Rezervele

Importanţa actului Importanţa actului

funcţionale ale
anestezic operator organismului

Risc Risc
anestezic operator
 Pacienţii se împart pe grupe de risc

Good risk Intermediate risk Poor risk

•Insuficienţă respiratorie
•Infarct miocardic în
Stare generală ultimile 3 luni
bună •Diabet zaharat dezechilidr
•Insuficienţă circulatorie
cerebrală

ASA, 1977
 Clasificarea ASA(2010)
 ASA 1- pacient sănătos
 ASA 2 – pacient cu modificări sistemice moderate
( sarcină, diabet tip 2 controlat, TA= 140-160/90-105
mmHg, accident vascular>6 luni)
 ASA 3 – afecțiuni sistemice grave care limitează
activitatea ( infarct miocardic >6 luni,diabet tip 1
controlat, epilepsie, TA= 170-190/115-125mmHg )
 ASA 4 – afecțiuni sistemice severe care determină
incapacitate de muncă ( angină pectorală instabilă,
infarct miocardic<6 luni,TA>200/>125mmHg)
 ASA 5 – pacient muribund
 Deoarece urgenţele stomatologice sunt numeroase,
medicul trebuie să selecteze pacienţii cu risc minim, să
cunoască tehnicile şi protocolul aplicat în caz de
urgenţă iar dotarea materială să fie corespunzătoare.

 Metoda de anestezie şi intervenţia chirurgicală

constituie agresiuni, care dacă ignoră particularităţile
reactive ale pacientului, pot genera mai multe
dezavantaje decât beneficiul operator
 BILANŢUL PREANESTEZIC

 Proporţional cu starea pacientului

 Amploarea intervenţiei
 Locul unde se desfășoară intervenţia
 Examenul general al
pacientului

 Examenul general trebuie să fie complet şi

riguros condus.
 Permite cunoaşterea pacientului, evaluarea
riscului anestezic, definirea metodei de anestezie
şi de pregătire preanestezică.
 Examenele biologice generale
 Completează examenul clinic general
 Se solicită în raport cu datele obţinute în cadrul
examenului clinic, cu metoda de anestezie, cu durata
şi locul de desfăşurare a intervenţiei chirurgicale.
 Hemoleucograma :
- nr. leucocite(5000-10000/mm)
- hematocritul(bărbaţi:40-54% ;femei:37-47%)
- hemoglobina( bărbaţi:14-18g/dl; femei: 12-16g/dl)

 Constantele coagulării:
- timpul de sângerare (2-3min)
- timpul de coagulare(6-12min)
- timpul de protrombină(PT=12-14sec)
- numărătoarea trombocitelo(150000-400000/mm³).

9
 Alte investigaţii

 Glicemia (80-120 mg/dl)

 Hemoglobina glicozidata 4-6%
 Constituenţii minerali: Na, K,
Ca(8,5-10mg/dl), P(2,5-4,5mg/dl)
 Ureea sanguină (10-20 mg/ml)
 Colesterolul şi lipidele totale
 V.S.H.-ul (7-10mm/h)
 P.H-ul sanguin (normal 7,3- 7,4)
10
 Măsurarea parametrilor vitali

 Tensiune arterială (120/80mmHg), temperatură,

electrocardiogramă, puls (60-80/min), ritm
respirator
 E.K.G –ul şi TA sunt obligatorii pentru orice pacient
după vârsta de 40 de ani
 Ecocardiografia poate oferi date complexe mult mai
utile

11
evaluarea potenţialului alergogen ( anestezice locale,
antibiotice, iodoform) sau în cazul tuberculozei
intradermoreacţia la tuberculină
reacţie pozitivă: prin pigmentare, vezicule, eritem.

12
• anamneza medicală riguroasă
• examenul clinic general
complet
• examenele paraclinice
generale

 evaluarea terenului bolnavului - dar un stabilirea

unui diagnostic de boală propriu-zisa.
 Terenul pacientului în
stomatologie Bătrâni
Terenul în condiţii fiziologice particulare Copii
Gravide
Boli cardiace congenitale
Cardiovascular Boli cardiace câştigate
 Boala coronariană
 Infarct miocardic
Hemoragipar  Maladia hipertensivă
Neuropsihic  Insuficienţa cardiacă
Bronşite congestivă globală
Terenul Bronşiectazii
Pulmonar
 Leziuni valvulare cronice
patologic Emfizem  Reumatismul cardiac
Astm bronşic
Alergic
Hepatic
Diabetic
Terenul în condiţii fiziologice
particulare
 Terenul la copil
 Terenul la bătrâni

 Terenul la femeia gravidă

 1. Terenul la copii

Anestezia loco-regională prezintă particularităţi

determinate de:
1. Factori anatomici
2. Factori fiziologici
3. Factori psihologici
 FACTORI ANATOMICI
 Gaura suborbitară
 Tuberozitatea maxilară
 Gaura incisivă
 Gaura palatină posterioară
 Ramul ascendent - mult mai scurt în raport cu
corpul mandibular
 Unghiul mandibular - mai deschis
 Înălţimea ramului orizontal - mai redusă prin
nedezvoltarea procesului alveolar
 Oasele maxilare au structură spongioasă
 FACTORI FIZIOLOGICI

 Tripla infirmitate fiziologică:

1. Nevoi metabolice mari

2. Rezerve reduse

3. Mecanisme de reglare imperfecte

 FACTORI PSIHOLOGICI
 Lipsa controlului emotional şi al dozării reacţiilor
 Exteriorizarea stării psihice prin diverse forme de
manifestare
 Păstreaza amintirea vechii suferinţe
 Anestezia loco-regională are indicaţii limitate
 Anestezia de contact sub formă de pastă, gel sau
dischete impregnate cu soluție anestezică
 Principiu de bază: anestezie efectuată cu tehnică
corectă
 Concentraţia soluţiei anestezice - redusă
 Dozajul bine controlat
 La copii sub14 ani nu se folosesc vasoconstrictoare
 Procesul de metabolizare şi eliminare a substantelor
anestezice este mai activ
 Incidenţa accidentelor alergice redusă
 2. Terenul la bătrâni
Particularităţi:
 Pluripatologia sindromului distrofic senil

 Modificări fiziologice: scadere a eliminării

analgezicelor cu riscul creșterii toxicității acestora

 Modificări secundare patologiei existente

aterosclerozei ( coronariene, cerebrale, renale )

 Poziţia în fotoliul stomatologic poate determină

scăderi tensionale cu suferinţă cerebrală

 Pacientul vârstnic trebuie abordat cu precauție
ținând cont de fragilitatea sa
 Substanţele anestezice folosite în doze şi
concentraţii mai reduse deoarece pot dezvolta
reacţii toxice
 Nu există nici o contraindicație în ceea ce privește
soluția anestezică, dar se vor folosi cu prudență
vasoconstrictoarele
 Se indică utilizarea în doze scăzute a sedativelor
 3. Terenul la femeia gravidă
Terenul femeii gravide se găseşte sub influenţe:
 endocrine
 metabolice
 comportamentale

Un risc asociat determinat de existența fătului

Dezideratele impuse de terenul
gravidic
 Anestezie bună
 Securitate pentru mamă
 Siguranţă pentru făt
 În primele trei luni există risc de avort
spontan și teratogen iar în ultima lună risc de
naştere prematură.

 Anestezia loco-regională este bine suportată şi

cu riscuri reduse în lunile IV – VIII

 Proteinele plasmatice scad

crește toxicitate
medicamentelor
 Articaina - ˂25%
 Lidocaina - aprox. 55%
 Mepivacaina – 70%
 Paracetamol – nu trebuie să depășească 4g/zi
 Augmentin , Amoxiklav, Eritromicină-
recomandate
 Barbituricele și benzodiazepinele – doar în
ultimul semestru
 Tetraciclinele – tulburări ale creșterii osoase și
displazii dentare
 Gentamicina și Kanamicina- efect nefrotoxic
 Poziția în fotoliul stomatologic:
- semișezândă primul semestru;
- în lejer decubit lateral stâng luna a-V-a pentru
a evita compresiune pe vena cavă inferioară a
uterului gravid ce are ca rezultat scăderea TA până
la stadii sincopale (hipotensiune de decubit)
 Soluţia anestezică nu va conţine substanţe
vasoconstrictoare
 Examenele radiologice - contraindicate
Terenul patologic
 • Terenul cardio-vascular
congenital

Poate fi
dobândit
Afecţiunile dobândite pot fi:
Funcţionale: tulburări paroxistice de ritm şi de
conducere
Inflamatorii: valvulopatii, endocardite,
miocardite, pericardite, arterite, flebite
Degenerative: ateroscleroză, infarct miocardic.
 Colaborarea interdisciplinară a chirurgului
oral sau maxilo-facial cu specialistul cardiolog.
 Stabileşte:
- gravitatea bolii cardiace sau vasculare,
- apreciază riscurile anesteziei şi ale actului
chirurgical,
- conduita terapeutică pre/postoperatorie,
- amploarea şi locul intervenţiei propuse
 Boli cardio-vasculare cu risc major
ce contraindică intervenţia chirurgicală imediată
( AHA 2008)

 Infarct miocardic recent ( 6 luni)

 Decompensarea cardiacă
 Miocardita sau pericardita acută
 Endocardita bacteriană
 Stenoza mitrală în fibrilaţie arterială cu risc
de embolii
 Accesul de tahicardie paroxistică
 Leziunile cardio-vasculare care impun
prudență
 Boala coronariană
 Infarct miocardic conic
 Maladia hipertensivă
 Insuficienţa cardiacă
congestivă globală
(cord pulmonar cronic)
 Leziuni valvulare cronice
 Reumatismul cardiac
 BOALA
CORONARIANĂ
FORME CLINICE
 Cardiopatie ischemică dureroasă:

 Angina pectorală stabilă/instabilă

 Angina de repaus

 Infarc miocardic acut

 Cardiopatie ischemică nedureroasă:

 Insuficința cardiacă

 Tulburări de ritm

 Tulburări de conducere ischemice

 Cardiopatia ischemică dureroasă
 spasm temporar al arterelor coronare cu reducerea
debitului sanguin către miocard.

 Clinic: durere retrosternală adesea cu iradieri în

braţul stâng.
 Durerea apare la agitaţie, efort fizic, expunere bruscă
la frig, fumat excesiv.

 Iradiere atipică: hemimandibula stângă.

 Particularităţi
 Premedicaţie : sedative, tranchilizante minore.
 Se evită: zgomotul, agitaţia, mirosurile
neplăcute, manopere brutale, dureroase,
traumatizante.
 Medicul verifică dacă pacienţii au asupra lor
medicaţia vasodilatatorie coronariană –
Nitroglicerină, Nitrit de amil, Nitroderm,
Corinfar.
 Anestezia preferată: anestezie loco-regională
fără vasoconstrictor.
 Infarct miocardic
 Infarctul miocardic < 6 luni constituie
contraindicaţie pentru orice tratament stomatologic
sau chirurgical.
 Pacient cu accident coronarian > de 6 luni –
precauţii importante: avizul cardiologului, medicaţia
coronodilatatoare nu va fi întreruptă, evitarea
prânzurilor copioase, a stresului în preziua şi ziua
intervenţiei.
 Premedicaţia sedativă – Midazolam 7,5mg per os
 Anestezie locală prin injecţie după anestezie de
contact.
 Tulburări de conducere cardiacă
Normal:
 60-80 / minut la adult
 80-120 / minut la copil
Modificări:
 Tahicardie
 Bradicardie
Tulburări de ritm stabile (extrasistole, tahicardie
paroxistică atrială)

 Doar cu avizul medicului cardiolog

 Medicaţia se administrează fără întrerupere ,
cu excepţia medicaţiei anticoagulante
 Preoperator se măsoară TA și pulsul
 Premedicaţie anxiolitică de tipul derivatilor
de benzodiazepine
 Nu se folosesc vasoconstrictoare
 Aritmii tratate cu pacemaker sau defibrilatoare
implantate:
 Consult cardiologic
 Medicație pentru afecțiunea de bază
 Monitorizarea pulsului
 Nu se vor folosi: micromotor, aparat detartraj
cu ultrasunete, pulpotest, bisturiu electric
 Spitalizare
 Tulburări de ritm instabile:

1. Tahicardie paroxistică supraventriculară

2. Fibrilaţie atrială paroxistică sau flutter atrial
3. Tahicardie ventriculară sau fibrilaţie
ventriculară
4. Bloc atrio-ventricular gr.II şi III(cu
peacemaker)
5. Boala de nod sinusal( cu peacemaker)

Vor fi rezolvaţi în condiţii de spitalizare

 Hipertensiunea arterială
influenţată de:
 capacitatea cardiacă
 volumul şi Reprezintă
vâscozitatea 75% din bolile
sângelui persoanelor
 elasticitatea peste 50 de ani
vasculară
 CLASIFICAREA HIPERTENSIUNII ARTERIALE
(ESH/ESC 2007)

 Optimă : < 120/80 mmHg

 Normală : 120-128/80-84mmHg
 La limita sup. a normalului( high-normal): 130-139/85-
89 mmHg
 HTA grad I: 140-159/90-99 mmHg
 HTA grad II: 160-179/100-109mmHg
 HTA grad III : ≥ 180 / ≥110 mmHg
 HTA sistolică izolată: ≥ 140 / < 90 mmHg
 Atitudine terapeutică
HTA stadiul I( ASA 2):
- Masurarea TA preoperator de 3 ori, la
valori>160 mmHg – control cardiologic
- Premedicaţia sedativă, anxiolitică –
tranchilizante minore( Midazolam cpr.7,5mg
p.o) numai dupa consult cardiologic
HTA stadiul II (ASA 3 ):
- Controlul cardiologic înaintea tratamentului

chirurgical/ stomatologic
- Anestezie loco-regională de calitate cu sedare

în conditii de spitalizare
 HTA stadiu III cu valori > 180 / > 110 mmHg
este contraindicată orice interventie și se
recomandă internare
Important: anestezii loco-regionale de calitate și
manopere chirurgicale blânde, puţin
traumatizante.
Dacă se administrează vasoconstrictoare în
soluţia anestezică, concentraţia de 1:200000; se
verifică prin aspiraţie ca acul să nu fie
intravascular.
 Leziuni valvulare
cronice

 Reprezintă o deformare organică permanentă

ce interesează valva mitrală, aortică sau ambele
de natură reumatismală
 E necesară colaborarea interdisciplinară cu
cardiologul
 Profilaxia endocarditei infecţioase conform
protocolului AHA 2007

Pacienţi cu risc mediu

 Valvulopatii necorectate
 Canal arterial
Pacienţi cu risc major  Prolaps de valvă
mitrală cu regurgitaţie
 Proteze valvulare  Transplant de cord
 Malformaţii  Cardiomiopatie
congenitale cianogene hipertrofică
 Şunturi sistemico-
pulmonare
 Regim profilaxie AHA 2008
 Amoxicilină p.o. 2g cu o oră înaintea
intervenţiei
 Ampicilină 2g i.m./i.v. cu 30min.de intervenţie
 Ceftriaxon 1g i.m/i.v cu 30min. de intervenţie
 Pacienţii alergici:
 Cefalexin 2g p.o
 Clindamycin 300mg p.o. cu o oră înainte
 Azithromicin 500mg p.o
 Cefazolin 1g im/iv
 Manopere stomatologice care necesită
profilaxia

 Intervenții de chirurgie dento-alveolară

 Intervenții parodontale
 Tratamente endodontice cu depășirea
apexului
 Plasarea de fire sau benzi subgingivale
 Aplicarea de inele ortodontice
 Insuficienţa cardiacă congestivă
I. Pacienți cu risc scăzut, asimptomatici, cu
tratament de diuretice
II. Pacienți cu risc moderat, simptomatici la efort,
tratamet diuretic puternic și glicozide
III. Pacienți cu risc crescut simptomatici sub
tratament maxim
 Pentru categ. I-II se recomandă anestezia loco-
regională cu sedare preoperatorie, se evită sol.
vasoconstrictoare
 Pentru categ. III numai spitalizare cu plan
terapeutic simplu
 TERENUL PULMONAR

 Bronhopneumopatie cronică
obstructivă
 Astm bronşic
 Bronhopneumopatie cronică obstructivă

 Tuse productivă
 Dispnee la efort

 Weezing

 Infecții recidivante

 Şedinţele se planifică în concordanţă cu

accesele de tuse
 Nu se utilizează vasoconstrictori

 Oxigenoterapie pe mască
 Astmul bronşic

 Reprezintă obstrucţia pulmonară prin

contracţia spasmodică a bronhiilor
 50% din cazuri sunt de origine alergică
 Sunt sub medicație bronhodilatatoare cu
efect cardiac secundar și terapie cortico-
steroidă
I. Pacienți cu crize rare fără medicație: pot fi
tratați în cabinet
II. Pacienți cu crize frecvente cu medicație:
tratați în cabinet/spital în funcție de
severitatea bolii cu sedare preoperatorie și
antibioterapie
III. Pacienți cu semne clinice evidente ( status
astmaticus) toate procedurile sunt
contraindicate
 TERENUL HEPATIC
 Evaluarea funcției hepatice prin examen
clinic complet
 Teste de coagulare (timp de sângerare, timp
de coagulare, nr.trombocite, INR)
 Metoda de anestezie cea mai puţin toxică
(Articaină, Mepivacaină)
 Anestezia generală este contraindicată cu
excepţia cazurilor de necesitate
 NU se vor efectua intervenţii dacă INR mai
mare 1,5
 NU se intervine la pacienţii cu nr.
trombocitelor < 80.000T/dl
 NU se administreaza Aspirina si nici AINS
 La pacienţii cu encefalopatie portală NU se
administrează sedative
 Intervenţiile vor fi efectuate în şedinţe pentru
a reduce intoxicaţiile cu substanţe anestezice
 TERENUL DIABETIC
 Pluripatologie dismetabolică :
- afecțiunini cardiovasculare
- miocardiopatie și coronaropatie
- complicații neurologice
- retinopatie diabetică
- nefropatie diabetică
- creșterea riscului la infecții
 Formele diabetului:
- tip I – insulino-dependent
- tip II- non-insulino- dependent
 Pregătirea preoperatorie este obligatorie
indiferent de amploarea intervenţiei
 Se determina glicemia si hemoglobina
glicozilată ( N=4-6%)
 Premedicaţie orală cu o oră înaintea
intervenţiei
 Profilaxie cu antibiotice ( Amoxicilină 2g p.o
cu o oră înaintea intervenției/Clindamicină
300mg p.o)
 Se pot face tratamente dacă glicemia
˂ 200mg/dl iar HgAlc ˂ 7%
 Glicemie = 250mg/dl și HgAlc = 7-9%
inrervenții în condiții de spitalizare
 Sedințele vor fi programate astfel încât dieta și
tratamentul cu insulină să nu fie întrerupte
 Sedintele vor fi scurte
 Soluția anestezică nu trebuie să conțină
adrenalină (crește glicogenoliza)
 Se poate utiliza noradrenalina
 TERENUL ENDOCRIN
 Hipotiroidie (mixedemul): bradicardie,
hipotensiune arterială
 Hipertiroidie (tireotoxicoza): suferință cardiacă
secundară cu fibrilație atrială, tahicardie
 Sedare preoperatorie
 Soluții anestezice fără vasoconstrictor
 Intervențiile chirurgicale doar în condiții de
spitalizare
 Boala Adison – insuficiență corticosuprarenală
 Sindrom Cushing-
hiperfuncție corticosuprarenală
 Nu se întrerupe cortizonul
 Premedicație anxiolitică
 Antibioterapie pre si postoperator
 Soluții anestezice cu/fără vasoconstrictor
 Feocromocitomul – hiperfuncție medulo-
suprarenală
 Clinic: hipertensiune paroxistică și tulburări
de ritm cardiac
 Premedicație anxiolitică
 Soluțiile anestezice fără vasoconstrictor
 Tratamente doar în condțtii de spitalizare
 TERENUL IMUNOSUBPRESOR
 Deficit de imunitate determinat de factori fizici
și chimici:
 Seruri antilimfocitare
 Corticosteroizii
 Citotoxice
 Chimioterapicele
 Radioterapia
 Stări patologice:
 Boli de sânge: leucemii, limfoame, mieloame
 Boli ale țesutului conjunctiv: lupus eritematos
sistemic, sclerodermia serica
 Ciroze hepatice
 Diabet
 Insuficiență renală
 HIV
 Transplant organe
 Splenectomie
Lupus eritematos, poliartrită reumatoidă
 Nu se întrerupe terapia de bază

 Antibioterapie: Amoxicilină, Clindamicină,

 Anestezice cu toxicitate redusă (Articaină)

 Anestezii tronculare periferice

 Sindromul deficienței imune dobândite
 HIV seropozitiv dar nu au SIDA manifestă:

- Intervenții fără pregătire medicamentoasă

preoperatorie dar cu respectarea reguluilor
de asepsie și antisepsie
 HIV seropozitiv și SIDA manifestă:

- Se intervine doar pentru urgențe

- Hemoleucogramă, antibioterapie
 Boală renală cronică are cinci stadii de
evoluție
 stadiile I,II,III simptomatologie renală
 Stadiile IV,V sindrom uremic polimorf
 Intervenții în colaborare cu nefrologul
 Pacienți cu dializă peritoneală:
- Monitorizarea TA
- Soluție anestezică cu efecte nefrotoxice
reduse
- Hemostaza atent controlată
 Pacienți cu hemodializă:
- Hemoleucogramă
- Antibioterapie
- Intervențiile se fac în ziua fără dializă
 Pacienții cu transplant renal:
- Antibioterapie
 TERENUL HEMORAGIPAR
 Afecțiuni trombocitare: trombocitopenia prin:
- Producție scăzută: fibroză /aplazie medulară,
metastaze medulare,
- Distrugerea lor: coagulare intravasculară
diseminată, sindrom uremic, purpură
trombocitopenică idiopatică
- Sechestrare splenică: afecțiuni hepatice
severe, boli mieloproliferative
 Trombocite între 30.000/dl - 50000/dl pacienții
sunt temporizați
- urgențele numai după transfuzii de masă
trombocitară
 Trombocite 80.000/dl - 100.000/dl se pot face

tratamente
- Nu se fac anestezii tronculare periferice

- Nu se administrează ANSI
 Hemofilia A, B, boala von Willebrand
- intervențiile numai în condiții de spitalizatre
- Administrarea preoperator de crioprecipitat
de factor VIII, IX
- Se evită puncțiile tronculare periferice
- Hemostază riguroasă
 Tratament cu antiagregante plachetare și
anticoagulante
- Anticoagulante orale ( sintrom, trombostop)
și injectabile ( clexan, fraxiparină)
- Antiagregantele plachetare : plavix, aspenter,
trombex)
- Colaborarea cu medicul specialist
- Determinare INR ˂ 1,5
- Se evită anesteziile tronculare periferice
 Leucemiile acute: anesteziile loco-regionale și
intervențiile chirurgicale INTERZISE
 Leucemiile cronice: manoperele sângerânde
permise în perioada de remisie sub protecție
antibiotică
 Limfoamele maligne ( hodgkine și
nonhodgkin):
- Control hematologic
- Antibioterapie cu spectru larg
 TERENUL ALERGIC
 Consult interdisciplinar cu medicul alergolog
 Efectuarea testelor de sensibilitate la
anestezice locale
 Premedicaţie cu antihistaminice (Zantac,
Tavegyl, Aerius), asociat cu Hemisuccinat de
hidrocortizon intravenos sau în perfuzie
continuă cu ser fiziologic
 Anestezie generală de elecţie