri violente, se constata: la inspectie
o balonare localizata, asimetrica si imobila, la pipait o rezistentaelastica, iar la
percutie o sonoritate timpanica.
Semne radiologice sigure de strangulare nu exista. Totusi imaginea de dilatatie
a unei singure anse, adesea in forma de “U” cu ramuri inegale, este in favoarea
strangularii.

33
 ● Ocluziile prin obturatie dau dureri mai putin intense, in antecedente se
gasesc de multe ori crize asemanatoare, iar starea generala se altereaza mai tarziu.
Aceasta din urma este insa in functie de localizarea obstacolului.
Examenul fizic da informatii mai precise.
Meteorismul este mai difuz. El ocupa cadrul colic in ocluziile colonului si este
central in cele ale intestinului subtire. Semnul principal este peristaltismul viu,
spontan sau provocat.
La auscultatie se aud zgomote hidro-aerice.
In general, ocluziile intestinului sunt ocluzii prin strangulare, contrar ocluziilor
colice, care sunt ocluzii prin obturatie.
Batranii fac de obicei ocluzii pe colon.
Meteorismul localizat si inert este caracteristic pentru strangulare.
Dimpotriva, peristaltismul viu este caracteristic pentru obturatie.

II.5.2.Diagnosticul localizarii obstacolului

Sediul ocluziei, pe intestinul subtire sau pe colon, nu se poate preciza prin

simplul examen clinic decat daca bolnavul este vazut in primele 24-48 de ore. Chiar
in acest caz el ramane destul de indoielnic.
In principiu, ocluziile intestinului subtire se caracterizeaza prin inceput brusc
si evolutie rapida.
Durerea vie de la inceput, continua cu paroxisme penibile, varsaturi frecvente,
abundente, bilioase, alterarea starii generale si oligurie.Raritatea varsaturilor sau chiar
absenta lor pledeaza pentru o ocluzie joasa, pe colon.
Oliguria este cu atat mai pronuntata cu cat ocluzia este mai inalta. Oliguria si
urobilinuria nu au insa valoare decat daca apar devreme.
Daca semnele functionale si generale sunt in genere valoroase, semnele fizice
sunt foarte variabile.
Pentru ocluzia intestinului subtire pledeaza, in primele ore, un meteorism
moderat, fie difuz, dar pronuntat mai ales in jurul ombilicului, fie localizat intr-un
sector oarecare (fosa iliaca dreapta, hipocondru, regiune ombilicala).
Totusi, meteorismul localizat, atribuit mai ales ocluziilor pe intestinulsubtire,
poate fi datorit uneori unui volvus al sigmoidului sau cecului, care pot sa dea o
balonare centrala daca ansa rasucita sufera o deplasare.
34
 Ocluziile pe intestinul gros au de obicei o evolutie subacuta, progresiva.
Durerea este mai slaba si paroxismele mai putin accentuate.
Varsaturile sunt rare sau chiar lipsesc, starea generala se mentine buna mult
timp, ca si diureza.
Balonarea este timpurie si importanta, fie asimetrica si localizata in una din
fosele iliace, fie simetrica, desemnand cadrul colic.
Peristaltismul exagerat si repede corespunde de obicei unei ocluzii pe
intestinul subtire.
In ocluziile pe intestinul gros, contractiile sunt slabe si rare.
In unele cazuri, directia in care se propaga peristaltismul si locul de unde
incepe si unde se termina pot sa dea indicatii asupra sediului.
Sindromul de falsa ascita, cu deplasarea matitatii in momentul schimbarii
pozitiei, pledeaza totusi pentru o ocluzie pe intestinul subtire.
Tactul rectal fixeaza diagnosticul de sediu numai daca se constata un obstacol
tumoral, piciorul unei rasuciri sau capul unei invaginatii.
In realitate, prin simplul examen clinic este greu de precizat localizarea
obstacolului. In unele cazuri, antecedentele pot da oarecare indicatii. De exemplu, o
operatie pentru hernie strangulata, pentru apendicita sau pentru alte boli abdominale.
Ocluziile tarzii dupa apendicectomie sau dupa o hernie strangulata, si, in
genere, cele postoperatorii sunt mai dese pe intestinul subtire.
Diagnosticul de sediu se poate preciza tot prin interogatoriu in unele cazuri in
care exista crize anterioare tipice de obstacol pe intestinul gros.
In primul caz, aceste crize imbraca aspectul sindromului lui Konig, in al doilea
caz acela de crize colice.
Sindromul lui Konig, usor de identificat, se compune din patru simptoime care
se succeda: criza dureroasa, hiperperistaltismul, zgomote hidro-aerice si descarcare de
gaze sau diaree, urmate de calm complet.
Aceasta criza dureaza in totul cateva minute.
Criza colica este mai putin precisa: dureri, oprire de materii fecale si gaze timp
de 24-48 de ore, balonare moderata, in unele cazuri peristaltismul si disparitia crizei
dupa golirea colonului.
Examenul radiologic poate fi de mare folos in unele cazuri.

II.5.3. Diagnosticul etiologic

35
 Este uneori usor si chiar evident. Alteori insa trebuie analizate cu mult
discernamant toate datele culese din interogatoriu si din examenul clinic, pentru a
banui numai cauza ocluziei, pe care de multe ori numai laparotomia o poate preciza.
Una din notiunile cele mai importante, cu toate ca nu constituie totdeauna un
argument indiscutabil, este varsta, ocluziile avand cauze de predilectie in anumite
epoci ale vietii.
*La nou nascut, de cele mai multe ori cauza ocluziei este o malformatie
congenitala.
Imperforatia anala este usor de recunoscut.
O clisma baritata va pune in evidenta o stenoza congenitala, absenta unui
segment de colon sau un megacolon congenital, ocluziv din primul moment.
Daca colonul este permeabil, ocluzia se gaseste pe intestinul subtire.
Cauza poate fi, in aceste cazuri, un volvulus datorit unei anomalii a
peritoneului sau atrezia intestinului.
*La un sugar la care, in plina sanatate, survine un sindrom ocluziv acut, cauza
este, de cele mai multe ori, o invaginatie.
Acest diagnostic este sigur daca pe langa semnele ocluziei se descopera o
hemoragie a intestinului, existenta unei tumori abdominale sau imagini radiologice
caracteristice.
Invaginatia poate fi colica. Daca colonul apare liber la o clisma baritata, ea
este situata pe intestinul subtire.
In acest caz, cand nu exista nici unul dintre simptomele caracteristice
invaginatiei (hemoragii ale intestinului, tumoare), diagnosticul cauzal trebuie facut
prin deductie, prin eliminare, deoarece, ca si la adult, cauzele ocluziilor acute sunt
multiple.
In prezenta unor semne de subocluzie, care in mod progresiv ajung la o
ocluzie completa, se impune diagnosticul de megacolon. Acesta confirma, atat clinic
cat si radiologic, prin meteorism enorm, caracteristic.
La copil, ca si la adult, cauzele ocluziilor sunt multiple si diagnosticul
etiologic este mai greu de precizat.
Totusi, frecventa cauzelor nu este aceeasi in ambele epoci.
La copil, cele mai frecvente cauze ale ocluziei sunt invaginatia, apendicita,
persistenta diverticulului lui Meckel si tuberculoza intestinului.
36
 Invaginatia intestinului la copilul mare imbraca de obicei o forma subacuta,
spre deosebire de forma acuta a sugarului si de forma cronica a adultului.
Exista totusi si la aceasta varsta, forme acute.
Diagnosticul este usor in cazurile in care, ca si la sugari, hemoragia intestinala
este prezenta, se simte o tumoare sau se constata imagini radiologice caracteristice.
La copilul mare insa hemoragiile sunt un simptom mai rar, iar controlul
radiologic prin clisma are o valoare mult mai redusa, din cauza frecventei mai mari a
invaginatiilor ileo-ileale pure.
Un diagnostic prezuntiv, poate fi totusi facut daca in antecedente se constata
accidente asemanatoare, mai putin grave, care s-au terminat prin dezinvaginare
spontana.
In cazul cand ocluzia se insoteste de febra si aparare musculara localizata,
cauza ei poate fi apendicita sau mechelita.
Se poate banui originea mecheliana a ocluziei daca in antecedente se gaseste o
hemoragie intestinala sau se constata o anomalie a ombilicului.
O ultima ipoteza care se pune in ocluziile la copiii mai mari este tuberculoza
intestinului sau peritonita tuberculoasa.
In unele cazuri, boala este cunoscuta si tratata de mult timp.Ocluzia nu este
decat rezultatul unei indoituri a intestinului pe o coarda aderentiala.
De cele mai multe ori insa ocluzia este prima manifestare a
unei tuberculoze a intestinului care a evoluat pe tacute.In aceste cazuri diagnosticul
etiologic poate fi facut numai daca se gasesc in antecedente leziuni evidente de
tuberculoza sau la examenul clinic se descopera semne de peritonita tuberculoasa.
La adult
diagnosticul etiologic al ocluziilor este usor cand exista simptome caracteristice.
In aceasta categorie intra:volvulusul sigmoidului, o tumoare a intestinului
caracteristice, fie clinic, fie la examenul radiologic, o invaginatie, un ileus biliar, o
tuberculoza cunoscuta de multa vreme sau o carcinoza a peritoneului.
Constatarea unei tumori
abdominale sau abdomino-pelvine constituie un semn important, desi chiar in aceasta
eventualitate ocluzia poate sa nu se datoreasca neaparat tumorii Se
stie, de pilda, ca fibroamele uterului, chiar voluminoase, produc foarte rar o ocluzie.
O hernie inghinala ireductibila nu presupune ca obstacolul este la acest
nivel, daca nu se gasesc si semnele locale caracteristice unei hernii strangulate.
37
 Cicatricile abdominale sau toraco-abdominale,
traumatice sau operatoare, trebuie luate in considerare. Ele se pot complica de o
hernie diafragmatica strangulata, dupa cum in urma unei interventii abdominale
indepartate se poate produce o ocluzie prin aderente sau printr-un orificiu anormal.

Trebuie sa ne gandim la aceste cauze de ocluzie mai ales cand tabloul

clinic este acela al unei ocluzii prin strangulare.
Ocluziile care se insotesc de febra se datoresc de obicei unui proces inflamator
(o apendicita simpla sau cu peritonita plastica).
De multe ori, cauza ocluziei este foarte greu de precizat.
In aceste cazuri se va face un examen foarte amanuntit.
Se va cauta in primul rand sa se deosebeasca ocluzia intestinului subtire de
aceea a colonului, ocluzia prin strangulare de cea de obstruatie.
Meteorismul localizat, asimetric, imobil si inert, cu o rezistenta elastica la
pipait si sonoritate timpanica la percutie, este semn de strangulare. Daca este tipic, se
poate afirma un volvulus. Ramane de precizat segmentul volvulat (colonul pelvin,
intestinul subtire, cecul).
In cazurile in care meteorismul nu are o localizare precisa, strangularea se
datoreste, fie invaginatiei, fie unei hernii interne strangulate.
Semnele precise de obturatie, aspectul meteorismului si peristaltismul viu
trezesc in primul rand ideea unei tumori.
La batrani, cauza cea mai frecventa este cancerul colonului.
Diagnosticul este mai usor cand exista in antecedentele bolnavului o serie de
accidente dureroase cu oprirea mai mult sau mai putin evidenta a tranzitului.
Diagnosticul este mai greu daca ocluzia este primul simptom al unui cancer, care pana
atunci n-a avut un fel de manifestare.
Si in aceste cazuri, totusi, o cercetare amanuntita a trecutului descopera
simptome care fac sa se banuiasca un cancer: o constipatie, aparuta de putin timp, o
slabire importanta fara alta explicatie.
In afara de acestea, la pipait se poate gasi o tumoare colica sau recto-
sigmoidiana.
A doua cauza frecventa a ocluziei, la batrani, este volvulusul sigmoidului.
Acesta se recunoaste mai usor, dat fiind meteorismul considerabil, oblic si asimetric,
descriind o curba cu raza mare.
38
 Examenul radiologic arata o ansa foarte destinsa, cu cele doua extremitati
apropiate, la nivelul carora clisma baritata se opreste net, descriind o spirala
caracteristica.
Daca colonul este liber sediul ocluziei este pe intestinul subtire, unde, ca si la
adult, cauzele pot fi multiple.
Cu toate acestea, la batrani, si mai ales la femei, una din cauzele cele mai
frecvente este ileusul biliar.
Uneori, semnele acestuia sunt destule de precise: trecut biliar si colecist si
durere in doua etape, din care una mai indepartata, in momentul constituirii fistulei
colecisto-duodenale si alta apropiata, cand se produce obturatia.
Aceasta ocluzie evolueaza uneori prin crize succesive.
Intre crize apar durerile, varsaturile si bolnavul emite gaze sau chiar materii
fecale.
Meteorismul nu este prea important si este de obicei localizat, iar
peristaltismul se observa usor.
Crizele sunt violente, varsaturile timpurii si abundente, adeseori fecaloide,
tranzitul este complet intrerupt.
Starea generala se prabuseste.
Diagnosticul se apreciaza cand calculul se vede la examenul radiologic.
Un alt diagnostic care trebuie avut in vedere este apendicita, adesea ocluziva
la batrani, diagnosticul este mai usor decat inflamatia apendicelui se insoteste de
oarecare febra. Colecistita este mai rar cauza ocluziei.

II.6. OCLUZIILE POSTOPERATOARE

Ocluziile postoperatoare formeaza o categorie aparte, cu toate ca patogenia lor

este variabila.
Uneori, ocluzia este functionala (paralitica sau spastica).
Alteori, mecanica (aderente, coarde, strangulari prin orificii anormale,
rasuciri).
In alte cazuri, mecanismul este mixt: primitiv inflamator si secundar mecanic.
Din punct de vedere clinic ocluziile postoperatoare se deosebesc dupa data
aparitiei lor. Schematic se descriu trei forme: ocluziile immediate, ocluziile timpurii
secundare si ocluziile tarzii.
39
 II.6.1. Ocluziile immediate

Apar imediat dupa operatie, fara intervalul liber, si coincid cu perioada

obisnuita de atonie a intestinului.
Din aceasta cauza,diagnosticul lor este adeseori greu de facut.
Tabloul clinic al ocluziei mecanice in aceasta perioada este foarte asemanator
ocluziilor functionale, cu tote ca patogenia este diferita.
Singura deosebire o constituie existenta durerilor, care se insotesc de un
peristaltism viu.
Examenul radiologic poate fi de un real folos, aratand o simpla distensie
gazoasa in caz de ileus functional si imagini hidro-aerice in caz de obstacol mecanic.
Aplicarea imediata a unui tratament energic (reclorurare, infiltratii splanhice,
aspiratie duodenala) constituie in acelasi timp un element de diagnostic: daca acest
tratament nu duce in cateva ore la disparitia completa a tuturor simptomelor, ocluzia
este mecanica si trebuie intervenit.

II.6.2. Ocluziile timpurii secundare

Se instaleaza dupa un interval liber de 6-12 zile dupa operatie.

Mecanismul lor este aproape totdeauna mixt: factor inflamator paralitic, la
care se adauga un factor mecanic.
Uneori predomina factorul mecanic (alipirea anselor in jurul unui focar
inflamator, aderente intr-o regiune deperitonizata), alteori ileusul paralitic.
In ambele cazuri simptomele sunt foarte asemanatoare.
Cand febra este mica, meteorismul difuz cu peristaltism viu sau localizat si
imobil, cand nu se simte nici o impastare si leucocitoza este normala, factorul
mecanic este desigur predominant.
Daca, dimpotriva, febra este ridicata, meteorismul difuz si imobil, la pipait se
simte o impastrare profunda, iar leucocitoza este peste 12.000, ocluzia este paralitica,
urmare a unui abces profund pe cale de formare.
Diagnosticul, in aceste cazuri, oscileaza intre un abces profund si o peritonita
generalizata.

40
 In ultima eventualitate, pe langa meteorismul difuz, se gaseste si aparare
musculara difuza si dureroasa.

II.6.2.Ocluziile tarzii

Apar dupa perioada postoperatoare si de multe ori foarte tarziu. Ele sunt
totdeauna mecanice, practic datorite unei coarde aderentiale, care produce o indoitura
a intestinului, o strivire sau volvulusul.
Daca interventia a fost facuta pentru un proces inflamator, ocluzia este
adeseori datorita alipirii intestinului.
Deoarece in aceste cazuri de multe ori reinterventia nu poate inlatura complet
si definitiv peritonita plastica adeziva, iar ocluziia se poate repeta la diferite intervale,
este indicat tratamentul medical (aspiratie continua, infiltratii splanhice).
Daca interventia a fost facuta pentru un neoplasm, ocluzia poate fi datorita
unei coarde aderentiale, dar si obstructiei prin recidiva pe loc sau prin metastaza.
Diagnosticul etiologic trebuie precizat, fiindca hotaraste conduita terapeutica.
In general, la orice bolnav care prezinta o cicatrice abdominala, aparitia unei
ocluzii impune laparotomia de urgenta.

II.7. TRATAMENTUL OCLUZIILOR MECANICE

Din expunerea datelor moderne ale fiziopatologiei reiese ca principala cauza a

mortii in ocluzie este dezechilibrul umoral.
De aici concluzia ca tratamentul ocluziilor mecanice, desi fara nici o indoiala
chirurgicala, trebuie neaparat completat prin restabilirea echilibrului umoral.
Cercetarile si observatiile moderne dovedesc, contrar datelor clasice, ca operatia
trebuie precedata de un tratament medical pentru a obtine, pe cat posibil, o revenire la
normal a starii umorale.
Timpul de pregatire in vederea operatiei poate varia de la cateva ore la cateva
zile, in raport cu importanta dezechilibrului umoral si cu mecanismul ocluziei.
Se atrage atentia ca aceasta comportare implica un risc: intarzierea operatiei,
ceea ce poate duce la gangrena ansei. Pentru acest motiv, in strangulari, operatia nu
trebuie sa intarzie prea mult.
41
 Statisticile moderne dovedesc ca rezultatele s-au imbunatatit considerabil si ca
rezectia intestinului dupa o buna reechilibrare umorala nu este mai grava decat simpla
indepartare a obstacolului.

II.7.1.Tratamentul preoperator

Cauta sa inlature cele doua urmari grave al ocluziei: distensia intestinului si

tulburarile umorale.
Distensia intestinului se trateaza prin aspiratie continua.
Aceasta se realizeaza cu ajutorul unei sonde Miller-Abbott, introdusa prin nas
pana in duoden, unde se lasa timp de cateva ore sau chiar zile.
Sonda este in legatura cu un dispozitiv oarecare de aspiratie (hidraulica,
electrica). Greutatea consta in trecerea sondei prin pilor. In ocluzii, aceasta greutate
este mai mare ca in conditiile normale, deoarece, datorita distensiei, stomacul este
impins, deformat, incat sonda se indoaie, se ghemuieste si nu poate ajunge in duoden.
Cu rabdare se reuseste de multe ori, mai ales sub controlul radiologic, dand
bolnavului diferite pozitii.
Valoarea aspiratiei justifica eforturile, care totusi nu trebuie exagerate.
Aspiratia ramane de multe ori gastrita si isi pierde din valoare. Ea este
folositoare si in acesta situatie, dat fiind refluxul lichidelor prin pilor.
O sonda bine asezata, la nivelul duodenului, permite de multe ori ca operatia
sa se faca fara distensia anselor, si folosita dupa operatie, ea inlatura distensia
postoperatoare.
Sonda Miller-Abbott, din cauza balonasului care se modeleaza pe intestin,
poate fi dusa de peristaltism pana in jejun si sa aspire continutul direct din vecinatatea
obstacolului. Insusirile ei sunt mult mai teoretice, deoarece conducerea sondei cere un
timp prea indelungat, de care dispunem intr-o ocluzie intestinala acuta.
Tulburarile umorale se apreciaza dupa gradul de deshidratare, pe care ni-l
indica hematocritul, si dupa cloremie. In practica, totusi, corectarea tolburarilor
hidrice si electrolitice se bazeaza mai mult pe raspunsul clinic la anumite doze de
solutie cloruro-sodica izotonica, dacat pe datele de laborator.
Se socotesc ca, intr-o ocluzie, cantitatea de solutie cloruro-sodica izotonica
necesara pentru a inlocui, atat pierderea de lichid, cat si a clorului este de aproximativ
3 litri in 24 de ore.
42
 Doza zilnica a cloremiei ne conduce tratamentul. In cazul cand cloremia a
revenit la normal se va continua cu rehidratarea care, in cazul acesta se va face prin
solutie glucozata izotonica.
Aceasta mai are calitatea ca aduce substante energetice si activeaza diureza.
O actiune mai rapida se obtine adaugand acestui tratament injectii cu solutie
glucozata si cloruro-sodica hipertonice. Se stie ca o doza prea mare de clorura de
sodiu poate sa produca edem cerebral sau pulmonar.
O rehidratare corecta se poate aprecia dupa atenuarea semnelor clinice si
revenirea la o diureza normala.
Un alt neajuns al unei reclorurari masive este acidoza. Aceasta se evita
adaugand cate 1.50 g de bicarbonat de sodiu la fiecare litru de solutie cloruro-sodica
izotonica.
Cand deshidratarea este importanta, se supraadauga si un grad oarecare de
hipoproteinemie. Perfuziile de plasma si, in lipsa acesteia, de sange total au insusirea
de a combate hipoproteinemia, de a opune fugii lichidelor din vase si de a mentine
echilibrul acido-basic.
Pe langa acest tratament de baza, obligatoriu, se recomanda o medicatie
analeptica compusa din extracte corticosuprarenale, vitamina Psi C.

II.7.2.Tratamentul ocluziilor functionale

Ocluziile spastice sunt diagnosticate in majoritatea cazurilor numai in

momentul laparotomiei.
Se va controla cu atentie existenta unor leziuni mezenterice sau
retroperitoneale (hematom, tumoare).
Daca spasmul este pur functional, se va face infiltratia directa a plexului solar
cu o solutie de novocaina 1%, pentru a inlatura hiperexcitabilitatea
pneumogastricului.
Dupa interventie se va continua tratamentul cu atropina, aspiratie duodenala si
rehidratare.
Ocluziile paralitice sunt datorite, in majoritatea cazurilor, unui focar
inflamator mai mult sau mai putin circumscris din cavitatea abdominala.

43
 In aceste cazuri, tratamentul se adreseaza in acelesi timp procesului
inflamator(antibiotice si punga cu gheata) precum si semnelor de ocluzie (aspiratie
continua ).
Daca se gaseste un abces, acesta se va deschide pe calea cea mai directa,
evitandu-se infectia peritoneului.
Se va recurge la o derivatie interna, ileo-ileala, ileo-colica sau la un anus cecal,
numai daca simptomele ocluziei nu cedeaza.

II.7.3.Tratamentul ocluziilor postoperatoare

Ocluziile postoperatoare imediate ( in aceeasi zi sau in a doua zi de la

operatie) ca si cele tarzii sunt in practica totdeauna mecanice.
Ele cer interventia imediata, care consta, dupa caz, in inlaturarea obstacolului,
intr-o derivatie interna sau in rezectia ansei ocluzate.
Ocluziile tarzii si, mai ales, cele cu repetitie (care au fost operate de mai multe
ori) se datoresc unor aglutinari intinse de anse.
In aceste cazuri se va astepta rezultatul aspiratiei continue, care de multe ori
duce la disparitia sindromului.
Ocluziile secundare timpurii, care se instaleaza dupa un interval liber de la
operatie, pot fi datorite unui proces mecanic sau unui proces inflamator.
Daca se poate preciza natura mecanica a sindromului, interventia este indicata.
O interventie de control este justificata si in cazurile in care tratamentul
medical aplicat timp de cateva ore nu aduce nici o modificare a tabloului clinic. Astfel
se descopera ceteodata un volvulus sau o strangulare.
Cand din cauza ocluziei este un proces inflamator, se va aplica tratamentul
potrivit, iar pentru a combate semnele de ocluzie se va aplica aspiratia continua.
Laparotomia de control este justificata si in cazul in care diagnosticul
oscileaza intre o ocluzie si o peritonita difuza progresiva.

II.7.4.Tratamentul post operator

Consta in continuarea fara intrerupere a tratamentului inceput inainte de

interventie.

44
 Aspiratia duodenala lasata pe loc va servi in timpul interventiei la golirea
gazelor si lichidelor impinse spre regiunile superioare in urma manevrelor operatoare.
Dupa interventie aspiratia va intrerupe cercul vicios stabilit intre distensie si
hipersectie, contribuind un felul acesta la restabilirea cat mai grabnica a motricitatii
intestinului.
Pe langa acestea, aspiratia va micsora tensiunea muschilor de la nivelul
inciziei peretelui abdomenului, va slabi tensiunea cusaturilor pe intestin si va opri
varsaturile postoperatoare.
Aspiratia va fi continuata pana la disparitia completa a distensiei si pana ce
bolnavul are un scaun spontan.
In momentul acesta, pensand tubul, se da bolnavului sa bea. Daca dupa 2 ore,
restabilind aspiratia, nu vin lichide pe tub, inseamna ca stomacul se goleste bine si se
poate suprima aspiratia.
In unele cazuri este necesar ca aspiratia sa fie lasata timp de 6-8 zile.

II.8. MOMENTUL OPERATIEI

Interventia chirurgicala este contraindicata in ocluziile pur functionale, fie

paralitice, fie spasmodice.
In ocluziile mecanice, indicatia operatoare este indiscutabila. Momentul cel
mai prielnic este hotarat de precocitatea diagnosticului, de mecanismul ocluziei si de
rezultatele obtinute prin tratamentul medical.
Daca diagnosticul de ocluzie este foarte timpuriu inainte de aparitia distensiei
si a semnelor de deshidratare, operatia se face de indata.
In practica, insa, de cele mai multe ori bolnavul este vazut tarziu, cand ocluzia
a produs distensie si un grad oarecare de tulburari umorale.
In aceste cazuri se va incepe reechilibrarea umorala. Interventia va fi executata
mai curand sau mai tarziu, dupa fiecare caz in parte.
Operatia va fi executata cat mai curand, in cazurile de strangulare.
Totusi, si in aceasta eventualitate se poate astepta cateva ore (2-3) rezultatul
tratamentului medical.
O asemenea intarziere nu poate dauna pre mult in ceea ce priveste, vitalitatea
ansei, in schimb poate imbunatati considerabil starea generala.

45
 De obicei, insa, strangularile nu reactioneaza la tratament, incat daca in scurt
timp nu se constata nici o imbunatatire a starii generale, disparitia tahicardiei, reluarea
diurezei, operatia trebuie executata imediat.
Ineficacitatea tratamentului medical arata insa un prognostic foarte rezervat.
O alta indicatie operatoare neintarziata se impune cand tratamentul
preoperator nu da rezultate.
Revenirea unora din simptome sau persistenta durerilor, care sunt de altfel
semn de strangulare, obliga la interventie imediata.
Operatia nu trebuie amanata nici in cazul in care tratamentul inceteaza sa mai
dea rezultate. De cele mai multe ori, aceasta se datoreste unei aspiratii defectoase: fie
ca sonda nu a ajuns in duoden, fie ca ocluzia este situata pe colon sau este provocata
de un volvulus.
Daca diagnosticul este de ocluzie prin obstruatie, interventia poate fi amanata,
pentru ca tratamentul preoperator, mai ales aspiratia, sa aiba timp sa actioneze: o
sonda bine asezata cere cel mult 6 ore pentru a da rezultate.
In cazurile bune, operatia poate fi executata fara distensie, ceea ce constituie
un mare avantaj.
Uneori, simptomele generale si locale dispar complet, in urma tratamentului
medical, incat bolnavul pare vindecat.
In aceste cazuri, a nu opera este o greseala. Interventia trebuie executata
pentru a verifica felul obstacolului.
Operatia va fi amanata cat mai mult, numai in doua imprejurari:
In ocluziile secundare unui proces inflamator.
In aceste cazuri, de cele mai multe ori precumpaneste factor paralitic si
inlaturarea distensiei prin aspiratie reuseste sa reduca peristaltismul.
Daca elementul inflamator este important (un abces intraperitoneal) este
necesara o actiune directa asupra acestuia, pentru ca sa dispara simptomele ocluziei.
La bolnavii care au cicatrice abdominale multiple, urme ale repetatelor
interventii pentru ocluzii prin aderente.
In aceste cazuri, de cele mai multe ori exista obstacole multiple prin aderente
si interventia risca sa nu dea rezultate complete, iar executarea unei operatii care sa
previna in acelasi timp recidivele ar putea sa impuna manevre greu de suportat de un
bolnav cu o stare generala grava.

46
 Pentru aceleasi motive, indicatia de temporizare este admisa si pentru
ocluziilor peritonitelor tuberculoase adezive.
Si in aceste cazuri multiplicitatea si complexitatea leziunilor impun operatii .
Acestea sunt cazurile in care este necesara introducerea cu orice pret a sondei
pentru aspiratie, avand in vedere rezultatele bune care se obtin aproape totdeauna.

II.9. PRINCIPII DE TACTICA OPERATOARE

Anestezia este o problema deosebit de importanta, deoarece este nevoie de o

cale larga de abord, o laparotomie mediana, care cere o relaxare musculara perfecta.
Anestezia rahidiana este foarte buna. Pe langa calitatea anesteziei si relaxarea
musculara, are avantajul de a exercita peristaltismul datorita actiunii ei asupra
simpaticului.
Marele neajuns sunt tulburarile pe care le produce dinamica circulatoare.
De aceea nu se va intrebuinta decat la bolnavii cu o buna tensiune si
supraveghind de aproape urmarile ei.
Anestezia generala in circuit inchis, care permite in acelasi timp si o oxigenare
intensa, constituie astazi un proces insemnat, fiind aplicabila la bolnavii care nu pot
suporta un alt mod de anestezie. Este recomandata, insa, si rahianestezia.
Explorarea trebuie facuta ncu cea mai mare blandete. In unele cazuri, in
volvulusul mai ales, este necesara evisceratia totala.
In alte cazuri este nevoie de explorarea intestinului pe toata lungimea, pentrua
nu lasa pe loc vreun obstacol.
Explorarea treptata a intestinului si, cu atat mai mult, evisceratia totala sunt
factori importanti de soc.
Pentru a evita acest pericol se vor proteja continuu ansele sub comprese
imbibate in solutie cloruro-sodica izotonica incalzita si se va infiltra cu novocaina
mezenterul, pe masura ce o ansa este exteriorizata.
Cand aspiratia nu a putut inlatura distensia, este nevoie uneori de punctia
intestinului. Daca aceasta manevra nu s-a putut evita, ea trebuie facuta cu cele mai
ingrijite masuri de protectie, deoarece infectia peritoneului in aceste imprejurari poate
fi mortala.
Exprimarea intestinului cu scopul de a obtine golirea lui pe cale naturala este o
metoda periculoasa.
47
 Tratarea leziunilor difera cu fiecare caz in parte.
● Ocluziile intestinului subtire
Prima eventualitate o constituie cazurile in care intestinul nu este alterat si
totul se reduce la inlaturarea obstacolului. Sunt cazurile cele mai
favorabile.Indepartarea obstacolului poate fi simpla cand acesta este format dintr-o
coarda a carei sectionare este suficienta.Trebuie avut in vedere ca uneori aceasta
coarda poate fi un viscer gol (apendice, diverticul, trompa).
In asemenea imprejurari se va face ablatia coardei si nu simpla sectiune.
Controlul intestinului se impune pentru a verifica daca nu exista alte coarde.
Volvulusul se trateaza prin desrasucire.Rasucirea se face in jurul unei aderente, fie pe
intestin, fie la distanta, ceea ce implica un control ingrijit. Invaginatiile timpurii si
simple se reduc de multe ori usor prin exprimare manuala.
Strangularile interne necesita
eliberarea ansei.
Cand inelul este in parte vascular, sectiunea trebuie facuta cu grija, in partea
avasculara a inelului. In unele cazuri, inlaturarea obstacolului este mai complexa.In
categoria aceasta intra ocluziile prin compresiune tumorala de vecinatate care nu
dispar decat prin ablatia tumorii (tumoare de mezenter, fibrom uterin calcificat).O alta
categorie o formeaza obstructiile prin corp stain.In aceste cazuri, daca agentul
obstructiv se gaseste aproape de terminatia ileonului, se va incerca expulzarea lui in
colon, evitandu-se, in felul acesta, enterotomia. In
ocluziile acute, produse de stenozele tuberculoase, tumorale sau inflamatoare, se
poate recurge, fie la o rezectie segmentara cu restabilirea imediata a continuitatii
intestinului, fie la o derivatie interne, intre cele doua anse mai aproape sau intre ileon
si colon (rezectia cu anastomoza imediata si derivatia interna) este dictata de starea
generala a bolnavului si de natura leziunilor.
A doua eventualitate o constituie
cazurile in care ansa ocluzata nu este alterala, dar nu se poate indeparta
obstacolul:bloc de anse alipite, care de multe ori ascund un abces, tumori inoperabile
cu metastaze ganglionare, stenoze multiple dispuse pe o mare intindere.Solutia cea
mai rea este ileostomia:ea trebuie evitata cu orice pret, deoarece poate provoca
moartea prin deshidratare si denutritie. Dintre toate derivatiile externe, numai
cecostomia isi pastreaza indicatiile si este singurul mijloc de a inlatura distensia
colica. In aceste cazuri se va recurge tot la derivatie interna, chiar daca sunt necesare
48
doua anastomoze pentru a ocoli zona de obstructie. A treia eventualitate o
constituie cazurile in care ansa este alterata, indiferent daca obstacolul poate sau nu sa
fie indepartat. Uneori ansa este sfacelata sau leziunile sunt atat de inaintate, incat nu
exista nici o indoiala asupra viabilitatii ei.
Problema este mai grea in cazurile limita, indoielnice. In aceste cazuri se va
face infiltratia cu novocaina a segmentului mezenteric interesat, se va mentine ansa
sub comprese imbibate cu solutie cloruro-sodica izotonica incalzita si se va astepta cel
putin 20 de minute inainte de a socoti ansa definitiv compromisa.
Daca ansa este compromisa, exteriorizarea cu sau fara anastomoza la piciorul
ei este o solutie usoara dar cu rezultate rele.
Pe intestinul subtire, singura solutie buna este rezectia larga, in tesuturi
sanatoase, cu anastomoza imediata.
Dilatatia anala facuta la sfarsitul interventiei va usura emisiunea
postoperatoare a gazelor.
Datorita aspiratiei, care trebuie continuata si dupa operatie, indicatiile
ileostomiei complementare, deasupra anastomozei, s-au restrans foarte mult.In
cazurile in care aceasta apare totusi ca o masura de prudenta obligatorie, ea va fi
facuta dupa procedeul Witzel, infundand sonda sub un tunel din peretele intestinului,
fixat numai la peritoneu.
● Ocluziile intestinului gros
La nivelul intestinului gros, data fiind frecventa mai mare a ocluziilor prin
obturatie, prin comparatie cu cele prin strangulare, precum si sediul relativ jos al
obstacolului, operatia este mai putin urgenta.
In strangulari prin coarde aderentiale, in invaginatii, in volvulus, daca ansa nu
este alterata, situatia este simpla: este suficienta sectiunea coardelor, dezinvaginatia
sau dezrasucirea.
In volvulusul colonului stang, totusi, data fiind lungimea si dilatatia enorma a
sigmei si deci tendinta la recidive, este indicata rezectia segmentara.
Aceasta se va termina prin deschiderea ambelor capete la perete, prin
exteriorizarea anastomozei, printr-un anus artificial pe loc sau la distanta.
In cazurile exceptionale, cand si situatia locala si cea generala sunt favorabile,
se poate face operatia intr-un timp, adica rezectie cu anastomoza imediata si
reintegrare.

49
 Daca ansa este compromisa, se impune rezectie imediata: hemicolectomia
dreapta va fi urmata totdeauna de restabilirea continuitatii prin ileo-transversostomie.
Colectomia segmentara stanga se va termina de cele mai multe ori prin
deschiderea la piele a ambelor capete ale intestinului.
In ocluziile prin obturatie (cancer colic de multe ori ). Data fiind starea
generala rea, se va face simpla derivatie externa prin anus iliac stang sau anus cecal.
Cand starea generala a bolnavului a devenit mai buna, se va reinterveni, facand
rezectia. In obturatiile colonului drept se poate recurge la o ileo-transversostomie.
In cazurile extreme, cand bolnavul este vazut in perioada terminala a ocluziei,
cu oligurie, varsaturi fecaloide si meteorism important, cu toate ca prognosticul este
deosebit de grav, indiferent de sediul ocluziei se va face o incizie iliaca pentru a
stabili un anus cecal, cand cecul este destins, sau in lipsa distensiei acestuia o
enterostomie pe prima ansa dilatata care apare in rana operatoare.
Asociata cu drenajul cavitatii, in caz de peritonita, aceasta derivatie, impreuna
cu un tratament medical bine aplicat, poate sa salveze viata unui bolnav care nu ar
suporta o laparotomie.

II.10.ADMINISTRAREA DE LICHIDE

In timpul interventiei perfuzia de sange este cu atat mai necesara in ocluzii, cu

cat acesti bolnavi au deja un echilibru umoral tulburat.
Dupa interventie, perfuzia intravenoasa are o mare valoare. Se vor administra
minimum 3 litri de lichid, 5 g de sare, 150 g de glucoza si 50 g de proteine in 24 de
ore, si, in plus, vitamine.
Tinand evidenta exacta a cantitatii de lichide primite pe orice cale si de toate
lichidele pierdute (prin aspiratie, urina, transpiratie), cantitatile de mai sus vor varia
incat sa mentina pozitiva balanta hidrica.
Prin acest tratament trebuie ajuns la o diureza de cel putin 1200 ml in 24 de
ore.
Perfuziile vor fi oprite in momentul in care alimentatia este aproape normala.
Pe langa acest tratament de baza, se folosesc medicamente ajutatoare, care au
scopul sa grabeasca reluarea motricitatii intestinului si sa previna unele complicatii.

50
 Morfina va fi intrebuintata numai in doze mici. Se stie ca dozele mici excita
intestinul subtire, iar in doze mari, morfina paralizeaza, atat intestinul subtire, cat si
colonul.
Prostigmina, stimulant al miscarilor intestinului subtire, se va injecta din 4 in 4
ore in prima zi de la operatie, fiecare injectie fiind urmata dupa 2 ore de o injectie de
extract de lob posterior al hipofizei, care excita peristaltismul colonului.
Pentru a combate infectia lichidului din peritoneu se vor administra
antibiotice, in special streptomicina.
Complicatiile pulmonare se vor preveni prin gimnastica respiratorie.

CAPITOLUL III
TEHNICI

1. TEHNICA PANSAMENTULUI PROTECTOR, ABSORBANT,

COMPRESIV

Definitie- pansamentul este actul chirurgical prin care se realizeaza asepsia

unei plagi.
Scop- protectia unui tesut sau organ fata de actiunea agresiva a agentiilor
chimici, termici, mecanici.
Pansamentul se face de asemenea pentru a proteja impotriva actiunii agentilor
infectiosi.
Principia de efectuare a pansamentului:
- sa acopere complet plaga si sa se izoleze complet de mediu extern;
51
 - sa fie facute in conditii aseptice(atat materialele, cat si
instrumentarele sa fie sterile);
- sa fie absorbant;
- sa fie protector;
- sa nu fie dureros;
Tipuri de pansament:
• protectoare – cele prin care plaga este ferita de contactul cu exteriorul
(ex: plagi operatorii);
• absorbante – cele pentru tratarea plagilor secretante, infectate, pentru
absortia secretiilor;
• compressive – se aplica cu scopul de a opri o sangerare sau o limforagie,
sau de a tine stranse o articulatie (ex:entorsa0;
• ocluzive – (ex:aparatul gipsat);
• umede – cele cu scop antiinflamator.
Materiale necesare:
• tava sau masuta de instrumente, trusa sterile cu instrumente
obisnuite(pense, foarfece, stilete, sonde canelate, chiurete, etc.);
• casolete cu comprese sterile, vata sterila, tuburi de dren, fesi, solutii
antiseptice (alcool 70%, apa oxigenata, nitrit de argint 1-2%, pergament de
potasiu), variate substante sau material adezive( galifix, leucoplast), solutii
pentru desfacerea pansamentului (ser fiziologic).
Tehnica efectuarii pansamentului:
a).Pregatirea materialelor si a instrumentelor. Pansamentul se executa
in sala de pansamente sau in patul bolnavului.
b).Pregatirea psihica a bolnavului – i se explica bolnavului necesitatea
efectuarii pansamentului.
c).Pregatirea fizica a bolnavului – acesta este asezat intr-o pozitie
adecvata asigurandu-se protectia lenjeriei de pat si de corp si se face calmant.
d).Spalarea pe maini cu apa si sapun, dezinfectie cu alcool, se pun
manusile sterile.
e).Examinarea plagii si a tegumentelor din jur daca plaga nu a fost
pansata. In caz ca exista pansament, acesta se ridica cu multa blandete, dupa
ce in prealabil s-a taiat fasa aplicata peste el, s-a dizolvat mastisolul cu tampon

52
 imbibat in eter. Alteori, se inmoaie pansamentul vechi in apa oxigenata sau
cloramina care se toarna peste vata si comprese de tifon care acopera plaga.
Curatirea tegumentelor din jurul plagii se face cu tampon de vata steril imbibat
in eter pentru a le gresa stergandu-le dinspre plaga spre periferie.
Dupa curatirea cu benzina se dezinfecteaza pielea din jur cu alcool iodat . In cazul
plagilor accidentate, curatirea tegumentelor formeaza primul timp al pansamentului.
Se va incepe cu spalarea regiuni cu apa si sapun, cu solutie de cloramina, dupa care se
va rade parul di jur. Se trece la dezinfectia tegumentelor. Tratamentul plagi se va face
in functie de natura si momentul evolutiei sale. In cazul plagilor secretante, curatirea
lor se va face cu un jet slab de solutie antiseptic, avand grija sa se excizeze tesaturile
mortificate. Sarcoamele si hematoamele se vor evacua prin scoaterea a 1-2 fire de ata,
prin inteparea cicatricei cu un stilet butonat sau cu o sonda camelata, iar colectiile
purulente se deschid larg si se dreneaza cu tuburi.
Pagile accidentate se curata de resturi vestimentare sau telurice, se debrideaza,
se indeparteaza tesuturile dentalizate, se spala cu solutii antiseptic corespunzatoare si
se sutureaza daca este cazul. Protectia plagii incepe cu aplicarea compreselor de tifon,
in asa fel incat stratul de comprese sa depaseasca marginile plagii, iar grosimea lui sa
nu fie mai mare de 3-4 comprese pentru a realiza o mare capilaritate. Vata hidrofila
acopera stratul de comprese, grosimea fiind in functie de stratul de secretii din plaga.
Este mai bine ca stratul din plaga sa nu fie mai gros pentru a nu permite stagnarea
indelungata a secretiilor in contact cu tegumentul, evitand astfel stagnarea si
macerarea lui. In asemenea conditii pansamentul va fi schimbat de mai multe ori pe
zi.
Fixarea pansamentului se va face cu galifix, leucoplast sau fesi in functie de
regiunea respectiva.
Se va avea in vedere ca fixarea pansamentului sa nu produca dureri in
regiunea respective, sa nu limiteze miscarile tegumentului pansat si sa nu jeneze
circulatia de intoarcere. Spalarea pe maini cu apa si sapun, dezinfectia cu alcool,
reorganizarea locului de munca. Asigurarea unui confort optim pentru bolnav.

53
 2. PUNCTIA VENOASA

DEFINITIE:Punctia venoasa reprezinta crearea unei cai de acces intr-o vena

prin intermediul unui ac de punctie.
SCOP:
Explorator

54
 Recoltarea sangelui pentru examene de laborator
(biochimice, hematologice, serologice, bacteriologice)
Administrarea substantelor de contrast pentru examenul radiologic.
Terapeutic
*Administrarea de substante medicamentoase sub forma:
-injectie si perfuzie iv
-recoltarea sangelui in vederea transfuziei lui
-efectuarea transfuziei sau derivate ale sangelui
-sangerare (venosectie) 300-500 ml EPA(hipertensiune
arteriala, edem pulmonar acut) si HTA
Locul punctiei
• ”M-ul” venos de la plica cotului format din anastomozarea venelor basilica si
cefalica
• Venele de la fata anterioara a antebratului
• Venele de la fata dorsala a mainii
• Venele de la fata dorsal a plantei
• Venele maleolare interne
• Venele femurale (de medic)
• Venele jugulare si epicraniene – la copil mic si sugar
Materiale necesare:
• Materiale necesare indiferent de scopul punctiei
• Masa de tratament
• Musama, aleza, perna elastic, garou
• Tampon de vata imbibat in alcool sanitary
• Manusi de protectie/manusi sterile
• Tavita renala
• Incinerator
In functie de scopul punctiei, materialele necesare sunt:
a) pentru administrarea medicamentelor
b) pentru recoltarea sangelui
c )pentru perfuzie I.V.
d) pentru vene sectie
e) pentru transfuzie de sange
f )pentru hemocultura
55
 Pregatirea bolnavului
Psihic – se explica necesitatea tehnicii, se linisteste bolnavul, se informeaza
asupra scopului, locul punctiei si eventualele reactii pe care le poate prezenta in
timpul punctiei.
Fizic – bolnavul este asezat in pozitia cea mai comoda, asistenta dezbraca
bratul la care urmeaza a se efectua punctia, aseaza sub locul punctiei musama, bratul
fiind in abductie si extensie maxima, ajuta pacientul sa se dezbrace.
Efectuarea tehnicii:
─ imbracarea manusilor
─ fixarea venei cu policele stang la 4-5 cm sub locul punctiei , compresiune si
tractiune in jos asupra tesuturilor
─ fixarea acului cu bizoul in sus si eventual a seringii in mana dreapta
─ abordarea venei longitudinal si patrunderea cu acul initial oblic (30ᵒ) pana la
senzatia de gol, apoi inaintare orizontal 1-2 cm in lumenul venei
─ control prin aspirare in seringa
─ se continua tehnica in functie de scop:
• pentru recoltare se mentine garoul pana la sfarsit
• pentru injectia IV si perfuzie, dup ace se intra in vena, se
desface garoul si pumnul si se injecteaza Solutia
• pentru sangerare, garoul ramane, la ac se ataseaza un tub care se introduce in
vasul collector
─ dupa tehnica se aplica tampon imbibat cu alcool, se retrage brusc acul si se
comprima locul 1-3 minute fara flectarea cotului.
Ingrijirea ulterioara:
─ toaleta locala (daca este cazul )si schimbarea lenjeriei
─ pozitie comoda in pat
─ supraveghere
─ reorganizarea locului
Accidente si interventii:
-Hematom prin perfuzarea venei (se retrage acul si se comprima locul punctiei
1-3 min.)
-Perforarea peretelui exterior al venei ( se retrage acul in lumenul venei)
-Lipotimie, vertij, paloare (se intrerupe punctia, pacientul se aseaza in pat fara
perna, se anunta medicul).
56
DE STIUT:
─ pentru evidentierea venelor se adauga : miscari (masaj ) in sensul circulatiei
venoase sau se introduce mana si antebratul in apa calda
─ pentru venele la care nu se pune garou, se face presiune digitala deasupra
─ pentru punctionarea jugularei, pacientul sta in decubit dorsal, transversal pe pat, cu
capul lasat sa atarne
─ prin punctia venoasa se fixeaza catetere care raman in vena.

3. CLISMA EVACUATORIE

Clisma este o forma speciala a tubajului, prin care se introduc diferite lichide
in intestinul gros (prin anus in rect si colon).
Scopul
57
- evacuator:
-Evacuarea continutului intestinului gros
-Pregatirea pacientului pentru diferite examinari
-Interventii chirurgicale asupra rectului
- terapeutic
-Introducerea de medicamente
-Alimentarea sau hidratarea pacientului
Indicatii
-in caz de constipatie;
-la pregatirea pentru examinarea radiologica si endoscopica a intestinului;
-inainte de nastere;
-inainte de operatie;
-inainte de aplicarea clismelor medicamentoase si alimentare;
Clasificarea dupa efect
Clisme evacuatoare,care pot fi:
-simple
-inalte
-prin sifonaj
-uleioase
-purgative
Clisme terapeutice
-clisme terapeutice, medicamentoase cu efect local si general
Clisme alimentare-hidratante
Clisme baritale-cu scop explorator

Clisma evacuatoare
Materiale necesare:
-Irigator Esdmarch cu un tub de cauciuc cu calibrul de 10 cm si 1,5-2
cm lungime, prevazut cu robinet sau pensa Mohr;
-Canula rectal din ebonit sterilizata;
-Tavita renala;
-Musama si traversa;
-Invelitoare de flanela sau cearsaf pentru acoperirea bolnavului;
-Substanta lubrifianta(vaselina boricata);
58
 -Casoleta cu comprese sterile;
-Stativ pentru irrigator;
-Apa calda 35-37ᵒC (500-1000 ml pentru adulti, 250 ml pentru
adolescent, 150 ml pentru copii, 50-60 ml pentru sugari);
-Sare (o lingurita la un litru de apa)sau ulei (4 linguri la 1 l apa);
-Sapun (1 lingurita rasa la un litru de apa).
Pregatirea pacientului:
Psihic:
-se anunta si i se explica tehnica
-se respecta pudoarea
Fizic:
-clisma se va efectua in sala de clisme sau in salon (in salon se va izola patul
cu paravan si se protejeaza cu musama si aleza)
-se aseaza pacientul in functie de starea generala in pozitie:
a)decubit dorsal, cu membrele inferioare usor flectate;
b)decubit lateral stang, cu membrul inferior stang intins si drept flectat;
c)genupectorala.
Tehnica efectuarii:
Spalarea pe maini cu apa si sapun, pozitia de decubit dorsal si flecteaza usor
membrele inferioare, se indeparteaza fesele bolnavului cu mana stanga si se introduce
canula prin anus in rect (cu mana dreapta) perpendicular in suprafata subiacenta cu
varful indreptat putin inainte, in directia vezicii urinare prin miscari de rotatie, pana ce
se invinge rezistenta sfincterului anal, se ridica extremitatea externa a canulei, imediat
ce varful a trecut prin sfincter si se indreapta varful in axa ampulei rectal, se introduce
canula pana la o distant de 10-12 cm, se deschide robinetul si deregleaza viteza de
scurgere a apei din irigator in colon prin ridicarea irigatorului cu mana stanga la
aproximativ 50 cm deasupra patului bolnavului.
Se indica bolnavului sa respire adanc, se inchide robinetul in momentul in care
nivelul apei din irigator se apropie de nivelul tubului de scurgere, se indeparteaza
canula si se aseaza tavita renala, se solicita bolnavului sa retina solutia timp de 10-15
minute.
Bolnavul este adus in unghi drept si peste cateva minute in decubit dorsal, se
faciliteaza patrunderea lichidului la o adancime mai mare, daca bolnavul se poate

59
deplasa, va merge la toaleta, in caz contrar scaunul se capteaza la pat, spalarea pe
maini cu apa si sapun.
Clisma inalta:
-se procedeaza la fel ca si la clisma evacuatoare
-se introduce canula flexibila la 30-40 cm in colon
-se ridica irigatorul la 1,5 m. Pentru a realiza o presiune mai inalta a apei
-temperatura apei va fi mai scazuta 15-16ᵒC
Ingrijirea ulterioara a pacientului:
-se efectueaza toaleta regiunii anale pe un basinet curat
-se indeparteaza materialele de protectie
-se aseaza pacientul comod, se inveleste
-se aeriseste salonul.

60
 CAPITOLUI IV

CAZ CLINIC NR.1

Pacienta B.G in vârstă de 37 ani ,cu domiciliu în localitatea Constanța, este spitalizată
în data de 17.03.2015 acuzând urmatoarele simtome:
-durere abdominală;
-paloare;
-transpirații;
-colici intense;
-vărsaturi;
-meteorism abdominal;
În urma investigațiilor pacineta este internată în secția de chirugie cu diagnosticul de
ocluzie intestinală acută;

CULEGEREA DATELOR PE CELE 14 NEVOI

1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație.

În general pacienta nu a prezentat probleme în satisfacerea acestei nevoi, având o
respirație normală cu frecvența de 16 r/min, ritmică și zgomote respiratori normale.
Circulația: - pacienta nu prezintă probleme n satisfacerea acestei nevoi, frecvența fiind
de 68 pulsații/min cu pauze egale TA=145/75 mm Hg.
2. Nevoia de a bea și de a mânca
Problema actuală de dependență pe care o prezintă pacienta este alimentație
inadecvată prin deficit manifestată prin anorexie, slăbiciune, scaune având ca sursă de
dificultate, alterarea mucoaselor căilor digestive și a peristaltismului intestinal.
3. Nevoia de a elimina
Problema actuală pe care o prezintă pacienta este absența tranzitului intestinal
manifestată prin mteorism, crampe, având ca sursă de dificultate peristaltismului
intestinal, anxietate, stres.
4. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură
În general pacienta nu a prezentat probleme de dependență în satisfacerea acestei
nevoi. Problema actuală de dependență este imobilitatea manifestată prin dificultatea
de deplasare având ca sursă de dificultate dezechilibre, durerea, greutatea, anxietate,
stres.
5. Nevoia de a dormi și a se odihni
În general pacienta nu a prezentat probleme de dependență în satisfacerea acestei
nevoi. Problema actuală de dependență pe care o prezintă pacienta este insomnia

61
manifestată prin somn peturbat, având ca sursă de dficultate durerea, dezechilibre,
anxietate.
6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca
Problema actuală de dependență pe care o prezintă pacienta este dificultatea de a-și
îmbrăca hainele, având ca sursă de dificultate diminuarea mobilității, durerea,
dezechilibre.
7. Nevoia de a fi curat, îngrijit și a-și proteja tegumentele
În general pacienta nu a prezentat probleme de dependență în satisfacerea acestei
nevoi. Problema actuală de dependență este carența de igienă manifestată prin piele
puțin aspră, desprinderi igienice având ca sursă de dificultate durere.
.8. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale
Pacienta nu prezintă probleme în satisfacerea acestei nevoi având temperatura în
limite normale 37° C, transpirație minimă, piele puțin călduță și roz
9. Nevoia de a evita pericolele
Problema actuală de dependență este vulnerabilitatea față de pericole manifestată prin
predispoziție la accidente prezentând ca sursă de dificultate dezechilibru,
fatigabilitate, plaga pratorie, risc de complicații.
10. Nevoia de a comunica
Pacienta nu prezintă probleme de dependență în satisfacerea acestei nevoi prezentând
un limbaj clar, debit verbal ușor, o comunicare adecvată.
11. Nevoia de a reacționa conform credinței și valorilor sale
Pacienta nu prezintă probleme în satisfacerea acestei nevoi. Pacienta este de religie
ortodoxă și practică această religie cu foarte mare strictețe, învățând pe toți din jur
despre cuvântul lui Dumnezeu.
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării
Pacienta este casnică și se consideră realizată deoarece este alături de toți cei dragi și
are o familie îmbietoare și liniștită.
13. Nevoia de a se recrea
Pacientei îi place să privească la televizor, să se plimbe prin parcuri cu nepoții, să le
citească cărți.
14. Nevoia de a învăța
Pacienta este foarte interesată de boala sa, este foarte curajoasă și are încredere în
personalul al serviciului de chirurgie. Nu prezintă probleme în satisfacerea acestei
nevoi.
62
PROBLEME ACTUALE DE DEPENDENȚĂ

1. Alimentație inadecvată prin deficit.

2. Absența tranzitului intestinal.
3. Imobilitatea.
4. Insomnie.
5. Dificultatea de a se îmbrăca și dezbrăca.
6. Carența de igienă.
7. Vulnerabilitatea față de pericole.

63
 DEMERSUL ÎNGRIJIRILOR PENTRU PACIENTA CU O OCLUZIA INTESTINALĂ
- PRMA ZI -

Problema Obiectiv Intevenții Evaluare

1. Alimentație inadecvată prin
deficit
- pacienta să beneficieze de o stare
de bine fără dureri
- asistenta așează pacienta în poziția - în urma tratamentului durerile
în care crede că durerea se persistă.
ameliorează – poziția Fauler
- asistenta administrează la indicația
medicului:
- Algocalmin: 1 f/zi
- Scobutil: 1f/zi
- Papaverină: 1f/zi

2. Absența tranzitului intestinal
3. Imobilitate
- pacienta să aibă transit intestinal
în limite fiziologice
- pacienta să fie echilibrată psihic.
- pacienta să fie mobilizată
corespunzător stării sale
- i se spune pacientei să ingere o - tranzitul intestinal nu a fost
cantitate mai mare de lichide reluat
- se anunță pacienta că i se va face
clismă evacuatorie simplă seara
- se urmărește și se notează
frecvența și consistența scaunelor
- dăm dovadă de înțelegere și - pacienta vorbește clar despre
răbdare cu pacienta boala sa
- o liniștim și o încurajăm să-și
exprime emoțiile și sentimentele în
legătură cu boala sa
- ajutăm pacienta să-și schimbe - imobilitatea pacientei continuă
poziția la fiecare 2 ore, masăm
regiunile care sunt predispuse la
escare
- suplinește pacienta în satisfacerea

64
 celorlalte nevoi; îl servește la pat cu
cele necesare
4. Insomnie -pacienta să beneficieze de somn - învață pacienta să practice tehnici - insomnia persistă
corespunzător calitativ și cantitativ de relaxare exerciții respiratorii
înainte cu câteva ore de culcare
- căutăm să găsim cauza anxietății
care îi provoacă insomnia
- la nevoie administrăm tratament
medicamentos: fenobarbital 1
tb/seara
5. Carență de igienă - pacienta să prezinte tegumente și - ajutăm pacienta să își facă duș - TA a revenit la valoarea
mucoase curate și integer pentru a avea păr curat și o piele normală 160/90 mm Hg
curată
- se spală cu apă și săpun spațiile
interdigitale
6. Efectuarea analizelor - rezultatul analizelor să fie normal - i se recoltează sânge pacientei - pacienta nu prezintă probleme
pentru VSH, hemoleucogramă,
leucocite, trombocite, hemoglobină,
urocultură
- se supraveghează funcțiile vitale
TA=145/75 mm Hg; P=75 b/min

65

Problema Obiectiv
1. Alimentație inadecvată - pacienta să beneficieze de o
prin deficit stare de bine fără dureri
- pacienta să fie echilibrată
hidroelectrolitic și nutrițional
2. Absența tranzitului - pacienta să aibe transit în
intestinal limite fiziologice
3. Dificultatea de a se - pacienta să se poată
îmbrăca și dezbrăca îmbrăca și dezbrăca cu
ușurință
4. Vulnerabilitate față de -pacienta să beneficieze de
pericole un mediu fără accidente
5. Insomnie -pacienta să beneficieze de
somn corespunzător calitativ
și cantitativ
- A DOUA ZI -
Intevenții Evaluare
- asistenta așează pacienta în poziția în care crede că - în urma tratamentului
durerea se ameliorează – poziția Fauler durerile persistă.
- asistenta administrează la indicația medicului:
- Algocalmin: 1 f/zi
- Scobutil: 1f/zi
- Papaverină: 1f/zi
- alimentăm pacienta panteral cu Glucoză 10% f/zi
- informăm pacienta asupra importanței regimului
alimentar
- face bilanțul lichidelor ingerate și eliminate
- rugăm pacienta să ingere cât mai multe lichide - tranzitul intestinal nu a
- la indicația medicului administrăm laxative: Forlax fost reluat
1 pliculeț la nevoie
- identifică capacitatea și limitele fizice ale persoanei - pacienta să se îmbrace
îngrijite și dezbrace cu ușurință
- îi acordă timp suficient pentru a se îmbrăca și
dezbrăca, i se recomandă dacă amțește să se așeze pe
pat
- i se spune să se îmbrace cu haine mai largi pentru a
nu crea probleme circulției și respirației
- i se asigură condițiile de mediu adecvat, pentru a - pacienta se află în afara
evita pericolele prin accidentare oricărui pericol
- amplasarea pacientei în salon în funcție de starea sa,
unde nu sunt obiecte care ar putea duce la accidente
- la nevoie administrăm tratament medicamentos: - pacienta să beneficieze
fenobarbital 1 tb/seara de un somn liniștit
66

Problema Obiectiv
1. Alimentație inadecvată - pacienta să beneficieze de o
prin deficit stare de bine fără dureri
- pacienta să fie echilibrată
hidroelectrolitic și nutrițional
2. Absența tranzitului - pacienta să aibe transit în
intestinal limite fiziologice
3. Dificultatea de a se - pacienta să se poată
îmbrăca și dezbrăca îmbrăca și dezbrăca cu
ușurință
5. Imobilitatea -pacienta să fie mobilizată
stării sale
- A TREIA ZI -
Intevenții Evaluare
- asistenta administrează: - în urma tratamentului
- Algocalmin: 1 f/zi durerile au mai scăzut
- Scobutil: 1f/zi
- Papaverină: 1f/zi
- alimentăm pacienta panteral cu Glucoză 10% f/zi - pacienta să fie
- i se dau cantități mici de lichide, I se explorează echilibrată hidroeleclitic
gusturile pacientei și nutrițional
- face bilanțul lichidelor ingerate și eliminate
- la indicația medicului administrăm laxative: Forlax - tranzitul intestinal nu a
1 pliculeț la nevoie fost reluat
- identifică capacitatea și limitele fizice ale persoanei - pacienta se îmbracă și
îngrijite dezbracă cu ușurință
- îi acordă timp suficient pentru a se îmbrăca și
dezbrăca, i se recomandă dacă amețește să se așeze
pe pat
- i se spune să se îmbrace cu haine mai largi pentru a
nu crea probleme circulției și respirației
- ajutăm pacienta să facă exerciții pasive de reflexie- - mobilitatea pacientei
extensie a membrelor superioare și inferioare este reluate
- se continuă cu exerciții active
- pacienta este ajutată în satisfacerea celorlalte nevoi
67

Problema Obiectiv
1. Dureri abdominale - combaterea durerii
- pacienta să fie echilibrată
hidroelectrolitic și nutrițional
2. Absența tranzitului - restabilirea tranzitului
intestinal intestinal
Problema Obiectiv
1.Externarea pacientei - externarea pacientei se face
într-o stare de sănătate bună
Evaluare: pacienta prezintă o stare de bine fără dureri plaga operatorie este curată, fără probleme acoperită cu un pansament uscată pacienta se
externează cu o sănătate bună, cu plaga vindecată, eliminări adecvate
- A PATRA ZI -
Intevenții Evaluare
- la indicația i se administrează : o fiolă de - în urma tratamentului
Algocalmin, Scobutil, Papaverină și Ser fiziologic pacienta nu mai prezintă
9‰ dureri abdominale
- alimentăm pacienta panteral cu Glucoză 10% f/zi - pacienta să fie
- i se dau cantități mici de lichide, I se explorează echilibrată hidroeleclitic
gusturile pacientei și nutrițional
- face bilanțul lichidelor ingerate și eliminate
- se aerisește salonul - tranzitul intestinal a fost
- se creează un mediu adecvat reluat
- se sprijină pacienta fizic și spihic
- A CINCEA ZI -
Intevenții Evaluare
- asistenta îi explică bolnavei că se află într-o stare - pacienta se externează
bună și că va fi externuată într-o stare de sănătate
- i se dau pacientei biletului de externare întocmit de bună și cu un EPS exeutat
către medic
- i se explică tratamentul pe care-l va contiuna și
importanța regimului alimentar
- sfătuim bolnava să revină la control după 30 zile
- este transportată de către fiul ei cu mașina propie
68
 CAZUL CLINIC NR.2

Pacienta G.I vârstă de 39 ani cu domiciliul în București se prezintă la secția de primiri urgente
cu urmatoarele simtome:
-dureri abdominale intense;
-vărsături;
-lipsa tranzitului intestinal de 2 zile;
-agitație;
-colici intense;
În urma investigațiilor se stabilește ca pacienta să fie internată în secția de chirugie generelă cu
diagnosticul de ocluzie intestinală.

CULEGEREA DATELOR PE CELE 14 NEVOI

1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație.

În general pacienta nu a prezentat probleme în satisfacerea acestei nevoi, având o respirație
normală cu frecvența de 16 r/min, ritmică și zgomote respiratori normale și o circulație
normală cu frecvența de 60-80 pulsații/min.
2. Nevoia de a bea și de a mânca
În general pacienta nu a prezentat probleme în satisfacerea acestei nevoi. Problema actuală de
dependență este alimentația inadecvată prin deficit manifestată prin: anorexie, slăbicune,
semne de dezechilibru, având ca sursă de dificultate durerea, alimentare și hidratare ineficientă.
3. Nevoia de a elimina
În general pacienta nu a prezentat probleme în satisfacerea acestei nevoi. Problema actuală pe
care o prezintă pacienta este diaforeza care apare postoperator manifestată prin cantitate mare
de transpirație și miros având ca sursă de dificultate dezechilibru matabolic și electrolitic,
situație de criză.
4. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură
În general pacienta nu a prezentat probleme de dependență în satisfacerea acestei nevoi.
Problema actuală de dependență este imobilitatea manifestată prin dificultatea de deplasare
având ca sursă de dificultate dezechilibre, dureri abdominale la nivelul plăgii operatori,
dezechilibru, anxietate, stres.
5. Nevoia de a dormi și a se odihni
Problema actuală de dependență pe care o prezintă pacienta este insomnia manifestată prin
somn peturbat, având ca sursă de dficultate durerea, stres, anxietate.
6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca

69
Problema actuală de dependență pe care o prezintă pacienta este dificultatea de a se îmbrăca și
dezbrăca având ca sursă de dificultate plaga operatorie, durere, dezechilibru, diminuarea
mobilității.
7. Nevoia de a fi curat, îngrijit și a-și proteja tegumentele
Pacienta nu prezintă probleme în satisfacerea acestei nevoi având temperatura în limite
normale 37° C.
8. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale

În general pacienta nu a prezentat probleme de dependență în satisfacerea acestei nevoi.

Problema actuală de dependență este carența de igienă manifestată prin piele puțin aspră, având
ca sursă de dificultate plaga operatorie, durerea, anxietatea, stres.
9. Nevoia de a evita pericolele
Problemele de dependență sunt vulnerabilitatea față de complicații, durere la nivelul plăgii
manifestată prin predispoziție la accidente prezentând ca sursă de dificultate dezechilibru,
fatigabilitate.
10. Nevoia de a comunica
Pacienta nu prezintă probleme de dependență în satisfacerea acestei nevoi prezentând un limbaj
clar, debit verbal ușor, o comunicare adecvată.
11. Nevoia de a reacționa conform credinței și valorilor sale
Pacienta nu prezintă probleme în satisfacerea acestei nevoi. Pacienta este de religie ortodoxă și
practică această religie.
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării
Pacienta este casnică și se consideră realizată deoarece este alături de toți cei dragi și are o
familie îmbietoare și liniștită.
13. Nevoia de a se recrea
Pacientei îi place să privească la televizor, să se plimbe prin parcuri cu nepoții, să le citească
cărți.
14. Nevoia de a învăța
Pacienta este foarte interesată de boala sa, este foarte curajoasă și are încredere în personalul al
serviciului de chirurgie. Nu prezintă probleme în satisfacerea acestei nevoi.

PROBLEME ACTUALE DE DEPENDENȚĂ

1. Alimentație inadecvată prin deficit.
2. Diaforeza.
70
3. Imobilitatea.
4. Insomnie.
5. Dificultatea de a se îmbrăca și dezbrăca.
6. Carența de igienă.
7. Vulnerabilitatea față de pericole

71
 DEMERSUL ÎNGRIJIRILOR PENTRU PACIENTA CU O OCLUZIA INTESTINALĂ
- PRIMA ZI -

Problema Obiectiv Intevenții Evaluare

1. Alimentație inadecvată
prin deficit
- pacienta să beneficieze de o
stare de bine fără dureri
abdominale
- asistenta așează pacienta în poziția analgică – - în urma tratamentului
poziția Fauler, este învățată să-ți susșinută plaga când durerile persistă.
se mișcă și strănută
- asistenta administrează la indicația medicului:
- Nospa: 1 f/zi
- Scobutil: 1f/zi
- Papaverină: 1f/zi

- pacienta să fie echilibrată - alimentăm pacienta panteral cu Glucoză 10% f/zi și

2. Diaforeza
3. Dificultatea de a se
îmbrăca și dezbrăca
4. Insomnia
hidroelectrolitic și nutrițional
- pacienta să aibe o stare de
bine, de confort fizic
- pacienta să se poată
îmbrăca și dezbrăca cu
ușurință
-pacienta să beneficieze de
somn corespunzător calitativ
și cantitaiv
Ser fiziologic 1 f/zi
- informăm pacienta asupra importanței regimului
alimentar
- face bilanțul lichidelor ingerate și eliminate
- ajut pacienta să aibă tegumentele curate și uscate - pacienta prezintă o stare
- lenjeria de pat și de corp este schimbată ori de câte de bine și confort fizic.
ori este necesar
- pacienta ese încurajată să-și exprime sentimentele în
legătură cu problema de dependență
- identifică capacitatea și limitele fizice ale persoanei - pacienta încă nu se
îngrijite îmbracă și dezbracă
- ajutăm pacienta să se îmbrace și dezbrace cu grijă la singură
plagă
- învățăm pacienta să practice tehnici de relaxare, - insomnia pacientei
exerciții respiratorii înainte de culcare continuă
- se administrează: Fenobarbital 1 tf/seară

72
5. Vulnerabilitate la pericole
6. Plaga operatorie
- pacienta să beneficieze de
de un mediu de siguranță
fără accidente și infecții
- pacienta să prezinte o
evoluție la nivelul plăgii fără
complicații
- pacienta este stabilită într-un salon bine aerisit și cu - pacienta se află în afara
receptivitate minimă la infecții oricărui pericol
- se aleg procedurile de investigație și tratament cu
risc minim de infecție
- la indicația medicului se administrează:
- Ampicilină 1 g/6 ore
- Gentamicină 1 f/12 ore
- pacienta să nu devină sursă de infecție
- asistenta medicală urmărește funcțiile vitale ale - plaga este puțin
pacientei TA=130/60 mm Hg sângerată
- puls regulat 65 b/min
- se urmărește pansamentul dela nivelul plăgii care
trebuie să fie curat și uscat, să nu fie sângerat
- se urmărește permeabilitatea tubului de dren și se
notează în foaia de observații, cantitatea eliminărilor
la nivelul tubului
- tegumentele din jurul plăgii se dezinfectează cu
Betadină, se dezinfectează cu H2O2, plaga>3% și
Rivanol 1‰, pansamentul care se prinde cu
leucoplast
73

Problema Obiectiv
1. Alimentație inadecvată - pacienta să beneficieze de o
prin deficit stare de bine fără dureri
abdominale
- pacienta să fie echilibrată
hidroelectrolitic și nutrițional
2. Imoblitatea - pacienta să fie moblizată
corespunzător stării sale
- pacienta să fie echilibrată
psihic
3. Carența de igienă - pacienta să prezinte
tegumente cuețe și uscate
4. Dificultatea de a se - pacienta să se poată
- A DOUA ZI -
Intevenții Evaluare
- asistenta așează pacienta în poziția analgică – - în urma tratamentului
poziția Fauler durerile persistă.
- asistenta administrează la indicația medicului:
- Algocalmin: 1 f/zi
- Scobutil: 1f/zi
- Papaverină: 1f/zi
- se administrează pacientei, panteral Glucoză 10% ,
1f/zi 500 ml/zi, Ser fiziologic 1 f/zi, 500 ml/zi
- alimentația este reluată cu prudență, mai întâi ceai,
supă strecurată alături de lichide dulci
- după reluarea scaunului, brânză de vaci, iaurt, carne
fiartă
- mobilizarea a fost realizată cât mai precoce întrucât - imobilitatea pacientei
diminuează frecvența complicațiilor venoase și a continuă
escarelor de decubit dorsal
- bolnava este ridicată a doua zi din pat
- asistenta suplinește pacienta în satisfacerea
nevoilor, se fac exerciții pasive de flexie-extensie și
apoi exerciții pasive
- pregătim pacienta psihic în vederea oricărei tehnici - pacienta este mai
și investigații care i se vor face liniștită în ceea ce
- redă încrederea pacientei că imobilitatea sa este o privește boala sa
stare trecătoare și că își va relua mersul cu ușurință
- pacienta este ajutată să-și facă baie - pacienta prezintă
- se spală cu grijă tegumentele din jurul plăgii și tegumente curate
tegumentele din spatele interdigitale
- identifică capacitatea și limitele fizice ale persoanei - pacienta poate să se
74
îmbrăca și dezbrăca îmbrăca și dezbrăca cu
ușurință
5. Plaga operatorie - pacienta să prezinte o plagă
curată
6. Insomnia -pacienta să beneficieze de
somn corespunzător calitativ
și cantitaiv
îngrijite îmbracă și dezbracă
- pacienta este ajutată să se îmbrace și dezbrace cu singură
grijă la plaga operatorie
- i se dau haine noi largi și ușor de îmbrăcat
- asistenta urmărește funcțiile vitale - plaga este curată
- dimineața i se ia TA= 140/70 mmHg, T= 37,2°C
- înainte de vizită se curăță plaga
- se dezinfectează tegumentele din jurul plăgii cu
Betadină, se aseptizează plaga cu H2O2 3%, din nou
dezinfecția în jurul plăgii se absoarbe secrețiile și
deasupra se pune pansament curat cu Rivanol,
pansament uscat care se prinde cu leucoplast
- învățăm pacienta să practice tehnici de relaxare - pacienta are un somn
înainte de culcare liniștit
- se administrează la indicația medicului:
Fenobarbital 1 tf/seară
75

Problema Obiectiv
1. Alimentație inadecvată - pacienta să beneficieze de o
prin deficit stare de bine fără dureri
2. Imoblitatea - pacienta să fie moblizată
corespunzător stării sale
- pacienta să fie echilibrată
psihic
5. Vulnerabilitate față de - pacienta să se afle într-un
pericole mediu de siguranță
5. Plaga operatorie - pacienta să prezinte o plagă
curată
- A TREIA ZI -
Intevenții Evaluare
- se continuă tratamentul cu: - în urma tratamentului
- Algocalmin: 1 f/zi durerile au mai scăzut
- Scobutil: 1f/zi
- Papaverină: 1f/zi
- se administrează panteral pacientei, Glucoză 10%
1 f/zi, Ser fiziologic 1 f/zi
- bolnava se ridică singură din pat cu ajutorul unei - pacienta este mobilizată
fașe de pansament legată de pat corespunzător
- asistenta continuă exercițiile de flexie-extensie a
mâinilor și picioarelor și apoi exercițiile pasive
- pacienta este ajutată în satisfacerea celorlalte
nevoi
- redă încrederea pacientei că imobilitatea sa este o - pacienta să fie echilibrată
stare trecătoare și că își va relua mersul cu ușurință hidroeleclitic și nutrițional
- face bilanțul lichidelor ingerate și eliminate
- asigură condițiile de mediu adecvat pentru a evita - pacienta se află în afara
pericolele prin accidentare oricărui pericol
- asistenta urmărește plaga operatorie să nu devină
sursă de infecție
- pansamentul curat se schimbă în condiții de
perfectă asepsie
- se continuă tratamentul cu antibiotice la indicația
medicului:
- Ampicilină 1 g/6 ore
- Gentamicină 1 f/12 ore
- asistenta urmărește funcțiile vitale: TA= 140/70 - evoluție bună
mmHg, T= 37°C, P= 65 b/min
76
- se scoate tubul de dren deoarece plaga nu prezintă
semne de infecție
- plaga este acoperită cu pansament uscat și steril

77
 CAZUL CLINIC NR.3

Pacientul V.G în vârstă de 67 de ani cu domiciliul în FOCȘANI se prezintă la secția de primiri

urgențe acuzând urmatoarele simtome;
-dureri abdominale;
-lipsa tranzitului intestinal;
-stare generală afectată;
În urma investigațiilor pacientul este internat în secția de chirugie generală cu diagnosticul de
ocluzie intestinală.

CULEGEREA DATELOR PE CELE 14 NEVOI

1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație.

Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea acestei nevoi, având o respirație normală cu
frecvența de 16-18 r/min, ritmică și zgomote respiratori normale și o circulație normală cu
frecvența de 60-80 pulsații/min.
2. Nevoia de a bea și de a mânca
În general pacientul nu a prezentat probleme în satisfacerea acestei nevoi. Problema actuală de
dependență este alimentația inadecvată prin deficit manifestată prin: slăbicune, semne de
dezechilibru, având ca sursă de dificultate durerea, alimentare și hidratare ineficientă.
3. Nevoia de a elimina
În general pacientul nu a prezentat probleme în satisfacerea acestei nevoi. Problema actuală pe
care o prezintă pacientul este absența tranzituluiși a diaforezei care apare postoperator
manifestată prin cantitate mare de transpirație și miros, meteorism, având ca sursă de
dificultate dezechilibru matabolic și electrolitic, situație de criză.
4. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură
În general pacientul nu a prezentat probleme în satisfacerea acestei nevoi. Problema actuală de
dependență este imobilitatea manifestată prin dificultatea de deplasare având ca sursă de
dificultate, dureri abdominale la nivelul plăgii operatori, dezechilibru, anxietate, stres.
5. Nevoia de a dormi și a se odihni
Problema actuală de dependență pe care o prezintă pacientul este insomnia manifestată prin
somn peturbat, având ca sursă de dficultate durerea, stres, anxietate.
6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca
Problema actuală de dependență pe care o prezintă pacientul este dificultatea de a se îmbrăca și
dezbrăca având ca sursă de dificultate plaga operatorie, durere, dezechilibru, diminuarea
mobilității.
7. Nevoia de a fi curat, îngrijit și a-și proteja tegumentele

78
În general pacientul nu a prezentat probleme de dependență în satisfacerea acestei nevoi.
Problema actuală de dependență este carența de igienă manifestată prin piele puțin aspră, având
ca sursă de dificultate plaga operatorie, durerea, anxietatea, stres.
8. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale
Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea acestei nevoi având temperatura în limite
normale 37° C.
9. Nevoia de a evita pericolele
În general pacientul nu a prezentat probleme de dependență. Problema actuală de dependență
este vulnerabilitatea față de pericole manifestată prin predispoziție la accidente prezentând ca
sursă de dificultate dezechilibru, fatigabilitate.
10. Nevoia de a comunica
Pacientul nu prezintă probleme de dependență în satisfacerea acestei nevoi având o comunicare
adecvată, debit verbal ușor, ritm moderat, limbaj clar.
11. Nevoia de a reacționa conform credinței și valorilor sale
Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea acestei nevoi. Pacientul este de religie ortodoxă
și practică această religie.
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării
Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea acestei nevoi
13. Nevoia de a se recrea
Pacientului îi place să meargă cu nepoții în parcuri, citește cărți și mai ales cărți religioase. Nu
prezintă probleme de dependență în satisfacerea acestei nevoi.
14. Nevoia de a învăța
Pacientul este foarte interesată de boala sa și dorește să afle cât mai multe despre ea. Nu
prezintă probleme în satisfacerea acestei nevoi.

PROBLEME ACTUALE DE DEPENDENȚĂ

1. Alimentație inadecvată prin deficit.

2. Diaforeza.
3. Absența tranzitului
4. Imobilitatea.
5. Insomnie.
6. Dificultatea de a se îmbrăca și dezbrăca.
79
7. Carența de igienă.
8. Vulnerabilitatea față de pericole.
9. Risc de complicații.
10. Plaga operatorie la nivelul abdomenului.
11. Durere la nivelul plăgii.

80
 DEMERSUL ÎNGRIJIRILOR PENTRU PACIENTUL CU O OCLUZIA INTESTINALĂ
- PRIMA ZI -
Problema Obiectiv
1. Alimentaţie - pacientul să aibă o stare de
inadecvată prin deficit bine fără dureri abdominale
- pacientul să fie echilibrat
hidroelectrolitic şi nutriţional
2. Diaforeza - pacientul să aibe o stare de
bine, de confort fizic
3. Absenţa tranzitului - pacientul să aibe tranzit
intestinal intestinal
4. Imobilitatea - pacientul să fie mobilizat
corespunzător stării sale
Intervenţii Evaluare
- ajutăm pacientul să stea în poziţia Fauler. - durerile persistă
Este învăţat să-şi susţină plaga când stănută
sau se mişcă.
- la indicaţia medicului se administrează o
fiolă de Algocalmin, Papaverină, Scobutil şi
Nospa.
- alimentăm pacientul parental perfuzie de 1 - pacientul este foarte
flacon Glucoză 10%/zi şi 1 flacon Ser slăbit din cauza
fiziologic 1f/zi echilibrului
- conştientizarea pacientului asupra regimului hidroelectrolitic
alimentar
- face bilanţul lichidelor ingerate şi eliminate
- ajutăm pacientul să aibe tegumentele curate - pacientul prezintă o stare
şi uscate de bine şi de confort fizic
- lenjeria de pat şi de corp este schimbată ori
de câte ori este necesar
- pacientul este încurajat să îşi exprime
sentimentele în legătură cu problema de
dependenţă
- administrăm pacientului în primele 2 zile - tranzitul intestinal nu a
după intervenţie numai lichide fost reluat
- urmărim şi notăm în foaia de observaţie
consistenţa şi frecvenţa scaunelor
- mobilizarea a fost realizată cât mai precoce - imobilitatea pacientului
întrucât diminuează frecvenţa complicaţiilor continuă
81

- pacientul să se poată îmbrăca
5. Dificultatea de a se şi dezbrăca singur
îmbrăca şi dezbrăca
6. Risc de complicaţii - pacientul să prezinte funcţii
vitale şi vegetative în limite
normale
7.Risc de complicaţii - pacientul să nu fie predispus
complicaţiilor, pacientul să
beneficieze de un mediu de
siguranţa fără aciidente şi
infecţii
8. Insomnia - pacientul să beneficieze de
somn corspunzător cantitativ şi
calitativ
venoase, escarelor de decubit dorsal sau a
pneumoniei
- în prima zi este ajutat prin mişcări pasive de
flexie-extensie ale degetelor de la mâini şi
picioare, apoi prin mişcări active
- identifică capacitatea şi limitele fizice ale - pacientul încă nu se
persoanei îngrijite poate dezbrăca singur
- ajut pacientul să se îmbrace şi dezbrace dar
este anunţată să aibă grijă la plagă
- i se măsoară TA, temperatura şi cantitatea - pacientul prezintă valori
de urină eliminată şi se notează în foaia de normale ale funcţiilor
observaţie vitale
- pacientul are TA=36,5ºC, urina = 1200
ml/24h
- pacientul este amplasat într-un salon curat, - pacientul se află în afară
bine aerisit oricărui risc de complicaţii
- alege şi suplinim pacientul în satisfacerea
nevoilor organismului
- aplicăm măsurile de prevenire complicaţiilor
septice
- la indicaţia medicului i se administrează
tratamentul medicamentos: Ampicilină 1g/6h,
Gentamicină 1fl/12h
- învăţăm pacientul s practice tehnici de - insmonia pacientului
relaxare, exerciţii respiratprii înainte de persistă
culcare
- încercăm să găsim cauza anxietăţii a
pacientului
- administrează 1 tb Fenobarbital/seara
82
9. Plaga operatorie - pacientul să prezinte o
evoluţie favorabilă la nivelul
plăgii fără complicaţii
-asistenta medicală urmăreşte funcţiile vitale - plaga este puţin sângerată
ale pacientului TA=130/60 mmHg, puls
regulat 65b/min
- se urmăreşte pansamentul de la nivelul plăgii
care trebuie să fie curat, să nu fie sângerat
- se urmăreşte permeabilitatea tubului de dren
şi se notează în foaia de observaţie
- tegumentele din jurul plăgii se dezinfectează
cu Betadină şi cu H2O2 3%plaga şi Rivanol
1‰, pansament care se prinde cu leuoplast
83
 - A DOUA ZI -

Problema Obiectiv Intevenții Evaluare

1. Dureri abdominale - pacientul să beneficieze de - așeazăm pacientul în poziția Fauler - în urma tratamentului
o stare de bine fără dureri - asistenta administrează la indicația medicului: durerile persistă.
abdominale Algocalmin, Scobutil, Papaverină

2. Alimentație inadecvată - pacientul să fie echilibrat - se administrează pacientului Glucoză 10% , 1f/zi - pacientul să fie
prin deficit hidroelectrolitic și 500 ml/zi, Ser fiziologic 500 ml/zi, Scobutil 1f/zi echilibrat
nutrițional hidroelectrolitic și
nutrițional
3. Absența tranzitului - pacientul să aibe tranzit - administrăm pacientului în primele 2 zile după - tranzitul intestinal nu a
intestinal intestinal intervenție numai lichide fost reluat
- urmărim și notăm în foaia de observație
consistența și frecvența scaunelor
4. Carență de igienă - pacientul să prezinte - pacientul este ajutat să își facă baie - pacientul prezintă
tegumente curate și uscate - se spală cu grijă tegumentele din jurul plăgii și tegumente curate
tegumentele din spațiile interdigitale
5. Imoblitatea - pacientul să fie moblizată - a doua zi după intervenție ajutăm pacientul să se - pacientul este mobilizat
corespunzător stării sale ridice în șezut, apoi cu picioarele la marginea corespunzător
patului, apoi este ajutat cu grijă să meargă
4. Dificultatea de a se - pacientul să se poată - identifică capacitatea și limitele fizice ale - pacientul poate să se
îmbrăca și dezbrăca îmbrăca și dezbrăca cu persoanei îngrijite îmbrace și dezbrace cu
singur - i se dau haine noi largi și ușor de îmbrăcat ușurință
5. Insomnia -pacientul să beneficieze de - învățăm pacientul să practice tehnici de relaxare, - pacientul are un somn
somn corespunzător calitativ exerciții respiratorii înainte de culcare liniștit
și cantitaiv - se administrează la indicația medicului:
Fenobarbital 1 tf/seară
6. Plaga operatorie - pacientul să prezinte o - asistenta urmărește funcțiile vitale ale pacientului - plaga este curată
evoluție favorabilă - dimineața i se ia TA= 130/60 mmHg,puls regulat
65 b/min, T= 37C
- se urmărește pansamentul la nivelul plăgii să fie
uscat, să nu fie sângerat

84

Problema Obiectiv
1. Dureri abdominale - pacientul să beneficieze de
o stare de bine fără dureri
abdominale
- pacientul să prezinte
funcțiile vitale și vegetative
în limite normale
2. Risc de complicații - pacientul să nu devină
sursă de infecție, să se afle
într-un mediu de siguranță
3. Plaga operatorie - pacientul să prezinte o
evoluție favorabilă la
nivelul plăgii fără
complicații
- se urmărește permeabilitatea tubului de dren și se
notează în foaia de observație
- tegumentele din jurul plăgii se dezinfectează cu
Betadină și plaga H2O2 și Rivanol 1‰, se absoarbe
secrețiile din plagă și se pune pansament steril care
se prinde cu leucoplast
- A TREIA ZI -
Intevenții Evaluare
- se continuă tratamentul cu: - în urma tratamentului
- Algocalmin: 1 f/zi durerile persistă
- Scobutil: 1f/zi
- Papaverină: 1f/zi
- funcțiile vitale și vegetative se urmăresc zilnic, - valorile normale ale
iar valorile sale se trec în foaia de observație funcțiilor vitale și
vegetative
- asigurăm condițiile de mediu adecvate pentru a - pacientul este în afara
evita pericolele prin accidentare oricărui pericol
- urmărim plaga să nu devină sursă de infecție
- se continuă tratamentul cu antibiotice:
Ampicilină 1g/6h, Gentamicină 1f/12h
- pansamentul se schimbă în condiții de perfectă - evoluție bună a plăgii
asepsie
- se scoate tubul de dren deoarece plaga nu
prezintă semne de infecție
- plaga este acoperită cu pansament uscat și steril
- A PATRA ZI -
85
 Problema Obiectiv
1. Dureri abdominale la - pacientul să aibe o stare de
nivelul plăgii bine fără dureri abdominale
2. Plaga operatorie - pacientul să prezinte o
evoluție favorabilă
Problema Obiectiv
Intevenții Evaluare
- la indicația medicului i se administrează o fiolă - durerile au mai scăzut în
de: inesitate
- Algocalmin: 1 f/zi
- Scobutil: 1f/zi
- Papaverină: 1f/zi
- pansamentul se schimbă în condiții de perfectă - evoluție bună a plăgii
asepsie
- la inidicația medicului, firele de la nivelul plăgii
se răresc
- plaga este acoperită cu pansament uscat și steril
- A CINCEA ZI -
Intevenții Evaluare
86
1. Dureri abdominale la - pacientul să aibe o stare de - se continuă tratamentul cu antalgice - pacientul prezintă o stare
nivelul plăgii bine fără dureri abdominale de bine fără dureri

2. Plaga operatorie - pacientul să nu prezinte
probleme la nivelul plăgii
3. Externare - externarea bolnavului să se - i se înmănează un bilanț al îngrijirilor acordate
facă în stare de sănătate
bună
Evaluare:
- i se scot firele de la nivelul plăgii în condiții de - plaga este curată fără alte
perfectă asepsie probleme
- plaga este curată și uscată
- plaga este acoperită cu pansament uscat și steril
- pacientul se externează
- va fi anunțată familia pacientului într-o stare de sănătate
- i se dă pacientului biletul de externare întocmit bună și cu un EPS
de către medic și se explică necesitatea respectării executat, fărăr dureri
și continuării tratamentului și regimului abdominale, cu plaga
alimentar, evitarea efortului fizic vindecată și eliminări
- sfătuim bolnavul să revină la control după 15 normale
zile
- pacientul este însoțit de familie și este
transportat la domiciliu cu mașina proprie

Pacientul se externează cu o stare de sănătate bună, fărăr dureri, cu plagă vindecată, eliminări adecvate.

87