1.

Operatia cezariana

Operaţia cezariană este intervenţia chirurgicală care constă în deschiderea abdomenului, în

secţionarea peretelui uterin pentru extragerea fătului / feţilor şi a anexelor fetale. Intervenţia realizează
o extragere artificială a fătului şi anexelor acestuia după deschiderea chirurgicală a uterului
/histerotomie.
Clasificare :
Dupa calea de abord: -- cezariana abdominala
-- cezariana vaginala (histerotomie vaginala)
Dupa varsta sarcinii - cezariana propriu-zisa
- mica cezariana - inainte de 28 sapt.
Dupa nivelul la care se practica histerotomia: - corporeala
segmento-transversala
segmento-corporeala
Condiţii clinice obstetricale de efectuare a operaţiei cezariene :
Făt viu sau viabil
Prezentaţie neangajată (pe craniul angajat fătul se extrage prin aplicaţie de forceps)
Segmentul inferior format (unii autori preferă practicarea operaţiei cezariene la începutul travaliului, pe
membrane intacte datorită ampliaţiei fetosegmentare bune şi prezenţei orificiului uterin/asigură
scurgerea facilă a sângelui şi a lohiilor).
Lipsa de infecţie a cavităţii amniotice.

Indicatiile operatiei cezariene:

placenta praevia completa sau partiala
aderenta anormala a placentei
decolare prematura de placenta normal inserata
cicatrice pe uter sau uter malformat
disproportie fat-bazin
HTA de sarcina sau sdr. HELLP
Bazin ingust
Iminenta ruptura uterina sau ruptura uterina
Nastere se prelungeste fara ca travaliul sa fie eficient (distocie de dilatatie)
Infectie HIV (se previne infectia fatului)
Prezentatie transversa
Afectiuni posttraumatice ale bazinului sau coloanei vertebrale
Boli neurologice
Obezitatea extrema (uneori)
Cind este contraindicata OC?
OC e containdicata cind riscul depaseste beneficiul pentru mama si fat
Anestezie:
Generala
Sau epidurala
Sau rahianestezie
Tehnica:
Incizia orizontala a tegumentului deasupra simfizei pubiene
Muschii drepti abdominali nu se sectioneaza ci se indeparteaza
Incizia peritoneului
Incizia transversal a peretelui uterin anterior (ca la tegumente) la nivelul segmentului inferior
Extragerea fatului
Sectionarea cordonului ombilical
Cedarea copilului celor de la neonatologie
Extragerea placentei si membranelor fetale
Sutura (inchiderea) uterului, peretelui abdominal si pielii
Perioada postoperatorie
Dupa operatia cezariana, lehuza este monitorizata in salonul postoperator timp de 24 de ore-
se vor administra calmante sau alte medicamente necesare in functie de situatie. In situatii
speciale pacientele vor fi monitorizate in sectia de Terapie intensiva. Alimentatia orala usoara
este incurajata la cateva ore postoperator
Se face o injectie zilnica cu heparina timp de 3-5 zile.
Nou nascutul este adus mamei cat mai curand posibil, in functie de starea si dorinta. La 7 zile se
scot firele.

2. Forcepsul

Forcepsul este un instrument obstetrical pentru apucarea şi extragerea capului fătului viu din
canalul pelvigenital.
Forcepsul TARNIER se compune dintr-un aparat de prindere şi unul de tracţiune.
Aparatul de prindere are 3 părţi:
- lingura: se aplică pe capul fetal, are formă de rachetă, cu o extremitate lungă = cioc, o scobitură =
fereastră şi prezintă 3 curburi: cefalică (pe faţa internă), pelvină (convexă, pe marginea posterioară) şi
perineală (în continuarea curburii pelvine). La baza lingurii există o scobitură unde se articulează
cavalerii.
- porţiunea articulară: un şurub de articulaţie plasat pe ramul stâng şi o incizură pe ramul drept; pe
ramul stâng se mai află şurubul de presiune iar pe ramul drept o incizură pentru acest şurub.
- mânerul: este scurt, îndoit la vârf, în formă de cârlig.
Aparatul de tracţiune: tractorul este compus din două tije unite în unghi drept printr-o articulaţie pivot.
Tija orizontală prezintă la extremitatea liberă un dispozitiv prin care se articulează cu cavalerii, iar aceştia
din urmă se articulează cu lingura.
Anatomia: canalul dur, moale, mobilul fetal.
Bazinul osos este format din articularea oaselor coxale, sacrum, şi coccis prin intermediul unor articulaţii
de tip simfizar. El este format din două părţi:
- bazinul mare;
- bazinul mic.
Mod de acţiune:
Forcepsul este un instrument de: prindere, tracţiune şi rotaţie.
Prinderea trebuie să fie solidă, netraumatizantă, fiind necesare 3 condiţii:
axul lingurilor să coincidă cu cel al prezentaţiei;
lingurile să încadreze lateral şi simetric bosele parietale;
vârful lingurilor să prindă un diametru mai mic decât cel corespunzător ferestrelor lingurilor.
Tracţiunea:
trebuie să fie moderată şi continuă;
trebuie dirijată ca să corespundă celor 3 axe (linguri, prezentaţie, bazin).
Rotaţia: când e mică se face în timpul tracţiunii.
 Condiţii:
făt viu;
craniu coborât;
dilataţie completă;
membrane rupte;
diagnostic precis de prezentaţie şi poziţie;
bazin osos şi moale normale conformate; să nu existe disproporţie făt bazin.
Indicaţii:
I. lipsa de progres a naşterii: disproporţie limită făt-bazin, distocie de col, perineu inextensibil, cap
deflectat, nerotat, rotat posterior, tulburări de dinamică necorectate medicamentos, analgezie
peridurală;
II. suferinţa fetală: prematuri, suferinţa fetală necorectată sau brusc apărută;
III. suferinţa maternă: când se contraindică efortul expluziv:
cardiopatii chiar compensate;
pneumopatii, tbc;
eclampsie;
HTA preexistentă sarcinii, boli vasculare;
operaţii pe uter şi pe peretele abdominal în antecedente;
boli oculare;
rinichi unic chirurgical, calculoze renale;
boli ale SNC (meningite, encefalite, AVC);
insuficienţe circulatorii periferice, psihopatii cronice;
epuizarea parturientei.
Anestezia: locală în „H” Aburel.
Tehnica
Pregătirea bolnavei:
golirea vezicii urinare şi rectului;
poziţie ginecologică pe masa ginecologică;
toaleta vulvo-vaginală, badijonare cu iod, izolare cu câmpuri sterile.
Pregătirea operatorului: ca pentru orice intervenţie chirurgicală.
Pregătirea mesei de instrumente: forceps, instrumente pentru perineotomie / rafie, trusă pentru
cordon, valve, pense în bot de raţă.
Pregătirea mesei pentru nou născut.
Anestezia: locală.
Se verifică prin EVD: prezentaţia, poziţia-craniul la strâmtoarea inferioară, occiputul sub simfiză,
fontanela mică în centrul excavaţiei, sutura sagitală pe linia mediană, bosele parietale simetrice faţă de
linia mediană.
Se ascultă BCF.
Timpul 1: Introducerea şi aşezarea lingurilor.
- cu policele şi indexul mâinii stângi se îndepărtează labiile şi se introduce în vagin mâna dreaptă ca
mână ghid între prezentaţie şi peretele vaginal lateral stâng. Se prezintă lingura stângă vertical cu vârful
în jos, marginea anterioară privind simfiza şi vârful comisura vulvară posterioară. Se introduce lingura
imprimând mânerului o mişcare în jos şi în afară astfel încât acesta să cadă în afara antebraţului mâinii
ghid; se dă lingura unui ajutor;
- la fel se introduce şi lingura dreaptă deasupra celui stângi.
Timpul 2: Articularea lingurilor.
- se prind mânerele cu mâinile omonime, se apropie ramurile, se articulează şi se strânge şurubul de
articulare;
- se strânge şurubul de presiune până ajunge la ramul drept şi se mai face o rotaţie de 180 grade;
- dacă lingurile sunt inegal introduse se trage lingura mai profundă;
- se verifică priza prin inspecţie (şuruburile să fie vertical orientate) şi prin examen digital (sutura sagitală
să fie median la distanţă egală de linguri);
- se ascultă BCF: dacă sunt modificate: se slăbeşte şurubul de presiune sau se scoate şi se mai aplică încă
o dată dacă a fost prins cordonul ombilical;
- se articulează cavalerii cu mânerul tractor;
- epiziotomie.
Timpul 3: Extracţia.
- se face tracţiunea de probă;
- se apucă mânerul tractor cu o mână în supinaţie, cealaltă susţine mânerele ramurilor ca să se menţină
o distanţă de două laturi de deget între cavaleri şi ramuri şi se trage cu o forţă moderată şi continuă în
axul ombilico - coccigian până subocciputul ajunge sub simfiză;
- se demontează mânerul tractor, se fixează cavalerii;
- se scot lingurile în ordinea inversă introducerii lor, în timp ce retrage lingura mânerul se ridică spre
verticală şi se înclină spre coapsa opusă.
Se asistă naşterea în continuare.
Îngrijirea nou născutului:
- secţionare cordon;
- dezobstrucţia căilor respiratorii, reanimare.
Placenta: decolare manuală a placentei.
Controlul canalului moale cu valvele.
Refacerea perineului.

3. Asistenţa la naştere în prezentaţia pelvină completă

Prima parte fetală prezentă la nivelul strâmtorii superioare este pelvisul.

Particularităţile naşterii:
suprafaţa mică, contur neregulat şi consistenţa scăzută a prezentaţiei;
solicitarea slabă şi incompletă a regiunii cervico-segmentare;
lipsa de acomodare a prezentaţiei la strâmtoarea superioară cu rămânerea unor zone libere prin care
circulă lichid amniotic, cu posibilitatea antrenării cordonului ombilical;
posibilitatea expulziei pelvisului şi a trunchiului pe o dilataţie incompletă, cu dificultatea extragerii
capului ultim;
travalii dischinetice;
hipochinezia din perioada a II-a a naşterii, urmată de ridicarea membrelor superioare deasupra capului şi
deflexiunea extremităţii cefalice.
Anomaliile naşterii:
ruptura precoce a membranelor;
travalii hipotone - hipochinetice şi / sau hipertone - hiperchinetice;
anomalii ale mecanismului de naştere: rotaţia cu spatele posterior, ridicarea membrelor superioare,
deflectarea capului, blocarea capului deasupra colului uterin insuficient dilatat, procidenţa de cordon.
Mecanismul de naştere:
Naşterea în prezentaţia pelvină comportă 4 timpi:
naşterea pelvisului şi trunchiului până la ombilic;
naşterea trunchiului până la unghiul inferior al omoplatului;
naşterea umerilor;
naşterea capului.
PELVISUL:
Angajarea: diametrul sacro-pretibial se orientează pe diametrul oblic stâng iar diametrul bitrohanterian
pe diametrul oblic drept; timp complementar - accentuarea flexiei gambelor pe coapse şi a coapselor pe
abdomen (diametrul se reduce astfel cu 1-3 cm).
Coborârea: se realizează cu 2 timpi complementari:
- rotaţia anterioară cu 1/8 de cerc, şoldul anterior ajungând la simfiză;
- înclinarea înainte şi în jos a şoldului anterior.
Degajarea: punctul trohanterian anterior se fixează sub simfiză şi prin înclinare înainte şi în sus a şoldului
posterior, punctul trohanterian posterior trece de vârful coccisului.
UMERII:
Angajarea: diametrul biacromial se orientează pe diametrul oblic drept; timp complementar - tasarea
umerilor.
Coborârea: se realizează cu 2 timpi complementari:
- rotaţia anterioară cu 1/8 de cerc;
- înclinarea înainte şi în jos a umărului anterior.
Degajarea: se face cu 2 timpi complementari:
- înclinarea înainte şi în jos a umărului anterior;
- înclinarea înainte şi în sus a umărului posterior.
CAP:
Angajarea: diametrul fronto-occipital se orientează pe diametrul oblic stâng; timp complementar -
flexiunea extremităţii cefalice (diametrul fronto-occipital de 12 cm devine fronto-suboccipital de 10,5
cm).
Coborârea: rotaţia anterioară cu 1/8 de cerc, subocciputul ajungând sub simfiză.
Degajarea: se realizează cu accentuarea flexiunii extremităţii cefalice.
Diagnosticul în timpul naşterii:
Diagnostic pozitiv: la EVd se palpează la o dilataţie de cel puţin 4 cm:
- fesele separate de şanţul interfesier orientat pe diametrul oblic stâng;
- orificiul anal;
- coccisul, creasta sacrată situată pe stânga;
- organele genitale externe;
- picioarele fătului (proeminenţa călcâiului, degete scurte în acelaşi plan, fără deget opozabil; unghiul
drept făcut de plantă cu gamba);
La palpare spatele fetal este situat în stânga şi BCF se ascultă la stânga liniei mediane.
Diagnostic diferenţial:
prezentaţia craniană: formaţiune cu caractere de pol cefalic, sutura sagitală, mica fontanelă;
prezentaţia facială: se palpează mentonul, gura, arcadele dentare, piramida nazală;
prezentaţia humerală: se palpează grilajul costal, axila, umărul;
prezentaţiile cefalice însoţite de procidenţă de membru inferior: în vecinătatea membrului procident se
palpează o formaţiune dură, regulată, osoasă cu suturi şi fontanele.
Conduita la naştere:
Se indică cezariana de la început:
la primiparele în vârstă;
în disproporţia făt - bazin;
în disproporţia limită făt - bazin;
în ruptura prematură a membranelor, neurmată de declanşarea naşterii în următoarele 6-12 ore;
ori de câte ori mai există o indicaţie relativă de operaţie cezariană.
În rest se face proba de naştere. Ea are următoarele caracteristici:
se face cu membranele intacte;
este o probă a colului şi nu a mecanismului de naştere.
Se consideră probă de naştere pozitivă, situaţia în care în intervalul de timp stabilit
colul se dilată complet şi prezentaţia coboară pe planşeul pelvi-perineal.

4. EPIZIOTOMIA (PERINEOTOMIA)

Reprezinta incizia mediana sau laterala a perineului practicata in perioada de expulzie sau in
timpul practicarii unor manevre intrauterine (extractia pevisului , versiune interna, aplicare de forceps).
TEHNICA
Se introduc doua degete ale mainii stangi intre prezentatie si perineu iar cu mana dreapta se
sectioneaza incepand de la comisura posterioara vulvara, lateral sau median pe o distanta de 4-5 cm.
Incizia se practica in timpul unei contractii uterine.
Tipuri de incizie:
bilaterala (la dreapta si la stanga)
mediana care incizeaza rafeul ano-vulvar pana la 2 cm de sfincterul anal;
medio-laterala: de la unghiul posterior al vulvei, lateral dreapta sau stanga, intr-un unhi de 45 ⁰;
laterala (nu este recomandata).
CONDITII:
perineu destins de prezentatie;
prezentatia craniana: craniul a ajuns la orificiul vulvar;
prezentatia pelvina: degajarea feselor.
INDICATII
fetale:
suferinta fetala
nasterea prematura
feti macrosomi
materne
primipare
anomalii ale perineului: perineu inalt, rigid, hipoplazii vulvo-perineale,perineu cicatricial, edem perineal;
prezentatii: fat mare, prezentatia pelvina la primipare, degajare in occipito-sacrata, prezentatia faciala,
distocia umerilor;
scurtarea perioadei de expulzie;
timp complementar al unor interventii: aplicare forceps, marea extractie a pelvisului.
ATENTIE!
A nu se practica -epiziotomie orizontala –risc de sectiune a corpilor cavernosi;
-epiziotomia vericala- risc de sectiune a sfincterului anal;
- epiziotomia scurta- este ineficace si se complica cu rupturi.

EPIZIORAFIA
Plaga de epiziotomie se sutureaza imediat dupa expulzia placentei, dupa anestezie locala cu solutie de
novocaina 0,5%, de la suprafata spre profunzime.
CONTROLUL INSTRUMENTAL AL CAVITATII UTERINE
TEHNICA
Lehuza este in pozitie ginecologica si se efectueaza dezinfectia regiunii perineale.
Se evidentiaza colul uterin cu doua valve si se prinde buza superioara cu o pensa Museux, facandu-se
tractiunea asupra sa. Un ajutor fixeaza fundul uterului. Se introduce o chiureta mare boanta (Bumm),
controland sistematic peretii uterului.
Indicati:
hipotonia uterina
resturi placentare
resturi prezente ecografic
decolarea manuala de placenta
nasteri neasistate
nastera prematura
preeclampsie
COMPLICATII
perforatia uterina
sinechia uterina
ATENTIE!
Nu se va urmari aparitia strigatului uterin ca la un chiuretaj obisnuit!

MESAREA CAVITATII UTERINE

TEHNICA
Dupa expunerea colului uterin cu valve se prind buzele colului cu doua pense Museux (anterior si
posterior) si se tractioneaza colul pana ajunge in aria vulvei. Un ajutor sustine fundul uterului.
Cu o pensa port-tampon se introduc mesele in cavitatea uterina pana la fundul uterului.
Lungimea unei mese= 1m, latimea= 10 cm.
Intr-un uter relaxat se pot introduce2-4 mese din care se pastreaza 5-10 cm in aria colului. Mesele se
mentin intrauterin 4-6 ore.
Alternativ, pentru evitarea infectiei mesele pot fi imbibate cu o solutie de antibiotic, apa oxigenata sau
inhibitori enzimatici.
Extragerea meselor presupune administrarea unui uterotnic cu 15 minute inainte.
COMPLICATII
Solutie de continuitate la nivelul uterului, infectia datorata crearii unei cavitati inchise.

ATENTIE!
Mesarea cavitatii uterine nu se va asocia niciodata cu mesarea cavitatii vaginale.
Daca uterul continua sa fie hipoton si mesele sunt imbibate cu sange (sangerarea continua) se impune
extragerea acestora, revizuirea cavitatii uterine si remesare.
Aceste tehnici nu se vor repeta de multe ori, decizia luandu-se in functie de cantitatea de sange pierduta
si starea generala.
RUPEREA ARTIFICIALA A MEMBRANELOR

TEHNICA
Gravida se afla in pozitie ginecologica.
Doua manevre:
la vedere cand manevra se executa in timpul unei contractii uterine. Este recomandata in caz de
placenta praevia marginala sau laterala;
pe degetele ghid a mainii intravaginale, cu ajutorul unei pense speciale(in carlig), in timpul unei
contractii uterine.
Deschiderea orificiului de ruptura nu va fi mare iar mana vaginala va ramane pe loc pentru a temporiza
scurgerea lichidului amniotic si a evita o procidenta de cordon.
Dupa scurgerea lichidului amniotic mana vaginala va aprecia in timpul unei contractii starea colului si a
prezentatiei.
INDICATII
in cazuri eutocice
momentul optim este debutul celei de-a doua faze a dilatatiei ( 5-6 cm);
in cazuri patologice
placenta praevia marginala sau laterala
hematomul retroplacentar
hidramnios acut
distocii de dinamica
in cadrul probei de nastere ruptura arificiala a membranelor reprezinta primul timp
pentru declansarea nasterii: amniotomia poate induce declansarea contractiilor uterine intr-o perioada
de 12-24 ore.
CONTRAINDICATII
prezentatia oblica
prezentatia pelvina
prezentatia faciala
fat mort
INCIDENTE
procidenta de cordon
in hidramnios acut, evacuarea brusca a lichidului amniotic poate induce prezentatie distocica cat si
decompresia brusca a abdomenului cu repercursiuni asupra hemodinamicii.

5. Vidextractia

Ventuza obstetricală este un instrument cu care se poate efectua flexia și tracțiunea asupra
capului fetal, având forma unor cupe de dimen-siuni variate (4, 5, 6 cm) în interiorul cărora se
creează vid. Ventuza prezin-tă un sistem de tracțiune. Ventuzele sunt din metal, cauciuc sau silicon.
Contraindicațiile sunt:
 nașterea prematură (sub 36 săptămâni);
 tulburări de coagulare;
 existența unor leziuni a tegumentelor capului fetal;
  prezentația frontală, facială, pelvină;
 bosă sero-sanguinolentă.
Deși indicațiile vid extracției sunt aceleași ca și pentru aplicarea de forceps, totuși ventuza
obstetricală este utilă mai ales în oprirea progresiei prezentației prin deflexie în specialîn varietațile
transverse.
Complicațiile aplicării se referă la:
 leziuni a părților moi: hematom, cefal hematom;
 derapajul cupei;
 eșecul metodei (după care se poate aplica forcepsul);
 hemoragii retiniene;
 hemoragii meningo-cerebrale.

Ventuza obstetricală poate fi un substitut pentru aplicarea de for-ceps, cu același efect, dar
având complicații mai reuse. La eșec se poate repeta manevra de 2-3 ori.

6.