ARTERIOPATIA

OBLITERANTĂ
ATEROSCLEROTICĂ

DR. IOANA DANA ALEXA

 SINDROMUL DE ISCHEMIE
PERIFERICĂ

 DEFINIŢIE: totalitatea modificărilor determinate de

scăderea fluxului sanguin la nivelul arterelor
periferice, a căror cauză este, de cele mai multe
ori, de natură ATS
 Etiologia ATS = 90% c
 5% c după 50 ani
 ETIOPATOGENIE

ATS:
a. ocluzie completă acută (ex: IMA)
b. ocluzie cronică (ex: AP)
 Sediul leziunilor ATS este de obicei la nivelul zonelor de
bifurcaţie unde traumatizarea hemodinamică este mai
mare (ex: originea arterelor iliace, bifurcaţia femuralei)
 Stenoza critică = lumenul este obstruat în proporţie de 50-
70% şi se însoţeşte de fenomene compensatorii:
 dilataţia porţiunii neobstruate a peretelui arterial
 dezvoltarea unei reţele vasculare colaterale între zonele pre şi
poststenotică
 DIAGNOSTIC CLINIC
 durerea: iniţial apare ca o greutate/oboseală musculară,
apoi devine tipică, cu sediul în molet şi declanşată de efortul
fizic = claudicaţia intermitentă
 tegumentele zonei afectate sunt palide, reci, apoi devin roşii
şi dureroase la palpare
 diminuarea până la dispariţie a pulsului
 apariţia modificărilor trofice: tegumente uscate, atrofia
maselor musculare, modificări ungveale  în evoluţie poate
apare gangrena
 Proba de provocare a claudicaţiei şi modif de căldură şi
culoare
 DIAGNOSTIC PARACLINIC

 oscilometria  indică gradul de elasticitate a

vaselor
 echografie Doppler  confirmă existenţa
stenozei şi gradul acesteia
 arteriografie (metoda Golden Standard) 
evidenţiază în plus starea colateralelor şi a
patului vascular distal
 evidenţierea sdr dislipidemic
 CLASIFICARE
(Leriche-Fontaine)
 Gradul I = preobliterativ: parestezii,
greutate/oboseală musculară, răceală la
nivelul membrului afectat
 Gradul II = claudicaţie de efort
 II a =  200 m
 II b =  200 m
 Gradul III = claudicaţie permanentă
 Gradul IV = tulburări trofice majore (gangrenă)
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

 Trombangeita obliterantă
 Vârsta mai tânără
 M, mari fumători
 Asociere frecventă cu srd Raynaud + fenomene de
tromboflebită superficială
 Afectare predilectă pentru arterele mici şi mijlocii de
tip muscular
 Lipsesc calcificările arteriale, sdr dislipidemic
 Arteriografie: îngustare fără neregularităţi ale
lumenului arterial
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

 Poliarterita nodoasă
 Colagenoză cu stare febrilă prelungită
 M tineri
 Predomină sdr de ischemie viscerală
 HTA asociată, sensibilită la corticoterapie!
 Biopsia musculară pune diagnosticul
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

 Boala Raynaud
 angionevroză spastică manifestată prin ischemie
periferică acută tranzitorie, dar repetabilă
 F, declanşată de expunerea la frig
 Între crize este perfect normal dar prin repetare pot
apare tulb trofice
 Acrocianoza
 Angionevroză cu vasodilataţie accentuată de frig
 Extremităţi cianotice bilateral şi simetric
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

 Tromboflebita acută = poate avea

claudicaţie venoasă, mai ales în sdr
posttrombotic:
 edem unilateral, dureros
 cordon venos
 Febră
 Absenţa afectării pulsului arterial
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Ulceraţiile gambei
 Ulceraţia ischemică
 Apare spontan sau după traumatisme minore
 Pretibial, faţa dorsală a piciorului
 Tegumentele din jur sunt reci, palide
 Ulceraţia venoasă
 Premaleolar, tegumente indurate, cianotice
 Ulceraţia diabetică (neurotrofică)
 Nedureroasă, sediu plantar
 TRATAMENT IGIENO-
DIETETIC
 repaus la pat prelungit în cursul fazelor evolutive
 efort fizic dozat (mers pe teren plat)
 masajul arterial
 evitarea frigului şi a căldurii excesive (generează
vasomotricitate excesivă care afectează presiunea de
perfuzie în teritoriul afectat)
 STRICT CONTRAINDICAT FUMATUL!
 igiena riguroasă a picioarelor: încălţăminte comodă, utilizarea
numai de ciorapi din bumbac, evitarea traumatismelor locale,
spălare zilnică şi uscare prin tamponare
 dietă săracă în colesterol
 TRATAMENT
MEDICAMENTOS
 Medicaţia hipocolesterolemiantă:
 NICOTINAMIDA, 1 tb = 100 mg x 3/zi, după
mese (pentru a evita efectele secundare)
 Fibraţii: FENOFIBRAT (Lipanthyl), mai ales în
cazurile cu TG , 1 tb = 200 mg/zi
 Inhibitorii de HMG-CoA reductază:
SIMVASTATIN (Sortis), 1 tb = 10 mg/zi, în doză
unică, seara la culcare
 TRATAMENT
MEDICAMENTOS
 MEDICAŢIA VASODILATATOARE: este larg utilizată,
deşi are următoarele dezavantaje:
 nu are efect pe artera obstruată, care este rigidă şi
nedilatatbilă
 poate fi riscantă pe colaterale, deoarece acestea se dilată mai
mult decât zona obstruată şi deviază („fură”) fluxul sanguin
spre zona sănătoasă, agravând ischemia din teritoriul afectat
 VITAMINA PP, 1 cp = 100 mg x 3-6/zi
 COMPLAMIN, 1 f = 1500 mg în piv sau i.a.
 PENTOXIFILINA, 1 tb = 100 mg x 3/zi
 DIHIDROERGOTOXINA, sol 0,1%, 5-10 pic x 3/zi
 Cilostazol
 Inhibitor de fosfodiesterază
 Vasodilatator arterial și antiagregant
plachetar
 Prostaglandine vasodilatatoare – PgE1
(alprostadil) și PgI2
 TRATAMENTUL
OBSTRUCŢIEI
 Medicaţia anticoagulantă: are ca scop prevenirea apariţiei şi
extinderii trombilor
 Indicaţii:
 episoade ischemice acute
 pentru prevenirea trombozei venoase profunde (mai ales în perioadele
de imobilizare la pat)
 HEPARINĂ, 100 mg la 6 ore i.v. timp de 7-10 zile, apoi
ACENOCUMAROL (Trombostop), sub controlul INR
 Medicaţia trombolitică: în accidentele trombotice acute (în
primele 6 ore)
 Antiagregantele plachetare: în profilaxia recidivelor la cazurile
care nu au indicaţie de tratament cu acenocumarol.
 TERAPIA DE
REVASCULARIZAŢIE
Indicaţii:
 claudicaţia intermitentă progresivă şi
invalidantă
 stadiul III al arteritei
 ulceraţiile ischemice
 TERAPIA DE
REVASCULARIZAŢIE
 Angioplastia percutană transluminală
 Stenozele iliace necalcificate, < 3 cm
 Stenozele femuralei superficiale, < 10 cm
 Endoprotezele vasculare (stent): în caz de
disecţie acută cu risc de tromboză sau reocluzie
 Retunelizare:
 Prin aterectomie cu rotablator
 Cu atherocath
 Cu laser
 TERAPIA DE
REVASCULARIZAŢIE
 Trombendarterectomia: numai în
stenozele femurale
 By-pass arterial
 Autogrefă venoasă
 Allogrefă arterială
 Proteze cu textură de dacron
 Simpatectomia lombară
Chirurgia de amputaţie
 Este indicată în stadiul IV şi este
grevată de o mortalitate crescută, mai
ales la vârstnici
 ISCHEMIA PERIFERICĂ
ACUTĂ
 este o urgenţă medico-chirurgicală
majoră, datorată întreruperii brutale a
fluxului sanguin în axul arterial principal
al unui membru
 se produce de obicei prin migrarea unui
embol, de obicei din cavităţile cardiace
stângi, sau prin dezvoltarea unui tromb
pe o leziune ATS
 DIAGNOSTIC
CLINIC

 durere violentă, profundă, rapid instalată + impotenţă

funcţională + tendinţă la şoc
 răceală şi paloare peste care, în câteva ore, apar echimoze
 absenţa pulsaţiilor arteriale
 tendinţă la gangrenă, precedată de semne neurologice:
parestezii (ischemie moderată)  anestezie + paralizie
(ischemie constituită)  anestezie + paralizie + rigiditate
musculară + marmorarea tegumentelor (ischemie depăşită)
 TRATAMENT
 repaus la pat, fără a aplica NIMIC pe membrul afectat
 combaterea durerii:
 ALGOCALMIN
 
 PETHIDINĂ (Mialgin), 1 f = 100 mg
 
 MORFINĂ, 1 f = 20 mg
 restabilirea hemodinamicii alterate:
 XILINĂ 1% + PAPAVERINĂ + TOLAZOLIN + COMPLAMIN în piv
(cocktail vasodilatator)
 Infiltraţia ganglionului stelat (a simpaticului lombar)
 TRATAMENT

 trombolitice: STREPTOKINAZĂ, 5000

UI/min prin cateter introdus pe vasul
obstruat; cateterul avansează cu câte 1
mm după fiecare injectare, până la doza
totală de 150.000 UI
 tratamentul chirurgical:
 de revascularizaţie: embolectomie
 amputaţie, când ischemia este depăşită şi
membrul este irecuperabil prin tratament
conservator
TROMBOZA VENOASĂ
PROFUNDĂ
 DEFINIŢIE: Obstruarea unei vene printr-
un trombus, asociată cu reacţie
inflamatorie a peretelui venos.
 ETIOPATOGENIE
 Alterarea endoteliului venos:
 traumatisme accidentale sau operatorii (ex. fracturi de bazin)
 postpartum
 postabortum

 Stază venoasă, care favorizează dezvoltarea trombusului:

 imobilizări la pat prelungite: aparat gipsat, postoperator
 obezitate
 sarcină
 Stări de hipercoagulabilitate:
 policitemii (secundară hipoxiei, poliglobulia vera)
 deshidratări masive
 FIZIOPATOLOGIE
Obstrucţia venei

 retrogradă a presiunii venoase

distensia venei  stază venoasă

edeme
hipoxie tisulară  cianoză

gangrenă
 DIAGNOSTIC CLINIC
Semne locale:
 durere la nivelul pachetului vasculo-nervos, iniţial ca o greutate,
apoi de intensitate crescută
 semnul Homans POZITIV
 impotenţă funcţională
 edem ce creşte progresiv  circulaţie venoasă colaterală
 modificări cutanate: pielea este iniţial albă, lucioasă  cianotică
Semne generale:
 febră rezistentă la tratament antibiotic, sensibilă la anticoagulante
 tahicardie
 DIAGNOSTIC PARACLINIC

 flebografia reprezintă metoda de elecţie

deoarece permite vizualizarea cheagului
şi a obstrucţiei venoase cu ajutorul
substanţei de contrast
 echo-Doppler sonor detectează TVP ale
coapsei şi mai puţin ale moletului
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

 edemele din IC, CPC

 limfangita
 COMPLICAŢII

 embolia pulmonară
 extensia procesului trombotic la membrul inferior
opus sau spre VCI
 sindromul post-trombotic: este o complicaţie
tardivă ce apare datorită obstrucţiei persistente a
axului venos profund care obligă dirijarea
returului venos prin sistemul venos superficial 
în timp apar varice şi insuficienţă venoasă
cronică  edem cronic  ulcer trofic
 PROFILAXIE
 PROFILAXIA se adresează mai ales pacienţilor cu risc:
 vârsta  40 ani
 intervenţii chirurgicale laborioase (în sfera şoldului şi a prostatei)
 obezi

 Măsuri:
 repaus cu picioarele ridicate la 30 faţă de planul patului
 mobilizare precoce, mai ales după IMA, naştere, intervenţii chirurgicale
 masaje locale blânde, asociate cu mobilizări pasive, apoi active
 prevenirea stazei venoase în periferie prin utilizarea de ciorapi elastici
 prevenirea deshidratării
 PROFILAXIE

Tratament cu anticoagulante până la mobilizarea pacientului:

 HEPARINĂ SODICĂ, 50 mg cu 2 ore preoperator şi 50 mg la 8
ore postoperator, sau ENOXAPARINĂ, 20 mg/doză, cu
eficienţă crescut şi risc hemoragic şi trombocitopenic scăzut
 ACENOCUMAROL, 2 mg/zi începând de la 72 de ore
postoperator la pacienţii cu risc crescut şi care necesită
anticoagulare pe termen lung
 Dextran 40 sau 70 administrat la pacienţii cu risc la care
anticoagulantele sunt contraindicate; se administrează 500 –
1000 ml intraoperator, apoi 1 piv/zi, 7 zile
 TRATAMENT

Tratament igieno-dietetic:
 repaus la pat pe tot parcursul perioadei febrile şi
dureroase, cu membrul afectat ridicat la 20 faţă de
planul patului, cu sprijinire în călcâi şi genunchii uşor
flectaţi
 mobilizare cât mai precoce
 utilizare de benzi elastice, aplicate de la vârful degetelor
spre genunchi, după ridicarea prealabilă a membrului
inferior la verticală pentru a goli venele  previn apariţia
varicelor şi staza venoasă
 TRATAMENT

Tratamentul anticoagulant
  are ca scop prevenirea extinderii trombozei şi
a accidentelor embolice (TVP are risc crescut de
embolie pulmonară). HEPARINOTERAPIA are şi
efect antiinflamator; se menţine 7-10 zile, apoi se
continuă cu ACENOCUMAROL timp de minim 4
luni, cu prelungire până la 6-12 luni în cazurile cu
risc înalt de embolie. Controlul IP se face
săptămânal în prima lună şi bilunar ulterior.
 TRATAMENTUL
TROMBOLITIC
  are ca scop liza cheagului, cu restabilirea
circulaţiei şi prevenirea apariţiei sindromului
posttrombotic. Tromboliza se practică în anumite
situaţii:
 TVP situată deasupra genunchiului
 debut  7 zile
 vârsta  70 ani
 STREPTOKINAZĂ, 250.000 UI în 250 ml SG 5%
în piv, apoi 100.000 UI/h, timp de 3-5 zile.
 TRATAMENTUL
ANTIINFLAMATOR

 FENIBULTAZONĂ, 1 tb = 200 mg x 3/zi,

7 – 10 zile
 Local, masaje blânde cu unguente pe
bază de AINS, hidrocortizon acetat,
heparină (ex: Diclosal, Fastum,
Mobilat,Hepatrombin)
 TRATAMENTUL SINDROMULUI
POSTTROMBOTIC
 evitarea eforturilor fizice mari şi a ortostatismului prelungit,
poziţia aşezat pe scaun cu picioarele atârnate
 perioade de odihnă prelungite cu membrul inferior ridicat
 în cazurile uşoare se folosesc ciorapi elastici gambieri, în
cazurile mai severe se folosesc benzi elastice sau manşete
pneumatice
 cura chirurgicală a varicelor
 medicamente cu efect trofic capilar şi vasodilatator: vitamina
C+P
 tratamentul ulcerului trofic gambier prin spălare zilnică cu SF
+ unguente sau spray-uri cu antibiotice, toaleta chirurgicală