0 Aaaaa at Rat Ament

TRATAMENT
1. OBIECTIVE TERAPEUTICE:
•Asigurarea functiilor vitale
Mentinerea functiei respiratorii
Monitorizarea respiratorie clinică şi gazometria arterială nu este un bun indicator al forței respiratorii
la pacienții cu MG
Oxigenoterapie cu mentinerea saturatiei la 88-94%
Se va acorda o atenţie deosebită toaletei respiratorii, de prezice un weaning respirator unde lunga
astfel ca de recurge la traheostomie Ef in 22.10.2019
Mentinerea stabilitatii CV, cu o tensiunea arterial medie > 70 mmhg pt asigurarea presiunii de
perfuzie
Mentinerea nomotermiei,normoglicemiei (monitorizare glicemiilor la 6h )
Corectarea diselectrolitemiilor
Necesar Hidric– 30ml/kg/zi, ghidat in functie de bilant , asigurand o diureza peste 0,5 ml/kg/h,
acoperit in mare parte prin nutritia enterala si suplimentat parenteral cu solutii glucozate si
cristaloide.
Necesar electrolitic Na -2mEq/kg/zi
K- 1
Ca 0.3-0.5
Mg 0.1-0.3
P 0.7-1
Nutritie: necesarul caloric 25-30kcal/kg/zi...

Glucide 4g/kg/zi
Proteine 1.5-2g/kg/zi
Lipide 1g/kg/zi
Optez pt nutritive enterala in caz de tolerant buna, pt cu tolenta capricioasa!!!suplentata de nutritive
paranterala pt a acoperi necesarul caloric
Tratament etiopatogenic și profilactic:

Conform recomandărilor ghidurilor internaţionale:
Tratament de fond
Anticolinesterazice (piridostigmina)
glucocorticoizi
Tratament imunosupresor
Azatioprina
Ciclosporina A
Tratamente „off label” (insufcient validate

– rezervate cazurilor ce nu raspund la tera
pia clasică imunosupresoare)
Micofenolat mofetil
Metotrexat
Ciclofosfamida
Tacrolimus
Rituximab
Tratamente imunomodulatoare (rezervate în

general crizelor miastenice ce nu răspund la
alte forme terapeutice)
Igg
Plasmafereza
Tratament chirurgical
Timectomia
Pacienta fiind in tratament cu

1. Agenţii anticolinesterazici:
Mestinon (tableta 60 mg) tb I la 6 ore.
(60 mg piridostigmină po = 2 mg piridostigmină iv = 0,5 mg neostigmină metilsulfat iv =0,7-1

neostigmină im )
2.Corticosteroizi
Metylprednisolon doza 24mg pe zi
Alte Metode terapeutice posibile
Prednisolon doza iniţială de 10-25 mg ajunge progresiv la 60-80 mg, iar după remisiune (de obicei la
4-16 săptămâni) se reduce la doza minimă efcientă
Imunoglobulinele administrate intravenos

Doza: 2 g/kg 2-5 zile (uzual se administrează 400 mg/zi timp de 5 zile)
Octagama fX/zi -5 zile
Plasmafareza
Este tehnica efectuata prin filtrare „plasma exchange” sau separare „centrifugare”.Este o metoda
invaziva ,nu poate fi utilizata c metoda terapeutica pe termen lung, poate ameliora simptomatologia
la 48h de la initiere.Detalii tehnice includ:inlocuirea a 50ml/kg plasma per sedinta(60-70%din vol
plasmatic total)aprox 3 h/sedinta,3-7 ședințe la interval de 1-2 zile.Volumul de plasma va fi înlocuit
cu cantitati echivalente de SF și Albumina 5%sau PPC suplimentat cu Ca, K,Mg.
Timectomia
2 Antibioterapia
ATB conform antibiogramei Colistin 4.5 mil/12 h, Zerbaxa 1.5g la 8h,
3.Profilaxia ulcerului de stress Controloc 12ore intravenos.
4.Profilaxia trombozei venoase profunda : heparina nefractionata- Clexane 0,4 ml s.c /24h.alaturi de
metode mecanice -compresie pneumatica intermitenta
5.Medicatia antihipertensiva proprie:tertensiv 1.5 mg/zisi prestarium 10mg/zi
6.Medicatie anxiolitica:Alprazolam 0.25mg la 8h
6.Picaturi oftalmice Dorzopt 1 pic/2 ori pe zi
7.Medicatie roboranta și oligoelemente
Vit C1 100 mg/zi
Vit B6 100mg/zi,
B12 30mg/zi,
Vit C7g/zi
Nursing
– torace 30-45 grade ,
-toaleta cavitatii bucale cu clorhexidina 2 % si toaleta generala de cel putin 2 ori/zi
- mobilizarii DLD, DLS, DD , saltea pneumatica
- aerosoloterapie : HHC 50mg, Fluimucil 150mg, NCl 5,85% 15min/6h
- ingrijirea CVC si a cateterului arterial cu pansamente ocluzive, impermeabile, transparente,
schimbate doar la nevoie
- ingrijirea sondei vezicale
Complicatii
Ale CVC infecție,hematom,tromboza,stenoza,
Ale stationarii pe TI: infectii,escare,atrofii
Ale tratamentului:complicatii specifice fiecarui medicament administrat în parte
Ale bolii: cea mai severa complicatie este ade tare a muschilor respiratori ce poate necesita VM
prelungita
Particularitatea cazului
Pacienta cu dg pozitiv de approximating 35 de ani cu putine exacerbari se interneaza pentru alta
patologie ce se agraveaza pe fondul decompensarii miasteniei gravis, ducand last amputatia gambei
Drepte
Tratament
1. Obiectivele terapeutice:
Asigurarea functiilor vitale
Respirator:
-ventilatie protectiva in scopul evitarii volu/barotraumei;
Ghidul Brain Trauma Foundation recomanda evitarea hiperventilatiei cronice prelungite
(PaCO2˂ 25 mmHg) la pacientii cu TCC sever si fara cresterea PIC; de asemenea trebuie
evitata hiperventilatia de rutina (PaCO2˂ 35mmHg) in primele 24 h dupa trauma, deoarece
poate compromite PPC in contextul unui flux sanguin cerebral scazut. Hiperventilatia pe
perioada scurta este rezervata situatiilor de deteriorare acuta neurologic ce se asociaza cu
cresterea PIC.
Hiperventilatia pe perioade mai prelungite poate fi folosita atunci cand HIC este refractara la
tratament. Ghidul recomanda monitorizarea SvjO2 pentru a putea detecta aparitia ischemiei
cerebrale, ca reactie adversa la hiperventilatie pe termen scurt, indusa de scaderea PaCO2 sub
30 mmHg.
-mentinerea normocapniei si oxigenarii adecvate;
-monitorizare continua SpO2, EtCo2;
Stabilizare cardiovasculara:
-monitorizare continua a EKG;
-monitorizarea TA si a gazelor sanguine-gold standardul il reprezinta monitorizarea invaziva
-conform ghidurilor, neurotrauma implica mentinerea stabilitatii hemodinamice:
• TAS≥100 mmHg pentru pacientii cu varste intre 50-69 ani;
• TAS≥110 mmHg pentru 15-49 ani sau ≥70 ani;
-corectarea hipovolemiei cu solutii izotone;
-corectarea anemiei cu sange si produse derivate de sange;
-utilizarea noradrenalinei ca vasopresor de electie la nevoie;
-corectarea diselectrolitemiilor;
-monitorizarea curbei temperaturii cu mentinerea normotermiei prin administrarea de
antipiretice
si termoliza externa;
-mentinerea normoglicemiei;
-preventia dezvoltarii leziunilor cerebrale secundare;
Monitorizarea diurezei:
-debit urinar intre 0,5-1 ml/kg/h, cu monitorizarea diurezei orare, importanta atat pentru
depistarea si diagnosticarea sindroamelor cerebrale (SIADH-excesul de vasopresina asociat cu
hiponatremie, diabet insipid) cat si pentru monitorizarea functiei renale;
-debit urinar intre 1-2 ml/kg/h in rabdomioliza
Monitorizarea presiunii in balonasul sondei IOT datorita potentialului de
dezvoltare a stenozei/fistulei eso-traheale secundar IOT prelungita
Monitorizare specifica neurologica (multimodala) care consta in examinari neurologice
seriate, monitorizarea perfuziei cerebrale, monitorizarea presiunii intracraniene, monitorizarea
oxigenarii cerebrale si evaluarea biologica, metabolica si imagistica.
Examinarea neurologica la minim 4-6 h este neinvaziva dar subiectiva, care identifica dar nu
poate preveni injuriile neurologice si care este influentata de sedare si curarizare. Evalueaza
de cele mai multe ori hipertensiunea arteriala si bradicardia care sunt semne tardive de HIC,
cu accent pe pupile.
Ar fi fost utile si:
Electroencefalograma care este recomandata a se realiza continuu sau seriat si este un
indicator al functionabilitatii cerebrale.
Indicatii:
➢ Status convulsivant mascat prin utilizarea sedativelor si/sau a relaxantelor neuromusculare;
➢ Depistarea statusului epileptic nonconvulsivant cu impact asupra mortalitatii (Young);
➢ Monitorizarea efectului terapiei anticonvulsivante.
Potentialele evocate (somato-senzoriale si auditive) ajuta la monitorizarea nivelului
functional al SNC la pacientii comatosi. Moitorizarea PE fata de monitorizarea EEG are
avantajul de a fi mai putin influentata de utilizarea sedativelor.
Monitorizarea PIC conform ghidurilor are indicatie cand avem un GCS˂8 cu CT
anormal cum este cazul nostru sau GCS˂8 cu CT normal dar cu 2 din urmatorii factori de risc
pentru HIC: varsta ˃40 ani, postura anormala, TAS˂90 mmHg
-gold standardul il reprezinta mentinerea PIC≤20 mmHg, care poate fi un predictor al
evolutiei si care evidentiaza in timp real deprecierea patologiei neurologice; ne ajuta sa putem
determina eficient valoarea optima a PPC si ajuta la prevenirea impactului negativ al terapiei
empirice.
Monitorizarea saturatiei in oxigen a bulbului venos jugular (SjVO2) prin montarea unui
cateter optic in vena jugulara interna. Metoda asigura monitorizarea continua a saturatiei in
oxigen a sangelui venos din creier reflectand raportul intre aportul si consumul de oxigen al
creierului (functie de metabolism).
Valori normale: 50-75%; valori ˂50% reflectand metabolism cerebral crescut (convulsii,
hiperemie), iar valori˃75% reflectand ischemia.
O2 tissue pressure (PtiO2) reflecta continutul in oxigen al tesuturilor si este un marker al
echilibrului intre continutul regional de oxigen si consumul celular. Se insera in substanta
alba, in regiunea frontala si are o valoare normala de 25 mmHg. La valoarea de 10 mmHg
avem ischemie critica.
INVOS=oximetria cerebrala prin spectroscopie in infrarosu, metoda continua si noninvaziva
de monitorizare a oxigenarii cerebrale. Ne ofera o avertizare precoce cu privire la scaderea
ofertei de oxigen la nivel cerebral. Se consideră ca valori de bază ale saturaţiei oxigenului
cerebral, acelea când pacientul este în decubit dorsal, în repaus, dar nu anesteziat, sunt de la
58 la 82+/- 0.2, cu o medie de 70+/-0.6, iar la cardiaci 47-83 cu o medie de 65. Scăderea
saturatiei oxigenului cerebral cu 20% din valorile de bază sau sub 50 % sunt motive de
ingrijorare.
Dopplerul transcranian masoara velocitatea (viteza de curgere), indexul de pulsatilitate si
indexul de rezistenta; modificarile acestora reflecta anumite modificari de la nivelul creierului
deoarece in trauma cerebrala, exista pericolul de aparitie a ischemiei in primele 24 h (cauze:
hipocapnia, hipotensiunea arteriala, hipovolemia, HIC) , a hiperemiei (intre 24-72h) si a
vasospasmului (3-14 zile).
Presiunea de perfuzie cerebrala trebuie mentinuta peste 70 mmHg (depinde de TA, PIC si
autoreglare).
Microdializa cerebrala realizata prin montarea unui cateter de microdializa la nivel cerebral.
Indicatii:
➢ Depistarea vasospasmului in HSA;
➢ Depistarea markerilor de leziune cerebrala secundara;
➢ Monitorizarea ischemiei intraoperator pentru interventiile neurochirurgicale;
➢ Depistarea in timp real a proceselor neurofiziologice si neurochirurgicale care au loc la
nivel molecular.
2. Mentinerea echilibrului hidro-electrolitic si caloric:

•Necesarul hidric: 30 ml/kg/zi (2250 ml/zi) este acoperit in mare parte prin nutritie enterala
(Nutrison 70 ml/h) la care se adauga in functie de bilantul hidric zilnic solutii izotone pentru
mentinerea unei diureze de 1-2 ml/kg/h: Sterofundin 500 ml si Aminoven 10% 500 ml, cu
adaptarea acestuia in functie de diureza si bilant hidric.
•Necesarul electrolitic:
Na: 2 mEg/kg/zi= 150 mEg/24 h;
K: 2 mEg/kg/zi= 150 mEg/24h;
Ca: 0,5 mmol/kg/zi= 37,5 mmol/zi
Mg: 0,2 mmol/kg/zi= 15 mmol/zi
Vitamine: vitamina C 7,5 g/zi;
•Necesarul caloric: gold standardul il reprezinta calorimetria indirecta pentru determinarea
necesarului energetic sau in cazul nostru datorita factorului de stres as administrara 35 kcal/kg
/24 h= 2625 kcal dintre care:
Glucide: 4 g/kg/zi =300g= 1200kcal;
Proteine: datorita consumului crescut de proteine in trauma, vom administra
2 g/kg/zi: 150g= 600kcal;
Lipide: 1g/zi= 75g= 675 kcal
3. Tratament etiologic, patogenic si profilactic:

Antibioterapie conform antibiogramei cu Cefuroxim 1,5g/8h timp de 10 zile.
Profilaxia ulcerului de stres cu Famotidina 40mg/24h.
Prefer clasa de antagonisti ai receptorilor H2 in favoarea inhibitorilor de pompa de protoni
datorita riscului crescut al infectiei cu Clostridium Difficile.
Antipiretice: tratarea agresiva a episoadelor febrile pentru a evita injuria cerebrala secundara
la pacientul cu neurotrauma; Paracetamol 1g/6h+Algocalmin fI/8h cu termoliza externa la
nevoie;
Depletive cerebrale: Manitol 20% 50 ml/8 h- care se opreste la valori ale Na > 155 mmol/l
Profilaxia convulsiilor: Ghidurile recomanda Fenitoinul pentru profilaxia convulsiilor in
primele 7 zile de la injurie-beneficiile depasind complicatiile asociate acestui tratament.
In prezent nu exista dovezi suficiente care sa recomande Levetiracetam comparativ cu
Fenitoin in ceea ce priveste eficacitatea in preventia crizelor precoce post-traumatice si a
toxicitatii.
Fenitoina: -doza de incarcare de 15 mg/kg in 100 ml SF care sa mearga in 1 h= 1125 mg;
-la 24 h dupa doza de incarcare 8 mg/kg la 12 h= 600 mg/12h.
Carbamazepina cp.200 mg/12 h.
Trofice cerebrale: Cerebrolysin fIII/zi=645,6 mg/zi in doza unica in 100 ml SF, pe o
perioada
de 21 de zile.
Neurooptimizer 2cps/12h
Thiossen cps 600mg/12h
Vitaminoterapie: antioxidanti Vit. C f X/50ml care imbunatateste stresul oxidativ si

disfunctia
mitocondriala
Profilaxia trombozei venoase profunde: - mecanica: compresie pneumatica intermitenta
Complicatii
-ale bolii de baza (trauma neurologica): diabet insipid, SIADH-excesul de vasopresina
asociat cu hiponatremie, infectii intracerebrale, ischemii cerebrale, posibilitatea progresiunii
negative a starii neurologice spre stare vegetative sau moarte cerebral;
-asociate internarii prelungite pe Terapie Intensiva: infectii repetate cu posibilitatea
evolutiei spre MSOF, escare, malnutritie, atrofii musculare;
-asociate ventilatiei mecanice prelungite: stenoza traheala, treheomalacie, fistula eso-
traheala, infectii pulmonare cu germeni MDR, baro/volutrauma, atelectazie;
-asociate alimentatiei: malnutritie, diaree, constipatie;
-asociate tratamentului: diselectrolitemii, afectare hepatica si renala.
Evolutie si prognostic
-imediat: rezervat datorita posibilitatii aparitiei complicatiilor septice;
-la distanta: rezervat datorat gravitatii leziunilor posibil invalidante pe termen lung.
Pacienta fara antecedente personale patologice si fara o cauza precisa a traumatismului
cranio-cerebral. Desi interventia chirurgicala s-a efectuat precoce, prognosticul este rezervat
datorita complicatiilor septice.
Tratamentul:
1. Sustinerea functiilor vitale, mentinerea functiei respiratorii a unei oxigenari adecvate

pentru a evita hipoperfuzia tisulara si agravarea ischemiei cerebrale cu obtinerea unei saturatii
periferice SpO2> 94% si a unui PaO2 > 80 mmHg si normocapnie PaCO2 = 35-40 mmHg. In cazul
pacientei optez pentru VM in modul IPPV cu FiO2 =50%, VT = 480 ml, FR=14 rpm, raport I:E =
1:2, PEEP=5 cmH2O. Adaptarea ventilatiei mecanice in cazul unor patologii pulmonare
existente (edem pulmonar, ARDS).
Sa asiguram asepsia cailor respiratorii, ventilatie protectiva in scopul evitarii volutrauma
/barotrauma.
2. Mentinerea functiilor cardio-circulatorii, modificarile cardio-vasculare se impart in doua

faze:
→ faza hiperdinamica legata de hiperactivitate simpatica tranzitorie “furtuna catecolaminica”
caracterizata prin tahicardie, hipertensiune, cresterea debitului cardiac si a rezistentei
vasculare periferice.
→ faza de colaps cardio-vascular caracterizata prin hipotensiune arteriala.
Obiective :
- mentinerea ritmului sinusal cu tratarea eventualelor aritmii
- TAM mai mare 85 mmHg
- TAS mai mare 100 mmHg
- PVC 10-12 cm H2O
- SvO2 = 60%-80% (monitorizeaza alimentarea periferica a organismului)
- lactat mai mic 1,5 mmol/l
- diureza 1ml/kgc/ora
Optez pentru monitorizarea invaziva a tensiunii arteriale in ciuda repletiei volemice adecvate,
instabilitatea hemodinamica persista iar pacienta necesita suport vasopresor NADR 16 mg/50
mlSF cu ritm de 12 ml/h → 1 mcg/kg/min. Ar fi fost utila si folosirea PICCO in vederea evaluarii
statusului volemic si ajustarea dozelor de suport vasopresor.
Repletia volemica adecvata este cheia succesului in mentinerea potentialului donor si se poate
face cu solutii cristaloide si coloizi incalzite la temperatura corpului pentru a limita riscul de
hipotermie.
1. Corectia tulburarilor hidro-electrolitice si acido-bazice

Mentinerea natremiei < 150 mmol/l precum si valori normale pentru K, Ca, Mg, Fosfat
2. Mentinerea normotermiei (temperatura > 35 grade Celsius)
3. Tratarea diabetului insipid (poliurie hipotona, diureza orara > 2-4 ml/kg/ora, denisitate
urinara scazuta, hipoosmolaritate urinara si hipernatremie– tratamentul consta in
inlocuirea pierderilor urinare,compensarea pierderilor electrolitice si preparate
sintetice de ADH la diureza > 5 ml/kg/ora (vasopresina, desmopresina) monitorizarea
diureza orara.
4. Mentinerea glicemiei (glicemie < 150 mg/dl)
5. Corectarea tulburarilor de coagulare (INR < 2, Tr > 80.000/mm3 , nivel optimal Hb 9-

10 g/dl). Preventia trombozei venoase profunde cu mansete compresive intermitent.
Asigurarea necesarului electrolitic : corectia deficitului de apa - Na = 163 Deficit de apa = (
greutatea x 0.6) x (Na/140 - 1) = 7,199 ( 1⁄2 din deficit + necesar zilnic in primele 24 h, restul
de deficit + necesar zilnic urm zile) cu urmarirea Ratei de corectie = 0.5 mEq/l/ h...12 mEq/l /zi
- grafic electroliti si ajustarea ritmului perfuzabil in
concordanta cu acesta
Fara supliment de K ,Mg = 7mmol/zi, Ca = 27-45 mmol/zi, fosfor = 63 -90 mmol/zi

( atentie IRA)
Necesar hidric 40 ml/kg/zi = 2800 ml zi la care se adauga 1⁄2 din deficitul de apa =
3500ml → 6300 ml. In ceea ce priveste alegerea tipului de fluid optez pt amestec intre
Sterofundin( cantitate mai mica de Na comparative cu NaCl) + G 5% ( 3000 ml) + Insulina 5UI
(hiperK) cu un ritm de 150ml/h.
10. Necesarul caloric 20-25 kcal /kg/zi – inmultit cu factorul de stress
(1.6) -2800 kcal/zi cu mentiunea ca utilizez glucoza 5% tamponata( 1UI/1g glucoza) in
amestec cu Sterofundin ca sursa de energie datorita HiperNa/HiperK
11. Proteine 2 g/kg/zi ....140 g /zi
Lipide 1.5 g/kg/zi ..105 g /zi,
Glucide 3 g/kg/zi … 210 g/zi
Nutritie preferabil enterala pt a mentine troficitatea mucoasei gastrice si a vilozitatilor

intestinale, scaderea incidentei ulcerului de stress, favorizeaza peristaltismul, amelioreaza
functia
imuna si mentine integritatea tractuli digestiv si previne translocarea bacteriana, scade riscul
infectios alocat nutritiei parenterale totale si incidenta complicatiilor ei (hiperglicemie si
rezistenta la insulina).
Tratamentul etiopatogenic:
1. Tratamentul edemului cerebral cu Manitol 20% - sistat dat dezvoltarii DI( hiper Na).
2. Profilaxia ulcerului de stress cu antagonisti ai receptorului de histamina H2 Ranitidina
50mg/12h – evit utilizarea IPP datorita asocierii lor cu infectia cu Clostridium
3. Profilaxia convulsiilor cerebrale ( asociate cu prognostic neurologic nevaforabil - cresc
consumul O2 cerebral) cu Carbamazepina cp 200 mg/2 zi si Fenobarbital f I im/ 24 h
4. Tratamentul Diabetului Insipid trebuie să urmărească: diureza înlocuirea pierderilor urinare
de volum, compensarea pierderilor electrolitice, administrarea preparatelor de ADH la diureza
peste 5ml/kg/h, cu Desmopresina 0.2 mg/ 24 h.
5. Preventia vasospasmului cerebral cu blocanti calcici Nimotop 10 mg/50 ml→ 5ml/h (1
mg/h).
6. Vasopresor NADR 16 mg/50 ml SF → 1 mcg/kg/min ritm ajustat in functie de valorile TAM.
7. Profilaxia TVP cu mijloace mecanice – cu mansete de compresive pneumatica intermitente.
8. Antipiretice: Paracetamol 1 gr. + Algocalmin 1 gr. pentru tratarea episoadelor febrile.
9. Tratamentul empiric pentru VAP (as folosi antibiotice cu spectru larg de actiune politerapie
carbapeneme antipseudomonas, as administra Meropenem 1 gr/ 8h, aminoglicozit Amikacina
500 mg/ 12h pentru bacilii gram negativ sensibili) si pentru germeni multirezistentii, MRSA, as
administra Vancomicina 1 gr/ 12h. Durata antibioterapiei empirice intre 5-7 zile in functie de
evolutia pacientei, a scorul CPIS ,reevaluarea radiografiei de torace, a probelor inflamatatorii
PCR, PCT.
Nursing
Pozitionarea extremitatii cefalice la 30 -45 grade.
Saltea pneumatica antiescara precum si mobilizarea la 4 h, impreuna cu kinetoterapie si
metode
de nursing pulmonar
Toaleta cavitatii bucale de 2 ori pe zi cu preparate cu clorhexidina , toaleta scalp, par si
generala.
Ingrijire CVC, pansamente impermeabile si transparente – urmarirea cu atentie a locului de
insertie si schimbarea numai la nevoie a pansamentului pt a evita inocularea germenilor.
Complicatii
Ale stationarii prelungite pe TI, legate de IOT pot aparea necroze ale mucoasei traheale si
laringiene, stenoze, ulceratii.
Legat de ventilatia mecanica volu / barotrauma, atelectazii, afectarea hemodinamica.
Legat de CVC infectii, hematoame, pneumo-hemotorax.
Complicatiile HSA, diabet insipid, ARDS, ischemii cu posibilitatea progresiei negative a starii
neurologice spre starea vegetativa si moartea cerebrala.
Complicatiile tratamentului: diselectrolitemii, disfunctie hepatica si renala, hipo si
hiperglicemiile.
Evolutia si prognosticul:
Avand in vedere gravitatea cerebrala cu scorurile de severitate chiar in contextul unei paciente
tinere fara alte comorbiditati, evolutia este una nefavorabila.
Particularitatea cazului:
Pacienta tanara aparent sanatoasa, care in urma unei HSA, a unui anevrism rupt neelucidat,
a aparut brusc si moartea cerebrala. Nu am reusit sa o facem donor si organele nerecoltate
“mor”. Aceasta este o pierdere severa cata vreme supravietuirea persoanelor aflate pe listele
de asteptare depinde de oferta de organe.
Tratament
Obiective terapeutice :
1.Asigurarea suportului respirator. In acest caz pacientul este traheostomizat si
ventilat mecanic.
Setarile initiale la pacientii cu BPOC ar trebuie sa se concentreze pe un timp expirator
suficient cu un raport I:E->1:4. Manevrele care prelungesc timpul expirator includ : Rata
respiratorie scazuta, VT normale si nu excesive (6-8 ml/kg), PEEP minim si cresterea fluxului
inspirator .
As opta pentru urmatorii parametrii de ventilatie: : mod de ventilatie BiLevel, pentru a obtine
o recrutare alveolara adecvata minimizand in acelasi timp riscul de barotrauma, urmarind
sincronia pacientului cu ventilatorul fara a necesita un nivel de sedare foarte crescut.
As utiliza cea mai mica presiune care poate asigura un volum de 6 ml/kg greutate ideala, in
acest caz aprox. 480 ml, pentru a mentine o presiune de platou < 30 cm H2O.
 RR:10-12 resp/min
 FIO2 minim pentru a mentine saturatia Hb> 92%.  in acest caz 50%
Acesti pacienti necesita un flux de aer crescut (75-> 90L/min) pentru a permite o rata I:E
1:4. In acest caz, incepem cu un flux de 80L/min.
Setarile initiale ar trebui ajustate pentru nivelul de comfort al pacientului si sincronizarea cu
ventilatorul si a parametrilor ASTRUP seriati. De multe ori este necesara sedarea pacientului
pentru a asigura sincronia acestuia cu ventilatorul.
Este important de monitorizat pacientul pentru dezvoltarea auto-PEEP-ului. Acesta poate fi
determinat prin intermediul capnografiei sau prin masurarea PEEP-ului intrinsec.
Capnografia ETCO2 va arata o prelungire a fazei 2 pe curba de ETCO2 si va indica obstructia
in expir. Auto-PEEP ul poate aparea din cauza cresterii presiunii intratoracice, a scaderii
intoarcerii venoase, fluxul inadecvat, VT excesive, si a hipotensiunii sistemice. Auto-PEEP-ul
creste WOB prin hiperinflatia dinamica si pacientul va trigger-ui ventialatorul mai dificil.
PEEP extrinsec poate fi adaugat pentru a anula acest effect
In acest caz, PEEP intrinsec masurat este de 11 cmH2O si as aplica un PEEP extrinsec de 8
cmH2O.
As tenta un nou weaning odata ce starea pacientului imi permite, deoarece esecul in acest caz
este asociat cu un prognostic nefavorabil si ventilatie mecanica prelungita la aceasta categorie
de pacienti.
2. Mentinerea functiei cardio-vasculare
- monitorizarea continua EKG (cu tratarea eventualelor aritmii)
Corectarea diselectrolitemiilor: Na< 150 mmol/l; valori normale pt K, Ca, Mg, fosfor
- Monitorizarea functiei renale: monitorizarea orara a diurezei, cu mentinerea debitului
urinar> 0.5-1 ml/kg/h
As mentine stabilitatea cardio-vasculara prin asigurarea euvolemiei si utilizarea
antihipertensivelor si anume:
 Nitronal pe SA (fIII+20 ml SF) cu urmarirea methemoglobinemiei si oprirea acestuia
in 24-48h
 Amlodipina 10 mg 1-0-1
 Tenaxium 1 mg , 1 cp/zi 1-0-0
3. Mentinerea echilibrului hidroelectrolitic si caloric
1. As asigura mentinerea electrolitilor in parametrii normali.

 Na 1 2 mEq/kg/zi – 180 mEq prin solutii cristaloide. In cazul pacientului Na
este de 160 mEq/l si astazi as opta pentru un Na-0.5 mEq/zi (45mEq). Se
recolteaza si sumar de urina si ionograma urinara pentru a stabili cauza.
 K = 1-2 mEq/kg/zi – 180 mEq, -
 Mg = 0,1-0,3 mmol/kg/zi – 18 mmol,
 Ca = 0,3-0,5 mmol/kg/zi – 36 mmol,
 Fosfat = 0,7-1 mEq/kg/zi – 72 mEq,
.
2. As asigura necesarul hidric de 30 ml/kg/zi = 2800 ml/zi, acoperit prin solutii

cristaloide si nutritie enterala, cu evitarea hipervolemiei – ar fi util un bilant hidric
global pe parcursul stationarii pe TI.
Ca solutie cristaloida as alege : -G5%-500 ml +35 mEq kcl/ fl
- Aminoven 10%-500 ml +35 mEq KCl/fl
-Apa pe SNG -100 ml/h ( timp de 4h ) avand in vedere
Na-160 mEq pe care il are pacientul cu monitorizarea atenta a acestuia la 4h pentru a nu
scadea Na cu mai mult de 0.5 mmol/h.
3. As incerca sa asigur un suport nutritional adecvat, malnutritia fiind adesea o
complicatie a pacientilor cu BPOC sever asociata cu un prognostic nefavorabil.
Gold standardul pentru evaluarea necesarului energetic il reprezinta
calorimetria indirecta, in absenta acesteia optez pentru 30 kcal/kg/zi –2700
kcal/zi.
-necesar proteic 1.5-2 g/kg/z 2x90 kg180 g protein720 kcal

-necesar lipidic 1.2-1.8 g/kg/zi 1.2x90kg1g lipide.900 kcal
-necesar de carbohidrati 4-5 g/kg/zi 4x90360g carbohidrati1440 kcal
Optez pentru nutritie enterala cu Fresubin High Energy (2 kcal/ml), cu un ritm 90 ml/h (in
total 1600 ml) cu pauza 24 - 06 ( aprox 2880 kcal), cu monitorizarea TI si a volumului de
aspirat pe SNG, la 4 h (<500 ml).
Prefer nutritia enterala datorita rolului ei in mentinerea troficitatii mucoasei gastrice si a
vilozitatilor intestinale, scaderea incidentei ulcerului de stres, ameliorarea functiei imune si
prevenirea translocarii bacteriene.
4. As mentine normotermia si as trata episoadele febrile cu antitermice
(Paracetamol1g + Algocalmin fI) si metode de termoliza externa.
5. As mentine normoglicemia si administrarea de insulina la o glicemie>170 mg/dl
TRATAMENT ETIOPATOGENIC
1.Antibioterapia : Pacientului i s-a administrat o cura de antibioterapie cu spectru larg la
internare, in momentul acut al exacerbarii BPOC, respectiv Vancomicina 4 zile si Tazocin
timp de 9 zile (pana in prezent), cu imbunatatirea statusului respirator. La momentul
consultului, pacientul nu prezinta markeri clinici sau paraclinici sugestivi pentru infectie,
culturile seriate mentinandu-se constant negative si as continua antibioterapia (Tazocin 10
zile), avand in vedere statusul clinic al pacientului care prezinta si factori de risc pentru
infectie si anume o stationare prelungita pe TI, ventilat mecanic si cu dispozitive invazive (
traheostoma, CVC, sonda urinara).
2. Tratamentul BPOC-ului
Administrarea de:- HHC100 mg/8h
Ventolin spray: 2 puffuri/8h
SA Miofilin (fIV+10 ml SF) 2ml/h . Mentionez ca as urmari nivelul pentru riscul de
acumulare si anume la concentratii >25ug si pot aparea convulsii:- scăderea bruscă a
tensiunii arteriale; - aritmie ventriculară (tulburare gravă de ritm al inimii); - manifestări
gastro-intestinale severe (de exemplu sângerări gastro-intestinale, sindrom ocluziv).
Aerosoli cu Ipratropium 1 ml + Ventolin 1 ml + Fluimucil f I +NaCl 0.9%-3 ml administrati
timp de 15 min la 6h.
3.Tratamentul edemului cerebral: Manitol 20%-100 ml/8h conform recomandarilor
medicului neurolog, pe care in cazul pacientului ,in aceasta zi ,nu l-as administra pana
Na<150 mmol/l
4.Profilaxia ulcerului de stress
As opta pentru antagonisti ai receptorului de histamina H2 – Ranitidina 50 mg iv / 24 h. As
evita pe cat posibil administrarea de IPP datorita riscului crescut de a dezvolta infectie cu
Clostridium difficile
5.Profilaxia trombozei venoase profunde prin manevre farmacologice si anume
Clexane 0.6 ml sc/24 h si a celor mecanice mansete compresive la membrele inferioare
6.Analgosedarea
S-a incercat analgosedarea Midazolam 0,05 mg/kg/h si Fentany l mcg/kg/h, la care s-a
adaugat si Ketamina in doza de 0,1 mg/min, pentru relaxarea musculaturii netede bronsice si
stabilitate hemodinamica, dar din cauza dozelor crescute necesare pentru a permite ventilatia
pacientului si a sincronizarii acestuia cu ventilatorul optez pentru montarea sistemului
Anaconda si sedarea cu agent volatil si anume Sevofluran cu doze ajustate in functie de minut
volumul pacientului.(se incepe cu 3ml/h in cazul pacientului.
COMPLICATII
1.Ale ventilatiei mecanice cu presiune pozitiva prelungita
Bronhopneumonie nosocomiala asociata ventilatiei mecanice.
Atrofia musculaturii diafragmatice cu cresterea dificultatii reluarii ventilatiei
spontane
Scaderea intoarcerii venoase , a compliantei ventriculului stang si cresterea
rezistentei capilare pulmonare.
Leziuni ale cailor respiratorii, stenoza traheala, traheomalacie.
Fistula traheo esofagiana
2. Ale BPOC-ului sever : infectii repetate, posibilitatea oxigenoterapiei
continue
Hipertensiune pulmonara cu insuficienta cardiac dreapta si cord pulmonar cronic
Weaning prelungit si dificil
3. Ale stationarii pe TI: infectii repetate cu germeni multi-rezistenti, miopatii,
atrofii musculare, escare datorate imobilizarii prelungite, leziuni cauzate de
dispozitivele invazive, delirium, stress posttraumatic datorat stationarii
prelungite pe TI
4. Ale alimentatiei enterale: leziuni cauzate de SNG (epistaxis, pozitionarea
incorecta a sondei), sindrom de aspiratie, tulburari gastro-intestinale,
hiperglicemie, diselectrolitemii, malnutritie.
Evolutie
Pe termen scurt :Se recolteaza multiple culturi de-a lungul internarii pe TI care
in cele din urma ies positive la Klebsiella spp (cultura aspirat bronsic),
hemocultura in puseu febril pozitiv la Acinetobacter iar antibioterapia se
ajusteaza conform antibiogramei iar in ziua 15 se suprima traheostoma si se
initiaza oxigenoterapia pe high-flow nasal cannula cu flux de 40 L/min. Se
solicita si se efectueaza si 2 consulturi de pneumologie.
Evolutia pacientului este favorabila cu suprimarea traheostomei percutane in
ziua a 14a de la internare si cu transferul acestuia la Pneumologie pentru
tratament de specialitate in BPOC.
Pe termen lung
Se va instala cordul pulmonar cronic (HTP) cu insuficienta cardiaca congestiva
si necesitatea oxigenoterapiei pe termen lung. Suspicionez si sindromul de apnee
in somn
Pacient tanar (50 ani) care nu a fost diagnosticat cu BPOC pana in momentul de
fata
In ziua 5 efectuarea traheostomiei dupa 2 tentative esuate de detubare.
Utilizarea anestezicului volatil Sevofluran pentru analgosedare si bronhodilatatie
care a fost si eficienta in weaningul pacientului cu BPOC timp de 48 h.
Reusirea decanularii pacientului dupa 10 zile de la efectuarea traheostomei.------
-------
Tratament:
Obiective:
Mentinerea functiilor vitale
Mijloace de evitare a leziunilor neurologice secundare: analgosedare, profilaxia convulsiilor
(carbamazepina 200mg/12h 1-2 sapt),mentinerea extremitatii cefalice ridicate30-45 grade +
capul in pozitie neutra, pentru un drenaj venos bun, mentinerea normotermiei (tratarea
episoadelor febrile cu antitermice Paracetamol, Algocalmin, Vit C si termoliza externa ).
Tratamentul edemului cerebral cu Manitol 20% conform indicatiei neurologice.
Mentinerea normoglicemiei.
Asigurarea unei TAM peste 80 mmHg care sa contribuie la mentinerea presiunii de perfuzie
cerebrala, as monta cateter arterial pentru monitorizarea continua a gazelor sangvine si
monitorizarea invaziva a TA, trebuie evitata hipotensiunea si reducerea semnificativa a
debitului cardiac. monitorizare EKS,
Monitorizare diureza orara cu mentinerea unui debit urinar >1ml/kg/h
As opta pentru inceperea nutritiei enterale cu monitorizarea reziduului gastric – pentru a
mentine troficitatea mucoasei gastrice si a vilozitatilor intestinale. Scaderea incidentei
ulcerului de stres, favorizarea peristaltismului, ameliorarea functiei imune,mentine integritatea
tractului digestiv si permite translocarea bacteriana, in plus scade riscul infectios alocat
nutritiei parenterale si incidenta complicatiilor asociate acesteia (hiperglicemie, rezistenta la
insulina).
Optez pt un necesar caloric cu 30 kcal/kgc, cu un total de 1800 kcal
Cu suplimentare parenterala cu sterofundin in cazul in care nu se atinge targetul necesarului hidric de 30 ml/kg/24h –
1800 ml.
Proteine: 2g/kg 120g 480kcal
Lipide 1-2 g/kg 80g 720 kcal
Glucide 2-3g/kg 150g 600 kcal
As initia nutritie enterala cu Fresubin 80 ml/h 1800 kcal/24h cu pauza de 6 ore de la orele 24-
06
As suplimenta cu Vitalipid N, necesar vitamine A,D,E ; + Soluvit vitamine hidrosolubile;
Tracutil oligoelemente
Gold standard pentru a determina necesarul energetic al pacientului este reprezentat de
calorimetria indirecta
Necesar electrolitic si corectarea diselectrolitemiilor
-Na 1-2mEq/kg/zi 60-120mEq/zi
-K 1mEq/kg/zi 60mEq/lzi
-Ca 0.3-0.5mEq/kg/zi 30mEq/zi
-Mg 0,1-0,3mEq/kg/zi 18mEq/zi
-fosfati 0,7-1mmol/kg/zi 42mmol/zi
2.Profilaxia ulcerului de stres cu Ranitidina 50mg /12 h, antagonist al receptorilor H2- evit utilizarea IPP datorita
asocierii lor cu infectia cu Clostridium.
Profilaxia trombozei venoase profunde cu mansete intermitent compressive si clexane 0.4ml sc /24 h
Nursing
-pozitionarea extremitatii cefalice la 30-45 de grade.
-saltea pneumatica antiescara, schimbarea pozitie la 2-4h.
-toaleta cavitatii bucale de 2 ori pe zi cu clorhexidina 2%, toaleta generala
-aspirarea secretiilor prin folosirea sistemelor de aspiratie inchisa,
-tapotaj pentru mobilizarea secretiilor, kinetoterapie.
-ingrijire CVC, catetere arteriale; daca exista pansamente ocluzive impermeabile
si transparente, urmarirea cu atentie a locului de insertie si schimbarea numai la
nevoie a pansamentului, pentru evitarea inocularii germenilor.
.Complicatii:
Neurologice :-Diabet insipid/SIADH/CSWS
-Agravarea deficitului motor
-Resangerare
-Angajare cu alterarea starii de constienta
-EPA neurogen
-Meningita
-Hidrocefalie
-Crize epileptice tardive
Ale cateterelor venoase:pneumothorax, hemotorax, chilotorax, hematoame compressive, exanguinare, trompoze,

stenoze.
-Ale intubatiei: - necroze ale mucoasei traheale sau ale laringelui, stenoze la acest nivel, ulceratii, granuloame,
traheomalacie
-Ale ventilatiei mecanice:-volu/barotrauma, afectare hemodinamica
-Ale nutritiei parenterale:-hipo/hiperglicemie, alterarea profilului lipidic, afectare hepatica, osoasa, diselectrolitemii
-Polineuropatie si miopatiei asociate terapiei intensive
-Escare de decubit, ulcer de stress, TEP
-Ale stationarii pe TI: infectii, escare, ulcere, atrofii.
VII. Prognostic si particularitatea cazului:
Pe termen scurt prognostic nefavorabil, cu posibilitate de angajare cu evolutie spre exitus

Pe termen lung: rezervat, scor ICH=3 reprezentand o mortalitate de 75%
Tratament
Respirator:
Ghidul Brain Trauma Foundation recomanda evitarea hiperventilatiei cronice prelungite
(PaCO2˂ 25 mmHg) la pacientii cu TCC sever si fara cresterea PIC; de asemenea trebuie
evitata hiperventilatia de rutina (PaCO2˂ 35mmHg) in primele 24 h dupa trauma, deoarece
poate compromite PPC in contextul unui flux sanguin cerebral scazut. Hiperventilatia pe
perioada scurta este rezervata situatiilor de deteriorare acuta neurologic ce se asociaza cu
cresterea PIC.
Hiperventilatia pe perioade mai prelungite poate fi folosita atunci cand HIC este refractara la
tratament. Ghidul recomanda monitorizarea SvjO2 pentru a putea detecta aparitia ischemiei
cerebrale, ca reactie adversa la hiperventilatie pe termen scurt, indusa de scaderea PaCO2 sub
30 mmHg.
-mentinerea normocapniei si oxigenarii adecvate;
-monitorizare continua SpO2, EtCo2;
Stabilizare cardiovasculara:
-conform ghidurilor, neurotrauma implica mentinerea stabilitatii hemodinamice:
• TAS≥100 mmHg pentru pacientii cu varste intre 50-69 ani;
• TAS≥110 mmHg pentru 15-49 ani sau ≥70 ani;
-corectarea hipovolemiei cu solutii izotone;
-utilizarea noradrenalinei ca vasopresor de electie la nevoie;
antipiretice
si termoliza externa;
-mentinerea normoglicemiei;
-preventia dezvoltarii leziunilor cerebrale secundare;
Monitorizarea diurezei:
-debit urinar intre 0,5-1 ml/kg/h, cu monitorizarea diurezei orare, importanta atat pentru
depistarea si diagnosticarea sindroamelor cerebrale (SIADH-excesul de vasopresina asociat cu
hiponatremie, diabet insipid) cat si pentru monitorizarea functiei renale;
-debit urinar intre 1-2 ml/kg/h in rabdomioliza
Monitorizarea presiunii in balonasul sondei IOT datorita potentialului de
dezvoltare a stenozei/fistulei eso-traheale secundar IOT prelungita
Monitorizare specifica neurologica (multimodala) care consta in examinari neurologice
seriate, monitorizarea perfuziei cerebrale, monitorizarea presiunii intracraniene, monitorizarea
oxigenarii cerebrale si evaluarea biologica, metabolica si imagistica.
Examinarea neurologica la minim 4-6 h este neinvaziva dar subiectiva, care identifica dar nu
poate preveni injuriile neurologice si care este influentata de sedare si curarizare. Evalueaza
de cele mai multe ori hipertensiunea arteriala si bradicardia care sunt semne tardive de HIC,
cu accent pe pupile.
Ar fi fost utile si:
Electroencefalograma care este recomandata a se realiza continuu sau seriat si este un
indicator al functionabilitatii cerebrale.
Indicatii:
➢ Status convulsivant mascat prin utilizarea sedativelor si/sau a relaxantelor neuromusculare;
➢ Depistarea statusului epileptic nonconvulsivant cu impact asupra mortalitatii (Young);
➢ Monitorizarea efectului terapiei anticonvulsivante.
Potentialele evocate (somato-senzoriale si auditive) ajuta la monitorizarea nivelului
functional al SNC la pacientii comatosi. Moitorizarea PE fata de monitorizarea EEG are
avantajul de a fi mai putin influentata de utilizarea sedativelor.
Monitorizarea PIC conform ghidurilor are indicatie cand avem un GCS˂8 cu CT
anormal cum este cazul nostru sau GCS˂8 cu CT normal dar cu 2 din urmatorii factori de risc
pentru HIC: varsta ˃40 ani, postura anormala, TAS˂90 mmHg
-gold standardul il reprezinta mentinerea PIC≤20 mmHg, care poate fi un predictor al
evolutiei si care evidentiaza in timp real deprecierea patologiei neurologice; ne ajuta sa putem
determina eficient valoarea optima a PPC si ajuta la prevenirea impactului negativ al terapiei
empirice.
Monitorizarea saturatiei in oxigen a bulbului venos jugular (SjVO2) prin montarea unui
cateter optic in vena jugulara interna. Metoda asigura monitorizarea continua a saturatiei in
creierului (functie de metabolism).
Valori normale: 50-75%; valori ˂50% reflectand metabolism cerebral crescut (convulsii,
hiperemie), iar valori˃75% reflectand ischemia.
O2 tissue pressure (PtiO2) reflecta continutul in oxigen al tesuturilor si este un marker al
echilibrului intre continutul regional de oxigen si consumul celular. Se insera in substanta
alba, in regiunea frontala si are o valoare normala de 25 mmHg. La valoarea de 10 mmHg
avem ischemie critica.
INVOS=oximetria cerebrala prin spectroscopie in infrarosu, metoda continua si noninvaziva
de monitorizare a oxigenarii cerebrale. Ne ofera o avertizare precoce cu privire la scaderea
ofertei de oxigen la nivel cerebral. Se consideră ca valori de bază ale saturaţiei oxigenului
cerebral, acelea când pacientul este în decubit dorsal, în repaus, dar nu anesteziat, sunt de la
58 la 82+/- 0.2, cu o medie de 70+/-0.6, iar la cardiaci 47-83 cu o medie de 65. Scăderea
saturatiei oxigenului cerebral cu 20% din valorile de bază sau sub 50 % sunt motive de
ingrijorare.
Dopplerul transcranian masoara velocitatea (viteza de curgere), indexul de pulsatilitate si
indexul de rezistenta; modificarile acestora reflecta anumite modificari de la nivelul creierului
deoarece in trauma cerebrala, exista pericolul de aparitie a ischemiei in primele 24 h (cauze:
hipocapnia, hipotensiunea arteriala, hipovolemia, HIC) , a hiperemiei (intre 24-72h) si a
vasospasmului (3-14 zile).
Presiunea de perfuzie cerebrala trebuie mentinuta peste 70 mmHg (depinde de TA, PIC si
autoreglare).
Microdializa cerebrala realizata prin montarea unui cateter de microdializa la nivel cerebral.
Indicatii:
➢ Depistarea vasospasmului in HSA;
➢ Depistarea markerilor de leziune cerebrala secundara;
➢ Monitorizarea ischemiei intraoperator pentru interventiile neurochirurgicale;
➢ Depistarea in timp real a proceselor neurofiziologice si neurochirurgicale care au loc la
nivel molecular.

•Necesarul hidric: 30 ml/kg/zi (2400 ml/zi) este acoperit in mare parte prin nutritie enterala
(Nutrison 70 ml/h) la care se adauga in functie de bilantul hidric zilnic. Consta in solutii
amestec de sterofundin cu glucoza 5%, ritm ajustat in functie de bilantul hydric,
suplimentarea de apa pe SNG.
Na: nu se mai suplimenteaza avand in vedere hipernatremia din ziua examinarii
K: 2 mEg/kg/zi= 160 mEg/24h;
Ca: 0,5 mmol/kg/zi= 40 mmol/zi
Mg: 0,2 mmol/kg/zi= 16mmol/zi
necesarului energetic sau in cazul nostru datorita factorului de stres as administrara 35 kcal/kg
/24 h= 2800kcal dintre care:
Glucide: 4 g/kg/zi =320g= 1280kcal;
Proteine: datorita consumului crescut de proteine in trauma, vom administra
2 g/kg/zi: 160g= 640 kcal;
Lipide: 1g/zi= 80g= 720 kcal

Antibioterapie empirica cu Tazocin 4,5g/6h, pana la rezultatul culturii din aspiratul bronsic.
Antipiretice: tratarea agresiva a episoadelor febrile pentru a evita injuria cerebrala secundara
la pacientul cu neurotrauma; Paracetamol 1g/6h+Algocalmin fI/8h cu termoliza externa la
nevoie;
Depletive cerebrale: Manitol 20% 50 ml/8 h- care se opreste la valori ale Na > 155 mmol/l
Profilaxia convulsiilor: Ghidurile recomanda Fenitoinul pentru profilaxia convulsiilor in
primele 7 zile de la injurie-beneficiile depasind complicatiile asociate acestui tratament.
In prezent nu exista dovezi suficiente care sa recomande Levetiracetam comparativ cu
Fenitoin in ceea ce priveste eficacitatea in preventia crizelor precoce post-traumatice si a
toxicitatii.
Fenitoina: -doza de incarcare de 15 mg/kg in 100 ml SF care sa mearga in 1 h= 1125 mg;
-la 24 h dupa doza de incarcare 8 mg/kg la 12 h= 600 mg/12h.
Carbamazepina cp.200 mg/12 h.
disfunctia
mitocondriala
Profilaxia trombozei venoase profunde: - mecanica: compresie pneumatica intermitenta
Complicatii
-ale bolii de baza (trauma neurologica): diabet insipid, SIADH-excesul de vasopresina
asociat cu hiponatremie, infectii intracerebrale, ischemii cerebrale, posibilitatea progresiunii
negative a starii neurologice spre stare vegetative sau moarte cerebral;
-asociate ventilatiei mecanice prelungite: stenoza traheala, treheomalacie, fistula eso-
traheala, infectii pulmonare cu germeni MDR, baro/volutrauma, atelectazie;
-imediat: rezervat datorita posibilitatii aparitiei complicatiilor septice;
-la distanta: rezervat datorat gravitatii leziunilor posibil invalidante pe termen lung.
Pacient fara antecedente personale patologice si fara o cauza precisa a traumatismului cranio-
cerebral.
Complicatii
1. Complicatii asociate patologiei anevrismale:
- Resangerare precoce(incidenta maxima in prima zi cu mortalitate de 60%)
- Hidrocefalie cu HIC ( datorita stoparii reabsorbtiei LCR prin HAS)
- Vasospasmul cerebral
- Edemul cerebral marcat
- Convulsii
2. Ale intubatiei:necroze ale mucoasei traheale sau laringelui, stenoze la acest nivel,
ulceratii, granuloame, traheomalacie, afectarea deglutitiei si fonatiei, fistule
3. Complicatii ale ventilatiei mecanice: - Pneumonia nosocomiala, pneumotorax, VILI
(Ventilator induced lung injury), miopatia de ventilator, stenoza traheala, instabilitate
hemodinamica, fibroza pulmonara secundara hiperoxiei, hipertensiunea pulmonara.
4. Ale stationarii pe TI– infectii cu germeni pluri-rezistenti, escare datorita imobilizarii
prelungite, embolii in contextul statusului procoagulant, leziuni cauzate de
dispozitivele invasive, delirium, stres post traumatic datorita stationarii prelungite pe
TI.
5. Ale alimentatiei enterale: leziuni cauzate de SNG (epistaxis, pozitionarea incorecta a
sondei), sindrom de aspiratie, tulburari gastro-intestinale, malnutritie in situatia in care
nu se atinge necesarul caloric.
6. Complicatii ale nutritiei parenterale: hipo-, hiperglicemie, alterarea profilului lipidic,
afectare hepatica, osoasa, diselectrolitemii, infectii fungice.
7. Ale cateterelor venoase: infectie, pneumo-,hemo-, chilotorax, hematoame
compressive, exanguinare, tromboze si embolizare, stenoze
8. Complicatii specifice fiecarei medicatii administrate
9. Precipitarea sau dezvoltarea de fenomene CV (tulburari de ritm,, disfunctie
miocardica)
10. Tulburari HE: hiper Na(edem cerebral), hipo Na (demielinizare pontina), SIADH
(hipoNa de dilutie, hipervolemie, hipoNa urinara, oligurie) sau CSWS (scade Na
plasmatic, cresteNa urinar, scade volemia) DI
Plan de tratament
Asigurarea suportului functiilor vitale
1. Mentinerea oxigenarii adecvate pentru a evita hipoperfuzia tisulara cu urmatoarele
tinte terapeutice: SpO2>94%, a PaO2>80mmHg si PaCO2 intre 38-42 mmHg.
Datorita incercarilor repetate si nereusite de weaning respirator si evolutiei lente a
pacientilor cu astfel de leziuni, optez pentru efectuarea traheostomiei precoce, aceasta
oferind un mai bun control asupra weaningului respirator. As considera utila oprirea
sedarii sau sedare minima cu RASS intre 0 si -2, ventilatie mecanica in mod CPAP,
PEEP=4-5, P sup=6 alternand cu tub “T”,cu optimizarea in functie de gazele sanguine.
- Determinarea seriata a parametrilor ASTRUP la 8 h sau in cazul deteriorarii clinice a
pacientului. Efectuarea de Rx seriate pentru a urmari in dinamica progresia
infiltratelor pulmonare.
2. Mentinerea stabilitatii cardio-vasculare prin asigurarea euvolemiei si utilizarea
suportului vasopresor ajustat pentru a obtine o TAM cuprinsa intre 90-110 mmHg
conform ghidurilor utilizate in managementul anevrismelor rupte si HSA. As opta
pentru Noradrenalina 16mg/50ml in doza de 0.01-3.3 mcg/kg/min in caz de deteriorare
hemodinamica.
3. Monitorizarea invaziva a TA, monitorizare EKG. Mentionez ca in momentul de fata
nu consider necesara utilizarea PiCCO.
4. Mentinerea hemoglobinei la valori peste 8 g/dl. Mentinerea trombocitelor peste
100.000.
5. Mentinerea normotermiei si tratamentul episoadelor febrile cu antitermice
(Paracetamol 1g+ Algocalmin fI) si metode de termoliza externa. Mentionez ca in
cazul de fata pacientul a prezentat constant o valoare a temperaturii in 38-39,5 g C, in
ciuda folosirii medicatiei antipiretice si termolizei externe, as opta pentru
managementul temperaturii cu ajutorul unui dispozitiv de racire intravenoasa.
6. Control glicemic cu mentinerea unor valori ale gilcemiei intre 110-150 mg/dl, valori
care pana in momentul consultului se mentin fara tratament cu insulina.
7. Monitorizare specifica neurologica (multimodala) consta in
-examinari neurologice seriate la minim 4-6h, este neinvaziva, dar nu poate preveni
injuriile neurologice.
-monitorizarea perfuziei cerebrale, trebuie mentinuta>70 mmHg, asigurand un
TAM>90 mmHg
-monitorizarea presiunii intracraniene- gold standard DVE (ICP global)
-monitorizarea fluxului (Doppler transcranian) si a oxigenarii cerebrale (cateter optic
la nivelul venei jugulare, valori intre 50-70%, <50%-->ischemie cerebrala), INVOS
(scaderea rSO2 <50% avertizare cu privire la scaderea ofertei de 02 la nivel cerebral).
- cateter de microdializa pt masurarea metabolismului cerebral regional.
-reevaluare CT, in functie de evolutia statusului neurologic
8. Tratamentul edemului cerebral prin administrarea de depletive cerebrale: Manitol 0,5-
1g/kg/6h conform indicatiei neurochirurgicale, cu oprirea tratamentului la osmolaritate
plasmatica peste 320mOsm/l, cu monitorizarea electrolitilor serici si a osmolaritatii
plasmatice. Ar fi fost utila montarea DVE cu monitorizare HIC
9. Asigurarea necesarului electrolitic : Na 1 mEq/kg/zi (90 mEq) , K = 1-2 mEq/kg/zi
(90mEq/zi) , Mg = 0,1-0,3 mmol/kg/zi (9mmol/zi), Ca = 0,3-0,5 mmol/kg/zi
(27mmol/zi), Fosfat = 0,7-1 mEq/kg/zi (90mEq/zi).
10. Asigurarea necesarului hidric 30 ml/kg/zi = 2700 ml/zi, cu administrarea de bolusuri
la nevoie in caz de bilant negativ, cu evitarea hiperperfuzarii – ar fi util un bilant hidric
global pe parcursul stationarii pe TI. Monitorizzrea diurezei orare, importanta atat
pentru depistarea si diagnosticarea sindroamelor cerebrale (SIADH-excesul de
vasopresina asociat cu hiponatremie, diabet insipid) cat si pentru monitorizarea
functiei renale avand un target de 0,5-1ml/kg/h.
11. Pentru perfuzare as alege o solutie cristaloida – Hartmann/Ringer lactat, fiind cea mai
echilibrata din punct de vedere al compozitiei si cea mai apropiata de concentratiile
plasmatice, si Aminoven 10% 1000 ml (10ml/kg) pentru aportul proteic.
12. Pentru necesarul caloric, gold standard ar fi calorimetria indirecta, in absenta acestuia
optez pentru 30 kcal/kg/zi 2700 Kcal dintre care Glucide 50% (4-5 g/kg/zi 360 g),
Proteine 30% (1,5g/kgcorp/zi 135 g) si Lipide 20% (1 g/kgcorp/zi 90g).
13. La acestea as adauga oligoelemente si vitamine (Addamel 10ml, Soluvit N flI) +
Hepamerz fIII (pentru protectie hepatica). Vitamina C f X/50 ml, cu rol antioxidant,
pentru imbunatatirea stresului oxidativ si disfunctiei mitocondriale.
14. Optez pentru nutritie enterala cu Nutrison (2 kcal/ml), cu un ritm 100 ml/h cu pauza
24 - 06 ( aprox 2000 kcal), cu monitorizarea TI si a volumului de aspirat pe SNG, la 4
h (<200 ml). Daca volumul aspirat pe SNG depaseste 200 ml, as adauga un prokinetic,
Metoclopramid fI/8 h (golire gastrica) sau Eritromicina 200 mg/6h (creste toleranta).
Prefer nutritia enterala pentru rolul ei in mentinerea troficitatii mucoasei gastrice si a
vilozitatilor intestinale, scaderea incidentei ulcerului de stres, ameliorarea functiei
imune si prevenirea translocarii bacteriene.
Tratament etiopatogenic
1. Antibioterapie:
Continui tratamentul antibiotic prezent, respectiv Oxacilina 500mg/6h Z3. Pacienta are
doua culturi aspirat bronsic pozitive cu Staphylococcus Aureus iar tratamentul este
ajustat conform antibiogramei.
2. Profilaxia ulcerului de stress:
Optez pentru antagonisti ai receptorului de histamina H2 – Famotidina 20 mg iv / 12 h
cu evitarea pe cat posibil a administrarii de IPP datorita riscului crescut de a dezvolta
infectie cu Clostridium difficile.
3. Profilaxia trombozei venoase profunde prin mijloace mecanice 🡪mansete compresive
intermittent.
4. In cazul in care este necesara analgo-sedarea optez pentru TCI Remifentanil
0,5mcg/kg/min datorita timpului scurt de injumatatire ce permite evaluarea imediata a
statusului neurologic.
5. Profilaxia convulsiilor cerebrale ( asociate cu prognostic neurologic nevaforabil -
cresc consumul O2 cerebral) cu Carbamazepina cp 200 mg x2/zi sau Levetiracetam
500mg/12h
6. Nimotop cpII/4h pentru preventia vasospasmului cerebral.
Nursing
Pozitionarea toracelui la 30-45 grade.
Mentinerea presiunii in balonasul canulei de traheostoma intre 25 si 30 cm H2O.
Aspirarea secretiilor endotraheale.
Utilizarea terapiei cu aerosoli.
Toaleta zilnica a cavitatii bucale cu clorhexidina; toaleta generala.
Saltea pneumatica antiescara cu mobilizare la 4 h.
Ingrijirea zilnica a sistemelor de monitorizare invaziva (CVC, linie arteriala, sonda urinara,), cu
urmarirea locului de insertie si reevaluarea necesitatii mentinerii acestora.
Pacient aflat la o varsta mijlocie, cu stare aparenta de sanatate, fara APP semnificative este investigat
si tratat intr-un timp relativ scurt.
Evidentierea intraoperatorie a unui edem cerebral marcat fara semne clinice de HIC.
Prognostic imediat si pe termen lung rezervat cu posibile sechele neurologice importante.
Pacient GCS=9-10 pct in momentul de fata.
Tratament-obiective
1. Asigurarea functiilor vitale
A. IOT cu ventilatie in mod SIMV, cu un volum tidal de maxim 6ml/kg,

presiunea de platou < 30cmH2O, cu verificarea gazelor sanguine la 4 ore si
adaptarea PEEP-ului si a volumului tidal pentru prevenirea baro/volutraumei,
biotraumei,atelectraumei.
B. Mentinerea stabilitatii CV prin asigurarea medicatiei antihipertensive pentru a
mentine o TAM in jur de 70 mmHg
C. Mentinerea normotermiei si tratarea episoadelor febrile cu antitermice
(Paracetamol 1g+ Algocalmin fI+Vitamina C 1 g de maxim 4 ori pe zi) si
metode de termoliza externa.
D. Mentinerea valorilor glicemice sub 180mg/dl.
E. Monitorizarea debitului urinar si al diurezei, cu mentinerea diurezei > 0,5
ml/kg/h
2.Tratament etiopatogenic
1. Antibioterapie: Avelox 400mg/zi plus Cefort 2g/12h

2. Administrarea medicatiei antihipertensive pe sonda
nazogastrica:Prestarium 10mg 1-0-0, Leridip 10mg 0-0-1, Nebilet 5mg 1-
0-0, Verapamil….Pentru controlul TA recomand Urapidil 50mg 2mg/min
titrat .
3. Anticoagulare cu LMWH Fraxiparine 0,6ml/12h plus antiagregant
plachetar Aspenter 75mg/zi.
4. Profilaxia ulcerului de stres cu famotidina 40mg /24 h pe sonda
nazogstrica, antagonist al receptorilor H2- evit utilizarea IPP datorita
5. Profilaxia trombozei venoase profunde prin metode mecanice cu mansete
intermitent compresive plus tratamentul farmacologic cu anticoagulant
6.Antipiretice Paracetamol 1 gr/6h si Algocalmin f 1/8h (la t mai mare de 38
grade)
7.Insulina in infuzie continuua dilutie 1 u/ml rata ajustata in fct de glicemie
pentru mentinerea glice,iei sub 180mg/dl
8.Administrare de trofice cerebrale Actovegin 200mg/5ml FI/12h,
Cerebrolysine fIII/200ml SF /ZI
9.Vitaminoterapie . Administrarea de antioxidanti Vit C f V/50 ml –
imbunatatesc stresul oxidativ si disfunctia mitocondriala.
10.Tratamentul dislipidemiei cu Rosucard 20mg /zi
11.Profilaxia convulsiilor cu Carbamazepina 200mg cp/zi
3.Nutritie:
Optez pentru nutritie enterala , cu cresterea progresiva in functie de toleranta
gastrica. Conform ghidului ESPEN 2019, se considera ca orice pacient admis
peste 48 de ore in Ti este malnutrit asadar optez pt un necesar caloric cu 30
kcal/kgc, cu un total de kcal, bazat pe un regim hiperproteic. Acest deficit este
recomandat sa se corecteze pana la 72 ore, 1950kcal /24h din care se va incepe
cu 70% din total si se va ajunge la 100% la 72h.
Cu suplimentare parenterala cu sterofundin in cazul in care nu se atinge targetul
necesarului hidric de 30 ml/kg/24h – 3000 ml.
Glucide 2-3g/kg 162,5g 650 kcal
Necesar electrolitic:
-Na 1-2mEq/kg/zi 56mEq/zi
-K 1mEq/kg/zi 56mEq/zi
-Ca 0.3-0.5mEq/kg/zi 19,5mEq/zi
-Mg 0,1-0,3mEq/kg/zi 13mEq/zi
-fosfati 0,7-1mmol/kg/zi 52mEq/zi
4.Nursing
-toaleta cavitatii bucale de 2 ori pe zi cu clorhexidina 2%,
-toaleta generala
-aspirarea secretiilor prin folosirea sistemelor de aspiratie inchisa,aspiratie
subglotica
-masurarea si mentinerea presiunii in balonasul sondei IOT la 20-30 mmHg
. -tapotaj pentru mobilizarea secretiilor, kinetoterapie.
-ingrijire CVC , daca exista pansamente ocluzive impermeabile si transparente,
urmarirea cu atentie a locului de insertie si schimbarea numai la nevoie a
pansamentului, pentru evitarea inocularii germenilor.
5.Complicatii:
-ale intubatiei si-ale ventilatiei mecanice:-volu/barotrauma,ventilatie mecanica
prelungita cu riscul de traheomalacie,
-polineuropatie si miopatiei associate terapiei intensive -escare de decubit, ulcer
de stress, TEP.
-ale cateterelor venoase
6.Prognostic: rezervat datorita statusului neurologic post multiple accidente

vasculare cerebrale ischemice in diferite teritorii cerebrale, cu lacunarism
cerebral si atrofie corticala, la care se adauga trial-ul de weaning de ventilator
dificil de efectuat datorita insuficientei respiratorii hipoxemice secundara VAP
si statusului neurologic precar.
7.Particularitatea cazului: aparitia de evenimente ischemice repetate in
teritorii vasculare diferite sub tratament anticoagulant si hipolipeminat continuu,
indicatori de prognostic nefavorabil al pacientei.
TRATAMENT
I.OBIECTIVE TERAPEUTICE
Asigurarea functiilor vitale si PREVENIREA INJURIEI CEREBRALE SECUNDARE -recomandari
SIAARTI 2021
1. Mentinerea normoxiei si normocapnie In vederea ameliorarii gazometriei arteriale, parametrii ECMO
vor fi ajustati conform ELSO guidline 2021 si vor fi notati intr-un grafic atasati FO .
2. Mentinerea stabilitatii cardio-vasculare prin monitorizare invaziva a tensiunii arteriale , resuscitare

volemica si suport vasopresor cu Noradrenalina ritm de infuzie titrat sa mentina TAS la valori de
160mmHg valori tinta la un pacient cu istoric hipertensiv ( valori recomandate de SIAARTI 2021 )
3. Mentinerea unei Hg 10 g/dl Ghidurile AHA recomanda Hb >10 g/dl la pacientul cu anevrism
cerebral rupt si HSA aflat pe ECMO ca fiind valoare optima pt a asigura un echilibru intre transportul
de oxigen si dinamica circulatiei cerebrale ,avand un impact global atat asupra cordului cat si
circulatiei cerebrale .
Trombocitele trebuiesc mentinute la >100.000 conform recomandariilor SIAARTI 2021
4. Monitorizarea vasospasmului cerebral prin ecografii dopler transcranian efectuat zilnic la patul
pacientului , cu determinarea velocitatii fluxului cerebral, indexului de pulsatilitate si rezistivitate
Pacienta fiind la risc de vasospasm cerbral in ziua 4- 21 post sangerare ( cu un peack in zilele 7-10)
voi prevenii vasospasmul prin metode de mentinerea a euvolemiei, normotermiei
,normoxiei,normocapniei, normoglicemiei , corectarea dezechilibrelor acidobazice si electrolitice, si
farmacologic prin administrarea de Nimodipina 60 mg/4 h po timp de 21 zile
5. Mentinerea drenajului venos - pacient cu capul la 30 - 45 grade, capul in pozitie neutra, fasa de la
sonda IOT nu prea stransa, evitarea disincroniei cu ventilatorul . Mentionez ca voi administra bolusuri
de sedare la manevrele de aspiratie/ toaleta/mobilizare a pacientei pt a evita cresterea suplimentara
ICP. De asemenea voi face zilnic pauze in sedare pentru evaluare neurologica dar cu
mentiunea ca in zilele in care statusul clinic este defavorabil,iar riscul cresterii PIC datorat
vigilizarii >decat beneficiul evaluarii neurologice , NU VOI SISTA SEDAREA, ma voi baza pe
determinari TCD.
II. II. Mentinerea echilibrului hidroelectrolitic si caloric:
1. Necesar hidric: 30-40 ml/kg/zi
40 ml x 90 kg= 3600ml/ zi → acoperit in mare parte prin solutii cristaloide si nutritie enterala
adaptarea ritmului in functie de diureza si bilantul hidric
2. Necesar electrolitic:
Na=1-2 mEq/kg/zi →90

K= 1-2 mEq/kg/zi → 90
Ca= 0.3-0.5 mmol/kg/zi → 45
Mg=0.1-0.3 mmol/kg/zi →8.6
Fosfor= 0.7-1 mmol/kg/zi → 85
Seleniu= 100 microg/zi (antioxidant)
Vitamina C= 7.5 g/zi (antioxidant, imbunatateste stresul oxidativ si disfunctia mitocondriala)
Vitamina B1= 100 mg
Vitamina B6= 100 mg
Zn= 50 mg/zi
3. Necesar caloric:
Gold standardul il reprezinta calorimetria indirecta pt determinarea necesarului energetic.

In absenta acesteia as opta pt 35 kcal/kg/zi → 3.010 kcal/zi
- Glucide= 4-5 g/ kg/zi (50%) 4x90= 360g
- Proteine= 1.5-2 g/kg/zi (30%) 2x90=180g (nu se mai recomanda restrictie proteica
deoarece precipita sarcopenia, intarzie weeningul respirator, agraveaza malnutritia)
- Lipide= 1.2-1.8 g/kg/zi (20%) 1.2x90=105g
Voi opta pt initierea precoce a nutritiei enterale (se considera ca pacientii admisi pe terapie intensiva >
48 de ore sunt deja malnutriti), pt a beneficia de toate avantajele ei:
- Mentinerea integritatii si functionalitatii vilozitatiilor intestinale
- Favorizeaza motilitatea intestinala
- Amelioreaza functia imuna si mentine integritatea tubului digestiv
- Mentine axul porto-hepatic
- Previne colonizarea cu microorganisme patogene
- ↓ riscul infectios asociat nutritiei parenterale, respectiv complicatiile nutritiei parenterale

(hipoglicemie, rezistenta la insulina, hipertrigliceridemie, ficat gras)
Asadar, vom administra Nutrison 80 ml/h, timp de 18 h, pauza 24-06 si evaluarea rezidului gastric la
4h (noile ghiduri nu mai recomanda masurarea rezidului gastric ca o masura de sistare a nutritiei
enterale, deoarece nu exista niciun beneficiu pt pacient).
In cazul intolerantei, se administreaza agenti care stimuleaza motilitatea gastrica: Metoclopramid,
Eritomicina 3x200 mg (s-a dovedit ca imbunatatesc golirea gastrica si toleranta pt nutritia enterala, dar
nu modifica prognosticul pacientului pe TI).
III. Tratament etiologic, patogenic si profilactic:
1. Antibioterapia:
Amikacina 1g/24h pev ( 22.09 cultura aspirat brosic + Klebsiella pneumoniae sensibil la amikacina )
Avand in vedere gravitatea cazului, mentionez ca eficacitatea amikacinei este potentata in prezenta
unui agent care alcalinizeaza urina , motiv pentru care asociez cu Lithoren( Citrat tribazic de potasiu
2703 mg, Citrat tribazic de magneziu 376 mg, Piridoxina 25 mg) 1plic/zi po cu monitorizare ph urinar
Fluconazol 200mg/24h pev ( cultura aspirat bronsic cu Candida albicans sensibila la fluconazol)
2. Profilaxia ulcerului de stres:
Famotidina 40 mg/24h
- prefer clasa de antagonisti ai receptorilor de H2 in locul inhibitorilor de pompa de protoni, datorita
asocierii acestora cu un risc crescut de infectie cu C.Difficile
3. Profilaxia TVP si TEP si patenta ECMO

- non farmacologic cu mijloace mecanice: mansete compresive intermitente la nivelul mb
inferioare
- farmacologic: infuzie continua de heparina sodica conform ghidului ELSO care recomanda rata
de infuzie cuprinsa 7.5-20 unitati /kg/h cu o tinta a APTT60-80 sec ; determinarile APTT si
ajustarea ratei de infuzie a heparinei se efectua conform unui grafic ,la 4 h , atasat FO
4. Vasopresor:
Noradrenalina 16 mg/50 ml SF→ titrat pentru a mentine TAM care sa permita PPC optima
5. Analgo-sedare:
Midazolam f I (25 mg) + Fentanyl f II (1mg) rata de infuzie care sa permita sedare profunda RAMSAY
6p
Paracetamol fl I/8h+Algocalmin f I/ 8h
6. Curarizare continua cu Esmeron cu o rata de infuzie 0.3-0,6mg/kgc/h
7. Profilaxia convulsiilor (convulsiile cresc consumul cerebral de oxigen si reprezinta factor de

prognostic prost )
Levetiracetam 500mg/12h po
8. Profilaxia vasospasmului cerebral
Nimotop 60mg/4h po
IV. Nursing:
- pozitie trunchi la 30-45°
- mobilizare la 2h daca statusul clinic si paraclinic o permite cu scopul prevenirii escarelor +

saltea pneumatica antiescara
- igiena corporala sustinuta cu solutie de clorhexidina 2% (toaleta corporala zilnica+ toaleta

bucala)
- toaleta si pansarea zilnica a locului de insertie al canulelor de ECMO
- ingrijirea CVC + cateter arterial
- ingrijirea sondei vezicale, a SNG
- Kinetoterapie cand situatia clinica o va permite
Complicatii:
1. Ale stationarii pe TI: infectii, escare, malnutritie, atrofii musculare.
2. Asociate alimentatiei: leziuni date de SNG, sindrom de aspiratie, diaree/ constipatie,

malnutritie, perturbarea metabolismului hidroelectrolitic si caloric.
3. Ale bolii de baza:
- Locale: vasospasm cerebral (risc in zilele 4-21 de la sangerare cu un peak in zilele 7-10 ;
literatura de specialitate mentioneaza ca 60-70% din pacientii cu HSA vor face vasospas
mcerebral ), ischemii, hidrocefalie , edem cerebral masiv ,HIC
- Sistemice: Sindrom de deficit imun indus de injuria SNC , tulburari de ritm ventriculare
- Insuficienta de organe: ARDS, atelectazii, pleurezie, soc, AKIN, ileus, sindrom de compartiment
abdominal, tulburari metabolice, MSOF
Prognostic: nefavorabil
Scoruri de severitate: APACHE II
SOFA=6p (mortalitate ICU=22%)
WFNS=2p (mortalitate 40%)
1) Pacientaa tanar cu evolutie neurologica buna imediat postoperatorie, care dezvolta sepsis cu
punct de plecare pulmonar , bronhopneumonie nosocomiala , cu o evolutie nefavorabila sub
tratament , spre ARDS forma severa PaO2/FiO2<60 , rezistent la ventilatie specifica, sub
sedare profunda si curarizare , cu montare ECMO , metoda care pana la momentul
consultului amelioreaza gazometria arteriala.
Impactul imunodepresiei la pacientul neurochirurgical
 Este cunoscut ca Leziunile cerebrale conduc la un fenotip imunologic caracteristic, de
tip imunodepresiv
 În timpul inflamației sistemice, fie ca urmare a infecției bacteriene, fie ca urmare a
unei leziuni, SNC montează un răspuns antiinflamator homeostatic, contrareglator. Cu
toate acestea, atunci când este declanșat de leziuni ale SNC, în absența inflamației
sistemice, acest răspuns poate fi dăunător, deoarece închide mecanismele de
apărare, făcând organismul afectat susceptibil la infecție. În aceste condiții,
imunodepresia exercitată de creier nu este echilibrată de imunostimularea generală.
 Leziunea SNC suprimă răspunsurile imune mediate de celule prin trei căi majore de
neuroimunomodulare: axa hipotalamo-hipofizo-suprarenal (HPA) și sistemele
nervoase simpatic și parasimpatic.
 mecanismele „neurogene” sunt implicate în inducerea imunodepresiei induse de
leziuni ale SNC (CIDS). Deteriorarea părților din sistemul nervos care controlează
interacțiunile neuro-imunitare (cum ar fi hipotalamusul) poate duce la semnale
antiinflamatorii, fără implicarea inițială a mecanismelor imunitare.
Studii publicate in Nature-Neurosience demonstreaza susceptibilitatea populatiei de pacienti cu

leziuni neurologice, de a dezvolta coplicatii infectioase in cursul perioadei acute de ingrijire astfel:
-din totalul pacientiilor aflati in studiu care au avut nevoie de IOT si ventilare
mecanica
Incidenta VAP a fost cuprinsa 8%-28%
-insa la pacientul cu TBI ,IOT si VM incidenta de VAPa fost 60%
- la pacientii cu stroke pneumonia apare in 22% din cazuri , 58% din cazuri apare in
primele 48h
2) Platou febril sustinut timp de 7 zile la temperaturi 38,8 refractara la mijloace de termoliza
fizica si farmacologica cu pierderi volemice semnificative prin cumul de factori :diabet
insipid+febra+emisii de lichid fecaloid insemnat cantitativ in puseu de enteterocolita Clostridium
Resuscitarea volemica a pacientei a fost bazata initial pe cristaloizi iar mai apoi pe solutii
coloide
de albumina izo-oncotica
 De discutat fluidul ales in resuscitarea volemica a pacientei
Referitor la resuscitarea volemica la pacientul septic cu ARDS ,conform unui studiu publicat de
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2020 este mentionat ca :
Administrarea de albumină poate influența direct integritatea vasculară, prin legarea în matricea
interstițială și subendoteliu și prin reducerea permeabilității acestor straturi la molecule mari
Alternativ, albumina poate afecta indirect permeabilitatea vasculară prin legarea de mediatori
inflamatori, cum ar fi acidul arahidonic sau prin capacități de captare a radicalilor liberi
Soluțiile de hidroxietil amidon (HES) scad, de asemenea, activarea celulelor endoteliale și aderența
neutrofilelor in vitro posibil prin stabilizarea membranei celulelor endoteliale sau prin formarea unei
bariere mecanice peste suprafața celulei endoteliale.
În plus, albumina hiperoncotică poate crește permeabilitatea și, astfel, crește fluxul de fluid prin
monostraturile endoteliale pulmonare și plămânii perfuzați izolați de șobolan , în timp ce albumina
izo-oncotică menține sau reduce permeabilitatea endotelială
Desii acest studiu incurajeaza repletia volemica cu albumina izo-oncotica , un alt studiu
The role of albumin as a resuscitation fluid for patients with sepsis: a systematic review and
meta-analysis. Publicat in The Fundamental Mechanisms of Shock vine si compara mortalitatea
la 28 zile si la 90 de zile la pacientul septic cu ARDS resuscitat volemic cu solutii albumina izo-
oncotica comparativ cu cei resuscitati volemic prin solutii cristaloide Rezultatele arata ca desii la 28 de
zile mortalitatea a fost aceeasi la 90 de zile grupul resuscitat volemic cu albumina izo-oncotica a avut
o mortalitate mai mica fata de grupul resuscitat cu solutii cristaloide .
Plan de tratament
In acest caz, managementul terapiei consta in atingerea urmatoarelor obiective:

1. Tratarea cauzei precipitante.
2. Reducerea volumelor pulmonare si cresterea fluxului in expir.
3. Reducerea inflamatiei pulmonare.
4. Managementul schimbului de gaze.
6. Suport respirator:
Luand in calcul deteriorarea marcata a starii generale a pacientei, cu instabilitate
hemodinamica si necesitatea cresterii suportului vasopresor in ultimele 24 h, precum si
dificultatiile recente in a mentine ventilatia non-invaziva, as opta pentru continuarea in
prezent a ventilatiei mecanice invazive, urmand o terapie de tip protective lung strategy,
stabiliand urmatorii parametri: mod de ventilatie BiLevel, pentru a obtine o recrutare
alveolara adecvata minimizand in acelasi timp riscul de barotrauma, urmarind sincronia
pacientului cu ventilatorul fara a necesita un nivel de sedare foarte crescut. As utiliza cea mai
mica presiune care poate asigura un volum de 6 ml/kg greutate ideala, in acest caz aprox. 380-
390 ml, pentru a mentine o presiune de platou < 30 cm H2O. Mentionez ca in cazul unor
plamani cu mecanica respiratorie neomogena, cu modificari regionale de complianta si
rezistenta, se pot obtine presiuni inspiratorii de varf mari chiar si in conditiile unei Pplateau
sub 30 cmH2O si volume tidal adecvat, datorita efectului pendelluft, rezultand in zone de
supradistensie regionala. In plus, zonele de supradistenise cuplate cu modificarile
emfizematoase pot duce la comprimarea capilarelor alveolare, rezultand in cresterea spatiului
mort fiziologic. Prin urmare as incerca sa limitez numarul de respiratii (10-12) si as alege un
raport inspir:expir cat mai mic, pentru a asigura un flux expirator suficient pentru a preveni
fenomenul de air trapping si hiperinflatie dinamica, cu potential de decompensare cardiaca.
As targeta un ph de peste 7.25 pentru mentinerea schimbului de gaze, cu posibilitatea
modificarii frecventei respiratorii si volumelor tidal daca parametrii presionali imi permit. In
ceea ce priveste PEEP-ul, nu exista un consens in literatura asupra a ceea ce reprezinta PEEP
ul ideal sau daca acesta ar trebui aplicat la pacientii cu BPOC. In anumite situatii, s-a
demonstrat ca aplicarea unui PEEP minimal ar putea reduce fenomenul de air trapping prin
deschiderea alveolelor mici colabate; de asemenea ar putea contrabalansa utilizarea PEEP-
ului intrinsec ca prag pentru triggerizarea respiratiilor pacientului, actionand ca un egalizator
de presiune in circuit. In acest caz, avand in vederea si atelectazia mai sus mentionata, as
alege un PEEP de 7, cu monitorizarea PEEP-ului intrinsec prin masurarea presiunii cailor
aeriene in timpul pauzei expiratorii. M-as asigura ca PEEP-ul setat este sub nivelul PEEP-ului
intrinsec, pentru a evita fenomenul de air trapping, precum si scaderea intoarcerii venoase si a
compliantei ventricului stang.
As targeta o saturatie de 90-92%, datorita prezentei hipertensiunii pulmonare secundare si
insuficienta de ventricul drept.
Anticipez un weaning respirator prelungit, motiv pentru care consider ca pacienta ar beneficia
de traheostomie, atat pentru protejarea laringelui si a cailor aeriene superioare, optimizarea
nursingului respirator si a toaletei generale, cat si pentru micsorarea spatiului mort, reducerea
rezistentei din caile aeriene si PEEP-ul intrinsec.
As tenta un nou weaning odata ce starea pacientei imi permite, deoarece esecul in acest caz
este asocitat cu un prognostic nefavorabil si ventilatie mecanica prelungita la aceasta
categorie de pacienti.
7. As mentine stabilitatea cardio-vasculara prin asigurarea euvolemiei si utilizarea

suportului vasopresor ajustat pentru a obtine o TAS>110 mmHg si o TAM>70 mmHg,
avand in vedere hipertensiunea arteriala preexistenta. As opta pentru Noradrenalina
16mg/50ml in doza de 0.1 mcg/kg/min. De asemenea, nu as intrerupe tratamentul cu
Betaloc cpr. 50 mg/zi.
8. As mentine valoarea hemoglobinei peste 9 g/dl, avand in vedere patologia cardiaca
extinsa a pacientei, luand in considerare raportul dintre necesarul si transportul de
oxigen catre tesuturi. In momentul de fata pacienta nu necesita transfuzie.
9. As mentine normotermia si as trata episoadele febrile cu antitermice (Paracetamol
1g + Algocalmin fI) si metode de termoliza externa, incercand sa previn orice cazua de
crestere a necesarului de oxigen cu instalarea hipoxiei tisulare, in conditiile unui debit
cardiac scazut.
10. As mentine normoglicemia – pacienta are tendinta la hipoglicemie, motiv pentru care
optez pentru monitorizarea pe bandeleta la 4 h, cu administrarea de Glucoza 33% la
nevoie. As mentine o glicemie intre 110-150 mg/dl. Mentionez ca hiperglicemia este
asociata cu un weaning respirator prelungit.
11. As asigura mentinerea electrolitilor in parametrii normali, pacienta avand deja un
status proaritmogen. Deoarece pacienta nu prezinta modificari, as asigura necesarul
zilnic: Na 2 mEq/kg/zi – 170 mmEq prin solutii cristaloide, K = 1-2 mEq/kg/zi – 120
mEq, Mg = 0,1-0,3 mmol/kg/zi – 17 mmol, Ca = 0,3-0,5 mmol/kg/zi – 34 mmol,
Fosfat = 0,7-1 mEq/kg/zi – 68 mEq, Vitamina C= 7.5g/zi – antioxidant, imbunatateste
stresul oxidativ si disfunctia mitocondriala, Vitamina B1 100 mg, Vitamina B6 100
mg, Hepamerz fIII pentru protectie hepatica.
12. As asigura necesarul hidric de 30 ml/kg/zi = 2500 ml/zi, acoperit prin solutii
cristaloide si nutritie enterala, cu evitarea hipervolemiei – ar fi util un bilant hidric
global pe parcursul stationarii pe TI. As monitoriza diureza orara, avand un target de
peste 0.5 ml/kg/h, cu monitorizarea parametrilor renali, pentru a detecta precoce
dezvoltarea leziunii acute de rinichi.
13. Ca solutie cristaloida as opta pentru solutie Hartmann sau Ringer lactat 1000 ml cu o
rata de 40 ml/h, cu posibilitatea ajustarii in functie de necesar, fiind cea mai echilibrata
din punct de vedere al compozitiei si cea mai apropiata de concentratiile plasmatice.
As introduce Aminoven 10% 500 ml (aprox 10ml/kg; 50 g proteine) pentru aportul
proteic si evitarea unui bilant azotat negativ, asociat cu weaningul respirator prelungit.
complicatie a pacientilor cu BPOC sever si cord pulmonar cronic, asociata cu un
prognostic nefavorabil. Gold standardul pentru evaluarea necesarului energetic il
reprezinta calorimetria indirecta, in absenta acesteia optez pentru 35 kcal/kg/zi – 3000
kcal/zi.
-necesar proteic 1.5-2 g/kg/zi…2x85=170 g protein…680 kcal…20%
-necesar lipidic 1.2-1.8 g/kg/zi ..1.2x85=102g lipide….918 kcal…30%
-necesar de carbohidrati 4-5 g/kg/zi…5x85=425g carbohidrati…1700 kcal…50%
15. Optez pentru nutritie enterala cu Fresubin High Energy (2 kcal/ml), cu un ritm 80 ml/h
cu pauza 24 - 06 ( aprox 2800 kcal), cu monitorizarea TI si a volumului de aspirat pe
SNG, la 4 h (<200 ml). Ghidurile nu recomanda sistarea alimentatiei enterale bazata
pe cantitatea reziduului gastric. In cazul in care acesta depaseste 200 ml, as adauga un
prokinetic, Metoclopramid fI/8 h sau Eritromicina 200 mg/6h, trei zile. As monitoriza
nivelele de albumina, proteine, glicemie, claciu, fosfor si magneziu pentru a ghida
terapia si a preveni eventualele dezechilibre electrolitice.
Prefer nutritia enterala datorita rolului ei in mentinerea troficitatii mucoasei gastrice si
a vilozitatilor intestinale, scaderea incidentei ulcerului de stres, ameliorarea functiei
1. Antibioterapie:
Pacientei i s-a administrat o cura de antibioterapie cu spectru larg la internare, in
momentul acut al exacerbarii BPOC, respectiv Zerbaxa 1.5 g / 8 h timp de cinci zile,
cu imbunatatirea statusului respirator ce a permis initierea weaning-ul. La momentul
consultului pacienta nu prezinta marker clinici sau paraclinici sugestivi pentru infectie,
culturile seriate mentinandu-se constant negative, motiv pentru care nu as initia
antibioterapie in momentul de fata. As pastra insa un grad inalt de suspiciune,
deoarece pacienta prezinta factori de risc pentru infectie, un organism tarat cu
stationare prelungita pe TI, ventilata mecanic si cu dispozitive invazive.
2. Tratamentul BPOC si al hipertensiunii pulmonare secundare
As continua medicatia anterioara a pacientei, respectiv combinatia de corticosteroid cu
bronhodilatator de lunga durata, Foster (beclometazona/formoterol) in doza de
100/6mg administrat inhalator 2x2 puffuri/zi. In caz de nevoie, as administra un
simpaticomimetic inhalator de scurta durata – salbutamol 2.5 mg; sau anticolinergic –
bromura de ipratropium 500 mcg. As lua in calcul o cura scurta de corticosteroizi adm.
intravenos - HHC 50 mg / 12 h timp de 5 zile, pentru reducerea inflamatiei pulmonare
– nu exista un beneficiu pentru o cura mai lunga. Pentru hipertensiunea pulmonara
severa as lua in calcul un antagonist de receptor de endotelina – bosentan 62.5 mg / 12
h pe SNG, cu eficienta demonstrate asupra vascularizatiei pulmonare si intarzierea
deteriorarii clinice la pacientii cu insuficienta cardiaca NYHA III, cum este si cazul de
fata. Datorita potentialei toxicitati hepatice as monitoriza nivele de transaminaze si as
pastra un grad de suspiciune pentru instalarea disfunctiei hepatice acute.
3. Profilaxia ulcerului de stres:
As opta pentru antagonisti ai receptorului de histamina H2 – Ranitidina 50 mg iv / 24
h (ajustat la ClCrt). Evit pe cat posibil administrarea de IPP datorita riscului crescut de
a dezvolta infectie cu Clostridium difficile.
4. Profilaxia trombozei venoase profunde prin mijloace mecanice si farmacologice,
respectiv mansete compresive intermitent si heparina cu greutate moleculara mica in
doza terapeutica (pacienta cunoscuta cu fibrilatie atriala) – Enoxaparina 0.6 ml sc. /
12h.
5. Analgo-sedare cu Midazolam 0,05 mg/kg/h si Fentany l mcg/kg/h, la care as adauga
Ketamina in doza de 0,1 mg/min, pentru relaxarea musculaturii netede bronsice si
stabilitate hemodinamica. As intrerupe zilnic sedarea pentru evaluarea statusului
neurologic si a posibilitatii efectuarii trialului de weaning respirator, care ramane
obiectivul principal in terapie, esecul fiind asociat cu o ventilatie mecanica prelungita
si prognostic nefavorabil.
Nursing
Mentinerea presiunii in balonasul sondei IOT intre 25 si 30 cm H2O, cu evitarea leziunilor de
necroza la nivelul traheei.
Aspirarea secretiilor endotraheale utilizand sistem de aspiratie subglotic.
Utilizarea terapiei cu aerosoli (ser hiperton, fluimucil, salbutamol).
Ingrijirea zilnica a sistemelor de monitorizare invaziva (CVC, sonda urinara), cu urmarirea
locului de insertie si reevaluarea necesitatii permanentei acestora.
Complicatii
1. Ale ventilatiei mecanice cu presiune pozitiva prelungite:

- Bronhopneumonie nosocomiala asociata ventilatiei mecanice
- Atrofia musculaturii diafragmatice cu crestera dificultatii reluarii ventilatiei spontane
- Scaderea intoarcerii venoase, a compliantei ventriculului stang si cresterea rezistentei
capilare pulmonare, cu dezvoltarea instabilitatii hemodinamice.
- Leziuni periorale si ale cailor respiratorii superioare ca urmare a IOT.
- Fistula traheo-esofagiana.
2. Ale BPOC sever stadiul IV
– exacerbari frecvente 1-2/an cu necesitatea spitalizarii prelungite si oxigenoterapie la
domiciliu
- Hipertensiune pulmonara cu insuficienta cardiaca dreapta si cord pulmonar cronic
- Malnutritie
- In cazul necesitatii ventilatiei mecanice, un weaning prelungit si dificil.
3. Ale insuficientei cardiace cronice
– decompensare acuta cu imposibilitatea asigurarii debitului cardiac si a necesarului de
oxigen catre tesuturi, cu dezvoltarea hipoxiei tisulare si acidozei lactice.
4. Ale fibrilatiei atriale – decompensarea insuficientei cardiace, embolie pulmonara.
5. Ale stationarii pe TI – infectii repetate cu germeni multi-rezistenti, miopatii, atrofii
musculare, escare datorate imobilizarii prelungite, leziuni cauzate de dispozitivele
invazive, delirium, stres post traumatic datorat stationarii prelungite pe TI.
6. Ale suportului vasopresor continuu – necroze periferice, scaderea ratei de filtrare
glomerulara cu dezvoltarea leziunii acute de rinichi.
sondei), sindrom de aspiratie, tulburari gastro-intestinale, hiperglicemie,
diselectrolitemii, malnutritie in situatia in care nu se atinge necesarul caloric.
In data de 06.10, se efectueaza traheostomie percutana sub ghidaj bronhoscopic la care se
creaza o cale aeriana falsa cu emfizem subcutanat. Pacienta este reintubata de urgenta.
Emfizemul se dreneaza la nivelul inciziei de traheostoma. La scurt timp se observa lipsa de
expansionare a plamanullui stang, cu scaderea marcata a TA si necesitatea cresterii dozei de
noradrenalina. Se efectueaza ecografie pulmonara la care se observa absenta miscarii pleurale
stangi. Se dreneaza penumotoraxul pe ac roz la nivelul spatiului II intercostal pe linia medio-
claviculara, cu ameliorarea evidenta a hemodinamicii si expansionarea bilaterala, simetrica a
toracelui. Se verifica din nou ecografic. Ulterior, pacienta prezinta un nou episod de TV cu
puls, pentru care se efectueaza incarcarea cu Amiodarona si continuarea administrarii pe SA.
Pacienta tarata, cu patologie pulmonara si cardiaca complexa, cu nivel crescut de dizabilitate
functionala la domiciliu, necomplianta la tratament, prezinta o evolutie nefavorabila pe terapie
intensiva. Desi prognosticul pacientilor cu bronhomeumopatie obstructiva cronica ventilati
mecanic nu este atat de dramatic pe cat se preconizeaza (23% mortalitate intraspitaliceasca si
45% mortalitatea la un an), in cazul de fata complicatiile bolii de baza si statusul functional
precar al pacientei sugereaza o probabilitate mare de evolutie spre exitus.
Complicatii
8. Ale socului septic:

- Sindrom febril prelungit
- Diseminari secundare prin emboli septici, cu determinari variate: renal, pulmonar,
cerebral, abdominal
- Modificari ale procesului de coagulare – stari procoagulante, trombocitopenie (prin
scaderea productiei si cresterea consumului), coagulare intravasculara diseminata–
coagulopatie de consum, complicatie importanta a sepsisului sever, caracterizata de
prezenta simultana a hemoragiilor si trombozelor.
- ARDS.
- evolutie spre MODS, cu prognostic rezervat, cum s-a si intamplat in cazul de fata.
9. Ale gangrenei Fournier
– extinderea spre structurile adiacente, infectii de tract uro-genital.
10. Ale obezitatii
– toaleta dificila a plagii, suprainfectii, weaning de ventilator prelungit, escare de
decubit, risc crescut de DVT si embolie pulmonara, tulburari metabolice, volum
crescut de distributie cu modificarea profilului farmacodinamic al terapiei
administrate.
11. Ale sindromului de aspiratie traheobronsica–necesitatea ventilatiei mecanice
prelungite, cu riscurile aferente, evolutia catre ARDS, cu procent de mortalitate
crescut.
prelungite, embolii in contextul statusului procoagulant, leziuni traheale datorate IOT-
ului prelungit, pneumonie asociata ventilatiei mecanice, leziuni cauzate de
TI.
13. Ale curarizarii de lunga durata – miopatii, atrofii musculare, leziuni de cornee, escare,
trombembolism, risc de constientizare (sedare insuficienta).
14. Ale infuziei continue cu heparina nefractionata (anticoagulare pentru CVVHDF) –
HIT trombocitopenie indusa de heparina, cu risc crescut de sangerare.
Plan de tratament
tinte terapeutice: SpO2>94%, a PaO2>80mmHgsi PaCO2 intre 38-42 mmHg. As opta
pentru continuarea ventilatiei mecanice protective in mod de presiune cu volum
garantat, stabilind urmatorii parametrii: VT de 6-8 ml kg, mentinerea presiunii de
platou < 30 cm H2O si driving pressure (Pplatou-PEEP) < 15, optimizarea FiO2 si
PEEP in functie de gazele sanguine, utilizand intotdeauna cea mai mica valoare
posibila.
- determinareaseriata a parametrilor ASTRUP la 8 h sau in cazul deteriorarii clinice a
pacientei. Efectuarea de Rx seriate pentru a urmari in dinamica progresia infiltratelor
pulmonare.
suportului vasopresor ajustat pentru a obtine o TAS>100 mmHg si o TAM>70 mmHg.
As opta pentruNoradrenalina 16mg/50ml in doza de 0.01-3.3 mcg/kg/min, cu
posibilitatea adaugarii Vasopresinei in doza de 0.01-0.03 U/min in socul septic
refractar.
3. Monitorizarea invaziva a TA, monitorizare EKG (avand in vedere dezechilibrele
electrolitice si acidoza severa).
4. Mentinerea hemoglobinei la valori peste 7 g/dl. Mentinerea trombocitelor peste 20.000
(peste 50.000 in conditiile efectuarii manevrelor invasive cu potential de sangerare –
in acest caz reinterventiile chirurgicale).
(Paracetamol
1g+ Algocalmin fI) si metode de termoliza externa.
6. Mentinerea normoglicemiei –pacienta are tendinta la hipoglicemie, motiv pentru care
optez pentru monitorizarea glicemiei pe bandeleta la 4 h, cu administrarea de Glucoza
33% la nevoie.As mentine o glicemie intre 110-150 mg/dl.
7. Asigurarea necesarului electrolitic : Na 2 mEq/kg/zi, K = 1-2 mEq/kg/zi, Mg = 0,1-0,3
mmol/kg/zi, Ca = 0,3-0,5 mmol/kg/zi, Fosfat = 0,7-1 mEq/kg/zi.
global pe parcursul stationarii pe TI. As monitoriza diureza orara, avand untargetde
2ml/kg/h - >aprox 200 ml/h pentrua evita progresia injuriei renale din cadrul
sepsisului in contextul aparitei sindromului de rabdomioliza.
9. As lua in calcul initierea terapiei de substitutie renala de tip CVVHDF, deoarece
pacienta reuneste urmatoarele criterii: sepsis sever cu instabilitate hemodinamica cu
evolutie progresiva spre disfunctie multipla de organ, cu mentinerea crescuta a
markerilor proinflamatori (ultima PCT>30, leucocitoza, PCR crescut), acidoza
metabolica severa (ph=7.12), uremie (ureea serica>300mg/dl), disfunctie renala
progresiva, cu diureza in scadere in ultimele 24h.As opta pentru filtru Oxiris (permite
efectuarea terapiei de substitutie renala continua si adsorbtia endotoxinelor) cu filtru
Cytosorb in serie (pentru eliminarea citokinelor proinflamatorii).Doza de 25-
30ml/kg/h (raport 30/70), conform recomandarilor KDIGO. Ca metoda de
anticoagulare sistemica as alege heparina nefractionata (200 UI/ml), cu ajustarea
ritmului in functie de APTT. As monitoriza electrolitii plasmatici (Na,K,Mg,Fosfat),
ureea, creatinina, pH-ul, lactatul, initial la 6 h, apoi zilnic pe durata continuarii
terapiei.
10. Pentru perfuzare asalege o solutie cristaloida – Hartmann/Ringer lactat, fiind cea mai
plasmatice, si Aminoven 10% 1000ml (10ml/kg) pentru aportul proteic.
11. Necesarul caloric esteestimat la 25 kcal/kg/zi, multiplicat prin factorul de stres asociat
starii catabolice (1.7 – sepsis…3800 kcal/zi).
12. -necesar proteic 1.5 g/kg/zi…138 g…550 kcal
-necesar lipidic 1.5 g/kg/zi ..138 g zi…1242 kcal
-necesar de carbohidrati 5g/kg/zi…460 g zi…1800 kcal
13. La acestea as adauga oligoelemente si vitamine (Addamel, Soluvit N) + Hepamerz
(pentru protectie hepatica). Vitamina C f X/50 ml, cu rol antioxidant, pentru
imbunatatirea stresului oxidativ si disfunctiei mitocondriale.
14. Optez pentru nutritie enterala cu Fresubin High Energy (1.5 kcal/ml), cu un ritm 80
ml/h cu pauza 24 - 06 ( aprox 1900 kcal), cu monitorizarea TI si a volumului de
aspirat pe SNG, la 4 h (<200 ml). Daca volumul aspirat pe SNG depaseste 200 ml, as
adauga un prokinetic, Metoclopramid fI/8 h (golire gastrica) sau Eritromicina 200
mg/6h (crestetolerant apt nutritie parenterala).Prefer nutritia enterala pentrurolul ei in
mentinerea troficitatii mucoasei gastrice si a vilozitatilorintestinale, scaderea
incidentei ulcerului de stres, ameliorarea functieiimune si prevenirea
translocariibacteriene.
6. Antibioterapie:
As continua tratamentul antibiotic prezent, respectiv Tygacil Z6 50 mg/12 h si
Gentamicina Z6, doza unica ajustata in functie de ClCrt si eGFR. Pacienta are o
singura cultura pozitiva in prezent, Enterococcus faecalis in cultura abces de la
internare, sensibil la ambele antibiotice.Tigecyclina este un antibiotic care actioneaza
cu predilectie la nivelul tesuturilor moi, fiind recomandat in infectii complicate cu
Enterococcus faecalis, avand avantajul ca nu trebuie ajustat dupa functia renala.As
continua terapia antifungica profilactica cu Fluconazol 100 mg/zi (ajustat la ClCrt),
timp de 14 zile.As recolta cultura din aspirat bronsic pentru a confirma microbiologic
diagnosticul de bronhopneumonie nosocomiala, ajustand antibioterapia corespunzator.
As opta pentru antagonisti ai receptorului de histamina H2 – Ranitidina 50 mg iv / 24
h (ajustat la ClCrt). Evit pe cat posibil administrarea de IPP datorita riscului crescut de
a dezvolta infectie cu Clostridium difficile.
8. Profilaxia trombozei venoase profunde prin mijloace mecanice si farmacologice,
respectiv mansete compresive intermitent si heparina cu greutate moleculara mica in
doza terapeutica (prezenta trombozelor periferice si risc crescut de embolie) – Clexane
0.8 ml sc. / 12h.
9. Analgo-sedare cu Midazolam 0,05 mg/kg/h si Fentanyl 1-2 mcg/kg/h, pentru a
mentine un scor RASS de -4/-5avand in vedere terapia continua cu blocanti neuro-
musculari. As monitoriza nivelul de sedare folosind BIS (indice bispectral), cu valori
intre 40-60. In ceea cepriveste curarizarea, as opta pentru cis-atracurium (are o durata
scurta de actiune si nu se elimina renal) si as intrerupe zilnic administrarea, pentru a
evalua necesitatea mentinerii terapiei. Daca as constata o imbunatatire suficienta a
schimbului de gaze si a parametrilor respiratori, as opri sedarea pentru evaluarea
statusului neurologic.
10. As mentinesuportul vasopresor mentionat anterior, cu monitorizarea in dinamica a TA
si statusului volemic.
11. As administra HHC 50 mg/6 h, pentru rolul imunomodulator si scurtarea duratei de
rezolutie in socul septic refractar. As continua terapia 7 zile si as intrerupe-o in
eventualitatea sistariiagentilor vasopresori.
Nursing
Mentinerea presiunii in balonasul sondei IOT intre 25 si 30 cm H2O.
Aspirarea secretiilor endotraheale utilizand sistemul de aspiratie subglotic.
Ingrijirea zilnica a sistemelor de monitorizare invaziva (CVC, linie arteriala, sonda urinara,
vacuum), cu urmarirea locului de insertie sireevaluarea necesitatii mentinerii acestora.
Gangrena Fournier apare predominant la populatia de sex masculin, in decada 5-7 de viata, cu
status imunocompromis (frecvent diabet zaharat). In cazul de fata, pacienta in varsta de 56 de
ani nu are o patologie preexistenta semnificativa, nu se cunoaste a fi diabetica sau suferinda
de o boala autoimuna, cu proces malign cunoscut sau in tratament cu imunosupresoare,
aflandu-se la prima internare in spital. Pe parcursul internarii s-a incercat decelarea unei cauze
de imunitate scazuta, recoltandu-se anticorpii anti hepatita B si C si anticorpi anti HIV, cu
rezultat negativ. Ar fi fost poate utila investigarea functiei tiroidiene si recoltarea
hemoglobinei glicozilate, pentru a exclude diabetul zaharat si tiroidita autoimuna. Obezitatea
in sine este o patologie ce se poate asocia cu scadere in activitate a sistemului imunitar.
Pe parcursul stationarii pe TI pacienta prezinta o evolutie ondulanta, cu perioade de ventilatie
ameliorata (p/f >200, cu imbunatatirea schimbului de gaze), in care s-a putut opri suportul
vasopresor. Din pacate perioadele de ameliorare au fost de scurta durata (aprox 48 h), cu
deteriorari clinice din ce in ce mai severe si frecvente. Markerii inflamatori s-au mentinut
predominant crescuti.
Prognosticul estefoarte rezervat. Progresia catre insuficienta multipla de organe in ciuda
tratamentului suportiv si terapiei antimicrobiene tintite sugereaza o probabilitatea marede
evolutie spre exitus.
TRATAMENT
1. OBIECTIVE TERAPEUTICE:
•Asigurarea functiilor vitale
Mentinerea functiei respiratorii
Monitorizarea respiratorie clinică şi gazometria arterială nu este un bun indicator
al forței respiratorii la pacienții cu MG
Oxigenoterapie cu mentinerea saturatiei la 94-98%
Se va acorda o atenţie deosebită toaletei respiratorii
Mentinerea stabilitatii CV, cu o tensiunea arterial medie > 70 mmhg pt

asigurarea presiunii de perfuzie
Mentinerea nomotermiei,normoglicemiei (monitorizare glicemiilor la 6h )
Corectarea diselectrolitemiilor
– -Na 1-2 mEq/kg/zi - 75-150 mEq/zi
-K 1 mEq/kg/zi- 75 mEq/zi
-Ca2 0.3-0.5 mEq/kg/zi- 32 mEq/zi
-Mg 0.1-0.3 mEq/kg/zi- 16mEq/zi

-Fosfat 0.7-1 mmol/kg/zi- 64mmol/zi
Necesar Hidric– 30-40ml/kg/zi, ghidat in functie de bilant , asigurand o diureza

peste 0,5 ml/kg/h, acoperit in mare parte prin nutritia enterala si suplimentat
parenteral cu solutii glucozate si cristaloide.
Nutritie: pacienta are toleranta digestiva, regim comun pe SNG suplimentat

parenteral G10% 1000 ml tamponata cu 12UIAR/fl, ajungandu-se la un total
caloric de 2000 kcal
25-35 kcal/kg/zi=2000 kcal din care:
-proteine 30% (2g/kg/zi) 150g
-glucide 50% (4g/kg/zi) 300 g
-lipide 20% (1,5g/kg/zi) aproximativ 112,5g
Tratament etiopatogenic și profilactic:
Conform recomandărilor ghidurilor internaţionale:

Anticolinesterazice (piridostigmina)
Tratament de fond
glucocorticoizi
Azatioprina
Tratament imunosupresor
Ciclosporina A
Micofenolat mofetil
Tratamente „off label” (insufcient validate Metotrexat
– rezervate cazurilor ce nu raspund la tera Ciclofosfamida
pia clasică imunosupresoare) Tacrolimus
Rituximab
Tratamente imunomodulatoare (rezervate în
Igg
general crizelor miastenice ce nu răspund la
Plasmafereza
alte forme terapeutice)
Tratament chirurgical Timectomia
1. Agenţii anticolinesterazici:
Optez pentru cresterea dozei de Mestinon (tableta 60 mg) tb I la 4 ore (360
mg/zi), cu administrare si pe timpul noptii (afirmativ pacienta a prezentat
tulburari de deglutitie preponderant matinal inainte de administrarea dozei de
mestinon, dupa o pauza de mai mult de 8 ore intre doza administrate seara si cea
de dimineata), cu posibilitatea de a se creste doza pana la maxim 600 mg/zi.
(60 mg piridostigmină po = 2 mg piridostigmină iv = 0,5 mg neostigmină

metilsulfat iv =0,7-1 neostigmină im )
2.Corticosteroizi
Metylprednisolon doza 0.5-1g bolus pev lent in 30 ‘ zilnic 3-5 zile
! dupa Prednisolon doza iniţială de 10-25 mg ajunge progresiv la 60-80 mg, iar
după remisiune (de obicei la 4-16 săptămâni) se reduce la doza minimă efcientă
8. Imunoglobulinele administrate intravenos
Doza: imunoglobulina Intratec 50g/l- flacon 100ml x5 fl/zi (0.4-0.8 g/ kg=

25g/zi) - 5 zile
INTRATEC:
- este un extract de sânge uman, care conţine anticorpi (substanţele proprii de apărare ale
organismului) pentru boli, disponibil sub formă de soluţie perfuzabilă. Soluţia este gata de
administrare prin perfuzie într-o venă ("picurare").
-este imunoglobulină (anticorpi) din sânge, donată de un spectru larg al populaţiei,
probabilitatea fiind să conţină anticorpi pentru majoritatea bolilor infecţioase. Doze adecvate
de INTRATECT pot aduce la normal valorile scăzute de imunoglobulină G din sânge.
-se utilizează la adulţi, copii şi adolescenţi (0-18 ani) care nu au suficienţi anticorpi (terapie de
substituţie) în cazuri de:
- Pacienţi cu deficit din naştere al producerii de anticorpi (sindroame de

imunodeficienţă primară) cum sunt:
- Hipogamaglobulinemie şi infecţii bacteriene repetate la pacienţi cu leucemie

limfocitară cronică, la care tratamentul antibiotic profilactic a eşuat.
- Hipogamaglobulinemie şi infecţii bacteriene repetate la pacienţi cu mielom multiplu

în fază de platou, care nu au răspuns la imunizarea pneumococică.
- Hipogamaglobulinemie la pacienţii la care s-a efectuat un transplant alogen de celule

stem hematopoietice (TACSH)
- Boală SIDA congenitală cu infecţii bacteriene recurente.
- se utilizează şi la adulţi, copii şi adolescenţi (0-18 ani) pentru tratarea anumitor afecţiuni
inflamatorii (imunomodulare) cum sunt:
- Trombocitopenie imună primară (TIP, când un pacient are număr redus de

trombocite în sânge) când pacientul va fi supus unei intervenţii chirurgicale în viitorul
apropiat sau prezintă risc crescut de sângerare
- Sindrom Guillain-Barré (o boală care deteriorează nervii în întregul organism)
- Boală Kawasaki (o boală care apare la copii şi determină inflamarea mai multor
organe ale organismului, iar arterele de la nivelul inimii se lărgesc)
reacţii adverse:
- erupţie trecătoare pe piele,
- mâncărimi,
- respiraţie şuierătoare,
- dificultăţi în respiraţie,
- umflarea pleoapelor, a feţei, a buzelor, a gâtului sau a limbii,
- tensiune arterială extrem de scăzută, puls rapid
Aceasta poate fi o reacţie alergică sau o reacţie alergică gravă (şoc anafilactic) sau o reacţie de
hipersensibilitate.
-reacţii adverse foarte rare:
- durere sau presiune severā în piept (atac de cord, infarct miocardic)
- slăbiciune, paralizie sau amorţeală pe o parte a corpului, pierderea vederii la unul sau
la ambii ochi, dificultăţi de vorbire (atac cerebral)
- tuse, durere în piept, respiraţie rapidă, puls rapid (embolie pulmonară)
- umflare, durere, înroşirea piciorului (tromboza venoasă profundă)
Ocazional pot apărea următoarele:
- frisoane
- dureri de cap
- ameţeală
- febră
- vărsături
- senzaţie de rău (greaţă)
- dureri articulare
- presiune arterială scăzută
- dureri moderate în partea inferioară a spatelui
Rar pot apărea următoarele:

- o scădere bruscă a tensiunii arteriale
- meningită temporară (inflamarea membranei care înveleşte creierul)
- scăderea numărului de globule roşii din sânge datorită descompunerii acestora în

vasele de sânge (anemie hemolitică)
- simptome similare eczemei (reacţii temporare pe piele)
- o creştere a concentraţiilr plasmatice ale creatininei (un produs rezidual) şi/sau

instalarea bruscă a insuficienţei renale
Alte reacţii adverse raportate:
- durere sau presiune severă în piept (angină pectorală) (foarte rar)
- senzaţie de frig sau tremurat (frisoane) (foarte rar)
- tensiune arterială scăzută (foarte rar)
- durere de spate (foarte rar)
- dificultăţi în respiraţie (dispnee) (foarte rar)
9. Plasmafareza
Este tehnica efectuata prin filtrare „plasma exchange” sau separare
„centrifugare”.Este o metoda invaziva ,nu poate fi utilizata c metoda
terapeutica pe termen lung, poate ameliora simptomatologia la 48h de la
initiere.Detalii tehnice includ:inlocuirea a 50ml/kg plasma per sedinta(60-
70%din vol plasmatic total)aprox 3 h/sedinta,3-7 ședințe la interval de 1-2
zile.Volumul de plasma va fi înlocuit cu cantitati echivalente de SF și Albumina
5%sau PPC suplimentat cu Ca, K,Mg.
Timectomia
Profilaxia ulcerului de stress Ranitidina 50 mg/12ore intravenos.
Profilaxia trombozei venoase profunda : LMWH- Clexane 0,4 ml s.c
/24h.alaturi de metode mecanice -compresie pneumatica intermitenta
Medicatie roboranta și oligoelemente
Vit B1 100 mg/zi
Vit B6 100mg/zi,
B12 30mg/zi,
Vit C7.5g/zi
!!! Vezi si medicatia de fond pt HTA si dislipidemie
Nursing
– torace 30-45 grade ,
-toaleta cavitatii bucale cu clorhexidina 2 % si toaleta generala de cel putin 2
ori/zi
- mobilizarii DLD, DLS, DD , saltea pneumatica
- aerosoloterapie : HHC 50mg, Fluimucil 150mg, NCl 5,85% 15min/6h
- ingrijirea CVC si a cateterului arterial cu pansamente ocluzive, impermeabile,

transparente, schimbate doar la nevoie
- ingrijirea sondei vezicale
Complicatii
Ale CVC infecție,hematom,tromboza,stenoza,
Ale stationarii pe TI: infectii,escare,atrofii
Ale tratamentului:complicatii specifice fiecarui medicament administrat în parte
Ale bolii:Cea mai severă complicaţie este afectarea muşchilor respiratori.
Slăbiciunea poate fi atît de pronunţată încît să necesite ventilaţia mecanică
urgentă a pacientului în secţie specializata
Vârsta innaintata a pacientei 67 ani
Incidenta bolii la femeile cu vârsta intre 30-40 ani
Complicații: 1. Ale anevrismului de aorta abdominala rupt și operat: • Complicații locale: •
hemoragie postoperatorie (dezunirea anastomozei, tulburări de coagulare, injurii venoase). •
ischemia colonului - datorită întreruperii fluxului sanguin in artera mezenterica inferioară. (timp
operator indelungat, sângerare importanta, hipotensiune intraoperatorie prelungita, administrarea
de fluide în cantitate mare - factori predictori pentru ischemia colonica postoperatorie care este
asociata cu o rata a mortalității de 60%)• ischemia acută a membrelor inferioare datorata
embolizarii distale. • disfunctie sexuala - datorită ligaturii arterei iliace interne, in acest caz,
bilateral.• paraplegia și parapareza membrelor inferioare - complicații rare; se datorează ischemiei
măduvei spinale ca rezultat al perturbării fluxului sanguin pelvin, clampaparii de durata a aortei
abdominale, hipotensiunii arteriale intraoperatorii, embolizarii (incidenta 2,3%). • Complicații
sistemice: • Insuficienta respiratorie • Leziunea acută de rinichi (datorită embolizarii detritusurilor
in arterele renale sau datorită fluxului sanguin renal redus intraoperator; incidenta este mai mare in
cazul anevrismelor suprarenale, dar și clamparea infrarenala poate reduce fluxul sanguin renal cu
pana la 60% din normal). Insuficienta renală postoperatorie este asociata cu o mortalitate la 30 de
zile mare (35% vs 4,3%). • Infarctul miocardic acut • Insuficienta hepatica • Insuficienta multipla de
organ • Complicații tardive: • Infecția graftului aortic - complicație rară; extensia graftului in
regiunea femurală creste incidenta acestei complicații, cu o mortalitate asociata de pana la 50%.•
Fistula aorto-enterala • Ocluzia graftului 2. Ale intubatiei: ulceratii / necroze ale mucoasei traheale
sau laringelui, traheomalacie, afectarea deglutitiei si fonatiei, fistule. 3. Complicatii ale ventilatiei
mecanice: pneumonia nosocomiala, pneumotorax, VILI (ventilator induced lung injury), miopatia de
ventilator, stenoza traheala, instabilitate hemodinamica, fibroza pulmonara secundara hiperoxiei,
hipertensiunea pulmonara. 4. Ale stationarii pe TI: infectii cu germeni plurirezistenti, escare datorita
imobilizarii prelungite, embolii in contextul statusului procoagulant, leziuni cauzate de dispozitivele
invazive - tromboflebită, pneumotorax, atelectazii, neuro/miopatii, delirium, stres post traumatic
datorita stationarii prelungite pe TI. 5. Ale alimentatiei enterale: leziuni cauzate de SNG (epistaxis,
pozitionarea incorecta a sondei), sindrom de aspiratie, tulburari gastro-intestinale, malnutritie in
situatia in care nu se atinge necesarul caloric. Plan de tratament: 1. Asigurarea suportului functiilor
vitale: - mentinerea oxigenarii adecvate pentru a evita hipoperfuzia tisulara cu urmatoarele tinte
terapeutice: SpO2 > 94%, a PaO2 > 80 mmHg si PaCO2 intre 38 - 42 mmHg. (Optez pentru
continuarea ventilatiei mecanice protective in mod de presiune cu volum garantat, stabilind
urmatorii parametrii: VT de 6-8 ml/kg, mentinerea presiunii de platou < 30 cm H2O si driving
pressure (Pplatou - PEEP) < 15 cmH2O, optimizarea FiO2 si PEEP in functie de gazele sanguine,
utilizand intotdeauna cea mai mica valoare posibila, cu tentarea extubarii precoce, postoperator,
după atingerea normotermiei și a stabilității hemodinamice fără sau cu suport vasopresor minimal. -
Determinarea seriata a parametrilor ASTRUP la 6 h sau in cazul deteriorarii clinice a pacientului. -
mentinerea stabilitatii cardio-vasculare prin asigurarea euvolemiei si utilizarea suportului
vasopresor ajustat pentru a obtine o TAS 120 - 140 mmHg si o TAM > 60 mmHg. As opta pentru
Noradrenalina 16mg/50ml in doza de 0.01- 3.3 mcg/kg/min. - monitorizarea invaziva a TA,
monitorizare EKG - mentinerea hemoglobinei la valori peste 10 g/dl, deoarece este vorba despre un
pacient cu patologie cardiaca importanta. Mentinerea trombocitelor peste 100.000 mcL. -
mentinerea normotermiei prin administrare de soluții încălzite și metode de încălzire activa. -
menținerea normoglicemiei. - asigurarea necesarului electrolitic : Na = 2 mEq/kg/zi (160 mEq) , K =
1-2 mEq/kg/zi (80mEq/zi) , Mg = 0,1-0,3 mmol/kg/zi (8 mmol/zi), Ca = 0,3-0,5 mmol/kg/zi ( 24
mmol/zi), Fosfat = 0,7-1 mEq/kg/zi ( 80 mEq/zi). - asigurarea necesarului hidric: 40 ml/kg/zi = 3200
ml/zi, cu administrarea de bolusuri la nevoie in caz de bilant negativ, cu evitarea hiperperfuzarii. Ar fi
fost utila utilizarea ecografiei transesofagiene intraoperator pentru ghidarea terapiei volemice,
ținând cont de patologia cardiaca asociata a pacientului. Postoperator monitorizez diureza orara
pentru monitorizarea functiei renale avand un target de 0,5-1ml/kg/h. Monitorizez aspectul curbei
presiunii arteriale invazivă care ne poate orienta managementul hemodinamic al pacientului
(aspectul undei ne oferă informații orientative despre contractractilitatea miocardica, rezistenta
vasculara sistemica, stroke volume) și as utiliza ecografia transtoracica cu măsurarea diametrului
venei cave inferioare (1,5-2 cm), a VTI (velocity time integral) - surogat pt SV (CO = LVOT VTI x HR),
precum și a volumelor de umplere ventriculară (VTD) care ne estimează presarcina pentru a-mi ghida
repletia volemica.- Pentru perfuzare as alege o solutie cristaloida – Hartmann/Ringer lactat, fiind cea
mai echilibrata din punct de vedere al compozitiei si cea mai apropiata de concentratiile plasmatice,
si Aminoven 10% (10ml/kgc) pentru aportul proteic. - pentru necesarul caloric, gold standard ar fi
calorimetria indirecta, in absenta acestuia optez pentru 25 kcal/kg/zi - 2000 Kcal dintre care Glucide
50% (4-5 g/kg/zi - 400 g), Proteine 30% (1,5g/kgcorp/zi - 120 g) si Lipide 20% (1 g/kgcorp/zi - 80g). Aș
iniția nutriția precoce, neavând contraindicații de alimentație, începând cu 30% din necesarul calculat
(600kcal/zi). - La acestea as adauga oligoelemente si vitamine (Addamel, Soluvit N) + Hepamerz
(pentru protectie hepatica). Vitamina C f X/50 ml, cu rol antioxidant, pentru imbunatatirea stresului
oxidativ si disfunctiei mitocondriale. - Optez pentru nutritie enterala cu Nutrison (2 kcal/ml), cu un
ritm 15 ml/h cu pauza 24 - 06 (aprox 540 kcal), cu monitorizarea tranzitului intestinal si a volumului
de aspirat pe SNG, la 4 h. Daca volumul aspirat pe SNG depaseste 200 ml, as adauga un prokinetic,
Metoclopramid fI/8 h (golire gastrica) sau Eritromicina 200 mg/6h (creste toleranta). Prefer nutritia
enterala pentru rolul ei in mentinerea troficitatii mucoasei gastrice, scaderea incidentei ulcerului de
stres, ameliorarea functiei imune si prevenirea translocarii bacteriene. 2.Tratament etiopatogenic: -
Antibioterapie: in cazul interventilor chirurgicale la nivelul aortei abdominale cu inserție de proteza,
ghidurile recomanda profilaxia antibiotică cu Cefazoline 2g, cu 60 de minute înaintea intervenției
chirurgicale, cu redozare la 4 ore sau Vancomicina 15mg/kg administrata cu 60-120 min anterior
inciziei, pentru atingerea nivelului tisular optim. Pacientului i s-a administrat Vancomicina 1g,
conform ghidurilor (acestea recomanda utilizarea Vancomicinei in situația in care exista istoric de
infecții de plaga cu Stafilococcus aureus MRSA sau S.epidermidis in cadrul secției/spitalului). -
Profilaxia ulcerului de stress: cu antagonisti ai receptorului de histamina H2 – Ranitidina 50 mg iv /
12 h cu evitarea pe cat posibil a administrarii de IPP datorita riscului crescut de a dezvolta infectie cu
Clostridium difficile. - Profilaxia trombozei venoase profunde prin mijloace mecanice (mansete
compresive intermitent) si farmacologice (Enoxaparina 0,6 ml/12h - doza terapeutica). -
antiagregare plachetara (Aspenter 75 mg/24h) - pentru prevenția secundara si pentru profilaxia
trombozei arteriale. - aș continua tratamentul cu beta-blocant si statina (cardioprotectie si scăderea
riscului de mortalitate). - analgo-sedare: TCI Remifentanil 1 - 2 ng/ml datorita timpului scurt de
injumatatire ce permite evaluarea imediata a statusului neurologic si tentarea extubarii, odată cu
recuperarea din anestezie. - terapia durerii: analgezie multimodala (Acupan f III + Mialgin f I pe SA,
Morfina impreună cu Paracetamol si Algifen la intervale de timp regulate). Menționez ca analgezia
epidurala continua nu s-a putut efectua din cauza imposibilitatii montării cateterului epidural la
pacient, fiind cu anevrism rupt si cu dureri intense la admisia in blocul operator. - mentin suportul
vasopresor mentionat anterior, cu monitorizarea in dinamica a TA si a statusului volemic. Nursing:
- Pozitionarea toracelui la 30 - 45 grade. - Mentinerea presiunii in balonasul sondei de intubatie oro-
traheala intre 25 si 30 cm H2O. - Aspirarea secretiilor endotraheale utilizand sistemul de aspiratie
subglotic. - Toaleta zilnica a cavitatii bucale cu clorhexidina; toaleta generala. - Saltea pneumatica
antiescara cu mobilizare la 4 h. - Ingrijirea zilnica a sistemelor de monitorizare invaziva (CVC, linie
arteriala, sonda urinara,), cu urmarirea locului de insertie si reevaluarea necesitatii mentinerii
acestora. Evolutie si prognostic Evoluția cazului este inițial favorabilă, intervenția decurge fără
incidente majore, este admis pe terapie intensiva cu necesar de suport vasopresor in doze mici,
echilibrat din punct de vedere al echilibrului acido-bazic. Ulterior, la câteva ore postoperator, devine
instabil hemodinamic, acidotic, nivelul hemoglobinei scade, se observa marmorarea membrelor
inferioare, prezintă aritmii cardiace maligne; in ciuda terapiei intensive de corectare a complicațiilor,
pacientul decedează. Prognostic rezervat. Mortalitatea perioperatorie (pana la 30 zile) in cazului unei
intervenții elective a anevrismului de aorta abdominala este de 1-5%, cauza cea mai frecventa fiind
insuficienta multipla de organ. Acest procent se modifica dramatic când se discuta despre anevrismul
de aorta abdominala rupt. Mortalitatea poate ajunge pana la 90% (dacă se iau in considerare
pacienții care decedează înainte de a ajunge la spital). In ciuda îmbunătățirii si a progreselor realizate
in managementul prespital, a anesteziei cardiovasculare si a terapiei intensive, mortalitatea după
intervenția chirurgicală a unui anevrism rupt rămâne la aproximativ 30-50% din cazuri.
Particularitatea cazului Pacient cu istoric de patologie cardiaca importanta, de la o varsta tânără (39
ani), care se cunoștea din anul 2018 cu anevrism de aorta abdominala, dar pentru care, la momentul
respectiv, nu se impunea sancțiune chirurgicală (fiind sub 5,5cm in diametru) necesitând evaluare
periodica si sistarea fumatului, ignora recomandările si se prezintă după 4 ani simptomatic cu
anevrism de aproximativ 14 cm, rupt, devenind o urgență chirurgicală.
Tratament
Obiective Terapeutice
RESPIRATOR
1.Asigurarea permeabilității cailor aeriene pentru a permite o ventilație alveolară adecvată.
Se poate realiza prin diferite mijloace precum, pipe oro-faringiene, intubației orotraheală,
traheostomii, bronhodilatatoare)
2.Oxigenoterapia necesară creșterii presiunii parțiale a oxigenului la nivel alveolar,cu
mentinerea normocapniei,Si a Spo2>=94%,cu suplimentarea de O2 pe masca facial.
4. Monitorizare continua SpO2 si Co2 :conform ghidurilorAHA, se Evita pco2<30
mmHg, , tinta fiind30-40 mmHg,evaluarea parametrilor Astrup la 12/h sau in functie de
simptomatologia clinica
5.Kinetoterapie postural
In momentul de fata pacientul respire spontan O 2 pe masca faciala, tip Hudson,2L/min,
STABILITATE CARDIO-VASCULARA
-monitorizare continua EKG
-Ideal, montarea cateterului arterial pt monitorizarea gazometriei si TA invasive,
EKG,echocardiac, marker enzimatici
Mentinerea TAM INTRE 65-70 mmHg, valorile tinta tensionale TAS=130-139 mmHg
TAD=<90 mmHg,
conform AHA 2018, pt mentinerea presiunii de perfuzie cerebrala
-mentinerea normotermiei si tratarea apisoadelor febrile cu antitermice si metode de
termoliza externe
-mentinerea nivelului glucozei in intervalul 140-180 mg/dl
-evaluarea statusului neurologic la 6h
-monitorizarea diurezei-debit urinar0,5-1 ml/kg/h
-bilant hydric/24h
-pt monitorizarea functiei renale
-corectarea diselectrolitemiilor.
-mentinerea hb=9-10 mg/dl (anemia agraveaza ischemia)
Bilant HIDRO-ELECTROLITIC;
30 ml/kgc/zi, acoperiti in mare parte de alimentatia enterala, la care se adauga in functie
de bilantul hydric solutii isotone pentru mentinerea diurezei 0,5 ml/kgc/zi
Necesar electrolytic
Na=2-3 mEq/kgc/zi=140 mEq/zi
K=1-2 mEq/kgc/zi=70 mEq/zi
Ca=0.3-0.5 mEq/kgc/zi
Mg=0.1-0.3 mEq/zi
P=0.7-1 mmol/kgc/zi
Vitamine:
Pe SA, Vit B1 10 mg+vitB630 mg_Vit C 7,5 g/zi-ritm 2ml/h(B1=intervine in metabolismul

glucidelor,imbunatateste forta musculara,si controlul nervos al muschilor, intervine in
sinteza Ach, regleaza tranzitul, Vit B6=in absorbtia grasimilor si proteinelor, in
producerea acidului clorhidric si in retinerea de lichide. Ajuta si la mentinerea echilibrului
dintre sodiu si potasiu si contribuie la formarea globulelor rosii, Vit C=asigurand
rezistenta organismului impotriva infectiilor, stimuland productia de interferon, factor cu
proprietati antiinfectioase remarcabile.
Necesar caloric
30 kcal/zi –totalul 2100 kcal/zi dintre care
-proteine 30%-2g/kgc/zi=180g
-glucide 50% -4g/kgc/zi=360g
-lipide 20% 1,2-1,8g/kgc/zi=84g/zi
Optez pt mentinerea nutritiei enterale totale pacientul avand o toleranta digestive
buna,Nutrison 90 ml/h(1625 kcal), timp de 18h cu pauza nocturna. .Avand in vedere
patologia pacientului si stiind ca exista riscul de aspiratie ,conform ghidurilor AHA
2018,37%->78%-factor de risc fiind pneumonia de aspiratie silentioasa.
Disfagia orofaringiană apare la până la 50% dintre pacienţii cu AVC ischemic cu
hemiplegie şi se asociază cu o incidenţă mai mare a complicaţiilor medicale şi cu
o mortalitate generală crescută. Pentru pacienţii cu disfagie permanentă opţiunile
pentru nutriţie enterală includ şi gastrostomă enterală percutanată, pe care o iau
in considerare la acest pacient.
Tratament etiologic ,pathogenic,profilactic
1.Tazocin 4,5g/8h(z2), terapie initiata empiric,timp de 7 zile(studiu din 2017 recomanda ca

toate bronhopneumoniile nosocomiale sa fie tratate 7 zile cu atb cu spectru larg,pt a
acoperi germeni MDR).Se va asocia un anti MRSA in caz de suspiciune ridicata de
infectie(persistenta simptomelor in ciuda antb cu spectru intins,o incidenta in clinica de
mai mult de 20% sau necunoscuta)de tip Vancomicina 1g/12h sau Linezolid
600mg/12h.Se va dezescalada in caz de cultura pozitiva cu antibioterapie conforma.
2.Profilaxia ulcerului de stress:Arnetin 50mg/12h
3.Conform ghidurilor AHA 2018 PT AVC ischemic:
-terapie antiagreganta si anticoagulanta Aspirina 300 mg/zi
Clexane 0,6 ml .S.C
-pacienţii cu AVC heparinele cu greutate moleculară mică (HGMM) în doză
scăzută au redus atât incidenţa TVP cât şi a emboliei pulmonare, fără un risc
crescut de hemoragie intracerebrală . sau extracerebrală.
-profilaxia TVP :mecanica :compresie pneumatica intermitenta
4.Crestor 10 mg/zi(statine),cu monitorizarea transaminazelor si CK o data pe
sapt in prima luna,apoi o data pe luna.
5.Antipiretice Paracetamol 1g+Algocalmin 1g pt cuparea episoadelor febrile la
T>=38, tratarea agresiva a episoadelor febrile pt prevenirea injuriei cerebrale
6Trofice cerebrale:Neurooptimizer 2 capsule/12h pe SNG,(pt mentinerea structurii
si functiilor cerebrale)
Actovegin 400 mg/24h in 100 ml SF timp 4-6 saptamani
7.Digoxin 0,25 mg/zi-5 zile pe sapt(cu monitorizarea atenta :hipopotasemie,
hipomagneziemie, hipercalcemie, hipoxie) , atentie digoxinemie.
8Norvasc 10mg/12h
9 Hepamertz f3(15g)/zi-cu monitorizarea atenta a concentratiei plasmatice si urinare a
ureei
10 Anticonvulsivantele se justifica doar in faza acuta
11.Oligoelemente: Tracutil fi(10ml) –atentie la functi hepatica
Vitalipid(10ml)
Soluvit fl1
NURSING
Trunchi la 45 grade
Saltea pneumatica antiescara
Toaleta cavitatii bucale de doua ori pe zi (clorhexidina)
Toalate generala
Kinetoterapie zilnica generala
COMPLICATII
Ale bolii de baza

-supravietuitorii care nu beneficiaza de tromboliza sistemica in fereastra terapeutica
(primele 24h de la producerea AVC),raman majotitatea cu tare neurologice(sensitive,
senzorilae,motorii) si daca este afectat trunchiul cerebral (bulbul in special) raman cu
tuburari de deglutitie,existand riscul de aspiratie traheobronsica,si dezvoltand astfel
pneumonii repetate ,sunt mai predispusi sa dezvolte infectii pulmonare, cutanate si
sepsis, plegii spastice associate cu atrofii musculare, complicatii legate de incontinenta
urinara/fecala,cu deficit de vorbire, deficit cognitive, caliatatea vietii fiind sever
afectata,pastrand grade variabile de dependent fata de personalul auxiliary sau medical
-Ale internarii pe TI:sos septic,MODS,Clostridium Difficile,malnutritie,escare,atrofie
musculara
-legate de mnevre invasive:infectii,hematoame, sangerari
Tratament
-mentinerea oxigenarii adecvate, pO2≥50 mmHg;
-monitorizare continua SpO2
Oxigenoterapie cu flux mare (AIRVO2): scade spatiul mort anatomic cu scaderea CO2, PEEP
mic care ajuta la scaderea inflatiei, scade frecventa si limiteaza air-trapping-ul.
-mentinerea stabilitatii hemodinamice: TAM ≥ 65 mmHg;
-corectarea hipovolemiei;
-utilizarea de vasopresor la nevoie;
antipiretice si termoliza externa;
-mentinerea valorilor glicemice sub 180mg/dl.
-monitorizarea diurezei cu debit urinar intre 0,5-1 ml/kg/h, cu monitorizarea diurezei orare;

•Necesarul hidric: 30 ml/kg/zi (3.330 ml/zi) este acoperit in mare parte prin nutritie enterala
p.o. la care se adauga in functie de bilantul hidric zilnic solutii izotone pentru mentinerea unei
diureze de 0,5 ml/kg/h.
Na: 2-3 mEg/kg/zi= 333 mEg/24 h;
K: 1-2 mEg/kg/zi= 111 mEg/24h;
Ca: 0,3-0,5 mmol/kg/zi= 33,3 mmol/zi
Mg: 0,1-0,3 mmol/kg/zi= 22,2 mmol/zi
necesarului energetic sau in cazul nostru as administrara 30 kcal/kg/zi= 3.330 kcal dintre care:
Glucide: 3 g/kg/zi =333 g= 1.332 kcal;
Proteine: 2 g/kg/zi: 222 g= 888 kcal;
Lipide: 1 g/zi= 111 g= 999 kcal

Terapia anticoagulanta si antiagreganta: Clexan s.c. 0,6 ml/12h, (care se continua la
domiciliu
cu Eliquis p.o. 2,5 mg/12h)
Aspenter p.o. 75 mg/zi
Diuretic de ansa: Furosemid fI (20mg) 1f /8 h
Corticoterapie: HHC 100mg/12h
Insulina in infuzie continua 1 U/ml, ajustata in functie de glicemie
disfunctia
mitocondriala
Medicatie proprie: Atrovent 2 puf./zi 1 – 0 – 1
Ultibro 1 puf/zi 0–0–1
Ventolin 3 puf. (doza unica) 0 – 1 – 0
Betaloc 50 mg/zi 1–0–0
Sortis 10 mg/zi 0–0–1
Leridip 20 mg/zi 0 – 0 – 1 la TAS > 160 mmHg
Clonidina 0,15 mg/zi 0 – 0 – 1
Nursing
-pozitionarea toracelui la 30-45 de grade;
-saltea pneumatica antiescara, schimbarea pozitiei la 2-4 ore;
-toaleta cavitatii bucale de 2x pe zi cu clorhexidina 2% toaleta generala;
-ingrijirea CVC si arterial cu pansamente ocluzive impermeabile si transparente, urmarirea cu
atentie a locului de insertie si schimbarea numai la nevoie a pansamentului pentru evitarea
inocularii germenilor;
-Kinetoterapie cu mobilizare articulara pentru activarea tonusului muscular in principal al musculaturii
postural.
Complicatii
-ale diabetului: come hipo/hiperglicemice, neuropatie, retinopatie, nefropatie, piciorul
diabetic, ulcere gambiere
-ale CVC: infectii, hematoame compresive
-imediat: lent favorabil;
-la distanta: este rezervat datorita antecedentelor personale pulmonare, cardiac, metabolice si
neurologice.
Evoluția cordului pulmonar cronic depinde de tipul bolii (elementul obstructiv are
semnificație negativă) dar și de prezența exacerbărilor infecțioase acute. Cazul de față are un
prognostic rezervat, fiind influențat de mai mulți parametric.
Obiective terapeutice
o Neurologic
 Examinari neurologice seriate: dimensiunea pupilelor si reactia la
stimul luminos, scor GCS.
o Respirator:
 Ventilatie protectiva, cu scopul evitarii volu/barotraumei: mod de
ventilatie controlat in presiune , volum curent de 4- 6ml/kg
greutate ideala (400 ml), mentinerea presiunii de
platou<30cmH2O , cel mai mic PEEP si FiO2 cu care se poate
obtine oxigenarea adecvata si driving pressure (diferenta dintre
presiunea de platou si PEEP) cu valoare mentinuta sub 15cmH2O.
 Monitorizarea parametrilor ASTRUP, cu mentinerea oxigenarii
adecvate si a normocapniei.
 Mentinerea presiunii in balonasul sondei de intubatie intre 25 si
30 cmH2O (prevenirea riscului de stenoza sau fistula eso-traheala)
 Masuri de prevenire a pneumoniei asociate ventilatiei mecanice:
o Elevatia toracelui la cel putin 30 de grade, aceasta masura
aducand si beneficii privind intoarcerea venoasa
o Utilizarea unei sonde endotraheale cu sistem de aspiratie
subglotic
o Igiena zilnica a cavitatii bucale cu Chlorhexidina de 2 ori pe
zi
o Cardio-vascular
 Monitorizare continua EKG, monitorizarea invaziva a tensiunii arteriale
cu mentinerea TAM >65mmHg.
 Mentinerea unui numar de trombocite de peste 20.000 (sub aceasta
valoare crescand semnificativ riscul de sangerari spontane)
 Mentinerea Hb peste 7 g/dl
 Monitorizare PiCCO
 Mentinerea stabilitatii cardiocirculatorii prin utilizarea vasopresorului de
electie Noradrenalina (doza= 0,01-3 microg/kg/min), la care se poate
asocia Vasopresina in socul septic refractar (doza= 0.01-0.04 u/h)
o Mentinerea normotermiei si tratarea episoadelor febrile cu antitermice

(nu paracetamol) si metode de termoliza externa. Oprirea incalzitorului
de la aparatul de hemofiltrare.
 Schimbarea liniilor venoase si arteriale, cat si a protezelor, si
recoltarea de culturi.
o Mentinerea normoglicemiei
o CVVHDF cu mentinerea unui bilant hidric negativ. Doza efluent 25-
30ml/kg conform recomandarilor KDIGO. Electrolitii trebuie monitorizati
zilnic, inclusiv fosfatul si magneziul ( hipofasfatemia este cel mai des
intalnit dezechilibru electrolitic la pacientii pe HDF -„dialitrauma”).
o Mentinerea necesarului electrolitic si acidobazic
 Na = 2-3 mEq/kg/zi
 K= 1-2mEq/kg/zi
 Ca= 0,3-0,5mmol/kg/zi
 Mg= 0,1-0,3mmol/kg/zi
 Ph = 0,7-1 mEq/kg/zi)
o Mentinerea necesarului caloric

 Gold standardul este reprezentat de calorimetria indirecta in
dinamica pentru determinarea necesarului energetic.
 Daca nu se poate efectua calorimetria indirecta, se calculeaza
necesarul caloric cu 25 kcal/kg x factorul de corectie (intre 120-
180% in cazul nostru). Conform acestui calcul, necesarul caloric
este de aproximativ 3300 kcal/zi, administrat in totalitate pe cale
parenterala, datorita intolerantei gastrice.
 Conform ghidului Espen 2019, se considera ca orice pacient admis
peste 48 de ore in Ti este malnutrit. La pacienţii cu stres metabolic
moderat până la sever, cu malnutriţie, necesarul este de
aproximativ 0,15-0,30 g nitrogen/kg/zi (1-2 g aminoacizi/kg/zi).
Necesarul de glucide este de 2-6 g/kg/zi si de lipide 1,0-2,0g/kg/zi.
Conform necesarului, doza de Kabiven central corespunde la 19 -
38 ml Kabiven/kg/zi. As opta pentru administrarea a 80 ml/h
Kabiven central echivalentul a 27ml Kabiven/kg/zi. As incepe
nutritia parenterala cu jumatate din necesarul calculat (40ml/h) si
as creste progresiv pentru a diminua riscul de re-feeding
syndrome.
o Necesarul hidric
 aproximativ 40 ml/kg/zi, ajustat in functie de bilantul hidric
realizat zilnic, asigurat parenteral: 2000 ml nutritia enterala si
aproximativ 1600ml de solutii cristaloide balansate, administrate
parenteral.
- Tratamentul antibiotic se realizeaza cu
o (Z1) Tazocin 2,25 g/12h , ajustat in functie de clearence (inhibitor
de beta-lactamaza)
o (Z1) Levofloxacin 750 mg/24 h (apoi 500 mg/48 h) (chinolona)
o (Z8) Caspofungin 50 mg/24 h (echinocandin-metabolizat hepatic)
o Gentamicina 240 mg -doza unica de aminoglicozid, cu urmarirea
evolutiei
- Tratamentul este ajustat conform antibiogramei. Gentamicina este
asociata antibioterapiei empiric, conform recomandarilor.
- Profilaxia trombozei venoase profunde prin folosirea mansetelor
compresive intermitente, fara administrarea de HGMm in doza
profilactica sau terapeutica momentan, datorita sangerarii difuze
intraabdominale.
- Profilaxia ulcerului de stress cu IPP,in ciuda asocierii mai frecvente cu
infectia C. Difficile, deoarece pacientul este cunoscut cu gastrita cronica
si prezinta in momentul de fata soc septic.
- Glucoza 33% in functie de glicemie, datorita afectarii pancreatice si
hipoglicemiilor repetate
- Vitaminoterapie
- Suport vasopresor cu Noradrenalina 16 mg in 50 ml, titrat in functie de
efect, pentru mentinerea TAM>65mmHg. In momentul consultului TA
este controlata cu Noradrenalina 0.4 mcg/kg/min. Daca necesarul de
Noradrenalina se apropie de 1 mcg/kg/min, as adauga Vasopresina in
doza de 0.01-0.04 unitati/min.
- Analgosedarea cu Fentanyl 140 mcg/h si Midazolam 3,5 mg/h RASS -4/-5
Evolutia cazului a fost nefavorabila, decesul pacientului survenind in ziua 18 de
internare pe Terapie Intensiva.
Complicatii:
1. Ale stationarii pe TI: infectii, escare, malnutritie, atrofii
musculare,neuropatie.
2. Asociate alimentatiei: leziuni date de SNG, sindrom de aspiratie, diaree/
constipatie, malnutritie, perturbarea metabolismului hidroelectrolitic si
caloric.
3. Ale bolii de baza:
- Locale: pseudochist pancreatic, neoplasm pancreatic
- Sistemice: diabet, malnutritie, exacerbarea afectiunilor preexistente (boala
coronariana)
- Insuficienta de organe: ARDS, atelectazii, pleurezie, soc septic sau
hipovolemic, AKIN, ileus, tulburari metabolice.
Pacient diagnosticat in faza incipienta cu adenocarcinom gastric, se interneaza
pe sectia chirurgicala pentru tratament curativ. La o zi de la interventia
chirurgicala, acesta prezinta complicatii relativ rare, mai exact fistula bilio-
pancreatica, peritonita postoperatorie si pancreatita acuta. Dupa reinterventia
chirurgicala, evolutia acestuia se complica cu soc septic si angina pectorala. In
urma initierii antiagregantelor, pacientul sangereaza in loja pancreatica, motiv
pentru care este transportat din nou in sala de operatie in vederea hemostazei.
Din momentul revenirii pe Terapie Intensiva, starea pacientului se agraveaza
treptat, decesul survenind la scurt timp, in ciuda tratamentului maximal.
TRATAMENT
I.OBIECTIVE TERAPEUTICE
Monitorizarea şi menţinerea potenţialului donor are ca deziderat: menţinerea în parametrii
optimi a funcţiilor organelor ce urmează a fi transplantate, implicit a cordului, în acest scop
fiind necesară menţinerea homeostaziei generale. Din acest punct de vedere obiectivul
principal al terapiei va fi menţinerea unei perfuzii şi oxigenări de organ optime
Menţinerea potenţialului donor în terapie intesivă are următoarele trepte obligatorii:
• susţinerea hemodinamicii şi a ventilaţiei (perfuzia şi oxigenarea tisulară)
• menţinerea temperaturii
• menţinerea homeostaziei metabolice
1.Menţinerea funcţiei respiratorii
Mişcările respiratorii spontane sunt complet abolite, prin distrugerea centrilor respiratori
bulbo-pontini. Astfel pacientul trebuie să fie ventilat mecanic, într-un mod de ventilaţie
controlat în volum sau în presiune, cu menţinerea pH-ului fiziologic, a normoxemiei şi
normocapniei (pCO2 ∼35mmHg, pO2 ∼100mmHg), la cel mai mic FiO2 posibil < 50% şi cu
cel mai mic PEEP 5-8. - VT 5- 8ml/kg ( . Pmax inspir<20 mBarri,
Se recomandă :
-prevenirea atelectaziei si a pneumoniei asociate VM, prin aspiraţia frecventă a secreţiilor
traheale, kinetoterapie respiratorie (drenaj postural -torace la 30 grade, manevre de
expansionare a plămânilor, tapotaj toracic, percuţii toracice), bronhoscopie precoce,
Mentinerea presiunii in balonasul sondei de intubatie intre 25 si 30 cmH2O, utilizarea unei
sonde endotraheale cu sistem de aspiratie subglottic, Igiena zilnica a cavitatii bucale cu
Chlorhexidina de 2 ori pe zi in vederea asespsiei cailor respiratorii
-masurarea in dinamica a gazometriei arteriale si a cabnografiei.
Se iau măsuri de combatere a transmiterii orizontale a germenilor şi se face antibioterapie în
caz de semne clinice de infecţie pe baza evidentelor bacteriologice
2. Menţinerea funcţiei cardio-circulatorii
Modificările cardio-vasculare se împart în două faze distincte:

1) Faza hiperdinamică, legată de hiperreactivitatea simpatică tranzitorie – „furtuna
catecolaminică” În practică aceasta nu este întotdeauna evidentă şi se traduce hemodinamic
prin: tahicardie, hipertensiune arterială, creşterea debitului cardiac şi a rezistenţei vasculare
periferice, într-un cuvânt disfuncţie miocardică neurogenă. Această fază este urmată rapid de
epuizarea rezervelor de catecolamine şi vasodilataţie.
2) Faza de colaps cardio-vascular caracterizată prin hipotensiune arterială, de obicei
multifactorială
Scopurile suportului cardio-vascular sunt: menţinerea normovolemiei, menţinerea presiunii
arteriale, optimizarea debitului cardiac astfel încât să fie menţinută presiunea optimă de
perfuzie coronariană. După producerea morţii cerebrale, în faza de colaps cardio-vascular
scade presiunea de perfuzie tisulară, mai ales în condiţii de hipotensiune arterială,
hipovolemie . Se inititeaza suport vasopressor :
-prima linie:• vasopresină ≤ 4U/h,
-a doua linie: noradrenalină ≤ 0,5µg/kg/min • dopamină ≤ 10 µg/kg/min • dobutamină ≤ 10
µg/kg/min • adrenalină ≤ 0.10 µg/kg
În caz de hemoragii importante, în context etiologic, se înlocuiesc pierderile cu masă

eritrocitară, astfel încât hematocritul să fie menţinut în jur de 30% (hemoglobina 8-10mg/dl).
Nivelul minim acceptabil al hemoglobinei este de 7 mg/dl (16). Repleţia volemică adecvată
este „cheia succesului” în menţinerea potenţialului donor .Toate fluidele se administrează
încălzite la temperatura corpului pentru a limita riscul de hipotermie. Datorită absenţei
activării sistemului catecolaminic endogen apare frecvent sindromul de debit cardiac scăzut,
absolut sau relativ, asociat sau nu cu bradiaritmii severe, ce nu răspund la atropină, datorită
distrugerii nucleului ambiguu. În acest context stimularea cardio-vasculară prin catecolamine
poate fi indispensabilă
Mentinere hemodinamica
-Monitorizare continua EKG, monitorizarea invaziva a tensiunii arteriale cu mentinerea TAM
>65mmHg-90 mmHg, TAS >90mmHg, Lactat 1ml/kgc/min, exces de baze +/-2 mmol/l
Ar fi fost util :
- monitorizarea PVC cu mentinea valorilor intre 7-12 mmHg,
- monitorizarea PICCO (metoda termodilutiei),).
-prezenta cateter arterial pulmonar tip Swan-Ganz. Optional in cazurile selectionate:
La pacienţi cu edem pulmonar acut neurogen, fracţia de ejecţie a ventricului stâng sub 40%
(la echocardiografia bidimensională) , necesar crescut de substanţe inotrope (> 10 µg/kg/min
pentru dopamină, dobutamină) , doze progresiv crescute de substanţe vasopresoare. (index
cardiac 2,5-4,5 1/min/m2 , PCWP = 10-12mmHg, RVS 700-1000 dyn s cm, saturatia in
sangele venos amestecat SvO2 >70%. )
3. Menţinerea euglicemiei
În general acest tip de pacient dezvoltă hiperglicemie din cauze multiple: administrarea de
soluţii glucozate, eliberarea endogenă de catecolamine, administrarea exogenă a acestora,
eliberarea hormonilor de contrareglare, rezistenţă periferică la insulină, hipotermie, tratament
corticoid. Tratamentul se face cu insulină în administrare continuă intravenoasă (nu
intramuscular sau subcutanat) minim 1 U/h, pentru a menţine valorile glicemiei sub 150mg/dl.
4. Corectarea tulburărilor hidroelectrolitice şi acido-bazice
-Necesar electrolitic:
Na=1-2 mEq/kg/zi →85
K= 1-2 mEq/kg/zi → 85
Ca= 0.3-0.5 mmol/kg/zi → 42
Mg=0.1-0.3 mmol/kg/zi →8.5
Fosfor= 0.7-1 mmol/kg/zi → 85
Se recomanda monitorizarea frecventă a electroliţilor serici, iar pierderile se corecteaza cu
soluţii molare, ghidate de ionogramă.
Cele mai frecvente sunt tulburărilor hidroelectrolitice
-Hipernatremia determină acumularea progresivă de sarcini osmolare în celulele hepatice. In
momentul transplantării acestora, în condiţiile unei natremii normale, va apărea balonizarea
acestor celule şi liza acestora, cu distrugerea progresivă a grefei. Astfel, menţinerea natremiei
la valori sub 150 mmoli/l reprezintă un element esenţial în optimizarea managementului
potenţialului donor. Valorile peste 150 mmoli/l impun tratament imediat.
- hipopotasemie datorita pierderii urinare excesive la nivel urinar, consecinţa lipsei de ADH
si tratamentului cu insulina. Datorită fenomenului de redistribuţie intracelulară a potasiului,
determinat de stimularea β-adrenergică, si a tulburărilor acidobazice, se administrează potasiu
cu prudenţă (doar la valori ale potasemiei sub 2 mEq/l sau când apar tulburări de ritm
sugestive).
Necesar hidric: 30-40 ml/kg/zi
40 ml x 85 kg= 3400ml/ zi (Glucoza de 5 % si Sterofundin) → si nutritie enterala, adaptarea
ritmului in functie de diureza si bilantul hidric cu monitorizarea diurezi orare cu mentinerea >
1 ml/kgc/min
5. Corectarea tulburărilor de coagulare
Tratamentul constă în terapie de substitutie petru a mentine : Hemoglobina la valori în jur de

10 mg/dl, minimul acceptabil fiind de 7 mg/dl., sub care se fac transfuzii de masă eritrocitară
si Ht = 30% . INR-ul trebuie mentinut sub 2, iar trombocitele peste 80000/mm3 . Utilizarea de
agenţi antifibrinolitici (aprotinină, acid tranexamic) se face cu multă precauţie, datorită
posibilităţii apariţiei efectelor trombotice microvasculare, cu posibilitatea compromiterii
circulaţiei la nivelul organelor transplantabile.
Cauzele care induc tulburări de coagulare sunt: hipotermia, pierderile mari sanguine,
eliberarea de agenţi fibrinolitici din ţesutul cerebral necrotic, hemodiluţia iatrogenă.
6. Suportul nutriţional
Necesarul caloric este extrem de redus. Administrarea de nutrienţi la nivelul lumenului
intestinal conservă funcţionalitatea mucoasei digestive, previne translocaţia bacteriană şi
posibilitatea iniţierii unui sepsis cu punct de plecare digestiv, cu compromiterea procedurii de
prelevare. Nutriţia parenterală nu trebuie iniţiată. Gold standardul suportului nutritional il
reprezinta calorimetria indirecta in absenta acesteia optez pentru
• 20-25 kcal/kg/zi =2125 kcal/kg/zi
- Glucide= 4-5 g/ kg/zi (50%) 4x85= 340g
- Proteine= 1.5-2 g/kg/zi (30%) 2x85=170g
- Lipide= 1.2-1.8 g/kg/zi (20%) 1.2x85=102g
Asadar, vom administra Fresubin (2 kcal/ml (60 ml/h, timp de 18 h, pauza 24-06 si evaluarea
rezidului gastric la 4h) As incepe cu 25ml/h si as creste progesiv pana as atinge cel putin 30%
din necesarul caloric zilnic (30% din 2125= 637 kcal/zi).
7.Mentinerea normotermiei si tratarea episoadelor febrile cu antitermice si metode de

termoliza externa.
Calcularea riguroasa a bilanţului hidric, monitorizarea ionogramei serice si urinare
8. Nursing
Se recomandă aplicarea riguroasă a protocoalelor de control pentru infecţiile asociate
îngrijirilor medicale(saltea pneumatica antiescara, igiena corporala sustinuta cu solutie de
clorhexidina 2% (toaleta corporala zilnica+ toaleta bucala),ingrijirea CVC + cateter arterial
,ingrijirea sondei vezicale, a SNG) .
Se evită transmiterea orizontală a germenilor, prin spălarea şi dezinfecţia cu alcool a mâinilor
personalului medical înainte şi după fiecare examinare, manevrele invazive se efectuează în
condiţii de sterilitate, capul se menţine ridicat la 30-45°, mai ales în cursul alimentaţiei
enterale, pentru prevenirea aspiraţiei traheobronşice şi reducerea riscului de pneumonie
asociată ventilaţiei mecanice. Ridicarea capului se poate face doar la pacienţii stabili
hemodinamic.
- Tratamentul antibiotic empiric (Z3) Tazocin 4.5 g/6h (cu rezultatul culturii aspirat
bronsic cu Staphylococcus aureus multisensibil)
- Profilaxia trombozei venoase profunde: As opta pentru folosirea mansetelor
compresive intermitente, administrarea de HGMM (Enoxaparina) in doza profilactica
de 0.4ml/24 h s.c este contraindicata in contextul trombocitopeniei severe.si a
patologiei neurochirugicale
- Profilaxia ulcerului de stress cu antagonisti ai receptorului de histamina H2:
Famotidina 20mg/12h– evit utilizarea IPP datorita asocierii mai frecvente cu infectia
C. Difficile.
- preparate sintetice de ADH la diureza peste 5ml/kg/h (vasopresina, desmopresina
administrata in instilatii nazale, im, po, sc, i.v. in doze 0,5-2µg la 8 -12h, Minirin caps. 60-
120 mcg / 6-8 h SNG/sublingual in functie de diureza , pentru a obţine un debit urinar l-
3ml/kg/h, densitate urinara >1005, osmolaritatea serica 280- 300 mosm/l
-Suport vasopresor si inotrop in vederea mentinerii TAM>>65mmHgTAS >90mmHg,:
noradrenalina in doze 0,05-0,5μg/kg/min- adrenalina se utilizeaza cand nu exista răspuns
la celalalte catecolamine, in doze de sub 0,l mcg/kg. - in cazul insuficientei circulatorii
refractare la tratament se tenteaza terapia de substitutie hormonala: vasopresina in doze
vasopresoare <4 U/h in asociere cu doze mici de catecolamine
- Tratamentul cu insulină în administrare continuă intravenoasă (nu intramuscular sau
subcutanat) minim 1 U/h, pentru a menţine valorile glicemiei sub 150mg/dl
Complicatii
1. Ale stationarii pe TI: infectii nosocomiale, tromboflebite, escare
2 .complicaţii respiratorii (pneumonie asociată ventilaţiei mecanice, atelectazie, ARDS, edem
pulmonar acut neurogen
3. Complicatii cardiace:
-Hipotensiunea arteriala Hipotensiunea arteriala apare la peste 80% din cazuri şi are cauze
multiple. Până la 20% din potenţialii donori au hipotensiune persistentă în ciuda suportului
vasopresor.
Tratamentul constă în:
• repleţie volemică
• suport vasopresor şi inotrop
• corectarea cauzelor reversibile
-Tulburări de ritm
Pot să apară tulburări de ritm supraventriculare sau ventriculare; de regulă apar în perioada de
hiperreactivitate simpatică, în momentul angajării, în momentul iniţierii suportului vasoactiv
sau ca eveniment terminal, la 48-72 de ore de la instalarea morţii cerebrale. Acestea se pot
remite prin corectarea cauzelor: tulburări electrolitice, hipotermie, hipovolemie,
hipoxie, ischemie miocardică, exces de catecolamine. În caz contrar se face tratament
antiaritmic uzual: amiodarona pentru aritmii supraventriculare, xilina pentru aritmii
ventriculare, sulfat de magneziu pentru torsada vârfurilor, adrenalină, isoproterenol sau
electrostimulare pentru bradicardia sinusală (Bradicardia nu răspunde la atropină, datorită
abolirii tonusului vagal, secundar leziunilor de trunchi cerebral)
- Stopul cardiac
Poate apare la 10% din donori înainte de prelevarea organelor. Stopul cardiac apare în special
la pacienţii cu hipotensiune persistentă, în ciuda suportului vasopresor. Resuscitarea se face
după protocolul clasic, cu evitarea injecţiilor intracardiace. Este posibilă recoltarea organelor
abdominale de la “non heart beating donor” (rinichi,ficat, pancreas,intestin), chiar şi a
plămânului, însă este obligatorie consemnarea detaliată în foaia de observaţie a protocolului
de resuscitare . Dacă inima îşi reia activitatea spontană prelevarea se poate face ulterior cu
succes. În cele mai multe centre, cordul este însă exclus de la donare.
Prognosticul ca si potential donor este favorabil, ca si pacient cu TCC sever prognosticul
este revervat, desi scorurile de severitate releva:
• APACHE II=11 pct mortalitate 15%
• Scor SOFA=7 pct mortalitate< 33% (ziua 1), SOFA=9 pct mortalitate < 33 % (ziua 4)
• Scor CPIS=0pct (ziua 1), CPIS=2pct (ziua 4)-risc scazut VAP
Avand in vedere ca nu exista date anamnestice legate de momentul producerii TCC si timpul
pana la preluarea pacientului de catre Serviciul de Ambulanta, sansele de supravietuire au
scazut scazut considerabil cu cresterea mortalitatii datorate injuriei secundare cerebrale.
Tratament
Managementul terapiei consta in atingerea urmatoarelor obiective:
- Identificarea, inlaturarea si controlul adecvat al factorilor precipitanti
- Combaterea hiperamonemiei prin reducerea amoniogenezei si absortiei enterale
si indepartarea amoniului tisular
- Precum si imbunatatirea neurotrasmisiei la nivel cerebral
I.Asigurarea functilor vitale :

1. Evaluarea neurologica zilnica prin determinarea scorului GCS si prin teste psihometrice.
Evitarea benzodiazepinelor. Ecografia seriata a tecii nervului optic pentru excluderea
edemului cerebral. Realizarea CT de cap de control in caz de deteriorare brusca neurologica.
2. Suport Respirator – as opta pentru continuarea VNI pe masca de CPAP cu parametrii
stabiliti pentru a reduce efortul respirator. Mentionez ca daca statusul respirator si
parametrii paraclinici permit voi tenta efectuarea de weaning cu MF sau as alterna CPAP cu
ventilatie pe canule nazale cu flux inalt .
Monitorizarea parametrilor ASTRUP la 6 ore cu mentinerea oxigenarii adecvate si
normocapniei.
3. Mentinerea functiei Cardio-Vasculare:
- Monitorizarea continua ECG cu tratarea eventualelor aritmii. Monitorizarea invaziva
continua a tensiunii arteriale cu mentinerea TAM >65 mmHg
- mentinerea timpilor de coagulare in limite normale si a unui numar de Trombocite peste
20000 (sub aceasta valoare crescand semnificativ riscul de sangerari spontane). Mentinerea
unei Hb peste 7 g/dl.
- suport vasopresor/inotrop si umplere volemica in functie de parametrii PICCO
- Corectarea diselectrolitemiilor
4. Mentinerea normotermiei si tratarea episoadelor febrile cu antitermice si/sau termoliza
externa. Evitarea paracetamolului sau a altor toxice hepatice.
5. Monitorizarea glicemiei la 4 ore . Avand in vedere depozitele scazute de glicogen si
capacitatea redusa a ficatului de gluconeogenza se vor administra solutii de Glucoza cu
mentinerea Normoglicemiei .
6. Mentinerea functiei renale cu monitorizarea orara a diurezei si mentinerea debitului
urinar > 1ml/kg/ora, cu bilant negativ zilnic.
II. Mentinerea echilibrului hidro-electrolitic si caloric:
1. Necesar electrolitic si vitaminoterapie:
Na=1-2 mEq/kg/zi →60-120
K= 1-2 mEq/kg/zi → 60-120 mEq/zi,
Ca= 0.3-0.5 mmol/kg/zi → 18-30
Mg=0.1-0.3 mmol/kg/zi →6-18
Fosfor= 0.7-1 mmol/kg/zi → 42-60
Antioxidanti precum Seleniu= 100 microg/zi,Vitamina C= 7.5 g/zi , Zn= 50 mg/zi.
Vitamine Hidrosolubile : Vitamina B1= 100 mg; Vitamina B6= 100 mg
Vitamine Liposolubile A,D,K (malabsortia acestor vitamine fiind asociata cu ciroza)
2. Necesar hidric 30ml/kg/zi = 1800 ml/zi cu pastrarea unui bilant hidric negativ pentru
ameliorarea productiei ascitei . In ceea ce priveste alegerea tipului de fluid optez
pentru solutie cristaloida Hartmann fiind cea mai echilibrata din punct de vedere al
compozitiei.
Administrarea de Albumina 20% intre 6-8g per L de ascita drenat, in timpul
paracentezei pentru mentinerea stabilitatii hemodinamice.

complicatie a pacientilor cu ciroza si este asociata cu un prognostic nefavorabil.
Gold standardul pentru evaluarea necesarului energetic il reprezinta calorimetria
indirecta, in absenta acesteia optez pentru 35 kcal/kg/zi –2100 kcal/zi.
-necesar proteic 1.2-1.5g/kg/zi 1.5x60kg 90 g protein360 kcal (nu se mai
recomanda restrictie proteica deoarece precipita sarcopenia, intarzie weeningul
respirator si agraveaza malnutritia).
-necesar lipidic 1.2-1.8 g/kg/zi 1.2x60kg72g lipide650 kcal
-necesar de carbohidrati 4-5 g/kg/zi 4.5x60kg270g carbohidrati1080 kcal
Datorita intolerantei gastrice in ciuda administrari de prokinetice de peste 72 de ore

optez pentru nutritie parenterala . As opta pentru aminoacizi cu catena ramificata
Solutie aminoplasmal hepa 10% 750 ml/zi si Arginina sorbitol 250 ml/zi care
faciliteaza detoxifierea amoniacului .
As pastra minima nutritie enterala datorita rolului ei in mentinerea troficitatii
mucoasei gastrice si a vilozitatilor intestinale, scaderea incidentei ulcerului de stres,
ameliorarea functiei imune si prevenirea translocarii bacteriene.
III. Tratament etiologic, patogenic si profilactic:
1. Antibioterapie pentru Bronhopneumonia comunitara cu germene neidentificat cu

: Moxifloxacina 400mg/zi infuzie IV o ora pentru 7 zile si Cefort 1g/12h infuzie IV
o ora pentru 7 zile.
2. Profilaxia ulcerului de stres cu Famotidina 40 mg/24h. Prefer clasa de antagonisti
ai receptorilor H2 in locul inhibitorilor de pompa de protoni, datorita asocierii
acestora cu un risc crescut de infectie cu C.Difficile
3. Profilaxia TVP si TEP:
- non farmacologic cu mijloace mecanice: mansete compresive intermitente la
nivelul mb inferioare
- farmacologic: Clexane 0,4 ml s.c/24 h
4. Reducerea productiei intestinale de amoniac:
Lactuloza 120 g/zi in doze divizate (30ml oral sau pe SNG/4h)
5. Decontaminare intestinala cu antibiotice:
Normix (10-15 mg/kg/zi) cpr 200 mg/8h p.o.
6. Imbunatatirea neurotransmisiei cerebrale cu analogi dopaminergici :
Bromocriptina 30 mg/zi
7. Diuretice (majoritatea pacientilor vor necesita o combinatie de diuretice de ansa
si economisitoare de potasiu pentru a obtine o diureza buna si a mentine un nivel
optim de potasiu): Furosemid 20 mg/12h ; Spironolactona 50 mg/12h
8. Trofice hepatice: Hepa-Mertz fII/12h IV
9. Profilaxia secundara a crizelor convulsive cu : Levetiracetam 500mg/12h p.o.
IV. Nursing
- mobilizare la 2h cu scopul prevenirii escarelor + saltea pneumatica antiescara
- igiena corporala sustinuta cu solutie de clorhexidina 2% (toaleta corporala zilnica+
toaleta bucala)
- ingrijirea CVC ,sondei vezicale, a SNG
- Kinetoterapie
Complicatii
1. Ale bolii de baza: Ascita, peritonita bacteriana spontana, varici hemoragice
gastro-esofagiene, encefalopatie hepatica, sindrom hepato-renal, sindrom
hepato-pulmonar, hipersplenism cu pancitopenie, sindrom de malabsortie.
2. Ale stationarii pe TI : infectii repetate cu germeni multi-rezistenti, miopatii, atrofii
musculare, escare datorate imobilizarii prelungite, leziuni cauzate de dispozitivele
invazive, stres post traumatic datorat stationarii prelungite pe TI.
3. Asociate alimentatiei: leziuni date de SNG, sindrom de aspiratie, diaree/
constipatie, malnutritie, perturbarea metabolismului hidroelectrolitic si caloric.
Nefavorabil, pacientul suferind de boala hepatica terminala in ultimul stadiu. Scoruri
de severitate: APACHE II – 23 (40% risc de mortalitate non-operatorie)
Child-Pugh – 13 (clasa C) – speranta de viata 1-3 ani
MELD – 23 p ( 19% mortalitate in urmatoarele 3 luni)
Pacient tanar (53 ani) diagnosticat cu Ciroza etanolica , necompliant la tratament; in
urma unui consum acut de alcool prezinta crize convulsive tonico-clonice fiind adus la
spital in stare comatoasa. Se extubeaza cu succes in ziua 7 de TI cu o evolutie
stationara in momentul examinarii.
Obiective terapeutice:
Masuri generale :
Mentinerea presiunii in balonasul sondei IOT intre 25 si 30 cm H2O.
Fizioterapie pulmonara si generala.
Mobilizare la 4h in DLD,DLS,DD.
Purtarea manusilor si dezinfectia mainilor inainte is dupa orice interactiune cu pacientii.
Mentinerea normoglicemie: 90-180 mg/dl
Mentinerea normotermiei si tratarea episoadelor febrile cu antitermice si metode de termoliza
externa
Mentinerea diurezei intre 1-2 ml/kg/h
Nutritie si echilibru acidobazic
Mentinerea unui pH neutru prin mentinerea unui PCO2 normal, mentinerea euvolemiei ,
tratamentul patogenic al sepsisului si control glicemic strans
Mentinerea necesarului electrolitic prin suplimentare nutritionala cu oligoelemente si
electroliti
Na = 1-2 mEq/kg/zi
K= 1-2mEq/kg/zi
Ca= 0,3-0,6mmol/kg/zi
Mg= 0,1-0,3mmol/kg/zi
Ph = 0,7-1 mEq/kg/zi
Screening nutritional zilnic , screening metabolic saptamanal ( Albumina, Proteine , Lipide
totale, LDL ,HDL, Colesterol Total)
Conform recomandarilor de tratament pentru gastrita emfizematoasa se recomanda repausul
alimentatiei enterale/orale pana la remiterea patologiei acute clinic si imagistic. Ulterior
recomanc inceperea alimentatiei cu 1/3 din necesarul masurat conform calorimetriei indirecte
sau 25 kcal/kg/zi (2700 kcal) --Se initiaza nutritia cu 900 kcal
Nutritie parenterala patiala in perioada de repaus digestiv pentru a preveni edemele
,insulinoresistenta si pentru tratarea hipoalbuminemiei
Proteine 1.5-1,8 g/kg/zi160-190 g din care 60 g din Albumina (3x100 ml Albumina 20%)
Lipide 40 % din necesar  1080 kcal
Glucide 60% din necesar1620 kcal
Neurologic
Evaluarea la 8h :- GCS
-reactivitate pupilara, simetria pupilelor
Realizarea weeningului de sedare
Screening pentru depistarea delirium( CAM-ICU)
Respirator
Ventilatie mecanica mod DuoLevel , FiO2=30%,Phigh=15 cm H2O, Plow=6 cm
H2O,Thigh=1.65 s, Tlow=3.30 s RR=12 r/min, PS=7 cm H2O  trecerea pe mod CPAP
As opta pentru inceperea weening ului respirator prin SBT seriate ( Fi02<50 %, PEEP< 6 cm
H20 , Psup< 8 cmH20, RSBI < 105 ) in caz de succes ( PaO2>80 , PaCO2<45 SpO2> 95%)
tentarea detubarii si oxigenoterapie pe masca faciala ,ASTRUP seriat la 6h pentru
determinarea deteriorari statusului respirator postextubare.
Cardiovascular
Monitorizare continua EKG, monitorizarea invaziva a tensiunii arteriale cu mentinerea TAM
>65mmHg.
Mentinerea necesarului hidric ( 40 ml/kg/zi 4300 ml/zi) ajustat in functie de parametri
cardiovasculari,diureza, aspectul clinic, PICCO, ecocardiografie raspunsul la bolus de fluid.
Mentinerea Hb peste 7 g/dl
Suport vasopresor/Inotrop ghidat de parametri PICCO
Tratamentul gastritei emfizematoase
-Tratament antibiotic tintit conform culturilor
Culturii lichid intragastric:11.06: Piperacilina Tazobactam 4,5 g /6 h 7-14 zile
Hemocultura: 11.06: Staphylococcus hominis: asocierea unui antibiotic activ pe Gram+
Vancomicina 1g / 12h 7-14 zile
In caz de degradare respiratorie cu semne clinice/radiologice de pneumonie nosocomiala as
asocia si AMIKACINA 1,5G/24 h 7-14 zile
-Repaus al tubului digestiv pana la normalizarea tabloului clinico-imagistic.
-Decompresie gastrica
-Interventie chirurgicala in caz de complicatii
Profilaxia ulcerului de stres
Pantoprazol 40 mg /12h
Profilaxia tromboembolismului: mecanica si farmacologica:
Clexane 0,6 mg sc /24 h
Mansete compresive membru inferior bilateral
Protectie cardiovasculara:
Rosuvastatina 20 mg /zi po
Acid acetilsalicilic 75 mg/zi po
Reluarea progresiva a medicatiei antihipertensive cronice
Antalgice si antiinflamatoare nonopioide si opioide : Paracetamol 1g/8h, Algocalmin 1g/8
h,
Morfina 4 mg sc in caz de durere severa
Insulina pe SA pentru mentinerea glicemiei intre 90-180 mg/dl
Complicatii:
1.Gastrita emfizematoasa: necroza gastrica , perforatie gastrica, peritonita , fistula digestica
, fistula cutanata ,diseminari secundare , soc septic, deces
2.Sepsis : Embolie septica cu determinari secundare, Encefalopatie septica, delirium, PTSD,
Miocardita si soc cardiogen secundar, Insuficienta respiratorie acuta ARDS, Embolia
pulmonara , Infarct enteromezenteric, Leziunea acuta de rinichi,disfunctie hepatica,
MSOF,deces.
3.Complicatii ale arteriopatiei cronice obstructive: impotenta functionala, necroza si
ischemie acuta de membru care poate duce pana la amputatie de membru,infectie
cutanata,sepsis/soc septic,deces.
4.Complicatii ale ventilatiei mecanice: Pneumonia nosocomiala,pneumotorax, VILI
(Ventilator induced lung injury), miopatia de ventilator,stenoza traheala, instabilitate
hemodinamica, fibroza pulmonara secundara hiperoxiei,hipertensiunea pulmonara.
Particularitatea acestui caz este raritatea patologiei principale (Gastritei emfizematoase ) si
lipsa unor ghiduri pentru tratarea acestei patologii.
Asocierea cu socul septic si acidoza metabolica lactica la prezentare , Scoruri APACHE II si
SOFA crescute ,fiind indicative pentru un prognostic infaust, cu o mortalitate estimata de 60-
80 %. In ciuda acestui prognostic evolutia pacientului a fost favorabila cu remiterea socului
septic si a acidozei metabolice si tendinta spre normalizare a parametrilor clinico biologici
precum si a scorurilor de prognostic. In absenta suprainfectiei pulmonare sau a degradarii
neurologice prognosticul in momentul examinarii este favorabil.
TRATAMENT:
Obiectivele tratamentului
-asigurarea functiilor vitale
-pozitie de siguranta
-suport respirator la nevoie ( oxigenoterapie, nursing)
Pacientul neurologic implica mentinerea stabilitatii hemodinamice :
-normovolemie: reechilibrare volemica pentru mentinerea TAM>60mmHg
-cristaloide in functie de diureza 1-2 ml/gk /h cu monitorizare orara a acesteia
- corectarea anemiei :Hb >10 g/dl
-corectarea diselectrolitemiei
-monitorizarea curbei temperaturii cu mentinerea normotermiei
-mentinerea normoglicemiei cu monitorizare zilnica( minim 1x/zi)
Examinarea neurologica la intervale de 4-6 ore –- scor GCS, aspectul pupilelor, testarea
reflexelor
Necesar hidric 100 ml /kg /zi =1250 ml /24h
Necesar caloric: 1000 kcal/zi
Glucide 10-12g/kg/zi 12x12.5=150g /zi
Lipide 0,5-2g /kg/zi 2x13=26g/zi
Proteine1,5-2,5g/kg/zi 2.5x12.5=30g/zi
Necesar electroliti, oligoelemente
Na 2-4mEq/kgc/zi 25 ml mEq
K 2-4mEq/kgc/zi 25 mEq
Ca 0,5 mEq/kgc/zi 6,5 mEq
Mg (125mg/mEq) 0,25-0,5mEq/kgc/zi 3,5 mEq/zi
Cl 2-4mEq/kgc/zi 25 mEq/zi
Pe SNG se va administra 100% din necesarul hidric si caloric .

Ar fi fost ideala monitorizarea ph gastric (bandelete) inainte de fiecare administrare pentru a
certifica pozitia corecta a sondei.
Se administreaza formula de lapte adaptata varstei cu proteine hidrolizate si trigliceride cu
lant mediu .(Peptamen Junior 1 kcal/ml ) 750ml , divizate in 3 prize
1x supa de zarzavat 150 ml +carne mixata si piure legume
1x mar cu biscuite +branza de vaci 200 mg
Ar fi utila reevaluare nutritionala cu instituirea dietei ketogenice via PEG prin suplimentare
cu formula MCT (medium chain triglyceride) si monitorizarea corpilor cetonici serici.
Tratamentul patogenic
Terapia anticonvulsivanta:
Fenitoina 8mg/kg/doza 100 mg x2 /zi
Fenobarbital 6 mg/kg/doza 75 mg x2 /zi
Levetiracetam sirop 16 mg/kg /doza 2ml x2 /zi
Trofice cerebrale :Cerebrolysine 0,1 ml /kg /zi 1,5 ml add 20 ml SF pev 60 min
Ursofalk 6 mg/kg/doza 75 mg x3 /zi
Prokinetice: Debridat sirop (trimebutina) 5mlx2 SNG
Laxative Laxitmed 2 plicuri dimineata pe SNG
Terapie bronhodilatatoare: aerosoli cu Adrenalina 0,5 mg add 3,5 ml SF x2/zi
Nursing:
-schimbare pozitie/2-4h , igiena tegumentelor si mucoaselor -aspirare secretii aseptic pentru
scaderea riscului de inoculare infectioasa -toaleta bucala cu clorhexidina 2% de 2 */zi -
tapotaj/aerosoli -ingrijirea saltea pneumatica de decubit pentru profilaxia escarelor - -
ingrijirea cateter venos periferic – ingrijirea sondei nasogastrice cu mentinerea permeabilitatii
acesteia – kinetoterapie, -pozitionarea toracelui la 30 grade
Tratament etiologic:
Antibioterapia-conform antibiogramei
Piperacilin Tazobactam 80 mg/kg /doza :1 g/6 h pev 60minute
Tratament de substitutie tiroidiana:
Accuthyrox 1,2 ml (24 mcg) x1 /zi
Roborante
Soluvit flacon I add 20 ml SG pev 30 min /zi
Vitamina C 30 mg /kg /zi 375 mg pev lent
Vitamina D 2500 ui- Vigantol oil 5 pic/zi
Calcitriol 0,2 micrograme 1x cprm/zi
Acid folic 5mg/zi
Calcivid tb 600 mg/zi
Vitamine liposolubile ADEK Kledax bambini 2ml/zi
COMPLICAȚII
1. Ale stationarii pe TI: infectii, escare, malnutritie, atrofii musculare.
malnutritie, perturbarea metabolismului hidroelectrolitic si caloric.
3. Ale statusului epileptic: hipoxemia, acidoza, hiper sau hipoglicemii, tulburări de
hemodinamică, creșterea presiunii intracraniene, reintrarea in status epileptic, coma.
4. Ale pneumopatiei: pleurezie, abces pulmonar, ARDS, infectia atelectaziilor, rezolutie
intarziata. In asociere cu severitatea sindromului restrictiv si scaderea compliantei
pulmonare, ampianta bazelor toracelui poate fi redusa.
5. Ale cateterelor venoase: infectie, pneumo-,hemo-, chilotorax, hematoame compressive,
exanguinare, tromboze si embolizare, stenoze
7. Ale modificarilor coloanei vertebrale si posturii: insuficienta respiratorie restrictive.
PROGNOSTIC
Prognostic imediat si pe termen lung rezervat cu sechele neurologice importante.
PARTICULARITATEA CAZULUI
Colangita cu depozite de Ig G4 reprezinta un sindrom cu etiologie necunoscuta, care
cuprinde o colectie de tulburari ce impart aceleasi caracteristici patologice, serologice si
clinice. Desi mult mai comuna in randul pacientilor adulti de sex masculin, se regaseste si in
randul femeilor, cu mai putine cazuri raportate in randul polupatiei pediatrice. Daca punctia
biopsie hepatica si testele suplimentare de imunohistochimie certifica diagnosticul, raspunsul
terapeutic la administrarea de glucocorticoizi ar putea contribui la o evolutie favorabila.
In populatia pediatrica cu patologie neurologica severa, dar nu numai, leziunile
cerebrale conduc la dezvoltarea unui fenotip imunologic caracteristic, imunodepresiv, ce
poate contribui la dezvoltarea infectiilor.
Plan de tratament
15. Mentinerea oxigenarii adecvate pentru a evita hipoperfuzia tisulara cu urmatoarele tinte
terapeutice: SpO2>94%, a PaO2>80mmHgsi PaCO2 intre 38-42 mmHg cu
administrarea de oxigen pe masca faciala cu rezervor in cazul in care pacientul
desatureaza. Determinarea seriata a parametrilor ASTRUP la 8 h sau in cazul
deteriorarii clinice a pacientului.
16. Monitorizarea invaziva a TA, monitorizare EKG ,mentinerea stabilitatii cardio-
vasculare cu sistolic blood pressure mai mare de 110mmHg (4th edition of brain trauma
foundation) --≥ scade mortalitatea si imbunatateste prognosticul.
100.000.
- evaluare neurologica seriata la 4-6h neinvaziva (evaluare pupile, forta musculara) --> nu
poate preveni injuriile neurologice.
TAM>80 mmHg
-monitorizarea presiunii intracraniene- gold standard DVE (ICP global) --> in
momentul examinarii pacientul nu prezinta semne clinice de hipertensiune
intracraniana.
-INVOS --> oximetria cerebrala prin spectroscopie in infrarosu, metoda continua si
noninvaziva de monitorizare a oxigenarii cerebrale. Ne poate oferi o avertizare precoce
cu privire la scaderea ofertei de oxigen la nivel cerebral. Se considera ca valori de baza
ale saturatiei oxigenului cerebral (pacient in decubit dorsal, in repaus, dar neanesteziat)
sunt de la 58 la 82 +/- 0,2 cu o medie de 70 + /- 0,6 iar la cardiaci 47-83 cu o medie de
65. Scaderea r So2 cu 20% din valorile de baza sau sub 50% sunt motive de ingrijorare.
- lactat/piruvat crescut plus valori scazute ale glucozei--> hipoperfuzie, hipoxie.
- monitorizarea saturatiei in oxigen la nivelul bulbului venos jugular (SjVO2) prin
montarea unui cateter optic la nivelul venei jugulare interne. Asigura monitorizarea
continua a saturatiei in oxigen a sangelui venos din creier reflectand raportul intre
aportul si consumul de oxigen al creierului (functia de metabolism). Valori normale 50-
75% cu valori mai mici de 50% reflectand ischemia cerebrala si valori peste 75%
reflectand hiperemia.
(90mEq/zi) , Mg = 0,1-0,3 mmol/kg/zi (18mmol/zi), Ca = 0,3-0,5 mmol/kg/zi (27mmol/zi),
Fosfat = 0,7-1 mEq/kg/zi (63mEq/zi).
7. Asigurarea necesarului hidric 40 ml/kg/zi = 3600 ml/zi, cu administrarea de bolusuri la
nevoie in caz de bilant negativ, cu evitarea hiperperfuzarii – ar fi util un bilant hidric global pe
parcursul stationarii pe TI. Monitorizez diureza orara, importanta atat pentru depistarea si
diagnosticarea sindroamelor cerebrale (SIADH-excesul de vasopresina asociat cu
hiponatremie, diabet insipid) cat si pentru monitorizarea functiei renale avand un target de 0,5-
1ml/kg/h.
Proteine 40% (2g/kgcorp/zi 180 g) si Lipide 20% (1 g/kgcorp/zi 90g).
10. La acestea as adauga oligoelemente si vitamine (Addamel, Soluvit N) , Vitamina C f
X/50 ml, cu rol antioxidant, pentru imbunatatirea stresului oxidativ si disfunctiei
mitocondriale.
11. Prefer nutritia enterala pentru rolul ei in mentinerea troficitatii mucoasei gastrice si a
imune si prevenirea translocarii bacteriene : alimentatie bogata in proteine :Albus de
out, branza cottage, iaurt grecesc, carne slaba de Vita,avocado.
12. Antibioterapie: MEROPENEM 2g/8h pev timp 3h si COLISTIN 9 milioane incarcarea
apoi 3 milioane la 8 h Acinetobacter baumanii complex XDR sensibil intermediar la
Colistin 14 zile sau pana la repetare cultura aspirat bronsic.
13. Profilaxia ulcerului de stress. de histamina H2 – Ranitidina 50 mg iv / 12 h cu evitarea

pe cat posibil a administrarii de IPP datorita riscului crescut de Clostridium difficile
14. Profilaxia trombozei venoase profunde prin mjloace mecanice mansete compresive
intermitent la nivelul membrelor inferioare. Se temporizeazan administrarea de
anticoagulant pana la decizia neurochirugiei.
15. Profilaxia convulsiilor cerebrale ( asociate cu prognostic neurologic nevaforabil - cresc

consumul O2 cerebral) cu Levetiracetam 500mg/12h
16. Analgezie cu Algifen f1 la 8h si Acupan pev lent f I la 8h.
17. Dexametazona 20-24 mg pe 24h timp de 3 zile dar as discuta cu hematologia.
18. Aspatofort (clorhidrat de piridoxina si acid D,L-aspartic) 2 fiole(20ml) in 250 ml solutie
glucoza 5% la 12 h , perfuzia timp de o ora
19. Hepamerz (L ornitina L aspartat 0,5 g/ml 10 ml) 1 fiola la 6h
20. Aerosoli cu salbutamol 3 ml , fluimucil 3 ml si NaCl 5,85% 5 ml 15 minute la 6h
Nursing
COMPLICATII
1. Ale stationarii pe terapie:infectii, escare, malnutritie, Atrofii musculare

2. Asociate hemoragiei cerebrale : vasospasm cerebral, ischemie cerebrala, deficit motor,
hidrocefalie, sindroame neurologice : diabet insipid, SIADH, cerebral salt wasting syndrome,
infectii intracerebrale
3. Ale cateterelor venoase :infectie, pneumo, hemo, chilotorax , hematoame compressive,
trombozei
4. COMPLICATII ale ventilatiei mecanice : pneumonia nosocomiala , ventilator induced injury,
instabilitate hemodinamica
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
Desi scorul APACHE II la internare 20 PUNCTE cu o mortalitate de 40% si SCORUL FOUR(evalueaza
gradul comei)la internare : 4PUNCTE (lower scores indicate higher coma severity) --> evolutia
pacientului este favorabila, in momentul de fata pacientul este externat la domiciliu.
Prognostic pe termen lung favorabil din punct de vedere neurochirurgical. Nefavorabil din punct de
vedere al hepatopatiei severe si al stilului de viata (consum cronic de alcool , nerespectarea
administrarii de anticonvulsivante ).
- evolutia favorabila a pacientului cu recuperarea integrala a statusului neurologic si
hemodinamic in ciuda temporizarii prelungite a interventiei neurochirurgicale pentru
evacuarea hematomului ( a stationat in UPU ARAD aproximativ 8 ore)
benzodiazepine metabolizare hepatica (cytP450) --> consum cronic de alcool --> hepatopatie
severa --> pacientul nu isi adminsitreaza benzodiazepinele regulat --> metabolizare deficitara
hepatica ( se poate ca pacientul sa iasa din fereastra terapeutica a benzodiazepinelor si sa
convulsioneze din nou -+ trombocitopenie severa --> risc de alt traumatism cu sangerare activa)
Complicatii
16. Complicatii asociate hemoragiei cerebrale:
vasospasm cerebral, ischemie cerebrala, deficit motor tardiv, hidrocefalie,
sindroame neurologice: DI, SIADH, Cerebral salt wasting syndrome, infectii
intracerebrale, crize convulsive
17. Ale intubatiei si traheostomei: necroze ale mucoasei traheale sau laringelui, stenoze la
acest nivel, ulceratii, granuloame, traheomalacie, afectarea deglutitiei si fonatiei,
fistule
TI.
Plan de tratament
tinte terapeutice: SpO2>94%, a PaO2>80mmHg si PaCO2 intre 38-42 mmHg. Optez
garantat, stabilind urmatorii parametrii: VT de 6-8 ml/kg, mentinerea presiunii de
platou < 30 cm H2O si driving pressure (Pplatou-PEEP) < 15, optimizarea FiO2 si
PEEP in functie de gazele sanguine, utilizand intotdeauna cea mai mica valoare
posibila.
pacientei. Efectuarea de Rx seriate pentru a urmari in dinamica progresia infiltratelor
pulmonare.
suportului vasopresor ajustat pentru a obtine o TAS>130 mmHg si o TAM>80 mmHg.
As opta pentru Noradrenalina 16mg/50ml in doza de 0.01-3.3 mcg/kg/min.
22. Monitorizarea invaziva a TA, monitorizare EKG
100.000.
(Paracetamol 1g+ Algocalmin fI) si metode de termoliza externa.
-examinari neurologice seriate la minim 4-6h, este neinvaziva, dar nu poate preveni
injuriile neurologice.
TAM>80 mmHg
-monitorizarea presiunii intracraniene- gold standard DVE (ICP global)
-monitorizarea fluxului (Doppler transcranian) si a oxigenarii cerebrale (cateter optic
la nivelul venei jugulare, valori intre 50-70%, <50%-->ischemie cerebrala), INVOS
(scaderea rSO2 <50% avertizare cu privire la scaderea ofertei de 02 la nivel cerebral).
- cateter de microdializa pt masurarea metabolismului cerebral regional.
-reevaluare CT, in functie de evolutia statusului neurologic
27. Tratamentul edemului cerebral prin administrarea de depletive cerebrale: Manitol 0,5-
1g/kg/6h la indicatia neurochirurgicala, cu oprirea tratamentului la osmolaritate
plasmatica peste 320mOsm/l, cu monitorizarea electrolitilor serici si a osmolaritatii
plasmatice.
(45mEq/zi) , Mg = 0,1-0,3 mmol/kg/zi (4,5mmol/zi), Ca = 0,3-0,5 mmol/kg/zi
(4,5mmol/zi), Fosfat = 0,7-1 mEq/kg/zi (45mEq/zi).
global pe parcursul stationarii pe TI. Monitorizez diureza orara, importanta atat pentru
depistarea si diagnosticarea sindroamelor cerebrale (SIADH-excesul de vasopresina
asociat cu hiponatremie, diabet insipid) cat si pentru monitorizarea functiei renale
avand un target de 0,5-1ml/kg/h.
Proteine 30% (1,5g/kgcorp/zi 67,5 g) si Lipide 20% (1 g/kgcorp/zi 45g).
33. Optez pentru nutritie enterala cu Nutrison (2 kcal/ml), cu un ritm 50 ml/h cu pauza 24
- 06 ( aprox 1500 kcal), cu monitorizarea TI si a volumului de aspirat pe SNG, la 4 h
(<200 ml). Daca volumul aspirat pe SNG depaseste 200 ml, as adauga un prokinetic,
21. Antibioterapie:
Continui tratamentul antibiotic prezent, respectiv Tazocin 4,5g/6h Z3, si Gentamicina
80 mg/8h. Pacienta are doua culturi aspirat bronsic pozitive cu Acinetobacter
baumannii si Klebsiella pneumoniae iar tratamentul este ajustat conform
antibiogramei.
Optez pentru antagonisti ai receptorului de histamina H2 – Ranitidina 50 mg iv / 24 h
23. Profilaxia trombozei venoase profunde prin mijloace mecanice mansete compresive
intermittent.
24. Ca si analgo-sedare, optez pentru TCI Remifentanil 1,3mcg/min datorita timpului
scurt de injumatatire ce permite evaluarea imediata a statusului neurologic.
25. Mentin suportul vasopresor mentionat anterior, cu monitorizarea in dinamica a TA si a
statusului volemic.
cresc consumul O2 cerebral) cu Carbamazepina cp 200 mg x2/zi si Fenobarbital f I
im/ 24 h
27. Nimotop cpII/4h pentru preventia vasospasmului cerebral.
Nursing
Mentinerea presiunii in balonasul canulei de traheostoma intre 25 si 30 cm H2O.
Pacienta tanara, cu stare aparenta de sanatate – MAV rupt
Evidentierea MAV intraoperator si lipsa evidentierii acestuia la AngioCT ul de la internare.
Prognostic imediat si pe termen lung rezervat cu posibile sechele neurologice importante.
Pacienta GCS=11 pct in momentul de fata, respira spontan si eficient aer atmosferic pe canula de
traheostoma.
o Respirator: ventilatie protectiva conform protocolului ARDSnet in vederea evitarii
volu/barotraumei: Astfel as opta pentru un mod de ventilatie controlat in presiune (PCV), cu
tinta unui VT de 6ml/kg greutate ideala, mentinerea presiunii de platou<30cmH2O, cel mai
mic PEEP si FiO2 cu care se poate obtine oxigenarea adecvata . Acestor parametrii se
adauga Driving pressure (diferenta dintre presiunea de platou si PEEP) a carui Valoare
trebuie mentinuta sub 15cmH2o
Pentru preventia pneumoniei asociate VM, as opta pentru urmatorul set de interventii recomandat
de ghidul Intensive Care Society din 2016:
- Elevatia toracelui la cel putin 30 de grade, aceasta masura aducand si beneficii privind
intoarcerea venoasa
- Mentinerea presiunii in balonasul sondei de intubatie intre 25 si 30 cmH2O
- Utilizarea unei sonde endotraheale cu sistem de aspiratie subglotic
- Igiena zilnica a cavitatii bucale cu Chlorhexidina de 2 ori pe zi
o CV:
- Monitorizare continua EKG, monitorizarea invaziva a tensiunii arteriale cu mentinerea TAM
>65mmHg.
- Mentinerea unui numar de trombocite de peste 20.000 (sub aceasta valoare crescand
semnificativ riscul de sangerari spontane)
- Mentinerea Hb peste 7 g/dl (aleg acest prag al HB, pacientul neavand factori de risc sau
patologii cardiace care sa impuna un prag mai ridicat al acesteia)
o Mentinerea normotermiei si tratarea episoadelor febrile cu antitermice si metode de

termoliza externa.
o Hemodiafiltrare cu mentinerea unui bilant hidric neutru/negativ in functie de toleranta

pacientului (. Doza efluent 25-30ml/kg conform recomandarilor KDIGO. Electrolitii trebuie
monitorizati zilnic inclusiv fosfatul si magneziul intrucat hipofasfatemia este cel mai des
intalnit dezechilibru electrolitic la pacientii pe HDF („dialitrauma”).
o As opta pentru urmatoarele setari: BF 140 ml/min, Citrat 1400 ml/min, dializat 1400ml/h,
inlocuitor 500 ml/h, cu mentinerea unei FF 20-25%
o As optat pentru anticoagularea cu citrat intrucat pacientul este cu trombocitopenie severa.
o Citratul este contraindicat pacientilor cu insuficienta hepatica cu transaminaze >1000 si
pacientilor cu soc cardiogen cu lactat > 8 mmol/L in incapacitate de a metaboliza citratul- nu
este cazul
o Mentionez ca pacientul trebuie urmarit in vederea acumularii de citrat( acidoza metabolica
cu GA crescuta, scaderea iCa necesitand cresterea infuziei de calciu, cresterea calciului total,
Ca total/iCa>2.5. Se evalueaza trendul si se decide oprirea anticoagularii cu citrat daca toate
criteriile acumularii cu citrat sunt indeplinite
o Monitorizare neurologica
- Examinari neurologice seriate: dimensiunea pupilelor si reactia la stimul luminos,
scor GCS cand se decide oprirea sedarii.
 K=1-2mEq/kg/zi
 Ca=0,3-0,5mmol/kg/zi
 Mg=0,1-0,3mmol/kg/zi
 Phosphate (0,7-1 mEq/kg/zi)
Mentinerea necesarului caloric: Gold standardul este reprezentat de calorimetria indirecta in

dinamica pentru determinarea necesarului energetic. Daca nu se poate efectua calorimetria indirecta
se calculeaza necesarul caloric cu 25 kcal/kg (greutate actuala pt ca GA<125% din GI). Conform
acestui calcul, necesarul caloric este de aproximativ 2250Kcal/zi, administrat in totalitate pe cale
enterala. Conform ghidului Espen 2019, se considera ca orice pacient admis peste 48 de ore in TI este
malnutrit. Daca exista posibilitate se prefera alimentatia PO, daca nu, se prefera alimentatia enterala
(EN) fata de cea parenterala (PN), preferabil in mod continuu fata de bolusuri. Nutritia precoce se
initiaza <48 de ore de la internare pe TI, cu doze progresiv crescande.
In mod normal:
1.glucide: 2-6 g glucide/kgc (eritrocitele utilizeaza exclusiv glucide, tesutul nervos utilizeaza
preferential glucide, dar dupa cateva zile de infometare trece la utilizarea corpilor cetonici), viteza
maxima de administrare= 5 mg/kg/min. Glucide 180-540 g/zi
2.lipide: 1-1.5 g lipide/kgc, respectiv 90-135 g/zi
3.proteine: 1-2 g protein/kgc, respectiv 90-180 g/zi.
In cazul de fata as opta pentru nutritie enterala bogata in proteine si saraca in lipide (de tip
Peptamen AF-1.5kcal/ml) pentru a reduce enzimele pancreatice. As incepe cu 25ml/h si as creste
progesiv pana as atinge cel putin 30% din necesarul caloric zilnic (30% din 2250= 675 kcal/zi). Nutritia
enterala e benefica in a mentine bariera intestinala si a preveni translocatia bacteriana. Prezenta
enzimelor pancreatice crescute nu e o contraindicatie a nutritiei enterale.
o Necesarul hidric de aproximativ 40 ml/kg/zi (LBW 70 kg=2800ml/zi), individualizat in functie

de bilantul hidric realizat zilnic va fi asigurat parenteral: aproximativ 450 ml nutritia enterala
completa la care se adauga 2500ml de solutii cristaloide balansate administrate parenteral
(aprox 100ml/h).
o Evaluarea echilibrului hidric:

- Monitorizarea LVOT VTI(velocity time integral) (CO=LVOTxVTIxHR) – masurat
echografic -normal 18-22 cm, daca e sub 18 cm se incearca ridicarea pasiva a
membrelor inferioare pt 1-2 min(echivalent a unui bolus de 500 ml). Imediat se
calculeaza un alt VTI si daca e >10-15% inseamna ca pacientul este responsiv la
fluide.evaluarea responsivitatii la fluide
- monitorizarea PICCO (metoda termodilutiei), Pacientul nu prezinta contraindicatii pt
PICCO (sunturi intracardiace, anevrism de aorta, stenoza aortica, embolie pulmonara,
aritmii instabile). Ar fi util in special pentru monitorizarea parametrilor care
evalueaza fluxul (CO, CI, SV, SVI), presarcina (GEDV, GEDI, ITBV, ITBI), raspunsul la
fluide (SVV), postsarcina (SVR, SVRI), contractilitatea (dPmx, GEF, CFI) si functia
pulmonara (EVLW, ELWI, PVPI).
- Tratamentul antibiotic empiric (Z5)Meropenem 1g/8h (carbapenemii de prima intentie ca si
antibioterapie in pancreatita acuta in cazul pancreatitei necrotizante infectate) (Z5)
Vancomicina 1g/12h; tratamentul profilactic antibiotic nu este recomandat pacientilor cu
pancreatita indiferent de tipul pancreatitei; Pana la 20% dintre pacientii cu pancreatita acuta
dezvolta o infectie extrapancreatica. In cazul de fata culturile sunt negative pana la
momentul consultului in ziua 5, insa procalcitonina a inceput sa creasca din ziua 4, motiv
pentru care se continua antibioterapia inceputa la internare si se administreaza o doza unica
de Gentamicina 5mg/kg aprox 440 mg.
- Suport vasopresor si inotrop cu Noradrenalina 16 mg in 50 ml titrat in functie de efect

pentru mentinerea TAM>65mmHg. TA este controlata cu Noradrenalina 1 mcg/kg/min la
care se adauga Vasopresina in doza de 0.03 unitati/min si Adrenalina in doza de 0.3
mcg/kg/min.
- Profilaxia trombozei venoase profunde: As opta pentru folosirea mansetelor compresive
intermitente, administrarea de HGMM (Enoxaparina) in doza profilactica de 0.4ml/24 h s.c
este contraindicata in contextul trombocitopeniei severe.
- Profilaxia ulcerului de stress cu antagonisti ai receptorului de histamina H2: Famotidina
20mg/12h– evit utilizarea IPP datorita asocierii mai frecvente cu infectia C. Difficile.
- Analgosedarea cu Fentanyl 200 mcg/h si Midazolam 5 mg/h RASS -4 corespunzator unei

sedari profunde avand in vedere starea clinica extrem de grava. In cazul in care ar fi necesara
paralizia musculara pe termen mediu si lung as opta pentru Cisatracurium pentru profilul
farmacocinetic unic si pentru ca paralizantele musculare din grupul aminosteroizilor ca si
Rocuroniumul sunt asociate cu miopatia si neuropatia secundara terapiei intensive.
Evolutia cazului este favorabila in ciuda prognosticului initial extrem de rezervat. Pacientul este inca
internat in Terapie Intensiva fiind in weaning respirator (weaning dificil, traheostomizat, se ventileaza
pe tub T dar decanularea este dificila pacientul fiind in imposibiltatea de a respira fara canula).
Complicatii
1. Ale stationarii pe TI: infectii nosocomiale, tromboflebite, escare, pneumotorax, fibroza pulmonara,
atelectazii, stenoza traheala, atrofii musculare, neuro/miopatie, delirium, depresie, PTSD
2. Asociate alimentatiei: leziuni date de SNG, sindrom de aspiratie, diaree/constipatie, malnutritie.
3. Ale bolilor de baza pe termen lung: evolutie spre ciroza hepatica daca revine la comportamentul
initial.
Prezentarea atipica a pancreatitei secundara hipertrigliceridemiei si dezvoltarea gangrenei simetrice
periferice secundara CID ului, fenomen rar descris in literatura. Evolutia favorabila a pacientului pana
in prezent. Pentru rezolvarea GSP s-a recurs la amputatie (gamba stanga, brat stang si degete 1,2,3,4
picior drept). Mana dreapta a fost salvata. In eventualitatea externarii din spital reintegrarea psiho-
sociala cu siguranta va fi un aspect dificil pentru pacient.
O alta particularitate este prezentarea ca un aparent soc septic la internare care a fost exclus prin
prezenta culturilor negative si a procalcitoninei negative.
Tratament:
Obiectivele tratamentului:
-Asigurarea functiilor vitale
-Temporizarea extubarii in vederea efectuarii traheostomiei de protectie
-Mentinerea stabilitatii CV, cu o tensiunea arterial medie > 65mmhg
-Mentinerea nomotermiei, controlul valorilor glicemice sub 180mg/dl
-Reevaluare neurochirurgicala si neurologica
Hidric: mentinerea unui bilant hidric euvolemic, 30ml/kg corp, aproximativ 2000ml Sterofundin
Nutritie: Continuarea nutritiei enterale. Optez pentru 25kcal/kg/z, 1500kcal/24h, rezulta 1000ml/24
Nutrison (1,5kcal/ml)
Proteine:1,5g/kg, 90g/24h
Lipide: 1g/kg. 60g/24h
Glucide: 3g/kg, 120g/24
Na:2mEq/kg, 120mEq/24h
K:1mEq/kg,60mEq/24h
Ca:0,5mEq/kg,30mEq/24h
La aceste se adauga oligoelementele(Addamel) si vitaminele(Vitalipid)
Profilaxia ulcerului de stress: Arnetin 50mg/12h
Profilaxia trombozei venoase profunde: Clexane 0,4ml sc /24h
Corticoterapie: Dexametazona 8mg/8h
Paracetamol 500mg/8h
Sedare continua cu Midazolam 0,5mg/ml combinata cu Fentanyl 0,02mg/ml in ritm de 5ml/h
Complicatii
Ale intubatiei: necroze ale mucoasei traheale sau laringelui, stenoze la acest nivel, ulceratii,
granuloame, traheomalacie, afectarea deglutitiei si fonatiei, fistule
Ale ventilatiei mecanice: volu si baro trauma, afectare hemodinamica
Ale cateterelor venoase: infectie, pneumo-,hemo-, chilotorax, hematoame compressive,
exanguinare, tromboze si embolizare, stenoze
Escare de decubit, ulcer de stress, tromembolism pulmonar
Delirium, depresie, stress postratumatic, afectarea functiilor cognitive
Complicatii specifice fiecarei medicatii administrate
Ale insuficientei renale acute,cu progresia spre insuficienta renala cronica necistitand terapie de
substutie.
Polineuropatie si miopatie asociata terapiei intensive
-datorita mobilitati maxilara limitate pacientul prezinta intubatie dificila, esuarea intubatie
fibrobronhoscopice cu pacient treaz
o Respirator: ventilatie protectiva conform protocolului ARDSnet in vederea evitarii
volu/barotraumei: Astfel as opta pentru un mod de ventilatie controlat in presiune (PCV), VT
de 400ml, 6ml/kg greutate ideala, mentinerea presiunii de platou<30cmH2O, cel mai mic
PEEP si FiO2 cu care se poate obtine oxigenarea adecvata . Acestor parametrii se adauga
Driving pressure (diferenta dintre presiunea de platou si PEEP) a carui Valoare trebuie
mentinuta sub 15cmH2o
Pentru preventia pneumoniei asociate VM, as opta pentru urmatorul set de interventii recomandat
de ghidul Intensive Care Society din 2016:
- Elevatia toracelui la cel putin 30 de grade, aceasta masura aducand si beneficii privind
intoarcerea venoasa
- Mentinerea presiunii in balonasul sondei de intubatie intre 25 si 30 cmH2O
- Utilizarea unei sonde endotraheale cu sistem de aspiratie subglotic
- Igiena zilnica a cavitatii bucale cu Chlorhexidina de 2 ori pe zi
o CV:
- Monitorizare continua EKG, monitorizarea invaziva a tensiunii arteriale cu mentinerea TAM
>65mmHg.
- Mentinerea unui numar de trombocite de peste 20.000 (sub aceasta valoare crescand
semnificativ riscul de sangerari spontane)
- Mentinerea Hb peste 7 g/dl (aleg acest prag al HB, pacienta neavand factori de risc sau
patologii cardiace care sa impuna un prag mai ridicat al acesteia)
o Mentinerea normotermiei si tratarea episoadelor febrile cu antitermice si metode de

termoliza externa.
o CVVHDF cu mentinerea unui bilant hidric negativ. Doza efluent 25-30ml/kg conform
recomandarilor KDIGO. Electrolitii trebuie monitorizati zilnic inclusiv fosfatul si magneziul
intrucat hipofasfatemia este cel mai des intalnit dezechilibru electrolitic la pacientii pe HDF
(„dialitrauma”).
o Monitorizare neurologica
- Examinari neurologice seriate: dimensiunea pupilelor si reactia la stimul luminos,
GCS cand pacienta nu mai e pe curarizare continua.
 K=1-2mEq/kg/zi
 Ca=0,3-0,5mmol/kg/zi
 Mg=0,1-0,3mmol/kg/zi
 Ph (0,7-1 mEq/kg/zi)
Mentinerea necesarului caloric: Gold standardul este reprezentat de calorimetria indirecta in

dinamica pentru determinarea necesarului energetic. Daca nu se poate efectua calorimetria indirecta
se calculeaza necesarul caloric cu 25 kcal/kg x factorul de corectie (150% in cazul nostru). Conform
acestui calcul, necesarul caloric este de aproximativ 2500Kcal/zi, administrat in totalitate pe cale
parenterala. Conform ghidului Espen 2019, se considera ca orice pacient admis peste 48 de ore in Ti
este malnutrit. La pacienţii cu stress metabolic moderat până la sever, cu malnutriţie, necesarul este de
aproximativ 0,15-0,30 g nitrogen/kg/zi (1,0-2,0 g aminoacizi/kg/zi). Necesarul de glucide şi de lipide
este de 2,0-6,0 g/kg/zi, respectiv 1,0-2,0g/kg/zi. Conform necesarului doza de Kabiven central
corespunde la 19 -38 ml Kabiven/kg/zi. As opta pentru administrarea a 80ml/h Kabiven central
echivalentul a 27ml Kabiven/kg/zi. As incepe nutritia parenterala cu jumatate din necesarul calculat
(40ml/h) si as creste progresiv pentru a diminua riscul de re-feeding syndrome.
o Necesarul hidric de aproximativ 40 ml/kg/zi, individualizat in functie de bilantul hidric

realizat zilnic va fi asigurat parenteral: aproximatib 1900ml nutritia enterala completa la
care se adauga 1000ml de solutii cristaloide balansate administrate parenteral.
- Tratamentul antibiotic se realizeaza cu (Z3)Colistin 4.5 mil U/12h i.v., (Z3) Meropenem
2g/8h, (Z3) Clindamicina 900mg/8h, (Z7) Gentamicina 320 mg/24h, (Z6) Caspofungin 50
mg/24h. Tratamentul antibiotic a fost escaladat in ziua 5 de internare si in ziua 8 s a vazut un
raspuns pozitiv la nivelul leucocitelor.
- Suport vasopresor cu Noradrenalina 16 mg in 50 ml titrat in functie de efect pentru

mentinerea TAM>65mmHg. In momentul consultului TA este controlata cu Noradrenalina 0.5
mcg/kg/min. Daca necesarul de Noradrenalina se apropie de 1 mcg/kg/min as adauga
Vasopresina in doza de 0.01-0.04 unitati/min.
- Profilaxia trombozei venoase profunde: As opta pentru folosirea mansetelor compresive
intermitente, administrarea de HGMM in doza profilactica de Clexane(enoxaparin) 0.4ml/24
h s.c este contraindicata in contextul trombocitopeniei severe.
- Profilaxia ulcerului de stress cu antagonisti ai receptorului de histamina H2: Famotidina
20mg/12h– evit utilizarea IPP datorita asocierii mai frecvente cu infectia C. Difficile.
- Analgosedarea cu Fentanyl 200 mcg/h si Midazolam 5 mg/h RASS -4/-5 corespunzator unei
sedari profunde in contextul paraliziei musculare cu Rocuronium infuzie continua cu
300mcg/kg/h (inceputa in 28.05.2022). Pentru curarizarea pe termen mediu si lung as opta
pentru Cisatracurium pentru profilul farmacocinetic unic si pentru ca paralizantele musculare
din grupul aminosteroizilor ca si Rocuroniumul sunt asociate cu miopatia si neuropatia
secundara terapiei intensive.
Evolutia cazului este nefavorabila si probabilitatea ca evolutia sa fie spre exitus este foarte mare
prognosticul fiind extrem de rezervat.
Varsta tanara a pacientei aparent fara comorbiditati diagnosticata tardiv cu o tumora stenozanta de
colon ascendent care se prezinta in UPU in ocluzie intestinala. Pacienta s a mai prezentat la inceputul
lunii mai in serviciul de gastroenterologie de la Sp Mun Lugoj acuzand un sindrom dispeptic si a fost
tratata simptomatic. Mentionez ca tabloul biologic al pacientei la acel moment (cu 5 zile inainte sa se
prezinte in UPU SCJUT)este cvasinormal. De asemenea apendicectomia si colecistectomia ?recente
?exista posibilitatea sa fi fost suprapusa simptomatologia din cadrul bolii de baza. ?rolul celor 14
sarcini si operatiile de cezariana in evolutia bolii actuale.
Plan de tratament:
1.Tratamentul disfunctiilor organice:
a)Mentinerea functiei respiratorii
oxigenoterapie
b)Mentinerea stabilitatii cardio-circulatorii
- monitorizare continua EKG
-mentinerea stabilitatii cardiocirculatorii prin utilizarea vaspresoarelor
NORADRENALINA
- Albumina 100ml/zi
c) Mentinerea necesarului electrolitic si caloric
Necesarul hidric: mentinerea euvolemiei
Necesar hidric 30 ml/kg/zi = 2000ml/24ore
Na = 2-3 mEq/kg/zi=120-150mEq/zi
K=1-2mEq/kg/zi=60-120mEq/zi
Ca=0,3-0,5mmol/kg/zi
Mg=0,1-0,3mmol/kg/zi
Necesar caloric: gold standardul il reprezinta calorimetria indirecta pentru
determinarea necesasrului energetic. In cazul pacientului alimentatia se
introduce cu prudenta ptr. evitarea unui sindrom de realimentare cu
monitorizarea fosfatului ,magneziului( hipofosfatemia, hipomagnezemia).
Se vsa administra 25% din necesarul zilnic in primele 1-2 zile urmand sa
crestem progresiv in functie de parametrii monitorizati.
30kcall/kgc/zi=2100kcall din care vom administra 500kcall in prima zi pe
infuzomat cu viteza=15-30 ml/zi
Glucide =4g/kg/zi= 360g/kg/zi=960kcall/zi
Proteine=2g/kg/zi=180g/kg/zi=720kcall
Lipide=1-1,5g/zi=90-135g/zi=810-1200kcall
Se adauga : oligoelemente (Adammel), vitamine(VitB1, B6 fI/zi) si
fosfati(glycophos)
K: 60mEqKCl 7,45% titrat
e)Corectarea tulburarilor metabolice si alte terapii
normotermia si tratamentul episoadelor febrile
antitermice (Paracetamol 1g/6h, Algocalmin fI/8h
Tratament etiologic si profilactic
Combaterea edemului cerebral : manitol 20% 50ml/h la 6 ore
Tratamen chirurgical
Profilaxia PVT
 cu mijloace mecanice – mansete compressive intermitente.

 farmacologice cu HGMM, Clexane 0.4 ml sc/ 24h
Profilaxia ulcerului de stress cu antagonisti ai receptorului de histamina H2
Famotidina 20mg/12h – evit utilizarea IPP datorita asocierii lor cu infectia cu
Clostridium
Nursing
Cap + toraca la 30-45 grade
Saltea pneumatica antiescara precum si mobilizarea la 4 h, impreuna cu
kinetoterapie si metode de nursing pulmonar
Aerosoli, tapotaj si vibratii pt mobilizarea secretiilor
Ingrijire CVC,
Complicatii
Ale stationarii pe TI : escare de decubit, infectii de cateter, atelectazie
Ale tratamentului: dezechilibre hidroelectrolitice, afectare hepatica si renala
Prognostic:rezervat
Tratament:
Obiective:
1. Asigurarea functiilor vitale:
A.O2 pe masca faciala astfel incat sa isi pastreze SpO2>94%.
Asigurarea unei bune oxigenari si a normocapniei, ajustarea parametrilor ventilatori in functie de
parametrii ASTRUP, monitorizare SpO2 si etCO2 utilizarea unui FiO2 cat mai mic posibil pentru a mentine un
PaO2>80mmHg, SpO2>94%.
B. Mentinerea stabilitatii CV cu TAM intre 65-70 mmHg si monitorizarea ECG in vederea depistarii si tratatrii
eventualelor aritmii.
C. Mentinerea normotermiei si tratarea episoadelor febrile cu antitermice (Paracetamol 1g+ Algocalmin fI+Vitamina
C 1 g de maxim 4 ori pe zi) si metode de termoliza externa.
E. Monitorizarea debitului urinar si al diurezei, cu mentinerea diurezei > 0,5 ml/kg/h .
Nutritie:
Optez nutritia orala, luand in considerare ca pacienta se poate alimenta singura si are tranzit intestinal prezent ptr
materiile fecale.
Desi pacienta este cu obezitate tip 1 si DZ, conform ghidului espen 2019, se considera ca orice pacient admis peste 48
de ore in Ti este malnutrit asadar optez pt un necesar caloric cu 30 kcal/kgc, cu un total de 1860 kcal, bazat pe un
regim hiperproteic.
3000 ml.
Proteine: 1 -2g/kg =124g: 496kcal
Lipide 1-2 g/kg = 98g: 1116 kcal
Glucide 2-3g/kg =300g: 496 kcal
-Na 1-2mEq/kg/zi =62- 124 mEq/zi
-K 1-2mEq/kg/zi = 62- 124mEq/lzi
-Ca 0,3-0.5mEq/kg/zi=18.6 - 31mEq/zi
-Mg 0.1 -0,3mEq/kg/zi= 6,2- 18,6mEq/zi
-fosfati o.7 - 1 mEq/L= 43.4-1mEq/kg/zi mEq/L/zi
Tratament etiopatogenic:
1. Flumazenil:se leaga competitiv si reversibil de receptorul de benzodiazep.( subunit. Alpha a GABA).
Doza= (0.2 mg/min pana la 3-5 mg) , se adm lent ptr ca poate cauza agitatie.
2..Profilaxia ulcerului de stres cu famotidina 40mg /24 h, antagonist al receptorilor H2- evit utilizarea IPP datorita
3.Profilaxia trombozei venoase profunde cu mansete intermitent compressive si clexane 0.6 ml sc /24 h
4.Antipiretice Paracetamol 1 gr/6h si Algocalmin f 1/8h (la t mai mare de 38 grade) .
5.Analgezie multimodala la nevoie. Paracetamol 1g/6h +algocalmin f1/8h+Acupan f1/8h.
6.Insulina in infuzie continuua dilutie 1 u/ml rata ajustata in fct de glicemie.
7. Profilaxia TEP si a TVP cu metode mecanic : mansete compresive penumatoice membre inferioare si
farmacologice: Clexane 0,6 ml sc/24h.
8.Vitaminoterapie . Administrarea de antioxidanti Vit C f X/50 ml – imbunatatesc stresul oxidativ si disfunctia
mitocondriala.
9. COntinuarea medicatiei proprie.
Nursing:
Saltea pneumatica antiescara.
Mobilizare precoce.
Toaleta generala+ toaleta bucala.
Kinetoterapie.
Nursing pulmonar.
Ingrijirea: sondei vezicale, ingrijirea cateterelor venoase centrale.
Psihoterapie: rol esential la pacientii cu patologie psihiatrica.
Complicatii:
-ale nutritiei parenterale:-hipo/hiperglicemie, alterarea profilului lipidic, afectare hepatica, osoasa, diselectrolitemii
-polineuropatie si miopatiei associate terapiei intensive
-escare de decubit, ulcer de stress, TEP Ale stationarii pe TI: infectii, escare, ulcere, atrofii.
Prognostic:
-este avorabil pe termen scurt luand in considerare un APACHE II de 26 care are o mortalitate de 37% si evolutia
favorabila pe T.I, insa evolutia pe termen lung depinde de managerierea cat mai buna a afectiunilor psihiatrice astfel
ca pe viitor sa fie prevenite episoade asemanatoare.
Intoxicatiile medicamentoase apar datorita unor erori ale pacientului prin depasirea zilnica a dozei recomandate sau
asocierea cu alte medicamente cu actiune sinergica, erori ale farmacistului erori ale medicului.
Tratament
Obiective:
1. Asigurarea functiilor vitale
A. IOT cu ventilatie in mod SIMV, cu un volum tidal de maxim 6ml/kg, presiunea de platou < 30cmH2O, cu
verificarea gazelor sanguine la 4 ore si adaptarea PEEP-ului si a volumului tidal pentru prevenirea baro/volutraumei.
B. Mentinerea stabilitatii CV prin asigurarea suportului vasopresor pentru a mentine o TAM intre 65-70 mmHg ( sau
mai mare in caz de presiune abdominala crescuta pt a mentine circulatia organelor abdominale).
C. Mentinerea normotermiei si tratarea episoadelor febrile cu antitermice (Paracetamol 1g+ Algocalmin fI+Vitamina
C 1 g de maxim 4 ori pe zi) si metode de termoliza externa.
E. Monitorizarea debitului urinar si al diurezei, cu mentinerea diurezei > 0,5 ml/kg/h dupa sedinta de hemodiafiltrare.
Nutritie:
Optez pentru nutritie parenterala si reinceperea nutritiei enterale pe infuzomat in cantitate redusa initial 10ml/h
Nutrison si cresterea cu 10ml la 4 ore in functie de toleranta, cu cresterea progresiva in functie de toleranta gastrica.
As incepe cu 10ml/h Nutrison si cresterea cu 10ml la 4 ore in functie de toleranta gastrica si recomandarea echipei
chirurgicale, monitorizarizand rezidiuul gastric.
Desi pacienta este cu obezitate tip 1 si DZ, conform ghidului espen 2019, se considera ca orice pacient admis peste 48
de ore in Ti este malnutrit asadar optez pt un necesar caloric cu 30 kcal/kgc, cu un total de 2940 kcal, bazat pe un
regim hiperproteic.
Aminoven 10% cu ritm de adm 40 ml/h
Nutrison high energy cu ritm de adm 10 ml/h cu pauza de la 24-06.
Albumina 100 ml/6 ore pentru inlocuirea deficitului si mentinerea volumului plasmatic, tinand cont de pierderile mari datorate
statusului chirurgical.
10x (valoarea albuminei dorite-albumina existenta)x greutateax0.3 in cazul pacientului nostru avand un deficit de 411g/dl Acest
deficit este recomandat sa se corecteze pana la 72 ore.
3000 ml.
Glucide 2-3g/kg 300g 1200 kcal
-Na 1-2mEq/kg/zi 100-200mEq/zi
-K 1mEq/kg/zi 50-100mEq/lzi
-Ca 0.3-0.5mEq/kg/zi 39mEq/zi
-Mg 0,1-0,3mEq/kg/zi 4,8- 9,6mEq/zi
-fosfati 0,7-1mmol/kg/zi mmol/zi
1. Antibioterapie: continuarea antibioterapiei empirice pentru sepsisul cu punct de plecare abdominal cat si pentru
bronhopneumonia nosocomiala asociata ventilatiei in doze adaptate clearence-ului creatiniei si sedintelor de
hemodiafiltrare, dezescaladarea antibioticelor conform antibiogramei culturilor ulterioare cu:
Meronem 1g/12h (Z).
Linezolid 600mg/12.
As asocia levofloxacina 500mg la 24h apoi 250mg la 24 h.
Continuarea antifungicului: Caspofungin 50 mg/24h, conform antifungigramei
2 Administrarea Medicatiei Vasopresoare Noradrenalina 16mg/50 ml - doze titrate cuprinse intre 0.01-3mcg/kg/min
pt obtinerea unui TAM adecvat >65 mmHg pentru obtinerea diurezei minime de 0.5ml/kg/h si perfuzie optima a
organelor abdominale corelata si in functie de markerii de hipoperfuzie tisulara – lactatul
3.Profilaxia ulcerului de stres cu famotidina 40mg /24 h, antagonist al receptorilor H2- evit utilizarea IPP datorita
3.Profilaxia trombozei venoase profunde cu mansete intermitent compressive si clexane 0.6 ml sc /24 h
4.Antipiretice Paracetamol 1 gr/6h si Algocalmin f 1/8h (la t mai mare de 38 grade)
5.Analgezie multimodala la nevoie. Paracetamol 1g/6h +algocalmin f1/8h+Acupan f1/8h
6.Insulina in infuzie continuua dilutie 1 u/ml rata ajustata in fct de glicemie.
7.Anaglezie: Paracetamol 1 g la 6 h ( functia hepatica in limite normale), Algifen f I/8h, Acupan f I la 8 h c
8.Vitaminoterapie . Administrarea de antioxidanti Vit C f X/50 ml – imbunatatesc stresul oxidativ si disfunctia
mitocondriala.
9.Tratamentul hipertrigliceridemiei Lipantil 145 g
10.Consider util pentru aceasta pacienta inceperea CVVHDF cu utilizarea filtrelui special Oxiris adsorber de
cytokine si endotoxine, cu un raport Dializa/Filtrare 30%/70%.
12. Continuarea terapiei pentru hipotiroidism cu levotiroxina 100mcg/24 h, consider utila reevaluarea
endocrinologica.
13.HHC 50 mg/6h: in cazul socului refractar.
14. Consider ca ar fi utila repetarea examenului CT abdominal pentru a exclude aparitia eventualelor complicatii,
luand in considerare ca starea pacientei se mentine alterata.
Nursing
-toaleta cavitatii bucale de 2 ori pe zi cu clorhexidina 2%, toaleta generala
-aspirarea secretiilor prin folosirea sistemelor de aspiratie inchisa,
-masurarea si mentinerea presiunii in balonasul sondei IOT la 20-30 mmHg.
-tapotaj pentru mobilizarea secretiilor, kinetoterapie.
-ingrijire CVC, catetere arteriale; daca exista pansamente ocluzive impermeabile
si transparente, urmarirea cu atentie a locului de insertie si schimbarea numai la
nevoie a pansamentului, pentru evitarea inocularii germenilor.
-Ingrijirea plagii postoperatorii .
Complicatii:
-ale cateterelor venoase:pneumothorax, hemotorax, chilotorax, hematoame compressive, exanguinare, trompoze,
stenoze.
-ale intubatiei: - necroze ale mucoasei traheale sau ale laringelui, stenoze la acest nivel, ulceratii, granuloame,
traheomalacie
-ale ventilatiei mecanice:-volu/barotrauma, afectare hemodinamica
-ale nutritive parenterale:-hipo/hiperglicemie, alterarea profilului lipidic, afectare hepatica, osoasa, diselectrolitemii
-polineuropatie si miopatiei associate terapiei intensive
-escare de decubit, ulcer de stress, TEP Ale stationarii pe TI: infectii, escare, ulcere, atrofii.
Prognostic:
-este rezervat atat pe termen scurt un APACHE II de 26 care are o mortalitate de 37% si SOFA de 10 cu o mortalitate
de 50-60%, cat si pe termen lung datorita comorbiditatilor asociate.
Infarctul entero-mezenteric este o afecţiune deosebit de gravă, avand drept cauză afectarea vasculară, cu răsunet local
asupra peretelui intestinal si generând şocul toxicoseptic. In acest caz in pofida limitarii infarctului de colon la nivelul
unghiului splenic al acestuia si tratamentului chirurgical, evolutia postoperatorie este nefavorabila astfel ca echipa de
la terapia intensiva se afla intr-o cursa contra cronometru in salvarea vietii pacientei, pusa in pericol atat de socul
septic cat si de decompensarea comborbiditatilor pacientei.
 Avand in vedere evolutia fulminanta a socului septic (sub tratament antibiotic cu

Carbapeneme) ,degradarea statusului clinic si agravarea markerilor inflamatori se decide
initierea tratamentului cu antibioterapie cu spectru larg Ceftalozona/Tazobactam 1,5 g/8 h :
 Ceftalozona : Cefalosporina de gen V activa mai ales pe germeni gram – MDR
indeosebi pe Pseudomonas Aeruginosa si pe germeni care produc ESBL sau
Carbapenemaza;
 Tazobactam: Inhibitor de betalactamaza;
 Nu este necesara ajustarea dozelor in caz de CRRT;
 Ar fi fost utile:
 Determinarea UNIVERO din probele recoltate pentru a determina tulpina bacteriana
 Determinarea PCR-Genexpert a mecanismelor de rezistenta pentru ajustarea
tratamentului antibiotic
 Determinarea endotoxinemiei
 CVVHDF cu filtru Oxiris si anticoagulare cu citrat in perioda postoperatorie pentru a limita
riscul hemoragic
 Screening nutritional zilnic , screening metabolic saptamanal ( Albumina, Proteine , Lipide

totale, LDL ,HDL, Colesterol Total)
 Conform recomandarilor de tratament pentru gastrita emfizematoasa se recomanda
repausul alimentatiei enterale/orale pana la remiterea patologiei acute clinic si imagistic.
Ulterior recomanc inceperea alimentatiei cu 1/3 din necesarul masurat conform calorimetriei
indirecte sau 25 kcal/kg/zi (2700 kcal) --Se initiaza nutritia cu 900 kcal
 Nutritie parenterala patiala in perioada de repaus digestiv pentru a preveni edemele
,insulinoresistenta si pentru tratarea hipoalbuminemiei
 Proteine 1.5-1,8 g/kg/zi160-190 g din care 60 g din Albumina (3x100 ml Albumina 20%)
 Lipide 40 % din necesar  1080 kcal
 Glucide 60% din necesar1620 kcal
Neurologic
Examinari neurologice seriate la 4-6 ore sau la nevoie, dimensiunea pupilelor si reactia la
stimul luminos, scor GCS, Four (se poate depista HTIC, dar nu se poate cuantifica), pacientul
fiind detubat pot evalua reflexeul de inghitit, tusit , coordonarea miscarilor, finetea si precizia
miscarilor. Capul se mentine in pozitie neutra.
Screening pentru depistarea delirium (CAM-ICU).
Monitorizarea perfuziei cerebrale, trebuie mentinuta>=70 mmHg, asigurand un TAM=80-100
mmHg, utila este monitorizarea invaziva de TA si monitorizare PIC (PPC=TAM-PIC)
Imagistica cerebrala la nevoie (CT, RMN).
Avand in vedere ca pacientul este extubata, evitam sedativele puternice, medicamentele care
pot interfera cu examinarea neurologica sau care pot inhiba centrul respirator. Insa daca exista
suspiciunea majora de HTIC nu se amana IOT (IOT lina, cu evitarea cresterilor PIC si
scaderea PPC!)
Se recomanda mentinerea electrolitilor in limite normale.
Oxigenarea cerebrala se poate evalua prin urmatoarele metode: aplicarea unui cateter la
nivelul bulbului venei jugulare (valori normale SvO2=50-70%, este o evaluare globala,
reflecta raportul dintre aportul si consumul de oxigen cerebral), INVOS (metoda noninvaziva,
echivalentul pulsoximetriei, metoda bilaterala, ineficienta in caz de diatermie in curs sau in
caz de hematoame cerebrale, valori normale 60-80%), masurarea brain tissue oxygen tension
(valori normale intre 20-50 mmHg). Cateterul de microdializa evalueaza metabolismul
cerebral regional, se utilizeaza predominant in cercetare.
Respirator:
Monitorizarea parametrilor ASTRUP, cu mentinerea oxigenarii adecvate (mentinerea
saturatiilor > 94% cu un nivel minim de O2 administrat) si a normocapniei.
La nevoie, daca fi fi nevoie de reintubarea , voi mentinere presiunea in balonasul sondei de
intubatie intre 25 si 30 cmH2O (prevenirea riscului de stenoza sau fistula eso-traheala) si voi
respecta masuri de prevenire a pneumoniei asociate ventilatiei mecanice:
 Elevatia toracelui la 30-45 de grade
 Utilizarea unei sonde endotraheale cu sistem de aspiratie subglotic
 Igiena zilnica a cavitatii bucale cu Chlorhexidina minim de 2 ori pe zi,
si la nevoie
Cardio-vascular
- Monitorizare continua EKG, monitorizarea invaziva a tensiunii arteriale
- Mentinerea Hb peste 10 g/dl
- Mentinerea unui numar de trombocite de peste 100.000
- Metode de evaluare al echilibrului hidric pe terapie intensiva:
Ar fi fost utila monitorizarea in dinamica a PVC ca semn orientativ al statusului volemic ,
desi aceasta metoda este exclusa acum ca unica metoda de urmarire a raspunsului la
terapia fluidca, isi pastreaza o anumita valoare orientativa cand este corelata cu examenul
clinic si paraclinc. De asemeni ar fi fostutila masurarea diametrului venei cave inferioara
in fereastra subcostala la pacientii IOT si VM. O dimensiune mai mica de 1.5 cm cu
colaps in inspir sugereaza raspunsul la terapia fluidica
Gold standard in reechilibrarea hemodinamica ramane PICCO cu determinarea seriate CO,

SV,SVRI, ELWI.
Mentinerea normotermiei si tratarea episoadelor febrile cu antitermice, la nevoie metode de

termoliza externa. Schimbarea liniilor venoase si arteriale periodic, cat si a protezelor, si
Mentinerea necesarului electrolitic

- Na = 2 mEq/kg/zi
- K= 1-2mEq/kg/zi
- Ca= 0,3-0,5mmol/kg/zi
- Mg= 0,1-0,3mmol/kg/zi
- Ph = 0,7-1 mEq/kg/zi
Mentinerea necesarului caloric
Orice pacient de terapie intensive de >48 ore se considera ca este la risc de malnutritie
Daca exista posibilitate se prefera alimentatia PO, daca nu, cum este si cazul pacientilor
intubati se prefera alimentatia enterala (EN) fata de cea parenterala (PN), preferabil in mod
continuu fata de bolusuri
Nutritia precoce se initiaza <48 de ore de la internare pe terapia intensiva, cu doze progresiv
crescande
Primele 7 zile de la o injurie/trauma/stres medical sau chirurgical sunt reprezentate de faza
acuta, cea catabolica, in aceste 7 zile in mod teoretic ar trebui sa ajungem la 100% pana in
ziua a 7a.
Gold standardul este reprezentat de calorimetria indirecta, daca nu se poate determina

calorimetria indirecta se estimeaza necesarul caloric cu 25-30 kcal/kg,
Avand in vedere ca greutatea 80 kg voi distribuii astfel macronutrientii:
25 x 80= 2000 kcal
- glucide: minim 2 pana la 6 g glucide/kgc (eritrocitele utilizeaza exclusive
glucide, tesutul nervos utilizeaza preferential glucide, dar dupa cateva zile de
infometare trece la utilizarea corpilor cetonici)
- lipide: 1-1.5 g lipide/kgc
- proteine: 1-2 g protein/kgc
Recomand testarea deglutitiei, totusi daca acest reflex este insuficient sau suspicionam
aspiratie silentioasa (prezenta SNG) voi administra nutrison energy1,5kcal/ml cu ritm 80
ml/h cu pauza digestiva 22h-06h
Aportul hidric: mentinerea euvolemiei, aproximativ 40 ml/kgc/zi (utilizam LBW=greutatea

fara tesut adipos), necesarul lichidian=40x60kg/zi=2400 ml/zi, ajustam in functie de bilantul
hidric realizat la 6 ore:
1. enteral: apa, ceai 800 ml in total cu 4 plicuri de KCl.
2. parenteral: cele 1000 ml sterofundin si 500ml Glucoza 10% 500ml, cu mentinerea
glicemiilor intre 140-180 mg/dl.
Adaptarea ritmului in functie de diureza si bilantul hidric cu mentinere debit urinar orar
minim 0.5 ml/kg/min.
Tratament etiopatogenic medicamentos

1. profilaxia convulsiilor (convulsiile cresc consumul cerebral de oxigen si reprezinta
factor de prognostic prost): Levetiracetam 500mg/12h po
2. Tratamentul antibiotic empiric in neurochirurgie:
Subiect controversat, unii neurochirurgi sunt impotriva (bacteriile pot dezvolta
rezistenta), altii recomanda datorita consecventelor dramatice ale infectiilor
neurochirugicale (meningita, cerebrita, abcese, sepsis). Daca se efectueaza se
recomanda utilizarea monodoza, cu 30 minute preincizie, cu o Cefalosporina. Pacienta
este in z3 de Cefort 1 g/12 ore.
Este cunoscut ca leziunile cerebrale conduc la un fenotip imunologic caracteristic, de
tip imunodepresiv, si avand in vedere ralurile bronsice as continua pana la 5 zile
administrarea de Cefort, cu monitorizarea atenta al probelor inflamatorii si semnelor
de infectie.
Voi urmarii atent validarea culturilor efectuate si voi ajusta la nevoie terapia
antibiotica.
3. Anticoagulare cu HGMM: Clexane 0.4 ml la 24 ore, doar cu acordul echipei NCH,

recomand utilizarea mansetelor compresive la nivelul membrelor inferioare
4. Profilaxia ulcerului de stress cu IPP, Famotidina 40 mg/24 ore (antagonist ai
receptorilor de H2 in locul inhibitorilor de pompa de protoni, datorita asocierii
5. Continuarea tratamentului ca betablocant: Nebilet 5 mg/24 ore, cu monitorizarea
atenta al FC
6. Vitaminoterapie: Vit B1 fI/zi, Vit B6 fI/zi, Vit C 5g/zi, Vitalipid fI/zi, Addamel fI,
Seleniu
Complicatii:
4. Complicatii asociate patologiei Hidrocefalie tetraventriculara cu DVP montat
- Obstructie DVP cu Hdrocefale acuta si HIC
- Convulsii
- Infectie cu meningita , cerebrita , abcese,
5. Ale stationarii pe TI: infectii nosocomiale, tromboflebite, escare, echimoze,
pneumotorax, fibroza pulmonara, atelectazii, atrofii musculare, neuropatie, delirium,
depresie, PTSD, insomnii
perturbarea metabolismului hidroelectrolitic si caloric, malnutritie.
7. Ale bolilor de baza: evenimente tromboembolice, exacerbarea afectiunilor
preexistente, sepsis, embolie septica cu determinari secundare, soc septic, MSOF,
deces.
8. Varstei inaintate (FRAILTY):
FC de repaus scade
Scade reflexul baroreceptor
Creste presiunea arteriala sistolica, scade elasticitatea arterelor
Alterarea abilitatii de a tusi eficient
Creste volumul rezidual, “closing capacity”, rigiditatea cutiei toracice
Scade fluxul sanguine renal, functia tubulara renala
Creste susceptibilitatea la hipotermie
Scade excretia drogurilor
Creste insulinorezistenta
Scade fluxul sanguine hepatic, productia de albumina
Scade masa musculara, pielea se atrofiaza, devine susceptibila la trauma
Evolutie pe termen scurt si mediu buna , respira sponta , eficient oxigen masca faciala ,
normovolemic, normotermic, cu reflexe de trunchi protective prezente .
Pacienta cu chist cerebelar stg operat in 2020 si recidivat 2 ani mai tarziu in ciuda unui sunt
chisto-cisternal, care dezvolta o hidrocefalie teraventriculara rezistenta la montare DVP.
TRATAMENT
OBIECTIVE TERAPEUTICE:
Asigurarea suportului functiilor vitale:
1) Mentinerea oxigenarii adecvate cu urmatoarele tinte terapeutice: SpO2>94%, paO2>80
mmHg, paCo2 intre 38 si 42 mmHg. La pacientul neintubat, cum este in acest caz, este
necesara examinarea clinica cu aprecierea necesitatii administrarii de O2, stabilirea debitului,
evaluarea amplitudinii si miscarilor cutiei toracice, a culorii tegumentului, a frecventei
respiratorii, prezenta sau absenta efortului respirator, determinarea seriata a parametrilor
ASTRUP la 6h si efectuarea modificarilor necesare pentru obtinerea tintelor de mai sus.
2) Mentinerea stabilitatii cardio-vasculare prin asigurarea euvolemiei si utilizara suportului
vasopresor ajustat pentru a obtine un TAS>130 mmHg si TAM>80mmHg. In caz de necesitate,
as opta pentru Noradrenalina in doza 0.01 - 3.3 µg/kg/min.
3) Mentinerea Hg la valori peste 10g/dl
4) Mentinerea Trombocitelor peste 100.000/µL
5) Mentinerea normotermiei si evitarea hiper si a hipotermiei. Tratamentul episoadelor febrile
cu Paracetamol si Algocalmin, metode de termoliza externa
6) Controlul glicemic cu mentinerea glicemiei intre 130- 180 mg/dl
7) Monitorizarea diurezei, importanta pentru diagnosticarea sindroamelor cerebrale cat si
pentru monitorizarea functiei renale.
8) Monitorizarea si evaluarea statusului nutritional prin evaluarea IMC, proteine totale,
albumina, prealbumina, transferina. Albumina este un marker pe termen lung al statusului
nutritional cu o perioada de injumatatire de 21 de zile. Prealbumina si transferina sunt
markeri pe termen scurt, fiind proteine serice cu perioada de injumatatire de 2-3 zile si
respectiv 8 zile.
9) Monitorizarea bilantului azotat pentru a evalua aportul de proteine. Tinta terapeutica este
obtinerea unei balante azotate pozitive.
10) Monitorizarea statusului hormonal la 72h si in cazul hiposodemiei marcate: cortizol, TSH, fT4,
fT3.
11) Monitorizarea cateterelor venoase centrale si periferice (urme de infectie, functionare
corecta, pansamente sterile)
12) Pe langa monitorizarea generala caracteristica terapiei intensive, pacientul neuro-critic
necesita monitorizare specifica neurologica multimodala enumerate anterior la examenul
obiectiv SNC.
13) Asigurarea necesarului electrolitic: Na 2 mEq/kg/zi (180 mEq/zi), K 1-2 mEq/kg/zi (90-180
mEq/zi), Mg 0,1-0,3 mmol/kg/zi (9 mmol/zi), Ca 0,3-0,5 mmol/kg/zi (27 mmol/zi), fosfat 0,7-1
mEq/kg/zi (90 mEq/zi)
14) Asigurarea necesarului hidric: 40 ml/kg/zi (3600 ml/zi) cu bolusuri la nevoie in caz de bilant
negativ.
15) Pentru perfuzare as alege solutie cristaloida si aminoven 10% 1L pentru suplinirea
necesarului proteic
16) Pentru necesarul caloric la pacientul intubat gold-standart este calorimetria indirecta. In
cazul de fata, pacientul nefind intubat, folosesc ecuatia Harris-Benedict, care estimeaza rata
metabolica bazala pe baza sexului, greutatii, inaltimii si varstei.
La barbati MBR (kcal/24h)= 66+ (13,7x greutatea in kg) + (5x inaltimea in cm) - (6,8 x varsta
in ani) = 1852 kcal/ 24h.
Fiind pacient neuro-critic, as adauga la necesarul caloric 50%, astfel incat se obtine: 2778 kcal/zi.
Optez pentru nutritie enterala per os. La acest pacient, fiind cu DZ tip II si fiind in faza anabolica (ziua
8), as opta pentru o dieta saraca in monozaharide, dar bogata in polizaharide, care sa acopere 40-
60% din necesarul caloric; lipide esentiale si non-esentiale, care sa acopere 20-30% din necesarul
caloric; proteine 2g/kg/zi pentru a evita hiperglicemia. La aceasta as adauga oligoelemente si
vitamine (Addamel, Soluvit N, vitamina C, cu rol antioxidant, pentru imbunatatirea stresului oxidativ
si a disfunctiei mitocondriale).
TRATAMENT ETIOPATOGENIC
1) Antibioticoterapia: Continui tratamentul antibiotic prezent, respectiv Tazocin (Z9/10)
4,5g/8h, Vancomicina (Z4/7) 1g/ 12h, in pofida marcherilor inflamatori scazuti si a culturii
negative, deoarece pacientul a suportat 3 interventii chirurgicale consecutive, prezinta DVE,
cateter venos central si arterial, sonda vezicala.
2) Astonin (fludrocortizon) 0,1 mg/ 24h – tratament de substitutie
3) Accutirox 7,5 ml (150 mg) h 10 – tratament de substitutie
4) Dintre anticonvulsivante as opta pentru Levetiracetam 200mg/ 12h, deoarece
carbamazepina si fenitoina au efect de inductie hepatica asupra cit P450
5) Neurooptimizer 1 cps/6h - trofic cerebral
6) Ranitidina 150 mg/12h pentru profilaxia ulcerului de stres
7) Mansete compresive pentru profilaxia TVP si TEP
8) Nu as opta pentru anticoagulant la momentul de fata, din cauza riscului de resangerare. Se ia
in calcul introducerea heparinei cu masa moleculara mica dupa control CT.
9) Terapie antioxidanta cu vit C 7,5g/24h infuzie continua, vit B1 100 mg, Vit B6 100 mg pev lent
24 h, pentru eliminarea radicalilor liberi
10) Metformin 500 mg/ 12h
11) Nursing: pozitionarea extremitatii cefalice la 35-40%, saltea pneumatica antiescara,
schimbarea pozitiei la 2-4h, toaleta cavitatii bucale cu clorhexidina si toaleta generala,
kinetoterapie, ingrijirea CVC si cateter arterial cu pansamente ocluzive impremeabile si
transparente, urmarirea locului e insertie, ingrijirea pansamentului plagii scalpului
12) Corectia hiposodemiei se realizeaza lent, cu o viteza de 0.5-0.8 mEq/l/h.
13) Paracetamol 1g+ Algifen f I in caz de febra >38,5C
14) Norvasc cpr 5mg/ 24h
COMPLICATII
1) Complicatii asociate tumorii selare:
 Hematom selar (cecitate)
 Insuficienta suprarenaliana (ultimile doua apar de obicei ca reactie in urma manipularii tijei
pituitare)
 Sindroame neurologice: diabet insipid, SIADH, CSWS
 Infectii intracerebrale
 Crize convulsive
2) Complicatii ale DVE:
 Obstructia cateterului in caz de hemoragie intraventriculara masiva
 Infectie (ventriculita)
 Migrarea cateterului
3) Complicatii asociate stationarii pe TI
 Infectii cu germeni multi-drog rezistenti
 Escare
 Embolii
 Leziuni cauzate de dispozitive invazive (infectie, penumo-, hemo-, chilotorax, hematoame
compresive, tromboze, embolii, stenoze, exanguinare)
 Delirium
 Stres post-traumatic
4) Complicatii asociate alimentatiei enterale:
 Tulburari gastro-intestinale
 Sindrom de aspiratie
 Malnutritie
5) Complicatii datorate medicatiei specifice
6) Mielinoliza osmotica pontina in caz de corectie rapida a hiposodemiei
Pacientului I se efectueaza un angio-CT cerebral, in urma caruia se deceleaza anevrism rupt
intracranian, dar omite sa deceleze tumora selara, care poate fi descoperita doar in cazul efectuarii
RMN cu gadolin. Pacientul dezvolta mai multe complicatii: diabet insipid tranzitor, insuficienta
suprarenaliana secundara, hipotiroidism secundar, CSWS. In pofida complicatiilor si a celor 3
interventii chirurgicale consecutive pacientul prezinta o evolutie favorabila.
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
Evolutia pacientului este favorabila, cu imbunatatirea statusului neurologic de la GCS=7 la internare
pana la GCS= 15. Prognosticul imediat este favorabil, iar pe termen lung depinde de complicatiile
care pot sa apara.
Neurologic
Examinari neurologice seriate la 4-6 ore sau la nevoie, dimensiunea pupilelor si reactia la
stimul luminos, scor GCS, Four (se poate depista HTIC, dar nu se poate cuantifica). Capul se
mentine in pozitie neutra.
Screening pentru depistarea delirium (CAM-ICU).
Monitorizarea perfuziei cerebrale, trebuie mentinuta>=70 mmHg, asigurand un TAM=80-100
mmHg, utila este monitorizarea invaziva de TA si monitorizare PIC (PPC=TAM-PIC) prin
montare de DVE. Pacienta nu are montat DVE.
Monitorizarea vasospasmului cerebral prin ecografii dopler transcranian efectuat regulat (si
la nevoie in cazul modificarii tabloului clinic) la patul pacientei, cu determinarea velocitatii
fluxului cerebral (valori normale 60-80 cm/sec), indexului de pulsatilitate (valori normale
<1.4) si rezistivitate- suspiciune crescuta de DCI (delayed cerebral ischemia) si vasospasm.
TCD poate aprecia si functia de autoreglare cerebrala. Ecografia ne poate fi de folos si in
monitorizarea dimensiunii nervului optic in suspiciunile majore de edem cerebral.
Imagistica cerebrala la nevoie (CT, RMN). Daca suspicionam un status epilepticus non-
convulsivant ne-ar fi de folos efectuarea unui EEG.
Avand in vedere ca pacienta este extubata, evitam sedativele puternice, medicamentele care
pot interfera cu examinarea neurologica sau care pot inhiba centrul respirator. Insa daca exista
suspiciunea majora de HTIC nu se amana IOT (IOT lina, cu evitarea cresterilor PIC si
scaderea PPC!)
Terapia “triplu H” (hipervolemie, hemodilutie si hipertensiune) a fost pusa sub semnul
intrebarii, actual se recomanda mentinerea euvolemiei.
Se recomanda mentinerea electrolitilor in limite normale.
Oxigenarea cerebrala se poate evalua prin urmatoarele metode: aplicarea unui cateter la
nivelul bulbului venei jugulare (valori normale SvO2=50-70%, este o evaluare globala,
reflecta raportul dintre aportul si consumul de oxigen cerebral), INVOS (metoda noninvaziva,
echivalentul pulsoximetriei, metoda bilaterala, ineficienta in caz de diatermie in curs sau in
caz de hematoame cerebrale, valori normale 60-80%), masurarea brain tissue oxygen tension
(valori normale intre 20-50 mmHg). Cateterul de microdializa evalueaza metabolismul
cerebral regional, se utilizeaza predominant in cercetare.
Respirator:
Monitorizarea parametrilor ASTRUP, cu mentinerea oxigenarii adecvate (mentinerea
saturatiilor > 94% cu un nivel minim de O2 administrat) si a normocapniei.
Mentinerea presiunii in balonasul sondei de intubatie intre 25 si 30 cmH2O (prevenirea
riscului de stenoza sau fistula eso-traheala)
Masuri de prevenire a pneumoniei asociate ventilatiei mecanice:
 Elevatia toracelui la 30-45 de grade
 Utilizarea unei sonde endotraheale cu sistem de aspiratie subglotic
 Igiena zilnica a cavitatii bucale cu Chlorhexidina minim de 2 ori pe zi,
si la nevoie
Cardio-vascular
- Monitorizare continua EKG, monitorizarea invaziva a tensiunii arteriale cu
mentinerea
- Mentinerea Hb peste 8 g/dl
- Mentinerea unui numar de trombocite de peste 100.000
- Metode de evaluare al echilibrului hidric pe terapie intensiva:
O metoda noninvaziva utila este calcularea VTI la nivel Aortic in incidenta apical 5 camere
utilizand doplerul spectral, cresterea VTI>12% dupa un bolus de fluid - indica status
responsiv la fluide.
Masurarea VCI si PVC nu este recomandat, doar daca efectuam masuratori in dinamica.
Cresterea TAM la bolus de fluid nu este o metoda sensibila.
La pacienta noastra optez pentru metoda calcularii VTI Ao.
Mentinerea normotermiei si tratarea episoadelor febrile cu antitermice, la nevoie metode de

termoliza externa. Schimbarea liniilor venoase si arteriale periodic, cat si a protezelor, si
Mentinerea necesarului electrolitic

- Na = 2 mEq/kg/zi
- K= 1-2mEq/kg/zi
- Ca= 0,3-0,5mmol/kg/zi
- Mg= 0,1-0,3mmol/kg/zi
- Ph = 0,7-1 mEq/kg/zi
Mentinerea necesarului caloric
Orice pacient de terapie intensive de >48 ore se considera ca este la risc de malnutritie
Daca exista posibilitate se prefera alimentatia PO, daca nu, cum este si cazul pacientilor
intubati se prefera alimentatia enterala (EN) fata de cea parenterala (PN), preferabil in mod
continuu fata de bolusuri
Nutritia precoce se initiaza <48 de ore de la internare pe terapia intensiva, cu doze progresiv
crescande
Primele 7 zile de la o injurie/trauma/stres medical sau chirurgical sunt reprezentate de faza
acuta, cea catabolica, in aceste 7 zile in mod teoretic ar trebui sa ajungem la 100% pana in
ziua a 7a.
Gold standardul este reprezentat de calorimetria indirecta, daca nu se poate determina

calorimetria indirecta se estimeaza necesarul caloric cu 25-30 kcal/kg,
Avand in vedere ca greutatea actuala al pacientei este > 125% se va utiliza greutatea ajustata.
Gr actuala=80 kg > 125% din Gr ideala=57 kg -> se va utiliza Gr ajustata=66 kg
25 x 66= 1650 kcal (100%), targetul in 7 zile
- glucide: minim 2 pana la 6 g glucide/kgc (eritrocitele utilizeaza exclusive
glucide, tesutul nervos utilizeaza preferential glucide, dar dupa cateva zile de
infometare trece la utilizarea corpilor cetonici)
- lipide: 1-1.5 g lipide/kgc
- proteine: 1-2 g protein/kgc
Recomand testarea deglutitiei, totusi daca acest reflex este insuficient sau suspicionam
aspiratie silentioasa (prezenta SNG) fiind prima zi de internare optez pentru Aminomix 1500:
20 ml/kg corp/zi, adica 1300 ml (=1 g aminoacizi şi 2,4 g glucoză/kg corp şi zi)
In urmatoarea zi as creste caloriile administrate, as utiliza predominant administrarea enterala,
daca imi permite toleranta digestive.
Aportul hidric: mentinerea euvolemiei, aproximativ 40 ml/kgc/zi (utilizam LBW=greutatea

fara tesut adipos), necesarul lichidian=40x50kg/zi=2000 ml/zi, ajustam in functie de bilantul
hidric realizat la 6 ore:
1. enteral: apa, ceai 700 ml in total cu 4 plicuri de KCl.
2. parenteral: cele 1300 ml Aminomix tamponat cu Insulina AR in functie de glicemie,
pentru a atinge minimul necesar de glucide/zi. Mentinerea glicemiilor intre 140-180 mg/dl.
In functie de statusul volemic recomand ca si cristaloid Sterofundin.
Adaptarea ritmului in functie de diureza si bilantul hidric. Recomand monitorizarea diurezei
orare pentru a evidentia prompt sindroamele cerebrale (SIADH-excesul de vasopresina asociat
cu hiponatremie si diureza scazuta, diabet insipid caracterizat prin poliurie cu densitate
scazuta, hipernatremie, CSWS-hiponatremie asociata de natriureza si poliurie). Diureza orara
minima 0.5 ml/kg/min.
Tratament etiopatogenic medicamentos

- depletive cerebrale: Manitol 0,5-1g/kg/6h conform indicatiei neurochirurgicale, cu
oprirea tratamentului la osmolaritate plasmatica peste 320mOsm/l sau la o natremie de
>155 mEq/l
- profilaxia convulsiilor (convulsiile cresc consumul cerebral de oxigen si reprezinta
factor de prognostic prost): Levetiracetam 500mg/12h po
- Profilaxia vasospasmului cerebral: Nimotop 60mg/4h po
- Tratamentul antibiotic empiric in neurochirurgie:
Subiect controversat, unii neurochirurgi sunt impotriva (bacteriile pot dezvolta
rezistenta), altii recomanda datorita consecventelor dramatice ale infectiilor
neurochirugicale (meningita, cerebrita, abcese, sepsis). Daca se efectueaza se
recomanda utilizarea monodoza, cu 30 minute preincizie, cu o Cefalosporina. Pacienta
este in z2 de Cefort 1 g/12 ore.
Este cunoscut ca leziunile cerebrale conduc la un fenotip imunologic caracteristic, de
tip imunodepresiv, si avand in vedere ralurile bronsice as continua pana la 5 zile
administrarea de Cefort, cu monitorizarea atenta al probelor inflamatorii si semnelor
de infectie.
Ar fi fost util: cultura aspiratie traheobronsica inainte de extubare cu coloratia gram,
cu scopul de a ne directiona terapia antimicrobiala.
- Anticoagulare cu HGMM: Clexane 0.4 ml la 24 ore, doar cu acordul echipei NCH,

recomand utilizarea mansetelor compresive la nivelul membrelor inferioare
- Profilaxia ulcerului de stress cu IPP, Famotidina 40 mg/24 ore (antagonist ai
receptorilor de H2 in locul inhibitorilor de pompa de protoni, datorita asocierii
- Continuarea tratamentului ca betablocant: Lokren 20 mg/24 ore, cu monitorizarea
atenta al FC, continuarea tratamentului cu statina
- Vitaminoterapie: Vit B1 fI/zi, Vit B6 fI/zi, Vit C 5g/zi, Vitalipid fI/zi, Addamel fI,
Seleniu
- Insulinoterapie pe SA in functie de valorile glicemiei, tinta=140-180 mg/dl, cu
sistarea medicatiei ADO in faza acuta
- La nevoie reintroducerea antihipertensivului Ramipril, si Spironolactonei (cu
monitorizarea functiei renale, K seric)
Complicatii:
9. Complicatii asociate patologiei anevrismale si HSA :
DCI=delayed cerebral ischemia, apare la 30% din pacienti, frecvent >4-14 zile, fiind
cauza majora de mortalitate.
Activarea trombocitelor cu microtromboze
Vasospasmul cerebral (poate apare pana la 21 zile, administrarea Nimodipinei se
recomanda timp de 21 zile)
Resangerare precoce (incidenta maxima in prima zi cu mortalitate de 60%)
Hidrocefalie
Edemul cerebral marcat
Convulsii
10. Ale stationarii pe TI: infectii nosocomiale, tromboflebite, escare, echimoze,
pneumotorax, fibroza pulmonara, atelectazii, atrofii musculare, neuropatie, delirium,
depresie, PTSD, insomnii
perturbarea metabolismului hidroelectrolitic si caloric, malnutritie.
12. Ale bolilor de baza: complicatiile diabetului, evenimente tromboembolice,
exacerbarea afectiunilor preexistente, sepsis, embolie septica cu determinari
secundare, soc septic, MSOF, deces.
13. Medicatiei de fond si medicatiei de pe TI:
Metformin: tulburari digestive, acidoza lactica
Furosemid: hipopotasemie, hiponatremie, hipocloremie, hipocalcemie, hiperuricemie,
alcaloza metabolica, hiperglicemie, hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie
Lokren: AV scazuta, bronchospasm
Insulioterapie: hipoglicemie
Manitol: diselectrolitemii, predominant hipernatremie.
14. Varstei inaintate (FRAILTY):
FC de repaus scade
Scade reflexul baroreceptor
Creste presiunea arteriala sistolica, scade elasticitatea arterelor
Alterarea abilitatii de a tusi eficient
Creste volumul rezidual, “closing capacity”, rigiditatea cutiei toracice
Scade fluxul sanguine renal, functia tubulara renala
Creste susceptibilitatea la hipotermie
Scade excretia drogurilor
Creste insulinorezistenta
Scade fluxul sanguine hepatic, productia de albumina
Scade masa musculara, pielea se atrofiaza, devine susceptibila la trauma
Evolutie pe termen scurt, risc mare de complicatii (vasospasm, DCI, hidrocefalie, edem
cerebral, convulsii). Prognostic rezervat cu posibile sechele neurologice. Evolutia bolilor
de baza (HTA si DZ cu aparitia complicatiilor micro si macrovasculare).
Pacienta hipertensiva, diabetica, este diagnosticata cu anevrism de ACM stang, dupa cliparea
anevrismului la extubare se deceleaza hemiplegie dreapta de novo, pe imagistica cerebrala
apare o zona noua de hipodensitate la nivelul lobului frontal stang.
Diagnostic diferențial:
1. Al anevrismului de aorta abdominala infrarenala rupt - fiind o forma a abdomenului

acut, poate simula multiple patologii abdominale de urgenț ă: perforaț ia unui organ cavitar,
colecistita acută, pancreatita acută, ischemia mezenterica, ocluzia intestinală strangulata.
Formaț iunea pseudotumorala pulsatilă cu suflu sistolic, bine delimitata în spaț iul
hipocondric stâng sau în regiunea periombilicala este semn patognomonic al AAA, iar
împreună cu angio- CT exclud alte patologii.
2. Al hematomului retroperitoneal - cu hematomul de muscoi poses (deseori considerat

un tip de hemoragie retroperitoneala, dar se produce posterior de retroperitoneu, in
compartimentului iliopsoasului).
3. Al hemoperitoneului - cu alte cauze de lichid liber in cavitatea peritoneala - ascită, leziuni

ale vezicii urinare cu uroperitoneu.
4. A insuficientei respiratorie acută postoperatorie - cu tipul I de insuficienta respiratorie
(hipoxemica) și cea de tip II (hipercapnica) - atât pO2, cât și pCO2 sunt normale.
5. Al diabetului zaharat de tip 2 - cu cel de tip 1 - debutul patologiei la varsta adulta,
controlul glicemiei prin nutriție și medicație orală, cu absenta necesității tratamentului cu
insulina pledează pentru tipul 2.
6. A anemiei secundare normocroma normocitara - cu alte cauze de anemie normocitare
- din bolile cronice (normo/hipocrome), microcitare (carentiale - prin deficit de fier -
hipocroma), macrocitare (prin deficit de B12 și acid folic, alcoolism (normocrome) ) - pe baza
analizelor de laborator.
Plan de tratament
34. Mentinerea oxigenarii adecvate pentru a evita hipoperfuzia tisulara cu urmatoarele tinte
terapeutice: SpO2>94%, a PaO2>80mmHgsi PaCO2 intre 38-42 mmHg. Determinarea
seriata a parametrilor ASTRUP la 8 h sau in cazul deteriorarii clinice a pacientului.
vasculare cu sistolic blood pressure mai mare de 110mmHg (4th edition of brain trauma
foundation) --≥ scade mortalitatea si imbunatateste prognosticul.
36. Vasopresor:
37. Analgo-sedare: optez pentru TCI Remifentanil 0,5 mcg/kg/min datorita timpului scurt de
injumatatire ce permite evaluarea imediata a statusului neurologic.
Profilaxia convulsiilor (convulsiile cresc consumul cerebral de oxigen si reprezinta factor de

prognostic prost )
Nimotop 60mg/4h po
care pana in momentul consultului se mentin cu tratament cu insulina.(monitorizarea
glicemiei la 4 h).
TAM>80 mmHg
-monitorizarea presiunii intracraniene- gold standard DVE (ICP global) --> in
momentul examinarii pacientul nu prezinta semne clinice de hipertensiune
intracraniana.
noninvaziva de monitorizare a oxigenarii cerebrale. Ne poate oferi o avertizare precoce
cu privire la scaderea ofertei de oxigen la nivel cerebral. Se considera ca valori de baza
ale saturatiei oxigenului cerebral (pacient in decubit dorsal, in repaus, dar neanesteziat)
sunt de la 58 la 82 +/- 0,2 cu o medie de 70 + /- 0,6 iar la cardiaci 47-83 cu o medie de
65. Scaderea r So2 cu 20% din valorile de baza sau sub 50% sunt motive de ingrijorare.
aportul si consumul de oxigen al creierului (functia de metabolism). Valori normale 50-
75% cu valori mai mici de 50% reflectand ischemia cerebrala si valori peste 75%
6. Asigurarea necesarului electrolitic : Na 1-2 mEq/kg/zi ( mEq) in functie de hipernatremie ,
K = 1-2 mEq/kg/zi (80mEq/zi) , Mg = 0,1-0,3 mmol/kg/zi (24mmol/zi), Ca = 0,3-0,5
mmol/kg/zi (40mmol/zi), Fosfat = 0,7-1 mEq/kg/zi (80mEq/zi).
hiponatremie, diabet insipid) cat si pentru monitorizarea functiei renale avand un target de 0,5-
1ml/kg/h.
14. La acestea as adauga oligoelemente si vitamine (Addamel, Soluvit N) , Vitamina C 7,5
gr/zi, cu rol antioxidant, pentru imbunatatirea stresului oxidativ si disfunctiei
mitocondriale.
15. Voi opta pt initierea precoce a nutritiei enterale (se considera ca pacientii admisi pe terapie
intensiva > 48 de ore sunt deja malnutriti), pt a beneficia de toate avantajele ei:
- Optez pentru nutritie enterala cu Nutrison (2 kcal/ml), cu un ritm 100 ml/h cu pauza 24
- 06 ( aprox 2500 kcal), cu monitorizarea TI si a volumului de aspirat pe SNG, la 4 h
(<200 ml). Daca volumul aspirat pe SNG depaseste 200 ml, as adauga un prokinetic,
imune si prevenirea translocarii bacteriene. Mentine axul porto-hepatic
Previne colonizarea cu microorganisme patogene
↓ riscul infectios asociat nutritiei parenterale, respectiv complicatiile nutritiei parenterale
(hipoglicemie, rezistenta la insulina, hipertrigliceridemie, ficat gras)
16. Mentinerea unei Hg 10 g/dl Ghidurile AHA recomanda Hb >10 g/dl la pacientul cu anevrism
cerebral rupt si HSA aflat pe ECMO ca fiind valoare optima pt a asigura un echilibru intre
transportul de oxigen si dinamica circulatiei cerebrale ,avand un impact global atat asupra
cordului cat si circulatiei cerebrale .
Trombocitele trebuiesc mentinute la >100.000 conform recomandariilor SIAARTI 2021
17. Mentinerea drenajului venos - pacient cu capul la 30 - 45 grade, capul in pozitie neutra, fasa
de la sonda IOT nu prea stransa, evitarea disincroniei cu ventilatorul . Mentionez ca voi
administra bolusuri de sedare la manevrele de aspiratie/ toaleta/mobilizare a pacientei pt a
evita cresterea suplimentara ICP. De asemenea voi face zilnic pauze in sedare pentru
evaluare neurologica dar cu mentiunea ca in zilele in care statusul clinic este
defavorabil,iar riscul cresterii PIC datorat vigilizarii >decat beneficiul evaluarii
neurologice , NU VOI SISTA SEDAREA, ma voi baza pe determinari TCD.
18. Mentinerea normotermiei si tratamentul episoadelor febrile cu antitermice (Paracetamol 1 gr. +
Algocalmin f.I) si metode de termoliza externa . Mentonez ca in cazul de fata pacienta a
prezentat constant o valoare a temperaturii de 38 – 39,9 C, in ciuda folosirii medicatiei
antipiretice si termolizei externe , as opt apt managementul temperaturii cu ajutorul unui
dispozitiv de racire intravenosa.
19. Mentinerea valorilor normale ale Na , in cazul de fata hipernatremie – cu administrare de apa
pe SNG si evitarea solutilor hipertone. Timpul de corectare trebuie sa fie lent pt a preveni
instalarea edemului cerebral consecutiv intrarii rapide a apei in celula nervoasa .
28. Antibioterapie: voi continua tratamentul antibiotic present, respectiv, Cefort 1gr /
12h ziua 5 si Levofloxacin 750 mg /24h ziua 2. Pacienta are o urocultura pozitiva
cu E.Coli iar tratamentul este ajustat conform antibiogramei, iar cultura aspirat
bronsic este in lucru.
29. Profilaxia ulcerului de stress. de histamina H2 – Ranitidina 50 mg iv / 12 h cu

evitarea pe cat posibil a administrarii de IPP datorita riscului crescut de Clostridium
difficile
30. Profilaxia trombozei venoase profunde prin mjloace mecanice mansete

compresive intermitent la nivelul membrelor inferioare. Se temporizeaza
administrarea de anticoagulant pana la decizia neurochirugiei. ????

cresc consumul O2 cerebral) cu Levetiracetam 500mg/12h
32. Vasopresor:
33. Analgo-sedare: optez pentru TCI Remifentanil 0,5 mcg/kg /min datorita timpului scurt de
Paracetamol fl I/8h+Algocalmin f I/ 8h
Nimotop 60mg/4h po.
35. Betablocantele – (alfa şi betablocante),
– reduc efectele catecolaminelor circulante şi scad frecvenţa
cardiacă şi tensiunea arterială. Prezintă şi efecte de cardioprotecţie în
sindroamele coronariene acute
36. Statine : as opta pentru Sortis 20mg seara.
Nursing
- mentinerea presiunii in balonasul sondei IOT intre 25 – 30 cm H2O, cu evitarea leziunilor de

necroza la nivelul traheei.
- Aspirarea secretiilor endotraheale utilizand sistem de aspiratie subglottic.
- Utilizarea terapiei cu aerosoli .


bucala)
- ingrijirea CVC + cateter arterial cu urmarirea locului de insertie.
COMPLICATII
24. Complicatii asociate ischemiei cerebrale:
vasospasm cerebral, ischemie cerebrala, deficit motor tardiv, hidrocefalie,
sindroame neurologice: DI, SIADH, Cerebral salt wasting syndrome, infectii
intracerebrale, crize convulsive
25. Ale intubatiei si traheostomei: necroze ale mucoasei traheale sau laringelui, stenoze la
acest nivel, ulceratii, granuloame, traheomalacie, afectarea deglutitiei si fonatiei,
fistule
TI.
32. Tulburari HE : hiper Na (edem cerebral ), hipo Na (demielinizare pontina), SIADH
(hipoNa de dilutie , hipervolemie, hipoNa urinara, oligourie) sau CSWS (scade Na
plasmatic , creste Na urinar , scade volemia) DI.
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC : nefavorabil

APACHE II = 12 pct , rata de mortalitate de 15%
SOFA= 11 pct , rata de mortalitate de 50%.
PARTICULARITATEA CAZULUI ????
Plan de tratament:
1. Asigurarea suportului functiilor vitale:

- mentinerea oxigenarii adecvate pentru a evita hipoperfuzia tisulara cu urmatoarele tinte
terapeutice: SpO2 > 94%, a PaO2 > 80 mmHg si PaCO2 intre 38 - 42 mmHg. (Optez pentru
continuarea High flow nasal canula, AIRVO, optimizarea FiO2 si flux in functie de gazele sanguine,
utilizand intotdeauna cea mai mica valoare posibila.

pacientului.
- mentinerea stabilitatii cardio-vasculare prin asigurarea euvolemiei si utilizarea suportului

vasopresor ajustat pentru a obtine o TAS 120 - 140 mmHg si o TAM > 65-75 mmHg. As opta pentru
Noradrenalina 16mg/50ml in doza de 0.01- 3.3 mcg/kg/min, cat si tratamentul hipertensiunii.
- monitorizarea invaziva a TA, monitorizare EKG
- mentinerea hemoglobinei la valori peste 10 g/dl. Mentinerea trombocitelor peste 100.000

mcL.
-mentinerea normotermiei si tratarea episoadelor febrile cu antitermice, la nevoie metode

de termoliza externa. Schimbarea liniilor venoase si arteriale periodic, cat si a protezelor, si
- menținerea normoglicemiei.
- asigurarea necesarului electrolitic :
Na = 2 mEq/kg/zi (140 mEq) ,

K = 1-2 mEq/kg/zi (100mEq/zi) ,
Mg = 0,1-0,3 mmol/kg/zi ( 14mmol/zi),
Ca = 0,3-0,5 mmol/kg/zi (28 mmol/zi),
Fosfat = 0,7-1 mEq/kg/zi ( 60 mEq/zi).
- asigurarea necesarului hidric: 40 ml/kg/zi = 2800 ml/zi, cu administrarea de bolusuri la

nevoie in caz de bilant negativ, cu evitarea hiperperfuzarii. Monitorizez diureza orara pentru
monitorizarea functiei renale avand un target de 0,5-1ml/kg/h.
- Pentru perfuzare as alege o solutie cristaloida – Hartmann/Ringer lactat, fiind cea mai
echilibrata din punct de vedere al compozitiei si cea mai apropiata de concentratiile plasmatice.
- pentru necesarul caloric, gold standard ar fi calorimetria indirecta, in absenta acestuia

optez pentru 30 kcal/kg/zi - 2100 Kcal dintre care Glucide 50% (4-5 g/kg/zi - 350 g), Proteine 30%
(1,5g/kgcorp/zi - 105 g) si Lipide 20% (1 g/kgcorp/zi -70 g).
- La acestea as adauga oligoelemente si vitamine (Addamel, Soluvit N) + Hepamerz (pentru

protectie hepatica). Vitamina C 7.5g, cu rol antioxidant, pentru imbunatatirea stresului oxidativ si
disfunctiei mitocondriale.
- Optez pentru nutritie enterala cu Nutrison (2 kcal/ml), cu un ritm 80 ml/h cu pauza 24 –

06, cu monitorizarea tranzitului intestinal si a volumului de aspirat pe SNG, la 4 h. Daca volumul
aspirat pe SNG depaseste 200 ml, as adauga un prokinetic, Metoclopramid fI/8 h (golire gastrica) sau
Eritromicina 200 mg/6h (creste toleranta). Prefer nutritia enterala pentru rolul ei in mentinerea
troficitatii mucoasei gastrice, scaderea incidentei ulcerului de stres, ameliorarea functiei imune si
prevenirea translocarii bacteriene.
2.Tratament etiopatogenic:
- Antibioterapie: Continui tratamentul antibiotic initiat cu Meronem 2g(ziua..) la 8 ore

perfuzie venoasa prelungita 3 h si Vancomicina 1g/24h(ziua ..)
-profilaxia convulsiilor (convulsiile cresc consumul cerebral de oxigen si reprezinta factor de

prognostic prost): Levetiracetam 500mg/12h po
- continui tratament cu antiaritmic- Amiodarona 200mg p.o.
- Profilaxia ulcerului de stress: cu antagonisti ai receptorului de histamina H2 – Ranitidina 50

mg iv / 12 h cu evitarea pe cat posibil a administrarii de IPP datorita riscului crescut de a dezvolta
- Profilaxia trombozei venoase profunde prin mijloace mecanice (mansete compresive

intermitent) si farmacologice (Enoxaparina - doza /profilactica terapeutica).
- analgo-sedare: TCI Remifentanil 1 - 2 ng/ml datorita timpului scurt de injumatatire ce
permite evaluarea imediata a statusului neurologic.
- terapia durerii: Paracetamol flI/8h, Acupan f I/8h
- Vitaminoterapie: Vit B1 fI/zi, Vit B6 fI/zi, Vit C 5g/zi, Vitalipid fI/zi, Addamel fI, Seleniu
Nursing:
- Pozitionarea toracelui la 30 - 45 grade.
- Toaleta zilnica a cavitatii bucale cu clorhexidina; toaleta generala.
- Saltea pneumatica antiescara cu mobilizare la 4 h.
- Ingrijirea zilnica a sistemelor de monitorizare invaziva (CVC, linie arteriala, sonda urinara,),
cu urmarirea locului de insertie si reevaluarea necesitatii mentinerii acestora.
Evolutie pe termen scurt si mediu stationara, respira spontan, eficient High flow nasal
canula, normovolemic, normotermic, cu reflexe de trunchi protective prezente. Deficit
neurologic invalidant. Prognostic rezervat, calitatea vietii fiind scazuta, pacientul
necesitand ajutor continuu.
Pacient cunoscut cu etilism cronic, care prezinta hematom subdural acut drept, prin cadere
de la acelasi nivel, sufera doua interventii chirurgicale pentru evacuare hematomului, fiind
diagnosticat 2 luni mai tarziu cu empiem cerebral cu Klebsiella pneumonie, a carui evolutie este
trenanta, ce va avea impact major asupra calitatii vietii.
TRATAMENT
I.Asigurarea functilor vitale:

1. Monitorizare neurologica seriata cu urmarirea pupilelor, scorului RASS/GCS .
Determinarea presiuni intracraniene cu ajutorul DVE.
Monitorizarea saturatiei in oxigen a bulbului venos jugular prin montarea unui cateter
optic in vena jugulara interna (reflecta raportul dintre aportul si consumul de O2 la nivel
cerebral).
Folosirea sistemului INVOS pentru monitorizarea oxigenarii cerebrale.
Repetarea unui CT de cap pentru a exclude patologia neurochirugicala ca si cauza a
comei.
2. Mentinerea Oxigenarii adecvate pentru a evita hipoperfuzia tisulara cu mentinerea pCO2

si pO2 in limite normale. Optez pentru continuarea ventilatiei mecanice protective in
mod de presiune cu volum garantat, stabilind urmatorii parametrii: VT de 6-8 ml/kg,
mentinerea presiunii de platou < 30 cm H2O si driving pressure (Pplatou - PEEP) < 15
cmH2O, optimizarea FiO2 si PEEP in functie de gazele sanguine, utilizand intotdeauna cea
mai mica valoare posibila si incercarea extubarii in momentul stabilitatii hemodinamice si
neurologice a pacientei.
Determinarea seriata a parametriilor ASTRUP la 6 h .
3. Mentinerea functiei Cardio-Vasculare:

- Monitorizarea continua ECG cu tratarea eventualelor aritmii. Monitorizarea invaziva
continua a tensiunii arteriale cu mentinerea TAM >65 mmHg si suport vasopresor/
inotrop in functie de parametrii PICCO
- mentinerea timpilor de coagulare in limite normale si a unui numar de Trombocite
peste 100 000 .Mentinerea unei Hb peste 7 g/dl.
- Corectarea diselectrolitemiilor
4. Scaderea valorilor glicemice si mentinerea in jurul valorilor de 150-200mg/dl cu

monitorizarea la 1h-2h a glicemiei in primele 24h si ajustarea ratei de infuzie a insulinei.
5. Mentinerea normotermiei si tratarea episoadelor febrile cu antitermice si/sau termoliza

externa
6. Mentinerea functiei renale adecvate > 0,5ml/kg/h cu monitorizarea urinii orare.
7. Mentinerea anlgosedarii cu Midazolam 0.01 mg/kg/h si Fentanyl 0.5 mcg/kg/h cu oprirea

zilnica pentru reevaluare neurologica.
8. Mentinerea necesarului caloric, hidric si electolitic.

a) Necesar hidric = 20-30 ml / kg/ zi
b) Necesar electrolitic :
Na = 1-2 mEq/kg/zi
K = 1-2 mEq/kg/zi
Ca= 0.3-0.5 mmol/kg/zi
Mg= 0.1-0.3 mmol/kg/zi
Fosfor = 0.7- 1 mmol/kg/zi
Vitamina B1 siB6 100 mg
Vitamina C fiole X add 50 ml NaCl 0,9% , imbunatatesc stresul oxidative
si disfunctia mitocondriala.
c) Necesarul caloric : Gold standardul este reprezentat de calorimetria indirecta pt
determinarea necesarului energetic.
Necesarul energetic 30kcal/kgc/zi= 2400 kcal/zi din care:
50% Glucide 4g/kg/zi= 320 g/zi
30% Proteine 2 g/kgc/zi= 160 g/zi
20% Lipide 1-1,5 g/kg/zi= 80-120 g/zi
In acest caz , optez pentru Nutritie enterala (administrez pe SNG Fresubin 80 ml/h cu
pauza nocturna.) pt a mentine troficitatea mucoasei gastrice si a vilozitatilor intestinale,
scaderea incidentei ulcerului de stress, favorizeaza peristaltismul, amelioreaza functia
imuna si mentine integritatea tractului digestiv si previne translocarea bacteriana, scade
riscul infectios alocat nutritiei parenterale totale si incidenta complicatiilor ei
(hiperglicemie si rezistenta la insulina). Daca volumul aspirat pe SNG depaseste 200 ml,
as adauga un prokinetic, Metoclopramid fI/8 h (golire gastrica) sau Eritromicina 200
mg/6h (creste toleranta). Mentionez ca as incepe alimentatia enterala la 48 de h dupa
admisia pe TI cu 30% din necesarul total caloric.
Ar fi fost util si determinarea Mg,Ca,Fosfor, profil metabolic complet (HDL,LDL, Colesterol,

Trigliceride) in dinamica pentru suport nutritional individualizat, screeningul sindromul de
refeeding si corectarea eventualelordeficiente.
Tratament etiopatogenic :
1. Initial se inlocuieste volumul intravascular pierdut dupa protocolul comei cetoacidozice:

in prima ora 1 litru cu o rata de 1000 ml/h; urmatoarele 4 ore rata se modifica la
500ml/h; urmatoarele 8 ore 250ml/h, apoi mentinerea cu 125ml/h. In ceea ce priveste
alegerea tipului de fluid as opta pentru amestec de solutie Ringer Lactat cu Glucoza 5%,
avand in vedere hipernatremia severa si valorile glicemice nu foarte inalte (G-272).
Repletia volemica are loc in 12-24 h , iar in cazul cetoacidozei diabetice deficitul este de
3-6 litri . Hiperglicemia se remite inaintea acidozei metabolice. Se monitorizeaza
diureza, AV, TAM, statusul respirator, glicemia si paramterii ASTRUP.
2. Insulinoterapie : se administreaza initial un bolus de 0,1U/kg si se porneste infuzia cu
0,1U/kg/h . La atingerea valorilor glicemice de 200 se mentine o infuzie de insulina cu
1U/h (cu scopul de a inhiba ketogeneza) . Glicemia va fi mentinuta intre 150-200 mg/dl
prin adaugare de solutie de G5%.
3. Managementul electrolitilor : Potasiu - Chiar daca initial valoarea serica a potasiului
poate fi crescuta , odata cu initierea pe SA a Insulinei are loc o scadere brusca a valorilor
potasiului . Astfel daca initial valoarea K < 3,3 mEq /l nu se initiaza Insulina iv pana cand
valoarea potasiului nu este corectata (> 3,3 mEq/l ). Risc crescut de hipopotasemie
severa.
Bicarbonat: nu este neaparat necesara corectarea deoarece administrarea de insulina va
ameliora deficitul. De avut in considerare valorile Magneziului si Fosforului.
4. Antibioterapie cu Tazocin 4,5g/6h infuzie iv timp de o ora , tratament empiric pentru

bronhopneumonia nosocomiala cu debut tardiv pana la sosirea rezultatelor culturilor
recoltate.
5. Profilaxia ulcerului de stres cu antagonisti ai receptorului de histamina H2 Ranitidina
50mg/12h – evit utilizarea IPP datorita asocierii lor cu infectia cu Clostridium
6. Profilaxia tromboza venoasa profunda prin mijloace mecanice ( mansete compresive) si
farmacologic cu Clexane 0,6 ml sc / 24 h. Inainte de inceperea tratamentului ar fi util un
CT de cap pentru excluderea hemoragiei intracraniene.
7. Suport vasopresor cu Noradrenalina 0,01- 3 mcg/kg/min cu monitorizarea invaziva a TA
si ajustarea valorilor in functie de valorile tensionale.
8. Terapia durerii mentinuta primele 7 zile postoperator cu : Paracetamol fl I/6h iv,
Algocalmin fI/8h iv, Acupan fI/8h .
9. Terapie antiaritmica cu Amiodarona pentru profilaxia secundara a aritmiilor cardiace:
doza de incarcare 300 mg infuzie in 30 min, apoi 900mg infuzie in 24 de ore.
10. Profilaxia convulsilor cu Levetiracetam 500mg/12h p.o sau Carbamazepina 200mg/12h
p.o. (convulsiile cresc consumul cerebral de oxigen si reprezinta factor de prognostic
prost )
11. Reducerea Edemului cerebral postoperator cu:
- Depletive cerebrale Manitol 20% 0,5-1 mg/kg /6h iv conform indicatiei
neurochirugicale (administrat dupa repletia volemica si doar cand sodiu<155mmol/l si
osmolaritatea plasmatica <320 mOsm/l)
- Dexametazona 8mg/24h
Nursing
bucala)
- toaleta si pansarea zilnica a plagii postoperatorii
- ingrijirea CVC + cateter arterial
Complicatii:
1. Ale bolii de baza (cetoacidoza) - Complicatiile in diabetul zaharat sunt determinate de hipo si
hiperglicemie si se impart in doua categorii: complicatii cronice (modificari macrovasculare,
microvasculare si nervoase.- angiopatia, neuropatia, nefropatia si retinopatia diabetica ) si
complicatii acute ( cetoacidoza diabetica recurenta, comahiperosmolara, edem cerebral,
coma hipoglicemica).
2. Asociatei patologiei neurochirgicale: recidiva meningiomului cu crestere presiunii
intracraniene, sangerare intracraniana postoperatorie, Hidrocefalie, Edem cerebral masiv,
Convulsii.
3. Ale stationarii pe TI si ale ventilatiei mecanice : infectii nosocomiale,VAP, pneumothorax,
stenoza traheala, EP, escare, malnutritie, miopatie, neuropatie, depresie ,delirium.
4. Ale alimentatiei enterale: leziuni cauzate de SNG (epistaxis, pozitionarea incorecta a sondei),
sindrom de aspiratie, tulburari gastro-intestinale, malnutritie in situatia in care nu se atinge
necesarul caloric.
Evolutie si prognostic: Pe termen scurt si lung : evolutie rezervata datorita asocierii patologiei
neurochirugicale in stadiu avansat (meningiom cerebral recidivat).
Scoruri de severitate: APACHE II : la internare 42 (87% scor de mortalite) – in momentul examinarii
25 – 37% scor de mortalitate.
SOFA : 10 la internare (50% mortalitate) – 10 in momentul examinarii
Particularitatea cazului :
Pacienta cunoscuta cu DZ tip II tratat cu ADO (metformin si empaglifozin), postoperator pentru
Meningiom recidivant dezvolta coma cetoacidozica. La scurt timp dupa inceperea tratamentului
etiologic apare dezechilibru electrolitic major ce se complica cu TV cu puls – torsada varfurilor- ce
raspunde la soc electric extern si echilibrare electro
TRATAMENT
Masuri generale
Masuri generale :
uPozitionarea toracelui la 30-45 grade.
uMentinerea presiunii in balonasul sondei IOT intre 25 si 30 cm H2O.
uAspirarea secretiilor endotraheale utilizand sistemul de aspiratie subglotic.
uFizioterapie pulmonara si generala.
uToaleta zilnica a cavitatii bucale cu clorhexidina; toaleta generala.
uPurtarea manusilor si dezinfectia mainilor inainte is dupa orice interactiune cu pacientii.
uSaltea pneumatica antiescara cu mobilizare la 4 h.
uMentinerea normoglicemie: 110-180 mg/dl
uMentinerea normotermiei si tratarea episoadelor febrile cu antitermice si metode de

termoliza externa
uMentinerea diurezei 0,5-1 ml/kg/h sau masuri de supleere a functiei renale

NUTRITIE SI ECHILIBRU ACIDO-BAZIC
Mentinerea pH 7.35-7.45 ,BE intre 2 si -2 mmol/l,Bicarbonat standard =22-27 mmol/l

mentinerea euvolemiei , tratamentul patogenic al sepsisului
Deoarece Miastenia este o boala asociata cu slabiciune musculara as opta pentru

suplimentare cu Oligoelemente ( ADDAMEL FI), screening zilnic nutritional ( Mg, Fosfor, Ca)
, corectare mai ales a Hipofosfatemie si Hipokalemiei care sunt asociate cu slabiciune
musculara prelungita. As evita pe cat posibil admin de Mg , precum si administrarea altor
medicamente care pot sa precipite slabiciunea musculara in MIastenia Gravis(
Aminoglicozide, Quinolone,clindamicina, quinidina, beta blocante, relaxante musculare
nedepolarizante) Vitamina B1 si B6 100 mg
Vitamina C fiole X add 50 ml NaCl 0,9% , imbunatatesc

stresul oxidative si disfunctia mitocondriala.
c) Necesarul caloric : Gold standardul este reprezentat de calorimetria

indirecta pt determinarea necesarului energetic.
Necesarul energetic 30kcal/kgc/zi= 3600 kcal/zi din care:
50% Glucide 4g/kg/zi= 450 g/zi
30% lipide 1 g/kgc/zi= 120 g/zi
20% proteine 1 g/kg/zi= 120 g/zi
As incepe cu 2/3 din necesar adica 2400 kcal.
In acest caz , optez pentru Nutritie enterala Fresubin high energy 2

kcal/ml —> 1000 ml →50 ml/h +500 ml Aminoven 10%+ 50 ml
Albumina 20%/8h pentru a supplement necesarul proteic
Nutritia enterala mentine troficitatea mucoasei gastrice si a vilozitatilor

intestinale, scaderea incidentei ulcerului de stress, favorizeaza peristaltismul,
amelioreaza functia imuna si mentine integritatea tractului digestiv si previne
translocarea bacteriana, scade riscul infectios alocat nutritiei parenterale totale
si incidenta complicatiilor ei (hiperglicemie si rezistenta la insulina). Daca
volumul aspirat pe SNG depaseste 200 ml, as adauga un prokinetic,
Metoclopramid fI/8 h (golire gastrica) sau Eritromicina 200 mg/6h (creste
toleranta).
Neurologic
Evaluare la 8h a reflexului pupilar, a reflexului de tuse , GCS precum si a gradului de
disfunctie bulbara in vederea detubarii cat mai precoce.
Evaluarea gradului de slabiciune musculara si fizioterapie de recuperare specifica
Evaluarea gradului de delirium si depresie (CAM-ICU)
RESPIRATOR
Asigurarea suportului functiilor vitale:
- mentinerea oxigenarii adecvate pentru a evita hipoperfuzia tisulara cu urmatoarele tinte
terapeutice: SpO2 > 94%, a PaO2 > 80 mmHg si PaCO2 intre 38 - 42 mmHg.
As opta pentru continuarea weening ului respirator in modul BILEVEL cu parametrii
ajustati pentru a obtine VT de 6-8 ml/kg, mentinerea presiunii de platou < 30 cm H2O si
driving pressure (Pplatou - PEEP) < 15 cmH2O, optimizarea FiO2 si PEEP in functie de gazele
sanguine, cu scaderea progresiva a nivelului de suport si a ratei respiratorii controlate pentru
a creste forta musculaturii respiratorii si a limita miopatia de ventilator. Trialuri zilnice de
weening pentru a alege perioda optima de detubare .
Aerosoli prin nebulizator ultrasonic : Nacl 5,85 % 3 ml, ACC fI , HHC 50 mg /6 h pentru
fluidizarea secretiilor si scaderea travaliului respirator
Cardiovascular
▪ Monitorizare continua EKG, monitorizarea invaziva a tensiunii arteriale cu mentinerea
TAM >70 mmHg.
▪ Digoxin 0,5 mg cpr /24 h
▪ Mentinerea necesarului hidric ( 30 ml/kg/zi 🡪3600 ml/zi) prin Nutritie enterala si

parenterala (1500 ml ) restul de 2000 ml din Ringer Lactat, ajustat in functie de parametri
cardiovasculari,diureza, aspectul clinic, PICCO, ecocardiografie, raspunsul la bolus de fluid.
▪ Mentinerea Hb peste 7 g/dl
▪ Mentinerea trombocitelor peste 20000
▪ Suport vasopresor cu Noradrenalina 16 mg/50 ml—> pentru a mentine TAM >70 mmHg
Renal
-Monitorizarea orara a diurezei

-Bilant hidric zilnic
-Diuretice: Furosemid 20 mg / 6 h pentru a obtine o diureza de 1 ml /kg /h
Nu as opta in acest moment pentru CRRT.
Mestinon (piridostigmina - tableta 60 mg) tb I la 6 ore (240 mg/zi), cu
administrare si pe timpul noptii ( cu posibilitatea de a se creste doza pana la
maxim 600 mg/zi. (60 mg piridostigmină po = 2 mg piridostigmină iv = 0,5 mg
neostigmină metilsulfat iv =0,7-1 neostigmină im ) ajustarea dozei in in caz de
aparitie simptomelor colinergice.
Prednison oral 100 mg/zi timp de 14 zile cu reducerea progresiva a dozelor
Alternative:Azatioprina,Ciclosporina ,Micofenolat mofetil, Metotrexat,
Ciclofosfamida,Tacrolimus,Rituximab
Imunoglobulinele administrate intravenos
5 g/kg in 5 zile —> 25 g/zi
Alternativa : Plasmafereza 5-7 sedinte la 1-2 zile inlocuirea 1-1,5 din volumul
plasmatic cu Albumina 5 % sau PPC. As opta/Nu as opta in acest caz pentru
plasmafereza?
Timectomia : 10-15 % din pacientii cu MG au tumora de timus. Se recomanda
efectuarea in afara puseului acut la cei cu imagistica CT sugestiva, si forme severe.
Profilaxia ulcerului de stres

Pantoprazol 40 mg/12 h datorita riscului crescut de ulcer dat de corticoterapie si heparina
Profilaxia tromboembolica
Mansete compresive membru inferior bilateral
Clexane 0,6 ml (mg) sc / 12h
Insulina pe SA pentru mentinerea glicemiei intre 110-180 mg/dl
Complicatii:
Complicatii ale socului septic si MODS: : Embolie septica cu determinari secundare,

Encefalopatie septica, delirium, Miocardita , ARDS, Leziunea acuta de rinichi, BCR,
disfunctie hepatica, MSOF , deces.
Ale bolii de baza :slabiciune musculara prelungita cu dependenta cronica de ventilator,

criza colinergica, criza miastenica, deces
Ale stationarii pe TI si ale ventilatiei mecanice : infectii nosocomiale,VAP, pneumothorax,

stenoza traheala, EP, escare, malnutritie, miopatie, neuropatie, depresie ,delirium.
Asociate alimentatiei: leziuni nazale, ulcere , sindrom de aspiratie, diaree/ constipatie,

malnutritie, dezechilibre hidroelectrolitice, infectii CVC.
Evolutie si prognostic :
Evolutia in caz de Miastenie cu decompensare respiratorie care necesita IOT este una de
lunga durata , o medie in literatura de 14 zile de ventilatie mecanica si de 30 de zile de
stationare pe TI . Prognosticul acut este destul de bun daca tinem cont doar de mortalitate
intraoperatorie a MG tratata pe TI ( 4-8 %), totusi tinand cont de varsta avansata , de
obezitate si de patologiile asociate acute (sepsis si BP) precum si cronice prognosticul este
mai rezervat.
Particularitatea cazului :
Complicații:
1. Ale patologiei de baza: Soc septic cu punct de plecare cutanat: evolutie spre MODS,
exitus
1. Ale intubatiei: ulceratii / necroze ale mucoasei traheale sau laringelui, traheomalacie,
afectarea deglutitiei si fonatiei, fistule.
2. Complicatii ale ventilatiei mecanice: pneumonia nosocomiala, pneumotorax,

VILI (ventilator induced lung injury), miopatia de ventilator, stenoza traheala, instabilitate
3. Ale stationarii pe TI: infectii cu germeni plurirezistenti, escare datorita imobilizarii
prelungite, embolii in contextul statusului procoagulant, leziuni cauzate de dispozitivele
invazive - tromboflebită, pneumotorax, atelectazii, neuro/miopatii, delirium, stres post
traumatic datorita stationarii prelungite pe TI.

sondei), sindrom de aspiratie, tulburari gastro-intestinale, malnutritie in situatia in care nu
se atinge necesarul caloric.
5. -ale cateterelor venoase: pneumothorax, hemotorax, chilotorax, hematoame

compressive, exanguinare, trompoze, stenoze.
Plan de tratament:

- mentinerea oxigenarii adecvate pentru a evita hipoperfuzia tisulara cu
urmatoarele tinte terapeutice: SpO2 > 94%, a PaO2 > 80 mmHg si PaCO2 intre 38 - 42
mmHg. (Optez pentru continuarea ventilatiei mecanice protective in mod de presiune cu
volum garantat, stabilind urmatorii parametrii: VT de 6-8 ml/kg, mentinerea presiunii de
platou < 30 cm H2O si driving pressure (Pplatou - PEEP) < 15 cmH2O, optimizarea FiO2
si PEEP in functie de gazele sanguine, utilizand intotdeauna cea mai mica valoare posibila…
Mentionez utilitatea folosirii presiunii transpulmonare care este diferenta dintre presiunea din
caile aeriere si presiunea intrapleurala pt care serveste drept surogat presiunea esofagina
masurata cu ajutorul unui cateter cu valori in inspir de 20-25 cm H2O si in expir cu valoare
intre 0 si 10 cm H20. Astfel presiunea transpulmonara ajuta la stabilirea PEEP ului optim si la
recrutarea alveolara prevenind atelectrauma si supradistensia alveolara
- Determinarea seriata a parametrilor ASTRUP la 6 h sau in cazul deteriorarii clinice

a pacientului.
- mentinerea stabilitatii cardio-vasculare prin asigurarea euvolemiei si utilizarea

suportului vasopresor ajustat pentru a obtine o TAS 120 - 140 mmHg si o TAM > 65 mmHg.
As opta pentru Noradrenalina 16mg/50ml in doza de 0.01- 1mcg/kg/min la care as asocia
vasopresina in doze de 0,01 ui/min maxim 0,3 ui/min conform ghidului SSC 2021

- Mentionez utilitatea monitorizarii PICCO (metoda termodilutiei). Ar fi util in special
pentru monitorizarea parametrilor care evalueaza fluxul (CO, CI, SV, SVI), presarcina
(GEDV, GEDI, ITBV, ITBI), raspunsul la fluide (SVV), postsarcina (SVR, SVRI) ,
contractilitatea (dPmx, GEF, CFI) si functia pulmonara (EVLW, ELWI, PVPI). Cu
mentiunea ca FIA poate fi o contraindicatie relativa pt PICCO.
- Pe langa PICCO ne ghidam resuscitarea volemica si necesitatea de vasopressor in
functie de TA, FC, TRC, debit urinara, valoare lactat, BE
- mentinerea hemoglobinei la valori peste 10 g/dl, deoarece este vorba despre un

pacient cu patologie cardiaca importanta. Mentinerea trombocitelor peste 100.000 mcL.
- mentinerea normotermiei prin administrare de soluții încălzite și metode de

încălzire activa.
- menținerea normoglicemiei cu valor intre 140-180 mg/dl cu administrare de
insulina pe SA
- asigurarea necesarului electrolitic : Na = 2 mEq/kg/zi (180mEq) , K = 1-2

mEq/kg/zi (90mEq/zi pacientul este la limita superioara a val K) , Mg = 0,1-0,3 mmol/kg/zi
(27mmol/zi), Ca = 0,3-0,5 mmol/kg/zi ( 45 mmol/zi), Fosfat = 0,7-1 mEq/kg/zi ( 90mEq/zi).
- asigurarea necesarului hidric: 30 ml/kg/zi = 2700 ml/zi, cu administrarea de

bolusuri la nevoie in caz de bilant negativ, cu evitarea hiperperfuzarii. Monitorizez diureza
orara pentru monitorizarea functiei renale avand un target de 0,5-1ml/kg/h. Monitorizez
aspectul curbei presiunii arteriale invazivă care ne poate orienta managementul
hemodinamic al pacientului (aspectul undei ne oferă informații orientative despre
contractractilitatea miocardica, rezistenta vasculara sistemica, stroke volume) și as utiliza
ecografia transtoracica cu măsurarea diametrului venei cave inferioare (1,5-2 cm), a VTI
(velocity time integral) - surogat pt SV (CO = LVOT VTI x HR), precum și a volumelor de
umplere ventriculară (VTD) care ne estimează presarcina pentru a-mi ghida repletia
volemica.
- Pentru perfuzare as alege o solutie cristaloida – Hartmann/Ringer lactat, fiind cea

mai echilibrata din punct de vedere al compozitiei si cea mai apropiata de concentratiile
plasmatice.
- pentru necesarul caloric, gold standard ar fi calorimetria indirecta, in absenta

acestuia optez pentru 25 kcal/kg/zi - 2700 Kcal dintre care Glucide 50% (4-5 g/kg/zi - 450g),
Proteine 30% (1,5g/kgcorp/zi - 135g) si Lipide 20% (1 g/kgcorp/zi - 90 g). Aș iniția nutriția
precoce, neavând contraindicații de alimentație, începând cu 30% din necesarul calculat
(2700kcal/zi). Mentionez ca orice pacient internat pe terapie intensiva >48 de ore este la risc
de malnutritie.
Nutritia precoce se intiaza la <48 de ore de la innternarea pe TI cu doze preogresiv
crescande, atingandu-se necesarul total in ziua 7.
- La acestea as adauga oligoelemente si vitamine (Addamel, Soluvit N) + Hepamerz

(pentru protectie hepatica). Vitamina C f X/50 ml, cu rol antioxidant, pentru imbunatatirea
stresului oxidativ si disfunctiei mitocondriale.
- Optez pentru nutritie enterala cu Nutrison (2 kcal/ml), cu un ritm 15 - 30 ml/h cu

pauza 24 - 06 (aprox … kcal), cu monitorizarea tranzitului intestinal si a volumului de aspirat
pe SNG, la 4 h. Daca volumul aspirat pe SNG depaseste 200 ml, as adauga un prokinetic,
Metoclopramid fI/8 h (golire gastrica) sau Eritromicina 200 mg/6h (creste toleranta). Prefer
nutritia enterala pentru rolul ei in mentinerea troficitatii mucoasei gastrice, scaderea
incidentei ulcerului de stres, ameliorarea functiei imune si prevenirea translocarii bacteriene.
- Antibioterapie: Aleg sa continui antibioterapia initiate cu Cefort 2x2g
- Profilaxia ulcerului de stress: cu antagonisti ai receptorului de histamina H2 –

Ranitidina 50 mg iv / 12 h cu evitarea pe cat posibil a administrarii de IPP datorita riscului
crescut de a dezvolta infectie cu Clostridium difficile.
- Profilaxia trombozei venoase profunde prin mijloace mecanice (mansete
compresive intermitent) si farmacologice dupa ce se depaseste riscul hemoragic si cu
acordul exhipei chirurgicale.
- analgo-sedare: TCI Remifentanil 0.05-0.25 ng/kg/ min datorita timpului scurt de

Avand in vedere leziunea renala AKIN std III dar si necesarul crescut de medicatie
vasoactive as intia CVVHDF cu Oxiris (30 ml/kgc/h-> 2700 ml/h, Ultrafiltrare 1400 ml din care
400 ml predilutie si 1000 ml postdilutie; 1300 ml dializant cu un QB intre 150-180 ml/min
- terapia durerii: Algocamin f IV/ 6 ore +/- Remifentanilul amintit anterior
- mentin suportul vasopresor mentionat anterior, cu monitorizarea in dinamica

a TA si a statusului volemic.
Ar fi necesar si controlul local al sursei infectiei avand in vedere ca pacienta are
leziuni la membrul inferior stang si ulterior stabilizarii hemodinamice, oxigenoterapie
hiperbara.
Tratament antiaritmic: Amiodarona 200 mg/zi
Nursing:
- Mentinerea presiunii in balonasul sondei de intubatie oro-traheala intre 25 si 30 cm
H2O.
- Aspirarea secretiilor endotraheale utilizand sistemul de aspiratie subglotic.
- Ingrijirea zilnica a sistemelor de monitorizare invaziva (CVC, linie arteriala, sonda
urinara,), cu urmarirea locului de insertie si reevaluarea necesitatii mentinerii acestora.
Prognostic pe termen scurt rezervat , acienta avand un APACHE II de 22 cu o

mortalitate de 40%, si SOFA 5 cu o mortalitate de 33%. Pe termen lung rezervat din cauza
comorbiditatilor asociate si mortalitatii crescute a pacientilor cu soc septic
Consta in prezenta complicatiilor micro si macrovasculare date de DZ ce au dus la
aparitia gangrenei cu evolutie spre soc septic in ciuda controlului local al sursei infectioase
si a antibioterapiei
Plan de tratament:

mmHg. (Optez pentru continuarea ventilatiei mecanice protective VT de 6-8 ml/kg,
mentinerea presiunii de platou < 30 cm H2O si driving pressure (Pplatou - PEEP) < 15
cmH2O, optimizarea FiO2 si PEEP in functie de gazele sanguine, utilizand intotdeauna cea
mai mica valoare posibila)
- determinarea seriata a parametrilor ASTRUP la 6 h sau in cazul deteriorarii clinice

a pacientului.

suportului vasopresor ajustat pentru a obtine o TAS 120 - 140 mmHg si o TAM > 60-65
mmHg. As opta pentru Noradrenalina 16mg/50ml in doza de 0.01- 3.3 mcg/kg/min.
- mentinerea hemoglobinei la valori peste 10 g/dl. Mentinerea trombocitelor peste

100.000 mcL.

încălzire activa.
- menținerea normoglicemiei
- monitorizarea diurezei, importanta pentru diagnosticarea sindroamelor cerebrale

cat si pentru monitorizarea functiei renale.
- monitorizarea si evaluarea statusului nutritional prin evaluarea IMC, proteine totale,

albumina, prealbumina, transferina. Albumina este un marker pe termen lung al statusului
nutritional cu o perioada de injumatatire de 21 de zile. Prealbumina si transferina sunt
markeri pe termen scurt, fiind proteine serice cu perioada de injumatatire de 2-3 zile si
respectiv 8 zile.
- monitorizarea bilantului azotat pentru a evalua aportul de proteine. Tinta

terapeutica este obtinerea unei balante azotate pozitive.
- monitorizarea statusului hormonal la 72h si in cazul hiposodemiei marcate: cortizol,
TSH, fT4, fT3.
- monitorizarea cateterelor venoase centrale si periferice (urme de infectie,

functionare corecta, pansamente sterile)
- pe langa monitorizarea generala caracteristica terapiei intensive, pacientul neuro-

critic necesita monitorizare specifica neurologica multimodala enumerate anterior
la examenul obiectiv SNC.
- mentinerea drenajului venos - pacient cu capul la 30 - 45 grade, capul in pozitie

neutra, fasa de la sonda IOT nu prea stransa, evitarea disincroniei cu ventilatorul . Mentionez
ca voi administra bolusuri de sedare la manevrele de aspiratie/ toaleta/mobilizare a pacientei
pt a evita cresterea suplimentara ICP. De asemenea voi face zilnic pauze in sedare
pentru evaluare neurologica.
- asigurarea necesarului electrolitic : Na = 2 mEq/kg/zi 140 mEq) , K = 1-2
mEq/kg/zi (70mEq/zi) , Mg = 0,1-0,3 mmol/kg/zi (7 mmol/zi), Ca = 0,3-0,5 mmol/kg/zi ( 21
mmol/zi), Fosfat = 0,7-1 mEq/kg/zi (50 mEq/zi). Seleniu= 100 microg/zi (antioxidant)
Vitamina C= 7.5 g/zi (antioxidant, imbunatateste stresul oxidativ si disfunctia mitocondriala)
Vitamina B1= 100 mg, Vitamina B6= 100 mg, Zn= 50 mg/zi
- asigurarea necesarului hidric: 40 ml/kg/zi =2800 ml/zi, acoperit in mare parte prin
solutii cristaloide si nutritie enterala adaptarea ritmului in functie de diureza si bilantul hidric;
cu administrarea de bolusuri la nevoie, pentru evitarea hiperperfuzarii. Monitorizez diureza
orara pentru monitorizarea functiei renale avand un target de 0,5-1ml/kg/h.
plasmatice, si aminoven 10%, pentru suplinirea necesarului proteic.

acesteia, in cazul de fata, pacientul nefind intubat, folosesc ecuatia Harris-Benedict, care
estimeaza rata metabolica bazala pe baza sexului, greutatii, inaltimii si varstei.
In cazul femeilor MBR (kcal/24h)= 655,1+ (9,563x greutatea in kg) + (1,850x
inaltimea in cm) - (4,676 x varsta in ani) = 1868 kcal/ 24h.
Fiind pacienta neuro-critica, si postoperatorie, as adauga la necesarul caloric 50%, astfel
incat se obtine: 2802 kcal/zi.
- Optez pentru nutritie enterala cu Fresubin Intensiv (2 kcal/ml), cu un ritm 40-60
ml/h cu pauza 24 - 06 (aprox 2200 kcal), cu monitorizarea tranzitului intestinal si a volumului
de aspirat pe SNG, la 4 h. Daca volumul aspirat pe SNG depaseste 200 ml, as adauga un
prokinetic, Metoclopramid fI/8 h (golire gastrica) sau Eritromicina 200 mg/6h (creste
toleranta), preferabil iv sau Azitromicina 500mg/24h. Prefer nutritia enterala pentru rolul ei in
mentinerea troficitatii mucoasei gastrice, scaderea incidentei ulcerului de stres, ameliorarea
functiei imune si prevenirea translocarii bacteriene.
- Antibioterapie
Initiere tratament cu Tazocin 4.5g/6h, si as continua timp de 5-7 zile sau pana avem
cultura de aspirat bronsic, pentru ca suspicionam un sindrom de aspiratie traheobronsica, si
din datele clinice si paraclinice – bronhopneumonie bilaterala.
Tazocin = piperacilina(penicilina)+tazobactam(atb beta-lactamic-mareste spectru bacterian).
- Profilaxia ulcerului de stress: cu antagonisti ai receptorului de histamina H2 –

Famotidina 40 mg iv / 24 h cu evitarea pe cat posibil a administrarii de IPP datorita riscului
crescut de a dezvolta infectie cu Clostridium difficile.

compresive intermitent), tinand cont ca este in primele 24h postoperator nu as opta pentru
anticoagulant la momentul de fata, din cauza riscului de resangerare. Se ia in calcul
introducerea heparinei cu masa moleculara mica dupa control CT (Enoxaparina - doza
profilactica).
- analgo-sedare: TCI Remifentanil 1 - 2 ng/ml datorita timpului scurt de injumatatire

ce permite evaluarea imediata a statusului neurologic, sau in lipsa acestuia, Paracetamol
1g/8h+Algocalmin 1g/8h
Midazolam f I (25 mg) + Fentanyl f II (1mg) rata de infuzie care sa permita sedare
usoara Ramsay 4
- profilaxia convulsiilor ( cresc consumul cerebral de oxigen si reprezinta factor de
prognostic prost)
- Hepatoprotectoare: Hepamertz fIII+ Aspatofort fII
- medicatia de fond: Rosucard 20mg/24h
Nursing:
- Mentinerea presiunii in balonasul sondei de intubatie oro-traheala intre 25 si 30 cm
H2O.
- Saltea pneumatica antiescara cu mobilizare la 2-4 h.
Termen scurt – Tinand cont de scorurile de severitate anterior mentionate, si imagistica de
torace, avem un prognostic rezervat. In perioada urmatoare daca se superficializeaza coma
si se remite bronhopneumonia se poate tenta weaningul respirator.
Termen lung – nefavorabil
-datorita susceptibilitatii infectiilor, prin imunodepresia exercitată de creier care nu este
echilibrată de imunostimularea generală. Leziunea SNC suprimă răspunsurile imune mediate
de celule prin trei căi majore de neuroimunomodulare: axa hipotalamo-hipofizo-suprarenal
(HPA) și sistemele nervoase simpatic și parasimpatic.
- leziuni SNC ireversibile
Pacienta fara patologii preexistente, afirmativ cade de la acelasi nivel la domiciliu, sufera un
tcc cu hematom subdural si hemoragie subarahnoidiana, devenind comatoasa. Aceasta mai
prezinta multiple echimoze mb superioare si inferioare, si chiar la nivel palpebral care nu se
pot corela cu vreo agresiune fizica.
Plan de tratament
pentru continuarea oxigenoterapiei pe masca faciala simpla cu fluxuri minimale.
Determinarea seriata a parametrilor ASTRUP la 8 h sau in cazul deteriorarii clinice a
pacientei. Efectuarea de Rx seriate.
2. Mentinerea stabilitatii cardio-vasculare prin asigurarea normovolemiei.
3. Monitorizare EKG
4. Mentinerea hemoglobinei si trombocitelor la valori normale.
5. Mentinerea Calciului seric in limite normale.
(Paracetamol 1g+ Algocalmin fI) si metode de termoliza externa.
7. Control glicemic cu mentinerea unor valori ale glicemiei intre 110-150 mg/dl, valori
8. Monitorizare specifica ORL cu reevaluari.
(85mEq/zi) , Mg = 0,1-0,3 mmol/kg/zi (8,5mmol/zi), Ca = 0,3-0,5 mmol/kg/zi
(42,4mmol/zi), Fosfat = 0,7-1 mEq/kg/zi (59,5mEq/zi).
global pe parcursul stationarii pe TI. Monitorizez diureza orara importanta pentru
monitorizarea functiei renale avand un target de 0,5-1ml/kg/h.
plasmatice si Aminoven 10% 500 ml (10ml/kg) pentru aportul proteic.
optez pentru 30 kcal/kg/zi 2550Kcal dintre care Glucide 50% (4-5 g/kg/zi 340 g),
Proteine 30% (1,5g/kgcorp/zi 127 g) si Lipide 20% (1 g/kgcorp/zi 85g).
14. Optez pentru nutritie parenterala totala, se recomanda repaus enteral pana la consultul
chirurgical.
15. Reevaluare endocrinologica si stabilirea tratamentului de substitutie tiroidiana
(Euthyrox)
1. Antibioterapie:
Continui tratamentul antibiotic prezent, respectiv Gentamicina 320mg/zi Z2, si Cefort
1g/12h. Pacienta are cultura aspirat bronsic si urocultura recoltate, cu rezultate in
asteptare, ulterior tratamentul este ajustat conform antibiogramei.
Optez pentru antagonisti ai receptorului de histamina H2 – Ranitidina 50 mg iv / 24 h
3. Profilaxia trombozei venoase profunde prin mijloace mecanice mansete compresive
membre inferioare bilateral intermitent.
4. Ca si analgezie Paracetamol 1g fl I/12h , Algocalmin f I/8h . Acupan f I/12 h, Morfina
3mg subcutanat la nevoie.
5. Dexameteazona 8mg/12h, cu doze descendente zilnice.
6. Gluconat de Calciu fl I/8h in functie de valoarea Calciului seric
7. Aerosoli 15minute la 8h cu HHC 50mg, Adrenalina 0,5 mg, NaCl 0,9 % 2m
Nursing

Inlocuirea pansamentului postoperator zilnic.
Saltea pneumatica antiescara, mobilizare la 2h.
Ingrijirea zilnica a sistemelor de monitorizare invaziva ( linie venoasa, sonda urinara,), cu
Complicatii
1. Complicatii post tiroidectomie : hipoparatiroidism, hipocalcemie, leziuni ale nervului
laringian recurent (raguseala), leziuni ale nervului laringian superior ( modificarea
tonului vocii ), disfagie.
2. Complicatii ale perforatiei esofagiene: mediastinita, pneumotorax, abcese, infectii,

pneumonie

4. Ale stationarii pe TI– infectii cu germeni pluri-rezistenti, embolii in contextul

statusului procoagulant, leziuni cauzate de dispozitivele invasive, delirium, stres post
traumatic datorita stationarii prelungite pe TI.
5. Ale alimentatiei parenterale: dezechilibre hidro-electrolitice, diaree/costipatie,
malnutritie, infectii
Pacienta tanara, cu aparenta stare de sanatate, prezinta post tiroidectomie totala o
complicatie foarte rara.
Perforatia esofagiana are o mortalitate ridicata (intre 10-20%) si complicatii multiple si de
lunga durata.
Plan de tratament
tinte terapeutice: SpO2>94%, a PaO2>80mmHgsi PaCO2 intre 38-42 mmHg. Optez
garantat stabilind urmatorii parametrii: VT de 6-8 ml /kg ,mentinerea presiunii de
platou mai mica de 30 cm H2O si driving pressure (Pplatou-PEEP) mai mica de
15,optimizarea FiO2 si PEEP in functie de gazele sanguine , utilizand intotdeauna cea
mai mica valoare posibila. Determinarea seriata a parametrilor ASTRUP la 8 h sau in
cazul deteriorarii clinice a pacientului.
42. Monitorizarea presiunii in balonasul sondei iot datorita potentialului de dezvoltare a
stenozei/ fistulei eso-traheale secundar iot prelungit
vasculare cu sistolic blood pressure mai mare de 110mmHg (4th edition of brain
trauma foundation) --≥ scade mortalitatea si imbunatateste prognosticul.
100.000.
46. Mentinerea normotermie si tratamentul episoadelor febrile cu antitermice si metode de
termoliza externa
TAM>80 mmHg
-monitorizarea presiunii intracraniene- gold standard DVE (ICP global) – DACA
avem semne clinice de cresterea a presiunii intacraniene
- EEG pt pacientul comatos , IOT, sedat datorita potentialului de evolutie spre status
epilepticus
- Doppler transcranian masoara velocitatea , indexul de pulsatilitate, indexul de
rezistenta la flux
noninvaziva de monitorizare a oxigenarii cerebrale. Ne poate oferi o avertizare
precoce cu privire la scaderea ofertei de oxigen la nivel cerebral. Se considera ca
valori de baza ale saturatiei oxigenului cerebral (pacient in decubit dorsal, in repaus,
dar neanesteziat) sunt de la 58 la 82 +/- 0,2 cu o medie de 70 + /- 0,6 iar la cardiaci 47-
83 cu o medie de 65. Scaderea r So2 cu 20% din valorile de baza sau sub 50% sunt
motive de ingrijorare.
aportul si consumul de oxigen al creierului (functia de metabolism). Valori normale
50-75% cu valori mai mici de 50% reflectand ischemia cerebrala si valori peste 75%
(80mEq/zi) , Mg = 0,1-0,3 mmol/kg/zi (24mmol/zi), Ca = 0,3-0,5 mmol/kg/zi (24-
40mmol/zi), Fosfat = 0,7-1 mEq/kg/zi (56-80mEq/zi).
hiponatremie, diabet insipid) cat si pentru monitorizarea functiei renale avand un target de
0,5-1ml/kg/h.
20. Pentru perfuzare as alege amestec intre Sterofundin si glucoza 10% tamponata cu 10
unitati de insulina cu UN ritm de 125 ml/h adjustat in functie de diureza si valoarea
natremiei . Administrarea de plasma proaspat congelata pt corectarea INR
22. La acestea as adauga oligoelemente si vitamine (Addamel, Soluvit N) , Vitamina C f
X/50 ml, cu rol antioxidant, pentru imbunatatirea stresului oxidativ si disfunctiei
mitocondriale.
23. Alimentatie enterala pe sonda orogastrica, cu administrare de agenti care stimuleaza
motilitatea gastrica (metoclopramid f1 la 8h eritromicina 3x200mg) , vom administra
nutrison 100 ml/h timp de 18h pauza 24-06 si evaluare reziduu gastric la 4h (noile
ghiduri nu mai recomanda masurarea rezidului gastric ca o masura de sistare de
nutritie enterale, deoarece nu exista nici UN beneficiu pt pacient
37. Antibioterapie: tripla asociere : CEFORT 1g/12h cu VANCOMICINA 15-20mg/kgc la
12h respectiv in cazul lui 1g/12h cu METRONIDAZOL 7,5 mg/kgc/6h respectiv in
cazul Lui 500mg/6h –ghidurile Stanford. ---a Se specifica ziua de antibioterapie
38. Diuretic osmotic Manitol 20% 100ml/6h cu adjustare doza in functie de natremie si de
semnele clinice de hipertensiune intracraniana
39. Profilaxia ulcerului de stress. de histamina H2 – Ranitidina 50 mg iv / 12 h cu

evitareape cat posibil a administrarii de IPP datorita riscului crescute de Clostridium
difficile.
40. Profilaxia trombozei venoase profunde prin mjloace mecanice mansete compresive
intermitente la nivelul membrelor inferioare. Se temporizeaza administrarea de
anticoagulant Pana la decizia neurochirurgiei

cresc consumul O2 cerebral) cu Levetiracetam cp 500 mg x2/zi
42. Antipiretice : paracetamol 1g +algocalmin 1g si termoliza externa la nevoie
43. CA si analgo sedare optez pentru TCI REMIFENTANYL 1-2ng/ml datorita timpului
scurt de injumatatire ce permite evaluarea imediat a statusului neurologic
44. Aerosoli cu salbutamol 3 ml , fluimucil 3 ml si NaCl 5,85% 5 ml 15 minute la 6h
Nursing
Aspirarea secretiilor endotraheale utilizand sistemul de aspiratie subglottic
Utilizare terapie cu aerosoli
COMPLICATII
5. Asociate traumei cerebrale : vasospasm cerebral, ischemie cerebrala, deficit motor,

hidrocefalie, sindroame neurologice : diabet insipid, SIADH, cerebral salt wasting syndrome,
infectii intracerebrale
6. Ale stationarii pe terapie:infectii, escare, malnutritie, Atrofii musculare
7. Ale cateterelor venoase :infectie, pneumo, hemo, chilotorax , hematoame compressive,
trombozei
8. COMPLICATII ale ventilatiei mecanice : pneumonia nosocomiala , ventilator induced injury,
instabilitate hemodinamica , baro/volutrauma, traheomalacie
9. Ale alimentatie :malnutritie, diaree, constipate
PROGNOSTICUL PACIENTULUI SI PARTICULARITATEA CAZULUI

- pacient tanar , fara alte patologii personale cunoscute cu Sansa mare de a nu Se recupera in
totalitate neurologic si morfofunctional in urma traumatismului CRANIO-FACIAL
- prognosticul nefavorabil pe termen lung datorita leziunilor grave de la Nivel cerebral
- sanse Mari de a ramane cu sechele invalidate de-a lungul vietii
- leziunie frontale pot provoca aparitia de sindromului de lob frontal cu tulburari
motorii(hemipareze, hemiplegia),afazie, agrafie, crize grand mall, agitatie psihomotorie ,
pornolalie
Complicații:
1. Ale accidentului vascular cerebral – pacientii care nu beneficiaza de tromboliza sistemica sau trombectomie
mecanica in fereastra terapeutica, raman in majoritatea cazurilor cu tare neurologice, iar daca este afectat
trunchiul cerebral, in special bulbul, raman cu sechele legate de deglutitie – risc crescut de aspiratie traheo-
bronsica silentioasa si pneumonii recurente, pot ramane cu necesar de protezare a caii aeriene; deficite
motorii, cognitive, vasospasm cerebral, sindroame neurologice (SIADH, DI, CSW), convulsii.
1. Ale intubatiei: ulceratii / necroze ale mucoasei traheale sau laringelui, traheomalacie, afectarea deglutitiei si
fonatiei, fistule.
2. Complicatii ale ventilatiei mecanice: pneumonia nosocomiala, pneumotorax, VILI (ventilator induced lung
injury), miopatia de ventilator, stenoza traheala, instabilitate hemodinamica, fibroza pulmonara secundara
hiperoxiei, hipertensiunea pulmonara.
3. Ale stationarii pe TI: infectii cu germeni plurirezistenti, escare datorita imobilizarii prelungite, embolii in
contextul statusului procoagulant, leziuni cauzate de dispozitivele invazive - tromboflebită, pneumotorax,
atelectazii, neuro/miopatii, delirium, stres post traumatic datorita stationarii prelungite pe TI.
4. Ale alimentatiei enterale: leziuni cauzate de SNG (epistaxis, pozitionarea incorecta a sondei), sindrom de
aspiratie, tulburari gastro-intestinale, malnutritie in situatia in care nu se atinge necesarul caloric.
5. Ale medicației administrate.
Plan de tratament:
1. Asigurarea suportului functiilor vitale si preventia injuriei cerebrale secundare:

- mentinerea oxigenarii adecvate pentru a evita hipoperfuzia tisulara cu urmatoarele tinte terapeutice:
SpO2 > 94%, a PaO2 > 80 mmHg si PaCO2 intre 35 - 45 mmHg. (Optez pentru continuarea ventilatiei mecanice
protective in mod de presiune cu volum garantat, stabilind urmatorii parametrii: VT de 6-8 ml/kg, mentinerea
presiunii de platou < 30 cm H2O si driving pressure (Pplatou - PEEP) < 15 cmH2O, optimizarea FiO2 si PEEP in
functie de gazele sanguine, utilizand intotdeauna cea mai mica valoare posibila.
- Determinarea seriata a parametrilor ASTRUP la 6 h sau in cazul deteriorarii clinice a pacientului.
- mentinerea stabilitatii cardio-vasculare prin asigurarea euvolemiei si utilizarea suportului vasopresor

ajustat pentru a obtine o TAM > 80 mmHg (intervalul de autoreglare cerebrala 50-150mmHg). In momentul
actual, pacient normotensiv; in caz de instabilitate hemodinamica as opta pentru Noradrenalina 16mg/50ml in
doza de 0.01- 3.3 mcg/kg/min.
- mentinerea hemoglobinei la valori peste 7 g/dl. Mentinerea trombocitelor peste 100.000 mcL.
- Monitorizarea specifica neurologica (multimodala):

- oprirea sedarii pentru evaluare neurologica; scor GCS, pupile – metoda neinvaziva, dar nu
- Monitorizarea presiunii intracraniene – gold standard DVE (ICP global) – in momentul

consultului nu prezinta semne clinic de hipertensiune intracraniana, imagistic nu se deceleaza
fenomene de edem cerebral, devierea linii mediene.
- In caz de aparitie a edemului cerebral -> administrarea de depletive cerebrale: Manitol 0,5-
1g/kg/6h conform indicatiei neurologice, cu oprirea tratamentului la osmolaritate plasmatica
peste 320mOsm/l, cu monitorizarea electrolitilor serici si a osmolaritatii plasmatice.
- Monitorizarea perfuziei cerebrale care trebuie mentinuta >70 mmHg, asigurand un TAM > 80
mmHg.
- INVOS -> oximetria cerebrala prin spectroscopie in infrarosu, metoda continua si noninvaziva de
monitorizare a oxigenarii cerebrale. Ne poate oferi o avertizare precoce cu privire la scaderea
ofertei de oxigen la nivel cerebral. Scaderea So2 cu 20% din valorile de baza sau sub 50% sunt
motive de ingrijorare.
- monitorizarea saturatiei in oxigen la nivelul bulbului venos jugular (SjVO2) prin montarea unui
cateter optic la nivelul venei jugulare interne. Asigura monitorizarea continua a saturatiei in
creierului (functia de metabolism). Valori normale 50-75% cu valori mai mici de 50% reflectand
ischemia cerebrala si valori peste 75% reflectand hiperemia.
- CT cerebral pentru reevaluare sau in cazul deprecierii pacientului.
- RMN cerebral este util in evidentierea si cuantificarea leziunilor ischemice de la nivelul

trunchiului cerebral.
- mentinerea normotermiei cu evitarea hipo- / hipertermiei prin administrare de soluții încălzite și

metode de încălzire active in caz de hipotermie / administrare de antipyretic Paracetamol 1g/6h si termoliza
externa in caz de hipertermie.
- menținerea normoglicemiei.
- asigurarea necesarului electrolitic : Na = 2 mEq/kg/zi (… mEq) , K = 1-2 mEq/kg/zi (…mEq/zi) , Mg = 0,1-

0,3 mmol/kg/zi (… mmol/zi), Ca = 0,3-0,5 mmol/kg/zi ( … mmol/zi), Fosfat = 0,7-1 mEq/kg/zi ( … mEq/zi).
- asigurarea necesarului hidric: 40 ml/kg/zi = … ml/zi, cu administrarea de bolusuri la nevoie in caz de

bilant negativ, cu evitarea hiperperfuzarii. Monitorizez diureza orara pentru monitorizarea functiei renale avand
un target de 0,5-1ml/kg/h. Monitorizez aspectul curbei presiunii arteriale invazivă care ne poate orienta
managementul hemodinamic al pacientului (aspectul undei ne oferă informații orientative despre
contractractilitatea miocardica, rezistenta vasculara sistemica, stroke volume) și as utiliza ecografia transtoracica
cu măsurarea diametrului venei cave inferioare (1,5-2 cm), a VTI (velocity time integral) - surogat pt SV (CO =
LVOT VTI x HR), precum și a volumelor de umplere ventriculară (VTD) care ne estimează presarcina pentru a-mi
ghida repletia volemica.
- Pentru perfuzare as alege o solutie cristaloida – Hartmann/Ringer lactat, fiind cea mai echilibrata din
punct de vedere al compozitiei si cea mai apropiata de concentratiile plasmatice.
- pentru necesarul caloric, gold standard ar fi calorimetria indirecta, in absenta acestuia optez pentru 25
kcal/kg/zi - … Kcal dintre care Glucide 50% (4-5 g/kg/zi - … g), Proteine 30% (1,5g/kgcorp/zi - … g) si Lipide 20% (1
g/kgcorp/zi - … g). Aș iniția nutriția precoce, începând cu 30% din necesarul calculat (…kcal/zi).
- La acestea as adauga oligoelemente si vitamine (Addamel, Soluvit N) + Hepamerz (pentru protectie

hepatica). Vitamina C f X/50 ml, cu rol antioxidant, pentru imbunatatirea stresului oxidativ si disfunctiei
mitocondriale.
- Optez pentru nutritie enterala cu Nutrison (2 kcal/ml), cu un ritm 15 - 30 ml/h cu pauza 24 - 06 (aprox
… kcal), cu monitorizarea tranzitului intestinal si a volumului de aspirat pe SNG, la 4 h. Daca volumul aspirat pe
SNG depaseste 200 ml, as adauga un prokinetic, Metoclopramid fI/8 h (golire gastrica) sau Eritromicina 200
mg/6h (creste toleranta). Prefer nutritia enterala pentru rolul ei in mentinerea troficitatii mucoasei gastrice,
scaderea incidentei ulcerului de stres, ameliorarea functiei imune si prevenirea translocarii bacteriene.
- Antibioterapie: in prezent pacientul este Z3 Cefort 1g/12h, introdus empiric, pentru bronhopneumonie
de aspiratie, diagnostic pus clinic si imagistic. Avand in vedere faptul ca pacientul nu prezinta in momentul
consultului criterii de infectie (afebril de la internare pana in prezent, fara instabilitate hemodinamica, trendul
leucocitelor descendent, cu valori normale in Z3 de antibioterapie, PCT < 0,5 ng/mL) as sista antibioterapia.
Pastrez un grad inalt de suspiciozitate, cu monitorizare atenta a probelor inflamatorii si semnelor de infectie.
- Profilaxia ulcerului de stress: cu antagonisti ai receptorului de histamina H2 – Ranitidina 50 mg iv / 12

h cu evitarea pe cat posibil a administrarii de IPP datorita riscului crescut de a dezvolta infectie cu Clostridium
difficile.
- Profilaxia trombozei venoase profunde prin mijloace mecanice (mansete compresive intermitent) si
farmacologice (Enoxaparina - doza terapeutica - pacient in Fia).
- Profilaxia secundara a evenimentelor ischemice – Aspenter 300 mg in ziua internarii, continua cu 75
mg/zi.
- Tratament cu statina – Sortis 80mg/zi – efect benefic in reducerea riscului de evenimente majore
cardiovasculare si cerebrale.
- analgo-sedare: TCI Remifentanil 1 - 2 ng/ml datorita timpului scurt de injumatatire ce permite

evaluarea imediata a statusului neurologic.
- Trofice cerebrale – Cerebrolysine f III in perfuzie continua 1h.
- Profilaxia convulsiilor cerebrale - Levetiracetam 500mg/12h
Nursing:
- Mentinerea presiunii in balonasul sondei de intubatie oro-traheala intre 25 si 30 cm H2O.
- Ingrijirea zilnica a sistemelor de monitorizare invaziva (CVC, linie arteriala, sonda urinara,), cu
Evolutie nefavorabila, deprecierea statusului neurologic la scurt timp de la sosirea in UPU GCS 7 -> 3 puncte.
Prognostic imediat si pe termen lung revervat cu posibile sechele neurologice importante.
Pacientul prezinta anizocorie de la sosirea la spital OS>OD, care persista si in prezent. Imagistic nu se observa
semne de hipertensiune intracraniana. Avand in vedere rezultatul angioCT cu ocluzia arterei vertebrale stangi,
cauza anizocoriei (pupila stanga prezinta midriaza) poate fi data de afectarea nervilor cranieni de ischemia la
nivelul trunchiului cerebral.
Complicatii
1. Complicatii locale ale pancreatitei: peritonita fermentativa, pseudochisturile, abces

pancreatic, fistulele pancreatice, fistule digestive, hemoragia, tromboze.
Complicatii generale: ileus, infarct/ruptura de splina, CID, insuficienta renala, diabet
(distrugerea celulelor din pancreas care sintetizeaza insulina in cazul pancreatitei
cronice poate cauza diabet) malnutritie (atat pancreatita acuta, cat si cea cronica
scad producerea enzimelor pancreatice necesare pentru digestia nutrientilor din
alimente, ceea ce duce la malnutritie), cancer pancreatic( inflamatia cronica la nivelul
pancreasului din pancreatita cronica este factor de risc pentru aparitia cancerului de
pancreas)
2. Ale intubatiei si traheostomei: necroze ale mucoasei traheale sau laringelui, stenoze
la acest nivel, ulceratii, granuloame, traheomalacie, afectarea deglutitiei si fonatiei,
fistule
3. Complicatii ale ventilatiei mecanice: - Pneumonia nosocomiala, pneumotorax,
VILI (Ventilator induced lung injury), miopatia de ventilator, stenoza traheala,
instabilitate hemodinamica, fibroza pulmonara secundara hiperoxiei, hipertensiunea
pulmonara.
TI.
sondei), sindrom de aspiratie, tulburari gastro-intestinale, malnutritie in situatia in
care nu se atinge necesarul caloric.
compressive, exanguinare, tromboze si embolizare, stenose
7. Ale suportului vasopresor continuu – necroze periferice, scaderea ratei de filtrare
glomerulara cu dezvoltarea leziunii acute de rinichi.
9. Ale fibrilatiei atriale –embolie pulmonara.
10. Insuficienta de organe: ARDS, atelectazii, pleurezie, soc, AKIN, ileus, sindrom de
compartiment abdominal, tulburari metabolice, MSOF
 Respirator:
 Mentinerea oxigenarii adecvate pentru a evita hipoperfuzia tisulara cu urmatoarele
garantat, stabilind urmatorii parametrii: VT de 6-8 ml/kg, mentinerea presiunii de
platou < 30 cm H2O si driving pressure (Pplatou-PEEP) < 15, optimizarea FiO2 si PEEP
in functie de gazele sanguine, utilizand intotdeauna cea mai mica valoare posibila.
 Determinarea seriata a parametrilor ASTRUP la 8 h sau in cazul deteriorarii clinice a
pacientei.
 Pentru preventia pneumoniei asociate VM, as opta pentru urmatorul set de
interventii recomandat de ghidul Intensive Care Society din 2016: Elevatia toracelui la
cel putin 30 de grade, aceasta masura aducand si beneficii privind intoarcerea
venoasa; Mentinerea presiunii in balonasul sondei de intubatie intre 25 si 30 cmH2O;
Utilizarea unei sonde endotraheale cu sistem de aspiratie subglotic; Igiena zilnica a
cavitatii bucale cu Chlorhexidina de 2 ori pe zi
 CV:
 As mentine stabilitatea cardio-vasculara prin asigurarea euvolemiei si utilizarea
suportului vasopresor ajustat pentru a obtine o TAS>110 mmHg si o TAM>70 mmHg,
avand in vedere hipertensiunea arteriala preexistenta. As opta pentru Noradrenalina
16mg/50ml in doza de 0.1 mcg/kg/min. De asemenea, nu as intrerupe tratamentul cu
Betaloc cpr. 50 mg/zi – conform recomandarilor cardiologice.
 Monitorizare continua EKG, monitorizarea invaziva a tensiunii arteriale
 Mentinerea Hb peste 9 g/dl (pacientul avand factori de risc si patologii cardiace care
sa impuna un prag mai ridicat al acesteia), Mentinerea unui numar de trombocite de
peste 100.000
 As mentine normotermia si as trata episoadele febrile cu antitermice (Paracetamol
1g + Algocalmin fI) si metode de termoliza externa, incercand sa previn orice cazua de
crestere a necesarului de oxigen cu instalarea hipoxiei tisulare, in conditiile unui debit
cardiac scazut. Mentionez ca in cazul de fata, pacientul a prezentat constant o
valoare a temperaturii intre 38,5-39,5 gr C, in ciuda folosirii medicatiei antipiretice si
termolizei externe, as opta pentru managementul temperaturii cu ajutorul unui
dispozitiv de racire intravenoasa.
 Mentinerea normoglicemiei- As mentine o glicemie intre 110-150 mg/dl, valori care
pana in momentul de fata se mentin fara tratament cu insulina. Mentionez ca
hiperglicemia este asociata cu un weaning respirator prelungit.
 Monitorizare neurologica
Examinari neurologice seriate: dimensiunea pupilelor si reactia la stimul luminos, scor
GCS cand se decide oprirea sedarii.
 Mentinerea necesarului electrolitic si acidobazic

 Na = 1-2 mEq/kg/zi --- 80
 K=1-2mEq/kg/zi ----- 80
 Ca=0,3-0,5mmol/kg/zi ---- 40
 Mg=0,1-0,3mmol/kg/zi ----- 8
 Fosfor= (0,7-1 mEq/kg/zi) ---- 80
 Vitamina C=7,5 g/zi ( ca rol antioxidant, imbunatateste stresul oxidative si disfunctia
mitocondriala)
 Vitamina B1=100 mg
 Vitamina B6=100 mg
 Hepa-Merz f III pentru protectie hepatica
 Addaven fl I -pentru oligoelemente
 Mentinerea necesarului caloric: Gold standardul este reprezentat de calorimetria

indirecta in dinamica pentru determinarea necesarului energetic. Daca nu se poate
efectua calorimetria indirecta se calculeaza necesarul caloric cu 30 kcal/kg (greutate
actuala pt ca GA<125% din GI). Conform acestui calcul, necesarul caloric este de
aproximativ 2400Kcal/zi, administrat in totalitate pe cale enterala. Conform ghidului
Espen 2019, se considera ca orice pacient admis peste 48 de ore in TI este malnutrit.
Daca exista posibilitate se prefera alimentatia PO, daca nu, se prefera alimentatia
enterala (EN) fata de cea parenterala (PN), preferabil in mod continuu fata de
bolusuri. Nutritia precoce se initiaza <48 de ore de la internare pe TI, cu doze
progresiv crescande. Prefer nutritia enterala datorita rolului ei in mentinerea
troficitatii mucoasei gastrice si a vilozitatilor intestinale, scaderea incidentei ulcerului
de stres, ameliorarea functiei imune si prevenirea translocarii bacteriene.
In mod normal:
1.glucide: 4-5 g glucide/kgc (eritrocitele utilizeaza exclusiv glucide, tesutul nervos utilizeaza
preferential glucide, dar dupa cateva zile de infometare trece la utilizarea corpilor cetonici),
viteza maxima de administrare= 5 mg/kg/min. Glucide 320 g/zi ---- 1280 kcal
2.lipide: 1,2-1.8 g lipide/kgc, respectiv 96 g/zi ---- 864 kcal
3.proteine: 1,5-2 g protein/kgc, respectiv 160 g/zi --- 640 kcal
In cazul de fata as opta pentru nutritie enterala bogata in proteine si saraca in lipide (de tip
Peptamen AF-1.5kcal/ml) pentru a reduce enzimele pancreatice. As incepe cu 30ml/h si as
creste progesiv pana as atinge cel putin 30% din necesarul caloric zilnic (30% din 2400= 720
kcal/zi). Prezenta enzimelor pancreatice crescute nu e o contraindicatie a nutritiei enterale.
Pentru stimularea motilitatii gastrice:Metoclopramid f I/8h sau Eritromicina 200 mg/8h(s-a
dovedit ca imbunatatesc golirea gastrica si toleranta pentru nutritia enterala, dar nu
modifica prognosticul pacientului pe TI).
Necesarul hidric
- Pentru pacientul cu pancreatita acuta, hipovolemia este specifică, astfel terapia
fluidică precoce și adecvată este piatra de temelie a succesului, iar în caz de
administrare incorecta și întârziata are cel mai mare impact negativ asupra evoluției
- Vitezele recomandate de administrare a fluidelor variază de la 250 la 500 ml/h pentru
24-48 h, volumele administrate estimându-se până la 6-12 l în primele 24 ore.
Volumul recomandat pentru bolusul primar constituie aproximativ 20 ml/kg, urmat
de perfuzie continua de menținere în volum de 3 ml/kg/h pentru pacienții refractari
la terapie fluidică și 1,5 ml/kg/h pentru pacienții responsivi
- acoperit in mare parte de solutii cristaloide si nutritie enterala, adaptarea ritmului in

functie de diureza si de bilantul hidric. cu evitarea hipervolemiei – ar fi util un bilant
hidric global pe parcursul stationarii pe TI. As monitoriza diureza orara, avand un
target de peste 0.5 ml/kg/h, cu monitorizarea parametrilor renali, pentru a detecta
precoce dezvoltarea leziunii acute de rinichi.
Ca solutie cristaloida as opta pentru solutie Hartmann sau Ringer lactat … ml cu o rata de …
ml/h, cu posibilitatea ajustarii in functie de necesar, fiind cea mai echilibrata din punct de
vedere al compozitiei si cea mai apropiata de concentratiile plasmatice.
Mentinerea valorilor normale ale Na , in cazul de fata hipernatremie – cu administrare de

apa pe SNG si evitarea solutilor hipertone. Timpul de corectare trebuie sa fie lent pt a
preveni instalarea edemului cerebral consecutiv intrarii rapide a apei in celula nervoasa – cu
monitorizarea atenta a Na la 4h, pentru a nu scadea Na cu mai mult de 0.5 mmol/h.
 Evaluarea echilibrului hidric:

 Monitorizarea LVOT VTI(velocity time integral) (CO=LVOTxVTIxHR) – masurat
echografic -normal 18-22 cm, daca e sub 18 cm se incearca ridicarea pasiva a
membrelor inferioare pt 1-2 min(echivalent a unui bolus de 500 ml). Imediat
se calculeaza un alt VTI si daca e >10-15% inseamna ca pacientul este
responsiv la fluide.
 monitorizarea PICCO (metoda termodilutiei), Pacientul nu prezinta
contraindicatii pt PICCO (sunturi intracardiace, anevrism de aorta, stenoza
aortica, embolie pulmonara). Ar fi util in special pentru monitorizarea
parametrilor care evalueaza fluxul (CO, CI, SV, SVI), presarcina (GEDV, GEDI,
ITBV, ITBI), raspunsul la fluide (SVV), postsarcina (SVR, SVRI), contractilitatea
(dPmx, GEF, CFI) si functia pulmonara (EVLW, ELWI, PVPI).
 Tratamentul antibiotic -(Z2)Meropenem 1g/8h (carbapenemii de prima intentie ca si
antibioterapie in pancreatita acuta in cazul pancreatitei necrotizante infectate) (Z2)
Vancomicina 1g/12h; tratamentul profilactic antibiotic nu este recomandat
pacientilor cu pancreatita indiferent de tipul pancreatitei; Pana la 20% dintre
pacientii cu pancreatita acuta dezvolta o infectie extrapancreatica. In cazul de fata
culturile sunt negative pana la momentul consultului in ziua 3, insa procalcitonina
este crescuta …..
 Suport vasopresor cu Noradrenalina 16 mg in 50 ml titrat in functie de efect pentru
mentinerea TAM>65mmHg.
 Profilaxia trombozei venoase profunde: As opta pentru folosirea mansetelor
compresive intermitente, pentru administrarea de HGMM (Enoxaparina)-0.6 ml/12h
s.c.
 Profilaxia ulcerului de stress cu antagonisti ai receptorului de histamina H2:
Famotidina 20mg/12h– evit utilizarea IPP datorita asocierii mai frecvente cu infectia
C. Difficile.
 Paracetamol fl I/8h + Algifen f I/8h
 Furosemid f I/6h
 Amidarona 200 mg/8h
 Analgosedarea cu Fentanyl fII si Midazolam 25mg- scor RASS -4 corespunzator unei
sedari profunde avand in vedere starea clinica extrem de grava. As intrerupe zilnic
sedarea pentru evaluarea statusului neurologic si a posibilitatii efectuarii trialului de
weaning respirator, care ramane un obiectivul principal in terapie, esecul fiind asociat
cu o ventilatie mecanica prelungita si prognostic nefavorabil.
Nursing:
 pozitie trunchi la 30-45°
 mobilizare la 2h daca statusul clinic si paraclinic o permite cu scopul prevenirii
escarelor + saltea pneumatica antiescara
 igiena corporala sustinuta cu solutie de clorhexidina 2% (toaleta corporala zilnica+
toaleta bucala)
 ingrijirea CVC + cateter arterial
 ingrijirea sondei vezicale, a SNG
 Kinetoterapie cand situatia clinica o va permite
Prognostic extrem de rezervat…
Consider utila monitorizarea presiunii intraabdominale la 4h, masurarea presiunii

intraabdominale este necesara pentru diagnosticarea sindromului de
compartiment abdominal. In cazul nostru- presiunea abdominala la internare fiind
>18 cmH2O.
Hipertensiunea intraabdominală este definită de o creștere continuă, patologică a presiunii
intraabdominale >12 mmHg.
Sindromul de compartiment abdominal este definit ca presiune intraabdominală >20 mmHg
(>27 cmH2O) (cu/fără presiune de perfuzie arterială abdominală <60 mmHg) asociat cu o
nouă
disfuncție/insuficiență de organ
Plan de tratament:

mmHg.
- Determinarea seriata a parametrilor ASTRUP la 6 h si monitorizarea pacientului
pentru orice deteriorare respiratorie, cu IOT cat mai precoce in caz de semne de obstructie
respiratorie de cai superioare in cazul deteriorarii clinice a pacientului

suportului vasopresor o TAM > 65 mmHg. As opta pentru Noradrenalina 16mg/50ml in doza
de 0.01- 1 mcg/kg/min in caz de necesitate
- monitorizarea neinvaziva a TA, monitorizare EKG , minitorizare invaziva doar in
caz de instabilitate hemodinamica.
- mentinerea hemoglobinei la valori peste 7 g/dl, deoarece este vorba despre un

pacient cu patologie cardiaca importanta. Mentinerea trombocitelor peste 50.000 mcL,
datorita riscului mare de hemoragie

încălzire activa.
- menținerea normoglicemiei 110-180 mg/dl
- asigurarea necesarului electrolitic : Na = 2 mEq/kg/zi (… mEq) , K = 1-2

mEq/kg/zi (…mEq/zi) , Mg = 0,1-0,3 mmol/kg/zi (… mmol/zi), Ca = 0,3-0,5 mmol/kg/zi ( …
mmol/zi), Fosfat = 0,7-1 mEq/kg/zi ( … mEq/zi).
- asigurarea necesarului hidric: 40 ml/kg/zi = 4400 ml/zi, Nacl 0,9 % 2000 ml+
nutritie cu administrarea de bolusuri la nevoie in caz de bilant negativ, cu evitarea
hiperperfuzarii. Monitorizez diureza orara pentru monitorizarea functiei renale avand un
target de 0,5-1ml/kg/h.

plasmatice.

acestuia optez pentru 30 kcal/kg/zi greutate ideala ( 80 kg)- 2400 Kcal dintre care Glucide
50% (4-5 g/kg/zi - 300 g), Proteine 20% (1,5g/kgcorp/zi -120 g) si Lipide 30% (1 g/kgcorp/zi -
80 g). As initia precoce nutritia PARENTERALA începând cu 30% din necesarul calculat
(800 kcal/zi) cu cresterea progresiva pana la necesar in 7 zile
As incepe cu Aminoven 5 % 1000 ml
G10 % 1000 ML+10 UI INSULINA /FL
Smof Lipid 20 % 200 ml
- La acestea as adauga oligoelemente si vitamine (Addamel, Soluvit N) + Hepamerz

(pentru protectie hepatica). Vitamina C f X/50 ml, cu rol antioxidant, pentru imbunatatirea
stresului oxidativ si disfunctiei mitocondriale.
- Prefer nutritia parenterala initial datorita contraindicatiei relative a nutritie enterale

date de ingestia de caustice, as opta pentru reiiceperea nutritie orale la momementul
vindecarii leziunilor acute.
2.Tratament etiopatogenic:nu exista tratament etiopatogenic specific pentru

intoxicatia cu substante caustice , as monitoriza in dinamica evolutia pentru o
eventual perforatie gastrica sau esofagiana prin examen CT repetat si gastroscopie .
Ca si management initial nu se recomanda spalaturile gastrice si carbune activat , iar
dilutia agentului ingerat are efect doar in primele minute de la ingestie.
- Antibioterapie: in lipsa semnelor acute de sepsis nu as initia tratament
antibiotic
In caz de perforatie as initia antibioterapia cu spectru larg Meropenem 1g /8 h si consult
chirurgical in vederea tratamentului chirugical .
- Profilaxia ulcerului de stress: IPP PANTOPRAZOL 40 MG 12 h datorita riscului crescut

de hemoragie digestiva si pentru neutralizarea unei secretii acide suplimentare care ar putea
preipita perforatia

compresive intermitent) , cu temporizarea profilaxiei farmacologice
- terapia durerii:
Paracetamol 1g /8h
Algocalmin 1g /8 h
Morfina 5 mg sc / 8 h
Dexametazona 8 mg /8 h pentru limitarea edemului la nivelul cailor

respiratorii superioare
Aerosoli Nacl hiperton 15 min la 6 h

HHC 50 mg
Adrenalina 0,1 mg
Nursing:
=Masuri de profilaxie a infectiei : spalarea mainilor, purtarea manusilor , purtarea
PPE.
. -Mobilizare activa si pasiva
Evolutia pacientului este favorabila in acest moment cu scoruri de prognostic care arata o
mortalitate foarte mica in lipsa complicatiilor.
Prognosticul pe termen lung este incert totusi , perforatia putand sa apara si la 2-3
saptamani de la ingestie, iar in cazul unei perforatii mediastinale mortalitatea se poate ridica
la peste 30-50 %.
De asemenea evolutia pe termen lung ar putea fi grefata de malnutritie si disfagie cronica
precum si de aparitia cancerului esofagian.
Particularitatea cazului o reprezinta discordanta intre simptomatologia clinica minima

a pacientului , scorurile de prognostic favorabile si aspectul gastroscopic care
pledeaza spre o patologie mult mai grava cu potential de evolutie spre agravare.

0 Aaaaa at Rat Ament

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

0 Aaaaa at Rat Ament

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

TRATAMENT

Nutritie: necesarul caloric 25-30kcal/kg/zi...

Tratament etiopatogenic și profilactic:

Tratamente „off label” (insufcient validate

Tratamente imunomodulatoare (rezervate în

Pacienta fiind in tratament cu

(60 mg piridostigmină po = 2 mg piridostigmină iv = 0,5 mg neostigmină metilsulfat iv =0,7-1

Alte Metode terapeutice posibile

Imunoglobulinele administrate intravenos

2. Mentinerea echilibrului hidro-electrolitic si caloric:

3. Tratament etiologic, patogenic si profilactic:

Vitaminoterapie: antioxidanti Vit. C f X/50ml care imbunatateste stresul oxidativ si

1. Sustinerea functiilor vitale, mentinerea functiei respiratorii a unei oxigenari adecvate

2. Mentinerea functiilor cardio-circulatorii, modificarile cardio-vasculare se impart in doua

1. Corectia tulburarilor hidro-electrolitice si acido-bazice

2. Mentinerea normotermiei (temperatura > 35 grade Celsius)

4. Mentinerea glicemiei (glicemie < 150 mg/dl)

5. Corectarea tulburarilor de coagulare (INR < 2, Tr > 80.000/mm3 , nivel optimal Hb 9-

Fara supliment de K ,Mg = 7mmol/zi, Ca = 27-45 mmol/zi, fosfor = 63 -90 mmol/zi

Nutritie preferabil enterala pt a mentine troficitatea mucoasei gastrice si a vilozitatilor

3. Mentinerea echilibrului hidroelectrolitic si caloric

1. As asigura mentinerea electrolitilor in parametrii normali.

2. As asigura necesarul hidric de 30 ml/kg/zi = 2800 ml/zi, acoperit prin solutii

-necesar proteic 1.5-2 g/kg/z 2x90 kg180 g protein720 kcal

Ale cateterelor venoase:pneumothorax, hemotorax, chilotorax, hematoame compressive, exanguinare, trompoze,

Pe termen scurt prognostic nefavorabil, cu posibilitate de angajare cu evolutie spre exitus

2. Mentinerea echilibrului hidro-electrolitic si caloric:

3. Tratament etiologic, patogenic si profilactic:

1. Asigurarea functiilor vitale

A. IOT cu ventilatie in mod SIMV, cu un volum tidal de maxim 6ml/kg,

1. Antibioterapie: Avelox 400mg/zi plus Cefort 2g/12h

6.Prognostic: rezervat datorita statusului neurologic post multiple accidente

2. Mentinerea stabilitatii cardio-vasculare prin monitorizare invaziva a tensiunii arteriale , resuscitare

Na=1-2 mEq/kg/zi →90

Gold standardul il reprezinta calorimetria indirecta pt determinarea necesarului energetic.

- Lipide= 1.2-1.8 g/kg/zi (20%) 1.2x90=105g

- Favorizeaza motilitatea intestinala

- Amelioreaza functia imuna si mentine integritatea tubului digestiv

- Mentine axul porto-hepatic

- Previne colonizarea cu microorganisme patogene

- ↓ riscul infectios asociat nutritiei parenterale, respectiv complicatiile nutritiei parenterale

3. Profilaxia TVP si TEP si patenta ECMO

7. Profilaxia convulsiilor (convulsiile cresc consumul cerebral de oxigen si reprezinta factor de

- mobilizare la 2h daca statusul clinic si paraclinic o permite cu scopul prevenirii escarelor +

- igiena corporala sustinuta cu solutie de clorhexidina 2% (toaleta corporala zilnica+ toaleta

- toaleta si pansarea zilnica a locului de insertie al canulelor de ECMO

- ingrijirea CVC + cateter arterial

- ingrijirea sondei vezicale, a SNG

- Kinetoterapie cand situatia clinica o va permite

2. Asociate alimentatiei: leziuni date de SNG, sindrom de aspiratie, diaree/ constipatie,

3. Ale bolii de baza:

Studii publicate in Nature-Neurosience demonstreaza susceptibilitatea populatiei de pacienti cu

In acest caz, managementul terapiei consta in atingerea urmatoarelor obiective:

7. As mentine stabilitatea cardio-vasculara prin asigurarea euvolemiei si utilizarea

1. Ale ventilatiei mecanice cu presiune pozitiva prelungite:

8. Ale socului septic:

Mentinerea stabilitatii CV, cu o tensiunea arterial medie > 70 mmhg pt

-Ca2 0.3-0.5 mEq/kg/zi- 32 mEq/zi

-Mg 0.1-0.3 mEq/kg/zi- 16mEq/zi

Necesar Hidric– 30-40ml/kg/zi, ghidat in functie de bilant , asigurand o diureza

Nutritie: pacienta are toleranta digestiva, regim comun pe SNG suplimentat

-proteine 30% (2g/kg/zi) 150g

-glucide 50% (4g/kg/zi) 300 g

-lipide 20% (1,5g/kg/zi) aproximativ 112,5g