GHEORGHE FURU

GINECOLOGIE

2005

CUPRINS
I. Anatomia organelor genitale feminine ................................................... pag 5 Organele genitale externe .................................................................... pag 5 Organele genitale interne ..................................................................... pag 7 Mamelele ............................................................................................. pag 15 II. Diferenierea sexual .............................................................................. pag 19 III. Malformaiile aparatului genital feminin ........................................... pag 24 IV. Fiziologia axului hipotalamo-hipofizar ............................................... pag 33 V. Fiziologia aparatului genital feminin .................................................... pag 41 VI. Etapele fiziologice ale femeii ................................................................. pag 48 Pubertatea ............................................................................................ pag 48 Menopauza ........................................................................................... pag 54 Senescena ............................................................................................ pag 61 VII. Simptomele principale n ginecologie ................................................. pag 63 Durerea ................................................................................................. pag 63 Leucoreea ............................................................................................. pag 66 Hemoragia ............................................................................................ pag 68 VIII. Tulburrile de flux menstrual ........................................................... pag 71 Tulburri prin insuficien ................................................................... pag 71 Tulburri prin exces ............................................................................ pag 81 IX. Examenul ginecologic ............................................................................ pag 85 Anamneza ............................................................................................ pag 85 Examenul clinic ginecologic ............................................................... pag 88 Examenul snului ................................................................................. pag 93 X. Examinrile paraclinice n ginecologie ................................................. pag 96 Examenul secreiei vaginale ................................................................ pag 96 Examenul citovaginal hormonal .......................................................... pag 98 Examenul citologic pentru depistarea cancerului de col ..................... pag 100 Examenul colposcopic ......................................................................... pag 101 Histerometria ....................................................................................... pag 105 Histeroscopia ....................................................................................... pag 106 Histerosalpingografia ........................................................................... pag 108 Alte examinri radiologice .................................................................. pag 110

Celioscopia .......................................................................................... pag 111 Examenul ecografic ............................................................................. pag 114 Biopsia de endometru .......................................................................... pag 116 Determinarea temperaturii bazale ........................................................ pag 117 Puncia fundurilor de sac vaginale ...................................................... pag 119 Explorarea permeabilitii tubare ........................................................ pag 120 Dozrile hormonale ............................................................................. pag 121 Teste dinamice hormonale ................................................................... pag 124 XI. Infeciile genitale .................................................................................... pag 126 Vaginoza bacterian ............................................................................. pag 126 Infecia cu Trichomonas Vaginalis ...................................................... pag 128 Infecia micotic .................................................................................. pag 130 Infecia cu Chlamydia .......................................................................... pag 132 Infecia gonococic .............................................................................. pag 134 Condilomatoza genital ....................................................................... pag 138 Herpesul genital ................................................................................... pag 141 Sifilisul ................................................................................................. pag 143 Boala inflamatorie pelvian ................................................................. pag 147 Tuberculoza genital ............................................................................ pag 154 XII. Patologia tumoral a aparatului genital feminin .............................. pag 158

Tumorile benigne ale vulvei i vaginului ............................................ pag 158 Cancerul vulvar .................................................................................... pag 160 Cancerul vaginal .................................................................................. pag 165 Cancerul de col uterin .......................................................................... pag 167 Tumorile benigne ale uterului .............................................................. pag 175 Cancerul uterin ..................................................................................... pag 183 Cancerul trompei uterine ..................................................................... pag 193 Distrofiile ovariene .............................................................................. pag 195 Tumorile ovariene. Clasificare ............................................................ pag 205 Tumori ovariene epiteliale comune ..................................................... pag 209 Tumori ale cordoanelor sexuale .......................................................... pag 214 Tumori cu celule lipoidice ................................................................... pag 216 Tumori ale celulelor germinative ovariene........................................... pag 216 Gonadoblastoame ................................................................................ pag 220 Tumori metastatice ovariene ............................................................... pag 220 Leziuni pseudotumorale ...................................................................... pag 222 Diagnosticul tumorilor ovariene .......................................................... pag 225 Posibiliti terapeutice ......................................................................... pag 227 Cancerul ovarian .................................................................................. pag 228 XIII. Patologia snului ................................................................................. pag 234

Semiologia afeciunilor mamare .......................................................... pag 234 Patologia netumoral a snului ............................................................ pag 236 Strile displazice ale snului ................................................................ pag 238 Tumorile benigne ale snului .............................................................. pag 241 Cancerul de sn .................................................................................... pag 243 XIV. Tulburrile de static uterin ............................................................ pag 251 Deviaiile uterine ................................................................................. pag 251 Prolapsul genital .................................................................................. pag 253 XV. Incontinena urinar de efort .............................................................. pag 257 XVI. Endometrioza ...................................................................................... pag 262 XVII. Cuplul steril ....................................................................................... pag 271 XVIII. Planificare familial i contracepie .............................................. pag 281 Bibliografie ................................................................................................... pag 318 Anexe .............................................................................................................. pag 325

I. ANATOMIA ORGANELOR GENITALE FEMININE

Organele genitale feminine sunt mprite n organe genitale externe (vulva) i n organe genitale interne (vaginul, uterul, trompele i ovarele).

Fig. 1 Organele genitale externe: 1. labiile mari; 2. labiile mici; 3. clitorisul; 4. orificiul extern al uretrei; 5. himenul; 6. introitul vaginal; 7. anusul; 8. muntele lui Venus

1.ORGANELE GENITALE EXTERNE

Vulva, organul genital extern al femeii, este reprezentat de o fant anteroposterioar, mrginit de dou pliuri cutanate, labiile mari, n interiorul creia se deschid uretra i vaginul. La femeia adult, vulva privete n jos i puin nainte i este format din: A.Muntele pubisului (Mons Veneris sau Muntele lui Venus), care este o proeminen triunghiular cu vrful n jos, situat pe simfiza pubian a) Este limitat lateral de pliurile inghinale, superior de anul pubo-hipogastric, iar inferior se prelungete cu labiile mari; b) Prezint pilozitate cu limita superioar orizontal (de tip ginoid). B.Labiile mari sunt dou pliuri cutanate, lungi de circa 8 cm i late de 2 cm, cu o fa extern cutanat i una intern pseudomucoas a) Ele limiteaz fanta vulvar, care este nchis ca o fisur la nulipare i mai deschis, beant, la multipare; b) Ele se unesc nainte la comisura anterioar, iar posterior se pierd n perineu, cel mai adesea fr s se ntlneasc. Comisura posterioar se afl la 2,5 cm de anus;

c) Structural, labiile mari sunt consolidate de evantaiul tendinos al ligamentului rotund, care se inser aici. C.Labiile mici sau nimfele sunt situate nuntrul labiilor mari i orientate paralel cu acestea a) Sunt specifice omului, sunt roze sau maronii, umede i glabre. Pot fi complet ascunse sub labiile mari, egale cu acestea sau le pot depi; b) Faa intern a labiilor mici se prelungete cu vestibulul vaginal, existnd o demarcaie net a culorii mucoasei; c) Comisura anterioar a labiilor mici cuprinde clitorisul; d) La extremitatea posterioar, labiile mici se ntlnesc sau nu, constituind un plan comisural; e) Structural, labiile mici sunt formate dintr-o dubl foi cutanat, n centrul creia se gsete o lam fibroelastic, bogat n fibre nervoase i vase. D.Clitorisul a) Este un organ erectil format dintr-un corp, care se termin anterior cu un gland, i dou rdcini ataate ramurilor ischio-pubiene; b) Corpul, fixat printr-un ligament suspensor la simfiza pubian, se gsete la extremitatea superioar a labiilor mici, care formeaz n jurul lui un repliu extern, prepuul, i un repliu intern, frul clitorisului.; c) Structural, clitorisul este format din corpi cavernoi unii pe linia median; E.Vestibulul vaginal reprezint trecerea ntre vulv i vagin. La acest nivel, n baza labiilor mici gsim bulbii vestibulari, formai din esut spongios erectil, care nconjoar ca o potcoav vestibulul vaginal, subiindu-se anterior i unindu-se n glandul clitorisului. Tot aici se deschid o serie de glande vestibulare mari i mici: a) Glandele vestibulare mari, numite i glandele Bartholin Sunt situate simetric la baza labiilor mici, n jumtatea posterioar a vestibulului vaginal; Sunt ovoide, cu axul mare de circa 1,5 cm, paralel cu vulva; Canalul excretor, lung de 1 cm, oblic nainte i nuntru, se deschide n poriunea mijlocie a anului labio-himenal; Secreia acestor glande umezete vulva; Ele sunt uor accesibile palprii. b) Glandele vestibulare mici Se gsesc n vecintatea meatului urinar i pe feele mediale ale labiilor mici; Sunt depresiuni criptice ale mucoasei;

 Secreia lor, combinat cu cea a glandelor sebacee i descuamaia epitelial a mucoasei, are un aspect alb-lptos, numit smegm.

2.ORGANELE GENITALE INTERNE

A.Vaginul Vaginul este un conduct musculo-membranos situat ntre vezic i uretr (anterior) i rect (posterior) a) n ortostatism, vaginul are o direcie n jos i nainte i formeaz n ansamblul su un unghi deschis posterior de circa 140; b) n clinostatism, vaginul face cu orizontala un unghi de aproximativ 45 0, deschis anterior; c) Lungimea sa medie este de 8 cm i are un calibru variabil datorit extensibilitii pereilor si; d) Extremitatea inferioar prezint la virgine himenul, o membran transversal, specific omului, care separ vaginul de vestibulul vaginal. e) Suprafaa sa intern prezint: Cute vaginale (plicile vaginale transversale): sunt pliuri transversale ale mucoasei care pleac de la columna anterioar spre dreapta i spre stnga; Coloana rugoas anterioar sau coloana longitudinal median este mai dezvoltat dect coloana posterioar. Coloana anterioar ncepe la orificiul vulvar, la nivelul meatului uretral, i sfrete printr-o bifurcaie inferioar, care delimiteaz triunghiul Pawlick. f) Orificiul extern al uretrei (meatul urinar) Este situat ntre orificiul vaginal i clitoris; Are diametrul de 3 - 4 mm; Are forma circular, stelat sau de fant longitudinal; Pe prile laterale se deschid ductele parauretrale Skene, care sunt dou canale simetrice, lungi de 5-30 mm, cu diametrul de 1 mm, fiind de fapt nite cripte n care se deschid glande uretrale acinoase. g) Mijloace de fixare: Extremitatea superioar sau fornixul vaginal se fixeaz n jurul colului uterin; Poriunea mijlocie este ncruciat de muchii ridictori anali, care se ataeaz de feele laterale ale vaginului la 2-3 cm de extremitatea lui inferioar. Fasciculul pubo-rectal constituie pentru vagin o ching muscular a crei tonicitate menine pereii vaginali apropiai;

 Extremitatea inferioar ader la fasciile perineului. h) Raporturi: Peretele anterior, n poriunea sa superioar, este n raport cu baza vezicii, care este solid fixat de peretele anterior al vaginului prin intermediul septului vezico-vaginal. Trigonul vezical corespunde cu triunghiul format prin bifurcarea coloanei anterioare vaginale. Poriunea inferioar este intim legat de uretr prin septul uretro-vaginal; Peretele posterior -n segmentul su superior este n raport cu peritoneul i este separat de rect prin fundul de sac recto-uterin al lui Douglas; -segmentul mijlociu, de aproximativ 4 cm, se aplic direct pe rect; -segmentul inferior este separat de canalul anal prin centrul tendinos al perineului; Marginile laterale ale vaginului, deasupra muchilor ridictori anali, vin n raport cu parametrele, n care gsim arterele vezico -vaginale i plexuri venoase. Peretele vaginal conine uneori, la acest nivel, vestigii ale canalului Wolff, care pot fi la originea chisturilor vaginale Gartner. Dedesubtul muchilor ridictori anali, vaginul este n raport cu muchiul bulbospongios, bulbii vestibulari i glandele vestibulare mari. B.Uterul Uterul este un organ musculo-cavitar, situat n centrul cavitii pelviene, ntre vezica urinar i rect. a) La nulipar are circa 8 cm lungime, 5 cm lime i 3 cm grosime, precum i o greutate circa 50 de g. b) La multipar dimensiunile sunt mai mari cu cte un cm i are greutatea n jur 70 de g. c) Uterul prezint n partea inferioar o ngustare, istmul uterin, care separ uterul n dou pri:

Fig. 2: Seciune prin bazin: 1. vulva; 2. vaginul; 3. uretra; 4. vezica urinar; 5. uterul Corpul uterin, situat deasupra, de form conic i aplatizat anteroposterior. Superior prezint fundul uterin, rectiliniu la nulipar i convex la multipar. Unghiurile laterale sau coarnele uterine se continu cu trompele uterine, prezentnd i inseria ligamentelor rotunde i a celor ovariene proprii. Uterul este un organ cu structur muscular a pereilor, iar n structura sa se descriu mai multe straturi: -peritoneul, care este stratul extern; -muchiul uterin, miometrul, care este constituit din: 1. un strat extern, longitudinal, ansiform; 2. un strat mijlociu, stratul plexiform, constituit din fascicule musculare aplatizate, care se mbrac unele pe altele ca i foile bulbului de ceap (descrise de Grtler) sau ca un arc spiralat de ceasornic; 3. un strat intern, circular, care se regsete bine constituit la nivelul colului;

-mucoasa uterin, endometrul, care are un strat bazal i unul funcional; stratul funcional este eliminat periodic cu ocazia sngerrilor menstruale. Colul uterin este situat dedesubt, este cilindric i divizat prin inseria vaginal ntr-o poriune supravaginal i o poriune vaginal, vizibil cu valvele i accesibil tueului vaginal. Poriunea vaginal prezint n centru orificiul extern al colului, care la nulipare este punctiform, iar la multipare este n fant transversal, mrginit de dou buze, anterioar i posterioar. Raportul normal ntre corpul uterin i col este de 2/1. d) Cavitatea uterin are o capacitate de 4 cm la nulipare i 5 cm la multipare i se mparte n: Cavitatea corporeal, de form triunghiular, cu o lungime de 25 mm la nulipar i 35 mm la multipar; Canalul cervical, fusiform i care are o lungime de 25 mm att la nulipare, ct i la multipare. Pereii si prezint o serie de pliuri radi are; extremitatea superioar a canalului cervical se confund cu istmul i reprezint totodat orificiul intern al colului, cu o lungime de circa 5 mm; Mucoasa uterin se numete endometru i tapeteaz att cavitatea uterin propriu-zis, ct i canalul cervical. La nivelul orificiului extern al colului se produce jonciunea dintre epiteliul cilindric al endocolului i epiteliul pavimentos al exocolului n aa numita zon de jonciune. e) Raporturi: Corpul uterin i poriunea supravaginal a colului prezint dou fee i dou margini laterale. Feele sunt acoperite de peritoneu, care este cu att mai aderent cu ct ne apropiem de fundul uterin. Faa anterioar, vezical, vine n raport cu vezica urinar prin intermediul fundului de sac vezico-uterin. Poriunea supravaginal a colului i istmul uterin sunt separate de poriunea inferioar a fundului vezical prin septul vezico-uterin; Faa posterioar, intestinal, este separat de rect prin fundul de sac recto-uterin al lui Douglas; Marginile laterale corespund, n poriunea supravaginal a colului, parametrului, unde cel mai important reper este ncruciarea arterei uterine cu ureterul. La nivelul corpului uterin, acestea corespund mezometrului, n care se afl artera uterin nconjurat de plexuri venoase i limfatice. f) Poziie

 Colul i corpul uterin formeaz un unghi de 100-1200 deschis nainte, numit unghi de anteflexie uterin.El este meninut prin ligamentele rotunde i presa abdominal. De asemenea, axa uterului formeaz un unghi deschis nainte, de circa 1000, cu axa 1/3 superioare a vaginului, numit unghi de anteversie uterin. Uterul este un organ mobil care poate ocupa diferite poziii, nu ntotdeauna patologice. Elementul relativ fix, de referin, este istmul uterin, care este situat n centrul excavaiei pelviene, puin naintea planului frontal ce trece prin spinele ischiatice, n axa liniei ombilicococcigiene, uor deasupra planului orizontal ce trece prin spinele ischiatice. Fa de poziia normal descris mai sus, uterul poate s fie deviat anterior, posterior i lateral. Deviaiile anterioare (antedeviaiile): -hiperanteflexia const n exagerarea unghiului de anteflexie fiziologic i poate fi izolat sau asociat cu hiperanteversia; -hiperanteversia este rar i se produce n caz de compresie extrinsec. Deviaiile posterioare (retrodeviaiile) sunt viciile de poziie ale uterului cele mai des ntlnite, avnd o frecven de circa 20%: -retroflexia constituie o plicatur posterioar a corpului uterin pe col; -retroversia se definete prin bascularea posterioar a ansamblu lui uterin i prin modificarea orientrii colului. Deviaiile laterale (laterodeviaiile), puin frecvente, sunt descoperite ntmpltor, cel mai adesea fr simptomatologie subiectiv i sunt de importan practic minor. g) Uterul este meninut n poziia sa de un sistem de suspensie i unul de susinere. Sistemul de suspensie: -peritoneul se reflect de pe vezica urinar pe faa anterioar a uterului, formnd fundul de sac vezico-uterin, mbrac uterul pe peretele anterior, trece peste fundul uterului i pe peretele posterior i se reflect pe faa anterioar a rectului, formnd fundul de sac recto-uterin al lui Douglas; -ligamentele largi sunt dou formaiuni constituite din foiele peritoneului care se ntind ntre marginile uterului i pereii excavaiei pelviene, avnd o form ptrat; pe marginea superioar, peritoneul se reflect peste tromp, constituind mezosalpingele; marginea intern (medial) corespunde marginii laterale a corpului uterin i conine artera uterin i plexurile venoase uterine; marginea lateral se fixeaz pe

peretele bazinului, n unghiul su superior gsindu-se pediculul vasculonervos lombo-ovarian, iar marginea inferioar (baza ligamentului larg) corespunde liniei biischiatice pe planeul pelvi-perineal; -ligamentele rotunde sunt cordoane fibro-musculare care pleac de pe cornul uterin, imediat sub tromp, pe sub foia anterioar a ligamentu lui larg, trec prin canalul inghinal i se termin n evantai pe muntele pubian i n structura labiilor mari; -ligamentele utero-sacrate se ntind ntre faa posterioar a istmului i sacru, trecnd pe pereii laterali ai rectului. Sistemul de susinere: -aderenele la vezic i rect: uterul, prin poriunea supra-vaginal a colului i istm, ader la vezica urinar anterior; posterior, spre rect, aderenele se fac prin intermediul fasciei sacro-recto-genito pubiene; -fasciile sacro-genito-pubiene sunt condensri ale esutului conjunctiv subperitoneal care urmeaz traiectul vaselor hipogastrice i merg de la sacru la oasele pubiene. Ader la rect, la poriunea cervico -istmic a uterului, domul vaginal i baza vezicii urinare; n poriunea posterioar se organizeaz ntre istmul uterin i sacru ligamentele utero-sacrate; -perineul este principalul mijloc de susinere al uterului; dou structuri sunt comune att femeii, ct i brbatului: centrul tendinos al perineu lui i ligamentul ano-coccigian: 1. centrul tendinos al perineului: n componena lui intr fascicole din ridictorii anali, transversul profund, transversul superficial, sfincterul anal intern i bulbospongios; la femeie, centrul tendinos se gsete n spaiul dintre vagin i rect, n partea superioar vaginul i rectul fiind unite prin fascia rectovaginal; progresnd spre planeul pelvian, vaginul i rectul se despart, delimitnd un spaiu triunghiular delimitat anterior de vagin, posterior de rect i n jos de tegumente; 2. ligamentul ano-coccigian este o formaiune fibroas, liniar, ntins de la coccige la anus. C.Trompa uterin

Fig. 3: Seciune transversal prin uter, tromp i ovar a) Trompa uterin (a lui Fallopio) sau salpingele este un conduct musculomembranos simetric, care prelungete cornul uterin i realizeaz comunicarea acestuia cu cavitatea peritoneal. b) Situat n mezosalpinge, trompa uterin are mai nti o direcie transversal, pn la extremitatea uterin a ovarului, urc vertical pe marginea mezoovaric a ovarului i apoi coboar n lungul marginii libere a acestuia. c) Trompa uterin msoar circa 10-12 cm i are patru pri: Poriunea uterin, intramural sau interstiial, situat n grosimea muchiului uterin, prezint un traiect oblic n sus i n afar, liniar, uneori sinuos, cu lungimea de 1 cm i diametrul de 0,2-0,4 mm. Se deschide n cavitatea uterin printr-un orificiu de 1 mm diametru, orificiul uterin al trompei; Istmul continu prima poriune, are 3-4 cm lungime i un diametru de 24 mm. La acest nivel, trompa este cilindric, cu perei groi, aproape inextensibili; Ampula continu istmul aproximativ la nivelul extremitii uterine a ovarului. Msoar 7-8 cm lungime i are 1 cm diametru, este sinuoas, prezint un perete subire, o consisten moale i o mare extensibilitate; Infundibulul sau pavilionul are o form de plnie. La acest nivel, trompa comunic cu cavitatea peritoneal printr-un orificiu extensibil de 2-3 mm numit orificiul abdominal al trompei. Acesta este nconjurat n sens radiar de 10-15 franjuri; dintre acestea, franjul ovarian este ataat de ovar i de ligamentul tubo-ovarian. D.Ovarul

Fig. 4: Seciune prin ovar a) Ovarul este gonada feminin. b) Are form ovalar, cu dimensiuni de 4/2/1 cm i suprafa neregulat. c) Intraoperator, culoarea sa alb contrasteaz net cu culoarea roz a formaiunilor nvecinate deoarece ovarul nu este acoperit de peritoneu. d) El este meninut n poziie de: Mezoovar; Ligamentul suspensor al ovarului sau lombo-ovarian; Ligamentul propriu al ovarului sau utero-ovarian; Ligamentul tubo-ovarian. e) Raporturi: Faa lateral corespunde fosetei ovariene, determinnd recesul ovaroparietal, iar faa medial poate fi acoperit de mezosalpinge n alunecrile posterioare ale acestuia; Marginea mezoovaric prezint hilul ovarian, iar marginea liber privete spre uter. f) Structura ovarului Ovarul nu este acoperit de peritoneu. El prezint la suprafa un epiteliu germinativ, sub care se gsete corticala ovarului, care conine foliculi ovarieni n diferite stadii de dezvoltare. n zona central a ovarului, n continuarea hilului, se afl medulara ovarian; n structura fiecrui folicul intr o celul germinal, nconjurat de celule foliculare granuloase i tecale;

 Foliculii ovarieni se dezvolt parcurgnd urmtoarele stadii: folicul primar, secundar (cavitar) i teriar (matur, de Graaf). Nu toi foliculii ovarieni parcurg toate cele trei stadii; Ovarul embrionar conine aproximativ 5 milioane de foliculi, din care la natere rmn 2 milioane. Prin degenerescen, la pubertate, n ovar rmn n jur de 400.000, iar dintre acetia ajung n stadiul matur, api pentru ovulaie, circa 400. 3.VASCULARIZAIA APARATULUI GENITAL FEMININ A.Artere a) Organele genitale externe: vascularizaia arterial a organelor genitale externe este asigurat de artera ruinoas intern, ramur a arterei hipogastrice, i de artera ruinoas extern, ramur din artera femural; b) Vaginul este vascularizat de artera vaginal i hemoroidal mijlocie, care provin din artera hipogastric, i de artera cervico-vaginal, care provine din artera uterin; c) Uterul: vascularizaia arterial a uterului este asigurat de artera uterin, ramur a arterei hipogastrice, de artera ovarian, ramur din aort, i de artera ligamentului rotund; d) Trompa: irigaia arterial este asigurat de ctre artera uterin (ramura tubar) i de ramuri provenind din artera ovarian; e) Ovarul: vascularizaia arterial este asigurat de artera ovarian, care provine din aort. B.Vene Sistemul venos respect topografia celui arterial. La nivelul organelor genitale interne venele formeaz plexuri (ovarian, utero-vaginal i pampiniform), drenate de: a) Venele uterine, care se continu cu venele hipogastrice; b) Venele utero-ovariene, care se vars n vena cav inferioar (n dreapta) i n vena renal (n stnga); c) Venele vaginal i ruinoas intern, care se vars n vena hipogastric; d) Vena ruinoas extern se vars n vena safen. C.Limfatice a) Limfaticele ovarului se vars n ganglionii lombo-aortici; b) Limfaticele corpului uterin dreneaz n ganglionii lombo-aortici, iliaci i inghinali; limfaticele colului se vars n ganglionii hipogastrici, iliaci i sacrai;

c) Limfaticele vaginului dreneaz n ganglionii hipogastrici i iliaci; d) Limfaticele organelor genitale externe dreneaz n ganglionii inghinali i hipogastrici. 4.INERVAIA APARATULUI GENITAL FEMININ A.Uterul a) Inervaia uterului provine majoritar din plexul pelvic; b) La inervaia uterului mai particip nervul abdomino-genital i ramuri din plexul ovarian; c) Colul uterin este inervat separat de corpul uterin. B.Inervaia ovarului provine din plexul lombo-ovarian. C.Trompa este inervat din plexul lombo-ovarian i din plexul pelvic. D.Vaginul este inervat n 2/3 superioare de plexul pelvic i cel sacrat. E.Organele genitale externe a) Organele genitale externe si 1/3 inferioar a vaginului sunt inervate de nervul ruinos intern, care provine din plexul sacrat; b) Labiile mari i pielea regiunii pubiene sunt inervate de marele i micul nerv abdominogenital (ilio-hipogastric, respectiv ilio-inghinal). F.Cile senzitive a) Principal (superioar, ascendent): inervaia senzitiv a corpului uterin, istmului i a orificiului intern al canalului cervical urc prin plexul hipogastric inferior, nervii hipogastrici, plexul hipogastric superior i plexul lombo-aortic n rdcinile rahidiene posterioare D12 L1 ; b) Secundar (inferioar): asigur inervaia colului uterin i a 1/3 superioare a vaginului; traverseaz plexul hipogastric inferior , urmeaz nervul pelvian i se termin n mduva sacrat. G.Cile motorii vin din mduv prin rdcinile anterioare lombo-sacrate i prin plexul hipogastric inferior. 5.MAMELELE A.Situare

Mamelele sau snii sunt dou organe glandulare aezate simetric n regiunea toracic anterioar, ntr-o regiune delimitat superior de coasta a III-a, inferior de coasta a VI-a sau a VII-a, medial de marginea sternului i lateral de linia axilar anterioar. B.Aspect macroscopic a) Mamela este format din glanda mamar i prile moi care o nconjoar; b) Are forma unei emisfere sau a unui con turtit care are n regiunea central o proeminen rotunjit numit mamelon; c) Mamela are dimensiunile variabile de la o femeie la alta, n medie avnd dimensiunea transversal de 12 cm, vertical de 10 cm i 5 cm n sens antero-posterior; d) Greutatea este de 200 g la femeia adult i de 500 g la femeia care alpteaz; e) n mod obinuit, mamelele sunt n numr de dou; se mai pot intlni: Amastia este absena uneia sau a ambelor mamele; Atelia este absena mamelonului; Hipermastia sau polimastia este prezena mai multor mamele; Politelia este prezena unui numr mai mare de mameloane. C.Structur Mamela are n esen trei pri componente: nveliul cutanat, glanda mamar i esutul conjunctiv-adipos, mprit de gland ntr-o poriune pre i una retro mamar. a) nveliul cutanat Are dou regiuni cu caracteristici diferite Regiunea periferic, cu structura pielii, cu foliculi piloi, glande sudoripare i sebacee; Regiunea central, numit aria papilar. n aria papilar se descriu dou zone distincte: areola mamar i papila mamar sau mamelonul -areola mamar 1. este o regiune circular, roz la nulipare i brun la multipare, cu diametrul de 2 2,5 cm, care circumscrie mamelonul; 2. n structura sa se remarc la periferie tuberculii Morgagni, care sunt glande sebacee foarte bine dezvoltate; aceti tuberculi prolifereaz n sarcin i mpreun cu glandele apocrine i sudoripare ale regiunii vor lua aspectul caracteristic de tuberculi Montgomery; -papila mamar (mamelonul), 1. este proeminent n mijlocul areolei mamare;

b)

c)

d)

e)

f)

2. are form conic sau cilindric i are suprafaa neregulat i rugoas; 3. pe vrful mamelonului se deschid 15 25 de ducte lactifere; 4. n structura sa, mamelonul are i o structur muscular care joac rol n ejectarea laptelui. Stratul adipos premamar (anterior) Este mai gros la periferie, se subiaz spre areola mamar i este absent in regiunea mamelonar; este compartimentat prin o serie de septe con junctive lamelare n loji asemntoare cu nite pernie. De asemenea, poate comunica printre lobii glandei mamare cu stratul adipos retro-mamar. Corpul mamelei Este o formaiune discoidal, mai groas n regiunea central i mai subire spre periferie; n regiunea periferic este mai moale, parenchimatoas, fiind format preponderent din esut glandular, iar n regiunea central este mai fibroas, fiind constituit din esut conjunctiv, reprezentnd sistemul canalicular. n structura anatomic se descriu dou componente, parenchimul glandular i stroma. Parenchimul glandular Se mai numete glanda mamar, fiind constituit dintr-un numr variabil de 10 -25 glande elementare sau lobi, separai ntre ei prin esut conjunctiv dens. La rndul lor, lobii sunt divizai prin septe conjunctive fine n lobuli, care au o form piramidal, cu vrful spre mamelon. Fiecare lob este format dintr-o singur gland tubulo-acinoas cu arborizaii numeroase, iar tot sistemul su canalicular conflueaz ntr-un singur canal, ductul lactifer sau canalul galactofor. Ajuns la baza mamelonului, ductul lactifer prezint o dilatare fuziform de 14 mm lungime numit sinus lactifer. Stroma mamar Este de natur conjunctiv-adipoas, n afara sarcinii fiind predominant fa de glanda mamar. n regiunea sa central este mai dens, conjunctiv i nu se modific n cursul lactaiei; n regiunea periacinoas i n jurul canaliculelor mici, stroma este constituit din esut conjunctiv lax, mucoid i celular, car e va prolifera n cursul sarcinii. Stroma este strbtut de ramuri nervoase, vase de snge i limfatice. Stratul adipos retromamar

 Este un strat subire, grsos, interpus ntre glanda mamar i fascia muchilor marele pectoral i dinat anterior. Corpul mamelei alunec liber pe esutul retro-mamar, permind o mobilitate remarcabil; limitarea mobilitii glandei mamare pe peretele toracic anterior este un semn patologic, ntlnit de obicei n cancerul de sn. D.Vascularizaia i inervaia a) Arterele Irigaia arterial este asigurat de ramurile mamare provenind din arterele toracic lateral, toracic superioar i arterele intercostale posterioare 2, 3 i 4. b) Venele Venele mamare se formeaz din capilarele periacinoase, care se adun ntr-o reea venoas superficial, reeaua lui Haller, care devine vizibil la femeia gravid. Venele mamare urmeaz n sens invers traiectul arterelor i se vars n vena axilar i toracic intern.

 Fig. 5: Seciune sagital prin mamel A: ducte lactifere; B: lobul glandular; C: canale galactofore; D: mamelonul; E: esut grsos; F: muchiul marele pectoral; G: peretele toracic n medalion: structura ductului lactifer A: celule ductale; B: membrana bazal; C: lumen c) Limfaticele Sunt dispuse ntr-o reea superficial i una profund, care dreneaz pe trei ci: Calea axilar trece pe marginea inferioar a pectoralului mare i se termin n ganglionii axilari, n grupul pectoral i apical; Calea parasternal merge pe marginea sternului i ajunge n ganglionii supraclaviculari i direct n trunchiul jugular; Calea transpectoral perforeaz pectoralii i se termin n ganglionii axilari i supraclaviculari. d) Inervaia Inervaia provine din ramurile supraclaviculare ale plexului cervical, din ramuri toracice ale plexului brahial i din nervii intercostali II-IV;

 Exist i fibre simpatice venite pe traiectul arterelor.

II. DIFERENIEREA SEXUAL

1.DEFINIIE. MECANISME. A.Definiie: Diferenierea sexual fetal este o succesiune de transformri riguros programate n cadrul dezvoltrii embrionului, implicnd factori genetici i hormonali, care vor duce la dimorfismul sexual (Sizonenko) . B.Mecanisme a) Aciunea factorilor genetici i hormonali se exercit alternativ, programnd transformrile care au loc la nivelul gonadei primitive i apoi la nivelul organelor genitale interne i externe. b) Cromozomii sexuali sunt responsabili de iniierea dezvoltrii i diferenierii gonadei primitive, dar decizia final este dat de absena sau prezena testosteronului i a hormonului antimllerian produse de ctre testicol. c) Evoluia spre sexul feminin este dat de absena factorilor genetici i hormonali masculini, abseni pe toat durata perioadei de difereniere sexual. 2.ETAPE La om, diferenierea sexual are loc n patru etape succesive (Sizonenko): A. 1: Decizia sexului genetic; B. 2: Diferenierea gonadelor; C. 3: Diferenierea organelor genitale interne i externe; D. 4:Diferenierea la nivel hipotalamic i cerebral.

A.Decizia sexului genetic

Sexul genetic este decis n momentul fecundaiei prin natura compoziiei cromozomiale a spermatozoidului, dezvoltarea gonadei fcndu -se spre testicul n cazul prezenei cromozomului Y sau spre ovar n absena acestuia, indiferent de numrul de cromozomi X prezeni. Acest fenomen se datoreaz prezenei unei gene unice, localizat pe braul scurt al cromozomului Y.

B.Diferenierea gonadelor
Gonada primitiv este localizat pe faa ventral a rinichiului primitiv (mezonefros), fiind vizibil deja la embrionul uman de 5 mm. Iniial, gonada primitiv este format din epiteliu celomic, care va fi colonizat ulterior de celulele

primordiale germinale, provenind din alantoid. Aceste structuri vor forma creasta gonadic, epiteliul su fiind reprezentat de 2-3 celule cilindrice n care sunt prezente gonocitele, separate de mezonefros printr-un strat de celule mezenchimale. a) Diferenierea testiculului Evoluia crestei gonadice ctre testicul este un fenomen cu desfurare rapid, spre deosebire de evoluia spre ovar, care este mult mai nceat. esutul testicular i n special tubii seminiferi pot fi recunoscui la embrion de la 7 sptmni (13-20 mm), coninnd celule germinative, care sunt de dimensiuni mari. Celulele Sertoli sunt de dimensiuni mai mici dect celulele germinative, pe care le nconjoar, pregtind formarea tubilor seminiferi; n acelai timp se formeaz o membran bazal, care are rolul de a izola tubii seminiferi de restul mezenchimului. Celulele Leydig se vor forma din esutul interstiial ntre sptmnile 8 i 9 (embrion de 35 mm), iar ntre sptmnile 14 18 vor cuprinde tot spaiul dintre tubii seminiferi. Producia de testosteron la nivelul celulelor Leydig ncepe din sptmna 8a i crete progresiv pn la 14-16 sptmni, cnd atinge valori comparative cu cele de la adult. Dup sptmna 20, celulele Leydig involueaz, iar nivelul de testosteron scade. Din sptmna 12 de via a embrionului, testicolul fetal, localizat n vecintatea rinichiului, ncepe s coboare, trece prin canalul inghinal la mijlocul perioadei gestaionale, ajungnd n scrot n ultimele dou luni de sarcin. Deplasarea testiculului spre locul sau definitiv de reziden este androgen-dependent numai n segmentul inghinal i cel scrotal. b) Diferenierea ovarului Orientarea diferenierii gonadei primordiale spre ovar la subiecii XX ncepe dup a doua lun de dezvoltare embrionar. Proliferarea intens a esutului germinativ sub epiteliul celomic formeaz fascicole care vor migra n gonada primitiv, formnd cordoanele Pflger din corticala ovarului. ncepnd din sptmna a 9-a de gestaie, celulele germinative intr n profaza diviziunii meiotice; la 16 sptmni, ntre cortex i centrul gonadei apar primele celule somatice ovariene, care se vor transforma n celule granuloase care vor nconjura oocitele, aflate n primul stadiu meiotic, stare n care vor rmne pn la ovulaie. Aceste structuri formeaz foliculul ovarian primar, capabil s evolueze ctre stadiul antral i luteinizare. La vrsta gestaional de 5 luni, ovarul

conine 7 milioane de celule germinative, pn la natere numrul lor va scdea la 2 milioane, la vrsta de 7 ani avnd doar 300.000. La nivelul ovarului fetal, ncepnd de la vrsta embrionar de 8 sptmni, se produce estradiol, dar rolul su n diferenierea sexual nu este cunoscut. c) Factori hormonali Dup diferenierea gonadelor, hormonii secretai de acestea vor determina dezvoltarea organelor genitale interne i externe, difereniat pe sexe. Testicolul fetal -celulele Leydig produc testosteron, care atinge nivelul maxim la 12 sptmni de gestaie, fiind controlat de HCG placentar, care acioneaz la nivelul genelor responsabile de steroidogenez; -celulele Sertoli produc hormonul anti-mllerian sau AMH (numit i hormonul inhibitor Mllerian); acest hormon este o gliocoprotein i este secretat de testicol de la momentul diferenierii sale pn la pubertate; nivelul maxim de AMH este prezent pe toat perioada de regresie a canalelor Mller la ftul masculin, dup care scade spre natere; rolul su nu este cunoscut, dar se presupune c el contribuie la inhibiia diviziunii celulelor germinative masculine n cursul vieii fetale i are un efect favorabil asupra descendenei gonadelor masculine; -Insuline-like growth factor (IGF) este compus din 2 factori: factorul 1, care este doar reprezentat n testicolul fetal, i factorul 2, prezent la nceput n cantitate mare, dar care scade dup 14 -16 sptmni, iar efectul su n diferenierea sexual este neprecizat. Ovarul fetal -are capacitatea de a converti androgenii, dar dintre enzimele necesare n steroidogenez are numai aromataza; spre sfritul sarcinii, steroidogeneza ovarian fetal intr sub influena hipofizei; -n ovarul fetal nu s-a detectat prezena de AMH.

C.Diferenierea organelor genitale interne i externe

Organele genitale interne se formeaz prin diferenierea canalelor Wolff i Mller, care provin din mezonefrosul care nu particip la formarea gonadelor. Aceste canale se termin n sinusul uro-genital, care se deschide n perineu la baza tuberculului genital.

Fig. 6: Schema organelor genitale n faz difereniat a) Canalele Wolff Aceste canale sunt prezente la embrionul de 4 -5 mm i servesc drept canale excretoare pentru mezonefros, iar dup ce rinichiul ajunge la forma sa definitiv, sub influena androgenilor se vor transforma n ductul deferent, a crei parte anterioar va comunica cu tubii seminiferi din testicul; partea posterioar va forma veziculele seminale. La embrionul de sex feminin, canalele Wolff degenereaz. b) Canalele Mller Pot fi identificate ncepnd de la embrionul de 10 mm; La embrionul feminin de 50 mm se identific canalul utero-vaginal format din unirea poriunii lor terminale, care se deschide pe peretele posterior al sinusului uro-genital; La embrionul feminin, din ductele Mller se formeaz trompele, uterul i treimea superioar a vaginului; La embrionul masculin de 30 mm, sub influena AMH, ncepe regresia ductelor Mller, care nu se mai evideniaz la embrionul de 43 mm. c) Diferenierea sinusului uro-genital

 Pn la 9 sptmni de sarcin (30 mm), organele uro-genitale sunt identice indiferent de sexul embrionului: tuberculul mllerian proemin pe peretele posterior al sinusului uro-genital, ntre orificiile canalelor Wolff. Organele genitale externe se vor forma din tuberculul genital, cele dou creste uretrale laterale i cutele sau faldurile labio-scrotale. La embrionul feminin, organizarea vaginului const n dezvoltarea unei plci vaginale, originar din tuberculul mllerian, care va separa sinusul urogenital de vagin; la embrionul de 200 mm placa vaginal se transform ntr-un canal, deschis n sus spre colul uterin. La embrionul masculin, dezvoltarea organelor genitale externe ncepe la dimensiunea de 43-45 mm: din placa mllerian (similar celei vaginale) se va forma utriculul prostatic, sinusul uro-genital va crete n lungime i va forma uretra prostatic i perineal.

Fig. 7: Tractul genital la embrionul de 48 mm Cutele labio-scrotale se sudeaz i fac s creasc distana ano-genital, iar la embrionul de 12-14 sptmni (90 mm), uretra penian este format. Diferenierea organelor genitale masculine este condiionat de prezena testiculului fetal i de producia de androgeni; n lipsa acestora, chiar n absena ovarului, se va forma vaginul, iar cutele labio -scrotale nu se sudeaz. Testosteronul influeneaz direct diferenierea epididimului, a canalului deferent i a veziculelor seminale; pentru formarea prostat ei, a utriculelor prostatei, a scrotului i a penisului este obligatorie reducerea testosteronului n dihidro-testosteron, sub efectul 5-alfa-reductazei.

 Eventuala administrare de estrogeni la mam n aceast perioad dezorganizeaz acest orar de dezvoltare i genereaz diferite grade de intersexualitate.

D. Diferenierea la nivel hipotalamic i cerebral

Identitatea sexual cerebral i hipotalamic se constituie la distan de momentul naterii; constituirea identitii de gen i comportamental este un proces complex, influenat direct de factorii psihosociali i de educaie.

III. MALFORMAIILE APARATULUI GENITAL

1.FRECVEN.CAUZE. A.Frecven.Momentul manifestrii. a) Malformaiile congenitale ale organelor genitale sunt relativ frecvente. b) Ele pot fi observate de la natere sau pot rmne necunoscute pn la pubertate, la nceputul vieii sexuale sau cnd apare sarcina. B.Cauze Ele sunt consecina urmtoarelor fenomene: a) Oprirea dezvoltrii normale a organului ntr-un anumit stadiu; b) Devierea organogenezei cu modificarea evoluiei normale a unui segment din organ; c) Involuii sau degenerri n organogenez; d) Vestigii ontogenetice cu potenial organogenetic anormal n cadrul evoluiei organului. 2.ETIOLOGIE Este greu de identificat un factor etiologic cert pentru malformaiile aparatului genital feminin; s-a conturat o grup de factori de risc care concur frecvent la apariia lor, deci pot fi considerai teoretic factori etiologici: A.Agenii fizici: radiaiile ionizante au aciune asupra diviziunii celulare, a echipamentului cromozomial, iar mai trziu asupra organogenezei la embrion i ft; B.Agenii chimici: intoxicaiile cronice au aciune asupra genitorilor, determinnd modificri ale gameilor i schimbri morfofuncionale ale organismului matern; exist o afinitate a agenilor toxici pentru anumite esuturi i, de asemenea, o aciune teratogen a diverselor medicamente n cursul graviditii; C.Agenii infecioi: virusurile (rubeolic, citomegalic, etc), rickettsiile, bacteriile, protozoarele (listerioza, toxoplasmoza etc) etc; D.Hormonii: toi hormonii steroizi sexuali androgeni i progestageni determin tulburri n diferenierea sexual a feilor feminini; atunci cnd au fost administrai gravidelor n primele luni de sarcin, pot determina sindromul de intersexualitate;

a) Expunerea intrauterin a ftului feminin la dietil-stilbestrol; b) Hipertiroida i diabetul sunt factori teratogeni recunoscui. E.Ereditatea: Patrimoniul ereditar nu se limiteaz numai la celulele germinale, el se gsete n toate celulele organismului n dezvoltare. Factorii de mediu pot modifica, prin mutaie, patrimoniul ereditar. 3.PROFILAXIA malformaiilor congenitale i dirijarea ontogenezei se bazeaz pe evitarea i nlturarea posibililor factori nocivi. Malformaiile aparatului genital feminin se datoreaz interveniei factorului cauzator ntr-un moment al diferenierii sexuale, dezvoltarea ulterioar fiind n direcia malformaiei. Logic, analiza i prezentarea malformaiilor este uoar urmrind momentele principale ale dezvoltrii i diferenierii sexuale, dar mai didactic pare a fi prezentarea malformaiilor specifice fiecrui segment al aparatului genital (Hedon, Madelenat, DArgent, Frydman). 4.MALFORMAIILE VULVEI A.Absena (aplazia) vulvei: este o anomalie important a polului inferior al embrionului, asociat cu malformaii urinare i intestinale majore incompatibile cu viaa. B.Duplicitatea vulvei: toate elementele anatomice ale vulvei sunt duble; de regul, fenomenul este prezent i la nivelul organelor genitale interne; uneori se ntlnete i la nivelul vezicii, rectului i colonului. Chiar dac sarcina evolueaz spre termen, feii rezultai prezint plurimalformaii i sunt frecvent neviabili. C.Hipertrofia labiilor mici este catalogat mai repede ca o varietate anatomic dect ca malformaie i ridic probleme de igien local dup pubertate. Dac hipertrofia este mare i creeaz disconfort la mers i contact sexual, se poate corecta chirurgical la nevoie. D.Hipoplazia vulvar, insuficienta dezvoltare a vulvei, se ntlnete la paciente cu infantilism generalizat somatic sau izolat. E.Absena congenital a clitorisului este foarte rar. F.Hipoplazia clitorisului nu creeaz probleme de obicei; probleme creeaz hipertrofia de clitoris, care poate face viaa sexual imposibil i necesit reducere chirurgical.

G.Absena congenital a perineului este excepional i este asociat cu alte anomalii ano-vulvare. H.Chistele vulvare congenitale sunt localizate suburetral, la glandele Skene sau himen. I.Malformaiile uretrale sunt reprezentate de hipospadias (uretra se deschide pe peretele vaginal anterior) sau de epispadias (uretra se deschide dorsal, frecvent printre dou hemiclitorisuri; fenomenul este nsoit de incontinen urinar). J.Extrofia vezical este o malformaie rar (1/50.000 de nateri dup Hedon, Madelenat), caracterizat prin absena peretelui abdominal anterior i a simfizei pubiene, clitoris bifid i labii divergente. K.Deschiderea unui ureter sau a ambelor uretere la vulv este nsoit de incontinen urinar . L.Anusul vestibulo-vulvar este cea mai frecvent malformaie ano-rectal; se formeaz prin dezvoltarea parial sau incomplet a septului uro -rectal i coexist cu malformaii ale bazinului; sfincterul vestibular poate asigura o continen eficient. 5.MALFORMAIILE HIMENULUI A.Absena himenului se asociaz aplaziei vulvare. B.Himenul situat la profunzime anormal, la 2-4 cm de la orificiul vulvar. C.Imperforaia himenal duce la formarea unui hematocolpos n momentul apariiei menstruaiei. D.Himenul micro-perforat prezint 2-3 orificii de mici dimensiuni, de regul n regiunea suburetral, care permit scurgerea cu dificultate a fluxului menstrual; la debutul vieii sexuale, deflorarea este imposibil i se produce de obicei chirurgical. E.Himenul septat const n mprirea himenului printr-un sept, care se rupe cu ocazia deflorrii sau a primei nateri.

F.Himenul crnos, hipervascularizat, face dificil deflorarea i poate cauza hemoragii; de multe ori este necesar deflorarea chirurgical. G.Chisturile himenale au originea n epiteliul pavimentos sau n esutul conjunctiv; ele sunt vestigii ale canalelor Wolff sau Gartner. H.Himenul inelar sau complezant permite viaa sexual fr a se rupe; ruperea lui se produce cu ocazia primei nateri. 6.MALFORMAIILE VAGINULUI A.Diafragmele congenitale ale vaginului Diafragmele congenitale ale vaginului sau septurile transversale sunt localizate cel mai des n treimea superioar a vaginului (46%), pot fi unice, multiple sau etajate, ngustnd lumenul vaginului n diverse grade, pn la obstrucie complet. a) Septurile complete Sunt descoperite n marea majoritate a cazurilor la pubertate, cauznd hematocolpos, dar pot fi evideniate i mai devreme din cauza formrii de hidrometrocolpos. Acumularea intravaginal a sngelui menstrual determin un tablou clinic zgomotos cu dureri n hipogastru i depistarea unei formaiuni tumorale, dureri supra-simfizare sau difuze n bazin. Diagnosticul se poate face relativ uor prin examen ecografic, care va descrie colecia cantonat n vaginul destins, palpabil prin tueu rectal. Situaia se rezolv chirurgical, prin incizia septului b) Septurile incomplete Sunt descrise sub form semicircular (falciform), proeminnd n lumenul vaginal sau inelare, ocupnd circumferina vaginului i avnd un orificiu central sau excentric, de dimensiuni variabile. B. Septurile longitudinale ale vaginului Septurile longitudinale ale vaginului mpart vaginul n lungime n dou caviti permeabile; ele pot fi: a) Complete: se ntind pe toat lungimea vaginului, de la col la himen (49%); b) Incomplete (51%). Frecvent septurile longitudinale ale vaginului se pot asocia cu malformaii ale colului sau ale uterului.

c) Hemi-vaginul orb, n deget de mnu, este asemntor cu vaginul septat longitudinal, cu un vagin de aspect normal i funcional, iar cellalt mai rudimentar, terminat n deget de mnu, fr a ajunge la col. C. Aplazia vaginal a) Aplazia vaginal total Este rar, frecvena sa fiind de 1 la 4 5000 de nou-nscui feminini. n prezena unei vulve de aspect normal, tueul vaginal evideniaz o obstrucie vaginal complet, iar tueul rectal evideniaz absena vaginului i a uterului n prezena ovarelor. n 90 % dintre cazuri este vorba de sindromul Rokitansky-KsterHauser: sunt prezente dou formaiuni musculare de mrimea unei ciree (coarnele uterine), de la care pleac trompele bilateral spre ovar e de aspect normal, funcionale; vestigiile coarnelor uterine sunt unite ntre ele de o bandelet reprezentnd vestigii ale lamei utero-vaginale, cuprins ntr-un pliu al peritoneului. b) Aplazia vaginal total asociat cu uter normal Este o eventualitate rar, fiind ntlnit la 8% dintre aplaziile vaginale; se complic la pubertate cu fenomene de retenie menstrual. c) Aplazia vaginal parial Are aspectul clinic al unui diafragm transversal complet cu grosime de la 1 la 4 cm i dup localizare pot fi joase, n 1/3 inferioar a vaginului, medii sau superioare, n 1/3 superioar a vaginului. Uterul, trompele i ovarele sunt de obicei funcionale. 7.MALFORMAIILE UTERULUI Se ntlnesc cu frecvena de 2%. Exist mai multe clasificri ale malformaiilor uterine, dar cea mai folosit este cea emis de ctre R. Musset n 1964 (Hedon, Madelenat): A.Aplaziile uterine Se manifest n grade diferite, dup cum aplazia afecteaz uni sau bilateral canalele lui Mller, fiind total sau parial. Aplazia unilateral total genereaz uterul unicorn adevrat; cea parial definete uterul pseudo -unicorn, mult mai frecvent ntlnit. B.Hemiuterul Hemiuterele sunt rezultatul persistenei canalelor Muller; dup gradul lor de persisten realizeaz:

a) Uterul bicorn-bicervical, ntr-un vagin unic sau septat; b) Uterul bicorn-unicervical. C.Uterele septate. Se formeaz din cauza lipsei de resorbie a pereilor canalelor Muller, dup alipirea lor. Anatomic ele pot fi: a) Uterul septat total: septul se ntinde de la orificiul extern al canalului cervical i mparte n dou colul, istmul i cavitatea uterin; b) Uterul sub-septat are colul unic, nedivizat de ctre sept, dou istmuri i dou caviti uterine; c) Uterul septat corporeal: colul este unic, istmul la fel, iar cavitatea uterin este parial divizat de sept, care pleac de la fundul uterului; dac septul se ntinde pe mai puin de 1/ 2 din cavitate, uterul se mai numete arcuat. D.Uterele comunicante Au fost descrise de ctre Musset n 1964, fiind derivate din uterele septate total care au comunicare ntre cele dou caviti: a) Uterul septat complet comunicant este un uter septat complet, care are comunicare ntre cele dou caviti la nivelul istmului; b) Uterul septat complet comunicant cu un vagin nchis (n deget de mnu); c) Uterul septat corporeal, comunicant istmic-bicervical este un uter cu sept corporeal, istmul unic, comunicant, i bicervical. 8.MALFORMAIILE TROMPELOR A.Absena trompei este rar i este asociat de obicei cu malformaii i agenezia coarnelor uterine i a ovarului. B.Hipoplazia: trompele sunt subiri i sinuoase, subdezvoltate. C.Atrezia: trompele sunt rudimentare, fr lumen sau obstruate. 9.MALFORMAIILE OVARELOR A.Agenezia ovarian: absena complet a gonadelor (agonadism). B.Disgenezia gonadic: involuia congenital parial sau total a gonadelor; clasic se descriu trei tipuri : a) Sindromul Turner (frecvena 3 la 10.000 de femei):

 Cariotip 45 X sau mozaicuri (45 X / 46 XX); Hipotrofie statural; Malformaii asociate : bolt palatin ogival, torace larg, gt palmat, cubitus valgus; Limfedem congenital; Inserie joas a pilozitii frontale i occipitale; Distrofii osoase; Ovarele nlocuite de bandelete fibroase. b) Disgenezii gonadale mixte: Mozaic 45X / 46 XY; Ovarul dintr-o parte este nlocuit cu o bandelet fibroas, cel opus este nlocuit cu un testicul disgenetic. c) Disgeneziile pure. Cariotip normal, 46 XX sau 46 XY; Fenotip feminin, infantilism genital; Ovarele nlocuite cu bandelete fibroase. C.Se mai descriu: a) Diferite grade de hipoplazie, asociate cu un tract genital normal dezvoltat; se manifest prin tulburri menstruale; b) Se poate ntlni excepional coexistena ntr-o gonad, ovotestis, a esutului testicular cu esut ovarian; c) Ovare supranumerare: existena a mai mult de dou ovare, asemntoare; este o posibilitate embriologic descris n cteva cazuri; d) Ovarele accesorii: esut ovarian cantonat n vecintatea ovarului iniial, frecvent conectate la acesta, sugernd originea comun; e) Ovarul ectopic: esutul ovarian se dezvolt ectopic, n mod obinuit n vecintatea rinichiului, la polul su inferior. 10.INFANTILISMUL GENITAL A.Definiie: Infantilismul genital este o malformaie a ntregului aparat genital, care este insuficient dezvoltat, rmnnd n stadiul infantil. B.Complicaii ginecologice Aceast stare este asociat cu o serie de tulburri fiziologice : amenoree, dereglri menstruale, dispareunie sau sterilitate. C.Complicaii obstetricale

a) n caz de sarcin, aceasta este ameninat de avort spontan i se manifest prin avorturi repetate. Avorturile, numite n trepte, se produc la vrste progresiv crescnde de sarcin, n final ajungnd la termen, moment dup care, dac urmeaz alte sarcini, acestea vor fi duse la termen fr probleme; b) Naterea i delivrena vor fi marcate de insuficienta dezvoltare a muchiului uterin: Hipotonie, Travalii prelungite, deseori terminate prin intervenii obstetricale sau chirurgicale, Hemoragii prin insuficiena hemostazei fiziologice. 11.HERMAFRODITISMUL A.Definiie: Este o malformaie rar, caracterizat prin prezena la acelai individ a organelor genitale ale ambelor sexe. Mai des, se poate constata un traiect genital care, parial sau n totalitate, nu corespunde gonadelor respective (pseudohermafroditismul). B.Cauze: Aceast malformaie are o explicaie embriologic, pn la stadiul de 25 mm embrionul fiind un hermafrodit i avnd elementele necesare spre a se dezvolta fie ctre un sex, fie ctre cellalt. a) n acest stadiu, gonadele nu sunt difereniate, iar embrionul posed att canale Mller, ct i canale Wolff; b) Cauzele care determin dezvoltarea ambelor elemente, masculine i feminine, sau insuficienta lor difereniere, nu sunt n ntregime cunoscute. Se presupun: O insuficien hormonal a gonadelor fetale (steroidogenez deficitar), probleme de producie sau efect al hormonului antimllerian (hermafroditismul masculin); O excreie n exces a hormonilor androgeni; O stare anormal hormonal matern, care influeneaz n mod patologic dezvoltarea organelor genitale ale produsului de concepie. C.Hermafroditul adevrat este purttor ntr-o parte a unui ovar i n partea opus a unui testicul sau a unui amestec al acestor esuturi glandulare, ovotestis uni sau bilateral.

D.Pseudo-hermafroditul are gonadele corespunztoare unui sex, masculin sau feminin, dar organele genitale externe sau alte poriuni ale tractului genital sunt corespunztoare sexului opus: a) Dac glandele genitale sunt testicule, pseudohermafroditismul poart numele de androginoid (mascul cu caractere feminine); b) Dac glandele genitale sunt ovare, pseudohermafroditismul poart numele de ginandroid (femel cu caractere masculine). La acest tip se asociaz aproape totdeauna o hipertrofie a glandelor suprarenale, a cror funcie exagerat are rol virilizant. E.Hermafroditismul masculin a) Cauze: se consider (Novak) c hermafroditismul masculin se datoreaz unor probleme n biosinteza sau aciunea testosteronului la embrion i unor probleme de producie sau de expresie biologic a hormonului antimllerian. b) Clasificare Novak propune mprirea hermafroditismului masculin n 4 grupe: Hermafroditism prin defecte de coordonare a produciei de testosteron i de hormon antimllerian la nivelul sistemului nervos central; Hermafroditism prin defect la nivelul gonadei, legat de sinteza de testosteron. Defectul este de regul la nivelul multiplelor enzime care intervin n sintez; Hermafroditism prin defect la nivelul organelor genitale terminale: testosteronul se produce normal, dar organele int nu l recunosc i nu reacioneaz specific; aici este cuprins sindromul testicolului feminizat (pseudo-hermafroditismul masculin), ntlnit cu frecvena de 1 la 60.000 de brbai; Hermafroditismul datorat defectelor la nivelul cromozomului X: testiculele sunt prezente, iar organele genitale externe sunt ntr-un stadiu ambiguu de difereniere. c) Sindromul testicolului feminizat este caracterizat prin: Aspect feminin, testicule prezente i organe genitale nedifereniate cert -cariotip 46 XY; -caractere sexuale secundare feminine; -testicole funcionale, prezente bilateral, n abdomen sau canalul inghinal; -uter absent, vagin absent sau rudimentar. Anomalia de baz este lipsa receptorilor citozolici pentru dihidrotestosteron n celulele testicolului embrionar:

-dei testicolul secret androgeni, lipsa receptorilor specifici nu iniiaz diferenierea sexual complet; -nivelul normal de testosteron permite conversia lui periferic n estrogeni, care vor susine dezvoltarea snilor, dar lipsa receptorilor androgenici n foliculul pilos face ca pilozitatea pubian i axilar s nu se dezvolte. F.Hermafroditismul feminin a) Hermafroditismul feminin se caracterizeaz prin: Aspect somatic feminin Cariotip 46 XX Prezena ovarelor Organe genitale externe de aspect masculin. b) n mod frecvent, acest tablou clinic este asociat cu hiperplazia congenital a glandelor corticosuprarenale (HCGS). HCGS se datorete absenei unei enzime, 21-hidroxilaza, 11-beta hidroxilaza, 3-beta-dehidrogenaza sau 17alfa- hidroxilaza, din cauza creia sinteza cortizolului este mult diminuat, acumulndu-se produii intermediari. n funcie de aceti produi intermediari, ca rezultat al aciunii lor specifice se contureaz: Sindromul adreno-genital congenital: -organe genitale externe oprite n dezvoltare ntr-un stadiu ambiguu -virilizare marcat -pubertate precoce (la 8 ani) -dezvoltarea pilozitii -hipertrofie clitoridian -modificarea vocii -dezvoltarea musculaturii; Hipertensiune arterial; Hiperproducie de ACTH. 12.ANOMALIILE MAMARE Se ntlnesc destul de rar: A.Amastia: absena mamelei. B.Atelia: absena mamelonului. C.Polimastia: mai multe glande mamare.

D.Politelia: mai multe mameloane. E.Modificri de volum a) Atrofia parenchimului n infantilismul genital; b) Hipertrofia de volum, cu sau fr degenerescen grsoas . F.Modificri de form: plate, discoidale.

IV. FIZIOLOGIA AXULUI HIPOTALAMO-HIPOFIZAR

1.ANATOMIA AXULUI HIPOTALAMO-HIPOFIZAR A.Hipotalamusul
Hipotalamusul formeaz planeul ventricolului al III-lea cerebral; este delimitat lateral de ctre talamus, de care este separat prin anul hipotalamic; inferior este delimitat de chiasma optic, tracturile optice, pedunculii cerebrali i substana perforat posterioar. Din punct de vedere structural, hipotalamusul se mparte n: a) Hipotalamusul anterior, format din nucleul supraoptic i nucleul paraventricular, formai din celule mari, neuro-secretorii (care secret ocitocina i hormonul anti-diuretic), i nucleii preoptic i suprachiasmatic; b) Hipotalamusul mijlociu sau poriunea tubero-infundibular, de care este ataat hipofiza i unde se gsesc nucleii tuberali, formai din celule mici, neuro-secretoare, care secret releasing hormonii i inhibitori dopaminergici, care inhib secreia de prolactin; c) Hipotalamusul posterior sau regiunea mamilar care cuprinde grupul nuclear posterior, format din nucleul posterior al hipotalamusului i nucleul corpului mamilar.

B.Hipofiza
a) Situare: este o gland endocrin, de form ovoidal, cuprins n scobitura eii turceti, la baza craniului, avnd dorsal o tij de legtur cu hipotalamusul mijlociu, care strbate dura mater; b) Structural, hipofiza este mprit n hipofiza anterioar (adenohipofiza) i hipofiza posterioar (neurohipofiza), care au origine, morfologie i funcii diferite.

Fig. 8: Sistemul hipotalamo-hipofizar

C.Conexiunile hipotalamo hipofizare

a) Conexiunile hipotalamo-hipofizare sunt reprezentate de: Sistemul neurosecretor magnocelular: secret ocitocina i hormonul antidiuretic, care sunt transportate pe calea tractului supraoptico-hipofizar (format din axonii neuronilor din nucleii supraoptic i paraventricular, care trec prin tija hipofizei) prin fluxul axoplasmatic n lobul posterior hipofizar (neurohipofiza); Sistemul neurosecretor parvocelular coordoneaz secreia de FSH, LH i prolactin n hipofiza anterioar pe calea tractului tubero -infundibular (pornete din nucleii tuberali i infundibulari i se conecteaz la sistemul port-hipofizar) i prin sistemul port hipofizar; Sistemul venos port hipotalamo-hipofizar. b) Hipofiza primete snge din carotida intern prin artera hipofizar superioar i inferioar. Artera hipofizar superioar se capilarizeaz n jurul axonilor tractului tubero-infundibular i se continu cu canalele venoase ale sistemului port, care trec prin tija hipofizei n adeno-hipofiz, unde realizeaz sinusoidele hipofizare. n continuare, sinusoidele vor conflua n venele hipofizare anterioare, care, prin sinusul cavernos, se vars n sistemul jugular; Artera hipofizar inferioar capilarizeaz n jurul terminaiilor axonilor tractului supraoptic hipofizar din neurohipofiz i se continu cu venele hipofizare posterioare, care se vars n sistemul jugular.

c) Neurosecreia

 Neuronii neurosecretori din hipotalamus conin n corpul celular i n axon mici granule sferice n care se gsesc hormonii hipotalamici; Eliberarea acestor hormoni se poate face pe mai multe ci: -se elibereaz produsul de secreie n spaiul pre-sinaptic la contactul cu ali neuroni, eliberndu-se neurotransmitori; -se elibereaz produsul de secreie n lumenul capilar al sistemului port, de unde este transportat ctre adenohipofiz; -se elibereaz produsul de secreie direct n circulaia general ca i n cazul hormonilor posthipofizari.

2.SECREIA HORMONAL HIPOTALAMIC

A.GnRH a) n 1971, Schally izoleaz i apoi sintetizeaz un decapeptid, GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone), care coordoneaz funcia de reproducere la femeie i la brbat prin intermediul FSH i LH. b) Sediul sintezei este n nucleul arcuat al hipotalamusului medio-bazal. Exist i neuroni GnRH extra-hipotalamici n sistemul amigdalian, sistemul limbic i n mezencefal. c) GnRH este un peptid sintetizat sub forma unui precursor format din 92 de acizi aminai. Trecerea de-a lungul axonilor este nsoit de o maturare biochimic a GnRH (10 aminoacizi) i GAP (56 aminoacizi). d) Secreia GnRH este pulsatil, acest lucru fiind indispensabil unei bune funcionri a hipofizei: Ritmul de eliberare al LH-ului n snge este de 2 ore la brbat i de 90 de minute la femeie n faza folicular precoce; Ritmul se accelereaz la sfritul fazei foliculare la 50 de minute; n faza luteal, ritmul devine 1 puls la 2-4 ore, ceea ce provoac o secreie preferenial de FSH, lucru necesar pentru recrutarea folicular n ciclul urmtor. e) Dup fixarea pe receptor, aciunea GnRH depinde n principal de doi factori: calciul i proteinkinaza C. B.TRH (Tyrotropin Releasing Hormone) a) Structura sa este format din 3 aminoacizi; b) Sediul sintezei TRH este n zona paraventricular, nucleii dorso-mediali i ariile adiacente.

C.CRH (Corticotropin Releasing Hormone) este un polipeptid care stimuleaz eliberarea de ACTH hipofizar, precum i a peptidelor derivate din proopiomelanocortina (POMC). D.GHRH (Growth Hormone Releasing Hormone) sau GRF stimuleaz eliberarea GH sau somatotropinei hipofizare, numit i hormon de cretere hipofizar. E.GAP (GnRH associated peptide) a fost identificat n placent i hipotalamus, plecnd de la molecula precursoare a GnRH, joac un rol inhibitor asupra secreiei de prolactina. F.PRH (Prolactine Releasing Hormone) este factorul care stimuleaz secreia de prolactin. G.Somatostatina: factor hipotalamic inhibitor al secreiei hormonului de cretere (GH); a fost izolat n 1973. H.MSH-RH (Melanocyte Stimulating stimuleaz secreia hipofizar de MSH. Hormone-Releasing Hormone)

I.MSH-IH are o funcie inhibitoare n secreia de MSH.

3.SECREIA HORMONAL HIPOFIZAR

A.Hormonii adenohipofizari a) Noiunea de gonadotropin s-a nscut odat cu punerea n eviden a aciunii extractelor hipofizare asupra ovarelor (Evans-Long 1921 i Fevold 1931 stabilesc dualitatea hormonilor gonadotropi FSH i LH): FSH are aciune asupra spermatogenezei la brbat i dezvoltarea folicular la femeie; ICSH stimuleaz celulele interstiiale ale testiculului (Interstitial Cell Stimulating Hormone); LH realizeaz luteinizarea foliculului ovarian. Gonadotropinele sunt constituite din 2 subuniti diferite, i : -subunitatea este comun pentru FSH, LH i TSH; -subunitatea este specific fiecrui hormon. b) TSH (hormon tireostimulent) este un glicopeptid dimer, format dintr-o subunitate cu 89 aminoacizi i o subunitate cu 112 aminoacizi.

c) GH (Growth Hormone) este format din 191 aminoacizi, avnd o secven asemntoare cu prolactina (PRL) i hormonul placentar lactogen (HPL). d) Prolactina (PRL) nu pare s fie numai un hormon lactogen; n ultimul timp i se acord un rol fiziologic mai larg n funcia de reproducere i n echilibrul dezvoltrii fetale. n cursul ciclului menstrual are loc o cretere progresiv a prolactinei n timpul fazei foliculare, un peak puin important n perioada ovulatorie i un nivel mediu n faza luteal; Secreia de PRL variaz i n cursul aceleai zile. Exist aproximativ 15 peak-uri de prolactin pe zi, cu un ritm circadian asemntor celui al gonadotropinelor; Asupra funciei de reproducere, PRL acioneaz astfel: -la nivel central: hiperprolactinemia inhib secreia pulsatil de GnRH; -la nivel ovarian: n procesul de maturare folicular; Concentraie fiziologic de prolactin este necesar pentru o maturare folicular normal. Prolactina particip, de asemenea, la procesul de maturare ovocitar i la formarea corpului galben. e) POMC (Peptide derivate din proopiomelanocortina) sunt reprezentate de ACTH, -lipotropin (-LPH) i -endorfin. f) ACTH (Adrenocorticotropic Hormone) controleaz activitatea corticosuprarenalei; este un polipeptid alctuit din 39 aminoacizi. g) -LPH, cu rolul fiziologic nc incomplet elucidat, servete ca precursor pentru -endorfin. h) MSH (Melanocyte Stimulating Hormone) este hormonul de stimulare a melanocitelor; este secretat de celulele corticotrope similare celulelor ACTH i -LPH. i) Efectele fiziologice ale gonadotropinelor asupra ovarului Gonadotropinele sunt responsabile de creterea i maturarea foliculilor ovarieni i de derularea ciclului menstrual; FSH produce o cretere ponderal a ovarului, o cretere a foliculilor, producia de lichid folicular i proliferarea granuloasei; LH, legat de celulele interstiiale i tecale, este responsabil de ovulaie i de transformarea foliculului n corp galben. B.Hormonii hipofizei posterioare a) Ocitocina acioneaz asupra celulelor mioepiteliale galactofore, provocnd ejecia lactat, i asupra fibrelor musculare netede, provocnd contracii uterine;

b) Hormonul antidiuretic (ADH) sau arginin-vasopresina provoac reabsorbia apei la nivelul tubului colector al nefronului; c) Aceti doi hormoni sunt sintetizai n nucleii supraoptici i paraventriculari, apoi, prin intermediul tijei hipofizare, ajung n hipofiza posterioar, unde trec direct n capilare i apoi n circulaia general. 4.STEROIDOGENEZA OVARIAN A.Mecanism. Etape. n steroidogenez s-a constatat recent cooperarea a dou tipuri de celule de origini diferite, cu caractere structurale bine difereniate, care coopereaz armonios, asigurnd un profil hormonal bine reglat (teoria celor dou celule). a) Primul tip sunt celule granuloase, de origine mezotelial. ncepnd de la debutul foliculogenezei (sptmna a 16-a) pn la prima ovulaie i apoi la fiecare ciclu, acestea i asum rolul de transformare a androgenilor n estrogeni, ele fiind FSH dependente.

Fig. 9: Teoria steroidogenezei prin cele dou celule b) Al doilea tip, celulele tecale, sunt de origine mezenchimatoas, LH dependente, sunt responsabile de producerea de androgeni i apoi, dup ovulaie, de luteinizare, asumndu-i producia progesteronului. c) Steroidogeneza are trei stadii principale:

Sinteza pregnenolonului din colesterol, Sinteza steroizilor cu 19C (4-androstendion) din pregnenolon, Sinteza steroizilor cu 18C :din 4-androstendion.

B.Secreia estrogenic
a) Este n principiu reprezentat de secreia de 17-estradiol: Secretat de foliculi n cadrul dezvoltrii foliculilor, apoi de foliculul dominant n faza folicular tardiv la nivelul tecii interne, a granuloasei, care particip la sinteza estrogenilor prin aromatizarea androgenilor; n faza postovulatorie, estradiolul provine mai ales din celulele luteale, a cror secreie principal este ns progesteronul; Estradiolul circul legat de o protein, SHBG (Sex Hormone Binding Globulin), al crei nivel circulant este de 3 ori mai ridicat la femei dect la brbai, respectiv 8 fa de 3 ng/ml. b) Efectele fiziologice ale estrogenilor Estrogenii au efecte periferice, metabolice i centrale. Efecte periferice -mucoasa vaginal: 1. favorizeaz proliferarea celular; 2. inhib descuamarea celulelor superficiale, permind maturarea acestora; 3. asigur troficitatea mucoasei vaginale. -glanda mamar: 1. este sensibil la estrogeni, dar nu urmeaz fluctuaiile zilnice; 2. favorizeaz multiplicarea canalelor galactofore; 3. determin creterea snilor la pubertate; 4. menine structura mamar i fenomenele ciclice mamare la femeia adult. -alte mucoase: rol trofic pe mucoasa bucal i vezical. -glande sebacee: scade secreia, antagoniznd aciunea androgenilor. -sistemul cardio-vascular: 1. tensiunea arterial i pulsul cresc uor premenstrual; 2. crete tendina la hipercoagulabilitate printr-o cretere uoar a factorilor de coagulare i angiotensinogenului. Efecte metabolice -metabolismul osos: 1. indirect, prin interferena cu hormonii care acioneaz direct pe os i anume:

I.faciliteaz aciunea calcitoninei, care inhib resorbia osteoclastic; II.scade sensibilitatea osoas la aciunea parathormonului; III.favorizeaz absorbia intestinal de calciu. 2. direct: 17 -estradiolul acioneaz asupra osteoblastelor prin creterea activitii lor i formarea matricei osoase. -metabolismul lipidic: 1. diminu colesterolul total prin reducerea tuturor fraciunilor; 2. scade nivelul plasmatic de trigliceride; 3. favorizeaz depunerile de grsimi la nivelul snilor i esutului subcutanat. -metabolismul proteic: creterea uoar a sintezei proteice, n special la nivel hepatic, a proteinelor transportoare. -metabolismul hidro-mineral: favorizeaz acumularea apei n esuturi, favoriznd apariia edemelor. -metabolismul glucidic; nu pare a fi afectat semnificativ de ctre estrogenii endogeni. Efecte centrale: estrogenii determin predominana sistemului parasimpatic, influeneaz favorabil starea psihic a femeii i cresc libidoul.

C.Secreia de progesteron
a) Etape Progesteronul este un steroid cu 21 atomi de carbon i apare n cantiti semnificative n circulaie puin nainte de descrcarea preovulatorie de gonadotropine, dup care nivelul su circulant crete progresiv odat cu luteinizarea celulelor granuloase, ajungnd la nivelul cel mai ridicat n ziua a 6-a postovulator (6-20 ng/ml). Acest nivel scade rapid n faza premenstrual imediat. b) Efectele fiziologice ale progesteronului sunt efecte periferice, metabolice i centrale. Progesteronul nu poate aciona fr aciunea prealabil a estrogenilor, progesteronul singur neavnd nici o influen notabil asupra esuturilor int. Efecte periferice -mucoasa vaginal: are aciune antiproliferativ, cu accelerarea proceselor de descuamare n placarde, cu plicaturarea marginilor celulare; -mucoasa bucal i vezical: sufer aceleai transformri; -esutul muscular: inhib contractilitatea musculaturii netede;

-glanda mamar: progesteronul nu acioneaz dect pe un esut glandular pregtit n prealabil de estrogeni i n sinergie cu estrogenii, determinnd o proliferare alveolo-acinoas; -glande sebacee i piele: efect antiandrogenic; -sistemul cardio-vascular: activeaz factorii fibrinolitici. Efecte metabolice -sunt puin evidente; -este bine stabilit efectul progesteronului asupra metabolismului hidromineral: progesteronul intr n competiie cu mineralcorticoizii la nivelul tubului distal, avnd un efect antialdosteronic (diuretic); -efectul asupra metabolismului proteic se manifest prin creterea uoar a catabolismului proteic. Efecte centrale -efect termogenic: progesteronul acioneaz asupra centrului termic din diencefal, determinnd creterea temperaturii bazale; -stimuleaz sistemul simpatic, determinnd tulburri digestive (constipaie); -determin o uoar instabilitate psihic. D.Secreia de hormoni androgeni a) Structur: androgenii sunt steroizi cu 19 atomi de carbon, derivai ai nucleului androstenic. b) Secreia androgenilor se face la nivelul celulelor stromale i a celulelor Berger ale hilului ovarian. Alte surse de androgeni la femeie le reprezint glandele suprarenale i conversia periferic n esutul adipos subcutanat. c) Principalii androgeni secretai de ovar sunt: Dehidroepiandrosteron (DHEA), care este transformat n 4 androstendion i sulfat de DHEA i este eliminat prin rinichi ca 17cetosteroizi; 4 - androstendion : este secretat de ovar i suprarenal n cantiti egale; Testosteronul circulant - este produs n proporie de 15% de ovar i de 15% de suprarenal, iar 70% provine din conversia periferic. d) 99% din testosteron circul legat de SHBG i este singurul androgen activ biologic la femei prin fraciunea de 1% care circul liber.

V. FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ CICLUL MENSTRUAL

1.CICLUL MENSTRUAL A.Definiie Ciclul menstrual se definete ca totalitatea modificrilor ciclice care survin n organismul femeii mature n intervalul dintre prima zi a menstruaiei i prima zi a menstruaiei viitoare; manifestrile fiziologice se manifest la nivelul ntregului ax hipotalamo-hipofizo-ovarian, descriindu-se un ciclu ovarian, vaginal, uterin i tubar, sub controlul hormonal hipotalamo-hipofizar, integrat n cadrul gonadostatului feminin. B.Gonadostatul feminin.

Fig. 10: Gonadostatul feminin Termenul de gonadostat feminin definete totalitatea mecanismelor de reglare a funciei gonadice; centrul su este reprezentat de hipotalamus, care coordoneaz funcionalitatea axului hipotalamo-hipofizo-ovarian, determinnd modificri: a) Ciclice, specifice, la nivelul organelor int: ovar, endometru, vagin, trompe, sn; b) Generale-asupra tuturor organelor; c) Psiho-afective. C.Ciclul menstrual are trei faze succesive: a) Faza folicular; b) Ovulaia;

c) Faza luteal. D.Faza folicular a) Faza folicular este dominat de transformrile care au loc n foliculii ovarieni: Recrutarea foliculilor; Selectarea foliculului dominant; Maturizarea funcional a structurilor foliculare; Producia de hormoni steroizi. b) La nceputul fiecrui ciclu menstrual , un grup de foliculi ovarieni dobndete abilitatea de a rspunde la stimularea FSH; acetia sunt foliculii care probabil au un numr mai mare de receptori pentru FSH n celulele granuloasei. La un moment dat va fi recrutat un singur folicul dominant, care va ajunge la maturitate, iar toi ceilali foliculi reactivi la FSH se vor opri n evoluie, devenind atretici. c) Aciunea hormonilor Nivelul de FSH este relativ crescut la sfritul ciclului anterior i debutul ciclului actual i stimuleaz dezvoltarea folicular. Iniial producia de estrogeni este sczut, nivelul su crescnd semnificativ n zilele 7 i 8 de ciclu; paralel exist i un nivel de LH care stimuleaz producia estrogenic la nivelul foliculilor ovarieni; n acelai timp, FSH acioneaz la nivelul celulelor granuloasei foliculare, promovnd producia de estrogeni; estrogenii, la rndul lor, favorizeaz creterea numrului receptorilor pentru FSH, ceea ce amplific rspunsul la aciunea FSH, rezultatul fiind creterea nivelului estrogenilor;

Fig. 11: Ciclul hormonal Creterea nivelului de FSH iniiaz producerea de receptori de LH la nivelul celulelor tecale ale foliculului ovarian, care vor deveni sensibile i vor reaciona la stimularea LH, producnd cantiti crescnde de androgeni (androstendion i testosteron); Celulele granuloasei, care sunt sensibile la FSH, au aparatul enzimatic necesar i capacitatea de a converti androgenii n estrogeni prin aromatizare, realiznd astfel creterea nivelului estrogenilor circulani; n acest moment, se recruteaz foliculul ovarian dominant, acesta fiind cel care are cea mai mare producie de estrogeni. d) Creterea nivelului estrogenilor are efect de stimulare al eliberrii de gonadotropine, prin efect feed-back pozitiv. e) Secreia de GnRH La nivelul hipotalamusului, GnRH se elibereaz pulsatil n circulaia hipofizar, fiind modulat de nivelul estrogenilor din sngele periferic: nivele estrogenice crescute au un efect frenator, de feed back negativ, acionnd la nivelul centrului tonic al hipotalamusului. n alte celule nervoase ale SNC se produce descrcarea de GnRH numai peste un nivel critic al creterii estradiolului, de 200 pg / ml (prin reacia

centrului ciclic din hipotalamus), care produce creterea nivelului LH i FSH (feed back pozitiv). n prezena unei eliberri normale de GnRH, exist uneori discrepane n producia de FSH i LH, datorite altor factori reglatori, ntre care a fost identificat inhibina; aceast substan a fost identificat n lichidul folicular al foliculului matur i este produs de celulele granuloasei i are efect la nivelul hipofizei, reducnd selectiv producia de FSH. f) Atingerea nivelului maxim al produciei de estrogeni produce, prin efect feed- back pozitiv, creterea nivelului de LH, care are o durat medie de 48 de ore; creterea dureaz 12 ore, realiznd un peak, este urmat de staionarea n platou de 14 ore i apoi coboar timp de 20 de ore. E.Ovulaia a) Ovulaia survine dup maturizarea foliculului ovarian, prin ruptura peretelui folicular i eliberarea ovulului (ponta folicular); b) Ovulaia are loc n perioada platoului (peak) LH, survine la 24 -32 de ore de la debutul creterii LH (este precedat de o intensificare a produciei de prostaglandine intrafoliculare, care stimuleaz eliberarea de enzime lizozomale, responsabile de ruptura foliculului) i este urmat de creterea rapid a nivelului de progesteron, prin formarea corpului galben; c) FSH are i el o cretere i un nivel maxim, dar semnificaia sa fiziologic nu a fost nc lmurit; oricum, sunt sigure efectul acestuia de indu cere premenstrual a apariiei receptorilor de LH n granuloasa folicular i efectul su asupra luteinizrii post-ovulatorii. F.Faza luteal a) Faza luteal este dominat de intrarea n aciune a corpului galben (CG), care va induce modificri specifice n esuturile int, preponderent n endometru. b) Corpul galben este un organ endocrin, productor de progesteron, care se dezvolt dup ovulaie n locul foliculului rupt Durata de via a corpului galben este de 14 zile; el atinge maximul de activitate la 7-8 zile dup peak-ul de LH; activitatea corpului galben nceteaz cu 2-3 zile naintea debutului ciclului menstrual urmtor; Ct vreme corpul galben este funcional, dezvoltarea noilor foliculi ai ciclului urmtor este frenat; ea va ncepe n momentul n care ncepe regresia corpului galben (luteoliza). c) Paralel cu producia de progesteron se mai produc, dar n cantiti reduse, 17-hidroxi-progesteron, estron i estradiol.

d) Pentru buna funcionare a CG este necesar prezena LH, al crui nivel scade spre finalul fazei luteinice, permind creterea progresiv a FSH, care va demara recrutarea foliculilor ovarieni ai urmtorului ciclu menstrual. e) Mecanismele care produc regresia CG nu sunt pe deplin lmurite, cea mai acceptat idee fiind cea a reducerii pulsaiilor de LH. f) Viaa CG poate fi prelungit prin administrare de hCG, care, datorit similaritilor structurale cu LH, ocup receptorii de LH din CG, prelungindu-i activitatea; acest mecanism de prelungire a funciei CG acioneaz i n caz de sarcin. 2.CICLUL VAGINAL A.Mucoasa vaginal este un receptor fidel al hormonilor steroizi ovarieni i sufer modificri ritmate de secreia acestora. B.Rspunsul vaginal la stimularea ovarian a) Postmenstrual exist o cretere a activitii mitotice n stratul bazal profund, urmat n faza proliferativ medie i tradiv, (care corespunde activitii estrogenice maxime) de proliferarea i maturizarea epiteliului vaginal. n stratul intermediar estrogenii favorizeaz depunerea de glicogen. b) n faza progestativ a ciclului se produc efecte proliferative la nivelul stratului intermediar i depunere de glicogen, progesteronul blocnd ns diferenierea superficial, celulele descuamate fiind exclusiv din stratul intermediar. c) Efectul hormonal este reflectat de ctre flora vaginal, care are o funcie protectoare dependent de secreia hormonal. n condiii fiziologice, unele bacterii vaginale, i anume lactobacilii Dderlein, produc un mediu protector acid, pH-ul vaginal la femeia adult fiind cuprins ntre 3,8-4,5; modul de producere a acidului lactic nu este bine stabilit: fie provine direct din glicogen i e degradat de bacilii Dderlein, fie glicogenul este iniial degradat de enzime vaginale n mucopolizaharide i apoi bacilii Dderlein l transform n acid lactic; cert este c aciditatea vaginal este produs de acidul lactic, n corelaie direct cu glicogenul vaginal, deci pH-ul vaginal reflect indirect funcia ovarian.

3.CICLUL CERVICAL

Sub influena hormonilor steroizi sexuali, colul uterin sufer o serie de transformri. A.Secreia de mucus (gler cervical) a epiteliului endocervical este un proces continuu, dar cu variaii ciclice mari: 20-60 mg/zi n faza pre sau postmenstrual i 700 mg/zi n faza preovulatorie. Mucusul cervical are un pH de 7-8,5. B.Sub influena estrogenilor, n perioada preovulatorie se produce o cantitate maxim de mucus, o cristalizare maxim, iar vscozitatea scade, ceea ce face ca glera cervical s devin permeabil pentru spermatozoizi, care sunt stocai i distribuii n criptele endocervicale. Migraia spermatozoizilor prin canalul cervical se face cu o vitez de 0,1-0,3 mm/minut, mai accelerat n perioada preovulatorie. C.Penetrarea spermatozoizilor este facilitat i prin modificarea tonusului musculaturii cervico-istmice, care scade n faza proliferativ, ducnd la dilatarea canalului cervical i a criptelor. n faza secretorie, sub influena progesteronului, tonusul crete, iar canalul cervical se nchide. 4.CICLUL UTERIN A.Ciclul endometrial a) Schimbrile ciclice caracteristice dezvoltrii foliculilor i corpului galben ovarian se reflect i la nivelul endometrului, unde se disting trei faze: Faza de descuamare (menstruaia): zilele 1-4; Faza proliferativ: zilele 5-14; Faza secretorie: zilele 15-28.

Fig. 12: Ciclul endometrial b) Faza de descuamare nceputul acestei faze se gsete de fapt n ultimele zile ale fazei luteale precedente;

 n cazul nefertilizrii oului, corpul galben i nceteaz lent activitatea endocrin; Faza de descuamare este precedat de o ischemie endometrial, determinat hormonal prin scderea brusc a hormonilor estrogeni sub un anumit prag -acest fenomen duce la reducerea brusc a nlimii stratului funcional prin pierderea apei din strom; -scderea marcat a progesteronului, care nu mai este secretat de corpul galben, duce la permeabilizarea membranelor lizozomale ale granulocitelor endometriale i activarea fosfolipazei, care duce, prin ciclul cunoscut, la formarea PGF2 i PGF2; PGF2 este un puternic vasoconstrictor, care reduce circulaia n stratul funcional endometrial, cu formarea de hematoame superficiale; -scderea E i P acioneaz i la nivel capilar, inducnd leziuni subendoteliale capilare, unde ader trombocitele, formnd mici cheaguri; trombocitele agregate elibereaz tromboxanul A2, care este un puternic vasoconstrictor, al crui efect este limitat de secreia PGI 2 (prostaciclina), cu efecte vasodilatatoare i antiagregante. Apoi, ischema arteriolar cedeaz locul unei vasodilataii dat de acumularea local de PGE2, PGI2, heparin i produi de catabolism. Aceste fenomene au loc alternativ, n diferite zone ale endometrului. Este activat sistemul fibrinolitic prin eliberarea activatorilor plasminogenului. Prin disocierea poriunii superficiale a endometrului rmn deschise fundurile de sac glandulare, arteriole i venule, din care se pierde snge provenit din circulaia bazal intact. Dup eliminarea stratului funcional fibrinolitic activ se produce o hemostaz tipic, deoarece stratul bazal este fibrinolitic inactiv. Regenerarea endometrului se face prin reepitelizarea suprafeelor zonale denudate, pornind de la poriunea fundic a glandelor, refacerea vascularizaiei superficiale i acumularea de substan fundamental n strom. c) Faza proliferativ cuprinde: Faza proliferativ precoce sau postmenstrual (zilele 5-8), n care epiteliul cubic este regenerat cu puine mitoze i glande rare, rectilinii; Faza proliferativ medie (zilele 8-11): sub influena estrogenilor, care cresc, celulele devin cilindrice, mitozele apar frecvent, celulele ciliate se nmulesc, glandele cresc numeric i n nlime, stroma este edematoas. Estrogenii induc formarea receptorilor pentru progesteron, n vederea pregtirii endometrului pentru faza luteal;

 faza proliferativ tardiv sau preovulatorie (zilele 12-14), n care activitatea mitotic este maxim, glandele devin sinuoase i largi, arteriolele spiralate cresc rapid i se onduleaz, raportul ntre grosimea endometrului i lungimea vaselor este de 1/15. d) Faza secretorie cuprinde: Faza secretorie incipient sau postovulatorie luteal (zilele 15-18): ncepe secreia de progesteron. Glandele endometriale cresc n continuare, mitozele scad, celulele secretorii sunt ncrcate cu glicogen; Faza secretorie medie (zilele 19-23) se caracterizeaz prin prezena glandelor extrem de sinuoase, cu lumenul plin de secreii, cu glicogen abundent. Arteriolele spiralate au o dezvoltare maxim; Faza secretorie tardiv (zilele 24-27) se caracterizeaz prin fenomene regresive, epiteliul de suprafa arat fenomene degenerative, glandele au aspect pe seciune de dini de ferstru. Edemul stromal este mult sczut, are loc liza celulelor glandulare, infiltraia leucocitar i cu macrofage este maxim. B.Ciclul miometrial a) n celulele musculare, sub influena creterii progresive a estrogenilor n faza proliferativ, crete sinteza de proteine contractile, enzime i ATP, crete sinteza de PG, n special de PGE2 i PGF2, care ating valori maxime n faza preovulatorie. De asemenea, crete sensibilitatea fibrei musculare la ocitocin, acetilcolin i noradrenalin, crete conductibilitatea i contractilitatea fibrei, ceea ce determin o hipermotilitate spontan a uterului. b) n faza secretorie, sub aciunea progesteronului, scad sinteza i eliminarea de PG, cu diminuarea frecvenei i amplitudinii contraciilor uterine spontane. 5.CICLUL TUBAR A.Viteza i modul de transport al oului la nivelul trompei este de o importan crucial n reproducere. a) Epiteliul tubar, alctuit din dou tipuri de celule, celule ciliate i celule neciliate secretorii (considerate ca stri funcionale ale aceluai tip de celul), este sub control endocrin. b) n faza proliferativ a ciclului, estrogenii stimuleaz dezvoltarea cililor i o secreie activ. Frecvena micrilor cililor, ndreptate spre uter, este necesar pentru transportul tubar al oului i are o valoare de aproximativ 1500 micri/minut n perioada ovulatorie.

c) Sub influena progesteronului, la nceputul fazei secretorii, imediat dup perioada ovulatorie, frecvena micrilor ciliare crete cu 20%, pentru ca apoi, n faza secretorie tardiv a ciclului, celulele s i piard cilii, astfel nct nu se mai pot distinge celulele secretorii de celulele fr cili. Astfel scade secreia celulelor secretorii n primele 3-4 zile postovulator. B.Estrogenii stimuleaz i motilitatea spontan a trompei, n ceea ce privete frecvena i amplitudinea contraciilor, n timp ce progesteronul o inhib. Contractilitatea musculaturii tubare i fluxul de secreie sunt maxime n primele 3-4 zile postovulator, astfel nct posibilul ou fertilizat este dirijat s ptrund prin istmul tubar spre uter.

VI. ETAPELE FIZIOLOGICE ALE FEMEII

1.PUBERTATEA Pubertatea dureaz 2-4 ani i se ntinde ntre nceputul dezvoltrii snilor (telarha) i apariia ciclurilor menstruale (menarha). Pe baza vrstei de apariie a menarhei se apreciaz c pubertatea la fetie variaz n condiii fiziologice ntre limite largi (8-14 ani). A.Factorii implicai n apariia pubertii sunt: a) Factori genetici: exist o corelaie ntre vrsta menarhei la fete i aceea a mamelor, fiind caracteristic familial, programat genetic; b) Clima: nordicele au o pubertate mai tardiv, iar n regiunile tropicale menarha apare la 10 - 12 ani; c) Rasa: la negrese pubertatea apare chiar la 6 ani; d) Geografici: menarha apare mai precoce cu ct ne apropiem de ecuator; n populaia noastr, menarha apare ntre 10 i 14 ani; e) Factori socio-economici: vrsta medie a menarhei este mai sczut la populaiile cu nivel socio-economic ridicat; f) Factori nutriionali: se consider necesar pentru declanarea menarhei o greutate limita de 47 de kilograme (Novak). B.Cronologic, pubertatea dureaz 2-4 ani i poate fi mprit n mai multe perioade (Milcu): a) Prepubertatea ncepe la vrsta de 10 ani i este dominat de modificri somatice; Ritmul de cretere se modific de la 2-4 cm pe an la 4-6 cm, fenomen care dureaz pn la 12-13 ani; creterea este disarmonic, predominnd evident creterea n lungime a membrelor inferioare i a picioarelor fa de mini; Au loc modificri somatice difereniate ntre sexe, la biei predominnd lrgirea toracelui, iar la fete lrgirea bazinului; Creterea n greutate nu este proporional cu cea statural, fetele dobndind astfel un aspect mai gracil; Apare o secreie incipient de estrogeni, care va iniia modificri la nivelul tractului genital prin acumulare de esut adipos la nivelul labiilor

mari, care se vor pigmenta i va apare pilozitatea; la nivelul glandei mamare crete areola. b) Pubertatea propriu-zis Dureaz ntre vrsta de 11 i 14 ani i este caracterizat de reducerea ritmului de cretere i de accelerarea modificrilor sexuale: -n urma dezvoltrii bazinului, vulva se orizontalizeaz, se formeaz adipozitatea muntelui lui Venus, se dezvolt labiile mici i clitorisul, iar n regiunea pubian apare pilozitatea; -aspectul citologic al vaginului se apropie de cel al femeii adulte; apar bacilii Dderlein, care vor da pH-ul acid; -uterul crete brusc, ajungnd la 20-25 de grame i va atinge greutatea pentru femeia adult, 4450 g, la 20 de ani; se dezvolt epiteliul i stroma endometrului; -ovarele se dezvolt ncet, ajungnd la greutatea adult la 20 de ani; -glanda mamar i continu dezvoltarea prin apariia nodulilor de esut glandular, conturarea areolei i dezvoltarea mamelonului; -dezvoltarea caracterelor sexuale secundare se termin prin apariia pilozitii axilare. Fenomenul central al acestei perioade este menarha, apariia primei sngerri menstruale; mai multe studii statistice asupra populaiei feminine din Romnia (Criniceanu, Milcu) arat c la peste 83,5% menarha s-a instalat ntre 12 i 14 ani. Ciclurile menstruale sunt de obicei neregulate, iar n primul an de regul anovulatorii. c) Post pubertatea. Este definit ca perioada ntre apariia primei menstruaii i instalarea ciclurilor ovulatorii, fiind considerat ncheiat o dat cu nchiderea cartilajelor de cretere i erupia molarului III; Pe parcursul acestei perioade se ncheie maturizarea tractului genital, la sfritul su ciclurile menstruale fiind constant ovulatorii i permind sarcina; Au loc modificri de personalitate i psihice care definesc psihicul feminin: intuiia i simul estetic, pudoarea i comportamentul erotic, timiditatea, scepticismul i spiritul critic. C.Fiziologia pubertii Pn la vrsta de 8-9 ani, organele genitale se afl ntr-o linite relativ datorit probabil inhibiiei exercitate de SNC, nematurat nc, sau de epifiz asupra hipotalamusului i a hipofizei (Vrtej).

a) Debutul modificrilor care duc la instalarea pubertii este maturarea sistemului nervos central. Procesele de maturare cerebrale, n relaie cu factorii de mediu i cu creterea general, determin scderea inhibiiei hipotalamusului, urmat de eliberarea mecanismelor de feed-back. Declanarea pubertii este determinat de o scdere a sensibilitii mecanismului de feed-back negativ care menine n copilrie valorile estradiolului la niveluri foarte sczute. b) Prin scderea sensibilitii centrilor hipotalamici la mecanismul de feed-back negativ exercitat de estradiol, are loc o cretere progresiv de GnRH, care va determina o secreie crescut de gonadotropine (mai ales de FSH), urmat de creterea maturrii foliculare i a produciei de estradiol n ovar. Scderea sensibilitii mecanismelor de feed-back negativ este determinat de modificrile de la nivelul hipotalamusului i nu necesit prezena gonadelor. La pubertate se constat o cretere important a rspunsului adenohipofizar, care duce la o scdere a raportului FSH/LH n circulaie, consecutiv ratei diferite de catabolizare a celor dou gonadotropine; creterea produciei adenohipofizare de gonadotropine este determinat de creterea produciei endogene de GnRH. c) Caracteristica secreiei de gonadotropine i GnRH este c acestea se secret pulsatil nc din perioada prepubertar, frecvena pulsaiilor crescnd progresiv de la 1 la 3-5 ore n copilrie la 1 pe or n perioada pubertar. Secreia pulsaiilor de GnRH i de gonadotropine apare n somn, fiind maxim n primele 4 ore ale somnului. Din punct de vedere neuroendocrin, pubertatea este iniiat de creterea amplitudinii i frecvenei pulsaiilor de secreie de GnRH n primele ore ale somnului. d) Creterea n continuare a frecvenei i amplitudinii pulsaiilor de GnRH duce la creterea secreiei de gonadotropine i are drept urmare o maturare folicular incomplet, cu creterea secreiei de estradiol. Foliculii nu ajung niciodat la maturitate deplin nainte de menarh, ci se atrofiaz; esutul lor tecal contribuie la ngroarea corticalei, producnd n acelai timp estrogeni. Estradiolul determin o cretere lent a rspunsului n LH al celulelor gonadotrope dup stimularea prin GnRH. n acest moment se instaleaz ciclurile anovulatorii; ovulaia nu este posibil pn cnd nu apare mecanismul de feed-back pozitiv al estradiolului asupra produciei de gonadotropin; mecanismul de feed-back pozitiv este esenial pentru declanarea ovulaiei, presupunnd o frecven aproximativ orar a pulsaiilor de GnRH i, consecutiv, de LH. Mecanismul de feed-back pozitiv, declannd ovulaia, permite formarea corpului galben, secretor de progesteron. Apariia progesteronul are ca

e)

f)

g)

h)

efect scderea frecvenei pulsaiilor de GnRH, stabilind astfel funcia ciclic a sistemului de reproducere. n determinismul modificrilor secreiei de GnRH, n declanarea pubertii, un rol important l are sistemul nervos central. Se consider c scderea pubertar a peptidelor opioide intracerebrale, endorfinele, este implicat n maturarea pubertar a cilor intracerebrale, mecanismelor de feed-back negativ al estrogenilor i este determinat de creterea numrului de celule ale sistemului noradrenergic intracerebral i al terminaiilor lor. La acest proces mai contribuie: Epifiza, care influeneaz probabil vrsta apariiei pubertii; Melatonina i acidul 5-hidroxilindolacetic, care ajung la hipotalamus prin lichidul cefalorahidian i inhib eliberarea de LH i respectiv de FSH; Secreia hormonului somatotrop (Growth Hormone), a ACTH, care matureaz corticala suprarenalei, i a TSH, tiroida trebuind s fac fa necesitilor sporite ale creterii. Primul fenomen este producia de androgeni, n cea mai mare parte de origine corticosuprarenal, care declaneaz apariia pilozitii, nti a celei axilare, urmat la interval mediu de un an de cea pubian. Caracteristica principal hormonal la pubertate este maturaia sexual central cerebral, hipotalamic, manifest n special prin transformarea feed-back-ului dominant negativ la estrogeni, de tip infantil, n feed-back adult, cu apariia feed-back-ului pozitiv. Secvena secreiei de gonadotropine este urmtoarea; nti apare secreia de FSH, care stimuleaz ovarul i iniiaz maturarea foliculului, care secret estrogeni. n absena LH, ciclurile vor fi anovulatorii cteva luni i de obicei neregulate. Ulterior apare secreia de LH, care, prin peak-ul su ovulatoriu, va declana ovulaia i transformarea foliculului rupt n corp galben, care va secreta progesteronul. Instalarea ciclurilor ovulatorii este posibil numai dup apariia mecanismului de feed-back pozitiv al estradiolului asupra secreiilor de gonadotropine. Paralel crete i secreia de STH, ACTH i TSH .

D.Pubertatea fiziologic
n cursul pubertii au loc modificri complexe hormonale, somatice i sexuale. a) Modificrile hormonale

 Gonadotropinele cresc; creterea FSH precede pe cea de LH cu aproximativ 2 ani, instalndu-se creterea lor n timpul somnului i secreia pulsatil caracteristic; Estrogenii sunt produi la nceput n cantitate mic i cresc de la 10 pg/ml la 50 pg/ml, creterea maxim situndu-se ntre 10-12 ani; Pregnandiolul urinar atinge 4-8 mg/24 ore n a doua jumtate a ciclului, dar n mod progresiv, pn la 2 ani dup prima menstruaie; Excreia urinar de 17-cetosteroizi crete progresiv de la 1 mg nainte de pubertate la 4-6 mg dup primele menstruaii. b) Modificrile somatice n cursul pubertii, creterea se accelereaz la nivelul tuturor segmentelor, ajungnd la 6-11 cm pe an dup vrsta de 12 ani; aspectul general se modific prin dispoziia adipozitii, care devine predominant pe bazin si coapse, de tip caracteristic ginoid, iar prin lrgirea oasel or bazinului, acesta depete n dimensiune centura scapular. Paralel cu estrogenii, androgenii accelereaz diferenierea scheletului i provoac ulterior nchiderea cartilajelor de cretere; Are loc dezvoltarea glandelor sebacee i sudoripare i apare transpiraia axilar cu miros specific; Psihicul se modific, iar la pubertate caracterul i capt forma lui definitiv. c) Modificrile sexuale Are loc apariia caracterelor sexuale secundare, sub influena steroizilor sexuali: snii se dezvolt de la vrsta de 9-10 ani (nti mamelonul, iar apoi se hipertrofiaz i glanda); Modificarea organelor genitale externe i interne: -se dezvolt vulva i vaginul, fanta vulvar se orizontalizeaz; -uterul i ovarele cresc n volum, creterea interesnd n special corpul uterin; n col apare glera cervical; -pH-ul vaginal, la nceput alcalin, devine acid sub efectul lizei glicogenului de ctre bacilii Dderlein; -dezvoltarea mucoasei uterine este urmat de o prim descuamare, ca efect al aciunii estrogenilor, primele cicluri fiind anovulatorii, feed -backul pozitiv care determin peak-ul preovulatoriu de LH maturizndu-se mai trziu. Menarha reprezint momentul central al pubertii. E.Pubertatea patologic

n cadrul pubertii patologice se descriu: acneea, tulburrile menstruale, pubertatea precoce i pubertatea tardiv. a) Acneea Acneea, nsoit sau nu de seboree, este frecvent ntlnit la pubertate (Emperaire); Ea este condiionat hormonal: androgenii stimuleaz dezvoltarea glandelor sebacee i producia lor, estrogenii i n mic msur progesteronul au efect antiandrogenic periferic tisular; Apariia acneei la pubertate se datorete androgenilor produi de ctre ovar, neantagonizai periferic de estrogenii produi n cantitate nesemnificativ la aceast vrst; De asemenea; peste 50% dintre tinerele fete prezint seboree la pubertate i n anii imediat urmtori; Posibilitile terapeutice sunt reprezentate de estrogeni, care pot s provoace tulburri menstruale, preferndu-se asocierea estroprogestativ, mai puin progestativele pe baz de norandrostan (norethisteron, norgestimat, etc.), care au slabe efecte androgenice. Benefic este folosirea preparatelor care conin cyproteron acetat, care are certe efecte antiandrogenice (Diane). b) Tulburrile menstruale Menometroragiile -cele mai frecvente sunt hemoragiile, mai exact menometroragiile, care se datoreaz unei secreii exclusiv estrogenice care nu este contrabalansat de secreia de progesteron prin absena corpului galben, ciclurile fiind frecvent anovulatorii; trebuiesc excluse n prealabil alte cauze ginecologice (tumorile de granuloas, sarcomul) sau cauze generale (tulburri ale crazei sanguine, boala Willebrand sau o hemopatie malign); -dup ce diagnosticul de metroragie a fost stabilit cu certitudine, obiectivul tratamentului este obinerea unui endometru normal prin administrarea unui progestativ n a doua parte a ciclului, timp de 3-6 luni, sau realizndu-se cicluri artificiale. Ciclurile neregulate sunt frecvente n primele luni dup menarh, reprezentate de cicluri lungi n care ovulaia survine la 30 -45 de zile; poate fi vorba i de o faz secretorie scurt, cu insuficien de corp galben; n 2-3 ani se produce o regularizare spontan a ciclurilor; n unele cazuri, neregularitile menstruale, n loc s se amelioreze, se agraveaz pn la o spaniomenoree mai important de la un an la altul.

c) Pubertatea precoce Pubertatea precoce se definete prin declanarea pubertii naintea vrstei de 11 ani. Se descriu: -pubertatea precoce propriu-zis, n care maturaia gonadelor este urmarea activitii axului hipotalamo-hipofizar, ilustrat n principal de creterea nivelului de FSH; -pseudopubertatea precoce, rezultat din activitatea unei glande periferice; nu este nsoit de creterea nivelului gonadotrofinelor i nici de maturarea gonadic. n cadrul pubertii precoce propriu-zise se descriu dou varieti: -pubertatea precoce idiopatic, aceasta fiind legat de o predispoziie ereditar, investignd totui posibilitatea unei leziuni cerebrale cu evoluie foarte lent; -pubertatea precoce dat de leziuni cerebrale; majoritatea cazurilor de pubertate precoce de origine central este dat de tumorile diencefalice situate n planeul ventriculului III, ntre tuber cinereum i corpii mamilari (hamartrom, astrocitom). n cadrul pseudopubertii precoce se ntlnesc : -tumori ale granuloasei; -tumori feminizante ale suprarenalei, care se deosebesc de hiperplazia de corticosuprarenal prin faptul c aceasta este virilizant; de un real folos n diagnostic este ecografia pelvian, care poate sesiza semnele unei impregnri estrogenice, urmrirea curbei de cretere i precizarea vrstei osoase. Pe plan terapeutic, pubertatea precoce de origine central beneficiaz astzi de tratament cu analogi de GnRH de tipul Decapeptilului, (o fiol i.m. la 28 de zile), obinndu-se blocarea pubertii i normalizarea nivelelor steroizilor sexuali.

d) Pubertatea tardiv

n majoritatea cazurilor este vorba de o ntrziere simpl, de obicei cu caracter familial, pubertatea instalndu-se dup vrsta de 16 ani; Pubertatea tardiv poate fi datorit unor cauze: -hipotalamo-hipofizare: 1.tumori hipofizare, 2.insuficiena hipofizar, 3.anorexie nervoas; -ovariene: disgenezie gonadic. Eliminnd o origine patologic, tratamentul medical nu se face nainte de 18 ani.

2.MATURITATEA SAU PERIOADA REPRODUCTIV A.Aceast perioad se ntinde ntre 14 i 45 de ani i este perioada reproductiv. B.n acest interval de timp apar probleme specifice reprezentate de: a) Sarcin b) Patologia indus de aceasta: Avort, Natere prematur, Hemoragiile din cursul sarcinii, Sarcina extrauterin etc. 3.MENOPAUZA A.Definiie: Menopauza nseamn ncetarea definitiv a menstruaiei, fiind o perioad care se ntinde ntre perioada de activitate sexual i cea de senescen. B. Vrsta de instalare: studii pe loturi mari de populaie au ajuns la concluzia c menopauza se instaleaz la 50-52 de ani, vrsta medie fiind de 47 de ani. Se poate vorbi: a) Despre o menopauz prematur sau precoce, cnd aceasta se instaleaz nainte de 40 de ani; b) De o menopauz tardiv, cnd ea survine dup 55 de ani. C.Menopauza natural este considerat instalat dup absena menstruaiei timp de 12 luni i se produce fr simptome deosebite n 10% dintre cazuri. Fiziologic, menopauza nseamn epuizarea foliculilor din ovar, valori serice ale FSH peste 40 UI definind debutul menopauzei naturale. D.Menopauza poate fi i artificial prin ablaia chirurgical a ovarelor. E.Etape a) Perimenopauza definete perioada de nainte de instalarea menopauzei, cnd ncep fenomenele endocrinologice, i urmtorii 2-3 ani dup instalarea ei. b) Premenopauza definete n mod uzual perioada de 2-3 ani dinaintea apariiei fenomenelor care nsoesc menopauza; grupul tiinific OMS

recomand aceast denumire pentru toat perioada de activitate genital anterioar menopauzei. c) Postmenopauza desemneaz perioada care ncepe dup ultima menstruaie. F.Fiziologia menopauzei a) Clasic, se descriu patru faze ale menopauzei: Faza I (hiperhormonal, polifoliculinic) se caracterizeaz prin creterea marcat a estrogenilor, rezultat prin acumulare, n urma ciclurilor anovulatorii, n absena progesteronului. n aceast faz are loc nlocuirea ciclurilor luteale cu cicluri caracterizate prin absena corpului galben ovarian. Mucoasa uterin prezint o hiperplazie glandulo -chistic, care estre cauza unor sngerri importante. Faza II (hipohormonal, hipofoliculinic) ncepe cnd secreia hormonal a ovulului devine insuficient pentru a asigura proliferarea endometrului i menstruaia. Faza III (poligonadotrop) este o reacie a hipofizei la deficiena funciei ovariene. Cantitatea de estrogeni este att de redus, nct nu mai poate frna aciunea hipofizei anterioare, care va secreta n exces FSH i n egal msur ali hormoni hipofizari, ca ACTH i FSH, determinnd o hiperfuncie a glandelor int. Faza IV (oligohormonal, senescena) se caracterizeaz prin dispariia total sau aproape total a oricrei funcii hormonale. ncetarea menstruaiei corespunde pierderii funciei de reproducere prin epuizarea foliculilor primordiali din ovar i prin modificarea secreiei hormonilor sterioizi sexuali. Fenomenul epuizrii foliculilor este considerat determinat genetic; s-a evideniat prezena receptorilor de gonadotropine pe structurile ovariene i diminuarea acestora n menopauz, ceea ce explic lipsa rspunsului ovarian la stimularea hipofizar, n aceast perioad. b) n premenopauz, ciclurile se scurteaz progresiv la 18-21 de zile, faza folicular devine foarte scurt (8 zile), iar durata de via a corpului galben, iniial normal, scade. c) Inhibina Inhibina a fost izolat din lichidul folicular i are o structur proteic, format din 2 subuniti. Sinteza inhibinei este efectuat n celulele granuloasei n foliculul matur, iar aciunea sa inhibitorie se exercit asupra FSH i mai puin asupra LH. Scderea numrului foliculilor diminueaz nivelul inhibinei circulante, FSH nu mai este inhibat i va fi secretat n exces, nivelul produciei de

LH rmnnd normal. Creterea de FSH accelereaz maturarea foliculilor restani, scurtnd faza folicular i crete nivelul circulant al estradiolului (E2), care nu mai este compensat de ctre progesteron, corpul galben fiind insuficient, explicnd dezechilibrul estro-progestativ. Ulterior, existnd puine peakuri asincrone de LH, ovulaiile devin din ce n ce mai rare, i n final vor disprea. Ciclurile sunt neregulate, frecvent anovulatorii, cu un corp galben insuficient, ceea ce va duce la dezechilibrul balanei estro-progestative. Gonadotrofinele cresc din cauza rezistenei periferice ovariene, la nceput doar FSH izolat, apoi i LH. Valorile crescute de FSH i LH definesc insuficiena ovarian; valorile mai crescute de FSH dect cele ale LH se explic prin faptul c timpul de njumtire al FSH este mai mare (4 ore) dect cel al LH (30 minute), deci el va persista timp mai ndelungat. d) Estrogenii Odat cu instalarea menopauzei, secreia de estrogeni ovarieni scade; nivelul seric de estradiol (E2) scade de la valori de 550 pmol / l n debutul menopauzei la 80 pmol/l n post-menopauz. Estogenul dominant al menopauzei devine estrona (E1), cu valori serice medii de 100 pmol/l i cu origine predominant periferic, prin conversia androgenilor produi n suprarenale (n special androstendionul) la nivelul esutului adipos i n muchi. Dei produc estrogeni mai muli, obezele prezint totui simptome de menopauz; femeile slabe care nu au o conversie periferic important a androgenilor n estrogeni vor avea un exces de androgeni, care produce semne de virilizare. Cu trecerea timpului, producia de androgeni n suprarenal scade, ceea ce va aduce dup sine scderea progresiv a nivelului de estrogeni, care nu vor mai putea asigura troficitatea esuturilor steroido-dependente. e) Progesteronul Odat cu ncetarea maturizrii foliculare i cu absena ovulaiei, producia de progesteron nceteaz. Progesteronul are efecte modulatoare asupra receptorilor estrogenici din endometru i intracelular asupra celulei endometriale, avnd ca efect frenarea diviziunii celulare, cu efect protector mpotriva cancerului de endometru i a hiperplaziilor. n menopauz, acest efect protector se reduce progresiv. f) Androgenii

 Ovarul matur produce cantiti nsemnate de androgeni, reprezentai de testosteron i androstendion; nainte de menopauz, ovarul produce 50% din androstendionul i 25% din testosteronul circulant. La nceputul menopauzei, lipsa de estrogeni este parial compensat prin conversie periferic din androgeni produi n suprarenale, fenomen care cu naintarea n vrst scade ca eficien, fiind total nensemnat dup instalarea menopauzei. G.Clinica menopauzei a) Cauza manifestrilor clinice ale menopauzei este reducerea i apoi ncetarea produciei de estrogeni; tabloul clinic este dominat iniial de efectele scderii nivelului seric de estrogeni, iar dup instalarea menopauzei apar semnele afectrii pe termen lung a biologiei generale a organismului de ctre absena estrogenilor; un studiu efectuat de ctre International Health Foundation (cit. Vrtej) asupra a 2000 de femei art c cele mai frecvente simptome imediate sunt: Creterea n greutate 60%; Bufeuri 55%; Fatigabilitate 43%; Depresie 30%; Tulburri de somn 32%. 14% dintre femei nu prezint nici un simptom, iar 72% declar c oprirea menstruaiei este un avantaj prin reducerea fertilitii. b) Manifestri precoce Tulburrile menstruale -se manifest sub form de cicluri neregulate, att ca durat, ct i ca volum al sngerrii menstruale; cauza principal a acestor fenomene este hiperplazia de endometru sub efectul estrogenilor netamponai de progesteron n condiiile lipsei ovulaiei i a corpului galben; -pentru a interpreta sngerrile ca funcionale trebuiesc excluse eventuale cauze organice (fibrom, polipi endocavitari, cancer) prin examen clinic, ecografic, eventual histeroscopic; -sngerrile necesit i efectuarea unei biopsii pentru a evidenia stadiul de dezvoltare al endometrului; un aspect proliferativ sau hiperplazic va orienta terapia spre substituia progesteronului: medroxiprogesteron, 10 mg pe zi, timp de 10 zile, de obicei ntre zilele 14 24 dac ciclurile sunt relativ ordonate sau timp de 10 zile n caz de sngerare persistent; dac fenomenul hiperplazic s-a rezolvat, terapia se continu pn sngerrile dispar, moment n care se introduc n terapie

estrogenii, de obicei n asociaie cu progestativul; aceast terapie poa te fi fcut cu estrogeni (de ex. etinilestradiol) i apoi cu progestative (medroxiprogesteron) sau, mai simplu, cu produse estro-progestative de tipul Climen, Cyclo Progynova, Femoston, concepute special pentru acest gen de terapie. Fenomene vasomotorii -acestea se manifest clinic sub forma valurilor de cldur (bufeuri) i a transpiraiilor; -senzaia de cldur este localizat iniial la cap i gt i apoi se extinde n tot corpul i dureaz n medie 3 minute; fenomenul poate fi declanat de factori psihici (nervozitate, stres sau factori de mediu); -sunt mai rare la rece i mai dese la cldur; -la debut se instaleaz o vasodilataie cutanat care persist pn la 5 minute dup ncetarea fenomenelor vegetative; -mecanismul fiziologic al fenomenelor vasomotorii nu este pe deplin elucidat, dar se consider c este de origine hipotalamic, direct influenat de scderea nivelului estrogenilor; estogenii sunt reglatori ai produciei de endorfine, care controleaz structurile de neurotransmisie; -bufeurile sunt nsoite de creterea nivelului seric de FSH, un vrf de LH, cortizol i ACTH, i de scderea estradiolului, modificri induse de perturbarea funciei de neurotransmisie cerebral pentru termoliz; dereglarea acestei funcii declaneaz mecanismele suplimentare de termoliz: vasodilataia i transpiraia; -nainte de debutul valurilor de cldur crete nivelul de noradrenalin, manifestat clinic prin tahicardie i palpitaii; n scurt timp, noradrenalina scade , producnd vasodilataie i creterea fluxului sanguin cutanat, evident prin congestia regiunii cefalice i a gtului; vasodilataia este urmat de transpiraie, mecanism prin care se produce o pierdere de cldur i scderea temperaturii centrale, urmat de o senzaie de frig; -exist i o teorie endocrin de explicare a fenomenelor vasomotorii (cit. Pelinescu) conform creia estrogenii, prin produii lor de metabolizare, inhib eliberarea de GnRH prin suprimarea cilor noradrenergice, reducnd conversia tirozinei n noradrenalin; prin scdere a nivelului de estrogeni, sistemul noradrenergic este defrenat, rezultnd o cretere a eliberrii de GnRH, creterea activitii noradrenergice avnd ca efect scderea temperaturii; -clinic, n perioada premergtoare apariiei valului de cldur se produce tahicardie, creterea fluxului sanguin n teritoriul cutanat i vasodilataie; se produce apoi creterea temperaturii cutanate, urmat de transpiraie; aceast activare a mecanismelor de termoliz nu este cauzat de un

surplus de cldur, ci este expresia dereglrii lor, n contextul neurohormonal precizat anterior; -se consider c (Ziegler, Hedon) deficitul de estrogeni altereaz funcionalitatea centrului hipotalamic de control al termoreglrii; are loc o ajustare a valorii temperaturii corporale standard (37 de grade Celsius), care se reduce n medie cu 0,5 grade, deci mecanismele de adaptare, transpiraia i vasodilataia, vor fi declanate mai repede, la o temperatur mai redus. Creterea n greutate -cu naintarea n vrst se produc modificri ale toleranei la glucoz n direcia reducerii sale (la 20% dintre femeile ntre 55 i 65 de ani), manifestate clinic sub forma unui diabet de tip II (Fischl); n aceast situaie, nivelul seric fiziologic de insulin nu este suficient pentru obinerea unui rspuns adecvat la nivelul celulelor int i va avea drept consecin o cretere compensatorie; se consider (Foth, Romer) ca i cauze posibile ale rezistenei la glucoz obezitatea, stresul cronic i hiperandrogenemia; dezvoltarea rezistenei periferice la insulin nu afecteaz ovarul, care va rspunde la creterea insulinei stimulnd producia hipofizar de LH, care va avea printre efectele sale o cretere a sintezei de androgeni; -hiperandrogenemia va favoriza, prin efectul su lipogenic, adipozitatea de tip android, care se depune pe abdomen i masa visceral, este insulinorezistent i are influene asupra metabolismului acizilor grai i al colesterolului, devenind un factor de risc pentru aparatul cardiovascular. Modificri psihice -n cursul menopauzei apar n mod curent modificri psihice sub form de nervozitate, iritabilitate, cefalee, astenie, insomnie i tulburri de memorie. Un loc important l ocup tulburrile de somn: bufeurile cresc n intensitate cu instalarea menopauzei, iar de la un moment dat vor trezi femeia din somn; repetarea acestui fenomen pe parcursul nopilor o va obosi i irita, genernd conflicte cu anturajul. -n plus, tulburarea permanent a somnului va afecta performanele intelectuale, memoria i stabilitatea emoional a femeii. Femeile aflate n diverse stadii ale menopauzei prezint cefalee, n special sub form de migrene, declanate de reducerea nivelului estrogenilor serici. (Somerville) -Examenul obiectiv evideniaz att la nivelul aparatului genital ct i la nivelul ansamblului organismului semne care traduc scderea nivelului de estrogeni.

-Deoarece vrsta instalrii menopauzei este i vrsta bolii canceroase, se impune un examen complet, minuios pentru a evidenia eventualii factori de risc, n special pentru cancerul de sn. n acest scop, cu ocazia examenului ginecologic 1. se vor palpa snii (pacientele vor fi instruite s se auto-palpeze); 2. se vor examina vulva i perineul, abdomenul, ficatul, hipogastrul i lojele lombare; 3. examinarea colului va fi fcut cu atenie; se va efectua citologia exfoliativ Babe-Papanicolau , iar prin tactul vaginal se va aprecia volumul uterului. H.Manifestrile patologice a) Hemoragiile uterine: Survin nainte de menopauz; Sunt menstruaii anormale, abundente i prelungite, iar ritmul lor se modific; Ele se datoreaz modificrilor endometrului, care poate fi hiperplazic, sau pot fi generate de existena unui folicul persistent, anormal, chiar chistic; Pot fi legate i de modificrile peretelui muscular, care devine fibros; Pot fi legate i de modificrile vaselor, mai mult sau mai puin alterate; Pot fi legate chiar de tulburri locale ale coagulrii sanguine; Simptom de mare valoare i sinonim cu cancerul, pn la proba contrarie, hemoragia uterin n menopauz necesit o serie de examene complementare, mai ales n caz de obezitate, diabet sau hipertensiune arterial i antecedente familiale de cancer endometrial: -frotiul cervico-vaginal -aspiraie endometrial -biopsie de endometru. b) Modificrile pelvine sunt expresia atrofiei aparatului genital i se manifest prin: Modificarea staticii pelvine; Incontinena de urin; Atrofia uro-genital: atrofia vulvar, atrofia vaginal cu dispareunie i involuia uterin, cauzate de carena estrogenic, dar i de absena vieii sexuale; Uterul scade n volum; Are loc o atrofie a uretrei i a vezicii, cu fenomene de cistit atrofic. c) Manifestri generale: Metabolice i endocrine

-perturbarea metabolismului lipidic, obezitate; -modificri ale tiroidei; -hirsutism; -n menopauz se constat hipercolesterolemie i hiperlipemie, asociat la o hiperglicemie relativ i obezitate; -frecvena hipotiroidiei prin tiroidit autoimun este crescut la aceast vrst; -producia suprarenalian i ovarian de androgeni persistent, explicnd apariia semnelor de virilizare. Cardio-vasculare -HTA i ateroscleroz coronarian; -complicaiile cardiace (angin i infarct miocardic), statistic mai frecvente la brbai nainte de vrsta de 50 de ani, devin din ce n ce mai frecvente la femeia n menopauz, la 10 ani dup oprirea menstruaiei tergndu-se orice diferen ntre sexe; studii de ultim or demonstreaz c terapia estrogenic de substituie nu are efectul protector cardiovascular ateptat (consensul ANMR ). Metabolismul fosfocalcic: tulburri reumatologice i osteoporoza -calciul i fosforul sunt crescute n snge, calciuria este prezent, iar grosimea corticalei osoase, apreciat radiologic, scade; -aceste fenomene sunt date de o cretere a activitii parathormo nului asupra osului; estrogenii inhib aciunea parathormonului asupra osului i cresc absorbia intestinal de calciu; -alterarea metabolismului fosfocalcic are drept consecin creterea riscului fracturilor, la debutul menopauzei fiind frecvente fracturile oaselor antebraului; o form particular grav la persoanele n vrst este fractura de col femural. Modificri cutanate -pielea i pierde elasticitatea; -scade grosimea epidermei; -fibrele elastice dispar i apar riduri. Snii descresc n volum, se produce o involuie a grsimii acestora; dac patologia benign este nesemnificativ la aceast vrst, dup 70 de ani un nodul de sn este practic totdeauna cancer. Tulburri neuropsihice: 43% din femeile la menopauz se plng de oboseal, 30% de depresiune psihic, 32% de insomnii, tulburri care ajung pn la veritabile modificri de comportament (Lansac). Afectarea ochiului: sunt frecvente sindromul ochiului uscat (cheratoconjunctivita sicca) i glaucomul, care se accentueaz la menopauz.

 Afectarea auzului: s-a evideniat afectarea (scderea) acuitii auditive n menopauz (Fischl) i faptul c ea este influenat pozitiv de terapia estrogenic. Instalarea la menopauz a unei artropatii, afectnd articulaiile degetelor, o accentuare a simptomatologiei artritei reumatoide i o fibroz a articulaiei temporo-mandibulare. 4.SENESCENA A.Definiie:aceast perioad reprezint linitea hormonal care urmeaz dup modificrile induse de menopauz i ncetarea perioadei sexual active. B.Este caracterizat de: a) Atrofia ovarelor ncetarea activitii lor induce o perioad de inactivitate endocrin, asemntoare celei din copilrie i perioada prepubertar; Are loc regresia caracterelor sexuale secundare, atenundu-se diferenele ntre sexe. b) Absena secreiei hormonale ovariene Mai exist o cantitate de redus de estrogeni care se produce prin conversie periferic din androgeni, care domin tabloul hormonal i duc la apariia fenomenului de virilizare; Nu sunt afectate celelalte glande endocrine. c) Atrofia organelor genitale nsoit de o patologie specific Colpita distrofic senil; Distrofii; Metrit senil; Krauroza vulvar, etc. d) Modificri metabolice Se instaleaz o predominen a catabolismului, nsoit de deshidratare i modificri ale coloizilor tisulari; Apare deshidratarea general, care d un aspect caracteristic. e) Modificri neuro-psihice reprezentate de o stare de linite, n contrast cu agitaia din cursul menopauzei, i o progresiune a aterosclerozei cerebrale, ca urmare a carenei hormonale, asociat cu ncetinirea proceselor psihice i intelectuale i creterea frecvenei bolilor Parkinson i Alzheimer. C.Aspecte patologice a) Metroragiile pot fi cauzate de:

b) c)

d)

e)

Atrofia sau hiperplazia de endometru De procese maligne, cel mai frecvent cancer de endometru. Durerile n micul bazin nu au obligatoriu cauze ginecologice. Este util examinarea ecografic, tueul vaginal fiind frecvent irelevant. Pruritul vulvar este o suferin frecvent ntlnit: Cauzele pot fi multiple, de la iritaie chimic prin spun sau produse folosite pentru igiena intim la infecii locale, patologie regional (incontinen urinar, fisuri anale, hemoroizi, parazii intestinali), boli generale (diabet, hipertiroidie). Tratamentul -este cel al cauzei patogene, folosirea spunului cu pH neutru; -dac considerm c simptomatologia poate fi atribuit atrofiei, efect benefic are folosirea terapiei locale cu estrogeni. Leucoreea este de obicei expresia vaginitei atrofice i conine frecvent striuri sanguine. Dup excluderea unei patologii specifice, de obicei infecia, se poate folosi terapia local cu estrogeni. Dispareunia este cauzat de atrofia mucoasei vaginale i se trateaz cu estrogeni local.

VII. SIMPTOMELE PRINCIPALE N GINECOLOGIE

1.SIMPTOME I SEMNE A.Tabloul clinic al patologiei ginecologice este dominat de trei simptome: a) Durerea, b) Leucoreea, c) Hemoragia. B.La aceste simptome dominante se mai pot aduga: a) Tulburri urinare, b) Tulburri rectale, c) Simptomatologie mamar, d) Tulburri de dinamic sexual. 2.DUREREA A.Este simptomul care aduce de cele mai multe ori pacienta la consultaie.(30% dintre solicitrile de consultaie) B.n general, n relaia cu patologia feminin trebuie n mod frecvent s evalum participarea psihic a pacientei, care poate exagera nivelul percepiei dureroase sau dimpotriv, s l diminueze: a) ntlnim bolnave care reacioneaz excesiv la cea mai mic excitaie. Acestea descriu cu lux de amnunte durerea lor, iar obiectiv se poate gsi ptoz abdominal, prolaps ovarian, ante- sau retroversie uterin; b) Sunt paciente care vor diminua importana durerii, de obicei de fric, cu scopul de a evita un examen genital sau un tratament chirurgical; ele caut s distrag atenia medicului, concentrnd durerea asupra altor organe; c) O situaie deosebit ntlnim la psihopate, care de obicei nu prezint leziuni genitale, dar descriu, cu lux de amnunte, suferine genitale. Situaia se cere evaluat cu atenie din partea medicului, existnd adesea leziuni sclerochistice imperceptibile ale ovarului, alterri ale mucoasei uterine sau nevrite ale nervilor pelvieni care pot motiva durerea. C.Stimulii dureroi sunt transmii pe dou ci: a) Principal (superioar, ascendent): inervaia senzitiv a corpului uterin, istmului i a orificiului intern al canalului cervical este transmis prin plexul

hipogastric inferior, nervii hipogastrici, plexul hipogastric superior i plexul lombo-aortic n rdcinile rahidiene posterioare D12 L1 . b) Secundar (inferioar): asigur inervaia colului uterin i a 1/3 superioare a vaginului, traverseaz plexul hipogastric inferior , urmeaz nervul pelvian i se termin n mduva sacrat. D.Caracterele durerii a) Localizarea durerii se poate face: Lateral, n fosele iliace (dreapt i stng), aceasta fiind localizarea specific pentru durerea anexial; Median: reflect durerile provenite din hipogastru, excavaia pelvin, regiunea pelvi-peritoneal; este localizarea specific pentru uter. b) Intensitatea durerii este perceput n funcie de tipul de sistem nervos: unele femei suport interveniile fr nici un fel de anestezie, altele o percep exagerat chiar cu anestezie. c) Periodicitatea durerii: durerea poate fi periodic sau neperiodic Durerile periodice sunt ritmate de ciclul menstrual i sunt descrise ca: -durerile intermenstruale (sindromul intermenstrual), care apar intre a 12-a i a 14-a zi a ciclului, numite de autorii germani Mittelschmerz, nsoesc de obicei ovulaia i pot fi nsoite i de o mic hemoragie, de cteva picturi, numite n limbajul curent spotting (spoturi); pot surveni i pe fondul ovaritei chistice; durerea este foarte rar intens, cnd pune probleme de diagnostic diferenial cu algiile acute, n special cu apendicita; dac durerile sunt persistente, se recomand blocarea ovulaiei. -durerile premenstruale pot fi datorite unor procese inflamatorii sau ovarelor sclerochistice 1. sindromul premenstrual este o asociere de simptome abdominopelviene i mamare i un sindrom neuro-psihic, care apar progresiv n a doua jumtate a ciclului i cedeaz cu declanarea menstruaiei; semnele biologice sunt reduse (poate exista o hiperandrogenemie sau o insuficien luteal, dar de cele mai multe ori sunt normale). 2. s-au propus mai multe teorii pentru explicarea acestui sindrom: implicarea unui dezechilibru hormonal, participarea prolactinei, a prostaglandinelor, factori psihologici. -durerile menstruale (dismenoreea) apar puin nainte de menstruaie i dureaz tot timpul menstruaiei sau pot ceda n ziua a doua sau a treia; simptomatologia este predominant pelvian, dar se asociaz frecvent cu simptome digestive, cefalee, edeme i lipotimii;

1. dismenoreea este primar sau secundar, dup cum survine de la prima menstruaie sau se asociaz pe parcursul activitii reproductive; 2. exist mai multe teorii care ncearc s explice cauzele acestui sindrom: I.o teorie spasmodic; II.o teorie ischemic: ischemia miometrului prin angiospasm; III.o teorie congestiv: n modificri de static uterin sau patologie infecioas, cu simptomele accentuate de congestia menstrual; 3. dismenoreele de cauz organic sunt de obicei secundare: n endometrioz, stenoze cervicale, sechelele infeciilor genitale; 4. dismenoreea pe dispozitiv intrauterin este cauzat de prostaglandinele produse de endometru n cadrul reaciei de corp strin. -durerile continue sunt de obicei nevralgice 1. durerile extragenitale: I.dureri scheletice (patologie legat de discurile intervertebrale, articulaiile bazinului, art. coxo femurale); II.mai rar musculare; III.dureri digestive (hernii inghinale, colopatia funcional, recto-colita hemoragic); IV.dureri urinare (litiaz urinar, cistit); V.genitale; 2. durerile de origine genital: I.sunt de obicei cauzate de modificri induse de ctre traumatismul obstetrical (rupturi n ligamentele largi, varice n mezosalpinx) sau constituional (prin retroversia uterin; patologie venoas) II.au ca simptom dominant dispareunia; III.de asemenea; exist dureri pelviene cronice de cauz organic: atrofia vulvar, fibromul uterin, compresiuni de vecintate sau cancere genitale. -dureri discontinue (colici uterine) 1. apar de obicei n avort ; 2. pot fi ntlnite i n: I.hipoplaziile genitale, II.hiperflexiunile uterine, III.stenoze cervicale, IV.procese inflamatorii, V.fibrom uterin, VI.endometrioz. -dureri postmenstruale: sunt mai rare i survin n unele procese inflamatorii care au fost reactivate de menstruaie. durerile neperiodice sunt, ca intensitate: -supraacute, paroxistice, de violen extrem, care dau stri sincopale; ele reprezint urgenele ginecologice (abdomen acut ginecologic); se ntlnesc n: 1.sarcina extrauterin rupt, 2.piosalpinx perforat, 3.tumori torsionate, 4.ovar sau tromp torsionat, 5.hemoragii, 6.apoplexii genitale;

-acute: n inflamaiile genitale: 1.metroanexite, 2.pelviperitonite, 3.sarcin extrauterin, 4.avort n curs. -dureri subacute, de intensitate mai redus, suportabile; se instaleaz insidios, progresiv i sunt caracteristice pentru tumorile uteroanexiale: 1.fibrom, 2.chist i 3.procese inflamatorii subacute; -durerile cronice: 1. sunt continue, permanente; 2. se accentueaz la: I.examenul genital, II.la contact sexual, III.efort, IV.mers, V.trepidaii, VI.tuse. 3. au mai mult caracter de tensiune permanent n pelvis i se ntlnesc de obicei n procese inflamatorii cronice: I.BIP, II.celulite, III.tumori utero-anexiale, IV.tulburri de static, V.plexalgii, VI.retroversie-flexie accentuat, VII.prolaps genital. d) Iradierea durerii Iradierea se face : Median (8-10 cm) deasupra simfizei i diminueaz lateral; Dorsal, pe jumtatea superioar a sacrului; Iradieri ndeprtate, spre: -vezica biliar, -stomac, -colon, -umr, -membrele inferioare, -coccis. Iradieri profunde: proiectate spre fundurile de sac vaginale i Douglas; ele sunt exacerbate de tueul vaginal i defecaie. e) Diagnosticul diferenial al durerii ginecologice se face cu: Suferinele aparatului digestiv (apendicit, colit, rectosigmoidit), Suferinele arborelui urinar (cistit, cistopielit, colic renouretal), Artralgii, Dureri osoase, Nevralgii. 3.LEUCOREEA A.Definiie: cuvntul leucoree nseamn n limba greac scurgere alb. B.Fiziologie

a) n stare normal, toate segmentele aparatului genital feminin au o oarecare secreie, considerat fiziologic. b) Mucoasa labial este acoperit de o secreie alb cremoas, iar glandele Bartholin secret un mucus incolor, vscos, mai evident n timpul excitaiei sexuale. c) Mucoasa vaginului, cu toate c nu are glande, furnizeaz un lichid alb lptos cu un pH acid; aceast secreie provine din transsudaia plasmatic i descuamaia epitelial a celulelor vaginale. d) n cursul sarcinii exist o leucoree fiziologic de origine vaginal mai abundent. e) Glandele colului uterin secret o substan vscoas, alcalin, asemntoare cu albuul de ou, cu pH-ul n jur de 8, care apare numai la femeile adulte ntre a 12-a i a 16-a zi a ciclului, date ntre care colul este uor ntredeschis; n mod curent, aceast secreie se numete gler cervical. Glera cervical are o structur necelular, format dintr-o structur fibrilar, filamentoas, evideniabil prin microscopie electronic. n afara impregnaiei estrogenice, filamentele din gler sunt orientate haotic, blocnd accesul spermatozoizilor i al microbilor. n perioada preovulatorie, filamentele se organizeaz sub efectul estrogenilor n fascicole, crend canalicule care faciliteaz accesul. n aceast perioad, secreia cervical cristalizeaz pe o lam sub form de frunz de ferig i constituie un test al impregnaiei foliculinice. Progesteronul reduce capacitatea glandelor de a secreta mucus, care devine dens i vscos i cu structur dezordonat a filamentelor din structura glerei. La femeia gravid sau la luz, secreia are aspectul unui lichid albicios, gelatinos, cu multe polinucleare; la tinerele fete, aceast secreie are aspectul albuului de ou i apare o dat cu pubertatea. f) Endometrul, fr glande, conine un lichid alburiu, alcalin, apos, puin abundent, care nu este altceva dect un filtrat seros, cu celule epiteliale. g) n lumenul trompelor exist un lichid apos, alcalin, rezultat dintr-un transsudat tubar, care faciliteaz transportul spermatozoizilor i al oului. C.Leucoreea patologic a) Are diferite aspecte: de la incolor ca apa pn la alb-lptos, galben, galbenverzui sau roz-roiatic n cazul n care conine snge. b) Mirosul este foarte variat; Leucoreea este uneori inodor; Devine fetid la cancerul de col sau de corp uterin;

c)

d) e)

f)

Are miros de urin de oarece n trichomoniaza genital. Leucoreea patologic Este abundent, Se exteriorizeaz, i schimb caracterele, Devine suprtoare. De cele mai multe ori este o reacie de aprare contra diferiilor ageni patogeni ptruni n cile genitale. Leucoreea poate fi asociat cu o simptomatologie complex: Prurit, Arsur, Durere, Semne locale (maceraie). Etiologia: Leucoreea gonococic: -poate fi localizat pe oricare din segmentele aparatului genital feminin, fiind determinat de: 1.bartholinita, 2.vulvovaginita, 3.metroanexita gonococic; -poate evolua acut sau cronic; -n infecia gonococic acut, mucoasele sunt congestionate, apare febra, bolnava acuz dureri pelviene; -n infecia cronic, leucoreea este redus, de culoare alb-glbuie, bolnava prezentnd febr sau subfebriliti. Leucoreea microbian: -n vaginozele bacteriene poate fi determinat de oricare microb cantonat n cile genitale, fiind mai frecvent cu: 1.peptostreptococul anaerob, 2.Prevotella, 3.mycoplasme, 4.Chlamydia; -apare de obicei dup 1.avorturi, 2.nateri, 3.traumatisme sau 4.n cazul unor boli generale, cum ar fi diabetul. Leucoreea parazitar este produs de infestarea cu Trichomonas vaginalis: -are o culoare alb-verzuie, este aerat, cu miros de mucegai; -mucoasa prezint congestie, n special vulvar i la introitul vulvar, i puncte hemoragice; -bolnava acuz prurit i o senzaie de arsur; -deficitul estrogenic favorizeaz infestaia; -de cele mai multe ori, parazitul triete n asociaie cu ali germeni patogeni. Leucoreea micotic

-este produs de fungi de tipul Candida albicans i oidium; -este abundent; -are un aspect grunjos caracteristic, fr miros specific; -mucoasa vaginal este congestionat, zmeurie i prezint puncte albe; -simptomatologia este redus, n 30% din cazuri boala fiind asimptomatic. Leucoreea endocrin este legat de: -tulburri hormonale; -strii postinflamatorii; -castrare chirurgical sau radioterapie; -precum i de tulburri de ordin trofic ale mucoasei vaginale. D.Secreiile purulente vaginale provin din regiunile nvecinate n: a) Osteitele tuberculoase, b) Abcese reci ale sacrului sau ale fosei ischiorectale, c) Piometrie dup aplicri de radiu. E.Hidroreea este o secreie apoas frecvent confundat cu urina. a) Ea poate fi de origine vaginal sau uterin; b) Uneori poate fi un simptom de: Cancer de corp uterin, Fibrom, Endometrit. 4.HEMORAGIA A.Este simptomul cel mai important n patologia ginecologic.

B.Dup punctul de origine, hemoragiile genitale pot fi: a) Hemoragii vulvo-vaginale Aprute prin: -traumatisme; -viol; -deflorare; -accidente; -tulburri distrofice; -hipoplazii; -distrofii; -atrofii; -inflamaii; -tumori; -polipi; -cancer; -papiloame; -ageni chimici caustici; -endometrioz. Aceste hemoragii sunt uor de pus n eviden, locul lor de origine fiind vizibil, fapt care uureaz diagnosticul. b) Hemoragiile uterine

 Metroragiile sunt hemoragii neregulate, care se pot grupa n trei categorii distincte: -metroragii aprute n cursul vieii sexuale, cauzate de: 1.avort, 2.sarcin extrauterin, 3.mol hidatiform, 4.fibrom uterin, 5.hiperplazia de endometru, 6.chist ovarian, 7.endometrite, 8.inflamaii genitale, 9.neoplasme de col sau de corp uterin; -metroragiile aprute n timpul menopauzei sunt la nceput funcionale; n menopauza instalat, orice sngerare trebuie s fie considerat suspect, putnd fi cauzat de un proces malign i mai rar de atrofia senil a endometrului; -metroragiile mai pot fi determinate de afeciuni generale: 1.boala mitral, 2.hipertensiunea arterial i 3.unele discrazii sanguine, etc. Menoragiile sunt hemoragii menstruale prelungite peste 5-7 zile. Se datoresc -fie unor afeciuni genitale: 1.fibrom uterin, 2.polip uterin, 3.neoplasme, -fie unor afeciuni endocrine. C.Caracterele metroragiilor a) Aspectul sngelui n metroragii poate fi: Rou viu n avort, fibrom uterin, polip uterin; Splcit apos n neoplasmul de corp uterin; Rou nchis, negricios, n sarcina extrauterin i hematometrie; Rou cremos n procesele inflamatorii. b) Cantitatea sngelui pierdut variaz Redus, n cancerul de col Abundent n: -avorturi, -fibrom uterin, -traumatisme, -plgi ale organelor genitale, Capricioas n: -ovarul sclerochistic, -sarcina extrauterin.

D.Simptome care nsoesc hemoragia: a) Dureri suportabile survin n: Hipoplazii uterine,

 Stenoz cervical, Noduli fibromatoi. b) Dureri sub form de colici apar n: Avort, Polipi endocervicali acuai n vagin. c) Anemie acut sau cronic n: Sarcina extrauterin, Fibrom uterin, Cancer de col sau de corp uterin. d) Febra nsoete hemoragiile din procesele inflamatorii. 5.SIMPTOME ASOCIATE A.Tulburri urinare Aceste tulburri se manifest clinic prin: a. Incontinena urinar de efort, manifest la eforturi reduse, strnut i tuse, n tulburrile de static, de obicei n cisto-rectocel; b. Miciuni imperioase cu senzaia de vezic plin n cursul menopauzei; c. Pierdere permanent de urin n fistulele urogenitale. B.Tulburri rectale Se manifest prin tulburri de defecaie n prezena unui rectocel voluminos. C.Simptomatologia mamar Simptomatologia mamar se manifest sub form de: a) Tensiune mamar premenstrual; b) Scurgeri: Seroase, Sanghinolente, Purulente, Lactate. D.Tulburri de dinamic sexual a) Se manifest variat, de la dispareunie la anorgasmie i frigiditate. b) Diagnosticul se face greu din cauza caracterului intim al situaiei.

VIII. TULBURRILE DE FLUX MENSTRUAL

1.DEFINIIE: fluxul menstrual este un fenomen fiziologic ciclic, caracteristic perioadei de maturaie sexual a femeii de la pubertate pn la menopauz. Menstruaia apare ciclic, la 28-30 zile n medie, are o durat de 4-6 zile, iar pierderea de snge este ntre 25 i 80 ml. 2.DIAGNOSTICUL POZITIV al tulburrilor de flux menstrual se face dup o anamnez minuioas, examen clinic i investigaii paraclinice. 3.CLASIFICARE: clasic, tulburrile de flux menstrual pot fi mprite n tulburri de flux menstrual prin insuficien i tulburri de flux menstrual prin exces. 4.TULBURRI DE FLUX MENSTRUAL PRIN INSUFICIEN

A.Amenoreea
a) Definiie: amenoreea este absena fluxului menstrual; poate fi primar sau secundar, dup cum se manifest la pubertate (practic nu se instaleaz menarha) sau survine la o femeie anterior menstruat normal.

b) Amenoreea primar

Amenoreea este considerat primar n cazul n care menstruaia nu apare pn la vrsta de 18 ani. Cnd menstruaia apare la vrsta de 17-18 ani, se consider a fi o pubertate ntrziat. Trebuie fcut distincie ntre amenoreea adevrat i amenoreea fals sau criptomenoree. n criptomenoree, menstruaia nu se exteriorizeaz din cauza unui obstacol mecanic de la nivelul colului, vaginului sau vulvei. Acumularea n timp a sngelui menstrual la nivelul uterului i vaginului determin hematometrie i hematocolpos. Cel mai frecvent, amenoreea primar are la baz o cauz organic care perturb funcionalitatea la unul din nivelele sistemului hipotalamo hipofizo-ovarian sau uterin. Astfel deosebim urmtoarele forme de amenoree primar: -amenoreea primar de origine uterin -amenoreea primar de origine ovarian -amenoreea primar de origine hipofizar -amenoreea primar de origine hipotalamic

 Amenoreea primar de origine uterin. -aproximativ 20% din pacientele cu amenoree primar i cariotip 46 XX prezint anomalii congenitale de dezvoltare a canalelor mlleriene: 1. absena uterului i vaginului (n sindromul Rokitanski -KsterHauser), 2. sept vaginal transversal 3. sau himen imperforat (criptomenoree cu hematocolpos). -8-10% dintre cazurile cu amenoree primar, care prezint fenotip feminin i organe genitale externe de aspect normal i au cariotip 46 XY, intr n categoria sindromului de testicul feminizat. -alt cauz de amenoree primar de origine uterin este metroza de receptivitate, n care se ntlnete o lips de receptivitate a mucoasei uterine la hormonii estrogeni secretai normal. -amenoreea primar uterin mai poate fi ntlnit n: 1.hipoplazia uterin, 2.pseudohermafroditismul feminin prin hiperplazie suprarenal, 3.mixedemul congenital, 4.diabetul zaharat infantil, 5.peritonita TBC din copilrie i pubertate, 6.sinechia uterin de cauz TBC, 7.subnutriie i 8.carene vitaminice majore. Amenoreea primar de origine ovarian -marea majoritate a cazurilor cu amenoree primar de origine ovarian i fenotip feminin prezint defect cromozomial legat de sex ca n sindromul Turner (1.cariotip XO, 2.nanism, 3.gt scurt, 4.cubitus valgus, 5.coarctaie de aort, 6.rinichi n potcoav). -n cazuri mai rare se pot ntlni: 1.disgenezie gonadic pur, 2.disgenezie gonadic mixt, 3.pseudohermafroditism masculin, 4.absena congenital a ovarelor (agenezia gonadal), 5.mozaicism cromozomial X. Amenoreea primar de origine hipofizar se ntlnete n caz de insuficien hipofizar, consecin a hipopituitarismului constituional sau dobndit (nanism hipofizar). Amenoreea primar de origine hipotalamic apare ca simptom constant n: -sindromul adipozogenital (Babinski-Frhlich, de natur tumoral, care induce hipogonadism hipotalamic i obezitate), -sindromul Lawrence-Moon-Biedl, -tumori hipotalamice, -meningit n copilrie. Amenoreea primar psihogen se datoreaz: -traumelor psihice,

-stresului prelungit, -emoiilor intense asociate cu subalimentaia (amenoreea de lagr ). Diagnosticul amenoreei primare -n precizarea diagnosticului de amenoree primar, de mare importan sunt: 1. anameza, insistnd asupra: I.antecedentelor heredo-colaterale (dezvoltare somatic, caractere sexuale primare i secundare, vrsta menarhei la mam, surori i ascendena feminin), II.antecedentelor personale; 2. examenul clinic: I.dezvoltarea caracterelor sexuale primare i secundare, II.dezvoltare somatic; 3. examenul ginecologic, inclusiv tueu vaginal; 4. examinrile paraclinice: I.radiografia eii turceti, II.laparoscopie, III.examenul fundului de ochi, IV.examenul cmpului vizual, V.determinarea cariotipului, VI.urografie intravenoas, VII.biopsie gonadic. -n precizarea diagnosticului sunt necesare dozri hormonale din ser: 1.FSH i LH, 2.TSH, 3.ACTH, 4.prolactina, 5.estrogenii, 6.hormonul de cretere. -la bolnavele la care se constat vagin n fund de sac, cu absena uterului, se impune efectuarea cariotipului n vederea diagnosticului diferenial ntre 1.sindromul Rokitanski-Kster-Hauser (cariotip 46 XX) 2.i sindromul de testicul feminizat (cariotip 46 XY). -n toate cazurile de anomalie uterin sau vaginal se impune efectuarea urografiei intravenoase n vederea eliminrii unor anomalii renale. -n caz c la tactul vaginal combinat cu palparea abdominal se evideniaz vagin normal i corp uterin palpabil, existnd amenoree primar, se impun explorri endocrine i genetice. -dac prin dozri seriate se constat un nivel seric sczut de gonadotrofine (FSH i LH) i un cariotip 46 XX, se impun investigaii necesare diagnosticului diferenial ntre o patologie tumoral sau de alt natur la nivelul hipotalamusului sau hipofizei; n aceast situaie, pentru tranarea diagnosticului recurgem la: 1.examenul radiologic al eii turceti, 2.tomografia eii turceti, 3.examenul fundului de ochi i 4.examenul cmpului vizual. -pentru testarea funciei hormonale a hipotalamusului i hipofizei se impun dozri serice ale: 1.FSH, 2.LH, 3.TSH, 4.ACTH, 5.prolactin, 6.hormon de cretere, eventual teste dinamice.

-creterea LH-ului la administrarea de clomifen sau GnRH demonstreaz capacitatea funcional hipofizar, n acest caz tulburarea fiind situat la nivel hipotalamic; dac rspunsul este negativ, se pune problema unei patologii hipofizare. -la cazurile cu gonadotrofine serice crescute, investigaia trebuie completat cu examenul citogenetic pentru depistarea cazurilor cu sindrom de testicul feminizat ct mai devreme n vederea interveniei chirurgicale ntruct testiculul feminizat degenereaz malign frecvent. -pentru diagnosticul diferenial ntre cazurile cu sindrom de ovar rezistent la testele de stimulare i cele cu disgenezie gonadic este necesar biopsia gonadic. Tratamentul amenoreei primare -n sindromul Rokitanski-Kster-Hauser se intervine chirurgical, recurgndu-se la plastie de vagin pentru a face posibil viaa sexual, operaie ce se execut cu puin timp nainte de nceperea vieii sexuale. -n sindromul de testicul feminizat se extirp tumora dup pubertate; n continuare se aplic tratament de substituie cu estrogeni pentru efectul trofic asupra tractului genito-mamar. -n sindromul Turner se administreaz estrogeni continuu, timp de 6 luni (etinil-estradiol, 50 micrograme pe zi) pentru favorizarea dezvoltrii snilor i uterului; n continuare se aplic tratament estro -progestativ, care favorizeaz hemoragia uterin ciclic. -n sindromul adrenogenital se impune tratament cortizonic, de preferin dexametazon, 5-6 zile, cu pauz de 1-2 zile, rezecia clitorisului peniform i plastia orificiului vulvar. -n tumorile virilizante, suprarenale sau ovariene se impune extirparea chirurgical a tumorii.

c) Amenoreea secundar

n aceast categorie intr femeile al cror ciclu menstrual este suprimat peste 2-3 luni, dup o perioad de cicluri menstruale normale. Amenoreea secundar poate fi fiziologic sau patologic. -amenoreea secundar fiziologic poate fi ntlnit n: 1.pubertate, 2.sarcin , 3.menopauz i 4.pn la 18 luni de la natere. -amenoreea secundar patologic: prezentarea acestei forme de amenoree se bazeaz pe corelaia funcional cortico -hipotalamohipofizo-ovarian-uterin, a crei perturbare poate determina amenoreea. -amenoreea secundar de origine uterin

1. se ntlnete n alterri anatomice i funcionale ale uterului: I.histerectomie, II.sinechii uterine posttraumatice (sindrom Asherman), III.dup nateri, IV.avorturi, V.chiuretaje, VI.miometrectomii, VII.endometrite (mai ales n endometrita TBC), VIII.iradiere. 2. amenoreea de cauz uterin se ntlnete i n situaiile date de coalescena cicatriceal a colului uterin, care poate aprea: I.postpartum, II.postabortum, III.dup diatermo-coagulare sau IV.sutur.; n aceste cazuri se instaleaz hematometrie. 3. metroza de receptivitate este frecvent una dintre cauzele amenoreei secundare prin tulburri profunde ale metabolismului tisular de cauze multiple: I.mecanice, II.inflamatorii, III.traume psihice. -amenoreea secundar de origine ovarian se ntlnete n caz de absen sau funcionalitate anormal a ovarelor 1. lipsa steroidogenezei ovariene se ntlnete n caz de castrare chirurgical sau radiologic; 2. steroidogeneza anormal mai poate aprea n: I.preclimacteriu, II.chisturi ovariene, III.tumori ovariene cu celule granuloase (hiperestrogenism), IV.arhenoblastom, V.tumori cu celule tecale, VI.tumori cu celule lipoide, VII.sindrom Stein-Leventhal (hiperandrogenism), VIII.menopauz precoce, IX.inflamaii pelviene severe cu implicarea ovarelor, X.ovarita posturlian bilateral (hipoestrogenism). -amenoreea secundar de origine hipofizar se ntlnete n caz de secreie insuficient de hormoni gonadotropi; cauzele secreiei hormonale inadecvate pot fi hipofizare sau extrahipofizare. 1. ntre cauzele cu leziuni hipofizare menionm: I.leziuni inflamatorii (abcese, meningit, arahnoidit, tuberculoz, sifilis), II.tumori hipofizare (sindrom Forbes-Albright, adenom bazofil, adenom cromofob), III.tromboze i embolii ale sistemului port hipofizar (sindrom Sheehan, sindrom Simmonds, sindrom ChiariFrommel). 2. cauzele extrahipofizare productoare de amenoree secundar pot fi: I.craniofaringiomul, II.boala Basedow, III.mixedemul, IV.hiperplazia corticosuprarenal ctigat, V.tumori suprarenale, VI.in- suficien suprarenal, VII.administrare de clorpromazin sau me -probamat. -amenoreea secundar de origine hipotalamic. 1. apare mai frecvent dup traume psihice, fiind denumit i amenoree psihogen i poate fi cauzat de I.emoii puternice,

II.fric, III.schimbri de clim, IV.anorexie mental, V.sarcin imaginar. 2. amenoreea secundar hipotalamic mai poate fi ntlnit n caz de: I.obezitate marcat, II.malnutriie, III.diabet zaharat, IV.tuberculoz, V.nefrit, VI.artrit reumatoid sau VII.efort fizic intens. 3. este caracterizat de rrirea frecvenei pulsaiilor de eliberare de GnRH, cu oprirea funciei ovariene dac pulsaiile nceteaz; dac pulsaiile persist, de intensitate redus, producia d e estrogeni se pstreaz. 4. studiile lui Warren arat c lipsa de proteine n alimentaie poate induce amenoree, ceea ce ar fi o explicaie a amenoreei din anorexia nervoas. -amenoreea secundar este cauzat i de hiperprolactinemie: 1. la cel puin 1/3 din aceste cazuri, amenoreei i se asociaz i galactoreea (sindrom amenoree + galactoree): I.sindrom ChiariFrommel care apare postpartum, II.sindrom Forbes-Albright cauzat de un proces tumoral, III.sindrom Argonz del-Castillo care se instaleaz n urma administrrii de medicamente ca meprobamat, clorpromazin, rezerpin, cafein etc.; 2. hiperprolactinemia se asociaz cu scderea nivelului seric al gonadotrofinelor i estradiolului; n aceast situaie, hemoragia uterin nu poate fi declanat prin administrarea de progesteron (test negativ); 3. rezumnd, hiperprolactinemia se ntlnete n: I.tumori extrahipofizare (se inhib PIF), II.adenom intrahipofizar (secret prolactin), III.hipotiroidism (exces de TSH care stimuleaz secreia hipofizar de prolactin), IV.boala Cushing, V.dup histerectomie, VI.dup ntreruperea tratamentului contraceptiv, VII.dup administrare de medicamente (clorpromazin, meprobamat, haloperidol, rezerpin, amfetamine, izoniazid, metildopa), VIII.n unele cazuri de obezitate. Diagnosticul amenoreei secundare -n precizarea diagnosticului de form clinic de amenoree secundar ne bazm pe anamnez, examen clinic i examene paraclinice. -n primul rnd trebuie exclus o eventual sarcin prin examen clinic, teste biologice sau imunologice de sarcin sau prin examen ecografic. -n al doilea rnd trebuie exclus amenoreea iatrogen, urmare a unor manopere terapeutice sau diagnostice

-cnd debutul amenoreei urmeaz postpartum, postabortum sau dup un chiuretaj, suspectm amenoree de cauz uterin; pentru confirmarea diagnosticului recurgem la 1.histerometrie, 2.histeroscopie i 3.histerosalpingo-grafie. -amenoreea secundar asociat cu hirsutism sau virilizare sugereaz prezena unei patologii suprarenale sau ovariene, tumoral sau hiperplazic; pentru precizarea diagnosticului se recurge la dozri hormonale: dozarea plasmatic de FSH, LH i androgeni. -n tumorile ovariene, androstendionul seric este foarte crescut; se mai impun: 1.urografie intravenoas, 2.arteriografie, 3.pneumoperitoneu (pentru patologia suprarenal) i 4.laparoscopie, n patologia ovarian. -prin proba de stimulare-frenare Jayle se cerceteaz reactivitatea corpului galben i componenta androgenic a ovarului. -n prezena tulburrilor vegetative de climacteriu, pe lng FSH i LH crescui, estradiolul plasmatic sczut denot insuficien ovarian (menopauz precoce). -n cazul sindromul de amenoree + galactoree, suspectm prezena unei hiperprolactinemii de cauz hipofizar sau extrahipofizar; n aceste cazuri constatm hiperprolactinemie i nivel seric sczut de FSH, LH i estradiol. -pentru excluderea patologiei tumorale este nevoie de investigaii paraclinice suplimentare: 1.radiografia eii turceti, 2.tomografia computerizat, 3.electroencefalogram. -suspectm panhipopituitarism postpartum (sindrom Sheehan) cnd, dup o natere, simptomatologiei clinice caracteristice (hemoragie masiv la natere, n delivren sau n luzia precoce) i se asociaz: 1.scderea nivelului seric de FSH, LH i de estradiol, 2.cu prolactinemie normal, 3.asociat cu o scdere a restului hormonilor tropi hipofizari. -cnd amenoreea secundar apare n 1.condiii de stress, 2.schimbri brute ale mediului extern, 3.ctig ponderal rapid sau 4.pierdere ponderal marcat, suspectm disfuncie cortico-hipotalamo-hipofizar. n diagnosticul diferenial al amenoreei secundare, de mare utilitate practic este testul la Progesteron, ce const din administrarea a 20 mg Progesteron pe zi (2 x 1 tb Medroxiprogesteron sau Duphaston ), timp de 5 zile: -testul este pozitiv dac apare menstruaia n cel mult 4-5 zile de la terminarea tratamentului i indic: 1. receptivitate uterin; 2. endometru proliferativ;

3. funcionalitate ovarian: I.estrogeni prezeni, II.secreie bazal de FSH i LH, III.lipsa peak-urilor ciclice de LH (amenoree anovulatorie); 4. n toate cazurile de test pozitiv se impune dozarea prolactinei ntruct proba terapeutic cu Progesteron este pozitiv i n caz de hiperprolactinemie, care poate masca o tumor hipofizar. -testul negativ 1. sugereaz: I.sinechie uterin, II.metroz de receptivitate, III.insuficien ovarian sau IV.tulburri severe hipotalamohipofizare. 2. n aceast situaie se indic n continuare un tratament cu estrogeni (0,650 mg estrogeni pe zi), timp de 21 de zile, urmat de 20 mg medroxiprogesteron pe zi, timp de 5 zile (ciclul artificial); declanarea hemoragiei uterine are semnificaia unei insuficiene ovariene globale sau a unei tulburri hipotalamo-hipofizare. 3. tranarea diagnosticului se obine prin dozarea FSH-ului plasmatic: FSH-ul plasmatic este crescut n cazul insuficienei ovariene i sczut n cazuri de tulburri hipotalamo-hipofizare. 4. cnd suspectm o patologie hipotalamo-hipofizar, trebuie exclus un proces tumoral. 5. lipsa hemoragiei uterine, dup ciclu artificial, denot sinechie uterin sau metroz de receptivitate. n stabilirea diagnosticului etiologic al amenoreei secundare se impun: -testarea funciei tiroidiene i -excluderea 1.bolilor de sistem, 2.a bolilor cronice grave, 3.a bolilor endocrino-metabolice i 4.a patologiei imunitare. nc n 1968, Irvin sugereaz originea autoimun n unele insuficiene ovariene, iar prin tehnici ELISA s-au identificat anticorpi anti-ovarieni i anti-ovocitari; -receptorii de LH i FSH au structuri proteice comune cu receptorii TSH, iar anticorpii anti-tiroidieni dezvoltai n boala Bassedow afecteaz i receptorii de LH i FSH; -existena anticorpilor specifici pentru receptorii LH i FSH poate explica geneza menopauzei precoce; s-au identificat anticorpi mpotriva enzimelor steroidogenezei (citocrom P450 21-hidroxilaza i 17hidroxilaza), fenomen care deschide noi perspective n interpretarea insuficienei ovariene. Cauze genetice sunt implicate i n menopauza precoce: -anomalii ale cromozomului X, -mutaii ale genei subunitii beta a FSH i ale genei receptorilor FSH.

 Tratamentul amenoreei secundare -n sinechia uterin se practic cura chirurgical, prin dilatare cu dilatatoarele Hegar sau prin intervenie histeroscopic, dup care se aplic un dispozitiv intrauterin pentru evitarea recidivei. -metroza de receptivitate este slab influenat terapeutic (fizioterapie, balneoterapie, psihoterapie). -n menopauza precoce se aplic ciclu artificial (0,625 mg Estradiol pe zi, timp de 21 de zile, + 20 mg Medroxiprogesteron n zilele 21-26 ale ciclului sau, mai simplu, preparate de substituie: Climen, CycloProgynova, Femoston). -cnd amenoreea este anovulatorie, administrm doar 20 mg Medroxiprogesteron pe zi n zilele 21-27 ale ciclului 1. ovulaia poate fi indus prin tratament cu Clomifen n doze de 50 mg pe zi timp de 5 zile. 2. n caz de eec terapeutic cu Clomifen, se recomand Humegon (HMG) pn la maturaia folicular (150 u.i. LH/zi), iar dup maturaia folicular se administreaz HCG n doza de 5000 -10.000 u.i./zi. -la bolnavele cu hiperprolactinemie se aplic tratament cu bromcriptin (Parlodel, 5 mg pe zi); prin scderea nivelului seric de prolactin, se obine normalizarea gonadotrofinelor din ser, dispariia galactoreei i apariia menstruaiei. -cnd se constat o tumor prolactino-secretant, se intervine chirurgical sau cu iradiere. -atitidinea n hiperandrogenism 1. n caz de virilizare i hirsutism cauzat de tumori ovariene sau suprarenale, se impune intervenie chirurgical. 2. cnd virilizarea este consecina hiperplaziei medularei ovariene, tratamentul cu estroprogestative de sintez duce la inhibiia sintezei de LH i a sintezei de androgeni (scade testosteronul liber circulant plasmatic). 3. n hiperandrogenismul suprarenalian se aplic tratament cu glucocorticoizi. 4. n sindromul Stein-Leventhal se practic rezecia cuneiform a ovarelor sau tratament cu Clomifen n doz de 50 mg pe zi timp de 5 zile. -n amenoreea psihogen se recomand: 1.eliminarea factorilor stressani, 2.psihoterapie i 3.realimentare progresiv cu suficient aport proteic.

- n distrofia micropolichistic a ovarelor se recomand progestative de sintez 10 zile pe lun, din ziua a 16-a a ciclului (10 mg medroxiprogesteron pe zi), sau blocarea ovulaiei cu estro -progestative coninnd cyproteron acetat (Diane). - n amenoreea secundar care nsoete boli generale sau boli endocrino metabolice se aplic n primul rnd tratamentul bolii respective. - n obezitate se ncepe tratamentul printr-o cur de slbire (regim alimentar mixt de 1000 de calorii pe zi), cu care se poate obine o scdere ponderal de 12-15 kg n 3 luni; dup slbire, ciclurile menstruale se reinstaleaz de cele mai multe ori.

B.Hipomenoreea
a) Definiie: const dintr-o reducere a cantitii de snge menstrual, durata fluxului fiind scurtat la mai puin de 3 zile. b) Etiologia. Din punct de vedere etiologic aceast tulburare apare: -n caz de malformaii congenitale vaginale sau himenale; -ca o consecin a unor boli: 1.obezitate, 2.diabet, 3.tuberculoz, 4.intoxicaii profesionale, 5.toxicomanii (alcool, tutun, medicamente, opiacee). Hipomenoreea se mai poate instala dup 35 de ani: -la multipare; -la femeile cu multe chiuretaje; -n insuficien ovarian; -n caz de hipertiroidism; -n caz de sindroame hiperandrogenice. n multe cazuri se constat existena unei hipomenoreei constituionale, care nu necesit tratament. Hipomenoreea de origine uterin se datorete reducerii suprafeei endometrului: -chiuretaje prea energice, -infecii endometriale, -histerectomie fundic. Hipomenoreea de origine endocrin poate surveni secundar dup interveniile pe ovar, intervenii prin care se reduce volumul parenchimul ovarian. Aceste forme de hipomenoree evolueaz spre amenoree i menopauz precoce.

c) Examenul histologic al mucoasei uterine, n caz de hipomenoree, evideniaz endometru insuficient dezvoltat, cu reacii inflamatorii i descuamare incomplet sau, eventual, foliculi tuberculoi. d) Diagnosticul hipomenoreei. Presupune -o anamnez complet, -testarea funciilor 1.hipofizare, 2.ovariene, 3.tiroidiene i 4.suprarenale. Nu trebuie omis faptul c utilizarea contraceptivelor orale combinate reduce fluxul menstrual cu 40% n medie. Contraceptvele hormonale numai cu progesteron sau injectabile reduc fluxul menstrual, producnd frecvent amenoree. Efecte similare se pot ntlni la utilizarea dispozitivelor intrauterine purttoare de hormoni, de regul progesteron. e) Tratamentul hipomenoreei va fi etiologic. Sinechiile uterine vor fi debridate prin dilatare sau histeroscopie, iar pentru evitarea recidivei se las pe loc un sterilet pentru 3 6 luni. ntruct majoritatea cazurilor de hipomenoree recunosc o cauz hormonal, de obicei insuficien ovarian, se indic tratamentul cu estrogeni: 0,625 mg Estradiol n zilele 10-20 ale ciclului, n 5-6 reprize, pentru stimularea vascularizaiei i troficitii endometrului. Dac este afectat faza luteal, se face tratament progestativ n zilele 15 24 de ciclu, iar dac afectarea este mixt, se administreaz estrogeni n zilele 524, asociat din ziua 15 cu progestativ. n formele inflamatorii, tratamentul va fi n primul rnd antiinflamator i antibiotic. Hipomenoreea constituional nu necesit tratament.

C.Oligomenoreea
a) Definiii: n aceast tulburare de flux menstrual, hemoragia menstrual apare rar i la intervale neregulate, intervale ce pot varia ntre 35 i 45 de zile, dar are durata i volumul normal. Cnd intervalul dintre fluxurile menstruale depete 2-3 luni, se consider amenoree temporar, iar cnd acest interval se extinde peste 45 de zile, este vorba de spaniomenoree. b) Etiologie.

 n majoritatea cazurilor de oligomenoree se ntlnete o tendin familial, situaie n care nu este necesar tratamentul. Oligomenoreea fiziologic: cazurile de oligomenoree care urmeaz instalrii menarhei sau preced menopauza intr n categoria de oligomenoree fiziologic. Oligomenoreea patologic. -n oligomenoreea patologic, cel mai adesea se evideniaz o patologie ovarian: o sensibilitate ovariana sczut la hormonii gonadotropi hipofizari, caz n care se produce 1. o maturare folicular ntrziat cu faz progesteronic normal (la 40-60% din cazuri); 2. o faz folicular de durat normal, urmat de o faz luteinic prelungit peste 14 zile (n 12-16 % din cazuri); 3. ntr-un numr mai redus de cazuri se constat o persisten anormal folicular (chist folicular) cu endometru proliferativ, urmat de o faz luteal scurt, situaie care favorizeaz dezvoltarea hiperplazic a endometrului, de aspect glandulochistic sau adenomatos. -se produce oligomenoree i n caz de: 1. tumori ovariene hormonosecretante (tecale sau de granuloas); 2. n menopauza precoce (ovarul nu mai rspunde stimulrii gonadotrofinice; nivelul de estrogeni i progesteron este sczut i nu mai asigur feed-back-ul negativ astfel c gonadotrofinele vor avea nivel seric crescut); 3. sindrom Stein-Leventhal (rspuns ovarian insuficient la stimularea FSH, nivel crescut de LH, cu lips de luteinizare folicular; foliculul rmne microchistic, iar clinic exist o oligomenoree care se agraveaz progresiv). c) Examenul histologic arat, n majoritatea cazurilor, o prelungire a fazei proliferative, d) Graficul temperaturii bazale art o curb bifazic deviat spre dreapta prin aa numita ovulaie tardiv. e) Tratamentul oligomenoreei La femeile obeze cu oligomenoree, cura de slbire constituie primul act terapeutic, corectarea oligomenoreei dup scderea ponderal fiind frecvent.

 n caz de insuficien hipofizar administrm terapie de substituie n caz de sindrom Sheehan, att ciclul artificial, ct i substituie tiroidian i cortizolic i dopaminergice (bromcriptina) n caz de hiperprolactinemie. Adenomul hipofizar se opereaz. n caz de insuficien ovarian, facem un tratament substitutiv i secvenial. Astfel: -n insuficiena folicular se administreaz 2,5 mg Estradiol pe zi, n zilele 9, 11, 13 ale ciclului, urmat de 10 mg Medroxiprogesteron pe zi, n zilele 16-25 a ciclului; tratamentul se continu timp de 3 luni; -n insuficiena luteal administrm 20 mg Progesteron pe zi n zilele 21-25 ale ciclului, timp de 3 cicluri consecutiv (2 x 1 tb Medroxiprogesteron pe zi). n caz de hiperplazie glandulochistic a endometrului se practic chiuretajul biopsic i apoi se instituie tratament cu progestative de sintez timp de 3 luni (n zilele 5-20 ale ciclului). n caz de absen a ovulaiei administrm Clomifen 50 -100 mg pe zi, timp de 5 zile pe lun, cu ncepere din ziua a 3-a de ciclu. 5.TULBURRI DE FLUX MENSTRUAL PRIN EXCES

A.Menoragia
a) Definiie: prin menoragie se nelege o menstruaie abundent i prelungit, cu durat de peste 6 zile. Cnd hemoragia uterin apare ntre dou fluxuri menstruale, ea se numete metroragie. b) Metroragia este un simptom de baz n: Neoplasmul de corp sau de col uterin, Polip endometrial sau endocervical, Endometrioz, Adenomioz etc. c) Etiologie. Cel mai adesea menoragia este cauzat de o patologie localizat la nivelul uterului: -creterea suprafeei endometriale (1.fibrom uterin, 2.adenomioz), -congestie uterin activ (1.inflamaii metroanexiale, 2.vibraii, 3.trepidaii, 4.bi fierbini, 5.exces sexual), -congestie uterin pasiv (1.insuficien cardiac, 2.hepatic, 3.renal, 4.retroversie/flexie uterin fixat), -hipoplazie uterin, -boli de nutriie,

-caren de vitamina B1, -mixedem congenital sau dobndit, -dup tiroidectomii, -dup traumatism psihic, -n cazul discraziilor sanguine. Uneori menoragia este cauzat de alterarea mecanismelor fiziologice care stau la baza ciclului menstrual, intrnd n categoria hemoragiilor uterine disfuncionale; n majoritatea cazurilor se evideniaz o insuficien de corp galben (insuficien progesteronic). d) Patogenie. Ca mecanisme patogenetice care stau la baza metroragiei intr n discuie: Descuamarea lent a endometrului hiperplazic, Tulburri n contracia miometrului i a vaselor spiralate, Tulburri de sngerare i coagulare. e) Diagnosticul menoragiei Se pune pe baza: -unei anamneze minuioase, -a unui examen clinic complet -i a explorrilor paraclinice : 1.V.S.H., 2.hemoleucogram, 3.T.S., 4.T.C., 5.la nevoie dozri hormonale, 6.examen citologic cervical, 7.histerosalpingografia, 8.biopsie de endometru Ca prim pas n abordarea diagnosticului se impune excluderea colului uterin ca surs de hemoragie. n continuare se evalueaz starea corpului uterin, dup ce, n prealabil, se exclud bolile generale cu efect hemoragic local. n acest scop este util un chiuretaj biopsic-hemostatic. f) Tratamentul menoragiei. n tratamentul menoragiei, se urmrete n primul rnd oprirea sngerrii, care poate afecta starea de sntate i uneori pune n pericol viaa bolnavei: -n acest scop se efectueaz chiuretaj biopsic, explorator i hemostatic. -dup chiuretaj se administreaz: 1.uterotone (Methergin, Ergomet), 2.hemostatice (Ethamsilat 3x250 mg pe zi i.v., acid epsilon-aminocaproic 250 mg/kg corp pe zi ), 3.tratament antiinflamator, 4.tratament antibiotic conform antibiogramei n infecii acute sau subacute. n cazul n care examenul histopatologic din biopsia de endometru arat deficit progesteronic (hiperplazie endometrial), se recomand tratament substitutiv cu Medroxiprogesteron sau Duphaston 2 x 1 tb pe zi

n zilele 16-25 de la chiuretaj, continund nc dou cicluri n aceeai doz, n zilele 21-25 ale ciclului. n caz de hiperplazie endometrial pe fond fibromatos, la primul episod hemoragic, neexistnd alte indicaii pentru intervenia chirurgical, se aplic tratament hormonal cu progestative (Orgametril, de ex.), 1 tb pe zi n zilele 5-20 de la chiuretajul biopsic. Se continu tratamentul nc dou cicluri, dup care se reexamineaz ginecologic bolnava. n cazul n care hemoragia nu poate fi controlat, poate intra n discuie histerectomia de hemostaz; n caz de congestie pelvian inflamatorie se recomand tratament antiinflamator.

B.Hipermenoreea
a) Se definete ca excesul cantitativ al hemoragiei menstruale. b) De obicei este cauzat de: Insuficien luteinic, Polipi endometriali, Fibroame, Inflamaii, Cancer, Boli de sistem (trombocitopenia, leucoza), HTA (poate produce hipermenoree sau menoragie). c) Aciunea prelungit a corpului galben poate genera hipermenoree funcional. d) Biopsia de endometru i dozarea progesteronului seric sunt concludente. e) Tratamentul va urmri ndeprtarea cauzei hemoragiei i favorizarea epitelizrii endometrului prin estrogeni administrai ncepnd la 4 zile de la menstruaie sau prin favorizarea transformrii secretorii a endometrului cu progesteron administrat cu 4 zile naintea menstruaiei urmtoare.

C.Polimenoreea
a) Definiie: este o hemoragie ciclic, cantitativ normal, care apare la intervale de 17-21 de zile. b) Etiologie. Polimenoreea este cauzat de patologia organic sau hormonal a ovarului: -chist ovarian, -congestie ovarian, -endometrioz ovarian,

-inflamaii pelviene, -tulburri ale funciei hipofizo-ovariene. Polimenoreea disfuncional poate fi rezultatul unei faze proliferative scurte, a unei faze progesteronice scurte sau al ambelor faze scurtate. Polimenoreea apare de obicei dup pubertate i menopauz, cauzat de maturare incomplet a centrilor nervoi hipotalamici (la pubertate) sau lips de LH (menopauz). n caz de faz proliferativ scurt poate fi vorba de o hipersensibilitate ovarian la aciunea gonadotrofinelor hipofizare, mai ales la LH. c) Diagnosticul polimenoreei n stabilirea diagnosticului de polimenoree se indic: -o anamnez minuioas, -examenul clinic i ginecologic, -examinri paraclinice: 1.V.S.H., 2.hemoleucogram, 3.citologie cervical, 4.curba temperaturii bazale, 5.laparoscopie, 6.ecografie, 7.biopsie de endometru. n precizarea diagnosticului trebuie exclus patologia hemoragic a colului i a corpului uterin. n caz de tumor ovarian (chistic sau solid) se impun investigaii suplimentare pentru a se exclude formaiuni tumorale dependente de organele nvecinate (uter, trompe, epiploon, intestin etc.). n polimenoreea disfuncional, de mare importan diagnostic sunt: -biopsia de endometru, -dozarea hormonilor, n special progesteronul seric, -temperatura bazal. d) Tratamentul polimenoreei Atitudinea terapeutic este condiionat de etiologie. n caz de tumori ovariene se recomand intervenie chirurgical. n caz de polimenoree disfuncional, se instituie tratament hormonal substitutiv conform datelor culese n urma examinrilor paraclinice (biopsia de endometru i dozrile hormonale). -n caz de faz proliferativ scurt se administreaz 2,5 mg benzoat de estradiol n zilele 5,8 i 11 ale ciclului; -n caz de faz progesteronic scurt se administreaz Medroxiprogesteron sau Duphaston ntre zilele 15 i 24 ale ciclului menstrual; -n ambele situaii se poate aplica i schema terapeutic a ciclului artificial sau tratament cu estro-progestative; tratamentul se continu timp

de 3 luni, dup care se face o pauz cu urmrirea ciclurilor menstruale spontane. Ciclul este uor de controlat folosind terapia estro-progestativ, oferta de preparate fiind deosebit de bogat. n premenopauz, naintea nceperii tratamentului hormonal de substituie se recomand un chiuretaj uterin pentru a exclude un eventual adenocarcinom de endometru.

IX. EXAMENUL GINECOLOGIC

Examenul ginecologic cuprinde: anamneza, investigaiile clinice generale i examenul local, completat cu examinrile paraclinice i de laborator. 1.ANAMNEZA A.n general, motivele pentru care o bolnav apeleaz la consultul ginecologic sunt: a) Durerea pelvian; b) Tulburrile menstruale: Amenoree, Oligomenoree, Menoragie, Metroragie; c) Tulburri funcionale: Sterilitate primar sau secundar, Frigiditate, Prurit vulvar, Dispareunie etc.; d) Leucoree; e) Creterea n volum a abdomenului; f) Usturimi la miciune, incontinen de urin; g) Febr i alterarea strii generale. B.Sunt solicitate la nceput motivele internrii, ele fiind notate n ordinea importanei lor. C.Urmeaz date legate de antecedentele pacientei: a) Heredocolaterale; b) Personale: Fiziologice: se vor culege informaii asupra -momentului apariiei caracterelor sexuale secundare, -menarhei, -caracterelor ciclului menstrual (frecven, durata, abunden, eventuale dureri sau alte fenomene asociate), -debutului vieii sexuale;

 Obstetricale: -antecedentele personale obstetricale, -numrul, felul i mersul naterilor, -eventuale avorturi, -eventuale complicaii; Patologice: -generale: ne intereseaz dac pacienta a avut diverse boli medicale sau chirurgicale, sechelele lor, cutnd s evideniem dac acestea au avut influen asupra aparatului genital, att anatomic, ct i funcional; -ginecologice: intereseaz diverse boli medicale sau chirurgicale, sechelele lor, cutnd influena lor asupra aparatului genital, att anatomic, ct i funcional i apoi antecedentele personale genitale; -antecedentele tumorale i dac acestea sunt nsoite de dureri cu caracter acut, leucoree i pierdere n greutate; -afeciuni inflamatorii ginecologice (care reprezint pn la 60% din patologie): 1.debutul, localizarea, intensitatea durerilor, dac sunt periodice sau continue; 2.dac durerile sunt nsoite de alte fenomene: I.greuri, II.vrsturi, III.febr, IV.meno-metroragie sau V.leucoree; 3.dac fenomenele se accentueaz la I.contact sexual, II.la menstruaie sau III.la examenul ginecologic. -sterilitatea primar sau secundar; -leucoree: 1. intereseaz fenomenele subiective: I.prurit, II.arsuri, III.usturime, 2. la examenul clinic intereseaz I.cantitatea, II.culoarea i III.examinrile de laborator; -tulburri de miciune; -hemoragiile genitale: 1.debutul, 2.raportarea la fluxul menstrual, 3.cantitatea, 4.alte fenomene clinice asociate. c) Pentru a evita omisiuni, datele vor fi obinute prin ntrebri dirijate, insistndu-se pe antecedentele ce au legtur cu o patologie ginecologic sau obstetrical suspectat sau confirmat. d) Nu trebuie omise aprecierea condiiilor de via i munc: Alimentaia, Expunerea la noxe profesionale, Fumatul, alcoolul i consumul de droguri, Deplasri cu mijloace de transport, Blocuri fr lift etc.

D.Istoricul bolii ncepe cu aprecierea momentului debutului, caracterul lui brusc sau insidios, aprecierea manifestrilor clinice cu evoluia n timp, de la debut la internare, de la internare la examinare, solicitndu-se de la bolnav date despre tratamentele urmate n ambele etape. 2.EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE I SISTEME A.Examenul va fi complet, dar va insista mai mult asupra suspiciunii patologice oferite de anamnez i trebuie efectuat cu blndee, respectnd pudoarea pacientei, dezbrcarea fcndu-se pe segmente. B.Considerm c este mai avantajoas examinarea pe segmente, dup o tehnic general rapid, complet i sistematic. a) n primul timp, medicul st n picioare, n dreapta pacientei, care este culcat pe pat, examinnd-o din fa. Se apreciaz: Starea general Tipul constituional Semnele meningeale (redoarea cefei). b) n timpul doi, pacienta este ridicat blnd n poziie eznd i dezbrcat pn la nivelul abdomenului. Se face examenul segmentelor cefalic i cervical: Inspecia pilozitii, Inspecia conjunctivelor, Cercetarea reflexului oculo-motor, Cercetarea punctelor dureroase (sinusale, otice, mastoidiene), Palparea glandelor parotide i submaxilare, Palparea lanurilor ganglionare locale, Aprecierea semnelor Chwostek i Weiss, Palparea glandei tiroide, Examenul cavitii bucale (limba, dentiia, mucoasa bucal i amigdalele, cu spatula). c) n urmtorul timp, examinatorul trece n spatele pacientei, fcnd: Inspecia tegumentelor, Aprecierea motilitii coloanei cervicale i a sensibilitii ntregii coloane prin percutare. Urmeaz examenul aparatului respirator, cu aprecierea formei toracelui, cercetarea vibraiilor vocale, examinarea prin percuie i auscultaie. d) n timpul al patrulea, pacienta este culcat pe spate i se face: Inspecia atent a toracelui i abdomenului, Percuia atent a ficatului i a ariei matitii precordiale;

e)

f)

g)

h)

Se ascult cu stetoscopul cordul, palpnd simultan pulsul arterei radiale. n acest moment, fiind vorba de un examen ginecologic sau obstetrical, se examineaz i glandele mamare, apreciind: Eventuale asimetrii, Aspectul areolei i al mamelonului; Se palpeaz cu blndee toate cadranele snului, Se exprim mamelonul, urmrind efectul manevrei. n continuare urmeaz examenul abdomenului, apreciindu-i: Forma, Volumul, Reflexele cutanate, Aspectul cicatricei ombilicale, Sensibilitatea la palparea epigastrului i a ficatului; Adaptat la caz se fac i palparea cadranelor abdominale, sensibilitatea lojilor renale i percuia pentru ascit. n ultimul timp, pacienta este mbrcat la nivelul toracelui i a abdomenului i dezbrcat pentru examenul membrelor inferioare, urmrindu-se: Prin inspecie: -aspectul tegumentelor, -desenul venos periferic, -eventualele leziuni trofice locale. Se palpeaz: -ganglionii din triunghiul Scarpa i spaiu popliteu, -pulsul la nivelul arterei tibiale posterioare i a arterei pedioase. Se apreciaz: -fora muscular, -sensibilitatea cutanat, -mobilitatea articular, -reflexele articulare (1.rotuliene, 2.achiliene i 3.plantare). Examenul general pe aparate i sisteme este complet dup ce sunt examinate membrele superioare. Pacienta este aezat n poziie eznd, urmrind: Aspectul tegumentelor i al unghiilor, Palparea lanurilor ganglionare, Mobilitatea articulaiilor, Aprecierea reflexelor bicipital i stiloradial.

3.EXAMENUL CLINIC GINECOLOGIC A.Pregtirea bolnavei.

a) nainte de examinare, se face pregtirea bolnavei prin evacuarea vezicii urinare i a rectului (o vezic plin poate fi interpretat ca o tumor). Este preferabil evacuarea spontan a vezicii, iar cnd aceasta este imposibil de efectuat, se evacueaz prin sondaj. b) n cazul n care un rect plin nu permite un examen corect, examinarea trebuie repetat dup evacuarea rectului. c) Se recomand a nu se face splturi vaginale cu cel puin 24 de ore naintea examenului ginecologic pentru a nu se produce erori de diagnostic n ceea ce privete examenul secreiei vaginale. B.Examenul ginecologic se face pe masa ginecologic, poziie care reduce tendina de aprare a pacientei ntruct de cele mai multe ori are senzaii dureroase. Examinarea se va face urmnd etapele tradiionale ale diagnosticului: inspecie, examen cu valve, tueu vaginal, completat la nevoie cu tueul rectal. C.Examinarea se ncepe cu inspecia vulvei i a perineului: a) Se pot evidenia: Malformaii, Cicatrici, Deformri ale perineului prin cicatrici vicioase, Dezvoltarea i tipul pilozitii, Aspectul clitorisului, al labiilor Eventuale secreii; b) Se ia not de ulceraii sau afeciuni ale pielii; c) Se evalueaz distana ano-vulvar. d) Pentru examinare se folosete o surs de lumin bine centrat i suficient de puternic. D.Examenul cu valve. a) Se face obligatoriu naintea tueului vaginal, folosind valve sau specul vaginal; dac instrumentele sunt metalice, ele trebuie s fie la temperatura camerei, altfel, prea calde sau prea reci, creeaz discomfortul pacientei. Aceste precauii nu sunt necesare la valvele i speculele din mase plastice, acestea avnd avantajul sterilizrii garantate, majoritatea fiind de unic utilizare. b) Instrumentarul metalic care se refolosete trebuie curat i sterilizat cu grij. c) De principiu. speculul sau valvele se aleg de mrime adecvat pacientei; valva care va fi aplicat posterior trebuie s fie puin mai mare dect cea anterioar;

d) Se introduce nti valva posterioar, orientat sagital, deci n diametrul antero-posterior al vaginului. O dat introdus, valva se va roti n jos 90 de grade pn ocup peretele vaginal posterior. e) Valva anterioar se introduce n diametrul oblic, fiind apoi rotit 45 de grade n sus pentru a ocupa peretele anterior vaginal. f) Cele dou valve vor fi distanate n permanen pentru a nu prinde vaginul ntre marginile lor. g) Speculul se introduce nchis, n diametrul sagital al vaginului, la fel ca valva posterioar, apoi se rotete, dup care se deschide, fixndu -se n poziia deschis cu ajutorul urubului de fixare.

Fig. 13: Valve i specule vaginale h) Pentru a ndeprta valvele, prima se extrage valva anterioar prin rotaie spre diametrul sagital i apoi, la fel, valva posterioar; la specul, acesta se nchide nti, se rotete n diametrul sagital i apoi se extrage din vagin. i) La examenul cu valve se evideniaz colul uterin i vaginul.

Fig. 14: Examenul cu valvele j) Colul uterin Colul uterin se evideniaz n axul vaginului, fiind situat la 8 cm de introitul vaginal; are forma conic, lungimea de 4 cm i diametrul de 2,5-3 cm. Colul este acoperit de o mucoas de culoare roz, un epiteliu pavimentos, fr glande; La nivelul orificiului extern al canalului cervical se gsete zona de jonciune, unde se face trecerea la endoteliul endocervical, un epiteliu cilindric, glandular . Culoarea mucoasei cervicale este: -violacee n sarcin, -roie congestionat n inflamaii, -palid, cu stelue vasculare n menopauz. Orientarea colului d informaii asupra poziiei uterului: -n retroversie-flexie uterin, colul privete n sus, spre simfiz; -n anteversie-flexie exagerat, colul va privi spre fundul de sac vaginal posterior; -n caz de latero-deviaii, colul va privi spre fundul de sac opus deviaiei. Semnificaie aparte au eroziunile mucoasei cervicale:

-de obicei au margini regulate i fondul cu semne de granulaie; -eroziunile cu contur anfractuos, aspect crateriform, cu fondul cenuiu, hemoragic sau formaiuni exofitice, pot fi leziuni maligne, care trebuiesc clarificate. Un aspect frecvent ntlnit este hernierea epiteliului endocervical, ectropionul, o regiune inelar, congestionat, neeroziv, la nivelul orificiului cervical extern. Orificiul extern al canalului cervical este punctiform la nulipare i cu aspect de fant orizontal la multipare, evideniind o buz anterioar i una posterioar, cu eventuale cicatrici post-partum care pot deforma colul . n orificiul extern pot fi situai polipi, de obicei cu originea n canalul cervical sau n cavitatea uterin. Periorificial se pot evidenia mici formaiuni chistice, cenuii sau albicioase, care sunt chiste de retenie, cu coninut lichid incolor, vscos, numite chiste Naboth, consecin a unor inflamaii anterioare. Un element permanent este glera cervical. Glera cervical reprezint secreia glandelor endocervicale, care este produs n cantitate variabil cu zilele de ciclu: -imediat postmenstrual, glera este redus cantitativ i dens, vscoas, cantitatea i filana ei crescnd cu impregnarea estrogenic; -n jurul perioadei ovulatorii, zilele 11-14, este cantitativ crescut, abundent i filant; -dup momentul ovulaiei, odat cu debutul produciei de progesteron, glera devine dens i redus brusc cantitativ. k) Examenul vaginului Se face progresiv, n momentul retragerii valvelor. Cu aceast ocazie se evideniaz: Leziuni recente sau mai vechi, cicatrizate; Malformaii vaginale: -vagin dublu, -septuri, -stricturi, -hipotrofie; Starea de troficitate a mucoasei vaginale i culoarea ei; Prezena leucoreei i caracteristicile sale; Chiste ale peretelui vaginal sau noduli endometriozici; Prezena hemoragiei de origine vaginal, cervical sau uterin; Eventuale fistule;

 Tumori benigne, maligne, vegetaii i ulceraii; Dac exist prolaps vaginal i de ce grad. E.Tueul vaginal a) Se va face ntotdeauna lund msuri de asepsie i antisepsie, folosind mnuile pentru examen ginecologic. b) Se face cu un deget (indicele) sau cu dou degete (indicele i mediul). c) Este un tueu combinat, bimanual, cu o mn extern, care palpeaz abdomenul, i o mn intern, care va explora digital organele genitale interne, n combinaie cu palparea extern.

Fig. 15: Tueul vaginal d) Clasic, se descriu pentru tueul vaginal 5 timpi: Timpul I-explorarea vaginului: -parcurge i apreciaz digital supleea pereilor i regularitatea lor; -se apreciaz: 1.gradul de dezvoltare, 2.lungimea, 3.lrgimea, 4.existena unor septuri, 5.a atreziei, 6.atrofiei, 7.inflamaii, 8.tumori. Timpul II-explorarea colului: cu o micare circular n jurul colului se apreciaz direcia lui (n mod normal este situat n axul vaginului, la aproximativ 8 cm de vulv); -colul uterin 1.are o consisten ferm, asemntoare cu consistena vrfului nasului; 2.este moale n sarcin; 3.este dur, lemnos, n fibromul de col. -se retrage degetul pe extremitatea liber a colului i se apreciaz orificiul extern, care este: 1.punctiform la nulipare, 2.transversal la multipare, 3.ntredeschis, dehiscent, 4.cu eroziuni n caz de cervicite.

 Timpul III-explorarea fundurilor de sac vaginale: -printr-o micare circulara profund n jurul colului, se apreciaz profunzimea fundurilor de sac vaginale, supleea lor i se obin relaii asupra istmului i corpului uterin; -fundul de sac posterior este cel mai profund i este liber; -n fundul de sac anterior se palpeaz unghiul de flexiune al corpului pe col; n caz de anteflexiune i tot aici se poate gsi i corpul uterin. -n caz de retroflexiune, unghiul de flexie va fi palpat n fundul de sac posterior, la fel i corpul uterin. Timpul IV-explorarea corpului uterin: -mna abdominal se plaseaz n hipogastru, suprasimfizar, spre fundul uterului, iar mna vaginal, cu degetele plasate posterior pe col, ridic uterul ctre mna extern; -se obin relaii asupra: 1.poziiei uterului (anteversie-flexie, retroversieflexie), 2.asupra formei, 3.a volumului, 4.regularitii, 5.consistenei, 6.sensibilitii la palpare i mobilizare. Timpul V-de explorare a anexelor: -rolul principal l vor avea degetele vaginale, plasate alternativ n fundul de sac laterale drept i stng, care caut s se ntlneasc cu cele abdominale, plasate pe fosa iliac respectiv; -n mod normal, esuturile sunt suple i avem senzaia de gol, de liber; minile se ntlnesc la perete, trompele sunt subiri i fr sensibilitate i nu se palpeaz ntotdeauna, ovarele sunt normal netede, de consisten elastic i nedureroase. e) Dac este necesar, se poate face examenul recto-vaginal , tueul rectal, care la virgine este calea pentru evaluarea organelor genitale interne n afeciunile ginecologice.

Fig. 16: Tueul vaginal F.Examenul rectal este necesar n caz de suspiciune a unei tumori maligne a rectului i organelor genitale. G.Palparea, percuia i auscultaia abdomenului se folosesc: a) Pentru diagnosticul diferenial al bolilor acute ale abdomenului; b) Pentru a delimita: Cauzele durerii genitale (sarcin, sarcin extrauterin, torsiune, ruperea unui piosalpinx) De cauzele neginecologice (apendicit, peritonit, ulcer duodenal perforat, pancreatit acut). 4.EXAMENUL SNULUI Examinarea snului se face dup examinarea ginecologic. A.Inspecia a) Se efectueaz cu pacienta n poziie eznd, privind frontal i lateral. b) Se caut: Modificri de volum; Deformarea snului; Aspectul mameloanelor, dac au sau nu deformri i retracii; Aspectul pielii pentru a observa: -modificri de aspect (atenie la aspectul de coaj de portocal) sau structur, -congestii,

-eroziuni -ulceraii; Dac exist scurgeri spontane din mameloane. B.Palparea a) Palparea snului este o manoper deosebit de important i trebuie efectuat sistematic i meticulos. b) Palparea se face cu pacienta eznd, cu braele pe lng corp i apoi cu braele ridicate, cu minile la ceaf. c) Pentru sistematizarea palprii, snul este mprit n patru cadrane, ntre axul vertical i cel orizontal, trecnd prin mamelon: un cadran supero -inten, unul supero-extern, un cadran infero-intern i unul infero-extern, plus un cadran central (mamelon plus areol). d) Palparea se face cu toat mna, cu degetele ntinse, de la stern la marginea pectoralului i de la clavicul la anul sub-mamar, n scopul depistrii unor formaiuni anormale sau a unor formaiuni tumorale. e) La depistarea unei formaiuni tumorale trebuiesc precizate urmtoarele date: Cadranul n care se gsete formaiunea Dimensiunea ei n centimetri Forma, conturul i consistena Sensibilitatea i mobilitatea Raportul cu planul superficial i cu pectoralul (aderent sau nu). f) Se caut eventuale adenopatii n regiunea axilar, sub i supraclavicular. g) n ncheierea examinrii se comprim glanda mamar pentru a evidenia eventuale scurgeri sau galactoree. h) Se consider c 90% dintre cazurile de cancer de sn sunt depistate de ctre paciente, argument suficient pentru a motiva educaia femeilor n a se auto examina lunar, momentul cel mai favorabil fiind imediat postmenstrual. Tehnica auto-examinrii este urmtoarea: Inspecia -se face la oglind, cu braele de-a lungul corpului, apoi aplecndu-se nainte; se ridic braele i se duc minile la ceaf, iar n ultimul timp, cu minile pe mijloc, se ncordeaz pectoralii. -n cursul inspeciei se rein aspectele anormale: deformri, lipsa de mobilitate sau mobilitate solidar cu contracia muscular. Palparea -pentru palpare, femeia se aeaz n decubit dorsal, eventual cu o pern sub umeri; braul de partea examinat se ridic cu mna sub cap, palparea fcndu-se cu mna rmas liber;

-se palpeaz cadranele parasternale, de sus n jos, apoi cadranele extern e, de jos n sus i n afar, continundu-se cu palparea celuilalt sn i cutndu-se noduli, zone sensibile sau ganglioni; -palparea se termin n axil; -orice semn sau nodul evideniat trebuie comunicat medicului pentru precizarea naturii sale i pentru eventuale indicaii terapeutice.

X. EXAMINRILE PARACLINICE N GINECOLOGIE

1.EXAMENUL SECREIEI VAGINALE A.Fiziologie: vaginul este acoperit de o mucoas constituit dintr-un epiteliu pavimentos stratificat, aezat pe un corion intens vascularizat, care reprezint un receptor hormonal important; vaginul nu are glande, deci nici secreie proprie, termenul corect fiind de examen al coninutului vaginal. B.Coninutul vaginal: a) Este de aspect alb-lptos, asemntor albuului de ou; b) Este n cantitate redus; c) Este fr miros; d) Are rolul de a ntreine umiditatea mucoaselor genitale; e) Reprezint de principiu Un transsudat al mucoasei vaginale, Secreia cervico-uterin i Flora microbian saprofit; f) pH-ul vaginal este acid, prezentnd variaii cuprinse ntre 4,5 -6,2, i este dependent de impregnarea estrogenic.

C.Examenul florei vaginale

a) Flora saprofit descris de Dderlein (1892) la femeia adult este reprezentat de bacilul Dderlein, o specie Lactobacillus acidophilus, adaptat la biologia vaginului. b) Bacilii Dderlein, glicogenul i acidul lactic sunt factorii de aprare ai vaginului fa de infeciile ascendente. c) n cazul compromiterii, din diferite motive, a echilibrului speciilor vaginale (fungi, microbi i virusuri), se produce o modificare a florei vaginale datorit ptrunderii germenilor din exterior, cu apariia unui mare numr de leucocite n secreia vaginal. Se descriu mai multe grade de puritate ale secreiei vaginale (Mann i Heurlin): Gradul I: n secreie se gsesc numai bacili Dderlein i epitelii; Gradul II: bacili Dderlein, epiteliu, civa germeni i cteva leucocite; Gradul III: puini bacili Dderlein, epitelii, coci gram-pozitivi i gramnegativi, multe leucocite;

 Gradul IV: absena bacililor Dderlein, puine epitelii, multe leucocite (polinucleare), bogat flor microbian. d) Dup gradul de puritate, frotiul poate fi: De gradul I i II, considerat curat, coninnd puine leucocite; coninutul este dominat de celulele epiteliale descuamate, de tip superficial, cu nucleu picnotic n faza estrogenic a ciclului sau plicaturate n faza progesteronic; De gradul III-IV, frotiu murdar, cu multe leucocite; celulele se evideniaz greu, fiind mici, rotunde, cu nucleu mare, de tip parabazal, evideniindu-se frecvent Trichomonas vaginalis; e) Examenul secreiei vaginale: nainte de recoltare cu 2 zile este necesar repaus terapeutic (local) i sexual. f) Tehnica. Bolnava fiind n poziie ginecologic, se evideniaz vaginul cu speculul sau valvele i se recolteaz din coninutul vaginal, din fundul de sac posterior i din canalul cervical, folosind fragmente de burete, beioa re cu vat, ansa, baghet de sticl sau pipet; eantionul recoltat se ntinde pe lama de sticl (frotiu) i se examineaz la microscop: Trichomonasul este identificat uor n preparatul nativ; n caz de suspiciune de infecie gonococic, se face coloraie Gram sau cu albastru de metilen, care evideniaz gonococii intracelular; Tot pe lam se evideniaz miceliile micotice. D.pH-ul vaginal a) n general, pH-ul vaginal: Este ntre 4,2 i 5; Este mai acid n jumtatea inferioar a vaginului (avnd un efect bactericid); Este bazic n cea superioar, n special pericervical, pentru a atrage i proteja spermatozoizii. b) n sarcin, pH-ul vaginal scade la 33,5. c) n cursul infeciilor, pH-ul crete peste 5, cu excepia candidozelor, unde rmne acid. E.Evaluarea glerei cervicale a) Evaluarea cantitativ i calitativ a glerei cervicale este folosit n investigaia sterilitii. b) Aprecierea cantitii globale se face prin examenul cu valve, completat cu exprimarea colului ntre valve, prin care constatm cantitatea de gler din canalul cervical i calitatea acesteia. Aprecierea mai exact, pentru referire

la ziua de ciclu, se poate face recoltnd glera prin aspiraie cu o sering cu canul. c) Pentru aprecierea filanei glerei, ea se recolteaz cu pensa i apoi filana se exprim n centimetri prin deschiderea braelor pensei, fiind de 7 -8 cm n perioada preovulatorie. d) Un frotiu din glera cervical normal cristalizeaz sub form de ferig; examenul microscopic evideniaz puine elemente celulare.

F.Testul post coital (Sims-Hhner) a) Este testul care probeaz calitatea spermatozoizilor, evalund capacitatea lor de ptrundere i supravieuire n glera cervical; b) Testul se efectueaz cu 3 zile naintea datei estimative a ovulaiei, la 8 -12 ore dup un contactul sexual, recoltnd glera din col i examinnd -o la microscop. c) Testul poate fi: Negativ: nu se evideniaz spermatozoizi; Deficient: spermatozoizi cu micare slab sau imobili; Mediu: 1-5 spermatozoizi pe cmp, cu micare progresiv; Bun: ntre 10 i 20 de spermatozoizi mobili pe cmp. 2.EXAMENUL CITOVAGINAL HORMONAL A.Scop Epiteliul vaginal este un bun receptor hormonal; examenul citovaginal este un test hormonal calitativ, care permite evaluarea funciei ovariene pe baz de frotiuri vaginale. B.Aspecte fiziologice a) Sub efectul estrogenilor (n faza proliferativ): Predomin celulele de descuamare superficial, Indicele acidofil este 80% sau peste, Indicele cario-picnotic este peste 90%, Descuamarea celulelor se face izolat, Leucocitele sunt absente, Exist muli bacili Dderlein. b) n perioada ovulatorie: Gradul de puritate devine maxim,

 Leucocitele dispar, Indicele acidofil i cario-picnotic sunt la valori maxime. c) Progesteronul (n faza secretorie) determin: Descuamarea celulelor din stratul intermediar, plicaturate i n placarde, Scderea indicelui acidofil i cario-picnotic. C.Condiii de efectuare: a) Evitarea actului sexual i a toaletei locale cu cel puin 5 zile naintea nceperii recoltrilor i pe tot parcursul lor; b) Recoltarea se face cu o spatul din fundul de sac vaginal lateral, n zilele 10, 14 i 21 de ciclu. D.Interpretarea hormonal a frotiurilor const din elaborarea unei citograme, din care s rezulte pe fiecare frotiu variaiile indicilor cantitativi i calitativi. a) Indici cantitativi: IA este indicele acidofil, care reprezint procentul de celule mature cu citoplasm eozinofil fa de celulele bazofile colorate n verde (coloraie cu hematoxilin-eosin). Normal, acest indice, la o femeie cu ciclu de 28 de zile, atinge apogeul de 50-65% n ziua a 14-a din ciclu (ovulaie). IK reprezint indicele cario-picnotic, adic procentul de nuclei mici fa de cei blastici, socotii la toate celulele de tip superficial, indiferent c sunt oxifile sau bazofile. Fa de IA este mai mare cu 30% i atinge apogeul n jurul ovulaiei, cnd este de 80-100%. Ambii indici atest efectul estrogenilor asupra receptorului vaginal. b) Indici calitativi: IM este indicele de maturaie i reprezint procentual cele trei tipuri de celule: parabazale, intermediare i superficiale. IP este indicele de plicaturare, adic procentul dintre celulele plicaturate i celule plate. Plicaturarea este semnul interveniei progesteronului. Se mai urmrete indicele de aglomerare, care reprezint modul descuamrii celulelor sub form izolat (activitatea foliculinic) sau n placarde (activitatea progesteronic). Apariia de polinucleare, mucus, cu scderea indicilor IA i IK cu prezena plicaturii, atest intervenia progesteronului. E.Se descriu 4 tipuri de frotiuri: a. Frotiu normal, n care indicii cantitativi i calitativi prezint variaii ciclice cu apogeul n ziua ovulaiei:

 Curba indicelui acidofil crete, ncepnd cu ziua a 8-a, de la 30% la 55% (n ziua a 14-a) i scade progresiv n faza progesteronic; Paralel, IK crete la 100%, urmnd aceeai curb, paralel cu IA; Descuamarea este izolat, iar frotiul foarte curat. b. Frotiu hipofoliculinic, n care curbele IA i IK nu ating apogeul normalului de mai sus. c. Frotiu hiperfoliculinic, n care curbele celor 2 indici depete limitele normalului. d. Frotiu de tip atrofic, carenial, n care indicii sunt egali cu zero datorit absenei hormonilor ovarieni. F.n diferitele etape biologice prin care trece organismul femeii, legate de vrst, ciclu ovarian, sarcin, menopauz etc., intervin variaii hormonale cu efect vaginal, care pot aciona sinergic sau antagonist. Examenul citovaginal evalueaz acest efect multihormonal final i nu efectul fiecrui hormon izolat. n consecin, frotiurile vaginale mbrac diferite caractere morfologice celulare. G.Indicaiile examenului citovaginal: Examenul citovaginal este indicat n: a) Amenoree, b) Dereglri de flux menstrual , c) Sterilitate, d) Avort de cauz endocrin, e) Disfuncia altor glande: hipofiz, tiroid, suprarenal, f) Afeciuni tumorale mamare benigne sau maligne. H.Contraindicaii: a) Infecii genitale acute i subacute, b) Vulvo-vaginite parazitare, c) Iritaii locale de orice natur, d) Prolapsul genital, e) Hemoragii, f) Cancerul genital. 3.EXAMENUL CITOLOGIC PENTRU DEPISTAREA CANCERULUI DE COL A.Scop: examenul citologic (citologia exfoliativ) evideniaz modificrile morfologice survenite la celulele descuamate de pe col, n vederea diagnosticrii precoce a cancerului de col.

B.Tehnic: recoltarea celulelor se face din exocol cu un tampon, iar din endocol cu ajutorul unei periue conice, care se introduce n canalul cervical , iar celulele se recolteaz prin rotaie i apoi se fac frotiuri pe lam, care se fixeaz cu alcool. C.Examenul citologic al colului a fost propus de ctre A. Babe n 1927, apoi a fost perfecionat i comunicat de ctre G. N. Papanicolau n 1934, motiv pentru care este cunoscut n practic ca i testul Papanicolau sau PAP. Papanicolau a introdus sistemul de clasificare al citologiei cervicale, diviznd modificrile celulare n cinci grupe: a. Clasa I: aspecte normale; b. Clasa II: citologie atipic, reactiv; c. Clasa III: citologie atipic sugestiv pentru malignitate; d. Clasa IV: celule atipice cu suspiciune pentru malignitate; e. Clasa V: celule maligne. D.n 1956, Reagan i Hamonic propun termenul de displazie, adic cretere i dezvoltare anormal, caracterizat prin modificri diverse ntre aspectul normal i carcinomul in situ. E.n 1973, Richart propune termenul de neoplasm cervical intraepitelial sau CIN, care include toate formele de displazii i carcinomul in situ; clasificarea CIN are trei grade: a) CIN l sau displazie uoar, b) CIN 2 sau displazie moderat, c) CIN 3, care cuprinde ambele clase anterioare. F.n 1988, Conferina National Health Institute din SUA adopt o terminologie uniform pentru raportarea citologiei, sistem cunoscut sub numele Bethesda, ca re a fost reevaluat n 1991. Acest sistem introduce numele de Leziune Scuamoas Intraepitelial sau SIL i clasific aceste leziuni n: a) Leziuni de grad redus sau Low, LSIL (care reprezint CIN 1) b) Leziuni de grad nalt sau High, HSIL (reprezint CIN 2 i 3). 4.EXAMENUL COLPOSCOPIC A.Scop: este o metod de investigaie care permite inspecia i studiul colului uterin i vaginului prin obinerea unor imagini mrite de 10 -30 ori cu ajutorul unui aparat numit colposcop; examinarea colposcopic a fost introdus n practica medical de Hinselmann, n anul 1924. n cursul anilor, colposcopul lui

Hinselmann a fost perfecionat cu diferite tipuri de aparate, ntre care fotocolposcopul, ce permite reinerea fotografic a imaginilor, i colpomicroscopul, care mrete imaginea de 100-300 de ori. B.Tehnica a) Instrumentarul necesar este reprezentat de: Tvie renale, Specule vaginale, Pense port-tampon, Pens pentru biopsie, Reactivi (soluie acid acetic 3%, soluie lugol, soluie formol 10%). b) Pacienta este aezat pe masa ginecologic i este examinat colposcopic naintea tueului vaginal. c) Se aplic speculul, se evideniaz colul i se inspecteaz cavitatea vaginal. d) Se recolteaz secreia pentru examen bacteriologic i pentru citotest dac este nevoie. e) Se terg secreiile cu un tampon de vat uscat i se aduce colposcopul n faa vulvei, la distana aproximativ de 20 de cm. f) Se badijoneaz exocolul cu soluie de acid acetic 3%, care servete la nlturarea mucusului i permite obinerea unei imagini colposcopice clare, scond n eviden reliefurile i caracterele vaselor; efectul acidului acetic dureaz 3-4 minute. C.Testul Lahm-Schiller. Dup efectuarea colposcopiei se procedeaz la testul Lahm-Schiller, care const n badijonarea exocolul cu soluie Lugol. a) Colul cu epiteliu pavimentos sntos se va colora n brun nchis uniform= testul iod-pozitiv, datorit coninutului bogat n glicogen, care este iodofil. b) n caz de epiteliu pavimentos displazic, cu coninut redus de glicogen, vor aprea zone iod-negative, cu aspect de zone sau insule albe, cu contur net. c) n caz de suspiciune de malignizare, se recolteaz obligatoriu biopsie intit, prelevat cu ajutorul colposcopului din locul cel mai sugestiv . D.Imaginile colposcopice pot s fie: a) Benigne b) Displazice c) Maligne. E.Aspectele colposcopice benigne sunt cele mai des ntlnite.

a) Colul normal (O), cu mucoasa original i epiteliu pavimentos intact: Apare cu suprafa roz-albicioas, neted, iod-pozitiv; Apare uneori cu reea vascular vizibil i culoare roz-violacee; La femeile n vrst, senile, mucoasa fiind atrofiat, epiteliul subiat apare palid i este iod-negativ; Aspectul este n funcie de vrst, impregnarea hormonal i gestaie b) Ectopia (E): Apare clinic ca o zon roie catifelat, cu contur net, denumit impropriu pseudo-eroziune; Asociat cu un proces inflamator, leziunea devine friabil, sngernd, polipoas, uor de confundat cu o eroziune malignizat; Colposcopic, dup badijonarea cu soluie de acid acetic 3%, suprafaa apare acoperit de bobie roz-strlucitoare, avnd aspect de ciorchine de struguri; acesta este epiteliul cilindric endocervical, care a nlocuit epiteliul pavimentos exocervical, devenind ectopic; Ectopia poate avea origine: -congenital, -traumatic, -obstetrical, -inflamatorie; Este o leziune benign frecvent la femeile tinere sub 40 de ani; Se poate vindeca spontan, dar tratamentul care asigur rezultate de durat este diatermocoagularea. c) Zona de transformare (ZdT), de remaniere sau de tranziie: Apare la examenul colposcopic ca o zon roiatic, uneori cu chisturi Naboth, care se confund frecvent cu eroziunea datorit hipervascularizaiei i epiteliului subiat. Colposcopic, diagnosticul diferenial se face cu uurin, constatnd un epiteliu: -mai vechi sau mai recent format, -subire, -bogat n vase, -care are o structur ordonat, arborescent, indicnd benignitatea leziunii. Se mai vizualizeaz: -chiste Naboth, -orificii glandulare deschise -sau glande umplute cu epiteliu pavimentos, crend mici lenticule glbui.

 Toate aceste elemente rezult din procesul de cicatrizare a ectopiilor, fondul din care se dezvolt zonele de remaniere. -acestea apar n urma tendinei epiteliului pavimentos de a nlocui epiteliul cilindric ectopic de la suprafaa exocolului; -este un proces de vindecare, care are loc prin: 1.alunecarea epiteliului pavimentos peste cel cilindric sau prin 2.metaplazia pavimentoas direct a epiteliului cilindric sub form de insule, n centrul zonei ectopice. Zona de transformare are importan deosebit prin varietatea aspectelor pe care le prezint i prin frecvena mare de formare a displaziilor epiteliale considerate leziuni precanceroase, n care limitele cicatrizrii normale sunt depite. d) Colul inflamat (O inflamator): Aspect clinic -congestionat, -cu suprafaa erodat, deseori sngernd, -dificil de difereniat de un proces malign. n colpitele de origine parazitar se evideniaz colposcopic -o congestie difuz a mucoasei -sau o mucoas cu focare fine roii, n cuiburi, cnd foliculii limfatici subepiteliali sunt inflamai. e) Eroziunea vera (EV) Este o form mai avansat de leziune inflamatorie; Epiteliul este absent; Corionul, fiind descoperit i inflamat, apare rou aprins, cu margini terse, semn al benignitii; Trebuie deosebit de eroziunea traumatizat sau malignizat; n aceste cazuri se recomand examinarea secreiei vaginale pentru stabilirea eventualelor infecii genitale, bacteriene sau parazitare, care favorizeaz apariia acestor leziuni. f) Colul atrofic (O atrofic) sau colpita senil: Apare la femei la menopauz sau castrate chirurgical, n urma ncetrii funciei ovariene; Mucoasa -prezint un epiteliu atrofic format din straturile bazale; -apare palid, cu desenul capilar vizibil; -este vulnerabil fa de infecii i traumatisme, chiar i examenul cu valvele sau tueul vaginal putnd s produc leziuni traumatice. F.Aspectele colposcopice displazice

a) Caracteristici Rezult din tulburrile de difereniere i maturare ale celulelor din epiteliul cervical; Apar frecvent n cazul procesului de vindecare a ectopiilor, asociind zonele de remaniere i cancerul cervical; Au o evoluie foarte instabil: pot fi reversibile, staionare sau pot s malignizeze. b) Leucoplazia (L): Apare ca o plac alb-sidefie, proeminent, lipsit de vase, ceea ce o deosebete de chisturile Naboth; Mai frecvent apare n zonele de transformare; Cu ct este mai grosolan reliefat i mai extins, cu att este mai periculoas, putnd ascunde un proces malign incipient, motiv pentru care este necesar biopsia. c) Mozaicul (M) Apare sub forma unor cmpuri romboidale cu aspect de tabl de ah, de culoare alb-glbuie; Acestea sunt ncadrate de o reea reprezentnd vase de snge, care poate avea un aspect fin i uneori proeminent, sticlos sau foarte dezvoltat. d) Baza de leucoplazie (BL) Apare ca o suprafa glbuie, presrat cu fine puncte roii date de hipertrofia papilelor conjunctive vascularizate care ajung aproape de suprafaa epiteliului; Are contur net ca i mozaicul. e) Zona iod-negativ (ZIN), ca i f) Suprafaa roie necaracteristic (SR), apare fr desen colposcopic caracteristic, iar testul la lugol le evideniaz cert. G.Aspecte colposcopice suspecte sau malignizate. a) Baza papilar (BP): Fa de baza de leucoplazie (BL), prezint proeminene reliefate sub form de muguri, cu puncte roii vasculare, mult mai grosolane, avnd form i mrime neregulat, fiind uneori vase spiralate, erpuitoare; Este asociat frecvent cu alte aspecte displazice sau malignitate; Biopsia este obligatorie; ntotdeauna acest aspect colposcopic corespunde unei atipii agravate sau unui carcinom constituit, care poate evolua exofit sau endofit. b) Eroziunea malignizat (EvM): Apare ca o suprafa

-glbuie, -sticloas, -aceto - alb, -foarte sngernd la atingere, -cu bogate vase de neoformaie, avnd 1.calibru, 2.form i 3.aezare neregulate, dezordonate; acestea sunt vase adaptative caracteristice malignitii, caliti pe care numai examenul colposcopic le poate evidenia. Marginile leziunii au un contur net, adncite n form de metereze, epiteliul n jurul leziunii fiind displazic. Biopsia este obligatorie. H.Avantajele colposcopiei: a) Recunoate caracterul benign al leziunilor, evitnd biopsiile inutile; b) Ajut la indicaia terapeutic i la controlul evoluiei dup tratament; c) Permite excluderea cancerului. d) Examenul colposcopic: Permite evidenierea leziunilor displazice, inaccesibile altor examinri directe; Indic biopsia obligatorie intit; Detecteaz leziunile suspecte de malignizare, fr a putea afirma diagnosticul de malignitate. e) Diagnosticul histologic este unica metod care confirm malignitatea . I.Colposcopia nu este aplicabil pentru leziunile situate n endocol. 5.HISTEROMETRIA A.Definiie: histerometria este o metod de explorare a uterului care permite evaluarea dimensiunilor canalului cervical i a cavitii uterine i precizarea poziiei corpului uterin; se efectueaz cu ajutorul unei tije confecionat din metal sau mas plastic, gradat n centimetri, curbat la extremitatea distal i cu captul butonat.

Fig. 17: Histerometrie B.Indicaii: pentru aprecierea a) Dimensiunilor cavitii uterine, b) Orientrii canalului cervical, c) Poziiei uterului, toate naintea manoperelor endouterine. C.Contraindicaii: a) Circumstane infectante, b) Sarcin. D.Tehnica: a) Se examineaz uterul pentru stabilirea poziiei sale prin tueu vaginal; b) Se expune colul cu valvele, se terge cu un tampon cu alcool iodat i se prinde buza anterioar a colului cu pensa de col; c) Se tracioneaz de pensa de col pentru orizontalizarea canalului cervical; d) Se prinde histerometrul ntre police i celelalte 4 degete i se introduce cu blndee n canalul cervical, urmnd curbura acestuia: n sus, dac uterul este n anteversie-flexie, n jos n retroversie-flexie, pn la fundul uterului. e) Dac manopera este oprit de canalul cervical, se poate face dilatare folosind dilatatoarele Hegar. E.n mod normal, uterul: a) Se gsete n anteversie-flexie;

b) Are dimensiunea histerometric de 7-8 cm 2,5-3 cm canalul cervical 4,5-5 cm cavitatea uterin. F.Incidente i accidente posibile: a) Lezarea colului prin deraparea pensei de col; b) Perforaia uterului, n zona istmic sau fundic. 6.HISTEROSCOPIA A.Definiie: histeroscopia este o metod de explorare vizual a cavitii uterine, dup o destindere prealabil folosind un mediu: a) Gazos (bioxidul de carbon) b) Lichid Dextran 20%, Glicin 1,5%, Glutaldehida. B.Metoda, imaginat de Pantaleoni n 1869, perfecionat de Gauss (1925) i de ctre Hennui i Segond (1935), este modernizat n prezent prin preluarea TV i mrirea imaginii, prezentat pe un monitor; permite evidenierea leziunilor, iar canalul de lucru permite mai multe intervenii. C.Indicaiile histeroscopiei Explorarea diagnostic histeroscopic se folosete n: a) Tulburri de flux menstrual i metroragii n climacteriu b) Sterilitate i infertilitate c) Sinechiile uterine de diverse grade d) Diagnosticul malformaiilor uterine e) Evidenierea steriletelor ncarcerate f) Precizarea diagnosticului tumorilor benigne i maligne sau a resturilor pla- centare D.Tehnica de explorare este simpl: a) Pacienta este aezat pe masa ginecologic, sedat superficial sau n anestezie general; b) Tija obiectivului se introduce prin canalul cervical, dup destindere prealabil cu unul din medii (gazos sau lichid);

c) nti se exploreaz colul, progresiv de la orificiul extern al canalului cervical la orificiul intern, i se vizualizeaz pliurile transversale ale mucoasei.Mucoasa are culoare roz, fond pe care se observ uor eroziuni, cicatrice, polipi mucoi; d) Cavitatea uterin are un aspect tunelar, triunghiular spre zona fundic, unde se evideniaz orificiile uterine ale trompelor, prin care curentul de lichid de distensie se scurge n trompe. Aspectul mucoasei uterine este vlurit, cu falduri de endometru care flutur liber n cavitate; Se vizualizeaz uor: -ulceraii, -eroziuni, -cicatrici, -formaiuni polipoase, -sinechii, -steriletele inclavate n mucoasa uterin. E.Prin canalul de lucru al histeroscopului operator se pot introduce instrumente adecvate (foarfeci, pense, cautere, rezectoscopul sau sonda laser), cu care se rezolv problemele evideniate la explorarea cavitii uterine. F.Cu ajutorul histeroscopiei: a) Se poate explora cu catetere permeabilitatea tubar, b) Se pot obstrua orificiile trompelor folosind: Diatermo sau criocoagularea, Aplicarea de polimeri care se solidific n tromp, Dispozitive obstructive. G.Contraindicaiile majore ale histeroscopiei sunt reprezentate de a) Procesele inflamatorii b) Infeciile intrauterine i pelviene. H.Accidente i incidente a) Perforaia uterin: Este un accident rar, deoarece progresiunea intrauterin se face la vedere; Perforaia poate avea loc istmic sau corporeal-fundic. b) Complicaii infecioase ascendente; c) Complicaii vasculare (hemoragii prin lezarea ramurilor vasculare, n special cu histeroscopul operator).

7.HISTEROSALPINGOGRAFIA A.Definiie: histerosalpingografia (HSG) este examinarea radiologic a organelor genitale interne, dup instilarea unei substane de contrast. B.Examinarea se face n prima sptmn post-menstrual, nu mai devreme de ziua a treia, de obicei ntre zilele 8 i 12. C.Substanele de contrast folosite au fost: a) Lugolul (1909), b) Bismutul (1909), c) Argirolul (1913), d) Aerul (1919), e) Din 1923, substane iodate. D.n principiu, substanele de contrast iodate sunt: a) Substane liposolubile (Lipiodol, Omnipaque) Se muleaz bine pe pereii uterului i ai trompei, Nu dau detalii de finee (pliurile mucoasei tubare, fistule de mici dimensiuni), Au remanen crescut. b) Substane hidrosolubile (Odiston, Ultravist) Dau detalii de finee, Se resorb i se elimin rapid, Scurteaz timpul de vizualizare, Ultravistul se poate vedea ecografic. E.Instrumentarul const n principiu a) Dintr-o canul care are profil conic, care se introduce n canalul cervical i b) Dintr-un dispozitiv de injectare, o sering, la unele modele cu piston cu filet. F.Dispozitivul se poziioneaz n canalul cervical i apoi se instileaz substana de contrast, efectundu-se o radiografie: a) Permeabilitatea trompelor se evideniaz prin trecerea substanei de contrast n cavitatea peritoneal, b) Substana de contrast umple nti cavitatea uterin, apoi are loc pasajul utero-tubar iar la sfrit se disperseaz n cavitatea peritoneal.

Fig. 18: Histerosalpingografie c) Se recomand folosirea substanelor hidrosolubile i efectuarea mai multor cliee radiologice: O imagine pe gol, fr substane de contrast, pentru evidenierea unor opaciti preexistente; Un clieu de umplere, n timpul injectrii substanei de contrast, care d detalii de finee ale endometrului; Clieul de umplere complet d imaginea canalului cervical, a cavitii uterine i a poriunii intramurale a trompelor; Un clieu lateral pentru a evidenia poziia real a canalului cervical fr traciune; Un clieu de evacuare, care evideniaz trompele; Un clieu de control la 20 de minute, care evideniaz substana de contrast n peritoneu, echivalentul probei clasice Cotte. Clasic, dup Cotte (1926), peristaltismul intestinal va ntinde substana pe suprafaa peritoneal, iar pe radiografia efectuat la 12-24 de ore de la instilarea substanei de contrast, aceasta se vede sub form de nori sau ca imaginea unui geam aburit, ters cu degetele (proba Cotte). G.Contraindicaii: a) Procese inflamatorii de orice cauz, b) Insuficien cardiac, c) Insuficien respiratorie, d) Insuficien renal, e) Hipertiroidism, f) Diabet grav, g) Sarcina sau suspiciunea de sarcin,

h) Alergie la iod. H.Aspectul radiologic normal al organelor genitale interne feminine: a) Canalul cervical se vizualizeaz ca un canal cilindric, n care se evideniaz canula de instilare, care poate deforma canalul; b) Cavitatea uterin Este de form triunghiular, uor rotunjit, cu dimensiunile 5/6 cm; Din coarne pleac trompele, sinuoase, cu lumen uniform, mai dilatate n regiunea ampular i pavilionar. I.Aspecte patologice: a) Canalul cervical filiform, parial sau total obstruat; b) Amputarea parial a cavitii prin sinechie; absena imaginii uterine se datoreaz ori obstruciei canalului cervical, ori sinechiei complete a cavitii; c) Obstrucie pe trompe la nivelul coarnelor, pe traseul trompei sau distal n regiunea pavilionar. Obstrucia distal se nsoete de dilatarea n diverse grade a trompei (prin acumularea secreiilor tubare) aspect numit hidrosalpinx; dilatarea excesiv se numete sactosalpinx. J.Accidente i incidente a) Perforaia colului sau a uterului i alte leziuni mecanice, b) Infecie ascendent, c) Reacie alergic la iod, d) Expunerea ovarului la radiaii, e) Diseminarea celulelor endometriale. 8.ALTE EXAMINRI RADIOLOGICE A.Arteriografia pelvian a) Metoda a fost folosit n investigaia ginecologic n 1951 (Mascarini), fiind perfecionat prin folosirea cateterismului arterial retrograd (1953) i prin cateterizarea selectiv a ramurilor arterei hipogastrice (1967). b) Tehnica ei const n cateterizarea sub control Rx a arterei femurale pn la bifurcaia aortic; prin compresiune cu manete pneumatice asupra membrelor inferioare se dirijeaz substana de contrast spre pelvis, nregistrndu-se imagini radiologice seriate. c) Pe imaginea radiologic se evideniaz arhitectura vascular Apare deplasat de fibromul uterin, cruia i se evideniaz capsula, Chistul ovarian se vizualizeaz prin deplasarea vascularizaiei, Deplasarea vascularizaiei este ns prezent i n caz de tumori maligne.

d) Manopera prezint riscuri legate de injectarea periarterial, fistule arteriovenoase i tromboze. B.Flebografia uterin se obine prin injectarea n muchiul uterin a unei substane de contrast iodate, care va difuza n sistemul venos. a) Aceast explorare este indicat n: Sterilitate, Algii pelviene de cauze neprecizate, Avorturi repetate cu cauze neprecizate; b) Manopera este contraindicat n inflamaii i infecii genitale. c) Tehnica: Presupune injectarea a 2 ml de hialuronidaz, urmat de 20 cmc substan de contrast, printr-un ac lung n fundul uterului. Se face o expunere iniial, urmat de expuneri la 1, 2, 3 i 5 minute dup injectare. d) Substana de contrast va drena spre ovare i spre venele uterine, vizualiznd anastomozele. e) Manopera nu prezint riscuri deosebite, acestea fiind reprezentate de reacia la iodul din substana de contrast sau de incidente mecanice. C.Limfografia pelvian a) Tehnica: aceast metod de investigaie radiologic const n introducerea lent n sistemul limfatic, accesat la nivelul piciorului, a 10 ml de Lipiodol; b) Scop: expunerea radiologic se face la 24 de ore i va evidenia traseul limfatic i lanurile ganglionare din pelvis i abdomen, care rmn vizibile mai multe luni. c) Incidentele i accidentele sunt rare; poate apare un croet febril n primele zile, probabil datorit reaciei la substana de contrast. D. Pelvigrafia gazoas a) Tehnica: se realizeaz un pneumoperitoneu cu 1 litru de CO2, dup care pacienta este aezat n Trendelenburg pentru eliberarea pelvisului de ansele intestinale i apoi se face expunerea radiologic. b) Imaginile obinute arat conturul organelor pelviene, dar metoda este lipsit de finee i este nlocuit de metode mai performante: computer tomograful sau rezonana magnetic nuclear. 9.CELIOSCOPIA

A.Definiie: Celioscopia (laparoscopia) este vizualizarea cavitii peritoneale dup prealabila distensie prin crearea unui pneumo-peritoneu folosind CO2. Explorarea vizual se realizeaz cu ajutorul unui sistem optic, cu lentile i ocular iniial i cu preluare TV, cu o video camer de dimensiuni reduse i expunere pe monitor. B.Primul scop n care se folosete celioscopia este cel diagnostic, putndu-se evidenia: a) Starea uterului, forma i volumul su, eventualele procese patologice; b) Starea anexelor, trompelor, ovarelor i parametrelor; c) Starea peritoneului visceral i parietal, eventuale focare de endometrioz sau aderene. C.Ideea de a vizualiza cavitatea peritoneal este veche, din 1902 (Kelling), fiind aplicat la om n 1912 (Jacobeus); primele ncercri n ginecologie s -au fcut n 1939 (Hope, Ruddock), iar n 1940, Palmer face prima celioscopie ginecologi c. Dup ce 30-40 de ani aceast tehnic a fost folosit cu scop diagnostic, dup realizarea instrumentarului celioscopic operator se pot practica operaii, unele de o complexitate maxim. D.Indicaii a) n scop diagnostic: n investigaia sterilitii, pentru evaluarea factorului tubar, ovarian i peritoneal; n diagnosticul diferenial al unor afeciuni; n confirmarea diagnosticului unor afeciuni; n boala inflamatorie pelvian; n durerea pelvian cronic; n endometrioz; n tumori ovariene; n diagnosticul malformaiilor uterine. b) n scop terapeutic: Intervenii pe uter: -fibrom pediculat, -miomectomie subseroas, -liza aderenelor, -sutura perforaiilor; Intervenii pe anexe: -liza aderenelor tubare, -neosalpingostomia,

-fimbrioplastia, -sarcin tubar, -sterilizare chirurgical, -chist ovarian, -sindrom Stein-Leventhal, -biopsie ovarian; Alte intervenii: -vaporizarea laser a focarelor de endometrioz, -rezecie de epiploon, -second-look dup alte intervenii, -liza aderenelor peritoneale. E.Contraindicaii a) Dificulti n anestezie b) Tulburri de coagulare c) Hemoragie intraperitoneal important d) Accidente i incidente mecanice sau pneumoperitoneului i a punciilor parietale.

tehnice

realizarea

F.Tehnica a) Pacienta este aezat pe masa de operaie n poziie ginecologic i n Trendelenburg i se induce anestezia general; b) n primul timp se realizeaz pneumoperitoneul cu ajutorul unui ac cu arc interior, care retracteaz vrful acului dac acesta ntlnete rezistene anormale (acul Veress), cu care se face puncia la nivelul cicatricii ombilicale; pentru distensie se folosete CO2 , fr a depi presiunea de 15 mmHg, n ritm lent, pn se introduc 2-3 litri de gaz; c) Urmeaz introducerea trocarului central, tot prin cicatricea ombilical, cu o micare ferm, dar delicat, pentru a nu leza organele interne sau vasele mari Prin trocarul central se va introduce sistemul optic, la care se cupleaz sursa de lumin i camera video. Se face o evaluare general a organelor genitale interne, dup care se fac punciile pe flancuri, pentru instrumentele operatoare (pense, cautere, anse, port-ace, etc); d) Pe monitor se vor vedea organele genitale feminine interne: Uterul este ovoidal i are aspectul cunoscut din operaiile clasice; Trompele pleac din coarnele uterului, sunt mai mult sau mai puin sinuoase dup poziia uterului i se termin cu pavilioanele , care prezint fimbriile;

 Ovarele au diametrul de 3 / 4 cm, aspect sidefiu, sunt boselate, cu multe cicatrici pe suprafa; Ligamentele largi se gsesc de o parte i de alta a uterului; n Douglas se vizualizeaz ligamentele utero-sacrate. e) Gama de operaii celioscopice se diversific cu experiena i antrenamentul echipei operatorii, efectundu-se operaii pentru: Sterilitate tubar, Sarcin extrauterin, Chiste ovariene, Miomectomii, Anexectomii, Sterilizarea chirurgical i multe altele. f) Dup terminarea interveniei i controlul hemostazei se exsufleaz cavitatea peritoneal, se ridic pacienta din Trendelenburg i se sutureaz orificiile de lucru. G.Marele avantaj al acestei tehnici este faptul c este o metod de intervenie neinvaziv, care permite recuperarea rapid a pacientei, cu puine zile de spitalizare. H.Incidente i accidente: a) Insuflaia pre-peritoneal, b) Leziuni ale viscerelor abdominale, c) Hemoragii, situaie n care se convertete intervenia n laparatomie n scopul unei intervenii mai rapide; d) n mod curent, pacienta poate avea cteva zile post-operator o durere n umr n urma distensiei diafragmatice (reacia nervului frenic). 10.EXAMENUL ECOGRAFIC Dei prima folosire a ultrasunetelor n ginecologie dateaz din 1958, aceast tehnic de investigaie este cea mai utilizat n zilele noastre. Evoluia performanei aparaturii folosite face posibile diagnostice de finee n domeniul depistrii precoce a anomaliilor i malformaiilor fetale i diagnosticul diferenial al tipurilor de tumori ale sferei genitale i interpretarea modificrilor vasculare i de flux sanguin. A.Din punct de vedere tehnic, sondele emitoare de ultrasunete sunt:

a) Externe sau abdominale, care furnizeaz imagini ale organelor pelviene transparietal; b) Interne sau vaginale, care dau detalii de finee asupra structurii organelor genitale interne. B.De principiu, examenul ecografic se efectueaz pentru completarea i documentarea diagnosticului clinic, deci el se va efectua dup examenul clinic; datele furnizate de examenul ecografic dirijeaz conduita ulterioar de diagnostic, indicnd examinri radiologice, celioscopice, puncii etc. C.esuturile organelor din micul bazin sunt cu structur histologic i ecografic foarte asemntoare, deci detaliile furnizate de examenul ecografic sunt srace, diferenierea fcndu-se greu. Pentru a iei din acest impas se creeaz un contrast artificial prin umplerea vezicii urinare; cu vezica urinar destins se evideniaz pereii ei i detaliile morfologice, mediul vezicii pline fiind de folos i n evidenierea uterului ovarelor, trompelor i vaginului. D.Indicaiile examinrii ecografice sunt multiple: a) Obstetricale: Diagnosticul de sarcin, Stabilirea vrstei sarcinii, Examenul morfologic al ftului, Evidenierea malformaiilor, Biometria fetal, Scorul biofizic, Confirmarea viabilitii fetale, Constatarea opririi n evoluie a sarcinii, Ghidarea instrumentelor pentru examinrile invazive fetale (puncie amniotic, cordocentez, biopsii) i altele. b) Ginecologice: Evidenierea tumorilor uterine, Evidenierea tumorilor chistice i solide de ovar, Diagnosticul malformaiilor uterine, Diagnosticul complicaiilor post-operatorii, Evidenierea DIU pierdute, Abcese tubare i ovariene, Hidro i piosalpinx etc.

Fig. 19: Ecografie-seciune longitudinal a uterului E.Aspecte ecografice normale a) Elementul principal de referin este vezica urinar plin, detaliile pereilor si fiind evidente. b) Pe seciunea longitudinal, sub vezic se evideniaz uterul: Are o form ovalar, mai voluminos la nivelul regiunii fundice; Miometrul are structura ecogen omogen i este bine delimitat; La extremitatea opus se evideniaz colul uterin i vaginul, ecourile vaginale fiind dou linii paralele; Cavitatea uterin se vizualizeaz sub forma unei linii de grosime variabil cu grosimea endometrului de-a lungul ciclului menstrual; Pe seciune transversal: -corpul uterin este ovalar, avnd n centru imaginea cavitii uterine, virtual; -colul are form rotund i este centrat de canalul cervical; Ovarele se evideniaz: -ca dou formaiuni ovoide, -cu axul longitudinal oblic, cu lungimea de 40 mm, -cu contur net, -cu ecogenitate variabil, -se evideniaz foliculi de dimensiuni diferite. F.Aspecte patologice: a) Fibromul uterin se evideniaz la examenul ecografic: Bine delimitat; Se poate preciza localizarea anatomic: -intramural,

-submucos, -subseros; Se pot evidenia eventualele complicaii: -necrobioza, -hialinizarea, -calcifierile. b) Tumorile chistice ovariene: Coninutul lichid face ca evidenierea lor s fie uor de realizat, permind identificarea vegetaiilor i a septelor; n sarcin, corpul galben ovarian poate fi interpretat ca i chist ovarian, dar n contextul examinrilor repetate, el scade de volum dup 12 sptmni de sarcin; Chistele mucoide au tonusul mai redus, mulndu-se pe organele vecine c) Tumorile solide de ovar sunt uor de evideniat, dar diferenierea aspectului malign sau benign necesit experien i o bun cunoatere a contextului clinic. 11.BIOPSIA DE ENDOMETRU A.Definiie: biopsia de endometru const n evacuarea endometrului cu ajutorul unei canule special concepute (ex. canula Novak) sau cu o chiuret de dimensiuni mici, iar materialul obinut, examinat microscopic, furnizeaz informaii utile n diagnosticul: a) Sterilitii, b) Hiperplaziei de endometru, c) Strilor precanceroase, d) Tumorilor uterine (fibrom uterin). B.Contraindicaii: inflamaii genitale acute, actuale sau recente. C.Tehnica a) Pacienta este aezat pe masa ginecologic; b) Se face anestezie general intravenoas sau blocaj paracervical cu xilin i analgezie cu Mialgin; c) Se evideniaz colul cu valvele, se aseptizeaz vaginul i colul cu alcool iodat sau betadin; d) Se prinde buza anterioar a colului cu pensa de col, se face histerometria i apoi se dilat colul pn la Hegar 10; e) Cu o chiuret mic se racleaz nti canalul cervical, apoi, n cavitatea uterin, sistematic peretele anterior, cel posterior, pereii laterali i regiunea

fundic, punnd separat materialul obinut, care se fixeaz cu soluii fixatoare sau cu formol 10%; f) Aceast tehnic se numete chiuretaj fracionat. Se consider c prin aceast metod se poate obine 70% din endometru, ceea ce face posibil nedepistarea unor leziuni sau formaiuni polipoase din endometru, fiind astfel inerente unele scpri diagnostice 12.DETERMINAREA TEMPERATURII BAZALE A.Istoric Primele preocupri legate de aceste fenomene fiziologice aparin lui Squire, care, n 1868, comunic observaiile sale prin care constata scderea temperaturii corporale la femei naintea menstruaiei. Semnificaia acestui fenomen a fost explicat numai n 1928, cnd Van de Velde l leag de activitatea ciclic a ovarului, de funcionalitatea corpului galben, deci, n final, de ovulaie. B.Principiu a) Aceast metod are la baz efectul fiziologic al apariiei secreiei de progesteron dup ovulaie, n momentul nceperii funcionrii corpului galben ovarian. b) Unul dintre primele semne de activitate a corpului galben este efectul hipertermizant central al progesteronului, care face ca temperatura corpului s creasc cu pn la 1/2 de grad, deci peste 37 de grade. C.Tehnica de nregistrare a temperaturii bazale a) Pentru nregistrarea temperaturii bazale, aceasta se ncepe imediat dup oprirea fluxului menstrual, folosind o fi special sau una ntocmit de femeia care i msoar temperatura. b) n principiu, se noteaz pe coloane paralele zilele lunii i zilele de ciclu menstrual, notnd cu 1 prima zi de menstruaie. c) n a treia coloan se noteaz temperatura bazal: Msurarea temperaturii se face: -cu un termometru, acelai tot timpul determinrii, -dimineaa la trezire nainte de a cobor din pat, -intravaginal, intrarectal sau intrabucal timp de 5 minute, dup ce termometrul a fost adus la 36 de grade. Temperatura se noteaz cu diviziuni, iar dac nivelul coloanei se oprete ntre dou diviziuni, se va nregistra diviziunea inferioar. Dac femeia lucreaz noaptea, temperatura se poate msura dup ce se odihnete cel puin 4 ore.

Fi pentru nregistrarea temperaturii bazale. D.Curba normal a temperaturii bazale (TB) are de obicei urmtorul aspect:

a) Valorile nregistrate pn n ziua 10-11 sunt situate sub 37 de grade; b) n mod frecvent se remarc o scdere fa de valorile anterioare n zilele 1213; c) Cu ncepere din ziua a 14-a, temperatura crete peste 37 grade i se menine la acest nivel pn la debutul menstruaiei urmtoare. Aceast cretere se numete "defazaj" termic.

E.Curba TB poate avea unele aspecte caracteristice unor situaii patologice: a) Defazajul TB are loc, dar temperatura dup o zi sau dou scade la valorile anterioare: situaia se numete deficit de corp galben i are semnificaia funcionrii deficitare a acestuia; b) Defazajul TB se produce mai trziu, zilele 24-25 de exemplu, situaie numit ovulaie tardiv; c) Defazajul termic nu se produce, curba TB este liniar, cu mici oscilaii, dar nu trece ferm peste 37 de grade: situaia se numete anovulaie i dovedete c ovulaia nu a avut loc.