Farmaco curs 21 Page 1 of 4

CURS 21 ANTIANEMICE
Anemia feripriv Fierul este indis ensa!il t" organism# intr$nd in constitu%ia unor en&ime ale o'idoreducerii celulare (i a )emoglo!inei *+!," Fe -ul alimentar - ./20 mg1&i # este de regul2 suficient t" ne3oile fi&iologice *1mg1&i la !2r!atul adult # 1#4 mg la femeie ,"A ortul este la limit2 4n ultimele luni de sarcin2 (i la sugari # la care necesarul este de cca" 5mg1&i" 6n ca& de )emoragii semnificati3e # deficitul de Fe de3ine manifest (i se traduce rin anemie" Fe /ul se a!soar!e numai dac2 este su! form2 de Fe feros # !i3alent7 frec3ent Fe/ul se g2se(te 4n form2 tri3alent2 (i transformarea din Fe feric 4n Fe feros se face numai dac2 P+/ul stomacului este acid" 8a !olna3ii cu deficit de +Cl sau la cei re&eca%i gastric a!sor!%ia duodenal2 de Fe este sc2&ut2" Su!stan%ele care cresc aciditatea gastric2 * e'" acidul ascor!ic , cresc a!sor!tia de Fe" 8a ersoanele s2n2toase a!sor!%ia intest" de Fe nu de 2(e(te 109 # datorit2 unui mecanism limitati3 re re&entat de roteine trans ortoare din celulele mucoasei duodenului terminal" 6n ca& de deficit de Fe (i c$nd sunt sc2&ute marcat de o&itele de Fe a!sor!(ia cre(te la 2:/;09# a oi scade rogresi3 # e m2sur2 ce se corectea&2 deficitul" Administrarea Fe 4m reun2 cu alimentele mic(orea&2 considera!il a!sor!%ia * 4/109," Antiacidele gastrice mic(orea&2 dis oni!ilitatea entru a!sor!%ie" 6n s$nge # Fe circul2 legat de o !eta 1 glico rotein2 lasmatic2# transferina 7 ea contri!uie la limitarea a!sor!%iei Fe 4n func%ie de ne3oi" Fe este dus la m2du3a )emato oetic2 entru sinte&a de +!" Cantit2%ile e'cesi3e de Fe sunt stocate 4n macrofage # care constituie de o&itele organismului 4n Fe"Nu se oate 3or!i de o e'cre%ie de Fe < se elimin2 u%in # mai ales rin fanere (i descuamarea tegumentelor"8a femei # Fe se elimin2 fi&iologic rin menstrua%ie" Caren%ele ot a are c$nd ne3oile organismului sunt mai mari dec$t osi!ilit2%ile de a ort< de e'" co ii 4n erioada de cre(tere accelerat2 # la femeia gra3id2 7 caren%ele a ar rin ierderi e'agerate de Fe nu e c2i fi&iologice # ci rin s$nger2ri * )emoragii a!undente # s$nger2ri digesti3e re etate ," Anemia feri ri32 este )i ocrom2 (i microcitar2" Pentru diagnostic # se in3estig)ea&2= - ca acitatea transferinei de a lega Fe/ul" - cantitatea de Fe din macrofage - se fac = )emograma # endosco ie # radiografie etc" Tratamentul const2 4n administrarea de Fe" Pe cale oral2# se administrea&2 s2ruri de Fe feros *sulfat# glutamat# fumarat de Fe 2>," A!sor!%ia medicamentului se face 4n func%ie de gradul anemiei" 6n ca& de deficit mare de Fe cu de o&ite sc2&ute# se a!soar!e $n2 la ;09 7 e m2sur2 ce anemia se corectea&2# a!sor!%ia Fe scade astfel 4nc$t este greu de a?uns la o into'ica%ie cu Fe" Se administrea&2 e stomacul gol# 4nainte de mas2 *e3entual 4n asocia%ie cu su!stan%e care acidific2 con%inutul gastric, sau la cel u%in ; ore du 2 mese" Pentru a e3ita irita%ia gastric2# se recomand2 4nce erea tratamentului cu do&e mai mici care se cresc rogresi3" @urata tratamentului este de 4/5 luni" @o&ele necesare rofilactic *la femeile gra3ide, sunt de 1:/;0 mg1&i" A!sor!%ia Fe e stomacul cu alimente este sc2&ut2 = scade at$t rin sc2derea acidit2%ii gastrice# c$t (i rin fa tul c2 unele su!stan%e con%in c)elatori care formea&2 com le'e cu Fe" Pentru cre(terea )emoglo!inemiei cu 1 g 9 organismul are ne3oie de 1:0 mg Fe elementar" +emato oie&a necesit2 a ro'imati3 1 s2 t2m$n2# astfel 4nc$t# du 2 :/A &ile de la 4nce erea

Farmaco curs 21 Page 2 of 4

tratamentului# a are un num2r crescut de reticulocite# fiind semn atognomonic entru eficacitatea tratamentului *acest lucru oart2 numele de cri&2 reticulocitar2," +emoglo!inemia cre(te rogresi3# iar de o&itele se com letea&2 relati3 t$r&iu" Pentru fiecare acient se calculea&2 do&a necesar2 corect2rii anemiei (i com let2rii de o&itelor = Cantitatea de Fe necesar2 B *deficitul de +! ' 1:0, > *400 mg/1000 mg - entru com letarea de o&itelor, 6n ca&ul 4n care o anemie microcitar2 (i )i ocrom2 nu r2s unde la tratamentul cu Fe e'ist2 2 osi!ilit2%i = - nu este anemie feri ri32 *face arte din anemiile sideroacrestice, - este anemie feri ri32# dar continu2 ierderile" Fe e cale oral2 este 4n general !ine su ortat" REACII ADVERSE " Pentru c2 re aratele sunt iritante# reac%iile ad3erse sunt digesti3e = gre%uri# 32rs2turi# cram e a!dominale" @eseori se roduce consti a%ie *datorit2 fi'2rii )idrogenului sulfurat care este stimulent al tran&itului intestinal,# alteori se roduce diaree datorit2 irita%iei mucoasei" Colorea&2 scaunul 4n negru" CONTRAINDICAII" Ulcer gastric sau duodenal# enterite# le&iuni ulcerati3e ale tu!ului digesti3" Into'ica%ia acut2 este accidental2" Princi alele manifest2ri sunt = gastroenterita acut2# (oc# afectarea ficatului# acido&2# com2" Ca antidot se folose(te Desferioxamina# c)elator electi3 entru Fe e care 4l deto'ific2" In?ectarea de cantit2%i e'cesi3e de Fe# sau administrarea 4ndelungat2 e cale oral2 ro3oac2 )emocromato&2 < Fe se acumulea&2 4n ficat (i ancreas (i oate de&3olta ciro&2 (i dia!et" PREPARATE= A" In?ecta!ile = sunt indicate 4n situa%ii de e'ce %ie# c$nd nu este o ortun2 administrarea oral2 *deficit de a!sor!%ie# !oli inflamatorii ale intestinului# intoleran%2 la fierul oral# !olna3i care nu coo erea&2, 7 se folosesc com le'e organice neioni&a!ile" Se in?ectea&2 i"3" sau i"m" 6n administrarea in?ecta!il2 concentra%ia sanguin2 a Fe cre(te foarte mult" C arte din Fe se elimin2 rin urin2 deoarece nu tot Fe se leag2 de transferin2" C arte din Fe este ca tat2 de macrofage *sistemul reticuloendotelial, de o&itele se refac mult mai re ede# ractic# 4naintea corect2rii anemiei" 8aten%a cu care r2s unde organismul este aceea(i ca 4n ca&ul re aratelor orale< cri&a reticulocitar2 a are du 2 a ro'imati3 A &ile" Administrarea i"3" nu re re&int2 o modalitate de tratament al urgen%elor" Dextriferonul - este un com le' de Fe cu de'trin2 ar%ial )idroli&at2" E'ist2 forme in?ecta!ile i"m *de e'" Fe olimalto&at, (i re arate in?ecta!ile i"3" Fe dextranul (i Fe sorbitolul sunt alte re arate in?ecta!ile" Mod de administrare : in?ecta!il# o dat2 la 2 &ile" @o&a entru o dat2 este de 100 mg" 8a 4nce ut se administrea&2 do&e mici *:0 mg," Reacii adverse: - administrarea i"m" este adesea dureroas2# ielea ut$ndu/se colora 4n !run *in?ectarea se face rin de lasarea ielii," - colorarea tegumentului la locul in?ect2rii" - administrat i"3" oate da irita%ii ale 3enei# merg$nd $n2 la fle!it2" re aratele in?ecta!ile sunt de o!icei alergi&ante - fe!r2# eru %ii cutanate# cefalee# ame%eli# c)iar (oc anafilactic" - e'ist2 un risc im ortant de su rado&are< ot a are de uneri de Fe 4n organe# de e'em lu 4n ficat# ancreas# numite hemosideroz sau hemocromatoz, care ot e3olua cu insuficien%a organelor"

Farmaco curs 21 Page ; of 4

D" Crale = Fe se administrea&2 o!i(nuit# e cale oral2" Se folosesc = 1. Sulfatul feros ce con%ine 209 Fe (i se folose(te 4n do&2 de ;00 mg/1g 1&i 4n sco curati3 (i A:/1:0 mg1&i rofilactic" 2. Glutamatul feros *Glubifer, ce con%ine 21/229 Fe# do&ele utile fiind de ;00/E00 mg1&i curati3# (i de A:/1:0 mg 1&i rofilactic" Anemiile me aloblastice Anemiile megalo!lastice se datorea&2 deficitului de 3itamin2 D12 sau deficitului de acid folic" Vitamina B12 *numit2 (i factor e'trinsec, se cu lea&2 4n stomac cu o rotein2 numit2 factor intrinsec * rodus2 de celulele arietale din mucoasa stomacului, (i formea&2 un com le' 7 astfel 3itamina D12 este rote?at2 de sucul gastric" Acest com le' str2!ate tu!ul digesti3 (i se a!soar!e la ni3elul ileonului terminal" A?uns2 4n s$nge# 3itamina D12 este trans ortat2 de c2tre roteinele lasmatice" Roluri = 3itamina D12 artici 2 la rocesele en&imatice = - transform2 metilmalonil - CoA 4n succinil - CoA " 6n deficitul de 3itamin2 D12# aceast2 transformare nu mai are loc a are o acumulare de aci&i gra(i necores un&2tori din unct de 3edere meta!olic" Ace(ti aci&i gra(i 4n e'ces se inser2 4n mem!rana celulelor# cel mai mare im act a3$nd asu ra celulelor ner3oase < a ar fenomene neurologice caracteristice deficitului de 3itamin2 D12" - transform2 )omocisteina 4n metionin2 rin metilare" Fru area C+; este furni&at2 de metiltetra)idrofolat *re re&int2 forma de de o&it a acidului folic, care se transform2 4n acid tetra)idrofolic *re re&int2 forma acti32 a acidului folic," Acidul Folic artici 2 la formarea !a&elor a&otate contri!uind la maturarea aci&ilor nucleici" 6n deficitul de 3itamina D12# nu mai are loc transformarea metiltetra)idrofolatului 4n acid folic acti3 *ca cana metiltetra)idrofolatului," Astfel# a are un deficit 4n acid folic acti3 ce 4m iedic2 maturarea nucleului celulelor# iar celulele 3or a3ea asincronism de maturare nucleocitoplasmatic *cito lasm2 matur2 (i nucleu t$n2r," Acest asincronism 3i&ea&2 acele celule care au multi licare ra id2 *)ematiile," Astfel# a are o a!unden%2 de celule cu nucleu t$n2r 4n m2du3a )ematogen2# care nu 3or a?unge 4n eriferie a are anemia" Acest defect de maturare al nucleului se 4nt$lne(te (i la alte ti uri de celule = leucocite# celule e iteliale digesti3e este tul!urat turn/o3er/ul celulelor tu!ului digesti3" @eci# defectul de maturare al nucleului a are at$t 4n deficitul de 3itamin2 D12# c$t (i 4n deficitul de acid folic" Necesarul &ilnic de 3itamin2 D12 este foarte mic = 1/; Gg# a ortul &ilnic de 2(ind cu mult acest necesar *;0 Gg," Hitamina D12 reali&ea&2 de o&ite foarte mari 4n ficat# care se estimea&2 c2 a?ung cel u%in : ani" @eci# deficitul de 3itamin2 D12 a are doar 4n situa%ii articulare = - c$nd nu e'ist2 roduc%ie de factor intrinsec < anemie erinicioas2 sau Diermer *atrofie gastric2# re&ec%ie gastric2," - la !olna3ii cu ileit2 terminal2# re&ec%ie de ileon terminal" - la ersoanele care nu consum2 roduse animale" 6n astfel de situa%ii# anemia se instalea&2 tardi3# cam la : ani de la e3enimentul res ecti3" @eficitul de aicd folic a are mai frec3ent= - la ersoanele care au un ritm de cre(tere accelerat - la ersoanele care au ne3oie mai mare de acid folic *gra3ide," - 4n caren%e alimentare" - la ersoanele care nu consum2 roduse 3egetale"

Farmaco curs 21 Page 4 of 4

Anemia rin deficit de 3itamin2 D12 are 4n ta!loul s2u (i manifest2ri neurologice" Anemia rin deficit de acid folic nu d2 manifest2ri neurologice" Tratamentul 4n aceste anemii se face cu 3itamina D12 (i cu acid folic" Hitamina D12 corectea&2 e'clusi3 anemia megalo!lastic2 determinat2 de deficitul de D12# nu (i e cea determinat2 de deficitul de acid folic" 6n sc)im!# acidul folic le corectea&2 e am$ndou2 *IIII,# 4ns2 nu (i tul!ur2rile neurologice din anemia rin deficit de D12" @e o!icei# dac2 nu se fac testele de s ecialitate# tratamentul se 4nce e cu 3itamina D12" Administrarea de vitamina !12 - se d2 in?ecta!il i"m sau su!cutanat" @o&ele sunt 3aria!ile = 100 Gg/1000 Gg 1 o dat2" 8a 4nce ut# administrarea se face la inter3ale mai mici de tim # ulterior din ce 4n ce mai rar * $n2 la o dat2 e lun2, = astfel = - 100 Gg o dat2 1 1 s2 t2m$n2 - 100 Gg o dat2 1 2 s2 t2m$ni - 100 Gg o dat2 1 1lun2 *toat2 3ia%a entru cei cu anemie erinicioas2, Se ot da (i do&e de 1000 Gg 1 odat2 deoarece nu e'ist2 risc de su rado&are" Efectul tratamentului este s ectaculos = 4n c$te3a &ile a are o ameliorare clinic2 (i !iologic2 7 du 2 o s2 t2m$n2 a are cri&a reticulocitar2 *cre(te mult num2rul reticulocitelor," Administrarea de acid folic - se face oral# : mg 1&i" 8a tratamentul cu D12 se mai oate ad2uga acid folic (i Fe entru o erioad2# entru corectarea anemiei# a oi se trece e tratament de 4ntre%inere cu D12" 8a !olna3ii re&eca%i gastric anemia a are 4n circa : ani# dar tratamentul tre!uie 4nce ut 4naintea a ari%iei" 6n tratamentul de urgen%2 al anemiilor se a elea&2 la transfu&ii" Factorii de cre"tere hematopoietici Factorii de cre(tere )emato oietici sunt su!stan%e care ermit multi licarea# de&3oltarea (i maturarea anumitor ti uri de celule" E'ist2 un recursor recoce numit factorul de stimulare a coloniilor de granulocite i macrofage care stimulea&2 recursorul comun al granulocitelor# monocitelor (i macrofagelor" Acest factor se folose(te 4n tratamentul anumitor cancere de s$nge# entru refacerea grefelor sau autogrefelor de m2du32 osoas2 # (i reluarea func%iilor acestora" E'ist2 (i factori de cre(tere care ac%ionea&2 mai tardi3" Factorul de stimulare a coloniilor entru granulocite este ERITRCPCIETINA# ce are statut de )ormon" Eritro oietina este rodus2 la ni3elul rinic)iului (i stimulea&2 de&3oltarea )ematiilor" @eci# to%i !olna3ii cu insuficien%2 renal2 cronic2 *IRC, au anemie *este a roa e atognomonic2, < se administrea&2 eritro oietina entru normali&area )emoglo!inei (i )ematiilor 4n s$nge# 4m iedic$nd astfel# agra3area unor !oli isc)emice *cardio atia isc)emic2," Tratamentul cu eritro oietin2 este un tratament cronic# $n2 la trans lant sau $n2 la sf$r(itul 3ie%ii !olna3ului" Eritro oietina se mai oate folosi (i 4n anemiile idio atice# cu eficien%2 mai sla!2" Reacii adve !e" - sunt foarte rare la !olna3ii cu IRC" - 4n condi%ii de do ing a are cre(terea e'agerat2 a num2rului de )ematii cre(te 3$sco&itatea s$ngelui cu cre(terea tensiunii arteriale ot a are trom!o&e" 6n cancerele de s$nge se recoltea&2 m2du32 osoas2 de la !olna3# se tratea&2 entru distrugerea celulelor recursoare# a oi se reintroduce %esutul rele3at *autogref2, 7 introducerea de %esut com ati!il B )eterogref2"