Patologia chirurgicala a peretelui abdominal

Herniile peretelui abdominal: definitie, etiopatogenie

Diagnosticul pozitiv al herniilor peretelui abdominal

Hernia strangulata: definitia, etiopatogenie, anatomie patologica

Hernia strangulata: diagnostic, tratament

Exteriorizarea spontata, temporara sau permanenta, a unui viscer

abdominal sub piele, printr-o zona de slabiciune anatomica, de natura
congenitala sau dobandita, indepartand toate elementele anatomice
ale peretelui abdominal sau pelvin

Herniile simple

Viscerul exteriorizat ramane liber in sacul herniar

Toate herniile sunt constituite din 3 elemente anatomice

Traiectul parietal orificiu inelar musculo-aponevrotic sau canal; in

functie ge gradul angajarii viscerelor, sunt descrise

Punctul herniar viserul se gaseste la orificiul profund al

traiectului parietal

Hernia interstitiala viscerul herniar se gaseste in plin traiect

parietal

Hernia completa viscerul se gaseste exteriorizat sub piele

Invelisurile herniare

Sacul herniar diverticul peritoneal

Invelisurile externe planurile externe supraaponevrotice

Continutul herniar organele intraperitoneale

Etiopatogenie

Mai frecventa la barbati

Apare ca urmare a ruperii echilibrului fiziologic dintre presiunea

intraabdominala si factorii care mentin viscerele in abdomen prin
tonicitatea musculara

Factori favorizanti
Rezistenta deficitara a musculaturii peretelui abdominal

Stari de denutritie

Slabirile rapide

Obezitatea

Sarcinile

Efortul

Hiperpresiune intra-abdominala

Mecanismul de producere

Congenital oprirea in dezvoltare a peretelui

Dobandit punct de slabiciune al peretelui abdominal sub

influenta presiunii intraabdominale

Tablou clinic
Semne functionale

Durere

Jena functionala la mers, efort sau ortostatism prelungit

Semne obiective

Examenul clinic se face in clino- si ortostatism, in repaus si dupa

efort

Tumora herniara

Palpare consistenta, forma, ingustarea la nivelul pediculului

Reductibilitatea herniei prin taxis

Expansiunea la tuse

Impulsiunea la explorarea digitala

Tuseu rectal

Explorari paraclinice

Examen radiologic baritat

Cistografia

Tratament

Ortopedic cu bandaje rigide, centura

Mentinerea herniei permanent redusa

Doar la herniile perfect reductibile, la copii si nou-nascuti

Chirurgical

Reintegrarea intraabdominala a viscerelor

Suprimarea sacului

Refacerea solida a peretelui

Herniile complicate strangularea herniara

Constrictia brutala, stransa si permanenta a unui viscer in interiorul

sacului herniar

Leziunea antreneaza ischemia, sfacelarea organului strangulat; poate

duce la ocluzie, peritonita, moarte prin soc toxico-septic

Etiopatogenie
Conditii necesare aparitiei herniilor strangulate

Efortul

Inelul herniar (esential in herniile femurale)

Gatul sacului herniar (esential in herniile inghinale)

Mecanismul patogenic

Distensia brusca a intestinului prin gaze

Ocluzia prin cudare brusca

Obstructie prin valvule conivente

Comprimarea piciorului ansei prin con mezenteric

Factorul vascular interesat in strangulare

Anatomie patologica
Cauzele anatomice

Inelul fibros la nivelul orificiului profund formeaza un pinten si

cudeaza intestinul

Coletul sacului herniar se poate comporta ca un diafragm strans,

scleros

Inelele Ramonede, aderentele sau bridele pot realiza o stranglare

intrasaculara

Leziunile determinate de strangulare

Sacul herniar

Brun, negricios

Contine lichid sero-sanghinolent

Poate duce la flegmon

Ansa intestinala

Stadiul I congestie intreruperea circulatiei venoase

Leziuni reversibile

Ansa rosie-violacee

Edematiata

Destinsa de continut hidroaeric

Stadiul II ischemie intreruperea circulatiei arteriale

Ansa negricioasa

Sufuziuni hemoragice

Stadiul III necroza

Leziuni ireversibile

Ansa neagra cu inseratii galben-verzui

Escare perforative

Mezenterului

Leziuni variabile de la congestie tromboza ischemie

Forme particulare de strangulare

Pensarea, sau ciupirea laterala Richter

Intereseaza partial circumferinta intestinelui

Lumen liber absenta intreruperii tranzitului

Specifica herniilor femurale

Strangularea retrograda

Ansa strangulata in W

Portiunea cu interesare maxima ramane in abdomen

Tablou clinic

Durere spontana la nivelul herniei

Greturi si varsaturi

Oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze

Golirea reflexa a anselor intestinale din aval de obstacol

Semne locale

Abdomen meteorizat

Tumefactie dura, in tensiune, ireductibila, fara impulsiune si

expansiune

Durere

 Semne generale

Starea generala se altereaza rapid

Semne clinice de ocluzie si peritonita

Forme clinice
Forma supraacuta

Hernii mici

Colet strans

Dureri

Varsaturi fecaloide precoce

Sindrom toxico-septic

Deces in 48 de ore in absenta tratamentului

Forma subacuta

Hernii mari

Bolnavi obezi

Strangulari intrasaculare

Forma latenta

Bolnavi slabi, varstnici sau obezi

Semne diminuate

Tratament chirurgical in regim de urgenta

Eliberarea viscerului strangulat prin kelotomie (sectiunea inelului

de strangulare)

Examinarea si tratarea continutului herniar

Reintegrarea anselor viabile

Enterectomia segmentara daca ansa nu mai este viabila

Omenctomia partiala

Rezectia sacului herniar ligaturat la baza

Refacerea peretelui

Herniile inghinale oblice externe: clasificare, descriere

Tratamentul Herniilor inghinale

Congenitale

Oblica externa foseta laterala

Varietati in functie de starea canalului inghinal

Hernia peritoneo-vaginala canalul peritoneo-vaginal este complet

permeabil

Hernia peritoneo-foniculara obliterarea canalului peritoneovaginal s-a facut deasupra vaginalei testiculare

Hernia vaginala inchistata hernie + hidrocel

Hernia funiculara cu chist de cordon; intre fundul sacului si

vaginala se interpune un chist izolat

Varietati in functie de localizarea testiculului

Hernia inghino-properitoneala

Hernia inghino-interstitiala

Hernia inghino-superficiala

Dobandite
Hernia oblica externa foseta inghinala laterala

Sac in deget de manusa

Hernia interstitiala (intraparietala) sacul herniar in canalul inghinal

Hernia inghino-pubiana (bubunocel) sacul herniar la nivelul

orificiului superficial

Hernia funiculara sacul herniar la baza scrotului

Hernia inghino-scrotala / labiala sacul herniar ajunge in scrot sau in
labia mare
Tablou clinic
Tumora la nivelul regiunii inghinale situata deasupra liniei Malgaigne
Delimitare
Superior linia Malgaigne
Inferior pliul inghinal
Medial marginea M. Drept Abdominal
Hernia directa foseta inghinala mijlocie

Sac cu gat larg, globulos

Traiect postero-anterior perpendicular pe orificiul profund al

fosetei mijlocii si orificiului superficial subcutanat

Tablou clinic

Bilaterala de cele mai multe ori

Tumefactie rotunda, globuloasa, simetrica

Dinspre spina pubelui spre radacina penisului

La palpare, degetul explorator merge antero-posterior

Se stranguleaza rar

Hernia oblica interna foseta inghinala mediala

Vezica urinara cel mai interesat viscer

Apare la femei din cauza persistentei Canalului Nuck

Se stranguleaza des

Tratament ortopedic

Bandaj ortopedic la copii si varstnici daca hernia este reductibila

Tratament chirurgical
Incizia inghinala

Deschiderea canalului inghinal

Descoperirea sacului herniar

Separarea sacului de elementele cordonului

Tratarea continutului herniar dupa deschiderea sacului

Ligatura sacului la nivelul coletului si rezectia sa

Refacerea peretelui
Procedee chirurgicale

Prefunicular planurile musculo-aponevrotice se refac inaintea

funiculului spermatic

Retrofunicular structura elementelor musculo-aponevrotice se face

inapoia funiculului spermatic

Procedeul Schouldice

Incizia si disectia fasciei transversalis in 2 lambouri laterale

de la orificiul inghinal intern pana la tuberculul pubian

Lamboul lateral inferior lamboul supero-medial

Tendonul conjunct ligamentul inghinal

Aponevroza oblicului extern prefunicular

De la orificiul intern al tuberculului pubian

Procedee care utilizeaza proteze de polistiren

Lichtenstein se aplica plasa retrofunicular, pe peretele

posterior al canalului inghinal

Rivens se aplica plasa pe fata interna a fasciei transversalis

ligamentul Cooper, teaca dreptului abdominal, periferia
orificiului inghinal profund

Stoppa herniile recidivante; incizie subombilicala incizia

fasciei transversalis indepartarea M. Drept Abdominal
rezectia sacului herniar se fixeaza plasa

Procedeul Laparoscopic
Pacienti tineri cu hernii necomplicate
Asocieri cu hernia femurala sau obturatorie
Hernii recidivante

Hernia femurala: definitie, diagnostic, tratament

Se produc prin partea mediala a inelului femural prin care viscerele ies
in Triunghiul Scarpa, trecand pe sub arcada inghinala

Tabloul clinic

Silentioasa, relevata de complicatii (strangulare)

Durere localizata la radacina coapsei

Greturi si varsaturi

Stare generala alterata

Manifestari exagerate la extensia coapsei si calmate la flexie

Tumefactie de mici dimensiuni, sub linia Malgaigne

Pediculul se gaseste sub arcada; se observa pulsatiile A. Femurale

Strangularea se produce in 50% din cazuri (inel rigid)

Evolueaza spre flegmon piostercoral peritonita generalizata

Diagnostic diferential

Se face cu hernia inghinala este situat sub linia Malgaigne

Abces la baza coapsei tumora fluctuenta fara semne de inflamatie

acuta; radiografia transeaza diagnosticul

Anevrism V. Safena, A. Femurala

Lipom sau alte tumori

Afectiuni acute adenita Ganglionului Clouquet, tromboflebita V.

Safene Externe, orhita acuta pe testicul ectopic

Ocluzia sau peritonita la persoanele obeze, cu hernii femurale

complicate

Tratament chirurgical
Se poate executa pe cale inghinala sau femurala
Timpi operatori
Identificarea, disectia si deschiderea sacului herniar
Tratarea continutului herniar
Ligatura si rezectia sacului
Refacerea parietala cu inchiderea Inelului Crural prin sutura
Tendonului Conjunct Ligamentul Cooper
Arcada Inghinala Aponevroza Pectineala

Herniile ombilicale si herniile liniei albe

Hernia nou-nascutului - Omfalocel

Oprirea dezvoltarii peretelui abdominal

Hernii embrionare

Inaintea lunii 3, cand nu s-a evidentiat cavitatea peritoneala

Aproape toate viscerele se dezvolta in afara cavitatii peritoneale

Hernii fetale

Orificiu ombilical larg

Tablou clinic

Tumora in zona ombilicala

Acoperita cu o membrana transparenta

Tratament

 Interventie chirurgicala

Deschiderea pungii herniare

Eliberarea viscerelor

Reducerea in cavitatea peritoneala

Refacerea peretelui

Hernia ombilicala a copilului

Se produce prin inelul ombilical

In primele 3-4 luni de viata cand inchiderea inelului nu e completa

Favorizata de plans, tuse, constipatie, varsaturi

Tablou clinic

Tumora emisferica

Reductibila

Orificiu herniar bine individualizat

Nu se straguleaza

Tratament

De obicei vindecare spontana

Tratament chirurgical daca hernia nu s-a vindecat pana la 5 ani

Hernia ombilicala a adultului

Predispozitie

Pacienti obezi

Femei multipare

Hipertensune

Diabet

Etiopatogenie

Hernia directa de slabiciune jumatatea superioara a inelului

ombilical

Hernia indirecta dupa eforturi bruste efort

Tablou clinic

Greturi si varsaturi

Balonare

Constipatie

Dureri

Evolutie
Cresterea progresiva cu tendinta la complicatii

Eczema

Ulceratii

Erizipel

Flegmoane

Limfangite

Ruptura spontana sau traumatica

Ireductibilitate

Strangulare

Necroza

Peritonita

Tratament

Incizie transversala eliptica, care circumscrie ombilicum

Extirparea sacului si tratarea continutului

Refacerea peretelui in plan transversal cu puncte separate Mayo

Herniile liniei albe

Se produc prin orificiile aflate intre fibrele conjunctive ale tecii dreptilor
abdominali

Topografia herniilor

Epigastrice cele mai frecvente, sac mic, precedat de un lipom

preherniar

Juxtaombilicale

Subombilicale

Diagnosticul

Se evidentiaza tumora herniara

Se simte orificiul herniar dureros

Eventratiile: etiopatogenie, anatomie patologica

Eventratiile: tratament

Iesirea spontana a unui viscer abdominal sub piele intr-o zona a peretelui
abdominal cu rezistenta stratului musculo-aponevrotic diminuata spontan,
postoperator sau posttraumatic

Etiopatogenie
Evisceratiile spontane

Rahitice ale copilului diastazisul M. Drepti Abdominali

Paralitice apar ca sechele ale poliomielitei

Diastazisul M. Drepti Abdominali ca urmare a slabirii liniei albe

Hipotrofia musculaturii laterale a abdomenului intre ultimele

coaste, arcada inghinala, creasta iliaca, masa sacro-lombara,
marginea laterala a M. Drept Abdominal

Eventratiile traumatice
Posttraumatice

Contuzii parietale abdominale cu ruptura subcutanata a Mm.

Abdominali

Plagi traumatice abdominale cu pierdere de substanta

musculoaponevrotica

Eventratii paralitice sectiunea ultimilor nervi costali

Postoperatorii

Complicatie postoperatorie tardiva

Factori care tin de bolnav

Varsta inaintata

Multiparitate

Obezitate

Diabet

Hipoproteinemie

Anemie

Bronsita croncica

Constipatie

Retentie cronica de urina

Eforturi fizice mari

Factori care tin de interventia chirurgicala

Tipul de laparotomie

Sutura parietala incorecta

Material de sutura necorespunzator

Hemostaza deficitara

Drenaj prelungit

Supuratiile parietale

Anatomia patologica
Orificiul de eventratie
Eventratii mici usor reductibile cu marginea orificiului bine
individualizata si musculatura de vecinatate supla
Eventratii mari orificiu larg, margini musculo-aponevrotice
aplazice, ireductibile dupa ce apar aderente
Gigante orificiu foarte larg, ireductibile, tulburari respiratorii si
cardiovasculare

Sacul de eventratie

Format de peritoneul parietal ingrosat si fibrozat

Situat direct sub piele, de care adera

Continutul sacului de eventratie

Epiplon, anse intestinale, colon

Tegumentele

Escoriatii

Eczeme

Fistule intretinute de granuloame de fir

Tratamentul eventratiilor spontane

Bandaje elastice

Gimnastica medicala

Masaje

Electroterapie

Masuri igieno-dietetice

Diastazisul dreptilor abdominali chirurgical

Quenu intareste linia alba prin dedublarea foitei anterioare a tecii

dreptilor

DAllaines-Contiades intarirea liniei albe prin plicaturarea

foitelor anterioare ale teci dreptilor pe linia mediana

Tratamentul eventratiilor traumatice

Chirurgical cu caracter de urgenta

Tratarea leziunilor viscerale

Refacerea parietala
Tratamentul eventratiilor postoperatorii exclusiv chirurgical
Reconstructia parietala
Obiectivele tratamentului
Excizia cicatricii si tesutului celular subcutanat
Disectia pielii pana la marginea eventratiei cu ridicarea pungilor
diverticulare
Deschiderea sacului
Reducerea continutului si rezectia segmentelor inflamate si infiltrate
Controlul anselor intestinale si sectionarea eventualelor bride sau
aderente
Rezectia sacului
Izolarea si disectia planului musculo-aponevrotic
Refacerea peretelui abdominal
Eventratii mici sutura directa a marginilor orificiului
Eventratiile mijlocii dedublarea tecii dreptului, lambouri
aponevrotice
Eventratiile voluminoase grefe cutanate, aponevrotice, proteze
din material sintetic