!

P. SIMlel

ELEMENTE
I i
I
DE

; j
CHIRURGIE...,
INTESTINALA
Coperta şi sUpracoperta: VIOLETA COMŞA

PREFATĂ
,

~ I

incerc o bucurie deosebită prezentînd, reţelei noastre chirurgicale,

monografia lui P. Simici intitulată "Elemente de chirurgie intestinală",
care ohnrdează probleme importante ridicate astăzi de acest domeniu
al chirurgiei.
5azatrJ pe experienţa proprie Îndelungată a unui cadru de Înaltă
pregătire teoretică şi profesională, pe informaţia ştiinţificrJ ţinută la
zi, această vastă lucrare reflectă simţul observaţiei clinice şi spiritul
critic deosebit pe care le posedă autorul.
Colaborator apropiat mie de (oarte mulţi ani, la Începutul carierei
sale P. Simici a avut şansa de a se fi format /Je UngrJ unul dintre marii
noştri şefi de şcoală - profesorul Traian Nasta -, care şi-a dedicat
activitatea sa, cu precădere, patologiei chirurgicale digestive. De la
acest magistru a deprins principiile unei tactici şi tehnici operatorii
deosebite, proprii fiecărei leziuni patologice, şi execuţia unanim
admirată ca măiestrie. Format Într-o disci/)/ină de mare răs/);mdere,
care necesită o activitate continuă şi o prezenţă constantă pe lîngă
bolnavul of)erat, P. Simici a reuşit să rezolve, cu deosebită competenţă,
probleme dificile şi complexe ridicate de patologia chirurgicală a
aparatului digestiv, prin Însuşirea permanentă şi selectivrJ o ceea ce
Înseamnă progres tehnic, şi nu o modă. Această temeinicrJ pregătire
de bază i-a permis să stăpînească şi pe aceea urologică - disciplină
chirurgicală care implică o astfel de formaţie, deoarece multe tehnici
de chirurgie urinară impun atît utilizarea căii de obord intraabdomi-
nale, CÎt şi a segmentelor intestinale În scop plastic.
Prin pregătirea sa complexă, autorul merită din plin locul de răspun­
dere pe core ÎI ocupă În ierarhia universitară şi spitalicească, ceea ce-i
conferă autoritatea de a redacta o astfel de monografie. Aceasta
reprezintă, În realitate, un vademecum de chirurgie digestivă, scris
cu claritate şi foarte bogat ilustrat: cititorul va şti ce trebuie să facă,
cum să execute diferitele tehnici, core sînt indicaţiile lor şi, moi ales,
ce nu trebuie să facă In domeniul unei chirurgii radicale sau funcţio­
na le, . reconstructive.
Trebuie să subliniez existenţa ideii de respect faţă de fiinţa umană
care se degajă din această monografie, abordarea leziunilor patolo-
 Prcfaţ"

gice vădind atît competenţa tehnică dobîndită printr-o practică Înde-

lungată pe lîngă omul suferind, cît şi blîndeţea şi calda omenie ce
caracterizează personalitatea autorului. Fără respectarea principiilor SUMAR
de etic6 profesională, activitatea chirurgicală nu poate fi sortită decit
eşecului.
Chirurgia digestivă implică o more precizie În ceea ce priveşte indi-
caţiile şi tehnica; cînd acestea nu sînt corespunzătoare, conduc, cu '\
siguranţă, lu upariţia unei alte boli, postoperatorii, chinuitoare
pentru bolnav şi nu rareori cu consecinţe grave.
Cartea lui P. Simici nu se adresează În exclusivitate chirurgului gene-
rol, ci şi urologului, şi ginecologului, deoarece multe din intervenţiile
intestinale şi colice comportă riscuri legate de apariţia unor leziuni Pag.
rug.
ole aparatului urinar sau ole aparatului genital feminin. Urmărind I. 6.1.1. Anaslomoza cu buton 93
cele expuse În această carte, chirurgul general va şti să evite aceste 1. Jnt"stinul sllblir" 9
1. 6.1. 2. Anastomoza cu aparat
ris~uri, nelăsÎnd În urmările unei intervenţii pe aparatul digestiv o 1.1. Anatomia jejunoileonului 11 de cusătură metalieă 95
infirmitate, core nu rareori este greu de corectat. I.6.2. Anastomozn prin cusi\tură
1.2. Caleu de acces. Explorarea 22
De remorcat că În monografie se subliniază importanţa faptului că manuală 96
1.2.1. Ccliotomia mediană 23
prevenirea complicaţiilor de orice gen În chirurgia digestivă nu se 1. 6.2.1. Anastomoza termino-
1.2.2. E\'iseeraţia postoperatorie :18 terminall! 96
face prin recurgerea la antibiotice, ci prin respectarea riguroasă o
regulilor clasice de asepsie şi antisepsie şi folosirea unor tehnici I.:l. Enterotomia -t1 1.6.2.2. Anastomozn latcro-
1. 3.1. Enterotomia de golire 41 laterală 102
chirurgicale corecte În toate detaliile.
1.3.2. Enterotomia efectuată in 1.6.2.:1. Anastomozn termino-
Autoritatcu autorului În această materie, cursivitatea şi concizia pre- 109
scopul extragcrii unu i corp Intern 1"
zentării, bogăţia şi claritatea iconografiei constituie calităţi certe
str,tin intraintestinal 47 l. 7. Enteroplastia 121
ale monografiei, pe care om ţinut să le subliniez cu căldură. 1. :J. 3. Enlcrotomia explorato,,!'c "o I. 7.1. Enteroplastia in chirurgia
esorngului 121
1. '1. Enlerorafia 5t
Praf. TH. BURGHELE 1.'1.1. Materialul de cusături, 54 I. 7.2. Enteroplastia in chirnrgia
122
stomaeului
IA.1.1. Acele .14
1.4.1.2. Firul cle cusiiturii ;,7 1. 7.3. Enteroplastia in chirlll'gin
colonului 123
1.,1.2. Enterorafia unui bonl in- 1. 7.'1. Enteroplastia in ehirurgia
testinal 59 hepa tob il iopancl'eatică 123
1.4.2.1. Enterol'Dfin prin In- I. 7. 5. Enteroplastia In traumatis-
fundare 59 mele duodenului 124
1.'1.2.2. Enterora[ja "aseptică" (i0
124
I. 7.6. Enteroplastin In urologie
IA.3. Enterorafia pentru perfora- I. 7. 7. Enteroplastia In chirurgin
ţie in testinală 64 gineco 1 ogică 125
I.4.3.1. Fistula intestinală I. 7.&. Tehnici particulare 128
postopcr" torie exter- 154
nă 64 I. 8. Enteroexcluderea
I.4.3.2. Pcrfomţiile patolo- I. 9. Enterostomia 163
gice 72 1.10. Enteroproctia 171
I. 5. Enterectom ia 77 1.11. Entcroplicatura 186
1.5.1. Exereza primei anSe jeju- 1.11.1. Enteroplicatura după pro-
nale 85 cedenl Noble 187
1.5.2. Exereza ultimei anse ileale 89 1.11.2. Enteroplicatura după pro-
cedeul Reymond 193
1. 6. Enteroanastomoza 92
1. 6.1. Anastomoza prin mij loace 1.11. 3. MC7.0plicatura Childs-
Phillpps 194
mecanice 93
1; Sumar

Png. Png.
1.11.'1. Procedeul Taldta ln7 II. 6.1.2. Colectomia scgmen-
1.12. Chirurgia eliverliculului lVI~ckd lad, pc colol1ul lrulls-
(divort iClllectom ia) 200 vers 272
I1.6.1.:!. ColeclolTlin inlerme-
II. Int.estinul !Iros 20r,
di:lrll 27(\
II.fi.1.4. ]{ezectia segmelltu-
11.1. i\ualOIllia apendicelui. Cnl"a dl' lui t.erruirwl ni sig-
:";c"s. Apcndiccctom in :l07 Jlloidlllll i '277
[L 1.1. Cfllcu de acce' :lO!) [LI;.2. Colec1.o/ll ia scclorin 1<1 :lHO
11.1.2. Apcndicedomia 21R II. 6.2.1. Ilem icolcclorn ia
11.2. Anfltomia colonului 2:15 dreaptă 281
11.3. Pregătirea colonului. Calea ele II.6.2.2. Hcmicolcctomia
acces. Explorarea 2/17 stingă 291
II. :l.1. Pregătirea preoperatorie a
colonulu i 217
II.G.3. Colectomin totalll :104 Mae~trilor mei
11.:1.1.1. Colopatin prin ant i- [1. 7. ColonllastolTlozu :3U
biotice 21n II. 8. Coloplastia :l:lH
II.3.2. Calea ele acces asupra colo- II. 8.1. Coloplaslin în cll irurgia
nului 250
esofagul u i :1:12
11.3.:3. Explorarea colonului 253
II.R.2. Culoplaslia în ehirurgia
II.4. Colotomia 257
slollweu [u i :),11
11.4.1. Cololomia de golire 25R
11.1.2. Colotomia exploratoare 25D 11.8.:3. Coloplaslia în urologic şi
!IA.3. Colotomia pentru cIeriva- în chirurgia ginecologicfi :H:l
ţie urinnrti 260 IUJ. Colocxcluderen :350
11.5. Colorafio 26:1 11.10. Coloproetia :355
II. (1. Coleetomia 267 11.10.1. Colopl"Octia parţi"ll'î _
II. 6.1. Coleclomia segmentară 269 [istula colică lerapeutic,' 35T
11.G.1.1. Colectomia segmen. 11.10.2. Coloproctia totahl :l"D
tară pc eolouul sig- II.l0.3. Coloproclia termillală,
moicI 270 cIclin ilivii :370
 1.

INTESTINUL
SUBTIRE

I
 1.1. ANATOMIA JEJUNOILEONULUI
JejuLoileonul ('sL(~ se.gmenl:ul de in-
testin subţire cuprins Între unghiul
duodennjejunal - situat pe l'laneul
stîng a: vrrtebrei L~ - şi valvula ileo-
cecală ;- siLuatii la nivelul fosei iliace
drep::e.
Prim.tiv, intestinul este reprezentat
printr-:::l şanţ ventral, larg deschis în
vezicula ombilieală, Întins de la extre-
mita::e,:, cefalică la cea enudalii a embrio-
nului. Prin alungirca acestor ciOU[1 ex-
tremil:l;ţi, ca şi prin formarea repliuri-
lor ca~'diace şi alan loidielle, şallţul
primitiv se transformă intr-un tub, pe
care se pot distinge:
- o regiune anterioară, care va sta
la originea faringelui şi rso[agullli;
- o regiune mijloci(~, locul de ori-
gine a ;-estului tubului digestiv pÎn[1 la
ansa s:gmoidii;
- o regiune posLerioarii, care va fi
originea ansei sigmoide, a reeLului, anu-
sulu: ~: intestinului postanal (5).
Si.:ur "ini ţial în plan median, core5-
punzăLr axului embriollului, tubul in-
testbai suferă modificiiri de volum şi
de p:::z:ţie, care au drept consecinţă în-
depărt,-:-ea de acest plan a anumitor
porţ:uLi. Prin separarea peretelui dor-
saI al tubului intestinal de perdele
ventral al tubului neural - de care
iniţial este legat -, În perioada Închi-
derii c'Jl'pului embrionului, mai ales
În porţiunea mij locie, cavităţile celo-
mice dreaptă şi stîngă ocupă feţele
laterale ale tubului intestinal care s-a
format progresiv, depăşindu-1 clorsal;
între aceste două cavitrlţi rămîne o lamă
mezcnchimală - mezenterul sau me-
zenterul comun -, care se va alungi
variabil, urmind deplas[lrile tubului
intestinal În cursul dezvollării sale
ulterioare şi avînd ea pivot originea
vaselor mczcnterice.
Canalul vitelin, ataşat la vîrful an-
sei, leagă intestinul de o mică veziculă
ombilicală lipită de placcntă, la dis-
tanţă de embrion. Alungit o dattl cu
cordonul ombilieal, canalul vitelin se
resoarbe şi;" În mod llorma 1, dispare.
Uneori, poate persistn Îns(l, ea un ves-
tigiu diverticular situat pe ultima por-
ţiune a ilconului, la o distanţă de
circa 1 111 de valvula ileocecală. Acest
vestigiu esle cunoscut sub numele de
diverticulul Meckel.
.Jejunoileonnl reprezintă porţiunea
mobilă a intestinului subţire, calitate
datoratfl atît lungimii sale, cît, mai
ales, direrenţei existente între haza me-
zcntcrului - eare nu are decît 15-17
cm - si marginea sa in Icstillală, carc
este ega'lii en l~lIlgirnea intestinului sub-
ţil'l~. Inftlţilllea llH'zcnL('!'ului, ea şi dis-
pozi~ia particularfl a vascularizaţiei cu-
prinse Între foiteli'. sale [avorize<lzu, de
12 Intestinul
asemenea, mobililalea anselor jejuno-
i l('ale.
Lucrru' i ele. spec ia Ii tate. consemnează
lungimea jcjulloileonului în limite di-
feriLe, variahililatca fiind foarte mare,
IIwrgind pînel la dublu sau chiar Lriplu;
:lslJd, llrw1e lae.rări alestrl o luugime
d(~ 220 (:m, al tdc (',onsider{l Inngiml':l
lllcdi(~ a acesLui segmcnt de intestin
subPre ea [iind dc 550-600 cm, după
cum CXiSUI si l:onscmnarea unei lunpimi
de 7 -8 m '(12), In realitate, noţi~nea
de lungime, a je'junoileonului trebuie
admis{l ea l:cva cu totul arbitrar, deoare-
ce intestinul este capabil - în funcţie
lk momenLul func~ional - să se scur-
teze sau sii se a lungească aprecia b il;
de ase.llwnea, trebuie să se tină seama
şi de faptul dl lungimea i~testinului
este variabilei şi în funcţ.ie de vîrstă,
sex etc, Flleînd () medic, se poate apre-
cia că lungimea jejunoileonului la adult
este de eirea 375 em, cu o aproximaţie
de plus sau minus 10%, Din această
totalitate dimensiona!{l, se apreciazii dt
cele '2/5 proximale a leă tuiesc jej un ul
(lat. jejunlltll = gol, flămînd), iar cele
2/3 distale, ileonul (gr. ei/eos = a ros-
togoli, a suci).
Aprecierea intraoperalorie a lungimii
jejunoileonului, oridt de aproximativă
ar fi, este nccesară ori de cîte ori este
cazul să se procedeze la o entercctomie
largă sau la o scurtcircuitare importan-
tă - act operator la care se recurge din
C(~ în ce lllai des pentru corcetarea unor
vicii de metabolism, în astfel de situa-
!:ii trehuie să se ştie cît anume din intes-
tin s-a extirpat, clar mai ales cît a rămas
- deci lungimea totală a jej unoileonu-
J ui. În funcţie, de aceste date se vor
putea interpreta Lulburările de tranzit
şi cele nutriţionale şi se va putea orien-
la reechilibrarea postoperatorie a ope-
ratului, ca şi regimul alimentar ulterior.
Deşi înlre jejun şi ileon nu există o
demarcaţie anatomică netă, aceste seg-.
subţire 13
/I/1"tomi" jejltllOilcollitiui
mente pot fi deosebite unul de celălalt
în zona lor de graniţ[l, deoarece jejunuI
are peretele mai gros şi un ealibru mai
mare, cu un diametru de 25 -30 nun,
pe cînd ileonul are peretele mai subţ.ire
~i un calibru care diminufl treptat pînii
la valvula il('occeaI5, unde diametrul
este redus la 15-'2()mm, Designr C:l :;;i
aceste cifre sînt relative, mai ales ţi­
nînd seama de faptul că, În anumite
condiţii patologice, intestinul sub!:ire
se poate dilata, atingînd dimensiuni
impresionante,
Există şi elemente indirecte de difr-
rmţiere între jejun şi ileon, cum ar fi
aspedul llH'zenterului şi aspectul vas-
l'ldar. Astr('l, pe [OUl[1 întinderea cores-
punzind kiunului, gr{lsimea cuprinsll
intre roiţele mczenterului (fig, I-1-1)
('ste mai redusel cantitativ si, mai ales,
respect{l o zonă mărginaşă intestinului, Fi", 1-1-2, Orientarea normală a nn~elor intes-
prin eare se poate vedea eu uşurinţă til;ului suhţirc (ori7ontală pentru jejun, ver-
întreaga reţea vasculară; în zona cores- tIcală penlru ileon).
punzînd ileonului, griisimea esLe mai
abundentă şi se întinde chiar pînll la
marginea mezostenie[l a intestinului,
împiedicînd buna vizualizare a re~elei
vasculare terminale. La acelaşi nivel
se pot observa noduli limfatici solitari,
bine reprezenta ţi, sub forma plăcilor
Peyer dispuse de-a IUligul peretelui an-
timezostenÎc al intestinului. c
Fig. l-I-J. Secţiuue trallS,crSa"\ de inlestin:
JejunoileonuI ocupă aproape în Între-
nlllcoasa (a); suulllucoasa (b); IIIusculoasa
gime abdomenul inferior, între două glas), De la nivelul unghiului duodeno- (circulară ~i longitudinală) (e); scroasu (ci),
planuri de proiecţie: cel superior trece jejuual, instestinul subţire se îndreaptă
la circa 4 laturi de deget deasupra ombi- rlltre stînga şi c[ILre înain te, descriind o urienLare orizoutală, iar restul, Ulill
licului, corespunzînd colonului trans- o serie de H-16 circull1voluţ.ii, pentru verticală; de aceastii dispoziţie este in-
vers şi mezoului său; cel inferior trece a aj unge în partea inLernă a fosei ilia,ce dicaL să se ţină seama ori de cîte ori se
la nivelul pubelui, corespunzînd strÎm- drepte, unde se deschide în cec (fIg. execută reintegrarea unor anse exterio-
torii superioare a bazinului. 1-1-2). Dispoziţia anselor intestinale rizate, şi aceasta mai ales atunci cînd
Topografic, jejunoileonul ocupă în- în cavitatea abdominală este numai: exist[l riscul de aderenţe postoperatorii,
treaga regiune ombiIicală şi o bună aparent întîmplăLoare; în realitate, ele
parte din hipocondrul drept şi stîng, sînt dispuse încă din luna a III-a de viaţ.ă
din flancuri, din fosele iliace şi din intrauLerină într-un grup superior stîng, Jejulloilcollul esLe constiLuit din t~
hipogastru (cu deosebire la femeile in format din anse dispuse orizontal, şi Ull straturi anatomice - de structură ŞI
vîrstă, ansele terminale ale ileonului grup inferior drept, forma~ c1i~ .anse rezistenţă inegale - care trebuie indi-
pot ajunge pînă la fundul de sac Dou- dispuse vertical. Această dIspOZIţIe se vidualizate cu grijă atuneÎ cînd se exe-
menţine şi la adult, primele 9 an se avînd cută eusătura intestinală (fig. 1-1-3).
 [mestinul
Seroasa e.sLc formaLă dintr-un strat
dc·-·ceTClie--;;lczotc!ialc, care acoperă ca
lln manşOll stratul muscular subiacent,
J"('~lwcLînd Îns[t marginca mczostenicrt a
acesl:uia, locul de p{ttrundere a elemen-
Lelor vasculoncrvoase din grosimea me-
zenlcrului ci\l"rc intestin. EsLe zona În
l;arc efecLuarea cusii turii in testinale Lre-
!Jui(~ sii se fadt eu cea mai mare atenLie.
De re\:inut eft serOl(sa este rezisLenU{ la
.'iITivire, dar eă cedeaz[t cu multă u~u­
rill~.i"t la disl.ensie.
.}.;!._[0.!.:0!JJJ.sa este reprezentată de două
sl:raturi de fibre musculare ncLede:
unul exl:ern, format din fibre ce descriu
spiralc lungi - descris de obicei ca un
strat de fibre longitudinale - ~i un
altul mai gros, intern, de ascm('llea for-
lllat din fil)!"(~ spiralate, dar care sînt
d ispnse foarte strîns - s( rat descris de
obieei ca fiind alC{t!uit diu fibre circu-
lare (1). Intre aceste dou[t straturi mus-
culare se găs(!şte plexul nervos mienLe-
ric~=Auerbacb (fig. 1-1-4).
Diilpunct ele vedere al cusă Lurii intes-
tinale, musculoasa împreună cu seroasa
reprl~zint[t aşa-zisul sLrat supl~rficial,
care este diferit de la Ull segment la
altul al tubului digestiv, după grosimea
Fi!!. [-1-1. Distribuţia spirulali\ a llJusculaturii intestinului subtire
(reprezentare schematică, după
~iorientarea Iibrelor musculare. Acestea
au un rol eert în rezistenţa cusăturii,
cu condiţia ea viabilitatea lor să IlU
subţire Jlll,!lomiil jejltllOileollu/lti H'
fie compromisă prin strîngerea excesivă
a firelor de cusătură (8).
Sll!JmllcOaS(]. este constituitii dintr-un
ţesUfeOiljUîlCtivoelaslie de el i mensiun i
variabile, con ţinînd în grosimea sa p lc-
xul nervos l\1flgsnn. Reprezintă stra-
tul de rezisten ţă tn cus[tlura in tcstilla-
lă, căci nu este l"riabil şi nu cedează la
strivirca produsă de fir. În plus, dato-
rită [ibrelor elastice se produce o sfinc-
terizare în jurul fiecărui fir de cusătur[t,
în [elul acesta obtinîndu-se si o etansei-
tate perIccltl (8).' ' ,
Submucoasa esLe separal:[t de lllU-
("oa;;[t prinLr-un straI: muscular de di-
lIlensiuni reduse, dellumit ll111swlaris
JnllCOSl1e.
JlIlucoasa este perfect adapLaLă În
vederea ahsorhţiei, ca avind () supra-
fa\.ă dub/[[ faţă de cea a intestinului
respecLiv. Pentru cus[\tura intestinului,
mucoasa nu eonsLituie un strat de
sprijin.
Fig. [-1-5. Sistemul vascular al .ie.iunoilcollului: primele arLere jejullale
Vasclllllfiza/i a jej lllWileol1li lui prezin- (a); arcuda primarii jcjullală (b); arcade mulliplc ilcale (e).
Lă un interes deosebit, de distribuţia
acesteia dppillzînd multiplele tehnici Arte,'ele jejulloileonlllui, în num[n· lntllchiul arterei Itlezen Lerice superionre,
de 12-1~), se desprind din convexitaLea inainte ca aceasta s[t p[ILrulldrt în rădii­
eiitre stînga pe care () Ia ce ar tera 1l1czen- cina lllezcntcrului; fiecare dinLre acestea
Leridt ,mperioarii din Jllolllentui în care va avea iniţ.ial un Lraiecl: individual
pătrunde în rădrtcina Jllezcl~erului, în- snbpc.ritolleal şi apoi uuul llle~~l!1gtic.
cepind la sLinga vcrLebref~i trecînd -:ruu.~uJlerioar[t a mEestiuului
in l;iagonaIr\ pesLe coloal~ verLehralii, subţ.ire esLe irigată de arLere lllai depiir-
pentru a se Lermina in dreapta, la nive- Late Între ele, dar mai lungi şi de calibru
lul vertebrelor L 4 -L5' corespondeJl L mai mare; jlltn[ttatea inferioară a intes-
Lrai;!cLllli vaselor .ile0cecoco!ice. Des- Linului, În slwţ.ă totalitatea ilconului,
prir:derea ramurilor"1iit-estirr1'ilc se [aee pste irigată de artl'rc. mai apropiate
urmînd o linie spiralală, astfel c[t ra- ÎnLre ('le, dar lllai seurLe şi de calibru
murile superioare se detaşează din arte- lUai lllic.
ra me2enl.erică mai posterior,. iar cele ArLerele se bifurc{l la o oarecare dis-
I-1. L. TIockus) (1). inferioare, mai anterior (fig. 1-1-5). tau ţ.r\ de inLestin Într-o ramură craniaIrt
Sistemul vascular al jejulloileonului şi alta caudală, paralele cu acesta,
operatorii care se adresează izollllji seg- se disrdhuie ea un evantai Între cele care se anastomozează între ele, for-
mentelor de intestin suhţire, lÎlveâeren două foiţe ale mezenterului. Primele mind o primă serie de arcade vasculare,
unoropcraţii plastice sau de deriva ţie . 5 -6 ;;rtere intestinale se desprind din convexe dttre intestin.
1(;
Illlestil1ltl
Fiy. J-I-('. StlHlil! :lIlgiografic. Tip de vascu-
Iar i/a l il' :lreirOl'llltl: pl'inlcle arLere intestinale
(r, ,~. :l, Il ({lup" 1. Danicico ~i eolah.) (4).
Atit din )Junctul ele vedere al modului
ele iJifllreaţ.ie a arterelor intestinale, cît
~i din punctul de vedere al formiirii
arcaelelor vascuiare, studiile anO'io(rra-
.. b b
flcc au pus în evidenţ:l o neUI deosebire
intre segmentul jejunal şi cei ileal al
intestinului subţire.
J"ig. 1-1-8. Studiu angiogrufie. Alungirea in-
testinului prin secţionarea pediculilo.. din
fig. 1-1-6 (după I. Danicico şi colah. ) (-1).
subţire
FiU. 1-1-7. SLutliu angiogrnfk. Tjp tIe vuscu ..
lariznţie ra<li,ll'. S[lgc\ile indică al'cndell' false
(<lup,' l. Dan ieieo ~i colulJ.) CI).
Opunindu-se părerii, devenit;l clasi-
cii, În legătură cu existenţa unei multi-
tudilli de arcade vasculare care se for-
mează din anastomozele elajale ale
arlerei intestinale, A. Hovelaque (7)
a arălat că, cel puţin Între prima şi a
patra arteră jejunală, exislen ţa a mai
Fig. 1-1-9. Studiu angiografie. Alungirea in-
testinului prin secţionarea pediculilor din
fig. 1-1-7. Săgeţile indică zone de ligatură
insuficientă, reprezentind arcade false (după
1. Danicico şi colah.) (4).
A"'!lOlllia jejltlwileoJlulllÎ
mull de o arcadă anaslumotică este ex-
cepţională. Între a paLra şi a şapLea
arteră intestinală există, lntr-adevflr,
cel mai adesea doufl rînei uri de arcade.
Sludii augiograficc recente au con-
firmat existenţa acestei dispoziţii vas-
culare, ba, mai IllUIt, s-a putut preciza
CEl ~i atunci cind sÎnl prezente anasto-
lIluze Între ramuri succesive ce-şi au
originea în arcada princip,d[l, aceslea
nu pul Ii socotite arcade secundare,
deoarece sistemul lor este discontinuu,
rezultînd în ansamblu faptul că, in
zona de coresponden ~[l a două tcri tori i
vasculare, arcada arterial[( esLe aproape
Lotdeauna unică (10).
De o deoseLitrl importanţă practică
este constatarea că, pe măsură ce din
arcada prillcipa Iă se desprind ar terele
ce merg c[ltre intestin, calibrul acesteia
se micşorcaz[l, ajungind la un jlunct de
calibru minim - puncLul slab arle-
rial -, care corespunde de fapt unirii
a dOU[1 teritorii vasculare vecine. Cerce-
tările lui 1. Danicico şi colah. (4) au
atestat existenţa acestui sisLem arLerial,
care are o importanţă practică deosebi-
t;l atunci cînd se creează, În scop plas-
lic, un segment izolat de jejun (fig. l-l-G,
1-1-7); dacă, pentru a avea () lungime
de intestin suficicnlii, se vor secţiona 2,
;) sau lllai multe trunchiuri de artere
jejunale, va rezulta prezen\:a, la nivelul
areadei marginale arleriale, a unui nu-
măr egal de zone slabe vasculare, ce
vor reprezenta tot atîlea surse de risc
ischemie pentru grefon ([ig. 1-1-8,
1-1-9).
PenLru segmentul superior al inLesLi-
nului diviziunea arLerial;1 se face dico-
Lomic, rezultînd în ansamblu un Lip de
vascularizaţ.ie pe care 1. Danicico şi
eolab. (4) îl denumesc arciform şi pe
care L. Quenu (11) îl consider[l tipul ele
vascularizaţie concentrat, iar P. Orsoni
(10) - tipul continuu; acesta reprezin-
tii tipul de vascularizaţie cel lllai favo-
11
rabil, Înlrucîl Înlre dif('Titeie teritorii
v:Jsculare exis[:[lnumcroase allastomoze.
Distribu pa cea mai favorabilă din
acest punct de vedere, prezenl[l Illai
ales la nivelul primelor 3 artere jeju-
nale, este aceea în care trunchiurile pri-
lllare ale arterei jejunale se divid de
ÎndatEI eluph desprinderea lor, [oarl.e
aproape ele artcra mezcllLericii, rezul-
tind, în condiţiilc de ligaturrl a vasului
chiar la originea sa, o an<ls[:olllOZ[1 pu-
lernică ce va asigura un debit apreciahil
de sînge.
în restul inteslinului, arll'rele se di-
vid frecvent lIlonopodie, creînd lipurile
de vascularizaţie rad iad (4), segmen-
Lar;l (10), sau "În buchet" (11). În acest
ultim tip arterele intesl:lpale, dUp[1 llll
lraicd de 11-5 cm, se hifurcfl În doufl
ramuri inegalc ca grosime, care emit
deopoLrivfl colaterale de aselllenea de
calibru inegal, rezultînd pe alocuri
l'a Ise arcade exlre III de fine, care II u
pot asigura un debil sanguin suficienL
in condiţiile crc[lrii ullui grel'on in Lcs-
Li nal.
Desigur, llici unul dinLre acesLe lipuri
de distribuţie arLerial,\ nu l'sLeahsolut,
adeseori existînd Ull Lip de vasculariza-
ţie mixlel (4).
în concluzie, pe () bună parte din
lungimea jejul1ului - aproximaLiv pc
circa 80 ell1 - arcadele sînl unice, din
ele desprinzîndu-se artere drepte mai
lungi, de circa 4-G Clll, 7i cu un calibru
mai mare.
La nivelul ikollllilli, sisL(~IllUI arca-
delor devine Într-adev[lr mai complex,
aj ungind la un lllunăr de 2 -3 şi chiar
4 arca ele anastomolice c;ltre porpunea
ileoeecală a ileoJlului. Dar, indiferent
de llumărul lor, sislemul arcadelof
anasloI11otice aldlluieşte, În fiual, un
vas paralel sau o areadă anasLomotică,
situatrl la circa 1 CIl1 de intestin şi care
este cu mult mai scurLă decît lungimea
marginii allLimezostenice a iutestiuu-
 l/l Intestinrtl subţire
FiU. 1-1-10. Abordul unghiului duodenajeju-
Ilul (3) pentru a oc evita zona vasculară (1 şi 2)
(după 1'. Lalarague şi calah.) (9).
lui. Este o realiLale de care trebuie Sfl
se\jnă seama în aprecierea lungimii
reale a unui segment izolat de inlestin
subţire.
O menpune specială merită să l'ie
Iăcutrl asupra dislribuţiei arteriale în
porţiunea iniţia][l a jejunului. Esl:e
vorba de prima arteră intestinală care
ia naştere din artera mezenterieă supe-
rioar[l, chiar la nivelul unde aeeasLa
apare sub marginea inferioară a pan-
creasului, îndreplî'ndu-se către unghiul
d)1odenojejunal, unde se hiful'eă. Ra-
mura dreaplă se va anastomoza eu
artera panereaticoduodenală stîngă, iar
! r<\mura stîng{l se va anaslomoza, În
lungul porţiunii verticale a jejunului,
cu a doua arterfl intestinală. Prezenta
acestor prime două artere intestinaÎe
(fig. 1-1-10) trebuie avută În vedere la
abordarea unghiului duodenojejunal;
aceastrl manevră este bine să se Iacă
pe marginea stîngă a jejunului, care
reprezintă În fapt o zonă avasculară şi
care permile - după sec!:ionarea mw;>-
chiului Treitz - liberarea versantului
duodenal al unghiului şi vizualizarea
primelor două artere intestinale (9). Pen-
FiU. 1-1-11. Vascularizaţia ultimei allsc ilcale:
anastoll1oza arlerei lllczentcriee supcrioare cU al'-
tcra ilcocccală (după CI. Couinaud şi colah.) (:1).
tru liberarea unghiului, aees!,e artere
trebuie legate, liga tură ce se va face
cî t mai aproape de originea lor ll1eZell-
terică, menajîndu-se astIel arcada an<l-
stomotică.
·Porţiunea terminală a ileol1ului,
pc circa .4Q ...c.ill., a fost socoLită ca o
zonfl cu vascularizaţie dcficitară, cu-
~l sub._numele de [lria jlvasCular[1
" ·V. ;--motiv pentru care s-a reco-
mandat ca anastomozele inl.estinale în
aceste zone să fie evitate.
Studiile lui CI. Couinaud (3) au
!
demonstrat, insă, c[l rezectia ansei de
i1eon nu este riscantă, de~ît în cazul
În care se sec\,ionează. 1I.!..l ya;'i terminal,
şi nu o areadă vasculm:Ii care este
alimentată prin ambele capele. Dis-
poziţia vaseular[l cea mai frecventă În
aceste zone este o arcadă unică, dar
suficientă, formată din anastollloza
ramurii drepte a arlerej mezenterjc\'
suverioare cu ramura cecală a arterei
ileocecocolice (fig. 1-1-11).
Un tip de vascularizaţie frecvent
întîlnit este acela în care, din ana-
stomoza mezentericoileocecocolică, se
desprinde o ramură terminală care vas-
~ ,~
1\ ,(\,,,,'
Anatomia jejunoileonu/ui
Fiq. [-1-l:!. Vascularizapa ultimei allse ileule
din ultima ralllură a artcl'ci mezcntcricc wpe-
rimJre~ care pdm.eşte o allastonl0ză din nrlern
ce~ală (după CI. Couinaud şi colnb.) (:3).
cularizează ultimii 8-10 Clll de intes-
tin (fig. 1-1-12). III fine, lipul !Ilai rar
de vascularizaţie este. acela in care
intregul segment Lenninal al ileonului
este vaseularizal: de () ramur[l termi-
nală din arlera lllezenLeridl superioarfl
(fig. 1-1-13); arcada vascular[l are nn
calibru foade mic şi esl.e situaUI in
plin mezen ter.
Cl'rceUiri reeenle r[lcuLe de .J. 1'.
(;lleralld (Ii) asupra disLrilJllţ.iei arleri-
ale a regiunii ileoeecale araUI c[l Lipul
de vaseularizaţie a ileonuilli lerminal
nu depinde decît de traiectul ramurii
ileale, îll func(ie de originea sa ~i de
jJrl'Zell\:a sau abspnţa unei artere recu-
rente ileale.
Din acest puncl. de vedere, sint de-
::m·ise un tip de vascularizaţie in care
adera ileal[l se naşte de sus şi urmează
un traiect oblic şi un tip de vascula-
rizatie Îll care ramura ileală ia naştere
apr~ape de unghiul ileocolic, avînd un
lraiect paralel cu marginea superioară
a ileonului. Deci, la examinarea ulti-
milor 10 crn ai intestinului terminal,
19
Fig. J-1-13. Vasculnrizapa ultimei unse ilcule
numai din nrtern UlczcllLrridi superioanI; anu-
SlOl1l0Za cU arlera ceeală nu conLribuie la vas-
eular iza lic.
dadl se cOllsLalfl uu singur trunchi
arlerial, este vorba de primul lip de
vasculnriza~ie; dac[l se constată două
lrunehiuri, este vorba de cel de-al
doilea Lip de vascularizaţie.
în afara acestei vasclllarizaţii "di-
recte", ilcOll ul Lerminal esLe irigat şi
de arlereh~ I'l'CUrl',ute antero- şi postero-
inferioare, vcn i le (lin adera ceca][l.
, DUP:1 opinia uutornlni slls-Illl'nţio­
:nat (Ij), singura zOllfl crilicii este repre-
zentat:l de () hand:\ de cî(:iva centimetri,
oblicCl in jos :;;i la stîng,), siluaU\ la
1 -2 elll fap dl~ unghiul ileocolic, la
limita vascularizaţici asignrate de va-
Sdl~ drepte de lip scurt şi de arlerele
1'l'('llrCI\ le ele origine eeeală.
Pe de o parte, recunoaşlerea unei
alare vaselilarizaţii permite ca, În afara
consideren telor de ol'd in cal'cinologic,
ÎnLr-o hemicoleclomie dreaptă să se
sacrifice Jllai puţin colon şi, pe de alta,
să se conserve, ori ele cî te ori este
necesar, valvula Bauhin, eu un rol
atît de important în funcţiunea nor-
mală a intestinului.
 Anatomia jejunoileonului 21
:.!I) fllleSliilltl ",uţire

muind pînt\ la primul grup de gan- ultima, înainLe ca !imfa sil ajungă în
olioni situaţi juxLaintestinal; etapa colectorul principal, o constituie grupul
b
următoare este rrprezentata d e gru-
v ganglionar retropanerea tie (fig. 1-1-14,
pul ganglionar mezenterie şi, în fine, 1-1-15).

BIBLIOGRAFIE

1. J3 o c li. II S I-l. L. - GasLrocl1le r o lo gy, G. G li era li <1 J. P. - Les arLcl'cs ele la

W. B. Saunclers Co., l'hiladelphia - 1.011-
di'a, 1%6, p. 20-41.
2. 13 r i cot H. - Tra il" de lechnique chi-
rurgicale, voI. Xl, \!nssoll ei. Cie, Paris,
1969. p. 1-7.
:l. C o u i n a u Il CI., Pc,' c" C 1. - .1.
Chir. (Paris), 1907, 73,5,191-4\)6.
.(. D a Il ici c o I., Cor o Il d a Il G.,
BCjUll L. - C/ri/"ll/'(Jia (1]llC.), 1959, 8,
'1, 494-507.
5. Du b ,. eli i 1 (;. - Le~"lI\s el'embriolog ie
lmmaine, VigoL Frcl'cs, Paris, 1929.
rcaion ilL'.o-coecalc, Thcsc, Paris, 1073.
7. Hbo vei a q" e A. - Les artcres mcsen-
lcriqlles, Guston Doin, Paris, 1936.
Il . .J o II r el a 1\ P. - .1. Chir. (Paris), 1965,
.?O, 6, 619-655.
Il. Lafaraglle P., Lafarague J.
_ Pressc med., 1951, 62, 26, 549-550.
10. O r s o n i P. - Oesofagoplaslies, Maloine
(Lihrairie) S.A., Paris, 1959.
11. Q" C Il n L. - Cit. ele 10.
12. Te s t "t L., .J a c o b O. - Trait"
lI'analomic lopographi'lue, Gaston Doin,
Paris, 1[)38.

FiU. 1-1-14. Distrilll1ţill colecLorilor limfaLici /<'iu. [-1-1;;. DisLribulia coledo"ilor li",faLici
ai jejunoileonului: gUllgliolli juxtninlcstinulj pentru ulli,"a allsă ilcal,' (dupii 'J'urncseu)
(a); ganglion mczcntcric (b); ganglion relro- (cit. cle 12).
puncreaLic (e) (după TUrJ]"scu) (cit. de 12).

Este clar ert riscul de necroză nu-
existădecit în cazul în care uu se respec-
trt vasul longitudinal - fie că este vor-
ba de arca da marginală, fie de un vas
termina l. Gestul cllirurgica 1 care per-
mite cu siguran ţă respectarea vascu-
larizaţh~i este secţionarea minuţioasr\
a mczcnterului la nivelul intestinului,
şi nu la distanţă de ac(~sta, ceea ce in
unele situaţii, este adevărat, lIU este
simplu de efeeLuaL
-Distribuţia reţelei vasculare venoase
nu corespunde celei arteriale, nici in
ceea ce priveşte traseul vaselor respee-
tive, nici in ceea ce priveşte volumul
101'.
Din studiile vellograIice recente [ă­
euLe de P. Orsoni (10) reiese că exisUi,
în ansamblu, trei trunchiuri venoase
care antreneazit sîngele la nivelul inLes-
tinului: un trunchi superior jejunal;
UII trunchi mij lociu, care dreneaz[\
ileonul respectiv; un triunchi inferior,
eare dreneaz{t ileonul inferior şi care
cuprinde în tre afluen ţii sftÎ şi originea
venei mezenterice superioan'. AcesLe
trei Lrunchiuri venoase pot fi găsi Le
net distincte, dar şi unite inLre Ple: fie
ccI._mijlociu cu cel superior - •.care esLe
şi tipul cel mai frecvent ÎnLîlniL, - fie
ce 1 mij loeiu cu cel infl'rior.
Hecunoaşterea distribuţiei reţelei v('-
noase se Iace cu uşurinţă aLit daLoritrl
ealibrului, cît şi, mai ales, coloraţiei
specifice, uşor vizibilrt prin lranspa-
ren ţ.a foi ţelor mezenl.erice.
Compresiea digitalrl a vpnei I1lC-
zcnterice la dreapta pediculului vas-
cular respeeLiv este o manieril prin
care se milreşte apreciabil turgescenţa
venoasă În ţesutul respectiv, [[\cÎncl
identificarea trunchiurilor venoase deo-
sebit cle lesn icioasă.
.Jejunoileonul este ÎnconjuraL de u
bogată reţea de vase limfatice care
pătrund în grosimea mezenterului, dru-

1.2. CALEA DE ACCES. EXPLORAREA
Haportînd proiecţia intestinului sub-
(:ire la clasica împărţire topografică a
abdomenului în trei etaje (superior
(fig. 1-2-1 a), mijlociu (fig. 1-2-1 b) şi
inferior (fig. 1-2-1 c)) prin două planuri
Fig. 1-2-1. Calca de acces asupra intestinului subţire. Pro-
iecţia ansclor intestinului subţire In raport cu zonele topo-
grafice ale ahdomenului, corespunzind integral etajului mij-
lociu şi, parţial, celui inferior.jexplieaţii in text).
transversale - dintre l'are uDul In'l'c
la nivelul zonl'lor declive ale rcbordu-
rilor eostale şi cel de al doilea la nivelul
spinelor iliace anLlTionre şi superioa-
re este eviclenL că jejunoileoflul
ocupă cea mai mare par!:e
a r.lajului mijlociu - etajul
eel lllai cuprinzttLor - ~i ()
bună parte din etajul in-
[erior.
Pentru a avea un acces
ti direct şi facil asupra intes-
tinului subPre este necesar{t
o deschidere supra- şi sub-
ombilicală, corespunzătoare
l?roieeţiei aeesluia pe pla.;:.
l1ul peretelui vlmtral abdo-
minal.
În limbajul chirurgical
ti curent, pentru orice incizie
de deschidere a abdomenu-
lui se foloseştc 1ermenul de
laparotomie, termen utilizat
impropriu, deoarece din
PUllct ele vedere etimologic
el desemneaz[t o ineizie la-
terală (gr. laparos = flanc
+ IOl11c = tăiere). Termenul
cO!'ec1: este aeela de celio-
tomie (gr. koi/ia = pîntece
+ lome = tăiere), care de
alUPI va fi utilizat În con-
tinuarea textului.
Calea de acces. Explorare<-t
Abordarea inLesLinului suhtire este
Înlpsnită, în mod sllbstantjal, prin po-
sibiliLalPH folositii celiotQJ:Ilki mediane,
care posedă cele Jm~lte dintre cali-
Lătile Cl~ se cer uJlei incizii de bun{\ cali-
lale. Înlr-adevăr, celiotomia median[\
se execută rapid, nu sacrifică formaţii
anatomice importantI>, poate fi pre-
lungiU\ dup{\ nevoie, poate fi .înch!să
cu uşurinţ[\, oferind totodatr\ o cleatnce
soliM\ si mai totdeauna estetică (7).
Aceste ~alitftl.i sint conferite unei asUel
de et'liolomi'i prin faptul că ea tra-
versează peretele ventral al abdome-
nulni pc linia mCllian[\, oferind o cale
largrt de acces, cu o înălţimc de drca
35 cm, inlr-o zon[\ în care peretele este
aponevrotie, subţ.ire şi aproape ex-
sang (3).
De la nivelul furculiţ.ci stcrnale şi
pÎn[t la pube, Încrucişarpa pe linia me-
dian[\ CI aponevrozclor ce alcătuiesc te-
eile muşchilor drepţi M\ naştere unei
benzi fibroase verticale - linia albă -,
inegală ca dimensiune, fiind mai lată
în regiunea supraombilicală şi mai,în-
gusl[\ subomhilical. In momenlul efec-
luării incizici, arest amănunt de dispo-
zitie trebuie ·luat În considerare, dat
fiind că deasupra ombilicului spa ţiul
intermuscular este mai larg, deci riscul
de deschidere a teeii dreptului este mai
mic, pe cînd În segmentul subombiIiral
al liniei mediane, limita de separare a
celor două fuse musculare este foarle
redusă şi teaca dreptului se deschide la
cea mai uşoară abatere de la linia me-
dian[\ (fig. 1-2-2).
Este util de reamintit că structura
lecii muşchilor drep!:i abdominali este
de asemenea diferit[\, înlrucît sub ni-
velul ombilicului foiţa posterioară a
23
tecii dreptului nu mai este Întărită de
faseia ll1uschiului transvers (fascia trans-
versă), a'spect evident pe o secţiune
sagitalf\ (fig. 1-2-3).
La orice pătrundere în teaea muş­
chiului drept şi, mai ales, în situaţ.iile
în care se inten ţionează îndepărtarea
muşchiului in sau din tcaca sa, trebuie
să se tină seama de existenţa inter-
secţ.iilor aponevrotice (inscripliones ten-
dinac) - expresie a distribuţiei meta-
meriee -, carc fixează muşehiul şi care,
totodată, conţin elemente vasculare im-
portante ce trebuie legate separat. Dis-
tribu!ia numerică obişnuită a acestora
este dp eîte douf\ intersecţii pentru
segmentele supraombilicale ale muş­
ehiului, cîLe una ombilicală şi una
subombilicalf\ incompletă, întrucît o-
feră aderenţă nUIUai jumătăţii laterale
a muşchiului.
Pentru ahordul intestinului subţire,
este bine ca celiotomia mediană să
fie începută subombilical şi să fie pre-
lungită la ncvoie în sens cranial sau
caudal, în aceste condiţii fiind posi-
bilă execupa oricăror intervenţii asupra
acestui viseer.
Obişnuit, poziţia chirurgului în efec-
tUaI'ea celiotomiei subombilicale este
la stînga bolnavului, pentru a se l?utea
începe secţionarea tegumentulUl de
deasupra pubelui, către ombilie. Aceas-
tă incizie trebuie să fie dimensionată
după necesităţi, renunţîndu-se atît la
ideea nesănă loasă a unei "butoniere",
care nu permite nici cxplorarea şi nici
execuţia corectă, cît şi la incizia exa-
gerat de mare, care prezintă greutăţi la
închidere şi riscul eventratiei.
O condiţie esenţială pentru a putea
beneficia din plin de o celiotomie mo-
derată ca întindere este ca aceasta să
fie trasată cît mai corespunzător lezi-
unii ce trebuie tratată; din aeest pune1
de vedere, pe bun fi dreptate, D. Gerota
 Intestinul subţire Calea de acces. Explorarea 25

====--=~
Fi!!. I-,?-2. Slruclura peretelui ventral al a!.Hlomenului (secţiune
LransvcrsaUi): supraomlJilicnl (a); la nivelul ombilicului (b); suh-
ombilical.!.e) (după V. Schmiedcn ) (10).
(5) Însist[t asupra uli'lităPi unui examen
clinic suplimentar, făcut pe abdoll1ellUI
în relaxare anestezicft, ori de cîte ori
celiotomiil se face în scop explorator,
această manevră favorizînd axarea mai
corectă a inciziei.
Indiferent de scopul explorator sau
terapeutic pentru care este efectuată
celiotomia, iniţial nu este necesar ca
dimensiunea acesteia s[t depăşeascf\
10-15 cm subomhilical.
Incizia interesează la început tegu-
mcntul şi ţesutul celular subcutanat,
pÎnrl la aponevroză. Pentru trasarea
corect mediall[\ a inciziei se va urma
de manevrare inlra-
operatorie li llerioare.
II emus/aza Ul'llll'aZr\,
a logic, secţ:iol111rii pla-
nurilor superficia Il'.
Ea trebuie [[tcutf\ CII
griP, penlru a se evila
aU L s îngcran'a per-
operaLorie, cît şi, mai
ales, [ormarra de he-
maLoame snbeutanaLe
ull!'rioare. Tolodal-ii.
insii, esle hin!' s;\ se
('viLe Ir\sa!'e« unei ran-
I itlll-Î exageraLe de [in~
(le ligatudl, care pol,
deveni oricînd cauza
lIDor [rJlonwllc de inLo-
leran \.ll; lwnl I'n ac('a~­
La, h(,ll1ostaza prin
[orcÎpr('surf, ~i ligaLul'll
a vaselor plan mi lor
Slllwl'fieiale care sln-
gerează este bine S~\ se
[aeii numai dnpll ([('S[I-
vîrşirea inciziri, ÎJl
acesL riisLimp buzele Fi!l. I-,!-,I. Celiololllic lI1edilllHl SlihOlllbilicnlil: incizin plnnlll'i1o('
Fig. I-2-3. Slruclura pere- plăgii fiind protejate supcrficial(' plntl la apollevronl.
telu i ventral al nbdomenu- prin comprese de tifon.
lu i (secţiune sa~itnh\). Acest [pJ de a proceda creeazll răgazul hine strîns, în fdul a~)('sla creînd posi-
lIecrsar împlinirii hemostazei spontane hilitaLea unei afronli:iri eorecie.
linia uşor pigmentaLă PUbOolllbilieaJ[l, a vaselor de calibru mic, rămînînd a Teoretic, prin rapiditatea cu care
iar În cazul cînd aeeasta nu esLI' vizi- fi lrgate numai cîteva vasc mai im- realizpazii hemostaze, electrocoagula-
hilă, se poate marea direcţia de urmat portanLe. rea ar reprezenta mij locul de elecţie;
prin semnele lăsate pe tegul1JPnt prin In ceea ce priveşte foreipresura, este neeesitfl însă un instrumentar special,
ciupirea superficiaJ[\ cu o pensă cu hine sii se folosească pense cu vîrful fin, formal din pense de forcipresură fine,
din ţi. care S[I permită prinderea seledivă a care S[I permită o coagulare pnncti-
Execuţia inciziei se face pe tegu- vasului respectiv; În felul acesta se formă; în caz conlrar escarele exage-
mentul hine Întins între degetele ope- evită sl:rivirea inutilă a ţesuturilor rate o[erl\ riscul dezunirii tardive a
perivasculare şi, totodată, crean'a de
ratorului şi ale ajutorului (fig. 1-2-4),
pediculi voluminoşi, care, după liga-
~':;-f-!1~ trebuie începută
dintr-o singur[\ trăsăturll de histuriu
tură, vor reprezenta tot atîtea zone cî'f mal aproape de ombilic, unde linia
corectînd apoi unghiurile plăgii rezul- de necroză. albă are Încă o dimensiune care să per-
tate, astfel Încît toale planurile să fie Pentru ligatura vaselor superficiale, mită pătrunderra între cei doi muşchi
corespunzător secţionale, la acelaşi este net preferabi Iă, folosirea catgutului drepţ.i. Ln cîţivn centimetri sub omhi-
nivel, evitînclu-se prin aceasta efectul de sub ţi re ; vasele situate strict subtegu- lic, acest intersti ţiu se reduce atît de
"pîlnie", care limitează posibilităţile mentar vor fi legate cu un singur nod- mult, încÎ t prelungirea incizici liniei
26 Inustinul subţire 27
Calea de acces. Explorarea

Fig. [-2-5. Ccliolomie mediană subombilicalii:

albe nu se poate fa ee
secţionarea aponevrozei pe linia mc"imul.
prarlic fără desehide-
rea uneia dintre Leci
(fig. 1-2-,5). \
\' j
-- În acrsl: mO\l1enL o-
perator este importan t
S{l se ev i t<~ pii trun d('- \\
,
"

['ea Îhtre f.asciculP]t·,

l
\ -'''=:t\~
musculare, aceasta În-
so (indII-se - datoriL{t i
I

rupl>rii vaselor - de () I
hemoragie, pentru ,1
e{lIOl'i oprire sînt IIPC('-
""''''7!'-.u.
""""'''''''"." 1 -, 1 "
sarp ligaLnri Cl~ saeri- i,'1 t

Fig. [-2-6. CelioLOInic mediani't subombilieală:
trac ţiunea d ivrrgellttt-ascendentă u apOne\lf07C j,
penlru a uşura (]esch idercn per ilollculu i.
~4f/\'J'
[ieZi din \l1usa lllUSCll- I
Iară. ACt'sL incident
poaLe fi evitaL eu lIŞU­
rin ţ,i] prin lracţ,ionan'a
divprgenlii. ciiLrezenit,
a buzelor pl[lgii apone-
vroLÎce şi orÎl>ntart>a, fi
dupii proiecţia ombi- Fig. [-2-7. Celiotomic mCtlian'1 suboll1!JilicaIă: degetele operatorului
licului, ciitn~ partea ,5i ale ajutorului ridică perele]e ventral, penlru a uşura secţionarea
către 'care trebuie diri- In sens distal a seroasd.
jată decolarea muşrhiu-
lui prezent în plagii, pentru a se ajunge care 0lwratorul îşi introduce indexul,
la marginea lui ml'dianrt. în [elul acesta in scopulexplorării zouei parietale din
se găseşte interstiţiu!. putîndu-se decola jurul desehiderii şi descoperirii even-
[usul muscular pînă deasupra pubelui tualelor aderenLe viscerale în zona de
~i pune În evidenţIt o suprafal,[l sufi- proiecţ.ie a in~iziei (fig. i~2-7). La
cientă elin Leaca jlosLrrioarii, pentru a bolnavii indemni de o altă celiotomie,
permiLe deschiderea e[tvitălji peritone- astfel (Jp aelerenţe lipsesc şi, în aceste
ale [iir~t incidente. condiţii, dupii Îndepărtarea prin deco-
Secţionarea tecii posLerioare se face lare a gr{\simii properitoneale, se sec-
practic o daUI eu [ascia mllşchiullli ţioneaz{\ peritoneul în sens eaudal
lransvers şi, ce I mai adesea, cu peri- pină căI re pull('.
toneul care-i este acolal (fig. 1-2-(j), co- Crltre polul inferior al plăgii, sec-
respunzînd eleei cu deschiderea cavi- ţionarea seroasei trebuie făcută cu
Uiţii peritolleall'. Pentru a se evita aten ţ,ie, sub control vizual, pentru a

.:;',
,,\ orice risc de lezare a unei anse intes- discerne zona de r{\s[rÎngere a seroasei
{' '.
tinale în momentul secţion[lrii peri- pnriela le pe caloLa vezicală, care poate
,,~ , toneului, este bine ca peretele v\'ntral fi ascensionaLrt, prezentînd în acest caz
\ să fie îndepărtaL de viscere, prin 1 rac-
ţ.ionarea ascendentă
risculleziirii vezicii. Pentru ca această
a aponevrozei dispozi pe anatom iell să nu limiteze
(fig. 1-2-6)_ intinderea caudală a celiotomiei, inci-
Deschiderea calJiLc1 tii peritoneale co- zia seroasei va ocoli ca Iota vezicală
respunde iniţial unei butoniere prin elttre dreapta sau elltre stînga. Dacă se
 Intestinul subţire C"lea de acces, Lxplortlrc'l :,w

ceri a contin uită ţii sale În

suprafaţă, pentru a se evita
evenLualul risc de angajare
a anselor subţiri în ochiu-
rile create prin spărturile
PXiSl:Pl1 Le pe suprafaţa omen-
[ului.
în cazul in carp 11('("l'si-
lăţill: de explorare sau cele
operatorii impun rniirirea
celiotorniei În sens cranial,
operatorul introduce dege-
lde ariiU\!or ~i mediu În
cavitatl'a abdorninaJ[l, ridi-
cind peretele, iar cu bistu-
riul prl'llIngpşt<~ celiotoll1ia
(fig. 1-2-8), ocolind omhi-
licul prin stinga sa, pentru
a proteja in8('r\,ia ligamen-
lului rotund. Ac('astă in-
cizie va fi făcu[[l cît mai
apro:tpe de inelul fibros al
ombi licului, interesÎnd ast-
fel o zon{l În cnre muşchii
dr('pţi sÎnLlndepărtaţ,i unul
Fi(J. T-2-8. Ce] jolol11 ic mediană subombiliealii: IlHlrireu cel io- de altul, ~i trl'buie să fie
tom iei In sens emn in 1. urmatfl ele hemostaza vase-
lor periombilicale.
[lflll'Unt1(~ in spa\:iu] ]Jl'l'ivl'zical, este O daU't sflvîrşită deschiderea eavi- Fig. l-:!-V. Explorarea inlcsLillulul: dcp::tnarca inlcstiuuJui.
lH'cesară efectuarea unei ]wmosLaze Ulţii peritoneale, ambele buze ale
[\ LenLe. p}ăgii parielale se vor izola prin loate premisele unei evoluţii ndavo- masei inLl'stinale subt,iri. AstfcI se pot
O problem{l deosebiLă se iVl'~Le pcntru cImpuri, care, p('ntru a nu se de- rabile a cieaLrizării parietale. Înregistra eventualele anomalii de dcz-
operator aLunci cînd se găsese aderen \~c plasa, vor fi fixate cu pense "rac" EX/J[orarea intestinului subtire. Indi- voltare sau de rotaţie intestinală, pro-
visccroparietale care limitcaz[l calea de sau, preferabil, prin coasere. Se mOIl- ~~~~~~~~-T~~
[ercll["(lacrl celiotoJTua s-a tacnl: ÎlI scop zenţa unui sindrom aderenţial În di-
acces. Intr-o astfel ele situaţ:ie, se va teazrl apoi depărtătorul aul:oslatic, a ' , . preclsfl,
exp l orator sau cu o lndlea~Je . verse raze de manifestare, l)reCUlll si T
proceda la o visceroliz[l amănulltit5, cărui deschidere trebuilf' astfel re- explorarea jejunoilconului _ În limi- posibilele modificări de culoare, volum,
urmÎndu-se planul ele aco Iare serop~rie­ glată, Încît să menţină Îndepărtate consisienţfl, întinderea acestora etc.
tai, cu menajarea maximă a seroasei buzele plăgii, atît cît permite incizia tele permise de calea de acees - trebuie (5) _ Loate acesLea consLiLuind elcmell-
viscerale. Liberarea aderenţelor epiplo- peretelui. să fie cît mai complet[l, deoarcee o bunii Le complexe în rezolvarea chirurgicală
oice tre huie [ăcută prin disecţie-eleco­ Încercarea ele a se mări calca de parte din leziunile care afectează acest a UlIOl' cllLit[l~,j patologice bcnigne.
Iare, si nu prin sectionare Întrucît acces prin deschiderea for\ală, peste segment de inlesLin oferă posibililatea Manipularl'a anselor inteslinale În
bOl1lul:ile r{lmase aeler~nte 1; peretele măsurrl, a depărtătorului este nu numai pluralităţii. Vl'derea explorflrii Lrebuie făcută cu
ventral al abdomenului prezintă un inutilă - eleoarece nu poate oferi o Pentru explorare este necesară execu- deosebiLfl grijă, În orice situape opera-
risc ele bridare ulterioară. accesibilitate mai bună -, dar chiar ţia unei prime manevre, care constă În torie, dar mai ales atunci cînd anse1e
După decolare, epiploonul va face, dăunrrtoare, Întrucît, prin ischemia ridicarea şorţului epiplooic, şi numai sint dcsLinse şi cînd este prezent un
pe de o parte, obiectul unei hemostaze inerenUl ele cauzrt compresivă ce se duprt aceasta se va putea face inspecţia mare risc de lezare a peretelui inlesti-
minuţioase şi, pe de alta, al unei ref a- produce Ia nivelul musculatufii, creează metodică, ordonată, de ansamblu, a '-ual (vezi fig. 1-3-1).
30
Fiy. T-:!-10. l':xploral'ca intestinului:. hel;nie
inlemu prin spărturii li l1gaJllentulul larg.
Depfwarl'a intesLinului În ved~rc.a
con Lrolullli de ansamblu sau exterIol'l-
zarea esLe bine sft se facă LrepLat, prin
apucan~a ansei r(~specL~ve înb·.e d~uă
deoeLe, cu o compresa sau [olosll1d
mr?nusi tle a~Ct (fig. 1-2-9); pe măsură
ee un'segment de 10-15 em e~te exte-
riorizal. 9i Înspedat, el "es~e r.emtrodns
in cavilatea peritoneala, l~alJlte ele "a
fi explorat segmentul urma Lor. Ikpa-
narea sau exLeriorizarea allselor eu
aj uLorli1 pensl' lor o s(}coLi~n perieuloasii,
fiind "reu de dozat e[odul necesar
J)('lI tru '" o con Len \ie care să perll"li L~
lllanevrarea ,Ulsei, dar care l:oLodala sa
nu fie MlIlU[1 Loare penLru peretele intes-
tinului. Cu rit peretele inLesliuului
prezinlii alterări uut.i eviden te,. eu a~îL
riscltl de lezare prm prehew:;~uue ~n­
stl'umentală esLe mai mare; 01'1 de cite
ori sîntem ~ili ţi să folosim () pensă
pentru a exterioriz~. un se~m('nt d~
inLestin, aceasta va II exclUSIV o pensa
cu cioe de rată". Însăşi aluneearea
ansdi intestinale' între degetele opera-
Lorului - dacfl acesta Îllcearcil să o
reţ.illă şi este Îum{ll1uşat cu mănuşi
Intestinul subţire
chirurgicale obişuuiLe - poate fi urma-
L[l de strivirea marginaEI.
În cadrul sindroamelor ocluzive de
cauză aparent nedelerminată, expl()~
rarea Lrebuie precedaUI, în cazul unei
disLensii apreciabil\', de o l'utl'roLolllic
dl' "n!in', eare va permiLe o inspee\.Îe
leSI~ icioasă, I'V i LÎnd u-se Lo Lodatll riseu 1
perforaţ,iei sau al ~ocului periLoneul,
posibi l a [i generat prin mallevr[lri le
"'[coaie ale unor anse destinsI'.
'" În excluderea cauzelor obişnuite de
oduzie sau ele obsLrucţ,ie illtestinal[l,
aLenLia operalorului Lrebuie S[l se în-
drepte ~i către evenLualiLatea unei. hefl~i
interne. O astfel de leziuue" deşI rara,
poaLe prezenta o mare varic~~~.L(~ ana-
Lomicrl ~i genera probleme dillcde de
rezolvare, atît daLoritfl complexiU1\-ii
lezionale, eî t şi manifest[trii elin ice de
strano'ulare (11). În aeeastfl ordine de
idei, b exp lorarea trebuie sft se. desfă­
soare ordonaL, cfmtîndu-se eXlsten ţ,a
~rifiei1ilui intraperitoneal la nivelul
ciiruia intestinul s-a angajat ~i stran-
gulat. Acesta este fie un orificiu creat
în urma unei anomalii ele dezvoltare
(defect de rotaţie, de co~lescenYI eLc.),
putînd da naştere unei, hern.ll reLro-
periLonea le - produsa lllap0Ja mezo-
ul'ilor in ol'iIieii situaLe în zone unde,
!lol'm,:l, cxisL[1 gropq;e peritoneule H~ai
mult sau Illai puţin profunde (luat
Winslow, gropiţ:e duodenale, peric('-
cale elc.) -, fie Ull orificiu anol'llH:I,
creat în urma unei cauze oarecare, In
epiplooll, in l!1\',ZO(',OI:lll, m(~zenLe.r, lig.a-
mentul larg de. EXlstent,a Ullel asLle!
de leziuni poate Cl'l~a dificultăţ.i seriot!s.\',
de diagnostic, Întîrziind ast[el aplt-
carea unui tratament corecL.
Obs. 1. Bolnavă În vÎrst" de :)5 de ani
(F. O. 70:1/371/1974), intern.atil PCI~t~u smdroll!
oelnsiv, Însoţit de slare toxlCosepl1ea. DeJJl~lul
fenolnenelor, cu /1 zile in urlllii. DiagnostICul
In primul consult: pelviperi~oJlită. n.iJl anteee:
dente rezultă că a suferit o lustcropcxlC CII 8 aJlI
in urmă.
Calea ele acces. Explorarea
La intervenţie se constată 1ll'l'llic. inlernă,
Slranglllată Jnlr-o ~părlulă a ligallleJltului larg
drept, cu unsa sfacelală şi perilonihl generali-
zată (fig. 1-2-1O). Entercctomie scgmclllanl,
drenaj. Vindecare.
Un fapt care trebuie l'l'\ÎnuL esLe
acela efi orice anollla lip Illorfologici\ SI'
Însoţ.e9Le ~i de o anomalie de distrihllţ.ip
vascular[l ~i, ca atare, ÎI1 as[[pl dl'
situaţii, sec~iollarea (Jl'lcard a~a-zis('
IJritle sau memhrane nu tre.!Juie Îl11iip-
Luitrl decit dUp[1 o atenLii identificare
(5).
Plflgile perforallLI~ abdomilla!t~ repr('-
zinUI un exemjllu grăi Lor al imjlortan-
ţei unei explorflri integrale a intesti-
nului, înaintea adoptflrii unei decizii
Lerupeutice. Astfel, de pilt][l, entero-
rafia unei solu ţii de continuitate parie-
tale iniţial identifieate se poate dovedi
a fi fost făeuLă inutil în cazul în eare,
ulterior, se constaUt o aILfl leziune care
S[l impun[l o entereetomie segmentarii.
Exemplul oferit de traumaLismul
prin plagi:i perfor<lntii poatc [i transpus
la nenumărate alte situaţii patologice Cll
posibilitate de dezvoltare multiplă (ulcer,
leziuni granulomatoase, divertieulare,
]lolipoase ete.).
Explorarea inLe::;,tÎuului subPre iuLe-
greaz[1 si mezenteru I a[ereut, cu ÎnLrea-
ga disL;'ibu ('.il'. vascu larii pe care o eu-
prinde şi care dicLeazii o serie inl reagii
de manevre necesare iu chirurgia inLes-
tinului. Nu poate [i vorba de [olosirea
jejunului sau a ileollului În scop p las-
tic, fiir[l a se analiza iniţ.ial posibiliLă­
\:ile de mobilizare pe ('are le ofedl me-
zentend segmenLului respectiv, dUp[1
Cum nu poate fi executatfl corect niei o
entereel:omie sau o entero<lnastornoză,
fără re,alizarea respectivelor breşe me-
zenterice ghidate de distribuţ,ia vascu-
lară~ Este motivul pentru care, ÎnainLe
de a se săvîrşi un act operator asupra
intestinului, este necesară explorarea
foiţelor peritoneale mezenterice şi re-
:H
(eatla vasculur[1 ('uprius[1 înLre acestea.
Heţealla velloas[1 SI' explorează mai
leslle pe I'aţ,a dre<lpl[1 a mczelltrl'lllui.
iar cea arll'rialfl. pe faţ.a stîngii a aces-
t uia (9).
[{cferi Lor lu lez i lin i II' coust a Iall' l'a
urmare a ullor procl'sl~ vasculare lllC-
zellll'ri('I', esLe de I'l'<lmintit faptul cii
lloţ.iulll'a de reversihiliLale, SI', r<:'Cer[1
Illll1wi la I'xl J'l'lllilii!,iJI' zonei de illfarc-
Uza\'(', IIlldl~ ('xisUl Iluma i fenomene de
vasodilatape paralil ieii. Expeelativa În
aprecierea posibilitii~ilor de revl'rsibi-
litale este variahilii ca dural;1 ~i, În Lot
cazul, limita de 30 (k minute admisfl
dUp{1 ridicarea ohsLaco lului vascular
poall' comporta varia\ii importante,
indiferent darII volvulusul este parţial
sau Lotal. Din aCl'st punct de vedere,
am avut ocazia S{l inrl'gistriim () observa-
ţie deosebit de iusLructiv[1 (10).
Obs. 2. Boillav in ";,,,lil de ·10 de ani
(F. O. 11,10/6:17/1972), inlernat de urp;enţii
pentru sindrom oelusiv, eu apreciabilă allerarc
a s hlr ii gcncrn le.
Dup:l ceJiotomie lllCdÎatHl se (,ollstută volvu-
Ins mezenteric de ~HO° pc " hridă aderenţinJă,
eu leziuni de in[a]'cLizare inteslinală care inte-
resează intestinul subţire de la circa 30 C/Il faVi
de unghiul duodenojejunal, pin:. Ia cîţiva eelJ-
limtl'th de cec. După sectionarea bridei, devol-
vula!'c ~i infillrnţie lJovocainieă, aspectul intes-
tinului 1J1I se lIlodifici'> dup:l :\0 de minute.
Socolindu-se o cnlereclollJie aUt: de inlins:l -
cil esle itllpusă de leziune -- ea fiind deasupra
posibiJitiiţi!or de supl':IVic\,llirc, se drenează
sllprapllbian şi se inchide ubdoJlleuul. Se COB-
tinu:l t'(,l'chiJibrurea hidroelcclrolitică; antibio-
lcrapie şi antieoagullltlte. ::lpre surprinderea
Iloaslrii, bolnavul Se llltlelioreazl. treptat, in a
'I-a zi îşi reia trallzitul şi În a H-H zi părăseşte
spita Inl vindecat.
Considerăm observa ţia de lllai sus ca
avînd o deosebită valoare demonstra-
tivă pentru faptul eă există posibiIiHlţi
de recuperare vasculară, la nivelul unui
intestin cu aspect de infaretizare, şi
peste limita celor 30 de minute clasic
admise.
 [//lestjuul muţi re Calea de aCces. Explurarea 33

/~~[l(l i0)lJUp[l Lerminan:a manevre- terapia antililierobian{\ nu are valoarc

lo} operaLorii executate asupra intesLi- abso 1ul:rl.
nului subtire, înaintea refacerii pere- Cind inLervenţia s-a executat pentru
telui ventral abdominal, se pune pro- o leziune a intestinului subţire înso-
blema clrcllajului. ţiLfI d.e o SCUl'grre intraperiLoneaJ[1 de
Ca ~i îll cadrul întregii chirurgii in- conţinut intestinal sau de revărsat pu-
lraabdolilinalc, clrenajul, ca act conse- rull'nt, drenajul llU mai [ace obil'cLul
cuLiv intervenţiilor asupra inLesLinului discu\:iilor, indiferenL de rezolvarea o-
subţ.ire, este discutabil în ftll1cl,ie de peratorie a leziunii cauza!e.
lcziunile care au fost Lratate, de mane- Materialul de drenaj pc care îl uLili-
vrel(' care au fost nccesare, dar ~i În zăm actualmente în mod exclusiv esLc
funeţie de preferinţele chirurgului. Lubul de material plasLie, care este 1)('1'- ei(J. I-~-11. Zonele decJivc de acumulare a Jicitiduilli, la bo.lnHvll1 in deculJil

Este adevărat că majoritatea acLelor rect tolerat de ţesuturi, nu este alterabil

dorsal (dupii L Barrnya) (1).

operatorii care se s[\vÎrşesc În int(:rven- sub aeţiunea secreţiilor sau a substan-

Pile codificate asupra inLestinulni snb- ţdor ClnLÎsepLice şi care, devenind ma- (fig. 1-2-11), zoue de ;decliviLate drenajului decUv seerePile s-au cxle-
ţire pot fi considerate aseptice, permi-
leahil la Lemperatura corpului, nu ex- sînI: hipocondrul drept şi cel stîng, riorizaL în eele din urm{l şi pe linia lllC-
ţînd execuţia lor În condiţii de izolare pune la leziune ele decubit. Mai are unde se coIede<Îzaniajoritalea conl-inu- dian[l, a~a încît, În aslfel de indieaţii,
mu[\:umitoare şi, ca atare, se poate eonta avantajul de a prezenta un lumen larg lului inLracaviLar, urmÎ_nd retrograd exLeriorizarea () facem acum slIprapu-
pe respectarea securit[\ ţii peritoneull}-i faţ[l de diametrul exterior, ceea ce per- ~anţurile parietocolice. In fundul de bian, la polul inferior al inciziei de ce-
sac DOllglas, În aceaslfl !loziţ.ie, s(', adun[l lioLomi(~. ExLedorizarea prin (:ontra-
împotriva însămînţ,ruilor sepLice. In mite folosirea unor grosimi potriviLc,
astfel de situaţii, problema drcnajului variind în general Între "1 şi 15 UUIl. în numai ceea ee dep[lşeşLe capacitaLea de incizie o folosim nUUlai în cazul elrena-
nu se pune. drenajul profilactic sau aLunci dnd can- colectare a hipocondrurilor (1). DaLo- jului profilaclie. Dac[l dreuajul a fost
De îndaLă Îns[1 ce interven ţia opera- titatea de secreţii drenate se seonteazfl dt[1 aspira pci toraeice, subdiafragllla- menţjnuL mulL Ump, orificiul parietal
torie a fost dictată de o afeeţiune înso- a fi mică, ·făr;\ a necesita o eventualfl Lic se produce o zon[l de presiune IlJ~ga­ de exteriorizare se închide spontan dUp[l
ţită sau dominat[1 de reaeţia perito- colectare, se folosesc tuburi cu un cali- tiVfl, care devine de a~emenea zonfl de exLragerea Lubului, nefiind lJeCesar[l
lleală, drenajul devine discutabil. Apre-
bru reprezentînd jumătatea celui al acumulare pentru lichidul inLraeavitar. nici o altă manCVrll imediaUl de refa-
cierea elementelor pro sau contra drena- bujiei dilatatoare n1'. 4-6, care împli- Dadl totuşi drenajul suprapubian func- cere a peretelui.
jului în astfel de situaţii constituie 0- nesc rolul drenului "ţigaretă" sau al \-Îoncaz[l şi în aceste condi ţji, aceasLa se în fine, eficicn ţa este asigural.[l de
datoreşte faptului c[1, În timpul orică­
biecLul a nenumărate discuţii - Începu- lamelei ondulate. conLaclul direct al lubului de dren cu
te încă de multă vreme -, in care s-au Modul de aşezare a drellului trebuie rui efort [[lCUI: de ])olnav, presiunea secreţiile ce urllll'aZ[l a fi drenaL(" de
să urmăreasc[1 cu" acesta sf\ fie decliv, intraabdolllinală se egalizeazrl şi liehi- calibrul polriviL şi de permanenta !ler-
adus argumente teoretice, experimen-
Laic şi clinice, care îns[1 nu au fost direct şi eficient (3). dul inlraabdominal este Împins fortat llleabiliLale a acesluia.
sufieient de convingătoare pentru a In privinţa primei caliLflţi, drelllli pe tubul ele drell. AccsLe realilă~i sint Studii efeeLuaLe îUefl de UlU lLă vremc
putea imprima o atitudine unanim ad- trebuie ~rl fic situat acolo unde, dato- suficiente penLru a readuce în aeLuali- au ar[ltat d, dUprl un inlerval de 24-:-
mis[l. Persistenţa controverselor este rit[l graviLaţiei, se vor colecta secreţiile tate valoarea l:erapeuLicfl <1 pozi ţ.iei Fo\V- 48 de ore, eficielJ(.a orictlrui sislenicte
favorizată şi chiar'justificată de însăşi patologice care urmează a fi evacuate kr la bolnavii cu drenaj abdominal. "(]fci~l~i descreşle, daLorită fapLului erl
variabilitatea elementelor de apreciere, dl tre exterior. Pozi ţia topo grafic[I a PenLru a fi dirccL, drenajul lrebuie ~[l In jurul acesLuia se creează o barierfl
din noianul cărora operatorul trebuic Sr\ cadrului colic, cu cele două jgheaburi asigure evacuarea secreţiilor pe calea reacUvfl ce îl izolează ele reslul cavitfl-
aleag[1 atitudinea cea mai corectă. So- laterale, ca şi orientarea direcţională a eea mai scurLfl, care este reprezentată, \ii. AlLe cauze care pot influenţ.a nega-
cotim C{l în cazurile care se preteaz[l inserţiei mezenlerice definesc, ca spaţ-iu desigur, de exteriorizare a suprapubiall[1 tiv funcţionalitatea drenajului sînt eo 1-
tliscuţ-ici, este mai judicioasă adoptarea de drena re si acumulare a oric[lrui con- a tubului. O bunf\ perioad[l de timp, maLarea Lubului prin secreţii şi, mai
unei atitudini pozitive faţă de drenaj, ţinnt dinLr(: ansele inLesLinale? fundul pentru a proteja cicatrizarea inciziei de ales, prin cheaguri sanguine sau prin
care, menţinut 2 -3 zile, reprezintă o ele sac Douglas. Aceast{l situare este celiotornie, am exteriorizat lllb1l1 de strungularea acesLuia la lreeerea prin-
supap[1 ele siguranţ{1 ce nu poaLe aduce valabiE\ Însă nUIIlai pentru bolnavul în dren prin conLraincizie la dreapLa sau Lre ~esuturile parielale sau la nivelul d(~
decît scrvicii, mai ales că protecţia ortosLatism, poziţje În care, desigur, nu la stînga liniei mediane. Hezultatele fixare cutanată prin ligatură.
oferită în astfel de cazuri de o mai bună· se va afla bolnavul operat. în decuhit obţinule nu au fost dinl:re c(~le mai Drenajul aspira tiv frlCut fără posi-
apărare a peritoneului închis sau de dorsal, datorită curburii sacrololllbarc bune, întrucît mai totdeauna Îu cazul bilitatea de a grada vidul nu oferă o

3 - Elemente de chirurgie intestinală

34 llltestinui subţire
eficienţă mai mare; dimpotrivă, va
favoriza colmatarea orificiilor tubului
de dren, prin antrenarea ţesuturilor de
vccinătate În acestea.
Cltirurgia intestinului subţire pre-
zintă, din punctul de vedere al drena-
jnlui, şi o particularitaLe deosebitrl, în
sensul efi, atunci cînd prezen ţa secre-
\:iei se prelungeşte, este de presupus
survenirea unei fistule intestinale, ceea
ce implică renunţarea la simplul drenaj
şi recurgerea la instalarea unui trata-
ment complex (vezi subcapitolul 1. 4.i3.).
Inchiderea celiaLamici mediane. Ina-
inte de a se proceda la închiderea pere-
telui abdominal, este neecsarfl o ultimă
inspecţie atenLă a zonei pe care ~-a
operat. Se verifiefl, cu aceastii ocaZIe,
repunerea în poziţie corect[l a anselor
intestinale, integritatea suprafeţelor
mezenterului şi epiploonului mare -
pentru a se reface eventualele spărLuri
survenite şi care pot deveni loc de
an"ajare a unor anse intestinale -, se
ve~ifică hemoslaza şi poziţia corectă a
tubului de dren.
Pentru a se începe cusătura inciziei
de celiotomie, este necesar ajutorul a-
nestezistului, eare trebuie să realizeze
relaxarea musculară. în cazul analge-
ziei locale, se vor reinfiltra planurile
cc urmează a fi suturate. Numai în
conditiile unei bune relaxări parietale
se po~te efectua o cusătură corectă şi
dc bună calitate.
închiderea celiotomiei mediane se
face într-unul sau în mai multe straturi.
Ale"erea unuia sau altuia dint.re proce-
dee b este dictat[l de diverse indicaţii şi
posibilită\-i locale, ca şi de preferinţ,a
ehirurgului.
Înainte de a se începe refacerea pere-
telui după ° interven ţie cu un grad
oarecare de septicitate, este indicat să
se suprime eîmpurile de izolare, ope-
ratorii să-şi sehimbe mănuşile, să în-
Calea de deces. [ixplurarea 35
locuiască instrumentele şi Srl ref a cii
cîmpul operator.
Refacerea peretelui într-un plan tre-
buie Srl reprezinte un procedeu de ex-
cep ţie, rezervat chirurgiei de urgen lfl
sau celei septice. Cu toate că este mai
simplu şi mai rapid de exeeutaL, pre-
zenLÎnd LotodaLfl avantajul de a elimina
spaţiile moarte şi deci posibilital.ea
acumulării de secreţii nedoriLe, rda-
cerea Într-un plan esLe urmată de o
cicatrice de slabă calitaLe, atît din
punctul de vedere al rezistenţei, cîL şi
din punct de vedere esLetie (7). Charn-
peau (cit. de 3) foloseşLe o asL[el de
refacere a peretelui ori de eite ori
cxisUl riscul evisceraţiei.
O eondiţie esenţialii pentru ca refa-
cerea parietală într-un plan să fie
urmatfl de o cicatrice cît mai bun[l este
ca firele cu care esLe executaL[l Sfl fie
trecute echidistant - atît în înălţime,
cît şi în profunzimea perforării difcriLe-
101' straturi.
Pentru a se uşura încărcarea egalfl a
ţesuturilor pe al', este indicată folosirea
tracţiunii verticale divergente, efec- Fiu. I-~-I:!. Illcllidel'l'a eelioLornil'i Il1pdiullC l-,-'i[J. /-:2-/:J. fnehidel'e:l eeUotolldej mediane:
tuată - în lipsa unor pense speciale de intr-lin plan: Lrac~iullcu divcrgenta şi \,('rlÎeal" lrHt'ţiulll'tl verI icaltl a lWl'ctelui ~i strlngel'ca
n unghiurilor pl:igii. firc}!)!'.
Lip I-Iartmann sau a cîrligului - cu
două pense Kocher maTi, prinse la cei
doi poli ai inciziei ele celiotomie trecuLe la distant,a de 1 Clll ullul faţfl dl' cu fire ~l'[Jal'aLe de maLerial Jl('l'l'sUl'lJabil
(fig. 1-2-12). nilul. Înuodare[l S(~ 1':ICl' dupfl Cl' au (fig. 1-:2-14).
Pielea şi aponevroza se perforează [osL Ll'l'cutc toal.e firele necesare, [010- !{e[acerea perl'i.dui În trei planuri
la circa 5 mm de marginea plăgii, iar sindu-se primul fir Jlenlru \'xeeutarea sau, a~a cum se ma i spune, "în straturi
peritoneul, cît mai aproape de aceasta, 1 racţiunii verLicale asupra IWl'delui, În :IJlalomiee" ('Olll ]lOI' I.ă cusii Lura separaUl
trecîndu-se apoi în sens invers pe buza locul lH'llsei Koeher. AeeasL[1 lrae(:iuile a fiedlrei structuri pUl'ieLale (fig. I-2-15).
opusă a plăgii. A rămas încă În obicei esLe necesară pen 1ru a s(~ îllelepflrl.a Cus[ltura seroasei este actul iniţial ce
recomandarca ce se făcea pe timpul peretele de viscerc, Împiedicîndu-se trebuie dectuat cu grijă, cu o afrontare
anesteziilor imperfecte, şi anume de a prin aceasta evenLuala ciupire sau fixa- eîl mai e:\ar:Lă, penLru li se îndepărta
se începe refacerea peretelui de la nivc- re a epiploonului sau. a unei anse intes- riscul aderellţl'lOl' parietale ulterioare.
luI ombilicului, pentru ca, în cazul în Linale Între buzele p!{lgii (fig. 1-2-13). Pentru aceastfl cus[lLură, folosim fire
eare eătre finele operaţiei relaxarea Hefacerea peretelui În două planuri separate de nylon n!'. 10. Cusătura pe-
parietală nu ar mai fi suficientă, să reprezintă o soluţie intermediar[l pen- ritoneului se execuEl 'numai în con-
fie limitată posibilitatea de exteriori-
zare a anselor.
Iru satisfacerea necesil.ătii de Înc !leiere
lllai rapidă a actului operaLor. Constă
diţii de relaxare abdominală perfectă;
orice tracţiunc asupra Orclor nu are ca
Cusătura peretelui într-un strat se în executia unui plan serollponcvrotic rezullaL ded t snşierea seroasei şi crea-
. faee cu fire groase ele ny Ion nr. 5, şi a unui plan cuLanal. - ambele făcul.e rea a tol atîtea suprafeţe de adel'enţrl
 Intestinul
36
!'
Fig. 1-3-14. il1l:hillcrea celiulollliei lllellhlllc
în <lotul slratnri.
v isceroparieLală. Seroasa se apropie, se
coase cu usurÎnUt in afara zonei periom-
lJilicak, u;lcle, ~derind la faţa pro[und{t
a apollcvrozei, uu poate fi suturată
dcl:ÎL () daL[\ cu aceasta (fig. 1-1-15).
l~h. C!tipail (2) preferă surjdul cu
catguL.
CusiHur<l apouevrozei se faee cu Jir
de ny Ion de grosime in lermccliară. Pen-
lru el se obtine o cicatricc solidă, estc
necesar ca imzele aponevrotice să fie
corect aIronLate pe toaU\ lungimea liniei
de incizie, făr[\ interpunerca vreunui alt
(esut. Dadt priu deschidcrea unei teci
llluşclliul drept este prezent în plagă,
cusătura acestuia la linia mediană este
inutilă. Numai la nivelul unei intersec-
ţii aponevl'otice se poate tenta fixarea
subţire
Fig. 1-2-Jij. inchillcrca ccJiolollliei !l1elliallc
(cusătură in trei planuri): cusălura peritoneului.
Iusului museular ele teacă. C;h. Chipail
(2) recomand[t penlru închiderea unui
percte gros, bogat În ţesul grăsos, eusă­
tura În planuri suprapuse, cu Iire scpa-
raLe de catgut la straLul musculoapollc-
vrotic.
Aşa-zisul capilouaj, ob ~inut prill cu-
s[ttura tesutului subcutanat:, este dubios
ca efect hcmostatic sau ca valoare cica-
lriceală; este Însă dăună tor prin riscul
ele eliminare a firelor folosite, la rîndul
lor sursa unor eliminări secundare.
Cusătura pielii se face numai cu ma-
terial neresorbabil, folosind fir con-
tinuu, întrcrupt sau fire separate.
Utiliz[\m în mod exclusiv pentru
cusătura pielii firul de nylon nr. 9, în
puncte separate, situate la 1 cm unul faţă
Calea de acces. ExplorareC!
Fig. 1-2-16. C"sătura pielii cu lirc aparente,
,.~=~~=:=~ ..
~.~ ..=::;w-==~.z:: ...
... :::.::!:I!!tl-
. ~,
Fig. 1-2-17. inchiderea eeJiotoll\iei 11ll'(lialle:
cusătura pielii eu punctul Blail'-J)onalLi «\up,1
Ph. Detrie) (:3).
de a!Lul :şi înnodale lateral (fig. 1-2-16).
Dar, indiferent ele firul de cusătură
intrebuintat ceea ce l rebuie unnrll'it
este o afr~ntare eî t mai exactă a celor
două buze ale inciziei eulanale. Acest
lucru este mai lesne de obţinut acolo
unde pielea este mobilii, şi mai dificil,
acolo unde este aderentr\ la ţesutul sub-
cutanat, aşa cum este în preajma ombi-
licului sau În zone cicalriceale.
O cicatrice excelenti) se obţine prin
punctul de cusătură cutanată Blair-Do-
natti (fig. 1-2-17), care realizează o
Inno,laLe lateral.
/<'i,q. [-2-18. Cl1siÎLlII':l pe sul de tifon.
perfecEI afrontare prin trecerea firului
Într-un "U" vertical. Firul este trecut
intraclermic la marginea buzelor plăgii,
pe care le aIron Lează, şi esLe Întors la
o distanţr\ de 1-2 cm, care este apre-
cÎat[\În funcţie de grosimea paniculului
adipos subcutanat, afrontlnd acest ţesut
în suprafaţă; nodul se strînge lateral.
O condiţie pentru obţinerea unei ci-
catrice fine, Iiniare, este ca strîngerea
firelor s[\ sc facă numai atît cît este
necesar pentru realizarea afrontării,
întrucît rezistenţa planului cutanat este
 Jntestinul
rezultatul calităţii firelor cu care s-a
[[lCUt cusă tura , şi nu al strîngerii exa-
geratc a nodurilor. Testul de orientare
În ccea ee priveşte realizarea unei CU~rt­
turi cutanale corecte este ca pielea,
dUp[l strîngerca nodurilor, Sfl nu pre-
zinte încrepturi Ia nivelul acestora si
bursu[][lri în tre ele. . deloc neglijabilfl, deoarece reprezilJ i fl
Agrafele de tip Miche! constituie Un
mij loc foarte bun pentru afrontarea
pielii, însă .nu oferă nici un fe! cle garan-
ţj(~ ele sOh(htate în momentul eforl:urilor
eu răsunet ahdominal (7).
După intervenţiile care au necesitat
clccolilri sll:?cutanate mai largi, după
relJ1tervenţll şi. mai ales, după cele
deeluate pe un perete abdominal even-
trat, rezultă spaţii moarte, uneori destul
de vaste, carc, cu tot drenajul, pot repre-
zenta locul de acumulare a sîngelui sau
seer.cţiilo.r. Ştergerea acestor spaţii prin
;:apltona.l nu este de obicei efi~ientă şi
lU astfel de situaţii este indicat a se
[olosJ cusătura cu fire cutaneo-apone-
vrotlce, trecute la distant,a de 1-2 Cm
de marginile cutanate, suturate în prea-
labil şi strînse pe perniţe de tifon
(fig. I-2-18). Marginile plăgii tegumen-
tare se afrontează separat cu fire sub-
(;iri separate, iar firele totale se vor
strînge moderat, atît cît să creeze COm-
presiunea necesară acolării planurilor,
elar nu leziuni ischemice care să influen-
ţeze negativ procesul de cicatrizare.
Gir. Chipail (2) Ioloseştepentru strînge-
rea sulului de tifon fire trecute "în U"
prin marginile aponevrozei şi scoase la
piele la distanţă.
Evoluţia obişnuită după închiderea
corectă a unei celiotol11ii mediane se
face căhe cicatrizare, fără incidente,
astfel încît la 6 -7 zile firele cutanate
vor fi Scoase. Totuşi, există şi situatii
în care pot apărea surprize, chiar şi in
afara unor cauze favorizante sau deter-
minante evidente.
subţire
1.2.2. EVISCERAŢIA
POSTOPERATORIE
Eviscera ţia f'sle o complica \.ic grav:l,
dominati\ de ruptura planulni aponevro-
tic, care dă o mortalitate cuprinsil înlre
15:;;i 18'!,o şi carp survine Cil o frecvenLft
17% din complicaţiile posloperaLo-
rii (3).
În e Liopa i:ogen ia eviscera ţiei, oricare
ar fi formele de manifpstare pe care le
îmbradl (campldii Sl1U ineomple[[t, par-
ţial[l sau totală), se observ:l inLl'rrela-
ţ.ia diverşilor facl.ori favorizan ti sau
del.erminanţi, li cflror incriltlina!:{~ esl{~
adeseori dificilii, dat fiind cii în cadru 1
intervcn(:iei pe inlestin {~vis(,l'l'at.ia ril-
mîne îllCil o manifestan' a dd'l'cLulll i
de cicatrizare; dar chiar îu eaZl!1 utili-
z{u'ii firelar neresorbahiiP, sll11. siluaţii
care par să favorizeze, fără LilgatH!, pro-
ducerea unei cvisccraţii. În aeeastă
ordine de idei se menţioneazfl folosirea
[irelor prea subtiri pentru scopul urmă­
rit, utilizarea unor fire nesupuse Încer-
cărilor de rezisten \~ii, a fin' lor sleri li-
zate repetat, trecerea firelor prea aproa-
pe de buzele pliigii aponevrotice şi, în
fine, strîngerea peste măsuril a nodului,
care devine ischemiant. Pent.ru a se
putea aprecia că evisccraţia nu s-a pro-
dus dint'r-o astfd de caUZ[l impuLabi Iii
chirurgului, la reinlervenţ.ie noduri le
trebuie giisite întregi (6). Acţiunea no-
civ:l a unei tracţiuni l'xagl'rate asupra
eusăturii liniei albe se face simţită şi
indirect, prin comprimarra muşchilor
drepţi, datorită tracţiunilor divergente
exercitate de muşchii laţi (13).
Astfel, existrl şi alţi factori care apar
direct legaţi de actu 1 operator, în acest
sens fiind v.orba fie de materialul de
cusătură întrebuinţat, [il' de felul în
care acesta a fosl: folosit. Din aCt'~L
punct ele vedere exisLll o pllrere unanimă
în a considera neindicată utilizarea
Calea de acces, Explorarea
firului resorhabil pentru refacerea pla-
nurilor de rezistenţă; firul de nylon nu
prezinUl dezavantaje din acest punct de
vedere.
O primă grupă dintre aceşti factori
apar direct legaţi de vicii în preg{ltirca
preoperatorie a holnavului. Este dar
demonstrat faptul că anumite stări mor-
bide, boli cronice etc. pot influenţa
negativ procesul de cicatrizare, ceea ce
impune cunoaşterea şi corectarea pre-
operatorie a tulburărilor de ordin bio-
logic, între care hipoproteinemia se
situeaz;l pe prim-plan. Diverse statistici
au demonstrat în cazuri le de eviscera ţie
o sCllclere importantă a valorilor protei-
nemiei în pesle 50'Yo din cazuri. Este
interesant dc menţionat că indicii pro-
teinelor în singe şi ţesuturi pot sil nu
aibă valori echivalente.
Elementul care pare S{l joace rolul
favorizallt de seamă este ÎnSlt infecţia
liniei de cusăturll aponevrotică. Este o
infecţie cu aspect torpid, înşel{ltoare
clinic, producătoare a unei serozităţi
tulburi, cu acţiune proteolitieă, dezvol-
tată cu precădere la punctele de ische-
mie tisular:l produsă de fir. Cel mai
adesea, cel puţin iniţial, germenul în
ca-uză este stafilococul, care 'l~opulează
totdeauna slllile de operaţie şi care-şi
face anunţată prezenţa cu atît mai frec-
vent, cu cît intervenţia operatorie este
de duralii mai lungă.
Faptu 1 că in terva lu 1 de manifestare
a evisceraţiei este diferit (între 8 şi
10 zile) se datoreşte variatelor potenţe
atit ale agresiunii microbiene, cît şi ale
rezisten ţei organismului. Momentul a-
pariţiei evisceraţiei, ca şi caracterul său
complet sau incomplet variază cu in-
Lensitatea procesului necrotic, cu întin-
derea acestuia, dar şi cu tracţiunea
care se exercită asupra liniei de cusătură
afectate. Aici intervine momentul de-
terminant, reprezentat de efortul ce
provoacă creşterea presiunii intraabdo-
39
minale, cu efect excentric, care se
însoţeşte de cedarea apronevrozei, care
se taie sub fire. Este de reţinut că pre-
siunea abdominalii exagerată este incri-
minatii în 80% din cazurile de evisce-
raţie, dar şi că această creştere poate fi
indus[l chiar de eforturi trecătoare şi
nu prea violente, cînd acestea survin
în asociere cu un meteorism evident -
simptom prezent în orice evisceraţie (3).
Profilaxia acestei grave complicaţii
consUl, evident, în eliminarea, pe cît
posibil, a tuturor factorilor cu rol fa-
vorizant sali determinant. Este ele su-
bliniat faptul că, în cadrul eforturilor
abdomiliale, mobilizarea precoce nu
este considerată ca un factor de evisce-
raţie, ei, climpotriv[l, ca un element
profilactic al acestei complicaţii.
Este de reamintit importanţa deose-
bită a folosirii bandajului de corp,
ori de cîte ori starea generală a bolna-
vului sau conditiile locale lasă să se
Întrezărească, cît de cît, posibilitatea
ivirii unei evisceraţii. Măsuri profilac-
tice se impun cu atît mai mult, cu
cî t în cazul interven ţiilor sep tice este
unanimă părerea asupra influenţei mi-
nore, dacă nu total absentă, a medica-
ţiei antimierobicne, care nu poate ac-
ţiona pozitiv asupra evoluţiei compli-
eaţiei septice parietale.
Tratamentul evisceraţiei evidente are
ca obiectiv reintegrarea viscerelor exte-
riorizate şi refacerea peretelui abdomi-
nal. Posibilitatea realizării acestor de-
ziderate este legată de condiţiile locale
şi ele cele generale ale bolnavului. Con-
siderîndu-le optime, este necesară o
anestezie care să confere o perfectă re-
laxare, căci numai în acest fel se poate
face toaleta necesară a anselor exterio-
rizate, ca şi reintegrarea lor.
Tratamentul comportă două etape
importante în cadrul timpului parie-
tal - act de chirurgie reparatorie, ce
se desfăşoară Într-un mediu septic (6):
 Intestinul
prima - toaleta plăO'ii - constă în
eliminarea placardeloI:=' de cxsudat si în
excizia ţesuturilor infectate, neer~zate
şi sfacelate; cea de a doua etapă - re-
facerea peretelui - consU\ În închide-
rea solidă a abdomenul'ui, fliră a s(~
exercita Îns{\ o tracţiune excesivă.
Îr:
tr - o . evisceraţie depistată rapid
dupa producerea ei, cauzat{\ evident de
un deficit de cusătură, la care factorul
infecţios nu participă, se poate tenta
refacerea peretelui în straturi separate
ca Într-o cusiHură primitivă. O astfei
d.e event:wl.itate este Însă excep ţ.ionaJ[\
~I, de ObICC], prezenţa factorului septic
Iaec necesară recurgerea la cusătura
Într-un plan - singura capabilă S{l a-
sigure cicatrizarea în astfel de condi tii.
Sc rccomandă în acest scop rirele I~e­
talice de argint sau de bronz, fixate pe
rozete exc~ntrice, care permit o strînge-
re progresIV[\. Folosim în acelaşi scop
lIrele groase dc aţă, trecute "in buclă"
şi strînse pe suluri de tifon, situate
pararectal. Dar şi în aplicarea unu i
astfel de procedeu se pot ivi dificultă ti
în Lrucît trebuic evitată cu oricc pI:eţ
BIBLIOGRAFIE
1. n a r r a y a L. - Presse med., 19I1:3, 71,
'10, 1 881-1 884.
2. Chipail Gh., Diaconescu M.,
K rei s I e r Ger t r uda - Reinler-
vcnţiile imediate şi precoce in chirurgia
abdominală, Ed. Junimea, Iaşi, 1973.
:3. De l r i e P h. - Nouvcau trait" de tech-
niquc chirurgicale, voI. IX, Masson et Cie
Paris, 1967, p. 31-'10; 43-49; 253-265;
:324; 387 - 397.
4. Ger Jll ain A. - Mbn. Acad. Chir.,
1065, OI, 10-12, 381-382.
5. Ger o ta D: - Explorarea chirurgicală
a abdomenului, Ee!. medicală, Bucureşti,
1969, p. 230-214.
6. 1-I c P P J., Vii ain J. - Mem. Acad.
Chir., 1965, 01, 10-12, 374-382.
muţire
o tracţiune parietală exccsivă, sub care
firele toLale vor avea tendinţa de a Utia
planurile Lisulare şi, ea atare, se va
produce l'ecidivn.
într-o asll'd de si! uaţie, ('stc prefera-
bil s[\ se renunţe la o cus:il ur[\ parietală
propriu-zist\ În [avoarPH unei simpl('
apropieri a buzelor p Uigii, cu ajutorul
unui bandaj de corp, urmînd ca dupr\
eliminarea ţesuturilor patologice Sr\ se
recurgă la o refacere secundară, eventual
prin grefare.
Folosim pentru asLfel de situaţii un
handaj de corp format d in benzi late
de leucoplast, lipite pe o [oaie de tifon,
meniLă doar s{\ împiedice adnenţa de
piele. Prin extremiLăţile benzilor se
trec trans[ixiant şnururi, cu care ban-
dajul este strîns peste pansalllcntui
plăgii, dup{\ necesitate, ci putînd fi
schimbat cu uşurinţ:\ ori de cîLe ori
eslc nevoie.
Se recomandă, de asemenea, il'iga~ia
anlisepLică a plăgii de eviscera ţil~, rne-
dicaţ.ia antiin[ecţioas[\ şi Ull lralall1enl
complex de reechilihrare.
7. Q u c n u J. - Traile de lcchniquc chi-
rurgicale, voI. VII, f\1assoll el eie, Paris,
1958,1'.71-7:1; 227-239.
8. P o p c s c u-U r lu c n i M., S i 111 ici
P. - Chirul'gia inlcstinuilli, Etl. mcdic:lL:l,
Bucureşti, ln58.
9. Ro u x M. - Chirurgie de l' inleslin grele
et du ll1csentere, Masson el Cie, Paris, 1967.
10.Simici P.,Predoiu V., Popa
FI. - Clujul med., 1973, 46, el, 815.
11. S c 11 mie d e n V. - in: Bier-Hraun-
Klimell, Chirurgische opcrationslehre, Jo-
hann Ambrosius Barth, Leipzig, 1933,
p. 7-14.
12. T roi a nes c u O. - Chirurgia lIernii-
lor, Ed. medicală, Bucureşli, 1959, p.
225-230.
1:3. vVe I l i H. - Melll. Acad. Chir., 1965,
01, 10-12, 379-380.
1.3. ENTEROTOMIA
Enterotomia (gr. enleron = intestin+
tame = trliere) este actul chirurgical
prin car e se deschide lumenu I jejunu-
lui sau al ileonului.
Obieclill. Ent('rotolllia este indicată
cel mai adesea pentru a goli intestinul
de conţ.inuLul său, în terapeutica sin-
droamelor oclusive. Estc executată, de
asemenea în scop explora Lor sau în
scop terapcuf.ic, reprezentînd calea de
acces pentru ahlaţia unui corp străin
sau a unei formaţiuni lumorale hcnigne.
1.3.1. ENTEROTOMIA DE GOLIRE
Efeetuală cu seopu 1 sus-men ţiona L,
enterotomia reprezintă primul timp o-
perator ee trebuie executat dupr\ des-
chiderea abdomenului, ori de cîte ori
în sindroamele oelusive sau ohstruclive
distensia intestinală Împiedid\ sau face
greoaie explorarea corect{\ a cavităţii
peritoneale şi, ca atare, constituie un
obstacol in calea adoptiirii prompte a
unei terapeutici adecvate. în condiţiile
unei distensii intestinale importante,
manipulările anselor in silu sînt gre-
vate de riscul lezării peretelui intesti-
nal, iar exteriorizarea lor, de riscul
şocogen. Este un fapt cunoscut că sc-
roasa peritoneală nu este rezistentă la
distensie; ea plesneşte cu uşurinţă în
cursul manipulltrilor şi, prin aceasta,
predispun e Ia aderen \,[\ u lLerioar[1 sau
chiar la fistulizare (2). Folosirea oric{\-
ror instrumente de apucat sau de fixat
anscle destinse este de asemenea deose-
bit de periculoasă, peretele intestin al
putînd ceda Ia cea mai discret{\ atingere.
Intr-o ipoteză favornbilr\, în care dis-
fensia intestinală este numai urmarea
unei bride aderenţiale obstructive, sec-
ţionarea acesteia rezolvă totdeauna ele-
mentul cauzal, Însă nu şi pe cel func-
ţional, întrucît înlăturarea obstacolului
nu înseamnă, ipso facla, că şi tranzitul
va fi reluat de ÎndnU\ şi er\, deei, disten-
sia va ceda.
Adt'seori, după asLfel de intervenţii,
reinLroducerea în cavitate a anselor
exteriorizate rămase destinse, sub ten-
siune, şi chiar numai închiderea inciziei
de eeliotomie pot reprezenta o problemă
nu uşor de rezolvat, chiar în condiţ.iile
unei relaxări musculare perfeete. Este,
de altfel, momentul operator in care se
produc deseori nedoritele leziuni ale
peretelui intestinal, amintite mai
înainte.
În ipoLeza necesiU\ţ:ii unei intervenţii
directe pe intestin, golirea prealabilă
a acestuia se impune atît pentru a crea
posibilităţi de apreciere morfovasculară
în eventualitatea execuţiei unei ente-
rectomii segmentare, cît şi pentru a
42 Intestinul subţiu 43
Ent~rotomia

eficien ţă, în eeea ee Fig. 1-3-2. Enterotomie:

priveşte suslragerea intervenţia se execută in
organismului de sub mijlocul unei burse, pe in-
lestin izolat între două
aeţiunea toxiinfecţi­ pense de coprostazi't. Pentru
oasă a conţinutului in- car/llş, expiicaţiile sint dale
testinal de stază şi, mai în lext.
ales, favorizan~a 1'elu-
iirii tranziLului si a
eapaeităţ.ii de ab;orh-
ţie (5).
Telmicii. Pentru a se
putea obţine o vidare
ci t mai completă a in-
testinului, este indieal
ca enterotomia de go-
lire să fie exeeutatii la
jum[t latea distan ţ.ei
d in []"(~ exlrell1itilţ:ile
afla le în amon te şi
aval ale inlestinului
dilatal (5); în felul
acesta, canula de aspi-
ra ţie va putea acoperi
un segment de intestin
mai intins În ambele
sensuri.
Fig. 1-3-1. Entcrotomie: golirea segmcntului de intestin pe care Ansa de intestin pe
se va ('xccuta entc]'otomia, prin exprimarea sa Intre dOLIU degete. care se va executa en-
Lerotomia trebuie exte-
favoriza, prin decomprimarea intesLinu- rior~~atrl şi bine izolaUt de rcs.tul ca-
lui, revenirea acestuia la un calibru şi vitilţii peritoneale cu ajutorul cîmpu-
la o s!:ruclur[t apropiate de normal, rilor moi, îmbibate În solu\:ie salină
care să permiUl efectuarea unei entero- fiziologică încftlzitrl.
al1astomoze corecte. Manevra următoare are ca scop go-
Ţinînd seama, mai ales, de condiţiile lirea de conţinut a unui segment de
morfologice ale intestinului dilatat, 10-15 cm din ansa exteriorizaUt; a-
enterotomia ele golire este grevată de un ceasta se realizează prin exprimarea
important risc de fistulizare; ca atare, intestinului cu ajutorul a cîte douil
nu trebuie folosită de principiu, ci degete, inchipuind pensele pe care aju-
numai atunci cînd constituie singurul torul ·le deplasează în sens divergent
mij loc eficient ele golire a intestinului (fig. I-3-1). La extremităţile segmentu-
şi cînd această manevră este absolut lui astfel golit, se fixează două pense
necesar{l (2, 6). de coprostază (fig. I-3-2).
Executată cu o tehnică îngrijită, Pe marginea antimezostenică a intes-
riscul amintit poate fi apreciabil di- tinului astfel pregătit, se trece un fu Fig. 1-3-3. Enterotomic:
puncţionarea intestinului,
minuat, entcrotomia de golire fiind de bursă extramucos, circular, de di- în vederea evacuării iniţ.in-
soluţia cea mai sigură şi rapidă ca mensiunile canulei ce va fi folosită le a conţinutului gazos.
 Intestinul subţire
I::mcrotomia 4li
'.

Pi!J. 1-,1-4. ElIlerolomie: nncornrea mucoasei intesUnale.

Fig. 1-3-'1. Aspiraţia eOll~illutullii illtestillul cu ajutorul sOJH.!ei FolIe;)': sOIld{l Folley eu lulJ de
prolecţie (A); introducerea sondei prin orificiul dc cntl'l'otomie (B); avunsarea sondci in intestin -
balonul impiedicii acolarca pereţilor intestinului (e); imaginea pe secţiune a procedeului (D)
(dup,'! N. A. Balsano şi M. n. HeynoJds) (1).

pentru aspiraţia conţinutului intestinal acesta St\ nu fie perforaul, utilizÎndll-se

(fig. I-3··2: cartuş); date fiind modifi-
cările parietale determinate de disten-
sie, însăilarea firului de bursă trebuie
făcută eu multă atenţie, pentru ca
Fig. 1-3-6. Enterolomie: manevra de plisare a intestinului pe canula de aspiraţie.
de preferinţă acul alraulllaLic.
În prezenţa unei distensii intestinale
de un volum deosebit, este recomanda-
bil să se evaClleze mai întîi conţinutul
46 IlItcstÎrlul mbţÎre
eiabiIă diminuare de volulll a
intestinului, ceea ce uşureaziI
manipulările ulterior necesare.
Cu bistul'iul electric 'sau cu
vîrful unui foarfece firi sc faee
(J m ieă ŞJ~J"li.lJll!,-),QIl.gili,uliruilli
in j)preLele intestinului (vezi
fig. 1-3-2); se ineizează llIai
ÎnLii seromuseuloasa şi apoi
mucoasa. EsLe bine ca mai
ÎnainLe de a aborda mucoasa
aceasta să fie aneoraUt cu dou5
fire (fig. 1-3-;1), llJanevră earc
va u~ura introducerea canulei
f.'ig. 1-.1-8. Decomprimarea ileollului terlllinai (dup'l
de aSjJirat,ie.
E. R. SaJl(lersoll) (8). ÎndaUt rlup[t introducerca
calluld de aspiro!ip se va
strînge firul de bursă, atît cît
să permită executarca lesni-
cioas[t a unor manevre de "du-
te-vino" .
Depresiullea sub care se Iace
aspiraţia lrebuie să fie mode-
rată - chiar minim{t -, penlru
c[t altfel, indiferent de modelul
de canulă care va fi folosit,
i'i, aspiraţia nu va fi eficientă,
j:~~h....:...,..·· orificiile canulei astupÎndu-se
prin acolarea mucoasei.
Pentru a înlătura acesl in-
convenient, Aubert (cit. de 3)
[<'iil· [-.i-fl. EnlcrololllÎc: stringerea firului dc bursă. Ca/"- a imaginat un model de canulă
ill.~: clisiitură lrallsvcl:sală suplimcntară. prevăzută cu un orificiu des-
tinat unei minime prize laterale
ga;~()s al intcslinului, prin puncţiollarea de aer, care se facc o daHt cu aspiratia
intestinului, în mij locul zonei delimi- evitîndu-se prin aceasta forlllarea u;l\li
tate de firul de bursă (fig. 1-3-3), cu un vid prea accenLuat (fig. 1-3-5). O. Căpă­
ac gros, al cărui pavilion să fie protejat ţînă ('1) a prezentat, de asemenea, un
de o compresă sau adaptat la un tub de model de canulă pentru aspiraţie intes-
aspirator; ieşirea conţinutului gaz os tinală - lungă de 34 cm şi prev[tzut{l
aflat suh presiune poate antrena şi cu numeroase orificii, dispuse circumfe-
conţinut lichidian, care, în condiţiile renţial pe o distanţă de 16 em. Existen-
de staZlt existente, prezintă o septicita- ţa acestor multiple orificii laLerale per-
te mult crescută şi, deci, riseul lnsă­ mite ea orificiul terminal al canulei
ll1Înţării septice a cavităţii peritoneale. să rămîn{t permanent permeabil.
Efeetul unei astfel de manevre este Plisarea blîndă, 'treptată, a intesti-
uneori specLacular, obţillÎndu-se o apre- llului pe canulă asigură o evacuare
bzterotomÎa
destul de rapidă şi completă a conţinu­
tului (fig. 1-3-6); scnsul direcţional al
canulei va fi schimbat, în felul acesta
asigurîndu-se golirea completă a intes-
tinului dilatal.
După cIec.tuarca aspiraţiei, canula se
cxtrage lenL, cu blîndcţe, pentru a se
evita smulgerea unei porţiun i de mu-
eoas~i, în eventualitatea în care aceasta
a rămas acolată prin efectul de aspiraţie
la unul din orificiile canulei.
N. A. Balsano şi M. H. Heynolds (1)
folosesc acelaşi sistem de enterotomie,
dar aspira\.ia o exeeut[l cu ajutorul
unui eateter tip Folley nr. 22 introdus
Într-un manşon, care va izola enteroto-
mia de restul cavilăţii pc tot timpul
aspiraţiei. Balonul eateterului este um-
plut cu 3 mi ap[t; acesta asigurft o pro-
gresiuue uşoară şi tolodată Împiedică
acolarea peretelui inlestinal pe orifi-
ciile eateterului. în cazul în care aceasta
se produce totuşi, aspiraţia poate fi
inlreruptă cu uşurin~ă, prin simpla pen-
sare a orificiului sondei (fig. 1-3-7).
Pentru decomprimarea intestinului
terminal, E. R. Sanderson (8) reco-
mandă folosirea unui cateter cu balon,
inlrodus printr-o coloLomie efectuată
pe ascendent, vis-d-vis de valvula ileo-
cecal:t (fig. 1-3-8).
Extragerea cannlei de aspirape se
face concomitent cu strîngerea firului de
bursă. In runepe de corectitudinea cu
care aceasta a fost efecluat:l (fig. 1-3-9)
şi de calitatea pereLelui intestinal, se
va aprecia dadt este nccesar ca orificiul
rezultat să fie Întărit prin cîteva puncte
de cus[tturii separate (fig. 1-3-9: cartuş).
1.3.2. ENTEROTOMIA EFECTUATĂ
ÎN SCOPUL EXTRAGERII UNUI CORP
STRĂIN lNTRAINTESTINAL
Deoarece de cele mai multe ori acest
corp este ohstructiv, enterotomia efec-
tuată în: acest scop se deosebeşle de
enterolomia de goli!"!>. prin aceea erI
deschidcrea praelicaLft In perete le in-
testinului trebuie Srt rie proporţionaJ[1
cu volumul obstacolului respectiv şi Srl
permită extragerea cu UŞurill\:ft a aces-
tuia.
Ţinînd cont de acesle deziderate,
enterotomia poate ajunge la Qj.tiva .Lell-
til1le!rLl.!!.l!l.dill~, ceea ce va crea unele
probleme în timpul enlerorariei.
"Sediul enterolomiei cu astfel de in-
dicaţie este discutabil. Unii optează
pentru efectuarea deschiderii la o dis-
tnnţii oarecare de obslacol şi, deci,
pentru extragerea indirectă a acestuia.
Acest procedeu este justificat prin aceea
c[t orice corp str:tin, mai ales obstruetiv,
poate determina lcziuni parietale de
decubit, neidentHicabile macroscopie
în timpul acLului operator, dar sufi-
ciente totuşi penlru a produce neplăceri
prin fistlllizare sau chiar dezunirea en-
lerorafiei. Practic insă, astfel de leziuni
sînt excepţionalc, Întrueit prezenţa unui
corp obslructiv aUt de voluminos, Încît
să realizeze leziunea de decubit, se
Însoţeşle de fenomene elasice de ocluzie
atît de nete, Încît explorarea chirurgi-
cală esle impusrt de timpuriu, Înainte
ca leziunile ischemice Srt SI' poală ma-
nifesta. ..
Pe de altă parte, exlragerea in directă
a obstaeolului prin enterotomie la dis-
tanţă poate fi mai laborioasă şi să pro-
clucă, prin manevrele instrumentale
care sînt necesare, leziuni ale mucoasei
şi chiar perforaţii. Leziuni asemrlllătoa­
re pot fi generate şi de încercările de
mobilizare a obstacolului spre aval sau
amonle, În scopul de a-I putea extirpa
printr-o l'uterotomie făcută în zona de
intestin indemnă.
Ca atare, şi În situapa corpului străin
in trainlestinal, ca şi în alte situaţii,
calea cea mai simplă este şi cea mai in-
dicaUi; enterotomia se face pe proemi-
nenta creată de prezenta corpului 8lră-
 49
Intestinul subţire rJltcrotomla

Fig. I-3-10. Deus biliar: proeminen- Viri. [-'3-13. Enlerolotl1ie longilu-

ţă realizat{l de calcul. dinală.

Fig. 1-:1-11. Ilells bilhu': enterolOlllie

longitudinal'l şi extrriori7area cal-
culului.

Fig. 1-3-14. Enterorafie trallsver-

Fig. I-3-12. Calculobsll'ucliv.
sală.

4 _ Elemente de chirurgie intestinală

;;0 Il1testinul
m, pe lIlJ1rr.rinea antimezos1 rniCll a intes-
linului (fig. 1-3-10, 1-3-11, 1-3-12).
Sediul corpului străin este uşor de
recunoscut, atît după proeminenţa pe
care o formeaz5, cît ~i după aspectul
caracteristic al segmentului de intestin
afectat (dilaLat deasupra obstacol ului,
turtit dedesubtul lui).
Eu [erOm fia după enterotomia pentru
exLragerea corpului străin se face prin
cusăLură simpIrI, dacă peretele intesti-
nal este inLegru; în cazul în care se
constat5 leziuni parietale, oricît de
discreLe, esLe indicată enterectQ.!!lia seg-
mentului afectat.
1.3.3. ENTEROTOMIA EXPLORATOARE
Efectuată în scop explorator, entero-
tomia neccsită de obicei cele mai în-
tinse deschideri ale peretelui intestinal.
BI BLiOGRAFI E
1. Bal S li 11 o N. A., Re Y Il () 1 el s M. R.
- Sur(j. (;unec. Obslcl., 1970, 131,4,751-
752.
2. B l 011 d i Il S. - MClll. Jlcad. Chir., 1968,
94,1-5, lG7-168.
:3. B r i col R. - Chirurgie de I'illlestill
grele, Massoll el Cie, Paris, 1969, p. 17-20.
4. Că P II ţ î Il ă O. - Chirurgia (Buc.), 1967,
16, 6, 565-.566.
sltbţire
Din puncL de vedere tehnic, aceasLa nu
se deosebeşte cu nimic de enterotomia
fiicută pentru alte indicaţii. În ceea ce
priveşte enterorafia după această inter-
venţie, este de ales între cusătura lon-
gitudinală şi cea transversaJ{t.
Teoretic, cnterotomia 10ngitudinaU\
(fig. 1-3-13) este refăcută corect prin
cusătură transversalll (fig. 1-3-14)"wacă
deschiderea nu depiişeşLe ca lungime
diametrul lumenului inLcstinal; dadl
această depăşire există, o astfel de ente-
rorafie are ca rezultat o apreciabilă
deformare a intestinului, urmată de
frînarea undei peristallice. Într-o astfel
de situaţie, folosirea enterorafiej într-ţIn
singur plan, minuţios executată., rezol-
vă problema refacerii integrităţii pere-
telui intestinal, fără riscul stenozării
lumenului.,.<[)acă rezultatul enterorafiei
astfel executate apare îndoielnic, este
indicat s~\ se recurgă la e.nterectomie.
5. Gel' rn a i Il A. - ,1[0111. ilcad. Chir. 1968,
.94, ,1-5, 167.
6. M o Il o <l-B r o c a P h. - ,Horn. A.cad.
Chir., HJ68, 94, 4-5, 166-1G7.
7. P o p e s c u-U rIn e Il i M., S imi ci
P. - Chil'llrgia illtestillnlui, Etl. medicală,
Bucureşli, 1958, p. 128-131.
Il. S a 11 el e l' s o Il E. R. - Sur(j. Gynec.
Obslc/., 1971,133,6,1073-1075.
1.4. ENTERORAFIA
Enierorrz[ia (gr. cnlerOil = intestin +
rhaphe = cusăturii) este actul chirurgi-
cal de reparare a unei soluţii de conti-
nuitate, survenit5 la nivelul peretelui
intestinului subţire.
Obiec/il'. Enterorafia trebuie Sfl asi-
gure acoperirea şi punerea în contact a
marginilor plăgii intestinale, oricare
ar Ii natura solutiei de continuitate,
astfel încît să fie create condiţiile în
care organismul Sr\ poată realiza o ci-
catrice rapidă şi de bună calitate (15).
Deci, se are în vedere acest deziderat,
indiferent dacă este vorba de repararea
unei soluţii de cuntinuitate parţiale sau
de refacerea une i sec \,iun i in Legra le a
cililldrului intestinal (închiderea unui
bout de inLesLin sau realizarl'a unei
ellteroanastomoze) .
Indicaţii. Enterorafia este actul chi-
rurgical care urmează, logic, oricărei
entel'otomii opl'l'aturii, a le c{ll'ei inel i-
caţii de realizare au fost discutate în
capitolul 1-3.
Enterorafia executată penLru ema
unor leziuni traull1atice, ca urmare u
unei contuzii abdominale sau a unei
plăgi perforante, ca şi eu terorafia exe-
cutată pentru cura unor perforaţii pa-
tologice ridică probleme de tactică şi
tehnică operatorie deosebite, care vor
fi abordate mai departe.
Tehnice/. Indiferent de <;ituaţia în
care şi pentru care se execută enterora-
fia, de îndat5 ce a fost hot:u'îtă, se cpr
a fi respectate integral cîteva principii
esell~iale. Abaterea de la unul sau
altul dintre acesLea poate duce la se-
rioase tulbur[lri de tranzit intestina 1
sau chiar la eşecul l'nterorafiei, marcat
prin apar i~iu [istulei inteslinale - com-
p lica ţie adesea greu de rezolva t. In
ansamblu, aceste princirJii se udre-
seazll, pe de o parte, tehnicii propriu-
zise, care trebuie sii asigure etanşeitn tea
perfectă a cusflturii şi s5 uşureze, prin
respectarea anumitor reguli, formarea
unei cicatrice de bun[l calitate, iar pe
de a ltrl parte, aceste principii vizează
obtinerea unui lumen in test inul cu un
caÎibru apropiat de cel normal, asigu-
rîndu-se în felul acesta libertaLea tran-
zitului.
Pentru importanţa lor, enumerăm
prine ipiiIe cu terorafie i:
- Cus(ltura !rebuic sii fJl111el în con/aci
porţiuni de sulurai de lungimi egale.
Nepotrivirea din acest punct de vedere
pericliteazii etanşeitatea prin punguirea
care rezultii din slrîngerea firelor. Pen-
tru obţinerea egali:dlrii celor două su-
prafeţe de suturat, în cazul cînd ele nu
sînt egale, se poate folosi, cu bun rezul"
tat, punctul de cusătură "în L", reco-
mandat de şt. Roman (24), care se
execută întoema.i ca în situaţia incon-

-.,
"- [I/les/mlll SIt!;ţ".c
Fig. /-(J-1. EgaUzarea marginilor plăgii intestinale prin pUllcLul
de l'tlsăturfl "În L ",
gl'lIclll.. ei
capctelor inLesLinale Într-o en-
leroanastOll1Oz[\ (l'ig. 1-4-1).
- C(/stllura trebuie sti PWHI În COJl-
lael sUj!I'oj'c!c complel libere, neac1ercnLe
la planurile dill veein[\tate; orice cusii-
tură cxecutat[\ pe ţesuturi În tensiune
este sortită e~ecului, prin desfacerea
ei dupii un intcrval în medie de 3-4 zile
~i instalarea fistulei intestinale. Ceda-
rea cusăturii este urmarea fireaseă a
eliminării zonei dc intestin isehcmiate,
prin tracţiunea pe care o exercită firele
în tensiune. Datoritr\ mobilităţii intes-
tinului subţire, respectînd condiţiile
ele exeeuţie a unei enterorafii, tensiunea
cusăturii nu este posibilii; devine îns[\
o problem[1 atunci cînd enterorafia se
execută pe o ans[\ de intestin fixată
într-un proces aderenţial. în astfel de
situa ţii, cusiitura va fi practieată nu-
ma i după eliberarea convenabilă a seg-
mentului de intestin În cauză, ceea ce
va crea condiţii normale atît pentru
efectuarea cusăturii, cît 9i pentru asi-
gurarea unui tranzit intestina I normal,
indispensabil punerii la adăpost a cusă­
turii fa\:i\ de presiunea endolumenală.
- Cl/stllllm Irebuie S(I rcspecle /!(/SCl!-
lurizatiu supmj'e!elor de slllurui ~i, pen-
tru' aceasta, firele de cusătur[\ se vor
trece, pe cît posibil, paralel cu vasele
intestinului. Pasul [irelor ele cusăturii
joacă un rol important din acest punct
de vedere. Cercetările experimentale
ale lui Tr. Necula (19) au arătat c[\,
cel puţin pentru cusătura monoplan[\,
indiferenL" de tipul acesteia, distaJlţa
optimă dintre fire este de 3-3,5 mlll
(un interval mai mare risc[1 sii cOlllpro-
m itii etan~citatea cus[\turii, iar unu 1
mai mic - sub :2 mm - constituie un
factor de întîrziere a cicatrizării, de
sc[\dere a rezistenţei la tracţiune şi de
favorizare a procesului aderenţial -
toate acestea fiind urmări ale deficitului
de irigaţie sanguină). Pentru obţinerea
unui rezultat optim, din aceleaşi lucrări
se desprinde indicaţia ca firul de cus[\-
tură să prindă o grosime de 4-5 mm
din tranşa de suturat. Dacă aceasta
este mai subţire, există riscul dezunirii,
iar dacă, dimpotrivă, depăşeşte această
grosime, favorizează o Întîrziere a pro-
cesului de cicatrizare. Respectîndu-se
distanţele şi profunzimile egale pe
ambele buzc a le p If\gii intestinale, se
asiguril atît o bunii afrontare, cît şi
congruen \:a necesară.
- Cllstllura trebuie sii fie preceda iti
de hemosiaza perj'ectă a tranşelol' de
slliurat. De problema vascularizaţiei
este legatii şiefcctuarca hemostazei pe
suprafeţele de cus[ltur[\. fiecare vas --
identificat elup[\ jetul S[IU - este bine
s[\ fie legat separat. I-Iemostaza efec-
tuată eu firul de eusătur[\ prezintă ris-
cul unII i pas dr' ac incorect, de obicei
prca superficial. sau ca vasul s[\ rămînii
in tre dour\ pUlll:tr de cus[\turii, eeea ce
va permite reluarea în orice moment a
sÎngerării. O hemostaz[\ inel'icientă pre-
zintă si riscul ele formare a unui hema-
tom il;tramural, care va conducc, impli-
cit, la eompromiterea cusiiturii - fie
prin tensiunea pe care o exercită, fie
prin suprainfectare ~i formarea unll i
abces. Ca şi in cazul orieiirui alt seg-
llIent al tubului digestiv, s;usiitura uu
se face deeît dnpr\ contro lu I a ten taI
fiecărei suprafe\.c de suturat în parte,
pcntru a dobîndi certitudinea unei iri-
ga\.ii eficiente. Un duhiu oricît de mie
asupra calit[\ţii vaseularizaţiei intesti-
nului intr-un punct al f'llLerorafiei
[rehu ilO să conelucf\, de illdat[\, la rccupa
zonei respective pînă într-un ţ.esut bine
vaseularizat, orice tentativf\ de a evita
() probabil:\ [istulizare prin efectuarea
unui dublu sau triplu strat ele cus[rtur[\
sau prin epiploonoplastie fiind sortită, În
ll1area majoritate a cazurilor, eşecului.
- Casă/am trebuie sii. pun(1 În contael
(esuluri cu s/nrc/u/'(I asemtlJ1(lloare, numa i
astfel. putînelu-se sconta pe obţinerea
unei cicatrice de calitate. Punerea în
contact a unor tcsuturi cu structuri
eliferite conduce 'la formarea unei ci-
catrice ele calitate dubioasă sau chiar
poate împiedica cicatrizarea, aşa cum
se Întîmp lă în cazul interpunerii mu-
coasei între huzcle plăgii suturate.
53
Cusă/llra Irebuie să asigure o elan-
sei/ale per{ecW. Acest deziderat este de
'In s iae îlllP lin it, dac[\ se respectă con-
gruenţa suprafe~elor de suturat, ~acă s:-
realizeaz[\ o bun[\ afrontare ŞI daca
Jlunctele de cusii [111'[\ sîn t corect trecute.
- Clls(llll]'(/ tre/mie S(I asigure ptlS-
[mrca !lI1lli IUlIlen inteslinal nemodij'ical
SU1I CII llli/lilllC diminwlri de ca/ibm,
ceea ce necesitii efectuarea unol' puncte
cle cusiiturii neoeluzive.
În general, enterorafia trans.vers"ală a
unei pl[\gi longitudinale aSIgura un
calibru suficient intestinului. Cînd Îns[\
plaga longiLuclillală atinge sau depă­
ş e 9 te cliamcLrnl ansei intestinale, o cu-
săturii transversalf\ creeazl1 o deformare
accentuatii a ansei respective, prin tUI'-
tirea ei. într-o astfel de situaţie se recur-
ge, în cazu 1une i plf\gi cu margin i regu la-
te perfect viahile - ele felul celei opera-
torii - la o eli teroral'ic lin iarii cu fire
separate sau, clad\ plaga ar necesita
excizia, cu pierdere mai lIlare de ţesut,
la en tereelOlI1 ie seglI1en tară, urmată de
refaeerea ('oJltilll1itii\ii intestinale prin
a nas[;olI1ozf\ tcrlI1 in o-tenl1 ina lă.
Strîmtorarea IUIIll'lIului intestinal este
favorizat;l, ('Il pr('ciidcre, de folosirea
surjc[;ulu i 0 i, lll~\ i a les, de multip licarea
planurilor dc cusi'd.urii (i1) (fig. 1-4-2).
CUS[lt\Il'l\ CII rir continuu - surje-
tul - strîIlltorcazii lumenul, atît dato-
rit[\ cutelor care se ['onneazii la nivelul
peretelui intestinal, cît şi edemului de
natur:\ ischemie[\ care urmeazii strîn-
gerii firului; claeii utilizarea cusăturii
într-un plan, de oriee tip ar fi, nil
(Ieformeaz[\ IUll1cllll1 intestinal sau îl
deformeazii impereeptibil, folosirea cu-
săturii in clou[1 planuri, cel puţin pe
intestinul subţire, conduce Întotdeauna
la diminuarea lumenului, datorit:\ în-
fundării primului plan de cusătură de
eiitre cel de al doilea, cu formarea unui
burclet apreciabil, care, în eazu I supra-
 Imcstillul
.~tll ·li (1 (il ii.' '" '1, :-
adrlugării edemului, poate obtura com-
plet lumenul intestinal, în primele
2-3 zile postoperatorii.
1.4.1. MATERIALUL DE CUSĂTURĂ
1.4.1.1. Acele. Pentru efectuarea cu-
S[l turilor in testina le se în trebu in ţează
ace de diferite forme, cu sectiune ro-
tundă sau triunghiulară. . nilor sale ascuţite.
Pentru ca un ac să corespundă cerin-
ţelor chirurgiei intestinale, el trebuie
să aibă vîrful foarte bine ascuţit, pentru
a pătrunde cu uşurinţă ţesuturile fără a
le ,rupe, iar trecerea de la vîrf către
corp să fie lină, oferind totoda tă către
su.hţire
Fig. 1-4-2. Efectul cusMurilor peretelui intes-
tinal faţă de lumenul intestinului: cusătlll'a
într-un strat nu modifică lumenul intestinului
(A); cusătlll'u In două straturi formeDzii un pin-
ten In lumenul intestinului (E); cusăturu în
trei straturi deformează apreciabil lumenul in-
testinului (C).
mijlocul curburii 'sale o prizu solidă
pentru portac, numa i aşa pu tînd fi C011-
dus cu siguranţă.
în chirurgia intestinului, este prefe-
rabilă folosirea acului cu sectiune ro-
tundă, mai puţin traumati~ant, în
locul celui cu secţiune triunghiulară,
care, deşi are o capacitate de penetraţie
tisular{l superioară, prezintă inconve-
nientul de a fi tăietor, datorită marGi-
t5
Forma acelor utilizate în chirurgia
intestinală diferă: ace drepte (zise si
ace intestinale), ace semicurbe (zi;e
şi "ace-sanie") şi ace curbe, acest.ea din
urmă fiind, la rîndul lor, de mai multc
feluri, în funcţie de corespondenţa faţă
Entcrorafia
.....
A fj
Fii!. 1-./-J'. Ace chirurgicale: diferite curburi (A); curburilc raport.ate la segmentul de cerc 3/8,
4/8 etc. (13); secţiune circulnriî ~i Iriunghiulară (C).
de un segment de cerc (4/8, 3/8 etc.)
(f ig. 1-4-3).
Din, punctul de vedere al sistemului
de prindere a firului la ac, se foloseşte
cu preciidere "urechea cu are", eronat
Cllnoscut[l sub numele lu i Hagedorn
[acul Hagedorn este, de fapt, un ac
eurb. plat (catalog "Aesculap"), pre-
V[lzut cu urechea simplă a unui ae
de cusut].
În general, acele curbe se folosesc
în efect.uarea cusăturiJor profunde, iar
acele drepte convin cu precădere cusă­
turilor efectuate pe anse exterior iza te
şi, mai ales. surjetului, executat mult
ma i rap id cu un astfel de ac.
Acul atraumatic sau "acul sertisat"
reprezintă un important pas înainte
în tehnica cusăturii chirurgicale, în
general, şi a chirurgiei intestinale, în
special. Datorită egalităţii ce există
între diametrul acului şi firul montat
în continuitate, se asigură o penet.raţie
uşoară a acestuia şi o colmatare per-
55
o ,6
- ---
c
fectă a canalului tisular rămas dUprl
trecerea acului, dimtnuîndu-se prin
aceasta posibilitatea utlei hemoragii
sau secreţii nedorite în canalul plăgii.
Examenul microscopic pune net în evi-
denţ,ă diferenţa dintre ruptura produsă
la nivelul orid\rui ţesut traversat, de
bucla dublă a unui fir trecut cu un ac
cu ureche şi aspectul neted şi regulat
al canalului plăgii creat de trecerea
acului atraumatic (fig. 1-4-4). Chiar
la Il ivelul tegumentulu i se poate remarca
diferenţa dintre soluţia de continuitate
mică, triunghiulară, rămasă după tre-
cerea acului atraumatic, şi ruptura
produsă prin trecerea acului cu ureche
(f ig. 1-4-5).
Un ac atraumatic de bună calitate
prezintă, de la vîrf către corp, o zonă
de trecere care se îngroaşă treptat. La
mijloc, fără ca să-şi modifice calibrul,
acul devine plat, pentru a favoriza o
bună priz{\ la portac, evitîndu-se prin
aceasta rotirile sau devierile de la
 liltestilllli subţire
ehirUrg~al
Fig. 1-4-4. Ac cu ureche cu arc monta . . . IJ •
duce ruptură (A); ac chirurgical atr~umati'. t t cu :!r ,,111 buc!a": trecerea prin ţesuluri pro-
c. rc~erea plln ţesuturI nu este urmată de eonsecin\
t raumatlce (13). .. ('
II Fig. 1-4-5. Imagine compara tivă (la micro-
SC?p): leziune produs:" la nivelul legumentu-
lUI: de lr.ec~rea.acului chiIurgical obişnuit (A);
leZIUne lImItata, triunghiuJanl, produsă de un
I ; ac atraUll1aLÎc Etichon (B) (Il).
Fig. 1-4-6. Ac atrautnatic Etichon: trecerea
"In ,:,lr[ ele ~u?J!nare" de la ,:,lr[ la corp (1,2);
porţnmea laţlta care permIte priza portacu-
lui (3),
E"terorafia
direcţia de penel.raţ.ie imprimatCt ini-
ţial (fig. 1-·t-(\).
I.Il.1.2. Fiml (le cusătură folosit în
chirurgia intestinaEt pste făcut din
material rcsurbahil sau neresorhahitl,
amln'le catl'gorii ~tvlncl la baza COlll-
poziţ:iei lor substanţe biologice sau
suhstan(e sinl.d:ic.e. Aceste fire trl'llII il'
sft ['il' dotate eu anumite calit:Hi Citi'('
sft Il' I"ae[\ utilizahile Cll rezultal.e ~l;l.illl("
FlcxiLilitatl'a, rezistpnţa la strlngprl'a
nodurilor sau la tracţiune directă, ma-
lcabilitat.ea, posibilitatea unei steri-
lizări perfecte - iat[t lluma i eîLl'va
dintre aceste calităţ.i.
Alegerea I"iru lu i pentru cusă turCt tr('-
buie sii Sl' facft linîndu-se spama de
faptul cladt acesta' poate asigura, prin
rezistenţa pe care o o["r[t, a[ronLareC\
~i aderl'nţa (:esllturilor, pînii la consti-
tuirea cicatrizării definitivc.
Iată de ce apare ilogică folosirea
[irul~i de catgut pentru 'cus[ttura pla-
nurilor aponevrotice, care, Într-un in-
terval de două luni, după opinia lui
Lichtenstein (cit. de 3), recuperează
abia 41 % din soliditatea iniţ.ialft. În
ceea ce priveşte intestinul subţire,
cusăturile efectuate la acest nivel se
consolidează ma i rap id (în a 7-a zi pre-
zintă 46-75% din soliditatea normală'
În a 14-a zi, 70-90%; soliditatea cica~
trizării de 100% survine în a 21-a
zi) (9).
Firull'esorbabil din material biologic
- folostt în exclusivitate în ţ.ara noas-
tră, - este [irul de catgut.
Catgutul este preparat din suLmu-
co?sa intestinului de oaie şi, în mai
n1!că măsurii, din a celui de porc.
.' Firele neresorbabilc ocupă astăzi, dalorită
calItăţilor deosebite ale substanţelor elin care
~int fabricate ma.ioritatea lor, primul loc In
~eraril.ia materialelor de cusătură. în chirurgia
mţestmulu i se folosesc fire neresorbabile, fa-
bncate atit elin suhstanţe biologice, cit şi din
substanţesintetice.
Denumirea de .,catgllt" se parc eft
vine de In cuvinLul nrah "iii/Ulii" - eal'l~
Insealllna coardrt cIP vioHrf\ -, ~i nu d('
la cuvîntul englez .,ea/Ull/" - care in-
seamnii intestin de pisicii, material din
care respectivu I I'ir de rus{\ turC\ nu ~t
rost. prpparat nieiodal{\.
Suhmucoasa inlestinultl i de oa i(' -
stratul cl'! Illai bogat in (('stil: conjune-
I iv ~i ea al~tre cel lua i rezisl:ellt- ('stI'.
pregătiU\ anume, prin rC\zuin'a mucoa-
sci şi a musculoasei; apoi ('sh~ L{!intii ÎIl
laniere suhţiri, Împletitii ~i r[\sucit{\,
c('('a ce Îi eon[erC\ rczisten\ii. NUIl1{\rul
de lan iere care sînt cup riuse prin
împletire într-un fir este acela curc
conferEt grosimea uc('stu ia, în [uncţ ie ele
care se proccclPazii la Il li l\1('ro tarea dc la
0000 (firul cel ma i sllh(in~) la I~ (firul
cel ma i gros).
Bobinal: pc tuLul de sticlit sau din
material plastic, catgutul cu lungimea
de 0,50-1 m este sterilizat prin tinda-
lizare ~i apoi Înfiolat Într-un licbid
conservant şi antiseptic, pe bazEt de
oxicl ele plilcn.
Resorbţia catgutului se face Într-o
perioadă de timp cuprinsă În medie
intre 7 şi 11 zile, în funcţie de grosimea
firului folosit. Procesul de resorbţic
Înccpe printr-o hidra tare apreciabilă
a firului, care se traduce prin umflarea
sa şi totodată prin diminuarea rezis-
tenţei. Firul de catgut astfel modificat
prezintă tendinţ.a de a se desface cu
uşurinţă şi chiar spontan din Înl1odare;
de . a ici decurge indicaţia de a se
executa trei noduri, ori de cîte ori
cusătura cu ca tgu t trebu ie să ofere
rez isten \:ă .
în general, catgutul 0000 se foloseşte
în chirurgia plastică şi oftalmologie,
catgutul 000 şi 00 pentru hemostaza
subcutanată, iar cel numerotat cu O şi
1, pentru cusături care nu comportă
trac.ţiuni. Firele groase au astăzi o
În~rebuinţare redusil, fiind aproape
::iB flltestinuL
complet înlocuite, acolo unde se cere
rezistenţă mare (cusături de apone-
vroz[l, perete etc.), cu fire neresorbabile.
Pentru a ob(:ine prelungirea perioadei
de resorbţie a firului de catgut, acesta
se trateaz[l prin impregnare eu diferite
sllbstanţe, mai ales cu tanin sau săruri
de l:rom. Resorbţia dup[l o astfel de
tratare este Într-adevăr prelungită, Însă
firu] de catgut îşi pierde una dintre
calităţile sale esenţialc - suplcţea -,
devcnind sîrmos şi, prin aceasta, difi-
cil de Înnodat şi traumatizant pentru
\,('SU turi.
Factorul l'<'sorbtie prezintă si o
variabilitate indi';iduaIă, lll}P.ori' fire
subţiri ele catgut putînd fi găsite inte-
gre mult timp de In introducerea lor
in organism, după cum, alteori, fire
groase pot Ii găsite aproape comp let
dczagrcgate la o re intervenţie ce se
desf{\şoară la numai 3-4 zile interval.
În ansamblu, aria de folosintfl a
eatgutului se restrînge treptat, dato-
ritfl calităţ,ilor tot mai evidente ale
materialelor biologice vegetale şi ale
materialelor sintetice; rflmîne încă de
largfl utilizare în hemostaza subcuta-
na tfl, în cea submucoasă şi, ma i a les, în
urologie.
Firul resorbabil din malerial sintelic.
Din anul 1\:)70 s-a folosit, cu succes
(3, 6), un IiI' resorbabil de origine sin-
tcLic[l, produs pe bazfl de acid poli-
glicolic.
~~c - cunoscut şi sub
denumirea de lJexorit - are calităl:i
apropiate de cele ale firului de mătas~,
iar în meeliulumeel, la un calibru egal,
este mai rezistent de 1,5-2 ori eleeît
catgntul,eromat. Nu se umflă în ţesu­
turi şi, ca atare, nodurile nu alunecă.
Hesorbţia sa regulată parc a constitui
calitatea esenţială.
h~ a 7~a (li Începe procesul de resorb-
(,ie, moment. în care intestinul a recă-
subţire
păl.at la nivelul cus[lturii 46-75% din
sohelItate, În timp ee firul păstreazrl
încă 58% din soliditatea iniLiaIrt. In a
14-01 zi, cînd cicatricea a recuiJerat pînă
la !)Q% din rezistenţiî, firul mai păs­
~rează ~ rezistenţă apreciată la 46%,
Iar dupa a 21-a zi, cînd procesul de
vindecare este complet, firul de aeid
poliglicolic Îşi menţine Încfl :10% elin
rez is ten ţa in i ţia Iă.
Se r~()arbe ţotal în 4Q-50 de zile,
fără a provoca granulom de corp stră in;
în final, zona de implantare a firului
este Înlocuită prin ţesut conjunctiv
fibros, fflră inflamaţie cronică (Katz
şi Turner, cit. de 3).
Toate aceste calitflţi fac ca firul din
material sintetic resorbabil să fie con-
siderat ca cel mai bun material de
cusăl:urfl (3, 6, 10).
Firele neresorbabile din material bio-
logic sînt:
- firul de in, care a fost întrebuin-
ţat pe scară largă, datorită calităţ'ilor
sale de supleţe şi rezistenţă, deşi
1. Juvara şi eolab. (14) au arătat, încă
din 1942, că prezintă unele inconveni-
ente legate de iritaţia tisulară pe care
o produce şi de capilaritate, care repre-
zintă un risc de fistulizare În cazul fire-
lor perforante. Aceste caracteristici ne-
gative ale firului de in pot fi corectate
prin impregnare (Inovax). Cercetările
lui Tr. Necula (19) araUl că are o peri-
oadfl de eliminare lentă, dar eă în urma
acesteia rămîn adevărate cratere ce pot
ajunge pînfl la fistulizare. în plus, firul
de in produce o congestie intensă şi
persistentă pe o perioadfl de 20-30 de
zile, în funcţie de tipul de eusătur[l
folosit, astfel Încît În 60% din cazuri
o eusăturil frlcută cu astfel de material
va fi înconjurată de un intens proces
aderenţial; , către lumenul ansei (6), ceea ce ar
- firul de bumbac este un material
de cusătură bine tolerat de ţesuturi,
dar care favorizează de asemenea fistu-
Enterorafia
lizarea, prin capilaritate, a conţinu­
tului septic intestinal, în cazul firelor
perforantc. De asemenea, este irilant
pentru ţesuturi, motiv pentru care În
75% din cazuri cusătura efectuată cu
fir de lmmbac este Înconjura tă de
aderenţe (19);
- firul ele mătase naturală este folo-
sit ca material de cusătură Înc[l de
acum 2 500 de ani. Utilizarea sa în
acest scop a fost permanentă, datorită
unei bune toleranţe tisulare şi unor
calităţi deosebite de rezistenţf\ şi de
aderenţft la noei. Este materialul reco-
mandat de P. Jourdan (13) pentru cus[t-
tura într-un plan. Firul de m[ltase natu-
ram produce o reacţie tisularfl redusă,
care retrocedează În circa 20 de zile (19).
Firele neresarbabile din material sin-
tetic au la baZ[l diverse structuri chi-
mice (tergal, elaeroll, mersilen, prolen
eLc.). Toate întrunesc calită ţi remar-
cabile - rezistentă, uniformitate si
toleranţll '-', care Îe recomandă ast5~i
ca fiind materialul ele cusătură chirur-
gicală cel mai utilizat. Un defect al
acestui tip de fire este acela că, dato-
rită unei accentuate elastieită ţi, pre-
zintă riscul alunecării şi desfaeerii nodu-
rilor; este un incident lesne de evitat,
prin folosirea consta nUl a nodului al
treilea - nodul de siguranţă.
Firul sintetic se eliminii ma i repede
~i produce un proces congestiv asemă­
nător ca intensitate cu cel indus de
firul de mătase (19). Industria noastră
livrează pentru uz chirurgical aţă de
nylOI1 în grosimi variabile, de la nr. 5
(firul cel mai gros), la nr. 10 (cel
mai subţire).
Eliminarea firului neresorbabil În
cazul eusiiturii efectuate la nivelul in-
testinului arc tendinţa de a se produce
face recomandabilă efectuarea siste-
matică a nodurilor către Înăuntru.
C. Anelreoiu şi eolab. (1) au constatat,
59
intraoperaLor, la rcintervenţii, c[\ nodul
p Da le fi elim illa t si eă (Te seroasă, asUe 1
Încît pozi\ia aees'tuia ar fi indiferenti'l
pentru cicatrizare. Modul în care se
Împ line~Le procesnl de cicatrizare dup5
enterorafie este imporlant din punctul
de vedere al rezultatului funcţional şi
este influenţat, în important[l mllsură,
de tipul de ellsfttur5 folosit (vezi capi-
tolul 1-6).
IA,2, ENIERORAFIA UNUI BONI
INTESIINAL
Refacerea tranzitului intestinal dupft
o' enLerectomie se face În mod obiş­
nu it prin anastomozii Lermino-termi-
nalfl, procedeu ce implică ~\l1umite
manevre ele pregfltire a capetelor intes-
tinale ce vor fi anastoffiozate. în situa-
ţia în care anumite condiţii creează
indieaţ.ia unei anastomoze termino-la-
terale sau latero-latcrale, unnl sau
ambele capete ale anselor ce vor fi
anastO!llozatc se vor închide printr-o
en teroraf ie.
1.4.2.1. Enlerurafia prin illfundul'll.
Infundarea reprezintft mijlocul cel mai
s imp lu de rea Iiza t tehn ic şi, to toda tll,
cel ma i rap ieI in execu ţia cnterorafic'i
unui bont ele intestin sub~ire (17).
Tehnica în[lIneliîrii constă în Iiga-
tura circularfl a intestinului, la nivelul
hotărît pentru secţionare, şi Înfundarea
bontului legat într-o bllrsl\.
Dupf\ prpalahila golire a segmentului
de intestin pe care se va faee secţionarea,
realizată prin presiunea exercitată între
două elegete (vezi fig. 1-3-~), se aplică
două pense de coprostazi'\. Intre acestea
se face ligaLura circulară a intestinului,
la nivelul dorit, cu un fir neresorbabiI,
ancorat prin trecerea sa seromuscu-
loasă, în doufl puncte diametral opuse,
pentru a împiedica eventuala dera-
pare a firului dupil seeţ,ionarea intes-
GO Iiliestillui
FiU. [-4-'1. Ent.Cl'ornfie "în burs,\": plasarea li-
gaturii circulare şi a firului ele burs,\; pensele
asigur:t ('.oprostnza ~:;i hernostaza proviz.orie.
l.illllili i (fig. 1-,[-7). in sl'nSllI aedeia~i
idei, este recolllandabii ca stringerea
[,irll111 i S{I se facLI treptat, IW măsură ee
se sec ţiOll ('ază in testinu 1 - lllancvr[1
care permite ~i excizia lllai lesnicioasă
a I'XGl'SIJlll i ele mllcoasil. Este bine ca
['irul cle ligaLur5, carc va fi urmat dc
scc\ioll<11'1'a intestinului, S[I fie trecut
pll\:ill înelinat ohlic, ciiLJ'(~ marginea
~l11l:illll'Z()stl'll icfl, În scopul obţinerii
Uilui elemcnt de siguran\fl în plus
pel1 trn vascltlariza (.ia <1 ('('S[;(, i margini
la II iveJul secLionii ri i.
Pentl'll ()iJ~il~erea unui bont ele volum
Illai redus, unii rccolllandii ca ligatura
intestinului S[I sc facă după prealabila
sl-.rivirc a acesLuia, la nivelul hotărît
[Jl'l1t.ru plasarea ci, cu o pensiI dur[l sau
cu un ecrazor.
F iru l de lmrsil se însă ileazii sero-
Illusculosubmucos la circa 1-1,5 cm de
ligatura circulară. Aprecierea distanţei
necesare se va face tinînd seama de
volumul bontului răm'as după liga tură
~i secţionarea intestinului; ceea ce
trebuie considerat, de altfel, ca un
Slt/;ţirc
blteroraria
principiu general privind proc!:'deul de
înfundare în hUl'sii la nivelul intesti-
nului este ca bursa sii nu fie nici prea
mare - p('ntrn a nu se crea () cavitate
închisii cu poLen\".ial scplic -, lIici prea
mici:\ - lJl'nLru a nu se crea condiţii
de tensiune la nivelul firului bursei.
Speţionarea intestinului deasupra li-
gaturii circulare se va face tre])tal.
rid ieindu-s(' cîl- ma i comp Ict mucoasa
cIP pe !Jontul restant.
infundarea bontului se face CII aju-
1000ul unei pense făril dinţ.i (fig. 1-4-8),
WI'l' Si'1 prilldi'l o mică porţiune din FiU. [-,1-8. Ellterol'aIie "ln bur",": Înfundnrea FiU.I-4-V. Enlerol'ufic "in hUl'să": ctlsi'llunl
Illarginea intestinului secţionat - prin bonl11111Î. seromusc111oseroas ..l peste bl1rs:'\.
acc'asta ajutîndu-se înIulldal'ea - si
care va fi retrasă de îndati'l ce bursa 'a se~te ecrazol'lll tip Payr. Acest instru- juxtainl.estinal, fie, de preferat, din-
fost strînsă suficient, pentru a nu mai ment poate fi înlocuit şi cu o pensii spre marginea antimezostenicfll,c{ltre:cea
opusă, în tot cazul Cll grija perlllanentfl
permite exteriorizarea bontului ele Iiga- clreapUl cu rallluri solide, cu cond iţia ca
turii. Folosi!'ra pentru înfundare a son- acestea sii poată exercita () presiune de a menaja arracla vasculari'l aprop intii.
dei c<lnelatc sau a oricărui alt instru- egalfl şi llnil'orm[l pe toat[\ suprafaţa Secţionarea intestinulll i se face riizll-
n1<'11 t ascuţit este cou tra ind icatii, din de contact. ind cu bisturiul suprafaţa strivitrl de
callza riscului dc perforaţ:ie. Ap licarea ecra,lQl'U lu i la n ivelu l sta- cerazor (fig. 1-4-10).
În cazul oricrlrui dubiu asupra cali- bilit pentru secţ·io.nare se face fie Enterorafia propriu-zisii se cxecut[l
ti'lţii enterorafiei executate, se va adi'l- printr-o mică breşă mezentericrl, creal.fl în doui'l plnnllri, realizate fie printr-un
liga, pentru deplini'l siguranţ.iI, un strat
ele cusiitură cu puncte separate, plasate
deasupra zonei de înfundare (fig. T-4-9).
Alături de avantaje, înfuudarea bon-
lului de intestin în lJUrs[1 prezintă şi
drzavnntajul de a avea ca rezultat final
U11 hont de intestin voluminos, e('('a ce
reprez in tll elementul de contra indica tie
a acestu i procedeu, ori de cîte ori e~tc
folosit intestinul În scop plastic - gre-
fon izolat sau grefon exclus unilateral.
Situnrca bontului intestinal astfel În-
chis în sensul undei de tranzit - într-o
anastomoză latero-lateraIă, de pildă -
reprezintă un element care favorizează
dilataţia acestuia, cu consecinţe dis-
peptice serioase. Personal am abandonat
folosirea enterorafiei prin înfundarea
bontului intestinal, în favoarea aşa­
numitei metode "aseptice".
I.4.2.2. Elltel'orafia "aseptică" se exe-
Fig. 1-4-1U. Enterorafie "asepLică": secţionarea Fig. 1-4-11. Entel'Ol'afie "aseptică": plasarea
cutrl simplu, mai ales dadl se folo-
intestinului "rns'~ pe ecruzol'. firului transfixiant continuu.

'"
{.~
l"ig. 1-4-12. Entel'orafic
el J'irului transfixiant continuu.
strat tolal ~i unnl seromusculoseros,
fie în dOllll straturi seromusculoseroase.
In prima posibilitate se face llD surjet
cu fir J1(~res()rbabil trecut lotal, ras cu
marginea inferioară a ecrazorului. Spi-
rele firului trebuie S[l lase buele largi,
care S[l permită îndepărtarea celor doui:i
ramuri ale instrumentului cînd acesta
va fi seos (fig. 1-4-11). După efectuarea
surjetullli, eerazorul va fi îndepllltat;
margillea strivitel a intestinului apare
Imn inată ~i, de obicei, nu sîngereazil.
SLrîngerea surjetului se rea lizcaz[l
prill tracţiune divergenW pe ambele
capete ale firului, concomitent eu im-
f'ig. 1-4-13. Eater'orafie "aseptică ": cu-
sălură scromusculoseroasă, efectuată
acelaşi fir.
I me5ti11ttl subţire
"ascpLică": stringerea prin tracţiune divcrgcnUi
primarea unei uşoare presiuni, Între
două degete, asupra extremit[l ţilor in-
testinului strivit (fig. 1-4-12). Prin
strîngerea firului, lungimea porţiunii
de intestin secţionate se reduce la
aproape jumătate. O strîngere excesivă
a acestui strat de cusăturii conduce la
punguire - aspect asemfllliltor cu cel
din enterorafia prin bursă.
Ambele capete ale surjetulni sînt
trecute la extremităţile respeetive,
musculoseros, devenind prin aceasta fi-
rele cu care se va executa al'doilea strat
al enterorafiei - stratul serolrlUsculoseros
(Jig. 1-4-13). Este reeomanclabil ea aeest
Fig. 1-4-14. Enterorafie "aseptici\": cusătură netralls-
fixiantă lip Cush.illg.
cu
r;nlcr(){omill
· E'llterO\'alic "ascptică": stringerea firului concomitent cU cxtrngerea ccrazoJUlui.
Fig. 1-~- 1b.
strat de cusătură să fie executat şi de la
o extremiLate, şi de la eealaltă, astfel
încît nodul final să fie la distanţă faţă
de ambele extremităţi ale suprafaţei de
seeţionare. ..
În a doua posibilitate de enterorafJe,
cu ajutorul ecrazorului se e,:ită pun~tul
de eusătură perforallt, pnn foloSirea
pentru primul strat de cusăturfl a unui
fir continuu, trecut seromuscu!osub-
Fig. 1-4-16. Enterorafie "clasică" prin cu-
sătura li! două planuri cU fir continuu: stla-
tul tata].
mucos, tip Cushillg, cu buclele nestrînse,
trecute peste eerazor ~i paralele cu
aeesta (fig. I-4-14). Primul şi ultimul
punct al acestui prim strat al eusăturii
sînt singurele care sînt. t.recutc perpen-
dicular pe intestin, la marginile aces-
tuia, însă cxtramucos. DUPl\ treeerea
firului, simultan cu clcsfacl'rea eera-
zorului şi extragerea sa treptaLă de sub
buelele surjetului, prin tracţ.iune diver-
i~
\:
\1
FiU. 1-4-17. Elllcfofafic clasic,! prin cusă­
turii În dOllă plalllll'i culir continuu: stratul
SerOlTIUSCU loseros.

G4 !Illesti.nul
geuLrl pe alllbele capeLe ale firului ~e
rea liZl'elz[l Înehiderea tran~ei de secţiune
iillestina][\ (fig. 1-4-15). Cu acelaşi fir
se jlrocedeaz~\ apoi la exeeutarea celui
de al doilea plan al cusăturii.
Enlerorafia bontului intestinal poate
fi realizatrl ~i "clasir,", prin cusf\tură
simplă, cu surjet sau cu pUllcte se-
paraLe, Într-un strat sali în daut\
(fig. 1-4-lIi), sub protecţia unei pense
de eoprostazr\, care asigur;:;. totodată ~i
() hemosLaztl provizorie. Cu toată presa
favorabilă cus[\turii intestinale într-un
plan, ori de cîte ori nu se poate folosi
ecrazorul, este indicată enterorafia "cla-
sic[\" în dou;\ planuri de eus[ltură - unul
LoLill si altul seromnseuloseros -, pro-
cedeu' care pare a oferi o securitate
lllaXllUa pentru un bont terminal
(fig. 1- 11-17).
104.3. ENTERORAFIA PENTRU
PERFORAŢIE INTESTINALĂ
111 încercarea de a sistematiza pînă
la un punct problema terapeutieii
perJ'oraţiei intestinale, este neeesar[\
diviziunea subiectului în dou;l cate-
gorii: fistule intestinale postoperatorii,
denumite şi fistule intestinale externe
(21); fistule patologiee (posttraumatice
şi secundare unor afec ţiun i in testina le).
Împărţirea este justificat[\ de con-
diţiile diferite de apariţie a lcziunii
fistuloase - atît în eeea ce priveşte
terenul bolnavului, eît şi complexul
lezional local -, elemente care permit
sau, dimpotrivă, contra indică anumite
atitudini terapeutice.
1.4.3.1. Fistlllu intcstinulii l)ostopc-
ratorie externă reprezintă pînă în 70%
din cazuri consecinţa unei erori de
tactică sau de tehnică operatorie, care
creează condiţii de fistulizare spon-
tan;l.
subţire
Fiir;) inten~ia unei ierarhizflri etio-
logice, Între factorii favorizanp situ[\m
leziunile parietale int<~stinale seromus-
culoase, carc se pot produce în timpul
manevrelor de visceroliz[\ :;;i cu precii-
dere atunci cînd acestea se execuLr\ pe un
intestin destins, ca urmare a unci Cat1Z1~
oclusivc sau a unei peritonite. Orice
plesnitură a seromusculoasei - leziune
atît de frecventă În cazul unui intestin
destins - reprezintă o zonă de cfracj,ie
a mueoasei şi o fistulă potenţial[\.
Corpii străini - din material moale
sau metalic -, uitaţi intraperitonal,
prin tendinţa de eliminare spontană pe
eale digestivă, reprezintr\ şiei o canzl~
de fistu lizare. Aceeaş i ten d in ţii o au ŞI
leziunile peretelui intestinal În cadrul
unei evisceraţii necunoscute la vreme.
De asemenea, este de amintit [isLula
ce se poate produce ca urmare a înţe­
pării intestinului în momentul închi-
derii peretelui abdominal.
Enumerarea acestor cîteva condiţii
etiologice, eare, desigur, nu este exhaus-
tivă, o credem necesară, deoarece
derularea retrospectivă a actulu i ope-
rator în urmările căruia s-a instalat
fistula poate conduce, în unele cazuri
direct, c[ltre cauza determinantă şi,
prin aceasta, s[\ simplifice atît stabili-
rea diagnosticului, cit şi a programului
terapeutic.
Fistulele apărute ca urmare a des-
facerii unei en teroanastomoze repre-
zintă o problemă de rezolvare aparte.
Diagnosticul de fistulă intestinaJ[\
nu este totdeauna uşor de stabilit.
Fistula intestinală presupune, în mai
toate cazurile, o leziune neerotică pari-
etală. Or, pentru ca aceasta să se de-
săvîrşeaseă şi să se elimine, permiţînd
extravazarea conţinutului intestinal,
sînt necesare în medie 3-4 zile.
în ipoteza în care fistula se instalează
după o intervenţie care nu a fost ur-
mată de drenaj, constatarea complica-
L
[literara/ia
ţiei se face numai pe baza apariţiei
semnelor de periton ită, cure vor fi ma i
lIlult sau mai puţin edificatoare, în
funcţie de starea de reactivitate a bol-
navului, de medicaţia sedativ.ii apli-
cată acestuia, de aspectul leziunii in-
testinale, de amploarea reacţiei peri-
toneale etc. - deci posibilitatea unei
orientări diagnostice mai tardive.
în ipoteza în care fistula survine la
un bolnav cu drenaj abdominal, există
totuşi posibilitatea ca, iniţial cel pu-
ţin, pierderea de conţinut intestinal să
fie can titativ modestă şi adeseori eu
un aspect nu tocmai caracteristic, ceea
ce conduce, în mod inevitabil, la o
expectativă menită să permită, pc baza
unor nuanţări simptomatice ulterioare,
stabilirea diagnosticului de certitudine.
Adeseori, fistula se anunţ{\ iniţial
printr-o discretă supuraţie parietală.
Surpriza apare sub forma tristului
adevăr numai în momentul în care
debridarea plăgii, după secţionarea il
1-2 fire, pune în evidenţă cedarea
cusăturii aponev!'otice şi peritoneale
şi prezenţa ansci fistulizate sub tegu-
menL. Alteori, fistula este mai pro-
fundă, pînă la tegument existînd un
traiect fistulos m[\rginit de anse in-
o •• testinale şi de epiploon.
Iată numai cîteva aspectc sub care
fistulizarea intestinului se poate ma-
nifesta lIlai devreme sau mai tardiv,
mai tăcut sau mai zgomotos, dar care
pun chirurgul în faţa aeeleiaşi dileme:
tratament conservator sau tratament
chirurgical.
Majoritatea chirurgilor opiniază pen-
tru încercarea iniţială a tratamentului
conservator - bineînţeles excluzînd
anumite contrailldicaţii certe ale unui
astfel de tratamcnt - , după cum alţii
sînt partizanii intervenţiei precoce sau
chiar în urgenţă (2).
Tratamentul conservator. Deşi teore-
tic cel puţin, datorită tendinţ.ei către
5 - Elemente de chirurgie intestit,ală
ectrop ionare a mucoasei, şanse le de
vindecare spoutană în cazul unei fis-
tule intestinale ar părea îndoielnice-
experienţa a arătat că, mai ales cu spri,
jinul nnui tratament medical local şi
general bine~ condus, astfel de cicatri-
zări sînt posibile. Beuşita unei atare
terapeutici este penclinte însf\ de mai
mulţi factori, între eare aspectul mor-
fologic al leziunii şi potenţialul plas-
tic al organ ismulu i se situează pe pri-
mul plan.
O fistulă cu debit mare [considerată
ca atare după cantitatea de lichid in-
testinal care se pierde - cantitate apre-
ciată diferit de autori, între 500 şi
1 500 mI sau mai mult (4)], sau o
fistulă tota]{\ fac iluzoriu tratamentul
medical, dup[\ eum tot atît de inefi-
cient este acesta în cazul în care le-
ziuneu fistuloasă este situată sllpra-
iacent unui obstacol în calea tranzitu-
lui intestinal (4, 14, 18).
Pentru ca Sr\ se producă cicatrizarea
spontanll a lezillnii fistuloase, este
indispensabil ca potenţialul plastic pro-
priu organismului s[\-şi poată desfăşura
acţiunea şi, deci, este necesar un echi-
libru biologic cît mai aprop iat de nor-
lIlal şi, mai ales, un perfect echilibru
protcinic cantitativ şi calitativ (11).
Aspectul cantitativ este caracterizat,
în cursul proeeselor fistnloase, prin
hipoproteinemie, iur ccl calitativ, prin
disproteinemie.
Hipoproteinem ia se corectează cu-
rent prin administrare de sînge, plas-
mă, soluţii cu proteine, cu amino-
acizi etc.
În ceea ce priveşte disproteinemia,
apreciată prin electroforeză sau curba
ponderală, ea poate urma două eăi,
în funcţie de modificarea raportului
albumine/globuline. Dacă raportul este
Inferior normalului, bolnavul este în
stare de hiperanabolism, iar dacă este
superior normalului, bolnavul este în
GG Intestinul subţire bllerorafia 67

hipoanabolism, stare în care se o'ăsesc cu tot tratamentul corect aplicat, bi-

îndeobşte cei cu fistulă intestinală. În lanţul plCrderilor r[lll1îne negativ, ceea Aer
prima eventualitate, cieatrizarea va Ii ce indică renun ţarea la tratamcn Lu 1
~avo:izată de hormon ii catabolizanţi,

aceast5 situape curtizonul favorizeaz[l

cicatrizarea (12).
medical, ca fiind ineficient, si rezol-
Iar In cea de a doua, de cei anaboli- varea fistulci, cu orice risc,' pe calc
zanţi; deşi ponte p[lrea paradoxal, în ch '~'urgica El.
tn tratamentul Iistulelor in tcsLillale
majore s-au obţinut rezulLalc intere-
Este important să se sublinieze efi si sante prin administrarea unei alimen-
în situaţiile în eare Iistula pare ;5
(J;;SCL~_::::':::::=~~===.~~~J~
, Perfuzt'e
taţii endovenoase hipercalorice, aso- Fi!!. 1-4-18. Tub de dIl'1I Pentru a se (vila fenomenul de ,,\"lnlu7ă" la u'pilaţic, tuLul de dren
evolueze Între parametrii cei mai favo- l:Jal[1 cu antibiotcrapie energică, adec- trellli 'c să fie pre"ăzut cU o mică prizii tie aer latc"llii.
rabili, se poate produce o descumpăllire, vată germenilor identificaţi din Ioearul
pe de o parte, prin rapida dezechi- septic perilezional (Hi). 2 000 cal./24 de ore, posibil a fi admi- întregii cantită ~i de lichid care se
librare care înso(:qte pierderea lichi- pierde prin fistulă :şi se neutralizează,
Solu(:iile hipercalorice se adminis- nistrate printr-o dieLă cla~;iefl.
diană şi, pe de alta, prin acţiunea totodată, ac(:iunea distructivrl a aces-
trează cu ajutorul unui cateter radio- 1n reechilibrarea lJolnavu lu i cu fis-
distructivă a conţinutului intestinal I
tuia prin irigaţia cu acid ladic.
opac: plasat, prin pUllcţia venei supra- tulă intestiualrt extcm[t, se ya \,ine
scurs prin fistulă asupra ţesuturilor elavlculare sau a venei jugulare ex- seama şi de constatarea pllLriv il cilreia Instalarea drenajului trebuie prece-
înconjurătoare şi a tcgumell tulu i.
ţerue, pînii îll veua cav[, superioară. cantitatea de conţinllt care se pierde daUI de explorarea ~i, eventual, de-
Iat5 de ce diagnosticarea unei fis- In aceasE, pozi(:ie ca tcLcru 1 )loate fi este cletenninatll nu I!Uma i de carade- bridarea tra iectu lu i fistulos, astfel încît
tulc intestinale cu aspect oricît de tolerat, Irtrfl incollvelliente, în medie Ustica morfologidl ;:t ristulei, ci ~i de să poatiJ fi corect drenate eventualele
benign la început, trebuie Srl pun[l în 20 de zile. dinamica intestinalCl. Dad perislal- abcese periIistuloase.
acţ,iune întregul potenţial terapeutic, Tubul de dren trebuie aşezat cu ori-
Solu\ia injectabiEI pc bazii de "lu- tica este prezentă şi tranziLul liber, o
la care metoda J. Tremolieres (2\J) bunrl parte elin con ţinutul intestinal ficiul tcrminal cît Illai aproape de ori-
reprezinEI o contribuţie capital[l, adre- COZ{1 anhidr[l (215 gO/oo), reL:omallCLtă va urma calea naluraIrt dc CV['cuare, ficiul Lis tu los, numa i În această poziţie
sîndu-se concomitent tuturor f;:tctorilor tie Dudrick şi colab. (cit'. tie 17), o[er[l În afara cazulni În care fislula este aspiraţia putînd antrena totalitatea
capabili g[1 contribuie la obtinerea ci- 1 000 cal';l; solu \:ia llla i con Line elec- secre\:iilor. Se va evita, însă, contactul
ca Lrizării. ' troli\:i (8 mEq Na+ Il, 14 Ini~q K+ /1, 1E'I'1Il ina Iă. De ase IIlcnea, pentru ca
'1 mEqMg++/l) ~i azot aminat 5,7:1 g/l intestinul să 5(~ contracte şi Sel absoarbă, direct al drellului cu orificiul fistulos,
Practic, trat;:tmentul medical al fis- (echivalentul a 8(j0 mI so~uţ,ie Trophi- cst~ necesar[1 o oxigenare corectă (2\1), fapt care împiedică cicatrizarea şi,
tu lei intestinale după metoda emlll tatCI san L); în plus, mai (;onţine vilaminc!e care se poate ohţine prin restabilirea prin aspiraţia clireeUI, favorizează apa-
se adresează, pe de o parte, echilibru- mas.u i e ircu lan te, cOInple ta LCI cu acllll i- riţia ectropionului mucoasei.
B 6 , C, Pl', iar cxtemjloJ'ancu se··adaug[l În vederea îrnpiedicllrii efectului de
lui biologie - printr-o reechilibrare nistrarea de singe, in raport cu datele
proteinidl ~i hidroelectrolitieă, prin vitarnincle A, lJ, ,K, BI ~i B 12 • de laborator. ventuză pc care îl poate crea o aspira-
antibio-, vitumino- şi hormonoterapie Solu \:ia de el limell ta tic intravclloasă ,~Reechilibrar('.a hidroelectrolitică ~e ţie ll(',reglabilrl prea putcrnidl, este ne-
- şi, pe de alta, lcziunii locale - prin trebuie S[I ofere un echilibru între azo- face în funcţie de cantit[l ţile de lichid eesar ca tubul de clrcn S[1 fie prevăzut
drenaj, aspiraţie şi irigaţie cu soluţie t~tl sub form[l de aminoacizi levogiri pierdute prin fistulă. De reţinut faptul cu o priză de aer laterală (fig. 1-4-18).
de ac id lactic. ŞI aportul caloric indispensahil utili- că ionograma nu drl date fir!c le, asupra În tot cazul, est.e indicat ca vacuum-ul
Prima parte a tratamentului medi- zării acestora, cunstînd În glucoz5. Se nec.esarului de e!ectroliţ.i, dar se apre- să nu dep[(şeaSell presiunea de
cal este îndeplinită în special de tera- va pne seama c[t sînt necesare 100- ciaz[1 că pentru 1 1 conţinut intestinal -40 mmHg (27).
pia intensivă, care trebuie să obtină 200 cal. pentru arderea unui gram de care se pierde este necesar să se admi- În cazul tlJ1ci leziuni plurifistuloase,
cu ajutorul unui regim hiperprot~ini~ azot; K+ este de asemenea indispensa- nistreze 10 g CINa, :2 g CIK; 1 g gluc.o- fiecare tra iect trebuie tratat cu un as-
~i hipercaloric, ca şi al unei reechili- bil unei eficiente utiliz5ri a amino- lIal de ca lciu şi 1 g CIMg. p ira tor separat, cu uacu llIn-u1 reglat
brări hidroelectrolitice, o stab ilitate acizilor. Tratamentul loca 1 presupune dou[l în [unc ţie de deb itu I fiecărei fistule.
biologic5 şi Srl evite, cu orice efort, in- Prin accastCI metodCI de hiperalimen- acţiuni concomilcnle: asanarea [oca- De aici, decurge elI folosirea unor piese
stalarea şocului cronic. taţie pe cale intravenoasă se pot admi- rului fistu 10:" "i prol'ilaxia sau tratamen- intermediare, cu 2-3 fragmente mon-
Reechilibrarea în cazul fistu lelor in- nistra unui bolnav caşectic, în faza de tul leziunilor cntanatc perifistuloase. tate la un singur asp irator (procedeu
testinale nu se realizează întotdeauna hipercatabolism postoperator, 2 500- Alllbele acţ.iuni sint realizate dacii se intrat în rutină), nu este recomanda-
cu uşurinţă şi există situaţii în care, 6 000 eal./24 de ore, fa ţă de 500- asigură Ull drcnaj aspirator eficient al bilă.
 Enterorafia 69
(1II Intestillul subţire

mentul fistulelor inlestinak, are cali-
talea de a reduce inflama ţia locală,
datorată atît acţiunii bacteriene, eît şi
acţiunii enzimatice a sucului intesti-
nal, de a proteja ţesuturile faţă de
acţiunea nociv[t a acestuia, de a împie-
dica diseminarea infecţiei, şi prin a-
ceasta, de a contribui substanţial la
restabilirea unui peristaltism normal,
atît de necesar pentru vindecarea unei
astfel de leziuni. Totodată, metoda
permite o nutriţie convenab ilă şi, prin
prezenţa tubului de dren, se obţine o
vindecare din profunzime către supra-
faţft - condiţie prin care este eludat
Fig. I-4-19. Uscarca fistulci prin collllatarea riscul formării abceselor reziduale (2!J).
ansei Iistulizatc cu ajutorul balonctului sondei Contactul conţinutului intestinal cu
de tip Folley. tegumentnl care înconjudt orificiul fis-
tulos poate determina leziuni variind
Fixarea tubului de dren este bine să de la o slabă rcac!-.ie inflamatorie super-
fie făeutft eu fire aucorate la distanţfl ficială, la un prol:es l:orosiv, însoţit de
de orifieiul fistulos extern, cu ajutorul întinse pierderi de piele abdominalrl
uuor benzi înguste de leucoplast (Hom- şi de ţesut subeutallat. Drellajul as-
plast). piratol', dacă este eficient, reprezin trl
Irigaţia continuă se face cu soluţia dcsigur singurul mijloc pentru protec-
recolllandată de J. Tremolil~res (29), ţia tcgumentului, întrucît rolul po-
llup(t formula: acid !adic codex 4,5 g, mezilor protectoare sau aşa-zise cica-
soluţie salin[l fiziologic[1 1 000 mI. So- trizante este mai mult uecît iluzoriu,
luţia are un pH=4,5-5, reglabil În Htîta vreme Git nu este împiedicat total
aceste limite, prin ad[lLlgarea soluţ.iei o •• contactul sucului intestinal cu pielea.
ilcal al al'inii după operaţia Bricker), o perioadă de timp vari~bi.l.lt - dar în
trebuie acordată o supraveghere atentă, care bolnavul să poata fI menţmut
Întrucît umflarea excesivă a balonetu- într-un ech ilibru biologic stab il - sau
lui poate (Jferi, într-adevăr, etanşeita­ datorită prezenţei unor factori loc~tli
tea doriUl, dar cu prcţul unei compre- potrivnici unei cicatrizrl~i spontane~ 111-
siuni parietale care poate fi urmată de dicaţia chirurgicală devme necesara.
perforaţie, ca lez iune de decub it. Tralament chirurgical. Datorită marii
La o bolnavl\ cu fistulă ile::d{t SUI'- variabilităţi a aspectului lezional, a
vcnită cIupil mezoplicatura Childs-Phil- conditiilor locale şi generale posibile
lips, am încercat să obţinem uscarea la boÎnavii cu Eistulă de intestin sub-
fistulei prin izolarea orificiului între ţire, în privinţa tratamentul~i c~lÎ~'ur­
ciupercile a două sonde Pezzer (pro- gical nu poate fi vorba de atltudm~ de
cedeu descris de Belch-Maggie) (cit. principiu, ci, cel mult, de p~~fermţe
de 18), clar rezultatul a fost un eşec, aplicabile în funcţie de condlţllie ope-
deoarece nu am realizat decît lărgirea ratorii.
orificiului fistulos. O primă problemă cu care es~e con-
În concluzie, actualmente, singura fruntat chirurgul în momentul 1Il care
metodă unanim recunoscută ca putînd sc decide intervenţia este aceea a căii
favoriza obtinerea unor rezu !tate bune de acces.
În tratame~tul medical al fistulelor Abordul direct asupra leziunii, re-
inLestinale externe este drenajul-aspi- zectia ansei fistulizate şi restabilirea
ra\ie~irigaţie preconizat de J. Tre~o­ un~i continuităţi directe a tranzitului
lieres. Astfel de rezultate se poL obţme, intestinal reprezintă intervenţia ideală,
Îns{t, nu ma i cu respectarea integra lă a realizabilă însrl numai rareori, deoa:"
indicatiiIor autorului. rece, cel mai adesea, tegumentele sînt
O l;roblemft indt în discuţie este nepropice în zona respectivă, iar riscul
aceea a duratei de ap Iicare a tratamen- de lezare suplimentară a anselor sub-
tului conservator. Care este limita de ţiri care mărginesc fistula şi traiec~u"l
aşteptare a unei posibile cicatrizări ei, ca şi riscul de diseminare .septIca
sJl on tane? peritoneală este foarte prob,abIl. v

bicarbonatate izotouice. Rezultatul care se poate obţine din Din acest punct de vedere, prtrerile Abordul indirect - la distanţa de
Soluţia - stcrilizatft sau nesterili- acest punct de vedere printr-un meşaj sînt împărţite, perioada rccomandată focarul scpticofistulos - oferă .avanta:
zatrl - se introduce în contact cu fis- eompresiv al fistulei (25) nu poate fi variind între două s{tptămîni (4), 3 .iul prttrunderii în cavi,tatea ~en,t~neala
tub ~i traiectul ei prin intermediul considcrat decît un succes. jzolat. săptămîni (17), 5-6 săptămîni (21) liberrt (fig. 1-4-20) prmtr-o mClzl.e pa-
uuui tub subţire de polietilen, ataşat S. Crivda (5) a recomandat în tratamen- sau, dimpotrivă, sînt preconizate in- ramediană de unde cste mult mal uşor
tubulLti dc dren. Perfuzarea trebuie să luI fistulelor cu debit mare, tocmai în tervale de timp mai scurte, însă cu de ales m~dalitatea cea mai potrivitil
Iie permanentă, cu un ritm lent, astfel scopul dirijării pierderilor intestinale condiţia S8 se ţină seama de prezenţa pentru izolarea ansei fistulizat~, pentru
Încît să se utilizeze 1-3 1/24 de ore. şi al protejării legumentului, sonda cu ("ventuaIă a unor factori care să indice, exteriorizarea ei, ca şi pentru eIectuarea
Variaţia cantitativă este dictată de balonet de tip Folley (fig. 1-4-11:/). dc la început, că metoda este sortită bilanţului leziunilor şi tratarea nu
volumul secreţiilor necesar a fi tampo- umflarea trepta tlt şi moderată a balo- eşecului" aşa cum este cazul fistulei numai a fistulei, dar şi a focare lor
nate si, deci, de calibrul fistulei. Re- netului, care este introdus în ansa fis- cu debit mare sau al celei situate peritonitice sau a ocluziei reziduale
gimul de aspiraţie trebuie adaptat şi tulizată, colmateaz{\ fistula şi diri- supraiacent unui obstacol. J. Loygue (4, 11, 14, 26). .
în raport cu debitul de perfuzie, astfel jează scurgerea cii trc exterior. Proce- ~i colab. (17) opinează pentru menţi­ O altă problemă pe care chJrllrgu1
încît să se evite băltirea soluţiei per- deul dă, desigur, rezultate interesante, nerea tratamentului medical, atîta vre- trebuie să o rezolve, în funcţie de
fuzate (27). însă, prin analogie cu sistemul asemă- me cît persistă peritonismul. condiţiile locale şi de cele generale,
Metoda lu i Tremolieres de drenaj- nător pe care l-am folosit în drenajul Aşadar, ca urmare a eşecului unui este aceea a adoptării tacticii celei mai
perfuzie-aspiraţie, aplicată în trata- anselor intestinale izolate (drenaj trans~ tratament medical corect efectuat pe potrivite, urmînd să aleagă între ope-
70 Intestinul subţire Enteroraf;a 71

Fig. [-4-20. Abordarea fistuIei de intestin sub-
ţire printr-o cale de acces Ia distanţă.
raţia radicală şi operaţia paliativă,
Între operaţia într-un timp şi cea se-
riatil.
Dacă, uneori, accesul asupra leziunii
este lesnicios şi leziunea este unică,
fistula va putea fi rezolvată printr-o
interven ţie s imp Irt şi de ma i scurtă
durată. în ccle mai multe cazuri Însă,
din cauza amînării prelungite a rein-
~ervenţiei, ~ unor lei"iuni complexe, cu
locare septlce peritoneale etc., inter-
venţia trebuie privită ca avînd un
potenţial şocogen evident, atît dato-
ritil manoperelor necesitate de elibe-
rarea anselor imp licate în proccsul pa-
tologic, cît şi prin Însăşi durata ei.
In astfel de situaţii, este mai prudent
să ~e aleag{t calca mai neplăcută, dar
ma i s igur5, a op eraţie i ser ia te.
În fine, În ceea ce priveşte rezolva-
rea tchnicii a cnterorafiei pentru fis-
tu){t intestinală, rămîne de ales înlTe
enteror~Iia simpl[t şi enterectomia seg-
mentara.
Enterorafia este admisă teoretic ca
putînd oferi o rezolvare a fistulei cu o
dimensiune modestă, care să se pre-
teze la excizia malginilor sale ~i la
execuţia unei enterurafii În care să
se respecte prillcipiil(' gt,nnale reco-
mandate prnh\l ,\cest act. În real.itate;
astfel de condiPi se Întîlnpsc foarte rar
în cazul fistulelor de intestin subţire,
şi aceasta numai atunci cind reinter-
venţia se execută precoce, lflQinte ca
procesu l plastic Iim itativ ~:-I Îngriî-
dească posibilit[tţile de mobilizare şi
exteriorizare a ansei leza te - lllanevre
absolut necesare pentrll o corectă npre-
ciere a posibilitil(-.ilor de execlI ţie a
enterorafiei.
în general, datorită eşecurilor Înrc-
gistrate, enterorafia simplă ?ste soco-
tită ca reprezentînd o posibilitate mi-
nimă în terapeutica chirurgicală a
fistulei de intestin sub(:irc ~i ca dare
nu este recomanda tit ; personal am În-
registrat eşecuri cu enterorafia simplă,
chiar acolo unde am apreciat condiţiile
locale ca fiind optime p('ntru a putea
sconta pe o rcuşitb.
Entcrectomia segmcntarii, urmat[\ de
refacerea continnită(oii intestinale prin-
tr-o ana stomoză, de preferat term ino-
terminală, repr('zin[:fl un act de chirur-
gie r'l,gicală, convenabil pentru tera-
peutica fistulei intestinale. Segmentul
de intestin extirpat trebuie să fie suIi"
cieut de lung, pentm a se asigura efec-
tuarea anastomozei În tcsut sănă tos.
Ileinflamat, la distanţ[t 'de segmentul
fistulizat, punîndn-se în prezenţă seg-
mente intestinale perfect periton iza Le.
Healizarea unei astfel de intervenţii
presupune împlinirea unor timpi ope-
ratori de o egaIii importanţă. ll1ajoriî,
Începînd cu calea de acces, continuînd
cu izolarea şi exteriorizarea ansei fis-
tulizate, ca execuţia en I:creetoIll iei, CII
restabilirea continuitliţii şi terminînd
eu rlrenaju 1 şi Închiderea peretelu i ab-
dominal.
În ansam1lu, âe:-lşti timpi operatori
::deilluiese o intervenţie de lungă du-
rat[\, potenţial şocantil, care devine
prin aceasta contraindicaUi la bolnavii
afh\ ţi Într-un echilibru biologic insta-
bil, a~a cum sînt majoritatea celor eu
fiRtulit intestinalil, În astfel de cazuri,
devine mai prudentfl rpcnrgerea la so-
Iti (:ia operaţiei seria te.
Opera ţia seriată are ca ob iectiv scoa-
terea. elin circuitul digesliv, Într-un
prim timp operator, a [lllsei fistulizate
~ii rezeeţia acesteia într-un timp ope-
rator ulterior.
Metoda, recomandat[t încă de mult[t
vreme ca o solu ţie terapeutică a fis-
tulelorintestinalc, a fost pi:irilsitiî o
elatft cu apariţia metodelor modcrne ele
anestezie şi reechilibrare, care au per-
miR prelungirea actului operator, şi
îlllocu it[l cu procedeele În tr-un timp.
Insuccesele înregistrate în decursul ani-
lor cu acest procedeu, cel puţin în fis-
tuleie eomplcxe, au readlls în actuali-
tate operaţia seriatiî, care, în ansamblu,
eonstă în scurtcircuitarea sau exelu-
elerca ansei fistulizate şi extirparea
ulterioară a acesteia.
J. C. Golicher (11) recomandiî exclu-
derea bilateral[\ a ansei fistulizate, cu
deschiderea la piele a ambelor capete
de intestin. 1. Juvara şi eolab. (14.)
reeomand:l scurtc ircuitarea lez iun ii prin
anastomoză la piciorul ansei. într-o
allsă scoasă astfel din circuitul diges-
tiv, în funcţie de lungimea ei, secreţia
dcscrqLe can tita tiv, uneori nema ifiind
nevoie de un m ij loc de recoltare, un
simplu pansament protector fiind sufi-
cient (18). În ansamblu, excluderea
lcziunii diminuil riscul de peritonită,
creeaz[l condiţii pentru reluarea tran-
zitulu i intestinal şi ameliorează apre-
c iah ils tarea genera m.
În al doilea timp operator urmează
a se extirpa ansa fistulizatil exclusă,
tranzi~'U 1 r[tmînind asignra t prin anasto-
ll10za creată în primul timp operator.
în cazul unei intervenţii precoce,
închiderca peretelui abdominal nu cre-
ează problemc deosebite, întrucît se
presupune eli IIU a existat răgazul nece-
sar producerii unor leziuni parietale.
Într-o astfel de situaţie, închiderea se
va face În plan toUd sau În planuri
separate. Inocularea seplici:i fiind foarte
prohab ilă, oricît ele precoce ar fi rein-
tervenţia făcută Pf~ aceeaşi cale cu
celiotomia iniţială, pentru a preîntîm-
pina riscul unei sUJluraţii difuze, obiş­
nuim si't cre5m posibilitatea evacuării
spontane şi timpurii a unei eventuale
supuraţii, totdeauna posibilă în astfel
de condiţii, prin plasarea mai rar[\ a
firelor de afrontare cutanată.
Cum Însă majoritatea reintervenţii­
lor pen tru cura uuei fistu le intestinale
se fac după epuizarea posibilităţilor cu-
rative medicale, se vor Întîlui, de obi-
cei, ţesuturi perifistuloase şi tegumente
profund alterate prin contactul cu su-
cul intestina!. Modil'ici1rile patologice
ale acestora vor fi Cll atît mai evidente,
cu cît permanenţa ~i calitatea drcnaju-
lui aspirativ au avut mai multe la-
cune - acestea fiind de altfel elemen-
tele care creează chirnrgului probleme
În ccca ce priveşte închiderea peretelu i
după reinterven ţie.
În astfel de situaţii, marginile plăgii
parietale sînt alcătuite din ţesuturi fri-
abilc, infiltrate, greu identificabile,
care nu permit o afrontare corectă, strat
cu strat, şi deci o refaeerc anatomică
a peretelui. Chiar încercarea de a
obţine prin exeiziaţ.esuturilor eu modi-
ficări profunde o afrontare corectă nu
duce, cel mai adesca, decît Ia o pierdere
suplimentar5 de structuri, Întrucît su-
puraţia inevitabiIrt va conduce l~ des-
facerea cusăturilor, cu riscul major al
ev iscera ţ.ie i.
închiderea peretelui abdominal în
astfel de cazuri apare ca o indicaţie
absolut[\. Folosim În acest scop firele
72 [mestil1111 sl/hţire
[--ia_ 1-4-~1. Închiderea peretelui abdominal, Fig. [-4-22. Închiderea peretelui abdolllinnl,
dnp'! rcinlcl'veuţie, cU fire totale de nylon: <luP'! reintcrvenţie:stringerea firelor totale pc
Ireccr('l) fire lor duble "în llllrs(i" . • suluri de tifol).
duhle de llylol1 nI'. 5, trecute "în buclll"
~ i strînse pe doufl su luri de tifon
(fig. 1-4-21, 1-'J-22).
iu acest ll10d se ob tine o afrontare În
suprafaţ[1 ~i, Lotod;tă, este înlesniL
Ira Lamcl! Lll1 loca l care srl [avorizeze
l'Iilllillul'l'a ~{'suLuriior alterate ~i o cica-
ITizan~ S('CUndar[l. Cîteva fire de aţll
la tegull1eut orienh-azll cicatrizarea aces-
Luia (fig. I-'1-2:1).
1,11.:-\.2. l'erforaţiiIe llalo logice. În
categoria perforaţiilor patologice ale
intestinului subţ:ire sînt incluse perfo-
l'a ţiile de origine traumatic[l şi cele
survP\I iLc în evolnţia diferitelor afec-
Uun i cnteritice.
, A. Perforaţiile traumatice creează as-
peete terapeutice diferite, după cum
sînt urmarea unei plăgi sau a unei
contuzii.
Lez iunea intestinală rezultată în
Fig. 1-4-23. Închiderea peretelui abdominal
după reintervenţie: fire la piele pentru orien- urma unei plăgi abdominale perforante
Larea cicatrizării cuţanatc. este variabilă, în funcţie de natura
[ntemrafia 73
agentului vulnerant, dar condiţiile În __llitlfl - dupll aspectul bilios al lichi-
care se produce accidentul, ca şi am- dului găsit în cavitatea peritoneală -
p loarea semnelor a hdominale aeute sau lezi~~al[l - după aspe~~­
conduc, implicit, la in tcrvenţia de zui, tulbure şi mirositor al aceluiaşi
urgenţă. în astfel de situa ţii chirurgul revarsat.
va avea de rezolvat o plagrl intestinală, Modalităţile de enterorafie sînt vari-
mai înainte ca sii survină o serie de ate şi ele trebuie adaptate, de la caz la
comp licaţii locale rpzultînd din con- caz, aspectului leziunilor ee urmează să
tactul conţinutului intestinal cu seroasa fie tratate. Enterorafia simplă, cu sau
pcritoneală; aetul său terapeutic va fi fără excizia marginilor plăgii intesti-
orientat, exclusiv, către aspectul local nale, convine leziunilor puţin întinse şi,
al lez iun ilor. mai ales, situate la distanţă de mar-
O noţiune care trebuie bine precizată ginea mezostenică.
este aceea că, în orice traumatism intes- Ruptura contuză 9i hematomul pere-
tinal, indiferent de leziunea consta- telui intestinal pot beneficia de execu-
tată, este obligatorie explorarea aten- ţia unei excizii parietale cuneiforme,
tă a întregului intestin; numai după care va fi urmată de enterorafie.
realizarea bilanţului lezional global se Pentru leziunile multiple, apropiate
va stabili tactica ce va fi adoptată. între ele, este preferabilă - deoarece
I Plaga înţepată a peretelui intestinal oferă mai multă securitate şi mai multă
- va beneficia de enterorafie, prin înfun- rapiditate în execuţie - entcrcctomia
dare în bursă sau simplă cusătură; plaga segmentară, în locul unor enterorafii
J tăiată va beneficia de CUS[ltura într-unul etajate; orice îndoială asupra calităţii
san doutl planuri. vascularizaţiei în zona de intestin
In leresarea margin ii mezosten ice a lezată trebuie să conducă la părăsirea
intestinului şi a mezenterului aferent oricărui tip de entcrorafic şi rezolvarea
trebuie să conducii spre explorarea leziunii prin enterectomie.
atenUl a vascularizaţiei regionale, afec- B. Perforaţiile patologice care sllrvin
tarea acesteia - lcsne de recunoscut în evolll{ia diferitelor boli inflamatorÎi
după aspectul ansei respective - indi:: II le intestinului subţire" (tuberculoză,
cînd renunţarea la enterorafia simpIrt şi ileită segmentară, ulcer acut, cndarte-
I'('curgerea la enterectomia segmentară. rită mczenteridl etc.) pot beneficia
Contu.zia abdominaIrt este urmat5 teoretic, în raport eu caracterul perfo-
adeseori de leziuni complexe, intesti- raţiei şi cu întinderea leziunii infla-
na II' şi mezenterice, care rezultă de matorii, de simpla enterorafie prin în-
obicei din strivirea anselor intestinale funda re sau prin cusătură sau de ente-
pe coloana vertebrală lombarfl ori pe rectomia segmentară. în realitate, în
promontoriu. Numai în rare cazuri re- afara perforaţiei unui ulcer acut, numai
zultanta unei contuzii este o leziune in- rareori chirurgul se va giisi în faţa unei
testinală minorii, manifestată prin he- leziun i perforative care să se preteze,
matom al peretelui intestinal; în marea în deplină siguranţă, la simpla ente-
majoritate a acestora, însă, este vorba de rorafie. în marca majoritate a cazu-
ruptura unică sau multiplă a intestinului, rilor, caracterul calos, inflamator, pse-
asociată adesea cu rupturi mezenterice. udotumoral al leziunii perforate nece-
Tabloul clinic al aceidentatului im· sită enterectomia segmentarr\ - ati-
p~n~ ceIiotomia de urgenţă, în cursul tudine ce oferă siguranţa efectuării unei
careIa se va recunoaşte leziunea jeju- enterorafii în ţesuturi sănătoase.
~-----
 Intestinul subţire EI1terorafia 75

Perforaţiu intcstinu![l de origine I:il'ic[l
ridică prob leme de terajleu tic(l aparte,
legate atît d(~ stadiul (wolutiv al
bolii În cu\'(' survine complicoţ:ia, cît
şi de sLarea w'nerairI a holnavulu i, care
adeseori limitează posibilit(\ţjle de îm-
plinire a lInui act chirurgical radical.
Deşi I'ebra tifoidă este o boalrl eu
rflspînclire redusi!, carc beneficiază de o
terapeuticii speeil'ic(l, complicaţia ei
majori] , perroraţia - cauză, pÎn:l nu de
mult, a Hnc i morta !iti.! ţ.i de peste ~)8 %-,
continur\ s[\ survinr\, într-adevi.!r mult
mai rar, atît În formele severe ale bolii,
cît şi în cele fruste, indiferent dacii
bolnavul a beneficiat sau nu de tra-
tamen t cu antib iotice.
In forma sever[l a bolii şi în afara
tratamentului medical specific, perfo-
reafirmată încă din anul 1908, îşi păs­
trează întreaga valabilitate.
Tratamentul cII iru rgica l în perl'ora-
ţia intestinaJ[( tifietl trebuie aplicat cîl
mai precoce, pentru a evita generali-
zarea proccsului peritonea!. Ca şi în alte
urgenţ.e peritoneale, celiotomia albă
este de preferat unei intervenţ:ii bazate
pe un diagnostic de certitudine, dar
care esLe tardiv executati.!.
Tactic, se vor lua în considerare
starea generală a bolnavului, condi-
ţiile de echilibru al acestuia, alegîn-
du-se în tot cazul soluţia Lerapeutică
cea mai simplă. Asocierea tratamen-
tului medical spccific este, de la sine
înţeles, obligatorie.
Calea de acces care convine Orietlrei
metode terapeutice ce se adresează
Cînd, în vedcrea cusu turii, asprel:u I
leziunii intestinale Tll'eesit[\ avivare sau
excizil', estp preferabil Sti se rpnunţe la
cnlerorafie, în favoarea unei alte Ilw!:o(ll'.
Enterectomia segmcntar[l - aparenL
llldodrl de rczolvare raclicalrl a leziuni-
lor - în realilate este numai raT'C'ori
posibil[l, ~i anume numai atunci cînd
se inlrnnese conditii eu toLul favorahi-
le, atit de ordin gC!H'ra 1. cîl 9i loea 1.
Prrfora \ia Lificf\ s(~ prodllel~ pe llll tercn
care nu permite clesfflşnrarpa fărtl riscuri
a unei opl'raţii mai complexe şi de mai
lung[l duratei, cum devin, datorit[l ma i
ales condiţiilor de vascularizaţie, en-
tercctomia şi anastomoza cxecutatfl [le
teritoriul ultimilor 50 cm de ileon.
În imposibilitatea practici"\ de a exe- Fig. 1-4-24. Exlerioriznre ClI ilcoproctic con-
cu ta enterorafia sau entereel:OIn ia, ch i- comitentă în perfolll\ill lificii.

raţia survinc de obicei În al treilea
scptenar, cînd, datorit5 sti.!rii generale
profund alterale şi lipsei de reacti-
vitate a bolnavului, eomplicaţia se în-
soţeşte de semne destul de şterse, astfel
Încît diagnosticul se stabileşte cel mai
adesea cu întîrziere.
Este de remarcat că tratamentul cu
antibiotice, chiar corect aplicat, nu-I
pune la adăpost pe bolnav fa ţLI de
ace8stă complicaţie care, în această
situaţie, îmbracă aspecte simptomatice
cu totul atipice, survenind la un bolnav
afcbril şi pe fondul unei stări generale
bune. O situaţie de dificultate diagnos-
tiC(1 asemănătoare este aceea în care
perfora ţ:ia tifică se produce la un con-
valescent sau la un bolnav cu boaJ[(
inaparentă clinic.
încercările de tratament conservator
al perforaţiei intestinale tifice, prin
aspiraţie gastrojejunală, reechilibrare
hidroelectrolitic5 şi antibioterapie, nu
au fost urmate de rezultate satisfăcfl­
toare, aşa încît recomandarea actului
chirurgical, ca unică soluţie de trata-
ment al perforaţiei tifice, constant
perfora\:iei, ţinînd scama de sediul de
elecţie al acesteia· (ultimii 50 em ai
ileonului terminal), este celiotomia
lateral{( tip MacBurney sau RO)lx, care
oferil avantajul aborcElrii directe a
leziunii, prin aceasta evitîndu-se ma-
n ipuIările anselor, riscul evisceraţiei;
la nevoie (6), acest procedeu permite
atît exteriorizarea ansei patologice, cît
şi eventuala ileoproctie derivativil.
În verificarea intraoperatorie a dia-
gnosticulu i se va ţine seama că perfo-
raţia poate fi punctHormă, cu greu
vizibilă sau cu totul ascuns5 sub [alse
membrane.
În cazurile mai puţin grave, trata-
mentul perforaţiei va consta în entero-
rafie prin cusă tur;l simp Iri - metodă
practicată de Mickulicz înc[l din 1884 --
sau prin înfundare în bursă, folosin-
du-se cu precădere acele rotunde alrau-
matice şi [irul neresorbabil. O măsur[1
de securitate suplimentaril poate fi con-
siderată epiploolloplastia sau, ciupi! cum
. recomand[l Michaux (cit. cle 6), acolarea
după cusătură a ansei perforate la o
ansă iIeală vecină - un fel ele entero-
plicatură limitată.
rurgul este silit S[l aleagfl o metodă palia-
tivr\ de rezolvare a perfora ţiei tifice.
Ileoproctia 1ll1l11ll1a, recomandal:i.!
încă din anul 1903 de Escher(cit. dc 5),
rC'prezintrl de fapt o fisl:ulft lateraJii in
con tinuitatea ilconulu i, men ţinutrl pe
o sondă Nelaton. Această melocl[\ ofer[\
~i T'C'zolvarea fisl:ulelor multiple sau
a iminentei acestora, fistulizarea fiind
instalatel 'proximal şi permiţînd succe-
sul C'nterorafiei simple ppntru kziunih~
clistale.
Hezullatele acestei lIll'.l:odc, funda-
IllentalCI pe suprimarea distensiei in-
testinale, pe cvacuarea conţ.inutului
hipertoxic şi pe punerea în repaus a
zonl'!or ulcerate, sînt atit ele bune,
încît a [ost recomandatll eli titlu pro[j-
lact ic. in cazurile foarte severe ele febr[l
ti[oieJ[). În afara rezulta t.eJor Slls-mCll-
\ iona te. fistu 1izareC] are la ac l:iv1l1 ei
BIBLIOGRAFIE
1. ,\Il li r c o i li C., D Il mit r e s C 11 F.
-- C/tirmgia (Bile.), 1959, 8, 11,783-792.
:2. Bacon 1-1. E., Gennaro A. R.
- Dis. Colon Reci., ·1969, 12,1,7-12.
faptul cle a fi pxecutal:[l în timp foarte
scurt, chiar la bolnavi eu o stare gene-
raIrt precarel; la pasivul melodei stau
însel scrvitu\·.ile legate de ileoproctie,
precum ~i necesitatea reinl:ervenţiei
pentru închiderea fistuki.
Exteriorizarea constrl în scoaterea la
piele a segmentului ele anstl pcrforat[l
sau cu zon(~ ce prpziutC\ riscul perfora-
ţieL-Teoretic, o metod:l simpEl 'Ş1 rapidă
poate deveni mai laborioasel sau chiar
cOlltrailldicati"t în eazul în care mobili-
zarea ansei nu poate fi f5cută cu uşu­
rinţi.!, din cauza aderenţelor.
Hczultatc bune s-au obţinut şi prin
ap licarra coneom itcntll a fistulizării
cu extcriorizarea (fig. I-/1-24). AccasU\
asociere devine o metodă de elecţie
pelllTu rezolvarea caznrilor de gravitate
major:l (7). -
3. C Il a hal .r. - I"uull chir., 1974, 70,
5,354-355.
1. C Il e v r li r oI. - Mem. Acad. Chir.,
1968, 94, 2, 160 -167.
76 !nleSI;""l subţire

ii. CI' i v el a S. - Chi{'//r.'lia (1ill".), l!lON.
/7, il, 2,[5.
(i. O e lI' i e P h. - NOllveau traite de teell-
lliql1c chir\1l'gienle, vol. IX, J\1asson ct Cic,
Paris, 10H7.
7. O Ll r .J. - Les perloraLiolls digesLivcs de
In fiev]'c typholde, Massoil et Cie, Paris,
19:3!J.
H. Ee Il c v e r r ia E., J i m c 11 c z J.
- Sur.'!. (;i/Ilec. Obsle/., 1970, 131,1,1-:14.
n. Ger o L a 0'., P n m Il li cei a li K.
- .Ida f/llslro-eIlI. belg., 1\Hn, 12,2,1\1-96.
I.Il. Get zen L. C., Ro e R. D., H o I-
I () v n y C. - Surg. GUlIec. Obslct., 1966,
123, G, 1219-1227.
11. Gol i c Il c r J. C. - Bril. .1. Sur.'!.,
HJ71, 58, il, :l-11.
12. 1 s eli 11 M. - ivUm. Acad. Chir., 19GH,
.95,12-13,362-363.
l:l. .f () li r el a n P. - J. Chil'. (Paris), 1965,
DO, (), ()119-655.
1,1. .J 11 V ti rar., J3 r u c kile r l., A g a-
Il i e N. - Arclz. roum. PalIl. exp., 1942,
1.2, 3-'1, :395-410.
Li. K a L z A., T II l' Il e r H. - Surq. G!JllCC.
Obslcl., ID/O, 1.11,4,701_704.
IIi. La Ull oi s B. şi colab. - J. C/iir.
(l' ris), 1n7:), .99, 4, 217-22:3.
17. Loyguc .r., Thuillcux G., Levy
E. - .. 11111. Chir., 1970,24,5,1225-1 :H5.
I,~. \I"ill"l 1'., Cuehe ./., Micol
P., Col f Y N. - .r. CMr. (Paris), 1012,
lU4, ;', :Hn-:H)1.
1~1.Ne eli l a T r. '- Tez:1 de dOelo!'al,
l.M.F., Bucureşti, lD7:l.
20. OI' S o TI i P. - Bascs, principc", el pro-
ce,lee. techniqllcs de la chirurgie, 1\1a5so11
el Cic, Paris, 1068.
21.1'crrotin .J., Lambert J.,
II e in J. - Mem. l1cad. Chir., 1969, 95,
12-13,356-:361.
22. P o p e S c lI-U r 1 li e 11 i M., S imi ci
P. - Chirurgia intestinului, Ed. mCdica!:l,
Bucureşti, 1958, p. 132 -135.
23. P r i ş'c 11 1\ 1. - Patologic chirurgical,',
vol. V, Ed. mcdicahl, Bucureşti, HJ74 ,
p.314-3%.
24. Rom a n Ş t. - Presse med., 1962, 70,
56, 2800.
25. Ro Ş caM o il i c a - ChiJ'!lr{jia (Buc.),
1968, 17, 3, 223-226 .
26. S imi ciP., 1\ n gel e S c li N., p)' c-
doi IT V., Păli nes c 11 V., P o p n
F 1. - Conf. jllel. chir., Craiova, oet.,
197'l.
S toi caD., Sta d 11 i c o v O. - :/oii!.
Chir., 1963, 88, 1 581.
28. S 11 r i y a paC h., 1\ n de l' 5 o n i'v1.
- Surgery, 1971, '10, 3, 455-458.
29. T r e moi i cre s J. - J. Chir. (Paris),
1965, 90, 5, 473-486.
:30. Vin l i I ,1 1. - Chirllr{jia (Buc.), 1968,
17, :l, 23\),
:li. Willklc W., liaslings J. C.-
,)llr!J. (;!Jl1cc'-Obslel., ln12, 135,1,113-196.
1.5. ENTERECTOMIA
Enterectomia (gr. enlcron = intestin
+ lome = tfliere) sau rezectia dc jntes-
tiD. este actul chirurgical prin care se
extirpă o porpune ele intestin subţire.
Obiecliv. Enterectomia realizează în-
depărtarea în totalitate a unui segment
ele intestin afectat printr-un proces
traumatic, inflamator sau tumora!. In-
tervenţia trebuie să:'asigure şi restabili-
rea continuităţii digestive printr-o anas-
tomoză sau, în cazuri mai eleosebite,
evacuarea depleţiilor intestinale, aşa
cum se practică în cadrul unei excluderi
unilaterale a intestinului dista!. Dat
fiind im1)ortantele variaţii ele lungime
ale intestinului subţire, în execuţia
unei enterectomii trebuie să se aprecieze
cît mai exact 1.ungimea xămasă_.după
~~ezecţie, în funcţie de:aceasta putîndu-
se evalua capacitatea de nutriţie ulte-
rioară a bolnavului, ca şi necesităţile
de aport.
în general, chirurgii au tenelinţa -
de altfel justificată în multe situaţii -
ele a ezita în faţa hotărîrii de a executa
o rezecţie întinsă ele intestin subţire (8).
F. Robiseck (18), într-un studiu asupra
a 257 de rezecţii întinse publicate, se
referă la clasificarea lui Fraugenheim,
care apreciază că rezecţiile mai mici
de 113 din lungimea intestinului nu
sînt urmate de tulburări de tranzit sau
nutriţiollale; rezecţiile care cuprind
între l@3L~/§' din intestin se insoţesc
de tulbnrări digestive şi de resorbţie,
iar cele care depăşesc 2/3 sînt urmate
rapid de moarte prin denutriţie.
Haymond (cit. de 14), bazat pe stu-
diul a 100 de rezecţii întinse, ajunge la
concluzii asemănătoare, întrucît con-
s ideră enterectom ia care in teresează
p îllă la 1/3 elin intestin ca fiind lipsit:t
ele urmări nocive, dar rezccţia unei j\l-
rngJJitj, ca o limitft re nu trebuie de-
păşită.
"'Aceste clasificări pot servi ca un ghid
pentru încadrarea unui bolnav într-o
categorie de risc postoperator, dar nu
pot fi socotite corespunzătoar~. tuturor
cazurilor, întrucît sînt din ce în ce mai
numeroase acele împrejurări care de-
monstreaz[t posibilitatea de snpravie-
ţuire şi după rezecţii care depăşesc 90%
din intestinul subţire. Astfel, H. S.
Trafforel (22) citează observaţia unui
bolnav la care s-a rezecat 89 % din
intestin, capătul proximal fiind anas-
tomozat la cec, şi a altui bolnav la
care s-a rezecat 93 % elin intestin, a-
nastomoza capătulni proximal făcîn­
du-se cu colonul transvers. H. S. Traf-
ford socoteşte ca fiinel necesară, pentru
supleerea funcţiei intestinale, combate-
rea anemiei şi a pierderii ponderale
prin ţrn.u~ll!.?;ii, fier şi ac.J.Lf_QJic. Ac-
tualmente, datorită posibilităţilor de

.~
I
7H Intestinul
rcechilibrare şi nutriţie intcnsivă, pot
exista ~al1se de supravieţuire şi după o
intervcu!:ie prin care se exiirp[\ 0\)%
din intcstinul subţ,irc (8). Ci. Lagache
~ i co lab. (1:2) semna leaz~1 un caz la care
s-a fClcuL, eoncomitenL cu o eolectomic
[obi::!, rezec~:ia subtotalC\ a intestinu-
lui subţirc, păstrîndu-se llulllai 75 ClI!
uin jejun. lJup[\ 6 ani ue la această
lHutilare, bolnavul încă trf\ieşte. Cu
titlu demollstrativ, cităm şi observaţ,ia
prezentatii de CI. l)ubost (5) privind u
bolnavă la eare s-a practicat ablaţia
tutalrl a jcjunoileonnlui, urmată de
auastomoza duodellocolică drcap lă, şi
care a putuL fi menţ,iuută în viaţ[l timp
uc 17 luni, cu ajutorul ullei reel:hili-
brâri intensive. De notat că moartea
bolnavei a snrvcnit în urma uuui acci-
uent cardiac.
Illdica/ia uc entercc1:omie se stabi-
IqLc în funcţie de proccsul patologic.
i!» Lezillnile IJ'l1llJJ1aLice ale jejunoile-
onului necesit[\ rezecţia, ori de cite ori
pierderea de substanţă intestina15 nu
poate Ii reparat[l prin simpla entero-
rafie. Este cazul pJi1gi!Q,r longitudinale
care dep[lşesc diametrul ansei, al plă­
gilor cu pierdere mare de substanţă sau
cu margini anfrnctuoase care necesită
recupTl, al pEtgilor multiple, apl:opiate,
a dlror suturare, chiar aLunci cînd este
posibilă, prezintă riscul stellozei sau al
fistuliz[lrii ete.
O CaUZ[l trauma tid. indirecUt care
impune enterectomia, datoriUl riscului
de ischcmie pc care îl prezintft, este
de'!<i!}.sgXti~L.mezenJ.cnlluj, chiar dacll
aceasta interesează o midl porţiune.
De remarcat că unele leziuni multi-
p le, cu sau EU'ă interesa rea mezenteru-
lui respectiv, de obicei urmarea unor
eontuzii forte abdominale, pot necesita
rczecţia unei porţiuni importante de
intestin.
~) Lezillnile în{lama/orii, specifice
şi nespecifice, cu diverse 10calizări la
subţire
nivelul intestinului sub~ire, prin ten-
dinţa lor sLeJlozalltft, fac obiectul a
Ilumeroase indicaţii de enterecLomie.
Uneori, da torită proceselor infiltra tive,
supurate sau fistuloase CHre le Îusoţesc,
sc creeaz[l condiţii dificile pentru înde-
p En irea rezec ţiei in testina le neeesare.
ln acelaşi cadru trebuie ineluse şi
fistulcle intestinale externe, postope-
ra torii, a eăror cură necesitll, cel mai
adesea, rezec~:ia ansei fisLuluasc.
,© Leziunile lumorale. Tumorilc be-
nigl1P impun enterectomia ori de cîte
ori llll pot fi extirpaLe în deplinlt sigu-
ranţă prin enLerotull1ie. O situaţie ase-
mănătoare este oferită de prezen\~a eor-
pilor str[LÎni intraluminali, care induc
rezecţia segmentului de intestin res-
pectiv, fie datoritrl volumului eare
necesiLă o enterotomie largă, fie dato-
riUl leziunilor de deeubit parietal pe
care le-au creat şi care prezintll risc de
dezunire a enterorafiei.
*Tumorile maligne ale intestiuului
subţire sînt extirpate printr-o enteree-
tomie sufieient de largă pentru a cores-
pnnde cerin ţelOl' ollcologiec, [[lI'[l însă
a fi posibilă şi extirparea ganglionilor
respeetivi rrlspîndiţi în grosimea mezeu-
terului. Oricît de larg[l s-ar face exereza
mezenterieu eorespunz[l toarc segmentu-
lui de intestin extirpat, aceasta nu poate
reprezenta o exereză limfogangl ionart\
satisfăcătoare, deoarece disecţia în lun-
gul vaselor mczenterice nu este efectiv
rcalizabm\ (2).
Prezenţa unei tumori maligne, mai
totdcauna recunoscută în localizarea sa
jejunoileaEl prin fenomenele oclusive de
care se însoţeşte, neeesită, o dată cu
secţionarea intestinului la distanţă de
tumoare, şi rezeeţia coniformă a mezen-
terului, astfel încît acesta să cuprindă
şi primul releu ganglionar, situat în
genere la nivelul ultimei mari arcade
venoase, vizibilă pc faţa dreapE\ a me-
zenterului (14). în ceea ce priveşte
Enterectomia
Fig. [-5-1. Exteriorizalea ansei lie intestin lezate: identificarea
ablaţia celui de al doilea releu ganglio-
uar, situat la r[tdăcina mezenterului,
în lungul trunehiurilor vasculare Ille-
zenterice, dat fiind riscul de lezare a
acestora în timpul manevrelor de deco-
lare, ea şi benefieilll dubitativ, LrcJmie
privitf\ cu rezerV[l (Dcscornps, eit. de ltJ)
(vezi fig. 1-1-14, 1-1-1;:').
Lezilluile intestinale trofice datoriLe
infarcLului Illczenteric, volvul[lrilof,
bridilrilor etc. sînt cele care pun prac-
tic problema celor \Ilai Întinse rezec~ii
de intestin subtire.
Tehnica enter~ctomiei arc lIlai multi
tllnpi.--
Calea de acces pcntrn execuţia unei
entere.ctumii este celioLomia mcdiană
subombilicaEl, prelungiEl la nevoie su-
praomb ilica 1, în func ţie de segmen tu 1
pe care se opereaziî. Cînd se găsesc le-
ziUll i intestinale ea re impun enterecto-
mia, in cursul unei intervenţii care se
s[lvîrşeşte pe o alEI cale de acces, mobi-
litatea obişnuiU\ a auselor subpri per-
mite executarea rezecţiei intestinale şi
în aceste condiţii; un exemp lu ilusLra-
tiv asupra acestei posibilităţi îl eonsti-
tuie execuţia unei cnterectomii in afara
caviUlţii peritoncale, aşa cum se proce-
711
reţelei vllsculare.
dt'.az[l, Cll uuele indica~.ii, Într-o hel'l1ie
illghilloscrotaliî cu eon(.inut intestinal
SLfaUgllbt.
Exl:criorizarea ausei inlestinale desti-
nate r\'zecţi(~i se [ace de obicei cu uşu­
rinţă. :SÎnL în~[l eazuri în care existenta
ullui proces de mczenterită reLractilet
[ace dificiEl sau chiar ill1]losibilll o sufi-
l:Îentă exteriorizare, [[11',"1 o prcalabilft
v isceroliz[l. Aeesta este Ull act care, în
contli\.iile date, trebuie înfilptuit cu
multii llligalii, pentru a fi cviLaUl leza-
rea fragilelor vase, ma i a les venoase;'
cuprinse între [oiţele lllezenterului.
Huptura unui astfel de vas este unnatr\
de o hemoragie care se des[iî~oar[1 între
aecste foiţe şi a dlrei origiue cste greu de
identifieat, necesitînd adesea efectuarea
unor ligaturi în mas[l, l:arc pot periclita
vasculariza ţia unu i segment intestinal.
Dacă dcgajarea aderl'l\ ţelor se dove-
deşte dificiliî, este preferabil ca, în
locul unor manevre laborioase de exte-
riorizare, S[l se execute enterectolfl ia
in si/u, care ridid\ îns[1 probleme parti-
cular'e în ceea ce priveşte pregătirea
mezenterului în vederea rezecţiei.
Exteriorizarea ansei este urmaUl de
etalarea acesteia (fig. 1-5-1), În vederea
ilO [mesli,,"l 511bţire
Enlerectomia 81

identificCll'ii distribuţiei vasculare şi a deprlrtarea grusllllii, arcada vascular[t

Fig. 1-5-2. I-IeulOstazn juxtaintestinală in enlercclomia linlitală.
Fig. 1-5-3. Proiecfia zonei de hemostază, In ve.
Fig. [-5-4. Secţionarea peritoneului lllczenteric
derea secţionării mezenterului. pentru illclltifieurea vaselor de legat la pers()a~
ne grase.
Fig. 1-5-5. Coproslaza şi secţionarea capetelor intestinale.
stabilirii ligaturilor necesare pentru re- (fig. 1-5-4).
zecţia scglllelltulni mczentcrie aferent Scc(:iollarea conifol'lU[1 asigurii, în fi-
ansei de in testin ce urllleUZ{1 a fi ex- nal, duplt efectuarea anastomozci intes-
tirpatc\ . tinale, posibilitatea unei afrontt\l'i co-
Modul de sec~iol1are a Illezentcrului recte a marginilor mezenterului sec-
Într-o cnLcrectolllie este dieLat de Întin- tionat.
del'l~a acesteia şi de indicaţia pentru ~ La o distanţCl de ci~,c;~ 5 cm de ambele
care este .fiieut[l. extremitii ţi alc ansei intcstinale ce
--',;>llltr-o enLerectolllie redus[\ la eîţiva urmeaZ[1 s5 fie rezecat[t se aplic[\, după
centimetri sînt snficiellte cîteva liga- golirea sa de conţinut. cîte o pensit de
turi, care S[l intereseze vasele drep te coprostazii, ale cărei capete Sr\ nu de-
la nivelul abordului lor intestinal p[lşpasc[l lllarginea mezostell ică a intes-
(fig. I-5-;2). tinului (fig. I-5-5).
~Pentru o enterectomic întins[\, liga- O astfel de aşezare a pensei respectă
turile vaseulare mezenterice se fac după vascularizaţia cuprinsă în zona juxta-
proiecţia unui con, cu baza eorespun- intestinaEt a Illezellterului şi asigură,
zînd intestinului care va fi rezecat şi cu totodat[\, o libertaLe de manevrare mai
vîrfu 1 orientat c[\ tre r[\d[tcina Illezen te- larg;\ a capetelor de intestin după
rului (fig. I-5-3). rczec ţie.
La nivelul marginilor acestei arii de La circa 2 Cl1l în aval de pensa proxi-
proiecţie se vor face ligaturile vaseu- maE\ şi în amonte de cea distală - care,
Iare necesare şi sec ţionarea mezente- de fapt, asigurii coprostaza pe extre-
mlui, pînii la marginea ll1ezosteni61 a mităţile de intestin ce vor fi anastomo-
intestinului. Ligaturile în această si- zate - este aplicat cîte un ccrazor
tuaţie se exeeută numai dup[t prealabila (fig. I-5-5) sau un alt tip de pensiI stri-
identificare corectă a reţelei vasculare, vitoare, orientate dup[\ o linie încli-
prin inspecţie. palpare şi, eventual, nat{\ la 45° de la marginea mezostenică
prin transiluminare. Este bine ca liga- către marginea OPUS::l a intestinului.
turile sii intereseze fiecare vas în parte; Ac~.~sU\ oblicitate oferit avantajul creă­
în felul acesta, se eviEI atît formarea rii unei suprafeţe mai mari de anasto-
bonturilor voluminoase, cît şi riscul de moză şi un plus de securitate pentru
derapare a firelor în timpul manevrelor irigaţia marginii libere a intestinului.
ulterioare. Din acest punct de vedere, Hdaeerea continuităţ.ii intestinului
o menţiune specia[[t merit[\ să fie făcută se face prin anastomozarea capetelor in-
în cazul enterectomiei ce intereseazl\ un testinale r[uuase dUp[1 enterectomie,
segment de ileon, mai ales la persoanele de preferinţă termino-terminal (vezi
cu panicul adipos dezvoltat, care mas- subcapitolul I. G.2.1). Numai în cazuri
chează în totalitate, chiar recurg în du-se cu totul particulare enterectolllia nu
la transiluminare, reţeaua vasculară. poate fi urrnatf\ de refacerea continui-
Într-o astfel de situaţie, pentru a fi tăţii intestinului - situaţie în care
evitată efectuarea unor ligaturi oarbe, eapătul proximal al acestuia va fi
care riscă s[t lase între ele tocmai un vas transformat, cel puţin temporar, într-o
important, este mai prudent şi mai enteroproctie.
elegant sii se illcizeze una dintre foiţele După terminarea enteroanastomozei,
peritoneale mezenterice şi, prin breşa dac[t secţionarea mezenterică a fost
astfel creată, să se identifice, prin în- egală, corect executată, cele două mar-

6 - Elemente de chirurgie intestinală

32 Intestinul subţire
gini mezenterice rezultate vor fi afro11-
tate cu u:)urin\'[l ~i fixate prin cîteva
punde separate; p(~ntru evitarea posi-
bilei illter,ceptări a Unor vase cuprinse
În grosimea mezentcrului, în imediata
vecinătate a liniei de secţiune, deci În
zona de trecere a firelol' de afrontare,
este prudent ca acestea să fie trecute
"în U", cu ramurile situate paralel faţ.ă
de sec\:iune.
Entcrectomia care se exccuEI in ve-
derea nnei intervenţii aseptice poate fi
urmată de Închiderea fără drenaj a ab-
domenului. Ori de cîte ori î11Să inter-
ven(:ia este indusfl de cauze cu impli-
caţii septice, este prudent ca Închiderea
sii se fac[l dUp[1 drenajul profilactic al
fundului de sac Douglas.
EnteredoUlia segmentarfl, dadl inte-
l'l~sează pînă la 1/3 din lungimea totaIrI
a intestinului şi dac[l. este corect exe-
cutată, nu este urmatfl, în mod nor-
mal, de uici un fel de tulburări - nici
din punctul de vedere al trallzitului,
nici elin punctul de vedere al funcţiilor
fiziologice ale intestinului subţire. De
îndată ce această dimensiune a fost
depăşită, este posibilfl apariţia unor
tulburiiri a căror gravitate este, cel pu-
ţin teoretic, cu atît Ulai mare, cu cît
lungimea de intestin restantă este mai
mică. Acest aspect trebuie apreciat şi
în funcţie de starea generală a bolnavu-
lui, de vîrstă, de antecedentele pato-
logice (de pildil, rezecaţii gastrici se a-
comodeaz[l foarte greu după o enterec-
tomie de oarecare întindere) etc.
Tulburarea majoră este diareea, care
domin~l tabloul clinic (8). Aceasta În-
cepe să se manifeste cam Într-a 3-a zi
postoperatol', o dată cu reluarea tran-
zitului, şi are o frecvenţă iniţială de
10-20 de scaune în 24 de ore, ceea ce
l'epl'ezintil o pierdere lichidiană de a-
proximativ 4 l.
S3
Enterectomia
Aspectul scaunului este galben-des-
chis, nemirositol'; se produce rap id,
dllpli orice ingestie.
După opinia lui (). Fromm (0), ma-
joritatea implicaţiilor metabolice ale
entel'ectomiei întinse sînt datorate des-
creşterii în atisamblu a acizilo[ biliari
din intestin, tulburare care, la rîndul
ei, este urmarea întreruperii circulaţiei
enterohepatice. Acizii biliari conjugaţi
se absorb în jejun, iar cei neconjugaţi,
în ileon; dacă absorb ţia lor este supri-
mată prin enterectomie, ficatul îi poate
sintetiza parţial, Îns[l disp[oporţia faţă
de necesar creşte proporţional cu Întin-
den~a rezeeţiei şi cu eliminarea mai
abundentă prin fecale. Rezultatul aces-
tui proces este o scădere marcaUI a can-
tiUlţii de acizi biliari, la care se aso-
c iazll o concentra ţie redusll de săruri
biliare - modificiiri ce se manife.tll
prin apariţia stcatoreei, a ciirei severi-
tate pstc Iqgată, eleci, tot de dimensiu-
nea intestinului restant şi de capacita-
tea ficatului de a creşte sinteza de acizi
biliari. Dian~ea, în acest context, apare
lId il:cct ~e!5a ttl-de crc~ t,cl:ea cau ti~ll ţii de
la~JaJ'l ncabsorblţl, care, aJllllgînd
în colon la o anumită concentra ţie, sti-
muleazll secreţ.ia de apii, urmaUI de
evacuare (\J). .../
Dacii ellterccLomia nu este prea În-
tinsii, eliareea va ceda dupii cîteva zile
de la sine sau sub tratament, deşi cel
ma i adesea topicele intestinale şi opia-
ccele sînt lipsite ele acţiune. Orice aba-
tere de la regimu lai imen tar arc ca
urmare reapariţia eliareei, cu tenclinţ.a
de a se stabiliza la un ritm de 3-4
scaune/24 de ore (8).
Tranzitul este accelerat, astfel încît,
cu tot marcatul brasaj duodenal existent,
radiologic se poate constata că bariul
ajunge În colon în circa 20 de minute.
In general, bolnavul pierde din greu-
tate cîteva kilograme, apoi se reechili-
Ffg. 1-.i-6. Entcreclomic Întinsă: lllonlarea Hnliperistaltică a unui segment tie intestin, pentru
brează oarecum şi nu mai slăbeşte, [rînarca tranzitului (după L. Deloyers) (1).
 EnterectOJn;a 85
Intestin"l SIIv(.Îre
De la cercetClr ile lu i S. J. Dndrick [erent ele cauza paLologicft care o impu-
fiind posibilă chiar reluarea unei acti- datorit[t evacu[lrii gastrice eare se [acl' ~i colab. (fi, 7), aplicate în cazuri de ne. Din punctul de vedere al zonei
vităţi moderate. Corectarea deficitului mai lent din cauza brasajuilli duodl'naL denntriţie severii, s-a statuat e[1 omul topografice, exist[\ îus[1 unele particula-
de absorbţie intestinalEt necesiEt Ull a- iar secretia gastric;l crestc cantitativ, poate fi nlimentat exclusiv pe cale ve- rităţi de execu(,ie, cnre privesc cele dou[t
port hipolipidic, hiperglllcidic ~i hiper- llcl'lnil"în:l, Ît~ afara \llIei' acLili1i i (lio('s- noasel, un timp llpddinit, chiar fClI'll extremiUlţi ale intestinului subţire: je-
'1' ,~
protidic, cu puţine reziduuri. Hegimul tive propriu-zise, o acidil'il'rc a IlOllilui S[I se înregistreze J1 ierclere p ondera Irt, junul juxtaduodennl şi ileonul juxta-
nu [Tebuie s[t fie ins[t nici prea sever, alimentar, cu rol favorabil în allll'lio- O astfel de alimentaţie care sC\ asigure ceea!.
pell tru cii in dorin ~a ele a se ajunge la ran~a absorh(jl'.Î de ea\eiu. COlOllll1 par- un (~chilibru nutri\.iona l cii, lIla i aproape
un singur scaun pe zi se n'cLlrge la res- ticipă, ~i el, la acest Jlroces ,Il- al!<lpLarl' de n()rll1alllecl~siti'1 :.; 20() cal.j2 f [ de on', 1,5,1, EXEREZA PRIMEI ANSE
trie(:ii alimentare care pot avea drept prin creşterea capacitiq,ii dc absorbţ,ic, sub torm:1 de acizi aillillap şi glucoz[l. JEJUNALE
cunsecinţ[t un bilanţ nutrq,ional defi- In acest uivel absorl>iudll-se, În arar[1 Adm in istr:ll'l'a de lip ilk I'.s[,e tota l
citar. de ap11 ~i cristaloizi, gIIlCOZ[1 şi acizi illutilii. A vorhi de rezl'cţia primei anse jeju-
In ansamblu, În urma enterectomiei aminaţi (8). Tatel, (lupi'I sclwma lui CI. Uubost ~i nale, ~i Illai ales a porţiunii iniţiale a
Întinse se produe mai mult tulbur[tri Pentru obţinen'a ullui trallzit Illai cola\). (~)), cantitatea de substan\.e care acestein, este ele fapt sinonim cu a vorbi
ele absorbţie, decît de digestie. Astfel, leut, L. Deloyers (4) precollizeaz[t in- trebuie administrat[1 zilnic: apă, despre o in terven ţie care se des[[lşoariJ
eligestin glucidelor nu este modificaUt, versarea ultimului segment de intestin r (lO() mi; acizi aminnţi levogiri, 200 g; asupra unghiului duodellojejullal.
Întrucit \)9% din hidraţii de carbon subţin~ pe o lungime de lG-:lO Clli "IUCIlZ[l (lO() g; Na+ , 320 mEq; [(+, Din punct de vedere topografic, pa-
ingera ~,i silit utiliza ţi, datorită faptulll i (fig. 1-5-6), porţiune care, prin misc{l- lli2 mE\[; (:1-, 130 mEq; Ca++, tologia care implid o astfel .d: inter-
c[t ahsorb ţia acestor substanţ,e se faee riIe sale devenite poziţional antip~~ri­ 18 mEQ; Mg++, 21 mEQ; vit. l\, ventie are un caracter de graniţa, deoa-
~i la alte nivelnri ale tubului digestiv. staltice, reprezintit un obstacol tempo- 7 ClOO u.; vit. D, 500 u.; vit. 13 1 , rece', indiferent dadl leziunea afedează
D in proteine se utilizeaz[t cam 70-75 };" rar pentru trallziL. 100 Illg; vit. E G, 200 mg; v~t. C, exclusiv segmentul <listal al duodenu-
balanţa acestor snbstan\:e fiind în toate Pînii la stabilirea l'lemcntelor de a- 1 000 lllg; vit E, 3 mg; vit. PP, 1:> mg; lui sau peeelproxilllalnljejunului, sanc-
cazurile pozitiv:!. daptare, lJolnavul va beneficia de o vit. K, 50 mg; acid folic, 2~) mg; hepa- puuea chirurgical:t este aceeaşi, intru-
In schimb, digestia lip idelor esh~ reallimare 'nutritiv;1 enLcraliJ, cu debil, rin[l 200 1Il()" insuliniî, 40 Il. O dată cît ambele localiz[ll'i mqrbide impun
profund afectată, înLrucît aceste suh- mie ~i continuu, ap!ieatlt prin intenne- pe l;lIl{l se ad~~ug[\ vit. 13 12 1 000 Y ~ 1 o rezecţia unghiului duodenojejunal şi
stanţe sînt utilizate numai într-IUl pro- diul unei sonde introduse pc cale llaZ()- transfuzie de circa 400 mi (R). refacerea continuit[l\>ii digestive prin-
cent de 55 (8). Deficitul Iipidic anLn',- farillginnă, prin gastrosLolll ie sau jcju- Alimenlarea parentera 1[1 se face pe tr-o anastoll1oz[t duodellojejunulii.
neaz[t şi pe cel ca Icic, ca urmare a LqJ- nostomie (1:». Amestecul lluLritiv, lIlai cale iutr:1vcnoasă, folosindu-se în acest Anumite particularităţi în execuţia
tului că acizii grnşi în exces formeaz:l, mult sau mai 1)U~,jn fluid, introdus cu scop, in mod sistematic, trunchiuri ve- exerezci aces tu i segmen t de in test in
Împreună cu ca leiul săpunuri insolu- ajutorul unei pOI!lpe speciale omogeni- noase profllndl'. Cateterizan'a trdHlie sint legate, pe de o parte, de raportul
bile carc împiedică absorbţ:ia. Ingestia zatoare, In un debit permanent cuprins fCICUt[l în eondi(.ii de asepsie pcrfectft, feţei ventrale a Ini ])3 cu pedicululme-
exagerată de lipide va fi urmată, la intre 1 !ii 3 mljmin., esle perfect tolerat in sala de operaţii. După p{lrerl'a lui zellteric - raport care creeaz[t condiţii
astfel de bolnavi, de crize de tetani(', şi absorbit în intestinul superior, ceea C. Solassol şi colah. (21), canuJele de deose\) it de tl iric ile pen tru execu tarea
care nu pot fi jugulate decît prin dim i- ce creează p os il> il ita tea ca în eî teva zile, t.eflon sint el'! ma i bine tolerate., nepro- all<lstomozei dup[t rezecţie - şi, pc ele
lluarea cantitativă a lipidelor din regim l"11ră vărsături sau diaree, s[t se ajungă In dudnd Ilici incidente, niei accidente alt[\ parte, de el ispoziţ.iile vasculare
şi prin ad[lUgarea ele s[truri aciclifiante, Înalte niveluri energetice ~i azotate, (lupel () folosil'l' permanenteI de 165 de existente, prin desprinderea primelor
care s[t favorizeze disocierea săpunurilor. indispensabile acestui fel de reechili- zik. Autorii au pus la punct o tehnică artere jejunale de pe flancul stîng al
Tonte celelalte procese metabolice brare (20, 21) (vezi capitolul 1-4). de nutriţ,ie parellterală continni't sau ell'terei mczeul.('rice superioare şi prin
rămîn normnle şi, treptat, prin aportul Daloritii posibilit[l\ilor actuale ele a- intermitent:l (cu protez{l portativ[1 amo- a nastomozn artere i il allerea ticod u ode-
unei reechilibrări hidroelectroJitice şi limentaţie parenteraJ[t, Ilici o rezec['ie vihilă, în funcţie de necesităţile bol- llak stingi cu ar tera jejunaE\ (ramura
metabolice, bolnavul intr[\ Într-o pe- care interesează 99 % d in in testin'u I navului), eonţillÎnd un amestec nutri- caudaJ[\ a arterei pancreaticoduodenale
rioadă de ndaptare progresivă - atît subţire nu trebuie considerată deasuprn , tiv complet, special aldltuit pentnl stîngi se anastomozeaz[\, în plin canal,
anatomic{t, cit şi funcţională. Il nt.riţia parentera Iă tota Iă. cu prima ramur[t terminam a primei
posibilităţilor de supravieţu ire. [Martin
Intestinul restant se hipertrofiaz[t, (cit. de 8) a anastomozat D3 la colonul artere jejunale, formînd prima arcad[\
numărul şi talia vilozităţ:ilor intestinale transvers şi bolnavul a tr[tit 10 luni; jejunaIă).
cresc, proces asemăn[ttor cu cel suferit CI. Dubost (5) a menţinut în via(,ă, Entel'ecLomia reprezintă o interven- Majoritatea rezecţiilor de unghi duo-
de celulele de înveliş şi limfatice. Tran- citeva sltptămîni, o bolnav[t l'ilri'i in- ţie chirurgical{\ perfect codificată, indi- denojejunal sînt executate în vederea
zitul prezin tlt tendinţa la încetinire, testin subţire şi fără o parte din colon].
36
Intestinul subţire
Entcrectomia 87
Fig. 1-5-7. Distrihuj.ia Jilllfalică la ni-
yclul unghiului duodenojcjunH I (după extirpării unor 10calizări neop lazice la zonrl ia parte la alcătuirea arcului vas-
1,
f
b H. Bricot) (2). acest nivel. Dificultatea stabilirii unui cular. Treitz.
diagnostic precoce Într-o astfel de 10- Secţionarea muşchiului Treitz şi de-

r calizan~ - de altfel şi în cazul altor colarca unghiului duodenojejunal sint

localizru'i tumorale la nivelul· intesti- timpii operatori carc urmeaz{l celui
nului subţire -, ca şi caracterele dis- menţionat. Izolarea muşchiului suspen-
tributiei colectoarelor limfatice În zona sor al duodenului este urmaUI de sec-
unghiulu i duodenojejuna 1, care fac im- ţionarea acestuia (fig. I-5-8) intre două
posibilă execuţia unei limfadenectomii ligaturi, cît mai cranial, deci mai a-
corecte din punct de vedere oncologic, proape de emergcllţa lui retropancrea-
sint realităţile care couferfl enterecto- tieă, ecca ce permit.c continuarea deco-
miei cuprinzînd accst segment un ea- Wrii duodenale pinll la nivelul flancului
racter paliativ (fig. 1-5-7). sting al pcdiculului vascular mezente-
înainte de a începe primcle jllanevre ric. Mobilizarea lui D 1 trebuie însoţită
necesare extirpării ansei jejunale pro- de ligaturarea arterelor cu destinaţie
ximale, este necesar[l explorarea miml- duodenaIrI şi jejuna\[[ care se desprind
ţioasfl a regiunii respective, pentru a dc pe flancul stîng al arterei mezcnte-
Fig. I~5~8. Elltercctolnia unghiului
putea aprecia posibilit[ltea tehnică de riec superioare. Decolarea duodenului
.[~uoden(j.1c]unal: ,secţionarea muşchiuluÎ realizare a exerezei. Aceastll atitudine către drcapta poate fi continuată, după
1 rCltz.Carll/ş: Ilperarea unghiului duo- pnlle Ia adrlpost de surpriza nep lileută necesităţi, pînă la nivelul genunchiului
l1eno.ie.iunHI. a descoperirii prea tardive a unor cauze inferior, dUp[1 care se executrl exereza
care ar face inutilă sau chiar imposib ilă scgmentului hotărît.
ablaţia segmentului intestinal vizat. Ellterectomia necesită o pregEltire
Liherarea unghiulu i duodenojejullal Inezcntericft la nivelul jejullulili, care
de pe suprafaţa de aco Iare dorsalrt interesează de o]) ied lIumC1 i primele
constituie actul iniţial al acestui tip elOU;t artere jejnnale, cu arcadele dintre
de enterectomie segmentar{l. Pentru a ele. Sec~ionarea tluodcnului se face
se prtLrunde in planul de clivaj, este transversal. Este dc remarcat că in cazul
necesară secţionarea prim itiV[1 a peri- leziuni!or parţ.ial obstructive situate la
toneului clorsal, care se incepe de la uivelul unghiului sau pe prima anS[1
lIlarginea inferioară a lui D3 (vezi jejnna Iii, duo(!enul poate fi destins,
fig. 1-1-10, pct. 1), sau de la marginea astfel d dUp[1 entrredOlllie rezultEI o
stingă a lui D 4 (vezi fig. 1-1-10, pct. 2), incongrnen ţfl intre capetelc duodenal
sau de la marginea stîngă a primei anse şi jejunal ce urmeaz~l S[l fie anasto-
jejunale (vezi fig. 1-1-10, pct. 3). A- mozate.
ceasUl ultim{l modalitate (11, 15, 1u) Allastomoza duodeno.ie.iunalii se exe-
aparc ca fiind cea mai judicioas[l, intru- cută în funcţie de sediul leziunii şi de
cît permite inceperea decolrlrii intr-o posibilităţ.ile locale, la stînga pedicu-
zonă avasculară - ceea ce creează lului mezenteric sau la dreapta acestuia
condiţiile unei disecţii lesnicioase şi
(vezi fig. 1-5-Q: cartuş).
sigure pentru punerea in evidenţă a
Anastomozarca efcctuată la stînga
unghiului duodenojejunal şi a muşchiu­
pediculului mezenteric este modul cel
lui Treitz -, ca şi executarea ligaturi-
lor vasculare necesare. în acest moment mai simplu şi obişnuit de a proceda
operator este important să se respecte, (vezi fig. 1-5-8), ori de cite ori afec-
printr-o disecţie îngrijită, vena me- ţiunea sau dispoziţia vasculară nu ne-
zenterică Îl1ferioară (2), care în această cesită o exerez[l ma i largă.
83 Ellterectomia 89
Intestinul subţire

."., elcmcntulu i vcnos. O aten- Adera ileocecoci//wjlf!flJ;cIJlJri

ţie asem{ll1ătoare va fi acur-
dată şi d isecţiei ce trebu ie să
ducă la desprinderea mar-
ginii superioare a lui 1J 3 de
pancreas.
Definitivarea acestor dou[1
manevre Crl'l'HZ{1 posibili-
Latea descruci~ării, de sub
reti ieu lui meZl~n teric, CI CH-
Pl' Lului duodenal rămas tlUp{1
clltel'ectolllie ~i a realizării
anastolllozl'i tluo(]cllojejullalc
pre- ~i lateral-drcpt faţ{l de
pl'oieeţ,ia peel iculului mc-
zenlt'l'ic (fig. 1-5-~)).
Da[orilr, cOlldqi iim, UllC-
ori prCUll'C, în care se reali-
zează o anastomoză duoeleno-
jejunală cond iţii pen-
dinte de scurtimea bontului /7 Jlf) /ff.!7.

Fig. I-:j-.rJ. Enlcreeloluia unghiului duodenoj('jllnnl: annsto-

duodenal, care nu permite
lTIoza duoclcnojcjunal'l la stinga pecliculului lTIezenlcrie.
Cartuş: anasto!lloza h1 dreapta pcdieuJuJu i mezcnteric, dllpă
descrucişnrc.
allteriorizarea feţei sale po-
sterioare, de suprafaţa lip-
sită de seroasă a dnodenu-
(iC/l1
~--
j C/ll
--~,
~
!(}cm
/'

)./lJm,frll! Ile Vi/se {/;'e(!ll'

---------
(/,1 /J)
(Ilem

lui, de anumite dispoziţii Fig. [-5-10. VascuJarizaţia ih'OIlUJui terminal (după J. Gueraud) (10); de notat zona de
ExisUI () preferinţă pentru refacerea vasculare etc. - , s-au propus diferite frontieră dintre cele două teritorii vasculare.
contimlÎtrl(:ii intestinale prin anasto- alte procedee care au ca obiectiv creşte­
moz{l termino-terminalii, desi sînt încă rca securită ţii în efectuarea acestui 1.5.2. EXEREZA ULTIMEI ANSE neunnate de ileotransversostomie
operatori care consideră ca' fiind mai act chirurgical. ILEALE pînă la aCl'a dată soluţia unic[l de re-
sigur rczultatul anastomozei latero-Ia- o •• zolvare finam a unor astfel de inter-
tera le. în accst scop, s-au rccomanda t gas- venţii.
Exereza ultimei anse ileale şi, în ge-
Necesitatea unei eliberări mai largi a troenteroanastomoza coucomitenUI, fo- neral, orice alt tip de intervenţie pe în aprecierea vascularizaţiei regiunii
duodenului, pînă către genunchiul S[lU losirea anastomozci termino-laterale acest segment de intestin s-au aflat - ileocecale trebuie S[l se \inll cont de
inferior, impune descrucişarea duode- în cazul incongruenţei capetelor intesti- de la apariţ,ia lucri\rii lui F. Treves felul termina (:ie i arterei mezenterice
nomezenterică (vezi fig. I-5-8: eartuş). nale ce urmeaz{l srl fie anastomozatr, (iunie, 188[i) asupra arici avasculare superioare. Lucruri recente de anatomie
Manevra de descrucişare se p oa te des- anastomoza latero-la tera Iă largă, trans- ce-i poartrl numele şi pînll în ultimele (Sarazin şi Levy, 1 \)68, Miehelis, 1962-
fă~ura fie continuînd decolarea duode- ferar'ea anastomozei în ctajul suprame- dOU;l decenii - sub semnul incerti- HlM - cit. de lO) acceptii elasica de-
nului de la nivelul porţiunii a 'l-a către zocolic al abdomenului etc. (17). tudinii rezultatelor ce s-ar putea obţine scriere a lui Lurdeunois şi Okinczyc
porţiunea a 3-a, fie folosind calca direc- printr-o anastomoză realizată la acest (cit. de 10), potrivit c5reia artera me-
Enterectomia unghiului duoclenoje- zentericrl superioară se termină, la
tă de abord a lui D3' prin incizia perito- nivel. Cu toate c{1 mulţi anatomişti şi
junal este, în ansamblu, o intervenţ.ie adult, la un nivel eorespunz5tor unei
neului la nivelul marginii sale inferioa- chirurgi şi-au legat numele de studiul
re, Desprinderea feţei anterioare a lu i de amploare, care necesită decolări vascularizaţ.iei regiunii ileocecale, abia zone situate între 50 şi \)0 cm faţii de
D3 de faţa posterioară a pediculului întinse, în urma cărora rămîn suprafet,e lucrările lui C. Couinaud şi C. Peres (3), valvula ileocecalrt - zon{l de implan-
mezenteric se face printr-o disecţie mi- secretînde ce necesită - ca o măsură din anul 1957, reuşesc să risipească ne- tare a diverticulului Meekel, cînd acesta
nuţioasă, care impune multă migală, de prudenţă - folosirea sistematică a încrederea, recomandînd rezecţii seg- există. Terminaţia se face prin bifur-
mai ales în ceea ce priveşte protecţia drcllajului cavităţii peritoneale, mentare de intestin subţire tcrminal, care În altera ileocolici\ şi artera ter-

:10 Intestinul
minal[l ileală. La l'Îndlll ei, artera ileo-
colică dă o ramllr:l ilcal[l carc se anas-
tOll1ozează cu al"tera terminală, formînd
o buclă, din carc se desprind ramuri
terminale pentru ileon.
La irigaţ,ia acestui segmcnt particip{l
~i artere reeurellLe, ramuri el in artere le
eeea le.
.r. (;ucnlud (10) aduee noi argumente
ill favoarea posibilităţii execuţiei unor
l'l~zecţ.ii segmentare pe ileonul terminal.
cOllstatînd, prin studii anatomice ~i
angiografice, că vascularizaţ:ia ultimei
anse ileale este suficientă, fiind asigu-
rat{l de vasele drepte - ramuri din
lJUel~ terminală mezcntericoileocecalll
-, ca ~ i de artere le recuren te an tero- şi
jloslero-inferioare - ramuri din arterele
cecale.
Singurul punct critic cste situat la
1-2 cm de unghiul ileoco!ic ~i cores-
puude zonei de joncţiune a celor două
surs(, arterj~le carc irigă ultimii ecnti-
mclri de ilcon.
Acestc considerente anatomicc per-
mit recomandarea ca, în cadrul hemico-
lectomiilor drepte şi în afara unor indi-
BI BLlOGRAi!!E
1. A 11 el r i ti V., C î r mac i uD., Le I'-
ner C Iar a - Chirurgia duode11ului,
Ed. medical", Bucureşti, 1973, p, 150-154.
2. B l' i col R. - TraiL6 de tech11ique chi-
rurgicale, voL r, Massoll el Cie, Paris, 1969,
p. 45-56.
:!. C o u i 11 a u li C., l' c \' e s C. - .1.
Chir. (Paris), 1957, 73, 5, 461-46~1.
4. De I o y C l' S L. - ArcI!. :\1al. Appar.
dig., 196:3, 82, 3, 479-486.
5. Du b os t CI., B l t o 11 n A., C c-
I eri c r M., L ari t t e P., B e 1'-
11 ler .J. - J. Chir. (Paris), 1972, 98,7,
455-461.
6. Dudrick S. J., WilmoreB.,
Wa i s H. M., R il o a d s J. E.-
Amer. Sl1rlJ., 1969, 169, 4, 674-684.
7. Dud r i c k S. J., R u b c r g R. L. -
Gastroenterology, 1971, 61, 7, 901 - 910.
Entcrectomia 91
suhţire
15.Pcycclon H., Hcplumaz P,- 19. S e
C Il fi li e .J., C 11 aLe I i 11 C. - .1.
caţii oncologicc, porţiunea de iIcon .1. Chir. (Paris), 1955, 81, 2, 29:3-296. Chir. (PariS), 1ll5fl, 77, 3, 28.
sacrificată s[t fie cît mai redus[t - în 20. Sol a s sol C., .J o y e u x A" S e 1'-
16. Pc Y cel o n R., Re p I u III azI'. - ro n B., P u joi H. - .r. Chir. (Paris),
speţă secţionarea Srt fie [[tCUUI la 5 cm Luon cflir., 1961, 57, 2, 250-25:L 1973, 105, 1, 15-21.
fa ţrt dc .ioncţiunea ilcoceca El, ceea cc 17. P o p e s c u-lJ r 1 11 C ni ':\f., Si 111 ici 21. S () 1 n s sol C., .J o Y " li X X., Ya-
sacrific[t teritoriul ileal irigat de arte- P. _ Cilirurgia inlestinului, E(\. meci icali], k o li Il 1\1., P u joi M., R o tU i e n
rele recurente cecale, al căror aport estc Bucureşti, 1958, p. 214-226. CI. - Ann. Chir., 197'1, 28, 9, 785-794.
22, T rar foI' el H. S. - Bri/ . .1. Surg"
suprimat o dată eu ligatura arterei 18. Rob i seC k F, - Zbl. Chil' , 1!l56, 81,
tf)56, 44, 185, lO-l:l.
ilcocolicc. 1B, 729--731.
în acceaşi ordine de idei, se poate
păstra valvula Bauhiu în intervenţiile
efectuate pe ultimii 10 cm de ileon.
Conscrvarea joncţiunii ileocecale este
posibilă datorită teritoriului irigat dc
aportul sanguin cecal. Este necesar îns{t
ca sectionarea intestinului srl fie mcntă
uşor oblic în jos şi la stînga (fig. 1-5-10),
ceea cc corespunde proiecţiei liniei de
contact al celor două curente vasculare,
dar care permite realizarea unei anasto-
moze termino-terminale.
Este de absolută necesitate ca, dc la
începutul intervenţiei, să se precizeze
situa tia arcadclol' vasculare care tre-
buic ;'cspectate cu rigurozitatc. In acest
scop, disecţia se va desfăşura în imcdia-
ta aprop iere a margin ii mezosten ice a
intestinului, fără a se face seeţion[lri
mezenterice.
8. F r i leu xC., T h o m e 11 l G., Pili () t
P. - ArI!. Mal. Appar, dig" 1959, 48, 11
1401-1413.
9. F rom m O. - Sl1rgery, 1973, 73, 5,
639-645.
10. G u era u d J. - Les al'tercs de la region
i1co-cecale, These, Paris, 1973.
11. La far a g ti e P., La far a g u c J.
- Pressc med., 1954, 62, 26, 549-550.
12, L a g a c Il e G .. Ta q li e tA., D li t·
il o it D., Du m o n t J., P r o y e G.
-.1. Chir. (Paris), 1972, 98,7,445 - 454.
13. Le v y E., Mal a t a s seM., H li
g U etC 1., L o Y g u e .1. - l1nn. Chir.,
1974, 18, 7, 577-593.
c
14. Q u n u J. - Traite de lccllnique chi-
rurgicale, voI. VII, Masson el Cie, Paris,
1955, p. 769-775.

1.6, ENTEROANASTOMOZA
Enteroanastomoza (gr. enleron = in-
tesLin +- ana = cu + slOI1lIl= gurii;
sau anas!omosÎs = un irea a dOU[1 guri)
este actul chirurgical prin care se cre-
l~aZ[1 [) comunicare funcţional{l Între
douii segmente de intestin sub\:ire. Pen-
tru a se preciza sediul anastomozei sau
segmentele de intestin Între care aceasta
a fost filcuL{I, se adaugă terminaţia de
s[omie la denumirea celui de al doilea
segment anastomozat (exen{p lu: jeju-
nojejunostomie, jejunoileostomie etc.).
Adeseori se anastomozează segmentul
terminal al intestinului subţire la in-
testinul gros, mai ales la nivelul colo-
nului trallSV(~rS (ileotransversostomie)
sau al colonului sigmoid (ileosigmoi-
dostoIrlie).
Obiecliv. Enteroanastomoza urmcaz[l
Srt asigure continuitatea intestinului
sub\:ire sau a tranzitului intestina I în
genera 1, astfel încît acesta sii se desf[l-
şoare nestingherit, indiferent de indi-
ca \ia pentru care a fost creaUI comu-
nicarea.
Un important obiectiv pe care trc-
hu ie să-I Îndep linească acest tip de
intervenţie este acela de a fi executatii
simplu şi cît mai rapid, dat fiind con-
diţiile de urgenţă în care {) astfel de
opera ţie se desfăşoară deseori. De ase-
menea, este importantă sCUl'tarea Ia
maximum a timpului septic reprezen-
tat de LJescllid(,l'ca iliLestilllllui [le du-
rata anastomozei (21).
Pen tru sa t isfacl'rea acestor dez idera te
se cer împlinite anumite condiţii, atit
În ceea ce priveşte preglltirea segmente-
lor intestina le ce urmeazii s[t fie anasto-
mozate, cît ~i modul în care se va des-
făşura, tactic ,!i tehnic, anastomoza pro-
priu-zisii. În funcţie de anumite nece-
sităţ.i, posibilităţi şi condiţii locale,
restahilirea continuiEtţii in Lestilla le se
poate face în trei maniere.
Anaslomoza lcrmino-lerminalli (A.T.T. J,
îu care sînt cusute cap-Ia-cap cele dOU{1
segmente de intestin care se vor anas-
LOllloza (fig. 1-6-1).
,lnas!omoza lalero-laleralii (ll.LL.),
în care comunicarea se stabileşte prin
deschideri create pe feţ.ele laterale ale
anselor intestinale ce urlllcazli sii fie
anastomozate (fig. 1-6-2).
A_naslomoza termino-lalerală (il. T .L.),
in care eap{ltul proximal al intestinului
de anastolllozat este cusut la o deschi-
dere practicaUi pe faţa lateraEt a ansei
distale (fig. 1-6-3).
Anastomoza se efectuează, În mod
obişnnit, printr-o cusăturlt intestinală.
Ca urmare a preoeupi\rii de a fi execu-
taEl cît mai rapid şi cît mai simplu, au
fost imaginate şi unele aparate de
anastomozat, aşa cum au fost în trecut
"butoanele anastomotice" şi aşa cum
EJlterUa11astonJoza
Fiy. 1-6'-J. Enll'l'ounasLOIlloză (.CrInino-lcnniuuJtl.
Fig. 1-6-;1. Entcroanaslolllllz<l l"tl'ro-]"ll'ra](,.
SillL în prezcllL apel l'a tele de cusiiLur[1 cu
agrafe metalice. ..
De asemenea, gr ija deoseh it~l de a
reduce sau ehiar desfiill \.a Limpul septic
din efectuarea allastolllozei a condus la
imaginarea tehu ic ilo)' de allas!:ollloz[t
pure "aseptice", cu aplicativitate exclu-
s iVll Însii În ca dru I A.'1'.'1'.
Indica tii. En tcroanastomoza Urllll'a-
zii, logic', oric[lrei întreruperi a coul i-
nu iti\ ţ:ii intestinale prin ell t.erectom ie
sau printr-o caUZ[1 oclusivii sau obstruc-
tiv[t inextirpabilii. Numai o situaţie cu
totul ieşită din comun din punctul de
vedere lezional sau al posibilităţilor
operatorii poate impulle azi renunţa­
rea la stahilirea enlcroanDstomozei Cll
ind ica ţ.ie imed iaUt ~ i as igurarea evaeuii-
rii conţiriutului intestinal prin deriva-
93
FiU. 1-6'-J. Entl'l'OUllUslolilOză lerlLdno-laLcrnJtl.
ţie extern{l temporarii sau defin itivii
(vezi capitolul 1-10).
Desi, teoretic, în cele mai multe si-
tuaţii, continuitatea intestinalft poate
fi refiieutii În oricare dintre eele trei
maniere amiutite mai înainte, practie
existii Însii indicaţii particulare fieC:I-
re ia din tre acestea.
Enterectomia segmentar:l ofel'{1 COI1-
(liţ.iiIe idrale pentru efectuarea cu pre-
ddere a A.T.T., dar în anumite COll-
diţii resLabilirea lranzitului dup:t o
astfel ele opera(.ie se face mai lesnicios
şi mai sigur prin A.L.L.
Excluderea d in circuitul digestiv a
unu i segmell t de iii'testin afeetat de o
leziune ohsLructiv:1 inextirpabilft se re-
zolv;l curent prin A.L.L., care, în con-
diţiile dale, apare logidl în ceea ce
prive~t(' indicaţia şi simplrt ca execuţie.
Asigurarea continuittlpi intestinale du-
pu preg[ltirea unui segment de intestin
pentru o enteroplastie În continuitate,
aşa cum se folose~te curent la confecţio­
narea ausei "în Y" tip Montprofit-Roux,
se face de obicei prin A.T.L.
1. 6.1. ANASTOMOZA PRIN
MIJLOACE MECANICE
1. G.I.l. Allastomoza cu buton. în
perioada premergătoare anesteziei actu-
 Emeroanastomoza
Intestinul subţire
Fig. [-Ii-O. ,\gralc metalice pentruclIsătura in-
Fig. 1-6-4. Buton de anastomoză model Jaboulay-Lumicrc.
tesliJlală me'conică:agrafa inainte de folosire
(a); agrala după folosire (/1).
ale, care oferă posibilitatea unei inter- alta, prin sfacelarea intcrioar[l, la că­
venţii de durată, preocuparea de a re- derea but.onului în lumenul intestinal, elemente J1e,~ative, la care se adaug[l
aliza o ana~toulOzii intestinală cit mai urmînd ca aeesta SrI se evaeueze pe cale faptul cii rapiditatea actului operator
uşoarii ea execuţie şi cît .mai sigurfl ea na tura Iii . şi-a pierdut toatii importanţa in fala
rezultat a condus, Încfl din allul 182ti, Principalul avantaj al anastomozei posih ilitii ţilor moderne de ancsLcz ie-te-
pe Denans la ideea butollului anasto- t:u buton - oricare ar fi tipul acesteia- rapie intensivii (24), au [[ICUt ca acest
motic (cît. de 21). Aplicarea l)['~\cticii a COI1SLll În rapidit.atea execuţiei, întru- proeec!clI - care, de altfel, la !loi în
unui astfel de aparat de concepţie pro- cit, în mîini experimenta te, efeeLuarea \,arll nu a fost folosit pe scarii mai larg[1
prie apar(:ine, Insii, lui Murphy (1892). unci astfel de anastomoze nu necesită nici acum '1--5 det:enii - sii fie aproape
Existfl mai multe modele de butoane deeît 3-4 minute (21). complet exclus din uzanţ[1 )i în \.[lrile
anastomotice, dar cel mai r[lspîndit în plus, unastomozei cu buton i se in care anastomoza cu huton a cunoscut
este acela aldtuit din două piese ca- atribuie calitatea asepsţei şi LI unei o vogă mai largii (S.U.A., Fral!\a) (tI),
nalarc, car,\, fixate separat la cîte \lJ1 perfecte hemostaze (fig. 1-6-G). devenind prin aceasta de llll interes
eapii tai ~lIlselor de anastomozat, se Amturi de aceste avantaje, metoda lllai mult istorit:.
[lot coapta prin îmlJLICare, afrontÎnd prezinUl însă şi unele neajnnsuri, dintre 1. (j.l .2. Allastomoza eu aparat !le
totodatfl ~i suprafeţele de intestin aOate care unele destul de importante, mai cusiHur:l rhetalică. Preocupările cerce-
în contact (fig. I-G-4). în acest fel se ales în ceea ce priveşte calitatea inelu- tătorilor - mai întîi în U.E.S.S. ~i
rcalizeaz[l ~i strivirea ţesuturilor prinse lui cicatriceal restant, riscul legat de apoi în Japonia - ~lll condus la rea li-
între p ieselc concctate, ceea ce dnce evoluţia st[lrii ţesuturilor strivite şi de zarea unei întregi game de aparate de
pe de o parte, la Ull proces de cicatri- posibilitatea unei ocluzii prin încastra- cusflturii t:hirurgicală, între care şi apa-
zare circular perianastomotic, iar pe de rea butonului anastotrlotic. Toalc. aceste rate destinate celei intestinale dc orke
fel (4, 6, 27, 32). Diversele tipuri exis-
tente azi, între care apar8tul de COl!-
strucţie sovidicfl P.l(. 25, permit reali-
zarea unor anastomoze circulare sup le,
intr-un plan invaginant, folosind pell-
tru cusătură agrafe mctalice de tantal
sau de cobalt -- ambele total inerLe bio-
logic şi dotate cu o deoscbiUl rezistenţii
la coroziune. Agrafele au forma de "U"
~i, după Lurtirea lor prin cusiiturii, iau
forma literei "B" (fig. I-6-6), realizînd
deodaUl trei puncte de fixare. Aparatul
realizează, simultan si instantaneu,
atît agrafajul, cît şi d~cupajul tisular
Fig. 1-6-5. Coaptarea pieselor QnaslomoLicc ale butonului.
95
necesar confeeţion5rii lumenu lu i anas-
tomotic, reducînd dura La de efectuare a
anastoI!1ozei de 2-3 ori [aUi de aceea
manuală (27, 32), M. Vank~mmel (32)
a efectuat 8ti de Lln<lstomoze digr'stivc
de tip T.L. şi T.T. priu procrdeul me-
canic, preferînd în special A.T.L.,
care perI!1itescurtan'u maxim:l a des-
chiderii lumenului intcstina!. DUP:l ex-
perienţa acestui autor, anustO!Iloza me-
canică, pe care el o denumeşte şi visce-
rosintezii, prezintii numeroase şi impor-
tante avantaje. Prin simultaneitatea
decupajului tisular, a agraHIl'ii şi lH'-
mostazci, eviUl orit:e traumatism in-
strnmenta I al zonei de anastomozii,
realizeaz[I un burclet intern invaginant,
egal pe toată eircumferin\.a, nedcp[l-
şind 3 mm grosimc, şi, (Iacă este nece-
sar, cft:t:tueazll anasto\lloza ffirii mobi-
lizarea segmcntelor respective. Agrafele
sint. perfect vizibile pe cliiieele rndio-
grafice - stab ilind în at:cst fel loca-
lizarea prl'cisCl a anaslolllozei; de as('-
menea, examellul radiologic eviden-
ţiaz:l aspectul, dispoziţia şi l1umiirul
acestora, orice defec(,illne În amplasarea
lor, permiţ.înd depistarea preeoce a
unei cventuale complica(.ii anasto-
motice.
În indicaţ,iile vist:erosintezcÎ prin
agrafare mcta lidl se ţ.ine seama de
at:eleaşi criterii, t:a ~i în anastoIl1ozelc
manuale T.L. sau '1'.'1'. De remarcat
Însă că pen tru A.'1'.T. este necesară
t:ollgrueuţ.a capetelor intestinale de a-
nastomozat. N. Druznin şi colab. (6) au
verificat, experimental, comparativ,
t:lIsă turile metalke cu cele efectuate
prin metode clasice, ajungînd la con-
cluzii favorabile primelor. Datorittl
riisp înd iri i îndl 1imita t.e a v iscerosin te-
zei, nu sînt suficiente date pentru apre-
cierea rezultatelor folosirii acestei me-
tode în diverse indicaţii şi nici în ceea
ce priveşte rezultatul [uncţ.ional ime-
diat şi încleplutat, clar se parc cii, cel
96 Intestinul
pu\jn în asociere cu metode de cusătură
manual[\, viscerosinteza reprezint[\ un
procedeu de un real interes.
1.6.2. ANASTOMOZA PRIN
CUSĂTURĂ MANUALĂ
In efectuarea oric[\rui lip de anasto-
1l10Z[l prin cus[\tură, se cer resjleel:ate
toa te ]lr incip iile care SI:.Ull la baza cxe-
Cll\,iei corecte a unci eus{\tllri intestinale
(vezi <.;apitollli 1-4).
1. (j.2.1. Anaslollloza tcrmiuo-lermi-
nalii este modalitatea cea mai cores-
p \Ulză toa re, din p llnd de vedere ana-
Lomic, pentru restabilirea continuit[\ţii
intestinale ~i trebuie folosit[\ ori de
cite ori nu este contraindicat[\. O astfel
de allustomozC! permite o apreciahiEt
economic de material intestinal şi poate
fi executat[l mai simplu şi mai rapid
decît oricare alt tip de anastomozC!.
Principala nitică ce a fost adus[l aces-
tu i procedeu estc aceea de a III icşora
lumenul intestinal. în realitate, acest
neajuns nu aparţine, de fapt, metodei
în sine, ci straturilor de eusăturC!
suprapuse.
Azi, datorit[\ utiliz{\rii pe 5car[\ tot
lllai largă u cusăturilor monoplun,
aceasUI critic[l nu mai este justificatr\,
astrc! încît procedeul este recomandat
<\jl' lUi ' în exclusivitate pentru unasto-
n" y,e (··are se efectueazC! pe intestinnl
SU1)\" (1,10,11,13,24,29).
Congruenţa capetelor intestinale de
anastomozat reprezint{\ o condiţie esen-
ţială pentru corecta execuţie a unei
A.T.T" ceea ce însă, uneori, nu este
uşor de obţinut, în toate cazurile de
nepotrivire, chiar eînd aceasta este
apreciabilă - aşa cum se întîmplr\ în
rezecţia pentru eauze obstructive, care
determină distensia şi dilataţia segmen-
tului supraiacent obstacolului - , se pot
ap lica diverse procedee, care să creeze
subţire l:.:Jltcru~lllast() mOLtI,
calibre asemănil toare cn[J~ telor intcs-
tina le ce urmeaZ[l s[\ fie ~1.llastomozu te.
Corectarea illcougruell ţ,c i [lr in Încli-
narea liniei de sec\:ionare a intestinului
este llH artificiu tebnic care lll[lrqte
perimcLrul secţiolliirii intestinale, asi-
gurînd în acela~i timp (J vaseulariza ţie
suficielll;[t pentru ZOHa de allastollloz[\
respectiv~i (fig, 1-6-7).
În cazul unei secţion[iri perpendicu-
lare p(~ axul intestinului, sllprarn~a
rezulta tii este un cere (fig. I-6-7 11);
de îndat{\ ce linia de secţionare se în-
clină, suprafaţa devine o elipsi!, al eru'ei
ax mare este cu atît mai lung, cu eît
Înclinarea uceslei linii este mai ~\ccen­
tuate\ (fig. 1-6-7 E, C). Perimetrul sec-
ţionrlrii oblice [aţ[\ de circul\1[erin~a
determ ina t[\ de sec ţionarea [lerpend i- A
cular[\ a intestinului variază Îll raport ['i!!. I-Ii-7. Ell!erllalluslolllllZă t[']"tnil111-leflllinaIă: Illurirca jJcrilllelrului inll'sLilwl, prin inlot'tli-
invers cu mărimea unghiului de scc- rea obI h.'.ă n lin icI de sccpoIlan·.
\jonare. Cu cît acest unghi este mai mic
- aspect ce <.;orespunde unei înc!inări prea aJlgulaLe, cit ~i deficient·elor de cca alltilllezosteli idl (fig. I-(i-l)), pentru
ma i nccentunte a liniei de secţionare -, ordin tehnic În execu\.ia wsăturii (24). ert lIUHUri prin respectarea acestei oriell~
cu atît lungimea cu care se măreşte Pentru ou \.inerea eongruen \,ei, poa te tări este asigurutl\ vascularizaţia extre-
perimetrul secţiollării oblice va fi mai fi necesar:} fie secţionarea oblic[\ sub m it[\ ţii ele Ullast,O!IlOza t.
mare (fig. I-(j-7). De pild[\, în cnzul unghiuri diferite a ambelor capete de Corectarea illcongruen ţe i prin creş­
unui intestin a c[\rui secţionarc perpen- <lnastomozat, fie secţiouarea oblică nu- terea sau excizia lllarginii antimezoste-
diculară îi confer[\ un diametru de 3 cm, mai a unuia dintre acestea. Il ice este un procedeu simp lu ce poate
printr-o secţionare oblică la' 'lSo, axul !ndinarea liniei de secţ.ionlJ.re a in- fi folosit, Ulai ales, aLunci cînd, după
mare al elipsei rezultate este cu 2 cm testinului trebuie sti fie [[\Cuttl tot- efectuarea une i pfll'ţi ci in cusf\ tură, se
mai mare; înclinarea la 30° a liniei de deauna de la marginea mezostell iert spre constatC! o incongnHmţ.r\ cure nu poate
secţiouure m{lreşte perimetrul pînă la
aproximativ 5 cm.
Utilizarea unei lin ii de secţionare
înclina te, în vederea obţinerii congru-
enţei necesare anastomozei, nu poate fi
aplieatt\, însă, decît pînă la o limitrl
la care circumferinţa unuia dintre ca-
petele intestinale nu este mai mare
decît cu aproximativ 1/4 din circumfe-
rinţa celuilalt capăt. A încerca dincolo
de această limită înclinarea peste 30°
a liniei de secţionare expune la riscul
dezunirii cusăturilor, datorită atît vas- Fig. T-6-8. Enteroanastol1lozU termino· ierminaU,: secţionarea corecU, a iutestinului (inclinarea
liniei tIe secţionare de la lnnrginca JI1czostenică către margi.nea anthllczoslenică) (a); secţionarea
eulariza tiei defectuoase ce rămîne la incorectă a illtestinulu i (inclinarea liniei de secţionare de la marginea antimezostenică către margi-
nivelul' ambelor margini intestinale nea mezoslenică) (b).
7 - Elemente de chirurgie intestinală
BU
1.'f[J. J-II-,<) , Entcroanastol1loză Lermino-tenninal{t: mărirea pClÎmcLrului ansei prin crqtcrea mar-
ginii antilllczoslcnicc.
J'i eorectatfl prin aet'asLa. In acest caz,
Sl' desp ieil marginea antimezostenidl a
inLestinulu i lllai Ingust pc o lungime
ele 1-1,;) eln. in acest fel rl'alizilldll-se
() m[lrire apreciabil[l a slipraJ'l'\l'i de
CllJastomozat (l'ig. 1-6-\)).
Acela~i rezultat se ubţ.ine ~i prin re-
zecţ.ia tlul'Î ]Jor\.illni Lriunghiulare din
marginea <lntimezostenic[l a intestinu-
lni, la o înelinare de aproximativ 45°.
O aslJd cle l'xcizi!: poate m[lri cu circa
Fig. 1-6-10. EnlCl'oanastomoză lermino-terminală: corectarea incongrucnţci capelclor intestinale
prin puncLe de cusătură "în L" (după Şt. Homan) (2H).
l~) tlc r( }(llla~ll) !'ll) %(l
sînt trecuLe Illai aproape unul de allul,
la pas de ;3 IlIm, pe marginea ddicitar[l,
~i care incarcii lllai mult în l[lţimc, pe
marginea În exces, la pas de 5-(i 1Il1l1.
PuncLul "În L", preconizat de ~L. Ho-
nJan (28), realizează acela~i lucru,
deoarece perforeazii !H'rpendicular mar-
ginl'a cldicitarii ~i, lransversal, lllargi-
nea In exces (fig. 1-(i-IO).
C()I:ecLarea incongl'llcll tci prin [nchi-
den'a'parţ,ial[la uneia dinLJ'(~ ansele intes-
tina le de allast0ll10zat esLe o llletoMI
r;e nu-si guseste frecvent indiea~ia
in r;adn;l a;Hlst~mozplor dectuaLe între
1 cm suprafaţ,a de anastomozat a ullui seglilen te de in test in :m Il ţ,ire, pe care
intestin eu diametrul de ;J C!ll (24). nu SI: produc illeongrul'n\e care S[I llil
COl'eclarl'a incougruen ţel prin cusă­ poaL[1 fi CO!'l'etate prinLr-llllltl din pro-
Lurii l'epn'zintiî mijlocnl curent folosit, cedeele llPscrise Jllai Înainte. Închiderea
ori de cite uri se co]]sLatii - dltrl.' sfir- par~ialri devine Însu indicat[l in razurik Vig. J-(j-ll, EnLel'oanasLolllozct lCl'lIIino-LCl'mi-
şitul \l]]ei anasto!lloze, ea şi al unei in care se anast()I110Zl'az[l T ,'1' , in tesLi- unIii: lrcccfeil firelor directoare Illl'.zoslenic şi
l~llt('r()rafiL- cil lI]]a dintre supra[eţ,p]e uill suh\il'e cu Ull segment de intestin anl inH'zosltll ic.
de allastomozaL esLe În exces. () astfel gros, a~a cum se procedeazil, ulleori,
de eorectan' poaLe fi rea I izaLii prin În- pentru restabilirea couLilluitiiţii intes- () mancvr:\ (:are I'aeiliteazii ÎnHlptui-
cret·irpa stofei intestinale În exces, prin tin~tle dup[\ o helllicolcclomie dreapLrI rea eoreeLfl a 1;llei allasLoll\oze pe toatfl
Însl'ş i punctele de cusiî turii tota lil, care (vezi capitolul II-(i). c ircli mferin La cOllsLfl În tixarea, de la
Sec \ iouarea illtesLinulu i, ea ~i efec- inceput, prin donfl fire de cLlsfltur[l, a
tuarea anasLolllozei pe anse deschise extremit[lţilor mezostenicfl ~i <lutimezo-
eonstitllie timpul septic al interven\:iei steuicii ale suprafeţelor de secţionare
şi, ca atare, mai Îuainte de s[lvÎrşirea in testinalii. Tracţiunea pe accste douil
acestor maoiievre, se va proceda la o fire lllen tinute ea fire directoare, Îm-
atentfl izolare a anselor respective de parte slll;ra[eţde dc allastomozat, în
restul cavitiitii abdominale. În cadrul dOU[l sem ic ircu1l1ferin ţe ega le, uşurmd
aceluiasi obi~ctiv, este bine ca chi- prin aceasta afrontarea marginilor ~i,
rurgul ~ii-şi stabileascil din vreme tac- deci, exeeu\,ia cusflturii (fig. 1-6-11).
tica şi tehnica pe care le va aplica in Pentru a realiza mai lesne dist.ribuirea
efectuarea enteroanastomozei; proce- egalrl a PUJlctelor de cusiiLuril pe toatr\
dînd astfel, durata timpului septic suprafa\,a de <lllasLomozat, folosim. me-
poate fi reclusii la minimum. toda "în,iulllfltfl\irii distanţei". Intre
Orientarea si fixarea anselor de anas- eele dou[\ fire directoare, se trece Ull
lomozat trebu'ie efectuate GU mare aten- fir echidistant de acestea, care devine
~ie. Pentru înlesnirea clls[\Lurii celor la rindul situ fir director; apoi, între
elouii anse de anastOl\loza t, este 1> ine ca acesta 9i firele extremc, sînt trecute
acestea s[\ fie menţ,inute Intr-o poziţie alte fire la ,iuJI1fltalea distanţei ele.
favore<bili\ acestui act, apropiate una Procedîlld a~a, se vor puLea respecta
de alta, CII ajllLorul a dOllfl pense de clislan\e egale de 3-4 1lI1ll între firele
coprosLaz[l sau al unei jlense de allasLo- de GUSfltlll'ii (fig, 1-(\-1:2), eviLÎndu-se
atît dmînerea Ullor zone uel'tanşe,
1Il0Z[1 tip Abadic.

[1111 lll!e5tiilld ",uţire
FiU. 1-6-1:2. EntcroanasLollloz[[ Lerlllino-Lerllli-
Ilalii: cu~ătUl'a lotal{[ pc sCll1icirculll[erin~a dor-
sal6; punct de sprijin la .iumiitatca dislanţei
Intre cele dou[, extremităţi.
1··iU. I-(j-U. EnLerualluslomoz6 LCIlninu-tenni-
nah]: cusătura in dou6 planuri (cu sătura SCI'()-
1l1usculoseruasii venLraIă).
Fl1t:('r{)a}1~lstom07,a
101
printr-o prea mare disLantare, cît şi a
unor zone cu risc de ischemie, printr-o
prea mare aprop iere a acestora.
Trecerea firului de Cllsr\Lurl\ \1lczoste-
nic prezintă o particularitate de exe-
cuţie, prin aceea c[\ el trebnie Sr\ prind[\
perdele intestinal între cele doul\ foiţe
mezentcrice, astfel fiind posibill\ res-
pectarea vascu Iar iza ţ.ie i margina le a il1-
testinultli -la nivelul anastomozei. Aba-
terea de la acest amănunt de execuţ.ie
este greva tă de riseu 1 fistulizării, dato-
rită atît deficitului de afrontare ce se
iveşte, cît şi ischemici rezultate din
întreruperea vaselor terminale. Expe-
rien\a a arf\tat, de altfel, d\ majoritatea
fistulelor intestina le postanastomotiee
sînt situate la acest nivel.
Cusătura anasLomotică se înff\ptu ieşte
mai intii pe semicircumferinţa poste- Fi". 1-6-16. Elll"I'lH\Ilnslomozu lcrmino-Icrmi-
Fiy. I-fJ'- J:j. Enlrroallasloll107.U Ll'I'IUino- tertni- rioară a capetelor intestinale (fig. 1- naiă: închiderea hreşei rnezcntcricc şi controlul
Ila Iii: cusătura totală pe sem icirct1lnfcrin ţa 6-12) şi se continuă pe semicircumfe- ca 1ihrului unflstotn07.ei.
ycntrală.
rinţa ventrală (fig. 1-6-13).
Dacă pentru executarea anastomozei Jlloze - toate derivînd Îns[\, în prin-
se foloseşte o CUSfltlll'ă În doufl l)\anuri, cipiu, din tehnica descrisrl de Parker
cel de al doilea se practid iniţial pe şi Kerr (cit. de 4); ceea ce diferă de
semicireumfcrinta ventrală, care se pre- la un procedeu la a ItHI este instrumen-
zintă direct şi comod operatorului tarul folosit pentru strivirea intestinu-
(fig. 1-6-14). Continuarea celui de al lui la locul anastolllozr'Î, ca şi modul de
do ilea p lan de C\lsfltur[\ pc sem icircum- efectuare a Cus;\turii.
[crinţa dorsalrl se [ace după anteri- Potrivit tehnicii clasice, anastomoza
orizarea aeestcia, prin tracţionarea fi- ascptid\ COllSU\ in secţionarea intestinu-
rului dircdor de la marginea antime- lui între douf\ pense strivitoare şi în-
zos[enie{\ a intestinului prin despicrl- chiderea extremitl\\;ilor rezultate prin-
tura mezellterică (fig. 1-6-15). tr-un fir continuu tip Cushing.
După term inarea cusăturii, se Închide Tracţiunea asupra acestui fir, exe-
cu citeva puncte spărtura mezenterică cutată concomitent cu scoaterra pensei
si se controlează calibru 1 anastomozei strivitoare, realizeazll o închidere in-
j)rin pensarea acesteia intre elou{\ degete vaginantr\ a tranşelor de secţionare
(fig. I-6-16). intestinală. Se efectuează apoi cu sătura
Anastomoza termino-termina icI asep- anastomotică, după care sînt extrase
tiC(! (A. T. T.A.) urmfu'eşte suprimarea firele trecute iniţial, deschizîndu-se
timpului operator septic, reprezentat astfel lumenul anastomotic.
de deschiderea cavităţii intestinale pe 1n chirurgia intestinului subţire
timpul necesar execuţiei sale. A.T.T.A. are o indicaţie relativă; de
FiU. 1-6-15. Enteroanastomoză tCIlnillo-lenni- Sînt recomanda te mu Itip le procedee altfel, procedeul este foarte puţin cu-
nală: cllsătura În donă planuri (riisturnarea pentru realizarea unei astfel de anasto- noscut în Europa şi nu este deloc folosit
zonei anastomotice pentru efectuarea cnsiHurii
seromuscnloseroasc dorsalc).

Intestinul
Fi(1. 1-1;-1'1. Entoroanaslollloză Jatero·laterală
de scmtcil'euital'c: aplicarea pCJJsei de copro-
stază ln lnarginea n1<'zostenic:l.
la noi. În S.U.A. se practicii pe scar{l
mai largă, in special pcntru rcalizarea
<lnastol1lozelo[' colice.
1. ().2.2. Anastonwza lalero-lalemlii
(A.L.L.) l'stc modalitatea de restabilire
a tranzitului digestiv, acreditat{l cu
următoarele avanLaje: nu prezintft punc-
tul critic al cus{lturii mezcntcrice (1);
înlcsneşte efectuarea unei comuniertri
largi Între cele doufl segmente de intcs-
tin care se anastomozează; oferft () se-
curitate sup limelltară În privin [a unei
eventuale fistulizări, prin acolare~l' lar-
gII sc]'oseroasă pe care o rcalizeaz[l (24).
De fapt, permite efectuarea unei comu-
nicări oricît de lungi - ceea ce nu
are aceleaşi repercusiuni ca o eomuni-
care oricît de largii (21). Lftrgimra
anasLolllozei trebllie să fie În fond ase-
rn [In ii toare cu ceea ce se oh ţine Într-o
A.T.T., adicfl sii fie corespllnziitoare
calibrullli ansl!i e[(~rent(', distale. () cles-
c/liclcre longituclinal5 care dC'pii şeşt.e
această dimensiune nu reprezinttl un
factor de usurare a ll'allzitului intesti-
nal, ei, clil~polrivii, datorită tulburiiri-
lor de clinamid in[:estina][t care o În-
soţ.esc, poate fi cauza unui deficit al
aCI.'stu ia.
subţire
FiU. J. 0-18. Entcl'oan<lstollloză latcro-lalnal5
<Il' s('urtcircuiLare îl1 elolUI pJanuri: t'lIstitUI':l
r!oJ'snW Sl'rOI1JlIScuJoscroastl.
Legat de anumite condiţii locale, de
operab ilitate, anastomoza la tero-Ia t.e-
ram poate fi rcalizatll În <!ouii variante.
AnasioIlw:.:a Zllicro-Za{cmUi de sCllri--
circlli!are creeazi't o comunicare, În con-
tinuitatea inteslinulu i, ÎlI tre scgmclI-
tele situate supra -- şi sllbiaeclIl'. unui
obstacol inextirpahil.
În vederea execu\.iei, segmentele de
intestin respective se extcriorizeazii pc
o porţ.iune ele circa 5 cm. Fiecare <lns[l
este meu ţinuUI suspenda tii cu a.iu !.orul
a clOU{1 pcnse anatonlîce, care prind mar-
ginea antimezosten icii. în felu 1 acesta,
prin Însaşi greutatea in trstinulu i,
la ('xtremil[lţi se forl1leazii dOU[1 Ull-
ghiuri drept.e, care orienlpazii poziţia
orizontaJr\ a unei pensl' de coprostazii
pa l'a leI eu Ilwrginl'a ali timezostell ieii a
intestinulu i. Pensa se a!;'<lz[1 astfel, încit
margilll'a ei illferioar[l sii llll (]ep[lşeaseă
nivl'llll marginii llll'z,ostenice a intesti-
nului (fig. I-li-17). In [('luI a('('sta se
obţine ~i coprostaza, şi hell10staza pro-
vizorie In segmentul respectiv.
P('ntru ca auastollloza S[I fie izoperi-
stalticii, este necesar ca ansa disLalii sii
fie l'iisucitrl cu 180 0 pe axul său lllezen-
teric.
103
E nterOtllldsto InOZl~
Fig. 1-0-20. Enleronnaslomoză Intero-laterală de
Fig. 1-0-lfI. Enlrroannstollloză l~lrl'O­
scurlcil'cuilarc in dOUll pj"lltui: inceperen cusăturii
laterală ,le scurtcil'cuilme In doua pla-
lot.a le dorsal('.
nuri: desclti,lerea :\nselol'.
Alăturarea penselol' de coprostaz[l La circa 1 cm de linia de cus[ltură se
incizeaz[l cu IJ isturiul seromusculoasa
pune În contact suprafeţele Ia~e~'ale ale
anselol'. ele anastolllozat, penmţ.mcl ast- de fiecare parte, astfel ca ll\u:o~\sa. ~ă
apar[l net (fig. I-()-l\l). Aeeasta. melzl~
fel efectuarea lesnicioas[t a cusiiturilor.
Pentru realizarea A.L.L. se utili- t.rehuie filcntfl cu 2-:\ lllill mal scurta
la fieeare extrrlllitate decît cusrrtura
zează, înerl În mOll curent., CUS[ltura
initiaIrt. Se secţiolleaz{t apoi mucoasa pe
cu fir c(j'ntinuu in dOU[1 planuri.
ace'ast[l Înt.indere, eVllcllÎndu-se, cu
Se executii iniţial Cus[ltura seromus-
culqseroasă posterioară, pe () înti~ldere
ajutorul aspiratol'lliui sali prin tampo-
nare, conţinutul inLestinal. "
care S[l dep[lşeasd\ cu circa 2 cm.d.wme-
Lrul ausei eferente, situatii echidistant Se procedeaz[t a po i l~. CUSfl t,ura tota la
a planului posteriOr (fig. I-b-20), care
de mar(rinile
,., int.estinului (fig. I-()-18).
.~~/
y;~~y '-'
-'
1; l!J .. ,~. E-lll"I")'lIJnstomoză
J- fi) ~ /Q" '-""" Intero-laterală
FiI). I-o-:!1. Entcl'onnaslolllozii de. scurtcircn!- de 'scurlcllellitnrc În două planuri; cusiitura
ta;'C In două planuri: cUSlHură tolală ,"cntral". serorllllscnloscronsă ventr u1a ,

este continu:1t[l şi pe fa\.a ventralfl
(fig. J-6-21), cu puncte inversante, tre-
cîndu-se firul dinspre mucoaS{l ci\tre
seroas[l, pe una din marginile intesti-
nale de anastomozat şi dinspre seroaS{1
c[ltre mucoasă, pe cealaltă.
Se executrl apoi CUSrltura parţia msero-
musculoseroasă ventraIrt (fig. 1. 0-22).
DUp[1 execuţia alwstomozei, se va
controla aspectul dispoziţiei mezentc-
ricc, uneori fiind neccsare punctc de
acolare caH'. S;l Închidă un spaţiu sub-
anastomotic, În care ansele subtiri s-ar
putea angaja. ' prin mrlenc sau, mai des, prin hemo-
Anl1slolll0ZIl lalero-llllerală penlru re-
slabilirea conliIllliLă/ii illiestinale repre-
zintfl o modalitate aplicabili! după re-
zecţia de intestin. O astfel de anasto-
ItlUZ[1 prezilltii o serie de d(~zavantaje
l~videnl.e bUl de situalia preceeleIlUI 9i
În speeiaI, faţii Ik A.'f.T. înlr-adcvăr:
ca Iler:es ilCl u Il timp ma j înele lunga t
pentru execuţie, Întrucît comportel, pe
lîng[l e[l'ctuart~a anastomoze i, ,') i îneh i·-
derr.a capetelor intestinale rămase dupil
secţionaf(~. în plus, este sacrificată o
jJorţiune mai mare <le intestin, Întrlleît
la segmellLu I de intestin rezeca t se
adaug[l Îndi cel puţin 10-15 CIn intes-
tin - l1eeesari zone i de anasto!llozii.
".• La nivc!ul unei A.L.L. se produce
o zonă de supraîncrlrcare poneleraEI,
urmată de ptozi! şi tendinti'i la volvu-
Iare (lG, 18). în bauturile iI{testillale -
cu precfldere În ce! al ansei cran iale -
acumularea şi stagllarea ele conţinut
intestinal sînt urmate de o apreciabilă
alungire a acestora. Volumul la care
poate ajunge un astfel ele bont intesti-
nal este uneori impresionant, îmbrilcînd
chiar un aspect pseudotumoral.
Pollack (cit. de 18) relatează cazul
unui bolnav, carc, elupă un interval de
numai 15 zile de la o ileocoloanasto-
1ll0Z[I, a prezcntat o mărire ele peste
10 ori a bontului intestinal, care a
ajuns de la 2 cm la 12,5 cm.
Tulburările digestive care pot îi1so\i
A.L.L. zisă "patologică" (10) alci!tu-
iese, în ansalllbiui lor, "sindromul de
ans[l oarbrl" (1, 7), care se instaIenll
cu precădere Ia femei sau Ia ce i cu un
trecut patologic digestiv ma i îndlrcat
şi care poate îmbriica diferite forme
preponderente - hemoragică, oe lus ivTI
S<lU peril,oI1ealfl (10):
- forma hemoragicCI este consrein ţa
stazei şi infecţiei produse Ia Ilivelul
bontului - fenomene urmate ele alte-
r[lri mucoase uleerative, manifestate
ragii ocu Ite C:1re conduc Ia anemie
maerocitar:l (10, 18, 23);
---' forma oclusivel este rezultatul unei
torsiuni a fundului de sac (18) sau al
unei s1.ellOz{lri, determinati] de aceasta,
:t gurii de arwstollloZll (10);
- forma peritonea ltt este rezu Ilnllta
perforaţ.iei secundare produse la n ivp-
luI fundului dp sac.
Ca uza lit:1 tea acestor tu Ihu 1'[\1: j rI'-
zi(!:'i, dup:1 Jliirerca majoritll\.ii autori-
lor, atît într-lUI defect de 1('IJlIicii, ce
an'. ca rezultat crearea Illllli bont pro-
ximal prea lung, cît şi Într-un defeet
de fond, constînd În sec[ional'l'a lJlUSCU-
laturii circulare - de unde decurge
frÎmll'ea undelor pcristaltiee.
D in acest pllnet de vedere, 11. Po-
pescu-Urlueni (22, 23) apreciaz[l, pe
baza U\1or interesante fapte de obser-
va ţ.ie, cil formele pe care le îmbracEI
aşa-zisul "sindrom de :1J1sfl oarb:l" nu
sînt datorate unei aceleiaşi cauze. Pc
de o parte, CXiSUI tulburările legate
de fenomenele ce se petrec în funelul
de sac, iar pe de alta, ce le legate de
lipsa perista Itismulu i. Primele pot fi
urmarea unu i defect în execuţia anas-
tomozei, iar srcundele, unei alterări
a sistemului nrrvos mienteric.
Dilataţia interesează, de fapt, în-
treaga zonă anastomotică, şi nu numai
fundurile de sac, care, în unele cazuri,
EJllrrOlll1elsto,,}()/.{1
lOr.
/;;fj. I-G-.?,L Enteronnnstomoz>l Jntero-laleraJii după cntct'cetomie: aşezarea amolut' i7opcristaltÎ<'
(Il); aşezarea anselor anizopcristaltie (li).
chiar se atrol'ia7-:J. În enterotomia 1011- tului intestinal ~i p lasarea gurii de
gituclinalll gallglionii sistemici sînt ill- anastomozi! (23).
sufieÎl'llt irigaţi, putîndu-se constata A.L.L. dup{1 entl~r('ctomie se reali-
uneori necr(J~a celulelor ganglionare şi zeazi! în dOU;1 etape el istil1cle: în prima,
înlocuirea aeestora cu cicatrice schwan- se facE', Îllchiderea bon turilor intes-
nÎrne, proces urmat de dispariţia pcri- tinale r[unase după rezecţie (vezi
staltisJllulu i (22, 23). Sllbcap itolu I 1-4-2), iar 111 cea de a clona,
Considerînd ca fiind inerenttl apari- ·anastOTllOZa propriu-7-isel. Ori de cîte
t.ia aceslor complicaţii în A.L.L., pro- ori este posib il, este preferab iHi aşeza­
Î'iIaxia aecsLora ar consta, în primul rea în continuitate a anselor ele anasto-
rînd, în proscrierea de princip iu a lIlozat (fig. 1-6-23 a). Aşezarea alătu­
acestuL tip de anastomoză, cel puţin ratei :1 anselor, "în ţeavă de pUŞC[I",
atunci cînd se urmăreşte restabilirea reprezinUI o poziţie anizoperistaltidl
continllitfllii intestinale dup;t rezecţie. pentrţ} ansa distală, care poate '.?~pUlle
J. Sl'llequ~ (30) consideră justificatrl la tulbur[lri de tranzit (fig. 1-6-23 b).
:\plicarea A.L.L. în chir-urgia intesti- Pentru evitarea formilrii fundurilor
nului subţire numai în cazul exerezelor de sac excesive, este indicat ca anasto-
pentru infarct intcstinal - în care ar moza S[l fie f[ICUtă eit ma i aproape de
da mortalit:\tea postoperatorie cea mai extremităţile anselor (fig. 1-6-24). Men-
SCăZUtfl - sau în eazurile în care sînt ţinerea alăturată a aeestora este bine
de temut accidente datorate trombozei să sc facă numa i prin fire directoare
ascendente. Ph. Mathis (17) condamntl (fig. I-G-24), folosirea pensclor de co-
A.L.L. chiar atunci cînd este efectuată prostază sau a unei pense de anasto-
În vederea scurtcircuitrlrii, adăugînd TllOZ[1 în acest scop fiind tranmatizanUt
. elI în cazul În cafe se recurge la ea, pentru enterorafia bonturilor. Pentru
procedeul sTI se aplice numai temporar. a se putea aplica pensa de anastomoză,
In eazurile în care A.L.L. este impusă evitîndu-se in aceI~şi timp neajunsul
de necesil.a te, se va urmttfi profila- amintit, ar fi necesară efectuarea ana-
xia tulburărilor postanastomotiee, res- stomozei la o distanţă mai mare faţă de
pectînd cu grijă unele indicaţii de extremităţile intestinale, ceea ee ar duce
ordin tehnic privind. efectuarea bon- la crearea unor funduri de sac excesive.
lo(i llltcstintti subţire
Fi,q. [-1i-.~4.Enleroanaslol1loZ" lalero-Ialcral,",
<lupă clllcrcetolllic: menpncrca alăturală " all-
se]or prin fire ,lireclo"rc.
Dup[t a Iii turareu unselor, se exeelltfl
:lllasLomoza dupii o tehnie[l asemiină­
toare celei folosite În cazul sCllrtcir-
l;llitttrii, apdindu-se de asemenea, după
obi~nuinţii, la cl1siitura Într-un plan
sau în douii. Term inarea anastomozei
este urmaLii de închiderea, prin cîteva
punete de cusiitură, a fantei create prin
suprapunerea mezenterelor celor dou[t
ause in te stina le.
Fig. {-6-.%. Enleroanastol1lozi\ Intern-laterală
(1. E. Po(11): ovalizarca segmentelor de anasto-
111Ozat.
PiU. 1 (j·:!,5. EllLcrmlllnsLoIlloză lulel'o-latcH1lă
(.1. E. Polh): cusătura totală dorsnlă.
.f. E. Potll (25) a imagina t un pro-
cedeu care urmăreşte eliminarea fundu-
rilor dc sac rezultate duprt o anasto-
moză latcro-latera Iii, avind la bază
ovalizarea lambourilor anastomotice.
Procedeul se poate aplica şi în cazul
incongruen \:ei segmentelor de anasto-
mozat, transformînd, prin ovalizarea
extremită ţilor anastomotice, comuni-
carea într-un fel de A.T.T. şi asigurînd,
Fig. 1-6-,27. Entero3nastollloză latero-Iaterală
(J. E. Potl1): ClIs"ttlTă serollll1scl1loscroas,\ Yen-
lrală.
Entrroanrlstom07.11 l07
FiU. 1-6-28. Enteroanaslomoz" Intero-Ialeral" FiU. 1-6-2.'1. Entcl'onnaslulIloză Intcro-laterală
cu unse dispuse anizopcristultic (.1. E. PoLII): eU unse dispuse lInizopl'ristaltic (J. E. Polh)
etl~iH,urn Sl'rOlnUSCllloscroaslt dorsn lil. s('('ţ. Îonnl'l'a :ln~t'lnl'.
totodaUI, O Sllprat"a!,iJ anustomotiefl ma- (fig. I-(j-2l'l, l-G-2\l, I-G-:m). Timpii
ximu. operatori se slIecl'dii în aceeaşi ordine,
Ansele de anastomozaL, cu exLremi- euprinzînd acell'a~i elemente de reali-
t5\ile c1alllpate (fig. I-G-25), sînt Illell- zare ea şi procedcul anterior descris.
~inute aEtturate printr-o cusflturiJ sero-
Illuscnloseroas;t. Mezenterul se va izoln
de marginea mezl'l1terică a intestinului
pc o LI istan ţft de ~) - 6 mm.
Se P[ectueaz{t p lanu 1 de cnsă tur;t
sp!"oll1usculoseros posterior, se deschid
apoi 111menele intestinale ~i se 1r('c('
la cusiiLura totalu dorsală (fig. 1-6-25).
Cînd aceasta este perfcctaUI, se face o
rccupă curbii a extrem iti] (,ilor in tl'sti-
nale (fig. 1-6-2G), care cap5Ut aspectul
unor lambouri e lipticp. Este necesar
t:a una dintre marginile ac('stl'a Srt fie
cu circa 10 Illm mai lungii decîL cea-
la It:l; se con Linn;l cus5tura totalfl, iar
apoi se rare planul seromuscUIOSP1"(lS
Ventral (fig. l-G-27).
Fi!!. [-fi-,10. Enlrroanastollloză latero-laterală
Procedeul poate fi aplicat şi în COll- eu an se dispuse allizopnistaltie (J. E. Poth):
diţ,iile În care A.L.L. estc efeduat5 eusătura tolal" vellLrală după excizia ovalaril
pe anse intestinale dispuse paralel a extremiUiţilor ansclor.
Ioa
1:' 'Iten hUld.S l () )}7.f)7!t [mI

I.G.2.3. AUilStlllllllZii tel'·

Fig. 1-0-.; 1. EnleJ'oanaslomoză lCl'lllino-latera-
It, eu implanlarc longitudinală.
Fig. [-6-33. Enteroallastomoză termino-laterală cu implantarc longitudinală (J. E. Poth): cusă­
turn
miuo.latcrală (A.T.L.) este
modalitatea de restah ilil'l' a
eonLilluitii\ii intestinale in-
t! icatii, teoretic, În Împre-
jUl'ările în rare existel o ill-
eongruen ţă marea tii a Sl'g-
melltelor de anastomozaL,
cum este c<\zul În <lnus!,o-
mozc!e dintre inLl'sLinu! suh-
ţin~ şi cel gros.
Este limpede efi IlU se va
putea illlpianta l.l'rlllino-Ia-
teral decît în situat·ia În care
segmentul cu circumferinţa
Fig. [-6-3;1. Enteroanastomoză termino-latcra- lllai mid\ va fi situat În a- Fig. {-6-31. Entcr()anastolllo~ă termino-la lcrală cu implan-
!il cu implantarc transversală. Illonte, pcntru a avea unda turc IOllgiluclinaltl (J. E. Pollt): cusăluru lotală clol'sală.
peristalticii cfLtre segmentul
cu circumferin~a Illai mare. Practic excluse, in vl'uerea d(·c!.uelrii unei en-
Însă, acest fel de anastomoz[\ este folo- terop las tii.
sit cu precădere În cazurile de excludcrc Ca şi În celelalte lIlodalit[t\.i de rc-
un ilatera Iii a unui segmen t in tes t inal faeere a conLinu itll\.ii iuLestillale, anas-
(vezi fig. 1-8-2) şi, mai ales, În cazurile tomoza esle realizatel Într-uIlul sali În
de confecţionare a unei anse subţiri dou[1 plauuri de cus[lturii.
Plasarea ause i term ina le fa ţă
de axul unse i pe eare se [aeI'
allasLolllllza poate fi paralelă
eu acesta - implantar!' longi-
tudina[[\ ([jg. 1-G-31) - sau
perpcut! ieu lar[1 pe acesta -
implantar!' Lransversală (fig.
I-G<12) .
In tr-o anastomOZ{1 term ino-
lateralrt pe intestinul sub\ire,
este preferahil[l, ori de tîte ori
este posibil, modalitatea de
anastomoză {T<llISVel'saIă, care,
secţionînd un IlUll1llr redus de
fibre musculare circulare, asi-
gură un plus de eficienţă undei
peristalticl'.
Prucedeul de anastomoză
preconizat de J. E. Poth poate
fi aplicat şi pentru efectuarea
Fig. [-6-35. Enteroanuslollloză tcnnillo-lalcrală cu illl-
seromusculoseroasă dorsală. plantare lotlgittldinală (J. E. Poth): cusătura seromuscu- unei A.T.L. Într-un prim timp
loseroasă ·ventraIă. Cartuş: Illlllenlli anastomotic rezultat. se fixeaz[\ - prin puncte sepa-

UII IIllCSli/lltf
l'a Le de l:usă Lur[l do!'sa le seromusculo-
seroasc, ele-a lungul marginii Illl'ZI'n-
I:('ricl~ -- cele dOllu anse L.L., cea tl'[,-
minaEl fiind e1alJllJ<llfl (fig. 1-0-3:)).
Se executii deschidc!'ea ansclor ca înLr-o
A.L.L., pe întinderea doritu, şi se
face stratul dl' cu s[(l.1l r[1 total dorsal
(fig. I-(i-:H); dUJlii recupa ovalarii a
sl:gmcntului li istal al intestinului de
~lllast()Jl]Ozat, se închide anastollloza
prin dl~cl;uarea celor dOU[1 planuri VI'Il-
trale (fig. I-(i-;)5), realizindu-se o eo-
JlIullieal'e lal'gii, prin afrontarea celor
doui! segmente de inLestill aşezate pa-
ralcl între ele. Au tOl'ul denumeşte
aeei\sLCI anast0ll1oz[1 lalemlc7 la o lel'-
mino-lulcl'aliÎ (20).
Se clJnsidel'fl, pe lJllIl[1 dreptate" efI
:tnastollloza este A.B.C.-ul chirurgit'l-
intestinalc şi cii reuliiLa acesteia este
- ill func (oie dc o corecEI execubc a eusă­
turilor (24), ceei( cc înseamnă rcspec-
tarea, cu strictc\,c, a principiilor care
stau la baza oric[lrci cnterorafli (vezi
cap itolul I-'1). Tinind seama de supra-
faţa mare dc CUS{ltur{1 pc carc o necesitil
o allastomOZl\, riscul unor comp Jiei( pi
estc mult amplificat, chiar dacă numai
unul dintrc acestea llll ar fi integral
îndeplinit.
Cele trci tunici intestinale care pot
li un ite prin cusătur[1 într-un strat,
în doull sau în trci, posibilitatca de a
efectua aecasEI cus~îtur[l eu fire sepa-
rate sau cu fir continuu, folosirea unor
materiale de Cus[ltur{1 diferite, ca )i
modul ele trecerc li firelor şi elc înnodare
a lor reprezin tii () marc varieta te de
posibilită\.i în erearea unei anastomoze
intestinale, posibilitflţi care, sub o
fOl'Iniî sau alta, stau la baza celor pcste
::;00 de procedee, de C-Lls{ltur[1 recoman-
datc pină azi (21), toate vizînd obţ.i­
nerca unei anastOll1oze SLIp le, largi şi
III
subti,.e
fUllc(,ÎOllale, la adăpost fa~[l de riscul
dczunirii, infecţiei sau al ocluzit'i.
Practic însă, din aceste multiple va-
riante posibile, sc folosesc în mod cu-
rent un llum[\r restrîns de procedce,
care ar putca fi schematizate astfel:
- Din punctul de vedere al tunicilor
intestinale prinse În CUS~I Lud\:
- Cus[ltura parpaEi într-un plau
(monoplau)
- Cusiitura total{1 într-un plan Fig. 1-6-36. Cusălură parpahl IllOlloplall serOlllU'CU loseroa"l (1\. Lalllherl).
(monop lan)
- Cusiituraparţia]{1 În dOll~1 planuri
- Din punctul dl', vt'.dere al modului
de trecere a [iru lui de Cll~[ltllrii:
- Cusr\tura penetrant;\
- CLls[lLlIra llepelldranUi
._,. Din J11111eLul de vedere al CIlS;\-
turii:
- Cusiitul'a cu fir continuu (sur-
jelui)
ClIsăLura cu fire separate (în-
trerup L{\)
Fifl. /-6-37. CllsiHură parţială II1oll0plan scrOlllllsculosuiJlllllcoaS{1 (Halsle"),
C II fi ari i il I il
s il I u r (l i !t-
Ir - un ]J I ((!t (/Il ()
Il () fi I 1/ J1)' Il oa-
te intcresa una, dOU{1 sau toate tunicile
intestinului, în afara ll1ucoasei.
Cusă/ura partială IlJonoplaI! servse-
..:.....~··"-:··"~:'·1/
ro((srl a constituit prima modalitaLe de
rcfaccre a peretclui intestina I şi a 1'ost .7:7~fl~
executată de A. Lambert, în anul 1826. Fig. I-O-,J8. Cusătură parţial(, lTlolJoplan scrolllusculosuhll1ucoasă (1'. Jourllan).
O astfel de cusiÎ tură este, dc fapt, sero-
ll1usculoscroasii, Întrucît peritoneul, lui - pnînd st'alll<1 dl' valoHn',~ aces-
fiind subţire şi adel'cnt la planul muscu- ceca ce prcd ispune la formare ahccselor
tora În structura eus[lturii - mtr-ull
lar, nu p('rmitc înciircarca pc ac Irlr[l parietale. strat profuud ~i 1111 alLul sllper~i~ial; ~~l
o porţiune, cît de subtirc, din muscu- Cusiilunl par!iaW IlJolwpZan c:tlra-
ITlw;o((sil a fost descris[l de Dowens
inverseaz{\ Lra Il~a auas[olJlotlca pnn
loasa subiacenlă (fig. I-o-;}6). cusil tura seromllsculosublJ1ucoas[t (20).
O astfcl de cusăturil oferă ctanşciLa te', (1896), iar Halsted (19~J7) a f~[osit.-o .În
Stratul superficial, serolllusculos, este
dar, neiutcresÎnd submucoasa, nu este realizarea anaslomozel aseptICe, lllSIS-
diferit dc la Ull segmcnt la altul al
hemostatică, expunînd prin accasta la tînd asupra importanţei pl.astic.e ~ SU~)­
tubului digesLiv, dar reprezint{( în toate
mucoasei în constituirea ClcatrICCI (CIt.
Ilematoame intraparietalc, cu risc de cazurile u'n cklllwl. escnţjal În struc-
dczunire. Mai mult Înd, neafrontarea de 21) (fig. l-G-37); P. Jourdan (11)
tura cicatriccaEI; dc aici, imperativul
mucoasei Iasii sllprafe(,ele dc secţionare întăreşte acest PUl~ct de. ve.d~re, s~pa­
dc a fi eviLatf\ strivirea musculoasei
în contact cu conţiulILu[ intestinal, rînd pereţii constItuLIVI al llltcstmu-
 tIa
Emcroanastomoza
II:! flllcstirlfll s,,!>ţire

prin sLrîngerea excl~sivi'l a J'irelor de eusătură soliMl, hemostatidl ~i afro!l-

Cllstl Lurfl. lanUl (J obert, Albert).
SLraLll1 profund este constituit din Pentru unii (4), în execuţia acestui
Illilcoas5 - [5['[1 valoare deosehiE\ în fel de CLls[ltură este esell!.ialfl Îllfunda-
[ormarea cicatrice i-şi submucoas[l, rea mucoasei (fig. 1-6-30), prin puncte
cart, este () lamtl conjunctivă e1asticii, ele cusătură inversantc, tip .Jobert.
t!o[:at{l CII calitil P deoscbite: este COll- Dezavantajul acestui tip de ClIsCltur[\
sisLcntii, IJU este friabilă, rezistînd ul- ar consLa În faptul cii firul Cl'l'l'az[1 o
tima la strivire, ~i este remarcabil de cOlllunicare între lumenlll intestinului FiU. I-lj-.1.'1, Cus"lur" LutaUi ll1unoplan invel'sanUi (.]olJeJ'l).
l'Ias t ic[I , formîlld un adev{lrat sfincter ~i cavitatea peritonealii, ceea ce ar
În jurul firulu i care o traverseaz[l ~i puLea reprezenta un risc lk ill[ecpe. Cu
uferind prin aCl'asta o etan~eitate per- materialul ele cusiitură l'xi1:;tellt asWzi,
[ect:1 (fig. I-(j-il8). în general, peretele acrst risc este evitnt, ClIS[ltura totală
inLcsLiuului sub(:ire prezintă Illl teren [jind tot llIai frecvenL utilizatii. Mai
de hUlltl calitate penLru anastomoz[l, mult Indl, existf\ nutori (7) carp rel'O-
atît din ]Junelui (le vedere al consbtell- lI1ant!fl chiar eusiî tura toLa [[1 l',Vl'l'san Lei
~l'Î plallLlrilol' suIe constitutive, eîl: ~i (fig. 1-6-40).
al vasclilarizaţiei. Dacă cusătura tota Iă illvcrsallUt este

EXI~CU (.ia cusiitur ii III 011 op lan extra-

leslle de efeetuat la planul dorsal al
lllucoase tip Jourdan (margine-la-mar- unei Llnastomozc, ea dev ine ma i tlifi- Fig. J-(j-,/U, Cus,ltur'1 tolahl ll1onoJllan eversant>! (L. Gelzen).
gine) ncccsiUI mult[\ migal5 şi riibdare, ciEt ca execuţie la planul vcntral. Pen-
su!JJIlllcuasa avînd tendinţa de retlac- tru executarea coreet~\ a fini III i inver-
tare, iar mucoasa, la eversiune - l.cn- sant la acest nivel, pe ultilllii:2 Clll este
t1ill(,c eare, tlaerl IIU sînt evitate, due, bine ca acesta să fie trecut [51'[1 li fi
pe tie o parte, la diminuarea eal'acl:e- innodat această manevrii cxeeuLÎndu-se
l'ul1li Itemo~tatic, ~i rezistent al CHS[I- Ilumai după plasarca tuturor punctelor
I:urii ~i, P(~ de alLa, la defecte de af]')!l- dc cllsiit:1ll'ă.
tare prin interpullc1'e mucoasă. De9i cusăturile !llonoplall au fost
primele utilizate, unele accidcntl' sep-
Exi~cutat[\ corect, rezultatele care se
tice au determinat pe elr1-rurgi s[\ facă
01> !:in cu aceast[l c1lsii turii sînt din cele ,. profilaxia acestora, practicînd cus[lturi
mai bune, cOllver:ind În special A.T.T. etajate, cu tot riscul de diminuare a
(1, 3, 0, 11, 12, 20). lumenului anastomotic, risc care, de Fig. I-li-41. Cllsălllr'1 În doui', planuri (Wolfler): planul n'nCOlllllCUS.
1. .Juvara şi D. Rădulescu (12) preco- altfel, a condus şi la utilizarea pe scarii
nizează pentru executarea mai Icsni- largă a A.L.L. (21). Dintre aceste cusă­
cioasă a planului posterior de cusătură, turi se utilizează, in mod curent, cu să­
astfel încît nodurile Srl fie în afarii, UI! tura in două planuri, interesÎnel în
:Jrtificiu tehnic constînd ÎII insăilarea diverse cornb ina ţii stra turile in test i-
planului posterior cu un fir ele catgut, nale.
trecut după plasarea a două fire direc- CusălurapartiaUl in două
toare. Firul se trece numai prin mucoa- p Z a n uri se realizează in diferite
sele tranşe lor posterioare şi se scoate maniere.
dUp[l anteriorizarea planului posterior Cus(ltura lip WOlfZer COl1sU\ Într-un
~i efectuarea cusăturilor.
plan mucomucos (fig. 1-6-41) şi un altul
C 11 S ii 1 li r a lot Il l (/ î 11 l r - 11 Il seromusculosubseros (fig. I-6-42). Prin
Ji l 11 11 (m o Il o P lan) prinde în fir aceasta se ob( ine o afrontare margine- Fig. 1-6-42. Cus>Hură in dou:! planuri ("v"iHflcl'): planul ,cl'olllllseulosulJmucos.
toate tunicile intestinului, asigurînd o la-margine a tunici/or intestinale,
8 - Elemente de chirurgie intestinală
ll<i
Fig. [-li-,IJ. Cusătun\ ]" douii plalllll'i (Czemy): pianul loial inyersanl ~i plDnul seromusculosub-
IlLueos de acoperire.
dar metoda este dificiEt în execuţ,ie,
atit datoriti'l friabilităţii mucoasei, cît
~i necesiti'1 ţii de includere a SUlJltlLU;O<!-
sei; este indiealXI mai puţin În chil'llr-
gia intestinului subţire şi lllai mult În
aceea a segmentelor intestinal(~ ee uu
siut lnvelite complet de seroasa peri-
toneali'l (24). În tot cazul, cusătura.
mucoasei trebuie făcut{1 cu fire separate
laxe, deoarece altfel ea se zdrenţuieşte,
pierzÎlldu-şi earacteru1 izolant Între
cavitatea intestinului şi peretele aces-
tuia (21).
Cusiltura lip Czemlj constă Într-un
p lan de cusă turtt tota 1 invcrsan t
Fig. [-6-.14. Cusălul'l1- in două planuri (C7.crny): planul de acoperire scromusculo,eros.
lllt~stillui subţire
(fig. 1-G-'13), acoperit de un plan de
clisă turi'Iserolllllsculoseros (fig. 1-G-4!J).
Este procedeul de uzanţi'1 curenttt,
dcnulll it şi procedcul standard (19), În
a c[lrui execuţie se cere minuţiozitatl',
mai ales În efectuarea planului seromus-
culoseros. Punctele care realizeaz[t acest
p lan de CUSlttur[1 trebuie să fie astfel
trecute, încît si't acopere planul total,
in teresÎnd din tun icile serol11usculoase
atît cit trebuie, pcntru a nu se crea
nici tensiune, dar nici spaţii moarte
înt['(~ cele UOUll planuri.
C USII / U l' Il î 11 JJ1 a i 11l U 1 / e
p 1 a"n uri o cităm numai pentru a-i
L JltcrUaJla:,to nl()~tl
/,';1/. /-0-,13. Cusătură eu fir cOIlLiOlll\: firul se strînge nUUla] sub lrucpul1ca firelol' directoare,
pentru a se evita punguirea.
contraimlica folosinţa O asLfel de eustl-
tură nu oferii nici un element de securi-
tate suplimentară, În cazul existenţ:ei
unor cOlldiţ.ii anasLolllolice necorespun-
zătoare, şi, in plus, creează cu certi-
tudinc o diminuare apleeiabilft a lu-
mCIHI lu i anastomolic.
Situaţia firului de ,cusăturll faţ.ll de
IUllleulIl intestinal a influenţat, tu buni'I
mi'lsur{1 1 utilizarea unora sau altora
dintre procedeele de cusătură şi de
anastolllOZ[1 inlesl ina Iă.
D in acest punct de vedere, se pot deo-
seb ieu sili uri 1 c p e ne/ r a Jl-
I e, care interesează toate straturile
intestinului, inclusiv mucoasa, şi C il-
s Il I uri 1 e Il e p e net r a n t e, În
care, indiferent de straturile prinse în
cusă tură, mucoasa este exceptată. Ti-
nind seama de septicitatca în general
redusă a intestinului subţire, faptul
dacrl firul este sau nu penetrant nu
pare a avea importanţft deosebită, eu
condiţia Stt se utilizeze pentru cus[llură
un material şi o tehnică adecvate.
Cuslilura cuIir continuu
sau c Il f i r e s e pal' a / e reprezint5
un element de preferinţ.ă sau de obiş­
nuinţă.
lIti
eL/sti/ura cu f i r co/t/i/1UIl
sau S Il r j e / Il 1 convine allastomozelol'
în două s<\u lIlai mulLe planuri şi, mni
ales, acelora care ofer[1 o suprafaţă mai
Întinsă. Nu se folose~te pentru cusrl-
tura mO[lOplall. Se poate exccuta rapid
şi oferi'1 Ull iform ita le în eoaptarea supra-
feţelor de allastomoză, este hemostatică
~i ctan~i'I. Se atribuie acestui mod de
cusăturrl defectul de a fi stenozunt, prin
plisarea pe'retelui intestinal care decur-
ge din strîngerea firului. Acest neajuns
este eliminat dacă trecerea şi strîngerea
surjetului se fac Între două fire direc-
toare (21), a căror tracţiune împiedică
tocmai pUllguirea peretelui intestinal
În momentul strîngerii firului (fig. 1-6-
45). Ln sCîr~itul surjctului, sc va acorda
atenţie modului În care se execută
Înnoda rea , pentru ca tracţiunea Srt se
exercite În mod egal pe ambele fire,
nelăsîlld să sc ltlrgeasci't bucla terminală
a firului de cusătură (fig. 1-6-46).
În execuţia cusiiturii cu fir continuu,
ma i a les dacll aceasta se face pc o
distanţă mai lungă, unii chirurgi obiş­
nuiesc Srl întrerupă firul, împiedicîndu-l
la fiecare pas (fig. 1-G-47) sau din loc în
loc. Se urmăresc prin această manevră
creşterea rolulu i hcmosta tic, o siguran-
ţă sporiEI a ctanşeiElţii şi, prin poziţia
perpendiculară pc care o dobîndeşte
firul faţă de marginea anastomotică,
Împiedicarea punguirii acesteia.
l1(i
[mestinul subţire
Ellieroallastomoz,l 117

Execu ţ.ia surjelulu i se pOli te [ace Cll Punr:!u/ de Cl1Srllurli. il. Lllmberl estc
diferite pllllcte de CUS[ltur[l, dintre care [lunetu I s im[llu, serollluseu 10ser08
unele sînt lIlai utilizate: (fig. 1-6-50), care n[routeaz{\ seroasa;
- punctul de cusătură cojocăresc. iust\, neiutereeptînd suhmueoasa şi mll-
este O cuslllură pe muchie, în care coasa. prl'zint.rl riseul hemoragiei şi al
int"ecţ.iei parietale.
[irul striiba te dou[\ tranşe intestina le:
una, de la seroas[\ la mueoasll, iar PUllc/U[ de cllsdlllrii. 101111, eel mai
eeala Itii, de la lJ1ucoas[\ la seroas[\ simplu, este şi cel mai bun. Acul tre-
Fi!J. I-G-,lli. CllS'Hu - [' . (fig. I-G-/W); everseaz[\ mucoasa şi nu lHl ie St\ străpungi\ oh I ic perde le intesti-
• < l'U cu II' cuntllluu: efectuarea nouului la sfîrşitul surjetului.
a[ron leazi\ cele la lte tun ic i intestina le: nului, străbiitînd de la IIlllcoasă la
seroasă, de o parte, şi de la seroasă la
- punctul de cusături\ Mikulicz este
o eusiitur[\ pe muchie, în care firul mucOaStl, de cealalUI, firul Înnodîndu-se
străbate o tranşe intestinal;, de la in interiorul lumcnului intestinal (fig.
mucoas[\ la seroasii, iar pe cealalUI, de 1-6-51). În felul acesta se realizeazrl
la seroas[\ la mucoasă (tig. 1-6-4~)); I1U afrontarea tunicilor iutestinale şi se
afrontează planurile intestinale, dar IlU
inverseazr\ mucoasa.
cvnscazi\ mucoasa. O cllslrturii ascmăn[lt.oare se face prin
/Junelui dublu "În U" ()'COIlIlCI (fig. 1-6-
C li sili II /' (( C [( fi/' C s e pa/' (l- 52), în care ambele capete ale firului
le (111 I re/' [( ]! t li) este indicată cu se aflr\ pe aceea~ i parte, unde se înnoadă.
Fiy. 1-G-,I7. Cus,HlIri't cu fir continuu Intrerupt.
preciidere în executarea anastomozelor In alegerea, ca ~i in \'xeell\;ia unei
de calibru redus (deci pentru orice cusf\luri -anastomotiee int.estinale tre-

~
A.T.T.). Arc ca rezultat o comunicare buie sf\ se aihă in vr(\ere, \:inînd seama
largă şi elastică, prezentînd şi avanta-
de condi\.iile locale, obţinerea unu·i
.. jul ef\ in eazul unui defect de cusăturil, rezultat cît mai bun din punct de
acesta r[unÎne localizat, neinfluen \.ind vedere fUllcţional. Prin experienţele
~~,.~ restu I annstomoze i.

"~,~'(,~~,=,==f:::.·=~~7.:i.UJf'(-"-~·
sale, Jomdan (11) a arătat că. din
Execu ţia cusă turii întrerupte este ma i punctul de vedere al rezistenţei la

9.~\::::=~C-
luugă, nl'cesitind dectnarea unui mare trac~iUlle ~i la presiune, toat.e tipurile
lIUIl\~'r de noduri. Fiind mai puţin dc c\\săturf, dau rezultate mulţumitoare.
Ilemostatică, trehuie precedatii de liga- Ela demonstrat cii () cllslI turtI pe
l.\lrarl'lI separaL[\ a vaselor care sînge- intestinul subţire rezisU, la () tracţiune
reaz[\ pe suprafeţele de anastomozat. In de 2 kg, cedarea peret.elui producÎndu-se
Fig. 1-0-48. Cus,Hurii cu fir continuu: punct cojocăresc. gl'lIeral, este modalitatea de cusătură nu la nivelul cicalricPi, ci intrl' aceasta
care se impune astăzi tot mai mult în ~i zona de tracţiune. Sub acţ.iunea
chir\\rgia inLl'stinului, indiferent claef, presiunii intralumina1l', el'darea per('-
anastomoza se pxecută într-un plan sau telui intestinal se produce tot la dis-
in două. tan\:[1 de eusăLur[l, dl' ohicei pc margi-
Modul dc trecere a firului de cus[ltur[, nea mezostcnicf\, eare rcprezintr\ punc-
separată prin peretele intestinului este tul slab al acestuia.
variabil, ca şi anastomoza în sine, în Tulburările funcţiona le postanasto-
funcţ.ie <le straturile intestinale pe care motice depind, cu pree[ldere, de doi
le intercepteazil şi de modul eversant [actori: Illult.itudinea planurilor de cu-
sau inversant in eare sînt aşezate margi- sătură şi grosimea acestora. Planurile
nile de anastomozat. Este preferabil multiple diminuii lumenul anastomot.ic,
/<'ia. 1-0-40. Cusiitunl cu Jil' coutinuu: 'punct MikuJicz. ca aeeste punetl' de cusă tură Sr\ nu fie creînd staza, iar euslltura groasă poate
perforan te. determina un edem - uneori cu efect
 lin
FiU· [-6-50. CII."Uură parlia],l
Fig. 1-6-51. Cusiilură l t 1-
u a a cu
Fig. 1-6-52. Cusiitunl
el.e diafr~gm -, în faţa căruia peristal-
tlsmul ramine făr[\ efect.
De fapt, grosimea acestor burele ti
anastomotici este legată atît de număr~1
ele plan~ri de cusătură utilizate, cît şi
de gl:osl~ea fiecăruia dintre aceştia.
O_bl.ectJvul urmărit în profilaxia tul-
buranlor postanastomotice este acela
lmestillIt! subţire
"11
\ ,fire srpnra!t': pline[ Lnmbcl't.
f'
Irc scpnrnte: punct illven;nnt Jobert-i\lberl.
lotală cu fire separate "În ti".
de a execnta o cusătură care să ofere
un rezultat cît mai fiziologic (4). Din
acest punct de vederc, se parc că anas-
tOI11?za monoplan cu fire separate poate
ofen condiţiile unei cicatrizări cît mai
funcţiona le. ° astfel de anastomoz[l
e~~: ;ea.lizat~ p.rintr-o cusătură plană,
fala mtmdefl ŞI fără bureleţi profunzi,
f,1ferr)(1Ilast()/J107,(l IU)
care S[l modifice aspeetul interior al CUliiiturn exlramucoasll provocatr\ o
allastomozei. Prin grija în efectuarea uşoarrl invagiuare a tranşci anastomo-
cusăturii, în strîngerea firclor, se vor tice, care lasă amprente net vizibile
evita edemul ~i hematomul, menaj în- în lumenul intestinal.
du-se între punctele de cusătură apor- C\lsătura inversant[\ c1etenninr\ o re-
tul vascular necesar - element decisiv ducere treclltoarc a lumenului, dar
în obţinerea unui rezultat hun. sufieient[\ pentru a determina dila-
.T . .Tuvara ~i colab. (13, 14, 20) apre- tarea ansei pn'anastomoticc - semn al
ciaz[\ crt unul dintre criteriile importante unui obstacol peristaltic.
în stabilirea ca litrI \:ii unei cusături Cusfttura standard - în două planuri
intestinale este modul de refacere a produce - modi[ic~rile cele lllai evi-
vaseularizaţiei la nivelul cicatricei. Ei (lente, înso\:inclu-se de îugustarea apre-
studiaz;1 experimental acest proces în ciahilă a lumenului şi clilatarea ansei
cusiitura monoplan inversantă şi ever- preanastolllotice.
santă şi in cusătura standard. La nivelnl anastol\1ozei intestinale
TI'. Necula (10), Într-un studiu morfo- are loc şi refacerea vascularizaţiei lim-
func ţiona 1 asupra cica trizl\rilor intes- [atice, care este PUS:I în evidenţă sub
tinale, aprofundează aceste idei, com- forma unor căi transvcrsale (8), indi-
pletîndu-le cu date legate de viteza fcrent de materialul care a fost folosit
procesului de cicatrizare, situaţia lu- pentru cusătură. După opinia lui J.
menului în dreptul cusăturilor, ca şi Thyssen şi A. Zacho (31), folosirea
de rez isten ţa la trac ţinne şi P rl'S iune a firului neresorbabil în euslrtura intes-
zonei cicatriceale. Concluzia acestor cer- tinalrt ar putea provoca reacţia granu-
cetl\ri 'oferll argumente interesante, în lomat.oasii la nivelul eicatricei, cu Împ ie-
sprij iuu 1 superiorită ţii cusll turii ever- dicarea refacerii vascularc. Faptul nu
sanle, care este urmat[l de refacerea cea este dovedit practic şi utilizarea acestui
mai rapidă a vascularizaţiei, care nu mo- material de cusătură este universal
dificrt lumenul intcstinal şi se însoţeşte adoptată, lllai ales pentru execuţia
de cel mai discret proces aderenţial. cusiiturilor monoplall.
BIBLIOGRAFIE
1. . \ II li l' e () i Il C., D II 111 i 1r " s e II F. N'. CrOIllPz ,\. A" GOllzalcz. M.
- Chirllrqiu (/iI/C.), !\):>\) , S, :>, 7H:1-792. (~. "- Inl . .r.
-"nry., 1970, 54, 1, 28-34.
:2. Bl'lIlIct M., Lctlucq .1., Gllil- D. 1 r () r 1 (' E., C () V r i g E., Nea g u
! ti In .J. -
Prcssc med., lB50, 07, .'J3, L - C'lii1'llr!Ji<l (/Jll('. l, H)61, 10, :3, 359-
1 \JR1-1 9H2. :1(){).
:1. OeI a Il J1 () Y E.·- .utll!. !\rad. Cliir .. I (). .r o li a Il II C :l li P., B o It l' g 1\1. , 11 c-
1957,83,12-1:3,105-407. 11\ C l .1. - .1. Cliir. (l'aris) , 197'1, 10,
l. O e t r i e l' h. -- NOl1veau tmile de lcch-
niqllc chirurgic.ale, voI. VI, Massot1 el Cie, 11. ,j o 1\ r (\ a n P. - .1. Chir. (Paris), 1965,
PlJl'is, 1955. DO, 0, (jtfH -li5r>.
;>. Din u 1 e S c li V., Sur !li eşi li C.,
12 . .J var a r . . 11 ,1 rl 1c s D.-
Il Î l' Z a S. - Comunicare U.S.S.i\I., Ga-
li
ChimrlJill (TlIlC.), HHi9, 18, 1, [,1-52.
11 C li
In\i,1\)511.
ILDr:lznin N., Bliimer A., Bii-
clic le r E. - Zbl. Chir., 1967, .92,52,
:1 0\)(,-:1 07:l.
1:1. .J \1 V a l' al.., Ne,·" II 1 a T r., 1\1 1\ r g
1., L!l(Jn chir., Hl74, '10, J, 52-55.
1-I .. I\1\'''l'lI I.,Nccnla Tr., Murgll
ti
7. GetzeJ1 L. - Snry. CUmc. Obste/., 1. '-- Chirllr,qia (BUl'.), 1971, 23, :3, 267-
196H, 123, 5, 1027-1 O:.l\l. 27:1.
120 IlItestÎnul subţire

15 .. 1 u v li t· [j E. - Despre slIlurile inlesli- 23. p o p c s c n-U rin e ni \\1. - Luol1 chir.,

nale, [,do Socec, Bucureşti, 1S!J8.
1(;' L C) Y glie .r., D Il boi s F. - J-lim.
fI caii. Chir., I!Hi2, 88, 0-7, 2:1'1 -2:m.
li. ~-r" llt i s i ' It ...• JUm. ..\('(/d. (:hil'.,
HJlil) , IN, 12-1:1, .111-·,112.
18. ill C) u 1 () n glie t P. - J\.lCm. Acad.
Chir., lH59, 8,), 1-:1, 64-G6.
II). Ne eul aTI'. - Sludiul IIIol'fofuncţio­
ilai al sulurilor intestinale, Tez:1 de doelo-
rut, I.M.F., Bucureşti, 11)7:1.
:20. Ne C Il 1 li TI'., .J 11 val' a 1., 1 o 11 e s-
eu N. - Chimrgill (Duc.), 11l72, .ZI, 6,
.'527-5:36.
21. Q n c· It 11 .1., Per o l i Il .1. - Tra i te
de lcehnique chirurgicale, voI. VI, l\lasson
el Cic, Paris, 1!)55, p. :119-:15'['
22. P o p e s C \1- Uri u C II i 1\1. , M Il el l' i c
11'1., O II ţ 11 1\. - Arc". Mal. ,\Pl'ar. dig.,
l(Hi'J, ;j,J, t-2, '!fi-5a.
1%8, 6;/, 6, 942-947.
21. P O P e S C \I-(T r 1 \1 e n i M., Si 111 ici
1'. - Chirmgia inleslinului, Ed. ITIcdknl,1,
llllcllreşli, Infi8, fl. 71·-%.
25. P () I:h .1. E. - Sllry. (;!llIl'('. Oii"!,,,.,
1.7, ENTEROPLASTIA
Hi50, 91, 6, !iG7-(j59.
26. P r i ITI o G. - lIcIa chir. bel?, In:;;;, 54,
li, 772-7R9. .
27. It o ITI a e It () v F. 0l. - I'Nssc 1111'd.,
196·1, 7~, 5, 227-:2H2.
28. H o mall ~ l. - ]>(('ss(' med., HHl2, 70,
56, :2 1l00-280'1.
2!1. Seylan H. -[ftem.elead. Cflir., lU57,
83, 12-1:l, :l99-404.
:lO. Se Il C q II e .r. - Mem. Ac"d. Chir.,
1U::'\), 80, 11-12, :lH-:l1:l.
:11. 'Trys~cn Zacho A. -- Aria
.1., Enlerop[as/ia (gr. cnlcron = intestin
chil'. scand., ln55, 10.9, 5, :350-:l51.
:12. V CI n J; e III 111 e I ;\1. -. f.l!()l1 chir., 1\17.1, + plassein = a forma) este actul chirur-
70, 5, 3:39-:l'I:1. gical prin can~ s(' reface un segment al
intestinulu i sllh~ire, pentru a-i reda
('.ondi\.iile lIlorfo[ulleţionale normale.
Practic Însă, orice defect sau defor-
mare a jejunoilconului se rezolv{t mai
simplu şi IlIai sigur prin enterectomie
segmentarii, astfel ert actualmente, prin
lărgirea scnsului etimologic al cuvîntu·
lui, în uzanţa ehirurgicală termenul de
cntcroplasLic defineşte folosirea unui
segment de intestin subţ.ire, împreună
cu pediculul său mezenteric, pentru
refacerC'a, scurLcircuitarea sau chiar
înlocuirea parţ.ialft sau totală a unui
organ cavitar abdominal intra- sau
extraperitolleal.
Obiectiv. Lungimea şi posibilitflţile
de mobilizare, calibrul regulat, vascu-
lariza(ja bogat{t alcătuiesc un ansamblu
de calităţi care permit, practic, utili-
zarea intestinului subţire în scop plas-
tic. pentru înlocuirea parţială sau to-
tnlfl a esofagului, pentru refacerea
conlinuităţ.ii digestive după rezecţia
paq.ialii sau t.olal{t a stomacului, pentru
deriv;l\:ia sau reconstruc ţia b il iopan-
creaticiL IH'ntru Înlocuirea segmentarft
a colollulu i, ca~i pentru corectarea
un!)r defecte parieta le duodenale.
In urologie ent.croplastia şi-a găsit o
largă utilizan', atît pt'nlru înlocuirea
conductului uretral, cît şi pentru deri-
vaţia extern~1 a minii sau rH'ntrll m[lri-
rea ca pacit{t\ ii v<,z ica le.
În fine, cnteroplastia <,st.e utilizatrt
şi în cadrul chirurgiei ginccologicc,
Înt.r-una din interv!'nţiile destinal!'
crdtrii unu i ncovagill.
Indicaţii. Indicaţiile l'nteroplastit'i
sînt cuprinse, în general, în însăşi
definiţia intervenţiei. Pentru fiecare
t'xecuţie În parte a acesl:ria pot intel'-
ven i aspecte particulare, pendinte, pe
de o parte, de condiţiile şi posibilită­
ţ:ile locale şi, pe de alta, de indicaţiile
şi de preferinţele operatorului. Existfl
elemente din care derivă, desigur, marea
variet.ate a procedeelor de enteroplas-
tie, procedee care sînt, la rîndul lor,
înfăptuite în multiple variante.
O indicaţie de ansamblu este aceea
de a se folosi jejunul ca material de
plastic, ori de cîte ori intervenţia se
adresează unui organ situat În jumăta­
tea superioar{t a abdomennlu i sau în
torace; ileonul devine materialul des-
tinat p lastiilor ce se efectueaz[t în jumă­
tatea inferioar{t a abdomenului, pe sfe-
rele urinar{t şi ginecologică.
1.7.1. ENTEROPLASTIA
ÎN CHIRURGIA ESOFAGULUI
În cadru I in tervcn tiilor efectna te
Il en tru tra lamen tu 1 sten'ozelor de natură
cicatriceală sau neoplazică ale esofagu-
iti i, folosirea intestinului subţire ca
material de plastie pare eea mai incli-
catfl, datorit[1 calibrelor sensib il egale
ale celor dourl conducte (2D).
rcleea esofagop lastie i cu ma Leria I je-
junal aparţine ehirurgului elveţian
C. !{oux din Lausanne, care efectuează o
ast[el de illtervenţ.ie unui bolnav de
cancer esol'agian stenozanL Operaţia,
eOllcepută a [i exeeutatfl În doi timpi,
nu a [ost finalizată, Întrucît bolnavul
a sucombat inainte de a se putea efectua
timpul doi al intervenţiei, adicrl an as-
[,Ollloza tubului jejunal la esofagul eer-
vica!. (D. A. Petrov relateazii un alt
istorie al acestei prime operaţii.) Reu-
~ita unei ast[e! de esofagoplastii este
Însel OhPllută un an ma i tîrziu, de
d Lre chirurgu I Herzen din Moscova.
III ansamblu, utilizarea materiallllui
jejuual a reprezentat Ull vădit progres
[a \,[1 de plastia cutanatrl - care a fost
]lI' ima melodă utilizatrl penlru esofa-
gop last il' -, căc i, în afara ca lităţilor
proprii tubului intestina 1, permite şi
respectarea unui principiu fundamen-
tal pentru o cicatrizare corectă, şi
anume punerea în contact a unor ţesu­
tUl' i cu structură asemănătoare (11).
In ţara noastră, numeroşi chirurgi
s-au ocupat de problema enteroplastiei,
in general, şi de cea efectuată cu mate-
l'lal ,jejun,. 1, În special, aducînd contri-
bu ţii imr ortante ia. execuţia tehnică a
acestei operaţii (11, 18, 23, 28).
Esofagoplastia cu an să jejunaI5 rea-
lizează o restabilire a tranzitu lu i în
condiţii aprop iate de normal, oferă
posibilitatea lărgirii intervenţ:iei pe
cale toracică, ca şi execuţia anasto-
mozei la acest nivel şi, totodată, permite
crearea unui rezervor preduodenal, prin
lărgirea posibilă a segmentului de ansă
transpus (17). Totuşi, complicaţ:iile
imediate postoperatorii, legate cel mai
adesea de elementul vascular al ansei
transpuse, ca şi unele neajunsuri în
efeduarea anastoll1ozei ecrvicale eso-
jejunale au condus, cu tonte perfecţio­
n[lrile aduse acestei interventii de către
S. Jndin (17) - fervent p~rtizan al
acestui tip de esofagoplastie -, la folo-
s irca unor segmen te de tub el igestiv,
aparent mai pll~in indicate, ŞI anume
a stomacului şi colonului.
1.7,2. ENTEROPLASTIA
ÎN CHIRURGIA STOMACULUI
in chirurgia stomacului, jejunul este
singurul material ce poate fi folosit
În opera ţiile derivative, pentru refa-
cerea continuităţii digestive după rezec-
ţia, parţia![1 sau totală, a acestui seg-
ment de tub digestiv, atunci cînd nu
se poate rea liza o anastomoză direcUI
gastro- sau esoduodenală. De asemenea,
acest material este întrebuinţat aproape
exclusiv în intervenţiile menite să
reintroducă în circuitul digestiv duode-
nul, ca şi În intervenţ.iile ce au ca scop,
cel puţin teoretic, crearea unui neogas-
tru după gastrectomia totalii.
Prima gastrojejunoanastomozrl a fost
efectuată de Wălfler (1881), În scopul
scurtcircuitiÎr'ii unui neoplasm steno-
zant al pilorului; operaţia a fost extinsă
apoi şi la tratamentul chirurgical al
bolii ulceroase, Îns;l frecvenţa tulbură­
rilor legate de apariţia ulcerului peptic
i-a restrîns treptat sfera de ap licare,
pentru ca în jurul anului 1925 prel'e-
rin(:a chirllrgilor StI se Îndrepte, aproape
exclusiv, către l'czccţia gastricii., ca
meto<l{1 de tratament al bolii ulceroase
(45). Gastrojejunostomia rămîne încă
indicată în neoplasmul antropiloric
neextirpab il, in tumorile compres ive
duodenale, ca şi În unele leziuni trau-
matice duodenopancreatice.
Execuţia rezecţiei gastrice a pus, ele
la Început, problema refacerii conti-
nuităţii digestive. Iniţial, aceasta a
fost Înf:lptuÎtfI de cfllre Pelin (187\1),
prin anastomoz{1 termino-tcrminalfl gas-
troclnoelenală, procedeu reluat apoi, CII
bllne rezultate, de clltre Billroth Clii~l).
Acest mod de reconstituire a contillui-
trlţii digestive, cunoscut sub nnme h~
alllbilor chirurgi, a fost însă reppdl'
prlrăs it, datoritrl frecventelor comp li-
ca ţii stenotice sau prin dezun ire ele
care era urmat - în acea perioaMI de
pionil'rat --, fiind Înlocuit cu anasto-
lI10za gastrojejuna 1[1.
Intl'Tvenţia În care l'ste utilizaL jl'.in-
Ilill pentru restabilirea tranzitului gas-
trointestinal, cunoscutfl suh numde lui
Billrdlh -- varianta a doua -, a reprp-
zentaL, timp de peste cinci decenii,
procedeul aproape exclusiv, datorită
<lvan!'ajului de a permiLe o înfCljltuirl'
ll'sn ic ioasli a anastomoze i gastrojeju-
Bale. inclifen'nt dl' înlindl'l'r:) gastrec-
tomÎl'l.
în,sitna'ţiile În care leziuilpa u \cPI)Jas[1
duodenală nu poate fi extirpat[1 ~i de-
vine I1pcesară "rezecţja de excluderc",
tranzitul se reface tot prin intermediul
\Inei anse jejunale anastolIlozate la
s to mal'.
Anastomoza gastrojejullalii, cu toa Il'.
a va n taie le sa le, nu este lips i tă de o
inlrl'agfl gamă ele tu Ibur{lri, ajlrl'ciaLl'
la un procentaj substanţial, variabil
dllp:! diferiţi autori.
Atribuite lipsei de adaptare a jl'.ju-
nullli la condiţiile morfofuncţionale ne-
prie\niee şi, mai ales, excluderii duode-
nului şi a blocului biliopancreatie din
circuitd digestiv, aceste tulburări au
condus la c{\Utarea unor metode de
prevenire şi combatere a lor. Astfel,
s-au propus şi s-au executat diferite
proCl~del', care, În afara anastomozei
d ireetl'. gastroduodenale, să permiUI
p:lstral'ea sau repunen'a în circuit a
dU(){il'nului, prin interpoziţia între aces-
ta şi stomac a unui segment jejunal. Prin
această interpoziţie se urmăresc, pe
ling:1 includerea duodclllllui În tran-
zit, crearra unui rezervor gastric şi
încetin irea evacuării acestu ia (H. G.
I-Ienley, .1. I-Iepp. Perrotin, Maillet şi
.J. Lamy) (15, 1G, 20, 22, :H). Indicaţia
unei interpoziţii secundare trebuie bine
CÎnhlrită în funcţie de tlllburiîrile pre-
zentate de bolnav, Întrucît nu este
simplu de realizat şi prezintrl reale ris-
curi operatorii.
înterpoziţia jejuualfl are o indicaţie
absolutrl el ujl fi gastreelomia totală, În
care reprezinUI mijlocul ohişnuit de
["('stabilire a continuitflţ-ii digestive.
\) iSjl11 srl În Il iverse maniere, duprl mul-
tiplele procl'dl'e l~xisll'ntr, ansa .iejunam
interpusă ar putra Îndeplini, cel puţin
tl'()retic, rolul ultui [H'ogastl'lt (1:.\).
1,7,3, ENTEROPLASTIA
ÎN CHIRURGIA COLONULUI
In chirurgia colollului, J. Quenu
(1 (33) a recomaudat folosirea unui se~­
lIlen L de i \eOIl pen tril refacerea conti-
llUitlltii col ice, atulld cind cele doufl
capet~ rămase după o colectr,mie seg-
mentarii nu mai pot fi adusE' in contact,
in vedl'rra nnei anastomoze directe,
rl'actualizînd prin aceasta operaţia ima-
ginată de Nicoladoni din lnnsbruck
(1887) şi executată pe om de Quinto
Viguolo din Pisa (1\.llO) (30). O astfel
de intervenţie denumit;1 ileocoloplastie,
poate deveni o ileocolorectoplastie, dacă
segmentu 1 ileal este interpus Între colon
şi rect.
1, 7A, ENTEROPLASTIA
ÎN CHIRURGIA
HEPATOBILIOPANCREATICĂ
C. Roux (1887) a recomandat, în
vederea excluderii pilorului în boala
ulceroasCI, utilizarea unei anse jejunale
excluse "În Y". Cu indicaţia originară,
 lmestillul
proccclculnu se mai folose~te, în schimb
Însă o[er[\ posibilitatea rezolv[\rii obiş­
Illtite si lcsnicioase a necesitătilor <kri-
vativc' ~ i l'econstruet ive pcu'tru ca lea
h il iopa nerea t id . Ut i lizarea anse i je-
junale "în Y" este solut.ia de rezolvare
convenahil[l a leziunil'or c[lii biliare
principale de origine t.raumatid sau
ace idell ta Iii survell it(~ in traoJlcra tor,
mai ales at.lloei eînd r('aliz~ll'e:l ul1pi
refaceri prin anastomoz[t tC'l'mino-
tcrlllinal~ a eouductulni llU este posi-
bilii, datorit,[l calihrulni insufieient sau
sediulll i înalt al leziunii. Este de
re!:inut d, în astfel de situa!:ii, rceurgt~­
rea la int,crpozi(,ia grefol1ului tisular
sau protetic se soldeaz[\ cu eşec. Im-
I' lan tarea În ansa jejunală exclusă are
avantajul ele a permite anastomoza la
oriel' nivel al arborelui biIiar, fără
riseul rdluxului digestiv şi cu o CUS[l-
tur;l I'[lr[l tracţ,iuni, chiar dad\ se exe-
CUEl pentru o derivaţ,ie înaltă pe cana-
luI hcpaLic stîng, dUPll decolarca pUieti
hilare (33).
Oustaeolde biliarc ca urmare a cau-
eerului de hepatocoledoe, lcziunile
obstruetive jos - situate, oddiene sau
juxtaoddiene, care din anumite motive
nu pot fi înlllturate prin auord direct,
îşi găsesc rezolvarea cea mai bună tot
prin tr-o deriva pe pe anS[l exelusă.
În chirurgia pancreasului, ausa je-
junală "În Y" reprezintă, de asemenea,
posibilitatea cea mai favorabilă de
rezolvarc a ncces itlt tilor de deriva tie
a conductului panc{·catic. vVirsun;o-
. ' . b
JC,lunostomIa pe anSlt "în Y" este ope-
raţia propus[t de Cattel (cit. de 22) ca
paliativă în cancerul pancreatie şi apli-
catii de Hepp şi Mercadier (cit. de 22)
în tratamentul pancreatitci eroniec,
pentru suprimarea distcnsiei canalare
şi a durerii consecutive.
Derivaţia secreţiei pancreatiee dup[\
pancreatcctomia stîngă se face, obis-
uuit, tot printr-o an să jejunală "în y.\
subţire
iar în ceea cc pr ivcş te res ta urarea d iges-
tivll dupii duodcnopancreatectomie sînt
recomandate peste 70 de variante de
montaj, care ţintesc către asigurarea
unor eondiţii de poziţie şi de flux, des-
tinate stomacului şi canalelor biliar
şi pancreatic, cît mai apropiate de
normal.
1.7.5. ENTEROPLASTIA
ÎN TRAUMATISM ELE
DUODENULUI
Traumatismele duoc1enullli cu lezi-
un i anfractuoase, eare nu permit o re-
facere direcUl prin duoelenorafie, sau
exerezele parpale parietale deliberate,
1n eazul infiltraţ:iei neoplazice de ve-
ein[rtate, se pot rezolva prin aşa-zisa
,.peticire" cu anS[l jejunalft în continui-
tate, cu ansă exc!us[l (19) ~ i chiar cu
mezenterul acesteia (38) . .
1.7.6. ENTEROPLASTIA
ÎN UROLOGIE
în chirurgia urinară, ideea folosirii
intestinului snbţ.ire în scop plastic este
contemporan[\ cu aplicarea acestei me-
tode În chirurgia digestivă.
Mărirea capacităţii vezicale prin
anastomozarea acestui organ la un
segment izolat de ileon a fost realizat[\
experimental de Tizzoni şi Foggi (1888)
şi a fost aplicată la om de către Miku-
licz, ti ani mai tîrziu. Se atribuie,
totuşi, lui Scheele (1922) meritul ele a
fi primul care a recurs la acest procedeu
pe o vezieă sc!eroasă postcaustică.
Această metodă reprez inUl şi astăz i,
una dintre posibilităţile cele mai agrea-
te ele a rezolva chirurgical suferinţele
şi repercusiunile ureterorenale ale ve-
zicii mici, sc!eroase, bacilare (6,15); de
asemenea, reprezintă o soluţie potri-
FJlterojiLLsti<!
vitll pentru refacerea eapacitllpi rezer-
vorului vezieal dllprl pierderi inselll-
nate de substanţ,[\, care, din diferite
cauze, nu pot fi rezolva Le prin eisLo-
rafie direetlt. Am folosit acest proeedcu
în tra tameu Lui l'istuiclor vez icovagi-
nale complexe, în cadrul unor ojlera\,ii
scriate în 2-3 timpi, ob~inÎnd redo-
bindirea unei continenţ.c perfectc ~i a
unui aet mie\jonal normal (/11).
Nissen (1940) îIlf{lptuil'~te prima plas-
tic ureteraIrl adev[lraLă, fiind urma t
de Longuct, care creeaZ[l şi termellul
de ureteroiIeoplastie (cit. de 5). Fa!.[\
dc realitatea operatorie Însă, socoLim
cf\ este ma i coreet ea interven \.ia s{\ fie
denumit[t ureteroileocistoplastie (UICP),
Întrucît, ori de cîte ori s-a folosit
pcntru Înlocuirea unui segment ure-
teral ileonul, extremitatea disLalii a
acestu ia s-a anastol!lozat la Vl'Z ielt (:J).
Contactul urinii cu mucoasa intesti-
nului subtire nu conduce la tulburări
importante ale cehilibrului ion ic sau
ureic (14, 27), astfel Încît ealitatca
rezultatelor ce se pot ob\;inc prin
{J ICI' justific{l "fimla \.ia III iTI. dc
\Veerd (9), potrivit ellreia [olosirea
segmenLului iIeal izolat a dcsehis o
no'll[\ eră in urologie. AceasU\ afirma- ..
~ie este eli atît mai valahiEl, eu cît
toate îneerdlrile de plastic cu material
organ ic (arteră, ven[t, apcnd icc etc.)
sau cu diferite materiale plastiec nu au
fost Încullunate elc succes. Cu titlu
informativ mcn ţionez recenta comun i-
care a lui B. Dufour şi Ph. Blondu (10),
în care sînt rclatate suecesc Gxperimen-
tale şi cIi.nice de grefare urcteraIrt cu
tub de silicon. Proba timpului nu este
însă suficient de lungă, pentru a se
putea trage concluzii definitive.
Indicaţia UICP vizează leziunile
de ureter, care, prin pierderea lJlare de
substanţă sau prin sediul prea înalt,
nu pot fi rezolvate prin ureterorafie,
prin ureteroc istoneostom ie sau prin
anastOl\loz:J la un lambou vez ieal pedi-
eulal: (Boari). O solu\.ionare ascm[l\\8-
Loare este poLriviLlt ~i penLru kziunile
ohstruetive sau [isLuloi\se, produsc ea
urmare a Ullei iradini excesive sau a
unei eieatriz[lri exuberante, eOllsecu-
tive liml'adcnecLolll id Întinse. ln all-
samblu, UICP trebuie !.<'nlaLă ori de
cite ori rdael'rea directll a Lractului
urinar nu este posibilii, deoarece poate
seu t i pe ho lna v i de in f irm ita Lea UIlC i
ndrosLomii (:), 1:2, :\1, :J\)).
1.7.7. ENTEROPLASTIA
ÎN CHIRURGIA
GINECOLOGICĂ
ln ehil'lll'gia ginceologie[l, et'earea
unui vag in artil'icial - Ileocolpopoieza
- poate fi ÎmpliniLă printr-o hogatl\
varieta te de proeedcc, În tre care se
situeaZtl şi aeda, care, dllp[l sugestia
lui Baldwin (1\)0/!), foloseştc o ans[\
de intestin pediculatll. Aecst proeedeu
poate asigura Ull organ de calibru şi
lungime aprojJ ia Le de norma 1, avînd şi
avantajul de a fi aeoperit de mueoas[l.
Intervenţia esLe indicaUl atît de absell-
\a congen ita I[l a vaginqJ.u i, cit şi de
alte anomalii (atrofie vaginală, dia-
fraglll etc.) (32). Proccdeu 1, rceoman-
dat iniţ,ial ele 13aldwin, a fost ulterior
modifieaL de ehirurgul japonez Mori
(cit. de 32) şi, mai recent, de 13rocq
(1%1) şi FI. Manelachc (1\)55) (24).
Hcalizarea unei enteroplastii, indi-
ferent de indicaţie şi de organul pe care
se executii, comjJort[\ respectarea strictă
a unor principii generale.
Allsa intestinală aleasă pentru entero-
plastie trebuie să fie situată cît mai
aproape de zona de transpunere_ Proce-
dînel astfel, este evitată utilizarea ma-
 intestillul ",uţirc
Fi,? [-'1-1. Izolarea grdonului: secţionare per-
pendicular:! pc axul intestinului ~i efectuarea
Iigaturilor necesare pentru a li posibilă mobi-
l izarea lu i.
llcvrelor de alungire, eare llU sînt întot-
deauna uşor ele aplicat. O Înlesnire din
acest ]lunci; de vedere se obţill() prin
utilizarea, de principiu, a unei anse
int.estinale lungi. Datele anatomice
precizează c[t cele mai lungi hne\e in-
testinale, deci cele mai usor si larg
fI1obilizabile, se găsesc situ;te l~ circ~l
40•.cm fal.{l de unghiul duodenojejunal
şi, respectiv, ileoeecal, ceea ce cores-
[Jll11de, practic, aproximativ celei de a
patra bucle. Corolarul acestor date este
faptul că segmentele menţionate sînt
cele mai indicate a fi folosite în scop
plastic - În prima situaţie, pentru
esofag, stomac, ansă exclus{t "în Y",
duoden, iar în cea de a doua, pentru
plastia urinară şi ginecologică. L.
Qucnu socoteşte ansa terminală a ileo-
nului ca fiind cea mai lungă penLru
acest segment de intestin subţire şi,
din contra, indică, în acelaşi timp,
pentru prezervarea anumitor funcţii
fiziologice, respectarea primului metru
din jejulJ in cazul creării unei entero-
plastii cu segment exclus (31).
TinlnLl ~eama de calităţile grdOllului
intestinlll aminLiLe Jllai Înainte, eşe­
curile unei enteroplastii se daturese, in-
tegral, Ullor greşeli de indicaţie sau de
execuţie tehnică. Din aeeast{t realitate
rezultCt necesitatea ca, înainte de con-
fecţ.ionarca grefonului, chirurgul Srt se
asigure de [losibiliLntea Jllohiliziirii
corecte a acestuia, ţ.inind seama în
acest scop de dispoziţia vascularii ~i
starea mezenterului.
Existcn ţ.a unu i proces de mczentcritfl
rptractilCt va limita posibilitftţilc dl~
mobilizare a grcfonului sau pc t:dl·. lip.
refacere a brqci peritouealc, dupft cllm
() lipOIIHltoZ(l excesivă poate face difi-
eilfl idl'lItHicarea suficieută a rct.elci
vasclliare, prin aceasta expunînd la
riscul lezftrii Ullor trunchiuri indispen-
sabile viabilităţii grefonului. Transilu-
m inarea JllczenLeru lu i este o melodă
ajutătoare, la care În astfel de condiţii
nu trebuie să se renunţe, ţ.inind eOllt de
faptu1 Cfl întregul secret al prcgăririi
grefonului rezidrt În respectarea vasc\[-
larizaţiei sale.
Izolarea grefollului se face prin sec-
ţiouarea intestinului strict perpendicu-
lar pc axul său (fig. 1 -7-1). in felul
acesta se evitft bizotarea ansei la nive-
lul secţionării Într-un sens sau altul,
excluzÎndu-se prin aceasta riscul unu)
sfacel pc marginea antimezosten ic[t,
atît la nivelul grcfonului, cît ~i al cape-
telor intestinale ce vor fi anastomozate.
Manevrarea grefonului este posibilă
după ce el a fost eliberat Împreun{l cu
mezenterul respec tiv. As igurarea sue-
cesulu i acestei manevre constă În res-
pectarea unei bune vasculariza ţii, re-
prezentaUt de cel puţin două trunchiuri
arteriale cu areadele respective (31).
Secţionarea mezenterului se face În
prelungirea secţiunii intestinale, În
felu 1 acesta respectîndu-se artere le lon-
gitudinale, care reprezintă o sursă prin-
cipală de irigaţie (fig. 1-7-1).
fllterar/astia
A
Fil/. 1-7-2. Aprecierea lungimii real II LiliYlllJilc
(dup(1 L. QlIcnu) (31): lungimea aparenlă (A-li);
lungimea realii (a-li).
capetelor grdonului
lJeS[[l~urarl':.t
şi, prin aceasta, alungirea sa - se
poate obţ.ille prin dectuarea unor se\:-
ţion{tri ml'zenterice perpendiculare IW
axul mare al mezogrdonului. Aceste
secţion[tri IIU vor dep[l~i adîncimea de
7-(l cm şi trebuie dectuate ele la o
distant.ft de circa 5 cm fa\.[t de marginea
mezostenică, pentru a nu antrena şi
arcade le vasculare din care iau lla~tere
vasele drepte (fig. 1-7-1). Una dinLre
complicaţiile enteroplastiei este st"a-
celui parţial marginal al ausei lllobili-
zate, complicaţie datoratCt uuei astfel
de greşeli tehnice (31).
În pregătirea grdollului se va avea
în vedere faptul eft reţeaua vascularfl
este uneori ndavorabilă, în sellsul Ctl
nu permite o alungire corespunz[ttoare
cerinţelor. Aprecierea lungimii grcfo-
nului trebuie făcut{l ţinîndu-se seama
că cea mai mare dimensiune a acestuia
nu este Între cele două extremitllţ,i ale
ansei (fig. 1-7-2 A, B), ci Între două
puncte situate pe marginea antimezo-
stenică, În apropierea extremitftl·ilor
(fig. 1-7-20, b).
P. R. ABison şi colah. (1) socotesc
că un grefon este corect pregătit numai
dacă ansa este rectilinie; metoda de
desfăşurare a capetelor grefonu lu i, am in-
tită mai Înainte, faciliteazlt obţ.inerea
I:!l'
Fil/. [-7-3. Alungirea grdonului prin sec\io-
llarea arcadelor arteriale de gradul II (dup"
P. MaiIIcl) (:l:l).
alungiriiacl'stuia in St'llSlll (lorit.-Cllrhll-
l'a grdollulu i, "parcnEl dllp:t' sec\ io-
\lan'a Silllpilt a intestinului ~i a IlIl'ZO-
ulu i respectiv, Sl' da torqte d ifen'lI (l' i
llinlTe III:llţ.imca llll'Zl'IlLl'\"lIllli - eirca
20 Cill - ~i lungimea inl.l'stiuului-
mult lllai mare decît Jlediculul său
vascular -, ceea ce creeazrt o InJlgime
mai mare a marginii antiIlll'Zosteuiee
comparativ cu cea mezosteniC{l. lJe acest
fapt trebuie sft se ţinll seama în apre-
cierea lungimii reale a grcfol1ului.
Alungirea grcfouului se oh~ine prin
diverse procedee: debridarea foiţelor
peritollC.~lle mezenterice (17); debl,J.da-
rea zonelor avasculare sau auularea
sinuozit{lţ,ilor intestina le prin secţ.io­
narea unora dintre arcade le vasculare
de gradul II (fig. 1-7-:), ceea ce permite
îndepărtarea ramurilor ele bifurcaţ,ie ale
principalelor trunchiuri vasculare (Du-
four, cit. de 22).
Efectuarea manevrelor dc alungire a
grefonului implici\ multă eircumspecţ.ie
În ceea ce prive~tl' asigurarea vasculari-
zaţiei extremitftţilor sale . .1. De!aney şi
E. Grim (7) au demonstrat, pe un
segment intestinal nepediculizat, hră­
nit llumai prin arcada marginală, că
peretele intestinal care depăşeşte cu
1 cm limita vasului drept primeşte
numai jumfttate din debitul sanguin
 lmeslirml sul)ţÎre [/llaaplastÎa 129

pe care l-ar primi în mod normal; acestei dimensiuni, este llecesarll sec-
uae~1 dep[l~il'ca este de 2 Cltl, sîngele ţionarea a cel puţin 2-/1 trunchiuri
primit reprezint[[ numai 1/6. AeeastCt arteriale (21), 29), ea re hrCll1esc în me-
zon[l dc risc vascular sc grlSe:;;tc [aplic die 1,5-2 m intestin (o p[\trimc sau
tocmai acolo unde, eventual, se va o treime din lungimea sa totală) şi
dedua anastomozarca grefollulu i. totuşi este posibil ca, în anumite cazuri,
Tra tarca capetelor grefonu lu i in tes- ausa intestina Iri, ehiar în exces fiind,
tinal sc face În funcţie de destinaţia S[l uu poată fi aseensiollatCt la nivelul
accstuia. Cu unele indicaţii, acestea vor dorit, din cauza scurLimii mezollilli
fi închisc pe tran~c, anastomozarea cu respectiv.
cun duetul primitor fCtcîndu-se Lcrminu- in în cerea rea de a ob\ ilie o alungire
laLeral. In alte situaţii, grcfollul este a pedieulului mezenteric, 13. A. PeLrov
1~lsa t deschis la unul sau la ambele (35) a reeurs la deeolarea acestuia de
capete, anastomoza fCtcîndu-se termino- pe planul dorsal - lll[ISlll'[1 care per- ,i
terminal. lllite un eîştig de 10-20 em. îll acelaşi
Mobilizarea grdonului Îll1preun[1 eu seop, s-au recomandat ameliorarea vas- Fi!!. [-7-4. EnLe!o("o(ag(JplasLie. Procedeele de llnasLollloză ale grdonului ileal: procedeul Houx
mezelltl'ruI l'l'spectiv se face astfel, eularizapei, eompletarea sau supli- (a); procedeul Herzen (Ii); procedeul Yu<lin (e).
ineit 5[1 nu rezulte nici o tracţ.iuul', mentarea aportului arterial ete., pro-
LOl'siullc sau constricţie, în atare con- eedee care însă nu au inLrat în practiea (l\)OH) (cit. de 29), calca illLratnracie[1 iu Illontajul precolie este neeesar[1
diLii esecul intervenLiei fiind eert. eurentă (29). s-a impus în execuţ.ia enteroesofago- apr('(;ierea ini~ial[l a lungimii mezoului
Restabilirea contiI;uităţii intestinale În ceea ee priveşte modaliLaLea de plastici, i fie erI aceasta se efcctueazf\ ansei ce urmeazfl a fi trallspusă supra-
Ullp[l mohilizarea grefonului se face, restabilire a eontinuitCt\;ii esofagodiges- transp leura 1, fie re trosterna 1. mezocolic. De aceastf\ lungime depinde
de prderat, prin anastomoz[l termillu- tive prin intermediul grefonului, aceas- Enierogasiroderiva(ia sau gaslroente- posibilitatea exeeutării intervenţiei în
terlllinal[l, pe dinaintea sau pe dina- ta se realizează, în gl'nere" printr-o roanaslomoza folosqtc ansa jejunalrt în condiţii coreeLe, ţinînd. eont erI ansa
poia grdonului şi a pediculului S[1l1 excludere uni- sau bilaL('\'alfl. In proce- continuitate, adusi] în contact eu pe- jejunală trebuie si! treadl peste colonul
mezenterie, În funeţie de situarea topo- deul recomandat ini\.ial de C. Houx, retele gastrie în vederea anastomozei, transvers libcr[l, fărfl a fi eudată de
grafic[l a aeestuia. ansa jejunală transpusCI este exe!us[l !ie precolie [vl'llLntl (Wălfler, 1881) aeesta şi fr\l'[\ s[l-l deplaseze. Ori de
'inchiderea hre~ei mezenteriec şi peri- bilateral, capătul crauial al acesteia sau dorsal (I3renner, 1891)], fie trans- cîte ori un proces de mezenterită retrae-
tonizart'.a În ansamblu se vur faee eu fiind auastomozat la esofagul eervieal, mezoculic [dorsa I (von Hacker, 11)85) tilrl face laborios montajul precolie,
l:oată grija, penLru a se preîntîmpina iar cel eaudal, la stomac (fig. 1-7-4 a). sau YenL'al (Billroth~J892)] (fig. 1-7-5). este ma i pru<!€'ll t să se renunţ.e la aeesta.
riscul de angajare a unor anse (31), Herzen recomandă excluderea unila-
ca şi eventualitatea cre[lI'ii unei "şieane" teralfl a ansei transpuse (fig. I-7-4 li),
sau compresii asupra trunchiuri!or arte- eapătul său superior fiind anasto-
riale hr[1l1itoare ale ansei izolate. Illozat la esofagul eervical, iar cel
Enterop las tia cOlllport[1 şi unele da te caudal, la stomae, printr-o anastomoz[l
de exeCll ţie tehn ie[1 spec ifiee fiedrl'Î latero-laterală în continuitate. în fine,
indieat·ii. În procedeul S. Judin (fig. 1-7-'1 c) ex-
cluderea grefonului se face tot un ila-
1.7.8. TEHNICI PARTICULARE teral, înslt anastomoza latero-laterală
inferioarll se fa ee în eontinuitate pe
l::nleroesolaiJop/astia necesitfl un gre- jejun, scurtcircuitîndu-se stomacul, în
fon lung, eare S[l permitrl executarea, seopul preîntîmpinCtrii unui eventual
în condiţii optime, a unei anasl:omoze reflux.
la nivelul gîtului. Cu aeeastă indicaţie Transpoziţia toracică a grefonului
este necesară alungirea mezenterului jejunal s-a realizat iniţ.ial subcutanat,
respectiv, în funcţie de talia bolnavului, presternal, apoi, după prima transpo- Fig. 1-7-:;. GnstroenteronuastolJ\oz.l: translJ\ezocolică dorsa}'l (Hacker) (a); trnnsmezocolicii vr.ri-
lmlii (Billroth) (b); precolică ventrnhl (Wolfler) (e); ]J"ecolică dorsală (Brenner) (d) •.
p ÎU[1 la c irea 25 cm. Pentru obţinerea ziţie transpleuralrl fă elită de Sauerbruch
9 - Elemente de chirurgie intestinclă
 130
Fi!]. 1-'1-6. GastroenlcrQUUnstollloză după rezecţie gaslric;1: lchnieile HcicJid-l'olya ({I) şi 1 Joff-
lllcister-Finstercl' (/1).
în montajltl transmezocolic - pro-
cedeu de preferat -, inspecţia iniţia![l a
mezocolonului este necesar{l, pentru a
se putea aprccia posibilitaţea creării
uuei brc9c corespunz{ttoare sediului
viitoarei gastrojejunostomii. Această
posibilitatc - prezentă cel mai adesea
- poate fi allulată dc o dispoziţie vas-
culară ueprielnică sau de o scurtime
a norll1a\{l a rnczocolonului.
Potrivit coucepţiei moderne, gastro-
.iejunoderiva~ia trallslIlczocolicii sc exe-
cută lîngă unghiul duodcnojejunal,
aproape ele pilor şi ele marea. curbur[l,
eleci elccliv, fără ansă aferen tă lungă,
în felul acesta reducîndu-se frecventa
cornp lica ţiilor legate de cercu 1 vic i~s
a lirnentar (45). În acest montaj, ansa
jejunală este fixaU\ antiperistaltic de
la dreap ta la stînga.
Practicarea elerivaţiei În montaj pre-
colic este inferioară preceelentei, ea
drenÎnd incomplet conţinutul gastric,
datorită formării unor funeluri de sac
retro- sau lateroanastomotice, cre-
nel astfel Un mare risc de ulcer peptic.
Intestinul subţire
Hefacerea eonLiuuit[lţii
digestive du-
pă rezeeţia
gastric[t utilizeaz[l prima
ans[\ jejunaHi care se anastomozează
antiperistaltic, în sensul că se"mentu I
juxtaeluodellal se orienteaz[l c{th'c mica
curbură. Au fost recomandate nenu-
mărate procedee de refacere a continui-
tăţii digestive prin anastomoza dintre
bontul gastric rrllnas dUp{1 rezecLie si
ansa jejunală. Dintre toate ac~ste<~,
s-a impus şi se execută aproape în
exclusivitate - atunci cînd se hotf\-
r[lşte o gastrojejullostomie postrezec-
ţie - anastomoZ<! termino-latcrală pe
întreaga tranşă gastrică (Heichel, 1908)
(Polya" 1911); într-o mai mică m[\sură,
la noi În ţ,ară, se utilizează şi anasto-
moza în care an sa jejunală se fixează
numai la jumătatea caudalr\ a tranşei
gastrice (Hoffmeister, 1911; Finsterer,
1914) fig. 1-7-6).
Enieroplaslia pentru păstrarea sau
reÎncadrarea duodenului în circuitul di-
gestiv. Gastrop iloroduodenectom ia cu
refacerea tranzitului prin anastomoză
gastrojejunaIă este urmată în ma i mult
fllteroplastia
~
/'
--
I /
I I
I '/
, I
II "
FiU. 1-'7-'1. lnlcrpozific jejllnahi primitivii du-
p[l rezccţip gastric{l cU unsă ln continuHale
(i1upii l\I. 1. Petruşinski) (36).
de 80% din cazuri de rezultate exce-
lente, astfel încît postoperator bolnavii
Illt prezintă nici o acuză. Totuşi, pot
apiirea o serie de tulburru'i J'trncţionale,
atribuite lipsei de adaptare a jejullului
la noile condiPi morfofuncţionale şi,
Illai ales, scoaterii din circuitul alimen-
tar a duodenuluÎ.
Pentru a preveni sau a trata aceste
tulburări, au fost propuse diferite pro-
eedee, care s[\ permită, în afara anasto-
Illozei direete gastroduodenale, p{IS-
trarea sau reineadrarea duodenului în
circuitul digestiv. În acest sens, s-a
practicat interpoziţia, primitivă sau
secundar:l, între stomac şi duoden a
unei anse jejunale cu pediculul s{m
Illezenteric.
In terpoziţia realizeaz{l, de fapt, un
circuit gastrojejunocluodenal, care, în
131
Fig. J-7-8. 11llel'plJzi~ie jejullal{, primitivi't du-
pil. rezecţie gastric:t cu ans(l izoJală "în yu:
cazu 1 in care se executf\ In urllla unci
gasLro,kjullosLomii, Jloate fi efectuat cu
sau [{\r{\ suprimarea acesteia. În acest
scop se poL utiliza mai multe tehnici:
- 1nterpoziţ.ia jejunal{l primitiv[l,
deş i greva U\ dupf\ op in ia unora de un risc
apreciabil de ulcer lJl'ptic, este reco-
mandaUI cu cii Ielur [\ de Petruşinski (36),
care, pe o hogată experienţ,ii, nu
cOllstatfl această complicaţie dad\ inter-
venţia se execută dupfl o gastrectomie cu
adev5rat larg{\. l-'etruşinski inLercaleazr\
între bontul gastric şi duoden o ans[l
jejunală Îl] continuitate, montată anti-
peristaltic terrnino-Iateral la stomac,
termino-Iateral la duoden şi latero-Iate-
raI la piciorul ei (fig. 1-7-7), cu îngusta-
rea lumenelor anselor aferente şi efe-
rente prin fire duble în bursă, ceea ce
asigură tranz itul transduodena 1.
132
Fig. 1-7-f). lnlcrpoziţie jejunală secunuară cu nnsii aferentl' (H. (;. Hculcy) (cxplica~ii in texl)'
Un procedeu asemănător este acela
În care se foloseşte o anSel jcjunală
"în Y", anastomozatfl tcrmino-terminal
la stomac si Iatero-Iateral la duoden
(fig. 1-7-8)', tranzitul transcluodenal
asigurîndu-se tot printr-o ligaturrl ste-
nozalltă de tip Hosanow-Tomocla, situ-
ată sub allastomoza duodenojejunalf\.
- 1nterpoziţia jejunală secundarll, cu
suprimarea anastomozei gastrojejlllialc,
comportii în execuţia ei o degastro-
gastroanastomoză, închiderea parţialfl
a bontului gastric şi interpunerea între
acesta şi duoden a unui grefoll jejunal
pediculat (Henley, cit. de 16); se reface
apoi continuitatea jejunului prin anas-
tomoză termino-terminală (fig. 1-7-\l
B, B').
- 1nterpoziţia jejunală secundară,
fără suprimarea anastomozei gastro-
jejunale, se execută utilizînd ansa afe-
renUl sau pe cea eferentă.
- 1nterpoziţia secundar[1 cu ansă
aferentă (Henley) necesiUI, ca o condi-
ţie esenţială, o lungimt:>, suficientă a
acesteia pentru a putea fi transpusă
fllCesll>",l ,u/;ţire
transmezocolic, în contact cu uoulul
duodenului. În execuţie se secţioneaz[l
ansa aferentă la nivelul unghiului duo-
denojcjunal (fig. 1-7-\l 13), sc anasto-
mozeaz[1 lermino-terminal cu bontul
duodenal, iar ansa eferentă se seeţio­
neazfl la 2 CIII de stomac, capătul său
gastric închizÎndu-se, în timp ee capă­
tul dist.al se ~ll1astomozeaz[1 la unghiul
duodcnojejunal (fig~··1-7-\l 13, B').
MOlltajul ele obicei antiperistaltic,
al <tnsei aferenle sllspendarea la miea
curbură, ca !ii eventuala prezen\:fl a unui
fund de sac retroanastomotie sînt ele-
mente care pot determina, imediat
postoperator, tulburări de evacuare;
din aceste motive, dupli experienţa
proprie, O. Raţiu (40) opiniază pentru
utilizarea acestui procedeu numai În
cazul în eare nu se poate apela la un
altul. Necesitatea unei anse aferente
lungi, ea o condiţie de baZll pentru
îndeplinirea acestui tip de interpoziţie,
pune de altfel în discuţie indicapa inter-
venţiei ca atare, dat fiind că tulburările
funcţionale care ar indica interpoziţ.ia
133
Enlerop/astia
Fig. [-7-10. lntcl'poziţic jcjunală secundarl' cu unsă eferentă (H. Soupnl111 - li!. Bueaillc) (ex-
plicaţii in text).
ar putea, cu mulUI probabilitate, să fie
da tora te [;ocmai lungimii excesive a aces-
tei anse, ceea ee stii la baza discutabilu-
lui sindrom de anStl aferentrl (42).
- Illterpoziţia secundarll eu ansă
clerentrl (Soupault-Bucaille) eomporUI
acelea~i manevre iniţiale, ca şi proce-
cint! anterior. Ansa aferentă se secţio­
neazliia nivelulstomaculuifig. 1-7-10 A')
)i sc închide pe tranşe; ansaefcrentrl
se secliouează la 20 cm cauclal de gas-
troan~stomozrl (fig. 7-1013) şi se trans-
pune, precolie sau transmezocolie, în
contact cu duodenul. Pregătirea mezen-
terului pentru a permite mobilizarea
fără rise vaseular necesită multă aten ţie.
Anastomoza jejunoduodenală se faee, în
functie de eonditiile locale, termino-ter-
rnin~l sau termi~o-lateral. Capătul din-
spre duoden al fostei anse aferente se
anastomozează termino-terminal cu ea-
pătul proximal al fostei an se eferente
(fig. I-7 .. 10 A, A'), în felul acesta resta- Fig. 1-7-11. Interpoziţie jejunală secundară eli
biJindll-se continuitatea jejunului. il nsă ef~rentăJuuvă J. Lamy şi R. Bricot) (20).
1:14
Fi". [-7-12. Ligatură stenozanlă a intestinului (Rosanow): ligatură pc
de ligatur{, prin puncte seromusculoase (Ii).
o variantă de reconversiune duode-
na 1[1 cu folosirea ansei eferente în
continuitate, recomandată de Lamy şi
Bricot (cit. de 10) (fig. 1-7-11), este
aceea în care se auastomozează latero-
terminal allsa jejunală la duoden, asi-
gurîndu-se tranzitul transduodenal prin
l igaturr\ obstructivă tip Rosanow-
Tomoda (fig. 1-7-12).
Este util de scos în evidenţă faptul că
interven(.iile de transpoziţie sau de
I.'l~conversiuue eluodeuală, ele oriee fel
ar fi, sînt interven ţii de mare anvergu-
r[l, Gare neecsil;[l 1iberarea gurii anasto-
motice gastrojejunale, a bontului eluo-
dena I şi confecţionarea noilor anasto-
moze, comportînd un real risc intra-
~i postoperator, fapt care impune o
serioas[\ cump[mire a inclicaţiilor lor.
De a Itfel, pe baza datelor obţinute în
urma unui studiu al tulburărilor tardive
dupii gastro]J i!oroeluocleneetomie urma-
u! de anastomozil gastrojejunală, am
ajulls la cOllcluzia unor rezultate exce-
lente în mai mult de 80% din cazuri -
cifr[l asem[\l1[ltoare celei furnizate şi de
alţ.i mulţi chirurgi, care au analizat
loturi de bolnavi operaţi, omogene elin
punctul ele vedere al tacticii şi tehnicii
aplicate. în condiţiile unei execuţii
Intestinul subţire
pensă (a); fixarea firului
corecte a unei rezecţii gastrice, proceu-
tul suferinţ.elor severe postopl'ratorii
nu poate fi mai mare de 2-3; procente
de 60-70 suferinzi după rezecţie (36)
ni se par cu totul exagerate şi neţinînd
seama de faptul - verificat, de altfel,
şi de noi - că multe dintre tulburările
postgastrectomie care indică o reinter-
vellţie se datoreazll unor vicii de fUllc-
\:ionalitate a gurii anastomotiee, legate
ele erori în execuţia acesteia (42).
Enteroplastia efectl/ată În scopul res-
tilbilirii continuităţii digestive dupi! g(/S-
lreclomie totală. Folosirea enteroplastiei
cu ansă jejunaW în reconstrucţia cflÎi
digestive dup[\ rezecţia totală a sto-
macului este procedeul curent, întrucît
anastomoza direct[\ esoduodenală este
rareori indicată din punct de vedcre
lezional şi realizabm\ elin punct ele
vedere tehnic fără riscuri.
Literatura cuprinde nenumărate pro-
cedee, fiecare în el j[erite variante,
privind modul de restabilire a conti-
lluiU\ţii digestive, dar în ansamblu ele
pot fi grupate în: procedee care utili-
zează anastomoza simplă esojejunală;
procedee care tentează formarea, prin
intermediul ansei jejunale, a unui
neogastru; în fine, procedee ele inter-
Enteroplastia 1:15
a
FiU. 1-7-13. EnlcrojJlastie simplă: eli ans') jcjunală exclusă "în Y", după gastrectomic, totală~ cu
anasloll1ozi\ I.crlllino-laterulă (a); cu unsă "În Q" (lIoffm:lIl) (II); Carluş: ul1aslomoza termmo-
lerminală (Lortat-Jaco!l).
poziţie a unui grefon jejunal între esofag Anasto!lloza esojc.juna Iri se realizează
şi duoden. termino-terminal (Lortat-Jacob) sau ter-
În oricare dintre aceste procedee se miuo-Iateral ([losanow). A doua posibi-
IlltrcbninţeaZl\ ansa jejnnali:i situată la litate este lllai COllvenab il il , întrucît
:30-40 cm de unghiul eluodenojejunal, l'xtremitatea eranialii a grefonului este
anS[1 considerat[\ cel puţin teoretic, a Ci totdeauna cu o sehiţ[\ de concavitate
Cl'a ma i lungfl şi care trebuie probatll. dl tre marginea mezosten iCD, pretîndu-se
in aceastfl privinţă, prin aducerea ei lesnicios la anastomoza termino-Iate-
precolicfl. în contact cu esofagul, meIl- rali:i.
ţ.innt sub tracţiunea moderată a sto- Procedeul GU anSll "În il" (Hoffman)
macului. în cazul în care prin între- ofer{\ o mai midl lungime grefonului
buinţarea acestei manevre ansa jejunaICI decît tehnica precedentă, însă are
se dov('dc~le suficient de lungă, ea va fi avantajul de a permite efectuarea unei
cu aUl mai satisfăd\toare în situaţia anastO!lloze termino-Iaterale mai uşoare
[recer ii sa le transmezocolic. ca execuţie (fig. 1-7-13 b); necesită
Enteroplastia simplă se execută cu realizarea unei allastomoze latero-Iate-
ans(l jejunală exclusă "în Y" sau cu rale la piciorul anseL
anSl! elispusl\ "în il". Se pare cii an sa Pentru efectuarea anastomozei, în
"în Y" ofcril o mai mare lungime grc- general este recomandaU\ cusătura într-
fonului (fig. 1-7-13 a). uIl p Iau cu fire separate, prinzîndu-se
 imcstin/tl
eiiJ. J-'7-14. Enteroplastie pentru neogastru cu
(Stcmhergt(a); anastomoză jejunojejunală la două niveluri (Hoffman) (li).
'."ifl· 1-7-]5. E~ltcroplastie pentru neogastru cu
ansa "in Y" (Barraya).
su{,ţirc
6
ansă "in O": anastomoză jejullujejunalii compil't(,
~i mucoasa, care, la nivelul esofagulu i,
reprezintă un plan de rezisten~[t. Pentrll
a pune la ad[lpost cusătura anasLomo-
tieil de tensiunea creatiI de Însăşi gn'u-
taLea grefollului, este recomandaLă fi-
xarea acestuia cu 2-3 puncte de cusii-
tUIJI la pilierii diafragmulu i.
In anumite tehnici se utiIizcaz[1 ansa
jcjunală anastoll1ozată la esofag şi în
scopul realizării unu i Il('ogastru. Acesta
se obţine prin anastollJozarea latero-
laterală a anseijejunale "ÎnO". pc toat:l
întinderE'a sa (Steinberg) (fig. 1-7-14 a),
sau prin efectuarea acesteia la llivplllri
diferite (Hoffman) (fig. 1-7-H li). în
cazu I practicări i Ulll' i anse "în Y"
pentru restabilirea cOlltinuitrltii rezer-
vorului, se practică îndoirea ~apălullli
proximal al ansei (Barraya) (fig. 1-7-15)
(13, 16).
În chirurgia de exereză totală se folo-
seşte, pentru restabilirea cont.inuităţii
digestive, atît grefonnl de jejun pedi-
culat izolat, cît şi cel În continuitate.
Emeror.lastia 137
<l
Pig. 1-'7-16. Enteroplastie pentru restn!Jilirca continuităţii ('soduodenaJe, după gastreetomie
totală: eu al",. jejunală izolah' (TTcnJey) (a); cU anastomo,ă [(,l'mino-JaternJil cranială (l\1ouchct-
Camey) (li).
Prima manieră - de fapt şi Cl'a lIlai transpuS,e ]le l'~ înstl~i, c:~a .ce situeazfl
simpli"l ca execuţie În cazul unui mezen- ansele "lll ţ,('ava de ]lll~ca ŞI le allasto-
ter favorabil - este aceea a lui I-]enley mozeaz[l laLero-lateral (fig. [-7-17 il).
(fig. 1-7-11> il), care intrrpune Între Nakayallla llrmrlrqte acela~i scop, prin
esofag ~i d.uodl'll un tub jejunal pellicu- anastomozarl';)' eermino-latera]{l a ca-
lat. anastomowt la allllJl'le capete tl'l'- p[!l:ului ansl~i jl'jun~dl~ În pintecul [lor-
Iil ino-terlll ina 1. (innii sale ascendente (fig. 1-7-17 li).
AnastO!lloza cranial[l poate fi [[lCUl,[1 Heîncadrarea dUO(\l~nllllli în circuit Sl'
terlllinu-Iaterai (Mouchet. Call1l'Y, ciL. poaLe [ace ~i numai printr-o allasto-
de (3) (fig. I-7-16 b). moză termino-lateraEI a bontului duo-
Un pas Înainte, din punctul ele denal la an sa exclusă "in Y". Circuitul
vedere al rezultatului funcţional, se transdnodr,nal este asigurat printr-o li-
Inl'l'Hrdl prin procedeele care urmăresc gatur[l tip Hosanow, situat[l la cea. 2 cm
ca, o dati\ cu păstrarea duodenului în sub nivelul anastomozei (fig. 1-7-18 a).
circuit, Srl se creeze şi un rezervor În cazul în care continuitatea diges-
gastric - fie prin intermediul unei anse tivă s-a asigurat printr-o enteroplastie
izo}ate "în Y", fie printr-o ans[l "în O". cu ansă "inO", re incadrarea duodenului
Intre procedeele din prima categoric se face prin anastomozarea termino-Iate-
se înscrie cel descris de R. Soupanlt şi ral[\ a duodenului la piciorul ascendent
cel preconizat de Nakayama (cit. de 23). al ansei excluse, iar cireu ilul trans-
n. Soupault creează neogast.rul prin duodenal se asigură prin ligaturrl sub-
Îndoirea extremităţii eranialea ansei anastomoticrl. O liga tură stenozalltă se
13B Intestinu! subţire Enteroplastia 139

Firi· 1-7-17. Enteroplastic cu ansă jejunală izolată pentru restabilirea continuităţii esodnodenale
'ii formare de ncogastru, după gaslrcctomie totală cu unsă izolată "In ţeavă de puşcă" (Soupault) (a);
cu ansă izolată şi anastomoză termino-laterală (Nakayama) (b).

Fig. 1-7-19. EllleroplnslÎe cu uns,t exclus.1 "in Y". Pl'l'g{tUl'ea nllsci pcntru tlanspunerea la nive-
lul căii biliare exlrahepaticc: calea bilinnl (cartuş sus); anaslolTlora tcnnino-lall'raIă biliojejunală
(cartuş jos).

dectueazZi şi pe ansa desccllden Lil 11 I1l'rl'sorlwbiI, fixat In rîndul său cu

montajului. manevră prin care se asigu-
r;\ lin neogastru (fig. I-7-18 li), stabilind
~i () comunicare Între cele elOU[1 segmente
ale montajului prin [ll1[1stomoză latero-
Fig. T-7-18. Enteroplastie cu unsă jcjullală În continuitalc pentru restabilirea continuităţii laleralrl (Masabonu-Tomoda).
csoduodenale şi formare ele lleogastru: cu ansă "În Y" (Hosanow) (a); cu ansă "In O" (Ma"sabon\\- Ligatura. stenozant[1 a intestinului
Tomoela). (tip Hosanow) se face cu un fir gros,
citeva puncte sl'roIl1usculoseroase; strÎn-
gen'a firului se [ael' modcrat, pentru a
ah ~ille un efeet de oh 1iterare, dar nu de
strivire.
Ansa jcjunală exclusii "în Y" (C. Roux,
18\)7; M. lV[onprofit, Hl04) trebuie pre-
gătită În functie de locul ele transp lan-

L

1411 Intestinul
Fig. 1-7-~O. Entcroplastic cu
tare, p('ntru a corespunde lungimii
necesare înElptuirii anastomozelor res-
pective,; caracteristica fundameutală a
aeesLIl i tip de enterop lastie constă în
silIlp litatea execuţiei ~i în asigurarea
('vil:iirii rcfluxlllui digestiv.
.lejul1ul se sccţioncază transversal,
la cca. ;10 cm de unghiul duodenojejunal,
deci în zona corespunz[ltoare eelei lIIai
lungi allSe jejunale. Capătul cranial al
jejunului secţionat se va implanta
termino-Iateral în capătul distal, la o
distanţă de 50-60 em de planul de
secţiune, asigurînd astfel continuitatea
tranzitului. Capătul distal, dup[l pre-
gătirea judicioasă a mezenterului din
punctul de vedere al secţionărilor vas-
culare care să permită alungirea, se
transp lanteaz[l în zona topografică do-
rită- precolie sau transmezocolic
(fig. I-7-19). De preferat cea de a doua
modalitate, care pune la adăpost de
eventuale complicaţii prin compresi-
une reciprocă colon-transp lant. După
Enuroplastia 141
subţire
ansă .In .o": risc Lie reflux. ---...: .
pregrltirea grefonului, se va închide cu
grijă spărtura mezenteric[l.
Crearea liga turii între segmentul je-
junal transplantat şi conductul primi-
tor se face prin anastomoză termino-
tl~rminală sau termino-lateraIă. Even-
tualitatea secund[\ estc cca mai folosită,
întrucît nu mai trebuic consideratrl
congruen \·.a conducte lor de anastomozat
(fig. I-7-H): cartuş).
Teoretic, se apreciază că folosirea
ansei "în ,Q" în intervenţiile reparatoare
sau derivative digestive (fig. 1-7-20)
este egală ca valoare cu aceea a ansei
în "Y". În realitate însă, anastomoza
latero-laterală de la piciorul anselor
nu exclude posibilitatea de reflux di-
gestiv, ceea ee reprezintă un real şi
important neajuns. Din acest motiv,
ansa "în Y" este întrebuinţată practic
Pig. 1-7-21. EnteroplasLie cU unsă "in Y" in chirurgiu !JilivpaJlCr~aLică: llnHslcllloză colecislo-
exclusiv în chirurgia derivativă şi jejunală pentru obstacol inextirpabil al căii biliare retropanc.rea~l~e (a); anastol1:oză duoden.o-
reparatoare biliopancreatică. Cîteva ieiunală pentru stenoză dl10Lienală prin pancreas inelur (b); ChlsloJeJunoUllaslomoza pentru chist
excmple sînt redate în imaginile cuprin- pancreatic (e);
se în fig. 1-7-21. Şi ansa jejunală "în,Q"
.L
142 Intestinul subţire EnteroplastÎa 143

[llg.1-7-21. Wirsungojejunoanastol11oză clupă pallcrealeciolllic stingii (d).

poate fi [oJo~it[\ În acest scop, Însă cu în continuitatc (fig. 1-7-23 a). Autorii
sus-citaţi atrag atenţia er\ pentru a
~
.
,,
un oarecare risc de reflux (fig. 1-7-22 I \

a, b, c).
O procedur[\ interesantă au aplicat
1. Juvara ~icolab. (19), folosind pen-
[TU peticirea unui defect duodenal,
creat deliberat în cursul unei exereze
pentru ncoplasm colic, o buclă jejunaE\
~
1\, \ ,
,, , ,
evita cu dura cu obstrucţia ansei. aceasta I
trebuie fixatii la duoden pe o arie cît C
I
mai largii. Siliţi ele împrejurările lo-
cale, într-o altă situaţie ele leziune duo- FiU. I-7-22. Enteroplastie cU an să "În il" In chirurgia lliliopancrcaticii: colecistojcjunoanustollloZ.l
denală, au folosit ansa izolată "în Y" pentru scurtcircuitarea unu i obstacol coletlocian cU lIllsă precolică (a); chistojc,iunoanustollloză (b);
pancreatojej lInoan astol11oză (e).
(fig. 1-7-23 b) Într-o anasto!Hoză tcrmino-
144 IIlLcstiwtl STiuţirc flltera plastia 140

a
Irig. [-7-24. Entcrocolorectoplaslir. .

!aLera![\. Intr-o leziune duodenalii preconizat de Bergeret, care constii În

similarf" E. Proea (38) foloseşte, pentru secţionarea mezentel'lliu i pc o distanţfl
peticirea acesteia, ansa ilealfl cu care de 1-2 cm, razant cu marginea intes-
fusese creată ileolransversoanastomoza tinului, şi rezecţia segmentelor de in-
după o hemieolectomie dreaptfl; de testin respective. În felul acesta se ob-
remarcat. cfl dimensiunile pliigii duode- ţine un ex<.:es lateral de lI1ezenter, care
nale au neeesitat în acest caz între- permite îndreptarea celor două extl'c-
buin\.area, pentru acoperire, şi a mezen- mitrlţi ale grefonului.
tcrului allsei respeclive. Hcfacerea <.:OlltilluiLrl\ii intestinale ~i
Enle/,oco[op[as!ia ~i w{c/'oc%/'cclo- a Illezentcrului se executfl pe dinaintca
{J/aslia folosesc ca nlaterial de transpu- grcfonului şi a pediculului S{IU, care
nere ileollul. Este de preferat utiliza- trebuie Sfl rămÎI1[1 pe plallul posterior
rea în acest. scop a pellultimei allse ilea- (fig. I-7-21).
le, lungimea necesară a grefonului fiind Allastomoza ileoIlului la <':OIOIl şi,
cuprinsă între 15 şi GO cm (29). Mane-
eventual, la rect se face în funcţie de
vrele de pregătire a grefonului nu se congruenţa capetelor în prezenţă, de
abat cu nimic de la principiile generale.
preferat tenuillo-termillal. Adesea, însă,
Este de remarcat C{l necesitatea unor
anast.omoze t.ermino-terminale la am- poziţia capătului caudal al grefollului
Fi!!. [-7-23. Enteroplaslil'
bele capete ale grefonului poate impune se pretează mai comod unei anastomoze
pent, u plag" duodenală: cu eliminarea eoncavităţilor terminale. În la tero-term ina le. Este recomandat ca
Dnsă "în O" (a); cu unsii acest scop se va folosi artificinl tehnic illterven ţia S{l se facă sub protecţia
"În Y" (după 1. Juvara) (19).
10 - Elemente de chirurgie intestinală
HG Intestinul subţire Ell/crup/astia 141

.,'.,. ....

Fig. 1-7-25. Enlcrouretcroplastie: pregătirea grefollului ileal yascularizat prin (!ou" urlere; !",,-
facerca continllitii'ţii intestina!e şi a mczcntcrulu.i pe dinainlea pcclieu!ului IIlczl'nll'rÎe al greln-
nulul.
UJlui anus derivativ temporar (30).
Experienţ.a reeentll şi destul de bogutrt
a Hnastolllozelor ileorectale sau ilcoalla-
Ic, cxecutate, e drept, nu cu grcfoll ilcal
ÎIl scop plastic, ci pentru asigurarea
eVHcuiirii dejec\-.iilor intestinale dILP{1
coledomie totală, a ariltat cii recoman-
dările anterioare privind necesitatea
dilataţiilor precoce nu sînt justificate.
Posihilitrlţile actuale dc execuţie ,1
ullei anastomoze termin o-termina le
evită riscul sclerozei şi al stenozei anas-
tomotice.
În enlerop/aslia Ctl indicafie ur%gică,
grefonul folosit este totdeauna ileonul,
recoltat dintr-o zonii cît mai apropiată
celei de transplantare. In pregrltirea
ilconului pentru înlocuirea ureterului
stîng, alungirea grefonului poate pre-
zcnta unele d ificuIUil.i, care vor fi dCPll-
şitc printr-o .. atenUI I igaturare a arca-. __
de lor vasculare de ordinele II şi III
(5, 30, 41), ca ~i prin includerea în pe-
dieulul allsei a cel puţin două trunchiuri
arLeriale principale (fig. 1-7-2:».
Hcfacerea continuitflLii intestinale se
face prin anastollloz[l tei'mino-terminaIă
siLuaUI vcntral de grdoJl (fig. 1-7-25),
iar Închiderea hreşei mezcntl'rice tn'-
IJllie executată cu multă grijă. H. Cou-
velaire (cit. de 5) consider[l' eli mena-
jarea mezenterului este o condiţie im-
portantă pentru o bună funcţionalitate
a segmentului de intestin transplantat.
Situarea grefollului în Înlocuirea ure-
terului pelvian nu pune probleme teh-
nice, întrucît la dreapta se [ace mai jos
de răd[lcina mezenterului, iar la stînga,
a
FiU' [-'1-%. Ellleromclcroplastie: lrec.erea rdroperilol1eal" " greC,,"ului (II); situarea illlrnpl,ri-
L01lcaIă a grefollului (b).
deUI'SILh lu I LIlI'ZOS iglllo idulu i; în aCl'sl:c
condi\.ii, atît imp lanlarea url'l('r~tlui ÎL~
<lI1S[I, cît *i anastomozarea grdonulul
la vezic;l se fac cu u~urin\[1. ])acii ins;l
inlocuirea vizează ° por\iuJlI·. ma i ill-
I ins;1 de ureLl'r sau chiar cond uelu 1 în
totalilate, in fUllc\"ie de anumite dispo-
I.iţii anat.omice şi de eondi~iik locale,
LL"ansjlulll'l"l'a grdonlLlu i pune pl:oblclIle
lIlai delicate. (~rdonul poate [1 i:rl'cut
integral retropl'ritonl'al printr-o hrqll
t;rcat[l în foita dorsaEI a pNiloneulul,
llup[l prealab'i1a decolare coloparietală.
.\Iallevra este ma i lcsuicioas[l la stînga;
la dreapta, vasele colice pot crea unele
clificultii\.i (fig. 1-7-20). .
Se poate proceda şi la aşezarea \llln~­
peritoneaHI parietocolidl a grefonulul,
cu situarea retroperiLOlleaEI nUlIlai a
cap[lt~dui s[m eranial. în SJll'ţrl a zonei
de anas!.olll()z[1 un·!.l'roill'al[l, a~a ClilIl
am procpdaL Înlr-lIn caz (5) (l"ig. I-7-2.G).
În fine, S()ltl\ ia l'e~1 lllai Silllpl[l *i Ului
Jlll\.ill traulllaLizallLfI, l\t'oarecI' evitil dl'-
col[lrilc paril'Lo('oliel', eOl1stii 111 I:rel'l'J"l'a
urcLcndll i ÎI1 ea v ita!.ea !H'rilollCa I{I *i
efl'ctuarea anas!.olllozl·i la ace::;t niv('\,
llIoclalil.ale pl' care am folosit-o ÎlI cazu-
rile de lIrl'lerocis!.Ol'llLcroplastie pc care
\e-am p[ccl:uat ('11).
Sînt purtate iJleCI discu\ii cOllLradic-
torii asupra scnslllui în care este bine
S[l fil~ aşeza!.{l allsa intestinal[l izolată,
pentru a îndeplini funcţia de ur"l't:r.
Kiiss (cit. de 5) socotqte eli monta]ul
anLiperistalLic al ausei - situaţie obi~­
IIHit[1 în plastia ureterului drept - ac-
Lioneazrl asupra funcţ.iei rinichiului res-
!)l'CLiv, datorită staze,i pe care_o favori:
zeazll. Alţi autori smt de parerea ea

148 lmestinul
Fig. 1-7-27. Ellteroureterocisloplastie: grefOll
"în U" pentru illlplalltnren ambelor urelcre.
montajul anizoperistallie uu arc un
rol deosebit in funcţidiTalitatea grefonu-
lui, mai ales dacă acesta a rost pre"ătit
o-v • " . b
cu gnp ŞI, lI1 specIal, lIU prezintă o lun-
gime excesiv[\ (41).
AnastolItoza ureteroileaIrt se fac(~ de
preferin!:ă termino-Iateral, cea tel'll1i-
no-terminaIr\ fiind mai laborioasă, ca
urmare a ineongruenţei marcate a celor
două conducte. Anastollloza tennino-la-
terală prezintrt şi avantajul de a oferi
posibilitatea închiderii complete a zo-
nei de anastomoză într-un înveliş seros.
Anastomoza grefonului Ia vezica uri-
nară se face în funcţie de uni- sau bila-
teralitatea implantării. într-o implan-
tare unilaterală, sînt preferabile închi-
derea capătului distai al grefonului şi
anastomozarea sa latero-laterală Ia ve-
149
Emero plastÎa
subţire
ZIca, aşa cum recomanM\ Cibert (cit.
de G), grefonul luînd in ansamblu forma
literei "J". în ureteroileoeistoplastia bi-
la lera lri , anastomoza devine În mod
necesar latero-Iatera][t, iar aspectul gre-
fonului este "in U" (fig. 1-7-27).
Mec~\nismul prin care se [ace evacua-
rca urillii din segmentul de neoureter nu
este elucidat, dar se parc că rezultatul
bun este în [unc ţie de decliviLatea şi per-
meabilitatea coreeLft a anastolllozelor.
Pentru derivaţia transileală a uri-
n ii - procedeu reuşit de Bricker -, se
utilizează un grcfon ileal de circa 15 cm
lungime, ales astfel, încît extremitatea
sa distală să poatft fi uşor exteriorizatfl
în ileoproctie. în cadrul execuţiei aces-
tui mod de derivaţic urinară se proce-
deaZ1t, în primul rînd, la izolarea ure-
terelor cît mai distal posibil. Ureterul
stîng, după scheletizarea necesară, estc
trecut prin mezosigmoid şi menţinut
eateterizat pe sondă ureteralfl. Urete-
rui drept se elibercaztt mai simplu,
printr-o incizie longitudinală a perito-
neului parietal posterior ileopelvian (6);
este lateralizat şi menţinut ca atare.
Anastomoza ureLeroileală se faee prin
implantare termino-latcrală şi cusrl-
tură, Într-un plan sau În dou{t, folosind
adventieea ureterului şi seroasa intes-
tinului. Utilizarea materialului de cu-
săturll atraumatic joacă un rol de primft
importanţă în obţinerea unor anaslo-
llIoze de bun[\ calitate. Cateterele ure- Fig. [-7-28. EnleroureteroplasLic pentru derivaţie u~inară: it?plnntarea bilaterală a ureterelor şi
teraIc~ se trec transileal (fig. 1-7-28), ~coaterea nnsei ileale In lleoproctlr (cartl/ş).
exteriorizîndu-se o dată cu ansa exclusă,
care se fixeaz[t conform tehnicii de excluderea vezicii şi uscarea leziunilor împiedicat contactul acesteia c,: plag~
ileoproetie. vao"inale - elemente care, după .opinia operatorie, contact, nefavorab.ll ~nel
lui R. Couvclaire, permit amelIorarea cicatrizări normale. Intr-un prIm timp
b
Este reeomalldab ilă meu ţinerea" cu-
teterelor timp de 4--5 zile. Evacuarea rapidă a leziunilor loeale, revitalizarea
operator am efectuat derivaţia tra~s­
ileală. După un interval de 30 ~e :~ale
ansei intestinale se face cu ajutorul unei ţesuturilor şi pun la adăpost rillie.hiu!
sonde cu balonet, care asigură totodaUt de riscul infecţiei ascendente. Se ştie ea am reintervenit pentru cura lez.mlll.lo.r
~ i etanşeitatea ileoproctiei. prin nici un alt mijloc de drenaj vezical vezicale, care, sub protecţia denvaţlel,
poate fi curind înfăptuită, c~ resp_ec_ta-
Am folosit derivaţia transileală a nu se poate obţ.ine o derivaţie complet~
urmll m tratamentul fistulelor vezieo- a \lrinii şi, în consecinţă, nu poate fI rea tuturor principiilor claSice, fara a
vaginale comp lexe, pentru a realiza
1
 Intestinlll sllbţire
b În neocolpopoieză, potrivit procedeu-
Fi!). 1-9-:;.9, Enterocistoplastic: "în incI" (a); alte procedee de
Enteroplastia Ha
se ţ.ine seama de sed iu 1 trigona 1, juxta-
mental, cervical sau metral al leziulli-
lor. Evoluţia epitelizăriineouretreicrea­
te prin troeard iza re (proce<!r\l pe care
l-am folosit în Lre i cazuri, C\I dOll[1
rezultate hune şi \In e~ec) l'stc de ase-
menea hine in[lllen~atr, de ahsell\a con-
tactulu i cu urina ~i de rapLul crl IlU esLe
neccsarfl sellimharea sondei de calibra-
re. Într-o ultim[l ~edin\.fl operatorie,
dupi:i verifiearea etanscitfll.ii veziealc si
a permeabilitfl\.ii un:trale', am ref[lcl;t
continuitatea căii excrdorii prin anas-
,-'-- tomoza grefonlliui iiPalla vl'zidl ~i am
desfiinţat ileoprodia, deviind urina
prin sonda llrl'lraIă.
Ţ)eriva\.ia transilealii a urinii caprltr\,
in anumite situaţii, 'ii un caracter de-
fin itiv, prczen tînd avantaje asupra al-
tor metode de derivaţie urinară, asupra
c[il'{Jl'::, nu este cazul Sr\ insistăm în cu-
prinsul acestui capitol.
In fine, materialul ileal este între-
buinţ.at şi Î11 cadrul opcra\,iilor plastice
pe vezica urinar[l micrI, sc!eroas[\ -
COl1sec in ţfl a lez iun ilor tubereuloase.
Enterocistoplastia reprezin L[t UII capi-
tol vast al operaţiilor plastiee pe apa-
ratul urinar ~i const[\ în suprimarea
segmentului patologic al sferei vezica- FiU. [-7-JO. ElIleropln,Lic penlru ncocolpo-
le, în spe\,ă reducerea ei la zona trigo- poieză: pregiitirea gl'efollului pl' in Sf.'C~iOllări vns-
nală, cu eonservarea orificiilor urete- culn!'c (după FI. ~ll1lldnche) (21).
rale sau numai a colului şi înlocuirea
pf\l'ţii rezc:cate cu grefonul ileal. eeda avea În5[\ dezavantajul de a crea
Ansa intestinaEt trebuie să aibă o un pinten în mijlocul neovaginului. 1n
lungime de cirea 20 cm, iar capetele modificarea adusu de chirurgul japo-
ei ori S[l fie închise pe tranşe, ori anasto- nez Mori s-a folosit ansa ileală simplă,
ll10zate termino-terminal. Modalitatea ceea ce a creat unele dificultăţi în alun-
ultimii este cea !Ilai utilizată - entl'ro- girea grefonului. FI. Mandache (24)
cistoplastia "în inel" -, peretele fiind recomandă artificiul - întrebuinţat în
rcfăcut prin anastomozf\ latero-Iateralll enteroesofagoplastie - de pediculizare
intre intestin şi bontul vezical a ansei prin menţinerea pilieruluinu-
(fig. 1-7-29). tritiv la eapătul distal al ansei excluse.
In fclu l acesta ansa poate fi coborîtă
lui clasic Baldwin se folosea ansa ileal:\ cu uşurinţă, iar prin rezeeţ.ia excesului
siţuu,'c u lInsei i1calc (b). Îndoitf\, pentru a fi preveniUI tensiunea de ansă proxima 1 va fi crescut debitul
asupra mezOl\lui. Acest mod de a pro- sanguin al grcfonului (fig. 1-7-30),

Imestinul
BIBLIOGRAFIE
1. AII i s o II P. n., Wo ti I el" G. H.,
G li Il ni Il f.\ A. .J. - J. leelm. Sur!!.,
1057, 3, 5, 7:l:l-7~g.
'2. n a J 1 1 v e t l\r. -- [.(lon cltir., 1UrJ5, 2,
:!G:J-:.HHi.
;l. Bit I\: e r !vI. P. -.1. UJ'ol. (Paris),
1!)",I, 1J1, ;;, <17:3-5,10.
'1. 13 i llt c r M. P. - .1. Chir. (Paris), (UG(;,
!)J, 2, 1\)\)-207.
[), B Il r g heI c T h., ~ i Il\ ici P.-
Hiscul urinar in chirurgia abdominalii şi
pclviună, Ed. mediculU, Bucl1rcşli, 19f17,
p. SS -95.
G. C o u vei a i r c H., CuI, i e r J . -
Nouvcnu lraile de Lcchnlquc chirurgicale,
voI. XV, Masson el Cie, Paris, 1971,
p.378-:382.
7. De lan c y J., Gri m E. - SU/"{).
GYlIec. Obslci., 1\Jfl3, 1111, 4, 161-'19(;'
8. D evi 11 R., Car c a s s o n 11 r, M"
Ing 1 e s a k i s .J. - Nouveau lra ilc de
lechniquc chirurgicale, Masson el Cie,
Paris, 1968, p, :J89-398.
9. De W e e r fi I-I. - .r. UrnI. (Rallimore),
1962, 88, 1, 19-23.
10. D u f o u r 13., B Ion o u P h. - Chi-
mr.?ie, 1n7'1, 100, 11, 781-790.
1.1. G el' o ta D. - Chirllrrlia (B11c.), 195'1,
J, rl, 50-Gl.
12. G"" el w i Il W, E., W i Il tel' C. C.,
Tur li c r R. D. - .r, Ural. (Rallimorc),
1959, 81, 3, 10G-'l1H.
1:3. G a va c r t s 1., Cal a r <l NI., 1( i c-
k c n s R., Van G e e r t r \1 y ti c .f.-
,lre/z. Alai .1ppar. dig., 1957, 41J, 9 bis,
109-153.
H. G r 6 goi r W. - AI XI-lea Congr. Soc.
Lnt. Ura 1. , Slackhalm, 1958, p. 7-36
(in vol.).
15. Hen I e y H. G. - .r. Urol. (Ba/t;more) ,
1959,82,3,317-321.
16. Hepp .J., Couinaud CI., Du-
c aiI I e M. - Arc/!. Mal. Appar. dig.,
1957, 41J, 9 bis, p. 59-94.
17 .. f li Li inS. - C/zirt!l'gia (Bue.), 1954, J,
'1, 3-16.
18. J II var a 1. - Chirurgia (Buc.), 1954,
3, '1, 115-117.
19.Jllvara 1., R ,1 d ti les C II D.,
P r i Ş c ti A 1., 13 ti Ş \1 1. - Clzil'llr!!ia
(Buc.), 1968, 17, 5, 435-438.
tri!J
ElIuropZelstia
subţire
S upault H., Bucaille M.-
· () Con sta n tin e s c Il C.- 43.
,10. Ha,t [l~ ., '1 10 :J :3~5 A;ch. ]vEal. Al'jJar. dig., 1955, 44,2,129-
Clzirllrg lCl (DllC,), 196, , , 1 :35.
343.
,Il. Sîlnici p.,Gcor~csCu.,
r N o i-
77 Sp'llarn T., (',I1\ia V., Eliade 1\1:-
20. La 11\ y J., Il r i col IL - 1'1'(·.'8C m<'d., ca N. -.1. UIOI. NejJlirol., 1971, C!Iimrg;a (Illle.), 1956, ;i, 3, 4b2-
1061, IJ,Q, IR, al 1-HU. '16:!. .
6 491-,198. . 'l
21.. Leg c r L. - NOllvenu tl'lI iti, de I<"ch- .12. S· i III ici P. - Guslrop!lorodllod(:ne~ ~­ T li l' n i l . - Chil'lIl'gia slomnenllll, Ed.
nlquc chil'Ul'g ieaJc, \'01. Xl r, :\rflSSOIl ('l mia nrolutil <le unfl5 lOl110 i'.:.l . gaslroJC.jlln:l~~I, ;\ca II. H.I'. H .• l3ul'.mqli • 1!)(l3.
Ci", Paris, 19(if). TCZ'1 de doctora 1, l. 'l.['., 13l1ClIl"CŞ ll, l.)h1.
22. 11[ ni II c t P. - No"veall lmili' de leeh-
niql1c chirurgicnlc, voI. X, \lnssoll el Cit'.,
Paris, HHi8, p. !1:3-107.
2:1. il[ a n dac h eFI., C o II sta II 1 i Il e s-
e li S., D 11 111 i 1 r i II A. - Chil'lIl'flia
(BIlC.), 1!)[)1, 3, '1, ,1.1-,10.
21. iVI a 11 ci a C Il eFI. - Obslel. şi Ginec.,
10;'5, 2, 2, 62-65.
25. i\l a n dac h eFI. şi c"lab. - C/zil'ur-
gia (Ruc.), 1968, 17,2,111-118.
2G. iVI i a Iar e t J., 13 Il S S o Il 1\., H o lI-
q li etc H. - Al'ell. Mal. il
1962, SI, 11, iJ()!3- 1178.
"""1'. dig.,
27. Mor" les P. A., S" lac Il A.,
II () t c h k i s s H. S. - .1. Ul'o{. (/lal-
UnlOrc), lD5!), 82, :l, :J01-:111i.
28. NanH A., ~'1ircioill C., ToaclerC.,
C H CliC i C. - C!1iI'1ll'gia (Tillc.) , 1\15,1,
3, ,1,21-40.
29. () r s " n i P. - OcsoIagoplaslics, 1\ln-
loille (Libmirie) S. A., Paris, 1969, p. (;:3-
12:1.
30. Q Il C n n J. -.1. Cflir. ([>al'is), 193:3, 4,Z.
1,11-48.
:31. QlIenll 1.. -.1. Urol. (Paris), 1957,
63, tl-5, 2:37-25r>.
32. Pa n d ele A. - Chirurgie ginecologic,l,
Ed. medicalfl, nuc-ul'eşti, 1957, p. :3:30-:3:18.
:l:l.I'ateI J., Palel.J. C.-Nouveau
traite de lechniquc chirnrgicale. voi. XII,
Massoll el Cie, Paris, 1969.
:34. Per raI i 11 .r, - JIem. ,Icad. Chir.,
1957,83,2:3-2,1,704-70R.
35. Pe t r o v B. A. - Mem. Acad. Cl!ir, ,
19G2, 8, 30-31, 839-842.
:3(,. P e t r uşi n ski M. 1. - Clzirurgia
(BllC.), 1961,10,3,327-:1:11.
37. Popescu-UrlueniM.,SimiciP.-
Chil'llrgia intestinului, Ee!. medicalil, Bu-
cureşti, 1958, p. 136-142.
38. P r o c a E. - Chirllrgia (Bllc.), 1975,
24. (numur sub tipar).
39. pyrach L. N., Raper F. 10.-
AI XI-lea Congres. Intr. Urol., Stockholm,
1\158, p. 67 -92.

1.8. ENTEROEXCLUDEREA
Enterm'xclnderea (gr. cnlero[[ ~~ in-
testin + lat. excludCl'e = a Înlătura)
<'sl:l' aeLul ehirurgical prin eare se izo-
kaz5, din tranzitul intestina!, UII seg-
meut de int.estin snb\ire, care Însu 1I11
se l'xtirpll.
Id('ea nnei astfel de operaţii <:are S;t
excludrt un segment din intrstin, p5s-
trÎndu-l Lotuşi în organ ism, aparţ,ine
lui Thiry, din Viena (18()4),.~i lui Vella,
din Bologna (1888), care au imaginat-o
Ill'ntru neeesită\:ile ele studiu fiziologic
<tsupra secre ţ.ie i SUCUl' ilor in lestina le.
Aplicarea la 0111 a făcut-o Trrndelen-
barg, din Bonn (1885).
ObiectiI!. Enteroexclllderea vizează
punerea în repaus a unor leziuni, usca-
rea lor prin Întreruperea circuitului
de materii şi gaze, scurtcircuitarea
unui obstacol inextirpabil - în ansam-
blu, ameliorarea condiţiilor locale şi
genera le in crearea unor premise favo-
rahile execuţiei intervenl.iei radicale.
Datorită posibilităţilor ele radicali-
tate oferite de ancstezia si reechilibrarea
1Il0elen1e, cnteroexclud~rca cu acestc
obiective s-a executat tot mai rar, dar
ac tua Imente interven ţia în sine com-
portă o revenire importantă în sensul
indicaţ.iilor de ordin metabolic. Scurt-
circuitarea jejunoilealu sau bY"jJass-ul
se executi'i actualmente În lIrm5toareie
scopuri: diminuarea morbiditftţii şi a
Enteroexcluderea 155
lleccsit1\\:ile de scurtcircuiLarc a unui rialfl - care lH'ncficiaz1\ de sci\elerea
obstacol inextirpabil şi, pc ele alta, pondl'ra Ift Sl' înser iu, irnp I ic it, în tre
scoaterea din circuitul digt'stiv a unci indicaţiile llll'toelei. J. H. l'ayne (12),
suprafeţe ele absorb\.ic intestinalfl, în insp irÎndn-se din IlIcr{lrile rxperimen-
Vl'(krea reducl'rii sau limitflrii acesteia. tale ale lui [{r('ll!ell (1~):Jll), est.e primul
Din prima categorie fac parte cHl1zek care n'alizl'az[1 ojll'l'a\ ia de sCllrt.eircui-
in [lama tor i i sa Il tumora le ca re. a [('e- Lare jejllnoil<'alii largft la om (HJC)(i), eu
teaZtl, direct sall indirect, un seglllcnt indicaţia ele Illai sus (cit. ele 1, 2), pre-
al intestinulu i sub ţ.ir!', îlllP iedieînd zentînd, plnfl în Ul73, rezultatele a
tranzitul, ~i care, datoritft gravitfl\ii 1l)5 de int('rven\ ii.
sau întinderii Icziunilor sau afeelflrii Buchwald (llHi3) (ei!:. de 2, 10) re-
sUIl'ii generale, fac ca soluţia radicală - alizaz{l primele enteroexcluderi pentru
enLere<:tomia - Stt fic prea risc:lntrl (11) traLamcntul hiperrolesterolemie 9i hiper-
sau <:hiar imposibil de realizat tehnie. liperniei, în scopul evilftrii apariţiei sau
mortalităţ.ii prin arteriopatie cO['ona- Fislulelc intestinale extl'rne postopl'ra- agrav[trii aLerosclerozei (10). in cadrul
rial\~l sau perift'riei'i (3); con trolarC'a turii rl'Jlrezintii o astfel de indicaţir, hiperliperniilor ereditare, în opoziţ.ie ClI
hipC'rliperniC'i, a hipcrcolesterolemiei cftt.rp care Inclinlt mul\:i <:hirurgi, el1- alte tipuri de hiperlipemie aterogenă,
şi a p lusului pou<!('ra I (1), prin interme- Ll'ro('xc!uderea fiind () solu\.ie dicientrt hiperlipemia pur{t, majorlt. cu elepozi-
diul creiirii ddiht'rate a unui sindrom şi de pnld'en \.ă pentru pregfttirea loca 1[1 L{tri de xantin{t, nll este decît foarte
de llW la bsorb \ ie (10). ~i gt'llerală a bolnavului, în vpderea puţin illfluenţaUl de terapeutica me-
Exeluderea din circuitul dige~.tiv a in terven \ il' i rad iea le. dicaUl obisnuită; În schimh, enteroex-
unui segment jejunoileal arc repercu-
În cazul tU1l10riior intest.inale cu ma- e1uderea l;nei t.reimi din lungimea to-
s illn i asupra absorb \'.ie i intestina le, eu sivfl illvadare mezenteridl sau, dimpo- tală a intestinului subtire are un efect
atît .mai însemnate, eu cît lungimea triv5, În tu morile mezen tpricc cu rllsu- remareabiL reducînd ("u t].O-50%, can-
ansel excluse este mai mare; ele această Ill't obiectiv intestinal, scnrtcircuitarea titatea lipidelor Lot.ale şi a colesterolului
dimensiune depinde atît valoarea pier- sill1plfl, prin anastomozi\ latero-Iatera- circulant (3).
derii ponderale, cît şi modificarea con- Ift la pic ioru I segml'n telor a fl'l"en t şi efe- În fnnctie de Int.indere, enteroex-
stantelor metabolice (12, li}, 14, 16). renI: obstacolului, l'ste singura solu\'.Îe duderea c~te urmaLă de o serie de
Pentru L. rAger (10), efectul major al Lcrapl'utică. fenomene, în afara celor urmftriLe de-
intervenţiei ele excludere jejunoileală O indicalie tactică asemflnfltoare se liberat prin actul operator, eare trebuie
constă În scăderea ind icelu i de absorb- reţ.ine ~i p~'ntru leziunilr inrliimatorii cunoscute, uneoÎ:j fiind necesară com-
\.ie a grăsimilor de la % la 50 %, ceea ce obstrlldive eare însolt'sc, uneori, pvo- bat.erea lor prin met.ode medicale sau
joacft un 1'01 important În pierderea Illţia proceselor st'ptice pelvicne de chiar chirurgicale.
ponderală. După excluderea treimii origine genit.aI5, la femeie. Scăderea ponderalt\ este în general
distale a intestinului subtire se produ- Cl'a de a doua catpgorie ele indicaţii Iplltft, iar dupft o perioadfl de aproxi-
ce o scădere medie a col~~st~rolului cu inelude, în primul rînd, obezit.atl'a mativ 3 ani se produce o stabilizare a
45 % şi a trigliceridelor cu 45-50% lIlo11s1.ruoas,ă, l\1orbidii (2,4,5, 10, 12, acesteia, independentă ele greuta tea pre-
(1, 10). Din studiile efectuate s-a con- 1:'\,14), care poat.e atinge de 2-;3 ori operatorie, dar dependcnlrl de lun-
statat eft sinteza colesterolului se face grclItatra idealft ~i care eVOllll'aZll pe o gimea segmentelor de intestin p1\stratc
cu precădere la nivelul mllcoasei ileo- perioadii, potrivit opiniei uuor autori, şi de eapacitat.l'a compensatorie mor-
nului, fapt ce justifică şi indică toto- de 3 ani (4) sau, ppntru a \ţii, de /1-5 ani fofunc [iona Iii a segmentelor restante,
dată scurtc ireu itarea acestu i segment (13, 1<1), obezitate care nu rflspunde la fapt care are, desigur, o apreciabilă va-
în suferinţele legate de hipercoleste- un tratament elietetic bine conelus timp riabilitate individual1\ (2, 8).
ro lem ie (1). de 1 an (2, 12, 14) şi care se instaleazft Indj[rrent dc modalitatea de entero-
Indicatii. în funcţie de obiectivul şi evolueaz[t în afara unei endocriuo- excludere adoptatfl, opera\,ia este urma-
urm[lrit, indicaţiile unei ellteroexclu- patii. Complicatiile obeziUtlii - ar- Ut de diaree, care se mani[cst[l de obicei
deri sînt sintetizate astfel: pe de o parte, troza, diabetul,' hipertel1si~nea artc- tiin a treia zi postoperator, o dată cu
156 Intestinul
reluarea tranzitului. Deşi diareea nu
Încetează niciodată complet (10), există
o tendinlă către reducerea numărului
de scaun~ la 2-3/24 de ore, Într-un
răstimp de aproximativ 1 an. Uneori,
Însă, frecvenţa scaune lor se mCl1ţ;ine,
deven ind indicată o energică medica ţie
anLidiareieă sau chiar o reillterven~ic
operatorie pentru rcclncl'rea l'lltero-
excluderii.
In escluclerile întinse este cita t{\ apa-
riţia unor dureri persistente abclom inn-
le, Înso\ite de hipoproteinemie şi dispro-
teinem ie, da tora te tu Iburărilor de re-
sorhţie a protrinelor, fapt confirmat de
studiul proteinelor marcate şi de hipo-
gliccmia cu bulimie şi anemie Însem-
nată (6). Este ele remarcat că aceste
tulburări nu apar dUp{1 rezee\:ia Întinsf\
ele intestin subţire., vinelecîndu-se chiar
printr-o asUel de operaţie (6).
Durerile abdominale, adeseori înto-
vărăşite de tulburări dispeptice - ano-
rexie, greaţ{\, v{u'sături - sînt urmarea
unor fenomene de insuficienţrl hepatică,
marcaU\ prin modificarea evidentă a
testelor de funcţionalitate şi care, într-o
fază mai avansată, se însoţeşte de re-
ten ţie hidrică, ascită etc. (1). Se sem-
naleaz[l o •.ampIă modificare negativă
a Mg++, al d\rui titru preoperator
trebuie cunoscut, pentru a putea fi
interpretate corect unele complicaţ.ii
postoperatorii în care hipomagneziemia
joacă un rol important (14), ca şi un
deficit vitaminic şi eleetrolitic global,
legat de reducerea absorbţiei (10). După
unii autori (2, 4, 10), Na+ şi C1- plas-
matic nu se modifică, dar K++şi Ca++
prezintă o uşoară tendinţă la serldere,
de obicei uşor corectabilă prin dieUI.
Weismann (17) atrage atenţia asupra
faptului erI absorbţia de vitamină B 12
este tulburată şi trebuie suplinită prin
administrare parenterală. Dickstein (5)
socoteşte ea obligatoriu tratamentul
postoperator cu soluţii polielectrolitice,
subţire
vitamine şi antidiareice. Totodată,
semnalează, într-o proporţie de 32,4%,
incidenţa litiazei renale, eu preponde-
renţa oxalatului de calciu, în special
dtip{\ derivaţia jejunocolic[t (5).
.r. P. Grenier şi colab. (7), avind
ocazia s5 intervin [1 după enteroexclu-
dere, constată d\ intestinul rămas in
eircuit se alungeşte cu 25-:15 em şi,
totodatr\, se dilată apreciabil. Intere-
santă, din punctul de vedere al rezul-
tatului enteroexcluderii, este modifica-
rea ce survine la nivelul vilozităţilor
intestinale. Vilozitatea se hipertrofia-
zii, clublîndu-şi Înălţimea, pentru ca în
sl'gmentul exclus să se producă o atrofie
neînsemnată. La nivelul ileonului, mo-
difidlrile vilozităţilor sînt [[\ră interes
în ambele segmente. Musculatura seg-
menLe!or intestinale funcţionale se hi-
pertrofiază, iar cea a segmentelor exclu-
se se menţine fără modificări.
Toate aceste fenomene - alungirea,
dilataţia, modificarea vilozităţilor şi a
musculaturii - sînt manifestări ale
mecanismului general de adaptare şi
cxplid\, cel puţin Într-o oarecare m{lsu-
ră, stabilizarea ponderală care survine
după cîteva luni. Aeeste date sînt sem-
nificative pentru interesul ce trebuie
arătat măsur{\torii cît mai exacte, adap-
tatrl necesită\:ilor individuale, Întrucit
o eroare de numai 10 em intestin restant
în plus poate fi urmată de o reducere
apreciabilă a beneficiului interven-
ţiei (7).
Tehnică. Enteroexcluderea pentru
scurtcîrcuitarea unei leziuni poate fi
Înfăptuită sub 3 forme:
- Entel'oexcludel'ea simplă, denumi-
tă şi anastomoză internă (9), eonst{\
Într-o anastomoză latero-laterală reali-
zaUI între segmentele de ansă intestina-
Iă aferent şi eferent leziunii eare a
determinat indicaţia intervenţiei; ast-
fel executată, eonstitu ie enteroanasto-
EJlteroexclllJerea 167
\~.\:," '~=:J.' .:'.; ";':.;i." 1J'.'/.'; ."'.;."';,,
,~'"
'Y?~
Fi!J. 1-8-2. Enteroexcludcrc .11nilatern~ă ?c nn :
Fig. [-8-1. Enteroexcludcrc simplă: anasLo-
lIloz{, latcro-lateraliî la piciorul ansclor a[e- allsa exclusiî se desch ide la piele; contmullntca
rentă şi e[crentă ohslacolului; Ji!\utură stcno-
lranzitull1i se reface prin ,,"astomoză latcru-
Intl'ral:1.
zant" pc nnsa aferentă.
moza reeomanuatii de Maisonneuve, realizează întreruperea completă a trau-
care, deşi asigură derivaţia tranzitului zitului intestinal în segmentul exclus,
intestinal, prezint[l dezavantajul de li prin secţionarea ansei intestinale afe-
nu putea împiedica pătrunderea şi sta~­ rente obstacolului, al du'ei capăt distal
narea unei anumite cantităţi de contI- se deschide la piele, iar capătul proxi-
nut intestinal în ansa aferentă r{lmasrl ma 1 se anastomozează latero-Iatera I sa u
între obstacol şi gura de anastomoză. termino-Iateral în ansa eferentă obsta-
[Pentru a fi rezolvat accst l~eaj.uns, .se colului; nici acest procedeu nu împi~­
poate stenoza ansa aferenta, ImedIat did\, cu des{lvîrşil'e, pătrunderea conţI­
deasupra deriva ţ.iei, prin tr-o ligat~r{l nutului intestinal în ansa exclusă, ceea
circularfl (fig. 1-8-1), cre în du-se astfel, ee comport{\ o serie de tulburări legate
de fapt, o ('xc ludere uu ila tera Iri; aeeastr\ de staza şi distensia care se produc In
ligatură eircular[\ poate ~tvea, ÎnSl\, un acest nivel (fig. 1-8-2).
efeet stenozant numai temporar, dato- _ EIlleroc:rcluderea bilaterală (cu-
rit[l mişcărilor peristaltice, firul avînd noscut[\ sub denumirea de operaţia
tendinţ.a de li secţiona peretele intesti- Saltzer) este singura metodr\ care exclu-
nului ~i de a se elimina dltre lumenul de complet din eircuitul digestiv un
aeestuia, n~d\pătîndu-se astfel permea- seoment de intestin subţire; excluderea
bilitatea (11)]. Execuţia enteroexclll-
• t
se b realizeaz[\ prin seeţionarea 111 es t'll1U~
derii simple neeesită identificarea co- lui deasupra şi dedesubtul obstacolulUl
rectă a respectivelor segmente, altfel (fig. 1-8-3) şi refaeerea tra~lZit~lui prin
existînd riscul unei excluderi ineficien- anastomOZl\ term in o-term ma la; trata-
te, în cazul Ullor obstacole multiple, rea eapetelor segmentului intestina 1
sau riscul unei excluderi excesive. exclus se face fie prin deschiderea am-
belor la piele (fig. 1-8-3 a), fi~ pr.in des:
- En/e/'oexcluderea unilaterală (cu-
chiderea la piele a capătuluI dlstal ŞI
noscută sub numele de operaţia SenIl)
 1011
lntestillttl subţire Eilteroexcluderea 159

Închiderea pe tranşe n celui proximal, condus, desigur, la pierderea orieftru i

Fig. 1-8-.1. Enll'I'Oexclulicrc bilale']",ll,'"' S Il
. ,a Zel': dC"'hjekrea la piclc a amuelor capele ale Se"-
lllcnlului inle,linal exclus «((); descJmlcrra la IJlrlc a cap,1Lului liistal ~i Închiderea pc InllJ~C
a cclu 1 proxllnal (b).
Fig. 1-8-4. Enteruexcluucrc jcjunotransversi\ Fig. 1.8.5. Entcroexclulicre jejulloileahl
(după J. H. Paync şi culah.) (12). Scherman.
aceasta in vederea favorizării evacuării
eventualelor secreţii (fig. 1-1::-3 b); în
situa~ia în carc ansa intestinalft exclusă
este fistulizatlt clttre exterior (fistule
postoper~ltorii exLerne), amhde capete
a le aceste ia pot fi inchise, urmind ea
evellLllaleli,- secreţ.ii să se evaelleze pe
orificiul fistulos.
Enteruexcluderea pentru reducerea
suprafeţ.ei de absorb~ic illtesLinali! a fost
realizată prin procedee variate, vizind
o apre<;ierc dt lllai apropiatrt de nl'ce-
sitltlile metabolice.
J: PaYlle (1 \)56), pentru a ob\inc redu-
cerea rapidă şi masivlt a obezitlq.ii mor-
bide (holnavul <;u greutate record ope-
rat dc el avea 286 kg) (eaz cit. de 10),
a seurtcireuitat aproape intreg intesti-
Ilul sub (:ire, eolollul drept şi jumlttate
din eolonul transvers (fig. 1-8-4), refă­
CÎnd eontinuitatea intestinală prin
anastomozarea termino-terminaEt a pri-
milor 118 em din jejunul proximal cu
mijlocul colunnlui transvers (1). Aceas-
tit in tervel1 ţie a fost conceputll în ideca
de a fi urmată de un al duilea timp ope-
rator, care să se execute atunci cînd
Il ierderea ponderallt pl'l'lll itca atingerea
grI' LI trt \.i i idea le, in terven \.il' lllCIl iti! s[t
rcintroduc[t in circuiL un sl'gment: de
intestin. Sub a<;eastlt fOrml\, opet'a\ia
Paync a fost criticatii (Iii), deuarece,
alături de avanLajul pierderii Jlolltlera!e
in toate cazurile, prezinU\ şi dezavanta-
jul de a fi urmată de diarec, care nu În-
ceteaZlt n ic iudaUt COlllp le t, de tlllbur[tr i
ele absorbţ.ie, privind in spccial gr[tsi-
mile şi vitamina B12' de tulburări elec-
trolitice eu deficit important de Ca++,
Mg++ şi K+ şi, în ccle din urmă, de
alterare hepa ticlt. în aceastrt situa ţ.ie,
Un număr de bolnavi au trebuit S[l fie
reoperaţi, pentru a se repune În circuit
segmentul intestina! exclus, ceea ce a
henefic iu opera Lor (10).
Scherman şi colah. (cit. de 1) ali pro-
pus jejunoileostoIllia tel'Ill ino-lateralEt
(fig. 1-8-5), p[tstrilld din ileol1 ultimii
2~l Clll. Lewis şi colah. (cit. de 1) au
propus jejuIlucecostumia tennino-late-
I'n n\ (fig. 1-1::-6).
Scopul acestor opt'l'aţ.ii, Illai pU\.in
rac1ica1l' decit jl'.iunolransversostomia,
este de a se ajunge la \Ilt echilibru sla-
bil intre alimt'nlalie )i greutate, elimi-
ninc1u-se astt'e! ntit posibill'le tulhurltri
metaholice prea marcate, cit ~i necl'si-
tatea unei a doua intervenl.ii.
Actualmente, se pare Crt in concepţ.ia
asupra ellteroexcluderii 7i [ll'lltru com-
baterea obezită\:ii s-a statuat ca prin-
cipiu anastoIlloza l:erlllinu-laterallt je-
j UIlO ill'a If" pltstrindtt-se lungilll i varia-
bile de jejun ~i de ikon .. 1. Payne 7i
colab. (12) au recumandat [urmula fo-
losirii a 30 cm jejun eu 30 l'm ileon,
ceea ce Însă nu as igură o pierdere p ou-
deraIrt suficientr\; apui, pe cea a utili-
zării a 30 CIll jejun cu 8 cm ileon.
H. G. Brown ~i colab. (1) recomandll
+
formula 14 4 inci (35 cm jejun +
+ 10 Clll ileon), iar H. Buchwald, pen-
tl'll conLrolul hip('r1ill~~llliei, preco-
nizeaZlt entcroexcluderea treimii dis-
tale a illLestinului sub\.ire (fig. 1-8-7).
D. BurJui (2), la doi pacienţ.i uperaţ.i,
ale d\ror observaţ.ii le-a comunicat, a
prlstrat 60 Clll jejull cu 25 Clll ileon şi,
l'l'sped iv, 1/l0 1ll .iej un şi 30 cm ileon
(fig. 1-8-8 (1, b). În vederea obţinerii
unei excluekri lUai eficiente, cunjugată
Cll prtstrarl'a valvulei i!cucecale în cir-
cuit, ceea ce asigurlt o proLecţie împu-
triva diareci ~i tulbudtrilor electroliti-
cc marcate, P ..1. Corso şi calab. (4)
recomandă jl'junoilcostolllia tcrmino-
tcrminaIrt la distan~rt variabilrt (fig.
1-8-9 a, b), cu reanastomozarea capătului
jcjuual proximal În doult variante [ileo"
ileală (fig. 1-8-9 a) sau ilcocecaIrt (fig.
 1(;0
lmestintt1 subţire fnteroexcluderea 161

Fig. 1-8-6_ El1terocxcluuere iejunocccaJă Fig. 1-8-7. EnLcrocxcJuuerc jcjunocolieă FiU. 1-8-fi. Enleroexcludcl'c: a"'l,Loll\o", eapătului lcnninal al intestinului exclus Îll i1eonllJ res-
Lewis. BuehwaJd. lant (CI); ai"'Slollloza capătului terminal al intestinului l'xclus in l'l'(' (1)) (dupiî 1'. J. Corso şi
W . .J. J"seph) (1).

1-8-\l bJ]. Hecent, lI.W. ScoLt ~i co-
lab. (15) const.aLă ef, reduccrea prea
mare a ikollului (forlDula ~10115 cm) estc
urmatfl lil' diaree ~i defieit.e metaholice
~i conchid, pe baza experiell\.ei l!ohin-
eliLe .pc 1'00 de cazuri operate, .J;;' cele
Illai hune rezultate se olJ~in prin scurt-
circuitarea care lasă În tranzit 30 ClIl
jcj un ~ i 20 CIn ileon.
EsLe indicaLl' anesLezia genera Il' en-
doLraheală, În unde cazuri putind .fi
necesarll asisLen la resp ira torie timp de
1-2 zilc postoperator. Pentru bolnavii
eu greutaLe dc I:J() kg sau peste, poate
fi necesarl' aE,Lurarea a <1 OUl' Illese de
operalie (10), Se insislX, asupra necesi-
tă~ii pregC,Lirii intestinului CII kana-

lJe9i, in general, obezii suportl' destul lllicinii ~i a dezinfee~i('i llll'!.ieu]oase a

de bine adu 1 operator, pregl' tirea fiz icr,
~ i psihicl' a accstora este imp ortan tf" atît
in ceea ce priveşte coudiţ.iile de operab ili-
tate, eit şi În ceea ce privqte cooperarea
in perioada postoperatorie (2, 10, 13, 1(j),
tegIlll1l'IlLului. Pl'llLm celioLolllie se rc-
COlllUlIlJ[, illc iz ia Lra nsversu 1[, la li ivl'lul
oll1hilicului, care Sl' seC\.iolll'ze uUUlai
marde drept de parLea dreupLl', [{,rl' a se
illcmcişa linia lI11'lliall~ ([,[).

BIBLIOGRAFIE
1. B"OWlln. G., O'Lcnry 1'. Y., :L eloI. .1.1'., Hour[ry .1., Locper .1.,
W"udwa.rd 111. D. - .-illlcr.J. SUI'i/., ~l cre li d i c" \1. - Cltim,.!!i" , IUTI, VI,
197'L, 1~~7, 1, 53-51:).
1, G7-ti:L
~. Bul' I Il i D. - Comun icare prezenlaltl
Fig. [-8-8. EnLcroexcJudcrc: vllrianta 1 (jejun flO cm; Beon 25 cru) (a); varianta a II-a (jejun la U.S.S.M., Societatea de chirurgie, mar- --t. Cor s" 1'. Y., .r" s c p II W. L.-
1,50 cm; iIeon :30 cru) (li) (după D. Burjui) (2). Lic, 1974. Sllri/cr!l, 1\17·1, 138, 1, 1-".

11 - Elemente de chirurgie illlestinolă

f(j:!
llltC5tÎIlui Slibţire

5. D i c k s 1: c i Il S., F ram e B. - Surlj.

1') P a y II C ,J. [-J., D e \V i 1\ d L. T.,
(;U/lcc., Obste/., lan, 1.%, :2, :257-:100 . .
fi. F r i 1 C II xC., T II o 1I\ c r c L G., Pc I- S cII w a i> C. E., J( c l' Il W. l-I.-
101 P. - l\refl. Mal. '\"jJur. dilJ., 195\J, Arcll. Surg., 1\)73, 106, :l, .1:32--J37.
48, 11, I ·101·- t ,11:3. . l:l. P () P c s C tI-\j l' Il! eli i ~I., S i 1I\ ici P._
7. C;rclIicr J. P., Eloy ~r. n., Chil'\lrgin inLcslillului, Ed. IUcdicahl, 1.9, ENTEROSTOMIA
.J ace k D., D U Il cite 1 ,J. - Chirur- BllCUl'CŞti, 1\)58,p. 191-21:L
gie, 1974, .100, 1, 50-G6.
11. H i c li a l' <1 s V. J., - /inll. Soc. ;,,1,
S. .J li Var a 1. - Conferin\.u lle chiru\,o'ie
era iovu, octombrie, 197,1. b , Cltir., 1\l7'I, JJ, 5-6, :JIH-:l70.
U. L:I 111 y .r. - NotJveull LraîL" de l0cludqtJc l5. Se () II H. \V., Dca Il H. II.,
elul'urglcalc, voI. XI, rvlasson el Cic, Paris, Scit Il l l F. \V., G l Il C k li. S.-
lD6a, p. 22,5-2:1O. linII. Soc. ;nl. Chir., Hl71, .l,'J, 5-G, :178-
10. L" ger L., Zar [\ i\1., M o II l 1 e 1'., :IX7,
U II I l il fi T. 1-1., - Cilirul'yie, 1970, .96', 1G. ~ w e Il S () Il S.
A., Le w i.s .1. L.,
1'1,949-\)57. Se l ICI' Y K.
Y. - Amer. ,}. SlIra, ,
11. Q Il e II U ,)., Per l' o 1 i 1\ .J. - '['l'a il6 lB7·1, .1, 2, :J50-:H")·1.
de lcclmiquc chirurgicale, Massoll el Cic, 17. W ci s S III a II li n. E. - .!JlIlI. Soc.
Paris, 1958, p. :l63-.1G7.
illt. Chir., 1\)7·1, 33, 5-lj, .'371-:J77.
EnLeJ'os!;olJl ia (gr. eJlLc/'oJl = iutl's- sii [il' suficil'nt tic larg spre a permite
Lin + SLOIll1l = gură) esLe acLu 1 chirur- introducerea, cu ajuLorul unui caLder,
gical prill care se sLabile~te () comuni- a alimentelor sl'milichille sau chiar
~are inLre lumenul unei ause intestinale pi\stlJasc, dar totodatfl S[l fie etanş,
subţ.iri şi exterior, în scopul inLroduce- astfd ÎncîL sii fie exclusă posibilitatea
rii alimentelor sau, dimpotriv[l,in rdluxului crltre exterior. O defecţ.iune
scopul evacullrii con\inuLului. cît de micri a acestui imperativ poate
[>ell Ll'Il il desemna cu Ll'J'men i dj[eri ţi, a Vl'a com;ec in \,c din tre cele lIIa i grave,
dar LoLoda El corespullz[t tor i scusulu i fie prin riscul de conLaminare a eavi-
acestor dou[l obiecLive ale operaţiei, tfl\:ii [writlJneale, fie prin lez iunile co-
reţinem Lermenul de cnLcroslolllie numai rosive ale planllrilor de înveliş, care,
ll\'nLm intervenţ.ia exeeutaUI în scopul în final. conduc la eşectJl intervell\-iei.
alimentării bolnavului, intel'ven\.ie Tinînd seama de labiliLatea şi starea
practicaU\ în exclusivitate pe segmen- de denutriţie a bolnavilor care nece-
Lui jejuual al intestinului, devenind siU\ instalarea ullei jejullostomii, ope-
astfel practic sinonimă cu jcjul1oslomia. raţia trebuie S[l fie cit mai simplă,
Cel de-al doilea obiectiv - asigurarea,< pentru a putea fi executatfl cu rapidi-
evaCUllrii conţ.inutului intestinului sub- tate. TotoclaLii, jejunostomia trebuie si\
ţire - este realizat prin intervenţia respecte libertatea de tranzit pe cale
practicat;l în exclusivitate pe segmen- normalii, sft nu comporte riscul oelu-
Lui ileal, şi mai ales pe pOr\.iunea dis- ziei şi, în sfîrşit, atullci cind nu mai
Laiii a acestuia, intervenţie cunoscută este necesar{l, sft poatfl fi suprimatfl
sub denumirea de enlcJ'0pJ'oclie (gr. printr-o reintervenţie minor[\.
cnlerol! =0 intestin + p/'oklos = auus) (8), Indicatii. Jejunostomia poate fi cxc-
termen sinonim CII ileo}J/'oclia, care va cutatfl cu titlu provizoriu sau cu titlu
[ace obiectul capitolului urmlltor. definitiv.
Obiectiv. Jejuuostornia are drept scop - JejunoslolIIia jJ/'ovi:o/'ie este prac-
asigura]'(~a alimentării unui bolnav În ticatf\ în scopul aliment[trii bolnavului
condiţ.iile în care calea el igestiv[\ esLe in conditiile diverselor afec\.iuni care
In treruptă la un nivel oarrcare, în nu permit. niei utilizarea 61 ii I\Orlllail' ,
amonte ele unghiul duodelllljejuu<ll. 11 ic i a ef\Î i ti in'ele ga~tr iee (gast.rosl,o-
Pentru a corespunde scopului men- lllia), nici clerivaţia gastroinLcstinalrt (u).
\ionat, orificiul de jejul1ostolllie trebuie Teoretic, pentru obstacolele situate
 Iiltestiilui sullţirc FlllcnHtnmia

supl'aiac('nt stomacului, gastrosLolllia lllic mareaUI, de o sd\dere LI scrumalhu-

apare ca fiind 0l}('r~q ia logiceI; totu~i, III illdor in[('rioar[\ eifrei ele 2() g/I sau
jejunosLoll1ia treJlIlie prderatu în Loale de o caIl titaU' seriC[l totaEt dp eolesterol
cazurile in carc se IIILrevitd posibiliLa- illfl'fioarCI eifrei dl~ 1,:2 g ('1).
I:l'a suprint[\rii o/)sLacolullli l'l'sl)['cLiv - .Jcjwws/o/llia definitiui! î~i gilsqLc
'ii restabilirea coutinuită\,ii digestive, illdica t ia ill lez iUl1 i1(' obstructive neo-
prinlx-o inL('rvl~l\\ic ÎI\ carc s:i se llLili- plazie!' gastrice sau t!uoL!euale inex-
zeZl; LO!'acalizarea stomacului :;au gas- lirpabik.
Lrectomia polarlt stlpl'rioar[\ (2). l'Lili- Telulldi. l{ealizarea tehnică prezinUI
zarea jl'jllilostollliei devilw illdicat[\ in pal'ticlllariL[I~i clefinitorii pentru jeju-
IPziuuik Iistllioase digestive inalte jlos- llostOlll ia prov izorie :;ii pentru cea de-
LO[ll'ratorii, sllrvcnite dup[\ allllsLolllOZ[\ fin itiv[l.
\'sogastric[\ sall l'sojcjullalrl, În listul!'lc Prima ,jl>junostomie a fost imaginat[}
duodcllule cu dl'1)it murI', ca şi În fistu- de SurlIlay (cit, de 6), in Clinica pro-
Il'le gUiiLrojejunale, atunt;j dnd, din fesorului Le Dentu, acum mai bine ele
lllotivl', loeale sau gcnerale, nu se poutl' 100 de ~llli, )i realizatft cu obiectiv defi-
in Ll'rv(' Jl i ch irurgica I Pl'll tru rezolvarea Il iLiv la lin bolnav purUltor al unui can-
lor. S!:elloza gastricf\ poslcallsLid, ca cer gastric . .Jejullostomia a constat
lczillllC izolatll sau concoll1itentii unei Într-o fistulizare lateraJ[1 la piele a
leziLlll i esofagil~n(', ofl'r[t de asemenea primei Hnse jejunale, dar, din eauza
o indic<lţ.ie pellLru jl'jll!1ostomie, alllnci rdlllxulti i inevitabil prin abordarea
cînd LrciJLlil~ S[l se asigure lIuLriţia bol- ull!'i astrl'! ele tehnici, rezultatul a fost
navului pe o pel'ioad[l de :2--3 luni Ill'ga tiv, l'rocedeul, de!!i admis pentru
(soeol:ilCl lJeCcsar[l pentru delim iLan'a, oIJiccLivul S[lll, a fost părăsit pentru o
leziuuilor) (:j). Actualmente, În COll- IUllgII perioadCI de timp, pentru a fi
diţ,iik care permit administrarea unei reluat apoi cu ll10difidlri esenţiale În
alimelltaţii l'nterale cu debit cOlltro- realizarea tehllid\. Fig. 1-!J-:! . .)c,iUll(),sLolllie Slanllll: [jxar~t\ "sl~pl~=
labil :;;i permanent, sfera de utilizare Pentru ex!'cu!:ia ullei ileostomii pro- FiU' I-!J-l . .)e,iulloslotnie, Slalll,lIl:, e~t~ri~),­ menLară a sondei la pereteJe II1lesllnlllul ~I dcc
a jejunoslomiei s-a extins, cuprinzind vizorii, 130les şi Zinllinger readualizea- rizmra pr imei unSI' JeJunule, doct U.lre~\ LUHrea celei <Il' a doua hurse de înfundare (C(frllt.~).
bursei de in[undarc şi inlroducerea sondeJ.
o serie largil de afecţiuni, care, fie prin z[t (ÎI1 1()52) procedeul descris ele Stamm,
diminuarea capacit[l\.ii de absorbţ.ie a obţihînd rezultate bune. -- de C.usfILur[1 oeparate, in pr()xilllitate[~
intestinului, fie prin miqorarca jlosi- 16 Charrierl~ (fig. 1-\)-1), Dnpă incizia
in procedeul de jejwlOsfol11ie care-i orHicillllli de exLl'l"iorizare, a sondel
!lnel:rllli inLestinal, Sl~ introduce, sonda
hilit[lţ,i!or de utilizare, influenţ,eaztl ne- poarLel numele, Sfallllll recoman(H! ac- ([in. 1-9-3). în condiţii normale de
gativ posibiliLrt\:ile plastice ~i repara- cesul prin celiotomie median[1 supra- distal în inle.still, Pl~ o adîncime de lu;ru, efectuarea procedeului. Stanll~l
torii ale organislIlului. În acest con- ombilicală, cale priu care se exteriori- circa 10 C111, şi se fixeazll prin ~trîn~l'rl'.a nu dllrt'aZrl mai mult (iP. 1:) tnlllute ~I,
text, o astfel de alimentaţie devine ne- zeaZ[l prima ansă jejunalrl, cu ajutorul firului de bursă. Cu o uşoara apasale ca atarl', î~i găsql1' indil:n\ia" ct~ pre-
cesarfl in: sUll'i caşectice lIlan ifeslate manevrei clasice a agăţării unghiului de asupra sondei astfel fixaLe, ~e (~iJţjnl' c[tdrre la marii dl'llulri\.i. Are l.nsa dez-
o infundare a zonei de blll'sa ŞI este
p I'iutr-o p icrdere pondera ll\ ma i mare degetul arătător al operatorului, îndoit avant.ajul <'.ii principiul de aSlgu.ra~'e"a
de :20% din greutatea iniţ:ialil, mai ales "În croşet" şi alunecat pe flancul stîng facilitati\ execuţia unei a doua In[un- etanseitrl! ii nu l'ste p(' deplin .satls[aca-
dări cu o noull hurSll (fig. 1-'.)-2), ()
dac[l aceast[\ p iprclere s-a înregistrat al coloanei vertebrale, cle sus În jos, Lor, 'deoarece, ma ia lPo dadl J:Jtlnost()~
intr-ull interval de timp mai mic de elati terminattl etapa "intestinalfl", a mia se prelungeşte, ca dura.ta, p.oate
Încep ind de la rădăcina mezoeolol1ului ,jejunostomiei, printr-o micrt contr?Il~­
6 luni; stări În care terapeutica de transvers, Pe marginea liberlt a ansei apflrea reflnxul clJuţ.inlltulul J\~te$ttnaI.
rel'chilibrare elasică se arată inefieil'ntă cizie parameelianrl stîngă se ,ex~el'lor~­ Acest defect al pr()cl'cll'ult~l, Stamm
astfel exteriorizate, la circa 25 CIl1 de zează sonda cu paviliomd ('! ŞI ~.e fi-
in eeea ce priveşte asigurarea unui unghiul duodenojejunal, se face o mică t t pl"III 'S
este corec·a « la
a. 1)C··I"I'C" ]l'lU\1osto-
xează la p ie le eu ajlltoru I U.I1l.11. fJ~' de
,c' c " ,

aport, pe cale ora J[l , de 1 500 cal./24 cle bursă cu fir neresorbabil, cu un diame- mia proprin-zis5 a "şlcanel. . ." d·e tra
. , leet
'
aţă gros, Prin celiotomia 11llţlala se
ore; cazuri de supura!:ii întinse sau alte tru de circa 1,5 cm, atît cit S[l permită din procedeul de gastroslo mle W.ltzel -
fixează ansa sto!IlizaL11 la peretele ven-
maladii care se însoţesc de disproleinc- introducerea unei sonde de calibru 14- procedeu CUl10sent suh denulllirea de
tral al abdomellului, cu cîteva puncte

Tlltfslinul sulJţ'rc
Fig. 1-9-3. Jcjun05tomie Stamm: extcriorizarca pavilionului sondei prin incizie paramedimHl
stîngă: fixarea ansei la peritoneul peretelui ventral al abdomenului.
uon EiselsbeJ'u-Wil:e1 (von Eiselsherg a
avut ideea de a conjuga jejunostomia
pe sond1i Cll tunelizarea seromuscularii,
recomandată si executată de Witzel
în gastrostomie). Calea de acces rcco-
mandată este celiotomia paramedianrl
stingfl juxtaombilicală. Exteriorizarca
ansei se face ca şi în procedeul anterior.
în alegerea sediului de efectua re a
bursei se va [,jne seama de întinderea
tunelizării, astfel încît deasupra aces-
teia să rămînă un segment nici prea
lung, nici prea scurt de jejun, pentru
a nu fi create condiţii de tulburare a
tranzitului sau chiar dc ocluzie. După
introducerca sondei şi stringerea bur-
sei, este bine ca aCt>asta să fie fixată
prin transfixic cu un fir cu resorbţie
întîrziatfl, pentru a preîntimpina riscul
ieşirii ei (repunerea acesteia prin cana-
lul indirect creat prin tunelizare fiind
imposibilă). Spre deosebire de situarea
clasică a sondei aplicatii de Witzei în
gastrostomie, în jejunostomia cu tra-
iect indirect orientarea sondei se face de
jos in sus şi este înfundată într-un
repliu seromuscular, pe o întindrre de
'1-5 cm, cu ajutorul unor puncte se-
parate de cusătură cu fir neresorbabil
(fig. I-9-4). Rezultatul nedorit, dar
inevitabil, al acestei tunelizări c0l1st5
Într-o diminuare a ealibrului intestinal
şi, implicit, în apariţia unor tulburări
de tranzit. (Pentru a diminua cît mai
mult efectul acestora, cusătura trebuie
să prindrl din peretele intestinal numai
167
Ellterosto17lÎa
FiI). l-!i-,I. JejuJlo,tomie Ei,elsllerg: .îJl~lI~lllu­
I"l-'; orificiului de p:1truJld{;rI; '~. sonde l ~l lIlCC-
pere-a tllJlellZUrll.
lIal poate. prezenta, totuşi, riscul .i~~
aLit cit este necesar pentru a.[i ac(~­ continl'll\l'i, rdluxului şi ~l deZU!1l~ll
Jleritrl sOl1da de jcjllno~tomie.' Iar calI~ cutanate, dac[l jejullostOll1W este pas-
ilru 1 aC('steia să nn fle mal mar: de t.raUI mai lllUlt. timp.
nI". 10--12 Charril~re.) Prin Clte.va Pentru a preîlltÎllljl inu aeestc net~­
puncte de cusătnrrl separate seromnsCl~­ junsuri, se recurgc la procedeul ~. E..
loaponeNrotice sc fixeaz[l ansa stOlUl-
zaUI la IlrTctele ventral al abdomenu~
'Urr
maIlll (5), proccdcu cu dl~b_Ia "7 =
1
-" C'all'a de 'lcces este o mica cello
lui. care se Înehide apoi în stratun cana . .'- ~<- <. "'"
tomie transversa!rt paramedian.a stmg a;
... '"
. (r' 1 CI") S la este
:\naiOlIlICC .lg. -;;-,) .. on(, _ '... exte-
prin en re se cxtcriorizcazrl pl?ma an.sa
riorizaUi la polul snpl'rior al plagll opc- .. . l~, l La.circa 10 cm de- lIgamentul
]e]1ll1<1
ratorii si fixaUl la piele cu fir neresor- ~r;'citz, ,' , t lc
se face o mică bUl::sa.1I1 pe~e e.
habil (fig. I-H-li). De~.i c.onsicleratrl. ca jejuJ1ullli, prir: cent.rul CaI·.eIa. se mtro=
\l1l mijloc eficient alltlJ"l~tlex, ~.u.nelIz~­
duce in intestll1 nn catetel 111. 8 Char
rea prin intcrmediul pereteluI mtestl-
 tUlni sul1eutanat a l abdomenului, de-
desubtul inciziei de celiotomie, cart'
este Inchisi! CII eiteva puncte de cusii-
lur[l. K. E .. Li[fmann consideră proce-
d~:ul .avan.t~Jos, datoritfl atit faptului
cayn:l utIl1;;:area unui cateler de poli-
dIlen<1 sllhţn'e este diminuat riccul de
()h~tr~LCţic. intestinalfl, cil ~i lapLu-
lUI ca prlll dubla. ttllwlizal'<~ d('ctuată
(fig. I-!)-7) este evitat refluxul, crein-
~lu-se ast~'e! posi~ilitatca utilizării je-
.lUnostolllIeI pe tImp mai îndeluno'at.
1~1 dcctuart'a unei jejunostomii defini-
tIVC !'stl' prdt'rabilă excluderea din cir-
~:n.itul digestiv a ansei pe care s-a făcut
.Jelunostomia; operaţ,ia este mai com-
plexă, dar pste mai Sig1ll'[1 ea rezultat.
. f'mcedeui il iberi (eit. de G), denumit
~1 procedeul :,în .Q ", a fost imaginat în
anul 18\)4. Calea de aeces este o ceIio-
Fiy: [-i)-6'. JejunostoInie Eiselsber'" SCC'"I'lln
S'l" t 1- (aspcctll~ final al jcjun~stomjei
"., \ cue tOII1i.e.me:liană sau pararneclianii sllpra- Fig. [-,9-8. Jejullostomie Albcrt (,.În n"): ~ec­ Fig. 1 . .').9. Jejunostomie :\laydl: secţiu
" ",1 U a
tnlIcc.t indirect). oIllb1iIcala, prin care se exteriorizează ţinne sagitală (exclnderea ansei stominlle prin gitală (exc1udere ulli1atcralil prin ullast
prima ans[l jejunală, aflati:'! Ia 20 cm de nnaSlOll10ză Intero-laterală "Ia picior"). CU/'- latcro-terrninală a ansei stomizate
ungbiul duodenojejllual, pe o pOl'\iuul' 11Iş: transformarea an~ei "în Q" în an să exclusă
rii~r.e,
~
care se tuneIizeaz[1 pe o (['1S I.an t-a unilalNal prin ,tenozurcu segmentului elin
I :,-/1 Clll, după metoda \Vitzel. Ac~- de 20-30 crn. La piciorul acestei unse
(e fllllollte.
se eXPclltfl o unustomOZ[1 latero-latel'aIă,
l~:;;~, ~ateter este exte.riorizat dllpii nn astfel- Încît bucla ansei este exclusă
I.Wlecl descendent prm grosinll~a ţesu- ran'.a jejllnostomiei propriu-zise seface, mediană sau paramediană, trebu
din circuitul digestiv (fig. 1-\1-8). Asigll-
ca şi în procedeele anterior descrise, permită exteriorizarea primei an
printr-o sondă [ixată la intestin cu fir junale la 20-30 cm de unghiul
de bursă :şi exteriorizată, printr-o con- denojejunal. La acest nivel, se s
traincizie, la piele. În cazul in care se neaZ[1 transversal jejunul şi mezel
doreşte Illdep[lrtarea oricărui risc de .. aferent, atît cît este necesar pen
rdlux în ansa exclusă şi implicit pe permite exteriorizarea"-capătului
sondă, segmentul din amonte poate fi la un orificiu cutanat, creat pr
stenozat printr-o ligatură circulară, contraincizie. Capătul proximal :
obţ,inîndu-se în fapt o excludere unila- sei jejunale se anastomozează tel'
tera lă. Fixarea anse i stomizate Ia pe- lat.eral În pîntecul ansei distale. 1
retele ventral al abdomenului se face tentl ansei exteriorizate se fixea:
cu patru puncte cardinale de aţă, tre- cîteva puncte de cusătură, la p(
eute peristomic şi seroaponevrotic. ventral al abdomenului; în felul a
Procedeul1Hllydl (fig. 1-9-9), denumit este evitat un eventual prolaps al
~ i procedeu 1 "În Y", este asernăn[[tor stenozate. Jejunostornia "în Y" c
precedeulului ca principiu, însă scoate"- evident caracter definitiv şi pr
rea ansei stomizate din tranzitul diges- avantaje nete în ceea ce priveşte
tiv este asigurată printr-o excludere bilităţile de alimentare. Orifici
Fig. 1-9-7. J J' n t . L' unilaterală, obţinută printr-o anasto- jejunostornie se va cateteriza cu l
, e u o~ OInle Ifflllann: secţiune sagitală (dublă tunelizare il cateterull1i).
moză latero-terminală. Calea de acces, gros, care să permiUl introducere2
[)juncIlLc mai cO!lsis{;en(-e, Etră riscul
rdl11xlllui con\'inut1llui intestinal.
Alimcntarea bolnavilor purUttori ai
unei jejunostomii trebuic individuali-
zatrl în funcţie de elementcle care an
generat indicaţia operatorie şi care au
crcat grade diferite de dezechilibru.
Aportlllnll tritiv trebu ie adaptat cît ma i
precis, pentru a furniza cantităţ.ile ne-
cesare de proteine, glucide, lipide, vi-
tamine şi microelemente.
Pentru o aplicativitate cît mai largă,
amestecul nutritiv trebuie s[t fie uşor
digerabil şi asimilabil de către orga-
nism, s[t aibă caliUlţi dietetice, să n1l
influent.eze negativ tranzitul intestinal
'li consistenţ.a scaune lor şi, în acelaşi
LirilP, S[t fie economic.
Pentru menţinerea echilibrului hidro-
electrolitie este necesară efectuarea unui
hilan \: zilnic, în care sînt calculate
pierderile de lichide prin fistule, diaree,
asp ira \'.ie, 1lrină etc., în funcţie de care
se va calcula necesarul calitativ şi
cantitativ de aport.
Cantitatea de lichide ce trebuie ad-
ministrate în 24 de ore este evaluată,
în medie, la 2 000-2 500 ml, la care se
adaugă CINa, CIK, calciu, magneziu şi
alţi electroliţi, în funcţie de datele furni-
za te de ionugramele sanguină şi urinară.
Pe baza unei bogate experienţe po-
zitive în alimentarea pe sondă a bol-
navilor cu jejunostomie, E. Levy şi
BIBLIOGRAFIE
1. Bricot R. -Chirurgic de I'inlestin
grele, Masson et Cie, Paris, 1969, p. 28-35.
2. Gavriliu D. - Chirurgia esofagului, Ed.
medicahl, Bucureşti, 1957, p. 231-232.
:3. Iovanovici D. - Mem. Acad. Chir., 1961,
87, 6, 432-438.
4. L 6 v y E., Mal a t o s seM., H u-
guet CI., Loygue Y.--Ann.Chir.,
1971, 28, 7, 577-591.
5. Liffmann K. E., Randall H. T.-
Sllrg. Gyncc. Obsle!., 1972, 134, 1,
663-664.
colab. (4) l'pcomandă unnrltorul amestec
II li tI' il: iv:
Lapte praf Pllrţial degresat 100 g
Znltiir 100 g
Carne de vitii fiiră gnlsimc 100 g
Morcovi 100 g
GiilLenus <le ou 17 g
Amestec polivilaminic 2 mI
Apii de orez ([.S. 1 000 mi
Acest amestec constituie o "unitate
alimentarrl" carc oferă 35 g proteine
(14%),170 g glucide (68'%), 21 g lipide
(18%), cu un total de 1 000 cal.
(1 cal./ml; 1 g proteine/20 mI).
Pentru conservarea amestecului, este
recomandat[t temperatura de 36°. Omo-
genizarea se obţine cu ajutorul unui
mixer, iar administrarea se face lent,
aproximativ 100 mI/oră.
În funcţie de afecţiunea de bază, în
prima zi se recomandă un minimum
de 2000-2500 cal., deci 2 "unităţi a-
limentare". În a 6-a - a 8-a zi de la
practicarea jejunostomiei, raţia zilnică
poate ajunge la 4 "unităţi alimentare".
Pentru bunul mers al unei astfel de
alirnentaţii, denumită şi "reanimm:e
enterală cu debit mic continuu" (Ll), este
necesară o supraveghere atentă din ~
partea personalului şi, mai ales, din
partea unui medic dietetician, deoarece
în orice moment poate deveni necesară
modificarea regimului şi a compoziţiei
amestecului, în vederea Înlăturării celei
mai frecvente complicaţii ce poate sur-
veni - diareea.
6. Qucnu J., Perrotin J. -Traite
ele technique chirurgicale, voI. VI, Masson
el Cie, Paris, 1955, p. 745-751.
7. Per r o tin J. - Nouvelle pratique chi~
rurgieale illustree, fase. 9, Gaston Doin,
Paris, 1956.
8. Popescu~Urlueni M., Simici P.-
Chirurgia intestinului, Ed. medicală, Bucu~
reşti, 1958, p. 151-157.
9. T r e m () I i ere s J., Mos s e A.,
D e I b e s L. - Dietetique tMrapeutique,
Gaston Doin, Paris, 1958.
1.10. ENTEROPROCTIA
Entl'roproctia (gr. enieron = inte~­
Un -1- prokios = anus) este actul elll-
l'llroica 1 prin care se rea lizează. comun i-
,..,
carca cu mediul extern a uneI anse de
intestin subţire, în scopul elirnin[trii
continutului său. Cum o intervenţie
de ~cpst fel se execută în mod exclusiv
pe segmentul ileal al intestinului .suh-
ţ.ire şi cu precădere pe cel .termma 1,
devine corespunz[d:or şi sinonnn terme-
nul de ileoproctie, pe care il vom folosi
în continuare (lat. ilellm, din gr. ei-
lein = a rftsuci).
Obiectiv. În sensul strict al cuvÎntu-
lu i, ileoproctia are drep t scop ~vacuarea
totalitătii continutului intestmal, care
se poat~ obţin~ numai printr-o deschi-
dere terminată a intestinului către ex-
terior. Există însă situaţii cînd este
suficientă, pentru atingerea scopului
terapeutic, numai evacuarea parţial~
a continutului intestina 1 sau numaI
decomprimarea lui; astfel, este sufi-
cientă numai o ileoproctie derivativă,
interventie care const[l în deschiderea
laterală ~ intestinului în continuitatea
sa şi ('.8re poartă denumirea de ileoderi-
vaţie sau fistulă ileală.
Indica/ii. în funcţie ele scopul în
care est.e' efectuaUl, ileoproctia îmbradl
un caracter provizoriu sau unul defi-
nitiv.
Ileoproctia derivativrt an', pl
finil.ie, un caracter temporar !ii î!i
indicaţia în terapeutica une
huni in[]amatorii sau iritative
testinului subţ.ire şi, mai ales, ÎI
forme grave de [ebr[t tifoidfl (,
capitolul 1. 4.;-3.2.), în care int
se practidl in scopul decomp
intestinului, evacuării conţinut'
perseptic şi pentru a oferi .o p
a perforaţiei sau a comphcaţ~_
r iton itice.
S. Aylett (1) o recomandă ca -
In ij loc de protecţie a anstome
l'eetale efectuate după colectomi:
(Eig. 1-10-1).
Ileoprodia terminală are c
derc' un caracter defin itiv Ş i"Tf.,
soluţ.ia prin care se asigur~ă ev
elejecţiilor intestinale, d~pa 0fn
care se exclude în totahtate l
gros sau în cele în care se eXel.L
reza acest.u ia.
Ileoproctia termin~l~ rl
actul final al colectomlel tOt8
rectocolcctomiei totale, indicat
rapelltica chirurgicalrt a ~ol.ipoz'
colice difuze şi a rectocohtel he
şi puru1ente.
Totusi, ileoproctia terminală
efectuată şi cu titlu provizor;,"
rindu-se asigurarea, numai p
 17:.!
Jmcstinltl subţire
Fig. 1-/0-1. lleproctie derivat,1 in contin,uilale pentru protecţia nnaslomozei ileorectak
S. Aylell) (1). (după
timp limitat, a evacuării tolale a de- Cu acelaşi rol temporar, M. nibet (12)
.iec~ii.lor. Astrel, O. Swellson (14) exe- recomancli\ i1costomia terminală juxta-
cl.!ta ~lcojlr()ctia l:crrninalCt cu titlu pro- anastomotică pentru protectia c~lsătu­
VIzorIU, îndt din primele zile de viaţă, rilor i1eorcctale (fig. 1-10-2).'
la nou-născu (:ii cu megacolon eongen i- De altfel, în faţa infirmităţii pe care
ţal, pentru ca ulterior să realizeze re- o reprezintă ileoproctia terminală de-
tacerea continuităţii intrstinale.
finitivă, chirurgii au căutat şi imaginat
Fig. 1-10-2. llcoproctic terminală temporară pentru protecţia nnnstol1lozci
ileorectale (după
M. Ribet) (12).
[Ilteroproctia
Fi!]. 1-10-3. lIeoproclic tCJ"lllillală "in
de puşcă".
solu!.ii prin care Set poaUt fi pltsLraLă
fUllc!,ia dc conLillcn\ii. jn aceaslft ordine
de idei se situcazfl numeroase tehnici
~i proceclec prin care se urmftreşte rea-
lizarea unei anastolllozc ileorcctale ul-
terioare, chiar într-o afec! iune CUlIl esLe
rectocolita hernoragieCl ~i purulcntrt,
pentm care rectocoleclol!lia tota lă este
indicatft de principiu. Păstrarea rectu-
lui în vederea unci astfel de anastOl!loze
prezintă însă riscuri, care ne situeazfl,
potrivit experienţei noastre, împotriva
unei astfel de atitudini (4).
Te/mica prezintft particularităţ,i pell-
dinte de caracterul de provizorat sau
definitiv al ileoproctiei.
lleop/"pcli(ţ, d,eI:iuut:ivă, realizată deli-
berat in coÎiHiiuitât~tl/lhti:lintl{im1:"se
execută printr-o incizie paramediană
dreaptă- de preferat tip Roux (vezi
fig. II"l-i).
17:1
V
I
~ea,·ă FiU. 1-111-1. Ilcoproclie tCllI\illal'l "simplă"
Denll is.
ExLeriorizarea ulLimei allse ileale se
[ace, În general, cu l!~urin!.[[. În cazul
in. care lin pl"o<.:es aderenpal sau de
meZl'nteriUl retracLilă face exterioriza-
rca difici![t, datoriLă ris<.:urilor legate de
o eventual[[ fragiliLate patologicft li
pereLelui intestinal, se va evita orice
manevreI de tra<.:ţ.iunc asnpra acestuia,
urmînd ca exteriorizarea S{l se fadl
"la veclere", clupfl lrlrgirca celiotomiei.
Asigurarea cvacuflrii conţinutului in-
testinal se [ace fie prin intermediul
unei sonde cu calibru mai gros (16-18
Charricre), eu sau [iir[l tunelizare a la
\Vitzel, fie prin deschiderca directă a
ansei la tegument. Acest procedeu ne-
ces itfl deschiderca în tîrz iaHI a allseJ,"
duprl formarea aderenţelor intre pla-
nnrile parietale şi porţiunea de ansă
exterÎorizaUl.
 17·{
[Illestinui
llcojJl'oclia lCl'lJlillalâ. Pregiilirea <lU-
S(' i ilea le în vederea exter ioriz{lrii S('
[ace folosind calea de acces o[eriL{1
de celiotomia prin care s-a execuLat
explorarea sau exereZll colic{l cllrc alI
condus la indicaţia deriva(:iei.
In sitlta~ia în care ileojlroctia este
executată ca \ln timp ini~ial, prelillli-
nar, calea de acces indicat{l este celio-
tom ia lIlcd ian{l suhomlJ i lica Iă.
l'osilJilit:lţilc tactice în pxccupa ullei
ileoproctii sînt variate, în funcţie de
situapa operatorie şi, mai ales, de
rapiditatea ~i simplitatea de execuţie
a gcsLurilor care sînt dictate de starea
genera Iă a ho lnavu lu i, adeseori de 0-
selJ it de precarEl.
In tot cazul, dacă cxcreza recLocolic{l
rumÎne S{l fie stlvÎrşitfl Într-o şedin\.fl
operatorie ulterioară, ileoproctia se
poate executa în mai Illulte variante.
În cazurile foarte grave - cel puţin
aparent deasupra orieăror resurse de
reechilibrare, în care opera\:ia reprezin-
tEl o lllodeslu tentativii de salvare (~)) _,
se va opta pentru ileoproctia termina![l,
stab ilitfl prin scoaterea ,,!nţeavă de
puşcă" la piele a ambelor capete ale
ileonnlui terminal secţionat (fig. 1-10-3).
Un alt mijloc de stahilire a ileoproe-
tiei este aşa-numitul·' procedeu "sim-
plu", in care capătul proximal al ileo-
llltlU i sec ţiona t este SCOl; la p ie le, iar
capiitul distal este înfundat şi liisat ca
atare în abdomen, realizindu-se de
[apt o excludere unilaterală a cadrului
colic (Dennis, cit. de 9) (fig. 1-10-4).
în fine, se poate executa şi aşa-nu­
mita i1eoproctie "dubIrt" (Lahey, cit.
de 9), În care eapiitul proximal al ileo-
llului secţionat este scos la piele în
[asa iliac{l dreaptă, iar capătul distal
este de asemenea fixat, deschis, la
polul superior al inciziei de celio-
tomie (fig. 1-10-5). Ultimul procedeu
este prderabil, prin aplicarea sa
realizîndu-se o excludere bi1ateraEl
SlIbţire
Lllteropr{JLti,t 11:;
~l c<ldrului colic ~i evitindu-se în lJunii
lll{lsur{l stagnarea secre~iilor jluru lentt~.
in vederea exteriorizării În ileoproc-
tie, ansa ileală va fi secţionată la ()
disLan\:fl de cec care su permită mane-
vrarea capfltului proxima!. In acelaşi
timp, se va ţine scama de dispoziţ.ia
vascularii existcntă la nivelul ileonlllui
terminal (vezi fig. 1-5-10) şi, dacrl ileo-
proctia se executii ca o indicaţie tera-
peutic[l în rectoeolita hemoragicll ~i jlu-
rulenLfl, poate fi recomandatfl efectua-
rea ei la 50-60 em şi chiar mai mult
de unghiul ileocecal, dat fiind frecventa
afectare concomitentii a acestei ultime
porţ.iun i a intestinului, care urmeaz[l
a fi sacrificatfl împreună cu colonul.
Este necesar{l o examinare atentfl a
peretclui intestinal, a snpleţei şi cou-
sistenţei sale, a aspectului mezenLl'ru-
lui aferent, iar uneori, în caz de duhiu,
va deveni necesar examenul microsco-
pic extemporaneu. Segmentul de ausfl
i1eală destinat cxteriorizflrii Lrebu ie să
fie integru din punct de vedere structu-
ral, numai astrel asigurînd o flll1c~ie
acceptabilă şi lipsită de compliea(ii a
ileoproctiei.
Fii/. [-10-:;. lleoproclie "llublii" Luhey.
Momentul În care este indicată sec-
ponare!!:.. intestinului este variabil În Exteriorizarea ansei ileale trebll i~ care uneşte sp ina pubclu i cu llHll:ginca
funcţie de prefcrinţa operatorului: unii făcută în regiunea hemiabdomenuiui relJordulu i costal drep t, cam la Illvelul
opteazii pentru executarea iniţiab a drept, Într-o zonii cu. t~~g~ment \le,te(~, maroin ii externe a circp tulll i, cu o altă
exerezei colice, alţii procedează invers, care să nu fie depreslbI! megal, a.stLlJ lin i; care uneş te sp iuc le iliace an tero-su-
stabilind mai Întîi ileoproctia, pentrll încît inelul aparatelor de conten\l~ s:~ perioare cu omlJilicul (fig .. 1-1O-G) . .J. C.
a avea asiguratrl derivaţia intestina!fl fie aplicat cu uşurin\fl şi B[l poata. fI Golicher foloseşte, ca sedlU al deoproc::-
in cazul în care, din anumite motive, eficient prin etanşeitate. PenLru sta- tiei o ZOU[1 situatfl pe marginea externa
timpul de exerez{l ar trebui aminaL lJilirea locului cel mai potrivit în ~l~es.~ a t~cii lIluschiulu i drept, la nivelul
sau întrerupt. scop, este bine StI se facfl ~roba al~hc~lrll liniei de talie (G). Alţi autori rec~ll~~ndii
Dupii secţionarea ileonului la nivelul preoperatorii a apan~tulul: nu~n~l ast.fc;l situarea sediului in afara margm.ll e::-
stabilit, amlJele capete rezultate se fiind posibilă aprecIerea Just,l ':. P~l tl~ teme a tecii dreptului, cam la ]uma-
închid pc tranşe. În funcţie dc distanta cu larită ţilor de conforma ţIe a le ~ le~aruvl tatea distan~ei dintre spina il ia c[l şi
pe care ansa ileală, devenit{l terminalfl, bolnav. În oenera 1, se aprecIaza ~a ombilic (fig. I-10-G). . ..
trebuie să o acopere pînă la locul de sediul celma'i potrivit ar fi în aproplC;- Prin tracţ.ionarea ]Jld!1 eu o pensă
exteriorizare cutanat{l, se va aprecia rea margin ii externe a tec i~ dl~eptu lu 1, auatomic{l se creeazu un pliu, care e~te
la un nivel variabil pc vert\Cal~l. Bacon secţionat circular la baza sa, decuplll-
necesitatea de alungire a Illezenterului,
(cit. de 4) recomandă svi~U<:~'ea Ile.opl:o~~ du-se o rondelă cu diametrul de 2-
prin seeţioniirile vaseulare respective. tiei la nivelul întretalerll uneI Imll 2,5 CIl1 (fig. I-10-7). Pc aceeaşi circum-

Intestinul
Hg. lleoj}roctie le"minal!i: scuii dc
[-lO-Ii.
dccl,ic penlru exter iOl'iztll'ca ansei lCl'tn illa le.
l'erinl[1 se rezecă Lesutul subcutanat
(fig .. 1-10-8) ~i, după efectuarea uuei
llelllOsLaze aLente, se incizează cruei-
l'onTI aponevroza (fig. 1-10-9).
Se dis()eiaz~l planul muscular, se inci-
zC.az{1 peritoneu! parietal anterior şi
Fig. [-10-8. IIcopl'octie tcrminală: ·excizia ţesu Lulu i sulJcutallut.
177
subţire Enteroproctia
prind capetele firului cu c~re.a fost
închisă ansa, aceasta tracţlOnlll~u-se
cu blîndeţe în aradl; gestu 1 este aJ~lt~t \
de operator prin împ ingerea ansel lD
acelaşi sens (fig. 1-10-10). .
Pentru a se obţine o ileoproctle de
bună calitate, care să permită atît
functionalitatea, cit şi contenţia, a.nsa
treb~ ie S[I depăşeasc[\ în fina I ?u c Ire~
:) cm planul tegumentulUl (vezI
fig. 1-10-11). .... _
Duprl exteriorizare va fi ver.lf I~a ta
concordanta dintre calibrul ansCl ŞI tu-
nelul cut~I1at. Ansa exteriorizată nu
trebuie să fie nici comprimată, nici
torsionată, pentru a nu fi periclitat~
buna ei vascularizaţie. Orice manevra
de acest fel, practicată în scopu~ cre{\rii
aşa-zisei continenţe, este urmat~ de un
rezultat mai mult decît iluzonu, pre-
dispunînd în schimh la necroză şi Fig. 1-10-9. I1eoproctie tcnllirwlă: incizia cru-
ciformă a aponevrozci.
Fig. 1-10-'1. Ilcop"oclie terminal[l: plisare" pie- fistulizare.
lii pentru excizia rOlldelci.
brcşa astfel creatrl este dilata tă digita I
sau instrumental, dintlll\1tru în afarii,
astfel incît, în final, ea Srl penlliUI o
uşoarrl exteriorizare a ansl'i (fig. 1-10-\).
Cu o pensii lungă, pe care a.iutorlll o
introdu~e prin orificiu I paricta 1,. se
. tel'lllinală: exteriorizarea ansei terminale.
Fig. 1-10-10. Ileoproctle
12 _ Elemente de chirurgie intestinală
 173
Intestinul subţire
Enteroproctia 179

..
~ .
. ()

J,'i!J. 1-10-11. fleoproctic tcrtllinală: fixarea

Fig. 1-10-12. Ilcop-roctic tCl'l1!inală: fixarea
IlJCZCnlerlllui unsei exteriori7atc la apoJlevroză.
lllezentcrului unsei extcriorinlte la peritoneul
ventral.

Orice fixare directfl a allsei ileale la

tunelul cutanat este contraindicată,
deoarece trebuie evitat riscul de a
compromite, cît de puţin, vasculari-
zaţia acesteia. Se pot efectua însă cîteva
puncte de cusătur[\, care să uneascl\
peritoneul mezenterului ansei exterio-
rizate cu teaca dreptului sau cu apone-
vroza oblicului (6) (fig. I-I0-11).
Fixarea propr.iu-zisll a al1sei exterio-
rizate în poziţia dorit[\ se face prin in-
termediul fixării mezenLerului acesteia
la peretele ventral al abdomenului
(fig. 1-10-12).
Fig. 1-10-14. lleoproctic tcrminală: "maturizarea" unsei terminale prin răsturnarea mucoasei
în scopul asiguriirii poziţici dorite a (explicoţii In text).
ansei, evitînd totodatl\ riscul de volvu-
lm:e. sau yro.labar~, J: C. Golicher (6) le, stenozante, fistuloase etc., precum învclişului seromuscular al ansei exte-
utIlIzeaza o lllgen JOasa metodii de exte- *i pentru obţinerea u11ei bune funcţio­ riorizate (fig. I-I0-14 a), astfel încît
riorizare !;ii, totodată, de extrapcritOlli- nalitiiţi în
evacuare, ca ~i a unei C011- mucoasa să poată fi răsturnată cu uşu­
zare a ansei ileale. Dup[\ efectuarea tenţii mai comode, majoritatea auto- rinţf\ "în mallşon" (fig. 1-10-14 b) şi
c?lectomiei se disociazii peritoneul pa- rilor recomandă procedeul utilizat de fixată cu puncte dc cus[\tură la conturul
netal pînl\ la nivelul tunelului cutanat Brookc (1 %1) în pregătirea segmen- plăgii tegumel1tare (l'ig. 1-10-14 c, el).
9i , prin accastă zou[\, se introduce şi se tului Heal distal exteriorizat, care a Proccdîndu-se astfel, se asigurl\ pro-
exteriorizează ansa care, în aceste cou- tecţia suprafeţei seromusculare a ileo-
fost modificat de R. Turnbull (16).
diţii, rămînc bine fixată (fig. I-1O-13).
Pig. 1-10-13. Ilcoproctie tcrminală: tunel iza-
Acest procedeu, denumit şi de "matu- nului exteriorizat, ca şi a ţesutului ce-
Pentru finisarea ileoproctiei, În sen- rizare" a ansei, conslll în rezecţ,ia cir- lular subcutanat, prevenindu-se for-
rea retropcritoneulă (după J. C. Golichl,r) (6).
sul eviU\rii unor complicaţii cicatricea- cular[\, pe o porţiune de 1-2 cm, a marea ţ.csutului de granulaţie şi trans-
 J ao
[mcstillltl Stlhţirc Ellteroproct;d lUI

vului în funcţie de toţi parametrii afec-

taţi să fie făl:ută susţinut, mai a~es el\
în primele zile postoperator cantItatea
dejectiilor intestinale poate atinge 2-3
1{2/1 de ore (5). Aparent paradoxa!, în
această perioadr\ se pot produce ŞI fe-
nomene paretice, îmbr[\cînd aspectul
unui ileus dinamic, care are îns[\ drept
corolar aceeaşi accentuare a stării de
dezechilibru.
In cadrul coloproctectomiei, in gene-
ral, şi legat de instalarea ileoproetiei,
în speciai, sînt întrunite şi condiţii care
favorizează insta larea unu i sindrom
aderenţial şi ocluziv. Manipulările intra-
opcratorii ale anselor. intestinale. în
timpul diverşilor timpI de execuţie a
coleetomiei totale favorizează, în mod
l:ert, prin depolisarea suprafeţei scroase
pe care o produc, aglutinarea ~nselol'
subţiri însotită, dad\ nu de un smdrom
ocluzi~ ca atare, eel puţin de o reluare
/,1
"
, : \'~"""
'~~ '
tardivf\ a tranzitului. DatoriE\ lipsei
întregului cadru colic, masa intestinală

9:~~
în ansamblu dobindeşte o mobilitate Fig, 1-10-IO. Ilcoproctic terminaJă: decompri-
marea ansei prin secţion,lri longitudinale.
mai mare, care, adiiugîndu-se condiţii­
\ lor aderentialc, [avorizl'uz[\ acolarea la
zonele d~l;eritonizate şi, mai ales, în prii ileoproctiei, acestea se pol produce,
jurul al1s(~i ileale exteriorizate, în ZOila llecesitînd rezolvarea lor imediată.
de ablaţ.ie a unghiului !1epatic şi la Stclloza ansei exteriorizate ['eprezint[\
Fig. 1-10-15. Ileoproctie tCl'minală [aspectul final al ileopl'octiei (cartuş)]: aplicarea sacului de n ive lu I 10 j ii sp leu ice. In tr-o tre ime
contenţie.
de fapt ocluzionarea, mai mult sau mai
din caz'lri (15), unghiul pe care il [ace puţin comp let[\, a acesteia printr-un
unsa ileală exteriorizată cu p \anul pa- proces cicaLriceal stenozant, care se
formarea fibroscleroas[\ circu!ar[\ a ~i aplicarea simpl{\ a unui aparat de rietal, iniţial desfiinţat prin manevra dezvoltfl circular la nivelul ţesutului
acestuia - cauză a stenozei şi disfuncţiei contenţ.ie (fig. 1-10-15). de fixare a mezenterului respectiv la subcutanat. Procedeul de răsturnare a
în evacuare. Warren şi McKittrik (cit. perete, se reface datorită cedării firelor mucoasei are tocmai rolul de a preîn-
de 5) au descris aceste tulburări în de cusătură, devenind o zonă de risc tîmpina complicaţia, dar aceasta, o
cadrul unui sindrom caracterizat prin În urmările operaţiilor de amploarea pentru angajarea unei anse sub ţiri. daW produsf\, necesitf\, datorită feno-
dureri de tip colicativ şi pierderi im- celor care impun ca soluţie o ileoproctie Preîntimpinarea acestui neajuns este menelor de stază intestinală pe care le
portante de dejecţii intestinale, dato- terminală pot surveni diverse compli- Întrevăzută de unii prin aplicarea determină, o rezolvare simp Iă şi rap idă.
rat unui proces de serozită ce se dez- caţii, care, deşi favorizate sau determi- extraperitonizării preconizate de J. C. Hezolvarea constă fie în efectuarea a
voltă la nivelul ansei exteriorizate. nate de diferiţi factori, sînt dominate Golicher (6), iar de alţii, prin folosirea 1-2 incizii longitudinale de decompri-
În final, o ileoproctie corectă trebuie de tulburările de ordin umoral, exis- de prineip iu a mezop licaturii Childs- mare a seromusculoasei exteriorizate
să reprezinte o proeminenţă de circa tente preoperator şi accentuate per- şi Philipps (15). (fig. 1-10-1G), fie în excizia circulară a
2-3 cm deasupra planului tegllmentar, postoperator. Această realitate impune Deşi, teoretic, folosirea unei tehnici Întregulu i ţesut fibros stenozant şi re-
supIă, asigurîndu-i-se atît protecţia te- ca, în perioada următoare instalării operatorii riguroase pune la adăpost facerea ileoproctiei prin procedeul R.
gumentului în momentele evacuării, cît unei ileoproctii, reechilibrarea bolna- [aţt de apariţia unor complicaţii pro- Turnbul\ (această ultimă alternativă
 1U!!
Fig, 1-10-17. jl('oproctic l
ermma a: cxcizia cil:cuJură a ţesutului fibros cicatriccal (a); aspectul
Fig. 1-10-18, IJeoproctie terminală: rccupa an-
Sei exteriorizate,
Intestinul subţire
. J"
pc secţltme (Ii).
f~!nd ma i comp letii) (Lahey, cit. de 9)
(flg, 1-10-17).
. Fistula ileală se produce fie pc por-
ţlUnea transparietală a ansei - ca ur-
mare a ischemiei consecutive unor fire
de fixare perforante sau a unor mane-
vre !ntemp.estive de dilatare -, fie pe
pOl}lUnea mtraperitonealii, jnxtaparie-
taIa, ca urmare a folosirii unor sonde
pr?a dure pentru evacuarea eonţinutu­
lu~ sau a leziunilor de decubit produse
prm umflarea exagerată a halonetului
sondei de tip Folley, menită să asigure
o evacuare continentă. Singura solutie
a unei astfel de leziuni eonstă Înt;-o
nouă exteriorizare a ausei ileale
(fig, 1-10-18) şi refacerea ileoproctiei.
Pr~lapsul ileal sau, dimpotrivă, re-
traeţm ansei exteriorizate sînt datorate
în exclusivitate, atunci cînd se produc,
unor d~fecte de tehnicii în ceea CI;; pri-
veşte fIxarea corectă a mezenterului
ansei exteriorizate. Şi într-o eventua-
litate, şi în alta, soluţia terapeutică
constă În refaeerea completă a ileoproc-
fmcro/lroctia
tiei, întrucît în prima se produc feno-
mene reflexe durcroa~(' datorate trac-
ţiunii mczentericc, ca ~i riscul ocluziei
prin formarea unui prolaps cu doi
cilindri, iar în cea de a dona, se produc
leziuni rezultate din contactul, de ne-
în!rlturat, al dejecţiilor cu tegumentul,
ivindu-se şi posibilitatea de alunecare
intraabdominal[t a ansci, Cll riscul
peritoll itei.
Ileoproctia, privită prin prisma po-
sibilităţ,ilor terapeutice ele eliminare
a holii de haz[t, este o intervenţ.ie care
permite holnavului s[\ heneficieze evi-
den t, deoarece in trs tinul term ina I p oa te
suplea parţial [ullc\-ia de stocare a
microorganisme lor şi de resorb \.ie apoa-
să a colonului. Starea generală, aprecia-
tă dup[\ creşterea ponderală, după re-
luarea apetitului, a somnului normal,
a activiU\ţii fizice şi soeiale, se ame-
liol'eaz[\ vizibil, devenind posibiEl o
aetivita te sexua Irl nonna Irt şi chiar du-
cerca la tcrmcn a unei sarcini. Statistici
americane socotesc la \14 '% gradu I de
reabilitare fizică şi socialft a purtători­
lor unei ileoproctii (5), În condiţiile
unei funcţ-ionalităţi corede a acesteia
~i portului unui aparat de cOlltrnţie
eficient.
Funcţionalitatea ileoproctiei este do-
minată, pe de o parte, de consistenţa
elejecţiilor intestinale, care variază, în
functie ele alimentaLie, Între lichielă şi
păst~as.ă şi, pc de altii parte, de absenţa
unui control sfincterian.
Cu timpul, eliminarea ileală are ten-
dinta să se facă intermitent, deşi fără
un ~rar anume, Influenţa alimentaţiei
asupra eliminării este sigură şi deseori
ateasta urmează rapid, cu violenţă,
după ingestia anumitor alimente care
pot fi conţ,inute în dejecPi complet
neeligerate (10). În mod obişnuit, viteza
133
tranzitului este cuprinsrt Înlre 1 şi
12 ore, cu varia ţii de la un aliment la
altul si ele la un bolnav la altul. Radio-
logic,' pasajul se face Într-o medic
de 4 ore.
Mai sUPllriitoare decit eliminarea de-
j ec ni lor ilea le es te elim inarea gaze lor,
a dlror can titate si miros sînt, de
asemenea, în funcţie de alimentele
ingerate, motiv pentru care din regimul
bolnavilor cu ilcoproctie trebuie Stl lip-
seasc[t peştele, ou{tle, prunelcşialcooluL
Aparatul de conten\ie cel mai bun
este cel mai simplu şi ast[lzi este una-
n im adm is c[t sa cu I suplu, confec ţ.iona t
din material plastic, aderent Ia piele
printr-o rondel[l adeziv[l, rcprezinEt un
aport substanţial la confortul ileopro-
ctectomizatului. Ori de cîte ori am
recomandat unor astfel de bolnavi por-
tul unu i aparat pentru anus artificial,
previizut cu inci, acesta a fost Înlocuit
spontan cu aplicarea direcUl a sacului
de plastic.
Receut, N, G. Kock (7) a imaginat şi
aplicat, la un num[ll' dc \10 bolnavi,
un ingenios procedeu care asigur[l eva-
cuarea exclusiv voluntarfl a dejecţ,iilor
intestinale, UlcÎlld chiar inutil portul
oricarui aparat de coutenţie. Procedeul
consUl în rea lizarea, prin p lastie ilea Iii,
a unui rezervor continent cu o capacitate
de circa ;100 mI (fig. I-10-1 \1 (1, b, c).
Continpnţa este asigurat[l prin invagi-
!la rea retrogradrl a segmentului ilea I
distal, subtegumentar. Ansa invaginată
este fixat[l În cea invaginantr\ cu cîteva
puncte de cus[ltură (fig. 1-10-19 d). In
final (fig. 1-10-19 e), rezervorul astfel
creat este dep lin continent şi poate fi
golit numai dupll voie, prin introduce-
rea unei sonde de evacuare,
G. Lagache şi colab. (8) au aplicat
acest procedeu la o bolnavă în vîrstă
de 21 de ani, obţinînd un rezultat po-
zitiv - eontinenţa perfectă. Prin a-
ceastă modalitate ansa eferentă este
 EJlteroprnctia
exteriorizat1l deasupra zonei de pilozi-
tate pubiană, crescînd astfel eficienţa
valvulei realizate prin trecerea ileollu-
lui distal, oblic, dinainte-înapoi, în
poziţie subperituneal1l sau traversînd
BIBLIOGRAFIE
!. A y Ici t S. - "lcla chir. belll., 1959, 58,
6, 597-607.
2. l:l r y a n N. - Sur!Jer!J, 1968, 64, 3,
678-680.
3. B r o o k e 13. - Lancel, Ul56, II, G 9'12,
5:32-536.
./. B li r g hei e T h., S imi c i P . -
Ac/a chir. qasil'o-en!., 196fl, 3, 1, ;'8-68.
5. Chamonlon Fr.-Thcse,Lyon,HH;O.
6. Gol i G il e ,. J. C. - Acla cI!il'. belq.,
1959, 5~, 6, 627-644.
7. I( o c k N. G. - Progr. Slll·(l. (Bascl),
lfl68, 64, 3, li78-680.
8. La g a c il c G., P r o y e C., C h 'J-
veI' l J., Lnvrell J. C. - J. Clzil'.
(Paris), 1974,100,7,163-469.
9. Qucntl. J., Pe!'!'olin J. -Trait6
de techniqllc chirurgicale, voI. VI, Masson
cl Cie, Paris, 1955, p. 753-753.
e
Fig. 1-10-19. Il op t' t . l-
e roc .IC ermllla a cont.inentă: confecţionarea rezervorului il al ( b, e); inva-
gmarea ansei terminale (d, e) (după N. G. Kock) (7), e a,
marele drept. Ilcoproctia este catete-
rizaU, timp ele 8 zile, dupft care se
întrerupe clampajul temporar (cîte 3-
4 ore). in a 12-a zi rezervorul este con-
tinent, putînd fi golit de J-4 ori pe zi.
10. P o Jl e s c u-U riu e Il i iVI., S imi c i
P. - Chirurgia intcslinnlni, Ed. mcdicală,
Bucureşti, 1958, Jl. 1<13; 168-170.
11. Pot tie c-S per r y F., Le v y E.,
L o Y g u c J. - Arcll. Mal. Appar. dig.,
1962, 51, 12, 1 507 -1 520 .
12. R i b e t M. - Pressc mM., 19(\2, 70, :11,
15:17-15:38.
13. S imi c i P . - Patologic chirurgicală,
voI. V, Eel. medicală, Bucureşti, 1974,
p. tl55-·1GR.
H.SWCllSOl1 O., "icher .r. 11.-
ArcI!. SllJ"!I., 195:,,70,4, 5:15-":l8.
15. T o II P elA. - Chirurgic coliquc, Ma-
loinc (Libmiric) S.A., Paris, 1!HHi.
16. Tur n il Il l l R. B. - Sllrllcru, 1957,
41, 5, 81:l-856.

1.11, ENTEROPLICA TURA
En Lerop lica tura sau en terop tic Il ia
(gr. enieron = intestin + piy/( = cuEI)
este actul chirurgical prin care se reali-
zeaZ[l o adcrenţf1 dirijaUl a anse10r in-
testinului subtire.
Peritoneu!. :'illPUS oricărei agresiuni,
rf1sJllllHle in fa\:a acesteia printr-o reac-
(ie l'xsudativll, serofihrinoasfl marcată,
cu ten din tr1 aeeenLuaU1 de adeziune la
suprafc,[el:, c()llting~nte, realizînd a~a­
zisa aclerell ţr1 cle origine inflamatorie.
Acest proces aderenţial survine cu
precădere după interven ţ-iile operatorii
"la calci", pe focare septice intraperi-
tOllea Il'.
In cazul suprafeţelor dp. inte.stin
deperitonizal:e, rezultate in urma de-
colilrilor dificile, acolarea acestora se
produce rapid, este constantă şi defi-
nitivă. ea o concretizare a faptului d1
o cavitate seroasr1 trebuie să fie închisrl
pe toate p[lrlile.
Datele rezultate În urma a 7:i2 ele
autopsii executate de i\L A. Weibel
(30) au pus in evidenţ[l existenţa ade-
ren \.elor, sub diverse aspecte morfolo-
gice. la 67 o/., din sllbiee!ii care Sllfe-
rlseril () celiotomie, ca şi faptul dl
acestea sint Cll atit lllai evidente, cu
cît intervell\:ia care le-a precedat a fost
mai laborioas~l. În funcţie de amploa-
rea aeLului chirurgical, acelaşi autor
conchide că aderell[ele au survenit în
1117
E"tero!,liratura
ven ţie înmulţeşte factorii de risc ade- Un fapt în aparen ~ă. parad.oxal cs~e
renţial şi dl nu este deloc departe de acela er1. 01' i de cîte 0[1 s-a efectua t 111
adevăr afirmaţia potrivit căreIa once
cadrul acelu ia)i experiment CUSl1 tura
celiotomie reprezintă un risc de ade- complel:fl a defectelor extramucoase
renţă şi de ocluzie.
ale peretelui intcstinal, s:au f()r~ta~
aderen ţe importante, pe cmd lezlUnl
Atît medicii internişti, cît şi chirur-
asem[lllfltoare lăsate Sfl evolueze spon-
gii s-au străduit să găseascU mijlocul
tan s-au vindecat frldl prohleme. Se
de a impiedica formarea adercnţelo~'
pare Cli explicaţia rezidr\ în rolul irita-
peritoneale sau de a le. sup.nma, o dat~1 tiv al firului de Cusr1turlt neresorbabil
ce ele s-au forma t, Oflentmclu-se clUP<1
folosit. În exclusivital:e, pentru entero-
datele de etiopatogcnie: limitarea" IP~ rafie şi care se aflfl la origÎIJl'a aderen-
zllrii peritoneului; inhibar~a .coagularll
exsudatului intracavitar; lImItarea con- lelor.
. Robbins si colab. (eil:. (le 11, 22) au
tacLului prelungit dintre sU[lral>~\cle verifica trap tul ef1 n~racerea peT.i.toneu-
:il '/'o
din cazuri dUpr1 intervenţii mici, peritoneale iritate; lizarea d:p~z~~elor lu i parieta 1 se face prin prolIreral'l'a
În 72 % din cazuri după intervenţii de fibrinii; inhibarea actiVILa ţ.u f lhro-
mar,iÎnilor Jleritoneuiui afectat sau.
mijlocii ~i in \)3% din cazuri dUp[l hlastice etc. (25). Pînrl În preze~~t în?ă~ în l~ziunile mai întinse. prin condeJl-
intervenţii mari. În 28% din cazuri, nici o terapeutidl medicală prohlactlca
sarea tesutului conjunctiv în aria denu-
În cadrul acelorasi cercetări, M. A. sau curativfl nu a dat rezultate POZI- dat5, , proc.l's eare formeazfl o nOl~fl
We.ihl'l gr1se.şte ad~renţe "spontane" la tive sigure şi constante. seroasrl. in condiţ.iik în carr .uu surVll1
subiec!.i care nu suferiseră în antece- Mui mult încii, şi soluţia chirurgiealii [adori uocivi suplinH'ul:ari. Intre aceş­
dente deschiderea cavităţii peritoncale de secţionare sau de rezecţie a acleren- tia din unull. elementul septie se si-
~i care survcniser[l. cu toatr1 probabili- telor în cura sindroamelor oclusive l:ueazfl pe primul plan. ca importanţfl.
tatea, ca, urmare a unor procese infla- ~au s~hoclusive,nu reprezintă, în fond, 'in determinarea sin(lromulHl aderen-
matorii ce nu au necesitat o terapie decît o 'soluţionare paliativr1, care P?~lte \ial.
chirurgicală. constitui, oricînd, un eşec, dat fuud
R. GuelleUe (13) a atras atenţia riscul frecvent de refacere a aderenţ.elor 1.11,1. ENTEROPLICATURA
asupra faptului că ~i prezenţ.a unui si de reinstalare a obstacolului in calea DUPĂ PROCEDEUL NOBLE
singur cheag de sînge. în afara oridlrei tranzitului intestinal.
leziuni peritonealr propriu-zise, poate Cont'rar celor ce s-a·u acceptat ca o CIt. l":·Nobll'. avind de ingrijit r[miţi
constitui punctul de plecare al unei doomă actul profilactic chirurgical
abdominali în spilaldl' din Fln.ndm,
bride intraperitoneale, mai ales în co~stî~d în refacerea continu ită ţii S{'- în timpul primului I'flZboi mOI~(hal, a
condiţjile in care reaetivitatea nor- roasei periLoneale prin cusătur.f1 nu avut ideea de a prl'vl'ni oeluzJa pos~­
malrt a seroasei este modificatii. poate asigura, nici el, o p!'otrcţ.le ab-
operatorie nu l:l.'in Încl'l'eare~t de p~'of~~
Din acest punct de vedere, rolul iri- solută împotriva sinclromulUl aderen-
laxie a form[lrll lHlt·ren!.dm - ~loe~s
tativ al taIcului ele pe mănuşile de \.ial. frecvent În r[lllik de dzboi -, el pl'lI1
cauciuc - mai ales cind este în exces D. Glucksmann (12) a arfttat, ~xpe­ erearea deliberaLf1 a UDOr adl'ren\:c
-- ~i al prafului de amidon, rezultat rimental, er1 la nivelul ileolluItl1 te.r- dirijate. l\Tetoda. aplicată in contl-
din folosirea compreselor confecţionate minal _. se"mcnt adesca mteresaL 111 nua~e de Nohk .il' .. li fiicut.in anul H~?!
din tifon apreta t, este evident. Un sindro\TIul a~leren\.ial pelvian - refa- ohireLnl unl'i analize POZitive. Spl'l.Jl-
factor aderenţial nu mai puţin impor- cerea peritoneului este integralfl, d~\cr1 lliLrI pe o bogalfl cazuisLidl. _
tant este reprezentat de depolisările lezarea sa este discon tillll[l; clad1, d llU- Obieclili. Enteroplicatura nl'l~areşte
scroasei ca urmare a folosirii cîmpuri- poLriv{l, continuitatea seroasei este în- transformarl'a aderenţelor anarhlc.e. n~'­
lor de izolare uscate, ca şi a manipulări­
trerupUI pe o lungimc de circa 30 cm. controlahile, eu mare risc ocl~s~v, .!Il
lor lipsite de delicateţe executate asu-
un sindrom aderenţial evident surVll1C adercnţl~ diriiale, ordona.te, fa.ra r~sc
pra anselor intestinale. De asem.enea, ele obstacol pentru tranZitul dIgestiV.
este evident faptul că orice nouă 111ter- in eel puţin 50% din cazuri.
 IBa
[Iltestillul su{;ţire
,\
Fi,q. [-11-1. Incizie "îlJ buîonelă" paramcdiană
sL1ngii -- supr~lolnbilicuHi - şi paralllcdiană
elrcaplii - sll!Jomhilicalii (elllp,l D. Paseu) (16).
I/l(lieulii. Fftr[t a avea o indica tie de
pl'ineipit;, enteroplieatura poate fi exe-
eutat[t cu titlu profilactic sau cu titlu
curaliv. '1'11. l<'irică (10) recomandă mc-
l:oela numai în cazul esecului viscero-
lihei. . visceroliză întinsă. în plus, În cazul
Enleroplieatura profilacticrt îşi gă­
seşte indicaţia atunci cind, elin eliferite
motive, În urma actului operator, au
rămas suprat'e(:e viscerale sau parietale
deperitonizate (liberare laborioasă a
viscerelor în procesele inflamatorii,
exenteraţii pelviene etc.), dat fiind că
astfel ele suprafeţe reprezintă un poten-
ţial major de aco Iare anarhică. Este
indicată, ele asemenea, în peritonitele
oclusive cu focare purulente disemi-
nate (22).
Enteropiicatura curativă este indi-
cată, cu precăelere, în sindroamele oclu-
. supraombilical, şi paramediană dreap-
Fig. 1-11-2. Incizie .,,111 baionetă": eeliolomie
ovnJil In sensul orientiirii mezenterÎcc (clllp,l
D. Pasw) (16).
sive postoperatorii recidivante, în pe-
riviscerita adezivă, ca şi după orice
reinterven ţie care necesită manevre
laborioase pentru eliberarea anselor sau
in terven ţiilor item tive, en terop lica tura
reprezintă şi o m[lsură efieienti\ de pre-
venire a unei eventuale evisceraţii (5).
Calea de acces trebuie Stt ofere o lu-
mină cît mai direct[t asupra totalităţii
intestinului suhl:ire şi mezenterului
său. Este de la sine înţeles că entero-
plieatura profilactică se va executa
prin celiotomie iniţială, care va putea
fi mărită, eventual, după necesitate.
Enteroplicatura curativă este execn-
taHt lesnicios şi prin incizia recoman-
dată de D. Paseu (16). Este o incizie
"în baionetă", paramediană stîngă,
fmeroplicatura
tă, subolf.hilical (fig. I-11-1), care,
elup{t elesci.ielerca cavităţii peritone~le
~i aplicarea unui dep{u'tătur uutostatIc,
se Lrallsfol'Inf\ într-o celiotolllie oblică,
axaHt de .la stînga la dreapta', asemă­
năLoare proiecţiei inserţiei mezente-
[ului (fig. I-11-2). Această celioto-
mie arc următoarele avantaje: respec-
Et eieatrie2a rezultată duptt deschiderea
an terioară; permite abordul mai uşor
al cavităţii peritoneale, pornind dina-
fara zonei potenţial aderen\:iale; se
preteaz[1 w uşurinţrl unor event~ale
prelungiri, mai ales În sens ,cranwl;
poate fi refăcută În condlţllle unei
plftgi o :>eratorii primare.
Tehnicii. În cazul enteroplicaLurii
curatiVe, se va executa, în primul rînd,
visceroliza anselor intestinale. Este
o manev:[\ adeseori foarte el ifici.lft,
care necesiHlmult[1 răbdare şi minu(:io-
zitate :tn execuţie, existînd riscul ma-
jor al peTforaţiei p!'retelui intestinal.
În scopul diminuării acestui risc, libe-
rarea intestinului şi a mezenterului
trl'lmie făcută numai atît cît este nece-
sar, pentru a nu fi îlllP iedicată orien-
tarea corectă a anselor În zona în care
s-a hotărît efectuarea enteroplicaturii
(26).
Disten~ia anselor oclusionate repre-
zintă o contraindicaţie de moment în
executarea enterop licaturii, pe de o
parte dili cauza riscului mare de per-
foraţie a peretelui intestinal - chi~r
în cazul "n care se folosesc pentru cusa-
tură ace .atraumatiee - şi, pe ele altă
parte, datorită slabei rezistenţe a pere-
telui ans,~i intestinale destinse la eus[t-
tur[t.
Într-o astfel de eventualitate, ente-
rotomia de golire, asociată cu aspiraţia
gastrointestlnală, trebuie să reprezinte
timpul pregiititor al enterop lieaturii.
Verificarea integrităţii anselor intes-
tinale după eliberarea lor din procesul
1119
aderenLial este un act ohligatoriu, care
trehuie' implinit eu toat[\ minlll.iozita-
tea; orice sollltie de continuitate in
peretele in testina 1 r{lll1aSU neobserva tfl,
oricît dc micrt ar Ii, rcprezinLll sursa
sigurfl a unei grave peritonite sec\lndare.
Constatarea uuei astfel ele leziuni sau
a unei zone intestinale cu vitalitate
dubioas[1 irnplid rezolvarea aeesteia
prin enterorafie sau cntercetolllie. sc.g-
lllentară. Tinînd seama de eondlţllic
loca le, Ill[; i totdeauna nefa vorab ile,
socotim c[1 entereetomia, urmatll de
refacerea continuităţii intestinale prin
anas tornoz[\ term ino-tcrrn ina lh, este
preferahilil enterorafici. (Enterectomia,
deşi de dura[:[t mai mare şi mai comple-
Xlt ca execuţie, este mai sigură ca re-
zultat.)
intinderea cnteroplieaturii este va-
riabim, în funcţie de lleeesiUq.i; poate
interesa numai allsa lezată, poate fi
executată parţial, interesÎnd l~umai un
"număr de anse inLestinale, sau poate
fi totam, fixînd În poziţie anatomic[\
normală întregul intestin su!J\:ire.
În enterop licatura tota !{\, fixarea
anselor se Îneepc de la nivelul ileonu-
lui terminal, de la 20-30 cm de un-
"hiul ileoceeal, ~i se termină la o
distanl.[t echivaleII tft falT\ de unghiul
duode~ojej\lnal (fig. I-11-3).
Acolarea prea Înaltft, prea în apro-
pierea unghiului dllode.nojeju.n~l. (1 4),
trebuic evitat[t, în porţIUnea llllţmla a 0
jejunului undele jlcristaltice fiind deo-
sebit ele vii, de puternice, c{'ea ce poate
produce dezacolarea sau chiar fistuli-
zarea ansei intestinale plicaturate.
Aşezarea buclelor anselor de ~ntesti~~
în vederea executării enterophcaturn
trebuie făcută respectînd dispoziţia
normală a acestora; fiecare ramur[\
a unei bucle va avea 15-20 cm. în
cazul În care existrl suprafeţe deperi-
tonizat.e care nu pot fi acoperite altfel,
VIU
1rilestinul subţire EllLero p/ icatltra 191

FiU· 1-11-3. Enteroplicatură Noblc: punctele ue acolare respectă ultimii 10-~O cm ai ilconului
terlllinal. Fig. I-Jl-(I. El1teroplicatură NobIl': acoperirea zondor uepcritonizale eli pl'ritonc intaclul al
anselor ln\'ccina le.
allselc vor fi astfel potrivite unele Hngel al cus[llurii, firul devine el Însusi o testinului (5) sau, aşa eum se preferel (fig. I-ll-G) prin porţiunea l1lezoste-
altele, încît o suprafaţă dcnudată să cauză dc oeluzie prin bridă (caz p~rso­ acum, cft ma i aproape de marginea nici:i, urm11rind prinderea mezenterului
fie aeoperiUl de seroasa integră a ausei na 1). Az i, se recomandfl fo losirea punc- mezostenic;:\ (fig. 1-11-5), prin aceas- Între dour\ vase sanguine, 9i nu a pere-
vecine (fig. I-l1-4). telor de cusătUJ'{l separate (19), folosind ta respectîndu-se mai IlIUlt libertatea tl'lui intestinal propriu-zis (2). Este
Potrivit recomandărilol' făcute de în mod preferenţial pentru aceasta cat- peristaltisl1lului ansei respective. Din un procedcu care, Într-o oarecare m[l-
iniţiatorul metodei (5), fixarea anselor guţul cromat (18, 23, 28). acest punct de vedere, C. Andreoiu a sur{\, poaLe fi socotit c[1 precedtl ideea
se făcea eu ajutorul unui fir continuu, In ceea ce priveşte situarea liniei de adus o contribuţ.ie importantă, în sen- folosirii lll('zcnterului În vederea fixării
procedeu care are avantajul unei exe- cusătură, aceasta poate urma un traiect sul d\ realizează fixarea anselor prin- uuselor intestinale. Cus[\turu se ter-
cuţii mai rapide, dar prezint[l şi deza- situat la cgaIrt distanţfl între marginile tr-o juxtapunere succesiv[\ cu fire sepa- Il1JlW pe fiecare pereche de anse la
vantajul că. în cazul cedării unui punct mezostenică şi antimezostcnic[1 ale in- rate, trecute la 3-1 Clll Între ele circa :.1 - 5 Clll de cudura lor, respec-

Fi,ry. J-11-3. LCnteroplicatură
firelo!' aproape de marginea
intestinului.
Fig. 1-11-11. Enteroplicatură: prinderea mezenterului între vase (după C. Andrcoiu) (2).
Intestinul subţire
tîndu-se astfel mai mult mobilitatea
la acest nive!.
in final, dUp[1 o enteroplicatură to-
talii, ansele intestinului subţire apar
dispuse ca un burduf de acordeon, apă­
rînd evidentii orientarea orizonlaJ[1 a
anselor jejunale şi verticam, a celor
ileale.
Între ausele astfel fixate, ll1ezenterul
se plicaturează, rezultînd spaţii conice
care Lrehu ie astupate prin cusătura
ll1argin i10r mezen Leru lu i, respectiv a
două anse al[lturatc; prin aceasta se
înlăturrl riscul angaFlrii unui segment
de intestin, aSell1ăn[ltoare unei hernii
interne, în eventualitatea cedării cusii-
turilor.
Reluarea tranzitului dUp[1 enteropli-
catură se face În medie la un interval
Noble: plasarea
mezostenică a
de 4-6 zile de la intervenpe.
Operaţia Noble a reprezentat un
important progres în posibilităţile de
prevenire şi de tratare a aderenţelor
postoperatorii. Noble jr. raportează,.
Erltcruplicatura
pelltru:o perioadii cuprinsr, între anii
1\J37 ~i i 1\)5 li , executarea a peste 300 de
enteroplic9.turi totale şi peste 1 000 de
enterop,licaturi parţiale, cu rezultate
hune (18); mnlţi alţi chirurgi relateazii,
de aSelrlellea, rezultaLe favorahile (10,
1:2, 13, 1'), 20, 21, 22, 27). Chirurgii
român i. au o importantrl experienţii
pozitivrt ~n folosirea acestui procedeu
(1, 2, 3, 15, 16, 17, 2\), cflruia i-au
adus ~i unde modific[lri de execuţie.
Per~ollal am efectuat operaţia NobIl' la
11 bolnavi, totdeauna în cadrul unei
reilltervenpi. Numai cu ocazia erec-
tU[lrii primei intervenţ.ii de acest fel,
am folosit Cus[ltura cu fir eontinuu
(dup[1 cum am menţionat anterior),
procedeu care ti condus la eşec, În sen-
sul reproducerii ocluziei dupii trei luni,
dator ib[l desfacer ii surjetulu i Într-un
punct şi transformării sale într-o bridrl
obstructivtl. În celelalte cazuri, am
efectuat (usfltura cu puncte separate şi
rezultatele au fost pozitive.
Totuşi,! proeedeul Noble este şi cri-
ticat, 'pe' motivu 1 eri enterop licatura
astfel efect:uatfl jeneazfl peristaltismul,
produce 'spasm şi chiar mişciiri anti-
peristaltice, urmate de stagnarea con-
\.inutului inlestina!. Starea de i1eus
cronic are şi o expresie obiectiv:l,
ratliologi'di, eonstînd în diminuarea
jlcristalt.lsUlului, hipertrofia peretelui
intestina 1 şi reducerea cOlltractili-
L[I ţii (24:1.
Un important volum din critica
adusă procedeului Nohle este reprezen-
tat - şi desigur nu neîntemeiat - de
factorul timp, durata operaţ.iei Căprl­
tind o pondere deosebită, în special
la bolnavii cu risc operator mare, aşa
cum este cazul majorită ţii celor care
necesitii l enteroplicatura. 01', chiar în
mîini experimentate, o enteroplicatură
totaHI durează minimum dOU:1 ore,
ceea ce ::1 tîrnii destu 1 de greu în ba la Il ţa
negativ{1 a operaţiei, alături de posibi-
13 - Elemente de chirurgie intestinală
litatea de ceda re a cusiiturilor şi de
fistulizare a anselor fixate. Toate aces-
tea sînt elemente care au determinat
pe chirurgi să caute tehnici mai simple
şi mai rapide În execuţie, cu care să se
obţin:l aderenţa dirijaUI a anselor cu
risc de aderenţ,[l oclusiv:l.
1.11.2. ENTEROPLICATURA
DUPĂ PROCEDEUL REYMOND
Plecînd de la ideea cii acolarea unor
suprafeţe peritonealc intacte este nu
numai inutlIii, datoritfl faptului cii
astfel de suprafeţe au tendinţ.a spon-
tan:1 de a se Îndepărta lina de alta, dar
chiar periculoasil, prin riscul de fistulrt
secundarEI, prin smulgeri de fir, .1. Ch.
Reymond din Grenoble (1 \J) a imaginat
un procedeu de enteroplicaturfl parţ.ialrt,
cuprinzînd modific[lri În ceea ce pri-
veşte modul de fixare a anselor. în
primul rînd, acolarea se adresează ex-
clusiv porţiunilor de intestin a eăror
seroasii este afectatil, iar apoi aceasttl
acolare se rea lizeazii prin intermediul
unor fire de cnsătură separate, care
fixeaz[1 lluma i extremitfl ţile tlnselor,
Înainte ~i dupfl fiecare bucliJ, dirijînd
astfel v irajele pentru ti ev ita formarea
llllor angllltir i aCII lp., dar liisînd eOlll-
p let liber in testinlll ill tre aceste GlIduri
(fig. 1-11-7).
Dup:1 opinia lui .J. Cil. HeYlllond,
enteroplicatura asLfel exeeutatii pre-
zintă şi importantul avantaj al rapidi-
Lăţ,ii ele execuţie, înlrucît nu durează
decît 10-15 minute, şi, În plus, post-
operator nu se Înregistrează nici aeci-
dente fistuloasc - punclele de cusătură
putînd fi amplasate numai În zone
de intestin sănătoase - , nici com-
plicaţii legate de eventuale tulburări
de tranzit.
 194
Imc5tillul 5ubţire
Eilteroplicatura 190

Fig. [-11-7. Enlel'oplicatură HeYlllon<l: fixarea inlere~ea~'l lluillai exlremităţile auselor (<lup"
.1. HeYl11on<l) (1\).

1.11.3. MEZOPLICATURA
acestora - al lIlczoplicaLurii. O astfel Fiy. 1-11-8. ~lczoplicatură Cililds-Philipps: lraus[ixia lIlczcnterului cu Irei firc nel'csorbalJilc.
CHILDS-PHILlPPS
de l'ixare nu poate fi decît LoLală (20). Cartuş: poziţia perpendicular<' a lirelor (după \V. A. Chil<ls şi H. U. Pililipps) (9).
Indicatii. Aceleaşi cu ale ellteroplica-
Obie~li~. In, în~ercarea de a gasI o Lurii. n ulllai aU t cît este necesar penLru a fi nicioasă a l.rans[ixiei mczclltcrului.
metoda sImpla ŞI rapidă pentru fixa-
Te/micel. Efectuarea mezoplieaLurii posibilă aşezarea anselol' jejunoileale pc Socotind-o, pe bunll dreptate, ca o
rea anselol' jejunoileale, pentru evitarea
este obligatoriu precedată de împlini- segmente de cîLe 20 -25 cm. Autorii, ca manevră deosebit de şocantă, A. Toupet
unor accidente oclusive, ChiIds si Phi-
r~;: aceloraşi gesLuri premergăLoare, ca ~i E. ForsLer (11), consideră că manevra (27) o contraindidt de principiu, în
lipps rccomand(l împlinirea ~cestui ŞI 111 cazul execuţiei unei enteroplieaturi Lrebuie executaLfl după prealabila ex- schimb recomandînd a se proceda ill
deziderat nu prin intermediul fixării
(enterotomie de golire, visceroliză etc.). teriorjzare a anselor de intestin şi a situ, însrtilînd trepLat cite 2-3 bucle
anselor intestinale - al enteroplica-
Mezenteroliza nu trebuie efectuată mezeELerului respectiv. O asLfcl de pro- intestinale. Lungimea anselor alăLu­
turii - , ci prin intermediul mezoului
pe toată întinderea mezenterului, ci cedură ar permite executarea mai les- rate Lrebuie crescutrt t.reptat pe par-

11)(i
Intestinul
cursul depărtării de unghiul duodeno-
jejunal, favorizÎndu-se astfel căderea
buclelor inferioare către mind bazin
şi evitîndu-se, totodată, tracţiunea asu-
pra mezenteruiui respectiv j cste indicat
ca ultimele hucle ileale să aib[1 lungi-
mea de 30 Clll.
Din însăşi aşezarea anselor intesLi-
rude În poz.q:ie ordonată, rezultă o pli-
caturare a mezenterului care ia aspec-
LuI de acordeon. Fixarea în această
poziţie, adidl obţinerea mezoplicaturii
propriu-zise, se face cu ajutorul a trei
Iire de cusătură groas[l, neresorbabile.
Primul fir se Lrece la mijlocul distan-
ţei dintre extremităţile mezenLerului
plicaturat, cu ajutorul unui ae Rever-
din bont sau al unui instrument ase-
mănător, la 3 -4 cm faţă de marginea
mezo::>tenică a intestinului, adicfl fără
să depăşească arcada vaseulară margi-
naHi. Hespectarea acestei arcade, ca şi
a pediculilor vasculari trebuie să con-
stituie o preocupare permanentă pc toL
timpul execuţiei mezoplieaturii.
După transfixierea Luturor foiţclor
mezenterice rezultate din plicaturare,
firul este retras în sens invers, rezul-
tind o buclă "in U", situaLă perpendi-
cular pc axul intestinului (fig. 1-11-8).
Este indicat ca mezoul primei anse
jejullale să fie transfixiat la o disLanţ[1
tie 15 -20 cm de unghiul duodellojeju-
ual, în felul acesta respccLîndu-se pu-
ternicul peristaltisrn existent pe acest
segment; iar mezoul ultimei anse ileale
să fie lransfixiat la eirea 20 em de val-
vuia ileoeeeală.
Îa mod similar se trec aILe două fire
la cxtremităţile dreaptă şi stîngă ale
mczenterului plicaturat - act final al
mezoplicaturării.
subţire
Pentru a facilita transfixia mezen-
lerică, se folosesc ace lungi de 30 cm -
asemănătoare andrelclor ele tricolat -
care fac posibilă sLrăpungerea, dintr-~
singur[l impunsfltur[l, a întregii gl'osimi
a rnezenterului pl icalurat (27).
E. Forster şi colab. (11) folosesc În
acelaşi scop bro~e Kirschner, transfor-
mate în ace printr-o teşitură practicată
aproape de vîrf. Se trec trei asemenea
broşe, de care se însăileaz[l cîte un fir
firele legîndu-se apoi douii cîte doufl:
Reluarea tranzitului se face într-o
treime din cazuri drtrc a 4-a zi, dar
acest interval se poate prelungi şi pînii
la 10 zile, datorită unei parcze reflexe
prin iritaţia plexurilor mezenterice,
cauzată de prezen\:a [irelor de acola-
re (21).
Mezoplicatura prezintfl, fa ţfl de en-
teroplicaturfl, o serie de avantaje con-
siderabile. Timpul de execu tie este
practic de numai 10-15 mi~ute si
, I ' ,
III pus, lIlezoplicatura nu comportă
nICI unul dintre riscurile cusăturilor
intestinale j tot benefic, cel puţin teo-
retic, este şi faptul că sînt respectate
condiţiile unui peristaitislll normal -
Î~l ansamhlu constituind un mijloc
sllnplu şi eficient pentru evitarea oclu-
zici iterative şi li unei eventuale evis-
ccra ţii (7, 23).
Alături de aceste avantaje, s-a re-
marcat (7, 8, 28) Însă existenţa unui
risc vascular, Întrucît, chiar atunci
c~nd firele de fixa ţie nu illtercep tează
dIrect arca da marginală, numai defor-
mare~ p~'odusă de strîngerea lor poate
constItUI un factor indirect de jenă
~irculatorie şi de ischemie. Perforaţia
llltestinală ivită În urmările unei me-
zoplieaturi - complicaţie citată şi
trecută tie asemenea la pasivul rneto-
197
EnteropliC(Uttra
clei - recunoaşte, cu mulUI probabili- 1. 11.4. PROCEDEUL TAKITA
tate, o cauză asemăniitoare.
O astfel de complicaţie am putut Obiectiv. Plecînd de la constatarea
statistieă efI 40,6% din leziunile ade-
observa la o bolaav;l la care am prac-
tica t mezop licatura profilactidl, În renţiale postoperatorii recunosc o com-
cursullll:ei reintervenPi pentru fistulă ponentă epiplooiefl şi că exereza chirur-
gicală a bridelor epiplooiee este urmaUI
apurul:l i la nivelul unei anastomoze
adesea de recidivă, S. Takita (26) a
colorectale. La 8 zile de la l'xeelltarea
imaginat un procedeu de profilaxie
ll1ezoplic'tturii s-a instalat o [istul:l
ileam, c;tre a necesitat pentru rezol- a acestei complicaţii prin fixarea ma-
vare entdrectomia segmentară. La re in- relui epiploon (I'ig. 1-11-\1).
tcrvent,i~ nu s-a găsit nici un clement Tehnică. Fixarpa marelui epiploon,
ohiectiv care grI justif ice apari ţia simplu de realizat, po;\l.e fi ÎlI1pliniUl
[istulei, 'sediul acesteia proiectîndu-se in două maniere:
Îasii în dreptul firului central al mezo- _ În prima, dupfl eliberarea Între-
fixaţiei. gului şorţ epiplooic, acesta este bascu-
Tot la pasivul metodei, literatura de lat peste faţa ventralfl a stomacului şi
specialitJ.tc citeazfl desfacerea totalrt este fixat la micul epiploon.
sau nuniai Elrgirea firelor de fixare,
_ în cea de a doua, dUp[1 eliberarea
ceea ce atrage după sine posibilitate~
şorţului epiplooic, se creează o breş[l
unei acrlHiri anarhice a anselor, ca ŞI
În ligamentul gastrocolic, caudal de
eventualitatea instaElrii unor sechele
arcad'a vascularfl gastroepiplooieă, prin
sup[lr,<itoare, caracterizate prin dureri
care acest şorţ este introdus retrogastric
abdorniLale cu caractcr· eolicativ, care
şi fixat, ca cîteva fire de c.usătură, de
pot imhrflca, uneori, chiar forma unui
ligamentul gastrocolic (fig. 1-11-10).
adevărat sindrom oclusiv.
Fig. 1-i,1-9. Epiploonofixaţic Takita: bascularea marelui epiploon peste stomac şi fixarea lui
la mirul epiploon,
 EllIeroplicatttra 199
I!JU llltestintd 5Iti>tire
22. H () Il Il i \1 S eL, B r li n s c h w i g A., 26, Ta k i laS. - CiI. de Bileoma.
F o o 1 c F. V. - .. 11111. Slll'f/" 1949, 1;)0, 27. T o u p e t A. - Chirurgie coliq\lc, :Vla-
loine (Lillrairic) S.A., Paris, 19U6.
466. :28. T 1" n n '\' n r Il o a - Ml'n1. Acad. Chir.,
n o ti x 1\!. - Melll. Acad. Chir., 19H9,
H169, 95, (i-7, 177-179.
%, 6-7, 189-190.
2\). \' I ă des (' u G Il. - r;ilirur.qi(! (BllC.),
21. S!Il i tit G. n. - :ll'ch. Surg., 1\);'5,
jfl(jl, 10, 1,121.
70, d, :-lOt-80S.
:10. We i heI M. A., ~(a j Il o (~. - !Imer.
25. S li Le li l. - 111'/1. "anii. - milil; (BIIC.), .1 . .'>lZrfl., H)7:1, 121i, :1, :\·!;,-:I[,:l.
iU(i.l" 00, li, 9'11-!lf>1.

Fig. 1-11-1U. Epiploonofixaţie Taldta: basclllarea rl'lrogastricii a marelui cpiploon (a, li) printr-o
breşă creată în ligamentul gastrocolic.

BIBLLOGRAFIE

1. .'\ n II r i ti V., H Il şa n Il E. - Chi- l1.Forster E., Richard C., Co-

J'llrgia (Bnc.), 1(163, 12,1, 28-:lO. blcntz Y., 1\liiller .1.-111111.
:2. "n el r e o iti C., Mii i c c s C ti Ş L Chir., 196:3, 17, 3-4, 146-153.
- Chimrgia (Buc.), 1063, 12,4,503-510. 12. G I u c k s m a 11 n D. - "nrgcry, 1\)66,
:l. 13 II c ti G 11., 13 ti il Il lac V., 111 e n- 60,5, 1009-1011.
,1 e Iov ici E. - Chirurgia (Bllc.), 1959, 13. Glie II e t 1 e H. - :lIom. Acad. Chir.,
8, G, ()35. 19'16, '72,4,71-71.
,1. B i I () o 111 a S. - A Jlropos de la plica- H. I-I Il g li i e r
J. - MC1I1. .lcad. Chir.,
turc scgmenlairc ele l'intestin avec acolle- 1966, 92, 5-7, 208-209.
menI partieI ,le I'anse gre.!e, Thcsc (II), 15. p" U 11 e S c lI-P () dea n \1 G h., 1\1 i -
Grenoble, 1968. I i c e s c li Ş t., P o ]l o vie iI., P o-
5. B Ion el inS. - Melll. Acad. Chir., l%G, I' e s c Il 1. - Chirllr!lia (l3llC.), 19(i5, 14,
82, 2, 21(i-2:21. 2, 1Hl-121.
G. B r i cot H. - Cllirurgie ele I'inlestin IIi. Pas C li D., H o şes C \1 D. - Chirul'''
grele, Masson el Cie, Paris, 1(169. gia (Buc.), 1972, 21, 10, 881-884.
7. Calvet J. - ,\1(:111. Acad. Chir., 1968, 92, 17. P l' o ca E. - Chirurgia (l3[[c.), 1961,
20, 840. 10, 3, 461.
8. C har leu x IL, Thirault 111.- 18. N o h I e T h. B. - Cit. de Bileollla.
Melll. Acad. Chir., 1968, 94, 25-26, 19. Heymond J. Cil. - Prcssc med.,
730-731. 1966, 74, 52, 2 691.
9. C il i I el s W. A., P h i lip Jl S n: B. 20. R i c li a r el CI. - ~Ud. Acad. C/iir.,
- .11111. Surg., HltiO, 152, 1, 258-265. 1961, 87, 8-10, :256-260.
10. Fir i c ii TIt., H. ,1 du les cuM. - 21. H i c il ard C. A. - MCd. Acad. C/iir.,
Chirtlr[Jia (Buc.), 1965, 14, 7, 615-626. 1968, 94, 29, 847.

1.12. CHIRURGIA DIVERTICULULUI MECKEL
(DIVERTICULECTOMIA)
Oivcrticulul Mcckel este un vesti-
giu al canalului omfalomezenteric
(fig. I-12-1). La embrion, canalul vi-
telin, prins de vîrful ansei intesti-
nale primitive, leagrl intestinul de
vezicula ombilicaIă,. care este lipiUl
de placentfl, la distanţă de embrion
(Ll). în cursul dezvoltării acestuia, ca-
nalul vitelin se alungeşte treptat ~i în
mod normal se resoarbe, astfel c[l în
a lG-a săptămîntl de viaţ.tl intrauterinii
a dispărut cu destlvîrşire (2, 4).
In anumite cazuri însă, canalul om-
falomezellteric poate dăinui şi după
na~tere - fie în totâlitate, fie parţial
-, determinînd variate anomalii mor-
fologicc cu potenţial patologic.
Vestigiul canalului poate fi marcat
prin existenţa unui simplu cordon
fibros obliterat, care uneste intestinul
cu omhilicul (fig. I-12-2 a). Oblite-
rarca canalului sc poate face numai
parţial, interesÎnd segmentul intesti-
nal, în care caz se formează o fistulrl
oarhtt ombilicaltl (fig. 1-12-2 b); alte-
ori, obliterarea poate interesa seg-
mentul ombilical, caz în care se for-
mează di,::erticulul propriu-zis (fig.
I-12-2 c). In mod obi~nuit, diverticu-
luI cste liber în cavitate (fig. 1-12-2 el),
dar el poate fi şi legat printr-un cordon
Fig. 1-12-1. Hcslul canalului vitclin - viitor
divrrticul Mcckcl.
fibros, rezultat din obliterarea canalu-
lui, fie de ombilic (fig. 1-12-2 e), fie
ele mezenter (fig. 1-12-2 f). Obliterarl'a
ambelor extremităji ale canalului şi
persisten ţ.a permeabilită [.ii între aces-
tea pot da naştere unei formaţiuni
Chirurgia divertic"lltllti M eckel (diverticltlectomia) 201
Fig. 1-12-2. CanalUl om(alomczcntcl'ic Inlocuit cU un cordon fibros oblitcrat (a); obliterarea
segmcntulrd intestinal (fistulă oarbă ombilicală) (b); oblitcrarea segmentului ombilical: di-
verticul l\Ieckel (c); divcrticulMcckel liber (d); diverticul Meckel fixat la ombilic (e); diverti-
cuI Meckel fixa t la me7.enter (f); ohliterarea extremităţilor: enterochistom (g).
chistice: cllterochistomul (fig. 1-12-2 y) formaţiune abia vizibilrl, la una volu-
(3, G, 7). minoasă, de calibrul intestinului sau
Dintre toate aCl'ste posibilitfl ţ.i de chiar depăşindu-l. Ohişnuit, are aspec-
illvoluţie anormal[1 a canalului, forma tul unui deget ele m[l!11\ş[l, dar poate
diverticulară propriu-zisă este cea mai avea şi o bază ele implantare mai largă,
frecventă, putînd atingc o proporţ:ie de conferindu-i un aspect cOllie, ceea ce
2% din populaţie, cu afecta re majori- creeaz5 unele probleme în execuţia
tară masculină de 4/1 (8). d iverticu lec tomiei.
;D iverti:culul Meckel este situat, de Structura morfologică a diverticulu-
oh.icei, )le marginea antimezosteniefl lui cste identică cu cea a ileonului,
a lleonului, la o distanţ5 de GO-80 cm singurul element de diferenţ.iere fiind o
de cec (2), în zona topograficfl cores- penurie limfoidrl. Important este faptul
punzînd proiecţiei ramurilor termi- cii, în aproximativ o treime elin cazuri,
nale ale arterei mezentericc superioare. în structura peretelui diverticular se
Uneori, acesta este inserat pe ileon, la găsl'sC inserate insule de ţesut hetero-
nivelul uneia din fetele laterale sau în top ic de origine d igcstivu, care repre-
veciufltatea marginii mezcnterice. Vo- zintfl baza etiopatogenică a leziunilor
lumul diverticulului variaZ[l de la O nlceroase diverticnlare.
!!02 Jntestillul subţire
il
Fi!!. [-12-3. Diverliculeclomie: excizic "in
De prrzcll \a diverticullliu i Mcckel
este ll~gatfl o pa!:ologie destul de variaUl.
lIlan irestată prin evoluţia lllai rară a
UBor chisLuri sau tumori belligne ori
maligne şi, lllui frecvent, prin evolu\.ia
unor procese inflamaLorii acute sau
eron ice (ulcer, perfora ţ.ie); uneori, pa 10-
logia poate fi marca!:;l de accidenle
mecanice oclusive (invaginaţ.ie, tor-
siune, volvulus).
Simptomatologia generatii de pre-
zen \a diverticulului cste atît de variaUl
şi deseori Înşelătoare, Încît este pru-
dent ea în cursul unei in te[ven ţii
.. pentru apendiceetomie, ÎIl,.. care nu se
găseşte justificarea net[t a suferinţei,
S[l se caute, de principiu, şi eventuala
participare eliverticular{l.
Indicaţii. Dat fiind că prezenţa di-
verticulului expune într-o treime din
cazuri la riscuri legate ele complicaţii
evolutive (8), cliverticulcctomia cap{ltă
o indicaţie pro[ilactică in toate situa-
ţiile În care, cu ocazia unci ce!iotomii,
se constaUl prezenţa anomaliei. Unii
autori sînt însă de părerea că diverti-
cuiul nepatologic nu trebuie rezecat
(2). Indicaţ.ia capătă caracter curativ
atunci cînd diverticulectomia se exe-
cută pentru eura unei leziuni a diver-
ticulului sau a unei complicaţii legate
de prezenţa acestuia.
pană" (a); cntcrorafic oblici'! (Ii).
Tehnicii. Indiferent de caracterul
profilactic sau curativ al intervenţiei
şi de lezill nea el iverticularfl găsitfl,
intervl'nţ.ia operatorie constă, în funcţ.ie
de lczill Il ile loca le, in diverticnlectoJll il'
san in cnten'ctoJllic. Deseori calea de
abord iniţială este incizia în fosa iliacă
drl'aptfl - simptomatologia suferinţei
d iVl'rticularc fiind de [OS[1 iliad clreap-
t[\ şi, ca atare, inclucincl iniţ.ial dia-
gnosticul de apendicită.
Diverticulectomia este în general o
intervenţ.ie simplă, atit ca execuţie,
cît şi ca urmări. După exteriorizarea
allsei ileale purtătoare, se va proceda
la izolarea atentă a diverticului, pe
toat{l suprafaţa şi circumferinţ.a sa, de
eventualele aderenţ.e fibroase; în cazul
cînd este identificat, mezoul va fi liga-
turat, atent, cu vasele respective.
Aspectul zonei de inserţie a diverti-
eulului este un punct capital, întrucît
acesta dictează atitudinea taetid\ şi
tehnidt de urmat.
În cazul în care diverticulul se pre-
zint[t cu un pedicul ingust, ncinflamat,
se procedează la simpla rezecţie la bază,
cu înfunda rea bontului restant in dublă
bursă (vezi fig. 1-4-7) (8) sau prin cusă­
tură transversală Într-un plan extra-
mucos (1, 2, 5). Dacă clivertieulul Însă
arc o bază largă de inserţie, se va face
Chirurg,'" divertÎC/Ilullti M"'kel (divertiClilectomia)
diverticu:ectomia printr-o excizie "în
pan[t". la 45° faţii dc lH'retele inLl'stinal
(fig. 1-12-3).
Entcrorafia se race prin ClIs;ltllrfl
obi~nuiUl sau rolosind, în scopul evi-
t[lrii ste,lOzpi, cusătnra ohliefl (vpzi
fig. 1-1:2-:1).
DiverLculectomia ~i enlerorafia eon-
secutiv{l pot fi expcutate şi prin proce-
deu 1 .• ascJl tic", în care rrzec \.ia divl'rti-
culului se face intre douft IWllse strivi-
t.oare, pe cea juxtaintestinală efectu-
indu-se c'us[ttura de tip Halsted.
Ori de 'cîte ori diverticulul rste mo-
dificat. morfologic suu prezintii semne
in[lamatorii, sînt indicate deschilkrea
intestinului ~i examinarea mucoasei,
pentru a preîntimpinu riscul omiterii
llnor lezilll1i juxtadiverticulare ce pot
constitui' în viitor surse de cOlllpli-
caţii (8).
Invnginn \ia diverticulului Meckel,
urma!::l adesea de o invaginatic ileoile-
al:t, pllne În discuţie o tactic[t particu-
larfl. deoarece interven\.ia se [ace, prac-
tic. jlrntru fenomenele l<'gate de inva-
BIBLIOGRAFIE
1. A l' a eli Il g II i TII. - "lnl!. Chir.,
Ulii!, J5, 7-8, '18:\-·188.
2. B l' i cot H. - NOl\yeau lraile de (ceh-
niqllc chirurgicale, \'01. Xl, ~Insson el
Cie, Paris, 1969, Il. 75-80.
:l.Col;",cl, Il., Braasch .J.-(:il.
de Brkot.
'1. D lJ h l' C Il il Cr. "Lcjc~'ons d'cmbryo-
logie hUl1laine, Vigol Freres, Paris, ln~n,
p. 107.
203
ginaţia illLl'sLinal{l. Dupft r('ducerea
iuvaginu ţie i prin exprimare iutesti-
nalfl, se pune problema reeunoaşterii
partieipftrii diverticulare. Aceasta se
face jW baza uuci inspec\.ii atente, care
permite recunoaşterea, de ollicei pe
marginea lil)('r[t a intl'stinllilli, a unl'Î
fosde ombilicale. În care se insiulleaz[l
eventual un fin u1l'zou. Palparea hidigi-
talrt a ael'stl'i zone dii senzaţia prezenţ.ei
unei forma\.iun i polipoide în lumenul
intestinului. Aceste două elemente sint
destul de caracteristice pentru identi-
ficarra cauzei el iverticulare a invagi-
naţ.iei. Este posihil ca dezinvaginarea
diverticulului s:t llU reuşeasdl prin ma-
nevra exprimării; în aceast{t situa ţie,
devine necesar;l I'n terotomia, urllla tfl
de euLerorafie adaptatfl cazului.
In leziunile diverticulare comp lexe,
simpla diverticulectomie poate expune
la riscul necrozei parietale intestinale
sau la dezunirea Glls[tturilor; În aceste
cazuri, I'sLe preferabilă cura radicalrt
a leziunii prin el1terectomie (vezi capi-
tolul 1-5) (2, 5).
5. :Il a r t. in n l ~I., A u Il c r t F'.-Ann.
Chir., 1(')(;1. 15, 2:\-·1, lf>:l!l-15,17.
li. Q u " n u .J. - Tnile de lechnique chi-
rurgicale. voI. VI, lIlassoll el Cie, Paris,
1958, p. 785-790.
7. P r i Ş c uAl. - Patologic cltirurgical:l,
voI. V, Fd. medicalii, Bucureşti, 1971,
p. 294- :100.
8. Hei r r e r S c II e i d ;\1. - Darmchirur-
gic, Georg Thieme, Sluttgart, 1902,
p. 109-112.
 II.

INTESTINUL
GROS
 11.1. ANATOMIA APENDICELUI. CALEA DE ACCES.
APENDICECTOMIA

Apenclicele este reeul\oscut ca enti-

tate anatomicEI în secolul al XVI-lea
de către anatomislul ~i chirurgul Be-
rangario din Bologna. care îl descrie
sub numele de apl'ndice cecal (cit.
de 5).
Embriologia explicEI unele dinlre as-
pectele Pilrticulare ale apendicelui, atît
în ceea cc priveşte morfologia, cît şi,
mai ales, situarea sa topografic:'!.
efi tre sfîrşitul celei de a 5-a Săptfl­
mîni de via\.ă intrauterină, pe jumăta­
tea candală a ansei intcstinale primi-
Live (f,ig. II-l-l) apaFe o mică dilataţie, +-----;r;i----4--+- z
din care se dezvolUI cecul cu apendi- 'T-----Lf--f--- 3
cele, situate în accasUI perioael[l în
stînga abdomellului, lîngă ombilic. A-
4----f-rr;,-::
cest moment corespunde începuLului
diferen (ierii intestinulu i sub ~in~ de cd
gros, prin dezvoltarea inegală a celor 5_.J-./
două porţ.iuni ale ansei primitive: cea
descenelentă sau proximaIrl creşte în
lungime - dezvoltînd intestinnl sub-
ţire - , iar cea distală sau ascenelentă, Fig. TI-l-1. Tubul digestiv la embrionul uman
în grosime - dezvoltînd intestinul gros de '27 1lI1l1: SlOIllHcul (1); unSH ventrală (2);
(fig. II-l-l). an sa dorsali\ (3); cOl\dllclul vilclin (4); cordo-
nlll olllbilien] (5) (<lup" D. (;erola) (5).
Hczultatul creşterii inegale a aCl'sLor
dOU[1 porţiuni este fap tul C[I an sa care
s-a dezvoltat cel mai mult în lungime, de fixare comun - mczeuterhl. Depla-
dec i ansa proximnltl, se va roti în sarea intestinului subţire se [aee ele la
jurul celei distale, ele avînd un punct dreapta la stînga şi, pentru ca aceasta
 flltcstilllti gros
Fig. 1I-1.-~. Heprc'lcnlllrc schemalk" li (li/eritclur
poziţii pe eur!: le puate ocupa apendicele in raport
cu cecul (dupii D. Gerol") (:i).
S[l fie posibi![l, intestinul gros este Îm-
pins împreun[l cu cecul ~i apendicele
din regiunea ombilicaUl c[ltre hipo-
cundrul stîng, sub splill[l, poziţie în
care, În mod anormal, poate fi întîl-
nit ~i la adult (5). Deplasarea în conti-
uuare li allsei ascendcnte sau distale
se face C[ltre regiunea epigastrică, Înain-
Lea stolllacului, apoi la dreap ta duo-
denului, sub ficat şi prerenal, pentru
ca în cele din urmă, în luna a IX-a,
eccul şi apendicele să ocupe sediul
uormal şi .definitiv, în groapa iliacft
dreapt5.
Orice cauzll care împiedică depla-
sarea normală a cecului şi apendicelui
În timpul dezvoltării tubului digestiv
poate determina fixarea definitivă a
acestora într-o poziţie de tranziţie, dnpă
cum şi deficitele de aeolare perito-
neală pot fi, la rîndul lor, .cauza unor
modificări în situarea şi rapor-
tnrile organelor. Astfel, cecul şi
apcndieelc se pot situa pe tot
l~uprinsul zonei dintre ficat şi
groapa iliacă. Este po~ibil ca, ÎUefl
din luna a III-a, cînd cecul ~i
a pen dicele se g(lsesc situa te Sll b-
hepatic, cecul s[l-~i continue co-
borîrea, în timp ce apendicele
r(lInÎne fixat la perdele posterior
abdominal, din aceasta rezultînd
acoperirea )i situarea lui rcLro-
eceal5.
O situare anormal{l a apendice-
lui În cavitatea abdominal{[ poate
depinde şi de prezenţa unui mczo-
colon prea lung sau incompleL
acolal dorsal, ceea ce permiLe
deplasarea lesnieioas{l a eecului
~i apendicelui (5).
Apeudiccle se fixeaz[l la peretele
cecal la circa 2-3 CI11 sub valvula
ileocecală, locul de Întîlnire a ce-
lor 3 bandelde colice. Obişnuit de forma
unui sac cilindric, el poate avea ~i
formă de spirală, de melc etc. - as-
pecte pend,illte de modifie[lrile de lll~~:­
gime ale l11ezuapelldicelui sau de pre-
zenţ,a unor bride peritoncale, care 1110-
dific[l direc\-ja şi furma urganului.
Fa\,ă de cec, poziţia cunsiderată nor-
mală a apendicelui este cea desccIl-
deută-tenninală, aşa cum se g5seşte
în circa 30% din cazuri. De remarcat
că atunci cînd, prin mobilitatea anur-
mală a cecului sau prin lungimea exce-
sivă a apendicelui, acesta din urm[l
depăşeşte linia nenumită, gflsindu-se de
fap t în poziţie pelviană. Apendicelc
poate ocupa orice poziţie faţă de cec,
conform mişcării acelor pe cadranul
unui ceasornic. Cunoaşterea acestor po-
sibilităţi poziţionale este deosebit de
Însemnată în momentul explorării re-
,1,wwmî" apendicelui. Calea de acces. ApendicecLOmi"
o'iunii fosei iliace drepte, În condiţiile
~nei identificări dificile a apendicelui.
Dup[l opinia lui D. GeroLa (5)
(fig. II-I-2), posibilităţile poziţi.on~le
topografice eecoapendlc.ulare P?t fI S,ll1-
tetiza te în 4 grupe, fIecare ll1tegnnd
trei poziţii orare.
Poziţia hormală C0!1Sl(1 În orientarea
dttre orele 7-u-5, aceasta din urrnrl
reprezentînd şi poziţia pelviană; pozi-
tia lateral-intern[l corespunde orelor
2-3-4, cu apendicele situat pre- sau re-
troileal; poziţia lateral-externă cores-
punde orelor 8-9-10; poziţia anterio«-
r[l sau ascendenUl corespunde orelor
11-12-1. În grupa poziţională ascendent(l
este inclusii ~i situarea retroceeală a
apendicelui, care reprezintă şi procen-
tul cel mai mare din anomaliile topo-
grafice.
In mod normal, apendicelc are ()
lungime de 7-12 cm, cu Ull diametru
de 3-8 mm. Variabilitatea dimensiu-
nilor este însă practic nelimitată În
cadrul lIlodificiirilor patologice, pu-
tîndu-se identifica un apClldice de di-
mensiunea unui pulice sau, dimpo-
triv[l, un apendice atrofic, ajuns la
dimensiunea unui franj epiplooic.
Structura apendicelui este asem[lll[l-
toare cu ce<t a intestinului gros, cu men-
ţiunea efi stratul muscular longitudinal
este mai subţire la nivelul proiecţiei
mezoapelldicelui, continuîndu-se, suh
forma a 3 fascicule, cu cele 3 bandelete
musculare ale fundului eecal. Caracte-
ristic struc.turii apendicelui este fap-
tul d sub epiteliul mucoasei, precum şi
În jurul tubilor glandulari se g5seşte
li abundentă infiltraţie limfoidă, care,
pe alocuri, formează grămezi ee consti-
tuie foliculi, cu structură analogă gan-
glionilor ,1 imfatici sau amigdalelor.
în mod normal, în lumenul apendi-
celui se găseşte mucus elar, secretat de
numeroasele glande mucoase, şi, une-
ori, fecale.
14 - Elemente de chirurgie intestinală
209
Mezoapendicele conţine între cele
dou[\ foi~e peritoneale grăsime, iar în
marginea sa libl'r[l - altera apendieu-
Iară, cu venele ~i limfaticele respective.
Artera apelldiculară este o ramură
din ar tera ileocecal{l, care, dUprl ce se
desprinde din trunchi, trece pe dina-
poia ilcollului terminal, pentru a p{t-
trunde În lIlCZOapl'lldice. De reţinut
faptul că apendicele În poziţie retro-
cccal{[ puate primi vascularizaţia şi din
arterele care hr[lllcsc peretele posterior
al cecului.
Vasele limfatice apendiculare for-
mează o reţea bogat5, care ia naştere
din fundul glandelor tubulare ale muc
coasei şi din jurul foliculilor; aceasta
se uneşte cu reţeaua din stratul sub-
mucos, pentru a ajunge în trunchiurile
colectoare (1). D. Bcrceanu a arătat că
vasele colectoarc mcrg Îu lungul vase-
lor lnezenterice şi se varsă înapoia
pancreasului, în trunchiurile limfatice
ale col unului drep t; trecînd prin grupul
gangliollar ileoeecal, grupul mezenteric
(de la originea arterci apel1diculare,
pînă la marginea inferioară a lui D 3)
şi grupul duodellopaucreatic. De reţi­
nut că în aceastfl zonă există ganglioni
apcndiculari, în eare limfa poate ajunge
direct de la apendicc, Hlrrl a mai
trece prin staţii intermediare.
Inervaţja apendicelui este analogă
cu aceea a intestinului gros, avÎndu-~i
originea în plexul lllezenleric.
11.1.1. CALEA DE ACCES
Calea de acces asupra ape.ndicelui
trebuie s[\ corespundii proiecţiei, pe
peretele ventral al abdomenului, a
organului şi în special a bazei sale.
După părerea lui MacBurney (1889),
zona de inserţie cecaUt a apendicelui
ar corespunde unui punct situat la
jumătatea liniei care uneşte ombiIicul

210 Intestinul grOs
Fi!!. II-l-S. Proiecţia, pe peretele ventral al
abdomenului, a zonei de inserţie a apendicelui
pc cec: ciupi! MacBurney (1); după Morris (2);
,după Lam (3); după Sonnenburg (4).
cu spina iliac[t antero-superioară (fig.
II-1-3); l\rIorris ,î(1904) consideră dl
baza apendicelui corespunde unui punct
de pe linia spinoombilicaEt, situat ceva
mai mcdial, la 3-4 em de ombilic
(fig. II-1-3); Lanz (1908) apreciază
că baza apendicelui este eorespunz[l-
toare unui punct situat la unirea trei-
mii externe cu treimea medie a liniei
care uneşte cele dou[t spine antero-su-
perioare (fig. II-1-3); Sonnenburg
(1891) o situează la punctul unde
aceastrt linie intersecteazrl marginea
externă a tecii dreptului (fig. II-1-3).
Este sigur că pentru accesul asupra
apendicelui s-a căutat o cale mai .d~­
rectă si care, totodată, să ofere poslbl-
lită ti de manevrare lesnicioasi\. Incizi-
ile ~ecomandate si folosite În decursul
anilor sînt nume{'oase, însă de un real
folos este cunoaşterea acelora care sînt
utilizate în mod curent şi care, cu
-este indicat ca, la indivizii cu adipozi-
\"!
Fig. 1I-1-4. Calea de acces asupra apendice-
lui: incizia Roux (1); incizia MaeBurney (2);
incizia Jalaguier (3); incizia SchUller (4).
anumite ll10difidlri uc circumstan ţă,
convin rezolvării oricăror leziuni apen-
diculare.
Incizia MacEl/mey este calea de ac-
ces folosită aproape exclusiv pentru
abordul apendicelui, fiind convenabiUl
pentru rezolvarea celor mai multe si-
tuaţii (2, 4, 6, 8) (fig. II-1-4). . traumatice ale peretelui cecal sau chiar cutanate; intr-o incizie Jlla i mare, care
Este o incizie oblică în flancul ŞI
reo'iunea inghinaUt dreaptă, lungă de
6..':'.8 cm, paralelă cu arca da inghinală
şi situată la 2 cm medial de ea. Lun-
b
"imea inciziei cutanate trebuie să .
fie.
proporţională cu gradul de adl'p0zl-
tate al individului, ca şi cu lezmnea
presupus a fi găsită, deoarece prelun-
girea acesteia după deschiderea cavi-
tăţii peritoneale şi după efectuarea ma-
nevrelor infructuoase de găsire a apen-
dicelui este greoaie ca execuţie, nece-
sitincl modificarea cîmpurilor de izo-
lare, ridicarea penselor de reper, exe-
Anatomia apendicelui. Calea de acces. Apendicectomi" 211
cuţia unei noi hemostaze etc. De aceea
tate marcată sau la care se b[llluieşte
existenţa unor leziuni apendiculare mai
complexe, să se efectueze, de la început,
o incizie cutanată mai largă, de
10 -15 cm.
Sînt bolnavi la care atît tipul con-
stituţionitl, cît şi considerentele lezio-
nale induc posibilitatea folosirii unei
incizii mici pentru abordul apendice-
lui; dupll deschiderea cavităţii se poate
ivi surpriza existen\:ei unor leziuni mai
complexe sau - ceea ce se întîmplfl
adeseori - a imposibilitrlţ.ii momen-
tanc de a se g[lsi apendicele. Într-o
astfel de situa \.ie, perseverarea în exe-
cuţia unei intervenţii printr-o incizie
care nu ofer[t confortul necesar este ()
mare greşeală, care poate duce la lIlul-
tiple complica ţii. Pe de o parte, mane-
vrele de îndepărtare brutală şi excesivft FiII. II-l-5. Ineizi:! 1\'1:!"Burncy: incizia tegu-
a buzelor plăgii, care se executfl în melltuJui; În fund, apare planul aponevrotic
astfel de situa ţii, conduc la traumati- al ·ol.dicului extern, In care se face o mică bu-
tonieră.
zarea planurilor musculare, la ischernie-
rea acestora, ceea ce se va traduce,
după cîteva zile de la interven~ie, prin în primul rînd, mărirea illciziei euta-
coustitu irea sfacelelor, cu eliminare se- nale.
cundară. Pe de altrt parte - ceea ce După inCiZia Il ielii, se secţionează
este mult mai grav -, repetatele ten- \esutul celular subcutanat, pînă la po-
tative de exteriorizare a ceculu i, în nevroza oblicului extern (fig. II-1-5).
vederea identifidlrii unui apendice re- În cazul unei incizii lllici, hemostaza
lroeecal de pildă, pot determina leziuni intereseaZ[1 numai cîteva ramuri sub-
perforaţia acestuia. In spiritul celor se apropie cu extremitatea sa inferioarft
de mai sus, afirmaţia potrivit căreia de linia mediană, poate fi interceptatrl
"un chirurg mare este acela care folo- vena subcutanatfl abdomiuală sau ra-
seşte o incizie mare" nu mai este o lllurile acesteia.
simplă butadă, ci un adev{ll' plin de Incizia planului aponcvrotic al obli-
euminţenie. cului extern se face prin spinteearea
Atitudinea corectă în toate situaţiile acestuia pe direcţia fibl'elor sale. Se
în care calea de abord nu este sufidenUI, obişnuieşte s[t se fad mai întîi o micrt
pentru a permite executarea lesnicioasă butonierfl aponevroticft, în care se in-
şi corectă a tuturor manevrelor opera- troduce vîrful unci pense Kocher. Prin
torii, este aceea de a se practica, de deschiderea acesteia, simultan cu o
Îndată Ce acest fapt a fost constatat, o tracţ.inne ascendentă, se pun perfect
lărgire :a dlii de acces, ceea ce impune, în evidenţ.ă cele două margini ale apo-

~l!! liltestinui gros
FiU. [J-l-G. Incizia ~lacUurney: incizia apo-
lle\Tozei oblicului exlcru; În fund, apare pIanul
ll1Uscular al oblicului intern.
llevrOZCl sccţionatc, u~urÎnd prin aceas-
ta prinderca lor exclusivă, şi numai
atit cît cste neccsar, cu dou[1 pense. Se
sec\:ioncază apoi aponcvroza, pînă la
nivelul limitelor inciziei cutanate
(fig. II-1-6).
Disocierea planului muscular al obli-
eului intern se realizeazfl cu ajutorul
unei pense sau al unui foarfece bont,
în sensul lungimii fibre lor. Cu ajutorul
a două depărtătoare Farabeuf se pune
în evidenţă planul muscular profund
<tI muşchiului transvers (fig. II-1-7),
care se disociază la fel. Sub acesta apar
(ascia lransversalis şi peritoneu!.
Izolarea peritoneului dc (ascia lrans-
vasalis trebuie făcută cu grijă, întru-
cît deseori aceasta poate fi confundată
I •
Fiy. II-1-7. Incizia MncBurlley: după diso-
cierea fibrclor oblicului intern, aparc planul
muşchiulni transVers.
cu scroasa şi, prin inCIZie, S[l se ajungll
rdropefltoneal. Reculloaşterea acesteia
se face cu uşurinţ[t, deoarece fascia nu
:oe las[l atrasă către exterior; de îndată
ce se identificll seroasa peritoneală,
aceasta ajunge cu uşurinţ[l către buzele
plăgii parictale (fig. II-1-8). Pentru des-
chiderea cavitrlţii peritoneale, se apnc[l
peritoneul cu donă pense Pean, verifi-
cÎndn-se grosimea acestuia. Ori de cîte
ori foiţa peritoneală apare groasă, nepli-
abilă, se va ceI"ceta, prin deschiderea
succesiv[1 a penselor, dacă nu cumva,
o dată cu peritoneul, a fost prins şi pe-
retele unei anse intestinale sau cecul.
Deschiderea peritoneului se face pe o
porţiune cît mai mică, fie cu bistnrinl,
fie cu foarfecele; se tracţionează apoi
I
Anatomia a/?cJldieclui., Calea de acces. ApenLLi.cectomi(l
Fia. II-1-8. I;"cizia MucBurney: după diso-
cierea fibre lor trallsversului şi a {asciei tral/s-
versalis, se reperează şi se secţionează perito-
nenl prins lntre donă pense.
ele una dintre foite, în felul acesta
creÎndll-se lwanla deschiderii şi posi-
bilitate,; de m[{rire a acesteia. După
cum am men tionat mai Înainte, de
îndată ce după deschiderea cavităţii
peritoneale, la primele manevre de
n:plorare" se dovedeşte insuficienţa căii
de acces, se procedeazrl la m{lrirea aces-
teia, prin eombinarea inciziei MacBnr-
ney) cu incizia Jalaguier (5). Pentru
aceasta, extremitatea medială a disoci-
erii mnsculare este împinsă pînă la ni-
velnl tecii dreptului, care este incizaUl
în sens craniu,! sau caudal, după ne-
voie (fig. II-1-9).
Accesul prin incizia MacBurney pre-
z intă calitatea pătrunderii peretelui ab-
dominal prin disociere muscnlară, fără
secţionare nervoasă; ca atare, nu este
213
Fig. II-1-9. Incizia MacBurl1ey: marIrea că~i
de acces prin branşarca polului medml al dl-
sOCÎ(>rii mnsculare, cu secţionarea tecii dreptu-
lui abdominal.
urmat nici de cicatricc dureroasă, nici
de riscul eventratiei. Dezavantajul de
a oferi un acces 'oarecum limitat este
numai relativ, întrucît posibilitatea
prelungirii inciziei prin tcaca d;eptnlui
(fig. II-1-9) anulează acest neajuns.
Incizia J alagllier face parte din cate-
goria inciziilor verticale, dintre. c!r.~
nnele creează accpsul asnpra cavltaţu
peritoneale prin porţ.innea tendi~o~s{1
a muschilor oblici ai abdomenultu (m-
cizia Schliller (fig. II-1-10 a)], iar altele,
prin teaca dreptului (fig. 11-1-10 b).
Incizia cunoscută la noi snb numele
lui Jalaguier se practică în dr~ptul
spinei iliace antero-superioarc. ŞI ~re
avantajul de a se putea prelungI cramal
saU caudal oricît de mult, putîndu-se
aborda atît regiunea hipocondrului

214
J?i!l. II-.1-10. Secţiune transversală a peretelui ventral al abdomenului. Traseul inciziilor: incizia
Sch(iJler (a); incizia Ja!aguier (b) (dupii D. Gerota) (~).
drept, cît şi regiunea pelvianflo Are
dezavantajul C[l necesiE\ un timp mai
lung dc execuţie, întrucît sînt necesare
mai multe ligaturi pentru hemostază,
În segmentul inferior trebuind legat
chiar pediculul epigastric. Tardiv, din
cauza secţionilrilor nervoase, se poate
produce atrofia muşchiului drept abdo-
minal respectiv. Calea de acces pe
care o oferă nu este ideală, dup::i. opinia
unora, din cauza depilrElrii sale de
baza apendicelui (2), ceea ce nu este
eonvenabil în condiţiile în care devine
necesaril decolarea coloparietalii, în
cazul apendfcelui situat retrocecal, iar'"
în interven ţ.iile pe focar septic, dre-
najul care se efectuează prin teaca
dreptului predispune la even traţii (4, 8).
Personal socotesc că ori de cîte ori este
neeesară o eale de acces largă - aşa cum
este cazul Într-un dubiu asupra dia-
gnosticului -, utilizarea celiotamiei
mediane permite abordul leziunii de la
simplu la complicat, un drenaj prin
contraincizie şi evită riscul eventraţiei.
Incizia ROl1x este paralcl[\ cu arcada
crura![\, la 2 cm cranial de aceasta,
spina iliacă antero-superioar{\ cores-
punzînd mijlocului ei (vezi fig. II-1-4).
Permite un acces mai uşor asupra sediu-
lui pelvian al apendicelui şi verifiearea
anexei (2). Necesită adesea ligaturarea
215
Allato",i" apcrulicelui, Calea de aCc'cs. Apcl1ilicectolllia
l ntcstinltl gros
Manevrele de identificare a cecoapcn-
il O dicelui trcbuie astfel conduse, încît Sr\
nu fie traumatizante nici pentru pla-
nurile parietale prin trncţiunilc
excesive real iza te de dcpr\r tr\ Loare -,
nici pentru ansele intestinale exterio-
rizate în afara cavitilţii peritoneale.
în mod obisnuit, cecul se gilse~te cu
uşurinţ{\ în ~nghiul pe care îl ,face
peretele anterior al abdomenuluI eu
regiunea iliacă. Uneori, ca urmare a
d~fectelor de acolare, colonul în an-
samblu este coborît şi, în regiunca
ileocecalil, în locul cecului - carc estc
situati în poziţie pelvian[l -,' se pot
"il5i colonul ascendent, unghml hepa-
pediculului epigastric şi are dezavan- tic colonul transvers şi chiar an sa sig-
tajul secţ.ionării transversale a planuri- m;idi\, care va fi recunoscutil dupl\
lor musculare, ceea ce predispune la prezenţa ciueurilor epiplooici. ,
cventraţie, mai ales după operaţii ur- Difiicllltatea de i(](>ntificare a ceculuI
ma te de drenaj (5). şi apendicelui soliciU\, ca o solu5ie de
Explorarea regiunii cecoapendiwlare. prude'nţă şi securitate, m[\flre~ ea II ~e Fig. II-l-ll. Procedeu! ehI' istidc: transpune-
Deschiderea cavită ţii pcritoneale este aeces! Chiruraul nu trclllue sa uite ca, rea cI"nnială a disoeierii musculare de tip
într-o propo;ţie' de aproximativ 2%,
MaeBul'ney.
urmat[\ de inspecţia regiunii respective,
dup[l ce, cu ajutorul a două depărtătoare cecul se află în poziţie înalEI, prerenal
Farabeuf, se îndepărtează buzele plăgii sau sabhepatic (5), c[l în 1 la 2000 de Dup{l gilsirca cecului, urmeazil iden-
operatorii, în sens lateral şi media!. cazuJi (15) el poate fi situat în stîn,ga tificarea apendicelui, manevră pentru
Primele constatări vizează aspectul si c[\, la rîndul SrlU, apendicele - chrar care cel mai important punct de rep~r
scroasei peritoneale, prezenţa eventualii intr-a situaţie topografieil nonnal[~ .a este bandeleta anterioar{l a colonuluI.
a conţinutului lichidian şi calitatea cecului - se poate g{\si într~o poz~ţ,~e Acolo umk aceasta ajunge pe fundul
acestuia. (trcu 'sau de loc accl'sibiEl prm ll1CIZla cecului, se gilseşte şi apendicele - loc
În ipoteza nnei cavităţi peritoneale MacBurney (8% retrocecal; 2,8% pel- unde, de fapt, sc întîlnesc şi celelalte
uscate, se va identifica de îndată cecul, vian; 0,92% subhepatic) (15). în ~s~fe~ dou{l tCllii colice.
de situa \.ii, insisten \a în a d~s,:v.lrş! În majoritatea cazurilor, dupi:'! re~e­
atunci cînd este situat în poziţia sa
operaţia prin calea de acces 1l11ţrala ran'Cl ceeului, identificarea şi exteno-
normală, în fosa iIiacă dreaptă. în ca-
zul în care cecul nu este vizibil, este este o profundil eroare, care ~u poa~e rizarca apendicelui se fac fără dificul-
indicată explorarea digitală, care se va duce decît la dezagramente, atit pentru t.ate.
chirtlnr cît şi pentru bolnav. Nu sînt însil rare situaţiile în care,
executa sistematic, . urmărind zonele
datorită poziţiei apendicelui f,aţă de
poziţionale ale apendicelui. Astfel, se În ~iara manevrei anterior descrise
cec sau datoritil aderenţelor pencec~le,
va explora cu indexul mai întîi groapa de lărrrire a căii de acces, în cazul în
acesta nu poate fi identificat, devenmd
iliacă către pelvis, revenind apoi late- care a'~fost utilizaH incizia MacBurney
necesară înfilptuirea anumitor manevre
rocecal extern şi intern (5). Dacă (vezi fig. II-1-9), pentru i~entificarea
pentru identificare şi eliberare.. .
această explorare nu este suficienUl unui cec sus-situat, E. Chnstlde (4) a Prin controlul digital, descns ,mal
pentru identificarea cecului şi a apen- recomandat închiderea breşei musculare înainte, se va aprecia dacă apendleel e
dicelui, se va exterior iza an sa ileală efectuate la locul de elecţie şi practica-
poate fi identificat. De f~pţ, es!e .:vorba
cea mai apropiată de zona plăgii ope- rea altei disocieri, cu cîţiva centimetri
de o manevril destul de mfldela, 1l1tru-
ratorii şi, prin depănarea acesteia, se ma: sus (fig. II-1-11).
va ajunge la unghiul ileocecal.
216
!lIlelfinul gros
;!lIalOlIli<l apendicelui. Calca de <lues. /lpcndicectomi" 217

cit poate preta la confundarea unei bride

aderenţiale, a unui franj epiplooic sau
a unei trompe adercnte Cll apene! icr.le.
Idealul este de a se idc'ntifica organul
sub controlul vederii ~i, pentru aceasta,
în cazul În care apendicde nu este de la
început vizibil, devine I1l'C('Sari'1 exte-
riorizarea cecului.
Exteriol'izarra cecului se race prin
apucarr şi tracţionarc ciHrc exterior cu
o pensă, de prderat "în eioe de raţ.fl",
pentru a avea o supra[aţii de prindere
cît mai mare. Pensa va fi strÎnsttnumai
atît cît este necesar pentru a se exercita
o prehensiune şi, În uici un caz, nu va fi
strÎnsii astfel, Încît să realizeze forci-
presura. De îndaUt ce a fost cxteriorizat
cecul, acesta se prinde cu o compresl1 ~i
se deapănă cfttre fundul său (fig.
II-1-12). Este bine ca pe m5sură ce se
exteriorizează o porţiune din cec, cea
anterior extcriorizaUt 55 fie reintegrat5
în cavitatea peritoneală.
Exteriorizarea unei porţiuni prea
Fig. Il-I-IZ. Incizia MacBurne.l': exteriorizurca ceculu i. mari din cec expune la destindcrca aces-
teia prin gaze, crcîndu-sc astfel dificul-
t5 ţi la reintegrarea în cavitatea peri-
tonealft.
După eviden ţierea fundului cecului
şi identificarea locului de convergenţ[l
a celor trci tenii, urmeaz[l explorarea
apcndicelni. AceasUt manevră trebuit·
executată ordonat, plecînd dintrco anu-
mită zonă şi urmînd o direcţie circu-
lar5, llrm5rindu-se poziţiile pclvianft,
mezoceliacă, retroileală etc., poziţ.ii în
care apendicele poate fi g5sit mascat
de văluri aderenţiale, pc care unii le
socotesc dovada suferintei cron ice. Sec-
ţionarea accstor adere;1 te în vederea
liber5rii apendicelui trebuie împliniUt
numai din aproape în aproape, cu
hemostază etajată, deoarecc unele din-
tre acestea conţin vase, care, o dat5
Fig. !~-1-13. Incizia lIIacBmne\' lărgihi: secţionate, se retractă către profunzi-
ldentlflC~l'ea .apendicelui În poziţie retro- me, unde forcipresura este greu de
ceea la pl'lll decolare coloparietală. realizat.
Fig. II-1-14. Absenţa aparclltli u upclldicelui
prin invaginare.
In ipoteza în care apendiccle nu a
fost idenLificat în nici uua elin poziţiile
sale intrapcrilolleale, urmează a fi c5u-
tat rclroceeal. Pentru aceasta, se inci-
zeaz[t peritoneul dorsal la locul de răs­
frîngere pe peritoneul ventral, execu-
tîndu-se o decolare ceeoparietal5, care
permite hascularea medio-cranială a
cecnlui; aJlcndieck în pozi\:ie rp[roc('-
cam va fiogiisit acolat pe p('l'ptele pos-
terior al cecului (fig. II-1-13).
Nu trehui(~ omis t'aptltl ('[t, deşi rare,
s-au semnalat observaţ.ii indiscutabile
de ahsen\5 eongen italfl a apendicelui,
dupii cum s-au citat cazuri in care apen-
dicelt· este atît de atrofiat, Încît acpasttt
stare a sa !l0ate ri confundatii cu ahsenţa
congellitalii. In acest COli text al t'xcep-
\.iilor trt'bu it' cllprins[t ~j invaginarea
apendicelui în cec (fig. II-l-lI\), ·care
poate fi r('culloscuFt dc c[ttre opcrator
jlrin prezenţa, la nivelul joncţ.illnii
celor trei handelcte eecale, a unei de-
presiuni omhilicatc (astupată de către
mezoapendicele inflamat) sau a unui
orificiu seros, prin care se poate intro-
duce un stilet (8).
213 lmestinul gros 219
Anatomia apendicelui. Calea de acces, Apendicectomia

În fine, în cazul în care nu se reuseste apelldicectom ia "la rece" trebuie efce-

identificarea cecului şi a apendic~l{li,
este rccomandabllrl închiderea căii de
acces şi reintervenţia, după efectuarea
LI uu i examen raclil)logic, prin care "fi
se precizeze poziţia cecului, dat fiind
eri apendicectomia nu poate fi realizată
în condiţii corecte, decît printr-o incizie
care S[I creeze un aeces direct asupra
orgallulu i.
Dar identificarea apendicelui nu pune
capfil: explor[lrii, întrucît rămîne de
stabilit tactica de urmat, în functie de
Ieziunile apendieulare găsite. Dac5 une-
le aspecte morfologice sînt caracteris-
tice - cum este cazul în unele fOl~me
de apendicită acută, care, ca atare, sînt
lesne de recunoscut şi nu necesită o
I~XP lorarc sup limentară, dcoarece justi-
fică sU[l'ril1ţa holnavului -, există si
cazuri îll I:arc apcndicelc dobÎnl1e 9te 1l~1
fals aspect patologic, datorită contactu-
lui cu un proces inflamator ele vecinii-
[,a te. Apendicectomia într-o astfel de
situat,ie nu este prea gravfl prin ea
însăşi, dar este dăunătoare prin eluda-
rea leziunii reale (5). Sînt destul de
frecvente situaţiile în care semnl'le de
:lbdoll1cn acut sînt interpretate ca fiind
de cauză apendieular5, pc cînd, în rea-
litate, ele semnifică o leziulle de vrei-
niitate sau chiar una situal[1 la c1istanl.ii.
De aceea, ori de cîte ori explorm:ea
apendicelui nu pune în evidenţă lcziuni
semnil'ieative, coneordante datelor cli-
nice, se impulle respectarea recomandă­
rii clasice de a inspecta ultimul metru
de ileOll, pe care se situ('ază leziunile
cliverticulului Meckel, ea şi cele de ilei-
I:ă tenninală sau de limfadenită me-,
zenterieii .
Identific~\rea apendicelui şi stabilirea
cauzalită\ji sale în sindromul patologic
sînt urmate de sancţiunea terapeutie5,
singura posibil5 - apendieectomia.
11.1.2. APENDICECTOMIA
Apendiecetomia (lat. apcndix = a-
daos + gr. IOlne = tăiere) este actul
chirurgical prin care se extirpă apen-
(Iicele.
Obicctil!. ApendieeclolIlia realizeaz[1
îndepărtarea, în totalitate, a apendice-
lui afectat de un proces inflamator,
acut sau cronic, sau de un proces tumo-
ra 1. In Lcrven ţia trehll il' totoda tă să
asigure ceeorafia zonei de inserţie a
apendicelui şi helIloslaza mezoulu i
apendieular. Este intervenţia care dă
cel mai mare procent din totalul inter-
ven ţiilor ee se execută asupra organelor
peritonra le.
Considerată in general ca o interven-
ţie simplii şi benignă, apendiceetomia
reprezintfl operaţia de debut a oricărui
începător în chirurgie. Acest mod de
interpretare este totuşi eronat, întrucît,
claefl în condiţii de situare normală a
cecului şi apendicelui şi de leziune
localizaUI, exteriorizarea organului se
poate face cu uşurinţă, nu rare sînt
cazurile în care anomaliile de poziţie
cecoapenclieulare sau complexitatea le-
ziuuilor transform:1 apendieectomia
într-o' intervenţie-problemă, chiar şi
pentru un chirurg experimentat (8).
Indicaţii. Leziunile inflamatorii ale
apendicelui constituie indicaţ,ia prin-
cipală, aproape exclusivfl, a apendicee-
tom iei ; cancerul, alte tumori, muc 0-
celuI sau invagina(:ia reprezintă indi-
ca ţii de excep ţie. De altfel, în astfel de
situaţ.ii indicaţia intervenţiei se pune,
practic, tot pe diagnosticul unei sufe-
rinţe inflamatorii apendiculare; dia-
gnosticul corect se face numai intraope-
ratoI' sau prin examen histopatologic.
Din punctul ele vedere al indicaţiei
momentului operator, există atitudini
în erI discutabile, dup[\ cum altele sînt
unanim stabilite.
.tI pencticeclomia profilaclică. Lediard
tuaUI numa i după un examen judicios
(1900) (cit. de 4) a preeonizat apendi-
al bolnavului. Nil trebuie omis eri sînt
cectomia profilactieă, cu seopul de a
si alte afecţ.iuni ca!'e se pot manifesta
preîntîmp ina eventuale complica ţii sep-
tiee apendieulare, grevate la acea vreme l)rin durere în [osa iliae[1 dreaptă. In
de o Însemnat[1 mortalitate. Deşi oare- această ordine de idei, este instructiv
cum justificaUI, metoda nu a fost accep- de relevat Cfl, de pilcJrl, constituie o
raritate faptul ca purtfltorulunui calcul
tată ca indicaţie de principiu. Se poate
ureteral drept S[I fie diagnosticat ca
practica o apendieectomie profilactic[l
atare, înainte de li i se [i executat
concomitent cu o alUI intervenţie pe
etajul inferior abdominal, eu condiţia apend iceclomia.
de a nu complica sau agrava actul ope- Apcndiccclo/Tiill "la cald". Evoluţ,ia
rator iqiţial şi de a nu deveni necesar[1 eapriciollsi't ~i cu nimic previzibilă a
modificarea e5ii de acces (6). unei crize apelldieulare li determinat
Credem cii în afara indieaţiei indubi- adop tarea unei a titudin i ananimI' în
tab ile de apendicectomie profilaetieă în privinţa terapeuticii de urmat, şi anu-
cursul unei coloplastii care înglobează şi me: apendicectomia de lll'genţă, fie erI
cecul, oriee altă indicaţie de acest gen nu aceasta este imediati" fie efi este îl1-
este justifieaUI, întrucît, oricît de simplă tîrziatr\. De la acea St[I atitudine face
ar fi, exereza apendicelui reprezinUI to- excepţ.ie nUIllai apendieita acutrl cu
tuşi o complicare a actului operator prin- plastron, iar din punetul de vedere al
cipal şi, în plus, o problemii suplimen- radiealiUlţii intp!'ven\.iei, aheesul appn-
tară pentru evolu ţia postoperatorie. el ieu Iar (11).
Apcl,ldicectomia pentru apendicitli cro- Idealul este ca interven~ia pentru SII-
nicii. ~uferinţa cronică apendictllar[1 he- [('\'intii acuU\ S[I [il' exeeulaL[1 cît mai
nefieiază exclusiv de tratament chirur- l:imp{lriu de la ekbuLul crizei, În [dul
(sieal si este bine ca acesta să se cfectue- acesta evitînd survenirl'a complieaţ,iilor
~e ma': înainte de survenirea unor puse- locale ~i, ca atare, ingrl'llil'rl'a actului
uri evolutive acute. în stabilirea dia- operator .
gnosLcului, şi ca atare în stabilil'M indi- În cazul !.l'ml)orizi'lrii intNvell\Îl'i,
caţiei operatorii, este important de supravegherea !1ermanent[1 a !Jolnavu-
suLlir,iat valoarea aspectulu i clinic al lui este obligaLorie.
suferintei holnavilor, intrucît, pe baza Apcndieeclolllia SCCllllr/(/J'(C. Este indi-
unai :ltudiu efectuat pe :~OO de apendi- caUI dUjlii un in!:r!'val de 5-G luni ele
ceetoD'.iza ţi, de vîrsteI sensibil egal5, la vindecarpa Il nu i abces apendieular,
am ccnstatat, într-un proernt de 0,8, () rezolvat prin incizie şi drenaj, făr;1
neeoncordan ţ.ă flagrantă în tre datele apcndiceclolJlil' eOllcomitcnUI (1\). ()
paracliniee ee indicau limitele normale astfel de proel'dur5 constituie, de altfel,
ale constantelor cercetate şi leziunea atitudinra cea mai hună, întrucît exe-
apenc:jculară, care, într-un număr de cutia exerrzei în condiţiile unui abees
cazuri, era chiar o leziune flegmo- ap;~ndiclliar eonstituie un mare risc ope-
noaS2, (12, 13). rator, ca de altfel şi o reintervenţie
În aceeasi ordine de idei, credem eri înaintea termenului amintit mai îna-
este util, datorită numărului mare de inte, termen necesar pentru reorgani-
interventii care se execută pentru acest zarea tesuturilor lezate.
dbgriostic, să amintim eri, deşi în APCl'lCliceclomia şi sarcina. Apendicita
general simplă ca execuţie şi ca urmări, sUl'venită in cursul unei sarcini este o

220 lntestim.l gros
eventualitate rară (1/2000-1(:) 300),
dar grevatiî de lin risc de gravitate apre-
ciabil, atît prin frecvenţa complica~iilor
flebitiee şi embolice, cît şi prin tr-un
procent de mortalitate apreciat la 3,7
(7). Frecvcn\a şi gravitatea complica-
\:iilor materne şi fetale sînt diferite şi
direct; proporţ.ionale Cll vîrsta sarcinii,
ceea ce justifică o atitudine interven-
I.ionistrt În cursul sinelroamelor apell-
dieulare elin primul trimestru al gra-
vidităţii «(), 7).
Tehnicii. Indiferen t de indica ţia pen-
tru eare. se executii, apl'ndicectomia
trehuie s(t înfi\ptuiasc(t exer('za apcn-
dic.c1ui in întregime.
In mod obi~nuit, intervenţia se poate
executa sub analgezie 10eaHl, dar, ori
de cîte ori este de presupus o interven-
ne mai lalJorioasii, este preferabil Srt
se recllrgrt la rahiallalgezie sau la alH'S-
tcz)e gellerală.
In cazul în care interven ţia a debu-
tat slIb analgezie locală, dar condiţiile
leziona le creează dificultăţi în găsirea
sau exteriorizarea apendicelui, este in-
dicaUl recurgerea la anestezia generaW.
Efeetuan'a manevrdor intraabdomi-
llale sub () anestezic insuficientii este
d511nătoare ţ;i riscant5, întrucît, pc de
() parte, reprezintă un factor ~oeogen,
iar pe de alta, nu permite execuţia co-
rectii a timpilor operatori.
Pentru izolan~, e1upii deschiderea ca-
vitrl(ii peritoneale .'ii exteriorizarea
apendicelni, se aplicft mici cîmpuri
în jurul plăgii.
De obicei, calea de acces oferit[t pr in
lndeprtrtarea buzelor plăgii cu doul:,)
dep1irtătoare Farabellf este sufieientii
pentru u permite exteriorizarea apen-
dicelui. Numai rareori este necesarii
aplicarea unui mic depiirtiitor auto-
static.
221
AI/atomi" apmdicelui. Calea de acces. Apwdicectullli"
Fig. II-l-l.'. Exter iori7a,,:" apen-
di~ellli şi lrllllsfixia bazeI 111070-
Dacă intervrn~ia se executrl sub anal- apent1 icc1u i.
gezie loca]{j şi clacă situarea apendicelui
o permite, este indicat ca, mai înainte
cle exteriorizarpu sa, s{t se identifice
mezolll, care sit fie infiltrat eu soluţie
aualgezici'l. Proceclîncl ustfel, vor fi cv i-
tate reflexul dureros epigastrie, reflexul
de vomh şi agitaţia bolnavului, datorite
tracţiuuii care se ('xefcil:[t pe fill-tele
nervoase cupriIls(~ în grosiIlH'<J IlH'ZO-
apendicelui.
Pentru ext<~riorizar('a apl'ndicclni se
foloseşte o Jlellsil hemostaticil aplicată
pe meZOll, în imediata apropiere a vîr-
fului organului. Deşi practicatii ade-
seori, l'xteriorizarea apendicelui prin
prinderea directi] a acestuia cu o pensă
hcmostatidt sau "în inimii" este bine
S[t fie evitată, deoarece, mai ales în
cazul inflamaţiilor acute, datoriEt tur-
gescenţei ap(·.ndicelui, se risdt strivirea
sau chiar secţ.ionarea ac(~stuia şi, ca
atare, diseminarea sl'ptică peritoucalii.
Liga tmarea şi sec ţionarea mezou-
In i apenclicular se cfectlleazrt c1upii
exteriOfizarea apendicelui; se proce-
dează la etalarea mezoului şi la
transfixia bazei acestuia e1l o pensii
eu vîrf subtire, cu care se trree
[irul de ligat{,ri't (fig. II-l"-15).
Ligaturarea mezoului apl'ndicular re-
prezintă unul din moml'lt 1.(' le-cheie ale
apendicectomiei. Aeeasta Lrebuie f5cu-
Lii cu un fir subtire - folosind numai fir
lleresorhahil -', întrucît eventuala d('-
raparc a firului sau slăbirea nodului
dupil s('c~:i()narea mezoului sînt urmate
de o hcmoragil'. care lIU este uşor ele
stilpînit, datoriUt retracţiei pe care o
suferll capi'ttlll profund al mczoului cu
bOlltul arterei apendiculare.
Deasupra ligaturii se aplică o
pensii de hemostaz:t şi, între aceasta
şi nod, se face secţionarea mezoului
(fig. II-1-16). Fig. 1I-1-16. Secţionarea mezo-
. Tot ca o măsurr, menită să prevină apendirelu i.
riscul hemoragic, dacii mezoul este
Intestinul gros
Fig. II-1-17. Strivirea ba-
zei apendicelui.
Fig. II-1-19. Efectuarea bursei penlrll lnfulIdarea bontuJni apel1uicuJar.
bogat infiltrat cu grăsime sau dacă este
retractal~, este prudent ca legarea şi
secţioJlarea acestuia să se facrt fragmen-
tar. Secţionarea mezoului va dura mai
mult, dar rezultatul va fi mai sigur.
După secţionarea mezoului, urmeaz[t
să se facă legarea apendicelui la baza
sa. Unii chirurgi, înainte de a aplica
ligatura, str ivesc apendicele, în zona
respectivă, Între braţele unei pense
Kocher sau cu un ecrazor (fig. II-l-l7).
Credem ci'! strivirea pe care o exerciUl
firul d2, liga tură este suficienUl şi, ca
atare, manevra anterioară ne apare ca
inutilă, Mai mult decît atît, ca urmare
a necrozei secundare strivirii pc o p or-
ţiune mai lată, aşa cum se poate în-
Fig. II-1-18. Strivirca bazei tîmpla' În cazul utilizării ecrazorului
apendicelui: zonă Iată de ne- sau a unei pense Kocher late (fig. II-l-
croză.
18), poate apărea, dup:\ cîteva zile, la
223
nivelul bOlltului, o zon:t de necroză
care duee, inevitabil, la peritonită
localizată. Pentru ligatură se utilizează
firul neresorbabil de nylon 9-10; ca-
petele nodului, scurt tăiate, sînt prinse
cu vîrful unei pense fine, care va servi
pentru înfundare.
Efcctuarea bursei, care va servi la
Înfundarea bontului apendicular, se
face cu fir neresorbabil 9-10, dacă este
posibil montat la ac atraumatic. Tre-
cerea firului de bursă se începe pe par-
tea din dreptul operatorului şi se con-
tinu[t, În 5-G puncte, prinzînd între
tenii numai seroasa, iar pe tenii, sero-
musculoasa (fig. II-1-19). Cu atenţie
deosebită trebuie evitaUI transfixierea
unei mici artere, care poate fi intercep-
tată În zona de inserţie a mezoului.
înţeparea acesteia poate da naştere
 Illtestinul gros
Fig. 1I-1-20. Înfundarca bontului apenc\kular.
Fig. II-I-ZI. Aspectul cecului dupii infulldarc fără
Allatomla apendicelui, Calea de acces. AI)endiceCl()mi~l
Ullui hematum subseros; de aici, pre-
fcrinţ,a de a se folosi acul atraumatic.
lll[ulldarea bontului llpendicular llU
este unanim folositil. Existrt chirurgi
carc o socotl'SC inutiUi ca efect şi pericu-
!oastt prin raptul eft execuţia bursei
C,XPUllC la trecerea firelor perforante,
iar dup:t strÎngcrea ei, la constituirea
unei cavittt ţi Închise, septice, cu riscul
de formare a unui abces, care se poate
dl'schide ('[ltre cavitatea peritollealfl.
în şcoala de ehirurgie româneaseil,
llletoda Înfundtlrii bontului apcndicu-
lar în burs:t este folosită aproape
exclusiv. Hiscul de perforare a cecului
practic IlU exist[l, dn('[l firul se trece cu
atcn(-Îe, iar cavitatea septidl nu se
poate forma daeft diametrul bursei este
potrivit m[lsurii bontului apcndicular
şi daerl sec!;iollarea apendicelui se face
CII Îndcp[lrl;area mucoasei (8).
Pentm scc\.ionarca apendicelui, sint
nccesare lllai multe manevre. Printr-o
traC\.illne u~oaril asupra 'pensei el1re
fixl'az;1 apeudicele, se prezintă baza
acestuia, cu firul de ligaturil ancorat de
asemenea Cll o pens[l. Imediat deasupra
nodului se prinde apl'ndicele între ra-
Illllrile unei pense l(ochcr, care se strîng
făr;l a strivi, alunecÎndu-sc în acelaşi
tilllp către vîrf, pe circa o jum[ILaLe dp
ccntimdnl. Astfel, a('('astrl por\ iU11('
este golitii de cOll\inutul s5l!. Cit bistll-
riul înmuia!: în iod, se incizeaz(1 Sl~r()­
Jllusculoasa de pc sClllicirc:ulllferin \a
care se prl':lintrl operatorului, apoi IIlU-
coasa, care se r[lzuie cu grij;l, comfJ !e-
tlndu-se apoi eu sec\ionan'lt semicir-
cUlnferinţ.ei celeilalte.
Fixînd Cll o pens[1 anatomică peretele
cecului sau folosind în acest scop numai
firele de lmrs[l, se ÎnIundtl bontul ajlen-
dicular ~i se strînge bursa. Se tampo-
nează locul ÎnIundiil'ii şi se Îndepărtează
cOllljll'esele care au servit la izolarea
mezoplastie. plăgii operatorii (fig. II-1-20).
15 - Elemente de chirurgie intestinală
Ca un mijloc suplilllenlar de asigura-
re a zonei de Înfundare se poate folosi
aşa-zisa mezoplastie, can~ constrl În
fixarea hontului mczoapelldieelui eu
firek de hursii. Acest procedeu JIU este
utilizat sistematic; unii chirurgi îl soco-
tesc nu nUlIlai inutil, daerl hursa a fost
l'xecutat{1 corect, dar ~i d{lLHlillor, prin
faptul efi poate fi cauza tlIllli sindrom
dureros abdominal, ca urmare a trae-
ţiuu ii pe care () exercittl asupra ml'ZOU-
lu i sau a modificilrilor de volum ale
cecului (fig. II-1-21).
Heintegrarea cecului îll abdomen, în
condiţiile unei anestezii suficiente şi
ale unei exterioriz{ll'i minime, se face
cu toaUI uşurill~a, chiar numai prin
simplul gest de a trage eri tre zen it mar-
ginile deschiderii lWTitolll'ale,
Inchiderea pl'rdl'lllÎ abel om iua 1 se
face în straturi anatomice. Se Închide
peritolleu! fie printr-o eusiitur[1 pe tran-
~e, fie În burs{l. Se acord[l atpnpe faptu-
lu i ea aceste [ire sti nu solidarizeze
fibre din stratul muscular, pentru a nu
împiedica alunecarea liber:1 a acestora.
13rqa creatii În planul llluşehiuilli
ohlic intern se apropie printr-un fir de
(:aLgllt sllb\-ire, trecut lax "În U"
(rig. 1I-1-22).
Ajlollevroza oiJlicu!u i exlern (fig. [1-
1-2:',) S(~ rdaee cu fire ele lJY Ion suhţ.iri,
material care se f()l()sesLl~ si IH'ntru
eusiiLara pidii. "
[{et'acerea jwrell'lui trl'lJllil' ÎnfiipLui-
t[l allulornie, indiferent de incizia care
a fost folosită. Aceasta se va avea în
vedere mai ales atunci CÎnd llrllwazii
să se procedeze la refacerea parietalil,
dupft manevre de suplimentare dimeu-
siollalil a dlii de acces.
În anumite situaţii de topografie
anormalf\ şi în anumite forme inflamu-
torii acute ale apendicelui, interven-
ţia de cxerez[1 cap [ltft unele aspecte
particulare.

Fig. II-1-22. Închiderea pereLelui;
muşchiului oblic intern.
Fig. JI-1-24. Apcndicectomie
Intestin iti gros Ailatolllia apCildiceltti. Calea de acces. ApC/ldicectomia 227
cu sătura Fig. IJ-1-23. Închiderea peretelui; cusaLura
aponcvrozci obliculu i extern.
1':;]. [(-1-25. Apendiel'cloll1ic rclroC(radă: illflllldarca bOlllului apcndicular În bursă.
/ipcndiccclo/Hia relroyrwW. Este intl'J'- tent Între lllll('.oasa ~I sublllueoasa a-
VI'I: \.ia care se practică proced Iudu-se pendicelu i.
iniltal la izolarea bazei apendicelui Se procedeazfl, ea în apend iCel'l.olIl ia
(tig. - I-l-:H), la secţ.iolla['(~a ~i îlll'un- rdrogratli\. Ia izolan'a ini\.ia![t U bazei
darea sa ([ig. II-l-:2Cl). apendicelui, care se prinde Îlltre nUll\)-
Se procedeazel apoi la liberarea apl'n- riIe unei pense l(ochl'r. Deasupra aces-
(licclt:i ~i îndep;lrtarea sa. în execuţia teia se incizeazu circular serOlllusculoa-
apl'l\t!icectolllici reLrogradc Iigaturarea sa, piitrunzÎndu-sc la nivelul planului
I ne zold li i se [ace obligatoriu, indiferent de elivaj. Se riisioarnrl apoi, sub forma
de aspectul SfIU, prin ligaturi etajate, ullui mall~on, peretele serollluseulos !ii
aceasta fiind singura metod[1 capabilll se disociazrl de Illucoas[t cfltrc vîrl'ul
Sll as:gurc o hClllostazii corecL[l (fig. II- apendicelui. La acest nivel este Ill'Cl'-
1-2G). Vîrful apendicelui se extcriori- sarrt o grijă dcosebiUI, pentru a nu rupe
zeUZ[l cel din unull. Se leag;l ~i se sec ~io­ apendicele; vîrful rămas În profun-
ncaz;, apendicclc, se efectuează bursa, zime este foarte greu de grlsit şi de exle-
capătul distal al apendicelui secţionat rÎorizat. Dacă manşol1ul seromusculos
. rll!l1LlInd prins Într-o pens[l. Se proce- este gros şi nu poate fi riisturnat, spin-
deaz[; la Înfuudare. tecarea lui verticaIrt uşurcaz[l decolarea.
il !,cndicec[olllia sllbsel'oasii rea 1izeaz;l Dllpii liberarea eOlllplet;1 a cilindrului
ex(~rC/:a, folosind planul de clivaj exis- mucos, opera ţia se completează cu tim-
retrogradă: izolarea iniţială ti bazei apendicelui.
 11Jtcstinui gros
Fi!!. lI-l-Zfi. Apclldiceclomic rclrogradă: IigaLura ctajată a lJlczuapclldicellli.
P ii clasici de liga tură şi Înfundarc a
bon tului apendicular, [[u'fl a mai fi
ueeesarfi ligaturarea mezoului.
. Atît apelldiccctomia rctrogradă, dt
~ I cea. sllbseroasă trehuie S[I rep rezin Loc
telllllcl de absolutfl excep ţ.ic, eare Ilcee-
Fig. lI-l-n. ApelldiccctolJlic retrogradă: virful apendicelui se elibercaul ulLimul.
sită o cxeeu ţie deoseh it de delicată. Sc
pot folosi atunci cînd cecul estc malle-
vrabiI, Îns[1 apendicele, avînd vîrrul
fixat În profunzime, llU poate fi extl'-
l'lol'lzat şi, în tot cazul, mimai în afara
proceselor inflamatorii acute.
Allatomia apendicelui. Calea de acces. AţJe1ulicectomia
Degajarea unui apendice aderent, în
orice situaţie ar fi acesta, se poate face
în condiţ.ii mult ma i comodc şi mai sigur
cu tehnica obişnnită, respectînd con-
diţia ca aecesnl asupra cecnlu i ~i apen-
dicelui să fie larg (8).
11pcndiceclomia penlm (Ipcndicitil (1-
wLii. Diferitele posibilitflţi lezionale în
cadrul evoluţiei apendicitei acute im-
pun, În unele situaţii, modificarea tac-
ticii şi, mai rareori, completarea aetului
operator.
Este unanim admis că apendicita
aeuU beneficiazrl de O singurfl sancţiune
terapeutică posibilfl şi eficientrl - a-
IH'lldiccctomia.
în general, este bine ca intervenţia
pentrtl appndiciUI acută, dat fiind SlIr-
prizl'le care pot surveni la deschiderea
ClIvitrl\:ii pCl'itoneale, S[I se desfăşoare
sub anestezie gt'neralrt.
Ca lea de acces va fi de la început
largă, pentru a permite efectuarea les-
nicioasă a explorării şi exteriorizării
c('cului şi apendicelui. De reţinut blîn-
deţea cu care trehuie înfăptuite aceste
manevre, dat fiind friabilitatea ţesutu­
rilor inflamate. In nici un caz nil se va
aplica o pensă strivitoarc pe un apen-
dice inflamat, ('rectil, riscul de ruptură
fi ind im inent !
În unele cazuri, dupii deschiderea ca-
vităţii peritoneale, se va constata că
zona cecoapendicularfl este mascată de
un bloc aderenţial. Dacă acesta se lasă
desfăcut cu uşurinţă, se pot tenta abor-
elul şi exereza apendicelui. Dac[l, dim-
potrivă, desfacerea aderentelor este cli-
[ieii[(, însoţită de sîngera{'e, înseamn1'1
<:ă s-a intervenit ignorînclu-se existenţa
ulIui plastron apendicular şi, în aceste
condiţii, este indicat S1'1 se renunţe la
c:iutarca apendicelui, instituindu-se nu-
mai un drenaj al focarului inflamato!'.
Liberarea apendicelu i va fi precedaUl
de izolarea, cu meşe, a zonei apendicu-
Iare de resttt! cavitrllii peritoneale,
229
In efectuarea ligaturii bazei apen-
dicelui şi a mezoului Srlll, trebuie avutrl
în vedere friahilitatra tcsuturilor in-
flamate; se va rolosi de preferinţ.ă un fir
ma i gros, a dinti strîngere se va face
moderat, asigurîndu-se totuşi hemosta-
za necesarrl. Dac[I baza apendicelui este
gangrcllatrl, nu mai poate fi vorba de
ligaturarca acesteia, dllp1'1 cum daci:'!
procesul inflamator li interesat şi pe-
retele cecului, cartonîndu-l, nu mai
poate fi vorba de efrctuarea înfundării.
Într-o astfel de situa ţie se va recurge
fie la dubla ligaturfl a hontului apendi-
cular, fie la cecorafia orificiului de im-
plantare a apendicelui. Dacă această
cusfltură nu prezintrl suficientă sigu-
ranţă, dat fiind calitatea ţesuturilor
în prezenţ1, o soluţie de prudenţă este
aceea de a fixa zona de cusătură la ni-
velul plăgii parietalc; în caz de eşec al
cecorafiei, se va prodnce o fistulă cecal1i
extern[l, care este preferabilă unei des-
chideri intraperitont'ale.
O grijă deosebiUI, in cadrul apcndi-
cectomiei exeeutate pentru o inflamaţie
acută, este aceea ea extirparea organu-
lui bolnav srl se facă în întregime.
Acest lucru poate deveni dificil de rea-
lizat în condiţ.ii de gaagrenă avansată
a apendicelui, cînd extirparea nu se
poate executa decît fragmentar. Restu-
rile sfaeelate vor fi îndepărtate cît mai
complet posibil, prin sp[llare sau prin
ştergere cu compresa. Segmentul cel
mai greu de identificat este, desigur,
vîrful. Se va ţine seama de faptul că în
atare situatii vîrful apendicelui poate
lua contact direct cu ureterul - mai
ales în cazul poziţiei pelviene sau re-
trocecale -, ceea ce expune la rănirea
aceidental1'1 a ureterului în timpul ma-
nevrelor de liberare a apendicelui (3).
O problemă încă mult discutată în
cadrul apendicectomiei pentru apendi-
cită acută este aceea a drenajului. Dacă
în formele supurative nete există \ln;;ţ-
 Intestinul gros
este urmat;t, sigur, ele supu-
raţ.ia pl'retelui abdominal. De
aceea, în aCl'ste cazuri este in-
dicat ca plaga parietală să fie
lăsată cît mai larg deschisă,
urmînd ca dupft asnnnrea pro-
cl'sulu i sU(Jurativ s:t se execute
o eventual[t cus:t tu rit secundarii.
PlasLrollul IIpendiClilar este
forma allatomoclillic[t care im-
pune o modiricare de tacticii în
tratamentul apendieitei acute,
În sensul expectativei. În cazul
în care procesul inrlamator
cvolueaz[t clltre rl'zoluţ.ic, se""va
executa <\pendiccctomia dup[t
un interval de cel puţin 6 s[tp-
tămîni - termen considerat
util pentru cOlldiţ.ii de opera-
bilitate normale.
In cazul evoluţiei ciitre su-
pura ţie sau abcedare, este in-
dicatft intervellt:ia, dar numai
eu scopul de a' drena c'olecţia
purulentă; extirparea apendice-
lui bolnav nu se facc în cursul
unei astfel de illtervenţ.ii.
Fig. II-l-.Z8. Diverse posibilităţi pentru localizarcn ab. A II('eslIl apendicular repre-
ceselor npendiculare. zint[t o cvcntualf\ faz:t evolu-
tivă a apendicitei acute. Se-
uimitate În ceea ce priveşte utilitatea diul abeesulni ('ste variahil, depinzînd
tubului de drcll, :in formele catara le de poziţia apl'ndicelui (fig. II-1-28).
şi chiar în cele eu reae\:ie lichidianii, De remarcat cii apendicele ectopic nece-
părerile sînt împărţite. Opiniem pentru sitrt intervenţ,ia cea mai grea, în-
drenajul sistematic în astfel de conditii registrînd totodatft morbiditatea şi
lezionale, dat fiind că drenarea foear~­ mortalitatea cea mai ridicată (13).
lui cu un tub de dren subţirc, lăsat pe Cele ma i frecvente localizări sînt:
loc 48 de ore, nu poate aduce nici un ilioinghinale, iliolombarc, lllezoceliaeă
neajuns. şi pelviană.
Închiderea peretelui abdominal în Ca şi în cazul plastronului apendicu-
formele dc apcndicită acută catarală Iar, obiectivul operaţiei este limitat
sc poate face anatomie. în. formele numai la evacuarea puroiului şi drena-
supurative, gangrenoase, chiar eu res- .iul spaţiului restant. Tactic, se va res-
pectarea măsurilor de izolare a planu- pecta localizarea procesului în marea
rilor parietale, însămînţal'ea septieft a cavitate peritonealf\ şi atacarea lui sc
acestora este mai mult decît probabilă, va face, pe cît posihil, indirect, pe
motiv pcntru care O închidere etan~ă cale extraperitoneală.
Anatomia apmdicclui. Calea de acces. Apendicectomia 231
l'lJ)endicectornia - exceptînd foarte
rare!e <tua\ii în care poate fi înfrtptui-
Iii c ddă cu evacuarea abcesului - se
va CXC'cuta secundar, după l'csorbţ.ia
procesdu i inflamator şi vindecarea
eorr:plet[t a pliigii operatorii. A tenta
apendicecl:olJlia cu orice preL în con-
diţiile unui abel's, Înseamn[t a risca
unele ,~oll1plica\.ii grave, uJlPori irepa-
l'ab ;le (8).
O excepţie de la aceasL[t recomandare
trebuie [[tcuUt peJl tru supura ţ.ia retro-
peritoneală cons('cutivă unui proces
C\pendicular retrocccal. În aceasU\ for-
m[t, ohţinerea steriliz[trii ~esutului re-
troper1.toneal este greoaie, ipotetică ~i,
cel mi:) adesea, sînt neeesare intervenţii
iterativ!' de drenaj (11), existînd, în
plus, riscul disemin[trii ascend!:'nte în
spaţiul rctroperitoneal şi al constituirii
unei supuraţii perinefretice (3). Într-o
as!:;el de formă clinică, apendicectomia Fig. II-l-.2!J. Incizii pentru drenarea abceselor
se }1OQte executa îndaUt dupr\ diminua- apendiculare (explicaţii în text).
rea secreţ-iei purulente, [[tră a se mai·
aşt::p ~a resorb ţ-ia şi vindecarra COlll- iliac (fig. 1I-1-20, pct. 2); incizia supra-
pIetii a proeesului inflamatoL pubianfl eonvine deschiderii abeesului
Caka de aeces pentru deschiderea şi mczoceliac (fig. II-1-20, pct. 3). Abor-
drena rea abceselor apcndiculare trebuie dul pe acest ultim segment reprezintă,
s[t fÎl;' cît mai directii, corespunzrttoare de rap t, calea de ncces inghinosuprapu-
sediului acestora. Pentru 10calizările bian[t OrtluH'r. Această cale este labo~
tipice, care de altfel constituie si indi- rioas[t în execuţ.ie şi delabran"tă, nece-
ca~ia cea mai frecventă, este pot~ivită o sitînd ineizia aponevrozei ohlieului in-
inciz:e efectuat[\ pe segmentul conve- tern şi extern, a tecii muşchiului drept
nabil al unei linii, carc, pornind din abdominal, liga tura şi secţionarea pe-
n'giL:~ea 10mbară, trece la 1 cm medial dicu1ului epigastric de partea dreapU\.
de '.)ina iliacă antero-superioară şi Practic, incizia Orthner nu-şi găseşte
de ~,rcada inghinală, ajungînd pînă indieaţii, decît în cazul în care ahcesul
deas::pra pubelui, pe linia mediană bombcază net în zona respectivă; altfel,
(fg. II-1-29). abeesul mezoceliac poate fi abordat mai
Intizia pc traseul treimii craniale simplu şi mai comod prin celiotomie me-
el ac,;stei linii permitc abordarea ex- diană, cu grija de a fi asigurat drenajul
tr"p~'ritoneală a abcesului retroceeal printr-o eontraincizie iliacă dreaptă (2).
(fig. II-1-2\l, pet. 1), ea şi a celor Evacuarea şi drenajul abcesului pel-
fuzaf.~ mai sus; incizia pe traseul trei- vian se fac, în cazul cînel acesta este
mii mijlocii, eorespunz[ttoarc spinei situat pe un plan cranial şi bombează
iliace şi areadei inghinale, estc conve- deasupra puhelui, printr-o incizie di-
ni\b:lă pentru deschiderea abcesului rectrl la acrst niveL
1ntestil1ul gros
Fi!!. Il-l-.'O. Calea de acces
tralls\'aginuJ.l pelltru dn'nnju I
nhccslIllii pelyialJ.
Fig. II-1-31. Calea de acces lrans-
reclalii pentru drenajul abecsului
pelvian.
Anatoll/i" apendice!"i. Cllea de acces. Apwdicectomi<l 2:13
În cazul în care colecţia ocup II fundul Totuşi. ca după orice inh'rvl'l1 ţie ehirur-
de sac Douglas, ahul'llul Sl\U se face gicalll. în evo!tlţ·ia post.operatorie se
comod, prin colpu- sau redotomÎe. pot ivi complicaţ.ii, care (!P ohicei sînt.
Colpolomia se execută dUp[1 efectua- urmarea unor ahateri de la o tdlllieii
rea unei toaleLe vagillale corecte ~ i dcz- lI1iIIlQ.iol\sfl.
infecţ.ii cu alcool. Cu ajut.orul a dOUrl in ('adrul cOllIpliral·iilor. cea !lemo!'a-
valvc, se pune în evidrlll:[1 fundul vagi- gic:fl Sl' situeaz[1 jll' primul plan ca
nulni. Cu Jlensa de col, acesta este trae- frrevl'lIţi:i .
ţ.iollat in afar[l şi în sus, prezentlndu-se IlemrJ/·Wti(/ ill!/,(/peri{()[l('(//ii este 111'-
fundul de sae post.erior, care, in COIl- marea lInei ddl'e\iuni. SIIb o formtl sau
ditiile abeesului localizat aici, bom- albI, În modul de l'Xeellţ.ie a ligaturllrii
be~\z[l evicl('!lt (fig. II-l-:m). La nivelulmezoapend icI' lu i. Necl'.sit5 I'l'.interven-
zonri de proeminenţ[\ maxim[l, se efcc- ţ.ia urgenta, printr-o cale de acces largă.
tucaz[1 () mici'l incizie transversal[) fiind even tual necesar, jll'ntru asigura-
(de 1 -2 cm) a mucoasei vaginale ~i rea hemostazl'i, stI se ajungă efltre I'X-
apoi, cu () peI\Sl\, se p[ltrunde in cavi- tremitatea distal{1 a bazei mezenterului,
tatea abeesului. Stabilitatea tubului pentru identificarea artcrei ill'obieecoa-
de clren Sl' asigura fie prin IIll'Şaj vaginal,
pendiculare. [lcmostaza oarh[\ este 1)('-
fie prin fixare eu un fir de ată la tegu- riculoas[\, ~\tît prin riscul de a l'i incfi-
Illl'ntui !wrineului. cientă, cît ~i prin riscul de a fi lezat
Hectotomia (fig. II-l-:.ll) se ('XeCULl\nreterul (:3).
n llmai dupa preg5 tirea int.estinului, Hemalomul parietal reprezint.l\ o ma-
ca pent.ru orice interven l,ie chirurgical[lnifestare mai puţin grav[l a unui defect
care se efec,tue;\z[l pe acrst segnwnt. în efeetuarea hemostazei planurilor su-
Este neCeSarl\ o alH'stezie care s5 ofere perfieiale. Dezvoltat suhaponevrotie,
o hUI\{1 l'plaxare a sfincternlui anal, ea urmare a lezi\rii neidentificate la
timp a unor vase museulare, necesitrl
Întrucit (~ste nec:esarii dilataţia aces-
pentru rezolvare desfacerea, cel puţin
tuia. Cu ajutorul a doufl valve înguste parţ.iaI5, a cllsiiturii apollevrotice; prin
se ml"nţine.lleanţ.a anusnlui şi rectulni, aceast.a, mai ales la persoanele cu pa-
['('cunoscîndu-se, prin palpare pe 1)('re- nicul adipos bogat, expune la eventra-
tele ventral al acestuia, zona de fluc- ţie.· j)(' aceea, 111 cazul în care se eva-
tuen\[\, la nivelul careia se executfl o cueaz[1 un hematom nemodificat, care
puncţie exploratoare şi apoi, avînd acul llU s-a manifestat decît prin reacţie
drept ghid, va fi executată inCIZia. loca]{l. eluPll 21- /18 de ore se poate
Tulml de drpn se păstreazfl cel pu ţin efectua o nOU[1 cusiitur[l aponcvrotică.
I Iema tomul sllbcutanat se evacueaz[\
24 de ore, perioadă în care bolnavul
cu simpliLate printr-o simpl[I butoniera
va fi menţinut constipat. Între două fire ele cusătur[1 cutanatc,
de obicei făr[l urmiiri.
Peri{Olli!a :ilei (l 5-(/. în urmările
celei mai simple apendieectomii poate
Executatfl corect, pentru indicaţia
survcll i, efI tre a S-a - a u-a zi, un sin-
unei sufer in ţ.e crol\ ice, apeudiceetomia drom pcritoneal acut, însoţit de toate
este urmată - pe baza datPlor statistice semllele JleriLonitei localizate. Cazurile
care cuprind multe mii de in terven tii - semnalate nu sînt numeroase, Însă ele
de O evoluţie dintre cele mai sir;lple, sint suficiente pentru a atrage atenţ.ia
 Intestinul gros
asupra ml'ticulozitrlţii cu care trebuie
înUipl:uiYi ~i cea mai banală apendicec-
!:Olllll', IntrucÎt autorii care au semna-
lat aceast{l situaţie sînt de pi'irerea că
acclde n Llli se datoreşte necroZ{' i bOIl-
LlIhll apcnclicular.
Cauza direcl:[l a acestei cOlllplicatii
trcb:tie căllt,~tă atîl; Într-o strivire pr~a
larga a hazet apendicelui, cu asezarea
firulu i dc leg[ltur[l pe extre~itatea
distaliJ a zonei strivite, extremitatea
1:l'oxill1al[1 fiind sortiti:! necrozei (vezi
hg. II-1-17), cît şi Într-o realizare de-
1'('('l:lloas[1 a bursei de înfundare.
La n'in lcrven ţie se constată, în toate
,1('esLe c,lzuri, puroi În eantita te J'eduS[1
În zolla fundului cecal. ' Sl'gll1'~11 ~lll
BIBLIOGRAFIE
1. n" l' cea Il" D. - ConLrib"pi la sLu-
dlUI limfaticelor apendicelui, Te%", Bucu-
re,5ti. Hl23.
2. B r i col R. - No\iveau lraite de Lech-
nique chirurgicale, voI. II, lVJasson el Cic,
Paris, 1969, p. 86-112.
:L B.U r g heI e T h" S imi c i P . _
n\scul nreLerovczical In chil'ul'''ia abdo-
nlinuhl şi pclviantl, Ed. lTIcdicală, Bucu-
reşti, 1967, p. 19-21.
,1. C h ris 1 i de E. - Re/J. chir. (BUCl1-
rcşli), .l9:l1, ,)7, :1-1, :310-:312.
G. G e l' () L fi J)', - ApendiciLa, Eel. "Cul-
tura Na\iol\ul,,", Bucureşti, 1929.
1'. Ger () LuD. - Explorarea chirurgicaW
a abdomenului, Ee!. 1l1eelicah1, Duct\l'cşt-i,
1969, p, 258-262.
7.~eolle.1 J., Stefani H., Forge
L. - Mcm, Acad. Chir., 19!15, 91, 10-12
357-:160,
În urmările apendieectomiei execu-
ta.te. pentru leziuni acute, complica-
ţ,llle care pot surveni sînt numeroase
I:utînd fi grupate în 5 categorii ma;
frecvente (15): ilemo/'ayice, sllpuraLivc, 11,2, ANATOMIA COLONULUI
bronlwpulmona/'c, I/'Olllboclllbolicc si u-
clusivc. '
. ~\.ceste corrlJ~lieaţii nu au nimic SIW-
ClÎlC pentru illtervenţia în sine ele
putînd surven~ dllpl\ orice act ope;ator.
In c~ea ce pnveş te frecven ţa CII care
s~rvill dup[\ apendicectomie, ca şi gra-
':'ltate~ lor, acestea depind de multipli
facton ca: natura leziunii apl'udiclIlarl',
momentul interven(;iei, modul cle solu-
ţ:ionare operatorie, \ll'lni'trirpa ŞI trata- Colol1~11(gr. ko[ol! = in tl'slill gros) este forma unei UIlll'l[lturi pcndinte de mu-
in testina 1 care asigurll con- gllre1e apentliclllar.
mentul postoprJ'ator etc.
tinui:atea dintre ileolllll terminal şi rect. Atît originea embriologieă, cît şi
În c',rsul dezvoltării embrionare, caracterele funcţ.ionale permit divi-
alungirea mczenter\llu i permite creşte­ zarea colonului În două segmente: unul
rea în lL:ngime a ausei intestinale pri- proximal, care cuprinde porţiunea din-
R. Q u e 1\ u .r., Per l' o tin J. - Traite mitive, care ia forma de "U" culcat, tre joncţiunea ileocolicll şi jumătatea
de Lechnique chirurgicale, voI. VI, Masson cu c:mcavitatea dorsaliJ. Aşadar, pre- dreap tll a colonului transvers - por-
el Cie, Paris, 1958, p. 793 - 821. zintă c ramur[\ slIpl'rioară, care pre-
ţ.iunc care îşi primeşte vasClilarizaţia
9, l' elI eri n D. - Mcm. Acad. Chir"
1961, 8'1, 17-18, 518-527: lungeşte; duodenul, ~i o ramurl\ infe- din artera Illczentericrl superioarr\ şi
10. P e y n fi u el J. - Appenelicile el gros- rioară, care aj unge la cloae[l. Ansa care, ca şi intestinul subţire, este do-
sesse, Tltcsc, Lyon, 1972. se to/'sioneaz[\ astfel, Îneît ramura tat[\ eu o funcţ.ie de absorbţie -, şi un
11.Popcscu-Urlueni M., Si1l1ici
slIperi(nră se situează la drrap ta, apoi altul distal, care primeşte vasculariza-
P. - Chirurgia intestinului, Ed. meelicalii,
Bucureşti, 1958, p. 227-2S1. inferior, devenind ansa jejuJloilealii, ţia din artera mezenteri61 inferioarrl -
iar ramura infel'Îoarfl se situeazll la porţiune dotaE\, In mod aproape exclu-
12, S i \\1 ici P., P ă u nes c li V" l' 0-
Il a FI., ivI e i r o v ici D., C î r î c stînga 'li apoi sup('lI;ior, d(~vel1 ind ra- siv, cu o funcţie de depozit (1). Colonul
G h. - Cllljlli med., 1974, 48, 1, :317-319. mura iieoeolică. Pe aepasta din \11'1111\, arc o lungime medie cuprinsă Între 90
1.1. S i \\1 ici p" P ii Il Il C seu V, , P 0-
aproape de extremitatea ci, se dl'zvolt[\ şi 150 cm, cu apreeiabile variaţii con-
p a li 1. - "ia!a med" 1974, 21,4,6-12.
H. Si mic i P. - Patologie chirurgiealii, mugclrele apendieular sau eecal, care genitale sau dohîndite (1, 10). O alun-
voI. V, Ed, medicalll, Bucureşti, 197'1, reprezintă limita dintre intl'stillul sub- gire evidentfl se insoţeşte de tnlburări
p, 389-110.
ţire şi eel gros (3). funcţionale, care de.finesc dolicocolo-
' 15. Tril g u c r M. - A propos de 2 025 ap-
pendiccctomics, Thcsc, Lyon, 1971.
Dezvoltarea ansei jejunoileale Îm- nul (gr. dolichos = lung).
pinge mugure1e cecal ci'ttre hipocondrul Calibrul colonului este inegal, el
drep t. Ramura superioară se aşază diminuînd de la un diametru de circa
transve,rsa 1, iar cea descendent1\, care îi 7-8 cm, În porţiunea sa iniţială, eare
\lrm,~azr\, este ÎmpinSl\ efltre stînga, de- este vizibilă şi uşor identificabilă in
venincl colonul transvers şi descendent. cursul unei ce!iotom ii, la un diametru
Prin alungirea caudalrl a colonului de numai 3-5 cm, 61tre porţiunea dis-
transve.rs rezultă colonul ascendent, tală, por!iune care, fiind mai totdea-
ceea ce determinll coborîrea mugurelui una goală, contraetată şi acoperită de
apendicular din hipocondrul drC'pt În anselp intrstinullii subţire, nu este
fosa iliaeă dreapHI. Cecul apare efltre vizibil:\ decît după îndepi:!rtarca aces-
luna a V-a de viaţă illtrauterină, sub tora, Această dimensiune a colonului
 AI/alumi" eulol/ldu;
Intestinul gros

Colo!l /N!lSVers În sensul invers aeelor d(~

ceasornic, mişcare ce se t"r-
r UlIghi
Sp/CflIC min{l prin acolarca ]Jorţiull i-
lor asccndcnlă si dt'sc('n-
dell!;[l ale colollll'lui -- În-
velitc În se roasa peritonealfl
respcdiv[l - la peritoneul
<lorsal, formînd asa-zisa fas-
cie Toldt (fig. 11-2-2).
Colonul transvcrs si cel
sigmoid rămîn mOD ilr', p[IS-
trindu-si un mezou dr, lun-
gime v;riabilil. Ambr]{' 1I11-
ghiuri, de~i Învelite de sc-
roas[l pe toată circumferiilia
lor, sînt totuşi porţiuni t'ix~,
fiind acolate dorsal si asct'lI-
dCIl L printr-UD sist~m liga-
mental' coloparietal mai lax
la dreapta şi mai biBe re-
prezentat la stînga, unde
i'l numele de sllsicnlacll!wll
lienis, fiind acreditat cu rol
în susţinerea splinei.
"i!J. 1[-,~-1. Sillla\ia lopografică de nnsllllliJlli a ('olullllllli. Cv!oll111 ascendent. Seg-
mentul .iniţial al colonului
ci istal la ca l'(' se asoc iaz il consisten ţa este cecul (lat. wccus = orb), situat Fi!!, J 1-:3-~, l,'ascia To1<1l. /1;.1/. /1-:3-::. lJisl'ozil.ia ,alvlliei il"occcal".
rniiritfl a fecalelor de la acest nivel caudal de joncţiunea ileonului, dede-
explică, cel puţin într-o oarecare m{l~ subtul unui plan transversal care trece 1111 w('!:euLn propriu, p()al(~ dohindi o [.ele apar daloriUI plilllili peritollcal
snră, frecvenţ,a fenomenelor oclusive deasupra valvulei "'Bauhin şi care, ridicat (IP artera i!('ocecaEl anterioar[l.
lIIobilitate variahiEi în cavitatea ah-
care s\ll'vin în (',voluţ.ia lumorilor colo- topografic, OCUp[1 împreună cu apendi- JO/lc!iunw ilcocewlc'i ('ste situat:l ori-
dominală (1), a,jlll1gilld in 78'/,0 (lin
nlliui descendent ~i sigmoid. În anumite cele fosa il ia efI clrcap t[l. Anumite cawri pÎn:1 la an'ada cl'urulil (10). Este zontal sau u~or ol'ientală (le SliS În jos.
condiţii, colonul poate cilpăta (limen- defecte in rotaţ-.ia intestinului şi alu- posihil ca, prin ddec!: de al'O!<lJ'(' a colo- Endocavilar, as]weLul ('ste al lInei
siurli mult mai mari, uriaşe uneori. necarea cecului c[ltre fosa iliacă pot: nului ascendcnt, c('('.ul S[l ('apele o mo- găuri prev[lzule cu dOU:l buze semicir-
definind maladia cunoscută sub numele situa organul, la naştere, în poziţii bilitate excesiV[1 sau chiar S[l !'il' pre- culare, dintre care cea superioar[l are o
de megacolon (gr. mega = mare), ade- intermediare sau chiar în hipocondrul văzlI t cu lin lllCZOIl complet. ceea ce dimensiun(' ceva lIIai Illa i mare decît du-
seori asociatfl doIicocolonului. stîng (vezi subcapitolul II. 1.1). De jln'dispune la volvulal'<' sau la illva"i- biul celei inferioare (OJi em). Exlre-
Descriptiv, colonul prezint[l ,1 por- fiecare parte a ieniei ventrale se dez- .
na(w (10).
h
mitil ţ:ik acestora se con [,iuuil Cl\ pliu\' i
ţiuni principale, corespunzătoare pozi- voltă cite o haustră, care însil evolueaz[l mucoase Ll'ansverse -- (rC/lll!a --, a
Sînt de sl'lIIualat, CII LmjJortanţ,[1
ţiei lor topografice abdominale: ascen- inegal, cea laterală devenind mai voi\!- cJururgicalrl miuoril, cele dOU:l foseLe C[lrOI' În lindere priu presiunea ma i mare
dcn.tă, transversă, descendentă ~i sig- mil1oas[1 şi imprimincl, prin aceasta, o l'lldoceeaIrI permite închiderea joncp-
cecalt>: cea superioar[l ocupind parLea
mO\d[I, primele trei avînd continuita- deviaţie medial{l fundului cecului şi <l!llcro-superioar[\ a unghiului ileocecal uni i ileocecale, printr-un mecanism
tea asigllratfl prin cele două unghiuri - apendicelui. Aceastfl deplasare este ~l cea inferioarfl, d('scrisă ele Toma de valvum, descris sub numele de val-
hepatic şi splenie. Înlesnită şi de faptul că cecul repre-
Ionescu, 'situatrl Între ileonul terminal vuIa Baul1in (fig. II-2-3).
Important din punct de vedere chi- zintă, în fond, mai mult o dezvoltare ~i baza apendicelui şi care nu conţine Valvula Bauhin asigură pă truuderea
rurgical este de a considera rezultatul sacciformă a marginii antimezostenic.e elemente vasculare importante. Fose- [raeţiOllat[1 a conţinutului ileal În cec.
torsiunii ansei intestinale primitive a intestinului şi, ca atare, deşi nu ar,\)

J
 Illtcsti/Ju[ gros
AccasUt calitate strt la haza recoman-
dflrii (il' a fi p[lstrat în circuit, ori de
cîLe ori este posibil, acest mecanism
valvular, el reprezentînd un mijloc
(l\- prorilaxie a diareei şi tulhur[trilor
Itidroclectrolitice consecutive rezeetii-
lor sau exclllderilor întinse de inLest'in.
Ca/on1l1 ascendent este porţiunea co-
liert de la joncţiunea ileoeeeal[t pînrt la
j)orţ.iullea transvcrsă, incluzînd fle-
xura hcpatidl. Lung de aproximativ
12 -17 cm, se află în raport dorsal,
prin intermediul fasciei Toldt, cu mus-
culatura dorsal[t, pînă la nivelul polu-
lui inferior al rinichiului drept. Cra-
nial, la nivelul flexurii, este în raport
cu lobul hepatic drept. Numai Într-o
proporţie de 5 % din cazuri colonul
ascendent poate fi mobil, fiind prev[t-
zut cu mezou (Wolfer, cit. de 1). O
expansiune a ligamentului hcpatorc-
ilai poate crea un suport flexurii colicc
drep te - dup[t cum se descrie -, ca un
adevărat ligament colohepatic, o den-
sificare a seroasei la nivelul aeol[ir ii
dorsale.
CaloHul lrans/lers este segmentu 1 cel
lIlai lung, avînd 40-60 cm; este mobil
~i aUrurt ca o ghirlandă între cele două
uughiuri fixe. Mobilitatea pc care o
arc se datoreşte faptului ert este pre-
V[lzut cu un mezou lung, a cii rui
inscrtie dorsaJ[t traversează oblic ab-
dome'nul, de la nivelul pancreasului
C[ltre unghiul splenic, care este puter-
nic fixat la diafragm prin intermediul
ligamentului frenocolie.
Este important de reţinut, pentru
manevrele de explorare, faptul că în
mod normal flexura splenică nu este
situată în plan frontal, ci într .. un plan
aproape sagital, fapt datoritil căruia
porţiunea distală a colonului transvers
este situatrt pe un plan anterior porţi­
unii eraniale a colonului descendent.
Colonul descendent are o lungime de
15-30 cm şi este situat în scobitura
Allatomia co/ullltllli 2:19
dintre muşchii psoas şi pătratul lom- internă devine p ostero-super ioaru şi
bar. Este lipsit de seroas[t, ca şi colonul corespunde inser\:iei mczocolol1ului (10)
ascendent, pc treimea dorsală a circum- (fig. II-2-4, pct. 1);
ferinţei sale. Caracteristic pentru acesL
- scroasa învele~te eolonul par\.ial
segment eolic este faptul ert are lume- sau total, În funcţie de fixitatea Sl\ll
nul cel mai redus, dar în acelaşi timp lllobilitatea segmentelor. Are ca ele-
musculatura cea mai bine reprezcntatrl. mcnt caracteristic rap tul eri adăposLe~­
Calanu/ si.rJlllaid continuă segmentul te, la nivelul ])t'Ilzilor Illusculare, ciu-
descendent, pîn[t la nivelul rectului. curii epiplooici (fig. II-2-4, pct. 5), carc
Limita sa crallialfl este situatfl la nive- repreziEtă prelungiri ale masei gl'[l-
lul strîmtorii sUjlerioare, iar cea cau- SO<lse mczocolice şi care sînt mai nume-
daEt, la nivelul rilsfrîngerii peritoneu- roşi la nivelul colollului sigmoid. Dis-
lui. Lungimea este variabilă, dar ade- poziţ.ia acestora se face În lungul ra-
seori arc 50 cm. Este prevflzut cu un murii terminale a unui vas drept, care 5 s
mczou lung, care-i asigură mobilitatea. uneori, înainte de a se ramifiea în pere-
Struclura colonului. Peretele colo- tele colic, descrie o ausă în grosimea
nului este constituit din patru straturi: citlcurelui epiplooic. În pregătirea eo-
- mucoasa, format[t dintr-un singur lonului În vederea unei anastomoze, 3
strat de celule epitclialc, care includ respectarea acestei artere este capitaEt Fifl. lI-:c-/.Dispozi\ia Jllusculalurii IOllgilu-
numeroase celule secret oare de mucus; dinale a colollului (explicn\ii In text).
stratul de celule epiteliale este situat
pe un suport conjunctiv, care conţine
vase sanguine, limfatice, fibre nervoase
amieliniee şi un bogat infiltrat celu-
Iar, făeînd adeseori difici!ft deosebirea
dintre ţesutul normal şi cel inflamator;
- submucoasa, separată de mucoasă
prin muscularis mucosac, con ţine o
bogată reţea arteriovenoasă, precum şi
p lexul nervos Meissner;
.. - ll1usculoasa este reprl!.Zentată de
dou[l straturi: unul intern, circular,
bine dezvoltat (fig. II-2-4, pet. 2), cu o
dispoziţie spiroidă, avînd pc faţa sa
externă celule ganglionare şi ramifica-
ţiile plexului mienteric Auerbach, şi
altul extern, longitudinal, cu o dispo-
ziţie caracteristică, fiind grupat în trei
benzi musculare - pe colouul ascen-
dent, transvers şi descendent. Pe colo-
nul ileopelvian, numărul benzilor se
reduce la dourl, disprtrînd pe muscula-
tura longitudinală, care devine COIll-
pletă la acest nivel. Aceste bandelete
musculare sînt dispuse anterior, pos-
tcro-intcrn şi postero-extern; la nive-
lul colonului transvers, banda postero- Fig. 11-2 .•;. Vasclilarizaţia arterialii a colollului: arleraÎ ilcobicecoapclHliclilară, nrtern colie"
dreaplă şi nrtera colică llIedie se desprind separal din arlem lllezclllcrică superioară.
L.
 IlIlc,lillld
jwnLl'lI asigurarea vasclllariza(il'i Lrc\l1-
~l'i (k sec lillllC.
. lrlerio!i::arca 1'010111/1I/i este asiguratfl
de artera ll1('zcIltcricfl Sllperioaril !;ii
<lrLel';( Il1czcnteric[l in(erioar[l. Fiecc\l'l','
dintI'!' ele vaseularizeazii lin l.nitoriu
lJiIW delimitat, Îns[l IlU exclusiv, exis-
Und posil> ilitatca trecl'l'ii fluxulu i san-
gllin dintr-lin teritoriLLin altul. Accastii
tl~rit()rializarc vascular[l fac\'. posibiEI
illlpflrl.irea colollului in tIouii por(,iuui
- colollul drept ~i colonul stîug - ,
ill1prlr(.ire bazaUl tocmai pc originea
vaseularizaţiilor resjwdivc. Divizinllca
strl la baza intregii chirurgii de cxcrcz[l
eolicii, În speciallwntru indicaţii OllCO-
logice.
Artl'ra mezcnteric[l supl'rioar[l irigrl
COlOllll1 ascendent şi jurn[ltate din colo-
nul I:rausvcrs prin 3 ramuri: ar tera
ileocecocolic[l, adera colicii dreaptii şi
artem coliefl mijlocie (fig. II-2-5).
Aceste vase iau naştere de pe partea
dreap tii a artere i Illl'Zell tel' iCl~ superi-
oare, primul fiind artera colieii mi.i 10-
cie, a c[lrei emergenţă poate fi situatrt
llllcori Înapoia pancrcasulu i, cranial de
OI' igilll~a ar tl'relor ilea le. În existcll la
~i distribuţia C\rtl'.re!or eolicc CXiStfl l1U-
llll.'roaş.Q variall Le, a ciiror elllloa~tere
a c[lpătat () illlportan\:ă maiorii, o dat5
nI folosirea pe scar[l tot mai larg5 a co-
lOlllllui în scop plastic..
L. Sonlleland ~i colab. (V), ÎnLr-ull
sludiu efectuat pe liOO de cadavre, all
identificat existenţ:a a nu mai jJu(:În de
2!J. de variante În ceea ce priveşte ori-
gillea ~i distribuţ.ia ramurilor coliee
provclţjte li ill ar tera mezenter ierI supe-
rioarfl, dar numai :~ dintre acestea au o
pOlIdere procentua][l mai importantrl
(fig. II-:2-G).
ArLera ileoCl'cocolicft asigllr[t irigatia
i Ieolllllui terminal, a Cec.~llli ~i [~p~n­
dicelui. Este totdeaunll prezentfl şi, În
majoritatea cazurilor, se desprinde ca
un trunchi separat şi numai rareori
gros
dintr-un trunchi comun cu o ulttl
arte1'ii coliert (fig. II-2-li c, 1).
Artna colicfl dreaptii irig[l colonu 1
ascendent. Cel mai frecvent se desprinde
ca o rarnurll separatrl (fig. II-2-(i Il, b, d),
dar se poate desprinde şi dintr-o alttl
nrterft cu destina ţie colic[l (fig. II-2-G Iz).
ArLera colicii mijlocie irigii porţiunea
pI'oximalll a colonului transvers. Nu
lipsqte decît În :3,!i% din cazuri
(fig. Il-2-li el). Originea sa este cel IlIai
adesea directii, din artcra mezelltericft
supe1'ioar[l. Este de interes deosehit
cunoa~terl'a (ap tlllui c[t aeeastă impor-
Lantll surS[1 vascularll se poate desprin-
de Însă şi din oricare alUl arteră colierl,
ha, mai mult, ~i din alte artere princi-
pale ale sistemului mezenteric superior
(9) .
Intr-o proporţie variind dupll autori
Între S ~ i 25 % existll şi o arLer[1 eolic[l
mij loeie acccsorie.
A1'tercle colice provenind din mezcn-
terica inferioară creeazll o aread[t mar- .
ginaIrl situatii la o distan~rl variabilă de
perdele colonului, mai apropiatfl fiind
la nivelul descendentului şi sigll1oidu-
lui (1) .. Din aceasti:i arcad[1 se desprind
ramuri tcrminale scurte şi luugi, care
abordeazii colonul pe o parte şi pc alta,
ramificÎndu-se terminal În suhmueoas5.
Sistemul arterial marginal este for-
lllat prin anastornozarea, în plin canal,
între o wlllurll ascendenti'l a arte]'(' i
ileocolice ~i o raJllUrll descendenLi'1 a
arterei colice drepte, care trimi Le şi o
rUlllul'fl ascendentă ce se auastolllozeaz[l
cu ramura dreapUl a artere i colice mij-
locii. Hamura stîngll a acesteia din unU[l
comunicii, În Illod normal, eu ralllura
ascendentii a arterei colice stîngi, sta-
bilind astfel leglltura între cele dou[l
sisteme vasculare mezenterice şi asi-
gurînd, totodatii, o circulaţie colate- Fiy. Il-2-6. Variante de origine şi distribuţie a ram~rilor colice,alc a~terei me~enteric~ superioar~:
l'a Iii pentru aproape toat5 lungimea cDentllalilate frecventă: două din cele trei artere colice se desprllld dl~l acelaşI lru~~hl mez.entel'l~
(a, c); eventllalitate rară: artcra colică dreaptă ajunge la colon la nivelul flcxu.r~1 hepatlCe (b),
colonului. Arcada marginală corespun- distribuţie vasculară din care lipseşte artern colică mijlocie (d'; tipuri de raml~H~are precoce ~
Z[l toarc colonului transvers - cun os- r,
arterelor colice (e, g); distribuţie vasculară dinlr-·Q singură ramură mezentenca (il, z) (dupa
J. Sonneland şi calab.) (9).
16 - Elemente de chirurgie intestinală
242 Intestinul gros
Fig. II-Z-7. Punclul vascular critic Griffilhs
(după P. Orsoni) (5).
CUEl sub numele ue arcaua Hiolan
asigură un echilibru între teritoriile
celor uouă artere, fiecare din ele avînd
un flux sanguin suficient pentru a asi-
gura irigaţia colonului transvers, chiar
în condiţiile __ de secţionare a arterei
colice stîngi.
Existenta arcadei marginale ~i a
suficienţei ei este condiţia de bază în
transpoziţia plastică a colonului. Din
acest punct de vedere, este de remarcat
că în sistemul vascular marginal exisUl
două zone critice: prima rezidă în
absenţa unei arcade marginale Între ar-
terele cecale şi ramura ascenuent[l a
arterei ileocecocolice, situa ţie care tre..:
buie analizată cu atenţie în cazul divi-
ziunii precoce a arterei ileocecocolice
(5); a doua este situaUl la nivelul un-
ghiului splenic, unde este posibil ca,
în cazul în care bifurcarea arterei colice
stîngi către flexură se face la distanţă
de marginea colonului, cele două ra-
muri ale bifurcapei să nu se anasto-
mozeze intrc ele, constituind asa-zisul
punct critic Griffiths (cit. de 5 ~i 8)
(fig. II -2-7).
Adera mezenteriell inferioarll vas-
cularizeaz[l eolonul stîng ~i rcctul.
Ia naştere din aortll, dedesubtul mar-
ginii infcrioare a lui D 3 , uncori foarte
aproape de bifurcaţie. Indată după
origine, ea se ramificii, prima ramur5
fiind artcra colidl stîngll superioară,
care, la rîndul ci, dii o ramură supe-
rioară şi una inferioarii ce intră în
structura arcadei marginale. Puţin cau-
daI de originca arterei colice stîngi su-
perioare se desprinde trunchiul artc-
relor sigmoidicne, care va da 1-7 ra-
mur i, ce asigurf\ vasculariza ţia ansei
sigmoide şi care trebuie judicios pro-
tejate în timpul mobiliziirii ansei res-
pective. între aceste artere se definesc
una sau doufl arcade suprapuse, carc
iau parte la alcătuirea arcadei margi-
nale de la acest -nivel. Din acestea se
desprind arterele terminale, însă într-o
distributie mai siiracii decît aceea simi-
lară de la nivelul intestinului subţire.
Arcada marginală formată de
ultima arteră sigmoidiană şi artera
hemoroidală superioarii - a fost soco-
tită de către Siidcck (1907) ca un punct
critic vascular, impunînd ca o măsură
de securitate, pcntru asigurarea viabi-
lităţii rectosigmoidului în timpul ma-
nevrelor de liberare, liga tura arterci
mezenterice inferioare, deasupra locu-
lui de emergenţă a ultimei artere sig-
moidiene. Cercetări ulterioare au ar{\-
tat că importanţa punctului Siideck a
fost exagerată, întrucît reţeaua vascu-
Iară colatcrală, realizată prin interme-
diul arterelor hemoroidale ll1ij locii şi
inferioare, estc suficientll pcntru vas-
cularizarea rectului, în cazul mobili-
zaru sau exerezci colosigmoidiene.
La o concluzie asemăn{ltoare ajung
Imperati şi colab. (4), care, citind
Anatomia colomdui 243
.J
Adera
l1emoroida/ri
mIJlOCie
Ar/eri!
I7emOf'o/rlrl/J
iflferioaf'a
Fig. Jl-2-8. Irigapa rectului proximal, după legarea arlerei hCllloroidulc superioare, de e,ltre
sistemul arterial hemoroidal mijlociu şi inrerior (<luP') P. lmperali) (1).
lucrările lui Boxal, Smart şi Griffiths, şi sacrificarea implicită a arterei colice
precum şi ale lui Virno şi Bacelli, stîngi permit menţigcrea unei vascula-
arată efl artera hell1oroidal[l mijlocie, rizaţii suficiente a colonului în 70%
prin calibrul şi debitul S[lU (fig. II-2-8), din cazuri. o
asigur{l vasculariza pa rcctului, făr[l Reţeal/a ve/wa.)!! colie(l însoţeşte axele
risc, în 80% din cazuri, pe o înălţime arteriale.
de 12-·15 cm deasupra anusului, adică Venelc colonului drept şi ale trans-
pînrl la joncţiunea rectosigmoidianft. versului sînt.: vena ileocecoco!ică, care
DUPll părerea lui J. C. Golicher (cit. de este unică, situatll la dreapta şi de-
4), aceste zone de vascularizaţie se asupra arlcrei respective; vena colică
întind numai pîn{l la 7-8 cm deasupra dreaptă, constant existentii, chiar in
planului de reflexie peritoneală. Coro- cazul absen ţei arterei respective (5);
larul acestor date este că, în urma liga- vena colicll mijlocie, care este adeseori
turăni şi secţionării arterei ll1ezentericc dublă.
inferioare, zona de siguran\:ă a rezecţiei Sîngele venos al acestor colectoare se
colicc va cuprinde segmentul dintre varsă în vena mezenterică; aceasta,
flexura colică stîngă şi joncţiunea rec- împrcună cu celelalte colectoare diges-
tosigmoidiană (4). J. C. Golicher (cit. tive formează sistemul port:
d.e 1) a constatat, pe 37 de bolnavi, că Venele colonului stîng sînt drenate
lIga tura arterei mezenterice inferioai·c de venele sigll10idiene şi vena colică
 Intestinul gros Anatomia colonului IWI

(fig. II-2-9 b), din c~re .limra trece ~ătre

rranglionii intermedwfl, care se gasesc
;ituaţi la bifurcaţia principalelor artere
colice (fig. II-2-\J c). Ul'l~eaz[l ap.oi
staţiile ganglionare princ~pale (~I~.
II-2-9 d), situate în apropIerea Ol'lgl-
nilor celor două artere mezentcrice, şi,
în fine, o'ano'lionii centrali (fig.II-2-9 e),
situaţi b pe b aortă, chiar la originea
acestor vase (11).
Drenajul limfatic nu urmează întot-
deauna înt.regul sistem de relee ganglio-
nare' un număr dintre acestea putînd
fi evitate (scurtcircuitate), limfa intes-
tinalfl ajungînd astfel direct în gangli-
onii situaţi în profunzime. Corolarul
accstei realităţi este necesitatea ca În
coleetomia pentru cancer extirparea
a mezourilor să se facă larg către profun-
zime, pentru a se intercepta ganglion ii
respectivi (11).
în special drenajullimfatic al unghiu-
lui splenic comportă o particularitate
de care trebuie să se tină seama, mai
ales în execuţia unei hemicolectomii
stîngi pentru cancer. Limfaticele colo-
nului stîng, şi cu precădere cele ale
flexurii, ]:n afara curentnlui descendent
către ganglion ii principali situaţi la
originea arterei mezenteric~ inferioare:
Fig. II-2:9 .. Limfati~~le colonului: gangli?nii epicolici (a); gunglionii paracolici (b); ganglionii urmează şi o cale de drena] ascendenta
mLermcdlart (e); staţllle gangllOllure princIpale (d); ganglionii centrali (e) (după H. Welti) (11).
şi superioară, care, drumuind împreună

stlngll, care formează vena mezenterică cu vena mezenterică inferioară, se

inferioară. Ultima fuzionează cu vena
splcnică, dUp[1 ce la nivelul unghiului
duodenojejunal, Împreună cu artera
colică superioară stîngă, formează arcul
vascular Treitz.
Lim{alicele colonului. Colonul dis-
pune de o bogată reţea limfatică, situa-
tă subseros, care drumuieşte pe supra-
faţa sa, de la marginea liberă către cea
mezostenică şi de aici mai departe,
către grupele ganglionare.
Grupele ganglionare sînt dispuse în
grosimea mezocolonului, la nivelul seg-
mcntelor colice prevăzute cu mezou;
pentru segmentele fixe, ele sînt situate
retroperitonea 1.
întreaga chirurgie colică pentru can-
cer este axată, din punct de vedere
tactic, alături de elementul vascular,
pe cel al unei limfadenectomii cores-
punzătoare, ceea ce necesită o temeinică
cunoaştere a topografiei ganglionare.
Primii ganglioni receptori, denumi ţi
epicolici, sînt situaţi chiar pe peretele
colonului (fig. II-2-9 a). In lungul
arcadei marginale se găsesc dispuşi
ganglionii paracolici sau marginali
deschide În ganglion ii situaţi înapoia
pancreasului. In plus este de remarcat
faptul C[I această cale limfatică este
adeseori directă, nemaitrecînd prin Fig. JI-2-10. Limfaticcle colonului sting -
f1exura splcnică şi pOl'\.Îunea rectosigmoidiană
ganglionii intermediari (fig. II-2-10) (după H. Welti) (11).
(11) .
Un drenaj dublu direc\.ionat apare şi Inervaţia colonului este autonomă,
în cazul limfa ticelor care drenează
simpaticfl şi parasimpatică, fiecare
joncţiunea rectosigmoidiană. Limfati-
dintre aceste două tipuri nefiind exclu-
cele drenează atît în sens ascendent,
către ganglion ii de la originea arterei siv - nici anatomic, nici funcţional.
mezentel'ice inferioare, cît şi descen- Inerva tia colonului cuprinde gangli-
dent, retrograd, către ganglion ii hipo- oni, plexuri şi fibre, unele situate ex-
gastrici (fig. II-2-10) (11). trinsec şi altele intrinsec, în grosimea
!!4G
Intestinul gros
peretelui colic, la nivelul submucoasei
(p lexul Meissner) şi la nivelul tun icii
musculare (plexul Auerbach).
Elementele extrinsece sînt reprezen-
t~tc, pentru incrva ţia simpatică, în
a~ara celulelor şi căilor efectorii, de
[Jbrelc. preganglionare ale viscerelor
abdomInale, grupate în cadrul nervilor
splanl:nici şi al plexurilor celiac, me-
zentenc superior, inferior şi hipogas-
BIBLIOGRAFIE
1. B o c il u s H. L. - Gastroenterology,
W. B. Syunders and Co., Philadelpilia-
Londra, 1966.
2. B. r i cot R. - Nouveau traitc de tech-
l1lq~e clurul'gicale, voI. XI, Masson et Cie,
Pans, 1969, p. 119-130.
3. ~ u h reu il H. - Le<;ons d'cmbryolo-
gte humaine, Vigot Freres, Paris, 1929.
'1. 1 m per ati L., Ca get tiM. - .J.
CIur. (Paris), 1966, 92, 3, 155-156.
5. 0.1' S o ~ i . l~. - Oesophagoplastie, Ma-
lome (Llbralrte) S, A., Paris, 1969.
ti. Q u ~ n ti J. - Traite de technique chi-
rurgIcale, voI. IV, Masson eL Cie, Paris
1964, p. 62a-626.
tric. în cadru~ acestora se găsesc şi
fibre preşanghonare parasimpatice.
Iner:,aţla parasimpatică este repre-
zentata de nervul vag, cu rarnificaLiile
sale,. care coboară către colon l~rin
grOSImea mezenterului liber sau Înto-
vărăşind ramurile vasculare ale arterei
mezenterice superioare. Nivelul pîn[1
la care vagul participă la inervaţia
colonului este Încă obiect de discuţie.
7. Ma n dac h eFI. - Chirurgia rectului.
Ed. medicală, Bucureşti, 1971, p. 50-5:~.
8. Mic hei s N. A., K o m b I it h P. L.
Par le e W. W. - Inl. SUtg., 1968,
4.9, 1, 8-28.
9. S o 11 11 ela 11 d L., An s o Il B.
Bea ton L. E. - Surg. Gunee. Obsle/.,
1958, lOIJ, 4, :~85-397.
10. Te s lut L., J a c () b O. - Trail6
d'al1aLomie topographique, GasLoll Doin,
Paris, 1938.
'
11. We I L i H. - Chirurgie "Ilcolon, I\las-
son el Cie, Paris, 1960, p. 10-12.
11.3. PREGĂTIREA COLONULUI. CALEA DE ACCES.
EXPLORAREA
11.3.1. PREGĂTIREA PREOPERATORIE
A COLONULUI
Y.,
Pregătirea generală ~i locală a holna-
vului în vederea unei operaţii colice
reprezintă un element-cheie pentru ob-
ţinerea unui bun rezultat. Dadl din
- punctul de vedere al pregătirii gene-
rale, aceasta nu diferă eu nimic de
ceea ee urmeazi] srl se facă pentru
orice intervenţie de anvergură, pre-
gătirea, locală prezintă particulariUlţi
deosebiit de importante, de nerespecta-
rea cărora sint legate ÎncEI destul de
numeroasele complicaţ.ii postoperatorii
ale chirurgiei colice.
Colonul este cel lmli mare rezervor
de bacterii (3); astfel, la 75 % din to-
talul bolnavilor cercetati au fost de-
pistaţi colibacili (6). D~ aceea, orice
deschidere a colonului, În cazul neres-
pectării Ilnor principii de pregătire,
reprezintă, mai mult decît În orice alt
teritoriu, riscul Însămînţării septice -
de la nivelul suprafeţelor de cusătură -
a cavită ţii peritoneale sau a plăgii
parietale.
Septicitatea colonului este cauza
principală a morbiditflţii şi a mortali-
tăţii duprl intervenţiile pc acest seg-
ment, ollservaţie ce a condus, În epoca
premergătoare antibiotieelor, la nece-
sitatea utilizării intervenţiilor seriate şi
la folosirea de principiu a coloproctiei
derivative temporare (16). Rolul princi-
pal al proceselor in[Jamatorii septice
şi al contaminării fecale în determinis-
mul complicaţiilor (8) şi, mai ales, al
dezunirii cus[lturilo]' este lesne ele apre-
ciat prin prisma cOlllparării rezultate-
lor ce se obPn astăzi în ehirurgia colică
practicaUI pentru leziuni neobstruc-
tivI' - deci cu posibilita te de pregă­
tire a intestinului - , eu cele obţinute
în chirurgia colierl de urgenţ[l, în afec-
ţiuu i oclusive, în care preg[ltirea colo-
nului este precară sau deloc posibil[l.
Deşi încă din 1\J39, de cînd Garlock
şi Seley (cit. de 3) au recomandat anti-
seplizarea colică prin administrare de
sulfamide, au existat discuţii asupra
utiliUl ţii pregrltirii colice, în sensul
acţiunilor antibacteriene, astăzi este
unanim considerat că această pregătire
este cheia succesului (3, 5, 6, 7, 8, g,
11, 15, 16), deşi modul de a obţine
antiseptizarea diferă după preferinţele
chirurgi lor .
În esen ţi], preg[ltirea locală a colo-
nului COllSUI în golirea sa de conţinut,
prin acţiune mecanică [o condiţie
esenţială de operabilitate este de a

2,'>1,1 rntestin"l
interveni pe un culon gol şi turt.it (16)],
~iîn aseptizarea ce se obţine prin admi-
nistrarea unor substanţe antibaderie-
ne. Este de reţinut faptul că acţiunea
acestora din urmă, oricare ar fi dozele
administrate, nu poate fi eficienta În
condiţiile unui colon plin cu conţinut
[ceaI (3) ~i, ca atare, este logidlapli-
carea iniţială a metodelor de evacuare
a con ţin utulu i colic.
Preg(1!irca meeanicli consUI În:
- Dicta bolnavului, prin care se
urmrlreştc stabilirea unei alimentaţ:ii
care su asigure un aport de circa 3 000-
3 600 cal./24 de ore, prin alimente lip-
site de reziduuri, excluzÎndu-se, mai
ales, rructele şi legumele verzi sau us-
cate şi util iz În du-se cu precădere za-
haroasele, laptele, ouale, bulionul de
carne etc. (7); cu 24 de ore înaintea
operaţ,iei se vor da numai lichide dulci,
ccaiuri dc. (16)1.
- Evacuarea colonului trebuie. asi-
gura EI în special la bolnavii cu tranzit
Îllcetiuit, cu cel puţin o suptamînă
înaintca operaţiei. în acest scop este
utml folosirea, la început, a uleiului
de parafin[l, în duz[1 de 2-3 linguri/
:2/1 de ore, care arc ca efect fluidificaJ'('a
lllateriilor (11), înlesnind astfel acţiu­
nea pllrgativelor; .J. Loyglle recomanda
administrarea în acest interval a unui
amestec, în părţi egale, de ulei de pa-
rafinrl si de ricin - medicatie conve-
nabilrl ~i pentru bolnavii et; un oare-
care grad de slenozrl (7). Pnrgativele
se utilizează cu 48-21 de ore Înaintea
operaţiei; cele saline sînt conlraincli-
eate, datoriEI pierderilor lichidiene si
eledroliticc pc carp le provoaciJ. (6, 8,
1 Administrarea de calorii, lichide sau me-
dicamente pe calc parenterală se vu. uliliza
numai la o nevoie absolută, In rest folosindU-se
calea orală, In acest fel putlndu-se păstra capi-
talul venos pentru necesită ţi per- sau postopera-
torii.
gros
10); majoritatea prefNinţelor se în-
dreapUI spre uleiul de ricin, care, dup[1
păre.rea lui Steil1herg (cit. de 8), este
transformat prin hidroliz~, în intestin,
într-UII acid gras nesaturat - acidlll
ricil10leie (princip ill activ care stimll-
kază peristaltismul colic, atît indi-
rect - prin transmib~rl'a reflexă a iri-
laţ,iei)le care o provoaci! la nivelul
intestinulu i sub ţire - , cît şi meca-
nic - prin p[ltrunderea în colon a con-
ţ.inutului lichidian ileal). în completa-
rea medicaţid purgative pentru eva-
cuarea colonului se utilizeaz[1 clisma,
care trebuie efcctuaUI cu multă blîn-
deţe; se recomandă ca aceasta să se faca
dimineaţa şi seara, începînd cu două
zile Înaintea operaţiei (6, 15, W), În
acest scop folosindu-se soluţia salini!
fiziologică, la care se adaugă 5-6 g
sulfamidă (6); la marii constipaţi,
clisma trebuie fa cută picătură cu pică­
turll, cu soluţii hipotonice, cu apll oxi-
genaUI 20 % sau glicerin[1 25 %;
H. Welti (16) recomand[1 ca În preziua
opera ţiei să se repete clisma, pînă ce
apa revine curatft (de altfel, aceasta
atesLă vacuitatl'a colonului în momen-
tul operaţiei)"
I'rcgiilirea aHli bacteriallii completea-
Z[I În mod cfieient pr cea mecanică.
Substanţ,ele folosite trehuie să aihll IIll
spectru larg de acţ,iul\c, Sll nil fie ab-
sorbiLe la nivelul mucoasei şi să nIL
favorizeze dezvoltarea gennenilor re-
zistenţi. Astfel de substanţe trehuie să
[il' dotate, în plus, ~i cu calitatea de a
acţiona rapid, de a nu fi toxice şi iri-
tante pentru mucoasă (Poth, cit. de 16).
Sulfamidde - de tipul ftalilsulfa-
tinol sau formosulfatiazol - sînt prac-
tic insolubile, se absorb puţin la niVl'-
luI mucoasei intestinale, realizîndu-se
astfel o concentraţie eficientă pentru
a obţine efectul bacteriostatic. Dat
fiind acţiunea mai lentă a sulfamidelor,
este necesară o perioadă mai lungă de
Pregătirea colomdlli. Calea de acces, Explorarea 2~9
administrare (6-8 zile), în doze de de aspps ie şi pro!pc ţie intraoper:.> torie.
10-12 g/2-1 (k ore (8). De altrel, stprilizarea compleEI il colo-
Dintre antihiotice, ~ l'ste nului Jlueste \lici ca lipsit.rl dc riscuri -
socotitfl de majoritatea autorilor ca chiar în condiţ iilc IIl1pi admillistrări
fiind cea mai indicatrl pentru pregăti­ corect(' el SlIbstantei anLibactericlle - ,
rea colonului. Face parte din grupa ceea ee a determ"inat pe unii chirurgi
aminoglicozidelor, cu acţiune bacte- srl riimÎnii totu~i partizanii evacuării
ricidă şi hacteriostatieă; Îşi exercită
mecan ice a co IOlllllu i, ca metod11 un i-
actiunea numai În interiorul tubului că (Il).
digestiv, ahsorhpa sa fiind foarte re- 11.3.1.1. Co)opatia III'in antihioticc
dusll. Doza este de 4-10 g/24 de ore, este o realitate de care trebuie sli se
la adult, dozll ce este recumandat a fi ţină seama atît în pregătirea preopera-
fracţionaUI În 4 prize. Pentru copil, torie a intestinului gros, cît şi În peri-
doza este de 30-60-100 mg/kilocorp. oada postoperatOl'ie. Este adevtll'at eri
Modul de administrare prezintă desigur nu totalitatea lulburrlrilor intestinale
multe varian te, legate de experien ţa care survin, eventual, postoperator pot
chirurgilor. Astfel, se recomanda admi- fi atribuite substan ţ.elor antibacteriene,
nistrarea antibioticului timp de -1 zile dar este un fapt cert că toate aceste sub-
preoperator, în primele 2 zile cîte 2 g stanţe, şi în special ciclinele, pot fi
şi apoi cîte 4 g, asociate În aceste ultime cauza unor complicaţii, mai rar dupii
:2 zile eu penicilina şi streptomicina, administrarea parenteraIrt şi mai frec-
în scopul prevenirii complica ţiilor ge- vent după cea orală.
nerale şi a acţiunii germenilor asociaţi Este posibil ca tulbur[lrile intestinale
(7); sau se dă neomieină în asociere cu să fie legate de dozele de antibiotice,
eritromicinll sau tetraciclin[l, ceea ce desi s-au observat accidente, dintre
permite obţinerea unei sterilizări in- ceÎe mai grave, consecutive unor doze
testinale maj ore (4) etc"; cu o dozll moderate. Ceea ce este verificat, prin
medie de () g/24 de ore se obţine dis- IlUmtlntl mare de observatii, este faptlll
pariţia germen ilur din a 2-a zi; este eri apariţia llllburlirilor colice, sub cele
preferabil ca în prima zi să se adm i- mai variate form(~, este consecinţa unui
nistreze 4 g (4 prize a 1 g), iar în a tratamrnt de dura tii ·inai lungli, aplkat
2-a zi (j g (4 prize a 1,5 g). Dezinfecţia la lin bolnav CII an tecedente colitice,
maximu este obţinutfl În a 3-a zi de cu stare generală precar:1 şi CII mani-
administrare, în care trcbuie să se exe- [pst[lri alergice (14).
cute', şi actul operator (16). De retinut Suferin ta colierl datorită substan ~e­
Cli doza terapeutică este apropiaUI de lur antin{icrobiene poate Îmbr[lca cele
doza toxică ~i că antibiotice din aceeaş i mai variate forme - de la cele fruste,
grupă nu trebuie asociate între ele, la cele mai "rave - , trei dintre aces-
deoarece îşi însumează efectele toxice, tea fiind cm;ctcristice.
fără a creşte valoarea acţiunii anti- Forma diarcicli simplr'i se manifestrl
bacteriene (1). prin 4-G scallne/24 de ore, de consis-
Pregătirea preoperatorie a colonului tenţtl păstoasă, mai rar lichidtl şi fără
prin substan ţe antibacterielle a repre- miros [ecaloiel, Suferinţ.a poate debuta
zentat, desigur, un important pas îna- şi dupli primele ore de la administrar.ea
inte în profilaxia complicaţiilor inter- antibioticului. La examenul coprologlc,
examen obligatoriu la apariţia unor
venţiilor pe colon, Însă aceasta nu ex-
clude nici una dintre măsurile clasice astfel de manifestări, se constată o floră
!!5U Intestin/el gros
săracă, cu lipsa germenilor reducLori
şi dispariţia flore i cellilozice colorau ile
prin iod. Bila este prezentă În stare de
hiliruh in;l, ceca ce conferft dejec \.Î i lor
(J culoare verzuie, caracteristică,
Examenul micologic pune în evi-
denţ{1 levuri, dcşi prczenţ.a acestora
poate fi inclependentrl de administra-
rea antihioticelor (3).
Chiar dacii proeesul de dismicrobism
este localizat, el arc răsunet asupra
eolonului în întregime.
Forma enlel'ocolitiCll gravă debuteazii
eu o diaree banalii, care se comp !icii
rapid cu colici abdominale şi aseensinne
tl'rmică. Scaunele sînt frecvcnte, fe-
bde, puriforme şi striate cu sînge.
Prin coprocnlturfl se constatii ab-
sen ta florei normale, care este Înlocuită
cu germeni rezistenţi (Pl'oleus, Kleb-
siella, Enterococcus, Pseudomonas, Sta-
(ilococcus etc.). Această floră patogenă
are un metabolism crescut, punînd în
liherta te ~i enzime care degradează
substanţe le din intestin în etapa de
subproduşi nocivi, de tipul ptomainei,
histaminei ~i triptaminei.
Forma graVi!, holeri{ormă este cea mai
l'urrl. dar cu procentajul cel mai ridicat
de letalitate. Se datoreazll aproape ex-
'clusiv stafilococlilui, care se dezvoltă
În lumenul colonului, cît ~i în grosimea
mucoasei ~i a sub mucoasei (secretă o
toxinll neurotropii, care declanşează,
prin iritarea termina ţiilor nervoase, un
sindrom general de tip Reilly).
Debutul se face prin diaree nemiro-
s itoare, care este urmaUt de instalarea
sindromului holeriform, cu scaune pînă
la pseudoincontinenţă, constituite din
materii nefecaloide, cu reacţ.ie acidă.
Deperdiţia hidrică masivă, agravată şi
prin vărsături, duce rapid la alterarea
stării generale şi la sfîrşit letal.
Ţinînd cont de gravitatea unei astfel
de complicaţii care poate surveni în
perioada postoperatorie, este de la sine
În ţeles interesul ce trebuie acordat pro-
filaxiei acestei tulburări. În acest scop,
substanţa antibacteriană se adminis-
tr('ază numai pc baza datelor unei co-
proculturi. ProcedÎnd astfel, se poate da
antibioticul potrivit, în dozii suficientă
pentru a nu fi necesar un tratament pre-
lungit, pînă la obţinerea efectului dorit.
11.3.2. CALEA DE ACCES
ASUPRA COLONULUI
Ţinînd seama de poziţia topografică
a intestinului gros, pentru abord este
necesară o cale, largă, care Srl poată ofcri
posibilitatea explorării şi manevrllrii,
eventual pe toate segmentele colice.
în acest domeniu, fiecare chirurg arc
experienţa şi preferinţ.a sa, astfel Încît
este recomandaUl atît ce!iotomia me-
diană, cît şi cea para mediană , oblicii
sa n chiar transversală.
Un fapt cert este că în chirurgia
colică, chiar În ipoteza unui diagnostic
lezional topografic determinat, este
necesară o accesibilitate maximă, În-
trucît, pe de o parte, dispoziţiile vas-
culare - de pildă - pot impune trans-
fcrarea regiunii operatorii de la dreapta
către stînga sau viceversa, iar pe de
alta, manevrele de explorare şi elibe-
rare a flexurii stîngi nu pot fi executate
corect, decît printr-o calc de acces
potrivită.
Se pare că pentru a corespunde aces-
tor situaţii, preferin\'ele se îndreaptrl
către celiotomia xifopubiani't (figura
Il-3-1) (7,16). Autorii anglo-saxoni fo-
losesc şi incizia paramediană stîngă (3).
J. Quenu (10) recomandă pentru
execuţia unei colectomii totale o inci-
zie frîntă, care cuprinde un segment
oblic ce pleacă de la extremitatea an-
terioară a coastei a 8-a şi ajunge dea-
supra ombilicului, pe care îl ocoleştc
prin stinga, coborînd apoi pînă la
PregătirM colonului. Calea de acces. Explorarea 21H
11\
puhe, într .. o incizie medianfl. O in-
cizie asemănătoare recomandrl şi n.
Tllrnbull. L. Barraya ~i altii (rit.
de 7).
Este elar eli ohiectivul oricăruia
dintre aceste tipuri de incizii este,
cu precădere, obţinerea unei ciii de
acces cît mai lesnieioase eltre []t'-
xura 'splenicii.
Începînd din anul H)50, folosesc a
În mod cxclusiv pentru ahordul co-
lonului incizia preconizată de M.
Popescu-Urlucni şi colab. (12), care
prezintă avantaje considerabile [aţă I
I
de oricarc altă incizie de acest gen. I e I
I
:
,,
o I
Este, de fapt, o modalitate ele pre-
y
I
lungire a ellii de acces, oferitl\ ele o
celiotOJl;lie mediană supraomhihcaEI,
prin branşarea calldaIrI a acesteia Crt·
trc spinelc iliace ante.ro-superioare
(fig. Il-3-2) sau prin branşarea cra-
'Y c
nialii a unei eeliotomii submediane. F ii/. 11-3-1. Ine izii rccolliHlldalc ln cliirurgia ~ol~c~:
d
ele la nivelul ombilicului către re- supra-incizia frÎnl" QuI'nll, TIlI'llbull, Barraya (a); mC.lzl~
şi suhombilieali\ (/»; incizia paramcdtanu
hordulcostal stîng, in dreptul eoas- stingii (e); incizia "În trosii dc hockcy" (cI) (Bacon).
tI' lor a 8·-a - a 1O-a. Ceea ce d ife-
renţiază Het această incizie t'aţfl de
altele C~l orientare asemfll1[ltoare (vezi
figura Il-3-1a) {'sit' cii deschiderea
eavitflLii se executfl I'i\rii nici (J
secţiol;are muscular;l.
Dupfl efectuan'a celiotolilie i res-
pectivl', se hotflri\şte dae[l este Il\'-
cesară prelungirea etii de acces *i
c[ltre ee parte trebuie efecLuli Lft a-
ceasta pentru a oferi yn maximum a
de confort opera tor. In acrst sens
se secţ.ioneaz[l tegumentul şi, dup;1
efectuarea hemostazei, se incizeaz[l
partea anterioară a teeii mu~chiu­
lui drept (fig. II-3-3).
Pentru îndepărtarea laterală a muş­
chiului drept urmează sfl se proce-
deze l~ dezinsertia intersecţiei apo-
nevrotice interceptate in incizie (fig. Fii/. II-3-2. Incizia M. Popescu-Ur1ueni (maniera
II-3-4). manevră care necesită răb­ 1): branşarea caudală către spina iliacă antero-su-
dare şi minuţiozitate în execuţie, peri oară (a); branşarea cranială cU tre rebordul co-
pentru a nu sacrifica fibre muscu- stai (coastele a 8-a - alO-a) (b).
 III.
252
Intestinul gros
Pregătirea colonului. Calea de
Iare şi a putea face o hemostază corectă.
DUp[l eliberarea intersecţiei, fusul mus-
cular se lasă îndepărtat cu uşurinţă,
putîndu-se secţiona partea dorsalrl a
tecii dreptului, pînă la nivelul rebordu-
lui costal (figura II-3-5).
La sfîrsitul interven tiei, refacerpa
peretelui abdominal se face numai prin
cusătură aponevrotică, muşchiului
drept reconstituindu-i-se integTal teaca
sa. Rezultatul funcţional, în afara
unor incidente septice, este totdeauna
mulţumitor.
S-a mai recomandat şi a doua mane-
vră de execuţie a acestei căi de acces,
care diferă de prima, în sensul Crl inci-
zia tegumentului este de la început
orientată eurb, fiind abătut[1 de la
linia mediună (fig. II-3-6 (13,14).
J'ilJ· 11-3-3. Incizia
Popescu-Urlllcni: incizia
aponevrozei venlrale a tecii dreptului.
Fig. 1I-3-.J. Incizia Popescu-Urlllcni: elibera- 11.3.3. EXPLORAREA COLONULUI
rea intersecţiei aponevrotice.
Dacă patologia colonului este do-
minată, din punctul de vedere al
frecvenţei leziunilor, de problema tu-
morilor în general, nu este mai puţin
adevărat că aspectele chirurgicale ale
acestei patologii s-au înmulţit conside-
rabil priIl.. variatele maladii de origine
vasculară, lnicrobiană, alergică sau
chiar necunoscută, care pot beneficia
de tratament operator.
Neluînd în considerare ipoteza unei
intervenţii care se execută fără un
diagnostic preoperator precis, exp 10-
rarea intra operatorie a colonului dup[l
celiotomie este o manevră obligatorie,
care are o importanţă covîrşitoare,
atît pentru stabilirea diagnosticului de
certitudine lezională, cît şi din punctul
de vedere al tacticii de urmat, potrivit
posibilităţilor locale şi generale. Poate
în nici un alt domeniu al patologiei
chirurgicale succesul sau insuccesul
Fig. II-3-5 .. I~cizia Popescu-Urlueni: secţio­
narea fOlţel dorsale a tecii dreptului.
Fig. II-3-6. Incizia Popescu-Urlueni (manie- unei intervenţii nu este atît de mult
ra II): incizia cutanată. legat de modul în care chirurgul alege
aCceS. Explorarea 253
tactica şi tehnica de urmat, cel puţin
privind unele afecţiuni colice.
Recunoaşterea colonului dupfl des-
chiderea cavităţii peritoneale se face
cu uşurinţă, prin identificarea celor
trei caractere distinctive:
- prezenţa teniilor musculare 1011-
gitudinale;
- prezenţa haustraţiilor situate între
tenii;
- prezenţa apendicilor epiplooici,
care sînt ataşaţi de peretele medial al
colonului şi sînt mai numeroşi. către
segmentele distale ale acestuia.
În cazurile în care explorarea abdo-
minală este îngreuiată din cauza ade-
renţelor sau, mai ales, din cauza dis-
tensiei anselor subţiri în cursul sindroa-
melor oclusive, se pot folosi pentru ori-
entare epiploonul, care conduce către
colonul transvers, şi alunecarea dinspre
linia mediană către flancuri, care con-
duce către şanţul parietocolic şi, im-
plicit, către colonul ascendent, la
dreapta, şi către cel descendent, la
stînga.
Mai dificilă este explorarea unghiu-
lui splenic, care este de obicei ascuns
îndărătul rebordului costal, şi aceasta
mai ales atunci cînd porţiunea distaIrI
a transversului este situată anterior,
peste porţiunea proximală a descen-
dentului, ceea ce maschează unghiul
propriu-zis. Explorarea necesită ridica-
rea streaşinei formate de rebordul cos-
tai cu o valvă puternidt şi controlul
palpatoriu, sub vedere, plecîndu-se de
pe colonul transvers către descendent.
Pentru D. Gerota (4), un risc impor-
tant în explorarea unghiului splenic
este lezarea ansei vasculare marginale,
care anastomozează arcada Riolan cu
artera colică stîngă superioară, care,
în cazul în care unghiul splenic este
foarte ascu ţit, se găseşte cudată şi
alipită pe ligamentul frenocolic, pu-
tînd fi secţionată o dată cu acesta.
254
1ntesti""Z gros
Fig. 11-3-7. Coloscopie prin colotomic.
o dificultate asemăn[ltoare se poate
în tilni şi în [lor punea sigmoidianfl,
in special la femei, atunci cînd colonul
este tracţionat, mascat şi fixat prin ade-
renţe la focare inflamatorii auexiale.
Numai după o visceroliză reuşită se va
aprecia gradul de participare colică
în procesul lezional, fapt de mare im-
portanţă, mai ales atunci cînd trebuie
apreciată o leziune obstructiv[\ extrin-
secă. Este de la sine înţeles c[l explo-
rarea segmentelor colice fixe este mai
anevoioas[l şi este numai parţialfl, feţe­
le posterioare scăpînd acesteia pînfl
in momentul decolărilor respective.
Aceastrl primr\ etapf\ a explorării,
oarecum cu caracter morfologic trebuie
urmaEI, in func ţie de in ter~el; tia care
se proiectează, ele inspecţia clist~'ibuţiei
vasculare, de care depind posibilită ţ,ile
de manevrare a colonului. Identificarea
arcadelor vasculare, si cu atît mai
mult a grupelor ganglionare limfatice,
este foarte dificilă la bolnavii cu
Pregătirea cola,,,,I,,i. Calea
rarea întregului intestin gros, în spe-
cial privind identificarea polipilur di-
semina ţi. Folosind rectosigmoidoscopul
obişnuit, sînt necesare doufl colotomii:
una efectuat[l pe sigmoidul distal, prin
care se explorează de jos în sus colonul
descendent, şi o alta efectuaU\ puţin
la stînga Ilexurii hepatice, prin care se
exploreazii atît eolonul transvers, cît
şi cel ascendent. Metoda are o deosebitfl
valoare, întrucît, prin folosirea ei pe
70 de cazuri, Deddisch (cit. de J) a iden-
tificat Ila 35% din acestea polipi ne-
cunoscuţi prin explorare radiologicfl
şi palpare peroperatorie (4). Este de
reţinut' că şi coloscopia prin colotomie
prezintă riscul unor complicaţii septice,
de circa 14% (7).
De multe ori, aspectul leziunii iden-
tificate este suficient de caracteristic
pentru a orienta atitudinea tactică.
Alteori, Însă, chiar dUprl identificarea
leziunE ca atare, rămîne de stabilit
bogat ţesut grăsos între foiţele mczo-
ua tura acesteia, fap t care peutru lezi-
eoliee, la care folosirea transiluminării
în faza explorărIi este de neînlocuit. uni cu aspeel tumoral şi JIlai ales pentru
leziuui polip oase Illl este de loc simplu,
Indiferent de leziunea cauzalii care a
necesitînd - pentru siguran ţă - in-
impus intervenţia, explorarea colonu-
lui trebuie să cuprindfl toate segmentele terveuţ.ia anatomopatologului. în cazul
sale, dat fiind posibilitatea leziunilor polip ilur mici, misiunea acestuia uu
multiple, fie că acestea sînt dc natură este uşoară, intrucit pot exista modi-
traumatică, inflamatorie sau tumoraUI. ficuri celulare care Srl aibă numai selIl-
Sînt, desigur, situaţii în care datele
nificaţia unui "semnal de alannrl".
obţinute printr-o explorare extern[l nu
sînt concordante cu celc clinice, devc-
nind necesară utilizarea manevrelor BIBLIOGRAFIE
cxploratoare complementare:
- col%mia explora/oare este folositfl 1. B n'l Ş M. - Terapia infecţiei, Ed. mcdi-
pentru identificarea polipilor multipli cală, Bucureşti, 1972, p. 230-2:l2.
2. Cha moutoll F. - La colcclomic lo-
diseminaţi pe lungimea colonului
talc, These, Lyon, 1960.
[Welch (cit. ele 5) atrage atenţia că 3. C o Il l.l L. - Surg. Guncc. Obste/o, 1970,
aceastt\ metodl\ prezintă un risc de 130, 6, 1 006-1 014.
mortalitate de 2% prin complicaţ,ii sep- 4.' G c' r () ta D. - Explorarea cllirurgicalii
a abdomenului. Ed. medicală, Bucureşti,
tice peritoneale];
1969, p. 245-257.
- coloscopia (fig. II-3-7), prin colo- 5. Gol d s t e i Il 1\1., D u f f .J. H,-
tomie (vezi capitolul II-4), estc o me- Surg. Gynec. Obs/e/., 1972, 134, '1, 59:1-
todă recent recomandată pentru explo- 595.
cit acceS. Explorarea 25Ci
Reiese limpede importanţa explorării
complete, una fiind sancţiunea chi-
rurgicalfl în cazul unei leziuni benigne,
şi a lta în cazul uneia maligne.
O situa.ţie de dubiu asem[lll[ltoare o
constituie şi tumorilc inflamatorii, ade-
seori volumiuoase, de aspect pseudo-
neoplazic priI! sclerolipomatoza care le
însoţeşte, cel lIlai adesea cu sediu sig-
lIloidian, avînd origine diverticularll
şi care induc, aparent, necesitatea unei
hemicolectomii stîngi, cînd, În realita-
te, ele pot beneficia şi de o intervenţie
limitat{t. Explorarea trehuie făcutfl
în toa te cazurile metodic şi cu IIlUltfl
blîndeţe, deoarece mulLc dintre afec-
ţiunile localizate aic i creeazrl zone de
minor{l J'('zistenţfl parietală şi orice
soluţie de continuitate creaUl este
urmaU! de un important şi grav risc
sl'ptic. Constatarea este valabilr\ şi
pentru leziunile tUIIlorale, a crlrOf ma-
laxa re poate fi cauz{t de diseminare sau
de perforaţ.ie diastazidl, ~i pentru le-
ziunile inflamutorii de tip diverticular,
în care perforaţia se poate prodnce cu
multrt u~urin\rl, şi, mai ~dl's, pentru
leziullile ischemice, pentru cele de. tip
colitii hemoragicfl sau eoliUI necrozant[l,
în care friabilitatl'a peretelui intes-
tinal este mClximrl.
6. L a Il\ Y .J. - Nouveau lrailc de lcchlliquc
ehil'urgicalc, voI. Xl, .l\'lasson el Cic, Paris,
U)69, p. 131-139.
7. L o Y <, U C .J. - l\Hm. Acad. Chir., 1957,
86,25: 787-793.
8. ;'vi a Il dac 11 eFI. - Chirurgia reclului,
I'd. IlIcdicaW, Bucureşti, 1971, p. :H7-
24X.
U. Mor ~ l\ 11 S le r Il L., Ya III a k a w a
T., i\I cir B. S., Lip p JIl ali H. -
Mller . .1. Surg., 1972, 123, 1, 104-109.

256
Intestinul gros
10. Quenu J., PerroLin J"-Traite
de Lcclmique chirurgicale, voI. VI, i\Iasson
et Cie, Paris, 1956, p. 954-956.
11. P e 1 t o k ali o 1O. - Ada chir. scand.,
1965, suppl., 350.
12. P o p e s c u-U riu e n i NI., S imi c i
P. - Chirurgia intestinului, Ed. medicală,
Bucureşti, 1958, p. 41-46.
l' I
13. P o p e S c u-U r 1 tI e n i i\I., Ger o t a
D., S i 1Il ici P. - Re/J. Şliinţ. med.,
1952, 3, 5, 57-68.
14. Si In ici P. - Patologie chirurgicah1,
voI. V, Ed. medicală, Bucureşti, 1974,
p. 458-461. 11.4. COLOTOMIA
15. ! o tI p e t A. - Chirurgie colique, Malo-
me (Librairie) S.A., Paris, 1966, p. 4-7.
16. W e Iti H. - Chirurgie du colon, Mas-
sOn et eie, Paris, 1960, p. 13-26.
Colotomia esLe actul chirurgical prin
can' se deschide lumenul colonului.
Obiec/i[). Deschiderea colonului se
[ace de obicei printr-o incizie rninimală
a peretelui. în scopul golirii sale de
COli \ inul, al unei explorări intra lume-
nale sau al extirpiirii unor formaţiuni
ht'nignl'.
La nivelul colonului sigmoid, colo-
tomia P()tlt,~ reprezenta unul din timpii'
operatori în realizarea derivaţiei urina-
re prin urderosigmoidostomie.
Indicatii. Colotornia de golire este in-
dical[1 în cazurile de distensie colicii
accentuatii, consecutiv[1 unor cauze ob-
structive, a!)a cum se produce de obicei
în volvulusul sigmolduiui, care imp ie-
dicii atit explorarea lezionalii corectă,
cît ~i manevrele de degajare.
Efectuatii în aceste condiţ.ii, colo-
tomia permite evacuarea conţ.inutului
gazos şi a celui lichidian. împlinind
prin aceasta importante obiective, ~i
anlll11P:
- înlesnirea manevrelor de degajare
:;;i îndepărtarea riscului ele fisurare ac-
cidentală a colonului;
- evacuarea unui conţinut septic,
care. dup;'\ Îndepărtarea obstacolului şi
normalizarea regimului circulator, ar
putea reprezenta. prin absorbţia lui, un
factor ele deosebită I1ocivitate.
î7 - E!emente de chirurgie intestinală
in chirurgia colic[\ solicitată de o
cauz[1 ohstructivă, tumoral[\ îu special.
mai ales cind intervenţia se executii CI1
caractt'r de urgen ţii. instalau'a unui
anus deriva tiv terminal sau în continui-
tate SI' impune ca o soluţie de securitate,
dat fiind condiţiile locale ~i generale
existente În astfel de situaţii. Pentru a
realiza din punct de vedere tehnic o
astfel de coloproctie, este necesar[\ goli-
rea colonului, altfel exteriorizarea fiind
dificil[l şi cu mare risc de necroză prin
compresia vascular[\ a mezoului respec-
tiv la nivelul inelului cutanat. În plus,
evacuarea conţinutului colic elin porţi­
unea din amonte de obstacol reprezinUI
~i un factor pozitiv în posibilitiiţ,ile de
reechiiibrare a bolnavului.
Simptomatologia clinicr\ ~i para-
clinic{\ poate stabili diagnosticul unei
suferinţe colice chirurgicale care sii in-
duc[\ actul operator, [ării sii se poat[\
preciza ins[\ ~i sediul topografic exact
al leziunii. Este cazul în special al tll-
morilor, care, in faza evolutivii timpu-
rie, \:inînd seama de corelaţ:a dominantf\
polip-cancer. pun problema recunoaş­
terii leziunii şi a preciziirii caracterelor
de eventualii malignitate (4). Dificultii-
ţile de identificare, în general, şi de lo-
calizare precisii, in special, folosind iri-
gografia şi chiar coloscopia. fac din co-
lotomic un mijloc de explorare illclis-
 Illtestinul gros
pensabil în stabilirea unui dialJll()sLic
de certitudine, atît prin posibilită ţ.ile
de explorare şi de exerez[1 ci irectă pe
care le ofer[l, cît ~i prin posibilitatea de
coloscopie clirijatrl (vezi subeapitolul
II.3.3). EsLe ilustrativ din acest punet
de vedere ~i faptul Crl Într-o statistic[1 a
Clinicii Mayo (802 necropsii la indivizi
fără suferinţă colică) s-au g[lsit, Într-o
propor\,Îe ele \),6%, leziuni polipoide ~i
diverticulare şi, în 0,5%, leziUlli neo-
plazice (3). Heculloaşterea în cursul ex-
plorării a Lumorilor coliee de dimensi-
Llni mici este anevoioas[l ~i, uneori, chiar
imposibilă în cazul în care peretele este
mai gros, mai infiltrat sau leziunea este
fuarte mică. într-o astfel de situa ţie,
eolotomia exploratoare r[llnîne singura
solu ţie, în afara cazului în care o b iop-
sie dirijatrl prin rectocoloscopie nu a
stabilit, de la început, caracterul de
malignitate.
Colotoillia pentru deriva ţie urinar[1
poate fi considerată sinonimă cll urele-
rosigmoidostomia, azi metod[l devenit[1
de indica ţie excep ţională în terapeutica
leziunilor cOllgenitale extro[ice vezicale
şi a leziunilor accidentale ale ureteru-
lui (1).
Efectuarea unei colotomii comport;1 'o
scrie de manevre care sînt comune ori-
cărei indicaţii ~i altele particularl fie-
căreia din tre ace~tca.
11.4.1. COLOTOMIA DE GOLIRE
Cololomia de golire prczintrl, din
punctul de vedere al execuţiei, o primLI
particularitate, şi anume aceea dl inter-
venţia se execută pc un intestin complet
nepregătit în acest scop. Ca atare, se
impun m;lsuri care s[\ asigure o izolare
cît mai etanş;! a segmentului de colon
respectiv de restul cavităţii peritoneale.
Un amănunt care merită să fie menţ.io­
nat este acela că, în multe cazuri, dis-
Colutomi"
Len~ia colollului esLe atît de pronunţaUI,
Încit izolarea zonei pe care se va executa
colotomia, prin aplicarea UIlO\, pense de
copl'ostazii, ori nu l'sLe posibil;l, ori este
riscantă din cauza friubilitLlţii cxcesivc
a pel'etclu i colie destins (5).
De altfel, din acelea:;;i motive, este
hine S[I fie evitatLI orice manevr;1 de pre-
hens iune instrurnen talrl, iar dadl aceas-
ta devine absolut necesară, să se facă
numai pe suprafata uneia din telliile
longitudina \e. Nu Lrebll il' însă uitat că
nici acestea llU sînt altceva decît simple
m;lllllnchiuri de fibre musculare, dcstul
de puţin rezistente la presiune sau trac-
(:iune, mai ales în condiţ.ii de distensie
colici\.
Aceeaşi grijrl trebuie păstrată şi în
munipuElrilc unui colon destins, întru-
cît orice presiune şi, mai ales, tracţiune Fig. lJ,4·1. ColoLulllie de golire: efecLuarea bursei şi a inciziei parietale.
brutală riSc[I să fie urmate de plesnirea
peretelui seromusculos. 11.4.2. iCOLOTOMIA EXPLORATOARE pedicul lung, care îi permite o amplă
Colotomia de golire se va efectua cît mobilitate şi care poate induce în eroare
lllai aproape de sediul obstacolului, în Co lotomia exp loratoare trebuie situ- apre,eierea palpat.orie a locului real de
felul acesta împiedicîndu-se stagnarea ată cît mai corespondent sediului tUlllO- inserţie parietaEI. într-o astfel de situ-
cOllţ.inutului colic în aval fa\:[1 de ea, rii, fapt mai greu de determinat at.unei a~ic, o infonnaţ.ie utilii se poate obţine
iar în cazul stahilirii unei coloproctii, cînd ;onnaţ.iunea paLologidl are un prin deplasarea Într-o direcţie sau alta
aceasta poate fi exteriorizatrl o dată cu
unsa col ierI.
Zona de eolotomie se <1,xeaZ[1 pe o tenie
~i se îllconjurii cu un fir de bursă, a cărui
trecere trehuie făcută cu multă gTijrl,
pentru ca firul să nu fie perfOl'ant. Se
face o incizie longitudinalrt seromuscu-
10as[1 pe mijlocul teniei şi apoi se
sec ţioneazrl, cu foarfecele, mucoasa
(fig. II-4-1). Deschiderea parietal[1 tre-
bll ie să uiM o dimensiune potrivită ca-
librului canulei de aspiraţie.
DUpLI golirea colonului de conţinut,
se strîuge firul de bursă concomitent cu
extragerea eanulei de aspiraţie; simpla
strîngere a firului de hursă este sufiei-
en trl pentru a asigura etanşeitatea ceru-
tC! de continuarea actului operator, ne-
maifiind necesară o eolorafie suplimen-
tară. Fig. 11.4·2, ColoLolllie: cxeizia unei tumori benigne prin ligaLură pedlculară.

:!(iO
Fi!!. 1/-1--']. ColoLolllie: t'Iectrorezeclia unei lUlllori impreun::l cu baza sa de implanLare.
a formatiei tumorale, deplasare ce de-
termină, la locul de inserţ.ie, formarea,
datorită tracţiunii. a unei zone de ombi-
licare ce reprezintă exact zona dt' inser-
pe căutată.
În unele situaţii, co!otomia t'xplora-
toare oferă totodatii ~i soluţia tt:'rape-
utică, formaţia tumorală pretîndu-se la
extirpare fie prin electrorezecţie cu-
l?rinzînd baza de implantare(fig. II-,1-2),
fIe prl!: lina tură pediculară (fig. II-4-3).
De altfel, în tumorjle colonului.
indiferent de aspectul macroscopic al
lor, nu se concepe prelevarea unei
simple hiopsii. ci numai exereza com-
pIetri (5).
In cadrul colotomie i explora toare,
trebuie inclusă - de~i necorespullz{l-
tor .d!ll punct de vedere etimologic - ::;i
lIlCIZIa parţială a peretelui colic. care
interesează numai seromusculoasa si
carp serve::;tt' pt'ntru orientarea di~;­
gnostică ~i chiar pentru rezolvarea tera-
peutică a tumorilor henigne cu dez-
voltare extramucoasă, cum sînt lipoa-
mele de dimensiuni moderate. limfan-
gioamele şi chisturile enteroide ale
colon u lu i etc.
II.
261
ColotomiC(
Colotolllia de explorare trebuie di-
mensionatfl astfel. Înc1t să ort're posi-
bilitat'.'<l unei cxplor[lri l'ndocolice co-
reL' te. In cazul folosirii in acest scop
a n'ctoc().lonoscopului. deschiderea pari-
elal[1 va fi orientatii după dimensiunile
acestu i instrument.
IIA.3, COLOTOM IA PENTRU
DERIVAŢIE URINARĂ
Colotomia pen tru deriva ţie urina61 FiU, II· j·1. Cololomie pentru deriva ţie urinară (urcterosigmoiclostomie).
reprezintă unul din timpii operatori in
executarea unei ureterosiomoidostomii tlldinalfl cu fir continuu sau cu fire
.' b prin excizia unei rondele din peretel\'
(tlg. II-4A). De la prima operaţie de
sel'omusculos al intestinului. :Ylucoasa separatf:' într-unul sau două straturi
acest gen. efectuat[l de Simon in 1851
care apare dedesubt va fi prinsă separat (vf:'zi capitolul II-5).
(c it. de 1), s-au descris peste 100 de
cu o pensă cu vîrf fin, apoi tracţionată
tehnici. deosehite unde de altele prin
conic ciitre exterior si excizaUI la
modifidlri mai mult sau mai puţin
bazii, astfel încît să re~ulte o secţiune
Importante, în scopul de a preveni Sf:'P tic ita tea deoseb itii a colonulu i
circularii, analog{l celei ureterale; pro-
complicaţiile imediate sau tardive pen-
implică riscul septic la orice colotomie,
dInte de metoda în sine (1). cedînd în acest mod. devine realizabiUI
o cusătură margine-Ia-margine in două risc care t'ste cu atît mai marI:'. cu cît
Dintre aceste procedee vom retine
ca inter:esÎnd colotomia, pe acela 'car~ planuri: mucomucos şi muscllloadvellti- intervenţia s-a desfăşurat pe un intestin
mai puţin pregătit. În orice condiţ.ii
precizează, că, pentru a permite r!:'ali- cea l-musculoseros.
zarea unei anastomoze ureterosio'moi- Refacerea peretelui colic dupii colo- insii. o recomandare de primă impor-
diene, este bine să se creeze colotomia tomie se face printr-o colorafie longi- tanţă în profilaxia complicaţiilor post-
 Intestinul gros
c~lotor~!e e~tc ca ~ceastă intervenţie
'>,1 he _facuta numaI pe ţesut sănătos
care sa perrn itit o eolorafie de Jmn:l
c:,tlltat('~ ~riep desch.idere efeetuată pe
!cwt vatamat sau mflamator expune
la un l'lsc apreciabil de c!ezunire (vezi
capItolul II-5).
BIBLIOGRAFIE
1. B Il r g Il ele T h. S imi c i P _
His;uI 1Il'cterovezical' In chirurgia abd~mi­
":11.,, Ş' pclviană, Ed. medicalil, Bucureşti,
lJt.7, jl. \)8 -. 10:l.
2. C () tl V c J a .i r e H., G 11 k i e r .1.-
Nl)llve;~\l ll'a 'le de lechniqlle chil"llrgiealc
o v~l. XV, lVIassl)n el Cic, Paris, 1%8:
.,. I~ li w a l' d S C Il., .J li C k m C Il n.-
S/1/'[J. (,!ll1cc. Obste/., ln57, 10.5,6,75<1-761.
M5surile de protecţie locală, de izo-
lare,_ de schimbare a mănusilor etc.
Joaca .un . rol importan t în profilaxia
cOI~p.hea.\:l!lor, dupii cum grija deose-
b.lta 111 efectuarea colorafiei poate evita
nsc.ul_ de dezun ire şi de apariţ.ie conse-
cutlVa a fistulei stereora le.
1. Ger o ta
D. - Explorarea chirul'gicahi
a abdomenului, E<l. medical" Bucuresli
1%9, p. 251-255. ". ,
5. L:1 111 ~ .1. - NOHveuu lraile de lechn iquc
c111l"Ul'gtealc, voI. XI, lVIasson el Cie Puris
' !f)(in, p. ln-HlS. ..,.,
li. S w in tI) Il N. - Sllf,? Clin. N. Amer.,
1060, .fO, :1, 727-7:11.
11.5. COLORAFIA
C{J!orafia este actul chirurgical lle
reparate a unei soluţii de continllitat!'.,
surven'ită la nivelul perel:elui intC's-
tinuhL gros.
Obiectiv. Colorafia trehuie să reali-
zeze punerea în eontact a marginilor
pIrlgii I colicI'., astfel încît S[l se' ereeze
condiţ.ii optime pentru cieatrizare. în
împlin,irea acestui deziderat trebuie s5
se (.inii seama, ca şi În cazul enterora-
fiei (vezi capitolul 1-4), de faptul cii
illterv~'nţia se poate executa pentru
o soluţ.ie de continuitate parţialll a
peretelui sau pentru o secţ.ionare to-
taUt, .dar în ambele situa ţii trebuie
avute 'în vedere anumite particularită ţi
de tehn.ÎCfl În pregătirea intestinului,
atî~ în ceea ee priveşte euslltura, cît
~i exeeuţia propriu-zisfl a acesteia.
Indicaţii. Orice colotomie, indiferent
(iacă a fost creată în scop explorator
sau în scopul extirpflrii, trebuie s5
fie urmaU\ de refacerea prin Cuslltură a
peretelu i. Excep ţie [ace colotomia exe-
cutaUI pe un segment colic exteriorizat,
În scopul unei evacuări temporare a
conţinutului colic. în [elul acesta se
procedează, de pild[\, în cazul colo-
proetiei în continuitate (vezi eapito-
lui r:--10), în care colorafia se execut[\
Într-un alt timp operator, nUlIlai după
ce tratarea afecţiunii de bază permite
restabilirea trallzitului şi, ea atare,
suprimarea eoloproctiei .
Plflgilc accidentale ale colonului be-
nefic iazii de colorafie în anumite con-
diţ.ii, care pot fi apreciate numai
printr-o. explorare compleEI perope-
ratoric. In cursul acestui timp opera-
tor prelim inar, dar de primă impor-
tan(.i:i, se va putea stabili, de pildă,
dacii d ill Ţl1ll11:t de vedere taetic nu
este preferabil:l l'x('eu!-ia unei colecto-
mii segmentare, îu cazul unor plăgi
multiple, apropiate între ele, a căror
cusă tur;l prezintă riscul de diminuare
sau de compromitere a viabilităţii
peretelui colic în zona respectiv[\.
Analiza trebuie să intereseze, în mod
deosebit, segmentele fixe ale colonului
- şi in special peretde dorsal -, ale
C{lror leziuui sînt identificabile cu
dificultate. Din ac-est punct de vedere,
aprecierea unor eventuale decolări ale
peritoneului t!orsal sau prezenta unui
hematom retroperitoneal pot induce
necesitatea supliml'ntarfl de a se exe-
cuta o deeolare eoloparietal1\, în ve-
derea explorrlrii feţ.ei dorsale a seg-
mentului de colon respeetiv.
Experien\a asupra plăgilor colice
prin arme de foe, dolJînditr\ în cursul
ultimelor cOllflagra(.ii, a ar5tat din
plin necesitatea acestei analize şi a
cumprlnirii indica(.iei de colorafie (l,G),
 II.,

Intestinul gros Colora/ia

sebile, orice lH'lllalolTl avînd

Fig. II-J-l. Colol"afie longitudinală dup'l co-
lotomie reglată.
cel putin sub forma execuţiei simple,
neprotejate.
O menţiune asemănătoare trebuie
făcută şi pentru indicaţia ·colorafiei în
tratamentul unei perforaţii diastatice,
produsă în amonte de () leziune colic[l
obstructivă, sau al perforaţiei produse
la nivelul unor eliverticulite, ca urmare
a unor examinări baritate intempestivp
(9) sau a unor manevn>. mpnite să pună
în evidenţă, prin compresiuTle, prezenţa
tendinţa S~l se exteriorizeze
pe linia cle cus[,tură, mai
a les clacii s-a [5cllt o perito-
nizare etan~ă pe deasupra
(4). Dar chiar in condiţii
[)ptime ele execuţie a colo-
I omipi, colorafia trebuie px('-
(" u ta tfl cutot a Uta gri,irl,
intrucit troficitatea perete-
111 i colie este depi\şiEI chiar
cjp tra uma tismE' uşoa re (4).
Colorafia line i solu ţii de
continuitate a peretelui co-
lic de natură traumaticfl sau
patologid pune, in afara in-
dieaţ.iei de principiu, pro-
l' ig. J J-J-~. Colorafie transversalii penlru bleme eleosebite de realizare
plag" trallmatică. tehnici"l. În primul rînd, ope-
ratorul se ami în faţa unei
şi incizia de colotomie""Întrucit nu exis- leziuni care a survenit pe un
tă riscul de stcnozare a lumenului in- intestin nepregă tit, deci cu
testina!. un conţinut septic. O primii
în privinţa modului ele cus[lturii, manevră care se impune con-
aceasta poate fi Înfiiptuitii după prefe- stii in inchiderea provizorie.
rinţa fiecărui operator; preferinţele În- a solutiei de continuitate co-
clină Însă ciitre cusătura în
rlQJ!~~­ lică. î~ toaleta cît mai com-
,U,W:.i (1, 2, 3, 8), considerind că. cea mo- pietii a ca vită ţ.ii peri1.oneale,
noplan expune la riscuri mai ·mari de IT('elnda-se apoi la explorare
dezunire, dat fiind că ·Ia nivelul colo- -- care coll[inn5 unicitatea
nului stT~ltlll rnu~cl!!ar este mai subtire. :)(l[i pluralitatea lezionaHi ~

unei fistule sigmoidovezicale (10).
Tehnică. În executia unei colorafii
trebuie să se ţinrl sea'ma ele totalitatea
principiilor generale ele efectuare a
unei cusături intestinale (vezi capito-
lul I -4), elar este necesarii respectarea
unor reguli suplimentare.
Colorafia unei colotomii reglate im-
plicii o execuţie simplă, deoarece se
efectueazii în condiţiile de pregătire
locaEI şi gem'ram cerute de regulile
operatorii.
Este ele men\:ionat faptul cii, dato-
rită calibru lui colonului, execu tia colo-
rafiei se face prin fllsiitllrii l()~gitudi­
W, aşa cum a fost axatii (fig. II-5-1)
cel longitudinal este c\iscontinuu,' iar
seroasa nu este complet circumferenţi­
ală (2).
în cadrul Cusflturii colice, evitarea
firqlJl i perfO[jlllt devine o necesitate pri-
mordialfl. mai ales în condiţiile unui
intestin incomplet pregătit. Utilizarea
acului atraumatic estp un amănunt plin
de interes.
Existii fapte de observaţie care ara tii ,
statistic, frecvenţa mai mare a dezunirii
cusiiturii efectuate după colotomia care
a servit la o colonoscopie cu un instru-
ment rigid (4).
Hemostaz&\ tranşe lor de CUsfltură tre-
bliie să facă obiectul unei atenţii deo-
şi, ca atace, la fixarea tac- Fig. 1I-5-.L Exteriorizarea Seglnelltt~l.ui eoIic .sutll~·~t!ji Slltl~­
ticii de urmat. Aceste ma- ra planuluiaponevrotic (după.J. H. h.ll"ckpalnckşl S. G. Ra]-
pal) (li).
nevre, legate unele de altele,
pot fi greu de înfiiptui1. în
unele cazuri, în care, de~i leziunea pro- păstrarea unei irigaţii eficiente .. Din
priu-zisă este de dimensiuni reduse, ca-
acest puuct de vpdere. prezenţa C!llCll~
litatea peretelui colic, mult modificată rilor epiplooici in apropierea leZll1!111
prin procesul patologic de fond. nu per- trebuie S[l facă ohiectulunei atrntE' prl'-
mite nici cusătura provizorie, nici apli- O"iitiri, urmărind prlstrarpa integritii pi
carea line i pensE' de coprostază şi, uneori, ~rterei conţinut!:' in grosimea sa (vezi
nici măcar o t'xteriorizare lesnicioasă. capitolul II-7). .
Situaţia topograrică a leziunii pe
Plaga parietală va face obiect:!l _une 1
peretele colic trebuie apreciată cu mul- excizii îngrijite, plnrl în ţesut sanatos,
Ul atenţie, pentru a se putea stabili pentru respectarea condiţiilor locale .de
raporturile cu vasele drepte ale colo- infiiptuire a unei cusături corecte (flg.
nului şi posibilităţile de colorafie, cu Il-5-2).
266 Intestinul gros
Dadl pentru colorafia rcglată poate
l' i discu tată indica tia unei cusrlturi
lllulloplan, În condiţiile colorafiei pen-
tru lez luni traumatice sau patologice
este indicată numai cusătura în dublu
plan, întrucît ţesuturile traumatizate
sint expuse la dezunire (1), risc ce poate
a tinge un procent de peste 50 (4).
Pcn tru evitarea complica ţiilor grave
de can~ poate [i urmat[\ dezunirea unei
colorarii (vezi capitolul II-7), cînd exis-
t[1 o illcerti tudine asupra rezultatului,
ca În cazul leziunilor traumatice sau
patologice, este indicată folosirea exte-
rioriz[lrii temporare a segmentului colic
suturut (fig. II-5<3).
Exteriorizarea, analogă în general
manevrei ce se face pentru instalarca
unei coloproctii în continuitate (vezi
capitolul II-lO), comporU\ unele amă­
nunte în execuţie, destinate asigurării
unui tranzit cît mai normal. în acest
scop, segmentul de an să rcspectiv se
exteriorizează printr-o contraineizie
verticaJ[\ sau orizontal[\ de 8-10 cm,
corespunzătoare orientării sale. Mane-
BIBLIOGRAFIE
1. De 1 o Il p" NI a t t c i H. - J. Ghir.
(Paris), 1959, 78, 1, :555-:\85.
:2. l' II g :1 r :1 şa n li l, B u j o r C. I. -
ClzirurlJia (B11t,), 1961, 10, 4, 491-502.
:l. 1-'ran9illon .l., Tissol E.,Vig,
n a I .l, - Ghirur,gie, 1974, 100, 3, 243.
.r.
'1. Gol i c It c r C., G r a Il amA. M.,
D c Du n lJ aiA. T. - Bril . .1. Surg.,
1970, 57, 1, 109-118.
5. Hal I R. - Bril. .1. S11rg" 1971, 58, 3,
47'1-57(i.
( trallsvers şi descendent, restabilindu-se
vra este mai di[icil[\ desigur pentru
segmentele de colon fixe, unde devine
necesară decolarea coloparietalfl (7).
Pentru a nu stînjeni cu nimic tranzitul,
colonul exteriorizat trebuie menţinut
ca atare printr-o band[l de ţesut, lată
de cel puţ,in 4-5 cm. În acest scop se
va folosi un lambou pediculat din {ascia
lransversalis, cu seroasa respectivă, care
este trecut transmezoco!ic (vezi fig.
II-5-3) (6). De îndaU\ ce menţinerea
exteriorizării colice nu se face pe o su-
prafaţă mai Îutiusfl, intestinul arc ten-
dinţa să se anguleze şi, prin tulburările
de tranzit şi de vascularizaţie cc se
creează, creşte riscul de dezunire (6).
Ansa astfel exteriorizatfl este menţi­
nută ca atare sub protecţia unui pansa-
ment gras, pînă ce se constaU\ cicatri-
zarea si un tranzit normal. Reintrodu-
cerea ~egmentului respectiv în cavita-
tea peritoneală se facc cu uşurinţă,
prin simpla sec\:ionare a pun\:ii tisulare
şi prin desfacerea aderen [,eloI' laxe ce
s-au creat între colon şi plaga parietală
ahdominalii .
li. Kirckpatrick .l.R., Rajpal
S. G. - Sllrg. G!Jnec. Obslci. 1973, 137, 3,
484-,186.
7. Lam y .l. - Nouveall traitc de teclmiqlle
chirurgicale, val. XI, 1\1as50n et Cie, Paris,
1969, p. 109-173.
8. Leg e r L. - NaIIV. Pressc med., 1972, 1,
14, 966-968.
9, S icard A., Lachartre P.-
Pres", med., 1956, 64, 51, 1 185-1 186.
lJ. Simici P., Popa FI., Baican Şt.,
O 1 'l l' e S c li A n gel a - Comunicare
U.S.S.M., Secţia de urologie, 24.II 1975.
11.6. COLECTOMIA
Colretomia este actul chirurgical prin
care se extirpfl eolonul. în accep\"iullea
inLegraIrt a sr.nsului etimologic, terme-
Ilul ar corespunde operaţiei denumite
în mod curent eoleciomie totală.
De ohicei îns:l, majoritatea intl'r-
vrutiilo!' de exereză colică se adreseazfl
llllO;' lezilni, pentru tratamentul cărora
este suficientă o rezecţie limitaUl a in-
tl'stiuult"i gros, cxccutîndu-se. prin
aceasL.! o coleetomie segmentarii. In lim-
Imiul chirurgical uzual, sub accasU\
deuumire se înţelege intervenţia care
se adr'~sează segmentelor mobile (trans-
vers ~~ sigmoid) ale colonului, deşi teo-
retic o ,,\stfel de operaţie poate fi ~"iecu­
tată şi rsupra segmentelor fixe, după
prealabila lor mobilizare (10).
Aplicdă la colonul ascendent şi la
cel descendent, noţiunea de colectomie
segmcnt2l'ă dobîndeşte o sferă mai larg:l,
atît prin întinderea exerezei, cît şi prin
implicaţiile de ordin vasculolimfatic,
devrnind Geea ce se numeşte hemico-
{ee/amie dreaptă sau stîngă (18) sau co-
{eclamie seciariaW (19).
Exereza colică poate fi extinsă peste
limitele ~lasice atribuite tipului de ope-
ra \ Îl' respectiv, aşa cum se petrec lu-
crurile ;n cazul coleciomiei sllbta/ale,
in cai'C se extirpă colonul ascendent,
continuitatea intestinală prin anasto-
1lI0Zfl Cl'COSiglllOid ian;1 (sau il('osigmoi-
dianfl) (23), sau dnd În l'unc\.ie ele lleee-
sitate, hell1ieo!ectoll1ia sl.ingil esLe ('x-
tinsrl în sens caudal, anll"('nÎnd rectul
par\.ial sau in Într('gill1l' ~i devenind o
rectocolectolllie stîngă sau Il proeto-
rectocoleetoll1ie stîng;l (10). O astfel
de l'xen'z11 poate ri denullliti'1 0Jlera(ie
/llrgiUl, iar atunei cind din necesita(:(~
se extirpfl, coneoll1itent cu colonul, ,şi
un organ din veelniîtatea acpstllia, t'ste
vorba de () oJleraţie c01l1[lle:t:r'1 (6).
Obiectiv. Co!ectomia de orice tip ar fi
urIl.iheşte exereza completă a leziunii
cauzale, precum ~i restabilirea conti-
nuitrlţii digE'stivc sau, în fllncţ.ie de po-
sibilităţi, asigurarra evacuiirii dejec-
tiilor in testina le.
, Din acest punct de vedere, trebuie
fi:\cuti:\, de la început, o distincţie netă
între colectomia care are o adresabili-
tate neoplazică şi aceea privind leziuni
tlllllorale henigne, lE'ziuni inflamatorii
sau traumatice.
în leziunile neoplazice, obiectivul
consUl în extirparea, o dată cu tumoa-
rea, a căilor limfatice şi a ganglionilor
colectori dispuşi în lungul axelor vas-
culare, cel puţ,in pînă la nivelul celor
intermediari (18), trecînd cît mai larg
de zonele invadate. Acest act, chiar
atunci cînd este realizabil tehnic, poate
fi practic aleatoriu, deoarece o exereză,

ll/testinzti gros
chim' Hlrgită. poal:e ti insuficientă \)('n-
tru riclicar~a intregului proces neopla-
zic. Dl'~i, potrivit concepţiei clasice
se llnn[lre)te o limfadcnectomie cît mai
completă, cOlisiderîndll-se chiar că nu
este atît de importantă întinderea exe-
rczci colice, cit aceea a reţ.elei limfa-
tice invadalY (7), actllalmente se vor-
beşte tot mai insistl'nt desprl' necesi-
tatea de a 11ll suprima în mod inlltil
elemente limfatice indemne, diminu-
ind astfel n~zistenţa imunologică natu-
rală a bulnavului (23). în practică, iden-
tificarea ganglionilor invadaţi şi a celor
indemni este foarte grea, cu atit mai
mult, cu cit la nivelullimfaticelor colo-
nului există posibilitatea eludării anu-
mitor staţii ganglionare. în tot cazul,
se pare efi azi sint considerate mai pu-
ţin necesare exerezele foarte largi (1).
Întinderea exerezei colice în limitelc
unei securităp oncologice. desigur arbi-
trar fixată, este de cel puţin 15 cm
deasupra şi dedesubtul tumorii (19).
Anumite necesităţ.i de asigurare vascu-
Iară pot impune l[\rgirea sacrificiului
de intestin dincolo de limitele securi-
tăţii oncologice, în felul acesta asigu-
rÎndu-se viabilitatea anastomozei.
"În obţinerea unor rezultate cit mai
bune - atit imediate. cît si la distan-
ţă -, în obiectivul colecto~niei se inse-
rează şi preocuparea de a elimina sau
diminua riscul de recidivă, de disemi-
nare sau metastazare neoplazie.}. Din
acest punct de vedere, folosirea unui
ansamblu de măsuri, menite să împiedi-
ce sau s[\ diminue riscul de însămînl:are
neoplazicii, este consideratii ca un ~are
progres în chirurgia colică pentru can-
cer. Dupii recomandarea lui R. Turn-
bull şi colab. (cit. de 1), legarea iniţi­
ală a pediculilor vasculari, vizînd în
special întoarcerea venoas[\ si cea lim-
fatică, permite, datoriU\ bl;cării posi-
bilită ţilor de embolizare neoplazică,
prelungirea supravieţuirii cu 40-50%.
insiimîn\area mucoasă la distantă sau
cea seroas[1 pot fi limitate prin ligatura
steJ1ozant[1 preliminară supra- şi sub-
tumorală. precum ~i prin invelirea zo-
nei afl'etate într-un material izolant.
împiedicîndu-se prin aceasta contactul
tumorii cu (esuturile vecine si eu mîi-
nile chirnrgului (IO, 2i\). ' raturie, uneori mai greu de rezolvat torii ele degajare deosebit ele dificih' şi
Blinde~ea man('vre!or in traoperatorii
joacă. de asemenea. un rol important.
Din cercetările lui H. Turahul! (cit. de
10) reiese că, in cursul unor rnanevl'l'
intempestive asupra tumorii, în singe
se g[lsesc celule turn ora le în tr-o p ro-
porţie de 88%, in timp ce in urma unor
manevrări prudente acest procent poate
scădea la 13.
In cadrul acestor măsuri profilactice
se integreazr\ şi folosirea substanţelor
antiseptice ~i antimitotice, injectate
intralumenal în cavitatea colică, izo-
lată prin dublă ligatură obstructivii.
Cu posibilităţile actuale ale chirur-
giei, obiectivul de rezecahilitate tll-
morală poate fi atins intr-un procent
in jur de 90 (11, 22), chiar dacă pentru
unele cazuri interventia s-a realizat nu-
mai în scop paliativ. Chiar în condiţ.iile
existenţei unor metastaze vizibile, re-
zecţia" tumorii este indicată, tlltrucit
dacii nu comportă necesitatea unei dela-
brări excesive, va oferi desigur bolna-
vului conditii de existentă mai confor-
tab ile (23). ' . bilitate în cazul unor procese inflamato- preferat termino-terminală -, motiv
Deşi datele statistice sint variabile.
se poate trage concluzia că, în terapeu-
tica tumorilor maligne, obiectivul ur-
mărit prin chirurgia de exereză poate
fi a tins, in truc ît morta lita tea opera to-
rie a fost redusă la R-9%, iar vindecii-
riie cu duratii de peste 5 ani dau o pro-
porţie de 50-60%.
Obiectivul urmărit prin colectomie
în tratamentul tumorilor benigne şi al
p Iăgilor diferite lor segmente colice este
mai simplu, rezumÎndu-se la extirparea
II
Colectulnia
leziunii *1 la rdacen'a eunLiuuiL[I\ii astfel ele ţesut esLe urmaUI. in mod cert,
colon uln i. de qec şi grave complicaţii. Sint afec-
In problema terapeuticii chirurgi- ţ.iuni de acest tip care a[ectcază atit
calt> a lezinnilur inflamatorii culict'. de grav peretele intestinului, Îneit îl
obiectivul u'rmărit este, desigur, exl'- reduc la grosimea ~i rezistenţa unei foi
reza acpstora; realizan'a tehnic[\ punl:' de ceapă (colita ulcerohemoragidl, ne-
ins[1 probleme deosebite ele tactic[1 ope- crozantă etc.), făcînd manevrrll' opera-
riscante în privinţa perforaţiri *i a di-
decît in cazul tumorilor neoplazice.
() Iriisfl turii comunfl a unor astrI:' I elI:' . semină rilor sep tice pNitoue<l Il'.
kziulli t'ste evoluţia lor pe fondul CO!1- Iată deci situat.ii care, ca :;;i în cazul
ţ.inutului septic al intestinului gros. neoplasmelor obstructive. cret'az[\ Pl'l'-
Aceasta fa el' necesară o pregătire preo- misele indicaţiei unei deriva(.ii preli-
peratoric intensă, de lungă duratii. care, minare sau, în tot cazul, mai ales in
uneori, pentru a fi eficientă. trebuie condiţiile unei interven ţii de urgenţă,
asociată cu o coloproctie derivativ[\ în pun problema oportunităţ:ii restabilirii
amonte de leziune. imediate a continuităţii colice (10).
Sint situaţii în care o leziune pseu-
elotumorală - aşa cum se întîmplă mai
11.6.1. COLECTOMlA SEGMENTARĂ
ales in cazul proceselor de diverticulită
Cll peridiverticulită sigmoidiană -
ajunge la un asemenea volum, incit pune Această denumire este folosită curenl
prohleme s(~rioase privind posibilită­ pentru a se defini exereza unui segment
ţile de exteriorizare şi de extirpare, de colon mobil - sigmoiclul :;;i trans-
atit din punctul de vedere al adcrenţ.e­ versul (fig. II-6-I a, b).
lor strînse cu organele din jur, cît şi Obiectiv. Prin colectomia segmentariI
din punctul de vedere al rezolvării se realizează incleplirtarea unui seg-
printr-o colectomie segmentarii. ment de colon afectat de un proces trau-
Deşi exereza colică pare teoretic mai matic, inflamator sau tumora!. In func-
simplă în astfel de sitlIa ţii, datorită ţie de posibililă ţi le locale şi de starea
faptului că nu mai eXlsUi grija pentru generală a bolnavului, "X(~I'('za va fi
teritorializare vascularii şi limfatică, urmată de restabilirea continuităţii in-
în realitate, însă, condiţiile de opera- testinale printr-o anastomoză - ele
rii şi, mai ales, al unora septice sînt pentru care intervenţia mai poartă :;;i
deosebit de grele. Pe de o parte, majo- nume le de colectomie intraabdominală.
ritatea bolnavilor cu astfel de suferinţe repr~zentînd in fap t opera ţia execu ta [:fI
sînt puternic marcaţi, prin evoluţia dl' Heybard (1833) şi cunoscută sub nu-
lungă a bolii înainte de a ajunge pe mele de coledomie ideală (19).
masa de operaţie, de tare variate, ca şi Este posibil ca exereza să nu poată
de implicaţiile unor eventuale accidente fi urmată - dintr-un motiv sau al-
acute. tul - de refacerea continuităţii colice;
Exereza colică trebuie să intereseze în acest caz, va fi asigurată numai eva-
larg întreg intestinul gros afectat, ţi­ cuarea ciitre exterior a dejecţiilor, prin-
nind cont de faptul că infecţia difu- tr-o coloproctie, urmînd ca într-un alt
zează in lungul tunicilor colice. Tenta- timp operator să se restabileascll con-
tiva de a executa o anastomoză într-un tinuitatea intestil1ală.
270
FiU· 11-U-1. CulccLolltic segmcnlanl: pe colonullrallsvcrs (a); pc ["oloulIl siglllOid (b).
Ilidicajii. Colectomia ~egmentară re-
pr~zintrt solnpa terapeutidt ele ales pen-
tru soluţjonarea plftgilor colice, atunci
cind ele nu pot beneficia de colomfie,
a tumorilor benignc care depft:)csc prin
volum posibilităţjle ele rezolvare ofe-
rite de colotomie, a leziunilor inflama-
torii izolate şi a volvulusului sigmoi-
dian.
Decizia unei astfel ele interventii
tr(']J\lie luat[t numai elupft o atentil apl:c-
cine a tit a necesitil ţ.ilor ele exerczil, cît
~i a posibilită~ilor de rcstabili["(~ a tran-
zitului .. Dacil leziunile tUll10rale beuig-
ne nu creeaz[t difieultilţi elin acest punct
de vedere, plilgile, volvulusul ~i, mai
ales, leziuuile inflall1atorii pot cftpftta
dimensiuni care s[t nu mai permitft,
după exereză, efectuarea unei eoloallas-
tomoze f5dt mobilizarea segmentelor
elin amonte sau din aval, ceea ce, desi-
gur, di.i amploare intervenţiei.
:!71
FiU. 11·6-2. Coleclolltie seglllenlani
pe cololllli sigl1loiu: delimilarca secţi­
unilor vllsculare pentru lcziuni necan-
cerouse (a); delimitarea secţiunilor
vasculul"c penlru lcziuni canceroasc (b).
In pr iv in ţa coleclolllil'i segllll' II lan'
executate pentru exereza lIlll'i Lumori
maligne, aceasta 1111 poate avea, de cele
mai mu ltc ori, deCÎt un caracter palia-
tiv şi, ca aLare, elin punct de vedere
tehnic, poate"fi realizată analog cu in- 0.0
tervenţia pentrll o leziune benignft. În
eazuri favorabile, înţelegînd prin aceas-
ta o ausii sigmoidă lungii, o tumoare
de volum redus şi neaderentft (21), o
localizare care sti permitrl o exc-
rezii în limitele securitilţ.ii oncologice,
coleelomia segmentară poate dobîndi
~i un caracter ele radicalitatc.
11. ti. 1. 1. Colectomia segll1!mtară }lI'
colonul siglIloid. Calea de acces ofcriL[t
de o celotomie mediană subombilicală,
evcntual puţin prelungită paraoll1bili-
eal, este suficicntă pentru a permite
aborelul ausei colice sigmoiele, Fig. ; 1-6-3. Coleclomie segmentară
Indiferent de leziunea pentru care se pe colonn.l sigmoid: aplicarea penselor
de coprostază şi secţionarea intesti-
intervine, explorarea va avea ele preci- nului.
 I U

!.!73
Co/ectomi"
IJltestinul gros

zat, in primul rind, caracterul

leziunii. ]lPcesitatea întinderii
pxereui şi posibilitatea de re--
facere <l eon tin uită pi.
Considerînd că ambiall\<l
ojll'ratorip esll' favorabilă, după
l'xteriorizarea Întregii anse sig-
moide, sp va proceda la deli-
mitarpa sec\.iunii colice ~i mez()-
colicp. in vNlerea efectuării li-
gaturi!or vasculare. Deseori,
depozitul de grftsime mezocolic
impiedicii vizualizarea vascula-
rizaţit'i respective, aceasta de-
vl'nind posibilii prin folosirea
tra nsilulllinăr ii.
j)acii intervenţia se execută
pentru o leziune care nu este
IIl'OP lazică, eliberarea segmen-
tulu i de colon ce va fi înde-
părtat se poate face de la ni-
velnlmarginii mezocolice, fără
a mai fi necesare ligaturi pe-
dicularc (fig. II-6-2 11). /;iy. 11-6-.), Coleclo111lC segll1cnLaru pc COlollullransvcrs: dclilnilarea sccţion~lrilor in ligmnenlul
În cazu 1 exereze i de indicaţie gastrocolic.
oncologi6t, urmează să se iden-
tifice şi să se lege artera sig- kctomii segmentare pe colollul trans- bloc interventie care reprezintă in fapt
moidiană mijlocie. care este Fig. 11-6--1. CoJeclomie segrnentară pc eolonul tl'HnSvers: v('rs necesită o lungime suficient[\ a o g~strectomi~ lărgită (18). 0pl'raţia a
situată către mijlocul mezo- dclilnilarea secţion:1rilor pe luarclc cpiploon.
acestuia -- pentru a permite apropie- fost codificată ele Ll'ibovici şi Iovano-
sigmei 9i, in funcţt~ de sediul rea capetelor r[llllase dup[\ rezec~ie şi vici (1938).
tumorii, artera sigmoidiană superioară fapt favorizînd, in final. apropierea d('cluarea anastomozei - şi situan'a Coleetomia segmenta:rlt pe lrausvcrs
sau cea inferioară (18). Aşa cum s-a suprafeţelor de secţiune şi cusătura lor lcziunii in cuprinsul treimii mijlocii poate fi realizată printr-o eeliotomie
demonstrat (9), la nevoie. artera hemo- (fig. II-6-3). a transversului. Astrel de condiPi sint mediană supra- ~i subombilicală. Se
roidală superioară poate fi legată la Zonele de secţiune se pregătesc în ve- mai recomaucJ[I incizia orizontală su-
rareori întrunite ~i, cum majoritatea
originea sa, fără riscul compromiterii derea anastomozei. după care se aplicrl acestor colectomii sint dictate de lezi- praombilicală, care ar avea ava.ntajul
vascularizaţiei rectului superior (vezi pensele de coprostază şi de anastomozrl. de a oferi acces asupra ambelor flexul'l
\lui neop lazice, operaţia se transformă
fig. II-2-8). ţinînd seama de indica ţiile generale cl'l ma i adesea, de fapt, în tr-o trans- colice.
Pentru respectarea ramurilor arte- privind această manevră (fig. II-6-2). versectomie, dat fiind c~t vasculariza- Dup;\ exteriorizarea colonului trans-
riale ele bifurcaţie, legarea arterelor Secţionarea intestinului se face paralel ţia transversului depinde de ambl'le vers *i explorarea abdomenului,. se de-
se face cît mai aproape de originea lor, cu· pensa de coprostază, la 1-2 cm de teritorii mezenterice (21, 23, 26, 28). limitează ventral zonele de secţl\lnc la
iar secţionarea arcadei marginale, in acpasta, iar refacerea continuităţii co- O indica ţie particular;\ a rezec ţie i nivelnl lioamentului gastrocolic (la
dreptul secţiunii intestinale şi in nici lice, de preferat prin anastomoză ter- segmentare a transversului este repre- 2 em ele a~cada gastroepipIooică) (2~))
un caz depăşind segmentele ce vor fi mino-terminală. În final, cus[ttura dl~ zentată de propagarea Ia acest segment (fig. II-6-4) şi al marelui epiploon (fig:
anastomozate (fig. II-6-2). Secţionarea anastomoză se găseşte în continuitatea a unui neoplasm al marii curburi a II-6-5), iar după răsturnarea şorţullll
mezoului conduce către excizia unei celei mezocolice. stomacului. O astfel de leziune benefi- epiplooic - zonele de secţiune colid\
porţiuni conice, cu vîrful către originea II. 6.1.2. CoIcctomia segmrntară III) ciază de gaslrocoleclomia Irllnsverstl in şi mezocolicCt (fig. II-6-G), care trebuIe
arterei mezenterice inferioare, arest coIonuI truIlSVI'fS. Realizarea unei co-
18 - Elemente de chirurgie intestinală
 Intestinul gros
Colectomia 275

Fig. 11-6-0. Colectomie segmenlar"i pe colollul transvcrs: zona Iigalurilor vascularc în JllCZOeOIOIl
şi zonele de secţionare colică pentru lezillne neoplazică.

Si'l intereseze originea arterei coliee mij- mobilizarea suplimentară de colon -

locii, uneori comun[l cu cea a artere i
colice drepte.
"Unii recom<ll1dă ca exereza sir cuprindrl
arca da epiplooicfl a marii curburi gas-
trice, unde se for1l1eaz[1 reeidive (21).
Continuitatea colicfl ('str refăcută
prin allastomoză termillo-terminaIă, ra-
reori posibilă fărfl mohilizarea unghiu-
rilor. Cînd această m<lnevrii devine ne-
cesară, este bine S[l se înce<lpii cu llloIJ i-
lizarea flexurii hepatice, care este mai
accesibilii şi care, eventual, poate oferi
suficient material pentru execuţia allas-
tOllloze.i. Cînd aceasta nu este totuşi
posibilă, se va proceda şi la mobiliza-
rea unghiului splenic.
În anumite situa ţii, în care condiţiile
locale nu permit efectuarea unei anas-
tomoze făr[1 lrlrgirea interven ţiei prin
lllaneVr;1 imposibil de. realizat din cauza
unor condi\.i i w'nera le (volvulus sig-
IJloid cu ans;l compromis:l, sigmoidite
gal1grenoas(~ etc.) -, se recurge la aşa­
numita w/eclolllie segmelltaril ÎII doi
tilllpi sau cu anus Îl! sUl/. Volkmallll
(1883), cu ocazia unei colectomii
segmentare pc colonul sigmoid, nemai-
putînd reface continuitatea intesti-
nală, a cxteriorizat ambele capete la
piele, în dublă colopructie, şi a refiicut
Într-un alt timp operator cura acesteia,
lansînd asUel acest mod de a proceda,
care îi poart[l numele (11.).
Healizarl'a tehnică a acestui procedeu
se desfăşoară analog cu colectomia seg-
mentarii tip icfl , pînă în momentul sec-
\:ionării colice. De aici înainte se pro-
cedeazfl la afrontarea marginilor sec-
FiIJ. lI-a-7. Coleelolllie seglllclIlură pe colollul siglllUid eli allus ill.situ: cust,lllnl de afronlare colid,
.~ i Illezo<,ol id (cartuş:
\.iullilor Ill('ZO('.oli~(' ~i a segllll'nLe!or
culice printr-o cus[ILnr;'\ ('r('duaLă pe
Lenii, pc o distall\[l de u-8 Clll (l:ig.
II-G-7). Cnin'a picioarelor ansci esLe
necesarel pelltru a se forma pinLcnul de
separa ~ie dintre allsa proxima ICI ~i cea
disLalrl şi pentru a se împiedica anga-
jarea eventualEI a uuei anse ileale inLre
acestea (18). Peritoneul parietal se coa-
se circular în jurul anselor colice, iar
peretele se reface în straturi anatomice,
cranial şi caudal de segmentele colicl',
l'xteriorizate "în\.l'avi'l de pUŞC[I"
(fig. II-u-7: cartuş).
Insuficien\.a exerezei - situaţie po-
sibilă în cele lllai multe cazuri în care
capetele colice scoase la picle "in \ea\'ii ,!c pll~e,i ").
se Ill'lU11I'{'::.Le I'l'alizarea \I11('i ('olt'eLoluii
S('gll\('nLare Lransv('rs(' Plll'(' - a condus
la IlpcesiLal.pa liirgirii ('xerl'zei, cel Pll\.in
1)('J1 tru unde indica ~ii ollcologice. În
acest sells. au fosL recumandaLe tra11s-
versectolllia ~i co!ectolllia inLermediară.
Trllllsvcrscclo/llÎa este intervenţia prin
care se exLirp[1 în treg CUIUllUI transvers
şi marele epiplooll. cu sl'.C\.ionarea arte-
rei colice medii la originea sa şi cu res-
tabilirea cOlltinuitrlţii prill anastolllozi'l
transmezen trridl li unghiului hepatic
şi spll'.nic (fig. II-li-8). Este indicaUI,
cu predldere, pentru extirparea neo-
p laslllelor situate În treiull'a mijlocie
a colonului transvers, În care rezec ţia

Intestinu! gro.'l
Fia· II-6-8. 'sec l
Tr-tllSVCI
~
'
onl1c: Ulla.s Lon~oza tr~llS111Cz;clltcric:1 a lllJghiurUor colice (carillS: schcllw
cxerezcI) (dupa A. Toupe!) (:1:,).
segmeutarrt fi!rrt exereza limfoganglio-
nari! piu[t la originea arterei colice mij-
locii este insuficientă, iar o colect:omil'
ma i largrl către stînga este inutili!, da-
torită rarită \.ii propagării lleoplazice
către teritoriul mezenteric inferior (26).
Sec ţion[lrile vasculare necesar a fi
executate în aceasti! interven t.ie inte-
resează arcada marginală a U~lghiului
stîng, la nivelul unirii cu artera colică
stîngă, artera colică mij locie şi ~lrcada
marginală a unghiulu i drept.
11,1
. colonului transvers. C0l1st[1 in exereza
,Secţionarea colic~l illtl'n'seaz[luuglliul
stmg la nivelul de unire a cl'lor douii
teritorii vasclliare - I:rallsvers si colit:
stîng -. iar unghiul drept. la 'jollcţi­
unea celor dOU[1 teritorii intestinale
Print.r-o bre~[l tiiCUt[1 în baza mezen t:l'~
ruIUI, se trece unul din ul1 0 hiurile mo-
bilizate - ele obicei cel sti~g, care este
mal lUl1g - şi se creează allastomoza
colocolică (fig. II-G-8).
II. G.1.3. {;olct'tomia inlermcdiară
este_ o. intervenţie mai amplă, recoman-
data III tratamentul radical al neoplas-
j
Fi[j. 11-(;-9. Colcclomic inLcL'medinl'u: anasLOIlloza lr:Jllslllczcnlcl'ic<.l fi unghiului hepaLic la colol1ul
sigl110id (car{ll.~:
muiu i localizat c[ttre treimea stîngă "
colonului transvers, a unghiului stîng
)i a colonului descendent, precum ~i a
mardui epiploon (fig. II-6-9: cartuş),
llrmat[l de anastomoza transmezente-
ric[l a unghiului hepatic sigmoid (25).
Colectomia intermediară se începe cu
dl'schiderea cavităţii retrogastrice, prin
secţionarea epiploonului şi a ligamen-
tului gastrocolic la 2 cm de arcada gas-
troepiplooici!, după care se continu[l li-
bera rea către dreapta şi ciitre stinga.
Abordul unghiului splenic pe această
cale este mai lesnicios şi mai sigur. Un
punct particular al acestei intervl'nţii
11 reprezintă allastomozu transmezen-
Colectomia 277
schema cxerezci) (după A. TOllpet) n:».
terică a colonului ascendent mobilizat
la colonul sigmoid. ceea ce suprimrl ne-
cesit.atea închiderii breşei mezocolice,
manevră care expune la ocluzie şi vol-
vulus al intestinului subţire (26).
Tendinţa actuală. datoriEI posibili-
tă ţilor chirurgie i colice moderne, este
de a prefera, in locul colectomiilor seg-
mentare, colectomii mai largi, care, pe
lîngă o mai mare securitate oncologicii,
oferă posibilitatea efectuării unor anas-
tomoze ma i sigure; complica ţiile aces-
tora rămîn incă o preocupare de primă
importanţă în urmările postoperatorii.
II. 6.1.4. Rezccţia segmentului ter-
minal al sigmoidului. Este o colectomie
segmentar[l situată la graniţa chirur-
!!7H Intestinul gros
giei colice cu cea rectalfl, care se adre-
sează cu precădere tumorilor situate pe
segmentul distal al colonului sigmoid
sau .chiar la jOIlcţ.iunea acestuia cu rec-
LuI (18). În funcţie de anumite condiţii
generale ~i locale, o astfel de colecto-
mie se poate termina cu sau fără resta-
bilirea continuităţii colice.
Prima eventualitate, cea de dorit,
cu variate posibilităţ.i şi condiţii de
realizare, aparţine chirurgiei colice nu-
mai în ce priveşte liberarea colonului
sigmoid şi anastomoza, în cazul în care
capătul distal este reprezen tat de sig-
moidul terminal. În această situa pe,
anastomoza nu are, în modul ei de rea-
lizare, nimic deosebit faţă de aceea care
încheie o hemicQlcctomie stîngă. În
rest, tezecţia concomitentă a rectului
superior, ca şi variatele posibilităţi şi
condiţii de realizare a anastomozei co-
Col~ctomi(/
Fig. 11-0-10. Coleeloll1ic scgmen- Fig. 11-6-11. Colectomie segmentară: ._-_.--...........
tanl: rczccţia sigmoitlului terllli- i·czecţia sigmoidului terminal; secţlo­
nal; elillerarea SCglllCIl Lulll i el is la 1. nurea inLesl inului între două pense.
lon-etale după aceasta aparţ.in integral
chil'llrgiei re.ctului şi sînt cllprinz[ltor
descrise în monografia "Chirurgi a rec-
tului" ele prof. FI. Manelache.
Cea ele a doua eventualitate o con-
stituie operaţ.ia I-Iartmann (1921). Acea-
stă intervenţie a fost conceputll pentru
rxtirparea tumorilor caneeroase, făr[1
posibilitatea refacerii tranzitului în
aceeaşi şeelin ţ[l opera tor il'. Se rxeeu tii
iniţ:ial mobilizarea sigmoidului şi a
rectului superior, prin secţionarca celor
două foiţe peritoneale ale mczocolonu-
lui pe toată întinderea lor, la o elis-
tan ţă de cca. 1 cm de la reflexiunea
peritoneului pe peretele dorsal. Porţi­
unile pelviel1e rezultate din această
secţ.ionare se unesc printr-o incizie
transversală situată la nivelul fundului Fig. 11-6-12. Colectomie segmentară:
de sac Douglas (fig. II~6-1O). Incizia re7-ccţia sigmoidului terminal; perito-
nu mai este necesară dacă tumoarea nizarea pelvlsulul.
I
1
 231
Colectomi"
2 lUI Intestinul gros

sc afl[1 la m in imum 5 em eraninl el"
acesta. adidl în situaţ.ia în care st'cţi­
onarea visceral[l va interesacolonul.
şi nu rectul superior.
Tracţionindu-sc în sens cranial de
colonul astfel mobilizat, se va efectua
cu lIşurinţ.rl. prin disecţie digital:1, libe-
rarea rectului cranial, manevrll ce va
fi urmată de o eliberare de 1 -2 cm
distal de nivelul la care se va facI> sec-
ţionarea rectului. în vederea mobili-
zării ansei sigmoid" se practicll aCllm
ligatura şi secţionarea arh'rei hemoroi-
dale superioare şi a arterei sigmoicliene
mijlocii. astfel incit să fie posibilă mo-
bilizarea in sens ascendent a colonului
sigmoid.
Secţionarea colonului se fnce comod
şi chiar aseptic prin folosirea a două
clampe "in L" de tip Resano (fig.
II-6-11) .
Capll tul distal al intestinulu i sectio-
nat se ÎnfuneEI pe tranşe, executÎndl;-se
pe deasupra, cu uşurinţă, peritonizarea
(fig. II-6-12).
Se procedează apoi la extirparra zo-
crl puţin in poziţia iekalii din fnsa ili-
acrl stingii. Dar sint situaţ.ii În (;~\n~
exteriorizan'a nu poate fi realizată,
decît după malwvn> de mohilizan' a
colonului descendent.
Coloproctia. ca act rinal în rczec\ ia
segmentului distal al sigmoiclullli. p(;a-
te avea un caracter definitiv sau nnul
temporar.
în aCl'ast[, 1I1timii ipokză. dUPl' tiI!
interval de minimum () luni. în care
să se poatfl aprecia evoluţia locallt ~i
generală dUp[1 rezecţie ~i. in [elul aces-
ta, sf, fie consiclerat[l oportună o nou[,
opnape de anvcrgurii. se poate trece
la restabilirea continuităţii colicr prin-
tr-o anastomoză Între caprltul colic pro-
ximal si hontul recta!.
Intel:ventia În ansamblul ci esit> difi-
cilă ~i plin5 de riscuri, intrucit compor-
tă mobilizarea descendentului si a un-
ghiului splenic in vederea c(;bol'Îrii.
desfiinţ.iirii anusului terminal - timp
eminamente septic - , a descoperirii ~i
liherării hontului distal rectal si, in
final, a (;fectuării anastomozei' dupii ··.··i

nei colice tumorale şi la scoaterea capă­
tului proximal al sigmoidului la piele.
Pentru aceasta, se sectionează intesti-
nul intre două pense strivitoare; capll-
tul proximal se închide pe tranşe in
dublu plan, În felul acesta asigurîndll-se
o perfectă etanşeitate in cursul mane-
vrelor de exteriorizare. Este important
să se aprecieze Cll largheţe lungimea de
in test in necesară, pentru a permite o
exteriorizare fără tensiune si deci fără
risc de necroză a extrem ită ţii colice.
Manevrele suplimentare pentru alun-
gire pot fi posibile atît la nivelul foi-
ţelor ser oase mezocolice, cît si la nive-
lul pediculilor vasculari (vezi capitolul
II-lO).
Este de retinut că anumite constitutii
anatomice, privind lungimea mezoului
şi a vaselor conţinute, pot Împiedica
exteriorizarea capătului colic respectiv,
av iV<!l'ea amhe lor extl'emită ţ.i.
11.6.2. COlECŢOr1L~ SECTORIAlĂ
Dispoziţia anatomicfl a segmentelor
fixe ale colollului nu permite exereza
şi, cu atît mai puţin, refncer~a conti-
nuităţ.ii digestive după aceasta, deeit
după implin irea unor manE'vre destul
de laborioase, menite să mobilizeze
se&.mentele rămase după rezecţie.
In afara acestei conditii anatomochi-
rurgicale, trebuie ele lt;at in consid('-
raţ.ie faptul că, cel mai adesea, indica-
ţia colectomiei este dictată de o lezi-
une canceroasii, carp impune, o dată
mai mult, efE'ctuarea unei exrrpze sec-
toriale, determinată în intinderea ei de
sacrificiile pediculare devenite obli-
gatorii (12). În felul acesta se ajunge la
~
Fiy. 11-6-13. l-lcmicolecloll1ie dreapl;:l. Incizia TUl"nhuII-Harraya: se sccţioncaz<-l. oblic, Illuşehiul
drepl abdominal.
continuitatea intestina El prlll anas-
IH'c(>sitatea exerezeÎ colonului drept -
tOlllOZ[1 ileotransversă. Anumite nece-
lll'micolectomia dreaptă - şi a celui
stîng - hemicolectomia stîngă -. ('u sit5ţ.i de ordin anatomochirurgical, ce
vor fi ar[,tate mai departe. impun ca.
dl'pl'ndenţ.ă vasculară de artera meu 11-
terică superioal'll şi, respectiv. de artera o daUI cu cecocolonul. să se extirpe şi
In(,zl'ntl'l'ică inferioară.
porţiunea terminală a ill'onului, pe o
lungime de 10-15 cm, ca şi porţiunea
1I. li.2.1 . Hemieoleetomia drl'apti'l
('stI' in t.l'rven ţia reglată de exereză co- dreaptă a colonului transvrrs, pe o
lungim2 ce trebuie apreciată în funcţie
liGii. prin care se extirpă cecocolonul
ascendent şi unghiul hepatic şi se reface de leziunea cauzală. Efectuată pentru
 1ntestirzul gros Colectomia 283

ablaţ.ia unei t.umori neoplazice, o dată portiunii terminale a ileonului şi ce-

eu Golollul drepL trebllie extirpate va-
sde ~i ganglionii limfatici conţiuu\.i în
Il]('zoco Ion, În lungul vaselor longitll-
dinak, pl' o arie intins;\ pin[\ la margi-
Ilea dreapLfl a llrLerri n1l'zcnLcrice supe-
rioare.
Pl'lltru a fi l'vitate unde confuzii
lk llomenclatur[\ şi de conţinut, trebuie
pree iz;)!; cii, a tunG i cînd se vorbeşte des-
pre co/eclumie dreapll1 sau, mai precis,
despre ('o/ee/omie dreaplil Uirgilli (33),
l~stc vorba de Il hemieolectomie dreaptft
in care se secţiolleaz[t artera coliert mij-
locil~ şi. l'ventual, artera accesoric, ceea
ce implic[t împingl'rea l'l'zec\.iei colicc
cft Ln~ ITl'inll'a stîngr\ a transverslIlui,
În teritoriul irigat de adera mezente-
ric[t inferioară.
lllllica{ii, 1Iemicolectomia dI'l'aptii ,
sub forllla sa clasică, cste indicaU\ in
tratamellLulleziunilor inflamatorii cro-
Il ice SIH'cifice şi nespecifice, în invagi-
Ila ţia ileocolicll sau ileocolocolică, în
afeeţjllni valvulare însoţ.ite de leziuni
ireversibile şi chiar de leziuni neopla-
ziec cu localizare cecală (33). Suh forma
sa Il\rgită, hemicolectomia drcaptl\ co-
resp L1 nde, terapeutic, 01' ic[lror loca lizări
canceroase pe colonul ascendent, inclu-
cului, cit şi asupra unghiului hepatic
al colonului. A
, l~!Q~area~ll:.ur,lti-cal.[1 ,:,a stabili,
1I\ tunc ţie de aspectul lezlUn tlor loca le:
extinderea acestora la stricta vecin{l-
tate sau la distanţă; dacă interven ţ.ia
va rămîne o simplă celiotomie explora-
toare, va deveni o intervenţie paliativă
sau va putea dobîndi caracterul de radi-
calitate.
Aprecierea trebuie bine cumpănită,
pentru a se evita efectuarea unor acte
chirurgicale care să nu mai pnlllit[) li-
mitarea intervenţiei, atunci cînd se
constatii prea tîrziu cii leziunea !'st:e
in!'xtirpabilă sau că necesită şi sacriri-
carea concomitentă a altor structuri.
în aprecierea de ansamblu a leziuni-
lor, trebuie să nu se omiEI faptul ef\ tu-
morile vegctante şi mai ales infec\.ia,
adeseori supraadăugată, pot conferi
leziunii, datoritll aderenţelor contrac-
tate la ţesuturile din jur, un fals aspect
de inextirpabilitate. Analog cu leziu-
nile inflamatorii diverticulare sigmoi-
diene, şi pe colonul ascendent, libera rea
acestor leziuni, de volum uneori impre- FiI!. 11-6-}·1. Hemicoledomie tlreaplii penlru cancer: ligal\lra ~i sectionarea primar:1 fi pcdiclliilol'
sionant, este adeseori mai elificilf\ decit vasc\liari; limita exerezei pe Iransvers (II); limita exerezei pe i1collul terminal (Il) (d\lpă
în cazul leziunilor neoplazice propriu- II. ,Yclli) (~I).

siv extremitatea dreaptă a colonului zise. -

transvers.
Telmiccl. Calea de acces convenabilă
execuţ.iei comode a hCmicolectomiei
drepte este celiotomia mediană sub om-
h ilicală, prelungită oblic sprc dreapta,
]l in:l la nivelul reborelului costa!.
Fig. II-o-13 înfăţ.işează incizia de acest
fel, cunoscută sub numele lui R. TUfll-
huli şi L. Barraya (1, cit. ele 6, 34).
Este orientată identic cu incizia preco-
llizatft ele 1\1. Popescu-Urlueni (vezi
fig. II-3-2 şi II-3-3), insii superiorita-
tea acesteia din urmă este evidentă,
prin faptul cfl nu seeţioneaz[\ muşehiul
drept abdominal; o astfel de incizie
oferii o cale largit de acces, atît asupra
Stabilirea rezecabilităţii colonului
este urmată de mobilizarea acestuia,
fapt ce necesită o serie de manevrc, care
pot fi diferit indeplinite.
Pentru mobilizarea cecoascendentu-
lui, în hemicolectomia dreaptă pentru
caneer estc indicaU\, ca o necesitate de
securitate oncologică, ligatura primarll
a pediculilor vasculari şi, în special, a
celor venoşi (28,35). Acest act necesitii
golirea hemiabdomenului drept de an-
sele intestinale subţiri, care vor fi men-
ţinute îndepărtate către stînga, Învelite
într-o compresă înmuiată în salu ţic
salinl\ fiziologicfl (fig. II-o-14). Prin
transparenţa [oiţei peritoneale dorsalc
se vor identifica, lega ~i see\ iona În
ordil1l', pleCÎnd de la polul distal al
zonei l'xpuse, pediculii vasl"ulari, în
[nne\.ie de existenţa ~i distrihuţ.ia lor.
Artera colieă mijloeie se piistreazr\ (vl'zi
fig. II-2-5), dar in ral[rul uuPi eoleeto-
m ii drepte ![u'gite urmeaz[\ a [i, de ase-
menea, legată şi secţ.ionaU\.
La bolnavii cu adipozitate accelltu-
a t[), id\'utificarea re lele i vllseulare este
mai diiiciIrt, motiv' pentru eare unii
chirurg: sînt împotriva ligaturilor vas-
cnlare prealabile (22), care pot expune
la lezarea [ormaţ.iilor anatomice reLro-
peritoneale. În plus, ligatura vasculară
exclude posibilitatea transfol'lnr\rii, în
caz de l\!'el'silate, a inl.l'rvenţ:iei intr-o
oppraţ.ie În doi timpi.
]\I.l~ implicll
dezlip irea aco][\rii secundare, eare s-a
dectuat la dreapta arterei mezenterice
superioare, pma în zona inferioară
dreapt[\ a duodenopancreasului. Aceas-
t[\ man('vr[\ poate fi efectuată:
- de la dreapta la stînga, îneepîn-
du-se cu seeţ.ionarea peritoneului dor-
sai în lungul şanţ:ului parietocolic drept
(l"ig. II-li-lfl);
- de la stînga la dreapta, aşa cum
se proeedraz[t, implicit, dacă s-a efee-
tuat iniţ.ial ligalura vascularr\ (fig.
II-o-14) ;
 11,[
Intestinul gros
Fig. ll· 6-1.;. Hemicolcc-
lomic dreaptă: decola- - de sus în jos, liberilldu-se iniţial
rea coloparieta Ui de la ril~xura hepaticr\ a colonului;
dreapta la stinga. - de jos în sus, începîndu-se libe-
ran'a ClI ileonul terminal ŞI cecul
(fig. II-G-1G).
În ah'geJ"l'<l modului de începere a
mohiliziirii trdJllie sii se tinii seama de
localizarea leziunii şi a p;'oecsului aele-
ren ţ.ia 1, astfel Incit aceasta S{I se ell~s[ii­
~()ar(' plecîndu-se din zona sănăLoasrl
dtre cea patologicii, de la simplu la
emnp liea t. de la asep tIC catre sep tic (2::3).
De indată ce zona tumoraIr\ a rost eli-
lJl'ratfl, l'a va fi izolată prin invelirea
in tr-o compresă, cu ligaturare 5teno-
zantă supra- şi subiacentă.
.Jlanevra de decolare coloparietală
este prderabil să se desf[\~oare În spa-
\iul fasciei Toldt. caz în care fata
posterioară a colonului si mezoul sr;u
apar lipite de lama ~elulară (vl'zi
fig. II-2-2), iar ureterul şi vasele sper-
matiee rămin acolate dorsal.
Este posihil sft se p~itrund[1 şi înapoia
faseiei, în care caz eolonul si mezoul
SCHI oe' deplaseaz[\ Impreun[1 ~u ţesutul
celular in care sint cuprinse ureterul
.'ii vasele spl'l"Illatice (vezi fig. 1I-2-2).
PăLmnderl'<:, 1n acest plan de clivaj este
lIlai satis[{lcătoare din punct de vedere
oncologie, dar necesita multa aten ţie
pentru pI'ol:ejare<l organelor cnprinse.
EkuWIlLtd de recunoasterc este C011Sti-
tuit de aspectul peretelui lornhoiliac,
ean' apal"(' Ileacoperit de lama eelularii,
ea si de absenta oriciiror formatiuni
<lnatomicl', care ;\11 rost deplasate o 'datCI
. ell ('o]onul (2).
Hiseul ureteral in dccolarea colonu-
, lui, dat fiind adl'renţa sa la peritoneul
i dorsal, este atit de mare, încît se C011-
sider{1 reperarea sa iniţială ca fiind cheia
manevrei de mobilizare colică (33).
Pl'utru aceasta este mai indicată Înce-
Iwrl'a dt'colării de jos în sus, plecîn-
Fig. 11-6-16. Hcmicoleclomie
dreaptă: decolarea inipahi a cecU-
du-se de la nivelul cecului, ceea ce per-
lui şi ileonului terminal. Illite clivarea fasciei Toldt în sens cra-
nia/' pliU! la marginea inferioar[l a
lui 1.)3' care l"l'prezinlfl llll al doilea rl'per
important (vezi fig. II-G-Ei) ce trebuie
protejat. Adel"l'n\a slrÎnSll a l:u!llorii
la acpst organ şi, cu atit mai ll1ult.
invadarea acestu ia de un proces neo-
plazie reprezintă o eontrailldica\ip de
principiu pentru execuţia hell1icolecl.o-
miei ca atare, intervenţie ce trt'lJllie
înlocuită CII o simplfl cleriva\i(' ileo-
transversii .
Mobilizarea colonului transvers cu-
prinde porţiunea din colonul transver~
care va fi sacrificată o dată cu fIexura
hepatieii, ea ~i cea care va servi pl'ntru
anastomoza ilcotransvl'rsii.
De principiu, se recomand5 pătrun­
derea in cavitatea dinapoia epiplooane-
lor, începîl1du-se printr-o spflrtur[1 f[\-
cută către stînga ligamentului gastro-
colie (fig. II-G-17) şi continuaEI c{ltre
dreapta sa. . ';";"
Nivel ul la care treb u ie UI c u tfl Sl'C 1i0-
uarea ligamentului gastrocolic este ~[is­
cutabil. Se recomanMI atît secţionarea,
chiar la nivelul marii curburi gastrice,
cu sacrificarea arterei gastroep iplooice
elrep te, astfel Încit să se ridice şi gan-
glionii aeolaţi la aceasta (12, 24, :3>1)
(fig. II-G-17),cît şi seC. ţionarl'a cu pfls-
trarca inLegriLf\ ţii areadei gastroep i-
plooice (23, 33) (fig. II-G-17: cartuş).
Secţionarea mezocolonu llli Lransvt'l"s
se execută vertical, legîndu-se la nive-
lul de seclionare a colonului si arcada
Hiolan. ' ,
Marele epiploon poate fi decolal. co-
loepiplooic, r{lluînind ataşat la stomac
chiar în cazul intervenţiilor pentru
neop lasrn, Întrucît limfa tice le co!onu lu i
nu comunicii cu cele ale omcnLului (12).
Împlinirea manevrelor ele liberare a
colonului drept facilitează secponarea
aşa-zisului ligament suspcnsof al un-
ghiului hepatic (fig. II-G-18). Trehuie
avut În vedere fap tul cii acest ligament
este constituit din trei foiţe (frcno-,
 2Ut: lmcstillttl gros
Colcctomia :lU7

Fig. lI-fi-18. Hemi-

coleclomic drecplii:
secţionarea ligamen-
tului suspensor ni
unghiului hcpatic.

flig. II-G-l'l. lIemicoleclolIlie dreaptă: liberarea colonului transvers de la slinga călre dreapta
(carluş: secţionare eu păstrarea areadei gastrocpiplooice).

hejlaLo- ;;i parietocolieii), care pot fi arterci mezcnterice :;upcrioarc, Hisind

fuzionate, dar pot alcătui şi formaţii
izolate, care trebuie identificate si sec-
tiouate dllJlft prealabila ligatllră, 'Întru-
cît pot cOll\:ine vase de calibru mic,
dar care s[\ fie sursa unei hemoragii
supărfltoure, grell ele identificat. Mobi-
lizarea llJlghinlui hepatic se face des-
cendent către D 2 şi Da, pÎn[t la rădrlcina
duodenul aplicat pe planul posterior.
Pregătirea ileonului terminal constrl
în verificarea sistemului de vasculari-
za ţ.ie rămas după legarea şi scc\ionarea
arterei ileocecoapelldiculare. În gene-
ral, este suficientă sacrificarea ultimi-
Fig. IJ-6-19. Hcmicoleclomic ureaplă:
lor 15-20 cm de intestin sub(.ire, secţionările ileală şi colică Intre pen-
pentru a avea asiguratfl vascularizaţia se strivitoare şi de coprostaul.
 Intestinul gros
capfltului Jlru~illlai al ileunului secţ,io­
Ilat (rig. II-G-HJ). lUunÎne de verificat
dacii acest segment poate fi ascensionat
comod, pin[l la contactul cu colol1ul
transvers, sau dadl mai sint necesare
unelc secţ.ion[lri vasculare pentl'll alun-
gire. Stabilirea definitiv[l a nivelului
dc secţionare ileal[[ nu se face in afara
controlului ultimului metru de intes-
tin, pentru a se e~clude posihila e~is­
tellţă a diverticulului Meckd, a c[ll'lli
prezen ţ[l necesit[l e~ereza in vederea
profila~iei Ullor complicaţii legate de
imholnăv irea sa.
După stabilirea nivelului de secpo-
nare intestinaJ[I, pe eap[ltul ileal şi cel al
colonului transvers, care se vor anasto-
moza, se aplicEl cite o pens[l de coprosta-
zit, la un nivel ce menajeaz[\ 3-5 cm
de intestin vascularizat (fig. II-6-19).
La nivelul de sec ţionare se pune cite
uu ecrazor, pe care va fi făcutfl aceasta
(fig. II-6-H). În scopul evitării trac-
ţiunilor prin manipulările piesei extir-
pate, este preferabil să se efeetueze
mai Intii secţionarea ileonului ~i apoi
cea a transversului (31). Atît secţiona­
rea ileonului, cît şi cea a colonului
(fig. II-G-l\J) se fac intr-o direcţie
E~(Il' oh I i6L pen tru a se rezeca marginea
antimezostenică mai slab vasculurizată,
pe o Întindere mai mare (vezi capito-
lul II-7). în cazul in care se ut'lnărqte
l'~ecu\ ia unei anastollloze termino-ter-
minale, inclinarea liniei de secţionnre
poate fi mai accentuată, pentru a se
crea o congrnen~ă mai potrivită.
Hefacerea continuităţii digestive este
posibiJ[\ printr-o anaslomoză ileotrans-
versf\. Modul de realizare a acesteia
este diferit, În funcţie de preferinţa
fiec[\rui chirurg, recunosCÎndu-i-se atit
calităţ.i, cît ~i defecte.
În cadrul refacerii contin UiUI ţii d i-
gestive dupfl hemicoledomia dreaptă,
anastOll1oza termino-terrninală apare,
ca în toate indicnţiile sale, ca fiind cea
Colecto1J]ia 289
mai funcţional[\. lIlai fiziologicfl (9, 12,
Fig. 11-6-20. Hcmicolectomie llreapt'l:
23, :H). Totu~i, pentru a Îndeplini peritonizarea suprafeţei rămase după
aceste calităţi, ea trebuie e~ecutatfl cxcreza colică prin răsturnarea către
numai în coutextul unor condiţ.ii dintre dreapta a i1eonului terminal.
cele mai favorabile de preg[l tire a colo-
nului ~i ele congruenţă.
Anastomoza latero-Iateralf\ o[erfl a-
vantajul unei guri anastomot.ice largi,
unei afrontări serost'roase pe suprafeţe
mari ~i, ca atare, al unui risc de fistuli-
zare minim (18, 23, 2'1). Este mai
simplf\ şi mai rap iMI in e~ecuţie, iar in
ceea ce prive~te posibilitatea de for-
mare a uuui fund de sac ileal, acesta
poate fi eviLat, prin efectuarea anast.o-
mozei aproape de extremitatea sa ~i
suspendarea la colon (24).
Ailastomoza termino-lateralfl nu este
favorabiJ[\ tranzitului, ansa ileală cflpă­
tind o direc ţie vertica l-ascendentr\ (19)
(vezi capitolul II-7); tehnica este indica-
tă în cazurile de incongruen ţ[\ marca t[\.
Suprafaţa peretelui dorsal al abdome-
nului, rKunas fără seroasă în urma extir-
pării colonului drept. se acoperă prin răs­
turnarea către dreapta a ileollului termi-
nal (2 L1) , a cărui margine liberă se fixeaz[\
cu puncte separate la marginca peritone-
ului parietal (fig. II-6-20).
.. Acest mod de a proceda";" seduc[\Tor
ill·-aparen~f\·, prin acopcl'lrea COll1p leta
a suprafeţei deperitollizate, are impor-
Lantul dezav;\lltaj de a fi~a ausa ileal[l.
ÎmJl iedicindu-i peristaltica. in plus,
poziţia median[\ a ansei ileale term i-
nale ~ i a anastolllozei poate prezenta
un element de comprimare a primei
ause jejullale şi chiar tendinţa la '\iol-
vulare. Pentru a preintimpina accste
complicaţji, A. Toupet (33) recomancl[\
fie transpoziţia ansei ileale in ~an ţul
laterovertebral stîng anastomoza
fiind amplasată intre mezocolonul des-
cendent, situat înapoi, şi ansele sub- Fig. II-6-21. Bemicolecto-
mie dreaptă: peritonizarea
ţiri, situate înainte - , fie efectuarea
suprafeţei rămase după exe-
unei anastomoze transmezenterice reza colică prin anastomoză
(fig. II-6-21). transmezenterică i1eotrans-
versă (după A. Toupet) (33).
19 - Elemente de chirurgie intestinală
:!!J(J IJltestinul g.ras
Aceastii din urmă solutie neeesitlt
liberarca unohiului
b colic .sUn'" fap I
,~,.
împlinit de principiu într-o colectomie
dreaptă lărgită, astfel încît colonul
transvers res tan t p oa te fi Lrec u t trans-
mezenteric printr-o breşă de 4-5 cm,
perpendiculal'lt pe artera mezenteridl
superioarii, intre dOU[l artere ileale.
Peritonizarea se începe prin închiderca
bre~l'i mczenterice în jurul colonului -
cu dispunerea colonului transvers ast-
fel, Încît s[t refac[t oarecum unghiul
llepatic - şi se continuă la nivelul
şan\ullli parietocolic (33).
Indifcren t de solu ţia adop ta tă, chiar
dacă se rcnun ţlt la peritonizare, ceea ce
de altfel este şi indicat să se facă dad
suprafa ţ.a de acoperit este mare şi mo-
bilizarea unghiulu i stîng nu este con-
venabillt, important este Srt se închidă
cu grijă - prin puncte de cusăturlt
separate - breşa dintre mezocolon ~i
mezenter, pentru a Înlătura posibili-
tatea angajrtrii anselor subţiri prin
aceasta.
Drenajul spaţiului de decolare cu
un tuh, scos printr-o contraincizie în
rosa iliadl dreaptlt sau 10mbară, este
o mltsurlt de precauţie, deşi sînt chi-
rurgi care nu consideră drenajul nece-
sar, în cazul în care operaţia a decurs
f[tr[t incidente septice.
*
Hemicolectomia dreaptă, ca de altfel
orice alt tip de exereză colică care are ca
obiectiv, În afara extirpării leziunii, şi
refacerea continuităţii digestive, ne-
cesită, aşa cum s-a arătat mai înainte
(vezi capitolul II-3), Împlinirea anumi-
[:01' condiţii care să contribuie la obţi­
nerea unui rezultat operator bun. în
eoncli\:iile 1I1lci leziuni obstructive co-
lice, datele problemei se schimbă fun-
damental, trebuind să fie puse în ba-
lanţă, pe ele o parte, obiectivul colecto-
llliei ideale, iar pe de alta, riscul ope-
rator imediat, legat' de modificările
apreciabile ale stl\rii generale a bolna-
vului, şi cel Larcliv, legat de clezunirea
allastoillozei efectuate pe un colon ne-
pregătit.
In ascmenea situa \:ii, tactica pruden-
t[t este aceea de a crea decomprimarea
intestinal:\ necesarii unor condiţii ope-
ratorii normale, prin llll·tode medicale,
constind in aspiratie gastroduodeno-
jcjunalft, clisme Illici şi repetate, me-
dicaţie antimicrobiană etc. Hezultatul
unui astfel de tratament este, în cazu-
rile de oeluzie ncUt, mai mult iluzoriu
sau chiar înşe!rttor, putînd fi urma t
de o modificare în bine a st[11'ii generale
a bolnavului, în timp ce leziunile lo-
cale se agraveaz{t substanţial. De altfel,
durata unor asLfel de preg[rtiri nu tre-
buie s[t fie prea lUllgU deoarece în
special pe COIOllUI drept: exist[l m;rele
risc al perforaţiei diastatice, care se
produce cu uşurinţft, mai ales la nivelul
perdelui sub!:ire al cecului.
Acceptîlldu-se cu mare prudenţă vala-
bilitatea recomalldrtrii de a se executa
o colectomie în condiţii de ocluzie sau
comp lica ţii septice locale, rămîne dc
rezo 1va t"situa ţ.ia în care tra tameti"tul
conservator nu este urmat de rezultate
pozitive.
Într-o atare împrejurare, trebuie lua-
tă în considerare existenţa a douu po-
sibilităţi:
- prima,.· în care sînt prezente,
preoperator; date precise asupra sediu-
lui şi naturii leziunii, ea şi necesitatea
derivaţiei pentru decomprimare;
- a doua, în care necesitatea deriva-
ţiei este constatată abia după celiotomie.
În prima situa ţie, rezolvarea se face
prin stabilirea unei cecoproctii (vezi
capitolul II-9), care, deşi nu poate
asigura o deriva ţie. totalu, permite to-
tuşi ameliorarea condiţiilor locale; ne c
cesită pentru execuţie o incizie minimă,
Col,ctomia 291
care poate fi efectuată sub analgezie ţia sărurilor biliare, carc, r{lminînd ca
locală şi care convine astfel marilor atare, au un rol laxativ.
soca l icron ici. În functie de starea pere- În plus, în aval de anastomozrt se pro-
t.elul cecal, se va aprc~ia dacu este mul- duce o pătrundere permanentă a conţi­
(umitoarc () simpllt fistuEt cecală pe nutului lichid ileal În colonul transvers,
SOI1(\{t qClU dacă este necesară cxtcriori- care arc o capacitate redus[t de absorb-
zarea p,eretelu i ceea 1. În urm[tr ile aces- ţie, iar în amonte, se semnalează reflu-
tci in t,erven ţii deriva tive se va ţ.inc xul de florrt colică, cu poluarea ileonu-
seama de faptul c[t aceasta nu asigură o lui terminal, de unde variatele impli-
evacuare complet{t ~i cit, deci, Între se- caţii negative În circuitul srtrurilor
<liul u('rivapci şi cel al tumorii mai biliare, al acizilor graşi, în absorbţia
sînt materii care stagneazit şi pentru a apei şi a electroli~ilor etc.
c[tror evacuare sînt necesare sp[tlltturi IaUi de ce este indicat ca, în urmltrile
locale ~vezi capitolul II-la). unei llem icolectoJll ii dl'cp te, operatul
in a doua situatie, daUt fiind exis- Stt respecte un regim iniţial sever, din
ten\a celiotomiei, 'problema asigur:trii care s{t lipseascii cu dcsftvîrşire celuloza
şi lactoza, dar S[t conţ.inft, în cantităţi
decomprim{trii ~i a tranzitului se rezol-
vft mai simplu *i mai complet prin co- mici, fructe şi crlldiUt \i. Cu regim şi
medicaţ.ie antimicrohian[t cu acţiune pe
loexclt:dere (vezi capitolul 11-\)).
Completarea acestor intervenţii pre- intestin se poate jugula puseul eliareic,
liminarii, de pregiitire, cu intervenţia permiţîndu-se apoi lftrgirea rcgimului
de exerezu se face în func\.ie de resta- alimentar, cu prudenţ[t, evitîndu-se a-
bilirea echilibrului bolna..vului, În me- limentele capqbile să accelereze tranzi-
die dupft un interval de 3-4 săptămîni. tul intestinal - alimente acide, alcool,
cafea, concentratc zaharoase, alimente
hiperosmolare etc. (30). În cazuri mai
• scvere, este necesară administrarea de
in cadrul urmărilor hemicoleclomiei sllhstan ţe scltimblttoare de ioni (Choles-
drepte, alături de complicaţ.iile comune tyramilla), care acţionează prin captarea
oricftror interven ţii chirurgicale de an- elcctivft a acizilor biliari (10).
vcrgurfl şi în afara celor legate de chi- II. 0.2.2. Hcmieolcctomia stîngă este
rurgia colică în special (vezi capito- in terven ţia reglată de exereză coliert,
lul II-7), este de semnalat posibilitatea prin care se extirpll jumătatea stîngl\
instaliirii unui sindrom diareic, care a colonului lransvers, flexura splenică,
por.te îmbrăca, în unele cazuri, un ca- colonul descendent şi cel sigmoid, îm-
racter deosebit de sever. Aceste tulbu- preună cu joncţiunea rectosigmoidianrl,
ruri .'par într-o propor(.ic de 22 % din cu alte cuvinte întreg intestinul gros,
(:azuri', indiferent de regimul instituit. a dlrui vascularizaţie este asigurată
În această situa tie, diareea este datorită: de artera mezenterică inferioarll (18, 33)
~ 1ipsei colo;llIlui, care reprezintu o (fig. Il-6-22). Intervenţia este urmat~~
ZOElt deosebit de activă· în absorbţia de ele restabilirea imediată a continuităţu
apă şi electroliţi; colice, printr-o anastomoză între colo-
- ~ipsei valvulei 13auhin, ceea ce nul drept şi sigmoidul terminal sau
provoacă tranzitul accelerat şi coloni- între colonul drept şi rect.
zare haeteriană retrogradă; Executată în scopul extirpllrii unei
- lipsei ileoIlului terminal, care este leziuni canceroase, în obiectivul inter-
tocmai sediul de clecţie pentru reabsorb- vcnţ.iei se include şi limfadenectomia
 11,1
292
[mcstillld gros
Colectomia
corespunz{ltoare oncologic, care inte-
resează grupele nodale pînă la cele
principale, situate la originea arterei
mezenterice inferioare. Aceste grupe
drenează Întreaga limfă a colonului
stîng şi rectului, alcătuind, pentru
Bacon (cit. de 11), aşa-zisa "axilă ab-
dominaIă", a cărei invadare neoplazică
este prezent[l in pînă la 20 % din cazu-
rile de neoplasm al colonului descen-
dent (12).
Frecven ţa invadării neoplazice exp li-
că procentul mai mic de supravieţuire
peste 5 ani după hemicolectomia stingă,
decît după cea dreaptă. Wangensteen
(cit. de 18), in celiotomii secundare,
găseşte in 43 % din cazuri invadarea
neoplazic:i a ganglionilor restan ţi; se
poate considera că 50% din interven-
ţiile zise "clasice" lasă pe loc noduli
limfatici invadati. Aceste date statis-
tice, deşi sumare: sînt suficiente pentru
a arăta importanţa fiecărui centimetru
de exereză limfatică la nivelul grupului
Fil/ .. 11-6-22. Hemicolectomie stin"ă: aria exe-
rezel (haşurat); ligaturi vasculare, ~u păstrarea
principal.
arterei mezenterice inferioare. Necesitatea de a extirpa reţeaua Iim-
fatică care urmează directia curentului
Fil/. 11-6-23. He.micolectomie stingă, cu Iiga-
tura_arterei mezenterice inferioare. sanguin atrage după sin~ pe aceea de
s~cr~fi~are a arterelor c.olice respective, -
';:~lmlnlnd Cti. vascularu;a ţIa· capetelor
colice de anastomozat să fie asigurată
proximal de arca da Riolan, iar distal,
de artera sigmoidiană inferioară. Cu
anumite indicatii, se consideră sufi-
cientă numai ligatura arterei colice su-
perioare stîngi (24) şi a sigmoidienelor
superioare, ceea ce ar crea avantajul
păstrării vasculariza ţiei sigmoidului şi
a rectulu i superior.
Aceste recomandări, perfect valabile
pentru o indicaţie neoncologică a he-
micolectomiei, nu mai pot Însă func-
ţiona in cura unei leziuni canceroase,
întrucît astăzi este unanim admis că
Fil/. 11-6-24. Aria exerezei in proctorectohemi-
colectomia stingă.
nici o exereză nu poate fi radicală in
tratamentul cancerului colic sting sau
al cancerului rectal, dad\ nu este Înso-
293
tită de limfadenectomia aortoiliacă, ce
;u poate fi înfăptuiUl decît prin secţio­
narea arterei mezenterice inferioare la
nivelul emergenţei sale din aortă (Grin-
nel, Valdoni, cit. de 11).
Cercetări recente privind vasculari-
zaţia colonului terminal şi a rectului
(Boxal şi colab., Virno, Becelli, cit.
de 9) au evidenţiat de altfel faptul că,
după secţionarea arterei mezenterice in-
ferioare la origine, există posibilitatea
de substituţie vasculară atît pentru
segmentul colic proximal, prin arcada
Riolan, cît şi pentru cel distal, prin
sistemele hemoroidale mijlociu .)i infe-
rior (vezi fig. II-2-8).
Practic, rezectia colică nu se face,
din punct de vedere teritorial, totdea-
una În limitele strict amintite, deoarece
sediul tumorii poate permite conserva-
rea unei porţiuni mai Întinse din seg-
mentul terminal al sigmoidului, ceea ce
apare util pentru simplificarea tehnicii
de refacere a continuitătii colice sau,
dimpotrivă, se poate tra~sforma Într-o
colectomie stingă lărgită. În acest sens,
intervenţia se poate extinde în terito-
riul colonului transvers, către dreapta,
sau se poate extinde distal, intcresînd
rl:'rhlLsi. devenind·' 1) rectohemieolf'('.-
tomie ;tîngă (fig. II-6-24), sau poate
cuprinde chiar şi anusul, devenind o
proctorectohemicolectomie stîngă.
Pentru cancerul unghiului splenic,
din punct de vedere topografic, hemico-
lectomia stîngă asigură o exerez{l mul-
ţumitoare. Din punctul ele vedere al
limfadenectomiei însă, intervenţia cla-
sică apare insuficientă, întrucît nu a-
sigură extirparea părţii inferioare a
teritoriului limfatic, care poate fi in-
vadată (34). În acest sens este de amin-
tit că limfatice le unghiului splenic
drenează pe două curente, dintre care
unul către nodulii limfatici situaţi la
originea arterei mezenterice inferioare
(vezi fig. II-2-10) şi un al doilea, care,
 Intestinul I(ros
mai euprinzlltor, în sensul
cOl?pl.etării cu ablaţia spli-
neI ŞI a cozii şi corpului
pancreasului (34, 35).
Indica (ii. Hernicolectomia
stîngă reprczinlil solu ţ.ia te-
rapeutică, În primul rînd,
pen~ru lrziunile neoplazice
~I, III al doilea, pentru cele
mflarn.atorii. Alte indicaţii,
de ordm congenital sau trau-
matic, sînt mult mai rare.
Deşi dateh~ statistice sînt
desigur variahile în functie
de diver9i parametri, e~te
admis că localizarea nco-
plasmului la nivelul si'f-
rnoidului În tr-o jlrop orţle
de circa :n % este· eea mai
frecventă (21), alături de
aceea la jonc\:iunea recto-
sigmoidiană (33). Alte loca-
lizări neop lazice apar eu
următoarele freJ;ven ţe: 5 %
Fig. II-6-25. LimCaticelc ascendenle :tIc unghiului splcnic
pentru colonu! descendent,
(dupi H. WClti) (:31). 5 '/'o pentru flexura splenic5,
1:)% pentru colonul trans-
de la nivelul contactului cu vena me- vers (16), această ultimă lo-
calizare putînd impune, în cazul situ-
zellterică inferioară, ia o directie as-
[Irii sale mai către stînga, hemicolecto-
cendentă, pentru a ajun-ge în l{odulii
mia ea fiind mai convenabilă - atît
situaţi retropancrcatic, la originea arte-
din punct de vedere tehnic, cît ~i on-
rei mezentcrice supcrioare (34). Îu plus,
cologic - fa ţă de mohilizarea fll'xurii
limfatice cu punctul de plecare în pere-
respective şi rezec ţia la acest Il iveI.
tele dorsal al colonului pot ajunge, prin
ligamentul gastrocolic, pînă la nodulii Lcziunile inflamatorii, cu precădere
limfatici situaţi în hilul splinei (fig. II- sigrnoiditcle, ca şi anumite leziuni trau-
G-25). O alE! cale ascendentă de d~enaj ~natice pot impune necesitatea rezecţ.iei
este constituită (lin limfatice ce-si au lI1tegralt~ li sigmoidului ,';ii, ca atare,
originea la nivelul colonului trans~ers, restabilirea continuită ţii colice numai
care comunică cu nodulii gastrocpiplo- după mobilizarea colonului descendent
oici şi limfaticele marii curburi gastrice, şi a flexurii sp leuice, aeeasta c1esfăşu­
rîndu-se integral, fără sacrificarea arte-
pentru a ajunge de asemenea în hilul
splenic. rei mezenteriee inferioare sau a arterei
hemoroidale superioare.
În lu mina acestor considereu te ele
Cu aceeaşi particularitate tehnică
ordin anatomic-limfatic, obiectivul he- trebuie amintită, deşi ca o indicaţie
micolectomiei stîngi trebuie să devinl\ excepţională, hemicolectomia stîngă
C"!ectollli,,
exeeuta tiI pentru tra tamen tu 1 constipa- lonului desccndent. Ca ~i În helllicolee-
tiei rebele. O astfd de interventie a tomia dn>aptrl, pentru a corespunde
fost efectuată de Finsterer (cit. d~ 35) obiectivelor oncologiee, se preconizeazfl
pc 75 de bolnavc, în tr-o perioad[1 de li'1atura vaseulară înaintea oricăror ma-
t> • 1
35 de ani. Rezultatele obţ.innte, supe- ncvrc exercitate asupra zonel tumora e.
rioare celor prin v iscerolizll sau diverse Amintim că acest ll10d de a proceda
pcxii. fac el in acest proct'deu o metoMI nu poate fi aplicat decît dup~ o atent.ă
terapnltic[1 dicienUl în cazul cOllstipa- explorare, astfel încît să eXlste cerh-
ţiilor rebele, dar care, datoriEI riscu- tudinea că exereza respectivrl va putea
rilor chirurgiei coliee în general, IlU fi Săvîrşit;\.
trehuie folosiU\ decît atunci cînd tul- Proccdînd asa, în funcţie de tactica
burarea de tranz it sc accen tueazii, aleasll, urmeaz'ă să se lege iniţial venn
astfel încît Sfl compromiEl marcat starea mczenterică inferioară, la punetul de
generală a bolnavului (~14). vărsare a acesteia în vena sp lenică.
Telmicll. Calea de acces pentru rea- Pentru aceasta, pe marginea inferioarr\
lizarea Iwmieolectomiei stîngi, chiar a pancreasului se incizeaz{\ transversal
sub forma sa Iărgitll, trebuie să asigure peritoneul dorsal, ·cleseo]Jer~ndu~se vena
in special un abord lesnicios asupra pe marginea stîngfl a ungluuluI (~uod~­
unghiului sjllenic. Folosim întotdeauna nojejnnal (fig. II-G-2G). Atel:ţl?, Il1
incizia preeonizaU\ de M. Popescu-Urlu- cursul aeestei manevre, la proxllllitatea
eni (23), cu porţjunea superioar[\ bran- ureterului stîng l
şată către stînga (coastele a 8-a - a Il-a).
Lioatura artcrei mezenteriee infe-
Îu explorarea care se efrctueazfl dupfl rimlI~ se faee la nivelul emergenţ.ei sale
celiotomie se va aprecia localizarea tu- din aortll, aproximativ la marginea
Il](;rii, a aspectului său, se va controla inferioarrl a lui D3 sau la 2-3 cm de
ficatul, în vederea dep istării eventua- bifurcaţ.ia aortei; trebuie Sti fie preee-
lelor metastaze, ca şi zonele limfatice, dattl de inspeeţ.ia distribuţ.iei vaseulare,
elemente care justificfl o interventie în speeial la nivelul segmentelor ce vor
radicală sau ulla paliativă, ceea ce în
fi anastomozate.
cazul neoplasmelor sigmoidiene, mai
Sfcduarea ligaturilor vasculare în te-
al(,5 al celor jos situate, este () eventu~­
ritoriul arterei mezcntericc' inferioare
litate destul de frecvl'nt nccesarfl. In
trebuie precedatfl de inspee~ia elemen~
acest context este îns[l de amintit c{1
tclor vasculare şi În t~.ritoriul arterel
tumorile inflamatorii sigmoidiene de
mezentericc superioare. Scleroza a lhă
origine divertieulară pot cllp{lta v(:lull1
maroinalii a rieatului, paloarea gastro-
si fixitate, care stI includ! apreCIerea
elltc~aIă, vl'lH'stazia ml'Zl'uterică, (limi-
incxtirpabiliUl\.ii; în realitate, planul
nuarca sali absen~a ]1nlsului marginal
de cliva.i poatc~ t'i gflsit, clar exereza
etc. sînt [aetori care indicr\ o ischemie
trebuie conc!IlS[1 CIl mu!ttl atell ţie, pen-
cronică În teritoriul arterei mezenterice
tru a se ocoli anumite structuri anato-
superioare, cu risc de ischemie acută în
mice si, mai ales, ureterul ~i vasele
urma colcctomiei stîngi - risc prezent
iliac(' 'stîngi.
A. Tipul de hemicoleclomie stÎng(1 cla- îndeosebi la subiecţii trecuţi de 60 de
sic ~i frecvent folosit este acela (lic/al ani, hipertensivi şi aterosclerotici (5).
Linaturarea ~i secţionarea vascularl\
de callcerul colant/lui.
t-, • • '"
În,'primul rînd, o datt\ stahilitr\ ope- sînt urmate de eliberarea proprIU-Zlsa
rabilitatea, se trece la mobilizarea co- a colollului, îneepîndu-se eu reflexiu-
296
Intestin"l gros
Fig. 1I-6-26. Hemicolectomiesl1n_
gă: ligatura venei mezenterice
inferioare la nivelul marginii in-
ferioare a pancreasului, la stlnga
unghiului duodenojejunal.
Fig. [[-6-27. Hemicolectomie stin-
gă: mobilizarea colonului descen-
dent prin decolare coloparietală.
Colectomia
Fig. II-6-28. Hemicolecto-
InÎe stîngă: lTIobilizarea CQ-
lonulu i sigmoid prin sec-
ţionarea foiţelor mezocolo-
nnlui şi mezoreclului.
nea coloparietală· stlngă, de jos îIi-sus,
la 1-2 cm de ma-rginea externă a psoa-
sului, la nivelul strîmtorii superioare
(fig. II-6-27).
Secţionarea coloparietală este conti-
nuată prin decolarea către linia media-
nă, urmărindu-se planul de aderenţă a
fasciei Toldt, respectîndu-se pe planul
profund, dinspre lateral către medial,
vasele spermatice şi ureterul stîng
(fig. II-o-27). După mobilizarea seg-
mentului colic tumoral, acesta va fi
învelit Într-un cîmp izolant şi se liga-
turează supra- şi subiacent.
Decolarea se opreşte cranial la nive-
lul polului inferior al rinichiului stîng,
iar caudal se continuă pe foiţa stîngă
29i
a mezosigmoidului şi mezorectului, a-
jimgindu-se- - pîn-ă la - planul median
(fig. II-o-28).
Decolarea spaţiului presacrat va fi
numai începută în acest moment, ur-
mînd a fi completată ulterior, după
necesitatea anastomozei (33).
Împlinirea decolării descendentului
şi sigmoidului se continuă cu liberarea
porţiunii stîngi a transversului, pă­
trunzÎndu-se iniţial printr-o spărtură
făcută în ligamentul gastrocolic (fig.
II-6-29), însoţită sau nu de decolare
coloepiplooică.
Izolarea mezocolonului transvers se
face atît cît este necesar pentru a fi
evidenţiate, cît mai bine, resursele
 {nl'sliHtI/ liros
Co/ectomi" 299

Fig. II-6-29. Hemicol~ctomie stingă: secţionarea ligamentului gastrocolic; linia de secţionare a

mezocolonulUl transvers; pUnerea in evidenţă a ligamentului suspensor sting.
vascuJare ale porţiunii respective de
colon; în aecst scop sînt necesare hascu-
larea ascendentă a marii curhuri gas-
tnce şi tracţionarea în sens caudal a
col_onului transvers (fig. II-6-29}.
ln urma acestor manevre de decolarc,
eolonul rămîne prins numai în ligamen-
tul suspensor, format şi la acest nivel
elin trei planuri: frenocolic, splenocolic
şi parietocolic.
Prin insinuarea indexului stîni" îna-
poia ligamentului şi prin tracţi~~area
concomitentă pe cele două segmcnte
colice, elementele ligamentului vor fi
identificate, legate şi secţionate comod
(fig. II-6-29). Aceasta se va face tot-
deauna sub controlul vederii (13), in-
trucît în grosimea ligamentului se gă­
sesc două arteriole, a căror liga tura re
cste greu de realizat după secţionare;
da t fiind retracţia lor profundă (19, 23).
în acest moment al mobilizării colice
trebuie acordată mare atenţie protecţiei
Fig. //-6-.10. Hemicoleclolllie sling<1: delimitarea zonei de exerezii colică, cu ligaturile vasculare
respective.
splinei, care poate fi uşor r{\IliUl în gindu-se pînă la marginea inferioarll a
cursul acestor manevre, fie prin simpla pancreasului şi la marginea stîngă a
tracţiune prea bruta Iii , fie prin compri- unghiului duodenojejunal.
mare cu depărtătorul. în acest [el, se îndep lineşte liherarea
După secţionarea ligamentului sus- colonului ce trebuie extirpat, ca şi a
capetelor de anastomozat, fixîndu-se şi
!ll'nSUr, unghiul sting se eletaşeazii cu
llşurinţ5 de pe planul de aeolare, dar, reperele de secţionare (fig. II-G-30): la
pentru mai multă siguranţă, această joncţiunea treimii medii cu cea stîng[(
manevrll trebuie infăp tuit5 plecîndu-se a transversului şi în vecinătatea jonc-
tot de jos în sus, medial de ureter, ajun- ţiunii sigmoidorectale.
 Colectolrlia 301
300
/ ntestinul gros

Fig. 11-6-32. Hemicolectomie stingă: peritonizarea zonei de decolare prin rabatarea colonului
coborit In şanţul parietocolic stîng.

de faptul că la bolnavii graşi arterele proximal al transversului, rămas

sînt foarte subţiri şi fragile şi că sec- după rezecţie în eontact cu rectul cra-
Fig. II-8-3I. Hemicolectomle stIngă: refacerea continuităţii prin anastomoză termino-terminală ţionarea inoportună a uneia dintre nial sau cu sigmoidul terminal.
transversorectală (car/us, dreapta jos); anastomoza latero-terminală (car/uş, slinga sus) este mai ele, chiar de foarte mic calibru, poate Anastomoza convenabilă este cea
comod de efectuat. fi urmată de sfacel (25). termino-terminală (fig. II-6-31),
Secţionarea intestinală se face la însă, uneori, concavitatea sub care se
în cazul În care nu s-a efectuat vena mezenterică superioară la nive- uiveluri stabilite, între o pensă de prezintă extremitatea transversului
ligaturarea vasculară primară, aceasta lul unghiului duodenojejunal (vezi coprostază, aşezată pe capetele de face mai abordabilă anastomoza la-
se face acum; vor fi legate succesiv, fig. II-6-28) (27). anastomozat, şi o pensă strivitoare, tero-terminală, care ar avea în plus
de jos în sus, arcada marginală la Secţionarea lamei presacrate se aşezată pe capetele segmentului de şi avantajul de a oferi posibilitatea
nivelul sigmoidului terminal, artera face între două ligaturi, ea conţinînd extirpat (fig. II-6-30). unei peritonizări mai largi (12, 13)
hemoroidală superioară deasupra bi- un mic pedicul vascular. Restabilirea continuită ţii digestive (fig. II-ti-31: cartuş). Anastomoza
furcaţiei sale terminale, artera me- în general, în timpul operator al se face prin bascularea capătului colic este efectuată într-un plan sau în
zenterică inferioară la originea sa, ligaturilor vasculare, se va ţine seama
 :w:!
Jmestint<l gros
dou[l. Din punctul de vedere al orien-
tflrii capetelor de anastomozat, se
prefer[\ sistemul mezou-Ia-mezou sau,
dimpotrivf) (32), rotirea segmentului
superior cu un sfert de eere, în felul
aeesta uşurîndu-se exccuţ.ia peritoni-
z[lrii suprafeţei de anastomoziî. în
cazul anastomozei cu rectul, disecţ,ia
Inczoului acestuia se va face pas cu
pas, între ligaturi, pentru ca faţa
posterioar[\ a rectului Srl fie curată,
cu fibrele musculare integre şi bine
puse în evidenţă (13).
Periton iza rea suprafe~ei riJmase
după exerez[1 este dificilă, mai ales
dacă deeolarea a fost împinsă mult
C[ltre linia mediantl (12). în cazurile
favorab ile, În care eolonul transvers
rămas este lung, el poate fi basculat
către stînga şi culcat în şanţul parie-
tocolic stîng (fig. II-G-32), manevră
uşura tă în execu ţie de mobilizarea
unghiului hepatic al colonului.
Este clar că lipsa de peritonizare
nu este urmată de nici un neajuns
şi, ca atare, acoperirea suprafeţelor
de decolare IIU reprezintă un obiectiv
ce trebuie neapărat realizat. în tot
cazul, o peritonizare executată sub
tensiune cste mai dăunătoarc, întru-
cît în locurile de cedare se pot erea
zone de angajare pen tru ansele sub ţiri.
în acelaşi context, trebuie semna-
latfl şi divergenţa în ce priveşte ne-
cesitatea extraperitonizării anasto-
Illozei. Accst procedeu - considerat
a pune la adăpost de peritonită în caz
de fistulă anastomotică -, prin fixa-
re la pcritoneul parietal (20), este
practic mai mult dăunător, deoarece
realizat ventral reprezintrl o piedică
în calea reluării tranzitului, iar dor-
saI, este grevat de riscul celulitei,
care practic poate fi mai gravă şi mai
greu de diagnosticat decît peritOllita
(14, 18, 29).
Drenajul - cu respectarea rcguli-
lor sale - trelJuie S[I asigure evacua-
rea revărsatului serohematic produs
la nivelul spa ţiilor celuloase. Din
cauza riscului de fistulizarc anasto-
motică la contactul cu tubul de dren,
se preferă clrenajulla distanţă, în loja
splenică, nivel la care are tcndinţa
să se aCUll1uleze revărsatul serohcll1a-
tic. Tubul este scos printr-o contra-
incizie 10mbară.
Pentru favorizarea evacuilrii rec-
tului terminal, s-a recomandat dila-
taţia analtl. In afara riscului dc rup-
turfl sfincteriană, metoda nu are nici
un efcct practic şi, ca atare, trehuie
definitiv părăsită (14, 18, 34).
B. IJemicoleclomia stîngli pentru Ie-
zi uni inflamatorii. Leziunile inflama-
tarii ale colonului sigmoid, în marea
lor majoritate de cauză diverticulară,
pot beneficia în cazul indicaţiei ope-
ratorii, cel puţin, teoretic, de colec-
tomia segmentară. Adeseori înstl, cu-
prinderea unei porţiuni mai întinse de
sigmoid sau diseminarea procesului
divcrticular pe colonul descendent
impun lărgirea exerezei către o he-
micolcctomie stingă, atît în vederea
abia tiei în totalitate a l'eziunilor, cît
şi p~ntru a se crea condiţii propice
pentru anastomoză.
D in punctul de vedere al execu ţiei
tehnice, o astfel cle intervenţie ar
trebui să fie mai simplă decît aceea
de indicaţie oncologică, Întrucît, ne-
fiind necesară limfadenectomia, sec-
ţionarea mezocolonului se poate face
la nivelul colonului, ca pentru oricc
lez iune ben ignă.
În realitate însă, intervenţia chi-
rurgicală este inclusă, de fapt, mai
mult de complicaţiile procesului in-
flamator iniţial şi de aceea interven-
ţia urmează să se desfăşoare În eOll-
diţii nefavorabile, atît în ceea ce pri-
(~'()lecl()nlj(l
veşte starea gl'neralfl a ,bolnavilor,
cît şi, mai ales, con(l1ţlll~ locale.
Există situa~ii în care efecLuarell
diagnas':icului diferenţia~ I~acrosco­
pic înUe o leziune mallgll~1 )1 una
lJenign[1 este greu de realtzat, a~a
cum este cazu 1 formelor ehvertlcu Iare
pseudotumora le.
Intinderea procesului de scleroli-
pomatozll lIlezocolicfl: ca ~~. tr~nsfor­
mare!.l peretelui colic [ac e~tllclla. IClen-
tificarea vaselor ce tre!llllc sccţlOllate
~i, ca itarc, manevrele ele decolare
trebuie' Întreprinse nl'apllra t de la
distan Ltl din tr-o zonll În care rap or-
turilc "a'natolllice sint normalc; În
acest sens, decolarea coloparietală
stîno'[lcste eea mai convenabilă ca
ll1a;~Vrrl iniţial[\. Îndat[1 dup[1 p[l-
trunderea în planul de decolare retro-
colic, se va identifica ureterul, care
va fi păstrat pe lasou, In .tot t.impul
decolflrii lIlezocolonullll slgmold.
• după colcctomie seglllentara, cu an~st?­
C[ltre segmentul distal al sigmoi-
dului ~ste de considerat cventuala
existentă a lcziunilor prefistuloase,
care Sî{lt marcate ele prezenţa ~nor
procese supurative local!zate ~l de
aderen ;,ă la organele veCll1e.
Din acest punct de vedere, adcr~n~a
la calota vezicii urinare este a leZIUne
care, În final, determinfl o fistulfl
colovezicală, cu simptomatologIe e-
videntă. Mai grave însă din punct ele
vedere evolutiv sînt leziunile perfo-
rative propriu-zis~, ca~'e" ~au naşte:e
unei peritonite ee Imp Itca mterven ţl~
de urgenţl\. Colectomia segmen~ar~
ideală, ea şi hemicolectomla stmga
sînt intervenţii logice în aceste ?l-
tuatii i atunci cînd Însă sînt întrunltc
toate ~ondiţiile pentru refacerea ime-
diată ~, continuităţ.ii. Din acest pune!
dc vedere trebuie ele remarca t ca-
starea segmentului tcrminal. al s~g­
moicluiui este elementul pnmordlal
În stabilirea posibilităţii anastomo-
aoa
zei, întrucît cel proximal poate fi
ameliorat la ncvoie prin coborîrea
colonului stîng. . .
Fll'S tab ilirl'a imed ia tă a con lllllll-
tăUi colice după colectomia efectuată
în'atare condiţ.ii trebuie bine cumpfl-
niLfl, fiind mai bine să se pflcfltuiască
prin preeau\.ie, decit prin în el r::lz-
nealfl (13)1
Soluţia de pruden~[1 în sit~aţi~ în
carc s-au e[cclllaL colcctoll1H1 ŞI a-
nastomoza constfl În protecţia aces-
teia din urmă printr-un linus deriva-
tiv În amonte. Sînt chirurgi care con-
sideră acest mod de procedur5 - cel
pu\.in în cura fistulelor sigllloidovez!-
cale de caUZ[1 diverticulară - ca o atJ-
tudine ele principiu. în acest. tip de
leziuni este de semnalat tendmţa de
refacere a acolflrii între cele două orga-
ne Iii a rcfistulizfu'ii. [Pentru ~\ preîntîn,t-
pina acest incident, în~r~o _lIItl'rVenţl;
pentru o astfel de l"<.'clclIV_<I survenita
moză tcrmino-tcrminală efectuata III
conditii bune, am folosit interpunerea
unui iambou epiplooic (32).]
În cazul leziullilor inflamalorii per-
forate, cOlllplicate de peritonită a~~tă,
colectomia de urgcn\ă cu re~tabll~r~a
continuitfl ţii apare ca o solu \:le logica,
Însă rareori estc convenab ilă. Colecto-
mia este riscantă in astfel de situaţii la
bolnavii în vÎrstfl, la cei operaţi tardiv~
cu complicaţii piostcrcorale şi cllieziulll
"reu acces ib i le.
,., În astfel de situa ~ii este prudcnt să se
recur,r[) la drcnaj si coloproctie în a-
mont~ (13) sau po~te fi preferabilă o
opcra ~ie de tip 1Iartmanll .
•
în "cneral bolnavii care au suferit o
colect"'omie stînGă nu prezintă tulburări
de tranzit şi, c~ atarc, regim~l ~or ali-
mentar nu trebuie să fie restrictiv.

;JU~
11.6.3. COLECTOMIA TOTALĂ
Colectulllia tutaEl este interventia
prin care se extirprl întregul intestin
gros - de la nivelul cecului. pină la
jonc ţiunea redosigmoidiană. Pentru a
se asigura o bun[l vascularizaţie seg-
mentului terminal ileal, indirerent de
modul prin care se va realiza evacuarea
intestinului, o dată cu intestinul gros
se extirp[l şi ultimii 10-15 cm din
ileonul terminal. În cazul anumitor
indica ţii, extinderea exerezei şi pe in-
testinul subţire este dictată, în plus,
~i de expansiunea leziunilor colicI' pe
acest segment (rectocolită uicerohe-
Il1oragicfl).
Dac[l Întinderea exerezei este cuprin-
S[l in îns[lşi definiţie, modul de asigurare
a evacuării intestinului este mai greu
de decis; oscila ţiile între diverse posi-
bilităţi, indicate sau contraindicate de
potenţialul evolntiv al bolilor de bază,
al complicaţiilor postoperatorii posi-
bile, al tulhurărilor diferite în perioada
cIe convalescenţă sau după aceasta,
au generat diferite variante în privinţa
modalităţii de a sfîrşi intervenţia.
Astfel de necesită ţi au condus fie către
reduceFea exerezei colice, fie cătti! lăr­
girea el, în detrimentul rectului. .
în prima categorie se situează colec-
tomia subto/ală (fig. II-6-33 a), în care
se păstrează cca. 10 cm din sigmoidul
distal, astfel în cit să se poată efectua o
allastomoză iliosigmoidiallă.
în cea de a doua categorie se inte-
grează coloJ'ecleclomia sau l'ectocolecto-
mia (fig. II-6-33 c) - operaţie care
cuprinde în exereză şi rectul, păstrîn­
du-se Însă canalul anal, ceea ce oferă
posibilitatea unei anastomoze ileoana-
le -, precum şi colopl'octectomia lotală
sa u proclocolectomia toială (fig. II-6-
33 d) - operaţie în care, o dată cu
colonul, se extirpă anusul şi canalul
1,,1.
305
Co/ectomia
:luai, impunîndu-se deci, ca llll act final
~i obligatoriu, ileoproctia definitivă.
Se poate afirma că execuţia unei
colectomii totale nu pune probleme
deosebite din punct de vedere tehnic,
dificil de hoUlrit fiind modul în care
intervenţia poate sau trebuie să fie tel'-
minat[l din punctul de vedere al asigu-
riu'ii evacuării (7). Dacă, executată cu
anumite indicaţii, colectomia se poate
sf1qi cu o ileosigmoido- sau rectoanas-
tomoză, cu altele, acest obiectiv este
I
mai greu de atins, dat fiind leziunile ce
cuprind şi segmentul terminal al intes-
tinului.
Infirmitatea pe care o l'eprezinEl a
ileoproctia definitivă a incitat, în per-
manenţă, pe chirurgi să găsească, şi în
cazurile cu indicaţie de exereZ[l rectală,
posibilitatea păstrării şi folosirii rec-
tului pentru anastomoză ileorectală.
Hot5rirea de a-l păstra sau, chiar mai
mult, de a executa o colectomie subJo-
tală sau o anastomoz[l ileorectaIrt tre-
buie Inată Însă numai după cumpănirea
maturKl între realizarea confortului post-
operator şi riscul imediat prezentat de
execuţia unei astfel de anastomoze sau
de evoluţia bolii. cauzale. Unele indi-
caţii şi implicaţii ~le acestui mod de ~
p-roceda vor fi discutate mai departe.
Indicatii. Colectomia totală poate fi
executată pentru diverse indicaţii, care,
în ansamblu, ar avea ca notă car.acte-
ristică existenţa leziunilor care afec- C
tează totalitatea cadrului colic. Unele Fig. 11.6.33. Tipuri de colectomie totală şi lărgită: colecLolll~e sublotală (a); colectomie tolală (b);
dintre acestea reprezintă o indicaţie cu colorectectomie (e); coloprolectomie (d) (dupa Fr. Chamouton) (6).
totul excepţională, altele sînt discu-
tabile şi, în fine,. două sînt categorice rectosigmoidiană, datoriUl ageneziei într-adevăr foarte rare, de megacolon
şi unanim admise (6).
congenitale a plexurilor mienterice. ~in cu agenezic ganglionară a întregului
A. In prima categorie se găsesc mega- acest moment, în tratamentul afecţIU­ cadru.
colonul congenital şi diverticuloza. nii colectomia totală a fost înlocuită O indicaţie relativă şi de asemenea
Colectomia totală a reprezentat solu- rar[1 este si diverticuloza colică genera-
cu rezecţia. segmentarll, urmată de anas-
ţia cazurilor de dilataţie întinsă, cu
tomoză coloanală sau operaţia Swenson. liza tii si 'comp lica tă.
evolu ţie gravă, de. megacolon, pînă în B. î~ anumite faze evolutive ale dife-
Daudet (c:it. de 6) păstrează însă indi-
preajma anului 1:948, cînd boala este caţia colectomiei totale în formele, ritelor afecţiuni colice pot interveni
recunoscută ca o diskinezie segmentară
20 - Eiemente de chirurgie intestinală
:U)(i lillestiwtl grus
situa (:ii În care indicaţia coleetomiei
totale devine discutabilă.
Constipa ţia cromca a determinat
efectuarea primei eolectomii totale, rc-
alizaUI de către A. Lane (1001) (cit de 6,
12). Dispropor\:ionată ca amploare raţii
de "benignitatca" bolii, intervenţia ca
atare a fost abandonaUI, fiind Înlocuită,
cînd resursele terapeutice conservatoare
sînt epuizate, cn hemicolectomia stîngă.
Spuradic, Însă, anumite neccsităţi mai
impun culedomia totală, care, efectua-
tii cu indicaţie certă, dă rezultate mul-
ţumitoare (2, G).
Cancerul colonului este o indica tie
ÎncCI discutabilă a colectomiei totaie.
Existel chirurgi care au preconizat in-
terventia în orice localizare canceroasă
la niv~lul colonului (Lane, în 1\)20).
AceasUI atitudine, socotită pc drept
cuvînt excesivil, este moderatil parţial
de Lillehei şi Wangensteen (cit. de 6),
În sensul recomandării unei astfd de
exereze colice largi numai În cancerele
situate Între reet şi flexura hppatidl.
Actualmente, indicaţia de principiu
pare srl fie rezervată tumorilor de unghi
stîng şi celor de transvers. În primele,
intervenţia creează condiţii liml'ade-
Ilectomiei atît către dreapta, cit şi cil-
trc stînga, '·permiţînd totodatil o anas~
tomozil comodfl Între ileon şi sigmoid;
În secundele, corespunde cu atît mai
mult principiilor oncologice, Întrucit
în aceste canCl're, mai ales dacă sînt
situate către mijlocul transversului,
se imp LIne exereza ambelor unghiuri,
devenind necesară anastomoza cec 0-
sa u ileosigmoidiană.
În finc, tot ca indicaţie oncologică
a colectomiei totale, men\:ionăm can-
cerul multiplu al colonului - fie crl
este vorba de tumori cu apariţie si-
multan[l, fie de tumori ce apar succesiv.
Recent, colectomia totală sau exclu-
derea colicrl a fost recomandată pentru
evitarea sau ameliorarea encefalopatiei
portale cronice, survenită după anas-
tomoza porto-cavil, dat fiind dt alllu-
niemia provine în principal din degra-
darea proteinelor alimentare sub influ-
enţa enzimclor bacteriene la nivelul
colonului (7).
ExecutaUI pentru indicaţiile amintite
colectomia este de fapt subtotală, În-
trucît sînt posibile p5strarea rectului
:ji a sigmoidului terminal şi, ca atare,
efectuarea unei anastomoze intestin 0-
rectale.
C. Indicaţiile indiscutabile ale co-
lectomiei sînt jJolipoza rcctocolicil şi
rectocolita ulcerohemoragică, la care
se pot asocia, ca avînd implicaţii tacti-
ce şi tehnice asemănătoare, şi colitcle
n ecrozan te.
Polipoza rectocolică - sub forma sa
esenţial~ sau suh forma de polipoză
multip lil diseminat5 - constituie o in-
dicaţie majoril p('ntru colectomie, da-
toriUI caracterelor evolutive ale bolii.
Leziullea esle ireversibil5, gravil, dînd _
() mortalitate de 50% în primii 10 ani
de la debut (34), şi prezintL't un risc ma-
jor de degelleran' neoplazică (între 35
~i 70(10); îll cazul operaţiilor conserva-
tuare se citează în 50 % rccidive în pri-
mii 5 <lni, iar 60% dintre ojJeraţ.i pre-
zintil malignizilri dup{1 o perioad{1 tic
timp variabilil (FI. Mandache). Dato-
ritL'1 acpstor elemente, potrivit părerii
unor chirurgi boala nu poaLe beneficia
decît (le redocoleetomia totalil, cu ileo-
proctie definitivC\. O astfel de atitudine,
aplicat{1 de principiu, apare totuşi ca
fiind exagerată, întrucît sînt cllZuri în
care rectul, prezentînd leziuni mai re-
duse Într-un stadiu evolutiv incip ien t,
filră caraelere maligne, poate fi conser-
vat în vederpa unei anastomoze, urmînd
S[I se aplice un tratament local, sub
supraveghere periodică (2, G, 3:3, 34).
Prima atitudine este recomandat[1 în
cazurile de adenomatoză esenţialil di-
fuză rectocolică, eu evolLl ţie veche şi,
Colectomia
!Ilai ales, cu semne histologice de degc-
nerare (34).
Pe baza studiului amănun tit al dise-
min[trii leziunilor s-au prol;US şi alte
tipuri de colectomie lilrgită, ţinî~d
seam~ de acelaşi scop conservator. In
acest sens, H. Welti (34) recomancl[t
coledomia Iărgit5, cu pCtstrarea cecu-
lui si a unei prtrti din ascendent, a
sigm~idului tenni;wl şi a rectului,
cu refacerea continuitflţii digestive
prin anastomozii ascendcntosigmoidianil,
iar Bacon (cit. de 3'1) face apel la recto-
hem icolectomia stîngă, cu transverso-
proctie dreap tă definitivil.
Colitele necrozanle reprezintă indi-
caţia' unei colectomii totale de urgcn\fl,
datoriUI riscului grav toxicoseptic ~i
peritoneal. Este dc remarcat faptul eft
demarearea zonei de colon silnătos este
greu· de realizat şi, ca atare, refacerea
imediată a eontinuitilţii este foarte ris-
cantil, devenind indicată ileoproctia
tenninală (27).
Rectocolita hemoragic;1 ~i purulentă
(HCHP) sau rectocolita ulcerohemo-
ragică poate beneficia de tratament
medlcal. In 10-20% din cazuri, însă,
eficienta acestuia este slab{t sau chial"
nulă şi bolnavul dcelină datorită evo-
In ţiej bolii şi comp lica ţiilor sale, con-
ditii În care numai tratamentul chirur-
()i~al rr)oate fi salvator. Poate fi consi-
t:>
derat chiar ca o caracteristică faptul că,
cel mai adesea, un asemenea suferind
este trimis chirurgului atunci cînd toate
resursele medicale, ca şi cele ale orga-
nismului au fost epuizate, starea gene-
rală şi locală a bolnavului fiind profund
alterată.
tri privinţa posibilităţilor chirurgi-
cale, operaţiile derivative sînt unanim
condamnate (2, 6, 7, 14, 16, 25), ele
nep\ltînd asigura decît o acalmie mo-
medtană a evoluţiei, şi aceasta cu pre-
ţul riscului - deloc neglijabil - al
apariţ.iei, În orice moment, a compli-
ca ţiilor de ordin hellloragie, toxicosep-
tic, peritonitic etc., reetoeolita conti-
nuînd 58 ('volueze. O modcstfl experien-
\XI ne-a ar[ttat dt, totuşi, clacă derivaţia
eO!lstÎnd Într-o coloproctie este execu-
taUI Într-o [azLI timpurie de evoluţie a
boli i şi daefl este folositCl şi pentru apli-
ean~a unui tratament lopic local, este
posibil S[I S(~ ohţin[t şi vindecarea com-
pletil a leziunilor (:H). Poate este cazul
Sti luflIU În cons idera ţie ace astri even-
tualitate, În condi\.iile în care boala
evolucaz[1 la noi în ţar:t, condiţ.ii desi-
gur diferite de acelea prezente în ţ,ările
în care rectocolita hemoragică şi puru-
lentă are o largCI rilspîndire.
Hiscul complicaţiilor, al rec:tderilor
şi al degcnerLtrii explidt tendinţa gene-
raUt dttre colectomia totalil, ca metodă
de elccţie în tratamentul rectocolitei
hemoragice şi purulente. lndicaţia chi.-
rurgicalrt poate fi privită separat, din
punct de vedere al condiţiilor de exe-
cuţie, dupii cum se adresează formelor
acute ale bolii sau formelor cronice.
Formele acute, denumite şi "fulmi-
nante" hiperseptiee, în care declinul
bolnavului se produce cu rapiditate
uluitoare, sau cele complicate de per-
fora ţii eolice, abcese sau hemoragii
profuze necesiEI colectomia totală de '.
urgenţă, ca singură soluţie salvatoare.
Autorii americani, a căror experienţă
în materie este incontestabilă, soco-
tesc că, cu cit boala este mai gravrl,
cu atît indicaţia colectomiei se impune
(16). În aceste forme, valoarea colec-
tomiei este evidcntă, deoarece prin
ap licarea exclusivă a tratamentului me-
dicalmortalitatea este de 73 %, În urma
derivaţiei intestinale de 50%, iar în
cazul exerezei colice, de numai 13% (6).
în formele acute necumplicate, indi-
ca ţia colectomiei derivă din inefici-
enţa tratamentului medical, din agra-
varea semnelor clinice, generale şi locale
şi apariţja tulburărilor biologice majore.
 308
Intestinul gros 30!)
ColcctomÎa

În formele crouice ale bolii, cu tot larea coloepiplooid\; aceasta, deoarece

tratamentul medical aplicat, se poate
~slsta la alterarea stării generale, la
ll1stalarea stării de şoc cronic, la extin-
~~rea lezitin~lor Jnflamatorii, cu apa-
llţIa complIca ţlllor viscerale si cu
riscul d~~generării Într-o proporţie de
pIna 1~.:.J% (Cattel, cit. de 6). în aceste
eonchţ.u, coleetomia total[[ este leoitimă
e! ~.ste un elcment indispensabil sta-
tlCll abdominale, în special după co-
lectomia totală (2).
în. rectoc.olita hemoragic[\ ~i puru-
lenta, . mal1lpularea colonului necesitr\
~.~stUfl de mare fine ~e, peretele său
lund deosebit de fragil, iar conţinutul
singur timp operator - este d\~ fapt o
colectomic IărgiEt clistal, cOllvenahil[\
situa ţii lor în care extinderea lt'zillnilor
a impus aceasta (7).
Coleclomia loiali/. Cli ileopruc/ie ler-
minaM -- cu caracter nedeterminat -
este o intervenţie in care se pr\strează
r('ctul, chiar in situatia în care esle
evolueazr\ pe fond rec tocolitic este de
30 de ori mai mare decît în mod nor-
mal. Riscul global ar fi de circa 2%.
Experienţa noastr[\ arată Însă c[\ pen-
tru anumile forme de boaE\ riscul poate.
fi apreciabil mai mare (4); se admite că
pericolul de neoplaziere creşte pro-
porţional cu num[\rul anilor trecuţi de

cu atît mai mult, cu cît ileo~roctic{
devme o mflrmltate mai usor de
suporta~, dec~t boala În sine CLoygue,
:It. ~Ie 1). Unu autori consideră că dupr\
3 .am ele tratament medical neurmat de
v:ndecare, se impune, pentru securitate,
efectuarea colcctomiei.
Tehnică. Execuţia tehnică a colec-
tomiei totale este, de fapt, o înmănun­
chlere de gesturi ce au fost descrise cînd
hH)erseptie, :xis~înd deci riscul ruptu-
fU Şl al pentollltei. Din acest motiv
P. Bcrtrand (2) recomandă manevrare~
lI:clIrE'ctă a colonului, prin interme-
dud epiploonului sau mezourilor.
Modalitatea prin care este terminată
col~c~o~_ia. total~ pr~zintă multiple
poslb.llItaţl, care smt dIctate de întinde-
rea Ş.I aspectul leziunilor pe seomentul
termmal al sigmoidului şi pe ~ect, ca
afectat, urmărindu-se ~voluţia sub tra-
tament, in vederea efectll[\rii unei
anastom oze ileorectale secundare.
Problema păstrării rectului în cazul
exerezelor pentru rectocolită hemo-
ragică ~i purulentă este înc~t discutată.
Se pare că atît intensitatea procesului
de rectită, cît si extinderea anatomică
a bolii pe colo~ sau gravitatea puseu-
rilor evolutive în timpul primului act
la colectomie, astfel incît dup[\ 10-
15 .ani proporţia poate atinge 14% (20).
In vederea preîntîmpinării unor lllO-
dificiîri morfofuncţionale apreeiabilc,
care în cele din urm[\ s[\ aib[\ repercu-
siuni nefavorabile după re includerea
rectului în circuit, este indicat ca
excluderea s[t nu fie menţinut[\ timp
îndelungat. Personal am constatat apa-
riţia procesului evident de microrec-

s~au disc~tat_ hemicolectomia dreaptă
ŞI. cea stInga. DIsec ţla este uşoară,
chIar atunci cînd se desfă!joară pe
rr:ezourJ cu edem, manevra neÎnso-
[:mdu-se de exereza ţestltului celular, a
mezourilor şi teritoriilor limfatice' în
afa:'ă de aceasta, ligaturile vaseulare
Se fac la nivelul colonului, pe măsură
ce acesta se mobilizează.
~I de atitudinea pe care diferiti chi- chirurgical nu exclud posibilitatea con- tie la 4 luni de la excludere (4).
rurgi o au faţă de acestea. ' servării rectului şi nici nu influen- Coleclumia lata/â cu ileurecloanas-
. în general, aşa cum s-a arătat, majo- ţează calitatea funcţională a anasto- [amuzi/. imediatii. este de luat in consi-
ntatea lezlUllllor care implică ablatia mozei ileorectale (17). derare, avînd în vedere inconvenien-
colonului p,ermit colectomia subtot~Iă Conservarea rectului este Însă cate- tele legate de urmările ileoproctiei.
ŞI, ca atare, efectuarea unei anasto- goric contrairidicată în cazul supura- Deşi aceasta din urmă este socotită
moze ileosigmoidiene sau ileorectale. ţiilor perianale sau perirectale, însoţ.ite drept singura intervenţie logică pentru
Problema s,:: pune însă pentru poli- de fistule şi deficienţe ale aparatului terapeutica unei boli care afecteaz[l cu
poza es.enţmla rectocolică şi pentru sfincterian şi, cu atît mai mult, atunci precădere rectul, Aylc:tt (cit. de 17)

In _ cazul interven\iei pentru recto-
collta hemt>ragid\ şi purulent[\, Înainte
de }ncepel~ea decoliîrii, se va eXplora
ca" Itatea In vederea descoperirii unui
cven.tuaI. abces şi, în special. se va
Ven~lU\ llconul terminal, pentru a se
stabil! necesitatea exerezei acestuia în
eventua litatea extinderii leziun ilor' la
acest nivel (33).
Tactic, colectomia poate fi îneepuEl
de la dreapta la stînga, pentru a se
maIllpula iniţial zona mai puţin afec-
tata (2, 34); se poate Începe prin deco-
lare coloepiplooică (24) sau prin libera-
rea iniţială a unghiului splenic, care
reprezintă de fapt timpul cel mai
dificil (33).
In caz~l le~iunilor benigne, epiploo-
Hul trebUIe pastrat, efectuindu-se deco-
recto?ohta hemoragică şi purulent[\ _ cind sînt prezente lpziuni preneopla-
a[ec~lUni care, prin excelenţ[\, afec- zice (17).
teaza concomitent colom!! şi rectul ~ci În cazul păstrării l"ectului, în vederea
care reprezin Ul, de fapt, indica tiiie unei :lnastomoze secundare, trebuie·
colectomiei totale adev[tratc sau' ale luate în considerare unele aspecte evo-
celei Hirgite. Iată de ce se va discuta lutive ale organului exclus. Este de
în continuare, modul de' terminare ~ reţinut: eă excluderea nu este urmaUI
lllWl atare ('xereze, în diferitele conditii de ameliorarea leziunilor. Pe rectul
ale acestor afecţiuni. ' exclus se pot produce, Într-un număr
apreciabil de cazuri, puseuri de rectită
In general, se ţine seama de mai
ulcerohemoragică severe (20); se poate
multe alternative.
constata frecvent, prin examen digital,
Ile~proctia definitivă - executată ca endoscopic sau rectografic, diminuarea
UI~ pnm act operator, de deriva ţie, ur-
dimensiunilor rectului restant - expre-
mll1d. ca exereza colică să se efectueze sia unei microrectite scleroase evidente
ultenor- . - nu este o procedură efic'- I (4,20).,
en t a. m cazurile acutc, iar în cele . Conservarea rectului presupune şi un
crOlllce apare ca fiind nejustificată. rISC de degenerare neoplazică a lezi-
.Col:ctomi.a . l?t~lă cu ileoproclie ler-
unilor. Sint autori care consideră că
mznala defznztzva - executată într-un riscul de neoplaziere a unei leziuni care
a propus, încă de acum 30 de ani, con-
servarea rectului si restabilirea circu-
itului.digestivpril~ anastomoz[\ ileorec-
tală imccliaUl, chi'.!.!" în cazul leziunilor
rcctale evidente, deoarece acestea pre-
zinU\ tendinţa la ameliorare (6, 7, 16,
17). În statistica sa, promotorul pro-
cedeului dă 62% rezultate favorabile -
În care sînt cuprinse şi intervenţii pen-
tru forme fulminante -, trebuind s[\
reintervin[\ pentru extirparea secundară
a rectului numai in 6,4% din cazuri.
Riscul mare de dezunire sau fistuli-
zare a unei anastomoze executate în
astfel de condiţii, socotit a fi chiar
excesiv (16), a condus la folosirea con-
comitentă a unei ileoproctii "de des-
cărcare" (vezi capitolul I-lO) , pe care
Ay lett (cit. de 6) o inchide dupr\ 3
săptămîni.

310
Intestinul gros
Colec!omia su bialală CU ileasigmai-
dos/amie reprezintă formula ideală, în-
trucît perrrjitc (~xecuţia lesnicioasf\ a
anastomozei; convine numai rareori
cazurilor de polipoz{\ ~i ele rectocolită
hemoragid şi purulentă.
Coleclomill lolalel lăJ'gilii Cll ilco-
prac/as/amic iIn)Jlică împingerea disec-
nci pînf\ la p lanul muşchilor ridică­
tori anali. El"cctuarea accstei manevre.
care trebuie s{t se desfăşoare, În afara
unor indieaţ:ii oncologice, strict în tea-
ca reetului, pentru a se putea păstra
integritatea inervatiei hipo,rrastriee, se
găseşte descrisă, lmpreund" eu toate
variantele de anastomoz~, de prof.
FI. Manclaclw în "Chirurgia rrctului".
..
Peritonizarea spaţiilor de decolare
r [lll1a se dupt\ colectomia totală este
inutilă, întrucît ea este imposibil de
Înfăptuit în condiţii corecte, elut fiind
dimensiunilc suprafeţelor r[tmase Htr5
seroas[t. Pentru a preîntîmpina evpntua-
lele accidente legate de această situ-
a ţie, A. Toupet (33) recomandlt sfîrşirea
intervenpei printr-o mezoplicatură de
tip ChiIds-Philips (vezi subcapitolul
1.11.3).
Drenajul cste un act de prudenţă
recomandabil oriduor situaţii, întrucît
asigură cvacuarea scercţiilor rezu ltate
de pe întinsele suprafeţe deperitonizatc
şi pune la adrlpost de complica t,iile
septicc posibile în cazul anastomozelol'
ilcosigmoidiene sau ileorectalc. În mod
obişnuit, tuburile de drcu se: scot prin
contraincizic 10mbară.
În ansamblu, colectomia totală cste
o intervenţie laborioasă, adesea hemo-
ragică şi şocanU\, manevrele intere-
sînd zone reflcxogene importante. Se
impune de la sine dcsf5şurarea cu mulE\
hlîndeţc a diferitelor etape ale intcr-
venţiei, putîndu-se prevcni prin aceasta
o serie de factori şocogeni. Hemo-
stazei trebuie să i se acorde o atenţ.ie
deosebit5, întrucît se apreciaz{l c{l în
execuţia unei colectomii totale, care
se desfăşoară în condiţii optime, pier-
derea de sînge se poate cifra la 600-
700 mI, pentru ca într-o colectomie
Irtrgită aceast5 cantitate să ajung::l la
1800-2000 mI (7).
Dadt intervenţia trebuie Srl se execute
cu grij[\, ea trebuie totodată Sr\ se
dcsfiişoare ordonat şi, prin aceasta,
cît mai rapid, în fiecare oră pierzîn-
du-se aproximativ 1 000 mI ap5, la
care se adaugă o importantă spolicre
de electroliţi - urmare incrcntă a ori-
cărui traumatism peritoneal; de aceast::\
realitate trebuie Sll se ţintI scama ÎII
perioadele per- ~i postoperatorii.
La bolnavii eu rectoeolitrl hemora-
gică şi purulenUI al~ortul de substanţe
nutritive şi metabolice trebuie asigurat
şi în perioada preoperatorie. În acest
sens, se recomandă, cu rol compensa-
tor, transfuzarea a 500 mI sînge, pentru
o pierdere ponderală de 10 kg (7). Dese-
ori, accşti bolnavi sînt adresaţi ehirur-
gului dup{t o Îndelungată perioad5 de
tratament cortizonic; acesta va fi con-
tinuat şi în perioadele pre- şi peropera-
torie, după sehcma următoare: 200 mg
hidrocortizon, în 2 prize, cu 24 de ore
înaintea intervenţiei, şi 100-200 mg
peroperator, pc cale i. v., în soluţia
unei perfuzii. Cu aceasUI doză se va
continua timp de o s{tpUlinînă post-
operator, ceea ce va pune la adăpost
de complicaţiile legate de insuficienţa
suprarenală.
în afara complicaţii/ar comune ori-
dlror intervenţii abdominale, c01ec-
311
Colectomill
postoperato r , în număr de 8 -10(24 de
tomia totală, datorită condiţi il~~ elco: ore, cu un volum gloha~ 5mecllll) de
sebite de teren pe care s~ des aş oara 1 800-2000 mi, predom1l1111d plerde-
interver, tia, noilor raportuf! top,ografIc,e rca sodatfl (aproximativ 200 mvEq).
şi, mai ;11',8, modific5ri.lor morlofuncţl­ Acest ritm de evacuare dureaza ll1
ouale ale intestinulUI dlstal, poate medic 10 zile, interval dupfl ca;e sca-
prezenta în urm{lrile sale unde., com.- unele diminuă ca numrn' la 5-6/24 de
plicaţii 'CII caraclcr oarecum [HU flc.tllal.. orp cu un volum de 300 - 500 mI;
Comp ll'ca'ţiile
, infec '
tioase,se 01)!ectI-
' I co~'comitent se reduce şi 'pierderca so-
veaz5 în mod diferit, în [uncţ.H> de tlp'U dat5 (în jurul a 75 ml':q), laI' lOuograma
de colectomie efectuat. în toate caz~lfl~e se llormalizeaz[l (7).
de decCll5ri întinse exisUt riscul 1I1sa- În a 3-a s{tpt[unîn[t postoperato r , sca-
mînţ.5rii septice a ţesutului ?e!ular :,etr?- uncle se reduc la ~j-4/24 de ore, cu un
pen·t onea, . I m'li
, de temut ,111 speCIal !Il volum dc 200-300 mI.
cazul colectomiei totalc e.[evctu~te pen-
Potrivit obscrva ţiilor lui Sm~ddy'
tru rectocOliU\ hemoraglc:J ŞI ~ur~l­
lentă sau pentru coliUt necrozant.a. In (eit. de 7), la bolnavii. colector!1lzaţl
si care au frleut tratament cu su?stanţr;
colectomia lltrgiUt pentru lezl~1l11 rec:
tale cO!leomitente, deschiderra ll1erent:J ~teroidc, picrderile lichidiene smt mal
a spa~'ilor celuloase pelviene e~pu~e mici.
la co~ aminarea acestora. ~:,omplJcaţ.~a Coll'ctomia totaIrt, unDair\ de ilc~­
se tic v peritoneaJ[t poate II ~a~orata,. plOC . ,ti' necesită o supraveghcre maXl-
e, , l' 1 'd' t
în caz111 ileoproctiei, perfora ţ.I:1 ansei
P , întrucît p ierdenle IC II lene po
ileale (vezi capitolul 1-11), lal~ !Il cazul ~nt<:~<re valori de 2500-4000 ml/24 d.e
mozei ileorcclale· sau Jleoanale, ore':'.. spoliere eare, dactl nu ~ste COrI:
anas t o I to
dezunirii parţiale sau tota c a anas - jaUl la timp şi corect, P?ate fI urmat~
mozei (vezi capitohtl II-7), urmare 'de şoc, rap id ireverSIb Il. în aceasta
frecventii a condiţiilor, adesea precare, perioadrt se poate constata n?rmo- sau
în eare se efectueazrt cusrltunlc. chiar hiperkaliemie - sIhl~ţl~ aparent
paracloxal{l _, datoritfl hzel muSCU-
Cu toată întindcrea exere~ei, colec-
lare prin carc se elibercazrl ~(+ celula:,
tomia totală nu este urmata. de con~ ,;"' " 'cel p Ierclut prlll
secintc nutriţionale importante, de~l care eOlllpensc,lZd pc .
150;' 'din mecanismul de absorbţie scaune.
int:stinală - reprczentat de colon ... lu grueral, dezechilibrele umora~e la
lipsesc. Omul poate tr5i În c~ndl,ţll c.olcctomizaţ.i ~i în ~pecIal la cel c~
apropiate de normal ~5r~ colon şl.chla: ilcoproctie sînt cu atIt mal m.arcate, c
fără ::olon şi rect, msa adaptmea .l~ cît elc se produc la b<:lnavl c~ sta.r~
noua situatie dureazrl lUlll sau chlal ,rcneran alteratll, la lllpoprotememlci
, ' ~i la cei cu funcţiilc hepatlce,alterate (7~.
ani. , , t
Su\.?rimarea rezervorului dige.stJv es e , Rcechilibrarea bolnavulUI c~I~~tO~Ill­
zat începe din momentul treZlf!~ ~I ~e
urmată de creşterea llum5rulu,l vde ~c~­
eoutinurl, sub diferitc form:, pllla III
une care devin lichide datonta dlml-
perioada de COllva 1escen ţ ,"\ , ea tre a 25-a
nuă~ii absorbţiei apei şi, prin aceas~a: - a 30-a ZI.
dacă nu se corijează, apar şi tulb~ran În primele 2-3 zile postoperator
elec~rolitice grave şi chiar ireverslbIl~. pierderile se compensează ~e cale p:ren-
Dupii anastomoza ileorectal5, pfl- . IV apoi din a 3-a ZI, o data cu
. a a 2 -a-a 3-a t ela a, .
mele scaune apar •III ZlU,'
312 Intestinul gras
reluarea tranzitului, aportul hidric se
complcteaz5 prin aport per os. Canti-
tăţile necesare sînt uneori mari, avind
în vedere posibilitatea crizei poliurice.
Din punct de vedere lIutriţional, ope-
ratului i se va asigura un aport de cel
puţin 1 500-2000 caI.f24 de orc.
Repercusiunea coledomici asupra con-
tinenţei şi defecaţiei este variabilrt
cu modul in care a fost finalizată exe-
reza colică.
Dup[t anastomoza ileosigmoidianft
joas{t sau cea ileorectală, se produce ()
reducere treptată a num[trnlui de sca-
une, care devin din ce în ce mai legatc
sau chiar solide, dnp{t circa 3 luni
putîndu-se vorbi de o evacuare aproape
normaIrt (6). Această evoluţie nu este
însă înregistrată în toate cazurile, rit-
mul evacuării putîndu-se stab il iza la
2-5 scaunef24 de orc (16).
Rectocolectomia cu anastomoză ileo-
anam. este urmat5 de importante tul-
burări de defecaţie, ca şi de continenţă,
din acest punct de vedere apărînd mai
indicată ileoproctia, la care poate fi
adaptat un aparat de contenţie.
Ileoproctia este urmată de o evacuare
practic continuă, şi numai după o
perioadă de 4-5 ani se poate înregis~T:J
o ritmicitate evaeuatoare - Însă ne-
controlabiIrI -, datorită unui proces
spontan de adaptare. După opinia lui
FI. Mandache şi colab. (15), acest proces
constă în jejunalizarea ileonului ter-
minal, atît prin hiperplazia valvulelor
conivente, a căror proeminenţă are ca
urmare încetinirea tranzitului, cît si
prin colizarea ultimelor anse ileale, ca;e
capătă haustraţii, cu rol de rezervor ce
favorizează staza, absorbtia si dezvol-
tarea florei microbiene, n~ces~re diges-
tiei hidrocarbonatelor si sintezei vita-
minei K. După părere~ lui J. Loygue,
această dilataţie ar fi numai urmarea
unei stenoze orificeale (14).
BIBLIOGRAFIE
După coledomia totală, în general,
şi după cea urmată de ileoproctie, În 18i\Iouchet A., Marquaud .r.
1. Bar r a ya L. - Lyon chir., 1973, 69, . G arc in J., Hur ti n R. -.J. Ciur.
special, alimentaţia per os trebuie Mt
fie progresivă şi prudentă, pentru a nu 2, 86. . . . . 3 (Paris), 1963, 85, 1, 17-22.
2. B e r t r a n d H. - .1. Cller. (pares), 196 , 19. Mouchet A., l\lar'luand .1.,
declanşa puseuri diareice (30). Restric- 86 6 679 -698; Cat o lot IVI. - J. Chir. (Paris), 1960,
ţiile alimentare recomandate bolnavu- .1 B'u ; " hei eTIL, S imi c i P . -:- 80, 3, 316-330. . .
lui cu ileoproctie sînt valabile, dar .. Riscllt"'nreterovezical în chiru~gia abdomI- 20. P el ris J. - ArcI!. rran~. Mal. '\I'1'al.
nală ~i pelviană, Ed. medIcala, BucureştI,
desigur mai puţin riguroase, şi pentru dig., 197,1, 63, 7, 555-572. .
colectomizatul cu anastomoză ileorec- 1969. 21. P·e 1 t o k a Il i o P. - Aela ciur. scand.,
4. B u r g heI eTIl., S imi ciP,.: - 1965, suppl., :150. , .c
taUl. Chil". Gaslro-cnl., 1969, 3, 1, 58-6/. 22. pcycelon R., .Jegou Y:, Delol
x: e r e x .r. -
Calea orală se utilizează progresiv 5. B li t n a r u iVI., S ii v u 1 e Sc 1: L., B Il L!JOll cher., 1964, 60,
de la reluarea tranzitului, adminis- Cod rea A. - Chirurgw (Eu c .), 1967, 16, :, ·'197-207. .
12. 1 095-1098. 2:LPopescll-lfrlllc.ni ."/.' Sim ic_'
trîndu-se în primele zile supe, ceaiuri, P. _ Chirurgia intestmllhll, Ed. med,eul",
li. C ham o t1 ton F r . - La .. coleclomie
suc de fructe; apoi se adaugă alimente lotale, These, Lyon, 1960, p. 221., . Bucureşti, 1958, p. 251-312. " ..
fără reziduuri, carne fiartă tocată, carne °
7. Duc ura li 1\1. - ~Iedecine operatt.on- 24. Q u e n u .1., Per r o tin .J. - 1 nUle. de
de pas{lre, ouă tari, biscuiţi, pîine nelle dans la coleclomie totale, Thcs e , techniqllc chirurgicale, voI. VI, Massoll
et Cie Paris, 1955.
integrală, prăjituri uscate, brînzeturi Lyon, 1971, p. 122. . 25. Rey'mond J. C,. Lauv.crgeon
proaspete, paste făinoase etc. 8. F ă g ii r ă Ş a n u l . , G ~ 1 g ore s ,c ~ B. _ J. Chir. (Paris), 1973, 100,4,475--
A l. _ Chirurgia (Euc.), 1966, 15,3, 193
Bolnavul va lua 5-6 mese!24 de 199.
486.
26. Ros ea tl E., K a p s o n A. - Nou".
ore, în cantităţi mici, cu un aport de 9. F r a n ciI Ion J. - Lyon chir., 1973, Presse med., 1975, 4, 9, 725-727. .
800 -1000 cal,. restul fiind acoperit prin 69, 2, 86. , 27. R oul e a u Y., R o Il cer a y .J., B e I-
10. Gendric .J.P., Le Quintrec Y. t r a n el G. - Chinzrgie, 1974, 100, 1, .19-
aport parenteraI. _ NOlW. Presse mM., 1974, 3, 34, 2 149-
,18. .
Toleranţa alimentară este variabilă 2152. 28. Roux M., Vayre P., Lcvasseu.f
de la bolnav la bolnav, astfel Încît se 11. 1 m per ati L., Ca j '; t tiM. - J. oI. C., S i m o n P h. - LuoTl cher., 1973,
Chir. (Paris), 1966, 92, 3, 155-166 .. 69, 2, 86-87. .
admite că 50 % dintre opera ţi nu res- 12. Lam y J. - Nouveau trait'; de techn1q;te 29. Sen~que .1. - ,VIem.,·tcad.Clllr.,1957,
pecEI nici un regim. chirurgicale, voI. XI, lVIasson et Cie, parIS, 83 :J1-32, 963-966.
1969, p. 230-364. . ;)0. S ~ r v a el i S A. - Dieleliqtlc des colcc-
Se consideră ca neindicate pentru 13. Lat a i x P., B r ia t J. P. - Cherur- tomises, These, Paris, 1974, p.15.
bolnavul colectomizat (7,30) alimentele .I!ie, 1975, 101, 2, 202-205,. ~ 31 S imi ciP., G c 0·1" g c· S CliP. - ..lela
bogate în celuloză, cartofii, -fructele 14~ L o Y g u e J. - Mem. Acad. ChIr., 195" . . gas/ro-elll. belg., 1960, 23, 10, ~66.- 869.
83, 25-26, 787-793. :12. Simici p.,popaFI., ~)I~res.c.:'
proaspete, legumele, bauturile reci, con- An gel a -: COllllllllca:..c L.S.S.M., Sec-
15. Ma n dac Il eFI., D r a g n e v D.,
dimentele etc. Peştele şi ceapa vor fi Matcescu D. - J. Chir. (Paris), tia de urologJe, 24.II.1915.. .
:13. T o u p e t i\. -. ChirurgIe col~~"c, ;\1,1-
evitate şi pentru mirosul greu pe care 1969, iI7, 1, 29-34. loine (LibralrIe) S.A., Pans, 196".
îl dau dejecţii lor. 16. Mialaret J., Busson A., ROll- :34. vVe 1 t i H. - Chirurgie du colon, "Iasson
q li e t t e R. - A.rciI lUaI. Appar. deg.,
Colectomia totală este urmată de el Cie, Paris, 1960. . ~
1962, 51, '1, 465-478. :15. We 1 t i H. - ,Uem. Acad. Clllr., 195/,
ameliorarea stării genera le a bolnavu- 18. Mi g n ull M. şi colab. -"ArCI!. r~·~n~. '183,27-28,8:33-838.
lui, cu atît mai evidentă, cu cît iniţial j{al. Appar. dig., 1974, 63, D41-55".,
boala era mai gravă. Creşterea ponde-
rală poate atinge şi 20 kg în urmările
intervenţiei realizate la bolnavul cu rec-
tocolită hemoragică şi purulentă. Me-
canismele de adaptare funcţională, aju-
tate şi de regimul alimentar adecvat,
permit recuperarea psiho-socială a ma-
jorităţii colectomizaţilor.

11.7. COLOANASTOMOZA
Coloanastomoza este actul chirur,ri-
cal prin care se erecaz:\ o comun ic:re
[unc~iona![\ Între douii sealtlente de
. . b gulopatii, tratament cu eortieoizi ('te.
mtcstm gros. Adiiugarea termina ţiei
"stomie"
. la denumirea seamentului
b de grave accidente septice peritoneale.
Ulstal ele intestin cnre se anastomo-
~caz[\ indieft cuprinderea porţiunilor
III tef(~sa te În actul anastomozei (de
cxemp In: ceeosigmoidostomie, trans-
versosigmoidostomie etc.).
Obiectiv. În sensul strict al defini-
ţiei, coloanastomoza vizează refacerea
continuiUtţii digestive după colecto-
mia segmentară, În care rftmÎn por-
ţ.iuni colice supra- ~i subiacente celei
extirpa te, eapabile să fie aduse În
contact şi suturate, ca si scurtcircuita-
rea unuî obstacol mom~ntan sau defi-
nitiv, inextirpabil. Această a doua
eventualitate face parte din cadrul
eoloexeluderilor (vezi capitolul II-\}).
Necesit{tţile de excreză codifieată
pentru hemieolectomia dreapt<\, ca şi
pentru co!ectomia subtotală sau totalrt
s?liciUt re,stabilirea eontinuităţii diges-
tive nu mtrc segmente de eolou, ci
Între ;ileonul terminal şi segmentul de
mtestm gros restant, deci efectuarea
unei cnterocoloanastomoze. Obiectivul
principal Într-o asemenea interventie
este respectarea, cu stricteţe, alătl~ri
de principiile generale ale unei cusă­
turi intestinale, şi a acelora particu-
Coloanastolnoza
problema protecţiei anastolllozei colo-
colice sau ikocolice printr-o derivaţ.ie
deasupra ei sau a pxecuEtrii sale numai
În cadru! unei intervenlii seriate, În
care primul tilllp va con'sta in deriva-
\ia trallzitului - factor de securitate
primordial, care trebuie folosit ori de
cîte ori anas1:omoza poate pfm'a nesi-
gurft ca fl~zlJltat (4). O atare eventuali-
tate este de Întrevăzut În cadrul leziu-
nilor inflamatorii, În caz de ocluzii,
în care edemul şi friabilitatea parie-
ta 11\ se p6t Întinde departe ele leziullea
callzalCt (21), ca ~i În sitlla\iile de pn~­
la['(~ privind chirurgia colicrt, mi"isuri gi'ttire locaIrt insufieipJlLrt, d(~ stare
menite să previni"i riscul major al unei lI11tri\ioll<1 lrt deficitar;\, d iabct, eoa-
astfel de interven ţii - dezunirea ana-
stomotic[t şi fistula, de obicei urmate (1:) .
Indicatii. Anasto!l1oza colocolicrt este
Anastomoza colocolic[t se poate facl' indieatii: mai ales, dup;( intervenţiile
similar cu enteroanastomoza, În functie de exen'zii care interescazrt eolonul
de unele indicaţii sau preferin!:e, dup[t stîng ~i care reprezintft un procent im-
una din cele trei maniere: anastomozrt
portant al colectomiilor. Este sufi-
termino-terminali"i; anastomOZlt· latero- cient de amintit, din acest punct de
laterală; anastomoz[t termino-laterală vedere, c(t majoritatea leziunilor infla-
(vezi capitolul 1-6). Oricare dintre matorii cu indieatie ehirurgicaIrt sînt
acestea poate [i folosită atît În cazul localizate pe colOl;ul sigmoi'd ~i dt llll
unei refaceri colocolice, cît şi al uneia procent 'ele peste 50 din loealiziirile
ileocolice. canceroasc intereseaZlt diferitele por-
în aten !:ia operatorului trebuie Srl ţiuni ale cQ.!onului stîng (15, 16).
stea faptul că, indifen'nt de tipul de Colectomia transversă şi eea inter-
anastomoză ales, inlervcll ţia se execută mediară (20) - intervl'llţ.ii eu indi-
pe un intestin CL! continut deosebit de caţie m<,i rar;t - sc pretcaz{\ ele aseme-
septic, supus distensi~i prin gaze, cu nea la refacerea cOlltinuiUt Pi digestive
Ilnde peristaltice rare, dar puternice -- prin anastoltlozii colocolică. în aee laşi
condiţii care impun o bUnlt pregi"itire cadru sînt euprinse ~i anastomozl'lc
locală şi generală. Este necesarii o colorectale.
temeinică explorare a distribuţiei vas- Hemicolectomia dreaptft inter-
culare, mai puţin dezvoltată pe aceste venţie codificat{t pentru tratamentul
segmente, iar În execu ţia cusăturii tuturor afecţ.iunilor care impun ca. te-
propriu-zise se va avea in vedere faptul rapeutidt exereza parţialft sau total:t
că stratul muscular colic este subţire, a cecocolonului ascendent - implică,
ci"i cel longitudinal este diseontinuu şi prin natura condiţiilor anatomice ră­
ert seroasa nu este dispusă total circum- mase după exereză, refaeerea conti-
ferenţial (2). nuitii ţii prin anastomoză ileocolieă.
Urmărind atingerea obiectivului in- Este ele remarcat, din acest punct de
tervenţiei, sînt situaţii în care se pune vedere, că obligativitatea extirpării În-
315
tregului c\'eocolon ascendent, indife-
rent de natura şi sediul leziunii pe
acest segment de intestin gros, nu mai
este socotitrt absolutrt, eu condiţia unei
analize atente a vaseularizaţiei şi a
respectrtrii acesteia. în [elul acesta
se poate pftstra În vederea anastomozei
cecoeolollul ascendent, inclusiv fle-
xura hepatiett, şi chiar o parte din
ascendent, ceea ce permite basclliarea
segmentulni restant şi anastOI!lozarea
sa la sigmoid (Deloycrs, cit. 8).
prtstrarca în circuitlll digestiv a apa-
ratului valvular ileocpcal trdJ\lie ten-
iatrt ori de cîte ori apare posibilii,
dat fiind rolul important al acestuia
în preîntîmpinarea sindromului dia-
reic postoperator (vezi capitolul II-6).
Din punctul de vedere al indicaţiei
manierei de execuţie a anastomozei,
piirerile înclin[t etttre anastOI!1 oza ter-
mino-terminalrt (1, 2, 8, 14, 15, 20,
21), care poate fi executată eu uşurinţlt
1)(~ segmente ,<olice de calibru apro~
piat - cum este cazul transversulUl
~i sigmoidnlui - sau pe segmente ce
pot fi uşor [[tcutc s[t eorespundrt din
jlunctul de vedere al ealibrului (prin
mici artificii tehnice, de secţionare
~i eusăturii). Ca ~i în cazul intestinului
sub ţire, pentru anastomoza terI!lino~
terminaEi. pled('az[t ~i eficienţa undel
peristaltic(', ca şi lipsa fundurilor de
sae anastolIlotiee, sursa unor atît de
discutate complicaţii (vezi capitolul
1-6). Aceste avantaie sînt de considerat
şi pentru hemieoleetomia dreaptă, În
care intestinul subtire terminal este de
obicei mai dilatat' din cauza obstaco-
lului existent pe colonul drept, iar
artificiile tehnice pentru corectarea
ineongruenţei sînt lesne de efectuat.
Anastomoza termino-terminală este
indicaUt, de asemenea, pentru resta-
bilirea crtii digestive după rectocolee-
tomia stîngă sau rectocolectomia tota-
lă, prin anaslomoza segmentului pro-
316
Fig. 11-7-1. Anastomoza lalero-lerminală du~)ectocolectolllie tola 1;1 (după
ximal de intestin riimas cu rectul sau
cu anusul. Cu această indicatie, anas-
tomoza termino-terminală n~ trebuie
tentată în mod exclusiv, Întrucît există
situa ţii În care realizarea unei anasto-
mOZl' joase. pelviene, poate fi ma i lrs-
nicioasă În maniera latero-terminaIă,
datoriEI convexităţii sub care se pre-
z inEI extremitatea segmentului pro-
ximal (vezi fig. II-6-31: cartuş).
Dupii rectocolectomia totală cu anas-
tomoză ileorectală sau ileoanală, Încer-
cările de a se crea un rezervor terminal
~i de a se ameliora prin aceasta incoll-
tjn,C'!1 I,a ~l1.J cQndus, de :..lserr. . ene8.,
înlocuirea anastomozei termino-termi-
nale cu anastomoza latero-terminală,
efectuaUI la o distanţ[1 oarecare de
extremitatea distală a ileonului (1,8)
(fig. II-7-1).
Anastomoza latero-laterală este
astăzi controvl'l"satii ca indica tie. Pen-
tru unii (21) este de evitat si;tematic,
Întrucît este o frînă pentru unda peri-
staltică şi predispune la formarea fun-
durilor de sac anastomotice, indife-
rent de sediul anastomozei (11). În
plus, necesită pentru execuţie mult
material intestinal mobilizab il, ceea
ce în cazul chirurgiei colice nu este
Întotdeauna uşor de obţinut (14).
Intestinul gros
. 5P"{!;~~J~
Fr. <'hamoulon) (1).
Pentru alţii
(2.18), acest gen de anasto-
moză îşi păstreazfl
indicaţia atît în
varianta colocolică, cît şi în aceea
ileocolic[1 (18). întrucît este mai rapidă,
mai uşor de executat şi predispune
mai puţin la riscul dezunirii, intreaga
suprafaţă anastomoticfl fiind acoperiEI
de seroasă şi, ca atare, putînd fi lăsat[1
In cavitatea abdominală, fără preocu-
parea de a o extraperitoniza sau de a o
fixa la peretele ventral (18). Anasto-
moza latero-lateraIă, are, în plus, avan-
tajul de a putea face să comunice Între
el~ seglIleuLe de intestin cu o aprecia-
hl - bilEl difcrcn ţă de calibru; rliminc ca G
indica ţie categorică să fie executaUl
pentru realizarea anastomozelor inter-
ne, de scurtcircuitare, în cadrul inter-
venţ.iilor paliative, făcînd posibilă evi-
tarea coloproctiei.
Anastomoza termin o-laterală este in-
dicată in cazul in care incongruenţa
capetelor intestinale de anastomozat
este prea mare şi reprezintă o manierll
de anastomoză excepţional de rar folo-
sită între două segmente de colon, dar
uzuală pentru restabilirea continuităţii
intestinale după hemicolectomia dreap-
tă. Posibilitatea unui eventual reflux
coloileal a condus către- căutarea unui
procedeu care să-I împiedice, ajungîn-
ColouJlastomo?a :l17
du-se la anastolflozele CLI a~a-zisa funcţie
"valvular[l" prin "implantare" ileo-
transversă sau ileosiglfloidianll (figura
Il-7-2). Amintim aCl'a~ta CLI titlu de
informare, Întrucît o astfel de anasto-
moz[1 nu a intrat în practica chirurgi-
cal[l curenEI.
Tehnicii. in cazul În care este execu-
tată în afara unei colectomii, anasto-
moza colidi necesită aceleaşi pregă tiri
generale ale bolnavului şi locale ale
colonului, ca pentru oricare altă inter-
venţie care se desfăşoară pe acest vis-
cer.
Fig. 11-7-2. Anastomoză valvulară după pro-
Anastomoza sau derivaţia internă, cedeul Eimbarovsky: ileonul pătrunde circum-
necesar a fi executată in afara acestor fercnţial 2 cm în interiorul colonului.
pregătiri, aşa cum este cazul indica ţiilor
de cauză oclusivă, necesită adopta-
plooici - act util pentru a se pune bine
rea unor măsuri complementare de se-
în evidenţă musculoasa, pentru a efec-
curitate, care au ca scop protecţia ana-
tua corect cusătura (21) şi pentru a
stomozei. Aceste măsuri constau prac-
evita interpunerea acestora Între cele
tic in stabilirea prealabilă sau conco-
două tranşe de anastomozat, ceea ce ar
mitentă a unei deriva ţii În amonte ele
reprezenta o piedică În calea unei
obstacol, procedură de o deosebită va-
corecte l'tanşeitrl ţi şi eicatrizări. În
loare, dovedită prin statisticile care
realizarea degresajului sînt necesare
arată că riseul de dezunire anastomotic[l
multă atenţie şi fineţe de execuţie,
este de două ori mai mare în cazul colo-
pentru a nu fi lezaEt ramura terminaEI
anastomozelor efectuate în fiTl::Jllll
a arterei drcp te, care face o buclrl la
unor intervenţii paliative, decît al
baza apendicelui epiplooic(fig. II-i-3) ,
celor care sfirsesc -interventii de exe-
reză (16). ar: intervenţia' paliativrl mai Înainte de a pătrunde în pere-
tele co!ic (21). Pentru a menaja acest
reprezinUI, de fapt, cel mai adesea,
vas şi a realiza, totodată, o înde-
interven ţ.ia de urgen ţii, efectuaEI în
pflrtan' corectă a ciucurelui, liga tura
afara unei pregătiri preoperatorii co-
si sectionarea acestuia se fac la baZrl,
recte.
furiI ~ă se exercite însă tracţiuni; în
Modul de stabilire a deriva ţiei colice acest fel, este interesată în secţionare
ele protecţie va fi arătat în capitolul exclusiv o mIca arteriolă centrală
II-lO. (fig. II-7-3 B). Ligatura plasată prea
Indiferent de maniera de anastomoz[1 aproape de peretele colic sau strînsă
folosită, aceasta este precedată de pre- după tracţionarea franjului - manevră
gătirea suprafeţelor colice de anasto- des, dar eronat utilizată - duce fatal
mozat şi de secţionarea colonului. la interceptarea arterei drepte respec-
Pregătirea suprafeţelor colice de ana- tive (fig. II-7-3 A). Pentru a se păstra
stomozat constă în degresarea acestora, cu mai multă siguranţă integritatea
adică în lindepărtarea ciueurilor epi- vasculară, este recomandabilă folosirea
:113 Intestinul ~~ros
r:i!l' [1-7-3, Pregi'tlirca colonului: lrncpunen excesivă aSlIpra clUcurelui epiplooic expune la liaa-
Luru unei arlere necesare (A); liga tura lrebuie plasată filr:l tracţiune (E) (după II. Welli)
elegantei manevre de degresare prin geşte inutil actul operator şi creşte
ekcolare, dupii incizia foiţelor perito- riscul vascular.
lleale,_ între care este conţinută gr[lsi- Secţionarea arcadei marginale trebuie
l!lca. lnclep{lrtarca ciueurilor epiplooici preceda tii de Iigaturile vasculare necesare
este indicatii numai pe întinderea necl'- Jlregfitirii capetelor ele anastomozat, în
sarfl execuţiei anastomozei; proccdîncl cazul în care acestea llU s-au înfiiptuit
la O degresare mai întinsfi, se prelull- concomitent cu timpul ele exerez[l.
în funcţie de nivelul sectio-
nării colicI'" se va stabili l~cul
ele ligaturare şi secţionare a ar-
cadei marginale. Pentru aceas-
ttr; În cazul în care dispoziţia
vascularii este vizilJilil prin
transparenţ,ă, se iclelltitidl ar-
cada şi vasele drepte ce-şi au
originea din aceasta. În cazul
în care adipozitatea mczocolicrl
împ iedică inspecţ:ia, aceasta se
va face dupii prealabila incizie
a uneia dintre foitele mezoco-
lice. ' loanastomozei încă împiirţite.
Stabilirea locului de sectio-
nare a arcadei se [ace astfel,
încît să se păstreze o limită de
securitate de minimum 2 rnm
faţii de vasele drepte, destinate
sii asigure vasculariza ţia tran-
şei ele secţiune eolic{t (fig.
Fig. 11-'1-4. Ligatura arcadei colice marginale, la o mic"
distanţă de originea arterelor drepte (după J. Lamy) (8). II-7-4); liga tura situată mai
c.'olOltll(lstonwza 319
aproape riscă s[J !PUZ(' vaRcI(~ drepte,
iar mai departe, sti crcpze o zonă avas-
culară, care se va situa exact În aria
ele anasto!lloză (8).
După plasarea ligaturilor, care este
bine să intereseze separat artera şi
vena resTwct ivii. şi după sec \ionarea
arcadei marginale şi a colonului, se va
verifiea, încă o datil, calitatea vaSGU-
lariza~i'c~i pe tranşa de secţiune. Aceasta
trebuie să aibit coloraţie rozată, sft
sîngereze abundent, arterial, ŞI 1lL1
venos (2), să uecesite chiar Iigaturi
separa te (21); hernostaza prealabil;t
a tranşei de sec!;iune colică este consi-
derată, de dttre J. Lamy (8), ca () \Il'-
d1). cesitate esenţialii.
Sectionarea colonului trebuic Hlcută
cu grija respectării integrităţii vascu-
Iare pe marginea sa liberă. În acest /i
scop, sec ţionarea se va face perpendi-
cular pe axul colic (fig. II-7-5 A); dacă
este necesară corectarea congruep ţei, ea
Iroate fi puţin înclinată oblic (II-7-5 B),
c;ltre marginea liber{i a segmen-
tului de anastomozat. dar numai atît
cît sil n:.t intereseze extremitatea distaEI
a vaselor drep te. Înclinarea dl tre mar-
ginea liberil a segmentului de rezecat
realizea'zit. cu certitudine, un triunghi
C
dl~ devascularizaţie (fig. II-7-5 C).
Fig. 1I-7-J, Secţionarea colici't: pCl'pclIdicularu
Principiile generale care stau la pe axul colonului, respeclă inlegritalea vascu-
baza structllriirii unei anastomoze co- larizaţiei drepte (A); lIad devine necesară co-
lice 3igure şi funcţ.ioIlale sînt identice rectarea congruen~ei, secţionarea va fi inclinată
cu cele enunţate, în capitolul privind oblic către lnurginea liher~I a segmentului de
anaslomoză (B); luclinarea dlre marginea
cnteroa:lastomoza (vezi capitolul 1-6). liberă a segmentului de rezecal (de evilat) reQ-
Din punctul de vedere al modului de Iizeazi't Un lriunghi de devasclliariznţie (după
cusătură, părerile sînt şi în cazul co- H. Welli) (2l).
Unii înelină către cusiitura extra- Completînd observaţiile cu studii ex-
mueoasă într-un plan (1, 2, 9, 19, 20, perimentale histologice, microangiogra-
21), care prezintă şi în cazul cusf\turilor fice. radiologice, lJacteriologice şi cu
colice avantajele cunoscute. Hecent, studii ale dinamicii, autorul constată
S. Langer (9) conchide favorabil pentru evoluţi~\ tot mai favorabilă a cazurilor
acest fel de cusăturii, în urma unei ex- cu cusftturfl colică Într-un plan, care
perienţe de 346 de rezecţii colice, ter- permite evitarea abceselor parietale şi,
mina te cu diferite feluri de allastomozlt. mai ales, refacerea rapidii a arhitecto-
 I,U

320 1ntestiHul gro, Coloanastomoza 321

FiU. 1I-7-8. AllasLotl!oziI terl1lino-Lel'!ninaI:i coloculiC[" secţionarea lllucoasei (dupii A. Toupet) (20).

Fi!l. 11-7-6. Anastomoză termino-terminală colocolică: secţionare seromusculară circulară la

2-3 cm de extremitatea secţiunii (după A. Toupet) (20).

Fi!l. 11-7-7. Anastomoză Lermino-terminală colocolică: cusătura seromusculară dorsaI.l (după Fi!l. 1I-7-9. Anastomoză termino-terminală pe segmente necongruente (car/uşI anasLomozii "In
A. Toupct) (20). rachetă") (după A. Toupet) (20).

21 - Elementle de chirurgie intestinală


.-
3...... Intestinul IIras
11 ic ii vasculare, concomitcnt cu relua-
rea dinamicii necesare. Alţii preferă
cusătura în douf\ planuri, pe care o con-
sideră mai sigură (2), în special pentru
anastomozele colo- sau ileorectq.le (15),
ca şi pentru anastomozcle latero-Iate-
rale sau latero-terminale. Este impor-
tant sf\ se considere Însf\ ert - mai ales
la nivelul colonului, care are o vascu-
larizaţie mai slabă şi un bogat conţi­
nut septic - nu numărul planurilor de
cusătură este important pentru dobîn-
clirea unui bun rezultat, ci modul cum
sînt pregătite suprafeţele de anastomo-
za t ~i calitatea tehnică a cusăturii (3).
Extraperitonizarea sau alte mijloace
recomandate pentru protejarea cu să­
turilor (Iambou-epiploon etc.) nu re-
prezintă nici ele "facturi" de securitate
anastomoticii, ci lluma i mij loace de a
masca defectele de execu ţie tehnică
(2, ;), 5, 1\), 21).
Cusătura Într-un plan este convena-
bilă în special allastomoz[lrii termino-
terminale, indiferent dacii este exe-
cutaUt ileocolic sau colie. A. Toupet (20)
a adus o importan tă contribuţ-ie acestui
[el de cllsfttur[t, prin recomandarea he-
lllostazei snbmucoase primare şi a secţi­
Oll[ll·ii mucoasei numai dUp[l efectuarea
o"CUS[l turi i pe semicircumferin ţa posterl-
oar[\ a all:lstomozei.
Pe extremitii tile colicc de anasto-
Illozat se aplidt· două ecrazoare; la o
distantă de 2-;) cm de acestea, S('.
exccu tfl see Lionarea eircular[\ a ser 0-
musculoasei· (l"ig. II-7-6), punîndu-se
în ev iden ţ.lt mucoasa şi vasele submu-
coase, care sînt prinse şi legate separat.
Se executii apoi cusătura seromusculară
dorsal[\ (fig. II-7-7) şi abia după aceea
se sectioneaz[l mucoasa, astfel încît s[t
nu fie· în exces (fig. II-7-8).
Se completează apoi cusătura cu
planul ventral.
în cazul incongruenţei capetelor de
anastomozat, aşa cum se întîmplă de
!.
Coloanastonwza 323
obicei in anasto!l1oza ileotransversă, Fig. 11-7-10. AnasLomoză Lermino-termi-
modul de proccdură este asemiinii tor, nală pe segmente nceongruenLe: aspect
final după infundare in bursa fundulUI de
anastomoza luînd forma unei raehete sac (dnpă A. Toupet) (20).
(fig. II-7-9), a c[u·ei coadă se sutureaz[t
separat, Înfundîndu-se apoi într-o bur-
să, pentru a se reduce fundul de sae
rezultat (fig. II-7-10).
Pentru eorectarea ineongruen \:ei în
anastomoza ileotransversă, .r. E. Poth
(17) aplică procedeul său de secţionare
eliptică la nivelul ileonului, transfor-
mind in anastomoză termino-terminală
o anastomoză practie latero-terminală
(fig. II-7-11).
Executarea anastomozei termino-ter-
mina le se poate face ~i după procedeul
"aseptic", considerat de unii chirurgi ca
putind asigura o protecţie !l1aximii im-
potriva infectării intra opera torii şi ca
fiind urma t de evoluţie benignfl .
.J. Seneque (18) atrage înstl atenţia asu-
pra faptului efl anastomoza "aseptiefl"
Înfundă fără Srl afronteze şi lasă un inel
de (.esuturi strivite care expun l:f steno-
zli ultcrioară. în plus, în special la bol-
navii graşi, eolonlll poate derapa din
pensa strivitoare, ceea ce duce la pier-
derea atributului de "ascptic" al acestui
procedeu, iar Îns[lşi slrivirea produce
SUfllZiul\i ~i hcmatoallle subseroase,
care l'XPUIl la riscul fistulizftrii. în
ansamhlu, procedeul ar oferi doar o
falsii seC".lIritate suplimelltarf\ (8).
În rl'alizarea unei anastomoze termi-
no-terminale cu rectul, este reeomanda-
bil[t o ma i mare suprafa ţă de contact a
planului 1l111sculoseros al ansei coborite, Fig. 11-'1-11. AnasLomoză laLero-Lermi-
pentru a se evita riscul de dezunire pe nulă Poth.
faţa posterioar[l, retroperitoneală, a rcc-
tului, care este mai friabm\ şi mai slab
vasclllarizată. Din aceleaşi cauze, folo-
sirea clampelor de coprostaZrt este eon-
traindicată pe aeest segment inferior
(vezi fig. II-6-31). Exeeuţia a două pla-
nuri de eusăturrt este de asemenea indi-
cată, planul profund fiind aleătuit din Fi!!. U-7-12. Anustomoză latero.laLeraIă: secţionarea pereLelui colic (~) trebuie să aibă o lungime
punete de eus[ltur[t mueomnsculare (21). puţin mai mare decit diametrul ansel cu calibru mal redus (A).
 I,U.I
324 Intestinul gros
Afrontarea exactă a suprafeţelor de
anastomozat reprezint[\ o garanţie a suc-
cesului.
Anastomoza latero-lateraEl necesi-
tă un timp Illai lung de execuţie, com-
portînd inchiderea celor dou[l capete in-
testinale în prezenţiJ. Capătnl colic se
închide printr-o colorafie pe tranşe, de
preferat în douiJ planuri, respectîndu-se
cu stricteţe, la trecerea firelor, vascula-
rizaţia oferitfl de vasele drepte. CapiJtul
11eal poate fi închis ori prin ileorafie pe
tran~e, ori prin înfundare în bursă.
Fig. 11-7-13. AnasLollloz~ laLero-laLerahi: CU5<l-
tura este centraUl pc ten ie. in stabilirea unei astfel de anastomo-
ze, trebuie să se ţiniJ seama de faptul că,
---~\;j'!
""
\ t\ .
1"
indiferent de dimensiunea orificiului de
comunicare creat, trecerea continutului
~ ~~~~~,~,~~:tTÂ va depinde de calibrul cel ~nai mic
~J ~>-..'......"..---==..J (fig. II-7-12). În acest sens, o comuni-
care mai mică decît segmentul colic cu
diametrul cel mai redus poate stingheri
pasajul digestiv; În schimb însă, este
evident cft o anastomozfl de dimensiune
exageratiJ uu poate usura trecerea ba
din;potrivă, prin secţionarea pre~ în~'
tinsiJ a musculaturii l:irl:ulare, se pro-
~1:i.'
duce perturbarea sau chiar oprirea unde-
Fig. 11-7-11. Anastolllozii termino-lalcrahi: ClI-
lor peristaltice. Pentru evitarea acestui
să tura serolnuse1l1oseroas~1.
neajuns, linia de secţionare a peretelui
eolic trebuie siJ aibfl o lungime ceva mai
lIla~e decît diay~etrul segmentului cu
calibrul mai redus şi în llici lui caz să nu
depiJşeascfl dublul acestuia (2).
Plecînd de la ideea unei cusături în
duu[l planuri, primul dintre acestea-
planul seromuscular dorsal - se face
la marginea ten iei, pe al cărei mijloc
se realizează deschiderea colonului
(fig. II-7-13). Stratul total va prinde
astfel, o dat[t cu mucoasa, tenia în toatiJ
g"osimea ei.
Anastomoza termino-Iateralii. de
obicei ileocolici\, necesită numai închi-
derea pe tranşe a capătului colic. La
1-2 cm de aceasta, pentru a se evita
Fig. 11-7-15. Anastollloz'l termino-lateral'l în furmarea unui fund de sac, se execută,
dou'l planuri: stralul total posterior. centrat pe tenia anterioară, o deschidere
i
.1
ColoanasLomoza 3!!5
în peretele colic, de dimensiunea ileonu- <lllastolllozei (pentru a se aprecia culora-
lui ce va fi anastomozat (fig. II-7-1 Ll). \ia ţesuturilor perianastomotîce) (3,19).
Cusătura se face, de asemenea, Într-unul Pentru anastomozele joase, dupfl rc-
sau în două planuri (fig. II-7-15). zecţia antcrioar[l sau colectomia lftrgitfl,
Anastomoza trebuie urmată de a- controlul arcadei Riolan devine o nece-
frontarea şi fixarea mezentericomezoco- sitate absolutft, Întrucît urmeaziJ să
lieă, cu puncte separate de cusătură. asigure vascularizaţ.ia segmentului eolic
anastomozat la rect. Astfel, de pildă, o
dezvoltare exccsiv[\ a acestei arcade
poate indica un deficit în circulaţia
Colorafia, in general, şi anastomoza, colateraEt şi, ca atare, sc impune o
În special, prezintf\ ineă, cu toate pro- atentie deosebitrt În manevrele de mobi-
gresele făeute in posibilită ţile de pregfl- lizar~ si anastomoz[\ a colonului trans-
tire generală şi locală, ca şi în cele teh- vers, p~ntru a nu fi lezatft singura sursiJ
nice, un important risc de dezunire, vasculară valabilft (19).
apreciat diferit de autori: de la 5-10%
Atitudinea de a se proceda printr-o
(3,19) la 20%, după intervenţiile pentru intervenţie seriată sau printr-o deriva-
leziuni inflamatorii (13), şi chiar pînă
la 50%, după anastomozele joase (5).
ţ.ie prealabiliJ, indicatiJ Îndeosebi pentru
leziunile obstructive, va fi prezentată în
Principiile de profilaxie a gravelor capitolul II-10 privind coloproctia.
complicaţii legate de fistulizare sau de
În ceea ce priveşte dnivaţia cxternf,
dehiscenţa parţia][\ sau tota][t a eus[t- concomitentă, executatiJ în scopul pro-
turilor pot fi sintetizate, pe de o parte, tejării anastomozei deja efectuate, ca
in respectarea riguroasă a condiţiilor este apreciatiJ de mulţi ca fiind o meto-
amintite de pregătire preoperatorie a dă valoroasft. care poate oferi un apreci-
bolnavului colic, în corecta executie abil indice de securitate suplimentară
tehnică a timpului de exereză şi a celui (4,5, 19,20). NI. Golclstein (4), studiind
de anastomoză şi, pe de alta, în spiritul un lot ele 198 de bolnavi la care s-a făcut
de discernămînt al chirurgului, care tre- colectomie stingrt asociatiJ cu rezecţie
buie S[l ştie, 111 fUlJ.!<ţie de starea generală anteri6ar{l, conchide ciJ cele mai multe
y: lveală, să renunţe la operaţia ideaEi-=-:-: cle-eeSe postopt-:rntorii s-au datorat dez·
colectomia, cu refacerea continuită tii unirilor anastomotice, urma te de şoc
într-un timp - şi să recurgă la de~i­ septic, survenite în afara unei deriva ţii
vaţia temp orară, de protec ţie a anasto- în amonte de anastomoză; în schimb,
mozei. nu s-a constatat nici un deces în grupul
Cu riscul de a ne repeta, amintim deo- bolnavilor la care s-a practicat deriva-
sebita importanţă a dublei pregătiri ţia, chiar dacii accidentul anastomotic
colice (sterilizare + golire) şi a asigu- s-a produs. Concluzii asemăn5toare pre··
rării vascularizaţiei tranşelor de secţi­ zintii şi L. Morgenstern şi colab. (13),
une. Din acest punct de vedere, se reco- ·care dau un procent de 23 dezuniri,
mandă un triplu control al vasculari- survenite după intervenţii pentru can-
zaţiei: controlul morfologic, efectuat cer colic - afecţiune pe care autorii o
înainte de exereză (pentru a se verifica consideră ca predispunÎnd cu precădere
unde si cum sînt constituite arcadele la dezunire (3, 13), alături de sigll1oidi-
vascul~re), in timpul exerezei (pentru a te (3).
se aprecia calitatea sîngerării tranşe lor În privinţa tipului ele elerivaţie ce
de secţiune) şi, în fine. după realizarea l\rmează a fi folosit, recomandările va-

326 lntestimd gras
rină Între cecoproctia mllllm[t şi colo-
proctie. Se apreciazft Crt prima variantă
este o operatie Ruplimentară benignă,
care poate fi suprimată fărft reinterven-
ţie; asigură Însă numai evacuarea craze-
. buie adaptat condiţiilor generale şi lo-
b
1or ŞI, ca atare, protecţia anastomozei
estc mai mult teoretid\. O adevărată
protecţie anastomotică oferă numai co-
loproctia în amonte de aceasta (3, 13,
19,20) (vezi capitolul II-10).
Cu sau Etr[t respectarea tuturor condi-
ţiilor de profilaxie, fislula prin deZllnire
anaslomolictc se poate produce. Ea apare
şi se manifestă diferit, Între a 4-a ~i a
1G-a zi postoperator. Adeseori, la apariţia
fistulei tranzitul este deja reluat şi este
adesea diareic sau chiar reetoragie (3).
Accidentul se poate manifesta prin
fistuEt exteriorizată, prin fenomenc de
peritonită localizată sau generalizată,
prin evisceraţie etc. Dacă pcntru forma
Iistuloasă sau peritoniticft a dehiscenţei
semnele clinice orienteazlt către leziune
- în alte cazuri, cînd dehiscenţa ~ste mini~
mă, ea trebuie depistatrt dupft semne
indirecte. În astfel de împrejurări se
preconizează rectoscopia sistematic[t -
procednrlt prin care oI. C. Golicher (5)
a pus În eviden ţ[t fistula anastomo-
tidt într-o proporţie de 51 % într-un lot
de 73 de bolnavi, operaţi pe eolonul
stîng şi rect. în acelaşi seop se foloseşte
şi irigografia făcut[t cu sub sta n ţă de
eontrast, care poate pune în evident[t o
pierdere paraanastomotică (3). ' de la instalarea deriva ţiei, după usca-
într-adevăr, se pare că num[nul de
dezuniri minime este mai mare decît
aparent, întrucît o parte dintre acestea
se vindecă făr[t reintervenţie, sub mas-
ca unei evoluţii puţin modificate fa\',o.
de normal. Pentru diagnosticul cazuri-
lor dubioase, constatarea pneumoperito-
neului ar avea o certă valoare, trebuind
chiar să inducă re intervenţia (3, 7).
R. Hali (6) consideră însă dt pneumo-
peritoneul poate surveni în chirurgia
colică şi în afara unei fistulizflri reale şi,
în acest caz, bolnavul ar beneficia de ()
simplă clegajare prin paracenteză.
Tratamentul fistulei anaslolllotice tre-
cale, avîndu-se în vedere că În cazul
fistulelor cu debit mic, corect drenate,
la un bolnav cu tranzit normal şi la
care prezenţa complicaţiei nu are răsu­
net general, este posibil[l vindecarea
spontană. în astfel de cazuri, spăI[(­
turile locale cu solutie de cloramină
cu soluţie salino. izoto~rt şi, eventual, Cl;
un antibiotic adecvat, asociate şi cu
mici spălături rcctale, sînt utile, Întru-
cît Curăţ[l traiectul fistulos şi favori-
zează cicatrizarea (2). O fistulă mică
poate beneficia, În unele condiţii locale
favorabile, de o colorafie secundară.
Fistulele cu debit mare, la bolnavi
cu sindrom peritoneal sau la cei la care
complicaţia survine în cadrul unei evis-
cera ţii, impun reinterven ţia, care con-
sUt, în primul rînd, în stabilirea unei
coloproctii capabile să opreascrt pierde-
rea stercoraHt şi Sll permitrt curft ţ,irea
traiectului fistulos. în cazul În care
colonul este Încft mobil sau uşor mobili-
zabil, efectuarea coloproctiei derivative
este simplă; devine însă problematică
după colectomiile întinse, în care exte-
riorizarea unui segment colic supra ia-
cent anastomozei creează dlficultiiţi se-
rioase. După un interval de 3-6 luni
rea completă a fistulei şi după controlul
irigografic pentru verificarea ctanşei­
tă ţii şi a permeabilităţii anastomozei,
se poate închide coloproctia (2).
Dacii la reintervenţie se constată o
desfacere întinsă a anastomozei, simpla
coloproctie nu mai este suficientă,
Întrucît întrc sediul coloproctiei şi cel
al dehiscenţei se produc, chiar în absen-
ţa tranzitu lui, suficiente secreţii care
sft întreţină fistula. Astfel, poate deveni
Calaanastamaz a
uccesar[t tratarea clehisccnţei prin Illchi-
derea capi\tului distal şi exteriorizarea
celui proximal Într-un anus terminal -
suluţ.ie care permite restabilirea ana-
stomoz(1i Într-o intervenţ.ie ulterioară, De
obicei, condiţiile generale pot impune
însă adoptarea unei solu ţii ma i simp le-
exteriorizarea ambelor capete ana-
BIBLIOGRAFIE
1. C ham o li t o Il F r, - La enleclomie
Lotale, These, Lyon, 1960,
2. l' ă g ă r ă Ş a n li 1., B li j o r C, 1.
C/zirurgia (Buc).), 1961, 10, '1, 491-fi02,
3. F r an c i 110 Il J., Ti s soL E., Vi g-
Il al J: - Chir1lrgie, 1974, 100, :\,2,1:\-
254,
4. Gol d s t c i Il M., Du l r ,].;\-1.-
Surg. Gynec. Obsle/', 1972,134,1, :l9~-594,
5, Golieher J,C" Grahal1l A,l'vl.,
De Domhal !"T. - Uril,,1, Stlrg.,
1970, ,,7, 1, 109-118.
6. Hali H., - lJril. ,1. Surl/', 1\171, 58, J,
414~576.
7. Hugues E., Culhher5Loll A.,
B li l' i t i ne J, - Bril. J. Surl/., 1964,
51, 274-276.
S, Lam y J. - NOllveau traitc de L~c1l!liq~\C
ehir'urgiealc, voI, XI, Massoll el CIC, Pans,
p. 140-H;6,
9. L a Il ger ::;, - Chir, Gaslra-en/', 197'1, 8,
3, 269.
'10. L il g r, r L. - NotlV. Pres~ med" 1972,
1, 14, 966.
327
stomotice, care. se vor reanastomoza de
asemenea printr-o alUt intervenţie (2).
In fine, numai rareori condiţiile locale
permit execu ţia nnei recupe coli~e ş.i
a unei noi anaslomoze, care, reahzata
În astfel de condiţ,ii, necesiUt neapărat
protecţia unci coloproctii derivative
ternp orare.
I1.Loyglle ,J., D\lbois F.-.Med.
.,lcad, Chir., 1962, 88, 6-7, 2:14-239.
12, II'! c n ci e 1 s s o Il 11 A, N, - SllI'g. GU nec .
ah"lc/', 1969, 129, 5, 1046.
l:L Morge11slern L., Yamakava T.,
Be11s0usman iVI" Lipplllan N.
_ Amer, ./. Surg., 1972, 123, 1, 104-109.
11. M o \1 1011 g u e t p, - Mem. Acad, (;llir.
1959, 85, 1-:\, 61-60.
15, OI ivierCL, RetLori H., Baul' 0.-
(;hil'lll'gie, 1970, 96,12,811-818, ,
16, l' e 1 L o k ali i o p, - Ac/a clllr, scand.,
19l15 SllPPI, :\50, 1-97,
17. Pot h ,L E, - Sllrg. Gunec, Obsle/', 1950,
91, G, 657-G59.
18, Se n " q u c .I. - Mem. Ac;d, Cllir"
1959, 85, 1-~, 64-66.
19. Ti s sol fi:. - J. Chir, (PariS), 1975,
109, 1, 85-96,
20. T o li P c t A, - Chirurgie coli',lue (cap. II),
Maloine (Librairie) S.A" Pans, 1965.
21, We l L i H, - Chirurgie du colon, Mas-
SOl1 el Cie, Paris, 1960, P' 27-40.

11,8, COLOPLASTIA
în sensul strict etimologic, coloplas-
tia eXprimrl actul chirurgical prin care
se reface integritatea colonului, fie Crl
acc~sta priveşte rezolvarea unei plăgi
panetale, fl() c:1 este vorba de refacerea
continllită ţii. în acest în(.eles se cuprin-
de, . de pildii, enterocoloplastia (vezi
capitolul 1-7). în uzanţa limbajului chi-
rurgical însă, termenul defineşte orice
act operator, în care, cu ajutorul unui
segment de colon, se înlowieşte, parţial
sali total, un viscer cavitar.
Obiectiv. Deşi la prima înfrttisare
caracterele
"
morfolodice
b"
si functi~l;ale
p:'opru colonului - şi mai ales septi-
cltatea conţinutului său - ar piirea ele-
mente ele contraindicatie a folosirii sale
în scop plastic, totusi; în decursul ani-
lor, mulţi au fost t~ntati să folosească
acest material, datorită' posibilităţilor
de mobilizare şi de transpoziţie pe care
le oferă dispoziţia vaseulară, bine pre-
cizată în urma unor recente studii de
angioarhitectură (15, 18).
Coloplastia este folosită pe scară lar-
gă, sub diferite forme de montaj, pentru
înlocuirea parţiaIrt sau totală a esofa-
ţ:(ului, utilizîndu-se în acest scop fie
Ileocolonul drept, fie colonul transvers.
Fără a se putea vorbi de o utilizare de
principiu, trebuie amintit că segmentul
transversal al colonului a fost recoman-
dat pentrl,l confecţionarea unui neogas-
1.1.
Colop/astia
ţiile În care s-a produs () iritaţie preli- Hului ea [{Irfl imjJortalltII (D, 12) ~i e{l,
minar:l. Deci, În condiţii patologice, circi, sensul în care ac~~ta ('ste montat
durerea viscerală poate I'i provocată ~i nu ar avea Il ici o ÎIIsellln{1 ta te. AI(i i
de stimuli"neadecvaţi".P. Maillet (cit. Însii npreciaz{l, pc haza observaţiilor
de 5) consideră acest experiment ca o clinice, erI mişerlrile se p{lstreaz{l ~i C{l
rcmarcabilă ilustrare a tcoriei lui este util ca orientarea grefollului să se
R. Lericlie asupra sensibiliE\ ţii viscerale. facă în funelie ele necesităţi. în obser-
Indicaţii. Cîteva caractere generalc va(ja lui D. 'Gerota (5), în care lllunta-
reprezintă avantaje importante pentru jnl grefonului r.l'a antiperistaltic, timp
folosir:ea! colonulu i în scopul opera ţiilor de ;:l luni cît timp bolnava fi-a aflat
plastice.; sub controlu I S{lU, refluxul con ţin utulu i
Segmelltele colice sînt proporţionatc gastric s-a pflstrat datoritrl unui putrr-
dimensional arcadelor vasculare margi- Il ic peristaltisrn în Sl'JlS gastroesofagiall.
nale ~i mezoului respectiv ~i, prin aceasta, P. Orsoni (12), a cărui experi!'nliî În
tru, după gastrectomia total5, sau pen- lungimeqt grefonului reprezintă, tot- cadrul eolol'sofagoplastiilor este deose~
tru refaccrea continuităţii gastroduo- deauna,.o dimensiune integral utiliza- bitrl, consider[l erI p(~ristaltismul Ullel
denale, în cadrul unei opera ţii primare bilă. Prezenţa teniilor este elementul allse colice - care s-a montat asUr!,
sau al uneia de reconversiune dnode- care determină haustra ţiile şi care, tot- încît i s-a inversat sensul normal - se
na 15. odată, îinpiedidl alungirea în sens lon- p{lstreaz{l, este real şi, ca atare, trehuie
Colonul sigmoid este utilizat în scopul gitlldimbl a colonului. I-l. Najafi şi de luat în cons id('rare, constitu ill li un
refacerii peretelui vezical sau a orga- E. .J. Beattie (10) recomandr\ secţiona­ lIlotiv Iwntrll ('.vitareu acestui procedeu.
nului în totalitate dup5 cistcctOl~ia rea extnhnlleoas[\ a acestora la unul sau mai ales la bolnavii cu tullmriiri v('ge-
totală, iar în cadrul chirurgiei gineco- mai lpultt~ nivelnri (12), ceea ce ar per- ta tivl' cu d Sti ne t digestiv.
logice, acelaşi segment de intestin gros mite !al\fngirca cu cîţiva centimetri a' în chirurgia esofagiană, coloplastia
este utilizat, mai de mulU\ vreme, pen- grefoimiui, în cazul în care arcada a fost utilizată inq.ial de Kelling (1911),
tru crearea unui vagin artificial. vascu)ară permite aceasta. Pierderea de care a folosit colonul transvers în mon-
D. Gerota (5) a folosit grefonul colic wbsthn ţ.ă parietalfl rrZllltatfl se acoperă taj izoperistaltie pell tru scurtcircll itar~a
creat în vederea unei esofagoplastii, prineu~ăturii transv('rsaIă. Dispoziţia unei tumori cancer oase esofagieul'. In
în montaj pretoracic, după procedeul vasculaF[, existenUI la nivelul colonului acelaşi an, Vllillet r('comandă, pe baza
P. Orsoui, pentru cercetarea sensibilit5 ţii (vezi cdpitolul II-2) permite, in cele rezultatelor obţ.inute prin studii pe ca-
dureroase a ansei colice. La o bolnavă ele mai multc dintre variantele acesteia, o davru, utilizarea aceluiaşi segment co-
13 ani, la care se făcuse operaţia plasti- mobilizare lesnicioas[\ a transplantului lic pentru esocoloplastie, însă în montaj
că, a survenit o fistulă eoloesofagiană colic, care îşi păstreaz[\ în noua situaţie antiperistaltic (7, 12).
la nivelul joneţiunii eervicale. Chirur- topografic:\ o remarcabilă valoare func- De la aceste realizări princeps, colo-
gul român s-a folosit de această fistulă ţională (7). plastia a fost utilizată numai sporadic
pentru a introduce, în contact eu mu- în urma numeroaselor rezultate ex- p Înr\ În 1950, cînd P. Orsoni readuce
coasa colică, diferiţi excitanţi - ca apa perimentale şi clinice, conţinutul septic în actualitate esofagoplastia în cadrul
rece, distensia şi făina de muştar -, al colonului s-a dovedit a nu avea influ- tratamentului tumorilor esofagiene, exe-
ceea ce i-a permis să conchidă că există ('Il t[\ negativă asupra valorii grefonului. cutînd transpoziţia colonului transvers
o durere viscerală adevărată, care ia In cazul folosirii transplantului colic şi descendent pe cale pretoracică, cu
naştere şi se resimte la nivelul visceru- pe calea digestivă, se pune problema anastornOZl\ directă coloesofagiană cer-
lui, în speţă durerea la nivelul mucoa- sensului în care trebuie montat acesta, vicală si fără racord cutanat interme-
sei colicc în contact cu făina de muştar. pentru:a nu influenţa tranzitul. Din . diar. A~eastă realizare a stat la baza a
Durerea localizată strict la nivelul acest pimct de vedere, se ştie că mişcă­ numeroase studii experimentale şi eli-
de acţiune a unui anu·me excitant (făina rile colonului sînt rare, dar puternice, n ice privind posibilită ţîle de utilizare
de muştar) asupra mucoasei poate fi ~i că ll1;1meroşi chirurgi consideră peri- a materialului colic pentru plastie eso-
provocată şi de alţi excitanţi, în condi- staltismul rezidual după izolarea grefo- fagiană (12).
;)30 Iiltestiilui gras
In llrma acestor lucrări, carc au avut
ea scop precizarea diferitelor aplicaţii
ale mcLodei în funcţie de distribuţia
vasculară şi, prin aceasta, de posibili-
t5\ile de transpoziţie, s-au stabilit di-
verse indicaţii, care şi-au găsit utiliza-
rea practică în înlocuirile parl:iale şi în
cele totale ale csofagului, în cazul situ-
firii intra- sau extratoracice a grefonului,
ca ~i al anastomozării acestuia la calea
digestiv~l.
Coloesofagoplastia este utilizaE\ cu
preeiidere pentru refacerea d\ii digestive
dupfl intervenţiile de exerezf\ esofagian[\
sau ca o intervenţ.ie de scurtcircuitare.
În cazul leziunilor neoplazice, atît în
indica\;ia ele exereză, cît şi în cea de
recol1struc[:ie, trebuie să se ţină seama
de aspectul şi localizarea leziunilor, ca
~i de starea generală a bolnavului (12).
Stenoza posteausticCi a esofagului re-
prezintă () indicaţie, poate de o şi mai
mare [reevcnţi\ decît neoplasmul, pentru
esofagoplastie, în general, şi pentru cea
cu colon, în special, către care înelin{\
azi majoritatea autorilor (12). Pentru
aceasE\ indicaţie se pune problema dad\
coloplastia trebuie să reprezinte, prin
scurtcircuitul obstacolului pe care îl
realizeazii, operaţia în sine sau dacă
trebuie asociatii la rezecţia esofagului
stenoza t, pentru a se evita extensibili-
tatea leziunii si, mai ales, riscul de
degenerare neor; lazică (12).
Indica ţia coloesofagoplastiei în steno-
za postcaustică se pune În funcţie de
sediul stenozei, operaţia convenind le-
ziunilor mediotoracice, celor Întinse sau
cuprinzînd totalitatea conductuluÎ.
Indicaţii mai rare sînt oferite de ste-
nozele inflamatorii de diferite etiologii,
de cea idiopatică, de leziunile peptice,
ca şi de cele congenitale ale esofagului,
care nu pot fi rezolvate prin tratament
local (12).
Este interesant de remarcat că, astăzi,
cxecuţ.ia coloesofagoplastiei nu mai este
limitat[\ de vîrsta tîn[\r[\, întrucît toc-
mai aceast{\ posibilitatc terapeutică este
adoptaUI de mulţi chirurgi, datorită
faptului er\ acest mod de reconstrucţie
a schimbat prognosticlli atreziei esofa-
git-ne (6).
. O indicaţie mai rar[\ este aceea oferiU\
de varicele esofagiene, în cazurile în
care derivaţia portaEi nu este posibil de
executat; esofagectomia inferioară, ur-
matfl de interpoziţie colicil, a dat rezul-
tate pozitive (H. Gross, cit. de 6).
În ansamblu, în chirurgia eso[agului
grefollu 1 colic este ast[lzi materialul
ele elecţie pentru plastic, datorită po-
sibilităţilor de ascensionare pc care le
prezinE\, valorii sale funcţionale (mai
ales În montaj izoperistaltic) şi uşurin­
ţ.ei ele transpoziţie pre- sau retroster-
naEi.
În chirurgia gastricu, grefonul colic
este folosit pentru a se crea un neo-
gastrn dupu gastrectomia totală sau
în scopul restabilirii continn iU\ ţ.ii gas-
troduodenale dupu gastrectomia par-
ţialrt; în aceastu ultimă situaţie, colo-
gastroplastia poate fi executat{\ deli-
berat sau poate face obiectul unei in-
tervell ţii secundare de reconversiune
duodenală.
Folosirea greIonlllui colic pentru gas-
troplastie a fost imaginaEI şi realizată
de J. Moroney (1951), avînd ca obiec-
tiv evitarea neplăcerilor tehnice legate
de întrebuin ţarea, În acelaşi scop, a
grefonului jejunal.
Într-adevăr, grefonul colic, datorită
lungimii mezoului său, permite cu uşu­
rinţă transpoziţia la nivelul stomacu-
lui şi chiar al esofagului, eeea ce favo-
rizează realizarea unor anastomoze co-
recte, bine peritonizate. Se admite că
secreţia colică nu tulbură digestia bi-
liopancreatică şi că montajul normal
antiperistaltic ajută staza şi evită
sindromul dumping. D. H. Watkins
şi colab. (20) consideră coloplastia pre-
Colorlastia
ferah iEt jej II n oplastie i În Illontaj u 1 gas-
troc!uoc!l,nal, datorib f8ptului cf\ IlIU-
coasa colicii suporl[l mai hine contac-
tul cu secre\ia gastricii ~i nu suferii
procese lllflamatorii. în realitate, Îns[\,
sînt citate numeroase observaţii de
ulcere peptice colice dupii interpoziţia
gastrocoloduodenalf\ (12), care a!cf\-
tuiesc, c!up{\ opinia lui C. Couinaud
(cit. de Hl), un procent de 11, devenind
prin aceasta un motiv actual de limi-
tare apreciabiIrt a acestei indicaţii. De
altfel, în' afara U!1(~i imagini radiologice
apropiate de cea a stomacului normal,
grefonul colic este inactiv fiziologic şi
staza care se creează la nivelul său este
cauza senza ţiilor de p lenitudinc, aero-
fagie, regurgitaţ.ii etc., prezente ade-
seori (1!l). Se impune deci o atentă chib-
zuinţă înainte de a se proceda la indica-
ţ.ia cologastrop lastiei.
În chirurgia urinar;), grefonul colic,
în spetăsipmoidian, a rost recomandat
de St~cket (1918), 'care a realizat cu
acest material mărirea capacitfl ţii vezi-
cale, diminuat{\ ca urmare a procesului
de tubetculoz[\ urinar[\. Această lezi-
uue rămîne şi astăzi indicaţ.ia cea mai
frecvent{\ pentru plastia vezicală.
AIă tu:'i de avantajul oferit de proxi-
mitatea situa ţ,iei topografice, se con-
sideră c[\ materialul colic este superior
intestinului subţire, Întrucît muscula-
tura sa este adaptată mecanismului de
expulsie, iar riscul de tulburare meta-
bolic{l prin absorb ţia constituen ţilor
urinari ~stc mai redus (3, 7). Treptat.,
indicaţia de folosire a grefollului sig-
moidian s·-a extins, prin utilizarea sa
. şi pentru crearea neovezicii după cistec-
tomia totală, efectuată pentru cancer
vezical (1, 6), ca şi pentru derivaţia
totală a urinii după pelvectomie.
În chirurgia ginecologicfl, colovagi-
noplastia îşi găseşt.e indicaţia datoriEI
avantajelor pe care le prezintă faţ~\ de
celelalte metode operatorii prin care se
331
llrl1l{ll'l~ştc
crearea unui vagin artificial.
Preconizal:[\ de Baldwin şi realizaU\ de
W81ace (HJ07), colovaginoplastia este
utilizatr\ pe cale saCI'a U\ extraperit:o-
neală de Albrecht sau pe cale abdomi-
nală, de Ruge ~i .Hl'.jduc, cu ansi\ colicu
simplă, ~i de Alexandrov, cu ans[\ "în V"
(13, 7). Act\lalmenh~ neocolpopoieza
cu material sigmoidian este socotită
operaţia cea mai ra\:îonal{\ pentru sco-
pul respectiv, întrucît, pc lîng~\ avan-
tajul vecinăU\~ii topografice, prezintă
şi pe acelea al coresponden\ei dimen-
sionale, al caracterului puţin secretant
al mucoasei şi al lipsei riscului de rc-
tracţ.ie sau stenozare (7).
Indiferent de scopul pentru care se
foloseşte colop lastia, exccu ţia acesteia
impune respectarea cîtorva principii
generale, valabile pentru oricare seg-
ment de colon izolat.
Posibilită ţile de realizare a acestei
chirurgii reconstructive sînt dominate,
pe de o parte, de morfologia cadrului
colie şi, pe de alEI parte, de distribuţ.ia
reţelei vasculare - ambele reprezen-
tînd elemente de care depinde integral
îndeplinirea obiectivului operator. Din
acest punct de vedere se poate face o
diferen ţiere lntl'(' crea ce trebuie cu-
noscut pre- sau intraoperator în cazul
unei esofago- sau gastrocoloplast:ii şi
ceea ee trebuie cunoscut În cazul utili-
zării segmentului sigmoid.
Este 9tiut cii la indivizii brevilini,
cadrul colic este proporl.ional mai scurt,
cu eolonul ascendent ma i larg, cu fle-
xura hepatiC{\ ştears[\ şi cu colonul
transvcrs aproape rectiliniu. La indivi-
zii longilini, segmentele colice sint,
dimpotrivă, mai lungi (8), cu mezouri
laxe, permiţînd o mobilizare mai les-
nicioasl\ .
Cunoaşterea preoperatorie a acestor
dispoziţii morfologice este obligatorie,
 Il

Colop/astia :133
332 Intestinul gros

deoarece furuizcazll date importante important de reţinut din acest punct

pentru adoptarea tacticii de urmat, şi de vedere este faptul că lungimea utilă
poate fi uşor realizată printr-un examen a grefonului nu trebuie apreciată dUPll
irigografic. Acest examen şi, eventual, cea a intestinului, ci după aceea a
teleradiografia după umplere baritată, axului său vascular, de la origine pînli
care arată Întreg cadrul colic, sînt utile la extremitatea arcadei marginale (12).
în special pentru cunoaşterea posibili- Coloesofagoplastia eu ileocolon drept
tll ţilor oferite de colonul drept, Întru- are ca sursă vasculară artera ileoceco-
cît acesta este segmentul cu cele ma i apendiculară, artera colică dreaptă şi,
mnlte variaţii dimensionale (12). inconstant, o arteră accesorie pentru
în privinţa cunoaşterii preoperatorii porţiunea mijlocie a colonului ascen-
a dispoziţiei vasculare şi, deci, a posi- dent - toate acestea dînd naştere ar-
biUtă ţilor de mobilizare şi de elecţie cadei juxtacolice. Existenţa şi inte-
procedurală, angiografia mezcnterică gritatea acesteia din urmă constituie
selectivă - sau mai bine zis biselec- condiţia esenţia/[l pentru nutri[,ia gre-
tivll, fiind vorba de ambele artere me- fonului transpus; de aici, necesitatea
zenterice - este examenul care per- unei analize atente, întrneît între sursa
mite aprecierea exactrl a acestora. colică dreaptă şi cea ileocecoapendi-
Orice coloplastie impune, de aseme- culară poate lipsi comunicarea, ceea ce
nea, examenul atent al Întregului cadru are drept consecinţă suprimarea vascu-
colic şi cu precădere al segmentului larizaţiei cecului în cazul ligaturării
destinat transpunerii, pentru a se de- acesteia din urmă. Este neCeSar[l, de
cela eventualele leziuni situate la aces- asemenea, studierea distribuţiei vas-
te niveluri, leziuni care fie că impun culare la nivelul ileonului terminal
un tratament preoperator, fie că inter- (vezi fig. I-1-11 , 1-1-12, 1-1-13). Fig. Jl-8-1. Colocsofugoplaslic cu iicocoli drepl: scdiul scc!ioJl"rilor vasculare.
zic, de principiu, intervenţ.ia repara- Coloesofagoplaslia eu pedieul ileoceco
toare cu utilizare de material colic. ca li c, recomandată de J. Dor si colab. o disjlozi!.ie vascular:1 l'avorab i![l. Ia lor de asigurare a viabilităţii segmen-
Pregătirea preoperatorie a intesti- (cit. de 12), foloseşte cecul şi' un seg- nivelul ileocolollului drept, cu jlll1l'1'l tului colic În situaţia de transpoziţie,
nului se face după aceleaşi principii ment de cel puţin 16 cm din ileonul vasculari care să permiUI asccns iOJla- se procedează la rezecţia juml\Utţii
ca în orice alt act de chirurgie colică, terminal, secţionarea colică făcîndu-se drepte a epiploonului, la secţionarea
reă'; oferă, de obicei, un grcfon colie
deşi în ansamblu se admite că, în cadrul deasupra cecului. Acest procedeu este, suficient de lung pentru a ajunge Il în[~ ligamcntului gastrocolic, liberarea u.n-
coloplastiilor, riscul infecţios pendinte de fapt, mai mult o ileoplastie, care,
la nivelul reO'iunii cervicale în lllOtl La] ghiulu i lH'patic şi decolarea colopane-
de flora colică este minim şi uşor de de altfel, nu oferă decît un grefon de
izoperistaltic.b Grefonul. ileoc.o l'lC prc~ talfi Jlîllll la linia mediană.
înlăturat printr-o corectă pregl,tire pre- cea. 29 cm, ceea ce-i conferă o utilizare Preg[\tirea ('xtreJl\itfl ţii cervicale a
zinUI, în plus, avantajul sistemulUI
operatorie. de excepţie (12). antireflux, reprezentat de valvula ill'O- grefonului const5 în liberarea segemeJl-
Colonul drept, cu sau fără ileonul ceca/[l. tului ileal terminal. Pentru aceasta,
11.8.1. COLO PLASTIA
terminal, poate fi folosit pentru trans- Calea de acces este celiotomia IlIC- se leagă şi se sec ţionează artera ileo-
poziţie toracică, avînd ca sursl, vascu- diallll, m:lritfl dupll nevoie supra- ~i cecoapendieulară (fig. I1-8-1), la 7 -8 cm
ÎN CHIRURGIA ESOFAGULUI Iară artera colică dreaptă, dar şi artera subombilical. ])Up[l explorarea vascu- de ullghiul ileocecal, iar la cea. 15 cm
colic[I mi.ilocie, care este prezentă în Iară descr isă, se procedeaz[l la decolarea de j oncţiulle se sec ţionează ileonul
Coloesofagoplastia este executată în \)6,4 % din cazuri (18) şi care permite coloparietallt. Efectuar.ea acestei I.na- şi mezenterul S[IU, executîndu-se tot-
diferite maniere, în funcţie de pedicu- atît transpoziţ.ia colonului drept - cu nevre uşurează identificarea exacta a odată apendicectomia. în acest mo-
luI vascular ales pentru a asigura nu- sau fără ileonul terminal, în montaj pediculiJor vasculari, ca şi efect~l com~ ment, colonul poate Ii basculat. în
triţia grefonului. în general, este vorba izoperistaltic (procedeul Roith) - , cît primări~ acelora care urmeaza a li cazul în carc existen ţ.a unei artere co-
fie de o plastie cu ileocolon drept, fie şi transpoziţia colonului transvers şi ligaturaţi. Dacl, această verifi~a~·e. ~st.e lice drepte accesorii Împiedică ascensio-
cu colon stîng, cuprinzînd transversul descendent, în montaj antiperistaltic satisflicătoarc În privinţa poslblhtu ţl- narca, aceasta poate fi legaU, (8).
şi o parte din descendent. Ceea ce este (procedeul Vuillet) (cit. de 12).
:l:l4 Inte5tinul gros Calop/astia :J35
Fi!J. 11-8-2. Coloesofagoplastie cn colon sting Stabilirea definitiv~ a zonei cle Sl'C- coloparil,talii de la stînga la dreapta,
În montaj izoperistaltic (sursa vascnlal'ă:
ţionue colic[l la nivrlul LrallsverslIlui împinsă caudal piJlii la strimtoarea
nrtera colidi snperioari! stingă).
se face numai dUp[l ascensiollarea gre- super ioar[\, ~i liherarea uughiului stîng
fonului şi fixarea sa la nivellll gitului. prin see\:ionarl'a ligamentului [reno-
Hestabilirea Lranz itu lui in Lestinal Sl~ colic, astfd încit sii se vizualizl'ze axul
realize"z[\ prin ileotransversoanasto- vasi:ular al\llIghiului stîng; se cOJltinuă
moz[\, :ar capătul caudal al grdonului apoi cr\trc dreapta, inlercsÎlld flexura
se anastomozează la stomac, la duoden tlreap t[l ~j colollul ascendent, atît cît
sau la jejllll. si] se elibereze arcada vasculadl mar-
Coloeso{'ayoplaslia cu cololl Lransvers ginală. Aeeast;\ el iberare a colonului
poate fi denumită, mai corect, cu coloJl permite aprecierea dimellsiollaIrt cxact[l
stîng, întrucît cuprinde întotdeauna Între ceea ce grefonul poate oferi ~i
în structura grefonului unghiul splenie necesarul de acopcrit pînfl la zona anas-
şi un segment mai lung sau mai scurt tomozei cerv ica le. în cazul unei situa ţii
din eolonul desccndent. favorabile transpunerii, se procedează
Pentru P. Maillet (8), acest tip de la liga Lura ~i sec ţionarea arterei colice
coloplastie nu trebuie folosit decît în drepte :'mperioare 'li a arterei colice
cazul contraindicaţiei unui alt tip de mijlocii, astfel îndt întreaga vasculari-
esofagoplastie, întrucît anastomoza za ţie S[l r[lll1înă asiguraU ele artera
esocolică este mai nesigul'[l, iar montajul eolicEl stîngii superioară (7, 8, 12)
antiperistaltic, uneori necesar, este (fig. II-8-2).
urmat de reflux şi regurgitaţii. Hefaeerca continuită ţ,ii intestinale
Alţi chirurgi, îns[\, folosesc cu prec[l- dupii sec ţ,ionare:.\ grefonului se face fie
dere acest procedeu (6, 12), fiind satis- prin anastoll1oză coloeolică între ceco-
făcuţi de rezultatele obţinute. ascendent ~i sigmoid, fie, aşa cum re-
Colonul stîng poate fi întrebuin\.at comand[\ .J. Rucller (eit. de 8), după
în montaj izoperistaltie - În care caz rezecţia cecului prin :lnastoll1oză ileo-
vascularizaţia grefonului este asiguraU\, sigmoiclian[\ .
prin intermediul arcadei .H iolan, de Montajul :.tntiperistaltic foloseşte ace-
dttre nrtera colică superioar[\ stîng{\ la~i segnwlIt ek intestin gros, a cr\l'ui
(fig. II-8-2) •...- sau În montaj Hntiperi- irigaţie este asiguraUl, de această daUl,
staltic ~ în care caz vHscularizH ţia este de artera colicfl dreaptE[. în aceast[\
asiguraU\ de nrtern eolidl dreapUl situaţie., se leagil ~i se sceţ,iol1cazli ar-
(fig. II-8-3). tera şi vella colie[l stîngEl superioarrl
Explorarea in traoperatorie eu acest şi arca da marginală a colonului des-
obiectiv urm[\reşte precizarea p osibili- cendent, la nivelul la care se va face
tăţilor de ascensionare oferite de lungi- secţ,ionarea intestinului (vezi fig. II-8-3)
lIlea trallsversului şi de dispoziţia vas- urmînd si] fie aseensionat caplltul pro-
cular;\ privind arca da Riolan, artera ximal al deseendentului secţionat. Ma-
colică stîngă, ca şi de eventualele vasc nevrelc de mobilizare a grefonului nu
intermediare cuprinse în grosimea me- prezintă nici o particularitate faţă de
zocolonului transvers şi care pot re- ll10lltajul descris anterior.
prezenta factori de îngreuiere a mane- Transpoziţia grefonului este realizatrl
vrelor de mobilizare colică. in mai multe maniere - fiecare dintre
în esofagoplastia cu colon stîng în acestea prezentind avantaje şi defi-
Fig. 11-8-3. Coloesofagoplastie cu colon stlng montaj ~ izoperistaltic, pentru mobili- cienţe - , pe care le redăm în cele ce
In montaj antlperistaltic (snrsa vasculal'ă:
altera colică dreaptă). zarea grefonului sînt necesarc decolarea urmcază (dupl\ P. Or80ni) (12).
 II..

336 Illtestinul gros

Coloplastia 337

gianii, eeea ce permite

realizarea unei nnasto-
Illoze perfecte.
Pentru transpoziţia to-
racalft a gr'efonului, ex-
tremitatea eranială a ae('s-
tuia se fixeaZlt la un tul>
de cauciuc, care va servi
drept tract.or ~ i t.utOl"l~ pe
traiectul tUllclizat rdro-
sterllal. AceasUI JllHlleVr~
de transpoziţiese suprave-
ghează abdominal, pentru
caprogrcS,iunea grefollului
s[t se facă dirijat, cu uşu­
rinţă, fi'iI'[t torsiuni sau
cuduri. .
în cazul plastiei cu ileo-
colon drept, poziţia gre-
fonului faţă de axul gas-
troduodenal poate fi pre-
sau retropilorieă; aceasta
din urmil este preferabiIrI,
pentru a se evita eve~­
tualele tulburări de tran-
zit gastroduodenal (fig.
II-8-5 a, b) produse de
compresiunea exercitaUl
Fig. II -8-4. Trnllspoziţic reLroslcrnuHi a grcfollullli i1eocolic: lllllclizarea reLrosLcrnali't (a); I1IOU- de gref 011.
Lajul grel~ollllllli cu allaslolIloz,l terlIlino-L';.~.minală (b) (după P . .l\IaiJlcl) (8). în caztil plastiei cu co-
lon stîng În montaj anti-
pcristaldc, poziţia conve-
Trallspozi!ia pretorl1cicii, prestemuW, siv aceastfl mUllicr[l, cu bune rezultate.
nabilă a grefonului este
prezinUt următoarele avantaje: este mai Are avantajul de a putea servi ca
pregastriefl, dat fiind c{t
simplă ca execuţie, permite supraveghe- intervenţie paliativ[l în cazul lcziunilor
partea inferioară a aces-
rea evoluţiei grefonului, iar în caz de esofagiene nerezecabile, fii 1'[1 a nccesita
tuia este deviată către
complicaţii, oferă posibilitatea unei o toracotomie largft. Pentru a preîn-
dreapta (8).
reinterven ţii lesnicioase. în schimb tîmp ina anumite dezagremcn te lega te
Însă, prezenţa subcutanată a grefonului de compresiunea grefonului la )llitrun- Anaslomoza grefolllliui
este incstetică, iar cudura pe care gre- derea în regiunea cervicam, unii reco- la esofag se face În diferite
[onul o face la extremitatea sa cranială mand[l rezecţia parţială a ma!lubriului maniere, în funcţie de
prcdispune la fistulizare. stemal şi a claviculei (fig. II-8-4 u). condiţiile segmentelor în
prezenţă.
Transpozifia retrosierna/ă pare a fi Transpoziţia inframediastina/â poste-
procedeul cel mai agreat (8, 11, 12, 14). rioară - consideraUI a fi mai laborioasrt
La noi, L. Kostis şi colab. (6), pe 59 şi mai riseantă ea act operator - are Fig. JI-8-/j. Poziţia grefonu-
de esofagoplastii pentru stenoză eso- avantajul de a situa grefollul Într-o lui faţă d(, axul gastroduo-
fagiană postcaustică, au folosit exclu- poziţie topografică ideală, juxtaesofa- denal: retrogastrică (a); pre-
gastrică (b). /;

?~ - Elemente de chirurgie intestinqlă

L
aall Intestinul gros
Fig. I J-8-6. Transpoziţie toracică a grefonului
ileocol ic: anaslomoză termino-laterală esoileaJă
şi anastollloză lerlllino-latcraUi eologastrieă.
Dad operaţia plasticfl este concomi-
tenEt sau consecutivă unei esofagedo-
mii - atitudine ohişnuită în neoplas-
mele csofagiene rezecah ile şi indicată
şi în unele forme de stenoz[l esofagiană
postcaustic{l - , anastomoza esofag-
grefon poate fi tcrmino-terminală sau
termin o-laterală .
În special dacă esofagoplastia s-a
făcut cu ileocolon drept, anastomoza
termino-terminală este convenabilă, dat
fiind congruenţa segmentelor respective
(vezi fig. II-8-4 b); aceeaşi anastomoză
poate fi realizată îns[t şi cu montaj
termino-lateral (fig. II-8-6).
în cazul în Care incongruenţa nu este
marcată (fig. II-8-7), plastia cu colon
Calaplastia 339
Fig. II-o-'!. Transpoziţie Loraeie,1 a grefonuilli
coJie: anasLolllo!.ii termino-terminalii esocolicii
şi anastomoză termino-laLeral:1 colojejllnalii.
stîng sp rn'eteaz[l, de asemenea, la
anastomOZ{l termino-lerminaIă; dadl
nepotrivirea de calibru nu poate fi re-
zolvaUl mulţumitor, continuitatea se
restabileşte prin anastomoz{t termino-
lateral[l, ceea ce poate reprezenta un
dezavantaj, datoritrl volumului fundu-
lui de sac colic.
în cazul în care nu se execută rezec-
ţia esofagului, comunicarea celor două
conducte se stabileşte prin anastomoz[l
latero-lateraIă, care, pentru a-şi înde-
plini funcţia, trebuie să aibă o lungime
de cel puţin 3-4 cm (8).
Calea de acces asupra esofagului cer-
vical, în vederea execu ţiei anastomo-
Fig. 11-8-8. Cale de acces prestemoclcidomastoidiană asupra csofagllilli (a); Indepărtarea lobului
zei, se obţine printr-o incizie trasată tiroidian sting şi secţionarea arterci tiroidiene inferioare (b) (după P. Maillet) (8).
J
 II.

a10 liltestiilui ,~ros Colorlastta 311

înaintea sternocleidomastoidianului de
partea stingă, întinsă de la 2-3 cm
c!'anial de furculiţa stemală, pină la
unghiul mandibulei (fig. II-S-8: cartuş).
Prin această cale se pătrunde în zona
în care esofagul este deviat către stînga
şi, ca atare, este mai uşor de abordat,
după îndepărtarea în sens medial a
lobului stîng tiroidian, în sens lateral
a muşchiului sternocleidomastoidian şi
a pachetului carotidian, cu secţionarea
arterei tiroidiene inferioare (fig.
II-8-8 b). Pentru o mai bună vizuali-
zare, poate fi necesaril secţionarea in-
serţiei claviculare a sternocleidomastoi-
clianului.
Manevrele efectuate în această zonă
pentru descoperirea esofagului, care se
găseşte în contact cu coloana vertc,brală
şi înapoia traheii, de a cărei faţă poste-
rioar[l aderă uşor, necesită o atenţie
deosebită, pentru identificarea reeuren-
tului stîng ~i a canalului toraeic. Re-
curentul stîng, situat laterotraheal, nu
trebuie elisecat, ci numai reperat; prin
Lrac(junea exercitaUI asupra arterei ti-
roidiene inferioare; în acest mod, el
poate fi p~lstrat anterior În momentul
decoUlrii traheoesofagiene.
In ceea ce priveşte canalul toraclc,
acesta trebuie eventual identificat dltre
lui micii curlJllri, la stînga pedicululu t,
fie la fa~a al1terioar{1 a lui lJ 2 , În care
caz comunicarea este situată la dreapta
pediculului. Este important ca în zona
anastomoticil grcfonul să aihrl o lUll-
gime potrivită, pentru a nu se e!'va
la acest nivel o cudură în care S[l SI'
produe[\ staza (8).
În plastia izoperistaltic{l eu colon
stîng, implantarea grefonului se face
fie la nivelul stomacului - în eOlldiţii
asemănătoare situa ţiei anterioare -, fie
la convexitatea primei anse jejunale
(vezi fig. II-8-7). în montajul antiperi-
staltic este convcnabilă anastoll1oza la
stomac sau la duoden.
în vederea alimentării bolnavului în
perioada imediat postoperatorie sau în
cazul survenirii unei complicaţii la
nivelul grefonului, este indicaUI stabi-
lirea unei gastro- sau jejunostomii.
Complicatii. Coloesofagoplastia
operaţie de mare anvergură - poate fi
urmată de multiple complicaţii, peu-
dinte unele de poziţia 'toracică a grefo-
nului, altele de evoluţia acestuia, altele
de intervenţia colică propriu-zisă !ii,
În fine, altele comune oricărui act
operator. În cele ce urmcazi'l, ne vom
referi numai la cele specit'ice il1ter-
v(~nţiei În sine.
pe loc, fie secundar, cînd prohkma recu-
noaşterii sale, lllai ales Îll mOlltaj nI retro-
sternal sau mediastinal. l'stl'. dificilă.
Complica ~ia trebu il' recul10SCUt[1 prin
prezenţ.a semnelor indil'l'cte şi, mai ales,
după scăderea - aparent fllrtt CaUZl\ -
a tensiunii arteriale (7, 8), constatare
care trebuie Stt inclucii deÎndatii I'<'ÎII-
tervenţia, mai întîi, de control la
nivelul zonei allastomotice cervicale,
nşor accesibil:l, şi apoi, în caz de nece-
sitate, la· rezecţia ansei necrozate.
() complicaţie lllai benignll, dar mai
frecvent{l, o constituie [istula anasto-
motic[l cervicală. () fistulă miell, par-
ţială, se poate închide spontan prin
atropinizare şi suprimarea alimenta-
ţiei orale, dar o fistulă tota][[ - care
de obicei este datoraUI necrozei extre-
mitiiţii craniale a gn'Jollului - nece-
situ rcintNven(:ia, care va consta în
excizia porţiun ii necrozate şi exterio-
rizarea eapiitulu i restant, continuitatea
fiind restab iiiUI ulterior prin plastic
cutanatrl (8).
11.8.2. COLOPLASTIA
ÎN CHIRURGIA STOMACULUI
Cologastroplastia - intervenţie rea-
lizată de .1. Moroney - utilizează un
segment din colonul transvers de cca
15 cm lungime, care su aib{t asigurată
o bunii vascularizaţie. Acest segment
poate fi utilizat atît pentru reconstru-
irea căii digestive Între bontul gas-
tric, restant după o rezecţie parţială,

polul inferior al eflii de acces, unde S(~
învecincaz{l cu marginea stîngă a eso-
fagului.
Dup[l efectuarea anastomozei cervi-
calc, plaga operatorie se închide sub
drenaj, eventua 1 aspira tiv.
A naslorrloza capcllului caue/al al grc-
lonului se face oarecum diferenţiat, în
fUllc ţie de grefonul folosit şi ll10ntajul
acestuia.
în plastia cu ileocolon drept, conti-
nuitatea grefon-cale digestivrt se resta-
bileşte prin anastomoza termin o-late-
ralu, fie la faţa anterioară a stomacului
(vezi fig. II-8-6), în vecinătatea unghiu-
Situarea rt'trosternaIrt a grefonu lui
sau mai bine zis manevrele de tuueli-
zare pot fi cauza unor soluţii de conti-
nuitatc pleund{l, în urma c[lreia se
crceazii pneumotorax, care, necunoscut,
în afara tulburărilor respiratorii, poatc
determina, prin aspiraţia grefonului,
cu duri vasculare urmate de compro-
miterea viabilitflţii acestuia. Recunoaş­
terea şi tratarea promptfl a unor ase-
menea complicaţii se impun.
Complicaţia specifică şi majoră a
coloesofagoplastiei cstc neeroza grefo-
uului. Aceasta se poate produce fie
imediat, peroperator, cînd este lesne
recunoscută şi ca atare poate fi rezolvată Fig. II-8-9. Cologastroplastie după gastrectomie subtotală (procedeul Moroney).

1
342
lntestinul gros
şi duoden (fig. 1I-8-9) - în care caz
anastomoza ambelor capete se face
termin o-terminal -, cît şi pentru con-
fecţionanoa unui neogastru dupf\ gastrec-
tomia totală - variantă a operaţiei
.J. Moroney, recomanda tu de Errico
(fig. II-8-1O), în care caz la nivelul
duodermlui anastomoza este tl'rmino-
terminaU:, iar la nivelul csofagului,
tcrmino-tl~rminalii sau termillo-lateralfl
(Errico~ (cit. de 7).
Continuitatea eolonulu i transvers se
restabileşle prin anastomoz[\ termino-
termir:al[\.
Deşi consideratiI disproporţionaU\ ca
amploare pentru scopul propus, În ca-
zurile În care colonul trallsvers nu poate
fi folosit, se poate recurge, dup{\ indi-
caţia lui A. Hunnicutt (cit. de 7), la
utilizarea ileocolonului drep t, în care
caz anastomoza proximalf\ este termi-
no-terminală esofagoileală, iar eea dis-
tam este termino-terminal;l coloduode-
I
nală.
Fig. II-8-11. Coloplastie cu colon sigmoid: grefon de 15-20 em, vascularizat de cel puţin două
FiU' II-8-10. Cologastroplastie după gastrectomie totală (procedeul Errieo).
Coloplastia 343
11.8.3. COLOPLASTIA
ÎN UROLOGIE
ŞI ÎN CHIRURGIA GINECOLOGICĂ
Colocistoplastia şi colovaginoplastia
utilizează ca material de plastie nn
segment din COlOIlUI sigmoid, care,
pentru a corespunde din punctul de
vedere al neeesiUlţilor, trehuie Sr\ aibr\
l5-20 em lungime şi stI fie irigat de
cel puţin dOU[1 trunehiuri arteriale
(2,3, Hi), (fig. II-8-11).
Hcfaeerea con tin uitii ţii colice se facc
pe dinaintea grefoIlului şi a mezoului
Sr\U (fig. II-8-11). Din acest. punct de
vl'dere este Ile('esar(l o atentil apreciere
a lungimii real utilizabile a colonului
sigmoid, ca şi a lIlobilitrlţ,ii mezoului
siIu şi a distrihuţiei reţelei vaseulare
cuprinse în grosimea acestuia. Recent,
Z. Popovici (15), pe Uil llurn(\r de 34 de
eadavre, identific(l nu mai puţin de
16 variante de distribuţie a arterelor
surse arteriale.

Intestin"l gros
Fig. II-8-12. Colocistoplaslic: decolarca pcritoncului r t.
a grefonului, rczecţia calolei vezicalc SI· cat t .
• • < , e crtzarea urctrn Hi (ca t
posterIOr; cartuş dreapta: sonda uretral' . l
~ign:oi~ien~, ca~e au putut fi grupate
111 . 6, tlP.un pnucipale. între acestea
eXIsta dl~tribuţii convenabile izolări<i
grefonulUl, după cum sînt altele care
~ac ac.ea.stă manevră dificilă sau chiar
ImPOSlb!lă.
. tranşe, iar' anastomoza se creeaz;l la
C IOvezICa1 ; transpunerea transperitoneal'l
l"
' r l:Ş s znga: planul de cusătură
< a ŞI p anul de cusatură anterior).
" Col~cistoplast~a (fig. 1I-8-12) compor-
tol - li1 afm:a timpului colic, de izolare
a grefonuiul - un timp vezical care
c?nstă În suprimarea porţiunii p'atolo-
glCe ~ reze~vorului şi reducE'rea acestuia
la dlmenslUnile trigonului, cu conser-
1,1
Color/astia
varea orifieiilor urcterale. în anumite
situaţii, nici aecast[\ porţ,i\lIlC IIU lI1ai
poate fi p{\stratr\, urmînd a sc conserva
numai colul, soclul prostatic sau hontul
uretral (2).
R. Couvclairc (2) rccomand[\ Î1)ccpe-
rea intcrven \id Cll degajarpa calotei
vczicale şi extraperitonizarca veZICII,
prin ineizia peritoneului retrovl'zical,
prin care se trece şi grefonul cu mezoul
S{lU (fig. II-8-12). Pe măsură ce se
excizeaz{\ porţiunea patologic;1 a vt'zi-
cii - timp operator lung şi freevent
foarte hemoragie -, marginile circum-
ferinţei rămase se reperează cu firc de
catgut, can~ vor folosi eventuallwntru
anastomoza Cit grcfonul.
Anastomoza colovezieal{\ se face ter-
mino-terminal în două planuri, după
cateterizarea ureterelor şi dup:1 închi-
derea pe tranşe a capătului liber al gre-
fonului. O dată cu efectuarea planu-
lui dorsal al cusăturii, se fixează sonda
uret.ral[l (fig. II-8-12: cartuş dreapta),
dUPll care se cfectueazfl şi stratul de
cus{ltură ventral;\ (fig. II-8-12: cartuş
dreaptă).
E. Proca (16) a folosit cistoplastia
pcntru mărirea capacită ţii vezicale în
dOU[1 cazuri, cu rezqltat perfect. R.
Couvelaire recomandă ca după efectu-
area cusăturilor, grefonul colic Srl fie
fixat la peritoneul parietal.
Cistop lastia p oa te fi rea liza tă şi
printr-o anastomoză colovezicală la-
tero-terminală (2), în care ambele
capete ale grefonului se închid pe
' mij locul acestuia.
În situaţ,ia în care colonul sigmoid
nu poate fi folosit, datorită unor lezi-
uni intrinsece sau unei retracţii mezo-
colice, în scopul plastiei se poate folosi
un segment de colon drept - şi mai
ales cecu.l, care este de preferat datoriUl
situării sale abdominale joase, uşurinţei
de mobilizare şi capacităţii sale apre-
345
ciabile. Într-o astfel de plastie cecul se
elilwrcaz;l îlllpreun[\ cu ilCOllUI termi-
nal, care se secţioneaz[l chiar la inser\.ia
sa eolic{l; breşa rezllitatrl se Închide
prin cusăturfl; ca ~i tranşa cranialft
rezultată după secţionarea col ierI efec-
tuaUl .iuxtacecal.
He[acerca COlltinllitflţii că ii digestive
s~ realizeazfl prin anastomoz:l ileoasccIl-
dentf\ t.ermiuo-terminal{( sau t('rmino-
laterală, iar la bontul vezical se anas-
tomozeazll fundul cecului.
Colocistoplastia după cistectomie to-
ta 1[1 comporUl În ansamblu aceleaşi
manevre, cu deosebire că se sacrifid
trigonul şi meaturile uretcrale, cobo-
rîrea grefonului trebu ind Sfl fie făcută
pînă la contactul cu polul prostatei
sau cu orificiul uretral. In aceste condi-
ţii, cusătura anastomotică se face cu
dificultate şi necesită folosirea unu i
instrumentar special. Este o necesitate
absolută ca mai întîi S;l fic trecutc~
toate firele posterioare," care vor fi
înnodate la sfîrşit. Pentru uşurinţa
efectuării cusrlturii, se rec0ll1and[1 (2)
evidarea conică a prostatei supramonta-
nale, folosirea lojii r[lInase dUPl\ ade-
nomectomie sau păstrarea unui inel
muscular cervical, de pe care s-a jupuit
mucoasa.
Terminarea cusăturii posterioare co-
respunde şi fixllrii poziţionale a gre-
fonului, ceea ee oferfl posibilitatea im-
plantării ureterelor în grefon. încă
înainte de implantare, se cateterizează
ureterele pe sonde san pe tuburi de
material plastic, care sînt extC'riorizate
prin lumenul sondei uretrale.
Sondelc ureterale se scot dUp[1 cca
20 de zile, iar cea uretrală, clupil eca
25 de zile.
O astfel de intervenţie este de duratf\,
hemoragicf\ şi şocantfl,. Încît realizarea
ei se poate face, la nevoie, în dOUrl
şedinţe operatorii. într-o astfel de ati-
tudine, în primul timp se va face deri-
 347
Colop/astia
Intestinul gros

Fi.? II-8-1J. ColovaginopIastie: răsturnarea grefonului colic cu peeliclIl elin arlera sigmoidimHI
inferioarii (după M. Champeau) (1).
va ţia externă a minilor prin interme-
diul greIonului, urmînd în cea de a
doua şedinţ:fl operatorie să se practice
cisteetomÎa si anastomoza.
In cazul c;llocistoplastiei pentru m[l-
rin'a eapacită!-ii vezica le, adaptarea bol-
navului la noile condiţii şi evacuarea
minii se fac, ele cele mai multe ori, făr[l
dificultate. Alteori însă, este necesară
o Illai lungi) perioad[l de adaptare, în
care golirea rezervorului S[l fie ajut;~tă
de presa abdominalrt. Problema este îns{l
mai deosebită după eolocistoplastia in-
tegrală, dnd postoperator se poate in-
stala o incontinenţă, care S[l facă nece-
sar portul unei pense compresive peni-
ene. Ridicarea acesteia la intervale de
3-4 ore reprezintă o metodă ce poate
ajuta la rec{lpătarea unui oarecare ritm
de evacuare (2).
Eşecul posibil al unei astfel de inter-
ven [.ii se rezolvă prin desfacerea anas-
tomozei, închiderea capfltului distal al
grefonului şi deschiderea lui la piele,
ceea ce reprezintă faptic o ureterosto-
mie transcoloeutanată.
Colovaginoplaslia realizată cu mate-
rial sigmoidian se bucură azi de apre-
cierea majorităţii chirurgilor. Condiţia
telmiC[) necesară, dat fiind situarea
joasrl, vulvară, pe care segmentul distal
al grefonului o va avea, este ca lungimea
inoplaslic cu grefon colic "În V" (proccdcul Alcksandrov).
Fig. II-8-14. Colovag
mezosigmoidului, şi in sre.ţă ;ca a
vaselor autritive, să fIe sufIcIenta pell-
tru a permite mob ilizareCl, în ahscll ţa
oricărei trac ţiuni.
Dat :iind vîrsta tÎnflră la care se
exccut:l astfel de intervenţii, mezosig-
moidul:.eîncărcat cu grClsime permite,
în ()'e~1eral., o bunfl identificare a llis.tri-
butiei va~cularc şi, deci, o apreClere
co~ectă a posibilităţilor de transpunere.
în aceristă apreciere făcută pe cale
abdominal.ă, trebuie S{l se ţină seaJ~a
de faptul că posibilităţi.le de cobonrr:
a grefoilului pînă la J1lvelul nllculUl
bazin nU ÎnSe[llllnl1, implicit, ~i sufi-
cienţa }le;ltru a a.itll:g ;. l~ ~ul~rl;, pentru
aceasta Slllt !lI'CeSall lI1Ccl 3-1 cm.
ExisUl cle.sip,ur situaţii, şi acestea
trebuie rcculll;selltc de la Început, în
care scurtimea sigmoidului sau .o
anumiti\ el istribu ţ.ie vascularCl slgmol-
dian[l (1 rl) nu permit, snh nici o formă,
transpunerea grdolJulu i; în aceste c~­
zuri, trebuie S;l se renuu[.e la colovagl-
noplasLic.
în alte cazuri Însă, în care dificultă­
bIe de transpunere a grefonului sînt
legate numai ele distribuţia vasculară,

Imestin,,/ i(ros
Fig. 11-8-15. Colovaginoplastie cu grcfon colic longitudinal (dIlP" P. Sîrhu) (17).
acestea pot fi evitate prin utilizarea
manevrei de alungire, recomandată de
M. Champeau şi M. Gauthe, care
constă în folosirea, ca pilier vascular al
grefonului, a arterei sigmoidiene infe-
rioare, care irigă arcada marginală
(fig. II-8~13).
Dispoziţia favorabilă a colonului sig-
moid oferă posibilitatea folosirii colo-
vaginoplastiei în dOUll variante.
M. S. Aleksandrov (cit. de 13), care
are una dintre cele mai mari statistici
în ceea ce priveşte aplicarea colovagino-
plastici, foloseşte un segment de colon
II
Pentru a se ('vila Jll'OlaJlsul 11l11CUaSl~i
ansei co!Jorîte. C(,l'[\ ce l'.()llstiluie () COllI-
plica \ie sup[lr[1 toare. ,'il' l'l'col1l~~lldii rixa-
rea seomentului cranial al grelollullli la
un jll~n rezistent al ]ll'relelui p~lviall
sau suturarea pereţilor laterall al 111'0-
vaginului la planul rididltorilor.
BIBLIOGRAFIE
1. C Il a 111 p e a II M., G a II t It c M. -
I'ressc med., 196:1, 71, 8, 411-4J:l.
2. C o Il vei ai r e R., Cu k i e r J , -
Nouveau traite de tecltnique chirurgicale,
voI. XI, Masson el Cie, Paris, 1974, p. 5'10-
551.
:3. Do b s o n A. J. - Urological Surgery,
C. V. Mosby Co., SL. Louis, 1968, p. 395-
400.
4. Dor: J., Il ore l J., S P i taI i e r C.-
Mem, Aead. chir., 1963, 89,22, 636-641.
5. Ger o t a D. - Luon chir., 1962, 68, 1,
135-1:36.
6. K o 5 t i 5 L., J( r i z sar Z., S a v \I-
I e 5 c \1 1. H. - Cbirur,qia (15uc.), 1974,.
23, 6: 491-499.
7. L a tU y J. - În: Nouveuli trait" de lech-
lliqll~ chirurgicale, voI. XI, Massoll et
eie, Paris, 1969, p. :154-372.
8. M u ilie l P. - in: NO\lveall lrait'; de
lecluHque chirurgicale, val. X, Massoll el
Cle, Pari5, 1968, p. 119-1:17,
9. iVlichels N.A., Siddharlh P.,
l( o r nil 1 j t 11 P. L., Par k e W. W.-
In/. Sarg" 1968, 49, 1, 8-28.
sigmoid de 20-25 cm lungime, pe care
îl coboară, îndoit "în V", la loja vagi-
nani, creaEI prin decolare rectovezi-
calft. Segmell tul astfel coborît se fixează
cu cîteva fire de cusătură la fascia
femural{1 şi apoi se creează o deschidere
transversală, suturîndu-se marginile
mucoasei colice la marginile mucoasei
vulvare (fig. II-8-14).
P. Sîrbu şi V. Mudric (17) folosesc
grefonul sigmoidian în lungime
(fig. II-8-15), astfel încît capătul distal
al acestuia devine vulvar, iar cel proxi-
mal se închide pe tranşe.
Nl'ovagilllll CII I\laterial colic llU lle-
Cl'sit:fl În'tre\:illl'rl'a prin dilatarl'? Întru-
cit stl'1I0za la nivelul ricliri:"ttorilor (1)
este sl'lllllalaU\ numai in cazuri cu totul
l'xcI'Jl(iollale ~i Jlermite r~IJlortllri ~cxu­
ale dUJli"1 cea :-l sl\ptămÎIlI cle la v mdc-
carea (·.hirurgicaE\ (1 :J).
10. N a jaf i ll., 13 e a t l i eL,. ,). - ;\1111,
Sur"., 19G5, 162, 6, 1 096-1 100.
J1. Nu'lIllea\l J. - Dull. Soc. inl. Cilir"
1971, 33, 5-G, 4:l7-414.
12. O r s o n i P. - Oe50phagoplastic5, Ma-
lolne (Librairie) S.A., Paris, 1969, p. 236-
295.
1:3. Pa n d ele A. - În: Chirurgie gineco-
logic", Ed. llledicahl, Bucureşti, 1957,
p. :338-340.
H. P e t l' o v B. A. - Surgery, 1959, 45, 6,
890-898.
15. l' o p o vie i Z. - Cilimrgia (Bue.),
1975, 24, 2, 1:39-149.
16. P r o ca E. - Ural. Ncplirol. (Budapesl),
1975, 2, 3, 51:\.
17. Sîrbn P., Mudric V.-Pressemed.,
1962, 70, 9, 149-150.
lH. S " Il 1\ ela n d L., A li S o Il N. Y.,
13 ea t Il li L. E. - Surg. Gunec. Obsle/.,
1956, 106, 4, :18ti-398. . ,
19. Tur a i I . - Chirurgia stomaculuI. Ed.
Acad. R.S.H., 13uclll'cşti, 1963, p. 419-
42:1; 527 - 529.
20. W a t k ins D. Il., W I t t e Il s t e i 11
G. - Areli. Surg., 1955, 70, 6, 843-859.

11.9. COLOEXCLUDEREA
Co)oexcluderea este aetul ehiruro'ical
. b
prlll care se scoate din circuitul di<res-
tiv o porţiune a colonului, fără exe;eza
aee~teia .
Obiectiv. Coloexcluderca se executii
CLI scopul derivării, temporare sau deti-
n itive, a tranzitului dintr-un seoment
al colonului Sau din totalitate~ lui.
Explorarea intra operatorie a lezillni!or
reprezintă o etapă fundamentală în sta-
tuarea tacticii de urmat, privind atît
necesitatea întinderii excluderii, cît si
posibilitatea de rcalizare a acestei~,
astfel Încît să nu se sacrifice inutil
p ol'\.illn i [uuc ţionale dc intcstin (rros.
Împlinirea obiectivului urmărit se
poate facc în trei maniere, fiecare
din tre aeestea oferind Însă rezultate de
calitate inegală.
Prima manieră, eea mai simpl[t, este
de fapt o anastomoză internă ilcocolic[t
sau coloeolici'i - ultima variantă fiind
o soluţie ce trebuie, pe cît posibil, evi-
tată (1), întrucît conţinutul intestinal
nu poate fi împiedicat să treacă în
segmentul exclus, ceea ce determină
fenomene dc stază şi infectie care
contravin direct tocmai scopului' urmă­
rit prin intervenţie.
Exeluderea unilaterală poate fi soco-
tiUi ca fiind o metodă mai bun[t, însă
nici aceasta nu este total eficientă,
datorită mişcărilor antiperistalice ale
colonului, care fac ca o parte din con-
ţinutul coIic să treacă in ansa exclusă.
c o! ocxc/uclerea
F
totul dt condiţii de opelabilitatc llÎll'-
rioarrt. ::"cziunile inllamaLorii, în spe-
cial c:ole specifice, tubcJ'culoase, surve-
nite1:1 ;11vclul cecului, ~i cde sigllloidi-
(me, (,oLsecutive diverticulozei, ])enc-
fieiaztl s"lbstanţiaI de pe urma l'xclude-
rii. În fo:'ma complicat[t a diverticulozei
colicc; cu fistulizare sigllloidovezica-
11'1, se apreciaz[t la 50% numărul cazuri-
lor În yare, prin anus deriva tiv, se
pot obţine uscarea fistulei şi vindecarea
leziunii <4).
Este dovedit faptul că o ileotransverso- Tehni.cii. În general, atît pentru uşu­
rinţa exccuţ.iei, cît şi pentru securitatea
anastomozft cu excludere unilaterală nu
cusături lor, care trebuie ferite de orice
este în măsură să suprime funcţionali­
tensiune, coloexcludcrea se obţine prin
tatea unei fistule ceea le (3).
anastom'ozarea a două segmente de intes-
în fine, a treia manieră, cea mai tin mobile, situate unul deasupra şi altul
eficientă, este excluderea bilaterală, dedesubwl obstaeolulni sau leziunii.
c~re de fapt corespunde unei rezec ţii Exf)lorarea cavităţii abdominale
~l care reprezintă, de cele mai multe dup[t' ccliotolllie are ca obiectiv atît
ori, primul timp al unei interven tii identlfi,~area leziunilor care necesită
radicale. . exelude:'ea, cît şi controlul riguros al
Indicaţii. Este sigur c[l, în eOlldi~iik segment:ului subiacent viitoarei anas-
actuale de desfăşurare a unei interventii tomoze, pentru a fi eliminată posibi-
chirurgicale pe intestinul gros, a dil~i­ litatca existenţei unui alt obstacol
Jluat mult numărul indicaţiilor pentru situa t sub Il ivelul anastomozei, ceea ce
coloexcludere. Totuşi, sînt destul de ar eonduce la eşeeul excluderii.
frecvente situa ţiile în care natura si Prima manierCt de exc.ludere repn~­
fa;w evolutivă a bolii de bqz.ft şi, rn~i zintft, de fapt, o simplă anastolllOZCt în
ales, starea generală a bolnavului im- montaj latero-lateral, care se foloseşte
pun, ca o soluţie de prudenţă, adopta- mai ales În variantet ileocolidt, pentru
rea coloexcluderii, ca metod[t opera- scurtci.'cuitarea colonului drept. Anas-
torie cel puţin temporară sau prelimi- tomoza în această situaţie este ileo-
nară unei colectomii ulterioare. transvers:[ şi poate fi executaU\ fie
Pe primul plan al indica tiilor se direct (fig. II-\.l-l), fie indirect sau
situează, prin frecvenţa lor, tumorile izop~r~staltic, prin răsturnarea cu 180
0
colonului, cu diversele lor 10calizări ino- a a\s",'i ileale care se anastomozează
pe~abile temporar sau definitiv, ş/lezi­ (fig. II-~)-2). Un montaj asemănător
unlle traumatice survenite în cadrul ileo:Jlie poate fi folosit pentru exclu-
unor politraumatisme, care nu permit derea intregului cadru eolic, anasto-
tratamentul ideal, sau cele complicate mozÎnc:u-se ileonul terminal, în vari-
ante asemănătoare precedentelor, la co-
cu focare inflamatorii, leziuni fistu-
loase etc. - situaţii în eare coloexclu- IOllul sigmoid (fig. II-9-3). Un astfel de
derea este capabilă să transforme o montaj are dezavantajul că permite
fistulă piostercoraIă Într-o fistul[t muco- refluxul materiilor fecale şi al gazelor
purulentă (5), oferind prin aceasta C\l din sigmoid în ileon.
351
TranS[llllll'l'Ca ilcollului terminal, fie
ascendenL, în vc(]erea anastomozei la
transvers, [i(~ (i<'sccndent, în vederea
celei la sigll10 id, trebuie urmaUt de
cus[ttura lllcz(,l\tcricOlllczocolic{t, pcntru
a se Închirle spapul creat înapoia ansei.
Excluderea colollului stîng se obţine
prin anastomoză colocolidt transverso-
sigmoidiană (rig. II-\J- Ll). Fanta alla-
stolllotieă trchu ie creaUt la dimensiun i
potrivite, pentru a fi evitată colma-
tarea ci de matcriile fecale, iar spapul
rezultat între segmente se închide, dup[t
recomandarea lui P.Duval (cit. de 3),
prin cusătura ansei proximale sigmoide
la colonul ascendent.
Excluderea întregulni colon se obţi­
ne prin anastomoz[t cecosigmoidian[t
(fig. II-9-5), care, teoretic, ar fi o
interven ţie lllull umitoare, declivitatea
cecului asigurînd drcnajul materiilor
[('cale, iar valvula Bauhin Împiedicînd
refluxul eecoileal. O asemenea excludere
trebuie însoţită ele apendicectomie com-
plementad - operaţje menită sCt pună
la adăpost de eventuale complicaţii
legate de dezvoltarea unor procese in-
flamaLorii apcndicularl' . .J. Quenu (3)
reCOll1<lllt][t ca, În aceste t:ond iţ.ii, apen-
dicectolllia si! nu [il' urmaUt de înfun-
dare, pen tru a nu St: crea () deformare a
peretelui t:ecal, care ar putea constitui
o dificultate în l~Xl~t:\ltarea anastomozei.
Allastollloza eccosigmoidianlt trebuie
precedaUt, În plus, de trecerea unui
fir de apropiere Între mezocolonul
pelvian şi mczenterul juxtacecal, fir ce
va închide, la finele operaţiei, breşa
retroanastomoticlt.
Pentru a evita disful1cţia unei exclu-
deri astfel create, datorită comprimării
sau colmatării anastomozei prin însăşi
dilataţia cecului, G. Lardennois şi J.
Ockinczyc (1913) (cit. de 2) au recoman-
dat ceeosigmoidostomia, după rezecţia
fundului cecal, sau aceeaşi al1astomoză
prin montaj "În Y".
 II

C aloe xcluderea 353

'.'ig. 1~-.~-1 .. Exclndere simplă prin anastomoză Fig. 1 !-~-2 .. Excludere simpl,i prin anasLomo", Fig. 1l-O-5. Excludere simphi prin ullusLomoz" Fig. II-O-6. Exclndere simplă prin anastomozu
tleocohca (1Ieotrallsversă) in montaj direct llcocohca (1Ieotransvcrsă) in llwnLaj indirecL ceeocol ic,1 (cecosigmoidian:l). colocolică (cecosigmoidiană "in Y") (procedeul
san antiperistaltic. san i7.0peristaltic. Lardennois, Okinc.zyc).

Fig. II-.9-7. Exclndere llnilaLerală prin anas- Fig. II-.9-8. Exclndere unilaterală prill anasto-
Fig. II-9-3. Excludere simplă prin anastomoză Fig. 11-9-4. Exclndere Silllplă prin anastomoză tOllloză i1eotransversă termino-lateraIă: capă­ moz" ileosigmoidiană: capătuldislal al ilconu-
i1eocolică (ileosigmoidiană). colocolică (transversosigmoidiană). LuI distal al ileonllilli este infundat. Ini esLe InfundaL.

23 - Elemente de chirurgie intestinală

 1ntestinul gros

În prima variantfl, anastomoza este în ambelc aceste excluderi unilatera-

pro Lejat[l pri ntr-o afrontare: pe.o _lungime le este llecesar, ca ~i În cazul excluderii
de cî\;iva centimetri între ileonul ter- simple, să se realizeze o afrontare mezen-
minal şi sigmoid. Cea de a;,doua varian- tericomezocolică. Excludcrea \l n ila tc- 11.10, COLOPROCTIA
El necesită secţionarea sigmoidului c{\- raEi, in cazul execuElrii sale pentru
tre unghiul S[lU, anastoIlloza termiuo-
leziuni obstrl.!::tive însoţite de stazrl
tcrminală a cap:ltului distal la cee şi
marcată, este bin(~ să fie eomph~tată de
termino-laterală a celui proximal, în
segmentul distal (fig. II-9-6). Acest tip o fistulă cecală sau colid, care să reprc-
de exclude re asigură, teoretic, o mai zinte o supap[l de siguranţfl în evacua-
bun:\ evacuare a con ţinutului intestinal, rea conţinutului allscÎ excluse sau a
evită staza şi distensia datori te refluxu- eventualului reflux (3).
ltli în amonte, dar este laborioas{l prin Cu toat{l aplicativitalea restrînstl
faptul că necesită execuţia a dourl anas- practic la eazurile grav" ele fistule pio- Illoid (cit. de 7), iar Dure (1793) a re-
tomoze colice. Prin aceasta, procedeul stercorale de origine eolic{l (1), coloex- CO)OI~;'octia este actul. chirurg~cal petat aceastrl interven \:ie la un no.u-
apare disproporţionat ca risc, faţ{l de cluderea bilaterală reprezintă singura prin C2...·~ se rcalizeaz{\. der~vaţta, catre născut de 3 zile sufexind de Imperf~­
obiectivul propus. metodă prin care se poate scoate com- exte:i(~ a eonţ111utul ui cohc. . l'a ţie anală - opera ţi: ca,re a permIS
Oji"~:iv. Evacuarea conţinutulUI co-
Coloexcluderea unilateral:l asociazii plet un segment colic din circuitul di- supravieţuirea acestuIa lJ1I1H la 49 de
v

modului de deriva ţie închiderea ansei gestiv. Segmentului exclus bilateral lic prir:i:r-o deschidere ope:atorie a co-
(cit. de 5).
lonului se face parţial sau 111 totalItate. aniApreciată ' ..
de intestin aferente obstacolului, fie trebuie să i se asigure o largă comuni- în general ca o mtervenţIe
prin ligatură obstructivă (vezi fig. 1-8-1), care cu exteriorul, pentru a fi evitate Anu:ni~i termeni folosiţ.i în mo~ cu:el:t care poate ofer~ rezult.ate bun.e, co~o­
fie - mai corect şi mai sigur - prin complicaţiile septice, inerente unei eva- în limbajul medical se cer precI~c:ţl, l? proctia s-a folOSIt t.OtUŞ.I sporadIC, chIar
secţionarea ansei are/ente şi închiderea cuări dcfieitare. DUp[1 opinia lui J. func ţ.ie de coresponden ţa practIca ChI- atunci cînd operaţllie ZIse con~erva~oare
cap:1 tului distal. Situa ţia este convena- Quenu (3), în cazul excluderii unui rurgic2.lrt. . ' sau radicale dădeau o mortalltate .ll~t:e
biEl în special pentru mOlltajul ileoeo- segment de colon scurt şi fistulizat larg, Evacuarea parţială a conţmutuh~l
60 şi 95 %. Practicarea colop~o,ctIei m
lic, întrucît i1l~onlll tcrminal poate fi capetele sale pot fi închise. Un segment coli(~ p'Jartă de?um~rile .d:""colop~'octl~ primul război mondial numaI m cazu-
anastoll1ozat eu uşurin~rl latero-Iateral asemănător, nefistulizat ~i 1'[lr[l obstacol parţiaL\", ele "fIStul~ ~~lIca sau "flstula rile grave şi foarte. grave a condus l~
sau terJnino-lateral, la oricare dintre intrinsec, care eventual Srl împiedice stercoralll terapeutIca . Evacuarea t~­ concluzii nefavorabIle asupra metodeI,
segmentele colonului. evacuarea conţinutului, jloate fi exclus t. Iă poartă numele de "coloproctIe ceea ee i-a redus şi mai mult s.fera de
Anastoll1oza ileotransvers{l în montaj prin închiderea eapfrtului eranial şi t~taIă" sau "anus artificial". Termenul aplicabilitate. Exp.erienţa celUl ~e al
de ,aL t;S contra naturii" tre~uIe rezer-
t"rmino-lateral•.(fig. II-9-7) reprezintrl, deschiderea la piele a celu i decliv. în doilea r~lzboi mondIal, carc .~ ocaz:o~a.t
ele fapt, modul de restabilire a continui- fine, În eazul În care .~eglllcllLul exclus vat numai deschiderilor colIce externe efectuarea coloproctiei pe mll de r~n~ţl,
tă ţii intestinale dupi't hemicolcetoJll ia este luug, o eficientă evacuare a conţi­ de laLZă patologid\ (7). . a condus la concluzii elocvente ~nvmd
dreapUl şi dobîndeşte caracterul de ex- nutului sau a secreţiilor necesită l~xte­ CJlc'i)roctia este cel mal adese~ exe- valoarea realii a operaţIeI, care 111 an~­
cludere în cazul în care este realizaUl riorizarea ambelor eapeLe. cutc,tL - ca o interven ţie prem~:gato.arc mite armate a fost oficial rec?mandata,
ca timp operator preliminar. Un JllOJl- După ameliorarea condiPilor locale
sau eO;1comitentă uneI rezecţll collce, sub diferite forme de execuţIe. în as~­
ta.i asemrmfltor Sl~ poate face şi în anas- ~i generale, segmentul co!ie exclus bila- avL.d ca atare un caracter. secu~~ar: ciere cu terapia şocului şi cu ce~ antI-
tomoza ileosigmoidial1[\ (fig. II-\1-8). teral urmează să fie extirpat. Cînd ~nsă ea reprezinHI solu ţla. umca ŞI microbianll, procedura a permIS, c~l
finală il unei leziuni obstruet:ve ll1e~~ puţin în pl[\gile de război ale colonulUI,
tirpa1!le capt\tă caracterul uneI operaţll reducerea mortalită ţii la un procent de
BI BLiOGRAFI E
paliative principale. . v
30-35 (5).
J. L 8 m y J. - NUllveau traite de tce!mique 3. Q li (, Il u .J., Per r o tin J. - TraiL6 de Se ')are d\ prima derivaţ.le externa a Pe baza experienţei acumu.late, se
chirurgicale, voI. XI, Massoll el Cie, Paris, techn iquc chil'lll'gicale, voI. VI, Masson
el Cie, Paris, 1955, p. 880-887.
tranz~tului colic a făcut-o PIllore (177~~, conchide că această interve~ţIe p~ate
1969, p. 225-230.
4. S o II I i e r L. M. - COllsideratiolls sur les din Rouen, sub forma un~i ceco~roctll, oferi rezultate importante P~1I1 derIva-
fislules sigmoidovesicales, T11l:se, Clermont- pelltr.1 a combate ocluzlU data de .0 rea fecalelor din calea unUI obsta?ol~
2. P o p c s c u-U rIu e n i M., S imi c i
Ferand, 1972. turno:.re rectaltl (cit. de 5). A. Dub~IS prin punerea în repaus a unor leZlUJll
P. - Cllil'llrgia intestinului, Ed. medical", 5. We 1 t i H. - Chil'l1rgie du COlOlI, Massoll (1783) a realizat primul anus pe SIg-
Bucureşti, 1958, p. 191-213. et Cie, Paris, 1960, p. 370-371.

35H Intestinul gros
illflamatorii, ca şi prin protecţia pc
care o oferă cusăturile anastomotice.
Pentru ca obiectivul urmărit Srl poată
fi atins în condiţii optime, trebuie
considerate cîteva elemente.
În primul rînd, se pune problema
dadt obiectivul propus poate fi împlinit
printr-o deriva ţie parţialft sau este ab-
solut necesarfl deriva ţia totală. La fel
de important ~i avînd implicaţii tactice
~i tehnice este ~i actul deliberatol' prin
eare se stahileşte dac[t deriva ţia va fi
tempofar[t sau va avea un caracter de-
finitiv.
O condiţie generaHt care trehuie înde-
plinită, indiferent de forma de deriva-
ţ,k aleas[t, este ca aceasta să fie situată
cît mai aproape de leziunea în cauzft,
pentru dt procedînd astfel se evitfl crea-
rea, între deriva ţie şi obstacol, a unei
zone defectuos drenate, care poate fi
sursa complicaţiilor legate de stază şi
infecţ:ie. Acest fapt este cu atît mai
impo!,tant de luat în consideraţie,. cu
cît coloproctia este creată pentru o du-
rată dc timp mai lung[l. Exccp ne de la
aceastfl rccomandare poate face insta-
larea unei fistule derivative coliee sau
cceale, care, a~a cum se va arăta mai
departe, urmru'eştc un obiectiv ma i li-
mitat.
Situarea coloproctiei în apropierea
leziunii care a impus indica ţia prezintrl,
În plus, şi avantajul de a oferi posibi-
litatea suprimării acesteia în cadrul
intervenţiei de exereză, excluzînd astfel
riscul unei noi interven\,ii pentru închi-
dcrea coloproctiei sau sacrificarea inu-
tilă a scgmcntului de colon normal,
cuprins între deriva ţie şi obstacol (2,
6, 7, 10).
De altfel, coloproctia situatii la dis-
tanţă de leziune nu exclude întotdea-
nna existenţa unor dificultăţi de mobi-
lizare colică necesară rezecţiei şi, în
plus, prezintlt dezavantajele care reies
din cuprinsul paragrafului anterior.
I L
Coloproctia temporarfl trebuie S[l in-
cludă în obiectiv, în afara evacuării
dorite, şi o cxccuţ,ie care S[l ofere posibi-
litatca unei sllprim[u'i cît mai lesllicioa-
se şi mai lipsite de riscuri.
Coloproctia permanentil, În afara asi-
gnrării evacu[lrii complete a conţinu­
tului colic, este de dorit să fic cît mai
(:ol1tinentă; în acest scop, este hine S[l
fie situaEI - în t'1l1lC\.ie de posibili-
tllţ:i - cît mai distal pc colon, pentIy
a se evucua materii rclativ solide. In
vederea posihilitiiţii portului unui apa-
rat de coleetarc, în obiectivul interven-
ţiei trebuic să sc afle şi situarea deschi-
derii cutallate a colonului într-o zonă
a pcrctelui abdominal carc să permiUl
o bunfl acolare circulară a acestuia în
jurul coloproctici.
Indicatii. Acestea pot fi privite ca o
chcstiunc dc principiu şi ca una de rea-
lizare, dat fiind variabilitatca proble-
melor de taetică openttoric şi a proce-
dcelor de realizare.
În ansamblu, indicaţiile derivaţiei
colice pot fi sintetizate în funcţie elc
trci obicctive: decomprimarea colonului
destins ÎIl aval de un obstacol parţial
sau total; derivaţ.ia temporară, parţială
!;au totalfl, a conţ,lnutului colic, deriva-
tia totalll şi definitiv;l a colonului.
Realizarea acestor oI> iective este po-
sib ilii În diverse man icre.
Coloproctia pentru decoU1primare,
coloproctia parţiam sau fistula colicii
terapeuticfl este indicată, În special, de
leziunile obstructive ale coloIlului drept
şi transvers, cu distensic mare şi risc
de perforaţie diastatică. Modul de reali-
zare este de obicei ceco- sau tifloproc-
tia, care reprezintă un tip dc deriva ţie
parţială cu caracter pur temporar, pre-
liminar unei colectomii. Aceasta asigu-
ră evacuarea gazelor şi a lichidelor şi
numai în mică măsură a unui conţinut
mai solid, dar poate reprezenta, totuşi,
357
Coloproctia
mitînd cvacuarea intcstinului şi, pregă­
singura soluţic momentall[l ,în cazul tir~~a local[l a accstuia, va .favo rlza .exe-
un~i ocluzii pe colonul drept (2). , cuţia unei cxerczc ideale mtr-un. tImp,
Caracterul eminamente prOVIZOl'lU t~l cal:e va include totodaUI, s.upnmare,a
, tf(,l de coloprodii impune reall- anusului derivativ şi restabIlIrea conti-
unei as . , ' " , Iora rea
zarea acesteIa num,ll dUpd,(XP .
chirurgicală a abdomenulUI; III eazl,tl nuităţii (10). _
Coloproctia t,otala, este de ~se~~ne~
.'
lII10r \eziulli inextirpabile. den,"a~~a . l' t-li 111 • Cllll'\lrrna rectulul, fie C,t
'b aCb.lS "t:-l l'OI'lnD este cOlltntllldlcata, lllllCa b .'
su j. . • "
aceasta se adreseazrl unor leZlU.nl trau~
trebuind sit fie înlocuitfl cu () dCl'Ivaţ,H' ' , - plăaile rectale -, • fie t'unOl
ma t ICL h ,
internă (7). lezillni tumorale invadante, ~l1ex ,1rP:I-
Cecoproc:tia poate fi [O~ositrl pentru. bilc sau necesitînd amputaţla, .fIe III
spălarea eolonulu i CII aJltt:ol'll1 uno~ ,,'1· C"l
s f"UŞI~, , este menită Srl protejeze o
sonde de tip Levine sa li Foll~y, dllpt~ anastomoz[l cLJlorectalfl. De asemenea,
tehnica de decomprimare a ,tleonulul reprezintrl soluţia de momen,t eent~u
terminal, recomandatr\ de E. S~nderson ilcusul postoperator - c~n,secm ţa a > l,~­
(8) (vezi capitolul 1-3, fig. 1-3-8). , , chemiei ansei colice mobIhzate la pell-
Coloproc,tia_ tot,aHI sau ~nllsul ~~~lfl; llcn (3). .
cial reprez.mta o mterven!Jc de U,I ,.,cn ţa Coloproctia totalfl, in(lIrcrel~t de mo-
în cazul traumatismelor colonulUI ,sau a~ dalitatpa tchnicii ,dc ,execuţie, ,P~)~tc
leziuuilor obstructivc ale, mtestmulul avea caracter prOVIzorIU sau defulltlv,
j 'istal -i este o mctodă folositi! cU carac- în funcţie de inclicaţia pcntru care a
tel' preliminar sau concoml'ten t '111 u.~1Cll'
('f
r,'
fost executată.
intervenţii pe colon sau p~ ~ec:t (2, 0, ,);
7, 11), Stahilirea ~ndic~\lel de .I~~tod,~
se hotărăştc numai dupa cxplOlalca 111 11.10.1. COLOPROCTIA PARTIAL~ -
traoperatoric (3). , FISTULA COLICĂ TERAPEUTICA
Cu caracter tcmp orar, ,coloproct~~
tota][l reprczintft o interven \Ie valoroas,~ Este reprezentaUI 1,llai totdea,una lH:in
În unde afecţ,iuni inflal11ator~l, ea de ccco- sau ti[JoproctlC, opera ţ~e cu 111-
pildll "diverticulita sigmoldlt:ntl ~.p COIJ1- dicatie rarll (2), cu cara eter eml,nament~
. plica\:iile locale: ale acestcIa: Anll~u~ tCiYlj;orar ~i eare asigllrh practIc numai
suhangnlol1l'patle, mCI?\!11ut tunp de 8
evacnarra conţinlltului gazos (7). ,
;IlU,, ne-,a [Jel'llll'S
" S"l obl'1I1em
', la un bolnav_ Intcrvl'u(,ia COl1SUl în cre~rea Ul1~',1
eli rcctoeoliUI hemoragidl ~l jlurulcnta
deschideri laterale, a peretelUI ce~al, l~
vindecarea lezillnilor, vin(~('care ,ce s(' comunica\'(' cu rxtrriorllL A~cas~a P?ZI~
menţine de 18 ani (9). Indlc<l~Ia mtcr-
\ionare a orificiului de derryaţle ela ŞI
vellţiei s(~ gllseşte şi În anllllUtr, forme (!e explicaţia caracterului parţlUl .al ~,"a-
colită regionale, granulomatoase, 111 - " ţllior
endometrioze etc. (11). , , cuarll, o bun <(1 I)arte a deJec 1 1
putîndu-se drena în sensu norma
Există practic, astăzi, o Unal1l~1~ate
de vederi în ceea ce priveşte St:~bl,ltrea (fig. II-lO-l). , .
Pentru execuţia cecoproctlel, de ob,i-
unei derivatii temporare prehmmare cei este suficientă o cale de aeces m
în cazurile de obstrucţii colice, ,(?, 10, fosa iliacă dreaptă de tip MacBurne:y:.
11, 12). Execu ţia unei colectom~l ldea~e Tinînd cont de distensia cec?colo nulUl ,
în astfel de condiţii expune la nsc, ma~e dezunirea planurilor .şi, mal. al~s, de~­
de dezunire anastomotidl; clenva ţla
cbiderea peritonelllUl trebll le mdeph-
preliminară aproape de obstacol, per-
 arin
Intestin"l gros
Colo/!roctia 359

nivel cO:lvclJUbil acol[Hii la plaga parie- trll ca, În cîteva zile, ristula rezultată
talii, (\11;-;[1 principiile cojotollliei de go- să se închidă. în cazul folosirii unei
lire (vezI e:ap itolul IT-'l). SOlide (IP calibru Illure, este posihil ca
Dr(~nL.iul conţinutulni intestinal este: Închidcrea spontan[t sfl întîrzic, sau
asigurat prin intermediul unei sonde chiar să fie neeesar[l o rcinter:ven ţie
Pezzcr (m. 20-32 Charricre) a eflrei eiu- pentru ceeora fie.
percll a fost parţial seeţionatlt, pentru a
llU fi cC;;llataUI de materiile semifluide.
Fixare:.c, sondei de evacuare Sl~ face 11.10.2. COLOPROCTIA TOTALĂ
cu un ţiI' în bursii, iar apoi intreaga
zonă de, cecotomic va fi acolatel la pcrc- Coloproctia total[1 sau anusul artifi-
tele:,bdominal. eial se realizeaz[l prin multiple maniere,
Fi~a,'[;a cecoparietală poate fi făcută care urmăresc Însă acelaşi obiectiv: deri-
prin so::darizarca peretelui cecal la pe- va \ia în totalitate a con ţinutului eolic,
retel: :.0elominal (fig. II-IO-2 a), prin temporar sau definitiv.
cus[cur.;. peretelui cecal numai la planul Derivaţia poate fi obţinut[1 fie prin
tegumE~.tar (fig. 1I-1O-2 li) sau prin exteriorizarea unui segment colic sub
eus[\tur,a peretelu i eecal la peritoneul care S[I se creeze o "şican[l" - coloproc-
ventral (fig. II-1O-2 c). Indiferent de tia făcîndu-se deci în continuitatea co-
Pig. {J·1O-1. Cecoproctie' r' " procedwl prin care se va realiza fixa- 10llului -, fic prin întreruperea aces-
de deriva ţie, chiar In caz~lf c~\~tZ~II.a .1.a:erală a orificiului rea, acc!usta trebuie Srl asigure o perfecte, teia - derivaţia devenind astfel tcrmi-
o parte a conţinutului acestui enzan: Ile.onului terminal etanşe:tate, pentru a fi evitat riscul nală.
, n urmcaz" cIrcuitul normal:
însăm:-.I:iirii septice pel'itoneale în ca- De~i unele procedee sînt recomandate
zul ee(i;rii firului de bursr\ sau al prelin- a fi folosite cu preddere pentru deriva-
gerii cJnţ.inutului intestina 1 pe lîngll lie temporar[t şi altele pentru derivaţ.ie
sonda \_e evacuare. Pentru a fi protejată definitivă, oricare dintre ele, executate
etarşe;':atea oferită ele cuslltura ceco- cu respl'ctarca anumitor reguli, pot
par..et Iă, sonda trebuie fixată la pere- satisface ambele deziderate.
telE, l:_Jdominal în tr-o tensiune mode- ColofJl'octia in conLinl/italea colonului
rati, ,'-1ficieuHt atît pentru ca sonda să este metoda întrebuintată curent, în
apr;p.'o peretele cecult: i la peretele ab- o •• special pentru clerivaţiile preliminare.
dO~lli.,d" cît şi pentru ca această tensi- Deşi teoretic poate fi executată pe ori-
un" 3" nu provoace leziuni de decubit. care dintre segmentele colonului, nece-
c tu cazurile în care decomprimarea sitatea exteriorizării face ca cel mai
Pig. II-JO-2. Cccoproctie' f'
neul parietal (a)' fixar . Ixarea peretelui cecal la perlto- cec:lc:.• ;onului nu se impun\' ca o urgcnţfl, adesea o astfel de coloproetie srl se exe-
dominal (b); Iix~l'e; pee~ef:re~elui ~ecal la tegumentul ab- se ;)C:lte stabili, în rL'imul rînd, exte- cute pc segmentele mobile, în speţă pe
UI c~ca la peretele ventral al
abd omenulll! (e). rioriz::rea peretelui ceeal, care se fixea- sigmoid sau pe transvers, alte segmente
Z{I la perete, dcschid,:rea urmînd Il se necesitînd manevre de mobilizare, care,
nite.' CU mulUt atentie dat !'"un d"IlSCU 1 face "C,umai cluprt 118 de ore, interval ţinînd cont de condiţiile care impun
1, ~ .. peretelUI.cecal
"
c~~oproe~iei' este necesară identificarea intervenţia, devin prea laborioase. Sta-
t'eZdrll
l' . D'IS't ensHl
.' mtes-
.
OI't"anuluI In prezentă întrucI't eXIS
. t',)
sufic~~nt pentru ca Între cec şi perete
,1I1~1 YI reprezintă însă şi un factor de ţ'" ' , să se:' stabileascrl aderen ţele necesare bilirea sediului coloproctiei totale vari-
ta~llIt~re o~~ratorie, în sensul că în les- SI ua u I~ care eolonul transvers ptozat izolă. ii caviHlţii peritoncale. aZ[I, în primul rînd, cu indicaţia chirur-
I.leşt~ Identlfrca:ea şi exteriorizarea ee- ~~u ,un sIgn:Old stîng pot ocupa fosa D~:; fiind caraeterul strict propriu al gicală a bolii de bază, totodată trebuind
cr lul , pe care. Il proiectează direct în lhaca ~reapta, expunînd prin aceasta la deri'-aţiei prin cecoproctie, aceasta tre- să sc tin[t seama de necesitatea situării
p aga. operatorle. Înainte de a se trece o grava eroare. bLie 'suprimată de înclaHl ce condiţiile cît m~ i aproape ele obstacol. Desigur,
la pnmele manevre de înfăptuire a ~e~chiderea cecului se execută de o 11e:'mit. De obicei, :,impla extragere a respectarea acestui deziderat nu este
obIceI p€ peretele lateral drept, la un so'nclh de evacuare este suficientă pen- posibilă decît dacă anumite condiţii
 I L

360
Intestin"l gros
Colo /'roctia 361

~oc:~~ O per;nit. Fig. 1.1-10-3 exempli-

\
I eolonul~1 ascendent. Totodatii, pentru
I
•)
I t~mle, se~lUl coloproctiei trebuie îm-
\~
Fig. IJ-10-J. Coloproctic în cOnLinuitate .
~CS\înlul~î: sediul tumorii nu permite sit~a:~
JUx a eZlOnală a derivaţiei, iar necesităţile un;i
evcntu~lc coboriri a unghiului splcnic .
rcalrzarea ei la mare distanţă de leziu~~:un
IICd Sl!uaţw In c~rc O leZIUne stenozantă,
slh~ata l?e porţIUnea proximală a sig-
~oldu!U.I, nu perrn~te efectuarea supra-
wcenta a coloproctlel, deoarecc aceasta
ar neces!ta manevre de mobilizarc a
a se aSIgura posibilitatea mobilizării
cvel~tuale ~ colonului stîng pentru colo-
P lllS. la dlstall (:ă, p~ segmentul drept
al tr,msversulul. Iata deci o situatie În
care. principiul general al asig~r5rii
un~1 bun drena] al colonului exclus este
d.~hberat eludat, pentru a se crea cOlldi-
ţu de operab ilitate ulterioară.
, O sib~a(je specială oferă coloproctia
efc~tu~ta pentru punerea în repaus a
IczlUl1l1or de rectocolită hemora "ică
ŞI p~rulentă. In aceste cazuri, c~lo­
pro?tw e~te indicat să se efectueze cît
mal proximal pe colon, În felul acesta
punî.ndu-se În repaus o cît mai mare
porţlllne a acestuia. în plus, capătul
Fig. II-10-5. Coloproctie...in conlinuilate: trecerea lransIllczocnlic,l a lubului de suspensie.

distal al derivaţiei serveşte pentru Estc indicat ca segmentul de colon

instilarea substan ţelor ll1ed icamen toase
cu acţiune locală (9).
Coloproclia SUl! anllslll ClI fiill/en. Pri-
ma realizare a coloproctiei În continu-
itate aparţinc lui Maydl (1888) (cit. de
7), care a avut idcea exterioriz[u'ii unui
segmen t colic şi a cudiîrii sale pe o ba-
ghetă de sticlă, care face oficiul de pin-
ten pe care se anguleaz[l ansa colieii.
Segmentul colic se cxteriorizcazfl
printr-o cale de ,acces minimă, de pre-
ferat transmuscularrl (fig. II-10-4), atît
cît este necesar pentru a se evidcnţia o
porţiunc din mezocololl, care Sr\ fie
transfixiată între marginea mezenterică
a intestinului şi arca da marginaliî,
pentru a se trece bagheta (fig. II-IO-5).
în locul baghetei de sticlă se poate
folosi un tub de cauciuc armat sau alt
Plg. II-IO-4. Coloproctie' t·. material suficient de dur, pentru a nu
lTl con ITlllltatc: calea de acces pararectală stIngă pentru anus sigmoidian.
permite ştergerea angulaţiei.
să fie exteriorizat atît cît este necesar,
pentru a fi destul de Întins pe haghetă,
încît siî se creeze angulaţia necesară,
~i suficien t de lax, pen t!'ll a nu da
naştere la leziun i de d('cu il it pe peretele
colie posterior, ceea ce s-ar solda cu
dispariţia anglllaţ.iei şi ~\Il11larl'a deri-
va ţie i. Acela) i cf('ct se produce in
orice situaţie În care ilaghel.a se dl'pla-
seazrl de suh colon; dl'şi acolarea colo-
parietală se păstreazrl, LI'l'cerpa COli ţi­
nutului se race şi cfltre segmentul distal
al ansei exteriorizate (fig. II-IO-6 b),
întrucît mezoul Se' relractă, angulaţia
dispare şi intestinul are tendinţa Sr\ se
re in tegreze, cele dontl capete tinzÎnd
spontan să se situeze în continuitate.
De aici necesitatea de a se fixa bagheta
în poziţia doritrl şi, obişnuit, aceasta
se face prin solidarizarea celor două
 [ntestinul gros
Fi{J. 11-10-0. Coloproctic In conLinuitate: existenţa "şicanei" asigură evacuarca numai efltrc exle-
rior (a); dispariţia "şicanei" facc posibihi trecerea conţinutului In an sa distaW (li).
cxtremită ţi ale baghetci printr-un tub
de cauciuc (vezi fig. II-1O-5). J. Ber-
gcret (1946) (cit. de 3, G) recomand[l
anusul pc baghetă situat pe Golonul
drept -- de fapt pe porţiunea iniţ,ială
a transversului -, denumit subangulo-
hCjlatic. Particularitatea procedeului
constă, pe de o parte, în execuţia colo-
proetiei printr-o ineizie oblică în flan-
cul drept, între ultima coastă şi creasta
iliacrl - cale de acces care ar permite
exteriorizarea cu uşurinţă a colonului
ascendent în zona unghiului, numai
rareori fiind necesar să se recurgfl la
decolare coloparictală - !ii, pe de alUl
parte, în fixarea exteriorizării printr-o
baghetă "în X", care ar asigura o IOa i
mare stabilitate.
In indicaţiile pentru coloproctia sub-
angulohepatică, FI. Mandache (3) pre-
feră situarea annsului supraombilical,
pc linia mediană.
În cazul în care există dificultă ţi
În exteriorizarea segmentului de colon
dorit, este neeesară maniera eăii de
acees care' să permită identifiearea
cauzei - cel mai adesea mezou scurt
prin dispoziţie congenitală, mezenteri-
tă retractiIrt sau aderenţe epiplooice
şi, la nevoie, visceroliza, deeolarea
coloepiplooică sau seeţionarea ligamen-
tului gastrocolic (3). Dat fiind riscurilc
legate de fragilitatea pintenului ereat
de baghetă, L. Qucnu (cit. de 7) creează
angularea coliC[[ eu ajutorul a două fire
de aţă, trecute "în U" prin buzele plăgii
parietale şi prin mezoul ansei eolice
exteriorizate, montaj ce eonstituie o
punte musculoaponevrotică solidă.
Fixarea coloparietală este necesară
pentru a se evita un exees de exterio-
rizare ce s-ar putea produce pe eapătul
aferent, datoriEI mişcărilor peristal-
tice. în acest sens, se reeomanclfl ca firul
care afrontează eele doufl extremităţi ale
inciziei cutanate să transfixieze şi tenia
evidentă pe suprafaţa coliC[\. H. M.
Willey şi eolah. (11), pe bazi\ expe-
rientei a 500 de coloproctii, consideră
că această preeauţie nu este totuşi
absolut necesară.
Deschiderea ansei exteriorizate este
clasic recomandat S[l se facă eel mai
devreme la 48 de ore, adidl atunci cînd
s-au constituit sufieiente aderenţe care
să împiedice pătrunderea conţinutului
eolic în ahdomen. Aeeasta se faee pe
segmentul din amonte de pinten, pe
Coloproctia
a b
Fig. 11-10-7. Coloproctie in continuitate: deschiderea allsei exleriorizatc (după P. J. BUl'lles) (1).
axul ter,iei evidente şi pe o lungime de
2-3 CIT.. Pentru a uşura această ma-
uevl'tl, P . .J. Barnes (1) recomandă folo-
sirea u:~ui ac de seringă, eu ea re se
transIix_uză peretele colic în zOlla dori-
Ul pent::-u deschidere, ee realizează o
plaeă s~ib care se aplid. o pen~ă stri-
vitoare, pe care se faee secţIOnarea
propriu-zisă (fig. II-I0~7). în .cazu~ile
în C2.re evacuarea eonţmutuiul se Im-
pune Ci... o urgenţă, a~easta se va fa.ce
prin in ecrmediul uneI s?nd.e c~pabtle
să evae".:eze conţinutul lIehld ŞI gazos
(2). . . '
Plecbd de la Ideea ca descluderea
întîrzir,tă a coloproctiei nu satisface
obieetivul decomprimării şi nici nu
pune k adăpost eert de infeeţia plăgii
şi a pe_'itoneulni, B. L. Pemherton (4)
reeoma~ldă desehiderea imediată a eolo-
proctiei printr-o inc~zie 10ng.it~di~lală,
axat1 .,:,<) toată lungunea ten IeI (fIgura
II-1O-8 a), eversarea peretelui colie d~
o ps.rb şi de alta (fig. II-IO-8 b) ŞI
eusă':u~'a colocutanată, cu afrontarea
muc'Jas'oi la perete, c,eea ce creeaz~
în fim: l un aspect asemăn[ttor anusulUl
"în ţei...vă de puşeă" (fig. Il-IO-8 c).
363
Deficienţele anusului cu pinten le-
gate de îngustimea angulrlrii şi riscu!
de retracţie cicatriceaH\ tegumentara
şi mrzocoliC[\, care tind către apropierea
eapetelor colice şi <.leci la ineficienţa
parţial[l a deriva ţiei, au condus. către
lărgirea suprafeţei de anglliare. ŞI crea-
rea amzsului fix "ClI plinle". In acest
scop, Witzel (1889) (cit. de 7) a creat
o breşă mezocoliefl, priu care a su.turat,
pe o porţiune de ciţ.iva eentlmetn, ,Pla-
nurile parietale. Tesutul eleatneeal
rezultat reprezintfl puntea de angulare.
Cîţiva ani mai tîrziu, Audry (1892)
(eit. de 7) preconizează înlocuirea
pun ţii eicatriceale, conform p~ocede~l­
lui Witzel, cu o punte cutanata SUplll,
obţinutl\ printr-o incizie tegumentar~
frîntă (fig. II-l0-\l) .. Pel~t~'u o efI-
cienţă maxim[[ a drnva ţlel., a\lto~ul
recomancl[l secţionarea ansel exteno-
rizate la nivelul cutanat, ceea ce trans-
formă practic derivaţia într-un anus
terminal dublu.
Coloproctia dllblii este o manieră
de deriva ţie devenită excepţională,
convenahilrl doar în situaţii de urgenţă
sau în condiţii operatorii foarte pre-
 1.1.

(;{)/o/Jrocti"

Fig. Il-10-9." Coloproclie cu punle (procedeul Audry).

"1

r.
Fig. 11-10-8. Coloproclie In continuilate, ClI deschiderea imediatii a ansei şi cus,Htmi lI1ucocula_
nată: ineizie longitudinală pe lenie (a); cusătura peretelui colic şi cusălura colocutanală (b); aspec- Fig. 11-10-10. Coloproctie duhlă: secţionarea rncwcolonului "În V" (p~mtru cancer); cusătură colo-
tul final (e) (după 13. L. Pemberton) (4). colică şi rnezocolică (cartuş: seplul creat intre cele doua anse acolate).
:lIi6 Coloprnctia 301
Intestinul gros

care, În care rezccţ,ia colică nu poate cînd cauzele care au impus-o permit
fi urma Lei de refacerea eontinuiUI ţ,ii aceasta, în speţă a tunci cînd starcu
intestinale. Într-o astfel de situaţie, generală a unni bolnav şi condiţiile
ambele capete eolice rămase dup{1 locale permit efectuarea unei interven-
rezecţie ~e aduc la piele Într-o colo- ţii de exereză radicalrl, ideală, sau
proctie duh!{1 (fig. II-lO-lO). atunci cînd derivaţia şi-a dovedit efi-
în cazul exerezei pentru neoplasm, cicnţa în terapeutica unor afecţiuni in-
este nccesar{l excizia largCI "în V" a flamatorii şi a condus la vindecarea
mezoeolollului respectiv, după care se definitivă a acestora.
vor afronta marginile mezenteriee şi Hotărîrea suprimfu'ii unei coloproctii
segmentele colice fără tensiune. H. M. derivative trebuie să fie influenţată
Willey şi colab. (11) recomandă coa- Însă, în primul rînd, de condiţiile
sere a celor donă anse colice între ele, pe aşa-zise de "maturizare" a acesteia,
lllargine~1 lor liberă, intercsînd două adică de calitatea cicatrizării ţesuturi-
tellii, ceea cc permite formarea unui lor în p rezen ţă . Aceas ta înseamnCI
sepl (fig. II-10-10: cartuş), care trebuie o zonă cicatriceal{1 coloparietaUI lipsită
să aibă o lungime de cel puţin 10 cm, de elemente inflamatorii, SUplrl, o
pentru a putea forma pivotul pe care mucoasă colică normală, fără uleera ţii
~c va orien la închiderea coloproctiei. ~i mobilă pe planurile subiacente.
De asemenea, se recomandă ca orifi- Astfel de condiţii se întrnnesc dup[1
eiul parietal pentru exteriorizarea colică perioade variabile de timp de la crea-
Sel fie sufic ient de larg, pentru a per- rea derivaţiei şi, ca atare, în stabilirea Fiy. 1>lJ-11. Suprimarea coloprocLici Lcmpoml'c pe cale inLraperiLoll~al9 (cariU:" incizie ?uLanatii,
mite ca indexul operatorului să poată oportunităţii rein terven ţiei ceea ce este CUl",L-anderea în cavitaLea periLoneal"la distanţă de zoua adcrcnţ 10 1:1) (dup" H. ,Veltl) (12).
fi in trodus cu uşurin ţă pe lîngă ansă. important de luat în cousiderare nu
Numai orificiul legumentar trebuie este timpul scurs de la instalarea clJlo- [ace, de obicei, [[(rfl problcl1lc, iar diţie primordialel pentru ()bţinerea unor
d imensiollat corespunz{1 lor coloproctiei.proctiei, ci starea locală a anusului plaullrib eutauate se alluc în contact rezultate bune În închiderea unei colo-
Extremită ţile colice exteriorizate se ~i a ţesuturilor vecine (12). Unii soco- prin fire: separate strîns(~ lax, penLru proc ti i (\l'.riva tive, rezee ţ.ia tuturor \,e-
men ţin închise - fie prin eusătură pe tesc că în nici un caz un auus deriva tiv / a se permite exteriorizarea eventuale- sutnrilor illdurate, ca şi a marginilor
tran~e, fie prin aplicarea unor pense nu trebuie închis definitiv mai Înainlc lor s:creţii, care de altfel apa!' destul colice care se sntureazi"l. ACl~ast{l excizie
strivitoare - timp de 2-3 zHe, inter- ~săptămÎI}J, indifcrent de indi- de rar şi. wrc, de obicei, au o (~voluţk trehuie fflcuEl snh controlul digital..per-
val' după care coloproctia poate fi des- caţIa pentru care a fost creat (12). benignă, rnanent, singura mdodi"l care poate
Cllis{l. Necesităţi de ordin decompresiv Închiderea unei coloproctii deriva- În situaţiile în care simpla decolare oriellta limita pîlli"l la care trebuie
pot fi rezolvate prin puncţie sau prin tive, indiferent de tipul acesteia, este a ansei exteriorizate nn este posibilă, irnpus{\. Faptul Ci"I se pi"ltrullde în cavi-
deschiderea temporară a ansei, aşa cum recomandat să se facă pe cale intrape- se proeedeazCI la excizia În bloc a zonei tatea liber;1 face posibili"l ('xLeriorlzarea
se procedează în cazul coloproctiei ritoneală - metodă care permite exci- de colo:)roctie prin metoda intraperi- segmentelor de colon din aval Soi amonte
terminale. zia aderenţelor parietocolice şi, prin tOlleală.
de derivaţie, ceea ce permlte rezolva-
aceasta, efectuarea unei corecte colora- Dupfl închiderea allusului priu CUS[I- rea, cu uşurinţi"l, a elementelor acleren-
Rareori În evoluţia unui anus cu tiale create de ullgulaţie şi permanen-
pinten poate surveni, ca o complicaţie, fii (5, 12,). t.ură, printr-o incizie ovalară, situaUI
în apro:c)ierea cieatricei mucocutanate tizarea acesteia (fig. II-1O-13). Secţio­
stenoza orificialfl, care este de obicei În cazul anusului cu pinten, mai narea acestor ade,ren ţe creeazCl condiţii
superficială, cutanată şi poate fi uşor ales atunci cînd nu s-a efectua t sutura şi prelU:1gită către ambele extremităţi,
se circunwcrie zona de coloproctie, pă­ de liberCI manevrare a celor două seg-
rezolvată printr-o incizie radiară a coloparietalii şi deschiderea colică a mente de colon. Exereza zonei de aco-
zonei respective. fost de mai mică întindere, decolarea trunzÎlldll ..se intraperitoneal, fie me-
dial, [le lateral (fig. Il-10-1I). Se pro- Iare coloparietalrt a derivaţiei se exci-
coloparietală se poate face surprinzător
cede~ză apoi de aceeaşi manieră pe zeaz[1 circular, piistrîndu-se numai pe-
de uşor şi intestinul poate fi exteriori- retele post.erior al colonului exteriori-
zat suficient pentru a se executa colora- partea OPUSfl, liberîndu-se astfel Întrea-
ga zonrl de coloproctie (fig. II-10-12). zat ([ig. II-10-14). O cusăturll în două
Suprimarea llnei coloproclii tempo- fia. Heintroducerea segmen tului colic planuri cu puncte separate de material
rare devine evident indicată atunci respectiv în cavitatea abdominală se Lahey ~cit. de 11) consideră, ca o con-
 1.1.

CO!o/lrocli"

Fig. 11-10-12. Suprimarea culoproctiei temporare pe cale intraperitoneală: circumscriercn zonei

cicalriceale (după H. welti) (12). Fig. Il-IO-lJ. Supritnnrcn colopl'ocliei lemporare pe cale inlraperiloncală: secţionarea zonei de
cualcscenp colopariclal>1 (dup" Il. 'Nclli) (12).

Fig. 11-10-13. Suprimarea coloprocliei lemporare pe cale intraperitoneahl: secţionarea aderenţelul' Fig. II-1O-15. Suprimarea culoproctiei temporare pe cale int~aperiloneaIă: colorufie lrullsversalii
creute prin ungulaţia pe pinten (după H. Welti) (12). În două planuri (dup:, H. Weltl) (12).

24 - Elemente de chirurgie intestinolă


:1711 Intestillul gros
I1cresorbabil reface I:Oll Liuuitatea colo-
llului, care este apoi reintegrat În cavi-
tatca abdolllinală (fig. II-10-15). Îna-
111 te de închiderea pcrctelu i abdomina 1,
sînt necesare () minlL!-iO<ls[1 hemostaZ[1
a planurilor musculare secţionate ~i o
eorel:tfl reface!'e a acestora, pentru a
preîntîmpina riscul eVl'ntrapei.
11.10.3. COLOPROCTIA TERMINALĂ.
DEFINITiVĂ
ColojlI'octia Lerminală este tipul de
clerivaţic definitivă, dc~i în anumite
situaţii efectuarea ei nu exclude posihi-
lita tea refacerii contin uită tii intesti-
nale, a~a cum este cazul în r:~zcctia sig-
Illoicl ian{l joas[l elUP11 tehll ica d'escri~{l
de [1. Ilartmanll (1\)07), În varianta
a lI-a (cit, de 7), . pentru aceasta. În [ln'zenţa ullor con-
Dat fiind obiectivul llflll[lrit, Sl' cere
ca În con feq.ionarca une i astfel de deri-
vaţii S[l se ~in[l seama, pc_ de o parte,
de necesitatea portului IIllui aparat
pentru colectarea dejecţiilol', iar pe de
alta, de Ilccl~sitatea obţinerii unei con-
lincn ţ.e parţ.iale.
Primul dczidera t se împ line~te prin
alegerea judicioasll a locului de des-
chidere a anusului, la o distanţll sufi-
cicn t{l de proclllillen ţc osoase, de-
presiuni cicatriceale etc., astfel încît
sistemul de colectare să poată fi etan~
aplicat, De altfel, aparatele moderne,
baza te pc sistemul substan ţelor adezive,
ll~ureazll mult sarcina chirurglllui, asi-
gurînd practic ctan~eitatea, indiferent
de zona de derivaţie.
Posibilitatea asiguraru unei con-
Linent.e par~iale În cazul UJlui anus
terminal reprezintfl şi aşa-zisul avantaj
al aCl~stui sistem de deriva ţie, faţă
de allusul în eontinuitate(3). De fapt,
diversele procedee recomandate să asi-
gure con tinen ~a arată, tocma i prin
Il UIllllrul lor mare, ineficien ta rea nI,
Co[oproct;a :171
iar eontinenţa, În gradul in care se
instalează, reprezilltll de rapt (J adap-
tare a colonului, care cste variubilil ele
la bolnav la bolnav, dar, dUPll pllrerca
noastri\, indiferenti\ faţ.i\ de adl'zivul
folosit in vl'derca obţinerii dunseit(tI.ii.
Tr. Nasla (cit. de 3) crea în aCl:st sc;p,
pentru al1usul sigJl1oidian, lIl1 tunel
Jl1usculoaponcvrotic şi exterioriza unsa,
tOl'sionînd-o IW axul mcz('nteric cu
\10-180° ~i fixind-o în aeeastll orientare
prin Cuslltura Jl1ezoului la peritoneul
parietaL
Pregi\tirea ausei colice pentru exte-
riorizare se face prin ineizit' de celioto-
mie mediană (fig. II-IO-W) şi este
necesar s(t se aprecieze iniPal dacă
starea mczoului si, mai ales, distrilHlLia
vasculartl permit exteriorizarea, În el;n-
di\ii optime, a segmentului destinat
diţii nl'l'avorabile exterioriz[lrii, poate Fi,q. II-lO-/G. Coloprodie Icrminală. Pregătirea ansei <le exleriorizaL prin celiolomie mediană:
crearea lllllt'llIllli clllanat de exLet'iorizare (dllpii .J. LaIllY) (2).
c!evl'n i neeesartl decolarea coloparie-
ta 1;1, dac[[ disp.ozi~ia lIIl'zoului este în
callz{l; daetl este in cauz;l reţ.eaua vas-
cular;l, poate devcni indicaUl o colo-
]ll'octie situat[l pe un segment colic Illai )
proxima 1.
Sediul obi~lluit al eoloproctiei ter-
I
minale este zona fosei iliaee stîngi,
avind centrul Într-un punct situat la
egală distanţ.i\ de [1ubis, ombilic ~i
spina iliac;l antero-superioarrl. în
aceast[l zonă se fac incizia tegumentu-
lui, secţionarea aponevrozei oblicului
extern in direcţia fibrelor şi secţiona­
rea oblicului intel'll si a transversului
(fig, II-1O-16). '
Ansa colică, închis[l pe tranşe, este
exteriorizată prin tunelul parietal în
exces de 3-6 cm. Este necesar Srl
se procedeze astfel, atît pentru a face
posibilă fixarea ansei la perete (fig.
II-1O-17), cît şi pentru a preîntîm-
pina o eventuală entropionare, prea
Fig. Il-IO-18. Colopl'oclie Lertllillali'!: fixarea
marcată în condiţiile unei retrac ţii Fig, 1l~ 111-17. Coloproclie tel'lllinalii: exlerio-
ansei extel'ioriznlc la pere lele ventral,
secundare a mezoului. rizarea şi fixarea :lnsei (dl1p" ,J. LaIl1Y) (2).

37:! Intestinul ",ros
Pen trll a asigura poziţia ansei exte-
riorizalc ~i a se evita atît prolapsul,
elt şi rell'~]I: ţia, îna iIl te de a se închide
ce liotomia, mezoeolonul ex tel'iorizat se
acoleazrl, prin cîteva puncte de cusă­
tură, la peretele lateral al abdomenului
(fig. II-IO-liI).
Porţ.iul1ea de allsfl cxteriorizatrt sc
protejeazrl cu un pansament bine îmbi-
bat în ulei de parafinrl - pentru a se
evita aderen ta la peretele colic -- şi
total separat de pansamentul plrtgii de
eeliotom ie, astfel Îneît să permitil, cu
u~urin ţii, con trolul ansei exterior iza te,
llentru a se înregistra cît mai precoce,
eventualele complica \ii - fie de tipul
retracţiei ansei, fie de tipul tulhurilrilor
de vaseularizat,k.
Deschiderea ansei se face, teoretic,
cel mai devreme după 4i1 de ore, timp
necesar pcntru colmatarea spaţiilor
dintre ansa exteriorizată şi plaga parie-
taIrt. Dac[l necesitCtţile impun, se poatc
face evacuarea gazelor printr-o simplrt
puncţie sau, în cazul în care orificiul
distal al ansei este astupat, cu o pensii
strivitoare, aşa cum proced[lm ~i noi,
prin r iclicarca rnomentanlt a acesteia.
Excesul de ans[l exteriorizată se rc-
zecă secundar după circa doul) săptă­
mîni, cînd se clefinitiveazrt şi cus[ltura
colocutanaEt. Dat fiind tendinţa obiş­
nuită către ectropionul mucoasei, este
bine ca sutura să se facă în entropion.
După părerea lui Cattel (cit. de 11), la
bolnavii ohezi plaga cutanată trchuil'
ombilicatii astfel, încît pielea Stt aco-
pere stratul de grăsime, evitînd con-
tactul acesteia cu continutul colic.
H. M. Willey ~i colab. (li) consideril cu
situarea coloproctici la nivel muscular
favorizează hernierea ansei şi, de aceea,
preferă exteriorizarea la nivelul inci-
ziei de eeliotomie. În cazul În care
anusul se executil pe transvers, traver-
sarea peretelui abdominal se face prin
muşchiul drept.
IL
Coloproctia !l73
Heluarea tranzitului se produce cam
după 3-4 zile postoperator, fiind ncce-
sarll uneori chiar admin istrarea Ullil i
laxativ sau efectuarea unei spălături
colice cu o sOlldii. Pentru a se evita d
diareea în perioada postopera torie, (>,ste
indicat rcrJimll1 ltidric cu supe de
carne şi ot'(:~. Regimul în continuare al
bolnavului cu coloproctie esle descris
în capitolul II-o.
Aparatele de eolectan', bazate pe
principiul pllngilor de plastic ataşatt'
la un inel fixat circular pc abd()m(~n.
pot face un bun oficiu, dacii holnavlIl
se aflrl în ortostatism; sînt iustl total
ineficiente cînd bolnavul este in de('u-
bit. Din ace-st punct de vedere, aparate-
le pc bază de adezivi sînt nd supe-
rioare.
b
Practica arată că, în general, dupll
un interval variabil de timp, bolnavii
cu coloproetie reuşesc să-şi adapteze
singuri un regim alimentar individual, Fig. 11-10-10, \.olopl'octie tCrIninalii. prolapslll ansei tel'minale: prolaps lIIodcmL (a); prolaps
astfel Încît Îşi. regleazii evacuarea "În tromp,l" (b) (dl1p'l J. Lamy) (2),
după un anumit orar. Este de reţinut,
în această ordine de idei, recomanda-
rea lui H. Welti (cit. de 4) şi Ay leU
(cit. de 2) ca însuşi bolnavul să-şi facă
() cIismă evacuatoare abundentă dimi-
ura l,a, ceea ce îi asigurii confortul
pentru cel puţ.in 12 ore."
Complicaţii. Coloproctia terminal[1
poate fi sursa unor complicaţii, unele
inerente metodei, altele ca urmare a
unor greşeli de tehnică.
Prolapsul colonului exteriorizat -
uneori mucos, alteori total - este
practic constant (7), ca urmare a bean-
ţei orificiului par ietal, ineren til nece-
sită ţii de a nu se strangula ansa sau
pediculul siiu Într-un orificiu prea
strîns (fig. II-IO-l 9 a). Majoritatea apa-
ratelor de colectare produc un efect de
ventuză, care favorizeazii sau chiar pro-
duce prolapsul, care, treptat, poate
atinge 30-50 cm lungime (fig. II-lO-
19 b), expunînd la riscuri mari de Fig. II -10-20. Coloproclie Lerminală: cura prolapsllllli prin secţionare şi anastomoză mllcocutanatil.
 IJl/.('slinttl gros
sLrallgulnl'l' ~i la n(~croza nnsei. Dar ~i
I~rolajlsul !Il' dimensiuni moderate ex-
pUlle la riscul u!ceraţiei, infecţiei ~i al
hemoragiilor Sl'l:UB<lare, astfel Încît
('ste indicatii corectarea prolapsului
[lrl!1 reze!:(.ia cxcesului de mucoasă
sali perete colic ~i refacerea cusăturii
lllU C (lC U ta na Le (l'ig. IT -10-20).
!\/Jwil'u!ill p(/rielalii l'ste, ele aseme-
Ilca, practic il1('I'('l\l:fl anusului artifi-
eial, 111 s]wcial la persoanele grase,
cu ţesuLuri de I'ezistrn(f\ slabfl. Uneori,
este de eliltH'lIsiuni moderate, cînd se
datore~te, unei aplazii musculare SCCllll-
dare secţioll[jrilor aponevrotice ~i diso-
cierii fibrilal'e; alteori, Însă, are, dimen-
siuni importante, anlTenînd, în afara
cavitiî (;ii abdominale, un important con-
ţinu t visceral.
Problemcle legate de cura operatorie
a acestei complicaţii sînt multiple şi
llU uşor de rezolvat, pen t:ru că, pe de
() parte, exist[l riscul de infecţie prin
prezenta anusului în mijloeul plăgii
operatorii ~i, pe de alta, exisEl nece-
sitatea de refacerc solidiî a peretelui,
care contravine celeia de a păstra spa-
ţiul parietal necesar coloproctiei. De
aceea, estc necesar să se recomande
coloproctizaţilor portul unei centuri
BIBLIOGRAFIE
1. I:l li r 1\ e 5 1' . .J. - Sllrg. Guncc. Obslc/.,
lD72, ].J:;, 1, 101-102.
2. La Jl' Y .1. - NOUVClIlI Lraitc de Lcchlli-
quc chirurgicale, voI XI, ~'lassoll eL Cic,
Paris, HJ6\J, jl. 180-221.
,). ill a Il el a e il e F 1. - Chil'lIrgia reclului,
"d. medical", BIICIIl'CŞLi, HJ71, p. :325-
:l27.
'1. Pc 111 b C l' 1 o 1\ B. L. - Sury, Gonce.
Oli"I"", HJ72, 135, 5, 79:3-79'1.
5. Poe l' D. 1,1. - ArelI. SurO., 1950, 61, 6,
1058-1065.
6. P o P c S C Il ·U r l 1\ e 11 i iVI., S i ll1 ici
P. - Chirlll'gia inlesUnllllli, Ed. medi-
cal,l, Bucmeşti, 1958, p. 158-160.
de suspnere abdominale, previlzutll Cli
un orificiu pentru adaptarea aparaLului
de colectare.
Reirac(ia ansei ex[eriori:aic estc lega-
tii ele un deficit de executie Lellllicft,
întrucît presupunc o insuficient;1 ll1olJi-
lizaf(~ a accsleia, o insu[icienUI fixare
implicit, o exteriorizare iniţ.ialiî [(ICLIUI
sub tensiune, cu risc major de ischemie.
Indiferent de perioada mai recenti'!
sau mai tarrliv{l postoperatorie în care
se produce ~i indifcrcnt de gradul de
retraeţ,ie, complica\:ia, prin l'isclll'ik
la cal'l~ expune, nccesiE( reintervenţia,
care va consta în redeschiderea eelio-
tomiei Şl refacerea coloproctiei pl'
această ca le.
Sfeno:a coloprocliei este, de fapt, urma-
rea unei retracţii limitate, care permite
cicatrizarea circulară a orifidnlui culanat,
putînd ajunge pină la stenozarea eom-
pletă a acestuia.
Folosirea dilatatornlui I-Icgar, ca şi
secţionurile radiare ale inelului steno-
zat pot da rezultate în stenozele strict
limitate; în cazurile în eare inelul
cicatriceal este mai profund, sînt ll(,-
cesare debridarea circular;l a acestuia,
exteriorizarea corectr\ a cap5 tului col it
şi refacerea cusiîtnrii mucocutanate.
.J
7. QIlCIlII ,r., PerroLill ,J, -TraiLc
de Leellniquc cllirtll'gicalc, voI. IV, ,la85011 Redactor de carte: dr. S. CH.IVOA
el Cie, Paris, 1958, p. 815-868. Tehnoredactar: MARILENA TOMESCU
8. S a Il el c r s o Il E. n. - Sllrg. G!1 ncc .
Oh5lcl., 1971, 133, 6, 1 073 -1075. Bun de tipar: 4. IL 1976
9. S i In j eli)., G e o r g e s C 11 P.-
J'ormatul: 16170 X 100
Hîrtie: Cretată 70X 100/70
Acla qaslro-cnl lielO., 1960, 23, 10,866-869.
Coli de tipar: 13 '/2
.,
10. T o Il p e t A. - Chirurgie coliqlle, Ma- Tiraj: 4910 ex.
loine(Lihrairie) S,A., Paris, 196G, p. 7-8.
11. W i I I e y I-1. iVI., S Il g li l' h a k erE. Tiparul exeClltat de L P. Sibiu
D. - Surg, GUMi'. Obste/., 1950, .91, ~,
135 -,116.
12. W e l L i II. - Chirurgie du colon, Mas- 1.~
son eL eic, Paris, 1\)60, p. :lfi2-370.