Cursuri anul IV Medicina Generala

Alveolita alergica extrinseca

Alveolita alergica extrinseca

Pneumonia cu precipitine
Pneumonia prin hipersensibilizare

Istoric
1713: Ramazzini

Definitie = patologie inflamatorie pulmonara complexa, care apare la indivizii

susceptibil, determinata de expunerea repetata la o mare varietate de particule organice si
anorganice, CU DIMENSIUNI RESPIRABILE (capabile sa ajunge in alveole)
- Este rezultatul interactiunii sistem imunitar gazda – antigen extern
- Influentata de factori genetici si de mediu

Mecanismele de producere a bolii nu sunt pe deplin elucidate,

totuşi alveolita alergică extrinsecă este considerată o boală cu mecanism
imun.
Par să fie implicate două dintre mecanismele tradiţionale de hipersensibilitate
Gell şi Coombs, respectiv: tipul III (mediat prin producerea
de anticorpi precipitanţi specifici de tip IgA, IgG, IgM – REACTIE
NEUTROFILICA) şi reacţia de tip IV
(inflamatie granulomatoasa la nivelul bronhiolelor distale si alveolelor –
REACTIE LIMFOCITARA).

Etiologie:
- Peste 200 antigene
- Lista agentilor cunoscuti poate fi clasificata in 3 categorii principale:
o Agenti microbieni (bacterii, fungi) care contamineaza pulberi organice
(actinomicete termofile)
o Substante chimice cu greutate moleculara mica (izocianati, acid
anhidric, sulfat de cupru, piretru – insecticide/pesticid),
medicamente: saruri de aur, amiodarona, ciclosporina, procarbazina,
minociclina, clorambucil, sulfasalazina, nitrofurantoina, metotrexat,
biseptol
o Proteine animale (dejectii, pene, fulgi, blana)
Expunerea poate fi complexa (mic de aerosoli)!!!!

LOCURI de munca cu risc de imbolnavire:

- Agricultura: crescatori de pasari si animale, prelucrarea cerealelor, lucrul in
sere, la baze furaje
- Industria alimentara: a lactatelor, cascavalului, berii, drojdiilor, salam sibiu
- Industria textila si de confectii: prelucrarea blanurilor, inului, bumbacului
- Industria chimica si farmaceutica: izocianati, clorpromazina, saruri de aur,
amiodarona
- Industria lemnului

Prof. Dr. Eugenia Naghi Disciplina Medi cina muncii 1

Conf. Dr. Agripina Rascu Universitatea de Medicina si Farmacie “Carol Davila” Bucuresti
S.l. Dr. Claudia Handra
Cursuri anul IV Medicina Generala

Alveolita alergica extrinseca

!!!!!!! 4 cazuri de AAE au fost identificate la muzicieni cu instrumente de

suflat (saxofon, fagot, trombon, clarinet) contaminate cu bacterii sau fungi
(Alternaria, Curvularia, Mycobact chelonae, Phoma, Rhodoturola,
Paecilomyces ilacinus, Fusarium)

PLAMANUL CRESCATORULUI DE PASARI

- Forma frecventa de AAE
- Evolueaza spre fibroza pulmonara
- Are un prognostic mai putin favorabil la 5 ani

PLAMANUL FERMIERULUI
- Exista o predominanta sezoniera a cazurilor: in martie si aprilie conditiile climatice
sunt favorabile (precipitatii abundente, temperaturi mai ridicate fata de lunile
anterioare) => genereaza umiditate = medii propice pentru cresterea Ag.
- In Romania – toamna si iarna

PLAMANUL MORARULUI

AAE PRODUSA DE IZOCIANATI

Intensitatea si durata expunerii influenteaza latenta bolii, severitatea si evolutia
Clinic/HP a fost divizata in:
- AAE acuta (rezulta din expunerea intensa la Ag)
- AAE subacuta (rezulta dintr-o expunere mai putin intensa, dar repetata,
prelungita)
- AAE cronica – ca urmare a evolutiei formelor acute/subacute (continua
expunere)

Etape de diagnostic pozitiv:

Nu exista elemente patognomonice pentru diagnostic.
Criterii de diagnostic:
- istoric si manifestari clinice sugestive
- expunere profesionala/neprofesionala la un agent necunoscut
- aspect imagistic sugestiv
- presenta de Ac (precipitine serice specifice)
- LBA cu alveolita neutrofilica/limfocitara
- Examenul HP

ISTORIC SI EXPUNERE
Anamneza: importante cand poate stabili o legatura cronológica intre simptomatologie si
expunere
Tres a cuprinda date despre ocupatie, ruta profesionala, conditiile de locuit,
fumator/nefumator

Manifestari clinice
Se disting 3 forme de boala:

Prof. Dr. Eugenia Naghi Disciplina Medi cina muncii 2

Conf. Dr. Agripina Rascu Universitatea de Medicina si Farmacie “Carol Davila” Bucuresti
S.l. Dr. Claudia Handra
Cursuri anul IV Medicina Generala

Alveolita alergica extrinseca

A. Formele acute:
 debut la 6-8 ore dupa contactul cu antigenul,
 tablou pseudogripal,
 obiectiv: febra, tahipnee, crepitante fine difuz
Rx: opacitati reticulare bazale bilateral.
Simptomele se remit treptat dupa 12 ore => cateva zile dupa intereruperea expunerii, dar
pot reaparea la o noua expunere
Rar: aspect de edem pulmonar acut de tip lezional.

B. Formele subacute:
- contactul cu Ag persista saptamani sau luni, se poate relua dupa o intrerupere de cateva
luni
- Evolueaza cu tuse productiva, dispnee, fatigabilitate
- progreseaza catre tuse si dispnee persistente
- poate aparea la indivizi dupa reactii acute repetate

C. Formele cronice (fibrogene):

- expunere continua: luni- ani,
- clinic:
- debut insidios in evolutie, dupa fenomene acute in trecut
- dispnee progresiva, tuse, fatigabilitate, pierdere ponderala => tabloul de insuficienta
respiratorie (FIBROZA severa) => examen obiectiv: degete hipocratice in 50% din
cazuri, crepitatii bazale in inspir
3.Radiologic

Radiografia. pulmonara standard

10% din cazuri radiografia poate fi normala
- forma acuta: micronoduli imprecis delimitati, difuz distribuiti predominant in zonele
pulmonare MEDII si inferioare, cu aspect de STICLA MATA. Pot disparea dupa
remisia episodului (15-21 zile)
- forma subacuta predomina un aspect reticulo-nodular
- forma cronica apar modificari fibrotice progresive (nodulare, liniare, fagure de
miere) cu reducere a volumului pulmonar
- Se pot adauga modifcari de tip emfizematos
- CT cu inalta rezolutie (HRCT):
 Forma acuta: opacitati difuze de tip “sticla mata” cu distributie
centrala/periferica, mai mult in lobii inferiori
 Forma subacuta:
o Micronoduli difuzi
o Zone de “sticla mata”
o Zone de “air-trapping”
o Modifcari discrete de fibroza
- forma cronica cu mai multe pattern uri:
- noduli multipli centrolobulari
- zone de sticla mata
- zone de hipertransparenta
Prof. Dr. Eugenia Naghi Disciplina Medi cina muncii 3
Conf. Dr. Agripina Rascu Universitatea de Medicina si Farmacie “Carol Davila” Bucuresti
S.l. Dr. Claudia Handra
Cursuri anul IV Medicina Generala

Alveolita alergica extrinseca

- fagure de albina
- fibroza cu bronsiectazii de tractiune

4. Teste functionale pulmonare

- similare in toate fibrozele
- alterarea difuziei gazelor (scaderea factorului de transfer gazos TLCO)
- modificari ale volumelor pulmonare: disfunctie restrictiva cu reducerea CVF si
CPT
- semne de insuf respiratorie cronica (scaderea presiunii partiale a O2 in sangele
arterial)

5.Lavajul bronhoalveolar
(metoda sensibila de diagnostic)

Formele acute: cresc granulocitele neutrofile (scad dupa 8 zile)

Formele cronice: alveolita limfocitara: cresc nr de limfocite peste 50%, sunt
prezente mastocite si plasmocite
In formele acute si subacute CD4/CD8 <1
In formele cronice CD4/CD8 >1
!!!!!!! sunt prezente subpopulatii de NK: CD56, CD57

Biopsia pulmonara
- Necesara pentru diferentierea de alte PID (NSIP, FPI, sarcoidoza stadiul 4)
- Biopsia transbronsica/chirurgicala in functie de distributia leziunilor vizualizate la
HRCT
Teste serologice
- Identificarea Ac specifici (PRECIPITINE) in ser – dovada de expunere, NU de boala
- UN TEST POZITIV IN CONTEXTUL CLINIC SUGESTIV POATE SUSTINE
DIAGNOSTICUL

Dg pozitiv se bazeaza in mare masura pe o suspiciune clinica de expunere. Dg poate

fi intarziat de lipsa unei anamneze insistente a pacientului si familiei sau de
imposibilitatea identificarii unui Ag (acest lucru se intampla in aproape 50% din
cazuri!!!)

Dg diferential:
- Fibroza idiopatica
- Fibroza chistica
- Sarcoidoza (in care e caracteristica angiotensin convertaza)
- Pneumoconioze
- Alte fibroze profesionale
- Formele acute tre diferentiate de boala de siloz si de sindromul toxic al pulberilor
organice
AAE nu este o boală eminamente profesională, apariţia îmbolnăvirii
putând să fie condiţionată de ocupaţie, preocupări extraprofesionale,
Prof. Dr. Eugenia Naghi Disciplina Medi cina muncii 4
Conf. Dr. Agripina Rascu Universitatea de Medicina si Farmacie “Carol Davila” Bucuresti
S.l. Dr. Claudia Handra
Cursuri anul IV Medicina Generala

Alveolita alergica extrinseca

mediul casnic. De aceea, pentru diagnosticul de boală sunt

importante:
- datele de anamneză cu evidenţierea corelaţiei dintre momentul
expunerii şi apariţia simptomelor acute, apoi instalarea manifestărilor
cronice după episoade de expunere repetată.
Pentru a diferenţia caracterul profesional/neprofesional al bolii
sunt importante următoarele elemente:
a) recunoaşterea prezenţei factorilor de risc, în atmosfera locurilor
de muncă;
b) recunoaşterea expunerii la locul de muncă şi/sau în afara locului
de muncă;
- c) informaţiile furnizate de examinările la angajare şi periodice.

Tratament:
- corticoterapie sistemica
- tratament imunosupresor
- interferon
- transplant pulmonar (formele cronice cu fibroza progresiva)
- tratament antifibrotic (inhibitori de tirozin kinaza – PIRFENIDONA sau
NINTEDANIB)

Natura alergenului inhalat, durata/repetitivitatea expunerii si tipul de raspuns imun al

gazdei influenteaza manifestarile clinice, functionale si evolutia pacientului
!!!! in formele cu fibroza evolutiva supravietuirea la 9 ani de la dg este 50%

6. Măsuri de prevenire
Cei mai mulţi autori recunosc că tratamentul AAE este prin
excelenţă profilactic.
Pentru o profilaxie eficientă este necesară:
recunoaşterea existenţei riscului
furnizarea echipamentului de protecţie respiratorie corespunzător
şi obligativitatea purtării lui;
examene medicale la angajare şi periodice efectuate corespunzător
şi respectarea clară a contraindicaţiilor. Depistarea subiecţilor
simptomatici impune obligatoriu schimbarea locului de muncă (formele acute si
subacute au evolutie favorabila);
informarea angajaţilor privind existenţa riscului, gravitatea
bolii şi necesitatea respectării măsurilor de prevenţie.

Prof. Dr. Eugenia Naghi Disciplina Medi cina muncii 5

Conf. Dr. Agripina Rascu Universitatea de Medicina si Farmacie “Carol Davila” Bucuresti
S.l. Dr. Claudia Handra