Anatomia topografică a umărului

Grupa : M1907 A elaborat : Arhirii Alexei

Arsenov Ana
Birsan Irina
 Planul prezentarii:

•Regiunile umărului
•Vasele și nervii ce trec prin regiunea umărului
•Spațiile celulare,evoluția flegmoanelor și hematoamelor
•Caile sangvine colaterale
•Nivelul de legaturare a arterei axilare
•Hemostaza
•Caile de acces la articulații,vase și nervi
•Puncția articulației umărului
 Regiunile umărului : infraclaviculară,scapulara ,deltoidiana,
axilara .

Puncte de reper extern : Clavicula, acromionul, spina scapulei, apofiza

coronoidă,unghiul inferior al scapulei, marginea medială a scapulei .
Limitele regiunii infraclaviculare:
•superior –clavicula
•inferior –coastaa 3-a
•medial –marginea sternului
•lateral –sulcus deltoideo-pectoralis/ marginea anterioară mușchiului deltoid
 •Limitele regiunii scapulare:
•superior –linia ce unește articulația acromio-claviculară și apofiza spinoasă a
vertebrei VII cervicale
•inferior –linia orizontală ce trece prin unghiul inferior al omoplatului
•medial –marginea medială ascapulei
•lateral –marginea posterioară a m. deltoid și linia axilară posterioară.
Limitele regiunii deltoidiene:
•anterior –marginea anterioară a mușchiului deltoid
•posterior –marginea posterioară a m. deltoid
•superior –marginea externă a claviculei, acromionul
•inferior –linia care unește marginile inferioare ale mm. pectoralis
major et latissimus dorsi
Limitele regiunii axilare:
•anterior –marginea inferioară a m. pectoral mare
•posterior –marginea inferioară a m. latisssimus dorsi
•medial –linia care unește marginile inferioare ale acestor
2 mușchi, trasată pe peretele toracelui la nivelul coastei III
•lateral –o linie similară, trasată pe fața medială a umărului

Pereții cavității axilare:

•anterior –mușchii pectoral mare și mic, fascia clavipectorală
•posterior –mușchii lat al spatelui,rotund mare și subscapular.Prezintă orificiile trilater și
patrulater.
•medial –m. serratus anterior
•lateral -capul scurt al bicepsului brachial și m. Coracobrahial.
•Regiunea infraclaviculara:
1. pielea subțire și elastică
2. Stratul celulo-adipos subcutanat
3. fascia superficială
4. fascia proprie (Lateral, fascia pectorală continuă în fascia deltoidiană și axilară, iar medial concrește
cu periostul sternului.)
5. mușchiul pectoral mare
6. spațiul celulo-adipos subcutanat(aici trece a. toracoacromialis, venele satelite, nn. pectoral medial și
lateral)
7. fascia clavipectorală (Sub m. Pectoral mic există spațiul
celulo-adipossubpectoralprofund)
Pachetulneuro-vascular principal estereprezentatde arterașivena subclaviculare, precum și de porțiunea
infraclaviculară a plexului brahial.
Toate trei ies de sub claviculă la nivelul marginii laterale a coastei I, după care artera și vena
subclaviculare se continuă cu vasele axilare.
•Regiunea Scapulara:
1. pielea (groasă)
2. stratulcelulo-adipossubcutanat
3. fascia superficială
4. fascia proprie (formează teci pentru mm. trapezșilat al spatelui)
5. mușchii superficiali( m. trapezius, în porțiunea supero-medială a regiunii; m. Latissimus
dorsi , în porțiunea Inferolaterală)
6. fascia profundă (aponevroză+În loja supraspinată, mai profund de mușchiul omonim se
găsește pachetul vasculo-nervos suprascapular+În loja infraspinată –pachetul vasculo-
nervos este format din a. circumflexa scapulae, r. descendens a. transversae colli, venele
lor emisare.)
7. mușchii profunzi: supraspinat, infraspinat, teres major, teres minor
8. scapula
9. m. subscapular
10. fascia subscapulară
11. m. serratus anterior
12. Strat de țesut conjunctiv lax spațiul celular subscapular
13. Coastele și mușchii intercostali externi
•Regiunea deltoidiana:
1. pielea(groasă).
2. Stratul celulo-adipos subcutanat(Aici trec nn. supraclaviculari, n. Cutaneus brachii
lateralis superior, n. axillaris)
3. fascia superficială
4. fascia proprie(Superior-fixată de claviculă,acromion și spina scapulae.Medial și
inferior-trece liber în fascia pectorală și respectiv brahială.
5. m. deltoid
6. spațiul subdeltoid( conține burse seroase: bursa subdeltoidea,bursa subacromialis.
conține fasciculul vasculo-nervos: n. axilar, a. circumflexa humeri anterior et posterior și
venele.
7. mușchii(aderă nemijlocit la capsula articulației scapulohumerale).
•Regiunea axilara:
1. pielea( subțire, mobilă, formează cute si contine multe glande sudoripare și
sebacee).
2. Stratul celulo-adipos subcutanat(slab diferențiat)
3. fascia superficială
4. fascia proprie/ fascia axilară(În centru prezintă orificii pentru pătrunderea vaselor
și nervilor)
5. cavitatea axilară (are formă piramidală. Baza este orientată inferior și formată de
fascia axilară, iar vîrful este orientat supero-medial, între coasta I și claviculă.
Prin acest interval, în cavitate pătrund artera și vena axilare,
Precum și fasciculele plexului brahial).
3. Noțiuni generale despre
flegmon și hematom

 Flegmon – proces inflamator purulent acut a țesutului

conjuctiv subcutanat, cauzat de infecție cu stafilococi sau
streptococi.
 Hematom – acumulare de sânge extravasculară, la nivelul
anumitor țesuturi ca urmare a întreruperii continuității
vaselor sanguine.
Flegmon subpectoral: superficial și profund;

Flegmonul spațiului celular subdeltoidian;

Flegmonul fosei axilare;

Flegmonul fisurii antescapulare.

 F. Fisurii antescapulare

F. Spațiului F. Fosei F. Fisurii

F.Subpectoral celular antescapulare
subdeltoidian axilare

Localizare:
1. Între m.pectoral mare și
mic;
2.Între m. pectoral mic și
peretele lateral al toracelui;
Localizare:
Localizare: Spațiul celular
Localizare: prescapilar, situat aîntre
Cavitatea axilară
Spațiul celular subdeltoid fața anterioară a scapulei
cu m. subscapular

Incizie: Incizie: Incizie: Incizie:

1. Marginea inferioară a
m.pectoral mare, începând
de la suprafața medială a
brațului până la nivelul
coastelor IV-V
1.Marginea anterioară sau
posterioară (risc de traumare a n.
axilar) a m. Deltoid
2. Incizie longitudinale prin m.
Deltoid, mai aproape de marginea
anterioară
Posterior de linia de Marginea medială a
proiecție a sapulei(pielii-str.
a.axilare(marginea celuloadipos subcutanat-
anterioară a învelișului m.trapez,roboid,dințat
pilos al fosei axilare) anterior)
 Ligaturarea arterei axilare :
 La origine încrucişeazǎ mijlocul claviculei, unde poate fi
comprimatǎ pentru realizarea hemostazei provizorii la
nivelul membrului superior. Dǎ ramuri colaterale ( artera
toracicǎ superioarǎ, artera toracoacromialǎ, artera
toracicǎ lateralǎ, artera subscapularǎ şi cele douǎ artere
circumflexe humerale.
 vena axilarǎ ( antero-medial de arterǎ )
 plexul brahial este prezent în axilǎ prin fasciculele sale
şi prin ramuri colaterale (nervii pectorali laterali şi
mediali, nervul toracic lung, nervii subscapulari, nervul
toracodorsal).
 noduri limfatice axilare (20-30) repartizate în grupe
superficiale şi profunde,legate între ele printr-o rețea de
vase limfatice formând plexul limfatic axilar
Liniile de proiecţie, căile de acces, descoperirea şi ligaturarea
pe traiect a arterelor magistrale pe extremităţi
 Artera axilară ( aspecte topografice)
Se extinde de la marginea externă a coastei I pină la marginea
inferioară a mușchiului rotund mare.

În raport cu mușchiul pectoral mic, artera axilara prezintă

3 porțiuni:
- porțiunea suprapectorală
- porțiunea retropectorală
- porțiunea infrapectorală
Împreună cu plexul brahial și
vena axilară , este înfășurată
în teaca axilară care se
continuă superior cu fascia
prevertebrală. În interiorul acestei
teci se află ganglioni limfatici
axilari centrali.
 Partea suprapectorală

Raporturi :
Anterior- membrana costocoracoidă (vena cefalică, pectoralul mare);
Posterior - spațiul intercostal I, nervul toracic lung;
Lateral – plexul brahial;
Medial- vena axilară;
 Partea retropectorală
Raporturi :
Anterior- pectoralul mic
Posterior – fasciculul posterior al plexului brahial, țesut adipos care separă de mușchiul subscapular
Lateral – fasciculul lateral al plexului brahial;
Medial- fasciculul medial al plexului brahial,vena axilară;
 Partea infrapectorală
Raporturi :
Anterior- pectoralul mare , rădăcina medială a nervului median,
n. Cutanat medial aal antebrațului
Posterior – nervul radial , nervul axilar
- tend. Latissimus dorsi , teres major, subscapular;
Lateral – rădăcina laterală a nervului median
- n. Musculocutanat
- m . Coracobrahial;
Medial- vena axilară
- nervul ulnar (între venă și arteră)
-nervul cutanat brahial medial ( medial de vena axilară)
 Proiecția arterei axilare

1. Linia dintre treimea anterioară și

medie a lățimii fosei axilare.(Lisfranc)
2. Prelungirea șanțului
deltoidopectoral ( Langenberk),
3. Linia de proiecţie a arterei axilare
trece prin marginea anterioară a zonei
piloase din fosa axilară(Pirogov)
 Comunicările cavității axilare:
• Prin vîrful axilei – cu trigonul omoclavicular și spațiul
interscalen.
Aici trec artera și vena axilară, ramuri ale plexului brahial.
• Prin patrulaterul Velpeau (humero-birondo-tricipital) – cu
regiunea deltoidiană. Conține a. circumflexa humeri posterior și
n. axilar
• Prin orificiul trilater (trigonul birondo-tricipital)– cu regiunea
scapulară. Conține a.circumflexa scapulae.
• Prin trigonul humero-rondo-tricipital – cu regiunea posterioară
a brațului. Aici trec n.radial și a. brahială profundă.
• Pe traiectul arterei brahiale - cu spațiile profunde din regiunea
anterioară a brațului.

!!!Toate aceste comunicări pot servi drept traiecte de răspîndire a

puroiului și hematoamelor.
Căi de acces operatorii
 Calea de acces Djanelidze.

Bolnavul este culcat pe spate cu membrul în abducţie şi ridicat în sus. Incizia

începe la 2 cm de articulaţia sternoclaviculară, se prelungeşte pe claviculă pînă
la apofiza caracoidă a scapulei, apoi continuă în jos prin sulcus
deltoideopectoralis. Se secţionează pielea, fascia, parţial muşchiul pectoral
mare, periostul şi cu ajutorul răzuşei se descoperă clavicula. Ultima se
secţionează cu ferăstrăul de sîrmă.
Marginile claviculei se depărtează cu depărtătoarele.Apoi se secționează foița
posterioară și mușchiul subclavicular.În interiorul plăgii găsim vena
subclaviculară,(anterior de mușchiul scalen anterior),apoi se descoperă și
a.subclaviculară,situată lateral și mai profund.Plexul brahial este situat și mai
lateral.
 Calea de acces Petrovski.

Se practică o incizie în formă de „T”. Porţiunea orizontală a inciziei,lungă

de 10-12 cm,trece pe faţa anterioară a claviculei, iar cea verticală coboară cu 5 -6 cm în jos de la
mijlocul ramurii orizontale. Clavicula se secţionează cu ferăstrăul (cum a fost indicat mai
sus) sau se rezecă subperiostal porţiunea ei sternală. Dacă se ligaturează artera
subclaviculară, circulaţia sanguină colaterală se realizează prin anastomozele arterei transversale
a gîtului cu artera circumflexă scapulară, a arterelor circumflexe anterioară şi posterioară a
braţului cu artera circumflexă a scapulei şi, de asemenea, a arterei toracice interne cu ramurile
arterei axilare. Calea de acces asupra plexului brahial, ce este situat mai lateral şi mai profund de
artera subclaviculară, este analoagă celei descrise.
 Calea de acces Pirogov.
Bolnavul e culcat pe spate cu un sul sub umeri. Membrul superior este în abducţie sub un
unghi drept. Incizia se practică pe proem inenţa muşchiului coracobrahial, adică la 1 cm anterior de proiecţia
arterei subclaviculare (pentru a evita lezarea venei subclaviculare, situată mai medial). Lungimea inciziei
constituie 6-8 cm. Se secţionează pielea, stratul celular subcutanat, fascia superficială. Apoi secţionăm fascia
proprie ce formează teaca pentru muşchiul coracobrahial şi capul scurt al bicepsului braţului. Muşchii se
îndepărtează şi pe o sondă,se secţionează foiţa posterioară a tecii muşchiului .In ligaturarea arterei subclaviculare
circulaţia colaterală se restabileşte prin anastomozele arterei transversale ale gîtului (din artera subclaviculară) cu
artera circumflexă a scapulei şi ramurilor intercostale ale arterelor toracice interne şi laterale.
Nervul median este situat anterior de arteră. Pentru a descoperi nervul radial,e necesar a ridica toate
componentele pachetului vasculonervos şi, posterior de artera axilară, pe tendonul muşchiului dorsal mare, găsim
trunchiul nervului. Tot aici,pe peretele posterior al cavităţii, lîngă orificiul patrulater, este situat nervul axilar ((n.
axilaris) Nervul ulnar se găseşte m edial de artera axilară.
Puncția la nivelul umărului
 Definitie:
-reprezinta patrunderea cu un ac de punctie in cavitateaarticulară
Scop:
-explorator
-evacuator: hidrartroza=lichid articular in exces
hemartoza=singe in articulație
-terapeutic:introducere de substanțe medicamentoase(antibiotice)

Indicatii:
-analize de laborator din lichidul sinovial
-examen bacteriologic, biochimic, histologic
-în traumatisme cu hemartroză masivă
-în distrugerea articulară incipientă
 Locuri de electie:

Se practica pe fata dorsala, bratul in usoara

abductie, acul introdus cu directia spre apofiza coracoida

Instrumente:
• -ace de punctie de diverse marimi
• -seringi
• -pense anatomice
• -substanta dezinfectanta tip Betadina sau alcool iodat
• -xilina 1%
• -comprese, plasture
• -eprubete sterile
• -tavita renala
• -medicamente
• -cimpuri sterile pt izolat articulatia.
 Pregatirea pacientului:

Psihic: se explica tehnica și se ia consimțămîntul

Fizic:-se spala locul de puncție
- se dezinfectează(anterior se rad pilozitățile dacă e
cazul)
- se aseaza in pozitie de relaxare a articulatiei.
-Pentru punctia articulatiei scapulo-humerale:
pozitia decubit dorsal cu brațul in abducție și cotul
flectat la 90 grade sprijinit pe abdomen sau șezând cu
cotul flectat și sprijinit de cealaltă mână.
-Se menține articulația ce urmează a fi puncționată în
poziția cerută de medic de către o asistentă, sunt
necesare 2 asistente una supraveghează bolnavul și
poziția, cealaltă servește medicul cu materialele
necesare, pregătește și etichetează eprubetele cu
lichidul recoltat pentru analize de laborator.
 Artroscopia de umăr
Definiție
Artroscopia de umăr este o intervenție
chirurgicală miniinvazivă (cu “laserul”, cum se
spune în mod eronat în popor), care asigură
diagnosticarea și tratarea multor afecțiuni ale
articulației umărului.
Când este indicată artroscopia de umăr?
Traumatismele, suprasolicitarea sau degenerările
survenite cu vârsta pot duce la deteriorări
ale componentelor articulatiei scapulohumerale.Ca
urmare apare o inflamaţie ce produce durere şi duce
la imobilizarea umărului. De multe ori repausul,
aplicaţiile locale cu gheaţă, administrarea orală de
antiinflamatoare sau injectarea lor subacromial,
fizioterapia, reuşesc să scadă inflamaţia şi să
restabilească funcţia normală a umărului. Ȋn situaţiile
în care toate aceste măsuri nu reuşesc să aducă o
ameliorare semnificativă a durerii, se in în calcul
intervenţia chirurgicală, cea mai elegantă dintre toate
fiind artroscopia.
 Procedura chirurgicală:

Operaţia se poate realiza cu pacientul poziţionat în

două feluri. Scopul acestor poziţii este să ofere
chirurgului vizibilitate maximă la nivelul articulaţiei.
Fiecare are avantajele şi dezavantajele ei, rămânând
la latitudinea chirurgului ce poziţie să adopte în
funcţie de modul în care este antrenat. Aceste
poziţii sunt:
• poziţia de stat la plajă :
pacientul stă în şezut, ca pe un şezlong;
• poziţia de decubit lateral: pacientul este
poziţionat pe o parte, cu braţul depărtat de corp,
având ataşat de mână o mică greutate ce asigură o
tracţiune de deschidere a spaţiului articular
 Operatie:

Ȋn mod uzual se folosesc trei abordări (posterior,

anterior şi lateral), însă ele se pot suplimenta în
funcţie de situaţie. Cel mai utilizat portal de intrare
este de obicei cel posterior. Pe acesta se introduce
un telescop ce permite vizualizarea elementelor
articulare care sunt mărite de 10 ori şi totodată
captează imaginea pe care o transmite unui monitor
poziţionat în faţa chirurgului. Pe celelalte portale se
introduc instrumente de lucru (de tăiat, de înnodat,
de apucat etc., ba chiar şi mici şuruburi care se vor
prinde în os, numite ancore)
Finalizarea:

• La finalul operaţiei zonele de incizie se cos şi se

acoperă cu pansamente sterile. Ȋn unele situaţii
pentru a favoriza eliminarea serului se lasă timp de
12 ore un mic tub intraarticular. În funcţie de
patologia avută sau doar pentru confort, pacientul
va purta o orteză de umăr.

Postoperator:

• Pacientul va sta 2 ore într-o cameră specială a

terapiei intensive unde i se vor monitoriza funcţiile
vitale, iar apoi va fi transferat într-o rezervă
obișnuită. De obicei spitalizarea este de cel mult o
zi, în această perioadă admnistrândui-se antibiotice.