IMUNOPROFILAXIA BOLILOR INFECTIOASE

În România , controlul bolilor prevenibile prin vaccinare este organizat în

cadrul Programului Naţional de Imunizări ( PNI ) ,care asigură prevenţia prin
vaccinarea sistematică şi de masă a tuberculozei copilului, poliomielitei,
tetanosului, difteriei, tusei convulsive, rujeolei, rubeolei, parotiditei epidemice,
hepatitei B.
Acest program realizează prevenirea prin vaccinare a bolilor recunoscute ca
probleme de sănătate publică, contribuind în acest fel la reducerea frecvenţei
îmbolnăvirilor şi mortalităţii asociate evoluţiei naturale a acestor boli .

Ce include Programul Naţional de Imunizări ( PNI ) in anul 2019 ?

.

Prevenirea şi combaterea bolilor transmisibile prin influenţarea receptivităţii

populaţiei ,se poate realiza prin :
- măsuri de creştere a rezistenţei nespecifice a organimului ( regim alimentar
adecvat, exerciţii fizice, administrarea de vitamine,minerale )
- măsuri de inducere a rezistenţei specifice
Imunizarea este un termen care implică procesul de a induce activ sau de a
conferi artificial imunitate prin administrarea de produse imunobiologice.
Imunitatea poate fi activă sau pasivă.
1. Imunizarea activă apare pe cale naturală,în urma expunerii
organismului la un stimul antigenic ducând la apariţia unui răspuns prin
producerea de anticorpi specifici care îi protejează de a mai repeta aceeaşi
boală sau defineşte inducerea producţiei de anticorpi protectori sau a altor
răspunsuri imune prin administrarea unui vaccin sau anatoxină.
2. Imunizarea pasivă este un mecanism de apărare care se obţine fie pe
cale naturală prin trecerea anticorpilor materni la făt sau pe cale artificială
prin administrarea de imunoglobulinele totale, imunoglobulinele specifice
şi seruri specifice (antitoxine), produse biologice care conţin anticorpi.

IMUNOPROFILAXIE ACTIVĂ
Imunizarea activă presupune introducerea în organism a unor
antigene lipsite de toxicitate şi virulenţă , care sunt capabile de a stimula şi
implicit de a induce un răspuns imun asemănător celui produs de infecţia
naturală.
Imunizarea activă se deosebeşte de cea pasivă prin aceea că
necesită pentru instalarea protecţiei, o perioadă de latenţă de 1-2 săptămâni, în
care organismul nu este protejat dar odată instituită se menţine perioade
îndelungate de timp (luni, ani). Vaccinarea are drept principal scop prevenirea
unor boli infectioase la nivel individual si populational.
 Termenul de vaccinare nu este sinonim cu cel de imunizare,
întrucât adminstrarea de produse imunobiologice (vaccinarea) nu implică
automat şi dezvoltarea unei imunităţi adecvate.
Vaccinarea poate avea beneficii uriase daca respectam intotdeauna ghidurile
de vaccinare care includ indicatiile ,contraindicatiile si particularitatile
specifice acestui act medical.
Protectia asigurata prin administrarea de vaccinuri persoanelor sanatoase
poate sa fie:
- totala fata de anumite boli si fata de complicatiile acesteia(
imbunatatindu-le calitatea vietii)
- partiala, respectiv forma clinica sub care evolueaza boala sa fie
usoara.
Exista si recomandari speciale referitoare la adiministrarea de vaccinuri
necesare persoanelor cu : boli cronice( pulmonare, cardiace, renale,
metabolice de ex: diabet),sindroame imunodeficitare: HIV, boli maligne,
transplant de organe, drepanocitoză, asplenie anatomică sau funcţională.
Vaccinul este o suspensie de microorganisme (bacterii, virusuri) vii (uzual
atenuate) sau inactivate; sau fracţiuni de microorganisme, administrate cu
intenţia de a induce imunitatea şi de a preveni boala sau sechelele acesteia.
Administrarea oricărui vaccin trebuie asociată cu :
- riscuri şi beneficii ( raportul celor două trebuie să net favorabil beneficiului)
- eficienta şi siguranţa
Beneficiile se pot observa atât la nivelul individual( prin asigurarea protecţiei
faţă de boală, complicaţii sau chiar deces)cât şi la nivelul colectivităţii din care
face parte asigurând o imunitate de grup, prevenind apariţia epidemiilor, a
pandemiilor şi prin asigurarea unui management financiar corespunzător al
sistemului sanitar al tării respective prin reducerea costurilor de îngrijire aferente
în caz de apariţie a bolii.
Vaccinul conţine :
- antigenul vaccinal
- adjuvanţi
- prezervanţi
- antibiotice
- stabilizatori
- urme din alte substanţe în cantitate foarte redusa, la limita detectiei prin
metode analitice curente sau chiar neidentificabile.:
- mediu de cultura (oua embrionate, culturi de fibroblasti de
gaina, culturi de drojdie de bere),
- substante de inactivare ( formol, β-propiolactona,
glutaraldehida),
- de detoxifiere ( formol)
- medii nutritive
- medii tamponate
1. Antigenul vaccinal
- se poate regăsii sub formă de : antigen de suprafață al virusului hepatitei B,
polizaharid pneumococic etc.
2. Adjuvanţii
- sunt substanţe care cresc capacitatea imunogenă a vaccinurilor
- cu alte cuvinte unele vaccinuri fabricate din germeni atenuati sau morti (sau
anumite componente cum ar fi proteinele de suprfață ale acestor germeni)
conțin adjuvanți care ajuta organismul sa produca un răspuns imun puternic
protector pentru a proteja persoanele de germenii impotriva carora a fost
vaccinat.
- acestia acţionează prin creşterea duratei eliberarii si prezentarii antigenelor de
la locul administrarii, inducerea citokinelor imunomodulatorii (IL-2, IFN-γ, IL-
4, IL-5 si IL-10) si prin acţiuni asupra celulelor prezentatoare de antigen(11).
- exemple hidroxidul și fosfatul de aluminiu, alunul (sulfat de potasiu și
aluminiu),săruri de aluminiu mixte sau monofosforil lipidului A
Tipuri de vaccinuri si continutul lor de adjuvanti:
- vaccinuri care contin săruri de aluminiu
ex: cele impotriva hepatitei A, hepatitei A+B, difteriei-tetano-
poliomielită destinat adultilor.Utilizarea lor de peste sase decenii au
demonstrat un profil de siguranță cert in contextul expunerii zilnice la
aluminiu prin consumul de alimente sau apă potabilă.
- vaccinuri AS04 care contin o combinație de hidroxid de aluminiu și
monofosforil lipid A (MPL- o substanță de tip lipidic purificata) în
formularea sa d ex: vaccinurile care previn aparitia cancerului de col
uterin cauzat de papilomavirusul uman tipurile 16 și 18
- un singur vaccin pentru prevenirea gripei H5N1(vaccin de rezerva utilizat
in situatii speciale), denumită în mod obișnuit ca "gripa aviara", conține
AS03 adjuvant, o emulsie de ulei-în-apă. Adjuvantul AS03 este alcătuit
din compuși uleioși :D, L-alfa-tocoferol (vitamina E) și squalenă alaturi
de un emulgator(polisorbat 80) care ajută ingredientele sa se amestece la
care se adaugă și apă cu mici cantități de săruri .
De precizat faptul că unele vaccinuri care conțin virusuri atenuate sau inactivate
stimulează răspunsul imun suficient de puternic astfel încât nu necesită
adăugarea adjuvantului suplimentar pentru a fi eficient și a proteja împotriva
infecțiilor. Un astfel de exemplu îl constituie vaccinul administrat împotriva
rujeolei, rubeolei, oreionului sau varicelei.
3.Prezervanţi
- sunt substanţe de tipul metiolatului (thiomersalului), fenolilor si 2-
fenoxietanolului sau formaldehidei care au rolul de a reduce riscul contaminării
bacteriene sau fungice în timpul utilizării sau fabricării vaccinului( fenomene
care daca apar devin periculose chiar letale) .
- prezenta acestor prezervanti este extrem de utila în situaţia în care vaccinul
este condiţionat în flacoane multidoză.
Stabilizatorii
- au rolul de a mării rezistenţa antigenului la variaţii termice si/sau pH
care pot să apară în timpul fabricării, în perioada de transport și depozitare
până la administrare.
- exemple : glucidele (sucroza, lactoza), aminoacizii (glicina, sarea
monosodică a acidului glutamic), proteinele (ser uman, gelatina de origine
bovina sau porcina), sarurile minerale (MgCl2, MgSO4) sau proteine cum
ar fi albumina serică umană sau gelatină. Aceste componente(zaharurile,
aminoacizi si proteine) prezente în compoziția vaccinurilor sunt incluse și
în dieta zilnică făcând parte din stuctura organismului.

Antibioticele

- anumite antibiotice pot fi utilizate la producerea de vaccinuri pentru a

ajuta la prevenirea contaminării bacteriene în timpul fabricației(de
exemplu cele folosite pentru a reduce creșterea bacteriilor în ouă- ouăle
nefiind produse sterile- în timpul etapelor de prelucrare și producție a
vaccinurilor cu virus gripal inactivat. Chiar și în aceste situații cantitățiile
de antibiotice utilizate sunt foarte mici sau nedetectabile în timpul
etapelor ulterioare de purificare , ele nefiind asociate în mod clar cu
apariția reacțiilor alergice severe.).
- deoarece unele antibiotice pot provoca reacții alergice severe la copiii
alergici (cum ar fi urticarie, edem la partea din spate a gâtului și tensiune
arterială scăzută), unii părinți sunt preocupați de faptul că antibioticele
conținute în vaccinurile ar putea fi daunatoare. Cu toate acestea,
antibioticele cele mai susceptibile de a provoca reacții alergice severe (de
exemplu, peniciline, cefalosporine și medicamente sulfa) nu sunt utilizate
în producția de vaccinuri și prin urmare nu sunt conținute în vaccinuri.
- exemple de antibiotice utilizate în timpul fabricării de vaccin includ
neomicina, polimixina B, streptomicină și gentamicină.

Vaccinurile sunt reprezentate de o gama variata de preparate a căror structura

trebuie să fie permanent adaptată în funcţie de problemele noi de sănătate
publică apărute sau de modificările şi particularităţile epidemiologice ale celor
deja existente.
Clasificarea preparatelor vaccinale se poate face după mai multe criterii .

A.În funcţie de natura antigenului şi modalitatea de preparare, vaccinurile se

clasifică în
1. vaccinuri corpusculare vii atenuate sau supraatenuate (B.C.G,
antipoliomielitic, antirujeolic, antirubeolic) au o imunogenitate foarte bună care
le permite să realizeze o protecţie persistentă datorită memoriei imune care se
instalează
Metodele de atenuare includ pasaje repetate ale agentului patogen la diferite
gazde animale sau pe medii de cultura, combinarea celor doua metode sau prin
inginerie genetică (realizarea unor mutații).
Principalele dezavantaje sunt reprezentate de
- posibila reversie la virulenţă ( teoretică cel puţin) acest fenomen fiind
constatat numai în cazul vaccinului poliomielitic cu administrare orală
- apariţia de reacţii postvaccinale majore sub forma de manifestări clinice
asemănatoare cu boala determinată de microorganismul sălbatic ,putându-se
realiza transmiterea tulpinilor vaccinale la persoanele receptive din anturajul
recipientului de vaccin
- fragilitatea produsului biologic care impune condiţii speciale de păstrare şi
manipulare( cu evitarea păstrarii incorecte a preparatului vaccinal la temperaturi
mai mari decat cele recomandate, expunerea lui la lumină
Vaccinurile cu virus atenuat se obţin din tulpinile virale atenuate, lipsite complet
sau aproape complet de patogenitate, dar îşi pãstreazã capacitatea de a induce un
rãspuns imun protector. Fiind infecţioase, ele se multiplicã în organismul
vaccinat şi produc o stimulare antigenicã continuã, într-un interval de timp.
2. vaccinuri corpusculare inactivate (“omorâte”) conțin particule întregi
bacteriene sau virale, omorâte prin agenți fizici (căldura) și/sau chimici ( formol,
β-propiolactona).Exemple: antitifoidic, antipertussis, antigripal - au
imunogenitate mai reduse, ceea ce impune pentru o protecţie corespunzătoare
administrarea repetată a stimulului antigenic. Fiind vaccinuri inactive sunt
stabile la temperaturi crescute şi nu pot recâstiga virulența.
3. anatoxina (toxoid) : este o toxină bacteriană modificată care prin
prelucrare a devenit netoxică, dar şi-a păstrat proprietăţile imunogene de a
stimula formarea de anticorpi (antitoxine). Se utilizează în profilaxia unor
boli în care toxina deţine rolul major în patogenie (antidifteric,
antitetanic).
Anatoxinele se obţin din exotoxinele microorganismelor prin tratare cu
căldură şi formol care le neutralizează capacitatea toxigenă dar păstrează
puterea lor imunogenă.Produsul direct de detoxifiere , anatoxina nativă ,este
înlocuită de anatoxina purificată şi adsorbită pe adjuvante imunologice,
suporturi minerale reprezentate de fosfatul sau sulfatul de aluminiu . Acesta
are avantajul unei imunogenităţi crescute prin favorizarea rezorbţiei lente a
anatoxinei(prin reactia granulomatoasa pe care o determina),cu stimularea
prelungită a sistemului imun , permiţând scaderea cantitatii de anatoxina
necesar a fi administrata si cresterea intervalului dintre doze. Sunt totuşi
necesare revaccinari repetate la intervale regulate, in medie de 10 ani, pentru
că în timp nivelul anticorpilor scade. O altă utilizare a anatoxinelor este la
prepararea vaccinurilor conjugate, ele fiind un bun transportor (carrier)
pentru haptene, ca molecule proteice mari si care fac posibil raspunsul imun
de tip secundar.
4. vaccinurile subunitare , antigenice au ca avantaj reactogenitatea
foarte scăzută ,fiind lipsite de elemente proteice celulare sau acizi nucleici.
Au în compoziţie un antigen sau o fracţiune antigenică cu rol primordial în
patogeneză şi imunogenitate.
Acest tip de vaccin se obţine prin :
- biotehnologie ( ex. vaccinul antihepatită B, prin clonarea
genelor ce codifică antigenul de suprafaţă HBs în drojdia de
bere , fiind sintetizat de aceste celule)
- separarea chimică a determinantului antigenic din
microorganismul parental. ( ex. vaccinul gripal care conține
antigenele de suprafață hemaglutinina si neuraminidaza
virusului gripal; vaccinul pneumococic, meningococic si anti-
Haemophilus influenzae tip b, care conțin antigene
polizaharidice capsulare)
- utilizarea de vectori vii în care una sau mai multe gene care
codifică determinantul antigenic sunt inserate în genomul
vectorului. Multiplicarea vectorului (transportorul) în organism,
determină şi producerea antigenelor straine, denumite himerice,
față de care organismul va fabrica anticorpi.
5. vaccinuri care conţin mutante apatogene stabile Acest tip de vaccin
se află în diferite stadii de cercetare pentru înlocuirea vaccinurilor vii al
căror dezavantaj major îl constituie apariţia reacţiilor adverse postvaccinare (
ex. noul vaccin antitifoidic apatogen în urma administrării căruia are loc
invazia cu Salmonella a sistemului reticulo-endotelial urmată de un răspuns
puternic intestinal şi sistemic asigurat de prezentarea tuturor antigenelor
către macrofage )
6. vaccinurile ADN(vaccinuri genetice), aflate încă în stadiul de cercetare
, vizate a fi folosite mai ales pentru profilaxia bolilor virale cronice ( hepatita
C ) sau a celor cauzate de virusuri variabile antigenic ( HIV; gripal). Acestea
acţionează prin inserarea unui ADN străin în genomul celulei gazdă în acest
fel stimulând imunitatea de tip celular. Proteinele virale sintetizate
realizează un răspuns imun celular prin angajarea celulelor compexului
major de histocompatibilitate clasa I ( CMH), spre deosebire de vaccinurile
standard care sunt procesate de macrofage, cu angajarea celulelor CMH
clasa II , implicate în imunitatea de tip umoral.
Vaccinurile ADN ar fi avantajoase prin faptul ca se evita contactul organismului
cu o tulpina vaccinala vie, se declanseaza atât raspuns imun umoral, cât si
celular de lunga durata, sunt vaccinuri stabile (nu necesita lant de frig), iar
producerea lor este standardizata. Dezavantajele sunt legate de faptul ca aceste
vaccinuri sunt limitate la antigenele proteice si ar putea predispune la cancere,
fie prin posibilitatea incorporarii ADN-ului din vaccin in cromozomii celulei-
gazda, devenind oncogene, sau ar putea sa inhibe genele tumorale supresoare(5,
6, 10).
B.În raport cu numărul de componente antigenice , vaccinurile pot fi:
- Vaccinuri cu antigene de la o singura specie de microorganisme
(monovaccin):
a. vaccinuri simple (monovalente) - contin o singura tulpina: BCG, difteric,
tetanic, hepatic A, hepatic B, rabic, rubeolic, rujeolic, varicelos, meningococic
cu meningococ serogrup A, anti-Haemophilus influenzae tip b;
b. vaccinuri complexe (polivalente) - contin mai multe tulpini sau tipuri de
germeni din aceeasi specie: poliomielitic (tipurile de virusuri poliomielitice 1, 2
si 3), gripal (2 variante din tipul de virus gripal A si una din tipul B),
meningococic cu serogrupurile A+C sau A+C+Y+W135, papiloma (tipurile 6,
11, 16, 18), pneumococic (23-valent, 14-valent).
- Vaccinuri asociate (combinate), care contin amestecuri de antigene de la
specii diferite de microorganisme:
a. bivaccinuri: diftero-tetanic, tifoidichepatic A, rujeolic-rubeolic;
b. trivaccinuri: diftero-tetano-pertussis, diftero-tetano-polio, rujeolic-
urlianrubeolic;
c. tetravaccinuri: diftero-tetano-pertussispolio, diftero-tetano-pertussis-hepatic
B, rujeolic-urlian-rubeolic-varicelos;
d. pentavaccinuri: diftero-tetano-pertussis- polio-Haemophilus influenzae tip b;
e. hexavaccinuri: diftero-tetano-pertussis- hepatic B-polio-Haemophilus
influenzae tip B
C. In funcţie de momentul administrarii faţă de expunerea la agentul infectios,
vaccinurile pot sa fie:
- profilactice - cu administrare inaintea expunerii la agentul infectios:
vaccinurile efectuate în cadrul Programului national de vaccinari, vaccinurile
recomandate persoanelor înaintea calatoriilor în zone cu risc epidemiologic
crescut( vaccinul împotriva febrei galbene) si cele recomandate persoanelor cu
risc profesional de boala infectioasa;
- terapeutice - cu administrare dupa expunerea la agentul infectios:
- dintre vaccinurile in uz: vaccinul heptic B, tetanic, rujeolic si rabic;

- vaccinuri in evaluare: leishmaniozic, anti-HIV,herpetic.

Există doi factori majori responsabili de eșecul vaccinului:

A. primul este cel legat de vaccinul in sine, mai precis de aspecte legate
procedele de producere ale lor -eșecurile în atenuarea vaccinului de ex.-
sau de nerespectarea intervalelor de administrare între dozele vaccinale,
administrare defectuoasă.
B. cel de al doilea este legat de gazdă, precum factorii genetici, statusul
imunitar, vârsta, starea de sănătate sau starea nutrițională toate putand fi
asociate cu eșecurile ale vaccinarii primare sau secundare(pierderea
 protecției după apariția acesteia după vaccinarea primară ).Un procent de
aproximativ 2-10% dintre indivizii sănătoși răspund în urma administrarii
de rutină a unui vaccin prin titruri neadecvate de anticorpi, acest fapt
datorându-se acțiunii specifice a antigenului/vaccinului la nivelul umoral,
nu și celular ,celulele de reglare Tși B și producerea de IL-10 fiind
implicate în acest caz.
Pentru ca vaccinarea să asigure un efect protector corespunzător,specific, în
consonanţă cu realizarea altor imunizări active,în stabilirea strategiei de
vaccinare se iau în calcul următoarele :
a. - vârsta minimă vaccinabilă
b. - schema de vaccinare
c. - respectarea indicaţiilor şi contraindicaţiilor la vaccinare

a. vârsta minimă vaccinabilă este influenţată de :

- riscul de îmbolnăvire specific pe vârste
- riscul de complicaţii specifice pe vârstă
- abilitatea organismului uman la anumite vârste de a răspunde la vaccin
(vaccinuri)
- interferenţa potenţială a răspunsului imun cu anticorpii materni tranferaţi
pasiv.
În general vaccinurile sunt recomandate celui mai tânăr grup la risc de
îmbolnăvire ai cărui membrii se ştie că dezvoltă un răspuns adecvat de
anticorpi la vaccinare.

Cele doua componente, celulară și umorală ale unui răspuns imun adecvat sunt
prezente încă de la naștere în proporții diferite astfel încat începerea
administrării vaccinurilor se face în functie de predominența unui răspuns sau a
celuilalt.
Imunitatea pasivă, mostenită transplacentar, este asigurată prin IgG, care trec
bariera placentară masiv în ultimul trimestru de sarcină, reflectând întreaga
experientă imunologică a mamei. Protecția sugarului pentru spectrul antigenic
respectiv persistă în medie până în jurul vârstei de 6-9 luni, când IgG materne
dispar. O proporție variabilă de până la 20% din sugari mai au imunglobuline de
la mama și peste vârsta de 9 luni, până în jurul vârstei de 12 luni și chiar mai
târziu(1). Datorită prezenței anticorpilor materni care pot neutraliza virusurile
vaccinale, vârsta optimă pentru vaccinarea cu vaccinuri care conțin tulpini vii ca
vaccinarea antirujeolică, antirubeolică, antiurliană si antivariceloasă este vârsta
de 15 luni, iar cea minimă este de 12 luni.

b.schemele de vaccinare rezultat al cunoştinţelor de imunologie, al studiilor

clinice şi al experienţei în vaccinarea copiilor, stabilesc :
1. modul de administrare al vaccinurilor
2. calea de administrare si zona de electie
3. numărul şi mărimea dozelor
4. intervalele dintre diferitele imunizări.
1. Modul de administrare al vaccinului reflectă cele două etape prin care
se realizează procesul natural de imunizare:
- primoinfecţia
- reinfecţiile oculte, inaparente ce au loc la întâlnire ulterioare ale
organismului imunizat cu acelaşi agent patogen.
Acestor etape le corespund :
- primovaccinarea (imunizarea primară)
- revaccinarea (rapelul)
Primovaccinarea imită primoinfecţia, antrenând un răspuns imun de tip
primar (anticorpi Ig M), ce apare după o perioadă de latenţă variabilă, titrul
anticorpilor crescând treptat până la valori maxime apoi scăzând până la
dispariţie .
Revaccinarea reflectă infecţiile oculte ulterioare ale procesului natural de
imunizare care reactualizează protecţia, imunologic antrenează un răspuns de tip
secundar (anticorpi de tip IgG), apărând după o perioadă de latenţă scurtă
(răspuns anamnestic al limfocitelor cu memorie) . Titrul anticorpilor creşte rapid
la valori mari, se menţin timp îndelungat şi scad lent conferind o protecţie de
lungă durată. Scopul revaccinarilor este de consolidare si prelungire a efectului
protector declansat initial prin primovaccinare
2.Calea de administrare și zona de electie condiţonează direct eficienţa
procesului imun. fiind dependente de compozitia si imunogenicitatea vaccinului.
În administrarea vaccinurilor , folosirea unor alte căi de administrarea
înafara celor specificate de producător ,pot duce la apariţia unor reacţii adverse
nedorite ( ex. DTP administrat subcutanat),sau la scăderea imunogenităţii
vaccinului(ex. vaccinul antihepatită B administrat în muşchii fesieri)
Dozele de vaccin administrate greşit nu vor fi luate în considerare şi se vor
repeta.
a. vaccinurile cu administrare orală, implică, pe lângă răspunsul umoral
seric și răspunsul imun local, la nivelul portii de intrare. ex.vaccinurile vii
atenuate polio, tifoidic. Este foarte importantă înghițirea integrală a dozei
vaccinale.Dacă există certitudinea că persoana care urmează să fie
imunizată nu a înghițit vaccinul sau dacă în primele 10 minute a apărut
vărsătura, administrarea se poate repeta o singură dată, în cadrul aceleași
sedințe vaccinale.
b. Vaccinurile cu administrare intradermică produc stimularea imunității
mediate celular (vaccin BCG, rabic - preparatele cu administrare
intradermica).
c. vaccinurile cu administrarea subcutanată și cea intramusculară se
adresează în primul rând realizării imunității umorale și secundar a
celei celulare
Căi și zone de electie pentru inocularea vaccinurilor :
 - intradermică
- subcutanată este la nivelul treimii superioare a bratului , in cazul
copiilor cu varsta mai mare de 12 luni, iar la copiii sub 12 luni, la
nivelul treimii superioare (aproximativ unirea treimii superioare cu
cea medie, fata anterolaterala) a coapsei.
- intramusculara, zona de electie pentru copiii sub varsta de 12 luni
este la nivelul coapsei, pe fata antero-laterala, la unirea treimii
superioare cu cea mijlocie, aproximativ la 3 cm de linia mediana, iar
in cazul copiilor intre 1 si 3 ani, in muschiul deltoid sau la nivelul
coapsei daca acesta nu este suficient de dezvoltat.
3.Numărul şi mărimea dozelor. Fracţionarea dozelor de vaccin duce la
scăderea răspunsului imun şi nu trebuie folosită. Trebuie evitat intotdeauna
administrarea anterior varstei recomandate a vaccinurilor sau la un interval mai
scurt decat cel prevazut raspunsul imun obtinut fiind suboptimal.
4.Stabilirea intervalelor optime între diversele imunizări are ca şi scop
evitarea suprasolicitării orgaismului cu stimuli antigenici diferiţi şi a
interferenţelor între diversele vaccinuri vii.
c. - respectarea indicaţiilor şi contraindicaţiilor la vaccinare
Este de foarte mare importanţă, cunoaşterea situaţiilor în care vaccinarea
poate avea loc sau trebuie amânată . În aparenţă amânarea vaccinării , nu este
urmată de repercusiuni. Realitatea însă, ne arată că o amânare nejustificată ,
comportă riscuri semnificative, mai ales în zonele endemice pentru boala
împotriva căreia se face vaccinarea . În asemenea zone întârzierea vaccinării
expune copilul la riscul dobândirii bolii cu agent patogen sălbatic, boală ce
întotdeauna ridică riscuri mult mai mari comaprativ cu vaccinarea.
Contraindicatia la vaccinare este definită ca fiind o conditie medicală prezentă
la o persoană la care administrarea vaccinului este foarte probabil să ducă la
reacții adverse grave, chiar la deces.
Contraindicaţii generale :
- reacţie anafilactică la un vaccin contraindică administrarea altor doze
ale aceluiaşi vaccin;
- reacţia anafilactică la componentele unui vaccin , contraindică utilizarea
vaccinurilor care conţin acel constituent ;
- boli acute cu evoluţie clinică moderată sau severă, cu sau fără febră,
pentru a evita confuzia dintre simptomatologie si reactii adverse postvaccinale.
Vaccinarea se poate efectua de îndată ce faza acută a bolii a fost depăşită,
nefiind necesară încheierea convalescenţei .
- chimioterapia, radioterapia sau tratamentele imunosupresoare necesită
amânarea vaccinărilor cu 3 luni
- componenta pertussis devine contraindicată în cazul apariţiei
encefalopatiei în primele 7 zile de la administrarea DTP-ului.
 Precauţiile în administrarea vaccinurilor presupun asumarea
responsabilităţii medicale, decizia efectuării sau contraindicării vaccinării
tinand cont de evaluarea balanței dintre beneficiile pe care le aduce vaccinarea
și riscurile de reacții adverse la care persoana vaccinată este expusă.
De exemplu într-un context epidemic de tuse convulsive precauțiile impun
luarea unei decizii de vacinare atunci când beneficiile vaccinării sunt mai mari
decât apariția unor riscuri ca :
-hiperpirexiei ( mai mare sau egală cu 40,5C)
- plânsului neconsolabil peste 3 ore
- convulsiilor febrile sau afebrile în primele 3 zile după vaccinare
- şocului în primele 48 de ore după vaccinare
Nu reprezintă contraindicaţii de vaccinare urmăroarele:
 reacţiile locale blânde sau moderate ( durere, eritem, tumefacţie ) după o
doză de vaccin administrat prin injectare
 afecţiunile respiratorii uşoare
 tratamentul curent antimicrobian
 faza de convalescenţă dupa boală
 antecedentele postvaccinale în familie
 diareea uşoară
 prematuritatea
 alergie la penicilină sau alergii nespecifice ale persoanei vaccinate sau ale
familiei acesteia.
 intervenţiile chirurgicale în trecutul apropiat ( excepţie OPV după care se
respectă un interval de 30 de zile pentru administarea de injecţii sau
intervenţii chirurgicale )
 alergia la carnea de raţă
 afecţiuni dermatologice de tipul eczemelor sau al dermatitelor atopice
 reacții de tip alergic la antibiotice care nu sunt conținute în vaccin
 reacții neanafilactice la componentele vaccinului

Regulile care trebuiesc respectate în cazul administrării unui vaccin

- este obligatoriu ca la orice administrare de vaccin să fie disponibile mijloacele
necesare intervenţiei în caz de şoc anafilactic( trusă de urgenţă)
- spalarea pe maini cu apă si sapun sau dezinfectia cu antiseptice pe baza de
alcool este obligatorie înainte de vaccinarea fiecărei persoane.
- pentru injectarea vaccinurilor purtarea mănușilor este optională, cu excepția
situațiilor particulare în care persoana care efectuează administrarea este foarte
probabil să vina în contact cu fluide biologice cunoscute infectate sau daca
aceasta prezintă leziuni la nivelul mâinilor
- este extrem de important respectarea standardelor privind păstrarea, transportul
și manevrarea fiecărui preparat vaccinal aceasta având un rol important în
asigurarea imunogenitatii optime și în reducerea riscului de reacții adverse
postvaccinale. „Lantul de frig”este absolut necesar pentru păstrarea și
transportul vaccinurilor la temperatură constantă și joasă( de la +2°C pana la
+8°C), pe întregul circuit din momentul fabricării pâna la administrare.
- înaintea administrării oricărui tip de vaccin este obligatorie examinarea
flaconului acestuia precum şi a conţinutului ,corelând datele din prospect
privitoare la aspectul vaccinului cu cele existente înaintea momentului
administrării.
- persoana trebuie supravegheată timp de 30 de minute după administrarea
vaccinului
- este necesară consultarea tuturor datelor conţinute în prospectul fiecărui
vaccin( pot exista diferenţe între produsele echivalente
ale diverşilor producători). Se respectă integral calea de administrare ,
dozajul,intervalele dintre administrări .
- se interzice amestecarea în aceeeaşi seringă a mai multor vaccinuri ce urmează
a fi administrate simultan (excepţie fac combinaţiile permise de producători)
- dacă este necesară administrarea a două sau mai multe vaccinuri simultan, se
recomandă administrarea lor în membre diferite sau în acelaşi membru dar
păstrându-se o distanţă între ele de 3-5 cm. distanţă (se recomandă să se
înregistreze în fisa medicală locul în care s-a administrat fiecare vaccin pentru a
putea urmări reacțiile adverse locale).

IMUNOPROFILAXIE ACTIVĂ II
Hipersensibilitatea la componentele vaccinurilor.
Reactii adverse postvaccinale

Cu toate că vaccinurile moderne sunt extrem de sigure, nici un vaccin nu

este complet lipsit de risc. Unele persoane vaccinate acuză reacţii adverse
postvaccinale, care variază în funcţie de gravitatea lor de la unele benigne, la
altele din fericire puţin frecvente care pun în pericol viaţa vaccinatului,evoluând
până la anafilaxie severă cu urticarie generalizată, wheezing, tumefacţia buzelor
şi limbii , dificultăţi în respiraţie , hipotensiune şi şoc.
De cele mai multe ori ,reactiile adverse postvaccinale grave sunt rare, dar
perceptia acestora comparativ cu preparatele medicamentoase este mult mai
ampla,probabil datorita faptului ca vaccinarea se efectueaza la persoane
sanatoase.
Majoritatea reactiilor adverse nu sunt patognomonice, relatia cauzala se poate
stabili rar si doar cu siguranta relative( doar virusul urlian vaccinal si virusurile
polio din VPO pot sa fie diferentiate cu exactitate pe baza markerilor genetici).
In functie de tipul vaccinului reactiile adverse pot avea forme de manifestare
diferite de exemlu:
-vaccinurile cu antigene vii au manifestari asemanatoare formelor usoare ale
infectiei naturale, cu debut, de cele mai multe ori, dupa un interval de timp
echivalent perioadei de incubatie a bolii infectioase in cauza.
-vaccinurile cu antigene inactivate determina mai des reactii adverse locale
(durere, roseata, tumefiere etc.) existand, nevoia administrarii repetate a unei
cantitati mari de antigene pentru a induce raspuns imun competent. Reactiile
locale apar intr-un interval de 1-3 zile dupa administrarea vaccinului,
evolueaza o peioada de 1-2 zile, iar reactia febrila este secundara procesului
inflamator local.

Aceste reacţii sunt legate uneori de vaccin , uneori de o eroare in

administrarea vaccinului şi uneori de circumstanţe care nu au legatură cu
vaccinarea.
Ce sunt reacţiile adverse postvaccinale și din cauza căror componente
apar?
În compoziţia unui vaccin pot intra anumite componente responsabile de
apariţia acestor reacţii alergice grave(urticarie generalizata, edem Quincke,
hipotensiune sau soc) de ex.:
1. antigenul vaccinal
2. proteina animală
3. antibioticele (neomicină)
4. prezervantele (tiomersal)
5. stabilizatoarele (gelatina)
Antigenul vaccinal se poate regăsii sub formă de : antigende suprafata al
virusului hepatitei B, polizaharid pneumococic etc.

Cel mai frecvent alergen proteic animal este proteina de ou care se găseşte
în produsele imunobiologice care utilizează oul embrionat de găină
(ex. vaccinul antigripal şi vaccinul amaril) .
Persoanele cu antecedente de reacţii anafilactice sau anafilactoide la ouă
sau produse din ouă nu pot primi aceste vaccinuri (identificarea riscului se face
prin chestionarea persoanelor eligibile la vaccinare.)
Sunt vaccinuri care conţin urme de antibiotice de exemplu neomicina într-
o cantitate mai mică decât cea folosită în mod normal pentru a determina
hipersensibilitatea printr-un test cutanat
(MMR,IPV,varicelă,rabie).Recomandarea este ca aceste persoanele care au
prezentat în antecedente reacţii anafilactice la antibiotice să evite administrarea
acestor vaccinuri.Cel mai frecvent însă , alergia la neomicină este o dermatită de
contact, o manifestare de tip întârziat a unui răspuns imun mediat celular mai
degrabă decât o anafilaxie. Prezenţa unei astfel de reacţii în antecedente nu
contraindică administrarea vaccinurilor ce conţin neomicină.
Persoanele eligibile la vaccinare pot fi hipersensibile şi la prezervanţi de
tipul tiomersalului, important în acest caz fiind citirea cu atentie a prospectului .
Reactii alergice grave pot aparea si la stabilizatorii continuti de vaccinuri de
tipul gelatinei hidrolizate continuta de exemplu in vaccinul rujeolicurlian-
rubeolic, de aceea inaintea vaccinarii este necesara testarea cutanata la gelatina a
persoanelor care au antecedente de alergie la acest component
Reacţiile adverse postvaccinale au forme de manifestare diferite în funcţie
de tipul de vaccin utilizat şi de reactivitatea individuală a persoanei vaccinate
.Dacă vaccinurile sunt cu agenţi vii atenuaţi RA sunt de natură infecţioasă , apar
mai târziu , în comparaţie cu cele care au în compoziţie agenţi omorâţi care sunt
imediate , se bazează pe mecanisme de hipersensibilitate , fiind deseori de natură
toxică .
O reacţie adversă postvaccinală indezirabilă ( RAPI ) este un incident
medical care se produce dupa o vaccinare , fiind considerat a se datora acesteia .
Ideea conform căreia toate incidentele medicale care se produc în urma unei
vaccinari se datoreaza vaccinarii este falsă; în cele mai multe cazuri fiind vorba
de o coincidentă.
Trebuiesc raportate , telefonic în primele 24 de ore de la depistare către
autorităţile de sănătate publică ( medic epidemiolog) următoarele RA aplicând
astfel Sistemul de supraveghere a RAPI introdus în anul 1996 :
6. toate cazurile de limfadenita consecutiva administrarii de BCG
7. toate abcesele care se manifesta la locul injectarii vaccinului
8. toate decesele pe care fie personalul sanitar , fie publicul, le
considera legate de vaccinare
9. toate cazurile de spitalizare pe care personalul sanitar, sau publicul
le considera legate de vaccinare
10. toate celelalte incidente medicale severe sau neobisnuite pe care
personalul sanitar sau comunitatea le considera legate de vaccinare.
Corelarea unui eveniment cu vaccinarea se poate face în limita unei luni
exceptând reacţiile adverse apărute după vaccinarea BCG.
Pentru ca raportarea să fie realizată cu o mare acurateţe, se utilizează anumite
definiţii standard de ex. :
1. reacţia locală :
11.eritem si/sau tumefactie centrata pe locul injectarii , acompaniate de unul
sau mai multe semne: 1) tumefactie care se extinde pana la o articulatie
vecina 2) durere, eritem si tumefactie care dureaza peste 3 zile sau
necesita spitalizare
2. febra :
- usoară ( 38C-38,9 C), măsurată rectal
- înalta ( 39C-40,4 C), măsurată rectal
- hiperpirexie mai mare de 40,5 C ,măsurată rectal
3. Sindromul Guillain Barre ( SGB) afectiune caracterizata prin debut acut
de paralizie flasca simetrica , rapid progresiva , ascendenta , fara febra la
debutul paraliziei si cu pierderea sensibilitatii. Diagnostic: examenul LCR-
ului care arata disociatie albumino-citologica.
Reacţiile adverse postvaccinale se pot clasifica în 3 categorii :
1. Reacţii adverse locale :
- abces la locul injectarii aparitia unei leziuni fluctuante sau supurative la
locul injectarii , cu sau fara febra
- limfadenita( inclusiv limfadenita supurata ) cu aparitia uneia din
simptomele urmatoare: cel putin un ganglion limfatic de 1,5 cm. ( un lat de
deget de adult ) sau mai mare sau un ganglion limfatic fistulizat. Aceasta
apare aproape in exlusivitate cauzata de BCG si aparand la 2-6 luni dupa
primirea de vaccin , situata pe aceeasi parte cu inocularea
- reactie locala severa cu eritem si/sau tumefactie centrata pe locul injectarii ,
acompaniate de unul sau mai multe semne: 1) tumefactie care se extinde pana
la o articulatie vecina 2) durere, eritem si tumefactie care dureaza peste 3 zile
sau necesita spitalizare
2. Reacţii care afectează SNC
- Paralizia acuta, paralizia polio asociata cu vaccinarea este paralizia acuta
flasca cu debut la 4-30 de zile dupa primirea de VPO sau la 4-75 zile dupa
contactul cu un recipient de VPO , se manifestă cu deficit neurologic care
persista la 60 de zile dupa debut sau deces.
- Sindromul Guillain Barre
- Encefalopatia este o afectiune majora cu debut acut asociata temporar cu
imunizarea si caracterizata prin doua din urmatoarele trei conditii:
1. Convulsii
2. Constienta grav alterata pe o perioada de o zi sau mai
mult
3. Modificari distincte de comportament cu o durata de cel
puţin o zi. Cazurile de encefalopatie care survin in primele
72 de ore după o vaccinare se raportează.
- Encefalita se caracterizeaza prin aparitia simptomelor descrise mai sus
avand in plus semne de inflamatie cerebrala
- Convulsiile care dureaza de la cateva minute la peste 15 minute ,
neacompaniate de simptome sau semne neurologice de focar . Acestea pot fi
febrile sau afebrile
3. Alte reacţii secundare :
- reacţii alergice – şoc anafilactic

- plânsetul persistent este un plans continuu, inconsolabil, care dureaza peste 3

ore, insotit de un geamat caracteristic;
- sindrom toxico- septic este afectiunea caracterizata prin debut brusc cu febra,
varsaturi si diaree apoasa survenite la cateva ore dupa vaccinare si care
evolueaza frecvent spre deces in 24-48 de ore(9)
Stabilirea diagnosticului de reactie adversa post-vaccinala se bazeaza pe
semnele si simptomele pacientului, istoricul incidentului medical, antecedentele
patologice, datele privind imunizarea suspecta si rezultatele de laborator,
urmarind intotdeauna definitiile standard de caz.
Investigarea reactiilor adverse postvaccinale se derulează de către personalul
medical care a declarat cazul, în colaborare dacă este cazul cu medicul
epidemiolog si are ca scop identificarea cauzei care a dus la aparitia acestei
manifestari:
1) RAPI asociate programului. Deoarece multe RAPI sunt legate de erori
de program , primul pas în analiză este de a verifica daca nu cumva sunt erori
în stocarea , mânuirea sau administrarea vaccinurilor.
2)RAPI induse de vaccin sunt cauzate de reacţia particulară a unui individ
la un anume vaccin. Întrucât acesta este un incident medical “ personal” este
improbabil ca mai mult de o persoana să aibă o RAPI la acelaşi vaccin şi în
aceeaşi sesiune . De asemenea în categoria reacţiilor induse de vaccin intră şi
categoria rară a incidentelor precipitate de vaccin , adică incidente medicale
care oricum apăreau cândva la un individ, dar apar mai devreme datorită unei
imunizari.( ex. o convulsie febrilă la un copil cu antecedente familiale ale
acestui simptom)
3)RAPI coincidenţe sunt produse de altceva decât eroarea de program şi
reacţia individuală la vaccin( incidentul ar fi apărut şi dacă individul nu ar
fi fost vaccinat)
4)RAPI de cauză necunoscută

Vaccinări neincluse în PNI

Vaccinări ocazionale efectuate în diferite situaţii epidemiologice

În ultimii ani au devenit disponibile în România , o serie de vaccinuri care,

deşi de rutină în alte ţări unde şi-au dovedit utilitatea şi eficienţa ducând chiar la
cvasieradicarea anumitor boli infecţioase , nu sunt încă incluse în schema
obligatorie de vaccinare.
Chiar dacă vaccinurile în discuţie nu pot fi puse la dispoziţie gratuit folosirea
lor trebuie încurajată, ele protejând persoanele vaccinate de afecţiuni grave.
Pentru ca un vaccin să fie introdus în schemele de vaccinare, este necesară:
- demonstrarea eficienţei sale în prevenirea bolii
- demonstrarea unui raport risc- beneficiu acceptabil
- analizarea eficienţei sale din punct de vedere al costului.
Criteriul eficienţei economice este direct influenţat de prevalenţa şi
complicaţiile bolii, necesitând pentru stabilirea acestora, studii de prevalenţă
costisitoare. Pe plan mondial acestea s-au desfăşurat, fiindu-le recunoscute şi
dovedite în timp atât eficienţa , cât şi raportul risc- beneficiu .
Vaccinuri combinate :
Vaccinurile combinate includ în compoziţia lor fie antigene ale multiplelor
tulpini ale aceluiaşi agent patogen(ex. IPV sau antipneumococic), fie antigene
ale unor agenţi patogeni diferiţi (DDP,MMR, DTP+ IPV)
Beneficiul adus prin utilizarea unor astfel de vaccinuri este clar reducerea
mumărului de injectii administrate , reducând astfel stresul actului medical
efectuat. În acest scop se recomandă utilizarea doar a combinaţiilor gata
preparate şi aprobate sau se vor combina acele vaccinuri a căror combinare este
permisă. În nici un caz nu se vor combina la întâmplare în aceeaşi seringă două
vaccinuri pentru care nu există această recomandare.
1. Vaccin diftero-tetano-pertussis acelular şi poliomielitic inactivat
adsorbit ( ex. Tetraxim)
conţine : anatoxina difterica, anatoxina tetanica , antigene de Bordetella
pertussis: (anatoxina ,hemaglutinina filamentoasa),virus poliomielitic de tip 1
inactivat, virus poliomielitic de tip 2 inactivat, virus poliomielitic de tip 3
inactivat .

Doze şi mod de administrare

Primovaccinarea : se administrează 3 doze a câte 0,5 ml, succesive, la intervale
de 1-2 luni, în functie de calendarul oficial al vaccinărilor, începând cu vârsta de
2 luni.
Rapel: se administrează o doză de vaccin la 1 an dupa primovaccinare, în timpul
celui de-al doilea an de viată
Rapel tardiv: o doză de vaccin la vârsta de 11-13 ani în funcţie de recomandările
oficiale.
Mod de administrare
Acest vaccin se administrează intramuscular.
Locul de injectare recomandat este faţa antero-laterală a coapsei (treimea medie)
la sugari şi în deltoid la copii cu vârsta între 11-13 ani.

Contraindicaţii :
- Hipersensibilitate la oricare dintre componentele vaccinului (substanţele
active, excipienţi), neomicina, streptomicina si polimixina B.
- Reacţie de hipersensibilitate imediată după o administrare anterioară (urticarie
generalizata, edem Quincke, soc anafilactic).
- Encefalopatii evolutive convulsivante sau neconvulsivante.
- Reacţie severă survenită în primele 48 de ore după administrarea anterioară a
unei doze de vaccin:
- febră mai mare sau egală de 40°C
- sindrom de plâns persistent
- convulsii febrile sau non-febrile

- episoade de hipotonie-hiporeactivitate, în toate aceste cazuri, vaccinarea

trebuie completată cu un vaccin care nu conţine componenta pertussis

2.. Vaccin diftero-tetano-pertussis acelular poliomielitic inactivat adsorbit şi

vaccin Haemophilus inluenzae tip B (ex. Pentaxim, Infanrix-IPV+HiB)

# Conţine în plus faţă de precedentul :polizaharida Haemophilus influanzae tip

b conjugat cu anatoxina tetanică cu rol de proteină de transport
# În eventualitatea aparitiei reacţiilor edematoase la nivelul membrelor
inferioare după administrarea de vaccin continând componenta Haemophilus
Influenzae tip b, vaccinul diftero-tetano-pertussis-poliomielitic şi Haemophilus
Influenzae tip b conjugat trebuie administrate în locuri separate şi în zile diferite.
# Acest vaccin poate fi administrat în acelasi timp, dar în locuri separate de
administrare cu vaccinul anti-rujeolic-rubeolic-urlian sau cu vaccinul hepatitic B
Posologie : Primovaccinarea: se administreaza 3 doze a cate 0,5 ml, succesive,
la intervale de 1 – 2 luni, în funcţie de calendarul oficial al vaccinarilor,
începand cu vârsta de 2 luni.
 Rapel : se administrează o doză de vaccin la 1 an după
primovaccinare,în timpul celui de-al doilea an de viată
Mod şi căi de administrare : vaccinul trebuie administrat intramuscular. locul
recomandat este fata antero-laterala a coapsei (treimea mijlocie).

3. Vaccin diftero-tetano-pertussis acelular, hepatitic B recombinant,

poliomielitic inactivat şi Haemophilus inluenzae tip B conjugat şi adsorbit
( ex. Infanrix Hexa)
Conţine faţă de precedentul şi antigenul de suprafaţă recombinant al virusului
hepatitic B (proteina S).
Doze şi mod de administrare:
2 variante :a.) Vaccinarea primară : 3 doze a câte 0,5 ml. (ex. în lunile 2,4,6)
Rapel la 6 luni de la terminarea primovaccinării, preferabil
înainte de 18 luni
b.) Vaccinarea primară : 2 doze ( în lunile 3,5 )între două
administrări se păstrează cel puţin o lună
Rapel la 6 luni de la terminarea primovaccinării, preferabil
între lunile 11 şi 13 de viaţă
Se administrează intramuscular profund

3. Vaccin hepatitic B

Indicatiile vaccinarii hepatita B:

a.Persoanele cu risc crescut de infecție prin expunere sexuală includ:

- partenerii de sex ai persoanelor care au test pozitiv pentru antigenul de

suprafață al hepatitei B
- persoanele care sunt active sexual și nu au o relație pe termen lung,
reciproc monogama
- cei care sunt evaluați sau tratați pentru o infecție cu transmitere sexuală
- bărbații care fac sex cu bărbații.

b.consumatorii de droguri injectabile

c. Persoanele expuse riscului de infecție prin expunerea cu sânge percutanat sau
pe calea mucoaselor care includ:

- contactii de uz casnic ale persoanelor care sunt HbsAg-pozitive

- rezidenții și personalul din facilități care îngrijesc persoanele cu dizabilități

- asistența medicală și lucrătorii din domeniul siguranței publice care se pot

aștepta să fie expuși riscului expunerii sanguine sau contactului cu fluidele
corpului contaminate cu sânge

- pacienții aflați în predializă și cei supuși hemodializei, dializei peritoneale și

dializei la domiciliu

- pacienți cu diabet zaharat cu vârsta sub 60 de ani/ pacienții cu diabet zaharat

cu vârsta de 60 de ani și peste, la indicația medicului curant

d. persoanelor care călătoresc în țări care au niveluri ridicate sau intermediare de

infecție endemică cu VHB sau țări cu prevalență a AgHBs de 2% sau mai mare.

e. pacienții cu infecție cu virusul hepatitei C și cei cu afecțiuni hepatice cronice

(incluzând, dar fără a se limita la, persoanele cu ciroză, steatoză hepatică , boală
hepatică alcoolică, hepatită autoimună și nivel alanin aminotransferazei sau
aspartat aminotransferazei mai mare decât dublul limitei superioare a normal)

f. persoanele cu infecție HIV, persoanele încarcerate și cei care doresc protecție

împotriva infecției cu virusul hepatitei B

Factori care redus răspunsul imun la vaccinurile antihepatitice B:

1. vârsta înaintată
2. sexul masculin
3. obezitatea
4. fumatul
5. calea de administrare
6. anumite boli cronice

Profilaxia post-expunere la virus hepatitic B

Există două tipuri de produse disponibile pentru profilaxia împotriva infecției

cu virus hepatitic B:
- vaccinul(imunizare activă)., care oferă protecție pe termen lung acesta
fiind recomandat atat pentru profilaxia pre-expunere cat și post-expunere
 - imunoglobulina umană împotriva hepatitei B (HBIG-imunizare pasivă))
produs care oferă protecție temporara (între trei și șase luni) fiind indicată
numai în anumite situații post-expunere
Pentru ca protecția să fie eficiebtă imunoprofilaxia ar trebui initiată cat mai
curand posibil de preferință în primele 24 de ore de la expunere. Cu toate
acestea putem prelungi această perioadă cu păstarea eficienței profilaxiei
postxpunere cu aproximativ 7 zile în cazul expunerii percutanate și 14 zile
pentru cea sexuală .
Criteriile după care se recomandă corect profilaxia post-expunere au în vedere
statusul vaccinal antihepatită B(statusul imunitar) al persoanei expuse precum și
statusul persoanei de la care acestă infecție ar putea să fie contactată
(sursa),existand trei situații diferite :
1. în care se cunoaște cu certitudine expunerea la sursa pozitivă HbsAg:
dacă persoana expusă a fost vaccinată complet, se recomandă testarea Ac anti-
HBs : dacă titrul Ac antiHBs este peste 10 mUI/ml, persoana accidentată este
protejată şi nu este la risc ;
dacă persoana expusă nu a fost vaccinată sau a fost vaccinată incomplet sau
dacă nu se poate determina rapid titrul Ac antiHBs, se administrează o doză de
vaccin cat mai repede cu putință stabilindu-se ulterior titrul Ac antiHBs
respectiv
- dacă titrul Ac antiHBs este mai mare de 10 mIU/ml se întrerupe
vaccinarea.
- dacă titrul Ac HBs este mai mic de 10 mIU/ml se continuă vaccinarea cu
aplicarea schemei de urgenţă (0,1,2 luni şi rapel la 12 luni) la care se
adaugă administrarea de imunoglobuline specifice( imunizare pasivă)
Persoanele expuse care sunt in cursul programului de vaccinare, dar care nu au
completat seria de vaccinuri ar trebui sa primeasca doza corespunzatoare de
imunoglobuline si să continue să-și completeze seria de vaccinare.
2. În care expunere la sursa cu status Ag HBs necunoscut
dacă persoana expusă a fost vaccinată complet, se recomandă testarea Ac
HBs
dacă persoana expusă nu a fost vaccinată se recomandă vaccinarea împotriva
hepatitei B după schema obişnuită (0,1,6 luni).

4.Vaccin hepatitic A inactivat şi vaccin hepatitic B recombinant şi adsorbit

( ex. Twinrix Adult )
Se administrează peste vârsta de 16 ani , persoanelor care prezintă risc de a
contacta hepatită A sau B .
Doze şi mod de administrare:
În mod uzual se administrează la 0,1,6 luni ( excepţional la 0,7,21 de zile şi o a
patra doză la 12 luni după prima doză)
Se administrează intramuscular în regiunea deltoidiană ( excepţional s.c. la cei
cu trombocitopenie sau tulburări hemoragipare)
Nu este recomandat pentru profilaxia postexpunere ( ex. înţepături de ac)
Vaccinul nu a fost testat la pacienţii cu imunitate afectată .
Protecţia împotriva hepatitei A şi B se dezvoltă în 2-4 săptămâni.
Indicatii:
- călătorii în ariile unde hapatitele A şi B evoluează endemic
- pacienţi cu afecţiuni hepatice cronice incluzând: ciroze, alcoolici, hepatita
cronică C, hepatite autoimune,ciroză biliară primară
- persoane cu risc profesional de a contacta cele două boli : personalul
laboratoarelor, poliţia sau cei care acordă asistenţă medicală de urgenţă
- lucrătorii la salubritate
- personalul din centrele de îngrijire zilnice
- personalul din centrele de hemodializă
- personalul militar
- homosexualii
- rezidenţii centrelor de reabilitare ( alcool şi droguri )
- pacienţii care primesc frecvent produse de sânge inclusiv hemofilicii
Alte vaccinări
1.Vaccin hepatitic A inactivat adsorbit

(ex.Havrix , Avaxim)

Indicaţii :
- copii începând cu vârsta de 12 luni până la 15 ani inclusiv, care au risc crescut
de contaminare sau răspândire a infecţiei sau de a dezvolta o boală potenţial
letală ca urmare a contaminării , inclusiv cei care clătoresc în zone unde hepatita
A evoluează endemic într-un grad mai mare sau intermediar
- călătorii în zone în care prevalenţa hepatitei A este crescută : Africa, asia,
Bazinul Mediteranean, Oruentul Mijlociu; America Centrală şi de Sud .
- personalul din forţele armate care călătoreşte în zone cu endemicitate crescută
sau unde condiţiile de igiena sunt precare.
- persoanele cu risc profesional : angajaţi ai centrelor de îngrijire, asistente,
personalul medical mai ales din secţiile de gstro- enterologie şi pediatrie ,
lucrătorii din salubritate şi din sectorul alimentar
- homosexuali , persoane cu multipli parteneri sexuali
- hemofilicii sau persoanele diagnosticate cu diferite patologii în care sut
impicați factorii coagulării
- utilizatori de droguri injectabile
- contacţii persoanelor infectate
- persoanele din focare epidemice de hepatită A sau aflate în regiuni cu
morbiditate crescută prin hepatită A
- subiecţii cu boli hepatice cronice ( bolnavii cronice de hepatită B, C, alcoolici )
Doze şi mod de administrare:
- copii între 1-15 ani se administrează o singură doză de vaccin pentru
vaccinarea primară şi o doză de rapel la 6 luni după vaccinarea primară.
- adulţi şi adolescenţi de la vârsta de 16 ani, o doză de vaccin şi o doză de rapel
la 6 luni dupa vaccinarea primară. ( între 6-12 luni , maxim 5 ani )
Vaccinul trebuie injectat intramuscular în regiunea deltoidiană.
În cazuri exceptionale, vaccinul poate fi administrat subcutanat la pacienţii cu
trombocitopenie sau la pacienţii cu risc de hemoragie.
Acest vaccin nu trebuie administrat:
-în muschii fesieri datorită variabilităţii acestei părţi anatomice (grosime
variabilă a ţesutului adipos)
- intradermic acest mod de administrare putând induce un răspuns imun
diminuat.
În prezent nu este cunoscută persistenţa anticorpilor anti VHA (virus
hepatiticA).
Datele disponibile sugereaza că nivele protectoare de anticorpi anti VHA
persistă până la 10 ani după vaccinarea primară.

2.Vaccin varicelic viu , atenuat

Indicaţii:
1. vaccinarea persoanelor sănătoase ( părinţi, fraţi, surori, personal medical,)
susceptibile, care vin în contact strâns cu subiecţii cu risc crescut de a
dezvolta forme severe de varicelă , pentru a reduce riscul transmiterii
tipului sălbatic de virus la aceşti pacienţi
2. pacienţii care au risc crescut de a dezvolta forme severe de boală
(persoanele imunosupresate ,cu leucemii,tratament
corticosteroidian,tumori, boli cronice grave) , în situația cărora există date
limitate privitoare la administrarea de vaccin varicelic, deşi s-a
demonstrat o reducere a complicaţiilor varicelei la aceşti pacienţi. În orice
caz , dacă se ia în considerare administrarea de vaccin , aceasta se face
respectand anumite criterii de exemplu- în faza de remisiune
hematologică completă, după întreruperea chimioterapiei de întreţinere o
săptămână înainte şi una după sau după caz la terminarea radioterapiei .
Doze şi mod de administrare a vaccinului variceic (ex Varilrix.) care conţine
tulpina vie atenuată OKA a virusului varicelo- zosterian
În funcţie de vârstă :
- 9 luni – 12 ani – o singură doză de vaccin
- > 13 ani două doze de vaccin la un interval de min. 6 săptămâni
Se administrează subcutanat , în regiunea superioară a braţului ( regiunea
deltoidiană )
Reguli care trebuiesc respectate în cazul administrării vaccinului varicelic
# Sarcina trebuie evitată timp de trei luni de la vaccinare.
# Transmiterea tulpinii OKA de vaccin s-a demonstrat că apare cu o frecvenţă
foarte mică la contacţii seronegativi ai persoanelor vaccinate.Forma uşoară a
erupţiei cutanate la contacţii sănătoşi indică faptul că virusul rămâne atenuat în
urma trecerii printr-o gazdă umană.

# Atenţie ! A se evita administrarea acestui produs la persoanele cu afecţiuni

ereditare rare de intoleranţă la galactoză, deficit de lactază sau sindrom de
malabsorbţie la glucoză- galactoză .
# Se obţine o oarecare protecţie în urma vaccinării efectuate în primele 72 de ore
de la expunerea la virusul natural.
# La copii vaccinaţi la vârsta de 12-15 luni, anticorpii persistă cel puţin 7 ani de
la vaccinare.
# Alcoolul şi alţi dezinfectanţi trebuie să se evapore complet de pe tegumente
înaintea administrării vaccinului deoarece îl pot inactiva .
Interacţiuni:
3. la cei care au primit Ig. sau transfuzii sanguine, vaccinarea se amână 3
luni existând riscul eşecului vaccinării datorită anticoprilor anti-varicelă
dobândiţi pasiv.
4. Se evită administrarea salicilaţilor 6 săptămâni putând apărea sindromul
Reye ( fiind raportată apariţia acestuia după consumul de salicilaţi în
timpul infecţiei dobândită natural, cu virus varicelic)
1. Se administrează fie simultan , fie respectând un interval de o lună faţă de
orice vaccin care are în compoziţia lui componenta rujeolică ( aceasta
induce o supresie de scurtă durată a răspunsului imun celular).
2. Vaccinurile vii atenuate se pot administra simultan , eventual în locuri
diferite.

Sindromul Reye
- este caracterizat de o encefalopatie acuta insotita de degenerescenta grasa
a ficatului ca urmare a leziunilor de la nivelul hepatocitelor, ficatul
devinind incapabil sa mai metabolizeze substantele toxice din organism
acestea, in special amoniacul, cauzand o inflamarea masivă a creierului
 - apare de obicei dupa o infectie virala, in special dupa o infectie la nivelul
tractului respirator, dupa o gripa( în special vu virus de tip B), varicela sau
gastroenterita( afectare inflamatorie a tractului digestiv) si
care este asociata cu utilizarea de aspirina in cadrul bolii
- a devenit foarte rar, dar ar trebui inca luat in considerare ca si
diagnostic diferential la orice copil care prezinta status mental alterat, stari de
voma si modificari la nivelul analizelor de laborator.
- mecanismul bolii nu a fost inca descifrat in totalitate. Se pare ca
administrarea salicilatilor, respectiv a aspirinei, intr-o infectie virala
produce anomalii functionale la nivel mitocondrial rezultand inhibarea
fosforilarii oxidative si a oxidarii acizilor grasi la nivelul gazdei infectate.
De aici rezulta multiple perturbari metabolice, cu depozite lipidice depuse
in creier, rinichi, miocard si ficat insotite de numeroase complicatii.
- asocierea sindromului Reye cu salicilatii, in special cu aspirina, a fost
demonstrata in cateva studii epidemiologice care au aratat ca mai putin de
0,1% din copii care au luat aspirina au dezvoltat sindromul Reye dar peste
80% dintre pacientii care au fost diagnosticati cu sindrom Reye au luat
aspirina in ultimele 3 saptamani.Relatia dintre sindromul Reye si
salicilatii nu a fost inca bine definita dar recomandarile date de agentiile
de sanatate care au sugerat netratarea
copiilor cu salicilati au dus la o scadere dramatica a incidentei sindromului
3.Vaccin conjugat Haemophillus influenzae tip B
(ex. ACT-HiB, Hiberix) - Polizaharid Haemophilus influenzae tip b conjugat cu
proteina tetanica
Indicaţii :
Acest vacin este indicat în prevenirea infecţiilor invazive cauzate de
Haemophilus influenzae tip b (meningită, septicemie, celulită, artrită, epiglotită)
la copii începând cu vârsta de 2 luni.
Acesta nu oferă protecţie împotriva infecţiilor datorate altor tipuri de
Haemophilus influenzae si nici împotriva meningitelor cauzate de alte
microorganisme.
Doze şi mod de administrare:
- Înainte de vârsta de 6 luni, 3 doze succesive de 0,5 ml la un interval de 1 sau 2
luni urmate de o injecţie de rapel (0,5 ml) la vârsta de 18 luni.
- Între 6-12 luni, 2 doze de 0,5 ml la un interval de o luna, urmată de o injecţie
de rapel (0,5 ml) la vârsta de 18 luni.
- De la 1-5 ani, o singura doza de 0,5 ml.
Se administreaza de preferinta intramuscular sau subcutanat profund; locul de
injectare recomandat este faţa anterolaterala a coapsei (treimea medie) sau
regiunea superoexternă a fesei la sugari si regiunea deltoidiană la copii.
Durata protecţiei postvaccinare se menţine între 3-5 ani.
În SUA , în anul 1997,deşi doar 66% din sugari primiseră cel puţin o doză de
vaccin anti-Hib până la vârsta de 6 luni, incidenţa infecţiilor cu Hib a scăzut în
proporţie de 99 % la copii sub 5 ani.Este interesant de precizat că în perioada în
care în SUA vaccinul nu era administrat sugarilor incidenţa infecţiilor cu Hib a
scăzut totuşi la această grupă de vârstă , prin scăderea transmiterii de la copii
mai mari.
4.Vaccin polizaharidic pneumococic
Streptococcus pneumoniae cunoscut şi sub numele de pneumococ este o bacterie
frecvent întâlnită la nivelul nasului şi gâtului persoanelor sănătoase,
transmiţându-se prin contact strâns cu aceste persoane, provocând infectii medii
ale sinusurilor,urechilor dar şi infecţii majore ameninţătoare de viaţa de tipul
pneumoniilor, meningitelor sau septicemiilor mai ales datorită apariţiei în
ultimul timp a tulpinilor rezistente la antibiotice.Boala pneumocicică este mai
frecventă în lunile de iarnă, majoritatea deceselor datorate acestei infecţii
apărând la persoane vârstnice sau la copii în tările în curs de dezvoltare.
Vaccinarea are un rol important nu numai în prevenirea apariţiei infectiei ci şi în
întreruperea transmiterii de la o persoană la alta prin aceasta reducându-se şi
incidenţa infecţiilor pneumococice severe la copii şi adulţi.
Tipuri ale vaccinului antipneumococic

Vaccinul antipneumocicic se găsește sub forma inactivată. Există peste 90 de subtipuri de

Streptococcus pneumoniae. Cele mai frecvente boli cauzate de pneumococi sunt: pneumonia,
bacteriemia și meningita .
Conform WHO, vaccinul antipneumococic acoperă majoritatea serotipurilor asociate cu
boala, șo este inclus în s. În momentul de față există 2 tipuri de vaccin antipneumococic:
 Vaccin pneumococic conjugat: acoperă 7, 10 sau 13 serotipuri
 Vaccin pneumococic neconjugat(polizaharidic): acoperă 23 serotipuri
 1. Vaccinul pneumococic neconjugat
 Este alcatuit din lanțuri polizaharidice ale membranei bacteriene
 este utilizat la copiii mai mari de 2 ani și adulții care au indicații pentru
administrarea vaccinului
 este contraindicată administrarea la copiii mai mici de 2 ani deoarece are
imunitate pe o perioada scazută de timp
 este utilizat vaccinul antipneumococic 23-valent(denumire comercială:
PNEUMO 23)

2. Vaccinul pneumococic conjugat

 Este alcătuit dintr-o componentă polizaharidică a bacteriei combinată cu o
proteină(toxină antidiferică) capabilă să ofere imunitate sugarilor
 În 2007, WHO a recomandat introducerea acestui vaccin în toate țările
 În România, Ministerul Sănătății a introdus acest vaccin în schema obligatorie
de vaccinare, în funcție de fondurile disponibile: prima doză la 2 luni, a doua
doză la 11 luni
 Sunt utilizate vaccinurile: vaccin antipneumococcic heptavalent,13-valent
 PCV13 are aceleași componente ca PCV7 și în plus alte 6 antigene. Denumirea
comercială este de Prevenar 13 suspensie injectabilă. Conform FDA s-a
aprobat utilizarea PCV13 în cazul adulților peste 50 ani care au boli grave în
stare accelerată.Aprobarea PCV13 pentru adulți sa bazat pe studii de
imunogenitate care au comparat răspunsurile anticorpilor la PCV13 cu
răspunsurile anticorpilor la PPSV23 (7).

5. Vaccin tifoidic polizaharidic

Febra tifoidă este o boală febrilă acută ameninţătore de viaţă cauzată de bacteria
Salmonella enterica serotipul Typhi iar febrele paratifoide au ca si agent etiologic
Salmonellele paratyphi A, B, C, ambele cunoscute ca febrele enterice.
1.
Vaccinuri disponibile:
vaccin administrat parenteral (Vi polizaharidic capsular)
vaccin viu –atenuat administrat pe cale orala (Ty21a).
2. Vaccinul antitifoidic oral
Vaccinul antitifoidic oral este un vaccin viu atenuat, ce contine tulpina Ty21a a bacteriei
Salmonella Typhi. Preparatul poarta numele de Vivotif si se administreaza de la varste de
peste 6 ani, primovaccinarea constand in 4 capsule per os la interval de doua zile, iar
revaccinarea la fiecare 5 ani (3-7 ani) cu o singura doza. Acest vaccin are reactii adverse rare,
precum disconfort abdominal, greata, varsaturi, eruptii cutanate si este contraindicat
persoanelor imunocompromise, inclusiv pacientilor HIV pozitivi.

3. Vaccinul utilizat este (ex. Typherix, Typhim Vi )-un vaccin polizaharid

capsular de Salmonella Typhi (tulpina Ty2).

Acest vaccin oferă protecţie împotriva bacteriei febrei tifoide (

Salmonella typhi) la 50-80% dintre persoanele vaccinate si mai putin sau
chiar deloc împotriva bacteriei Salmonella paratyphi A sau B.
Indicaţii –nu este o vaccinare de rutina fiind recomandata doar (1):
7. persoanelor care calatoresc în țările cu o prevalență ridicată a febrei
tifoide și a riscului recunoscut pentru expunerea la S enterica serotipul
typhi, chiar dacă acestea locuiesc la prieteni sau rude sau călătoresc doar
pentru o perioadă scurtă de timp(trei sferturi au fost infectati in urma
vizitarii Indiei, Bangladesh,Pakistan.
8. Contactii purtătorilor cronici( cei care excreta S enterica serotipul Typhi
în urină sau scaun timp de 1 an sau mai mult)
9. Personalul laboratoarelor expus in mod curent la culturile de S enterica
serotipul Typhi
Doze şi mod de administrare:

# Revaccinarea este indicată la fiecare 3 ani dacă riscul de febra tifoidă se

menţine.
# Schema de vaccinare este aceeaşi pentru copii si adulţi.
# Se administreaza intramuscular sau subcutanat.
# Acest vaccin nu trebuie injectat pe cale intravasculară.

Vaccin febră galbenă atenuat

Febra galbenă este o infectie virală transmisă omului prin intermediul

muşcăturii de ţânţar, boala manifestându-se fie sub o formă mai uşoară a
unui influenza like sindrom, fie grav sub forma unei hepatite severe şi
febrei hemoragice.
 Vaccinul utilizat (ex. Stamaril ) este viu atenuat fabricat pentru prima data
in 1937 iar descoperitorul sau Max Theilers a primit Premiul Nobel pentru
dezvoltarea acestui vaccin în 1951.(1)

Doze şi mod de administrare

-o singură doză de vaccin reconstituit de 0,5 ml.
O doză de rapel este recomandată la fiecare 10 ani.
# Se administrează subcutanat
# Vaccinul trebuie administrat imediat după reconstituire.
Contraindicaţii :
- Alergii cunoscute la una dintre componentele vaccinului, în special la
albumina de ou.
- Imunodeficienta congenitală sau dobandită, cu exceptia infecţiilor HIV.
- Tulburări maligne active.
- Copii mai mici de 6 luni.
-Combinaţie cu agenţi citotoxici (medicamente utilizate în perioada
chimioterapiei).
Interacţiuni :
Acest vaccin poate fi administrat în acelaşi timp dar în locuri anatomice
diferite cu un vaccin împotriva hepatitei A, vaccin polizaharidic Vi
împotriva febrei tifoide sau vaccin împotriva rujeolei.
Acest vaccin nu trebuie utilizat în asociere cu nici un medicament citotoxic
(medicamente utilizate în timpul chimioterapiei).
Vaccin gripal inactivat
(ex. Vaxigrip, Fluarix )

Gripa este una dintre cele mai frecvente boli infecțioase, o boală extrem de
contagioasă transmisa pe cale aeriana care apare in general sub forma unor
epidemii sezoniere și se manifestă ca o boală febrilă acută ale carei manifestari
pot varia de la oboseală ușoară până la insuficiență respiratorie și deces.
Celelalte asa numite raceli pot fi determinate de prezenta cu precadere in
sezonul rece a numerosi viruși de exemplu cel al parainfluenzei umane,
adenovirusuri, enterovirusuri sau paramyxovirusuri.
In ultimul secol au fost 3 pandemii globale:spaniola din 1918 (H1N1),din 1957
(H2N2)
si din 1968 (H3N2), cea carea determinat mortalitatea cea mai
crescuta(aproximativ 20-50 de milioane de persoane, cu 549.000 de decese
numai în Statele Unite
) fiind cea din 1918. Focare mai mici au avut loc si în 1947, 1976 si 1977.
Gripa apare din cauza infectiei cu unul din cele 3 tipuri de bază ale virus gripal:
A, B sau C. Gripa A este în general mai patogenă decât gripa B,epidemiile de
gripă C,fiind mai prezente în special la copiii mici.

Foarte frecvent gripa se manifestă din punct de vedere epidemiologic sub

formă de epidemii sau pandemii , având o evoluţie de multe ori gravă sau
chiar letală în cazul persoanelor vârstnice, tarate, la cei cu boli cronice sau
la anumite grupe de copii, acestea motivând eforturile care se depun pentru
găsirea unei imunoprofilaxii eficiente.
Perioada tipică de incubaţie a gripei este de 1-4 zile , cu o medie de 2
zile,adulţii devin infecţioşi cu o zi înainte de apariţia simptomelor până la
aproximativ 5 zile după boală , în timp ce copii sunt infecţioşi chiar mai
mult de 10 zile după dispariţia simptomelor. Persoanele imunocompromise
pot difuza virusul , săptămâni sau chiar luni de zile.
Gripa se manifestă clinic prin febră , mialgii (muşchii spatelui, cefei,
membrelor, oculari), cefalee((frontală sau retro-orbitală de cele mai multe ori
prezenta și severă)),frisoane, stare de rău, rinită, tuse neproductivă, inapetenţă,
senzaţie de vomă(mai frecvent la copii),tusea( neproductivă insotita sau nu de o
durere toracică pleurală legată de tuse și dispnee) , ,durere in gât(poate fi severă
și poate dura 3-5 zile),simptomele oculare (fotofobie, senzații de arsură),
rinoree,slăbiciune și oboseală severă,uneori chiar cu aparitia unor manifestari
cardiace de tipul tahicardiei
Manifestările clinice scad în intensitate în 3-4 zile,dar tusea şi senzaţia de
slăbiciune persistă până la două sau mai multe săptămâni.
Complicaţiile sunt multiple de tip respirator(pneumonii virale(extrem
de grave daca apar in cazul femeilor in al treilea trimestru de sarcină sau la
cele care alăptează ,la pacienții vârstnici),pneumonii secundare bacteriane
cu numeroși agenți patogeni (de exemplu Staphylococcus aureus,
Streptococcus pneumoniae și Haemophilus influenzae),neurologice(mielite,
nevrite,encefalite), cardiace, sindrom Reye( la copii şi tineri până la 17 ani
în special în urma infecţiei cu virus gripal tip B dacă în cursul sindromului
febril se utilizează acid acetilsalicilic) Infectia gripala poate evolua extem
de grav catre insuficienta respiratorie , insuficiență cardiacă și chiar
insuficiență renală.

Prognosticul este rezervat mai ales la pacienţii cu vârste extreme, la

persoanele cu malnutriţie, boli cronice asociate, IC sau pulmonară, diferite
forme de imunodepresie.
Cercetările în vederea găsirii unei imunoprofilaxii eficiente sunt îngreunate
de marea variabilitate a virusului gripal care comportă permanent modificări în
structura antigenică , de existenţa a trei tipuri de virus gripal , a numeroaselor
subtipuri şi variante care induc protecţie specifică de subtip şi variantă şi numai
o protecţie redusă faţă de tulpinile apropiate genetic.
În acest context, compoziţia vaccinului antigripal este schimbată anual
reflectând tulpinile circulante de virus gripal A şi B.Decizia privind
compoziţia vaccinului antigripal pentru sezonul epidemic următor este
luată de către OMS în lunile februarie – martie , producţia se realizează în
timpul verii şi această acţiune este finalizată cu vaccinarea grupelor
populaţionale cu risc în sezonul preepidemic respectiv în lunile octombrie-
noiembrie.
Acest vaccin poate fi lipsit de eficacitate, dacă are loc o schimbare majoră în
structura antigenică a virusului, modificare nereflectată în compoziţia vaccinului
realizat în funcţie de tulpinile circulante. Există o diferenţă netă între protecţia
antigripală postinfecţioasă de lungă durată şi cea postvaccinală care se limitează
la 1 an . Pacienții cu gripă care au imunitate preexistentă sau care au primit o
doza de vaccin pot prezenta simptome mai ușoare.

În timpul unei epidemii, protecţia poate fi realizată prin administrare de

chimioterapeutice antigripale şi concomitent, la începutul curei se face
vaccinarea antigripală. Agentii antivirali oseltamivir si zanamivir(
administrat inhalator in cazul copiilor) se pot administra atât pentru
profilaxia cât şi pentru tratarea simptomelor gripei cu virus A şi B atât la
adulţi cât şi la copii, fiind necesară administrarea lor precoce . Peramivir
este un antiviral recomandat doar in cazul adultilor , studiile referitoare la
administrarea in cazul copiilor fiind in derulare.Alţi agenti antivirali
precum amantadina sau rimantadina nu sunt recomandaţi pentru
chimioprofilaxia sau tratarea infecţiei cu virus gripal A datorită apariţiei
extrem de repede a rezistenţei. Oseltamivirul este recomandat pentru
tratarea persoanelor peste 1 an , iar zanamivirul a celor peste 7 ani.
Strategia vaccinării în cele mai multe tări ale lumii, are drept scop
reducerea complicaţiilor şi a mortalităţii asociate gripei adesându-se cu
precădere grupelor populaţionale cu risc .
 # Ingredientul activ este virusul gripal inactivat
# Vaccinul corespunde recomandărilor O.M.S.(pentru emisfera nordică) şi
deciziei U.E. pentru sezonul în curs.
Indicaţii:
Este recomandat următoarelor grupe ţintă:
1. persoane cu risc crescut de apariţie a complicaţiilor :
a. vârsta peste 65 de ani
b. celor care locuiesc în instituţii de ocrotire socială sau în unităţi
specializate în îngrijirea unor afecţiuni medicale cronice
c. adulţii şi copii cu afectiuni medicale cronice pulmonare si /sau
cardiovasculare inclisiv cei cu astm bronsic
d. adulţii şi copii care au necesitat dispensarizare medicală si /sau
spitalizare în ultimul an datorită unor boli metabolice cronice(
inclusiv diabet zaharat),disfuncţii renale,hemoglobinopatii sau
diferite cauze de imunosupresie(inclusiv indusă medicamentuos)
e. copii şi adolescenţii (6 luni- 17 ani) care necesită terapie
îndelungată cu aspirină fiind astfel la risc să dezvolte sindrom
Reye în cazul unei infecţii gripale
f. femeile insarcinate care isi pot administra vaccinul in trimestru 2
sau 3 al sarcinii ,existand sunt putine date obtinute in urma
studiilor clinice referotoare la administrarea lui in primul
trimestru.
2. persoanelor ce pot transmite gripa , celor cu risc crescut de apariţie a
complicaţiilor:
a. personalul medical
b. salariaţii instituţiilor de ocrotire şi ai unităţilor care îngrijesc
bolnavi cronici
c. persanele care acordă asistenţă medicală, socială şi îngrijire la
domiciliu persoanelor cu risc
d. membrii familiilor , persoanelor cu risc
3. altor persoane :
a. persoanelor indiferent de vârstă infectate cu HIV
b. femeilor care alăptează
c. persoanelor care călătoresc la tropice, unde gripa poate apărea pe
tot parcursul anului
d. persoanelor care lucrează în servicii publice esenţiale( pompieri,
politie,poştaşi)
e. orice persoană care doreşte vaccinarea pentru a reduce riscul
apariţiei gripei
Doze şi mod de administrare
 - copiilor cu vârsta între 6-35 luni care prezintă un risc crescut pentru
complicaţii asociate li se administrează varianta vaccinului pentru uz
pediatric : o doză de 0,5 ml. Copiilor care nu au mai fost vaccinaţi anterior(
intre 6 luni si 8 ani) trebuie să li se administreze o a doua doză la un
interval de cel puţin 4 săptămâni.
- adulţi şi copii începând cu vârsta de 8 ani : o doză de 0,5 ml.
Se administreaza intramuscular sau subcutanat profund .
Contraindicaţii :
10.Reacii anafilactice cunoscute la una dintre componentele vaccinului
11.Aparitia sindromului Guillain-Barré intr-un interval de 6 saptamani dupa
administrarea anterioara a vaccinului

 Despre Sindromul Reye

In 1963, un doctor din Carolina de Nord a raportat 16 cazuri de

encefalita care pareau sa fie cauzate de virusul gripal tip B.
Aceasta boala a devenit cunoscuta sub numele de sindromul
Reye. Sindromul a fost descoperit in realitate in 1929 insa nu a
primit o denumire distincta.
In 1960, s-a descoperit ca boala are efecte grave asupra
creierului (coma, delir); mai mult decat atat o analiza atenta a
ficatului a aratat acumulari de grasimi (sau un nivel ridicat de
enzime ale ficatului in sange).
Sindromul Reye este inca dificil de inteles. Acesta afecteaza
copiii cu varsta cuprinsa intre 4 si 16 ani si apare in general in
perioada in care exista epidemii (iarna) sau dupa o gripa.
Utilizarea unor medicamente precum aspirina pentru tratarea
gripei pare sa aiba legatura cu aparitia acestui sindrom, desi nu
este dovedit stiintific. Nu exista nici un test care sa detecteze
sindromul Reye.
Simptome
Semnele aparitiei acestui sindrom sunt strans legate de o
infestare anterioara cu un virus. Fie ca este vorba despre infectia
tractului respirator, fie diaree cauzata de o inflamatie sau gripa,
simptomele acestui sindrom apar la cateva zile dupa activarea
virusului. In multe cazuri, pacientii sunt tratati fara probleme, in
altele insa au nevoie de atentie speciala deoarece starea lor se
 poate agrava.
Simptomele includ ameteala, greata, varsaturi, slabiciunea
organismului. Copilul poate manifesta comportament irational si
ritmul respiratiei lui creste foarte mult. Daca boala se agraveaza
copilul se sufoca, are pupilele dilatate si este supus riscului de a
intra in coma. Ficatul este marit, febra este rareori intalnita.
Sindromul Reye este rar: un caz la 100.000 de oameni. Este
deseori suspectat in situatia in care copilul a suferit o infectie
virala si are varsaturi sau delireaza.
Desi sindromul variaza in functie de gravitate el trebuie incadrat
in categoria bolilor mortale.
Prevenirea
Aspirina si alte medicamente pe baza de salicilati nu trebuie
utilizate pentru tratarea gripei sau a altor infectii virale.
Indiferent de tipul infectiei, nu este recomandat sa administrati
unui copil mai mic de 12 ani aspirina. Aceasta trebuie
administrata doar daca exista prescriptie medicala.
Incubatia
Sindromul Reye se manifesta la cateva zile (1-14) dupa o
infectie virala.
Durata
Durata difera in functie de gravitate. Sindromul se manifesta
uneori fara complicatii si in timp, alteori poate cauza moartea
chiar si in cateva ore. Acest proces poate fi oprit in orice stadiu
si pacientul se recupereaza in 10 zile.
Transmitere
Boala care determina aparitia sindromului este contagioasa;
sindromul in sine nu se transmite unui alt individ

Vaccinarea antitetanică
Tetanosul este o afecțiune toxi-infecțioasă determinată de toxina
neurotoxică produsă de Clostridium tetani. Clostridium tetani este un bacil gram
negativ, sporulat, anaerob, sensibil la căldură și oxigen. Bacilul este distribuit
ubicuitar în sol, a cărui spori sunt foarte rezistenți. Acesta produce două toxine:
tetanolizina și tetanospasmina, care, de altfel este și cea mai periculoasă.
Plăgile cu potențial tetanigen .
Plăgile trebuie să îndeplineasca două condiții obligatorii:contaminarea plăgii si
existența condițiilor de anaerobioza;

Astfel ele pot sunt clasificate în:

- Plăgi (aparente/inaparente, minore/majore) murdărite cu pământ, bălegar sau praf de stradă;

-Plăgi înțepate cu așchii, spini,cuie, altele (chiar şi după închiderea spontană a plăgii);

- Plăgi prin mușcături de animale;

- Plăgi cu retenția de corpi străini în țesuturi;

- Plăgi anfractuase cu zdobiri de țesuturi;

- Plăgi cu țesuturi devitalizate;

- Plăgi survenite în cursul accidentelor de circulație;

- Plăgi infectate;

- Plăgi ale cordonului ombilical survenite în urmă folosirii de instrumente

nesterile sau aplicarea de pansamente improvizate (nesterilă) pe plagă ombilicală;

- Fracturi deschise;

- Avort empiric;

- După unele proceduri chirurgicale: circumcizie;

- Arsuri de gradul II sau III;

- Ulcere varicoase cronice infectate;

Profilaxie:
-Vaccinare antitetanică
-vaccinarea se face cu anatoxină tetanică min.40 UI
-nu este un vaccin teratogen, poate fi administrat și gravidelor
-schema de vaccinare tip „catch-up” recomandă o serie de trei doze
urmate de înca două pentru adolescenții neimunizați, însă pentru persoanele care au
fost vaccinate în copilărie și nu au primit rapeluri se recomandă două doze la patru
săptămâni
-persoanele care prezintă plăgi predispuse la tetanos trebuie imunizate
dacă statusul lor vaccinal este necunoscut sau incomplet, ori dacă au trecut peste 10
ani de la ultima doză
-calea de administrare este intramuscular
-condiții de păstrare: între 2-8 grade Celsius( nu se congelează)
 Vaccinul antitetanic este valabil în varianta single (TT-tetanic-toxoid) sau
bivalent ( combinat cu toxoidul difteric) sau trivalent ( toxoidul diftreic și pertussis).
Tipuri de vaccin antitetanic:
 VTA- vaccin tetanic adsorbit fromat din anatoxină tetanică purificată.

 TETRACT-HiB conține: -anatoxină difterică(30UI)

-anatoxină tetanică (60 UI)

-Bordetella pertusis (4 UI)
-polizaharid Haemophilius influentzae tib b conjugat
cu proteină tetanică (10 pg)
 TETRAXIM conține: -anatoxină difterică(30UI)

-anatoxină tetanică (40 UI)

- antigene de B. pertusis (25mg)
-hemoglutină filamentoasă (25 g)
-poliovirus inactivat(25 UD)
 TRITANRIX HepB conține: : -anatoxină difterică(30UI)
-anatoxină tetanică (60 UI)
-B. pertusis
-antigen de suprafață al virusului Hep.B(10 mg)
-hidroxid de aluminiu hidratat
-fosfat de aluminiu
 HEXACIMA este un vaccin hexavalent ce conține: DTaP-VPI-HiP( vaccin
diftero-tetano-peetusis acelular-poliomelitic-Haemophilius i. B)

 INFANRIX HEXA conține DTaP-HBV-VIP-HiB

 INFANRIX-IPV+Hib

 PENTAXIM

8. Vaccinarea antirabică
Tipuri de vaccinuri folosite :
3. suspensie 2 % în soluţie tamponată Enders de creier de şoarece nou-
născut infectat cu virus rabic fix inactivat cu betapropiolactonă
4. vaccin inactivat purificat ( ex. Verorab)
Indicaţii:
5. profilaxia turbării la persoanele agresate de animale turbate sau suspecte
de turbare , de animale necunoscute sau dispărute ulterior sau la persoane
 cu leziuni mai recente de 24 de ore şi care au venit în contact cu saliva
animalelor turbate
6. imunizarea preventivă a celor expuşi riscului infecţiei prin profesie:
personalul laboratoarelor de diagnostic, de cercetare si producţie care
lucrează cu virusul rabic (se recomanda control serologic la fiecare 6 luni
şi când titrul anticorpilor scade sub nivelul considerat protector, se
recomandă administrarea unui rapel: 0,5 U.I./ml.), medici veterinari (şi
asistenţii acestora), paznici de vânătoare, pădurari, vânători, personalul
forestier, personalul din abatoare, speologi,persoane expuse din zonele
enzootice: copii, adulti si turisti care efectueaza sejururi in aceste zone.

Contraindicaţii :

- Preexpunere

7. infecţie febrilă severă, boli acute, puseuri evolutive ale bolilor cronice (se
recomanda amânarea vaccinării).
8. hipersensibilitate cunoscută la una dintre componentele vaccinului.

- Postexpunere . Tinând cont de evoluţia fatală a infecţiei rabice declarate,

vaccinarea curativă nu cunoaşte nici o contraindicaţie.

Profilaxia antirabică este efectuată în subcentre antirabice, unde atitudinea este

hotărâtă de către medic în funcţie de :

9. specia animalului care a produs accidentul

10.starea lui de sănătate în momentul atacului
11.posibilitatea de urmărire a animalului de către veterinar
12.existenţa mijloacelor de laborator în vederea precizării diagnosticului
anatomo-patologic de rabie în caz de deces al animalului
13.poziţia plăgii rabigene ( plăgile profunde produse în zone bogat inervate
fiind considerate cele mai periculoase ).
Există patru grade de gravitate a plăgilor în funcţie de numărul, profunzimea şi
localizarea lor:

Gravitatea I- saliva animalului a venit în contact cu escoriaţii recente ( sub 24 de

ore)

Gravitatea a-II-a contaminarea cu salivă a unor escoriaţii la faţă, gât, mâini,

organe genitale, plus muşcături superficiale şi/sau zgârieturi localizate la trunchi
şi membrele inferioare.

Gravitatea a-III-a zgârieturi şi/sau muşcături superficiale la faţă, gât, mâini,

organe genitale şi muşcături multiple superficiale sau mici profunde la trunchi
şi membrele inferioare.

Gravitatea a-IV-a –leziuni produse de animale sălbatice sau muşcături de

animale turbate , localizate la cap, gât, mâini,şi muşcături multiple şi profunde
la trunchi şi membrele inferioare.

Atitudinea profilactică din practică este adaptată după aceste grade de gravitate :

Gravitatea I-II:

14.animalul este sănătos în momentul accidentului se aplică vaccinarea

numai în cazul apariţiei turbării clinice la animal sau confirmării prin
laborator . Animalul este supravegheat de către veterinar care va elibera 3
certificate de sănătate în decurs de 2 săptămâni.
15.animalul este suspect de turbare : se începe imediat vaccinarea , care se
întrerupe din ziua a-5-a dacă animalul rămâne sănătos.
16.animalul este turbat , mort neexaminat sau necunoscut : se afce vaccinarea
după schema prescurtată (cu 7 doze de primovaccinare)

Gravitatea a-III-a:

17.animalul este sănătos în momentul accidentului: se administrează ser

antirabic, se continuă cu vaccinare numai în cazul apariţiei semnelor
clinice sau confirmării turbării prin laborator la animal. Animalul este
supravegheat de către veterinar 2 săptămâni.
18.animalul este suspect de turbare: se administrează ser antirabic,urmat de
vaccinare care se întrerupe din ziua a-5-a dacă animalul rămâne sănătos.
19.animalul este turbat mort neexaminat sau necunoscut : serovaccinare
completă

Gravitatea a-IV-a
 20.animalul este sănătos sau suspect de turbare în momentul accidentului : se
administrează ser antirabic urmat de vaccinare,care se poate întrerupe din
ziua a-5-a dacă se infirmă turbarea la animalul agresor
21.animalul este turbat mort neexaminat sau necunoscut : serovaccinare
completă

Administrarea vaccinului fară injectarea de ser se face conform schemei:

primovaccinarea constă în inocularea zilnică 7 zile, a 2 ml. vaccin, subcutanat,
în regiunea periombilicală, urmată de inocularea a câte 0,25 ml. vaccin
intradermic, pe faţa anterioară a antebraţului, în 2 puncte diferite, în zilele
10,14,30,90 de la începutul vaccinării. Aceasta este schema prescurtată de
vaccinare.

Dacă administrarea vaccinului urmează injectării de ser, ea va consta în

inocularea zilnică, timp de 14 zile a câte 2 ml. vaccin, subcutanat, în regiunea
periombilicală, urmată de rapeluri intradermice cu câte 0,25 ml. pe faţa
anterioară a antebraţului, în 2 puncte diferite, în ziua a-24-a, a-34-a, şi a-90-a de
la începutul vaccinării.

Serul se administrează imediat după producerea muşcăturii, intramuscular,

după o schemă de desensibilizare, o treime din cantitatea totală de ser putându-
se infiltra în jurul plăgii în funcţie de localizarea ei şi de gravitate.În locul
serului se preferă imunoglobulinele specifice.

Tratarea plăgilor este foarte importantă şi trebuie efectuată cât mai repede cu
putintă. Se recomandă spălarea plăgii cu multă apă şi săpun sau detergent apoi
aplicarea unei comprese cu alcool de 70°, cu tinctură de iod sau soluţie
cuaternară de sodiu de 0,1% (cu condiţia să nu mai fie urme de săpun deoarece
cele două produse se neutralizează).

Durata protecţiei antirabice este limitată, la o nouă plagă survenită la peste un an

de la imunizare se recomandă repetarea vaccinării. Chiar şi în confdiţii de
profilaxie corectă, boala nu poate fi prevenită întotdeauna.

Este obligatorie vaccinarea antitetanică.

Utilizarea vaccinului rabic, inactivat se face :

- în cazul preexpunerii sau vaccinării preventive: vaccinarea initiala: 3 injectii in

zilele 0, 7, 28,rapel la 1 an ,rapeluri la fiecare 5 ani

Injectia prevazuta in ziua 28 poate fi eventual efectuata in ziua 21.

- în cazul prevenirii rabiei după expunerea confirmată sau suspectată:

 1. -vaccinarea subiecţilor neimunizaţi Posologia este identica pentru adulti
si copii: 5 injectii de 0,5 ml în zilele 0, 3, 7, 14 si 28.
Inaintea oricarei muscaturi sau zgarieturi care au penetrat pielea sau al
contaminarii mucoaselor cu saliva (lingere), imunoglobulinele rabice trebuie
administrate impreuna cu vaccinul. O imunizare pasiva complementara in ziua 0
este necesara prin imunoglobulina umana rabica şi imunoglobulina cabalina
rabica .

Daca este posibil, vaccinul va fi injectat contralateral in raport cu zonele de

administrare a imunoglobulinelor.
In zonele de enzootie, gravitatea anumitor expuneri din punct de vedere al
severitatii leziunilor si/sau a localizarii (proximitatea sistemului nervos central),
al unei consultatii tardive sau al imunodeficientei subiectului poate justifica
administrarea a 2 injectii in ziua 0.

2.- vaccinarea subiecţilor deja imunizaţi Vaccinarea sub 5 ani (vaccin rabic
pe culturi celulare): 2 injectii: Z 0, Z3
Vaccinarea peste 5 ani sau incompleta: 5 injectii in zilele: Z0, Z3, Z7, Z14 si
Z28 cu administrarea de imunoglobuline daca este cazul.
In practica, daca ultimul rapel a fost efectuat cu mai mult de 5 ani in urma, sau
daca vaccinarea este incompleta, subiectul este considerat ca neavand un statut
vaccinal sigur.

Vaccinarea HPV (human papilloma virus)

Infecţia cu papiloma virusul uman (HPV), este una dintre cele mai frecvente
infecţii care se transmit pe cale sexuală. Cu acest virus sunt infectaţi majoritatea
adulţilor sub 30 de ani.

În cele mai multe cazuri, infectarea cu HPV se produce în timpul actului sexual
neprotejat, persoanele contaminate de multe ori, nu ştiu că sunt purtători ai
virusului. Majoritatea (70% – 9 0%) infecţiilor HPV sunt asimptomatice.
Infecţia cu un tip HPV cu risc oncogen crescut este cauza principală pentru
aproape toate tipurile de cancer de col uterin cu mentiunea ca aceste infecţii nu
cauzează întotdeauna cancer existand posibilitatea ca virusul sa se elimine de
obicei spontan în decurs de 2 ani .
Profilaxia infectiei HPV

In Europa exista trei tipuri de vaccinuri disponibile:

12. vaccin tetravalent Gardasil (Merck),comercializat de asemenea, sub denumirea

comercială de Silgard, oferă protecție împotriva a patru tipuri de HPV (6, 11, 16 și 18)
cu administrare la 0,2,6 luni. Acesta a fost aprobat în Europa, în septembrie 2006 și
aprobat pentru utilizare atât la femei cât și la bărbați pentru a preveni aparitia
 leziunilor precanceroase si maligne la nivelul colului uterin, anusului, precum si a
verucilor genitale. Vaccinul se recomandă să se administreze fie fetelor începând cu
vârsta de 11-12 ani , înaintea începerii vieţii sexuale, fie între 13-26 de ani chiar dacă
au început viaţa sexuală și băieților(din 2011) cu vârsta cuprinsă între 9 și 15 ani
13. vaccin bivalent disponibil sub denumirea comerciala Cervarix (GlaxoSmithKline), cu
administrare la 0,1,6 luni. Acesta a fost aprobat în Europa, în septembrie 2007 și oferă
protecție împotriva a două tipuri de virus 16 și 18 fiind utilizat pentru fete si femei
intre 9-25 de ani, cu scopul prevenii aparitiei leziunilor precanceroase si maligne la
nivelul colului uterin si zona genitala.
14. vaccin care oferă protecție pentru 9 tulpini 6, 11, 16,18, 31,33, 45, 52 și 58 aprobat în
decembrie 2014.Ultimile cinci nou introduse sunt responsabile de apariția pentru
aproximativ 1 din 5 cazuri de cancer de col uterin. Acest vaccin a devenit disponibil in
USA din 10 decembrie 2014. Se estimează că cele cinci tulpini suplimentare vor
reduce în continuare aparitia cancerului asociat infectiei cu HPV la femei cu 14%, iar
la bărbați cu 5%, si reducand ratele de aparitie a cancerului de col uterin de la 70%
până la 90%.