10 CAUZĂ RARĂ DE ANEMIE LA PACIENT CU

PROTEZĂ VALVULARĂ MECANICĂ

Maria-Cristina Glodeanu, Corina Delicote, Laurențiu Șorodoc, Cătălina Lionte

Anamneză
Pacientul E.D. în vârstă de 75 de ani, din mediul rural, pensionar (fost profesor), a fost
internat în Clinica Medicină Internă II în perioada 29.04-12.05.2023, în regim de urgență,
pentru un episod sincopal la domiciliu, precedat de vertij, survenit în poziție semișezândă, la
trecerea din clino în ortostatism, urmat de cădere de la același nivel. Mai acuză palpitații și
fatigabilitate, simptomatologie debutată cu 3 zile anterior prezentării.
Antecedentele personale patologice evidențiază:
 proteză valvulară mecanică în poziție mitrală, intervenție realizată în 2007 pentru
stenoză mitrală severă;
 fibrilație atrială (2007);
 insuficiență cardiacă cronică clasa II NYHA cu fracție de ejecție păstrată (2007);
 sindrom coronarian cronic (2007);
 bloc de ram drept (2007);
 gastrită atrofică (2011);
 neoplasm de colon ascendent operat, rezecție cec și ileon terminal (2011);
 hematom subdural frontal drept, posttraumatic, operat (2020).
Pacientul este nefumător și neagă consumul de alcool.

Medicația de fond administrată anterior internării

 Antivitamina k (Acenocumarol, 1 mg/la 2 zile, în zilele Luni, Miercuri, Vineri,
Duminică);
 Betablocant selectiv (Bisoprolol 2,5 mg, 1 cp/zi, dimineața);
 IEC (Perindopril 2,5 mg, 1 cp/zi, seara);
 Antaginost al receptorului mineralocorticoid (Spironolactonă 25 mg, 1 cp/zi,
dimineața);
 Trimetazidină 35 mg, 1 cpx2/zi (dimineața și seara);
 Nitrat retard (Nitroglicerină retard 2,6 mg, 1 cp/zi, dimineața).

La examenul clinic pe aparate și sisteme, reținem ca elemente patologice: stare generală

ușor influențată, subpondere, cu IMC de 18,14 kg/m2, tegumente palide și deshidratate cu pliu
cutanat persistent, cicatrice torace sterno-xifoidiană și cicatrice în fosa iliacă dreaptă, mucoase
palide cu limba depapilată, lucioasă, zgomote cardiace aritmice cu o frecvență cardiacă de
85/min, cu deficit de puls periferic 80/min, TA = 125/65 mmHg, suflu sistolic grad 2/6 în
focarul aortei, zgomot de proteză în focarul mitralei.
 Suspiciunile de diagnostic sunt prezentate în tabelul I.

Tabelul I. Suspiciuni de diagnostic.

Supoziția diagnostică Argumente

1. Accident ischemic tranzitor
cardioembolic sau aterotrombotic.
2. Sincopă cardiogenă
(aritmie/malfuncție de proteză).
Antecedente personale patologice de fibrilație atrială
(cu scurt episod de suspendare a stării de constiență).
Clinic: sincopă.
Consultul neurologic ridică suspiciunea de AIT în
teritoriul vertebro-bazilar și de ateroscleroză cerebrală.
CT cranio-cerebral pentru infomații suplimentare: nu
s-a efectuat din motive tehnice.
Doppler carotidian pentru a evalua afectarea vasculară
descrie la nivelul bifurcației arterei carotide comune
stângi, placă calcificată, circumferențială, cu grosime de
1,7 mm și lungime de 4 mm, fără a se decela stenoze
semnificative hemodinamic
Antecedente de patologie cardiovasculară (proteză
valvulară mecanică în poziție mitrală, fibrilație atrială),
Clinic: pacientul prezintă sincopă precedată de
palpitații.
Electrocardiografic se decelează fibrilație atrială,
85/min, AQRS -80 grade, BRD minor.
Ecocardiografic se obiectivează proteză mecanică în
poziție mitrală normofuncțională, contracție VS
normală, FEVS pastrată (59%), fără trombi intracavitari,
dar cu contrast spontan la nivelul VS.
Menționăm INR la internare de 3,21.
Monitorizarea holter EKG/24h nu evidențiază tulburări
de ritm sau de conducere care să justifice sincopa.

3. Hipotensiune arterială ortostatică

Clinic: apariția episodului sincopal în poziție
sau intoleranță la ortostatism. semișezândă, la trecerea din clino în ortostatism,
simptomatologie precedată de vertij.
Testul Schellong: TA în clinostatism de 105/60 mmHg,
TA la 1 minut și la 3 minute de ortostatism de 110/65
mmHg, exclude această supoziție de diagnostic.
4. Trombembolism pulmonar masiv. Clinic: pacientul prezintă sincopă, fatigabilitate, dar se
menține stabil hemodinamic pe toată durata spitalizării.
Am aplicat regulile de predictibilitate clinică pentru
embolia pulmonară prin scorurile de probabilitate
clinică Geneva revizuit de 4 puncte, ce încadrează
pacientul în grupa de probabilitate cu risc intermediar și
Wells 0 puncte, ce indică probabilitate clinică redusă.
Valoarea serică a D-dimerilor nu s-a putut efectua din
motive tehnice.
Ecocardiografic nu se constată semne de

5. Sindrom anemic.
6. Fibrilație atrială.
7. Proteză valvulară mecanică în
poziție mitrală.
suprasolicitare a cavitaților drepte.
Suspectat la un pacient ce urmează tratament
anticoagulant pentru afecțiunea cardiovasculară, cu
proteză valvulară mecanică, antecedentele personale
patologice de gastrită atrofică și neoplasm de colon, însă
fără fenomene de exteriorizare hemoragică.
Clinic: subponderalitate, paloare tegumentară și
mucoasă, limbă roșie, depapilată, simptomatic prin
fatigabilitate și vertij.
Hemoleucograma obiectivează anemie macrocitară
regenerativă, cu o valoare serică a Hb de 10,5 g/dL,
VEM=114 fL, numarul reticulocitelor în valoare
absolută de 90000/mmc.
Frotiul de sânge periferic este caracterizat de
anizocitoză ușoară și macrocitoză.
Dozare vitamina B12-127 pg/ml, ce indică o valoare
serică scazută (VN: 200-900 pg/ml) și acidul folic, 4,1
ng/ml, în limite normale.
Completarea bilanțului sindromului anemic: fier,
feritină, bilirubină indirectă, LDH cu valori serice
normale.
Dozarea Ac anti factor intrinsec și anticelulă parietală,
nu s-au putut efectua pe parcursul spitalizării.
Pentru investigarea sindromului anemic la un pacient
aflat sub tratament anticoagulant, am solicitat efectuarea
EDS, care evidențiază la nivel gastroscopic eritem difuz
al mucoasei gastrice și duodenoscopic minim eritem al
mucoasei bulbare. Examenul histopatologic scoate în
evidență un aspect de pangastrită cronică superficială.
Clinic: zgomote cardiace aritmice, cu deficit de puls
periferic.
ECG: fibrilație atrială cu AVM de 85/min, axa QRS la -
80 de grade , BRD.
Scorurile CHADS-VASc = 6 și HAS BLED = 4 indică
necesitatea modulării dozelor de acenocumarol, atât
pentru prevenierea riscului tromboembolic dar și al celui
de sângerare. Ne amintim că INR-ul la internare a fost
de 3,21, în intervalul terapeutic pentru tipul de proteză.
Din anamneză, pacientul a fost operat în 2007 pentru
stenoză mitrală severă. Aici doresc să fac mențiunea că
pacientul nu avea documente medicale care să specifice
tipul de proteză mecanică și ținta INR, motiv pentru care
am luat legătura cu medicul de familie, care ne-a
precizat că este proteză mecanică ATS-advancing the
standard 31 mm, cu indicație de menținere INR în
intervalul terapeutic 2,5-3,5.

8. Insuficiență cardiacă cronică
clasa II NYHA.
9. Sindrom hipoanabolic.
Figura 1. Electrocardiograma. Fibrilație atrială, BRD.
Clinic: stetacustic cardiac se decelează zgomot de
proteză mecanică;
Ecocardiografic se vizualizează proteză valvulară
mecanică în poziție mitrală, care este normofuncțională.
Pacientul prezintă antecedente personale patologice
cardiovascule.
Clinic: fatigabilitate la efort susținut, de intensitate
medie.
Dozare NT-proBNP: 3059 pg/ml cu un cut-off pentru
vârstă de 900 pg/ml.
Radiografia toracică exclude suprapunerea unei
patologii pulmonare.
Ecografia cardiacă transtoracică obiectivează FEjVS
păstrată 59%, contrast spontan VS, proteză valvulară
normofuncțională.
Clinic: pacientul este subponderal, cu paloare
tegumentară, cu tegumente deshidratate, simptomatic
prin fatigabilitate, vertij, dispnee la eforturi moderate
susținute.
IMC: 18,14 kg/m2 (G-50 kg și I-166 cm)
Bilanțului factorilor de risc cardiovascular
evidențiază: un profil lipidic cu LDL-col de 43 mg/dL,
trigliceride de 112 mg/dL, colesterol total de 102
mg/dL, HDL-col 43 mg/dL. Funcția tiroidiană este în
limite normale. Completarea bilanțului paraclinic, relevă
carențe nutriționale: hipocalcemie usoară, cu un calciu
total de 7.76 mg/dl, calciu corectat la albumină de
8.2mg/dl, hipoalbuminemie ușoară în electroforeza
proteinelor serice.
Diagnostic pozitiv
1. Sincopa carotidiană. Obs.accident ischemic tranzitor aterotrombotic.
2. Ateromatoză carotidiană.
3. Anemie macrocitară prin deficit de vitamina B12.
4. Pangastrită cronică superficială.
5. Insuficiență cardiacă cronică clasa II NYHA cu FEVS păstrată.
6. Fibrilație atrială permanentă.
7. Proteză valvulară mecanică în poziție mitrală.
8. Anticoagulare orală cronică cu AVK.
9. Insuficiență aortică degenerativă minoră.
10. Bloc de ram drept.
11. Hipocalcemie usoară.
12. Subponderalitate.

Tratament
Tratamentul non-farmacologic pe parcursul internarii constă în regim alimentar hiposodat
cu reducerea aprotului de sare la 2-3 g/zi, hidratare adecvată-aprox 2000 ml/zi.
Tratamentul farmacologic are ca obiective:
 îmbunătățirea statusului clinic cu ameliorarea dispneei, creșterea toleranței la efort;
 prevenirea evenimentelor tromboembolice, controlul frecvenței cardiace;
 corecția anemiei;
 corecția hipocalcemiei;
Tratamentul medicamentos presupune administrarea următoarelor clase de medicamente:
Betablocant selectiv, Bisoprolol 2,5 mg, 1 cp/zi, dimineața, pentru controlul frecvenței
cardiace și obținerea unei FC de repaus de 70/min, reducând astfel necesarul de oxigen, cu
posibilitatea titrării dozei până la maxim 10 mg/zi, pentru beneficiul asupra reducerii
mortalității și a spitalizării în insuficiența cardiacă, a riscului de evenimente cardiovasculare
majore, reducere a efectelor nocive ale catecolaminelor la nivel cardiac (în special pe cele
proaritmogene și prooxidative), controlul FC la pacientul cu fibrilație atrială.
IEC, Ramipril 2,5 mg, 1 cp/zi, seara, cu titrarea dozei în funcție de TA până la doza
maximă tolerată de pacient, sub monitorizarea ionogramei și a funcției renale, pentru efectul
de reducere a morbidității și a mortalității în ICC, scăzând necesarul de spitalizare, crescând
supraviețuirea, ameliorează simptomele, rol în regresia remodelării cardiace și a disfuncției
endoteliale, precum și efect nefroprotector și antiproteinuric.
Antagonist de mineralocorticoid, Spironolactonă 25 mg, 1 cp/zi, dimineața, cu
monitorizarea funcției renale și a nivelului potasiului, având în vedere asocierea cu IECA, cu
urmatoarele efecte benefice: antifibrozant și de prevenire a remodelării ventriculare, reducând
mortalitatea și spitalizările la pacientul cu ICC.
Inhibitor al contransportului 2 sodiu-glucoză, Dapagliflozin 10 mg, 1 cp/zi, dimineața,
cu menținerea unei igiene intime riguroase, fiind pilon principal în tratamentul insuficienței
cardiace, imbunătățește capacitatea de efort și implicit calitatea vieții la pacienții cu ICC clasa
NYHA II-IV
Antivitamina K, Acenocumarol, doze modulate în funcție de valoarea INR, pentru
prevenirea evenimentelor cardioembolice sau aterotrombotice, la un pacient cu fibrilație
atrială, purtător de proteză mecanică ATS 31 mm, cu prezența contrastului spontan descris
ecocardiografic la nivelul VS, placă aterosclerotică calcificată la nivelul bifurcației arterei
carotide comune stângi, dar fără indicație de stentare sau de tratament antiagregant plachetar,
având ca țintă menținerea unui INR între 2,5-3,5 pentru tipul de proteză valvulară. Pe
parcursul spitalizării se înregistrează variabilitatea INR-ului de la 1,97 pana la 5,71.
INR-ul la externare este 2,76. Prezența protezei mecanice în poziție mitrală, contraindică
tratamentul anticoagulant cu DOAC.
Având în vedere beneficiile terapiei cu statină la pacienții cu factori de risc cardiovascular
și boală aterosclerotică constituită (de a reduce incidența evenimentelor cardiovasculare
majore, efect antioxidant, antiinflamator, de stabilizare a plăcilor aterosclerotice), indiferent
de nivelul LDL colesterol, am optat pentru administrarea de atorvastatină 20mg, 1cp/zi, seara.
LDL-ul pacientului la internare a fost de 43 mg/dL, în absența tratamentului hipolipemiant.
S-a inițiat tratament cu vit. B12 1000 mcg/zi, timp de 7 zile, pe durata spitalizării, cu
apariția crizei reticulocitare la 7 zile. În cazul unui raspuns suboptimal, se urmărește deficitul
de fier sau prezența altei cauze a anemiei. Pacientul a avut criza reticulocitară la 7 zile.
Calciu gluconic 10 ml fiola, cu 95 mg/ml soluție, 2 fiole/zi, echivalentul a 4,5-5,5 mEq/l
până la corecția deficitului de calciu, timp de 5 zile, cu repetarea calcemiei care s-a corectat
până la externare.
Se decide întreruperea tratamentul vasodilatator cu nitrați și trimetazidină pentru că
pacientul nu are dureri anginoase, iar ECG-ul nu a evindețiat modificăari care să justifice
necesitatea acestei terapii.
Recomandări la externare
 regim alimentar hiposodat, cu reducerea aprotului de sare la 2-3 grame/zi și evitarea
alimentelor din comerț bogate în sare (mezeluri, măsline, telemea, murături), regim
hiperproteic și cu alimente bogate în fier (carne roșie, ficat);
 hidratare adecvată, aproximativ 2000 ml lichide/zi;
 exerciții fizice de intensitate medie pentru creșterea toleranței la efort și reducerea
mortalității și a spitalizărilor la pacienții stabili;
 sunt interzise injecțiile i.m. și se vor evita traumatismele, sunt premise injecțiile s.c. și
cele i.v.;
 sunt interzise antiinflamatoarele nesteroidiene și steroidiene, sunt premise
Paracetamol, Tramadol, Metamizol pentru controlul durerilor reumatice;
 în caz de fenomene de sângerare (hematom, epistaxis, sângerare digestivă, urinară,
rectoragie) se va prezenta la cel mai apropriat spital;
 dispensarizare prin cabinetul medicului de familie pentru luarea în evidență, pacientul
necesitând tratament cu vitamina B12 toată viața;
 revine la control peste o luna pentru reevaluarea parametrilor hematologici (HLG
completă);
 va doza INR peste o saptămână și apoi lunar, cu țintă INR de 3 (2,5-3,5).

Tratament la domiciliu
Bisoprolol 2,5 mg, 1 cp/zi, dimineața, cronic;
Spironolactonă 25 mg, 1 cp/zi, dimineața, cronic;
Ramipril 2,5 mg, 1 cp/zi, seara, cronic;
Dapagliflozin 10 mg, 1 cp/zi, dimineața, cronic, cu menținerea unei igiene intime
riguroase;
Acenocumarol 4 mg , ¼ cp la 2 zile, cu controlul periodic al INR-ului, prima determinare
peste o săptămană, apoi lunar. Nu are indicație de DOAC pentru fibrialația atrială dat fiind
prezența protezei mecanice;
 Atorvastatină 20 mg, 1 cp/zi, seara, cronic;
Nicergolină (Sermion) 30 mg, 1 cp/zi, prânz, timp de 6 luni, conform recomandarilor
medicului neurolog;
Vitamina B12, 1000 mcg/săptămână înca 3 săptămâni, apoi 1000 mcg/lună, toată viața;
Acid folic, 10 mg/zi, până la corecția anemiei;
Fier sucrosomial (Sideral forte 30 mg), 1 cp/zi, până la normalizarea hemoglobinei.

Evoluție, prognostic, complicații

În urma instituirii terapiei non-farmacologice și farmacologice, evoluția pe termen scurt a
fost favorabilă, cu corectarea parțială a anemiei (Hb la internare-10,5 g/dl, Hb la externare-11
g/dl), prevenirea evenimentelor tromboembolice și ameliorarea simptomatologiei.
Prognosticul pe termen mediu și lung este rezervat, având în vedere că pacientul este cu
antecedente de sângerare - hematom subdural operat, în condițiile necesității menținerii unui
INR în intervalul țintă, respectiv 2,5-3,5, fiind un pacient cu proteză mecanică în poziție
mitrală, tip ATS 31 mm, care se urmărește anual prin ecocardiografie transtoracică. De
asemenea, dat fiind tratamentul anticoagulant, fenomenele hemoragice se pot repeta. Pentru
antecedentele oncologice, reprezentate de neoplasm de colon, pacientul trebuie urmărit
coloscopic în contextul actual, 12 ani postoperator, la interval de 3 ani dacă nu se constată
modificări și dozarea ACE anual. Întârzierea diagnosticării unei recidive neoplazice la un
pacient anticoagulat, poate favoriza apariția unei hemoragii digestive cu impact major asupra
prognosticului pacientului. Necesită tratament cu vitamina B12 toată viața, care în condițiile
întreruperii, determină reapariția sindromului anemic, ce poate induce fenomene de
decompensare cardiacă. Putem lua în calcul și posibila transfomare neoplazică a gastritei
cronice ce necesită urmărire endoscopică periodică.
Prezența modificarilor electrocardiografice, vârsta de 75 de ani, istoricul de ICC sau aritmii
cardiace, la pacientul cu sincopă, sunt considerate și ele semne de prognostic rezervat (risc de
moarte subită, aritmii fatale).

Comentarii
Conform ghidului ESC, sincopa reprezintă pierderea tranzitorie a constienței, din cauza
hipoperfuziei globale cerebrale, caracterizată prin debut rapid și durată scurtă, cu recuperare
completă spontană. Evaluarea sincopei constă în anamneză minuțioasă (privind episodul
actual și cele anterioare, precum și declarațiile martorilor oculari, în persoană sau printr-un
interviu telefonic), examen fizic (inclusiv măsurători ale TA în clino și în ortostatism),
electrocardiograma (ECG). Pe baza acestor informații, pot fi efectuate examinări suplimentare
atunci când este necesar (analize de laborator, monitorizare holter ECG, ecocardiografie,
evaluarea afectării vasculare, CT cerebral etc).
Tratamentul hipolimemiant la pacienții cu AVC sau AIT și dovezi de ateroscleroză, se
inițiază chiar și la pacienții normolipidemici și trebuie să urmărească reducerea LDL-col sub
1,8 mmol/L (70 mg/dL). Se începe cu inhibitor de HMG CoA reductază (Atorvastatină 20-80
mg/zi sau Rosuvastatină 20 mg/zi) cu posibilitatea intensificării terapiei hipolipemiante la 4-6
săptămani până la doza maximă, eventual cu adăugare de Ezetimib 10 mg/zi, ulterior se poate
adăuga terapie cu anticorpi monoclonali PCSK9, în cazul în care ținta nu este atinsă.
Anemia hemolitică este o complicațiie binecunoscută a protezelor în urma înlocuirii
valvelor cardiace. Prin urmare, la toți pacienții cu valvă protetică care prezintă anemie,
hemoliza este un diagnostic important care trebuie luat în considerare. De asemenea, anemia
feriprivă este frecvent întalnită la pacientul anticoagulat, cu antecedente neoplazice. În
contextul patologiilor asociate ale pacientului prezentat, surpriza este dată de prezența
anemiei macrocitare, confirmându-se a fi prin deficit de vitamina B12, ce necesită tratament
permanent pentru a evita atât apariția leziunilor neurologice precum și decompensarea
patologiilor cardiace asociate.

Bibliografie selectivă
1. Michele Brignole, Angel Moya, et al., ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope
DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy037.
2. G Colon-Otero, D Menke, C C Hook, et al., A practical approach to the differential diagnosis and
evaluation of the adult patient with macrocytic anemia, DOI: https://doi.org/10.1016/S0025-
7125(16)30341-8
3. Theresa A McDonagh, Marco Metra, et al., Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the
diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the task force for the diagnosis
and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the
special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC, DOI:
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad195
4. Șorodoc L., Petriș A. O., Rezuș C., Stătescu C., Alexa I. D., editori. Medicină internă: patologie
respiratorie , cardiovasculară și hematologică. Ed. „Gr. T. Popa” 2023, 671-697pp, 793-803pp.
5. Dawn O. Kleindorfer, et al., Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and
Transient Ischemic Attack: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke
Association, DOI: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STR.0000000000000375
6. Jesse Dawson, et al., European Stroke Organisation (ESO) guideline on pharmacological interventions
for long-term secondary prevention after ischaemic stroke or transient ischaemic attack, 2022, DOI:
https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/23969873221100032