PREZENTARE DE CAZ

A.Nume si prenume: MileaDumitru FO:50322

Sex: M
Data nasterii: 13.06.1949
Nationalitate :RO
Adresa: Localitatea Victoria
Data internarii: 02.06.2015 Data externarii:10.06.2015
B.Identificare sociala:pensionar
Religie: ortodoxa
C.Situatie administrativa:
D.Descrierea pacientului: - obezitate gr.II,I=168cm,G=120Kg
Diagnostic la internare: BPOC, Insuficienta respiratorie cronica acutizata,HTAE st II, BCI
Angor de repaus. Dislipidemie, Obezitate st II.
Diagnostic la 72 h: BPOC , Insuficienta respiratorie cronica acutizata,HTAE st II,BCI Angor
de repaus. Dislipidemie, Obezitate st II.
Diagnosticul la externare : BPOC, Insuficienta respiratorie cronica acutizata,HTAE st II risc
B, BCI Angor de repaus,Dislipidemie, Obezitate st II.
Motivele internarii : dispnee de repaos, tuse cu expectoratie sero-mucoasa,meteorism
abdominal,astenie fizica.
AHC : fara importanta.
APP: HTAE cu tratament neglijat
Conditii de vitata si mediu: Pensionar
Comportamente :
Preferinte alimentare:
Activitati preferate :
Istoricul bolii : debut in urma cu aproximativ o saptamana cu simptomele de mai sus.Se
interneaza in urgenta pentru investigatii si conduita terapeutica.
Examen clinic general
Stare generala:- modificata
Stare de nutritie :- obezitate gradul II
Stare de constienta:- pastrata
Tegumente si mucoase:- normal colorate, facies vultuos.
Tesut conjunctiv-adipos:- in exces reprezentat, edeme declive
Sistem ganglionar:- nepalpabil
Sistem muscular:-hipoton,hipokinetic
Sistem osteo-articular:- integru morfo-functional.
Aparat respirator:
- torace emfizemetos.
- MVinsprit
Aparat cardiovascular:
- AMC in limite normale.
- Soc apexian spatiul V ic pe LMC.
- Zgomote cardiace egale ritmice, asurzite .
- Artere periferice pulsatile. TA 160/80mmHg , AV = 76 b/m.
Aparat digestiv:
- Abdomen meteorizat, obezitate abdominala.
- Hepatomegalie
Aparat uro-genital:
- Rinichi nepalpabili, Giordano negativ bilateral
 - mictiuni fiziologice, urini normocrome.
Sistem nervos:
- RFM normale
- ROT prezente bilateral

Radiografie cord pulmon: 02.02.2015:Desen hiliobazal accentuat(aspect de bronsita) fara alte

modificari plero-pulmonare supraadaugate. Cord cu alungirea VS, varf rotunjit.Buton aortic
cu opacitatea marita.Dr Negoita.

Ecografie abdominala
Pancreas diametru cefalic 33mm, frust delimitat . Aerocolie marcata. Ficat ecogenitate intens
crescuta atenuare posterioara omogena. Colecistul prezinta multiple formatiuni ecogene cu
con de umbra posterior de 4-5 mm , mai mult de 10 calculi diametru longitudinal 69 mm,
peretii ingrosati VP= 11 mm CBP= 6 mm CBIH ne dilatate RD= 107 mm cu microlitiaza .
RS= microlitiaza , formoatiuni hiperecogene la calicele medii , cu con de umbra posterior de
4-5 mm VU= mediu capacitata, prostate 39/36 mm fara L.A

.
 EXAMENE PARACLINICE

Analize Rezultat 26.05 Unitati de masura Valori normale

HT 44 % 36-46
HB 14,6 Gr/dl 12-15
Eritrocite 4,63 Mgr/l 3.7-5.1
VEM 95 fL 80-98
HEM 31,5 pg 27-33
CHEM 33,2 gr/dL 32-33.5
Leucocite 9300 L 4.8-10000
Neutrofile 69,8 % 45-72
Limfocite 26,3 % 25-40
Monocite 3,9 % 2-9
Trombocite 248000 ul 150-450000
VSH 24 mm/1h 0-15
Glicemie 99 mg/dl 65-110
Uree 34,1 mg/dl 20-50
Creatinina 0,72 mg/dl 0.60-1.2
TGP 26 u/l 13-40
TGO 17 u/l 10-37
GGT 41 U/L 8-61
Sideremie 137 microg/dL 49-181
PT 13,9 sec 10,2-13,7
PT 79 % 78-136
INR 1,16 0,85-1,14
Colesterol total 192 mg/dl <200
LDL colesterol 130 mg/dl <130
Trigliceride 123 mg/dl
SUMAR URINA

Densitate 1025 1005-1030

pH 4,5 5-8
Glucoza absent absent
Acid ascorbic absent absent
proteine absent absent
bilirubina absent absent
urobilinogen normal normal
Corpi cetonici absent absent
Celule epiteliale plate rare
Leucocite rare
Ecografie abdominala splina 120mm in ax longitudinal, aspect normal. Lama de lichid in
sinusul costodiafragmatic. Dr. Tane

Tratament
Medicamente Clasa Doza/orar Cale administrare
Cefort 1g cefalosporine 1g/12h I.V.
Gentamicina
AB 1f/12h I.M.
80mg
Miofilin 100mg bronhodilatator 1cp x 2/zi PO
Bronhexin mucolitic 1cp x 3/zi P.O.
Algocalmin antialgic 1f x 2/zi I.M.
Furosemid diuretic 1f/zi I.M.
Prestarium 10mg IECA 1tb/zi seara P.O
1cp/zi
Tertensif 1.5 mg diuretic P.O
dimineata
Preductal 35 mg coronarodilatator 1cp x 2/zi P.O.
Tramadol 50mg Analgezic narcotic 1cp x 2/zi PO
Silimarina hepatoprotector 1cp x 3/zi PO
Ranitidina 150 mg Inhibitor al secretiei H2 1cp x 2/zi PO

Analiza si interpretarea datelor:

APRECIEREA INITIALA PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

NEVOIA DEPENDENT INDEPENDENT

• A evita pericole 3/4 1/4
• A manca, a bea 2/3 1/3
• A respira, a avea o buna circulatie - 4/4
• A dormi, a se odihni - 4/4
• A elimina 3/4 1/4
• A fi curat, a pastra tegumente, - 4/4
mucoase integre
 • A se misca - 4/4
• A comunica - 4/4
• A actiona conform propriilor valori - 4/4
si a-si practica religia
• A fi util, a se realiza 2/3 1/3
• A se recrea - 4/4
• A invata - 4/4

Culegerea datelor

DATE OBIECTIVE DATE SUBIECTIVE

Scarlat Stoean 63 ani Dureri toracice cu limitarea miscarilor
dispnee
tuse seaca astenie fizica
tesut conjunctiv adipos bine reprezentat
ficat cu marginea superioara sub rebord la 2
cm
Obezitate gradul II G=120kg
Inaltime 168cm
glicemie=105mg/dL
cord etalat pe diafragm. Opacitate de tip
congestiv proiectata ½ inferioara plaman
drept. Focar atelectativ paravertebral drept.
Voalare sinusuri costodiafragmatice
Matitate la baza hemitoracelui stang
MV mult diminuat la baza hemitoracelui
drept
TA 160/80 mm/hg AV 76b/min

DX 1:Respiratie ineficienta datorita secretiilor traheo-bronsice, incapacitate de a tusi

manifestata prin expectoratie mucopurulenta.
DX 2:Obstructia cailor respiratorii superioare datorita dispneei si scaderii expansiunii
pulmonare manifestata prin oboseala si potential de scadere a oxigenului si crestere a
nivelului de dioxid de carbon.
DX 3:Afectarea schimbului de gaze datorita modificarilor la nivelul membranei alveolo-
capilare si alterarii aportului de oxigen manifestata prin dezechilibru intre nivelul de oxigen si
dioxid de carbon.
DX4:Durere datorita traumatismului toracic prin cadere cauzand inflamatie si presiune
datorita prezentei de lichid in spatial pleural manifestata prin junghi thoracic, TA 160/80
mmHg AV 76 b/min
DX5. Alimentatie insuficienta in calitate si cantitate datorita dietei recomandate hiposodate,
hipolipidice, hipocalorice manifestata prin incapacitatea de a controla HTA si valorile
crescute ale colesterolului si trigliceridelor
DX6:Intoleranta la activitate datorita slabiciunii generalizate si dezechilibrului intre aportul de
oxigen si cerere manifestata prin astenie fizica.
DX7:Oboseala datorita necesarului energetic crescut pentru efortul de respiratie manifestata
prin afectarea capacitatii de a indeplini sarcinile zilnice.
DX8. Nesupunere dat. conceptiilor gresite de sanatate si influente culturale manifestate prin
rezistenta la mod. stilului de viata in ceea ce priveste practicele sanatoase si acceptarea trat
DX9. Risc de complicatii datorita cresterii presiunii vasculare cauzand AVC, valorile
crescute ale colesterolului si trigliceridelor care pot cauza IMA, AVC.1

DX 1.Respiratie ineficienta datorita secretiilor traheo-bronsice, incapacitate de a tusi

manifestata prin expectoratie mucopurulenta.
DX 2:Obstructia cailor respiratorii superioare datorita dispneei si scaderii expansiunii
pulmonare manifestata prin oboseala si potential de scadere a oxigenului si crestere a
nivelului de dioxid de carbon.
DX 3:Afectarea schimbului de gaze datorita modificarilor la nivelul membranei alveolo-
capilare si alterarii aportului de oxigen manifestata prin dezechilibru intre nivelul de oxigen si
dioxid de carbon.

SCOP: Ventilatie adecvata pe perioada spitalizarii.

OBIECTIVE:
- reducerea dispneei zilnic;
- mobilizarea si indepartarea secretiilor zilnic;
- monitorizarea zilnica a respiratiei si revenirea la valori cat mai aproape de normal;
- monitorizarea zilnica a gazelor arteriale.

INTERVENTII:
I)Observ:
- respiratia, inclusiv examinarea fizica;
- rata respiratiei, amplitudinea, dificultatea de a respira, dispneea, folosirea muschilor
accesori, prelungirea fazelor respiratorii, modificari care indica rezistenta cailor
respiratorii, bronhospasmul, ingustarea bronhiilor, prezenta iritantilor;
- tusea cronica, cresterea cantitatii de sputa, capacitatea de a mobiliza si expectora;
- cianoza, setea de aer, confuzia-letargia indica scaderea nivelului oxigenului si
hipoxemie;
- abolirea zgomotelor pulmonare, la auscultatie hiperrezonanta la percutie, scaderea
frecaturii, ca rezultat al afectarii bronheolelor ce indica severitatea bolii si a circulatiei
aerului;
- cresterea diametrului antero-posterior al toracelui, rezultat de la presiunea
hiperinflatiei contra toracelui;
- distentia jugularelor si ochii exoftalmici ca rezultat al dificultatii respiratiei.

1
Marie S. Jaffe – Medical – Surgical Nursing Care Plans. Nursing Diagnosis and Interventions second
edition
II)Monitorizez si notez:
- respiratia, TA, gazele arteriale, HL, functionalitatea pulmonara;
- scaderea oxigenului si cresterea dioxidului de carbon, rezultand hipoventilatie si
posibila acidoza respiratorie cronica, cresterea HTA apare de la hipoxia cronica pe
masura ce organismul incearca sa suplineasca oxigenul.
- Pregatesc pacientul pentru Rx corp pulmon

III)Administrez:
- oxigen pe masca, 1-3l/min;
- mucolitice pentru a facilita desprinderea secretiilor; Bromhesin 3cp/zi
- bronhodilatatoare Miofilin 100mg 2cp/zi
IV)
- asigur pozitie de confort, semisezand sau ortopneica, pentru a facilita respiratia;
- educ pacientul sa faca exercitii de respiratie ampla si sa tuseasca cu buzele stranse, sa
execute respiratie abdominala cu emfaza asupra respiratiei prelungita, la fiecare 2 ore;
- asigur umidifierea aerului pentru a umecta mucoasele si pentru a se desprinde
secretiile tenace;
- accentuez importanta hidratarii pentru a fluidifia secretiile;
- execut drenaj postural, percutie si vibratie dupa prescriptie pentru a imbunatati
desprinderea secretiilor.

V)Educ pacienta si familia acesteia:

- in legatura cu afectiunea, ii descriu notiuni de anatomie si fiziologie, ii explic
importanta exercitiilor de respiratie pentru a facilita functia respiratorie, cum
actioneaza medicatia pentru a imbunatati functia respiratorie, pentru a reduce
anxietatea si supunerea si cooperarea la tratament;
- administrarea corecta a medicatiei inclusiv nume, doza, orar, efecte secundare si ce sa
faca daca apar rezultate neasteptate;
- utilizarea aerosolilor si ingrijirea aparatului;
- importanta evitatii medicamentelor fara prescriptie, a fumatului, expunerii la poluanti,
infectii ale cailor respiratorii superioare, temperaturi extreme;
- semne si simptome pe care sa le raporteze, ca dispnee, tuse, culoarea sputei, febra,
frisoane, oboseala, incapacitatea de a dezobstrua caile respiratorii care pot indica
complicatii posibile ca pneumonia;
- exercitii de respiratie si tuse eficienta;
- utilizarea umidificatorului, a aerului conditionat pentru a mentine umiditaea aerului
pentru mucoase, a fluidifia secretiile si a filtra aerul;
- sa poarte bratara de alerta pe care sa scrie afectiunea si medicatia aferenta.
-
EVALUARE:

ZIUA1 ZIUA2 ZIUA3 ZIUA4 ZIUA5

dispnee de repaus administrare de bolnavul functii vitale in dispare dispneea
cu tuse productiva oxigen pe reactioneaza la limite normale
 masca tratament
astenie fizica scaderea eliminarea unei exercitiile usoara astenie
hipoxemiei cantitati mai respiratorii sunt fizica
mici de sputa benefice
Se administreaza tuse productiva sange si tesuturi tegumentele si
Miofilin, bine oxigenate mucoasele nu
Bromhexin, mai sunt palide
Oxigen
dificultate in expectoratii respiratie mult stare generala
respiratie abundente imbunatatita ameliorata

Radiografie cord pulmon: 04.02.2014 cord etalat pe diafragm. Opacitate de tip congestiv
proiectata ½ inferioara plaman drept. Focar atelectativ paravertebral drept. Voalare sinusuri
costodiafragmatice. Dr. Costea
Radiografie cord pulmon: 04.02.2014 control pahipleurita hemitorace drept cu retractii costale
si mediastin. Dr. Tane
Radiografie cord pulmon: 07.02.2014 lama de lichid din sinusul costodiafragmatic stang
aproape resorbita. In rest rezultat neschimbat

DX4:Durere datorita traumatismului thoracic prin cadere cauzand inflamatie si presiune

datorita prezentei de lichid in spatial pleural manifestata prin junghi thoracic. TA 160/80
mmHg AV 76 b/min

SCOP: Asigurarea confortului fizic pe perioada spitalizarii.

OBIECTIVE:
- calmarea durerii zilnic;
- pacientul va exprima zilnic necesitatea unei cantitati mai mici de medicamente.

INTERVENTII:
I)Apreciez:
- severitatea, localizarea, tipul durerii, iradierea;
- descrierea verbala a pacientului despre cauza traumatismului
- expresii nonverbale: agitatie, grimase, plans, gemete, pozitii antalgice;
- factorii care calmeaza sau agraveaza durerea.

II)Monitorizez si notez functiile vitale.

III)Administrez:
- analgezice: Algocalmin 1f/zi ; Tramadol 50mg 2cp/zi
- inhibitori ai receptorilor de H2: Ranitidina 150mg 2cp/zi
- hepatoprotectoare:Silimarina 3cp/zi.
- Diuretice Furosemid 1f in prima zi, Tertensif 1,5 mg 1cp/zi
- IECA: Prestarium 10 mg 1cp/zi seara.
- Coronarodilatator:Preductal 35mg 2cp/zi
IV)
 - asigur un mediu cald, linistit, incurajez si asist la activitatile pacientei dupa efectul
calmant al medicamentelor;
- monitorizez efectul antialgicelor timp de 30 de minute dupa adminstrare si de cate ori
este nevoie.

V)Educ pacienta si familia in legatura cu:

- tehnici de relaxare, de respirarie controlata, ghidarea imaginatiei pentru a distrage
atentia pacientei.
- Sa raporteze cefaleea daca nu se reduce in urma administrarii medicatiei
antihypertensive
EVALUARE:

ZIUA 1 ZIUA2 ZIUA3 ZIUA4 ZIUA5

TA 160/80 TA 130/80 apare efectul TA 130/80 stare generala
mmHg AV 76 mmHg AV 74 calmant al mmHg AV 76 ameliorate TA
b/min b/min medicamentelor b/min Durerea 130/80 mmHg
Durerea se Durerea se TA 140/80 se calmeaza AV 72 b/min
calmeaza dupa calmeaza dupa mmHg AV 76 dupa Pacientul
administrarea administrarea b/min administrarea respecta
medicatiei medicatiei medicatiei tratamentul
antialgice antialgice antialgice prescris de
medic.

DX5. Alimentatie insuficienta in calitate si cantitate datorita dietei recomandate hiposodate,

hipolipidice, hipocalorice manifestata prin incapacitatea de a controla HTA si valorile crescute ale
colesterolului si trigliceridelor.

SCOP : Acumulare de cunostinte in legatura cu afectiunea, tratamentul, reducerea factorilor de risc,

modificarea stiului de viata,

OBIECTIVE : - Educarea pacientului si familiei in legatura cu afectiunea in prim zi;

- Educarea pacientului si familiei in legatura cu modificarea stilului de viata pentru
a reduce riscul de IMA, AVC si pentru a controla HTA, in a II-a zi;
- Educarea pacientului si familiei in legatura cu medicatia in a III-a zi;
- Educarea pacientului si familiei in legatura cu dieta in a IV-a zi;
- Educarea pacientului si familiei in legatura cu programul de exercitii, importanta
controlului periodic

INTERVENTII NURSING

I. Apreciez :
- Nivelul de educatie, cunostinte si capacitatea de a invata;
- Etnia, stilul de viata, interactiunea cu familia;
- Comportamentul care indica rezistenta de a schimba stilul de viata.
II. Educa pacientul si familia :
- In legatura cu fiziopatologia si procesul si efectul HTA asupra organismului;
 - Factorul de risc ca obezitate,fumat, stress, lipsa exercitiului fizic, obisnuinte
incorecte ca alimentative bogata in grasimi animale, colesterol;
- Identific factorii de risc,planific perioada de odihna, explic importanta evitarii
tensiunilor,stresului;
- Sa-si monitorizeze TA sis a noteze valorile dimineata si seara;
- Indic dieta 1200 – 1400 cal, hiposodata, cu colesterol 300 mg/zi cu limitarea
carnii rosii oua, produse lactate bogate in grasimi pentru a reduce factorii de risc;
- Sa dezvolte un plan de activitati inclusiv plimbare, mers cu bicicleta, inot de 3
ori/sapt. pentru a reduce factorii de risc pentru un atac de cord;
- Sa raporteze durerea care nu se calmeaza, cefalee, ameteli care pot indica o
complicatie.

DX6:Intoleranta la activitate datorita slabiciunii generalizate si dezechilibrului intre aportul de

oxigen si cerere manifestata prin astenie fizica.
DX7:Oboseala datorita necesarului energetic crescut pentru efortul de respiratie manifestata
prin afectarea capacitatii de a indeplini sarcinile zilnice.

SCOP: Cresterea nivelului de activitate pana la externare.

OBIECTIVE:
- cresterea zilnica a activitatii;
- reducerea fatigabilitatii evidentiata prin independenta progresiva in indeplinirea
activitatilor zilnice;
- pacienta va verbaliza cresterea nivelului de toleranta si energie fara episoade de
dispnee de efort.

INTERVENTII:
I)Apreciez:
- nivelul de activitate si toleranta, tipul de activitate si motivele intolerantei;
- efectul asupra respiratiei, dispneea de efort care coboara aportul de oxigen;
- cat se odihneste/doarme pacienta si cat exercitiu tolereaza.

II)Monitorizez si notez functiile vitale inainte si dupa desfasurarea activitatii.

III)Administrez oxigen inaintea activitatii.
IV)
- cresc progresiv nivelul de activitate marind distantele de mers dupa toleranta;
- supraveghez si asist la activitatile zilnice de proprie ingrijire pentru a conserva energia
si a aprecia necesitatea cresterii aportului de oxigen;
- planific perioade de odihna inainte de activitate, tratament, explorari pentru a preveni
oboseala si epuizarea.
V)Educ pacienta si familia in legatura cu:
- tehnici de conservare a energiei, amplasarea articolelor in apropiere, sa faca dus in
pozitia sezand pe scaun, sa se ridice in timpul expirului pentru a conserva energia si a
preveni dispneea de efort si oboseala;
- sa dezvolte un plan pentru a asigura perioada de odihna si activitate posibila, program
de reabilitare pulmonara.
 EVALUARE:

ZIUA 1 ZIUA2 ZIUA3 ZIUA4 ZIUA5

astenie fizica administrarea de bolnava face astenie fizica bolnava reuseste
oxigen prin exercitii ameliorata sa fie
masca respiratorii independenta in
desfasurarea
activitatilor
zilnice
incapacitate de a monitorizez respiratie bolnava se stare generala
face activitatile functiile vitale imbunatatita mobilizeaza mai ameliorata
zilnice ale bolnavei bine

DX8. Nesupunere dat. conceptiilor gresite de sanatate si influente culturale

manifestate prin rezistenta la mod. stilului de viata in ceea ce priveste practicele sanatoase si
acceptarea tratamentului.

SCOP : Acumularea de cunoscinte despre afectiune si ingrijire, mod. stilului de viata ptr a red.
Riscul de IMA .

OBIECTIVE :
I. Educ pac. in legatura cu examenele paraclinice ptr. urmatoarea zi
II. Informez pac. si fam. In legatura cu afectiunea si ingrijiri necesare
III. Informez pac. si fam. In legatura cu dieta.
IV. Informez pac. si fam. In legatura cu trat. si adm. lui , cale , doza ,orar.
V. Informez pac. in leg. Cu importanta ex. fizic si nivelul de activitate s-au
schimbrea stilului de viata ptr. a red. Riscul de IMA .

INTERVENTII NURSING:

I. Apreciez nivelul de educatie , cunoscinte de baza despre practicele de sanatate DG actual si trat.
ptr. a preveni repetarea informarii.
II. Apreciez orinta de a invata a pacientului, originea etnica, obisnuinte si practici de sanatate ,
valori, interactiuni cu familia .
III. Apeciez gradul de motivatie de invata si schimbarii stilului de viata necesar ptr. scadea
fact. de risc.
IV. Iau la cunoscinta perceptia pac. fara sa-l judec , stabilesc o rel. De incredere cu pacientul
intr-un mediu confortabil.Explic intr-o maniera clara, usor de inteles ptr. pac. nu ofer multe
informatii odata ptr. a preveni conceptii gresite, atitudini gresite despre afectiune.Asigur un
mediu linistit ptr. ca pac. sa nu fie distas , i-l educ in legatura cu adm. trat. si schimbarea
stilului de viata.Folosesc carti,casete video,imagini,planse,pliante, sfatuiesc pacientul sa
consulte asistentu dietician.
V.Educ pacentul si familia .
a. in legatura cu fiziopatologia, procesul si efectul anginei pectorale ATS
b. factori de risc: obezitate, fumat, stres, lipsa exercitiului, alimente ce contin grasimi
animale, colesterol deoarece acestia agraveaza progresia bolii.
 c. Sa identifice factorii stresanti si sa-i reduca prin planificarea perioadelor de odihna,
sa nu munceasca dupa program, sa nu fie tensionat, o invat tehnici antistres.
d. Sa monitorizeze HTA prin masurarea TA, respectarea tratamentului antihipertensiv
si diuretic pentru a controla TA.
e. Dieta hipocalorica 1200-1400calorii, hiposodata cu Na <4 mg/zi, sarac in
colesterol< 300mg/zi cu limitarea grasimilor animale(carne rosie, uleiuri,
oua,produse lactate) si includerea cerealelor in special a ovazului secara pentru a
reduce factorii de risc asociati cu angina
f. Sa dezvolte un program de activitate inclusiv plimbat, mers cu bicicleta, inot 3x
/saptamana pentru a reduce factorii de risc care duce la infart, care duce la IMA.
g. Adm. NTG sublingual topic, transdermic, actiune, daza de administrare ce e
prescrisa, cand sa le ia , cum sa le ia, posibile efecte secundare.
Cind durerea precordiala persista poate sa ia pana la 3 tablete la 5 min. Interval.NTG
este vasodilatator care creste O2 la nivelul miocardului in timpul atacului anginos.
h. sa piarda in greutate , sa renunte la fumat, sa reduca stresul pentru a reduce factorii
de risc
i. sa raporteze daca nu se calmeaza, P slab si neregulat, cefalee, ameteli care pot
indica complicatii a unei afectiuni cardiac

EVALUAREA

04.02.2014 : TA= 160/80 mmHg, AV = 76 b/min,

. pacientul nu cunoaste efectele secundare ale medicamentelor, nu cunoaste
factorii de risc: obezitate, fumat, colesterol, stres, alimente ce contin grasimi animale.
05.02.2014 : TA= 130/80 mmHg, AV = 72b/min,
07.02.2014 : TA = 140/80 mmHg, AV = 76 b/min,
Absenta cefaleei ;Pacientul citeste carti , dezleaga rebus
10.02.2014 : TA = 130/80 mmHg, AV = 72 b/min,
11.02.2014 : TA = 120/70 mmHg, AV = 72 b/min,
Stare generala ameliorata
- consulta asistentul dietician.
- Pacientul a invatat efectele secundare ale medicamentelor.
- Reducerea factorilor de risc si stresanti
- Se cantareste zilnic si monitorizeaza FV.
- Pacientul a introdus in alimentatie cereale(ovaz si secara).
- Dieta hipocalorica 1200- 1400 calorii, hiposodata > 4 mg/zi.
- Pacientul raporteaza durerea, cefaleea , ametelile
- Pacientul urmeaza tratamentul corect.
- Pacientul si-a schimbat stilul de viata, evita activitatile ce cauzeaza durerea , schimbarile
de T0 , atitudine, emotiile, stresul care accelereaza rata inimii
- Pacientul se odihneste dupa fiecare masa cel putin 2 ore, nu ridica greutati, evita frigul,
i-si acoperanasul si gura la frig si aer rece.
- Pacientul evita mesele copioase, excesul de cafea , cola.
- Nu foloseste medicamente neprescrise de medic care pot creste TA .
- Evita bauturile alcoolice deoarece pot creste efectele secundare .

DX9. Risc de complicatii datorita cresterii presiunii vasculare cauzand AVC, valorile crescute ale
colesterolului si trigliceridelor care pot cauza IMA, AVC.
SCOP : Prevenirea complicatiilor pe perioada spitalizarii si dupa externare;
Acumularea de cunostinte despre afectiune, factorii de risc, tratament pana la externare.

OBIECTIVE : Respectarea zilnica a dietei hiposodate, hipolipidice, hipocalorice;

Cantarirea zilnica a pacientei.

INTERVENTIILE NURSING
I. Apreciez :
a) Pentru precordialgii , dispnee, greutate, varsta, care pot indica ischemia cardiac si
cresterea presiunii LCR;
b) Cefalee, ameteli, greutate, varsta, epistaxis, modificari ale starii mentale si a acuitatii
vizuale, modificari ale functilor motorii = semne si simptome de ischemie sau edem
cerebral;
II. a) Recoltez CK si CKMB, Colesterol, Trigliceride, Proteine totale;
c) Monitorizez pentru bradicardie, tahicardie, hipotensiune ortostatica, sincopa,
oboseala care sunt efecte secundare ale tratamentului antihipertensiv;
d) Slabiciune, crampe muscular, puls neregulat, parastezii = simptome de hipocalcemie
secundar,tratament antihipertensiv, care poate cauza aritmii.
III. Explic pacientei si familiei intr-o maniera clara pe intelesul lor dieta prescrisa, mese mici
si dese :
- Folosesc material vizuale, imagini,informatii scrise;
- Sa consulte dietecianul pentru intelegerea mai buna a dietei.

IV. Educ pacienta si familia :

a) In legatura cu afectiunea si complicatiile la nivelul creierului, inimii si rinichilor;
b) Factorii de risc ca obezitate, fumat, consum de alcool, stres excesiv, obisnuinte
gresite de a consuma grasimi animale, alimente bogate in colesterol, sare si cofeina,
factori care agraveaza simptomele si evolutia HTA;
c) Sa formulize un plan realist de a modifica stilul de viata;
d) Sa –si masoare tensiunea de 2 ori/zi in pozitia sezand si ortostatism si sa noteze
valorile;
e) Sa se cantareasca macar o data pe saptamana si sa noteze valorile;
f) In legatura cu administrarea medicamentelor, efecte asteptate, efecte secundare,
doza, orar, cale de administrare;
g) O sfatuiesc sa nu ia medicamente fara avizul medicului;
h) Dieta hiposodata cel mult 2 g/zi, hipolipidica, hipocalorica pentru a preveni evolutia
procesului de ATS, retentia de sodiu;
i) Necesitatea exercitiului fizic moderat, mers alert 45 min./zi, inot, mers cu bicicleta;
j) Exercitiile de relaxare si respiratie pentru a scadea valorile TA si stresul;
k) Sa monitorizeze periodic valorile colsterolului,trigliceridelor, sumar urina;
l) Despre importanta controlului regulat la medical de familie si cardiologul.

EVALUAREA
04.02.2014 : TA= 160/80 mmHg, AV = 76 b/min,
. pacientul nu cunoaste efectele secundare ale medicamentelor, nu cunoaste
factorii de risc: obezitate, fumat, colesterol, stres, alimente ce contin grasimi animale.
05.02.2014 : TA= 130/80 mmHg, AV = 72b/min,
07.02.2014 : TA = 140/80 mmHg, AV = 76 b/min,
Absenta cefaleei ;Pacientul citeste carti , dezleaga rebus
10.02.2014 : TA = 130/80 mmHg, AV = 72 b/min,
11.02.2014 : TA = 120/70 mmHg, AV = 72 b/min,
Stare generala ameliorata