1.

Avantajele chirurgiei celioscopice:

- diminuarea traumatismelor parietale;
- aspect estetic net superior chirurgiei clasice;
- reducerea substanţială a ileusului paralitic postoperator;
- complicaţii postoperatorii tardive rare;
- convalescenţă scurtă cu confort postoperator sporit;
- reintegrare socioprofesională rapidă şi completă.
- permite un diagnostic diferenţial, între o leziune ce necesită o
sancţiune chirurgicală şi una ce beneficiează de tratament
medicamentos
- exactitatea diagnostică este apreciată la 90%, (Cuschieri);
- scade numărul laparotomiilor albe;
- scade numărul zilelor de spitalizare;
- scad cheltuielile spitaliceşti;
- reduce riscul infecţiilor parietale;
- reduce riscul de apariţie a eventraţiilor;
- reducereaa sindroamelor aderenţiale postoperatorii;
- reducerea numărului ocluziilor intestinale postoperatorii;
Limitele chirurgiei celioscopice:
- imagine video bidimensională
- pusă la dispoziţie de un asistent;
- libertate de mişcare limitată de trocare;
- absenţa contactului direct cu ţesuturile explorate şi deci absenţa
senzaţiei de palpare;
- efectele secundare ale pneumoperitoneului: embolia gazoasă,
hipercapnia, acidoza
- dimensiuni mici ale instrumentelor care necesită o calitate
superioară a materialelor dar şi o mare precizie în utilizare;
- săli de operaţie cu o altă dotare şi cu un personal cu o instruire
deosebită;
 2.Contraindicaţiile laparoscopiei sistematizate iniţial de
Graber în 1993, au fost clasificate în absolute şi relative.
 La cele absolute sunt menţionate:
- decompensarea cardiacă severă;
- şocul hipovolemic;
- distensia importantă a intestinului în ocluzie;
- tumorile abdominale care ocupă mai mult 2/3 din cavitatea
abdominală.
 Contraindicaţiile relative sunt:
- insuficienţa respiratorie cronică;
- obezitatea;
- antecedentele chirurgicale abdominale încărcate;
- peritonita septică severă;
- intoleranţa la poziţia specifică intervenţiei respective;
- hernia diafragmatică.
Din 1993 şi până în prezent:
- ca urmare a creşterii experienţei echipelor anestezico-chirurgicale;
- ca o curbă de învăţare pe timp îndelungat;
- datorită creşterii performanţelor aparaturii utilizate;
O bună parte din aceste contraindicaţii fie au dispărut, fie s-au
transformat din absolute în relative.
Este cazul bolnavilor cu intervenţii chirurgicale pe sfera abdominală,
obezi, cu hernie diafragmatică la care indicaţia intervenţiei
celioscopice nu mai reprezintă o problemă deosebită.
Prezenţa unor tumori abdominale pelvine, poate să nu mai constituie
decât o contraindicaţie relativă.
3. Inducţia pneumoperitoneului se face clasic, pe acul Veress introdus
supraombilical, punct care va constitui şi locul de abord al primului trocar
(scopic).

Pentru efectuarea colecistectomiei, mai sunt necesare, în general, minimum trei

trocare: unul de 10mm și două de 5mm.

Montarea trocarelor diferă în fincția de şcoala după care este pregătit chirurgul:

- şcoala americană cu chirurgul pe partea stângă a bolnavului;

- şcoala franceză cu bolnavul aşezat în decubit dorsal cu picioarele îndepărtate şi

chirurgul aşezat între picioarele bolnavului;

 după necesităţile impuse de constituţia şi leziunile bolnavului.

Punctele esenţiale ale intervenţiei chirurgicale ar fi următoarele:

- evidenţierea şi expunerea veziculei biliare:

- facilitată de poziţia antiTrendelenburg şi rotit spre stânga;

- momentul presupune ridicarea colecistului cu o pensă şi expunerea

veziculei, eventual desfacerea ei dintr-un proces aderenţial, pericolecistic;

-deschiderea triunghiului Calot şi evidenţierea canalului cistic;

- cliparea şi secţionarea canalului cistic;

- evidenţierea, cliparea şi secţionarea arterei cistice;

- decolarea colecistului din patul hepatic;

- extragerea colecistului din cavitatea peritoneală, direct sau utilizând un

endobag;

- controlul hemostazei şi toaleta subhepatică; + drenajul subhepatic;

- extragerea trocarelor sub controlul camerei video pentru a nu exista sângerări,

urmată de evacuarea completă a gazului;

- închiderea peretelui.
 Instrumentarul uzual pentru colecistectomie este format din: ac Veress,
cate 2 trocare de 10 mm si respectiv 5 mm, laparoscop, 2 reductoare de 5 mm, 2
pense de prehensiune de 5 mm, un hook, un foarfece curb, o canula pentru
spalare–aspirare, un aplicator de clipsuri, o pensa crocodil de extractie.

Alaturi de trusa clasica de colecistectomie, mai este necesar un set minim

de instrumente ajutatoare: 2 raci, un bisturiu, 2 pense anatomice, 2 departatoare
Farabeuf, o pensa Pean lunga, o pensa pentru extras calculi, port-ac, ace,
foarfece.

Echipa cuprinde cel putin trei membri: operator, cameraman (“ochiul”

chirurgului) si asistent.

In tehnica franceza, pacientul este asezat pe masa de operatie in decubit

astfel incat membrele sale inferioare sa fie suspendate in abductie, cu genunchii
lejer flectati. Masa este inclinata in anti-Trendelenburg la 20° si usor spre
stanga. Chirurgul se plaseaza intre coapsele bolnavului. Chirurgul secund sta la
stanga bolnavului, iar cameramanul in partea dreapta a operatorului.

Se instaleaza aparatul de insuflatie, sistemul de aspiratie-lavaj, bisturiul

electric si sursa de lumina in dreapta chirurgului, iar masa cu instrumentele la
stanga sa. Monitorul TV, care este legat la camera video, este asezat la dreapta
pacientului in asa fel incat ajutorul si cameramanul sa poata vedea clar derularea
intregii interventii. Cand avem doua monitoare TV, acestea se plaseaza de o
parte si de alta a bolnavului. Daca sala de operatie este special rezervata
chirurgiei laparoscopice, monitorul TV este preferabil sa fie fixat pe perete, cu
un sistem pivot, pentru a regla unghiul de vedere care convine echipei operatorii.
Se instaleaza campurile operatorii care trebuie sa cuprinda si gambele.
Deschiderea este pozitionata pentru expunerea hipocondrului drept si a unei
zone de 6 cm sub ombilic. Se prefera utilizarea campurilor autoadezive de unica
folosinta.

In tehnica americana, operatorul (chirurgul) se plaseaza de partea stanga

a bolnavului. Alaturi de chirurg (în partea stânga) se afla cameramanul care
manevreaza laparoscopul. Chirurgul secund este asezat de partea dreapta a
bolnavului și expune colecistul cu ajutorul penselor de tractiune. Aceasta pozitie
este mai simpla si comporta mai putine riscuri de compresiune a venelor
membrelor inferioare.
 Introducerea trocarelor

 Trocarul principal se poziționează supraombilical in locul unde a fost

montat în acul Vesess pentru inducerea pneumoperitoneului.
 La majoritatea bolnavilor sunt necesare trei trocare accesorii. Trocarul
operator de 10 mm este utilizat pentru introducerea pensei port-clip si
a instrumentelor mai subtiri prin intermediul unui reductor adaptat la
instrument.
Se folosesc urmatoarele locuri de introducere a trocarelor accesorii: in
sus, pe linia xifoombilicala, la unirea 1/3 superioara cu 2/3 inferioare
sau paramedian stang (10 mm); in hipocondrul drept, pe linia
medioclaviculara, la doua laturi de deget sub rebordul costal (5,5 mm);
in flancul drept, pe linia axilara anterioara (5,5 mm).

 Se mai pot folosi patru trocare plasate astfel: primul supraombilical, de

10 mm, de unica folosinta, pentru optica; al doilea, de 10 mm, pe linia
axilara anterioara dreapta la nivelul ombilicului, prin care introducem
o pensa atraumatica care prinde vezicula biliara si ridica ficatul si prin
care extragem vezicula biliara; trocarul operator, de 10 mm, de pe linia
xifoombilicala sau paramedian stang; un trocar de 5,5 mm
medioclavicular in hipocondrul drept pentru a doua pensa de
prehensiune. In unele cazuri (obezitate, complicatii neprevazute) sunt
necesare instrumente suplimentare, in special un al 5-lea trocar.

! Punctele de introducere a trocarelor trebuie adaptate la dimensiunile

bolnavului, pozitia si marimea ficatului, raportul colecistului cu rebordul costal.
La bolnavii cu baza toracelui larga, trocarul operator va fi mai apropiat de
apendicele xifoid pentru a se aborda mai usor vezicula biliara. La bolnavii cu
unghi ascutit al rebordului costal si cu ptoza hepatica, trocarele superioare
trebuie sa fie pozitionate sub marginea anterioara a ficatului.