INGRIJIREA PACIENTULUI CU APENDICITA ACUTA OPERATA

Motto:
'Actul medical nu este altceva decat o intalnire dintre o
incredere si o constiinta' (Gh. Scripcaru
)

CAPITOLUL I

1.1 Prezentarea notiunilor de anatomie si fiziologie a aparatului afectat

1.1.1

Anatomia aparatului afectat

Aparatul digestiv este alcatuit din totalitatea organelor care au ca functii principale digestia
alimentelor si ulterior absorbtia lor, iar la nivelul ultimului segment eliminarea reziduurilor
neasimilabile ale alimentelor ingerate.
Segmentele tubului digestiv sunt:
-

cavitatea bucala

faringele

esofagul

stomacul

intestinul subtire

intestinul gros

rectul.

Pe langa aceste segmente, aparatul digestiv cuprinde si o serie de glande anexe, ale caror
secretii, ajuta la digestia si absorbtia alimentelor. Acestea sunt:
-

glandele salivare

ficatul

pancreasul.

CAVITATEA BUCALA este primul segment al tubului digestiv, este captusita de o membrana
mucoasa, ce contine glande producatoare de mucus. Limba este un organ musculo-fibros, are rol in
masticatie, deglutitie, supt (la sugari), in vorbire, in perceperea gustului, sensibilitatii de tact, cald,
rece, durere. Dintii sunt formatiuni osoase dure, de culoare alba, situati in arcadele alveo-dentare.
Au rol atat in taierea, zdrobirea si macinarea alimentelor, cat si in vorbire.
FARINGELE este un conduct musculo-membranos si reprezinta o raspantie a cailor
respiratorii si digestive, realizeaza legatura dintre fosele nazale si laringe, precum si dintre
cavitatea bucala si esofag.
ESOFAGUL este un segment tubular musculo-membranos, moale, elastic, se largeste cu
usurinta, lung de 25-30 cm la adult, el realizeaza legatura dintre faringe si stomac.
STOMACUL este situat in abdomen, in loja gastrica si este segmentul cel mai dilatat al
tubului digestiv, situat intre diafragm, ficat, colon transvers si peretele abdominal. Stomacul
comunica cu esofagul prin orificiul numit cardia, iar cu duodenul prin orificiul numitpilor.
INTESTINUL SUBTIRE este cel mai lung segment al tubului digestiv (aproximativ 5-6 m) si
organul cel mai important al procesului de digestie prin functia motorie, secretorie si de absorbtie.
Se intinde de la sfincterul piloric pana la valvula ileo-cecala, prin care se deschide in intestinul gros.
Intestinul subtire prezinta 2 portiuni: duodenul si jejuno-ileonul. Duodenul este portiunea fixa a
intestinului subtire, are lungimea de 25-30 cm, forma unei potcoave si cuprinde in concavitatea sa
capul pancreasului. Jejuno-ileonul reprezinta portiunea mobila a intestinului subtire, mobilitatea sa
este asigurata de mezenter, formatiune peritoneala, care il leaga de peretele posterior al
trunchiului.
INTESTINUL GROS este ultimul segment al tubului digestiv, are o lungime de aproximativ
1,7 m. Se intinde de la nivelul valvulei ileo-cecale pana la orificiul anal. Este dispus in forma de
cadru si i se descriu urmatoarele segmente:
-

cecul cu apendicele cecal

colonul ascendent

colonul transvers

colonul descendent

sigmoidul

rectul
Cecul comunica cu ileonul prin valvula ileo-cecala Bauhin.

Apendicele este un diverticul rudimentar al cecului, a carui mucoasa contine numerosi

foliculi limfatici, reprezentand o adevarata amigdala abdominala.
Colonul ascendent merge aproape vertical pana sub fata inferioara a ficatului, de unde se
cudeaza, formand unghiul colic drept sau hepatic, pentru a se continua cu colonul transvers. Este
fixat de peretele posterior al abdomenului prin peritoneul parietal.
Colonul transvers este situat intre unghiul colic drept si unghiul colic stang sau splenic,
de unde se continua cu colonul descendent. Este un segment mobil invelit de o formatiune
peritoneala, mezocolonul transvers, care il leaga de peretele posterior al trunchiului.
Colonul descendent coboara pe peretele abdominal stang pana la nivelul crestei iliace
stangi, de unde se continua cu sigmoidul. Este un organ retro-peritoneal.
Sigmoidul sau
colonul
ileo-pelvin
este
un
segment
mobil
cu mezou (mezosigmoidul). Acesta ocupa fosa iliaca stanga si o parte din bazin.

prevazut

Rectul este segmentul terminal al intestinului gros si al tubului digestiv. El s-a adaptat
functiei de rezervor si de organ excretor. Rectul se termina la nivelul orificiului anal.

GLANDELE ANEXE ALE TUBULUI DIGESTIV

Glandele salivare (parotide, submaxilare, sublinguale) au rolul de a elibera saliva
abundenta sub influenta mirosului sau gustului mancarii. Cantitatea de saliva zilnica este de
aproximativ 1,5 l.
Ficatul este cea mai voluminoasa glanda a organismului care secreta bila ce contine saruri
biliare cu rol in digestia si absorbtia grasimilor si vitaminelor liposolubile. Secretia biliara a ficatului
este continua dar evacuarea ei in intestin este ritmata de perioadele digestive. Pigmentii biliari dau
culoare scaunului.
Pancreasul este o glanda cu secretie mixta: exocrina si endocrina.
Pancreasul exocrin secreta enzime digestive: tripsina si chimotripsina.
Pancreasul endocrin secreta hormoni ca insulina si glucagonul, care au rol in metabolismul
glucidic.
1.1.2 Fiziologia aparatului digestiv

Fiziologia (digestia) reprezinta descompunerea alimentelor si transformarile lor fizicochimice in elemente simple pentru ca acestea sa fie absorbite cu usurinta de organism.
Absorbtia elementelor simple se produce incepand de la nivelul cavitatii bucale insa mai
slab.
La nivelul stomacului se realizeaza absorbtia alcoolului si a unor medicamente.
La nivelul intestinului subtire are loc absorbtia glicerinei si acizilor grasi, in prima portiune
(duoden), monozaharidele se absorb la nivelul jejuno-ileonului, iar aminoacizii se absorb la nivelul
intregului intestin subtire.
La nivelul intestinului gros se absorb sarurile minerale, apa, vitamina K (fitomenadiona).
In urma acestor procese, chilul intestinal lichid este transformat in masa fecaloida ce
contine 90% resturi alimentare, 10% mucus, epitelii, leucocite, bacterii care se elimina prin procesul
de defecatie.
1.2 Prezentarea teoretica a bolii: apendicita acuta

1.2.1 DEFINITIE
Apendicita acuta reprezinta sindromul acut determinat de inflamatia septica sau aseptica a
apendicelui cecal.
Ea se situeaza pe primul loc in cadrul abdomenului acut chirurgical, prin frecventa sa.
Inlaturarea apendicelui cecal prin apendicectomie nu modifica functia digestiva.

Apendicita acuta survine la ambele sexe si la toate varstele, dar ea apare cu frecventa
maxima la persoane cu varsta cuprinsa intre 10 si 30 de ani.
Sub varsta de 5 ani incidenta ei este rara si scade peste varsta de 50 de ani. Aceasta boala
este mai frecventa la barbati.

1.2.2 ETIOLOGIE
In aparitia apendicitei acute elementul patogenic este factorul infectios. Nu exista un
germene specific inflamatiei apendiculare. Cel mai des intalnit este colibacilul, singur sau in
asociere cu alti germeni microbieni: streptococ, pneumo-coc sauanaerobi.
Patrunderea agentului patogen se produce fie local, pe cale mucoasa, fie general, pe cale
hematogena.
Odata ajuns in organism acesta este favorizat in producerea procesului inflamator si de
urmatorii factori:
-

particularitati ale regiunii ileo-ceco-apendiculare ce favorizeaza staza: pozitii

conformatii anormale ale cec-ului, corpi straini: seminte, samburi mici de fructe etc.;

sau

regim alimentar hiperproteic;

constipatie cronica, infectii intestinale (colite, enterocolite), infectii generale (gripe, angine,
pneumonii);

parazitoze (oxiuri, ascarizi, tenia);

coproliti, aderente.

1.2.3 SIMPTOMATOLOGIE
A) Semne subiective
a) Durerea este variabila ca intensitate si localizare. Survine in plina sanatate aparenta si
este localizata de obicei in fosa iliaca dreapta. Nu rareori sediul durerii mai poate fi gasit
epigastric, periombilical, lombar sau pelvis (dupa pozitia anatomica a apendicelui). Durerea
poate fi accentuata de tuse sau schimbari de pozitie.
b) Inapetenta, greata, varsaturi. Varsaturile apar frecvent mai ales la tineri si copii.
c) Tulburari de tranzit intestinal: constipatie sau diaree.
d) Subfebrilitate: temperatura este situata in jur de 38 0 C. Uneori apare frisonul care
semnifica evolutia spre gangrena si difuzarea procesului septic.
Forme particulare de manifestare a acestei afectiuni pot avea copiii mici, femeile insarcinate
si persoanele varstnice.
Copiii mici pot avea simptome atipice: doar varsaturi, somnolenta, dificultati de alimentatie,
constipatie etc. Consultatia medicului de specialitate este absolut necesara pentru ca, in cazul
copiilor mici, evolutia este frecvent rapida, de multe ori fara faze intermediare.

Femeile insarcinate prezinta de obicei simptome precum: durere, greata si varsaturi, dar
atunci cand acestea au intensitati si forme mai speciale, gravida trebuie sa se prezinte de urgenta
la medicul chirurg pentru examen de specialitate.
La pacientii varstnici manifestarile pot fi diferite, diagnosticarea fiind mai dificila. Poate
imbraca forme pseudoocluzive cu simptome asemanatoare ocluziei intestinale si pseudotumorale,
simptome asemanatoare tumorilor cecale.
La acestia o particularitate o reprezinta afectiunile asociate tipice la batranete: cardiopatia
ischemica, hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat tip 2 etc., afectiuni ce inrautatesc prognosticul
afectiunii de baza si care se pot si ele decompensa in cursul evolutiei bolii.
B) Semne obiective
a) Palparea. Durerea provocata prin palparea fosei iliace drepte sau de tuse are o mare
valoare diagnostica.
b) Semnele de iritatie peritoneala:
- semnul Blumberg: durerea care apare la decompresiunea
palparea progresiva profunda;

brusca dupa

- semnul Mandel (clopotelul): durerea care apare la percutia fosei iliace drepte cu
degetele.
c) Apararea si contractura musculara sunt semnele unui proces inflamator foarte sever si
impun interventia chirurgicala de urgenta.
d) Hiperestezia cutanata reprezinta alaturi de durere si contractura, trepiedul clasic al lui
Dialafay in stabilirea diagnosticului de apendicita acuta.
e) Pulsul, de regula, este crescut.

1.2.4 PATOGENIE
Aspectul anatomo-patologic al apendicitei acute este foarte variabil in raport cu virulenta
microbiana si tipul imunitar al bolnavului. Astfel, se disting mai multe tipuri de apendicita acuta:
a) Apendicita acuta catarala: in acest caz apendicele este congestionat, turgescent, cu
desen vascular accentuat;
b) Apendicita acuta flegmonoasa: la apendicita acuta flegmonoasa apendicele este marit
de volum, edematiat, cu luciul seroasei disparut, prezinta pete echimotice si false
membrane pe suprafata sa. In lumenul apendicelui gasim puroi si microabcese
parietale. In cavitatea peritoneala exista un lichid seros, tulbure iar falsele membrane si
depozitele de fibrina creaza aderente ale apendicelui la organele vecine;
c) Apendicita acuta gangrenoasa: apendicele are culoarea neagra-verzuie, cu aspect de
frunza vesteda, peretele este flasc si subtire. Uneori acesta poate prezenta una sau mai
multe perforatii. In cavitatea peritoneala se gaseste un lichid purulent, tulbure, fetid,
hiperseptic;
d) Plastronul apendicular: reprezinta un stadiu evolutiv al apendicitei acute flegmonoase si
se caracterizeaza prin alungirea anselor intestinale si a marelui epiplon in jurul
apendicelui, pentru a bloca procesul inflamator sau perforatia apendiculara. In evolutie,
plastronul se poate resorbi sau abceda;

e) Peritonita apendiculara: survine ca urmare a perforatiei apendicelui mai ales in

apendicita gangrenoasa si exista trei posibilitati de aparitie a acesteia: peritonita
directa, peritonita in doi timpi, peritonita in trei timpi consecutivi.

1.2.5 TRATAMENT
Toate formele de apendicita acuta au indicatie operatorie de urgenta la prezentare, exceptie
facandu-se doar in cazul plastronului apendicular. Operatia efectuata in apendicita acuta se
numeste apendicectomie.
La adulti aceasta se practica in cele mai multe cazuri sub rahianestezie, iar uneori sub
anestezie generala.
La copii, de regula, apendicectomia se practica sub anestezie generala.
Incizia, in cazurile necomplicate se realizeaza in fosa iliaca dreapta, avand dimensiuni mici
de 1,5-3 cm. Aceasta se poate prelungi in cazul dificultatilor intraoperatorii. Interventia chirurgicala
se poate practica si laparoscopic, ceea ce presupune trei incizii mici.
La tratamentul chirurgical trebuie asociat si un tratament medicamentos adecvat: antibiotic
cu spectru larg de actiune, analgezic pentru calmarea durerilor, anticoagulante pentru realizarea
unei bune circulatii sanguine, avand in vedere faptul ca pacientul operat necesita repaus la pat mai
multe zile, si uneori se admninistreaza antisecretor gastric (bolnavii acuzand postoperator dureri in
epigastru , ce se datoreaza ligaturii mezoului apendicular) administrat in perfuzie, in primele 24 ore
si ulterior per os.
La 12-24 ore postoperator, pacientul se poate mobiliza, poate incepe sa se alimenteze la
recomandarea medicului si in mod obisnuit la 48-72 ore se externeaza din spital tinand cont de
recomandarile medicului chirurg si medicului anestezist: in general regim alimentar, evitarea
efortului fizic 4-6 saptamani.
La o saptamana de la interventia chirurgicala bolnavul revine la control pentru scoaterea
firelor de sutura.
In cazurile mai grave sau complicate, tratamentul antibiotic va fi mult mai puternic si pe o
perioada mai lunga si de asemenea recuperarea va dura mai mult.
Medicul chirurg va decide intraoperator necesitatea lavajului si drenajului cavitatii
peritoneale, frecvent practicandu-se drenajul fundului de sac Douglas, cu tub de dren, ce va fi
suprimat la 48-72 ore in functie de evolutia bolnavului.
Tratamentul plastronului apendicular
Acesta se trateaza medical: repaus la pat, local se aplica punga cu gheata, regim hidric,
antibioterapie.
Evolutia plastronului se urmareste clinic si paraclinic. Daca evolueaza favorabil, spre
regresie, operatia se va executa la rece, dupa 6-8 saptamani.
In cazul unei evolutii nefavorabile a plastronului cu aparitia abcesului, se impune interventia
chirurgicala de urgenta care consta in incizia si drenarea abcesului.
Apendicectomia se face numai daca apendicele este vizibil in plaga (pericol de lezare sau
traumatizare a organelor din jurul apendicelui).
Daca nu a putut fi executata, apendicectomia se va face la 3-6 luni de la incizia abcesului.
Complicatii postoperatorii

a) Hemoragia secundara prin scaparea unui vas din ligatura. Semnele de hemoragie
interna sau exteriorizata impun interventia chirurgicala pentru hemostaza.
b) Supuratia plagii se maifesta din a doua sau a treia zi postoperator, prin urmatoarele:
durere, edem, eritem local, febra, leucocitoza.
c) Peritonita celei de a sasea zi postoperatorii: poate fi localizata sub forma unei peritonite
difuze.
d) Cefalee postrahianestezie, este asociata frecvent cu greata, varsaturi.
Complicatii tardive
a) Eventratia postapendicectomie: apare in cazul pacientilor obezi sau care nu respecta
indicatiile medicului si exercita efort intens postoperator.
b) Aderente peritoneale: aceste aderente pot sa apara in cazurile grave cu complicatii.

CAPITOLUL II

Supravegherea pacientului din momentul internarii pana la externare si efectuarea

tehnicilor impuse de afectiune.

2.1 Internarea pacientului in spital

Internarea pacientului in spital se face pe baza biletului de internare emis de catre medicul
de familie, iar cazurile de urgenta se interneaza fara bilet de trimitere.
Apendicita acuta este o urgenta medicala de aceea, forma de internare este cea de urgenta
iar internarea pacientilor cu aceasta afectiune se face la serviciul de chirurgie generala.
Pacientii se pot prezenta singuri sau insotiti la serviciul de ambulanta chirurgie, sau pot fi
transportati cu autosanitara de urgenta, in cazurile grave.
Pacientii internati sunt inscrisi la biroul serviciului de primire in registrul de internari, pe
baza cartii de identitate. Tot aici, se completeaza foaia de observatie clinica, ea fiind dosarul

bolnavului pe perioada internarii, document medico-legal, stiintific si de gestiune. In ea se inscriu

date fixe, date variabile, date clinice, examinari paraclinice, evolutie, tratament.
Pacientii vor fi examinati de catre medicul de garda. Se va acorda ajutor atat medicului cat
si pacientului in cursul examinarii clinice, scutindu-l astfel pe acesta din urma de eforturi fizice. De
asemenea se va contribui la crearea unui climat favorabil intre pacient si medic,se va face
accesibila medicului, explorarea tuturor regiunilor organismului, servindu-i si instrumentar necesar,
daca este cazul.Acest ajutor este indispensabil in cazul pacientilor grav bolnavi.
In vederea pregatirii si asistarii examenului clinic medical se va efectua:
-

pregatirea psihica a pacientului;

pozitionarea pacientului in decubit dorsal pentru a putea fi examinat;

dezbracarea si imbracarea pacientului.

In cadrul diagnosticarii apendicitei acute, un rol important il ocupa anamneza, istoricul bolii si
examenul obiectiv. Pacientii vor fi intrebati de existenta altor afectiuni in antecedente (personale
sau familiale), eventualele tratamente in desfasurare, alergii la medicamente sau substante
(elemente de care se va tine cont in tratamentul medicamentos pe perioada spitalizarii), consumul
de bauturi alcoolice, fumatul si eventual consumul de droguri. Toate acestea trebuie mentionate
deoarece constitue informatii deosebit de importante.
Dupa efectuarea examenului medical, medicul va trece imediat in foaia de observatie a
pacientului datele anamnezice culese de la pacient sau de la insotitor.
Se va masura temperatura pacientului, pulsul, frecventa respiratorie si tensiunea arteriala. La
indicatia medicului, se va recolta sange pentru analize de urgenta: grup sanguin, Rh,
hemoleucograma, glicemie; urina (pentru examen sumar de urina) si programeaza pacientul la
ecografie, radiologie, consult cardiologic si electrocardiograma.
De asemenea in timpul examinarii va urmari igiena corporala a pacientului si va interveni daca
este cazul.
Dupa aplicarea primelor masuri terapeutice de urgenta, pacientul va fi rugat sa-si schimbe
hainele de strada cu cele de spital si ulterior va fi transportat pe sectie in vederea internarii.
Lucrurile pacientului vor fi predate la magazia spitalului, pe baza unui bon, inmanat pacientului sau
apartinatorilor, iar la registratura se depunde cartea de identitate. Unde este cazul se efectueaza
dezinfectarea si deparazitarea hainelor, ulterior acestea vor fi asezate pe un umeras, invelite in
manta de protectie pentru a fi ferite de praf.

2.2 Asigurarea conditiilor de spitalizare

In cazurile pacientilor cu apendicita acuta, internarea in spital este obligatorie intr-un
serviciu de chirurgie generala.Pentru a facilita vindecarea lor este absolut necesara asigurarea unor
conditii de mediu corespunzatoare. De aceea salonul trebuie amenajat cu aspect placut, mobilierul
redus la strictul necesar,vopsit in culori deschise, lavabile, usor de dezinfectat.
Paturile trebuie asezate distantat pentru a nu se deranja pacientii intre ei, iar obiectele
uzuale(plosca, urinar) vor fi plasate la indemana acestora. Fiecare salon trebuie sa aiba chiuveta cu
oglinda, masa si scaune.
Aerisirea salonului este obligatorie, completandu-se astfel cantitatea de oxigen consumata
de
pacienti
si
improspatandu-se
aerul
poluat
prin
mirosul
degajat
de
plosti,urinare,pansamente,transpiratie,dezinfectante etc.Aerisirea se poate face continuu sau
discontinuu dupa modul de constructie al ferestrelor.

Umidificarea suficienta a salonului este necesara deoarece o atmosfera prea uscata irita
caile respiratorii superioare,favorizeaza transpiratia care prin evaporare produce frison,iar o
atmosfera prea umeda nu produce evaporarea transpiratiei.
Iluminatul in salon trebuie asigurat prin ferestre largi,lumina solara avand un rol important
atat pentru pacient cat si rolul de a distruge agentii patogeni.
Incalzirea saloanelor trebuie facuta pe timpul anotimpurilor reci, mentinandu-se o
temperatura constanta peste zi de aproximativ 180-190C iar noptea de 160 -170C.
O conditie importanta ce trebuie asigurata pacientilor este linistea pentru a se putea
odihni. Odihna poate fi pasiva(somn) sau activa(citit).
Calmul auditiv este de asemenea un factor important in vindecarea pacientilor. Acesta se
realizeaza printr-o vorbire moderata, prin evitarea caderii obiectelor metalice(plosca,urinar)si
instrumentarului(foarfeci,pense).Se va evita, de asemenea, zgomotul produs de vesela, de
scartaitul usilor,de tocul de la incaltamintea asistentelor etc.
Curatenia in salon se face dimineata prin stergerea umeda a mobilierului,usilor,tocurilor
ferestrelor, pardoselii.
Instalatiile de semnalizare vor fi plasate la indemana pacientilor pentru a putea cere
ajutor la nevoie.

2.3 Asigurarea conditiilor igienice pacientilor internati

2.3.1 Pregatirea patului si a accesoriilor lui
Patul trebuie sa satisfaca toate necesitatile pacientului, de aceea, acesta trebuie sa fie
comod, pentru a-i asigura odihna si o pozitie cat mai adecvata, iar lenjeria de pat va fi schimbata
ori de cate ori este nevoie.
Patul va trebui sa corespunda pacientilor: lungimea lui trebuie sa fie de cel putin 2m, iar
latimea de 80-90 cm. Inaltimea de la dusumea la saltea trebuie sa aibe 60 cm. Patul trebuie
confectionat din tuburi usoare de metal, somiera confectionata din sarma inoxidabila, puternica,
elastica, bine intinsa pentru a nu ceda sub greutatea pacientului.
Accesoriile patului sunt:
-

salteaua: poate fi confectionata dintr-o bucata sau mai multe bucati, din burete sau
material plastic;

1-2 perne cu lungimea de 75 cm, iar latimea de 55 cm;

patura: confectionata din lana moale sa se poata spala usor;

lenjeria de pat: 2 cearsafuri, 2 fete de perna, musama si aleza.

Utilaje auxiliare patului: noptiera si stativul pentru perfuzii.

2.3.2 Schimbarea lenjeriei de pat

Schinbarea lenjeriei de pat se poate efectua in doua moduri:cu pacient in pat sau fara
pacient in pat. Schimbarea lenjeriei de pat se efectueaza in special dimineata inainte de curatenie,
dupa masurarea temperaturii, a pulsului, a tensiunii arteriale si dupa ce pacientul isi efectueaza
toaleta de dimineata dar la nevoie se va schimba de mai multe ori.

Lenjeria se va schimba pe lungime atunci cand pacientul poate fi intors in pozitie decubit
lateral. Astfel cearsaful se ruleaza in lungime iar musamaua si aleza se vor rula in latime.
Schimbarea lenjeriei pe latime se va face cand pacientul se poate ridica, in pozitie
sezanda, astfel cearsaful se va rula in latime iar musamaua si aleza in lungime.
2.3.3 Asigurarea igienei personale, corporale si vestimentare a pacientului
Asigurarea igienei personale este un factor important in vindecarea pacientului, asigurandui o stare de confort. Neglijarea igienei corporale scade capacitatea functionala a pielii si reduce
posibilitatile de aparare si regenerare ale organismului. De aceea, la internare, pacientul trebuie sa
faca dus sau baie apoi imbraca lenjeria de spital.
Pacientul aflat in stare grava va fi asezat pe un scaun sub dus, unde va fi supravegheat si
ajutat. Hainele pe care le imbraca nu trebuie sa fie foarte stranse pe corp, dar nici prea largi, pentru
a-i oferi acestuia lejeritate in miscare.
Pacientul operat va fi ajutat sa isi efectueze toaleta zilnica ce consta in spalarea mainilor cu
apa si sapun, a fetei, a urechilor, a gatului, a regiunii axilare si pubiene, a picioarelor, toaleta
cavitatii bucale si igiena parului.
Lenjeria de corp va fi schimbata ori de cate ori va fi nevoie.
2.3.4 Efectuarea toaletei generale si pe regiuni a pacientului imobilizat
Dupa apendicectomie, se va ajuta pacientul la efectuarea toaletei de dimineata. Prin
toaleta de dimineata se indeparteaza de pe suprafata pielii stratul cornos, descuamat si impregnat
cu secretiile glandelor sebacee si sudoripare. Indepartarea secretiilor deschide orificiile de excretie
a glandelor pielii, invioreaza circulatia cutanata si a intregului organism, favorizeaza mobilizarea
anticorpilor formati in celulele reticulo-endoteliale.
Efectuarea toaletei de dimineata linisteste pacientul si ii creaza acestuia o stare de confort.
Pentru a efectua, in bune conditii, toaleta pe regiuni a pacientului se verifica mai intai
temperatura camerei, evitand astfel racirea acestuia, pe urma se izoleaza patul pacientului cu
ajutorul unui paravan pentru a-i asigura intimitatea .Se pregatesc in apropiere materialele necesare
toaletei:cearsaf, 3 prosoape, 2 perechi de manusi sau 2 bureti de culori diferite,sapuniera cu
sapun,vas cu apa incalzita la 37o C,musama, cani cu apa calda, instrumente pentru ingrijirea
cavitatii bucale,a unghiilor,a parului, termometru de baie, bazinet. Toaleta pe regiuni se va incepe
intotdeauna cu fata, apoi urmeaza gitul, membrele superioare, partea anterioara a toracelui,
abdomenul, partea posterioara a toracelui, regiunea sacrala, coapsele, membrele inferioare,
organele genitale si regiunea perianala. Dupa spalare, clatire si uscare se va face o frectie pentru
stimularea circulatiei cu alcool sau spirt mentolat.Ingrijirea parului consta in pieptanatul si periatul
zilnic, cel putin de 2 ori, precum si spalarea lui o data pe saptamana. Dupa efectuarea toaletei, se
curata si se taie unghiile cu grija.
2.3.5 Observarea pozitiei pacientului in pat
Pozitia in pat a pacientului cu apendicectomie poate fi:
-

decubit dorsal fara perna;

- decubit lateral in timpul efectuarii toaletei, schimbarii lenjeriei, administrarii supozitoarelor.

Repausul la pat dureaza cel putin 24 ore dupa interventia chirurgicala pentru a preveni
cefaleea post rahianestezie, greata, varsaturile, precum si pentru actiunea sa sedativa.
Urmarirea faciesului poate trada gradul de inteligenta precum si anumite stari psihice ca:
durere, spaima, agitatie, depresie, oboseala.
In cazul apendicitei acute fata bolnavului exprima durere, spaima, agitatie.

Supravegherea fizionomiei bolnavului trebuie sa fie o preocupare permanenta.

2.3.6 Schimbarea pozitiei si mobilizarea pacientului
Pozitia in pat a pacientului cu apendicectomie este in decubit dorsal, fara perna, cel putin 24
de ore.
In cazul pacientilor in stare grava, pentru a preveni aparitia escarelor de decubit si nu
numai, se va schimba pozitia pacientului la 2-3 ore (la nevoie mai des). Escarele pot aparea in
cateva ore sau in cateva zile, formarea lor fiind variabila, depinzand de factorul de risc si de
toleranta pielii la presiune indelungata.
Pentru prevenirea escarelor se pot folosi saltele speciale, colaci de vata sau cauciuc; pentru
ungerea pielii: unguent cu oxid de zinc si vitamina A + D2, pudra de talc.
Mobilizarea pacientului se va face precoce, pasiv si apoi activ pentru a preveni
tromboflebita. Se va incepe cu mobilizarea in pat, apoi in pozitie sezand, pacientul ajutandu-se de
agatatoarele fixate la pat.
La mobilizarea pacientului se urmaresc urmatoarele obiective:
-

stimularea metabolismului;

stimularea circulatiei sanguine pentru profilaxia trombozelor, pneumoniilor, escarelor,

contracturilor;

normalizarea tonusului muscular, mentinerea mobilitatii articulare, asigurarea starii de bine.

2.3.7 Captarea eliminarilor

2.3.7.1 Varsaturile
Prin varsaturi intelegem evacuarea prin cavitatea bucala a continutului stomacal. Voma este
un act reflex, cu centrul in bulbul rahidian.
Pacientii cu apendicita acuta operata pot prezenta varsaturi preoperatorii, datorate
intolerantei digestive, cauzata de inflamatia apendicelui si postoperatorii, datorate anestezicelor.
Varsaturile se capteaza in tavita renala. In timpul varsaturilor se va intoarce capul
pacientului pe o parte si se va tine tavita renala sub barbie, se linisteste din punct de vedere psihic.
Se va pastra produsul eliminat pentru a-l arata medicului.
Dupa varsatura ii ofera pacientului un pahar cu apa sa-si clateasca gura.
La indicatia medicului ii administreaza medicatie simptomatica. Se asigura ca pacientul sa
fie echilibrat hidroelectrolitic, de aceea stabileste raportul ingesta-excreta.
2.3.7.2 Diureza
Este procesul de formare si eliminare a urinei din organism timp de 24 ore.

Urina este o solutie apoasa prin care sunt eliminate substante rezultate din metabolismul
intermediar protidic, inutile si toxice pentru organism.
Captarea urinei se realizeaza procedand astfel:
-

se separa patul de restul salonului cu paravan;

se indeparteaza patura si cearsaful care acopera pacientul;

se protejeaza patul cu musama si aleza;

se dezbraca pacientul si se introduce bazinetul sub regiunea sacrala;

se efectueaza toaleta regiunii perianale;

se indeparteaza bazinetul cu atentie;

se strang materialele folosite;

se imbraca pacientul, se reface patul, se aeriseste salonul;

se spala mainile pacientului.

Urina obtinuta se colecteaza in vase cilindrice, gradate, cu gat larg, spalate si clatite cu apa
distilata si acoperite pentru masurarea diurezei. Recipientul cu urina este etichetat cu numele
pacientului, numarul salonului, numarul patului, se tine la racoare si ferit de lumina pentru a
preveni descompunerea urinei.
Dupa golire, urinarele se spala cu jet de apa calda si se dezinfecteaza.
2.3.7.3 Scaunul
Scaunul sau materiile fecale sunt resturi alimentare supuse procesului de digestie, eliminate
din organism prin actul defecatiei.
Captarea scaunului in cazul pacientului cu apendicita acuta operata se efectueaza astfel: se
protejeaza patul cu musama si aleza, se separa patul pacientului de restul salonului cu ajutorul
paravanului, se dezbraca pacientul, se ridica si se introduce bazinetul cald sub regiunea sacrala si
se acopera cu o invelitoare.Dupa terminarea actului defecarii se efectueaza toaleta regiunii
perianale, se indeparteaza bazinetul cu atentie din salon, se strang materialele folosite, se imbraca
pacientul, se reface patul, se aeriseste salonul si se spala mainile pacientului.
Se va avea grija ca pacientul sa aiba tegumente si mucoase perianale curate.

2.4 Supravegherea functiilor vitale si vegetative

Una din sarciniile cele mai importante este supravegherea pacientului.
Se vor culege toate datele referitoare la starea generala a pacientului si la evolutia bolii sale.
Datele culese, prin masurarea functiilor vitale si vegetative, se noteaza grafic, in foaia de
temperatura, componenta foii de observatie.
La un pacient operat cu apendicita acuta, functiile vitale urmarite sunt: respiratia,
tensiunea arteriala, pulsul si temperatura. Acestea se masoara de cel putin doua ori pe zi.
2.4.1 Respiratia

Este functia organismului prin care se realizeaza aportul de oxigen necesar proceselor vitale
in paralel cu eliminarea in atmosfera a dioxidului de carbon.
O buna respirtie determina o circulatie corespunzatoare si o buna mobilitate.
Elementele de apreciat in observarea si masurarea respiratiei sunt: tipul respiratiei,
amplitudinea miscarilor respiratorii, ritmul si frecventa.
O respiratie normala are urmatoarele caracteristici: este supla, regulata, pe nas, lenta si
profunda. La masurarea respiratiei se folosesc urmatoarele materiale: ceas cu secundar, pix de
culoare verde, foaie de temperatura. Se va masura respiratia, fara a explica pacientului tehnica ce
urmeaza a fi efectuata, astfel: aseaza palma pe toracele pacientului si numara inspiratiile timp de
un minut. Valoarea obtinuta se consemneaza in foaia de temperatura: fiecare linie orizontala a foii
reprezinta 2 respiratii. Se uneste cu o linie valoarea prezenta cu cea anterioara pentru obtinerea
curbei.
Dupa apendicectomie, pacientul prezinta respiratie normala 16-18 respiratii pe minut (dupa
anestezia rahidiana).
Dupa anestezia generala, respiratia este mai rara, ea revine la normal dupa aproximativ 12
ore.
2.4.2 Tensiunea arteriala
Reprezinta tensiunea exercitata de sangele circulant asupra peretilor arteriali. Factorii care
determina presiunea arteriala sunt: debitul cardiac, forta de contractie a inimii, elasticitatea si
calibrul vaselor si vascozitatea sangelui. Tensi-unea scade de la centru spre periferie.
Supravegherea tensiunii arteriale are drept scop evaluarea functiei cardio-vasculare (forta
de contractie a inimii, rezistenta determinata de elasticitatea si calibrul vaselor). Elementele de
evaluat sunt: tensiunea arteriala sistolica si tensiunea arteriala diastolica.
Dupa operatie, pacientul prezinta o tensiune arteriala putin scazuta, datorita vasodilatatiei
periferice prin paralizia nervilor motori (in cazul anesteziei rahidiene).
Tensiunea arteriala va fi controlata in mod regulat. Prabusirea tensiunii arteriale
concomitent cu reducerea tensiunii diferentiale, insotita de accelerarea pulsului, indica starea de
soc provocata de hemoragie.
Tensiunea arteriala are doua valori: sistolica (tensiunea maxima) si diastolica (tensiunea
minima).Aceasta variaza la adulti intre 115-140mm Hg/ si 75-90mm Hg.
Tensiunea arteriala poate fi masurata cu aparate pentru masurarea tensiunii cu mercur
Riva-Roci sau cu manometru.Metodele de determinare sunt palpatorie si auscultorie. Valorile
obtinute se noteaza in foaia de temperatura cu o linie orizontala de culoare rosie, socotindu-se
pentru fiecare linie a foii o unitate coloana de mercur, se unesc liniile orizontale cu liniile verticale si
se hasureaza spatiul rezultat.
2.4.3 Pulsul
Pulsul arterial reprezinta expansiunea ritmica a arterelor, sau senzatia de soc perceputa la
palparea acestora, comprimate incomplet pe un plan osos si este sincrona cu sistola ventriculara.
Dupa apendicectomie, pacientul poate prezenta un puls usor bradicardic (in cazul anesteziei
rahidiene).
Pulsul trebuie urmarit deoarece cresterea frecventei si scaderea ampli-tudinii sunt semne
ale alterarii circulatiei putandu-ne orienta chiar spre hemoragie intraabdominala postoperatorie in
primele ore.
Calitatile pulsului sunt: frecventa, ritmul, amplitudinea, celeritatea.

Valorile normale ale pulsului se situeaza intre 60-80 pulsatii pe minut.

Peste 80 pulsatii pe minut avem puls tahicardic, iar sub 60 pulsatii pe minut avem puls
bradicardic.
Locurile de masurare ale pulsului sunt: temporal, carotid, apical, femural, radial, popliteu,
tibial si pedios timp de un minut.Se noteaza valoarea obtinuta in foaia de temperatura cu pix de
culoare rosie, tinand cont ca fiecare linie orizontala a foii reprezinta 4 pulsatii. Pentru obtinerea
curbei se uneste valoarea prezenta cu cea anterioara printr-o linie.
2.4.4 Temperatura
Mentinerea temperaturii in limite normale, este necesitatea organismului de a conserva o
temperatura la un grad aproximativ constant pentru a-si mentine starea de bine.
Scopul supravegherii temperaturii este acela de a descoperi unele modificari patologice ale
acesteia. Locurile de masurare ale temperaturii sunt: cavitati semiinchise precum: axila, plica
inghinala, cavitatea bucala sau cavitati inchise: rect, vagin.
Temperatura se masoara de 2 ori pe zi,
pacientului se poate masura de mai multe ori
temperatura cu pix de culoare albastra astfel:
diviziuni de grad. Valoarea prezenta se uneste cu

dar la indicatia medicului si in functie de starea

pe zi. Valoarea obtinuta se noteaza in foaia de
pentru fiecare diviziune a foii se socotesc doua
valoarea anterioara si se obtine curba termica.

Dupa anestezia rahidiana pacientul prezinta o usoara hipotermie datorata vasodilatatiei

periferice prin paralizia nervilor motori.
Hipotermia este valoarea temperaturii corpului sub limita normala de 360 C.
In caz de hipotermie se vor asigura urmatoarele interventii:
-

incalzeste lent pacientul cu paturi, creste treptat temperatura mediului ambiant;

incalzeste usor solutiile perfuzabile;

maseaza extremitatile;

administreaza tratamentul prescris.

Pacientii cu perforatie apendiculara cu abces, pot prezenta o temperatura ridicata

(hipertermie) din cauza procesului inflamator.
Hipertermia este ridicarea temperaturii corpului peste limita normala de 37 0 C la adulti.
In caz de hipertermie, se vor asigura urmatoarele interventii:
-

aplica comprese reci, impachetari reci, punga cu gheata;

administreaza medicamente recomandate de medic (antitermice, antibiotice);

schimba des lenjeria de pat si de corp pentru mentinerea ingienei tegumentelor.

2.4.5.Scaunul
Observarea si notarea scaunului are drept scop reluarea tranzitului intestinal si urmarirea
activitatii normale a tubului digestiv dupa apendicectomie.
Peristaltismul intestinelor incetineste datorita anestezicelor.

Reluarea tranzitului intestinal apare dupa 24-48 ore de la interventia chirurgicala, in functie
de anestezia efectuata.
Primul scaun apare aproximativ in ziua a 4-a de la interventie.
In foaia de temperatura scaunul se noteaza astfel:
-

l scaun normal;

/ scaun moale;

- - scaun diareic;

x scaun cu mucus;

P scaun cu puroi;

s scaun cu sange.

La observarea scaunului se urmareste: frecventa, orarul, cantitatea, consistenta, forma,

culoarea si mirosul.
2.4.6 Diureza
Diureza nu sufera modificari importante, prima mictiune apare imediat ce pacientul isi reia
controlul sfincterului urinar. Daca apare globul vezical inainte de reluarea functiei sfincteriene, este
necesara aplicarea unei sonde vezicale evacuatorii, sau a sondei a`demeure.
La calculul diurezei se va tine seama de cantitatea de lichide administrata parenteral,
cantitatea de lichide eliminata prin urina, transpiratie, varsaturi si scaun.
La supravegherea diurezei se urmareste cantitatea (la adult 1200-1400 ml/24h), frecventa
(adult 5-4 pe zi), ritmul mictiunilor (2/3 din numarul mictiunilor in timpul zilei, 1/3 noaptea),
culoarea (galben deschis, pana la galben inchis), mirosul urinei, reactia urinei (ph-ul intre 4,5-7),
aspectul urinei (clar, transparenta la inceput), densitatea urinei (se determina imediat dupa emisie:
1010-1025).
2.4.7 Varsatura
Supraveghind varsaturile se va urmari: frecventa (ocazionale, frecvente, incoercibile),
orarul (matinale, postprandiale), cantitatea (mare, mica), continutul (alimentare, mucoase, apoase,
fecaloide, biliare, purulente, sanguinolente), culoarea (galben-verzuie, rosie, galben murdar, bruna),
mirosul (fad, acru, fecaloid, ranced), forta de proiectie (brusc, jet, fara efort, fara greata, fara
legatura cu alimentarea).
Simptomele ce insotesc varsaturile sunt: dureri abdominale, greata si salivatie, cefalee,
transpiratii reci, tahicardie, deshidratare.
In cazul pacientului cu apendicita acuta operata, varsaturile sunt ocazionale, post prandiale,
in cantitate mica, au continut alimentar,sunt insotite de dureri abdominale, cefalee, greata si
salivatie, precum si de o deshidratare izotona.
Se vor urmari varsaturile, se vor supraveghea si se vor nota in foaia de temperatura.
Varsaturile se noteaza astfel:
-

cu cerc maro varsaturi alimentare;

cu cerc verde varsaturi biliare;

cu cerc rosu varsaturi cu sange.

2.5 Alimentatia pacientului

Preoperator pacientul va avea un regim alimentar usor digerabil, cu multe lichide pentru
mentinerea tensiunii arteriale, dezintoxicarea si marirea diurezei, diminuarea setei postoperatorii,
precum si diminuarea acidozei postoperatorii.
Dupa apendicectomie alimentatia pacientului se incepe astfel:
-

in ziua 0, alimentatie pe cale parenterala cu ajutorul perfuziilor cand se vor administra

substante care au valoare calorica ridicata, pot fi utilizate direct de tesuturi, nu au
proprietati antigenice, nu au actiune iritanta sau necro- zanta asupra tesuturilor.Pe cale
parenterala pot fi introduse solutii izo sau hipertone.

incepand cu ziua 1 se reia alimentarea activa la pat, administrandu-se la inceput regim

hidric (ceai amar, supe de zarzavat stecurate), apoi regim hidrozaharat (ceai dulce, suc de
fructe).Alimentarea activa la pat se efectueaza astfel: se aseaza pacientul in pozitie
comoda, semisezand sau sezand, cu ajutorul rezematorului de pat si a pernei. Se protejeaza
lenjeria de pat cu musama. Peste aceasta se aseaza un lighean, i se ofera pacientului
sapunul si i se toarna apa sa se spele.I se ofera prosopul sa-si stearga mainile in timp ce
materialele folosite se vor indeparta. Se protejeaza hainele pacientului cu un prosop asezat
in jurul gatului iar patura cu o aleza.Se adapteaza masa speciala la pat, iar pe o tava
acoperita cu servetel se ofera vasele cu mancare.Dupa ce pacientul a terminat de mancat,
se ridica vesela utilizata, se indeparteaza materialele folosite, se spala pacientul pe
maini.Pacientul va avea in urmatoarele zile un regim alimentar lacto-fainos (branza de vaci,
orez sau gris cu lapte, supe de carne si de zarzavat). In timp de 5 zile se va ajunge la o
alimentatie completa.

2.6 Administrarea medicamentelor si hidratarea organismului

Medicamentele administrate unui pacient cu apendicectomie sunt:

-

antibiotice cu spectru larg de actiune;

analgezice: algocalmin fiola, algifen fiola;

anticoagulante: fraxip fiole de 0,3; 04; 06;

antiemetice: plegomazin fiole administrat intramuscular, papaverina fiole administrata lent

timp de 5-10 minute in solutie de glucoza, metoclopramid fiole;

uneori antisecretori gastrici: ranitidina, losec, controloc;

Pentru hidratarea organismului se folosesc solutii perfuzabile ca:

solutie de glucoza: 5-10-20 %, tamponata cu insulina (1 U insulina la 2 g. de glucoza)

solutie izotonica de NaCl 9%;

solutii poliminerale: Ringer, care contine NaCl, KCl, CaCl 2;

Administrand aceste solutii, pe langa hidratare se realizeaza partial si o reechilibrare

electrolitica si nutritiva a organismului.

Caile de administrare a tratamentului medicamentos pentru un pacient operat sunt:

intravenoase, intramusculare si subcutane.
Pe cale intravenoasa se administreaza antibiotice cu spectru larg de actiune (fortum,
timentin, metronidazol), analgezice (algifen), antiemetice (metoclopramid, plegomazin), solutii
perfuzabile prin punctie venoasa.
Punctia venoasa reprezinta crearea unei cai de acces intr-o vena prin intermediul unui ac
de punctie (d=6/10, l=25-30mm, bizou scurt).
Locul punctiei: venele de la plica cotului (bazilica, cefalica), venele antebratului, venele de
pe fata dorsala a mainii, venele subclaviculare, venele femurale, venele maleolare interne, venele
jugulare si epicraniene (sugar si copil mic).
Materiale necesare pentru efectuarea punctiei venoase:
-

de protectie: perna elastica pentru sprijinirea bratului, musama, aleza;

dezinfectante: alcool concentrat, tinctura de iod;

sterile: seringi de 5-10 ml, ace de seringa, pense, manusi sterile, casolete cu tampoane si
comprese sterile, medicamentul de administrat;

alte materiale: tava medicala, acoperita cu camp steril, tavita renala, garou.
Efectuarea tehnicii:

pregatire psihica: comunicarea si informarea pacientului asupra scopului punctiei;

pregatire fizica: se aseaza comod pacientul, se examineaza calitatea si starea venelor, se

dezinfecteaza tegumentul, se aplica garoul la 7-8 cm deasupra locului punctiei, se
recomanda pacientului sa stranga pumnul, venele devenind astfel turgescente;

executie: se spala pe maini, se imbraca manusi sterile, se fixeaza vena cu policele mainii
stangi, se fixeaza seringa cu gradatiile in sus, acul atasat cu bizoul in sus, in mana dreapta
intre police si restul degetelor, apoi se patrunde cu acul, traversand oblic tegumentul si
peretele venos (unghi de 300), pana cand acul inainteaza in gol, se controleaza patrunderea
acului in vena, prin aspiratie cu seringa, se indeparteaza staza venoasa prin desfacerea
garoului.

Se continua tehnica
administrarea unei perfuzii.

in functie

de scopul

punctiei:injectarea

medicamentului

sau

Se aplica tampon imbibat in solutie dezinfectanta la locul de patrundere a acului si se

retrage brusc acul la terminarea injectarii medicamentului. Se comprima locul 1-3 minute, pozitia
bratului fiind verticala.
In cazul in care administram solutii perfuzabile mai avem nevoie de solutia perfuzabila,
aparatul de perfuzat steril care se adapteaza la ac , leucoplast pentru fixare, stativ pentru
sustinerea flacoanelor.
Pentru introducerea solutiei perfuzabile se ataseaza la acul fixat, tubul de la aparatul
perfuzor, se deschide prestubul, se fixeaza rata de flux (60 picaturi/ minut) sau dupa indicatia
medicului. Formula de calculare a ratei de flux este:
total solutie x factor de picatura x 60 pic/min
nr de ore
Pentru o buna administare a medicamentelor, se vor respecta urmatoarele reguli:

se respecta medicatia prescrisa si nu se inlocuiesc medicamentele cu altele asemanatoare,

fara aprobarea medicului;

se verifica integritatea ambalajului medicamentului si data expirarii, se respecta calea de

administrare;

se respecta orarul si ritmul de administrare prescris de medic;

se respecta doza prescrisa;

se administreaza flaconul imediat dupa ce a fost deschis;

se previn infectiile nozocomiale prin respectarea masurilor de asepsie si igiena;

se respecta precautiunile universale prin aplicarea masurilor, in vederea prevenirii

transmiterii HIV, virusului hepatitei B,C si a altor agenti patogeni cu cale de transmitere
sanguina in timpul actului medical.

2.7 Recoltarea de produse biologice si patologice

Examenele de laborator au o deosebita importanta deoarece acestea completeaza

simptomatologia bolilor cu elemente obiective, confirma sau infirma diagnosticul clinic, reflecta
evolutia bolii si eficacitatea tratamentului, confirma vindecarea si semnaleaza aparitia unor
complicatii.
In cazul pacientilor cu apendicita acuta, la indicatia medicului,se va recolta sange pentru
efectuarea probelor de laborator.
Inainte de recoltare, se va pregati psihic pacientul, se va comunica cu acesta, explicandu-i
necesitatea efectuarii analizelor de laborator, precum si tehnica prin care se efectueaza recoltarea
sangelui necesar pentru urmatoarele examene:
a) Hemoleucograma: se recolteaza 2 ml sange prin punctie venoasa pe cristale de EDTA
si se amesteca prin omogenizare.
Valori normale:
- eritrocite: 4,5 - 5,5 milioane/mm3;
-

leucocite: 4000 - 8000/mm3;

hemoglobina: 12 15 g %;

hematocrit: 40 45 g %.

In cazul pacientilor cu apendicita acuta ne intereseaza in special numarul leucocitelor in

sange care, de obicei, ajunge la valori de 10000/mm 3, iar in cazurile grave poate atinge valori
de 20000 30000/mm3.
b) Ionograma: se recolteaza
anticoagulanta.
Valori normale:
-

Na+= 135 150 mEq/l;

K+= 3,5 5 mEq/l.

5 ml sange prin punctie venoasa fara substanta

In cazurile cu varsaturi si deshidratari pot fi evidentiate modificari in cadrul acestor valori.

c) Teste de coagulare:
Din lobul urechii:
Ts= 2 4 min;
Tc= 8 10 min.
Prin punctie venoasa se recolteaza 4,5 ml sange pe 0,5 ml oxalat de potasiu, pentru a afla
indicele de protrombina.
Valoarea normala: 85 100 %.
-

Timpul Quick = 12 sec 14 sec;

Timpul Howel = 90 sec 150 sec (=1 30 2 30).

d) VSH
Prin punctie venoasa se recolteaza 1,6 ml sange pe 0,4 ml citrat de sodiu 3,8 %.
Valori normale:
La barbati:

1 10 mm / 1h;

7 15 mm / 2h.
La femei:

2 13 mm / 1h;

12 17 mm / 2h.
e) Se va recolta sange pentru determinarea grupei sanguine si al Rh-ului.
f)

Sumarul de urina este un examen de laborator uzual pentru un diagnostic diferential,

cu o afectiune a tractului urinar.

g) Testul de sarcina, pentru femeile tinere ce prezinta aceasta simptomatologie.

2.8 Pregatirea pacientului si efectuarea tehnicilor speciale impuse de afectiune

Pregatirea pacientului consta in pregatirea fizica si psihica. Pregatirea psihica consta
in comunicarea cu pacientul, informarea,incurajarea si asigurarea confortului in timpul efectuarii
tehnicilor impuse de afectiune, iar cea fizica consta in asigurarea pozitiei corespunzatoare fiecarei
tehnici in parte.
Pentru pacientul cu apendicita acuta, investigatiile care se fac sunt urmatoarele:
1) Radiografia abdominala simpla poate evidentia un anumit nivel de aerocolie
(distensia anselor la nivelul flancului drept abdominal, in regiunea cecului).

Pregatirea pacientului pentru radiografie:

a) Pregatire psihica: se va comunica cu pacientul, explicandu-i conditiile in care se face
examinarea (camera de obscuritate). Pacientul va fi insotit la serviciul de radiologie si i
se va explica cum trebuie sa se comporte in timpul expunerii la radiatii.
b) Pregatire fizica: se dezbraca complet regiunea abdomenului, se indeparteaza obiectele
radio-opace, pacientul este condus sub ecran si este ajutat sa se aseze in pozitie
orizontala.
Dupa efectuarea radiografiei pacientul va fi ajutat sa se imbrace si va fi condus la pat.
Examenul radiologic si data la care a fost efectuat se noteaza in foaia de observatie.
2) Ecografia abdominala se efectueaza in special pentru diagnosticul diferential al
apendicitei acute cu alte tipuri de afectiuni:
- in sfera genitala la femei: chist ovarian, sarcina extrauterina, fibrom uterin, anexita
dreapta;
- afectiuni ale tractului urinar: colica renala dreapta, calcul uretral, cistita;
- alte afectiuni ale micului bazin sau intestinale, limfadenita mezenterica la copii, diverticul
Meckel;
- evidentierea de lichid (puroi), in cavitatea abdominala, pledeaza pentru apendicita acuta
perforata.
3) ECG si consultul cardiologic: sunt metode de investigatie utile pentru depistarea unei
boli de inima.
Electrocardiograma reprezinta inregistrarea grafica a rezultantei fenomenelor bioelectrice
din cursul unui ciclu cardiac.
Pregatirea pacientului: pacientul se pregateste din punct de vedere psihic: se va
comunica cu acesta pentru a-i inlatura factorii emotionali, apoi pacientul va fi transportat in sala de
inregistrare, de preferinta cu caruciorul, cu 10 15 min inainte de inregistrare pentru aclimatizarea
acestuia cu sala. Pacientul va fi culcat comod pe patul de consultatii si va fi rugat sa-si relaxeze
musculatura. Se monteaza, pe partile moi ale extremitatilor, placile de metal ale electrozilor. Sub
placa de metal a electrozilor se aseaza o panza inmuiata in solutie de electrolit sau un gel special.
Cei 10 electrozi (4 pentru membre si 6 precordiali) se fixeaza astfel:
-

pentru
membre:
rosu

mana
stanga;
verde picior stang; negru picior drept.

precordiali:

dreapta; galben

V1 = spatiul 4 intercostal, pe marginea dreapta a sternului;

V2 = spatiul 4 intercostal, pe marginea stanga a sternului;
V3 = intre V2 si V4;
V4 = spatiul 5 intercostal stang pe linia medioclaviculara;
V5 = la intersectia de la orizontala dusa din V4 si linia axilara anterioara stanga
V6 = la intersectia dintre orizontala dusa din V4 si linia axilara mijlocie stanga.

mana

Dupa terminarea inregistrarii se indeparteaza electrozii de pe pacient si se noteaza pe

electrocardiograma numele, prenumele, varsta, inaltimea, greutatea. Se mentioneaza medicatia
folosita, data si ora inregistrarii, viteza de derulare, semnatura celui care a inregistrat.

2.9 Pregatirea preoperatorie, transportul pacientului si ingrijirile postoperatorii

2.9.1 Pregatirea preoperatorie

Pacientii internati sunt agitati, speriati, inhibati de teama interventiei chirurgicale, de
anestezie, de durere si chiar de moarte.Printr-un comportament si o atitudine adecvata fata de
pacient, se va inlatura starea de anxietate in care se gaseste pacientul inainte de operatie.
Astfel se va comunica cu pacientul pregatindu-l psihic si ajutandu-l pe acesta sa-si exprime
gandurile, grijile; ii va fi insuflata incredere in echipa operatorie, i se vor da explicatii despre ceea
ce se va intampla in timpul transportului, in sala de operatie, in timpul anesteziei si se va asigura ca
va fi permanent insotit si ajutat.
Pacientului i se va cere consimtamantul iar pentru minori, parintii vor fi aceia care vor da
consimtamantul in scris.
Concomitent cu psihoterapia, se actioneaza si printr-o terapie medicamentoasa.
Pregatirea pacientului pentru operatie cuprinde:
-

examenele paraclinice: hemoleucograma, grup sanguin, Rh, coagulograma, examen de

urina, ecografie abdominala, radiografie abdominala, electrocardiograma si consult
cardiologic;

asanarea focarelor de infectie (daca este cazul si daca mai este timp);

alimentatie: in seara zilei precedente pacientul va avea o alimentatie lejera, formata din
supa de legume, bauturi dulci sau alcaline,iar in ziua interventiei chirurgicale pacientul nu
are voie sa consume nimic per os;

pacientul va face baie la dus sau baie pe regiuni si se imbraca cu haine curate;

parul lung al femeilor va fi adunat sub boneta;

se vor indeparta protezele dentare care vor fi invelite intr-o bucata de tifon si puse pe
noptiera pacientului;

se vor indeparta bijuteriile, lacul de unghii si rujul de pe buze, in cazul femeilor;

pacientul va fi atentionat pentru mictiune voluntara sau se va efectua sondaj vezical cu

sonda a`demeure;

la indicatia medicului anestezist se va administra medicatie preanestezica cu un hipnoticopiaceu (morfina, mialgin) sau un barbituric (fenobarbital);

inainte de a intra in sala de operatie se vor masura si nota functiile vitale si vegetative
(respiratie, tensiune arteriala, puls, temperatura, diureza, scaun);

inaintea operatiei trebuie indepartata pilozitatea de la nivelul inciziei, se va degresa pielea

cu eter, se va dezinfecta cu alcool si se va acoperi campul operator.

Pacientul va fi insotit in timpul transportului si va fi predat echipei operatorii impreuna cu toata

documentatia (foaia de observatie, analize, radiografii) si alte observatii culese de la pacient,
survenite ulterior. In functie de starea pacientului, transportul se face cu brancard, carucior, pat
rulant sau daca acesta se poate deplasa, va fi doar ajutat si sprijinit.
Chiar si in cazul urgentelor, indiferent de timpul avut la dispozitie si de starea pacientului, se
efectueaza examenele de laborator de urgenta.

2.9.2 Transportul pacientului operat

Transportul pacientului operat se face cu targa sau patul rulant, care trebuie sa fie
pregatite cu cearsaf, aleza si patura. Pacientul se aseaza in pozitie de decubit dorsal cu capul intr-o
parte. Se acopera pentru a fi ferit de curentii de aer rece, evitandu-se astfel o raceala.
Transportul se efectueaza silentios, cu blandete, fara miscari bruste sau zdruncinaturi. In
acest timp se supravegheaza: respiratia, pulsul, eventualele vomismente, aparitia cianozei. De
asemenea se supravegheaza perfuzia. Pacientul operat se instaleaza cat mai comod in pat. Daca
perfuzia se continua, se plaseaza flaconul pe suport, iar membrul pacientului se aseaza in jgheabul
de fixare, apoi se verifica pozitia acului si ritmul perfuziei.

2.9.3 Ingrijirea postoperatorie

Incepe din momentul terminarii interventiei chirurgicale si dureaza pana la vindecarea
completa a pacientului.
Ingrijirea postoperatorie se acorda in functie de natura interventiei, de complicatiile care au
survenit intraoperator, de tipul anesteziei si de starea generala a pacientului.
Dupa trezire pacientul va fi transportat la serviciul de terapie intensiva, sau in salon, in
patul sau.

2.9.4 Ingrijirea pacientilor operati cu anestezie generala in primele ore de la operatie

Pacientul trebuie supravegheat permanent pana la aparitia reflexelor (de deglutitie, tuse,
laringian si cornean), pana la revenirea completa a starii de constienta, cat si in orele care urmeaza.
Transportul lui din sala de operatie se efectueaza dupa revenirea acestor reflexe.
Se urmareste faciesul pacientului care poate oferi informatii importante precum:
-

aparitia palorii insotita de transpiratii reci si racirea extremitatilor, indica starea de soc;

aparitia cianozei chiar redusa, indica insuficienta respiratorie sau circulatorie (se
adiministreaza oxigen prin sonda endonazala).

Se supravegheaza comportamentul deoarece operatul poate sa prezinte la trezire o stare de

agitatie, acesta poate sa-si smulga pansamentul, drenurile, perfuzia, sa se ridice din pat. In cazul in
care agitatia persista, pacientul va fi imobilizat sau i se administreaza sedative usoare, indicate de
medic.
Se urmaresc de asemenea functiile vitale:
-

respiratia trebuie sa fie ritmica, ampla, normala. Daca apare jena respiratorie, ea poate
trada: incarcare bronsica cu mucozitati, caderea limbii, inundarea cailor respiratorii cu
vomismente;

pulsul trebuie sa fie bine batut, regulat, putin accelerat, rarindu-se in mod progresiv. Pulsul
filiform este semn de hemoragie sau alta stare critica;

tensiunea arteriala va fi controlata in mod ritmic, prabusirea tensiunii arteriale concomitent

cu reducerea tensiunii diferentiale, insotita de accelerarea pulsului indica stare de soc
provocata de hemoragie. In acest caz se anunta de urgenta medicul si se va pregati
pacientul pentru reinterventie, transfuzie si oxigenoterapie.

Pansamentul aplicat pe plaga operatorie trebuie sa fie uscat, sa nu se imbibe cu sange sau
serozitati.

2.9.5 Supravegherea si ingrijirile acordate in primele 2 zile dupa interventia chirurgicala

Primele zile postoperatorii sunt cele mai dificile pentru pacient datorita faptului ca ingrijirile
sunt numeroase.
Dupa trezire pacientul va fi incurajat sa se miste in pat, sa se intoarca singur de pe o parte
pe alta, sa-si miste picioarele, mainile, sa se ridice in pozitie semisezanda pentru a pregati ridicatul
din pat precoce, chiar in prima zi dupa operatie. Aceasta reprezinta metoda cea mai eficace pentru
prevenirea complicatiilor venoase. De aceea toti operatii se vor ridica din pat in seara zilei
interventiei sau a doua zi dimineata. Aceasta manevra simpla este benefica si datorita faptului ca
favorizeaza amplitudinea respiratorie, ventilatia pulmonara, accelereaza reluarea tranzitului
intestinal si influenteaza in mod pozitiv psihicul pacientului. Pacientul trebuie sa-si reia mersul
numai insotit si sprijinit.
In prima zi dupa operatie pacientul poate resimti durere care trebuie combatuta deoarece
favorizeaza insomnia, impiedicand pacientul sa se odihneasca. In acest scop se administreaza la
indicatia medicului si dupa ce s-a stabilit cu exactitate caracterul durerii, antialgice, chiar
tranchilizante.
Daca starea pacientului o permite, acesta poate sa-si clateasca gura cu putina apa sau ceai
si daca are buzele uscate se vor unge cu vaselina.
Pentru prevenirea escarelor se efectueaza frectii usoare cu alcool la nivelul regiunii dorsale
si a calcaielor, se evita umezeala, se schimba des pozitia pacientului.
Se stimuleaza mictiunea: spontan sau se evacueaza prin sonda vezicala.
Continuand ingrijirile postoperatorii, se vor supraveghea functiile vitale si vegetative:
-

temperatura se masoara dimineata si seara, in prima zi se poate produce o usoara

hipertermie: 37,80 - 380 C (febra de resorbtie);

pulsul si tensiunea arteriala se urmaresc cu atentie, deoarece socul si hemoragia sunt

complicatiile care pot surveni in primele 2 zile dupa interventie;

se urmareste diureza si se stabileste bilantul hidric;

se reface patul de mai multe ori pe zi, schimband lenjeria ori de cate ori este nevoie,
prevenindu-se astfel escarele si se invata pacientul sa faca exercitii respiratorii.Respiratia
profunda favorizeaza oxigenarea si ventilatia adecvata la pacientii anxiosi.

Pentru a combate meteorismul se introduce tubul de gaze lubrefiat, timp de o ora. Pana la
reluarea tranzitului intestinal se practica clisme evacuatorii mici si repetate, se administreaza
purgative usoare care favorizeaza reluarea functiilor intestinale. In acest moment se poate oferi
pacientului o dieta hidrica, cu ceai neindulcit.
Dupa evacuarea spontana a gazelor, semn de reluare a tranzitului intestinal, pacientul va
primi ceai indulcit, sucuri naturale, supa de legume strecurata, lapte.

2.9.6 Supravegherea si ingrijirea acordate din ziua a treia

Se va supraveghea in continuare respiratia, pulsul si temperatura pacientului, care vor fi
urmarite dimineata si seara. Se urmareste de asemenea tranzitul intestinal, notandu-se aparitia
primului scaun (apare aproximativ in ziua a 4-a).
Intarzierea aparitiei primului scaun poate fi datorata unei ocluzii intestinale.
Dupa reluarea tranzitului intestinal si evacuarea gazelor, pacientul poate fi alimentat cu
piureuri, iaurt, incepand din ziua a 3-a. Dupa aparitia primului scaun, in alimentatie se pot introduce
compoturi, carnea alba. Se vor evita apele carbogazoase care favorizeaza balonarea si creaza
disconfort abdominal.
Daca vindecarea plagii evolueaza in mod normal, scoaterea firelor se va face in ziua a 7-a
de la operatie.
Pacientul operat isi va face toaleta zilnica la baie, pe cat posibil singur. Pacientul continua sa
faca exercitii respiratorii, iar mobilizarea acestuia se va efectua cu durata din ce in ce mai lunga.
2.9.7 Supravegherea plagii operatorii
Plaga va fi controlata zilnic la ora de vizita si de catre medic, deoarece aceasta se poate
infecta din diferite motive intraoperatorii si postoperatorii. Infectia plagii este semnalata de o
temperatura ce depaseste 370 C, cu dureri locale si inrosirea tegumentului din jurul plagii. Prin
respectarea normelor de asepsie si antisepsie si sterilizarea corecta a instrumentarului se previne
insa acest inconvenient.
Sterilizarea este procedeul prin care sunt distruse toate formele de existenta
microorganismelor de la suprafata sau profunzimea unor suprafete sau a unor obiecte.

Pregatirea pentru sterilizare a instrumentarului trebuie sa urmeze mai multe etape precum:
a) sortarea si separarea celor taioase, demontarea, introducerea in chiuveta speciala
pentru spalat, unde se indeparteaza sub jet continuu sangele si impuritatile;
b) spalarea cu apa calda si dezinfectanti speciali, cu ajutorul unor perii speciale;
c) clatirea cu apa calda la jet continuu pentru a indeparta orice urma de dezinfectanti;
d) stergerea se va efectua individual cu ajutorul unor carpe speciale;
e) se verifica functionalitatea lor si apoi sortarea dupa destinatie si asezarea lor in cutii
bine inchise si transportate la centrul de sterilizare cu fiola martor impreuna.
Inainte de a fi puse la sterilizare, cutiile se eticheteaza inscriindu-se data si ora. Acestea se
pastreaza sterile timp de 24 ore.
Sterilizarea se realizeaza prin:
1. Metode fizice: caldura uscata (flambare, incalzire la rosu, sterilizare cu aer cald cu
ajutorul aparatului numit Poupinel), caldura umeda (fierbere, autoclavare), raze
ultraviolete, raze Rontgen, ultrasunete.
2. Metode
chimice:
cand
se
chimice:halogeni(clor,cloramina,
sapunuri,compusi fenolici etc.

utilizeaza
mai
multe
clase
de
substante
iod),aldehide(aldehida formica), tenside(bromocet)

Controlul sterilizarii se face prin 3 metode: chimica, fizica, biologica.

Plaga suturata, neinflamata, se trateaza prin pansare sterila astfel:

-

se degreseaza cu benzina tegumentul din jurul plagii;

se dezinfecteaza cu tinctura de iod, alcool iodat sau alcool, pe o distanta de 6-7 cm, folosind
la fiecare stergere alt tampon;

plaga suturata se dezinfecteaza de asemenea printr-o singura stergere cu tampon imbibat

in tinctura de iod, sau alcool;

se dezinfecteaza din nou tegumentul din jurul plagii, efectuandu-se circular de la plaga in
exterior;

se acopera plaga cu comprese sterile, pansamentul se fixeaza cu benzi de leucoplast.

In cazurile grave sau complicate (peritonite), cand pacientului i s-au pus tuburi de dren,
pentru drenarea cavitatii peritoneale, acestea vor fi scurtate si fixate cu ace de siguranta atunci
cand secretiile se reduc.

2.9.8 Ingrijirile pacientului dupa rahianestezie

Transportul pacientului dupa rahianestezie se efectueaza cu targa sau patul rulant in pozitie
de decubit dorsal, fara perna si tot in aceasta pozitie va fi instalat cel putin 24h pana la restabilirea
nivelului lichidului cefalorahidian.
Se vor supraveghea functiile vitale si vegetative:
-

pulsul poate fi usor bradicardic;

tensiunea arteriala poate fi usor scazuta datorita vasodilatatiei periferice prin paralizia
nervilor motori;

mictiunea poate aparea spontan sau prin introducerea unei sonde de evacuare sau
ademeure .

Sensibilitatea membrelor inferioare reapare treptat de la radacina spre extremitati.Se

noteaza ora aparitiei sensibilitatii in haluce.
Daca apare cefaleea, se combate prin aplicarea pungii cu gheata pe cap sau a compreselor
reci si prin administrarea antialgicelor.
Prezenta greturilor sau redoarea cefei trebuie anuntate medicului.
Pentru calmarea durerii postoperatorii se vor administra analgezice indicate de medic.
Mobilizarea pacientului postoperator trebuie initiata cat mai precoce iar in ceea ce priveste
alimentatia i se va permite sa bea lichide, in cantitati reduse la inceput, apoi pacientul poate
consuma supe de zarzavat strecurate, iaurt, lapte, piure de legume, carne fiarta, in functie de
reluarea tranzitului intestinal.
Reluarea tranzitului intestinal este un parametru important al unei evolutii postoperatorii
favorabile.
2.10.Educatia pentru sanatate

Pentru ca pacientul sa-si recapete sanatatea si sa evite complicatiile care pot sa apara, se
va ajuta bolnavul sa-si insuseasca anumite cunostinte si sa respecte unele reguli importante pentru
a avea o evolutie postoperatorie favorabila.
Astfel, i se explica pacientului importanta fiecarui medicament, orarul de administrare si
efectele lui.Se instruieste pacientul despre doza ce i se administreaza, explicandu-i riscul
nerespectarii acesteia. De asemenea se va explica pericolul transmiterii medicamentelor de la un
pacient la altul si va colabora cu acesta pentru a cunoaste efectul medicatiei administrate.
Se va aduce la cunostinta regimul alimentar, pe care pacientul trebuie sa-l urmeze si se va
explica necesitatea respectarii regimului prescris, care sunt alimentele admise si interzise, precum
si riscul consumarii alimentelor interzise.
Pe langa regimul alimentar, se va instrui pacientul ca, timp de 4-6 saptamani acesta sa
evite efortul fizic postoperator, i se va explica de ce trebuie sa respecte aceasta regula si
complicatiile care survin in urma nerespectarii acestei reguli.
De asemenea este necesar ca pacientului sa i se explice, ca trebuie sa informeze medicul
asupra modificarilor care apar in evolutia sa clinica iar aceste date transmise de pacient trebuie
verificate.
Se va adapta nivelului de intelegere al pacientului, pana cand se convinge de participarea
constienta a acestuia la sarcinile trasate.
2.10.1 Profilaxia bolii
Se va explica pacientului necesitatea respectarii indicatiilor privind regimul alimentar si
evitarea efortului fizic timp de 4-6 saptamani.
Pacientul trebuie informat ca in cazul in care nu respecta recomandarile medicului de a nu
exercita efort fizic postoperator, poate aparea ca si complicatie, eventratia postapendicectomie
care consta intr-un defect parietal ce se rezolva printr-o alta interventie chirurgicala de refacere a
acestuia.
2.11Externarea pacientului
La externarea pacientului se va aseza in ordine documentatia pacientului pe care o va pune
la dispozitia medicului in vederea formularii epicrizei.
Pe langa aceasta sarcina vor mai fi efectuate o serie de sarcini precum:
-

se va anunta familiei pacientului data de externare a acestuia cu o zi inainte. Daca

pacientul nu are apartinatori va fi trimis acasa cu o autosanitara;

se va asigura pacientului alimentatia pana in ultimul moment;

se va aprofunda cu pacientul indicatiile primite de la medic, cuprinse in biletul de externare

si se va verifica daca acesta si-a insusit in mod corespunzator tehnicile necesare pentru
continuarea tratamentului la domiciliu;

se vor da lamuriri si detalii atente asupra ingrijirilor speciale de igiena;

se va insoti pacientul pana la magazia de efecte, unde se va ajuta sa-si primeasca hainele
pe baza bonului personal.

La plecare se va informa pacientul cand trebuie sa se prezinte la control.

PLANURI 3

3.2 Concluzii asupra lucrarii

In lucrarea de fata mi-am propus sa prezint apendicita acuta ca boala, si in urma studierii
bibliografiei si a ingrijirii pacientilor, am sintetizat principalele interventii ale asistentului medical.
In primul capitol am incercat sa fac o prezentare generala a apendicitei acute, a notiunilor
de anatomie si fiziologie a aparatului digestiv, etiologia, simptomatologia, patologia si tratamentul
acestei boli. Aceasta parte este folositoare asistentului medical pentru ca eu consider ca nu poate
ingriji un pacient fara aprofundarea notiunilor teoretice despre boala.
In capitolul 2 al lucrarii am prezentat rolul asistentului medical in ingrijirea pacientului de la
internare pana la externarea acestuia, punand accent pe pregatirea pacientului preoperator si
ingrijirea acestuia postoperator.
In capitolul 3 am prezentat 3 cazuri de apendicita acuta. La fiecare caz in parte am
prezentat problemele pacientului, istoricul bolii, pregatirea pacientului preoperator, ingrijirea
pacientului postoperator, tratamentul, evolutia si alimentatia pacientilor.
In cazul apendicitei acute pacientii raman internati 4-5 zile, numai in cazuri grave sau
complicate, perioada este mai lunga si recuperarea va dura mai mult.
La externare, pacientilor li se recomanda evitarea efortului fizic si regim alimentar.
Bibliografie:
1. Anatomia si fiziologia omului- Dr. Roxana Maria Albu si Dr.Valeriu Bistriceanu,
Editura Universul, 2001.
2. Manual de chirurgie si specialitati inrudite- Dr. Popa Florin, Dr. Sorin Oprescu, Dr.
Monica Pop, Dr. Sorin Simion, Dr. George Mincu, Dr. Bogdan Stanescu, Dr.
Babiceanu Valeriu, Dr. Rodica Proinov, Dr. Mircea Constantinescu, Dr. Chiru
Florian, Editura Carol Davila Bucuresti 2004.
3. Chirurgie- Dr. Silvian Daschievici si Dr. Mihai Mihailescu, Editura Medicala, 2002.
4. Chirurgie si specialitati inrudite- D. Vasile, Bucuresti 1995.
5. Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali- Lucretia Titirca,
editura Viata Medicala Romaneasca 2006.
6. Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali- Lucretia Titirca,
Editura Viata Medicala Romaneasca, 2004.
7. Explorari functionale si ingrijiri medicale acordate bolnavilor- Lucretia Titirca,
Editura Viata Romaneasca, 2005.
8. Tehnica ingrijirii bolnavului- Dr. Carol Mozes, Editura Medicala, 1997.
9. Ghid de nursing- Lucretia Titirca, Editura Viata Medicala Romaneasca.