PATOLOGIA MATERNA ASOCIATA SARCINII

1. Anemiile in sarcina
A. Anemia feripriva apare prin tulburari ale sintezei hemoglobinei ca urmare a
deficitului de Fe (cantitatea de Fe sustrasa organismului femeii cu ocazia unei
sarcini este de aproc 650mg)
Efectele sarcinii asupra anemiei: in conditiile unor depozite de fe inadecvate,
aport inadecvat de Fe insarcina agraveaza anemia
Efectele anemiei asupra sarcinii:
Formele usoare sau moderate vor fi bine tolerate
Forme severe asociata cu un risc crescut de nastere prematura si de restrictie
a cresterii intrauterine; in cazul unei hemoragii importante decompensarea
hemodinamica este de obicei brutala si greu de compensat
Efecte materne: Scadeara capacitatii de transport a O2 in anemiile severe poate
determina sindroamne anginoase materne si decompensari cardiace. Deteriorarea
enzimelor fier dependente duce la modificari ale functiei neuro determinand
astenia+tulb a functiei musculare.
Cresterea frecventei hemoragiilor postpartum imediat ca urmare a deficitului de Fe
asupra transmisie neuromusculare ceea ce afecteaza contractilitatea miometrului
Efecte fetale: scade transferul de Fe catre fat ceea ce duce la aparitia anemiilor feriprive
in primul an de viata. Exista si efecte negative ale deficitului de fier asupra dezvoltarii
mentale si ale comportamentului. Anemiile cronice pot duce la hipotrofii fetale
Efectele la distanta: restrictii de crestere intrauterina asociata anemiei feriprive se
insoteste de o frecventa mai mare a HTA la adult
Diagnosticul pozitiv
Clinic: paloare , astenie, fatigabilitate, dispnee, uneori palpitatii
Paraclinic: 1. Scaderea hemoglobinei sub 10,5-11g/dl , scaderea hematocritului sub 32-
35%, scaderea numarului de hematii sub 3,5milioane/mm3
B. Frotiu: nr eritrocite scazut, microcitare, nr reticulocite scazut
C. MCV scazut MCHC scazut , VEM sub 80, CHEM sub 30%
D. Feritina <12mg/dl
E. Transferina crescuta
F. Sideremia <30-40gama/100 ml
G. Fe seric, deci Fe liber valori sub 12 mmol/L si Total Iron Binding Capacity
saturatie de sub 15% indicand deficitul de Fe.

Vn : sideremia – 50-70gamma/100ml
VEM – 87+/-7

Conduita:
Preconceptional : 20% din femeile de varsta fertila au rezerve scazute de Fe. In caz de
anemie preconceptionala, inainte de sarcina, se indica preparatele de Fe care vor fi
continuate toata sarcina.
Prenatal: In timpul sarcinii daca Hb este normala se va doza Feritina serica. Valori
sub 50mg/dL se va indica terapia profilactica de la 16 saptamani de sarcina, preparate
care contin intre 30-60 mg Fe Elemental pe zi. In caz de intoleranta la terapia orala se va
indica Fe parenteral 1000mg/zi.
Intranatal daca in apropierea nasterii nu s-au obtinut valori normale ale Hb se pot
indica fie transfuzii cu masa eritrocitara daca Hb este foarte scazuta, in general sub 8-
9g/dL, fie terapie parenterala cu Fe pana la nastere si dupa aceea.Nu exista masuri
specifice sau o conducere speciala a travaliului
Postpartum: se continua terapia cu Fe pana la 30-60 de zile postpartum sau pana la
normalizarea valorilor Hb.
B. Anemia megaloblastica – AM
Sunt stari patologice caracterizate prin tulburarea diviziunii celulare datorata unor
deficiente in sinteza acizilor nucleici. Au drept cauze principale deficitul de vit B12 si
Acid Folic si se caracterizeaza prin transformare megaloblastica a seriilor
hematoformatoare in special a celei eritrocitare si prin mielopoieza ineficienta. Anemia
prin deficit de vit B12 este rar asociata sarcinii deoarece determina infertilitate.
Anemia prin deficit de Acid Folic este relativ frecventa ca urmare a necesarului
crescut de Ac. Folic in sarcina, acesta fiind de 800 micrograme/zi, neputand fi asigurat
prin alimentatie in mod obisnuit. Astfel 30% dintre gravide au deficit de Ac Folic.
Deficitul de Ac Folic poate fi produs si de afectiuni intestinale, alcoolism sau sarcini
repetate la intervale scurte de timp. Pe masura ce sarcina evolueaza deficitul de Ac Folic
se va agrava. La fel deficitul se agraveaza in lauzie.

a. Anemia prin deficite de B12- rar ascociata sarcinii

Deoarece deficitul de vit B12 duce la infertilitate aparitia sarcinii va fi dupa
corectarea deficitului
b. Anemia prin deficit de ac folic este urmarea aportului inadecvat de ac folic;
necesar in sarcina (800mg /zi); 30%din gravide au deficit de ac folic
Deficitul de folati esentiali pentru sinteza proteica si a ADNului determina o
maturare insuficienta a seriilor eritrocitare cu eliberarea in periferie a cel
imature de tip megaloblastic
Pe masura ce sarcina avanseaza deficitul se va agrava prelungindu-se si in lauzie

Efectele asupra sarcinii:

 Resctrictie de crestere intrauterina
  Anemie megaloblastica la nou nascut
 Decolare prematura de placenta normal inserata
 Preeclampsie / eclampsie
 Avort spontan
 Malformatii de tub neural(splina bifida, anencefal, cheiloskisis, defecte de palat)
Dg +
Tardiv in cazul unei anemii severe rezistente la tratamentul cu Fe
Clinic: paloare, anorexie, greata, varsaturi, glosita, stomatita, depresie psihica, purpura
(afectarea seriei trombocitare), oboseala
Paraclinic:
Hb<6g
MCV crescut (dd cu AF)peste 4fl
Frotiu: nr scazut de hematii, macrocite, anizocitoza, poikilocitoza (, hematii ovale, in
racheta)
Frotiu medular: modificari megaloblastice pe seria hematoformatoare
Conduita:
Preconceptional – corectarea deficitului de ac folic
Prenatal: 5mg ac folic /zi pe tot parcursul sarcinii si cateva saptamani dupa nastere +
terap cu Fe
!!!!risc de hemoragie postpartum
Postnatal- continuarea administrarii de ac folic mai ales la cele care alapteaza 5mg /zi
In cazul unei concentratii normale de ac folic proilaxia se face cu 400 micrograme de ac
folic pe zi pe tot parcursul sarcinii
2. Bolile cardiace asociate sarcinii
Sarcina determina midificari semnificarive a sistemului CV. Gravida cu functie
cardiovasculara normala se adapteaza fara dificultate, dar in prezenta unei afectiuni
cardiace sarcina poate devenii extrem de periculoasa – risc de decompensare si deces.
Bolile cardiace reprezinta 10-25% din cauzele deceselor materne
Clasele NYHA
i. clasaI Cardiopatie bine tolerata – nici o limitare a activitatii fizice
ii. clasa II – oarecare limitare a activitatii fizice (dispnee de efort)
iii. clasa III – limitare importanta- confortul obtinut doar in repaus
iv. clasa IV- activitatea oricat de mica produce discomfort – corespunde
decompensarii cardiace
exista 3 clase de gravitate :
 1. risc minim: DSA, DSV, PCA, valvulopatie tricuspida/pulmonara/tetralogie Fallot
corectata chir, proteza valvulara biologica, stenoza mitrala clasele I-II,sdr.Marfan
cu Ao normala
2. risc moderat – steniza mitrala cu fibrilatie atriala, stenoza mitrala cl III-IV,
stenoza de aorta, IMA,
3. risc major: HTA pulm, coarctatia de Ao, Sdr Marfan, cardiomiopatia hipertrofica

Afectiunile cardiace cele mai riscante: HTP,cardiomiopatia,boala

coronariana,orificiile acute?
Conduita: supravegherea sarcinii se va face in colaborare OG cu cardiolog
Atitudinea in sarcina:
- colaborare ostetrician-cardiolog
- repaus
- regim hiposodat-hipocaloric
- prevenirea infectiilor
- atentie particulara se va acorda prevenirii recurentei RAA – infectiei
streptococice
- profilaxia si tratamentul anemiilor
- diuretice se vor admin cu maxima prudenta, administrarea diureticelor in sarcina
este contraindicata in general, ele fiind cauza de suferinta fetala acuta mergand
pana la moarte iu fetala ca urmare a hipoperfuziei placentare prin depletie
volemica
- internarea se va face cu aprox 2 pana la 4 saptamani inainte de data probabila a
nasterii.
Atentie: in general se prefera nasterea naturala. Se considera ca e mai putin riscanta
decat nasterea prin cezariana; se recomanda reducerea sau minimalizarea durerilor
in timpul travaliului prin analgezie epidurala si scurtarea expulziei prin asistarea
instrumentala – forceps, vidextractie.
De ce este proscrisa cezariana?
In afara riscurilor infectioase care pot agrava cardiopatia, in timpul cezarienei spre
deosebire de nasterea pe cale naturala extractia placentei se face brusc ca si
decompresiunea uterului. Nu este treptata ca la nasterea naturala. In momentul in
care uterul se contracta brusc si mai ales cand placenta este extrasa brusc o cantitate
foarte mare de sange 500-600 mL de sange pana la 1L de sange vor fi brusc
reintrodusi in circulatia materna (volumul sangvin uterin plus volumul sangvin din
patul placentar) si atunci cardiopatiile se pot decompensa pentru ca cordul brusc
trebuie sa faca fata unui volum sangvin mult mai mare pe care-l primeste si pe care
trebuie sa-l expulzeze. Un cord insuficient se poate decompensa in aceste momente
si cezariana reprezinta un factor de risc pt decompensarea cardiopatiei si nu un
factor protector cum se crede in general. Nasterea naturala este mult mai buna in
majoritatea cazurilor decat cezariana pt cardiopatii, mai ales in cazul celor din clase
NYHA mai inalte.
 In timpul nasterii travaliul va fii corectat cu ocitocice, la fel ruprea membranelor se
va face cu prudenta pentru evitarea decompresiunii bruste uterina si obligatorie este
profilaxia endocarditei bacteriene pre, intra si postpartum.
Alaptarea este contraindicata cardiopatelor din clasele III si IV NYHA, alaptarea
reprezentand un efort foarte important pentru organism si poate duce la
decompensarea cardiopatiei.
3.Bolile renale
In sarcina exista anumite modificari specifiice ale aparatului urinar care favorizeaza
aparitia sau agravarea unor boli renale preexistente. Aceste modificari in principal sunt:
- hipotonia cailor urinare
- staza urinara datorata compresie de catre uterul gravid
- excretia crescuta de glucoza in urina, glicozuria in timpul sarcinii
ceea ce face sa creasca incidenta infectiilor tractului urinar in sarcina, acestea fiind:
- bacteriuria asimptomatica
- cistita acuta
- pionefrita acuta gravidica
infectiile urinare apar in special in al II-lea trim de sarcina si afecteaza pana la 8%
dintre gravide.
In ceea ce proveste etiologia lor pe primul loc se afla:
- Escherichia coli cel mai frecvent implicat pana la 90% din cazuri
- 10% sunt implicati Klebsiella pneumonie, Proteus, Enterobacter, Stafilococi si
Streptococi de grup B.
Dpdv al evolutiei bacteriuriile asimptomatice din cursul sarcinii au aceleasi potential
evolutiv grav catre complicatii ca si cistita, deci infectia cailor urinare joase
manifesta. De aceea bacteriuriile asimptomatice trbuie tratate foarte constiincios la
gravide cand sunt depistate.
in timpul sarcinii apar modificari semnificative asupra aparatului renal in ceea ce
priveste structura si functia ceea ce favorizeaza aparitia, decomensarea/ recidiva unor
patologii renale
infectiile tractului urinar sunt cele mai fecvente afectiuni asociate sarcinii – 70% din
gravide
sunt intalnite cu frecventa crescuta la multipare, varsta inaintata a mamei, diabet
zaharat preexistent sarcinii sau gestational, E.Coli, activitate sexuala intensa
a. Bacteriemia simptomatica- cistita acuta si pielonefrita acuta
Scopul tratamentului in infectiile urinare in sarcina este eradicare infectiilor cu
cea mai scurta cura de antibiotice si mentinerea sterilitatii urinei pe toata
perioada sarcinii
Se pot folosii: betalactamine, toate cealosporinele, aminoglicozide, nitrofuranii ,
contraindicatie : chinolonele!!!!!!
 b. Bacteriemiile asimptomatice au acelasi potential evolutiv atat spre agravare cat
sis pre complicatii ca si infectiile manifeste. Trebuie tratate ca si infectiile
manifeste cu antibiotic pana la sterilizarea urinei. Germeni : e.coli, klebsiella
enterobacter, proteus, stafiloccocul, streptococul D.
Tablul clinic:
-In formele inalte-febra,frisoane, dominat de durere lombara Giordano poz
- In formele joase disurie polakiurie nicturie, tenesme vezicale
Dg + :Sumar de urina,test Addis
Probe inflamatatii positive:PCR,leucocitoza
Probe definitorii: urocultura cu antibiograma
prezenta leucocitelor si a florei in sedimentul urinar
Valori crescute ale leucocituriei la valor > de zeci sau sute de mii
Prin uroculturi >100 000 germeni

Complicatii in cursul sarcinii:

Atat bacteriuria aspimptomatica cat si cistita acuta pot evolua catre pionefrita acuta
gravidica, netratata. Aceasta este o forma foarte grava de infectie urinara care in sarcina
poate imbraca caracteristici si mai accentuate decat in afara sarcinii.
Complicatii obstreticale in timpul sarcinii
a. Avorturi si nasteri premature mai frecvente in deosebi in formele recidivante si
prelungite
b. Intarzieri de crestere intrauterine si morti fetale in utero
c. Rupture premature de membrane
Pielonefrita gravidica – evolutie foarte grava daca este netratata corespunzator, ev
spre septicemia, insuf renala, abces perinefritic
Trat: antibiotic iv in doze mari – cefalosporine gen II+III associate cu aminoglicozide,
terapia se continua pana la 10zile
Pe langa antibioter se recomandanda hidratare + antispastic , corectarea IR daca apare
Litiaza renala/colica renala
Staza renoureterala din sarcina favorizeaza atat infectiile cat si formarea calculilor
Clinic simptomatologia este aproximativ la fel ca si in afara sarcinii
DD(diagnostic diferential) se face obligatoriu cu iminenta/ amenintarea de
avort/travaliu premature
Trat: antispastice musculotrope
Scobutil
Antiemetice-metoclorpramid
Antibioterapie daca este asociata o infectie

Conduita ITU:
Profilaxie: aport crescut de lichide,evitarea contentiei prelungite a urinii,antecedentele
de infectie urinara impugn tratament cu dezinfectante urinare 10zile/luna pana la
termen,sumar de urina si urocultura trimestrial
Tratament medicamentos: Antispastice:Scobutil,Papaverina,Drotavera?
Antibioterapia:scopul tratarii ITU in sarcina este eradicarea
infectiei cu cea mai scurta cura posibila de antibotice si mentinerea sterila a urinei pe
perioada sarcinii.Antibioterapia va fi conform antibiogrammei:tratamentul va fi pe cale
orala sau parenteral,in pielonefrita va fi obligatoriu parenteral-gentamicina
5.Bolile respiratorii in sarcina

1. astmul bronsic – afecteaza aproximativ 4% dintre gravide

Sarcina are effect favorabil asupra evolutiei asmului bronsic ca urmare a secretiei in
cantitati crescute ce corticosteroizi placentari , formele severe de inaintea sacinii au risc
crescut de a se agrava ca urmare a cresterii solicitarii aparatului respirator determinat
de starea de gestatie
Afectele asupra sarcinii: risc crescut de nastere prematura, restrictie de crestere
intrauterina, mortalitate fetala si neonatala crescute
Trat: se poate efectua cu aceleasi substante ca si in afara sarcinii, administrarea de
corticosteroizi este permisa in sarcina, beta simpatomimeticele pot fi administrate fara
restrictive
6. Bolile infectioase associate sarcinii
Pot aparea pe parcursul gestatiei fiinf extreme de pericunoase si grave, ele survenind pe
fondul imunosupresiei relative din cursul gestatiei.
Agentii patogeni traversand cu usurinta placenta pot genera efecte nefevorabile asupra
embrionului/fatului =>malformatii severe=>restrictii de crestere IU + moartea
intrauterine + alte complicatii (avort, prematuritate, corioamniotita)
Complex TORCH
Toxoplasmoza –este o antropozoonoza produsa de un protozor-Toxoplasma gondi.Are
o dezvoltare intracelulara si are drept gazda definitive pisica.Gravidele seronegative
impun supravegherea lunara serologica pentru a surprinde I primoinfectie in sarcina.
Imunizarea nu este frecventa majoritatea au risc de infectie in timpul sarcinii.
Poarta de intrare digestive- carne infectata, fructe/legume contaminate cu parazitul
(fecale de pisica)
Forma clinica la adult: febra adenopatie predominant cervicala,
astenie,faringita,eruptie maculo-papuloasa ,splenomegelie,leucocitoza
Paraclinic:ECO-calcificari……..,hidrocefalie,
Amniocenteza-cu identificarea PCR din lichidul amniotic

In sarcina: infectia acuta determina afectarea produsului de conceptie prin pasajul

parazitului prin placenta. Riscul de infectie fetala creste o data cu varsta gestationala
Infectia fetala: in primul trimestru de sarcina se poate declansa avortul spontan sau
ulterior moarte fetala in utero, sau sechele severe la nastere.
Marea majoritate a nn infectati sunt asimptomatici, totusi unii dintre ei pot prezenta
TRIADA clasica constituita din:
- corioretinita
- hidrocefalie
- calcificari intracraniene
Altii pot prezenta : - rash maculopapular
- icter, hepatosplenomegalie
- trombocitopenie
- adenopatii sau convulsii
-
diag +: paraclinic
Toxoplasmoza congenitala este o afectiune grava ce se insoteste de sechele definitive
mai ales neurosenzoriale si retard intelectual.

Diagnostic: in timpul sarcinii se bazeaza exclusiv pe determinarea serologica a

anticorpilor specifici antitoxoplasma dintre care: IgM se asociaza cu infectie recenta,
iar
IgG se asociaza cu infectie trecuta reprezentand un marker al
imunitatii impotriva infectiei respective.
In general in legatura cu fiecare dintre cele 4 afectiuni ale complexului TORCH,
complexul TORCH se face ideal preconceptional la femeile care doresc sa ramana
insarcinate, iar daca nu, macar cat mai precoce in primele saptamani de sarcina pana in
saptamana 12. In momentul in care avem la oricare dintre cele 4 infectii IgM negativ si
IgG pozitiv aceasta inseamna imunitate veche, persistenta si absenta oricarui risc
palpabil de a dezvolta infectia si complicatiile ei in cursul sarcinii, chiar daca dpdv
academic si stiintific ar putea exista niste riscuri dar care sunt nesemnificative si nu se
iau in seama in practica clinica.
Daca in timpul sarcinii sau sau in primul trimestru la un moment dat pe fond de IgM si
IgG negativ avem IgM pozitiv si IgG negativ inseamna ca este o infectie recenta si
automat pericol care este maxim malformativ si abortigen in primul trimestru de
sarcina, dar pericolul persista pe toata sarcina !!
Pasajul transplacentar al microorganismului, ca este toxoplasma, ca este CMV, ca
este virus rubeolic sau herpetic creste pe masura ce sarcina progreseaza, dar
riscurile fetale scad, ele insa persista toata sarcina. Riscul este major in primul
trimestru, dar nu exista risc nul in trimestrul III. Riscul si transmiterea evolueaza
invers !! Transmiterea este mai mica in primul trimestru, dar riscul este maxim, in
timp ce transmiterea este foarte mare in trimestrul III, dar este un risc mai mic de
afectare fetala.
In ceea ce priveste pacientele care la inceputul sarcinii sunt IgM negative si IgG
negative se recomanda dozarea IgM lunar. Este cea mai sigura metoda prin care putem
monitoriza pe parcursul sarcinii aparitia primo-infectiei. Daca la un moment dat va
apare un IgM pozitiv acest lucru a certifica infectia. Exista si alte variante cum ar fi
cresterea IgG singur, dar acestea sunt mult mai rare si in practica clinica au semnificatie
redusa.
Deci, de retinut: in momentul in care vedem:
- IgM negativ si IgG pozitiv este bine.
In momentul in care vedem:
- IgM negativ si IgG negativ trebuie monitorizare foarte
atenta prin determinarea IgM-ului ideal lunar pana la nastere.
Confirmarea infectiei cu toxoplasma gondi se poate face prin detectarea ADN-ului
protozoarului din lichidul amniotic prin PCR (polimerase chain reaction-reactie de
ploimerizare) sau prin cordocenteza – determinarea IgM si IgG-ului din sangele fetal.

Conduita: in primul trimestru de sarcina cu consimtamantul informat al gravidei se

poate recomanda intreruperea de sarcina; la fel in trimestrul II pana la 22-24 de
Saptamani daca este cerificata infectia la fat.
In ceea ce priveste tratamentul antimicrobian al infectiei cu toxoplasma gondi in timpul
sarcinii nu exista o evidenta certa a utilitatii sale. Se pot utiliza mai multe
antimicrobiene: SPIRAMICINA, BIDIMETADINA, SULFADIAZINA sau AZITROMICINA.
Aplicarea schemelor cu aceste antibiotice nu a redus rata infectiei congenitale dar a
redus sensibil severitatea sechelelor.
INFECTIA CU VIRUS CITOMEGALIC (CMV)
CMV este un herpes virus, AND ubicuitar, adica este cam peste tot. Se poate transmite
prin orice fluide biologice, saliva, urina, fluide sexuale, samd, de aceea daca in cursul
sarcinii, infectia de care am vorbit anterior, toxoplasma gondi, deci imunitatea la
toxoplasma gondi este relataiv rara la gravide, marea majoritate a gravidelor prezinta
imunitate la infectia cu CMV pentru ca cu totii am venit in contact cu acest virus, cel mai
frecvent in copilarie.
Transmitearea poate sa fie:
- orizontala – prin saliva, urina, posibil boli cu transmitere sexuala, sau
- vetricala – de la mama la fat, iar sursa cea mai comuna de infectie o prezinta
aglomeratiile din colectivitatile de copii, crese, scoli, etc.
Dupa primo-infectie virusul persista in stare de latenta ca si alte herpes virusuri cu
reactivari ocazionale, in special in conditii de imunosupresie. Trebuie stiut ca
reactivarile infectiei cu CMV in sarcina sunt frecvente dar nu sunt riscante pentru fat,
sau riscul este foarte mic aproape neglijabil, deci nu ne alarmam in momentul in care
vedem o reactivare a infectiei cu CMV care in general se caracterizeaza prin: cresterea
titrurilor de IgG care se pot insoti si de cresteri ale titrului de IgM. In special cu
cresterea marcata a titrului de IgG se pune diagnosticul de reactivare a infectiei cu CMV
la o persoana cunoscuta in antecedente cu imunitate veche la aceasta infectie prin testul
TORCH pe care l-am facut anteconceptional sau in primele saptamani de sarcina.
Primo-infectiile in marea lor majoritate sunt asimptomatice, la fel ca celelatle afectiuni
ale complexului TORCH. Aprox. 15% dintre persoanele infectate prezinta semne clinice
comune cu alte infectii virale – febra, faringita, mialgii, limfadenopatii.
Primo-infectia materna in timpul sarcinii se asociaza cu 40% risc de infectie fetala.
Recurentele in cursul sarcinii sunt frecvente, dar riscul de infectie fetala este mult redus,
sub 0,5%, iar semne clinice vor prezenta 1% dintre acesti copii, deci un procent foarte
mic.
Diagnostic: se face serologic prin determinarea IgM si IgG pentru antiCMV, iar
transmiterea la fat se stabileste prin amniocenteza si determinarea PCR de CMV din
lichidul amniotic.
De asemenea poate fi utilizata si cordocenteza la fel ca la toxoplasma dar in general
conduita moderna spune ca “absenta AND-ului de CMV detectabil prin PCR din lichidul
amniotic echivaleaza cu lipsa transmiterii viruslui la fat”, deci o metoda mult mai simpla
decat cordocenteza.

Semne Fetale: - microcefalie,

- calcificari intracerebrale,
- corioretinita,
- hepatosplenomegalie,
- restrictie de crestere IU
- anemie hemolitica, purpura trombocitopenica, toate acestea
incadrandu-se intr-un tablou clinic numit “BOALA INCLUZIILOR CITOMEGALICE”.
O parte din aceste stigmate pot fi detectate antenatal echografic. Nu exista terapie
eficienta impotriva infectiei materne care sa scada riscul transmiterii sechelelor fetale.
Experimental se incearca utilizarea CICLOVIRULUI sau a GANCICLOVIRULUI dar fara
ca aceste scheme terapeutice sa fi intrat in practica curenta clinica.
Rubeola
Sindromul malformativ rubeolic apare atunci cand primo-infectia materna se produce
in prima jumatate a sarcinii. Nn cu rubeola congenitala excreta virus o lunga perioada de
timp si de aceea sunt contagiosi, ei trebuind sa fie izolati de ceilalti nn.
Sindromul malformativ rubeolic se caracterizeaza prin:
- leziuni oculare – cataracta, glaucom, microoftalmie
- anomalii cardiace – in principal defecte septale
- surditate neurosenzoriala, RCIU, anemie, trombocitopenie, hepatosplenomegalie,
icter, modificari osoase, afectari SNC.
Nu exista terapie specifica in timpul sarcinii impotriva infectiei cu virus rubeolic, de
aceea este esentiala testarea imunitatii la rubeola anteconceptional si vaccinarea tuturor
femeilor care nu prezinta imunitate la rubeola.
O concluzie practica – lipsa imunitatii la infectia cu virus rubeolic, sau cu CMV la
inceputul sarcinii expune aceste femei la un risc foarte mare de a contacta aceste boli,
deoarece este foarte greu sa te feresti de infectia cu CMV si de infectia cu virus rubeolic
mai ales la gravidele care sunt la al 2-lea copil pentru ca primul copil datorita
colectivitatii expune mama la infectia cu virus rubeolic, de aceea este foarte important ca
si medicii de familie cat si ginecologii cand afla ca o femeie doreste sa ramana
insarcinata, sa-i confirme sau sa-i testeze imunitatea daca nu o are testata la infectia cu
virus rubeolic; impotriva lipsei imunitatii cu CMV nu exista remediu. Nu exista vaccin
anti CMV, dar exista vaccin antirubeolic si aceste infectii in cursul sarcinii mai ales in
primele saptamani sau primele luni de sarcina sunt extrem de grave si cu potential
malformativ foarte important.
Spre deosebire de toxoplasmoza, pentru rubeola exista vaccin eficient. Toate femeile in
perioada de preconceptie trebuie testate pentru imunitatea la rubeola si vaccinarea
sistematica a celor ca nu prezinta imunitate la infectia cu acest virus.
Rubeola congenitala – foarte grava
Efecte asupra sarcinii: pasaj transplacentar in perioada premergatoare eruptiei.
Efecte: avort, hipoacuzie de perceptie, afectarea oculara, microftalmie, retinita,
microcefalie, malformatii cardiace
Profilaxie specifica nu exist
Efecte asupra fatului: restrictie de crestere intrauterina, hepatosplenomegalie, purpura
tromocitopenica, retard psihomotor, encefalita cu microcalcificari, corioretinita,
surditate
Dg + : serologic. Eco pt afectarea fetala
Daca apare in prima parte a sarcinii – intrerupere de sarcina
In ultima parte – monitorizare atenta, tratament antiviral cu efect nedovedit – Aciclovir
Herpes virus
Implicat in cursul sarcinii HSV tip 2cu transimitere sexuala
Primoinfectia apare dupa per de 2-47 h de incubatie si se caracterizeaza prin aparitia de
vezicule genitale specifice care vor involua apoi cicatriza in maxim 15 zile
Reinfectia apare prin transp neuronal al virusului ramas in ganglionii neurosenzitivi si
poate reaparea in conditii de imunosupresie
Efectele asupra produsului de conceptie pot fi grave atat in timpul primoinfectiei cat si
in reinfectiei. Afectarea embriofetala : -prin pasaj transplacentar al virusului – rar pot
aparea ICIU, microcefalie, avort, corioretinita
- Se poate face si prin ascensiunea prin cervix
- Contact direct al fatului cu leziunile in timpul nasterii
Risc in sarcina avansata – herpes neonatal ev ff grava = > deces neonatal
(meningoencefalita, septicemie)
Nasterea pe cale vaginala in infectii fiind de peste 50% , intotdeauna nasterea va fi
contraindicata daca infectia florida este depistata in ultimul trimestru de sarcina, daca
infectia a aparut in primele trimestre se poate lua in considerare nasterea pe cale
naturala cu masuri riguroase de sterilizare a canalului de nastere.
Infectia luetica - sifilis
Treponema pallidum se transmite in proportie de 96-98% pe cale sexuala, pasajul
placentar este posibil din luna a IV –a de sarcina
Evolutia in 3 faze : I. lues primar: sancru de inoculare, adenopatie satelita, involutie
spontana + cicatrizare completa
II. lues secundar : apare la 45 de zile de la involuarea sancrului caracterizat prin sifilide
cutaneomucoase
Lues latent – forma particulara fara sifilide dar cu serologie +
III. lues tertiar afectarea altor organe afectarea nervoasa si afectare CV
Efectele asupra sarcinii: transfer dupa S18 cu efecte grave
Efecte asupra fatului: nastere prematura, ICIU, sifilis congenital, MIU. In 2/3 din cazuti
infectia congenitala prezinta la nastere doar o expresie serologica, lez apar dupa 2 ani
sau chiar 2-3 decenii de la nastere.
DG+: paraclinic, serologie pentru toate femeile care doresc sa ramana insarcinate si
obligatoriu in trim I
Exista 2 tipuri de reactii nespecifice : VDRL, RPR, ART,sau TRUST
Si specifice : TPHA, ELISA,;LCR-pt detectarea neurosifilisului? FTA ABS
Se poate depista afectarea fetala : Ig A in sangele fetal
Conduita: infectie materna in trim I : antibiotice: moldamin fara a exista riscul de
afectare fetala nu se recomanda avort
Tratamentul sifilisului in sarcina consta in administrarea de penicilina V in primele 3 zile
apoi adm de moldamin 1200 000 ui/zi pana la 12 milioane care se repreta la 2 luni
Daca infectia este depistata in S 16-18 – tratament profilactic al gravidei + luarea in
evidenta + tratamentul nounoascutului (lues congenital) alergie penicilina – adm
eritromicina
HIV
Infectia cu HIV poate fi transmisa trabsplacentar, in timpul nasterii in urma contactului
copilului cu sangele matern sau cu secretiile genitale infectate iar dupa nastere prin
lapte.
Conduita: testare gravide cu consimtamant in trim 1 si repretare in trim 3, daca este
confirmata inectia se face tratament pe tot parcursul sarcinii cu zidovudina , nevirapina
Trat: operatia cezariana este obligatorie inaintea inceperii travaliului in caz de infectie
cu HIV deoarece riscul de pasaj al virusului este mare
S 37-38 nastere prin cezariana
Daca pacienta este intravaliu avansat se recomanda dezinfectia riguroasa cu
clorhexidina
Varicela
Efecte reduse asupra fatului , nu este indicat avortul. Aceasta poate provova malformatii
daca este contactata in primele 16 sapt de sarcina. Daca mama va prezenta eruptie in
ultimele zile de sarcina 1/3 din feti vor prezenta boala. Boala congenitala se prezinta cu
tabloul unei infectii generalizate si severe.
Depistarea se face prin amniocenteza sau cordocenteza , Ac specifici
Infectia cu virus hepatitic
Sarcina e bine tolerata de pac cu hepatita B sau C
Nasterea se recomanda sa fie prin cezariana
Ag HBS + => NN se adm Ig specific anti HBS nu doar vaccinul standard