1

Prezentare de caz-TCC

Am examinat pacientul B.T in varsta de 80 de ani, sex masculin, provenind din mediul
rural, G=80 kg, T=175 cm, IMC=26kg/m² sc, grup sanguin A II pozitiv, fara alergii
cunoscute, internat pe sectia de Terapie Intensiva prin Neurochirurgie la data de 15.10.
2017 cu urmatoarele diagnostice:
DIAGNOSTICE LA INTERNARE:
1. Traumatism cranio-cerebral acut deschis prin cadere de la acelasi nivel(episode
sincopal) cu fractura temporo-parietala dreapta;
2. Hemoragie subarahnoidiana temporo-parietala dr. si frontal bilateral;
3. Hematom subdural parietal dr;
4. Edem cerebral;
5. Insuficienta respiratorie acuta;
6. Otoragie dreapta;
7. Epistaxis dr;
8. Etilism cronic;
9. HTA es.std.II in tratament;
10. Coma GCS=8;
11. Trombocitopenie fo.moderata;
12. Hiperpotasemie fo.medie;
13. APACHE II =20;

SCURT ISTORIC:
Pacient varstnic, cunoscut hipertensiv si potator cronic, este adus in urma unui
TCC acut deschis prin cadere de la acelasi nivel(episod sincopal) in seviciul
UPU Spital Municipal Timisoara unde efectueaza CT craniu si coloana cervicala
cu rezultatul : fractura temporo-parietala dr.,hemoragie subarahnoidiana
temporo-parietala dr. si frontal bilateral,hematom subdural parietal dr. cu grosime
0,95,edem cerebral dr., coloana cervical fara leziuni traumatice. Este directionat
catre serviciul NCH SCJUTimisoara in vederea tratamentului de specialitate. La
internare pe TI (prin NCH), pacient comatos GCS=8, prezinta marcata agitatie
psiho-motorie alternand cu perioade de somnolenta, pupile miotice, egale,
reactive, frusta hemipareza stg.predominant crurala,RCP in extensie bilateral,
ROT prezente bilateral ; MV present bilateral, fara raluri b-a supraadaugate;
respira O2 pe masca facial (6l/min), SpO2=98%. A 2a zi de la internarea pe TI, in
data de 16.10.2017, se decide intrarea de urgenta la sala in vederea efectuarii
cranictomiei decompresive, evacuarea hematomului subdural si montarea unui
cateter intraparenchimatos frontal dr.ptr.monitorizare PIC (sub AG-IOT TCI
Propofol).
1

Am examinat pacientul in data de 20.10.2017 in ziua 5 de internare.

Page

Scoruri de severitate:APACHE II la internare=20, mortalitate 40%

 2

ISS la internare= 16
SOFA internare= 6, mortalitate< 10%
CPIS internare=2
FOUR examinare=6
FISHER la internare=1

EXAMEN OBIECTIV:
STARE GENERALA: stare comatoasa GCS=7, Pupile intermediare, areactive, fara
reflex cornean
CURBA FEBRILA: stationara, pacient afebril
CURBA PONDERALA: stationara(80 kg)
TEGUMENTE SI MUCOASE: palide
SISTEM MUSCULAR: hemipareza stg
SISTEM GANGLIONAR: superficial nepalpabil;
SISTEM OSTEO-ARTICULAR: integru morfofunctional.
APARATUL RESPIRATOR: Torace normal conformat, murmur vezicular prezent
bilateral cu raluri bronho-alveolare supaadaugate pulmonar stg
Pacientul IOT SB nr. 8, VM mod SIMV (FiO2=50%, PEEP=5, FR=12 rpm,VT=550 ml),
se tenteaza weaning-ul respirator (nu prezinta trigger respirator)
Rx Torace:- in 16.10.2017- aspect normal
-in ziua examinarii(20.10.2017): comparativ cu examinarea din 16.10.2017,
se deceleaza opacifierea neomogena a ½ inferioare hemitorace stg, cel mai probabil
proces de condensare pulmonara+revarsat pleural lichidian in cantitate mica; voalare
neomogena infrahilar stanga – posibil proces de condensare in constituire.
- in ziua examinarii se realizeaza Gene Expert MRSA din aspirat bronsic recoltat prin
metoda miniBAL cu rezultatul negativ
Scor CPIS=4 in ziua examinarii
APARATUL CARDIOVASCULAR: arie precordiala de aspect normal, zgomote
2

cardiace bine batute, FC=85 b/min, ritm sinusal, TA=130/82 mm Hg , masurata invaziv;
Page
 3

Puls periferic prezent, artere si vene permeabile, cateter venos central la nivelul venei
femurale drepte, 7 F, dublu lumen fixat la 20 cm la piele (util ptr.administrarea solutiilor
solutiilor cu osmolaritate > 290 mosm/L si monitorizarea statusului volemic si al PVC);
cateter artera radial dreapta(util ptr.monitorizarea TA invasive si a gazelor sanguine)
EKG: normal.
APARATUL DIGESTIV: abdomen moale, suplu, elastic, mobil cu respiratia, tranzit
intestinal prezent, ficat, splina nepalpabile, alimentatie enterala pe SNG cu toleranta
digestiva buna;
Enzime hepatice: in crestere, in ziua examinarii: AST= 171 U/L, ALT=141 U/L, GGT=
235 U/L
APARATUL RENO-URINAR: cateter vezical, urina normorcroma, diureza aprox. 2500
ml/24h;
Creatinina, urea, Na, K, sumar urina prezinta valori normale;
Bilant hidric pe ultimele 24 h: -200 ml;
SISTEMUL NERVOS CENTRAL: pacient cu sedare continua (SA: Fentanyl f.II+
Midazolam 25 mg- 5 ml/h ),in momentul opririi sedarii coma GCS=7 ( DO=1, RV=1,
RM=5), prezinta pupile intermediare, egale, areactive, fara reflex cornean;
Monitorizare PIC: oscilanta (maxim 23 mmHg in momentul opririi sedarii ptr.evaluare
neurologica, 17-19 mmHg sub sedare continua)
SANGE SI ECHILIBRUL FLUIDO-COAGULANT:
Curba leucocitelor: in scadere fata de valorile de la internare cu valori cuprinse intre
18600/mm³ si 8800/mm³ in prezent.
Curba eritrocitelor: trend descendent(2.370.000 in ziua examinarii)
Curba hemoglobinei: descendenta,15,3 g/dl la internare, valoare minima de 7,1 g/dl in
ziua examinarii, necesita transfuzie MER U I(dupa administrare…)
Ht=21,2%
Curba trombocitelor: trombocitopenie fo. moderata, trend descendent (88x10³/µL ³ in
ziua internarii),cu valori de 53 x10³/µL in Z2, necesita transfuzie cu MT U VII, si valoare
de 56 x10³/µL in ziua examinarii, administrandu-se din nou MT U VII, dupa
administrarea acestora valoarea trombocitelor este de 77 x10³/µL
INR: valori cuprinse intre 0,89-1,02;
APTT: valori usor scazute, intre 23, 1s (internare) si 19,2 s (ziua examinarii)
Fibrinogen valori normale
3
Page

ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC:
 4

Curba Astrup: la internare: alcaloza respiratorie care se mentine si in ziua examinarii:

Ph: 7,461
Pco2= 31,4 mmHg
Po2=109,4 mmHg
HCO3= 21,9 mmol/L
BE=-1.6
Lactat=1,02 mmol/L
An gap=15
Sistem imun/ microbiologic: culturi aspirat bronsic,urocultura in asteptare
CRP ziua examinarii: 124 ng/ml
Procalcitonia=0,23 ng/ml (z1), 0,43 ng/ml(ziua examinarii)- trend ascendent
Alte modificari: -ziua internarii ziua examinarii
CK =922 U/L 572 U/L
CKMB=39 U/L 21 U/L
LDH seric=348 U/L 234 U/L
(trend descendent)

In data examinarii se recolteaza Albumina= 3,6 g/dl si Proteine totale=5,6 g/dl (valori
normale)
DIAGNOSTIC POZITIV:
1. Traumatism cranio-cerebral grav prin cadere de la acelasi nivel.
Pe baza anamnezei, a unui scor GCS˂8 (7 in cazul nostru), a examenului clinic
si a examenului CT .

2. Hematom subdural parietal drept evacuat in 16.10.2017.

3. Hemoragie subarahnoidiana temporo-parietala dr. si frontal bilateral
-pe baza anamnezei, examenului CT + interv.NCH de urgenta cu evacuarea
hematomului
4.Hemipareza stanga,
4

-pe baza examenului clinic pacientul prezentand deficit motor drept.

Page

5.Coma GCS=7 pe baza scalei GCS si a scorului FOUR

 5

-pe baza evaluarii scalei GCS;

6 .Insuficienta respiratorie acuta tip 1 protezata mecanic

-pe necesitatea protezarii cailor respiratorii pentru protectia cailor aeriene la pacientii cu
un GCS≤8 si pentru a asigura schimburi gazoase optimale precum si pe baza
parametrilor Astrup
7.HTA es.std.II din anamneza
8. Etilism cronic- din anamneza
9.Trombocitopenie forma moderata
-pe baza analizelor de laborator
10.Anemie normocroma normocitara forma medie pe aspectul clinic al tegumentelor
si mucoaselor, a Hb=7,1 g/dl precum si a valorilor de laborator a indicilor eritrocitari care
sunt in limite normale.
11.Sdr.de rabdomioliza –pe valoarile crescute CKMB,CK,LDH seric; anamnestic:TCC
12.Sdr.de hepato-citoliza: pe baza analizelor de laborator
12.VAP cu debut precoce: clinic, radiologic si evolutia ascendenta a scorului CPIS,
trend ascendent PCT , valoare crescuta PCR, Gene Expert ptr. MRSA negative.
(cultura aspirat bronsic in lucru)
13. Pleurezie in cantitate mica- ex. Rx torace si ecografic din data examinarii

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:

TCC si hematomul subdural cu alte cauze de injurie cerebrala acuta:

-patologie de cauza infectioasa (meningite, encefalite, toxine)
-tumori cerebrale;
-cauze vasculare: MAV, anevrisme, AVC, tromboze venoase;
-dezechilibre metabolice: encefalopatie hepatica, uremica, mixedematoasa;

Coma: cu alte conditii de alterare a statusului neurologic (sedare), cu come de etiologie

metabolica (diabetic, hepatica), endocrinologice (tireotoxicoza, mixedem).
5
Page
 6

Hemipareza
-AVC, AIT;
-endocardita infectioasa;
-abcese cerebrale;
-meningite;.

Insuficienta respiratorie acuta de tip 1 hipoxemica se diferentiaza de cea de tip 2

hipoxemica si hipercapnica pe baza analizelor gazelor sanguine.

Anemia normocroma normocitara: etiologie greu de precizat, poate fi carentiala,

apare si prin deficit de eritropoietina, hemoliza, hemodilutie, sangerari oculte.

Trombocitopenie forma moderata:preexistenta(de la internare), pe baza

anamnezei(etilism cronic), paraclinic; necesita 2 sedinte de transfuzie MT; pot fi luat in
considerare infectii virale (hepatite virale-ar fi fost utila testarea virusologica
ptr.acestea), CID, septicemia,transfuzii repetate, metastaze
Rabdomioliza-cu fenomen de strivire, lovire, infarct entero-mezenteric, IMA
VAP-apare la mai mult de 48 de ore de la intubatie; poate fi cu debut precoce de la 48
de ore la 5 zile si este de obicei asociata bacteriilor fara rezistenta deosebita;
dg.diferential il cu pneumonia asociata spitalizarii care apare la mai mult de 48 h de la
internare la pacientii ce nu au fost intubati

TRATAMENT:
1) OBIECTIVE TERAPEUTICE:
•Asigurarea functiilor vitale
Respirator:
-ventilatie protectiva in scopul evitarii volu/barotraumei;
-mentinerea normocapniei si oxigenarii adecvate;
-monitorizare continua SpO2, EtCo2;
In present se tenteaza weaning respirator
.
6

Stabilizare cardio-vasculara:
Page

-monitorizare continua a EKG;

 7

-Ideal: montarea unui cateter arterial pentru monitorizarea TA si a gazelor sanguine-

gold standardul il reprezinta monitorizarea invaziva
-conform ghidurilor, neurotrauma implica mentinerea stabilitatii hemodinamice:
•TAS≥100 mmHg pentru pacientii cu varste intre 50-69 ani;
• TAS≥110 mmHg pentru 15-49 ani sau ≥70 ani
-corectarea hipovolemiei cu solutii izotone;
-corectarea anemiei cu sange si produse derivate de sange;
-utilizarea noradrenalinei ca vasopresor de electie la nevoie;
-corectarea diselectrolitemiilor;
-monitorizarea curbei temperaturii cu mentinerea normotermiei prin administrarea de
antipiretice si termoliza externa;
-mentinerea normoglicemiei;
Monitorizarea diurezei -debit urinar=0,5-1 ml/kg/h- importanta atat pentru depistarea si
diagnosticarea sindroamelor cerebrale (SIADH, diabet insipid, CSWS) cat si pentru
monitorizarea functiei renale; debit urinar= 1-2 ml/ kg/h in rabdomioliza
Monitorizarea presiunii in balonasul sondei IOT datorita potentialului de
dezvoltare a stenozei/fistulei eso-traheale secundar IOT prelungit

Monitorizarea echilibrului fluido-coagulant

Monitorizare specifica neurologica (multimodala) care consta in examinari

neurologice seriate, monitorizarea perfuziei cerebrale, monitorizarea presiunii
intracraniene, monitorizarea oxigenarii cerebrale si evaluarea biologica, metabolica si
imagistica.
Examinarea neurologica la minim 4-6 h este neinvaziva dar subiectiva, identifica dar nu
poate preveni injuriile neurologice, este influentata de sedare si curarizare, evalueaza
de cele mai multe ori hipertensiunea arteriala si bradicardia care sunt semne tardive de
HIC, cu accent pe pupile.
-EEG- este obligatoriu numai ptr. pacientul comatos, IOT, sedat datorita potentialului de
evolutie spre status epilepticus
Monitorizarea PIC conform ghidurilor BTF are indicatie cand avem un GCS˂8 cu
CT anormal cum este cazul nostru sau GCS˂8 cu CT normal dar cu 2 din urmatorii
factori de risc pentru HIC: varsta ˃40 ani, postura anormala, TAS˂90 mmHg
-gold standardul il reprezinta mentinerea PIC≤20 mmHg, poate fi un predictor al
7

evolutiei; evidentiaza in timp real deprecierea patologiei neurologice; ne ajuta sa putem

Page
 8

determina eficient valoarea optima a PPC si ajuta la prevenirea impactului negativ al

terapiei empirice.
Ar fi fost utile si:
Monitorizarea saturatiei in oxigen a bulbului venos jugular (SjVO2) prin montarea
unui cateter optic in vena jugulara interna. Metoda asigura monitorizarea continua a
saturatiei in oxigen a sangelui venos din creier reflectand raportul intre aportul si
consumul de oxygen al creierului (functie de metabolism). Valori normale: 50-75%;
valori ˂50% reflectand ischemia cerebrala, iar valori˃75% hiperemia.
Dopplerul transcranial masoara velocitatea (viteza de curgere), indexul de
pulsatilitate, Lindergaard index; Resistance index; modificarile acestora reflecta anumite
modificari de la nivelul creierului deoarece in trauma cerebrala, exista pericolul de
aparitie a ischemiei in primele 24 h (cauze: hipocapnia, hipotensiunea arteriala,
hipovolemia, HIC) , a hiperemiei (intre 24-72h) si a vasospasmului (3-14 zile).
Presiunea de perfuzie cerebrala trebuie mentinuta peste 70 mmHg (depinde de TA, PIC
si autoreglare).
O2 tissue pressure (PtiO2) reflecta continutul in oxigen al tesuturilor si este un marker
al echilibrului intre continutul regional de oxygen si consumul celular. Se insera in
substanta alba, in regiunea frontala si are o valoare normala de 25 mmHg. La valoarea
de 10 mmHg avem ischemie critica.
INVOS=oximetria cerebrala prin spectroscopie in infrarosu, metoda continua si
noninvaziva de monitorizare a oxigenarii cerebrale. Ne ofera o avertizare precoce cu
privire la scaderea ofertei de oxygen la nivel cerebral. Se consideră ca valori de bază
ale saturaţiei oxigenului cerebral, acelea când pacientul este în decubit dorsal, în
repaus, dar nu anesteziat, sunt de la 58 la 82+/- 0.2, cu o medie de 70+/-0.6, iar la
cardiaci 47-83 cu o medie de 65. Scăderea rSO2 cu 20% din valorile de bază sau sub
50 % sunt motive de ingrijorare.
MICRODIALIZA CEREBRALA- prin insertia intraparenchimatoasa a unui cateter cu o
membrane semipermeabila ce indica la nivel regional metabolismul cerebral. Cand
creste nivelul de glutamat=ischemie intarziata;
Lactat/piruvat crescut+valori scazute ale glucozei=hipoperfuzie, hipoxie;
Valori crescute de glycerol traduce lipoliza.
Tomografia computerizată a intrat în protocolul standard de diagnostic şi urmărire a
pacienţilor cu TCC sever, efectuându-se obligatoriu la această categorie de pacienţi.
Injectarea de substanţă de contrast permite determinarea fluxului şi a volumului sangvin
cerebral. Uneori, modificările examenului CT apar după ore sau zile de la trauma
craniană. În perioada precoce după traumă, leziunile secundare nu sunt întodeauna
evidenţiate pe examenul CT. De aceea se recomandă repetarea examenului CT în
8

perioada postraumatică, chiar şi la pacienţii cu traumă uşoară sau moderată, în funcţie

Page

de evoluţia statusului neurologic.

 9

2) MENTINEREA ECHILIBRULUI HIDRO-ELECTROLITIC SI CALORIC:

•Necesarul hidric: 30-40 ml/kg/zi (2400-3200 ml/zi) este acoperit in mare parte prin
nutritie enterala la care se adauga in functie de bilantul hidric zilnic solutii izotone pentru
mentinerea unei diureze de 0,5 ml/kgc/zi: Sterofundin 2000 ml
•Necesarul electrolitic:
Na: 2-3 mEg/kg/zi=160-240 mEg/24 h;
K: 1-2 mEg/kg/zi=80-160 mEg/24h;
Ca: 0,3-0,5 mmol/kg/zi;
Mg: 0,1-0,3 mmol/kg/zi;
P: 0,7-1 mmol/kg/zi;
Vitamine: vitamina C 7,5 g/zi;
•Necesarul caloric: gold standardul il reprezinta calorimetria indirecta pentru
determinarea necesarului energetic sau in cazul nostru datorita factorului de stress as
administrara 35 kcal/kg c/24 h=2800 kcal dintre care:
Glucide: 4 g/kg/zi =320 g=1184 kcal;
Proteine: datorita consumului crescut de proteine in trauma, vom administra 2 g/kg/zi:
160 g=640 kcal;
Lipide: 1-2 g/zi= 80 g=720 kcal
Pacientul are toleranta digestive buna si va beneficia de nutritie enterala totala Nutrison
(1,5 kcal/ml), cu un ritm de 80 ml/h pe o perioada de 18 h/zi (pauza nocturna intre orele
24-06), cu monitorizarea reziduului gastric la 4 h
Necesita administrarea de sange si produsi de sange ptr.corectia anemiei
moderate si a trombocitopeniei fo.moderata

3) TRATAMENT ETIOLOGIC, PATOGENIC SI PROFILACTIC:

 Incepand din ziua examinarii : antibioterapie cu Tazocin 4,5 g/8h- conform

ghidurilor si in urma examinarii Gene Expert MRSA negative
•Antipiretice: -tratarea agresiva a episoadelor febrile pentru a evita injuria
cerebrala secundara la pacientul cu neurotrauma
-Paracetamol 1g+Algocalmin 1g si termoliza externa la nevoie;
9

 Profilaxia ulcerului de stress: Arnetin f.II, f.I/12 h

Page

Metoclopramid f.III, f.I/8 h

 10

 Antioxidanti vitamina C 7,5 g/zi(vit.C f.X-> 2 ml/h)

 Depletive cerebrale: Manitol 20%- 0,25 g/ kgC la 4-6 h (50 ml/6 h)

•Profilaxia convulsiilor:
Ghidurile BTF recomanda Fenitoinul pentru profilaxia convulsiilor in primele 7 zile de la
injurie-beneficiile depasind complicatiile associate acestui tratament.
In prezent nu exista dovezi suficiente care sa recomande Levetiracetam comparativ cu
Fenitoin in ceea ce priveste eficacitatea in preventia crizelor precoce post-traumatice
si toxicitatii.
Carbamazepina cp.200 mg/12 h;

 Analgo-sedare (cu opioid –Fentanyl 2-10 µg/kg/h si benzodiazepine-Midazolam

0.1-0.2 µg/kg/h): SA -> 5ml/h, cu oprirea si evaluarea neurologica zilnica si EEG
ptr.depistarea focarelor epileptogene
•Profilaxia trombozei venoase profunde: - mecanica: compresie pneumatica
intermitenta

4) Monitorizarea echilibrului fluido-coagulant: Necesita administrarea de sange

si produsi de sange ptr.corectia anemiei moderate si a trombocitopeniei
fo.moderata

5) Nursing: pozitia trunchiului la 30 grade;

-mobilizarea in scopul prevenirii escarelor;
-toaleta corporala zilnica+toaleta bucala cu Clorhexidina 2%;
-ingrijirea cateterului venos central, a cateterului arterial

-kinetoterapie respiratorie : aerosoli(15min/6h-ACC1/2f, HHC ½ fl,SF), tapotaj, vibratii;

COMPLICATII:
-ale bolii de baza (trauma neurologica): diabet insipid, SIADH, CSWS, infectii
intracerebrale, ischemii cerebrale, transformare hemoragica, posibilitatea progresiunii
negative a starii neurologice spre stare vegetative, severitatea leziunilor neurologice cu
hemipareza dreapta pot determina probleme de reintegrare sociala/invaliditate;
-asociate internarii prelungite pe terapie Intensiva: infectii repetate cu posibilitatea
10

evolutiei spre MSOF, escare, malnutritie, atrofii musculare;

Page
 11

-asociate ventilatiei mecanice prelungite: stenoza traheala, treheomalacie, fistula

eso-traheala, infectii pulmonare cu germeni MDR; baro/volutrauma; atelectazie;
-asociate alimentatiei: malnutritie, diaree, constipatie;
-asociate tratamentului: diselectrolitemii, afectare hepatica si renala

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC:
-imediat:rezervat determinat de weaningul dificil grefat de leziuni neurologice grave,
GCS stationar
-la distanta: rezervat
PARTICULARITATEA CAZULUI:
-evolutie stationara a statusului neurologic cu prezenta unei trombocitopenii
fo.moderata de la internare

11
Page