Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
INTRODUCERE
Colecistectomia laparoscopic (CL) reprezint ablaia veziculei biliare pe cale
laparoscopic; intervenia a devenit de rutin, gold standard n tratamentul litiazei
veziculare simptomatice.
Colecistectomia laparoscopic a fost realizat experimental, n 1985, de Filipi,
Mali i Rosenna i aplicat la om, n acelai an, de ctre Mhe n Germania [1]. n 1987,
Ph. Mouret a executat aceast intervenie cu un laparoscop obinuit [2]. n 1988, Dubois
pune bazele videolaparoscopiei [1]. n 1988, E. Reddick, W. Saye, D. Olson i B.
McKernan aplic metoda n SUA, iar Cuschieri, n 1989, n Scoia [1]. n 1990, metoda
reuete prin avantajele sale s se impun peste tot n lume ntr-un timp record [2].
Avantajele CL sunt bine cunoscute: reducerea spitalizrii la 2-3 zile [1,3] i chiar
realizarea interveniei n ambulatoriu [4]; reducerea complicaiilor parietale (sepsis,
eventraie [5]); reintegrare rapid socio-profesional [1,3]; scderea costului
interveniei, n special pe seama reducerii duratei de spitalizare [3]; aspect estetic
deosebit [3].
INDICAII I CONTRAINDICAII
CL este clasic indicat n litiaza vezicular simptomatic, colesteroloza
vezicular, polipii veziculari [1,3]. Pacientul ideal este cel cu litiaz vezicular
simptomatic necomplicat, cu pereii veziculari supli la examenul ecografic i cale
biliar principal liber i nedilatat. CL profilactic este indicat de endocrinologi la
pacienii cu acromegalie n tratament cu somatostatin toat viaa [6]. Alte indicaii
*
274
275
lejer flectai. Masa este nclinat n anti-Trendelenburg la 20 i uor spre stnga. Turnul
este poziionat la nivelul umrului drept al bolnavului. Chirurgul se plaseaz ntre
coapsele bolnavului, ajutorul la stnga bolnavului, iar cameramanul n partea dreapt a
operatorului. Se prefer utilizarea cmpurilor autoadezive de unic folosin.
n tehnica american, pe care o folosim, operatorul se plaseaz de partea stng
a bolnavului. Alturi de chirurg se afl cameramanul care manevreaz laparoscopul, iar
asistentul la dreapta bolnavului [1,3,6,17]. Aceast poziie este mai simpl i comport
mai puine riscuri de compresiune a venelor membrelor inferioare [6].
Timpii operatori
Pneumoperitoneul, introducerea trocarului optic i explorarea laparoscopic
Scopul pneumoperitoneului este de a realiza spaiul necesar efecturii
interveniei laparoscopice (camera de lucru).
Se conecteaz acul Veress la tubul steril care vine de la insuflator. Se deschide
robinetul acului Veress i ne asigurm c sistemul este permeabil i nu mai conine
urme de dezinfectant.
Se efectueaz o mic incizie supraombilical pe linia median; se ridic regiunea
cu doi raci mari (contratraciune), se introduce acul Veress, inut n mna dreapt, sub
un unghi de 70-80 i se dirijeaz perpendicular evitndu-se ptrunderea brusc i
necontrolat a acului n cavitatea peritoneal. Cu timpul se capt experien
atingndu-se performana de recunoatere a celor dou salturi, cnd extremitatea acului
traverseaz aponevroza i, respectiv, peritoneul.
Dup ptrunderea n cavitatea peritoneal se verific poziia acestuia prin testul
picturii sau efectuarea punciei cu acul Veress conectat la insuflator i monitoriznd
presiunea afiat (poziia corect este atunci cnd presiunea este 0 sau chiar negativ).
Controlul poziiei acului prin micri de lateralitate ale vrfului acului nu este
recomandat, deoarece poate conduce la leziuni viscerale.
Se ncepe insuflarea monitorizndu-se fluxul de CO2. n timpul insuflrii este
necesar s ne asigurm c distensia abdominal (prin palpare) i rezonana sa (prin
percuie) sunt de manier uniform i c presiunea intraabdominal nu depete 15
mmHg [1,3,6]. O distensie localizat arat c insuflarea gazului se face ntr-un spaiu
nchis (o pung de epiploon sau ligamentul falciform) [3,6]. Dac se produce aceast
distensie, se oprete insuflaia, se retrage acul Veress i se rencepe procedura. Odat
realizat pneumoperitoneul, se nchide robinetul de gaz i se retrage acul Veress.
Presiunea intra-abdominal recomandat este de 10-12 mmHg [1,3,6,17,22].
Uneori (pacieni cu afeciuni cardio-pulmonare severe) este necesar realizarea unui
pneumoperitoneu cu presiune redus (8 mmHg), dei camera de lucru limitat poate
crea dificulti n timpul interveniei [22].
Trocarul optic este introdus printr-o manevr oarb, fr control endoscopic.
Ca urmare, exist riscul producerii leziunilor viscerale; pentru a minimiza acest risc
folosim ntotdeauna contratraciunea [23].
Introducerea trocarelor accesorii
Trocarele accesorii sunt necesare pentru introducerea i extragerea diferitelor
instrumente.
Uzual se folosesc trei trocare accesorii: dou de 5 mm i trocarul operator, de 10
mm, utilizat pentru introducerea pensei port-clip i a instrumentelor mai subiri prin
intermediul unui reductor adaptat la instrument. Se folosesc urmtoarele locuri de
introducere a trocarelor accesorii: pe linia xifoombilical, la unirea 1/3 superioar cu 2/3
inferioare sau paramedian stng (10 mm); n hipocondrul drept, pe linia
276
medioclavicular, la dou laturi de deget sub rebordul costal (5,5 mm); n flancul drept,
pe linia axilar anterioar (5,5 mm) (Fig. 1).
Punctele de introducere a trocarelor trebuie adaptate la dimensiunile bolnavului,
poziia i mrimea ficatului, raportul colecistului cu rebordul costal, aspectul
ligamentului rotund. La bolnavii cu baza toracelui larg, trocarul operator va fi mai
apropiat de apendicele xifoid pentru a se aborda mai uor vezicula biliar. La bolnavii
cu unghi ascuit al rebordului costal i cu ptoz hepatic, trocarele superioare trebuie s
fie poziionate sub marginea anterioar a ficatului [3,6].
Tehnica introducerii trocarelor: locul penetrrii trocarului se apas apoi cu
indexul i se urmrete n cavitatea peritoneal raportul acestui punct cu poziia
colecistului i, dac este posibil, prin apropierea laparoscopului de perete se identific
vasele parietale evitnd astfel lezarea lor [6,23]. Dup o mic incizie cu bisturiul,
introducem trocarul sub control vizual pentru a nu leza viscerele abdominale. Inciziile
practicate pentru introducerea trocarelor se vor orienta n sensul pliurilor cutanate. Dup
introducerea trocarului operator i al celui de al 2-lea trocar din hipocondrul drept, se va
prinde fundul veziculei biliare i se va expune colecistul pentru a explora regiunea
subhepatic deoarece putem ntlni aspecte care s contraindice efectuarea interveniei
laparoscopice. Trocarul din hipocondrul drept va fi introdus la civa centimetri sub
rebordul costal pentru a se evita costocondrita postoperatorie [1,3,6].
277
278
279
280
hepatic, manevre care expun la leziuni biliare ischemice sau cicatriceale. Spaiul dintre
canal i arter se lrgete introducnd un foarfece sau o pens disectoare de-a lungul
canalului cistic. Eliberarea cisticului trebuie s se efectueze progresiv de la jonciunea
infundibulo-cistic spre cea cistico-hepatic (Fig. 7). De asemenea, nu se disec cu
bisturiul electric n apropierea CBP. Dup ce canalul cistic devine vizibil, el trebuie
eliberat pe toat circumferina sa pe o distan de 7-10 mm, cu ajutorul croetului care l
ncarc n concavitatea sa sau prin deschiderea braelor unei pense de disecie.
281
282
283
poate aspira bila din interiorul veziculei i se extrag calculii mai mici cu o pens
Desjardins (Fig. 14). Pentru extragerea calculilor voluminoi se practic dilatarea
orificiului de trocar cu o pen Pean sau cu foarfecele (Fig. 15).
284
orificiile parietale de trocar. Se sutureaz fascia pe locul trocarelor de 10 mm, mai ales
n cazurile n care brea a fost lrgit folosind un ac Reverdin (Fig. 16).
285
VARIANTE TEHNICE
Exist foarte multe variante tehnice, din punct de vedere al realizrii camerei de
lucru, poziionrii trocarelor, abordului, tehnicii propriu-zise.
Tipuri de abord
Instalarea pneumoperitoneului se poate face folosind tehnica open; se practic
o mini-incizie supraombilical, se secioneaz planurile subjacente la vedere, pn se
ptrunde n cavitatea peritoneal, iar apoi se introduce trocarul optic sau canula Hasson
i se instaleaz pneumoperitoneul. Tehnica este recomandat n abdomenul cicatriceal
pentru a evita leziunile viscerale de trocar [23,24]. Tot pentru evitarea
leziunilor viscerale la inseria trocarului optic, se pot folosi i dispozitive de tipul direct
view [25].
Exist autori care folosesc doar trei trocare: trocarul optic, plasat imediat
supraombilical, trocarul operator, paramedian stng i un trocar de 5 mm pentru
manipularea infundibului dar i fundului colecistului plasat n hipocondrul drept, la
dreapta liniei medio-claviculare. Rezultatele sunt similare cu tehnica clasic dar durata
interveniei este mai mare iar manipularea intraoperatorie dificil [26].
Colecistectomia se poate realiza folosind mini-trocare, cu diametre de 2-3 mm
needlescopic cholecystectomy [27,28]. Uzual se folosesc dou sau trei site-uri de 2-3
286
287
postoperatorii mici sau moderate, care provin din patul hepatic sau din
aderenele lizate i biliragii mici sau moderate, cu aceeai surs.
- gradul II B include complicaii care impun reintervenia chirurgical clasic sau
laparoscopic i nu las sechele. Sunt reprezentate de: a) hemoragiile
postoperatorii prin tubul de dren subhepatic i au drept cauz deraparea
clipurilor de pe artera cistic (produce hemoragie precoce sever i impune
reintervenia n urgen), hemoragii parietale la nivelul situsurilor de trocar (1020% cazuri), ruptura unui hematom subcapsular; b) biliragii cu flux moderat, cu
punct de plecare din patul hepatic (deseori prin efracia capsulei Glisson) i cu
durat scurt; o biliragie care persist mai mult de 4-5 zile va trebui analizat
atent deoarece este produs printr-o alt cauz; au ca etiologie leziunile patului
vezicular, leziunile canalului cistic, sau leziunile cii biliare principale; c)
abcesele subhepatice sunt secundare propagrii infeciei pe cale sanguin sau
biliar, mai rar fiind datorate pierderii de calculi.
- gradul III - sunt leziuni care nu pot fi rezolvate dect prin reintervenii
chirurgicale complexe i se nsoesc, de obicei, de sechele postoperatorii. n
acest grup sunt incluse stenozele CBP, secundare cliprii pariale sau totale a
coledocului, ischemiei sau unei leziuni electrice postelectrocoagulare.
- gradul IV ncadreaz acele leziuni grave care duc la exitus. Cauzele pot fi
chirurgicale (hemoragie de origine necunoscut, pancreatit acut
postoperatorie) sau medicale (boli asociate).
Complicaii postoperatorii tardive
Litiaza postoperatorie poate fi rezidual sau recidivat. Litiaza rezidual este
observat, cel mai frecvent, n litiaza vezicular cu calculi mici, nsoit de un cistic
larg. n cazul n care aceasta nu a fost constatat n cursul interveniei, se va rezolva fie
prin sfincterotomie endoscopic, fie prin reintervenie. Litiaza recidivat apare tardiv
postoperator (6-12 luni), cauza probabil fiind o leziune tangenial a coledocului.
Stenozele CBP pot s apar: precoce, secundar plasrii unui clip pe conul
coledocului i determin icter, mai rar fistul biliar i sunt rezolvate prin intervenie
chirurgical i respectiv, tardiv, secundar unei ciupiri laterale a CBP prin aplicarea
primului clip prea aproape de jonciunea cistico-hepatic sau unei stenoze inflamatorii
produs prin disecia exagerat a cisticului atunci cnd acesta este alipit hepaticului
comun.
Eventraiile de trocar (0,1%) [5] sunt datorate, n special, lrgirii orificiilor
aponevrotice prin extragerea unor calculi voluminoi. Tratamentul chirurgical,
folosindu-se procedee anatomice sau cu material protetic [5].
1.
2.
3.
4.
5.
6.
BIBLIOGRAFIE
Duca S. Chirurgia laparoscopic. Ediia a II-a. Cluj Napoca: Editura Paralela 45; 2001. p. 131208.
Mouret Ph. La chirurgie celioscopique. Evoloution ou Revoloution? Chirurgie. 1990; 116(10):
829-832.
Trcoveanu E. Elemente de chirurgie laparoscopic. Vol. 2. Iai: Editura Polirom; 1998. p. 2266.
Ali A, Chawla T, Jamal A. Ambulatory laparoscopic cholecystectomy: Is it safe and cost
effective? J Minim Access Surg. 2009; 5(1): 8-13.
Filip V, Plea C, Trcoveanu E, Bradea C, Moldovanu R. Eventraiile dup chirurgia
laparoscopic. Rev Med Chir. 2000; 104(4): 83-86.
Trcoveanu E. Tehnici chirurgicale. Iai: Editura Polirom; 2003.
288
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
289
28. Sajid MS, Khan MA, Ray K, Cheek E, Baig MK. Needlescopic versus laparoscopic
cholecystectomy: a meta-analysis. ANZ J Surg. 2009; 79(6): 437-442.
29. de Sousa LH, de Sousa JA, de Sousa Filho LH, de Sousa MM, de Sousa VM, de Sousa AP,
Zorron R. Totally NOTES (T-NOTES) transvaginal cholecystectomy using two endoscopes:
preliminary report. Surg Endosc. 2009 Apr 3. [Epub ahead of print]
30. Sumiyama K, Gostout CJ, Rajan E, Bakken TA, Knipschield MA, Chung S, Cotton PB, Hawes
RH, Kalloo AN, Kantsevoy SV, Pasricha PJ. Transgastric cholecystectomy: transgastric
accessibility to the gallbladder improved with the SEMF method and a novel multibending
therapeutic endoscope. Gastrointest Endosc. 2007; 65(7): 1028-1034.
31. Auyang ED, Hungness ES, Vaziri K, Martin JA, Soper NJ. Natural orifice translumenal
endoscopic surgery (NOTES): dissection for the critical view of safety during transcolonic
cholecystectomy. Surg Endosc. 2009; 23(5): 1117-1118.
32. Ramos AC, Murakami A, Galvo Neto M, Galvo MS, Silva AC, Canseco EG, Moyses Y.
NOTES transvaginal video-assisted cholecystectomy: first series. Endoscopy. 2008; 40(7): 572575.
33. Tacchino R, Greco F, Matera D. Single-incision laparoscopic cholecystectomy: surgery without
a visible scar. Surg Endosc. 2009; 23(4): 896-899.
34. Breitenstein S, Nocito A, Puhan M, Held U, Weber M, Clavien PA. Robotic-assisted versus
laparoscopic cholecystectomy: outcome and cost analyses of a case-matched control study. Ann
Surg. 2008; 247(6): 987-993.
35. Marescaux J. Code name: "Lindbergh operation". Ann Chir. 2002; 127(1): 2-4.
36. Turcu F. Colecistectomia anterograd laparoscopic. Chirurgia. 2008; 103(5): 569-572.
37. Miscusi G, Masoni L, de Anna L, Brescia A, Gasparrini M, Taglienti D, Micheletti A, Marsano
N, Montori A. Anterograde laparoscopic cholecystectomy: when and why. G Chir. 1993; 14(45): 251-253.
38. Fogli L, Boschi S, Patrizi P, Berta RD, Al Sahlani U, Capizzi D, Capizzi FD. Laparoscopic
cholecystectomy without intraoperative cholangiography: audit of long-term results. J
Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009; 19(2): 191-193.
39. Akolekar D, Nixon SJ, Parks RW. Intraoperative cholangiography in modern surgical practice.
Dig Surg. 2009; 26(2): 130-134.
290