NOŢIUNI DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ A

ESOFAGULUI
• Esofagul este un organ tubular care se întinde de la
faringe până la stomac.
• Lungimea esofagului variază în funcţie de sex, vârstă şi
înălţime. În medie are o lungime de 25 de cm.
• 3 segmente: - cervical
- toracic
- abdominal
• Endoscopic orificiul superior al esofagului se găseşte la 15
cm de arcada dentară, iar cardia la 40 de cm de acelaşi
reper anatomic.
• De remarcat că în cea mai mare parte a sa, esofagul este
lipsit de seroasă, cu excepţia porţiunii abdominale.
Trei strâmtori, vizibile la
tranzitul baritat:
- cricoidiană,
- aortică
- diafragmatică
Anatomia chirurgicala a esofagului
Esofagul cervical

•  Este cuprins între cea de-a 6-a vertebră cervicală

(gura esofagiană) şi apertura toracică superioară (T1).
Este cel mai profund organ al gâtului, fiind situat imediat
anterior de coloana vertebrală cervicală.
•  Cel mai adesea, este abordat chirurgical printr-o
cervicotomie pre-sterno-cleido-mastoidiană stângă.
Fig. 1. Vedere laterală stângă a
esofagului cervical.

1. Osul hioid
2. Muşchiul omo-hioidian
3. Cartilajul tiroid
4. Muşchiul sterno-cleido-hioidian
5. Muşchiul sterno-tiroidian
6. Vena tiroidiană mijlocie (secţionată)
7. Artera tiroidiană inferioară
8. Paratiroida inferioară
9. Trahee
10. Nerv recurent
11. Esofag
12. Vena jugulară internă
13. Fasciculul cricofaringian din m.
constrictor inferior
14. Muşchiul sterno-cleido-mastoidian
15. Artera carotidă comună
16. Ramura descendentă a nv. hipoglos
17. Muşchiul constrictor inferior.
Esofagul toracic

•  Este profund situat în mediastinul posterior, acoperit

anterior de marile vase, încadrat lateral de cavităţile
pleurale şi plămâni, iar posterior de corpii vertebrali.
Abordul transpleural al esofagului se poate face prin
toracotomie dreaptă sau stângă. Aceasta poate fi, dacă
situaţia clinică o impune, lărgită (toraco-abdominală) sau
combinată (abord toracic şi abdominal).
Fig. 2. Vedere posterioară a
esofagului cervical şi toracic

1. Ramura esofagiană a a. tiroidiene

inferioare
2. Ramura esofagiană a nv. recurent
3. Ramura esofagiană a a.
subclaviculare stângi
4. Nervul recurent stâng
5. Artera esofagiană de la nivelul
crosei aortice
6. Prima arteră intercostală dreaptă
7. Nodul limfatic inter-traheo-bronşic
8. Paratiroida superioară
9. Tiroida
10. Artera tiroidiană superioară
11. Paratiroida inferioară
12. Nervul recurent drept
13. Vena cavă superioară
14. Artera bronşică dreaptă
15. V. Azygos
16. Ram esofagian din artera
bronşică dreaptă
17. Artera pulmonară dreaptă
18. Bronhia primitivă dreaptă
Esofagul abdominal

•  Scurt, cu dimensiunea între 2 şi 4 cm, acoperit de

peritoneu, este legat de planul posterior prin intermediul
mezoesofagului, care reprezintă unul dintre mijloacele
de fixare ale cardiei.
•  Este acoperit anterior de lobul stâng hepatic.
•  Esofagul abdominal este însoţit de trunchiul vagal
anterior şi de trunchiul vagal posterior.
Vascularizaţia
esofagului

•  Esofagul nu posedă un
pedicul arterial propriu, ci
împrumută ramuri arteriale din
regiunile pe care le străbate,
având o irigaţie de tip
segmentar.
- ramuri din arterele
tiroidiene inferioare,
- la nivel toracic din aortă,
arterele bronşice, intercostale
şi pericardice,
- iar esofagul abdominal
este irigat în principal dintr-o
ramură a arterei gastrice stângi
(artera cardioesofagiană).
• Venele au originea în plexul
venos submucos, foarte
dezvoltat mai ales în porţiunea
inferioară a esofagului
(comunicând cu plexul venos
submucos gastric).
- Cele din
jumătatea cranială drenează prin
intermediul venei azygos în VCI,
- Cele din
jumătatea caudală prin vena
gastrică stângă în vena portă.
• La nivelul esofagului terminal,
aşadar, se formează o
anastomoză porto-cavă, în cazul
hipertensiunii portale putând
apărea la acest nivel varicele
esofagiene
•  Peristaltica esofagiana primara (contractii
musculare postdeglutive secventiale) ca si
cea secundara (contractii reflexe
declansate de catre distensia peretilor
esofagieni) asigura functia fiziologica a
esofagului ce consta in transportul
alimentelor din faringe in stomac
 Diverticulii esofagieni

•  Termenul de diverticul desemnează o dilataţie

sacciformă, comunicând cu lumenul esofagian printr-un
orificiu mai mult sau mai puţin larg (colet).

•  Diverticulul este alcătuit din totalitatea straturilor

esofagului sau doar de hernierea mucoasei esofagiene
la nivelul punctelor slabe ale muscularei.
 Clasificare
•  Clasificarea OMS a diverticulilor esofagieni se face în
funcţie de caracterul lor congenital sau dobândit (uneori
greu de stabilit) şi de localizarea la nivelul esofagului.

Diverticulii dobândiţi sunt:

•  faringo-esofagieni (esofagieni superiori), din care face
parte şi diverticulul Zenker
•  mediotoracici, parabronşici (esofagieni mijlocii)
•  epifrenici (esofagieni inferiori)

Diverticulii congenitali sunt localizaţi la nivelul esofagului

mediotoracic.
 Patogenie
•  Formarea diverticulilor cunoaşte două mecanisme
fiziopatologice:
- pulsiunea şi tracţiunea.

•  Diverticulii faringo-esofagieni şi cei epifrenici sunt

diverticuli de pulsiune, provocaţi de o creştere a presiunii
endoluminale şi peretele lor este constituit doar din
mucoasă şi submucoasă.

•  Diverticulii esofagieni mijlocii sunt diverticuli de

tracţiune, realizată prin intermediul unor forţe mecanice
extraesofagiene.
–  Aderente la procese inflamatorii granulomatoase (TBC,
histiocitoza)
–  În structura peretelui diverticular se întâlnesc toate straturile
peretelui esofagian.
 Diverticulii faringo-esofagieni (cervicali)

•  63% dintre diverticulii esofagieni. În această categorie,

entitatea clinică cea mai frecventă este reprezentată de
diverticulul Zenker, asociat şi atribuit unor tulburări de
motilitate ale sfincterului esofagian superior.
 Fiziopatologie

•  Relaxarea prematură a muşchiului crico-faringian în

timpul deglutiţiei stă la baza formării diverticulului Zenker

•  Mecanismul producerii diverticulului Zenker este

reprezentat de incoordonarea motorie, responsabilă de
apariţia unei obstrucţii funcţionale şi generarea de
presiuni excesive, care determină hernierea mucoasei
faringiene la nivelul zonei slabe (trigonul Laimer).
 Manifestări clinice
Simptomele constau în:
•  regurgitarea alimentelor ingerate cu mai multe ore
înainte.
•  disfagia este frecventă (80% din cazuri).
•  semnele respiratorii sunt foarte frecvente: tuse,
bronhoree, aspiraţie bronho-pulmonară în timpul
somnului, bronhopneumonii.
•  alte semne funcţionale au fost descrise ocazional:
senzaţie de corp străin faringian, hipersialoree, dureri
toracice.
•  În 40% din cazuri, diverticulul se poate palpa la baza
gâtului ca o tumoră moale, păstoasă
 Diagnostic paraclinic

•  Examenul radiologic cu substanţă de contrast, cu

pacientul în decubit dorsal, precizează dimensiunea,
sediul şi volumul diverticulului, evaluează diskinezia
faringo-esofagiană şi identifică leziunile asociate (alţi
diverticuli, hernie hiatală, esofagită de reflux).

•  Caracteristic pentru diverticulul Zenker este

persistenţa îndelungată a substanţei de contrast în
punga diverticulară.
 Complicaţii

1. compresive: compresia pe lumenul esofagian (disfagie),

compresia pe trahee (dispnee),
compresia pe marile vase de la baza gâtului
(edemaţiere a extremităţii cefalice), compresia pe
organele mediastinale (dispnee, cianoză)

2. diverticulita, care poate duce la hemoragie sau

perforaţie

3. degenerarea malignă a diverticulului (0,3% din cazuri)

4. pneumopatii de deglutiţie

5. ulcerarea diverticulului (rar)

 Tratamentul

•  Diverticulul Zenker simptomatic trebuie excizat, datorită

complicaţiilor care pot apărea
•  Tratament endoscopic

•  Intervenţia chirurgicală presupune

•  incizie cervicală stângă,
•  practicarea diverticulectomiei,
•  sutura breşei musculare ,
•  în cazul în care incoordonarea motorie este
demonstrată prin manometrie, practicarea
miotomiei (secţionarea muşchiului crico-faringian).
Tratament endoscopic
 Diverticulii epifrenici
•  Localizare in ultimii 10 cm ai esofagului
•  diverticuli de pulsiune
•  Clinica nespecifica
–  Disfagia
–  Regurgitatii alimentare
–  Dureri toracice
•  Paraclinic
–  Tranzit baritat
–  Endoscopie
–  Manometrie
 Diverticulii epifrenici
•  Indicatie operatorie
–  Simptomatologie esofagiana severa
–  Simptomatologie respiratorie
–  Suspiciune malignizare
•  Tratament chirurgical
–  Abordarea sacului diverticular
–  Esomiotomia
–  Tehnica antireflux
 TULBURĂRILE MOTORII
ESOFAGIENE
•  Tulburările motorii ale esofagului sunt împărţite în:

-  primitive (acalazia cardiei, spasmul esofagian

difuz, nutcracker esophagus, hipertonia SEI)
-  secundare afectării organofuncţionale esofagiene,
în contextul unor boli sistemice (boli de colagen,
miastenie, diabet, amiloidoză, parazitoze, etc).
 Acalazia
• Reprezintă cea mai importantă şi mai bine conturată
entitate din acest grup, în ciuda faptului că nu prezintă o
caracteristică histopatologică specifică.

• Boala, de etiologie neclară, se caracterizează prin absenţa

peristalticii esofagiene acompaniată de deficitul de relaxare
a SEI care prezintă de obicei o presiune de repaus
crescută.

• Deşi este bine documentată prezenţa unui defect de

inervaţie extrinsecă, totuşi mecanismele etiologice exacte
ramân necunoscute.
Patogeneza

Disparitia
plexului
mienteric
Auerbach
(postganglionic
nitrinergic
inhibitory
ganglions)
 What is achalasia?
•  Aperistalsis of the esophageal body
•  Hypertonic lower esophageal sphincter
•  It is due to a degenera;ve condi;on of the
neurons of the esophageal wall
 Etiologie

•  Controversata Idiopatica
–  Factori
•  Imunologici
•  Infectiosi
–  Acalazie secundara det de boala Chagas
–  Asocierea cu zona zoster sau pojar
•  Genetici
•  Acalazie
–  Viguroasa
–  Clasica
 Acalazia -etiologie
Tulburare motorie
esofagiana primitiva
Absenta undelor primare
esofagiene
Mancarea nu mai este
propulsata spre stomac

Disfagie | Regurgitatii |
Pirozis| Durere toracica
 Manifestari clinice

•  disfagia, apare precoce.

–  La debut este intermitentă, capricioasă,
–  se agravează progresiv, interesând atât alimentele solide cât şi
lichide.
–  agravată de stres.
•  Regurgitaţiile reprezintă al doilea simptom ca frecvenţă
(60%), survenind cel mai frecvent în timpul somnului şi
după masă.
•  durerile toracice (40%)..
•  Scăderea ponderală este frecventă, iar uneori
considerabilă.

•  Pirozisul (40%) se datorează stazei şi fermentaţiei

alimentare intraesofagiene sau/şi distensiei esofagului.

•  Simptomele în sfera respiratorie (tuse, dispnee,

modificări auscultatorii pulmonare) trebuie
considerate o complicaţie a bolii.

•  Regurgitaţiile nocturne pot cauza suprainfecţii

pulmonare, mergând până la abcese pulmonare şi
insuficienţă respiratorie cronică.
 Diagnosticul paraclinic

Radiologia

•  Radiografia toracică
–  Prezenţa unei opacităţi mediastinale tubulare paraaortice drepte
şi chiar a unui nivel hidroaeric mediastinal paramedian drept
care reprezintă esofagul dilatat cu resturi alimentare stagnante.
–  Pot fi decelate şi stigmatele pulmonare ale aspiraţiei cronice.
•  Tranzitul baritat
–  relevă un esofag alungit, sinuos, cu calibru mult crescut, cu lichid
de staza în cantitate mare, în stadiile finale căpătând aspectul de
esofag “în şosetă”, care se efilează distal “în vârf de creion”,
datorită hipertoniei sfincteriene
 Esofag proximal
dilatat

Ingustare in cioc
de pasare a
esofagului distal
Endoscopia
•  Este necesară pentru precizarea absenţei
leziunilor organice, mai ales neoplazice sau a
stenozelor peptice si excluderea patologiei
gastro-duodenale.

Eco-endoscopia poate fi utilă pentru infirmarea

unor leziuni submucoase, inaparente la
examinarea endoscopică obişnuită (exemplul cel
mai frecvent fiind leiomioamele).
Manometria esofagiană
Este investigaţia cea
mai specifică pentru
diagnostic.

•  Absenta peristalticii
esofagiene

•  Relaxare partiala sau

absenta a LES
 Diagnostic diferenţial

•  diagnosticul diferenţial al disfagiei,

–  cu excluderea unei cauze organice a sindromului (stenozele
esofagiene diverse – inflamatorii, postcaustice, peptice,
infecţioase etc – tumorile esofagiene, diverticulii). Această etapă
se realizează prin aportul endoscopiei şi pasajului baritat.
•  acalazia secundară sau pseudo-acalazia,
–  a cărei cauză principală o reprezintă cancerul de joncţiune
eso-gastrică (cu expresie pe mucoasa inaparentă ->pacienţi de
peste 60 de ani, cu istoric recent de disfagie, pierdere ponderală
exagerată; diagnosticul este tranşat eco-endoscopic sau CT.
•  Manometria facilitează distincţia acalaziei de celelalte
tulburări primitive de motilitate esofagiană.
 Complicatii

•  Aspiratie | pneumonie
•  Iritatie cronica| cancer esofagian
 Tratament

•  Nu există un tratament etiologic (de corectare a

deficitelor neurologice).

•  Obiectivul terapeutic principal îl reprezintă reducerea

presiunii SEI şi poate fi atins prin mijloace medicale,
intervenţionale şi chirurgicale.
 Opţiuni terapeutice în acalazie
•  Farmacologice(stadiile incipiente ale bolii,pacienţii cu simptomatologie
moderată,ca tratament temporar, premergător unei metode cu viză
definitivă,pacienţii foarte taraţi ce nu pot suporta dilataţia pneumatică sau
miotomia chirugicală)
Nitraţi
Blocante ale canalelor de calciu
Anticolinergice
Teofilină
b 2 - agonişti
Toxină botulinică
Endoscopice
Dilataţiile cu balon
Scleroterapia
Chirurgicale (miotomia Heller)
Prin toracotomie
Toracoscopică
Prin laparotomie
Laparoscopică
Esofagectomia
 Injectarea în SEI (pe cale
endoscopică) a toxinei botulinice
Dilatatia Pneumatica
Heller Myotomy
 POEM
peroral endoscopic myotomy
 Spasmele esofagiene difuze
•  Tulburare de motilitate primara rara
intalnita in special la varstnici
–  Dureri retosternale
–  Disfagie
•  Etiologie necunoscuta
•  Dg
–  Manometrie/ tranzit baritat
•  Episoade izolate de modificari ale peristalticii
esofagiene asociate cu contractii nepropulsive
 Spasmele esofagiene difuze
•  Tratament
–  Blocanti canale de calciu
–  Nitriti
–  Antidepresive triciclice
–  Toxina botulinica
 Stenozele caustice
•  Ingestia substanţelor caustice, cum ar fi detergenţii,
poate determina leziuni esofagiene, cu apariţia ulterioară
a unei stenoze, în cazurile în care leziunea interesează
submucoasa sau straturile mai profunde ale peretelui
esofagian.
•  Stenozele pot apărea după doar 2 săptămâni de la
leziunea acută.
•  Majoritatea leziunilor caustice apar la copii, din cauza
ingestiei accidentale a înălbitorilor alcalini sau a
detergenţilor din gospodărie.
•  La adulţi, ingestia de substanţe caustice se asociază, de
cele mai multe ori, cu o tentativă de suicid, însă există şi
cazuri de ingestie accidentală (în special la alcoolici).
Aceste substanţe provoacă necroză de lichefiere
•  Substanţele alcaline sunt cel mai nocive mai ales la un
pH de14.
 Manifestări clinice

•  În cazul leziunilor uşoare este posibil ca acestea să fie

paucisimptomatice.
•  În cazul leziunilor severe însă, aproape întotdeauna
sunt prezente durerea şi odinofagia.
Alte semne şi simptome sunt: disfonia, arsurile
orofaringiene, disfagia şi durerea toracică, abdominală şi
lombară.
În cazurile severe poate apare obstrucţie a căilor
aeriene, sindrom de aspirare, perforaţie esofagiană cu
pneumotorax, pneumomediastin şi şoc septic.
 Investigaţii paraclinice
•  La prezentare trebuie efectuate radiografii toracice,
administrându-se iniţial o substanţă de contrast
hidrosolubilă (înainte de bariu) pentru a se elimina
posibilitatea existenţei unei perforaţii.

Endoscopia trebuie efectuată în primele 48 de ore (de

preferat chiar în primele 24). Leziunea poate fi clasificată
endoscopic ca fiind de gradul întâi, doi şi trei.
- Leziunile de gradul întâi sunt caracterizate prin
eritem uşor şi edem.
- Leziunile de gradul doi sunt caracterizate prin
ulceraţie şi edem sever.
- Leziunile de gradul trei prezintă ulceraţii profunde,
edem sever, obstrucţie a lumenului şi necroză.
•  Stenozele pot apare după leziunile de gradul doi sau trei.
 Faza acuta
•  Limitarea si identificarea intinderii
leziunilor
–  Neutralizarea substantelor ingerate
•  In prima ora dupa ingestie
–  Alcaline cu otet diluat si suc de lamaie
–  Acizii cu lapte, albus de oua si antiacide

•  Tratamentul ulterior este ghidat de

extensia leziunilor identificata endoscopic
si de starea generala a pacientului
 Evaluarea endoscopica
•  Fara semne de arsura endoscopic si ex
fizic normal
–  Urmarire fara internare
–  Alimentatia poate fi reluata daca pacientul poate
inghiti fara durere
•  Arsuri de gradul 1
–  48h de urmarire cu internare
–  Alimentatia poate fi reluata dupa 48 h daca pacientul
poate inghiti fara durere
–  Urmarire endoscopica la 1 luna, 2luni si 8 luni cand
60%, 80% si 100% din stricturile postcaustice vor
aparea
•  Arsuri de gradul 2 sau 3
–  Pacienti tratati similar marilor arsi
•  menţinerea liberă a căilor respiratorii,
•  reechilibrare volemică şi hidroelectrolitică,
•  controlul durerii şi
•  protecţie antibiotică
–  Daca diagnosticul nu este clar endoscopic
evaluarea laparoscopica/ toracoscopica este
necesara la pacientii stabili sau interventie
deschisa la pacientii instabili
•  Esofagul si stomacul viabil sunt pastrati cu
plasarea unei jejunostomii
•  Situatiile incerte impun reevaluarea la 36 de ore
–  Management agresiv in ICU
 Faza cronica
•  Managementul evolutiei arsurilor chimice
–  Stricturi
•  Stentare precoce
–  21 zile daca stentarea e facuta in faza acuta
•  Dilatatii
–  Dupa reepitelizare
–  E posibila si dilatarea retrograda
–  Reconstructie esofageala
•  La 6-12 luni de la evenimentul acut
–  Fistule
Rezecţia esofagiană

este indicată la:

- pacienţii cu disfagie persistentă şi stenoză
cronică
- sau cu un esofag îngust necompliant.

Operaţia ideală este reprezentată de esofagectomia

cu prezervarea vagilor urmată de esofagoplastie cu
stomac (dacă este integru) sau cu colon.

În cazul existenţei unei fibroze severe, nervii şi

ţesuturile mediastinale pot fi aderente la esofag, astfel
încât devine necesară o esofagectomie standard, urmată
de esofagoplastie.
Esofagoplastii cu grefon colonic:
•  plastia cu ileocolon (ROITH): grefonul prelevat din ileonul
distal şi colonul drept, vascularizat de artera colică
medie, este montat izoperistaltic realizându-se
anastomoza proximală cervicală între esofag şi ileon iar
distală între colon şi stomac
•  plastia cu colon transvers (KELLING): grefonul colonic
se poate monta izo- sau anizoperistaltic, în funcţie de
distribuţia vaselor selectate ca pedicul nutritiv
•  plastia cu colon stâng (ORSONI): grefonul colonic se
montează anizoperistaltic, păstrându-se ca pedicul
vascular nutritiv artera colică medie sau dreaptă; capătul
distal al grefonului se anastomozează la nivel cervical,
iar cel proximal la nivelul stomacului

Continuitatea colonică se reface prin anastomoză ileocolică

(primul caz) şi colo-colică în celelalate două cazuri.
Esofagoplastia cu tub gastric

•  O contribuţie importantă a şcolii româneşti,

care a fost utilizată chiar ca procedeu de elecţie
într-o anumită perioadă, este procedeul
GAVRILIU prin care se crează un tub gastric din
marea curbură a stomacului (tipul I) şi din marea
curbură incluzând canalul piloric si duodenul I
(tipul II), având ca pedicul nutritiv artera splenică
şi gastroepiploică stângă cu menajarea vaselor
scurte după efectuarea splenectomiei în hil; se
obţine un grefon robust, bine vascularizat
suficient de lung chiar pentru practicarea
anastomozei înalte cu faringele.
 Boala de reflux
gastroesofagian
•  Boala de reflux gastroesofagian reprezintă totalitatea
simptomelor, însoţite sau nu de leziuni, care apar
datorită refluxului conţinutului gastric în esofag.
–  95% din totalul refluxurilor esofagiene,
–  refluxul duodenogastroesofagian (4,5%)
–  refluxul jejunoesofagian (după gastrectomii totale, în
cazul funcţionării deficitare a anastomozei
esojejunale).
•  Refluxul gastroesofagian este un fenomen fiziologic
atunci cand este in cantitate mica
–  patologic atunci când expunerea esofagului terminal la conţinutul
gastric este prelungită, cantitatea refluată depăşind o valoare
normală şi contactul cu mucoasa esofagiană durând foarte mult
(>4-5% pe 24 de ore).
•  Marginea stanga a esofagului
abdominal impreuna cu
marginea dreapta a marii
tuberozitati gastrice formeaza
unghiul lui His, caruia in
interior ii corespunde un
pintene valvular (valvula lui
Gubaroff)
•  Disparitia unghiului lui His
determina aparitia refluxului
esofagian - esofagita
 patogenie
•  Factori FUNCŢIONALI
–  Hipotonia SEI
–  scăderea clearance-ului esofagian (incapacitatea de a spala
refluxul fiziologic)
•  Gravitatia
•  Activitatea motorie a esofagului
•  Salivatia
•  Ancorarea esofagului in abdomen
–  tulburări funcţionale gastrice
•  Factori MECANICI
–  Deschiderea unghiului Hiss
–  Dispariţia esofagului abdominal
–  Alterarea componentei crurale
–  Incompetenţa rozetei esofagiene
•  Mecanismele antireflux
–  Pompa – corpul esofagului
–  Valva - SEI
 Fiziologia normala

Daca exista o lungime suficenta

intrabdominala, practic se va putea
determina o strangulare in jurul “gatului
balonului “ iar refluxul nu va aparea
 patogenie
•  In timpul refluxului epiteliul scuamos esofagian este
expus sucului gastric
–  Eroziuni
–  Ulceratii
–  Fibroza – stenoze
–  Metaplazie intestinala – esofag Barett
•  In timp aparitia unei hernii hiatale si inflamatia determina
pierderea definitiva a functiei de bariera a SEI
•  Boala de reflux evolueaza cu cresterea expunerii la
refluxul acid si extinderea zonelor de epiteliu modificat
postagresiune
 Simptomatologia

•  Simptomele bolii de reflux se pot clasifica în simptome

esofagiene şi nonesofagiene.
•  Simptomele esofagiene sunt reprezentate de
- durere, pirozis,
- regurgitaţie,
- sialoree,
- odinofagie,
- disfagie.
Simptome nonesofagiene
•  Cervicale
–  Hipersalivatie, senzatie de corp strain in gat
•  ORL
–  Disfonie, otalgie, rinofaringita
•  Respiratorii
–  Tuse iritativa, bronhospasm nocturn
 Diagnostic
•  Radiologia
–  Tranzitul baritat esogastroduodenal poate obiectiva prezenţa
refluxului în aproximativ 40% din cazuri, evidenţiind refluxul
substanţei de contrast în esofag în poziţia Trendelenburg )
•  Endoscopia digestivă superioară
–  permite diagnosticul de certitudine a injuriei esofagiene şi
încadrarea stadială a esofagitei, precum şi diagnosticul
diferenţial (posibilitatea de biopsie).
•  Scintigrafia esofagiana
–  Studiaza motilitatea,insa metoda este dificilă şi puţin practicată
la noi în ţară
•  pHmetria esofagiană
–  (Se introduce în esofag un electrod de sticlă sau cadmiu la 4-5
cm deasupra joncţiunii esogastrice, care să înregistreze continuu
pH-ul esofagian. Se consideră episod de reflux gastroesofagian
orice scădere a pH-ului sub 4 – combinata cu impedanta si
manometrie
–  Cel mai important criteriu de dg este durata in timp (% din 24h)
in care ph-ul este sub 4
•  < 10,5% in ortostatism
•  < 6% in clinostatism
 Diagnosticul diferential
•  Durere epigastrica
•  Disfagie
•  Spectrum of disease theory:

Nonerosive disease à erosive disease à Barrett’s à
esophageal adenocarcinoma

Am J Gastroenterol 2004;99:946.
 Evolutie, complicatii
•  Evolutia este indelungata, in ani de zile, cu progresia simptomelor in
intensitate si cu posibilitatea aparitiei unor complicatii:
–  Esofag Barett - metaplazia intestinala
•  Epiteliul scuamos inlocuit cu epiteliu columnar
•  10%
•  Cel mai important factor de risc pt malignizare
–  Ulcerul esofagian
–  Hemoragia
–  Stenoza esofagiana
–  Degenerare neoplazica
–  Complicatii pulmonare
–  Complicatii ORL
 Tratament

Măsuri generale
•  Pacientul trebuie să evite clinostatismul imediat
după ingestia de alimente (trebuie să stea 1,5 ore în
poziţie verticală).
•  Trebuie să evite mâncărurile care îi produc pirozis
(mâncărurile iritante, băuturile carbogazoase şi
alcoolice) şi fumatul. De asemenea, trebuie să se
scoată din medicaţie (acolo unde este posibil) acele
medicamente care întreţin apariţia simptomelor.
•  În cazul fenomenelor respiratorii asociate, trebuie să
doarmă la 30-40 de grade faţă de orizontală.
•  Este necesară evitarea eforturilor fizice, a tusei, a
constipaţiei şi a disuriei, factori care duc la creşterea
presiunii intraabdominale. La persoanele obeze se
indică scăderea ponderală.
Tratament medicamentos
•  medicaţiei antiacide,
–  bicarbonatul de sodiu, preparate cu săruri de calciu şi magneziu (ca
Dicarbocalm), trisilicatul, alginatul de sodiu.
•  terapiei antisecretorii,
–  blocanţi H2 (cimetidină, ranitidină, roxatidină, nizatidină), inhibitori ai pompei
de protoni (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, robeprazol). Antisecretoriile
se administrează seara, în jurul orelor 18, astfel încât acţiunea maximă să
aibă loc pe durata nopţii, când pacientul stă în decubit dorsal).
•  medicamentelor prokinetice
–  Metoclopramidul
–  Domperidonul.
•  Cisapridul are cea mai bună şi mai complexă acţiune asupra
refluxului gastroesofagian. Creşte de 4 ori peristaltica esofagiană,
determină creşterea intensă a presiunii sfincterului esofagian
inferior şi accelerează marcat golirea gastrică. Doza este de 10
mg cu 30 de minute înainte de mesele principale, dezavantajul
fiind un preţ ridicat)
–  Retras datorita efectelor adverse importante – tulburari de ritm
 Tratamentul chirurgical

•  Eficacitatea tratamentelor medicamentoase a

determinat o diminuare importantă a indicaţiilor
chirurgicale.
–  15% dintre pacienţi, afecţiunea progresează către o
formă complicată, în pofida tratamentului
medicamentos bine condus.

Indicaţiile tratamentului chirurgical

•  persistenţa sau recurenţa simptomatologiei după
tratament medical corect aplicat,
•  complicatii
–  HDS
–  Esofag Barett
–  stenoze
Procedeele de repoziţionare anatomică

•  Procedeele de repoziţionare anatomică vizează

refacerea anatomiei normale a regiunii
cardiotuberozitare.

Intervenţia Lortat-Jacob

•  Constă în sutura pilierilor diafragmatici, închiderea

unghiului Hiss prin fixarea fundului gastric la esofag şi
fixarea fundului gastric la diafragm.
•  Efectul antireflux al intervenţiei este insuficient pe
termen lung şi mediu, nefiind o intervenţie de ales în
cadrul tratamentului chirurgical modern al bolii de reflux.
Cardiopexia posterioară Hill

•  Constă în fixarea joncţiunii cardiotuberozitare la

ligamentul arcuat al diafragmului, închizându-se astfel
unghiul lui Hiss. Rata de succes a acestei intervenţii este
de 71%.
Procedeele valvulare

Procedeele valvulare permit, graţie creării unui sistem

valvular antireflux, restaurarea unui sfincter esofagian
inferior cu presiune normală.
Operaţia Belsey-Mark IV

Practicată pe cale toracică, această intervenţie presupune realizarea unei

fundoplicaturi parţiale prin ascensionarea fundului gastric şi sutura acestuia cu
esofagul semicircumferenţial. Studiile mari raportează o rată de eşecuri pHmetrice
de 40%. Acest lucru limitează indicarea acestui procedeu în tratamentul bolii de
reflux.
Fundoplicatura de tip Nissen
•  Descrisă pentru prima oară în 1956,
–  realizează din fundul stomacului un manşon periesofagian
complet (de 360˚).
–  Această intervenţie este în prezent cea mai practicată la nivel
mondial, având o rată de succes pe termen lung de 90%.
•  disfagiei întâlnită în 20-40% din cazuri. Aceasta este cel mai adesea
intermitentă şi tranzitorie, însă la 1% dintre pacienţi devine invalidantă.
•  „gas bloat syndrome” descris de Woodward şi care asociază distensie
gastrică postoperatorie cu imposibilitatea de eructaţie.

–  „floppy Nissen”, care constă în lărgirea

manşonului periesofagian complet.
•  Fundoplicaturi partiale
–  Fundoplicatura posterioară Toupet
•  manşonarea esofagului pe o întindere de 180˚, dar variantele
modificate pot creşte nivelul manşonării până la 270˚
–  Fundoplicatura anterioară Dorr
Fundoplicatura posterioară Toupet

•  Constă în manşonarea esofagului pe o întindere de

180˚, dar variantele modificate pot creşte nivelul
manşonării până la 270˚ (obţinându-se efecte mai
durabile).
Fundoplicatura anterioară Dorr

•  Are acelaşi principiu ca şi intervenţia Toupet, cu

excepţia faptului că sutura manşonului tuberozitar se
face posterior de esofag.
•  Principalul inconvenient al hemifundoplicaturilor
parţiale îl reprezintă degradarea rezultatelor în timp. De
aceea, în cazul unor presiuni scăzute ale sfincterului
esofagian inferior se recomandă utilizarea fundoplicaturii
la 270˚, care permite o rată de succes de 85% la trei ani
şi o incidenţă a disfagiei postoperatorii care variază între
0 şi 3%, dispărând complet la cel mult o lună după
intervenţie.
 Herniile hiatale
•  Herniile hiatale reprezintă o categorie de
hernii diafragmatice în care, se produce
migrarea trans-diafragmatică a stomacului
în mediastin, prin hiatusul esofagian
•  La formarea
hiatusului esofagian
participa:
–  Pilierul drept al
diafragmului
–  Membrana
frenoesofagiana
Berteli
–  Ligamentul
gastrofrenic
•  Herniile hiatale sunt hernii castigate, favorizate
de slabirea pilierilor si largirea hiatusului
esofagian, slabirea membranei Leimer-Berteli, a
ligamentului gastrofrenic, in general alterarea
sistemului de fixare esocardiotubrozitar:
–  Obezitate
–  Hiperpresiune abdominala
–  Sarcina
–  Constipatie,
–  Efort fizic mare
–  Deformari rahidiene – cifoza, scolioza
–  Traumatisme abdominotoracice
–  Iatrogene – gastrectomia, esocardiomiotomia,
vagotomia – largirea unghiului lui His
 Clasificare hernii hiatale

1.  HH prin brahiiesofag –

congenital sau dobandit

2.  HH prin alunecare,

axiala (A)
–  90%
3.  HH prin rostogolire,
paraesofagiana (B)
–  5%
4.  HH mixte (C)
1. 1-2%
 HH prin alunecare
•  Este cea mai frecventa - 90% din herniiile hiatale
•  Hernierea intratoracica a esofagului abdominal,
a cardiei si a polului superior gastric
•  Nu are sac herniar adevarat, jonctiunea
esogastrica deplasandu-se progresiv intratoracic
•  Unghiul His devine obtuz – reflux
gastroesofagian
•  Frecvent la femei obeze, dupa 50 ani, ce
presteaza eforturi fizice mari
HH prin alunecare Simptomatologie
•  Semnele provocate de refluxul esofagian
–  Durerea epigastrica
•  Arsura cu iradiere retrosternala
•  Nu au orar precis, intermitente, fara mare sau mica periodicitate
•  Caracterul postural
–  Pirozisul
–  Regurgitatiile
–  Disfagia
•  Semne provocate de volumul herniei
–  Respiratorii
–  Cardiace
•  Semne provocate de complicatii sau asocieri
–  Anemia
–  Asocierea cu litiaza si diverticuloza colica – triada Saint
–  Asocierea cu hipertrofie pilorica la nou nascut – Roviralta
–  UD complica si agraveaza refluxul
–  Malignizarea pe esofag Barett
 HH prin alunecare
- Evaluare paraclinica
•  Tranzit baritat
–  Evidentiaza hernia si
prezenta refluxului
–  Precizeaza tipul de
hernie si complicatiile
asociate
 HH prin alunecare
- Evaluare paraclinica
•  Endoscopia
–  Evidentiaza hernia, precizeaza gradul de esofagita de reflux
–  Evidentiaza eventualele complicatii (stricturi, malignizari pe
Barett, ulcere herniare) sau asocierea cu ulcerul gastric sau
duodenal
•  Manometria
–  Evidentiaza hipotonia sfincterului esofagian inferior
–  Selecteaza pacientii cu modificari ale tonusului esofagian

•  Ph-metria – monitorizarea ph-ului este indicata la

pacientii cu reflux nedetectat, manifestari atipice, recidive
postoperatorii
 HH prin alunecare - complicatii
•  Esofagita
–  Brahiesofagul secundar
–  Ulcerul esofagian
–  Stenoza peptica
–  Cancerul esofagian
•  Anemia
•  Incarcerare, strangulare – extrem de rar
•  Complicatii pulmonare
 HH prin alunecare - tratament
•  Regim igienodietetic
•  Medicamentos
–  Alcaline – geluri de aluminiu
–  AntiH2
–  Inhibitori ai pompei de protoni
–  Prokinetice
•  Tratament chirurgical SELECTIV
 HH prin alunecare
Indicatiile tratamentului chirurgical
•  Hernia hiatala complicata
•  Esofagita
–  Brahiesofagul secundar
–  Ulcerul esofagian
–  Stenoza peptica
–  Cancerul esofagian
•  Anemia
•  Incarcerare, strangulare – extrem de rar
•  Complicatii pulmonare
•  Fara raspuns la tratamentul medical
•  Debutul la varsta tanara sau o perioada lunga de
suferinta trebuie sa indice terapia chirurgicala ca o
alternativa precoce si nu ca o solutie de final
•  Datorita costului tratamentului medical si reducerii
costului perspitalicesc al interventiilor miniinvazive la
pacientii cu speranta de viata peste 10 ani tratamentul
chirurgical trebuie sa fie indicatia princeps
 HH prin rostogolire
•  5% din totalul herniilor hiatale
•  Cardia ramane in abdomen
•  Prezinta sac herniar, la nivelul orificiului
herniar sacul prezinta colet, uneori sediul
strangularii herniei
 HH prin rostogolire
Simptomatologie
•  Atipica
–  Durere epigastrica postprandial, cu caracter postural
–  Eructatii
•  Semne legate de volumul hernieii
•  Frecvent - semne legate de complicatii
–  Anemie
–  Ulcer de colet
•  Perforatie
•  Sangerare

–  Volvulus
–  strangulare
 HH prin rostogolire
- Evaluare paraclinica

•  Tranzit baritat
–  Evidentiaza hernia fara
prezenta refluxului
–  Precizeaza tipul de
hernie si complicatiile
asociate
 HH prin rostogolire Tratament
•  Indicatie operatorie de principiu datorita
frecventei si gravitatii complicatiilor
•  Dupa reducerea stomacului in abdomen si
rezectia sacului se practica recalibrarea
orificiului hiatal largit (cateodata cu plasa
de substitutie) asociat de cele mai multe
ori cu un procedeu antireflux
Modalitati de tratament chirurgical
al herniilor hiatale
•  Modalitati de abord
–  Clasic
–  Miniinvaziv
•  Cai de abord
–  Abdominal
–  Toracic
–  Mixt
 Principii de tratament
•  Recalibrarea hiatusului esofagian
•  Procedee antireflux
–  Refacerea competentei sfincterului esofagian
•  Refacerea intregii lungimi a esofagului abdominal
•  Refacerea unghiului lui His
•  Protejarea inervatiei vagale a cardiei si
stomacului
Desi alegerea procedeului este mult influentata de
experienta personala a chirurgului totusi se
recomanada urmatoarea atitudine

–  pentru esofag cu
functie si lungime
normala
•  Nissen pe cale
abdominala
Desi alegerea procedeului este mult influentata de
experienta personala a chirurgului totusi se
recomanada urmatoarea atitudine
pentru esofag cu
functie deficitara si
lungime normala
–  Procedeul Toupet
Desi alegerea procedeului este mult influentata de
experienta personala a chirurgului totusi se
recomanada urmatoarea atitudine

pentru esofag cu
functie deficitara si
lungime mai mica
decat normalul
(brahiesofag)
–  gastroplastie Collis
+ Belsey IV
 -  toracotomie stângă
-  secţiune gastrică incepand de la unghiul His,
ce progresează în lungul stomacului
pe o distanţă de 4–6 cm,
paralel cu curbura gastrică;

Se obţine un cilindru gastric care alungeşte

esofagul şi permite astfel asocierea
unei fundoplicaturi,
care este plasată în abdomen.
Chirurgie robotica
•  Vedere superioara
•  Versatilitatea instrumentelor
•  ergonomie
 ESOFAGITE
Definiţie
•  Grup de afecţiuni cu etiopatogenie diversă, caracterizate
prin apariţia unor modificări morfopatologice de tip
predominent inflamator, cu caracter acut, subacut sau
cronic, localizate iniţial la nivelul mucoasei esofagiene,
având potenţial evolutiv progresiv transmural şi putând
în final conduce la constituirea stenozelor esofagiene.
- esofagitele infecţioase, ex. micotice;
- esofagitele peptice (prin reflux digestivo-
esofagian);
- esofagitele după ingestie de substanţe chimice
(caustice -corozive).
Esofagita peptică

•  Este considerată în prezent consecinţa patologică a

refluxului digestivo-esofagian, cu acţiune iritant-lezională
asupra mucoasei esofagului distal
–  esofagita peptică propriu-zisă (“esofagita acidă”), determinată
de refluxul sucului gastric şi acţiunea agresivă clorhidropeptică
exercitată de acesta asupra mucoasei esofagiene;
•  esofagite determinate de afectarea primară a mecanismelor antireflux
•  esofagite iatrogene
•  esofagite de cauze diverse (ex.: în sclerodermii).
–  esofagita alcalină, provocată de refluxul biliar/ biliopancreatic
–  esofagita mixtă.
Morfopatologie

•  Leziunile esofagiene sunt iniţial superficiale (nu

depăşesc muscularis mucosae) şi sunt reprezentate de:
- hiperemie, edem şi exulceraţii cu potenţial
reversibil;
- ulterior apar ulceraţii profunde, confluente sau
circumferenţiale asociate cu fibroză parietală şi
stenozarea lumenului, scurtare axială a esofagului
(brahiesofag) sau malignizare.
 Aspecte clinice
Sunt descrise două categorii de simptome:
•  simptome tipice, definitorii pentru prezenţa esofagitei
(durerea, regurgitaţia şi disfagia);
•  simptome atipice sau produse de apariţia complicaţiilor.
•  Durerea este simptomul dominant; are caracter de
arsură retrosternală cu iradiere ascendentă, sau de
durere pseudoanginoasă, însoţită de anxietate şi sete de
aer.
•  Regurgitaţia cu conţinut gastric acid (gust acru) sau
bilios (gust amar) este asociată cu eructaţii deranjante
•  Disfagia permanentă şi progresivă este un simptom
tardiv care semnifică apariţia stenozei esofagiene..
Simptome atipice, care semnifică prezenţa bolilor asociate
sau a complicaţiilor:

•  simptome de „împrumut” sugerând suferinţa cervicală

sau de tip ORL (otalgii, disfonie, parestezii faringiene cu
senzaţie de arsură, “nod în gât”, sialoree);
•  simptome cardiace şi respiratorii: palpitaţii, crize pseudo-
anginoase, anxietate, lipsă de aer (bronhospasm
nocturn, apnee reflexă);
•  simptome intricate cu cele proprii unor afecţiuni asociate,
frecvent întâlnite (laringite, angine pectorale, BPOC,
astm bronşic etc).
 Explorări paraclinice
Endoscopia digestivă superioară: permite diagnosticul
de certitudine şi încadrarea stadială a esofagitei, precum
şi diagnosticul diferenţial (posibilitatea de biopsie).
Pasajul baritat esogastric efectuat în anumite poziţii
(Trendelenburg, Brombart) evidenţiază atât refluxul
gastroesofagian şi factorii favorizanţi ai acestuia (hernie
hiatală, malpoziţie cardiotuberozitară), cât şi consecinţa
refluxului asupra mucoasei esofagiene (edem şi ulceraţii
ale mucoasei, perturbări de motilitate esofagiană, ulcer şi
stenoză esofagiană).
Ph-metria esofagiană şi telemetria esofagiană
Manometria esofagiană cu evaluarea competenţei
sfincterului esofagian inferior (presiune normală >15
mmHg);
Teste cu izotopi (technetiu) pentru măsurarea evacuării
esofagiene şi gastrice, precum şi pentru aprecierea
refluxului gastro-esofagian
•  Diagnosticul pozitiv este asigurat de sinteza datelor
clinice şi paraclinice expuse mai sus şi nu ridică dificultăţi
deosebite.

•  Diagnosticul diferenţial se face cu celelalte afecţiuni

benigne şi maligne ale esofagului, în principal cu:
- acalazia, diverticulii esofagieni, leiomiomul şi
cancerul esofagian, atât pe baza elementelor clinice şi
radiologice sugestive, cât mai ales prin endoscopie şi
endobiopsie.
 Evoluţie şi complicaţii
Esofagita are o evoluţie naturală de lungă durată, cu progresia
simptomatologiei şi apariţia unor complicaţii evolutive relativ
frecvente:

- metaplazia mucoasei esofagiene şi înlocuirea epiteliului scuamos cu

epiteliu de tip gastric (apare aşa numitul esofag tip Barrett), sursă a
unor complicaţii ulterioare: ulcere, malignizare;
- ulcerul esofagian apare de obicei pe o leziune de tip Barrett, are o
simptomatologie zgomotoasă, dominată de durere şi disfagie, şi
evoluţie agresivă: hemoragie digestivă uneori severă, perforaţie cu
sepsis mediastinal;
- stenoza esofagiană complică de regulă evoluţia îndelungată a unei
esofagite severe, cu fibroză parietală progresivă, disfagie dureroasă
şi scădere ponderală accentuată;
- anemia este consecinţa unor hemoragii digestive superioare oculte,
frecvente în esofagitele severe, mai ales la vârstnici;
- complicaţiile laringo-traheale şi bronhopulmonare prin refluxul
esofagian înalt şi aspiraţia accidentală în căile respiratorii;
- malignizarea, frecventă (15%) pe leziuni preexistente de esofagită.
 Tratament
Este adaptat stadiului evolutiv al esofagitei şi urmăreşte
atât tratarea leziunilor constituite, cât şi prevenirea sau
eliminarea refluxului gastro-esofagian.
Tratamentul conservator (nonchirurgical) dispune de
mai multe mijloace:
•  măsuri igieno-dietetice: mese reduse cantitativ, evitarea
alimentelor iritante, efervescente, a alcoolului, tutunului;
se indică dietă hipocalorică cu scădere ponderală în
obezitate, evitarea repausului imediat postprandial,
evitarea medicaţiei antispastice (anticolinergice,
musculotrope ş.a.m.d.) şi a poziţiilor care favorizează
refluxul gastro-esofagian;
•  tratamentul medicamentos asociază protectoare ale
mucoasei gastroesofagiene (ex.: maalox) cu antisecretorii
gastrice (blocanţi de receptori H2 şi inhibitori de pompă de
protoni), precum şi cu medicaţie de stimulare a motilităţii
esogastrice (agenţi prokinetici, ex.: metoclopramid,
cisaprid)
 Tratamentul endoscopic (dilatator) se adresează
esofagitelor stenozante, dar cu stenoză dilatabilă, după
excluderea puseelor evolutive şi leziunile hemoragice; deşi
controversat (poate întreţine refluxul) şi puţin agreabil
(necesită şedinţe repetate, cu grad ridicat de disconfort),
este preferat în multe cazuri de practicienii
gastroenterologi.
Tratamentul chirurgical este indicat în aproximativ 5%
din cazurile cu esofagită severă de reflux:

• eşecul tratamentului dilatator,

• accidente perforative,
• hemoragii severe sau repetate,
• reflux esofagian masiv, cu risc de aspiraţie pulmonară,
• esofag Barrett,
• reducere marcată a tonusului sfincterului esofagian inferior
(sub 5 mm Hg).
Sunt utilizate:

•  Procedee antireflux:
- intervenţii clasice - fundoplicatura Nissen pe
cale abdominală sau operaţia Belsey-Mark IV pe cale
toracică;
- operaţii antireflux pe cale laparoscopică:
floppy Nissen, hemifundoplicatura posterioară Toupet;

•  Procedee indirecte ce urmăresc diminuarea acidităţii

gastrice şi ameliorarea evacuării stomacului:
- vagotomie cu piloroplastie,
- antrectomie cu diversie duodenală totală prin
realizarea unei derivaţii gastrojejuunale pe ansă în Y;
Procedee directe care se adresează stenozelor esofagiene
constituite:

•  procedee plastice:
- operaţia Collis-Nissen (în caz de esofag scurtat se
creează un neoesofag din marea curbură gastrică,
manşonat cu fornix gastric)
- operaţia Thal (patch esofagian de lărgire a zonei
stenozate, folosind fornixul gastric)

•  rezecţie esofagiană inferioară şi gastrică polară

superioară cu anastomoză esogastrică intratoracică;

•  rezecţii esofagiene limitate sau, dimpotrivă, largi, urmate

de diferite tipuri de esofagoplastie (înlocuire a
esofagului).