Semiologie generală

respiratorie
Clinica medicală Sp Prof Dr Th
Burghele

1
 Intrebari
• 1. Care dintre tipurile de obezitate are risc cardio-vascular mai mare
si de ce?
• 2. Splenomegalia face parte obligatoriu din tabloul leucemiei acute
mieloblastice
• Adevarat
• Fals
3. Care dintre caracteristicile de mai jos NU face parte din tabloul
acromegaliei
A. ingrosarea trasaturilor fetei
B. Voce groasa
C. Crestere in inaltime
D. Cardiomegalie
E. Hipertensiune arteriala

2
Anatomia toracelui

Spaţiul intercostal dintre

2 coaste poarta numărul
coastei superioare
Se identifica inserţia
sternală a coastei a 2-a
la nivelul manubriului
sternal. Sub ea este
spaţiul 2 intercostal şi
coasta a 3-a;

Bates Guide to physical 3

examination
Anatomia toracelui-topografie

Linia
mediosternală
medio claviculară
axilară anterioară
axilară medie
axilară posterioară
scapulară(vârful scapulei)
vertebrală (apofizele
spinoase)

4
Anatomia toracelui-regiunea posterioară

Cele mai proemienente

apofize spinoase sunt ale C7
si T1
Vârful scapulei este la nivelul
coastei a 7-a sau al spaţiului 7
intercostal
Numărătoarea coastelor se
poate face ţi posterior,
identificând coasta a 12-a.
Spaţiul de deasupra ei este
spaţiul 11 intercostal.

5
Proiecţia lobilor pulmonari pe torace
Torace anterior:
plămân drept: lob superior (RUL)
lob mediu (RML)
lob inferior (RLL, proiecţie
redusă, la nivelul liniei
axilare anterioare,
inferior)
Plămân stâng: lob superior (LUL)
lob inferior (LLL,
proiecţie redusă, pe linia
axilară anterioară,
inferior)

6
Proiecţia lobilor pulmonari pe toracele posterior şi în axilă
Torace posterior
Plămân drept: lob superior drept (RUL)
lob inferior drept (RLL)
Plămân stâng: lob superior stâng (LUL)
lob inferior stâng (LLL)
Axilă:
Plămân drept:
lob superior drept (RUL)- superior
lob mijlociu drept (RML) inferior şi anterior
lob inferior drept (RLL) inferior şi posterior
Plămân stâng:
Lob superior stâng (LUL)(anterior şi
superior)
Lob inferior stâng (LLL) (posterior şi inferior)
7
Anatomia topografică a toracelui
Zonele
supraclaviculară-deasupra
claviculelei; se proiectează vârfurile
Infraclaviculară-sub claviculă; lateral
este ddelimitată de m. deltoid,
infeerior de m mare pectoral ,medial,
de stern; regiunea ei supero-
externă:foseta Mohrenheim
Interscapulo-vertebrală-între
scapulă şi col vertebrală
Infrascapulară-sub scapulă
Bazele plămânului-zonele inferioare
ale plămânilor
Bifurcarea traheei se proiectează la
nivelul manubriului sternal,
anterior, şi al apofizei spinoase a
T4, posterior
8
 Anamneza
• Anamneza
– contextul de apariție și evoluția
– principalelor simptome ale bolilor respiratorii (dispneea,
tusea însoțită sau nu de expectorație, hemoptizia,
durerea toracică)
– simptomelor generale (febra, inapetența, scăderea
ponderală, etc),
– obiceiurile comportamentale (fumat, alcool, droguri,
medicamente anorexigene, etc),
– mediul de muncă,
– antecedentele patologice personale (comorbiditățile),
– antecedentele patologice familiale.

9
 Antecedente personale
• Infecțiile respiratorii repetate sau bronșite obstructive din copilărie
pot duce la adult la:
– astmului bronșic, bronșiectaziilor, BPCO-ului.
• Infecțiile repetate respiratorii asociate cu sinuzită, dificultăți în
creșterea copilului și tulburări digestive, scaune steatoreeice
sugerează fibroza chistică.: boală genetică transmisă autozomal
recesiv, mutația fiind localizată la nivelul genei cystic fibrosis
transmenbranare conductance regulator protein (CFTR) de pe
cromozomul 7.
• Istoricul recent de chirurgie, sarcină, neoplasme, fracturi,
imobilizare prelungită favorizează tromboembolismul pulmonar.
• Trombofiliile favorizează trombozele recurente și cresc riscul de
tromboembolism pulmonar.
• Fumătorii au 50 % risc de-a lungul vieții de apariție a BPCO iar
acest risc se reduce la jumătate o dată cu oprirea fumatului. Risc
crescut de cancere cu diverse localizări.

10
• Consumatorii cronici de etanol fac infecții pulmonare mai severe și
abcese pulmonare.
– deficit de chemotactism al polimorfonuclearelor, pe lângă
celelalte condiții favorizante legate de malnutriție, bolile hepatice,
ce însoțesc de multe ori alcoolismul
• Expunerea la profesională la substanțe toxice (azbest, cărbune,
beriliu, siliciu): boli pulmonare profesionale (fibroze interstițiale, boli
granulomatoase, mezotelioame, etc).
• Contactul cu animale (porumbei, papagali ): pneumonii severe
(ornitoza, psitacoza).
• Administrarea de medicamente anorexigene poate fi responsabilă
de hipertensiune arterială pulmonară
• Anticoncepționalele: de tromboze venoase și tromboembolism
pulmonar.
• Expunerea la fân: fenomene astmatiforme-boala fermierului.
• Expunerea la praf, medicamente, diverse alimente și substanțe
chimice favorizează apariție astmului.
• Mediul de viață socio-economic precar favorizează apariția
tuberculozei și poate contribui la evoluția mai severă a infecțiilor 11
respiratorii intercurente.
 Antecedente heredo-colaterale
• Antecedentele familiale de tuberculoză pun problema contaminării
și impun măsuri de supraveghere a contacților.
• Există noțiunea de fumător pasiv, la persoanele ce coabitează cu
fumătorii activi. Fumătorii pasivi au risc crescut de BPCO, neoplasm
pulmonar.
• Există forme familiale de hipertensiune pulmonară, cu transmitere
autozomal dominantă și penetrație redusă, gena aflându-se pe
cromozomul 2 (locusul PPH1).
• Debutul precoce al emfizemului pulmonar panacinar, BPCO-ului,
asociat cu ciroză hepatică sau carcinom hepato-celular la vârste
tinere sugerează deficitul genetic de alfa 1 antitripsină. Acesta este
o afecțiune genetică cu transmitere autozomal codominantă și peste
120 alele identificate. Se produce mutația genei SERPINA 1
localizată pe brațul lung al cromozomului 14.
• Fibroza chistică este un alt exemplu de afecțiune genetică, cu
transmitere autozomal recesivă.

12
 Simptome si semne
• Dispnee
• Tuse
• Expectorație
• Hemoptizie
• Durere
• Semptome generale

13
 Dispneea
• Dispneea acută
– spasmul laringian,
– edem al glotei,
– corp străini în căile respiratorii (inspiratorie, cu bradipnee, stridor,
cianoză, tuse rebelă),
– astm bronşic (bradipnee, expiratorie, wheezing, forţată),
– pneumotorax,
– pneumonie,
– embolie pulmonară,
– acutizare BPCO (polipnee, junghi toracic, cianoză),
– edem pulmonar acut (polipnee, tuse cu spută rozată)
• Dispneea cronică, progresivă, de obicei la efort, ulterior, prin agravare,
in repaus
– majoritatea bolilor pulmonare
– cronică, progresivă, cu exacerbări legate de acutizările bolilor: BPCO,
emfizem pulmonar, fibroze pulmonare

14
 Dispneea
• Dispnee cu polipnee (peste 20/min), de obicei cu respiraţie superficială, poate
apare
– în caz de scădere a amplitudinii mişcărilor respiratorii (fracturi costale, nevralgii
intercostale) ,
– când se reduce suprafața de schimb alveolo-capilar (pneumonii,
tromboembolism pulmonar, procese infilrative, pleurezii, pneumotorax),
– în obstrucții ale căilor aeriene (BPCO),
– obezitte,
– paralizia musculaturii respiratorii,
– insuficiență cardiacă,
– anemii severe.
• Dispnee cu bradipnee inspiratorie (sub 14/min) apare în
– obstrucţia căilor respiratorii superioare (laringe, trahee) prin corpi străini, crup
difteric,
– paralizia corzilor vocale,
– edem glotic,
– stenoza laringiană, tumori mediastinale.
– Zgomotul inspirator șuierat este numit cornaj. El poate apare în bradipneea
inspiratorie activă, forțată. Retracția inspiratorie a părților moi este numită tiraj
15
intercostal, tiraj sternal, tiraj suprasternal și apare în aceleași situații.
• Dispnee cu bradipnee expiratorie apare în obstrucţie bronşică (astm,
BPCO).
• Expirul prelungit, șuierător se numește wheezing și exprimă obstrucția
căilor aeriene intrapulmonare

Tusea
Act reflex care constă într-o expiraţie bruscă, violentă, însoţită de deschiderea bruscă a glotei şi
eliminarea secreţiilo sau a corpilor străini.
Există mai multe zone tusigene situate în laringe, bifurcaţia traheei, bifurcaţia bronhiilor mari,
bronhiole terminale dar şi rinofaringe, conductul auditiv extern, pleură, esofag, peritoneu,
ficat, căi biliare.

Caile aferente ale reflexului de tuse :

- nervii V, IX și mai ales nervul X prin ramurile sale faringiene, laringian superior si pulmonare.

Receptorii reflexului de tuse sunt de mai multe feluri.

- Receptori cu adaptare rapidă, stimulați de stimuli mecanici, fum de țigară, congestia
pulmonară, bronhocosntricție, atelectazie
- Receptori cu adaptare lentă
- Fibre nociceptive C stimulate de stimuli chimici, inflamatori, imunologici, cum sunt histamina,
prostaglandinele, substanța P, capsaicina, bradykinina, capsaicina

Centrul tusei se află în nucleul tractului solitar din trunchiul cerebral.

Căile eferente sunt reprezentate de n X, n frenic, fibrele motorii ale nervilor spinali C3-S2 16
 Clasificarea tusei
Criteriul de clasificare Tip de tuse Cauze
Durata acută Infecții acute bronho-pulmonare, pleurale
Cronică(peste Sindromul de tuse al căilor aeriene superioare
8săptămâni) (drenaj posterior din cavitatea nazală în căile
aeriene superioare)
Boală de reflux gastro-esofagian
Astm bronșic
Bronsita cu eozinofile non astmatică
Sindromul de tuse cronică prin hipersensibilizare
Circumstanțe de matinală Supurații bronho-pulmonare
apariție vesperală TBC
nocturnă,de decubit Insuficiență ventriculară stângă
Stenoză mitrală
de efort Insuficiență
ventriculară stângă
Stenoză mitrală
BPCO
Astm bronșic de efort
continuă TBC
Neoplasm pulmonar
BPCO
17
După trimbu Surdă, răgușită Boli laringiene
Bolnavi astenici
rujeolă
bitonală Paralizie de n laringeu recurent
lătrătoare laringită
Adenopatii traheo-bronșice compresive
Afecțiuni mediastinale
chintoasă Tuse convulsivă
bronșite
laringite
Compresii mediastinale
emetizantă Orice acces de tuse impportant și
prelungit
sincopală Tuse impportantă, care duce la pierderea
cunoștiinței bolnavului
După asocierea cu Uscată–fără Pleurite, bronșite acute
expectorația expectorație
Umedă-cu Pneumonii, supurații bronho pulmonare
expectorație

18
 Expectorația
– Eliminarea prin efort de tuse a secrețiilor traheo-bronșice
– Diagnostic diferenţial între salivă şi spută
• Examenul între lamă şi lamelă:
salivă: celule epiteliale peste 10/câmp
spută: neutrofile peste 25/câmp;
celule epiteliale sub 10/câmp

19
 Caracteristicele sputei
• Culoare-albicioasă-seroase sau mucoase
- galbenă-verzuie-purulentă (leucocite distruse, germeni)
- roşu aprins-hemoptizie
- roşu închis, negricios-coada hemoptiziei
-ruginie, cărămizie-pneumonie cu pneumococ
-negricioasă-antracoză
-verzuie-TBC cavitar, bolnavi icterici (bilirubina)
• Transparenţa: transparentă-aerată (edem pulmonar acut-spumoasă, ca albuşul de
ou); opacă.infecţii
• Consistenţa: vâscoasă (aderă de vas)-fibrină; fluidă (cu mucus mult)
• Aspect: seroasă-bronşite acute; seroasă şi spumoasă, slab rozată-edem pulmonar
acut
mucoasă-incoloră, transparentă, fluidă-bronşite acute
purulentă-infecţii parenchimatoase
sanguinolentă-spută amestecată cu sânge roşu în cantitate variabilă
(striuri-cantitate mare)
spută hemoptoică -amestecată cu sânge de culoare închisă (care a
stagnat pe căile traheobronşice)
hemoptizie: eliminarea de sânge franc, roşu, aerat, proaspăt, prin
arborele traheo-bronşic
• Miros: inodoră, fadă 20
fetidă, pestilenţială-prin flora anaerobă-abces pulmonar, bronşiectazii
 Aspecte particulare ale sputei
• Sputa poate avea mai multe aspecte, corelate, clasic, cu anumite afecțiuni.
– sputa ruginie-pneumonia pneumococică
– sputa peltea de coacăze-neoplasm pulmonar
– sputa perlată-mucoasă, redusă cantitaiv-după criza de astm; contine cristale Charcot
Leyden şi filamente Curschmann
– sputa numulară:discuri purulente de pana la 2 cm, înglobate în mucină-TBC
– sputa pseudomembranoasă-fragmente solide (mulaje de bronhii) ce plutesc in mucus-
bronsite severe)
– sputa cu aspect de zeamă de prune, fetidă, roşu brună-neoplasm, cangrenă pulmonară
(fetidă)
– sputa cu concreţiuni calcare (bronşioliţi)-TBC inactiv, calcificat
– sputa cu sfaceluri (țesut pulmonar necrozat)-abces şi necroze pulmonare
– sputa cu dopuri Diettrich-formaţiuni mici, nodulare, cristale de acizi grasi, urât mirositoare-
gangrena pulmonară
– sputa cu vezicule fiice-chist hidatic evacuat
– spută negricioasă-antracoză
– Sputa seroasă, spumoasă, slab rozată apare în edemul pulmonar acut.
– Sputa galben-verzuie, purulentă apare în oinfecțiile bronho-pulmonare
– Sputa sanguinolentă este amestecată cu sânge roșu în cantitate variabilă, de la striuri
sanguinolente la o cantitate mare
– Sputa hemoptoică este amestecată cu sânge de culoare închisă, care a stagnat în căile
21
traheo-bronșice
 Cantitatea de spută
Variabilă:
•Redusă: 200-400 ml/24 h-TBC la debut, traheobronsite, BPCO in acalmie,
astm
•Mare: 400-500ml/24 h: traheobronsite, BPCO acutizat, supuraţii pulmonare
•Foarte mare: peste 500 ml/24 h-supuraţii pulmonare, chist hidatic evacuat,
pleurezie evacuta prin fistula pleuro-bronsică,

•Vomica reprezintă expulzarea bruscă a unei cantităţi mari de spută, de obicei

purulentă. Este consecinţa unei comunicaţii între o cavitate şi o bronhie.
– În abcesul pulmonar se distribuie în 4 straturi: spumos, la suprafaţă,
mucos, seros, grunjos, ce conține puroi şi detritus
– Exista fibre elastice în spută, în caz de abces pulmonar
– Vomica seroasă apare când se evacuează un chist hidatic

•Pseudovomica reprezintă expectoraţia abundentă matinală, ce apare în

bronsiectazii; sputa se dispune în 3 straturi; nu există fibre elastice la examenul
chimic

22
 Hemoptizia
• Eliminarea prin tuse de sânge franc roșu, aerat, proaspăt, din
arborele traheo-bronșic.
• Este precedată de senzaţia de căldură retrosternală, gâdilătură
retrosternală, durere retrosternală, gust metalic, alterarea stării
generale.
• Există mai multe mecanismele de producere ale hemoptiziei :
– leziuni inflamatorii infecțioase sau ne-infecțioase care
afectează ramuri arteriale sau structuri veno-capilare pulmonare,
asociate unei boli pulmonare, sau secundare unei afecțiuni
extrapulmonare care implică parenchimului pulmonar
– creșterea presiunii hidrostatice la nivelul capilarelor
pulmonare (edem pulmonar cardiogen, valvulopatii mitrale)
– leziuni mecanice, traumatice, la nivelul parenchimului pulmonar
sau/și al bronhiilor (traumatisme toracice; se includ condițiile
iatrogene care necesită cateterizări, puncții, inserări de sonde
traheale)

23
 Hemoptizia-cantitate
• Mică: 50-100ml/24 h, eliminată fracţionat,
• Mijlocie: 100-200 ml/24 h
• Mare: 200-500 ml/24 h
• Foarte mare: peste 500 ml/24 h
• Cataclismică, brusc apărută, peste 1000
ml,de multe ori urmată de deces

24
 Cauze de hemoptizii

Cauze Exemple
pulmonare TBC
Neoplasme pulmonare
Bronșiectazii
Abces pulmonar
Infarct pulmonar
Chist hidatic pulmonar
Corpi străini intrabronșici
Anevrism Rasmussen (anevrism al unui
ram al arterei pulmonare situat în
interiorul sau în proximitatea unui abces
pulmonar)

cardiace Stenoză mitrală

Staza pulmonară din insuficiența
ventriculară stângă
generale Boli hematologice
Vasculite (sindromul Goodpasture,
granulomatoza Wegener)
Teleangiectazia Rendu-Osler 25
Boli hepatice
 Dg dif al hemoptiziei
• sângerările gingivale,
• epistaxisul posterior,
• hematemeza.
Hemoptizia se elimină prin tuse pe când
celelalte tipuri de sângerări nu au o relaţie
clară cu tusea.
Apariția unei hemoptizii implică efectuarea
bronhoscopiei, dat fiind frecvența mare a
neoplasmului bronho-pulmonar.

26
 Durerea în bolile pleuro-pulmonare

• Durerea în bolile respiratorii apare în boli inflamatorii pleurale și pulmonare și în

hipertensiunea pulmonară.
• Durerea pleurală :
– latero-toracică,
– accentuată de decubitul de partea afectată, de presiunea pe regiunea dureroasă și
de mișcările respiratorii și ale toracelui.
– apare în inflamațiile pleurale și împiedică decubitul lateral de partea respectivă.
– O dată cu instalarea revărsatului pleural, durerea diminuă, pacientul își schimbă
poziția, tolerând decubitul de partea bolnavă. În schimb, decubitul pe partea
sănătoasă îi provoacă accentuarea dispneei.
– Durere de tip pleurală poate apare și în infactul pulmonar, pneumotorax. Fibrotoraxul,
pahipleurita se pot însoți de dureri difuze laterotoracice, persistente, accentuate de
mișcările respiratorii
– În pneumonia pneumococică se descrie junghiul toracic: durere intensă, latero-
toracică, accentuată de mișcările respiratorii și ale hemitoracelui respectivÎn celelalte
pneumonii durerea toracică este de obicei mai puțin intensă, cu aceleași caractere.
• Durerea toracică poate apare și în atelectazie, prin retracția parenchimului pulmonar.
• Durerea din hipertensiunea pulmonară este retrosternală, la efort, cu caractere care se
aseamănă cu cele ale durerii coronariene. Ea apare prin punerea în tensiune a peretelui
arterei pulmonare prin creșterea presiunii .
• Pacientul cu afecțiuni respiratorii are risc crescut de ischemie miocardică și poate
prezenta angor pectoris. 27
 Ex clinic general
• Atitudinea – ortopnee-insuficienta ventriculara stanga, edem pulmonar
acut (stază veno-capilară
pulmonara, ce se accentuează in clinostatism)
- criza de astm bronsic (mobilizarea mm. expiratorii
accesorii în ortostatism)
- paralizie de diafragm reducerea severă a vol
curent in clinostatism
- pneumotorax
- pleurezie bilaterala
masivă
- ascita voluminoasă
- bronhopneumonie

- platipnee:- sindrom hepato-renal, paralizie de diafragm

28
 Ex clinic general
• Decubit lateral de partea sanatoasa: pleurita (durere in decubitul lateral pe partea
bolnava)
• Decubit lateral pe partea bolnava: pleurezie (dispnee in decubit lateral pe partea
sanatoasa); durerea toracica se amelioreaza o data cu acumularea de lichid in cavitatea
pleurala
• Decubit care favorizeaza drenajul secretiilor bronsice:-in supuratiile pulmonare-abces
pulmonar, bronsiectazii;
Facies: vultos (pometi rosii, ochi stralucitori)-infectii pulmonare
+ semn Jaccoud+herpes labial-pneumonie pneumococica
palid-boli consumptive pulmonare (TBC, neoplazii)
pink-puffer- (roz pufaitor) BPCO predominent emfizem
blue bloater-(cianoza, conjunctive hiperemice, facies tumefiat) BPCO predominent
bronsitic
sindrom de compresie a venei cave superioare: tumefactie a extremitatii cefalice,
vene superficiale dilatate, conjunctive hiperemice, -compresie a venei cave superioare
(sindrom mediastinal)
inegalitate pupilara: mioză+enoftalmie (glob ocular deplasat în orbită)+ptoză
palpebrală=sindrom Claude Bernard Horner-paralizie de simpatic cervical în neoplasmul
pulmonar de apex (Pancoast Tobias) şi TBC
Se poate asocia cu dureri de plex brahial de partea bolnavă
Paralizie de plex simpatic cervical: mioză de partea leziunii
Stimulare de plex simpatic cervical: midriază de partea leziunii
• Batai ale aripilor nasului, la copil cu insuficienta respiratorie severa (bronsiolite) 29
 Examenul clinic general
• Tegumente şi mucoase-paloare-boli consumptive pulmonare (neoplasm,
TBC)
-poliglobulie- insuficienta respiratorie cronica
- cianoză centrală: insuficienta respiratorie
- teleangiectazii la nivelul extremităţii cefalice-
sindrom de compresie mediastinală,
• Degete hipocratice (pneumopatia Pierre Marie), unghii in lamă de ceasornic
- neoplasm pulmonar
- TBC
-empiem pleural
-alte boli:-endocardita infectioasa

30
 1. Normal
Tipuri de deformări toracice
2. Barrel chest=torace în butoi
(emfizem pulmonar)
3. Fractura costală cu volet
costal (coastele fracturate
se deplasează invers faţă
de restul toracelui în timpul
mişcărilor respiratorii)
4. Pectus excavatus: partea
infereioară a toracelui este
deprimată şi poate
comprima cordul şi marile
vase:constoituţional;
rahitism
5. 5. pectus carinatus (de
porumbel): sternul este
împins înainte şi inserţia
coastelor pe stern rămăne
în spate; diametrul antero-
posterior crescut;
constituţional; sindr Turner,
Marfan, Ehlers Danlos astm
necontrolat din copilărie
6. 6. cifoscolioză 31
Sindrom de compresie a venei cave superioare
la un pacient cu neoplasm pulmonar

Tumefacţia
extremităţii
cefalice,
după
clinostatism;
se remite
după
ortostatism

32
Sindrom Claude Bernard Horner

Mioză+ptoză
palpebrală+enoftalmie
stg

33