Timpii si perioadele nasterii

Perioadele nasterii I. II. III. IV. Dilatatia colului Expulzia fatului Expulzia anexelor fetale ( delivrenta ) Lauzia imediata

Diagnosticul pozitiv si diferential Travaliul - CUD progresive ca intensitate si durata; - Col dilatat 2 cm; - CUD nu pot fi oprite prin antispastice; Fals travaliu - CUD neregulate, cu interval lungi intre CUD si intensitate nemodificata; - Col nedilatat; - CUD se opresc la antispastice.

Fenomene active si pasive in travaliu fenomene active contractiile uterine contractiile musculaturii abdominale

fenomene pasive definitivarea formarii segmentului inferior scurtarea si stergerea colului dilatatia colului formarea pungii apelor si ruperea membranelor formarea filierei pelvigenitale: dilatarea vaginului, planseului pelvi-perineal si vulvei

Fenomene active Contractiile uterine in travaliu sunt:

1. involuntare 2. ritmice 3. progresive ca durata, frecventa si intensitate 4. dureroase Contractiile musculaturii abdominale 1. voluntare 2. in expulzie 5 I DILATATIA Precedata de faza de latenta De la debutul travaliului dilatatie completa Debutul travaliului : col sters dilatatie 2 cm contractii uterine cu caracterele celor de travaliu

Parametrii de urmarit: contractiile uterine dureroase stergerea colului si dilatatia curba progresiunii prezentatiei in excavatie starea membranelor amniotice aspectul LA monitorizarea cordului fetal monitorizarea starii materne

Monitorizarea dilatatiei se apreciaza prin tuseu vaginal (TV) si se masoara in cm; la primipare, scurtarea si stergerea colului preced dilatatia; la multipare, acestea sunt simultane;

Conduita in perioada I monitorizarea materna; monitorizarea fetala; monitorizarea progresiunii travaliului: CUD Starea colului Starea membranelor Progresiunea prezentatiei

Monitorizarea starii materne puls, TA la 1 2 ore ( TA se masoara in afara contractiei deoarece in timpul CUD esta de obicei crescuta ) temperatura la 1 2 ore sau mai des atunci cand membranele sunt rupte de peste 12 ore (se adauga si antibioterapia pentru profilaxia corioamniotitei) diureza (se evita supradistensia vezicii urinare) Monitorizarea cordului fetal cu stetoscopul obstetrical la interval de 30 min monitorizare cardiotocografica Modificari ale BCF : a) tahicardia = frecventa cordului fetal > 160 b/min cu o durata > 10 min usoara : 160 180 b / min severa : 180 200 b / min extrema : > 200 b / min

b) bradicardia = frecventa cordului fetal < 120 b/min cu o durata > 3 min Starea membranelor Punga apelor portiunea de membrane (amnios si corion) si lichid amniotic situate inaintea prezentatiei Roluri: excitator al receptorilor colului uterin, termic, protectie antimicrobiana, lubricant pentru fat usoara : 120 100 b / min severa : < 100 b / min

Ruperea pungii apelor: Spontan Artificial Prematur = inainte de travaliu Precoce = la inceput de travaliu (dilatatie mica) Tempestiv la dilatatie de 4-5 cm Tardiv la dilatatie complet

Riscurile rupturii membranelor Prolabarea cordonului ombilical, daca prezentatia nu este fixa Infectie amniotica, daca nasterea se prelungeste 24H Declansarea imediata a nasterii, daca sarcina nu este la termen Aspectul LA culoare galbena : suferinta fetala cronica culoare verde inchis in piure de mazare : suferinta fetala acuta cand membranele sunt intacte si exista suspiciunea unei suferinte fetale este indicata amnioscopia pt. vizualizarea LA Mecanismul de nastere Timpul 1: Angajarea cu orientarea si flexia craniului fetal Timpul 2: Coborarea cu rotatia interna Timpul 3: Degajarea cu extensie si rotatia externa

Perioada a II-a (expulzia fatului) Incepe in momentul cand dilatarea colului este complete si si se termina cu nasterea fatului Durata medie: - 40-50 min - primipare; - 20 min multipare; CUD se succed la intervale scurte (1-2 min) si dureaza 50-60 sec BCF-urile trebuie monitorizate in expulzie dupa fiecare contractie Bradicardia normala daca BFC-urile revin la normal dupa contractie (apare prin compresiunea capului fetal in canalul de nastere)

In cursul expulziei medicul trebuie sa corecteze dinamica uterina prin perfuzie ocitocica atunci cand contractile uterine devin ineficiente sa se pregateasca pt. asistarea nasterii ca pentru o interventie chirurgicala ( spalarea mainilor, manusi si halat sterile, masca, boneta )

 sa urmareasca asigurarea campului steril ( toaleta vulvo-vaginala cu solutii dezinfectante + coapse in sup., suprapubian si reg. anala ) sa invete parturienta sa foloseasca eficient fiecare contractie prin asocierea concomitenta a efortului de screamat sa efectueze anestezia loco-regionala si , in momentul destinderii maxime a perineului posterior, sa execute perineotomia / epiziotomia Conduita infiltratia cu anestezice a partilor moi, realizand la nevoie sectionarea lui (epizio/perineo-tomie) dupa expulzia capului sa verifice prezenta unei eventuale circulare pericervicale de cordon ombilical si apoi sa stearga gura si nasul nou-nascutului de mucozitati cu un tampon si sa aspire nasul, gura si orofaringele sa prinda craniul fetal cu ambele maini ca 2 linguri fixate pe regiunile parieto-zigomalare si sa tractioneze in jos pana la nasterea umarului anterior, apoi in sus pana la degajarea celui posterior iar apoi sa schimbe priza si directia de tractiune pentru extragerea trunchiului si pelvisului fetal sa penseze, sectioneze si ligatureze cordonul ombilical sa arate nou-nascutul mamei ( sexul, eventuale malformatii ) sa predea nou-nascutul medicului neonatolog. se completeaza rotatia externa a craniului, tractionandu-l, in acelasi timp, in jos, pana la degajarea umarului anterior, apoi se schimba sensul de tractiune (in sus) cu degajarea umarului posterior si apoi al intregului corp al fatului

Bradicardia in expulzie compresiunea normal a capului fetal dezlipirea placentei in unele locuri circulara de cordon sau cordon scurt III Delivrenta Delivrenta spontana = decolarea si expulzia placentei si anexelor in totalitate fara nici o interventie din partea operatorului Delivrenta naturala = expulzia placentei pana la nivelul regiunii cervico-vaginale de unde sunt extrase prin interventia obstetricianului Delivrenta dirijata = expulzia placentei cu ajutorul ocitocicelor Delivrenta artificiala = placenta si anexele sunt decolate si extrase manual

Expulzia placentei =delivrenta Dureaza aproximativ 30 min (15-45 min) Presupune: dezlipirea, coborarea si expulzia placentei

In perioada a III-a a nasterii medicul trebuie sa urmareasca descensul cordonului ombilical la nivelul introitului vulvar sa supravegheze sangerarea sa intervina prin extragerea manuala a placentei in caz de sangerare abundenta sau in cazul in care placenta nu s-a decolat in 30 45 min sa controleze integritatea placentei dupa expulzie si sa efectueze controlul manual al cavitatii uterine cu extragerea resturilor de membrane si/sau cotiledoane in cazul in care placenta prezinta lipsuri de substanta sa constate si sa sutureze toate solutiile de continuitate de la nivelul filierei pelvi-genitale materne si sa sutureze transa de epiziotomie sau perineotomie sa execute toaleta regiunii vulvo-perineale sa execute sondajul vezical si golirea vezicii urinare sa aplice pansament steril la nivelul plagii perineale sa urmareasca starea lauzei in postpartumul imediat ( primele 2 ore ): puls TA sangerare vaginala ce trebuie sa fie redusa si cu sange rosu inchis prezenta globului de siguranta al lui Pinard si mentinerea acestuia cu ajutorul masajului extern sa verifice transa de epiziotomie si eventualele solutii de continuitate ale vaginului pt. ca la acest nivel se pot dezvolta hematoame TRUSA DE ASISTENTA LA NASTERE 1. Instrumentar steril : foarfece 2 pense Kocher o pensa port tampon

2 valve obstetricale un port ac 2 pense pt. prinderea colului ( Museaux ) o sonda urinara cureta

2. Material moale steril : campuri mari sterile comprese sterile

3. Material de sutura : neresorbabil resorbabil

Primele ingrijiri acordate nou nascutului

Primele ingrijiri incep in sala de nastere si se deruleaza intr-o anumita succesiune: Sala de nastere trebuie sa indeplineasca conditiile unei sali aseptice, cu temperatura de 24 26C. Nou nascutul este primit in campuri sau cearceafuri sterile. Aspirarea secretiilor nazofaringiene, imediat dupa expulzie pentru usurarea respiratiei. Aspirarea secretiilor se face cu o sonda Nelaton sterila, in modul cel mai bland, pentru a evita lezarea mucoaselor.

Ligaturarea cordonului ombilical la 3 cm de insertia sa ombilicala, dupa incetarea pulsatiilor (legarea tardiva mai aduce 50-60 ml sange). Bontul se atinge cu iod si se panseaza steril cu comprese inmuiate in alcool 70. Dupa caderea cordonului, plaga se panseaza zilnic pana la completa epidermizare. Spalarea nou nascutului imediat dupa nastere nu se indica pentru a nu indeparta vernix caseosa. Se face exceptie la nou nascutii cu tegumentele patate de sange sau meconiu.

LEHUZIA FIZIOLOGICA

Definiie Perioada dup expulzia placentei pn la 6 sptmni postpartum.

Perioade Luzia imediat primele 24h - pot apare complicaiile hemoragice i hemodinamice Luzia imediat propriu-zis pn n ziua 10-12 Luzia tardiv restul primelor 6 sptmni Modificrile anatomice i fiziologice din luzie Modificrile organelor genitale a. Involuia uterului dup natere fundul uterin se situeaz la nivelul ombilicului (sau 2cm sub ombilic); involueaz cu 1cm pe zi, dup 10 zile devine organ pelvin i nu mai poate fi palpat deasupra simfizei; n postpartum-ul imediat uterul cntrete 1000g, la o sptmn de la natere 500g, la 2 sptmni 300g iar la sfritul luziei mai puin de 100g. Mecanismul involuiei uterine se datoreaz revenirii fibrelor uterine (hipertrofiate n gestaie) la dimensiunile din afara gestaiei, prin dispariia edemului interstiial. Numrul fibrelor miometriale este acelai - se reduc numai dimensiunile fibrei. b.Modificrile colului: Colul involueaz lent, dup 2 zile admite un deget, se nchide dup aproximativ 2 sptmni de la natere; c. Modificrile vaginului: vaginul revine treptat la dimensiuni normale (dup 3 sptmni) epiteliul vaginal devine mai neted, columnele vaginale se reduc; la nivelul orificiului vulvar, himenul se cicatrizeaz rezultnd carunculii mirtiformi, caracteristici femeilor multipare. Conduit Temperatura msurarea curbei termice: hipertermie fiziologic (pn la 38 grade C) ziua 3-4 prin angorjarea snilor (furia laptelui); orice alt stare febril n luzie trebuie investigat fiind considerat expresia unei infecii.

 Pulsul i tensiunea: urmrite n special n luzia imediat. Pulsul poate fi uor bradicardic n primele 2 zile Involuia uterului: Dup natere fundul uterin la ombilic sau 2 cm sub ombilic; Ziua a 6-a - la distanei ombilic-simfiz; Ziua a 12-a la nivelul simfizei pubiene; Dup ziua 12 - organ pelvin; 6-8 sptmni - aspect normal. Aspectul lohiilor: lohii sanguinolente: hematii, leucocite, celule epiteliale i celule deciduale - n primele 3-4 zile; lohii serosanghinolente: mai palide zilele 5-10; lohii glbui-albicioase: leucocite - dup ziua 10. Persistena lohiilor serosanghinolente peste 8-10 zile semnaleaz un aspect patologic,posibil resturi placentare n cavitatea uterin. Mirosul lohiilor este fad, asemntor sngelui proaspt. Modificarea culorii (maronie), mirosului (lohii fetide): infecie pueriperal. Sni Aspect: sni angorjai, fr fisuri sau ragade; Toaleta nainte de fiecare alptat prin splarea areolei i mamelonului cu ap i spun; Ungerea areolei i a mamelonului cu soluie de glicerin cu stamicin; Fisuri i ragade: oprirea alptrii minim 24 ore (+ golirea artificial). LACTAIA - reprezint fenomenul prin care se realizeaz i se menine secreia lactat n glandele mamare. Lactogeneza: iniierea lactaiei dup natere; dup natere ziua a 5 colostrul; se transform treptat n lapte n 4 sptmni.

 Compoziia colostrului: proteine 2,7%; grsimi 2,9%; lactoza 5,3%; sruri minerale 0,3%; ap 88,8%; imunoglobiline IgA, macrofage, complement, limfocite, lizozimi cu rol n protecia nounscutului;

Lactopoieza - meninerea secreiei lactate pe parcursul perioadei de alptare: ncepe din ziua a 5 pe o perioad variabil: secreia lactat se automenine prin actul suptului care elibereaz prolactin. La 2 sptmni de la natere secreia lactat are un volum de 500ml. La 2 luni 8001000ml. Galactochineza - ejecia laptelui: se realizeaz prin contracia celulelor mioepiteliale care are la baz un reflex neuroendocrin. Compoziia laptelui matern Ap 87,8%; Proteine 1,2% (lactoalbumin, lactoglobulin, cazein); Grsimi 3,8%; Lactoz 7%; Sruri minerale 0,2%; Citokine, prolactin, factor de cretere epidermal, toate vitaminele (excepie vitamina K), IgA, limfocite T i B, Fe n cantitate sczut (administrare de Fe la nou nscut).

Contraindicaiile alptrii la sn infeciile snului tratate chirurgical; plastii mamare cu autotransplantarea mamelonului; mame purttoare de ageni virali transmisibili prin lapte: citomegalovirus; herpes simplex;

 hepatita B; HIV. boli materne grave (boli infecioase, TBC pulmonar evolutiv, cardiopatii decompensate, nefropatii, psihoze); administrare de medicamente care trec n lapte.

ABLACTAREA Indicaii boli materne: boli infectioase (bacteriene, virale), TBC pulmonar evolutiv, cardiopatii decompensate, nefropatii severe; mameloane ombilicate; infecii mamare grave; ft mort intra sau postpartum;

rainui sociale, estetice ngrijirea vulvei i perineului (epiziotorafie): splturi de dou ori/zi cu soluii antiseptice, folosirea toroanelor sterile; toronul trebuie schimbat dup miciuni i tranzit, cu toalet local riguroas; plaga perineal: supl, nedureroas, cu tegumente normale; firele se suprim la 5 zile. Diureza prima miciune - dup 4 ore de la natere; cantitate - > 400ml n primele 24-48 ore; retenia acut de urin (dup traumatisme obstetricale) necesit sondaj vezical sau administrare de Miostin 2 fiole a 1ml/zi + perfuzii cu vitamine. Dac dup 4 ore luza nu a urinat sau cantitatea este mai mic de 100ml se realizeaz cateterism vezical. Tranzit intestinal: se reia dup 36-48 ore de la natere. La femeile cu epiziotomie i fr tranzit, se recomand administrarea unui laxativ cu 2 ore nainte de suprimarea firelor. Dieta Fr restricii; Alimentaia ncepe la o or dup natere;

 Lichide n cantitate normal - pentru a evita furia laptelui; Creterea ponderii proteinelor. Mobilizare precoce primele 24 ore pentru ameliorarea strii generale, prevenirea complicaiilor urinare, i a bolii tromboembolice. Stare depresiv posibil n primele 2-3 zile, care dispare treptat, fr tratament. Dac persist peste 10 zile sau se agraveaz - consult psihiatric. Externarea din spital 3-4 zile dup natere i luzie fiziologic; dup rezolvarea i cicatrizarea soluiilor de continuitate; dup reluarea diurezei i a tranzitului intestinal. Reluarea menstruaiilor Pentru femeile care nu alpteaz - 6-8 sptmni dup natere; Pentru cele care alpteaz -variabil, la 2-3 luni dup natere sau dup oprirea lactaiei. Probleme: Posibil : - deficit de cunostinte privind ingrijirea; - disconfort legat de secretia lactata; - deficit de cunostinte privind igiena sanilor,alaptarea si alimentatia in lehuzie;

Alterarea eliminarilor

Obiective: Lehuza : Sa fie capabila sa se autoingrijeasca; Sa nu apara complicatii infectioase sau hemoragice; Sa cunoasca semnele ,,furiei laptelui;

Sa elimine normal, sa revina la orarul propriu; Sa- si efectueze igiena sanilor.

Interventii: Cu rol propriu: Explicam lehuzei importanta ingrijirilor igienice pentru prevenirea infectiilor puerperale; Efectuam toaleta locala, schimbam tampoanele, observam aspectul lohiilor si plaga perineala.Se anunta medicul in caz de modificari. Instruim lehuza cum sa se autoingrijeasca. Controlam involutia uterina ( scade cu 1-1,5 cm pe zi ), devine organ pelvin dupa 12 zile. -masuram pulsul, tensiunea, temperatura pentru depistarea eventualelor complicatii. Explicam modul de instalare al secretiei lactate, a furiei laptelui care poate fi insotita de cresterea temperaturii . O instuim sa-si spele minile si sanii inainte si dupa supt, sa evite suptul prelungit pentru a preveni aparitia ragadelor. O mobilizam precoce pentru a preveni aparitia complicatiilor. O atentionam sa nu consume bauturi alcoolice, excitante ( ceai, cafea,cacao), alimente flatulente si sa evite constipatia. Instruim lehuza sa foloseasca tampoane vulvare sterile. Sa nu ia medicamente fara indicatia medicului deoarece unele se elimina prin secretia lactata. Dupa externare trebuie sa evite raporturile sexuale 6-8 saptamani. O incurajam sa colaboreze cu familia in ingrijirea copilului.

Cu rol delegat; Efectuam sondajul vezical daca lehuza nu a urinat in primele ore dupa nastere. Administram medicatia prescrisa de medic.

GRAVIDA CU PLACENTA PRAEVIA

Placenta este un organ care se formeaza pe peretele intern al uterului imediat dupa conceptie, prin intermediul ei se face trecerea oxigenului si nutrientilor de la mama la fat si diferiti produsi de la fat la mama. Placenta praevia este insertia placentei , mai mult sau mai putin intinsa la nivelul segmentului inferior. Poate fi depistata prin examen ecografic. CLASIFICARE Placenta praevia laterala : insertie la nivelul segmentului, la distanta de orificiul intern al colului. (80% din cazuri) Placenta praevia marginala marginea inferioara a placentei atinge orificiul cervical intern al colului. Placenta praevia centrala- acopera orificiul cervical partial sau total. Cauze : Nasteri prin cezariana Nasteri multiple Varsta inaintata a mamei, peste 35 ani Sarcina gemelara Malformatii uterine Istoric de placenta praevia Fumatul care se asociaza in 1 din 4 cazuri Consumul de droguri Fumatul creste riscul de placenta praevia prin mecanism hipoxic . Nicotina are efect vasoconstrictor asupra vascularizariei uteroplacentare, iar placenta incearca sa contrabalanseze deficitul vascular prin cresterea suprafetei. Simptome Sangerare vaginala brusca, nedureroasa, sange de culoare rosie a carei cantitate poate varia de la mica la abundenta, prima sangerare apare intre 27 32 saptamani.

 Apar semne de nastere prematura 1 din 5 gravide are si contractii uterine. Sangerarile din placenta praevia se pot diminua sau chiar opri pentru un timp, dar in majoritatea cazurile apar din nou ,dupa cateva zile sau saptamani. Examinarea vaginala nu este indicata pentru ca exista riscul de a producere leziuni suplimentare ale placentei si poate cauza hemoragie masiva. Stabilirea starii de sanatate a copilui se face prin monitorizare cardiaca fetala. Probleme Alterarea starii generale ( datorita hemoragiei ) Alterarea starii fatului Obiective Oprirea sangerarii; Activitate cardiaca fetala in limitele normale. Interventii Evitarea activitatii fizice intense Sa se prezinte de urgenta la medic in cazul sangerarilor; Evitarea contactului sexual ; Nu face dusuri intravaginale si nu foloseste tampoane interne; In spital : - urmarim prezenta durerilor si a contractiilor uterine -supraveghem sangerarea; -monitorizare fetala ( CTG ); -repaus la pat obligatoriu; -administram tratamentul indicat; - pregatim pacienta pentru interventir chirurgicala ( cezariana ) la indicatia medicului. Daca fatul are intre 24 34 saptamani de gestatie se pot administra corticosteroizi pentru a grabi dezvoltarea pulmonara fetala si pregatirea nasterii premature, se pot administra suplimente de

fier pentru a preveni si trata anemia si se recomanda o dieta bogata in fibre pentru a preveni constipatia.

SARCINA ECTOPICA (SARCINA EXTRAUTERINA SEU) DEFINITIE SARCINA EXTRAUTERINA (SARCINA ECTOPICA SAU
SARCINA TUBARA) ESTE ACEA SARCINA CARE SE DEZVOLTA IN AFARA CAVITATII UTERINE.

FACTORI DE RISC

antecedente de boala inflamatorie pelvina chirurgie tubara si uterina aderente pelvine sarcina ectopica anterioara dispozitivul intrauterin MORFOPATOLOGIE Sarcina tubara implica in mod inegal segmentele trompei. Oul este localizat in portiunea ampulara (55%), portiunea istmica (25%), pavilionara (17%) si interstitiala (2%). Avortul tubar este caracteristic localizarii pavilionare iar inundatia peritoneala este frecventa in sarcina istmica. Ruptura peretelui trompei se produce ca urmare a invaziei trofoblastului intr-o structura anatomica inadecvata nidatiei. Evolutia unei sarcini tubare poate merge pana la aproximativ 4 luni, mai redus daca localizarea este istmica.
SEMNE SI SIMPTOME

dureri abdominale cu caracter colicativ, cu iradiere in umarul drept amenoreee urmata de sangerare vaginala redusa cantitativ, brun-negricioasa disconfort abdominal tenesme rectale formatiune anexiala dureroasa tensiunea si bombarea fundului de sac Douglas la tuseul vaginal semnele socului hipovolemic in sarcina tubara cu hemoperitoneu Pe masura ce sarcina extrauterina progreseaza pot aparea si alte simptome cum ar fi: - durere abdominala sau pelvina (de obicei la 6-8 saptamani de la absenta menstruatiei); iar durerea poate creste in intensitate cand gravida se misca sau se incordeaza. - sangerare vaginala usoara sau abundenta - durere in timpul actului sexual sau in timpul examinarii pelvine - semne de soc - ameteala, senzatie de lesin sau chiar lesin (sincopa) cauzate de o hemoragie interna - durere la nivelul umerilor determinata de hemoragia intra-abdominala subdiafragmatica. Sangele irita diafragmul (principalul muschi respirator) si aceasta iritatie este resimtita ca durere la nivelul umerilor Orica sarcina care evolueaza cu durere este suspecta de sarcina extrauterina.

-Tuseul vaginal pune in evidenta : -coloratia violacee a vaginului si colului uterin; Orificiul cervical inchis; Uter usor marit de volum ( volum care este inferior varstei sarcinii ); Tumora latero-uterina,mobila,care se deplaseaza cu uterul, foarte sensibila la palpare; Durere ascutita la tactului de fund Douglas-,, tipatul Douglas-ului . Examinari paraclinice in spital: Ecografia; Punctia fundului de sac Douglas. Cea mai frecventa si grava complicatie este hemoragia interna. O punctie in Douglas este dovada unei hemoragii si ne indica totdeauna o interventie chirurgicala. In inundatia peritonela avem un tablou de abdomen acut hemoragic. Debutul este brusc cu : -junghi extrem de violent,localizat in una din fosele iliace; -pierderea cunostintei ( lipotimie ); -Ta prabusita; Puls accelerat 120-140 / min,slab batut; -paloarea tegumentelor si mucoaselor,transpiratii reci,extremitati reci. dispnee,anxietate,sete accentuta ( stare de soc hemoragic ). abdomen balonat, sensibil la palapare. punctiaDouglasului este pozitiva Conduita de urgenta : Repaus absolut in pozitie Trendelenburg; Abordarea unei vene si recoltatrea sangelui pentru Grup si Rh; Mentinerea echilibrului hidroelectrolitic.

 Tratamentul chirurgical consta in extirparea trompei compromise ( salpingectomie ) La femeile care nu au copii se incearca conservarea trompei.