VOLETUL PARIETAL

DEFINIȚIE: modalitate neurochirurgicală de abordare a unei leziuni

intracraniene parietale extraaxiale, interemisferice, intraaxiale sau
intraventriculare (ventricul lateral sau ventricul III), prin deschiderea craniului
astfel încât fragmentul osos mobilizat să poată fi repoziționat păstrându-se
astfel structura de rezistență ce asigură protecția substanței cerebrale și un
efect estetic adecvat.

ANATOMIE TOPOGRAFICĂ:

 Tegument
 Țesut subcutanat
 Galee/aponevroza epicraniană (+ m. epicranian)
 Țesut areolar subgaleal/subaponevrotic
 Pericraniu/periost
 Ramuri parietale din a. temporală superficială și vena omonimă
 Os parietal
 Sutura sagitală, coronară și lambdoidă
 Dura mater cu sinusul sagital superior
 Vene de drenaj la sinusul sagital superior.

OBIECTIVE: expunerea optimă a regiunii pentru inventarul complet și

rezolvarea leziunilor.

PRINCIPII:
 Localizarea și întinderea voletului parietal sunt dictate de localizarea,
dimensiunea și caracteristicile leziunii. Stabilirea localizării, dimensiunilor
și caracteristicilor leziunii – cu ajutorul ex. CT (nativ + K, dacă probele
biologice (renale) o permit), IRM (nativ + K), față de anumite repere
anatomice. Examinări suplimentare sunt necesare pentru evaluarea
patenței SSS: angio-RM, angiografie cerebrală – timp venos
 Dacă leziunea este mai anterioară extraaxială, de falx, SSS,
intraparenchimatoasă, ventricul lateral sau de ventricul III, voletul se
practică mai anterior, mai aproape de sutura coronară; dacă leziunea

1
 este mai posterioară extraaxială, de falx, SSS, intraaxială, sau de ventricul
III – porțiunea posterioară, voletul se practică mai posterior.
 Dacă leziunea este de linie mediană, voletul va traversa SSS
 Lățimea voletului trebuie să fie cel puțin 4 cm pt. a nu comprima creierul
pe marginea craniotomiei în momentul retracției
 Voletul trebuie să fie mare, deoarece în parietal sunt numeroase vene
către SSS, care trebuie cruțate.
 Angiografia preoperatorie și angio-RM evidențiază venele corticale
emisare – se poziționează voletul astfel încât să nu fie chiar în dreptul
unei vene de mari dimensiuni dacă este necesară pătrunderea
interemisferică. De asemenea arată afectarea SSS de către leziune.

INDICAȚII:
 Leziuni parietale intraparenchimatoase:
 Traumatice:
dilacerare cerebrală parietală
hematom intraparenchimatos posttraumatic
plagă craniocerebrală parietală
 Tumori:
glioame
metastaze
 Vasculare:
hematom intracerebral spontan
hematom secundar rupturii MAV, cavernom
 Parazitare:
chist hidatic
cisticercoză
 Infecțioase:
abcese
tuberculoame
 Leziuni parietale extraaxiale:
 De convexitate:
traumatice: hematom subdural, hematom extradural
tumorale: meningioame parietale
malformații: chist arahnoidian

2
 infecțioase: empiem extra/subdural
 De linie mediană/parasagitale:
traumatice: hematom extradural, hematom subdural
interemisferic
tumori: meningioame de falx, SSS
malformații: meningoencefalocel interparietal
 Leziuni intraventriculare (abord transcalos):
 De ventricul lateral: papiloame de plex coroid, meningioame,
MAV, glioame talamice, cisticercoză
 De ventricul III: chisturi coloide, ependimoame, germinoame,
craniofaringioame, glioame talamice, cisticercoză

CONTRAINDICAȚII:

 De ordin general: bolnavi tarați, cu afecțiuni organice decompensate

 Prezența unei infecții: septicemie, meningită, ventriculită, infecții
respiratorii, urinare, tegumentare
 Tumori ventriculare sau intraparenchimatoase cu extensie profundă
(spre nuclei bazali) sau controlaterală

PREGĂTIRE PREOPERATORIE:
- GENERALĂ: analize biologice uzuale: hemogramă, biochimie: glicemie,
ionogramă, probe de coagulare, grup sanguin și Rh
Comandă sânge (în funcție de patologie), plasmă, masă
trombocitară
Rx pulmonar
EKG și consult cardiologic (la pacienți cu patologie cardiacă
cunoscută, cu modificări pe EKG sau la orice pacient cu
vârsta > 50 ani)
Alte investigații impuse de antecedentele patologice ale
pacientului
Rezolvarea dezechilibrelor biologice
- PSIHOLOGICĂ: se explică pacientului și rudelor despre scopul operației și
complicațiile posibile, alternative terapeutice
- LOCALĂ: spălarea capului în seara precedentă operației cu șampon,
raderea părului de pe cap și aplicarea de soluție antiseptică (betadină). În
3
 ziua operației: antibioprofilaxie, medicație pentru afecțiunea pentru care
se practică abordul (corticoizi, anticonvulsivante), ciorapi antitromboză.

ANESTEZIE:
 Generală IOT
 2 linii venoase: una centrală și una periferică
 Sondă urinară Foley

INSTRUMENTAR:
 Comun pentru volet
 De microchirurgie pentru leziunea propriu-zisă
 Microscop operator pentru toate leziunile cu excepția celor traumatice și
infecțioase extraxiale.

DISPOZITIV OPERATOR:
 Operatorul la capul pacientului cu câte un ajutor de o parte și de alta
 Pacientul: poziție
 Decubit dorsal pentru volet în regiunea P anterioară
 Decubit lateral pt. volet în regiunea P medie cu leziunea de
abordat în poziție declivă – retractarea sub acțiunea gravitației a
lobului parietal
 Decubit lateral sau ventral pt. leziuni în regiunea P posterioară
 Capul fixat în cadrul Mayfield în pozițiile amintite; pentru decubit
dorsal gâtul este flectat
 Pentru decubit dorsal sau decubit ventral linia mediană trebuie
menținută perfect vertical pentru a minimaliza discul de
dezorientare
 Toracele și capul ușor ridicate 20-30⁰ pentru a asigura drenajul
venos
 Protejarea regiunilor de sprijin ale corpului pe masă cu perne
 În decubit ventral se poziționează rulouri în dreptul crestelor iliace
și umerilor pt. a facilita ventilația.

TEHNICĂ:
 Se pregătește tegumentul cu soluție antiseptică și se așează câmpurile

4
 Incizia cutanată: în formă de “U” inversat, cu baza lateral și inferior
(scalpul se rabate îndepărtându-se de linia mediană). Baza lamboului
cutanat trebuie să fie mai largă decât porțiunea superioară și mai lată
decât înălțimea voletului. Porțiunea curbă a inciziei traversează linia
mediană dacă voletul traversează SSS.
 Se rabate scalpul peste câteva comprese pt. a nu obstrua vasele acestuia
prin plicaturare la 180⁰
 Hemostază la scalp cu electrocoagularea bipolară, pense
 Incizia periostului cu electrocauterul
 Timpul osos: voletul mai mic decât incizia la scalp pt. a nu se suprapune
soluția de continuitate din tegument cu cea din os. 4 găuri de trepan:
două găuri paramedian la 1 cm de SSS și alte 2 găuri lateral de primele la
aprox. 7 cm distanță. Voletul are forma trapezoidală cu baza mare la
nivelul SSS (linia mediană). ! încă două găuri dincolo de SSS dacă voletul
trece controlateral.
 La nivelul fiecărei găuri se curetează sau se rezecă cu Kerrisonul tăblia
internă osoasă pt. a putea pătrunde cu conductorul
 Se unesc găurile de trepan prin secționarea osului cu craniotomul sau
cu fierăstrăul Gigli (ultimele se unesc cele de la nivelul liniei mediene
iar dacă voletul traversează SSS ultimele se unesc cele de peste sinus
pentru ca o eventuală leziune a sinusului să poată fi rezolvată rapid
după rabaterea voletului). Secționarea osului se face oblic dinspre
profunzime spre exterior pentru a asigura stabilitatea voletului la
închidere
 Cu elevatoarele se ridică voletul osos având grijă să desprindem cu
decolatorul/spatula dura mater de pe volet pentru a nu se rupe
 Hemoragia din os: hemostază cu ceară de os
 Hemostază la dura mater cu electrocoagularea bipolară și suspendarea
acesteia pe marginile breșei osoase
 Eventuala hemoragie de la nivelul SSS se oprește cu surgicel, gelaspon,
colagen, mușchi sau sutura SSS cu ac atraumatic
 Incizia durei mater: se face cu pedicul medial
 Fire de suspendare a durei mater, care se pun de Pean-uri, pentru a nu
se decola dura mater de pe os; nu se fac nodurile înainte de închiderea
durei mater, pentru a nu-i micșora suprafața

5
  La finalul operației – închiderea voletului:
o Închiderea etanșă a durei mater cu fire separate
o Se completează suspendarea durei mater pe marginile
craniotomiei și chiar și în centru dacă voletul este mare pt. prevenirea
acumulării de sânge extradural
o Dren epidural exteriorizat în dreptul unei găuri de trepan laterale
scos prin contraincizie în tegument
o Se repune și se fixează voletul osos cu fire separate la periost sau
prin găuri efectuate cu drill-ul pe marginile osoase (sau cu craniofix)
o Sutura scalpului în 2 straturi: galee și tegument cu fire separate.

VARIANTE TEHNICE:
 Incizia în forma de “U” se poate efectua cu baza la linia mediană, scalpul
rabatându-se pe linia mediană
 Dimensiuni mai mari sau mai mici ale voletului în funcție de dimensiunile
leziunii (voletul mai mare poate avea mai multe găuri)
 Când se abordează leziuni la nivelul liniei mediane, voletul poate trece
peste SSS efectuând perechi de găuri paramediane la aprox. 1 cm de
sinus; găurile dinspre linia mediană se pot da chiar pe SSS
 Când voletul este mai mare, la nivelul liniei mediane se pot efectua 3
găuri de trepan pentru a nu străbate cu conductorul o porțiune prea
mare pe sub os în vecinătatea SSS
 Pentru abordul transcalos anterior al ventriculului III, voletul se va
extinde anterior și în regiunea F (anterior de sutura coronară).

INCIDENTE ȘI ACCIDENTE INTRAOPERATORII:

 Hemoragie abundentă la scalp – hemostază cu electrocoagulare, pense,
clame.
 Hemoragie abundentă la os (leziuni hipervascularizate: meningioame) –
ceară de os
 Ruperea durei mater care la persoanele în vârstă este subțire și aderentă
la os; necesită plastie durală la terminarea operației
 Lezarea accidentală a SSS – hemostază cu surgicel, gelaspon, colagen,
mușchi și tamponament. Se suturează cu ac atraumatic dacă soluția de

6
 continuitate este mai mare. NU se poate ligatura SSS în cele 2/3
posterioare!
 Tromboza SSS ← compresiune prelungită
 Lezarea/coagularea intempestivă a bridging-veins către SSS → infarct
venos
 Lezarea girus cinguli → mutism akinetic
 Lezarea ariei motorii principale → hemipareză
 Lezarea arterelor pericaloase, calosomarginale
 Pătrunderea în ventriculul lateral opus
 Pătrunderea în ventriculul lateral și confundarea acestuia cu ventriculul
III
 Leziune de spatulă

ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII:
- Pansament
- Pacientul transportat în ATI unde se monitorizează funcțiile vitale,
temperatură, statusul neurologic
- Se păstrează ciorapii antitromboză 24 ore
- Se păstrează drenul 24 ore
- Antibioprofilaxie 24 ore
- Se continuă tratamentul pentru afecțiunea de bază (corticoizi,
anticonvulsivante, depletive)
- Scos fire la 7 zile

COMPLICAȚII:
Postoperator:
 Efect anestezic persistent: se păstrează IOT+VM, se efectuează CT
cerebral în urgență
 Hematom în țesuturile moi (hemostază insuficientă – evacuare)
 Hematom extradural: sursă os/a. meningee/SSS ± tulburări de coagulare
– evacuare dacă are efect compresiv evidențiat CT sau clinic
 Hematom subdural – evacuare dacă are efect compresiv
 Hematom/ramolisment în patul tumoral – evacuare dacă are efect
compresiv

7
 Ramolisment ischemico-hemoragic de origine venoasă (coagularea
intempestivă a unor vene mari de drenaj
 Fistulă LCR: puncții lombare/drenaj lombar/redeschidere și rezolvarea
defectului dural. Există risc de complicații septice: meningită, abces
cerebral, ventriculită
 Deplasarea voletului osos – se refixează
 Supurația plăgii operatorii:
 La scalp: celulită: antibiotice (adm. locală), gheață local; abces și
granulom fir: evacuare și antibiotice
 Epicraniene, osteomielite, epidural: evacuare, drenaj, spălare cu sol.
antibiotice + antibiotice pe cale generală ± îndepărtare voletului osos
în funcție de starea generală a pacientului, aspectul radiologic și
valoarea probelor biologice. Se va repune voletul osos peste 6-12 luni
sau se va efectua cranioplastie
 Tromboflebită mb. inferioare – tratament anticoagulant
 Tromboză de SSS
 SIADH (sindrom Schwartz-Bartter)
Inițial descris în cancerul bronhopulmonar
Caracterizat prin secreția inadecvată de ADH în absența stimulilor
osmotici
Rezultat: hipervolemie, hiponatremie (<134 mEq/l), creșterea
osmolarității urinare, scăderea osmolarității plasmatice
Funcție renală, adrenală, tiroidiană normale
Clinic: alterarea stării de conștiență, confuzie, grețuri, vărsături,
crize epileptice, comă
Tratament:
 Dacă pacientul are anemie, răspunde la transfuzii de sânge
 Restricție de fluide < 1l/zi
 Soluții saline hipertone
 Furosemid, demeclociclină (o tetraciclină), fenitoin
Diagnostic diferențial cu sindromul de pierdere de sare
(hipovolemie, hiponatremie)
 Sindrom de deconexiune ← leziuni ale spleniusului corpului calos
 Mutism akinetic ← lezarea girus cinguli

8
REZULTATE ȘI PROGNOSTIC: în conformitate cu leziunea pentru care s-a
efectuat intervenția

AVANTAJE:
 Incizie estetică
 Se pot aborda o serie de leziuni, inclusiv leziuni intraventriculare fără
corticotomie (care este epileptogenă) în cazul abordului transcalos pt.
ventriculul III și ventriculul lateral

DEZAVANTAJE:
 Risc de lezare a SSS
 În abordurile interemisferice risc de lezare a venelor corticale emisare –
deficite neurologice
 În abordul transcalos risc de sindrom de disconexiune (în abordurile
posterioare/splenius)
 Dificil de abordat leziunile de ventricul III (coridor chirurgical lung și
îngust)
 Depresiuni inestetice la nivelul găurilor de trepan (se pot completa
defectele osoase cu rumeguș de os sau metilmetacrilat)

Clasificarea meningioamelor parasagitale SINDOU

Tip I: Meningiom este adiacent/atașat peretelui lateral al SSS

9
Tip II: Fragment tumoral în interiorul recesului lateral al SSS
Tip III: Invazia peretelui lateral ipsilateral al SSS (1 perete, sinus patent)
Tip IV: Invazia peretelui lateral și a acoperișului SSS (2 pereți, sinus patent)
Tip V: Invazia completă a peretelui lateral și a acoperișului SSS cu ocluzia completă a SSS (2
pereți, sinus ocluzionat)
Tip VI: Invazia tuturor pereților, ocluzia completă a SSS (3 pereți, sinus ocluzionat)

10