TIMPII SI

PERIOADELE
NASTERII
 PERIOADELE NASTERII

I. Dilatatia colului

II. Expulzia fatului

III. Expulzia anexelor fetale ( delivrenta )

IV. Lauzia imediata

 TIMPII NASTERII
1. Angajare
a. orientare
b. flectare
2. Coborare
– rotatie interna
3. Degajare
a. deflectare
b. rotatie externa
FENOMENE ACTIVE SI PASIVE IN
TRAVALIU
■ fenomene active
– contractiile uterine
– contractiile musculaturii abdominale

■ fenomene pasive
– definitivarea formarii segmentului inferior
– scurtarea si stergerea colului
– dilatatia colului
– formarea pungii apelor si ruperea membranelor
– formarea filierei pelvigenitale: dilatarea vaginului, planseului
pelvi-perineal si vulvei
 FENOMENE ACTIVE
■ Contractiile uterine in travaliu sunt:
1. involuntare
2. ritmice
3. progresive ca durata, frecventa si intensitate
4. dureroase

■ Contractiile musculaturii abdominale

- voluntare
- in expulzie
 FENOMENELE PASIVE
1. Completarea formarii segmentului inferior, scurtarea si stergerea colului:
- la sfarsitul sarcinii – 4-6 cm lungime
- in cursul perioadei de dilatatie – 8-10 cm
- colul uterin se scurteaza treptat → orificiu uterin
2. Eliminarea dopului gelatinos:
- consecinta a contractiilor uterine de debut
- mucus + striuri sangvine
3. Dilatatia colului:
- factor principal: contractiile uterine
- factor secundar: presiunea pe care o exercita prezentatia si punga apelor
- la primipare se dilata intai orificiul intern
- la multipare orificiile intern si extern se face aproape simultan
4. Formarea pungii apelor si ruperea membranelor:
- punga apelor are rolul de dilatator al colului, excita receptorii de la nivelul acestuia
→ creste intensitatea CUD si are rol protector (impiedica ascensiunea germenilor si
prolabarea CO)
- membranele se rup de obicei spontan la 7-8 cm dilatatie
- RAM – se practica la 4-5 cm dilatatie
- RSM precoce – la dilatatie mica
- RSM prematur
5. Formarea filierei pelvigenitale
 I DILATATIA
■ Precedata de faza de latenta
■ De la debutul travaliului → dilatatie completa
■ Debutul travaliului :
- col sters
- dilatatie 2 cm
- contractii uterine cu caracterele celor de travaliu
■ Parametrii de urmarit:
a) contractiile uterine dureroase
b) stergerea colului si dilatatia
c) curba progresiunii prezentatiei in excavatie
d) starea membranelor amniotice
e) aspectul LA
f) monitorizarea cordului fetal
g) monitorizarea starii materne
 I a) Contractiile uterine
■ pe perioade de 10 min la interval de 15 – 30 min
■ prin metode clinice ( observatie si palpare ) sau cu ajutorul
cardiotocografului
■ se urmaresc :
– frecventa = nr. CUD in 10 min
– intensitatea ( masurata in mm Hg )
– durata
– ritmicitatea
– activitatea uterina se defineste ca produsul dintre intensitatea si
frecventa CUD si se masoara in unitati Montevideo; in cursul
travaliului activitatea uterina inregistreaza valori intre 80 – 250 U.M. (
3 – 5 CUD in 10 min cu intensitati de 30 – 50 mmHg )
■ activitatea contractila a miometrului este influentata de :
– pozitia parturientei
– paritate
– variatiile fluxului sangvin uterin
– starea psihica, durere
– medicatia administrata
 I B) STERGEREA COLULUI SI
DILATATIA
■ aprecierea dilatatiei se face prin tact vaginal la intervale de
– 4 ore in caz de membrane rupte
– 2 ore cand membranele sunt intacte
– urmarirea dilatatiei se inscrie pe un grafic = cervicograma sau curba
Friedman in cadrul careia se descriu :
■ faza de latenta – de la aparitia CUD sistematizate pana la 2 cm dilatatie
– dureaza in medie 8 ore (maxim 20 ore la primipare si 14 ore la
multipare)
■ faza de dilatatie activa – dureaza in medie 3 – 6 ore la primipare si 2 – 4
ore la multipare – in care dilatatia progreseaza mai rapid (1,2 cm / h la
primipare si 1,5 cm / h la multipare) si care se imparte in:
– faza de acceleratie – pana la 4 – 5 cm
– faza de panta maxima – pana la 8 cm
■ faza de deceleratie – intre 8 cm si dilatatia completa (10 cm) – in care
dilatatia isi incetineste cursul (1 cm / h la primipare si 2 cm / h la
multipare)
– expulzia – ultima faza a curbei, ce corespunde celei de-a 2-a
perioade a nasterii
 I C) CURBA PROGRESIUNII
PREZENTATIEI IN EXCAVATIE
– este lenta in faza de dilatatie activa si inregistreaza o panta de
coborare maxima in faza de deceleratie ( 1 cm / h la primipare si 2 cm /
h la multipare )
– tactul vaginal urmareste raporturile prezentatiei cu aria stramtorii
inferioare ( tuseul mensurator al lui Farabeuf ) :
• craniul mobil abia este accesibil degetelor examinatorului
• craniul aplicat permite patrunderea cu usurinta a 3 degete intre el si
excavatia sacrata; marea circumferinta a craniului se afla in planul
stramtorii superioare si craniul mai poate fi mobilizat
• craniul fixat permite de asemenea patrunderea a 3 degete intre el si
excavatia sacrata dar mobilizarea nu mai este posibila; din acest moment
se poate pune diagnosticul de varietate de pozitie
• craniul este angajat cand marea circumferinta a depasit aria stramtorii
superioare si intre craniu si sacru patrund cu greu 2 degete
• craniu coborat – intre sacru si acesta patrunde doar un deget
I D) STAREA MEMBRANELOR AMNIOTICE

– ruperea spontana a membranelor poate fi :

■ tempestiva – cand se produce la dilatatie completa sau aproape
completa
■ precoce – la dilatatie mica ( < 4 – 5 cm )
■ prematura – inainte de debutul travaliului ; unii autori folosesc termenul
numai in cazul nasterilor inainte de termen
– daca membranele nu s-au rupt spontan, ruperea lor artificiala la o
dilatatie de 5 – 6 cm favorizeaza de obicei evolutia travaliului
– diagnosticul de MR :
■ evidentierea LA ce se scurge la ex. cu valve
■ proba tamponului
■ proba Zeiwang
■ testul cu albastru de Nil
■ testul de cristalizare
■ ex. ecografic
 I E) ASPECTUL LA

■ culoare galbena : suferinta fetala cronica

■ culoare verde inchis “in piure de mazare” : suferinta fetala acuta
■ cand membranele sunt intacte si exista suspiciunea unei suferinte fetale este
indicata amnioscopia pt. vizualizarea LA
 I F) MONITORIZAREA CORDULUI FETAL
■ cu stetoscopul obstetrical la interval de 30 min
■ monitorizare cardiotocografica
Modificari ale BCF :
1. de lunga durata :
a) tahicardia = frecventa cordului fetal > 160 b / min cu o durata > 10 min
■ usoara : 160 – 180 b / min
■ severa : 180 – 200 b / min
■ extrema : > 200 b / min

b) bradicardia = frecventa cordului fetal < 120 b / min cu o durata > 3 min
■ usoara : 120 – 100 b / min
■ severa : < 100 b / min

2. de durata medie :
a) acceleratii = frecventa > 160 b / min cu o durata < 10 min ( hipoxemie pasagera, CUD, MAF )
■ sporadice
■ periodice

b) deceleratii = frecventa < 120 b / min cu o durata < 3 min

■ sporadice ( DIP 0 ) – independente de CUD ; associate cu MAF → patologie de cordon
■ periodice :
uniforme :
– precoce ( DIP I ) – debuteaza odata cu contractia, frecventa cordului fetal atingand un minim
odata cu varful contractiei
– tardive ( DIP II ) – debuteaza dupa contractie ; semnifica suferinta fetala
neuniforme – variabile : de obicei patologie de cordon
3. de scurta durata = oscilatii ale amplitudinii ( normal intre 5 – 25 b / min )
 I G) MONITORIZAREA STARII MATERNE

■ puls, TA la 1 – 2 ore ( TA se masoara in afara contractiei deoarece

in timpul CUD esta de obicei crescuta )

■ temperatura la 1 – 2 ore sau mai des atunci cand membranele sunt

rupte de peste 12 ore ( se adauga si antibioterapia pentru profilaxia
corioamniotitei )

■ diureza ( se evita supradistensia vezicii urinare )

 In concluzie, in perioada I a nasterii
medicul trebuie sa :
■ corecteze dinamica uterina in plus sau in minus ( hiper- sau
hipokinezia uterina )
■ sa rupa artificial membranele la 5 -6 cm dilatatie dar numai cu
craniul fixat
■ sa urmareasca prin tact vaginal progresiunea dilatatiei si a
prezentatiei
■ sa intervina in cazul aparitiei semnelor de suferinta fetala
( modificarea in verde a culorii LA, modificari ale BCF )
■ parturienta va fi invitata sa urineze frecvent iar cand mictiunea
spontana nu este posibila se va face sondaj vezical
■ se interzice ingestia de alimente solide si se prefera hidratarea
parenterala pe toata durata travaliului
CERVICOGRAMA FRIEDMAN
CERVICOGRAMA FRIEDMAN
 II EXPULZIA

■ Incepe la dilatatie completa si ia sfarsit o data cu nasterea fatului

■ Parametrii de urmarit:
a ) contractiile uterine dureroase
b ) durata expulziei
c ) progresiunea prezentatiei
d ) cordul fetal
e ) starea generala a mamei
 II A) CONTRACTIILE UTERINE
DUREROASE
■ normal la 1 – 2 min cu o durata de 50 – 60 sec

■ activitatea uterina creste la 250 -400 U.M.

■ contractile sunt insotite de efortul expulziv al parturientei

 II B) DURATA EXPULZIEI

■ normal 40 – 50 min la primipare si 15 – 20 min la multipare

■ se considera expulzie prelungita atunci cand durata acesteia depaseste 45 min

–1h
 II C) PROGRESIUNEA PREZENTATIEI

• expulzia se desfasoara in 2 faze :

1. coborarea craniului cu rotatie interna ( timpul II )
2. expulzia propriu-zisa ( timpul III al nasterii )

• se verifica gradul de angajare a craniului, orientarea si

efectuarea rotatiei interne care se produce de obicei pe
planseul pelvin si este mai lenta in varietatile posterioare
( rotatia mare )

• miscarile de du-te – vino ale craniului iau sfarsit in

momentul in care subocciputul ia punct fix sub simfiza
dupa care craniul se degaja prin deflectare
 II D) MONITORIZAREA CORDULUI
FETAL
■ se ausculta la 15 min in timpul coborarii prezentatiei si dupa
fiecare contractie in expulzia propriu-zisa

■ monitorizare continua in travaliile cu risc

■ scaderea ritmului BCF in expulzie poate avea drept cauze :

– compresiunea capului fetal o data cu angajarea in canalul de
nastere sub influenta CUD si a efortului expulziv al mamei ( este
fara semnificatie patologica daca se revine la ritmul normal dupa
contractie )
– reducerea perfuziei placentare
– dezlipirea placentei
– reducerea fluxului sangvin prin cordonul ombilical
II E) STAREA GENERALA A MAMEI

■ puls

■ oscilatii tensionale

■ epuizare, agitatie
 IN CURSUL EXPULZIEI MEDICUL TREBUIE
■ sa corecteze dinamica uterina prin perfuzie ocitocica atunci cand
contractile uterine devin ineficiente
■ sa se pregateasca pt. asistarea nasterii ca pentru o interventie
chirurgicala ( spalarea mainilor, manusi si halat sterile, masca, boneta
)
■ sa urmareasca asigurarea campului steril ( toaleta vulvo-vaginala cu
solutii dezinfectante + coapse in ½ sup., suprapubian si reg. anala )
■ sa invete parturienta sa foloseasca eficient fiecare contractie prin
asocierea concomitenta a efortului de screamat
■ sa efectueze manevre blande de dilatatie manuala a vulvei si
perineului posterior din momentul in care craniul apare in aria
orificiului vulvar in scopul usurarii expulziei
■ pentru a ajuta fixarea subocciputului sub simfiza se indica apasarea
cu 2 degete care sprijina occiputul si determina o buna flectare a
craniului, aducand astfel la orificiul vulvar diametrul minim al craniului
fetal
 IN CURSUL EXPULZIEI MEDICUL TREBUIE
■ dupa fixarea subocciputului craniul se va degaja prin deflectare, moment
in care medicul va impiedica deflectarea brutala cu mana stanga in forma
de caus la nivelul occiputului iar cu mana dreapta va proteja perineul
posterior
■ sa efectueze anestezia loco-regionala si , in momentul destinderii maxime
a perineului posterior, sa execute perineotomia / epiziotomia
■ sa intrerupa orice efort cand marea circumferinta a craniului a ajuns la
nivelul orificiului vulvar urmand ca nasterea mentonului sa se realizeze
doar prin terminarea deflexiunii si sa urmareasca realizarea rotatiei
externe ( de obicei spontan, la dr. sau la stg. in functie de diametrul de
angajare )
■ dupa expulzia capului sa verifice prezenta unei eventuale circulare
pericervicale de cordon ombilical si apoi sa stearga gura si nasul nou-
nascutului de mucozitati cu un tampon si sa aspire nasul, gura si
orofaringele
■ sa prinda craniul fetal cu ambele maini ca 2 linguri fixate pe regiunile
parieto-zigo-malare si sa tractioneze in jos pana la nasterea umarului
anterior, apoi in sus pana la degajarea celui posterior iar apoi sa schimbe
priza si directia de tractiune pentru extragerea trunchiului si pelvisului fetal
■ sa penseze, sectioneze si ligatureze cordonul ombilical
■ sa arate nou-nascutul mamei ( sexul, eventuale malformatii )
■ sa predea nou-nascutul medicului neonatolog.
 III DELIVRENTA

■ Delivrenta spontana = decolarea si expulzia placentei si anexelor in totalitate

fara nici o interventie din partea operatorului
■ Delivrenta naturala = expulzia placentei pana la nivelul regiunii cervico-vaginale
de unde sunt extrase prin interventia obstetricianului
■ Delivrenta dirijata = expulzia placentei cu ajutorul ocitocicelor
■ Delivrenta artificiala = placenta si anexele sunt decolate si extrase manual
 IV POSTPARTUMUL IMEDIAT

■ perioada artificial adaugata in cursul nasterii

■ = perioada de consolidare a hemostazei
■ 2 ore postpartum
■ perioada fragila datorita posibilitatii aparitiei unor hemoragii severe
(perioada marilor hemoragii)
 IN PERIOADA A III-A (DELIVRENTA) SI A IV-A
(POSTPARTUMUL IMEDIAT) SE URMARESC :
a ) decolarea si coborarea placentei la orificiul vulvar :
– descensul cordonului ombilical la nivelul introitului vulvar ca
urmare a decolarii si coborarii placentei
– manevra Küstner – la apasarea suprapubiana cordonul
ombilical nu mai ascensioneaza odata cu uterul daca placenta
este decolata
– in mod normal decolarea completa a placentei se produce in
10 – 20 min

b ) sangerarea din cavitatea uterina

c ) starea mamei ( puls, TA )

d ) integritatea partilor moi materne ( vulva, vagin, col )

IN PERIOADA A III-A A NASTERII MEDICUL TREBUIE :

■ sa urmareasca descensul cordonului ombilical la nivelul introitului

vulvar
■ sa supravegheze sangerarea
■ sa intervina prin extragerea manuala a placentei in caz de
sangerare abundenta sau in cazul in care placenta nu s-a decolat
in 30 – 45 min
■ sa controleze integritatea placentei dupa expulzie si sa efectueze
controlul manual al cavitatii uterine cu extragerea resturilor de
membrane si/sau cotiledoane in cazul in care placenta prezinta
lipsuri de substanta
■ sa efectueze controlul manual al cavitatii uterine si in caz de :
– sangerare importanta postpartum
– nasteri gemelare
– nasteri premature
– uter cicatriceal
– nastere cu manevre obstetricale
IN PERIOADA A III-A A NASTERII MEDICUL TREBUIE :

■ sa execute toaleta regiunii vulvo-perineale

■ sa execute sondajul vezical si golirea vezicii urinare
■ sa aplice pansament steril la nivelul plagii perineale
■ sa urmareasca starea lauzei in postpartumul imediat (
primele 2 ore ):
– puls
– TA
– sangerare vaginala ce trebuie sa fie redusa si cu sange rosu
inchis
– prezenta “globului de siguranta” al lui Pinard si mentinerea
acestuia cu ajutorul masajului extern
■ sa verifice transa de epiziotomie si eventualele solutii
de continuitate ale vaginului pt. ca la acest nivel se pot
dezvolta hematoame
TRUSA DE ASISTENTA LA NASTERE
1. Instrumentar steril :
– foarfece
– 2 pense Kocher
– o pensa port – tampon
– 2 valve obstetricale
– un port – ac
– 2 pense pt. prinderea colului ( Museaux )
– o sonda urinara metalica
2. Material moale steril :
– campuri mari sterile
– comprese sterile
3. Material de sutura :
– neresorbabil
– resorbabil
MECANISMUL
NASTERII IN
PREZENTATIA
CRANIANA
 Prezentatie, pozitie, varietate de
pozitie
PREZENTATIA
■ Partea mobilului fetal care vine prima in contact cu stramtoarea
superioara a pelvisului matern
■ Diagnosticul de prezentatie se pune prin tact vaginal si manevrele
Leopold

PREZENTATII CEFALICE
■ Capul fetal
– flexie maxima  prezentatie occipitala
– extensie maxima  prezentatie faciala
– flexie partiala  prezentatie bregmatica
– extensie partiala  prezentatie frontala
.
'
"
'

I
!
1
\

1
1

B
i
i

c
D (A) occipitala (B) bregmatica (C) frontala (D) faciala

Prezentatia longitudinala cefalica. Diferite tipuri in functie de

gradul de flexie a capului fetal.
POZITIA SI VARIETATEA DE POZITIE
Def. : Relatia dintre un punct de reper de pe prezentatie cu partea dreapta
sau stanga a bazinului matern
Punctul de reper:
■ Prezentatia occipitala  occiputul
■ Prezentatia bregmatica fruntea
■ Prezentatia frontala nasul
■ Prezentatia faciala  mentonul
Fiecare prezentatie are 2 pozitii: dreapta sau stanga
Fiecare pozitie are 3 varietati de pozitie : ant., transversa, post.
OP
OIDA OISA
OIDT OIST
OIDP OISP
OS
 OISA OISP

'
t
J
OIDP OIDT
• Diagnostic
• TV – cel mai important în diag. de
prezentaţie
• Pune şi diag. de varietate de
poziţie
• Permite şi aprecierea altitudinii
prezentaţiei
• indicii Farabeuf III (craniul
fixat) – între craniu şi sacru
pătrund 3 degete
• indicii Farabeuf II (craniul
angajat) – 2 degete
• indicii Farabeuf I (craniul
coborât) – 1 deget
• Mijloace paraclinice:
• ecografie
 MECANISMUL NASTERII IN PREZENTATIA
CRANIANA FLECTATA (OCCIPITALA)

I.-ANGAJAREA
TIMPII NASTERII
Craniul fetal se orienteaza cu diametrul de angajare in diametrul oblic
stang (in OISA) , cu occiputul anterior , in dreptul eminentei ileo-
pectinei stangi
Prin accentuarea flexiei , diametrul suboccipito-frontal de 10,5 cm este
inlocuit cu diametrul de angajare mai mic , suboccipito-bregmatic de
9,5 cm.
=> Angajarea : planul de angajare al craniului fetal traverseaza planul
stramtorii superioare
Timpi complementari :
■ ORIENTAREA
■ FLECTAREA
 FLECTAREA CAPULUI FETAL
■ Capul fetal intampina la coborare rezistenta din partea
planseului pelvin, colului, peretilor excavatiei pelvine 
 flectare progresiva

■ Diametre mari sunt substituite cu diametre din ce in ce

mai mici: diam occipito-frontal  diam suboccipito-
bregmatic
Mecanism de parghie: se produce flexia capului; conversia diam.
occipitofrontal in suboccipitobregmatic cu reducerea diam de angajare
de la 9.5 cm.
Patru grade de flexie craniana.

Linia continua = diam. occipito-

mentonier
Linia punctata uneste centrul
fontanelei mari cu cea mica.

A. Flexie slaba.
B. Flexie moderata.
C. Flexie avansata.
D. Flexie completa.

Cand flexia capului fetal este

completa barbia este aplicata pe
torace iar diam. suboccipito-
bregmatic (diam. anteroposterior
cel mai mic al craniului fetal) trece
de planul stramtorii superioare.
 TIMPII NASTERII

II.-COBORAREA

■ Dupa ce s-a angajat ,craniul fetal parcurge excavatia pelvina

(coborarea)
■ Rotatia interna de 45 º in sens antiorar , astfel incat occiputul se
plaseaza inapoia simfizei pubiene
ROTATIA INTERNA
■ Rotatia craniului fetal cu occiputul din varietatile de pozitie ant sau post catre
simfimiza pubiana sau mai rar post catre sacru.

■ Occiputul roteaza din varietatile anterioare (OISA sau OIDA) anterior catre pube
– 45º (rotatia mica)
– exceptional se produce rotatia mare de 135º catre sacru

■ Occiputul roteaza din varietatile posterioare (OIDP sau OISP) posterior catre
sacru – 45º (rotatia mica) sau anterior catre pube – 135º
– relativ frecvent se produce rotatia mare de 135º catre sacru

■ Nu se produce pana cand diametrul de angajare nu ajunge in planul spinelor

sciatice
– muschii ridicatori anali formeaza o chinga in V ce forteaza craniul sa se
orienteze in diam antero-post.

■ Este completa in momentul in care craniul atinge planseul pelvin in 2/3 din
cazuri sau la scurt timp dupa aceasta in 1/4 din cazuri.
III.DEGAJAREA
■ In momentul in care occiputul a luat punct fix sub simfiza pubiana
incepe degajarea capului fetal  baza occiputului va fi in contact
direct cu marginea inf a simfizei pubiene iar vulva se destinde

■ Marea circumferinta a craniului fetal va fi inconjurata de inelul vulvo-

perineal

■ Degajarea capului fetal se produce prin extensia acestuie astfel incat

occiputul, fontanela mare, fruntea, nasul, gura si barbia fatului trec
succesiv de perineul posterior
ROTATIA EXTERNA

■ Dupa degajare, capul fetal revine in pozitia pe care a avut-

o la angajare – restitutie in diam. oblic
■ Urmeaza rotatia trunchiului fetal astfel incat un umar
ajunge ant. sub simfiza (diam. biacromial se gaseste in
diam. antero-post. al stramtorii sup.)
■ Restitutia este urmata de rotatia externa completa a
capului fetal cu occiputul catre coapsa dr. sau stg. a
mamei
■ Umarul ant. se exteriorizeaza primul sub pube
■ Prin flexia laterala a trunchiului fetal se va naste si umarul
post. urmat imediat de nasterea trunchiului, pelvisului si
membrelor inferioare
Timpii nasterii OCCIPITO-ILIACA-STANGA-ANTERIOARA (OISA).
Timpii nasterii OCCIPITO-ILIACA-STANGA-ANTERIOARA (OISA).
NASTEREA IN VARIETATILE OCCIPITO-POSTERIOARE

■ Mecanismul nasterii este identic cu cel din varietatile

anterioare

■ Occiputul face o rotatie mai mare (135º, in loc de 90º sau

45º) pentru a ajunge sub simfiza pubiana

■ In cursul acestei rotatii craniul se poate bloca pt. mai

mult sau mai putin timp in diametrul transvers
■ Mai rar se produce rotatia mica cu occiputul in dreptul
sacrului
Mecanismul nasterii in varietatea occipito-sacrata dreapta
cu rotatie anterioara de 135º.
• Formarea, rolul şi ruperea pungii apelor
• Punga apelor = porţiunea de membrane (amnios şi
corion) şi lichid amniotic situate înaintea prezentaţiei
• Rolul:
• Excitator al inter-receptorilor colului uterin,
urmărind intensitatea contracţiilor
• Termic = păstrează integritatea şi căldura constantă
pentru ou
• Protecţie împotriva pătrunderii microbilor din
cavitatea vaginală în cea amniotică
• Lubrefiant pentru făt
• Ruperea membranelor:
• Spontan în timpul unei contracţii
• Artificial cu o pensă:
• În sarcinile la termen şi în prezentaţie craniană flectată,
membranele se rup la 6-7 cm dilataţie
• În naşterea prematură şi în prezentaţia pelviană, se rup la
dilataţie completă
• În orientările transverse, nu se rup membranele
• Ruperea membranelor:
• Prematur = când colul uterin este lung, fără modificări, iar
contracţiile uterine sunt absente
• Precoce = la început de travaliu (dilataţie unică)
• Tempestiv la dilataţie de 6-7 cm
• Tardiv la dilataţie completă
• Tehnica : se expune colul cu valve, se rup membranele în timpul unei
contracţii uterine
 Epiziotomia
- incizie a perineului fie pe linia mediana (epiziotomie mediana) , fie de la
nivelul liniei mediene si este directionata lateral in afara rectului (epiziotomie
medio-laterala)

Indicatii :
- Profilactic (la primipara )
- Terapeutic (pentru a evita laceratiile )
- In nasterea premature
- Prezentatie pelviana
 DIAGNOSTIC SI
CONDUITA IN DISTOCII
Definitie: Anomalii care tulbura desfasurarea in conditii normale
ale travaliului

• Anomalii ale micului bazin

• Anomaliile dinamicii uterine
• Anomalii de prezentatie
• Anomalii de parti moi fetale
• Dimensiunile anormale ale fatului

CLASIFICARE
Distocii mecanice:
• Prin viciatii ale micului bazin
• Prin exces de volum fetal
• Prin anomalii ale partilor moi fetale
Distocii dinamice: anomalii ale contractiei uterine prin:
• Insuficienta
• Exces
• necoordonare
A. DISTOCIILE PRIN VICIATII ALE MICULUI BAZIN
DIAGNOSTIC:

 pelvimetrie externa (masurarea diametrelor

bispinos,bicret,antero-post,bitrohanterian,biischiatic,rombul
lui Michaelis)

 Pelvimetrie interna – diametrul util , transvers maxim ,

curbura liniilor nenumite , raza arcului anterior al stramtorii
sup , curbura sacrului, palpare promontoriu , praoeminenta
spinelor sciatice

 Pelvimetrie cu raze “X” , CT ,RMN

 Examen general al gravidei :talie , morfotipul android ,

tulburari de mers , pozitii vicioase, deformari ale coloanei
vertebrale , rahitism
CLASIFICAREA ANATOMO-CLINICA A BAZINELOR
VICIATE

Viciate simetric:
• Stramtorate
• Deformate
• Stramtate si deformate

Viciate asimetric:
• Ginecoid
• Android
• Antropoid
• Platipeloid
 1. Bazinul ginecoid
-bazinul feminin normal
-stramtoarea superioara (SS) aproximativ rotunda
-ambele diameter transverse aprox egale
-diametrul antero-posterior (DAP) normal
-modificari minime la nivelul excavatiei si stramtorii
inferioare (SI)

2. Bazinul android (tip masculin)

- prezintă îngustarea segmentului anterior al strâmtorii
superioare
- favorizează apariţia varietăţilor occipito-transverse cu
coborâre şi rotaţie dificilă
- diametrul transvers mediu micsorat
-arcul anterior inchis
-spinele sciatice proemina
-liniile nenumite drepte
 3.Bazinul antropoid
- bazin “turtit transversal” , SS aspect oval
- DAP aplatizat si DT max micsorat , arc pubian moderat inchis
- spinele sciatice putin proeminente
4. Bazinul platipeloid
- turtit antero-posterior cu creşterea diametrului transvers
- DAP micsorat
 CRITERII DE DIAGNOSTIC
Se considera viciere de bazin cand exista
urmatoarele modificari ale diametrelor :

1. La nivelul stramtorii superioare:

- conjugate vera <10 cm
-diametrul transvers maxim <12 cm

2. La nivelul excavatiei:
- stramtoarea mijlocie : diametrul interspinos scade <8 cm
(v.n.11 cm)

3.La nivelul stramtorii inferioare :

- Diametrul biischiatic <8 cn (v.n 11 cm)
 Conduita în bazinele distocice

1. Daca conjugata vera <8,5-9 cm (bazin chirurgical)

=> operatie cezariana

2. Daca conjugata vera =9-11 cm (bazin limita) se

poate incerca nasterea pe cale vaginala

Proba de travaliu = probă clinică dinamică care

urmăreşte să stabilească într-o perioadă scurtă de
timp posibilitatea naşterii pe cale naturală.
CONDIŢIILE PROBEI DE TRAVALIU

- travaliu normoton-normokinetic (sau corectat)

- dilataţie 4-5 cm
- membrane rupte
- prezentaţie cefalică
- durata: 1-2h pentru dilatatia de 4-5 cm , 30-40 min pentru
dilatatie completa
REZULTATE:
A. - progresiunea dilataţiei  1,5cm/h
- tendinţa de angajare a prezentaţiei = probă de travaliu
 - naşterea va decurge pe cale naturală

B. - dilataţie staţionară sau cu progresiune redusă

- prezentaţie sus situată, fără tendinţă e angajare = probă
de travaliu ⊝
-suferinta fetala
=> necesită terminarea naşterii prin operaţie cezariană
 B.DISTOCIILE PRIN EXCES DE VOLUM FETAL
1. EXCES DE VOLUM FETAL
• Feti macrosomi >4000 gr
Riscuri materne:
-dilacerari si rupture tisulare (perineu,vulva, vagin, col,uter)
-hemoragii postpartum
-Infectii puerperale
-boala tromboembolica

Riscuri fetale:
-asfixie intrapartum
-elongatii de plex brachial
-Paralizie Erb
-Fracturi (clavicula,humerus)
-Hemoragii cerebro-meningeene

Conduita:
>4500 gr+bazin viciat=> operatie cezariana
>4500 gr + bazin normal => proba de travaliu
2.EXCESUL DE VOLUM FETAL LOCALIZAT : Hidrocefalia
3. EXCESUL DE VOLUM AL ABDOMENULUI
 C.DISTOCII DE PARTI MOI MATERNE

1.Anomalii vulvare
-stramtorarea orificiului vulvar : leziuni vulvare vindicate vicios , rigiditatea anormala
a inelului vulvar , edem vulvar , hematoame locale , tumori vulvare
- Abcesele si chistele bartholiniene
- Condiloamele acuminate
2.Anomalii vaginale:
-Ingustarea lumenului vaginal prin: vindecare vicioasa a unor leziuni vaginale
posttraumatice sau post-inflamatorii
-septurile vaginale: septuri complete , septuri incomplete , septuri transversal
3.Anomalii cervicale
- stenoze cervicale
- cc col uterin
4.Anomalii uterine:
-Fibroamele uterine
-prolapsul uterin
5. Alte formatiuni pelviene:
- glob vezical
-tumori voluminoase de vezica urinara sau rect
- chiste hidatice
DISTOCIILE DINAMICE
■ Definitie: anomalii ale contractilitatii uterine

1. Anomalii de frecventa , durata , intensitate

 prin exces: hiperkineziile uterine:

■ de frecventa – CUD rapide (6-10/10 min) , cu intensitate normal
■ de intensitate – frecventa normal , dar intensitate >50mmHg
 Prin minus : hipokinezii uterine
■ De frecventa (<2 CUD/10 min)
■ De intensitate (<25 mmHg)
■ De durata – CUD scurte , in neconcordanta cu dilatatia
 Prin lipsa de coordonare – diskineziile uterine

2. Anomalii ale tonusului uterin

 1.Prin exces: hipertonie , asociata cu hiperkinezie

 2.Prin minus :hipotonie (tonus<10mmHg)
1. DISFUNCTII DE TIP HIPERTON

– Activitatea contractile este crescuta (hiperkinezie de frecventa

sau intensitate).Tonus uterin normal sau crescut
■ Cauze:
– Disproportii cefalo-pelvice
– Prezentatii distocice
– Anomalii de parti moi materne
– Folosirea intempestiva a ocitocicelor
– Abruptio placentae
– Dilatatia:
■ Rapida , cand se asociaza cu hiperkinezia
■ Lenta , insotita de edem al orificiului uterin
– Se asociaza frecvent cu suferinta fetala
2. DISFUNCTII DE TIP HIPOTON
– CUD rare , putin intense , insuficiente , tonus uterin normal
■ Cauze:
– Alterari ale fibrei musculare: multiparitate , hipoplazie
uterine , fibromatoza uterine
– Supradistensie uterine: hidramnios , sarcina multipla
– Epuizare maternal
– Status biologic precar.

3. DISKINEZIILE
– CUD nesistematizate , cu intensitati inegale , se succeda la
intervale neregulate
■ Cauze:
– Contractia portiunii mijlocii a uterului cu o forta
superioara fundului uterului
– Asincronism intre impulsurile generate de pacemakerii
uterini
■ DIAGNOSTICUL DISTORIILOR DINAMICE
– Supravegherea continua a travaliului (monitorizarea cardio-
tocografica)
■ Palparea abdominala (caracterele CUD si tonusul bazal)
■ TV repetate : modif caracterelor colului uterin , progresiunea dilatatiei ,
progresiunea prezentatiei , distocie mecanica , stabilirea varietatilor de
pozitie posibil distocice
■ Ecografie si examen Doppler
■ Explorari biochimice fetale-metoda Saling pt depistarea suferintei fetale
■ Tocografie interna
■ MIJLOACE TERAPEUTICE
– Travaliul hipoton : RAM,stimulare ocitocica , agenti stimulatori minori (Ca
gluconic) , stimul;area prostaglandinica ( pt maturarea colului , inducerea
travaliului)
– Travaliul hiperton-hyperkinetic : tocoliza
■ Substante beta-mimetice – perioade scurte
■ Sedative
■ Antispastice
■ Metode de anestezie-analgezie :peridurala continua
 SCORUL BISHOP

PARAMETRU CERVICAL

SCOR Dilatatie Stergerea Statie (-3 Consistenta Pozitie

(cm) colului (%) pana la +2)

0 Col 0-30 -3 Ferma Posterior

inchis
1 1-2 40-50 -2 Medie Central

2 3-4 60-70 -1 Moale Anterior

3 >5 >80 +1,+2 - -