EXAMENUL CLINIC AL GRAVIDEI LA INTRAREA IN SALA DE NATERI

Intrarea n sala de nateri trebuie s fie s permit stabilirea unei conduite foarte exacte.

O examinare metodic chiar i n caz de urgen permite stabilirea unui prognostic global de unde decurge i atitudinea terapeutic.

In urgen-pot sa apara trei simptome

importante:
1. Hemoragia - prin hematom retro-placentar sau placenta praevia; 2. Convulsiile - din eclampsie; 3. Procidena sau prolabarea de cordon dup ruptura intempestiv a membranelor Se impune controlul functiilor vitale materne puls, TA i stabilirea strii ftului.

In afara urgenei
1. Dac supravegherea prenatal a fost corect consultaia va fi doar o prelungire a acestei supravegheri; 2. Cel mai adesea pacienta se prezint la spital unde este examinat pentru prima dat ceea ce implic o examinare mult mai atent i mai complex.

Anamnez
Date privind pacienta:

- vrsta, situaia familial, domiciliul;

- profesia (eventual omaj), navet?; - condiii socio-economice, condiii de locuit.

Antecedente heredocolaterale:
- boli ereditare (hemofilie, epilepsie); - malformaii; - boli cardio-vasculare, HTA; - diabet, obezitate, flebite; - cancere genitale.

 Antecedente personaie medicaie:

hipertensiune arterial, diabet, flebite; infecii urinare; alergii, alte afeciuni (tratamente, sechele).

Antecedente chirurgicale:
- traumatisme (bazinul); - chirurgie osoas (coloan vertebral); - intervenii chirurgicale abdominale (apendicit); - intervenii chirurgicale ginecologice.

 Antecedente ginecologice:
menarh, caracterul ciclurilor menstruale, sterilitate (etiologie, tratamente); metode contraceptive; data ultimului frotiu cervico-vaginal.

Antecedente obstetricaie:
--nateri: numr, cale (vaginal, cezarian), vrsta sarcinii la natere, fei vii/mori (ante/intra/postpartum), prezentaie, greutate, scor Apgar, distocii, alte probleme -avorturi: numr, tip (spontan/medical/la cerere), vrsta sarcinii, poziia fa de nateri, alte probleme -istoric de sterilitate, alte probleme -date despre delivren i luzie.

4. CVM
-condiii de locuit -locul de munc -consum de toxice

Motivele internrii
a. Contracii uterine - (ritm, regularitate, intensitate, durere), ora cnd au debutat; b. Scurgeri de lichid - se va preciza dac este dopul mucos, scurgeri de lichid amniotic (LA) sau de snge.
Dac este lichid amniotic se va preciza: ora exact cnd s-au rupt membranele, culoarea LA, dac sunt contracii uterine, febr sau dureri abdominale.

c. Semne extra obstetricale - febr, - dureri abdominale, lombare sau ale membrelor inferioare, - semne urinare, - cefalee, etc.

Istoricui sarcinii actuale

a. Cunoaterea exact a vrstei gestaionale.
Se calculeaz pornind de la: data precis a ultimei menstruaii (UM) corelat cu lungimea medie a ciclului menstrual si cu data opririi contracepiei. Se vor folosi n funcie de circumstane: data raportului fecundat, a inseminrii artificiale sau a unei ecografii efectuate precoce (ntre 8 18 saptamni de amenoree - SA). Data perceperii primelor miscari fetale Tot n funcie de aceste date se va stabili data probabil naterii.

b. Modul cum a fost supravegheat sarcina actual: - daca a fost luata in evidenta si de catre cine - numr de consultaii prenatale, si de cine au fost efectuate - investigatii , analize efectuate si rezultatul lor - vaccinri, - ecografii etc. c. Patologia asociat sarcinii actuale: - cretere n greutate anormal, - hemoragii - iminen de avort sau de natere prematur, - infecii. d. Tratamente urmate: - numele medicamentului, - doz, - durat, - vrsta de sarcina la care s-a fcut tratamentul. - cine a prescris-o pentru ce afectiuni

Examenul general al mamei

Teoretic bilanul general al strii de sntate a mamei s-a fcut n cursul supravegherii prenatale, la intrarea n sala de nateri fiind necesar doar verificarea evolutiei unei patologii cunoscute sau apariia unei afeciuni frecvente n sarcin

In principiu se va analiza sistematic:

starea general - facies, tegumente, mucoase - constante generale: TA,temperatur, puls, frecven respiratorie, greutate examinarea aparatului vascular - se vor cuta semne funcionale ale HTA (cefalee, acufene, bar epigastric). Aprecierea edemelor i a strii sistemului venos al membrelor inferioare; aparatul cardio-pulmonar - auscultaia, nepierznd din vedere existena n sarcin a unor sufluri funcionale. aparatul neurologic- epilepsia este un element important de risc n sarcin, se va insista pe tratamnetul urmat n sarcin i pe suplimentrile necesare (fenobarbital, etc);

aparatul locomotor afeciuni ale coloanei vertebrale i traumatisme ale bazinului, forma i dimensiunile rombului Michaelis, nlimea femeii - sub 1,50 m se va suspecta existena unui bazin mic;

aparatul renal- se vor cuta semne funcionale urinare: - tulburri micionale (polakiurie, disurie, hematurie), - dureri lombare cu iradieri de tip urinar.

Examenul obstetrical
Inspecia abdomenului
vergeturi, hiperpigmentaia liniei albe, aplatizarea cicatricii ombilicale; forma uterului. - formaiune ovoidal avnd axul mare longitudinal adesea uor deviat spre dreapta = aezare longitudinal. - dac axul lung al ovoidului este orizontal i el ocup fosele iliace, neurcnd n abdomenul superior = aezare transvers; se va msura nlimea fundului uterin i circumferina abdominal (pentru determinarea vrstei gestaionale i/sau greutatea ftului)

Palparea abdomenului
tonusul i sensibilitatea corpului uterin: trebuie s fie uor depresibil i nedureros; contracii care nu sunt sesizate de mam: palparea trebuie s se prelungeasc pn la sfritul contraciei (masarea uterului are un efect contracii); cantitatea de LA (un uter hiperdestins cu un ft ce pare mic i foarte mobil = exces de LA); aezarea i prezentaia fetala.

nlimea fundului uterin

-depete simfiza n luna a doua -la sfritul lunii a treia se afl la jumtatea distanei ombilic-simfiz -n luna a cincea atinge ombilicul (20 cm suprasimfizar) - n luna a aptea se afl la jumtatea distanei ombilic-xifoid (28-30 cm) - la sfritul lunii a opta se afl la xifoid, apoi, - spre termen, coboar 1-2 laturi de deget

Manevrele Leopold

Sunt n numr de 4 (5 dup autorii care consider primul timp ca fiind acomodarea gravidei cu minile examinatorului) i dau informaii despre aezarea i poziia ftului i despre prezentaie

Aezarea este raportul dintre axul lung al ftului i axul lung al uterului i poate fi: a) longitudinal (~99%), cnd cele dou axe sunt paralele, ftul aflndu-se cu craniul sau pelvisul la strmtoarea superioar b) transvers (~1%), cnd axele sunt perpendiculare c) oblic, aceast aezare fiind cea mai rar i transformndu-se de obicei n una din celelalte dou

Poziia
a) poziia fundamental este partea matern de care se afl spatele fetal, putnd fi dreapt sau stng b) varietatea de poziie se definete n funcie de prezentaie i de strmtoarea superioar, putnd fi anterioar (punctul de reper al prezentaiei se afl ), posterioar sau transvers

Prezentaia
Reprezint partea cu care ftul se prezint la strmtoarea superioar

Tipuri:
a) n aezarea longitudinal, ftul se prezint cu craniul sau
cu pelvisul

-cranian occipital (~95%): craniul fetal flectat, cu brbia atingnd pieptul punctul de reper este occiputul se palpeaz mica fontanel spre centrul orificiului cervical

-bregmatica craniul n poziie intermediar, de obicei cu evoluie spre flectare/deflectare punctul de reper este fruntea se palpeaz marea fontanel spre centrul orificiului cervical -frontal craniul e parial deflectat punctul de reper este nasul se palpeaz ochii, nasul -facial craniul e complet deflectat punctul de reper este mentonul se palpeaz ochii, nasul, gura

-pelvin complet gambele flectate pe coapse, iar coapsele flectate pe abdomen se palpeaz pelvisul i plantele punctul de reper e sacrul -pelvin decomplet modul feselor gambele n extensie, iar coapsele flectate pe abdomen se palpeaz pelvisul punctul de reper e sacrul -pelvin decomplet modul picioarelor gambele i coapsele n extensie se palpeaz plantele punctul de reper e sacrul

-pelvin decomplet modul genunchilor (modul picioarelor i modul genunchilor apar la avortoni i marii prematuri) coapsele n extensie, iar gambele flectate pe coapse se palpeaz genunchii punctul de reper e sacrul

b) n aezarea transvers, prezentaie se numete umeral

-se palpeaz umrul i grilajul costal -punctele de reper sunt capul i umrul sau acromionul

Manevrele Leopold
Parturienta este n decubit dorsal, examinatorul st n dreapta ei:

1. Prima manevr
cu marginea cubital a minii stngi nlimea fundului uterin i cu ambele mini polul fetal superior.

2. A doua manevr - se face cu ambele mini

Cele dou mini se alunec de la fundul uterin pe flancuri ncercnd s recunoasc: - spatele fetal (se gsete de obicei n acea parte a uterului care este mai plat); - membrele: se palpeaz ca i formaiuni multiple, neregulate; - n aezarea transvers se palpeaz capul i pelvisul.

3. A treia manevr - se face cu o singur mn.

Se prinde ntre police i celelalte trei degete ale aceleiai mini polul fetal inferior (prezentaia): - partea prezentat a ftului i mobilitatea ei deasupra strmtorii superioare; - prezentaie mare, dur, regulat, necompresibil = capul fetal; - prezentaie moale, neregulat, compresibil = pelvisul fetal.

4. Manevra a patra ~ se execut cu ambele mini examinatorul

stnd cu spatele spre capul mamei. Minile se aplic simetric la dreapta i la stnga abdomenului inferior,astfel nct: vrfurile degetelor s fie ndreptate spre strmtoarea superioar, marginile cubitale ale minilor s fie paralele cu plicile inghinale, vrfurile degetelor s ptrund progresiv unele spre altele pn cnd ating partea fetal situat ntre ele.

Se vor obine informaii despre:

-tipul de prezentaie:
a. transvers: nu se palpeaz nimic diasupra pubelui; b. pelvian: mas moale neregulat, neseparat de corp; c. cranian: mas dur, regulat, nedepresibil, separat de corp printrun an (gtul).

- situaia prezentaiei:
a. mobil - prezentaia nu a luat contact cu planul strmtorii superioare: este nalt, uor de palpat, deplasabil dinspre o mn spre cealalt (balotarea cefalic); b. aplicat - prezentaia a luat contact cu planul strmtorii superioare, la palpare poate fi mobilizat ns numai n plan transversal; c. fixat - circumferina mare a prezentaiei fetale se afl n planul strmtorii superioare i nu mai poate fi mobilizat prin palpare. d. angajat - circumferina mare a prezentaiei a depit planul strmtorii superioare. Prin palparea transabdominal nu se mai percep dect mastoidele fetale. e. cobort - prezentaia se afl la strmtoarea inferioar.

Pelvimetria extern
a) se evectueaz cu pelvimetrul b) diametre -diametrul bispinos: unete spinele iliace antero-superioare i este de 24 cm -diametrul biscrest: unete punctele cele mai ndeprtate ale crestelor iliace i este de 28 cm -diametrul bitrohanterian: unete cei doi mari trohanteri i este de 32 cm -diametrul antero-posterior Baudeloque: unete punctul cel mai proeminent al feei anterioare a simfizei pubiene cu apofiza spinoas a L5 i este de 20 cm

Diametrul bicrest Diametrul bispinos Diametrul bitronhaterian

c) rombul lui Michaelis -delimitat de apofiza spinoas a L5, spinele iliace postero-superioare i puctul de nceput al anului interfesier -11 cm pe vertical i 10 cm pe orizontal -linia orizontal dintre spine mparte segmentul vertical n unul superior de 4 cm i unul inferior de 7 cm

aprecierea situaiei dup Farabeuf

fixat: ntre prezentaie i sacru intr 3 degete (Farabeuf III) angajat: ntre prezentaie i sacru intr 2 degete (Farabeuf II) cobort: ntre prezentaie i sacru intr 1 deget (Farabeuf I)

Auscultaia cordului fetal Tehnic: se face cu stetoscopul obstetrical, care se apas pe abdomenul matern pentru a ndeprta lama de lichid amniotic; cu o mn se palpeaz pulsul matern pentru a diferenia suflurile arteriale (sincrone cu pulsul) de bradicardia cordului fetal Focarul de auscultaie a) cranian: pe linia ce unete ombilicul cu spina iliac anterosuperioar, la 1/3 de ombilic, pe partea de care se afl spatele fetal b) pelvin: pe linia ce unete ombilicul cu falsele coaste, la 1/3 de ombilic, pe partea de care se afl spatele fetal c) aezare transvers: pe linia orizontal ce trece prin ombilic, la 2 cm de acesta, pe partea de care se afl capul fetal

 Btile cordului fetal (B.C.F.) sunt regulate, echidistante, rapide: 120 -160 bt/min. se aud ca un metronom, fr diferen auscultatorie ntre sistol i diastol -devin perceptibile dup luna a cincea

Examinarea perineului Se vor cuta : leziuni vasculare herpetice sau condiloame. troficitatea tesuturilor, distana ano-vulvar situaia unei eventuale cicatrici a unei epiziotomii sau perineotomii anterioare.

Examinarea colului uterin

Se utilizeaz un specul sau dou valve. Examenul cu valve se efectueaz nainte de tueul vaginal Se apreciaz - aspectul leucoreei, - eventuale leziuni cervical - se exclud unele malformaii vaginale. - se vizualizeaz vaginul i colul uterin (situare, dilataie, coninut) - se vizualizeaz coninutul vaginal, dopul de mocus, snge, lichid amniotic - se pot recolta culturi i coninut pentru examen pe lam

Tueul vaginal a) se recomand s fie efectuat cu mnu steril b) se exploreaz -colul uterin: poziie, lungime, dilataie, consisten, coninut -corpul uterin -segmentul inferior (format/neformat) -vaginul -anexele -bazinul -prezentaia (prin intermediul colului dilatat sau nedilatat, segmentului, fundurilor de sac vaginale)

Scorul Bishop
Stergera % Consistenta Coborarea prezentatiei pozitia

1
1-2 40/50 la % medie Minus 1-2 centrata

2
3-4 60/70 la % moale 0 anterioara

3
5 sau + 80 la %

Dilatarea in cm 0 30 la % ferma Inalta mobila 3 posterioara

Plus 1-2

Modificarea scorului:
a) Se va aduga un punct pentru: -preeclampsie -cte un punct pentru fiecare natere vaginal din antecedente b) Se va scdea un punct pentru: -sarcina suprapurtat -prematuritate -ruperea prematur a membranelor amniotice -nuliparitate

Interpretarea scorului:
a) Indicaie pentru maturarea colului cu prostaglandine: -Scor Bishop sub 5 -Membrane amniotice intacte -Contracii uterine neregulate b) Indicaie pentru inducerea travaliului cu ocitocin: -Scor Bishop peste 5 -Membrane amniotice rupte

- prezentatie Diagnosticul de angajare este unul dintre cele mai dificile n obstetric, n aprecierea lui trebuie inut cont de : a. Gradul de flectare a prezentaiei - este apreciat n funcie de uurina sau dificultatea accesului la fontanela mare. - un cap bine flectat are partea lui cea mai voluminoas sub circumferina de angajare.
b. Volumul prezentaiel;

c. prezena unei bose sero-sangvine. uneori da o impresie falsa de prezentaie angajat

d. asinclitism -n bazinele plate de obicei fixarea n strmtoarea superioar se face asinclitic, gradul de angajare se va putea aprecia doar dup ce micrile de asinclitism sunt terminate. e. varietatea de poziie - varietile de poziie posterioare dau ntotdeauna n comparaie cu cele anterioare aparena unei angajri mult mai profunde.

- integritatea membranelor,
- filiera peivi-perineai: - calitatea prilor moi - msurarea clinic a bazinului osos; - se caut promontoriul, - se palpeaz spinele sciatice, - se apreciaz conguraia arcului pubian i gradul lui de ocupare, - se execut manevrele Farabeuf; - msurarea conjugatei interne;

 n mod normal promontoriul nu se atinge la tueul vaginal. n caz contrar se va face masurarea acestui diametru: degetul mediu rmne n contact cu pormontoriu, se apas cu indexul sub maginea inferioar a simfizei i se marcheaz acest punct pe degetul msurtor. Dup tueul vaginal cu o panglic metric se msoar pe deget aceast lungime, se scad 1.5 - 2 cm i vom obine astfel conjugata adevrat sau diametrul promonto-retropubian (conjugata vera).

- palparea liniei nenumite - n mod normal linia nenumit nu poate fi palpat dect n jumtatea ei anterioar; - palparea excavaiei pelviene - n mod normal se palpeaz jumtatea inferioar a sacrului care este regulat i concav; - studiul strmtorii inferioare - se msoar diametrul biischiatic normal 11 cm.

Examinri complementare
Bilan biologic- exist un numr de constante biologice care trebuie s fie verificate la internarea pacientei:
- grup sangvin i Rh, dac Rh-ul este negativ se vor doza anticorpii; - hematocrit, hemoglobina, leucocite; - examen sumar de urin; ~ bilanul hemostazei (timp de coagulare, trombocii, fibrinogen) n situaia n care se prevede o anestezie loco-regional sau o eventual cezarian.

Inregistrarea ritmului cardiac fetal Se face cu un aparat numit cardiotocograf, el permind nregistrarea simultan a: ritmului cardiac i activitii uterine. dureaz 20 min. i poate fi prelungit n caz de anomalii.

Se va face o analiz riguroas i sistematic care are la baz urmtoarele criterii: 1. reactivitatea - n funcie de micrile active fetale i contraciile uterine; 2. ritmul de baz i variaiile sale - variaia frecvenei n momentul contraciei uterine (eventuale bradicardii).

 Ecografia obstetrical Amnioscopie Alte examinri complementare - sunt indicate n contexte particulare. - sindrom infecios - se vor face 2 - 3 hemoculturi la interval de o or, se va recolta pentru examen bacteriologic din col; - hipertensiune arterial - se va cere ionogram sangvin, creatinemie, uricemie, un bilan al funciei hepatice, un bilan al hemostazei i un fund de ochi; - existena unui prurit i/sau icter impune - un bilan al funciei hepatice, o ecografie hepatic i a cilor biliare, cutarea unei hepatite virale; - n cazuri cu totul particulare - amniocentez cu: * msurarea bilirubinei amniotice i a raportului lecitin - sfingomielin; * msurarea fluxurilor ombilicale i cerebrale fetale (ecografie Doppier) n hipertensiune arterial sever, ntrziere cretere intrauterin etc.

Bilanul examinrilor i stabilirea conduitei

La sfritul tuturor acestor examinri obstetricianul trebuie s fac un bilan i sa propun o conduit innd cont de prognosticul matern i fetal. Va trebui s rspund la doua ntrebri: 1. Este pacienta n travaliu? 2. Poate naterea s decurg pe ci naturale?

Debutul de travaliu - Diagnostic

La o gravid la termen, n momentul internrii putem ntlni mai multe situaii. A. Pacienta nu este n travaliu declanat, ci doar n faz de debut. contraciile uterine sunt rare (interval > de 10 min.) i de intensitate sczut; colul este ramolit i scurtat, membranele sunt ntregi. Dac au fost excluse toate semnele de suferin fetal logic este s amnm internarea

B. Pacienta prezint un fals travaliu: contraciile uterine sunt dureroase, greu suportabile dar colul nu prezint nici o modificare n timp de dou ore i pacienta nu este la termen, diagnosticul diferenial ntre un travaliu distocic i un fals travaliu; - travaliu distocic se va corecta travaliul (perfuzie ocitocic, anestezie loco-regional); - n falsul travaliu se vor administra beta-mimetice.

C. A avut loc o ruptur prematur a membranelor: se impune terminarea naterii n funcie de contextul materno fetal i de condiiile obstetricale; prevenirea infeciei ovulare prin limitarea tueurilor vaginale i administrarea unui antibiotic; se va supraveghea temperatura (la 12 ore), culoarea lichidului amniotic, i frecvena cordului fetal prin trei nregistrri cardiotocografice pe zi. n funcie de condiiile obstetricale, vrst gestaional i n absena unei declanri spontane a travaliului, se va face o declanare programat la 48 de ore dup ruptur.

D. Pacienta este la debut de travaliu. contracii uterine regulate (sub 10 min.) ce cresc n intensitate, colul este centrat. Se va face o supraveghere simpl, examinarea strii mamei i a ftului din dou n dou ore cu analizarea tuturor parametrilor materni i fetali descrii anterior i notarea acestora pe o fi, respectiv ntocmirea partogramei. Scopul obstetricianului fiind de a respecta fiziologia i a surprinde din timp situaii care pot induce suferin matern i/sau fetal. E. Travaliu declanat (n curs).

Semne Contractii Intervalul intre contractii Intensitatea contractiilor Localizarea dureri Efectul analgeticelor Modificari de col

Travaliu real Regulate Diminua treptat Creste progresiv Spate si abdomen Nu sunt oprite de sedative Stergere si dilatare

Fals travaliu Neregulate Lung Stabila Abdomino-pelviene Opresc contractiile Fara modificari

Alegerea modalitii naterii

Situaii care indic naterea prin cezarian: Urgena - placenta praevia, procidena sau prolabarea de cordon; n afara urgenei - indicaii materne (boli asociate, bazin chirurgical); - fetale (prezentaia transvers, suferina fetal, etc); - materno-fetale (disproporia feto-pelvian). n unele cazuri se impune proba de travaliu. Aceast decizie implic: - sarcin monofetal, -prezentaie cranian; - dinamic uterin corect; - membrane rupte; - durata de observare este limitat la dou ore.

 Declanarea artificial a travaliului Apare ca alternativ atunci cnd prognosticul fetal impune o natere rapid. Condiii: - prezentaie cranian; - absena disproporiei feto-pelviene; - un scor Bishop superior sau egal cu 6; - absena cicatricilor uterine. Naterea spontan n funcie de toate examinrile descrise, obstetricianul a apreciat c sunt ndeplinite toate condiiile pentru a avea un prognostic matern i fetal bun.

VA MULTUMESC !