Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ISTORIC:
Pacienta, la data examinarii fara apartinatori si fara date anamnestice, locatara a unui azil de batrani,
este trimisa de la Spitalul Jimbolia in cursul serii de 22/10 2017 in UPU Judetean, in stare comatoasa,
GCS 6, pupile anizocorice OS>OD, si deficit motor hemicorp drept. Se decide IOT, VM, si sedare cu
Fentanyl 0,05 micrograme/kgc/min si Midazolam 0,1 mcg/kgc/min si efectuarea de CT native cerebral,
de coloana cervicala si torace.
La admisia pe TI, pacientei I se opreste sedarea pt evaluare neurologica, pacienta IOT, VM, cu parametrii
conventionali, stabila hemodynamic. Se monteaza CVC la nivelul VJI dr si se instituie tratamentul
suportiv.
SISTEM NERVOS:
Pacienta cu sedare reziduala, pupile anizocorice OS>OD, reflex fotomotor present, reflex cornean
present, GCS = 6.( E=1, V= 1-IOT, M=4), localizare la aplicarea stimulilor durerosi la nivelul hemicorpului
stang.
CT nativ cerebral: atrofie corticala difuza, vetriculi simetrici la linia mediana, fara focare hemoragice, si
fara leziuni de fractura.
APARAT RESPIRATOR:
Torace cifotic, ampliatii respiratorii simetrice bilateral, MV present bilateral fara raluri bronho-alveolare
supraadaugate.
IOT, VM…………….
CT torace: minima colectie fluida, intrapleural, bilateral, interstitiu pulmonary accentuat predominant
bazal, bilateral. De asemenea se descrie o formatiune parenchimatoasa, lateral de mamelonul drept,
usor spiculata, cu effect de retractile al tegumentelor, cu diam de aprox 40/30 mm, cel mai probabil un
proces proliferativ.
Scor CPIS: 0.
APARAT CARDIO-VASC:
Artere si vene permeabile, CVC dublu lumen pe VJI dr. Ar fi utila montarea unui cateter arterial in
eventualitatea necesitatii de monitorizare invaziva a TA si monitorizarea gazelor sanguine.
APARAT DIGESTIV:
Dentitie:…..
Abdomen moale, mobil cu respiratia, fara semen de aparare abominala, ficat la rebordul costal, splina
nepalpabila. Ti present auscultatoric, sng absenta.
CT abdomen: 2 formatiuni hipodense la nivel hepatic, cel mai probabil chiste hepatice. Ar fi utila
montarea SNG in vederea initierii nutritiei enterale precoce.
Paraclinic: normale.
APARAT RENO-URINAR:
Bilant hydric:
K: 3,2, scsazut.
Leucocite normale
ASTRUP:
SCORURI DE SEVERITATE:
APACHE 18 cu o rata de mortalitate de …..
2. Insuficienta resp ac protezata mechanic pe necesitatea securizarii cailor aeriene, datorita starii
comatoase a pacienta, si pt. optimizarea schimburilor gazoase.
3. Suspiciune avc ischemic( azi!!!!!) pe baza istoricului, prezentarii clinice cu anizocorie, deficit
motor si stare de constienta alterata.O imagine fara modificari a CT-ULUI cerebral nu exclude
acest diagnostic, tinand cont ca modificarile pe CT nativ apar dupa 24 de h.
4. Anemie secundara f usoara, pe baza examinarii clinice cu teg palide si a inv paraclinicice care
deceleaza o HB usor scazuta.
6. Cardiomegalie – pe CT.
Diagnostice diferential
2. In cadrul acestui dg, diferentierea ar trebui facuta intre cele 2 tipuri de insufic resp, de tip 1
hipoxemica si cea de tip 2 hipoxemica plus hipercapnica, in baza analizei gazelor sanguine.In
acest caz, in mod particular, insufic resp este o consecinta a statusului neurologic deteriorat, ce
predispune la aspiratia continutului digestiv.
3. Susp avc ischemic cu : avc hemoragic, tumori cerebrale, tromboza venoasa cerebrala, hemoragii
subarahnoidiene, dg diferential se face in principal prin imagistica.
4. Anemie secundara cu alte cause de anemie: sangerari oculte, carente alimentare, sinteza
scazuta de eritropoietina, recoltari repetate.
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI:
Cardio-vasc:
Mentinerea TAM > 65 mmhg, prin repletie volemica si adm de vasopres daca este cazul.
Mentinerea unei diureze de >0,5 ml/kg/h, ideal prin monitorizarea diurezei orare.
In cazul de fata as opt apt nutritive enteralA E SNG, dupa testarea tolerantei, pe infuzie continua cu
pauza nocturna si monitorizarea rezidului gastric.
Necesar electrolytic……….
TRATAMENT ETIOPATOGENIC:
Din cauza suspiciunii inalte a AVC-ului ischemic si excluderea celui hemoragic la examinarea CT as opt
apt administrarea de ENOXAPARINA un mg pe kg, in doza terapeutica adica 0,6 ml sc/ 12 h, in
combinatie cu un antiagrenat plachetar Aspenter 75 mg.
M-as gandi si la administrarea de statine, avand in vedere efectelor dovedite de stabilizare a placii de
aterom.
COMPLICATII:
Ale bolii de baza: - transformare hemoragica- incidenta de aprox 40%, spontan sau ca o consecinta a
trat anticoag.
- Tulburari hidroelectrolitice
Ale intubatiei:
Ale tratamentului:
Particularitatea cazului: imposibilitatea preluarii datelor anamnestice, pacienta varstnica, cel mai
probabil cu un proces proliferativ asociat, fara informatii asupra perioadei de la debut, ceea ce a
exclus posibilitatea unei trombolize.