Sunteți pe pagina 1din 5

Am examinat pacienta C.

E in varsta de 80 ani, sex F, mediul urban, cu o G de 60 kg, T=160 cm, IMC=


23, grup sanguin necunoscut, internata pe TI la data de 22/10 prin Neurologie 1.

ISTORIC:

Pacienta, la data examinarii fara apartinatori si fara date anamnestice, locatara a unui azil de batrani,
este trimisa de la Spitalul Jimbolia in cursul serii de 22/10 2017 in UPU Judetean, in stare comatoasa,
GCS 6, pupile anizocorice OS>OD, si deficit motor hemicorp drept. Se decide IOT, VM, si sedare cu
Fentanyl 0,05 micrograme/kgc/min si Midazolam 0,1 mcg/kgc/min si efectuarea de CT native cerebral,
de coloana cervicala si torace.

La admisia pe TI, pacientei I se opreste sedarea pt evaluare neurologica, pacienta IOT, VM, cu parametrii
conventionali, stabila hemodynamic. Se monteaza CVC la nivelul VJI dr si se instituie tratamentul
suportiv.

Am examinat pacienta, in ziua 2 de la internare pe TI.

Stare generala alterata

Teg si mucoase palide.

System osteo-articular apparent integru morfofunctional.

System muscular : hipoton, hiotrof, hypokinetic, hemiplegie dreapta.

SISTEM NERVOS:

Pacienta cu sedare reziduala, pupile anizocorice OS>OD, reflex fotomotor present, reflex cornean
present, GCS = 6.( E=1, V= 1-IOT, M=4), localizare la aplicarea stimulilor durerosi la nivelul hemicorpului
stang.

CT nativ cerebral: atrofie corticala difuza, vetriculi simetrici la linia mediana, fara focare hemoragice, si
fara leziuni de fractura.

CT colona cervicala: modificari degenerative, fara fracture.

Ar fi utila reevaluarea neurologica de specialitate.

APARAT RESPIRATOR:

Torace cifotic, ampliatii respiratorii simetrice bilateral, MV present bilateral fara raluri bronho-alveolare
supraadaugate.

IOT, VM…………….

Secretii absente la aspiratia sondei IOT.

CT torace: minima colectie fluida, intrapleural, bilateral, interstitiu pulmonary accentuat predominant
bazal, bilateral. De asemenea se descrie o formatiune parenchimatoasa, lateral de mamelonul drept,
usor spiculata, cu effect de retractile al tegumentelor, cu diam de aprox 40/30 mm, cel mai probabil un
proces proliferativ.

Scor CPIS: 0.

APARAT CARDIO-VASC:

Arie prec de asp normal, soc apexian… faRA SUFLURI PATOLOGICE.

TA = 130/80 mmhg, fara support vasopressor.

FC= 85 BPM, RITM SINUSAL.

Artere si vene permeabile, CVC dublu lumen pe VJI dr. Ar fi utila montarea unui cateter arterial in
eventualitatea necesitatii de monitorizare invaziva a TA si monitorizarea gazelor sanguine.

Cardiomegalie descrisa pe CT NATIV de torace.

APARAT DIGESTIV:

Dentitie:…..

Abdomen moale, mobil cu respiratia, fara semen de aparare abominala, ficat la rebordul costal, splina
nepalpabila. Ti present auscultatoric, sng absenta.

CT abdomen: 2 formatiuni hipodense la nivel hepatic, cel mai probabil chiste hepatice. Ar fi utila
montarea SNG in vederea initierii nutritiei enterale precoce.

Paraclinic: normale.

APARAT RENO-URINAR:

CATETER vezical present, diureza prezenta, normocroma, >0,5 ml/kg/h….

Bilant hydric:

Creatinine, uree in limite normale,

K: 3,2, scsazut.

SANGE, ECH. FLUIDO-COAG SI ACIDO-BAZIC:

Hb: 11,2 gdl usor scazuta

Leucocite normale

Probele coagularii normale

ASTRUP:

Alte modificari: CKMB: 21.

AR FI FOST UTILA DETERMINAREA TROPONINEI.

SCORURI DE SEVERITATE:
APACHE 18 cu o rata de mortalitate de …..

Pe baza ex clinic si a investigatiilor paraclinice am sytabilit urmatoarele diag positive:

1. COMA GCS 6 pe baza istoricului( modificare brusca a starii de constienta), a statusului


neurologic precar, si a evaluarii conform scarii Glasgow.

2. Insuficienta resp ac protezata mechanic pe necesitatea securizarii cailor aeriene, datorita starii
comatoase a pacienta, si pt. optimizarea schimburilor gazoase.

3. Suspiciune avc ischemic( azi!!!!!) pe baza istoricului, prezentarii clinice cu anizocorie, deficit
motor si stare de constienta alterata.O imagine fara modificari a CT-ULUI cerebral nu exclude
acest diagnostic, tinand cont ca modificarile pe CT nativ apar dupa 24 de h.

4. Anemie secundara f usoara, pe baza examinarii clinice cu teg palide si a inv paraclinicice care
deceleaza o HB usor scazuta.

5. Hipokaliemie f usoara –paraclinic

6. Cardiomegalie – pe CT.

Diagnostice diferential

1. Cu alte tipuri de coma: toxico-medicamentoasa, metabolica, encefalopatie uremica.

2. In cadrul acestui dg, diferentierea ar trebui facuta intre cele 2 tipuri de insufic resp, de tip 1
hipoxemica si cea de tip 2 hipoxemica plus hipercapnica, in baza analizei gazelor sanguine.In
acest caz, in mod particular, insufic resp este o consecinta a statusului neurologic deteriorat, ce
predispune la aspiratia continutului digestiv.

3. Susp avc ischemic cu : avc hemoragic, tumori cerebrale, tromboza venoasa cerebrala, hemoragii
subarahnoidiene, dg diferential se face in principal prin imagistica.

4. Anemie secundara cu alte cause de anemie: sangerari oculte, carente alimentare, sinteza
scazuta de eritropoietina, recoltari repetate.

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI:

Mentinerea functiilor vitale

Neuro – prevention injuriilor secundare prin mentinerea normoxiei, normocapniei, normotermiei,


normoglicemiei.
Respirator – ventilatie!!!!

Cardio-vasc:

Mentinerea TAM > 65 mmhg, prin repletie volemica si adm de vasopres daca este cazul.

Mentinerea unei diureze de >0,5 ml/kg/h, ideal prin monitorizarea diurezei orare.

Necesar hydric: 30 ml/kgc/zi

Necesar caloric - gold standard calorimetria indirecta

25-30 kcal/kg/zi 1500 in cazul de fata, dintre care:

1-2 g kgc/zi protein

1-2 g/kgczi lipide

4-5 g/kgc/zi glucide

In cazul de fata as opt apt nutritive enteralA E SNG, dupa testarea tolerantei, pe infuzie continua cu
pauza nocturna si monitorizarea rezidului gastric.

Necesar electrolytic……….

TRATAMENT ETIOPATOGENIC:

Din cauza suspiciunii inalte a AVC-ului ischemic si excluderea celui hemoragic la examinarea CT as opt
apt administrarea de ENOXAPARINA un mg pe kg, in doza terapeutica adica 0,6 ml sc/ 12 h, in
combinatie cu un antiagrenat plachetar Aspenter 75 mg.

M-as gandi si la administrarea de statine, avand in vedere efectelor dovedite de stabilizare a placii de
aterom.

La latitudinea voastra carbamazepine!!!!!

Preventia ulcerului de stres cu RANITIDINA 50 MG/12 H.

Trtatamentul febrei la nevoie:

Antioxidanti : vit c 7,5 g pe zi pe SA.

Vit din complexul B, B1 f 1, b6 f 1.

COMPLICATII:

Ale bolii de baza: - transformare hemoragica- incidenta de aprox 40%, spontan sau ca o consecinta a
trat anticoag.

- Edem cerebral, in mod special adiacent zonei infarctizate cu incidenta maxima in


primele 24-48 h.
- Convulsii

- Edem pulmonary neurogen

- Tulburari hidroelectrolitice

Ale stationarii pe TI:

Ale intubatiei:

Ale tratamentului:

NURSING – VEZI SCHELETUL ….:)

Prognostic: scorul apache 18 la internare prezice o mortalitate de aprox 30%.

Particularitatea cazului: imposibilitatea preluarii datelor anamnestice, pacienta varstnica, cel mai
probabil cu un proces proliferativ asociat, fara informatii asupra perioadei de la debut, ceea ce a
exclus posibilitatea unei trombolize.