SPITAL CLINIC JUDEŢEAN Codificarea: Pr. P_.T – SCJUO - C. TOR.

- 07
DE URGENŢĂ ORADEA Exemplar unic
Ediţia: II
Revizia: 0
Data implementării:

APROB
Director medical

_________________________

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT

PLEUROTOMIA MINIMĂ
Cod: Pr. P_T – SCJUO –C.TOR. - 07

Medic primar chirurgie toracică: Dr. Grigorescu Daniel ___________

Prezentul protocol a fost avizat în cadrul ședinței Consiliului medical din data de____________
(P.V. nr. _______ din ____________).
 1. LISTA DE DIFUZARE

Scopul difuzarii Compartiment Data primirii Semnatura

1. Aplicare Secția Clinică Chirurgie Generala I – Comp
Chirurgie toracică
2. Informare/ Aplicare Secția Clinică ATI I
3. Informare Bloc Operator- Staționar I
4. Informare Lab. Radiologie si Imagistică Medicală- St. I
5. Informare/aplicare UPU-SMURD
6. Evidența/ Arhivare Seviciul de management al calității
serviciilor medicale

2. SCOP ȘI OBIECTIVE

Protocolul de diagnostic si tratament are drept scop stabilirea si mentinerea unui sistem unitar de
diagnostic, terminologie, clasificare, simptomatologie, investigatii paraclinice si tratament, in vederea
cresterii calitatii actului medical.
Protocolul stabilește de asemenea, modul de realizare a activității, compartimentele și persoanele
implicate și responsabile pentru diagnosticul și tratamentul acestor pacienți.
Având în vedere specificul SCJU Oradea și pliat pe acest specific protocolul identifică de
asemenea, și pacienții la care intervenția chirurgicală se face de urgență și cei la care aceasta poate fi
amânată sau nu este necesară.
Prin aplicarea acestui protocol, a principiilor de diagnostic și tratament se urmărește în primul
rând scăderea morbidității și a mortalității acestor pacienți.

3. DOCUMENTE DE REFERINŢĂ/ BIBLIOGRAFIE

1. American College of Surgeons,The Committee on Trauma, Chest tube insertion, Skills station
B, finger and tube thoracostomy, in ATLS student course manual, 10th Ed, 2018, 346-347
2. Claridge JA, Chest Tube Placement, cap.43, in Netter’s Surgical Anatomy,2013,507
3. Cuschieri J. ‘Tube thoracostomy’ în Thoracic Trauma and Critical Care. s.l. : R Karmy Jones
et al, 2002, 43
4. Deslauriers J, et al Principles of Pleural Drainage and Suction Systems, Handbook of
perioperative care in general Thoracic surgery, Elsevier-Mosby handbook, 2005, 415
5. Kirsch TD, et al, Tube thoracostomy,cap 10, Clinical Procedures în Emergency Medicine 6th
ed, Ed. Roberts JR, Hedges J, W B Saunders 2014,189
6. Mandavia DP, et al. Thoracic Injury, Color Atlas of Emergency Trauma, Cambridge
University Press, 2003.

1
 7. Shlamovitz GZ, et al. Tube Thoracostomy, Medscape reference; Chief Editor: Kulkarni R.
8. www.trauma.org. Chest Trauma Intercostal Chest Drains, 9:3,March 2004.
9. www.atriummed.com. Reducing Infection Risk în Chest Surgery, Clinical Update, December
2010. [Interactiv] www.atriummed.com.
10. Nomenclatorul de medicamente aprobat al spitalului
11. Lista de investigații paraclinice efectuate de SCJUO

4. DEFINIŢII ŞI ABREVIERI

Nr.
Termenul Definiţia şi/sau dacă este cazul, actul care defineşte termenul
crt.
4.1. DEFINIŢII:
1. Pleurotomia minimă Procedeul chirurgical de introducere pe cale intercostala a unui tub
de dren/cateter in colectia pleurala
4.2. ABREVIERI:
1. SCJUO Spitalul Clinic Județean de Urgență Oradea

2. UPU Unitate de Primiri Urgente

3. SMURD Serviciul Mobil de Urgenta Reanimare si Descarcerare
4. ATI Anestezie terapie intensivă
5. FOCG Foaia de observație clinică generală

5. TIPUL PROTOCOLULUI

 Procedura chirurgicala

6. DESCRIEREA PROTOCOLULUI
2
DEFINITIE
Pleurotomia minima/pleurotomia a minima/pleurotomioa intercostala este procedeul chirurgical prin
care se introduce pe cale intercostala un tub de dren/cateter in colectia pleurala

INDICATII: colectii pleurale traumatice, empiem, pneumotorace spontan, hemotorace nontraumatic,

colectii pleurale neoplazice/paraneoplazice, chilotorace

CONTRAINDICATII
relative:
- tulburari de coagulare necorectate: INR>1,29; trombocitemie<100.000/mcL
- infectia parietala toracica in zona de lucru,
- conditii improprii pentru chirurgie
- instrumentar impropriu
- diagnostic nesigur/gresit.
rar absoluta: modificari anatomice severe de perete toracic care desfiinteaza spatiile intrecostale

SCOP, OBIECTIVE:
- scop: refacerea spatiului virtual pleural si a volumelor statice si dinamice ale plamanului
- obiective
o evacuarea completa a colectiei pleurale patologice
o expansiunea pulmonara completa
o desfiintarea oricarui spatiu pleural mort/rezidual
o recapatarea functiei ventilatorii

PREGATIRE si DISPOZITIV OPERATOR,

- Obtinerea consimtamantului informat
- anamneza pentru reactii alergice la medicamentele si substantele care vor fi administrate
- Chirurgul: se pozitioneaza de partea colectiei pleurale. Daca are asistent, acesta va sta de
partea opusa a pacientului sau la masa de instrumente. Ambii vor purta pentru procedura
echipament corespunzator pentru asepsie, antisepsie si respectarea precautiunilor universale
- Pacientul:
o Pozitie
 sta dupa caz, in decubit dorsal, sau decubit lateral de partea opusa colectiei,
sau sezan
 ajutand cu flexia controlaterala a trunchiului desfacerea spatiilor
intercostale de partea pe care se lucreaza,
 o pozitie comoda in care poate ramane 10-20min
o Adesea este nevoie de substitutie de oxigen pe cateter nazal, uneori cu debit mare pe
masca cu rezervor,
o Monitorizare pulsoximetrica (SO2 94-98%, daca nu este dependent de stimul
hipoxic)
o Acces venos periferic pentru administrarea analgosedarii (midazolam+fentanil de
exemplu)
o Antibioprofilaxie (Cefazolin o doza i.v.) doar la politraumatizati sever si in prezenta
factorilor de risc (extremele de vârstă, obezitatea, diabetul zaharat, condiţiile sau
tratamentele imunodeprimante, bolile cronice cu insuficienţă de organ, prezenţa
unei infecţii la distanţă, hemotoracele persistent/reţinut, numărul de tuburi de dren
3
 şi durata menţinerii drenajului pleural, gravitatea traumei toracice (contuzia
pulmonară, hematomul pulmonar, şocul, ș.a.m.d.))
- Masa sterila cu instrumente va sta de partea mainii dominante a operatorului

INSTRUMENTE si MATERIALE
o dezinfectant 20mL,
o manusi sterile 2perechi,
o campuri sterile suficiente pentru izolarea campului operator si pentru masa de
instrumente,
o seringa 10mL, ac 25Gx20mm, ac 18Gx50/70mm,
o xilina1% 2f/10mL,
o lama bisturiu nr11/15 si maner,
o pensa Pean curba medie/mare,
o tub de dren/cateter 8-28F,
o baterie Beclere pentru drenaj pleural cu tubulatura de legatura si conectori pentru
tubul de dren si pentru racordarea la statia de aspiratie la nevoie,
o fir de sutura 0 sau 1 cu ac triunghiular,
o pensa port-ac,
o foarfece,
o comprese sterile,
o ungunent betadina,
o banda adeziva

TEHNICA:
- Se identifica locul inciziei (locul de electie seste anerior, spatiul 2-3ic in colectii aeriene;
respectiv in axila, spatiul 4/5/6ic pe linia medie/posterioara axilara, in colectiile libere
lichidiene/mixte; sau conform ghidajului imagistic in colectiile fixe) si
- Se pregateste chirurgical tegumentul pe o suprafata generoasa in jur: [betadina-1% (PVP-
iodata) sau izopropilalcool 70%+clorhexidina2% sau clorhexidina >/=4%]
- Se izoleaza cu campuri sterile cat mai larg aceasta regiune a toracelui de restul corpului si
de perimetrul pacientului
- Anestezie: locala cu xilina 0,5-1%, 10-20mL, potentata cu analgosedare i.v.(fentanil si
midazolam/ Ketamina)
1. Incizia (1-3cm)
2. crearea traiectului tubului in peretele toracic, prin disectie boanta cu pensa, patrunzand in
torace pe marginea superioara a coastei inferioare a spatiului intercostal ales si perforand
pleura parietala cu varful pensei. Se largeste orificiul intercostal pastrand cu varful pensei
contactul cu marginea superiora a coastei inferioare si tunelul astfel creat intesuturile moi
prin deschiderea pensei,
3. explorarea digitala in cavitatea pleurala, la cazuri selectate,
4. introducerea tubului de dren in pleura cu pensa, directionandu-l spre posterior pe fata
interna a peretelui toracic, incazul colectiilo lichidiene sau mixte. Pentru pneumotorace,
varful tubului se va impinge pana la varful toracelui
5. confirmarea amplasarii in pleura: aluneca usor cand e impins in axul lung si cand este rotit
pe loc 360 in ambele sensuri, se abureste in expir si ‚fluiera’ in ritmul respiratiei
6. conectarea la bateria de drenaj pleural: evacuarea unei colectii lichidiene >2L si mai veche
de cateva zile se va face progresiv si in etape; la fel evacuarea aerului pentru expansionarea
plamanului dupa pneumotorace mare si vechi de cateva zile, se va face progresiv, pentru a
4
 evita edemul pulmonar de reexpansiune. Cand exista fibroza si emfizem pulmonar este bine
sa avem la dispozitie manometrie pleurala, pentru evitarea fortarii expansiunii unui plaman
incarcerat cu presiuni negative >-20cmH2O
7. securizarea tubului cu fir la tegument,
8. pansament ocluziv
9. asigurarea cu banda adeziva a tubului si prelugirilor pe torace si flanc,
10. controlul eficacitatii: radiografie toracica de control, ecografie, pulsoximetrie, gazometrie

INCIDENTE, ACCIDENTE SI COMPLICATII

a. Alergii la dezinfectant si analgetic
b. Hematom de perete toracic
c. Lezarea pachetului intercostal
o Hemotorace urmand pneumotoracelui
o Nevrita intercostala
d. Laceratie pulmonara
e. Malpozitie intrapulmonara a tubului
f. Pneumotorace
o Persistent
o Retinut
o La suprimarea tubului
g. Lezarea altor organe din torace cu hemotorace
h. Leziune de difragm
i. Leziune de organe abdominale,
j. hemoperitoneu
k. Malpozitia intra (26-33%) sau extratoracica a tubului de dren
l. Kinking, rasucire, colmatare, alunecare, deconectare tub de dren
m. Emfizem interstitial chirurgical de perete toracic
n. Edem pulmonar de reexpansiune
o. Manevra septica generand infectie chirurgicala: infectia plagii de pleurotomie,
abces/flegmon de perete toracic, empiem pleural, pneumonie

EFICIENTA SI FACTORI DE EROARE

a. Hemotorace persistent (18-30%)
- perforatiile tubului nu acceseaza colectia
- coagulare precoce intrapleurala a sangelui
- hemoragie minima persistenta
- plaman incarcerat
b. Pneumotorace persistent (4-24%)
- Pierdere aeriana mare initiala
- Obstructie bronsica prin secretii impactate
- Admisie de aer in pleura in jurul tubului/presiune de aspiratie prea mare
- Baterie pleurala defecta (admite aer fals, atmosferic)
- Conexiune imperfecta a tubului cu prelungirile spre sistemul colector pleural

MANAGEMENTUL TUBULUI SI SUPRIMAREA LUI

c. Pe toata perioada de functionare sistemul de drenaj in ansamblu trebuie sa respecte 5
principii in vederea eficacitatii scontate: locatie optima in colectia pleurala,
unidrectionalitate, integritate-etanseitate, permeabilitate si sterilitate

5
 d. Suprimare
- Conditii: dupa realizarea obiectivelor, minim 24h fara pierdere aeriana iar
drenajlul lichidian <100mL/zi
- Tehnica: pentru orice pacient cooperant se extrage tubul in apnee dupa inspir
maxim. Pentru cei cu pneumotorace (mai ales PSS) este recomandabil fir de
etansare a plagii, pentru majoritatea celor cu colectii lichidiene este suficient
plasturele etans pe plaga

7. RESURSELE UMANE ȘI MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA

PROTOCOLULUI, INCLUSIV COLABORĂRILE INTRAINSTITUȚIONALE ȘI
INTERINSTITUȚIONALE

7.1. Resurse umane, competențe necesare

- Medic primar/specialist chirurgie toracică;
- Medic rezident chirurgie toracică cu competente conform curriculei de pregatire sub
îndrumarea unui medic primar chirurgie toracică;
- Asistent medical generalist pe comp. Chirurgie toracică
- Asistent medical instrumentar;
- Medic primar/specialist anestezist
- Asistent medical anestezie si terapie intensiva;
- Medic si asistent radiologie și imagistica medicală

7.2. Resurse materiale, echipamente medicale

- Conditii si dotare de sala de operatii
- Instrumentar mentionat la capitol 6.4
- Baterie de drenaj pleural Beclere
- Sistem de aspiratie toracica (presiune negativa)

7.3. Soluții alternative în cazul imposibilității asigurării resurselor;

Nu este cazul

7.4. Resurse externe pentru asigurarea continuității asistenței medicale

Unitatile medicale cu grad superior care au resurse de chirurgie toracica, aflate pe lista spitalelor cu
care SCJUO are contracte de colaborare si in conformitate cu protocol de transfer al pacientului in alta
unitate.

8. CONDIȚII DE ABATERE DE LA PROTOCOL

Variatii de aplicare a protocolului pot apare la pacientii cu:

- alergii la agentii chimici pentru anestezia locala, antibioprofilaxie, dezinfectante
- obezitate morbida
- modificari anatomice severe ale toracelui
- desfiintarea spatiilor intercostale
6
 - cicatrici dupa toracotomie de aceeasi parte
- infectii de perete toracic

9. ALGORITMUL DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

Pacient cu colectie pleurala Pleurotomie

traumatica minima

Pneumotorace
Hemotorace coagulat Hemotorace persistent
persistent sau
retinut sau recidivant
retinut

Toracoscopie cu: vidarea

cheagului, -decorticare,
hemostaza, - aerostaza

10. INDICATORI DE EFICIENȚĂ ȘI EFICACITATE

- Rata infectiilor pleurale la pacientii pleurotomizati pentru colectii traumatice in ATI

- Rata infectiilor pleurale la pacientii pleurotomizati pentru colectii traumatice in UPU
- Rata infectiilor pleurale la pacientii pleurotomizati pentru colectii nontrauamtice in ATI
- Rata infectiilor pleurale la pacientii pleurotomizati pentru colectii nontrauamtice in UPU
- Rata inteventiilor toracoscopice sau deschise pentru revarasate traumatice recidivante dupa
pleurotomie

11. CUPRINS

1. LISTA DE DIFUZARE........................................................................................................................................1
2. SCOP ȘI OBIECTIVE............................................................................................................................................1
3. DOCUMENTE DE REFERINŢĂ/ BIBLIOGRAFIE.................................................................................................2
4. DEFINIŢII ŞI ABREVIERI..................................................................................................................................2
5. TIPUL PROTOCOLULUI.......................................................................................................................................2
6. DESCRIEREA PROTOCOLULUI............................................................................................................................3
8. CONDIȚII DE ABATERE DE LA PROTOCOL......................................................................................................6

7
9. ALGORITMUL DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT..............................................................................................7
10. INDICATORI DE EFICIENȚĂ ȘI EFICACITATE................................................................................................7
11. CUPRINS....................................................................................................................................................8