Șef lucr. univ. Dr.

Cocuz Maria-Elena
Acest suport de stagiu clinic este destinat doar uzului intern!
Universitatea Transilvania din Brașov - Facultatea de Medicină - Disciplina de Boli Infecțioase

HEPATITE ACUTE VIRALE ( HAV)

Stagiu clinic anul VI

Def. : infecţii primare ale ficatului, specific umane, transmisibile, produse de virusurile
hepatitice, cu tropism esenţial hepatic, care evoluează ca infecţii sistemice, cu manifestări
digestive şi hepatice, însoţite frecvent de icter.
HAV este o boală polietiologică – în prezent sunt identificate 7 virusuri hepatitice:
A,B,C,D,E,F,G, care determină îmbolnăviri cu caracteristici epidemiologice şi clinico-
evolutive distincte.

Diagnostic pozitiv:
1. Date epidemiologice:
1.1.HAV cu VHA: lipsa vaccinării specifice, contact direct cu bolnavul sau obiecte
recent contaminate de la bolnavul cu HAV cu VHA, consum de apă contaminată etc.
1.2. HAV cu VHB: lipsa vaccinării specifice, identificarea unei căi de transmitere
specifice, contact cu o sursă de infecție etc.
1.3.HAV cu VHB +VHD: lipsa vaccinării specifice anti VHB, identificarea unei căi de
transmitere specifice, contact cu o sursă de infecție etc.

2. Date clinice:
2.1.Identificarea incubației ( în cazul cunoașterii momentului infectant/sursei de
infecție);
2.2. Debutul clinic – cu toate tipurile de debut posibile într-o HAV: dispeptic,
pseudogripal, reumatoid, dureros, cu manifestări nervoase etc.
2.3. Manifestări clinice caracteristice:
- absența febrei ( în majoritatea cazurilor),
- icter sclero-tegumentar ( în formele icterice) – absența icterului nu exclude HAV dacă
sunt prezente celelalte elemente clinico-biologice;
- urini hipercrome,
- scaune acolice,
- astenie,
- tulburări de apetit și dispeptice;
- pentru evaluarea gravității formei clinice – manifestări hemoragipare;
- hepatomegalie, splenomegalie.

3. Date de laborator:
3.1. Comune pentru toate tipurile etiologice de HAV:
a. Teste de citoliză hepatică
→ creşterea de 20 - 50 de ori a valorii TGP (transaminaza glutamicpiruvică) si TGO
(transaminaza glutamicoxalacetica);
→ alte enzime: aldolaza, OCT (ornitil - carbamil - transferaza) prezintă şi ele valori crescute.
Șef lucr. univ. Dr. Cocuz Maria-Elena
Acest suport de stagiu clinic este destinat doar uzului intern!
Universitatea Transilvania din Brașov - Facultatea de Medicină - Disciplina de Boli Infecțioase

b. Teste de retenţie biliară:

→ creşterea bilirubinemiei totale, cu predominenţa bilirubinei directe,
→ fosfataza alcalină, colesterolul total şi γGT pot prezenta valori crescute în special în
formele colestatice.
c. Teste de inflamaţie (disproteinemie):
→ apariţia tranzitorie a proteinelor de fază acuta (creşterea α1, α2, β - globuline).
d. Testele de insuficienţă hepato – celulară:
→ testele de coagulare (timpul şi concentraţia de protrombină), plasminogenul seric şi
albuminele serice – se modifică numai în formele severe
e. Electroforeza proteinelor seric - ca test specific de inflamaţie prezintă modificari
reduse în HAV tip A - creşterea fracţiunilor α2 şi β în faza acută, γ - globulinele cresc
precoce.
f. Examenul de urină:
→ UBG crescut,
→ pigmenţii biliari prezenţi (în formele icterice).
3.2. Diagnostic etiologic:
a. HAV cu VHA - evidenţierea anticorpilor specifici anti HAV tip IgM prin tehnica
ELISA.
b. HAV cu VHAB - prezenţa markerilor serici specifici: Ag Hbs, IgM anti Hbc, Ag
Hbc, ADN viral în ser (determinate prin ELISA, RIA).
c. HAV cu VHB+VHD - se va cerceta numai la pacienţii cu Ag Hbs pozitiv şi este
confirmat prin evidenţierea Ag D şi / sau Ac anti D în ser.

Diagnostic diferențial:

1. În perioada prodromală şi în formele anicterice:

→ gastrite şi gastroduodenite acute
→ toxiinfeţii alimentare
→ pancreatită, colecistită, apendicită acută
→ mononucleoză infecţioasă
→ RAA (în formele pseudoreumatismale)]
→ nevroze; meningite virale (în formele cu cefalee intensă la debut)

2. In perioada icterică
• Cu false ictere :
→ coloraţii produse de atebrină, santonină, acid picric
→ carotinemia (coloraţia galbenă palme şi plante)
→ paloarea din anemii
• Cu alte ictere hepatice
→ hepatite virale secundare: MNI, infecţia citomegalică, infecţia cu virus ECHO,
infecţii cu virus Herpes simplex, icterul din rubeola congenitală
Șef lucr. univ. Dr. Cocuz Maria-Elena
Acest suport de stagiu clinic este destinat doar uzului intern!
Universitatea Transilvania din Brașov - Facultatea de Medicină - Disciplina de Boli Infecțioase

→ hepatite bacteriene: leptospiroză, salmoneloze sistemice, septicemii, pneumonii

bacteriene severe cu icter, granulia TBC cu icter, etc.
→ hepatite secundare infecţiei de căi biliare (colecistite, angiocolite, abces hepatic)
→ hepatite toxice: intoxicaţii cu CCl4 (citoliză marcată + insuficienţă renală acută),
intoxicaţii cu tetraetil plumb, ntoxicaţia etanolică acută, intoxicaţia cu ciuperci
→ hepatite medicamentoase: halotan, antibiotice (rifampicină, tetraciclină,
cloramfenicol la copii, eritromicină, sulfamide), fenotiazine, antitiroidiene (tiouracil)
paracetamol, fenilbutazonă, anticoncepţionale.
• Cu ictere mecanice (posthepatice): litiază biliară, neoplasm hepatic, tromboza venelor
suprahepatice (sindrom Budd - Chiari), obstrucţia căilor biliare prin ascarizi, etc.
• Cu ictere prehepatice (hemolitice):
Anemie + reticulocitoză, cresterea bilirubinei totale cu creşterea bilirubinei indirecte,
TGP normală sau uşor crescută, ictere disenzimatice ereditare (Crigler - Najjar,
Gilbert, Dubin - Johnson) etc.
• Cu icterul de sarcină:
→ icterul colestatic recidivant (apare în a doua jumătate a sarcinii, cu icter moderat +
prurit)
→ steatoza hepatică acuta Sheehan
→ icterul disgravidic precoce sau tardiv (eclamptic).

Forme severe de HAV

Sunt mai frecvente în HAV tip B decât în HAV cu VHA.
Semnele de gravitate sunt:
1. Clinice:
- persistenţa sau accentuarea manifestărilor dispeptice după apariţia icterului,
- astenie marcată,
- icter intens,
- sindrom hemoragipar: epistaxis, gingivoragii, purpură, vărsături în „zaţ de cafea”,
- febră persistentă,
- reducerea dimensiunilor ficatului.
2. Paraclinice:
- teste de coagulare alterate – concentraţia de protrombină sub 50%,
- amoniemie crescută,
- valori mari ale TGO şi TGP,
- leucocitoză cu neutrofilie.
Hepatita fulminantă
➢ forma cea mai gravă de evoluție a unei hepatitei virale, caracterizată prin:
- histologic - necroză hepatică masivă, instalată brusc;
- clinic şi biologic prin insuficienţă hepatică supraacută.
➢ Evoluţie rapidă spre comă şi deces în 80 – 85 % din cazuri.
Șef lucr. univ. Dr. Cocuz Maria-Elena
Acest suport de stagiu clinic este destinat doar uzului intern!
Universitatea Transilvania din Brașov - Facultatea de Medicină - Disciplina de Boli Infecțioase

Tratament:
Boală de grup A, cu internare obligatorie şi tratament în spital, declarare nominală
obligatorie.
1. Tratament igieno - dietetic
• Repaus la pat:
Favorizează circulaţia intrahepatică, oxigenarea şi nutriţia celulelor hepatice.
Se va păstra riguros în primele 2 – 3 săptămâni de boală, până la ameliorarea clinică şi
biologică
• Dieta:
Hidro - lacto - zaharată în perioada cu intoleranţă digestivă; ulterior se diversifică
treptat (lactate, carne slabă fiartă, sucuri naturale, făinoase, fructe);
Se exclud alimentele conservate, prăjeli, grăsimi.
Alcoolul este contraindicat 6 luni.
In cazurile cu intoleranţă digestiva prelungită, aportul caloric se completează parenteral
cu PEV cu glucoză 10 %, aminoacizi.
2. Tratament etiologic – nu există în HAV cu VHA; nu se aplica de rutina terapia cu
antivirale in HAV cu VHB.
3. Tratament patogenic:
• Corticoterapia:
Are indicaţii selective:
→ forme severe cu tendinţă la evoluţie fulminantă
→ forme cu manifestări alergice intense şi supărătoare
→ forme colestatice
Se administrează HHC 200 – 400 mg / zi sau Prednison 0,5 – 1 mg / Kg /zi, cu durată
cât mai scurtă posibilă.
4. Tratament simptomatic şi de susţinere:
→ antiemetice: Metoclopramid
→ antispastice: Papaverină, No-Spa
→ fermenţi digestivi pentru ameliorarea digestiei
→ substanţe lipotrope şi hepatotrope: Silimarină 3 cp / zi; Liv 52 (3 cp / zi), Liv 52 etc.
→ vitamine B, C, E; vitamina K se indică în formele cu sindrom hemoragipar.

Tratamentul formelor colestatice

→ coleretice: Anghirol, Colebil, Fiobilin;
→ antispastice;
→ terapie cu Fenobarbital 200 – 300 mg ➔ favorizează metabolismul bilirubinei prin inducţie
enzimatică
→ în cazurile rebele, prelungite, se administrează Prednison 1 mg / Kg / zi.

Tratamentul formei fulminante de HAV

Trebuie instituit de urgenţă, la primele semne de alarmă clinice şi / sau biochimice.
• Monitorizarea continuă:
Șef lucr. univ. Dr. Cocuz Maria-Elena
Acest suport de stagiu clinic este destinat doar uzului intern!
Universitatea Transilvania din Brașov - Facultatea de Medicină - Disciplina de Boli Infecțioase

→ clinică (dimensiuni ficat, starea neuropshică, alte semne de gravitate, funcţii vitale)
→ de laborator (concentraţie de protrombina, TGP, glicemie, ionogramă, rezervă
alcalină)
• Repaus fizic total
• Suprimarea proteinelor din dietă
• Asigurarea necesarului de lichide şi corectarea tulburărilor hidro - electrolitice şi acido
- bazice.
• Inhibarea florei intestinale amonioformatoare prin administrare de antibiotice:
Neomicină per os 50 mg / KC / zi, Lactuloză per os, Ampicilină
• Substanţe cu acţiune detoxifiantă – pev cu Arginină - Sorbitol, Ornitină.
• Tratamentul tulburărilor de coagulare: sânge proaspăt, plasmă, hemostatice (vitamina
K, Venostat, Etamsilat, Adrenostazin, calciu)
• Combaterea edemului cerebral (Manitol, Furosemid)
• Corticoterapie i.v.: HHC 10 - 20 mg / KC / zi câteva zile.
• Transplantul de ficat.

Profilaxie

1. In cazurile HAV cu transmitere digestivă (A)

• Măsuri nespecifice:
Izolarea cazului de boală în spital, dezinfecţie terminală la domiciliu.
Contacţii – supraveghere clinică şi prin examen urină
Suspecţii – internare pentru precizarea diagnosticului.
Măsuri de igienă recomandate în bolile cu transmitere digestivă.
• Măsuri specifice
- Profilaxie pasivă: în focarele familiale ➔ γ - globulină standard 10 - 16%; 0,2ml /
Kg, cât mai devreme după contactul infectant
- Profilaxie activă – vaccinarea specifică anti VHA.
2. In cazurile HAV cu transmitere parenterală:
• Măsuri nespecifice
Izolarea cazului de boală şi dezinfecţie terminală.
Supravegherea şi controlul clinic + laborator contacţi.
Screening riguros donatori de sânge.
Restrângerea la maximum a indicaţiilor de transfuzii de sânge.
Utilizarea de instrumentar medical de unică folosinţă şi sterilizarea corectă.
Instructarea bolnavului privind modalităţile de transmitere a infecţiei şi mijloacele de
protecţie pentru persoanele din anturaj.
Educaţia sanitară a populaţiei asupra riscului de infectare (frizerii, manichiură, tatuaje,
raporturi sexuale întâmplătoare şi neprotejate).
• Măsuri specifice:
Șef lucr. univ. Dr. Cocuz Maria-Elena
Acest suport de stagiu clinic este destinat doar uzului intern!
Universitatea Transilvania din Brașov - Facultatea de Medicină - Disciplina de Boli Infecțioase

1.Preaccident - vaccinare specifică anti VHB.

Engerix B = vaccin recombinant genetic, ce cuprinde Ag Hbs pur, multiplicat prin
inginerie genetică.
3 administrări (0 – 1 – 6 luni)
2.Postaccident (personal sanitar, contacte sexuale recente): imediat o doză de γ –
globulină specifică hiperimună, apoi se continuă cu o schemă accelerată de vaccinare -
3 inoculări la 1 lună interval.