E o mare primejdie s fii mulumit de tine nsi (N Iorga)

CURSUL Nr.7 Sindroamele bronice Sindroamele de condensare pulmonar neretractil sau sindroame de condensare cu bronhie liber
Sindromul de condensare pulmonar produs prin procese inflamatorii Sindromul de condensare pulmonar din infarctul pulmonar Sindromul de condensare pulmonar prin proces tumoral

Sindromul de condensare pulmonar retractil (Atelectazia)

SINDROMUL BRONITEI ACUTE

Definiie: inflamaia acut a peretelui bronic limitat la mucoas i corionul submucos care determin tulburri de secreie, de permeabilitate i de sensibilitate Etiologie: Bronita acut infecioas: - viral; - bacterian; Bronita acut toxic - exogen: vapori de amoniac, acid clorhidric, praf ciment, fum; - endogen: insuficien renal cronic; Simptome: a) stadiul prodromal simptome generale: febr (subfebr), astenie fizic, cefalee, frisoane, mialgii; simptome locale: catar nazal, senzaia de uscciune a gtului;

b) stadiul de cruditate (de debut): bronit uscat - 2-3 zile * simptome respiratorii tuse uscat, iritativ; durere toracic retrosternal cu caracter de arsur; dispnee moderat - rar; c) stadiul de cociune: bronita umed - 6-7 zile * simptome respiratorii tuse productiv; expectoraie n cantitate medie; sput mucoas sau mucopurulent; Semne Inspecia - normal Palparea - normal Percuia - normal Ascultaia stadiul de cruditate - raluri ronflante i sibilante; stadiul de cociune - ronflante, sibilante i subcrepitante; Paraclinic Leucocitoz VSH

Examen radiologic - fr modificri exclude alte afeciuni resp. Examenul sputei - citologic i bacteriologic - necesar pentru orientarea terapeutic Forme clinice forma comun - are tabloul clinic descris broniolita acut: - apare n special la copii, btrni, tarai n cursul unor viroze respiratorii - evoluia este sever; - examenul obiectiv constat dispnee intens cu bti ale aripilor nasului, febr mare; - raluri sibilante i subcrepitante fine, bilateral - are prognostic grav deoarece se complic frecvent cu stare toxicoseptic, colaps i exitus; bronita hemoragic: - cu spute hemoptoice sau chiar hemoptizii; - apare n cursul epidemiilor de grip; bronita unilateral sau segmentar: - apare n TBC, neoplasm bronhopulmonar, corp strin intrabronic;

SINDROMUL BRONITEI CRONICE Definiie: inflamaia cronic nespecific i progresiv a bronhiilor i bronhiolelor care se manifest clinic prin: tuse cu expectoraie minim 3 luni pe an, 2 ani consecutiv. Are perioade de acutizare, mai ales n anotimpul rece i umed Factori favorizani: - iritani (tutunul); - factori industriali, minerali, vegetali, chimici, fizici, alergici; - infecioi (bacterieni, virali); - genetici: - deficitul sau absena 1 antitripsinei; - hipogamaglobulinemiile; Simptome: Generale: febr - n perioadele de acutizare; astenie fizic, psihic; cefalee; iritabilitate, insomnie;

Locale: Tusea:
simptomul major constant predominent matinal produs de prezena secreiilor bronice

Expectoraia: cantitate variabil moderat abundent cu caracter de bronhoree aspect M variabil mucoas mucopurulent sau purulent; miros: fad n cele mai multe cazuri, sau fetid n bronita putrid prin infecia cu germeni anaerobi Dispneea: nu este un simptom obinuit; nu apare n fazele iniiale; reprezint un element de complicaie; poate fi: de efort, cu caracter progresiv, cu agravare lent; paroxistic, n accese, mimnd astmul bronic;

Semne: Inspecia normal Palpare normal Percuie - normal Ascultaia: raluri ronflante i sibilante; raluri subcrepitante - n perioadele de acutizare; Paraclinic: VSH moderat , Nr L n perioadele de acutizare; Examenul sputei: citologic i bacteriologic - important pentru stabilirea etiologiei, complicaiilor i atitudinii terapeutice; Examen radiologic accentuarea desenului peribronhovascular; Spirometria: disfuncie ventilatorie obstructiv evideniat prin scderea VEMS; Pulsoximetria: SaO2 sub 92 % (hipoxemie); Bronhoscopie cu biopsie: se efectueaz pentru excluderea unui neoplasm bronho-pulmonar; Bronhografia cu substan de contrast - este un examen de excepie;

Forme clinice Bronita cronic simpl: tusea frecvent dimineaa, apoi prezent i n cursul zilei; expectoraie mucoas; dispneea absent; testele ventilatorii uzuale normale; la examenul fizic: raluri ronflante, sibilante sau subcrepitante; Bronita cronic purulent: sindromul bronitic clinic este mai prelungit; expectoraia este mucopurulent sau purulent; Bronita cronic obstructiv: se caracterizeaz prin leziuni ale broniilor mari i mici; asociaz manifestrile comune bronitice, tusea i expectoraia, cu cele de tip obstructiv i anume dispneea cu expir prelungit i wheezing bilateral; stetacustic pulmonar - diminuarea murmurului vezicular - raluri sibilante i subcrepitante; scderea VEMS-ului se produce cronic i progresiv 40 75 ml/an;

Bronita cronic astmatiform:

form particular a bronitei cronice obstructive caracterizat prin

variaii mari ale VEMS-ului pe fondul unor scderi constante i progresive a acestuia, cu ritm de 40 75 ml/an;

apare la persoane cu hiperreactivitate bronic la stimuli iritani, cel

mai frecvent infecioi;

SINDROAMELE DE CONDENSARE PULMONAR entiti clinice care reprezint expresia unui proces histopatologic prin care parenchimul pulmonar dintr-un anumit teritoriu i reduce coninutul aeric prin nlocuirea lui cu: un exudat inflamator fibrinos pneumonie snge infarct pulmonar esut conjunctiv fibroze pulmonare esut tumoral neoplasm bronho-pulmonar Clinic i radiologic sindroamele de condensare au fost mprite n: * Sindroame de condensare pulmonar neretractil: toracele apare normal sau n cazuri rare, uor bombat; examenul radiologic arat opaciti omogene, fr traciunea mediastinului sau peretelui toracic de partea bolnav; *Sindroame de condensare pulmonar retractile: toracele este asimetric, prin retracia hemitoracelui de partea unde este localizat procesul patologic;

 examenul radiologic constat;

- retracia peretelui toracic cu ngustarea spaiilor

intercostale,
- traciunea traheei, mediastinului i eventual ascensionarea diafragmului de partea bolnav; Sindroamele de condensare pulmonar neretractil sau sindroame de condensare cu bronhie liber Sindroamul de condensare pulmonar produs prin procese inflamatorii PNEUMONIILE Definiie: boli pulmonare inflamatorii acute, de etiologie foarte divers, caracterizate din punct de vedere anatomo-patologic prin alveolit exudativ i/sau infiltrat inflamator peribronhovascular. Clasificare: Dup localizare: pneumonia lobar - procesul inflamator are localizare lobar; bronhopneumonia - procesul inflamator cuprinde mai muli lobuli; pneumonia interstiial - procesul inflamator are localizare interstiial i peribronhovascular;

Dup etiologie: **pneumonii infecioase bacteriene; virale; chlamidii; rickettsii; mycoplasme; fungi; protozoare; **pneumonii neinfecioase prin aspiraie; toxice; lipoidic; prin iradiere;

Pneumonia pneumococic (Pneumonia franc lobar)

Etiologie:

- pneumococul tip I, II, III; - factori favorizani: frigul, oboseala fizic, psihic, terenul tarat; - frecvent la sexul masculin;
Simptome: Perioada de debut - debutul este brusc, n plin sntate Simptomele dominante sunt: frison unic, solemn, intens, prelungit 10-30 minute; febr 39-40grade, cu uoare remisiuni matinale; tuse iritativ; junghi toracic - apare la cteva ore dup frison; - are localizare submamelonar de aceeai parte cu pneumonia; - are intensitate mare i caracter lancinant care mpiedic micrile respiratorii; - se accentueaz n inspir i la tuse; - datorat interesrii pleurale n procesul inflamator;

manifestri digestive: hiperemie faringian; manifestri neurologice: - meningism, - diminuarea ROT - cefalee intens, - stare confuzional i delir (mai frecvent la alcoolici, btrni i n formele hiper-toxice); Perioada de stare - dureaz 6-8 zile Simptomele dominante acestei perioade sunt: febr n platou; junghiul toracic aceeai localizare ca i n perioada de debut aceleai caracteristici. durata de 3-4 zile dispare progresiv poate lipsi n caz de pneumonie central sau de lob mediu, la btrni i la caectici.

 tuse productiv cu sput caracteristic, de culoare roiecrmizie (ruginie), vscoas, aderent expectoraia poate lipsi la copii (nghit sputa) i la btrni (tusea este ineficient) dispneea - este de tip polipnee, iar respiraia este superficial; Perioada de resorbie simptomele pot dispare brusc in crizis sau lent in lizis; cnd febra scade brusc se nsoete de transpiraii i criz poliuric, ce poate induce tulburri hidroelecrolitice importante; Examen fizic Inspecie Generala facies vultuos, hiperemia pomeilor mai accentuat de aceeai parte cu pneumonia - semnul Jaccoud; herpes labial sau nazolabial Din partea ap. respirator diminuarea amplitudinii micrilor respiratorii de partea bolnav (datorita junghiului)

Palpare diminuarea amplitudinii micrilor respiratorii de partea bolnav (datorita junghiului) accentuarea transmiterii vibraiilor vocale n zona afectat; Percuie submatitate sau matitate; Ascultaie suflu tubar sau respiraie suflant raluri crepitante accentuate dup tuse, fine, egale ntre ele; Paraclinic Examenul sngelui leucocitoz cu neutrofilie; VSH crescut; anemie moderat; alte teste de inflamaie nespecific pozitive (fibrinogen, proteina C reactiv, 2 globulinele); uree valori crescute - prin deshidratare; ionograma seric Na + - valori sczute; K+ - valori sczute;

 bilirubina (bi) poate s creasc, prin hemoliz moderat la nivelul focarului de condensare; Examenul radiologic relev: opacitate dens de intensitate subcostal; form triunghiular (baza la periferie, vrful la hil); limite nete, fr caracter retractil; Examenul sputei leucocite, mucus; pneumococi; Complicaii pleurezia: - parapneumatic apare n cursul evoluiei pneumoniei - metapneumatic - apare dup pneumonie miocardit; endocardit; abces cerebral; meningit; sindrom de supuraie; glomerulonefrit infecioas;

Pneumoniile nepneumococice
1. Pneumonia streptococic
Etiologie streptococ beta hemolitic de tip A Debutul frisoane repetate; febra crete progresiv; tuse cu expectoraie mucopurulent cu striuri sanguinolente; Obiectiv focare diseminate de raluri crepitante sau subcrepitante Radiologic opaciti rotunde, bilateral, de dimensiuni variate se complic frecvent cu: - pleurezie purulent - abcese pulmonare - supuraie la distan Examenul sputei deceleaz streptococul +/- hemoculturi pozitive HL L cu neutrofilie Apare mai ales la copii sau pe teren tarat

2. Pneumonia stafilococic
Clinic

apare mai ales la copii sub 6 ani dup rujeol, tuse convulsiv dar i la btrni debut brutal, febr, tuse cu expectoraie purulent cu striuri sanguinolente; curbatur, junghi toracic; cianoz, dispnee intens de tip polipneic cu bti ale aripilor nasului; Obiectiv percuie - zone de submatitate diseminate bilateral; ascultaie - raluri crepitante i subcrepitante; Radiologic= aspect tipic de miez de paine opaciti rotunde, mari, intensitate subcostal, predominant ntr-un loc sau diseminate bilateral; n centrul opacitii zone de transparen (pneumatocele); au tendin la confluare; Evoluia este deosebit de sever, grevat de complicaii: mici abcese (pneumatocele) care se pot rupe in pleura

3.Pneumonia cu Klebsiella
saprofit al cilor respiratorii care devine patogen la persoanele tarate (cirotici, diabetici, alcoolici); form grav prin intensitatea toxemiei i a colapsului vascular precoce; cianoz accentuat; frison, dispnee intens; spute hemoptoice; stetacustic pulmonar: raluri crepitante; se descriu forme supraacute rapid mortale n 24 de ore; Examenul sputei evideniaz germenele iar n 50% din cazuri hemoculturile sunt pozitive Radiologic opaciti cu tendin la confluare ceea ce duce la formarea unui bloc pneumonic ce nu respect lobul

Bronhopneumonia
Definiie: Este o afeciune grav, produs de asociaii de germeni, care afecteaz persoanele tarate diabetici, alcoolici, vrstele extreme: sugari i btrni Leziunile inflamatorii bronice i alveolare sunt dispuse bilateral, n focare de diferite mrimi Se descriu dou forme: primitiv - apare pe un organism aparent indemn; secundar - apare ca o complicaie n cadrul altor boli: rujeol, febr tifoid, diabet zaharat, insuficien cardiac Debutul este brusc cu: Simptome generale: sunt nespecifice sau chiar pot lipsi la pacienii anergici, ceea ce determin un aspect clinic particular, adesea neltor Pot apare: alterarea strii generale febr 39-400 sau numai subfebriliti frisoane

Simptome respiratorii: dispnee sever- criteriu de dg; la copii i btrni apar bti ale aripilor nasului; cianoz intens, predominant perioronazal; dureri toracice difuze, de intensitate moderat; tuse - cu caracter uscat sau umed, se asociaz cu expectoraie cu spute necaracteristice, dar de obicei cu caracter hemoptoic; Examen fizic Caracteristic este discrepana ntre bogia simptomatologiei i srcia semnelor fizice. Inspecia scderea amplitudinii micrilor respiratorii; Palparea normal sau relev accentuarea vibrailor vocale n cazul n care focarele bronhopneumonice sunt confluente; Percuia matitate/submatitate n focare diseminate de intinderi diferite in aceleai condiii ca i palparea Ascultaia R, S, s, crepitante

Paraclinic

semne biologice de inflamaie acut nespecific: leucocitoz,

VSH crescut; hemoculturi pozitive; examenul de sput pozitiv; Radiologic opaciti, multiple, rotunde, cu contur estompat, diseminate bilateral cu tendin la confluare i abcedare; Pneumonia viral

Etiologie:

mycoplasme; rickettsii; chlamidii; virusurile propriu-zise: adenovirusuri, picornavirusuri,

paramyxovirusuri Simptome: Debutul este progresiv, insidios, cu astenie, cefalee, catar rinofaringian, dureri musculare, frisoane mici i repetante, tuse seac

Perioada de stare:

tuse intens, scitoare; expectoraie srac mucoas sau mucopurulent; dispnee minim; febr; astenie; nu exist cianoz;
Examen obiectiv: Tablou clinic srac, n dezacord cu simptomatologia. Inspecia, palparea, percuia nu relev modificri. Ascultaia pune n eviden:

nnsprirea murmurului vezicular; raluri crepitante i/sau subcrepitante;

Examen paraclinic Radiologic: Opaciti hilifuge ce se ntind de la hil spre bazele pulmonare n form de evantai, sau barb de clugr. Examenul sngelui

leucocitele pot fi normale sau crescute (suprainfecii); VSH normal sau crescut (suprainfecii);
teste serologice:

prezena aglutininelor la rece (pentru mycoplasma); seroaglutinarea specific (rickettsioze);

Sindromul de condensare pulmonar din infarctul pulmonar

Definiie: Sindrom de condensare pulmonar neretractil, neinflamatorie, netumoral, rezultat din obliterarea acut a unei ramuri a arterei pulmonare consecutiv producndu-se scoaterea din funcie a teritoriului pulmonar aferent. Obstrucia se realizeaz prin: embolus - vegetaie, aer, grsime, esut neoplazic, lichid amniotic trombus cu punct de plecare: - cardiac (VD) - periferic (tromboflebitele profunde de la nivelul membrelor inferioare) tromboze in situ, la nivelul plmnului (insuficiena cardiac congestiv). Simptome debut brusc cu dureri toracice intense dispnee intens cu polipnee tuse cu expectoraie hemoptoic

 febr sau subfebriliti ce apar dup 2-3 zile de la instalarea

junghiului toracic; Semne fizice Inspecie scderea amplitudinii micrilor respiratorii din cauza durerii; Palpare scderea amplitudinii micrilor respiratorii; vibraii vocale accentuate; Percuie submatitate/matitate dac teritoriul infarctizat este suficient de ntins i suficient de aproape de peretele toracic. Ascultaie suflu tubar; raluri crepitante; frectur pleural cnd este interesat i pleura sau chiar reacie lichidian, aspectul macroscopic al lichidului fiind de obicei hemoragic.

Examene paraclinice Radiografia pulmonar opacitate bine delimitat, triunghiular de tip segmentar, cu baza la periferie i vrful n hil; Electrocardiograma

cord pulmonar acut (deviere brusc a axului la dreapta)

Scintigrafia pulmonar de perfuzie - stabilete diagnosticul; Dup aspectul clinic confuzia cu pneumonia este foarte frecvent, cu att mai mult cu ct i aspectul radiologic este aproape identic. Numai o anamnez corect, un examen clinic complet cu interpretarea corect a datelor n cadrul contextului clinic uureaz i elucideaz diagnosticul.

Sindromul de condensare pulmonar prin proces tumoral

Tumorile pulmonare pot fi primitive sau secundare (metastaze) Neoplasmul pulmonar poate mbrca multiple aspecte clinice, realiznd:

sindroame de condensare sindroame pleurale atelectatice sau cavitare

Factorii favorizani

fumatul - renunarea la fumat reduce riscul de mbolnvire; profesia - noxe: azbest, crom, nichel; poluarea - frecvena crescut a neoplasmului bronhopulmonar
n zonele industrializate;

ereditatea - exist posibilitatea transmiterii ereditare a unei

gene autosomale, majore ce poate determina susceptibilitatea la tumori;

mai frecvent la sexul masculin cu tendina actual de egalizare

a raportului F/M;

Simptome - pot fi diverse sau pot lipsi, neoplasmul fiind descoperit ntmpltor Pot s apar:

pulmonar veche, cunoscut;

aspect de jeleu de coacze;

tuse rebel, iritativ, uscat; schimbarea caracterului tusei la un pacient cu suferin spute hemoptoice sau mici hemoptizii repetate, persistente cu dureri toracice, persistente cu sedii i intensiti diferite; dispneea apare n stadiile avansate; sindrom de impregnare neoplazic (astenie, G, transpiraii, manifestri ale metastazelor: adenopatii, simptome cerebrale,

subfebriliti);

digestive, osoase;
extrapulmonare generate de substane active biologic, produse de tumora pulmonar sau ca rspuns la tumora pulmonar);

apariia de manifestri paraneoplazice (tulburri sistemice

Principalele sindroame paraneoplazice sunt: endocrine secreie inadecvat de ADH (sindrom SchartzBartter) - cu tulburri neurologice datorate hiponatremiei: iritabilitate, dezorientare, convulsii, com; sindrom Cushing -ACTH like hormon valori crecute; hipercalcemie -paratiroidian hormon like valori crescute; hipertiroidie; ginecomastie; neuromusculare polinevrite senzitive, motorii, mixte; polimiozite; miastenie; encefalopatie; mielopatie; osoase hipocratism digital; osteoartropatia hipertrofic pneumic Pierre-Marie Bamberger (ngroarea periostului i neoformaie osoas la nivelul regiunii distale a oaselor lungi) poliartralgii rebele la tratament;

hematologice anemii; poliglobulii; purpure; sindroame hemoragice; reacie leucemoid; cutanate acanthozis nigricans: hiperpigmentare i hiperkeratoz axilar i ano-genital vasculare tromboflebite migratorii; miocardite; Aceste sindroame paraneoplazice regreseaz sau dispar odat cu rezecia tumorii pulmonare Semne fizice n funcie de localizarea i ntinderea tumorii se poate realiza: sindrom de condensare atelectazie sindrom cavitar mediastinal sau pleural

Sindrom de condensare tipic este relativ rar, dar poate apare ntr-o form special numit lobita medie canceroas. Caracterul clinic particular rezult din faptul c bronhia respectiv este obstruat i deci: Inspecia nu relev modificri, datorit localizrii centrale; Palparea evideniaz absena vibraiilor vocale; Percuia matitate intens ce mimeaz un sindrom lichidian; Ascultaia evideniaz prezena de raluri subcrepitante peritumoral;

Sindrom Pancoast Tobias - apare n neoplasmul de vrf pulmonar Durerea este surd, persistent are sediul predominant n umr sau bra tinde s se extind la ntreg membrul superior sau regiunea scapular se asociaz cu sindrom Claude Bernard Horner ptoz palpebral, enoftalmie, mioz

Paraclinic examen bronhoscopic cu biopsie;

examen radiologic
canceroas); opacitate omogen a vrfului plmnului, eventual cu liz costal sau vertebral examenul sputei - celule neoplazice; examen aspirat bronic - celule neoplazice; biopsia pulmonar transtoracic - n formele periferice; scintigrafia pulmonar; tomografia computerizat pulmonar;
opacitate relativ omogen, segmentar sau lobar (lobita medie

SINDROMUL DE CONDENSARE PULMONAR RETRACTIL (ATELECTAZIA)

Definiie Este un sindrom determinat de un defect de ventilaie ntr-o zon pulmonar cu pstrarea perfuziei sanguine. grecescul ateles -incomplet, ektasis expansiune Etiologie: a) Obstrucie bronic - produs prin: neoplasm; adenopatie hilar; corpi strini aspirai intrabronic dopuri de secreie; stenoze TBC; ATENTIE n faa unei atelectazii cu manifestri tipice, prima cauz care intr n discuie este neoplasmul bronhopulmonar i doar apoi celelalte cauze care produc obstrucie bronic

b) Compresiuni pulmonare - produse prin: pleurezie masiv; pneumotorax; tumori pulmonare; chisturi pulmonare; c) Hipoventilaie alveolar realizat prin: decubit prelungit; pareza musculaturii respiratorii; toracotomie; d) Cauze reflexe intervenii chirurgicale pe torace i abdomen; tumori cerebrale; Simptome: Depind de: * rapiditatea instalrii: rapid: corp strin, pneumotorax; intervenii chirurgicale pe cord sau torace;

 lent: tumori, adenopatii; broniectazii; stenoze bronice post TBC; * ntinderea procesului atelectazii mici: asimptomatice descoperite ocazional prin examen radiologic; atelectazii ntinse dispnee - ca urmare a scoaterii din funcie a unui teritoriu ntins; durere - prin participare pleural; tuse seac; cianoz - dac zona atelectatic este mare; Semne fizice: Inspecia retracia unei zone sau a ntregului hemitorace; tiraj intercostal; scderea amplitudinii micrilor respiratorii; contractura sternocleidomastoidienilor (dac atelectazia este mare);

Palparea relev: diminuarea vibraiilor vocale cnd bronhia este parial obstruat; abolirea vibraiilor vocale cnd bronhia este complet obstruat; Percuia pune n eviden: matitate/submatitate; manevra Hirtz este pozitiv n funcie de interesarea sau nu a pleurei n zona afectat; Ascultaia diferit dup gradul de obstrucie al bronhiei din teritoriul aferent: cnd obstrucia complet murmurul vezicular este abolit; cnd obstrucia este incomplet - murmurului vezicular este diminuat - apare sindrom pseudocavitar cu suflu tubar care poate lua chiar caracter pseudoamforic; O alt manifestare stetacustic cu mare valoare diagnostic datorat nsi obstruciei este expiraia uiertoare sau wheezing.

Paraclinic Examen radiologic reducerea spaiilor intercostale; opacitate care cuprinde teritoriul afectat, de form triunghiular, cu vrful la hil; radioscopic se observ semnul Holznecht-Jacobson - retracia inspiratorie a mediastinului spre partea bolnav i ascensionarea diafragmului; Bronhoscopie cu biopsie precizeaz cauza obstruciei; permite extragerea corpilor strini; Tomografie computerizat poate preciza mai bine zona atelectaziat dar mai ales eventuala cauz a atelectaziei;