Caz clinic pentru seminarul

Anestezia generală și anestezia locoregională

Pacient, 70 de ani, fumător (1 p/zi), cu Diagnosticul de: Diabet zaharat tip II

insulinoindependent (Siofor / Metformină 1000 mg/zi), obezitate gradul II (BMI 36 kg/m2),
hipertensiune arterială esențială (metoprolol 5 mg, lizinopril 20 mg, furosemid 20 mg), varice
pemembrele inferioare, programat pentru operație de hemicolonectomie pe stînga din cauza
unor polipi în sigmoid, depistați la colonoscopie.

La examen fizic: distanța tiromentonieră – sub 5 cm, circumferința gâtului - 45 cm, proteză
dentară mobilă, poate merge obișnuit 500 m. Edeme periferice nu sunt.

Întrebări:
1. Care este gradul de risc anestezic al pacientului conform ASA?
Răspuns : Riscul anestezic ASA 2.
2. Ce alte tipuri risc ați descoperit la acest pacient, în baza descrieri date.
Răspuns Fumator , Obezitatea , Varicele, Diabetul Zaharat- ce indică o
hiperglicemie , hipertensiunea arterială – risc de dezvoltare a AVC ,IMA.Riscul
de cale aeriană dificilă- circumferința gîtului 45cm .
3. Ce particularități anestezice pot prezenta pacienții cu diabet zaharat?
Răspuns
Preoperator
Antidiabetice orale , în cazul pacientului dat ( metformina) , trebuie de întrerupt
cu o zi înainte de intervenție și înlocuit cu insulina cu efect rapid ,care va fi
comutată a doua zi postoperator înapoi la Siofor , cu doza inițială. Este necesar
preoperator demonitorizat glicemia la fiecare 3 h , cu scopul de a optimiza
profilul glicemic în limitele între 5-10 mmol/l .
Este necesar monitorizarea strictă a glicemiei în dimineața intervenției
chirurgicale , intra- și imediat postoperator . Trebuie instalat un abord venos
destinat administrării de glucoză ,la necesitate.
Se recomandă compensarea HbA1c sub 9 %. ( cu cît e mai mare hemoglobina
glicozilată, cu atît mai mare este riscul de leziune hipoxică a organelor și
țesuturilor în timpul operației .
Intraoperator nivelul optim al glicemiei este 8.5-11 mmol/l , cu determinarea la
fiecare oră a glucozei si potasiului, în cazul intervențiilor cu o durată mai mare
de 1 h.
Administrarea de rutină a soluțiilor de glucoză nu se recomandă .
Utilizarea de glucoză și / sau insulină este condiționată de nivelul glicemiei.
Dacă pacientul este hipoglicemic , se adm. Sol. De glucoză cu insulină calculat
după formula Un/h= glicemia( mg/dl) / 150= glicemia (mmol/l) *18/150 .
La fiecare 1l de lichid inuzat se adaugă 20 mEq de KCl d/ce insulina modifică K
intracelular.
 Postoperator . pot fi reluate antidiabeticele orale ,odată cu restabilirea
peristalitsmului intestinal .( Se monitorizează glicemia la fiecare 1-3 h, încă 3-4
zile , deoarece poate persista hiperglicemia indusă de stres .)

4. Ce investigații de laborator i-ați recomanda pacientului să facă (parametri

concreți)?
Răspuns
Hemoleucograma
Analiza generala de urină ( corpii cetonici )
Grupul Sanguin , Rh.
Biochimia singelui – Glicemia HbA1c, proteina totala , ureea , creatinina ,
ALAT, ASAT , bilirubina .
Coagulograma- Timpul de singerare , Timpul de coagluare , Tipul de
protrombina dupa QUIK, INR.

5. Ce anestezie i-ați recomanda pacientului dat?

Răspuns : Anestezie generală intravenoasă.
6. Ar putea fi aplicată anestezia locoregională la pacientul dat?
Răspuns . Cred că nu .
7. Ce precauții ar trebui de luat în timpul inducției ăn anestezie la pacientul dat?
Răspuns
Calea aeriană dificilă ( circumferința gitului e mai mare de 40 cm ).
Administrarea anterioară de IECA (lisinopril 20 mg ) , care trebuia anulat cu 48h
preoperator și înlocuit cu nifedipin . Este foarte important , deoarece în
interacțiune cu anestezicele inhalatorii poate surveni un efect mortal .
Prevenirea Hipoglicemiei.

8. Ce tratamente medicamentoase postoperatorii i-ați recomanda pacientului dat?

Răspuns
Analgezia postoperatorie preemptivă cu 1 g de paracetamol , asociat cu 20mg
de nefopam . Apoi administrarea analgezicelor în dependență de intensitatea
apreciată de către pacient, conform schemei OMS de cuplare a durerii.
Reluarea medicamentelor utilizate preoperator pentru patologiile cronice
existente(DZ cu Metformina 1000mg/zi ,
HTA cu metoprolol 5 mg, lizinopril 20 mg, furosemid 20 mg).