III.1.

Abordul chirurgical al marilor vase (gât, braț, coapsă)

MARILE VASE - trunchiurile vasculare importante, adevarate „răspântii" circulatorii,

cu origini, distribuție sau arii bine determinate, care trebuiesc cunoscute de chirurgi ;
- patologia curentă ofera diverse circumstanțe care impun accesul asupra unui vas;
- cunoașterea ABORDULUI VASCULAR, calea reglată, cea mai directă și mai facilă
de acces asupra acestor vase, este deosebit de importantă, mai ales in cazurile, de urgență.
Studiul comportă, pentru fiecare vas, trecerea in revistă a mai multor repere:
• regiunea și originea sau vărsarea vasului,
• rapoartele anatomice și ramurile de distribute,
• proiecția cutanată și tehnicile de descoperire.

OBIECTIVE Și PRINCIPII
Obiectivul principal - accesul nemijlocit asupra vasului, în vederea unor acțiuni chirurgicale
asupra acestuia:
- Refacerea parietală în cazul unei soluții de continuitate limitate.
- Restabilirea continuității vasculare după extirpări de segmente.
- Reimplantarea unui vas sau a unui grefon într-un trunchi vascular.
- Realizarea unei comunicări directe între vase sau vas și grefon, etc.
Principii:
• Cunoașterea căii de abord, particulară pentru fiecare vas în parte, în general suprapusă
peste linia de proiecție a vasului, în raport cu reperele osoase sau cu alte elemente
anatomice precise.
• Calea de abord trebuie să fie cât mai directă și mai confortabilă, oferind un câmp operator
suficient de larg, pentru a permite expunerea vasului și realizarea gesturilor chirurgicale.
• Odată descoperite, vasele reclamă eliberarea lor pe o distanță convenabilă, atât proximal
cât și distal, pentru a permite clampările sau aplicarea de lațuri în deplină siguranță.
• Eliberarea circumferențială este, de asemenea, necesară pe toată lungimea segmentului
descoperit, păstrându-ne într-un plan subadventicial.
• Chirurgul trebuie să cunoască la perfecție riscurile ligaturilor definitive sau numai temporare
și tehnicile uzuale de restabilire a continuitații, definitive sau improvizate.

INDICAȚII Și CONTRAINDICAȚII

INDICAȚIILE - legate de traumatologie și de chirurgia modernă, dominată de reconstrucție și

transplant, cu caracter vascular prin excelență.
Indicațiile pentru vasele mari:
1. Traumatismele vasculare : contuzii sau plăgi;
- de cele mai multe ori, traumatismul obligă la adoptarea unei căi de abord atipice ;
- chirurgul nu trebuie să ezite însă să recurgă la tehnicile clasice de descoperire a vaselor,
care îl pot scuti de unele neplăceri intraoperatorii;
- leziunile intraoperatorii reprezintă o categorie particulară a traumatismelor vasculare.
2. Malformații congenitale: anevrisme, stenoze, etc.
3. Leziuni dobândite: false anevrisme, fistule arteriovenoase, arteriopatii, tromboze și
embolii, boala LERICHE etc.
4. Chirurgia sinusului carotidian, a glomusului carotidian ș.a.
5. Chirurgia vasculară restauratorie și reconstructivă: simpatectomie periarterială,
endarteriectomie, trombarteriectomie, arteriectomie, dezobstrucții, grefoane vasculare,
- by-passuri diverse: aorto-femural, femuro-femural, femuro-popliteu etc.
6. Chirurgia de acces vascular : în hemodializă, dializa peritoneală, chimioterapie, nutriție
parenterală etc.
7. Cardiologie intervențională: angioplastie, proteze endoluminale, stenturi etc.
8. Alte indicații

1
CONTRAINDICAȚIILE țin de subiecții în stare precară, în care riscul abordului vascular sau
al complicațiilor ulterioare este deosebit de mare; în general, pentru situații limită, acțiunile
directe asupra vaselor pot face parte din măsurile de reanimare.
PREGATIRE PREOPERATORIE - este diferită, după caz:
• Pentru chirurgia traumatică - asigurarea unui minim volemic, a unor vene bine cateterizate
și stabilirea compatibilității sanguine sunt singurele măsuri logice.
• Pentru intervențiile programate
- pregătirea preoperatorie diferă, în raport cu datele afecțiunii și ale bolnavului ;
- trebuie foarte bine revizuite elementele mecanismelor de coagulare, asigurarea unui minim
volemic și a unor funcții viscerale compatibile.
• Pentru leziunile intraoperatorii nu se discută elementele de pregătire preoperatorie.
Pregătirea locală are în vedere toaleta regiunii, depășind cu mult aria strictă a intervenției.

ANESTEZIA

- alegerea tipului de anestezie - în raport cu indicația, zona de acțiune, datele oferite de

bolnav.
- toate tipurile de anestezie pot fi luate în considerație, cu mențiunea că trebuie să adoptam
o mobilitate firească pentru a trece la un alt tip de anestezie în momentele în care
modalitatea inițială se dovedește nefavorabilă.
• variante: anestezie locală, de conducere sau generală, în raport cu situațiile de rezolvat.

INSTRUMENTAR

• Comun - tavă de intervenții mijlocii sau mari, după caz.

• Special:
- pense vasculare fine, pense în unghi drept, foarfeci fine METZEMBAUM,
- clampe vasculare atraumatice, bull-dogi, SATINSKY etc.,
- sonde FOGARTY, decolatoare, sonde NELATON, șnururi sau anse din silastic,
- ace sertizate fine, portace speciale (mai fine, cu vârf rombic / în formă de glonț), parafina.
- lupă sau microscop operator,
- trusă de microchirurgie,
- aspirator de calitate etc
- sonde cu balonaș, proteze vasculare, clipuri de diverse dimensiuni etc.

DISPOZITIV OPERATOR

A. Pentru vasele gâtului:

Bolnavul:
- decubit dorsal, cu membrele superioare în abducție obișnuită pentru aparatul de tensiune și
linia venoasă pentru perfuzie;
- extremitatea cefalică ușor deflectată, și rotată spre partea opusă zonei de abord, pe cât
posibilă asigurată de un ajutor, aflat în poziție comodă.
Echipa operatorie:
1. Operatorul – de aceeași parte cu leziunea;
2. Ajutoarele – în fața operatorului.

B. Pentru vasele brațului:

Bolnavul – în decubit dorsal, cu membrele superioare în abducție, sprijinite pe suporți: pentru
abordul vascular și pentru perfuzie / aparat de tensiune.
Echipa operatorie:
1. Operatorul – de aceeași parte cu leziunea, sub membrul superior abdus.
2. Ajutoarele – de aceeași parte cu leziunea, deasupra membrului superior abdus.

2
C. Pentru vasele membrului inferior:
Bolnavul – în decubit dorsal, cu membrul inferior de aceeași parte, în ușoară rotație externă.
Echipa operatorie:
1. Operatorul – de aceeași parte cu leziunea;
2. Ajutoarele – în fața operatorului.

A. LA NIVELUL GÂTULUI:
Vasele gâtului, respectiv artera carotidă și vena jugulară internă, împreună cu nervul
vag, alcătuiesc pachetul vasculo-nervos al gâtului, care are un traiect corespunzător unei
drepte care unește articulația sterno-claviculară cu apofiza mastoidiană.
- între articulația sterno-claviculară și fosa retro-mandibulară, pachetul vasculo-nervos
al gâtului urcă aproape vertical, pentru ca, la nivelul cornului mare al osului hioid, el să
părăsească fața profundă a SCM și să devina superficial și plasat înaintea marginii
anterioare a mușchiului.

1. Arterele carotide primitive, dreaptă și stângă, se deosebesc prin 4 elements;

• Origine:
- în dreaptă - ia naștere din tr. brahio-cefalic, dorsal si puțin deasupra artic. sterno-claviculare
- în stânga - direct din crosa aortică, între artera subclaviculară stăngă și tr. brahio-cefalic.
• Lungime:
- de partea dreaptă carotida este mai scurtă;
- carotida stangă este mai lunga decât cea dreaptă cu 2 - 3 cm - traseul intratoracic.
• Direc|ie:
- carotida dreaptă urcă vertical pe laturile conductului aero-digestiv;
- carotida stângă are un traiect oblic in sus și in afară în segmentul toracic, pentru a deveni
paralela cu cea dreaptă în segmentul cervical.

Raporturile:
- diferite in segmentul toracic (stânga);
- comune in regiunea cervicala, prin intermediul pachetului vasculo-nervos al gâtului
(carotida primitivă vena jugulară internă și nervul vag), care ocupă canalul vascular cervical,
alcătuit din 3 pereți:
• unul dorsal, reprezentat de planul vertebral : apofizele transverse, musculatura și fascia
prevertebrală, carotida primitivă ocupând șanțul dintre tuberculii anterior ai apofizelor
transverse și corpii vertebrali ;
- la nivelul vertebrei C4, se palpează „tuberculul carotidian al lui CHASSAIGNAC", care
devine punctul de reper pentru descoperirea arterei carotide primitive;
- dorsal de arteră și fixat pe aponevroza prevertebrală se află lanțul simpatic cervical care, la
nivelul tuberculului CHASSAIGNAC, prezintă ganglionul cervical mijlociu și ansa nervoasă
DROBNIC-IONESCU, prin care artera tiroidiană inferioară merge spre tiroidă;
• un perete dorso-medial, visceral :
- laringele și faringele în sus,
- traheea și esofagul in jos ;
- între trahee și esofag (în dreapta) și pe fața anterioară a esofagului (în stânga), se afla
nervii recurenți, recurentul stâng fiind în raport mai intim cu artera carotidă;
- pachetul vasculo-nevos este separat prin teaca proprie, de planul visceral;
• peretele ventro-lateral - reprezentat de jugulara externă și de mușchiul SCM, care devine
mușchiul satelit al pachetului vasculo-nervos al gâtului.
De la origine, artera urcă pe planul posterior, fără a emite nici un ram colateral, până
la nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid și al apofizei transverse a vertebrei C4, unde
prezintă SINUSUL și GLOMUSUL carotidian și unde se bifurcă în cele două ramuri ale sale:
- carotida interna (artera nutritivă a creierului anterior)
- carotida externă (artera feței și a gâtului).

3
2. Artera carotidă externă
- începe la marginea superioară a cartilajului tiroid, unde trece mai intâi oblic anterior și
medial față de carotida internă,
- continua pe sub mușchiul digastric, traversează diafragmul stilian, străbate glanda parotidă
- se termină la nivelul colului condilului mandibular, unde se bifurcă în cele două ramuri
terminale: temporala superficială și maxilara internă.
• lungime cca 7 cm, vine în raport cu:
- crosa nervului hipoglos, cornul mare al osului hioid, ligamentul tiroidian lateral, colateralele
mediale ale jugularei interne și nodulii Iimfatici (anterior);
- mușchiul constrictor mijlociu al faringelui, pe care coboară nervul laringeu superior și
ramurile viscerale ale nervului vag și urcă artera faringiană ascendentă (intern);
- planul prevertebral (posterior)
- planul scalenic (extern).
În segmentul dintre cartilajul tiroid și gâtul condilului mandibular - emite 6 ramuri colaterale,
grupate in 3 grupuri;
- grupul ventral: tiroidiana superioară, linguala și faciala;
- grupul dorsal: occipitala și auriculara posterioară ;
- grupul medial: faringiana inferioară.

3. Artera carotidă internă

- continuă traiectul carotidei primitive;
- are 3 porțiuni : cervicală, intrapietroasă și intracraniană.
În porțiunea cervicală are rapoarte cu:
• vena jugulară internă (lateral),
• nodulii limfatici jugulari interni (anterior și lateral),
• nervul vag (care coboară în unghiul diedru dintre artera și vena jugulară)
• nervul hipoglos (între vase).
În portiunea cervicală, carotida internă nu emite ramuri colaterale.

4. Vena jugulară internă

- ia naștere din venele intracraniene, la nivelul găurii rupte posterioare, unde continuă
sinusul lateral,
- coboară, în raport inițial cu fața posterioară a carotidei interne și apoi cu peretele anterior al
arterei carotide externe, în alcătuirea pachetului vasculo-nervos al gâtului, până la nivelul
articulației sternoclaviculare, unde se unește cu vena subclavie, prin intermediul unei dilatatii,
bulbul inferior al venei jugulare interne, pentru a forma trunchiul brahio-cefalic venos.
De la nivelul marginii superioare a laringelui, vena jugulară se află în rapoarte intime cu:
• carotida primitivă
• nervul vag, pe fața profundă a musculaturii gâtului, îndărătul SCM, în țesutul celular care
separă elementele pediculului;
-nervul este plasat între vase.
La nivelul gâtului, în vecinatatea osului hioid, ea primește afluenții săi importanți:
• trunchiul tireo-linguo-facial
• trunchiul temporo-maxilar
• trunchiul auriculo-occipital.
- are un calibru inegal, de partea dreaptă fiind mai dezvoltată decât de partea stângă;
- are două valvule ostiale, în general insuficiente.

Descoperirea arterei carotide externe, în 1/3 medie a gâtului:

• Linia de proiecție - pe Iinia dintre articulația sterno-claviculară și marginea internă a apofizei
mastoide.
• Reperul anatomic important este marginea anterioară a SCM.
A. Se practică o incizie de 8 - 10 cm, plasată pe linia de proiecție, cu mijlocul in dreptul
rnarginii superioare a cartilajului tiroid ; se incizează pielea, platisma, aponevrozele
superficială și medie ale gâtului.

4
B. Se incizează limitat teaca vaselor, simțind in permanență pulsațiile carotidei primitive ; in
lungul tecii vasculare se introduce o pensa KOCHER curba, fara dinți, se deschide cu atenție
și se secționeaza teaca vasculara, pe distanța necesara.
C. Se evidențiaza și se secționeaza, intre ligaturi, trunchiul venos tiro-linguofacial.
D. Se evidențiaza bifurcația arterei carotide, se diseca cranial: prima artera aflata medial și
care emite colaterale, este artera carotida externa;
- la cca 1 cm cranial se pune in evidență nervul hipoglos, care trece transversal și din care se
desprinde, caudal, ansa descendentă ; nervul hipoglos impreuna cu carotida interna
formeaza triunghiui FARABEUF.
E. în timp ce ajutorul departează în afară SCM și intern țesuturile dinauntrul arterei, artera
carotida externa se elibereaza pe distanța necesara, in vederea acțiunilor asupra acesteia
(ligatură, aplicarea pensei GHIȚESCU, extirpare, protezare etc.).
F. După terminarea intervenției asupra arterei, sutura planurilor evoluează, de cele mai multe
ori, fără drenaj.

Artera carotidă externă - variante de descoperire:

• procedeul MOTT GRAEFE - dezinserția inferioară a SCM ;
- operație delabrantă și nejustificată, pentru un acces relativ înalt.
• procedeul HARTGLAS - depărtarea internă a venei jugulare interne ; este riscantă, vena
putându-se leza cu ușurință.
• procedeul TANDLER - descoperirea arterei se face mult prea înalt, sub mușchiul digastric.
• procedeul CONSTANTINI-VIGOT se secționează vârful mastoidei, se îndepărtează glanda
parotidă, se secționează burta posterioară a digastricului și se descoperă mușchii stiloglos și
stilohioidian ;
- este o cale de abord foarte delabrantă și periculoasă.

B. DESCOPERIREA ARTERELOR MEMBRELOR SUPERIOARE

- abordul se face în scop explorator, de restabilire a fluxului (dezobstrucții, by-pass-uri) sau

în scop hemostatic.
1. Descoperirea arterei subclaviculare - poziția și raporturile ei cu cavitatea toracică și
multe alte elemente (ex: ductul toracic) fac ca această arteră să fie un element anatomic
deosebit de dificil de abordat și rezecat.

Arterele subclaviculare reprezintă:

- colaterale ale trunchiului brachiocefalic, în dreapta și a crosei Aortei, în stânga.
- porțiunea inițială a trunchiului vascular arterial, care iriga membrele superioare.
Embriologic
- artera subclaviculară dreaptă - din al 4-Iea arc arterial drept și a 6-a arteră segmentară
dreaptă.
- artera subclaviculară stângă - din a 6-a artera intersegmentară stângă.
- originea embriologică diferită, structurează morfologic cele 2 artere subclaviculare in mod
diferit.
Dispoziție
- ambele artere subclaviculare - situate la nivelul aperturii toracice superioare, la baza
gâtului, între crosa aortei și clavicule.
Origine, traiect, direcție, vărsare
- cea dreaptă ia naștere din trunchiul brahiocefalic arterial drept.
- cea stângă ia naștere din crosa aortei.
- cele 2 artere se orientează în sus și în afară, descriind o curbă cu concavitatea în jos,
încălecând coasta I.
- în drumul lor ele trec prin „triunghiul scalenic”, care le împarte în 3 porțiuni: prescalenică,
interscalenică și extrascalenică.
- la nivelul claviculei, se continuă, cu trunchiul arterei axilare.
Lungimea: ~ 8 - 12 cm, cea stângă fiind mai lungă cu 2—3 cm.

5
Raporturi:

Artera subclaviculară dreaptă:

În porțiunea prescalenică:
- anterior - raport cu 1/3 internă a claviculei, a mușchiului subclavicular și cu inserția SCM,
prin intermediul venei subclaviculare, situată între artera și planul musculos.
- între arteră și venă, se remarcă din afară înauntru prezența frenicului, ansa Vieussans și
pneumogastricul
- posterior - raport cu domul pleural și cu rădăcinile plexului brahial și foseta retropleurală
Sebileau, în care este situat ganglionul stelat Neubauer.
- supero-intern - raport cu ramurile ei, artera vertebrală și trunchiul tiro-bicervico-scapular.
- infero-extern - raport cu domul pleural, cu ramuri simpatice, vene și cu nervul recurent.
Descoperirea arterei în această porțiune este deosebit de dificilă obligând la rezecția
manubriului sternal și a claviculei în 1/3 inferioară.

În porțiunea inter-scalenică
- artera subclaviculară dreaptă - situată pe fața sup. a coastei I, pe care imprimă un șanț.
Anterior - raport cu m. scalen anterior, inserat pe tuberculul Lisfranc, prin intermediul căruia
are raporturi cu vena subclaviculară și cu n. frenic.
Posterior, - raport cu scalenul mijlociu și posterior, care se inseră pe baza posterioară a
șanțului subclavicular.
Sus - raport cu rădăcinile plexului brahial.
Descoperirea arterei în această porțiune se face rezecând scalenul anterior, înconjurând
nervul frenic, care este situat pe fața lui anterioara, spre marginea interna a muschiului.
- în sindromul scalenic / în obstrucțiile subclaviculare, această cale de abord - foarte uzitată.

În porțiunea postscalenică – artera subclaviculară dreaptă este în raport:

Anterior: vena subclaviculară și artera scapulară superioară, vena jugulară externă, fasciile
gâtulul (mijlocie, superficială), mușchii omohioidian și țesutul celulo-adipos, pielosul și pielea.
Posterior - raport cu spațiul I intercostal și cu coasta a Il-a.
Postero-superior - raport cu: m. subclavicular, vena subclaviculară și plexul brahial.
- accesul în accasta porțiune este mai ușor.
Repere; clavicula, tendonul SCM și masa mm. prevertebrali, fosa supraclaviculară.
Linia de incizie - urmează forma "unei crose de hochei, marginea posterioară a SCM și
marginea superioară a claviculei sau poate fi paralelă cu clavicula (1/3 internă și medie).
Descoperire
- se incizează pielea, pielosul, țesutul celular subcutanat, se trage înauntru omohioidianul, se
secționeaza fascia cervicală superficială, se reperează scalenul anterior și în raport cu
acesta, se poate aborda porțiunea a II-a și o parte din porpțiunea a III-a a arterei
subclaviculare drepte.
- pentru porțiunea I, este necesară rezecția claviculei, eventual a manubriului sternal.
- artera, odată evidențiată ca o crosă, poate fi abordată în scopul dorit.

Artera subclaviculară stângă

- ia naștere din crosa aortei, prezentând o porțiune intratoracică și una cervicală.
- poziția și raporturile ei cu cavitatea toracică și alte elemente (ex: ductul toracic) fac ca
această arteră să fie un element anatomic deosebit de dificil de abordat și rezecat.
Ramuri:
- ascendente – a. vertebrală și tiroidiană inferioară;
- descendente – a. mamară internă și intrcostală superioară
- externe – a. cervicala profundă, aa. scapulară superioară și posterioară.

6
Porțiunea intratoracică - are dispoziție verticală, prezentând raporturi:
- anterior - carotida stângă, cu trunchiul venos brahiocefalic stâng, care o încrucișează.
- posterior - coloana vertebrală și canalul toracic;
-medial – esofagul și n. recurent stâng.
- extern – domul pleural și cu plămânul, pe care lasă o incizură.
Zona de penetrație a subclavicularei stângi din torace spre fosa supraclaviculară este cu 3
cm mai în afara articulației sterno-cllaviculare.

Porțiunea cervicală, raporturi:

- anterior – v. și m. subclavicular, clavicula;
- posterior și superior – canalul toracic și plexul brahial;
- ventral – spațiul I i.c. (coasta I – II).

Descoperire:
- se efectuează în vederea restabilirilor de flux sau cu scop hemostatic.
- poziția de descoperire – decubit dorsal, gât în hiper-extensie, cu capul rotat contralateral.
- repere – fosa supraclaviculară, clavicula, tendonul SCM și masa mm. Prevertebrali.
- linia de incizie – forma unei crose de hochei (marginea post a SCM) și paralel cu marginea
post-sup a claviculei(la 1cm deasupra ei în 1/3 medie și internă)
Incizia:
- se incizează pielea, pielosul, țesutul celular subcutanat,
- se trage înăuntru omohioidianul,
- se secționează fascia cervicală superficială,
- se reperează scalenul anterior și frenicul.
se va putea repera porțiunea inter- sau extra-scalenică.
- pt porțiunea pre-scalenică – este necesară rezecția claviculei și a manubriului sternal.

2. Descoperirea arterei axilare

- reprezintă continuarea arterei subclaviculare;
- începe de la nivelul claviculei și (1/3 medie)
- se termină la marginea inf-ext a pectoralului mare;
- scopul descoperirii – restabilire de flux sau hemostază provizorie / definitivă (ligatură).
Dispoziție
– situată în regiunea axilară; variază cu poziția brațului:
- când brațul este lângă torace , artera este oblic-descendentă;
- când brațul este orizontal, artera este orizontală;
- când brațul este ridicat, artera este verticală.
Origine – din a. subclaviculară, la nivelul claviculei, continuând-o pe aceasta.
Traiect – sub mm. pectorali și fascia clavi-coraco-brahială, pe mm. subscapulari.
Direcție – dinăuntru în afară, depinzând de poziția membrului.
Vărsare – în continuare în artera humerală
Distribuție
– colaterale: a. acromio-toracică, aa. pectoralului mic și mare, a. mamară externă, a.
scapulară inferioară, aa. circumflexă anterioară și posterioară.
- rețeaua aceasta foarte bogată de artere realizează numeroase anastomoze, veritabile
circuite periscapulare, ce permit restabilirea irigației, în caz de ligatură a axilarei, cu excepția
leziunilor dispuse sub originea arterei scapulare inferioare.
Raporturi: - m. pectoral mic o împarte în 3 porțiuni:
- porțiunea I - între claviculă și marginea superioară a pectoralului mic;
- porțiunea a II-a - între marginile superioară și inferioară ale m. pectoral mic;
- porțiunea a III-a - între marginile inferioare ale mm. pectoral mic și mare.

Porțiunea I
- ocupă vârful axilei, trecând între claviclă și coasta I, acoperită de primele digitații ale
marelui dințat; Raporturi:

7
- anterior – pielea, țesutul celular subcutanat, m. pectoral mare, dedublarea fasciei
clavipectorale, care se inseră pe claviculară, înglobând și m. subclavicular; trunchiurile
secundare anterioare ale plexului brahial.
- posterior – digitațiile marelui dințat cu coasta I și a II-a, mm. intercostali I și II; trunchiul
secundar posterior al plexului brahial.
- lateral – trunchiurile secundare ale plexului brahial.
- medial – v. axilară.

Porțiunea a II-a (retro-pectorală) – între marginile m. pectoral mic. Raporturi:

- anterior – m. pectoral mic, prin intermediul fasciei clavi-coracoaxilare, cu m. pectoral mare,
cu țesutul grăsos și cu pielea.
- posterior – m. subscapular și plexul brahial.
- lateral – rădăcina externă a medianului.
- medial – v. axilară și rădăcina internă a medianului.

Porțiunea a III-a – în raport cu ramurile plexului brahial, care o înconjoară: n. cubiital brahial
cutanat și accesorul lui sunt dispuși medial și posterior. Raporturi:
- anterior: medianul și musculo-cutanatul.
- posterior: radialul și circumflexul; tendoanele marelui rotund și dorsal.
- medial și posterior – v. axilară.
- lateral: m. coraco-brahial, capsula articulației scapulo-humerale (raport periculos în luxațiile
anterioare sau subcotiloidiene ale capului humeral).
Descoperire:
Porțiunea I
- poziția bolnavului – decubit dorsal cu membrul superior în abducție 90°.
- repere – clavicula, apofiza coracoidă a omoplatului.
Linia de incizie
– paralel cu clavicula, la 2cm sub ea, cu mijlocul la mijlocul claviculei.
- se incizează pielea, țesutul celular subcutanat și fasciculele claviculare ale m. pectoral
- se evidențiază fascia clavipectorală, care acoperă artera și se secționează pe sonda
canelată, pentru apărarea elementelor vasculo-nervoase ale axilei (vena, artera și plexul
brahial, dinspre medial spre lateral).
- se izolează artera, menajând confluentul venei cefalice și canalul venos colateral, care se
varsă în vena axilară (se depărtează în jos).
- artera se încarcă dinăuntru în afară pentru a nu perfora vena axilară.

Porțiunea a II-a și a III-a – se poate descoperi prin axilă.

- poziția bolnavului: decubit dorsal cu brațul în abducție 90°.
- repere: m. coraco-brahial și porțiunea scurtă a tendonului bicepsului, sub tendonul
pectoralului mare, care iese din culisa bicipitală.
Linia de incizie:
- din fundul axilei pe marginea posterioară a acestei proeminențe.
- se incizează pielea, țesutul celular subcutanat și fascia axilară și se pătrunde în axilă, unde
apar elementele vasculo-nervoase  se izolează artera axilară.

Descoperirea arterei pe toată lungimea ei

- incizia pornește de la mijlocul claviculei până la marginea inferioară a m. pectoral.
- se incizează toate straturile anterioar descrise, se evidențiază elementele axilei.
- depărtarea elementelor musculare – cu grijă spre a nu leza pachetele vasculo-nervoase ce
sunt situate pe fața lor profundă.
- se va evita smulgerea ganglionilor limfatici subscapulari toracici și intermediar a lui
Oelsner.
Dacă artera axilară s-a ligaturat – circulația membrului superior este asigurată prin
numeroasele anastomoze dintre ramurilor sale, ale acestor ramuri cu grupul subclavicular al
gâtului, al peretelui toracic și periscapular.

8
Ligatura poate fi:
- înaltă (în porțiunea I)
- joasă (în porțiunea a II-a).
Ligatura nu trebuie efectuată sub originea scapularei inferioare, deoarece anastomozele cu
rețeaua humerală sunt foarte sărace și riscul este mare.

3. Descoperirea arterei humerale

- a. humerală este continuarea a. axilare
- începe la marginea m. pectoral
- se termină la plica cotului prin 2 ramuri: a. radială și a. cubitală.
Dispoziție – în șanțul bicipital intern, în loja anterioară a brațului.
Origine – continuă a. axilară.
Traiect – rectiliniu, corespunzător șanțului bicipital intern;
- spre plica cotului este la jumătatea distanței dintre epitrohlee și epicondilul humeral, sub
expansiunea bicipitală;
- se termină prin 2 ramuri: a. radială și a. cubitală.
Distribuție – dă ramuri:
- musculare – pentru deltoid, coraco-brahial, biceps (artera bicipitală) și brahial anterior.
- a. humerală profundă – dă 2 colaterale:
- anterioară – se anastomozează cu recurenta radială anterioară;
- posterioară – se anastomozează cu recurenta radială posterioară.
Artera vastului intern și colaterala internă inferioară stabilesc cu recurentele cubitale
anterioară și posterioară inelul peritrohlean – rol în mențimerea viabilității membrului, în cazul
suprimării fluxului din trunchiul a. humerale.
Uneori nu se divide în ramurile terminale la plica cotului, ci mai sus, uneori chiar în
regiunea cervicală (bifurcații premature) în diverse variante. Anomalia este de obicei
unilaterală și arterele se dispun foarte superficial.
Raporturi:
La braț:
- anterior și cranial – m. coraco-brahial;
- posterior – cranial: m. vast intern
- caudal: m. brahial intern;
- medial – pielea și aponevroza;
- lateral – mm. coraco-brahial, biceps și brahial anterior.

La plica cotului (este așezată pe m. brahial anterior):

- anterior – expansiunea bicipitală
- extern – tendonul bicipital.

Descoperire:
a. La braț: brațul în abducție 90°, cu antebrațul în supinație.
- reper: sus – coraco-brahialul
Jos – tendonul bicepsului
Linia de incizie:
- pe șanțul bicipital intern, coborând la plica cotului pe zona axială; intern de tendonul
bicepsului.
- incizie de 8-10cm, pe șanțul bicipital intern;
- se secționează pielea, țesutul celular subcutanat și fascia brahială, intrând în loja bicepsului
- după incizia fasciei, bicepsul se tracționează în afară, evidențiind artera humerală, cele 2
vv. omonime și n. median (în partea superioară a brațului este extern de arteră, apoi o
încrucișează prin față, ca în porțiunea inferioară să devină intern).
- după evidențiere, artera se încarcă pe fire neresorbabile.
În cazul secționării trunchiului sub originea arterei humerale profunde, circulația în
aval se reface prin anastomozele cu rețeaua radială și cubitală, peri-epitrohleană și
condiliană.

9
b. La plica cotului – membrul în extensie, abducție 90°, supinație antebrahială;
- se reperează tendonul bicepsului.
Linia de incizie:
- 6-8cm înăuntru și în lungimea tendonului bicepsului, 3cm deasupra și 3cm sub plica de
flexie;
- se secționează: pielea și țesutul celular subcutanat;
- se îndepărtează vv. plicii cotului și n. brahial cutanat extern  apare expansiunea bicipitală,
care se încarcă pe sonda canelată și se incizează;
- apare artera între tendonul bicepsului (îm afară) și m. rotund pronator, îmtre ale cărui
fascicule (epitrohlean și coracoid) apare n. median.
- se încarcă artera.
În caz de ligatură, rețeaua peri-epitrohleană și epicondiliană refac fluxul.

C. DESCOPERIREA ARTERELOR MEMBRELOR INFERIOARE

1. Descoperirea arterei femurale

Origine – continuă artera iliacă externă.
Traiect – a. femurală:
- situată în ½ arcadei crurale;
- trece prin inelul vascular (lacuna vasorum) din abdomen spre coapsă;
- coboară pe fața anterioară internă a coapsei, având:
- m. croitor - antero-extern (mușchi satelit)
- m. cvadriceps - lateral
- mm. pectineu și adductori - posterior și medial.
- se termină la nivelul inelului celui de-al III-lea adductor, coborând în spațiul popliteu  își
schimbă numele în a. poplitee.
Raporturi
Zona prin care coboară vasele femurale prin coapsă s.n. loja vaselor femurale – este
subdivizată în 3 porțiuni:
- porțiunea I – canalul femural, infundibulul cruris femoris, infundibulul Veigant
- porțiunea a II-a sau medie – canalul femural propriu-zis
- porțiunea a III-a – canalul lui Hunter

Lacuna vasorum – formată:

- anterior – arcada crurală sau ligamentul ileo-pubian postero-extern,
- posterior de creasta ileo-pectineală - bandeleta ileo-pectinee
– desparte artera de m. psoas și n. crural,
- are pe ea ligamentul Cooper
- înăuntru – marginea concavă a ligamentului Gimbernat – între ea și arteră se interpune v.
femurală și ganglionul Cloquet (Rosenmüller)
- inelul crural este închis de fascia transversalis (septul crural).

Porțiunea I a lojei – continuă forma triunghiulară a lacunei, având:

- anterior – fascia cribiformis
- postero-extern – m. psoas
- postero-intern – vena și m. pectineu
Porțiunea a II-a – de la crosa safenei interne până la 6cm deasupra orificiului adductorului
- anterior – teaca croitorului cu m. croitor
- extern – m. vast intern
- medial – m. adductor mijlociu
Porțiunea a III-a
- extern – m. vast intern
- intern – mm. adductori (mare și mijlociu)
- anterior – fibrele arcuate provenite din m. vast și inserate ca o arcadă pe tendonul celui de-
al III-lea adductor.

10
Raporturi important de reținut, cu:

1. Vena femurală
- în porțiunea I (lacuna vasorum și în infundibulul femural) – este înăuntru iar artera este în
afară.
- în porțiunea a II-a – a. femurală încrucișează pe dinainte v. femurală
- în porțiunea a III-a – a. femurală este înăuntru și anterior față de venă (care este situată
posterior și extern).

2. Ganglionii din zona inghinală

- sunt situați anterior
- vasele pe tot traseul lojei femurale sunt însoțite de - n. genito-crural
- ramurile n. crural:
– musculo-cutanat intern
- n. safen intern
- n. vastului intern

Distribuție - a. femurală:
- dă colateralele: - a. tegumentară abdominală,
- a. rușinoasă supero-externă,
- a. rușinoasă infero-externă
- se subdivide în:
- a. femurală superficială – colaterale: - a. cvadricepsului
- a. mare anastomotică
- a. femurală profundă – se desprinde de pe fața posterioară a arterei femurale la
aprox. 4 - 5 cm de arcada crurală;
- poate fi paralelă cu a. femurală superficială, apoi își
schimbă direcția postero-extern / postero-intern;
- trece printre adductorul mic și mijlociu;
- dă ramurile: - circumflexă externă și internă
– arterele cvadricepsului
– cele 3 perforante;
- rol deosebit în chirugia de revascularizare conservatoare;
- prin sistemele ei anastomotice bine irigate poate menține
un membru inferior în stare de funcționalitate bună, chiar
cu a. femurală superficială precară.

2. Descoperirea arterei femurale profunde

Descoperire
- poziția membrului inferior – orizontală și în ușoară abducție
Linia de incizie
- corespunzătoare liniei de proiecție a arterei:
– de la mijlocul arcadei crurale
- până la punctul de unire a marginii posterioare cu cea superioară a condilului intern
femural
- m. croitor este mușchiul satelit al arterei, fiind în permanență anterior, astfel:
– sus – este extern
- jos – este intern
- la mijloc – este anterior

a. Descoperirea arterei femurale în triunghiul Scarpa și în 1/3 mijlociei a coapsei

(corespunzător lacunei vasculare și infundibulului femural) și în porțiunea mijlocie a lojei
vaselor femurale:
- incizie de 6 cm pe linia de proiecție;

11
- se incizează pielea, țesutul celular subcutanat;
- se descoperă safena, care trebuie ecartată și protejată;
- se secționează fascia cribiformă;
- se îndepărtează m. croitor în afară  apare artera, care se încarcă pe fire de așteptare.

b. Descoperirea arterei în canalul Hunter

- membrul inferior în extensie și rotație externă
- incizie de aprox. 10 cm pe linia de proiecție a arterei;
- se secționează pielea și țesutul celular subcutanat
- apare v. safenă internă cu colateralele ei, care trebuie menajată, îndepărtând-o inăuntru;
- se incizează fascia femurală și se îndepărtează înăuntru m. croitor;
- se evidențiază fibrele arcuate prin care se văd n. safen intern și a. mare anastomotică,
ramură a arterei femurale superficiale;
- se iincizează larg fibrele fasciei și se descoperă canalul Hunter;
- se izolează artera și se încarcă pe fire de așteptare.
- la nevoie se poate secționa tendonul și inelul adductorului al III-lea, mai ales în operațile de
restabilire de flux.

D. DESCOPERIREA VENELOR SUPERFICIALE ALE MEMBRULUI SUPERIOR

- scop: manevrele de reanimare – resuscitare / hemostază;

- tehnicile moderne de cateterism percutanat, dispuse pe ghid, etc. Au redus mult incidența
folosirii acestor descoperiri;
- își păstrează utilitatea în: stări de colaps, șoc, cardio-stimulare, etc.

1. Descoperirea venei medio-bazilice

- este ramura de bifurcație internă a v. mediane superficiale antebrahiale.
Dispoziție
– în țesutul celular subcutanat, în regiunea plicii cotului;
- se varsă în vv. profunde humerale
Origine
– reprezintă o continuare a v. mediane antebrahiale superficiale, fiind ramura ei oblică
internă;
- L ~ 12 cm;
Traiect
– oblic dinafară înăuntru, de la suprafață în profunzime;
- perforează fascia humerală;
- se pierde în vv. profunde humerale, în șanțul bicipital intern.
Reper – este situată pe marginea medială a tendonului bicepsului, la plica cotului.
Descoperire
- poziția membrului – în extensie, cu abducție 90°, cu antebrațul în supinație.
Linia de incizie
- oblică, cu traiect dinafară înăuntru, L ~ 3 - 5 cm;
- se incizează pielea, țesutul grăsos, în care se caută vena;
- se izolează vena de ramurile n. brahial cutanat și se încarcă pe 2 fire;
- firul proximal se leagă, suprimând fluxul venos din periferie;
- firul distal (central) se ridică în scop hemostatic;
- se incizează vena;
- se introduce cateterul de perfuzie în ea;
- se leagă firul distal peste venă și cateter;
- refacerea planurilor anatomice.

2. Descoperirea venei medio-cefalice

- reprezintă ramura de bifurcație externă a v. mediale antebrahiale.

12
Dispoziție
- în șanțul extern,
- în țesutul celular subcutanat al plicii cotului, împreună cu ramurile n. musculo-cutant extern.
Origine – continuă v. mediană antebrahială;
Traiect - oblic dinăuntru în afară și de jos în sus; se termină în v. cefalică.
Reper - șanțul bicipital extern.
Descoperire
- poziția membrului – în extensie, cu abducție 90° și supinația antebrațului;
Linia de incizie
- direcția – dinăuntru în afară și de jos în sus;
- se incizează pielea și țesutul celular subcutanat în care se caută vena;
- se fixează vena cu 2 fire.
- cateterul se solidarizează la polul inferior al plăgii.

3. Descoperirea venei cefalice

- reprezintă trunchiul fuzionat dintre v. medio-cefalică cu v. radială.
Dispoziție
– în țesutul celular subcutanat, în șanțul bicipital extern, apoi în șanțul delto-pectoral, intrând
în axilă după perforarea fasciei clavi-pectorale.
- se varsă în v. axilară.
Origine – continuă v. medio-cefalică fuzionată cu v. radială.
Traiect – ascendent în șanțul bicipital extern, apoi în șanțul delto-pectoral;
- situată într-o atmosferă celulo-grăsoasă;
- în șanțul delto-pectoral este profundă între cei 2 mm., printr-o dedublare a fasciei humerale;
- perforează fascia clavi-pectorală;
- se varsă prin intermediul unei crose, după primirea unor afluenți, în v. axilară.
Reper - șanțul bicipital extern și cel delto-pectoral și apofiza coracoidă a omoplatului.
Descoperire
- poate fi abordată la braț sau în șanțul delto-pectoral la umăr;
- poziția membrului superior – în extensie, cu abducție 90° și supinația antebrațului.
Linia de incizie
- la braț - traiectul șanțului bicipital extern;
- incizie de 4 – 5 cm;
- se incizează pielea și țesutul celular subcutanat în care se caută vena.
- la umăr – incizia - de 6 – 7 cm, care începe de la apofiza coracoidă a omoplatului;
- se face în șanțul delto-pectoral;
- se incizează pielea și țesutul celular subcutanat;
- se reperează fibrele arcuate ale fasciei, sub care se vede vena;
- se incizează fascia pe sondă canelată pentru a nu leza vena;
- se izolează vena și se încarcă pe 2 fire neresorbabile.

E. DESCOPERIREA VENELOR DIN SISTEMUL SUPERFICIAL - MEMBRUL INFERIOR

Scop:
- folosirea venelor membrelor inferioare ca autogrefe pentru repararea unor leziuni arteriale
sau pentru by-pass arterial, în special aorto-coronarian;
- pentru rezolvarea patologiei lor: sindroame varicoase, ectazi, anevrisme venoase, fistule
arterio-venoase, tromboze,plăgi, etc.
- deoarece această zonă prezintă potențial septic și trombogen, vena safenă se va folosi
doar ca ultimă cale pentru perfuzii, când restul venelor sunt deja distruse.

13
Descoperirea venei safene interne
Origine
– ia naștere din v. marginală internă, care ajungând la maleolă, urcă pe fața internă a
gambei, a genuchiului și a coapsei, trecând pe fața anterioară a acesteia.
Dispozitie – situată în țesutul celular subcutanat pe tot traiectul ei.
Terminație
– sub forma unei crose, ce perforează prin fosa ovală fascia cribiformă;
- se varsă în v. femurală: - la 3 cm sub arcada arcuată, sau
- la 1 cm înăuntrul mijlocului arcadei crurale, sau
- la 1 cm înăuntrul locului unde se simt pulsațiile a. femurale.
- crosa primește ca afluenți: – v. tegumentară abdominală
– vv. rușinoase supero-internă și infero-interna
– vv. circumflexă externă și internă
– o venă din profunzime ce trece pe sub ligamentul Allan-Burns.
Anastomoze
– are numeroase conexiuni cu v. safenă externă, din care cea mai importantă este v. mare
anastomotică Giacomini;
- în cura varicelor, dacă aceste colaterale nu sunt ligaturate – recidiva este sigură.
- numeroase anastomoze între sistemul superficial și profund (vene perforante).
Descoperire
– poziția bolnavului – în decubit dorsal, cu membrul inferior ușor rotat extern.
– linia de proiecție
– de la spațiul premaleolar tibial, marginea posterioară a condilului femural intern
- până la 1 cm înăuntrul mijlocului arcadei crurale și sub ea la 3 cm;
- vena se poate descoperii în orice zonă a liniei ei de proiecție;
- descoperirea cea mai frecventă – la nivelul crosei (crosectomii, cura radiacală a varicelor,
inserția de catetere de perfuzie, recoltare de vene pentru autogrefoane)
Linia de incizie
- pe linia de proiecție a venei
- la 3 cm sub și la 1 cm înăuntrul mijlocului plicii inghinale;
- L ~ 8-10 cm
- se secționează pielea și țesutul celular subcutanat, ferind ganglionii limfatici inghinali și
crurali (se evită limforagia);
- se descoperă vena cu colateralele ei, care se încarcă separat și se ligaturează cu fire
neresorbabile;
- ligatura crosei distal – razant pe vena femurală, pentru a nu lăsa loc amplasării de cheaguri
într-un bont lung – poate genera embolii pulmonare post-operator.
Vena safenă ca trunchi este accesibilă pe linia de incizie la orice nivel.
Se poate efectua o incizie unică sau etajată discontinuă, însoțită de tunelizare.

14
INCIDENTE Și ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Chirurgia modernă funcțională, reconstructivă și de transplant, având un pregnant
caracter vascular, beneficiază de tehnici și echipamente de valoare, în care microscopul
chirurgical deține un rol cu totul deosebit. Acestea au permis practicarea unor intervenții
chirurgicale de mare amploare, cu transpoziția unor organe în locuri depărtate de cele de
origine, împreună cu componentele vasculare proprii.
Accidentele și incidentele operatorii sunt oricând posibile, uneori chiar atunci când am
considerat că am luat toate măsurile de precauție necesare. Ele depind foarte mult de
circumstanțele etiologice sau de indicația de descoperire vasculară
• Abordul incorect asupra vasului, obligă la lărgirea câmpului operator. Aceasta trebuie să se
facă conform principiilor chirurgicale și nu prin tracțiuni necontrolate.
• Leziunile elementelor anatomice însoțitoare sunt posibile și reclamă gesturi chirurgicale
corecte și nu improvizații.
• Hemoragia incontrolabilă poate surveni în anumite momente ale intervenției.
• Embolia grăsoasă sau cu cheag sanguin adevărat, format intraoperator, poate determina
accidente pasagere sau, dimpotrivă, fatale, după caz.

INGRIJIRILE POSTOPERATORII
- au o importanță particulară și vizează reechilibrarea tuturor compartimentelor afectate și,
mai ales, limitarea sau suprimarea riscului trombotic.
• Asigurarea unei volemii corecte este de cea mai mare importanță.
• Administrarea heparinei, cel puțin 2 - 3 zile sau chiar mai mult, postoperator, continuă
heparinizarea începută în timpul operației și se va face sub controlul coagulogramei.
• Dextranul cu greutate moleculară mare are valoare de terapie antisludge, de reducere a
rezistenței periferice și de diminuare a vâscozității sanguine.
• Asigurarea unei oxigenari corecte și evitarea scăderilor tensionale, sunt măsuri de cea mai
mare importanță.
• Repaosul dublat de mobilizarea activă și precoce, poate asigura un mers postoperator
dintre cele mai simple.
Îngrijirile postoperatorii sunt dictate în mod special de gesturile chirurgicale care continuă
descoperirea vasculară.

COMPLICAȚII POSTOPERATORII
- sunt legate mai puțin de descoperirea vasului în sine și mai ales, de gesturile chirurgicale
ulterioare descoperirii vasculare:
• Sângerarea și hematomul infiltrant sunt posibile.
• Tromboza vasculară este mai frecventă în cazul vaselor mai mici.
• Supurațiile locale pot îmbrăca diverse aspecte, de gravitate diferită.
• Emboliile cu punct de plecare la nivelul vasului descoperit pot fi o realitate.
• Gangrena distală prin embolizare sau tromboză poate antrena amputația unui segment de
membru, într-un interval greu de apreciat.

SECHELE POSTOPERATORII
- pot să apară, mai degrabă legate de acțiunea care a obligat la descoperirea vasului.
• Tromboza locală și supurațiile pIăgii pot surveni în raport cu circumstanțele intervenției.

REZULTATE; PROGNOSTIC

Chirurgia funcțională, reconstructivă și de transplant se bucură de rezultate de excepție,

tocmai datorită progreselor chirurgiei și perfecționărilor tehnicilor vasculare.

15
16
 III.2 Tehnica abordului venos pentru cateterism
A. PREGĂTIREA TEGUMENTULUI

1. Curățirea simplă a pielii:

- suficientă pentru injecții de rutină (sc, iv, im), recoltarea venoasă obișnuită
- nu e suficientă pentru: obținerea de sânge pentru hemocultură sau pt introducerea unui
cateter;
- se face prin tamponarea pielii câteva sec. cu un tampon înmuiat în alcool 70 0 sau preparate
iod organic - Provinone Ionide / echivalenți;
- pt a reduce durerea la locul puncției, dezinfectantul trebuie lăsat să se usuce pe piele
înaintea puncției.

2. Asepsizarea pielii:
- trebuie executată înaintea tutoror tehnicilor ce secționează pielea sau puncțiilor venoase
(excepție injecțiile obișnite și recoltarea venoasă obișnită)
- prin această manieră se îndepărtează majoritatea bacteriilor de la supraf. pielii (rămân doar
cele din profunzimea folicullor piloși și gl2. sudoripare)
- această etapă poate fi eludată doar când întârzierea produsă de ea pune în pericol viața
pacientului

Tehnicile - variate:
- fricția energică a pielii cu un tampon steril îmbibat în alcool 700 timp de 2 min.
- compresă sterilă 10 / 10 cm, aplicată pe aria în cauză, îmbibată în tinctură de iod 2%, ce se
lasă să se usuce, apoi se îndepărtează tinctura de pe piele cu alcool 700 (poate provoca
arsuri);
- se aplică un dezinfectant organic (Providone / Poloxamer Iodine) în 2 reprize (lăsând de
fiecare dată să se usuce);
- se ține cont de următoarele elemente:
- se dezinfectează o arie mult mai mare decât cea propusă pt intervenție
- sol. dezinfectantă de aplică dinspre centru spre periferie
- se utiliz. mănuși sterile pt aplicarea dezinfectantului.

B. TEHNICA STERILĂ

- este practic imposibil de obținut la patul bolnavului și în sectorul de urgență;

- se încearcă elim. cât mai completă a riscului de infecție prin:
1. spălarea mâinilor 15 sec. cu un săpun antiseptic
2. pregătirea întregului echipament necesar asamblat, deoarece după punerea
mănușilor sterile, nu se poate lucra decât cu echipament steril
3. punerea mănușilor sterile
4. asepsizarea tegum.
5. mărirea câmpului steril prin înconjurarea zonei tegum. asepsizate cu câmpuri sterile
din bumbac / hârtie, prevăzute cu o fereastră corespunzătoare locului de intervenție
6. se așează acele, cateterele, etc pe un câmp steril, pe o măsuță cu rotile, a.î. să se
afle la îndemână
7. când se intenționează utiliz. unei tehnici mai complicate (inserția unui cateter în
vederea nutriției parenterale totale), se vor purta mască, bonetă, halat și mănuși
sterile

1
 PUNCȚIA VENOASĂ LA MEMBRUL SUPERIOR

Indicații:
- obținerea de probe de sânge pt ex. de laborator

Contraindicații:
- celulită / flebită în zonba de puncție
- obstrucția venoasă
- limfangita membrelor superioare
- administrarea de fluide, parenteral, distal față de zona de puncție

Personal necesar - o singură persoană care execută manevra.

Echipament și materiale:
- alcool 700 / Iod
- seringi / eprubete de mărimi potrivite (10 - 50 ml)
- ace de mărimea 21 G (dimensiuni < pt copii / nou-născut)
- garou
- eprubete / containere speciale, anexate analizatoarelor moderne
- pansament steril 5 / 5 cm
- bandă adezivă.

Poziția pacientului:
- confortabilă, cu membrul sup. pe un plan solid
- dacă pacientul este în decubit dorsal => membrul sup. în ușoară abducție și supinație
În ambulator - pacientul stă pe scaun, cu brațul sprijinit pe spătar, la o înălțime convenabilă
celui ce face manevra.

Tehnica:
1. Se pregătesc materialele și se poziționează pacientul.
2. Se aplică garoul deasupra plicii cotului, într-o manieră în care se poate permite
îndepărtarea lui rapidă, cu o singură mână;
- garoul - trebuie să fie suficient de strâns pt a obține ocluzia venoasă, dar nu și pe
cea arterială (produce disconfort pacientului) și să se îndepărteze înainte ca membrul
să se cianozeze.
3. Se identifică o venă proeminentă, punând pac. să flecteze și să extindă ritmic
pumnul, pt a permite sângelui sechestrat în masa musculară, să fie drenat în sist.
venos superf.
a) vv. antebrațului - sunt preferate v. medio-bazilică / v. medio-cefalică, pt că sunt
ușor vizibile și ușor accesibile la persoanele slabe / cu constituție atletică:
- la persoanele obeze, cu puncții venoase repetate / consumatoarea de medic. iv,
găsirea unei vene ante-cubitale, poate fi dificilă;
- se palpează cu vârful indexului până la găsirea rezistenței determinate de vena
destinsă (atenție la diferențierea unui cordon venos dur, trombozat, de rezistența
elestică a unei vene normale);
- când venele nu sunt vizibile, trebuiesc detectate prin palpare.
b) vv. brațului - când nu poate fi găsită o venă ante-cubitală;
c) vv. mâinii: - sunt mici, se obstruează rapid
- nu sunt recomandate pt. recoltarea unei cant. mari de sânge;
- singura venă constantă și calibru acceptabil în reg. pumnului - v. radială, ce se
puncționează în tabachera anatomică.
4. Asepsizarea pielii
5. Seringa în mâna dr., cu indexul stg. se palpează vena:
- se aplică o tracțiune distală, pe venă, prin plasarea indexului stg. distal, pe venă
- bizoul acului orientat în sus

2
 - cu o mișcare blândă, dar rapidă, se va puncționa pielea la un unghi de 10 - 20 0 și
apoi se împinge acul în lumenul venei
6. Când vena a fost puncționată și se exercită o ușoară aspirație, sângele va pătrunde
în seringă.
7. Dacă nu se obține sânge venos la prima puncționare, se înceracă găsirea traiectului
venos prin palpare, proximal de inserția locului de inserție a acului;
- se retrage acul a.î. acesta să rămână sub piele
- se încearcă o altă puncție.
8. Odată ce acul este în lumen, se aspiră și se lasă să curgă liber cant. de sânge
necesară;
- se îndepărtează garoul și se scoate rapid acul
- se aplică un pansament steril de 5 / 5 cm pt 3 - 5 min.
- se flectează antebrațul pt hemostază (ridicarea brațului va accelera oprirea
sângerării)
9. Se pune rapid sângele în eprubetele gata pregătite, se pun etichete cu numele
pacientului, vârsta, data și ora recoltării și analiza dorită
- dacă va fi necesar, probele pot fi ținute la gheață
- la apratele moderne eprubetele sunt prevăzute cu „coduri de bare” ce permit identif.
automată de către mașină, a eșantioanelor.

DESCOPERIREA VENOASĂ

Tehnica de urgență pt descoperirea chirugicală a unei vene la plica cotului:

- este o manevră sigură de asigurare a unei căi largi de acces venos
- elimină riscurilepuncționării v. subclavii / jugulare interne
- este utilizată rareori, fiind înlocuită de introducerea percutanată a cateterului (Seldinger)

Indicații:
- repleție volemică
- măsurarea presiunii venoase prin catater

Contraindicații:
- intervenții anterioare de descoperire venoasă la locul propus  se va utiliza celălalt
antebraț;
- traumatismul în apropierea locului propus pt intervenție
- leziuni cunoscute / bănuite ale sist. venos în apropierea locului propus pt intervenție

Personal necesar - medicul + asist. (pt a desface instrumentarul steril și a ajuta la inserția
cateterului).

Echipament și materiale necesare:

- subst. pt asepsie tegum.
- xilină 1%
- seringă de 10 ml, ac 25 G, garou
- unguent antibiotic
- pansament steril și bandă adezivă
- fașă de tifon pt a fixa în poziție brațul pacientului
- trusă de perfuzii iv cu tubulatura aferentă.
Truse sterile gata pregătite formate din:
- câmpuri sterile, burete absorbant 10 / 10 cm, 2 fire de ligatură
- material de sutură (4-0) pe ac, port-ac, pensă Kelly
- bisturiu cu lamă nr. 15 și 11, foarfece pt disecție, 2 depărtătoare în unghi drept
- catetere sterile de diverse diametre
- pense anatomice normale și oftalmologice (vasculare) cu și fără dinți
- pansamente plasticate absorbante plasate sub brațul pacientului.

3
Poziția pacientului:
- decubit dorsal cu brațul deschis în abducție și ușoară rotație externă
- mâna în supinație
- brațul va fi solidizat în poziție prin legarea cu o fașă la nivelul artic. pumnului
- sub braț se va plasa un pansament plasticat absorbant.

Date de anatomie clinică:

- se referă la denudarea venei la plica cotului (v. medio-bazilică)
- se poate denuda și v. bazilică la braț
- v. medio-bazilică = ram. oblică int. a bifurcației v. mediene antebrahiale superf.

Dispoziția - la plica cotului în țs. celular subcutanat.

Traiect - oblic în sus și înăuntru, dinspre suprafață spre profunzime
- se unește cu v. ulnară superf. => v. bazilică.
Repere - se găsește pe marg. int. a tendonului biceps
Raporturi - cu ramurile n. brahial cutanat int. - de care treebuie separat.

Tehnica:
1. garoul în 1/3 inf. a brațului
2. asepsia tegumentului
3. izolarea cu câmpuri a zonei de intervenție
4. se dimensionează cateterul astfel:
- un capăt la plica cotului și apoi se desface cateterul de-a lungul brațului întins până la
scobitura supra-sternală - această măsurătoare asigură lungimea necesară pt a ajunge până
în v. cavă sup.
- cateterul va fi tăiat oblic, iar vârful ascuțit va fi îndepărtat (pt a nu perfora vena).
5. anestezie locală cu Xilină 1 % în zona plicii cotului, în reg. viitoarei incizii - atenție să
nu se puncționeze o venă superficială.
6. cu bisturiu + lama 15:
- inzie de o parte și de alta a liniei mediane (linie perpendiculară pe linia artic. cotului)
- linia de incizie - până în țs. celular subcutanat;
- este indicat să se palpeze a. brahială ca reper - v. medio- bazilică - intern față de ea
- se disecă cu atenție pt a nu secționa una din vv. superficiale.
7. dacă pacientul are o v. medio-bazilică:
- profundă, se continuă disecția pt izolarea venei,
- superficială și voluminoasă - se procedează ca în pct. 8 - 11
8. - se disecă vena cu un instrument bont de structurile din jur și de țs. conj. adiacent
- vv. mici pot fi găsite în țs. celular subcutanat  nu se canulează pt că au
numeroase valvule => nu vor permite cateterului să treacă;
- se utiliz. cele 2 retractoare pt a avea în câmpul vizual vena denudată
9. - sub vena denudată se introduce o pensă deschisă (va servi drept suport)
- se trec pe sub venă 2 fire de ață proximal și distal față de locul viitoarei incizii
- se ligaturează firul distal
- firul proximal se suspendă fără a fi ligaturat
- între cele 2 fire se obține un orificiu de venotomie astfel:
- exercitând tracțiune pe firul distal, se introduce lama bisturiului situată orizontal, prin
porțiunea mijl. a venei și se rotește lama în sus  atenție să nu se secționeze
întreaga venă.
10. se ridică cu o pensă anatomică buza sup. a peretelui incizat
Variantă:
- secționarea longitudinală a peretelui venos cu ajutorul unui vârf de foarfecaă
vasculară / lama unui mic bisturiu ținut cu tăișul în sus
- pe cele 2 buze ale plăgii - câte un fir de suspensie  tracțiunea pe ele dehide larg
lumenul venei  permite cateterizarea chiar cu un cateter cu diametrul foarte mare
(ex.: șunt Scribner pt hemo-dializă).

4
 11. se introduce cateterul cu capătul deschis în sus și se avansează până când capătul
său terminal ajunge la locul de incizie.
12. dacă cateterul se oprește într-o valvulă:
- se retrage puțin și se încearcă înaintarea lui printr-o rotație ușoară
- se tentează deschiderea valvulei printr-o perfuzie rapidă și scurtă de fluide prin
cateter.
13. - se îndepărtează garoul după poziționarea cateterului
- se adaptează sist. de perfuzie la cateter.
- se fixează cateterul în poziție, prin solidizare la ligatura distală
- ligatura firului proximal asigură etanșeitatea flebostomiei.
14. - sutura tegumentului cu 1 - 2 fire;
- banda adezivă în jurul cateterului;
- unguent cu atbx - strat subțire, pe zona de incizie;
- pansament steril.
15. Rx. cu subst. de contrast va verifica poziția cateterului.

CATETERIZAREA VENOASĂ PERIFICĂ PERCUTANĂ CU AC CATETER

Indicații - obț. accesului venos periferic și perfuzare de fluide în patul vascular.

Contraindicații:
- flebita extremității
- celulită la locul propus pt inserție
- limfedem / edem prin ocluzia venoasă a extremității
- anticiparea inserției unui șunt Scribner la extremitate.

Personal - o singură persoană care să execute manevra.

Echipament și materiale;
- subst. pt asepsie tegum
- benzi adezive pt solidizarea cateterului
- garou
- comprese plasticate absorbabile
- ac tip Branüle, angio-cath - de calibru potrivit pt administrarea de:
- sol. de electroliți + glucoză la conc. < 15 % în cant. < 200 ml / h  cateter 20 G
- sânge, sol. coloidale / cristaloide, cu ritm între 200 - 1000 ml / h  16 / 18 G.
- recipient pt sol. perfuzabilă.

Poziția pacientului:
- decubit dorsal cu brațul deschis în abducție și ușoară rotație externă
- mâna în supinație

Tehnica:
1. pregătirea echipamentului pt perfuzie
2. garoul deasupra plicii cotului (se asigură posibilitatea desfacerii rapide cu o mână).
3. se roagă pacientul să flecteze și extindă pumnul pt a deschide vv. superficiale.
4. se alege o venă bine vizibilă și palpabilă;
- locul de întâlnire a 2 vene este foarte bun pt că aici ele sunt bine imobilizate.
5. se inspectează acul și cateterul - pt a neconvinge că sunt în perfectă stare și că în
interiorul cateterului acul se mișcă cu ușurință.
6. compresă plasticată absorbabilă sub brațul pacientului
7. - asepsizarea tegum. în jurul locului de inserție
- se execută un buton de anestezie locală:
- cu un ac G 20 / 22 / cu ajutorul unei seringi cu injecție în jet (fără ac)
- sau anestezic unguent aplicat cu 10 - 15 min. înaintea puncției.
8. se adaptează acul cateter la o seringă și se introduce ansamblat sub un unghi de 10 -
200 prin piele, direcționându-l spre venă.

5
 9. se puncționează vena, inserând acul + cateterul în lumen.
10. se scoate seringa și acul, menținând cu mâna stg. cateterul în venă:
- pt a nu pierde în momentul scoaterii acului, se va aplica proximal de locul puncției, o
presiune directă asupra venei.
11. ocazional - în timpul avansării cateterului în venă, acesta să întâlnească o valvulă 
- se lasă pe loc cateterul
- se desface garoul
- se adaptează cateterul la tubul de perfuzie
- pătrunderea sol. perfuzabile în venă va deschide valva și va permite inserția
completă a a cateterului.
12. îndepărtarea garoului
13. cuplarea cateterului la tubul de perfuzie  începerea perfuziei.
14. ocazional - datorită unui flux mare de perfuzie, cateterul este proiectat în afară, prin
peretele opus al venei => pătrunderea fluidelor în țs. cel. subcutanat => se
îndepărtează cateterul și se încearcă o nouă puncție.
15. se fixează în poziție cateterul cu benzi de leucoplast, pt a preveni embolia gazoasă
se acoperă cu bandă adezivă toate conexiunile realizate.

CATETERIZAREA VENOASĂ PERIFERICĂ CU AC FLUTURE

Indicații - obținerea accesului venos periferic.

Contraindicații - aceleași ca la acul cateter.

Personal necesar - dacă pacientul este cooperant - o singură persoană.

Echipament și materiale: sol. pt asepsie, garou, benzi adezive, ac fluture, perfuzor, stativ,
pansament plasticat absorbabil.

Poziția pacientului:
- decubit dorsal cu brațul deschis în abducție și ușoară rotație externă
- mâna în supinație
- la nou-născut  se utilizează cel mai frecvent vv. scalpului.

Tehnica:
1. se pregătesc materialele
2. tubul scurt atașat fluturelui trebuie umplut cu fluid înainte de începerea perfuziei, în 2
moduri:
a) după puncția venei lăsăm să se scurgă sânge în acest tub și apoi îl conectăm la
perfuzie;
- atenție - trebuie făcută conexiunea cu tubulatura rapid pt a preveni coagularea.
b) puncționarea venei cu acul atașat la tubulatura de perfuzie.
3. pansament plasticat sub braț
4. garou deasupra locului puncției (dacă se face la membrul superior)
5. asepsizarea tegum.
6. bizoul acului în sus  se prind între police și indice cele 2 aripioare de plastic ale
acului și se introduce acul în venă sub un unghi de 300.
7. odată pătruns acul în venă, în tub apare sânge  se reduce la unghi de 10-20 0 și se
introduce apoi toată tija acului în lumen (dacă nu a pătruns tot acul => probleme la
solidarizare în poziție a acestuia).
8. se fixează cateterul și acul cu bandă adezivă; se pune bandă adezivă pe toate
conexiunile.

6
 ABORDUL VENOS CENTRAL

I. CATETERIZAREA VENEI JUGULARE EXTERNE

Indicații - obținerea abordului venos central când alte zone de acces sunt inabordabile /
contraindicate  v. jugulară internă / v. subclavie.

Contraindicații:
- pacient agitat, necooperant (contraindicație relativă)
- celulita zonei de inserție a cateterului
- chirurgia anterioară a zonei:
- poziția venei poate fi modificată, distorsionată, iar vena poate fi ligaturată / îndepărtată.

Personal:
- o singură persoană, deși un asistent poate fi de ajutor
- inserția unui cateter în formă de „J” necesită un ajutor.

Echipament și materiale:
a) cateterizarea venei periferice:
- sol. pt asepsia tegumentului
- ac cateter de 16-18 (Angio-Cath Branüle)
- flacon cu sol. de perfuzat + tubulatura aferentă
- bandă adezivă, comprese plasticate absorbabile sub cap și gât.
b) cateterizare venă centrală:
- materiale pt asepsizarea tegum.
- materiale pt. o tehnică sterilă (bonetă, mască, mănuși, halat sterile)
- seringă de 10 ml, ac 25 G, Xilină 1%
- ac cateter 16-18 G (Angio-Cath) / trusă de cateterism tip Seldinger (Intra-Cath)
Se va controla acul cateter și trusa de cateterism dacă au construcția și dimensiunile potrivite
 care permit alunecarea peste firul ghid în „J”.
- fir în formă de „J” - L = 35,5 cm, Ø = 0,089 cm, rază curburii = 3 mm
- fire cu ac 3-0, port-ac
- flacoane cu sol. de perfuzat + tubulatura aferentă
- tampoane 10 / 10 cm (tifon), comprese plasticate absorbabile, câmpuri sterile
- unguent cu Atbx.

Poziția pacientului - Trendelemburg:

- unghi 20-300
- capul întors la 900 opus față de locul de puncție
- sub capul și gâtul pacientului - compresele plasticate absorbabile.

Date de anatomie clinică:

- v. jugulară externă:
- se form. în loja parotidiană din unirea vv. temporale superf. cu maxilară int.
- se proiectează pe tegum. pe o linie ce pornește din spatele unghiului mandibulei,
coboară de-a lungul SCM superficial pt a se vărsa în v. subclavie.
- v. jugulară interrnă + a. carotidiană  în profunzime, separate de v. jugulară ext. prin SCM.

Tehnica:
A. Cateterizarea venoasă periferică:
1. se asamblează tot echipamentul, se verifică dacă a fost scos aerul din tubulatură prin
umplerea cu sol.
2. poziționarea pacientului
3. asepsizarea zonei de la claviculă până la pavilionul urechii

7
 4. pacientul este rugat să facă manevra Valsalva (inspir adânc cu expir cu glota
închisă):
- pt a crește presiunea intra-toracică => umplerea v. jugulare ext.
- dacă pacientul este necooperant  compresie cu policele deasupra claviculei, la
locul de vărsare => destinderea venei.
5. revizuirea mintală a poziției și dimensiunilor venei
6. pacientul respiraă normal îndată ce poziția și dimensiunile venei au fost reperate
7. se inseră acul cateter în venă, la ½ distanței dintre claviculă și mandibulă; se scoate
cu grijă acul, iar în lumen va rămâne doar cateterul.
8. conectarea tubulaturii și începerea perfuziei - pt a preveni embolia gazoasă, în timpul
manevrei de adaptare a perfuziei se acoperă cu degetul cateterul / se roagă pacientul
să nu inspire.
9. fixarea cateterului cu benzi adezive la locul puncționării - la unghiul mandibulei și
deasupra pavilionului urechii.
10. cateterele scurte:
- sunt greu de menținut în lumen datorită mișcărilor gâtului
- pot fi dislocate din venă => pătrunderea fluidelor în țs. moi ale gâtului
Înainte de a se administra sânge / medicamente în v. jugulară ext., se va verifica:
- dacă există flux liber de fluide în tuburi
- dacă reg. nu este infiltrată
- dacă există reflux liber de sânge în tubul de perfuzie, când recipientul este coborât
sub nivelul pacientului.

B. Accesul venos central:

1. asamblarea echipamentului
2. pozitionarea pacientului
3. sterilizarea reg. de la pavilionul urechii la claviculă
4. delimitarea ariei de puncțieși izolarea cu câmpuri sterile
- îmbrăcarea echipamentului steril
5. pacientul  manevra Valsalva
6. se reperează traiectul venei și apoi pacientul este rugat să respire normal
7. locul de inserție - la ~ 4 cm de claviculă
- se infiltrează zona cu Xilină 10 ml 1% printr-o seringă cu un ac 25 G
8. când vena este destinsă prin manevra Valsalva / compresia cu policele deasupra
claviculei, se introduce acul cateter / acul de la un set Intra-Cath în v. jugulară ext.
- dacă se utilizează un ac cateter, se îndepărtează acul și se acoperă capătul tubului
cu un deget pt a împiedica aspirația de aer.
9. se controlează dacă acul / acul cateter este corect fixat prin observarea refluxului
sangvin prin cateter
- se injectează 5 ml ser fiziologic / se pornește pt scurt timp perfuzia pt a verifica
poziționarea corectă.
10. în cazul utilizării tehnicii Seldinger:
- se introduce firul metalic spiralat în „J” prin ac / cateter, începând cu capătul curb
- ghidajul metalic este apoi avansat prin lungul v. jugulare ext. până la joncțiunea cu
v. subclavie (golful jugular) și apoi în sist. venos toracic (v. cavă sup.)
11. se fixează firul ghidaj la tegument, prin comprimarea cu un deget sau cu o bandă
adezivă pt a nu permite deplasarea liberă a ghidajului în sist. venos.
a) dacă s-a folosit un ac cateter, se avansează ușor cateterul de-a lungul ghidajului
metalic prin acul cateter până la v. cavă sup.
b) dacă s-a folosit ac de cateterism Intra-Cath, acesta va fi îndepărtat cu blândețe și
de-a lungul firului ghid se va avansa cu cateterul până în v. cavă. sup.
12. se scoate firul ghid, menținând cateterul pe loc, având grijă ca în acest timp să nu
aibă loc aspirare de aer
- se va verifica existența cateterului în venă prin observarea refluxului sângelui prin
cateter - se adaptează tubulatura și se începe perfuzarea.

8
 13. cateterul este fixat în poziție prin trecerea unui fir de ață prin piele și apoi în jurul
cateterului
14. pacientul repoziționat în decubit dorsal
15. la locul de inserție  strat subțire de unguent Atbx, apoi o compresă 10 / 10 cm ce se
fixează cu bandă adezivă
16. toate conexiunile vor fi solidizate cu bandă adezivă
17. poziția cateterului, va fi verificată prin Rx, de preferință după injectarea subst. de
contrast prin cateter.

II. CATETERIZAREA VENEI JUGULARE INTERNE

- pt inserția unui cateter venos central.

- complicațiile pulm. (hemo-/pneumotorax) - mult mai rare decât la cateteriz. v. subclavie
- lez2. arteriale (a. carotidă internă) - mai frecv

Indicații:
- pt obț. accesului la sist. venos central, pt administrarea de fluide și măsurarea PVC
- pt introducerea unor sonde Swan-Ganz în a. pulmonară.

Contraindicații:
1. interv. chirurgicale în zona gâtului, care au: - determinat lez2.
- exclus v. jugulare int.
- modif. topografia
2. ocluzia v. cave sup.
3. tulb. de coag. congenitale și dobândite
4. celulită la locul d inserție al cateterului
5. pacient agitat, necooperant (contraindicație relativă).

Personal: medicul + asist. - ajută la desfacerea materialului steril și poziționarea pacientului.

Echipament și materiale:

A. Materiale:
1. pt asepsia tegum.
2. mască, bonetă, halat + mănuși sterile
3. xilină 1%, seringă 10ml, ace 22 și 25 G
4. unguent cu Atbx
5. bandă adezivă
6. recipient cu sol. de perfuzat + tubulatură.

B. Truse sterile gata preparate:

1. câmpuri sterile
2. burete absorbant 10 / 10 cm
3. fir nylon / mătase, 3-0 / 4-0 + ac
4. port-ac
5. pansament plasticat absorbant plasat sub gâtul pacientului
6. seringă 3 ml + ac 22 G și lungime de 6,5 cm
7. set: cateter radio-opac (30,5 cm + ac de inserție) / set floating catheter + sonde Swan-
Ganz

Poziția pacientului - decubit dorsal, capul - rotit la 900, opus locului de inserție.

9
Anatomie clinică - v. jugulară internă:
 traiect:
- de la baza craniului, îndreptându-se inițial post., apoi ant-lat, în pachetul vasc-nerv.
al gâtului
- se unește la primul cartilaj costal, cu v. subclavie
- raport cu a. carotidă int. și comună, situată profund și int. față de venă
 la gât, în triunghiul format de - cele 2 fascicule de inserție ale SCM (sternal și clavic.)
- claviculă
 este preferată puncția v. jugulare int. dr., pt că are un traiect mai scurt și este mai
voluminoasă

Tehnica:
 asepsizarea tegum - regiune cât mai mare
 se izolează cu câmpuri sterile, zona jugulo-mastoido-subclaviculară, a.î. în caz de
eșec să avem acces la v. jugulară ext. și v. subclaviculară
 aborduri - cele mai utiliz.: - anterior
- posterior
- subclavicular
- prin denudare chirurgicală
A. Tehnica abordului anterior:
1. se asamblează echipamentul necesar
2. se poziționează pacientul
3. se îmbracă echipamentul steril, se asepsizează tegum. (de la clavic. până la
pavilionul urechii) și se izolează zona cu câmpuri sterile
4. m. SCM va fi pus în evidență când pacientul întoarce ușor capul. Se imaginează un
triunghi format din claviculă și cele 2 capete de inserție ale SCM
5. se palpează a. carotidă și se stabilește mental poziția și traiectul v. jugulare int., care
trece profund și ext. față de arteră.
6. se alege un punct lângă unghiul triunghiului și se face un buton de xilină 1%, folosind
o seringă de 10 ml + ac 25 G
- cu un alt ac de 22 G se infiltrează țs. cel. subcutanat, direcționând acul în jos la un
unghi de 450, spre mamelonul sânului de aceeași parte
- aspirarea înaintea injectării  evită injectarea xilinei iv
- această etapă va fi omisă dacă pacientul este comatos.
7. la seringa de 5 ml se atașează un ac de probă (22 G). Se va localiza v. jugulară int.,
pielea este perforată lângă apexul triunghiului SCM cu clavicula și acul este
direcționat în jos la un unghi de 300-450 către mamelonul de aceeași parte.
Dacă a fost folosită mâna dr. pt a ghida seringa și acul:
- se palpează cu mâna stg. a. carotidă pt a fi siguri că acul este la distanță de ea.
- acul trebuie să înțepe vena după ce a înaintat 2,5 - 4 cm,
- dacă nu a înțepat vena - se retrage dar nu complet.
- se repoziționează în țs. cel. subcutanat și se încearcă mai intern (indexul stg. în
permanență pe a. carotidă int.)
- când acul a pătruns în v. jug. int.  va pătrunde sânge inchis la culoare în seringă
- dacă nu a putut fi puncționată cu acvul de probă, nu se încearcă cu un ac mai mare
/ ac cateter
- acul și seringa de probă se extrag.
8. dacă vena a fost puncționată, se introduce pe traiectul acului de probă, un ac al trusei
Seldinger (Intra-Cath) / ac cateter (Angio-Cath) verificând permanent poziția arterei.
9. în seringă se menține permanent un ușor vacuum în timpul puncției. După puncție se
aspiră și se rotește acul 3600, pt a fi sigur că bizoul este în lumen.
10. se deconectează seringa și se trece cateterul prin acul cateter sau se trece
conductorul metalic al trusei Seldinger peste care se trece cateterul, care nu trebuie
să întâmpine rezistență

10
 - după extragerea elementelor ce au permis inserția cateterului, se tamponează bine
zona 5 min.
- se poate încerca puncția de partea opusă / aceeași parte, folosing un fir ghid în „J”
pt trecerea ulterioară a catetrului.
11. se atașează perfuzia.
- se fixează cateterul la tegum.
- cateterul și toate conexiunile trebuie solidarizate în poziție cu o bandă adezivă.
- la locul de inserție - pomadă cu Atbx și compresă sterilă.
12. după orizontalizarea mesei, control Rx.

B. Tehnica abordului posterior:

1. etapele 1 - 4  identice ca la tehnica anterioară
5. se reperează marg. ext. a m. SCM, punând bolnavul să ridice capul de pe pat
- locul de puncție - imediat deasupra pct. unde v. jugulară ext. încrucișează SCM (aprox. 5
cm deasupra claviculei).
6. anestezia tegumentului
7. se introduce un ac de probă, conectat la seringă la un unghi de 35 0-400, de sus în jos și
dinafară înăuntru, traversând SCM în direwcția fosetei suprasternale.
8. în mom. puncției v. jugulare. int, la o adâncime de 3,5 - 4 cm seringa se umple cu sânge.
- se scoate acul de probă.
9. pe traiectul acului de probă - se introduce un ac special de cateterism (Intra-Cath) sau un
ac cateter (Angio-Cath).
10. restul etapelor  ca la abordul anterior.

III. CATETERIZAREA VENEI SUBCLAVICULARE

Indicații:
 obținerea abordului venos central
 monitorizare PVC
 inserția transvenoasă a unui electrod pace-maker
 adm. iv de fluide și medicamente

Contraindicații:
 edeme / alte manifestări de obstrucție a v. cave sup.
 intervenții chirurgicale anterioare / iradierea reg. subclaviculare
 diateze hemoragice
 infecții / celulită a zonei de inserție
 pneumotorax contralateral
 pacient necooperant

Contraindicații relative:
 ventilație PEEP
 hipovolemie severă (șoc hemoragic)
 fractură recentă de claviculă

Personal necesar: medicul (inseră cateterul) + asistent (ajută la desfacerea materialului

steril și poziționarea pacientului).

Echipament și materiale:
1. pt asepsia tegum.
2. mască, bonetă, halat + mănuși sterile
3. xilină 1%, seringă 10ml, ace 22 și 25 G
4. unguent cu Atbx
5. bandă adezivă

11
6. recipient cu sol. de perfuzat + tubulatură + stativ.
7. cateter venos central + ac de inserție.
8. cearceaf obișnuit / pătură.

Poziția pacientului:
- foarte importantă pt reușita cateterizării venei subclaviculare
- în Trendelemburg, la un unghi de 300 (destinde v. subclaviculară și creează o presiune
pozitivă în interiorul ei, prevenind embolia gazoasă)
- cearceaf / pătură rulată sul sub omoplați (a.î. umerii trași post. să descopere calea de
acces).

Anatomie clinică: v. subclaviculară:

 L= 3- 4 cm, Ø = 2 cm
 continuă vena axilară pe un traiect ce începe pe marg. lat. a coastei 1, corespunzând
unirii 1/ 3 mijl. cu 1/3 int. a claviculei
 se termină la marg. internă a m. scalen ant. unde se unește cu v. jugulară int. și ext
=> triunghiul brahio-cefalic (vena anonimă)
 în traiectul său formează un arc cu concavitatea în sus, acroșând coasta 1 și pleura
cervicală
 bilateral, în spatele celor 2 artic. sterno-claviculare, se găsește porțiunea ce s.n.
unghiul venos al v. subclaviculare  - post. și inf - pleura
- sup. și profund - a. subclaviculară

Tehnica - au fost propuse 4 căi:

- tehnica abordului infra-clavicular (Aubaniac)
- tehnica abordului supra-clavicular (Yoffa)
- puncția unghiului venos
- puncția v. anonime.

Tehnica abordului infraclavicular Aubaniac modificată de Borja:

1. Pregătirea echipamentului
2. Poziționarea pacientului
3. Asepsia tegumentului
4. Capul pacientului rotat cât mai mult posibil, opus locului de puncție
5. Se îmbracă echipamentul steril
6. Izolarea cu câmpuri sterile a locului de puncție
7. Se asamblează acul și seringa
8. Se palpează marg. inf. a claviculei (cu indexul) pt a identifica lig. costo-clavicular, ce
leagă clavicula de C1. Acest lig. se găsește la locul unde clavicula se arcuiește post
(approx. 1/3 din lungimea claviculei de la scobitura supra-sternală). Se plasează:
- policele între C1 și claviculă, imediat extern de acest ligament
- indexul în groapa supra-sternală
- v. subclaviculară traversează linia imaginară ce unește aceste 2 puncte.
9. Anestezie locală - buton dermic, xilină 1% cu seringă 10 ml + ac 22 G, pt țs subcutan
și periostul clavicular, de-al lungul traiectului de inserție al acului (marg. inf. a
claviculei). Se controlează prin aspirație ca acul nu e în venă
10. Indexul repoziționat în groapa subclaviculară și policele deasupra lig. costo-clavicular.
- acul Tuohy se conectează la o seringă de 10 ml și se puncționează tegum. caudal
de claviculă și intern față de police
- acul - cu bizoul în sus, a.î. această orientare să poată fi menținută după ce acul intră
în venă.
11. - se avansează acul sub un unghi de 100-200, până atinge clavicula
- se micșorrează unghiul de pătrundere, a.î. tija acului să fie paralelă cu planul
spatelui pacientului, iar vârful îndreptat spre groapa supra-sternală.
- acul este împins cât mai aproape de marg. post. a claviculei, până atinge fața sa inf.
12
 - se menține permanent în contact vârful acului cu clavicula și se înaintează ușor
- când acul pătrunde în venă, pătrunde sânge în seringă
12. Dacă puncția nu a reușit:
- se scoate acul
- se apasă pe pistonul seringii pt a elimina de pe traiectul acului eventualele resturi
tisulare
- se încearcă din-nou
13. Se detașează seringa de ac, obstruând cu policele orificiul amboului / închizând
robinetul atașat.
14. Se introduce pe ac cateterul care trebuie să înainteze cu ușurință după deschiderea
robinetului.
15. Se îndepărtează acul, menținându-se cateterul.
16. Se montează tubulatura și se pornește perfuzie.
17. Se readuce pacientul în poziție orizontală.
18. Solidarizarea cateterului la piele cu un fir înconjurat în jurul lui.
19. Unguent Atbx la locul de inserție + pansament steril + bandă adezivă.
20. Rx. pt verificarea poziției cateterului.

IV. CATETERIZAREA VENEI FEMURALE

- este o cale rapidă de obținere a accesului la sist. venos central, în special în cursul
resuscitării cardio-pulmonare și pt. recoltare
- infecțiile în această zonă sunt comune => nu trebuie folosită pt. multă vreme
- flebotomia femurală - utilă la pacienții la care vv. periferice ale extremităților nu sunt
palpabile.

Indicații:
- obținerea accesului venos central
- hemodializă „acută” prin cateter cu lumen dublu (single needle)

Contraindicații:
- chirurgia anterioară a zonei inghinale
- afecțiuni ocluzive venoase ale extremităților inferioare
- tulburări de coagulare congenitale / dobândite
- celulită / arsură ale zonei inghinale.

Personal - o singură persoană.

Echipament + materiale:
- sol. pt asepsia tegum.
- echipament steril
- xilină 1% _ seringă 10 ml + ac 25 G
- ace de puncție venoasă, ace cateter (20-30 cm)
- sistem de perfuzie + tubulatură
- fir + ac de sutură _ port-ac
- foarfece drept
- unguent cu Atbx
- câmpuri
- burete absorbant 10 / 10 cm
- bandă adezivă

Poziționarea pacientului - decubit dorsal cu coapsa rotată extern.

13
Anatomie clinică - v. femurală:
- la 1 - 2 cm intern de a. femurală (decelabilă prin palpare)
- la un pacient cu puls nepalpabil  distanța dintre spina iliacă antero-sup. și tuberculul
pubian  se împarte în 3 segmente egale => - a. femurală la unirea 1/3 mijl. cu cea int.
- v. femurală la 1,5 cm intern de arteră

Tehnică:
1. pregătirea materialului
2. rasul zonei inghinale
3. îmbrăcarea echipamentului steril
4. asepsizarea tegumentului și izolarea ariei
5. localizarea a. femurale, infiltrarea cu xilină 1% a pielii la 1,5 cm intern de a. femurală
6. cu acul de cateterism atașat la seringă, creând un ușor vacuum, se inseră acul sub
piele, apoi se avansează la un unghi de 45o în lungul axului v. femurale, cănd vine
sânge în seringă  acul a pătruns în venă.
7. se introduce cateterul prin ac în venă și se atașează la tubulatură.
8. dacă s-a pătruns în a. femurală se retrage acul din arteră, se comprimă timp de 10
min, apoi se încearcă la 1,5 - 2 cm mai intern.

DESCOPERIREA CHIRUGICALĂ A VENEI SAFENE INTERNE

Indicații:
- pt obținerea rapidă a accesului venos, când alte zone nu sunt disponibile / când sunt
necesare mai multe linii de perfuzie iv.

Contraindicații:
- denudarea în trecut a v. safene interne / îndepărtarea ei chirurgicale
- flebită, varice
- afecțiune obstructivă venoasă a membrelor inferioare
- celulita zonei de inserție
- traumatism major al membrelor inferiore

Personal - o singură persoană; un asistent poate fi de ajutor.

Echipamente + materiale:
Materiale:
- substanțele pt asepsia tegumentară, garou, Xilină 1%, seringă 10 ml + ac de 25 G
- unguent cu Atbx, bandă adezivă

Truse sterile formate din:

 câmpuri, burete absorbant 10/10 cm
 materiale de ligatură și sutură (port-ac, ace, fire)
 bisturie cu lame 11 și 15, ambele montate
 pensă curbă Kelly
 foarfece drept și de disecție
 2 depărtătoare în unghi drept
 cateter venos steril de mai multe diametre
 pensă anatomică și chirurgicală
 pansamente plasticate absorbabile
 set de perfuzie iv + stativ

Poziția pacientului:
- decubit dorsal cu piciorul rotat extern pt. a expune maleola
- pansamentele plasticate absorbabile sub piciorul pacientului

14
Anatomie clinică - v. safenă internă continuă v. dorsală internă a piciorului
Dispoziție - în țs. cel. superficial, înaintea maleolei interne (aici Ø venei = 4 - 5 mm)
Traiectul venei - ascendent, apoape vertical, pe fața internă a gambei, genunchiului și
coapsei, ajungând în triunghiul Scarpa, unde perforează aponevroza (fascia cribriformă) 
aici se formează o crosă ce primește 4 - 8 colaterale, după care se varsă în v. femurală, la
apox. 3 cm sub arcada inghinală
Repere - vena se poate descoperi în orice zonă a traiectului ei, dar mai frecvent la origine și
în triunghiul Scarpa:
a) la origine:
- la 1 cm ant. și sup. de marg. maleolei int.
- situată chiar pe planul osos
- însoțită de n. accesor al safeneii interne (de care se izolează)
b) în triunghiul Scarpa:
 incizie - la 1 - 2 cm intern față de a. femurală și 3 - 4 cm sub arcada inghinală
- pe o lungime de 8 - 10 cm
- în extensie ușoară
 poziția membrului pelvin: - abducție
- rotație externă

Tehnică - denudare la origine:

1. asamblarea și pregătirea materialului necesar
2. garou în jurul extremității inferioare, proximal față de locul venotomiei, pt. a împiedica
returul venos și a destinde v. safenă internă
3. asepsizarea tegumentului perimaleolar
4. izolarea locului de intervenție cu câmpuri sterile
5. anestezie locală cu Xilină 1%
6. cu un bisturiu cu lama de 15 se face o incizie superficială, transversală, de aprox. 2
cm, anterior de maleola internă
7. pensă Kelly / sondă canelată pe sub venă, care se expune în plagă:
- fir pe sub venă, se leagă distal de locul viitoarei venotomii
- menținerea imaginii în câmp cu 2 retractoare
- fir pe sub venă, proximal, fără a se lega
8. venotomie susținând vena pe pensa Kelly deschisă și tracționând pe firul proximal
9. inserarea cateterului pe o lungime de 10 - 12,5 cm, lăsând sângele să umple
cateterul și se îndepărtează garoul
10. conectarea cateterului la tubulatură.
11. ligatura firului proximal, nu foarte strâns, pt. a nu secționa vena și a nu comprima
cateterul.
12. sutura tegumentului, solidarizarea cateterului cu o bandă adezivă.

RECOMANDĂRI PENTRU EXECUTAREA ABORDULUI VENOS CENTRAL

Indicații:
a) - măsurare PVC
- aplicarea unei terapii de substituție
- pacienții aflați în stare de șoc cu condiții circulatorii precare
- pregătirea pt. intervenții chirugicale cu risc major

b) nutriție parenterală (administrarea de soluții hipertone)

c) necesitatea unui acces venos îndelungat
d) inserția de sonde tip Swan-Ganz pt. monitorizare
e) inserția de electrozi pt. monitorizare cardiacă

15
Materialul din care este construit cateterul:
- polietilenă de înaltă presiune
- policlorură de vinil, cauciuc siliconat, teflon, polipropilenă, poliuretan

Locul de abord:
a. venele membrelor inferioare - numeroase complicații (tromboze, embolii și infecții
locale) => trebuie evitate la adult
- când celelalte locuri sunt inabordabile (arsuri întinse)
b. venele membrelor superioare:
- de preferat pt. începători (absența complicațiilor septice)
- v. bazilică este ușor de puncționat

c. v. subclavie:
- tehnica Aubaniac - net superioară tehnicii Yoffa și puncției v. anonime
- pericolul acestei tehnici - posibil datorită lezării - a. subclavie
- plexului brahial
- pleurei
- tehnica trebuie efectuată de un expert / în prezența acestuia
- a se evita la pacienții cu afecțiuni preexistente (cardiace și pulmonare)

d. v. jugulară externă - puncționarea:

- poate fi uneori dificilă, dar cu complicații rare
- vena este vizibilă
- se face doar dacă: - vena are un traiect drept
- se dispune de timpul necesar
e. v. jugulară internă:
- dificultățile - ca și la v. subclavie, necesitând un medic experimentat
- certitudinea plasării cateterului (în special pe dr.) face ca în clinică să fie de elecție

În concluzie: - pt. începători - vv. jugulară externă și bazilică

- pt. medicii antrenați - vv. jugulară internă și subclavie

Tehnica:
1. puncție venoasă
2. cateter venos periferic „in situ” pt. max. 48h
3. degresarea și asepsizarea atentă a tegumentului
4. anestezie locală pt. pacienții conștienți, pt. vv. subclavie și jugulară internă
5. izolarea cu câmpuri sterile a zonei de puncție
6. puncție atraumatică
7. utilizarea de material steril dacă este timp suficient
8. avansarea ușoară, cu blândețe a cateterului fără forțarea lui
9. dificultățile de avansare a cateterului impun injectarea de sol. salină, începerea
perfuziei pt. scurt timp, o dată cu schimbarea poziției corpului / rotația brațului (în caz
de eșec se scot în bloc acul și cateterul și se încearcă pe partea opusă)
10. controlul Rx. al poziției cateterului
11. poziționarea - corectă - în v. cavă sup.
- incorectă - în atriul dr., ventricolul dr. => perforații, leziuni, aritmii
12. nu se retrage cateterul prin ac când acesta se află în venă (pericol de secțiune și
embolizare)
13. fixarea cateterului la piele.

16
Îngrijirea cateterului:
a. - locul de puncție - examinat zilnic, se aplică local spray / unguent cu Atbx
- pt. menținerea asepsiei, locul de puncție de acoperă cu o folie de 5 / 5 cm
- unele catetere sunt prevăzute cu un manșon, din burete de Dacron, îmbibat cu Atbx
ce se solidarizează la tegum. imediat sub orificiul de intrare care impiedică
alunecarea lui și creează o barieră anti-macteriană.
b. se perfuzează zilnic cateterul cu ser fiziologic, după fiecare transfuzare / recoltare de
sânge (pt. menținerea permeabilitâții)
c. se schimbă setul de perfuzie - după fiecare administrare de sânge
- cel puțin la 24 de ore
d. manipularea sterilă a conexiunilor dintre cateter și setul de perfuzie
e. se solidarizează cu bandă adezivă toate conexiunile pt. a preveni embolia gazoasă

Îndepărtarea cateterului:
 în dată ce nu mai este necesar
 când apar fenomene inflamatorii la locul de puncție
 fenomene inflamatorii pe traiectul venei cateterizate
 febră de origine incertă
 semne de tromboflebită (edem, durere, roșeață)

Generalități:
- nu se administrează Atbx / anti-coagulant profilactic pt. cateterizarea venoasă centrală.

17
 III.3. Tehnica suturilor vasculare

SUTURA VASCULARĂ reprezintă un procedeu tehnic elementar și fundamental, de

restabilire a integrității anatomice și funcționale a unui vas sanguin (arteră sau venă).

ANATOMIE CHIRURGICALĂ
Orice perete vascular este structurat pe principiul unor tunici concentrice, diferit dezvoltate
pentru artere și vene, ceea ce le permite o diferențiere anatomică și, respectiv, funcțională.
A. Arterele prezintă:
1. Tunica medie sau MEDIA, tunica cea mai bine reprezentată, alcatuită din:
a. fibre elastice, care alcătuiesc o rețea fenestrată, între ochiurile căreia se afla
b. fibre musculare, ceea ce realizează un complex pulsator activ-elastic.
Pe masură ce ne indepărtăm către periferie, spre arterele mici și arteriole, tesutul elastic se
reduce in favoarea celui muscular, ceea ce justifica imparțirea arterelor in:
- artere elastice
- artere musculare.
Tunica medie este captușită de alte două straturi sau tunici:
2. Tunica internă sau INTIMA, fină, alcătuită dintr-un endoteliu înconjurat de țesut elastic,
asigurând o perfectă continuitate și netezime a lumenului vascular, compatibilă cu un flux
sanguin continuu.
3. Tunica externă sau ADVENTICEA, reprezentată de un țesut conjunctiv organizat, care
separă vasul de structurile vecine, fiind purtătoarea elementelor vasculare și nervoase:
- vasa vasorum
- plexul nervos periarterial.
B. VENELE
- aceeași structură, cu cele 3 tunici, dar tunica medie este mai slab reprezentată și
inseparabilă de adventice ;
- peretele venos este mai sărac în țesut elastic și muscular, este mai subțire, mai ușor de
deprimat și mai supus dilatației ;
- spre deosebire de artere, venele sunt dotate cu valvule care asigură fluxului sanguin un
sens unidirectional.

OBIECTIVE ȘI PRINCIPII

Obiectivele principale ale intervenției:

- refacerea peretelui arterial în cazul unei soluții de continuitate limitate.

- restabilirea continuității trunchiului vascular când el a fost complet secționat sau extirpat.
- reimplantarea unui vas sau a unui grefon într-un trunchi vascular.
- realizarea unei comunicări directe între vase sau vas și grefon etc.
Principii:
- sutura vasculară trebuie să se realizeze numai pe pereți vasculari de calitate ;
- regularizarea tranșelor de sutura trebuie să fie foarte economic făcută, cu instrumente fine
și tăioase, fără efiIoșarea marginilor.
- eliberarea vaselor pe o distanță convenabilă, în ambele sensuri, atât pentru diminuarea
tensiunilor din suturi cât și pentru aplicarea comodă și sigură a unor lațuri sau pense
vasculare;
- eliberarea trebuie efectuată circumferential, păstrându-ne într-un plan subadventicial.
- identificarea vasului care trebuie descoperit poate întâmpina unele dificultăți din cauza unei
circulații colaterale dezvoltate, a edemului local posibil, a proceselor inflamatorii ce pot
apărea în jurul vaselor trombozate, ca și a unor anomalii vasculare care trebuie identificate.
- plăgile fără acces suficient asupra vasului impun realizarea unor incizii clasice de
descoperire vasculară, chiar dacă părăsim "câmpul" oferit de leziunea parților moi.
- orice sutură reduce lumenul vascular => limitarea acestei reduceri ;
1
- când această reducere depășește 50% din calibrul vasului apar tulburări ale gradientului
circulator si circulația este pusă sub semnul întrebării.
- stenoza este mai importantă în cazul unor soluții de continuitate sau a unor incizii
longitudinale decât în cele transversale ;
- în leziunile longitudinale importante, patch-urile sunt de preferat.
- orice sutură trebuie să încarce toate straturile vasului și obligatoriu trebuie să intereseze
intima.
- sutura vasculară trebuie să fie etanșă - se realizează prin punerea în contact a intimei.
- refacerea parietală obținută cu prețul unei fenestrări sau a discontinuității intimei,
favorizează trombozele.
- firele de sutură se înnoadă întotdeauna în afara lumenului vascular.
Sutura vasculară poate pune in contact:
- vase de același tip: arteră-arteră sau venă-venă;
- vase de tip diferit: arteră-venă
- vase cu proteze : arteră-proteză, arteră-proteză-arteră sau arteră-proteză-venă etc.

INDICAȚIILE:
1. Chirurgia traumatismelor:
• contuzii ale vaselor membrelor, în cursul variatelor forme de traumatisme
• plăgi directe.
2 Chirurgia cardio-vasculară propriu-zisă:
- chirurgia marilor vase,
- chirurgia vasculară reconstructivă: tromb-endarterectomii, by-pass etc
- în accidentele embolice sau tromboembolice.
3. Chirurgia hipertensiunii portale
4. Chirurgia viscerală comună: transplante, accidente vasculare intraoperatorii etc.

CONTRAINDICAȚIILE:
- vasele mici, la care ligatura este mai simplă, în măsura în care aceasta nu pune în pericol
vital sau funcțional segmentul sau zona dependentă vascular de acestea.
- vasele cu alterări importante ale peretelui.

PREGATIRE PREOPERATORIE - diferită, după caz:

• Pentru chirurgia traumatică, asigurarea unui minim volemic, a unor vene bine cateterizate și
stabilirea unei compatibilități sanguine, sunt singurele măsuri logice.
• Pentru intervențiile programate, pregătirea preoperatorie este diferită, în raport cu datele
afecțiunii și ale bolnavului. Trebuie foarte bine revizuite elementele mecanismelor de
coagulare, asigurarea unui minim volemic și a unor funcții viscerale compatibile.
• Pentru leziunile intraoperatorii - nu se pun în discuție elementele de pregătire preoperatorie.

ANESTEZIA
- alegerea tipului de anestezie - în raport cu indicația, zona de acțiune, datele oferite de
bolnav.
- toate tipurile de anestezie pot fi luate în considerație, cu mențiunea că trebuie să adoptam
o mobilitate firească pentru a trece la un alt tip de anestezie în momentele în care
modalitatea inițială se dovedește nefavorabilă.
• variante: anestezie locală, de conducere sau generală, în raport cu situațiile de rezolvat.

INSTRUMENTARUL
• Comun - tavă de intervenții mijlocii sau mari, după caz.
• Special:
- pense vasculare fine, pense în unghi drept, foarfeci fine METZEMBAUM,
- clampe vasculare atraumatice, bull-dogi, SATINSKY etc.,
- sonde FOGARTY, decolatoare, sonde NELATON, șnururi sau anse din silastic,
- ace sertizate fine, portace speciale (mai fine, cu vârf rombic / în formă de glonț), parafina.

2
- lupă sau microscop operator,
- trusă de microchirurgie,
- aspirator de calitate etc
- sonde cu balonaș, proteze vasculare, clipuri de diverse dimensiuni etc.

DISPOZITIV OPERATOR
Bolnavul - în decubit dorsal sau după caz.

Echipa operatorie:
1. Operatorul - de aceeasi parte cu leziunea.
2. Ajutoarele - în fața chirurgului.

TEHNICĂ

1. Sutura arterei:

A. Descoperirea arterei prin plaga accidentală sau prin descoperire reglată, evidențiază zona
de efracție  compresiune simplă;
- după realizarea acestei hemostaze provizorii, se va elibera câmpul operator, ceea ce
permite aplicarea unor buldogi deasupra și dedesubtul soluției de continuitate arterială ;
- ne asigurăm de eliberarea câmpului de sânge și cheaguri și de o lumină suficientă ;
- perfectăm hemostaza provizorie prin replasarea buldogilor sau a unor tournique-uri.
B. Disecția și eliberarea capetelor vasculare și a arterei în Iungime și circumferențial, crează
premisele pentru restabilirea continuității vasculare.
C. Regularizarea capetelor vasculare secționate se face cu multă acuratețe și economicitate.
D. Apropierea penselor vasculare permite punerea în contact a capetelor vasculare.
E. Se aplică 2 puncte de fixare, care aduc în contact capetele vasculare, la nivelul flancurilor
arteriale.
F. În timp ce ajutorul pune în ușoara tensiune firele de flanc, se realizează sutura pe tranșa
anterioară, cu fire separate, înnodate imediat sau puse pe pense,
- firele se trec la distanța de 1 mm unul de altul și la 1 mm de marginea vasului.
G. Se rotesc de 180° firele de margine => tranșa deja suturată devine posterioară, iar cea
posterioară apare în planul operator;
- se realizeaza sutura între firele de margine, în acelasi mod ca pentru timpul precedent.
H. Se declampează vasul, întâi distal și apoi proximal  se constată punctele de fugă
vasculară;
- la nevoie, se aplică puncte de etanșare suplimentară sau, dacă sângerarea nu este
importantă, se așteaptă cele "5 minute vasculare" pentru realizarea etanșeității adevarate.
I. Refacerea anatomiei locale, cu sau fără drenaj.

2. Sutura venoasă:

A. Descoperirea venei; se eliberează vena pe distanță suficientă, după eliberarea câmpului

operator de cheaguri și sânge.
B. Se aplică o pensă SATINSKI lateral, în așa fel încât aceasta să oblitereze
defectul venos dar să permită și un flux venos eficient.
C. Se realizează un fir de unghi.
D. Se continuă sutura peretelui venos cu surjet simplu, foarte fin,
- punctele de încărcare parietală - la cca 1 -1,5 mm unul de altul și la 1 mm de marginile
defectului venos; surjetul terminat, se înnoadă cu el însuși sau cu un fir suplimentar.
E. Relaxarea pensei vasculare - dă relații asupra etanșeității suturii și, după caz, aplicăm
firele suplimentare de etanșare sau așteptăm cele „5 minute vasculare".
F. Refacerea anatomiei locale.

3
VARIANTE TEHNICE

Arterele
• În locul celor 2 fire de margine, se pot trece 3 fire de reper și fixare, echi-distant, pe
capetele vasculare, după care, între firele respective, se practică sutura celor 3 laturi;
- deși pare mai laborioasă, modalitatea implică o răsucire mai limitată a vasului.
• Firele separate pot fi înlocuite cu surjet, dar acesta reclamă o atenție specială : firul prea
strâns poate reduce din Iumenul vasului, cel prea larg compromite etanșeitatea ;
- mai bine - câte un surjet pe fiecare treime din circumferință, utilizând 3 ace diferite.
• Firele suplimentare aplicate pentru etanșarea suturii trebuie să intereseze mai ales
adventicea, realizând un adevarat petec de acoperire a defectului.
• Sutura în "feston" realizează o sutură cu guleraș exterior, cu o bună asigurarea a
continuității intimei, dar reduce destul de mult calibrul arterial.
• Patch-ul venos fixat cu surjet la periferia secțiunii arteriale poate realiza o recalibrare a
vasului îngustat.

Venele:
• Sutura cu fire separate este mai rar utilizată.
• Utilizarea unor inele metalice sau din plastic pentru a menține linia de sutură eaplatisată.
• Sutura "fără sutură" - intubarea capetelor venoase, cu ajutorul unor manșoane metalice.

MICRO-CHIRURGIA - a schimbat în mod esențial problematica suturilor vasculare, aceasta

permițând suturi pe vase cu calibru din ce în ce mai mic. Chiar pentru serviciile neprofilate,
folosirea unei lupe poate fi de un real folos.

INCIDENTE ȘI ACCIDENTE INTRAOPERATORlI

În funcție de modalitățile etiologice sau operatorii :
• Dificultăți deosebite in apropierea capetelor vasculare pot apare când suntem nevoiți la
regularizări sau sacrificii importante de țesut;
- disecțiile mai întinse, ligatura unor comunicante sau transpoziția vasului pe alte planuri pot
ameliora situația dar numai în anumite limite;
- altfel, suntem obligați la utilizarea unor intermediari venoși sau a unor grefoane.
• Efiloșarea tranșelor de secțiune, prin încărcarea "timidă" a țesutului vascular poate implica
suturi repetate, mai puțin indicate.
• Încărcarea incorectă a pereților vasculari poate duce la realizarea unor suturi grosolane,
neregulate, surse de tromboze ulterioare sau de strâmtorări importante ale vaselor.
• Embolia grăsoasă sau cu cheag sanguin adevărat, ce se formează intraoperator, poate
determina accidente pasagere sau fatale, după caz, în raport cu gravitatea embolizării.
• Hemoragia intraoperatorie trebuie stăpânită conform regulilor de chirurgie vasculară.

îNGRIJIRI POSTOPERATORII
- au o importanță particulară și vizează reechilibrarea tuturor compartimentelor afectate și,
mai ales, limitarea sau îndepărtarea riscului trombotic.
- asigurarea unei volemii corecte este de cea mai mare importanță.
- administrarea heparinei, cel puțin 2-3 zile, postoperator, continuă heparinizarea începută în
timpul operației și se va face sub controlul coagulogramei.
- dextranul cu greutate moleculara mare are valoare de terapie anti-sludge, de reducere a
rezistenței periferice și de diminuare a vâscozității sanguine.
- asigurarea unei oxigenări corecte
- evitarea scăderilor tensionale.
- repaosul dublat de mobilizarea activă și precoce.

4
COMPLICAȚIILE POSTOPERATORII - legate de subiect și de intervenția în sine:
• Sângerarea și hematomul infiltrant sunt posibile prin cedarea unor fire de sutură.
• Tromboza vasculară este mai frecventă în cazul vaselor mai mici.
• Supurațiile locale pot îmbraca diverse aspecte, de gravitate diferită.
• Emboliile cu punct de plecare în zona suturată.
• Gangrena distală prin embolizarea vasului, sub sutura realizată, poate antrena amputația
segmentului de membru, într-un interval de timp greu de apreciat.

SECHELELE POSTOPERATORII
- mai degrabă legate de afecțiunea care a obligat la intervenție asupra vasului.
- tromboza locală - manifestarea cea mai frecventă, este legată de circumstanțele în care
sutura vasculară a survenit.

REZULTATE; PROGNOSTIC

- sutura vasculară este un gest chirurgical de rutină atât pentru serviciile specializate cât și
pentru cele generale.
- rezultatele și prognosticul suturilor vasculare - legate de circumstanțele în care a survenit
sutura vasculară

5
 CROSECTOMIA CU SMULGEREA SAFENEI INTERNE PENTRU VARICELE
MEMBRULUI INFERIOR

SAFENECTOMIA INTERNA
− prin safenectomie interna se intelege interventia in care se executa rezectia crosei safenei
interne la care se adauga extirparea trunchiului venos safenian in totalitate sau pe diferite
intinderi.
− ea trebuie sa realizeze cu prioritate o deconectare a sistemului safen de alte teritorii venoase.
Interventia intereseaza ostiumul safenian, legaturile reprezentate de venele perforante si
anastomozele intersafeniene.
− chirurgia acestui domeniu al patologiei trebuie sa fie o chirurgie a punctelor de reflux.
− se poate practica la unul sau la ambele membre, nu este indicata asocierea de principiu a
safenectomiei interne.
− se poate practica de sine statatoare sau asociata cu alte procedee terapeutice.

Atitudinea terapeutica
• Folosirea in toate cazurile a terapiei conservatoare flebologice in exclusivitate (terapia
sclerozanta)
• Intrebuintarea mijloacelor mixte pentru suprimarea refluxului ostial sau de la nivelul
perforantelor chirurgical iar metodele flebologice rezolva dilatatiile venoase restante
• Rezolvarea pe cale exclusiv chirurgicala a tuturor leziunilor

Operatia Mayo
o Consta in executarea crosectomiei si rezectia unei portiuni limitate din safena adiacenta crosei
cu ajutorul stripperului extern.
o Prin extirparea a 10-12 cm de safena proximala se interceptau si 2-3 colaterale crurale mai
importante.
Operatia Kocher
o Consta in crosectomie si ligaturi etajate ale venei safene prin mici incizii etajate sau ligaturi
transcutane.
o Ligaturile etajate urmareau fragmentarea traiectului venos si interceptarea unor colaterale.
o Pentru a proteja tegumentele se foloseau tuburi de cauciuc.
Tehnica Orbach
o consta in practicarea unor mici incizii de o parte si de alta a venei la nivelul unde se doreste
ligatura, vena este inconjurata cu un fir trecut subcutanat si apoi legata.
o inciziile, foarte mici sunt lasate nesuturate.
o astazi ligturile etajate au indicatie limitata la persoanele:
▪ in varsta
▪ cu boli asociate
▪ contraindicatii la fleboscleroza

1
Procedeul Terrier-Alglave
o asemenator cu procedeul Madelung (dar in tehnica Madelung se extirpa safena prin doua incizii,
la coapsa si la gamba fara crosectomie).
o consta in crosectomie si rezectia completa a safenei printr-o incizie de la baza coapsei pana la
maleola interna.
o incizia
− porneste de la radacina coapsei
− trece pe fata interna a coapsei
− apoi inapoia condilului fmural medial, pe fata interna a gambei la 3-5 cm de marginea
posterioara a tibiei.
o Se extirpa astfel
− vena safena
− pachetele varicoase adiacente
− anastomozele intersafeniene de la nivelul condilului femural
o Incizia foarte lunga are:
− inconveniente estetice
− sangarere abundenta
− risc septic
o In forma originala operatia a fost parasita.
o Variante care prevad safenectomia prin doua sau mai multe incizii etajate includ:
▪ operatia Narath
− extirparea safenei prin incizii limitate
− inconvenientul de a lasa pachete varicoase si perforante insuficiente intre incizii
▪ operatia Papasoglu
− crosectomie
− extirparea safenei prin incizii etajate
− ligaturi suprafasciale ale unor perforante cu sutura defectelor fasciale
ramase(cand sunt mai mari de 0,5 cm diametru).
Operatia Moreschi-Friedel-Rindfleisch
− Urmarea distructia safenei si colateralelor ei prin incizii circulare, spiralate de la coapsa la
glezna. Interceptarea colateralelor varicoase si a perforantelor era lasata pe seama hazardului,
operatia fiind mutilanta.
Operatia Klapp
− Urmarea distrugerea pachetelor varicoase cu ajutorul unui safenotom introdus subcutanat prin
mici incizii.
− Acest instrument era actionat radiar urmarindu-se distrugerea si eliberarea unor pachete
varicoase.
− A fost considerat periculos inca de la inceput.

2
Operatia Trendelemburg
o consta in:
− crosectomie
− rezectia safenei la locul de deversare in femurala
− odata cu aceasta se sectioneaza si toate colateralele.

o este prin excelenta o interventie antireflux, este folosita si astazi in asociere cu fleboscleroza in
varicele prin insuficienta ostiala.
o aceasta operatie a statuat necesitatea ligaturii crosei safenei in imediata vecinatate a venei
femurale, evitandu-se astfel formarea de diverticuli venosi safenieni care sunt segmente de
staza ce pot favoriza tromboza si embolie consecutiva.
o pe langa aceasta ligaturile la distanta pot lasa neinterceptate colaterale, refluxul producandu-se
in continuare.
o observatia lui Kirschner - ligatura la 2-3 cm nu este o greseala, se mai pot plasa 2-3 ligaturi pe
segmentul menajat scazand riscurile unei derapari de ligatura.

Procedeul Unger (Schiassi-Moskowicz)

o A inaugurat asocierea metodelor flebochirurgicale.
o Prevede
− crosectomia
− disectia crosei in portiunea crurala
− ligatura colateralelor eventual prezente la acest nivel
− sectionarea safenei
− injectarea de substanta sclerozanta prin capatul ei

Procedeul Verguyn
− asemanator cu procedeul Unger cu folosirea unor sonde ureterale pentru dirijarea substantei
sclerozante spre segmentele distale ale safenei.
− aceste metode au fost limitate de riscul trombozei extensive.
− astazi se practica numai sub forma sclerozarii unor colaterale varicoase ale safenei, prin punctia
transcutanata a acestor olaterale sau dupa izolarea lor la nivelul deversarii in safena.

Metoda Mairano
− crosectomie interna
− asociata cu stripping al safenei interne pana la genunchi
− La nivelul gambei se injecteaza substanta sclerozanta.
− Metodele combinate flebochirurgicale au riscul unor accidente tromboembolice, substanta
poate ajunge prin perforante in sistemul profund cu tromboflebita profunda si accidente
tromboembolice.

3
Operatia Babcock
− Consta in rezectie ostiala a safenei
− urmata de crosectomie
− extirparea safenei prin:
▪ stripping complet crurogambier
▪ limitat la nivelul coapsei (stripping scurt).

Actualmente safenectomia interna se practica aproape in toate cazurile dupa metoda Babcock sau
una din variantele sale.

TEHNICA
Pacientul este pozitionat
▪ in decubit dorsal
▪ cu membrele inferioare in usoara rotatie externa
▪ moderata pozitie Trendelemburg pana inj 100 ,
▪ se decontamineaza tegumentele
▪ se izoleaza campul operator de picioare si de organele genitale.
1. Crosectomia
Este intreventia chieie in patologia venoasa a membrului inferior.

Incizia tegumentului
− 5-8 cm (la persoanele slabe pot fi suficienti 3- cm)
− la baza trigonului Scarpa
− la 2-3 cm sub plica inghinala in treimea mijlocie si partial interna a unei linii ce uneste spina
pubelui cu spina iliaca antero-superioara.

o Inciziile prea joase

− favorizeaza o rezectie joasa care poate lasa neinterceptate colaterale.

o Inciziile verticale
− la baza trigonului
− la unirea celor doua treimi externe cu cea interna a liniei puboiliace
− nu sunt recomandate chiar daca permit un abord corect sunt inestetice si nefunctional
−
Este recomandat:
− sa se repereze pulsul
− incizia sa depaseasca in exterior 2-3 cm proiectia tegumentara a pulsului.

Se incizeaza si tesutul celular subcutanat si se face hemostaza.

Disectia crosei safene

4
 − disociaza tesutul celuloadipos
− disociaza fascia cribrosa

Trebuie evitate delabrarile pentru a nuleza vasele limfatice.

Descoperirea safenei
− se face in zona de tranzitie cu crosa.
Disectia venei
− se va face bland incepand de la peretele anterior continuand circular intr-un plan periadventicial
cu pensa Kelli, disector Kocher sau pensa anatomica.
− se elibereaza vena pe cativa cm, de jur imprejur astfel ca peretii sa fie perfect vizibili.
Trunchiul safenei poate fi ancorat cu un fir trecut circular.
Nu este recomandat sa se sectioneza safena imediat ce a fost decelata, ci numai:
− dupa ce s-au disecat corect crosa si colateralele
− dupa ce s-a preparat confluentul safenofemural
Disectia colateralelor
− deversarea lor in crosa safena este variabila, la fel si numarul tributarelor.
− in general colateralele sunt bine individualizate,
− uneori se unesc intr-un trunchi comun inainte de deversarea in crosa.

Cele mai constante sunt:

▪ vena epigastrica suparficiala
care trebuie evidentiate pe marginea interna a
▪ circumflexa iliaca superficiala
crosei
▪ venele rusinoase externe

▪ vena femuropoplitee
− pe marginea externa a safenei
− uneori poate fi atat de voluminoasa incat se poate confunda cu safena.

o Colateralele se diseca si se sectioneaza intre doua ligaturi.

o Trebuie cunoscut raportul venei cu arterele rusionoase externe:
− crosa fiind traversata pe fata anterioara de artera rusinoasa externa sau de o ramura
a ei
− alteori o ramura trece anterior si alta posterior

 Artera anterioara
− trebuie sectionata intre ligaturi pentru o corecta disectie a crosei
− la fel si ramura posterioara.
o Ligatura ei este indicata deoarece evidentierea venei femurale (obligatorie pentru a plasa
corect ligatura crosei) necesita reclinarea in jos a repliului falciform safenian sau
sectionarea lui pe cativa mm.
Vizualizara venei femurale se face prin disectia limitata a ei.

5
 − prepararea venei femurale se face intr-o zona centrata de jonctiunea safenofemurala.
− nivelul valvulei ostiale este usor de recunoscut (linia alba a lui Boglioli-Raffaglio).
− ligatura se practica in aceasta zona cu fir neresorbabil.

Vena safena
− nu se varsa constant pe fata anterioara a femuralei
− in cele mai multe cazuri jonctiunea este pe fata anterointerna a venei care trebuie
evidentiata si disecata pentru a nu lasa neinterceptata vena dorsala a penisului sau vena
clitoridiana (care se pot varsa in femurala sau safena interna la cativa mm de jonctiune,
neinterceptarea ei poate fi sursa de recidiva.
Evidentierea arterei nu este justificata.
2. Strippingul
o reprezinta manevra de extirpare pe cale subcutanata a venei safene.

a. Strippingul extern
− se practica cu instrumente ce practica o disectie in plan periadventicial
− instrumentul este asemanator unei chiurete uterine fenestrate
− un capat al venei se introduce in fenestratie
− apoi se disociaza vena de tesutul periadventicial, de regula nu se pot depasi segmente de
20-25 cm.
− de aceea se foloseste ca mijloc de completare a strippingului intern cand acesta nu se poare
efectua pe toata intinderea unei vene.

b. Strippingul intern
o Reprezina metoda de extragere a venelor dupa ce au fost cateterizate endoluminal cu
ajutorul unor sonde metalice.

 Strippingul prin plicaturare - Babcock-Fredet

− sonde din aliaj ce confera maleabilitate si elasticitate, prevazuta:
▪ la un capat cu o piesa olivara care protejeaza peretii endovenosi in timpul
cateterizariii
▪ la celalalt capat o piesa conica extractoare mai voluminoasa
− strippingul se poate efectua:
o anterograd
o retrograd
▪ varianta anterograda are avantajul ca nu trebuie sa invinga eventualele
valvule.
− smulgerea venei se efectueaza de catre piesa extractoare, de-a lungul unui plan
perivenos, vena plicaturandu-se pe sonda.

 Strippingul prin invaginare - Van der Stricht.

6
 − sonda nu mai are piesa extractoare, are doar piese olivare la ambele capete.
− dupa fixarea venei prin ligatura pe sonda vena se va invagina in propriul lumen.
− aceasta metoda ar expune mai putin la leziuni ale nervilor sau ramurilor din
imediata vecinatate a venei.

In functie de lungimea venei pe acre se practica strippingul, acesta poate fi:

• Stripping lung
− de la crosa pana la glezna
− ridicand intregul traiect safenian
− intrerupand comunicarea cu toate colateralele atat la gamba cat si la coapsa (la nivelul
gambei nu intotdeauna datorita particularitatilor)
• Strippingul scurt
− se opreste la nivelul coapsei.
− avantaje:
▪ deconecteaza perforantele coapsei si cele hunteriene
▪ intercepteaza anastomozele safenosafeniene fara a leza nervul safen intern sau
ramurile sale.
• Stripping 4/5
− pana in treimea inferioara a gambei unde prin incizii mai lungi se practica extirparea
colateralelor varicoase putandu-se ligatura si perforantele
− dezavantaj :
▪ abordul extrafascial al perforantelor
• Stripping controlat
− extirparea subcutana a safenei
− sectionarea colateralelor mai importante

o In timpul strippingului la orice rezistanta mai importanta care tradeaza o colaterala

voluminoasa se inciseaza, se evidentiaza si sectionaeaza intre ligaturi colaterala.

TEHNICA STRIPPINGULUI

a) Strippingul retrograd
− sonda de stripping se introduce prin crosa safenei.
− se trece un fir in jurul venei care o stragne pe sonda pentru a evita hemoragia.
− se inainteaza sonda prin miscari de rotatie sau lateralitate pana la nivelul maleolei interne.

7
 − trebuie evitata angajarea sondei in colaterele (cel mai frecvent o colaterala posterioara -
vena lui Leonard).
o Cand strippingul este complet oliva este usor de evidentiat sub tegument la nivelul maleolei
interne.
− aici se practica o mica incizie (recomandabil verticala pentru a nu leza nervul accesor safen
intern).
− se evidentiaza vena
− se izoleaza ramura nervoasa
− capatul distal al venei se ligatureaza
− vena si sonda se exteriorizeaza in plaga.
o Daca se diseca vena 1-2 cm se pot gasi colaterale care se sectioneaza intre ligaturi.
o La capatul proximal vena se solidarizeaza prin ligatura la sonda
− aici piesa extractoare poate avea un orificiu prin care se poate trece firul care poate
remedia diverse incidente (detasarea piesei, ruperea sondei)

b) Strippingul anterograd
− se incepe cu incizia de 1-2 cm la nivelul maleolei
− se diseca safena
− capatul distal se ligatureaza
− in jurul capatului proximal se trece un fir circular.
o IN unele situatii se poate incepe cu cateterizarea anterograda a venei si reperarea in acest fel a
crosei:
− utila in cazul unor anomalii ale safenei sau sefena dubla.
− dezavantaj - in riscul de mobilizare a unor emboli sau patrunderea sondei in vena
femurala

c) Strippingul bipolar
− se foloseste cand nu se reuseste cateterizarea venei pe toata intinderea.
− pentru favorizarea hemostazei se recomanda bandajarea membrului cu fasa elastica
▪ imediat dupa stripping
▪ mai comod imediat dupa terminarea interventiei.

Safenectomia cu ligatura ostiala a safenei

o Este o varianta a operatiei Babcock.
o Se evita sectionarea colateralelor crosei
o se practica deconectarea safenofemurala prin doua ligaturi.
− se diseca crosa si colateralele
− se evidentiaza jonctiunea safenofemurala care se ligatureaza
− se ligatureaza deasemenea colateralele
− crosa se sectioneaza la nivelul carjei realizand un segment venos arborescent intre ligatura
safenofemurala si ligaturile colateralelor crosei → In felul acesta se evita deraparea ligaturilor.

8
 − datorita dublei interceptari venoase prin ligaturi fenomenul de repermeabilizare este evitat.
− in rest safenectomia se desfasoara fara modificari.

ACCIDENTE, INCIDENTE

A. Lezarea traumatica a crosei safenei.

o este suparatoare prin hemoragie.
o se recomanda obtinerea hemostazei prin compresie digitala distal si cranial fata de locul
presupus al efractiei
o se va evita plasarea de pense fara controlul vederii (risc de lezare a venei femurale).
Dupa reperarea defectului se poate plasa sub controlul vederii o pensa sau ligatura.
Cand defectul e greu de reperat se recomanda:
− sectiunea safenei la nivelul jonctiunii cu crosa
− aplicarea de pense la ambele capete
− hemoragia de la nivelul crosei se controleaza prin torsionarea capatului cranial.
Se continua disectia cu ligatura la nivelul jonctiunii safeno-femurale care va realiza si hemostaza.

B. Leziunile venei femurale.

− Leziunile venoase se rezolva prin sutura ca in plagile venoase.
o Leziunile arterei femurale.
− rare
− pot fi facilitate de transpozitia arteriovenoasa
o Leziunile colateralelor venoase ale crosei
− trebuie reperata leziunea
− plasata o pensa de hemostaza
− sectionarea intre ligaturi.
− nerezolvate imediat determina infiltrarea hematica a regiunii cu ingreunarea
interventiei.

C. Leziunile vaselor rusinoase externe.

− avand in vedere topografia este indicat ca acestea sa se lege de la inceput.
− rar poate exista o arteriola safen acare pleaca din artera femurala si se ataseaza safenei
interne. Interceptarea ei poate determina hemoragii importante.

D. Lezarea vaselor limfatice.

− cele voluminoase trebuie sectionate intre ligaturi evitand lezarea cu limforagie
postoperatorie abundenta si prelungita.

E. Incidente legate de stripping

a. Incidente ale cateterizarii
o angajarea sondei intr-o colaterala voluminoasa.

9
 − Se va retrage sonda si se incearca cateterizarea corecta.
− Unii autori recomanda extirparea acestor segmente prin mici incizii.
− Se poate lasa pe loc sonda si introduce o a doua sonda care va urma traiectul corect.
b. Leziuni traumatice - perforarea safenei.
− Se poate incerca retragerea sondei
− se cauta o cateterizare corecta sau cateterizare bipolara.
c. Lezarea vaselor si ganglionilor limfatici
− vasele intalnite in disectie trebuie sectionate intre ligaturi
− prezenta ganglionilor in imediata vecinatate a venei poate expune la lezarea lor.
− de obicei se pot menaja

d. Leziunile nervilor
− mai ales in strippingul lung pot aparea elongatii ale unor nervi
− strippingul retrogrd predispune mai putin la aceste leziuni.
e. Hemoragii, hematoame
− se recomanda sectionarea dupa ligatura a tuturor colateralelor crosei.
o Ramura venoasa femuropoplitee se poate varsa la cativa cm de crosa safenei.
o Vena circumflexa iliaca se poate varsa intr-un "V"venos cu o colaterala
anteroexterna
− Mai sunt de mentionat:
▪ folosirea strippingului controlat
▪ compresinea manuala temporara intraoperatorie
▪ mesaj temporar intraoperator
▪ drenaj Redon al canalului de extractie
▪ mesajul temporar al canalului prin solidarizarea la sonda a unei mese

10
 Cura chirurgicală a herniei inghinale
ABORDUL ANTERIOR
Timpi operatori
Pot fi sistematizate in trei parti:
• Disectia canalului inghinal
• Repararea orificiului mio-pectineal
• Inchiderea canalului inghinal

INCIZIA
Se poate face:
• Glassow - paralel cu directia spina iliaca antero-superioara - creasta pubelui, respectand liniile
Langer. Este mai joasa decat cea Bendavid si este dreapta sau convexa inferior .
• Welsh - de la pube la jumatatea distantei spre spina depasind orificiul profund .
• Abrahamson-Condon - incizie transversala, este improprie (prea scurta si prea inalta)
• Devlin - oblica, paralela cu directia spina-pube dar cu un segment orizontal inferior
• Bassini - similara cu precedenta.
Incizia trebuie sa fie suficient de lunga pentru o buna expunere
− de la teaca dreptului si spina pubelui
− pana dincolo de orificiul profund, fara tractiuni suplimentare.
DISECTIA
o Se incizeaza tesutul celular subcutanat cu fasciile Camper si Scarpa
o se sectioneaza:
▪ venele rusinoase superficiale
▪ venele epigasrice superficiale (se pot conserva daca este posibil pentru a evita edemul
scrotal).
o Hemostaza trebuie sa fie riguroasa pentru a evita hematoamele.
o Se descopera aponevroza oblicului extern fara a fi necesara degajarea ei de tesutul celular
subcutanat, si se identifica orificiul superficial.
o Se practica o incizie longitudinala in treimea medie a viitoarei deschderi aponevrotice
o se ridica marginile ei cu doua pense
o se degajeaza cu foarfeca inchisa planul subiacent in directia celor doua orificii protejand nervii
inghinali.
o Se sectioneaza pornind de aici intreaga aponevroza (Condon considera ca deschiderea din treimea
medie este suficienta in herniile mici indirecte):
▪ deschizand orificiul superficial la mijloc
▪ depasindu-l pe cel profund cu 2-3 cm, lasand 2-3 cm deasupra ligamentului inghinal.
o Se ridica versantii aponevrotici
▪ se elibereaza prin disectie boanta fata lor profunda descoperind
− inalt - oblicul intern si teaca dreptului
− inferior - ligamentul inghinal

1
 − pentru o disectie corecta a orificiului profund si pentru a explora calitatea oblicului
intern si transversului.
o Infiltrarea grasoasa a acestora in zona orificiului profund dovedeste o slaba caltate a lor.
o La barbati apare prortuzia peritoneala de hernie indirecta
− in partea superioara a cordonului
− nu poate fi numita hernie decat la un diametru peste 1,5 cm
o Se pot evidentia:
▪ bombari adipoase properitoneale
▪ hernii interstitiale sau recidivate
o se poate inciza in caz de nevoie lateral orificiul profund, translocandu-l cu 1-2 cm cand herniile
indirecte mari sau herniile prin alunecare afecteaza rebordul inferior al orificiului profund.

o Intergritatea peretelui muscular trebuie confirmata vizual si palpator cu indexul rotat in orificiul
profund deoarece herniile spiegeliene si interstitiale concomitente nu sunt foarte rare dar
"jenante prin omisiune" (Welsh).
o Se incizeaza fascia cribriforma imediat sub ligamentul inghinal
− eliberand astfel aponevroza oblicului extern
− expunand:
▪ fascia pectineala
▪ fata inferioara a ligametului inghinal
− permitand explorarea inferioara a canalului femural.
− astfel nervii iliohipogastric si ilioinghinal
▪ bine individualizati
▪ se vor conserva de cate ori este posibil

Se poate decela acum felul herniei prezente in plaga.

TRATAMENTUL SACULUI HERNIAR

Multa vreme a fost considerat cel ma important element in cura herniei, rezecat cat mai inalt ("victoria
chirurgiei asupra bolii" - Bassini), astazi si-a pierdut din importanta.
A ramas totusi fundamantata:
− eliberarea circulara perfecta la nivelul
▪ orificiului profund din fascia spermatica interna
▪ din planul fasciei transversalis
− astfel incat sa se retracte singur:
▪ deschis sau nu
▪ ligaturat sus sau jos, in spatiul properitoneal.

2
Nivelul rezectiei nu trebuie sa fie in scop in sine.
o Ponka su Dunphy il ligatureaza cat mai sus,
o Welsh si Glassow:
▪ excizeaza sacul in exces la un nivel convenabil
▪ in hernia prin alunecare
nici nu il deschid.
▪ hernia cu sac mic
o Griffith recomanda ligatura sacului la ivelul orficiului profund.

Studiile lui Ryan si Welsh au aratat ca in recidiva nu este important nivelul ligaturii sacului ci refacerea
peretelui posterior dupa eliberarea lui din fascia transversalis.

o Wantz si Gilbert sectioneaza circular sacul,

▪ capatul proximal - corect eliberat la baza poate fi linistit abandonat properitneal
▪ capatul distal
− il lasa pe loc nedisecat dupa ce ii asigura o gura larga si o hemostaza corespunzatoare
− astfel se evita complicatiile ischemice orhitice date de lezarea plexului pampiniform in
timpul disectiei sacului.
o Lichtenstein a renuntat la ligatuta sacului pe care dupa ce il diseca corect il repune ain spatiul
properitoneal ("un simplu strat de mezoteliu nu poate avea un rol crucial in repararea herniei").
o Ferguson
− excizia sacului e mai completa si mai rapida daca nu este ligaturat (recidiva nu este mai
mare daca peritoneul nu este inghis
− durerea postoperatorie scade (ischemia suturii determina aderente)
Ligatura sacului inaintea eliberarii orificiului profund este o greseala, frecvent determina:
− includerea fasciei transversalis
− inelul profund se retracta cu peritoneul facand dificila refacerea peretelui posterior.

Fascia transversalis trebuie complet separata de peritoneu deasupra coletului sacului (Griffith).
Se controleaza integritatea peretelui posterior :
o cu indexul introdus in capatul proximal al sacului
o manevra coroborata cu controlul peretelui posterior strict prin orificiul profund dilatat,
properitoneal (adesea se pot descoperi defete care nu au fost decelate prin sacul de hernie).

Hernia directa
− se repune dupa eliberarea de fascia transversalis
− se practica manevra Huguet (transformarea herniei directe in indirecta trecand-o lateral de vasele
epigastrice)

3
REZECTIA MUSCHIULUI CREMASTER
− se ridica in totalitate cordonul invelit in fascia cremasterica si muschiul cremaster
− se incepe scheletizarea incizandu-se longitudinal pe toata lungimea fata anterioara care se divide
in doua lambouri cremasterice:
o Lamboul infero-lateral
− se etaleaza evidentiind pediculul sau vascular ce vine din:
▪ artera epigastrica inferioara
▪ vena epigastrica inferioara
− impreuna cu ramul genital al nervului genitofemural perforand peretele
posterior printr-un orificiu distinct de cel profund.
− Se sectioneaza intre ligaturi obtinan:
▪ bont proximal - la orificiul profund
▪ bont distal - prepubian.
− Pediculul se ligatureaza cu atentie pentru:
▪ a nu leza vasele epigasrice
▪ a nu derapa ligatura
o Lamboul medial-superior se extirpa descoperid oblicul intern.

Muschiul cremaster:
− important pentru expunerea corecta a orificiului profund
− NU pentru a calibra canalul
Lipoamele de pe cordon pot fi eliminate, dar fara a denuda cordonul de toate tesuturile areolare.

Rezectia cremasterului este o etapa fundamentala dar frecvent ignorata.

− permite individualizarea corecta a orificiului profund
− buna refacere structurala, facand imposibila omiterea unei hernii inghinale (herniile multiple pot
aparea ca o surpriza intraoperatorie).

Trebuie evitata degajarea prin smugere a cremasterului de pe funicul pentru a nu leza plexul
pampiniform.

Studiile Schumpeck au aratat ca rata recidivelor creste la lasarea pe loc a cremasterului.

Nu se cofirma "caderea "tesiculului acuzata de unii chirurgi.
o Gilbert renunta la rezectia lamboului lateral pentru a proteja ramul genital al nervului
genitofemural in cura "sutureless" si "open tension free".
o Lichtenstein protejeaza cordonul
▪ sectionand circular cremasterul la nivelul orificiului profund
▪ monteaza plasa calibrata dupa grosimea cordonului denudat
In tehnica Shouldice rezectia cremasterului este necesara pentru:
▪ a multiplica straturile
▪ a inchide noul canal pe un funicul mai suplu

4
Incizia peretelui posterior
o A fost introdusa de Bassini si reluata de Shouldice.
o Este dupa rezectia cremasterului a doua etapa fundamentala in acceptiunea moderna, si cel mai
important timp in operatia Shouldice, totusi putin cunoscuta si folosita.
o Se face:
▪ de la orificiul profund
▪ la creasta pubelui in axul lung al canalului inghinal
− lasand inferior pachetul epigastric.
o Trebuie lasata lateral o bandeleta de 1-1,5 cm (daca este prea mica va fi dificila inchiderea si va
trebui sa se apeleze la ligamentul inghinal si nu se va putea inchide strict in planul sau peretele
posterior.
o Aceasta manerva are rol in:
− identificarea tuturor defectelor peretelui posterior si zonelor vecine
− rezectia zonelor slabe
− delimitarea versantilor pentru viitoarea reconstructie
▪ inferior
− tractul iliopubic
− continuand anterior si lateral canalul femural prin teaca anterioara a
vaselor femurale
▪ superior
− fascia transversalis
− transversul abdominal
− oblicul intern
− teaca dreptului

o Incizia planului muscular lateral de orificiul profund urmata de sutura Coley este controversata.
o Grasimea properitoneala se va elibera de pe fata profunda a versantilor
o afluentii vaselor epigastrice vor fi ligaturati
▪ vena marginala - superior de creasta pubelui
o Se exploreaza regiunea femurala cu indexul inserat sub tractul iliopubic.
o In lipsa sacului de hernie se cauta protruzia properitoneala.
o La femei
− deschiderea peretelui posterior in totalitate nu este cruciala pentru ca herniile directe
sunt foarte rare.
− Treimea laterala trebuie totusi deschisa pentru a explora:
▪ peretele posterior
▪ canalul femural
o Unii autori pracica mai intai deschiderea peretelui posterior apoi rezeca muschiul cremaster.
o alta conduita destul de folosita este plicaturarea peretelui posterior fara a-l deschide, cu 4-5 fire
trecute tangential (metoda criticata, considerata nesigura si incompleta).

5
Incizia de relaxare
o Refacerea defectelor inghino-femurale aduce in opozitie structuri care anatomic nu sunt in relatie
de continuitate, creandu-se un regim tensionalla nivelul liniei de sutura, direct proportional cu
marimea defectului.
o Tensiunea creste cand se foloseste ligamentul iliopectineal, structura fixa si rigida, situata in alt
plan decat celelalte structuri fasciale.
o Regimul tensional ridicat dintre tesuturile suturate reprezinta cel mai distructiv element al
refacerii traditionale.
o Incizia de relaxare la nivelul tecii dreptului a fost introdusa in practica de Anton Wolfler in 1892,
popularizata de Halsted in 1903 si Tanner in 1942.
o Inczia de relaxare este putin cunoscuta si aplicata corect, deoarece tensiunea la care se inchide
peretele posterior este o notiune subiectiva, la latitudinea chirurgului.
o Mc Vay si Anton au detaiat anatomia tecii dreptului si au explicat anatomic efectul de
detensionare pe care il produce asupra structurilor din planul posterior:
− sub arcada Douglas teaca anterioara este formata din aponevrozele oblicului intern si
transvers. oblicul intern devine aponevrotic foarte aproape de linia mediana astfel
contributia sa este aproape nula
− practic teaca este formata din:
▪ aponevroza transversului care la marginea dreptului se divide si
▪ fascia transversalis imbraca anterior si posterior muschiul.

Se testeaza tensiunea:
− prin tractiune asupra lambourilor medial si lateral
− in functie de aprecierea acestui criteriu se practica sau nu incizia de relaxare
− obligatoriu inainte de a incepe reconstructia peretelui sau cel putin inaintea innodarii firelor.

Teaca anterioara
− se expune prin decolarea digitala sau cu tampon montat a fetei interne a aponevrozei oblicului
extern
− incepand de la pube pana dincolo de orificiul profund si medial pana la linia alba.
o Se practica incepand de la 1,5 cm de pube o incizie in teaca dreptului
− lunga de 8-10 cm
− de-a lungul liniei de fuziune a aponevrozei oblicului extern cu teaca dreptului, cu atentie pentru a
nu leza nervul ilio-inghinal.
o Tractionand arcul aponevrotic al transversului va aparea un defect ovalar, similar cu cel al peretelui
posterior.
o Continuitatea fasciei transversalis cu teaca dreptului previne hernia hipogstrica sau Spiegel
consecutiva aparitiei acestui defect.

o Uneori teaca poate sa nu alunece spre noul perete posterior, din cauza:

6
 ▪ incizei prea scurte
▪ variante anatomice ale tecii dreptului
− prezenta unor septuri fibroase care coboara posterior spre muschiul piramidal -
sectionarea lor rezolva problema
− insertia tecii la nivelul marginii laterale a tendonului muschiului drept

REFACEREA CANALULUI INGHINAL

I. PROCEDEE TISULARE

A. OPERATIA MARCY (reacalibrarea orificiului inghinal profund)

o Orificiul profund este o structura bine definita anatomo-functional cu mecanisme proprii de
protectie, in aparitia herniilor inghinale indirecte alterarea sa este regula.
o Recalibrarea orificiului profund este obligatorie pentru orice procedeu de refacere care deschide
peretele posterior, constituind gestul final.
o Este mai potrivit termenul de refacere/reconstructie a orificiului, deoarece acesta este practic
desfiintat la deschiderea peretelui posterior.
o Poate fi o componenta a altui procedeu mai complex de herniorafie (Ponka darn-repair, Gilbert).
o Marcy a publicat in 1871 inchiderea simpla a orificiului inghinal profund, prin recalibrarea cu
cateva fire de catgut carbolizat in planul peretelui posterior dupa disectia inalta a sacului.
Inchiderea reprezenta "repararea"peretelui posteriorlasand sa treaca doar funiculul. Acesta este
creditat cu prima apreciere asupra importanter fasciei transversalis in herniorafie, el coreland
anatomia cu fiziologia si subliniind importanta oblicitatii canalului inghial.
o Operatia Marcy respectand acuratetea anatomica are ca scop prevenirea recidivei indirectedupa
procedeele anatomice care nu inchideau orificiul profund si nu desfiintau canalul inghinal.
o Revizuita in 1984, are ca etape principale:
• Disectia canalului inghinal
• Extirparea muschiului cremaster
• Izolarea inalta si extirparea sacului
• Evaluarea peretelui posterior
• Inchiderea orificiului inghinal profund
• Refacerea canalului inghinal
Indicatiile sunt limitate:
− exclusiv in herniile indirecte mici.
Se poate realiza:
− printr-o incizie transversala la nivelul orificiului profund
− cu deschiderea limitata a aponevrozei oblicului extern

7
 o Extirparea cremasterului este cheia unei expuneri adecvate a:
− orificiului profund
− fasciei transversalis.
Dupa corecta disectie a sacului herniar eliberat de (printr-o incizie circulara in planul peretelui posterior)
▪ cremaster
▪ fascia spermatica interna
▪ fascia transversalis
− se controleaza cu indexul introdus in sac sau in orificiul profund:
▪ integritatea peretelui posterior
▪ posibilele hernieri zonale, care daca sunt decelate obliga la folosirea altui procedeu.
o Se detaseaza tesutul properitoneal din jurul orificiului profund protejand pediculul epigastric
o se departeaza lateral funiculul.
Superior este necesara departarea ferma a oblicului intren pentru a descoperi transversul.
o se lateralizeaza funiculul
o se aplica o pensa in unghiul medial al orificiului profund, ce ridica planul, deasupra vaselor
epigastrice.
o se sutureaza cu 1-3 fire de nylon 2-0 incepand din unghiul intern care prind
▪ superior - strict transversul (sau arcul lui tendinos)
▪ inferior - tractul iliopubic inferior.
o Se innoada firele controland pasajul usor al funiculului prin noul orificiu (trebuie sa patrunda usor o
pensa hemostatica inchisa).
o Se repune funiculul si se inchide simplu aponevroza oblicului extern.
o Daca disectia nu este corecta si firele prind inferior ligamentul inghinal procedeul este pervertit, se
distruge mobilitatea orificiului profund in planul peretelui posterior , aceasta fiind una din cauzele de
recidiva.
o Condon completeaza procedeul cu 1-2 fire puse lateral de orificiu, care prind consistent transversul
superior si tractul iliopubic inferior pentru o mai stransa recalibrare (sutura Coley).
o Alti autori (Delvin) considera ca sutura laterala (Coley) aboleste rolul de sfincter al orificiului profund,
sfasie muschiul largind defectul si recidiva este inevitabila.
o Gilbert compara peretele posterior cu o trambulinaelastica si considera ca repararea partiala a lui
creeaza zone de rezistenta inegale ceea ce favorizeaza aparitia herniilor directe dupa operatiile tip
Marcy.
o Conceptia dupa care sutura monobloc astructurii musculoaponevrotice superioare (tendonul
conjunct) la ligamentul inghinal inchide automat si orificiul profund fara deschiderea peretelui
posterior este gresita.
o Sacul de hernie recidivata va protruza prin orificiul profund neingchis corect in planul sau.
o Cel mai frecvent transversul acoperit de aponevroza sa este la o distanta variabila de ligamentul
inghinal iar operatia Marcy poate fi facuta.
o In alte cazuri (mai rar) oblicul intern si transversul fuzioneaza formand tendonul conjunct sau au un
indice aponevrotic scazut (pana in apropierea tecii dreptului), in aceste cazuri operatia Marcy nefiind
indicata.

8
o Trebuie facuta distinctia intre "intarirea" inghinala musculoaponevrotica (tendon conjunct sau oblicul
intern la ligamentul inghinal sau tractul liopubic) si operatia Marcy.
o Operatia Marcy este de ales la femei cu hernie inghinala mica.
o Dupa rezolvarea sacului si diviziunea ligamentului rotund orificiul se desfiinteaza prin sutura cu cateva
fire (insa acest procedeu nu este operatia Marcy).

B. OPERATIA BASSINI
Postulatul de baza:
- refacerea trebuie sa cuprinda obligatoriu in sutura planul peretelui posterior al canalului inghinal, locul
defectului parietal.

Bazandu-se pe observatiile lui Marcy, a inteles importanta fundamentului anatomic, in particular rolul
fasciei transversalis impreuna cu transversul abdominal.
Procedeul a fost parazitat, circuland numeroase variante care fac dificila aprecierea ratei reale de recidiva.

➢ Incizia inghinala se facea coborand pana in scrot

➢ urmata de sectionarea aponevrozei oblicului extern depasind orificiul profund cu 2-3 cm,
➢ izolarea funiculului,
➢ sectionarea cremasterului si
➢ ligatura inalta a sacului in spatiul properitoneal.
➢ Se deschide intregul perete posterior de la orificiul profund la spina pubelui, cu corecta evaluare
a celor doi versanti rezultati.
Timpii erau in ordine:
➢ incizia cutanata
➢ deschiderea aponevrozei oblicului extern
➢ separarea in bloc a funiculului
➢ rezectia muschiului cremaster
➢ expunerea si incizia peretelui posterior
➢ deschiderea sacului
➢ tratarea continutului
➢ torsionarea si rezectia sacului
➢ refacerea peretelui posterior.

➢ Bassini sutura peretele posterior incepand din unghiul medial, cu fire separate primul si al doilea
fir prindeau:
▪ superior - la triplul strat si teaca dreptului
▪ inferior - periostul pubelui

➢ in continuare:

9
 • superior triplul strat format din:
− fascia transversalis
− muschiul transvers abdominal
− muschiul oblic intern
• inferior
ligamentul inghinal.

o Firele intrau si ieseau din triplul strat obtinandu-se o imbricare pe principiul suturii Lambert.
o La unghiul lateral firele recalibrau orificiul profund, permitand pasajul facil al funiculului.
o Cele 6-8 fire se taiau, apoi se repunea funiculul pe noul perete posterior si se inchidea aponevroza
oblicului extern cu un nou orificiu superficial.
o Tendonul conjunct substituind triplul strat preteaza la confuzii (Bassini individualiza partile lui
componente) mai ales ca prezenta lui prin fuzuinea oblicului intern cu transversul apare in 3-10%
din cazuri.
Bassini deschidea peretele posterior si il refacea intr-o maniera originala, intr-o perioada in care
majoritatea chirurgilor suturau subcutanat sacul herniar, desfiintau canalul inghinal sau rezecau sacul la
nivelul orificiului superficial dupa care il recalibrau, iar recidiva aparea la jumatate din pacienti intr-un an.
Astfel, preluand observatii mai vechi ale lui Marcy, Bassini a inteles ca solutia era:
− restabilirea oblicitatii canalului, dupa deschiderea sa intre cele doua orificii
− cu dislocarea cordonului
− reconstructia peretelui posterior

Procedeul sau era complet original, bazat pe:

− atitudinea reconstructiva cu fire separate
− rezecand muschiul cremaster
− departajand structurile peretelui posterior deschis
o Desi izolat in plaga, tractul iliopubic era prins in versantul inferior fara a fi nominalizat.
o Cordonul spermatic detasat de sac si de structurile lipomatoase era suspendat din campul
operator, ancorat cu un inel.
Intr-o varianta moderna, procedeul Bassini mai cuprinde:
− incizia de relaxare a dreptului
− exacta apreciere a structurilor peretelui posteriorincizat cu nominalizarea sa.

Noutatea procedeului Bassini consta in:

o deschiderea in intregime a aponevrozei oblicului extern
o izolarea cordonului spermatic
o rezectia muschiului cremaster
o deschiderea peretelui posterior cu folosirea fasciei transversalis si a tecii dreptului
o restabilirea chiar exagerata a oblicitatii canalului
o sutura cu fire separate, in planuri separate
o operatie originala, reconstructive

10
 o diferentierea intre hernia directa si indirecta
o abordul herniei bilaterale
o rezolvarea concomitenta a criptorhidismului
o prima urmarire atenta postoperatorie pe o perioada lunga de timp
o combaterea imobilizarii indelungate postoperatorii.
Marile slabiciuni ale procedeului au aparut odata cu "varianta americana" - sutura "tendonului conjunct"
la ligamentul inghinal fara deschiderea peretelui posterior.

Deschiderea peretelui posterior si rezectia muschiului cremaster sunt etape majore ale operatiei Bassini.

Toate porcdeele tisulare ulterioare cu rata scazuta de recidiva se bazeaza pe cuceririle procedeului original
Bassini, il reproduc in mare parte, fundamental fiind identice in abordarea defectului peretelui posterior.

Totusi operatia Bassini da rezultate inferioare in cazurile de defecte mari ale peretelui posterior, in aceste
cazuri fiind mai indicat procedeul Shouldice.

Varianta americana preluata la noi in tara ca procedeu anatomic consta in:

mobilizarea cordonului fara rezectia cremasterului
sutura tendonului conjunct in spatele cordonului , lasand peretele posterior indemn.
Dezavantaje
− prinderea tangentiala si nesigura a lamboului superior al peretelui posterior
− lipsa rezectiei cremasterului care face imposibila delimitarea corecta a orificiului profund in planul
fasciei transversalis
− recalibrarea orificiului profund este aproximativa si nu se face in planul sau anatomic (cauza de
recidiva indirecta)
− in partea latera la fire se sfasie corpul muscular al oblicului intern,
− conceptul procedural este gresit nerezolvand defectul in planul sau de producere si incercand sa
protejeze cu un nou strat anterior celui incriminat.

Operatia Shouldice care intruneste azi cele mai mai aprecieri este un Bassini modificat multistrat cu fir
continuu, cu o rata de recidiva extrem de scazuta.

Operatia Bassini nu trebuie etichetata anatomica deoarece:

− peretele posterior nu se insera pe ligamentul inghinal
− triplul strat adus la ligamentul inghinal nu reface anatomia pe criterii anatomice apozitia acestor
structuri modificand regiunea inghinala (nu sunt structuri ale aceluiasi plan iar pozitia lor
anatomica e alta.

Nu s-a stabilit o limita numerica a tensiunii in sutura de la care repararea tisulara sa fie periclitata.
Totusi o tensiune exista permanent, variabila in functie de marimea defectului, aceasta fiind generatoare
de ischemie si recidiva.

11
Oblicul intern:
− va fi blocat la ligament
− dispare rolul lui fiziologic de protector al regiunii (doar la efort coboara variabil peste hiatusul
miooectineal Fruchaud).

In herniile directe primare recidiva ajunge la 20% in cazul procedeului Bassini.

Se considera ca operatia Bassini poate fi folosita curent, adaptata defectelor mici si medii, in maniera ei
originala, fiind preferabila procedeelor:
− retrofuniculare
− prefuniculare
− retrofuniculare totale

Este totusi depasita de operatia Shouldice si Lichtenstein "open tension-free".

C. Operatia McVay

Pleaca de la fundamentul anatomic ca ligamentul inghinal nu serveste la insertia muschiului transvers si

nici fasciei transversalis.

Procedura este caracterizata prin aducerea rebordului superior rezultat dupa deschiderea peretelui
posterior, la ligamentul Cooper.

Deoarece distanta dintre versantii suturii este mai mare autorul apeleaza la incizia de relaxare in teaca
dreptului, pentru detensionare.

McVay foloseste procedeul sau exclusiv in:

− hernia indirecta mare
− hernia directa
− hernia femurala
− confirmand ca alterarea peretelui posterior este diferita in diferite tipuri de hernii.

Dupa extirparea portiunii peretelui posterior afectata pana la ligamentul Cooper, defectul era acoperit
aducand la el arcul transversului abdominal tapetat de fascia transversalis, intarind cu un singur procedeu
toate cele trei zone vulnerabile din orificiul miopectineal:
− inelul inghinal profund
− trigonul Hesselbach
− canalul femural
McVay nu rcunostea tractul iliopubic, ignorand total lamboul inferior rezultat dupa deschiderea peretelui
posterior, spunand ca ligamentul inghinal si peretele posterior rezidual atasat la Cooper nu sunt capabile
sa participe la intarirea peretelui posterior.

12
IN zona vaselor iliace folosea teaca femurala (teaca anteruioara avaselor femurale), sinonima la acest
nivel cu tractul iliopubic.
Etape tehnica
− disectia canalului inghinal se face in maniera cunoscuta.
− funiculul este degajat de tesuturile areolare si lipoamele de insotire.
− peretele posterior este incizat in inregime si zonele afectate se extirpa.
− teaca femurala este disecata pentru a identifica peretele anterior al canalului femural
− ganglionii sunt indepartati pentru a evita eventuale hernii femurale (daca exista sac de hernie
femurala el va fi inghinalizat si tratat intr-o alta maniera)
− oblicul mic este izolat de transversul abdominal
− lamboul inferior (tractul iliopubic)este rezecat odata cu eliberarea peretelui posterior
− ligamentul cooper este bine evidentiat.

− tesuturile properitoneale pot fi tinute intr-o pozitie joasa cu un fir continuu resormabil sau cu o
compresa.
− Sutura peretelui posterior incepe langa pube unde primele fire prind arcul aponevrotic al
transversului tapetat de fascia transversalis (lamboul superior) aducandu-l la ligamentul Cooper.

− Datorita dificultatii montarii firelor prin pozitia profunda a structurii ligamentare, se poate folosi
acul Reverdin, pentru hernia dreapta se va folosi mana dreapta si invers..
− Dupa 3-5 fire se ajunge la inelul femural in unghiul medial al lacunei vasculare, ultimul fir de pe
Cooper se numeste "fir de tranzitie".
− De aici planul suturii se anteriorizeaza relativ brusc si firele vor prinde teaca femurala la lamboul
superior. Daca se doreste micsorarea lacunei vasculare firul de tranzitie se va duce mai lateral.

Daca se constata tensiune mare in sutura se face incizia de relaxare in teaca dreptului (McVay o
folosea in aproximativ jumatate din cazuri), in general de dimensiunea defectului din peretele
posterior.
− Noul defect poate fi protezat cu plasa, lasat liber sau fixat circumferential cu fire separate.
− Se recupereaza compresa
− se innoada si taie firele.
− Firele sunt neresorbabile si nu se pun fire lateral de orificiul profund.
− Se repune funiculul
− se inchide aponevroza oblicului extern cu fire separate (aceasta nu are niciun rol in prevenirea,
diagnosticul si tratarea herniei inghinale).
− Recalibrand inelul femural cu ultimele fire puse pe Cooper, procedeul permite:
▪ tratarea simultana a herniei femurale izolate sau asociate
▪ previne recidiva femurala dupa o hernie inghinala

13
McVay sustinea ca acest procedeu este anatomic, dar el reface planul, nu si pozitia formatiunilor. El
combate plicaturarea peretelui posterior, care trebuie extirpat cand este defect.

McVay folosea procedeul doar in anumite forme de hernie inghino-femurala si il numea "reconstructia
peretelui inghinal posterior".
Acest procedeu a fost folosit in 36% din herniile operate de McVay,
▪ in herniile indirecte mici el folosea operatia Marcy (calibrarea simpla a orificiului profund)
▪ in herniile indirecte medii folosea un procedeu modificat de refacere a peretelui posterior cu 1-2
fire puse la Cooper.
▪ Incizia de relaxare era folosita mai mult in herniile directe, reducerea tensiunii in treimea medie a
suturii fiind semnificativa.
Cel mai mult beneficiaza de procedeul McVay:
− herniile indirecte medii
− herniile directe mari - obliga la sutura in tensiune care nu este influentata semnificativ de incizia
de ralaxare.
Dezavantaje
Criticile aduse de McVay procedeelor care folosesc ligamentul inghinal include:
− prinderea in sutura a tecii femurale
− plasarea suturilor atat de profund incat prind ligamentul Cooper in herniile indirecte mari sau
directe.

Rata de recidiva inr-un studiu pe 26 ani, 1211 cazuri este de 1,7 % in hernia indirecta mare si 3,5% global,
si nicio recidiva in herniile femurale.

Astazi impactul sau a scazut fiind inlociuta de Shouldice si "tension free".

Studiul lui Schumpelick gaseste acest procedeu preferat doar in hernia recidivata si doar dupa Shouldice
iar Nyhus il considera indicat pentru herniile tip III A si B si tip IV din clasificarea sa.

Lichtenstein nu foloseste aceste procedeu argumentand prin:

− dificultatile date de pozitia profunda a ligamentului pubian superior
− riscul de lezare a venei femurale

Criticile aduse procedeului au o baza anatomica:

− transversul se insera printr-un capat proximal fuzionand cu tendonul dreptului suprapubian si cu
cel distal pe Cooper prin tractul iliopubic
− prin deschiderea peretelui posterior si rezectia portiunii slabe cu extirparea completa a lamboului
inferior, ramane pentru sutura la Cooper doar capatul proximal care anatomic e legat la pube intr-
o pozitie mai inalta.
− sutura la Cooper da o tensiune deloc de neglijat, care necesita incizie de relaxare.

14
Conceptul anatomic ce recomanda folosirea ligamentului Cooper pentru ca fascia transversalis se insera
pe el este teoretic valabil dar practic nu evalueaza rolul ei limitat in herniorafie, iar tendinta de a abandona
ligamentul Cooper este considerata benefica.

La noi in tara se foloseste un procedeu McVay pervertit cu riscuri mari de lezare vasculara :
− peretele posterior nu se deschide
− se prinde posterior ligamentului inghinal ligamentul Cooper la care se aduce tendonul conjunct
− dupa 2-3 fire se sare la ligamentul inghinal pentru cele 2-3 fire laterale
− "recalibrarea " orificiului profund facandu-se pe seama ultimului fir intr-un plan strain, in afara
peretelui posterior

Procedee derivate din operatia Bassini

Includ procedeele care respecta postulatele lui Bassini:
− rezectia muschiului cremaster
− deschiderea in intregime a peretelui posterior
− refacerea tisulara a peretelui posterior

Astfel operatia Shouldice se conformeaza acestor deziderate si este considerata o varianta a procedeului
Bassini.

Operatia Lichtensteiin tisulara

Este caracterizata prin:
− inlociurea triplului strat
− Lichtenstein abandoneaza oblicul intern (care de obicei este sfasiat de sutura avand o structura
precara)
− prinde doar transversul tapetat de fascia transversalis la ligamentul inghinal.

Este o tentativa de a respecta principiile anatomice, dar partial deoarece transversul se insera pe
ligamentul Cooper prin tractul iliopubic , si aducandu-l la ligamentul inghinal modifica anatomia, totusi
intr-o proportie mai mica decat alte procedee "anatomice".

Procedeul Lichtenstein ignora tractul iliopubic, fara sa il extirpe, fiind oarecum similar cu conceptia lui
McVay.
Dupa ce a avut o reurenta de 0,7% pe 6000 de cazuri, autorul a renuntat la procedeul tisular, devenind
celebru cu metoda "tension free" care domina azi procedeele protetice.

15
Tehnica
− disectia canalului se face in maniere cunoscuta
− se degajeaza peretele posterior de cremaster
− se deschide de la pube la orificiul profund
− se rezeca zonele slabe ale peretelui posterior putandu-se ajunge la:
▪ arcul aponevrotic al transversului
▪ relicvate de tract ilio-pubic
− se practica incizia de relaxare
− se separa oblicul intern de transvers
− se incepa sutura din unghiul intern prinzand transversul tapetat de fascia transversalis la
ligamentul inghinal cu fire separate sintetice, neresorbabile cu pasi mici, triplul strat devenind
dublu.
− ultimele fire recalibreaza orificiul profund.
− cu cordonul luxat in plaga se inchide in spatele cordonului aponevroza oblicului extern cu fire
separate.

Asadar procedeul este unul retrofunicular in doua straturi.

Acest procedeu aduce noutatea:

− evaluarii peretelui posterior prin deschidere cu toate avantajele sale
− refacere in plan posterior cu o corecta recalibrare a orificiului profund, etape esentiale in
reconstructia moderna ce tinde spre o rata de recidiva foarte scazuta.

Este o solutie mai profitabila decat prefunicularele sau retrofunicularele totale.

Lichtenstein a trecut la procedeele "tension free" deoarece fascia transversalis slaba care a permis
hernierea, necesita o substituire cu proteza.

Procedee ce folosesc tractul iliopubic (operatia Condon)

Scopul herniorafiilor de succes este sa amplifice mecanismele de protectie tisulara:

▪ Herniile indirecte - sfincterul orificiului profund pentru cele indirecte
▪ Herniile indirecte - shutter-ul arcului aponevrotic al transversului pentru cele directe

Acest scop este indeplinit dupa Nyhus daca sutura va aproxima lambourile rezultate dupa deschiderea si
rezectia peretelui posterior adica arcul transversului la tractul iliopubic intr-o relativa tension-free, astfel
el recunoaste calitatile procedeului ce reface structura anatomica a peretelui posterior si mentine
contractia sincrona a orificiului profund.

Condon pastreaza acuratetea anatomica a procedeului Bassini si adopta un procedeu bazat pe conceptul
folosirii distincte a tractului iliopubic, aceasta structura fiind dupa el cheia operatiei, acest procedeu fiind
cel mai aproape de dezideratul anatomic, refacand peretele posterior in planul sau.

16
Existenta si rolul tractului iliopubic sunt subiect de controversa, Bassini il folosea fara a-l nominaliza,
McVay il extirpa nerecunoscandu-l, Lichtenstein il recunoaste dar il considera de consistenta variabila,
incapabil sa sustina de rutina o herniorafie.

Intre tractul iliopubic si arcul aponevrotic al transversului exista un spatiu semnificativ care desfiintat
printr-o sutura precara dezvolta o tensiune generatoare de recidiva.

Astfel contra-argumente in folosirea sa ar fi:

− consistenta variabila
− tensiunea din sutura
− deschiderea anterioara a inelului femoral

Prin sutura arcului transversului la tractul iliopubic se ridica limita antero-mediala a inelului femural
favorizand herniile femurale postoperatorii).

Unii autori folosesc tractul iliopubic ca element fundamental in reconstructia primului strat (in procedeul
Shouldice), acest lambou este consistent in mod uzual si ocazional foarte puternic, iar in alte cazuri este
folosit nu numai in primul strat ci chiar si in al doilea cu primul fir in procedeul Shouldice.

Procedeul are elemente distincte in hernia indirecta si in cea directa.

A. In hernia indirecta
− se practica o intarire de dimensiuni variabile a peretelui posterior
− cu o etapa obligatorie de recalibrare a orificiului profund
− se reface peretele posterior medial de cordon

▪ hernia indirecta mica cu minima afectare a peretelui posterior se face exclusiv

recalibrarea orificiului profund
▪ hernia indirecta medie se accentueaza refacerea peretelui posterior
▪ hernia indirecta completa el se reface in intregime

− cu degetul in sacul de hernie se cerceteaza integritatea peretelui posterior si a canalului

femural. daca se constata defecte se abandoneaza procedeul in favoarea celui din herniile
direte sau a unuia care rezolva defectul femural.
− se reclina superior oblicul intern pentru a dezveli transversul,
− se apreciaza defectul peretelui posterior
− se rezeca partile slabe
Sutura se incepe de la orificiul profund spre pube.
− firele se trec dinspre spatiul properitoneal in afara, trecand prin:
− fascia transversalis
− arcul aponrvrotic al transversului
− tractul iliopubic interior menajand epigastricele si pachetul femural.

17
 In functie de marimea defectului:
− se pun cateva fire (operatia Marcy)
− mai multe fire cu pasi mici pentru a inchide defectul de dimensiuni medii
− se reface intreg peretele in herniile indirecte complete.
o se medializeaza cordonul
o se pun cateva fire lateral de cordon (sutura Coley) (b) care prind transversul superior si tractul
iliopubic inferior.
o primul fir lateral poate ancora si bontul cremasterului
o se controleaza noul orificiu profund (daca este rea stans se renunta la firul medial, daca este
prea larg se mai pune un fir medial)
o se innoada firele incepand dinspre cordon si se taie.

o transversul are in general structura musculara lateral de cordon iar firele sfasie muschiul daca
sunt prea stranse sau incarca prea putin.
o se repune cordonul pe noul perete posterior si se inchide aponevroza oblicului extern

B. In hernia directa procedeul se axeaza pe:

− intarirea peretelui posterior
− refacerea orificiului profund nu beneficiaza de o atentie deosebita.

Condon nu practica:
− rezectia cremasterului
− nu diseca versantul lateral al orificiului profund, considerand defectul medial de
ligamentul Hesselbach.
o Fascia transversalis se incizeaza de la orificiul profund la pube.
o Se individualizeaza tractul iliopubic si ligamentul Cooper
o se rezeca portiunea slabita a peretelui posterior, delimitandu-se marginile defectului cu
identificarea aponevrozei transversului.
o Sacul de hernie se repune indemn in spatiul properitoneal.
o Se practica de rutina incizia de relaxare.

Sutura peretelui posterior se incepe de la pube incarcand:

− superior - arcul aponevrotic al transversului
− inferior - tractul iliopubic
− evitand in sutura tendonul muschiului drept abdominal.
Urmatoarele 2-3 fire sunt ancorate la:
− ligamentul Cooper
− tractul iliopubic
Prinderea ligamentului inghinal nu este necesara.

18
 o In dreptul vaselor femurale se abandoneaza ligamentul Cooper
o ultimul fir calibreaza orificiul profund.

Daca hernia nu este o indirecta mare directizata nu este necesara sutura Coley.

Condon foloseste fire separate dar la cea directa accepta si firul continuu.

Lichtenstein dovedeste ca sutura Coley aboleste mecanismul de sfincter, sfasie muschiul la sutura
sau la contractie si favorizeaza recidiva. El sustine ca o sutura sigura ce paraseste peretele
posterior poate fi continuata lateral de orificiul profund dar medial de cordon.

PROCEDEUL SHOULDICE

Reprezinta unicul procedeu folosit la Spitalul Shouldice din Thornhill-Toronto, Canada, pe unica patologie
specifica spitalului - defectele herniare externe.

Procedeul este un Bassini modificat multistrat cu fir continuu de otel care obliga la:
− minutioasa disectie si hemostaza
− perfecta evidentiere a orificiului profund si structurilor peretelui posterior degajate de cordonul
spermatic.
Conditii esentialeale unei bune reconstructii si cele mai importante etape preluate de la Bassini
− rezectia cremasterului
− deschiderea completa a peretelui posterior

Necesita:
− un control atent al canalului femural superior si inferior prin incizarea fasciei cribriformis
− se bazeaza pe refacerea peretelui posterior incizat prin suprapunerea in sutura de straturi
succesive.

Firul de otel a fost introdus in 1941 si din 19946 a devenit singurl material folosit la procedeele tisulare.
▪ avantaje
este inert biologic
trece usor prin tesuturi
lipsa insamantarii septice
prinderea mai bine in cicatrice a rebordurilor aponevrotice.
Firul continuu
− previne hernierea printe punctele de sutura
− dilacereaza mai putin tesuturile
− combate tensiunea excesiva generatoare de necroza

19
Abordul peretelui posterior recunoaste insertia transversului pe Cooper prin tractul iliopubic si nu pe
ligamentul inghinal.
Conceptual procedeul este identic cu al lui McVay , difera doar prin faptul ca nu se ignora versantul inferior
(tractul iliopubic) el devenind parte componenta distincta a primului strat de sutura.
Astfel dispare problema suturii de tranzitie in proximitatea venei femurale deoarece planul suturii este
anterior si oarecum liniar.

Operatia se executa sub anestezie locala pe pacienti ambulatori, in toate tipurile de hernie inghinala si
femurala nerespectand grade si tipuri, atat in herniile primare cat si in cele recidivate, in formele simple
si complicate, cu mobilizare de pe masa de operatie si insertie rapida socio-profesionala.
Nu se primesc pacienti supraponderali si urmarirea se face printr-un protocol foarte bine pus la punct.

o structurile peretelui posterior sunt bine disecate si individualizate.

o reconstructia incepe dupa sectionarea fasciei cribriformis sub ligamentul inghinal pentru a-i mari
mobilitatea si a permite controlul inferior al canalului femural.
o se foloseste un departator special de plastic care apasa si inchde spatiul properitoneal la stratul
intai.
o se folosesc trei fire care vor face fiecare in pas continuu de du-te vino cate doua straturi.
o primul fir incepe la pube, prinde:
▪ superior - quadruplul strat
− drept abdominal
− oblic intern
− transvers
− fascia transversalis
▪ inferior - tractul iliopubic dupa care se innoada.
o pana in treimea medie firele prind si teaca dreptului tensiunea in sutura creste si ea va fi apoi
abandonata.
o la cordon se reconstituie orificiul profund.
o firul incarca tractul iliopubic, bontul cremasterului apoi fata profunda a lamboului superior
rezultand o mansonare musculara pe versantul intern.
o se strange firul si se controleaza calibrarea orificiului finalizandu-se primul strat.
o el accepta o tensiune redusa si serveste la inchiderea peretelui posterior si la corectarea
eventualelor slabiri ale fasciei femurale ce continua fascia transversalis pe care o intinde in
portiunea ei anteromediala.
o reintorcandu-ne spre pubis incepem stratul al doilea care prinde marginea libera a lamboului
superior aducand-o la tractul iliopubic sub sutura initiala (devlin) sau la ligamentul inghinal
(bendavid, welsh, glasoow, bernard) sau la ambele structuri (abrahamson).

o este important sa se ancoreze aici fascia transversalis care are tendinta sa se retracte profund in
stratul intai.

20
o pasii continua spre unghiul medial prinzand profunzimi diferite superior in dinti d efierastra
pentru a nu sfasia tesuturile trecand peste nod si acoperindu-l inainte de a se innoda cu capatul
scurt al firului.
o trebuie acordata atentie firelr ce prind ligamentul inghinal, daca incarca prea generos din
structura aceasta nu va mai fi capabila de suturile urmatoare si inchiderea cordonului se va face
prea strans.
o primul fir cu cele doua straturi are o importanta deosebita, celelalte vor avea rolul de a le
detensiona pe primele doua si secundar de a intari peretele posterior.
o primul strat aduce la shouldice recunoasterea tractului iliopubic ca structura responsabila de
sutura iar stratul al doilea devine cu adevarat important la pacientii cu tract iliopubic mai slab
reprezentat.
o nu exista o dimensiune fixa a reverului de la stratul doi si nu se pun fire transfixiante la primul
strat. ambele se inscriu in conceptul de tensiune mica si al montarii intr-o maniera neischemianta.
o dublarea de la stratul doi se monteaza pe circa doi centimetri, fara a tractiona excesiv.
o unul din secretele procedeului shouldice etse acest prim fir care face primele doua straturi reusind
un baraj eficient, rezistent dar suplu bazat pe o cicatrice elastica.
o tensiunea in suturi criticata si generatoare de recidive a fost contracarata in procedeul shouldice
prin folosirea firului continuu si planuri diferite de sutura.
o firul al doilea incepe al treilea strat la noul orificiu profund, putin mai jos pentru a nu ii afecta
calibrarea prinzand in plin, tangential rebordul muscular superior (oblic intern si transvers)
deasupra suturii si aducandu-l la ligamentul inghinal tot in dinti de fierastrau.
o se innoada si se continua cu firul lung pana la pube unde se returneaza.
o nu trebuie prins prea mult din ligamentul inghinal pentru a lasa suficient material pentru a acoperi
cordonul cu firul al treilea.
o se incepe al patrulea strat care prinde superior si inferior aceleasi structuri, deasupra structurii
antreioare, aducand inferior lamboul musculoaponevrotic atat cat permite pentru a acoperi
stratul trei in aceeasi maniera de dinti de ferastrau.
o la primii pasi dinspre pube firul prinde inferior marginea libera a aponevrozei placand-o pe sutura
anterioara si permitand astfel transmutarea laterala a viitorului orificiu extern.
o dupa 2-3 cm firul va prinde inferior fata interna a aponevrozei pentru a lasa marginea libera
capabila sa acopere cordonul la urmatorul fir.
o in apropierea orificiului profund firul se innoada cu capatul ramas liber si se taie.
o rezulta translocarea laterala si superioara a orificiului extern obtinandu-se o intarire suplimentara
a treimii mediale a canalului, zona de maxima recurenta.
o firul al treilea incepe medial refacand orificiul superficial de unde s-a lasat libera marginea
aponevrozei oblicului extern, initial superior prin fata interna a aponevrozei iar inferior prin
marginea ei libera, iar cu stratul al saselea spre medial dupa ce se depaseste 2-3 cm orificiul
profund, prinzand marginea libera superior peste sutura anterioara inferior, innodandu-se cu
capatul liber de la nivelul orificiului superficial.
o desi aponevroza oblicului extern nu are contributie in rezistenta canalului, acest "overlapping"
reduce tensiunea din straturile profunde.
o bontul distal cremasteric se ancoreaza la ultimii pasi sau la fascia scarpa.

21
 o pacientul se mobilizeaza singur de pe masa de operatie, in majoritatea cazurilor se externeaza in
aceeasi zi.

o Procedeul se bazeaza pe imbracarea peretelui posterior si recalibrarea orificiului profund.

o Straturile III, IV (firul doi) au rolul de a detensiona primele straturi, se fac cu pasi mai rari.

o Orificiul superficial nou creat transmutat lateral are rol important in tactica procedeului.

o Conceptul suturii in dinti de fierastrau pentru a nu sfasia tesuturile conduce tehnica operatorie in
toate straturile.

Colectivul canadian foloseste un dispozitiv in inel pentru a contracara deformarea firului si a-i mari
manevrabilitatea.

Operatia cere un bun ajutor care sa ofere o buna expunere a campului operator.

Acest procedeu foloseste eforturile predecesorilor:

− rezectia cremasterului - Bassini, Marcy,
− ligatura sacului indirect - Bassini, Marcy, Championierre,
− reconstructia peretelui posterior - Bassini, Marcy, McVay,
− deschiderea peretelui posterior - Bassini, marcy,
− incorporarea tractului iliopubic - Bassini, Condon,
− dublarea aponevrozei oblicului extern - Andrews

Operatia Shouldice se foloseste si in hernia femurala dar intr-o maniera aparte, in doua variante - aplicarea
unui patch pe zona femurala apoi inchiderea in maniera Shouldice sau reparare herniara completa pur
tisulara.
Urmarirea postoperatorie este extrem de riguroasa, recidiva este sub 1%, 2/3 din recidive sunt hernii
femurale.

Operatia Shouldice modificata (procedeul Berliner)

Berliner a simplificat operatia folosind initial pentru peretele posterior doar trei straturi ulterior doua,
considerand ca operatia in doua straturi este suficienta, mai putin complexa, corecta anatomic si
functionala fiziologic.
El nu recomanda procedeul sau la: (unde recomanda procedeul Marcy)
− femei
− tineri cu peretele posterior puternic

22
Procedeul in trei straturi reia firul intai si prima jumatate din al doilea,
− primul fir - incepe la pube si aduce fata profunda a lamboului superior la tractul iliopubic
− cu al doilea strat aduce marginea lasata libera a lamboului superior la tractul iliopubic si ligamentul
inhginal.
− Firul al doilea - prinde aponevroza transversului la fata profunda a aponevrozei oblicului extern.

Procedeul Berliner in doua straturi renunta la firul al doilea considerand ca overlappingul din peretele
posterior este suficient.

Darn repair (refacerea in tesatura de nylon)

Moloney dezvolta o tehnica originala bazata pe executarea unei texturi crosetate de nylon monoflament
fara tensiune, ca un substituent al protezelor de mai tarziu.
Autorul afirma ca 2/3 din tensiunea suturii cu fire de nylon se pastreaza dupa 10 ani.

− disectia se face in maniera cunoscuta dar fara sectionarea peretelui posterior care ramane intact.
− se practica o procedura tip marcy pentru inchiderea defectului fasciei transversalis cu doua fire la
nivelul peretelui posterior care recalibreaza orificiul profund medial de cordon.
− se incepe "darn-ul" sau tesatura cu nylon 2-0 monofilament in fata peretelui posterior de la pube
spre lateral cu pasi mici inclinati la 450 in fir continuu prinzand tangent:
▪ tractul iliopubic
▪ ligamentul inghinal inferior
▪ aponevroza oblicului intern sau transvers superior.

− in apropierea orificiului profund firul se intoarce spre medial.

− se confectioneaza al doilea strat care prinde ligamentul inghinal si oblicul intern, deasupra
stratului anterior.
− firele, inclinate se pun contrar celor din stratul initial.
− tesatura este deasa, fara tensiune, neavand tendinta la apropierea structurilor.
− aponevroza oblicului extern se inchide cu fire separate deasupra funiculului.
− maloney subliniaza ca repara fascia transversalis la orificiul profund, pentru ancorarea firelor se
folosesc doar structuri aponevrotive iar aproximarea oblicului intern la lugamentul injghinal nu
trebuie sa modifice anatomia regionala.

Abrahamson aduce modificari procedurii plicaturand peretele posterior si multiplicand straturile texturii.
Sacul se repune fara disectie deosebita dar defectul trebuie inchis in fascia transversalis, care nu este
deschisa in intregime dar va fi plicaturata cu recalibrarea orificiului profund cu fir continuu de nylon 2-0
incepand de la pube si suturand ligamentul inghinal la aponevroza transversului, aceasta prima etapa fiind
tisulara.
Ulterior se incepe darn-ul, cu ansa de nylon 0 de 1,5 m.
▪ primul fir prinde bine periostul pubelui inferior si din marginea laterala a dreptului cu teaca lui,
este trecut prin ansa si se strange, evitand inconvenientele altor noduri

23
 o sutura se continua apoi incarcand cu pasi mici in plan vertical ligamentul inghinal si adanc
din dreptul abdominal penrtu o buna textura in jumatatea interna a canalului, mai expusa
la recidiva.
o cand teaca dreptului nu mai poate fi folosita firele se trec prin rebordul muscular al
transversului si al oblicului intern, in dinti de fierastrau.
o in apropierea orificiului profund firul incarca mult din rebordul muscular si se intinde
suficient pentru a fi innodat repetat in ansa si facut bucla (nod aberdeen) ce va fi ingropata
apoi in muschi.
o Al doilea fir incepe in aceeasi maniera la pube si continua lateral identic dar firele sunt asezate
inclinat spre pube ca o palisada inclinata suprapusa in unghi de 450 fata de stratul anterior vertical.
o Se prind pasi mari din ligamentul inghinal si tendonul conjunct deasupra celur pusi cu
primul fir. La orificiul profund se face nodul in aceeasi maniera.
o Al doilea strat va avea toate firele paralele dar inclinate spre medial si fara tensiune.

▪ Al teilea fir incarca aceleasi sttructuri dar firele vor fi puse intr-un plan anterior si inclinate spre
lateral, invers decat precedentul.
o Firele fiecarui strat vor fi stranse putin pentru a forma o plasa putin intinsa, spatiile intre fire si
intre planuri vor fi mici pentru a nu permite recurenta.

Daca se respecta principiile enuntate nu conteaza sub ce inclinatie sau in ce directie sunt puse firele.
o Aceasta tehnica pare la prima vedere ingramadita, complicata.
o Firul trebuie sa fie subtire, sa nu taie tesuturile dar sa nu fie dificil de manevrat.
o Vor fi luati pasi consisteni din tesuturi sa sprijine versantii si sa impiedice hernierea, firele nu
trebuie sa fie atat de dese incat sa ischemieze nici atat de largi incat sa nu faca contentie.
o Pe plasa nou creata se aseaza cordonul si se inchide aponevroza.

II. Procedee protetice

Hernioplastia "tension free"

Procedeele tisulare au mai multe dezavantaje:
• Pentru refacere se pun in contact prin sutura structuri care in mod normal nu sunt in apozitie, pe
lina de sutura aparand un regim tensional variabil responsabil in mare parte de rata de recidiva
• Folosirea tractului iliopubic duce la ridicarea acestuia cu largirea anteromediala a inelului
femuralceea ce expune la aparitia unei hernii femurale iatrogene
• Exista dovezi care atesta asocierea herniilor directe cu alterarea colagenului, deci utilizarea
acestor structuri este ilogica.
Avantajele hernioplastiei protetice
➢ Rata de recidiva a fost redusa la sub 1%
➢ Este usor reproductibila

24
 ➢ Produce o scadere semnificativa a durerii postoperatorii, cu reluarea rapida a activitatii
➢ Asigura o rata scazuta de complicatii postoperatorii
➢ Scade perioada de recuparare
➢ Scade costul curei radicale (anestezie locala, reducerea spitalizarii)
Contraindicatii
✓ Copii si tineri care nu si-au incheiat procesul de crestere.
✓ Femei cu hernii inghinale primare
✓ Hernii complicate (risc septic)
✓ Hernii plurirecidivate
✓ Hernii inghinofemurale mari cu distrugerea canalului inghinal
Comentariile negative sunt legate de necunoasterea rezultatelor tardive, proteza nu acopera tot orificiul
miopectineal, fanta laterala poate constitui o potentiala zna slaba, proteza este situata pe fata externa a
defectului.

a) Lichtnstein open tension-free

− Dupa incizia pielii
− se deschide aponevroza obliului extern care se elibereaza de funicul si de oblicul intern.
o Acest moment:
− pune in evidenta nervul iliohipogatsric
− creeaza un spatiu amplu pentru insertia unei proteze care sa acopere oblicul intern pe cel putin 3
cm deasupra marginii mediala asegmentului superior.
o Se elibereza funiculul de peretele posterior impreuna cu teaca sa cremasterica si cu ramura genitala
a nervului genitofemural.
o Sunt indepartate lipoamele intrafuniculare.
o Dupa timpul sacular peretele posterior este protezat cu o plasa monoflara de polipropilena Marlex de
8x16 cm.
− proteza poate fi si mai ingusta pentru adaptarea la canalul inghinal, extremitatea mediala
este rotunjita pentru a se adapta coltului medial.

o Extremitatea rotunjita este suturata la tesutul aponevrotic al pubisului depasindu-l cu 1,5 cm.
− acest pas este crucial, insuficienta acoperire a pubisului expune la recidiva. Se va evita
includerea in sutura a periostului pubian.
o Fixarea continua spre marginea laterala care se sutureaza la ligamentul inghinal pana lateral de
orificiul profund, dincolo de acesta nu este necesara si poate leza nervul femural.
o Se creeaza o fanta, superioara mai lata si inferioara mai ingusta, cea superioara fiind tractionata pesta
cea inferioara mansonand funiculul.
o Se fixeaza marginea mediala la teaca dreptului evitand lezarea sau includerea in sutura a nervului
iliohipogastric.
o Extremitatea libera a celor doua cozi se fixeaza cu un fir la marginea libera a ligamentului inghinal.
o Aponevroza oblicului extern se inchide deasupra funiculului.

25
 ▪ Pacientii pot fi externati la 2-4 ore postoperator cu un disconfort minim.
▪ Acoperirea se face depasind cu 2-4 cm limitele trigonului Hesselbach ceea ce reduca la minim
riscul de recidiva.
▪ Cand incorporarea este completa aceasta indice si distributia uniforma a presiunii
intraabdominale.
Varianta Trabucco presupune fixarea plasei in maniera Gilbert si inchiderea aponevrozei oblicului extern
retrofunicular.

b) Tehnica Gilbert tension free sutureless mesh-plug

Consta in protezarea canalului cu doua bucati de polipropilena:
▪ una sub forma unei umbrelute (plug) in spatiul properitoneal prin orificiul profund
▪ alta aplicata pe patch peste intregul perete posterior

Ele nu trebuie suturate deoarece sunt mentinute intre structuri tisulare, fixarea se va face prin tesut
fibroblastic care colonizeaza ochiurile plasei.
Avantajele:
− orificiul profund constituie un loc convenabil pentru pasaj spre spatiul retroperitoneal
retromuscular,
− bioproteza reprezinta o bariera eficienta pentru intregul orificiu miopectineal
− presiunea intraabdominala este suficienta pentru fixarea plasei
− necesita un minim de disectie
− disconfortul postoperator este foarte redus

Operatia se face sub anestezie locala.

TEHNICA
o Se deschide canalul
o se identifica nervul ilioinghinal
o se deschide fascia cremasterica excizand segmentul medial
o se trateaza sacul.
o Defectul este incadrat in cele 5 tipuri descrise.
o Dupa identificarea marginilor proficiului profund o bucata patrata de Prolele 6,5x6,5 cm este:
− modelata sub forma de umbrela
− introdusa prin orificiu
− pozitionata posterior de fascia transversalis si transvers
− pacientul este rugat sa tuseasca pentru a fixa mai bine proteza

Pentru rezolvarea componentei directe, al doilea aspect prevede:

− protectia peretelui posterior, prin modelarea unei plase6,5x4 cm
− aplicarea ei deasupra fasciei transversalis fara sutura.
− se inchide canalul inghinal deasupra funiculului.

26
Refacerea in aceasta maniera este ideala pentru:
− herniile indirecte (tipurile 1,2,3)
− pentru jumatete din herniile diverticulare (tipul 5)

PROCEDEE COMBINATE

Tehnica Lichtenstein
− Se intareste peretele posterior dupa refacerea tisulara cu o proteza de polipropilena, prin sutura
cu fire separate neresorbabile la:
− ligamentul inghinal
− aponevroza transversului
− extemitatea laterala prezina o fanta care mansoneaza funiculul.

Nemultumit de rata de recidiva Lictenstein renunta la acest procedeu trecand la cel protetic tension-free.

Tehnica Usher
− reprezinta intarirea indirecta a peretelui posterior mansonand portiunea terminala a
transversului, indicata cand indicele aponevrotic al transversului este suboptimal.
− dupa tratarea sacului fascia transversalis este deschisa de la orificiul profund la pube, materialul
protetic imbraca marginea libera a transversului, sutura incepe de la marginea mediala a plagii cu
fir continuu, pasi mici pentru a evita plicatura.

− a doua etapa este sutura transversului intarit protetic la ligamentul inghinal in maniera Shouldice
(overlap), tot cu fir continuu.
− Se aseaza cordonul pe noul perete posterior si se inchide aponevroza oblicului extern.

27
 CURA CHIRURGICALĂ A HERNIEI FEMURALE
Hernia femurala - varietate a herniei inghinale directa in care leziunea este situata la nivelul tecii vaselor
femurale, aceasta nefiind altceva decat expansiunea fasciei transversalis.
Privita in acest fel cura herniei femurale vizeaza aceleasi principii ca si refacerea defectelor inghinale.
Caracteristica clinica a herniei fenurale este predispozitia ridicata la strangulare (1/3 din ele), jumatate
din herniile strangulate operate sunt femurale, chiar daca herniile inghinale sunt de 10 ori mai
frecvente.
De aceea herniile femurale trebuie operate cat mai precoce, inclusiv la pacientii varstnici si tarati
datorita morbiditatii si mortalitatii mari in cazul strangularii.
Prin dimensiunile mici se pot omite sau intarzia diagnosticul.

Pentru cura herniei femurale sunt descrise trei cai de abord:

a) abord crural
− inferior
− femoral
− subinghinal
b) abord inghinal (superior)
c) abord properitoneal (suprapubian, retropubian, extraperitoneal).

A. ABORDUL FEMURAL
Indicatia uzuala
- cura programata a unei hernii necomplicate, usor reductibila.
Acest abord este aplicabil in mod particular femeilor deoarece
− rareori prezinta hernii inghinale acociate
− peretele posterior este foarte rezistent si nu necesita refaceri adiacente.

Aceasta cale poate fi folosita si in cazul:

− herniilor femurale la barbati dupa cura unei hernii inghinale
− pacientii tarati (ASA 3-4) care pot fi operati sub anestezie locala
Avantaje
− Facil
− nesangerand
− ofera o refacere usoara a peretelui abordul femural
Dezavantaje (care il contraindica mai ales la hernia complicate)
− dificultatea explorarii intestinului strangulat (hernia Richter - ansa ciupita aluneca in abdomen si
nu mai poate fi recuperata),
− face imposibila repunerea in abdomen a unei anastomoze daca rezectia este necesara
(laparotomia mediana este obligatorie in aceasta situatie),
− asigura o expunere insuficienta cand continutul sacular este dificil de mobilizat si redus
− accesul pentru refacere adecvata este limitat in herniile vechi datorita aderentelor perisaculare,
prezinta rata ridicata de recidiva.

1
a) Incizia
o tegmentul se incizeaza peste protruzia herniara.
o poate fi:
− oblica
− paralela cu ligamentul inghinal
− transversala
− verticala
b) Mobilizarea sacului
Sacul este acoperit de:
− grasime properitoneala
− fascia transversalis
− fascia cribroasa.
Datorita acestor invelisuri fasciale sacul se indreapta:
− anterior
fundul sau este in proximitatea ligamentului inghinal
− superior
Odata identificat sacul este curatat de elementele fasciale cu un tampon mintat.

c) Identificarea orificiului femural

− se realizeaza dupa disectia coletului sacului
− preferabil sa se identifice marginea anterioara si mediala
− dupa care prin ridicarea sacului se identifica marginea posterioara
o Marginea laterala - vena femurala reprezinta:
− cea mai vulnerabila structura
− cel mai dificil de identificat deoarece este acoperita de un strat fascial opac

▪ Recunoasterea se face prin palpare

▪ odata identificata artera (lateral de vena) vena sa afla in orice pozitie intre artera si sac.
▪ disectia este completa cand intreaga circumferinta a fost clar definita si eliberata

d) Tratamentul continutului sacular

o Sacul disecat se deschide in regiunea laterala a fundului (cea mediala poate fi
constituita din vezica urinara).
o Continutul de orice natura:
− se elibereaza
− se reduce in cavitatea peritoneala.
o Sacul se rezeca si ligatureaza numai dupa disectia corecta a coletului astfel incat
bontul restant sa se retracte dincolo de orificiul femural.

2
e) Refacerea canalului femoral

a) Procedee tisulare
1. Inchiderea in bursa (Ellis - 1982)
o Se realizeaza cu fir sintetic neresorbabil monofliament care trece prin:
− ligamentul inghina
− tractul iliopubic
− fascia muschiului pectineu
− teaca vaselor femurale
− iese in final tot prin ligamentul inghinal aproape de locul de intrare
o se leaga bursa si se taie firul

2. Operatia Devlin (1988).

o Consta in inchiderea canalului femural cu un fir continuu de polipropilena
trecut in "8".
o Vena femurala este retractata lateral expunand ligamentul iliopectineal.
❖ Primul pas al suturii - incepe pe fata profunda a ligamentului Cooper la
locul unde se afla vena femurala neretractata
− plasarea prea laterala a firului va comprima vena
− plasarea prea mediala determina o refacere incompleta
❖ Urmatorul pas - formeaza baza unui triunghi isoscel ipotetic prin
trecerea firului prin tractul iliopubic si ligamentul inghinal.
− ulterior firul se trece din nou prin ligamentul Cooper la
jumatatea distantei dinre primul pas si insertia tractului
iliopubic
− in final prin tract si ligamentul inghinal tot la jumatatea
distantei ditnre primul pas si insertia lor pubiana.
o Firul se leaga astfel incat sa nu jeneze vena.
o Deoarece sutura este realizata in tensine Devlin considera necesara intarirea
zonei astfel incat sa se obtina o vindecare eficientacu o rata scazuta de recidiva.
o Intarirea se face prin ascensionarea unui lambou din:
− fascia pectineala
− sutura acestuia la aponevroza oblicului extern cu fir continuu de
polipropilena
3. Operatia Bassini
− presupune sutura marginii posterioare a ligamentului inghinal la fascia
muschiului pectineu.
− cum fascia este slab reprezentata de multe ori operatia este grefata de o rata
mare de recidive.
4. Operatia Bassini-Kirschner - desfiinteaza orificiul prin sutura ligamentului inghinal la
Copper.

3
b) Procedee protetice
1. Procedeul Lichtenstein open "tension-free"plug.
Refacerile traditionale tisulare au o rata de recidiva intre 1,9 si 34% in functie de
tehnica si autor.
Aceste arte de recidiva sunt datorate:
− nivelului tensional ridicat secundar suturii arcului aponevrotic al transversului
la ligamentul inghinal atat pe cale inghinala cat si properitoneala cat
− de rezistenta scazuta a fasciei muschiului pectineu in abordul subinghinal.

Pornind de la conceptul de refacere fara tensiune Lichtenstein si Shore au imaginat un

procedeu simplu de inchidere a defectelor femurale folosind un cilindro ("plug") de
polipropilena .
Operatia se executa sub anestezie locala.
− Dupa mobilizarea si reducerea sacului
− o bucata de polipropilena de 20x2 cm este rulata sub forma unui cilindru si
introdusa in canalul femural pe care in acest fel il oblitereaza.
− cu doua fire de matreial neresorbabil cilindrul este fixat la ligamentul inghinal
si fascia pectineala.
Astfel se obtine o reducere eficienta fara tensiune care prezinta urmatoarele avantaje:
− timp operator redus
− simplitatea tehnicii
− disectie minima
− traumatism tisular redus
− anestezie locala admininistrata cu usurinta
− disconfortul postoperator minim in lipsa complicatiilor permit extrenarea si
reluarea activitatii fizice rapid
− potentialul de recidiva este resus prin lipsa tensiunii.

2. Marea proteza de intarire a sacului visceral Munshi-Wantz reprezinta denumirea

generica pentru tehnica Stoppa de plastie a regiunii inghinale pe cale properitoneala
cu proteza larga de Mersilene.
o Proteza:
− inlocuieste fascia transversalis
− previne recidiva prin retentionarea peritoneului fara sutura defectului
parietal.
o Protezarea se poate realiza si unilateral prin abord subinghinal.
o Se practica o incizie inghinala anterioara joasa retractata inferior pentru
expunerea tecii vaselor femurale.

4
 o Sacul de hernie se trateaza subinghinal in maniera expusa enterior
− acesta trebuie obligatoriu inchis pentru ca materialul protetic sa nu
vina in contact cu masa viscerala.
o Se patrunde prin defectul parietal
o se diseca digital spatiul properitoneal in toate directiile, disectia oprindu-se pe
fata anterioara a vaselor iliace la nivelul originii vaselor epigstrice inferioare.
o Pentru protezare se utilizeaza o bucata de mersilene (Dacron) de 8x8 cm,
aranjata astfel incat portiunea care se intinde sa fie transversala.
o proteza
− se introduce properitoneal
− cu ajutorul unui ac Reverdin este fixata de peretele andominal anterior
la 3 cm deasupra ligamentului inghinal
o Aceste fire pot fi si resorbabile, au rol in mentinerea pozitiei plasei in timpul
implantului polului inferior.
o Extremitatea distala este implantata cu ajutorul a doua pense Pean lungi care
intind proteza la colturi.
o Acestea imping mesa:
▪ medial - pana la nivelul spatiului Retzius
▪ lateral - pana in fosa iliaca

o Vasele epigastrice:
− impiedica plasarea prea profunda a portiunii mediale
− Mersilenul este pliabil si se muleaza pe vase fara a produce leziuni de
decubit.
o Inchiderea defectului nu mai este necesara.

Tehnica este recomandata in:

− herniile care nu se preteaza la operatiile clasice
− cand disectia in regiunea inghinala este indezirabila

Este singura interventie care elimina sigur toate tipurile de hernii perivasculare.

Pentru reusita proteza :

− trebuie sa se incorporeze rapid
− sa fie supla si flexibila pentru a se adapta curburilor pelvisului

Singura care indeplineste aceste conditii este proteza de Mersilene.

PTFE, Gore-Tex si polipropilena (Marlex) nu sunt substituenti compatibili deoarece

prima are un timp de incorporare lung iar cea de a doua este semirigida si nu se
adapteaza

5
 Tehnica este similara cu cea descrisa de Bendavid dar cu doua diferente:
− succesul GPRVS nu este dependent de fixarea cu suturi neresormabile
− umbrela de polipropilena nu este utilzabila in cura herniilor perivasculare
deoarece singurul element posterior de fixare este reprezentat de vase
(teaca acestora)

B. ABORDUL INGHINAL
Este indicat in special cand se presupune coexistenta unei hernii inghinale de acceasi parte.
▪ aproximativ 2% din pacientii cu hernie femurala au si o hernie inghinala
▪ 50% din barbatii cu hernie femurala au si hernie inghinala simultana

Desi mult mai familiara decat celelalte cai de abord nu este indicata de rutina in cura herniilor femurale
deoarece:
− este mai dificila ca realizare tehnica
− necesita un timp mai lung
− distruge un perete posterior normal cand nu se asociaza cu hernie inghinala
− nu asigura un abord suficient pentru rezolvarea unei leziuni intestinale in herniile complicate

Obiectivul - este acelasi:

− de a inchide portiunea mediala a canalului femoral
− expunerea acestuia realizandu-se prin deschiderea larga a fasciei transversalis.

Dupa deschiderea fasciei transversalis:

− se evidentiaza grasimea properitoneala de la nivelul coletului
− prin disectie si tractiuni blande se inghinalizeaza sacul
− dupa tratarea continutului se ligatureaza si rezeca

Manevra poate fi dificila mai ales in cazul sacilor voluminosi deoarece inelul femural inextensibil
posterior nu lasa sa treaca superior masa saculara.
Cu blandete se reuseste aproape intotdeauna fara a se recurge la:
− sectiunea ligamentului inghinal
− tractului iliopubic

6
Refacerea canalului femural
a) Procedee tisulare
1. Refacerea inghinala completa (Complete Groin Repair - CGR - Shouldice 1984)
o reprezinta tehnica de refacere efectica si completa a orificiului miopectineal prin:
− inchiderea inelului femoral
− integrata cu refacerea canalului inghinal in maniera Shouldice

o Deschiderea larga a fasciei transversalis faciliteaza:

− reducerea sacului
− buna expunere a:
▪ ligamentului iliopectineal
▪ peretelui medial al venei femurale
o Refacerea inelului incepe de la nivelul orificiului femural al coapsei.
− firele se trec pe fata interna a ligamentului Cooper
− ies prin marginea lui superioara
− apoi incarca tractul iliopubic si ligamentul inhginal in anse largi.

o Nu se leaga firele.

o Se incepe primul strat al refacerii inghinale tip Shouldice.

o Firele stratului doi se impletesc cu firele intrerupte plasate anterior la ligamentul

inghinal.

o Operatia Shouldice se competeaza cu traturile 3 si 4 apoi firele separate se innoada

pentru a impinge refacerea spre ligamentul Cooper.

o Firele care traverseaza inelul femural il oblitereaza asemanator unei proteze.

2. Operatia McVay

Pleaca de la fundamentul anatomic ca ligamentul inghinal:

− nu serveste la insertia muschiului transvers
− nici fasciei transversalis
Procedura este caracterizata prin:
− aducerea rebordului superior rezultat dupa deschiderea peretelui posterior, la
ligamentul Cooper.

7
Deoarece distanta dintre versantii suturii este mai mare:
− incizia de relaxare in teaca dreptului, pentru detensionare.

McVay foloseste procedeul sau exclusiv in:

− hernia indirecta mare
− hernia directa
− hernia femurala
▪ confirmand ca alterarea peretelui posterior este diferita in diferite tipuri de hernii.

Dupa extirparea portiunii peretelui posterior afectata pana la ligamentul Cooper, defectul
era acoperit aducand la el arcul transversului abdominal tapetat de fascia transversalis,
intarind cu un singur procedeu toate cele trei zone vulnerabile din orificiul miopectineal –
− inelul inghinal profund
− trigonul Hesselbach
− canalul femural

McVay nu recunostea tractul iliopubic, ignorand total lamboul inferior rezultat dupa
deschiderea peretelui posterior, spunand ca ligamentul inghinal si peretele posterior
rezidual atasat la Cooper nu sunt capabile sa participe la intarirea peretelui posterior.

IN zona vaselor iliace folosea teaca femurala (teaca anterioara a vaselor femurale),
sinonima la acest nivel cu tractul iliopubic.

o Disectia canalului inghinal se face in maniera cunoscuta.

o Funiculul este degajat de tesuturile areolare si lipoamele de insotire.
o Peretele posterior este incizat in intregime
o zonele afectate se extirpa.

o teaca femurala este disecata pentru a identifica peretele anterior al canalului

femural
o ganglionii sunt indepartati pentru a evita eventuale hernii femurale (daca exista sac
de hernie femurala el va fi inghinalizat si tratat intr-o alta maniera)
o oblicul mic este izolat de transversul abdominal
o lamboul inferior (tractul iliopubic)este rezecat odata cu eliberarea peretelui
posterior
o ligamentul Cooper este bine evidentiat.

o Tesuturile properitoneale pot fi tinute intr-o pozitie joasa cu un fir continuu

resorbabil sau cu o compresa.

8
 o Sutura peretelui posterior: incepe langa pube unde primele fire prind arcul
aponevrotic al transversului tapetat de fascia transversalis (lamboul superior)
aducandu-l la ligamentul Cooper.

o Datorita dificultatii montarii firelor prin pozitia profunda a structurii ligamentare, se

poate folosi acul Reverdin, pentru hernia dreapta se va folosi mana dreapta si invers..
o Dupa 3-5 fire se ajunge la inelul femural in unghiul medial al lacunei vasculare, ultimul
fir de pe Cooper se numeste "fir de tranzitie".
o De aici planul suturii se anteriorizeaza relativ brusc si firele vor prinde teaca femurala la
lamboul superior.

o Daca se doreste micsorarea lacunei vasculare firul de tranzitie se va duce mai lateral.

o Daca se constata tendiune mare in sutura se face incizia de relaxare in teaca dreptului
(McVay o folosea in aproximativ jumatate din cazuri), in general de dimensiunea
defectului din peretele posterior.

o Noul defect poate fi protezat cu plasa, lasat liber sau fixat circumferential cu fire
separate. Se recupereaza compresa
o se innoada si taie firele

o Firele sunt neresorbabile si nu se pun fire lateral de orificiul profund.

o Se repune funiculul si se inchide aponevroza oblicului extern cu fire separate (aceasta

nu are niciun rol in prevenirea, diagnosticul si tratarea herniei inghinale).

o Recalibrand inelul femural cu ultimele fire puse pe Cooper, procedeul permite:

▪ tratarea simultana a herniei femurale izolate sau asociate
▪ previne recidiva femurala dupa o hernie inghinala

McVay sustinea ca acest procedeu este anatomic, dar el reface planul, nu si pozitia
formatiunilor. El combate plicaturarea peretelui posterior, care trebuie extirpat cand este
defect. McVay folosea procedeul doar in anumite forme de hernie inghino-femurala si il
numea "reconstructia peretelui inghinal posterior".

❖ acest procedeu a fost folosit in 36% din herniile operate de McVay,

❖ in herniile indirecte mici el folosea operatia Marcy (calibrarea simpla a orificiului
profund)
❖ in herniile indirecte medii folosea un procedeu modificat de refacere a peretelui
posterior cu 1-2 fire puse la Cooper.

9
Incizia de relaxare era folosita mai mult in herniile directe, reducerea tensiunii in treimea
medie a suturii fiind semnificativa.

Cel mai mult beneficiaza de procedeul McVay:

− herniile indirecte medii
− herniile directe mari - obliga la sutura in tensiune care nu este influentata
semnificativ de incizia de ralaxare.

Criticile aduse de McVay procedeelor care folosesc ligamentul inghinal includ

− prinderea in sutura a tecii femurale
− plasarea suturilor atat de profund incat prind ligamentul Cooper in herniile indirecte
mari sau directe.

Rata de recidiva inr-un studiu pe 26 ani, 1211 cazuri este de 1,7 % in hernia indirecta mare si
3,5% global, si nicio recidiva in herniile femurale.

Astazi impactul sau a scezut fiind inlociuta de Shouldice si "tension free".

Studiul lui Schumpelick gaseste acest procedeu preferat doar in hernia recidivata si doar
dupa Shouldice iar Nyhus il considera indicat pentru herniile tip III A si B si tip IV din
clasificarea sa.

Lichtenstein nu foloseste aceste procedeu argumentand prin:

− dificultatile date de pozitia profunda a ligamentului pubian superior
− riscul de lezare a venei femurale.

Criticile aduse procedeului au o baza anatomica:

− transversul se insera printr-un capat proximal fuzionand cu tendonul dreptului
suprapubian si cu cel distal pe cooper prin tractul iliopubic
− prin deschiderea peretelui posterior si rezectia portiunii slabe cu extirparea
completa a lamboului inferior, ramane pentru sutura la cooper doar capatul
proximal care anatomic e legat la pube intr-o pozitie mai inalta.
− sutura la cooper da o tensiune deloc de neglijat, care necesita incizie de relaxare.

Conceptul anatomic ce recomanda folosirea ligamentului Cooper pentru ca fascia

transversalis se insera pe el este teoretic valabil dar practic nu evalueaza rolul ei limitat in
herniorafie, iar tendinta de a abandona ligamentul Cooper este considerata benefica.

10
 La noi in tara se foloseste un procedeu McVay pervertit cu riscuri mari de lezare vasculara
− peretele posterior nu se deschide
− se prinde posterior ligamentului inghinal ligamentul Cooper la care se aduce
tendonul conjunct,
− dupa 2-3 fire se sare la ligamentul inghinal pentru cele 2-3 fire laterale
− "recalibrarea " orificiului profund facandu-se pe seama ultimului fir intr-un plan
strain, in afara peretelui posterior)

3. Operatia Rugi-Moschowitz
− se realizeaza prin apropierea ligamentului inghinal si a tractului iliopubic la ligamentul
Cooper folosind fire monofilament neresorbabile.
− metoda este folosita ocazional
− nu se indica ca operatie de electie deoarece rata de recidiva este mare
− Se poate folosi cand unghiul dintre ligamentul inghinal si Cooper nu este prea deschis.

b) Procedee protetice

1. Lichtenstein tension free plug.

− cilindrul de polipropilena poate fi introdus si prin abord inghinal in aceleasi conditii
− este insa necesare refacerea peretelui posterior al canalului inghinal prin unul din
procedeele antreioare.

2. Marea proteza de intarire a sacului peritoneal plasata prin abord anterior - tehnica Wantz –
− are dezavantajul ca nu protejeaza impotriva herniilor perivasculare.

3. Umbrela femurala Bendavid.

− Reprezinta un disc cu diametrul de 8 cm din polipropilena (Marlex) suficient de larga sa
acopere toata zona deficienta.
− In tehnca originala pentru manevrarea facila a protezei este atasat un upport de plastic
care va fi indepartat dupa fixare.

o Se identifica inelul femoral

o Disectia trebuie se evidentieze clar ligamentul iliopectineu, fascia femurala si anterior
ligamentul inghinal.
o Se vor identifica venele marginale de-a lungul tractului iliopubic si eventuala prezenta a
vaselor obturatoare aberante pentru a evita hemoragii prin trecerea oarba a firelor.
o Dupa insertia protezei la nivelul defectului aceasta se fixeaza cu fire monofilament la
Cooper - trei fire sunt suficiente.
❖ Medial unul sau doua fire o fixeaza la tractul iliopubic, anterior doua-trei puncte la
ligamentul inghinal.
❖ Lateral proteza acopera vena si urca impreuna cu ea 2-4 cm.

11
 ❖ Marginea inferioara se fixeaza la fascia femurala cu 2-3 fire.

C. ABORDUL PROPERITONEAL
Ofera o cale excelenta spre canalul femural si cavitatea peritoneala.
Deoarece abordul posterior este familiar unui grup restrans de chirurgi nu este indicat incepatorilor sau
cand se opereaza prima data o hernie femurala strangulata.

Este indicat de electie in:

− herniile complicate
− la pacientii cu antecedente de interventii chirurgicale inghinale
− in herniile bilaterale care pot fi rezolvate simultan prin incizie unica

12
 CURA CHIRURGICALĂ A HERNIEI OMBILICALE
Hernia ombilicala - exteriorizarea viscerelorabdominale sub tegument ca urmare a unui defect al
peretelui abdominal la nivelul inelului ombilical.

Herniile ombilicale pot fi:

 congenitale (la nou nascut)

 dobandite (la copil sau adult).

La adult 10% sunt dobandite in timpul copilariei.

Anatomie

Ombilicul este format din depresiunea cicatrizata a cordonului ombilical care corespunde in profunzime
inelului ombilical care este format din:

o superficial
− tesut fibros
− acoperit de piele
o in profunzime
− fascia properitoneala
− peritoneu

Inelul este rotund, diametrul este de 2-3 cm.

La acest nivel pielea adera de cicatricea ombilicala si este in contact direct cu peritoneul, uneori sunt
separate de un strat subtire de tesut adipos constituind fascia proprie.

Semicircumferinta inferioara prezinta trei zone de intarire sub forma de trepied cu:

• varful la ombilic,
• unul median - rest al uracai
• doua laterale din obliterarea arterelor ombilicale.
• in partea superioara este intarit de cordonul venei ombilicale.
• pe fata profunda a peretelui deasupra inelului ombilical s-a descris existanta inconstanta a
fasciei ombilicale a lui Louis Domonique Richet datorita careia pot aparea:
− hernii ombilicale indirecte - cand aceasta este deschisa in sus
− hernii ombilicale preperitoneale - cand este deschisa in jos si inchisa in sus.

− Prezenta acestei fascii este pusa in evidenta cel mai adesea la copil cand poate lua
forma unui canal.

1
 − Este posibil sa persiste si la adult, cand ar explica aparitia unor hernii ale adultului pe
fondul unor hernii ombilicale din copilarie aparent vindecate.

Anatomie patologica

In functie de prezenta/absenta canalului Richet si structura inelului ombilical pot exista:

• Hernii ombilicale directe

− de slabiciune
− direct prin inelul ombilical largit
− varietatea cea mai frecventa
• Hernii ombilicale indirecte
− cand exista canalul ombilical Richet
− sunt mai rare
• Hernii directe complicate - datorita existente unui diverticul:
− preperitoneal
− al liniei albe

Sacul herniei

o foita a peritoneului perietal intinsa si aderenta de marginea inelului ombilical.

o in herniile vechi
− devine o adevarata cavitate cu cloazonari datorita:
• aderentelor epiploice
• incolacirii anselor venei ombilicale in jurul continutului herniei.
• uneori pot aparea multiple cavitati diverticulare care favorizeaza strangularea

Continutul herniei - variabil in functie de marimea sacului.

o herniile mici
− mic fragment epiploic
− mai rar o portiune de ansa intestinala cel mai frecvent colon transvers
o herniile mari
− cu diametrul peste 5 cm, cand echivaleaza cu o eventratie dreptii abdominali fiind mult
departati
− diverticulii sunt numerosi:
• unii sub tegument
• altii subperitoneal (hernii ombilicale preperitoneale)
− in sac se gasesc:
▪ epiploon
▪ intestin subtire
▪ adesea colon transvers
▪ stomac

2
 ▪ cec cu apendice

− In aceste forme:
▪ aderentele sunt inerente
▪ herniile sunt ireductibile, predispuse la:
− strangulari
− volvulari
− In cazul continutului neoplazic se pot realiza fistule la nivelul peretelui abdominal.

Frecventa

Mai rare decat herniile inghinale sau femurale , reprezinta 6% din hernii.

Mai frecvent la femei mai ales multipare, obeze, (hernii prin slabiciune).

La barbati sunt de multe ori insotite de hernii inghinale congenitale.

Predispozitii congenitale:

− sindromul Down
− cretinism
− sindrom Beckwith-Weidemann:
▪ greutate mare la nastere
▪ macroglosie
▪ visceromegalie
▪ hipoglicemie
− afectiuni care cresc presiunea intraabdominala
▪ ascita
▪ afectiuni cardiace congenitale
▪ ciroze
− Mai sunt predispusi batranii, casecticii, adesea acestea sunt complicatii.

Femeile adulte cu hernie ombilicala prezinta suferinte ale veziculei biliare in 40% din cazuri.

Clinica

Tumora hemisferica de 1,5-2 cm, la nivelul ombilicului.

La femeile obeze trebuie cautata palpator (poate fi mica, neobservabila).

Creste la:
− efort
− ridicarea corpului din clinostatism
− este reductibila

3
Cand este voluminoasa:
▪ poate sa proemine
▪ poate ajunge uneori pana aproape de pube → atunci sunt partial sau total ireductibile, uneori
neregulate (diverticuli, ghemuri aderentiale).
La percutie matitate sau timpanism in functie de viscerul plin sau cavitar prezent in sac.

Tegumentele sunt:
▪ intinse
▪ subtiri
▪ rozacee
Sub sac poate exista o iritatie a pielii cu:
▪ ulceratii
▪ eritem
▪ intertrigo
▪ eczeme in regiunea suprapubiana
▪ limfangita
▪ flegmon al herniei

Cand sunt mici:

− simptomatologia este absenta
− pot aparea tulburari reflexe:
▪ dureri
▪ intepaturi la presiune
▪ senzatie de presiune epigastrica

COMPLICATII

Cea mai frecventa este incarcerarea cu/fara strangulare.

Pot aparea:
▪ peritonite herniar
▪ rupturi spontane ale invelisului sacului
▪ neoplazierea ombilicului
▪ flegmonizarea ombilicului si zonei ombilicale

Strangularea

− cel mai frecvent la:

▪ cele voluminoase
▪ la femei obeze, varstnice cand si riscul operator si mortalitatea cresc.

4
 − In antecedente pseudostrangulari pasagere de scurta durata, de aceea se prezinta tarziu la
medic;
− Semnele clinice sunt cele ale strangularii oricarei hernii:
▪ continut dur
▪ dureros
▪ ireductibil
▪ oprirea tranzitului gazos
▪ varsaturi

Peritonitele herniare

− urmare a puseelor de epiploita intrasaculara cu trombozarea vaselor epiploonului aderent si

necroza sa.
− In prealabil:
▪ tegumentele sunt:
− rosii
− edematoase
▪ continutul ireductibil

Ruptura spontanaa invelisurilor

− complicatie rara a sacului herniar prin ulceratia tegumentelor

− apare evisceratia (complicatie mortala daca nu se intervine rapid)

Neoplazierea ombilicului sau a herniei

− rara
− epiploita neoplazica de la un cancer de colon/stomac
− continutul este:
▪ dur
▪ neregulat
▪ semne de impregnare neoplazica

Prognostic

Este in functie de:

− volumul
− reductibilitatea herniei
− varsta pacientului
− starea de obezitate sau casexie
− alte tare organice care insotesc
− varsta

5
Prognosticul este rezervat

Tramentul chirurgical este necesar pentru prevenirea complicatiilor.

Nu are tendinta de vindecare spontana (spre deosebire de hernia ombilicala a copilului)

Complicatiile pun probleme serioase.

Pregatire preoperatorie

In cazul herniilor mici la adultul tanar nu ridica probleme.

La pacienti varsnici, tarati, cu hernii voluminoase, trebuie depistate si tratate inainte de interventie:
▪ bronsita cronica
▪ cardiopatia
▪ nefropatia

Cu 2-3 zile inainte:

▪ clisme evacuatorii pentru diminuarea volumului anselor intestinale
▪ se evita repausul prelungit
▪ regim hidric

In cazul herniilor voluminoase:

▪ se vor cerceta cu atentie starea tegumentelor
▪ tratate leziunile cu pansamente sterile
▪ pudra de talc intre:
− fata inferioara a herniei
− regiunea suprapubiana

Anestezia

In functie de volumul herniei si starea generala a pacientului.

In herniile mici, reductibile sau voluminoase cu tare asociate se poate folosi anestezia locala

AG-IOT realizeaza:
− cea mai buna relaxare a peretelui abdominal
− permite un bun confort chirurgical pentru refacerea peretelui abdominal
− tratarea leziunilor viscerale

6
Tratament chirurgical

A. Herniile nestrangulate voluminoase

Incizia
− este recomandabil sa se faca transversal (Duchamps) eliptica sau in felie de pepene, la distanta
de sacul herniar.
❖ incizia superioara - orizontal sau usor concav in jos la 2-3 cm deasura sacului;
❖ incizia inferioara - concava in sus este bine sa cuprinda si pliul cutanat al lamboului de grasime
care prolabeaza spre pubis.

− se continua cu incizia stratului de grasime pana la nivelul aponevrozei care va fi bine degresata,
se face hemostaza atenta.
− dupa eliberarea sacului
− se incizeaza aponevroza la cativa mm deasupra inelului ombilical
− apoi se deschide sacul pe deget, cat mai la vedere (contine viscere aderente, uneori diverticuli si
cloazonari)
− dupa eliberarea continutului de sac acesta se sectioneaza complet, la cativa mm de insertia
aponevrotica lasand material pentru inchiderea sa
− sutura separata a peritoneului sacului si aponevrozei se va face in sens transversal.
− aponevroza se sutureaza in unul sau doua straturi cu fire separate neresorbabile.

Chiar la o hemostaza ingrijita aparitia unor hematoame este des intalnita, de aceea se recomanda:
− sa se plaseze drenaj aspirativ cu para sau Redon
− compresiunea pentru cateva ore a transei cu sac cu nisip
− unii autori recomanda lasarea plagii deschisa larg punand doar cateva fire la distanta

Variante tehnice

• Procedeul Mayo-Lecene - sutura in redingota a aponevrozei cu fire in "U"

• Procedeul Dajarier-Morestin - in cazurile de relaxare a paretelui:
− se sutureaza inr-un singur plan aponevroza
− alta sutura transversala care infunda prima bresa prin fire puse deasupra primei suturi;
(Aceasta a doua sutura trebuie sa o depaseasca lateral cu 3-4 cm pe prima)
• Procedeul Sapiejko-Picai - reface peretele in sens vertical in doua straturi:
− primul strat - peritoneul si aponevroza la fata posterioara a tecii dreptului
− al doilea strat - sutura in redingota
• Procedeul Lexer
− inchide in bursa peritoneul si muschii din jurul orificiului ombilical
− intareste extraperitoneal linia alba supra si subombilical

7
 • Procedeul Dallaines-Contiades - modificare a tehnicii Morestin intarind prin sutura verticala
linia alba
• Procedeul Menge
− dupa rezectia sacului se face seciunea transversala a tecii dreptilor
− se inchide peritoneul impreuna cu foita dorsala a tecii dreptilor
− se apropie cu catgut muschii pe linia mediana
− se inchide transversal foita anterioara a tecii
• Procedeul Bertelsmann - incizia tecii dreptilor in sens vertical
• Procedeul Eduard-Quenu - asemanator cu precedentul, modifica deschiderea tecii dreptilor cela
mai lateral, inchizand in plan vertical peritoneul si aponevroza. Pentru planul anterior se
interpune intre muschi si tegumente piele degresata sau in tambur recoltata de la locul operatiei
sau coapsa.

S-au mai folosit in cazul refacerii dificile a peretelui:

− plastii de muschi (Dauriac)
− sutura incrucisata a dreptilor
− grefe libere din fascia lata
− grefe osteoperiostice (Konig-Junior)
− in prezent se folosesc plase

Postoperator se recomanda:
− repaus la pat cateva zile, in pozitie semisezanda pentru relaxarea peretelui
− miscari active ale membrelor
− incingerea cu brau pentru combaterea durerii si profilaxia recidivelor

❖ Pentru prevenirea trombozelor si emboliilor se face tratament profilactic cu heparina.

❖ Pentru profilaxia infectiilor - antibioterapie cateva zile.

8
 B. Tratamentul herniilor strangulate

Nu difera tehnic decat prin faptul ca se executa pe un pacient neexplorat si netratat pentru tarele
organice.

Trebuie avuta o grija deosebita la deschiderea sacului ocupat de viscere cu diverse grade de afectare
lezionala.

Se vor trata leziunile viscerelor continute in sac:

− rezectia epiploonului necrozat

− rezectie de intestin subtire sau gros, urmata de refacerea continuitatii.
− in cazul colonului:
• rezectie cu sutura imediada dar sub protectia unui:
− anus artificial in amonte de leziune,
− cecostomie
− in mod exceptional - ambele capete lasate la perete in teava de pusca.

Prognostic

In cazul celor strangulate este mult mai sever, intrucat operatie se executa in urganta pe pacient
obez/casectic, cu tare organice multiple.

Astazi prognosticul s-a imbunatatit datorita:

▪ antibioterapiei
▪ izolarii atente a plagii
▪ tratarea leziunilor viscerale

Totusi riscul:
▪ infectiei plagii
▪ complicatiilor cardio-pulmonare face ca mortalitatea sa ramana ridicata
▪ tromboemboliilor

De aceea tratamentul rebuie sa se execute cat mai precoce, inaintea complicatiilor

9
 CURA CHIRURGICALĂ A EVENTRAŢIILOR
Eventratia - protruzia viscerelor sub tegument, printr-un defect musculoaponevrotic, de obicei prin
intermediul unui sac peritoneal. In cazuri rare invelisul peritoneal poate lipsi.

Diferenta fata de hernie:

▪ caracterul nesistematizat al bresei si al traiectului
▪ nu se produce printr-o simpla dehiscenta parietala, orificiul reprezinta o adevarata pierdere de
substanta musculoaponevrotica, care implica particularitati in tratamentul chirurgical.
In functie de localizare se descriu eventratii ale:
− peretelui ventral abdominal (mediane si laterale)
− peretelui dorsal
− planseului pelvin
− diafragmului

In functie de mecanism pot fi:

− congenitale
− castigate
− traumatice
− netraumatice

EVENTRATIILE CONGENITALE

 omfalocel = eventratia congenitala a nou-nascutului

 diastazis congenital de drepti abdominali
 laparocel = eventratia laterala a peretelui abdominal

EVENTRATIILE CASTIGATE NETRAUMATICE (SPONTANE)

Sunt plazii parietale de diverse etiologii in functie de varsta la care apar.

Eventratiile netraumatice ale copilului

1. Eventratia rahitica
− in primul an sau la copilul mic (5-10 ani)
− intereseaza linia alba supra si/sau subombilicala
− In cursul efortului inre dreptii abdominali care sunt departati apare boselarea
eventratiei.
− se corecteaza partial prin:
▪ medicatie antirahitica
▪ gimnastica medicala

1
 2. Eventratia paralitica
− sechela poliomielitica
− foarte rara
− zona flasca depresibila a peretelui abdominal consecutiva tulburarilor trofice
musculoaponevrotice

Eventratiile netraumatice ale adultului

1. Diastazisul dreptilor abdominali

− mai frecvent la multipare
▪ insotite de obicei de prolaps genital
− la batranii obezi
▪ insotite de:
− visceroptoza
− hernii cu alte localizari
− este o forma etiopatogenica mai rara
2. Eventratia paralitica
− consecutiva unor:
▪ leziuni radiculomedulare (tabes)
▪ nevrite periferice (diabet)
− forma rara

Integritatea structurilor aponevrotice este pastrata, ele fiind doar subtiri si flasce iar in abdomen nu
exista aderente visceroparietale sau interviscerale cu risc de ocluzie, ceea ce are implicatii asupra
conduitei terapeutice.

Eventratia poate fi situata juxtaombilical pe distante variabile, uneori de la xifoid la pube.

Simptomatologie

o In majoritatea cazurilor este absenta

o uneori apar tulburari functionale gastrointestinale
− dureri cu senzatie de tractiune
− balonari
o In decubit dorsal abdomenul este:
▪ etalat
▪ bomband in flancuri
o Contractia musculaturii face sa apara bombarea eventratiei pe linia mediana, care este:
▪ depresibila
▪ permite palparea marginilor muschilor drepti abdominali
o defectul poate ajunge la 8-10 cm

2
Tratament

a. formele asimptomatice si de mici dimensiuni este recomandat tratamentul conservator :

▪ bandaj elastic
▪ gimnastica medicala
▪ corectare ponderala
b. formele paralitice electroterapia poate determina uneori regresia.

Tratamentul chirurgical are indicatii restranse in:

▪ eventratiile voluminoase cu tulburari functionale ale presei abdominale
▪ defect estetic

Obiectivul operatiei este:

▪ reducerea diastazisului
▪ intarirea peretelui pe linia mediana

Tehnica operatorie

Particularitatea terapeutica a eventratiei netraumatice a adultului este ca:

▪ poate fi executata extraperitoneal
▪ rareori fiind necesara explorarea cavitatii peritoneale
A. Tehnica Ed. Quenu.
− incizia mediana depaseste lungimea eventratiei
− se evidentiaza:
▪ linia alba
▪ teaca dreptilor
− se creeaza doua lambouri din tecile anterioare prin doua incizii paramediae paralele
▪ se everseaza cele doua lambouri
▪ se sutureaza cu fire separate neresorbabile pe linia mediana
− deasupra acestui plan aponevrotic create:
▪ se apropie marginile muschilor cu fire de catgut
▪ urmata apoi de sutura tecii anterioare pe linia mediana
B. Procedeul D'Allain-Contiades.
− consta in plicatura pe linia mediana a elementelor aponevrotice
− dupa evidentierea prin incizie mediana a:
▪ liniei albe
▪ tecilor muschilor drepti
− se incarca in bloc marginea mediana a tecilor de ambele parti si se sutureaza cu fire
neresorbabile

3
EVENTRATIA POSTTRAUMATICA (CICATRICEALA)

Aceasta poate sa apara dupa o contuzie abdominala cu ruptura musculoaponevrotica nerecunoscuta

initial si netratata.

In etiopatogenie sunt incriminate:

▪ hematoamele posttraumatice (hernia lombara posttraumatica)

▪ plagi accidentale (nepenetrante/penetrante insotite de distructii musculoaponevrotice mari sau
procese supurative locale) – cmf
▪ plagi postoperatorii - cmf

Se apreciaza ca 2-3% din laparotomii sunt urmate de eventratii prin defect de cicatrizare a plagii.

CLASIFICARE
Topografic:

• Eventratii dupa laparotomii mediane si paramediane (mai frecvent mediane subombilicale)

• Eventratii dupa laparotomii subcostale (oblice) care pot suma aspecte de eventratie paralitica
prin sectiunea filetelor nervoase cu cele de eventratie cicatriceala
• Eventratii lombare
• Eventratii perineale - dupa amputatie de rect cu rezectie larga a planseului pelvin si supuratie
locala prelungita

Dupa dimensiuni

▪ mici - sub 2,5 cm

▪ mijlocii - pana la 5 cm
▪ mari - peste 5 cm.

Eventratii complexe, cu orificii parietale multiple separate prin punti aponevrotice de dimensiuni
variabile.

ETIOPATOGENIE

A. Factori generali

Obezitatea – prin:
▪ cresterea incidentei proceselor supurative postoperatorii
▪ cresterea presiunii intraabdominale

4
De aceea este importanta:
▪ acuratetea hemostazei subcutanate
▪ desfiintarea spatiilor moarte pentru profilaxia:
− hematoamelor
cu risc de suprainfectare
− seroamelor

Varsta - incidenta la cazuri comparabile creste cu varsta.

Debilitatea generala

▪ stare catabolica
▪ hipoproteinemie
▪ anemie severa consecutica:
− sepsisului
− afectiuni cronice (neoplazici, diabetici, cirotici) implica defecte majore in procesul cicatrizarii.

Complicatiile bronhopulmonare postoperatorii

▪ mai frecvente la obezi si varstnici

▪ prin efort de tuse

Alti factori incriminati

− tratament cu:
▪ steroizi pot afecta procesul de fibrogeneza si pot creste incidenta
▪ anticoagulante hematoamelor

B. Factori locali
1. Supuratia plagii operatorii
▪ cea mai importanta cauza e eventratiei (30-40% din eventratii au avut supuratie de
plaga).
▪ Profilaxia trebuie sa aiba in vedere:
− incizie cu bisturiul pentru a evita plagi zdrobite
− hemostaza ingrijita pentru profilaxia hematoamelor si seroamelor, tintita pentru
a nu devitaliza tesutul
− izolarea atenta a buzelor plagii in timpii septici
− lavajul plagii inaintea suturii tegumentelor (indepartarea detritusurilor
necrotice, sange, corpi straini)
− in cazul contaminarii sigure - sutura tegumentului in ziua a doua sau a treia sau
per secundam dupa stingerea supuratiei
− evitarea suturilor in tensiune sau ischemiante

5
 − exteriorizarea drenajelor, colostomiilor, ileostomiilor prin contraincizie (nu prin
plaga),
− antibioterapia profilactica in cazuri selectionate cu:
▪ 6 ore preoperatory
▪ intraoperator
▪ 3 zile poastoperator

2. Drenajele largi mentinute mult timp

− mentin departate marginile aponevrotice
− favorizeaza procesul supurativ local
3. Tipul inciziei
Inciziile transversale produc de 3-5 ori mai putine eventratii decat cele verticale
o Inciziile verticale
− sectioneaza perpendicular fibrele aponevrotice
− contractia muschilor tinde sa departeze marginile plagii
Cele mai frecvente eventratii apar dupa inciziile:
▪ pararectale (Jalaguier)
▪ mediane subombilicale
▪ mediane epigastrice
▪ Kocher
o Inciziile transversale fiind facute paralel cu fibrele:
▪ contractia musculaturii tinde sa apropie marginile
▪ permit o sutura solida firele fiind plasate perpendicular pe fasciculele
aponevrotice

Totusi inciziile transversale sunt rar folosite fiind mai laborioase.

4. Tensiunea mare in suturi – prin:

o anestezie superficiala
o relaxare inadecvata.
o Postoperator distensia prin:
− ileus
− efortul de varsatura
− tuse
C. Factori ce tin de tehnica chirurgicala

Utilizarea materialului de sutura resorbabil

− are efecte negative asupra soliditatii cicatricii.
− avantajul sau de nu lasa un corp strain pe care sa se grefeze factorul microbian a devenit
nesemnificativ prin introducerea firelor sintetice

6
Defectele de tehnica
− hemostaza insuficienta
− sutura ischemianta
− afrontare incorecta
− fire prea rare sau prea in margine

Anatomie patologica

− orificiul de dimensiuni variabile are margini fibroase de care adera sacul peritoneal elementele
musculoaponevrotice fiind mai mult sau mai putin departate.
− sacul poate avea o cavitate unica sau multicompartimentat prin cloazonari etalandu-se sub
piele.
− in general contine epiploon, si/sau anse intestinale.
− existenta unor aderente interviscerale sau visceroparietale le face ireductibile.
− tegumentele prezinta cicatricea postoperatorie si sunt subtiri.
− paniculul adipos poate fi reduc sau la obezi poate ascunde volumul real al eventratiei.
− uneori tegumentele prezinta modificari trofice (ulceratii, infectii).

Tablou clinic

Simptomatologia este caracteristica:

o in primul an postoperator, mai rar dupa 2-3 ani

▪ in urma unui efort apare sub tegument boselora unei eventratii cu tendinta la crestere
progresiva
▪ dureri locale accentuate de efort
▪ senzatie de tractiune
▪ balonari mai accentuate postprandial
▪ fenomene subocluzive
▪ constipatie

Examenul Obiectiv se constata:

− cicatricea de obicei vicioasa cu semnele supuratiei
− boselura eventratiei in functie de marimea sacului
− grosimea paniculului adipos care o poate masca.
− impulsiunea si expansiunea sunt caracteristice ca si in cazul herniilor

Prin palpare se constata formatiunea tumorala care la percutie poate orienta asupra continutului:
▪ epiploon-matitate
▪ anse intestinale - sonoritate

7
Examenul obiectiv trebuie sa precizeze:
− caracterul reductibil/nereductibil
− marimea si numarul breselor
Poate fi dificil la pacientii la care grasimea subutanata mascheaza leziunea.

Nu exista o relatie directa intre dimensiunile defectului si ale sacului de eventratie

− uneori prin defecte mici se exteriorizeaza saci mari

Simptomatologia:

▪ defectele mici - mai zgomotoasa in cazul defectelor mici

▪ defectele mari - pot fi bine tolerate

Eventratiile reductibile pot fi:

• coercibile
− raman reduse
− se exteriorizeaza doar la efort
• incoercibile
− cand se exteriorizeaza imediat ce examinatorul nu mai obtureaza orificiul.

Eventratiile pot deveni nereductibile prin mai multe mecanisme:

• Prin incarcerare
− constituirea unor aderente viscerosaculare care nu mai permit reducerea
− prin sumatie pot determina ocluzii intestinale
• Prin strangulare
− complicatie grava
− produsa de orificiul rigid al bresei
− in punga de eventratie sau in cavitatea abdominala prin:
▪ volvulus pe brida
▪ compresiune extrinseca prin brida /coarda epiploica
• Prin pierderea dreptului de domiciliu
− la tentativa de reducere refuleaza pe langa mana examinatorului, deoarece cavitatea
peritoneala s-a remodelat pe un continut visceral mai mic
− acest tip pune probleme terapeutice complexe

8
EVOLUTIE, COMPLICATII
Evolutia naturala:
− crestere progresiva in volum a sacului si a bresei
− cu instalarea complicatiilor dintre care cele mai frecvente sunt cele ocluzive

In ordinea frecventei complicatiile sunt:

• Strangulare cu ocluzie intestinala
• Traumatismele sacului cu leziuni ale viscerelor contnute
• Necroza ischemica prin compresiune si ulcerare a tegumentelor si/sau ruptura acestora cu
constituirea unei evisceratii

TRATAMENT
Indicatia de tratament este exclusiv chirurgicala

Obiectivele
▪ rezectia sacului
▪ reintegrarea viscerelor dupa explorare
▪ refacerea continuitatii peretelui musculoaponevrotic

Cu cat interventia e mai precoce cu atat:

− bresele sunt mai mici
− tratamentul este mai simplu
− rezultatele mai bune
In unele situatii:

▪ tarati
▪ varstnici
▪ obezi se indica tratament conservator cu
▪ diabetic centura de contentie.
▪ atrezie musculara
▪ eventratii voluminoase cu pierderea dreptului la domiciliu

Contraindicatiile temporare:
− supuratii de vecinatate pana la asanarea lor
− obezitatea in vederea eliminarii excesului ponderal
− cand apare precoce dupa un neoplasm operat:
▪ preferabil sa se astepte 6-12 luni
▪ interventia permite si un second-look

9
In cazul strangularii cu ocluzie intestinala nu exista contraindicatie.

In situatiile cand in afara complicatiei s-ar fi facut o contraindicatie se va rezolva cauza ocluziei fara a se
tenta cura radicala a eventratiei

ABORDUL CHIRURGICAL

De principiu este pe cale intraperitoneala deoarece face posibila:

▪ explorarea viscerelor intraabdominale
▪ liza aderentelor
▪ depistarea altor brese

Pregatirea preoperatorie

Obiective:

o Scaderea ponderala
− prin dieta hipocalorica la obezi
− reprezinta un element esential
− presupune o buna colaborare cu pacientul
o Asanarea proceselor supurative locale
− momentul operator va fi la 4-6 luni de la stingerea procesului inflamator
o Toaleta preoperatorie a tegumenlelor - importanta la pacientul:
− obez cu intertrigo
− diabetici
o Tratamentul afectiunilor asociate
− bronsita cronica
− tabagism - complicatiile postoperatorii sunt mai frecvente.
▪ Obiective:
− oprirea fumatului
− tratamentul BPOC, HTA, diabet, CICD
o Pneumoperitoeu terapeutic
o Profilaxia complicatiilor tromboembolice
− bandaje elastice ale gambelor
− heparina subcutanat

ANESTEZIA

o Trebuie sa asigure o buna relaxare.

o In eventratiile mici subombilicale rahianestezia este suficienta.
o In rest este de preferat AG-IOT.

10
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL EVENTRATIILOR MICI SI MIJLOCII

Principiul classic:
− de a indeparta toate structurile cicatriceale
− a reface peretele folosind structuri aponevrotice sanatoase

Timpi operatori

1. Incizie eliptica in jurul vechii cicatrici care va depasi marginile defectului parietal.
− la femeile cu eventratii in etajul inferior poate fi transversala in felie de pepene, insotita
de lipectomie.
− lamboul cutanat ce contine cicatricea va fi disecat de la margini spre centru unde este
aderent sacul printr-un plan fibros.
2. Sectionarea tesutului celular subcutanat cu prudenta pentru a evita deschiderea sacului si
lezarea unui viscer.
o Obiectivul:
− reperarea aponevrozei normale in jurul defectului
− izolarea sacului de grasimea subcutanata de care de obicei nu adera
3. Daca sacul este evident gol se poate patrunde in abdomen prin deschiderea lui.
− in caz de dubiu este bine sa se patrunda prin planul aponevrotic sanatos deasupra sau
dedesubtul defectului.
− prin aceasta bresa se introduc 1-2 degete care vor explora inelul de eventratie si coletul
sacului
− prin control digital se va deschide:
▪ sacul
▪ marginea fibroasa a defectului
4. Examinarea continutului sacului cu liza aderentelor visceroparietale si visceroviscerale.
5. Reintegrarea viscerelor.
6. Explorarea fetei interne a peretelui pentru a depista alte defecte sau puncte slabe sau alte pungi
de eventratie in interstitiile musculoaponevrotice din vecinatatea defectului.
7. Izolarea marginilor aponevrotice sanatoase
8. Rezectia in bloc a sacului si marginilor fibroase ale orificiului de eventratie.
9. Refacerea peretelui.
o orificiu rotund se recomanda inchiderea lui in sens transversal.
o Se poate face prin:
a. sutura in bloc a marginilor orificiului unde peritoneul, muschii si aponevroza
sunt solidarizati prin inelul de eventratie
− procedeul cel mai frecvent utilizat
− Carp recomanda pastrarea inelului pe care il foloseste pentru primul
plan al suturii

11
 − peste care pentru intarire sutureaza un guleras confectionat din sacul
de eventratie
− apoi plicatureaza deasupra foita ventrala a tecii dreptilor;
o Se poate utiliza in eventratiile mediane unde marginile aponevrotice
ofera o priza solida).
b. b) Procedeul Maydl
− diseca si izoleaza planurile constitutive ale peretelui
▪ peritoneu
▪ muschi
▪ aponevroza
− le sutureaza in planuri separate
o util in eventratiile laterale unde exista planuri aponevrotice si musculare
separate
c. c) Sutura in redingota a marginilor aponevrotice (Procedeul Judd)
− posibil numai cand defectul nu e mare
− In tehnica originala folosita la eventratiile mari, Judd recomanda:
▪ confectionarea a doua lambouri din tesuturile cicatriceale
▪ sutura in redingote pentru inchiderea bresei
10. Hemostaza si lavaj al tesutului celular subcutanat
11. Capitonajul tesutului celular subcutanat, mai prudent cu tub de dren aspirativ pentru 48 ore.
12. Sutura tegumentelor cu excizia excesului la nevoie.

Procedeul Maingot - tehnica de abord extraperitoneal

− dupa indepartarea tesutului cicatricial cutanat:

− se decoleaza tesutul subcutanat
− se izoleaza marginile defectului
− se sutureaza marginile infundand sacul fara a-l deschide
− se intereste sutura cu al doilea strat aponevrotic suprapus care infunda prima sutura
− in caz de tensiune se fac incizii de relaxare in teaca dreptilor.

12
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL EVENTRATIILOR MARI

Eventratiile mari cu sau fara pierderea dreptului la domicilu cer o tactica adaptata implicatiilor
fiziopatologice respiratorii si conditiilor locale.

Particularitatile tratamentului chirurgical au doua deziderate majore:

1) reintegrarea viscerelor sa nu determine tulburari respiratorii

− se poate declansa insuficienta respiratorie restrictiva prin:
▪ pneumoperitoneu
▪ durerea postoperatorie care limiteaza excursiile diafragmatice (pregatirea preoperatorie
prin pneumoperitoneu terapeutic si scadere ponderala)

2) refacerea trainica a peretelui abdominal

− se poate face numai prin material aponevrotic sanatos, evitand suturile in tensiune prin artificii
de tehnica si folosirea plastiilor.

Pregatirea preoperatorie

In afara masurilor obisnuite de o reala utilitate poate fi pneumoperitoneul terapeutic (I. Goni Moreno).

Deoarece o parte din viscerele abdominale parasesc cavitatea peritoneala are loc:
− scadere a presiunii intraabdominale
− remodelarea peretilor pe un continut mai redus

o Diafragmul coboara si devine aton

o capacitatea respiratorie vitala scade cu 40-50%
o apare o distensie a viscerelor cavitare
o ectazia venelor viscerale
o supraincarcare a mezourilor si epiploonului cu grasime ceea ce face dificila reintegrarea

Injectarea aerului sub presiune in cavitatea abdominala:

− va restabili echilibrul presional normal
− va ridica diafragmul si ii va mentine tonusul
− va mari capacitatea cavitatii abdominale
− va avea efect pozitiv asupra stazei venoase
o se va usura executia tehnica (disectia aerica a sacului si aderentelor, suturi fara tensiune)
o se vor evita complicatiile respiratorii si tromboembolice

Moreno a comunicat din 500 de cazri pregatite cu pneumoperitoneu 3 accidente fatale.

13
Contraindicatiile
▪ starea generala alterata
▪ cardiopatii decompensate
▪ situatiile care impun interventia de urgenta:
− eventratii strangulate
− ocluzii

Tehnica

o Punctia cavitatii peritoneale cu ac de punctie rahidiana, la mijlocul distantei ombilic-spina.

▪ UNii autori introduc prin ac un cateter venos care va ramane pe loc pentru toata durata
pregatirii,
− se injecteaza 1000-2000 ml aer la 2-3 zile sau 500-2000 ml zilnic, pana apare distensia
disconfortabila sau dispnee (pacientii suporta in medie 30-40 cm H2O.
− Timp de 7-21 zile se injecteaza 20-30 l de aer.
o NU au fost semnalate accidente de tipul emboliei gazoase.
o Se considera suficienta pregatirea cand dispoare contractura muschilor lateroabdominali si
capacitatea respiratorie vitala a fost recuperata partial.
o Datele nu au aratat inca daca peretele destins nu revine la starea de tensiune initiala sau daca
aceasta nu creste rata recidivelor.
o Procedeul nu are raspandire foarte mare datorita duratei mari de pregatire si folosirea plastiilor
(piele, nylon).

Procedee care folosesc material parietal local

Procedeul Judd

− dupa indepartarea cicatricii cutanate

− se diseca tesutul fibros preherniar
− se deschide sacul in axul sau
− se trateaza continutul si se repune in abdomen.
− din tesuturile cicatriceale ce formau sacul se croiesc doua lambouri care se sutureaza suprapuse
in redingota.

Procedeul Welti

o Pentru cele mediane

− dupa tratarea sacului si pregatirea marginilor aponevrotice
− se creeaza doua lambouri aponevrotice din tecile anterioare prin doua incizii paralele in
maniera Ed Quenu
− apoi lambourile se rastoarna pe linia mediana
− prin sutura marginilor inchid defectul.
− Pentru a nu crea tensiune se lasa nesuturate tecile anterioare si marginile musculare.

14
Procedeul Lamson

− recomanda in eventratiile paramediane intarirea peretelui cu un lambou aponevrotic croit din

teaca anterioara a dreptului alaturat care se rastoarna peste bresa de ale carei margini se
fixeaza.

GREFE SI PLASTII

1. La pacienti la care nu se gaseste material anatomic de calitate pentru a reliza o refacere

corespunzatoare.
Este necesar un element de intarire suplimentar care sa consolideze un perete refacut pe baza
unui materialanatomic de slaba calitate
2. La eventratiile foarte mari - riscul operator obliga la evitarea micsorarii cavitatii peritoneale prin
inchiderea defectului
defectul se va ocluziona cu un petec solid

Se va folosi fie:
 material autoplastic
− fascia lata
− periost
− os
− muschi
− piele
 material heteroplastic
− placi sau plase metalice sau sintetice

I. Mioplastii
− In cazul unor pierderi importante de substanta musculoaponevrotica
− Muschiiul transplantat trebuie:
▪ sa isi conserve integritatea pediculului
▪ sa aiba directie si contractilitate similara cu cea a muschiului pe care il
inlociueste
− IN general aceasta refacere nu este de durata, de aceea au indicatii de exceptie.
In eventratiile paramediane unilaterale
 prin sectiunea muschiului drept abdominal Daniel recomanda acoperirea defectului printr-o
dublare a muschiului
− se deschide teaca
− se repereaza capetele musculare retractate din care se confectioneaza doua lambouri cu
care se acopera defectul.
− din teaca anterioara contralaterala se face un lambou in maniera Lamson care acopera
mioplastia

15
In eventratiile mediane volumnoase hipogastrice

 au fost propuse mai multe variante folosind muschii coapsei:

− m. dreptul intern
− muschi croitor
 Procedeul Nuttal
− se diseca sacul de eventratie mediana hipogastrica
− se reintegreaza viscerele
− se indeparteaza tesuturile cicatriceale.
− se deschide teaca dreptilor de-a lungul marginii mediane
− se diseca din teaca cei dou muschi respectandu-se vascularizatia (vasele epigastrice)
− se mobilizeaza in portiunea caudala prin sectionarea tendonului de insertie pubian
− se inchide pe linia mediana peritoneul
− se sutureaza incrucisat insertiile pubiene obtinand o suprapunere pe linia mediana
− se apropie masele musculare cu cateva fire resorbabile
− apoi se inchide foita anterioara a tecii dreptilor refacand planul aponevrotic.

II. PLastii cu fascia lata

− cand defectul nu poate fi inchis utilizarea unui grefon de fascia lata in scop de substitutie poate
fi utila (procedeul Burton)

III. Plastii cu lambouri musculocutanate

− prin rotarea unor lambouri.
− Lamboul cu tensorul fasciei lata acoperit de tegument si tesut celulat subcutanat.
− Valoarea in comparatie cu plasele de nylon este in studiu.
IV. Grefa de piele
− integrala sau dezepidermizata, de obicei libera, toleranta imunologica este perfecta iar
consistenta este considerabila (o fasie de 3 cm rezista la 90 kg iar suturile pana la 8,5
kg).
− Prima oara pielea libera dezepidermizata a fost folosita de Rohn si Lowe, reactualizata
de Mair d'Aberdeen cu rezultate tardive bune.
− La noi in tara R. Djuvara, Condeescu. Grefa de piele desepidermizata este indicata
pentru consolidarea unei suturi cu tesuturi inferioare calitativ (ca substitutie este
nesigura, poate suferi o colagenoliza si refacerea defectului).
− A mai fost propusa folosirea pentru sutura, ca siret

16
Tehnica

o Se recolteaza un lambou cutanat din tegumentele regiunii pe care se opereaza (exces tegumentar),
− se evita cicatricile, zonele paroase.
− orice inflamatie locala contraindica procedeul.
− lamboul trebuie sa depaseasca cu 2-3 cm marginile defectului.
− dupa dezepidermizare prin radere cu bisturiul si curatarea de grasime "pana la alb" se depune in
solutie de ser fiziologic cu antibiotic.
o se rezolva sacul
o se pregatesc marginile aponevrotice
o se sutureaza planul musculoaponevrotic
o se fixeaza grefonul peste sutura cu fire separate la 1 cm distanta in tensiune egal repartizata cu fata
dezepidermizata pe aponevroza.
− Sutura trebuie sa fie in tensiune este motivata de o serie de argumente:
▪ mecanice
− rezistent
− orientarea structurii fibrilare pe linii de forta
▪ biologice
− usurarea permeatiei la revascularizatie
▪ evolutive
− evitarea dezvoltarii chisturilor epidermice
− aderenta la tesuturile subiacente evita formarea colectiilor
o se sutureaza tesutul celular subcutanat si tegumentul. In cazul decolarilor intinse se plaseaza drenaj
aspirativ 48 ore.

Variante:

• plasarea grefei de piele properitoneal (Wybert).

• folosirea grefelor de piele libera integrala.
• Procedeul Serror si Stoppa
− tegumentul din dreptul inelului de eventratie in scop de substitutie, delimitat pe
marimea orificiului de eventratie prin incizie eliptica care il separa marginal de tesutul
subcutanat si aponevrotic.
− Nedecolat si atasat de elementele sacului prin fata sa profunda este infundat si suturat
la marginile defectului
− deasupra se sutureaza tesutul subcutanat si tegumentul

17
V. PLastia cu plasa de nylon

Folosirea sa se datoreaza calitatilor bune :

− toleranta tisulara buna
− nealergizant
− netoxic
− chimic inactive
− posibilitatea sterilizarii corecte
− usurinta stocarii
− confectionarea rapida si adecvata a petecului
− posibilitatea repararii unor defecte foarte mari
− rezistenta mecanica mare
− elasticitate ce o face pliabila cu miscarile corpului.

o induce reactia tisulara de corp strain si inglobarea in tesut fibrovascular care se inglobeaza in
ochiurile plasei si o solidarizeaza cu restul peretelui musculoaponevrotic.
o cand este intraperitoneal se acopera cu un endoteliu seros iar aderentele cu viscerele sunt minime.
o se folosesc plase din nylon, teflon, dacron, la care fiecare fir al plasei este monofilament de
polipropilena.

Folosirea materialului alloplastic tip plasa de nylon are indicatie

− materialul musculoaponevrotic este de slaba calitate
− ocluzionarea defectului implica tensiune in suture
− mai ales in cazul recidivelor

In cazul eventratiilor gigante cu pierderea dreptului de domiciliu

− trebuie folosit material alloplastic in scop de substitutie
− evitand astfel complicatiile cardiorespiratorii.

Una din contraindicatiile majore ale folosirii materialului sintetic

− prezenta unui proces supurativ

Una din contraindicatiile relative ale folosirii materialului sintetic

− interventiile care implica un timp septic

− infectia grefonului fiind una din cauzele majore ale respingerii cu compromiterea rezultatelor.

18
TEHNICA

Plasa de intarire
− incizie cutanata eliptica cu excizia vechii cicatrice
− tratarea sacului de eventratie
− reintegrarea viscerelor
− rezectia sacului
− pregatirea marginilor aponevrotice prin decolarea tesutului celulo-adipos pe 2-3 cm
− se croieste plasa astfel incat sa depaseasca 2-3 cm marginile aponevrotice
− se aseaza plasa intraperitoneal
− se fixeaza cu fire in "U" innodate supraaponevrotic
− se sutureaza marginile aponevrotice deasupra plasei
− se sutureaza tesutul celular subcutanat si pielea
In cazul decolarilor intinse se lasa drenaj aspirativ supraaponevrotic 48 ore.

Plasa de substitutie
− se foloseste cand marginile nu pot fi apropiate
− Se pastreaza doua lambouri din sac, cu care se va separa plasa de tesutul celular subcutanat
− se decoleaza tesutul celular subcutanat de pe aponevroza 2-3 cm
− se fixeaza plasa la marginile aponevrotice cu fire trecute in "U" innodate in afara si se sutureaza
peste pasa lambourile rezultate din sacul de eventratie.
Variante

Plasa poate fi asezata properitoneal:

▪ dar necesita un timp operator suplimentar
▪ se va crea un spatiu in care se pot acumula revarsate lichidiene

− se apreciaza ca cea mai buna integrare este prin montare intraperitoneala

− se va evita montarea supraaponevrotica pentru a inlatura riscul de contaminare a grefonului avand
in vedere ca majoritatea supuratiilor se produc in tesutul grasos subcutanat.

Elbaz si Flageul (1977) recomanda in defectele mari

− acoperirea cu lambouri croite din aponevroza anterioara a dreptilor dupa procedeul Welti
− intarirea cu plasa fixata inapoia muschilor

Procedeul "sandwich" Usher - se monteaza doua straturi de plasa:

− unul inapoia
− altul inaintea aponevrozei in scop de substitutie
fixate cu fire transfixiante in "U" innodate in afara.

Procedeul "manşon" Usher

− plasa imbraca ca un manşon marginile aponevrotice ale bresei
− apoi sunt suturate.

19
 CURA CHIRURGICALĂ A EVISCERAŢIILOR
Evisceratia reprezinta iesirea viscerelor

− in afara cavitatii peritoneale printr-o bresa completa peritoneo-musculo-aponevrotico-

tegumentara
− prin plasarea subtegumentara printr-o bresa peritoneo-musculo-aponevrotica.

Evisceratia nu prezinta sac peritoneal.

Dupa cauze

a) traumatice
− nu pun probleme deosebite
− prognostiv favorabil
b) postoperatorii
− au o evolutie dificila
− mortalitate ridicata

In cicatrizarea plagilor exista doua faze evolutive

1. de latenta (Carell) / de inertie (Howes)

− dureaza primele 4-6 zile
− evisceratii prin defecte de unire = mal union
2. de proliferare fibroblastica
− urmatoarele 6-8 zile.
− evisceratii prin dezunire = des-union

ETIOPATOGENIE

Frecventa este intre 0,5-3% din totalul laparotomiilor

Cauzele determinante:

• presiunea intraabdominala
• calitatea deficitara a cicatrizarii

Factori favorizanti

a. generali - cu rasunet nefavorabil asupra cicatrizarii

− vârsta inaintata
− nutritia deficitara cu hipoproteinemie si hipovitaminoze
− anemii
− fibrinogenopenii
− obezitate

1
 − diabet
− tumori maligne
− corticoterapia in antecedente
− afectiuni hepatice ce genereaza tulburari de coagulare si fibrinoliza
− factori care cresc preziunea intraabdominala ca afectiunile:
▪ respiratorii
▪ prostatice
▪ ileus dinamic postoperator
− efort de ridicare precoce
− anestezie nesatisfacatoare din punct de vedere al relaxarii
− aspiratie bronsica intra si postoperatorie

b. factori locali
− tipul de incizie
▪ inciziile mediana = 1,91% evisceratii
▪ inciziile transversale sau oblice = 0,69% evisceratii
− materialul si tehnica de sutura
▪ materialul neresorbabil ofera rezistanta mai mare;
− traumatism tisular
− infectia plagii
▪ hematoamele
prin suprainfectie secundara zgomotoasa sau torpida
▪ seroamele
compromit cicatrizarea prin toxine necrozante si proteaze.

ANATOMIE PATOLOGICA

a. Evisceratia subcutanata (incompleta)

− apare de regula in prima saptamana postoperator
− prin dehiscenta planurilor peritoneo-musculo-aponevrotice exceptand tegumentul
− ansele raman sub piele, pastrandu-si peristaltica → uneori se pot strangula

b. Evisceratia suprategumentara libera (completa)

− apare de obicei in primele zile
− cel mai adesea prin:
▪ defect de tehnica si tactica
▪ cresterea brusca a presiunii intraabdominale (tuse)
− reprezinta tipul cel mai grav
− dezunirea tuturor planurilor
− cu asezarea anselor sub pansament
− necesita reinterventie precoce
− poate genera complicatii redutabile

2
 c. Evisceratia manifesta aderenta
− dehiscenta parietala blocata
− intereseaza toate straturile peretelui
− dar continutul ramane blocat in fundul plagii fara a se exterioriza
− intensa reactie plastica peritoneala iritativ-inflamatorie fixeaza ansele intre ele permitand
pastrarea tranzitului

CLINIC

Evisceratia suprategumentara libera

− apare prima, imediat postoperator.

− cauze:
▪ cresterea brusca a presiunii
▪ defectele de tehnica
− nu se prezinta niciun semn premonitoriu.

Evisceratia subcutanata incompleta si evisceratia manifesta aderenta

− apar mai tarziu, la 7-10 zile poatoperator

− precedate de semne prodromale:

▪ neliniste
▪ dureri la nivelul plagii
▪ senzatie de plenitudine
▪ meteorism
▪ varsaturi

− alteori apare brusc:

▪ secretie abundenta seroasa, serosangvinolenta sau purulenta la nivelul plagii
▪ durere brusca si senzatie de ruptura cu ocazia unui acces de tuse sau contractura
puternica

Examen Obiectiv se constata:

o dehiscenta totala a plagii cu anse:
− exteriorizate sub pansament
− blocate la nivelul plagii
o dehiscenta partiala a peretelui:
− respectarea tegumentelor
− deformarea plagii
− cand intestinul :
▪ poate pastra peristaltica
▪ se poate strangula cu tablou de ocluzie mecanica.

3
 o In evisceratia blocata
− buzele plagii apar atone
− cu firele de sutura relaxate si taind peretele
− cu secretie purulenta in fundul plagii
Profilaxie

a. Preoperator - corectarea deficitelor:

▪ proteice
▪ vitaminice
▪ lichidiene
b. Intraoperator
▪ tehnica ingrijita, atraumatica
▪ hemostaza minutioasa
▪ fara delabrari de tesuturi
▪ sutura in planuri anatomice a peretelui.
La pacientii cu risc crescut (casectici, varstnici, tarati, peritonite neglijate, astmatici, brositici)
− sutura poate fi intarita cu:
▪ fire totale de nylon dublu
▪ fire de otel sprijinite pe placi de plumb.
− Este criticabila aplicarea de glucocorticoizi pe plaga (efecte inhibitorii asupra cicatrizarii)
c. Postoperator
− bandaje stranse, din material inextensibil
− benzi late de leucoplast care sa depaseasca la distanta marginile plagii
− calmarea tusei
− mentinerea vacuitatii vezicale prin sonda
− stimularea peristalticii (medicatie alfa, beta blocanta)
TRATAMENT
A. Tratament conservator
o Rar intrebuintat
o mai ales in evisceratiile aderente, fara exteriorizari de anse
o sau face parte integranta din pregatirea preoperatorie in cazurile grave
▪ casexie
▪ dezechilibre hidroelectrolitice si metabolice
▪ sepsis
o contraindicatii chirurgicale absolute la pacientii muribunzi, tare grave asociate.
o Tehnica Guivare'h
− consta in apropierea marginilor plagii dupa toaleta locala si reducerea anselor, cu benzi
de romplast sau nylon.
− Plaga poate fi drenta sub chinga de nylon cu drenaj aspirativ.
o Pentru evisceratiile blocate cu supuratie se poate utiliza un sistem de irigatie-aspiratie cu
cloramina.

4
B. Tratament chirurgical
o Se instituie de urgenta in:
▪ evisceratiile suprategumentare libere
▪ evisceratiile subcutanate cu sau fara anse strangulate
o electiv in evisceratiile aderente cu lipsa mare de substanta.

Primele doua constituie urgente chirurgicale absolute:

− doar dezechilibrele hidroelectrolitice mari justifica amanarea pentru reechilibrare a interventiei.

ANESTEZIA

o Anestezia generala – de preferat

− trebuie sa ofere o relaxare buna, necesara reintegrarii anselorsi sutura fara tensiune.
o Anestezia locala trebuie sa fie o exceptie.

TIMPI OPERATORI – 2 timpi

a) toaleta plagii si peritoneului
b) refacerea peretelui

a) Toaleta plagii si a peritoneului

− plaga se desface in totalitate
− se patrunde in cavitatea peritoneala
− se rezolva eventualele complicatii intraabdominale (abcese, fistule, aderente)
− se spala cu ser ansele si se repun in cavitatea peritoneala.
− IN cazuri exceptionale cand suntem siguri de absenta unor colectii purulente intestinul se
poate reintroduce in bloc fara liza aderentelor (obligatorie prezenta tranzitului intestinal).
− cavitatea peritoneala se dreneaza de rutina.
− zonele de necroza se excizeaza pana in tesut sanatos.
b) Refacerea peretelui
− timp dificil, deoarece tesuturile sunt friabile, infiltrate.
− cand distanta intre margini permite se poate practica sutura intr-un singur strat cu fire
neresorbabile si priza aponevrotica buna.
− la nevoie sutura se intareste cu fire in "S"sau "U" :
▪ scoase la distanta de plaga
▪ fixate pe tampoane, tuburi sau atele de lemn
o Chometowski a descris o tehnica de contentie cu brose metalice transmusculoaponevrotice
plasate extraperitoneal care au avantajul de a nu fi ischemiante si de a oferi peretelui o rigiditate
necesara cicatrizarii (4-5 brose 21 zile)
o Alti autori recomanda folosirea sarmei de otel in locul nylonului sprijinita pe rondele de plumb cu
cauciuc sub ele sau pe bare metalice.

5
Aceste metode au ca avantaje:
▪ soliditatea crescuta
▪ atritie cutanata minima
▪ vascularizatie parietala respectata
▪ libertatea liniei de sutura ce permite debridarea si prevenirea supuratiei plagii.

Materiale de substitutie aponevrotica

− cand marginile:
▪ nu pot fi apropiate
▪ ar avea grad mare de tensiune
− se pot folosi
▪ piele autologa
▪ piele homologa conservata
▪ plase de nylon

Pielea degresata si dezepitelizata

− se sutureaza la marginile bresei aponevrotice cu fata epidermica spre viscere
− exista totusi riscul de infectie
Plase de nylon
− In cazul pierderilor mari de substanta
− prinse la marginile aponevrozei
− sau asezate subperitoneal depasind cu mult bresa aponevrotic

Plaga:
− se inchide prin sutura pielii daca exista suficient material
− drenandu-se subcutanat sau pansata steril asteptandu-se granularea.
− exista posiblitatea respingerii mareialului heterolog inr-o plaga infectata

C. Tratamentul general
o imbunatatirea starii generale si de nutritie
o combaterea infectiei
o combaterea dezechilibrelor hidroelectrolitice.
− se vor administra pre si postoperator plasma umana, sange, solutii cristaloide, vitamine in
functie de constantele biologice.
− antibioticele se aleg dupa indicatiile de sensibilitate ale antibiogramei.
− se mentine aspiratia gastrica pana la reluarea tranzitului
− apoi alimentatie hipercalorica, hiperproteica, bogata in vitamine.

6
REZULTATE, PROGNOSTIC

Frecventa ramane crescuta, legata de abordarea chirurgicala a unor boli din ce in ce mai grave.
Mortalitatea etse ridicata, intre 14 si 80% dupa diversi autori.

Gravitatea maxima este la pacientii cu evisceratii astenice determinate de:

▪ defecte ale cicatrizarii

▪ infectii parietale torpide

Evisceratiile mecanice prin:

• defecte de tehnica
• cresterea brusca a presiunii intraabdominale
− au prognostic in general bun cu conditia reinterventiei la momentul indicat.

Reducerea morbiditatii si mortalitatii se obtin prin:

− combaterea cauzelor generale si locale
− operatie corecta
− tehnica chirurgicala desavarsita

7
 III.10. Tiroidectomiile
PRINCIPII GENERALE

- formularea unui diagnostic cat mai exact, pe baza cunoasterii datelor clinice, paraclinice si
histo-patologice ale cazului dat.
- incizia - trebuie să corespundă obiectivului operatiei,
- sa asigure o bună vizibilitate a formatiunilor anatomice, acces larg in loja tiroidiana si
comoditate de lucru.
- incizia obisnuita in intervențiile pe tiroida și paratiroide - cervicotomia orizontală cu usoară
concavitate, orientată cranial (incizia în cravată),
- in funcție de caz poate fi extinsa unilateral sau bilateral dea lungul marginii anterioare a
SCM sau poate fi cuplata cu o incizie verticală presternală pt abordul formatiunilor
mediastinale.
- infiltrarea subcutanata cu o solulie de ser fizioiogic permite bisturiului sa cada perpendicular
pe tegument, realizand o incizie liniara si decolarea cu usurinta a Iamboului cutanat superior.
- incizia trebuie piasată intr-un pliu natural al pielii, ceea ce va contribui la mascarea ei.
- la sfarsitul operatiei afrontarea buzelor plăgii tegumentare (cu ac - eventual - atraumatic si
fire subtiri) trebuie sa fie perfecta, pentru a asigura o cicatrice estetica.
- realizarea unui act de exereză de calitale impune cunoasterea exacta a anatomici
chirurgicale a regiunii cervicale pentru a diseca, recunoaste si izola daca situatia o cere
formațiunile fine de vecinatate - paratiroidele si nervii recurenti.
- dacă pentru tiroidectomia subtotala, evidențierea ramurilor a.i tiroidiene inferioare, a n.
recurent si a glandelor paratiroide nu o consideram-necesară, pentru lobectomia totala
extracapsulara si pentru tiroidectomia totala simpla sau largita, identificarea lor pentru
menajarea acestor formatiuni devine necesara.
- înainte de a ne angaja în orice fel de exereză tiroidiană, este obligatorie explorarea
chirurgicala completa a regiunii cervicale, pt:
- a pune în evidență leziunea,
- a-i aprecia extensia
- a recunoaște o dispoziție anatomică particulară sau o adenopatie nedecelată la ex. clinic
- La sfarsitul unei intervenții unilaterale (lobectomie totală sau subtotală) esle obligatorie
explorarea lojei tiroidiene contralaterale în căutarea unui nodul sau a adenopatiei.
- indiferent de tipul de intervenție pe care ne propunem sa o realizam, exteriorizarea
(mobilizarea) cel putin partiala a lobului sau a glandei din loja ei este necesara si extrem de
utila.
- Friabilitatca tiroidei, dimensiunile ei reduse, importanța funcției sale precum si importanta si
fragilitatea unor formatiuni anatomice - obliga la o disecție metodică și delicată, la o
hempostază foarte ingrijita, ceea ce confera claritale si securitate actului operator
- Tehnica, desi bine codificata, trebuie adaptata particularitatilor anatomice si clinice ale
cazului dat. Astfel, dupa acelasi tip de operație (tiroidectomia subtotala), bontuI tiroidian
restant va fi difent ca marime la un bolnav cu hipertiroidie față de unul cu gușă simpla.

1. TIROIDECTOMIA SUBTOTALĂ (bilobectomia subtotala, lobectomia subtotală bilaterala)

Obiectivul operatiei - exereza celei mai mari parti din parenchimul tiroidian,
- cu pastrarea bilaterala a unei lame de țs tiroidian la niv. marg. post-interne a polului inferior
in vederea asigurarii functiei tiroidiene, conservarii paratiroidelor si protejării nn. recurenti.
Dispozitivul operator
- Instrumentar: trusă mare de instrumente (bisturie, foarfece, pense hemostatice curbe, fine,
departatoare Farabeuf mici, disector Kocher,electrocauter, portace, material de sutură, etc).
- Pozitia bolnovului: orizontală, capul si gâtul in hiperextensie prin plasarea unui sul sub
umeri.
- Echipa operatorie: operatorul la dreapta. ajutorul la stânga;
- asistenta instrumentara de partea chirurgului.

1
Descrierea operatiei
a) Incizia: plasata in regiunea cervicală ant și inf
- orizontală, ușor concavă în sus, mijlocul la 1,5 cm de furculița sternală
- extremitățile – corespunzător cu dimensiunile glandei, max până la marg. post a SCM
b) Expunerea musculaturii pre-tiroidiene (sub-tiroidiene), a marg. ant a m. SCM și a vv.
jugulare ant.
- prin decolarea lamboului cutanat superior și fixarea lui la izolare în dreptul mentonului
- decolarea lamboului cutanat se face până la evidențierea marg. sup. a cartilajului tiroid, pe
linia mediană, la nivelul incizurii sale.
c) Disocierea musculaturii pretiroidiene
- pe linia mediană; la nevoie – secț. transversală a musculaturii; pătrunderea în loja
tiroidiană.
d) Expunerea feței ant. și parțial a celei lat-post a lobilor tiroidieni,
- prin decolare în teaca peritiroidiană (cu disector / tampon montat).
e) Disecția, izolarea și secționare între ligaturi a lig. tiro-laringo-traheale și a lobului piramidal
(se disecă pe toată lungimea lui și se extirpă).
f) Izolarea și secțiunea între ligaturi a vv. tiroidiene medii;
g) Disecția polului superior al lobului și izolarea sa post. de mănunchiul vasculo-nervos al
gâtului
h) Încarcarea polului sup. al lobului tiroidian pe disector
- disectorul pătrunde între polul sup și mănunchiul vasculo-nervos al gâtului, acționând ca o
pârghie dinăuntru în afară;
- indexul mâinii stângi (pt partea dreaptă) – înapoia polului sup. tiroidian și al disectorului și
protejează mănunchiul vasculo-nervos al gâtului.
i) ligatura separată -= secționarea între pense și ligatura rammurilor a. tiroidiene sup –
permite enucleerea polului sup tiroidian și exterioizarea parțială a lobului
j) Secțiunea istmului tiroidian între ligaturi, după ce a fost decolat după fața ant. a traheei.
k) Luxarea lobului din loja sa – cu multă delicatețe și atenție
- digital sau cu o spatulă; la nevoie – fire de tracțiune
- ajutorul expune lobul cu depărtătoarele
- în timpul manevrelor de luxare, indexul operatorului – pătrunde în spațiul de clivaj de pe
suprafața capsulei tiroidiene;
- orice vas gasit aici, se disecă și secționează între ligaturi
- dacă polul sup al lobulului tiroidian este voluminos / în parte retro-sternal – se începe cu
luxarea lobului înainte de secțiunea pediculului superior
- trunchiul a. tiroidiene inf – e de preferat să nu fie legat – vascularizează paratiroidele
- descoperirea n. recurent în vederea menajării lui – nu este necesară
- se efectuează hemostază pe tranșa de secțiune a bontului tiroidian restant.

După ce timpii precedenți au fost efectuați, urmează excizia glandulara:

l) rezecția subtotală a fiecărui lob – cu păstrarea unui bont tiroidian la nivelul a. tiroidiene inf.
- hemostază prin ultraligaturi pe bont
- lobul tiroidian exteriorizat și susținut în mâna stângă / numai cu indexul și mediusul, este
prezentat pt rezecție – începe de la niv. bontului istmic / de pe fața post. (în acest caz eereza
este precedată de aplicarea penselor de hemostază la niv. vaselor pericapsulare și la niv
tranșei de secțiune)
m) Retușarea bonturilor tiroidiene para-traheale – prin aplicarea a 2-3 fire de catgut
transfixiante superficial și transversale, ce apropie marginile tranșei de secțiune și capsulă și
completează hemostaza.
n) Drenaj cu tub subțire – intr-una din lojile tiroidiene, exteriorizat prin contraincizie declivă /
prin mijlocul inciziei (de regulă).
o) Refacerea planurilor anatomice – la piele: fire separate / intradermică / agrafe.

2
Incidente și accidente intraoperatorii

1. Embolia gazoasă – accident foarte grav, dar din fericire excepțional;

- produs prin lezarea accidentală a unei v. de calibru mai mare;
- obliterarea rapidă prin tamponare a breșei venoase + masuri de resuscitare.
2. Hemoragia venoasă – din vv. jugulare interne, anterioare, trunchiul tiro-laringo-facial și alte
vv. mai mici
- v. jugulară internă – trebuie reparață leziunea; restul vv. – ligaturate.
3. Hemoragia arterială – din pediculii tiroidieni / ramurile lor, din carotida externă
- lezarea a. tiroidiene inf. – hemostază dificilă datorită raporturilor ei strânse cu n. recurent
- leziunea carotidei externe – trebuie reparată
4. Leziunea de n. recurent – prin elongarea, strivirea / secționarea trunchiului nervos /
ramurilor
- primele 2 leziuni – reversibile în mai multe săptămâni / luni de tratament; a 3-a – definitivă.
- descoperirea n. recurent pt menajarea lui – riscantă; necesară în caz de tumori maligne.
5. Insuficiența acută respiratorie post-operatorie:
- lezarea bilaterală a n. recurent – situație gravă; necesită traheostomie de urgență
- datorită traheo-malaciei – determină colabarea traheei după îndepărtarea lobilor tiroidieni –
se încearcă fixarea traheei de musculatura subhioidiană și de m. SCM
6. Accidente rare: lezarea laringelui, traheei, esofagului, lanțului simpatic cervical, canalului
toracic, n. vag.

2. TIROIDECTOMIA TOTALĂ UNILATERALĂ (Lobectomia totală extra-capsulară)

Obiectivul operației: ablația integrală a unui lob, fără a lăsa nici un rest de țs tiroidian pe
partea respectivă.
Dispozitiv operator: același ca la tiroidectomia subtotală.
Descrierea operației:
A) timpii operatori de la a) - j) – ca la tiroidectomia subtotală, cu deosebirea că la pct:
- c), uneori se efectuează secțiunea transversală a musculaturii pretiroidiene de partea
leziunii;
- f), se recomandă ligatura pediculilor venoși (sup., inf., mijlociu) – înainte de a se efectua
alte manevre pe glandă.
B) Lobul tiroidian mobilizat la polul său superior (ligatura și secționarea pediculului sup.)
- prin secționarea istmului este exteriorizat, cu intenția de a pune în evidență paratiroidele, n.
recurent și a. tiroidiană inf. cu ramurile sale. Identificarea lor se face astfel:
- mobilizarea lobului – continuată prin disecția spațiului inter-traheo-tiroidian, pornind de la
secțiunea istmică mediană
- această disecție este fără pericol, cu condiția păstrării contactului intim cu traheea
- hemostaza – prin electrocoagulare fină
- eliberarea – continuată până când lobul este complet mobilizat, neffind reținut decât de
marginea sa post. unde se găsește n. recurent și a. tiroidiană inf.
- descoperirea n. recurent – abordându-l de pe partea lat a lobului tiroidian mobilizat, care
este tras înainte și înauntru cu pensele / o compresă => se expune fața ext. a regiunii de
disecat;
- pe parcursul acestui timp și al următorului, câmpul operator trebuie să fie exsang – pt a
putea identifica formațiunile anatomice .
- fața exterioară a regiunii recurențiale – apare ocupată de o lamă celulară, ce maschează
elem. vasculare și nervoase;
- această lamă este disecată cât mai sus posibil, în contact chiar cu gl. tiroidă, pt a respecta
paratiroidele – adesea situate sus și trebuie coborâte cu lama celulară.
- numai după disocierea acestei lame, elem. vasculare și nervoase vor apărea clar;
- cele 2 / 3 vase secționate prin această incizie pot fi electrocoagulate punctiform.
- toate ramurile arteriale situate în fața nervului sunt ligaturate și secționate cu atenție, cât
mai aproape posibil de parenchimul tiroidei (pt a respecta irigația paratiroidelor);

3
- n. recurent astfel expus, este urmărit de jos în sus în țs celular lax care-l înconjoară până la
intrarea în laringe
- numai după expunerea completă a nervului sunt reperate și ligaturate eventualele artere
dintre el și trahee – ultimile elemente ce rețin lobul tiroidian
- drenajul lojei tiroidiene
- refacerea planurilor anatomice.
Incidentele și accidentele intra-operatorii: - aceleași ca la tiroidectomia subtotală;
- se pot produce mai frecvent lezarea n. recurent și ablația accidentală a unei parotide (în
acest caz se recomandă recuperarea paratiroidei, secționarea sa și reimplantarea în felii
foarte subțiri în m. SCM).

3. Tehnica operatorie pt gușa intra-toracică (retro-sternală) prin cervico-sternotomie și

Tehnica operatorie pentru gușa retro-sternală falsă (plonjantă)

- se aplică gușilor intratoracice - adevărate (în poziție retro-sternală și

prevasculară)
- false (plonjante) ce nu pot fi extirpate pe cale
cervicală.
- tiroida cervicală - poate fi complet separată de de formațiunea tiroidiană
intratoracică / face corp comun cu ea.
Obiectivul operației: - exereza formațiunii intratoracice și a tiroidei cervicale,
dacă aceasta prezintă modificări anatomice ireversibile.
- pt tiroida cervicală se va face o tiroidectomie subtotală unilaterală / bilaterală.
- pt formațiunile parțial retro-sternale (gușile false) – se va încerca întâi exereza
pe cale cervicală.
- când accesul este nesatisfăcător  cale mixtă – cervicală și mediastinală;
- se recomandă evitarea abordului doar pe cale mediastinală – nu se poate face
hemostaza pediculului sup. dacă aceasta are pedicul cervical.
- formațiunile izolate retro-sternale și prevasculare – calea de elecție – mixtă.
- gușile mediastinului posterior – foarte rare; abordate prin toracotomie
- sediul lor – aproape întotdeauna același – la dr., înapoia vaselor mari (v. cavă
sup, tr. arterial brahio-cefalic), în fața coloanei, în afara axului visceral;
- abord – mixt: cervical (pt ligatura pediculului tiroidian sup) și toracic (pt
extirparea tumorii).
Dispozitivul operator
- Instrumentar:
- trusă mare de instrumente (bisturie, foarfece, pense hemostatice curbe, fine, departatoare
Farabeuf mici, disector Kocher,electrocauter, portace, material de sutură, etc).
- trusă de sternotomie (trepan Doyen, ferăstrău Gigli)
- fire metalice pt osteosinteză
- depărtător autostatic
- Pozitia bolnovului: orizontală, capul si gâtul in hiperextensie prin plasarea unui sul sub
umeri.
- Echipa operatorie: operatorul la dreapta; două ajutoare în stânga;
- asistenta instrumentara de partea chirurgului.
Descrierea operației:
a) incizie în cravată de la care pornește o incizie verticală medio-sternală pâna la sp. IV i.c.
b) deschiderea și expunerea largă a lojei tiroidiene cervicale prin disocierea / secționarea
musculaturii pretiroidiene;
- lobectomia subtotală bilaterală a unei gl. hipertrofiate în poziție cervicală / ligatura
pediculilor vasculari superiori a unei guși intratoracice „falsă” / adevărată.
c) sternotomia mediană înaltă
- secțiunea sternului – pe linia mediană până la al 3-lea spațiu i.c., unde eventual se
prelungește în „V” răsturnat (de o parte și de alta a liniei mediane), pt a ușura îndepărtarea
celor 2 fragmente ale sternului (se face cu depărtătorul autostatic).

4
- sternotomia mediană pe toată lungimea sternului – oferă vizibilitate mai bună; indicații –
limitate.
- în timpul efectuării sternotomiei – atenție pt protejarea structurilor subjacente (fundul de sac
pleural, a. mamară internă, tr. venos brahio-cefalic, v. cavă sup.)
d) ancorarea cu fire de tracțiune sau cu pense „en coeur” a tumorii tiroidiene retrosternale și
disecția ei de formațiunile anatomice învecinate;
- ligatura eventualilor pediculi vasculari care vin direct din vasele mari toracice;
- ablația formnațiunii cu păstrarea unor bonturi tiroidiene în regiunea cervicală / retrosternală;
- osteosinteza sternului cu fire de sârmă inoxidabilă;
- drenajul aspirativ uni / bipolar la nivelul cervicotomiei sau/și la capătul sternal al unui spațiu
intercostal;
- refacerea planurilor moi.
Incidente și accidente intra-operatorii:
- cele descrise la tiroidectomia subtotală;
Accidente specifice:
1. deschiderea pleurei
– recunoscută imediat – se închide pleura și se insflă plămânul;
- dacă nu este recunoscută imediat => pneumotorax  colabarea plămânului ± revărsat
sangvin pleural – poate dicta o pleurotomie cu aspirație.
2. lezarea marilor vase – accident grav, pretinde hemostază și sutură laterală.
3. lezarea vaselor mamare interne
– recunoașterea intraoperatorie  hemostază îngrijită
- nerecunoașterea intraoperatorie => hemotorax – necesită pleurotomie și aspirație.

4. TIROIDECTOMIA TOTALĂ LĂRGITĂ (disecția radicală a gâtului)

- intervenție mutilantă, cu pretenție de radicalitate oncologică;

- dictată de natura tumorii și de extensia procesului neoplazic în glandă, structurile învecinate
și ariile ganglionare;
- se aplică situațiilor apreciate intraoperator că pot beneficia de ea;
- considerate inoperabile – tumorile ce invadează laringele, esofagul sau a. carotidă comună.
Obiectivul operației: ablația totală a gl. tiroide + sistemul limfo-ganglionar aferent, a
musculaturii sub-hioidiene și a v. jugulare interne de partea leziunii.
Indicații: cancere nediferențiate (anaplazice veritabile), confirmate prin ex. hp extemporaneu
Dispozitivul operator – același ca la tiroidectomia subtotală.
Descrierea operației:
a) incizie în „U” - compusă din:
- o parte orizontală - cu concavitatea în sus; plasată imediat deasupra furculiței sternale, deci
cu 1 cm mai jos decât incizia pt tiroidectomia subtotală.
- 2 ramuri verticale – de-a lungul liniei mijlocii a SCM până în apropierea apofizelor mastoide.
- decolarea, ridicarea și fixarea lamboului cutanat superior
b) disocierea pe linia mediană a musculaturii pretiroidiene
- de la marg. sup. a cartilajului tiroid
- până la nivelul furculiței sternale.
- plasarea depărtătoarelor Farabeuf și pătrunderea în loja tiroidiană, prin îndepărtarea
musculaturii pretiroidiene;
- recoltarea de fragmente de țs tiroidian dintr-una / mai multe zone afectate, pt ex. hp
extemporaneu;
- aplicarea de citostatice în zonele din care s-a făcut recoltarea.
- dacă ex. hp confirmă diagnosticul de neoplasm și îi stabilește tipul histologic, iar situația
locală pretinde și permite tiroidectomia totală lărgită, se procedează în continuare:
c) musculatura subhioidiană (pretiroidiană) – poate fi rezecată / secționată parțial – fcț de
extensia tumorii;
- dacă formațiunea a depășit capsula tiroidiană – musculatura subhioidiană secționată cât
mai aproape de inserția ei sup și inf și disociată de SCM – va rămâne pe piesa de exereză.

5
d) deschiderea tecii mușchiului SCM – foița fascială profundă se lasă pe piesa de exereză,
iar mușchiul este tras lateral cu depărtătorul;
- dacă îndepărtarea lui nu oferă suficientă vizibilitate – secțiunea inserției lui sternale;
- dacă SCM nu este invadat – va fi păstrat din motive estetice;
- secționarea omohioidianului la niv. tendonului intermediar.
e) loja tiroidiană este larg deschisă și tiroida expusă în întregime.
- se prepară prin disecție fața laterală și posterioară a fiecărui lob tiroidian.
f) în unghiul sup-ext al câmpului operator se descopera și se leagă trunchiul a. tiroidiene sup.
la emergența sa din carotidă.
g)secțiunea istmului tiroidian. Se continuă ca în pct. B de la lobectomia totală extracapsulară.
- zona cea mai vulnerabilă a recurentului – locul unde nervul / ramurile sale pătrund în
laringe (între cartilajul cricoid și m. constrictor al faringelui);
- reper – paratiroida sup. – situată într-un plan mai superficial;
- reperarea paratiroidelor sup  protejează recurentul și salvează minim 2 paratiroide =
suficient pt menținerea funcției.
- paratiroidele inf pot fi ușor confundate cu ggl limfatici  e preferabil să le sacrificăm decât
să lăsăm pe loc ggl invadați neoplazic.
- dacă o paratiroidă sup a fost extirpată / vascularizația sa compromisă – încercăm imediat
să o implantăm sub formă de felii fosrte subțiri în m. scaleni / în celelalte structuri musculare
neinvadate.
h) de partea în care s-a hotărât sacrificarea v. jugulare interne disecția se începe de jos în
sus, din motive oncologice;
- v. jugulară se izolează la polul inferior al câmpului operator, cât mai aproape de vărsarea ei
în tr. brahio-cefalic și se secționează între ligaturi;
- se trece sus și după preparare, v. este legată și secționată deasupra tr. tiro-linguo-facial,
sub unghiul mandibulei.
i) disecția și detașarea v. jugulare interne împreună cu lama celulo-limfatică ce o înconjoară -
cu tamponul montat umed, relizând o hemostază perfectă pe măsură ce se înaintează cu
disecția;
- se mai ridică și grupurile ggl satelite: ggl supra-istmici, sub-istmici, ai pediculilor tiroidieni,
mastoidieni, traheo-esofagieni și ai lanțului recurențial.
j)de partea mai puțin afectată, se recomandă ca hemostaza pe a. tiroidiană inf. să se facă la
nivelul capsulei, conservând paratiroidele și vascularizația lor.
- aici, disecția și mobilizarea lamei celulo-limfatice de pe mănunchiul vaculo-nervos al gâtului
se face cu mare prudență pt a conserva v. jugulară internă.
k) la sfârșitul exerezei, după acestă largă disecție, laringele, traheea și mănunchiul vasculo-
nervos al gâtului apar denudate.
- plaga operatorie se spală cu citostatice și cu ser fiziologic;
- 2 tuburi de dren în loja tiroidiană, exteriorizate lateral, conectate la drnaj aspirativ;
- închiderea plăgii.
Piesa de exereză conține: tiroida în întregime, mm. pretiroidieni, grupurile ganglionare, v.
jugulară internă de o parte și țs celulo-grăsos al gâtului.
Incidentele și accidentele intra-operatorii – cele descrise la tiroidectomia subtotală, dar cu
o incidență și gravitate semnificativ mai mari.

EVOLUȚIA ȘI ÎNGRIJIRILE POST-OPERATORII

- dacă bolnavul nu este adus la starea de eutiroidie preoperator, riscul complicațiilor

postoperator devine mare.
- evoluția depinde și de promptitudinea cu care se intervine pt rezolvarea complicațiilor.
- transportul pacientului la salon – pe brancard, cu perfuzia păstrată
- poziția în pat – ușor ridicată / poziție Fowler, poziția capului ușor flectată pt a nu
suprasolicita suturile
- poziția semi-șezândă – avantajul că scade presiunea venoasă centrală.

6
1. Oxigenoterapia pe sondă nazală – administrată continuu și prelungit, datorită necesarului
crescut de O2 al hipertiroidianului operat.
- în primele 3 zile – este necesară supravegherea și îngrijirea atentă a bolnavului prin
monitorizarea parametrilor importanți (puls, TA, EKG, pO2, pCO2);
2. Supravegherea cardio-vasculară: puls, TA – la 30’, iar la cardiotireoze – EKG continuu /
intermitent, în fcț de evoluție;
- scăderea TA – poate fi cauzată de: hemoragie, supradozare medicamentoasă
(neuroplegice, xilină, anestezice);
- pulsul – parametru important în diagnosticarea și urmărirea evoluției crizei tireo-toxicozice.
3. Supravegherea respirației
– se urmărește frecvența respiratorie, ampliația respirației, colorația extremităților;
- menținerea libertății CRS
- insuf. resp. post-operatorie imediată – ușor de corectat prin ventilație mecanică după
reintubație traheală sau prin mijloace farmaco-dinamice (decurarizare cu miostin la
recurarizare, nalorfină la depresiunea resp centrală prin supradoze de analgetice centrale).
4. Temperatura
– măsurată din ora-n ora, când există condiții de apariție a crizei tireotoxicozice.
- T - 38oC + tahicardie, apărute mai ales după 36 de ore postoperator  anunță apariția
crizei tireotoxicozice;
- tratamentul antitermic și de corectare a instabilității cardiace va fi instituit încă din după-
amiaza intervenției.
5. Supravegherea pansamentului și a drenajului – are o mare importanță, pt că
dezvoltarea unui hematom are implicații respiratorii ce pot fi confundate cu manifestările
obstructive respiratorii de natură recurențială;
- hemostaza îngrijită și evitarea eforturilor (agitație, tuse, vărsături) postoperator  frecvența
hematomului să fie extrem de mică
6. Echilibrarea hidro-electrolitică și calorică – nu pune probleme speciale la bolnavul
tiroidectomizat;
- reluarea hidratării per os – în ziua a 2-a / a 3-a, când bolnavul poate înghiții.
7. Sedarea și combaterea durerii post-operatorii
8. Terapia de frânare a reacției diencefalo-hipofizare
- iod (Lugol) în doze descrescânde (în primele 5 zile) sau
- tiroxină în doze mici.

COMPLICAȚII POST-OPERATORII IMEDIATE

HEMORAGIA - complicație postoperatorie imediată (în primele 24-48 ore postoperator)

- frecvența – între 0,3 și 2 %;
- se produce prin deraparea ligaturilor de pe vasele tiroidiene sup, de obicei după un efort de
tuse sau de vărsătură
- este consecința unei deficiențe de tehnică operatorie
- altă cauze: - hemostază insuficientă a bontului tiroidian
- deficiențe ale factorilor de coagulare (rare);
- aspecte clinice:
1. Hemoragia brutală
– survine în primele ore post-operator, prin deraparea ligaturilor de pe o arteră
importantă
- se manifestă printr-o hemoragie externă abundentă sau, mai des, prin
dezvoltarea rapidă a unui hematom compresiv al lojei tiroidiene (se pot acumula
400-500ml sânge).
2. Hematomul compresiv al lojei tiroidiene
– gravitate extremă prin obstrucția traheală pe care o poate realiza;
- acumularea sângelui în loja tiroidiană destinde fascia cervicală, care va
comprima tubul de dren și sângele se va aduna în lojă, mărind presiunea până la
valori ce vor comprima traheea;

7
- debutul: insidios, cu tulburări de deglutiție, șânge exteriorizat prin tubul de
dren, senzație de distensie a gâtului; tahicardie, tahipnee;
- după o perioadă variabilă de timp – brusc senzație de asfixie, respirația devine
zgomotoasă, prezintă tiraj și cornaj și se cianozează;
- orice intervenție pe tiroidă prezintă in primele 24 de ore riscul unei hemoragii
grave  peronalul tre sa recunoască semnele hemoragiei și să cheme urgent un
chirurg  fiind o urgență imediată, tratamentul va fi aplicat prompt de primul
medic care vede bolnavul, chiar la patul bolnavului – introducând o pensă pe
lângă tubul de dren, deschizând astfel larg plaga;
- bolnavul este transportat apoi la sală, unde, sub anestezie, se deface larg plaga,
se evacuează chegurile și se face hemostaza.
- când hemoragia este dintr-un ram al a. tiroidiană sup, acesta este retractat =>
descoperirea arterei la originea din carotida externă – implică prelungirea incizie
cranial, pe marg. ant. a SCM
- se procedează cu prudență, pensarea vaselor se face doar după evacuarea
sângelui din lojă și după identificarea vasului, pt a evita leziunile grave (n.
recurent, paratiroide);
- traheostomia- nu este necesară, decât dacă după decompresiune persistă insuf.
resp; va fi făcută după hemostază, pt evita aspirația sângelui în trahee;
- traheostomia va fi ușor de făcut pt că după deschiderea plăgii și extensia
capului – în plagă apare traheea.
3. Hemoragia gradată
- cauza – venoasă, de obicei dintr-un ram al v. jugulare de pe care a derapat
ligatura;
- hemoragia fiind mai lentă, fenomenele de compresiune sunt mai puțin severe;
- se produce un hematom difuz al gâtului – fuzează în toate direcțiile până în
spațiile supraclaviculare și în mediastimul anterior;
- gâtul devine îngroșat, dureros, echimotic, deglutiția dureroasă; printre cele 2
lambouri cutanate se scurge sânge;
- este necesară intervenția imediată, pt a a preveni obstrucția traheală;
- se deschide plaga, se evacuează cheagurile și sângele din lojă, se face
hemostază;
- se va înlocui masa de sânge pierdut cu sânge / substituienți volemici.
4. Hematomul tardiv – apare la 1- 2 zile post-operator;
- este puțin voluminos și nu dă fenomene de obstrucție respiratorie;
- poate fi evacuat prin plagă (prin compresie) sau prin puncție;
Prevenirea hemoragiilor post-tiroidectomii:
- hemostază îngrijită – vasele, chiar și cele mai mici – izolate, ligaturate și apoi
secționate;
- aa. tiroidiene sup – sursa cea mai frecventă; trebuiesc legate pe ramuri în
contact cu parenchimul; ligaturi duble pe capetele proximale;
- friabilitatea și hipervascularizația glandei – redusă prin tratam cu iod – 10 zile
preoperator;
- hemostaza pe bonturile tiroidiene – se desăvârșește prin recapsularea bontului
cu fire separate sau prin fixarea bontului la fața laterală a traheei.

COMPLICAȚIILE RESPIRATORII

Obstrucția respiratorie:
– complicație rară, dar foarte gravă / fatală, dacă nu este tratată corect și imediat;
- poate fi produsă prin:
1. compresiune traheală – hematom al gâtului
2. paralizia recurențială bilaterală – cauză foarte rară
- manifestări: stridor și cianoză imediat postoperator

8
- tratament – traheostomie de urgență
- obstrucția respiratorie poate fi prevenită când există leziuni recurențiale
bilaterale, prin examen laringoscopic sistematic la sfârșitul intervenției, după
detubație.
3. edemul laringian – cea mai frecventă complicație după tiroidectomie;
- cauze: traumatismul operator și manevre repetate de intubație;
- apare în primele 3 zile post-operator și durează 4 – 6 zile;
- 3 forme clinice:
1.edemul ușor – clinic: disfonie
- laringoscopia – ușor edem al plicilor ariteno-epiglotice;
- evoluează de cele mai multe ori nediagnosticat.
2. edemul mediu – disfonie marcată și dispnee de tip inspirator, agitație;
- laringoscopic: edem marcat al pliurilor ariteno-epiclotice și a regiunii sub-
glotice.
3. edemul sever – disfonie și dispnee, stridor, cornaj, cianoză, agitație / comă;
- laringoscopic: la fel ca la cel mediu.

-tratamentul edemului - ușor și mediu – cortizon, aerosoli, antispastice, oxigen;

- sever – traheostomie; fără tentative de intubație = inutile.
4. laringospasmul – apare în primele 24 – 48 de ore postoperator;
- însoțit și de alte semne de tetanie hipocalcemică (paratireoprivă) / poate fi prima
manifestare a acestei;
- tratament – Ca, antispastice, parathormon și IOT – dacă nu cedează la medicație;
- ulterior – tratamentul tireotetaniei.
5. traheomalacia – rară astăzi
- poate detrmina obstrucție resp prin colabarea traheei, după ce o gușă voluminoasă și
veche (de regulă) a fost extirpată;
- se indică – IOT / traheostomie.
6. aspirația vărsăturilor în căile aeriene – la bolnavii somnolenți / prea mult sedați.
7. deprimarea respirației prin fenomenul de recurarizare / supradozare de analgetice.
8. traheita – diagnostic diferențial cu leziunile recurenților;
- cauza - sonda traheală (mai ales cea cu balonaș / discuri) și manipulările chirurgicale
laborioase.
9. complicațiile bronho-pulmonare
– hipersecreție traheo-bronșică, congestie pulmonară, atelectazie
- frecvență la fel ca la oricare alte operații.

COMPLICAȚIILE CARDIO-VASCULARE

1. tahicardia sinusală – cea mai frecventă reacție cardio-vasc după tiroidectomie.

2. tahiaritmiile – FiA, flutterul atrial, etc. – complicații severe ce trebuiesc tratate imediat;
- cauze: actul anestezic-operator / persistă din preoperator;
- crizele paroxistice – pot apărea în primele zile postoperator și dispar apoi spontan.
3. cardiotireozele secundare – dau cele mai frecvente și grave complicații cardio-vasculare
postoperatorii.
4. tromboza venoasă profundă și embolia pulmonară – complicații rare după
tiroidectomii;
- pot fi prevenite prin masurile de profilaxie specifice anti-trombo-embolice, la cei cu risc.

COMPLICAȚIILE ENDOCRINE

1. Criza tireo-toxică – exacerbarea acută a fenomenelor de hiper-tiroidism;

- apare în primele 24 – 48 de ore post-operator, la bolnavii hipertiroidieni (în special cei cu
boală Basedow), operați înainte de a fi aduși în stadiul de eutiroidie;

9
- elementul declanșator: tiroidectomia (în majoritatea cazurilor) / alți factori stresanți – infecții,
traumatisme, intervenții pe alte organe, toxemia gravidică, acidoza diabetică, etc.
- frecvența crizei a scăzut mult în ultimii 20 de ani datorită pregătirii preooperatorii și
anesteziei generale;
- în prezent observăm doar o „reacție postoperatorie” / „o criză în miniatură” , caracterizată
prin tahicardie moderată (100 – 120 bpm) și o ușoară ascensiune febrilă (până la 38 o C) –
fenomene ce regresează sub tratament, în 1 - 2 zile.
Patogenia – necunoscută; ipoteze patogenice emise:
a) ipoteze nervoase – incriminează dezechilibrul hipofizar / neuro-vegetativ acut, intoxicația
SNC cu hormoni tiroidieni, realizând encefalopatia tireotoxică.
b) ipoteze endocrine – hiper-tiroxinemie bruscă determinată de:
- pătrunderea brutală a horm. tiroidieni în circ., în cursul manevrelor chirugicale pe glandă;
- hipo-tiroxinemie acută cauzată de ablația glandei  determină o secreție excesivă de TSH
- insuficiență cortico-suprarenală – dovedită de scăderea eliminării de 17-ceto-steroizi, de
existența eozinofiliei și de răspunsul bun la cortico-terapie;
- insuficiența hepatică – leziuni de tipul degenerescenței grase și a necrozei centrale, găsite
frecvent la bolnavii decedați în criză tiroidiană.
Simptomatologia – caracterizată prin asocierea a 3 categorii de fenomene:
1. neuro-psihice – agitație psiho-motorie (uneori extremă), delirul, starea confuzională;
rareori apatie – „criză apatică”;
2. cardio-vasculare – tahicardie extremă (150 – 200 bpm), aritmii, HTA;
3. hipertermie accentuată – peste 40o C, de regulă.
Alte semne asociate: insuf. cardiacă, bronho-pneumonia, edenul pulmonar, diaree, vărsături,
accentuarea exoftalmiei și a tremurăturilor, albuminurie.
Această stare durează 2 – 5 zile după care bolnavul revine la normal sau moare.
- decompensarea cardiacă și pulmonară – agravează mult evoluția crizei.
Tratamentul:
Profilaxia:
- realizarea unei bune pregătire preoperatorii prin aducerea bolnavului la starea de eutiroidie;
- hipertiroidienii – tratați cu ATS până ajung la eutiroidie;
- cu 10 – 15 zile preoperator – Lugol (5 x 3 pic /zi în doze crescânde până la 10-12 x 3pic /zi)
- Propanolol (60 – 80 mg /zi);
- dacă acest tratament eșuează – mai bine tratament cu iod radioactiv decât operația.
- alegerea momentului operator optim, tehnică operatorie corectă, cât mai puțin
traumatizantă și sângerândă și o îngrijire postoperatorie adecvată.
Tratamentul crizei:
- iodură de potasiu (1g într-un litru de ser fiziologic / zi – administrat iv) / Lugol (per os 5x3
pic/zi) – pt blocarea eliberării din tiroidă a hormonilor preformați;
- Propanolol 60-80mg la 6 ore, p.o. / 1-3 mg iv la 6 ore – pt blocarea efectelor periferice ale
excesului de hormoni tiroidieni;
- administrarea de ATS (propil-tio-uracil 100-200 mg la 6 ore p.o. ; la cei necooperanți – se
poate administra pe sonda nazo-gastrică) – pt inhibiția sintezei de hormoni tiroidieni și a
conversiei T4 în T3;
- Rezerpină – la bolnavii cu nervozitate și agitație psiho-motorie accentuate;
- O2, tonicardiace, corticosteroizi – pt suportul funcțiilor vitale;
- echilibrare hidro-electrolitică;
- controlul febrei cu piramidon și pungi de gheață.
Dacă tratamentul nu dă rezultat  hemodializă / dializa peritoneală – sunt cele mai eficiente
metode de scădere a concentrației serice a hormonilor tiroidieni.
2. Hipo-paratiroidismul acut / latent – produs prin îndepărtarea inadecvată /
devascularizarea paratiroidelor.

COMPLICAȚIILE NERVOASE – leziunile n. recurent / n. laringeu superior.

COMPLICAȚII RARE

10
1. Leziunea ductului toracic – complicație foarte rară;
– determină apariția unei fistule cu lichid chilos exteriorizat prin tubul dren;
- dacă nu se remite prin pansament compresiv în 3-4 zile, se impune reintervenția – pt
identificarea și ligaturarea ductului toracic.
2. Leziuni ale v. jugulare interne, a. carotide comune, esofagului, vaselor subclaviculare,
pleurei, lanțului simpatic cervical – foarte rare, dar posibile

COMPLICAȚIILE LOCALE

1. Edemul lambourilor cutanate – complicație destul de frecventă;

- afectează lamboul superior mai des, care apare tumefiat și congestionat;
- se datorește traumatismului operator și/sau unei celulite bacteriene;
- cedează după 1-3 săptămâni de tratament local cu comprese reci cu rivanol.
2. Supurația plăgii – rară după tiroidectomie;
- se manifestă prin tumefacția la nivelul lojei, unde realizează o colecție fluctuentă, edem și
congestia tegumentelor gâtului, febră;
- tratament: evacuarea puroiului prin plagă și drenaj continuu pe tub.

MORTALITATEA – după tiroidectomie a scăzut aproape de zero și intervenția a devenit una

dintre cele mai sigure operații, în ceea ce privește prognosticul vital.
Factorii ce determină aceste rezultate excelente:
- progresele majore în înțelegerea fiziopatologiei tiroidei și prin urmare, în pregătirea
preoperatorie a bolnavilor hipertiroidieni;
- perfecționarea tehnicilor chirugicale, anestezice și de suport al funcțiilor vitale postoperator.
Factori ce infuențează mortalitatea:
- vârsta – mortalitatea crește > 70 de ani;
- boala tiroidiană: la cei cu gușă toxică difuză – mortalitate de 5 ori > decât la cei cu gușa
netoxică;
- extensia intervenției – mortalitate > la cei cu tiroidectomie totală și disecție cervicală;
- tehnicitatea echipei operatorii – în centrele specializate – mortalitatea și morbiditatea
operatorie – foarte mici.

11
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL AFECŢIUNILOR SEPTICE ALE SÂNULUI
Supuratiile cele mai frecvente ale glandei mamare sunt:

 supuratiile lobilor (mastite acute):

o unice
o multiple
− apar in special in perioada de lactatie.
− pot avea evolutie
▪ superficiala
▪ profunda

Supuraţiile cu evolutie superficiala

Drenajul abcesului se face prin:

− incizie radiara
− preferabil circumferentiala

o Abcesele profunde unice sau multiple

− incizia se face submamar / laterala externa
sunt preferabile (ofera drenaj mai bun).
− decolarea glandei

Eficienta interventiei depinde de:

− calea de abord
− eficienta drenajului
− evaluarea exacta a altor focare si drenajul tuturor focarelor
Depistarea focarelor multiple se face prin:
− incizii largi
− explorare digitala

o Abcesele premamare sau retromamare, foarte rare:

− se dreneaza prin aceleasi cai de acces

Abcesul subareolar (tuberos)

Este o supuratie a glandei sudoripare areolare,

− se dreneaza prin incizie periareolara.
− daca recidiveaza se rezeca glanda respectiva prin incizie similara
Supuratiile cronice

Sunt determinate:

oinfectia unei cavitati preformate(mai ales)

− galactocel supurat
− supuratie in ectazia ductala
− chist supurat
o actinomicoza
o tuberculoza glandei mamare
− necesita:
• rezectii partiale
• in unele forme de tuberculoza si actinomicoza - mastectomia totala

Flegmonul difuz

Este necesar diagnosticul diferential cu mastita acuta carcinomatoasa.

Cand diagnosticul de flegmon este confirmat se recurge la:

− incizii largi , eventual multiple
− cu explorare pentru depistarea si evacuarea colectiilor si sfacelurilor.
In abcesele mari:
− anestezia generala
− inciziile si drenaul larg, cu tuburi bine plasate contribuie la vindecarea fara:
− eventual aspiratia • supuratii trenante
• fistule,
• cicatrici deformante
Antibioterapia este indicata (nu poate suplini o • interventii repetate
interventie insuficienta)
Evacuarea corecta a colectiilor si drenajul sunt cheia
tratamentului.

In supuratiile aparute in afara:

− lactatiei
se va suspecta supuratia secundara unui neoplasm (desi rara).
− factorilor traumatici
 MAMECTOMIILE (SIMPLĂ, MADDEN, PATEY, HALSTED)

A. INTERVENTII CU CARACTER LOCAL

1. Exereza tumorii

Rezectia tumorii (tumorectomie) indicata in :

o tumorile benigne:
− fibroadenoma
− chisturi
− tumori phyllodes
o NU exclude examenul extemporaneu.
2. Rezectia sectoriala dirijata

Reprezinta excizia unuia sau a mai multor lobi folosind ca reper canalul/canalele galactofore
corespunzatoare

o Indicate:
− mamela sangeranda sau secretanta
▪ fara tumora decelabila clinic papilomul intraductal / ectazia galactoforica.
▪ cu tumora foarte mica
3. Rezectia sectoriala

Nedirijata / mastectomie partiala

o ablatia unui sector fara:

▪ a respecta topografia lobara
▪ a folosi ca reper canalul galactofor
o indicate:
▪ placardele de mastoza chistica
▪ toate tumorile la care:
− examenul clinic ▪ nu au putut preciza diagnosticul
− mamografia ▪ diagnosticul va a fi precizat prin examen HP al piesei.
− punctia

o Excizia:
− la distanta de tumora
− trebuie sa inlocuiasca "biopsia chirurgicala din tumora" condamnabila din cauza
posibilitatii de diseminare.

1
B. Mastectomia

Obiectiv:
− extirparea tumorii si glandei mamare in bloc cu tegumentele adiacente si tesutul subcutanat
regional.
Indicatia

o Tumori in stadiul III cu:

− troficitatea tegumentelor compromisa
− ulceratii
− infectii
− hemoragii secundare (stadii in care rezectiile radicale nu mai sunt indicate).
▪ Interventia este "de curatare" paleativa
− dar indepartarea tumorii deschide perspective pentru tratametele asociate
▪ iradiere
▪ chimioterapie
▪ imunoterapie
− se pot obtine supravietuiri apreciable in raport cu stadiul, mai ales in stadiile III
T4b,4c cu N0,1 M0, adica evolutie predominant local, cel putin pentru o perioada de
timp.

o stadii incipiente I si II in asociere cu iradierea pre si postoperatorie,

− astazi are mai putini adepti dar poate fi folosita in cazul riscului chirurgical mare.

o formele considerate mai putin agresive

▪ carcinom papilar
este mai discutabila
▪ carcinom intraductal

o tumori benigne de dimensiuni insolite care:

▪ distrug glanda
▪ compromit troficitatea tegumentelor si dau ulceratii (tumora phyllodes)

o tumori neepiteliale (sarcoame) care nu beneficiaza de tratament radical.

o supuratiile cronice cu multiple fistulizari care cuprind glanda in totalitate.

2
TEHNICA

a. Pozitia:
− decubit dorsal
− membrul superior in abductie

b. Incizia:
− de forma ovalara
− trebuie sa se situeze la distanta de tumora 5-6 cm
− sa cuprinda areola
− daca exista tulburari trofice tegumentare sa se faca la distanta in tesut sanatos, indiferent de
suprafata de tegument sacrificata

c. Disectia tesutului celular subcutanat:

se va face cu un strat subcutanat cat mai redus pana in vecinatatea glandei

o limita interna a disectiei lamboului intern cutanat:

− se incizeaza perpendicular pe:
▪ torace
▪ tesutul subcutanat
▪ fascia marelui pectoral
− la distanta de limitele glandei
− se desprinde glanda cu fascia de pe suprafata muschiului

o lateral
− se separa piesa de suprafata muschiului dintat anterior.

d. Rezectia fasciei se impune datorita:

− retelei limfatice care o strabate
− prelungirilor glandei in fascie

e. Hemostaza riguroasa mai ales a vaselor care abordeaza glanda profund previne hematomul si
supratiile.
f. Drenajul:
− cu tub este obligatoriu
− cel aspirativ este util

3
Cand tumora este foarte mare ulcerata cu tegumente infiltrate:

o rezectia intinsa a tegumentului poate avea ca rezultat imposibilitatea suturii

o In acest caz se recurge la:
− mobilizarea suplimentara a tegumentelor
− mobilizarea unui lambou de tegument
− grafarea secundara (grefarea in acceasi sedinta poate fi compromisa de riscul septic)

C. INTERVENTII RADICALE

Obiectiv:
o extirparea sanului impreuna cu teritoriul limfatic aferent regional
o presupune ridicarea glandei in totalitate impreuna cu:
− tegumentele
− grasimea adiacenta
− ganglionii axilari
− cu / fara - ablatia muschilor pectorali

In realitate nu sunt radicale, neincluzand ganglionii mamari interni invadati in:

o neoplasmele cu sediu:
− central
− intern
− submamar
o neoplasmele cu gaglionii axilari blocati de metastaze

Interventiile supraradicale care intereseaza si acesti ganglioni nu au oferit un coeficient de vindecare

ameliorat, de aceea nu s-au mentinut in practica curenta.

Mastectomia radicala Halsted

o Pozitia
− decubitul dorsal bratul in abductie
− sul sub umar si hemitorace, pentru expunerea toracelui, axilei.
o Anestezia este AGIOT
o Campurile
− se fixeaza la distanta delimitand un camp operator larg:
▪ linia mediana
▪ unirea 1/3 superioara cu medie a bratului
▪ linia axilara posterioara
▪ marginea superioara a claviculei
▪ rebord costal

4
 o Incizia
− directie verticala
− portiunea centrala circumscrie:
▪ sanul si tumora, la 3-4 laturi de deget de tumora
▪ areola si regiunea periareolara cu teritoriu limfatic bogat chiar daca tumora este la
distanta de areola
− incizia va tine seama:
▪ in principal de principiile oncologice
▪ nu de posibilitatea inchiderii tegumentelor (exista solutii pentru completarea defectelor
de piele).
− Segmentul cranial
▪ urmareste marginea externa a marelui pectoral
• se situeaza intern fata de ea
• sau se indreapta spre unirea 1/3 externa cu cea medie a claviculei.
▪ Incizia prea aproape de axila va determina cicatrice retractila.
− cand glanda este voluminoasa si torcele scurt segmentul caudal vertical se prelungeste
pana aproape de rebordul costal.
− trecerea de la zona medie spre cea inferioara se va face sub unghi ascutit pentru a nu lasa
un pliu dizgratios.
− incizia va fi superficiala pentru a putea indeparta tesutul celular subcutanat pe o zona cat
mai larga.

o Disectia
− Se diseca pielea:
▪ cu un strat cat mai redus de tesut subcutanat
▪ incepand cu lamboul intern
− se extinde disectia:
▪ de la:
• marginea externa a tendonului pectoralului
▪ la:
• marginea inferioara a claviculei
• marginea externa a sternului sau linia mediana
 Disectia in aceasta forma nu expune la riscul necrozei cutanate,
 trebuie facuta cu hemostaza ingrijita
 este mai dificila in zona glandei mamare din cauza ligamentelor Cooper.

La limita disectiei se incizeaza tesutul subcutanat perpendicular pe planul profund urmand o linie:

• de la marginea externa a tendonului marelui pectoral pe suprafata muschiului sub clavicula la

marginea sternului si pe peretele toracic antero-inferior format de marele pectoral si teaca
dreptlui abdominal
• pana la extremitatea inferioara a inciziei proiectandu-se pe linia de insertie a marelui pectoral.

5
Disectia lamboului extern se face dupa aceeasi tehnica:

− incepand din zona medie pana la marginea muschiului latissimus

− cranial continuand pana la baza axilei
▪ In segmentul cranial trebuie sa se urmareasca si o evidentiere a tendonului muschiului
mare pectoral pentru a pregati sectiunea tendonului.
− caudal spre extremitatea inferioara a inciziei.

Odata terminata disectia tegumentelor se incizeaza tesutul subcutanat

▪ de la baza axilei
descoperind insertiile marelui pectoral.
▪ la rebordul costal

O atentie deosebita trebuie acordata disectiei pielii la baza axilei intre:

− marginea externa a tendonului marelui pectoral
− extremitatea craniala a tendonului latissimus

o pentru ca se intalnesc elementele axului vasculo-nervos axilar

− in primul rand vena acoperita de ligamentul axilar
− disectia si dezinsertia ligamentului de tegument pot fi conduse pana la descoperirea
acestor elemente
− ca masura de siguranta se pot intrerupe cand se ajunge la ligamentul axilar si
completate in timpul de disectie a axilei.

Daca sanul e mic si pielea pare insuficienta se poate extinde eliberarea pielii;
▪ Extern - pe planul superficial al latissimus
▪ Intern - pana la marginea contralaterala a sternului.

Pana acum s-au obtinut:

o pregatirea si mobilizarea pielii

o delimitarea teritoriului format de:
− piele
− glanda mamara
− tesut subcutanat cu reteaua limfatica
− ganglionul prepectoral
o pregatirea campului necesar extirparii:
− marelui pectoral
− lantului ganglionar scapular

6
In timpii urmatori se pregateste accesul spre spatiul axilar:

a) Primul plan
o incepand cu sectionarea tendonului pectoralului mare
o dezinsertia lui de pe clavicula si primele coaste,
− se incizeaza fascia marelui pectoral incepand de la:
▪ marginea laterala a tendonului pe suprafata lui anterioara aproape de insertie
▪ apoi pe fata anterioara a muschiului sub clavicula
▪ in continuare vertical pe marginea sternului pana in spatiul II-III intercostal.
o se izoleaza tendonul introducand degetul in spatiul deltopectoral avand reper vena cefalica
o se sectioneaza tendonul controand hemostaza, cat mai aproape de insertie (bontul restant va
deforma cicatricea).
o folosind ca tractor bontul se sectioneaza in continuare insertia claviculara si primele doua spatii
intercostale.
o tractiunea pe muschi si declarea lui profunda se vor face cu atentie pentru a nu smulge sau rupe
ramurile pectorale ale trunchiului acromiotoracic de pe fata sa profunda.

Conservarea venei cefalice:

o este recomandabila
o in cazul trombozei venei axilare aceasta:
− nu va putea asigura compensarea circulatiei venoase
− nu va impiedica aparitia edemului

Unele tehnici recomanda pastrarea fasciculului clavicular al pectoralului.

b) Al doilea plan de acces in axila

o format de:
− micul pectoral
− fascia clavipectorala

o Se sectioneaza fascia:
− de la insertia coracobrahiala
− la clavicula
o se izoleaza tendonul micului pectoral cat mai aproape de insertia sa coracoida controland
hemostaza.
c) Spaiul axilar este astfel larg deschis

7
Evidarea continutului ganglionar si grasos intr-un bloc unic

o incepand de preferinta dinspre varf spre baza.

o Se va descoperi in primul rand manunchiul vasculonervos axilar
− folosind capetele distale ale pectoralilor cu tampon montat se reclina inferior fascia
clavipectorala si tesutul gras de pe fata anterioara a manunchiului vasculonervos
descoperindu-l progresiv.
− trunchiurile nervoase si artera trebuie vazute dar nu disecate si identificate (elementele
nervoase nu au ganglioni pe suprafata lor si disectia poate determinascleroza si sechele
dureroase).
− singurul element care trebuie vazut, disecat si izolat este vena.
o Se repereaza la varful axilei:
− clavicula
− prima coasta
o in spatiul dintre:
− vena
− clavicula se cauta ganglionii varfului axilei:
− prima coasta
• daca este identificat se extirpa separat
• examenul HP = valoare prognostica.

o Poate fi necesara la marginea inferioara a venei:

− ligatura si sectionarea arterei si venei toracice supreme, ramura inconstanta pentru
pectorali si peretele toracic.
o Se continua disectia venei lateral
− se descopera originea vaselor acromiotoracice
− se intalnesc nervi pentru marele si micul pectoral care se sectioneaza, vasele pectorale
care se leaga si sectioneaza la origine.
− Se continua disectia lateral intalnind vase de mai mica importanta care se sectioneaza
− in continuare se identifica:
artera si vena toracica laterala (mamara externa, tocacica lunga) care se sectioneaza
intre ligaturi.
− Distal de acestea disectia pune in evidenta pe un plan mai profund:
• nervul toracodorsal (pentru latissimus, trebuie menajat)
• vasele subscapulare care dau ca ramuri anterioare:
▪ artera toracodorsala
▪ vena toracodorsala
 se sectioneaza intre ligaturi lasand ramurile circumflexe dorsale intacte,
 se va pastra capatul toracodorsalelor ca reper pentru evidarea grupului
ganglionar scapular.

8
 − In cursul disectiei ultimului sector al venei se pot gasi:
▪ ganglioni (grupul venei axilare) care vor fi mobilizati caudal spre:
− blocul celulo- grasos
− blocul limfatic al axilei

o Avand bine identificata extremitatea laterala a a manunchiului vasculonervos axilar se poate

acum completa eliberarea pielii de ligamentul axilar

Disectia se va intoarce acum la varful axilei (disectia venei si sectiunea ramurilo rarteriale si venoase a
fost un timp pregatitor pentru evidarea axilara).

o Se mobilizeaza la varful axilei:

− grasimea intre vena si peretele toracic
− se menajeaza:
▪ nervul toracic lung (Charles Bell)
▪ nervul dintatului anterior

Indepartarea in continuare a blocului grasos si ganglionar conduce spre un spatiu format:

• pe de o parte de - peretele toracic

• pe de alta de muschii:
− subscapular
− latissimus
− rotund mare
• delimitat cranial de vena axilara.

Tesutul grasos se va indeparta descoperind:

o fata postero-inferioara a venei

o suprafata muschilor:
− subscapular
− rotund mare
− latissimus
o spatiul dintre:
− subscapular
− peretele toracic

 Nervul toracodorsal − trebuie pastrati

 Nervul toracic lung − vor fi sacrificati numai daca sunt inconjurati de ganglioni cu metastaze.

9
Dezinsertia pectoralilor:
− se va face cu hemostaza atenta
− ramurile perforante ale intercostalilor care se intalnesc la dezinsertie se sectioneaza.

Blocul format de tesutul grasos si ganglionii axilari

− ramane in segmentul infero-extern al plagii
− trebuie detasat de pe suprafata muschiului dintat
− ramanand atasat de fata profunda a pectoralilor

DRENAJUL

o precedata de un control riguros al hemostazei

o Se folosesc doua tuburi scoase lateral de extremitatea inferioara a inciziei.
• primul
− cu extremitatea la nivelul bontului pectoralului mare
− urmareste zona de decolare interna
• al doilea
− cu extremitatea superioara in spatiul dintre:
• peretele toracic
• subscapular
− in vecinatatea venei dar nu in contact cu ea
− urmareste spatiul de decolare externa

SUTURA TEGUMENTELOR

o se face cu fire separate

o daca tensiunea este prea mare se poate recurge la:
− decolarea mai intinsa a tegumentelor spre:
▪ linia mediana
▪ suprafata externa a muschiului latissimus
− sutura pielii la spatiile intercostale pentru a reduce tensiunea in sutura
− incizii de detensionare la distanta de sutura
− mobilizarea unui lambou cutanat
− grefe de piele

Pansamentul compresiv 24-48 ore contribuie la:

− evitarea acumularii de limfa si secretii
− previne supuratia

10
VARIANTE ALE INCIZIEI.

a) INcizia verticala
Dezavantaje date de:
▪ posibilitatea de a complica timpul final in cazul tensiunii in sutura
▪ dezunirea dupa sutura in tensiune intarzie cicatrizarea
▪ in regiunea axilara persista un spatiu mare si tegumentele se aplica dificil pe perete, in
acest spatiu nu se acumuleaza limfa
▪ poate aparea cicatrice axilara retractila
▪ cicatricea toracica:
− adera la perete
− poate fi retractila si dureroasa

b) Incizia transversala Steward-Olivier

▪ axul mare transversal prin centrul mamelei, de la linia mediana la linia axilara medie.
▪ Circumscrierea mamelei este similara cu cea descrisa anterior.
Avantajul
− consta in evitarea tensiunii in sutura si a defectelor de acoperire
Dezavantajul
− dificultatii realizarii evidarii axilare.

c) Chiricuta - incizie oblica cu capatul lateral la 3-4 cm de baza axilei.

Mastectomia radicala modificata Patey

Are avantajul pastrarii marelui pectoral cu realizarea unei mastectomii radicale cu acelasi caracter
oncologic ca si interventia Halsted, cu exceptia pastrarii marelui pectoral, care, desi strabatut de
limfatice, nu prezinta niciodata metastaze.

− mai putin traumatizanta

− mai acceptabila pentru pacient cu risc chirurgical crescut
− complicatii imediate sau tradive mai putine
▪ cicatrice axilare retractile dureroase
▪ edem al bratului
▪ limitarea miscarilor membrului superior
▪ cicatrici retractile toracice
− rezultatul estetic este mai bun
− iradierea in caz de necesitate se face cu mai putine riscuri pentru plaman.

11
DPdV al radicalitatii au existat rezerve imputandu-se dificultatea de a realiza evidarea ganglionara.

Tehnic este mai laborioasa si poate fi abordata cu mai multa usurinta de operatorul care are practica
interventiei Halsted.

Indicatiile - similare operatiei Halsted

Pozitia pacientei

− decubit dorsal
− capul rotat contralateral
− bratul in antepulsiune la 900 in adductie si rotatie interna
− antebratul flectat pe brat fixat pe un suport
− sul sub umar si torace

Interventa se poate desfasura sub 2 pozitii succesive - ca la Halsted pana la disectia axilara apoi pozitia
de mai sus.

Pozitia amintita este necesara deoarece axila se abordeaza dintr-o directie laterala.

Tehnica

Incizia pielii si disectia lambourilor sunt similare cu tehnica Halsted.

Deosebirea apare la incizia tesutului subcutanat la limita lamboului intern:

− se incizeaza incepand de la marginea externa a tendonului marelui pectoral

− tesutul subcutanat si fascia muschiului pe suprafata tendonului cat mai aproape de insertia lui
− pe suprafata muschiului sub clavicula
− pe marginea sternului
− apoi spre peretele toracic spre unghiul inferior al inciziei.

Se elibereaza toata suprafata muschiului indepartand si fascia sa pana la marginea externa a marelui
pectoral care trebuie pusa in evidenta pe toata lungimea ei.

Glanda, tesutul subcutanat si fascia, raman atasate de:

− fascia clavipectorala
− tesutul conjunctiv de pe suprafata toracelui lateral de pectoralul mare

In regiunea axilara

− se izoleaza fata profunda a tendonului separand-o de micul pectoral sectionand cateva

elemente vasculonervoase destinate micului pectoral
− cu ajutorul unei valve se ridica marele pectoral expunand fascia clavipectorala si micul pectoral.

12
 − Medial de marginea interna a mucului pectoral apar in arc de cerc vasele si nervii marelui
pectoral. Tendonul micului pectoral se sectioneaza.

Menajand pediculul marelui pectoral:

− se elibereaza manunchiul vasculonervos axilar
− se diseca vena axilara
− se evideaza tesutul grasos si ganglionar ca la tehnica Halsted.

Pentru mai multa usurinta se poate:

− incepe descoprirea elementelor vasculonervoase
− izolarea venei de la baza spre varful axilei

Evidarea propriu-zisa de la varf la baza.

Blocul grasos ganglionar ramane fixat de fata profunda a micului pectoral.

Ridicand cu o valva ingusta marele pectoral:

− se dezinsera micul pectoral
− se indeparteaza tesutul care mai fixeaza intreaga piesa de peretele lateral toracic (serratus)
indepartandu-se piesa.

Dupa controlul hemostazei se instituie drenajul cu:

− un tub intre tegument si muschi
− altul intertoracoscapular.
− Aspiratia continua este necesara.

Sutura tegumentelor si rezolvarea insuficientelor pielii sunt similare cu cele descrise la rezectia radicala
nemodificata. Pansamentul compresiv este util.

Variante

Incizia transversala si oblica sunt de preferat, sunt mai adecvate decat in cazul operatiei Halsted.

Completarea cu evidarea grupului ganglionar interpectoraleste posibila.

− Pentru aceasta marele pectoral fiind ridicat cu o valva se identifica vasele acromiotoracice, se
sectioneaza intre ligaturi ramura sau ramurile marelui pectoral,
− folosind capetele prin tractiune moderata se expune pe fata profunda intregul pedicul pectoral
care se ramifica in T
− se sectioneaza la nivelul abordului muscular
− se extirpa pediculul marelui pectoral impreuna cu ganglionii respectivi.

13
Piesa este separata de blocul grasos-ganglionar si se examineaza microscopic separat.

Prin aceasta manevra muschiul:

− se devascularizeaza
− se denerveaza partial
− poate avea repercusiuni asupra mobilitatii membrului superior
− uneori se atrofiaza compromitand si rezultatul estetic.

Al Trestioreanu rezolva evidarea grupului interpectoral prin:

− disocierea fibrelor musculare la nivelul pediculului

− abordarea pe fata profunda a muschiului
− evidarea tesutului grasos cu ganglioni fara a sacrifica elementele vasculonervoase.

Operatia Madden

Presupune pastrarea si a micului pectoral:

o incizandu-se numai fascia clavipectorala

o disectia axilei desfasurandu-se:
la inceput
▪ medial - de marginea interna a micului pectoral
▪ sub - micul pectoral ridicat cu un departator
ulterior in afara lui
o In aceasta situatie blocul ganglionar grasos se disociaza si de pe fata posterioara a micului
pectoral.

Pastrarea micului pectoral reduce si mai mult unele complicatii tardive ca:
− cicatricea dureroasa
− edemul bratului

Dar ingreuneaza disectia axilara care poate ramane incompleta iar rezultatele in timp sunt mai putin
favorabile.

Pentru a pastra avantajele si a usura disectia Chiricuta propune doar sectionarea micului pectoral fara
rezectie.

14
 III.13. Traheostomia
AVANTAJELE:

Se deduc din bazele fizio- patologice ale traheostomiei, consecințele ventilatorii fiind:
- diminuarea sp. mort;
- suprimă obstacolul glotic;
- oferă posibilitatea de a aspira: - secrețiile - endotraheale și bronșice
- corpii străini
1. Reduce spațiul mort al ap. respirator - de la 250 - 300 cm3
- la 150 - 100 cm3 => efortul fluxului aerian

2. Suprimă obstacolul glotic, transformând expirul:

- dintr-un act activ, foarte costisitor (~ 50% din consumul de O2 al organismului - expirul cu
glota închisă),
- într-un act pasiv (cum e normal).

3. Suprimă hipertensiunea din arborele bronșic și deci din circ. sangvină pulmonară =>
ușurează activitatea inimii dr.

4. Permite aspirația secrețiilor traheo-bronșice și corpilor străini → menținerea liberă a

căilor respiratorii.

5. Permite oxigenarea directă prin acul introdus pe sonda de intubație;

- condiție: O2 să fie cald și umezit (trecut prin barbotor).

6. Permite racordarea sondei la un ap. de protezare mecanică a respirației:

- la bolnavii ce au o asemenea indicație;
- numai sub controlul medicului STI.

7. Anihilează resp. paradoxală în voletele mobile toracice, prin racordarea sondei la V.M.

8. Permite spălături intra-bronșice, în afecțiuni ca: - proteinoza alveolară

- afecțiuni ale surfactantului.

9. Permite aspirația cheagurilor și a mulajelor bronșice - după hemoptizii grave.

DEZAVANTAJE:

1. Dezavantajele I.O.T.:
- necesită un medic STI și instrumentar special;
- nu poate fi menținută > 14 zile (timp în care nu se poate efectua alim. orală);
- trebuie menținută o stare de sedare pt sondă;
- poate duce la stenoze traheale.

2. Dezavantajele traheostomiei:
a) Necesită o tehnică chirurgicală în plus (nelipsită de incidente și accidente);
b) Deschide o poartă de infecții - la un bolnav deja infectat / viitor infectat (traumatizați,
politraumatizați, insuf. resp., încărcați bronșic);
c) Necesită îngrijiri speciale permanente - de către un personal calificat;
d) Lasă cicatrice inestetică (de aceea se preferă incizia supra-sternală → poate fi mascată);
e) Poate fi urmată de complicații tardive - ca stenoza traheală post-traheostomie → necesită
intervenție chirurgicală amplă (tip rezecție de trahee cu anastomoză cap la cap).

1
INDICAȚIILE - profilactice / curative:

Profilactice:
- insuf. pulmonară cronică;
- pericol de edm glotic în I.O.T. la copii
- la pacienții deficienți resp. ce urmează a fi supuși unor rezecții pulmonare limitate.

Curative:
1. asfixii;
2. crup difteric;
3. arsuri laringiene;
4. abcese laringiene (la copii);
5. corpi străini în arborele traheo-bronșic;
6. insuf. resp. cronică;
7. inundație traheo-bronșică post-operatorie;
8. unele hemoptizii (cu cheaguri și asfixie);
9. come;
10. T.C.C.;
11. traumatisme toracice cu resp. paradoxală;
12. în chirurgia traheei / laringelui;
13. pt conectare la ap. de V.M.;
14. încărcare bronșică cu cercul vicios al lui Cournand;
15. sindr. Mendelson;
16. tumori traheale sup. inoperabile;
17. cancer laringian.

CONDIȚIILE - pe care trebuie să le îndeplinească traheostomia:

- indicată la timp, înaintea instalării tulb2. ireversibile;

- extrem de rapidă și corect efectuată;
- fără incidente / accidente;
Să fie: - < 2 - 3 min. până la deschiderea traheei
(creierul suportă o anoxie de max. 10 minute)
- economică dpv anatomic;
- estetică;
- bine întreținută și suprimată la timp.

Să nu fie - delabrantă.

TEHNICA OPERATORIE:
- extrem de simplă (poate fi practicată în câteva minute);
Trusa de traheostomie:
- trebuie să fie pregătită oricând în toate sălile de operație; cuprinde:
- canule de traheostomie tip - Kirschner (din argint, numerotate de la 00 la 6)
- Sjober-Abauker (din cauciuc, cu balonaș obstructiv, nr.: 1 la 8);
- depărtător Laborde și Farabeuf;
- pense - de disecție, hemostatice;
- ace, port-ac, fire;
- seringă;
- cateter pt aspirație;
- cârlig pt a agăța traheea;
- sursă de O2.
Anestezia - locală - xilină 1%;
Poziția bolnavului - decubit dorsal cu gâtul în extensie și un sul sub umeri (atât cât permite
intensitatea dispneei / starea de asfixie a pacientului);

2
- orice poziție (chiar șezândă) în insuf. resp. foarte gravă.

Chirurgul:
- fixează laringele cu policele și mediusul mâinii stg.;
- cu indexul explorează traheea pe linia mediană, de jos în sus, până simte cartilajul cricoid;
- tine astfel mâna stg. până la introducerea canulei.

Incizia:
- verticală, ~ 3 cm, pe linia mediană a traheei;
- unii preferă incizia orizontală la niv. unui pliu cutanat → avantaje:
- mai estetic, mai etanș;
- perpendiculară pe planul inciziei traheale;
- canula nu mai basculează și lovește peretele post. al traheei.
1. se incizează țs. celular subcutanat și planul median aponevrotic;
2. se desfac de o parte și de alta mm. subhioidieni:
- dacă tiroida (uneori voluminoasă) apare în plan → se depărtează în sus, foarte rar fiind
necesară secționarea istmului;
- hemostaza trebuie să fie riguroasă;
3. se îndepărtează bine buzele plăgii și se vizualizează traheea;
4. se disecă cu degetul traheea - pe ambele margini
- în teaca ei, în țs. peri-traheal;
5. se trec 2 fire în „U” - nylon, transfixiante, laterale, pe trahee (fire de siguranță);
6. se face o incizie în trahee - perpendiculară, de ~ 1 cm, prin care se introduce canula (în
care a fost fixat, în prealabil, un mandren);
7. se aspiră secrețiile pe canulă, apoi se racordează la O2;
8. firele de siguranță se trec prin mm. subhioidieni și piele (se înnoadă la piele);
9. sutura la plagă cu 2 - 3 fire separate, fără a fixa canula la piele (pt. că trebuie schimbată,
spălată, din când în când);
10. se acoperă canula cu o compresă umedă;
11. la sonda ce vine de la barbotor, vom adapta un ac pe care-l vom introduce în canulă =>
asigurăm și oxigenarea și rămâne loc și pt. aspirarea secrețiilor;
12. balonașul trebuie umflat cu grijă → prea mul => necroză de decubit => stenoze traheale.

INCIDENTE ȘI ACCIDENTE

1. Hemoragia la perete:
- prin secționarea vaselor subcutanate turgescente, la bolnavii cu sindr. de cavă / insuf. resp.
- se evită prin: - incizie strict mediană;
- hemostază când au fost secționate.

2. Emfizemul subcutanat - când:

- nu a fost verticală;
- incizia - a fost mai lungă de 1 cm; ➔ aerul iese pe lângă canulă.
- a depășit 2 inele.
- nu au fost folosite cele 2 fire de siguranță în „U”.

3. Pneumotoraxul spontan - uni- / bi-lateral:

- mai frecvent în dr., la copii și la pacienții agitați;
- este un accident grav, ce trebuie diagnosticat și reparat imediat;
- se drenează obligatoriu toracele;
Explicația - dublă:
- domul pleural depășește cu 2 - 3 cm claviculele → se poate deschide pleura în timpul
disecției;
- introducerea sondei pe cale falsă.

3
4. Lezarea organelor vecine - în tehnicile brutale, neanatomice;

- esofagul (situat latero-traheal stg.);

- nn. recurenți;
- pot fi lezate: - vv. jugulare int. / ext.;
- aa. carotide / tiroidiene;
- tr. brahio-cefalic dr.;
- chiar crosa Ao.
- căîle false de introducere a canulei: para-traheal, în mediastin, intra-pleural, chiar crosa Ao.

Pentru evitarea acestor accidente:

- incizia strict pe linia mediană;
- desfacerea mm. subhioidieni pe linia rafeului aponevrotic, strict !
- disecția atraumatică a traheei, cu indexul dr.;
- trecerea a 2 fire de siguranță în „U” latero-traheal, de o parte și de alta a liniei med. traheale
- incizia perpendiculară de max. 1 cm a traheei, doar când ajutorul ține ridicate firele de
siguranță;
- canula introdusă doar 3 - 4 cm (deoarece are tendința de a se angaja pe br. primitivă dr. =>
plămânul stg. rămâne exclus);
- înnodarea firelor de siguranță la tegument, după ce au fost trecute prin - mm. subhioidieni
- țs. cel. subcutanat;
- tegument.

ÎNGRIJIREA TRAHEOSTOMEI
- aspirația permanentă a secrețiilor traheo-bronșice;
- oxigenarea - în funcție de gazometrie și pH;
- canula schimbată cu alta sterilă, la 2 - 3 zile;
- pansarea la 2 - 3 zile a plăgi operatorii;
- administrarea de antibiotice (pt. a evita infecția plăgii);
- suprimarea firelor la 7 - 8 zile post-operator;
- administrarea la nevoie, pe sonda endo-traheală, de antibiotice;
- instilații la indicație, pe sonda endo-traheală, cu aerosoli - tripsină;
- antibiotice;
- cortizon;
- bronho-dilatatoare.
- acoperirea canulei cu tifon umezit în ser fiziologic (când nu se execută manevre terap.);
- evitarea scurgerii secrețiilor bronșice pe plaga operatorie;
- personal mediu instruit, care să execute manevre de curățire și schimbare, folosind mănuși
sterile (acești bolnavi sunt predispuși la infecții cu Pocianic);
- în timpul alimentării orale, să fie bine protejată plaga și canula;
- control periodic al parametrilor gazelor (presiunile parțiale) și examen radiologic;
- adm. antibioticelor și echilibrarea hidro-electrolitică;
- suprimarea canulei când a devenit inutilă ➔ se extrage canula și se acoperă plaga cu
pansament uscat (plaga traheală se închide în 7 - 8 zile).

COMPLICAȚIILE IMEDIATE ȘI LA DISTANȚĂ

- executată corect tehnic;

o traheostomie: - bine întreținută; - nu trebuie să ducă la complicații
- balonașul sondei umflat corect; tardive
- suprimată la timp (12 - 18 zile).

4
 - ținută vreme îndelungată
- cu traumatizarea pereților traheali
o traheostomie: prin introducerea brutală a sondei => complicații imediate / tardive.
- cu umflarea max. a balonașului
- cu infectarea plăgii post-operatorii

Complicațiile imediate:

1. Infecția plăgii - cu deschiderea suturilor = complicație gravă, ce prinde: - pereții traheei

- org2. vecine
- Penicilină 20 - 40.000.000 u.i. / zi;
- tratament: - Hidrocortizon;
- reechilibrare proteică și hidro-electrolitică.

2. Mediastinitele anterioare:
- difuzarea proc. infecțios => colecții mediastinale;
- tratament: ca la 1. + mediastinotomie.

Complicațiile tardive:

1. Fistula traheală - cutanată, ce nu are tendința de a se închide:

- excizia țs2. din jur + sutură cutanată;
- incizie mediană, cu excizia vechii cicatrici;
- intervenții mari → - extragerea firelor de siguranță;
- sutura traheei în sens transversal (pt a evita stenoza).

2. Stenoza traheală post-traheostomie:

- complicație gravă, ce duce treptat la insuf. resp.;
- are tendința la progresie continuă;
- impune o reintervenție de mare amploare → rezecția de trahee cu anastomoză T-T.

5
 III.14. Pleurotomia minimă
- introducerea printr-un sp. i.c., a unui tub de dren, care să asigure drenajul secrețiilor
intrapleurale (lichide, aeriene, mixte).

INDICAȚII

1. Empieme pleurale ale marii cavități:

- scizurale
Pleurezii inchistate: - mediastinale
- diafragmatice
Empieme după pneumotoraxul:
- extra-pleural
- extra-musculo-periostal blocat cu bile ± fistulă pleuro-bronșică
Empieme acute cu sindr. de compresiune → pleurotomia = urgență !

2. Colecții gazoase sero-hematice → cazuri de urgență !

- în traumatismele toracice;
- în aceste cazuri de urgență, se constituie un sindr. de compresie endo-toracică.

3. Colecții gazoase - pneumotoraxul spontan.

4. Drenajul cavităților pleurale restante - complicații în chirurgia de rezecție pulmonară

- cu empiem pleural post-operator cu / fără fistulă bronșică.

5. Chilotoraxul.

6. Pleureziile sero-hemoragice mari, uni- / bi- laterale:

- complicații ale - cancerului pulmonar
- metastazelor pulmonare (mai ales ale cancerului mamar).

Înaintea intervenției chirurgicale - obligatoriu:

- reperajul radiologic precis (față și profil)
- marcajul exact al locului unde se va efectua pleurostomia, mai ales în cazul celor închistate
Poziția bolnavului - decubit lat. / șezând, practic, orice poziție (în raport cu leziunile).
Anestezie locală - novocaină / xilină:
- cu această ocazie se controlează și conținutul cavității pleurale;
- infiltrare strat cu strat.

TEHNICA OPERATORIE:

Incizia:
- L = 1 - 1,5 cm;
- sp. IV - V i.c. (majoritatea cazurilor) pe linia axilară mijlocie;
- în colecțiile închistate - în orice sp. i.c. - după reperajul Rx.
- în rap. cu colecția
- incomod
- cu mențiunea că, în reg. post. a toracelui, tubul de dren este: - dureros
- greu de suportat de pac.
1. se incizează pielea, țs. cel. subcutanat și se ajunge în sp. i.c.;
2. se perforează cu bisturiul, paralele cu coasta, pe mijl. spațiului;
3. se introduce direct prin sp. i.c. perforat, tubul (montat pe o pensă Pean) direct în
cavitatea pleurală, retrăgându-se progresiv pensa, apoi împingându-se tubul 8 - 10 cm,
maxim 15 cm;
- tubul trebuie să aibă 2 / mai multe orificii laterale, pt păstrarea permeabilității tubului;

1
- se mai poate disocia musculatura i.c. cu o pensă Kocher, după care se introduce în cavitate
tubul fixat pe o pensă Pean, pe lângă pensa ce a făcut și lărgit orificiul / breșa intratoracică;
4. se fixează tubul la piele cu un fir și se mai pune un fir de așteptare (pt inchiderea
orificiului la scoaterea tubului);
5. racordarea tubului la drenaj tip Beclere / aspirativ → permite:
- spălături pleurale,
- introducerea de Atbx;
- urmărirea cantităților de ser / secreție evacuate
6. control Rx. obligatoriu !
- ștergerea cavității de empiem
Suprimarea drenajului - în funcție de: - reexpansiunea parenchimului pulmonar
- diminuarea / oprirea secrețiilor
(purulente, aerice / hematice)
Permeabilitatea tubului - se va controla periodic.
Pansamente - zilnice.
- bacteriologic
Prelevări de secreție pt ex.: - citologic - vor dirija atitudinea terapeutică
- micotic

INCIDENTE ȘI ACCIDENTE

1. Șocul pleural - când nu s-a făcut o anestezie corectă, cu injectarea sp. pre-pleural.

2. Hemoragia parietală - prin lezarea pachetului vasc-nerv. i.c.:

- accident grav, ce poate agrava - sindr. de compresie endo-toracic
- starea de anemie a bolnavului
- se va lărgi incizia și se va face hemostază pe artera i.c.

3. Hemoptizia - dat. lezării parenchimului pulmonar cu tubul / acul (în timpul anesteziei);
- se verifică corectitudinea amplasării tubului de dren, care trebuie să corespundă coloanei
de lichid la borcanul colector;
- pe tub trebuie să vină aer / sânge necoagulat, în caz contrar:
- retragem tubul de dren
- recontrolăm radiologic bolnavul
- reperăm corect cavitatea
4. Emfizemul subcutanat - accident frecvent în drenajul colecțiilor aeriene;
- generat de: - lipsa etanșeității tubului de dren prin practicarea unei incizii prea mari
- tub introdus greșit - sub piele / mușchi.

5. Durerea - plasarea greșită a tubului, pe marg. inf. a coastei sup. (pachetul vasc-nerv i.c.).

6. Lezarea organelor mediastinale (esofag, v. cavă sup., Ao toracică):

- accidente extrem de grave și de rare;
- cele vasculare - mortale, dacă: - nu se intervine imediat
- sunt în afara unui serviciu de specialitate
- cauza - manevre greșite → introducerea pensei / tubului în org2. mediastinale.

7. Blocarea tubului de dren cu cheaguri - ascensionarea diafragmului / prinderea tubului

în SCD etanș, când tubul a fost introdus prea jos.

8. Tulburări cardiace - mai ales de ritm.

9. Șoc anafilactic - alergie la anestezic.

2
 Apendicectomia

Definitie - actul chirurgical prin care se extirpa apendicele

Obiectiv

• Indepartarea totala a apendicelui afectat de un proces inflamator acut/cronic, sau proces

tumoral
• Cecorafia
• Hemostaza mezoului apendicular

Interventia cu procentul cel mai mare asupra organelor intraperitoneale.

Indicatii:

• indicatia principala
− leziuni inflamatorii
• indicatii de exceptie
− cancer
− alte tumori
− mucocel indicatia chirurgicala se pune tot in cadrul unei suferinte inflamatorii
apendiclare.
− invaginatie

Diagnosticul de certitudine: Doar histopatologic!

Momentul operator

• Apendicectomia profilactica
− pentru a preintampina complicatii septice apendiculare.
− NU a fost acceptata ca indicatie de principiu.
− se poate practica concomitent cu alta interventie pe etajul abdominal inferior cu
conditia:
▪ de a nu complica/agrava actul operator principal
▪ de a nu deveni necesara modificarea caii de acces
− singura indicatie justificata este apendicectomia profilactica in cadrul unei coloplastii
care inglobeaza cecul
− in rest sunt nejustificate intrucat complica actul operator
• Apendicectomia pentru apendicita cronica
− suferinta cronica beneficiaza exclusiv de tratament chirurgical.
− trebuie sa fie efectuat inainte de survenirea unui puseu acut.
− este important aspectul clinic al suferintei bolnavilor deoarece poate exista o
neconcordanta flagranta intre datele paraclinice normale si leziunea apendiculara
uneori chiar flegmonoasa.
− apendicectomia "la rece" trebuie facuta dupa un examen judicios al bolnavului, datorita
existentei altor afectiuni care se pot manifesta prin durere in fosa iliaca dreapta (calcul
ureteral)

1
 • Apendicectomia " la cald"
− in criza apendiculara evolutia este imprevizibila
− atitudinea unanima este apendicectomie de urgenta, imediata sau intarziata.
− Exceptie:
▪ plastronul apendicular
▪ abcesul apendicular - din punct de vedere al radicalitatii
− ideal se intervine cat mai timpuriu de la debutul suferintei pentru evitarea complicatiilor
care ingreuneaza actul chirurgical.
− in cazul temporizarii interventiei este obligatorie supravegherea permanenta a
pacientului.
• Apendicectomia secundara
− dupa 5-6 luni de la vindecarea unui abces apendicular rezolvat prin incizie si drenaj fara
apendicectomie concomitenta.
− exereza in cadrul abcesului constituie un mare risc operator, la fel ca si o reinterventie
inaintea acestui termen necesar pentru reorganizarea tesuturilor lezate.
• Apendicectomia si sarcina
− eventualitate rara
− risc de gravitate mare prin:
▪ frecventa complicatiilor flebitice si embolice
▪ prin mortalitate mai mare
− frecventa si gravitatea complicatiilor sunt direct proportionale cu varsta sarcinii, ceea ce
justifica o atitudine interventionista in primul trimestru in cadrul sindroamelor
apendiculare

Tehnica

Indiferent de indicatie, trebuie sa se infaptuiasca exereza in totalitate a apendicelui.

ANESTEZIA

o se poate efectua sub analgezie locala

o cand se presupune a fi mai laborioasa sunt de preferat:
▪ rahianestezia
▪ anestezia generala

o In cazul analgeziei insuficiente:

▪ manevrele intraabdominale sunt socogene
▪ timpii operatori nu se pot executa corect

TIMPI OPERATORI

o Izolarea cavitatii peritoneale cu mici campuri in jurul plagii dupa exteriorizarea apendicelui.
o In general departatoare Faraboeuf sunt suficiente, rareori este necesar un departator autostatic.

2
o In cazul analgeziei locale este indicat ca inainte de exteriorizare sa se identifice si infiltreze cu
xilina mezoul pentru a evita:
− reflexul dureros epigastric
− reflexul de voma
− agitatia bolnavului prin tractiunea filetelor nervoase din mezoapendice
o pentru exteriorizare se foloseste o pensa hemostatica aplicata pe mezou, in apropierea varfului
apendicelui.
▪ trebuie evitata prinderea directa cu pensa hemostatica sau "in inima" (risc de
strivire/sectionare si diseminare septica peritoneala).
o Ligatura si sectionarea mezoului dupa exteriorizare
▪ etalarea mezoului
▪ transfixia bazei cu pensa cu varf subtire, cu care se trece firul de ligatura.

▪ Ligatura mezoului - moment -cheie.

− se foloseste fir subtire, neresorbabil.
− deraparea/slabirea nodului duc la hemoragie greu de stapanit datorita retractiei
bontului arterei apendiculare.
− deasupra ligaturii se aplica pensa hemostatica,
− sectiunea se face intre aceasta si nod.
− in cazul mezoului infiltrat cu grasime sau retractat, ligatura se va face
fragmentar:
▪ durata mai lunga
▪ rezultat mai sigur
o Legarea apenducelui
− la baza dupa sectionarea mezoului
− Strivirea bazei cu pensa sau ecrazorul este inutila
▪ strivirea pe care o exercita nodul este suficienta
▪ strivirea pe o portiune mai lata poate determina o zona de necroza care duce
inevitabil dupa cateva zile la peritonita localizata
− se utilizeaza fir neresorbabil Nylon 9-10, capetele nodului se prind cu o pensa fina
pentru infundare.
o Efectuarea bursei
− se face cu fir neresorbabil pe ac atraumatic
− in 5-6 puncte
− incepand din partea operatorului
− prinzand intre tenii doar seroasa iar pe tenii sero-musculoasa.
− Trebuie evitata transfixia unei mici artere in zona de insertie a mezoapendicelui, care
poate da nastere unui hematom subseros.
▪ Unii autori nu recomanda infundarea in bursa datorita:
− expunerii la fire perforante
− crearii unei cavitati inchise cu risc de formare a unui abces care se poate
deschide spre cavitatea peritoneala.
▪ Scolile de chirurgie romaneasca recomanda efectuarea bursei intrucat:
− riscul de perforatie nu exista daca firele se trec cu grija
− cavitatea septica nu se poate forma daca:
• dimensiunea bursei este potrivita
• sectionarea apendicelui se face cu indepartarea mucoasei.

3
 o Sectionarea apendicelui
− se prezinta baza apendicelui prin tractiune usoara
− firul de ligatura este ancorat cu o pensa
− se aplica o pensa Kocher pe apendice imediat deasupra nodului,
− cu pensa Kocher se aluneca spre varf o jumatate de centimetru pentru a goli continutul,
− iar cu bisturiul inmuiat in iod se sectioneaza:
▪ initial seromusculoasa de pe semicircumferinta dinspre operator
▪ apoi mucoasa care se razuie cu grija
▪ se completeaza cu sectionarea celeilalte semicircumferinte
o Se fixeaza cu o pensa anatomica sau fi firele de bursa peretele cecal, se infunda bontul si se
strange bursa apoi se tamponeaza cu iod locul infundarii.

o Se poate folosi mezoplastia

− fixarea bontului mezoului cu firele de bursa.

− unii chirurgi o considera inutil daca bursa a fost executata corect si daunator prin
durerea cauzata de:
▪ tractiunea asupra mezoului
▪ modificarilor de volum ale cecului
o Reintegrarea cecului in cavitatea peritoneala se face usor in cadrul unei anestezii suficiente si
exteriorizare minima a cecului, prin tractiunea catre zenit a marginilor deschiderii peritoneale.

o Inchiderea peretelui se face in straturi anatomice.

− Peritoneul se inchide prin cusatura pe transe sau in bursa.
− Trebuie evitata solidarizarea fibrelor musculare pentru a aluneca liber.
− Oblicul intern se inchide cu un fir resorbabil trecut in U.
− Aponevroza oblicului extern se inchide cu fire de Nylon subtiri,
− Se inchide cu fire separate pielea

 Refacerea peretelui trebuie infaptuita anatomic, indiferent de incizia folosita, si mai ales
cand au fost folosite manevre de suplimentare dimensionala a caii de acces.

ASPECTE PARTICULARE ALE APENDICECTOMIEI

1. Apendicectomia retrograda
− se izoleaza initial baza apendicelui care se ligatureaza si infunda
− apoi se elibereaza si indeparteaza apendicele.
− Ligatura mezoului
▪ se face obligatoriu prin ligaturi etajate, indiferent de aspectul acestuia
▪ singura metoda care asigura o hemostaza corecta.
− varful apendicelui se exteriorizeaza ultimul.
− se leaga si sectioneaza apendicele,
− se efectueaza bursa,
− capatul distal al apendicelui sectionat ramanand prins intr-o pensa.
− se procedeaza la infundare

4
2. Apendicectomia subseroasa

Se practica apendicectomia folosind planul de clivaj dintre:

− mucoasa apendicelui
− submucoasa apendicelui
o Se izoleaza initial baza apendicelui care se prinda intr-o pensa Kocher.
o deasupra acesteia se incizeaza circular seromusculoasa si se patrunde in planul de clivaj,
o se rastoarna ca un manson peretele seromuscular
o se disociaza de mucoasa spre varf unde e necesara o grija deosebita pentru a nu rupe
apendicele,
o varful din profunzime fiind foarte greu de gasit si exteriorizat.
o In cazul mansonului gros, acesta poate fi spintecat longitudinal pentru usurarea decolarii.
o Dupa eliberarea completa a cilindrului mucos urmeaza timpii clasici de ligatura si infundare a
bontului, fara a mai fi necesara ligatura mezoului.

Apendicectomia retrograda si subseroasa

o reprezinta tehnici de absoluta exceptie

o pot fi folosite cand:
− cecul este mobil
− dar apendicele este fixat in profunzime
− numai in afara proceselor inflamatorii acute.
o Degajarea unui apendice aderent, in orice situatie se poate face in conditii mult mai comode si
mai sigur prin tehnica clasica, cu conditia ca accesul asupra cecului si apendicelui sa fie larg.

3. Apendicectomia pentru apendicita acuta

Singura sanctiue terapeutica posibila si eficienta in apendicita acuta este apendicectomia.

Anestezia generala este de electie, datorita surprizelor ce pot surveni la deschiderea cavitatii
peritoneale

Calea de acces

− trebuie sa fie de la inceput larga pentru a permite explorarea si exteriorizarea cecului si

apendicelui
− gesturile trebuie infaptuite cu blandete data fiind friabilitatea tesuturilor inflamate.

Niciodata nu se va aplica o pensa strivitoare pe un apendice inflamat, erectil (risc de ruptura!).

5
In unele cazuri in zona ceco-apendiculara se va gasi un bloc aderential:

− in cazul in care acesta de desface usor, se vor tenta abordul si exereza apendicelui
− daca aderentele se desfac greu si apare sangerarea, se va renunta la cautarea apendicelui si se
va institui un drenaj al focarului inflamator (plastron constituit).
o Se va izola cu mese zona apendiculara de restul cavitatii peritoneale inainte de eliberarea
apendicelui.
o Pentru ligatura bazei apendiculare si a mezoului se va folosi un fir mai gros care se va strange
moderat si progresiv, asigurand hemostaza.

 Daca baza este gangrenoasa nu se mai ligatureaza

 Daca cecul este cartomat, nu se mai infunda in bursa bontul apendicular.

o Se va recurge fie la dubla ligatura a bontului, fie la cecorafia orificiului de implantare a apendicelui.

▪ Daca cusatura nu prezinta suficienta siguranta, o solutie de prudenta este de a fixa zona de
sutura la nivelul plagii parietale (fistula cecala externa este preferabila unei deschideri
intraperitoneale).

o Trebuie acordata o grija deosebita pentru extirparea organului in intregime

− dificil in cazul gangrenei avansate
▪ cand extirparea se face fragmentar
▪ resturile trebuie indepartate prin spalare sau stergere cu compresa.
− segmentul cel mai greu de identificat este varful
▪ trebuie tinut cont de faptul ca acesta poate lua contact cu ureterul (pozitie
retrocecala sau pelvina) - expunere la ranirea accidentala a acestuia.

o Drenajul
− in formele supurate exista unanimitate in ceea ce priveste utilitatea acestuia
− in formele catarale / cu reactie lichidiana parerile sunt impartite.
− Autorul considera ca un tub de dren subtire lasat 48 ore nu aduce niciun neajuns.

o Inchiderea peretelui
− in forma catarala - se poate face anatomic.
− in formele supurative, gangrenoase
− inchiderea etansa expune la supuratie parietala
− de aceea se recomanda ca plaga sa fie lasata cat mai larg deschisa urmand sa se
efetueze sutura secundara dupa asanarea procesului supurativ.

6
Plastronul apendicular

− tactica terapeutica este de expectativa.

− In cazul rezolutiei se executa apendicectomia dupa cel putin 6 saptamani, termen util pentru
conditii de operabilitate normale.
− In cazul evolutiei spre supuratie sau abcedare se indica interventia dar numai in scopul drenajului
colectiei, nu se face apendicectomie!

Abcesul apendicular

Reprezinta o eventuala faza evolutiva a apendicitei acute.

Sediul abcesului este variabil si depinde de pozitia apendicelui.

Interventia cea mai dificila, morbiditatea si mortalitatea cele mai mari sunt caracteristice apendicelui
ectopic.
▪ Localizarile cele mai frecvente sunt:
− ilioinghinala
− iliolombara
− mezoceliaca
− pelvina

Obiectivul interventiei:
− de a evacua puroiul
− de a drena spatiul restant

Tactic se va respecta localizarea procesului in marea cavitate peritoneala si se va ataca indirect, pe cale
extraperitoneala

Apendicectomia se va executa secundar:

(exceptie cazurile foarte rare cand se poate efectua odata cu evacuarea abcesului)
− dupa rezolutia procesului inflamator
− vindecarea completa a plagii operatorii
− NU se va tenta apendicectomia cu orice pret, deoarece se risca complicatii grave, ireparabile.
− Exceptie:
▪ supuratia retroperitoneala in apendicita retrocecala
− cand obtinerea sterilitatii tesutului retroperitoneal este greoaie, ipotetica
− necesita interventii iterative de drenaj
− De asemenea, exista si riscul diseminarii ascendente in spatiul retroperitoneal cu
aparitia unei supuratii perinefretice.
 In acest caz se va face apendicectomia imediat dupa diminuarea secretiei
purulente, fara a astepta vindecarea completa a procesului inflamator.

7
Calea de acces pentru deschiderea si drenarea abceselor:

− trebuie sa fie directa

− corespunzatoare sediului acestora.

Pentru localizarile tipice (cel mai frecvent)

o incizia se va face pe segmentul convenabil al unei linii:

− ce pleaca din regiunea lombara,
− trece la 1 cm medial de:
▪ spina iliaca antero-superioara
▪ arcada inghinala
− ajunge deasupra pubelui pe linia mediana
a) treimea craniala a acestei linii permite abordarea extraperitoneala a abcesului retrocecal si a
celor fuzate mai sus.
b) treimea medie este convenabila pentru deschiderea si drenajul abcesului iliac
c) treimea inferioara pentru abcesul mezoceliac.
d) Ultimul segment = calea inghino-suprapubiana Orthner
− laborioasa si delabranta
− necesita incizia:
▪ aponevrozelor oblicului intern si extern
▪ teaca muschiului drept abdominal
▪ ligatura si sectionarea pediculului epigastric drept.

8
 Mamela secretantă
Mai multe afectiuni benigne sau maligne care au ca manifestare comuna scurgerea mamelonara

Scurgerea mamelonara - rara (apare in 5% din afectiunile mamare), reprezinta aparitia spontana sau
provocata a unui lichid anormal, indiferent de momentul aparitiei.

Semnificatia patologica este mult mai mare cand apare spontan, secretia care trebuie stoarsa nu are
semnificatie patologica majora.

Scurgerile pot fi: seroase, apoase, laptoase, purulente, grasoase. Cantitativ de la cateva picaturi la cativa
ml, in cazuri exceptionale cativa litri pe zi (tumori hipofizare)

Etiopatogenie

Secretia seroasa usor galbuie in cantitati mici apare cel mai frecvent in cadrul papiloamelor intraductale
subareolare, mai rar cancere. Desi papiloamele intracanalare subareolare sunt mici, la compresiunea
areolei apare secretia mamelonara

Secretia sangvinolenta poate aparea in conditii diverse, remanieri involutive mamare, secretii exagerate
prin anomalii neuroendocrine, ectazia canalelor, rareori in ultimele luni de sarcina prin congestie.

Secretia purulenta apare cel mai frecvent in mastitele acute.

Secretia grasoasa, densa, galbena, cenusie, verzuie, purulenta - comedocarcinoame asociate cu proces
inflamator in regiunea subareolare sau cu ectazia canalelor centrale.

Dupa mecanism se pot imparti in scurgere-excretie sau scurgere-secretie

Scurgerea-excretie - excretie mai mult sau mai putin alterata de puroi sau sange, canalul galactofor are
doar rol de vector. Scurgerile purulente din mastita puerperala sau mastitele acute/cronice din afara
puerperalitatii, prin ectazia canalara cu staza se favorizeaza infectia. Secretia sangvinolenta putin
frecventa in cancerele evidente, rar caracter ocult fara tumora, rar hemoragie vicarianta, hemoragii
pasagere in ruperile canalare (menopauza, intreruperea lactatiei, menstruatie), vegetatii intracanalare -
persistenta, printr-un singur orificiu.

Scurgerea-secretie - origine functionala. Conditia este ca tesutul sa secrete lapte degradat si sa nu fie
resorbit sau acumulat intr-un chist. Tesutul mamar canceros poate secreta lapte modificat uneori cu
celule neoplazice si hematii, tesutul peritumoral poate secreta si el prin inductie. Tesutul normal sau
distrofic poate secreta lapte cu caracter de colostru cu elemente figurate, celule descuamate, corpusculi
Donne, celule epiteliale, celule acinoase, polinucleare, plasmocite, detritus celular, globule rosii putin
numeroase. Compozitia poate fi asemmanatoare sangelui, laptelui sau colostrului.

Galactoreea - scurgere spontana bilaterala de lichid laptos prin mai multi pori. Sunt de obicel de origine
extramamara cum ar fi perturbarile neuroendocrine (spre deosebire de cele hematice, de origine
mamara). Este insotita si de alte simptome - amenoree, perturbari endocrine, psihice

1
Boli ale mamelei secretante

1. Leziuni papilare intraductale - papilomul intracanalar benign, frecvent, sau cancere papilare
rare, cu secretie seroasa sangvinolenta. Sunt usor de confundate dar prognostic diferit.
Carcinomul papilar intracanalar este rar, dificil de diferentiat histopatologic de papilomul
benign, cel mai rar tip de cancer mamar, secretia mamelonara este primul simptom. Se
suspecteaza transformarea maligna a papilomului de catre unii autori, nu s-a demonstrat inca.
2. Cancerul mamar - cauza rara a secretiei mamelonare. Locul 6 din 20 de simptome ale cancerului,
dupa tumora, durere, sensibilitate la presiune, cartonaj, ulceratii. Secretia poate fi seroasa sau
sangvinolenta, apare in 1,4% din cazurile de neoplasm. Secretia nu este neaparat expresia
leziunii neoplazice, poate aparea de la leziuni asociate (papilom intraductal benign, maladia
chistica a sanului, ectazia canalelor mamare, galactocel
3. Mastopatia fibrochistica - rar insotita de secretie. Lichidul poate fi roz, brun cenusiu, negru; rar
verde, verde-galbui, mai frecvent subtire, rar vascos. Maladia chistica a sanului apare mai
frecvent in decadele 3-4 de viata, proliferarea epiteliului, dilatarea canalelor si aparitia chistelor
sunt induse de estrogeni.
4. Ectazia canalelor mamare - de obicei asimptomatica, poate aparea secretie bruna, uneori
sangvinolenta. Scurgerea este spontana, intermitenta, poate dura 4-5 ani.Ectazia canalelor
apare la gnande inactive, incepe prin dilatarea canalelor de sub areola si mamelon; Canalele
ajung la 3-5 mm, sunt albastrui, pline cu resturi celulare si material lipidic, fara inflamatie,
asimptomatica in aceasta faza; Dilatarea se extinde spre periferia glandei, stroma ramane
nemodificata. Peretii canalelor sunt ingrosati prin fibroza si infiltratie limfocitara inflamatorie.
Corpii cristalini din canale sunt caracteristici afectiunii., inflamatia peretilor apare prin prezenta
materialului. Pe masura ce avanseaza se rupe epiteliul atrofic, materialul provoaca inflamatie in
portiunea densa colagena a canalului, ulterior poate ajunge la nivelul stromei unde apare reactie
inflamatorie asemanatoare cu cea din necroza grasoasa posttraumatica, materialul lipidic este
inconjurat de fagocite gigante iar histiocitele, limfocitele si leucocitele formeaza un tesut de
granulatie, centrul se poate transforma necrotic aparand minicavitati ce contin o substanta
galben-cenusie ce se poate exterioriza prin canalele galactofore

Cauzele extramamare pot fi: scurgeri lactoide de origine secretorie, interfereaza toate etapele
fiziologice ale lactatiei, scurgeri prin iritarea mamelonului in nevropatii, sectretie prin leziulile maduvei in
tabes sau siringomielie, tumori hipofizare, hipotalamice, tumori ale bazei creierului, cauze
medicamentoase sau hormonale (frecvente) prolactina, rezerpina, tranchilizante neuroleptice, cauze
psihogene.

Diagnostic clinic

De obicei prin autoexaminare, In majoritatea cazurilor exista antecedente de afectiuni in sfera genitala.
Se poate identifica locul unde prin compresiune se produce secretia. Se cauta eventuale formatiuni
tumorale si caracterele lor. Paraclinic sunt importante mamografia, galactografia, biopsia prin excizie cu
examen extemporaneu. Examenul secretiilor este lipsit de importanta.

2
Cunduita terapeutica - in functie de etiologie, de cele mai multe ori chirurgia are rol si diagnostic si
terapeutic

Principii terapeutice

1. Mamela secretanta cu tumora mare

Diagnosticul se poate stabili prin punctie bioptica, examen citologic, extirpare - sectorectomie cu
examen extemporaneu, ulterior se completeaza interventia in cazul cancerului sau se limiteaza in cazul
afectiunilor benigne.

Mastopatia fibrochistica - trebuie rezolvata relatia cu neoplasmul. Daca examenul extemporaneu dupa
sectorectomie evidentiaza doar microchisturi si dilatatie moderata a canalelor se limiteaza operatia si se
va urmari pacienta periodic. In cazul macrochisturilor difuze cu dilatatii mari si interesarea intregii
glande se poate recurge la mamectomie, la fel in cazul recidivei

Ectazia canalelor - sectorectomie

Abcesul glandei asociat cu scurgere purulenta (deschiderea lui in canale - pericol de metastazare septica)
- incizie si drenaj corect asociat cu antibioterapie

2. Mamela secretanta cu tumora foarte mica - sub 0,5 cm. Clarificarea diagnosticului preoperator nu
este posibila (punctia nu esta certa din cauza dimensiunilor tumorii). Se practica rezectie sectoriala
dirijata prin injectarea cu albastru de metilenprin porul canalului secretant, urmata de examen
extemporaneu apoi sectorectomie (rezultat benign) sau largirea interventiei (rezultat malign)

3. Mamela secretanta fara tumora - situatia cea mai frecventa, atitudinea terapeutica corecta este
greu de ales. Se vor epuiza toate mijloacele clinice si paraclinice, se incearca identificarea canalului
implicat, pornind de la acesta se vor rezeca sectorul/ sectoarele deservite, decizia finala dupa rezultatul
HP extemporaneu.

3
 Jejunostomiile
I. DEFINITIE

Enterostomia - actul chirurgical prin care se stabileste o comunicare intre lumenul unei anse si exterior,
in scopul introducerii alimentelor sau evacuarii continutului.

Enterostomie - interventia in scopul alimentarii bolnavului, exclusiv pe segmentul jejunal, sinonim cu

jejunostomia.

Enteroproctia - in scopul evacuarii continutului intestinal, exclusiv pe segmentul ileal, sinonm cu

ileoproctia sau enteroproctia.

Obiectiv

Asigurarea alimentarii unui bolnav in conditiile intreruperii caii digestive la orice nivel in amonte de
unghiul duodenojejunal.

Orificiul trebuie sa fie:

− suficient pentru a se putea introduce printr-un cateter alimente semilichide sau pastoase
− etans pentru a nu exista reflux catre exterior.

O defectiune in acest sens este grava prin:

− riscul de contaminare a cavitatii peritoneale
− leziunile corozive ale planurilor de invelis care duc la esecul interventiei

Interventia:
− trebuie sa fie cat mai simpla si rapida (pacienti labili, denutriti)
− trebuie sa respecte libertatea caii de tranzit normale
− sa nu dea risc de ocluzie
− sa poata fi suprimata printr-o interventie minora cand nu mai este necesara.
II. INDICATII
A. Jejunostomia provizorie: in cadrul unor afectiuni care nu permit utilizarea:
− caii normale
− caii directe gastrice
− derivatia gastrointestinala (in obstacolele supraiacente stomacului, gastrostomia este
interventia logica).
Jejunostomia se prefera cand exista posibilitatea:
− suprimarii obstacolului prin toracalizarea stomacului
− gastrectomie polara superioara.

Alte indicatii

1
 − fistule digestive inalte postoperatorii (dupa anastomoza esogastrica/esojejunala)
− fistule duodenale cu debit mare
− fistule gastrojejunale:
▪ cand nu se poate interveni pentru rezolvarea lor (motive locale sau generale)
− Stenoza gastrica postcaustica izolata/asociata cu leziune esofagiana
▪ nutritia pacientului 2-3 luni pana la delimitarea leziunilor
Actualmente indicatiile s-au extins (datorita posibilitatii de asigurare a unei alimentatii cu debit
controlabil si permanent) la afectiuni care :
▪ diminua capacitatea de absorbtie
▪ diminueaza posibilitatile de utilizare
▪ Afectiuni:
− casexie cu pierdere ponderala peste 20% in termen mai mult de 6 luni
− ineficienta reechilibrarii clasice de a asigura 1500 kcal/24 h
− supuratii extinse cu hipoproteinemie marcata
− albuminemii sub 26 g/l
− cantitate de colesterol seric total sub 1,2 g.
B. Jejunostomia definitiva:
− in leziunile obstructive gastrice sau duodenale inextirpabile
III. TEHNICA

Exista particularitati definitorii pentru cea provizorie si pentru cea definitiva.

Prima jejunostomie Surmey in clinica Le Denta:

▪ la pacient cu cancer gastric - fistulizare laterala la piele a primei anse jejunale
▪ rezultat negativ din cauza refluxului

a) Procedeul Stamm.
o Celiotomie mediana supraombilicala prin care se exteriorizeaza prima ansa jejunala cu
ajutorul manevrei clasice:
− agatarea unghiului cu indexul "in croset":
▪ alunecand pe flancul stang al coloanei vertebrale de sus in jos
▪ incepand de la nivelul mezocolonului transvers.
− pe marginea libera a ansei exteriorizate, la 25 cm de unghi se face o bursa cu fir
neresorbabil, de 1,5 cm diametru prin care se introduce o sonda de 14-16 Ch.
− se incizeaza intestinul
− se introduce sonda distal 10 cm
− se strange bursa.
− se infunda zona de bursa
− se face o noua infundare cu o a doua bursa
− se exteriorizeaza sonda prin contraincizie
− se fixeaza la piele.

2
 − ansa se fixeaza la peretele ventral cu cateva puncte de sutura separate in apropierea
orificiului de exteriorizare a sondei.

o procedeul dureaza 15 minute

o indicat la marii denutriti
o Dezavantajul
− principiul de asigurare a etanseitatii nu este deplin satisfacut mai ales daca durata
de folosire a jejunostomiei este prelungita
− poate aparea rexluxul continutului intestinal
− acest defect este corectat prin asocierea "sicanei" de traiect din gastrostomie
Witzel - procedeul von Eiselberg-Witzel.
b) Procedeul von Eiselberg-Witzel.
o calea de abord:
▪ paramediana juxtaombilicala
o exteriorizarea ansei se face la fel
o in alegerea sediului bursei se va tine seama de intinderea tunelizarii:
− deasupra segmentul de jejun sa nu fie prea scut sau prea lung, pentru a evita
ocluzia.
o dupa efectuarea bursei sonda se fixeaza cu fir transfixiant de resorbtie lenta pentru a nu
putea sa iasa.
o spre deosebire de gastrostomie, orientarea sondei:
▪ se face de jos in sus
▪ este infundata intr-un repliu seromuscular pe 4-5 cm, cu puncte separate, fir
neresorbabil.
o Rezultatul nedorit al tunelizarii este:
▪ micsorarea calibrului ansei
▪ tulburari de tranzit
− de aceea se va prinde din peretele intestinal strict cat e necesar pentru a acoperi
sonda si se va folosi sonda de 10-12 Ch.
o Se fixeaza ansa la perete prin fire sero-musculo-aponevrotice
o se inchide in straturi anatomic
o sonda este:
− exteriorizata la polul superior al plagii
− fixata la piele cu fir neresorbabil
o RISCURI
− incontinenta
− refluxul
− dezuniri cutanate daca este pastrata mult timp.

3
 c) Procedeul K. E. Liffmann - cu dubla sicana.
o cale de abord:
− celiotomie transversala paramediana stanga prin care se exteriorizeaza prima
ansa jejunala.
o La 10 cm de Treitz se face o mica bursa prin care se introduce un cateter 8 Ch
− care se tunelizeaza pe 3-4 cm dupa metoda Witzel,
o cateterul este exteriorizat printr-un traiect descendent prin grosimea tesutului
subcutanat:
− sub incizia de celiotomie
− inchisa cu cateva puncte de sutura
o Avantajele sunt date de:
− folosirea unui cateter subtire (scade riscul de ocluzie)
− dubla tunelizare evita refluxul
− jejunostomia putand fi folosita mai mult timp.

In jejunostomiile definitive este preferabila:

− excluderea ansei pe care s-a facut jejunostomia
− operatie mai complexa dar mai sigura ca rezultat

d) Procedeul Albert (in Ω).

o cale de abord:
− celiotomie mediana
− celiotomie paramediana supraombilicala
o exteriorizarea primei anse la 20 cm de unghi, pe o portiune de 20-30 cm.
o anastomoza l-l la piciorul ansei astfel incat se exclude bucla din circuitul digestiv.
o jejunostomia se face prin sonda fixata cu bursa si exteriorizata prin contraincizie.
o pentru a elimina orice risc de reflux ansa din amonte poate fi stenozata prin ligatura
circulara (excludere unilaterala).
o se fixeaza ansa la perete cu 4 fire seroaponevrotice, peristomic.

e) Procedeul Maydl (in Y).

o asemanator cu procedeul Albert:
− dar scoaterea ansei din tranzit se face prin excludere unilaterala cu anastomoza
latero-terminala (L-T).
o Calea de acces
− mediana
− paramediana
− trebuie sa permita exteriorizarea primei anse la 20-30 cm de unghi
o se sectioneaza transversal jejunul si mezoul aferent, cat este necesar pentru a putea
exterioriza capatul distal la piele prin contraincizie.
o Capatul proximal se anastomozeaza termino-lateral la ansa distala.

4
 o mezenterul ansei exteriorizate se fixeaza cu cateva puncte la perete pentru a evita
prolapsul.
o Acest tip de jejunostomie are caracter definitiv, are avantaje nete pentru alimentare.
o Orificiul se cateterizeaza cu tub gros cera permite introducerea alimentelor mai
consistente, fara risc de reflux.

Alimentatia pacientilor cu jejunostomie trebuie individualizata:

o pentru a asigura necesarul de:
▪ Proteine
▪ Glucide
▪ Lipide
▪ Vitamine
▪ Microelemente

o Amestecul digestiv trebuie:

▪ sa fie usor digerabil si asimilabil
▪ sa nu influenteze negativ tranzitul intestinal
▪ sa fie economic

o Trebuie efectuat un bilant zilnic in care se calculeaza pierderile de lichide in functie de care se
calculeaza necesarul de aport prin:
▪ fistule
▪ diaree
▪ aspiratie
▪ urina

o Cantitatea de lichide este de 2000-2500 ml

o se adauga in functie de ionograma.
▪ NaCl
▪ KCl
▪ Ca
▪ Mg
▪ alti electroliti
o Supraveghere din partea unui dietetician.

5
 COLOSTOMIILE
Coloproctia este actul chirurgical prin care se realizeaza derivatia catre exterior a continutului colic.

Obiectivul:

− evacuarea continutului colic printr-o deschidere operatorie:

▪ partial
▪ in totalitate
a) evacuarea partiala = coloproctie partiala / fistula colica / fistula stercorala terapeutica
b) evacuarea totala = coloproctie totala sau anus artificial.

Termenul de anus contra naturii trebuie rezervat doar deschiderilor colice externe de cauza patologica.

Coloproctia este de obicei efectuata:

− ca act premergator / concomitent unei rezectii colice

▪ caracter secundar
− uneori solutia unica a unei leziuni obstructive intextirpabile
▪ caracterul de interventie paleativa principala
o Prima derivatie externa a tranzitului a facut-o Pillore in 1776 (cecoproctie pentru tumora rectala)
o Dubois primul anus pe sigmoid (1783)
o Dure (1793) a repetat-o la un nou-nascut cu imperforatie anala, care a trait pana la 49 ani.

Rezultate importante prin:

− devierea fecalelor din calea unui obstacol

− punerea in repaus a unor leziuni colice inflamatorii
− protectia pe care o ofera anastomozelor

Trebuie apreciat initial daca derivatia:

− trebuie sa fie totala

− este suficienta una partiala
− daca va fi temporara sau definitiva.

Coloproctia

− trebuie sa fie cat mai aproape de leziunea in cauza pentru a evita crearea intre ea si obstacol a
unei zone defectuos drenate care poate da complicatii
− aspect cu atat mai important cu cat coloproctia va fi mentinuta mai mult timp

Face exceptie fistula derivativa colica sau cecala care urmareste un obiectiv mai limitat.

1
Coloproctia in apropierea leziunii

− are si avantajul de a oferi posibilitatea suprimarii in cursul interventiei de exereza excluzand

riscul:
▪ unei noi interventii pentru suprimarea coloproctiei
▪ sacrificarea inutila a segmentului de colon normal dintre coloproctie si leziune.

Coloproctia situata la distanta nu exclude existenta unor dificultati de mobilizare necesare rezectiei.

Coloproctia temporara trebuie sa includa in obiectv:

− in afara evacuarii dorite
− si o executie care sa ofere posibilitatea unei suprimati cat mai facile si fara riscuri.

Coloproctia definitiva
− trebuie sa fie cat mai continenta
− este bine sa fie situata cat mai distal pe colon
− sa fie situata intr-o zona abdominala care sa permita o buna acolare a peretelui abdominal in
jurul sau.

INDICATII

In functie de trei obiective:

o decomprimarea colonului destins de un obstacol partial/total
o derivatia temporara partiala sau totala
o derivatia totala si definitiva

a) Coloproctia pentru decomprimare, coloproctia partiala sau fistula colica terapeutica este indicata
in special in:
o leziunile obstructive ale colonului drept si transvers cu:
− distensie mare
− risc de perforatie diastatica

Modul de realizare este de obicei ceco/tifloproctia

− derivatie partiala cu caracter pur temporar
− prelimnar unei colectomii

2
Cecoproctia

− evacuarea gaselor si a continutului lichidian

− evacuare a continutului solid – in mica masura
− dar poate reprezenta singura solutie a unei obstructii pe colonul drept.

Caracterul eminamente temporar

− obliga la explorarea abdomenului
− in cazul unei lezini inextirpabile este contraindicata si va fi inlocuita cu o derivatie interna

Cecoproctia poate fi folosita pentru spalarea colonului cu ajutorul unor sonde Levine sau Foley dupa
tehnica de decomprimare a ileonului terminal, recomandata de Sanderson.

b) Coloproctia totala sau anusul artificial

o interventie de urgenta in cazul:
− traumatismelor colonului
− leziunilor obstructive ale intestinului distal
o este folosita cu caracter preliminar sau concomitent cu unele interventii pe:
▪ colon
▪ rect
o indicatia se stabileste numai dupa explorarea completa

c) Coloproctia totala cu caracter temporar

o indicata in unele afectiuni inflamatorii cum ar fi:
− diverticulita sigmoidiana si complicatiile ei locale
− rectocolita ulcerohemoragica
− unele forme de colita regionala
− endometrioze

Unanimitate in ceea ce priveste stabilirea unei derivatii temporare preliminare:

o in cazurile de obstructie colica:
− cand colectomia ideala expune la riscul dezunirii anastomozei
− derivatia preliminara permite:
▪ evacuarea intestinului
▪ pregatirea locala care favorizeaza executia unei exereze ideale
intr-un timp care va include si suprimare anusului derivativ
d) Coloproctia totala este indicata:
− chirurgia rectului
− in leziuni traumatice
− in leziuni neoplazice inextirpabile sau care necesita amputatia
− fie ca metoda de protejare a anastomozei colorectale.
− solutia pentru ileusul postoperator, consecinta a ischemiei ansei mobilizate la perineu.

3
Coloproctia totala idiferent de modalitatea tehnica de executie poate avea caracter provizoriu sau
definitiv, in functie de indicatia pentru care a fost executata.

A. Coloproctia partiala - fistula colica terapeutica = cecoproctie (tifloproctie)

o indicatie rara
o eminamente temporara
o asigura numai evacuarea gazelor

Consta in executarea unei deschideri laterale a peretelui cecal in comunicare cu exteriorul.

Pozitionarea explica evacuarea partiala, o parte din continut putand sa urmeze sensul normal.

Calea de acces:
− incizia MacBurney, de obicei suficienta.

Deschiderea peritoneului

o trebuie facuta cu atentie tinand cont de distensia cecocolonului, care in acelasi timp faciliteaza
identificarea si exteriorizarea cecului.
o Inainte de executarea cecoproctiei organul trebuie bine identificat:
▪ uneori transversul sau bucla sigmoidiana pot ajunge in FID.
o Deschiderea cecului se face:
▪ pe peretele lateral
▪ la un nivel convenabil fixarii la plaga
o Drenajul continutului este asigurat prin:
• un tub Pezzer cu ciuperca partiala taiata pentru a nu fi colmatata,
− fixata cu un fir de bursa
− intreaga zona de colotomie acolata la peretele abdominal prin cusatura peretelui
cecal la:
▪ tegument
▪ peritoneul ventral
o Fixarea trebuie sa asigure o perfecta etanseitate pentru a evita contaminarea peritoneala in
cazul cedarii firului de bursa.
o sonda trebuie fixata la peretele abdominal intr-o usoara tensiune suficienta:
− pentru a tine peretele cecal aplicat pe peretele abdominal
− sa nu provoace leziuni de decubit
o in cazul in care decomprimarea cecocolonului nu constituie o urgenta se poate executa:
− initial fixarea cecului la perete
− apoi dupa 48 ore se va deschide cecul, pentru a se stabili aderente intre cec si perete,
care sa izoleze cavitatea peritoneala.
o cecoproctia trebuie suprimata imediat ce conditiile o permit.
o de obicei simpla extragere a sondei este suficienta pentru inchiderea fistulei in cateva zile.

4
 o cand s-a folosit o sonda de calibru mare inchiderea se face tarziu sau este necesara o
reinterventie pentru cecorafie.

B. Coloproctia totala (anusul artificial)

Se realizeaza in mai multe maniere, cu obiectiv comun:

o derivatia totala a continutului colic:

− temporar
− definitiv

Se poate face prin:

a. coloproctie in continuitate
− exteriorizarea unui segment colic sub care sa se creeze o "sicana"
b. coloproctie terminala
− intreruperea continuitatii

Desi unele procedee sunt recomandate cu precadere pentru derivatia temporara si altele pentru cea
definitiva, ambele pot satisface ambele deziderate.

1. Coloproctia in continuitatea colonului

o metoda curenta in special pentru derivatile preliminare
o in general pe segmetele mobile
− transvers
− sigmoid
o se poate executa pe orice segment colic dupa mobilizare (manevre laborioase).
o stabilirea sediului
− dupa indicatia chirurgicala a bolii de baza:
▪ tinand seama de necesitarea situarii cat mai aproape de leziunea cauzala daca
conditiie locale o permit (de exemplu o leziune stenozanta pe sigmoidul
proximal necesita colostomie pe transvers deoarece ar necesita mobilizarea
descendentului).
− punerea in repaus a unor leziuni de rectocolita hemoragica si purulenta:
▪ cand aceasta trebuie facuta cat mai proximal pentru a pune in repaus o portiune
cat mai mare de colon.
▪ capatul distal va servi pentru instilatia substantelor cu actiune locala

5
 2. Coloproctia sau anusul cu pinten (anus pe bagheta)

Prima colostomie in continuitate - Maydl

▪ exteriorizarea unui segment colic
▪ cudura sa pe o bagheta de sticla care creeaza un pinten pe care se anguleaza ansa colica.

 Segmentul colic se exteriorizeaza printr-o cale de acces minima:

o preferabil transmuscular
o prin care se exteriorizeaza o portiune de colon cu mezocolonul care va fi transfixiat intre:
− arcada marginala
− marginea mezenterica a intestinului pentru a introduce bagheta
o Trebuie exteriorizat un segment:
− cat mai scurt pentru a fi intins pe bagheta si a produce angulatia
− suficient de lax pentru a nu aparea leziuni de decubit
 Trebuie evitata deplasarea baghetei deoarece:
− acolarea parietala a ansei se pastreaza
− "pintenul" dispare
− continutul colic va putea trece si in segmentul distal al ansei (intestinul tinde sa se reintegreze)

 de aceea bagheta trebuie fixata in pozitia dorita prin solidarizarea celor doua extremitati ale
baghetei printr-un tub de cauciuc.

Bergeret

o recomanda anusul pe bagheta situat pe colonul drept in portiunea initiala a transversului

(subangulohepatic).
o Incizia:
− oblic
− intre:
▪ ultima coasta
▪ creasta iliaca
− fixarea se face printr-o bagheta in "X" care asigura o mai buna stabilitate.

Mandache

o prefera situarea anusului pe linia mediana supraombilical pentru coloproctia

subangulohepatica.
o cand exteriorizarea este dificila poate fi necesara:
− decolarea coloepiplooica
− sectionarea ligamentului gastrocolic

6
Quenu

o creeaza angularea prin trecerea unor fire in "U" prin:

− buzele plagii parietale
→ o punte musculoaponevrotica solida.
− mezoul ansei colice

Evitarea excesului de exteriorizare prin peristaltica

− necesara fixarea coloparietala.
− astfel firul care afronteaza cele doua extremitati ale inciziei trebuie trecut si prin tenia de pe
suprafata colica

Deschiderea ansei
− se recomanda sa se faca dupa 48 ore
− pentru a se constitui aderente care sa impiedice partunderea continutului colic in abdomen.
− se face pe segmentul din amonte, pe axul teniei evidente, pe 2-3 cm.

Anus in teava de pusca Pemberton

− recomanda deschiderea imediata (in unele cazuri este necesara o decomprimare urgenta iar
deschiderea intarziata nu pune la adapost cert de infectia plagii),
− prin sectionarea pe toata lungimea teniei
− eversarea mucoasei cu afrontarea ei la marginile tegumentare

Riscul de retractie care duce la ineficienta partiala a derivatiei a dus la largirea suprafetei de angulatie :
− anusul fix cu punte Witzel prin bresa mezocolica mai mare se sutureaza pe cativa cm planutile
parietale care vor realiza o punte.

Audry:
− recomanda inlocuirea puntii parietale cicatriciala cu o punte supla tegumentara dupa
sectionarea capetelor olice
− transformand coloproctia de fapt intr-un anus terminal dublu.

7
 3. Coloproctia dubla
o derivatie devenita exceptionala
o folosita doar:
▪ in situatii de urgenta
▪ in conditii operatorii foarte proaste
o In acest caz ambele capete rezultate dupa rezectia colica se aduc la piele intr-o coloproctie
dubla.
o In cazul rezectiei pentru cancer:
▪ se rezeca larg in "V" mezocolonul
▪ marginile mezocolice si segmentele colice se afronteaza, suturand cele doua anse intre
ele pe doua tenii pe cel putin 10 cm pentru a forma pivotul pe care se va orienta
inchiderea coloproctiei.
o orificiul parietal trebuie sa fie larg
o doar orificiul cutanat trebuie dimensionat corespunzator coloproctiei.
o extremitatile se mentin inchise cu pense strivitoare sau suturate pe transa 2-3 zile
o rareori in anusul cu pinten poate surveni ca si complicatie stenoza care este de obicei cutanata si
se rezolva prin incizie radiara a zonei.

Suprimarea unei coloproctii temporare

Devine indicata cand cauzele care au impus-o permit acest lucru:

▪ starea pacientului ameliorata pentru efectuarea colectomiei ideale
▪ remisiunea sau vindecarea definitiva a leziunilor inflamatorii

Conditiile locale de suprimare necesare sunt:

− absenta elementelor inflamatorii la nivelul zonei cicatriceale coloparietale
− mucoasa colica normala, fara ulceratii, mobila pe planurile subiacente

Mai importanta starea locala a anusului si tesuturilor adiacente decat intervalul de timp scurs de la
interventia initiala.

Totusi se considera ca un anus derivativ nu trebuie inchis mai devreme de 6 saptamani indiferent de
indicatia pentru care a fost creat.

Interventia de inchidere trebuie facuta pe cale intraperitoneala indiferent de intervalul de timp

scurs,pentru a permite excizia aderentelor parietoclice si colorafia corecta.

8
In cazul anusului cu pinten:
▪ disectia coloparietala de obicei facila
▪ se pot exterioriza ansele pentru colorafie
▪ reintroducerea este deasemenea facila

Planurile parietale vor fi suturate cu fire laxe pentru a permite drenajul eventualelor secretii.

Cand exteriorizarea nu e posibila:

− se excizeaza in bloc zona de coloproctie pe cale intraperitoneala

o anusul se inchide cu fire separate

o apoi se practica o incizie ovalara care circumscrie coloproctia
o se patrunde intraperitoneal pe una din laturi, medial sau lateral apoi similar pe partea cealalta.
o toate tesuturile parietale indurate la fel ca si cele colice trebuie excizate.
o patrunderea in cavitatea peritoneala faciliteaza liza aderentelor.
o ambele segmete in aval si in amonte trebui exteriorizate pentru visceroliza.
o se pastreaza doar peretele posterior al intestinului exteriorizat si se practica colorafia in doua
planuri, cu puncte separate de material neresorbabil.
o segmentul de colon se reintroduce in cavitatea peritoneala.
o se efectueaza hemostaza minutioasa a planurilor parietale care se vor reface corect pentru a
evita riscul eventratiei.

C. Coloproctia totala definitiva

o Este tipul de derivatie definitiva
o NU exclude posibilitatea refacerii continuitatii (exemplu operatia Hartmann).

Trebuie tinuta seama de:

− necesitatea aportului unui aparat de colectare
− necesitatea obtinerii unei continente partiale

Astfel locul pentru colostomie trebuie ales la distanta de:

− proeminente osoase
− depresiuni cicatriceale

Anusul terminal are ca avantaj fata de cel in continuitate:

− posibilitatea asigurarii unei continente partiale

9
Exista mai multe procedee pentru a asigura continenta, niciunul de o eficienta reala, gradul de
continenta instalata fiind de fapt dat de adaptarea colonului.

Tr. Nasta folosea in acest scop torsionarea ansei cu 90-1800 fixand-o in aceasta orientare prin coaserea
mezoului la peritoneul parietal.

Calea de abord este celiotomia mediana.

Trebuie apreciata:

o starea mezoului
− daca mezoul este insuficient este necesara decolarea coloparietala
o distributia vasculara pentru a vedea daca acestea permit exteriorizarea ansei
− daca vasele impiedica exteriorizarea coloproctia va trebui facuta pe un segment mai
proximal.

Sediul obisnuit al coloproctiei terminale este FIS:

o in centrul zonei dintre:

− pube
− ombilic
− spina iliaca
o aici trebuie incizata:
− pielea
− aponevroza oblicului extern in directia fibrelor
− sectionarea oblicului intren
− sectionarea transversului

Ansa colica este inchisa si exteriorizata in exces 3-6 cm pentru:

o a o putea fixa la perete
o a impiedica entropionul prin retractia mezoului

Inainte de inchiderea peretelui mezoul trebuie fixat cu cateva puncte la peretele lateral abdominal:
− pentru a evita:
▪ prolapsul
▪ retractia
Portiunea de ansa exteriorizata

− se protejeaza cu o compresa un sac cu ulei de parafina

− separat complet de pansamentul plagii mediane

Deschiderea ansei se face teoretic cel mai devreme dupa 48 ore pentru colmatarea spatiilor dintre ansa
si perete.

10
Poate fi necesara evacuarea gazelor prin:
▪ punctie
▪ daca ansa este inchisa cu pensa, declamparea temporara a acesteia.

Excesul de ansa se rezeca secundar la 2 saptamani:

− cand se definitiveaza si cusatura colocutanata
− in entropion datorita tendintei naturale de ectripion al mucoasei

In cazul coloproctiei pe transvers:

− traversarea peretelui se face prin muschiul drept abdominal

Reluarea tranzitului
− se face la 3-4 zile postoperator
− uneori este necesara:
▪ administrarea de laxative
▪ spalatura colica pe sonda

Aparatele de colectare cele mai bune sunt cele pe baza de adezivi.

Pacientii reusesc dupa un interval de timp:

− sa isi adapteze un regim de viata individual
− sa isi regleze evacuarea dupa un anumit orar

➢ Complicatii ale coloproctiei terminale

• Prolapsul intestinului exteriorizat - mucos/total
− expune la riscul de strangulare si de necroza a ansei
− indicata:
▪ rezectia de mucoasa sau perete colic
▪ refacerea cusaturii colcutanate
• Eventratia parietala
− este greu de rezolvat datorita riscului septic
• Retractia ansei exteriorizate
− necesita reinterventia deoarece expune la riscuri mari
• Stenoza
− apare prin retractie limitata care permite cicatrizarea circulara a inelului cutanat.
− cand sunt limitate se poate folosi:
▪ dilalatorul Hegar
▪ incizii radiare
− Cand inelul este profund este necesara:

11
− debridarea circulara
− exteriorizarea corecta
− refacerea cusaturii colo-cutanate

12
 Gastro-enteroanastomoza
Prin aceasta se intelege in general gastro-jejunostomia latero-laterala prin care se realizeaza un circuit
digestiv direct gastro-jejunal, obiectivul fiind realizarea unei bune evacuari a continutului gastric in jejun.

Modul de executare tehnica este dictata de dispozitia anatomica a regiunii gastrojejunale. Colonul
transvers si mezocolonul separa stomacul de prma ansa jenunala. Spatiul avascular larg intre colica
dreapta superioara sicolica stanga superioara, mezocolonul transparent sunt favorabile anastomozei
transmezocolice posterioare. Mezocolonul scurt, arcade vasculare de ordinul doi, de-a lungul arcadei
Riolan, existenta arterei colice medii sau mezocolonul infiltrat grasos cand nu se poate repera dispozitia
vasculara, nu permit anastomoza transmezocolica

Principiile interventiei

Anastomoza va fi facuta prin cel mai scurt parcurs de apropiere al celor doua segmente

Anastomoza trebuie sa aiba 6-8 cm lungime

Gura de anastomoza trebuie sa fie cat mai aproape de pilor, in zona decliva a stomacului

Anastomoza se plaseaza de preferinta pe fara posterioara a stomacului

In cazl prezentei unui proces tumoral anastomoza va fi plasata la 6-7 cm deasupra acestuia

Gastroenteroanastomoza transmezocolica posterioara pe cale submezocolica

Laparotomie mediana xifo-ombilicala, izolarea marginilor plagii, departator Gosset

Explorarea leziunii care a dictat gastro-enteroanastomoza, explorarea stomacului, mezocolonului si

primei anse jejunale.

Colonul este tras in sus punand in evidenta mezocolonul. Prin transparetna acestuia se repereaza zona
avascularaintre cele doua colice suprioare si arcada Riolan. Se prind foitele mezocolonului intre pense de
disectie cu dinti si se incizeaza patrunzand in cavitatea retrogastrica. Bresa se largeste la 12-15 cm
longitudinal sau transversal evitandu-se sectiunile vasculare, si executand cu grija hemostaza vaselor
mici.

Prin bresa mezocolica se ajunge pe fata posterioara a stomacului care daca nu este libera, se desfac
aderentele laxe cu tampon montat sau foarfeca curba. Fata posterioara gastrica este tractionata prin
bresa mezocolica cu pensa "en coeur" sa doua pense fara dinti, portiunea tractionata trebuie sa fie cat
mai aproape de pilor. Fata posterioara gastrica este prinsan intr-o pensa intestinala dreapta in sens
longitudinal, pe 6-8 cm. Se fixeaza marginile bresei mezocolice la fata posterioara gastrica cu fire
separate.

1
Se repereaza prima ansa jejunala, pe flancul stang al coloanei vertebrale lombare, sub mezocolon.
Unghiul duodenojejunal este fix, portiunea mobila reprezinta inceputul jejunului. Se repereaza ansa
jejunala cu o pensa intestinala curba, orientata cu varful spre unghi.

Ansa jejunala va fi orientatade la stanga la dreapta, adica portiunea dinspre unghi va fi plasata cranial,
evitandu-se montajul anizoperistaltic (se va evita plasarea distala spre dreapta a capatului dinspre
unghi). Lungimea ansei aferente va fi intre 8-10 cm.

Ansa jejunala la nivelul anastomozei este fixata intr-o pensa intestinala dreapta la distanta egana intre
marginile libera si mezentarica ale intestinului, pe o distanta ce corespunde segmentului gastric. INtre
pensele ce fixeaza stomacul si jejunul se plaseaza posterior o compresa.

Se unesc printr-un punct de sutura extremitatile celor doua segmente fixate in pense intestinale, cu fir
neresorbabil.

Se practica un surjet sero-seros cu fir neresorbabil pe ac drept incepand de la stanga, firul se trece
seromuscular prin ambele segmente, in profunzimea unghiului diedru format inre cele doua segmente
digestive. Daca se practica surjetul la nivelul marginii libere se va rasturna anastomoza la executarea
planului anterior si o va apropia de marginea mezenterica a intestinului. Surjetul corect va ramane ca o
linie continua profunda. Surjetul sero-seros va fi mai lung decat anastomoza propriu-zisa.

Se incizeaza seromusculara stomacului la jumatate de centimetru de surjetul sero-seros pe o distanta de

6 cm, se face hemostaza vaselor din submucoasa cu catgut subtire, din aproape in aproape pentru a
evita bonturi groase la nivelul tranei gestrice. Se deschide stomacul prin incizia mucoasei, se incizeaza
longitudinal intestinul, incizie putin mai scurta decat la nivelul stomacului.

Se practica surjet total posterior cu catgut 00 intrerupt la fiecare punct, pentru o buna hemostaza pe
transa (Hortolomei). La capatul transei pentru a iontoarce surjetul se trece acul dinauntru in afara pe
intestin si din afara inantru pe transa gastrica, pentru a invagina sutura. Se continua surjetul intrerupt,
cu grija pentru a trece acul prin toate straturile cat mai aproape de marginea seromusculara, la sfarsit se
innoada firul de surjet total cu firul de inceput al surjetului, reperat in pensa

Surjetul sero-seros anteriorse continua cu firul posterior, acul trecut prin seromusculara celor doua
segmente.

Gastro-enteroanastomoza transmezocolica posterioara pe cale supramezocolica

Intreaga interventie se desfasoara in etajul superioar al abdomenului.

Se patrunde in bursa omentala prin sectiunea intre ligaturi succesive a ligamentului gastrocolic
(preferabil) sau prin decolare colo-epiploica.

Se ridica colonul transvers punandu-se in evidenta mezocolonul pentru incizia intr-o zona avasculara a
acestuia, pe 1-=15 cm

2
Se tractioneaza prin bresa mezocolica prima ansa jejunala, in etajul superior al abdomenului. Colonul
transvers se introduce in abdomen, iar anastomoza gastro-jejunala se executa ca in tehnica descrisa
anterior.

Fixarea mezocolonului la nivelul peretelui gastric posterior se face pe cale submezocolica fixandu-se
marginea posterioara a bresei mezocolice la fata posterioara a stomacului si marginea anterioara la
marginea anterioara a stomacului inaintea anastomozei.

Avantajul acestei tehnici il constituie o alegere mai buna a loculuiunde va fi executata anastomoza pe
stomac.

Gastro-enteroanastomoza precolica

Reprezinta o modalitate tehnica de exceptie, impusa de conditii ca mezocolon scurt, cu vascularizatie

atipica, fara zona avasculara, mezocolon infiltrat grasos ce nu permite reperarea zonei avasculare, fata
posterioara a stomacului aderenta sau infiltrata neoplazic.

Se ridica colonul transvers si se repereaza prima ansa jejunala.

Problema-cheie este aprecierea lungimii ansei jejunale ce trebuie trecuta anterior de apiploon si colon
transvers, nu trebuie sa comprime colonul, nici sa fie comprimata de acesta. O ansa lunga predispune la
ocluzii (circulus viciosus) sau la aparitia ulcerului peptic. Daca ansa este lunga, se va executa o fistula
Braun. Lungimea ansei va fi calculata adunand distanta unghi-margine libera a colonului cu distanta de la
marginea libera a colonului la marea curbura.

Pe fata anterioara gastrica se alege locul anastomozei cat mai aproape de pilor, in caz de proces
neoplazic pe peretele sanatos la 6-7 cm de neoplasm

Anastomoza va fi paralele cu marea curbura, executata dupa tehnica descrisa anterior.

Variante tehnice (in functie de configuratia colonului si marelui epiploon). In caz de epiploon gras acesta
se poare rezeca partial sau inciza pana la nivelul colonului, se poate crea o bresa in epiploon in
vacinatatea colonului, iar in cazul in care ansa depaseste 20 cm este recomandata anastomoza jejuno-
jejunala Braun.

3
 Rezecţiile gastrice cu anastomoză gastro-duodenală
Orice rezectie larga de stomac (2/3-3/4) cu extirparea pilorului si bulbului duodenal satisfece cerinta de
a crea un stomac hipo- sau anacid.

Aceste rezectii extirpa mucoasa gastrica bogata in glande gastrice (zona reflexogena si de producere a
gastrinei), extirpa mucoasa bulbului (glande Brunner, zona de formare a duodeninei), diminueaza
actiunea secretorie vagala (extirparea portiunii distale gastrice), extirpa o parte din mucoasa corpului
gastric bogata in glande fundice care produc pepsina si HCl, extirpa leziunea ulceroasa (de regula la
nivelul bulbului, antro-pilorului sau mica curbura, zone de rezistenta minima), restabilirea tranzitului
prin unul din procedeele cunoscute asigura un drenaj gastric bun, suprimand staza care este
generatoare de hipersecretie.

Astfel se satisfac cele trei deziderate teoretice ale tratamentului chirurgical al ulcerului: extirparea
leziunii, suprimarea stazei si a zonei reflexogene, crearea stomacului hipoacid.

Acest tip de restabilire a tranzitului (GDA)este bine suportat de pacientii tineri cu labilitate neuro-
vegetativa.

Indicatii: Ulcer gastric cronic necomplicat (exceptie ulcerul fundic si juxtacardial), ulcerul gastric
complicat (perforat, hemoragic), ulcerul duodeno-piloric, ulcer duodenal cronic necomplicat, ulcer
duodenal cronic complicat (hemoragic, stenoza incipienta, duoden........substenotic), tulburari grave
dupa GJA (dumping syndrome, sindrom de ansa aferenta, sindrom de denuutritie).

Contraindicatii: ulcer duodenal jos situat (genunchiul superior, D II), diskinezie duodenala marcata,
diverticuloza duodenala. Contraindicatii relative in situatii particulare: ulcer duodenal cu periduodenita
si lumen ingust, duoden congenital ingust (in aceste situatii se poate executa GDA dar anastomoza
termino-laterala)

Tactica si tehnica operatorie

Principii de baza: Asigurarea conditiilor tehnice pentru relizarea in bune conditii a unei rezectii largi,
securitatea deplina a suturilor si hemostazei, obtinerea unei functionalitati optime a gurii de
anastomoza.

Tehnica operatiei

Timpul gastric

Se scheletizeaza stomacul incepand de la nivelul vaselor scurte din ligamentul gastrosplenic pana la
nivelul marginii inferioare duodenale sub nivelul ulcerului. Trebuie sa se mearga pana la marginea
superioara a ligamentului gastrosplenic unde se vor pastra 2-3 ramuri vasculare pentru viabilitatea
bontului (nu este indicata indepartarea intregului ligament mai ales la varstnici - risc ischemic)

Se scheletizeaza mica curbura si marginea superioara a DI pana sub ulcer prin ligatura pediculului
coronar si arterei pilorice.

1
Se aplica doua fire de reper pe mica curbura cat mai sus s pe marea curbura imediat sub marginea
inferioara a ligamentului gastrosplenic restant (marcheaza viitoarea linie de sectiune gastrica).

Se sectioneaza seromusculara gastrica, cu hemostaza vaselor din submucoasa pe versantul proximal.

Incizia este aproape verticala, din vecinatatea cardiei pana la 1-2 cm sub marginea inferioara a
epiploonului gastro-splenic. Se aplica pensa de coprostaza pe stomac imediat sub traseul viitoarei
sectiuni gastrice. Se deschide lumenul gastric la nivelul marii curburi imediat sub firele de hemostaza, se
aspira continutul, se sectioneaza in continuare intreaga transa gastrica si se completeaza eventual
hemostaza submucoasa.

Se inchide transa gastrica in 2/3 sau 3/4 superioare, incepand de la mica curbura pana se obtine lumenul
necesar pentru anastomoza, cu fire de ata trecute sero-musculo-submucos, la 4 mm unul de altulpentru
a nu produce ischemie si fistule cu peritonite. Pentru a usura sutura transei gastrice se trec doua fire
sero-musculos pe peretele posterior la 2 cm de sectiune.

Timpul duodenal

Se elibereaza prima portiune a duodenului pana sub nivelul ulcerului folosind ca tractor bontul gastric
distal. Se sectioneaza duodenul perpendicular pe axul lung, cu grija pentru pastrarea unei bune
vascularizatii. Se trec doua fire de ata seromusculare prin marginile superioara si inferioara ale transei
duodenale pentru a evita retractia capatului duodenal si a usura executarea anastomozei. Uneori este
nevoie de hemostaza la nivelul unor mici vase din submucoasa. Este bine sa se evite pensarea
duodenului (strivire, ocupa o zona destul de mare si impiedica vizibilitatea).

Anastomoza gastro-duodenala

Cu ajutorul firelor tractoare se apropie cele doua transe, in general se mobilizeaza ransa gastrica spre
cea duodenala. Se contrleaza dimensiunile celor doua guri pentru a fi egale.

Se incepe cu planul posterior de sus sau de jos. Firele se innoada in afara lumenului si se taie scurt (firele
in interiorul anastomozei pot provoca ulcer de fir, necesita reinterventie. Urmeaza inchiderea transei
anterior, acceasi tehnica. Doua-trei fire pe cm. Comisura superioara se intareste cu un fir in "U".

Se controleaza permeabilitatea anastomozei (trebuie sa permita introducerea usoara a indexului si

mediusului sau a policelui).

Drenaj in loja subhepatica dreapta si inchiderea anatomica a peretelui.

Unii chirurgi folosesc decolarea duodeno-pancreatica pentru mobilizarea DI si apropierea acesteia de

transa gastrica, poate crea conditii pentru aparitia unor complicatii postoperatorii (diskinezii bilio-
duodenale, greu de tratat). Mobilizarea spre stanga a blocului duodeno-pancreatic determina
orizontalizarea portiunii terminale a coledocului care favorizeaza diskinezii biiare, litiaza biliara.. Pot
aparea tulburari de tranzit duodenal prin accentuarea cudurii gennchiului inferior si deplasarea la stanga
a DI, DII, uneori este necesara interventie corectoare

2
Folosirea pe scara larga a GDA este justificata prin: Este mai simplu de efectuat tehnic decat GJA (se
lucreaza numai in etajul supramezocolic, suprima timpul de tratare a bontului duodenal, anastomoza
simpla in general T-T, nu genereaza majoritatea tulburarilormorfofunctionale ce apar dupa GJA.

Variante tehnice

Tehnica Horsley - recalibrarea orificiului duodenal pentru anastomoza prin incizie longitudinala pe fata
anterioara a DI, anastomoza se face cu segmentul superior al gurii gastrice spre mica curbura, segmentul
inferior fiind inchis cu fire separate intr-un singur plan

Anastomoza Jaboulay - GDA de tip termino-lateral, se inchde bontul duodenal intr-un singur plan si
anastomoza se face pe DII cu toata transa gastrica

Anastomoza GD termino-laterala - cand stofa bontului duodenal este precara pentru anastomoza, s
einchide cu fire separate si anastomoza se face cu fata anterioara a primei portiuni restante a
duodenului, imediat sub bont

Anastomoza GD termino-laterala cu mijlocul transei gastrice - transa gastrica este calibrata prin
inchidere la nivelul ambelor curburi

Tehnica Kocher (duodeno-gastrostomia termino-laterala) - transa gastrica se inchide complet iar bontul
duodenal se implanteaza inapoia suturii gastrice peperetele posterior gastric

Aceste tehnici sunt conditionate de situatiile anatomice locale, localizarea ulcerului, modificari anatomo-
patologice aparute in timp

Gastrectomia cu anastomoza gastro-duodenala in ulcerele postbulbare (Tehnica Francois Dubois)

Ulcerele postbulbare - localizate sub artera gastroduodenala, la dreapta pediculului hepatic, ceea ce
ridica probleme privind inchiderea bontului iar unii chirurgi o considera contraindicatie pentru GDA.
Daca ulcerul este penetrant in pancreas apar probleme deosebite in inchiderea bontului duodenal. In
aceste situatii se poate practica o rezectie de excludere sub acoperirea vagotomiei, dar exista si
posibilitatea de a ridica leziunea si a executa GDA pentru a evita inchiderea dificila si riscanta a bontului
duodenal.

Timpul principal il constituie explorarea si precizarea sediului papilei (necesare colangiografia pre si
intraoperatorie), explorarea este usurata de decolarea duodeno-pancreatica.

Se practica vagotomie tronculara, apoi ekliberarea marii curburi pana la nivelul DII, ligatura pediculului
piloric si .........

In timpul de eliberare a fetei posterioare duodenale sub artera gastroduodenalase poate deschide
ulcerul penetrant in pancreas; Se excizeaza partialperetele posterior duodenal punand in continuitate
marginea posterioara a duodenului cu marginea externa a craterului ulceros. Se deschide duodenul in
"V" cu varful in jos pe fata libera (anterioara). LUmeul duodenal este delimitat spre stanga de craterul
ulceros iar spre dreapta de perete duodenal normal.

3
Dupa deschiderea duodenului se repereaza papila prin presiune pe vezicula bilara sau ijjectare de
albastru de metilen in aceasta. In caz de papila situata in imediata vecinatate a transei se catterizeaza
aceasta pana la finalul executarii transei posterioare.

Anastomoza se face cu fire separate, cele posterioare trecute prin marginea externa a craterului ulceros
prinzand si peretele posterior al duodenului.

Stomacul reprezinta un material cu plasticitate deosebita care bine mobilizat, acopera (ventuzeaza) bine
bontul duodenal. In spatele suturii gastroduodenale ramane craterul de penetratie ulceroasa.

4
 Rezecţia gastrică cu anastomoză gastro-jejunală
Restabiliarea continuitatii gastrice prin GJA se poate face dupa rezectii pentru ulcer gastric sau duodenal

Timpii de pregatire a stomacului si duodenului si de rezectie sunt aceiasi ca pentru GDA

Refacerea continuitatii prin GJA utilizeaza segmente care prin structura si vascularizatie ofera o mare
siguranta in procesul de cicatrizare cu risc foarte redus de dezunire.

Tulburarile dependente de metoda (sindrom postprandial precoce, tulburari metabolice) sunt mai
frecvente decat in cazul GDA, totusi nu sut diferente atat de mari incat GJA sa fie condamnabila. O parte
complicatiile imediate dupa aceasta metoda (staza gastrica, dezunirea bontului duodenal, ocluzie
precoce) sau tardive (evacuare gastrica defectuoasa, sindrom de ansa aferenta, ocluzii) sunt cauzate de
deficiente tehnice.

Anastomoza se executa intre transa de sectiune gastrica si prima ansa jejunala, de preferat termino-
lateral, pe o linie oblica cranio-caudal, de la dreapta la stanga, de la mica curbura cranial la marea
curbura caudal, de preferinta posterior fata de mezocolon, submezocolic (transmezocolica posterioara).

Procedeul Reichel-Polya

Gura de anastomoza este executata pe toata transa de sectiune gastrica, transmezocolic posterior

Dupa timpul de rezectie se ridica mezocolonul transvers, se identifica unghiul duodenojejunal si prima
ansa jejunala, inaintea altor manevre (anumite particularitati pot determina renuntarea la aceasta
metoda)

Prin transparenta se recunoaste la stanga arterei colice mediizona avasculara si arcada colica, in zona
avasculara se executa o bresa cu directie antero-posterioara la 1,5 cm de arcada si de radacina
mezocolonului, daca este insuficienta se poate largi in sens transversal, cu atentie pentru a nu leza
vasele colice sau arcada. Vaele mici sectionate se ligatureaza. Bresa poate avea alta orientare i raport cu
dispozitia vasculara. Bresa nu se face niciodata la dreapta colicei medii (arcul vaselor colice medii poate
cuda ansa eferenta, stanjenind evacuarea). Daca mezocolonul este ingrosat prin tesut adipos se poate
incerca cu grija sectionarea foitelor si identificarea vaselor (periculos). Daca se sectioneaza un vas colic,
se urmareste cu grija vascularizatia colonului, in caz de ischemie este preferabila rezectia segmentului.

Bresa se fixeaza la fata posterioara a stomacului. Se rastoarna cranial segmentul de stomac eliberat
expunand fata posterioara, se aproximeaza linia viitoarei anastomoze; Se fixeaza cu fire separate ambele
foite ale mezocolonului la nivelul micii curburi, marii curburi apoi in zona intermediara pe fata
posterioara bine expusa pentru a evita plicaturile, la 2-2,5 cm de linia viitoarei anastomoze, cu distanta
de 1-2 cm intre fire pentru a preveni herniile intestinului subtire. Fixarea se face progresiv mai
indepartat de viitoarea anastomoza spre marea curbura pentru o mai buna verticalizare a gurii de
anastomoza. Fixarea bresei se face astfel incat sa nu produca modificari de pozitie a stomacului, nu
trebuie urmarita o orientare in fixarea ei (ex: marginea stanga la fata posterioara), de preferat totusi
marginea posterioara a bresei la fata posterioara a stomacului.

1
Daca mezocolonul nu permite efectuarea bresei in bune conditii se renunta la acest procedeu
(mezocolon scurt, incarcat adipos, zona avasculara mica) – risc de lezare a vaselor colice, brese
defectuoasa cu pozitie vicioasa a stomacului, stomac plicaturat, bresa insificient fixata cu angajare de
anse, urmari mai grave decat anastomoza precolica

Se aplica segmentul gastric al pensei de anastomoza imediat distal de zona de fixare a bresei si cranial la
minim 2 cm de linia anastomozei, paralel cu aceasta, fara a prinde in pensa pediculii vasculari (coronar si
marea curbura)mai ales la pacientii grasi pentru ca prinderea stomacului nu va fi suficient de ferma si va
aparea sangerare au chiar alunecarea stomacului din pensa. Toate manevrele pe stomac sunt usurate de
golirea acestuia (sonda nazogastrica introdusa peroperator)

Prin bresa mezocolica se recunoaste inca o data unghiul duodeno-jejunal si prima ansa jejunala care se
mobilizeaza supramezocilic prin bresa, anastomozaa se executa supramezocolic si se pozitioneaza
ulterior submezocolic. Se repereaza segmentul de ansa jejunala pentru anastomoza care se expune cu
doua pense fara dinti si se aplica segmentul intestinal al pensei de anastomoza astfel incat viitoarea ansa
aferenta se pozitioneaza la mica curbura pastrand o lungime de intestin potrivita, nu prea lunga
(suferinte ale ansei aferente)sau prea scurta (tractiune caudala a micii curburisi orizontalizarea liniei de
anastomoza). Ansa trebuie sa ajunga de la unghi la mica curbura comod dar fara plicaturi. Pozitionarea
submezocolica/posterioara a anastomozei are avantajul ca necesita ansa aferenta scurta. Segmentul
liber (ansa eferenta) se pozitioneaza la marea curbura. Pensa se aplica pe intestin la nivelul marginii
mezostenice pentru a avea material de sutura suficient, fara a prinde mezenterulSegmentul de intestin
prins in pensa nu se va intinde longitudinal (tomusul muscular il va scurta ulterior) si nici nu se
plicatureaza (excesul va determina o punga pseudodiverticulara). La capete spre mica si marea curbura
lungimea intestinului prins in pensa trebuie sa depaseasca lungimea stomacului (altfel anastomoza va vi
defectuoasa la extremitati).

Primul strat al suturii – surjet cu fir subtire neresorbabil, neimpiedicat, sero-muscular dupa fixarea
capetelor cu doua fire separate

Se sectioneazaa seromusculara stomacului pe fata posterioara la 2-3 cm de linia suturii continui (nu mai
aproape – musculara se retracta) apoi sectiunea fetei anterioare cu un usor exces fata de posterior
pentru ca peretele gastric sa ajunga fara tractiune pe linia mediana a anastomozei. Sectiunea prea
aproape pe fata anterioara face imposibila sutura stratului anterior iar prea departe torsioneaza gura de
anastomoza in planul ei transversalSe face hemostaza vaselor submucoase cu fire foarte subtiri
resorbabile trecute la nivelul stratului muscular sectionat.

Se sectioneaza mucoasa lasand foarte mic exces fata de sero-musculara.Excesul mare duce la surplus de
mucoasa in sutura cu stomita si tulburari de evacuare.

Jejunul se sectioneaza pe versantul intern al marginii antimezostenice, pe acceasi lungime ca si

stomacul. Daca transa jejunala este prea mica la extremitati (orificiile eferentei si aferentei) anastomoza
se confectioneaza cu dificultate si cu risc de ingustare.

2
Sutura tuturor straturilor stomacului si intestinului incepand cu transa posterioara, fir subtire resorbabil,
continuu si impiedicat pentru etanseitate si hemostaza.Stratul anterior se poate executa eversant sau
inversant, cu grija pentru a nu agata sutura posterioara.

Daca la extremitatea eferenta a gurii sutura nu se poate face corect e bine sa se elibereze pensele
pentru a corecta defectele de pozitie ale segmentelor de anastomoza.

Dupa efectuarea suturii totale se indeparteaza pensele de anastomoza si se efectueaza stratul anterior
cu firul neresorbabil neintrerupt, fara exces de material gastric sau intestinal. Pentru a evita
aglomerarea capetelor de sutura s-a propus ca firul continuu total sa inceapa de la mijlocul stratului
posterior in ambele sensuri si sa se termine la mijlocul stratului anterior.

La nivelul micii curburi se recomanda o ascensiune cu 1-2 cm a ansei aferente pe mica curbyra prin
puncte suplimentare evitand angularea ansei si tulburarile de evacuare ale sale, excesul de ascensiune
poate si el crea angulare.

Se controleaza zona de evacuare gastro-jejunala, suprafata trebuie sa fie similara cu sectiunea

transversala prin intestin.

Executia acestui tip de anastomoza cere mare atentie, abaterile au consecinte grave, pot fi interpretate
ca sechele ale metodei cu toate ca sunt defecte de tehnica. Repercusiunile pot fi: staza gastrica, sastrita
de staza, stomita, disfunctia gurii de anastomoza, staza/reflux in ansa aferenta, stomita
pseudopolipoasa.

Distanta prea mare intre stratul sero-muscular si total creeaza o infundare a stratului total in lumen
(streasina) care stanjeneste evacuarea si este cauza de stomita. Daca doar mucoasa este in exces se
formeaza o valva de mucoasa cu consecinte similare. In sutura totala acul incarca mai mult sero-
musculara si submucoasa si mai putin mucoasa. Daca mucoasa este inclusa in sutura este posibila o
hemostaza insuficienta, sau se formeaza in interior burjoni de mucoasa partial ischemici, cauza de
stomita. Punctele de sutura trebuie sa fie apropiate, punctele rare creeaza si ele exces de mucoasain
burjoni, cu consecinte similare. La sutura cu puncte apropiate este posibil ca hemostaza submucoasa sa
nmu mai fie necesara.

Se mobilizeaza anastomoza prin bresa pozitionandu-se submezocolic (transmezocolic posterior)si se

fixeaza segmentul anterior al bresei la fata anterioara a stomacului, cu atentie la extremitati, si la mica si
marea curbura unde bresa trebuie corect fixata (desprinderea bresei si alunecarea pot produce
obstacole pe ansele aferenta si eferenta. Bresa va fi fixata la egala distanta de anastomoza in raport cu
transa posterioara, daca este prea craniala torsioneaza gura de anastomoza si apar defecte de evacuare.
Nici orientarea liniei de fixare nu trebuie sa fie excesiv cranial pe marea curbura pentru a nu verticaliza
prea mult anastomoza si a angula ansa aferenta. Executia defectuoasa a bresei poate fi cauza multor
tulburari.Prin mobilizarea craniala a colonului si mezocolonului transvers se controleaza pozitia corecta a
gurii de anastomoza.

3
La denutriti (stenoza pilorica) se poate introduce o sonda nazogastrica in jejun, la distanta de
anastomoza pentru nutritie; Daca bontul duodenal a fost vtratat defectuos se poate introduce sonda
nazogastrica in ansa aferenta pentru aspiratie si reducerea presiunii la nivelul bontului. La anastomozele
corect executate nu este necesar drenajul in vecinatatea lor

Variante tehnice ale rezectiei cu GJA

Procedeul Hofmeister-Finsterer

Gura de evacuare este confectionata numai pe jumatatea stanga a transei gastrice, jumatatea dreapta
fiind inchisa cu fire separate sau surjet total si surjet sero-muscular. Ansa aferenta se fixeaza cu 1-2 fire
separate pe transa gastrica si se executa anastomoza.Anastomoza se plaseaza transmezocolic posterior,
bresa mezocolica folosindu-se ca in procedeul anterior. Acest procedeu are avantajul ca reduce
procentul de suferinte postoperatorii (sindrom de reflux in ansa aferenta – prin pintenul format de
transa gastrica superioara inchisa, sindromul de evacuare precoce precipitata. In realitate orificiul de
evacuare este similar cu cel din procedeul Reichel Polya

Procedeul pre-colic

Se indica atunci cand nu se poate realiza bresa mezocolica.

In cazul mezocolonului scurt, retractat si mare apiploon scurtansa jejunala se mobilizeaza precolic astfel
incat ansa aferenta sa nu fie prea scurta (obstacol pe colon, trage caudal gura de anastomoza de la
nivelul micii curburi) sau prea lunga (dificultati de evacuare, sindrom de ansa aferenta). Daca datorita
lungimii mezocolonului si marimea/incarcarea grasa a epiploonului ansa va fi lunga, se recomanda
efectuarea fistulei jejuno-jejunale de tip Braun intre ansa aferenta si eferenta, in punctul cel mai decliv
al ansei aferente, sub nivelul unghiului duodeno-jejunal. Cand marele epiploon este foarte mare,
incarcat gras se poate incerca clivarea acestuia longitudinal si o redusa decolare colo-epiploica pentru a
asigura un traiect mai scurt, insa apare riscul de ocluzie.

Montajul precolic favorizeaza suferintele ansei aferente si aparitia ulcerului anastomotic daca este
efectuata anastomoza Braun, de aceea se ia in consideratie vagotomia daca rezectia este pentru ulcer
duodenal

Procedeul in”Y”

Este o procedura de exceptie folosita in interventii pentru corectarea suferintelor ansei aferente.Trebie
respectata regula de a plasa anastomoza jejuno-jejunala la cat mai mare distanta de stomac. Absenta
unei alcalinizari a gurii de anastomoza favorizeaza ulcerul anastomotic, ca in procedeul precedent, se
indica vagotomia

4
Variante tehnice

In functie de modul de fixare a bresei sau modul de realizare a anastomozei

 Fixarea bresei si la fata posterioara gastrica dupa realizarea anastomozei

 Realizarea anastomozei fara pense de hemostaza – prin fixarea cu doua puncte a ansei jejunale
si stomacului la mica si marea curbura, realizarea stratului posterior, hemostraza minutioasa la
nivelul transelor gastrica si jejunala si realizarea celorlalte straturi (sub aspiratie permanenta).
Este recomandabila la pacientii cu conformatie toracica si abdominala care impiedica
exteriorizarea stomacului si aplicarea penselor, nu trebuie sacrificata intinderea rezectiei
gastrica. Evita si tulburarile postoperatorii determinate de traumatismul realizat de pensa (edem
al gurii)
 Sutura gastro-jejunala in 3 straturi (seros, sero-muscular, mucos), intr-un singur strat cu fire
separate totale, extramucos cu fire neresorbabile, intr-un singur strat cu fir continuu, in 3
straturi (puncte separate neresorbabile sero-musculare si surjet la nivelul mucoasei), etc.

Trebuie acordata o mare atentie suturii la nivelul anastomozei dintre stomac si ansa eferenta in
portiunea ei terminala pentru a nu stenoza orificiul de drenaj gastric.Se controleaza digital calibrul ansei
eferente in raport cu anastomoza.

5
 Vagotomia tronculară subdiafragmatică
Propusa in 1912 de Exeter si Schwartzmann pentru crigele gastrice tabetice, ulterior parasita si reluata in
1945 dupa studiile fiziopatologice ale lui Dragstedt in Chicago.

Trebuie asociata cu o operatie de drenaj gastic care ii potenteaza efectul. Vagotomia tronculara sau
selectiva, urmata de diferite tipuri de drenaj gastric, asociata sau nu cu rezectie limitata a antrului si
bulbului ofera o gama larga de posibilitati terapeutice mai ales in tratamentul ulcerului duodenal.

Indicatii

Clinice: tarati (ciroza hpatica, TBC pulmonar, decompensare cardiaca, alcoolism cronic, obezitate),
varstnici cu risc mare operator

Fiziologice: hiperaciditate neurogena, hiperaciditate mixta, conditii favorabile de distribuire a nervilor

vagi

Anatomice: ulcer piloric, ulcer bulbar anterior sau marginal, ulcer bulbar posterior simplu sau penetrant,
dublu ulcer bulbar, ulcer duodenal perforat, ulcer postbulbar jos situat ce nu poate fi extirpat, gastrite
hemoragice

Speciale: ulcere duodenale restante evolutive, ulcer peptic duodenal sau anastomotic dupa Pean, ulcer
de fir dupa anastomoza gastro-duodenala, ulcer duodenal de stress sau post-cortizonic, operatii de
reintegrare a duodenului in tranzit cu bont gastric cu aciditate restanta

Contraindicatii

Hipersecretia cu normo sau hipoaciditate neurogena, stomac mare, aton, akinetic, decompenat (marile
stenoze), disfagii, diskinezii manifeste eso-cardiale, ulcere multiple duodenale si gastrice, hipotonie
marcata a cailor biliare, insuficienta exocrina pancreatica marcata, diabet decompensat, enterocolite
cronice, megacolon functional, hipertensiue arteriala si tulburari de ritm, ulcere endocrine Zollinger-
Ellison, conditii anatomice locale nefavorabile (obezitate, proces inflamator peritoneal, circulatie
venoasa corelata periesocardiala, in ciroze si afectiuni splenice), distributie atipica si nesigura a nervolor
vagi.

Indicatiile si alegerea operatiilor de drenaj gastric asociate vagotomiilor in ulcerul duodenal

Drenajul gastric este la fel de important ca si vagotomia tronculara.

Efectul vagotomiei chiar corect executata, este compromis de tipul operatiei asosiate prost aleasa din
punctul de vedere al patogeniei aciditatii, care nu extirpa leziunea ulceroasa, nu mentine duodenul in
tranzit, nu este plasata intr-un punct decliv si nu este corect executata.

Cand se constata suferinte dupa vagotomie trebuie explorata functionalitatea operatiei de drenaj gastric

1
Obiectivele operatiei de asociere la vagotomie: patogenic (rezolvarea aciditatii gastrice mixte), lezional
(extirparea leziunii ulceroase), fiziologic (mentinerea duodenului in tranzit), tactic (alegerea procedeului
care asigura drenajul optim), tehnic (executarea coreta a tipului de drenaj)

Tehnica

Pozitia bolnavului - decubit dorsal, cambrat dorso-lombar

Incizia - mediana xifo-omblicala, se poate prelungi cranial/caudal in functie de necesitati pentru

ameliorarea vizibilitatii la nivelul esofagului

Explorarea stomacului, pilorului si duodenului - modificari anatomice pentru indicatiile vagotomiei,

explorarea veziculei biliare pentru a nu pune o eventuala suferinta pe seama interventiei

Izolarea esofagului abdomial. Unii chirurgi exagerea za cu disectia intregului segment abdominal,
dezvelindu-l de peritoneu, disectie urmata uneori de disfagii, hematoame compresive, hemoragii cu
hemostaza dificila.

Pentru vagul anterior se instaleaza departatorul, ajutorul tractioneaza stomacul de marea curbura (in
apropierea marginii inferioare a ligamentului gastro-splenic) in jos si la stanga, intinzand bine esofagul
dar fara adepilisa stomacul sau a rupe vase de la nivelul arcului gastropilric stang.

Chirurgul palpeaza si individualizeaza pe fata anterioara a esofagului vagul anterior (unic, dublu sau mai
multe ramuri).

Dupa relerarea vagului se sectioneaza foita peritoneala cu foarfeca ghidata de mediusul operatorului.
Esofagul este vizibil prin transparenta foitei peritoneale, lobul stang hepatic este reclinat in sus si la
dreapta cu o valva abdominala. Foitele peritoneale sunt reclinate superior si inferior pentru a pune in
evidenta trunchiul vagal sau fibrele de bi/trifurcatie.

Se izoleaza vagul anterior cu o pensa curba pe 2-3 cm si se sectioneaza intre pense. Capetele se leaga cu
fir resorbabil pentru hemostaza vaselor nervorum, pentru a evita hematoame postoperatorii. Vagul
anterior se gaseste in jumatatea dreapta a fetei anterioare a esofagului. Trebuie cautate prin palpare
fibrele multiple, cu esofagul in tensiune, trebuie ligaturate si fibrele mai mici.

Vagul posterior este de cele mai multe ori un trunchi mai voluminos, mai bine individualizat pe fata
posterioara a esofagului abdominal. Chirurgul tractioneaza cu mana dreapta stomacul iar cu indexul
stang introdus prin pars flaccida a micului epiploon sub marginea inferioara a pars condensa, pe fata
posterioara a esofagului palpeaza si individualizeaza vagul posterior. Uneori vagul este mai indepartat,
aproape de fata anterioara a aortei sau pilierilor diafragmatici. Se incarca pe deget vagul si se deplseaza
spre marginea dreapta a esofagului unde sub controlul vederii se penseaza si sectioneaza intre pense, se
ligatureaza cu fir resorbabil, se trimite la examen histopatologic fragmentul. Dupa controlul hemostazei
se trece la operatia de drenaj gastric.

2
Prin aceasta tehnica esofagul abdominal nu este dilacerat, unghiul lui His nu se altereaza, surprizele
hemoragice sunt excluse. Gesturile eliminate au fost: rezectia apendicelui xifoid, eliberarea lobului stang
hepatic, decolarea sau disectia circumferentiala a esofagului abdominal (absenta sangerarii la polul
superior al plagii prin rezectia apendicelui xifoid, scurtarea duratei interventiei prin lipsa timpului de
eliberare a lobului stang hepatic, absenta disfagiilor, hemoragiilor si hematoamelor postoperatorii prin
evitarea disectiei esofagiene.

Tehnica vagotomiei in situ

Operatia are ca scop denervarea vagala si respectarea integritatii jonctiunii esogastrice

Laparotomie xifo-ombilicala, indepartarea lobului stang hepatic cu valva, tractiune blanda cu mana
dreapta pe fata anterioara a stomacului in axul esofagului. Se sectioneaza peritoneul fetei anterioare
esofagienecu atentie pentru asigurarea unei foarte corecte hemostaze, decolarea blanda a peritoneului
in sens cranial, cercetarea palpatorie cu indexul stang si vizuala a trunchiului principal anteior si
eventuale filete colaterale care se sectioneaza progresiv cu ligatura prealabila. Pentru vagul posterior se
indeparteaza catre dreapta cu o pensa de disectie lunga pilierul diafragmatic si esofagul catre stanga, se
palpeaza in profunzime cu indexul stang pana se simte cordonul vagului posterior de obicei unic, care se
prinde cu o pensa Kocher si se exteriorizeaza prin tractiune. Se incarca nervul pe o pensa curba, se
sectioneaza excizand un fragment si se ligatureaza capetele. Se controleaza palpator corectitudinea
vagotomiei, mai ales pe fata anterioara.

In acest fel esogaful nu este mobilizat iar jonctiunea eso-gastrica nu este afectata.

Controlul hemostazei - tamponament cu compresa pe regiunea operatorie in cursul timpilor gastrici ai

interventiei.

3
 Piloroplastiile
Piloroplastia in ulcerul duodenal bulbar anterior perforat.

Incizie longitudinala centrata pe perforatie cu excizia marginilor acesteia, prelungita pe stomac si

duoden, sectionand pilorul. Se face hemostaza la nivelul transei de sectiune gastro-duodenala, refacerea
continuitatii gastro-duodenale cu fire separate.

La efectuarea piloroplastiei este necesara o atentie deosebita la inchiderea unghiului superior, firele
trecute din afara inauntru pot leza CBP, de aceea se trec dinauntru in afara iar nodul se plaseaza in
interiorul lumenului. estul firelor se trec extramucos si se innoada in afara.

Pentru a evita stramtorarea anastomozei prin punctele de sutura, insailarea si innodarea firelor se vor
face mentinandu-se in tensiune firele de reper de la capatul de sus si de jos.

Se asociaza vagotomia tronculara.

Metode de derivatie dupa vagotomie

Piloroplastiile

Mai multe variante tehnice, cele mai folosite sunt Heinicke-Mikulicz si Judd.

Sunt simple din punct de vedere tehnic, conserva bine functia de rezervor gastric, mentin duodenul in
tranzit.

Defecte: nu creeaza o gura de drenaj suficient de larga, situata decliv si supla. Sutura se face in tesutul
infiltrat din vecinatatea ulcerului iar tardiv pot aparea cicatrici vicioase. Pot aoarea aderente intre
piloroplastie si fata inferioara a ficatului sau alte structuri care fixeaza zona pilorobulbara in pozitie
inalta in timp ce stomacul vagotomizat, marit de volum, aton coboara creand o diferenta de nivel care
este defavorabila drenajului gastric corect. Majoritatea piloroploastiilor nu extirpa leziunea ulceroasa
care poate determina postoperator complicatii si tulburari secretorii si kinetice gastro-duodenale.

Gastro-duodenostomiile si in special procedeele Finney, Villard-Jaboulay sunt tipuri de drenaj bune,

creeaza gura de anastomoza situata decliv (la acelasi nivel cu portiunea orizontala a marii curburi), este
executata in tesut sanatos, de lungime convenabila (2-3 cm), dreneaza bine fara a favoriza evacuarea
rapida a rezervorului gatsric. Mentinand duodenul in tranzit ca si piloroplastiile nu greveaza fiziologia
digestiei si absorbtiei. Defectul gastroduodenostomiei ca si al piloroplastiilor este ca nu se adreseaza
leziunii ulceroase bulbare care uneori este complicata si poate produce tulburari si suferinte
postoperatorii.

A. Pilorotomia piloroplastica Heinecke - Miculicz (Fig. 2)

Laparotomia mediana xifo-ombilicala, explorarea intraoperatorie,
decizia operatorie si vagotomia decurg in mod obisnuit.
 Se evidentiaza pilorul vizual (dupa vasele pilorice) si palpator si se
repereaza cu doua fire, superior si inferior, catre mica si marea curbura,
care se innoada realizand hemostaza venei pilorice. Se practica manevra
Kocher pentru a mobiliza duodenul, ceea ce permite o mai buna expunere
si elimina tensiunea la nivelul viitoarei suturi.

Se sectioneaza in axul longitudinal peretele anterior al stomacului si

duodenului, cu centrul inciziei la nivelul pilorului, pe o lungime de 3-4 cm,
astfel incat versantul gastric sa fie egal cu cel duodenal.

In caz de deformare a regiunii, incizia incepe pe duoden; se trece o

pensa prin pilorul stenozat, care serveste de ghid, pe care se practica
sectiunea portiunii mijlocii a pilorului si a fetei anterioare a stomacului.
Eventuala sangerare se controleaza prin aplicarea unor pense de
hemostaza si ligatura cu fir 4-0. Se exploreaza intralumenal antrul gastric si
duodenul. Tractiunea exercitata pe firele angulare expune incizia
longitudinala facilitand sutura transversala.

Se realizeaza sutura transversala a peretelui gastro-duodenal, dinspre

mica spre marea curbura gastrica, extremitatile inciziei axiale fiind suturate
la mijlocul piloroplastiei, la sfarsit, fiind cele mai tensionate fire; se prefera
sutura in plan total cu fire separate sau sutura monoplan cu fire
extramucoase, pentru a nu diminua calibrul piloroplastiei. Uneori, se mai
poate executa un al doilea plan cu fire in "V" (fig. 3). Dupa terminarea
suturii se controleaza permeabilitatea piloroplastiei intre police si index. Se
lasa un dren peritoneal; se reface peretele abdominal.
 Fig. 2 - Piloroplastie Heinecke-Mikulicz:

A. Incizie longitudinala centrata pe pilor;

B. Trecerea firelor comisurale pentru sutura transversala;

C. Planul sero-seros cu fire separate trecut peste surjet-ul inversat (4)

Fig. 3. Piloroplastie Heinecke-Mikulicz cu fire separate inversate si plan sero-seros de acoperire
(6)

B. Pilorectomia piloroplastica Starr - Judd

Se repereaza pilorul cu fire plasate catre marginile canalului piloric, se
excizeaza din peretele anterior piloro-duodenal o rondela elipsoida sau
rombica, cu marele ax longitudinal, incluzand si leziunea ulceroasa. Se
efectueaza sutura piloroplastica transversala cu fire separate totale, astfel
incat extremitatile axului lung (punctele cele mai indepartate ale sectiunii)
devin punctul mijlociu al suturii (punctul de maxima tensiune) (Fig. 4).

Fig. 4 - Piloroplastie Judd-Starr: a - excizie pilorica ovalara, orizontala, ingloband ulcerul; b -pilorul centreaza
elipsa rezultata, situata la egala distanta de marginile duodenului; c - sutura verticala cu fire separate

Aceasta tehnica are avantajul ca permite ridicarea leziunii ulceroase

anterioare, fapt ce convine mai ales ulcerelor perforate si are dezavantajul
ca deformeaza regiunea care, la nivelul colturilor suturii ia aspect de
"urechi de pisica", vizibil la explorarile radiologice ulterioare.

C. Piloroplastia Finney
Pilorul este identificat prin reperarea venei pilorice. Este important de
a elibera toate aderentele si a mobiliza pilorul, prima si a doua portiune a
duodenului prin manevra Kocher. Se plaseaza un fir de tractiune pe
marginea superioara a pilorului, in portiunea mijlocie, iar altul se trece prin
doua puncte plasate la 5 cm de inelul piloric (un punct in apropierea marii
curburi gastrice si altul pe a doua portiune a duodenului).

Fig. 5 - Piloroplastie Finney in "U" inversat (6)

Peretele gastric si duodenal sunt apropiate cu fire separate 2-0,

trecute cat mai aproape de marea curbura gastrica si marginea interna a
duodenului. Se practica o incizie in U pe peretele gastric incepand de la
firul de reper inferior pana la nivelul pilorului pe care-l sectioneaza si
coborand pe duoden adiacent liniei de sutura. Se mai poate efectua cate o
incizie de o parte si de alta a pilorului, care apoi se reunesc intr-o potcoava
cu deschidere caudala (Fig. 5). Un eventual ulcer anterior poate fi excizat.
Se realizeaza hemostaza prin pensarea si ligaturarea cu fir 4-0 a vaselor din
submucoasa. Se poate exciza sfincterul piloric de fiecare parte.

Patura submucoasa posterioara, dintre stomac si duoden este

suturata cu fire separate de ata 4-0. Acest plan posterior se efectueaza
pornind de la unghiul superior si poate fi un plan total. Peretele anterior
este suturat cu puncte inversante de ata 4-0. Pe peretele anterior se
efectueaza un al doilea plan cu fire capitonante seromusculare. Sutura
poate fi acoperita cu epiploon.

D. Gastro-Duodenostomia Jaboulay
Aceasta tehnica presupune, de asemenea, practicarea manevrei Kocher pe
o zona intinsa pentru a mobiliza prima si a doua portiune a duodenului.
Marea curbura gastrica antrala este apropiata de a doua portiune a
duodenului pe o distanta de 6-8 cm sub pilor. Se efectueaza o incizie
verticala pe peretele gastric si pe peretele duodenal, in apropierea liniei de
sutura seroasa. Se realizeaza hemostaza celor doua transe, deci se practica
o gastro-duodenostomie latero-laterala cu fire separate in doua planuri.

D. Antro-duodenostomia cu rezectie segmentara

ventrala pilorica (Burlui)

Se degajeaza si se mobilizeaza zona piloro-duodenala si genunchiul

superior al duodenului. Se elibereaza de eventualele aderente zona antrala
si marea curbura gastrica in vecinatatea pilorului.

Se realizeaza, mai intai, un plan sero-musculo-seros intre antru si

duoden, pe o lungime de 3-4 cm, cu 5-6 fire separate de ata subtire. Cu
doua fire de reper se marcheaza extremitatea craniala a pilorului si punctul
cel mai distal al suturii antro-duodenale. Paralel cu acest plan si la 3-4 mm
de acesta, atat pe versantul gastric, cat si pe cel duodenal, se efectueaza
cate o incizie pe peretele anterior al antrului si al duodenului. Operatorul
introduce indexul stang prin bresa duodenala si il exteriorizeaza prin bresa
antrala realizand un "calus" digital care pune in tensiune zona antro-piloro-
bulbara facilitand astfel piloro-duodenectomia anterioara sectoriala (Fig. 7).

Se sectioneaza cu foarfecele peretele antro-duodenal in forma

rombica, ovoidala sau eliptica, in functie de localizarea leziunii ulceroase
care trebuie indepartata. Dupa sectionarea peretelui antro-duodenal,
peretele care urmeaza a fi sectionat se mai tine distal in inelul piloric, la
nivelul la care acesta se curbeaza posterior. Se aplica o pensa hemostatica
la acest nivel si se excizeaza cu foarfecele peretele de deasupra. Se asigura
hemostaza vaselor de pe transa de sectiune gastrica si duodenala si se
exploreaza si peretele posterior al antro-piloro-duodenului. Se realizeaza al
doilea plan posterior al anastomozei gastro-duodenale cu fire totale
separate, care au si rol hemostatic. Urmeaza inchiderea transei anterioare
a anastomozei antro-duodenale si a fantei antro-bulbare (ramase dupa
piloro-duodenectomie anterioara) cu fire separate de ata innodate inafara
sero-musculo-submucos.

Fig. 7 - Antro-duodenostomie latero-laterala cu piloro-duodenectomie sectoriala anterioara

Burlui (1)

Acest tip de interventie poate fi executat ca tip de operatie asociata

vagotomiei anterioare in ulcerul duodenal anterior, in hipertrofiile pilorice la
adult, prolapsul de mucoasa gastrica in duoden si ca reinterventie
corectoare dupa diferite tipuri de piloroplastii ineficiente.
 Rezecţiile gastrice pentru cancer
Generalitati

Tratamentul chirurgical al tumorilor gastrice maligne (cancere, limfoame, sarcoame) cuprinde atat
rezectii radicale si paliative cat si derivatii paliative.

Rezectiile radicale

Urmaresc indepartarea stomacului cu tumora si o zona de securitate oncologica de 7-10 cm, zona la
limita careia in general extensia infiltratiei neoplazice este absenta, si indepartarea grupelor ganglionare
care primesc vase limfatice din tumora.

In realitate radicalitatea chirurgicala nu corespunde radicalitatii oncologice pentru ca posibilitatile

tehnice de evidare ganglionara completa sunt limitate si pentru ca pot exista metastaze ganglionare si
viscerale nedepistate.

Rezezctiile paliative

Urmaresc indepartarea segmentului tumoral fara evidare ganglionara cand conditiile generale ale
pacientului nu permit o operatie radicala sau cand prezenta metastazelor face imposibila o rezectie
radicala.

Acestea au ca scop indepartarea tumorii, zona de sangerare si sursa de septicitate si scaderea masei
tumorale.

Indicatiile tipului de interventie se stabileste in functie de rezultatul investigatiilor preoperatorii si datele

obtinute din explorarea peroperatorie.

Timpul de explorare

Va confirma leziunea, va preciza extensia tumorii la nivelul stomacului si organelor vecine, va examina
ganglionii regionali, iar dupa mobilizarea marelui epiploon, colonului si mezocolonului va examina
mezocolonul, ganglionii de la radacina mezenterului, peritoneul pelvin si ovarele. Pentru precizarea
raportului cu pancreasul poate fi necesara o bresa in micul epiploon sau in ligamentul gastrocolic sau
decolare coloepiploica partiala.

Aceasta explorare se poate completa cu examen extemporaneu din ganglionii din aria rezecabila sau din
afara ei pentru a preciza campul rezecabil si tipul de interventie indicat. Se poate controla nivelul de
sectiune.

Examenul piesei macroscopic si microscopic completeaza informatiile, prezenta sau absenta infiltrarii pe
liniile de sectiune, prezenta sau absenta metastazelor ganglionare din gnglionii rezecati.

1
OPERATII RADICALE

Gastrectomia radicala subtotala

Este indicata in neoplasmele polului distal gastric in care linia de sectiune care trebuie sa respecte zona
de securitate 7-10 cm, se plaseaza pe stomac permitand conservarea unui bont gastric. Cand pentru
respectarea securitatii oncologice linia se plaseaza pe esofag gastrectomia subtotala nu mai e indicata si
se recurge la gastrectomie totala.

Gastrectomia subtotala trebuie sa cuprinda si teritoriul limfatic eferent - ganglionii de la nivelul micii
curburi, de la originea coronarei gastrice si ganglionii de la nivelul marii curburi, impreuna cu teritoriul
limfatic al ligamentului gastrocolic si marele epiploon. Grupele ganglionare in gastrectomia subtotala
sunt: ganglionii marii curburi, ganglionii micii curburi, ganglionii pilorici, ganglionii subpilorici, ganglionii
retroduodenali. In gastrectomia subtotala cu limfadenectomie extinsa se ridica si ganglionii celiaci,
ganglionii pancreatico-splenici, ganglionii ligamentului hepatoduodenal.

Pentru realizarea acestor indicatii oncologice sunt necesare ablatia marelui epiploon, a pediculului
coronar gastric cu ligatura si mobilizarea pediculului vascular al micii curburi subcardial si ligatura
pediculului vascular al marii curburi proximal de vasele gastroepiploice stangi, pentru a putea mobiliza
ganglionii superioari ai icii curburi si pe cei ai marii curburi.

Astfel linia de sectiune va fi plasata intre mica curbura subcardial si teritoriul ligamentului gastrosplenic,
ea defineste gastrectomia subtotala radicala. Nivelul sectiunii gastrice poate fi deplasat in teritoriul
gastricelor scurte sau la nivelul fornixului daca localizarea tumorii impune acest lucru (nu si inferior de
ligamentul gastrosplenic).

Se poate defini gastrectomia subtotala radicala ca rezectia cer respectand zona de securitate se plaseaza
intre linia care uneste mica curbura subcardial cu marea curbura intre artera gastroepiploica stanga si
cardie, si care cuprinde teritoriul limfatic al micii curburi, al marii curburi, ligamentul gastrocolic, micul si
marele apiploon.

Anestezia va fi AGIOT, pozitia pacientului in decubit dorsal, calea de acces laparotomia mediana xifo-
ombilicala, care se poate prelungi in functie de necesitati subombilical, paraxifoidian sau prin rezectia
apendicelui xifoid.

Explorarea stabileste operabilitatea, nivelul rezectiei si valoarea interventiei (radicala cu sau fara masa
neoplazica restanta sau paleativa).

Se poate rezeca dupa laparotomie ligamentul rotund si suspensor al ficatului considerat una din caile
eferente limfatice ale stomacului.

Dupa explorare si decizia de operabilitate primul timp il constituie decolarea coloepiploica, cu foarfeca
sau bisturiul, ajutorul expunand colonul si marele epiploon, se incepe din zona medie , cu atentie pentru
a nu leza colonul si vasele colice.

2
Decolarea coloepiploica se continua cu separarea ligamentului gastrocolic de colonul transvers
deschizand astfel cavitatea retrogastrica.In functie de pozitia tumorii si mai ales daca fata superioara a
mezocolonului estte invadata este bine sa fie si ea ridicata. Decolarea coloepiploica si separarea
ligamentului gastrocolic mai ales daca cuprinde si foita supoerioara a mezocolonului transvers la dreapta
colicei medii favorizeaza tehnica evidarii ganglionilor subpilorici. In apropierea marginii interne a DII si
marginii inferioare a capului pancreasului se intalneste vena gastroepiploica dreapta care impreuna cu
colica dreapta formeaza trunchiul venos Henle care se varsa in mezenterica. Vena gastroepiploica
dreapta se sectioneaza intre ligaturi.

Pentru usurarea ridicarii ganglionilor subpilorici se continua decolarea coloepiploica spre unghiului colic
drept, mobilizand peritoneul care acupera unghiul si participa la formarea ligamentului suspensor al
unghiului, mobilizand peritoneul de la dreapta la stanga, pe fata anterioara a DII si marginea inferioara
DI, astfel mobilizand peritoneul care formeaza prelungirea dreapta a cavitatii retrogastrice.

Se reia decolarea coloepiploica spre stanga pana la ligametul coloparietal care se elibereaza de pe colon
si de pe perete si se indreapta eliberarea spre ligamentul gastrosplenic, cu sectiunea intre ligaturi a
ligamentului splenocolic, astfel mobilizand peritoneul care formeaza prelungirea stabga a cavitatii
retrogastrice.

Se continua cu sectiunea ligamentului gastrosplenic cat mai aproape de pediculul splenic, se sectioneaza
vasele gastroepiploice apoi decolarea se extinde cranial in raport cu necesitatile rezectiei.

In functie de localizarea tumorii se poate renunta la mobilizarea peritoneului crae formeaza prelungirile
cavitatii retrogastrice si ati=unci la dreapta se decoleaza marele epiplon numai pana la extremitatea
insertiei pe colon apoi se indreapta mobilizarea peritoneului spre duoden iar la stanga spre ligamentul
gastrosplenic.

Dupa decolarea coloepiploica si mobilizarea ligamentului gastrocolicse poate mobiliza stomacul pentru
evidarea ganglionilor subpilorici si pregatirea DI. Daca neoplasmul e aderent la pancreas se diseca si se
ridica de pe suprafata glandei.

Se ridica epiploonul si zona antrala a stomacului, se sectioneaza gastroepiploica dreapta cat mai aproape
de originea din gastroduodenala (care se continua cu pancreaticoduodenala). Se ridca astfel ganglionii
subpilorici. Manevrele de mobilizare a grupului subpiloric si ganglionii pancreaticoduodenali sunt dificile,
pot determina sangerari din tesutul pancreatic care se rezolva prin tamponament sau hemostaza cu fire.

La nivelul micii curburi se sectioneaza ligamentul gastrohepatic (micul epiploon de la marginea stanga a
pediculului hepatic pana la cardia), cat mai aproape de ficat fiind teritoriu limfatic eferent avand in
vederea ca hepatica stanga ramura a gastricei stangi poate fi bine reprezentata, caz in care poate fi
conservata dar se renunta la legarea coronarei la origine. La nivelul pediculului hepatic (ligamentul
hepatoduodenal al micului epiploon) se incizeaza seroasa si se expune pediculul piloric care se
sectioneaza si se mobilizeaza caudal prima portiune a duodenului sectionand 1-2 vase duodenale din
gastroduodenala, astfel eliberand complet prima portiune a duodenului. S poate extinde evidarea
ganglionara la acest nivel prin incizia foitei superioare a peritoneului ligamentului hepatoduodenal

3
cranial de unghiul superior al duodenului si a peritoneului lateral de segmentul descendent,
indepartarea craniala a seroasei sectionate la nivelul pediculului hepatic si mobilizarea caudala a DI
permite evidarea unor ganglioni anteriori si posteriori de la nivelul pediculului hepatic si ganglioni de la
nivelul jonctiunii portei cu marginea superioara a pancreasului si duodenului.

Se sectioneaza duodenul pentru o mai buna mobilizare a stomacului si tratarea micii curburi, ladistanta
de pilor 2,5-3 cm. Bontul duodenal s ementine obturat cu o mesa sau strivit int-o pensa.

Prin mobilizarea stomacului cranial se expune marginea superioara a pancreasului si originea vaselor
coronare acoperite de peritoneu si de grupul ganglionar. pentru mai multa siguranta se incizeaza
peritoneul suprapancreatic la nivelul arcului format de artera coronara, se mobilizeaza cu delicatete
peritoneul si ganglionii spre mica curbura si se descopera pediculul coronarian care se leaga in bloc sau
separat.. Evidarea ganglionara poate fi copmpletata cu evidarea ganglionilor celiaci indicata mai ales in
neoplasmele micii curburi antrale sau in vecinatatea unghiului. Astfel incizia peritoneului
suprapancreatic se prelungeste la dreapta spre artera heptica si spre stanga spre artera splenica.,
evidentiind arterele respective, trunchiul celiac si aorta. Se poate vorbi de evidare daca manevra lasa
descoperite aorta, trunchiul celiac si ramurile lui.

In zona subcardiala se sectioneaza intre ligaturi pediculul micii curburi care contine vasele eso-cardio-
tuberozitare. Se mobilizeaza caudal pediculul sectionat cu ganglionii superiori ai grupului micii curburi pe
care ii contine. Se denudeaza mica curbura pe 3-4 cm segment ce poate fi folosit la sutura, cu atentie,
pentru ca o leziune aici impune deplasarea rezectiei spre esofag.

In functie de posibilitati se restabileste continuitatea digestiva prin GDA sau GJA, in cazul GJA
inchiderea bontului duodenal trebuie facuta cu grija pentru ca dezunirea bontului este o complicatie
posibila.

Este utila introducerea unei sonde nazo-gastro-jejunale in ansa eferenta sau in D3 in functie de
anastomoza pentru nutritie.

Drenajul este obligatoriu (zona mare de decolare, riscul dezunirii suturilor), in spatiile subhepatic, bont
duodenal, spatiu supramezocolic si prepancreatic.

Variante tehnice

A. Rezectia subtotala inalta

Deplasarea craniala a nivelului rezectiei poate fi necesara in unele localizari fara a impune gastrectomia
totala. Rezectia subtotala inalta are particularitati dependente de anatomia polului superior gastric.
Polul superior gastric si fornixul sunt in mare parte extraperitoneale. Vascularizatia extremitatii craniale
a corpului gastric este asigurata de gastricele scurte, o ramura din artera diafragmatica stanga care se
distribuie la fornix aproape de cardia, ramura cardiala a arterei eso-cardio-tuberozitare, o ramura din
artera diafragmatica dreapta in apropierea cardiei, o ramura din artera splenica (gastrica posterioara).

4
Daca la ligatura coronarei se asociaza fie ligatura pediculului splenic fie sectiunea totala a lgamentului
gastrosplenic, bontul gastric ramane vascularizat de arterele diafragmatice si anastomozele cu vasele
esofagiene. Daca este sectionat ligamentul frenogastric se poate intercepta si ramura gastrica din
diafragmatica stanga.

Controlul vascularizatiei stomacului restant este obligatoriu in gastrectomia subtotala inalta,

insuficienta acesteia impune deplasarea rezectiei intr-un teritoriu bine vascularizat sau gastrectomie
totala.

In functie de localizarea leziunii gastrectomia subtotala inalta se poate realiza tehnic sub mai multe
forme:

 Indepartarea splinei din motive oncologice - dupa decolarea coloepiploica se indeparteaza

caudal colonul si mezocolonul, se luxeaza splina, s encizeaza peritoneul splenoparietal, se lxeaza
splina spre linia mediana si se expune pediculul splenic care se sectioneaza. Splina si ligametul
gastrosplenic vor ramane atasate la stomac si vor cadea odata cu piesa.
 Daca nu este necesara indepartarea splinei din motive oncologice, dar aceasta se impune tactic
se poate recurge la splenectomie in hil (Gavriliu) pastrand pentru fornix vasele gastrice scurte.
 Daca nu este necesara splenectomia , pastrarea splinei prezinta avantajul vascularizatiei gastrice
numai daca se conserva ligamentul gastrosplenic sau o parte din el. Altfel, splenectomia prezinta
avantaje - deschiderea mai larga a campului operator, evitarea riscului unei leziuni splenice,
drenaj mai eficient al lojei splenice.

In principiu devascularizarea stomacului la nivelul marii curburi trebuie sa se limiteze la necesitatile

rezectiei si pe cat posibil se va limita mobilizarea fornixului.

B. Variante de resabilire a tranzitului

In principiu dupa gastrectomia subtotala restabilirea tranzitului este posibila prin GDA sau GJA
transmezocolica posterioara.

Can acestea nu sunt posibile se recurge la anastomoza precolica sau mobilizarea ansei transmezocolic si
anastomoza fixata supramezocolic.

Daca sunt dificultati de sutura la nivelul micii curburi se inchide stomacul la acest nivel si se recurge la
procedeul Hoffmeister-Finsterer.

In anastomozele pentru rezectii subtotale si mai ales precolice ansa aferenta este intotdeauna lunga, de
aceea este recomandata fistula Braun care trebuie sa fie decliva fata de unghiul duodenojejunal

Daca rezectia este inalta si mezoul scurt se poatev recurge fie la sectionarea peritoneului la rasfrangerea
mezenter-perete abdomnal posterior, pe fata posterioara a mezenterului dupa rasturnarea sa craniala
si mobilizarea posterioara a radacinii mezenterului prin decolare 3-4 cm, fie la sectiunea unuia sau a doi
stalpi vasculari ai ansei mobilizate dupa verificarea vascularizatiei prin pensare digitala. In general
trecerea transmezocolica permite mobilizarea mai usoara (drum mai scurt).

5
Daca ansa in continuitate nu se mibilizeaza fara tractiune se poate recurge la anastomoza pe ansa in Y
transmezocolica si GJA latero-laterala.

C. Extensia rezectiei la alte organe

In cazul invaziei colonului transvers se va asocia colectomia segmentara. Daca este invadat mezocolonul
fara afectarea vaselor se poate rezeca zona avasculara a mezocolonului, daca vasele sunt prinse se
poate incerca degajarea lor (poate fi tesut inflamatori si nu neoplazic), daca nu este posibila conservarea
vaselor acestea se vor sectiona la origine si se va practica o colectomie. Restabilirea contiunuiatii colice
si inchiderea mezocolonului pot impune anastomoza precolica desi uneori este posibila folosirea bresei
care nu trebuie urmarita in dauna securitatii suturilor.

Invazia pancreasului in zona cefalica contraindica rezectia care ar trebui completata cu DPC. Invazia
corpului sau cozii permite exereza corporeocaudala sau caudala dupa mobilizarea splinei, eventual si
indepartarea distala a unghiului duodenojejunal.

Invazia lobului sang hepatic sau metastaze in lobul stang hepatic permit hepatectomia partiala tipica sau
atipica.

D. Calea de acces

Poate fi modificata prin frenotomie, toracotomie la pacientii grasi.

Gastrectomia radicala totala

Somacul este rezecat in totalitate piesa cuprinzand pilor, cardia si teritoriul limfatic eferent. Este indicata
in neoplasmele antrale cu infiltrarea micii curburi, neoplasmele mediogastrice si ale marii curburi in care
pentru a respecta limita de securitate linia de sectiune ar depasi cardia.

Interventia se desfaspara ca si gastrectomia subtotala.

Particularitatile apar la mobilizarea polului superior si a esofagului si la restabilirea continuitatii

digestive.

La nivelul polului superior, dupa eliberarea micului epiploon pana la cardia si tratatera pediculului
coronarian se incizeaza peritoneul de la nivelul esofagului si se decoleaza cranial. Se mobilizeaza lobul
stang hepatic prin sectionarea ligamentului triunghiular, se sectioneaza vagul anterior. Manevra de
sctiune a pediculului micii curburi se deplaseaza pe esofag la 2 cm de cardia (ligatura si sectionarea
vaselor cardio-esofagiene). Eliberarea esofagului pe versantul drept permite si sectionarea vagului
posterior. Este necesara si interceptarea ramurilor din artera diafragmatica dreapta.

Marea curbura si fornixul se degajeaza odata cu mobilizarea si indepartarea splinei. Eliberarea fornixului
din ligamentul gastrofrenic impune hemoztaza atenta. Indepartarea splinei nu este obligatorie decat in
neoplasmul fornixului, al marii curburi si al fetelor, dar corespunde principiilor de radcalitate, evita
traumatismele sale si permite un drenaj mai bun.

6
Degajarea fornixului conduce la marginea stanga a esofagului, se sectioneaza intre ligaturi tesutul
periesofagian la 2 cm de cardie pentru a lasa pe piesa ganglionii juxtacardiali.

Daca esofagul abdominal este scurt se poate mobiliza degajandu-s ebland de tesutul periesofagian si de
membrana esofagiana

Restabilirea continuitatii

Cea mai comuna si mai sigura este eso-jejunostomia termino-laterala. Segmentul de jejun trebuie sa
indeplineasca urmatoarele conditii: ansa si mezenterul sa ajunga la fata posterioara a esofagului fara
tractiune, sa fie destul de lunga pentru a permite derivatia Braun la mare distanta de esofag, decliv fata
de unghiul duodenojejunal.

Se trec 4-5 fire prin sero-musculara ansei in apropierea marginii mezenterice si prin musculara peretelui
esofagian posterior (stratul posterior), se deschide ansa pe versantul posterior (nu pe marginea
antimezostenca), deschidere bine calibrata fata de dimensiunile esofagului.

Se sectioneaza esofagul la 1,5 cm de stratul posterior, pe peretele posterior sau nin totalitate daca
segmentul abdominal este suficient de lung.

Se sutureaza al doilea strat cu fire totale.

Se sectioneaza peretele anterior daca nu a fost sectionat deja, se trece o sonda eso-nazojejunala, se
executa sutura anterioara. Straul anterior se acopera cu cateva fire trecute prin musculara esofagiana si
sero-musculara jejunala.

Se recomanda pentru a evita tractiunea pe anastomoza fixarea ansei la pilierii diafragmatici sau la
diafragm.

Daca ansa este trecuta transmezocolictrebuie ca bresa sa fie larga, ansele aferenta si eferenta sa fie
fixate la bresa fi fire dese pentr a evita aparitia herniilor interne, ansele sa fie in exces supramezocolic
pentru a evita tractiunea in pozitia normala a mezocolonului.

Tuburile de dren vor fi scoase prin contraincizie , plasate in vecinatatea anastomozei, in loja splenica, la
nivelul bontului duodenal.

Variante ale gastrectomiei totale

Variante ale caii de abord - De obicei laparotomia este suficienta, daca se dovadeste insuficienta se
poate completa cu toracotomie si frenotomie.

Variante ale rezectiei - poate fi completata cu rezectii de organe vecine invadate (pancreas, colon, ficat),
pot fi asociate evidari ganglionare ale grupului celiac sau pancreaticosplenic.

Variante ale anastomozei eso-jejunale - variante de montaj - in sandwich, cu plastie de acoperire c ansa
aferenta, iar ca variante de sutura - in doua straturi (mucos si extramucos)

7
Variante ale restabilirii continuitatii - anastomoza eso-duodenala (in conditii exceptionale de retractie a
micii curburi), restabilirea tranzitului cu segment de ansa interpusa eso-jejunala (indicata in
gastrectomiile pentru afectiuni benigne).

Reconstituirea tranzitului prin anastomoza pe ansa in Y. Trebuie sa aiba lungime suficienta si

vascularizatie integra.

Reconstituirea tranzitului prin anastomoza esojejunala cu dirijarea tranzitului prin duoden - procedeul
Petrusinschi.

Restabiliraea tranzitului si crearea uni rezervor de supleanta gastrica - mai utile in gastrectomiile totale
pentru afectiuni benigne.

Gastrectomia totala sau subtotala proximala

Pentru neoplasmele proximale care invadeaza jonctiunea sau neoplasmele jonctiunii eso-gastrice
gasrectomia totala nu mai satisface principiile de radicalitate. Se impune rezectia unui segment de
esofag de 6-7 cm proximal de limita neoplasmului. Distal se impune o gastrectomie subtotala proximala
cu pastrarea unei limite de 8-10 cm sau gastrectomie totala. Radicalitatea acestei interventii are
valoarea comuna a radicalitatii in neoplasmele gastrice (posibila existenta metastazelor la distanta, in
ganglionii mediastinali, de obicei nedepistabili clinic sau paraclinic).

Calea de acces este toracoabdominala stanga, toracotomia fiind necesara atat pentru disectia esofagului
cat si pentru anastomoza. Pacientul este pozitionat in decubit lateral drept cu sul sub baza toracelui.

Toracotomia va fi in spatiul VII sau VIII anteroposterioara, larga, de la rebordul costal la muschii
jgheaburilor vertebrale. Se fixeaza departatorul, se sectioneaza ligamentul triunghiular al plamanului
stang, se sectioneaza diafragmul la marginea externa a centrului frenic si anterior polului superior al
splinei, in arc de cerc de la rebord la hiatusul esofagian, cu hemostaza ingrijita, respectandu-se centrul
tendinos. Se deschihe hiatusul si se sectioneaza ligamentul coronar stang al ficatului.

Decizia de operabilitate si rezectia radicala implica largirea caii de acces spre abdomen prin incizia
rebordului costal si deschiderea abdomenului pe o linie care merge spre ombilic sau spre linia mediana.
Daca insa se limiteaza interventia la rezectie polara superioara radicala sau paleativa, esogastrectomie
paleativa sau derivatie, nu mai este necesara laparotomia.

Se incizeaza pleura de-a lungul santului eso-aortic, se izoleaza si incarca pe lat esofagul in zona
considerata ca limita a rezectiei. Se continua izolarea prin disectie blanda pana la limita superioara a
tumorii, cu atentie (esofagul poate primi ramuri directe din aorta).

Se tractioneaza anterior si spre dreapta fornixul, se sectioneaza rasfrangerea peritoneala

gastroparietala, ligamentele gastrofrenic si spleno-frenic, rasfrangerea peritoneala spleno-frenica pana
la unghiul stang al colonului. Se decoleaza fornixul si coada pancreasului ceea ce permite ligatura
pediculului splenic.

8
Se exteriorizeaza stomacul si se executa decolare coloepiploica pana la pilor sau sectionarea
ligamentului gastrocolic pe toata lungimea lui. Se sectioneaza vasele gastroepiploice drepte la origine
sau daca se va pastra un segment gastric tratarea vaselor gastroepiploice se va opri la nivelul stabilit.

Se sectioneaza ligamentul gastrohepatic pe toata lungimea sis e rastoarna marea curbura spre dreapta
pentru a pune in evidenta originea coronarei si grupul ganglionar unde se procedeaza ca in gastrectomia
subtotala.

Daca se decide gastrectomie totala se leaga artera pilorica, se sectioneaza duodenul care se inchide sau
se pastreaza deschis si mesat.

Daca se pastreaza antrul se leaga arcada micii curburi la nivelul dorit pastrand intacte gastroepiploicele
drepte la origine, se sectioneaza si se inchide bontul gastric in unul sau doua planuri, daca acesta va fi
folosit se recomanda sutura cu fire separate.

Mobilitatea dobandita dupa sectionarea stomacului permite degajarea mai comoda a zonei tumorale
mai ales la nivelul versantului drept al cardiei, eliberarea se continua pana la segmentul esofagian
degajat anterior.

Este posibila evidarea ganglionilor celiaci si splenopancreatici. Daca se impune pancreatectomie

corporeo-caudala se va mobiliza pancreasul inainte de sectionarea vaselor splenice si dupa decolare
coloepiploica, pentru a ridica piesa in bloc.

Restabilirea tranzitului se poate face in mai multe feluri - cu jejun in Y, cu ansa in continuitate "omega",
interpozitie de colon sau intestin subtire. Se prefera ansa in Y care poate fi adusa la esofag usor si fara
tensiune. Ansa folosita se suspenda la pleura mediastinala, va fi adusa precolic sau preferabil
transmezocolic.

Daca antrul poate fi pastrat oncologic, bontul gastric va trebui mobilizat pentru anastomoza eso-
gastrica. Pentru aceasta ligamentul gastrocolic se sectioneaza pe toata lungimea si stomacul va fi degajat
de aderentele posterioare. Incizia rasfrangerii peritoneale D1 si a bulbului si a rasfrangerii D1-ligament
hepatoduodenal fara sectiunea vaselor pilorice da un plus de mobilitate bontului gastric.

Anastomoza eso-jejunala se plaseaza de preferinta pe fata anterioara a bontului gastric, dupa aceleasi
principii ca anastomoza eso-jejunala termino-laterala. Daca se decide anastomoza termino-terminala nu
se va inchide complet bontul gastric lasandu-s eun segment la nivelul marii curburi, adaptat
dimensiunilor esofagului. Anastomoza se executa dupa una din tehnicile cunoscute. La jonctiunea cu
sutura gastrica este necesar un fir suplimentar de consolidare. Daca stomacul o permite mansonarea
suturii este o masura de securitate.

Fixarea in pozitie inalta a stomacului va reduce tensiunea din sutura, aceasta se face la pleura
mediastinala parietala. Piloroplastia extramucoasa este indicata dar nu obligatorie (avand in vedere
vagotomia).

O sonda nazo-eso-jejunala sau gastroduodenala asigura aspiratia apoi alimentatia.

9
Se plaseaza tuburi d edren in loja splenica, bontul duodenal.

Se inchide pereele abdominal iar din rebordul costal se rezeca 2-3 cm pentru a evita suprapunerea
anarhica si dureroasa a coastelor. Diafragmul se inchide cu fire separate neresorbabile, se fixeaza la
diafragm ansa sau stomacul cu un usor exces in torace pentru a evita tractiunea pe sutura..

Se dreneaza si toracele cu 2 tuburi.

Variante ale caii de abord - laparotomie mediana pentru timpul abdominal apoi schimbarea pozitiei
pacientului si toracotomie, laparotomie oblica de la linia mediana la rebord si prelungirea acesteia prin
toracotomie, laparotomie mediana prelungita pri toracotomie in spatiul VII-VII, laparotomie transversala
prelungita prin toracotomie, laparotomie Mayo-Robson stanga asociata cu toracotomie.

Variante in extinderea rezectiei - sunt similare cu cele ale rezectiei subtotale, la care se adauga
posibilitatea rezectiei diafragmatice in cazul invaziei.

Gastrectomia polara superioara

Fiind o rezectie limitata are indicatie ca interventie radicala exceptional de rar in formele incipiente cu
localizare subcardiala fara invadarea jonctiunii eso-gastrice, in neoplasmele fornuxului depistate
precoce, in polipii malignizati. Ca rezectie paleativa este indicata in neoplasmele proximale in cazul
pacientilor la care gastrectomia totala este prea riscanta.

Calea de accest este abdominala prin laparotomie xifo-omblicala. Se poate recurge in caz de necesitate
la toracotomie si frenotomie.

Explorarea va decide tipul de interventie si caracterul radical sau paleativ.

Se incepe cu eliberarea marii cruburi de la punctul de abord al gastroepiploicei tangi si se continua cu

seschiderea ligamentului gastrosplenic si eliberarea fornixului. Se poate prin decolare coloepiploica in
segmentul stang al epiploonului. In functie de ocalizarea tumorii splina poate fi indepartata. Se
elibereaza fornixul ca in rezectia subtotala.

De la punctul de abord al marii curburi ligamentul gastrocolic este deschispastrandu-se pe stomac

intacta arcada gastroepiploica. Ligamentul gastocolic se deschide spre pilor pana la originea
gastroepiploicei drepte care ramane intacta. Se sectioneaza ligamentul gastrohepatic si la 6 cm de
tumora se sectioneaza elementele vasculare ale micii crburi si se degajeaza 2-3 cm ai micii curburi. Se
pastreaza artera pilorica.

Bontul distal se trateaza ca pentru eso-gastroanastomoza.

Folosindu-se ca tractor segmentul proximal gastric se trateaza pediculul coronar la origine.

La polul cranial interventia se continua ca la gastrectomia totala. Se sectioneaza ligamentul triunghiular

hepatic stang, peritoneul preesofagian, se ligatureaza pediculul vascular la nivelul cardiei si se elibereaza
extremitatea inferioara a esofagului.

10
Restabilirea tranzitului se efectueaza prin eso-gastroanastomoza tremino-laterala pe fata anterioara a
stomacului sau termino-terminal.

Este recomandata fixarea inalta a stomacului la peritoneul parietal, lipieri diafragmatici sau diafragm.

Piloroplastia extramucoasa este recomandata dar nu obligatorie.

Se va plasa o sonda nazogastrica pentru aspiratie si ulterior alimentatie.

Drenajul se plaseaza in vecinatatea suturii si loja splenica.

Calea de acces poate fi toracotomia larga in spatiul VII sau VIII , car epoate fi completata cu laparotomie
prin sectionarea rebordului costal, rar necesara.

INTERVENTII PALEATIVE

a) Gastrostomia - indicata in neoplasmul mediogastric sau proximal. Poate fi inlocuita cu introducerea

unei sonde nazo-duodeno-jejunale sau daca nu este posibila nici gastrostomia nici derivatia, se poate
inlociu cu jejunostomia.

b) Derivatiile

Gastroenteroanastomoza - pentru a plasa ansa jejunala proximal de tumora cat mai departe de acesata,
ansa trebuie sa fie lunga, mai ales ca pozitia va fi obligatoriu precolica. Este necesara derivatia Braun.

Derivatia esogastrica are indicatie in neoplasmul subcardial cu invazia jonctiunii. Este necesara
mobilizarea fornixului iar anastomoza va fi laterolaterala sau terminolaterala.

Derivatia esojejunala are indicatii restranse in neopasmul inoperabil al polului proximal. Anastomoza se
face in Y sau Ω cu derivatie Braun.

c) Rezectiile paleative

Urmaresc indepartarea segmentului gastric tumoral fara a indeparta teritoriile limfatice eferente (mare
epiploon, grupe ganglionare) sau fara indepartarea in totalitate a tesutului neoplazic identificat la
pacientul respectiv. Astfel, o rezectie gastrica pentru ulcer sau o rezectie de tip radical dar cu tesut
neoplazic restant sunt rezectii paleative.

Alegerea unei metode de rezectie radicala sau neradicala ca intreventie paleativa are in vedere conditiile
de risc ale pacientului.

Indiferent de metoda aleaza conditia sectiunii la distanta de tumora se mentine pentru securitatea
suturilor

"Rezectia tumorii" are indiatii exceptional de rare in cancere bine delimitate, sangerande la pacietii cu
risc crescut.

11
REINTERVENŢIILE PENTRU CANCER GASTRIC

Rezectia iterativa va fi mereu o rezectie subtotala inalta, gastrectomie totala sau esogastrectomie.
Avand in vedere raporturile mai apropiate ale stomacului si tumorii cu organele vecine sunt necesare
mai frecvent rezectii complexe.

Dupa o rezectie cu anastomoza gastrojejunala, la reinterventie restabilirea tranzitului se va face de

preferinta cu ansa in omega dupa o anastomoza aferenta-eferenta, pentru ca ansa aferenta ramane
scurta si implantarea ei pe o ansa in omega sau Y situeaza aceasta anastomoza prea aproape de
anastomoza gastro sau esojejunala.

In obstructiile gurii de anastomoza prin neoplasm inoperabil este necesara derivatia

12
 Splenectomia
Definita ca exereza intregului organ

Pregatire preoperatorie

o Bilant clinic si paraclinic

o corectarea unor parametri
o majoritatea se efectueaza pentru afectiuni:
− hematologice
− tumorale
− hipertensiune portala
− consecintele unor traumatisme
a. Perturbarile hematologice

Anemia - prin hipersplenism sau pierdere (in cazurile cronice pot ajunge la 8 g Hb/dl).

− Transfuziile de masa eritrocitara sau sange pot fi ineficiente:

▪ sangele conservat pierde o parte din puterea oxiforica
▪ pot exista anticorpi in anemiile autoimune care anuleaza transfuzia
▪ exista o adaptare a organismului la anemie
− Este importanta:
▪ oxigenarea corecta intra si imediat postoperator
▪ mentinerea unei hemodinamici stabile

Trombocitopenia si fragilizarea trombocitara

− determina riscul hemoragic
− la sub 20000 tr/mmc sunt necesare transfuziile de plachete sau sange proaspat
− unii autori le considera indicatie de exceptie

b. Consecintele unor tratamente preoperatorii

o corticoterapia precede actul operator in multe cazuri
− aceasta deprima suprarenala favorizand:
▪ imunodepresia
▪ intarzierea cicatrizarii agravate de neutropenia prin
▪ dezechilibre hidroelectrolitice si metabolice hipersplenism.
▪ infectii postoperatorii
− de aceea trebuie continuata corticoterapia intraoperator si intrerupta treptat la 48
ore postoperator.
o chimioterapia si cobaltoterapia pot avea efecte imunosupresoare.
o Iradierea in boala Hodgkin poate determina:
− fibroza pulmonara
− anemie

1
 − neutropenie
− trombopenie
c. Riscul potential infectios
o explicat de:
− neutropenie
− corticoterapia preoperatorie
− modificarile imunitare datorate anesteziei si splenectomiei.
o Se discuta profilaxia antipneumococica la cateva zile preoperator (acopera doar 70% din
tulpini.
o administrarea de imunoglobuline este costisitoare si nu si-a demonstrat eficacitatea

TEHNICA CHIRURGICALA

Splenectomia se practica dupa principii de tehnica si tactica diferite in functie de afectiunea care o
impune

A. Ablatia splinei de dimensiuni normale fara aderente

Include:

− unele spline traumatice normale

− afectiuni hematologice benigne
▪ anemie hemolitica autoimuna
▪ pancitopenie
▪ purpura trombopenica idiopatica
▪ anemia hemolitica Minkowski-Chauffard
▪ splenopatii in afectiuni parazitare sau septice

Calea de abord poate fi:

o mediana xifo-ombilicala - cel mai frecvent

− sangerare redusa
− explorare completa a abdomenului
− poate fi prelungita
− inlesneste rezolvarea concomitenta a altor afectiuni - ex. in trauma, concomitenta unor
leziuni biliare in sdr. Minkowski-Chauffard
− calea de abord optima inclusiv in splenectomiile de stadializare in boala Hodgkin la care
se impun si gesturi suplimentare:
▪ prelevare de tesut hepatic
▪ limfogangioni pentru examen HP

o subcostala stanga
o paramediana supraombilicala
o pararectala

2
 o incizia Lecene - mai rar folosite.
o inciziile transversale sau bisubcostala - au caracter de exceptie.
o abord ilio-inghinal cu deschiderea minima a cavitatii abdominale:
− metoda particulara a lui Szava la copil
− permite accesul si ligatura facila a vaselor
− faciliteaza mobilizarea spline
− evita incidente dependente de coada pancreasului
− evita compromiterea stabilitatii peretelui abdominal anterior
− dezavantajul - limitarea posibilitatii de explorare in detaliu a cavitatii peritoneale.

Inventarierea leziunilor si identificarea splinelor accesorii (care trebuie extirpate)

▪ se fac prin dislocarea splinei
▪ mobilizarea ei spre linia mediana
− pentru aceasta se incizeaza:
▪ peritoneul latero-splenic
▪ ligamentul spleno-renal
− efectuand hemostaza pas cu pas.

Exteriorizarea splinei permite expunerea fetei vasculare cu abordarea succesiva a pediculilor vasculari in
sens caudo-cranial.

Este preferabil sa se ligatureze:

o prima artera splenica anterior de coada pancreasului:

▪ fie pe trunchiul arterial
▪ fie pe ramurile de penetratie intrasplenica
o apoi vena si vasele scurte.

Metoda triplului clampaj - Federoff

o uneori cand prin traversarea ligamentului gastrosplenic:

− se poate repera si disocia coada pancreasului de hilul splenic
− se pot clampa vasele splenice in bloc
o dupa ligatura in bloc se leaga succesiv fiecare vas sau pedicul vascular mai mic in parte

B. Exereza splinelor voluminoase fara perisplenita sau perisplenita minima

Aceasta alternativa apare in:

o splenopatiile tumorale
▪ benigne (inclusiv chistice)
▪ maligne (mai ales sarcoame)
o unele parazitoze

3
 o unele splenomagelii prin hipertensiune portala

Prin:
− cresterea in volum
splina poate sechestra o cantitate mare de sange chiar daca artera este legata
− congestie
de la inceput iar venele se ectaziaza si ingreuneaza actul operator.
− friabilizare

Cale de abord
− Incizia mediana ramane avantajoasa
− dar nu exclude alte incizii oblice sau transversale

Se incepe cu eliberarea posterioara si profunda pentru degajarea splinei spre linia mediana

o se poate sectiona pentru a usura manevra initial:

− ligamentul spleno-frenic
− ligamentul gastro-splenic

Dupa bascularea splinei se abordeaza:

o vasele splenice polare inferioare
o apoi cele pediculare, ligatura initiala a arterei

Eliberarea polului superior este mai dificila la obezi:

− exista riscul lezarii vaselor marii curburi gastrice
▪ greu identificabile
▪ pot fi seromusculare
▪ lasand arii de mucoasa ce se poate necroza aparand fistule gastrice
− de aceea vasele gastrice scurte ar trebui ligaturate ca ultim timp, cand mobilitatea splinei poate
usura expunerea lor

C. Ablatia splinelor mari aderente

Splinelor din:
o hipertensiunea portala
o leucemii mieloide cronice
o limfoame
o alte spline tumorale
o splenomegaliile din bolile de sistem

4
Calea de abord selectiva

o laparotomia subcostala stanga prelungita:

▪ contralateral
▪ caudal pana la spina iliaca antero-superioara

Riscul multiplelor aderente vasculare la mobilizare poate impune uneori abordul splinei prin acoperisul
lojei splenice si nu prin planseul ei (Patel), astfel calea de abord poate fi toraco-frenolaparotomia.

Abordul poate incepe cu:

− incizie Lecene prelungita ulterior cu interceptarea cartilagiilor costale stangi
− eventual toracotomie stanga in spatiul VIII

Toraco-frenotomia stanga fara deschiderea peretelui abdominal anterior a fost preconizata de A. Blain
− aceste modalitati ofera conditiile unei hemostaze sigure dar sunt discutabile ca risc in cazul
unor bolnavi fragili.

Splenectomia preferata in aceste situatii este cea cu splina pe loc.

Astfel dupa ligaturarea si sectionarea vaselor polare superioare

− se deschide bursa omentala prin ligamentul gastro-splenic
− se identifica si ligatureaza artera si vena splenica (initial artera)
− apoi visceroliza hemostatica a aderentelor
− eliberarea progresiva a splinei prin sectionarea peritoneului parietal posterior.

Uneori aderentele spleno-renice sunt atat de stranse sau vascularizate incat unii autori opteaza pentru
renuntarea la splenectomie si modificarea tacticii operatorii.

In cadrul toraco-freno-laparotomiei anterioare, unii autori opteaza pentru abandonarea unui fragment
(lama) de tesut splenic pe diafragm:
− hemostaza acestuia este problematica
− frenorafia este mai usoara

In unele cazuri dupa sectionarea ligamentului gastrosplenic ca prim gest se poate recurge la mobilizarea
cozii pancreasului mai ales la splinele cu pedicul scurt
− aceasta permitand pediculizarea vaselor principale splenice si interceptarea lor mai la distanta
sau intrahilar.

5
Riscul hemoragic in unele cazuri este atat de mare incat unii autori propun cateterizarea venei si arterei
cu sonde cu balonas preoperator, reperarea vaselor este mai simpla la fel si ligatura, apoi se continua in
maniera clasica.

Dupa extirparea acestor spline mari raman suprafete mari sangerande, pot fi necesare alte metode:

▪ mesajul
▪ suturi-plicaturi pe diafragm in burse
▪ ligaturi ancorate
▪ utilizarea gelurilor hemostatice in sangerarile capilare

D. Splenectomia in urgenta

Este necesara in:

o rupturile splinei (traumatice sau nu) cu hemoperitoneu

o anevrisme fisurate ale arterei splenice
o volvulusul splinei

Calea de abord

▪ obligatoriu laparotomia mediana pentru explorare completa.

▪ se evelueaza rapid leziunile si posibilitatile reparatorii
▪ gestul principal este interceptarea hemostatica vasculara.

IN cazul volvulusului alungirea pediculului usureaza splenectomia daca nu se asociaza cu necroza cozii
pancreasului care obliga la spleno-pancreatectomie caudala.

Incidentele intraoperatorii in splenectomia dificila sunt multiple:

o Hemoragia
o ruptura diafragmei si pleurei
o lezarea:
− unghiului stang colonic
− transversului
− mezocolonului
− stomacului
o Ligaturile oarbe ale vaselor gastrice scurte pot determina leziuni gastrice tardive.
o Stomacul si colonul pot prezenta diverticuli de tractiune alipiti splinei care pot fi deasemenea
ligaturati/sectionati, acestia trebuie identificati si rezolvate leziunile.
o Lezarea cozii pancreasului - mai ales cand patrunde in hilul splenic.
o coada pancreasului poate fi vascularizata de o artera recurenta, ram terminal din splenica, astfel
poate aparea o leziune ischemica a cozii pancreasului dupa splenectomie.
o In cazul interesarii ductului Wirsung in cursul splenectomiei poate aparea o acumulare de suc
pancreatic si ulterior un abces apoi fistula.

6
 o In lezuinile mai limitate ale pancreasului acesta poate reactiona in primele zile postoperator cu
edem, mici focare necrotico-hemoragice, revarsate peripancreatice.

Drenajul post-splenectomie

Avantaje:

• Evacuarea sangelui restant postsplenectomie sau in sangerarile active din primele 24 ore
• Drenajul colectiilor sero-limfo-hematice restante in primele 2-4 zile
• Evacuarea secretiilor pancreatice aparute dupa lezarea cozii pancreasului

Dezavantaje (Maingt, Zollinger, Steele)

• Propagarea unor infectii cu germeni de pe tegument - studii contradictorii

Autorul considera obligatoriu drenajul cu doua tuburi:

o unul subdiafragmatic
o unul caudal deasupra unghiului colonic stang
o eventual un al treilea tub in loja splenica fixat cu fir resorbabil, anterior de fornixul gastric,
subhepatic si exteriorizat in hipocondrul drept.

Suprimarea tuburilor se va face in a 4-a zi postoperator cu rare exceptii.

DRENAJ OBLIGATORIU

− boli septice sau parazitare

− splina traumatica
− tumori
− splenopatii vasculare

Poate fi discutabil in bolile hematologice si unele boli de sistem.

o In cazul viscerolizei dificile cu sangerari sau rupturi de diafragm care creeaza oportunitatea unor
sangerari mici persistente, mesajul cu drenaj ar putea fi o solutie.
− unii autori prefera sutura directa prin plicaturarea diafragmului cu fire resorbabile (mesajul
creste riscul infectios si poate genera ocluzii).

7
 III.26. Colecistectomia (clasică și laparoscopică)
COLECISTECTOMIA CLASICĂ

Definiţie - colecistectomia clasică este intervenţia chirurgicală prin care se realizează ablaţia
veziculei biliare şi a canalului cistic prin laparotomie.
Obiectivul principal - exereza în întregime a veziculei biliare şi a canalului cistic, din care se
va păstra un segment scurt, bontul cistic, pe care se aplică o dublă ligatură.
Principiile intervenţiei:
Colecistectomia este licită numai dacă există o suferinţă clinică determinată de litiaza biliară.
Clasic, se admite că numai colecistitele calculoase simptomatice se operează.
- se poate realiza: - retrograd, după ligatura cisticului şi a arterei cistice
- anterograd, dinspre fundus spre canalul cistic;
- tehnica bipolară cu izolarea şi ligatura canalului cistic, urmată de
colecistectomia anterogradă.
- fiecare metodă are indicaţiile, contraindicaţiile, avantajele şi dezavantajele sale.
În unele cazuri, este indicată colangiografia intraoperatorie, care va evidenţia anatomia CBP
şi eventualii calculi coledocieni. Această explorare are indicaţii clinice, biologice şi anatomice
intraoperatorii.
Primul pas al explorării intraoperatorii - palparea CBP pt a elimina o eventuală litiază
coledociană.
Meticulozitatea în execuţia colecistectomiei permite identificarea unor dispoziţii anatomice
particulare, malformaţii bilio-vasculare congenitale sau dobândite care, nerecunoscute, pot fi cauza
unor accidente intraoperatorii.
Pentru rezolvarea unor cazuri dificile se impun măsuri tactice şi tehnice deosebite, adaptate
la fiecare caz.
În timpul colecistectomiei disecţia - în contact cu peretele vezicular şi cu cisticul.
Indicaţii:
• colecistita acută,
• colecistita cronică litiazică,
• litiaza veziculară asimptomatică la bolnavii cu anemie drepanocitară,
• litiaza veziculară asimptomatică cu calculi peste 2 cm,
• litiaza veziculară asimptomatică la copil,
• vezicula nefuncţională,
• vezicula calcară şi vezicula de porţelan,
• vezicula biliară tumorală,
• traumatisme şi leziuni iatrogene ale veziculei biliare sau ale CBP.
Alte indicaţii:
- fistulele bilio-biliare sau bilio-digestive,
- colecistita hidatică,
- colesterolozele (vezicula fragă şi polipoza colesterolotică),
- colecistectomiile de indicaţie extraveziculară:
- în cadrul unei hepatectomii care include şi patul vezicular,
- după anastomozele bilio-digestive,
- papilosfincterotomii,
- drenaj biliar extern.
Contraindicaţiile sunt foarte rare şi se referă la situaţiile în care starea generală a bolnavului
nu permite intervenţia chirurgicală sau anestezia generală.

1
PREGĂTIREA PREOPERATORIE
În urgenţă, pregătirea va urmări corectarea dezechilibrelor metabolice şi viscerale.
În operaţiile programate - pregătire generală şi locală pentru intervenţii mari.

ANESTEZIE
- anestezia optimă pentru colecistectomie este anestezia generală utilizând relaxante
musculare, agenţi inhalanţi şi un amestec de narcotice.
- utilizarea în exces a agenţilor narcotici poate cauza spasm al sfincterului Oddi modificând
pasajul substanţei de contrast în duoden în timpul colangiografiei intraoperatorii.
- anestezia epidurală câştigă popularitate, mai ales prin controlul postop. al durerii.

INSTRUMENTAR
În afara instrumentarului comun pentru laparotomie şi pentru chirurgia viscerală, sunt
necesare câteva instrumente speciale:
- pense de calculi Mirizzi, drepte sau curbe,
- chiurete biliare sau pensă Desjardins pentru deblocarea calculului,
- dilatatoare Bakes de 3-8 mm pentru explorarea şi dilatarea sfincterului Oddi,
- sondă Dormia sau Fogarty,
- canule pentru cateterizarea cisticului şi radiomanometrie, coledocoscop.

DISPOZITIV OPERATOR

Masa de operaţie, specială pentru a plasa filmul radiologic pentru colangiografie, trebuie să
permită o serie de mişcări de înclinare a bolnavului în cursul intervenţiei.
Bolnavul - decubit dorsal, cu un sul sub omoplaţi.
- masa de instrumente principală se găseşte deasupra picioarelor acestuia şi o altă masă, a
instrumentistului, la stânga pacientului.
Chirurgul - la dreapta bolnavului, cu primul ajutor şi un instrumentist în faţa sa. Un eventual
al doilea ajutor va ridica rebordul toracic cu un depărtător Hartmann.

TEHNICA OPERATORIE

Colecistectomia retrogradă
Calea de abord poate fi mediană sau paramediană supraombilicală depăşind în jos ombilicul,
cu rezecţia ligamentului rotund sau incizie subcostală dreaptă la obezi.
Plaga operatorie este protejată prin câmpuri impermeabile.
Este foarte importantă explorarea regiunii hepatobiliopancreatice prin inspecţie şi palpare
(ficat, veziculă biliară, CBP, pancreas) şi a tuturor organelor cavităţii peritoneale.
Pentru a expune regiunea, un ajutor poate ridica partea superioară dreaptă a plăgii cu o
valvă sau se poate utiliza un cadru cu valve Rochart sau un depărtător Olivier.
Primul timp îl constituie expunerea regiunii subhepatice care se realizează prin eliberarea
feţei inferioare a ficatului şi a veziculei biliare, ridicarea ficatului şi delimitarea câmpului operator prin
câmpuri umede.
- dacă există un ligament cistico-duodeno-colic, acesta va fi secţionat de-a lungul marginii
veziculei, într-o zonă avasculară.
- eventualele aderenţe ale veziculei sunt lizate păstrând contactul cu vezicula biliară, iar
eventualele bride fibroase vor fi secţionate cu foarfecele.
- se va evidenţia faţa anterioară a pediculului hepatic.
- ficatul va fi ridicat cu ajutorul unei valvule Doyen susţinută de un ajutor, iar viscerele
supramezocolice sunt împinse în jos cu 3 câmpuri mari înmuiate în ser:
- unul între faţa inferioară a lobului stâng şi stomac,

2
 - unul deasupra unghiului colic drept
- al treilea etalat pe porţiunea piloroduodenală, colonul transvers şi marele epiploon, fiind
menţinut de către primul ajutor cu mâna stângă.
Aceste câmpuri protejează cavitatea peritoneală de eventualele pierderi biliare, hematice
sau purulente.
În rare cazuri, o veziculă voluminoasă, care îngreunează disecţia, va fi golită prin puncţie cu
un trocar aspirator la nivelul fundusului;
- colecistotomia este apoi închisă şi pe această zonă se aplică o pensă en coeur.
- bila recoltată este trimisă pentru examen bacteriologic.
Se incizează peritoneul pediculului hepatic în contact cu VB la nivelul coletului, apoi la nivelul
marginii libere a micului epiploon, după ce cu altă pensă se tracţionează bazinetul vezicular în jos
punând în evidenţă CBP. Această manevră deschide triunghiul lui Budde în care se delimitează
pediculul cistic între pediculul hepatic şi coletul vezicular.
Se palpează canalul cistic pentru a vedea dacă este locuit; se va evita migrarea prin această
manevră a calculilor mici spre CBP.
Canalul cistic, aflat în tensiune, este ligaturat în apropierea veziculei biliare, după care este
deschis parţial în vederea canulării pentru o eventuală colangiografie intraoperatorie. După
introducerea canulei, aceasta se fixează cu un fir şi se efectuează colangioscopia şi colangiografia.
După citirea colangiografiei, se secţionează firul, se retrage canula şi se plasează 2 fire pe
bontul cistic, unul de catgut în apropierea CBP şi unul neresorbabil în afara primului fir şi se
secţionează cisticul.
Se disecă artera cistică deasupra canalului cistic, se ligaturează şi se secţionează.
Urmează colecistectomia retrogradă, cu vezicula tracţionată de cele 2 pense, secţionându-se
peritoneul patului vezicular. Vasele subperitoneale sunt ligaturate şi secţionate sau coagulate.
Disecţia trebuie efectuată aproape de VB, în planul celulos dintre veziculă şi placa veziculară.
Pătrunderea sub placa veziculară antrenează o sângerare difuză. Disecţia veziculei din planul
vezicular este uşoară în cazul existenţei unui mezocist şi este dificilă în veziculele scleroatrofice, cu
absenţa planului de clivaj sau în veziculele încastrate.
După ablaţia veziculei şi verificarea hemostazei în planul vezicular, se peritonizează patul
unind cu un surjet cele 2 margini peritoneale ale patului, surjet început din profunzime spre
suprafaţă. Peritonizarea nu este necesară în toate cazurile; dacă aceasta reclamă o efracţie a capsulei
hepatice adiacente, se renunţă la acest timp.
Intervenţia se încheie cu toaleta peritoneală, extragerea depărtătoarelor, câmpurilor
abdominale şi parietale, schimbarea mănuşilor şi a instrumentarului, instalarea unor noi câmpuri de
protecţie.
Se instalează un tub de dren subhepatic scos prin contraincizie (nu întotdeauna necesar) şi se
închide peretele în straturi anatomice.
Vezicula este secţionată, examinată şi trimisă pentru examen anatomopatologic.

Calea de abord poate fi diferită:

În cadrul inciziilor verticale, în afara laparotomiei mediane, care predispune la eventraţii

secundare, mai pot fi folosite incizii paramediane, transrectale (juxtamediane).
Inciziile oblice – incizia subcostală Kocher, care oferă o lumină mai bună, este folosită în
urgenţă, la gravide, în chirurgia biliară iterativă, la persoanele obeze, cu unghi costal deschis, cu
distanţă xifo-ombilicală mică.
Alte incizii sunt inciziile orizontale Sprengel (mai estetice), inciziile angulare de tip Rio Branco
sau Mallet-Guy, incizii în S alungit.
În colecistectomia anterogradă, vezicula biliară este eliberată de ficat, înainte de a diseca
pediculul cistic. Tehnica porneşte de la simplu la dificil şi prezintă riscul migrării unui calcul mic în
coledoc în cursul manevrelor de manipulare a VB.
- rezervată cazurilor în care remanierile locale fac dificilă şi periculoasă disecţia pediculului

3
cistic.
Se aplică o pensă en coeur pe fundul veziculei, după care se incizează peritoneul începând de
la nivelul fundusului, pe cele 2 feţe ale veziculei.
Juvara infiltrează subseros novocaină => o veritabilă disecţie hidraulică a veziculei.
Se eliberează vezicula din patul hepatic, de la fundusul vezicular până la canalul cistic, în
planul de clivaj subseros, pensând eventualele vase din pat, care vor fi ligaturate sau coagulate.
Odată vezicula decolată parţial, hemostaza realizându-se pas cu pas, se ajunge la nivelul
infundibulului şi se părăseşte patul vezicular.
Punând în tensiune colecistul eliberat din patul său, evidenţiem triunghiul Calot în care se
identifică artera cistică care se ligaturează şi se secţionează în contact cu vezicula. În continuare se
disecă cisticul circumferenţial, din aproape în aproape, se verifică dacă nu există un calcul inclavat, se
secţionează parţial pentru a efectua o eventuală colangiografie, se ligaturează dublu proximal şi se
secţionează.
Tehnica bipolară începe cu izolarea, ligatura canalului cistic, urmată de colecistectomia
anterogradă.
Cazurile dificile impun unele modificări ale tehnicii:
• colecistectomia anterogradă cu vezicula deschisă, în situaţiile în care există numeroase
aderenţe pe o veziculă scleroatrofică, care face ca elementele pediculare să nu poată fi
identificate; în aceste condiţii, din prudenţă se poate deschide VB, se goleşte de conţinut,
după care se introduce indexul stâng în infundibul, extirparea veziculei realizându-se pe
deget, din aproape în aproape;
• colecistectomia incompletă – sunt cazuri în care, chiar cu vezicula deschisă, nu putem efectua
colecistectomia deoarece peretele vezicular este sudat la pediculul hepatic sau la partea
dreaptă a hilului; în aceste cazuri rare este mai prudent să se abandoneze peretele vezicular,
de pe care se ridică mucoasa, lăsând un mic fragment în contact cu pediculul hepatic;
• în caz de fistulă bilio-biliară (colecisto-coledociană sau colecisto-hepatică), care se
evidenţiază la inspecţia atentă sau colangiografic, după îndepărtarea unui calcul inclavat, se
va proceda la un drenaj biliar extern trans-fistular sau la închiderea fistulei şi drenaj Kehr
coledocian.
Colecistectomia pentru cancerul veziculei biliare
- ridică probleme tactice deosebite.
- frecvent, descoperim leziuni întinse la nivelul ficatului sau pediculului hepatic, în care exereza
colecistului este inutilă.
- alteori, se descoperă un cancer vezicular pe piesa de exereză la examenul anatomopatologic, fapt
care ridică problema unei reintervenţii pentru hepatectomie.
- rar, se găseşte un cancer limitat, fără metastaze hepatice sau ganglionare şi fără invadarea
pediculului hepatic, situaţie care impune o colecistectomie lărgită, cu ridicarea colecistului în bloc cu
segmentele IV-V hepatice, limfadenectomie şi ablaţia micului epiploon.
Colecistectomia pentru colecistită acută
În colecistita acută, momentul operator optim este cel de la debut.
- edemul favorizează disecţia.
- visceroliza este facilă,
- identificarea planului de clivaj din patul vezicular este uşoară.
În colecistita acută excesiv temporizată şi în forma gangrenoasă, intervenţia este dificilă.
Izolarea colecistului din blocul aderenţial cu viscerele vecine este sângerândă. Se impune menţinerea
unui plan de disecţie în permanent contact cu peretele vezicular.
- colecistul va fi evacuat şi fixat cu o pensă, evitând ruperea sa.
- identificarea planului de clivaj între colecist şi placa veziculară este dificilă, îndepărtarea colecistului
lăsând o suprafaţă sângerândă.
- uneori, în patul vezicular se descoperă un abces, care obligă la explorarea ficatului pentru a nu lăsa
nedrenat un abces în „buton de cămaşă”.
- identificarea arterei cistice este dificilă. Artera se va ligatura juxta-colecistic.

4
- de regulă, se preferă colecistectomia anterogradă, ce se desfăşoară urmărind constant peretele
vezicular şi canalul cistic. Reperul pentru infundibul este calculul inclavat.
- când dificultăţile şi riscurile de accidente sunt mari, excepţional putem opta pentru colecistectomia
incompletă, prin care se deschide colecistul, se evacuează conţinutul şi calculii şi se rezecă vezicula
până la originea cisticului, care se ligaturează cu un fir transfixiant sau se lasă un cateter transcistic.
- sunt obligatorii lavajul şi drenajul.
- complicaţiile colecistitei acute (abces subfrenic, peritonită) se rezolvă după principiile clasice.

Colecistectomia pentru colecistită scleroatrofică

Este preferabilă colecistectomia anterogradă. Procesul de scleroză retractilă care interesează
VB şi canalul cistic, desfiinţează configuraţia anatomică, făcând, uneori, imposibilă identificarea
elementelor în triunghiul Calot.
- se începe disecţia de la nivelul fundusului; separarea de placa veziculară este dificilă. Se
acordă o atenţie deosebită identificării a. cistice care, adesea, este confundată cu ramul drept al a.
hepatice, atras prin procesul de scleroză spre peretele vezicular.
- urmează identificarea coletului vezicular şi segmentului de canal cistic cu care se continuă,
menţinând permanent contactul cu pereţii veziculari pentru a ne feri de lezarea CBP. Când
comunicarea colecist-coledoc este largă, CBP se identifică prin explorare instrumentară şi
colangiografică.
- ligatura cisticului se realizează prin sutură, eventual pe un tub Kehr, după controlul
vacuităţii CBP.
- în aceste cazuri poate exista şi o fistulă biliară.
Colecistectomia la bolnavii cu ciroză
Cunoscând riscurile la care este expus pacientul cirotic prin laparotomie, indicaţia
colecistectomiei trebuie reevaluată.
- este contraindicată colecistectomia pentru colecistopatii nelitiazice la la bolnavii cirotici.
Intervenţia este mult mai dificilă la bolnavul cirotic, mai ales în ciroza atrofică, datorită poziţiei înalte
a ficatului şi sângerării abundente.
- la închiderea patului vezicular nu se trec firele prin parenchimul bolnav.
Colecistectomia la bolnavii cu pancreatită acută
Dificultatea şi particularitatea colecistectomiei în pancreatita acută îşi pot avea cauza în
forma anatomopatologică a pancreatitei, în special cea acută şi în difuziunea serohemoragică
peripancreatică, care invadează şi micul epiploon.
Disecţia elementelor anatomice este dificilă datorită acestei infiltraţii. Alături de litiază, se
întâlneşte frecvent colesteroloza.
Deseori, se impune controlul CBP şi drenajul cu tub Kehr.

INCIDENTE ŞI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Chiar dacă nu sunt frecvente, sunt foarte grave deoarece intervenţia se practică într-o zonă
cu elemente anatomice importante (CBP, artera hepatică, vena portă).
- apar în cazurile dificile, dar şi în cazurile simple şi sunt dependente de experienţa
chirurgului, de o explorare incorectă, abord şi lumină necorespunzătoare şi de remanierile anatomice
dobândite, ale regiunii.

Leziunile biliare care pot apare sunt:

• ligatura laterală a CBP, tracţionată pe canalul cistic, care realizează un con ce poate fi
interceptat prin ligatură; acest accident se produce când se ligaturează în masă un pedicul
gros, fără disecţia completă a cisticului şi fără a vizualiza CBP;
• plagă laterală a canalului hepatic în cursul disecţiei canalului cistic, în cazul unui canal cistic
lung, care merge „în ţeavă de puşcă” cu CBP sau care încrucişează canalul hepatic pentru a se

5
 insera pe marginea stângă;
• plagă coledociană provocată de cateterul de colangiografie;
• ligatura şi secţionarea completă a coledocului, când CBP este confundată cu cisticul datorită
aderenţelor, unui cistic scurt sau scurtat; descoperirea intraoperatorie a acestei leziuni
impune repararea biliară imediată, după disecţia CBP, prin anastomoză termino-terminală a
celor 2 extremităţi canalare, dacă nu există o pierdere de substanţă > de 2 cm;
• leziunea canalului hepatic sau a ramurilor sale de origine, care poate apare atunci când se
aplică orbeşte o pensă de hemostază în caz de hemoragie din a. cistică;
• leziunea unui canal biliar aberant care se deschide în colecist în patul său hepatic sau a unui
canal sectorial drept anormal care se deschide în hepatic sau în coledoc;
• leziunea canalului hepatic drept trebuie, de asemenea, recunoscută şi reparată.

Leziunile vasculare ţin de variantele arterei cistice, hepatice şi a venei porte. Sunt leziuni
grave care reclamă clamparea pediculului hepatic, câmp operator uscat, identificarea leziunii,
ligatură sau sutură.
Leziunile venei porte sunt excepţionale;
- o venă portă preduodenală este extrem de rar întâlnită.
- colateralele venei porte se găsesc doar pe marginea stângă a acesteia.
- o hemoragie supărătoare poate să apară în sindromul de hipertensiune portală, în care
colecistectomia este rar întâlnită, iar în caz de necesitate se impune o hemostază minuţioasă, pas cu
pas, pe foiţele peritoneale şi în ţesutul subperitoneal.
Cea mai frecventă este hemoragia din artera cistică, ce determină o hemoragie abundentă,
care acoperă câmpul operator.
- leziunea a. cistice poate apare chiar de la incizia peritoneului pediculului hepatic, în caz de
arteră superficială.
- accidentul se poate produce şi în timpul deschiderii triunghiului Budde sau prin derapajul
pensei sau ligaturii de pe arteră.
- se contraindică aplicarea orbeşte a unei pense de hemostază, care poate leza canalul
hepatic sau a. hepatică.
- se asigură o hemostază provizorie prin pensarea cu degetele a pediculului hepatic în
hiatusul Winslow, se identifică a. cistică prin disecţie şi se ligaturează la vedere.
O altă leziune - cea a arterei hepatice proprii sau a ramului drept, determinată de o variantă
anatomică (a. cistică scurtă, a. hepatică dreaptă născută din mezenterica superioară) sau inflexiunea
unei a. hepatice ateromatoase aderentă la coletul vezicular inflamat.
- ligatura ramului drept hepatic poate să nu antreneze modificări importante.
- ligatura a. hepatice → ischemie parţială sau totală a ficatului, uneori fatală.
- recunoscută leziunea - trebuie reparată prin restabilirea fluxului arterial hepatic.
- în ischemiile parţiale, se poate recurge la oxigenoterapie hiperbară şi la antibioterapie cu
spectru larg pentru a reduce riscul de supuraţie a zonelor hipoxice.

Alte leziuni:

• plăgi ale ficatului, care pot apare în cursul eliberării aderenţelor, decapsulări, leziuni de valvă,
care pot antrena o sângerare supărătoare care se opreşte după meşaj, aplicare de Gelaspon
sau TachoComb;
- în caz de ciroză, sângerarea poate fi persistentă;
• leziuni ale duodenului sau colonului, participante la blocul aderenţial, trebuie recunoscute şi
reparate imediat; sunt inevitabile în caz de fistule colecisto-duodenale sau colecisto-colice;
• deschiderea colecistului purulent impune lavaj, drenaj, antibioterapie.

Îngrijirile postoperatorii sunt comune cu cele ale intervenţiilor mari supra-mezocolice:

analgetice, aspiraţie gastrică, mobilizare precoce, reluarea alimentaţiei naturale odată cu reluarea

6
tranzitului, antibioterapie pentru leziunile acute, mobilizarea tubului de dren cu suprimarea lui după
2-3 zile, controlul plăgii, prevenirea complicaţiilor tromboembolice.

Complicaţiile postoperatorii pot fi reprezentate de:

• hemoragii pe tubul de dren (precoce) din patul vezicular sau prin deraparea ligaturii de pe
artera cistică, ultima impunând reintervenţia pentru hemostază;

• hemoragie secundară, care apare a 4 (5)-a zi spontană sau provocată de mobilizarea tubului
de dren şi determinată de căderea unei escare din patul vezicular;
• biliragie: - precoce (din patul vezicular),
- abundentă (alunecarea ligaturii de pe cistic)
- tardivă (necroză de bont cistic);
- pt biliragia cistică, cu fistulă biliară externă, sfincterotomia endoscopică - uneori, salutară;
- fistula biliară externă poate fi cauzată de o plagă necunoscută a CBP (biliragie abundentă, 1
l/zi) sau de lezarea unui canal hepatic segmentar aberant, care nu necesită reintervenţie şi la
care o fistulografie va arăta importanţa canalului lezat;
- în peritonita biliară (ineficacitatea drenajului), se impune reintervenţia precoce pentru
bilistază, lavaj şi drenaj;
• icterul mecanic precoce arată o leziune CBP, iar cel tardiv litiază reziduală;
- ERCP va diagnostica şi trata litiaza coledociană prin sfincterotomie, extracţie cu sondă cu
balonaş;
• peritonitele biliare sunt relativ rare;
• pancreatitele sunt excepţionale şi apar după un gest pe CBP;
• supuraţiile parietale sunt comune şi impun tratament local;
• complicaţiile generale cardiopulmonare, tromboembolice sunt nespecifice.

SECHELE POSTOPERATORII
Aşa-zisul „sindrom postcolecistectomie” ascunde fie o afecţiune nediagnosticată care
continuă să evolueze, fie o litiază reziduală a CBP. Eventualele tulburări minime care apar pot fi date
de aderenţele subhepatice (favorizate de drenaj), care antrenează dischinezii duodenale, patologia
bontului cistic (litiază restantă, granulom inflamator).

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICĂ

- ablaţia VB pe cale laparoscopică.

- a devenit o intervenţie de rutină, regula “de aur” în tratamentul litiazei veziculare.
Obiective şi principii
- asemănătoare celor din colecistectomia clasică, mai puţin faptul că, laparoscopic,
colecistectomia este, de regulă, retrogradă.
Avantajele colecistectomiei laparoscopice:
- reducerea spitalizării la 2-3 zile;
- absenţa complicaţiilor parietale (sepsis, eventraţie);
- reintegrare rapidă socio-profesională;
- absenţa durerilor cronice pe cicatrice (diminuate prin infiltraţii cu novocaină la nivelul
situsurilor trocarelor, la sfârşitul intervenţiei);
- scăderea costului intervenţiei;
- aspect estetic deosebit;
- rezultate postoperatorii tardive mai bune (ileusul postoperator - redus ca intensitate şi
durată, incidenţa redusă a aderenţelor postoperatorii);
- mobilizarea precoce (risc scăzut de flebită).

7
 Indicaţii:
- litiaza veziculară simptomatică,
- colesteroloza veziculară,
- polipii veziculari
- colecistita acută în primele 3 zile de la debut.
Pacientul ideal:
- litiază veziculară simptomatică necomplicată,
- pereţii veziculari supli la examenul ecografic
- CBP liberă şi nedilatată.

Colecistectomia laparoscopică profilactică este indicată de endocrinologi la pacienţii cu

acromegalie în tratament cu somatostatin toată viaţa.
Contraindicaţii
Contraindicaţiile absolute:
- contraindicaţiile anesteziei generale: - insuficienţa coronariană / respiratorie gravă,
- tulburările de ritm cardiac,
- hipertensiunea intracraniană,
- glaucomul.
- colecistita acută perforată sau cu plastron inextricabil,
- pancreatita acută necrotico-hemoragică în plin puseu,
- ciroza hepatică cu hipertensiune portală,
- ocluzia cu distensie intestinală,
- discraziile sanguine severe.

Contraindicaţiile relative:
- sarcina,
- colecistita acută gangrenoasă,
- antecedentele chirurgicale pe abdomenul superior,
- dezechilibrele hematologice minore,
- cancerul abdominal diagnosticat,
- insuficienţa hepatică severă ,
- bolnavii purtători de pace-maker,
- fistulele bilio-digestive.
Obezitatea extremă nu mai este o contraindicaţie.

Pregătirea preoperatorie
Selecţia bolnavilor poate fi efectuată după criterii clinice şi paraclinice.
Evaluarea preoperatorie:
- anamneză,
- examen clinic amănunţit (care exclude ulcerul gastroduodenal, hernia hiatală cu reflux
gastro-esofagian care mimează litiaza biliară simptomatică, cancerul gastric),
- eliminarea altor afecţiuni ce pot scăpa explorării laparoscopice (diverticulita colică, cancerul
de colon drept),
- cercetarea semnelor sugestive pentru coledocolitiaza cu istoric de pancreatită acută sau
icter mecanic.
Bilanţul preoperator - cel obişnuit în operaţiile clasice cu anestezie generală:
- stabilirea riscului cardio-respirator (radiografie pulmonară).
- explorările de laborator: bilirubina, fosfataza alcalină, HLG, VSH, ureea, creatinina, teste de
coagulare, electroliţi serici, amilaze serice, teste funcţionale hepatice.
Ecografia - cea mai importantă explorare - evidenţiază:
- prezenţa calculilor, numărul şi mărimea lor,
- grosimea peretelui vezicular, diametrul CBP.

8
 - grosimea peretelui VB > 4-5 mm şi absenţa lichidului vezicular = factori predictivi ce indică
dificultăţi în efectuarea colecistectomiei laparoscopice.
- oferă date privind leziunile asociate hepatice, pancreatice şi coledociene.
- CBP cu diametru > 1 cm → suspiciunea unei litiaze coledociene ce va fi confirmată şi,
eventual, tratată endoscopic.
Colecisto-colangiografia iv - oferă date suplimentare:
- vizualizarea canalului cistic, lungimea şi traiectul său,
- prezenţa unei pungi Hartmann voluminoase, a diverticulilor / malformaţii veziculare.
- este practicată doar în 20% din cazuri.
- alţi autori preferă colangiografia tomografică prin perfuzie i.v. / colangio-IRM.
ERCP (colangiografia retrogradă endoscopică):
- la bolnavii cu suspiciune de litiază coledociană, se practică în prealabil.
- dacă se demonstrează litiaza CBP, se efectuează sfincterotomia endoscopică şi extragerea
calculilor preoperator, cu rezultate bune în 90% din cazuri.
- dacă nu se reuşeşte extragerea calculilor pe cale endoscopică → se poate tenta extragerea
laparoscopică a calculilor coledocieni / laparotomie cu explorarea CBP.
Pot exista dificultăţi intraoperatorii ce obligă la conversie. Pacientul trebuie avertizat de
această posibilitate şi, eventual, semnează un acord pentru acest tip de intervenţie.
Pielea abdomenului - antiseptizată de la nivelul mameloanelor până în reg. pubiană.
- o atenţie deosebită trebuie acordată regiunii ombilicale.
Tromboembolismul - prevenit prin heparinoterapie s.c. la bolnavii cu risc înalt.
Antibioprofilaxia se recomandă, pe cazuri selectate, pe cale i.v., la inducţie.
Se recomandă introducrea unei sonde nazogastrice.

AG-IOT - oferă condiţii chirurgicale optime, siguranţă şi confort pt chirurg şi bolnav.

Instrumentarul uzual pt colecistectomie: ac Veress, câte 2 trocare de 10 mm şi respectiv 5

mm, laparoscop, 2 reductoare de 5 mm, 2 pense de prehensiune de 5 mm, hook, foarfecă curbă,
canulă pentru spălare–aspirare, aplicator de clipsuri, pensă crocodil de extracţie.
- mai este necesar un set minim de instrumente ajutătoare: 2 raci, un bisturiu, 2 pense
anatomice, 2 depărtătoare Farabeuf, o pensă Pean lungă, o pensă pentru extras calculi, port-ac, ace,
foarfece.

Dispozitiv operator
Chirurgia laparoscopică = chirurgie de echipă, care cuprinde cel puţin 3 membri: operator,
cameraman (“ochiul” chirurgului) şi asistent.

Tehnica franceză:
- pacientul - în decubit, cu membrele inferioare în abducţie, cu genunchii lejer flectaţi.
- masa - înclinată în anti -Trendelenburg la 20° şi uşor spre stânga.
- chirurgul - între coapsele bolnavului.
- chirurgul secund - la stânga bolnavului,
- cameramanul - în dreapta operatorului.
- aparatul de insuflaţie, sistemul de aspiraţie-lavaj, bisturiul electric şi sursa de lumină în
dreapta chirurgului,
- masa cu instrumentele la stânga sa.
- monitorul TV, care este legat la camera video, este aşezat la dreapta pacientului a.î. ajutorul
şi cameramanul să poată vedea clar derularea întregii intervenţii.
- când avem două monitoare TV, se plasează de o parte şi de alta a bolnavului.
- dacă sala de operaţie este special rezervată chirurgiei laparoscopice, monitorul TV este
preferabil să fie fixat pe perete, cu un sistem pivot, pentru a regla unghiul de vedere care convine
echipei operatorii.

9
 - se instalează câmpurile operatorii care trebuie să cuprindă şi gambele.
- deschiderea este poziţionată pentru expunerea: - hipocondrului drept
- + o zonă de 6 cm sub ombilic.
- se preferă utilizarea câmpurilor autoadezive de unică folosinţă.

Tehnica americană:
- operatorul - de partea stângă a bolnavului.
- alături de chirurg se află cameramanul care manevrează laparoscopul.
- asistentul care expune colecistul cu pensele de tracţiune - pe dreaptă bolnavului.
- această poziţie este mai simplă şi comportă mai puţine riscuri de compresiune a vv.
membrelor inferioare.

TEHNICA OPERATORIE:

A. Pneumoperitoneul, introducerea trocarului optic şi explorarea laparoscopică Se

conectează acul Veress la tubul steril ce vine de la insuflator.
- se deschide robinetul acului Veress şi ne asigurăm că sistemul este permeabil şi nu mai
conţine urme de dezinfectant.
Se efectuează o mică incizie subombilical pe linia mediană. Întinzând cu mâna stângă
regiunea periombilicală în sus sau ridicând regiunea cu doi raci mari se introduce acul Veress, ţinut în
mâna dreaptă, sub un unghi de 70-80˚ şi se dirijează perpendicular evitându-se pătrunderea bruscă şi
necontrolată a acului în cavitatea peritoneală.
- cu timpul se capătă experienţă atingându-se performanţa de recunoaştere a celor 2 salturi,
când extremitatea acului traversează aponevroza şi, respectiv, peritoneul.
- se poate utiliza şi calea supraombilicală.
- ne asigurăm ca extremitatea acului să fie liberă în cavitatea peritoneală şi ca acesta să nu fie
prins într-o zonă aderenţială / să nu fi pătruns în lumenul intestinal (testul picăturii).
Odată acul introdus în cavitatea peritoneală, după efectuarea testelor care certifică
poziţionarea sa corectă, deschidem robinetul de intrare a gazului şi citim presiunea intraabdominală
pe insuflator.
- se continuă apoi insuflarea. Scopul este de a crea şi a menţine un pneumoperitoneu
uniform cu CO2 la o presiune constantă de 10-12 mm Hg.
- în timpul insuflării este necesar să ne asigurăm că distensia abdominală (prin palpare) şi
rezonanţa sa (prin percuţie) sunt de manieră uniformă şi că presiunea intraabdominală nu depăşeşte
15 mm Hg.
- o distensie localizată arată că insuflarea gazului se face într-un spaţiu închis (o pungă de
epiploon sau lig. falciform).
- dacă se produce această distensie, se opreşte insuflaţia, se retrage acul Veress şi se
reîncepe procedura.
- pneumoperitoneul - realizat → se închide robinetul de gaz şi se retrage acul Veress.
Introducerea trocarului optic:
- diametru exterior de 11 mm şi este utilizat pentru introducerea laparoscopului.
- acest trocar etanş este prevăzut cu un robinet de introducere a gazului.
- are o extremitate conică sau piramidală, ceea ce permite un control mai bun asupra
penetraţiei peretelui abdominal.
a. Abdomenul fără cicatrici:
- locul cel mai bun de introducere a acului Veress - regiunea imediat subombilicală.
- se măreşte orizontal incizia pielii practicată pentru introducerea acului Veress, strict cât să
permită pătrunderea trocarului de 10 mm.
- trocarul se ţine în mâna dreaptă.
- extremitatea proximală este menţinută ferm în palmă, cu indexul pe axul trocarului la 2,5
cm de extremitatea distală, ca o piedică împotriva pătrunderii sale excesive şi brutale în cavitatea

10
peritoneală.
- cu mâna stângă se trage cu fermitate în sus regiunea periombilicală, a.î. să se întindă
peretele abdominal.
- se introduce trocarul traversând incizia subombilicală paralel cu axa Ao şi dirijând
extremitatea sa spre centrul pelvisului.
- se pot aplica 2 raci puternici de prindere a marginilor inciziei cutanate şi se întinde peretele
abdominal de către asistent.
- se face o presiune din pumn în timp ce se roteşte mâna, permiţând astfel trocarului să
traverseze peretele. Presiunea cu podul palmei împiedică glisarea trocarului în interiorul cămăşii
atunci când trebuie străbătută rezistenţa peretelui abdominal.
- dacă trocarul are canal central, se aude un zgomot determinat de ieşirea gazului, semn că
instrumentul este corect plasat.
- tubul de gaz - racordat la intrarea lat. a trocarului, cu robinetul în poziţia “deschis”.
b. Abdomenul operat:
- la aceşti pacienţi este necesară introducerea trocarului optic prin laparoscopie deschisă.
- incizia este adâncită prin disecţie, traversând diferitele planuri până la peritoneu;
- se lărgeşte incizia cu 2 pense şi se disecă fin aderenţele pentru a permite introducerea trocarului
special Hasson;
- se însăilează o bursă în jurul trocarului şi se strânge pt realizarea unei bune etanşeităţi;
- cavitatea peritoneală este insuflată printr-un robinet lateral al trocarului;
- la sfârşitul operaţiei este necesară închiderea plan cu plan a plăgii;
- dacă aderenţele sunt importante se abandonează tehnica.
Explorarea laparoscopică - element important al tehnicii; are 3 obiective:
- descoperirea plăgilor produse în timpul insuflaţiei / introducerii trocarului principal;
- eliminarea unei patologii abdominale neprevăzute;
- aprecierea posibilităţii de realizare a colecistectomiei laparoscopice.
Aprecierea fezabilităţii - estimarea dificultăţilor tehnice şi a condiţiilor de securitate. Se
întâlnesc patru tipuri de situaţii:
1. Cazul ideal - bolnav slab, fără adipozitate peritoneală,
- VB cu pereţi supli, neinflamaţi, fără aderenţe,
- pedicul cistic vizibil, cistic disecabil pe o distanţă de minim 1,5 cm, neaderent la CBP.
2. Cazul dificil - bolnav obez,
- VB destinsă, dar cu pedicul cistic vizibil, neaderent, acoperit de grăsime,
- cu calcul mare, inclavat.
3. Cazul incert - tentativă de disecţie
- VB aderentă a.î. pediculul cistic, retractat, nu este vizibil.
- se disecă, în prealabil, aderenţele pentru a se identifica pediculul cistic.
- când cisticul - accesibil pe minim 1 cm distanţă, se tentează colecistectomia laparoscopică.
4. Caz riscant pentru chirurgia laparoscopică.
- colecistită acută cu plastron lemnos
- colecistită cronică cu infundibul aderent la CBP
- nu se recomandă colecistectomia laparoscopică datorită riscului leziunilor biliare.
- doar 5% din bolnavii cu litiază biliară simptomatică nu pot fi operaţi laparoscopic.
B. Introducerea trocarelor accesorii
- trocarele accesorii - necesare pt introducerea şi extragerea diferitelor instrumente
- prevăzute cu un sistem de valve pt a preveni pierderea pneumoperitoneului.
- trocarele reutilizabile necesită o îngrijire atentă pentru a nu se bloca valvele în poziţia
"deschis" pierzându-se astfel pneumoperitoneul şi prelungind operaţia, mai ales dacă acest incident
se produce în momente cruciale ale intervenţiei.
La majoritatea bolnavilor sunt necesare 3 trocare accesorii:
- trocarul operator de 10 mm este utilizat pentru introducerea pensei port-clip şi a
instrumentelor mai subţiri prin intermediul unui reductor adaptat la instrument.

11
 Locuri de introducere a trocarelor accesorii:
- sus, pe linia xifoombilicală, la unirea 1/3 sup. cu 2/3 inf. / paramedian stg (10 mm);
- hipocondrul drept, linia medioclaviculară, la 2 laturi de deget sub rebord (5,5 mm);
- flancul drept, pe linia axilară anterioară (5,5 mm).
Se mai pot folosi 4 trocare plasate astfel:
- primul - supraombilical, de 10 mm, de unică folosinţă, pentru optică;
- al 2-lea, de 10 mm, pe linia axilară anterioară dreaptă la nivelul ombilicului, prin care
introducem o pensă atraumatică care prinde VB şi ridică ficatul şi prin care extragem VB;
- trocarul operator, de 10 mm, de pe linia xifoombilicală sau paramedian stâng;
- trocar de 5,5 mm medioclavicular în hipocondrul drept pt a 2 pensă de prehensiune.
În unele cazuri (obezitate, complicaţii neprevăzute) sunt necesare instrumente suplimentare,
în special un al 5-lea trocar.
Variante ale poziţionării trocarelor. Şcoala franceză → trocarelor accesorii - în romb.
Punctele de introducere a trocarelor trebuie adaptate la:
- dimensiunile bolnavului,
- poziţia şi mărimea ficatului,
- raportul colecistului cu rebordul costal.
La bolnavii cu baza toracelui largă, trocarul operator va fi mai apropiat de apendicele xifoid
pentru a se aborda mai uşor vezicula biliară.
La bolnavii cu unghi ascuţit al rebordului costal şi cu ptoză hepatică, trocarele superioare
trebuie să fie poziţionate sub marginea anterioară a ficatului.
Locul penetrării trocarului se apasă cu indexul şi se urmăreşte în cavitatea peritoneală
raportul acestui punct cu poziţia colecistului şi, dacă este posibil, prin apropierea laparoscopului de
perete (se identifică vasele parietale evitând astfel lezarea lor).
După o mică incizie cu bisturiul, introducem trocarul sub control vizual pentru a nu leza
viscerele abdominale.
Inciziile pt introducerea trocarelor - orientate în sensul pliurilor cutanate.
După introducerea trocarului optic şi al celui de al 2-lea trocar din hipocondrul drept, se va
prinde fundul VB şi se va expune colecistul pentru a explora regiunea subhepatică deoarece putem
întâlni aspecte care să contraindice efectuarea intervenţiei laparoscopice.
Trocarul din hipocondrul drept - la câţiva cm sub rebordul costal pentru a se evita
costocondrita postoperatorie.
Uneori este necesară depărtarea lig. falciform (utilă la obezi, cu lig. falciform infiltrat de
grăsime, ce diminuează câmpul vizual şi stă în calea traiectului trocarului operator).
- se introduce un fir 0 pe un ac drept sub control vizual la 5 cm de rebordul costal, la marg.
stg a lig. falciform.
- se introduce un port-ac prin trocarul axilar drept, se prinde acul şi se îndreaptă în sens
invers la marg. dreaptă a lig. falciform aducându-l la exteriorul cavităţii abdominale.
- cele 2 extremităţi ale firului - tracţionate cu pensa / se leagă la exteriorul abdomen.
Timpii operatori care urmează sunt similari cu cei ai colecistectomiei clasice.
În timpul intervenţiei se vor preveni pierderile de gaz din abdomen şi trezirea intempestivă a
bolnavului care duce la creşterea presiunii intraperitoneale, situaţii în care apare riscul accidentelor
intraoperatorii.
C. Expunerea lojei subhepatice, a infundibulului şi a pediculului cistic
- pensă atraumatică autostatică prin trocarul lat. dr - prinde fundul VB şi-l tracţionează lateral
şi în sus expunând coletul.
Manevra este dificilă pe o VB scleroasă, retractată.
Aderenţe periveziculare → visceroliză pentru vizualizarea infundibulului.
- aderenţe fixate de ficat → se vor secţiona cu foarfecele sau cu electrocauterul şi nu vor fi
smulse, evitând decapsularea.
- odată vezicula tracţionată în sus şi lateral, se prinde infundibulul cu o a 2-a pensă şi se poate
examina pediculul cistic apropiind laparoscopul.

12
 - tracţiunea exercitată pe coletul vezicular distorsionează anatomia normală şi, prin
intermediul canalului cistic, se produce angularea coledocului. Operatorul va trebui să aibă în vedere
acest lucru în toate manevrele executate pe pediculul cistic pentru a evita lezarea hepatocoledocului.
- triunghiul lui Calot conţine, între foiţa superioară şi cea inferioară a peritoneului, canalul,
artera şi ggl cistic.
- canalul este structura cea mai anterioară a pediculului cistic.
- disecţia poate fi dificilă dacă cisticul este scurt (< 1,5 cm).
- a. cistică este situată tangent cu vezicula, în spatele şi deasupra canalului cistic, cu
ganglionul cistic între cele două structuri.
D. Disecţia şi ligatura canalului cistic
- VB - tracţionată în sus cu o pensă aplicată pe fundul său.
- se utilizează: - foarfecele / mai bine, croşetul (prin trocarul paramedian stg)
- o pensă autostatică (prin trocarul din hipocondrul drept), care va
tracţiona spre dr. punga Hartmann.
- se descoperă marg. ant. liberă a pediculului cistic şi se tracţionează în jos pt a secţiona foiţa
superioară.
- disecţia începe în apropierea VB şi progresează spre CBP pe o distanţă de câţiva milimetri în
interiorul marginii libere a pediculului cistic.
- se continuă disecţia în plan superficial secţionând doar foiţa sup. a pediculului cistic.
- la sfârşitul disecţiei se separă faţa posterioară a canalului cistic de a. cistică.
- după disecţia cisticului - ligaturarea sa prin aplicarea de clipuri, cu un portclip sau cu o
pensă automată Endoclip, care are un dispozitiv de control extern pentru corectarea axei de
pătrundere şi care permite aş ezarea cât mai corectă a clipurilor.
- pt mai multă securitate se aplică 2 clipuri pe extremitatea pediculară.
- clipurile se vor plasa perpendicular pe axul longitudinal al canalului.
Există un ram constant al acestei artere care vascularizează colul veziculei;
- după identificare, acesta se coagulează.
- se continuă post. de canalul cistic şi se pătrunde încet prin mişcări de „du-te-vino” din spate
spre în jos, tracţionând în acelaşi timp de pediculul cistic.
- spaţiul dintre canal şi arteră se lărgeşte introducând un foarfece sau o pensă disectoare de-
a lungul canalului cistic.
- eliberarea cisticului trebuie să se efectueze progresiv de la joncţiunea infundibulo-cistică
spre cea cistico-hepatică.
- nu se disecă cu bisturiul electric în apropierea CBP.
Nu se va îndepărta foiţa anterioară a micului epiploon de la nivelul pediculului hepatic şi nu
se va prepara joncţiunea cistico-hepatică, manevre care expun la leziuni biliare ischemice sau
cicatriceale.
După ce canalul cistic devine vizibil, el trebuie eliberat pe toată circumferinţa sa pe o distanţă
de 7-10 mm, cu ajutorul croşetului care îl încarcă în concavitatea sa sau prin deschiderea braţelor
unei pense de disecţie.
Clipurile pot prezenta unele inconveniente:
- sunt greu de aplicat pe un canal cistic scurt;
- au tendinţa să alunece când nu sunt aplicate perpendicular;
- în 5% din cazuri nu pot obtura complet un cistic larg → ligatura cu nod Roeder;
- clipurile metalice pot favoriza formarea calculilor coledocieni şi pot interfera în imageria
prin rezonanţă magnetică.
- se pot folosi clipsuri resorbabile din polidioxanonă.

Colangiografia transcistică.
- când se intenţionează efectuarea unei colangiografii transcistice, extremitatea veziculară
este clipată sau ligaturată, iar cea pediculară este lăsată liberă.
- cateterismul cisticului este simplificat prin folosirea unei canule speciale de colangiografie

13
introdusă prin trocarul de 5,5 mm plasat medioaxilar drept.
- canula - alcătuită dintr-un tub metalic ce prezintă la extremitatea distală 2 braţe în formă de
“paneraş“ cu care se prinde cisticul pt a se menţine în siguranţă cateterul în canal.
- se mai pot utiliza un cateter lung din polietilen / o sondă ureterală ataşate printr-un robinet
cu 3 canale la o seringă cu ser fiziologic şi substanţă de contrast (20 ml).
- cu un foarfece fin se practică o incizie pe partea ant. a canalului cistic, se deschide parţial
lumenul şi se introduce cateterul spre CBP.
- această manevră este uşurată prin injectarea continuă de ser fiziologic care va ridica pliurile
mucoasei şi valvula Heister permiţând progresiunea cateterului spre coledoc.
- se prinde cu cele 2 braţe ale canulei canalul cistic pe cateter, apoi se injectează lent
produsul de contrast;
- se vor efectua radiografii după injectarea a 3 ml, 7 ml, 10 ml de substanţă radioopacă. Se
urmăreşte pe monitor opacifierea căilor biliare.
La terminarea colangiografiei:
- este retras cateterul transcistic.
- se aplică 2 clipuri sau un nod Roeder pe extremitatea pediculară a canalului cistic,
- se secţionează cisticul.
- important - să se lase un bont suficient din cistic în vecinătatea ligaturii pediculare.
- pt secţionare se utilizează un foarfece curb.
După lavaj, în vecinătatea clipurilor:
- nu se va aspira - pentru a nu le smulge
- nu se va coagula - curentul preluat de clipuri poate fi transmis spre CBP favorizând apariţia
stenozelor.

E. Disecţia, ligatura şi secţionarea arterei cistice.

- după secţiunea cisticului, artera devine mai accesibilă prin tracţiunea pe colet.

Artera se recunoaşte mai greu datorită:

- calibrului mai mic,
- poziţiei mai profunde
- variantelor anatomice frecvente.
Disecţia - cu croşetul / cu foarfecele.
- artera trebuie separată de patul hepatic şi disecată pe min.1 cm în vecinătatea coletului VB. - se
aplică 2 clipuri de Titan, după completa degajare a arterei şi se secţionează cu foarfecele sau cu
croşetul coagulator.
- uneori, se descoperă şi se ligaturează numai ramura anterioară a a. cistice, cea posterioară,
nerecunoscută, fiind lezată în timpul disecţiei veziculei din pat.
F. Disecţia veziculei biliare - relativ uşoară în absenţa fenomenelor inflamatorii.
- devine dificilă în prezenţa unei vezicule aderente şi scleroase.
- se conduce în planul ce separă VB de placa veziculară.
- dacă se face prea aproape de ficat, se poate produce lezarea parenchimului, antrenând o
sângerare supărătoare.
- se face cu foarfecele / croşetul electric / disectorul cu ultrasunete / laserul KTP.
a) Disecţia cu foafecele:
- începe la nivelul coletului vezicular
- se continuă în planul de disecţie spre fundul vezicular, secţionând peritoneul de pe marg.
ant. şi post. şi aderenţele centrale din loja veziculară.
- zona infundibulo-cistică este prinsă cu o pensă şi pusă în tensiune, după care se incizează
superficial cu foarfecele foiţa seroasă a veziculei, la 5 mm de marginea ficatului.
- pt a se realiza spaţiul de disecţie, se introduce foarfecele închis şi se deschide în acest plan.
Câteva vase seroase, care se observă prin transparenţă, sunt coagulate înainte de a secţiona

14
peritoneul.
- după eliberarea marginilor, se coagulează şi se sectionează tractusurile fibroase din planul
fibroalveolar dintre VB şi ficat pt a evita sângerarea şi lezarea ficatului.
Înainte de detaşarea VB:
- se mai face o explorare a patului vezicular,
- se completează hemostaza prin puncte de electrocoagulare
- se inspectează clipurile pentru a ne asigura că loja veziculei este curată.
b) Disecţia cu croşetul coagulator - utilizată mai frecvent.
- se începe de la colet spre fundul VB, secţionând foiţa ant. a peritoneului.
- ridicăm această foiţă pentru a începe disecţia veziculei din patul vezicular.
- riscul de perforaţie accidentală a veziculei este mai mare decât în disecţia clasică.
c) Disecţia cu laser / bisturiul cu ultrasunete - eficace şi fără pierderi de sânge.

G. Extracţia veziculei
- prin incizia supraombilicală / prin orificiul trocarului de 10 mm din hipocondrul drept.
- se mută opticul în trocarul paramedian superior stâng.
- se introduce o pensă puternică autostatică prin trocarul optic şi se prinde coletul a.î. cisticul să intre
în trocar şi să poată fi extras.
- când coletul este în cămaşă, se retrage vezicula împreună cu aceasta.
- după exteriorizarea coletului se poate aspira bila din interiorul VB şi se extrag calculii mai mici cu o
pensă Desjardins.
- VB suplă în care se găsesc calculi mici poate fi extrasă uşor.
- calculii > 2 cm se sfărâmă mecanic sau se extrag după ce se dilată orificiul parietal. - se
extrag întâi fragmentele de calcul, apoi vezicula.
- în cazul calculilor voluminoşi, se poate înlocui trocarul de 10 mm, prin care se extrage vezicula, cu
unul de 20 mm.
- dilatarea orificiului - cu o pensă Pean mare introdusă între veziculă şi peretele abdominal.
- se extrage VB prin mişcări de „du-te – vino”, deschizând pensa.
- lărgirea inciziei - necesară în cazul calculilor > 3 cm.
Pentru a nu schimba laparoscopul din trocarul ombilical, unii preferă extragerea veziculei prin
trocarul de 10 mm de pe linia axilară anterioară.
- VB perforată - extrasă după plasarea sa într-un sac de plastic în care sunt introduşi şi calculii.
- după extragerea veziculei, se etanşeizează incizia cutanată cu doi raci.
H. Examinarea finală a cavităţii peritoneale, aspiraţia şi lavajul.
- se restabileşte pneumoperitoneul şi se introduce canula de lavaj/aspiraţie prin trocarul din
hipocondrul drept.
- se spălă spaţiul subhepatic şi patul vezicular cu jet de ser fiziologic cald.
- se explorează cavitatea peritoneală de la cupola diafragmatică la fundul de sac Douglas şi orificiile
parietale de trocar.
I. Drenajul - un tub introdus prin trocarul medioclavicular drept.
- dacă operaţia se desfăşoară fără probleme (sângerare, perforaţie) - nu este necesar.
- se aplică: - în colecistita acută (mai ales),
- când s-a produs perforaţia accidentală a VB
- când hemostaza a fost dificilă.
J. Gesturi chirurgicale asociate.
- uneori, la sfârşitul operaţiei este necesară efectuarea unei biopsii hepatice, liza unor aderenţe
hepatofrenice sau postoperatorii / altă intervenţie laparoscopică (apendicectomie, chistectomie
ovariană, fenestrarea unui chist seros hepatic etc.).
K. Retragerea trocarelor şi exsuflaţia.
- se extrag trocarele secundare sub control laparoscopic şi se evacuează CO2.
- exsuflaţia - cât mai complet posibil, prevenindu-se durerile scapulare postoperatorii.

15
 L. Sutura peretelui abdominal.
- se suturează fascia pe locul trocarelor de 10 mm, mai ales dacă breşa a fost lărgită.
- la celelalte incizii se suturează doar pielea.
- se infiltrează orificiile de trocar cu xilină sau bupivacaină.

VARIANTE TEHNICE

Ţin de poziţionarea trocarelor (vezi dispozitivul operator) şi de tehnica propriu-zisă.

Colecistectomia anterogradă:
- posibilă pe cale laparoscopică, dar, în raport cu dificultăţile ei de realizare, avantajele sale nu sunt
atât de importante ca în chirurgia clasică.
Colecistectomia bipolară:
- după identificarea, ligaturarea şi secţionarea pedicului cistic, se poate practica decolarea
anterogradă a VB.
- tehnica este dificilă când colecistul este încastrat în ficat existând riscul perforaţiei accidentale
acestuia în timpul disecţiei.
Colecistectomii laparoscopice dificile:
Criteriile de stabilire a gradului de dificultate a colecistectomiei laparoscopice sunt:
• gradul I - colecistectomie facilă;
- ţs adipos intraperitoneal - foarte slab reprezentat,
- VB are pereţii supli şi fără aderenţe,
- pediculul cistic este uşor evidenţiabil;
• gradul II - dificultate medie, dar cazul este operabil; dificultatea - determinată de:
- ţs adipos ce infiltrează pediculul cistic,
- prezenţa aderenţelor postinflamatorii,
- calculi voluminoşi / inclavaţi în zona infundibulară cu hidrops vezicular;
• gradul III - operabilitate incertă (nesigură) datorată:
- unui proces important de pericolecistită care împiedică evidenţierea pediculului cistic -
aderenţe ce fixează punga Hartmann la CBP şi îngreunează disecţia;
Conversia se impune când:
- cisticul - prea scurt şi nu permite cliparea sau ligaturarea
- imposibil de evidenţiat;
- colecistul - mai greu de detaşat din pat în colecistita acută, scleroatrofică / în ciroză;
• gradul IV - inoperabilitate pe cale laparoscopică, în:
- pericolecistita severă,
- colecistita gangrenoasă,
- prezenţa de aderenţe ce leagă strâns infundibulul vezicular de CBP,
- fistulele biliare interne,
- abcesele subhepatice,
- ciroza biliară asociată cu hipertensiune portală.

Colecistectomia laparoscopică în colecistita acută

Se vor respecta câteva reguli:
- introducerea, la nevoie, de trocare adiţionale;
- folosirea laparoscopului cu vedere laterală;
- puncţionarea VB pt a facilita prinderea ei şi a expune mai bine câmpul operator;
- disecţia meticuloasă a structurilor vasculo-biliare;
- colangiografia de necesitate;
- drenaj aspirativ selectiv.
Bolnavii nu ingeră nimic cu 12 ore înaintea operaţiei.
- se administrează iv sol. hidroelectrolitice pt rehidratare şi antibiotice cu spectru larg
(cefalosporine de I / a II-a generaţie).

16
 - dacă bolnavul varsă sau prezintă ileus, se trece o sondă nazogastrică.
- după 72 ore de la debut intervenţia devine mai dificilă.
- se pregătesc instrumentele pt laparotomie pt a putea interveni, la nevoie, rapid. Hidropsul
vezicular:
- trebuie evacuat parţial, înainte de a traumatiza vezicula cu pensele tractoare.
- decompresiunea - cu un ac de 5 mm introdus prin una din canulele mici
- cu un ac introdus percutan în domul VB.
- decompresiunea parţială ne ajută să expunem canalul cistic şi CBP.
- VB nu se evacuează complet pentru a nu îngreuna disecţia din patul vezicular.
- tracţiunea VB - cu pense atraumatice / pense cu dinţi ce permit prinderea unui perete gros,
inflamat.
- inflamaţia acută a VB facilitează disecţia, dar se pot produce perforaţii când tracţionăm cu o
pensă cu dinţi.
- dacă se scurge bilă purulentă în cavitatea peritoneală - lavaj abundent.
- pe cât posibil, se scot toţi calculii din cavitatea peritoneală prin aspirare sau cu un "coşuleţ
de calculi".
După ce se prinde şi se tracţionează VB cranial:
- lizăm aderenţele la organele din jur.
- disecţia începe lângă domul veziculei,
- continuă de-a lungul fundusului şi gâtului până când sunt identificate cisticul şi CBP.
- se expun şi se secţionează, prin coagulare, aderenţele VB cu epiploonul, colonul transvers şi
duodenul.
- aderenţele mai groase se secţionează cu foarfecele / electrocauterul.
- se folosesc instrumente de disecţie curbe, cu electrocauterizare monopolară, care
facilitează menţinerea unui câmp operator curat.
Acest timp expune la leziuni ale viscerelor vecine, greu de observat în ţs inflamat.
Inflamaţia, edemul şi tracţiunea cranială a VB şi a lobului hepatic drept distorsionează
joncţiunea cistico-coledociană. Recunoaşterea ei într-un ţs dens, bine vascularizat, cu aderenţe
inflamatorii este dificilă.
Uneori, reacţia inflam. mimează un cistic larg deși, și el şi coledocul - calibru normal.
Nu se vor secţiona structurile vasculobiliare înainte de a diseca îndeajuns pentru a identifica
clar anatomia regiunii.
Dacă artera şi canalul cistic sunt greu de izolat de ţs din jur → disecţia anterogradă.
După identificarea cisticului, unii autori recomandă - colangiografie intraoperatorie, deoarece
poate diagnostica litiaza coledociană şi clarifică anatomia căilor biliare.
Uneori, la colangiografia operatorie - unul / mai mulţi calculi inclavaţi în cistic / în joncţiunea
cistico-coledociană → pot fi evacuaţi prin “mulgere” cu o pensă atraumatică.
- dacă sunt aderenţi la mucoasă, cisticul trebuie deschis şi calculii scoşi cu o pensă.
Dacă se identifică litiază coledociană, chirurgul are mai multe opţiuni:
• laparotomie cu rezolvarea clasică a litiazei coledociene;
• explorarea CBP şi tratamentul litiazei coledociene laparoscopic;
• colecistectomia laparoscopică şi (ERPC) imediat postoperator.
La pacienţii operaţi în urgenţă pentru colecistită acută:
- este recomandat să nu extindem durata intervenţiei;
- putem introduce un fir ghid transcistic în coledoc, care, trecând de ampula Vater, facilitează
ERCP şi extragerea calculilor postoperator.
Înainte de a secţiona canalul cistic, se identifică vascularizaţia VB.
- a. cistică - de obicei, medial şi uşor posterior faţă de cistic; trebuie disecată cu grijă.
- inflamaţia acută din triunghiul Calot face dificilă identificarea arterei.
- o cauză comună de sângerare intraoperatorie - smulgerea ram. post. al a. cistice.
- după identificarea a. cistice, canalul cistic este ligaturat şi secţionat.
În colecistita acută, ţesuturile sunt adesea aşa de inflamate, încât clipurile nu sunt suficient

17
de lungi ca să închidă complet canalul cistic. Dacă procesul inflamator se remite rapid, după
colecistectomie clipurile pot deveni prea largi => o fistulă biliară postoperatorie. În această situaţie,
se folosesc atât clipuri, cât şi un nod Roeder.
După secţiunea canalului cistic şi a a. cistice, următorul pas este disecţia VB din pat.
- pt a reduce riscul perforaţiei VB / lezării ficatului trebuie căutat şi menţinut planul de
disecţie cel mai bun.
- cea mai utilizată manevră - mişcarea alternativă dr-stg, cu cele 2 pense ce prind VB.
- tracţiunea laterală şi împingerea fundusului spre stg. pacientului expune faţa medială a VB
(tracţionând în acelaşi timp coletul vezicular).
- tracţiunea spre stânga expune faţa lat. a VB la nivelul reflectării peritoneului pe ficat.
Hemoragia produsă în patul vezicular:
- greu de controlat deoarece este dificil de a găsi planul de disecţie între parenchimul hepatic
şi peretele post. al VB inflamate.
- hemoragia în pânză se controlează prin aplicarea de TachoComb în patul vezicular, cu
ajutorul unui aplicator special, şi menţinerea sa timp de câteva minute.
- înainte de a termina disecţia VB din pat - spălarea lojei subhepatice cu ser clorurat şi
examinarea atentă în vederea decelării surselor de hemoragie sau biliragie.
Se instituie un drenaj aspirativ subhepatic.
În colecistita acută:
- antibioterapia postop. până când bolnavul este afebril şi HLG se normalizează.
- nu se remarcă o mortalitate postoperatorie semnificativă şi nici o frecvenţă mai crescută a
leziunilor majore ale căilor biliare comparativ cu datele din intervenţiile elective.
- alte complicaţii - între 1 şi 13%.
- rata conversiei - (7-33%) față de colecistectomia electivă laparoscopică (5%).
!!! Dacă în decurs de o oră nu se clarifică anatomia căilor biliare şi operaţia nu progresează,
se trece la colecistectomia prin laparotomie !!!

Colecistectomia laparoscopică în colecistita scleroatrofică - uneori, mai greu de tratat

laparoscopic decât colecistita acută deoarece:
- există constant un proces de pericolecistită,
- lumenul VB - ocupat exclusiv de calculi, fără bilă => dificil de prins şi expus VB.
- cisticul - înglobat într-un proces de pediculită greu de disecat,
- riscul de litiază coledociană asociată asimptomatică este mai mare.
- chiar şi decolarea VB din patul său este mai dificilă, spaţiul de clivaj fiind suprimat.
- complicaţiile postoperatorii sunt, uneori, mai frecvente.

Colecistectomia laparoscopică la obezi

- grosimea peretelui abd. → dificilă introducerea şi chiar manevrarea instrumentelor.
- adeseori - necesară utilizarea unui ac Veress mai lung, care se va introduce perpendicular
pe tegumente.
- trocarele vor fi plasate mai aproape de VB.
- greutatea peretelui abd. ant. nu permite ascensionarea sa optimă, a.î. volumul endoblocului
operator este mai mic => se va preselecta presiunea intraabd. la 16-18 mm Hg.
- infiltraţia grăsoasă a viscerelor şi mezourilor, ficatul gras, lig. falciform infiltrat adipos reduc
vizibilitatea şi accesul pe VB şi, mai ales, pe pediculul biliar.
- uneori - necesar al 5-lea trocar pt un instrument cu care se ridică ficatul.
Cu toate aceste dificultăţi, colecistectomia laparoscopică - indicată la obezi deoarece:
- elimină problemele parietale (frecvente după colecistectomia clasică)
- reduce semnificativ riscul complicaţiilor pulmonare şi tromboembolice.

18
 Colecistectomia laparoscopică la cirotici
CL - contraindicată la bolnavii cu ciroză hepatică şi hipertensiune portală.
Chiar în absenţa hipertensiunii portale, dificultăţile tehnice sunt inerente datorită condiţiilor
locale întâlnite:
- lob hepatic dr. hipertrofiat, cu noduli de regenerare, care poate acoperi infundibulul şi
pediculul cistic antrenând dificultăţi la disecţie;
- un lob stâng imobil şi dur face dificil accesul instrumentelor spre pediculul biliar;
- datorită stazei venoase şi tulburărilor de coagulare, disecţia este sângerândă atât în
momentul izolării canalului şi a a. cistice, cât şi în momentul decolării VB din pat.
- drenajul subhepatic este obligatoriu.
Trebuie atent analizată indicaţia colecistectomiei la cirotici deoarece suferinţa bolnavului
este determinată în majoritatea cazurilor de afecţiunea hepatică.

Colecistectomia laparoscopică la gravide

- indicată în colecistita acută în prima fază, al II-lea trimestru de sarcină.
- se va evita colangiografia intraoperatorie
- se va acorda o atenţie deosebită prevenirii complicaţiilor tromboembolice.
- este indicată laparoscopia deschisă prin canulă Hasson.
- se vor lua toate măsurile pentru prevenirea declanşării contracţiilor uterine.
- monitorizarea fetală este obligatorie, urmărind atent nivelul CO2 din sânge.

INCIDENTE ŞI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Plăgile laparoscopice accidentale sunt rare şi minore. Pot fi produse cu acul Veress în marele
epiploon; insuflarea de aer determină pneumoepiploon ce reduce câmpul operator.
Putem întâlni plăgi arteriale / venoase sângerânde din vasele parietale (de obicei, când
trocarul principal este introdus la stg / la dr. liniei mediane, la distanţă de ombilic).
Trebuie acţionat rapid pentru a evita extensia hematomului în m. drept abdominal.
Sub control vizual se introduce un fir neresorbabil 2-0 pe un ac triunghiular de 60 mm
traversând peretele abdominal la stg focarului hemoragic.
Odată acul introdus în cavitatea abdominală, va fi scos la dr. focarului hemoragic.
Extremităţile firului sunt strâns tracţionate.
Se poate utiliza un trocar special cu balon pe canulă care, după umflare, prin retragerea
trocarului comprimă hematomul asigurând hemostaza.
Hemoragiile minore din epiploon pot fi oprite.
Se caută cu atenţie eventualele leziuni produse de ac pe viscerele pline sau cavitare
prevenind astfel fistulele sau hemoragiile.
Hemoragiile importante ale vaselor mari necesită laparotomie imediată.

Incidentele la expunerea colecistului - cauze:

a. Condiţii anatomice locale:
- aderenţele strânse în care e prins pediculul cistic;
- aderenţele laxe nu constituie o dificultate deoarece pot fi uşor lizate.
b. Utilizarea penselor de tracţiune:
- manevrele bruşte pot determina perforaţia peretelui VB, cu pierderea secundară de bilă şi calculi în
cavitatea peritoneală;
- când leziunea parietală este minimă, perforaţia poate fi obstruată prin repoziţionarea pensei peste
marginile plăgii;

19
- dacă peretele VB - friabil → aspirarea bilei intraveziculare pt a împiedica revărsarea
intraperitoneală.
- alunecarea pensei de tracţiune de pe fundusul VB poate determina o leziune diafragmatică, care
produce pneumotorax sub tensiune şi care va necesita stoparea insuflării şi exsuflarea CO2 din
cavitatea peritoneală, precum şi sutura plăgii diafragmatice.

Incidente la disecţia canalului cistic - situaţii:

a. Colecistita acută în care cisticul are peretele edemaţiat şi friabil fiind rupt uşor prin
aplicarea forţată a clipurilor → se poate aplica cu grijă un clip sau se preferă utilizarea unui nod
Roeder de catgut, concomitent cu aplicarea unui clip pe bontul cistic.
b. Canalul cistic scurt congenital sau dobândit - risc de a leza peretele coledocului / de a
deplasa clipul aplicat pe cistic (canalul - secţionat tangent la acest clip);
- când nu se poate practica în siguranţă cliparea → ligatură cu nod extra- / intracorporeal,
- în situaţii limită, se va decide conversia.
c. Calculii inclavaţi la nivelul cisticului - “mulşi” cu o pensă atraumatică după incizia
parţială a cisticului, după ce, în prealabil, s-a aplicat un clip juxtavezicular pentru a împiedica
migrarea calculilor spre CBP.
Cea mai gravă complicaţie ce poate apărea în cursul disecţiei - leziunea CBP.

Incidente în cursul decolării colecistului

Dacă se decolează VB nerespectând spaţiul de clivaj → sângerare prin denudarea
parenchimului hepatic (colecistită acută / scleroatrofică, ciroză, vezicula încastrată în ficat).
Un perete vezicular subţire, fără seroasă şi friabil predispune la perforaţii în 10-20% cazuri şi
pierderea calculilor în peritoneu.

Incidente legate de extragerea colecistului

Ruptura VB:
- calculi mari şi numeroşi ce destind un colecist cu perete friabil, în momentul forţării
extragerii acestuia printr-un traiect de trocar nedilatat
- când peretele VB este subţire ori a fost perforat în cursul disecţiei.
- accidentul este urmat de pierderea calculilor în cav. perit. → impune extragerea lor.
- pt a preveni acest accident, se va lărgi traiectul de trocar cu ajutorul unei pense Pean / se va
introduce un trocar cu lumen mai mare.
- când VB este perforată şi există riscul pierderii calculilor → extragerea VB cu ajutorul unui
săculeţ de plastic original / improvizat dintr-o pungă sterilizată.

Complicaţii intraoperatorii
Hemoragia intraoperatorie poate surveni din:
- regiunea pediculului cistic,
- marginea dreaptă a colecistului,
- patul vezicular
- regiunea fundusului vezicular.
Hemoragiile din a. cistică - cele mai severe;
- cauză - variantele de traiect ale a. cistice (40% cazuri).
- în dorinţa de a realiza rapid hemostaza, se pot produce leziuni ale căilor biliare.
- poate fi cauză de conversie.
A. hepatică dreaptă pătrunde în triunghiul Calot:
- frecvent (20% cazuri),
- din ea se desprinde în poziţie înaltă, mijlocie, joasă / anterioară a. cistică → predispune la
lezarea a. hepatice / la hemoragie prin neidentificarea unuia din ram. a.cistice.
În triunghiul Calot pot exista două artere cistice, una fiind identificată şi ligaturată, iar
cealaltă, rămânând neidentificată, poate fi sursă de hemoragie.

20
 Artera cistică se poate divide în Y: - la originea canalului cistic,
- chiar de la originea ei, ramul post. rămânând
ascuns şi reprezentând o sursă de hemoragie.
Este foarte important să se identifice sediul sângerării, hemostaza → la vedere;
- aplicarea oarbă a clipurilor / electrocauterizarea în masă → extrem de periculoasă.
- obiectivul laparoscopului trebuie protejat de jetul de sânge.
- la început → hemostaza provizorie prin comprimarea cu infundibulul pe ficat a structurii
lezate.
- se aspiră sângele şi se introduce un trocar accesoriu de 5 mm şi o pensă cu care se prinde
artera proximal de leziune.
- se evidenţiază corect sursa sângerării şi se aplică un clip sub leziune.
- dacă manevra eşuează şi anatomia regiunii este neclară, se recomandă conversia.
O leziune severă = cea a a. hepatice dr, situată anormal în triunghiul Calot, care este
considerată a. cistică, clipată şi secţionată.
Un accident extrem de grav = lez. venei porte, consecinţă a unei disecţii intempestive a feţei
post. a pediculului biliar.
- dacă v. portă este doar puncţionată, hemostaza → prin tamponament,
- hemoragie abundentă → laparotomia.
Leziunile vasculare → prin modificarea anatomiei normale a regiunii, secundară proc. de
pericolecistită şi pediculită. ce fac dificilă disecţia corectă a elementelor anatomice.
La decolarea VB din patul hepatic poate apare o hemoragie când se pierde planul de clivaj şi
se pătrunde sub placa veziculară.
Leziunile la nivelul CBP în cursul colecistectomiei laparoscopice (mai frecvente decât pt
colecistectomia clasică) cresc morbiditatea, durata de spitalizare şi determină, uneori, sechele grave.

Soper clasifică leziunile biliare în:

Leziunile minore - cele în care CBP rămâne intactă.

Tipul A - biliragii prin deschiderea unui canal biliar aberant din patul VB / deraparea clipului
de pe bontul cistic;
- leziunea este dispusă lateral de nivelul CBP,
- comunicarea dintre parenchimul hepatic şi duoden nu este perturbată.
Tipul B - secţionarea unui:
- canal biliar accesoriu al lobului drept care este clipat în momentul colecistectomiei
- canal hepatic dr. aberant (la 2% din pacienţi cisticul se varsă în hepaticul dr. şi, pt că nu este
recunoscut, poate fi secţionat).
Tipul C - secţionarea unui canal biliar accesoriu al lobului drept, în care extremitatea distală
nu este ligaturată şi se însoţeşte de coleperitoneu precoce.

Leziuni majore:

Tipul D - lez. lat. ale CBP,

- parenchimul hepatic rămâne în comunicare cu tractul biliar distal şi cu duodenul;
- gravitatea → mai mare decât a leziunilor de tipul A cu care sunt asemănătoare;
- trebuie recunoscute intraoperator, impun laparotomia şi au un mare risc de stenoză.
Tipul E - interesează circumferinţa CBP, cu / fără deficit parietal, determinând absenţa
pasajului bilei în duoden.
După Bismuth, există 5 tipuri de astfel de leziuni:

• E1 - lez. coledociană circumferenţială joasă, la 2 cm sub confluentul cistico-hepatic;

• E2 - leziune coledociană imediat sub confluent;
• E3 - leziunea canalului hepatic deasupra confluentului;

21
 • E4 - leziunea celor 2 canale hepatice;
• E5 - leziunea canalului hepatic drept în cazul în care cisticul are o vărsare înaltă în acesta,
însoţită / nu de lezarea celuilalt canal hepatic.
- leziunile pot interesa una / mai multe căi;
- comunicarea parenchimului hepatic cu porţiunea distală a coledocului şi cu duodenul este
întreruptă printr-o rezecţie accidentală / prin ablaţia cu electrocauterul;
- datorită gravităţii sale, tipul E de leziune - cea mai înaltă rată a morbidităţii şi mortalităţii.
Circumstanţele de producere a lez. biliare în cursul CL - legate, în primul rând, de
particularităţile tehnicii laparoscopice:
- absenţa celei de a III-a dimensiuni,
- folosirea excesivă a electrocoagulării,
- utilizarea sistematică a colecistectomiei retrograde măresc riscul apariţiei lez. CBP.

Factorii de risc ce predispun la apariţia leziunilor biliare:

• Experienţa în chirurgia laparoscopică are o mare importanţă;
• Factorii locali:
- inflamaţiile acute / cronice,
- hemoragiile importante ce acoperă câmpul operator,
- prezenţa unui ţesut adipos bogat în spaţiul portal
- orice altă cauză ce îngreunează identificarea elem. anatomice din reg. subhepatică;
• Anomalii anatomice ale canalului hepatic drept (leziuni de tip B sau C);
• Folosirea VB pt a tracţiona în sus ficatul aduce în continuitate cisticul şi CBP => putea fi
confundate.

Cauzele directe ce determină lezarea căilor biliare în cursul CL - legate de identificarea

greşită a unei structuri anatomice:
• când coledocul este confundat cu cisticul (74% cazuri) → leziuni de tip D / E;
• clip pe CBP, considerat ca fiind plasat pe capătul distal al cisticului
• clip, despre care se crede că este plasat la capătul proximal al cisticului, se află în realitate pe
CBP / pe cistic care au fost eronat identificate.

Regula de aur pt evitarea leziunilor iatrogene ale căilor biliare:

- nu se va clipa sau ligatura nici o structură vasculo-biliară decât dacă a fost corect
identificată anatomic / radiologic (colangiografic); în cazul de dubiu, se converteşte.

Diferenţierea leziunile de tip A de cele de tip E:

Leziunile de tip A - se manifestă, în prima săpt. postoperator,bolnavii prezentând:
- dureri abdominale spontane şi la palpare, febră produse prin acumularea localizată /
generalizată a bilei în cav. abdominală (cca 66% din cazuri),
- o scurgere externă de bilă printr-un tub de dren sau prin plagă;
- mai rar - doar o simptomatologie puţin sugestivă (inapetenţă / anorexie, alterarea uşoară a
stării generale.
- în leziunile de tip A, icterul este aproape în toate cazurile absent.
Leziunile de tip E - se manifestă clinic în primele 4 săptămâni postoperator, doar 5% fiind
constatate după mai multe luni;
- intraoperator - recunoscute prin apariţia bilei în câmpul operator ca urmare a:
a) secţionării unei căi biliare
b) unei anomalii a tractului biliar identificată pe colangiografie.
Clinic - icter sclerotegumentar + dureri abdominale (1/2 cazuri),
- icter la care, ulterior, se asociază un sindrom de tip solar (1/4 cazuri);
- mai rar - febră, dureri abdominale, stare septică / o scurgere externă de bilă pe tubul de
dren sau prin plagă.

22
 Leziuni de tip B - se produce stenoza parţială (segmentară) a tractului biliar:
- pacienții pot prezenta în evoluţia la distanţă, dureri / simptome de colangită,
- mai rar sunt asimptomatici, dar cu prezenţa atrofiei hepatice.
Leziunile de tip C / D, dacă nu sunt recunoscute intraoperator printr-o scurgere de bilă, au
caracteristici clinice asemănătoare leziunilor de tip A.

Metode de investigare postoperatorie pt depistarea leziunilor biliare

A. Metode neinvazive
1. Scintigrafia hepato-biliară:
- poate identifica pierderile biliare şi nivelul de la care provin acestea;
- recomandată când există niveluri mici ale bilirubinei serice.
2. Ecografia:
- poate evidenţia prezenţa bilomei / a canalelor biliare dilatate,
- dezavantaj - imaginea poate fi perturbată de prezenţa bulelor de gaz din intestin.
3. CT:
- decelează prezenţa bilomei / dilatarea canalelor biliare
- poate fi utilizată concomitent pentru puncţia CT ghidată.
4. Fistulografia:
- arată existenţa unei bilome / nivelul de la care se produc pierderile de bilă;
- mare utilitate pt a preciza originea unei fistule externe.

B. Metode invazive
1. ERCP:
- evidenţiază cu precizie nivelul scurgerii biliare / localizarea obstrucţiei.
- pt leziunile de tip A şi D se poate asocia cu sfincterotomie.
2. Colangiografia trans-parieto-hepatică:
- date despre nivelul biliragiei / al obstrucţiei
- dă relaţii asupra anatomiei arborelui biliar intrahepatic.
- deoarece decomprimă căile biliare → utilă în tratamentul leziunilor de tip A, D şi E (în cele care
prezintă stenozări segmentare).
- este un bun reper orientativ pt conduita operatorie ulterioară a colangitelor,
- intraoperator poate ghida disecţia.

Leziuni traumatice ale CBP - circumstanţe:

• recunoaşterea intraoperatorie a leziunii:

- situaţia cea mai favorabilă,
- se poate rezolva prin sutură, drenaj Kehr / anastomoză biliodigestivă;
• recunoaşterea leziunii imediat postoperator:
- bolnavul prezintă fistulă biliară, icter, sepsis,
- diagnosticul se precizează prin ecografie, ERCP, colangiografie IRM;
- tratamentul este foarte dificil;
• recunoaşterea leziunii postoperator:
- după o fază intermediară de sepsis;
- bolnavul va fi drenat şi repararea leziunii se va realiza ulterior;
• recunoaşterea tardivă:
- dificil de diagnosticat,
- rezolvată prin anastomoză hepatico-jejunală tip Hudson-Roussel, ansa aferentă fiind adusă
subcutanat şi marcată pentru a putea fi abordată, ulterior, radiologic în vederea dilatării
datorită stenozelor iterative.

23
 Tratamentul leziunilor biliare

A. Leziunile recunoscute în cursul operaţiei primare:

- sunt cel mai uşor de tratat şi au o evoluţie mai bună.
- este important ca operatorul să fie familiarizat cu repararea leziunilor biliare.
- în cursul operaţiei iniţiale, frecvent, pot fi recunoscute leziunile de tip C, D sau E, care ar trebui
corectate în acelaşi timp operator.
Gesturile operatorii sunt de foarte mare fineţe:
- disecţia canalelor hepatice supra- şi subjacent de bifurcaţie şi intraparenchimatos,
- anastomoza netensionată bilio-jejunală cu unul / mai multe canale hepatice, deseori îngustate, în
trans-secţiunile cu pierdere minoră / fără pierdere de ţesut canalicular.

B. Leziunile descoperite postoperator

1. Leziunile de tip A - drenarea colecţiei biliare,
- dacă biliragia nu este controlată, se efectuează ERCP şi sfincterotomie endoscopică.
2. Leziunile de tip B - deseori, asimptomatice / se manifestă după mulţi ani de la intervenţie prin
durere sau semne de colangită.
- tratam.: hepato-jejunostomie; dacă nu se poate practica →rezecţie hepatică segmentară.
3. Leziunile de tip C - drenajul intracanalicular al colecţiilor biliare printr-o anastomoză bilio-digestivă
/ ligatura canalului secţionat.
4. Leziunile de tip D nerecunoscute în cursul intervenţiei iniţiale - sutura canalului biliar pe un tub în T
care este exteriorizat:
- la niv. leziunii, când: - localizarea şi dimensiunile lez. = asemănătoare cu o coledocotomie,
- leziunea este recentă.
- prin contraincizie
Pt leziunile foarte mici → drenaj extern / sutura izolată pt închiderea soluţiei de continuitate.
5. Leziunile de tip E (stenoze secundare plasării clipurilor),
- uneori - tratament nechirurgical (dilataţie cu balon / proteze endoscopic / percutan transhepatic);
- dacă acest tratament este ineficient / dacă există discontinuitate la nivelul căii biliare, se recomandă
intervenţia chirurgicală.
Pacienţii stabili pot fi supuşi imediat intervenţiei chirurgicale.
Restul pacienţilor, dacă drenajul reuşeşte să evacueze colecţia biliară, se va aştepta până la
rezolvarea episodului inflamator deoarece cauterizarea şi devascularizarea regională prelungesc
evoluţia acestui proces pe mai multe luni.
- intervalul după care se poate tenta reconstrucţia definitivă - variabil în funcţie de tipul
leziunii şi de terenul bolnavului.
- repararea leziunilor depistate tardiv se va efectua în centre specializate.

Îngrijiri şi complicaţii postoperatorii:

După detubare:
- pacientul este transportat în sala de trezire
- este plasat în poziţie de securitate (decubit lateral).
- se retrage sonda gastrică.
- se administrează câteva ore oxigen pe sonda nazală.
- se prescrie un analgezic cu acţiune la nivel central.
- dacă prezintă greţuri sau vărsături → ondasetron.

Complicaţiile postoperatorii imediate:

- împărţite de Clavien, în funcţie de gravitate, în 4 grade:
Gradul I - complicaţii postoperatorii ce nu necesită tratament (0,5 - 1%),

24
 - apărute după 5-28 zile postoperator - supuraţii parietale abdominale, predominant la
nivelul regiunii ombilicale, cauzate de:
- asepsie preoperatorie incorectă a regiunii,
- contaminarea peretelui abdominal cu un colecist septic în cursul extracţiei acestuia
- prin calculi restanţi în grosimea peretelui).
- tratamentul este local, iar evoluţia este simplă.
Gradul II A - complicaţiile ce necesită tratament conservator ce va prelungi spitalizarea, dar
care nu sunt urmate de sechele.
- hemoragii postoperatorii mici / moderate, din patul hepatic / din aderenţele lizate
- biliragii mici / moderate, cu aceeaşi sursă.
Gradul II B - complicaţii ce impun reintervenţia chirurgicală clasică / laparoscopică şi nu lasă
sechele. Sunt reprezentate de:
a. hemoragiile postoperatorii prin tubul de dren subhepatic şi au drept cauză:
- deraparea clipurilor de pe a. cistică => hemoragie precoce severă →reintervenţia în urgenţă
- hemoragii parietale la nivelul situsurilor de trocar (10-20% cazuri),
- ruptura unui hematom subcapsular.
b. biliragii cu flux moderat:
- pct de plecare - patul hepatic (deseori prin efracţia capsulei Glisson) şi cu durată scurtă;
- o biliragie ce persistă > 4-5 zile va trebui analizată atent deoarece este produsă printr-o altă cauză;
Etiologie:
• leziunile patului vezicular - în CA, în care decolarea VB din patul hepatic este dificilă;
- mai rar - prin lezarea ductelor accesorii de la nivelul patului hepatic (3-5% );
• leziunile canalului cistic pot să apară în cazul:
- deplasării unui clip de pe bontul cistic: - plasare incorectă,
- cistic scurt care trebuie secţionat tangent la clip,
- hipertensiune în tractul biliar datorită unor calculi
restanţi în CBP;
- perforării cisticului sub clipul aplicat (secundar unei cateterizări forţate pt colangiografie)
- necrozării cisticului printr-o leziune electrică sau ischemie;
• leziunile CBP - determină pierderi masive de bilă, ce apar:
- precoce (lezarea / secţionarea completă a CBP)
- tardiv (accidente de electrocoagulare urmate de formarea unor escare la niv. CBP).
c. abcesele subhepatice (0,1-0,5%)
- secundare propagării infecţiei pe cale sanguină / biliară,
- mai rar - datorate pierderii de calculi;
- clinic - febră de tip septic, dureri abdominale şi tulburări ale tranzitului intestinal,
- paraclinic - leucocitoză şi aspect de colecţie subhepatică la ecografie / CT;
- tratamentul - drenarea abcesului pe cale laparoscopică sau clasică.
Gradul III - leziuni ce nu pot fi rezolvate decât prin reintervenţii chirurgicale complexe;
- se însoţesc, de obicei, de sechele postoperatorii.
În acestă grupă → stenozele CBP, secundare:
- clipării parţiale / totale a coledocului,
- ischemiei
- unei leziuni electrice postelectrocoagulare.
Gradul IV - leziuni grave care duc la exitus.
Cauzele pot fi:
- chirurgicale (hemoragie de origine necunoscută, pancreatită acută postoperatorie)
- medicale (boli asociate).

Complicaţii postoperatorii tardive:

A. Litiaza postoperatorie:

25
 a. Litiaza reziduală
- observată, cel mai frecvent, în litiaza veziculară cu calculi mici, însoţită de un cistic larg.
- când nu a fost constatată intraoperator → sfincterotomie endoscopică / reintervenţie.
b. Litiaza recidivată
- apare tardiv postoperator (6-12 luni), cauza probabilă - o leziune tangenţială a coledocului.

B. Stenozele CBP pot să apară:

- precoce, secundar plasării unui clip pe conul coledocului;
- determină icter, mai rar fistulă biliară şi sunt rezolvate prin intervenţie chirurgicală;
- tardiv, secundar unei:
- ciupiri lat. a CBP prin aplicarea primului clip prea aproape de joncţ. cistico-hepatică
- stenoze inflamatorii prin disecţia exagerată a cisticului când este alipit hepaticului comun.
C. Eventraţiile de trocar (0,1%)
- datorate lărgirii orificiilor aponevrotice prin extragerea unor calculi voluminoşi.
- tratamentul - sutura aponevrozei.

Sechele postoperatorii - rare şi se referă la leziunile iatrogene a CBP.

Rezultate, prognostic - rezultatele sunt foarte bune, iar prognosticul este favorabil.

26
 III.27. Colecisto-stomia
- drenajul colecistului la exterior cu ajutorul unui tub, deci stabilirea unei fistule biliare
externe.
- de multe ori se practică în cursul acestei intervenții și golirea de calculi a colecistului;
- colecistostomia se practică extrem de rar şi are ca scop salvarea vieții bolnavului aflat într-o
stare critică, urmând ca tratamentul bolii de fond să fie aplicat ulterior, în condiții mai
favorabile.

Indicaţiile
I. În tratamentul colecititei acute, când chirurgul consideră că există contraindicații pt
colecistectomie, din diverse motive:
a) bolnavul este prea bătrân / purtător de tare organice importante (cardio-vasc, hepatice,
renale, cerebrale) preexistente / apărute ca complicații în evol. CA.
b) condiții anatomice și patologice foarte defavorabile:
- obezitate morbidă;
- proces inflamator loco-regional important
- proces aderențial înglobând căile biliare
c) în primele etape ale unei intervenții cu intenție radicală (colecistectomie) apar tulburări
generale (de obicei resp / cardiace) care impun scurtarea duratei operației.
II. În tratamnetul unor afecțiuni care se acomodează cu un drenaj biliar extern
temporar, ce folosesște calea biliară accesorie:
a) pancreatita acută edematoasă / necrotico-hemoragică;
b) icterul prin colestază intrahepatică;
c)cancerul cefalo-pancreatic / ampulomul vaterian (derivația externă e socotită ca prim timp
pt DPC-ul ce va urma);
- colecistostomia este folosită ca și cale de accces pt colangiografia operatorie, care poate
lămuri diagnosticul.
III. În tratamentul excepționalelor perforații, spontane / traumatice ale VB, dacă nu se
poate face o colecistectomie.

Contraindicațiile - sunt de ordin strict local:

- alterări prea mari ale peretelui colecistului (gangrenă avansată) a cărei sutură în jurul
tubului devine imposibilă / nesigură → în această situație colecistostomia se poate face pe
porțiunea corporeo-infundibulară a colecistului, după rezecția fundusului (colecistectomie
subtotală / fundică / parțială);
- dacă toată vezicula este gangrenoasă - singura soluție = colecistectomia cu toate riscurile
aferente.

Tehnica:
- se poate practica anestezie locală, rahianestezie sau anestezie generală inhalatorie. Se
preferă anestezia locală, cea mai puţin agresivă.
- bolnavul - în decubit dorsal, cu un sul sub torace;
− în caz de obezitate mare, ușoară înclinație a mesei de operație de partea stângă, pt
ușurarea accesului.
− chirurgul - la dreapta bolnavului, cu un ajutor în faţa sa.
− se dezinfectează pielea de la linia bi-mamelonară până la rădăcina coapselor.
− Se delimitează câmpul operator prin câmpuri sterile.
− anestezie locală cu novocaină 1% infiltrând dermul şi hipodermul pe linia de incizie.
− incizie paramediană dreaptă verticală, lungă de 8 cm, sub rebordul costal, în raport
cu fundusul vezicular identificat prin palpare sau la 3 cm în afara liniei verticale
mamelonare (practic, se poate efectua orice inzicie obișnuită pt chirurgia biliară).

1
− se infiltrează cu anestezic planurile musculare şi aponevrotice, se incizează foiţa
anterioară a tecii marelui drept abdominal, se disociază fibrele musculare, apoi se
incizează foiţa posterioară a tecii dreptului.
− se protejează peretele abdominal prin câmpuri şi se aşează două depărtătoare Farabeuf,
care expun cu blândeţe câmpul operator.
− nu se vor desface eventualele aderenţele interviscerale, decât în măsura necesară
eliberării fundusului vezicular.
− după pătrunderea în cavitatea peritoneală se examinează prin palpare vezicula biliară,
CBP şi capul pancreasului pentru a aprecia localizarea şi tipul leziunii, precum şi
oportunitatea practicării colecistostomiei pentru decomprimare (calcul inclavat la nivelul
coletului vezicular).
− spațiile din jurul colecistului - izolate cu câmpuri groase de tifon, tasate subhepatic și
interhepatofrenic, pentru a preveni scurgerile de bilă după incizia colecistului.
− cu un ac cu diametru larg adaptat la o seringă sau la un trocar cu o canulă, prevăzut cu
dispozitiv de aspirare se pătrunde în domul vezicular şi se aspiră conţinutul acesteia.
− lichidul recoltat se trimite pentru examen bacteriologic.
− după golirea conţinutului se retrage dispozitivul de aspirare, se fixează fundusul vezicular
cu 2 pense cu dinți şi se practică la acest nivel o incizie (~ 3cm, sens transversal) care să
permită trecerea indexului chirurgului (se examinează prin palpare interiorul veziculei).
− în jurul plăgii veziculare se practică o bursă cu fir lent resorbabil 0-0, cu 6-8 puncte
neperforante.
− orice calcul descoperit este evacuat cu o pensă pentru calculi; calculii inclavaţi în colet,
ampula Vater, la capătul proximal al canalului cistic sunt manipulaţi prin foramenul
Winslow, împinşi către incizie şi evacuaţi. Scurgerea de bilă galbenă spre VB denotă
permeabilitatea canalului cistic.
− se instalează tubul de dren (necolapsabil), cu diametru de 1 cm şi câteva orificii la
capătul său; se pot utiliza sonde nr. 16-18 Pezzer sau Foley (al cărui balonaș va fi umplut
dypă introducerea sondei în colecist, cu 2-3ml ser / apă sterilă).
− se strânge bursa pe tubul de dren.
− facultativ, se poate aduce omentul peste fundusul vezicular.
− fundusul vezicular se ancorează la peritoneul parietal prin 3-4 puncte neperforante, de
catgut sau de mătase 000, fire trecute de o parte şi de alta a sondei de colecistostomie.
− de obicei, fundusul vezicular ajunge la perete. Dacă vezicula nu vine la peretele
abdominal nu trebuie tracţionată.
− sonda este exteriorizată prin contraincizie efectuată înăuntrul sau în afara liniei de
laparotomie; sonda se fixează imedial la piele cu un fir.
− se recomandă evitarea exteriorizării tubului prin incizia parietală principală - predispune
la complicații septice.
− se îndepărtează câmpurile, se schimbă mănuşile şi instrumentele.
− drenaj subhepatic juxtavazicular exteriorizat printr-o altă contrainizie.
− se închide incizia parietală abdominală în 2 planuri retro- sau premusculare.
− sonda de colecistostomie se racordează la un tub transparent adaptat la o pungă
gradată.
− în cazul colecitostomiei executate pt colecistită acută, este contraindicată verificarea CBP
radiologică - risc de propagare septică.

Variantă de necesitate
Prezența unor leziuni distructive de gangrenă înaintată a peretelui vezicular, eventual deja
perforat în zona necrozată, poate face imposibilă o colecistostomie fundică.
- dacă porțiunea corporeo-fundică este mai puțin modificată → rezecția zonei distale
necozate (colecistectomie incompletă / fundică / subtotală / parțială) → colecistostomia -
instalată la nivelul segm. vezical restant;
- în asemenea situații nu există întotdeauna material suficient pt confecționarea bursei →
închiderea în jurul tubului poate fi economic obținută prin sutură cu puncte separate,

2
inversante, în strat unic / dublu, încărcând mai ales în planul superior, neperitonizat țs ce vin
la îndemână;
- epiploonoplastia în jurul emergenței tubului - binevenită.

Urmările colecistostomiei:

- dacă nu este „productiv” - tubul de dren subhepatic juxta vezicular, se scoate după 2-3 zile
(când pericolul complicațiilor septice peritoneale este în general depășit);
- dacă drenajul este mai abundent, bilios / bilio-purulent - tubul trebuie menținut, conectat în
continuarea la o pungă colectoare, în care se va urmări drenajul (calitativ și cantitativ).
1. Dacă drenajul a fost făcut pt o colecistită acută - tubul se scoate după 2 săptămâni;
- înainte de scoatere, începând cu ziua 10 - 12 postoperator - control radiologic al CBP prin
colecisto-colangiografie:
- constatarea de calculi în CBP - pune problema dezobstrucției, deoarece scoaterea tubului
de dren în aceste condiții va fi urmată de constituirea unei fistule biliare externe;
- dezobstrucția se poate realiza prin:
- reintervenție chirurgicală (dacă bolnavul a ieșit din starea precară preoperatorie);
- evacuare prin sfinctero-papilotomie endoscopică transduodenală.
Altă urmare nefavorabilă - continuarea procesului septic local, vazicular, dar mai ales,
perivezicular - abcesele „în buton de cămașă” din patul colecistului, săpate în
parenchimul hepatic și comunicând imperfect cu lumenul colecistului;
- persistența unei stări febrile postoperator, cu frisoane și stare generală proastăș
- necesită: - prelungirea antibioterapiei ± mici perfuzii de Ampicilină și Metronidazol prin tubul
de colecistectomie;
- uneori - reintervenție precoce (colecistectomie).
Colecistostomia = tratamentul unei complicații a litiazei biliare => boala își continuă evoluția
naturală;
- dacă bolnavul nu moare între timp din alte cauze - calculii se refac în 75% din cazuri, dând
naștere tuturor complicațiilor bolii, inclusiv noi pusee de colecistită acută.
2. Colecistotomia ca timp pregătitor în obstrucții tumorale de coledoc inferior:
- menținută până la cedarea icterului; suprimată odată cu VB în al 2-lea timp operator (DPC);
3. Colecistotomia în icterul prin colestază intrahepatică:
- menținută 30 de zile / mai mult, timp în care se va urmări cantitatea și calitatea bilei
eliminate, ca test al evoluției bolii sub tratament general (corticoterapie, etc).
4. Colecistotomia în pancreatita acută:
- se suprimă după amendarea fenomenelor clinice generale și locale;
- controlul radiologic pe această cale, poate obiectiva retrocedarea compresiunii pancreatice
asupra coledocului;
- injectarea în hiperpresiune trebuie evitată, pt a nu produce o reactivare a pancreatitei.

3
 Coledocotomia

- manevra de deschidere a CBP.

Obiectivul principal - deschiderea CBP în porţiunea supraduodenală, cu scopul explorării
coledocului, bănuit de a fi „locuit”, în vederea dezobstrucţiei acestuia.
- în mod deosebit, coledocotomia se impune în urgenţă pt decomprimarea CBP în caz de angiocolită
ictero-uremigenă.
- după rezolvarea cauzei care a impus coledocotomia, soluţia de continuitate coledociană poate fi
rezolvată prin drenaj biliar extern cu tub Kehr, derivaţie bilio-digestivă, coledocorafie protejată prin
drenaj transcistic şi, excepţional, aşa-zisa „coledocorafie ideală”.

Criterii pentru executarea coledocotomiei:

- indicaţiile se stabilesc pe baza unor criterii preoperatorii, intraoperatorii şi colangiografice.

a) elementele preoperatorii care obligă la abordul şi explorarea CBP menţionăm:

• colici frecvente, de mare intensitate, subintrante, aşa-numitele „colici de migrare”
• icterul actual sau în antecedente
• episoade repetate de pancreatită acută
• coledoc larg şi neomogen la colangiografia i.v.
• suspiciune ecografică de litiază coledociană

b) aspecte intraoperatorii ce obligă la explorarea CBP, eventual, la coledocotomie:

• calculi evidenţiaţi la explorarea manuală
• colangiografia intraoperatorie
• coledocoscopia transcistică
• ecografia intraoperatorie

1. Vezica biliară:
− colecistită acută nelocuită;
− VB scleroatrofică locuită, mulată pe calculi;
− VB cu conținut hidatic (vezicule fiice, resturi de membrană proligeră);
− bursă Hartmann acolată la CBP;
2. Calculi veziculari / cistici:
− calculi mici (colesterolinici, pigmentari / noroioși), multipli,
− cistic dilatat, permeabil, conținând / nu calculi (mai ales când se varsă în unghi drept în
CBP);
3. Aspectul bilei:
− prima emisie de bilă din CBP după secționare - nu este semnificativă, putând fi inițial
împinsă din VB și refulată ulterior;
− se așteaptă câteva secunde, după care se pote constata:
− bila din coledoc este galben-aurie → se poate executa ligatura cisticului;
− bila care se scurge constant este floconoasă, noroioasă, cu aspect similar celei din VB;
− bila se scurge din CBP cu presiune, antrenând mici calculi și akene → coledocotomie
obligatorie.
5. Existența unei fistule bilio-biliară → coledocotomie obligatorie.
6. Aspectul CBP:
− CBP dilatată cu aspect de coledoc de pasaj (coledoc venos) - pereți subțiri, colorație
albăstruie;
− coledoc locuit (coledoc arterial) - pereți îngroșați, albicioși,

1
7. Explorarea manuală:
− după obținerea unei foarte bune expuneri a pedicului hepatic și permeabilitatea hiatusului
Winslow;
− se execută cu mâna stângă, operatorul întorcându-se cu 300 spre dreapta;
− indexul stg - introdus în Winslow; policele - pe suprafața ant. a pediculului hepatic;
− palparea pediculului - întotdeauna dinspre proximal în jos;
− la obezi - explorare dificilă → manevra Kocher (decolarea blocului duodeno-pancreatic);
− operatorul percepe la palpare - o duritate circumscrisă, neobișnuită, pe traiectul CBP,
mobilă / mobilizabilă;
− mai mulți calculi → senzația de frecare între ei;
8. Criterii colangiografice:
− orice dubiu privind vacuitatea CBP;
− metoda este de mare acuratețe și fiabilitate, lipsită de rezulatate fals pozitive / fals
negative;
− colangiografia operatorie - ultimul și categoricul argument pro / contra coledocotomiei.

o Indicaţii absolute
▪ angiocolita acută ictero-uremigenă
▪ litiaza CBP intrahepatică
▪ calculi inclavaţi în papilă
▪ chist hidatic rupt în căile biliare cu prezenţa de material hidatic în coledoc
▪ ascaridioza CBP
▪ neoplasm cefalopancreatic sau ampular cu icter mecanic (în vederea anastomozei
bilio-digestive).

o Indicaţiile relative
▪ fistulele bilio-biliare sau bilio-digestive
▪ neoplasm de CBP în vederea forajului transtumoral
▪ leziuni accidentale ale CBP
▪ leziuni biliare în chirurgia ulcerului duodenal postbulbar

Contraindicaţiile se referă la coledocotomia de rutină:

▪ CBP nemodificată
▪ absenţa unui obstacol coledocian pe colangiografia retrogradă endoscopică.

TEHNICA OPERATORIE:
Abordul - cel al intervenţiei iniţiale.
o Se preferă incizia subcostală dreaptă
− lărgită la nevoie până la nivelul liniei mediane,
− care să asigure un acces larg pe pediculul hepatic, în special la obezi, cu baza
toracelui largă.
o La bolnavi slabi se poate folosi abord median.
Bolnavul este aşezat pe masa de operaţie:
− în decubit dorsal
− cu un sul sub baza toracelui
− cu membrele inferioare coborâte în uşor Trendelenburg la 15-20°

2
 EXPUNEREA REGIUNII ŞI EXPLORAREA CBP şi a organelor vecine, pentru a stabili indicaţia de
coledocotomie, este cel mai important timp !
După deschiderea cavităţii peritoneale, se vor izola marginile plăgii prin câmpuri, plasând un
depărtător autostatic perpendicular pe incizie.

Se va explora prin palpare:

− faţa superioară a ficatului
− apoi faţa inferioară hepatica
− căile biliare.

Se lizează cu bisturiul electric sau între ligaturi aderenţele:

− ficatului cu duodenul, colonul, peretele
− periveziculare
Aderențele veciculo-duodeno-colice - de 2 feluri:
o inflamatorii - avasculare - se desfac ușor fără a sângera;
o complexul ligamentului colecisto-duodeno-colic
− lucioase
− de tip mezotelial
− conțin vase - se vor secționa între ligaturi.
Colecistectomia a fost efectuată
Explorarea şi liza aderenţelor au fost deja efectuate.

Pentru a expune CBP

o se ridică blând ficatul cu o valvă protejată de o compresă, plasată pe patul vezicular
dacă s-a efectuat colecistectomia sau medial de veziculă.
o ajutorul îndepărtează, prin intermediul unui câmp, duodenul şi unghiul drept al
colonului, tracţionând în axul pediculului hepatic.
o Se reperează hiatusul Winslow, se pătrunde prin acesta şi se explorează elementele
pediculului hepatic apreciind:
− poziţia
− Inflamaţia
− Infiltraţia
− prezenţa litiazei CBP
o palparea se execută cu mâna stângă
− indexul fiind introdus în hiatus
− policele aplicat pe faţa anterioară a pediculului
o explorarea se execută între cele două degete:
− dinspre hil spre duoden
− cu atenţie pentru a nu mobiliza un calcul din CBP în căile biliare
intrahepatice.
o explorarea este mai dificilă la obezi, la care se recomandă manevra Kocher, ocazie cu
care se palpează şi capul pancreasului căutând noduli, adenopatii, calculi.
− uneori, este greu de diferenţiat un nodul de pancreatită cronică cefalică de o
tumoră sau un calcul inclavat.
o deoarece urmează un timp septic, câmpul operator se va izola prin comprese mari:
− caudal - plaga va fi izolată de o compresă abdominală mare;
− prima mesa -se va introduce o meșă de-a lungul feței inf. a ficatului până în
apropierea pediculului hepatic, exteriorizată prin unghiul lateral al
laparotomiei;

3
 − a 2-a meșă - pe fața sup. a lobului hepatic drept;
− a 3-a meșă va bloca spațiul dintre ficat și mica curbură gastrică.

TEHNICA:
De obicei, coledocotomia se practică după ce s-a efectuat colecistectomia, respectiv după
izolarea, disecţia canalului cistic şi practicarea colangiografiei.
o se evidenţiază CBP, în marginea liberă a pediculului hepatic, după incizia foiţei peritoneale
care acoperă pediculul.
o hemostaza micilor vase, prin puncte superficiale cu electrocauterul / tamponament
compresiv; nu cu fire sprijinite !
o se identifică faţa ant. şi marginile CBP, mai ales joncţiunea cistico-coledociană.
o se evita cu orice preț incizia oblică !
− se suturează mai greu
− predispune la stenoze
o se trec 2 fire, încărcate pe ac atraumatic, de o parte şi de alta a axului coledocian.
o cu vârful unui bisturiu fin se deschide longitudinal CBP, strict axial, între cele 2 fire, sub
aspirație continuă;
o se recoltează bilă pentru examenul bacteriologic şi se aspiră conţinutul coledocian.
o se înlocuiesc firele de reper cu 2 fire, transfixiante prin marg. plăgii coledociene, pe care se
poate exercita o tracțiune dozată.

În cazul coledocomiei transversale:

− cele 2 fire de reper - trecute strict pe marg. dr. și stg. a canalului, perfect simetric;
− firele - reperate cu 2 pense;
− se exercită o tracțiune ușoară laterală → permite corectarea orientării inciziei, care nu va
ajunge până la marg. canalului - risc de deșirare posterioară.

Problema hemostazei - în cursul coledocotomiei - aspecte variabile:

- aparent minoră până la accidente severe;
1. arcada vasculară parabiliară
o dispoziţie variabilă
− unică
− multiplă
− plexiformă
o se poate găsi între:
− peritoneu
− peretele canalului / chiar în grosime peretelui;
o o disecție corectă pune în evidență vasele mici
o orientarea corectă a inciziei evită interceptarea lor;
o când sunt interceptate - hemostaza pe un fir sprijinit.
2. existența unui mic vas arterial cu dispoziție transversală supraduodenal:
o în urma decolării și coborârii duodenului rămâne tangent la acesta și în raport intim
cu CBP;
o poate fi secționat la niv. unghiului inf. al coledocotomiei
o dacă sângerarea nu este recunoscută și rezolvată, poate antrena complicații severe
(hemobilie, obstrucție cu cheaguri a CBP, sângerări exprimate digestiv după
coledoco-duodenoanastomoză) => este necesară reperarea prealabilă a vasului și
hemostaza prin fire sprijinite.
Lungimea coledocotomiei:

4
 - dependentă de: - calibrul CBP;
- marimea calculului;
- modalitatea de rezolvare a coledocotomiei.
- coledocotomia se prelungeşte în sus şi în jos cu un foarfece fin, pe o lungime adecvată,
paralel cu marginile CBP.
- în jos, incizia - până în dreptul duodenului, dar atât → „fuga” retroduodenală a unghiului
deschis poate constitui sursa unei fistule biliare, cu evoluție retroperitoneală, de gravitate majoră.

Abordul CBP în situații particulare:

1. pediculitele secundare inflamațiilor repetate:
− peritoneul perpendicular se îngroașă, se îmbogățește cu vase de neoformație => disecție
foarte sângerândă;
− CBP poate fi complet mascată;
− insistența în disecția regiunii precoledociene - sângerândă și periculoasă;
− de evitat manevrele de hemostază prin ligaturi sprijinite;
− în general, hemostaza se obține printr-un tamponament insistent cu o meșă.
2. existența unui calcul de mari dimensiuni:
− se imobilizează calculul și se incizează țintit pe el;
− după extragerea calculului - reperarea marginilor CBP; perfectarea hemostazei; explorarea și
dezobstrucția.
3. CBP mascată de inflamație, nu palpăm calcul, dar constatăm cistic permeabil:
− se intruduce un Benique până în CBP,pe cae-l rotim ușor stg - dr, până ce vârful lui împinge
în peretele ant. al CBP → alegem locul inciziei;
− descoperirea CBP - prin disecția cisticului până la abușarea sa ductală.
4. identificarea CBP prin puncție:
− ac subțire conectat la o seringă de 5-10ml, perfect etanșă;
− se puncționează la nivelul traiectului obișnuit al CBP sub aspirație;
− când se exteriorizează bilă - se lasă acul pe loc și se incizează în axul pediculului;

Manevra: - sângerândă, trece prin țes inflamamatorii;

− deschiderea CBP nu se face întotdeauna în axul canalului;
− pereții coledocului se reperează dificil;
− poate genera accidente → este recomandată doar în condiții excepționale.
5. cisticul nu este permeabil și există pediculită importantă:
− colangiografie prin puncția CBP;
− puncția - în locul unde țs este mai puțin infiltrat, deci proximal;
− deschiderea CBP - sub ecran, urmărind lama bisturiului în raport cu marginea
colangiografică.

Greșeli de evitat în cursul coledocotomiei:

1. deschiderea cisticului interpretat ca CBP:

− când cisticul este mult dilatat și acolat de-a lungul CBP;
− explorarea pe această cale a porțiunii distale a CBP - posibilă, dar nu și pe cea proximală;
− derivația bilio-digectivă pe cistic interperetat ca CBP => suferință postoperatorie.

2. incizia oblică la nivelul CBP:

− se închide mai greu;
− se poate complica cu o fistulă biliară prin lăsarea nesuturată a unghiului lateral;
− o incizie oblică și complicată cu deșirarea parțială a peretelui CBP (extragerea unui calcul
mare printr-un orificiu prea mic) => dificultăți în refacerea continuității biliare => stenoză.

5
 − o bună expunere cu tracțiunea valvei inf. în axul CBP - preîntâmpină aceste probleme.

3. confuzia peretelui CBP cu țs inflamate ce-l acoperă (uneori poate avea și câțiva mm):
− incizia poate trece tangent cu CBP, chiar până la planul portal.

4. hemostaza insuficientă a arcadei vasculare pericoledociene (mai ales a a. transversale supra-

duodenale din unghiul inferior al coledocotomiei) → se poate solda cu accidente grave, mai ales dacă
se încearcă hemostaza intempestivă.

5. confuzia CBP cu a. hepatică comună / marg. dr. a portei:

− se va comprima digital pediculul hepatic între police și indexul mâinii stângi, introdus în
hiatus, se va aspira sângele, apoi se va sutura la vedere artera / vena.

6. a. hepatică dr. / a. cistică trec pe fața anterioară a CBP:

− depistarea unui vas precoledocian impune disecția lui proximală, pt identificare;
− incărcarea lui pe un fir tractor și îndepărtarea lui din câmpul operator.

7. joncțiunea celor 2 canale hepatice este joasă:

− posibilitatea confuziei hepaticului drept cu CBP → dacă hepaticul stg nu este locuit →acest
accident nu este grav, dar este evident că nu poate fi explorat pe această cale.

6
 III.29. Drenajul extern al CBP

I. Drenajul extern cu tub Kehr al CBP

Reprezintă:
- una din modalitățile de finalizare a unei coledocotomii;
- o modalitate de drenaj a CBP;
- o metodă de drenaj în situații speciale:
- drenaj transductal al unei cavități hidatice;
- protezare de coledocorafie după teziuni accidentale a CBP.

Indicațiile drenajului Kehr în litiază:

1. Litiaza CBP cu crize repetate de angio-colită;
2. Angiocolită acută ictero-uremigenă
− ca prim timp pt. decomprimarea CBP;
− are caracter de urgență
3. Calcul unic în CBP, migrat din VB, cu dilatație mică a canalului.
4. Macrolitiază multiplă a CBP - când avem certitudinea:
− evacuării sale complete
− a unui pasaj oddian bun
5. Pancreatita acută cu / fără litiază în CBP - scopul - degrevarea hipertensiunii biliare.
6. Coledocotomia albă pe coledoc de pasaj
− alternativă la drenajul transcistic și coledocorafie.
7. Litiază multiplă în care calitatea materialalului biliar / duodenal nu permite efectuarea unei
anastomoze în condiții de securitate.
8. Starea generală precară a bolnavului impune operație rapidă, fără risul unei anastomoze.
9. Modificări funcționale la nivelul sfincterului Oddi:
o generate de regulă de o infecție intracanalară;
o modificările nu sunt organice, deci reversibile în timp;
o drenajul permite efectuarea unui tratament local endocoledocian cu antibiotice și
cortizon.

Condiții ale instalării tubului Kehr:

1. Lumenul căii biliare:

- în raport cu lărgimea endocanalară a CBP: - dilatație a hepato-coledocului (în jur de 2 cm);
- CBP moderat dilatată (1, 5 - 2 cm);
→ trebuie să dispunem de un set de tuburi cu grosimmi diferite;
- segmentul endocanalar al tubului, trebuie să alunece liber în interiorul CBP, pentru:
- a nu crea obstacol;
- a putea fi extras cu ușurință;
- a realiza un drenaj corect.
2. Calitățile tubului în „T”:
- cele din cauciuc natural devin uscate și friabile;
- cele siliconate: sunt tolerate mai bine (nu crează reacție de corp străin);
- dezavantaj - traiectul de la CBP la perete (normal se constituie în 7-8 zile), se constituie mai greu,
reacția conj. fiind întârziată / absentă;
- suprafața internă a tubului - perfect netedă;
- trebuie să aibă un grad de rigiditate, la niv. porțiunii transv. și longit., pt a nu se turti;

1
- înainte de întrebuințare - spălat cu apă sterilă și verificat prin tracțiune manuală, pt a ne asigura că
joncțiune dintre porțiunea transv. și longitudinală este fixă și etanșă;
- trebuie controlată permeabilitatea tubului - injectare sub presiune de ser fiziologic;
- ramura transversală a tubului va trebui transformată în jgheab (păstrând ceva mai puțin din
jumătatea circumferinței);
- marginile tăiate cu foarfeca - perfect paralele și fără denivelări (factori de precipitare);
- ramura transversală transformată în jgheab, va fi scurtată la ambele capete, care vor fi secționate
ușor oblic;
- ramura superioară - L= 2 - 2,5 cm;
- se măsoară - de la coledocotomie la joncțiunea hepaticelor (nu trebuie să depășească joncțiunea)
- ramura inferioară - L = 3 cm;
- se apreciază de la coledocotomie - la papilă (distanță masurată cu Benique-ul);
- nu va depăşi în jos nivelul sfincterului coledocian
- grosimea: - se va alege un tub corespunzător cu dimensiunea lumenului canalar:
- nu prea gros - pt a nu mula pereții coledocului;
- nu prea subțire - pt a asigura un drenaj corespunzător.

Tehnica introducerii tubului Kehr:

- Marginile coledocotomiei, reperate cu fire de tracţiune (trecute la maxim 1 mm de tranșă),
pun în evidenţă orificiul prin care se introduce tubul Kehr astfel:
- cu o pensă Pean fină se trece ramura inferioară a tubului în porţiunea distală a CBP, care va
fi imobilizată de către ajutor între police şi index sau cu o pensă (Pean fină / anatomică);
- se introduce apoi ramura superioară, care este împinsă progresiv în sus.
- se verifică plasarea corectă a tubului prin imprimarea unor mişcări de „du-te - vino” în sens
cranio-caudal în axul coledocian, realizate cu uşurinţă dacă tubul este plasat corect.
- sutura coledocotomiei se realizează cu fire neresorbabile 3-0, pe ac fin atraumatic, trecute
deasupra şi dedesubtul tubului.
- firele trebuie trecute în imediata apropiere a marginilor coledocotomiei (0,5 mm) - pt a
preîntâmpina o eventuală stenoză;
- o atenţie deosebită trebuie acordată firului imediat inferior tubului pentru a nu prinde în
sutură joncţiunea ramurilor sale.
- se controlează etanşeitatea introducând cu o seringă ser sub presiune, prin extremitatea
longitudinală a tubului; la nevoie se completează sutura.
- tubul va fi exteriorizat în flancul drept, de-a lungul feței inferioare a ficatului, prin
contraincizie;
Secvențialitatea exteriorizării tubului:
- reperarea locului contrainciziei,
- badijonarea cu iod a tegumentului,
- practicarea contrainciziei;
- se introduce, din afară - înăuntru, o pensă Kocher închisă, care se va deschide la vedere și
va acroșa tubul și-l va exterioriza;
- va fi fixat la piele cu fir neresorbabil.
- fixarea la perete se realizează cu o buclă intermediară care să permită un spaţiu liber între
perete şi sediul ligaturii de la nivelul tubului.
- traiectul intraabdominal al tubului trebuie să fie perpendicular pe axul CBP, să fie scurt
pentru a permite eventuala sa instrumentare şi să nu fie sub tensiune, ca o coardă, ci lăsat liber, cu
un plus de lungime de câțiva cm;
- o atenţie deosebită se va da unghiului drept al colonului şi mobilizării intempestive a tubului
din coledoc în cursul exteriorizării.
- se montează un tub de dren de gardă în vecinătatea coledocotomiei, în hiatusul Winslow,
care se va scoate tot prin contraincizie, în vecinătatea celuilalt tub.
- se preferă ca, mai întâi, să se fixeze tubul de dren, apoi tubul Kehr (inversarea manevrelor

2
poate duce la agățarea tubului Kehr de către cel de dren și smulgerea lui din coledoc).
- se va spăla plaga cu ser fiziologic cald (verifică și funcționalitatea tubului de dren);
- se închide peretele în straturi anatomice.

Posibilități ale drenajului biliar extern:

Drenajul biliar - variabil cantitativ și calitativ, în funcție de:

- funcționalitatea ficatului;
- existența / nu a elementului septic;
- modalitatea de pasaj bilio-duodenal.
Situații:
1. La intervenție s-a constatat bilă albă intracoledociană, în condițiile unui icter intens:
- este vb de o stare gravă a ficatului, caracterizată prin inversarea funcțională a polului hepatocitar,
datorită unei hiperpresiuni biliare severe;
- calcularea factorului C3 al bilirubinei serice - valori > 40%;
- tubul Kehr poate rămâne nefuncțional în primele 24 de ore prin inhibiție hepatică (nu se secretă și
nu se exteriorizează bilă;
- se impune diferențierea de alte cauze - mecanice - ce au ca efect lipsa drenajului extern:
- obstacol endoluminal cranial față de tub;
- tub ieșit din coledoc;
- tub strangulat la nivel coledocian, intraabdominal / parietal;
- tub obstruat.
- elementele de diferențiere:
- constatarea bilei albe intraoperator;
- lipsa semnelor caracteristice situațiilor de mai sus;
- apariția bilei după un interval variabil (de obicei nu depășește 24 de ore).
- odată stabilit drenajul, bila este inițial decolorată, apoasă, apoi revine la normal (auriu) - în 3 - 7 zile
postoperator, concomitent cu scăderea icterului și reducerea C3 sub 20%.
2. Drenajul se stabilește în primele ore, uneori chiar pe masa de operație, în cantitate moderată (100-
150 cm/ 24 de ore), cu bilă de aspect normal, clară, fără reziduri;
- după 24 de ore - cantitatea de bilă va crește puțin (accelerarea colerezei în condițiile de sfincter
închis post-operator);
- se va reduce parțial odată cu reluarea peristalticii intestinale;
- aparatul de drenaj se va situa la 20-25 cm față de planul coledocian;
- drenajul de 400-500 ml / zi se va reduce brusc din ziua 3-4 post-operator la 100-150ml (peristaltica
duodenală, prin efectul de sucțiune este responsabilă);
- dacă s-a produs o iritație a sfincterului în timpul explorării, drenajul poate fi important în primele 3
zile (spasm reflex oddian / pancreatită edematoasă port-op ce comprimă CBP - ambele reversibile)
3. Drenajul este de la început important, la valori apropiate de secreția hepatică (400-500ml) și se
menține nemodificat:
- spasmul sfincterian / pancreatita satelită - se verifică prin manevre de hiperpresiune dirijată
endoscopic;
- antispastice și cortizon endocoledocian => scăderea presiunii și reducerea drenajului;
- un drenaj fix la valori mari - suspiciune litiază restantă; în acest caz, pensarea tubului produce colică
biliară tipică (prin distennsia CBP);
- exlorarea colangiografică - va certifica diiagnosticul.
4. Bila este floconoasă, purulentă; în fundul vasului colector se acumulează reziduu:
- ex. bacteriologic pt precizarea germenilor;
- nu se suprimă tubul cât persistă reziduu;
- drenajul se va executa neșicanat, decliv.

3
5. După câteva zile - drenajul scade foarte mult, și pensarea tubului nu crează disconfort:
- este cazul favorabil și cel mai frecvent - pasajul se realizează transfincterian, fiziologic;
- totuși tubul nu se extrage până la constituirea traiectului (10-12 zile);
- în a 10-12 zi postoperator - colangiografie de control, apoi drenaj decliv al bilei pt 24 de ore, pt
eliminarea completă a substanței de contrast și prevenirii infecției biliare ascendente.
- după colangiografie -bolnavul poate face o ascensiune febrilă trecătoare;
- dacă febra persistă - se menține drenajul decliv + antibioterapie;
- înainte de scoaterea tubului - se va recolta bilă pt culturi; se va pensa tubul pt 12-24 ore.

Cauzele nefuncționalității tubului Kehr:

Complicaţiile care determină disfuncţionalitatea tubului Kehr pot fi secundare montajului
greşit / persistenţei unei patologii biliare obstructive nerecunoscute şi nerezolvate.
Montajul greşit:
Poziţionarea cu ramura ascendentă a tubului:
- în cistic
- sprijinită pe confluenţa dintre cele 2 canale hepatice,
- introducerea ramului ascendent în canalul hepatic drept, pe care îl obstruează.
Ramura inferioară:
- poate fi cudată / sprijinită pe peretele intern al canalul;
- poate pătrunde într-un diverticul coledocian inferior
- poate ajunge în duoden depăşind sf. Oddi => drenaj abundent - bilă + suc duodnal
Ramura longitudinală poate fi stenozată:
- în momentul coledocorafiei, la nivelul contrainciziei / prin firul de fixare parietală.
Deplasarea unui ram al tubului sau exteriorizarea parţială datorită unei coledocorafii
necorespunzătoare sau introducerii ramului inferior într-o cale falsă.
Drenajul concomitent pe Kehr şi pe tubul de gardă poate fi secundar unui defect de sutură a
coledocotomiei.
Drenajul biliar intermitent pe tubul Kehr → calcul restant mobil, ce blochează intermitent
tubul.
Scurgerea importantă de bilă pe tubul Kehr, fără tendinţă la reducere → dezobstrucţie
incompletă a CBP; pensarea tubului produce dureri colicative prin distensia CBP.
Manifestări de nefuncţionare a tubului Kehr:
a) drenaj absent pe tubul Kehr,
b) drenaj intermitent,
c) drenaj excesiv,
d) drenaj concomitent pe tubul Kehr şi pe tubul de gardă,
e) drenaj important pe tubul de gardă
Cauza nefuncţionalităţii drenajului Kehr va fi precizată prin controlul permeabilităţii tubului
în T, controlul comparativ al drenajului prin Kehr şi tubul de gardă, colangiografie şi fistulografie.
Defectul de plasare a tubului Kehr şi incorecta evacuare a CBP, la care se asociază icterul sau
apariția fenomenelor de angiocolită impun reintervenţia de urgență.
Eventuala litiază reziduală deschisă poate fi tratată prin manevre de radiologie
intervenţională, după 3 săptămâni, când traiectul este maturat şi calculii restanţi pot fi lizaţi sau
sfărmaţi şi extraşi cu sondă Dormia.
Alte complicaţii sunt legate de afecţiunea pentru care s-a practicat coledocotomia şi de
modalitatea de rezolvare a plăgii coledociene.
Drenajul biliar extern cu tub Kehr poate conduce la o pierdere importantă de bilă, având
consecinţe metabolice şi digestive, mai mult teoretice decât practice.
Drenajul cu tub Kehr poate favoriza constituirea unor stenoze relative ale CBP.
Scoaterea tubului Kehr:

4
- manevra se realizează de regulă cu ușurință, simțindu-se o ușoară rezistență, corespunzătoare
momentului ieșirii porțiunii transversale din CBP.
- de regulă, extragerea tubului este urmată de o biliragie minimă exteriorizată pe lângă tubul de
gardă → se va mobiliza tubul de gardă și se va scurta 2 cm, după care va fi refixat => biliragia va fi
preluată de tubul de gardă;
- de obicei biliragia este minimă (sub 10-15 ml / 24 h), permițând scoaterea tubului de gardă a 2-a zi,
fără impedimente;
- scoaterea în același timp a tubului în „T” și a celui de gardă - umată de o biliragie minimă, de 24 h,
preluată de pansamente absorbtive; poate fi executată, dar prezintă riscul (puțim frecvent, dar de
mare pericol) al coleperitoneului, când nu s-a realizat încă traiectul conj de separare față de marea
cavitate:
Complicațiile ce pot apărea la scoaterea tubului Kehr:
1. Tubul opune rezistență la manevra de extragere - această situație poate surveni când:
- sutură strânsă a coledocotomiei în jurul tubului;
- tub cu grosime necorespunzătoare;
- tubul fixat accidental cu un fir la peretele canalului în timpul coledocorafiei;
- se va încerca scoaterea cu gesturi blânde, în etape succesive, fără a exagera cu tracțiunea - risc de
rupere a CBP;
- dacă manevra nu reușește → reintervenție.
2. Tubul se rupe la joncțiunea dintre ramura transversală și cea longitudinală, iar porțiunea
endocoledociană a tubului rămâne pe loc → reintervenție.
3. După scoaterea tubului, bila se scurge în cav. peritoneală:
- când de-a lungul tubului nu s-a organizat un traiect conjunctiv;
- trecerea bilei în cavitatea peritoneală este urmată de o durere vie locală care se generalizează la tot
abdomenul;
- apariția coleperitoneului poate fi independentă de exteriorizarea bilei pe tubul de gardă, care
poate fi colmatat sau poate să nu ia contact cu scurgerea de bilă => lipsa curgerii bilei pe el, nu
constituie un element eliminator → observația clinică atentă 24-48 h, poate confirma / infirma
supoziția;
- există și posibilitatea constituirii unor colecții biliare (ulterior bilio-purulente) localizate subhepatic -
ridică probleme de diag.
Scurgerea bilei în cavitatea peritoneală se poate prezenta clinic sub mai multe aspecte, în funcție de
septicitatea bilei și mărimea epanșamentului biliar:
- bilă neinfectată - poate rămâne doar o simptomatologie ștearsă, marcată doar printr-o stare
subfebrilă asociată distensiei abdominale; puncția precizează diagnosticul;
- bila infectată induce tabloul abdomenului acut, cu particularitatea pierderii masive de electroliți,
prin iritația peritoneale => răsunet precoce și sever;
- în situația unui drenaj corect efectuat, sp. subhepatic drept închis, bila se poate scurge:
- prin micul epiploon, în sp. retrogastric;
- de-a lungul micii curburi până în sp. subfrenic stg.
- în ultima situație, bolnavul acuză dureri la baza hemitoracelui stg - interpretată greși ca o af.
bronho-pulmonară intercurentă.
4. Starea febrilă de 2-3 zile - este expresia unei angiocolite reziduale;
- se vor efectua tubaje duodenale la 2 zile interval → fenomenele vor dispărea.
5. Biliragia importantă și prelungită pe tubul de gardă:
- ridică probleme deosebite - calcul restant, stenoză CBP, oddită / pancreatită, etc.

CRITICILE DRENAJULUI KEHR:

A. Drenajul cu tub Kehr ar predispune la constituirea unei stenoze relative a CBP:
- poate surveni dacă nu se respectă o tehnică corectă, în următoarele eventualități:
1. tub gros, netrasformat în jgheab
- mulează CBP nedilatată, lezând cronic peretele endocoledocian => în timp, stenoză.

5
2. sutura coledocotomiei cu fire trecute la distanță, prinzând peretele canalului pe o porțiune >2 mm
în grosime, cu fire groase și pe canal puțin dilatat, cu pereți subțiri => stenoză parțială
3. stenoză prin montarea greșită a tubului Kehr:
- ram inf a tubului introdusă intr-o cale falsă creată în peretele ant al CBP;
- după coledocotomie oblică suturată stenozant.
B. Drenajul cu tub Kehr ar predispune la infecție:
- dacă sistemul de drenaj este făcut într-un sistem steril, închis - nu se va constata această
complicație.
C. Drenajul cu tub Kehr ar conduce la o deperdiție biliară importantă:
- fals - nu determină o depleție biliară semnificativă datorită dirijării lui;
- nu au fost menționate în lucrări pierderi hidroelectrolitice sau metabolice importante.

II. Drenajul trans-cistic al CBP

Indicațiile:
1. după extragerea calculilor din CBP pe cale transcistică;
2. în papilo-sfincterotomie, în cazul în care cateterizarea CBP a fost făcută transcistic / dacă s-a
parcticat coledocorafia;
3. în odditele funcționale secundare litiazei, în care intervențiile pe papilă sau sfincter ar putea fi
considerate abuzive, leziunea fiind reversibilă;
4. după coledocorafie - drenaj de descărcare a CBP;
5. în pancreatitele acute pt decomprimarea CBP, după colecistectomie;
6. pt explorarea radiologică ulterioară a CBP, în cazurile în care, din motive de ordin general, nu
putea fi prelungită intervenția.
Contraindicațiile:
1. În reintervenții după colecistectomie, când bontul cistic a fost secționat în apropierea deversării în
CBP;
2. Când cisticul este fibros, secundar unei inflamații cronice;
3. Când cisticul are un lumen redus și este nedilatabil;
4. Cistic scurt care se varsă imediat în CBP - introducerea sondei de drenaj și imobilizarea ei putându-
se complica cu stenoză parțială tangențială a CBP;
5. Când bila din coledoc este infectată → drenajul transcistic este total contraindicat !
6. Când coledocul - dilatat, cu pereți îngroșați → impune explorarea directă (coledocotomie).
7. Modul variabil de devarsare al cisticului în CBP, aduce o serie de situații prohibitive:
- variante de cistic spiral anterior / posterior;
- când tubul poate constitui o cauză de compresie extrinsecă a CBP;
- varianta cu deversare foarte joasă a cisticului acolat în „țeavă de pușcă” - riscul trecerii
transpapilare a tubului.
8 Când dezobstrucția CBP nu este sigură.
Tehnica drenajului transcistic:
- în momentul exerezei VB, secțiunea se practică deasupra joncțiunii VB cu cisticul ➔ un con
infundibular ce va fi reperat în 3 puncte cu fire de tracțiune ce-l vor menține deschis;
- tracțiunea va fi moderată;
- se explorează manual cisticul, după ce în prealabil a fost disecat până în apropiere de CBP;
- se verifică să nu fie calculi în cistic, ce ar putea fi împinși în CBP în timpul explorării;
- dacă există calculi → vor fi împinși retrograd, cu manevre blânde și extrași în conul infundibular;
- omentul „cistic liber” - semnalat de scurgerea de bilă clară coledociană;
- este posibil ca bila să fie grunjoasă, mudară fără a exista o componentă coledociană - ea provine din
VB în cursul manevrelor pt colecistectomie;
- după câteva secunde bila se clarifică;
- dacă bila continuă să aibe aspectul grunjos, murdar => contraindicație pt drenaj transcistic și
coledocotomia este obligatorie;

6
- tracțiune pe fire trebuie să fie blândă - în caz de tracțiune forțată, pereții se alipesc la niv. valvulelor
Heister, bila nu se scurge => vom considera greșit că cisticul este obstruat.
Există o variantă tehnică a acestui moment ce prezintă unele avantaje, dar și critici:
cateterizarea cisticului fără ablația VB:
- după decolarea completă a VB, o pensă în inimă fixează regiunea fundică, orientând organul oblic,
în axul cisticului → tracțiune moderată;
- cisticul, foarte bine izolat de peritoneu și conexiunile vasculo-nervoase, va fi incizat oblic la distanță
față de CBP, incizie ce va permite timpii următori;
- deasupra sa, pe VB se va plasa o pensă Kocher curbă, pt a opri conținutul VB;
- explorarea instrumentală - cu pensă fină Pean lungă și curbă / histerometrul / Benique;
- explorarea poate fi: - ușoară - cistic larg, cu implantare oblică;
- dificilă - prin existența valvulelor Heister;
- explorarea trebuie făcută ținând canalul în axul său normal; devine dificilă când prin firele de
tracțiune se orientează vertical;
- tracțiunea exagerată micșorează lumenul cisticului și angulează CBP;
- când lumenul este îngust - poate fi dilatat cu multă atenție pt a nu provoca o cale falsă prin ruperea
unuia dintre pereți;
- manevra de dilatare (divulsie) - cu un Pean curb, fin, urmând direcția canalului și dilatând progresiv,
cu o accentuare a manevrei când întâlnim rezistența valvulelor;
- acestea nu vor fi rupte, ci îndepărtate prin rotiri ușoare ale pensei care trece astfel între valvulă și
peretele cistic;
- trecerea pensei de ultimul obstacol - marcată de scurgerea bilei prin cistic;
- odată asigurată permeabilitatea canalului la un diametru corespunzător unei sonde Nelaton nr. 9,
10, 11, se poate executa drenajul;
- sonda trebuie să aibă peretele cu o rigiditate corespunătoare pt a nu se turti când va fi fixată la
canalul cistic;
- vârful sondei va fi secționat oblic, iar „ciocul” rezultat va fi rotunjit;
- sonda va trebui să depășească joncțiunea cistico-coledociană, dar nu prea mult - risc de a ajunge în
duoden;
- sonda va fi introdusă cu mâna / o pensă fără dinți printr-o mișcare blândă de rotație, având cisticul,
menținut prin tracțiune ușoară, în poziția sa normală;
- efectuarea manevrei cu VB pe loc - avantajul posibilității secțiunii cisticului imediat deasupra locului
de cateterizare;
- poziția exactă a sondei se poate verifica:
- manual,
- prin aspirația bilei cu seringa (dezavantaj - produce vid și apoi bule de gaz),
- prin colangiografie (cel mai corect).
- fixarea sondei cu catgut cromat, printr-o ligatură circulară a canalului cistic;
- excesul de canal cistic - rezecat până la nivelul ligaturii;
- pt împiedicarea alunecării sondei - un mic șanț în grosimea ei;
- tubul siliconat - mai bine tolerat biologic;
- inconvenientul ligaturii cu catgut - riscul macerării sale prea rapide; se poate folosi nylon, dar acesta
se relaxează după câteva zile;
- tubul de dren va fi exteriorizat prin contraincizie în flancul drept și fixat la perete;
- tubul în traiectul său intraabdominal nu trebuie să fie în tensiune
- se lasă și un tub de gardă (se exteriorizează întâi tubul de gardă și apoi transcisticul);
- se va fixa imediat sonda la perete, în cazul în care este dinmaterial plastic, pt că există pericolul
alunecării ei.
Funcționalitatea drenajului - situații posibile:
1. Drenaj de bilă în cantitate redusă în prima zi și care se reduce progresiv în zilele următoare, odată
cu reluarea dinamicii sfincteriene și duodenale - situție relativ obișnuită.
2. Drenajul important, dar mai ales persistent → existența unui obstacol → colangiografie.

7
3. Nu se scurge bilă prin tub → cauze:
- tubul este strangulat la nivelul ligaturii de fixare parietală / la nivelul cisticului => se va controla
permeabilitatea;
- sonda este colmatată cu cheaguri => spălare cu ser fiziologic;
- nu se scurge bilă dar tubul este permeabil →colangiografie, care va preciza dacă tubul este bine
poziționat, în această situație întreg fluxul biliar fiind preluat de duoden;
Scoaterea tubului:
- a 9 - 10a zi postoperator, după efectuarea colangiografiei de control;
- după scoaterea tubului - biliragie minimă și trecătoare;
- în caz de extragere intempestivă → biliragia este în general minoră, cicatrizarea este mai rapidă
decât cea după extragerea tubului Kehr;
- transcistic nu se poate realiza un drenaj ideal al CBP, metoda constituind mai degrabă o supapă de
siguranță în condițiile unei intervenții ce interesează CBP și asigură posibilitatea efectuării controlului
radiologic postoperator.

8
 III.30. Derivații bilio-digestive

- proceduri chirurgicale în urma cărora se realizează o comunicare între un segment biliar şi tubul
digestiv.

INDICAȚIILE:
− anastomozele bilio-digestive creează o situaţie anatomofuncţională nouă prin scurt-
circuitarea sfincterului Oddi.
− ritmicitatea drenajului bilei în tubul digestiv se anulează;
− după o perioadă, printr-un mecanism hormonal de feed-back (necunoscut), procesul
eliminării ritmice a bilei în perioadele digestive, este preluat într-o oarecare măsură de
ritmicizarea biligenezei hepatice.
a) pentru scurt-circuitarea unui obstacol care se opune scurgerii normale a bilei în tubului
digestiv, obstacol, de obicei, inextirpabil, cum ar fi cancerele icterigene inoperabile
• cancerul cefalopancreatic
• cancerul ampular
• cancerul căilor biliare
- neoplasme tehnic rezecabile, la bolnavi care nu permit realizarea de la început a unei
intervenţii radicale - au ca scop remiterea icterului şi se constituie ca un gest pregătitor al unei
operaţii mai ample.
- în pancreatita cronică cefalică sau oddita scleroasă, ca alternativă la sfincterotomie;
b) ca modalitate de finalizare a unei coledocotomii în situaţia în care:
• CBP este largă (peste 15 mm), are perete gros
• când există dubii în privinţa dezobstrucţiei complete sau calculi intrahepatici
inabordabili chirurgical.
b) pt asigurarea un drenaj bilio-digestiv larg, fără reflux
• împietruire coledociană
• boala Caroli
c) în situaţii speciale, după rezecția unei porţiuni din CBP
• colangiocarcinom
• chist de coledoc
• când se produce o leziune iatrogenă a CBP
Contraindicaţiile includ:
• afecţiuni care contraindică orice intervenţie pe abdomen şi anestezia generală
• când se pot practica alte modalităţi terapeutice mai avantajoase.

CONCEPȚIA COMPLEXULUI ANASTOMOTIC

- alcătuit din 3 etaje:
1. etajul supraanastomotic - căile biliare supraiacente stomei (nu doar cele extrahepatice ci
până la spațiile Disse peri-hepatocitare)
2. etajul anastomotic - stoma propriu-zisă;
3. etajul subanastomitic - partenerul digestiv al anastomozei.

1. Calitățile etajului supraanstomotic:

− diametrul cel puțin 1,5 cm;
− consistența peretelui biliar - fermă, ușor îngroșată;
− fără proces de scleroză şi fără fenomene inflamatorii pediculare

1
2. Calitățile etajului anastomotic:
1) lărgimea gurii
− trebuie să fie de minim 1 cm pentru a nu se produce o stenoză;
2) epiteliul biliar
− trebuie să se continue cu epiteliul digestiv, fără a lăsa o suprafaţă crudă,
neepitelizată, care să se constituie într-o zonă de precipitare biliară secundară;
3) anastomoza
− nu trebuie să se efectueze sub tensiune;
4) tehnic
o stoma se efectuează ca o sutură vasculară, cu ace atraumatice, fir neresorbabil 3-0,
cu puncte de sutură la 3 mm, sutură inversată, afrontare perfectă
o realizare într-un singur plan
− se va începe întotdeauna cu tranșa posterioară (preferabil sutură inversată);
− planul anterior, suturat progresiv pornind de la ambele capete, iar firele centrale (3-4)
nu vor fi legate decât după trecerea ultimului fir;
− la sfârșit se va perfecta / corecta afrontarea unghiurilor anastomozei.
5) greșeli de evitat:
− anastomoză cu cale biliară cu perete subțire (se va prefera drenaj Kehr);
− anastomoza în 2 planuri - diminuează lumenul;
− tensiune la nivelul anastomozei;
− lăsarea pe loc a VB - se va comporta ca un diverticul aton, sursă de stază și infecție
(excepție - în fistule / echivalențe de fistule și când operația reclamă urgență)
6) drenajul
− unic / multiplu
− cu tuburi prevăzute cu 3 găuri
− plasat în imediata vecinătate a stomei (în Winslow)
− ultima gaură trebuie să rămână intraperitoneal;
− atenția la rădăcina mezocolonului - risc de sângerare
− biliragia se va opri după reluarea T.I., când se va scoate și tubul

3. Calitățile etajului subanastomotic:

1. tubul digestiv subjacent
− trebuie să fie liber
2. se va evita plasarea anastomozei în apropierea
• sfincterelor
• zonelor sfincterizate:
▪ sfincterul bulbo-duodenal
▪ sfincterul medio-duodenal
▪ Ocxner
▪ Albot-Kapandji
− > 2 cm de pilor;
− plasarea stomei în vecinătatea sfincterelor → produce iritație mecanică și chimică,
detrminând hiperspasticitate.
3. nu se vor realiza anastomoze la nivelul unei porţiuni inflamate a tubului digestiv
− predispune la stenoza ulterioară a stomei.

2
CONCEPȚIA DINAMICII COMPLEXULUI ANASTOMOTIC
− anastomoza este un constituent anatomo-funcțional „neobișnuit pt organism”,
− confecționarea sa trebuie făcută a.î. să nu fie degradată în timp.
Evoluția procesului patologic:
− însuși procesul patologic ce a făcut necesară derivația, prin evoluția sa, poate compromite
anastomoza - cancerul de pancreas → neoplazia poate bloca joncțiunea cistico-CBP =>
colecistoanastomoza=compromisă;
− în aceste situații se va prefera hepatico-duodenoanastomoza.
Evoluția unui proces patologic asociat:
− cazul anastomozelor efectuate în apropierea zonelor inflamatorii:
− evoluția procesului sclerozant va compromite anastomoza, prin stenozarea stomei și prin
propagarea procesului scleros de-a lungul canalelor biliare până la mare distanță pe etajul
supra-anastomotic.
Apariția unor noi obstacole:
− este necasar a se evita condițiile generatoare de stază;
− scurtcircuitarea ap. sfincterian predispune la refluxul digestivo-biliar → sepsis inevitabil =>
− trebuiesc evitate zonele stazice;
− de aceea se recomandă evitarea anastomozelor cu colecistul (lasă un fund de sac lung la
nivelul coledocului) în condițiile unor lez. benigne stenozante (ex. stenoza post-op. a CBP).

I. ANASTOMOZELE COLEDOCO-DUODENALE

Timpii inițiali ai operației:

Indiferent de varianta aleasă, există, la început, o serie de timpi operatori comuni.
Colecistectomia este deja practicată. La nivelul patului vezicular se aşează o valvă lată, sub
care este pusă o compresă, care va ridica ficatul expunând pediculul hepatic. Deoarece există 2 timpi
septici (deschiderea CBP și a duodenului), se va verifica aspiratorul, câmpul operator va fi protejat cu
meşe:
− o meșă - interhepatofrenic, până la unghiul din dr al colonului;
− a 2-a meșă - va izola spațiul gastro-hepatic, de-a lungul micii curburi gastrice;
− a 3-a meșă - de-a lungul feței inf. a ficatului, profund, până la nivelul hiatusului Winslow,
închizând intrarea în bursa omentală;
− zona inf. a câmpului - izlolat cu un câmp de tifon plasat peste colon.
− un aspirator - imediat sub hilul hepatic, eventual pătrunzânf un pic în Winslow;
− se va pregăti și un al doilea aspirator pt timpii septici;

Se evidenţiază peretele anterior al CBP prin îndepărtarea foiţei peritoneale şi a ţesutului

conjunctiv lax, până la marginile canalului (dr și stg) apreciindu-se diametrul şi calitatea peretelui.

Se identifică elementele vasculare coledociene:

o arcada parabiliară (ale cărei ramuri vor fi ligaturate şi secţionate dacă interesează
linia de coledocotomie)
o arteriolă supraduodenală transversală care, la nevoie, va fi ligaturată preventiv.

Dacă există ramuri vasculare precoledociene importante în cadrul unor anomalii, se disecă
atent, degajate de pe CBP, şi se îndepărtează din câmpul operator fără a fi lezate.
Cisticul - este deja izolat și ligaturat de la colecistectomie.
− uneori poate fi lăsat neligaturat pt drenaj / explorări.
− se reperează și se tracționează spre dr.
− în cazul cisticului spiral, cu deversare pe versantul stg CBP, se descrucișează obligatoriu (de la
dr. spre stg)

3
 Se va elibera şi faţa anterioară a duodenului
− eventualele ligamente sau aderenţe se vor secționa pas cu pas
− se identifică pilorul (prin palpare, nu numai după vena Mayo - variabilă ca poziție) şi
se alege locul anastomozei.
− la nevoie, se practică decolare Kocher pentru a elibera şi mobiliza duodenul.

La finalul timpului de expunere și preparare, atât CBP cât și duodenul vor fi libere, fără
tracțiune și cu pereții dezgoliți.

În continuarea urmează incizia biliară (urmată de explorare endoluminală ± dezobstrucție),

inzicia duodenală și executarea anastomozei.

1. Coledoco-duodenoanastomoza L-L
(coledocotomie longitudinală și duodenotomie longitudinală)

Avantajul tehnicii - poate controla lungimea coledocotomiei.

1. 2 fire de reper pe CBP
− la aceeași distanță de marginile canalului - orientează linia de incizie pe coledoc;
− se vor evita firele transfixiante - pericol de fistule;
− firele - pe pense; se trancționează ușor (pt a nu leza peretele CBP)

2. coledocotomia
− longitudinal, cu un bisturiu fin, între fire, se face incizia completă a peretelui
coledocian anterior aspirându-se bila.
− incizia - la jumătatea distanței dintre firele de reper;
− unghiul dintre lama bisturiului și CBP - strict 900;
3. reperarea tranșelor coledocotomiei
− la același nivel (dr, stg), cu fire subțiri totale, care încarcă mai mult planul
endocoledocian, eversându-l;
− se scot firele tractoare și se pun pense pe acestea din urmă;
− exercitând o tracțiune blândă pe firele de reper, inserate în porțiunea mijlocie a
coledocotomiei, orificiul acesteia devine din longitudianl, romboidal, ovalar / chiar
transversal;
− cu o foarfecă fină se completează incizia până la marginile CBP (deschiderea CBP nu
trebuie să întreacă cu mult diametrul ei intern);
− hemostază directă pt vasele mici intramurale;
− se stabilește extremitatea inf. a coledocotomiei la niv marg. sup. a duodenului, avănd
grijă la vasul transversal;
− riscul acestui timp - deșirarea în sus / jos a coledocotomiei;

4. reperarea duodenului:
− se alege nivelul duodenotomiei (distanța față de pilor minim 3 cm),
− se trec 2 fire tractoare netransfixiante (la 2-3 cm unul față de celălalt), pe marg. sup a
duodenului, pe versantul post;
− la jumâtatea distanței dintre cele 2 fire de reper post - va fi plasat al 3-lea fir spre
fața ant., care va etala un triunghi a cărui bază o reprezintă locul viitoarei
duodenotomii;
− cele 3 fire pun bine în evidență peretele duodenal și-l fixează în același timp;

4
 5. duodenotomia
− se secţionează longitudinal, cu un bisturiu peretele duodenal pe o distanţă puţin mai
mică decât breşa de coledocotomie;
− se incizează atent seromusculara și submucoasa între cele 2 fire de reper post.=>
mucoasa (datorită mobilității ei) va hernia prin plaga încă incompletă;
− pt a evita accidente severe (perforarea peretelui post., deșirarea peretelui) incizia va
fi strict perpendiculară ajutată de tracțiunea în același plan (orizontal) de cele 3 fire
de reper;
− mucoasa herniată - reperată cu 2 pense fără dinți și excizată;
− orificiul produs va fi semnalat de apariția conținutului spumos duodenal;
− se introduce în lumenul duodenal, prin orificul creat, un Pean lung și se va deschide
blând în sens transversal, pe lungimea de 1,5-2 cm, până la niv. inciziei
seromusculare;
− se aspiră conținutul digestiv;
− se repun firele de reper (totale) la cele 2 comisuri și al 3-lea pe versantul ant., la
jumătatea lui;
− tracțiunea pe al 3-lea fir va îndepărta versantul ant, expunându-l pe cel post;
− ca variantă se poate face anastomoza și cu incizie transversală pe duoden;
− apoi se realizează anastomoza coledoco-duodenală, cu fire separate neresorbabile,
într-un singur plan.
6. sutura planului posterior, cu fire totale separate, neresorbabile, 20 / 3-0, cu ac atraumatic
/ rotund;
− sutura - inversată cu nodul căzând afară;
− firele încarcă total tranșa biliară și extramucos / total pe cea duodenală (în această
alternativă luând oblic mai multdin stratul muscular și submucos, „agățând” doar
mucoasa);
− 2 modalități de a efectua sutura post:
a) se începe prin trecerea firului tractor stg prin peretele duodenului în unghiul
duodenotomiei, încărcând total peretele și sprijinind firul pe o pensă;
− se procedează similar și la dreapta;
− restul firelor - se trec separat și se leagă la urmă,
− se secționează reperele laterale;
− în acest timp, tractorul 3 (pe ant), o îndepărtează, făcând
anastomoza la vedere;
b) b) se începe central cu un fir care încarcă extremitatea distală a
coledocotomiei;
− avantajul - de a nu pierde acest unghi ce poate fugi
posterior;
− urmează trecerea firelor spre dr. și spre stg, reperându-le pe
pense până la unghi;
− se leagă firele de unghi → tracțiune pe ele și se definitivează
sutura post (1-2 fire la nevoie pt perfectarea afrontării
mucoasei);
7. sutura planului anterior:
− ajutorul - tracțiune pe firele de colț;
− se începe de la o extremitatea și se continuă din cealaltă (firele se pot înnoda);
− se procedează astfel pt a realiza simetria anastomozei;
− ultimile 3-4 fire vor fi trecute la distanță egală (2mm) și vor fi înnodate la sfârșit;
− se controlează etanşeitatea (cu vârful unui Pean subțite printre fire), şi, la nevoie,
se aplică fire suplimentare;

5
 − executată astfel, anastomoza este etanșă;
− în primele 48 h putem avea o scurgere minimă de bilă, ce va fi preluată de tuburile
de dren subhepatice;
− aducerea planului seros pedicular peste anastomoză - poate reprezenta un pericol
prin riscul scurgerii bilei între elementele pediculului hepatic.

2. Coledoco-duodenoanastomoza cu plastie duodenală (tehnica Schein)

− dpv tehnic, nu diferă fundamental de tehnica anterioară;

− indicația - limitată de existența unei dilatații importante a CBP (cel puțin 1,5 - 2
cm);
− ambele incizii (la nivelul coledocului și la nivelul duodenului) sunt mari ~3 cm;
− coledocotomia - până la apropierea marg. sup a duodenului;
Sutura planului posterior
− se începe de la mijloc, primul fir angajând unghiul inf. al coledocotomiei și un punct la
jumătatea tranșei posterioare a duodenului;
− se definitivează sutura post. cu fire separate;
Sutura planului anterior:
− se trece un fir la jumătatea tranșei ant a duodenotomiei, care va încărca apoi unghiul
superior al coledocotomiei; firul nu va fi înnodat, ci pus pe pensă;
− tracționând înspre stânga firul central de reper, se va sutura punct cu punct jumătatea
dreaptă a planului ant.;
− se va tracționa apoi spre dreapta firul de reper și se va sutura jumătatea stângă a
planului anterior
La sfărșit - peretele duodenal ant. tras proximal, apare ca un patch de acoperire;

Dezavantajele tehnicii:
− necesită o CBP mult dilatată și un douden foarte mobil;
− prezintă riscul unei deformări stenozante ulterioare.

3. Tehnica Finsterer
− reprezintă o anastomoză coledoco-duodenală latero-laterală, după incizii
longitudinale, cu anastomoză efectuată pe marginea dreaptă a CBP.
− prepararea duodenului este esențială, pt a nu exista tracțiune la nivelul stomei;
Se realizează, mai întâi, o sutură sero-seroasă pe o distanţă de 3 cm, între marginea dreaptă
a CBP (lăsând bontul cistic posterior) şi marginea superioară a duodenului.
Urmează incizia CBP, pe faţa anterioară, paramedian drept, în apropierea planului sero-seros
şi mai mică decât acesta,
- apoi incizia duodenală, pe marginea superioară, mai mică decât coledocotomia.
− se realizează planul posterior cu fire totale separate, înnodate imediat, ţinând firele
de colţ în tracţiune, apoi planul anterior.
− în final, duodenul poate fi suspendat la peritoneul patului vezicular, pentru a nu
tracţiona CBP.

6
4. Tehnica Jurasz
− particularitatea tehnicii - stoma se află la nivelul feței posterioare a duodenului;
− avantajul - fundul de sac subanastomotic este redus ca dimensiuni;
− tehnica face necesară o serie de manevre delicate, cu un grad de risc important:
− decolarea duodenului pe o lungime de 3 cm în fața CBP;
− pe fața ant. a D3 se fixează o pensă „en coeur”, pe care se va exercita o tracțiune
blândă ➔ se pun în evidență tractusurile dependente de fascia Told (la acest niv. pot
fi vascularizate);
− în această zonă se poate întâlni a. pancreatico-duodenală sup. a cărei leziune - greu
de stăpânit.
− se execută o dezlipire a duodenului pe 2-3 cm, ridicându-l și aducând fața posterioară
transversal;
− incizia partenerilor anastomozei - duoden - longitudinală, pe 2 cm
− coledoc - transversală;
− aspirația conținutului digestiv și biliar;
− sutura posterioară, apoi cea anterioară cu fire separate;
− la final, se răstornă anastomoza posterior.

5. Tehnica Florcken
− decolarea duodenului de pe planul CBP este mai redusă ca în tehnica anterioară;
− incizia duodenului - longitudinală;
− incizia coledocului - verticală;
− la niv. porț. mijl. a coledocotomiei - pe ambele marg. câte un fir de tracțiune;
− sutura posterioară cu fire separate, păstrându-se capetele tractor;
− sutura planului ant. tot cu fire separate;
− se răstoarnă duodenul și se fixează fire de acoperire prin marg. sup a duodenului și
peritoneului pedicular.

6. Coledoco-duodenoanastomoza L-L cu incizie transversală pe coledoc

− principiul metodei - o comunicare între cele 2 organe prin sutura a 2 incizii paralele
(incizia CBP fiind transversală în raport cu axul ei);
− necesită manevre suplimentare: - dezgolirea completă de peritoneu a CBP, până la niv
marginilor sale ce vor fi reperate cu fire strict netransfixiante;
− hemostaza tuturor vaselor prebiliare.
− incizia - transversală supra duodenală, ghidată de firele de tracțiune;
− marginile nu vor ajunge până în colț - pericol de deșirare posterioară;
− lumenul anastomozei nu va mai fi egal cu cel al CBP; acesta fiind foarte dilatat → nu
este un dezagrement major;
− stoma trebuie să aibă 1.5 cm lărgime;
Incizia duodenală
− paralelă cu cea de pe CBP, va fi reperată pe 2 fire;
− lungimea < decât cea biliară;

Sutura - începe de la colțuri;

− prima - tranșa posterioară, executând o ușoară tracțiune pe firele de colț;
− firele (totale pe CBP, extramucoase / totale pe duoden), vor fi înșirate pe pense și
legate ulterior;
− ulterior sutura tranșei ant.;
− sutura este mai ușoară și mai elegantă decât cea cu incizie longitudinală a CBP,

7
 Dezavantaje:
− colțurile ridică probleme de asigurare, firele de reper inițiale aduc pericolul fistulelor
(dacă sunt trecute transfixiant);
− intervenția este limitată de diametrul CBP.

7. Coledoco-duodenoanastomoza T-L
− tehnica este mai delicată decât cele anterior descrise → se execută mai rar;
− indicații:
▪ implantarea de necesitate a coledocului secționat accidental;
▪ după extirparea deliberată a unei porțiuni din coledoc;
1. evidențierea coledocului - timp important
− este necesară descoperirea întregii fețe ant și a marginilor sale;
− se evidențiază a. hepatică proprie;
− eliberarea - până la marg. sup. a duodenului, care va fi mobilizat ușor distal;
− în acest moment poate apărea în plagă curbura a. hepatice și emergența a.
gastro-duodenale;
2. eliberarea coledocului de planul portal, poate ridica dificultăți tehnice;

a) dacă nu a existat suferință care să ducă la scleroză pericoledociană → decolarea de planul

portal este ușoară;
− după eliberarea marg. dr. a CBP și ridicarea ei cu o pensă fără dinți, se pătrunde
în sp. lax inter-porto-coledocian cu un instrument bont (pensă, ce va fi deschisă
progresiv);
− după eliberarea circumferențială a CBP, se încarcă pe fir, tracțiunea acestuia în
sus va ajuta perfectarea disecției;

b) când există pediculită și CBP este aderentă de planul posterior, manevra descrisă devine
dificilă și riscantă;
− în plus este necesară degajarea hiatusului Winslow, pt a putea realiza de
necesitate o hemostază digitală, în caz de lezare a v. porte;
− reperarea cu fire trancțiune a marg. CBP, apoi - incizie transversală între ele la
nivelul unde se preconizează secțiunea coledocului;
− secțiunea planului post - progresiv, din aproape în aproape, cu fire de tracțiune;
− pe măsură ce marginea secționată progresează înșirarea firelor și tracțiunea
dozată depărtează CBP de planul post;
− odată secțiunea completată, firele post. se vor fixa pe o pensă ce va fi trasă în
sus, răsturnând marg. post. a CBP => posibilitatea degajării CBP pe o distanță de
~ 1 cm, sp. necesar executării anastomozei;
3. capătul distal al CBP va fi închis, după ce ne-am asigurat de permeabilitatea lui distală;
− dacă segm. este subțire - simplă ligatură cu fir neresorbabil;
− dacă este dilatat până la 1,5 cm - fir trecut prin centru, ce va fi ligaturat de o
parte și de alta (ligatură sprijinită);
− un coledoc > 1,5 cm - fire separate care să realizeze o inversarea a marginilor.
4. incizia duodenului
− între 2 fire de reper, după tehnica descrisă ant.
− se va controla dacă marg. sup a duodenului ajunge fără tensiune la tranșa de
coledocotomie;
− dacă nu ajunge - mobilizare a porțiunii bulbare a duodenului.
5. sutura:
− cu fire separate, distanțate la 2mm
− peretele coledocian se încarcă pe o lungime de 3 mm;

8
 − firele post. se leagă după ce au fost trecute toate;
− se păstrează sub tracțiune firele de colț;
− anteriorul - nu ridică probleme speciale.
6. se recomandă peritonizarea acestui tip de anastomoză, cu:
− foița peritoneală precoledociană prinsă pe duoden
− sau cu epiploon.

8. Coledoco-duodenoanastomoza cu implantare în „T” a coledocului

(tehnica Juvara)

Indicaţie:
− secțiune accidentală a unei CBP subțiri, în special în timpul unei rezecții gastrice;
− în această situație avem - o CBP subțire și un bont duodenal recent închis => o implantare
circumferebțială ar putea predispune la constituirea unei stenoze ulterioare.
− tehnica evită stenozele şi se foloseşte pe CBP nedilatată
− despicarea în sens longitudinal a CBP, pe o distanţă de 1 cm,
− practicarea duodenotomiei longitudinale, pe marginea superioară, pe o distanţă de 1 cm, la
oarecare distanță de locul suturii tranșei duodenale (ceea ce obligă la decolarea parțială a
duodenului);
− introducerea ambelor lambouri coledociene separate, cu câte un fir subțire în spațiul de
clivaj dintre mucoasa și submucoasa duodenală;
− firele se exteriorizează transfixiant prrin peretele doudenal și se leagă la exterior;
− sutura circumferenţială între tranșa de incizie duodenală și țesuturile pericoledociene,
sutură care va etanșa anastomoza;
− se poate asocia drenajul biliar temporar.

9. Coledoco-duodenoanastomoza pe bont duodenal

− realizarea unei anastomoze între CBP și bontul duodenal preexistent de la o rezecție gastrică
anterioară cu anastomoză gastro-duodenală;
− problema funcționalității acestui tip de anastomoză - legată de unul dintre criteriile
funcționării etajului subanastomotic → liberatatea sa distală;
− aceasta se va evidenția prin lipsa oricărui reflux în ansa aferentă, reflux ce poate fi
determinat de: - o poziționare inițială defectuoasă a ansei aferente,
− de un proces patologic - ulcer peptic, care prin distorsionarea stomei poate
produce refluxul;
− lipsa refluxului - ușor certificată prin tranzit baritat, ce va fi obligatoriu efectuat post-
operator, când se execută o asemenea procedură;
− dacă aceste condiții sunt îndeplinite, anastomoza pe bont funcționează ca o derivație pe
ansă în „Y”;
1. fiind vorba de o reintervenție - primul timp = restabilirea anatomiei normale;
2. eliberarea organelor de aderențe - obligatorie;
− se va porni de la dr spre stg, zona micului epiploon (pars flacida) fiind desfințată;
3. degajarea aderențelor interhepato-frenice, ceea ce va permite coborârea ficatului;
4. degajarea planului colic pt a ajunge în zona bontului doudenal;
− se va lăsa o meșă interhepatofrenic, iar colonul și mezocolonul vor vi trase în jos de o valvă
sub care se va instala un câmp moale umed;

9
5. degajarea bontului doudenal:
− partenerul digestiv al anastomozei - bontul digestiv retractat și fixat subhepatic înspre dr.;
− el trebuie degajat și adus în apropierea conductului biliar;
− se vor secționa aderențele nevasculare, se va apuca bontul cu o pensă „în inimă”, făra a
închide pensa ci doar pt a-l fixa și prin miâcări dr / stg se vor pune în evidență zonele fixate
secundar;
− secundar rezecției gastrice și închiderii, bontul duodenal dispune de o vascularizație precară
=> trebuie respectată integral;
− nu se va încrca degajarea bontului în partea sa distală din cauza raportului pancreatic,
eventual se poate încerca o mobilizare în bloc pornind de la nivelul D2 împreună cu
pancreasul.
6. anastomoza:
− extremitatea lumenului bontului închis nu se pretează la executarea unei stome directe;
− anastomoza va fi practicată pe fața anterioară / pe marg. sup. a duodenului la minim 2 cm
de zona de închidere a bontului;
− efectuarea anastomozei - în funcție de condițiile locale, putându-se alege oricare din
tehnicile precedente.

II. ANASTOMOZELE COLEDOCO-JEJUNALE

− modalități de realizare a comunicării între CBP și jejun;

− tehnic - mai complexă decât coledoco-duodenoanastomozele, prin existența unui timp
intestinal, ce implică manevre asupra mezenterului;
− avantaj - lipsa refluxului digestiv în CBP;
− realizate mai rar ca intervenții primare; mai des ca reintervenții;
− dpv al partenerului biliar - se poate realiza la mai multe nivele (pedicular, subhilar, în hil);
− dpv al partenerului digestiv:
o pe ansă exclusă în „Y” (à la Roux),
o în continuitate, pe ansă în „Omega”.

1. Coledoco-jejunoanastomoza pe ansă în „Y”

− mai rar efectuată în chirurgia primară biliară;
Indicațiile:
− după accidente de CBP;
− după extirparea deliberată a unui segment al CBP:
o chist de coledoc;
o neoplasm de CBP situat sub convergență / pedicular;
o mai rar în neoplasme icterigene distale (ampulom, cancer de cap de pancreas),
− când duodenul este invadat / nu prezintă certitudinea libertății distale;

TEHNICA:
− comportă doi timpi diferiți - digestiv și biliar;
A. Timpul digestiv:
− prepararea unei anse excluse din circuitul alimentar, montată în „Y”;
− acest timp se execută submezocolic, ceea ce implică îndepărtarea colonului transvers prin
ridicarea sa împreună cu epiploonul;
a) se va izola prima ansă jejunală și se vor derula 20-30 cm de la nivelul unghiului Treitz;
− in acest loc, distribuția vasculară este foarte favorabilă - ramurile primare ale a. mezenterice
sup. sunt separate de mari spații avasculare ce permit alungirea ansei;
− se vor examina prin transparență stâlpii, arcada vasculară marginală și vasele desprinse din
ea;

10
 − se vor secționa 1 / chiar 2 pilieri vasculari, evaluând permanent eficiența vascularizației,
asigurată de arcada vasculară marginală;
− inciziile transversale în spațiile avasculare ușurează mobilizarea și alungirea ansei care va fi
exclusă;
− se va lega separat arcada marginală juxta-intestinal, apoi intestinul va fi secționat la 40 cm
de unghiul Treitz, la nivelul breșei mezenterice;
− după o hemostază atentă, tranșa proximală va fi plombată cu o meșă și izolată;
− tratarea tranșei inferioare;
− capătul distal = ansa în „Y” ce va fi trecută și anastomozată la calea biliară;
− se va avea grijă ca ridicarea ei la etajul biliar să nu ducă la torsionarea mezoului sau să-l pună
în tensiune.
b) capătul secționat (distal) poate fi închis în bursă asigurată / cu fire separate, anastomoza urmând a
fi executată lateral.
c) trecerea ansei în etajul supramezocolic - variante:
o transmezocolic
− printr-o zonă avasculară dintre a. colică dr. sup. și a. colică mijlocie;
− fixarea ansei la breșă - după anastomoza cu CBP;
o premezocolic:
− în caz de mezenterită / dispoziție vasculară necorespunzătoare la niv.
mezocolonului;
− poate fi trecută printr-o breșă în marele epiploon / după omentectomie
(dacă epiploonul este retractil, îngroșat și stânjenește circuitul);
− despicarea marelui epiploon - periculoasă pt vascularizația acestuia.
d) anastomoza jejuno-jejunală T-L la piciorul ansei:
− după stabilirea fără tensiune a locului anastomozei bilio-jejunale și precedând
executarea ei
− se va face la cel puțin 50-60 de cm de la extremitatea superioară a ansei excluse pt a
preveni refluxul digestiv;
− anastomoza - largă, pe toată trașa superioară (în terminal), pe marginea
antimezostenică;
− refacerea breșei mezenterice cu fire separate, având grijă să nu se prindă în sutura
vreun vas intestinal.

B. Timpul biliar:
o implică în primul rând eliberarea CBP;
o putem executa mai multe tipuri de anastomoză:
a) coledoco-jejunoanastomoza T-T - metodă de excepție rezervată cazurilor în care CBP are calibrul
aproape la fel de mare cu cel al ansei în „Y”;
− după secțiunea completă a CBP se vor obține minim 1,5 cm perete post. liber;
− se vor fixa 2 pct. de colț ținute în tensiune;
− sutura posterioară și apoi cea anterioară, totală pe CBP, totală / extramucoasă pe jejun.
b) coledoco-jejunoanastomoza T-T cu închiderea parțială a ansei:
− variantă a primei modalități - nu se recomandă;
− se închide parțial tranșa intestinală, iar CBP se anastomozează pe una din extremitățile
tranșei de sutură intestinală;
− această sutură prezintă un punct critic = plasarea anastomozei pe o margine a suturii
intestinale => este absolut necesar ca la unghiul de unire dintre anastomoză și sutura
intestinală, să se fixeze un fir „à la Mayo”, care să invagineze marginea jejunală în raport cu
marginea CBP.

11
c) coledoco-jejunoanastomoza T-L:
− cea mai folosită, fiind cea mai sigură;
− extremitatea proximală a ansei „Y” se închide cu fire separate;
− datorită retracției mezoului, ansa este cudată ușor la extremitatea superioară;
− sediul anastomozei - la 3-4 cm de extremitatea superioară care se va orienta spre stânga;
− CBP secționată și eliberată pe 1-2 cm, va fi reperată prin fire de colț;
− se incizează longitudinal sero-musculara ansei între 2 fire de tracțiune și se deschide
mucoasa între 2 pense;
− se perfectează hemostaza la nivelul intestinului;
− anastomoza se face cu fire separate, încărcând din peretele biliar 2-3 mm, pe marg. post. și
în totalitate / extramucos peretele intestinal;
− firle de la extremități trecute și nelegate, vor fi reperate pe pense;
− sutura tranșei posterioare,
− se leagă și secționează firele, cu excepția celor de colț, ce vor fi menținute în ușoară
tracțiune;
− sutura anterioară;
− pt a evita tracțiunea la nivelul anastomozei - ansa jejunală va fi suspendată:
o la dreapta - la patul vezicular,
o la stânga - la fața inf. a ficatului și la micul epiploon;
− din acest motiv, fixarea (nestenozantă) a ansei prin breșa mezocolică, va fi executată după
epuizarea timpului de anastomoză;
− segmentul supramezocolic al ansei nu trebuie să fie în tensiune.
d) coledoco-jejunoanastomoza L-L:
− incizia la nivelul CBP: - longitudinală / transversală (în situații speciale - coledoc foarte
larg);
− incizia la nivelul jejunului - în axul acestuia / perpendicular pe ax;
− aspirația conținutului digestiv și biliar;
− se trece câte un fir de tracțiune prin cele 2 extremități ale inciziilor ce vor fi anastomozate;
− firele se trec total prin CBP și extramucos / total prin jejun;
− ușoară tracțiune pe firele de colț → planul posterior de anastomozat;
− sutura planului posterior cu fire separate cu nodul înăuntru;
− sutura planului anterior;
− fixarea ansei.

2. Coledoco-jejunoanastomoza pe ansă în „Omega”

Avantaje: - lipsa timpului mezenteric => simplitatea și rapiditatea execuției => indicată în special la
bolnavii tarați.
Dezavantaje:
− scoaterea din circuitul alimentar a unei mari porțiuni jejunale (~1m);
− posibilitatea refluxului chiar în condițiile stricțiunii (repermeabilizare;
− necesitatea executării unei anastomoze digestive suplimentare (anastomoza Braun);
Partenerul biliar - poate fi anastomozat:
− în lateral - impune o stomă largă de 2-3 cm (preferabil longitudinală),
− în terminal - după secțiunea sa completă.
Ansa jejunală - probleme multiple:
1. alegerea ansei:
− se reperează jejunul la 30 cm de unghiul Treitz, pe o distanță de 70-80 cm, a.î.
extremitatea ansei continue să ajungă în zona anastomozei fără tensiune și torsiune;
− examinarea pilierilor vasculari (pulsația arterială) înainte de fixarea ansei;

12
 − în caz de tensiune se va alege o porțiune mai joasă;
− în caz de mezenterită retractilă - se abandonează metoda; se va folosi tehnica cu ansă
exclusă.
2. aducerea ansei în etajul supramezocolic:
− aceleași probleme ca la ansa în „Y”;
− dacă se va opta pt trecerea transmezocolică - breșa din mezocolon va avea dimensiuni mai
mari (va asigura pasajul unei anse duble + mezenterul corespunzător);
− fixarea breșei (după timpul anastomozei) - la nivelul ambelor picioare ale ansei.
Anastomoza propriu-zisă:
- variante: - T-L;
- L-L cu incizie verticală pe CBP;
- L-L cu incizie orizontală pe CBP.
- în toate situațiile, fixarea ansei, care are o greutate mai mare decât cea în „Y”, este obligatorie: - la
dreapta - la patul hepatic al VB,
- la stânga - pe micul epiploon și margininea inf. a ficatului.
Anastomoza Braun:
− asigură parțial evitarea refluxului prin devierea circuitului digestiv;
− se va executa submezocolic pe segmente normale;
− distanța de unghiul Treitz: ~ 30 cm, iar ansa în „Omega” va fi liberă, fără tensiune, între
anastomoza bilio-digestivă și Braun;
− piciorul ansei eferente - minim 50 cm pt a evita refluxul;
− anastomoza se face cu fire separate, având un lumen cel puțin egal cu cel digestiv.
Stricțiunea Rosanov pe ansă aferentă:
− manevră impusă de necesitatea suprimării refluxului digestivo-biliar;
− decizia de a o efectua trebuie luată înainte de a executa anastomoza bilio-digestivă, altfel
execuția va fi dificilă și periculoasă;
− locul stricțiunii - pe ansa aferentă la 2-3 cm în amonte de locul viitoarei anastomoze bilio-
jejunale.
Execuția tehnică:
o se trece un fir de nylon gros în jurul ansei care va fi legat;
o strângerea:
− trebuie să asigure impermeabilizarea completă, dar să evite necroza,
− trebuie efectuată dozat,
− până în momentul în care la nivelul stricțiunii, peretele jejunal se albește;
− se va acoperi zona de stricțiune cu fire separate sero-musculo-seroase în coroană,
pt a asigura o etanșeizare la acest nivel, prin continuitatea sero-muscularei.
Dezavantajele metodei:
− nu totdeauna se asigură o impermeabilizare completă (stricțiune slabă);
− riscul necrozei limitate la nivelul zonei de stricțiune (dacă a fost prea strânsă);
− firele de acoperire - dacă sunt prea superficiale, nu asigură protecția necesarăș
− dacă sunt transfixiante → pot constitui sursa unei fistule jejunale;
− scoaterea din circuit a ~ 1 m de jejun;
− ansa aferentă dintre strictura Rosanov și fistula Braun = ansă „oarbă”,
− drenajul ansei „oarbe” prin fistula Braun poate fi dificil datorită antiperistaltismului.

13
 III. COLECISTO-ANASTOMOZELE

Folosirea VB pentru anastomozele bilio-digestive, deşi tentantă (generozitatea materialului

biliar și proximitatea de organele digestive), este din ce în ce mai rar folosită.
Indicații:
− neoplasmele cefalopancreatice inoperabile, cu supravieţuire limitată,
− în condiţiile implantării cisticului la distanţă de tumoră
− ca prim timp paleativ în intenţia unei DPC, având în vedere că lasă intact materialul
biliar de folosit la reintervenţie.
Tehnic, se descriu anastomoze colecisto-gastrice, colecisto-duodenale, colecisto-jejunale (cu
ansă în Y sau omega).
Condiții ale VB în intenția anastomozării:
1. Poziția VB este modificată prin hiperpresiunea dată de acumularea de bilă:
− puncție cu ac gros, protejată de o compresă, ce va fi montat la aspirator;
− în prealabil se recolta bilicultură;
− următoarele alternative sunt posibile:
a) bilă neagră, vâscoasă, ce se elimină cu dificultate => probabilitate de neoplasm distal (pancreas /
CBP) cu cistic permeabil;
- după evacuarea a cca 2/5 din conținut (posibil 3-400ml) se va reaprecia reumplerea veziculei care
certifică permeabilitatea cisticului.
b) bila este albă - și mai multe posibilități:

b1) - bilă „abă” prin inversare de pol hepatocitar în icterele prelungite cu valori ale bilirubinemiei >
25mg%;
- colangiografia va confirma permeabilitatea cisticului și va face legitimă anastomoza

b2) - după evacuarea bilei, VB nu se reumple = hidrops neoplazic prin invazie de joncțiune cistic - CBP;
- după confirmarea prin colangiografie se va renunța la anastomoza cu VB și se va practica
colecistectomie și anastomoză ductală / drenaj extern total.
- după evacuare, pe locul puncției - pensă în inimă și se va aprecia dacă organul biliar și cel digestiv
vin în contact fără tensiune (în general apropierea organelor este posibilă);
- dacă VB este fixă se poate încerca decolarea parțială a fundului vezicii strict în planul de clivaj (după
hidrodisecție) având grijă să nu se compromită vascularizația, iar punga obținută să nu
impermeabilizeze circuitul prin cudură, după aducerea în poziție de anastomoză.
2. Conținutul:
− VB trebuie să aibă un perete suplu (nu se vor face anatomoze pe veziculă „fragă” /
pe perete inflamat) și să fie lipsită de conținut;
− calcul unic, ce poate fi extras - nu contraindică intervenția, dacă nu există modificări
ale peretelui;
− calculii multipli, mici și noroiul biliar obligă la explorarea CBP, deci la renunțarea la
colecistoanastomoză.
3. Implantarea cisticului:
− unul dintre criteriile tactice ce condiționează practicarea colecisto-anastomozei;
− cisticul trebuie să fie - larg, cu dispozitivul valvular Heister deschis, asigurând
permeabilitatea;
− traiectul cisticului - paralel pe o lungă porțiune cu CBP = contraindicație relativă;
− este obligatorie aprecierea cisticului prin colangiografie operatorie, care va preciza:
o poziția de implantare - tipul spiral anterior / posterior = contraindicație;
o locul de implantare față de tumoră - pt aprecierea corectă a acestei
distanțe, este necesară evacuarea completă, măsurată a bilei și înlocuirea
sa cu o cantitate echivalentă de substanță de contrast;

14
 − dacă distanța dintre marginea sup. a tumorii și implantarea cisticului < 2 cm =
contraindicație.
4. Poziția VB în starea de anastomoză:
− este obligatoriu de a verifica colangiografic permeabilitatea cistico-veziculară după
aducerea veziculei în poziție de anastomoză, pt că există posibilitatea ca prin
deplasarea VB să se producă o cudură cu impermeabilizare secundară la nivelul
canalului cistic.

1. Colecisto-gastroanastomoza
− mobilizarea stomacului după executarea manevrelor descrise mai sus;
− stomacul - trebuie să aibă o mobilitate bună;
− se va preciza poziția pilorului prin reperarea venei Mayo și prin palpare (mai ales);
− anastomoza - la minim 4 cm în amonte de pilor, fără tensiune, pe fața anterioară a
antrului spre versantul micii curburi.
Tehnica:
− fixarea planului sero-seros dintre cele 2 organe;
− se deschide transversal pe 3-4 cm VB (incia trebuie să includă punctul prin care s-a
făcut evacuarea ei);
− la 2-3 cm de sutura seroasă se va inciza transversal stomacul, făcând hemostază
sprijinită cu fire subțiri la planul submucos, apoi se va deschide mucoasa și se va
aspira conținutul;
− se va perfecta sutura posterioară cu fire separate, neresorbabile, totale, păstrând
firele de colț în tensiune;
− sutura anterioară - intr-un plan, cu fire separate, încărcând total din ambele tranșe;
− se verifică digital mărimea gurii de anastomoză;
− sondă nazo-gastrică (Einhorn) în primele 24 h pt drenarea excesului de bilă care se
scurge în stomac (și care închide reflex pilorul) - previne staza gastrică;
− tub de dren în spatele anastomozei pt 48 - 72 de ore, exteriorizat prin contraincizie;
− dacă bolnavul are ascită - drenajul este contraindicat, iar sutura anterioară se va
face în 2 planuri.

2. Colecisto-duodenoanastomoza
− prin proximitatea organelor, această anastomoză este tentantă pt rezolvarea unui
accident intempestiv de CBP, survenit în timpul unei rezecții gastrice;
− poate asigura, pe moment, printr-un gest chirurgical ușor, un beneficiu imediat
bolnavului aflat în icter obstructiv neoplazic;
− circuitul biliar se face indirect, etajul subanastomotic (duodenul) se caracterizează
printr-o sfincterizare funcțională importantă și o chinetică de brasaj / antibrasaj,
care va duce în final la transformarea VB într-un veritabil megadiverticul duodenal.
Tehnica:
− se identifică locul de anastomoză, pe fața anterioară a duodenului la 2-3 cm de pilor
/ mai jos, în cazul VB de mari dimensiuni (anastomoza se va găsi între sfincterele
bulboduodenal și medioduodenal);
− dacă duodenul este fix → mobilizarea lui parțială;
− se reperează cu 2 fire porțiune de la nivelul feței ant. a duodenului unde se va
practica incizia;
− VB adusă în poziție de anastomoză, se va fixa la unghiurile reperate;
− incizia transversală, de ~ 3 cm lungime, la ambele organe (la VB incluzând locul de
puncție)
− sutura mono- / biplan cu fire separate / surjet.

15
 − ca variantă, se poate executa ca prim timp fixarea sero-seroasă a planului posterior,
urmată de deschiderea organelor;
− aspirarea conținutului biliar și digestiv;
− perfectarea hemostazei (în special pe duoden);
− sutura planului posterior cu fire separate;
− sutura planului anterior;
− distanța dintre nivelul suturii sero-seroase și incizia organelor - 3 mm;
− se poate asigura sutura cu lig. cistico-duodeno-colic / marginea dreaptă a marelui
epiploon;
− drenajul de contact - 24-48h;
− sonda nazogastrică (Einhorn) - facultativă.

3. Colecisto-jejunoanastomoza pe ansă în „Y”

− indicație - în situația în care zona antro-piloro-duodenală reprezintă sediul unui
proces tumoral masiv cu punct de plecare pancreatic;
− timpul intestinal - ca la celelalte tehnici;
− având în vedere generozitatea materialului biliar, este posibilă folosirea ansei în „T”
„în terminal”;
− un element de facilitate - pasajul ansei (precolic spre flancul drept / transmezocolic);
− anastomoza T-T / T-L se face fără probleme după o colecistotomie largă, transvrsală,
reperând unghiurile și executând sutura într-un plan total cu fire separate / surjet.

4. Colecisto-jejunoanastomoza pe ansă continuă

− procedură de necesitate făcută în cazuri grave, necesitând minim de manevre, fără
decolări și exereze;
− alternativă la colecisto-gastroanastomoză, când peretele gastric nu se pretează la
anastomoză (proximitatea tumorii);
− se alege o zonă jejunală la 60-80 cm dde unghiul Treitz, picioarele ansei trecând
precolic fără dificultate până în dreptul VB turgescentă;
− ansa precolică nu trebuie să exercite compresiune la nivelul colonului transvers;
− după protejarea câmpului operator, se vor practica 2 incizii de 2 cm pe cele 2
organe;
− aspirația conținutului;
− sutura cu fire separate, menținând colțurile în tensiune;
− anastomoza Braun;
− dacă se optează pt o strictură Rosanov pe ansa aferentă, aceasta va precede timpul
anastomotic.

5. Colecisto-jejunoanastomoza pe ansa eferentă

− modalitate de rezolvare a unor ictere obstructive, survenite concomitent /
consecutiv unei obstrucții antro-piloro-duodenale, de cele mai multe ori - neoplazic
(gastric - mai frecvent; pancreatic - mai rar);
− intervenția - 2 variante:
− când obstrucțiile digestivă și biliară sunt concomitente - se va interveni în aceeași
ședință;
− când sunt succesive (obstrucția biliară este secundară intervenției paliative gastrice -
GEA) - se va interveni în condiții iterative.

16
A. Obstrucția biliară concomitent cu cea gastrică:
− derivația bilio-digestivă este complementară celei digestivo-digestive și se execută în
aceeași ședință;
− se alege modalitatea cea mai ușoară și rapidă de executare a derivației bilio-digestive, în
condițiile unei intervenții paliative (GEA);
− se alege pe ansa eferentă, o porțiune situată la cel puțin 35-40 cm distanță față de stoma
gastro-jejunală (care este și ea atipică, situată sus pe stomac), de cele mai multe ori ansa
fiind trecută precolic;
− execuția tehnică - nu ridică probleme;
− lărgimea stomei nu este necesar să depășească 1,5 cm;
− anastomoza Braun - inutilă ca și drenajul (aând în vedere mobilitatea întregului complex).
B. Obstrucția biliară consecutivă celei gastrice:
− pt icter mecanic survenit survenit prin propagarea unu proces tumoral în timp (până la 1
an) de la o GEA paliativă executată pt cancer antral;
− icterul mecanic survenit tardiv după o operație paliativă pt cancer gastric - cauze:
− carcinomatoză hepatică masivă (fără soluție chirugicală);
− metastaze ggl. în hilul hepatic / la nivelul pediculului care obstruează extrinsec căile biliare
(se recomandă drenaj total extern, foraj transtumoral/intubație prin radiologie
intervențională)
− obstrucție joasă a CBP prin progresia tumorii / bloc adenopatic;

Cu toate că la intervenția precedentă nu s-au efectuat gesturi chirugicale pe CBP, operația se

desfășoară în condiții de reintervenție, cu un bloc tumoral subhepatic și un bloc tumoral gastric;
− în această situație, după visceroliză care poate fi laborioasă, VB se găsesște ușor, fiind în
tensiune;
− identificarea ansei eferente poate pune probleme;
− când ansa a fost identificată și este liberă distal, se va proceda ca în situația descrisă
anterior;
− dacă ansa este blocată într-o masă pluriviscerală și există riscul strangulărilor subiacente,
este preferabilă executarea paliativă a unei derivații biliare externe (colecistostomie).

Principii generale ale anastomozelor bilio-digestive

1. dotarea tehnică este esențială:

- este necesară o explorare minuţioasă pre- şi, mai ales, intraoperatorie, care presupune realizarea
colangiografiei;
- nu este corect a efectua chirurgie biliară fără a avea posibilitatea examenului colangiografic
2. executarea anastomozei trebuie să ţină cont obligatoriu de toate criteriile stabilite pt etajele
complexului anastomitic, precum și de funcţionalitatea previzibilă în timp a derivaţiei, deci, de boala
de fond care a indicat intervenţia (există diferenţe de tactică între rezolvarea unei obstrucţii benigne
şi cea a uneia maligne);
3. anastomoza în prima intervenție va fi efectuată după o foarte bună punere în evidență a
partenerilor anastomozei;
4. anastomozele ducto-duodenale trebuie executate cu o lărgime egală cu diametrul CBP şi trebuie
controlat să nu rămână resturi de material calculos la nivelul anastomozei - poate compromite
anastomoza;
5. fundul de sac subanastomotic este lipsit de semnificație patologică, când nu este „locuit”;
- asocierea sfincterotomiei în operația primară = abuzivă; ea rămâne o soluție pt reintervenție
6. nu se efectuează derivaţii cu segmente inflamate sau cu procese sclerogene (traiect fistulos, canal
cistic);

17
7. pt reintervenții corectorii după stenozele CBP - anastomozele coledoco-jejunale cu ansă în „Y” =
metoda de elecție;
8. trebuie evitată anastomoza cu VB datorită potenţialului de nefuncţionalitate, aceasta rămânând
ca o alternativă rară, ca timp pregătitor al unei DPC / indicație de excepție a neoplasmului de cap de
pancreas cu supraviețuire limitată și în condițiile unei joncțiuni cistic - CBP departe de tumoră;
9. colecisto-duodenoanastomoza este o operație ușoară dpv tehnic, însă încărcată de foarte multe
riscuri de nefuncționalitate încât trebuie exclusă din arsenalulterapeutic chirugical;
10. anastomoza cu VB pt procese benigne (pancreatite cronice, stenoze joase de CBP) se va degrada
aproape sigur în timp, iar executarea ei în asemenea condiții = greșeală tactică.
11. acurateţea tehnică şi tactica chirurgicală sunt esenţiale, indifereant de tipul anastomozei.

Nerespectarea acestor principii duce la greșeli de tactică și tehnică al căror efect este
nefuncționalitatea derivației, care necesită operații complexe, individualizate și cu grad mare de risc.

18
 Enterectomia segmentară
Reprezinta actul prin care se extirpa o portiune de intestin subtire.

Obiectiv

− trebuie se realizeze intepartarea in totalitate a unui segment intestinal afectat de un proces

traumatic, inflamator sau tumoral,
− cu refacerea continuitatii prin anastomoza sau evacuarea depletiilor in cazul excluderii
unilaterale a intestinului distal.

Trebuie evaluata lungimea intestinului ramas pentru aprecierea capacitatii de nutritie ultreioara.

Se apreciaza ca rezectiile:

o de pana la 1/3 din lungime - nu sunt urmate de tulburari de tanzit sau nutritionale
o cele de pana la 2/3 - determina tulburari digestive si de resorbtie
o peste 2/3 determina - rapid moartea prin denutritie.

Exista totusi supravietuiri dupa rezectii de 90%, mai ales cu mijloacele moderne de reechilibrare
intensiva.

Indicatia enterectomiei

Se stabileste in functie de procesul patologic.

A. Leziuni traumatice - necesita enterectomie cand pierderea de substanta nu se poate repara

prin simpla enterorafie (plagi longitudinale care depasesc diametrul ansei, plagi cu pierdere
mare de substanta, margini anfractuoase care necesita recupa, plagi multiple asociate - risc de
stenoza, fistulizare), dezinsertia mezenterului.
B. Leziuni inflamatorii specifice sau nespecifice - prin tendinta la stenozare, fistulizare.
C. Leziuni tumorale
o tumorile benigne cand nu pot fi extirpate in siguranta prin enterotomie
o tumorile maligne prin enterectomie larga pentru securitate oncologica.

− Exereza limfoganglionara nu poate fi satisfacatoare deoarece disectia in lungul vaselor

mezenterice nu este efectiv realizabila.
− Prezenta unei tumori maligne necesita odata cu rezectia intestinului si rezectia
cuneiforma a mezenterului pentru a cuprinde:
• primul releu - ganglionar la nivelul ultimei mari arcade venoase;
• al doilea releu - situat la radacina mezenterului in lungul trunchiurilor
vasculare mezenterice ar necesita disectia riscanta a vaselor si are un
beneficiu dubitativ.

Cele mai intinse rezectii sunt necesare in cazul infarctului mezenteric, volvularilor, bridarilor.

1
TEHNICA

Calea de acces

− ceoliotomia mediana subombilicala prelungita la nevoie supraombilical.

− cand se deceleaza leziuni intestinale care impun enterectomia in cursul altor interventii,
mobilitatea anselor permite de obicei exteriorizarea si efectuarea enterectomiei pe acea cale
(exemplu hernie inghinala strangulata).

Exteriorizarea ansei

o se face de obicei usor.

o uneori exista procese de mezenterita retractila care necesita visceroliza atenta pentru a nu leza
vasele dintre foitele mezenterului, mai ales venele.
▪ Daca manevrele sunt laborioase este preferabil sa se efectueze enterectomia in situ
fara exteriorizare.
o Dupa exteriorizare ansa trebuie etalata pentru identificarea vascularizatiei si a stabilirii
ligaturilor vasculare necesare.

Sectionarea mezenterului se face diferit in functie de intinderea enterectomiei.

a. In enterectomia redusa la cativa cm

− este suficienta ligatura vaselor drepte la nivelul abordului lor intestinal.
b. In enterectomia intinsa
− ligaturile vasculare se fac dupa proiectia unui con cu:
▪ baza - spre intestin
▪ varful - la radacina mezenterului
− Ligaturile vasculare la marginile de rezectie ale mezentreului se fac dupa identificarea
corecta a vaselor prin inspectie, palpare, transiluminare,
− legand fiecare vas in parte pentru a evita:
▪ formarea bonturilor voluminoase
▪ deraparea ligaturilor

In segmentul ileal mai ales la persoanele cu panicul adipos important care mascheaza dispozitia
vasculara chiar si la transiluminare, este bine sa se incizeze una din foitele mezenterului si prin aceasta
sa se identifice arcada vasculara.

Sectionarea cuneiforma asigura dupa efectuarea anastomozei posibilitatea unei afrontari corecte a
mezenterului.
− Se aplica cate o pensa de coprostaza la 5 cm de extremitatile ansei, fara a depasi marginea
mezostenica a intestinului.
− La 2 cm distal de pensa din amonte si proximal de cea din aval se aplica cate un ecrazor,
inclinate la 450 .

2
Refacerea continuitatii
− se face prin anastomoza T-T
− numai in cazuri particulare cand anastomoza nu este posibila se efectueaza o enteroproctie.

Dupa efectuarea anastomozei cele doua margini mezenterice afrontate se sutureaza cu cateva puncte,
cu fire in "U" cu ramurile paralele cu margiline de sectiune pentru a nu intercepta vase.

Drenaj
− Cand se efectueaza in vederea unei interventii aseptice poate fi incheieata fara drenaj.
− Cand interventia e indusa de cauze cu implicatii septice drenajul Douglas este necesar

Enterectomia segmentara care rezeca mai putin de 1/3 din intestin

o nu este urmata de tulburari de tranzit sau functionale.

o Cand aceasta limita se depaseste pot aparea tulburari a caror gravitate este proportionala cu
lungimea intestinului extirpat.

Tulburarea majora este DIAREEA :

− se manifesta din a 3-a zi postoperator

− poate ajunge la 10-20 scane pe 24 ore initial.
− apare prin modificarea metabolismului acizilor biliari prin:
▪ intreruperea circulatiei enterohepatice
▪ scaderea absorbtiei acestora
▪ incapacitatea ficatului de compensare totala a pierderii lor
 Astfel apar steatoree
 prezenta acizilor biliari neabsorbiti ajunsi in colon are efect laxativ prin cresterea
secretiei de apa.
− Daca enterectomia nu este foarte intinsa diareea cedeaza dupa cateva zile.
− Corectarea deficitului de absorbtie intestinala necesita un aport hipolipidic, hiperglucidic si cu
putine reziduuri.

In ansamblu dupa enterectomie apar mai mult tulburari de absorbtie decat de digestie
o numai digestia lipidelor este profund afectata
o cea a glucidelor si proteinelor nu sufera modificari majore.

Lipidele neabsorbite:
− determina legarea calciului formand sapunuri
− in cazurile severe pot aparea crize de tetanie.
o Se recomanda adaugarea de saruri acidifiante care favorizeaza disocierea sapunurilor.

3
Dupa o prima perioada pacientul se adapteaza progresiv atat anatomic cat si functional.
− Intestinul ramas se hipertrofiaza
− numarul si talia vilozitatilor cresc
− tranzitul se incetineste
− colonul isi creste capacitatea de absorbtie

Pentru obtinerea uni tranzit incetinit Deloyers recomanda inversarea ultimului segment de 15-20 cm de
intestin subtire antiperistaltic.

Pana la stabilirea elementelor de adaptare pacientul va beneficia de reanimare nutritiva enterala cu

debit mic continuu.

Alimentarea parenterala va folosi trunchiuri venoase profunde.

Exereza primei anse jejunale

Interventia intereseaza si unghiul duodeno-jejunal - este implicat:

− atat in rezectia primei anse jejunale

− cat si in rezectia ultimei portiuni a duodenului,
o ambele interventii impun rezectia unghiului duodeno-jejunal, terminandu-se cu anastomoza
duodeno-jejunala.

Particularitatile interventiei sunt legate de:

o prezenta pediculului mezenteric la nivelul fetei anterioare a D3 care creeaza dificultati in

efectuarea anastomozei
o de dispozitiile vasculare prezente
▪ prin desprinderea primelor artere jejunale de pe flancul stang al mezentericei
superioare
▪ anastomoza arterei pancreatico-duodenale stangi cu prima artera jejunala formand
prima arcada jejunala

Majoritatea rezectiilor de unghi duodenojejunal sunt efectuate pentru localizari neoplazice la acest
nivel.

Limfadenectomia corecta oncologic este extrem de dificila datorita:

o dificultatii diagnosticului precoce

o caracterele distributiei colectoarelor limfatice
− de aceea aceste interventii au de obicei caracter paleativ.

4
Explorarea minutioasa este necesara inainte de a incepe orice manevre, pentru a putea stabili
posibilitatea tehnica de realizare a exerezei.

o Primul pas il reprezinta eliberarea unghiului duodenojejunal de pe suprafata de acolare dorsala.

− Pentru a patrunde in planul de clivaj este necesara sectionarea peritoneului dorsal, incepand de
la:
▪ marginea inferioara a lui D3
▪ /marginea stanga a D4
▪ /de la marginea stanga a primei anse jejunale (cea mai buna varianta fiind o zona
avasculara).
− Este important sa se respecta vena mezenterica inferioara care in aceasta zona ia parte la
formarea arcului vascular Treitz.
o Urmeaza sectionarea muschiului Treitz si decolarea unghiului duodeno-jejunal.
o Muschiul suspensor al duodenului trebuie sectionat intre ligaturi cat mai aproape de originea sa
retropancreatica pentru a putea continua decolarea duodenala pana la flancul stang al pediculului
vascular mezenteric.
o Mobilizarea D4 trebuie insotita de ligaturarea arterelor cu destinatie duodenala si jejunala desprinse
de pe flancul stang al mezentericei superioare.
o Decolarea duodenului spre dreapta poate fi continuata dupa necesitati pana la genunchiul inferior al
acestuia.
o Enterectomia necesita o pregatire mezenterica la nivelul jejunului care intereseaza de obicei doar
primele doua artere ale jejunului.
o Sectionarea duodenului se face transversal. Uneori poate aparea o incongruenta prin dilatatea
duodenului (leziuni obstructive pe jejun).
o Anastomoza se executa in functie de necesitati la stanga sau la dreapta pediculului mezenteric
− mai usor la stanga daca afectiunea nu necesita o exereza mai larga.
o Este preferata anastomoza T-T
o unii autori recomnda L-L ca fiind mai sigura.
o Necesitatea anastomozei la dreapta pediculului mezenteric implica descrucisarea
duodenomezenterica.
▪ Descrucisarea se poate face fie continuand decolarea de la D4 catre D3 fie folosind
calea directa de abord a lui D3 prin incizia peritoneului la marginea sa inferioara.
▪ Desprinderea D3 de pedicul necesita multa migala mai ales in protectia elementului
venos, la fel si in disectia D3 de pancreas.
▪ Definitivarea acestor doua manevre creeaza posibilitatea descrucisarii si efectuarii
anastomozei pre si lateral drept de pediculul mezenteric.

Au aparut procedee pentru cresterea securitatii in efectuarea anastomozei duodeno-jejunale:

o gastroenteroanastomoza concomitenta
o folosirea anastomozei T-L in incongruente
o anastomoza L-L larga
o transferarea anastomozei in etajul supramezocolic.

5
Enterectomia primei anse jejunale este o interventie de amploare care necesita decolari intinse, su
suprafete secretande care necesita drenaj sistematic.

Exereza ultimei anse jejunale

Din cauza ariei avasculare a lui Treves, anastomozele la acest nivel s-au aflat multa vreme sub semnul
incertitudinii, pana la aparitia lucrarilor lui Couinaud si Peres, pana atunci rezectiile de intestin subtire
terminal erau urmate de ileo-transversostomie.

In aprecierea vascularizartiei regiunii ileo-cecale trebuie sa se tina seama de felul terminatiei

mezentericei superioare.

− terminarea mezentericei superioare se face la 50-90 cm de valva ileo-cecala, (in punctul insertiei
diverticulului meckel cand acesta exista),
− prin bifurcare in artera ileo-colica si artera terminala ileala.
− artera ileocolica da o ramura care se anastomozeaza cu ileala terminala formand o ucla din care
se desprind ramuri terminale pentru ileon.
− la vascularizatia acestei zone participa si ramuri recurente din arterele cacale.
− vascularizatia ultimei anse ileale prin vasele drepte, ramuri din bucla terminala mezenterico-
ileocecala si arterele recurente antero si postero-inferioare, ramuri din cecale, fac posibila o
rezectie terminala pe ileonul terminal.

Singurul punct critic este situat la 1-2 cm de unghiul ileo-colic, corespunzand jonctiunii celor doua surse
arteriale care irica ultimii cm de ileon.

Aceste considerente anatomice permit recomandarea ca in cadrul hemicolectomiei drepte in afara

indicatiilor oncologice, sacrificarea de ileon sa fie cat mai mica - 5 cm, corespunzatoare teritoriului
arterelor cecale suprimate prin ligatura ileocolicei.

Similar se poate pastra valva Bauhin in interventiile efectuate pe ultimii 10 cm de ileon, datorita
teritoriului irigat de aportul sangvin cecal.

Este necesar insa ca sectionarea intestinului sa se faca oblic in jos si la stanga, pe proiectia liniei de
contact dintre cele doua curente vasculare, care permite efectuarea unei anastomoze T-T.

Este absolut necesar ca de la incaputul interventiei sa se precizeze situatia arcadelor vasculare care
rebuie respectate.

Astfel disectia se va desfasura in imediata vecinatate a marginii mezostenice a intestinului, fara a se face
sectionari mezenterice.

6
 III.32. Cistostomia (13)
- interventia chirurgicala prin care se realizeaza o comunicare directa, temporara sau definitiva, intre
vezica urinara si exterior.

ANATOMIE CHIRURGICALĂ

A. VEZICA URINARĂ, rezervor care asigura spatiul dintre mictiune,

- organ unic, nepereche si median, extraperitoneal,
- pelvin sau abdomino-pelvin, dupa starea de vacuitate sau de plenitudine in care se afla.

Dimensiuni:
- 11-12 cm, diametral vertical,
- 8-9 cm transversal
- 6 - 7 cm diametral antero-posterior,
- cu o capacitate medie de 4 - 500 ml,

Forma aproximativa a unei piramide sau a unui ovoid careia i se descriu:

- varful, orientat in sus si inainte, legat de ombilic prin ligamentul ombilical median,
- uraca, vestigiu al canalului alantoidian;
- fata superioara, in raport intim cu peritoneul, de forma triunghiulara, cuprinsa intre uraca si
implantarile ureterale;
- doua fete: laterale si inferioare
- baza vezicii, care corespunde punctului celui mai decliv,
- colul vezical, se continua cu uretra, are forma triunghiulara, intre implantarea celor doua uretere si
a uretrei.

B. LOJA VEZICALĂ este alcatuita astfel:

1. Anterior:
- oasele pubiene, realizand simfiza pubiana,
- extremitatea distala a muschilor drepti abdominali
- peritoneul, reflectat de pe fata posterioara a peretelui abdominal anterior, pe peretele superior al
vezicii.
2. Posterior:
- spatiul recto-vezical (la barbat),
- spatiul utero-vezical (la femeie).
3. Superior: peritoneul.
4. Inferior:
- prostata (la barbat)
- vaginul și diafragmul uro-genital (la femeie).
5. Lateral: mușchii obturatori si ridicatorii anali.
6. Elementele de mai sus explica și rapoartele cu organele abdominale și pelvine.

C. SPAȚIUL RETRO-PUBIAN sau PREVEZICAL, prin care se realizeaza accesul asupra vezicii, este
delimitat de:
1. Peretele abdominal anterior captusit de fascia transversalis, continuat cu planul osos al regiunii
2. Fascia ombilico-prevezicala, condensare fibroasa de forma triunghiulara, cu varful la ombilic si cu
baza coborand pana la nivelul planșeului pelvin.
- intre cele doua planuri, spațiul menajat, spațiul lui RETZIUS, este cheia accesului asupra fetei
anterioare a vezicii.

1
D. VASCULARIZAȚIA
ARTERELE realizeaza 4 pediculi:
1. Pediculul superior - vezicala superioara, din ombilicala,
2. Inferior - vezicala inferioara, din iliaca interna,
3. Pediculul anterior - vezicala antero-inferioara, din rusinoasa interna si epigastrica
4. Pediculul posterior - din rectala mijlocie (la barbat), uterina sau vaginala (la femeie).
Cei patru pediculi, realizeaza un adevarat plex arterial, de unde se desprind ramuri pentru toate
tunicile vezicale.
V E N E L E rezulta din mai multe retele care se varsa, mai ales, in plexul venos de la baza vezicii, larg
anastomozat cu venele organelor vecine, prostato-rectale (la barbat) sau utero-vaginale (la femeie).
L I M F A T I C E L E converg catre :
1. Ganglionii iliaci interni, externi sau comuni si spre
2. Ganglionii aortici.

OBIECTIVE Și PRINCIPII
OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenției - realizarea unei derivații cat mai directe și complete a
continutului vezical la exterior.
PRINCIPIILE unei cistostomii corecte;
• Ca orice stoma trebuie sa realizeze o evacuare completa a organului, fara menajarea unor zone
"joase" sau a unor funduri de sac stagnante.
• Planurile vezicale trebuie aduse cat mai aproape de tegument, in așa fel incat intre peretele vezical
și piele, sa se interpuna cat mai putine tesuturi.
• Cistostomia trebuie sa fie cat mai bine plasata in raport cu planul parietal abdominal si cu
elementele structurale ale vezicii (col vezical, orificii ureterale etc.).
• Stomia trebuie sa fie etansa pentru a impiedica infiltrarea urinoasa a planurilor si tesuturilor din
vecinatate.
• Trebuie sa se preteze la o cateterizare simpla, cu o tubulatura simpla (tub comun / Pezzer).
• Cistostomia trebuie sa permita accesul facil in cavitatea vezicala, in caz de necesitate (extragere de
calculi, resturi de sonde etc.).
• Cistostomia trebuie sa permita, dupa caz, o interventie ulterioara la nivelul vezicii și să poata fi
suprimata spontan sau cu prețul unei interventii minore.
• Cistostomia poate avea un caracter temporar sau definitiv.

INDICAȚII Și CONTRAINDICAȚII

INDICAȚIILE se refera la situatiile care, in general, reclama o "stomie" oarecare:

1. Afecțiuni care cer punerea in repaus functional a vezicii
2. Situații ce impun scurt-circuitarea traiectului subvezical al urinii, aflat in stare de incompatibilitate
anatomica sau funcționala.

A. CISTOSTOMIA TEMPORARA, are indicații mai numeroase și se refera la:

1. Infecțiile urinare severe in care, alaturi de celelalte mijloace terapeutice, suprima unul dintre
factorii cei mai important ai infectiei urinare, STAZA.
2. Diferite interventii urinare pot fi incheiate cu o cistostoma care are rolul de protectie a unor suturi,
favorizare a vindecarii unor suprafețe crude, etc.:
a. adenomectomia transvezicala,
b. calculoza vezicala,
c. rezecția colului vezical,
d. cistectomiile parțiale,
e. intervențiile plastice uretrale,
f. reimplantarile ureterale etc.

2
3. Hemoragiile vezicale de diverse etiologii pot reclama cistostomia, pentru evacuarea mai corecta a
cheagurilor.
4. Traumatismele diverse, cu componentă vezicală sau uretrală : fracturi de bazin, leziuni
intraoperatorii etc.
5. Bolnavi in stare biologică precară, care nu pot suferi, pentru moment, interventii de amploare.

B. CISTOSTOMIA DEFINITIVA se impune in cazurile de:

1. Vezică neurologică: traumatică sau de altă natura.
2. Afecțiuni inoperabile, neoplasme extinse etc.
3. Afecțiuni cu risc biologic major și ireversibil.
Multe din indicațiile cistostomiei au fost reconsiderate, pe masura generalizării unor tehnici
chirurgicale moderne : rezecții endoscopice, litotriții etc.
CONTRAINDICAȚIILE - legate de faptul că nu poate fi negată realitatea unei adevarate infirmitați
(chiar temporare), pe care cistostomia o reprezinta;
- in consecință, atunci cand avem posibilitatea rezolvarii unor situatii, fara derivație externă, cu un alt
mijloc adecvat, nu trebuie să ezitam să-l aplicăm.

PREGĂTIREA PREOPERATORIE

Pregatirea generala:
- prin ea insăși, cistostomia nu reclama o pregarire specială, făcând parte dintre mijloacele cele mai
simple dar cu eficiență maximala, care pot scoate bolnavul din retenția urinara ca și dintr-o stare
biologica precara ;
- daca este vorba de afecțiuni in care cistostomia este numai unul dintre componentele operației,
atunci pregatirea preoperatorie aparține afectiunii respective si terenului pe care aceasta evolueaza.
- în majoritatea cazurilor, acest gen de operație vizeaza, in cea mai mare masura, bolnavul varstnic,
marcat de multiple insuficiențe și tare organice, ceea ce impune o pregatire preoperatorie compIexă.
Pregatirea locală:
- un drenaj urinar corect, cand este posibil, pentru a suprima staza urinară;
- atenuarea infectiilor urinare este absolut necesara pentru bunul mers postoperator

ANESTEZIE
- cistostomia izolata, ca intervenție de sine stătătoare, poate fi realizata cu orice tip de anestezie:
locală, de conducere și generală, cu sau fără I.O.T.
- în cazurile in care cistostomia incheie o interventie de amploare asupra aparatului urinar, anestezia
aparține acelei interventii, preferințele indreptându-se asupra anesteziei generale.

INSTRUMENTAR
Comun - tavă de instrumente pentru operațiile mijlocii.
Special - departatoare FARABEUF, valve inguste si lungi, pentru controlul cavității vezicale, aspirator
bun, sonde și tubulatură diversă etc.

DISPOZITIV OPERATOR

Bolnavul - in decubit dorsal, cu membrele superioare in abducție pentru perfuzie si aparat de

tensiune.
Echipa operatorie:
1. Operatorul - la stanga bolnavului.
2. Ajutoarele - in fața operatorului.

3
TEHNICA
Cistostomia suprapubiană temporară

A. CALEA DE ABORD:
1. Incizia longitudinală, mediană suprapubiană, lungă de 6 - 8 cm, in raport cu subiectul, incepe la 2
laturi de deget deasupra simfizei pubiene si interesează pielea, țesutul celular subcutanat si Iinia albă
;
- fiind vorba de o cistostomie temporară, calea de abord va fi ceva mai inalta decât cea pentru o
cistostomă definitiva.
2. Patrunderea in spațiul prevezical implică:
a. incizia fasciei transversalis, foarte subțire,
b. secțiunea orizontala a fasciei ombilico-prevezicale, pe Iinie mediana
c. decolarea fundului de sac peritoneal, in sens cranial, cu ajutorul tamponului montat, a degetului
invelit in comprese sau a foarfecelui bont etc.
Manevrele respective sunt cu mult ușurate de "globul vezical" existent sau, in absența
acestuia, de umplerea vezicii cu ser fiziologic sau apă sterilă, pe o sonda uretrală.

B. INCIZIA PERETELUI VEZICAL

1. În câmpul operator, peretele vezical descoperit, eliberat de fundul de sac peritoneal si sub
tensiunea lichidului din cavitate, se recunoaste prin culoarea ceva mai albicioasa, prin coloanele
musculare evidente si prin plexul venos superficial foarte ramificat.
2. Se trec 2 fire de reper si tractiune, de o parte si de alta a liniei mediane, viitoarea linie de incizie si
patrundere in cavitatea vezicala.
3. Punând firele de tractiune in tensiune, se creeaza un pliu transversal pe care se va practica o incizie
de dimensiuni reduse, verticala, ferma, transanta, interesand intreg peretele vezical, in timp ce
aspirăm;
- dupa uscarea câmpului operator, peretele vezical se secționeaza pana la dimensiunile dorite,
suficiente pentru o explorare corecta si pentru plasarea tubulaturii.
Fiecare centimetru inutil de sectiune a peretelui vezical va reclama sutura, fire in plus,
posibilitati suplimentare de complicatii, eforturi de cicatrizare din partea organismului.

C. EXPLORAREA CAVITĂȚII VEZICALE

- este obligatorie pentru a obtine cat mai multe date privind peretii (tumori), mucoasa, continutul
vezical (calculi, sange, cheaguri), diversele zone afectate (col vezical, prostata, orificii ureterale, trigon
vezical etc.);
- se poate face prin palpare dar si prin vizualizare directa ;
- dupa caz, se realizeaza eliberarea cavitatii de continutul solid.

D. PLASAREA SONDEI PEZZER, de calibru bine ales, in cavitatea vezicii.

E. SUTURA PERETELUI VEZICAL

- in dublu plan, de o parte si de alta a sondei Pezzer, astfel încât sa se asigure etansarea peretelui in
jurul acesteia;
- firele de sutura folosite pot fi : catgut, Dexon, Vicryl;
- primul plan este extramucos, cel de al doilea, de acoperire.

F. FIXAREA FIRELOR DE REPER LA PERETE.

- firele initiale, de reper vezical, trecute prin peretele abdominal vor superficializa zona de sutura
vezicala si vor face mai usoare manevrele de inlocuire a sondelor sau accesul in cavitatea vezicala.

4
G. DRENAJUL SPAȚIULUI RETZIUS
- cu tuburi sau cu lame de cauciuc, in raport cu decolarea realizată.

H. SUTURA LINIEI ALBE și a PLANURILOR PARIETALE

- vor incheia interventia chirurgicala, după ancorarea Pezzer-ului la piele, pentru a evita smulgerea
accidentala.

VARIANTE TEHNICE

A. CALEA DE ABORD
• poate fi mai larga;
• in caz de cistostomie definitiva, incizia peretelui vezical - cat mai sus posibil, pe calota.
B. FIXAREA MUCOASEI VEZICALE
- la buzele plagii cutanate, prin mai multe fire de sutura cu material rezorbabil, convine cistostomiei
definitive, pentru a facilita amplasarea sondelor viitoare.
C. CISTOSTOMIA A MINOR, pe trocar
- se poate utiliza mai ales in vezica destinsa : suprapubian, la cca 1 cm deasupra simfizei, sub
anestezie locala, se traverseaza peretele abdominal și vezical cu un trocar de 12–16mm, prin care se
introduce o sonda comuna din plastic, in cavitatea vezicala ; trocarul se extrage iar cateterul se
fixeaza la perete ;
- aceasta trocarizare pare sa fie mai agreata de unii practicieni decat sondajul uretral si castiga din ce
in ce mai mult teren.

INCIDENTE și ACCIDENTE INTRAOPERATORII

• Deschiderea peritoneului - sutura și drenajul, daca exista posibilitatea poluarii peritoneale.
• Leziunea unei anse intestinale aderente sau a sigmoidului - sutura si drenajul peritoneal.
• Dificultatile de reperare a peretelui vezical sau ruptura acestuia pot crea hemoragie in campul
operator.
• PIasarea incorecta a sondei Pezzer, mai ales in cazul vezicii mici, atrofice, anuleaza efectele
scontate ale interventiei.

INGRIJIRILE POSTOPERATORll
- sunt cele ale afecțiunii care a impus cistostomia:
Îngrijirile locale:
- realizarea unei coloane de lichid imprima fluxului urinar noua directie;
- in mod obișnuit, partile moi se strang imprejurul sondei și realizeaza etanșeitatea necesara;
- pansamentul zilnic si urmărirea evolutiei plagii pentru a surprinde eventualele complicatii;
- curba eliminarilor urinare se va intocmi in mod obisnuit;
- manevrele de aseptizare, prin instilatii si observarea permeabilitatii absolute = obligatorii;
- suprimarea drenajului din Retzius se va face la timpul necesar;
- in caz de colmatare a tubulaturii, aceasta se va schimba cu precautie, pentru a nu crea false rute,
riscante și dificil de reparat.

COMPLICAȚII POSTOPERATORll
Complicațiile generale:
• cardio-vasculare, bronho-pulmonare, boala trombo-embolica etc. sunt posibile, mai ales la bolnavii
in varsta, obositi, tarati etc.
Complicative locale :
- Hemoragia dintr-un vas parietal: reperare, pensare, ligatura.

5
- Hemoragia difuza, din peretele vezical, uneori „ex vacuo” reclama evacuarea cheagurilor.
- Flegmonul urinos, produs prin infiltrarea urinii in spatiile pre- și peri-vezicale necesita drenaje largi
și repetate, alaturi de un tratament general foarte bine condus.

SECHELE POSTOPERATORll
A. CISTOSTOMIILE TEMPORARE nu sunt creditate cu elemente sechelare.
B. CISTOSTOMIILE DEFINITIVE, pot induce unele sechele, explicabile:
- Cistostomia poate reprezenta, pentru anumite categorii de bolnavi, o adevarata infirmitate.
- Tenesmele vezicale / incontinenta urinara pot surveni, initial, prin exacerbarea și apoi prin scaderea
tonicității vezicale, urina evacuându-se prin mecanism pasiv.
• Supurațiile de vecinatate nu pot fi negate și sunt greu de suprimat, cu toate precauțiile și ingrijirile.
• Colmatarea tubulaturii de sondaj, prin depunerile de saruri, este relativ frecventa; reclama
dezobstrucție sau schimbarea tubulaturii dar și asigurarea unor volume corespunzatoare de lichide
ingerate.
• Calculul vezical este, in aceste condiții, destul de frecvent si poate căpăta, in scurt timp, dimensiuni
impresionante, ceea ce reclama indepartarea lui.
• Vezica mica, scleroasa, defunctionalizata.

REZULTATE; PROGNOSTIC

Ca intervenție de necesitate, cistostomia este o intervenție utila dar, cu toate progresele efectuate în
realizarea aparaturii și colectoarelor urinare, nu se poate vorbi de o adevarata inserție sociala, cea
familiala fiind acceptată în context.

6
 III.33. Anexectomia

- este intervenția chirurgicala prin care se realizeaza extirparea complexului tubo-ovarian

afectat de suferinte ireversibile sau pentru indicații speciale, de o singura parte sau bilateral.
- în raport cu varsta si perioada in care anexectomia survine, aceasta poate constitui o
adevarata infirmitate, de care specialistul trebuie sa tina cont, indicația operatorie fiind foarte
bine justificata documentar.

ANATOMIE CHIRURGICALĂ

A. ANEXA, complex anatomo-functional alcatuit din ovar și trompă,

- este dubla,
- simetrica,
- situata de o parte si alta a coarnelor uterine,
- asigurand cel puțin 2 din momentele capitale ale reproducerii.

B. OVARUL

- organ pereche și simetric.

- forma unei migdale, cu dimensiuni de 4/3/1 cm și greutatea de 6 - 8 gr,
- aspect sidefiu, consistență elastica si diametrul mare aproape vertical la nuligeste și oblic la
multipare.
Situat in foseta retro-uterină, delimitată de:
- uter si ligamentele largi (anterior)
- rect și sacru (posterior).
Scheletotopic se afla situat
- la 2 cm înaintea articulației sacro-iliace
- la 1 cm sub strâmtoarea superioara a bazinului.
Proiectia la peretele abdominal
- la mijlocul liniei care uneste spina pubiana cu spina iliaca antero-superioara, cu
specificarea ca organul se bucura de o mare mobilitate.
Rapoartele ovarului:
- Doua fete:
a. fața laterală, privind catre peretele excavației pelvine, raspunde fosetei ovariene, diferit
delimitata la nulipare si multipare:
o la nulipare, corespunde fossetei lui Krause, delimitate de:
- vasele iliace interne și ureter (posterior),
- ligamentul larg (anterior),
- vasele iliace externe (in sus)
- arterele uterina si ombilicala (in jos);
- in aria fossetei trece pachetul vasculo-nervos obturator.

o la multipare, ovarul se afla in fosseta lui Claudius, marginită de :

- marginea sacrului (posterior),
- artera uterina si ureterul (anterior) ;
- fosseta este traversata de pachetul vascul-nervos gluteal inferior;

b. fața medială, acoperita de pavilionul tubar si mezosalpinge, se afla in raport cu ansele

intestinale, cec, apendice sau sigmoid;
- 2 extremitati:
a. extremitatea tubara - este mai rotunjita si da inserție ligamentului suspensor al ovarului si
ligamentului tubo-ovarian;
b. extremitatea uterina este mai ascutita si menajeaza inserția ligamentului propriu al
ovarului.

1
- 2 margini:
a. marginea ligamentară - legata de foita posterioara a ligamentului larg prin mezoovar;
b. marginea liberă sau posterioară - in raport cu ansele intestinale.

Miiloacele de fixare ale ovarului:

a. ligamentul propriu al ovarului - leaga extremitatea uterina a ovarului de cornul uterin,
aflandu-se situat in aripioara posterioara a ligamentului larg;
b. ligamentul tubo-ovarian leaga ovarul de trompa iar
c. mezoovarul suspenda ovarul de foita posterioara a ligamentului larg, sub forma
unei plicaturi Iigamentare.

C. TROMPA UTERINĂ a lui FALLOPE

Organ pereche si simetric,
- întinsa intre ovar si corpul uterin sub forma unui conduct musculo-membranos,
- lungime de 10-12 cm, un calibru inegal,
- are 4 segmente :
a. infundibulul sau pavilionul tubar, format dintr-un grup de 10-15 franjuri, dintre care unul
mai lung, de cca 2 cm, vine in contact cu ovarul (RICHARD);
b. regiunea ampulara, cea mai lunga, de 7 - 9 cm;
c. istmul tubar, o portiune mai ingusta si rectilinie, de 3 - 4 cm
d. porțiunea uterină sau interstițială, care strabate peretele uterin.

Mijloacele de fixare ale trompei:

a. insertia uterina
b. mezosalpinge - realizeaza marginea superioara a ligamentului larg, asigurand trompei o
mobilitate importanta, legata de miscarile proprii si de deplasarile uterine.

VASCULARIZAȚIA
ARTERELE :
1. Artera ovariana
- ram din aorta,
- coboara prin ligamentul suspensor al ovarului
- se termina printr-un ram ovarian si unul tubar.
2. Artera uterina
- ram din iliaca interna,
- ajunsa la nivelul unghiurilor uterine, se imparte in ramuri ovariene si tubare, care
realizeaza, prin anastomoze largi, o arcada subtubara si una paraovariana, din care se
desprind 10 -12 artere spiralate sau helicine, care patrund in profunzimea ovarului.

VENELE:
1. Venele ovariene
- realizeaza un plex pampiniform - se unește cu vv. uterului si ale trompei și realizează, in
fosa iliaca, v. ovariană - se varsă în cava inferioară (in dreapta) și v. renală (in stanga).
2. Venele trompei pe langa fluxul realizat in vv. ovariene, trimit afluenti si in vv. uterine.

LIMFATICELE converg cu limfaticele uterine, ajungand la ganglionii pre- și latero-aortici.

OBIECTIVE ȘI PRINCIPII
- obiectivul principal al interventiei este reprezentat de indepartarea totala sau parțiala,
unilaterala sau bilaterala, a trompelor și ovarelor cu anatomie și functie ireversibil alterate
sau in cadrul unui complex terapeutic.
Principiile unei bune interventii:
• Genitalele interne formeaza un complex anatomo-funcțional inseparabil, ceea ce face ca
indepartarea uneia dintre componente sa altereze in totalitate sau partial functiile proprii =>

2
se impune o chirurgie conservatoare, existenta unor organe duble dându-ne posibilitatea
realizariii unor variante chirurgicale care se adreseaza componentelor recuperabile.
• Chirurgia genitală conservatoare își gasește justificarea mai ales la femeile tinere, la care
anexectomia altereaza profund si viața genitorie dar și pe cea sexuală;
- și dupa menopauza, ovarul iși pastreaza, cel putin pentru o perioada de timp, functia
endocrina.
• În absența mucoasei endometriale, mucoasa tubara asigura o oarecare troficitate necesara
ovarelor.
• Extirparea unui ovar cu functii alterate nu presupune pierderea functiei celuilalt.
• Numai indicațiile de ordin oncologic nu respecta conservatorismul functional.
• Alterarea limitata numai la unul dintre elementele complexului anexial, nu justifica
anexectomia, pe motivul facilitatii tehnice.
Chirurgul trebuie sa depuna toate eforturile pentru realizarea unei chirurgii cat mai
functionale sau cand hotaraște realizarea unei anexectomii, aceasta trebuie sa survina cat
mai tarziu, in cadrul unei indicatii absolute.

INDICAȚII și CONTRAINDICAȚII
Indicațiile:
1. Tumori ovariene benigne:
a. solide (fibrom, tecom, arenoblastom, tumora Brenner etc.)
b. chistice (dermoide, seroase sau mucoide, papilare sau vegetante etc.), cu alterarea
concomitenta a trompei si care nu permit lasarea pe loc a acesteia.
2. Supuratiile salpingo-ovariene (pio-salpinge și pio-ovar),
3. Ovarita sclero-chistica, forma dureroasa, cu prinderea trompei.
4. Sarcina ovariana poate implica anexectomia.
5. Afectiunile neoplazice ale ovarului, trompelor sau uterului, in cadrul unor interventii
complexe. Tumora Kruckenberg (metastatica).
6. Cancerul mamar in stadiile II - IV in cadrul tratamentului complex.
7. Torsiunile cu necrobioza.

Contraindicațiile:
- cazurile in care se pot realiza, intervenții cu mult mai limitate, mai ales la femeile aflate in
perioada de activitate genitala.

PREGĂTIRE PREOPERATORIE
- poate fi mai limitata sau mai ampla in raport cu indicatiile de anexectomie.
• Pentru cazurile cu caracter acut, pregatirea preoperatorie trebuie limitata la maximum si are
in vedere asigurarea functiilor vitale și a componentelor viscerale.
• Pentru cazurile cronice, poate fi necesar un tratament general pentru asigurarea echilibrelor
biologice diverse, compensarea viscerala si, in multe cazuri, un tratament antiinflamator
nespecific sau tintit, prin antibiotice, pentru reducerea septicității locale.

ANESTEZIE
• Anestezia prin care se poate realiza o anexectomie in bune conditii, depinde de indicatia
acesteia:
- simpla anexectomie, ca intervenție limitata - anestezia de conducere poate fi suficienta.
• Pentru situatii complexe, A.G. cu I.O.T. este absolut indicată.

INSTRUMENTAR
Comun - tava sau trusa pentru intervenții mijlocii.
Special:
• Nimic deosebit.
• Echipamentul pentru chirurgie laparoscopica, cu electrozi bipolari este absolut necesar.

3
DISPOZITIV OPERATOR
Pacienta - in decubit dorsal comun, eventual in Trendelemburg moderat, cu membrele
superioare in abducție pentru perfuzie și aparat de tensiune.
Echipa operatorie:
1. Operatorul - la dreapta (sau la stanga bolnavei)
2. Ajutoarele - in fata operatorului sau lateral

TEHNICA
Anexectomie unilaterală pentru afecțiune benignă

A. Calea de abord - celiotomia pubo-ombilicală clasică, de dimensiuni modeste.

B. Explorarea este un timp esențial și trebuie să aibă in vedere nu numai anexa respectiva ci
toate genitalele interne ca si restul organelor din abdomen.
- o buna explorare ne va contura și mai bine indicatia operatorie.
C. Secționarea pediculului lombo-ovarian intre pense solide si aplicarea unei ligaturi sprijinite
și sigure;
D. Secționarea trompei lângă cornul uterin;
E. Secționarea ligamentului utero-ovarian;
F. Secționarea și ligatura ligamentului larg intre pense asigurate de ligaturi, incheie
interventia propriu-zisa;
G. Peritonizarea și refacerea peretelui abdominal, cu sau fără drenaj, incheie operația.

VARIANTE TEHNICE

A. Calea de abord poate fi și:

- orizontală suprapubiană Pfannenstiel, mai ales pentru femeile tinere si slabe ;
- laparoscopică - utilizeaza incizii bine plasate, in raport cu leziunea.
B. Pentru chisturile voluminoase, se poate face mai intâi evacuarea acestora, pentru a
optimiza câmpul operator și pt a evita efractia accidentală a chistului și poluarea peritoneala.
C Pentru chisturile voluminoase dar pediculate:
- se va incepe cu secțiunea primara a istmului,
- se va continua cu ligamentul larg și apoi cu ligamentul lombo-ovarian.
D. În cazurile de formatiuni aderente de organele vecine, cu risc major pentru acestea,
lăsarea pe loc a unor segmente de perete chistic poate reprezenta o solutie.
E. Tumorile cu dezvoltare intraligamentară
- impun deschiderea inițială a ligamentului larg și eliberarea lor din ligamentul larg.
F. Anexectomia laparoscopică este perfect realizabilă, deosebit de
elegantă și presupune evacuarea prin puncție a f ormațiunilor chistice și, după realizarea
anexectomiei, fragmentarea piesei operatorii și plasarea fragmentelor în săculeți din plastic.

INCIDENTE ȘI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

• Hemoragiile intraoperatorii pot surveni prin deraparea unor ligaturi, ceea ce presupune
repensarea si ligatura corecta a pediculilor. De principiu, ligaturile pediculare sunt sprijinite.
• Lezarea organelor conexe (vezicĂ, intestin, colon și, mai ales, ureter) poate surveni in cazul
unor leziuni de amploare deosebita si reclama gesturi reparatorii corecte.

ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII
- comune unei interventii mijlocii, fără implicatii viscerale majore.
COMPLICAȚIILE POSTOPERATORII sunt cele obisnuite pentru interventiile pe micul bazin:
- hemoragiile, prin deraparea ligaturilor;
- ileusul dinamic sau ocluzia adevarata prin acolarea anselor intestinale la bonturile anexiale;
- complicatiile generale viscerale și, mai ales, tromboflebita membrelor inferioare
- trebuiesc prevenite, suspectate și tratate corect;
- complicatiile parietale: hematom, supurații, dehiscențe, eviscerații, granulom de fir, etc.

4
SECHELE POSTOPERATORII
- bine suportata de bolnavele mai varstnice, anexectomia poate reprezenta o adevarata
infirmitate pentru femeia tanara, mai ales in cazurile de anexectomii bilaterale sau de țesuturi
restante fara valoare funcționala, prin menopauza chirurgicala care se instaleaza.
- tratamentele substitutive vor fi aplicate in raport cu amploarea tulburarilor respective.

REZULTATE; PROGNOSTIC
• Mortalitatea este redusa, in raport cu amploarea intervenției respective.
• Atat rezultatele cat si prognosticul depind de etiologia pentru care s-a intervenit, fiind
superioare in anexectorniile unilaterale fata de cele bilaterale, in afecțiunile benigne in raport
cu cele maligne si, foarte important, cu momentul in care se intervine in raport cu starea
endocrina a bolnavei.

5
 III.34. Histerectomiile

1. HISTERECTOMIA SUBTOTALĂ
- constă în extirparea corpului uterin.
Indicațiile
– când colul uterin este indemn și parametrele suple;
- la bolnave cu risc operator major, la care durata intervenției trebuie să fie cât mai scurtă
- când dificultăți tehnice insurmontabile nu permit efectuarea unei histerectomii totale.
- s-au restrâns mult în ultimul timp datorită: - riscului potențial de cancerizare a colului restant
- cervicitelor și parametritelor post-operatorii
Timpii operatori:
– asemănători cu ai histerectomiei totale până la ligatura aa. uterine
- deasupra acestor ligaturi se secționează istmul conoid spre canalul cervical.
- închiderea bontului cervical se face fixând la bordurile acestuia lig.2 rotunde, trompele și
eventual lig.2 utero-ovariene.
- peritonizarea – cu fire separate / cu 2 burse laterale și 2 – 3 fire separate pe peritoneul pre-
vezical și retro-cervical.
Intervenția:
- se poate efectua facil și rapid prin numeroase variante în raport cu situația intra-operatorie
- poate fi asociată cu extirparea uneia / ambelor anexe când:
- femeia este mai în vârstă
- anexele prezintă leziuni inflamatorii, endometriozice sau tumorale.
- se poate efectua și pe cale vaginală.

2. HISTERECTOMIA TOTALĂ
- intervenția cea mai frecvent indicată la paciente > 40 de ani, cu poli-fibromatoză uterină;
- > 45 de ani – se extirpă și anexele (risc potențial pt neoplasm pe ovare restante);
- se poate efectua pe cale abdominală și vaginală.

Histerectomia totală abdominală - intervenție mare,

- necesită o investigație minuțioasă pre-operatorie și o pregătire îngrijită a pacientelor;
Anestezia: - AG – IOT / rahidiană
Poziția pacientei: - Trendelemburg cu înclinație cât mai mare pt acces optim în pelvis (dacă
starea cardio-respiratorie o permite)
Incizia: - mediană sub-ombilicală / Pfannenstiel (în funcție de dimensiunile tumorii,
dificultățile tehnice previzibile / obișnuința chirurgului)
- explorarea cavității peritoneale
- izolarea câmpului operator
- uterul este prins cu 2 pense Kocher drepte, care apucă razant bordurile uterine la locul de
inserție a trompelor, lig.2 rotunde și utero-ovariene
- alternativ: uterul poate fi prins și ridicat cu o pensă Museaux la nivelul fundului; când este
prezent un fibrom voluminos fundic – prin penetrare cu un tirbușon chirurgical;
- uterele mari și mobile – pot fi exteriorizate din cavitatea peritoneală → primii timpi efectuați
la vedere;
- când sunt prezente aderențe epiplooice / intestinale –se desfac cu atenție și apoi se includ
orgale în spatele câmpurilor de izolare;
- se inspectează anexele și se desfac eventualele aderențe, cu atenție, în special spre foițele
posterioare ale ligamentelor largi – în vecinătatea ureterelor;
- în funcție de particularitatea cazului se alege tehnica:
- intra- sau extra- capsulară
- prin decolare anterioară sau posterioară
- de la dreapta la stânga / invers

1
- se decide dacă se extirpă doar uterul sau uterul + una / ambele anexe
Când se decide doar histerectomia totală:
- uterul este ridicat din micul bazin și tras de partea operatorului (în stânga bolnavei) → se
expune ligamentul rotund și anexa dreaptă;
- se pensează și ligaturează lig. rotund și se secționează între pensa aplicată pe bordul
uterin și ligatură;
Când se decide păstrarea anexei – se aplică o pensă paralelă cu cea de priză (care
încarcă trompa, mezosalpinxul și lig. utero-ovarian) cât mai aproape de cornul uterin; se
secționează inserția anexei la uter între cele 2 pense.
- dacă se decide extirparea anexei – se secționează lig. lombo-ovarian între 2 pense, nu
prea departe de ovar.
Când pediculul lombo-ovarian este scurtat și retractat, pt a nu leza ureterul, se
incizează foița ant. a lig. larg: - în sus și în afara lig. lombo-ovarian
- în jos până la marg. lat. a fundului de sac vezico-uterin.
- se deschide digital parametrul și se identifică uretrul;
- pensarea, ligatura și secționarea pediculului lombo-ovarian se face cu ureterul la vedere.
- ligatura pedicul – prin transfixiere cu fir / mai bine în inel cu dublu laț - pt a nu derapa.
- ligatură asemănătoare – pe trompă, mezosalpinge și pe pediculul utero-ovarian (când se
conservă anexa);
- anexa opusă poate fi conservată / se poate extirpa (identic ca pe partea opusă).
Se secționează foița ant. a peritoneului lig. largi și peritoneul fundului de sac vezico-
uterin în zona istmică, la locul de reflexie pe vezică;
- incizia – traiect curb de la un lig rotund la celălalt;
- se decolează vezica de col până la vagin (cu o foarfecă curbă boantă) a.î. vârful acestuia
să păstreze contactul cu fascia peri-cervico-vaginală; decolarea se face în plan median ,
pătrunderea în spațiul paravezical – urmată de sângerare;
Decolarea: – ușoară dacă s-a pătruns în spațiul bun;
- dificilă când este prezentă o cicatrice istmică după:
- o operație cezariană
- endometrioză a spațiului vezico-uterin
- invazie neoplazică a capsulei pericervicale
- când țs a fost iradiat.
- vezica decolată este trasă în jos cu o valvă Polosson
- se secționează foița post. a lig. larg strict la nivelul bordului uterin;
- se detașează țs conj lax de pe bordurile uterine cu un port-tampon montat și o foarfecă
până la nivelul istmului, unde se identifică a. uterină – conduct cu pereți albicioși și traiect
neregulat;
- a. uterină se pensează în bloc cu baza lig. larg strict la nivelul bordului uterin, vezica fiind
decolată și trasă în jos cu valva supra-pubiană;
- uneori, la acest nivel, este necesară aplicarea a 2 pense succesive și ligaturi separate;
- pensarea, secționarea și ligatura lig. utero-sacrate și decolarea recto-vaginală – după
ligatura aa. uterine;
- acest timp poate să preceadă ligatura aa. uterine și în caz de lig. utero-sacrate îngroșate,
scurtate sau infiltrate – secționarea lor poate constitui primul timp al unei histerectomii –
permițând elevarea uterului din micul bazin și ușurarea timpilor ulteriori;
- se scoate valva supra-pubiană și se trage de uter înainte spre simfiză → se pun în tensiune
lig. utero-sacrate care se pensează și secționează succesiv și apoi și peritoneul fundului de
sac Douglas;
Dacă se efectuează o histerectomie intracapsulară (Aldridge)
- secționarea peritoneului posterior și a ligamentelor utero-sacrate – imediat la nivelul zonei
de inserție pe bordurile istmice împreună cu fascia pericervicală;
- se secționează și anterior fascia cervico-vaginală, care se decolează apoi de col și vagin,
cu foarfecele bont.
Dacă se face o histerectomie extra-capsulară:
- se trage în jos de vezică până la vagin cu valva supra-pubiană

2
- se aplică o pensă pe bordurile colului și apoi pe paracolpos, având grijă să decolăm și
lateral cornul vezical (pt a nu leza vezica);
- când histerectomia se face intra-capsular se pătrunde cu brațele pensei în interiorul
capsulei decolate și se aplică pe bordurile colului și vaginului;
- se extrage meșa din vagin și se controlează digital dacă s-a depășit colul uterin și coleretul
vaginal este suficient.
- se izolează Douglasul cu un câmp mare – timpul următor fiind considerat septic;
- se secționează vaginul cu bisturiul / foarfeca curbă, ridicând colul și peretele anterior al
vaginului cu câte o pensă;
- se continua secționarea circulară a vaginului în jurul colului uterin, care este tras în sus,
având grijă să nu se atingă porțiunea vaginală a acestuia de țesuturile endo-pelvine;
- se aplică câte un fir catgut nr.1 pe marginile laterale ale vaginului – eventual în X – care
prind și țesuturile paravaginale (paracolpos) => hemostază bună;
- secționarea vaginului de la dreapta la stânga;
Închiderea tranșei vaginale:
- primele 2 fire – pe comisuri – transfixiante prin mucoasă și pot încărca și fixa și lig. utero-
sacrate, bonturile lig. cardinale ± lig. rotunde;
- se inchide vaginul cu fire separate catgut nr. 1, având grijă ca mucoasa vaginală să nu se
restrângă spre cavitatea peritoneală, favorizând astfel dehiscența bontului vaginal.
- dacă histerectomia a fost intracapsulară – se poate închide separat capsula peri-cervicală
peste tranșă vaginală – surjet / fire separate;
- când se decide un drenaj sub- / intra-peritoneal prin vagin, drenul se plasează fixat cu un fir
subțire de peretele vaginal;
- dacă se decide un drenaj larg prin vagin, după aplicarea firelor comisurale, marginile
vaginului – surjet de hemostază.
Peritonizarea micului bazin - după mai multe procedee:
- fire separate catgut nr. 0, având grijă să înfundăm pediculii lombo-ovarieni și ai lig. rotunde;
- sau cu 2 burse laterale ce încarcă peritoneul pre-vezical, foița ant. a parametrului, eritoneul
bonturilor lig. rotunde, trompei și utero-ovarian (dacă s-a păstrat anexa);
- după strângerea celor 2 burse, se mai aplică câteva fire de peritonizare mediană, între
peritoneul pre-vezical și al Douglasului.
- tendința actuală este de a nu peritoniza în histerectomiile pt cancer cât și pt fibrom;
- în timpul peritonizării – acul încarcă la vedere foițele seroasei - pt a evita prinderea
ureterului în suturi
- peritonizarea cu burse poate produce cuduri ureterale;
- includerea bontului utero-ovarian când se păstrează anexa, coboară ovarul în vecinătatea
și înapoia bontului vaginal, favorizând distrofierea chistică a acestuia.
Drenajul cavității peritoneale – facultativ; devine obligatoriu când:
- hemostaza nu e perfectă;
- există un risc infecțios – inflamații anexiale,
- fibrom sub-mucos cu necrobioză
- endometrită, endocervicită
- când s-au produs accidente intra-operatorii intestinale sau vezicale;
- tubul de dren cu 2 -3 orificii laterale – în Douglas; se exteriorizează prin contra-incizie într-o
fosa iliacă; capătul extern – conectat la un sistem aspirativ 2-3 zile;
- uneori este nevoie și de un drenaj vaginal sub- sau intra-peritoneal;
- în general tuburile de dren se suprimă a 3-a zi / când mobilizarea lor nu mai drenează;
- când tranșa vaginală nu a fost închisă – fiind suturate numai comisurile cu fire separate în x
sau S – eventual și fără peritonizarea micului bazin, drenajul se asigură prin bontul vaginal.
Accidentele intra-operatorii:
- hemoragiile și leziunile organelor vecine.
Hemoragiile: - se previn prin ligatura corectă a pediculilor vasculari
- sângerarea poate fi consecința unei ligaturi incorecte sau derapate
- păstrarea pe fire lungi a pediculilor lombo-ovarieni sau utero-anexiali pt orientare – uneori
este urmată de derapare => necesită refacerea hemostazei;

3
- retracția vaselor ovarienescăpate din ligatură, eventual și cu formarea unui hematom,
necesită: izolarea ureterului, disecția îngrijită a hematomului, identificarea și ligatura vaselor
- alte hemoragii se pot produce cu ocazia ligaturii arterelor uterine, parametrelor și
paracolposului
- histerectomia intra-capsulară este mai sângerândă.

Histerectomia vaginală - poate fi o alternativă a celei abdominale cu condiția respectării

riguroase a unor condiții:

Complicații post-operatorii:

1. Morbiditatea febrilă – caracterizată prin T > 380C, la 2 termometrizări succesive efectuate

la intervale de 6 ore după 24 de ore post-operator.
2. Morbiditatea infecțioasă – cel mai frecvent - după a 3-a zi de la operație
- caracterizată clinic în plus prin identificarea focarului infecțios: parietal, celulită peri-bont
sau pelviană, abces pelvin, pelvi-peritonită, rareori peritonită sau septicemie.
- frecvent: infecții urinare (în urma sondajelor și parezei vezicale);
- infecțiile post-operatorii – cel mai frecvent polimicrobiene, cu germeni gram pozitivi și
negativi, aerobi și anaerobi;
- această morbiditate infecțioasă – ar justifica antibioticoterapia profilactică la bolnavele cu
risc crescut (obezitate, DZ, vârstă înaintată, anemie, cardiopatie, boli imuno-supresive);
Germeni identificați frecvent în endocolul femeilor cu fibrom:
- patogeni – aerobi (strepto-, stafilo-, gono-, entero-coci, colibacili, clamydii, mycoplasme)
- anaerobi (streptococi anaerobi, peptostreptococi, specii variate de bacteroides)
- potențial patogeni (stafilococus epidermidis, streeptococul foecalis, gardnerella, seratia);
- pt prevenirea infecțiilor – cefalosporine gen a II-a sau a III-a;
Morbiditatea infecțioasă postoperatorie în histerectomiile abdominale și vaginale, cuprinde:
- infiltratul peribont cu dehiscență
- hematomul peribont cu abces
- celulita difuză și abcesul pelvian;
- pelviperitonita și peritonita;
- abcesul parietal, uneori precedat de hematom sau serom.
Tratamentul complicațiilor infecțioase - trebuie să fie rapid și energic, cu:
- cefalosporine gen a II-a / a III-a, 1-2g la 6 – 8 ore; - sunt preferate în administrare unică
- ampicilină + sulbactam
- amoxicilină + acid clavulanic (Augumentin)
- după sosirea antibiogramei – tratam. în funcție de sensibilitatea germenilor.
Pioamele parietale – se deschid pe linia de sutură și se drenează larg, de cele mai multe ori,
nu necesită antibioterapie;
Hematomul și abcesul peribont – se drenează prin deschiderea digitală a bontului vaginal;
Celulitele pelvine și pelvi-peritonitele – necesită o terapie antibiotică energică și susținută.
Peritonitele și ocluziile postoperatorii – reintervenție de urgență.
3. Hemoragiile postoperatorii
– se recunosc ușor dacă abdomenul a fost drenat, respectiv bontul vaginal;
- balonare cu matitate deplasabilă, paloarea și hTA – sugerează hemoragia;
- conduita – reintervenție de urgență, hemostază și drenaj.
4. Tromboflebitele – după histerectomii – sunt relativ frecvente (1 - 3%);
- prevenirea: antiagregante pre- și intra-operator (dipiridamol, dextran); mobilitatea precoce a
bolnavei post-operator;
- tratament: heparină sodică sau calciparină, trombostop, AINS, antispastice, antiagregante.
5. Complicații tardive:
- durerea pelviană, eventrații post-operatorii, prolapsul bontului vaginal restant;

4
- complicațiile psiho-somatice (în caz de castrare asociată – se întrepătrund cu cele ale unei
menopauze artificiale); gama – largă: de la tulburări minore depresive până la psihoze ce
necesită asistența unui psihiatru.

3. LIMFADENO-HISTERO-COLPECTOMIA LARGITA
- interventia chirurgicala cu caracter oncologic prin care se extirpa uterul in totalitate,
irnpreuna cu anexele, parametrele, 1/3 superioara a vaginului, aria limfatica aferenta si
tesutul celulo-grasos al pelvisului.
- este o varianta perfectionata a operatiei WERTHEIM,
- ce se imputa tehnicii originale - nu are in vedere limfadenectomia larga de principiu ci
numai ganglionii palpabili.
- Jx. Faure si Thoma Ionescu au imprimat interventiei caracterul de chirurgie de sistem si nu
de organ, ceea ce justifica conceptul histerectomiei totale largite.
- în realitate, extensia actului operator este destul de variabila iar tratamentul multimodal
oncologic actual, justifica interventia.
- operatia WERTHEIM completata cu limfadenectomia iliaca corespunde principiilor
oncologice rnodeme, cu conditia asocierii tratamentului radioterapic si medicamentos
specific la actul chirurgical.
Obiectivul principal al interventiei - indepartarea, in bloc, a organului afectat in intregime,
impreuna cu 1/3 superioara a vaginului, cu anexele si a tesutului conjunctivo-grasos pelvin si
cu ganglionii pelvini posibil invadati.
Principiile interventiei :
• interventia face parte din operatiile cu caracter oncologic de sistem.
• interventie mutilanta si socanta; presupune decolari largi și disectii apropiate de trunchiurile
vasculare mari, cu potential important fibrinolitic si complicatii postoperatorii posibile.
• intentiile de radicalitate ale interventiei nu sunt intotdeauna sustinute de realitatea campului
operator, care pot face imposibila o limfadenectomie completa, => interventia paliativă sau
reductivă, urmand ca interventia altor factori terapeutici sa intre in joc.
• numai intraoperator se poate stabili daca interventia a avut caracter de radicalitate sau
numai paliativ.
• in realitate si intinderea limfadenectomiei este destul de variabila sau relativa, in contextul
unei arii limfatice foarte largi, din care unele grupe ganglionare raman in afara planului
operator, dupa cum interventia poate interesa si alte organe invadate (rect, ureter, vezica).
• este o interventie cu caracter oncologic → trebuie cunoascută stadializarea oncologică:

Stadiul O (Tis) / carcinomul intraepitelial, preinvaziv sau „in situ", cu tumora neevidentiabila.

Stadiul I - limitat la col:

la (T1a, No, Mo) - carcinom microinvaziv, evidentiabil numai citologic,
lb (T1b, No, Mo) - carcinomul invaziv clinic.

Stadiul II - depaseste colul uterin:

IIa (T2b, No, Mo) - intereseaza jumatatea superioara a vaginului, nu și parametrele,
lIb (Tzb, No, Mo) - a infiltrat pararnetrul.

Stadiul III (T3a-3b, No-1, Mo) - invadeaza peretele pelvin.

Stadiul IV (T4, N1-4, Mo-i) - interesarea organelor vecine sau cu metastaze la distanta.

Indicațiile - au caracter oncologic și se refera la :

1. Cancerul de col uterin, stadiile incipiente, respectiv:
- Stadiul 0 (CIE, carcinom intraepitelial),
- Stadiile la (cancer microinvaziv) si Ib (carcinomul invaziv clinic),
- Stadiul II a, stadii curabile intr-un procent important;
2. Cancerul de col restant - dupa o histerectomie subtotala anterioara;

5
3. Cancerul de col stadiul III și IV poate beneficia de histerectomia total a largita dar
interventia - caracter net reductional, paliativ, eventual de necesitate (hemoragie / fistula);
4. Cancerul de corp uterin poate beneficia de histerectomia totala largita dar si de interventii
mai limitate.
Contraindicațiile
- cazurile incapabile sa faca fata unei interventii chirurgicale de amploare
- cazurile depasite, ce beneficiaza de interventii cu caracter restrans, cert paliative si de
tratamentul oncologic multimodal.
Pregătirea pre-operatorie
Pregatirea generala poate fi necesara, de cele mai multe ori avand de rezolvat bolnave cu
suferinte vechi, cu metroragii prelungite, pe terenul neoplazic, care aduc organismul intr-o
stare biologica precara ;
- se va face o pregatire biologica corespunzatoare, cât și una viscerala, dupa caz ;
- repausul la pat, tratamentul rezolutiv, vaccinarea nespecifica sau antibioterapia,
reechilibrarea volemica si metabolica etc.
Pregatirea locala - urmareste:
• aseptizarea vaginala cat mai corecta ;
- incepe cu cateva zile inainte de operatie și consta in badijonaje repetate cu solutii de
betadina, curatirea, cu valve, a colului de secretii, mesarea cu solutii antiseptice.
• Evacuarea tubului digestiv și sonda vezicala fac parte din pregatirea comuna.
Anestezia: AG cu IOT - singura care indeplinește conditiile ideale pentru o interventie de
amploare si deosebit de socanta.
Instrumentar:
Comun - trusă mare pentru interventii abdominale.
Special - pense de uter, departator autostatic cu valvă suprapubiană, valve adânci, aspirator.
Dispozitiv operator:
Bolnava - in decubit dorsal și Trendelemburg moderat.
Echipa operatorie:
1. Operatorul - de partea stângă a bolnavei.
2. Ajutoarele - in fata chirurgului operator.

TEHNICA:

Calea de abord
- celiotomia mediana ombilico-pubiana, prelungita 3 - 5 cm supra ombilical, dupa caz.
- izolarea campului operator trebuie sa aiba in vedere, in mod particular, excluderea spatiului
Retzius din campul operator, prin surura peritoneului prevezical la tegumentele din zona
pubisului.
Explorarea intraoperatorie va contura mai bine, indicatia operatorie si posibilitatile de
realizare a acesteia si are in vedere:
• extinderea procesului tumoral spre vezica, rect si tesutul celular pelvin;
• mobilitatea istmului uterin fata de vezica si rect;
• supletea parametrelor ; uneori este greu de apreciat invazia neoplazica fata de infiltratia
inflamatorie a parametrului, mai ales daca s-a efectuat o iradiere preoperatorie;
• controlul ganglionilor pelvini : retrocrurali, iliaci externi (mai ales grapul fosei obturatoare),
iliaci primitivi, promontorieni si preaortici;
• controlul ureterelor;
• explorarea ovariana (care poate arăta metastaze locale)
• metastazelor la distanță: peritoneu, marele epiploon, f icat, colon, vezica, rect etc.
Odata confirmata indicatia operatorie cu caracter radical, urmează:
Izolarea anselor intestinale intr-un camp moale si plasarea lor in spațiul abdominal
superior (masa se afla in TRENDELENBURG), optimizeaza campul operator.
Eliberarea corpului uterin și anexectomia bilaterală:
1. sectiunea lig. lombo-ovariene - intre pense, cat mai aproape de peretele pelvin, urmata de
ligatura cu fir sprijinit ;

6
- pentru evitarea prinderii ureterului in ligatura {mai ales de partea stângă) - se sectionează,
pe distanta limitata, foita peritoneala → permite evidentierea pediculului si separarea
acestuia de ureter;
2. sectiunea lig. rotunde - la numai cativa cm de uter, nu aproape de peretele pelvin;
3. sectiunea foitei anterioare a ligamentului larg, peritoneului vezico-uterin și decolarea
vezicii - se realizeaza pe toata inalțimea acestuia, de o parte si alta a marginilor uterine,
liniile de secțiune dreapta și stânga fuzionand la nivelul fundului de sac vezico-uterin;
• decolarea vezico-uterina - cu foarfecele bont sau cu tamponul montat, atat pe linie
mediana cat si lateral ; atenție deosebita intrucat pe linia mediana pericolul de sangerare
este minim, in timp ce lateral hemoragia este posibila și reclama aplicarea de ligaturi;
• anexectomia bilaterala largește campul operator;
4. decolarea foitelor ligamentelor largi - dupa secționarea ligamentelor lombo-ovariene, a lig.
largi si a anexectomiei, de o parte și alta, cu ajutorul foarfecelui bont sau digital,
- se pun in evidenta astfel, ureterul (lipit de foifa posterioara a lig. larg) si vasele iliace
externe ; in fundul spațiului decolat apare și a. hipogastrica.
Limfadenectomia (pentru Statiile I si II) implica:
• punerea in evidență a ureterului pelvin in portiunea sa superioara, pana la nivelul unde
acesta intra sub pediculul sub-ureteral, care ramane lipit de foita peritoneala care-l acopera;
• se incepe disectia țesutului limfo-ganglionar, la cca 2 cm in afara a. iliace externe, cu
foarfeca boantă / decolatorul,
- pe m. psoas, de la arcada crurala, urcand cu disecția pana deasupra bifurcarii a. iliace
primitive ; se ridica intregul tesut celular și limfoganglionar din lungul si de deasupra a. iliace
externe, spre vena;
- separarea lamei celulo-adipoase trebuie facuta cu atentie, pentru a evita ruptura unei
arteriole care iese din iliaca externa pentru grasimea si ganglionii din fosa obturatorie;
• limfadenectomia din jurul v. iliace externe se face cu mare atentie, ganglionii putand fi
foarte aderenti de peretele venos care este relativ subtire ;
- exista mai muite venule ale țs celulo-grasos care se varsa in v. iliaca extema, care trebuie
izolate și ligaturate;
• evidarea celulo-limfoganglionara din fosa obturatorie (considerate „axila" bazinului)
- incepe din partea ant. a fosei obturatoare, urmarind marg. inf. a v. iliace externe, pana la
confluenta cu v. hipogastrica, separand-o de peretele lateral al bazinului (format aici din osul
pubis si m. obturator intern), cu ajutorul decolatorului / indexului ;
- urmeaza separarea țs celular de arcada inguinala pana la inelul crural, cu atentie pentru
menajarea unei v. aferente iliacei externe care merge paralel cu arcada crurala spre vezica
urinara și apoi ascendent in peretele abdominal (unii o considera chiar v. epigastrica), a carei
leziune provoaca sangerari neplacute si greu de oprit;
- în aceasta atmosfera celulo-grasoasa se află ganglionul obturator, intre marg. inf. a v. iliace
externe, arcada crurala si n. obturator;
- când ganglionul este foarte aderent de vena, aceasta poate fi sacrificata, fara risc, intre
ligaturi sigure (extensia tumorala ganglionara la nivelul venei semneaza indepartarea de
caracterul de radicalitate al interventiei, recidivele aparand la acest nivel);
• extirparea ganglionilor retro-crurali, aflați pe marg. internă a v. iliace externe la locul unde
vena apare din inelul crural, continuând v. femurala,
- se face la vedere, cu ligatura tuturor venulelor subtiri care se afia in zona;
- evidarea fosei obturatorie si a zonei retro-crurale - cu deosebita atentie pentru evidentierea
si menajarea n. obturator, a pachetului vascular și a nn. vezicii urinare;
• limfadenectomia continua cu ganglionii de la nivelul bifurcatiei arterei iliace primitive, uneori
ascunsi sub aceasta si coboara in lungul a. hipogastrice, pana la emergenta a. uterine și
ombilico-vezicale;
• extirparea ganglionilor de pe fata externa a a. iliace comune (grup ganglionar foarte
important, aferent statiei a Il-a ganglionare), pana la bifurcatia aortei.
• după terminarea limfadenectomiei obturatoare si a regiunii perivasculare, în plagă apar:
- m. psoas, a. iliacă comună,
- a. și v. iliacă externă pe toata lungimea lor,

7
- a. si v. iliacă internă cu emergenta a. uterine si a vaselor ombilico-vezicale,
- n. obturator,
- ramura transversala a pubisului, m. obturator intern
- plexul venos profund al pelvisului.
Izolarea țesutului conjunctiv peri-uterin și peri-vaginal - implica:
5. sectionarea și ligatura a. uterine, cat mai aproape de emergenta ei din a. iliacă internă;
- a. poate naște separat din a. iliacă internă / printr-un trunchi comun cu a. ombilico-vezicala;
- a. uterina sectionata va fi deplasata spre uter =>
6. descrucisarea fata de ureter, ceea ce pune in evidenta pediculul supra-ureteral al
parametrului, care se va ridica odata cu ggl. Lucas-Chamfionierre (face parte din prima statie
ganglionara) și cu tesutul celulo-grasos.
- în acest moment, ureterul este perfect descoperit si eliberat, de la stramtoarea superioara a
bazinului pana aproape de patrunderea in vezica;
• apoi, prin disectie boanta si decolare, se separa vezica de colul uterin si se elibereaza
ureterul parametrial care se află intr-un adevarat „canal parametrial" ce trebuie menajat, prin
disectie interna fata de ureter, ceea ce pune in evidenta lig. utero-sacrate, parametrul si lig.
utero-vezico-pubian, care vor fi sectionate astfel:
7. se sectioneaza foita posterioara a lig. larg si a fundului de sac recto-uterin (Douglas)
- uterul tractionat ant. și spre partea opusa, pune in tensiune lig. utero-sacrate, ce devin
vizibile;
- se decoleaza rectul de uter si vagin, cu evidentierea lig. utero-sacrate și separarea lor de
fetele laterale ale rectului;
- lig. utero-sacrate sunt pensate (contin elemente vasculare) si sectionate, uterul capatand o
libertate mult marita, ceea ce va permite ➔
8. ablatia pediculului sub-ureteral (este foarte vascularizat), dupa izolarea si indepartarea, in
afara a ureterului.
9. prepararea și secționarea vaginului.
- dupa decolarea anterioara de vezica și posterioara de rect, cu foarfeca boantă / tamponul
montat, decolarea laterala fiind deja realizata, se face sectiunea circumferentiala a peretelui
vaginal, la nivelul 1/3 superioare, respectiv al fundurilor de sac;
- în acest moment, piesa operatorie este ridicata; se trimite la anatomie-patologica;
- sectiunea vaginului poate fi urmata de o sangerare mai abundenta a marg. lat., din
paracolpos, ceea ce obliga la aplicarea unor fire hemostatice ;
- aseptizarea suplimentara a vaginului este urmata de sutura tranșei vaginale, cu fire
separate rezorbabile sau cu surjet continuu.
10. peritonizarea și drenajul micului bazin
• drenajul peritoneal - 2 tuburi plasate in ambele fose obturatorii si exteriorizate suprapubian ;
- marea majoritate a autorilor a renuntat la peritonizarea pelvisului, socotita ca inutila;
• refacerea peretelui abdominal - după obisnuintelor operatorului, în plan unic / strat cu strat.

COLPO-HISTERECTOMIA RADICALA PE CALE VAGINALA

- descrisa initial de Schauta

- initial indicata in stadiile I, II, mai rar III. Astazi indicatiile s-au restrans la stadiile IA si IB
ocult
- mai putin socanta, indicata la varstnice, afectiuni cardiovasculare, diabetice, obeze
- complicatii mai reduse decat calea abdominala
Hemipelvectomia anterioara - extirpare in bloc a uterului cu anexele, parametrele, ganglionii
pelvini, vezica, portiunea terminala a ureterelor si vaginul.
Hemipelvectomia posterioara - se extirpa vaginul, uterul si anexele, parametrele si
rectosigmoidul, cu colostomie.
Pelvectomia totala - vagin, planseu pelvin, uter cu anexe, vezica, rect, portiunea intra[elvina
a ureterelor.

8
Tehnica colpohisterectomiei lărgite pe cale vaginală
1. Incizie circulara a vaginului cu formarea unui manşon mucos. Se pun 4 pense Kocher la
orele 12, 3, 6, 9, se continua incizia incepand de la peretele anterior pana la nivelul zonei de
clivaj vezico-vaginale, completand incizia si la nivelul peretelui posterior. Mansonul vaginal
circular se inchide punand fire in locul penselor.
2. Incizia ajutatoare Suchardt - epiziotomie larga paravaginal la stanga, ajungand paraanal
stang fara a depasi posterior orificiul anal
3. Decolarea mediana a vezicii - timpul cel mai delicat. DEecolarea laterala a vezicii ridica
carja arterei uterine si ureterul. Se merge cu decolarea vezicii pana la plica peritoneala a
fundului de sac vezico-uterin, iar peretele vaginal posterior pana la fundul de sac Douglas.
4. Descoperirea si izolarea ureterului
5. Ligatura arterei uterine - dupa identificarea ureterului, se penseaza artera cat mai lateral si
se sectioneaza intre ligaturi.
6. Deschiderea fundului de sac peritoneal vezico-uterin
7. Deschiderea fundului de sac recto-uterin
8. Luxarea uterului in vagin
9. Pensarea, sectionarea si ligaturarea ligamentelor lombo-ovariene
10. Extirparea parametrelor
11. Inchiderea cavitatii peritoneale - una sau doua burse
12. Inchiderea vaginului cu fire separate - cu fire resorbabile, lasand in centru un spatui
pentru o mesa sau tub de dren.

Incidente și accidente intra-operatorii - pot tine de o cale de abord insuficienta, de

obezitatea bolnavei, de bazinul strâmt sau datorita unui uter voluminos, aderent de organele
vecine, cu remanierea importanta a anatomiei locale, ș.a.m.d.,
1. Complicații hemoragice poate imbraca mai multe aspecte:
• Hemoragia pediculara, datorata insuficientei ligaturilor sau deraparii lor;
- prevenirea acestor accidente prin individualizarea corecta a pediculilor, prin aplicarea unor
ligaturi sprijinite, relaxarea penselor in timpul strangerii firelor etc.
- in astfel de cazuri, hemostaza chirurgicala trebuie sa se refaca dupa toate regulile
cunoscute : uscarea campului operator, pensarea pediculilor, aplicarea țintita, la vedere și nu
intamplatoare, a penselor, ligaturi corecte, etc.
- acest tip de hemoragie apartine mai ales cazurilor de sangerare din bontul a. uterine ; cand
acesta poate fi identificat, repensarea lui si ligatura rezolva incidentul;
- sunt situații in care bontul nu poate fi identificat; in asemenea situatii este mai bine sa
realizam o compresiune asupra a. hipogastrice sau chiar sa o ligaturam, ceea ce va duce la
reducerea debitului hemoragiei, situatie in care bontul arterial poate fi evidențiat, pensat si
ligaturat.
• Hemoragia venoasa, mai ales la nivelul fosei obturatorii, este mai dificil de stapanit, cere
mult calm si poate impune fie ligatura ramurilor venoase sau chiar tamponamentul
compresiv.
• Hemoragia difuza, in suprafata, a spatiilor decolate, este mai delicata, mai greu de oprit,
anunță o fibrinoliza posibila ; serul fierbinte, aplicarea unor pelicule hemostatice, meșajul,
alaturi de tratatamentul general, pot rezolva accidentul.
2. Leziunile organelor vecine poate surveni, mai ales in cazul histerectomiilor dificile:
obezitate, pelvis adanc, stramt, tumori voluminoase, inflamatii vechi etc.
- sectiunea accidentala a intestinului, sigmoidului sau a rectului poate surveni in cazurile cu
aderente multiple, vechi, cu penetratii etc., si reclama aceeasi grija particulară pentru solutii
corespunzatoare.
3. Accidente și complicații ale aparatului urinar
- incidența - < 1%
- se pot produce leziuni vezicale cu ocazia decolării vezico-vaginale, când stadializarea a
fost eronat, în caz de pre-iradiere sau de manevre brutale.

9
- leziunile ureterului – secțiunea totală sau parțială, traumatizarea prin pensare sau ligatură și
devitalizare prin telefonizare largă endo-pelvină, urmată de necroză și fistule ischemice sau
stenoze tardive
- infecția spațiului larg pelvi-subperitoneal, cu limfo- și hemo-ragie, în care ureterele plutesc
devitalizate – cauză de stenoze postoperatorii și fistule prin necroză
- devitalizarea prin iradiere preoperatorie, tulburările de irigație post-operatorie și inflamația –
fac dificile tentativele de cură chirurgicală a acestor leziuni și predispun la recidive;
- disfuncția vezicală – consecința denervării parțiale / totale a vezicii prin extirparea largă a
pediculilor utero-sacrați și a ligamentelor cardinale;
- dacă operația a fost efectuată după iradiere – se adaugă și tulburările produse de leziunile
mucoasei vezicale și detrusorului prin radiație.
- tulburările funcționale cedează obișnuit după 2-3 săptămâni;
- uneori, scleroza post-iradiere asociată celulitei pelvine și parezei prin denervare produc
modificări funcționale vezicale permanente prin leziune anatomică severă de vezică mică,
scleroasă, retractată, paretică și inextensibilă; secundfar se produce dilatația retrogradă
uretero-pielică urmată de infecție și compromiterea funcțională a rinichiului.
- infecția urinară – prin stază, sondaje repetate, drenaj prelungit;
4. Complicații septice
- cea mai de temut – celulita pelvină difuză:
- favorizată de devitalizarea prin pre-iradiere, decolări largilimforagie și hemoragie difuză și
lipsa unui drenaj corect cu aspirație.
- manifestări: febră, stare septică, dezunirea bontului vaginal cu scurgeri sanguinolent-
purulente, necroză septică, peribont și tulburări ale organelor de vecinătate
- incidența – a scăzut mult în era antibioticelor;
- tratament: pregătirea minuțioasă preoperatorie, antibioticoterapie profilaxică, terapia
intensivă a complicațiilor cu antibiotice, AINS, cortico-steroizi.
- vindecarea se poate produce cu prețul unei scleroze pelvine extinse, realizând un blindaj al
micului bazin, greu de diferențiat de o recidivă neoplazică => tulburări urinare și rectale
severe și permanente.
- alte complicații septice: peritonita post-operatorie; abcesele pelvine și parietale.
5. Tromboflebitele pelvine – 2–5 % din cazuri
- deseori sunt oculte, o embolie (deseori fatală) poate fi edificatoare;
- profilaxie: heparine cu greutate moleculară mică, moderate / mare, deoarece țs canceros
produce substanțe care neutralizează heparina;
- tratamentul tromboflebitei constituite – heparinoterapie și trombostop – sub controlul
indicilor de coagulare.
6. Limfocelul pelvian – nai frecvent după limfadenectomiile extra-peritoneale
- constă în formarea unui chist cu conținut limfatic, cel mai adesea într-o fosă obturatorie;
- tratamentul preventiv – ligatura căilor limfatice (mai ales cea post-int v. iliace) și drenaj
aspirativ corect post-operator;
- limfocelul constituit – rezistent la tratament; uneori dispare spontan după intervale mai mari.
7. Ocluziile intestinale – mai frecvente după laparotomii repetate, infecție pelvină, drenaj
incorect; apare mai frecvent când se face peritonizarea.
Complicatiile tardive nu sunt rare, si tin atat de tehnica chirurgicala cat mai ales, de terenul
pe care interventia a evoluat:
- fistulele vezico-vaginale și uretero-vaginale - relativ frecvente și reclama, de cele mai multe
ori, interventii reparatorii, destul de dificile ca realizare și cu rezultate inconstante.
Sechele post-operatorii
Cand indicatia chirurgicala a fost corecta iar interventia a decurs, ca tehnică, corespunzator,
sechelele propriu-zise sunt legate de varsta bolnavei si de stadiul in care s-a intervenit:
- tulburarile neuro-vegetative tin de statusul postoperator și de instalarea unei menopauze
brutale, mai ales la femeile tinere, in plina perioada genitorie.
- durerile pelvine persistente,
- eventratia,
- granulomul de fir,

10
- scurgerile vaginale, leucoreile persistente etc. - tulburari care continua o suferinta
anterioara sau apar in perioada postoperatorie;
- tulburarile vezicale (prin extirparea plexului nervos hipogastric inferior si a nervilor vezicii),
- fistulele sau stenozele ureterale,
- fistulele vezico-vaginale sau recto-vaginale tardive etc.

Îngrijirile post-operatorii au o importanta deosebita pentru asigurarea unei evolutii simple

- tratamentul de reechilibrare si sustinere viscerala,
- mobilizarea precoce și reluarea unei alimentatii naturale, cat mai curand posibil.
- prevenirea trornboflebitei postoperatorii sau surprinderii, din timp, a manifestarilor de boala
trombo-embolica, frecvente dupa interventiile in sfera genitala.

Rezultate. Prognostic
- mortalitatea operatorie - în general redusa (0,5 - 0,8%).
- rezultatele la distanta si supravietuirea la 5 și la 10 ani
- depind foarte mult de varsta bolnavei si, mai ales, de stadiul in care s-a intervenit.
- tratamentul chirurgical reprezinta numai o secventa a unui tratament oncologic complex.
În general, rezultatele acestui tratament complex:
- supravietuirile la 5 ani: ~ 90% pentru stadiul I clinic
~ 75% pentru stadiul II clinic
- supravietuirile la 10 ani - cu mult mai modeste.

11
 Amputaţia de gambă
Interventia de indepartare a membrului inferior de la nivelul unui segment al gambei

Anatomie chirurgicală

Gamba, segmentul mijlociu al membrului inferior , delimitata de un plan ce trece prin tuberozitatea
anterioara a tibiei si altul care trece prin baza celor doua maleole

Componente:

− schelet osos
− fascia proprie si musculature
− elemente vasculo-nervoase
− invelis cutanat

a) SCHELETUL OSOS

• TIBIA
− os solid
− forma de paralelipiped triunghiular
a. fete:
▪ interna (superficiala)
▪ externa
▪ posterioara

b. trei margini
▪ anterioara
▪ postero-interna
▪ postero-externa
− Voluminoasa in treimea superioara
− se subtiaza in treimea medie
− se recalibreaza in cea inferioara

c. Extremitatea superioara
− latita
− deplasata posterior
− formeaza impreuna cu condilii femurali articulatia genunchiului prin condili tibiali
separati de tuberozitatea tibiala.

d. Extremitatea inferioara
− patrulater cu concavitate posterioara
• formeaza maleola interna

1
 • PERONEUL
− os lung
− rectiliniu
− subtire
− sectiune triunghiulara
− extremitati mai voluminoase:
▪ superioara
− artriculata cu condilul tibial extern
▪ inferioara
− formeaza maleola externa
− participa la articulatia tibio-astragalo-peroniera

Cele 2 oase:
− sunt articulate proximal si distal
− solidarizate prin intermediul unei membrane interosoase

b) FASCIA GAMBIERA
− formeaza un complex de loji in care se afla grupele musculare:
a. Fascia superficiala
− acopera musculature
− este aderenta de:
▪ planul muscular
▪ hipoderm
b. Fascia profunda
− continua fascia lata a coapsei
− trimite prelungiri
▪ septul intermuscular anterior
▪ septul intermuscular posterior
− trec anterior si posterior de muschii peronieri
− formeaza:
• doua loji antero-laterale
• una posterioara

1. Loja anterioara (a extensorilor ) cuprinde:

− tibialul anterior
− extensorul comun al degetelor
− extensorul lung al degetului mare (in treimea inferioara)
2. Loja externa contine:
− m. lung peronier
− m. scurt peronier

2
 3. Loja posterioara contine muschii flexori in doua planuri
▪ planul superficial
− care formeaza moletul:
▪ gemenii
▪ plantarul subtire
▪ solearul
− acesti 3 muschi formeaza tendonul lui Achile
▪ planul profund
− intre:
▪ membrana interosoasa
▪ foita posterioara a fasciei gambiere
▪ cele doua oase
− cuprinde:
▪ flexorul comun al degetelor
▪ flexorul lung al halucelui
▪ tibialul posterior
c) ELEMENTELE VASCULO-NERVOASE
• Artera tibiala anterioara
− ram din poplitee
− patrunde in loja anterioara prin orificiul superior al membranei interosoase
− parcurge pe aceasta membrana toata lungimea gambei
• Artera tibiala posterioara
− ram din poplitee
− trece prin canalui popliteo-gambier pana la ligamentul inelar intern
− unde se divide in:
▪ a. plantara interna
▪ a. plantara externa
• Venele tibiale anterioare si posterioare
− insotesc arterele omonime
− formand plexuri in jurul arterelor
• Vena safena interna (superficiala) si safena externa
− situata inr-o dedublare aponevrotica
− strabat fascia gambiera in treimea superioara
− se varsa in poplitee
• Nervii peronieri
▪ comun
▪ superficial
▪ profund nu au importanta particulara
Nervii gambierii cutanati:
▪ intern
▪ extern

3
OBIECTICE, PRINCIPII

Obiectivul principal este multiplu:

• Indepartarea segmentului de membru:

− fara vitalitate
▪ necroza
▪ gangrena
▪ infectie severa
− nefunctional
− a carui pastrare pune in pericol viata
• Controlul si suprimarea durerii
• Realizarea unui bont restant viabil, functional ce permite protezarea in conditii bune

Principii

• Amputatia este ultimul termen al evolutiei:

− dupa epuizarea tuturor mijloacelor terapeutice
− dupa stabilirea:
▪ ireversibilitatii leziunilor
▪ necesitatii interventiei
• Amputatia se va realiza intr-o zona cu:
− tesuturi viabile
− vindecare rapida
− recuperare de calitate
• Nivelul trebuie sa fie convenabil/ideal in functie de leziunile ce impun amputatia.
Cu cat lungimea bontului e mai mare, cu atat recuperarea este mai importanta.
a. treimea medie
− nivelul cel mai acceptabil
− musculatura apta pentru a acoperi suportul osos
− loja anterioara:
▪ lipsita de musculatura
▪ obliga la unele artificii care folosesc material muscular posterior

b. treimea superioara
− 5 degete sub genunchi
− nu mai este astazi acceptata
c. treimea inferioara
− nu este nivel optim
− nu are musculatura adecvata
• Hemostaza
− trebuie facuta tintit, nu ligaturi "in bloc" → granuloame de corp strain/supuratii
− preferabil cauterizare
• Planurile moi sectionate au retractie diferita:
− Pielea se retracta cel mai mult
− musculatura posterioara (nu are insertii
femurale)

4
 − lipsa de substanta trebuie sa aiba forma de con cu varful la elementul osos.
• Acoperirea bontului osos:
− cu musculatura in bune conditii
− fara tractiuni ischemiante pe capetele musculare
• Sutura aponevrozei si pielii cu deosebita acuratete
• Grefoanele sintetice preexistente trebuie suprimate
− risc de supuratii pe corp strain
• Se poate executa initial amputatie de necesitate
− bontul va fi modelat ulterior
• Bontul trebuie sa fie:
− sanatos
− tesuturi viabile necicatriciale
− solid cu parti moi suficiente care:
▪ sa acopere suportul osos
▪ sa permita aplicarea unei proteze functionale
− forma cilindrica sau cilindro-conica
▪ se va evita forma evazata cu "colturi de perna",
− nedureros (sectiune suficient de inalta a sciaticului)
− cicatricea de bont:
▪ supla
▪ neaderenta la planurile profunde
▪ nedureroasa
▪ sunt preferabile cicatricile laterale, nu terminale

INDICATII, CONTRAINDICATII

A. Indicatii:
o leziuni traumatice grave fara sansa de recuperare (toate sau doar unele elemente ale coapsei)
− tulburari vasculare severe cu compromiterea membrului sau segmentului:
▪ ischemie acuta
▪ ischemie cronica
− tromboze
− arteriopatii
− gangrena infectioasa
− diabet zaharat cu complicatii ischemice/infectioase
− infectii anaerobe
o Supuratii masive osoase sau parti moi, cu risc vital sau fara raspuns la tratament corect;
o Tumori maligne care se preteaza la amputatie;
o Diformitati congenitale/castigate cu tulburari trofice nerezolvabile prin alte procedee.
B. Contraindicatii:
o Starea de soc (temporara)
− uneori poate reprezenta o componenta a tratamentului de desocare;
o Cazurile depasite cand nu mai poate salva bolnavul;
o Contraindicatii legate de sediul amputatiei

5
 Pregatire preoperatorie

▪ Tratamentul socului
▪ asigurarea functiilor vitale
▪ redresarea volemica
▪ hemostaza provizorie
▪ Tratament anticoagulant in cazul emboliilor
▪ Tratmentul afectiunilor care au dus la complicatia care determina amputatia
▪ Tratamente specifice antibiotice
▪ redresare volemica

ANESTEZIE

a) Anestezia de conducere - cel mai frecvent:

o rahianestezia comuna/dirijata
o anestezia peridurala simpla / continua
− poate fi nefavorabila in unele cazuri prin variatiile tensionale

b) Anestezia generala
− obligatorie in politraumatisme

c) Anestezie locala sau loco-regionala

− in cazuri cu totul speciale, pacienti in stare deosebit de precara.

INSTRUMENTAR

Comun - trusa de interventii mijlocii

Special - cutit de amputatii, razuse, fierastrau Gigli sau cu lama pense ciupitoare de os, dalta, clesti de
os, departatoare Faraboeuf, Percy pentru parti moi, electrocauter

Dispozitiv operator

Pacientul in:
− decubt dorsal comun
− cu membrele superioare in abductie pentru perfuzii si tensiometru
− membrele inferioare usor departate

Operatorul de aceeasi parte cu leziunea.

Ajutoarele in fata operatorului.

6
TEHNICA

Amputatia gambei in treimea medie/inferioara cu lambouri terminale inegale

1. Incizia
− cele doua lambouri in forma de "U" cu deschiderea craniala
− comisuri laterale la egala distanta fata de planurile anterior si posterior
− lamboul posterior este ceva mai lung
2. Sectionarea fasciilor gambiere superficiala si profunda
− pentru acces asupra muschilor posteriori ai gambei

3. Sectionarea musculaturii posterioare

− oblic pana la punctul viitoarei sectiouni osoase si a membranei interosoase
− eliberarea grupului muscular extensor dupa sectionarea aponevrozei in afara crestei
tibiale
4. Rezolvarea planului osos:
− dupa sectiunea circulara a periostului cu ferastraul obisnuit sau Gigli
▪ peroneul sectionat mai scurt
▪ creasta tibiei modelata
5. Ligatura vaselor tibiale si musculare
6. Acoperirea bonturilor osoase
− cu musculatura posterioara, cu fire de catgut gros in "U"sau "X"
7. Sutura aponevrozei gambiere si a pielii cu sau fara drenaj

VARIANTE TEHNICE
1. Amputatia Marcellin-Duval
− incizie oblic- eliptica:
▪ mai aproape de treimea inferioara
▪ mai coborata posterior
− folosita mai ales in gangrene
− lasa un bont mai lung dar mai greu de acoperit
2. Amputatia cu lambou extern
− tot doua lambouri:
a. extern mai lung
b. intern mai scurt
3. Amputatia osteoplastica
− obstuctia canalului tibial cu element osos
− se realizeaza astfel un bont terminal de sprijin
4. Procedeul lent Huard-Montagne
− anestezie loco-regionala plan cu plan pe masura sectiunii
− la cei cu risc vital crescut
5. Amputatia cu bont deschis
− in cazurile cu risc septic major

7
INCIDENTE, ACCIDENTE
o Hemoragia
 Provenita din:
− trunchiurile vasculare sectionate
− musculatura
 Hemostaza directa pe musculatura sau pe vase.
 Amputatiile traumatice sunt mai sangerande
o Sectiunea incorecta a planurilor cu insuficenta pielii
 recupa musculara sau osoasa in:
− tensiuni
− necroze
− dezvelirea bontului osos

Ingrijiri postoperatorii

Comune interventiilor mijlocii.

− Analgetice majore
− hidratare corecta
− tratamentul suferintelor viscerale, diabet etc.

Ingrijiri locale:

o asezarea bontului inpozitie procliva

o controlul evolutiei locale
− pansamente
− mobilizarea tuburilor
− indepartarea unor fire in cazul aparitiei inflamatiei
o mobilizarea bontului si gimnastica activa cat mai precoce

Complicatii postoperatorii

a. Hematomul local
− deschiderea bontului
− replasarea unor ligaturi vasculare (rareori)
b. Supuratia bontului
− in cazul circulatiei precare
c. Necroza partilor moi cu gangrena
− la circulatie insuficienta
d. Tromboza extensiva cu efect de gangrena, poate impune:
− reamputatia
− eventual lasarea bontului fara sutura

8
Sechele postoperatorii

a. Bontul dureros
− diverse grade:
▪ hiperestezia simpla
▪ simpatalgie
▪ marea cauzalgie
− prin tulburari vasomotorii locale cu:
▪ decalcifiere osoasa
▪ ischemie de fond
− uneori procedee necorespunzatoare de amputatie care necesita recupa bontului sciatic
− nevroame
b. Cicatrici keloide
clavus local dupa proteze necorespunzatoare
bursite
c. Dermatoze, piodermite de contact
− la locul de sprijin al protezelor
− repaus
− tratamente locale
d. Atrofia musculara
− suparatoare
− nu permite aplicarea protezelor functionale
e. Bonturi vicioase, urate, diforme
− vindecare dupa:
▪ procese supurative
▪ fistule
f. Osteite, osteomielita
− reinterventii corectoare
g. Membrul fantoma
− probabil substrat anatomic
− se estompeaza cu timpul
− uneori persista multi ani
h. Cefaleea amputatilor
epilepsia bontului
nevroze
tulburari psihice

REZULTATE, PROGNOSTIC

Bune daca se respecta regulile chirurgicale in raport cu leziunea initiala.

In cele traumatice (tesuturi neafectate anterior) rezultat net favorabil fata de o arterita cu troficitate
precara

Prognosticul este favorabil

− posibilitati de protezare si reeducare functionala, atenuand invaliditatea

9
 Amputaţia de coapsă
Indepartarea membrului inferior de la nivelul unui segment al coapsei

Anatomie chirurgicala

Coapsa - segment proximal sau regiune femurala a membrului inferior.

Limite

a. superior - pliul inghinal/ fesier

b. inferior - un plan orizontal care trece la 2 laturi de deget deasupra rotulei

COMPONENTE:
a. ax osos
b. musculatura
c. elemente vasculo-nervoase
d. invelis aponevrotic
e. invelis cutaneo-subcutanat

a. Axul osos: = femurul

o cel mai lung si solid os din corp
o forma de cilindru cu 2 extremitati:
a. extremitatea superioara
− segment pentru articulatia coxofemurala (capul si gatul femural)
− cei 2 trohanteri (mare si mic)
b. extremitatea inferioara
− este evazata
− formeaza cei 2 condili femurali
− Artera abordeaza osul in portiuea mijlocie a lui (linia aspra)

b. Musculatura - 2 planuri
• Planul anterior
a) Grupul superficial:
▪ tensor al fasciei lata
− muscular in treimea proximala
− tendinos in rest
▪ croitor
− oblic de sus in jos si dinauntru in afara
b) Grupul profund:
1. Extensori:
▪ Cvadriceps
− alcatuit din:
o drept anterior
o vast intern
o vast intermediar
o vast extern
▪ Psoas iliac in treimea superioara.

1
 2. Adductori:
▪ pectineu (1/3 superioara)
▪ adductor mijlociu
▪ drept intern
▪ adductor mic
▪ adductor mare
• Planul posterior
a) medial
▪ semitendinos
▪ semimembranos
b) lateral
▪ biceps crural
− In treimea superioara si medie
▪ acesti muschi sunt apropiati
− In treimea inferioara
▪ se departeaza spre:
o medial- semitendinos si semimembranos
o lateral - biceps crural

c. Elemente vasculo-nervoase
• Artera si vena femurala:
− in canalul femuro-popliteu (al adductorilor sau Hunter)
− in 1/3 medie a coapsei, 5-6 cm lungime
− menajat de adductor mijlociu (lateral), vast intern (medial)
− acoperit de peretele posterior al tecii croitorului.
o In canal vena este posterior de artera si anterior de nervul safen
• Vena safena interna
− superficiala
− pe fata interna a coapsei
• Sciaticul mare are traiect bine diferentiat:
− in portiunea superioara in afara lungii portiuni a bicepsului.
− dupa ce iese de sub muschiul fesier se afla sub fascia lata
− apoi trece inaintea lungii portiuni a bicepsului,
− ulterior intre semitendinos-semimembranos si biceps.
− in fosa poplitee se imparte in cele 2 ramuri

d. Invelisul aponevrotic - reprezentat de fascia proprie a coapsei (fascia lata),

− inserata pe proeminentele osoase
− inconjoara intreaga musculatura a coapsei
− trimite prelungiri:
o In portiunea proximala este mai densa, se contopeste cu arcada crurala. ,
o in jos se continua cu fascia gambei.
o septul intermuscular extern
▪ intre muschii flexori si extensori
▪ se insera pe buza externa a liniei aspre

2
 o septul intermuscular intern
▪ intre extensori si adductori
▪ se insera pe buza interna a liniei aspre
o septul intermuscular posterior
▪ separa muschii flexori de adductori

e. Invelisul cutanat
− fin
− acoperit de peri rari
− tesutul subcutanat este dispus cu particularitati intre cele 2 sexe.

OBIECTIVE, PRINCIPII

Obiectivul principal este multiplu:

• Indepartarea segmentului de membru

− fara vitalitate
▪ necroza
▪ gangrene
▪ infectie severa
− nefunctional
− a carui pastrare pune in pericol viata
• Controlul si suprimarea durerii
• Realizarea unui bont restant viabil, functional ce permite protezarea in conditii bune

Principii

• Amputatia este ultimul termen al evolutiei:

− dupa epuizarea tuturor mijloacelor terapeutice
− dupa stabilirea:
▪ ireversibilitatii leziunilor
▪ necesitatii interventiei
• Amputatia se va realiza intr-o zona cu:
− tesuturi viabile
− cu vindecare rapida
− recuperare de calitate
• Nivelul trebuie sa fie convenabil/ideal in functie de leziunile ce impun amputatia.
− Cu cat lungimea bontului e mai mare, cu atat recuperarea este mai importanta.
− In cazul coapsei:
o treimea medie/inferioara - nivelul cel mai acceptabil
o treimea superioara:
− nu este avantajoasa
− se apropie ca realitate protetica de dezarticulatia coxo-femurala
▪ in unele tari este obligatorie pastrarea a 25-30 cm
▪ un minim de 15 cm este absolut necesar
• Hemostaza
− trebuie facuta tintit, nu ligaturi "in bloc" (granuloame de corp strain/supuratii)
− preferabil cauterizare

3
• Planurile moi sectionate au retractie diferita.
− Pielea se retracta cel mai mult
− musculatura posterioara (nu are insertii femurale)

− Lipsa de substanta trebuie sa aiba forma de con cu varful la elementul osos.

• Acoperirea bontului osos:

− cu musculatura in bune conditii
− fara tractiuni ischemiante pe capetele musculare

• Sutura aponevrozei si pielii cu deosebita acuratete

• Grefoanele sintetice preexistente trebuie suprimate

− risc de supuratii pe corp strain

• Se poate executa initial amputatie de necesitate iar bontul va fi modelat ulterior

• Bontul trebuie sa fie:

− sanatos
− tesuturi:
▪ viabile
▪ necicatriciale
− solid cu parti moi suficiente care:
▪ sa acopere suportul osos
▪ sa permita aplicarea unei proteze functionale
− forma cilindrica sau cilindro-conica
▪ se va evita forma evazata cu "colturi de perna"
− nedureros
▪ sectiune suficient de inalta a sciaticului
− cicatricea de bont:
▪ supla
▪ neaderenta la planurile profunde
▪ nedureroasa
o sunt preferabile cicatricile laterale, nu terminale

4
INDICATII, CONTRAINDICATII

INDICATII:
Leziuni traumatice grave fara sansa de recuperare (toate sau doar unele elemente ale coapsei)

o tulburari vasculare severe cu compromiterea membrului sau segmentului:

▪ ischemie acuta/cronica (prin tromboze, arteriopatii)
o gangrena infectioasa
o diabet zaharat cu complicatii ischemice/infectioase
o infectii anaerobe
o supuratii masive osoase sau parti moi:
▪ cu risc vital
▪ fara raspuns la tratament corect
o Tumori maligne care se preteaza la amputatie
o Diformitati congenitale/castigate cu tulburari trofice nerezolvabile prin alte procedee.

CONTRAINDICATII:
o starea de soc (temporara)
− uneori poate reprezenta o componenta a tratamentului de desocare;
o cazurile depasite cand nu mai poate salva bolnavul;
o contraindicatii legate de sediul amputatiei.

PREGATIRE PREOPERATORIE
Tratamentul socului, asigurarea functiilor vitale, redresarea volemica, hemostaza provizorie,; Tratament
anticoagulant in cazul emboliilor; Tratmentul afectiunilor care au dus la complicatia care determina
amputatia; Tratamente specifice antibiotice, redresare volemica

ANESTEZIE
Anestezia de conducere - cel mai frecvent - rahianestezia comuna sau dirijata, anestezia peridurala
simpla sau continua. Poate fi nefavorabila in unele cazuri prin variatiile tensionale

Anestezia generala - obligatorie in politraumatisme

Anestezie locala sau loco-regionala - in cazuri cu totul speciale, pacienti in stare deosebit de precara.

INSTRUMENTAR
Comun - trusa de interventii mijlocii

Special - cutit de amputatii, razuse, fierastrau Gigli sau cu lama pense ciupitoare de os, dalta, clesti de
os, departatoare Faraboeuf, Percy pentru parti moi, electrocauter

DISPOZITIV OPERATOR
Pacientul in decubt dorsal comun, cu membrele superioare in abductie pentru perfuzii si tensiometru,
membrele inferioare usor departate

5
Operatorul de aceeasi parte cu leziunea, ajutoarele in fata operatorului

TEHNICA
AMPUTATIA DIN TREIMEA MEDIE/ INFERIOARA A COAPSEI, PROCEDEUL CU LAMBOURI TERMINALE,
INEGALE

o Incizia - in bot de rata

− punctul distal la un diametru de coapsa mai jos fata de nivelul sectiunii osoase
▪ acesta determinand nivelul amputatiei (unirea 1/3 medie cu 1/3 distala).
− lamboul posterior cu 2-3 cm mai lung
▪ comisurile inciziei urca lateral pe fetele interna si externa ale coapsei.
− incizia intereseaza:
▪ pielea
▪ tesutul subcutanat
▪ aponevroza crurala
− este necesara ligatura safenei interne
o Sectiunea planului muscular anterior
− oblic spre nivelul sectiunii osoase
− Hemostaza electrica - cat mai putine pense si ligaturi

o Descoperirea pachetului vasculonervos femural

− pe distanta convenabila
− ligatura si sectionarea separata a fiecarui element, la 3-5 cm deasupra sectiunii cutanate

o Sectiunea planului muscular posterior

− tot oblic
− inauntru spre planul osos

o Disectia, izolarea si sectionarea vaselor femurale profunde si nervului sciatic

− dupa infiltrarea cu xilina, la un nivel cat mai inalt pentru a nu fi prins in viitoarea cicatrice

o Sectiunea osului
− la un diametru de coapsa se nivelul sectiunii cutanate, cu ferastraul obisnuit sau Gigli
− partile moi protejate cu departatorul Percy.
− rumegusul de os trebuie indepartat cu ser fiziologic pentru a nu amorsa procese supurative

o Perfectarea hemostazei si sutura planurilor musculare

− grup la grup
− anterior cu posteriorfire resorbabile groase, simple sau in "x", pe o linie transversala,
acoperind bontul osos

o Sutura aponevrozei crurale

− cu sau fara drenaj

o Sutura pielii
− cat ma bine afrontata

6
VARIANTE TEHNICE

• Dupa nivelul amputetiei -mai inalte sau joase in functie de leziuni

• Dupa bont:
− Incizia circulara Marcellin Duval - mai coborata posterior;
− Incizii circulare cu fanta laterala inalta/joasa
• Varianta tenoplastica Callander
− plasarea capatului femural detasat in golul ramas in tendonul cvadricepsului sectionat
− dupa indepartarea rotulei
• Procedeul lent Huard-Montagne
− anestezie loco-regionala prin infiltrare plan cu plan pe masura sectionarii - la subiectii cu
risc vital crescut
• Amputatii cu bont deschis cazuri cu:
− supuratii la nivelul tecilor musculare
− necroze intinse, neglijate

INCIDENTE, ACCIDENTE
Hemoragia
− din trunchiurile vasculare sectionate sau musculatura.
− Hemostaza directa pe musculatura sau pe vase.
− Amputatiile traumatice sunt mai sangerande

Sectiunea incorecta a planurilor cu insuficenta pielii

− recupa musculara sau osoasa
▪ tensiuni
▪ necroze
▪ dezvelirea bontului osos

INGRIJIRI POSTOPERATORII
Comune interventiilor mijlocii:
− Analgetice major
− hidratare corecta
− tratamentul suferintelor viscerale, diabet etc.

Ingrijiri locale:

− asezarea bontului inpozitie procliva

− controlul evolutiei locale
▪ pansamente
▪ mobilizarea tuburilor
▪ indepartarea unor fire in cazul aparitiei inflamatiei
− mobilizarea bontului si gimnastica activa cat mai precoce.

7
COMPLICATII POSTOPERATORII
a. Hematomul local
− deschiderea bontului
− replasarea unor ligaturi vasculare (rareori)
b. Supuratia bontului
− in cazul circulatiei precare
c. Necroza partilor moi cu gangrena
− la circulatie insuficienta
d. Tromboza extensiva cu efect de gangrena
− poate impune reamputatia
− eventual lasarea bontului fara sutura
SECHELE POSTOPERATORII
o Bontul dureros
− diverse grade (hiperestezia simpla, simpatalgie, marea cauzalgie)
− prin:
▪ tulburari vasomotorii locale cu:
− decalcifiere osoasa
− ischemie de fond
▪ uneori procedee necorespunzatoare de amputatie necesita recupa bontului sciatic
▪ nevroame
o Cicatrici keloide, clavus local, bursite
− dupa proteze necorespunzatoare
o Dermatoze, piodermite de contact
− la locul de sprijin al protezelor
− repaus, tratamente locale
o Atrofia musculara
− suparatoare
− nu permite aplicarea protezelor functionale
o Bonturi vicioase, urate, diforme
− vindecare dupa:
▪ procese supurative
▪ fistule
o Osteite, osteomielita
− reinterventii corectoare
o Membrul fantoma
− probabil substrat anatomic
− se estompeaza cu timpul
− uneori persista multi ani
o Cefaleea amputatilor, epilepsia bontului, nevroze, tulburari psihice

REZULTATE, PROGNOSTIC
Bune daca se respecta regulile chirurgicale in raport cu leziunea initiala.
In cele traumatice (tesuturi neafectate anterior) rezultat net favorabil fata de o arterita cu troficitate
precara
Prognosticul este favorabil, posibilitati de protezare si reeducare functionala - atenueaza invaliditatea

8
 COLECTOMIA SEGMENTARĂ
Defineste rezectia unui segment mobil al intestinului gros - sigmoidul sau transversul.

Obiectivul
− este de a indeparta un segment de colon afectat de un process:
▪ traumatic
▪ inflamator
▪ tumoral

In functie de posibilitatile locale si de starea pacientului interventia va fi urmata de:

o restabilirea contiunuitatii intestinale

− printr-o anastomoza (preferabil T-T)
▪ colectomie intraabdominala Reybard (colectomie ideala)
o daca restabilirea continuitatii nu este posibila
− se va asigura doar evacuarea continutului printr-o coloproctie
− urmand ca restabilirea continuitatii digestive sa se faca in alt timp operator.

Indicatii

Este solutia de ales in cazul:

▪ plagilor colice
− cand acestea nu pot beneficia de colorafie
▪ tumorilor benigne
− cand depasesc prin volum posibilitatile de rezolvare prin colotomie
▪ leziunilor inflamatorii izolate
▪ volvulusului sigmoidian
▪ tumorilor maligne

In cazul tumorilor maligne:

− de cele mai multe ori are caracter paleativ,
− de acceea se va executa tehnic la fel ca interventia pentru leziune benigna

In cazuri favorabile
− ansa sigmoidiana lunga
poate dobandi caracter de
− tumora mica si neaderenta
radicalitate.
− localizare care sa permita respectarea limitelor oncologice

1
A. Colectomia segmentara pe colonul sigmoid
Calea de acces
− celiotomia mediana subombilicala
− eventual prelungita putin paraombilical

Explorarea - indiferent de leziunea pentru care se intervine trebuie sa precizeze:

− caracterul leziunii
− necesitatea intinderii exerezei
− posibilitatea de refacere a continuitatii

In cazurile favorabile rezectiei:

− se va exterioriza ansa sigmoidiana

− se va delimita sectiunea colica si mezocolica in vederea efectuarii ligaturilor vasculare
▪ cand grasimea mezcolica impiedica identificarea vascularizatiei se va folosi
transiluminarea.

Daca interventia se executa pentru leziune non-neoplazica

− eliberarea segmentului de colon se poate face la nivelul marginii mezocolice fara a fi necesare
ligaturi pediculare

In cazul exerezei de indicatie oncologica

− se va identifica si lega artera sigmoidiana mijlocie localizata spre mijlocul mezosigmoidului

▪ in functie de sediul tumorii sigmoidiana superioara sau inferioara.
− la nevoie artera hemoroidala superioara se poate lega la origine fara riscul compromiterii
vascularizatiei rectului superior.

Pentru respectarea ramurilor arteriale de bifurcatie

− arterele se vor lega cat mai aproape de origine
− sectionarea arcadei marginale:
▪ in dreptul sectiunii colice
▪ in niciun caz depasind sgmentele ce vor fi anastomozate

Sectionarea mezoului
− duce la excizia unei portiuni conice
▪ cu varful spre originea mezentericei inferioare
− favorizeaza apropierea suprafetelor de sectiune si sutura lor.

2
Zonele de sectiune
− se pregatesc in vederea anastomozei dupa ce se aplica pensele de coprostaza si de anastomoza
tinand seama de indicatiile generale ale acestei manevre
− sectionarea intestinului se face paralel cu pensa de coprostaza la 1-2 cm de aceasta
− refacerea continuitatii de preferat prin anastomoza T-T.
o In final sutura de anastomoza va fi in continuitatea celei mezocolice

B. Colectomia segmentara pe colonul transvers

Realizarea unei colectomii segmentare pe transvers necesita:

o lungime suficienta a acestuia pentru a permite:

▪ apropierea capetelor ramase
▪ efectuarea anastomozei
o situarea leziunii in treimea mijlocie a transversului

Aceste condidii sunt rar indeplinite

Cum majoritatea acestor interventii se fac pentru leziuni neoplazice se transforma in transversectomie.

o O indicatie particulara
− invazia neoplazica a transversului de catre o tumora gastrica
▪ beneficiaza de gastrocolectomia transversa in bloc (de fapt o gastrectomie
largita, codificata de Leibovici si Ivanovici).
▪ TEHNICA

Cale de acces
− celiotomia mediana supra si subombilicala
− celiotomia transversala supraombilicala care aduce avantajul accesului spre ambele flancuri
colice.
Dupa exteriorizarea transversului si explorarea cavitatii peritoneale se delimiteaza:
o ventral zonele de sectiune la nivelul ligamentului gastrocolic :
− la 2 cm de arcada:
▪ gastroepiploica
▪ al marelui epiploon
o dupa rasturnarea sortului epiploic
− zonele de sectiune colica si mezocolica:
▪ care trebuie sa intereseze originea colicei mijlocii
▪ uneori comuna cu a colicei drepte.
o Unii autori recomanda ca exereza sa cuprinda si arcada epiploica a marii curburi unde pot
aparea recidive.

3
Continuitatea

o se va reface prin anastomoza T-T

o rareori posibila fara mobilizarea unghiurilor.
− cand aceasta este necesara este bine:
▪ sa se inceapa cu mobilizarea flezurii hepatice
− mai accesibila
− poate oferi suficient material pentru anastomoza
▪ cand nu este suficienta, se va mobiliza flexura splenica

In anumite situatii anastomoza nu este posibila fara mobilizarea suplimentara a colonului care nu este
posibila din cauza altor conditii:

− volvulus sigmoidian cu ansa compromisa

− sigmoidita gangrenoasa
o se va recurge la:
− colectomia segmentara
▪ in doi timpi
▪ cu anus in situ (Volkmann - neputand reface continuitatea a exteiorzat ambele
capete in dubla coloproctie si a refacut in alt timp continuitatea).
o Dupa sectionarea colica:
− se afronteaza:
▪ marginile sectiunilor mezocolice prin cusatura efectuata pe tenii
▪ a segmentelor colice ▪ pe o distanta de 6-8 cm.

− sutura picioarelor ansei este necesara pentru:

▪ a forma pintenul de separatie
▪ a impiedica angajarea anselor subtiri printre ele.
o Peritoneul parietal se coase circular in jurul anselor colice
o Peretele se reface in starturi anatomice cranial si caudal de segmentele exteriorizate "in teava
de pusca".

Insuficienta exerezei a condus la largirea acesteia cel putin pentru indicatii oncologice
a) transversectomia
b) colectomia intermediara

a) Transversectomia

Este interventia prin care:

▪ se extirpa in intregime transversul si marele epiploon

▪ ligatura colicei medii la origine
▪ anastomoza trans-mezenterica a unghiurilor

4
Este indicata pentru neoplasmele treimii medii a transversului:
o in care rezectia segmentara fara extirparea ganglionilor pana la originea colicei medii este
insuficienta
o colectomie mai larga catre stanga este inutila, datorita raritatii propagarii neoplazice spre
teritoriul mezenteric inferior.

Sectionarile vaculare necesare intereseaza:

o arcada marginala a unghiului stang la nivelul unirii cu colica stanga
o colica mijlocie
o arcada vasculara a unghiului drept

Secțiunea colica se va face:

o la nivelul unghiului stang

− la unirea celor doua teritorii vasculare transvers si colic stang
o unghiul drept
− la nivelul jonctiunii intre cele doua teritorii intestinale.

Printr-o bresa la nivelul mezenterului:

− se trece unul dintre unghiurile mobilizate, de obicei stangul, care este mai lung
− se executa anastomoza colo-colica

b) Colectomia intermediara

Este o interventie mai ampla

Recomandata pentru:
− tratamentul radical al neoplasmului localizat catre treimea stanga a transversului

Consta in:

o exereza:
▪ colonului transvers
▪ unghiului stang
▪ colonului descendent
▪ marelui epiploon
o anastomoza transmezenterica a unghiului hepatic cu sigmoidul.
 Se incepe cu deschiderea cavitatii retrogastrice prin sectionarea epiploonului si a ligamentului
gastrocolic la 2 cm de arcada gastoepiploica
 continuand cu eliberarea spre dreapta si spre stanga.
 Abordul unghiului splenic pe aceasta cale este mai usor si mai sigur.

5
Un punct particular:

 anastomoza transmezenterica:
− care suprima necesitatea inchiderii bresei mezenterice
− manevra care expune la:
▪ ocluzie
▪ volvulus al intestinului subtire

Tendinta actuala este de a prefera in locul colectomiilor segmentare, colectomii mai largi care pe langa o
mai buna securitate ncologica ofera posibilitatea efectuarii unor anastomoze mai sigure.

Rezectia segmentului terminal al sigmoidului

Este o rezectie segmentara situata la granita chirurgiei colice cu cea rectala.

Indicatie cu precadere:

− tumorilor din:
▪ segmentul distal al sigmoidului
▪ la jonctiunea acestuia cu rectul

O astfel de colectomie se poate termina sau nu cu refacerea continuitatii colice.

a) Prima eventualitate, cea de dorit, apartine chirurgiei colice:

− numai in ceea ce priveste eliberarea colonului sigmoid
− anastomoza in cazul in care capatul distal este reprezentat de sigmoid terminal.
 In acest cauza anastomoza nu are nimic special fata de cea dupa hemicolectomie stanga.
 In rest, rezectia concomitenta a rectului superior si variatele posibilitati de realizare a
anastomozei colorectale apartin chirurgiei rectului - vezi Mandache.
b) A doua eventualitate - reprezentata de colectomia Hartmann.
− a fost conceputa pentru extirparea tumorilor canceroase
− fara posibilitatea de refacere a continuitatii digestive in acceasi sedinta operatorie.

Se executa mai intai mobilizarea sigmoidului si a rectului superior prin sectionarea celor doua foite ale
mezocolonului pe toata intinderea lor la 1 cm distanta de reflexiunea peritoneului pe peretele dorsal.

Portiuneile pelvine rezultate din aceasta sectionare se unesc printr-o incizie transversala la nivelul
fundului de sac Douglas, aceasta incizie nefiind necesara:
o daca tumora este la minimum 5 cm cranial de acesta
o adica daca sectiunea viscerala va interesa colonul si nu rectul superior.

Se tractioneaza cranial colonul astfel mobilizat

6
Se mobilizeaza in acest fel digital rectul proximal pana la 1-2 cm distal de nivelul la care se va face
sectiunea rectului.

Se ligatureaza si sectioneaza:

▪ artera hemoroidala
pentru a putea mobiliza ascendent colonul sigmoid.
superioara
▪ artera sigmoidiana mijlocie

Se sectioneaza colonul aseptic prin folosirea a doua clampe in "L" Resano.

o Capatul distal se infunda pe transa si se executa pe deasupra acestuia peritonizarea.

Ulterior:
− se extirpa zona colica tumorala
o Capatul proximal al sigmoidului se scoate la piele

Pentru aceasta:

▪ se sectioneaza intestinul intre doua pense strivitoare

▪ capatul proximal se inchide pe transa in dublu plan asigurand etanseitatea in cursul manevrelor
de exteriorizare.

Este important sa se aprecieze cu largimea si lungimea necesara pentru exteriorizare pentru a evita:
▪ tensiunea
▪ riscul de necroza a extremitatii colice

Manevrele suplimentare pentru alungire sunt posibile:

▪ la nivelul foitelor peritoneale
▪ la nivelul pediculilor vasculari.

Anumite constitutii anatomice privind lungimea mezoului si a vaselor pot impiedica:

▪ exteriorizarea cel putin in pozitia ideala din FIS
▪ exista chiar situatii cand exteriorizarea nu poate fi realizata decat dupa manevre de mobilizare a
colonului descendent.

Coloproctia ca act final in rezectia segmentului distal al sigmoidului poate avea caracter:
▪ temporar
▪ definitiv

Cand este temporara

7
 ▪ dupa un interval de minimum 6 luni in care se poate aprecia evolutia locala si generala dupa
rezectie si este posibila o noua operatie de anvergura
▪ se poate trece la restabilirea continuitatii colice prin anastomoza intre:
− capatul colic proximal
− bontul rectal

Interventia in ansamblu este dificila si riscanta, deoarece este necesara:

▪ mobilizarea descendentului si a unghiului splenic in vederea coborarii
▪ desfiintarii anusului terminal (timp septic)
▪ a descoperirii si eliberarii bontului distal rectal
▪ a efectuarii anastomozei dupa avivarea ambelor extremitati

8
 Hemicolectomia dreaptă
Este interventia reglata de exereza colica care cuprinde ceco-colonul ascendent impreuna cu unghul
hepatic si care reface continuitatea digestiva prin anastomoza ileo-transversa. Particularitatile anatomo-
chirurgicale impun extirparea si a ultimilor 10-15 cm din ileon si portiunea dreapta a transversului pe o
lungime apreciata in functie de leziunea cauzala. Cand se efectueaza pentru leziuni neoplazice, odata cu
colonul drept trebuie extirpati si ganglionii limfatici din mezocolon, in lungul vaselor longitudinale pe o
arie intinsa pana la marginea dreapta a mezentericei superioare.

Pentru a evita confuziile de nomenclatura si continut trebuie precizat ca atunci cand se vorbeste de
colectomia dreapta sau mai precis colectomia dreapta largita este vorba de o hemicolectomie dreapta la
care se sectioneaza colica mijlocie si eventual artera accesorie ceea ce impinge rezectia catre treimea
stanga a transversului, teritoriu irigat de mezenterica inferioara.

Indicatii - leziunile inflamatorii cronice nespecifice si specifice, invaginatia ileocolica sau ileocolocolica,
afectiuni valvulare cu leziuni ireversibile, leziuni neoplazice cu localizare cecala. Sub forma largita
corespunde oricaror leziuni canceroase pe colonul ascendent, inclusiv extremitatea dreapta a
transversului.

Tehnica

Calea de acces convenabila este celiotomia mediana subombilicala prelungita oblic spre dreapta pana la
nivelul rebordului costal (Turnbull-Barraya, identica cu incizia M. Popescu-Urluieni dar cea din urma, mai
buna, are avantajul ca nu sectioneaza fibrele musculare ale dreptului abdominal).

Explorarea va stabili extensia leziunilor si caracterul radical sau paleativ al interventiei. Trebuie tinut
cont de faptul ca tumorile vegetante si mai ales infectia pot conferi un aspect fals de inextirpabilitate,
eliberarea acestor leziuni fiind dificila.

Stabilirea rezecabilitatii este urmata de mobilizarea colonului.

In cazul leziunilor neoplazice este indicata ca masura de securitate oncologica ligatura primara a
pediculilor vasculari si in special a celor venosi. Acest act necesita golirea hemiabdomenului drept de
ansele subtiri care vor fi mentinute indepartate spre stanga, invelite intr-o compresa imbibata in solutie
salina.

Prin transparenta foitei peritoneale dorsale se vor identifica, lega si sectiona in ordine, plecand de la
polul distal al zonei expuse, pediculii vasculari in functie de existenta si distributia lor. Artera colica
mijlocie se pastreaza, dar in cadrul unei hemicolectomii drepte largite se va lega si sectiona.

La pacientii cu adipozitate accentuata, identificarea retelei vasculare este mai dificila, de accea multi
chirurgi sunt impotriva ligaturii vasculare prealabile care pot expune la lezarea formatiunilor anatomice
retroperitoneale. In plus ligatura primara a vaselor exclude posibilitatea transformarii in caz de
necesitate a interventiei int-o operatie in doi timpi.

1
Mobilizarea colonului drept implica dezlipirea acolarii secundare care s-a format la dreapta arterei
mezenterice superioare, pana la zona inferioara dreapta a duodenopancreasului. Aceasta manevra se
poate efectua de la dreapta la stanga incepand cu sectionarea peritoneului dorsal in lungul santului
parietocolic drept, de la stanga la dreapta, cum se procedeaza implicit daca s-au legat in prealabil vasele,
de sus in jos, eliberand mai intai flexura hepatica a colonului sau de jos in sus incepand eliberarea cu
ileonul terminal si cecul. In alegerea modalitatii trebuie sa se tina seama de localizarea leziunii si a
procesului aderential, astfel incat aceasta sa se desfasoare plecand din zona sanatoasa spre cea
patologica, de la simplula complicat, de la aseptic catre septic. Odata zona tumorala eliberata va fi
invelita intr-o compresa cu ligatura stenozanta supra si subiacenta.

Decolarea coloparietala se va executa preferabil in planul fasciei Toldt pentru ca fata posterioara a
colonului si mezoul sau apar lipite de lama celulara iar ureterul si vasele spermatice raman acolate
dorsal.

Se poate partunde si postarior de fascia Toldt, caz in care colonul si mezoul sau se deplaseaza impreuna
cu tesutul celular in care sunt cuprinse ureterul si vasele spermatice, manevra mai convenabila oncologic
dar care necesita atentie pentru protejarea organelor cuprinse. Elementul de recunoastere este aspectul
peretelui lomboiliac care apare neacoperit de lama celulara si absenta oricaror formatiuni anatomice
care au fost deplasate odata cu colonul.

Riscul ureteral este atat de mare incat se recomanda reperarea sa initiala ca si cheie in manevra de
mobilizare a colonului, fiind preferabila mobilizarea de jos in sus de la nivelul cecului, clivand fascia Toldt
clivand fascia Toldt in sens cranial pana la marginea inferioara a D2, al doilea reper important. Aderenta
colonului la acesta si mai ales invadarea tumorala reprezinta contraindicatie de principiu pentru
hemicolectomia dreapta, care trebuie inlocuita cu derivatie ileo-transversa.

Mobilizarea colonului transvers cuprinde portiunea din acesta care va fi sacrificata odata cu flexura si
cea care va folosi pentru anastomoza.

Se recomanda patrunderea inbursa omentala printr-o spartura facuta catre stanga ligamentului
gastrocolic si continuata catre dreapta.

Nivelul sectiunii ligamentului gastrocolic este discutabil, se recomanda atat sectionarea la nivelul marii
curburi cu sacrificarea arcadei gastroepiploice pentru a extirpa si ganglionii respectivi cat si sectionarea
cu pastrarea integritatii arcadei.

Sectionarea mezocolonului se face vertical, sectionand si arcada Riolan la nivelul de sectiune a colonului.

Marele epiploon poate fi decolat coloepiplooic ramanand atasat la stomac chiar in interventiile
oncologice deoarece limfaticele colonului nu comunica cu cele epiplooice.

Implinirea manevrelor de mobilizare a colonului drept faciliteaza sectionarea asa-zisului ligament

suspensor al unghiului hepatic. Acest ligament este constituit din trei foite (freno-, parieto-, hepato-
colica) care pot fi fuzionate sau separate, si acre trebuie sectionate intre ligaturi deoarece pot contine

2
vase mici care pot sangera. Mobilizarea unghiului hepatic se face descendent catre D2 si D3 pana la
radacina arterei mezenterice superioare lasand duodenul aplicat pe planul posterior.

Pregatirea ileonului terminalconsta in verificarea sistemului de vascularizatie ramas dupa ligatura si

sectionarea arterei ileocecoapendiculare, in general fiind suficienti 15-20 cm pentru a asigura
vascularizatia segmentului proximal. Urmeaza sa se verifice daca acest segment este suficient pentru a fi
ascensionat sau sunt necesare sectiuni vasculare suplimentare pentru mobilizare. Stabilirea definitiva a
nivelului de sectiune a ileonului se face numai dupa explorarea ultimului metru de intestin pentru a
exclude existanta diverticulului Meckel, caz in care acesta trebuie extirpat.

Se aplica pense de coprostaza la nivelele unde se va face sectiunea ileal si colic cu menajarea a 3-5 cm de
intestin vascularizat.

La nivelul de sectiune se pune cate un ecrazor pe care se va face sectiunea, preferabili sa se sectioneze
initial ileonul pentru a evita tractiunea prin mainipularea piesei. Sectiunile se fac intr-o directie usor
oblica rezecand mai mult din marginea antimezostenica, iar in cazul anastomozei T-T inclinarea va fi mai
accentuata pentru congruenta.

Refacerea continuitatii prin anastomoza ileo-transversa se poate face in mai multe moduri fiecare avand
atat calitati cat si defecte.

Anastomoza T-T apare ca fiind cea mai functionala si fiziologica, dar numai in contextul unor conditii
dintre cele mai favorabile de pregatire a colonului si de congruenta.

Anastomoza L-L are avantajul unei guri de anastomoza mai largi, afrontare sero-seroasa pe suprafata
mare si deci risc de fistulizare minim, este mai simpla si mai rapida, iar formarea fundului de sac ileal
poate fi evitata prin efectuarea anastomozei cat mai aproape de extremitatea sa si suspendarea la
colon.

Anastomoza T-L nu este favorabila tranzitului, ansa ileala capatand o directie ascendent-verticala, este
indicata in cazurile de incongruenta marcata.

Suprafata peretelui dorsal ramasa fara peritoneu se acopera rasturnand catre dreapta ileonul terminal, a
carui margine libera se fixeaza cu puncte separate la marginea peritoneului parietal. Dezavantajul consta
in fixarea ansei si impiedicarea peristalticii, iar prezenta mediana a ansei terminale si anastomozei poate
determina comprimarea primei anse jejunale si tendinta la volvulare. Toupet recomanda transpozitia
ansei ileale in santul laterovertebral stang, anastomoza fiind plasata astfel intre mezocolonul
descendent (posterior) si ansele jejunale (anterior), sau anastomoza transmezenterica. Anastomoza
transmezenterica necesita eliberarea unghiului colic stang, fapt implinit in hemocolectomia dreapta
largita, astfel incat transversul restant sa poate fi trecut printr-o bresa de 4-5 cm transmezenteric, bresa
perpendiculara pe mezenterica superioara, intre doua artere ileale. Peritonizarea se incepe prin
inchiderea bresei mezenterice in jurul colonului cu dispunerea transversului astfel incat sa refaca
oarecum unghiul hepatic, si se continua la nivelul santului parietocolic.

3
Indiferent de solutia adoptata, chiara daca se renunta la peritonizare (ceea ce este si indicat daca
suprafata este mare si mobilizarea unghiului stang nu este convenabila, este important sa se inchida cu
grija prin puncte separate bresa dintre mezocolon si mezenter, pentru a evita angajarea prin aceasta a
unor anse subtiri.

Drenajul cu un tub al spatiului de decolare este o masura de protectie, desi unii chirurgi nu il considera
necesar.

Hemicolectomia dreapta necesita indeplinirea unor conditii pentru un rezultat operator bun. In
conditiile unei leziuni obstructive trebuie puse in balanta obiectivul colectomiei ideale pe de o parte iar
pe de alta riscul operator imediat (conditia pacientului) si tardiv (dezunirea suturii pe colon nepregatit).
In aceasta situatie tactica este de a crea decomprimarea intestinala necesara conditiilor operatorii
normale, prin metode medicale (aspiratie, clisme, medicatie antimicrobiana), dificil si iluzoriu in cazurile
de ocluzie neta. In cazul acesta se iau in considerare doua posibilitati:

 Daca sunt prezente preoperator date precise cu privire la necesitatea derivatiei pentru
decomprimare si si cu privire la natura si sediul leziunii, se va executa o cecoproctie care desi nu
asigura o derivatie totala, permite ameliorarea conditiilor locale, se poate face sub analgezie
locala si convine marilor socati cronici. IN functie de aspectul peretelui cecal se apreciaza daca
este suficienta o simpla fistula cecala sau este necesara exteriorizarea peretelui cecal. Intre
sediul fistulei si cel al tumorii mai raman materii stagnante, de aceea sunt necesare spalaturi
locale.
 Daca necesitatea derivatiei este constatata dupa celiotomie, problema se rezolva mai simplu
prin coloexcludere

Completarea acestor interventii preliminarii se face in functie de restabilirea exchilibrului bolnavului, in

medie dupa 3-4 saptamani.

Urmarile hemicolectomiei drepte pot fi reprezentate de un sindrom diareic, uneori destul de sever.
Diareea este datorata lipsei colonului (zona deosebit de activa in absorbtia de apa si electroliti), lipsei
valvulei Bauhin (accelerarea tranzitului si colonizare bacteriana retrograda), lipsei ileonului terminal
(zona de electie pentru absorbtia sarurilor biliare care au rol laxatv).

Dupa hemicolectomia dreapta operatul trebuie sa respecte un regim initial sever din care sa lipseasca
celuloza si lactoza dar sa contina in cantitati mici fructe si cruditati, ulterior acesta largindu-se cu
prudenta evitand alimente acide, alcool, cafea concentrate zaharoase, alimente hiperosmolare.

4
 Hemicolectomia stângă
Este interventia reglata prin care se extirpa jumatatea stagna a colonului transvers, flexura splenica,
colonul descendent si sigmoid impreuna cu jonctiunea rectosigmoidiana, adica tot teritoriul intestinului
gros vascularizat de mezenterica inferioara.

INterventia se termina cu restabilirea continuitatii digestive prin anastomoza intre colonul transvers si
sigmoidul terminal sau intre transvers si rect.

Cand se executa pentru o leziune neoplazica, in obiectivul interventiei se include si limfadenectomia

corespunzatoare oncologic care intereseaza grupele ganglionare pana la cele principale situate la
originea mezentericei inferioare. Aceste grupe dreneaza limfa colonului stang si rectului ("axila
abdominala" a lui Bacon). Frecventa invadarii ganglionare explica procentul mai mic al supravietuirii la 5
ani dupa hemicolectomie stanga decat dupa cea dreapta.

Cu anumite indicatii, se considera suficienta numa ligatura colicei superioare stengi si a sigmoidienelor
superioare, care ar crea avantajul pastrarii vascularizatiei sigmoidului si rectului superior (recomandari
valabile in leziuni necanceroase, care nu pot functiona in cazul unei leziuni neoplazice). Nicio exereza nu
poate fi radicala in cancerul colonului stang sau rectal daca nu este insotita de o limfadenectomie
aortoiliaca ce nu poate fi infaptuita decat prin ligatura si sectionarea mezentericei inferioare la origine.

Dupa sectionarea mezentericei inferioare la origine este posibila vascularizatia colonului proximal prin
arcada Riolan iar inferior prin sistemele hemoroidale mijlociu si inferior.

Practic rezectia colica nu se face intotdeauna strict intre limitele amintite, deoarece sediul tumorii poate
permite pastrarea unui segment terminal al sigmoidului, ceea ce apare util pentru simplificarea tehnicii
de refacere a continuitatii digestive, sau se poate transforma intr-o hemicolectomie stanga largita
extinzand rezectia in teritoriul colonului transvers sau distal interesand rectul si devenind
rectohemcolectomie stanga sau chiar si anusul - proctohemicolectome stanga.

Pentru cancerul unghiului splenic, din punct de vedere topografic hemicolectomia stanga asigura o
exereza multumitoare, insa din punctul de vedere al limfadenectomiei este insuficienta deoarece nu
asigura extirparea partii inferioare a teritoriului limfatic care poate fi invadata. Unghiul splenic dreneaza
limfatic prin doua curente, unul spre nodulii limfatici de la originea mezentericei inferioare si al doilea
care de la nivelul contactului cu mezenterica inferioara ia o directie ascendenta spre nodulii
retropancreatici, la originea mezentericei superioare. In plus, limfaticele care pleaca de pe peretele
posterior al colonului pot ajunge prin ligamentul gastrocolic la nodulii din hilul splinei. O alta cale de
drenaj este constituita din limfatice care au originea la nivelul transversului care comunica cu ganglionii
gastroepiploici si limfaticele marii curburi gastrice care ajung tot in hilul splinei.

Astfel, obiecticul hemicolectomiei stangi trebuie sa devina mai cuprinzator, in sensul completarii cu
splenectomie si ablatia cozii si corpului pancreasului.

1
Indicatii

Indicatiile hemicolectomiei stangi sunt reprezentate in principal de leziunile neoplazice si in al doilea de

cele inflamatorii. Indicatiile de ordin congenital sau traumatic siunt mai rare.

Neoplasmul este localizat in proportie de 31 % din cazuri la nivelul sigmoidului, urmata de localizarea la
nivelul jonctiunii rectosigmoidiene, iar la nivelul transversului 13%, descendent 5% si unghi splenic 5%.

Leziunile inflamatorii (sgmoiditele) si unele leziuni traumatice pot impune necesitatea rezectiei integrale
a sigmoidului si refacerea continuitatii dupa mobilizarea unghiului splenic si a descendentului, fara
sacrificarea mezentericei inferioare sau a hemoroidalei superioare.

Trebuie amintita ca indicatie exceptionala si hemicolectomia stanga pentru constipatie rebela.

Tehnica

Calea de abord pentru hemicolectomia stanga chiar si sub forma largita trebuie sa asigure un abord facil
mai ales asupra unghiului splenic. Se va folsi de preferat incizia M. Popescu-Urluieni cu portiunea
superioara bransata catre stanga (incizie mediana care deasupra ombilicului coteste spre rebordul
costal).

In timpul explorarii se va aprecia localizarea tumorii, aspectul sau, starea ficatului, gannglionii limfatici
pentru a decide interventie radicala sau paleativa. In cazul tumorilor inflamatorii sigmoidiene de origine
diverticulara care pot capata volum si fixitate se poate induce o falsa impresie de inextirpabilitate, planul
putnd fi gasit in realitate, dar cu multa atentie pentru a se ocoli elementele anatomice (mai ales ureterul
si vasele iliace).

A. Hemicolectomia stanga pentru cancer

Odata stabilita operabilitatea se incepe mobilizarea colonului descendent. Ca si pentru hemicolectomia

dreapta se incepe cu ligatura vasculara inaintea oricarormanevre executate asupra zonei tumorale.
Trebuie reamintit ca acest mod de a proceda trebuie aplicat numnai dupa o atenta explorare pentru a
exista certitudinea ca exereza poate fi executata.

Se leaga initial venamezenterica inferioara in punctul de varsare in vena splenca. Pentru aceasta se
sectioneaza peritoneul dorsal pe marginea inferioara a pancreasului, transversal, descoperind vena pe
marginea stanga a unghiului duodeno-jejunal. In timpul acesteimanevre trebuie avuta atentie la
proximitatea ureterului stang!

Ligatura arterei mezenterice inferioare se face la nivelul emergentei din aorta la marginea inferioara a
lui D3 sau la 2-3 cm de bifurcatia aortei. Trebuie precedata de inspectia distributiei vasculare in special la
nivelul segmentelor care urmeaza a fi anastomozate.

Ligatura vaselor mezenterice inferioare trebuie precedata de inspectia elementelor vasculare si

interitoriul mezentericei suparioare. Scleroza alba marginala a ficatului, paloarea gastro-enterala,
venectazia mezenterica, diminuarea sau absenta pulsului marginal indica ischemie cronica in teritoriui

2
mezentericei superioare cu risc de ischemie acuta in urma colectomiei stangi, mai ales la pacientii peste
60 ani, hipertensivi si aterosclerotici.

Ligatura si sectiunea vasculara sunt urmate de eliberarea propriu-zisa a colonului incepand cu

reflexiunea colparietala stanga de jos in sus, la 1-2 cm de marginea externa a psoasului la nivelul
stramtorii superioare.

Sectiunea coloparietala se continua prin decolarea catre linia mediana urmarind planul de aderenta al
fasciei Toldt, respectandu-se pe planul profund dinspre lateral spre medial vasele spermatice si ureterul.
Dupa mobilizarea segmentului colic tumoral acesta se va inveli intr-un camp izolant si se ligatureaza
supra si subiacent.

Decolarea se opresta cranial la nivelul polului inferior al rinichiului stang, iar caudal se continua pe foita
stanga a mezosigmoidului si mezorectului ajungand pana in planul median.

Decolarea planului presacrat va fi doar inceputa in acest moment, urmand sa fie continuata ulterior,
dupa necesitatea anastomozei.

Implinirea decolarii sigmoidului si descendentului se continua cu eliberarea portiunii stangi a

transversulu ipatrunzand initial printr-o spartura in ligamentul gastrocolic insotita sau nu de decolare
coloepiploica.

Izolarea mezocolonului transvers se va face atat cat este necesar pentru a fi evidentiate resursele
vasculare ale portiunii respective de colon, fiind necesare bascularea craniala a marii curburi si
tractiunea caudala a transversului.

In urma acestor manevre de decolare colonul ramane prins numai in ligamentul suspensor format din
treiplanuri: frenocolic, splenocolic si parietocolic. Elementele ligamentului se identifica prin insinuarea
indexului stang in spatele ligamentului si tractiune concomitenta pe cele doua segmente colice, iar
ligatura si sectionarea lor se va face la vedere deoarece ele contin doua arteriole a caror ligaturare e
greu de facut dupa sectionare din causa retractiei lor profunde.

In acest moment trebuie acorata o mare atentie protectiei splinei care poate fi usor ranita prin tractiune
sau comprimare cu departatorul.

Dupa sectionarea ligamentului suspensor unghiul splenic se detaseaza usor de pe planul de acolare,
manevra ce trebuie facuta tot de jos in sus, medial de ureter, ajungandu-se pana la marginea inferioara
a pancreasului si la marginea stanga a unghiului duodenijejunal.

In acest fel se implineste eliberarea colonului si capetele de anastomozat care vor fi fixate reperele
sectiunii la jonctiunea treimii stangi cu cea medie a transversului si la nvelul jonctiunii sigmoidorectale.

Daca ligatura vasculara nu s-a facut, se va face acum. Se vor lega de jos in sus arcada marginala la nivelul
sigmoidului terminal, hemoroidala superioara deasupra bifurcatiei sale terminale, artera mezenterica
inferioara la origine si vena mezentreica inferioara la unghiul duodenojejunal.

3
Sectionarea lamei presacrate se face intre doua ligaturi, ea continand un mic pedicul vascular.

In timpul ligaturilor arteriale trebuie tinuta seama de faptul ca mai ales la pacientii grasi arterele sunt
subtiri si friabile si sectionarea inoportuna a oricareia dintre ele chiar de mic calibru poate fi urmata de
sfacel.

Sectionarea intestinului se face la nivelurile stabilite intre o pensa de coprostaza asezata pe capatul de
anastomozat si o pensa strivitoare pe capatul de extirpat.

Restabilirea continuitatii digestive se face prin bascularea capatului colic proximal al transversului ramas
dupa rezectie in contact cu rectul cranial sau sigmoidul terminal.

Anastomoza convenabila este cea termino-terminala, dar uneori concavitatea extremitatii transversului
face mai abordabila anastomoza L-T care ar avea in plus si avantajul unei peritonizari mai largi.
Anastomoza se va face intr-un plan sau in doua planuri. Din punct de vedere al orientarii capetelor de
anastomozat se prefera sistemul mezou la mezou sau rotirea segmentului superior cu un sfert de cerc
usurand astfel executia peritonizarii suprafetei de anastomoza. In caz de anastomoza cu rectul, disectia
mezorectului se va face pas cu pas intre ligaturi pentru ac fata posterioara a rectului sa fie curata, cu
fibrele musculare bine puse in evidenta si integre..

Peritonizarea suprafetei ramase este dificila mai ales daca rezectia a fost impinsa mult spre linia
mediana. In cazurile favorabile cu colon trasvers ramas lung, el poate fi basculat spr stanga si culcat in
santul parietocolic stang, menevra usurata de mibilizarea unghiului hepatic.

Lipsa de peritonizare nu este urmata de niciun neajuns, si peritonizarea nu reprezinta un obiectiv. O

peritonizare facuta sub tensiune este mai daunatoare deoarece zonele de cedare pot reprezenta locuri
de angajare pentru ansele subtiri.

Exista divergente si in ceea ce priveste extraperitonizarea anastomozei, procedeu considerat a pune la

adapost de peritonita in caz de fistula, este de fapt mai daunator deoarece realizat ventral represinta o
piedica in calea reluarii tranzitului iar dorsal reprezina un risc de celulita, mai grava si mai greu de
diagnosticat decat peritonita.

Drenajul trebuie sa asigure evacuarea revarsatului serohematic produs la nivelul spatiilor celuloase,
preferabil la distanta in loja splenica unde acesta tinde sa se acumuleze (exista riscul de fistula la
contactul anastomozei cu tubul).

A fost recomanda dilatatie anala pentru evacuarea rectului terminal, dar datorita riscului de ruptura
sfincteriana si a lipsei de efect practic aceasta trebuie abandonata.

B. Hemicolectomia stanga pentru leziuni inflamatorii

Acestea sunt in majoritatea lor leziuni sigmoidiene diverticulara. Ele pot beneficia cel putin teoretic de
rezectie segmentara dar extensia lor pe descendent impune hemicolectomia stangaatat pentru ablatia
leziunilor cat si pentru a crea conditii propice pentru anastomoza.

4
Tehnic interventia ar trebui sa fie mai simpla decat cea pentru leziuni neoplazice nefiind necesara
limfadenectomia iar sectiunea mezocolonului putandu-se face la nivelul colonului ca pentru orice
leziune benigna. In realitate insa, interventia este impusa de complcatiile procesului inflamator si se
desfasoara in conditii nefavorabile atat in ceea ce priveste starea pacientilor cat mai ales conditiile
locale. In unele situatii diagnosticul diferential macroscopic intre o leziune maligna si benigna este greu
de facut (diverticulite pseudotumorale).

Intinderea procesului de sclerolipomatoza si transformarea peretelui fac dificila identificarea vaselor ce

trebuie identificate si legate, de aceea manevrele de decolare trebuie incepute de la distanta, unde
raporturile anatomice sunt clare. Astfel decolarea coloparietala stanga este cea mai convenabila
manevra initiala. Ureterul trebuie identificat si pastrat pe lassou in tot timpul decolarii mezocolonului
sigmoid.

In segmentul distal al sigmoidului trebuie cautate leziunl prefistuloase marcate de procese supurative
localizate si aderenta la organele vecine sau chiar leziuni perforative propriu-zise, situatie in care
colectomia segnentara ideala sau hemicolectomia stanga sunt interventiile logice dar cand sunt
indeplinie toate conditiile pentru refacerea continuitatii (trebuie remarcat ca starea segmentului
terminal al sigmoidului este elementul primordial in stabilirea posibilitatii anastomozei, deoarece
segmentul proximal poate fi ameliorat prin coborarea colonului stang).

Cand s-a efectuat anastomoza o solutie de prudenta este efectuarea unui anus derivativ in amonte.

In cazul leziunilor inflamatorii perforate, cu peritonita acuta, colectomia segmentara ideala paare ca o
solutie logica dar rareori este convenabila, este riscanta mai ales la pacientii in varsta, la cei operati
tardiv, cu complicatii piostercorale si leziuni greu accesibile, de aceea este prudent sa se recurga la
drenaj si coloproctie in amonte sau operatie Hartmann.

Tulburarile de tranzit in general nu apar dupe hemicolectomia stanga, de aceea regimul alimentar nu
trebuie sa fie restrictiv.

5
 Operaţia Hartmann
A fost conceputa pentru extirparea tumorilor canceroase fara posibilitatea de refacere a continuitatii
digestive in acceasi sedinta operatorie.

Se executa mai intai mobilizarea sigmoidului si a rectului superior prin sectionarea celor doua foite ale
mezocolonului pe toata intinderea lor la 1 cm distanta de reflexiunea peritoneului pe peretele dorsal.
Portiuneile pelvine rezultate din aceasta sectionare se unesc printr-o incizie transversala la nivelul
fundului de sac Douglas, aceasta incizie nefiind necesara daca tumora este la minimum 5 cm cranial de
acesta, adica daca sectiunea viscerala va interesa colonul si nu rectul superior.

Se tractioneaza cranial colonul astfel mobilizat si se mobilizeaza in acest fel digital rectul proximal pana
la 1-2 cm distal de nivlul la care se va face sectiunea rectului.

Se ligatureaza si sectioneaza artera hemoroidala superioara si sigmoidiana mijlocie pentru a putea

mobiliza ascendent colonul sigmoid.

Se sectioneaza colonul aseptic prin folosirea a doua clampe in "L" Resano.

Capatul distal se infunda pe transa si se executa pe deasupra acestuia peritonizarea.

Ulterior se extirpa zona colica tumorala si se scoate capatul proximal al sigmoidului la piele. Pentru
aceasta se sectioneaza intestinul intre doua pense strivitoare iar capatul proximal se inchide pe transa in
dublu plan asigurand etanseitatea in cursul manevrelor de exteriorizare. Este important sa se aprecieze
cu larghete lungimea necesara pentru exteriorizare pentru a evita tensiunea si riscul de necroza a
extremitatii colice. Manevrele suplimentare pentru alungire sunt posibile atat la nivelul foitelor
peritoneale cat si la nivelul pediculilor vasculari. Anumite constitutii anatomice privind lungimea
mezoului si a veselor pot impiedica exteriorizarea cel putin in pozitia ideala din FIS, exista chiar situatii
cand exteriorizarea nu poate fi realizata decat dupa manevre de mobilizare a colonului descendent.

Coloproctia ca act final in rezectia segmentului distal al sigmoidului poate avea caracter temporar sau
definitiv.

Cand este temporara, dupa un interval de minimum 6 luni in care se poate aprecia evolutia locala si
generala dupa rezectie si este posibila o noua operatie de anvergura, se poate trece la restabilirea
continuitatii colice prin anastomoza intre capatul colic proximal si bontul rectal.

Interventia in ansamblu este dificila si riscanta, deoarece comporta mobilizarea descendentului si a

unghiului splenic in vederea coborarii, desfiintarii anusului terminal (timp septic), a descoperirii si
eliberarii bontului distal rectal si a efectuarii anastomozei dupa avivarea ambelor extremitati.
 III.41. CURA CHIRURGICALĂ A HEMOROIZILOR

Momentul optim operator: între crizele dureroase hemoroidale, în faza de răcire a procesului
inflamator al mucoasei, criptitei, papilitei și a procesului flebitic hemoroidal, a anitei și sfincteritei de
însoțire.

Sterilizarea procesului inflamator hemoroidal, al anitei și sfincteritei – ambulator, cu 2 săptămâni

preoperator prin: - veccinare nespecificâ (3 injecții cu polidin la intervale de doua zile);

- băi calde cu ceai de mușețel;

- uscarea tegumentelor iritate cu unguent cu oxid de zinc, pulbere de talc;

- supozitoare cu cortizon și spasmolitice (pt sfincterită și sfincterospasm).

Corectarea anemiei prin transfuzii de sânge sub controlul hemoglobinei și al hematocritului – pt a

preîntâmpina intraoperator hematoamele și post operator dezunirea muco-cutanate.

Dezinfesctarea intestinului – cu 24 de ore înaintea operației – purgativ uleios (30g ulei de ricin) și
doua clisme largi evacuatoare – în preseara operației și în dimineața operației. Se previne astfel riscul
explodării gazelor de colon în timpul folosirii electro cauterului și postoperator riscul septic. Nu se
administrează antibiotice preoperator.

Rahianestezie joasă (L4-L5) sau peridurală controlata cu o perfuzie i.v. cu glucoză ± cortizon. Este
completată de o infiltrație cu Novocaină a nervilor anali. La bolnavii anxioși – AG-IOT.

ELECTRO-REZECȚIA SUB PROTECȚIA LIGATURII CU FIR NERESORBABIL TRANSFIXIANT PRIN BAZA

PEDICULULUI HEMOROIDAL

Indicația: hemoroizi interni sau externi voluminoși, sângerânzi, izolați, pediculați, când tratamentul
medical sau sclerozant a eșuat.

Este o operație de execuție tehmică ușoară, lipsită de risc și cu rezultate funcționale excelente.

Contraindicații: - hemoroizi în coroană sau multipli – provoacă cicatrice punctiformă urmată de o

strictură anală inelară;

- hemoroizii izolați, cu pachete multiple, sesili, cu bază largă de implantare – în acest

caz se practică rezecția segmentară a mucoasei anale prolabate în bloc cu hemoroizii, urmată de
sututa muco-cutanată.

Poziționarea pacientului: talie ginecologică.

Tehnica: - dilatație lentă și progresivă cu dilatatorul Trelat – dilatare bruscă la pacinții cu sfincterită –
ruperea fibrelor musculare sfincteriene => incontinență sfincteriană. Avantaje: evita ruperea

1
sfincterului; lărgește câmpul operator permițând diagnosticul corect și reperarea exactă a pachetelor
hemoroidale și a eventualelor leziuni asociate (criptite, papilite, abcese, fistule, fisuri, polipi etc).

- se prinde cu o pensă Kocher fiecare pachet hemoroidal și se tracționează ușor pentru a expune
pediculul.

- se trece transfixiant prin baza pediculului un ac Hagedon încărcat cu fir de catgut cromat sau
neresorbabil. Firul se leagă stâns de o parte și de alta a pediculului hemoroidal.

- se excizează mugurele hemoroidal la o distanță de 5-6 mm de nod, cu electrocauterul, având grijă

să nu se secționeze nodul sau să se lărgească ochiul de ligatură – ajutorul stânge firul în timp ce
operatorul face electrorezecția, apoi face nodul.

REZECAREA SAU ELECTRO-REZECAREA HEMOROIZILOR SESILI PRIN LIGATURĂ TRANSFIXIANTĂ A

PEDICULULUI ARTERIAL ȘI SUTURAREA PLĂGII MUCO-CUTANATE SAU NUMAI A PLĂGII MUCOASE

Indicații: - hemoroizii izolați, voluminoși, sesili, cu bază largă de implantare.

Tehnica:

- dilatare anală progresivă;

- se prinde cu o pensă fiecare mugure hemoroidal;

-în timp ce se exercită o tracțiune pe pediculul hemoroidal se expune pediculul arterial și se trece un
fir transfixiant neresorbabil la baza lui, care se ligaturează.

- după secțiunea muco-cutanată, se face hemostază minuțioasă și se suturează plaga mucoasă și

plaga cutanată cu fir surjet împiedicat – catgut cromat. Dacă hemoroizii sunt ulcerați și infectați, se
lasă plaga deschisă.

- NU excizăm hemoroizii sesili pe pensă strivitoare – risc de lezare a sfincterului.

- când se asociază muguri hemoroidali mici, se face electrocoagularea prin înțepătură, se introduce
acul de electrocoagulare în țesutul hemoroidal, după câteva secunde mucoasa capătă o culoare
alburie în jurul punctului de contact; apoi se înfundă cârful cauterului progresiv, 4-5 mm, până când
mugurele hemoroidal se albește și se turtește.

- dacă se asociază o criptită, fisură, un abces – excizarea și debridarea lor.

- se aplică un pasament uscat ce va fi schimbat în seara zilei cu operația.

- nu aplicăm unguent cu antibiotic – irită plaga și tegumentele, dată fiind umiditatea permanentă a
acestei regiuni, întreținută de secrețiile ano-rectale și a glandelor apocrine sudoripare din pielea
anală.

- contraindicată introducea in rect a unei meșe sau tub – provoacă spasm dureros.

2
REZECAREA MUCOASEI ȘI A PACHETELOR HEMOROIDALE IZOLATE, CONSERVÂND TREI PUNȚI
MUCO-CUTANATE INTERMEDIARE (MILLIGAN-MORGAN)

Indicații: - hemoroizi voluminoși și prolabați, distribuiți în trei grupe principale (corespund ramurilor
terminale ale arterei hemoroidale superioare): grupul hemoroidal – drept anterior, drept posterior și
cel sâng.

Operația: extirparea celor trei pachete hemoroidale cu mucoasa corespunzătoare și conservarea a

trei punți muco-cutanate intermediare pentru evitarea stenozei secundare.

Tehnica Milligan-Morgan: - după dilatarea anală se reperează pachetele hemoroidale cu 2 pense

Kocher aplicate pe pielea perianală (sau pe marginea muco-cutanată);

- prin tracțiunea penselor înafară se evidențiază pediculul pachetelor hemoroidale interne, care se
apucă cu alte trei pense Kocher - prin tracțiunea exercitată în afară asupra celor trei perechi de
pense se conturează o plică mucoasă transversală între pediculi care formează „triunghiul de
expunere Milligan”.

- se incizează in „V”, cu foarfeca, plica muco-cutanată, după ce s-a introdus indexul în canalul anal. Se
eliberează mucoasa dublată de plexul hemoroidal, ferind fibrele m. corugator ani, fascicolul
subcutanat al sfincterului striat și sfincterul neted.

- se ligaturează pediculul hemoroidal cu un fir trecut transfixiant, secționând sub venele dilatate.

-sutura mucoasei, lasând descoperită plaga cutanată.

- se procedează la fel cu celelalte doua pachete hemoroidale principale.

- când exista pachete secundare, acestea se pot extirpa separat sau sunt atrași cu o pensă în
pediculul principat și prinși în aceeași ligatură.

- la sfârșitul intervenției se introduce în canalul anal o meșă în rulou vaselinată – procedeu criticat.

REZECȚIA CIRCUMFERENȚIALĂ A MUCOASEI ANALE ÎN BLOC CU HEMOROIZII, URMATĂ DE SUTURĂ

MUCO-CUTANATĂ (WHITEHEAD)

Indicație majoră: - hemoroizii dispuși în coroană, însoțiți de un prolaps al mucoasei (de gradul al 3-
lea). Este o operație anatomică, urmate de rezultate imediate și îndepărtate foarte bune, când este
executată corect.

Succesul operației depinde de:

- alegerea momentului operator „la rece” - când mucoasa nu este inflamată și friabilă - și când
constantele hematologice au fost corectate la un pacient anemic.

3
- pregătirea generală și locală preoperatorie

- respectarea integrității anatomice a fibrelor din fascicolul subcutanat al sfincterului striat și a

sfincterului neted – dezlipind mucoasa exact în spațiul clivabil submucos, cu un bisturiu cu lamă
ascuțită.

- extinderea rezecării mucoasei în înălțime, ținând seama de extirparea în bloc a coroanei

hemoroidare și de necesitatea de a avea material pentru coborârea și suturarea muco-cutanată „în
ușor ectropion”, care după intervenție, după trecerea efectului anesteziei se corectează spontan „în
ușor entropion”.

Riscul acestei operații este determinat de:

- incontinența anală – dată de lezarea fascicolului subcutanat al sfincterului striat prolabat și

fascicolul sfincterului neted;

- stenoza anală – prin dezunirea suturii (după rezecția excesivă a unei mucoase inflamate și
insuficient prolabate, urmată de o sutură muco-cutanată în tensiune);

- prin devitalizarea mucoasei coborâte – se produce printr-un hematom (hemostază

insuficientă), prin supurație (dacă procesul flebitic nu a fost sterilizat preoperator), prin mobilizarea
manșonului mucos, nu în spațiul submucos ci în însăși grosimea mucoasei (greșeală anatomică sau
frică de a nu leza fibrele sfincterului neted).

Tehnica operatorie:

Anestezia – rahianestezie joasă, peridurală sau AG-IOT.

Poziția pacientului: talie ginecologică.

Dilatația anală: - cu dilatator Trelat, lent și progresiv.

Reperarea liniei de incizie – se repereazăă cu 4 pense Kocher drepte, aplicate în punctele cardinale pe
mucoasă, la 2 mm înăuntrul marginii muco-cutanate.

Incizia circulară – cu un bisturiu bine ascuțit, exact la nivelul liniei cutaneo-mucoase. Pentru
vizibilitate, incizia se începe cu jumătatea inferioară a circumferinței și se termină cu cea superioară,
pentru ca linia de secțiune să nu fie invadată de sânge.

Mucoasa incizată este prinsă pentru fiecare segment al cercului cu o pensă Pean, servind drept
tractor.

Manșonul se ridică în planul submucos, lax, cu un bisturiu cu lama bine ascuțită – astel se mobilizează
si se coboară o mucoasă cu perete integru, viabil (în vederea suturii muco-cutanate).

În timpul disecției manșonului, operatorul introduce indexul în canalul anal; în același timp, cele două
ajutoare, depărtează sfincterul în afară – la începutul disecției cu marginea cubitală a mâinii, apoi cu
4 depărtătoare Farabeuf – evitându-se astefel perforarea mucoasei anale și lezarea fibrelor m.
corrugator ani, ale fasciculului cutanat al sfincterului striat și ale sfincterului neted.

4
Hemostază minuțioasă – pt a preveni hematomul, care favorizează supurația și dezunirea suturii
muco-cutanate.

Dezlipirea mucoasei anale – prin secționarea aderențelor submucoasei cu bisturiul, mânuit „în arcuș
de vioară”.

Nivelul disecării manșonului mucos în înălțime – determinat de sediul hemoroizilor și de întinderea

inflamației mucoasei prolabate. Mucoasa va fi rezecată în țesut sănătos și poate fi coborâtă fără
tracțiune în vederea suturii.

Rezecarea cilindrului mucos în bloc cu hemoroizii și sutura muco-cutanată în ușor ectropion –

concomitent.

Se secționează cilindrul mucos anal exteriorizat intrasfincterian, pe linia mediana anterioară, cu un

foarfece drept, trecând primul fir „cardinal” de sutură muco-cutanată – catgut cromat.

Sutura muco-cutanată în ușor ectropion al mucoasei pt a evita desfacerea prin tensiune a suturii.

Se secționează manșonul mucos cu o foarfecă curbă, progresiv, făcând concomitent sutura muco-
cutanată. Capetele firelor de sutură se fixează la câmpuri radiar, cu pense, pentru a facilita o sutură
circulară.

La sfârșitul operației – infiltrarea nervilor anali cu novocaină 1% 40ml.

În primele 3 zile – pansament uscat. Tubul rectal (prin spasmul sfincterian determinat crește riscul de
sfacelare a manșonului mucos suturat) și pansamentul cu unguent, la nivelul unei suturi efectuate
într-o regiune umedă și hiperseptică = contraindicate !

Tactul rectal = contraindicat în primele 7 zile postoperator. După 7 zile este recomandat pentru a
stimula și dirija procesul de cicatrizare, dacă s-a constatat o dezunire parțială a suturii.

Îngrijirile postoperatorii

- bolnavul va fi constipat 3-4 zile cu pilule de opiu – se evită spasmul sfincterian și infecția plăgii prin
actul defecației.

- repaus zilnic la pat 4 zile și deplasarea cu brancardul la pansamente;

- se va evita stimularea dinamicii intestinale produse contracția musculaturii abdominale prin mers;

Regim hidric primele 3 zile, apoi supe de carne între a 3-6 zi, apoi alimente cu efect laxativ (miere de
albine, iaurt, lapte bătut); la nevoie purgativ uleios (ulei de parafină).

-tratament antialgic p.o.; la nevoie se repetă infiltrațiile nervilor anali cu novocaină.

- antibioterapia – primele 3 zile; după caz se continuă local.

- local – schimbarea pansamentelor de 2 ori / zi după spălarea cu o soluție antiseptică călduță.

Rezultatele

- imediate și tardive – foarte bune.

5
- în primele săptămâni prezintă o ușoară incontinență pentru gaze – datorată afecțiunii însăși,
edemului produs de cicatricea postoperatorie și de starea tonusului sfincterian postoperator. Aceste
tulburări sunt trecătoare și pot fi ameliorate prin: băi călduțe repetate, gimnastică sfincteriană,
autoeducație, igienă și regim adecvat.

Complicațiile

- țin de greșeli de indicație, de alegerea momentului operator și de execuția tehnică.

Complicațiile imediate:

Retenția de urină – frecvent întâlnită în primele 48 de ore postoperator; se combate prin: sondaj,
spălături cu soluții antiseptice călduțe ale regiunii perianale, schimbarea pansamentului de 2 ori / zi,
infiltrații ale nervilor anali cu novocaină.

Hemoragia precoce sau secundară, hematoamele supurate tardive, - hemostază insuficientă

intraoperator, favorizate de terenul anemic, discrazic, necorectat preoperator.

Tromboflebita hemoroidală postoperatorie – după intervenții incomplete sau efectuate în plin puseu
inflamator hemoroidal ori la scurt timp după răcirea sa. Se poate complica cu: embolii pulmonare,
abcese hepatice, pileflebită, tromboflebită cerebrală.

Complicații tardive (Whitehead deformity):

Fistula anală – după cedarea unui fir de sutură sau afrontarea incorectă a mucoasei la piele.

Recidiva hemoroidală – rezecție incompletă sau când persistă actiunea factorilor fizio-patogenici de
stază în circulația hemoroidală.

Ectropionul mucoasei – datorită unui exces de mucoasă coborâtă sau rezecție exagerată a
tegumentelor perianale. Întreține umiditatea („anusul plângător”, „weeping”), sângerarea, pruritul –
necesită reintervenție.

Incontinența anală –lezarea intraoperatorie a sfincterului extern și a celui intern.

Stenoza anală – dezunirea suturii, ce detrmină retracția mucoasei anale coborâte.

HEMOROIDECTOMIA TOTALĂ SUBMUCOASĂ CU REZECAREA PARȚIALĂ A MUCOASEI ANALE,

URMATĂ DE SUTURĂ MUCO-CUTANATĂ (MANDACHE)

- manevra dezlipirii hemoroizilor înalt situați se realizează prin „răzuirea” lor de sus în jos, cu lama
bisturiului, în planul submucos.

- când materialul mucoasei nu este suficient de prolabat, iar hemoroizii interni sunt sus situați, se rad
mugurii hemoroidali cu lama bisturiului, de sus în jos, de pe suprafața submucoasei.

- se creează astfel materialul necesar unei suturi muco-cutanate fără tensiune și se evită retracția
mucoasei, sfacelarea sa, cu dezunirea suturii urmată de stenoza anală.

6
- inflamația de la nivelul mucoasei restante dispare rapid după extirparea hemoroizilor, cu condiția ca
mobilizarea mucoasei să fie făcută în planul submucos.

REZECAREA SEGMENTARĂ SAU HEMI-CIRCUMFERENȚIALĂ A MUCOASEI ANALE ÎN BLOC CU

HEMOROIZII, URMATĂ DE SUTURĂ MUCO-CUTANATĂ

- este o variantă a operației Whitehead;

- utilizată în cazul hemoroizilor interni și externi sesili, cu pachete multiple, cu bază largă de
implantare, însoțiți de prolaps mucos, care cuprind numai un segment sau o jumătate din
circumferința canalului anal.

- în cazul asocierii de muguri hemoroidali neprolabați în circumferința opusă, aceștia se electrorezecă

sub protecția unei ligaturi transfixiante la bază.

Tehnica:

- după dilatația anală, se reperează linia de incizie cu 2-3 pense Kocher drepte, aplicate pe segmentul
de mucoasă prolabată, la 2-3 mm înauntrul liniei cutaneo-mucoase.

- segmentul manșonului mucos prolabat se disecă cu bisturiul exact în planul submucos lax, care se
dezlipește de mucoasă, sub controlul indexului stâng introdus în canalul anal. În același timp ajutorul
depărtează sfincterul cu depărtătoare Farabeuf.

- înălțimea disecției manșonului – determinată de sediul hemoroizilor și de întinderea inflamației

mucoasei prolabate.

Se rezecă mucoasa în țesut sănătos sau se face manevra de dezlipire a hemoroizilor înalt situați,
răzându-i cu lama bisturiului în plan submucos.

TROMBECTOMIA

- anestezie locală cu novocaină 1%

- incizia mucoasei hemoroidului paralel cu plicile radiare. Cheagul sub tensiune se elimină spontan, se
exprimă digital sau se dezlipește cu vârful unei sonde canelate

- dacă chegul este aderent se excizează mucoasa eliptic, i se secționează aderențele cu foarfeca sau
bisturiul. Hemostază.

7
TRATAMENTUL PROLAPSULUI HEMOROIDAR CU TROMBOZĂ

- prolapsul hemoroidar cu tromboză, văzut după 48 de ore, când nu mai poate fi redus prin taxis, din
cauza edemului și a spasmului sfincterian – extirparea chirurgicală precoce a chegurilor spre a
preveni necroza și sângerarea.

- anestezie locală

- incizii multiple mucoase radiare, de-a lungul prolapsului; izolarea punților muco-cutanate cu o
foarfecă curbă; extirparea chegurilor mici cu o chiuretă.

- pansament cu antibiotic și cortizon și se reduce digital prolapsul.

Tehnica mai sus indicată este contraindicată de autor datorită riscurilor mari de trombo-embolie
septică (cerebrale, pulmonare, hepatice, splenice) => chiar deces

Tratamentul recomandat:

- repaus fizic, psihic, regim hidric și supe de carne.

- nu se face TR; se va încerca prin manevre blânde reducerea prolapsului, după o infiltrație cu
novocaină a nerviloa anali – ce va trebui efectuată de 2 ori / zi.

- dezinfectare locală prin spălături externe, blânde cu ceai de mușețel.

- pansamente locale cu: antibiotice, cortizon, heparină, xilocaină, cocaină, vitamina A.

- se poate asocia radioterapia în doze antiinflamatorii ( 3 ședințe la 2 zile câte 80 r).

- cura chirugicală prin rezecție Whitehead sau rezecția segmentară în bloc a mucoasei prolabate și a
hemoroizilor – DUPĂ UN INTERVAL DE CEL PUȚIN 3 LUNI de la sterilizarea procesului tromboflebitic
hemoroidar și vindecarea inflamației ano-rectale induse.

8
 III.42. CURA CHIRUGICALĂ A SUPURAȚIILOR PERIANO-RECTALE

Frecvența și gravitatea leziunilor acute ano-rectale – determinate de:

- hipersepticitatea acestui segment;

- slaba reactivitate imunobiologică a țesutului adipos și celulo-conjunctiv lax (sărac în

limfocite și histiocite) care înconjoară loja rectală.

Au tendința să se cronicizeze, complicându-se cu fistule.

Clasificare:

a) Abcesul superficial submucos înalt ano-rectal – produs de criptite și papilite;

b) Abcesul jos muco-cutanat și abcesul subcutanat – cele mai frecvente;
c) Abcesul profund intraparietal, intermuscular
– produs de inflamația glandelor procto-anale;
- se dezvoltă între - stratul muscular extern longitudinal și cel intern circular (abces
intermuscular superior);
- sfincterul intern și extern (abces intermuscular inferior);

d) Abcesul fosei ischiorectale - se poate dezvolta și bilateral – în potcoavă, în cele doua spații
drept și stâng, ce comunică între ele prin spațiile preanal și retroanal ale lui Courtney;

e) Abcesul retroanal profund, de volum redus, dezvoltat în spațiul delimitat proximal de m.

levator ani și distal de inserțiile coccigiene ale părții superficiale ale sfincterului extern.

f) Abcesul spațiului pelvirectal subperitoneal – delimitat proximal de peritoneu, distal de m.

levator și medial de peretele rectului;

g) celulita periano-rectală difuză – întâlnită la bolnavii denutriți; produsă pron difuzarea celulitei
spațiului pelvin și perirectal;

- complicații grave: șoc septic, gangrena rectului.

Efetuarea precoce a inciziei, debridarea fundurilor de sac și drenajul corect – previn complicația
gravă imediată = celulitadifuză și tardivă = fistula.

TRATAMENTUL ABCESELOR ANO-RECTALE SUBMUCOASE

Abcesele intra-anorectale – cel mai frecvent – consecință a inflamației:

- criptelor lui Morgagni (criptite),

- papilelor anale (papilite) – situate pe marginea liberă a valvelor lui Morgagni,

-inflamația glandelor procto-anale (6-10) ale lui Hermann – se varsă în criptele lui Morgagni prin
intermediul unor canale anale.

1
CRIPTITA

Criptele primesc și rețin mucusul destinat lubrefierii canalului anal în vederea defecației.

Simptomatologia: dureri vii pulsatile, sfinterospasm, constipație, fiind însoțită și de dureri reflexe în
regiunea uro-genitală și perianală.

Examenul local digital: contracția sfincterului și a chingii ano-rectale.

Anuscopie: mici proeminențe inserate între criptele de la baza coloanelor lui Morgagni.

Complicațiile: flegmoane para-rectale sau ischio-rectale și tardiv fistulele, fisurile și pectenoza.

Tratamentul este medical sau chirurgical.

Local: unguente dezinfectante și antiinflamatorii cu antibiotice și cortizon; cauterizări cu creioane de

nitrat de argint – aplicate pe fundul criptei; combaterea constipației;

Tratamentul chirugical: - se impune când procesul inflamator acut se transformă în abces;

- se expune regiunea cu un dilatator anal Trelat / anuscop cu fereastră;

- cu un cârlig special se agață marginea criptei inflamate și se excizează;

- când se constată abces, se secționează larg și debridează peretele colecției.

PAPILITA

Inflamație hipertrofică a papilelor, ce proemină în lumen la nivelul inelului ano-rectal.

Provocată de microtraumatisme repetate, de inflamația și prolapsul hemoroidar, ce survin la

constipați; se asociază frecvent cu criptita.

Simptomatologia: dureri, tenesme, tulburări de defecație prin sfincterospasm.

Tușeul rectal: ridicături mamelonate, foarte sensibile.

Anuscopie: formă conică, cu baza lată și roșie, vârf ascuțit de culoare albă.

Complicațiile: criptita, abcesul para-rectal și pectenoza.

Tratamentul medical: paliativ – cauterizări cu un creion cu nitrat de argint, băi locale cu ceai de
mușețel, supozitoare cu spasmolitice și cortizon.

Tratamentul chirurgical: - extirparea papilelor inflamate.

- se expune câmpul ooperator cu un anuscop cu fereastră;

- se excizează cu bisturiul electric / foarfeca; când survine și pectenoză – pectenotomie.

2
TRATAMENTUL ABCESELOR ANALE ȘI PERIANALE SUBMUCOASE ȘI SUBCUTANATE

Abcesul superficial inferior localizat în spațiul circum-anal submucos și subcutanat și abcesul

subcutanat - cele mai frecvent întâlnite (50% din cazuri);

Originea: - în marea majoritate: cripto-glandulară, din sinusurile lui Morgagni

- mai rar: hemoroizi inflamați, foliculite, furuncule, iritații tegumentare perianale, fisuri.

Anatomo-clinic: - abces tuberos (dezvoltat pe seama aparatului pilo-sebaceu),

- abces flebitic (după o flebită hemoroidară externă),

- abces subcutaneo-mucos subsfincterian sau infrasfincterian – cel mai frecvent.

Clinic: dureri vii, sfincterospasm, local – o tumefacție la nivelul marginii ano-cutanate.

Complicații: flegmonul fosei ischio-rectale sau al spațiului pelvi-rectal superior.

Tratamentul medical: antibiotice, vaccinare, băi călduțe și supozitoare cu spasmolitice și cortizon –

urmărește localizarea procesului inflamator.

Tratamentul chirugical: - se impune când abcesul s-a constituit;

- incizie largă radiară sau paralelă cu marginea anlă, „în semilună”;

- se secționează larg pielea perianală, mucoasa anală și fibrele sfincterului intern interesate – pt a
desființa fundurile de sac ce favorizează retenția și fistula – complicația cea mai de temut a abcesului
perianal.

- sfincterotomia internă – în lungul axei abcesului;

- excizia minimă a buzelor tegumentare ale plăgii – pt a evita cicatrizarea rapidă epitelială și retenția
în fundul plăgii, unde cicatrizarea conjunctivă are loc lent;

- drenaj-tamponaj cu meșă;

- pansamente zilnice postoperator și se constipă bolnavul 3-4 zile.

TRATAMENTUL ABCESELOR ANO-RECTALE INTRAPARIETALE

Cauzele: criptitele,papilitele, rectitele ulceroase, hemoroizii infectați, fisurile, supurațiile prostatei și

glandelor seminale, traumatismele locale, corpii străini (oase de pește, ace, etc.).

Clinic: - dureri foarte vii, pulsatile, exacerbate la defecație, sfintero-spasm.

- stare generală alterată, febră, frison, tulburări de digestie, tahicardie.

Examenul digital: foarte dureros, decelează o tumefacție renitentă (flegmon) sau fluctuentă (abces).

3
Evoluția: spre perforare spontană în rect; difuzare pe cale limfatică sau prin contiguitate la țesutul
celular perirectal, determinând supurații grave.

Tratamentul: este medico-chirugical.

În stadiul de inflamație: antibiotice, vaccinare nespecifică, supozitoare spasmolitice antiinflamatoare,

băi calde – pt abcedarea procesului. Antibioterapia – dezavantaj: întârzie colectarea; avantaj: evită
difuzarea infecției și complicațiile septice generale.

Tratamentul chirugical: - se instituie precoce, în momentul în care a colectat; nu trebuie întârziat – pt

că în celulite antibioticele au un efect redus.

- incizarea precoce a abcesului, excizarea suficient de largă a marginilor inciziei, debridarea fundurilor
de sac și secționarea parțială a fibrelorsfincteriene (la nevoie) = metoda cea mai adecvată de
prevenție a fistulelor (care apar în 70-90% din cazurile operate insuficient).

- după dilatarea anală, sub protecția unui depărtător Trelat, se incizează mucoasa și stratul muscular
intern, în axa longitudinală a segmentului ano-rectal;

- în cazul unui abces intermuscular - superior, se pătrunde în spațiul submucos și inter muscular

- inferior, se pătrunde intersfincterian;

 și se desființează fundurile de sac ale colecției.

- sfincterotomie internă de-a lungul axului abcesului;

- dacă abcesul intraparietal este complicat de un flegmon latero-rectal superficial sau profund – se
incizează larg peretele rectal până în fosa ischio-rectală, secționând tegumentele și la nevoie și
sfincterul;

- drenajul-tamponaj cu meșă sulfamidată, se menține 24-48 de ore – se impune când fundul plăgii
sângerează și nu este posibilă hemostaza chirugicală;

- drenajul prin sfincterotomie – asigură scurgerea continuă a secrețiilor purulente și ale cavității
rectale –evitând suprainfectarea cavității reziduale a abcesului intraparietal.

TRATAMENTUL FLEGMONULUI ȘI AL ABCESULUI DIN SPAȚIUL ISCHIO-RECTAL

Cauza – mai frecventă: propagarea pe cale limfatică a unei criptite, papilite, inflamația glandelor
procto-anale Hermann, un hemoroid infectat, ulcerații rectale sau de difuzarea unui abces
subcutano-mucos perianal;

- mai rar: infecție prostatică, stricturi uretrale infectate.

Clinic: dureri vii la nivelul perineului și anusului, tulburări de micțiune și stare toxico-septică, dacă
flegmonul este putrid (colibacilul aerob, devenind facultativ anaerob).

4
Local: regiunea bombează, tegumentele sunt edemațiate.

TR combinat cu palparea: indurație profundă și dureroasă.

Complicații: - invadarea spațiului de partea opusă => flegmon în potcoavă

- invadează spațiul pelvi-rectal superior; rareori fistulizează în rect.

Complicațiile generale: septicemia și septico-piemia – mai ales la bolnavii tarați, diabetici, denutriți.

Tratamentul medical: antibiotic, vaccinare, suporzitoare cu spasmolitice și cortizon, băi călduțe.

Tratamentul chirugical: trebuie aplicat precoce, imediat ce au apărut semnele de abcedare;

- incizie lungă, numai a tegumentului antero-posterioară;

- debridarea țesuturilor în profunzime; - explorarea digitală a cavității cu desființarea septurilor și a

fundurilor de sac;

- când abcesul este în potcoavă – se incizează bilateral;

- spălarea cavității cu apă oxigenată;

- drenajul-tamponaj cu meșă îmbibată în sol. Dakin sau cu apă oxigenată;

- două tuburi de dren; pansament schimbat zilnic.

Fistula provocată de flegmonul ischio-rectal se operează târziu, la cel puțin 3 luni după stingerea
procesului inflamator.

TRATAMENTUL FLEGMONULUI ȘI AL ABCESULUI PELVI-RECTAL SUPERIOR

Cauze: difuzarea abceselor dezvoltate în criptele lui Morgagni și în glandele procto-anale, flebite
hemoridare, stenoze și neoplasme rectale sau reprezintă localizarea unei septicemii.

Clinic: semne locale discrete (vagi dureri rectale) și tulburări generale grave (balonare prin ileus
dinamic, disurie, dureri la apăsare și edem în regiunea supra-pubiană, febră mare și frisoane – stare
septicemică).

Examenul local: fără semne perineale. TR: peretele rectului este sensibil și bombează (în stadiul de
abces).

Evoluție: - fie spre o septicemie gravă, cu celulită retroperitoneală și celulo-peritonită hiperseptică,

fie favorabil spre abces – se poate deschide spontan în rect sau, mai rar, perforând planul mușchilor
ridicători -> migrează spre tegumentele perianale sau traversează scobitura sciatică propagându-se la
regiunea fesieră.

Tratamentul medical: se instituie în stadiul de flegmon – antibiotic, cortizon, gama-globuline,

vitamine, vaccinare, transfuzii de sânge.

5
Tratamentul chirugical: - se impune imediat ce au apărut semnele de colectare. Acest moment se
apreciază prin: febră și leucocitoză mare, apariția edemului suprapubian, prin tacul digital al peretelui
rectal ce bombează și este dureros și se hotărăște prin puncție.

Colecția pelvină se puncționează prin fosa ischio-rectală, cu un ac gros, condus paralel cu peretele
rectal, sub controlul digital intra-rectal. Puncția pe cale endo-reactală este contraindicată !

Când puncția este pozitivă se efectuează imediat incizia largă, lăsând acul pe loc ca ghid.

Când puncția este negativă se introduce penicilină diluată în novocaină 1%.

Puncția efectuată repetat în scop diagnostic are și efect terapeutic, grăbind prin iritația pe care o
produce, resorbția procesului sau colectarea sa.

Tehnica:

- centrat pe acul de puncție – incizia tegumentului pe 5-6 cm, în sens antero-posterior, la 2-3 cm în
afara rectului pt a evita lezarea sfincterului extern;

- se evidențiază fibrele m. ridicător, depărtând marginile plăgii cu 2 depărtătoare;

- se disociază fibrele chingii musculare pelvine cu o pensă vaginală boantă, facând o breșă cât mai
largă în m. ridicător;

- sub controlul acului de puncție lăsat pe loc și al degetelui introdus intrarectal, se împinge vârful
pensei până ce pătrunde în colecție;

-se scot acul și pensa vaginală; - controlul și debridarea digitală a cavității restante, lăsând la nevoie
breșa în m. ridicator.

- spălarea cavității abcesului cu apă oxigenată și se face un drenaj-tamponaj cu meșă și 2 tuburi de

dren;

- pansamente și desfundarea și scurtarea tuburilor – zilnic;

Când abcesul pelvi-subperitoneal bombează și fistulizează spontan în rect – fistula recto-pelvină va fi

debridată larg prin rectotomie și drenată cu un tub; se completează drenajul abcesului cu
sfincterotomie.

Dacă abcesul pelvi-subperitoneal bombează în regiunea hipogastrică – drenare largă pe cale

extraperitoneală printr-o incizie paralelă cu arcada femurală.

TRATAMENTUL CELULITEI PERIANO-RECTALE ȘI RETROPERITONEALE DIFUZE

Cauze: - drenarea insuficientă a abceselor pelvirectale superioare sau ale spațiului ischio-rectal;

- după intervenții sau rămiri ale rectului;

6
 - cauza = asociere microbiană aero-anaerobă detrminând un flegmon gangrenos.

- factori favorizanți: diabetul, denutriția, obezitatea, la vârstnici.

Clinic: - local: edeme ale tegumentelor și crepitații cu secreții fetide;

- semne generale: stare gravă toxico-septică, adinamie, febră, oligurie.

Tratamentul medical: antibiotice, blocaj paravertebral cu novocaină-penicilină, sero-terapie

antigangrenoasă, transfuzii de sânge, irigații locale cu soluție Dakin și oxinare în baro-cameră.

Tratamentul chirugical:

- incizii multiple ale tegumentelor cu debridări largi ale colecțiilor și drenaj în raport cu
particularitatea cazului – la bolnavii vârstnici, tarați cardio-pulmonar, la care se contraindică
oxigenarea în barocameră, se poate folosi oxigenarea locală a plăgilor, insuflând oxigenul direct în
focar prin tuburile de drenaj, perforate, fixate în fundul plăgii larg debidate. Tubul este fixat pe
fundul plăgii și la tegument cu 2 fire neresorbabile. În lichidul din vasul de barbotare a oxigenului, se
dizolvă antibiotice cu spectru larg.

Chirugia fistulelor anale și ano-rectale

Clasificarea fistulelor în raport cu musculatura sfincteriană:

1. Fistulă intrasfincteriană subcutaneo-mucoasă

2. Fistulă ano-rectală intramusculară intersfincteriană
3. Fistulă anală transsfincteriană jos situată – traiectul traversând segmentul distal al
sfincterelor intern și extern
4. Fistulă anală transsfincteriană sus situată – traiectul traversând segmentul proximal al
sfincterelor intern și extern
5. Fistulă ano-rectală extrasfincteriană – traiectul traversând mușchiul ridicător anal la nivelul
joncțiunii ano-rectale sau deasupra ei

Tratamentul : exclusiv chirurgical. Obiectivul: extirparea completă a traiectului fistulos și a leziunii

cauzale, fără a provoca incontinență sfincteriană.

Reguli terapeutice în chirugia fistulelor anale și ano-rectale:

1. Evaluarea continenței prin anamneză, explorare digitală, sfincterometrie, sfincterografie.

2. Momentul optim operator – faza de răcire completă a procesului inflamator celular,
muscular și mucos – la un interval de 3-6 luni după intervenția pentru abces.
3. Precizarea traiectului fistulos, a fundurilor de sac și a raporturilor lor cu sfincterele (traiect
intra-, trans-, extrasfincterian).
4. Descoperirea și localizarea orificiului intern , „leziunea originară”, și desființarea acestuia.

7
 5. Fistulectomia trebuie să fie completă , cuprinzând traiectul fistulei și țesuturile scleroase
perifistulare.
6. Secționarea chirurgicală parțială și unilaterală a sfincterului neted sau a sfincterului striat
(fascicolul subcutanat, septul muscular intersfincterian, m. corrugator cutis ani sau fascicolul
extern) – este posibilă și s-a demonstrat sfinctero-dinamometric că nu produce incontinență.
Secționarea chirugicală parțială a sfincterului intern și striat (fascicolul subcutanat și
fascicolul extern) să nu depășească în adâncime 1-2 cm.
- sfincterotomia parțială nu trebuie făcută bilateral !
7. Secționarea lentă completă a sfincterelor și a inelului ano-rectal prin ligatură elastică
ischemiantă - permite dezvoltarea procesului de cicatrizare în spatele ligaturii, concomitent
cu secționarea lentă a fibrelor musculare.

Indicații speciale:

1. Transformarea fistulelor oarbe externe în fistule bipolare

- cu ajutorul unei sonde canelate sau stilet butonat – se face sub control digital intrarectal;
- fistulele etichetate oarbe externe sunt în majoritatea lor bipolare, dar orificiul lor intern
fiind minuscul, ascuns în fundul unei cripte sau traiectul fistulos fiind întrerupt de un
granulom inflamator – se evidențiază dificil.
- după transformarea fistulei în bipolară, tratamentul se aplică după principiile fistulelor:
a) intra-sfincteriene  fistulotomie;
b) trans-sfincteriene  fistulectomie cu sfincterotomie parțială
c) extra-sfincteriene  fistulectomie cu sfincterotomie totală lentă prin ligatură
elastică ischemiantă

2. Transformarea fistulelor oarbe interne în fistule bipolare – prin cateterism dinăuntru înafară și
incizarea pielii acolo unde proemină vârful sondei. Apoi se tratează obișnuit după principiile fistulelor
intra-, extra-, transsfincteriene.

3. Rezecția rectală și excizarea traiectelor – reprezintă metoda de elecție în fistulele secundare

granulomatozei, recto-colitelor ulceroase, neoplaziilor.

4. Fistula de natură TBC – dacă procesul este stabilizat – se tratează obișnuit sub protecția
tuberculostaticelor și helioterapiei;

- la pacineții cu leziuni active: contraindicată chirugia fistulelor – se

rezolvă după 6-12 luni de tratament pt stabilizarea leziunilor pulmonare.

FISTULOTOMIA CU DEBRIDARE-EXCIZARE A TRAIECTULUI FISTULOS CU AMBELE ORIFICII ȘI A

LAMBOULUI MUCOS SAU MUCO-CUTANAT

Indicații: în fistulele intra-sfincteriene, submucoase sau submuco-cutanate, provocate de criptite,

hemoroizi, fisuri.

Poziția pacientului: talie ginecologică.

Anestezia: generală, rahianestezie joasă sau peridurală.

8
Tehnica: - dilatație anală instrumentală, progresivă;

- explorare digitală, instrumentală (stilet butonat și cu substanță colorată) pentru identificarea

traiectului și orificiilor fistulei;

- excizia-rezecția largă a traiectului fistulos, ambelor orificii și a lamboul mucos / muco-cutanat, la

distanță de traiectul fistulos reperat prin sonă-cateter.

- în fistulele intra-sfincteriene, provocate de o inflamație a glandelor procto-anale, se asociază excizia

parțială a sfincterului intern, a glandelor și a canalelor glandulare care străbat sfincterul, injectate cu
substanță colorată;

Debridarea-excizarea – trebuie să fie completă, să nu rămână țesuturi colorate; hemostază la nevoie.

- se injecteză nervii anali – bilateral și se pudrează plaga cu marfanil-prontalbin;

- drenaj-tamponaj cu meșă – care se extrage scurtându-se progresiv, în 3-5 zile;

- pansament superficial – se schimbă zilnic;

- după apariția scaunelor - irigații locale cu antiseptice;

- după 8-10 zile – se face la intervale de 2-3 zile, un tact rectal pentru dirijarea procesului de
cicatrizare (dacă se constată muguri cărnoși la suprafața plăgii – se cauterizează cu nitrat de argint);

- bolnavul va fi constipat 2-5 zile și se prescrie un regim hidric; va fi mobilizat la pat;

- nu se prescriu antibiotice, decât dacă se constată intraoperator un abces sau țesuturi inflamate.

FISTULECTOMIA ASOCIATĂ CU O SFINCTEROTOMIE PARȚIALĂ

Indicații: - fistulele anale joase trans-sfincteriene: - cu unul / mai multe traiecte secundare (dintre
care numai unul este trans-sfincterian), cu 2 orificii sau în cele cu un orificiu (sinuas anal intern sau
extern) – sunt excepționale;

- fistulele intra-sfincteriene difuzate intraparietal, provocate de inflamarea glandelor

musculare procto-anale.

Poziția bolnavului: talie ginecologică.

Anestezia: generală / rahidiană joasă.

Tehnica: - operația se desfășoară cu 2 ajutoare;

- explorarea fistulei – vizual, digital, instrumental și prin injectare de soluție colorată;

- dilatație anală progresivă, timp de 1-2 min, cu dilatatorul Trelat, urmărind reperarea vizuală (se
scurge uneori o picătură de puroi) și tactilă (se palpează o indurare parietală) a orificiului intern;

- cateterizarea traiectului fistulos prin orificiul extern și intern, cu stiletul butonat;

9
- injectarea de albastru de metilen 1% - dacă substanța nu pătrunde în lumenul rectal  se
injectează 1 ml albastru de metilen + 9 ml aer favorizează difuzarea substanței colorate prin
orificiul îngustat (de un cheag sau granulom); dacă substanța colorată tot nu pătrunde în cavitatea
rectală => sau traiectul fistuleii este obliterat intr-un punct sau substanța colorată se scurge înafară,
printr-un orificiu de comunicare al fistulei.

-dacă în continuare nu se evidențiază orificiul intern – nu se face greșeala de a o considera fistulă

oarbă, pt că este cea mai frecventă cauză de recidivă – se transformă fistula în bipolară prin
perforarea peretelui rectal în dreptul fundului de sac unde s-a oprit instrumentul explorator.

- perforarea peretelui rectal în fistulele oarbe externe se face după regula lui Goodsall:

- vis-a-vis de orificiul extern, tegumentar – când acesta este situat în ½ anterioară a OA;

- median, pe fața posterioară – când acesta este situat în ½ posterioară a OA.

- după cateterizarea traiectului fistulos trans-sfincterian, iar capătul sondei canelate a pătruns în rect:

- se despică în sens radiar cu bisturiul, toate țesuturile interpuse, inclusiv porțiunea distală a
sfincterului intern, septul intermuscular și sfincterul extern (fascicolul subcutanat și extern) și
peretele rectal;

- fibrele musculare proximale ale sfincterului intern și extern (fascicolul profund) rămân intacte după
sfincterotomia parțială, impiedică retracția fibrelor sfincteriene distale secționate, favorizând
cicatrizarea și restabilirea continenței reflexe și voluntare.

Secționarea totală a sfincterului intern este contraindicată – provoacă incontinență reflexă, ca și

secționarea totală a sfincterului extern (fascicolul profund acționează solidar cu m. ridicător anal,
formând inelul muscular ano-rectal) – duce la pierderea continenței voluntare.

- hemostază minuțioasă;

- excizia economică a tuturor țesuturilor traiectului și orificiilorfistulei colorate;

- se aplică pulbere de marfanil-protalbin;

- drenaj-tamponaj al plăgii debridate – cu 2-3 meșe lungi îndesate în fundul plăgii și menținute 4-5
zile.

Îngrijirile postoperatorii:

- pansamente superficiale uscate, primele 4-5 zile, în timp ce meșele se scurtează progresiv;

- constiparea bolnavului 4-5 zile postoperator – regim hidric;

- antibiotice la nevoie; bolnavii de TBC – obligatoriu – administrare de tuberculostatice

(streptomicină, hidrazidă);

- scoaterea meșelor dupa 4-5 zile; după scaune – irigații cu antiseptice;

- durata procesului de cicatrizare – variabilă: 3-8 săptămâni;

10
- stimularea și dirijarea procesului de cicatrizare prin tact digital la 2 zile și cauterizarea cu nitrat de
Ag a mugurilor exuberanți;

- stările de hipotonie sfincteriană – temporare – ele dispar prin: educație, exerciții musculare
sfincteriene, băi călduțe și helioterapie.

FISTULECTOMIA ASOCIATĂ CU SFINCTEROTOMIE TOTALĂ LENTĂ, PRIN LIGATURĂ ELASTICĂ

ISCHEMIANTĂ (SILVESTRI)

- secționarea lentă prin ligatură elastică ischemiantă împiedică retracția fibrelor musculare secționate
și favorizează reacția fibroasă cu cicatrizarea fibrelor musculare secționate dinapoia ligaturii, ca și
restabilirea continenței anale.

Indicații: în fistulele anale înalte și ano-rectale complexe, în potcoavă.

Pregătirea preoperatorie, anestezia, reperarea traiectului fistulos – decurg ca în sfincterotomia

parțială.

Tehnica: - se practică fistulectomia după ce s-a cateterizat traiectul fistulos extrasfincterian și stiletul
a pătruns în lumenul rectal, prin orificiul intern.

- se excizează la mică distanță, în țesut sănătos, orificiul extern tegumentar și traiectul fistulos, până
aproape de orificiul intern, fără a leza sfincterul;

- hemostază minuțioasă;

Ligatura elastică ischemiantă: - se realizează introducând prin lumenul traiectului fistulos excizat, o
lamă de cauciuc elastic, cu diametrul de 5-10 mm, ale cărei capete sunt legate cu un fir neresorbabil;

- lama de cauciuc este trecută cu ajutorul unui stilet butonat sau al unei sonde, de care se
solidarizează, iar lama se innoadă la capete cu firul neresorbabil (de in);

- se mărește tensiunea lamei după 10-14 zile, mutând ligatura de in cu un cm deasupra precedentei și
se repetă în același mod săptămânal; astfel se dirijează progresiv tensiunea lamei elastice,
realizându-se secționarea lentă a sfincterului prin ischemie;

- drenaj-tamponaj plaga rămasă după fistulectomie și se pudrează cu marfanil-protalbin.

Îngrijirile postoperatorii: - constiparea bolnavului 3-5 zile postoperator; - regim hidric;

- meșa mobilizată treptat, zilnic – suprimată după 7-8 zile;

- stângerea lamei începe după 10-14 zile, după ce plaga s-a vindecat; firul de legătură este mutat la
fiecare 7-14 zile cu 1 cm deasupra;

- dacă strângerea lamei este dureroasă – infiltrare zilnică cu xilină / novocaină 1%;

- secționarea lentă ischemiantă a inelului ano-rectal și a sfincterului se termină după 4-6 săptămâni,
când cade lama elastică;

11
- dacă tensiunea este prea mare => dureri vii, secționarea prea repede a țesuturilor => cicatricea nu
ține pasul cu secționarea =>margini dezlipite;

- plaga va fi pansată zilnic în timpul secționării lente ischemiante;

Varianta tehnică kaufmann – Arnous

După fistulectomie, se trece prin traiectul fistulos un fir de nylon, ce se leagă în buclă afară și
se menținepe loc 2-3 săptămâni, după care se înlocuiește cu banda elastică de cauciuc 5-10mm ale
cărei extremităti sunt legate cu fir de in; lama se strânge la fiecare 8 zile cu câte 1 cm.

TEHNICA CHIRUGICALĂ ÎN FISTULA ÎN POTCOAVĂ

- variază după numărul orificiilor și traiectelor fistuloase ca și după raportul lor cu sfincterul.

- obișnuit, fistula în potcoavă are un orificiu intern și mai multe externe;

Tehnica: - se reperează orificiul intern (situat de obicei, pe fața posterioară a rectului) și traiectul
fistulos – prin cateterism și injectare cu albastru de metilen;

- se cateterizează traiectul cu stiletul, dinafară înăuntru sau dinăuntru înafară;

- dacă traiectul este tras-sfincterian: sfincterotomie parțială (dacă fistula este dublă – se interzice
secționarea bilaterală parțială a sfincterului) ;

- dacă traiectul este extra-sfincterian: sfincterotomie totală lentă prin ligatură elastică ischemiantă -
strângerea bandei elastice va începe la 14-20 de zile după operație;

- excizia-debridarea celorlalte traiecte fistuloase, în potcoavă.

CHIRUGIA FISTULELOR ANO-RECTALE COMPLICATE

- fistulele: recto-vaginale, recto-vulvare, recto-uretrale, recto-vezicale.

Tratamentul fistulei recto-vaginale

Întâlnită: în cursul abceselor ano-rectale intraparietale anterioare, după traumatisme (travaliu),

după defecte de tehnică chirugicală în cursul perineorafiilor sau după intervenții pentru prolaps
rectal, în cursul stenozelor granulomatoase rectale, în neoplasmul rectal sau de col uterin și după
radioterapie.

- există fistule cu orificiu mic sau mare, cu / fără traiect;

- după sediul pot fi înalte sau joase;

Tratamentul chirugical: - variază în funcție de particularitatea cazului;

Calea chirugicală: - vaginală: se recomandă când peretele vaginal este suplu și fistulele au un orificiu
mic – situație rar întâlnită;

12
 - perineală: recomandată în fistulele cu orificii mari, cu infiltrare a pereților – pt că
permite excizia țesutului cicatriceal din jurul traiectului fistulos, suturarea separată a peretelui rectal
și al vaginului, cu fire separate și interpunerea unei perdele musculare;

- endo-anală: cu păstrarea mucoasei anale, cu coborârea și rezecarea peretelui

anterior rectal – ultima resursă terapeutică în fistulele recto-vaginale joase sau înalte recidivate, cu
țesuturi caloase.

Tratamentul fistulei recto-vaginale pe cale vaginală

Indicații limitate – fistulele mici post-traumatice, chirugicale, recente, cu pereți subțiri.

Pregătiri preoperatorii: - răcirea procesului inflamator rpin vaccinare nespecifică, antibioterapie,

irigații zilnice vaginale și rectale cu soluții de permanganat de potasiu sau ceai de mușețel;

Anestezia: generală sau peridurală la tarați, vârstnici.

Poziția pacientului: talie perineală.

Tehnica: - dilatație anală apoi cateterizarea traiectului fistulei;

- excizarea traiectului fistulos și al orificiilor, în țesut sănătos, pe cale vaginală, sub controlul degetului
introdus în rect;

- se suturează separat peretele rectal apoi cel vaginal;

Dezavantajul tehnicii: - permite apariția recidivelor, deoarece se fac două suturi față-n față pe
pereții inflamați ai două cavități septice.

Tratamentul fistulei recto-vaginale pe cale perineală

Indicații: în fistulele post-traumatice sau chirurgicale, cu orificii mici și pereți infiltrați.

Tehnica: - se incizează transversal comisura vulvară posterioară, întinsă tot în sens transversal;

- se secționează cu bisturiul, rafeul tendinos median al perineului anterior;

- se disecă septul recto-vaginal mai sus de nivelul fistulei, iar orifiile rectal și vaginal ale fistulei sunt
avivate și suturate prin fir în bursă, în dublu strat;

- miorafia ridicătorilor anali – pt a forma o perdea musculară interpusă între cele două organe
cavitare fistulizate.

Variantă: cura fistulelor recto-vaginale joase, vechi, complicate cu o supurație prelungită.

- asepsizarea fistulei prin debridarea ei;

- secționarea completă cu foarfeca a perineului posterior și a sfincterului anal (dacă există, până la
nivelul fistulei);

- după vindecarea plăgii se reface chinga perineală și sfincterul ca în rupturile de perineu grad III.

13
Tratamentul fistulei recto-vaginale pe cale endo-anală, cu coborârea și rezecarea peretelui anterior
al rectului

Indicația: fistulele recto-vaginale vechi, cu pereți infiltrați, recidivate.

Tehnica: - se mobilizează peretele rectal până la 2-3 cm deasupra orificiului fistulos, după tehnica
rezecării pe cale endo-anală;

- se secționează rectul coborât și se suturează imediat la marginea anală; breșa peretelui vaginal se
inchide spontan;

Tratamentul fistulei recto-vulvare

Se separă peretele rectal de vulvă, se excizează țesuturile cicatriceale și se suturează orificiile după
tehnica descrisă la fistula recto-vaginală inferioară.

Tratamnetul fistulei recto-uretrale

Se întâlnește mai rar, numai la bărbat, fiind provocată de traumatisme, căi false create prin
cateterism uretral, inflamații, supurații prostatice, neoplasme de rect și de prostată.

Tratamentul fistulei recto-uretrale de origine traumatică sau inflamatorie (tehnica Lowsley)

Preoperator: derivarea urinii prin cistostomie și a materiilor fecale prin colostomie.

Tehnica: - se incizează în „V” inversat perineul anterior;

- se disecă profund până la traiectul fistulos, suprimând țesuturile dintre rect și bulbul uretral;

- traiectul fistulos se evidențiază mișcând uretra și palpând digital peretele anterior rectal.

- disecția și secționarea traiectului fistulos;

- se suturează mucoasa uretrală și apoi straturile periuretrale cu cat-gut cromat subțire, refăcând
astel chimga musculară protectoare prin suturarea mușchiului transvers și a ridicătorului anal;

- dacă fistula uretrală este mare – se eliberează, mobilizează și se avivează marginile, apoi se
suturează circular, cu fire separate, cat-gut cromat, în două straturi – mucoasa apooi țesuturile
periuretrale;

- se introduce și se lasă în uretră o sondă conductoare, ce va facilita schimbarea sondei „a

demeure”;

- rectul se suturează cu fire separate în dublu strat;

- drenajul cu lamă de cauciuc va fi menținut 3 zile;

- la sfârșitul operației și în zilele următoare – dilatație anală pt a evita retenția secrețiilor în rect;

- se închide cistostomia la 3 săptămâni de la operație; se suprimă anusul contra naturii la 6 săptămâni

postoperator;

14
- în fitulele recto-uretrale provocate de un cancer de rect sau de granulomatoză – rezecția rectului +
cura fistulei.

Tratamentul fistulei recto-vezicale

Se întâlnesc doar excepțional, la femei histerectomizate și mai rar la bărbați.

Cauze: origine traumatică, chirugicală, inflamatorie, TBC și neoplazică.

Fistula poate fi: directă (de origine traumatică) sau cu traiect intermediar (origine inflamatorie).

Tratamentul fistulei directe este exclusiv chirurgical – tehnica Marion.

Tehnica Marion: - incizie transversală preanală;

- se eliberează anterior al rectului de aponevroza prostato-peritoneală și se evidențiază prostata,

veziculele seminale și baza vezicii.

- se individualizează traiectul fistulos și se excizează;

- după separarea celor două organe fistulizate, se avivează marginile orificiilor fituloase și se
suturează separat, în dublu strat, cu fire de cat-gut cromat;

- se mobilizează larg rectul în înălțime și în lărgime și se excizează larg țesutul cicatriceal până în
țesut sănătos;

- sutura țesuturilor perineale, care se apropie transversal => o perdea ce se interpune între cele două
orificii suturate;

- drenajul plăgii;

- sondă urinară „a demeure” – se lasă 20-30 zile, timp necesar vindecării plăgii vezicale;

În fistulele recto-vezicale cu traiect intermediar, reprezentat de o cavitate supurată (deseori de

origine anexială) se tratează în primul rând colecția inflamatorie. Vindecarea acesteia este deseori
însoțită de închiderea fistulei. Dacă fistula persistă, se va interveni pe cale abdominală, extirpând
punga, dezlipind vezica de rect și suturând separat cele două orificii.

În fistulele complexe de origine neoplazică sau TBC, recidivate – colostomie și cistostomie.

Tehnica Chiricuță: în eventualitatea în care fistula vezicală este mare, iar suturarea vezicii
contraindicată pentru că ar produce tulburări în dinamica orificiilor ureterale, se interpune epiploon
pediculizat.

15
16
 Cura chirurgicală a hidrocelului
Hidrocelul - acumulare lichidiana intre foitele vaginalei testiculare, datorata disfunctiei proceselor de
secretie si resorbtie ale acesteia.

Cura chirurgicala a hidrocelului - suprimarea chirurgicala a cavitatii seroase scrotale, cu/fara rezectia
vaginalei.

Anatomie chirurgicala

A. Bursele - emanatie a peretelui abdominal, protejeaza glandele sexuale masculine

Se afla sub regiunea pubo-peniana, inaintea perineului anterior

Invelisuri:

 Pielea, fina, plisata, acoperita cu peri, rafeu pe linia mediana

 Dartos - strat muscular neted
 Celuloasa - subtire, laxa (fascia spermatica externa) - corespunde aponevrozei oblicului mare
 Fascia cremasteria - emanatie din cremaster, oblic mic, transvers
 Eritroida, strat muscular striat, 2 planuri
a) fascia spermatica interna, din fascia transversalis
b) vaginala, invelis seros al testiculului si epididimului, 2 foite: externa (parietala) aderenta la
fibroasa si interna (viscerala) acopera testiculul, epididimul, urca pe un segment al cordonului
spermatic.

Intre foitele vaginalei se formeaza un fund de sac epididimo-testicular si o cavitate virtuala ce ia forma
testiculului si a zonei epididimo-deferentiale

VASCULARIZATIA BURSELOR

Arterele:

 Rusinoase externe superioare si inferioare - din femurala

 Perineale superficiale - din rusinoasa interna

Venele

 Rusinoase externe - se varsa in femurala

 Rusinoase interne - se varsa in hipogastice

Limfaticele - se aduna in colectoare ce ajung in grupele interne ale ganglionilor inghinali

B. Testicului

Organ pereche, glanda sexuala endocrina si germinativa, ocupa bursele, dimensiuni 4/2,5/3 cm, 25-30 g,
consistenta ferma, elastica, o fata mediala si alta laterala, margini anterioara si posterioara (dublata de
epididim si insertie a cordonului spermatic), poli superior (coafat de epididim) si inferior postero-
inferior. Tesiculul stang este constant mai coborat (particularitati ale circulatiei venoase).

1
Obiective, principii

Obiectivul - suprimarea cavitatii vaginale hipersecretante, astfel incat foitele sa nu mai vina in contact.
Se realizeaza prin rezectia foitei parietale (cel mai frecvent), rezectia si inversarea foitei parietale,
plicaturarea foitei parietale

Principii: mobilizare cat mia limitata, disectia vaginalei strict in planul de clivaj intre ea si fibroasa bursei,
hemostaza foarte atentala clivarea/ sectionarea vaginalei (sangerare difuza, hematom suparator)

Indicatii

Toate formele de hidrocel primar: esential, coexistand cu o hernie, bilateral, voluminos.

Contraindicatii

Hidrocelul secundar: cancer, ascita, tuberculoza - este necesar tratamentul specific

Pregatire preoperatorie

Nu este necesara pregatire speciala. Pot fi efectuate punctii evacuatorii in cel voluminos pentr
ameliorarea circulatiei locale, cu grija pentru a evita infectii exogene

Anestezie

Este necesara o farte buna anestezie (zona reflexogena importanta)

 Anestezie de conducere - rahidiana sau peridurala - majoritatea cazurilor, mai ales varstnici
 Anestezie generala - rezervata copiilor
 Anestezie loco-regionala corecta - in anumite situatii, fara inconveniente

Instrumentar - Comun - trusa pentru interventii mijlocii. Special: nimic deosebit

Dispozitiv operator

Pacient in decubit dorsal comun, un mambru superior in abductie pentru tensiometru, perfuzie

Echipa operatorie: chirurgul de partea leziunii, ajutoarele in fata chirurgului

Tehnica

Calea de abord: incizie longitudinala, toate planurile pana la vaginala, prinderea bursei in mana stanga
faciliteaza incizia prin fixarea planurilor pe vaginala in tensiune, fara a aluneca

Evidentierea vaginalei - seroasa transparenta, apare intunecata datorita lichidului. Se elibereaza pe o

suprafata moderata, se punctioneaza si evacueaza

Sectionarea vaginalei pe toata lungimea bursei

Luxatia blocului epididimo-testicular cu vaginala eversata care se detaseaza de fibroasa cu grija la

hemostaza

2
Excizia vaginalei - cu menajarea cate unui lambou de o parte si de alta a rasfrangerii testiculare care va fi
fixat inapoia epididimului. Hemostaza atenta pe transa de rezectie prin electrocoagulare, fire resorbabile
in "x" sau surjet hemostatic (evita hematoamele)

Sutura vaginalei rasfrante in spatele epididimului cu fire rare, resorbabile, fara tensiune (jeneaza
circulatia)

Reducerea testiculului in invelisurile scrotale (atentie pentru a nu-l torsiona)

Drenajul cavitatii - tub de dren

Sutura planurilor - intr-un singur strat, cu fire separate, rare.

Variante tehnice

Incizia: oblica sau orizontala

Plicaturarea vaginalei - dupa evacuarea cavitatii, pe vaginala bine expusa se insaileaza cu mai multe fire
resorbabile radiar dinspre testicul spre marginea sectionata a vaginalei, plicatureaza vaginala micsorand
suprafata. Vaginala devine un cordon in jurul testiculului. Avantaje - nesangeranda. Dezavantaje -
resorbtia "cordonului" vaginal se face greu

Eversarea vaginalei - Procedeul Lord - sutura marginilor vaginalei fara rezectie in spatele testiculului si
epididimului cu fire resorbabile

Rezolvarea concomitenta a hidrocelului cu o hernie - frecventa

Incidente

Patrunderea in plan de clivaj necorespunzator - sangerare

Lezarea testiculului/ epididimului/elementelor de cordon - greseli de debutant

Ingrijiri postoperatorii - Fara particularitati

Complicatii postoperatorii

Hematom scrotal - cea mai frecventa si redutabila. Apare precoce, insotit de durere, febra, tumefiere
locala importanta. Trebuie scoase firele si evacuat daca nu s-a plasat tub de dren, hemostaza, redrenaj

Necroza testiculara - foarte rara, prin reducere incorecta a testiculului (torsiune) sau leziune vasculara.
Se poate ajunge la orhiectomie

Supuratii locale - dupa hematoame evacuate sau de la plaga

Sechele postoperatorii

Induratia scrotala poate persista mult dupa plicaturarea unei vaginale voluminoase, scleroase

Inflamatii cronice, dureroase, supuratii locale cu fistulizari si abcese repetate - in alta etiologie -
tratament specific

Rezultate, prognostic - bune,evolutie favorabila, reintegrare perfecta.

3
 Cura chirurgicală a varicocelului
Varicocelul - dilatatii si sinuozitati ale plexului venos pampiniform cu posibile repercusiuni asupra
functiilor genitorii si sexuale.

Cura chirurgicala a varicocelului - modalitatea operatorie de suprimare a refluxului venos reno-genital si

a consecintelor acestuia. Exista controverse asupra refluxului reno-spermatic, unii autori considera ca nu
se produce la nivelul venei spermatice ci la nivelul plexului cremasterian - de aici nivelul la care trebuie
sa se actioneze chirurgical

ANATOMIE CHIRURGICALA

Circulatia venoasa testiculara se poate sistematiza in 3 colectori: Spermatic, deferential, funicular.

1. Spermatic. Ramuri venoase din sinusul testicular, impreuna cu vene epididimare formeaza prin
numeroase anastomoze plexul pampiniform anterior la nivelul cordonului spermatic, satelit al
arterei spermatice. La nivelul orificiului profund se reindividualizeaza in 2-3 vene care la nivelul
spinei iliace antero-superioare se unesc formand vena testiculara, principalul colector venos
testicular. Aceasta se varsa pe dreapta in VCI si pe stanga in vena renala stanga, in unghi drept,
vena este lipsita de valvule, in vena renala stanga presiunea este cava mai mare decat in dreapta
(traiect retroaortic), varsarea este vis-a-vis de vena suprarenala (factori vasoconstrictori). De
aceea varicocelul apare numai pe stanga, testiculul stang este constant mai coborat
2. Vena deferentiala strabate cordonul spermatic, anastomozata cu plexul pampiniformsi cu
ramurile venei funiculare. Dupa orificiul inghinal profund se varsa in plexul venos vezico-
prostatic Santorini apoi in vena hipogastrica
3. Vena funiculara reuneste ramurile plexului pampiniform posteriorstrabate acelasi triect si se
varsa in vena epigstraica inferioaraapoi in vena iliaca externa

Reteaua anastomotica bogata asigura drenaj eficient in cazul suprimarii unuia dintre cei 3 colectori

OBIECTIVE, PRINCIPII

Obiectiv: suprimarea refluxului sangvin in vena spermatica, principalul colector vanos testicular

Principii:

 Suprimarea refluxului se va face cat mai cranial posibil, ligatura sau sectionarea vasului fiind
singura interventie cu viza patogenica
 Abordul venos sa nu afecteze cu nimic artera spermatica
 Interventiile cu viza distala (scrotal sau inghinal) nu au valoare patogenica pot fi aplicate doar in
completare cu scop estetic sau corectarea unor neajunsuri locale
 Interventia trebuie sa survina cat mai precoce pentru un rezultat functional bun

INDICATII, CONTRAINDICATII

Indicatii. Varicocelul primitiv, idiopatic, categorica, indiferent de stadiul in care a fost diagnosticat. Dintre
cele 5 stadii, primele 3 au prognosticul cel mai bun, caracter profilactic al tulburarilor sexuale si genitorii.
Stadiile finale pot beneficia de interventia chirurgicala dar nu se poate sconta reggresiunea unor
tulburari sau leziuni ireversibile.

1
Contraindicatii: Contraindicatii generale ale interventiilor chirurgicale (afectiuni cardiovasculare severe,
respiratorii, neoplasme, afectiuni care se afla pe primul plan fata de existenta varicocelului). Varicocel
secundar cu alta etiologie decat a celui primitiv

ANESTEZIE

Anestezie de conducere - cel mai frecvent, majoritatea bolnavilor, tineri

Anestezie generala - copii, cazuri particulare

Anestezie locala - subiecti slabi sau contraindicatii pentru alt tip de anestezie

INSTRUMENTAR

Comun: trusa pentru interventii mici sau mijlocii

Special: nimic deosebit, eventual trusa vasculara sau echipament laparoscopic

DISPOZITIV OPERATOR

Bolnavul in decubit dorsal comun, mambrele superioare in abductie pentru perfuzii si tensiometru

Operatorul de partea stanga a bolnavului, ajutoarele in fata operatorului

TEHNICA

Procedeul Ivanissievici-Gregoire - ligatura-rezectie inalta a venei spermatice

Calea de abord - Incizie Mc Burney pe partea stanga, fara a intra in peritoneu

Evidentierea si explorarea venei spermatice posibila prin disectia in spatiul extraperitoneal. In cazul
varicocelului are un calibru important, uneori este sinuoasa. Este atasata de fata posterioara a
peritoneului prin tesut calular lax de care poate fi detasata usor spre deosebire de ureter care ramane
fixat de peritoneu. Se apreciaza calibrul, raporturile, eventuale vase aberante. Vena se recunoaste usor
(aspect violaceu, sinuoasa, varicoasa, sub tensiune, uneori 2-3 ramuri venoase accesorii care trebuie si
ele legate)

Izolarea venei pe o distanta convenabila, in raport cu volumul si sinuozitatile, disectie obisnuita, atenta

Ligatura si sectiunea sau rezectia venei - daca nu este prea dilatata se poate sectiona intre ligaturi, fara
alte manevre. Daca este dilatata, sinuoasa, de lungime apreciabila, se rezeca un segment cat mai lung

Refacerea peretelui abdominal

VARIANTE TEHNICE

Rezectia largita a altor ramuri venoase ce insotesc vena spermatica (atentie la ureter!)

Variante pentru venele cremasteriene pe cale scrotala (Hanley, Harrison), vene inghino-funiculare
subepigastric

Alte variante fara viza patogenica: rezectia scrotului poate fi necesara cand depaseste limitele
acceptabile, cu valoare de suspensor, nu modifica refluxul venos. Procedee cu caracter istoric:

2
suspendarea testiculului la orificiul inghinal superficial, procedee musculo-aponevrotice la nivelul
canalului inghinal pentru a crea sicane pentru cordonul spermatic.

INCIDENTE, ACCIDENTE

Dificultati in evidentierea venei spermatice: incizii prost plasate sau insuficiente

Ruptura venei - impune largirea campului operator reperajul si ligatura capetelor vasului

Leziunea arterei - accident serios, poate duce la necroza testiculului

Leziunea ureterului, confundarea cu vena spermatica - accident grosolan - corectura chirurgicala sau
nefrectomie

Deschiderea peritoneului - fara semnificatie particulara, impune refacerea continuitatii sale

Ingrijiri postoperatorii

Urmarirea periferica a efectelor interventiei, surprinderea unor complicatii posibile

Complicatii postoperatorii

Edem scrotal - poate surveni la 3-4 zile, cedeaza sponnat dupa alte 3-4 zile

Tromboflebita varicocelului - pe venee mici, mijlocii. Tratament antiinflamator rezolutiv sau

anticoagulant

Hidrocel postoperator - rar, dupa edem prelungit. Poate fi necesara interventia chirurgicala dar dupa un
interval de timp rezonabil

Sechele poatoperatorii

Depind de stadiul bolii inn care a survenit interventia

In cazul testiculului compromis functional sunt putine sanse sa isi recapete functia

Sechelele se refera mai ales la componenta scrotala, pot impune interventii corectoare

REZULTATE, PROGNOSTIC

Mortalitatea este apropiata de 0.

Rezultatele si prognosticul sunt cu atat mai favorabile cu cat interventia a fost mai precoce.

3
 III.45. Orhiectomia
- intervenția chirurgicală ce îndepărtează una / ambele gonade, lăsând sacul scrotal gol.
- este o procedură chirurgicală considerată minoră;
- poate fi executată cu anestezie locală / loco-regională (rahidiană / epidurală).

INDICAȚII:
1. Patologie benignă:

- acute - torsiune de cordon

- inflamații - supurații ce au distrus complet glanda

- cronice - (excepționale astăzi) - TBC testicular

2. Patologie malignă - pt. suprimarea prod. de hormoni în cancerul de prostată;

- cancer de testicul

I. ORHIECTOMIA SIMPLĂ

Poziția bolnavului: decubit dorsal, cu elevatorul sub sacru, ridicat moderat.

1. Incizia:
- transversală, pe hemi-scrotul din care se va extirpa glanda;
- în cazul orhiectomiei bilaterale  incizia pe rafeul median, a.î. exprimarea succesivă a
celor 2 burse să aducă în plagă testiculul respectiv.
Testiculul prins între policele și indexul mâinii non-dominante;
2. se incizează straturile burselor până la vaginală, care se deschide;
3. se izolează testiculul și se prepară cordonul până la niv. inelului inghinal superficial;
4. se împarte cordonul spermatic în 2 - 3 porțiuni, legând (cu fir resorbabil 2-0) separat
artera, vv. și ductul deferent;
5. controlul hemostazei;
6. sutura plăgii în 2 planuri (fir 2-0 / 3-0) - un plan - cuprinde tunicile scrotale (surjet întrerupt)
- al 2-lea plan - cutanat (fire separate).
- pansament compresiv;
- sacul scrotal poate fi drenat aspirativ pt. 24 h (drenajul devine obligatoriu în af2. supurative).

II. ORHIECTOMIA SUB-ALBUGINEE

Indicație - când se dorește păstrarea iluziei de conținut scrotal la pacienții cu neoplasm de

prostată, cărora nu li se pot plasa proteze scrotale.

Tehnica operatorie:
- similară cu orhiectomia simplă; - diferența:
- nu se ligaturează cordonul;
1. incizie longitudinală pe testicul, de la polul sup. la cel inf.;
2. se plasează pe marg. inciziei pense tractoare;
3. se îndepărtează pulpa testiculară cu ajutorul unei comprese;
4. hilul - ligaturat cu cat-gut cromat 1-0;
5. sutura albugineei - fir continuu (absorbabil, sintetic, 2-0);
6. închiderea plăgii scrotale.
Dezavantaj - posibilitatea de a lăsa pe loc țs. testicular  secretă androgen.

Alternativa chirurgicală la abordul scrotal:

- incizie supra-pubiană transversală, ce unește inelele inghinale superficiale;
- recomandată  orhiectomie bilaterală + proteze scrotale;
- avantaj: - integritatea bursei scrotale.

1
În majoritatea țărilor dezv. - orhiectomia bilaterală pt. suprimarea sursei de androgeni în
neoplasmul de prostată  înlocuită cu tratamente complexe anti-hormonale (LH-RH asociat
cu terapie anti-androgenică periferică - tip Flucinom / Ciproteron acetat), care scad niv.
testosteronic seric până aproape de cota similară castrării.

III. ORHIECTOMIA RADICALĂ PENTRU CANCER TESTICULAR

- pe cale inghinală;
- testiculului
- implică îndepărtarea în bloc a: - tunicii vaginale
- cordonului spermatic în totalitate

Toate leziunile solide testiculare primare, confirmate / nu, sunt întotdeauna abordate pe cale
inghinală, cu: - clamparea netraumatică a funiculului spermatic
- biopsie extemporanee.
- văzute valorile - α -feto-proteinei și HCG
Înainte de abordul inghinal al testiculului, trebuie: - Rx. pulmonar
- Eco. abd.
- CT ± RMN amplificată
Tehnica operatorie:

1. Poziția bolnavului - decubit dorsal, cu elevatorul mesei sub sacru;

2. Asepsizarea abdomenului inf. și a organelor genitale;
3. Incizie paralelă cu arcada inghinală;
4. Identificarea orif. extern inghinal și incizia fasciei m. oblic ext. pe toată lungimea;
5. Identificarea și izolarea cordonului spermatic, amarându-l pe un lasou;
6. Clamparea funiculului spermatic, cu dren de silastic moale / pensă intestinală, a.î. să
ocluzioneze drenajul limfatic și venos complet;
7. Atragerea testiculului în plagă: - împingându-l spre orif. ext. inghinal
- tracționând de funiculul spermatic
8. Secționarea aderențelor inf. ale testiculului, inclusiv gubernaculul testis;

- diag. de tumoră testiculară nu este cert

9. Dacă: - pac. prezintă în interiorul testiculului o formațiune dură =>
- markerii tumorali nu sunt modificați tranșanți

=> deschidem testiculul direct pe leziune, cât mai mult posibil și recoltăm un fragment pt. ex.
extemporaneu (cu funiculul clampat);

10. Când se confirmă diag  se îndepărtează testiculul;

11. Hemostază locală cu fir neresorbabil 1 / 0;
12. Secționarea funiculului, cât mai înalt posibil, eventual prelungind sup. incizia, a.î. dacă
ulterior va fi nevoie de o disecție limfatică ggl 2. retro-peritoneală, extremitatea aceasta a
funiculului spermatic, să poată fi ajunsă și identificată ușor pe cale trans-peritoneală.
13. Închiderea în straturi, cu fire 0 / 2-0, aducând tendonul conjunct la lig. inghinal.

2
III 46. LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA

Avantaje fata de laparotomia exploratorie:

 interventia este minima

 disconfortul bolnavului minim
 incizia = 1 cm =>nu necesita pansamente
 externarea se poate face dupa o zi
 riscul mortalitatii nesemnificativ mai mic

Dezavantaje:

 lipsa simtului tactil

 lipsa accesului in toate zonele cavitatii peritoneale (ex: bursa omentala, fata posterioara a
stomacului).

Indicatii:

 ascite de etiologie neprecizata

 diagnosticul diferential al unor suferinte cronice de etiologie neprecizata
 in urgente - in abdomenul traumatic (contuziile abdominale)
 in sindromul dureros de fosa iliaca dreapta la femei
 in unele forme de abdomen acut chirurgical
 valoare aparte in diagnosticul cirozei hepatice (fara HTP), unde pe langa aspectul
macroscopic morfologic, permite documentarea histologica prin biopsie videoghidata
 oncologie: - stadializarea preoperatorie a unor cancere, prevenind laparotomiile inutile in
cazurile
depasite
- utila in diagnosticul limfoamelor
- second look dupa interventiile oncologice

 permite efectuarea de biopsii ghidate laparoscopic

Contraindicatii:

 absolute: - identice cu cele ale anesteziei generale

- ciroza decompensata
- coagulopatii severe
- infectiile peretelui abdominal

1
  relative: - distensie marcata a abdomenului ( in ultimul trimestru de sarcina si ocluzia
intestinala)
- herniile si eventratiile voluminoase
- peritonitele neglijate
- coagulopatii corectabile

Anestezia: - peridurala inalta

- narcoza

- anestezia locala - NU - trebuie o buna relaxare abdominala

Instrumentarul minim:

 ac Veress, trocare de 10mm si 5 mm, laparoscop de 30 o, hook

 canula de spalare - aspirare, ac pentru prelevarea biopsiilor
 pense de prehensiune

Punctele de abord:

 dupa indicerea pneumoperitoneului , se introduce trocarul scopic

 va fi preferat punctul supraombilical (exceptie - cand ecografia arata repermeabilizarea
venei ombilicale (ciroza), sau cicatrice postoperatorie la acest nivel)

In aceste situatii se poate folosi :

 hipocondrul drept - echivalentul punctului Murphy

 hipocondrul stang - punctul Murphy ---- ambele sunt considerate zonele cele mai libere
de aderente

 sub control video se introduc inca 1 - 2 trocare destinate manevrelor ajutatoare

 punctele de abord vor fi alese in concordanta cu : - manevrele ce urmeaza a fi executate
- regiunile de explorat

Explorarea cavitatii abdominale:

 trebuie sa fie completa si amanuntita

 uneori nu se poate realiza doar cu laparoscopul necesitand implantarea de trocare
suplimentare prin care, cu ajutorul instrumentelor ajutatoare, se pot face manevre ca
ridicarea epiploonului sau derularea anselor intestinale
 cavitatea peritoneala detine zone "ascunse", cea mai importanta fiind bursa omentala,
accesul la ea realizandu-se prin epiploonul gastro-colic: cu o pensa Babcock se ridica

2
 stomacul, se realizeaza o bresa intr-o zona avasculara (la nevoie se poate largi prin
sectiunea vaselor intre clipuri) si se patrunde cu laparoscopul putandu-se explora fata
posterioara a stomacului si fata anterioara a pancreasului.

Explorarea abdomenului trebuie sa urmeze un protocol precis:

 etajul supramezocolic - se examineaza cu bolnavul in pozitie anti Trendelemburg 30 o ,

iar pentru splina se executa si o rotatie spre dreapta
 etajul submezocolic: - in pozitie Trendelemburg
- in micul bazin se va patrunde pana in fundul de sac Douglas
 reprezinta: - prima etapa clinica de invatare a chirurgiei laparoscopice
- primul timp al oricarei operatii laparoscopice.

DIAGNOSTICUL LAPAROSCOPIC IN AFECTIUNILE CRONICE

1. Modificari peritoneale: - normal, foitele peritoneului, atat visceral cat si parietal, sunt lucioase,
netede si cu vascularizatia evidenta (datorita vasodilatatiei data de CO2)

a. Carcinomatoza peritoneala:

 arata ca o adevarata explozie de formatiuni comparabile cu "pete de ceara":

- de culoare galbui - albicioasa
- contur neregulat
- consistenta mai ferma
- diametrul de 5-15 mm
- larg diseminate
- de obicei insotite de ascita (daca este sanghinolenta atesta natura lor

maligna).

In prezenta lor, cautam tumora primara - de obicei cancer al tubului digestiv ce a invadat si
tunica seroasa

 prelevarea unei metastaze permite stabilirea locului de plecare

b. Tuberculoza peritoneala - are doua forme:

 miliara - numar foarte mare de noduli galbui, de marimea unui bob de orez
 nodulara - dimensiuni mai mari ale leziunilor, ce pot conflua. Culoarea galbui se
datoreaza necrozei cazeoase

Indiferent de forma, TBC peritoneala se insoteste de exudat ascitic :

- de culoare galbuie, opalescent

3
 - limfocitoza importanta in sediment

Detectarea - pe frotiurile din lichid, doar din examenul HP din noduli.

c. Pseudomixomul peritoneal

 mult mai rar

 se caracterizeaza prin prezenta unor mase gelatinoase placate de obicei in FID si micul
bazin, care se extind pe toata suprafata peritoneului
 concomitent cu ascita : - abundenta
- aspect coloid
- culoare verzuie

Ascita:

 cantitati mai moderate - (cateva sute de ml) ascunse in firidele peritoneale

- vizibile dupa deplasarea anselor intestinale si a colonului
 cantitati peste 1000-1500 ml - imediat detectabile
 aspectul: - foarte important in orientarea diegnosticului
- de obicei sero-citrin ( in ciroza hepatica dar si in carcinomatoze)
- opalescent => etiologie bacilara
- lactescent => datorita obtsructiei circulatiei limfatice (de obicei neo pancreas)
- transudat - in insuficienta miocardica, nefroze si sindrom Migs
- hemoragic - etiologie maligna (?)
- coloid - pseudomixom

Obligatoriu se preleveaza probe citologice si bacteriologice.

2. Ficatul

 al 2-lea organ important (dupa peritoneu)

 explorarea isi valideaza calitatile mai ales in diagnosticul hepatopatiilor cronice

a. Ciroza hepatica fara fenomene de HTP

 suprafata ficatului micro / macro nodulara

 nodulii : - de obicei 5-10 mm, distribuiti uniform
- macronodulii 1-5 cm inegali si neuniform distribuiti
 cei 2 lobi pot fi diferit interesati - unul cu micronoduli, altul cu macronoduli sau chiar
unul neafectat
Macronodulii se intrepatrund intre ei si sunt despartiti de plaje de tesut fibros
 volumul ficatului difera in functie de stadiul evolutiv al afectiunii:

4
 - in fazele initiale - hepatomegalie - regenerare hepatocelulara si edem inflamator
- in fazele avansate - ficat atrofic - retractia tesutului fibros si redicerea edemului
 proliferarea fibroasa => consistenta caracateristica:
- duritatea parenchimului
- intreg ficatul este rigid si greu de mobilizat
- marginea anterioara: ascutita, neregulata si ferma
- capsula ingrosata
- culoarea variabila (de obicei mai deschisa decat la ficatul normal)
 in caz de HTP (rar) se poate constata: - repermeabilizarea venei ombilicale
- varicozitati pericolecistice

b. Hepatopatiile cronice

 aspectul macroscopic al ficatului nu are nimic patognomonic

 de obicei moderata hepatomegalie
 consistenta mai ferma, suprafata poate fi nodulara
 culoarea mai pala
 este necesara biopsia video-ghidata

c. Steatoza hepatica

 aspect caracteristic numai in cazurile cu depuneri mari de lipide

 se constata: - hepatomegalie moderata
- margini rotunjite
- consistenta mai flasca a parenchimului
- se produc cu usurinta efractii ale parenchimului la manevrarea neatenta a
instrumentelor
- pe plaje numeroase culoarea variaza spre portocaliu

d. Ficatul colestatic

 culoare verzulie - specifica

- nu e totdeauna corelata cu titrul bilirubinemiei
 hepatomegalia - moderata in colestaza intrahepatica
- direct proportionala (in icterele obstructive) cu importana obstacolului
 exceptional - colestaza la un singur lob (cand ductele biliare intrahepatice sunt interesate
de un proces expansiv - mai frecvent metastaze)

5
  cand laparoscopia se efectueaza tardiv, dupa debutul afectiunii aspectul macroscopic
depinde de natura afectiunii: - culoare verzuie + suprafata neteda (in colestaza
intrahepatica)
- culoare maronie + suprafata nodulara neregulata (in
icterele obstructive - ex. ciroza biliara)

e. Tumorile hepatice benigne - se preteaza la diagnostic laparoscopic cand sunt superficializate

Hemangiomul :

 mai frecvent
 aspect caracteristic de natura vasculara anarhica
 bine delimitat
 proemina prin capsula lui Glisson
 poate fi - formatiune solitara
- leziuni multiple
 culoare violaceu - roscata, cu diametrul de la cativa mm pana la inglobarea unui lob
hepatic

A se evita cu strictete punctionarea si lezarea => hemoragii greu de stapanit => conversia

Hamartomul : de obicei tumora unica

 bine delimitata
 proemina la suprafata ficatului
 culoare usor diferita de restul organului
 consistenta mai ferma
 diametrul de cativa cm (foarte rar ocupa tot lobul)
 aspect macroscopic departe de a fi patognomonic => diagnostic prin biopsie

f. Tumori hepatice maligne

Metastazele hepatice :

 cel mai des intalnite

 forma diversa: - "pete de ceara"
- noduli - albiciosi
- foarte duri
- net circumscrisi fata de parenchim

6
 - unici, multipli sau pot conflua (aspect policiclic)
 prezenta lor obliga la biopsie si incercarea de a gasi tumora primara

Tumora primara nu este mereu identificabila

- pentru ca nu isi are sediul in organele digestive ( san, prostata)
- din cauza topografiei ( fata posterioara stomac, colon, rect jos)

Tumorile hepatice maligne primitive :

 de obicei situate in plin parenchim => prezenta lor poate fi doar suspectata prin
denivelarile de parenchim produse
 tumorile mici si cele profunde nu pot fi depistate
 tumorile exteriorizate la capsula - culoare galbui albicioasa
- consistenta ferma
- aspect polimorf
 adesea apar pe fondul cirozei => impune o explorare atenta a fetei ficatului
 hepatocarcinomul trebuie banuit cand un nodul de regenerare - culoarea lui vireaza spre
galben sau diametrul > 4-5 cm

g. Chistul biliar (chistul seros hepatic)

 este neparazitar, usor de recunoscut prin domul sau proeminent - subtire

- translucid
- albastru-verzui sau
galbui
 rar diametrul depaseste 10 cm
 localizare : mai frecvent pe fata convexa, in orice pozitie
 pot fi: - solitare
- multiple
 ficatul polichistic - are tendinta evidenta la hepatomegalie
- clasificarea lui Marino:
tip 1: chisturi - mari
- putin numeroase
- localizate mai ales la segmentele hepatice anterioare
tip 2 : chisturi - mici
- foarte numeroase (uneori sute)
- acopera toata suprafata ficatului

h. Chistul hidatic hepatic

 se deosebeste net de precedentul

7
  domul proeminent prezinta aderente cu formatiunile invecinate (diafragm, epiploon, etc)
 dupa liza aderentelor apare membrana cuticulara - alb-sidefie
- opaca
 caracter renitent
 dimensiunile, numarul si localizarea variaza in limite foarte largi.

3. Vezicula biliara

a. In majoritatea cazurilor, vezicula biliara este situata pe fata inferioara a lobului drept hepatic

Anomalii de pozitie (1%):

 VB in pozitie intermediara:- fundul la stanga ligamentului rotund

- cisticul se varsa in dreapta coledocului
 VB in stanga :- plasata in intergime pe fata inferioara a lobului hepatic stang
- ductul cistic se varsa in stanga coledocului

b. In icterele de etiologie neoplazica - starea de plenitudine - VB depinde de sediul obstacolului ,

astfel:

 in cancerul de cap de pancreas si ampulomul Vaterian, VB este puternic destinsa, peretele

mai congestionat, culoarea albastru - verzuie caracteristica, continut bilios = echivalentul
laparoscopic al semnului Curvoisier Terrier
 in cancerul hilului hepatic: - VB flasca, lipsita de continut
- CBP supraduodenala - nu este vizibila
- ficatul colestatic, marit de volum
- daca aderentele nu mascheaza hilul, tumora poate fi vazuta

c. Cancerul VB:

 greu de recunoscut si prin aceasta explorare directa

 d eobicei, procesul se dezvolta spre polul hepatic al VB => nedetectabil
 in situatiile cand peretele este ingrosat => aspectul similar cu cel al colecistitelor acute =>
diagnosticul este anatomo-patologic
 numai in formele avansate (cand procesul tumoral invadeaza ficatul) apare tesutul
caracteristic : - consistenta ferma
- culoare galben-albicioasa
- contur neregulat

4. Alte organe din etajul supramezocolic

8
a. Esofagul abdominal:

 devine vizibil prin :- ridicarea lobului hepatic stang (departator evantai)

- tractiunea portiunii subcardiale a stomacului (pensa Babcock)
=> se pune in evidenta si hiatusul esofagian - largit in herniile hiatale prin alunecare
 in achalazie - perete ingrosat
- periesofagita - intensitate variabila
- aspetul macroscopic nu este relevant
 in cancerul esofagului inferior, laparoscopia este una din metodelecele mai performante
de evaluare a operabilitatii

b. Stomacul:

 fata anterioara accesibila

 fata posterioara - trebuie intrat in bursa omentala - de obicei in prezenta ulcerelor si
cancerelor => imposibil / foarte greu datorita: - aderentelor multiple
- penetratiei
- invaziei tumorale
 ulcerul - laparoscopia este net inferioara EDS
- cele de pe fata posterioara pot scapa explorarii
 stenoza pilorica se poate identifica usor laparocopic
 cancerul gastric - nu este accesibil in fazele incipiente (cand nu a invadat seroasa) si in
localizarile posterioare
- in fazele avansate : - explorare completa (+ bursa omentala)
- stadializare preoperatorie
- aprecierea rezecabilitatii
 ectazia vaselor perigastrice - semn relevant pentru ciroza hepatica + HTP

c. Splina

 usor accesibila explorarii

 pozitia bolnavului - anti Trendelemburg + rotire spre dreapta
 splina normala - polul inferior nu depaseste rebordul costal stang
- axul longitudinal - L max 10-11 cm
- la varstnici, pe marginea anterioara - creneluri (intre 2-7) - se adancesc
pana dau aspect de "lobi splenici"
 splenomegalia: - cand depaseste rebordul costal
- 11-20 cm - moderata
- > 20 cm - severa
9
 - etiologia - nu are corespondent morfologic => laparoscopia este saraca
in informatii comparativ cu alte explorari
- intalnita in:
I. anemii hemolitice - indicatie de extirpare laparo + splinele accesorii (localizate in
epiploonul gastro-splenic) pentru a evita recidivele
II. boala Hodgkin - splenomegalia insotita de adenopatii in hil
- contraindicatie pentru splenectomie laparo
III. ciroza hepatica + HTP - splina marita, congestionata

Deci morfologia splenomegaliilor nu permite elucidarea problemelor de diagnostic, exceptie -

chisturile splenice: - afectiuni mult mai rare

- cele hidatice sunt usor de recunoscut prin aspectul cuticulei domului

proeminent

- cele seroase sunt similare cu cele ale ficatului, obliga la dezoperculare.

d. Pancreasul

 organ greu accesibil explorarii laparoscopice

 trebuie patruns in bursa omentala
 se obtin informatii importante in urmatoarele afectiuni:

Pseudochistul pancreasului : cand nu este mascat de aderente, apare ca o proeminenta:

 de dimensiuni variabile
 consistenta renitenta
 cu peretele format din tesut pancreatic mai congestionat

Cancerul capului pancreasului :

 se tradeaza prin semne de vecinatate: - VB destinsa

- coledoc cu diametrul crescut (pana la 35-40 mm)
- ficat marit, cu aspect colestatic
 evidentierea tumorii - doar in stadii avansate
 in stadiile incipiente - produce doar o bombare a tesutului pancreatic
 adenopatia satelita nu poate fi precis evaluata

10
Pancreatita cronica :

 organul este neregulat

 uneori cu mici chisturi (datorita ectaziilor canaliculare)
 consistenta dura
 culoare alb-cenusie
 pe masura ce afectiunea evolueaza are loc o scleroza retractila a pancreasului si apar
sclerolipomatoze peripancreatice

5. Explorarea etajului submezocolic - dificila din doua motive:

1. marele epiploon, in special la persoanele supraponderale, acopera masa intestinala si adeseori

mobilizarea sa in etajul supramezocolic este dificila - pacientul in pozitie Trendelemburg si este
necesar departaorul evantai

2. derularea anselor intestinale, de la unghiul Treitz pana la valva ileo-cecala - manevra dificila
ce necesita multa indemanare, rabdare si utilizarea a cel putin 2 pense.

a. Leziunile intestinale ce se preteaza la diagnostic laparoscopic:

I. Diverticului Meckel

 se exploreaza cca 1-2 m din portiunea distala a ileonului

 se evidentiaza pe marginea antimezostenica
 aspect - excrescenta cu dimensiuni variabile, consistenta mai ferma decat intestinul si
culoare galbuie
 ansa de origine poate fi alunecata in fundul de sac Douglas
 trebuie extirpat laparoscopic

II. Boala Crohn

 in stadiile incipiente este greu de diagnosticat prin alte mijloace de investigatii

 aspect caracteristic, ultima ansa ileala :- perete ingrosat, cartonat
- lipsita de peristaltism
- rigida
- culoarea seroasei modificata
- lumen redus

11
  leziunile se pot extinde si la colonul ascendent

III. Segmentul colo-rectal

 valentele diagnostice ale laparoscopiei sunt limitate

 in cancerele colonului si rectului ampular - cele ce nu invadeaza seroasa, nu pot fi
diagnosticate in cursul laparoscopiei
 diverticuloza sigmoidiana este usor de identificat (daca nu s-a suprapus infectia si
procesul de peridiverticulita).
 rectocolitele hemoragice severe (in care colonoscopia nu mai este practicabila) - tablou
laparo caracteristic: intestinul
- tubular, ingrosat
- cu haustartii disparute
- seroasa congestionata
- lumen insesizabil

Explorarea laparoscopica este inutila - acesti bolnavi sunt diagnosticati in stadii incipiente.

b. Explorarea micului bazin - ofera informatii importante despre organele genitale feminine

Ovarele : - pot fi degenerate chistic, de la ovare micropolichistice pana la formatiuni de 10-15

cm. Cand diametrul este > 15 cm => parenchimul este practic disparut

- peretele chistului este translucid, continut clar sau ciocolatiu (malignizare?,

endometrioza?)

Trompele - aspect modificat in:

 salpingitele cronica - perete mai ingrosat, cu supletea pierduta

 in sarcina tubara - peretele mai congestiv, trompa parcelar tumefiata

Fibromul :

 unul sau mai multi noduli de dimensiuni diferite, ce proemina pe suprafata uterului
 intreg uterul este deformat, cu volumul crescut, putand ajunge la dimensiunile unei
sarcini de cateva luni

Uterul purtator de sarcina : se deosebeste de cel fibromatos prin:

 simetric crescut in volum

 fara boselari
 consistenta mai supla

12
6. Biopsia laparoscopica:

 gama larga (peritoneu, adenopatii, tumori, viscere)

 se realizeaza cu: - foarfeca
- pensa de biopsie - are falci scobite si taioase a.i. se realizeze
sectionarea si prelevarea materialului
 daca la locul exciziei apare sangerare - hemostaza riguroasa prin electrocoagulare sau
aplicarea de pelicule hemostatice
 in cazul biopsiei ganglionare - se procedeaza la disectia ganglionilor, manevra ce
presupune 2 trocare prin care se introduc instrumentele specifice (hook, pense disectoare,
foarfeci)
- se recomanda extragerea in Endo-bag (pentru a evita
fragmentarea ganglionului recoltat si insamantarea peritoneului).
 organele parenchimatoase pot fi supuse punctiei-biopsie video-ghidata ce utilizeaza
dispozitive diverse: acul Menghini, Raholm -Iversen si Tru-cut, toate concepute pentru
apermite prelevarea unui fragment tisular de cca 20-30 mm lungime, dimensiune absolut
necesara pentru un ex. Hp concludent
 ficatul - cel mai supus biopsiei
 splina - biopsie mai riscanta
- s-au efectuat biopsii pentru limfoame cu acul Menghini
 rinichiul drept si pancreas - biospie cu acul Menghini

Incidentele laparoscopice

 hemoragia, stapanita prin : - compresie pe leziune

- aplicarea de pelicule hemostatice
- electrocoagulare
Spre deosebire de punctia echo-ghidata, biopsia laparoscopica controleaza sangerarea si
hemostaza.
 perforatia unui organ cavitar - cand se preleveaza tesut de la o tumora a peretelui tubului
digestiv - manevra ce trebuie efectuata cu multa precautie.

LAPAROCOPIA DIAGNOSTICA IN ABDOMENUL ACUT

 abdeomenul acut chirurgical ridica deseori probleme de diagnostic diferential si etiologic

 laparoscopia diagnostica - ofera de multe ori un raspuns precis si promt
- excluzand utilizarea unor procedee de investigatii sofisticate
care implica si o intarziere a deciziei

13
 - ofera si sansa unui gest terapeutic mini-invaziv.

1. Diagnosticul laparocopic in sindromul dureros de FID.

Sindromul dureros de FID la femeie este uneori imposibil de elucidat preoperator.

Diagnostic diferential: - apendicita acuta
- piosalpinx
- chist luteinic rupt
- sarcina tubara
In caz de diagnostic incert - explorarea printr-o incizie conventionala impune o
laparotomie larga cu posibilitati de largire. Poate implica capcane diagnostice cu
consecinte grave.
=> laparoscopia ofera o vedere a intregii cavitati abdominale cu identificarea precisa a
leziunilor si ofera posibilitatea chirurgului de a alege metoda de rezolvare: laparo sau
conversie.

2. Pancreatita acuta

 tabloul clinic este greu de diferentiat fata de : colecistita acuta, ocluzia intestinala,
peritonita, infarct entero-mezenteric
 laparoscopia diagnosticatranseaza diagnosticul prin constatarea semnelor
pancreatitei:
- congestia interna peritoneului, marelui epiploon si a anselor intestinale
- pete de cito-steato-necroza; prezenta lor este patognomonica prezente mai ales
in etajul supramezocolic
- patrunzandu-se in bursa omentala se constata: congestie si turgescenta
pancreasului
- in formele necrotico-hemoragice: aspect pestrit al organului (datorat de punctele
hemoragice ce alterneaza cu zone necrotice de culoare cenusie)
- prezenta abcesului peripancreatic: tumefactie fluctuenta - incizata => se
evacueaza puroi
- se evalueaza precis si VB: perete ingrosat, cartonat, luciul seroasei pierdut sau
perete cu aspect de frunza vesteda => confirma diagnosticul de coelcisto-
pancreatita - justifica indicatia de colecistectomie

3. Infarctul entero-mezenteric

 afectiune ce preteaza la erori de diagnostic

14
  laparoscopia elucideaza diagnosticul si vizualizeaza o portiune de intestin ( violaceu-
negricioasa, turgescenta, fara miscari peristaltice) si in cavitatea peritoneala - revarsat
sero-sanghinolent ce se suprainfecteaza prin migrarea transparietala a bacteriilor dupa
devitalizarea ansei infarctate; face delimitarea intre intestin normal si anse infarctate
(neta-infarct arterial, pierduta-infarct venos)

4. Ulcerul duodenal perforat

 explorarea cavitatii sistematica si completa este obligatorie

 se introduce un trocar suplimentar ce va permite evidentierea bulbului duodenal si
perforatiei
 se poate face sutura ulcerului pe cale laparoscopica

5. Ocluzia intestinala

 cu debut recent si fara meteorism exprimat => se poate tenta laparoscopia diagnostica
 insertia acului Veress si a primului trocar - foarte mare prudenta
 zona ocluziei - de obicei mascata de ansele dilatate este necesar sa fie derulate cu 2 pense
atraumatice pana se ajunge la limita cu ansele normale
 daca a fost generata de brida => rezolvare laparoscopica; daca a fost volvulus,
invaginatie, obstructie tumorala sau aderente => laparoscopia stabileste atat sediul cat si
mecanismul ocluziei

LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA IN ABDOMENUL ACUT TRAUMATIC

Indicatia se bazeaza pe datele examenului clinic, echo, CT care de cele mai multe ori :

 permit doar un diagnostic de sindrom (hemoragii interne, perforatii de organ

cavitar ) fara a putea preciza sediul leziunii
 unele tipuri de leziuni (ex. ruptura mezourilor) nu pot fi detectate decat prin
vizualizare directa
 explorarea laparoscopica la acesti pacienti este foarte valoroasa, trebuie sa tina
cont de o serie de particularitati si respecta anumite regului:

Reguli:

 presiunea CO2 in camera de lucru sub 10 mm Hg (deoarece existenta unei brese

vasculare poate favoriza aparitia emboliei gazoase)
 nivelul CO2 sanguin trebuie supravegheat cu atentie de ATI - st
 trocarul optic nu poate fi plasat niciodata la locul unde a actionat traumatismul abdominal
 pentru a evita "imaginile in oglinda" trebuie respectata succesiunea laparoscop - leziune -
monitor tv

15
  dupa descoperirea leziunii, celelalte trocare trebuiesc amplasate in arc de cerc, cu
concavitatea spre leziuni => astfel se asigura un abord optim atat pentru explorare cat si
pentru eventualele gesturi terapeutice.

a. IN CAZUL RANILOR ABDOMINALE prin arme albe / de foc se procedeaza intai la sutura
plagilor apoi la realizarea pneumoperitoneului; se insera laparoscopul cu care se stabileste daca
este penetranta sau nu:

1. daca peritoneul este intact (plaga nepenetranta) - o data explorarea incheiata nu mai sunt
necesare alte gesturi terapeutice

2.daca exista o efractie a peritoneului parietal (plaga penetranta):

 explorarea va continua cu introducerea a 2 trocare suplimentare prin care se vor introduce

instrumentele ce vor face posibila explorarea organelor abdominale
 in cazul leziunilor usoare - rezolvarea laparoscopica: suturi ale unor rupturi mici de
organe cavitare sau aplicarea de benzi hemostatice (rupturi mici de ficat, splina)
 in sangerarile din epiploon sau rupturile limitate de mezou (care nu devascularizeaza
ansele) => hemostaza cu clipuri / alte ligaturi
 interventiile se incheie cu toaleta riguroasa a cavitatii abdominale si drenaj de siguranta
 in cazul leziunilor mai extinse => se indica rezolvarea prin tehnica traditionala.

b. IN CONTUZIILE ABDOMINALE:

 tehnica se adapteaza particularitatii cazului

 trocarul optic se introduce la distanta de locul de aplicare al agentului traumatic
 punctele de introducere ale celorlalte trocare - in functie de inventarul lezional
 explorarea incepe cu zonele declive si firidele peritoneale; prezenta sangelui, bilei, urinei
sau continutuluiintestinal va atrage atentia asupra sediului leziunii
 pentru leziunile usoare - se va tenta rezolvarea laparoscopica, complexe - conversie la
operatie deschisa.

16