CANCERUL

COLULUI UTERIN
 Frecvenţa

• S-a diminuat în ţările cu o organizare medico-sanitară modernă datorită:

• Posibilităţilor de depistare precoce activă a stărilor precanceroase (displazii, CIN)
• Tratării eficace a stărilor precanceroase
• Diagnosticării cancerului de col, în faze incipiente curabile
 Etiopatogenie

• Infecţiile virotice cu Papiloma virus şi în mai mică măsură cu Herpes virus

• Epiteliul cervical al femeii tinere inadecvat traumatismului sexual răspunde adesea prin
procese displazice
• Incriminarea “poluării sexuale” (frecvenţa cancerului de col uterin la
prostituate, la femei cu activitate sexuală)
 Istoria naturală a
cancerului de col uterin
• Infecţii genitale (în special virotice)
• Modificări displazice (CIN gradul I, II, III)
• Cancerul intraepitelial (stadiul 0)
• Cancerul cervical invaziv cu propagare locoregională şi
metastazare limfatică
 Anatomie patologică
• Localizarea primitivă
• Este, în general, porţiunea intravaginală, suprafaţa colului
• Mai rar, intracervical
• Macroscopic
• Forma vegetantă (papilară)
• Forma ulcerată, erozivă
• Forma modulară
• Forma endocervicală de obicei ulcerativ-proliferativă
• Forma skiroasă, cu col scleros, atrofic sau hipertrofic
• Microscopic
• 95% - epiteliom pavimentos spino- sau bazo-celular, radiosensibil
• 5% - epiteliom cilindric glandular sau medular, radiorezistent
 Diagnosticul cancerului cervical

Examen clinic: leziune vizibilă cu ochiul liber

Exofitic Endofitic(ulcerativ) Polip cervical malignizat

Examinările paraclinice
Biopsia -obligatorie pentru diagnosticul de certitudine, reprezentând
totodată un document necesar instituirii tratamentului oncologic
Evoluţia cancerului de col, din punct de vedere
anatomopatologic
• Stadiul 0 = cancerul histologic limitat, intraepitelial, care nu a
invadat membrana bazală a epiteliului cervical
• Stadiul I = cancerul strict limitat la colului uterin care rămâne
perfect mobil; în 8-15% din cazuri pot exista localizări
inaparente în parametre sau ganglioni
• Stadiul II = cancerul colului uterin parţial extins în ţesutul
parametrial juxtacervical, ½ superioară a vaginului, corpul
uterin (asociate sau izolate)
• Stadiul III = extensia procesului neoplazic în parametre până la
peretele bazinului, până la 1/3 inferioară a vaginului, sau
numai la nivelul ganglionilor limfatici pelvini
• Stadiul IV = invazia masivă a ţesuturilor periuterine şi invazia
izolată sau concomitentă a vezicii, rectului.
Pot apare metastazele la distanţă (excepţionale)
 Fiziopatologie

• Evoluţia locală nemanifestă îndelungată face imposibilă diagnosticarea

leziunii mult timp
• Apariţia primelor simptome –metroragii, leucoree– este legată de
extinderea leziunii şi infectarea ei
• Apariţia durerilor este legată de invazia ţesutului parametrial, cu interesarea
elementelor nervoase ale plexurilor nervoase
• Tulburările generale organice sunt cauzate, mai ales, de interesarea
elementelor anatomice vecine, caracteristică invaziei locoregionale a
acestui neoplasm
 Fiziopatologie

• Interesarea ureterelor în segmentul lor terminal duce la stază retrogradă,

hidronefroză, infecţie, alterare anatomică şi insuficienţă renală
• Interesarea vezicii dă tulburări micţionale, fistule vezico-uterine, cervicale,
vaginale
• Invazia rectului dă tulburări de defecaţie, fistule genito-rectale, infectarea
neoplasmului
• Anemia este mai frecvent secundară, hemoragică decât toxică neoplazică
 Simptomatologie

• Stadiul 0
• Lipsit de simptomatologie subiectivă
• Simptomatologia subiectivă este necaracteristică, asemănătoare cu a unei cervicite
sau leziuni banale de col
• Diagnosticul se pune pe asocierea tuturor explorărilor şi, în special, biopsia seriată
spaţial şi uneori în timp
 Simptomatologie
• Stadiul I – adesea lipsit de manifestări subiective; formele
vegetante şi ulcerate pot să prezinte metroragii şi leucoree, mai
rar dureri
• Metroragia = nu are legătură cu menstruaţia, se prezintă în general cu
sânge cu cheaguri; oarecum caracteristică este metroragia provocată,
chiar minimă, de un contact sexual, TV, irigaţii
• Leucoreea = apare legată de o leziune cervicală deschisă; în general,
survine cronologic mai târziu decât metroragia; lasă de obicei pete cu
lizereu cenuşiu pe lenjerie; în formele mai avansate poate deveni fetidă,
sanghinolentă
• Durerea = în general absentă; când există, este necaracteristică, surdă,
difuză, o senzaţie de greutate pelvină
 Carcinomul cervical

Col normal Col cu leziune malignă

Orice sângerare cu caracter provocat neritmată de

menstruaţie, la o femeie în perioada activă genitală,
este un simptom de alarmă
 Investigaţii

• Investigaţii utilizate în stadiul 0 şi I

• Examenul local abdomino-vaginal şi cu speculul
• Examenul citologic vaginal şi cervical
• Colposcopia: mozaic, leucoplazii, atipii, modificări vasculare
• Biopsia = diagnosticul de certitudine
 Diagnosticul displaziilor (CIN)

Ex. citologic Babeş-Papanicolaou* (Pap-testul sau citotestul)

metodă de examinare a celulelor recoltate de la nivelul colului şi vaginului
poate identifica infecţia cu HPV, inflamaţia, celulele anormale sau celulele
canceroase
se utilizează ca metodă de screening, graţie Programelor Naţionale

Indicaţiile Pap-testului:
toate femeile odată cu debutul
vieţii sexuale sau începând cu
vârsta de 18 ani
examenul trebuie efectuat o dată
pe an
Această metodă nu localizează
cancerul, ci are valoare pentru
stabilirea diagnosticului

*Descoperit în 1927 de A. Babeş şi C. Daniel şi completat de George Papanicolaou, 1943

 Condiţii de prelevare
Cremele vaginale 1 săptămână
-
Duşurile intravaginale 48 ore
Contactul sexual 24 ore
 Colposcopia

Este o metodă ce permite vizualizarea mărită (de 10 până la 40

de ori) cu ajutorul unui microscop binocular a leziunilor colului,
vaginului şi vulvei şi efectuării biopsiei ţintite

Colposcop în limba greacă: Kolpos = vagin, skopein = examinare

Chiuretajul endocervical
 Biopsia

Este necesară pentru

diagnosticul de certitudine şi
de apreciere a severităţii
leziunilor displazice
Reprezintă recoltarea
(ciupirea) de fragmente din col
de la nivelul zonei suspecte
lezionale
Anestezia nu este obligatorie
Risc de sângerare
 Simptomatologie
• Stadiul II
• Agravarea simptomatologiei subiective din stadiul I
• Examenul obiectiv apreciază evoluţia leziunilor cervicale în parametru, cu
indurarea acestuia (TV), invadarea corpului uterin sau a porţiunii
superioare a vaginului
• Stadiul III
• Parametrele sunt invadate până la peretele bazinului, uterul îşi pierde
mobilitatea, vaginul şi corpul uterin sunt invadate în grad diferit
• Durerea este constantă şi intensă
 Simptomatologie

• Stadiul IV
• Durerile se menţin intense, leucoreea şi metroragia se pot accentua
• Apar simptome legate de invazia organelor de vecinătate
• Starea generală este profund alterată
• Local se constată fixarea într-un bloc dur neoplazic a întregului pelvis
• Cisto- şi recto-scopia pot fi utile
 Diagnostic pozitiv
(simptomatologie şi investigaţii)

• Uşor de pus în fazele avansate ale leziunii

• Metoda examinărilor ginecologice în masă, a examenelor
periodice genitale a femeilor, este singura metodă capabilă să
depisteze cancerele de col incipiente
 Stadializarea clinică (FIGO)
• Stadiul 0 – carcinom in situ sau carcinom intraepitelial
• Stadiul I – carcinomul este strict limitat la cervix
• Stadiul IA – carcinom preclinic, leziunea fiind microscopică
• Stadiul IA1 – epiteliul neoplazic invadează stroma în unul sau mai
multe locuri pe o adâncime până la 3 mm de la membrana bazală, fără
infestare limfatică sau vasculară
• Stadiul IA2 – leziunea neoplazică nu trebuie să depăşească 5 mm de la
membrana bazală în adâncime, iar pe orizontal până la 7 mm
• Stadiul IB – leziune mai mare decât se încadrează în stadiul IA2, care
poate fi vizibilă cu ochiul liber, dar care nu depăşeşte colul
 Stadializarea clinică (FIGO)

• Stadiul II – invazia vaginului până la 1/3 caudală şi/sau a

parametrelor, fără a ajunge la peretele excavaţiei
• Stadiul IIA – invazia vaginului până la 1/3 caudală fără invazia
parametrelor
• Stadiul IIB – invazia parametrelor fără a ajunge la peretele excavaţiei
 Stadializarea clinică (FIGO)

• Stadiul III – invazia 1/3 caudale a vaginului şi/sau a parametrelor până la

peretele excavaţiei; indiferent de invazia parametrelor sau a vaginului, se
încadrează în stadiul III toate cazurile care prezintă ureterohidronefroză sau
rinichii mut urografic (cu excepţia unor cazuri de altă patologie preexistentă)
• Stadiul IIIA – invazia 1/3 caudale a vaginului
• Stadiul IIIB – invazia parametrelor până la peretele excavaţiei
 Stadializarea clinică (FIGO)

• Stadiul IV – extensie în afara aparatului genital

• Stadiul IVA – interesarea vezicii urinare şi/sau a rectului
• Stadiul IVB – metastaze la distanţă sau boală în afara pelvisului
Stadializare (DC Morton)
• Conizaţia cervicală este obligatorie pentru evaluarea corectă a
profunzimii şi suprafeţei ocupate de microinvazia neoplazică
• La pacientele la care, pe baza testului Papanicolaou, se
suspectează un cancer invaziv în stadiul precoce, iar cervixul are
aspect macroscopic aparent normal, examenul colposcopic este
obligatoriu
• Biopsiile dirijate colposcopic permit stabilirea diagnosticului de
invazie francă, astfel încât conizaţia diagnostică nu mai este
necesară, iar tratamentul poate fi urmat fără întârziere
 Tratament

Radical (curativ) radio-chirurgical

Paliativ medical, radioterapic şi chirurgical
Tratamentul curativ – cele 2 modalităţi de tratament primar sunt: intervenţia
chirurgicală şi radioterapia
• Stadiul 0
• Amputaţia de col
• Dacă femeia are copii: histerectomia totală cu/fără păstrarea anexelor
 Tratament curativ
• Stadiul I-II – considerate cancere de col uterin operabile
• Stadiul IA - carcinom microinvaziv
• IA1
• Conizaţia terapeutică (pentru menţinerea capacităţii reproducătoare)
• Fără invazia spaţiului limfo-vascular – histerectomie extrafascială fără excizie
ganglionară
• Cu invazia spaţiului limfo-vascular – histerectomie extrafascială sau radicală
modificată cu excizia ganglionilor limfatici pelvieni
• IA2 – histerectomie radicală modificată cu limfadenectomie pelviană
• Stadiul IB – histerectomie radicală cu limfadenectomie pelviană
• Stadiul IIA - histerectomie radicală cu limfadenectomie pelviană şi evoluarea
ganglionilor limfatici para-aortici
• Stadiul III-IV – aparţin metodelor paleative; sunt considerate
incurabile
Chirurgia, ca unică metodă de tratament, este rezervată numai
pacientelor cu boală în stadiul I şi IIA
 Complicaţii postoperatorii

• Complicaţii urinare
• Traumatizarea şi lezarea plexului hipogastric, vezical cu apariţia de retenţii de urină,
tulburări sfincteriene
• Tulburări de vascularizaţie a vezicii, celulita pelvină cu cistită şi pericistită
• Tulburări funcţionale şi anatomice ale ureterelor
• Distensie uretero-bazinetală, hidronefroză, infecţie
• Complicaţii rectale: atonia ampulei rectale
 Complicaţii postoperatorii
• Complicaţii hemoragice şi infecţioase
• Celulită pelvină difuză
• Hematom pelvin subperitoneal
• Flebită postoperatorie
• Complicaţii tardive – fistule vezicale sau ureterale
 Tratament curativ
• Radioterapia postoperatorie la pacientele cu factori de risc înalt
• Metastazele în ganglionii limfatici pelvieni
• Invazia ţesutului paracervical
• Invazia cervicală profundă
• Margini chirurgicale pozitive
• Chimioterapia neoadjuvantă
• Pentru a micşora dimensiunea tumorii înainte de histerectomia radicală
sau de radioterapie
• Se utilizează: Cisplatin, Vinblastină, Bleomicină
 Tratament curativ
• Radioterapia
• Poate fi utilizată în toate stadiile bolii
• Planul tratamentului prin iradiere constă dintr-o combinaţie între:
• Teleterapie externă pentru tratarea ganglionilor regionali şi reducerea
dimensiunii tumorii primare
• Brahiterapie intracavitară pentru amplificarea răspunsului la nivelul
tumorii centrale
 Tratamentul pe stadii

Modalităţi de radioterapie
externă intracavitară (cesium) – endocervical
 Tratamente paleative
(stadiul III-IV)
• Tratamentul hemoragiilor mari
• Tamponament vaginal hemostatic (de urgenţă)
• Ligatura arterelor hipogastrice
• Ligatura arterelor hipogastrice, pediculului lombo-ovarian şi
ligamentului rotund
• Tratamentul stazei urinare constituite
• Nefrostomia
• Uretero-colostomia Coffey
 Tratamente paleative
(stadiul III-IV)

• Tratamentul durerii
• Analgezice, opiacee
• Tratamentul de întârziere a dezvoltării -
radiumroentgenterapia
 Evoluţie. Prognostic

• Cancerul de col uterin invaziv netratat duce obişnuit la exit în 12-24 luni, în
general prin invazia regională, complicaţii
• După operaţie, recidivele apar în mod obişnuit până la 3 ani
• Curabilitatea diferă în funcţie de:
• Stadiul în care s-a aplicat tratamentul
• Metoda utilizată
• Tipul histopatologic de leziune
 Prognostic

Este în funcţie de stadiul bolii

Tumoră limitată la col (supravieţuire la 5 ani: 85%), în cazul afectării
limfonodulilor pelvini, supravieţuirea la 5 ani scade la 30-35%

Supravieţuirea la 5 ani pe stadii (%)

Ia = 98
Ib = 90
IIa = 83
IIb = 67
IIIa = 45
IIIb = 36
IVa = 14
IVb = 4
 Cancerul de col uterin şi sarcina

• În timpul sarcinii, cancerul îşi încetineşte evoluţia sau chiar

este stagnat
• Este unanim admisă rapida dezvoltare a cancerului în lehuzie
CANCERUL CORPULUI
UTERIN
Cancerul corpului uterin este reprezentat de 3 varietăţi distincte

• Sarcomul uterin – greu de diferenţiat clinic de un fibromiom;

diagnosticul se precizează doar histopatologic
• Corioepiteliomul – tumoră derivată din trofoblast
• Carcinomul endometrial – în prezent, cel mai frecvent cancer
genital al femeii în ţările civilizate
 Etiopatogenie

• Efectul favorizant al estrogenilor – femeile cu antecedente

hiperestrogenice naturale
• Menarha precoce, menopauza tardivă
• Nuliparitatea, sterilitatea, infertilitatea
• Ciclurile anovulatorii sau induse terapeutic prin estrogeni, androgeni,
tamoxifen, contracepţie secvenţială
• Stări patologice determinând sau însoţite de hiperestrogenie:
obezitatea, diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, tumori
uterine, hiperplazia endometrială, cancere de colon, hepatopatii,
hipersuprarenalism
 Anatomie patologică
• Într-un prim stadiu, tumora este localizată la nivelul
endometrului, în special în zona fundică a uterului, invazia în
profunzime şi a organelor vecine fiind relativ tardivă
• Clasificarea histologică a cancerului endometrial:
• Adenocarcinomul endometroid (80%)
• Adenocantom
• Adenocarcinom papilar
• Carcinom mixt adenoscuamos
• Carcinom cu celule clare
 Simptomatologie
• Carcinomul endometrial apare cel mai frecvent la femei aflate în a
6-a sau a 7-a decadă de viaţă
• În stadiul I-II:
• Înainte de menopauză, se manifestă mai întâi prin menoragii, între
perioadele menstruale persistând o leucoree sanghinolentă, abundentă,
accentuată de ortostatism
• După menopauză, apariţia de scurgeri sanghinolente trebuie să pună în
mod constant problema unui cancer de corp uterin; la început scurgerea
este hidroreică sanghinolentă, apoi, în urma unui efort, apare o hemoragie
ce creşte ca intensitate şi se permanentizează, cu mici întreruperi
• Durerea apare mai târziu şi are un caracter de colică intermitentă,
paroxistică, explicată prin tendinţa de eliminare a conţinutului uterin
(cheaguri etc.)
Aproximativ 90% dintre femeile cu carcinom endometrial
au ca unic motiv de prezentare la medic o sângerare
uterină sau o secreţie vaginală anormală
Cauzele sângerărilor uterine în postmenopauză sunt:
Atofie endometrială (60-80% din cazuri)
Terapia de substituţie estrogenică (15-25% din cazuri)
Polipii endometriali (2-12% din cazuri)
Hiperplazia endometrială (5-10% din cazuri)
Cancerul endometrial (10% din cazuri)
Sarcomul uterin
 Simptomatologie

• În stadiul III-IV:
• Tumora invadează organele vecine – parametre, ovare, rect, vezică  metastaze
limfatice şi sanguine
• Hemoragia şi secreţia sero-purulentă, fetidă sunt aproape continue
• Durerea este violentă şi permanentă
• Invazia organelor vecine explică polakiuria, tenesmele, constipaţia
• Metastazele la distanţă dau manifestări viscerale
 Diagnostic pozitiv
(simptomatologie + investigaţii)
• Investigaţii
• Examenul ginecologic
• Nu furnizează date concludente, colul uterin este atrofic, iar corpul uterin poate
fi de dimensiuni normale sau chiar atrofic
• Comprimarea uterului în timpul examinării poate determina o scurgere sanguină
mai abundentă (metroragia provocată Aburel)
• Histerometria arată de obicei o cavitate uterină alungită
• Chiuretajul uterin biopsic confirmă constant diagnosticul
• Histeroscopia permite explorarea vizuală optică a cavităţii uterine şi dirijarea
biopsiei
Diagnosticul de cancer endometrial se bazează pe biopsia
endometrială, care poate fi efectuată prin:
Aspiraţie, cu ajutorul canulelor înguste de plastic (acurateţe de
90-98%)
Histeroscopie (identifică polipii endometriali şi mioamele
submucoase)
 Dilatarea colului şi chiuretaj uterin
Dacă se suspectează o patologie a cervixului se efectuează
şi chiuretaj endocervical
Testul Pap este nesigur, deoarece numai 30-50% din
pacientele cu cancer endometrial prezintă rezultate anormale
Ultrasonografia transvaginală poate fi un adjuvant util în
selectarea unor paciente pentru examinări suplimentare
(endometru mai gros de 5mm, o masă endometrială polipoidă
sau o colecţie lichidiană în interiorul uterului)
 Diagnostic pozitiv
(simptomatologie + investigaţii)
• Investigaţii
• Histerografia cu substanţe de contrast permite localizarea leziunii şi dirijarea
biopsiei
• Ecografia cu sondă exploratorie abdominală şi vaginală (metoda de
screening la femeile în postmenopauză)
• În mod normal, la femeia în postmenopauză endometrul este liniar, atrofic,
omogen, cu o grosime de < 5 mm
• La o grosime a endometrului între 5 şi 9 mm este obligatoriu chiuretajul uterin
biopsic (suspect cancer endometrial)
• Grosimea endometrului > 10 mm = cancer endometrial cu certitudine
 Stadializarea chirurgicală FIGO
• Stadiul I
• IA = tumoare limitată la endometru
• IB = invazie a mai puţin de ½ din miometru
• IC = invazie a mai mult de ½ din miometru
• Stadiul II
• IIA = afectare limitată la glandele endocervicale
• IIB = invazia stromei cervicale
• Stadiul III
• IIIA = tumora invadează seroasa şi/sau anexa şi/sau citologie peritoneală
pozitivă
• IIIB = metastaze vaginale
• IIIC = metastaze la nivelul ganglionilor pelvieni şi/sau para-aortici
• Stadiul IV
• IVA = invazie tumorală la nivelul mucoasei vezicale şi/sau intestinale
• IVB = metastaze la distanţă inclusiv la nivelul ganglionilor intraabdominali
şi/sau inghinali
Asocierea cancerului endometrial şi ovarian
 Este cea mai frecventă asociere de neoplasme genitale, având
o incidenţă de 1,4-3,8%.

 Cel mai frecvent, atât cancerul endometrial, cât şi cel ovarian

reprezintă adenocarcinoame endometroide bine diferenţiate,
de grad scăzut, care au prognostic favorabil.

 De cele mai multe ori, pacientele se află în premenopauză şi

prezintă sângerare uterină anormală, cancerul ovarian fiind
descoperit accidental.

 Aproximativ 29% din pacientele cu adenocarcinom ovarian

endometroid prezintă cancer endometrial asociat
 Evoluţie. Prognostic
• Evoluţia este, în general, lentă (în mod particular a cazurilor
caracterizate de o relativă benignitate)
• Prognosticul depinde de:
Vârstă – femeile tinere au un
prognostic mai bun decât cele
vârstnice
Tipul histologic
Gradul histologic
Invazia miometrială
Invazia spaţiului limfo-vascular
Extensia la istm – cervix
Afectarea anexelor
Metastaze ganglionare
Tumora intraperitoneală
Dimensiunea tumorii
Situaţia receptorilor hormonali
Ploidia ADN/indexul proliferativ
Amplificarea/exprimarea
oncogenelor
 Evaluarea premergătoare
instituirii tratamentului
Este necesară în scopul determinării metodei optime de intervenţie.
 Istoricul complet şi examenul fizic
 Sunt de cea mai mare importanţă. Pacientele cu carcinom
endometrial sunt adesea vârstnice şi obeze şi prezintă diferite
afecţiuni medicale, precum diabetul zaharat şi HTA
 Trebuie investigate:

 Simptomele anormale, ca de exemplu tulburările urinare sau

intestinale (sângerări oculte şi scaun)
 Metastazele ganglionare sau la distanţă
 Extinderea locală a tumorii în pelvis (cervix, parametre)
 Prezenţa maselor abdominale
 Investigaţii paraclinice
şi de laborator

 Obligatorii (de rutină)

 Radiografia toracică (excluderea metastazelor pulmonare şi evaluarea
statusului cardiorespirator)
 EKG
 Hemoleucograma completă şi numărul trombocitelor
 Examenele biochimice ale serului (inclusiv testele pentru funcţia renală şi
cea hepatică)
 Grupa sanguină
 Examenul urinii
 Facultative (dacă sunt dictate de simptomatologia pacientei,
examenul fizic sau rezultatul de laborator)
(1) Ultrasonografia
(2) RMN
(3) Cistopexie
(4) Proctosigmoidoscopie
(5) Urografia i.v.
(6) Clisma baritată
(7) C.T. abdominală şi pelviană
(8) CA-125 seric:
 CA-125 este crescut la 80% din pacientele cu cancer ovarian epitelial
avansat
 -Prezintă niveluri crescute la majoritatea pacientelor cu cancer
endometrial avansat sau metastatic
 -Determinarea sa preoperatorie poate fi utilă în aprecierea stadiului
chirurgical, iar în cazul în care este crescut, poate servi ca marker tumoral
în evaluarea răspunsului la tratament
 Tratament
Principii terapeutice
Tratamentul chirurgical
Histerectomia totală abdominală cu anexectomie bilaterală
este procedura chirurgicală de elecţie în cancerul endometrial.
Procedura chirurgicală trebuie să includă:
Recoltarea unei probe de lichid peritoneal pentru evaluarea citologică
Explorarea abdomenului şi a pelvisului, pentru evaluarea: diafragmului,
ficatului, omentului, ganglionilor limfatici paraaortici şi pelvieni, uterului şi
anexelor. Orice leziune suspectă trebuie biopsiată
Ganglionii măriţi de volum sau suspecţi impun excizie în vederea
examenului histologic
Uterul extirpat este deschis în sala de operaţie pentru evaluarea:
Dimensiunilor tumorii;
Profunzimii invaziei miometriale;
Extinderii cervicale a tumorii
 Tratament
Histerectomia vaginală poate fi luată în considerare la
pacientele cu prolaps uterovaginal avansat, obeze, cu status
medical precar
 Dezavantaje:
 dificultatea tehnică de efectuare a anexectomiei bilaterale
 imposibilitatea explorării abdominale

 Din 1992, este posibilă realizarea histerectomiei vaginale

asistată laparoscopic, ceea ce permite anexectomia
bilaterală, prelevarea de ganglioni limfatici şi de lichid
peritoneal, explorarea abdomenului
Histerectomia radicală, cu îndepărtarea parametrelor şi a
porţiunii superioare a vaginului, precum şi cu
limfadenectomia pelviană poate fi luată în considerare în
cazul extensiei cervicale
Radioterapia
Intervenţia chirurgicală, urmată de radioterapie, este cea mai
larg acceptată metodă de tratament al cancerului endometrial în
stadiu precoce
Totuşi, aproximativ 5-15% din pacientele cu cancer endometrial
prezintă afecţiuni medicale severe, cu imposibilitatea aplicării
tratamentului chirurgical. Deşi există un acord general în ceea
ce priveşte necesitatea iradierii intracavitare pentru obţinerea
unui control local adecvat, indicaţiile iradierii externe în
tratamentul iniţial al cancerului endometrial nu sunt pe deplin
stabilite (afectarea cervixului, diseminarea extrauterină
pelviană)
Tratamentul adjuvant postoperator
Trebuie să se bazeze pe factorii de prognostic determinaţi prin
stadializare chirurgicală şi anatomopatologică
Din punctul de vedere al tratamentului, pacientele pot fi clasificate
în trei categorii:
Paciente cu risc scăzut (incidenţă scăzută a recăderilor)
Sunt cele aflate în stadiul I a G1, G2
Nu necesită tratament postoperator, intervenţia chirurgicală
singură fiind considerată un tratament adecvat
Supravieţuirea este de 96%
Pacientele cu risc intermediar (rată scăzută de vindecare prin
tratament chirurgical, dar care pot beneficia sau nu de tratamente
adiţionale)
Sunt pacientele aflate în stadiile I şi II
În stadiul II cancerul endometrial afectează cervixul uterin, fie
prin contiguitate, fie prin diseminare limfatică
Stabilirea preoperatorie a gradului de afectare a cervixului este
dificilă
Chiuretajul endocervical prezintă rate relativ ridicate de
rezultate fals pozitive (50-80%) şi fals negative
Planul terapeutic trebuie să conţină 3 aspecte:
a). îndepărtarea chirurgicală a uterului
b). tratamentul chirurgical şi radioterapic al metastazelor în
ganglionii limfatici pelvieni, prezente în 36% din cazuri
c). evaluarea şi tratarea bolii extrapelviene
Au fost folosite 3 căi principale în tratamentul cancerului
endometrial în stadiul II:
a). Histerectomie radicală, anexectomie bilaterală şi
limfadenectomie pelviană
b). Radioterapie, urmată de tratament chirurgical (iradiere
pelviană externă şi iradiere intracavitară, urmată la 6
săptămâni de histerectomie totală cu anexectomie
bilaterală). Această combinaţie este cea mai frecventă şi a
dus la o rată de supravieţuire la 5 ani de 60-80%
c). Intervenţie chirurgicală urmată de iradiere pelviană şi
iradiere vaginală, care a condus la rezultate foarte bune
În caz de citologie pozitivă (stadiul III a), pacientele
pot beneficia de administrarea intraperitoneală a P32
(poate determina complicaţii intestinale severe dacă
este asociat cu radioterapia externă), precum şi a
compuşilor progesteronici
Compuşii progesteronici au fost utilizaţi cu succes în
tratamentul cancerului endometrial metastatic
Datorită acestui efect, tratamentul cu compuşi
progesteronici a fost încercat pentru a reduce riscul
recidivelor în caz de citologie peritoneală pozitivă
Pacientele cu risc înalt
Sunt cele aflate în stadiile III şi IV
Aproximativ 7-10% din totalul carcinoamelor endometriale se
află în stadiul clinic III, iar 3% în stadiul IV.
Tratamentul chirurgical în stadiul III este indicat pentru:
a determina natura unei mase anexiale prezente;
a evalua extensia tumorală şi a îndepărta, dacă e posibil,
masa tumorală. Dacă pacientele nu prezintă invadare masivă
parametrială se practică histerectomia totală cu
anexectomia bilaterală, urmată de radioterapie pelviană şi
vaginală.
În stadiul IV, tratamentul trebuie individualizat. De obicei,
tratamentul presupune o combinaţie a tratamentului chirurgical
sau chimioterapie sistemică (cisplatin, doxorubicină şi
ciclofosfamidă).
Obiectivul intervenţiei chirurgicale şi al radioterapiei este de a
obţine controlul local al bolii, respectiv de a reduce severitatea