III 46.

LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA

Avantaje fata de laparotomia exploratorie:

 interventia este minima

 disconfortul bolnavului minim
 incizia = 1 cm =>nu necesita pansamente
 externarea se poate face dupa o zi
 riscul mortalitatii nesemnificativ mai mic

Dezavantaje:

 lipsa simtului tactil

 lipsa accesului in toate zonele cavitatii peritoneale (ex: bursa omentala, fata posterioara a
stomacului).

Indicatii:

 ascite de etiologie neprecizata

 diagnosticul diferential al unor suferinte cronice de etiologie neprecizata
 in urgente - in abdomenul traumatic (contuziile abdominale)
 in sindromul dureros de fosa iliaca dreapta la femei
 in unele forme de abdomen acut chirurgical
 valoare aparte in diagnosticul cirozei hepatice (fara HTP), unde pe langa aspectul
macroscopic morfologic, permite documentarea histologica prin biopsie videoghidata
 oncologie: - stadializarea preoperatorie a unor cancere, prevenind laparotomiile inutile in
cazurile depasite
- utila in diagnosticul limfoamelor
- second look dupa interventiile oncologice

 permite efectuarea de biopsii ghidate laparoscopic

Contraindicatii:

 absolute: - identice cu cele ale anesteziei generale

- ciroza decompensata
- coagulopatii severe
- infectiile peretelui abdominal

1
  relative: - distensie marcata a abdomenului ( in ultimul trimestru de sarcina si ocluzia
intestinala)
- herniile si eventratiile voluminoase
- peritonitele neglijate
- coagulopatii corectabile

Anestezia: - peridurala inalta

- narcoza

- anestezia locala - NU - trebuie o buna relaxare abdominala

Instrumentarul minim:

 ac Veress, trocare de 10mm si 5 mm, laparoscop de 30 o, hook

 canula de spalare - aspirare, ac pentru prelevarea biopsiilor
 pense de prehensiune

Punctele de abord:

 dupa indicerea pneumoperitoneului , se introduce trocarul scopic

 va fi preferat punctul supraombilical (exceptie - cand ecografia arata repermeabilizarea
venei ombilicale (ciroza), sau cicatrice postoperatorie la acest nivel)

In aceste situatii se poate folosi :

 hipocondrul drept - echivalentul punctului Murphy

 hipocondrul stang - punctul Murphy ---- ambele sunt considerate zonele cele mai libere
de aderente

 sub control video se introduc inca 1 - 2 trocare destinate manevrelor ajutatoare

 punctele de abord vor fi alese in concordanta cu : - manevrele ce urmeaza a fi executate
- regiunile de explorat

Explorarea cavitatii abdominale:

 trebuie sa fie completa si amanuntita

 uneori nu se poate realiza doar cu laparoscopul necesitand implantarea de trocare
suplimentare prin care, cu ajutorul instrumentelor ajutatoare, se pot face manevre ca
ridicarea epiploonului sau derularea anselor intestinale
 cavitatea peritoneala detine zone "ascunse", cea mai importanta fiind bursa omentala,
accesul la ea realizandu-se prin epiploonul gastro-colic: cu o pensa Babcock se ridica

2
 stomacul, se realizeaza o bresa intr-o zona avasculara (la nevoie se poate largi prin
sectiunea vaselor intre clipuri) si se patrunde cu laparoscopul putandu-se explora fata
posterioara a stomacului si fata anterioara a pancreasului.

Explorarea abdomenului trebuie sa urmeze un protocol precis:

 etajul supramezocolic - se examineaza cu bolnavul in pozitie anti Trendelemburg 30 o ,

iar pentru splina se executa si o rotatie spre dreapta
 etajul submezocolic: - in pozitie Trendelemburg
- in micul bazin se va patrunde pana in fundul de sac Douglas
 reprezinta: - prima etapa clinica de invatare a chirurgiei laparoscopice
- primul timp al oricarei operatii laparoscopice.

DIAGNOSTICUL LAPAROSCOPIC IN AFECTIUNILE CRONICE

1. Modificari peritoneale: - normal, foitele peritoneului, atat visceral cat si parietal, sunt lucioase,
netede si cu vascularizatia evidenta (datorita vasodilatatiei data de CO2)

a. Carcinomatoza peritoneala:

 arata ca o adevarata explozie de formatiuni comparabile cu "pete de ceara":

- de culoare galbui - albicioasa
- contur neregulat
- consistenta mai ferma
- diametrul de 5-15 mm
- larg diseminate
- de obicei insotite de ascita (daca este sanghinolenta atesta natura lor
maligna).

In prezenta lor, cautam tumora primara - de obicei cancer al tubului digestiv ce a invadat si
tunica seroasa

 prelevarea unei metastaze permite stabilirea locului de plecare

b. Tuberculoza peritoneala - are doua forme:

 miliara - numar foarte mare de noduli galbui, de marimea unui bob de orez
 nodulara - dimensiuni mai mari ale leziunilor, ce pot conflua. Culoarea galbui se
datoreaza necrozei cazeoase

Indiferent de forma, TBC peritoneala se insoteste de exudat ascitic :

- de culoare galbuie, opalescent

- limfocitoza importanta in sediment

3
Detectarea - pe frotiurile din lichid, doar din examenul HP din noduli.

c. Pseudomixomul peritoneal

 mult mai rar

 se caracterizeaza prin prezenta unor mase gelatinoase placate de obicei in FID si micul
bazin, care se extind pe toata suprafata peritoneului
 concomitent cu ascita : - abundenta
- aspect coloid
- culoare verzuie

Ascita:

 cantitati mai moderate - (cateva sute de ml) ascunse in firidele peritoneale

- vizibile dupa deplasarea anselor intestinale si a colonului
 cantitati peste 1000-1500 ml - imediat detectabile
 aspectul: - foarte important in orientarea diegnosticului
- de obicei sero-citrin ( in ciroza hepatica dar si in carcinomatoze)
- opalescent => etiologie bacilara
- lactescent => datorita obtsructiei circulatiei limfatice (de obicei neo pancreas)
- transudat - in insuficienta miocardica, nefroze si sindrom Migs
- hemoragic - etiologie maligna (?)
- coloid - pseudomixom

Obligatoriu se preleveaza probe citologice si bacteriologice.

2. Ficatul

 al 2-lea organ important (dupa peritoneu)

 explorarea isi valideaza calitatile mai ales in diagnosticul hepatopatiilor cronice

a. Ciroza hepatica fara fenomene de HTP

 suprafata ficatului micro / macro nodulara

 nodulii : - de obicei 5-10 mm, distribuiti uniform
- macronodulii 1-5 cm inegali si neuniform distribuiti
 cei 2 lobi pot fi diferit interesati - unul cu micronoduli, altul cu macronoduli sau chiar
unul neafectat
Macronodulii se intrepatrund intre ei si sunt despartiti de plaje de tesut fibros
 volumul ficatului difera in functie de stadiul evolutiv al afectiunii:
- in fazele initiale - hepatomegalie - regenerare hepatocelulara si edem inflamator
- in fazele avansate - ficat atrofic - retractia tesutului fibros si redicerea edemului
4
  proliferarea fibroasa => consistenta caracateristica:
- duritatea parenchimului
- intreg ficatul este rigid si greu de mobilizat
- marginea anterioara: ascutita, neregulata si ferma
- capsula ingrosata
- culoarea variabila (de obicei mai deschisa decat la ficatul normal)
 in caz de HTP (rar) se poate constata: - repermeabilizarea venei ombilicale
- varicozitati pericolecistice

b. Hepatopatiile cronice

 aspectul macroscopic al ficatului nu are nimic patognomonic

 de obicei moderata hepatomegalie
 consistenta mai ferma, suprafata poate fi nodulara
 culoarea mai pala
 este necesara biopsia video-ghidata

c. Steatoza hepatica

 aspect caracteristic numai in cazurile cu depuneri mari de lipide

 se constata: - hepatomegalie moderata
- margini rotunjite
- consistenta mai flasca a parenchimului
- se produc cu usurinta efractii ale parenchimului la manevrarea neatenta a
instrumentelor
- pe plaje numeroase culoarea variaza spre portocaliu

d. Ficatul colestatic

 culoare verzulie - specifica

- nu e totdeauna corelata cu titrul bilirubinemiei
 hepatomegalia - moderata in colestaza intrahepatica
- direct proportionala (in icterele obstructive) cu importana obstacolului
 exceptional - colestaza la un singur lob (cand ductele biliare intrahepatice sunt interesate
de un proces expansiv - mai frecvent metastaze)

5
  cand laparoscopia se efectueaza tardiv, dupa debutul afectiunii aspectul macroscopic
depinde de natura afectiunii: - culoare verzuie + suprafata neteda (in colestaza
intrahepatica)
- culoare maronie + suprafata nodulara neregulata (in
icterele obstructive - ex. ciroza biliara)

e. Tumorile hepatice benigne - se preteaza la diagnostic laparoscopic cand sunt superficializate

Hemangiomul :

 mai frecvent
 aspect caracteristic de natura vasculara anarhica
 bine delimitat
 proemina prin capsula lui Glisson
 poate fi - formatiune solitara
- leziuni multiple
 culoare violaceu - roscata, cu diametrul de la cativa mm pana la inglobarea unui lob
hepatic

A se evita cu strictete punctionarea si lezarea => hemoragii greu de stapanit => conversia

Hamartomul : de obicei tumora unica

 bine delimitata
 proemina la suprafata ficatului
 culoare usor diferita de restul organului
 consistenta mai ferma
 diametrul de cativa cm (foarte rar ocupa tot lobul)
 aspect macroscopic departe de a fi patognomonic => diagnostic prin biopsie

f. Tumori hepatice maligne

Metastazele hepatice :

 cel mai des intalnite

 forma diversa: - "pete de ceara"
- noduli - albiciosi
- foarte duri
- net circumscrisi fata de parenchim

6
 - unici, multipli sau pot conflua (aspect policiclic)
 prezenta lor obliga la biopsie si incercarea de a gasi tumora primara

Tumora primara nu este mereu identificabila

- pentru ca nu isi are sediul in organele digestive ( san, prostata)
- din cauza topografiei ( fata posterioara stomac, colon, rect jos)

Tumorile hepatice maligne primitive :

 de obicei situate in plin parenchim => prezenta lor poate fi doar suspectata prin
denivelarile de parenchim produse
 tumorile mici si cele profunde nu pot fi depistate
 tumorile exteriorizate la capsula - culoare galbui albicioasa
- consistenta ferma
- aspect polimorf
 adesea apar pe fondul cirozei => impune o explorare atenta a fetei ficatului
 hepatocarcinomul trebuie banuit cand un nodul de regenerare - culoarea lui vireaza spre
galben sau diametrul > 4-5 cm

g. Chistul biliar (chistul seros hepatic)

 este neparazitar, usor de recunoscut prin domul sau proeminent - subtire

- translucid
- albastru-verzui sau
galbui
 rar diametrul depaseste 10 cm
 localizare : mai frecvent pe fata convexa, in orice pozitie
 pot fi: - solitare
- multiple
 ficatul polichistic - are tendinta evidenta la hepatomegalie
- clasificarea lui Marino:
tip 1: chisturi - mari
- putin numeroase
- localizate mai ales la segmentele hepatice anterioare
tip 2 : chisturi - mici
- foarte numeroase (uneori sute)
- acopera toata suprafata ficatului

h. Chistul hidatic hepatic

 se deosebeste net de precedentul

7
  domul proeminent prezinta aderente cu formatiunile invecinate (diafragm, epiploon, etc)
 dupa liza aderentelor apare membrana cuticulara - alb-sidefie
- opaca
 caracter renitent
 dimensiunile, numarul si localizarea variaza in limite foarte largi.

3. Vezicula biliara

a. In majoritatea cazurilor, vezicula biliara este situata pe fata inferioara a lobului drept hepatic

Anomalii de pozitie (1%):

 VB in pozitie intermediara:- fundul la stanga ligamentului rotund

- cisticul se varsa in dreapta coledocului
 VB in stanga :- plasata in intergime pe fata inferioara a lobului hepatic stang
- ductul cistic se varsa in stanga coledocului

b. In icterele de etiologie neoplazica - starea de plenitudine - VB depinde de sediul obstacolului ,

astfel:

 in cancerul de cap de pancreas si ampulomul Vaterian, VB este puternic destinsa, peretele

mai congestionat, culoarea albastru - verzuie caracteristica, continut bilios = echivalentul
laparoscopic al semnului Curvoisier Terrier
 in cancerul hilului hepatic: - VB flasca, lipsita de continut
- CBP supraduodenala - nu este vizibila
- ficatul colestatic, marit de volum
- daca aderentele nu mascheaza hilul, tumora poate fi vazuta

c. Cancerul VB:

 greu de recunoscut si prin aceasta explorare directa

 d eobicei, procesul se dezvolta spre polul hepatic al VB => nedetectabil
 in situatiile cand peretele este ingrosat => aspectul similar cu cel al colecistitelor acute =>
diagnosticul este anatomo-patologic
 numai in formele avansate (cand procesul tumoral invadeaza ficatul) apare tesutul
caracteristic : - consistenta ferma
- culoare galben-albicioasa
- contur neregulat

4. Alte organe din etajul supramezocolic

a. Esofagul abdominal:
8
  devine vizibil prin :- ridicarea lobului hepatic stang (departator evantai)
- tractiunea portiunii subcardiale a stomacului (pensa Babcock)
=> se pune in evidenta si hiatusul esofagian - largit in herniile hiatale prin alunecare
 in achalazie - perete ingrosat
- periesofagita - intensitate variabila
- aspetul macroscopic nu este relevant
 in cancerul esofagului inferior, laparoscopia este una din metodelecele mai performante
de evaluare a operabilitatii

b. Stomacul:

 fata anterioara accesibila

 fata posterioara - trebuie intrat in bursa omentala - de obicei in prezenta ulcerelor si
cancerelor => imposibil / foarte greu datorita: - aderentelor multiple
- penetratiei
- invaziei tumorale
 ulcerul - laparoscopia este net inferioara EDS
- cele de pe fata posterioara pot scapa explorarii
 stenoza pilorica se poate identifica usor laparocopic
 cancerul gastric - nu este accesibil in fazele incipiente (cand nu a invadat seroasa) si in
localizarile posterioare
- in fazele avansate : - explorare completa (+ bursa omentala)
- stadializare preoperatorie
- aprecierea rezecabilitatii
 ectazia vaselor perigastrice - semn relevant pentru ciroza hepatica + HTP

c. Splina

 usor accesibila explorarii

 pozitia bolnavului - anti Trendelemburg + rotire spre dreapta
 splina normala - polul inferior nu depaseste rebordul costal stang
- axul longitudinal - L max 10-11 cm
- la varstnici, pe marginea anterioara - creneluri (intre 2-7) - se adancesc
pana dau aspect de "lobi splenici"
 splenomegalia: - cand depaseste rebordul costal
- 11-20 cm - moderata
- > 20 cm - severa

9
 - etiologia - nu are corespondent morfologic => laparoscopia este saraca
in informatii comparativ cu alte explorari
- intalnita in:
I. anemii hemolitice - indicatie de extirpare laparo + splinele accesorii (localizate in
epiploonul gastro-splenic) pentru a evita recidivele
II. boala Hodgkin - splenomegalia insotita de adenopatii in hil
- contraindicatie pentru splenectomie laparo
III. ciroza hepatica + HTP - splina marita, congestionata

Deci morfologia splenomegaliilor nu permite elucidarea problemelor de diagnostic, exceptie -

chisturile splenice: - afectiuni mult mai rare

- cele hidatice sunt usor de recunoscut prin aspectul cuticulei domului

proeminent

- cele seroase sunt similare cu cele ale ficatului, obliga la dezoperculare.

d. Pancreasul

 organ greu accesibil explorarii laparoscopice

 trebuie patruns in bursa omentala
 se obtin informatii importante in urmatoarele afectiuni:

Pseudochistul pancreasului : cand nu este mascat de aderente, apare ca o proeminenta:

 de dimensiuni variabile
 consistenta renitenta
 cu peretele format din tesut pancreatic mai congestionat

Cancerul capului pancreasului :

 se tradeaza prin semne de vecinatate: - VB destinsa

- coledoc cu diametrul crescut (pana la 35-40 mm)
- ficat marit, cu aspect colestatic
 evidentierea tumorii - doar in stadii avansate
 in stadiile incipiente - produce doar o bombare a tesutului pancreatic
 adenopatia satelita nu poate fi precis evaluata

10
Pancreatita cronica :

 organul este neregulat

 uneori cu mici chisturi (datorita ectaziilor canaliculare)
 consistenta dura
 culoare alb-cenusie
 pe masura ce afectiunea evolueaza are loc o scleroza retractila a pancreasului si apar
sclerolipomatoze peripancreatice

5. Explorarea etajului submezocolic - dificila din doua motive:

1. marele epiploon, in special la persoanele supraponderale, acopera masa intestinala si adeseori

mobilizarea sa in etajul supramezocolic este dificila - pacientul in pozitie Trendelemburg si este
necesar departaorul evantai

2. derularea anselor intestinale, de la unghiul Treitz pana la valva ileo-cecala - manevra dificila
ce necesita multa indemanare, rabdare si utilizarea a cel putin 2 pense.

a. Leziunile intestinale ce se preteaza la diagnostic laparoscopic:

I. Diverticului Meckel

 se exploreaza cca 1-2 m din portiunea distala a ileonului

 se evidentiaza pe marginea antimezostenica
 aspect - excrescenta cu dimensiuni variabile, consistenta mai ferma decat intestinul si
culoare galbuie
 ansa de origine poate fi alunecata in fundul de sac Douglas
 trebuie extirpat laparoscopic

II. Boala Crohn

 in stadiile incipiente este greu de diagnosticat prin alte mijloace de investigatii

 aspect caracteristic, ultima ansa ileala :- perete ingrosat, cartonat
- lipsita de peristaltism
- rigida
- culoarea seroasei modificata
- lumen redus
 leziunile se pot extinde si la colonul ascendent

11
III. Segmentul colo-rectal

 valentele diagnostice ale laparoscopiei sunt limitate

 in cancerele colonului si rectului ampular - cele ce nu invadeaza seroasa, nu pot fi
diagnosticate in cursul laparoscopiei
 diverticuloza sigmoidiana este usor de identificat (daca nu s-a suprapus infectia si
procesul de peridiverticulita).
 rectocolitele hemoragice severe (in care colonoscopia nu mai este practicabila) - tablou
laparo caracteristic: intestinul
- tubular, ingrosat
- cu haustartii disparute
- seroasa congestionata
- lumen insesizabil

Explorarea laparoscopica este inutila - acesti bolnavi sunt diagnosticati in stadii incipiente.

b. Explorarea micului bazin - ofera informatii importante despre organele genitale feminine

Ovarele : - pot fi degenerate chistic, de la ovare micropolichistice pana la formatiuni de 10-15

cm. Cand diametrul este > 15 cm => parenchimul este practic disparut

- peretele chistului este translucid, continut clar sau ciocolatiu (malignizare?,

endometrioza?)

Trompele - aspect modificat in:

 salpingitele cronica - perete mai ingrosat, cu supletea pierduta

 in sarcina tubara - peretele mai congestiv, trompa parcelar tumefiata

Fibromul :

 unul sau mai multi noduli de dimensiuni diferite, ce proemina pe suprafata uterului
 intreg uterul este deformat, cu volumul crescut, putand ajunge la dimensiunile unei
sarcini de cateva luni

Uterul purtator de sarcina : se deosebeste de cel fibromatos prin:

 simetric crescut in volum

 fara boselari
 consistenta mai supla

12
6. Biopsia laparoscopica:

 gama larga (peritoneu, adenopatii, tumori, viscere)

 se realizeaza cu: - foarfeca
- pensa de biopsie - are falci scobite si taioase a.i. se realizeze
sectionarea si prelevarea materialului
 daca la locul exciziei apare sangerare - hemostaza riguroasa prin electrocoagulare sau
aplicarea de pelicule hemostatice
 in cazul biopsiei ganglionare - se procedeaza la disectia ganglionilor, manevra ce
presupune 2 trocare prin care se introduc instrumentele specifice (hook, pense disectoare,
foarfeci)
- se recomanda extragerea in Endo-bag (pentru a evita
fragmentarea ganglionului recoltat si insamantarea peritoneului).
 organele parenchimatoase pot fi supuse punctiei-biopsie video-ghidata ce utilizeaza
dispozitive diverse: acul Menghini, Raholm -Iversen si Tru-cut, toate concepute pentru
apermite prelevarea unui fragment tisular de cca 20-30 mm lungime, dimensiune absolut
necesara pentru un ex. Hp concludent
 ficatul - cel mai supus biopsiei
 splina - biopsie mai riscanta
- s-au efectuat biopsii pentru limfoame cu acul Menghini
 rinichiul drept si pancreas - biospie cu acul Menghini

Incidentele laparoscopice

 hemoragia, stapanita prin : - compresie pe leziune

- aplicarea de pelicule hemostatice
- electrocoagulare
Spre deosebire de punctia echo-ghidata, biopsia laparoscopica controleaza sangerarea si
hemostaza.
 perforatia unui organ cavitar - cand se preleveaza tesut de la o tumora a peretelui tubului
digestiv - manevra ce trebuie efectuata cu multa precautie.

LAPAROCOPIA DIAGNOSTICA IN ABDOMENUL ACUT

 abdeomenul acut chirurgical ridica deseori probleme de diagnostic diferential si etiologic

 laparoscopia diagnostica - ofera de multe ori un raspuns precis si promt
- excluzand utilizarea unor procedee de investigatii sofisticate
care implica si o intarziere a deciziei
- ofera si sansa unui gest terapeutic mini-invaziv.

13
1. Diagnosticul laparocopic in sindromul dureros de FID.

Sindromul dureros de FID la femeie este uneori imposibil de elucidat preoperator.

Diagnostic diferential: - apendicita acuta
- piosalpinx
- chist luteinic rupt
- sarcina tubara
In caz de diagnostic incert - explorarea printr-o incizie conventionala impune o
laparotomie larga cu posibilitati de largire. Poate implica capcane diagnostice cu
consecinte grave.
=> laparoscopia ofera o vedere a intregii cavitati abdominale cu identificarea precisa a
leziunilor si ofera posibilitatea chirurgului de a alege metoda de rezolvare: laparo sau
conversie.

2. Pancreatita acuta

 tabloul clinic este greu de diferentiat fata de : colecistita acuta, ocluzia intestinala,
peritonita, infarct entero-mezenteric
 laparoscopia diagnosticatranseaza diagnosticul prin constatarea semnelor
pancreatitei:
- congestia interna peritoneului, marelui epiploon si a anselor intestinale
- pete de cito-steato-necroza; prezenta lor este patognomonica prezente mai ales
in etajul supramezocolic
- patrunzandu-se in bursa omentala se constata: congestie si turgescenta
pancreasului
- in formele necrotico-hemoragice: aspect pestrit al organului (datorat de punctele
hemoragice ce alterneaza cu zone necrotice de culoare cenusie)
- prezenta abcesului peripancreatic: tumefactie fluctuenta - incizata => se
evacueaza puroi
- se evalueaza precis si VB: perete ingrosat, cartonat, luciul seroasei pierdut sau
perete cu aspect de frunza vesteda => confirma diagnosticul de coelcisto-
pancreatita - justifica indicatia de colecistectomie

3. Infarctul entero-mezenteric

 afectiune ce preteaza la erori de diagnostic

 laparoscopia elucideaza diagnosticul si vizualizeaza o portiune de intestin ( violaceu-
negricioasa, turgescenta, fara miscari peristaltice) si in cavitatea peritoneala - revarsat
sero-sanghinolent ce se suprainfecteaza prin migrarea transparietala a bacteriilor dupa

14
 devitalizarea ansei infarctate; face delimitarea intre intestin normal si anse infarctate
(neta-infarct arterial, pierduta-infarct venos)

4. Ulcerul duodenal perforat

 explorarea cavitatii sistematica si completa este obligatorie

 se introduce un trocar suplimentar ce va permite evidentierea bulbului duodenal si
perforatiei
 se poate face sutura ulcerului pe cale laparoscopica

5. Ocluzia intestinala

 cu debut recent si fara meteorism exprimat => se poate tenta laparoscopia diagnostica
 insertia acului Veress si a primului trocar - foarte mare prudenta
 zona ocluziei - de obicei mascata de ansele dilatate este necesar sa fie derulate cu 2 pense
atraumatice pana se ajunge la limita cu ansele normale
 daca a fost generata de brida => rezolvare laparoscopica; daca a fost volvulus,
invaginatie, obstructie tumorala sau aderente => laparoscopia stabileste atat sediul cat si
mecanismul ocluziei

LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA IN ABDOMENUL ACUT TRAUMATIC

Indicatia se bazeaza pe datele examenului clinic, echo, CT care de cele mai multe ori :

 permit doar un diagnostic de sindrom (hemoragii interne, perforatii de organ

cavitar ) fara a putea preciza sediul leziunii
 unele tipuri de leziuni (ex. ruptura mezourilor) nu pot fi detectate decat prin
vizualizare directa
 explorarea laparoscopica la acesti pacienti este foarte valoroasa, trebuie sa tina
cont de o serie de particularitati si respecta anumite regului:

Reguli:

 presiunea CO2 in camera de lucru sub 10 mm Hg (deoarece existenta unei brese

vasculare poate favoriza aparitia emboliei gazoase)
 nivelul CO2 sanguin trebuie supravegheat cu atentie de ATI - st
 trocarul optic nu poate fi plasat niciodata la locul unde a actionat traumatismul abdominal
 pentru a evita "imaginile in oglinda" trebuie respectata succesiunea laparoscop - leziune -
monitor tv
 dupa descoperirea leziunii, celelalte trocare trebuiesc amplasate in arc de cerc, cu
concavitatea spre leziuni => astfel se asigura un abord optim atat pentru explorare cat si
pentru eventualele gesturi terapeutice.

15
a. IN CAZUL RANILOR ABDOMINALE prin arme albe / de foc se procedeaza intai la sutura
plagilor apoi la realizarea pneumoperitoneului; se insera laparoscopul cu care se stabileste daca
este penetranta sau nu:

1. daca peritoneul este intact (plaga nepenetranta) - o data explorarea incheiata nu mai sunt
necesare alte gesturi terapeutice

2.daca exista o efractie a peritoneului parietal (plaga penetranta):

 explorarea va continua cu introducerea a 2 trocare suplimentare prin care se vor introduce

instrumentele ce vor face posibila explorarea organelor abdominale
 in cazul leziunilor usoare - rezolvarea laparoscopica: suturi ale unor rupturi mici de
organe cavitare sau aplicarea de benzi hemostatice (rupturi mici de ficat, splina)
 in sangerarile din epiploon sau rupturile limitate de mezou (care nu devascularizeaza
ansele) => hemostaza cu clipuri / alte ligaturi
 interventiile se incheie cu toaleta riguroasa a cavitatii abdominale si drenaj de siguranta
 in cazul leziunilor mai extinse => se indica rezolvarea prin tehnica traditionala.

b. IN CONTUZIILE ABDOMINALE:

 tehnica se adapteaza particularitatii cazului

 trocarul optic se introduce la distanta de locul de aplicare al agentului traumatic
 punctele de introducere ale celorlalte trocare - in functie de inventarul lezional
 explorarea incepe cu zonele declive si firidele peritoneale; prezenta sangelui, bilei, urinei
sau continutuluiintestinal va atrage atentia asupra sediului leziunii
 pentru leziunile usoare - se va tenta rezolvarea laparoscopica, complexe - conversie la
operatie deschisa.

16