ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL

Afec iunile chirurgicale, ce determin abdomenul acut chirurgical, sunt grupate, n mai multe sindroame :
 Sindromul

de iritatie peritoneala  Sindromul ocluziv  Sindromul torsiunii de organ  Sindromul de hemoragie intraperitoneala

SINDROMUL DE IRITA IE PERITONEAL

 

Prin sindrom de irita ie peritoneal n elegem un proces de inflamare a seroasei peritoneale, difuz sau localizat , care nu se datoreaz n mod obligatoriu infec iei Exist n prezent mai multe clasific ri ale acestui sindrom. Cea mai uzitat este clasificarea Hamburg, din 1987 (145). Aceasta mparte sindroamele de irita ie peritoneal n patru categorii:
peritonite primare peritonite secundare peritonite ter iare abcese intraabdominale

peritonitele secundare ale adultului sunt cele mai frecvente, ele constituind principalele cauze de abdomen acut chirurgical ntlnite n practica de zi cu zi

SINDROMUL DE IRITA IE PERITONEAL

Diagnosticul clinic
 

 

DUREREA este primul semn care apare de obicei, iar locul unde debuteaz poate orienta asupra diagnosticului AP RAREA I CONTRACTURA MUSCULAR sunt semnele patognomonice n irita ia peritoneal . Durerea la decompresiunea brusc (semnul Blumberg), durere vie la percu ia cu degetul a peretelui abdominal (semnul Mandel), sau testul tusei constituie semne clasice ale irita iei peritoneale Tu eul rectal i vaginal completeaz examenul clinic O dat cu evolu ia procesului se instaleaz pareza digestiv (conform legii lui Stokes), ce are ca rezultat distensia abdominal , ntreruperea tranzitului pentru materii fecale i gaze urmate de staz gastric i apari ia v rs turilor

SINDROMUL DE IRITA IE PERITONEAL

Examene de laborator
 

n peritonita acut recent , leucocitoza are valoarea cea mai mare pentru diagnostic ureea, creatinina, transaminazele, bilirubina, cu valori crescute, sugereaz disfunc ii organice sistemice n cadrul sepsei

Explor ri imagistice
   

Radiografia abdominal simpl Ecografia Tomografia computerizat i rezonan a magnetic nuclear sunt rar utilizate Punc ia-lavaj a cavit ii peritoneale utilizat n cazurile n care iaexist un dubiu de diagnostic

SINDROMUL DE IRITA IE PERITONEAL

Diagnosticul diferential:


Infarctul miocardic:
antecedente coronariene; caracterul i iradierea durerii; EKG i enzimele CK-MB, LDH, GOT. anamnez ; testul Watson-Schwartz.

Porfiria acut :

Crizele saturnine:
anamnez ; lizereu gingival specific; absen a durerii la decompresiune (blumberg negativ)

Crizele tabetice:
anamnez ; stigmate luetice la examenul clinic; reac ia Bordet-Wasserman pozitiv . Bordet-

Crizele hiperlipidemice:
anamnez ; lipidogram

SINDROMUL DE IRITA IE PERITONEAL

DIAGNOSTIC ETIOLOGIC cauzele cele mai frecvente de AAC:
  

Apendicita acuta Ulcerul gastric si duodenal perforat Afectiunile arborelui biliar

  

Colecistita acuta Angiocolita acuta Peritonita biliara

 

Perforatiile intestinului subtire Afectiunile intestinului gros

 

Sigmoidita, diverticulita Cancerul colorectal perforat BIP Abces tubo-ovarian tuboSalpingita acuta Piosalpinx Chist ovarian rupt

Afectiuni acute ginecologice

    

SINDROMUL OCLUZIV
 

Reprezint ntreruperea tranzitului intestinal pentru materiile fecale i gaze cu toate consecin ele sale indiferent de cauz i mecanism. Clasificare  din punct de vedere etiopatogenic:



ocluziile dinamice (func ionale) ocluziile mecanice (organice)

din punct de vedere topografic:

nalte (caracterizeaz n special intestinul sub ire); joase (cu afectarea colonului);

din punct de vedere evolutiv:

Acute Subacute Cronice

n raport cu existen a tulbur rilor vasculare intestinale, ocluziile pot fi:

Ischemiante Ischemiante Neischemiante

din punct de vedere chirurgical, se mpart n:

primitive (la pacien ii neopera i) secundare (apar n postoperator).

SINDROMUL OCLUZIV
Diagnosticul clinic


Semnele func ionale sunt n raport cu mecanismul ocluziei



DUREREA
este cel mai precoce semn brusc , intens , continu (ocluziile prin strangulare i spastice); colicativ cu perioade de acalmie (ocluziile prin obstruc ie); surd , continu cu distensie progresiv (ocluziile paralitice); poate s dispar cu agravarea semnelor generale; apar precoce n ocluziile nalte i prin strangulare i tardiv n ocluziile joase i postoperatorii Ini ial, apar v rs turi alimentare, gastrice sau biliare i sunt reflexe ulterior, apar v rs turile de staz cu con inut intestinal de culoare nchis n formele avansate au caracter fecaloid nu sunt constante, dar semnific prezen a stazei nu este semn constant de debut Eliminarea materiilor fecale dup constituirea ocluziei (materii fecale existente n segmentele subiacente ocluziei) nu este rar , mai ales n formele nalte n volvulus sau invagina ie poate ap rea diareea poate fi generalizat ini ial (n ocluziile paralitice) sau ulterior (ocluziile joase) i simetric ; poate lipsi (ocluziile nalte); n strangul ri este asimetric , se produce brusc, se prezint n tensiune elastic i cu timpanism la percu ie (semnul von Wahl).

V RS TURILE

GREA A, SUGHI UL, ERUCTA IIL

NTRERUPEREA TRANZITULUI

DISTENSIA ABDOMENULUI

SINDROMUL OCLUZIV
Diagnosticul clinic


Semnele obiective se instaleaz treptat  INSPEC IA, distensia abdominal , poate fi localizat sau difuz , simetric sau asimetric ;  PALPAREA
abdomenul destins, nu prezint contractur i este de obicei nedureros Durerea la palpare este semnificativ pentru locul i mecanismul ocluziei n ocluziile prin strangulare sau n cele paralitice pot fi prezente uneori ap rarea, contractura i semnul Blumberg Se palpeaz orificiile herniare, pentru eviden ierea unei hernii strangulate Se pot palpa unele tumori benigne sau maligne;


PERCU IA
eviden iaz timpanism, localizat sau generalizat, uneori cu dispari ia matit ii hepatice, hepatice, alternnd alteori cu zone mate (anse pline cu lichid). Timpanismul juxtaombilical (semnul Laugier) indic ocluzia jejunoileonului Matitate deplasabil (semnul Gangolphe) eviden iat n caz de ascit ;

ASCULTA IA
zgomote hidroaerice (colici de lupt ) silentium abdominal

TU EUL RECTAL I VAGINAL sunt obligatorii i completeaz examenul clinic

SINDROMUL OCLUZIV


Semnele generale sunt diferite n func ie de momentul examin rii i etiopatogenia ocluziei:


la debut, pot exista: anxietate, paloare, tahicardie, hipotensiune arterial pn la oc, febr , frison (ocluzie prin strangulare); sau poate exista doar sc dere ponderal asociat sau nu cu tulbur ri de tranzit (ocluzii prin obstruc ie neoplasme); n evolu ie, o dat cu apari ia v rs turilor, starea general se altereaz : sc derea tensiunii arteriale; oliguria care se agraveaz spre oligoanurie; tegumente i mucoase uscate; senza ia de sete; astenie cu hipotonie muscular ; febr nso it de frisoane

SINDROMUL OCLUZIV


Explor ri paraclinice
   

Examenele de laborator nu sunt caracteristice Radiografia abdominal simpl Irigografia Radioscopia gastroduodenal cu bariu este indicat numai n cazuri neclare, mai ales n ocluzii nalte i numai dup aspira ia gastric Ecografia abdominal este util doar n cazul unor tumori voluminoase sau, uneori, n cazul unor ileusuri biliare cu vizualizarea calculului care obstruc ioneaz lumenul intestinal Endoscopia digestiv are un rol din ce n ce mai important n explorarea segmentelor distal i proximal ale tubului digestiv Angiografia mezenteric rar utilizat n clinica noastr , eviden iaz obstruc ii ale ramurilor arterelor mezenterice sau ale arterelor colice

SINDROMUL OCLUZIV
DIAGNOSTIC DIFEREN IAL  dilata ia acut gastric :
  

aspect radiologic normal; distensie i clapotaj epigastric; anamnestic ingestie mare lichide i alimente; febr , frison i uneori icter; semnele clinice i radiologice de ocluzie nu sunt net evidente i pot diminua pe parcurs: apendicita acut durere n FID; durere n bara; prezen a ocului ro u; ansa santinel la examenul radiologic; amilazemie i lipazemie crescute; debuteaz cu durere intens antecedente cardiace; contractur abdominal ; pneumoperitoneu; semne de ocluzie func ional ; i tenace spre oc;

colecistita acut :
   

pancreatita acut :
   

infarct intestinal:
 

peritonita prin perfora ie de organ caviar:

  

SINDROMUL OCLUZIV
DIAGNOSTIC DIFEREN IAL  sigmoidita acut :


irigografie; se asociaz cu semne din partea organului afectat; semne clinice de hernie i ocluzie; antecedente coronariene; caracterul i iradierea durerii; EKG i enzimele CK-MB, LDH, GOT; CKabdomen destins i elastic; subocluzie i uneori v rs turi;

  

colici diverse (renal , biliar , salpingian );



hernia strangulat :


infarctul miocardic:
  

-boala gelatinoas a peritoneului (peritonita gelatinoas ):

 

ascita acut :
   

dureri abdominale, distensie rapid , constipa ie i v rs turi; ecografia; punc ie pritoneal ; anamneza; distensie abdominal i subocluzie;

  

tumori gigante intraabdominale sau pneumatoze chistice:



manifest ri isterice i psihogene (simulare de sarcin fantom ); distensii abdominale care dispar la distragerea aten iei.

SINDROMUL TORSIUNII DE ORGAN

 

Reprezint un complex de simptome consecutive actului mecanic de rotire axial a unor organe, cavitare sau parenchimatoase Exist o serie de factori favorizan i n producerea torsiunii de organ:
   

  

Factorii declan atori sunt cei care modific brusc presiunea n cavitatea peritoneal . Ini ial, torsiunea pediculului vascular determin suprimarea ntoarcerii venoaseulterior fiind afectat i circula ia arterial n cazul torsiunii de organ cavitar se suprapune suplimentar i o component ocluziv , cu simptomatologia specific .

existen a unui pedicul vascular lung bride aderen iale laxitate ligamentar procese tumorale excentrice

SINDROMUL TORSIUNII DE ORGAN

DIAGNOSTIC CLINIC
   

Debutul este brusc, cu durere violent ce determin gre uri i v rs turi reflexe Pacientul este anxios, palid, n pozi ie antalgic La palpare se poate decela o forma iune tumoral dureroas cu localizare, dimensiuni i consisten specifice organului torsionat Tu eul rectal i/sau vaginal prezint o mare valoare diagnostic n torsiunea organelor pelvine Radiografia abdominal f r substan de contrast este de un real folos n torsiunile de organ cavitar Examenul radiologic baritat poate preciza locul obstruc iei organelor cavitare, ns cavitare, necesit preg tire Examenul ecografic i computer tomografic pot aduce l muriri suplimentare, mai ales n torsiunile viscerelor parenchimatoase

EXPLOR RI IMAGISTICE
  

SINDROMUL TORSIUNII DE ORGAN

DIAGNOSTIC DIFEREN IAL
 

diagnosticul este greu de stabilit preoperator Esen ial este ns stabilirea indica iei interven iei chirurgicale, care are att valoare diagnostic , ct i terapeutic Torsiunea de ovar Volvulusul de intestin sub ire Volvulusul de sigmoid Torsiunea epiplonului

DIAGNOSTIC ETIOLOGIC
   

SINDROMUL HEMORAGIC INTRAPERITONEAL



Sindromul de hemoragie intern intraperitoneal apare mai frecvent n contextul traumatismelor abdominale, cu leziuni ale viscerelor parenchimatoase exist i alte cauze, mai rare, care duc la formarea hemoperitoneului, nelegate de existen a unui traumatism:
   

sarcina ectopic rupt ruptura spontan de splin normal sau patologic ruptura spontan a ficatului ruptura anevrismului de aort abdominal etc.

SINDROMUL HEMORAGIC INTRAPERITONEAL



Hemoragia intern intraperitoneal se caracterizeaz prin: prin:

 

hipovolemie anemie acut

 

         

Pacientul este adinamic, astenic, sau dimpotriv agitat, anxios Paloarea accentuat , transpira iile reci, tendin a la lipotimie, pulsul slab i rapid, tensiunea arterial cu tendin a permanent la sc dere sunt semne clinice importante, sugestive pentru o hemoragie intern Starea general se altereaz rapid, pacientul devine agitat psihomotor datorit hipoxiei cerebrale constat dispnee cu polipnee, instabilitate hemodinamic cu tendin permanent la colaps Examenul clinic trebuie efectuat rapid, datorit gravit ii situa iei, el mpletindu-se cu mpletindugesturile de reanimare Anamneza, de i poate oferi date importante, este de multe ori imposibil de efectuat Inspec ia, n cazul traumatismelor, prin eviden ierea leziunilor tegumentare poate informa asupra zonei anatomice care a suferit impactul Semnele locale pot fi mai estompate datorit hemoperitoneului durerea abdominal este spontan i continu , dar de mai mic intensitate dect n peritonit . Abdomenul este cel mai adesea meteorizat, cu matitate deplasabil pe flancuri contractura muscular poate lipsi Tu eul rectal i/sau vaginal este obligatoriu

SINDROMUL HEMORAGIC INTRAPERITONEAL



Explor ri imagistice


Ultrasonografia cea mai utilizat metod adjuvant primar de diagnostic n Europa i Japonia Explor rile radiologice sunt utile n special n cazul traumatismelor abdominale i vor fi individualizate n func ie de statusul hemodinamic al pacientului i de complexul lezional suspicionat Tomografia computerizat (CT) are o real valoare n diagnosticarea cu acurate e a leziunilor organelor parenchimatoase CT cu substan de contrast are precizie mare n determinarea hemoragiilor intraperi-toneale intraperiPunc ia peritoneal
este o investiga ie simpl , util n traumatismele abdominale Se practic n patru cadrane sau numai n cadranul inferior stng, la unirea treimii externe cu treimea medie a liniei bispinoase Este indicat n contuziile abdominale, la bolnavii oca i cu semne locale incerte sau politraumatiza i la care semnele abdominale sunt greu de interpretat Punc ia pozitiv are valoare absolut , n timp ce punc ia negativ nu exclude existen a hemoperitoneului Performan ele punc iei peritoneale simple pot fi mbun t ite prin utilizarea tehnicii lavajului peritoneal