ANATOMIA SI FIZIOLOGIA UTERULUI ANATOMIA UTERULUI UTERUL sau mitra este un organ musculos cavitar nepereche, aezat n partea

median a cavitii pelvine ntre rect i vezica urinar, n care au loc importante fenomene legate de gestaie i de natere. Constituie segmentul intermediar dintre vagin i trompe. El ia natere din canalele lui Miller. Form : uterul are form conic, turtit, comparat cu o par cu poriunea mai mare n sus, iar cea mic n jos. fost asemnat cu o plosc sau cu o mitr. re o Dimensiunile medii: are o lungime de ! " # cm, iar lrgimea este de $ cm. Este turtit antero" posterior astfel nc%t cavitatea uterin este triunghiular i virtual. capacitate de & " $ cm &, la nulipare i ' " ! cm & la multipare. (itmul de cretere a colului uterin este mai rapid ntre ) i ' ani, apoi se intensific creterea corpului, n morfologia e*tern a uterului o+servm: o fa anterioar orientat spre vezica urinar, o fa posterioar orientat spre rect i ansele intestinului su+ire, o margine lateral st%ng i alta dreapt.

DIVIZIUNE -terul prezint urmtoarele diviziuni: a. fundul uterului " e*tremitate superioar, loc de inserie a trompelor, +. corpul uterului " poriune mijlocie, c. istmul " nu se poate distinge de corp, ajunge p%n la ) cm deasupra orificiului intern uterin, formeaz n ultimul trimestru al sarcinii segmentul inferior, d. colul uterin " pe circumferina sa se insera vaginul, care urc mai sus pe faa posterioar, i se descriu o poriune supravaginal i alta vaginal. CORPUL UTERULUI este puin turtit antero" posterior, de aspect canoid, cu o fa anterioar plan si o fa posterioar uor +om+at. Marginile dreapt i st%ng sunt conve*e la multipare si concave /a nulipare. Corpul uterin este supus inflamaiei hormonilor ovarieni i puerperalilii. Mai mult dec%t celelalte segmente ale aparatului genital. El este implantat o+lic fa de vagin, a*ul uterului fc%nd cu a*ul vaginului un unghi deschis nainte numit unghiul de versiune. ceast deschidere nainte a fost numit antefle*ia fiziologic a uterului. nclinaia uterului pe vagin poate varia n mod fiziologic sau patologic, astfel c : a*ul corpului uterin face cu a*ul colului uterin un unghi deschis )

nainte denumit unghiul de fle*iune. /n mod normal uterul este situat n plan sagital, uor anteversat i anteflectat. El are o mare mo+ilitate i i menine poziia datorit ligamentelor sale largi, rotunde i utero" sacrate. n afar de acestea, uterul mai este meninut, i de esutul conjunctiv pelvian, c%t i de sistemul de susinere constituit din planeul pelviperineal. 0eretele colului uterin este constituit dintr"un strat muscular dens: "miometru, " endometru, tapetat ntre cavitatea peritoneal de peritoneu, "perimetru.

IO ETRUL din punct de vedere morfologic prezint importan n nelegerea dezvoltrii n timpul gestatiei i a dinamicii uterine din travaliu. -terul are dou straturi musculare: unul e*terior, longitudinal, numit perimiometru, unul circular, intern, numit arhimiometru, ntre ele se dezvolt un al treilea strat ce deriv dintr"o ntreeserea unor uniti musculo" vasculare 1metrom. " numit neomiometru. ENDO ETRUL 2in punct de vedere morfologic, este format dintr"un epiteliu cilindric, ciliat, unistratificat, care trimite n ad%ncime tu+i glandulari. 3a nivelul colului acest epiteliu secret mucus. 3a nivelul orificiului e*terior se continu cu epiteliu pavimentos, care confer faa intravaginal a colului, n zona de trecere apar cel mai adeseori neoplaziile colului uterin. COLUL UTERIN este reprezentat de e*tremitatea inferioar a uterului, are o form conic, i este separat de linia inseriei vaginului ntr"o poriune intravaginal i una supravaginal. re o lungime de & cm. 3inia de inserie a vaginei pe col este circular, deci situat mai mult posterior, dec%t anterior, astfel c fundul de sac vaginal posterior este mai ad%nc dec%t cel anterior. 0oriunea vaginal prezint n centrul ei deschiderea canalului cervical prin orificiul e*tern. Canalul cervical se continu n sus n poriunea vaginal deschiz%ndu"se n cavitatea uterin printr"un orificiu numit orificiul intern. I!T UL UTERIN este un an semicircular vizi+il pe faa anterioar, situat ntre corp i colul uterin. 3a nivelul lui nt%lnim aceeai structur muscular, dar cu straturi mult mai

su+iri, cu o densitate sczut a fasciculelor musculare i dezvoltarea n schim+ a unui esut conjunctiv" elastic. 3a nivelul colului uterin se constat o musculatur dezvoltat n contul stratului ple*iform, constituind un sfncter important la nivelul orificiului cervical interior. (estul colului, ca i orificiul e*terior prezint numai o structur vasculo" conjunctiv, fi+rele musculare fiind foarte rare i dispersate. /n gestaie i n evoluia ei, n stratul ple*iform, alturi de fi+rele musculare, unite ntre ele prin celule conjunctive, mezenchimale 1elastice, argentafile cu puni protoplasmatice., se gsesc numeroase vase venoase mari al cror perete este redus, pe alocuri numai la un endoteliu, ce cptuete cavitile dintre fi+rele musculare. 5e constituie astfel lacuri sau sinusuri venoase la care s"au descris formaii sfmeterice cu rol n circulaie. n peretele muscular se gsesc fi+re nervoase amielinice, frecvente i celule nervoase cu capacitate neuro" endocrin ce eli+ereaz mediatori chimici, cunoscute su+ denumirea de celule interstiiale. 2in punct de vedere al capacitii dinamice, la natere, corpul uterin este cel mai puternic, devenind singurul element activ, n timp ce istmul devenit segment inferior, sla+ constituit muscular, este nvins i destins, la fel ca i colul, n mod pasiv. O!TIUL UTERIN este orificiul e*tern al colului ce variaz ca forme la virgine, nulipare sau multipare. n general, are forma unei depresiuni transversale, ce prezint dou +uze: una anterioar i alta posterioar, unite prin dou comisuri laterale. 3a multipare ostiul este ntredeschis. DI EN!IUNILE UTERULUI la nulipare sunt: lungimea cm, grosimea !"6 cm, limea $"' 4" 4,' cm, pentru ca la multipare aceste dimensiuni s creasc

apro*imativ cu ) " 4 cm, iar n timpul sarcinii s ating valori foarte mari, uterul devenind un organ a+dominal. POZI"I# UTERULUI 0rezint de asemenea o importan deose+it, astfel a*ele longitudinale ale corpului i colului formeaz un unghi numit unghi de fle*ie, deschis spre sinfza pu+ian, av%nd valori situate ntre )$7 " )67 8 , uterul fiind astfel n antefle*ie. ne*ele longitudinale ale colului uterin i vaginei formeaz un unghi descris tot anterior, numit unghi de versiune, cu o valoare de 97 " )778, uterul fiind astfel i"n anteversie. 0oziia nomal a uterului este de uoar antefle*iune i anteversiune.

&

DEVI#"II DE L# NOR #L sunt retroversiunea, retrofle*iunea, lateroversiunea 1dreapt, st%ng.. 0unctul central al uterului este locul de intersectare al a*elor corpului i colului, istmul fiind punctul cel mai fi* al organului. -terul fiind un organ mo+il, corpul se deplaseaz fa de g%t, la nivelul istmului, fie nspre ndrt, c%nd rectul este plin, fie n am+ele sensuri prin prezena anselor intestinale, revenind apoi la normal. /n condiii patologice revenirea nu se mai produce i n locul poziiei de anteversiune i antefle*iune apare retroversiunea asociat cu retrofle*iunea sau lateroversiunea. Meninerea uterului n poziia sa normal se face prin : mijloace de suspensie care") fi*eaz de pereii escavaiei pelviene i mijloace de susinere. I$LO#CE DE FI%#RE: - de suspensie " ligamentele rotunde, uterosacrate, largi, peritoneu, - de susinere " cone*iunile cu vaginul, ridictori anali sau perineul, de fixare a colului i conului !a"inul# condensarea esutului celular pelvisu+peritonial, care leag uterul de pereii pelvisului i care d natere unui sistem transversal 1ligamentul transvers Mac:enroth. i un sistem longitudinal 1aponevrozele sacro" recto" genitale.. Mi$loace de suspensie# Li"a%en&ele ro&unde sunt dou cordoane fi+romusculare, care i au originea n unghiul tu+ar al uterului, dedesu+tul tu+ei. El se ntinde de la coarnele uterine p%n la regiunea pu+ian, ridic un pliu peritoneal pe faa anterioar a ligamentului larg, parcurg%nd canalele inghinale i se termin n regiunea muntelui venerian i n la+iile mari. (olul lor este de orientare a uterului i mai puin de suspensie. Li"a%en&ele u&erosacra&e &i u&erolo%'are sunt constituite din fi+re musculare netede si fi+re conjunctive. 3igamentele uterosacrate se insera pe istmul uterin, nconjur rectul i se insera pe faa anterioar a sacrului. Ele determin formarea unor repliuri falciforme care procmin su+ peritoneu. Contri+uie n mare msur la susinerea uterului n poziia sa normal de anteversie" fle*ie. Ele delimiteaz intrarea n fundul de sac 2ouglas. LI'# ENTELE L#R'I sau late reprezint ligamentele principale de uspensie uterin. Ele iau natere printr"o dedu+lare a peritoneului, care nvelete iterul i trompele. Ele sunt dou lame peritoneale patrulatere, care dup ce au acoperit eele anterioar si posterioar

ale organului, ajung la nivelul marginilor, se apropie una de ilta i formeaz uterului un fel de aripioare care se ndreapt spre pereii ecavaiei ;pelviene. Faa an&erioar( a ligamentului larg trece prin ligamentul rotund i peste faa ateral a vezicii urinare, faa posterioar este n raport cu ovarul care este singurul organ ntraa+dominal care nu are nveli peritoneal, marginea superioar li+er n care se gsete tu+a uterin, pe care seroasa peritoneal o m+rac pe feele sale: anterioar, superioar i posterioar. Faa inferioar( lit constituie +aza ligamentului larg. /n aceast poriune se gsete o cantitate mai mare de esut conjunctiv la* i grsos, care se continu cu esutul pelvisu+peritoneal, tot la acest nivel se afl ple*ul venos hipogastric i ncruciarea dintre artera uterin i ureter. Mar"inea %edial( este situat de"a lungul marginii uterine, care sprijin inseriile ligamentului larg pe uter. 3a acest nivel, ligamentul conine poriunea ascendent a arterei uterine i ple*uri venoase, limfatice i nervi. Mar"inea la&eral( este su+ire i are dou poriuni: "o por(iune superio)r* ce corespunde marginii li+ere a mezosalpingelui. +o por(iune inferio)r care se insera pe peretele lateral al pelvisului, la nivelul muchiului o+turator intern. Cele dou foie ale ligamentului larg se rsfr%ng pe peretele pelvin anterior i posterior. 5u+ foiele ligamentului larg se o+serv & reliefuri care constituie aa numitele aripioare ale ligamentului larg i anume: o aripioara superioar identic cu marginea superioar n care se gsete trompa, o aripioara anterioar de"a lungul ligamentului rotund, o aripioara posterioar./n interiorul esutului conjunctiv i gras se gsesc uterul i ureterul, poriunea orizontal a arterei uterine, artera ovarian, ple*urile ovariene, limfatice i nervii tu+ari i utero" ovariene. PERITONEUL trec%nd de pe faa posterioar a vezicii spre uter, acoper acest organ ncep%nd cu istmul, apoi faa anterioar 1escavaia vezico" uterin., fundul i faa posterioar, p%n la nivelul poriunii supravaginale a g%tului, de unde trece pe faa anterioar a rectului 1escavaia rectouterin. form%nd fundul de sac 2ouglas. R#PORTURILE UTERULUI : faa anterioar " cu vezica urinar, de care este separat prin fundul de sac peritoneal, vezico"uterin, faa posterioar "cu colonul signoid, ansele

'

intestinului su+ire i rectul, de care este separat prin fundul de sac peritoneal recto" uterin, marginile laterale cu cele dou foie peritoneale ale ligamentului larg i cu vasele uterine, limfatice, nervii, ureterul, care sunt surprinse n acestea, fundul uterului cu ansele intestinului su+ire. )onf*"ura&ia in&erioar( a u&erului prezint c%teva particulariti: cavitatea uterin " virtual n afara sarcinii, comunic cu trompele i vaginul, are un aspect triunghiular la nivelul corpului i fusiform, la acela al colului, o mucoasa cervical prezint o serie de ridicaturi, comparate cu nervurile unei frunze 1plieile palmate., o orificiul intern al colului uterin are un diametru de $ " ' cm, acestea diminua progresiv dup menopauz. !TRUCTUR# UTERULUI const din & tunici care alctuiesc pereii si: &unica seroas( este alctuit din peritoneul care acoper uterul, du+lat de un strat de esut conjunctiv ce formeaz stratul su+seros, &unica %uscular( este caracterizat de orientarea funcional a fi+relor musculare netede care se dispun n jurul istmului, fundului i a coarnelor uterine i se continu cu fi+rele musculare ale ligamentelor largi, &unica %ucoas( sau endometrul care cptuete toat suprafaa intern a uterului. V#!CUL#RIZ#TI# UTERULUI este dat de artera uterin i artera ovarian. Ar&era u&erin( este o ramur a arterei hipogastrice, este n raport imediat cu uterul. /a natere din trunchiul anterior al arterei iliace interne, fie izolat, fie printr"un trunchi comun cu artera om+ilical la nivelul fosei ovariene. <raiectul su prezint & segmente: retroli,)ment)r- su.li,)ment)r- intr)li,)ment)r/ rtera uterin descrie o cur+ cu concavitate superioar, lung de )' cm. i se termin su+ ovar prin anastomozare cu artera ovarian. n segmentul su parietal, retroligamentar, merge o+lic n jos i nainte pe peretele pelvin, av%nd raporturi: " lateral, cu peretele pelvin de care se desprinde la nivelul spinei sciatice, " medial cu ureterul satelit.n segmentul su, su+ligamentar, transversal, artera se ndreapt median i ptrunde n ligamentul larg, se ndreapt nuntru i se ncrucieaz uterul la nivelul istmului uterin, 1la apro*imativ 4 cm. de istm .. 5tr+ate transversal +aza ligamentului larg, n poriunea intraligamentar, se ndreapt spre colul uterin i se mparte n dou ramuri terminale anastomoz%ndu"se cu artera ovarian. prezint o serie de spirale ce permit ntinderea ei n timpul graviditii. rtera uterin rtera uterin cu

ureterul se ncrucieaz la nivelul poriunii supravaginale a colului uterin. +enele se adun n sinusurile uterine, de unde dreneaz n ple*urile venoase uterine, de aici s%ngele merge fie spre venele uterine ce se vars n vena iliac intern, fie spre venele tu+ei i ovarului cu vena ovarian, care se va vrsa n dreapta, n vena cav inferioar, iar n st%nga n vena renal. Li%fa&icele corpului uterin sunt: o parte merg mpreun cu cele ale ovarului n ganglionii lom+ari, cele ale colului n ganglionii iliaci, altele ajung n ligamentele rotunde la ganglionii inghinali. Iner!aia u&erului este dat n cea mai mare parte de ple*ul pelvic. Mai particip nervul a+domino" genital i fileze din ple*ul ovarian. =i+rele aferente la ple*ul uterin provin din ple*ul hipogastric i o mic parte din ple*ul ovarian. 0le*ul pelvic are aspectul unei lame late, situate pe laturile colului uterin. 0le*ul ovarian este alctuit din fi+re care vin din ple*ul aortico" renal de"a lungul arterelor lom+oovariene. 0le*ul hipogastric este o lam neuroganglionar aezat ntre viscere i pereii pelvisului. /nervaia organovegetativ simpatic i parasimpatic provine din ple*ul aortic caudal si nervii sacrali & i $. 0le*ul aortic caudal formeaz ple*ul uterovaginal la care mai ajung i fi+re parasimpatice din nervul pelvic. ne*ele primesc fi+rele simpatice din ple*ul ovarian, iar fi+rele nervului pelvic i au traiectul n plic rectouterin. FIZIOLO'I# UTERULUI UCO#!# UTERIN# este divizat n dou straturi : "profund sau +azal ce nu sufer nici o modificare n timpul ciclului menstrual. )iclul endo%e&rial are mai multe faze: faza de linite postmenstrual " dureaz & zile, faza proliferativ : endometrul se dezvolt, vasele se refac, glandele devin sinuoase, su+stana fundamental a corionului devine a+undent,faza secretorie : endometrul continu s se dezvolte, glandele se dilat, celulele glandulare produc glicogen, vasele se dezvolt, corion la* 14 zile dup ovulaie., faza de regresie 14"! zile naintea menstruaiei. apar modificri: staz, vasoconstricie, ischemie, endometrul se reduce, cu 4 zile nainte de menstruaie apar leucocite n corion, hematiile e*travazeaz i ele, faza de menstruaie: endometrul se reduce i mai mult, glandele devin mici, e*travazarea leucocitar i eritrocitar se intensific. Modific(rile ,is&oc,i%ice ale endo%e&rului sunt caracterizate prin +azofilie, activitate enzimatic, producie de mucopolizaharide i de glicogen.

Mecanis%ul %ens&ruiei 5%ngele menstrual este incoagula+il, factorii de coagulare arat: lipsa f+rinogenului, scderea accentuat a comple*ului protro+inic, scderea numrului de trom+ocite. ceste dou procese de coagulare i fi+rinolizare se produc simultan. )iclul colului u&erin /n faza proliferativ, epiteliul, glandele i stroma cervical prezint modificri histologice: glandele se hipertrofiaz i ncep s secrete mucus, aceast secreie este ma*im n faza de ovulaie, ating%nd )47 mg n 4$ de ore. /n faza secretorie, secreia de mucus scade, devine mai consistent, crete cantitatea rezidului uscat, a celulelor descuamate i a leucocitelor. ncep%nd din ziua a )6"a a ciclului, cristalizarea este dezagregat. 2up ziua a 47"a mucusul devine impermea+il pentru spermatozoizi.