Sunteți pe pagina 1din 146

INFECIA CHIRURGICAL

Conf. Dr. Horia Doran

PROBLEMATICA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Definiie, generaliti
Diagnosticul infeciilor
Antibioticele n chirurgie
Tipuri de infecii
Antibioticoprofilaxia
Antibioticoterapia curativ
Infeciile nosocomiale

ELEMENTE DEFINITORII
INFECIA
procesul de invazie a organismului de ctre unul/mai
muli germeni patogeni
multiplicarea acestora
reaciile manifeste anatomo-clinic ale organismului,
ca rspuns la prezena germenilor/produilor acestora
INFECIA CHIRURGICAL
Acea form de infecie care:
- beneficiaz de tratament chirurgical SAU
- a survenit consecutiv unui act chirurgical

FIZIOPATOLOGIE

MECANISME
FIZIOLOGICE DE
APRARE

Imunitatea specific,
umoral i celular
Imunitatea nespecific
- fagocitoz
Sistemul complement i
citokinele
Bariera anatomic
muco-tegumentar

FACTORI
POTENIAL
PATOGENI

Bacterii
Fungi
Virusuri
Parazii

FACTORII BACTERIENI
Dezvoltarea infeciei depinde n mod esenial de :
- tipul
- numrul germenilor inoculai
Mecanisme patogenice:
- Componente de pe suprafa care inhib fagocitele (Klebsiella,
Pneumococii)
- Endotoxine (Enterobacteriaceele)
- Exotoxine (Clostridiile, unii Streptococi)
!De regul : flor polimorf!

FACTORII GENERALI

Vrstele extreme (>80 de ani, < 1an) - imaturitatea/


epuizarea sistemului imunitar
obstrucie vascular
Reducerea fluxului sanguin
oc hipovolemic
vasopresoare
Scderea reactivitii vasculare
uremie
steroizi- doze mari
neoplazii
Afeciuni cronice
diabet
obezitate/malnutriie

FACTORII LOCALI

Orice factor care interfer cu capacitatea fagocitelor de a veni n


contact direct cu bacteriile i de a le distruge:
Prezena corpilor strini, inclusiv fire de sutur
Neafrontarea corect a planurilor parietale
Maniera ischemiant de nchidere a peretelui
Prezena unor zone necrozate, hematoame, seroame

! IMPORTANA UNEI TEHNICI CHIRURGICALE


CORECTE !

PREVENIREA INFECIILOR
CHIRURGICALE
Du pre-operator
Epilare imediat preoperatorie
Asepsie riguroas
Ab-profilaxie
Utilizare limitat a
electrocauterului

Sutur cu fir continuu


Fire monofilament
Drenaj aspirativ
Supravegherea plgilor
operatorii
!ACURATEE TEHNIC!

PROBLEMATICA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Definiie, generaliti
Diagnosticul infeciilor
Antibioticele n chirurgie
Tipuri de infecii
Antibioticoprofilaxia
Antibioticoterapia curativ
Infeciile nosocomiale

DIAGNOSTICUL CLINIC
1.
2.
3.
4.
5.

Rubor = roeaa tegumentelor, prin hiperemie


Tumor = tumefacia, de consisten diferit, n funcie de

tip i stadiul evolutiv.


Fluctuena - colecie constituit
Calor = creterea temperaturii locale

Dolor = durerea - semnul cel mai constant i important


Functio lesa = impotena funcional - imobilizarea
reflex, ntr-o poziie antalgic

OBIECTIV: FEBR, FRISOANE, TAHICARDIE

DIAGNOSTICUL BIOLOGIC
1.
2.
3.
4.
5.

Hemograma : leucocitoz, cu devierea la stnga a formulei


leucocitare
Creterea VSH, fibrinogenului, proteinei C reactive
Creterea procalcitoninei serice : n infecii sistemice severe
bacteriene, micotice, cu protozoare
Analiza produselor patologice
Organoleptic
Examen bacterioscopic direct (coloraie Gram)
nsmnare i determinarea sensibilitii la Ab
Hemocultura

DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC
ANTIBIOGRAMA
Cerine:

Recoltare corect a produsului biologic, transport i recoltare


adecvate
Standardizarea metodologiei de lucru
Reconstituirea ct mai fidel in vitro a condiiilor de
dezvoltare bacterian in vivo
Utilizarea unor concentraii de antibiotice comparabile cu
nivelele realizate terapeutic
Testare la o gam suficient de larg de antibiotice

PROBLEMATICA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Definiie, generaliti
Diagnosticul infeciilor
Antibioticele n chirurgie
Tipuri de infecii
Antibioticoprofilaxia
Antibioticoterapia curativ
Infeciile nosocomiale

ANTIBIOTICELE N CHIRURGIE

CLASIFICAREA
ANTIBIOTICELOR

Beta-lactamine: Peniciline, Cefalosporine, Carbapenemi,


Monobactami
Aminoglicozide:
Gen.I: Streptomicin, Kanamicin, Neomicin
Gen.II: Gentamicin, Tobramicin
Gen.III: Amikacin
Tetracicline
Gen.I: Tetraciclin
Gen.II: Doxiciclin
Macrolide i azalide
Eritromicin, Claritromicin; Azitromicin

CLASIFICAREA
ANTIBIOTICELOR

Lincosamine: Lincomicin, Clindamicin


Ketolide
Streptogramine
Oxazolidinone
Linezolid- MRSA!
Fluoroquinolone
Gen.I: Acid nalidixic
Gen.II: Norfloxacin
Gen.III: Ciprofloxacin, Efloxacin
Gen.IV: Levofloxacin
Gen.V: Moxifloxacin

CLASIFICAREA
ANTIBIOTICELOR

Derivai imidazolici: Metronidazol, Tinidazol


Cloramfenicol
Glicopeptide: Vancomicina
Polipeptide ciclice
Colistin, Polimixin, Bacitracin
Antagoniti ai acidului folic
Sulfonamide, Trimethoprim 1/5
Antifungice
Amfotericina B- tratament standard
Fluconazol, Ketoconazol
Caspofungin, Micafungin
Flucitozine

MECANISME DE ACIUNE ALE


ANTIBIOTICELOR
1.
2.

3.
4.
5.

Inhibiia sintezei membranei celulare: Beta-lactamine,


Bacitracin, Vancomicin
Inhibiia sintezei proteice: Aminoglicozide, Tetracicline,
Macrolide, Ketolide, Lincosamide, Streptogramine,
Oxazolidinone, Cloramfenicol
Inhibarea metabolismului bacterian: Sulfonamide,
Trimethoprim
Inhibarea sintezei sau activitii acidului nucleic: Quinolone,
Metronidazol
Alterarea permeabilitii membranei celulare: Colistin,
Polimixine

ASOCIERILE DE ANTIBIOTICE
Indicaii:

Infecii severe la pacieni - n stare grav


- cu insuficien de organe
- imunodeprimai
Infecii severe cu flor mixt (aerobi+anaerobi) virulent, n:
- politraumatisme
- peritonite neglijate hiperseptice
- procese supurative extensive
Pentru a obine un efect bactericid sinergic

ASOCIERILE DE ANTIBIOTICE
Modaliti de obinere a sinergismului antibacterian:

Un Ab inhib enzima microbian susceptibil de a-l inactiva


pe al doilea: inhibitor de beta-lactamaz (Sulbactam, Acid
clavulanic) + beta-lactamin

Blocarea secvenial a etapelor metabolice bacteriene:


Trimethoprim (inhib reducerea folailor) + Sulfometoxazol
(blocheaz utilizarea extracelular a acidului para-aminobenzoic)

Un Ab favorizeaz ptrunderea celuilalt n microorganism:


beta-lactamina fragilizeaz peretele bacterian, favoriznd
ptrunderea aminoglicozidelor

REZISTENA MICROBIAN LA
ANTIBIOTICE

REZISTENA MICROBIAN LA
ANTIBIOTICE
l

Rezisten intrinsec, determinat genetic: bacterii anaerobe


fa de aminoglicozide, germeni Gram- fa de Vancomicin

Rezisten dobndit: prin mutaii n genele pre-existente/


prin achiziia de noi gene
! Mutaiile extracromozomiale, mediate de plasmiderezisten dobndit n cadrul aceleiai specii/ ntre membrii
a 2 specii microbiene diferite, fa de un antibiotic/mai
multe antibiotice

PROBLEMATICA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Definiie, generaliti
Diagnosticul infeciilor
Antibioticele n chirurgie
Tipuri de infecii
Antibioticoprofilaxia
Antibioticoterapia curativ
Infeciile nosocomiale

CLASIFICAREA INFECIILOR DUP


CONTEXTUL EPIDEMIOLOGIC
1.
2.
3.

Infecie comunitar: produs de germeni sensibili la


antibioticele uzuale
Infecii asociate asistenei medicale: germeni Gram- cu
rezisten dobndit la antibioticele uzuale
Infecii nosocomiale:
- germeni Gram- rezisteni la categorii largi de antibiotice
- procese septice intercurente, care apar pe parcursul
perioadei de spitalizare
- infecii i culturi pozitive, care apar la peste 48 de ore de la
internare

SPECTRUL MICROBIAN AL
INFECIILOR COMUNITARE
1.
2.
3.

4.

Infeciile urinare: E coli


Infeciile tegumentelor i prilor moi: Stafilococi meticilinrezisteni, Streptococi
Infecii prin perforaie digestiv supramezocolic: E coli,
Streptococi, Stafilococi. n bil: germeni anaerobi Grampozitivi
Infecii prin perforaie digestiv inframezocolic:
Flor polimorf, efectele patogenice se sumeaz
- Gram-: E coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter
- coci Gram-pozitivi: Streptococi, Ent.faecalis
- anaerobi: Bacteroides fragilis, Fusobacterium, Clostridium

RELAIA INFECIE- SEPSIS - S.I.R.S.


Infecie = proces local
Sepsis = rspunsul sistemic fa de infecie. Se manifest prin
2/mai multe semne clinice/biologice:
temperatur peste 38 grade Celsius
tahicardie > 90/min SAU bradicardie SAU tulburri de ritm
tahipnee > 20/min SAU PaCO2 > 32 mmHg
-

leucocitoz > 12.000/mmc SAU leucopenie < 4.000/mmc


anorexie, astenie, cefalee
ileus
disfuncie de organe, hipotensiune, oligurie, stri confuzive

RELAIA INFECIE- SEPSIS - S.I.R.S.


Sindromul rspunsului inflamator sistemic = rspuns inflamator
nespecific la o mare varietate de afeciuni
Se manifest prin 2/mai multe condiii
temperatur > 38 grade Celsius SAU < 36 grade
tahicardie > 90/min
tahipnee > 20/min SAU PaCO2>32 mmHg
leucocitoz > 12.000/mmc
!Include majoritatea semnelor caracteristice sindromului septic,
DAR NU ESTE N MOD OBLIGATORIU produs de o
agresiune microbian
Sepsis = SIRS survenit la un pacient la care a fost identificat o
surs de infecie

PROBLEMATICA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Definiie, generaliti
Diagnosticul infeciilor
Antibioticele n chirurgie
Tipuri de infecii
Antibioticoprofilaxia
Antibioticoterapia curativ
Infeciile nosocomiale

ANTIBIOTICOPROFILAXIA
Poate reduce cu pn la 75% inciden a infec iilor post-operatorii
n cazul interveniilor cu risc de contaminare crescut sau
poate elimina n totalitate acest risc la opera iile cu risc mic
!NU substituie msurile riguroase de
asepsie i antisepsie!

Trebuie s asigure concentraii serice ale antibioticului superioare


concentraiei minime inhibitorii pe toat durata interven iei
Prima doz: cu cel mult o or naintea interven iei sau imediat
naintea induciei anestezice

ANTIBIOTICOPROFILAXIA
Principalele tipuri de intervenii chirurgicale:
1.
Intervenii cu risc septic n sfera gastroduodenal: stenoz
piloric, HDS, ulcer gastric, cancer gastric
2.
Intervenii cu risc septic n sfera hepatobiliar: colecistit
acut, angiocolit, pancraetit acut, litiaz CBP, ERCP
3.
Rezecii de intestin subire/colon
4.
Apendicectomie pentru apendicit acut
5.
Amputaii de membre pentru ischemie acut
6.
Cura chirurgical a herniilor/eventraiilor CU PLAS
7.
Arsuri cu IP > 60
8.
Plgi penetrante i/sau perforante toracice sau abdominale

PROBLEMATICA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Definiie, generaliti
Diagnosticul infeciilor
Antibioticele n chirurgie
Tipuri de infecii
Antibioticoprofilaxia
Antibioticoterapia curativ
Infeciile nosocomiale

ANTIBIOTICOTERAPIA CURATIV

ANTIBIOTICOTERAPIA CURATIV
Se poate dovedi necesar pentru tratamentul optim al unui proces
septic, N COMPLETAREA INTERVENIEI
CHIRURGICALE
Obiective majore:
1.
Reducerea numrului de germeni patogeni nainte i dup
intervenie
2.
Diminuarea bacteriemiei post-operatorii
3.
Limitarea extinderii infeciei

ANTIBIOTICOTERAPIA CURATIV
Principii:
1.
Stabilirea oportunitii, prin formularea unui diagnostic
etiologic, pe baza datelor clinice i paraclinice.
HEMOCULTURA medii aerobe - 3 substraturi nutritivemedii anaerobe 2 substraturi nutritive
2.
Evaluarea potenialului de reacii alergice, prin anamnez i
test intradermic
3.
Iniierea terapiei, pe criterii empirice, primele 48/72 ore
4.
Reconsiderarea tratamentului iniial, n funcie de evoluia
clinic, tolerana fa de antibiotic, evoluia datelor biologice,
rezultatul examenului bacteriologic i antibiogramei

ANTIBIOTICOTERAPIA CURATIV
Cerinele unui antibiotic ideal:
1.
Spectrul de aciune s cuprind germenii presupui sau
precizai de examenul bacteriologic
2.
Concentraie suficient de ridicat n focarul infecios
3.
Toxicitate redus
4.
Toleran convenabil
5.
Compatibil cu starea biologic a pacientului
6.
La caliti similare se prescrie antibioticul cu cost mai redus

ANTIBIOTICOTERAPIA CURATIV
Stabilirea schemei de tratament:
1.
Dozele se stabilesc n funcie de: gravitatea infeciei, G, pragul
de toxicitate, importana reaciilor adverse, existena unor
disfuncii organice severe
2.
Administrarea: parenteral
3.
Intervalul de administrare: n funcie de timpul de 1/2 a
concentraiei serice
4.
Durata: minimum 5 zile, n medie: 7 zile
- oprirea terapiei: dup 48 de ore de afebrilitate
- excepii: 3-4 sptmni- septicemii, supuraii torpide
retroperitoneale

ANTIBIOTICOTERAPIA CURATIV
Cauze posibile ale ineficienei tratamentului : !DUP 3-4 ZILE!
1.
Etiologie microbian greit interpretat
2.
Antibioticul nu ajunge n focarul septic sau este inactivat la
acest nivel
3.
Schem de tratament inadecvat ca: doze, interval, cale de
administrare
4.
Alte cauze de febrilitate: flebit de cateter, infecie urinar
dup sondaj, tromboflebit profund, febr paraneoplazic,
boli virale, colagenoze, boli alergice

ANTIBIOTICOTERAPIA CURATIV
Terapia de dezescaladare: echilibru ntre necesitatea unei terapii
iniiale eficiente i reducerea posibilitii de apari ie a
rezistenei microbiene
1.
Terapie iniial precoce i agresiv, cu acoperirea adecvat a
patogenilor suspeci
2.
Adaptarea terapiei n funcie de rezultatele bacteriologice
- ngustarea spectrului antibioticoterapiei
- scurtarea duratei

ANTIBIOTICOTERAPIA CURATIV
Asocierea terapiei antifungice:
1.
Pacieni imunodeprimai
2.
Neutropenie
3.
Internare n secii de ATI > 3 zile
4.
Nutriie parenteral
5.
Catetere venoase centrale
6.
Diabet zaharat
7.
Antibioticoterapie ndelungat
8.
Dup transplant de organe sau mduv
Prim intenie: Amfotericin B SAU Fluconazol

ANTIBIOTICOTERAPIA CURATIV
Colita indus de antibiotice: CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Pacient cu antibioticoterapie > 3 zile, cu diaree apoas/


sanguinolent

Clinic: crampe abdominale, stare febril

Diagnostic: determinarea citotoxinelor Clostridium n fecale;


sensibilitate 70-90%

Tratament:
- ntreruperea administrrii antibioticului
- Metronidazol 500mg x 4 /zi
- Vancomicin 125 mg x 4 /zi

PROBLEMATICA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Definiie, generaliti
Diagnosticul infeciilor
Antibioticele n chirurgie
Tipuri de infecii
Antibioticoprofilaxia
Antibioticoterapia curativ
Infeciile nosocomiale

INFECIILE NOSOCOMIALE
= Procese septice intercurente, care apar pe parcursul perioadei de
spitalizare
Infeciile i culturile pozitive la > 48 de ore de la internare
Manevre invazive:

Intubaie oro-traheal

Ventilaie mecanic prelungit

Abord venos periferic

Cateterism venos central

Sondaj vezical

!Intervenie chirurgical!

INFECIILE NOSOCOMIALE
Infeciile plgii operatorii

Reprezint 25-30% din totalul infeciilor nosocomiale

Riscul depinde de gradul de contaminare al interveniei


chirurgicale

Germeni multi-rezisteni: Pseudomonas aeruginosa,


Enterobacter, Proteus, Stafilococi MRSA, anerobi, enterococi

INFECIILE NOSOCOMIALE
Infeciile tractului urinar

10-20% dintre pacienii cu sondaj vezical - infecie urinar

Bacili Gram-: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,


Stafilococi, Candida
Pneumoniile i bronhopneumoniile

Pacienii ventilai/asistai respirator

Pacieni comatoi, ndeosebi cei cu sond nazo-gastric

Vrstnicii

Pacienii cu boli pulmonare cronice pre-existente

INFECIILE NOSOCOMIALE
Bacteriemia

Stafilococi- aureus, coagulazo-negativi: infecia cateterelor


venoase periferice sau centrale

Enterococi: - deosebit de grav- mortalitate de pn 50%


- sediul primar: proteze vasculare i biliare

Bacili Gram-: - suspiciunea unui focar infecios intraabdominal

Germeni anaerobi: - punct de plecare: ileon terminal+colon

Fungi: - gravitate deosebit


- prima linie: Amfotericin B, Fluconazol

INFECIILE CHIRURGICALE
LA PACIENII
IMUNODEPRIMAI
Antibioticoterapia trebuie prompt instituit cnd exist
suspiciunea unui proces septic

Antibioticele trebuie s aib n vedere caracteristicile de


rezisten ale germenilor nosocomiali:
- Cefalosporin gen.IV + Aminoglicozid + Metronidazol
- Cefalosporin gen.IV + Fluoroquinolon
- Carbapenemi + Aminoglicozid
- Carbapenemi + Metronidazol
Risc de stafilococi MRSA: se adaug Linezolid/Vancomicin
Candida(neutropenie/febr persistent):Amfotericin B/Fluconazol
Fungi rezisteni: Caspofungin/Voriconazol

INFECIILE LOCALIZATE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Abcesul
Limfangita
Limfadenita
Foliculita
Furunculul
Furunculul antracoid
Hidrosadenita

1.ABCESUL

Colecie localizat la nivelul oricrui segment al


organismului, cu coninut purulent, bine delimitat
Germeni frecvent ntlnii:
Stafilococul auriu- puroi inodor, cremos, vscos
Streptococul- puroi fluid
Pneumococul- puroi gros, verzui
E coli
Anaerobii- puroi fluid, cenuiu- murdar, intens fetid, uneori
cu gaze

1.ABCESUL (continuare)

Structura abcesului:
peretele: bine constituit, cu o structur trilaminal (fibrin,
esut conjunctiv, strat extern dur, scleros) !De regul :
impermeabil pentru Ab!
coninutul: puroi: fragmente necrozate de esuturi, fibrin,
leucocite, germeni
!Recoltatdeterminarea germenului i a sensibilitii sale la Ab!

1.ABCESUL (continuare)

Diagnosticul:
Tumefacie, roea, creterea temperaturii locale, durere,
impoten funcional + fluctuen
Febr de tip septic, frisoane
Leucocitoz, cu devierea la stnga a formulei leucocitare,
creterea VSH
Rx: bule de gaz n aria abcesului- aspect vtuit, n cazul
prezenei anaerobilor

1.ABCESUL (continuare)

Tratamentul: ubi pus ibi vacuo


Incizie n zona de maxim fluctuen, prelungit pe direcia
cavitii abcesului
Evacuarea puroiului (i recoltare)
Drenaj, cu extragerea membranei piogene
Plag deschis, eventual suturat secundar
Ab: rol adjuvant

Abces lomb stng

Incizie, evacuarea puroiului

Cavitatea abcesului

SINUSUL PILONIDAL
Pilos = fir de pr
Nidos = cuib

Reprezint o cavitate cu pr, dezvoltat n hipodermul regiunii


coccigiene, ce comunic la piele printr-una/mai multe fistule
Etiopatogenie: Stafilococul auriu, Streptococul
Prin supra-infectare
abces pilonidal

Abces pilonidal

Abces pilonidal- fluctuena

Puncia exteriorizeaz puroi-examen bacteriologic

Incizie, evacuarea puroiului

Plag deschis, meat

Recoltarea de material biologic, pentru examenul bacteriologic

Anestezie local, n marginile plgii

Plag suturat secundar

2.LIMFANGITA
= INFLAMAREA TRUNCHIURILOR LIMFATICE
A) Reticular - pe fondul unei zone de edem: linii roii
mici, care se contopesc
B) Troncular - treneuri roii ca plesnitura de bici, ntre
poarta de intrare
ganglionii regionali
MECANISM: de la nivelul porii de intrare (abces, flegmon),
agentul patogen determin propagarea procesului infecios de-a
lungul vaselor limfatice

2.LIMFANGITA (continuare)
TRATAMENT:
-

Msuri antiinflamatorii (imobilizarea segmentului afectat,


mpachetri umede)
Chirurgical (formele supurate): incizie+ evacuare puroi
Antibiotice pe cale general

3.LIMFADENITA
= INFLAMAREA GGL LIMFATICI REGIONALI- etap

evolutiv a unei infecii localizate


FORME ANATOMO- CLINICE:
1.
Adenita congestiv - ggl mrit de volum, edemaiat
2.
Adenita supurat - microabcese n interiorul ggl.
3.
Adenoflegmonul- abcesele au confluat, transformnd
zona ntr-o pung cu puroi
4.
Adenita fistulizat
5.
Adenita scleroas : se constituie o reacie fibroas,
scleroas

3.LIMFADENITA (continuare)
DIAGNOSTIC: frisoane, febr, leucocitoz
COMPLICAII:

Imediate: tromboflebite, hemoragii, bacteriemie,


septicemie

Tardive: scleroz ganglionar, care blocheaz fluxul


limfatic edeme cronice, elefantiazis
evacuarea focarului septic iniial
TRATAMENT
comprese umede, Rx terapie, Ab ter
evacuare chirurgical(colecii const)

4.FOLICULITA
= infecie localizat a foliculului pilos, produs de Stafilococul
auriu, ptruns printr-o soluie de continuitate minim la
nivelul tegumentului
CLINIC:

mic zon hiperemic, centrat de firul de pr, urmat de


o bombare a pielii

formarea unei flictene, care fistulizeaz, eliminnd


coninutul purulent i firul de pr microcicatrice
scleroas
TRATAMENT:
Igien local, epilare, badijonare cu soluii antiseptice

5.FURUNCULUL
= infecie necrozant a foliculului pilos i a glandei sebacee
subiacente
AGENT PATOGEN:
Stafilococ cu virulen crescut, cu rezisten marcat la
Ab, datorit exotoxinei
CLINIC:
piele infiltrat, edemaiat, avnd central un conglomerat
necrotico-purulent, care nconjoar un sfacel necrotic
(burbion)

5.FURUNCULUL (continuare)
ETAPE EVOLUTIVE:
- n jurul firului de pr: zona pruriginoas, care se transform
ntr-o tumefacie roie
- aspect de con de culoare roie, cu o flicten purulent n vrf
- dup 48 ore: flictena fistulizeaz, eliminnd puroiul; n cavitate
rmne un dop verzui- cenuiu- burbionul
- dup alte 48 de ore: detaarea acestuia, cu granulare secundar
a patului restant
- n final: cicatrice cheloid

5.FURUNCULUL (continuare)
FORME ANATOMO-CLINICE PARTICULARE
Furunculul feei i al buzei superioare
- Edem local, rsunet toxico-septic- febr peste 38-39 gr.
- n caz de stoarcere, prin extensie limfatic / vascular tromboze septice- tromboz acut de sinus cavernos
1.

Furunculoza
- Apariia concomitent / succesiv a mai multor
furuncule
- La pacieni cu deficite imune: diabetici, caectici
2.

5.FURUNCULUL (continuare)
TRATAMENT
1.

2.

antibiotic specific
Medical
stimularea nespecific a imunitii
stimularea specific (anatoxin Staf.,
vaccin antistafilococic)
Conservator local
fizioterapie, Rx antiinflamatorie
(etapa congestiv)

3.

Chirurgical
(faza de abcedare)

decaparea flictenei, debridare,


evacuarea burbionului

Furuncul al coapsei

Furuncul al coapsei-detaliu

Puncia exteriorizeaz puroi- ex.bacteriologic

Incizie, evacuarea puroiului

6.FURUNCULUL ANTRACOID
= infecie special, grav, care const n aglomerarea de
furuncule ntr-o zon delimitat (spate, ceaf)- bogat n
foliculi piloi, n contact prelungit cu hainele
- la: diabetici, btrni, malnutrii
STRUCTURA:
Necroz masiv a dermului
hipoderm, realiznd o
cavitate purulent, n care conflueaz mai multe
burbioane

6.FURUNCULUL ANTRACOID
(continuare)
CLINICA:
- n profunzime: esut conjunctiv dens, inflamat, indurat
- tegumentul: multiple orificii fistuloase, prin care se elimin
puroi i burbioane
TRATAMENT:
1.
Incizie n cruce, pentru decolarea tegumentului
2.
Bisturiu electric- previne diseminarea septic
3.
Anestezie general intra- venoas

Furuncul antracoid al cefei

Incizie cu bisturiul electric

Evacuarea coninutului purulent

Incizie n cruce

Decolarea lambourilor tegumentare

Plag deschis

7.HIDROSADENITA
= infecie stafilococic a glandelor sudoripare, care apare aproape
ntotdeauna n regiunea axilar
ANATOMO-PATOLOGIC:
Prin interesarea concomitent /succesiv a mai multor
glande
colecii purulente voluminoase (caviti pline
cu puroi, separate prin septuri conjunctive)
CLINICA:
- tumorete multiple cu caracter inflamator, separate/
confluente, unele fistulizate
- limfangit, edem al braului, poziie antalgic(abducie)

7.HIDROSADENITA (continuare)
EVOLUIE SPONTAN

abcedare, fistulizare spontan, eliminare parial a puroiului


cicatrici cheloide
supuraie cronic, trenant
TRATAMENT:

Faza presupurativ : Ab+antiinflamatorii locale (epilare,


comprese umede, Rx-terapie)

Colecii constituite: incizii paralele cu plicile de flexiune,


care s lase puni tegumentare suficiente

Hidrosadenit axilar

Hidrosadenit axilar

Incizie n zona de maxim fluctuen

Evacuarea coninutului purulent

Debridarea larg a cavitii

INFECIILE DIFUZE SI
GENERALIZATE
1.
2.
3.

Flegmonul
Tetanosul
Gangrena gazoas

1.FLEGMONUL

Caracter difuz al infeciei, cu tendin la necroz i propagare


extensiv

ETIOPATOGENIE:
Virulen crescut a germenilor: Stafilococ auriu, anaerobi,
asocieri polimicrobiene
Mecanisme imune deficitare: boli consumptive (tuberculoz ,
neoplazii), imunodeprimai, corticodependeni, diabetici

1.FLEGMONUL (continuare)
ANATOMIE PATOLOGIC:
Localizat la nivelul membrelor, n spaiile conjunctive
subcutanate, subaponevrotic, n interstiiile musculare
esuturile: necrozate progresiv, anarhic, supuraia
progresnd de-a lungul interstiiilor musculare, FR
delimitare net de esuturile normale
Puroi: n cantitate REDUS, verzui-cenuiu, fetid, cu
sfaceluri

1.FLEGMONUL (continuare)
CLINICA:
Semne generale severe: febr, frisoane, agitaie, tahicardie,
dispnee
Local:
- Tegumente edemaiate, apoi roii, lucioase
- Fluctuena: tardiv, odat cu extinderea necrozei
- Durere mai redus dect n cazul abceselor

!FENOMENELE SUNT DIFUZE, CU TENDIN


LA EXTINDERE!

1.FLEGMONUL (continuare)
LOCALIZRI PARTICULARE:
1.
Flegmonul lemnos (Reclus)
- Duritate mare; se dezvolt la nivelul gtului, cu
evoluie spre
suprafa
fistulizri multiple
profunzime
compresiune (disfagie,
dispnee, congestia extremitii cefalice)
2.
Flegmonul difuz cervico- toracic
mediastinit supurat
3.
Fasceitele necrozante ale membrului pelvin

1.FLEGMONUL (continuare)
TRATAMENT:

Ab-terapie pe cale general: OBLIGATORIE


Incizii largi, multiple, pentru deschiderea larg i drenajul
fuzeelor
Evacuarea puroiului
Excizia sfacelurilor
Plgi deschise, splate cu soluii antiseptice

FASCEITELE NECROZANTE ALE


MEMBRULUI PELVIN

Eliberarea de toxine - streptolysin 0

Clivaj ntre 2 aminoacizi (glutamin i arginin), cu


modificarea structural a interleukinei 8

Agregarea neutrofilelor i trombocitelor

Tromboze generalizate la nivelul vaselor microcirculaiei

oc toxico-septic

FASCEITELE NECROZANTE ALE


MEMBRULUI PELVIN
Circumstane de apariie
Intervenii n sfera - ORL (amigdalectomie)
- uro-genital (post-partum, dup
cezarian, evacuarea abcesului glandei Bartholin, corectare
hipospadias)
Omfalit- la nou- nscut i copil
Fractur de bazin
Mastectomie
Perforaie cec; perforaie diverticul sigmoidian; boal
Crohn fistulizat
Lipoaspiraie
Body-piercing

FASCEITELE NECROZANTE ALE


MEMBRULUI PELVIN
Stadializare
S-a elaborat o stadializare, bazat pe criterii histo-patologice i
bacteriologice, cu implicaii prognostice :
Stadiul I - rspuns neutrofilic local foarte intens
- absena bacteriilor la nivelul culturilor
Stadiul II - rspuns neutrofilic local moderat- sever
- culturi bacteriene pozitive
Stadiul III - neutrofile absente/ puin numeroase
- culturi bacteriene intens pozitive
Mortalitatea: 7,1%
14,2%
47%

FASCEITELE NECROZANTE ALE


MEMBRULUI PELVIN
Diagnostic clinic
Durere local de mare intensitate
Febr
Semne de toxicitate sistemic
(expresia rspndirii rapide a infeciei n esutul subcutanat,
cu evoluie spre oc septic i MSOF)

Examenul clinic local modest, puin relevant

FASCEITELE NECROZANTE ALE


MEMBRULUI PELVIN
Diagnostic imagistic
Echografie de pri moi
RMN
Examen bacteriologic
Identificarea germenului prin procedee genetice, care pot
identifica fragmente caracteristice din genomul bacterian

FASCEITELE NECROZANTE ALE


MEMBRULUI PELVIN
Tratament
Excizia chirurgical larg, cu eliminarea complet a puroiului
i esuturilor sfacelate
Antibiotice pe cale parenteral (cefalosporine sau antibiotice
de rezerv: Clindamicin)
Reechilibrare hidro-electrolitic
Oxigeno- terapie hiperbar
Imunoglobuline- administrate intra- venos
Grefe cutanate, dup obinerea unei plgi granulate
!Importana nutriiei enterale/ parenterale totale, ca o
component esenial a tratamentului ocului cronic!

FASCEITELE NECROZANTE ALE


MEMBRULUI PELVIN
Evoluie; factori de prognostic
Mortalitatea: 8-50% (n diferite studii)
- rezultate convergente: 30-35%
Factori semnificativi de prognostic nefavorabil:
- diabetul zaharat
- mai multe co-morbiditi asociate
- anemia
- trombocitopenia
- intervalul diagnostic- intervenie chirurgical > 24 ore
- vrsta peste 60 de ani
- ciroza hepatic Child C

FASCEITELE NECROZANTE ALE


MEMBRULUI PELVIN
Caz clinic
Pacientul B.F., M/61, mediul rural; DZ tip II de 21 ani
Internat: 7 septembrie 2006
Debut afirmativ: cu 5 zile anterior, fr cauz aparent
Tratament simptomatic n ambulator: antialgice+ antiinflamatorii
Examenul local: durere intens + fenomene inflamatorii fa
lateral coaps dreapt, cu zone indurate alternnd cu zone
fluctuente
Fenomene generale - febr
- leucocitoz: 21.000/mmc

Aspect pre-operator

Intervenia 1

Incizia iniial

Fasciectomie parial

Necrectomie

Intervenia 2 (ziua 3)

Aspectul plgii

Fasciectomie larg

Dificulti importante de ngrijire a plgii


Imposibilitatea conteniei musculare

Intervenia 5 (ziua 19)

Fire de apropiere i dirijare a cicatrizrii, care s asigure


contenia, dar i drenajul secreiilor plgii

Intervenia 6 (ziua 30)

Controlul intra-operator al plgii

Sutur secundar

Pacientul a fost externat vindecat chirurgical,n a 41-a zi post-operator

2.TETANOSUL
= boal infecioas acut, determinat de bacilul tetanic, care

determin o infecie localizat la poarta de intrare;


exotoxina difuzeaz n organism
stare de contractur
tonic a musculaturii+ crize de contracturi paroxistice

Clostridium tetani = bacil Gram+ anaerob- rspndit sub


form de spori
- Sensibil la: Penicilin, Tetraciclin, Cloramfenicol,
Eritromicin, Cefoxitin
- Rezistent la: aminoglicozide

2.TETANOSUL (continuare)
POARTA DE INTRARE:
1.
Plgile cu risc tetanigen: contuze, anfractuoase,
murdrite cu pmnt, cu retenie de corpi strini i
esuturi devitalizate (condiii de anaerobioz)
2.
Tetanosul post- operator (cale endogen, din colon;
exogen, prin praf)
3.
Plaga uterin- manopere murdare post- abortum
4.
Plaga ombilical - seciunea cordonului ombilical cu
instrumente murdare
5.
Alte ci de intrare: ulcere varicoase, plgi dup extracii
dentare,arsuri, degerturi, fracturi deschise

2.TETANOSUL (continuare)
CLINICA:
1.
Incubaia: 3-30 zile (scurt - gravitate mare)
2.
Debutul: brusc/ precedat de prodroame: senzaie de frig,
dureri/parestezii la nivelul plgii
trismus
3.
Perioada de stare opistotonus
risus sardonicus
crize de contractur muscular
!CONSTIEN PSTRAT!
GENERAL: hiperpirexie, tahicardie, tulburri respiratorii+
hidroelectrolitice

2.TETANOSUL (continuare)
FORME CLINICE PARTICULARE:
1.
Tetanosul frust (rigiditate, trismus, reflexe exagerate)
2.
Tetanosul cefalic: contracturi musculare, localizate la fa
+ paralizii ale nervilor cranieni
3.
Tetanosul localizat la un membru
COMPLICAII:

Tulburri circulatorii severe, instabilitate tensional

Bronho-pneumonii de aspiraie

Tulburri digestive: dilataie gastric, ileus paralitic

Osteoporoz, deformri osoase

2.TETANOSUL (continuare)
TRATAMENTUL PROFILACTIC GENERAL:

Vaccinarea general a ntregii populaii, de la 3 luni

3 vaccinri cu DTP la interval de cte 1 lun

Rapeluri la 1, 3 i 7 ani
TRATAMENTUL PROFILACTIC DE URGEN:

1 doz de ATPA la pacienii cu plgi cu risc tetanigen+


toaleta chirurgical a plgii

2.TETANOSUL (continuare)
TRATAMENTUL CURATIV:

Seroterapia specific, cu ser antitetanic-pn la 50.000


uniti- neutralizarea toxinei circulante

Asanarea chirurgical a porii de intrare

Asigurarea ventilaiei eficiente- prin intubaie orotraheal sau prin traheostomie

Asigurarea nutriiei parenterale

Antibioterapia: Penicilin - efect bacteriostatic

Sedarea : Diazepam, derivai ai morfinei, curarizarea


bolnavului

3.GANGRENA GAZOAS
= infecie grav, produs de Clostridii, caracterizat prin:
- miozit necrotic, cu extindere rapid
- formarea local de gaze
- toxemie profund
- evoluie letal n toate cazurile netratate
Cel mai frecvent: Clostridium perfringens= bacil Gram+,
capsulat, anaerob
- Sensibil la: Penicilin, Cefoxitin, Metronidazol,
Carbenicilin
- Rezistent la: aminoglicozide, polimixine

3.GANGRENA GAZOAS (continuare)


Ptrunderea in organism:
Plgi (de rzboi, operatorii, uterine)
Injecii cu ace nesterile
Substane vasoconstrictoare
Intervenii: pe colon, apendice, ginecologice, pe ci urinare,
dup amputaii membre pelvine
Multiplicarea:
esuturi devitalizate, prezena de snge i cheaguri, de
corpi strini: plgile zdrobite, cu dilacerri
Mionecroz extensiv, cu producerea de gaze, activarea
enzimelor necrozante

3.GANGRENA GAZOAS (continuare)


CLINICA:
1.
Incubaia: 1-2 zile
2.
Perioada de stare: plaga devine brusc dureroas i
tumefiat (pansamentul strnge), cu secreie murdar,
cu miros fetid i edem gazos crepitant.
La periferie:tegumente cianotice, reci i marmorate, cu
poriuni livide i vineii, cu flictene hemoragice i zone
necrotice.
!STARE GENERAL PROFUND ALTERAT!
- tahicardie, colaps, subicter, oligurie, delir
3. Evoluia: rapid progresiv- in faust

3.GANGRENA GAZOAS (continuare)


FORM CLINIC PARTICULAR :

Gangrena neclostridial a scrotului (Fournier)


Determinat de Streptococi anaerobi, Proteus, E coli sau
Pseudomonas
Durere scrotal, inflamaie, necroz progresiv
Evoluie rapid spre penis i abdomen

3.GANGRENA GAZOAS (continuare)


TRATAMENT:

APLICAT DE EXTREM URGEN

SECIA DE ATI

COMPLEX:
- chirurgical: deschidere larg a plgii, incizii
multiple, debridri, excizia esuturilor gangrenate, drenaj
- antimicrobian: Metronidazol/ Cefalosporine gen.III
- antitoxic:75.000 uniti ser antigangrenos polivalent
- msuri de susinere a funciilor vitale

CAZ CLINIC

CAZ CLINIC
-

M/49 de ani
diabet zaharat nou descoperit
cu 1 sptmn anterior: flegmon de fos ischio-rectal
dreapt, incizat i drenat (n alt serviciu)
de circa 48 de ore: febr, frisoane, alterarea strii generale,
dezechilibru metabolic refractar la tratament

CAZ CLINIC
Examenul local
- Fuzeu supurativ para-scrotal drept de la plaga din fosa
ischio-rectal pn n hipogastru
- Fenomene inflamatorii i septice extinse pe ntreaga
suprafa a abdomenului inferior
fosa iliac dreapt
hipogastru
CREPITAII !
fosa iliac stng

CONSTATRI INTRA-OPERATORII
-

Supuraie parietal ntins de la simfiza pubian pna n


apropierea flancurilor, cu coninut purulent intens fetid,
sugestiv pentru prezena germenilor anaerobi, cu sfaceluri i
zon ntins de necroz a fasciei
Fuzeu supurativ pn n hemiscrotul drept
Incizii, contra-incizii, debridare, fasciectomie
Stafilococ auriu coag.Examen bacteriologic E coli
Clostridii

CAZ CLINIC

Ziua 3 post-operator
- persistena secreiei purulente i a sfacelurilor determin
o noua explorare chirurgical-se descoper un fuzeu
voluminos , alimentat de o fasceit necrotizant
extensiv de aponevroz a oblicului extern abdominal

CAZ CLINIC

Ziua 4 post-operator
- secreie purulent la nivelul plgii- o nou explorare
chirurgical - se descoper sfaceluri lichefiate, dar fr noi
fuzee de expansiune

CAZ CLINIC
Ziua 6 post-operator
- controlul intra-operator arat reducerea semnificativ a
secreiei purulente i a sfacelurilor i prezena esutului de
granulaie pe aproape ntreaga suprafa a plgii

CAZ CLINIC
Ziua 25 post-operator
- aspectul clinic al plgii i rezultatul frotiului, care atest
absena germenilor, permit efectuarea suturii secundare

CAZ CLINIC

Externat vindecat chirurgical, la 51 de zile de la internare

Aspect final (control la 10 zile de la externare):

The greatest glory of living lies not in never


falling, but in rising every time you fall