CUPRINS

Cuprins Introducere PARTEA I PANCREATITA ACUT 1. Definiie 2. Noiuni de anatomie i fiziologie a pancreasului Configuraia extern Configuraia intern Pancreasul exocrin Pancreasul endocrin Vascularizaia pancreasului Inervaia pancreasului 3. Explorri funcionale paraclinice A. Explorare radiologic Radiologia abdomenului pe gol Explorare tomografic Examenul radiologic al stomacului i duodenului Radiografia cilor biliare Examen angiografic B. Pancreatocolangiografia retrograd endoscopic C. D. Exlorare laparoscopic Citologia i biopsia pancreatic Examenul citologic al sucului pancreatic

Biopsia pancreatic postoperatorie E. F. Tomografia computerizat n exporarea pancreasului Scintigrafia Ultrasonografia G. Explorarea funcional a pancreasului Explorarea direct a secreiei pancreasului endocrin Teste coprologice Determinarea enzimelor pancreatice din snge i urin Teste de citoliz pancreatic 4. Etiologia pancreatitei acute 5. Mecanisme patogenice implicate n pancreatita acut 6. Morfopatologie 7. Simptomatologie 8. Examene paraclinice 9. Forme clinice 10.Diagnostic Diagnostic pozitiv Diagnostic diferenial 11.Evoluie. Complicaii. Prognostic Evoluie Complicaii Prognostic 12.Tratament Tratament curativ Tratament medical Tratament chirurgical
2

Explorarea scintigrafic i ecografic

Tratament profilactic

PARTEA II PARTEA SPECIAL Obiectivele studiului Meterial i metod Rezultate i discuii NGRIJIREA BOLNAVILOR CU PANCREATIT ACUT STUDIU CLINIC Cele 14 nevoi fundamentale Cazul I Informaii despre pacient Nevoile pacientului Plan de ngrijire Caz I Cazul II Informaii despre pacient Nevoile pacientului Plan de ngrijire Caz I Cazul III Informaii despre pacient Nevoile pacientului Plan de ngrijire Caz I CONCLUZII BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE
Pancreatita acut este o afeciune grav ce poate pune n pericol viaa omului. Spectrul pancreatitei acute variaz de la forme uoare, n care inflamaia se limitez la pancreas (pancreatita acut edematoas), la forme severe caracterizate prin necroze n pancreas (pancreatita acut necrotizant). Prezena hemoragiilor n interstiiul pancreatic realizeaz pancreatita acut hemoragic, variant a pancreatitei acute necrotizante. Forma necrotizant hemoragic, prin vehicularea enzimelor i toxinelor n circulaie, devine o boal sistemic. Astfel ea devine una din cauzele care, ca i alte cauze neinfecioase (traumatise) i cauze infecioase (sepsis), pot declana un rspuns sistemic inflamator i insuficiene multiple de organ i sistem. Pancreatita acut sever poate determina disfuncie cardiovascular pn la oc, insuficien renal, respiratorie, hepatic tulburri hemoragice grave. n prezenta lucrare ne propunem s studiem despre afeciunile inflamatorii acute pancreatice, despre manifestrile pancreatitei acute i n special despre ngrijirea pacienilor cu aceast afeciune. Am realizat prezenta lucrare n ideea de a prezenta i preciza cteva particulariti referitoare la aceast afeciune. Pe aceast cale doresc s-i mulumesc ........................................ care m-a sprijinit la realizarea acestei lucrri i cu profesionalism mi-a coordonat activitatea.

PARTEA I
PANCREATITA ACUT 1. Definiie Pancreatita acut este o afeciune a pancreasului cu caracter acut i dramatic, provocat de leziuni edematoase, hemoragice i necrotice, datorat activitii intraglandulare a precursorilor enzimelor pancreatice. Dei este denumit pancreatit terminaia it nu implic o natur inflamatorie, putnd surveni n afara oricrui proces inflamator (ex. : traumatism, infarct pancreatic). Este o afeciune grav, care poate pune viaa n pericol (pn la 20 % sunt forme severe). n lucrarea Principes des medicine interne N.J. Greenberger clasific bolile inflamatorii pancreatice n: Pancreatit acut Pancreatit acut recidivat Pancreatit acut n puseu Pancreatit cronic Aceast clasificare se face n principal pe baza criteriilor clinice i a modului de vindecare: definitiv sau sechele permanente.

2. Noiuni de anatomie i fiziologie a pancreasului

5

Pancreasul este o gland mixt, exo i endocrin, cu multiple roluri fundamentale n digestie i metabolism. Configuraia extern Pancreasul are o lungime de 10 22 cm, glanda fiind milt mai mic la femei. Greutatea pancreasului este de 70 90 grame i variaz cu vrsta. Ca i cellalte viscere, pancreasul crete pn la vrsta de 40 ani, i rmne staionar pn la 50 ani, apoi treptat, treptat ncepe s se atrofieze. Este situat profund n abdomen, retroperitoneal, transversal, aplicaz pe coloana vertebral (la nivelul primelor vertebre lombare), capul pancreasului fiind cuprins n concavitatea duodenului. Pancreasul configuraa exern Fig 1.1.

Anatomic i se disting patru poriuni:

Capul, sau regiunea cefalic (poriunea cea mai Istmul (o poriune mai ngust); Corpul; Coada (ajunge pn n vecintatea pediculului splenic)

voluminoas);

este partea mobil a pancresului. Configuraia intern Structura microscopic evideniaz dou componente diferite embriologice, histologic i funcional: una rspunztoare de secreia exocrin i cealalt de secreia endocrin. Pancreasul exocrin (97 99 % din volumul glandei) este format din acini de tip seros, asemntori cu cei din glandele salivare.

Este acoperit cu o capsul fibroas care trimite spre interior perei ce mpart glanda n lobi i lobului. Lobulii sunt formai din acini glandulari, iar acetia sunt alctuii la rndul lor din celule pancreatice care secret sucul pancreatic. Fiecare acin prezint un canal excretor. Canaliculele excretoare unindu-se, formeaz canale excretoare, care se deschid n dou canale mari colectoare: calnalul Wirsung i canalul Santorini. Pancreasul exocrin Fig. 1.2 Canalul principal Wirsung se ntinde de la coad pn la cap i mpreun cu canalul coledoc se dechid ntr-o mic cavitate situat n peretele duodenal, numit ampula lui Vater. Canalul Wirsung primete, pe toat lungimea lui, canale colectoare secundare, care se deschid erendicular pe lumenul lui. Canalul Santorini sau canalul pancreatic accesoriu, lung de 5 6 cm, situat n partea superioar a capului pancreasului, ia natere din lumenul canalului Wirsung. La nivelul gtului pancreasului traverseaz orizontal, de la stnga la dreapta, capul glandei i se vars n duoden. Pancresul exocrin secret fermeni digestivi foarte activi, secreia lor fiind ritmat de ingerarea alimentelor i influenat de cantitatea i componena acestora. n funcia exocrin a pancresului intervine un mecanism reglator neuroumoral. Pe de o parte, secreia pancreatic este influenat pe cale sanguin de secreia duodenal, iar pe de alta, scoara cerebral intervine n secreia pancreatic prin relaiile nervoase viscerocorticale i cortico-viscerale. Secreia exocrin a pancreasului, sucul pancreatic, este un lichid incolor, cu reacie alcalin (bogat n bicarbonat), care mpreun cu bila
7

cu

secreiile

intestinale,

contribuie

la

neutralizarea

aciditii

chimuluigastric, iar prin coninutul enzimatic, hidrolizeaz parial sau total diverii constitueni ai raiei alimentare. Principalele enzime ale sucului pancreatic sunt: tripsina, amilaza i lipaza. Tripsina este un ferment proteolitic, activat de tripsinogen, prin enterokinaza intestinal; continu digestia substanelor proteice (ncepute n stomac). Amilaza este o enzim foarte activ, ce transform amidonul n maltoz, care va fi transformat n glucoz de maltaz. Lipaza scindeaz grsimile n glicerin i acizi grai n prezena bilei. Funcia normal secretorie a pancreasului exocrin este n strns dependen de funcia normal gastric, duodenal i biliar. Secreia pancreatic bazal la om este foarte redus (2-10 ml /or), iar secreia pancreatic postprandial e corelat n faze similare cu sistematizarea secreiei gastrice. Pancreasul endocrin constituie 1 35 din volumul glandei i reprezentat de insulelel lui Langerhans, rspndite difuz n esutul exocrin (mai numeroase la nivelul cozii pancresului) i alctuite din mai multe tipuri de celule insulare. Pancreasul endocrin Fig. 1.3 Pancreasul endocrin Fig. 1.4
Celule A (), care elibereaz glucagon; Celule B (), secretoare de insulin; Celule C (n numr redus), secret somatostatin;

Celule PP care secret polipeptidul pancreatic;

8

 Celule D () care secret gastrin. Insulina este principalul hormon secretat de pancreasul endocrin, avnd rol n metabolismul glucidelor, influennd totodat metabolismul proteinelor i al lipidelor, are o aciune hipoglicemiant. Vascularizaia pancreasului Arterele care vascularizeaz pancreasul provin din artera splenic, artera hepatic i mezenteric superioar. Venele se adun n vena splenic i mezenteric superioar, care se vars direct n vena port. Limfaticele spleno-pancreatic. Vascularizaia pancreasului Inervaia pancreasului Sistemul nervos vegetativ asigur inervaia pancreasului prin fibre nervoase care provin din plexul celiac. Astfel, sistemul nervos vegetativ simpatic are efect inhibitor asupra secreiei pancreatice, iar sistemul nervos vegetativ parasimpatic, prin nervul vag i fibrele colinergice, are efect stimulator pancreatic, inducnd o secreie de suc pancreatic cu o concentraie crescut n enzime. Studiile efectuate n ultimii ani nu au reuit s rspund la ntrebarea Care din cele mecanisme reglatorii nervos i hormonal este preponderent?, dar se presupune c exist o interaciune complex ntre aceste sisteme reglatorii, ele mpreun modulnd secreia pancreatic. Fig. 1.5 dreneaz limfa spre ganglionii mezenterici superiori, ganglioni situai de-a lungul vaselor splenice i n ligamentul

Inervaia pancreasului Fig. 1.6

9

3. Explorarea funciei pancreatice

A. Explorarea radiologic

Radiologia abdomenului pe gol Evidenierea direct a pancreasului este practic imposibil, cu excepia rarelor cazuri de hipertrofie important (tumori, pseudochiste), cnd se delimiteaz o opacitate omogen, transversal. Vizibile sunt calcificrile pancreatice, puin numeroase de obicei, orientate adesea n axua marilor canale, calcificrile mici sunt dispuse n grmezi izolate sau reunite. Semnele indirecte de afectare pancreatic sunt n principal semne gazoase, semne ce nsoesc pancreatita acut. Aspectul cel mai caracteristic fiind distensia gazoas a primei anse jejunale, care traduce un ileus paralitic. Explorarea tomografic Nu se deceleaz n pancreatita acut dect formaiunile importante ale glandei (exemplu: calcificrile). Examenul radiologic al stomacului i duodenului Prin acest examen se pot cel mai bine identifica indirect modificrile patologice ale pancreasului. Examenul radiologic al stomacului poate evidenia o deplasare a acestuia nainte i la stnga, cu creterea spaiului retrogastric, modificri cauzate de hipertrofia voluminoas a pancreasului, care comprim faa posterioar a stomacului sau mpinge mica/marea curbur, determinnd modificri i la nivelul corpului stomacului. La nivelul duodenului, n cazul creterii volumului capului pancreasului, se observ o lrgire a cadrului duodenal.
10

Radiografia cilor biliare Prin acest examen se poate aprecia gradul de afectare biliar n cazul suferinelor pancreatice, i totodat descoperii suferina biliar ascociat, ce are eventual un rol etiologic n patologia pancreatic (exemplu: calcul biliar, ngustarea coledocullui, stenoza coledocului inferior). Examene angiografice Arteriografia are drept scop opacifierea direct a pancreasului (prin injectarea de substan de contrast simultan sau succesiv n artera mezenteric superioar i n trunchiul celiac). Pentru obinerea unei pancreatografii de bun calitate, se pot utiliza diveri ageni (secretin, pancreazimin, bradichinin .a), care favorizeaz penetrarea substanei de contrast n parenchimul pancreatic.

Splenoportografia permite evaluarea repercursiunilor

leziunilor pancreatice asupra venelor din sistemul portal, cu care glanda vine n raport; hipertrofia pancreasului antreneaz o compresiune situat la nivelul venei splenice, care provoac o hipertensiune portal segmentar.

B. Pancreatocolangiografia retrograd endoscopic (ERCP)

Pancreatocolangiografia retrograd endoscopic const n cateterizarea papilei Vater i introducerea substanei de contrast direct n canalul coledoc i Wirsung prin intermediul endoscopului, iar pancreatocolangiografia retrograd endoscopic se prolifereaz ca o metod electiv nm diagnosticul afeciunilor biliopancreatice. Pe lng vizualizarea direct a papilei i injectarea canalelor biliare i pancreatice, ea scote n eviden detaliile asupra conformaiei anatomice biliopancreatice i depisteaz afeciunile contingente.
11

C. Explorarea laparascopic Laparascopia nu poate vizualiza direct pancreasul, dar cu toate acestea, la unii bolnavi neobezi, se poate, s se vizualizeze corpul pancreatic prin intermediul micului epipoln. n i biopsiate. n cazurile de neoplasm cefalic cu obstrucie coledocian, laparoscopia pune n eviden un ficat verde de colestaz, cu vezicul biliar mare. Laparoscopia Fig. 1.7 D. Citologia i biopsia pancreatic Examenul citologic al sucului pancreatic are valoare n diagnosticul cancerului pancreatic. Celulele neoplazice prezente n sucul duodenal semnific existena unei tumori la nivelul duodenului, cilor biliare sau pancreasului; apariia acestor celule numai dup stimularea cu secretin sugereaz originea lor pancreatic. Biopsia pancreatic post operatorie este posibil pe cale laparoscopic sau transcutanat cu un ac subire din tumora localizat prin angiografie sau ultrasonografie. E. Tomografia computerizat n explorarea pancreasului Pancreasul este, alturi de glandele suprarenale, organul care a beneficiat n mod determinant de explorare T.C. Indicaiile expolorrii T.C a pancreasului se mpart n dou grupe: diagnosticul meselor tumorale presupuse a fi pancreatice
12

pancreatitele

acute,

explorarea

laparoscopic

aduce

informaii indirecte prin vizualizarea petelor de citosteatonecroz, care pot fi

 diagnosticul lezunilor princeps i a complicaiilor pancreatitei acute. Pentru utilizarea eficient i rentabil a metodei este necesar delimitarea prealabil a unui sindrom pancreatic prin examen clinic completat cu explorarea radiologic, ecografic i scintigrafic a pacientului.

13