Aprobat

Manager,
Dr.Gheorghe Ceaușu

PROTOCOL MEDICAL

RECOMANDĂRI PENTRU MONITORIZAREA

HEMODINAMICĂ ÎN ȘOC
PT ATI-06
Ediția II Revizia 0 Data

Avizat,
Director Medical,
Dr.Iulia Kulcsar

Verificat

Șef Secție ATI I

Prof. Dr. Șerban Bubenek
Coord. Echipă
Elaborare Protocoale ATI,
Dr. Anca Drăgan
Șef secție ATI II
Prof.Univ.Dr.Daniela Filipescu

Elaborat,
Dr. Teodora Bute
 RECOMANDĂRI PENTRU MONITORIZAREA Ediţia II, Revizia 0
HEMODINAMICĂ ÎN ȘOC Pag.2
PT ATI-06

CUPRINS

I. INTRODUCERE.....................................................................................................................................3
1. Scop.....................................................................................................................................................3
2. Domeniul de aplicare..........................................................................................................................3
3. Definiții și abrevieri............................................................................................................................3
4. Informație epidemiologică – etiologie, epidemiologie.......................................................................4
5. Documente de referință.......................................................................................................................4
II. DESCRIEREA PROTOCOLULUI, A METODELOR, TEHNICILOR ȘI PROCEDURILOR..........5
6. Descriere.............................................................................................................................................5
7. Abateri de la protocol..........................................................................................................................9
III RESURSE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDIRILOR PROTOCOLULUI.............9
8. Resurse umane....................................................................................................................................9
9. Resurse materiale:...............................................................................................................................9
10. Metodologie de monitorizare și evaluare a implementării protocolului...........................................9
11. Indicatori...........................................................................................................................................9
V. Bibliografie..........................................................................................................................................10
 RECOMANDĂRI PENTRU MONITORIZAREA Ediţia II, Revizia 0
HEMODINAMICĂ ÎN ȘOC Pag.3
PT ATI-06

I. INTRODUCERE

1. Scop

1.1. Îmbunătățirea calității îngrijirilor medicale și asigurarea standardelor de calitate ale activității
medicale privind monitorizarea hemodinamică ȋn şoc.

1.2. Ameliorarea stării de sănătate și îmbunătățirea calității vieții a pacientului, asigurarea siguranței
pacientului pe parcursul internării.

1.1. Obiective

1.1.1. Actualizarea cunoștințelor medicale și uniformizarea atitudinilor medicale de diagnostic și

tratament la nivelul standardelor propuse.

1.1.2. Utilizarea eficientă a resurselor materiale.

1.1.3. Reducerea duratei medii de spitalizare.

1.1.4. Reducerea mortalității intraspitalicești.

2. Domeniul de aplicare

 Protocolul se aplică în secţiile de terapie intensivă şi blocurile operatorii de chirurgie cardiacă şi

chirurgie vasculară din Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare “Prof.Dr.C.C.Iliescu”

3. Definiții și abrevieri

3.1. Definiții

Șocul este definit ca o formă generalizată, amenintatoare de viata, a insuficientei circulatorii acute
asociata consumului inadecvat a oxigenului de către celule. Este o stare în care circulația nu este în
măsură să asigure necesarul tisular de oxigen, ceea ce duce la o disfunctie celulara. Rezultatul este
distoxia celulară, adică pierderea independenței fiziologice între aportul de oxigen și consumul de
oxigen, asociată cu creșterea nivelului de lactat. Unele simptome clinice sugerează o afectare a
microcirculației, incluzând pielea marmorata, acrocianoza, timpul de reumplere capilară lent și un
gradient crescut de temperatură centrală-periferica.

3.2. Abrevieri:

PAM -presiunea arteriala medie

N –nivel
CE –calitatea evidentelor
 RECOMANDĂRI PENTRU MONITORIZAREA Ediţia II, Revizia 0
HEMODINAMICĂ ÎN ȘOC Pag.4
PT ATI-06

4. Informație epidemiologică – etiologie, epidemiologie

Până la o treime din pacienții internați în terapie intensiva prezintă șoc circulator, iar recunoașterea
precoce a condiției este vitală dacă se evită leziunile tisulare ulterioare. Șocul poate fi clasificat în
funcție de cauza subiacenta in șoc septic, șoc cardiogenic, șoc anafilactic și șocul asociat cu arsuri,
traume și hemoragii. La 1.679 de pacienți internati in terapie intensiva în studiul european SOAP II,
șocul septic a fost cea mai frecventacauză de șoc, reprezentând 62% din cazuri, urmat de șocul
cardiogen (17%) și hipovolemie (16%). Socul șeptic este cea mai severă manifestare a sepsisului.
Incidența șocului septic la pacienții internați în terapie intensiva variază între 6,3 și 14,7%.

Șocul cardiogen a fost cel mai frecvent studiat la debutul infarctului miocardic acut; incidența in aceasta
populatie a rămas relativ constantă între 6 și 9%, în ultimele decenii. Întrun studiul observațional
multinational efectuat pe 65119 de pacienți spitalizați pentru sindrom coronarian acut între 1999 și
2007, 4,6% au dezvoltat șoc cardiogen, iar rata de fatalitate în spital a fost de 59,4%.

5. Documente de referință

Ordinul Ministerului Sănătății nr. 398 din 20 martie 2019 pentru aprobarea Ghidului privind siguranța
pacientului în anestezie-terapie intensivă
 RECOMANDĂRI PENTRU MONITORIZAREA Ediţia II, Revizia 0
HEMODINAMICĂ ÎN ȘOC Pag.5
PT ATI-06

II. DESCRIEREA PROTOCOLULUI, A METODELOR, TEHNICILOR ȘI PROCEDURILOR

6. Descriere

Societatea Europeana de Terapie Intensivă prin experţii săi a răspuns la următoarele ȋntrebări legate de
şoc:
1. Care sunt caracteristicile epidemiologice si fiziopatologice ale şocului la pacientii internati in
Sectiile de terapie intensiva ?
2. Trebuie monitorizată ȋn şoc presarcina şi răspunsul la umplerea volemica ?
3. Când și cum trebuie să monitorizam în șoc volumul bătaie și debitul cardiac?
4. Care sunt markerii circulatiei regionale și ai microcirculației care pot fi monitorizați și cum
poate fi evaluată funcția celulară în soc?
5. Care sunt evidențele medicale ale utilizării monitorizării hemodinamice în terapia șocului?

S-a stabilit nivelul de recomandare și calitatea evidențelor medicale conform sistemului GRADE, care
are avantajul că permite formularea unor recomandări puternice, în ciuda existenței unor evidențe
medicale de calitate slabă. Nivelul N1 – puternic sau N2 – slab al recomandărilor se bazează pe balanța
dintre beneficii, riscuri, costuri și resurse. Calitatea evidențelor medicale se clasifică astfel: înaltă – grad
A, moderată – grad B, slabă – grad C, foarte slabă – grad D.

În urma acestui proces de analiză, au fost formulate următoarele recomandări:

! Examinarea fizică!
 Șocul este de obicei asociat cu dovezi de perfuzie tisulară inadecvată la examinarea fizică.
 Cele trei organe de evaluare clinică ușor accesible ale perfuziei tisulare sunt: pielea (grad de
perfuzie cutanată); rinichiul (debitul urinar); creierul (starea mentală)
DECLARAȚIE DE FAPT
!Screening de rutină al pacienţilor la risc!
 Recomandăm screeningul de rutină al pacienților cu risc pentru a permite identificarea
precoce a șocului iminent și implementarea terapiei
N1, CE C
 Vă recomandăm măsurarea frecventă a frecvenței cardiace, a tensiunii arteriale, a
temperaturii corpului și a variabilelor de examinare fizică (inclusiv semne de
hipoperfuzie, debitul urinar și starea mentală) la pacienții cu semne clinice și istoric
sugestive pentru șoc
 PRACTICA RECOMANDATĂ
! Hipotensiunea şi şocul!
 Vă recomandăm ca prezența hipotensiunii arteriale (definita ca tensiune arterială sistolică <90
mmHg, sau PAM <65 mmHg, sau scăderea cu >40 mmHg faţă de nivelul de bază) nu este
necesară pentru a defini șocul
N1, CE B
 RECOMANDĂRI PENTRU MONITORIZAREA Ediţia II, Revizia 0
HEMODINAMICĂ ÎN ȘOC Pag.6
PT ATI-06

! Lactatul seric, saturație in oxigen a sângelui venos central și alți markeri de perfuzie!

 Recomandăm măsurarea nivelului de lactat seric în toate cazurile în care se suspectează

șocul
N1, CE C
 Nivel de lactat este de obicei >2 mEq/L (sau mmol/L) în starea de șoc
 DECLARATIE DE FAPT
 Vă recomandăm măsurători în serie ale lactatului seric. Motivul este ghidarea, monitorizarea
și evaluarea
N1, CE C
 La pacienții cu cateter venos central, sugerăm măsurători ale saturației in oxigen venos
central și diferența venoarterială în PCO2 pentru a ajuta la evaluarea modelului de bază și a
debitului cardiac inadecvat, precum și pentru a ghida terapia
N2, CE B

! Identificarea tipului de şoc!

 Vă recomandăm identificarea tipului șoc pentru stabilirea terapiei cauzei si masurilor suportive.
 PRACTICA RECOMANDATA
 Vă recomandăm o evaluare hemodinamică suplimentara, cum ar fi evaluarea funcției
cardiace, pentru a determina tipul de șoc dacă examenul clinic nu duce la un diagnostic clar
 PRACTICA RECOMANDATA
 Vă sugerăm că, atunci când este necesară o evaluare hemodinamică ulterioară, ecocardiografia
este modalitatea preferată de a evalua inițial tipul de șoc, spre deosebire de tehnologiile mai
invazive
N2, CE B
 Vă recomandăm să nu utilizați o singură variabilă pentru diagnosticul și/sau managementul
șocului
 PRACTICA RECOMANDATA
 La pacienții complecşi, sugerăm să utilizăm suplimentar cateterismul arterial pulmonar sau
termodiluţia transpulmonară pentru a determina tipul de șoc
N2, CE C

! Presiunea arterială ţintă ȋn şocul circulator!

 Vă recomandăm să individualizați tensiunea arterială țintă în timpul resuscitării șocului

N1, CE B
 Vă recomandăm să vizați inițial o PAM >65 mmHg
N1, CE C
 Vă sugerăm să tolerați un nivel mai scăzut al tensiunii arteriale la pacienții cu sângerare
necontrolată (ex la pacienții cu traumatisme) fără leziune cerebrală severă
N2, CE C

 Vă sugerăm o PAM mai mare la pacienții septici cu istoric de hipertensiune arterială și la

pacienți internați care prezintă o îmbunătățire clinică cu o tensiune arterială mai mare
 RECOMANDĂRI PENTRU MONITORIZAREA Ediţia II, Revizia 0
HEMODINAMICĂ ÎN ȘOC Pag.7
PT ATI-06

N2, CE B
 Vă recomandăm insertia cateterului arterial și a cateterului venos central în șocul care nu
răspunde la terapia inițială și/sau care necesită infuzia de vasopresor
PRACTICA RECOMANDATA

! Intervenții terapeutice pentru îmbunătățirea perfuziei!

 Recomandăm tratamentul precoce, inclusiv stabilizarea hemodinamică (cu fluide și

vasopresoare la nevoie) și tratamentul etiologic al șocului, cu reevaluarea frecventă a
răspunsului
PRACTICA RECOMANDATA
 Vă sugerăm că agenții inotropi trebuie adăugați atunci când afectarea funcției cardiace este
însoțită de un debit cardiac scăzut sau inadecvat, iar semnele de hipoperfuzie persistă in ciuda
optimizarii presarcinii
N2, CE C
 Vă recomandăm să nu se administreze medicamente inotrope pentru afectarea izolată a funcției
cardiace
N1, CE B
 Nu recomandăm să vizăm valori absolute ale transportului de oxigen la pacienți cu șoc
N1, CE A
!Evaluarea răspunsului la terapie!

 Nu recomandăm măsurarea de rutină a debitului cardiac pentru pacienții cu șoc care răspund la
terapia inițială
N1, CE C
 Recomandăm măsurarea debitului cardiac și a volumului bataie la pentru a evalua răspunsul
la fluide sau inotrope la pacienții care nu răspund la terapia inițială
N1, CE C
 Vă sugerăm evaluarea secvențială a stării hemodinamice în timpul șocului
N1, CE C
! Monitorizarea presarcinii și răspunsului la fluide!

 Managementul optim al fluidelor îmbunătățește rezultatul pacientului: hipovolemia și

hipervolemia sunt dăunatoare
DECLARATIE DE FAPT
 Vă recomandăm să evaluați statusul volemic și raspunsul la resuscitarea volemică
PRACTICA RECOMANDATA
 Vă recomandăm ca resuscitarea volemica imediată să fie începută în stările de șoc asociate cu
valori foarte mici ale parametrilor de presarcina folosiți frecvent
PRACTICA RECOMANDATA

 Recomandăm ca parametrii de presarcina utilizati frecvent (cum ar fi CVP, PAOP sau aria
diastolică sau volumul global la finalul diastolei) să nu fie utilizate singure pentru a ghida
resuscitarea volemica
 RECOMANDĂRI PENTRU MONITORIZAREA Ediţia II, Revizia 0
HEMODINAMICĂ ÎN ȘOC Pag.8
PT ATI-06

N1, CE B
 Vă recomandăm să nu vizați nicio valoare absolută a volumului sau presiunii de umplere
ventriculară
N1, CE B
 Vă recomandăm ca resuscitarea volemica să fie ghidată de mai mult de o singură variabila
hemodinamică
PRACTICA RECOMANDATA
 Vă recomandăm să utilizați variabile dinamice ȋn locul celor statice pentru a prezice, atunci
când este cazul, răspunsul la resuscitarea volemica
N1, CE B
 Atunci când se ia decizia de administrare de fluide, vă recomandăm să efectuați proba de
umplere, cu excepția cazului în cazuri de hipovolemie evidentă (ex. Sangerarea în anevrism
rupt)
N1, CE C
 Recomandăm ca și în contextul pacienților responsivi la fluide, administrarea fluidelor să fie
titrată cu atenție, mai ales în prezența presiunilor de umplere intravasculare sau a nivelului apei
pulmonare extravasculare crescute
PRACTICA RECOMANDATA

! Monitorizarea functiei cardiace şi a debitului cardiac!

 Ecocardiografia poate fi utilizată pentru evaluarea secvențială a functiei cardiace in soc

DECLARATIE DE FAPT
 Nu recomandăm utilizarea de rutină a cateterului arterial pulmonar pentru pacienții aflați în
stare de șoc
N1, CE A
 Sugerăm cateterizarea arterei pulmonare la pacienții cu șoc refractar și disfuncție
ventriculară dreaptă
N2, CE C
 Vă sugerăm utilizarea termodiluației transpulmonare sau a cateterismului arterial
pulmonar la pacienții cu șoc sever, în special în cazul sindromului de detresă respiratorie acută
N2, CE C
 Vă recomandăm să folosiți dispozitive mai puțin invazive, în loc de dispozitive mai invazive,
numai atunci când au fost validate în contextul pacienților cu șoc
PRACTICA RECOMANDATA

! Monitorizarea microcirculaţiei!

 Vă sugerăm tehnicile de evaluare a microcirculației sau a circulatiei regionale numai în scopuri

de cercetare.
N2, CE C

7. Abateri de la protocol
 RECOMANDĂRI PENTRU MONITORIZAREA Ediţia II, Revizia 0
HEMODINAMICĂ ÎN ȘOC Pag.9
PT ATI-06

În caz de necesitate, personalul medical implicat va utiliza judecata clinică, cunoștințele și experiența
necesare pentru a decide abaterea de la prezentul protocol. Aceste abateri trebuie să fie documentate și
argumentate, având în vedere circumstanțele individuale fiecărui pacient în parte, precum și de
opțiunile exprimate de către acesta.

Posibile cauze de abatere de la protocol: deficiențe de ordin tehnic (lipsă / defecțiune / calibrare
defectuasă echipamente, lipsă materiale şi medicamente necesare), situații neprevăzute (incendiu,
cutremur), situații care depășesc resursa umană disponibilă (pandemie).

III RESURSE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDIRILOR PROTOCOLULUI

8. Resurse umane
- medic ATI (medic primar, medic specialist, medic rezident), asistente anestezie

9. Resurse materiale:
- echipamente medicale, materiale necesare pentru monitorizarea hemodinamica: monitoare, catetere
arteriale, catetere venoase centrale, catetere Swan-Ganz, piesa de debit, aparatul de eab pentru
monitorizarea lactatului seric, sonda urinara, aparat Vigileo/Picco/EV 1000, aparat de ecocardiografie

IV INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI

10. Metodologie de monitorizare și evaluare a implementării protocolului

 Asigurare intruire/calificare personal.

 Discutarea zilnică la patul bolnavului.
 Verificarea notării în FOCG a tuturor abaterilor de la protocol.
 Verificare stoc materiale necesare/ verificare funcționalitate aparatură.
 Asigurarea și optimizarea spațiului de desfășurare a actului medical.

Responsabil : Medic Șef Secție, Medic curant, asistent șef secție.

Termen : semestrial, anual.

11. Indicatori

Indicator Modul de calcul Responsabil / perioadă

Rata personalului instruit Nr. persoane instruite / Nr. persoane care aplică Medic șef secție, asistent șef
protocolul secție, Medic responsabil
Ponderea cazurilor cu abateri de Nr. cazuri cu abateri de la protocol / Nr. de protocol, SESM, RMC
la protocol cazuri analizate
Ponderea cazurilor cu abateri de Nr. cazuri cu abateri de la protocol justificate în Semestrial, anual
la protocol justificate în FOCG FOCG / Nr. de cazuri cu abateri de la protocol

V. Bibliografie
 RECOMANDĂRI PENTRU MONITORIZAREA Ediţia II, Revizia 0
HEMODINAMICĂ ÎN ȘOC Pag.10
PT ATI-06

1. Cecconi M1, De Backer D, Antonelli M, Beale R, Bakker J, Hofer C, Jaeschke R, Mebazaa A,

Pinsky MR, Teboul JL, Vincent JL, Rhodes A(2014) Consensus on circulatory shock and
hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine.
Intensive Care Med. 2014 Dec;40(12):1795-815
2. Vincent JL, Ince C, Bakker J (2012) Clinical review: circulatory shock—an update: a tribute to
Professor MaxHarry Weil. Crit Care 16:239