ANTIARITMICE

•medicamente utilizate profilactic şi curativ în tratamentul

aritmiilor cardiace.
•la nivelul cordului - ţesut specializat, ţesutul excitoconductor
- Proprietate specifică – automatismul - generează
potenţiale de acţiune ritmice, în absenţa unor stimuli externi
- Celulele ţesutului specializat - diferă de restul celulelor
miocardice prin existenţa depolarizării lente diastolice (faza 4)
produsă de influxul ionilor de Ca++ şi Na+.
POTENTIALUL DE ACTIUNE IN CELULELE PURKINJE

Aritmiile cardiace - definite ca şi disfuncţii în formarea şi
conducerea impulsului nervos în miocard

Clasificare - în funcţie de
•locul de producere
− aritmii atriale
− aritmii joncţionale
− aritmii ventriculare
•frecvenţa cardiacă
- tahiaritmii
- bradiaritmii

Aritmii

a) Tulburări în
generarea impulsului
(automatismul
anormal)

b) Tulburări de
conducere a
impulsului

mecanisme fiziopatologice prin care se produc
aritmiile cardiace:

1. Postdepolarizarea

2. Reintrarea

3. Automatismul anormal

4. Blocurile cardiace
Postdepolarizarea - depolarizarea anormală

În timpul repolarizării (fazele 2-3) - postdepolarizare precoce

•favorizată de
•hipopotasemie,
•bradicardie
•antiaritmice care prelungesc durata potenţialului de
acţiune

în repaus (faza 4) - postdepolarizare tardivă

În ambele cazuri - aritmii ectopice

Postdepolarizarea tardivă

produce aritmii cardiace prin descărcări repetitive ale

celulelor miocardice

urmează un potenţial de acţiune în condiţiile în care
curenţii de calciu se măresc foarte mult

Post-depolarizarea - se produce prin influx ionic de
calciu şi/sau sodiu.
Tulburările de conducere a impulsurilor. Fenomenul de
reintrare

cauza cea mai frecventă de iniţiere a aritmiilor ectopice

poate sa se producă la orice nivel al reţelei de conducere

impulsul se propagă în miocard circular, fără să se stingă

antiaritmice - previn fenomenul de reintrare
•incetinirea conducerii şi/sau
•creşterea perioadei refractare necesare pt. transformarea
unui bloc unidirecţional într-un bloc bidirecţional.
MECANISMUL DE REINTRARE
Automatism anormal (tulburări
de automatism)

ritmul cardiac - determinat de
descărcările de impulsuri de la
nivelul nodului SA

creştere a automatismului la
nivelul altor celule miocardice,
din afara ţesutului
excitoconductor - pot genera
stimuli competitivi

aritmii
Automatism anormal

Factorii predispozanţi pentru
apariţia automatismului
anormal

excesul de catecolamine
circulante

leziuni ischemice

tulburări ale echilibrului
potasic
(hipo/hiperpotasemie)

antiaritmice - scad automatismul cardiac prin două
mecanisme

1) Reducerea vitezei (pantei) depolarizării lente
diastolice (faza 4)

2) Creşterea pragului potenţialului de acţiune.

antiaritmice - scad frecvenţa de descărcare a
impulsurilor, mai ales în celulele cu activitate de pace-
maker ectopic
Blocurile cardiace

NAV - lezat (infarct, fibroză) – tulburări de conducere

BAV complet - atriul şi ventriculul se contractă
independent cu frecvenţe diferite

Se tratează prin implantarea unui pace-maker
artificial
Antiaritmice

Mecanism de actiune – 4 tipuri

Blocante ale canalelor de sodiu

Beta blocante – blocarea activitatii simpatice asupra
cordului

Blocante ale canalelor de potasiu – prelungirea
perioadei refractare si a potentialului de actiuni

Blocante ale canalelor de calciu
Blocantele canalelor de sodiu

blocarea canalelor de sodiu voltaj dependente

mecanism similar cu al anestezicelor locale

interferează cu mecanismul de poartă responsabil de
închiderea şi deschiderea canalelor - efect de stabilizare
membranară de tip chinidinic sau anestezic local

timpul de disociere de locurile de legare de la nivelul
canalelor de sodiu

foarte lent - flecainida

foarte rapid - lidocaina
Blocantele canalelor de sodiu

canalele de sodiu blocate - creste pragul pentru excitabilitate

necesară o depolarizare membranară mai mare

aduce canalele de sodiu din stare de repaus în stare activată
sau deschisă.

blocantele canalelor de sodiu se leagă mai rapid de canalele
de sodiu aflate în stare activă (ambele porţi m, h deschise)
sau inactivă, la începutul procesului de repolarizare (poarta
h închisă, m deschisă)

Afinitatea - foarte mică pentru canalele în stare de repaus (m
închisă, h deschisă)
CHINIDINA

dextroizomerul chininei, alcaloid din scoarţa
arborelui de Cinchona

Mecanism de acţiune

se leagă de canalele de sodiu activate şi în stare inactivă

încetineste faza 0.

scade panta depolarizării lente diastolice (faza 4).
Efecte farmacologice

inhiba aritmiile ectopice produse prin creştere anormală a
automatismului.

eficace în aritmiile prin reintrare - transformarea blocului
unidirecţional în bloc bidirecţional, scăderea responsivităţii
membranare şi prelungirea PRE

efect inotrop negativ

proprietăţi M-colinolitice - produce tahicardie, facilitarea
conducerii atrioventriculare

efecte α-adrenolitice moderate – hipotensiune
Pe electrocardiogramă
•tahicardie uşoară,
•prelungirea intervalului
PR,
•lărgirea proporţională cu
concentraţia plasmatică
a complexului QRS
•prelungirea intervalului
QT
Utilizări clinice

antiaritmic cu spectru larg folosit în aritmii

atriale

atrioventriculare

tahiaritmii ventriculare

pentru menţinerea ritmului sinusal după cardioversiunea
flutter-ului atrial sau a fibrilaţiei atriale

prevenirea recurenţelor de tahicardie ventriculară

Utilizare – limitata in ultimii ani.
Farmacocinetică

administrare orală, sub formă de sulfat de chinidină.

biodisponibilitatea - bună,

legare de proteinele plasmatice - în proporţie mai
mare (85 %) şi de hemoglobină

metabolizare - în ficat (variaţii individuale crescute)

se elimină urinar

administrarea i.v. - excepţională, sub control clinic,
electrocardiografic şi al tensiunii arteriale
Reacţii adverse

medicament cu indice terapeutic mic

toxicitate cardiacă

poate agrava aritmiile existente,

poate produce torsada vârfurilor, ESV, TV, FiV, BSA, BAV,
asistolie

creşte concentraţia plasmatică şi toxicitatea digoxinei

diaree, greaţă, vărsături

dozele crescute - cinconism: scăderea auzului, cefalee,
tinnitus, tulburări de vedere, rar dezorientare, fenomene
psihotice

trombocitopenie reversibilă la oprirea tratamentului

reacţii alergice şi de intoleranţă, chiar şoc anafilactic (rar)

Contraindicaţii

bloc atrioventricular complet

hipotensiune

insuficienţă cardiacă

intoxicaţia digitalică

hiper- şi hipopotasemie

Administrare

Oral, doză de atac 200-600
mg la 6 ore.

Doza de întreţinere: 200-400
mg la 8 ore.

Doza maximă pe zi 2 g.
Interacţiuni medicamentoase

Medicamentele inductoare enzimatice - cresc
metabolizarea chinidinei şi îi scad efectul

ex: fenitoina, fenobarbitalul, rifampicina

Medicamentele care produc inhibiţie enzimatică –
cresc toxicitatea

ex: cimetidina

Nu se asociază cu alte medicamente ce deprimă forţa
de contracţie (ex. verapamil, β-blocante)
PROCAINAMIDA
derivat de procaină (anestezic local) cu efecte similare
chinidinei.

Farmacocinetică

oral, excepţional i.v (produce hipotensiune arterială)

T1/2 este scurt, 2-3 ore

metabolizare hepatica - prin acetilare - N-acetil-
procainamida, metabolit activ cu proprietăţi
electrofiziologice de antiaritmic din clasa III

se elimină renal, fiind necesară ajustarea dozelor în
insuficienţa renală (T1/2 creşte la 7-8 ore)

eliminare renală - 70 % sub formă nemodificată
Reacţii adverse

în administrare cronică - numeroase efecte adverse

un sindrom asemănător lupusului eritematos diseminat (lupus-like
sindrom) - în 25-30 % din cazuri, manifestat prin artralgii, febră,
erupţii cutanate, reversibil la întreruperea administrării

doza mai mare - creşte riscul aritmiilor ventriculare, asistolie

la nivelul sistemului nervos central: depresie, halucinaţii, psihoze

N-acetiltransferaza – polimorfism genetic cu existenţă de

acetilatori lenţi şi rapizi.

Efectele adverse - mai ales la acetilatorii lenţi.

Indicaţii
Contraindicaţii

similare chinidinei
bloc atrioventricular

eficace mai ales în aritmiile
insuficienţă cardiacă
ventriculare
Nu se administrează i.v. în
hipotensiune arterială

prudenţă în astmul bronşic
DISOPIRAMIDA

efecte similare chinidinei.

Efectul inotrop negativ - mai accentuat decât la chinidină

vasoconstricţie periferică

Indicaţii

alternativa chinidinei sau procainamidei în aritmii ventriculare

Farmacocinetică

oral, absorbţie bună,

½ doză nu se metabolizează, se elimină urinar nemodificată.

Timpul de înjumătăţire - 6 ore.

Contraindicaţii

Reacţii adverse

glaucom

M-colinolitice

adenom de prostată

xerostomie

retenţie urinară

tulburări de vedere

constipaţie

creşterea presiunii intraoculare

precipitarea insuficienţei
cardiace - la cei cu disfuncţie
ventriculară sistolică stângă

aritmii, tahicardie ventriculară şi
torsada vârfurilor
LIDOCAINA

anestezic local (Xilina+), cu proprietăţi antiaritmice.

timpul de asociere şi disociere de pe canalele de sodiu
foarte scurt

acţionează numai când celulele miocardice sunt
depolarizate sau în tahicardie persistentă

eficace mai ales în aritmiile ventriculare.

lidocaina - antiaritmicul de elecţie în urgenţe pentru
tratamentul aritmiilor ventriculare.
LIDOCAINA
Efecte

Scade faza 3 a repolarizării

scade durata potenţialului de
acţiune.

efect antiaritmic - asupra
aritmiilor produse prin
automatism anormal şi
aboleşte reintrarea
LIDOCAINA
Indicaţii
Farmacocinetică

aritmii ventriculare produse
se administrează i.v. - primul
pe fond de ischemie pasaj hepatic
miocardică (ex. în infarctul
metabolizare - prin
miocardic acut). dealkilare, in ficat

efect redus în aritmiile atriale
se elimină aproape complet
şi joncţionale prin ficat - ajustarea dozelor
în insuficienţă hepatică
LIDOCAINA

Reacţii adverse

neurologice – parestezii, tremor, sedare, nistagmus
(indicator precoce al toxicităţii)

disartrie, agitaţie, confuzie, convulsii

aritmii

hipotensiune la doze crescute
MEXILETINA

efecte similare lidocainei

Nu sufera primul pasaj hepatic – eficienta in administrare
orala

în tratamentul cronic al aritmiilor ventriculare post infarct
miocardic acut

600–1200 mg/zi, in 2-3 administrari

Efecte adverse

dependente de doza – apar frecvent la dozele terapeutice

Neurologice – tremor, letargie, tulburari de vedere

Utilizare – si in tratamentul durerilor cronice – neuropatia
diabetica
FLECAINIDA

Disociază foarte lent de pe
canalele de sodiu în repaus.

afinitate crescută pentru
canalele de Na, blocare greu
reversibila.

scade conducerea în miocard

nu influenţează repolarizarea

au potenţial aritmogen crescut
FLECAINIDA
Efecte

încetineşte marcat depolarizarea sistolică (faza 0)

scade conducerea marcat în toate ţesuturile miocardice,

efect minim asupra duratei potenţialului de acţiune şi a
PRE

scade automatismul

efect inotrop negativ
FLECAINIDA

Indicaţii
Reacţii adverse

numai în aritmiile
ameţeli, tulburări de
ventriculare grave şi vedere, cefalee,
refractare – ESV greaţă, aritmii

In artimii supraventriculare maligne.
la pacientii fara anomalii
structurale cardiace

s-a demonstrat creşterea
mortalităţii globale după
tratamentul cu această clasă
de antiaritmice
PROPAFENONA

Structura similara propranololului

Slaba activitate blocanta a canalului de sodiu

Blocarea canalului de sodiu – similar cu flecainida

Metabolizare hepatica

450–900 mg/zi in 3 subdoze

Mentinerea ritmului sinusal in aritmiile
supraventriculare

Efecte adverse – gust metalic, constipatie, agravare
aritmii, efect aritmogen
BETA BLOCANTELE

scad viteza depolarizării lente diastolice (faza 4)

scăderea automatismului

prelungesc conducerea atrioventriculară

scad frecvenţa cardiacă şi forţa de contracţie

Indicaţii

Tahiaritmii prin creşterea tonusului simpatic

Flutter şi fibrilaţie atriala

Scad mortalitatea prin moarte subită post IMA

Esmolol

β1-blocant

Controlul rapid al frecventei ventriculare in FiA

Antiaritmic pentru controlul aritmiilor acute sau cele
care apar intraoperator

Sotalol

Beta blocant neselectiv

Prelungeste durata potentialului de actiune – efect
de clasa 3
 Ivabradina

Reduce frecventa
cardiaca

Inihiba canalele K-If din
nodul sinusal

Alternativa beta
blocantelor la pacientii
cu contraindicatii sau Ra
la acestea
Medicamente care prelungesc durata
potentialului de actiune

Prelungesc durata potentialului de actiune si a
perioadei refractare

Blocheaza canalele de potasiu din miocard sau cresc
concentratia de sodiu care patrunde prin canalele
specifice in miocite

Prelungirea PA – mai redusa in conditiile unei
frecvente cardiace inalte

Mai accentuata in conditiile unei FC scazute – risc
pentru tosada varfurilor
Ibutilida
Prelungeste durata potentialului de actiune

Se adm pt conversia imediata la ritm sinusal a
fibrilatiei atriale sau a flutterului atrial

Eficacitate mai mare in conversia flutterului atrial decat
a fibrilatiei atriale

Toxicitatea majora- torsada varfurilor

Se adm parenteral – eliminare rapida
Dofetilida
mentinerea ritmului sinusal dupa Fia;
RA: torsada varfurilor
Monitorizare cardiaca continua
SOTALOLUL

Efecte

blochează curentul de K+ în timpul repolarizării.

scăderea mortalităţii post infarct miocardic acut
caracteristică beta blocantelor

Prelungeşte repolarizarea şi durata PA si PRE

efect antifibrilaţie - în miocardul ischemic

Indicaţii
Reacţii adverse:

Aritmii post infarct
reduse
miocardic

prelungeşte intervalul

Tahicardie ventriculară
QT, torsada vârfurilor
susţinuta (efect
superior chinidinei,
propafenonei,
procainamidei,
mexiletinei)
BRETILIU

prelungeşte perioada refractară efectivă

creşte specific pragul pentru fibrilaţie ventriculară

Indicaţii

tahicardii ventriculare recurente, fibrilaţie ventriculară.

Farmacocinetică

se administrează i.v.

se elimină neschimbat în urină - ajustare în IR

Reacţii adverse

hipotensiune arterială posturală
AMIODARONA

compus iodat asemănător tirozinei

efecte antiaritmice complexe caracteristice si altor
antiaritmice

Efectul dominant - prelungirea duratei PRE,
încetinirea vitezei depolarizării sistolice (Vo).

efecte antianginoase - prin mecanism necunoscut
(vasodilataţia coronarelor şi scăderea consumului de
oxigen miocardic ?)

Indicaţii

antiaritmic cu spectru larg

Tahiaritmii supraventriculare şi ventriculare refractare

Menţinerea ritmului sinusal după cardioversie – i.v.

Tahicardia din Sindromul WPW
Farmacocinetică

absorbţie incompletă după administrare orală - metabolizată în
mucoasa intestinală

i.v. - efect maxim în 15 minute, se menţine aproximativ 4 ore

timp de înjumătăţire - foarte lung (câteva săptămâni)

efectul maxim - după aproximativ 6 săptămâni de la începerea
tratamentului,

durata efectului - lungă,

debut lent la administrare orală.

metabolizare hepatică - metaboliţi activi

eliminare prin scaun
 Reacţii adverse

toxicitate crescută

tratament cronic - aproximativ
jumătate din pacienţi sunt
nevoiţi să întrerupă
tratamentul

fibroză pulmonară
interstiţială

bradicardie marcată mai ales
la vârstnici

intoleranţă gastrointestinală,
constipaţie

tremor, ataxie, ameţeli

hipo/hipertiroidism, alterarea
funcţiei şi a testelor tiroidiene

fotosensibilitate

neuropatie

slăbiciune musculară

colorarea pielii în gri-albăstrui -
acumulare I în tegumente

depozite corneene şi tulburări
de vedere

administrare i.v. -
hipotensiune arterială, căldură,
sudoraţie
Mod de administrare
Oral

Doza de încărcare - 600
mg/zi (3 comprimate pe zi)
timp de o săptămână, apoi 2
comprimate pe zi încă o
săptămână, se continuă cu 1
comprimat pe zi.

Doza de întreţinere este de
200 – 400 mg/zi.
cale i.v.

incarcare- perfuzie 300 mg
în 250 ml glucoză 5% timp de
2 ore, apoi încă 900 mg în
perfuzie timp de 24 h.

Se continuă cu 1 cpr./zi oral
sub controlul funcţiei
pulmonare, tiroidiene şi
verificarea tabloului sanguin.

Contraindicaţii
Interacţiuni

bradicardie sinusală
creşterea concentraţiei

i.v. hipotensiune plasmatice a altor

bloc atrioventricular
antiaritmice şi a digoxinei

boli tiroidiene

gravide
 Dronedarona

Similara cu amiodarona

Blocant al mai multor tipuri de canale ionice (diferitecanale de
potasiu), canal de sodiu si canale L de calciu

Efect antiadrenergic mai puternic decat al amiodaronei

Reactii adverse

diaree, greturi, varsaturi, dureri abdominake, ameteli

Prelungirea intervalului QT – dependent de doza

Inhibitor al of CYP3A, CYP2D6 si P-glycoprotein
BLOCANTELE CANALELOR DE
CALCIU

scad influxul ionilor de calciu

scade viteza depolarizării lente diastolice (faza 4).

scade conducerea în ţesuturile dependente de influxul
de calciu - nodulul atrio-ventricular

efectele majore ale antagoniştilor de calciu - se
manifestă la nivelul musculaturii netede vasculare şi
în cord.
VERAPAMIL

aparţine clasei fenilalchilaminelor

Efectul predominant - asupra cordului, asupra vaselor- mai
puţin exprimate

blochează în primul rând canalele de calciu voltaj dependente
- reducerea influxului de Ca++ care declanşează contracţia
miocardului

se leagă numai de canalele activate, deschise

mai eficiente în condiţii de tahicardie

Încetinesc conducerea şi prelungesc perioada refractară

efectivă în NAV
Indicaţii

mai eficace în tratamentul aritmiilor atriale decât în
cele ventriculare

Tratamentul de elecţie al TPSV

Tahicardie supraventriculară reintrantă

Fibrilaţie atrială şi flutter atrial

în hipertensiune arterială şi angina pectorală

în urgenţe - i.v. 5 mg lent apoi încă 5 mg după 10
minute sau în perfuzie 5-10 mg/oră până la maxim 100
mg

Farmacocinetică

absorbtie redusa după
administrare orală –
fenomenul primului pasaj

metabolizare extensivă în
ficat - atenţie în IH

legare 90 % de albuminele
plasmatice

timp de înjumătăţire 4 ore

Contraindicaţii

− Insuficienţă cardiacă

− Bloc atrioventricular de
gradul II sau III

− Hipotensiune arterială

− Sindrom WPW

Nu se asociază cu beta
blocante - se scade doza de
beta blocante la jumătate

Creşte riscul toxicităţii
digitalice

GALOPAMILUL - aproximativ asemănător

DILTIAZEMUL

asemănător, deprimă cordul mai puţin

TPSV- i.v.
Alte antiaritmice. Digoxina

scurtează perioada refractară efectivă în miocardul
atrial şi ventricular - prelungeste PRE şi scade
conducerea în fibrele Purkinje.

Indicaţii - tahiaritmii supraventriculare.

Reacţii adverse

extrasistole ventriculare în doze mai mari
(bigeminism),

tahicardie ventriculară şi fibrilaţie ventriculară. - se
tratează cu fenitoină i.v. sau lidocaina
Adenozina

nucleozid natural

i.v. în bolus în episoadele acute ale tahiaritmiilor
supraventriculare produse prin reintrare

pentru producerea hipotensiunii controlate în unele manevre
chirurgicale

La doze crescute - scade viteza de conducere, creşte perioada
refractară efectivă şi scade automatismul în NAV.

Efectele farmacologice - prin cuplarea cu receptorii pentru
adenozină

Indicaţii - medicament de elecţie în TPSV
Reacţii adverse

− asistolie de scurtă durată (~5 sec)

− flushing

− dureri toracice

− hipotensiune arterială

− bronhospasm

Durata de acţiune - foarte scurtă (15 secunde)

Se administrează i.v. rapid în bolus

Efectul- potenţat de dipiridamol, inhibat de
metilxantine
Sulfatul de magneziu

i.v. lent 1-2 g, respectiv 1,5 ml din soluţie 10%

Mecanismul de acţiune - necunoscut

Administrarea sărurilor de Mg pe cale orală cronic- nu a
dovedit în studii clinice acţiune antiaritmică directă.

Indicaţii

Adjuvant în aritmiile din intoxicaţia digitalică şi în
fibrilaţia ventriculară

Recurenţa de torsada vârfurilor

Reacţii adverse: congestie, căldură, sudoraţie