Terenul bolnavului n chirurgia

oral i maxilo-facial

Terenul reprezint totalitatea factorilor care ofer

organismului anumite caliti prin care rspunsurile
sale la agenii agresori mbrac sau nu caractere
particulare

Agresiunea chirurgical
Stres psihic

Intervenia chirurgical
reprezint un complex
de factori patogeni
Anestezia
Durerea
Hemoragie
Deshidratarea

Internare n spital
Investigaii preoperatorii
Insomnia
Regim carenat
Frica de operaie

Importana actului
anestezic

Importana actului
operator

Risc
anestezic

Rezervele
funcionale ale
organismului

Risc
operator

Riscul anestezic n
stomatologie

Pacient:
1. agitaia psihic
2. teama exagerat de pregtirile preoperatorii
3. durere
4. traciunea esuturilor reflexogene
5. hipersensibilitatea sinusului carotidian
Efectele nocive ale anesteziei
Poziia n fotoliul dentar

Pacienii se mpart pe grupe de risc

Good risk

Stare general
bun

Intermediate risk

Poor risk

Insuficien respiratorie
Infarct miocardic n
ultimile 3 luni
Diabet zaharat dezechilidr
Insuficien circulatorie
cerebral

Francois, 1977

Deoarece urgenele stomatologice sunt

numeroase, medicul trebuie s selecteze
pacieni cu risc minim, s cunoasc tehnicile i
protocolul aplicat n caz de urgen iar dotarea
material s fie corespunztoare.

Metoda de anestezie i intervenia

chirurgical, constituie agresiuni care,
dac ignor particularitile reactive ale
pacientului, pot genera mai multe
dezavantaje dect beneficiul operator.

BILANUL
PREANESTEZIC

Proporional cu starea pacientului

Amploarea interveniei
Locul intreveniei

Examenul general al
pacientului

Examenul general trebuie s fie complet i

riguros condus.
Permite cunoaterea pacientului, evaluarea
riscului anestezic, definirea metodei de anestezie
i de pregtire preanestezic.

Starea organic
Se examineaz:
Aspectul general al
pacientului, coloraia
pielii i a mucoaselor,
igiena personal, talia i
greutatea
Aparatul cardiovascular, respirator,
renal, sistemul nervos
central i periferic.

Examenele biologice generale

Completeaz examenul clinic general

Se solicit n raport cu datele obinute n
cadrul examenului clinic, cu metoda de
anestezie preconizat, cu durata i locul
de desfurare a interveniei
chirurgicale.

Hemoleucograma :
- nr. leucocite(5000-10000/mm)
- hematocritul(brbai:40-54% ;femei:37-47%)
- hemoglobina( brbai:14-18g/dl; femei: 12-16g/dl)

Investigarea hemostazei sanguine:

- timpul de sngerare (2-3min)
- timpul de coagulare(6-12min)
- timpul de protrombin(PT=12-14sec)
- numrtoarea trombocitelor(150000-400000/mm3).
13

Testul garoului
(rezistena capilar)

negativ, dac nu apar peteii n urmtoarele 5

minute de la ntreruperea presiunii
slab pozitiv, cnd apar sub 15 peteii
intens pozitiv, cnd apar peste 50 peteii
14

Alte investigaii

Glicemia (80-120 mg/dl)

Hemoglobina glicozidata <7%
Constituenii minerali: Na, K,
Ca(8,5-10mg/dl), P(2,5-4,5mg/dl)
Ureea sanguin (10-20 mg/ml)
Colesterolul i lipidele totale
V.S.H.-ul (7-10mm/h)
P.H-ul sanguin (normal 7,3- 7,4)
15

Msurarea parametrilor vitali

Tensiune arterial (120/80mmHg),

temperatur, electrocardiogram,
puls (60-80pulsatii/min), ritm
respirator
E.K.G ul i TA sunt obligatorii
pentru orice pacient dup vrsta
de 40 de ani
ecocardiografia poate oferi date
complexe mult mai utile

16

Testele cutanate

Sunt obligatorii la pacienii cu antecedente alergice

Metoda este utilizat pentru evaluarea potenialului
alergizant ( anestezice locale, antibiotice, iodoform)
sau n cazul suspicectrii tuberculoze
(intradermoreacia la tuberculin)
Reacia pozitiv se manifest prin pigmentare,
vezicule, eritem.

17

Anamneza medical riguroas, examenul

clinic general complet i examenele
paraclinice generale permit de fapt evaluarea
terenului bolnavului i nu stabilirea unui
diagnostic de boal propriu-zis.
Dac terenul pacientului este modificat, se
recomand investigaii complexe i
colaborare interdisciplinar pentru stabilirea
conduitei de anestezie n condiii de maxim
siguran.

Terenul pacientului n
stomatologie
Terenul n condiii fiziologice particulare

Btrni
Copii
Gravide

Cardiovascular
Hemoragipar
Neuropsihic

Terenul
patologic

Pulmonar
Alergic
Hepatic
Diabetic
Neoplazic

Bronite
Broniectazii
Emfizem
Astm bronic

Boli cardiace congenitale

Boli cardiace ctigate

Boala coronarian

Infarct miocardic

Maladia hipertensiv

Insuficiena cardiac
congestiv global

Leziuni valvulare cronice

Reumatismul cardiac

Aduli fr complicaii vasculare, echilibrai cu regim dietetic

Aduli cu leziuni vasculare, dar echilibrai cu regim dietetic i
antidiabetice orale
Pacieni cu diabet zaharat insulino-dependent
Tineri cu numeroase come, precome I infecii n antecedente

Terenul n condiii fiziologice

particulare

Terenul la copii
Terenul la btrni
Terenul la femeia gravid

1. Terenul la copii
Anestezia loco-regional prezint particulariti
determinate de:
1.
Factori anatomici
2.
Factori fiziologici
3.
Factori psihologici

FACTORI ANATOMICI

Gaura suborbitar: situat mai jos n raport cu

distana dintre marginea inferioar a orbitei i
procesul alveolar
Tuberozitatea maxilar: este mai nclinat iar
orificiile de ptrundere a nervilor alveolari
superiori i posteriori sunt mai sus- acul va avea o
oblicitate mai accentuat
Gaura incisiv: este mai apropiat de marginea
gingival
Gaura palatin posterioar: variaz cu ultimul
molar erupt pe arcad

Ramul ascendent este mult mai scurt n raport cu

corpul mandibular
Unghiul mandibular este mai deschis
nlimea ramului orizontal este mai redus prin
nedezvoltarea procesului alveolar
Oasele maxilare au structur spongioas

FACTORI
FIZIOLOGICI

Metabolism foarte activ

Organele i sistemele au funcii imature n continu
dezvoltare
Tripla infirmitate fiziologic:
1.
Nevoi metabolice mari
2.
Rezerve reduse
3.
Mecanisme de reglare imperfecte

FACTORI PSIHOLOGICI

Lipsa controlului emotional i al dozrii reaciilor

Exteriorizarea strii psihice prin diverse forme de
manifestare
Pstreaza amintirea vechii suferine

Este indicat anestezia de contact sub form de

past ,gel sau dischete impregnate cu soluie
anestezic
Ca principiu de baz de anestezie trebuie efectuat
cu tehnic corect pentru a evita repetarea altor
injecii.

Anestezia loco-regional are indicaii limitate

Concentraia soluiei anestezice trebuie s fie redus
Dozajul bine controlat
Nu se folosesc vasoconstrictoare la copii sub14 ani
Procesul de metabolizare i eliminare a substantelor
anestezice este mai activ
Incidena accidentelor alergice redus

2. Terenul la btrni
Particulariti:
Pluripatologia sindromului distrofic senil
Modificri fiziologice: determin o scadere a
eliminrii analgezicelor cu riscul creterii toxicitii
acestora
Modificri secundare patologiei existente
aterosclerozei (coronariene,cerebrale, renale)
Poziia n fotoliul stomatologic poate determina
scderi tensionale cu suferin cerebral

Pacientul vrstnic trebuie abordat cu precauie

innd cont de fragilitatea sa
Substanele anestezice folosite n doze i
concentraii mai reduse deoarece pot dezvolta
reacii toxice
Nu exist nici o contraindicaie n ceea ce
privete soluia anestezic, dar se va vor folosi
cu pruden vasoconstrictoarele
Se indic utilizarea n doze sczute a sedativelor

3. Terenul la femeia gravid

Terenul femeii gravide se gsete sub

influene:
endocrine
metabolice
comportamentale

Un risc asociat determinat de existena ftului

Dezideratele impuse de terenul

gravidic

Anestezie bun
Securitate pentru mam
Siguran pentru ft

Tratamentele stomatologice de rutin, interveniile

de chirurgie oral necesit temporizare iar dac se
impun, sunt bine suportate i cu riscuri reduse n
lunile IV VIII
n primele trei luni exist risc de avort spontan i
risc teratogen iar n ultima lun risc de natere
prematur.

Poziia in fotoliul stomatologic este semeznd iar

din luna a V a n lejer decubit lateral stng pentru a
evita compresiune pe vena cav inferioar a
uterului gravid ce are ca rezultat scderea TA pn
la stadii sincopale (hipotensiune de decubit)
Soluia anestezic nu va conine substane
vasoconstrictoare

Terenul patologic

 Terenul cardio-vascular

congenital

Poate fi
Afeciunile dobndite pot fi:
Funcionale: tulburri paroxistice de
ritm i de conducere
Inflamatorii: valvulopatii,
endocardite, miocardite,
pericardite, arterite, flebite
Degenerative: ateroscleroz, infarct
miocardic.

dobndit

Cardiologul stabilete gravitatea bolii cardiace sau

vasculare, apreciaz riscurile anesteziei i ale actului
chirurgical, stabilete conduita terapeutic, amploarea
i locul interveniei propuse
Este esenial colaborarea interdisciplinar a
chirurgului oral sau maxilo-facial cu specialistul
cardiolog.

Boli cardio-vasculare cu risc major

ce contraindic intervenia chirurgical imediat
( AHA 2008)

Infarct miocardic recent ( 6 luni)

Decompensarea cardiac
Miocardita sau pericardita acut
Endocardita bacterian
Stenoza mitral n fibrilaie arterial cu risc de
embolii
Accesul de tahicardie paroxistic

Legile lui
MONHEIM (1981)
1.

2.

Medicul curant este obligat s se informeze, s se

consulte cu specialistul cardiolog, despre natura i
severitatea bolii cardiace, despre stadiu de evoluie, s
cear avizul interveniei propuse, s ia n considerare
i s verifice dac indicaiile cardiologului au fost
respectate.
Timpul de staionare al pacientului n sala de
ateptare s fie ct mai scurt, respectnd ora de
tratament programat.

3. Premedicaia sedativ se
administreaz n cantiti
moderate, dar este
obligatorie.

4.

edinele operatorii sau de ngrijiri

stomatologice s fie planificate n
concordan cu starea prezent a
pacientului, evitnd manoperele
obositoare, brutale, traumatizante,
traciunea zonelor reflexogene.

5. Modificrile pulsului sau ale

presiunii arteriale se urmresc
atent , palparea pulsului carotidian
sau radial, msurarea frecvent a
presiunii arteriale i dac este
posibil, monitorizarea pacientului.

6. Oxigenarea corect n limite optime trebuie asigurat

permanent cu o bun supraveghere.

Terenul cardio-vascular

Boala coronarian
Infarct miocardic
Maladia hipertensiv
Insuficiena cardiac
congestiv global
(cord pulmonar cronic)
Leziuni valvulare cronice
Reumatismul cardiac

Boala coronarian
Reprezint 1/3 dintre bolile cardiace
Mai frecvent dup 45 de ani

Cauze:
Efort fizic
Efort intelectual
Stres
Tulburri n reglarea
nervoas a circulaiei
coronariene
Spasm sau arterioscleroza coronarelor
Hipertensiune arterial
Leziuni valvulare

Forme clinice

Cardiopatie ischemic dureroas

Cardiopatie ischemic dureroas progresiv
crescendo (preinfarct)
Tromboza coronarian (infarct miocardic)
Forma cronic de cardiopatie ischemic

Cardiopatia ischemic dureroas

Cauz: spasm temporar al arterelor coronare ce

determin reducerea debitului sanguin ctre
miocard.
Simptomul principal: apariia brusc a unor
episoade foarte dureroase retrosternal adesea
cu iradieri n braul stng.
Durerea apare la agitaie, efort fizic, expunere
brusc la frig, fumat excesiv.
Iradiere atipic: hemimandibula stng.

Particulariti

Premedicaia : sedative, tranchilizante minore.

Anestezia preferat: anestezie loco-regional fr
vasoconstrictor.
Se evit: zgomotul, agitaia, mirosurile neplcute,
manopere brutale, dureroase, traumatizante.
Medicul verific dac pacienii au asupra lor
medicaia vasodilatatorie coronarian
Nitroglicerin, Nitrit de amil, Nitroderm, Corinfar.

Infarct miocardic

Infarctul miocardic < 6 luni constituie

contraindicaie pentru orice tratament stomatologic
sau chirurgical.
Pacient cu accident coronarian > de 6 luni
precauii importante: avizul cardiologului,
medicaia coronodilatatoare nu va fi ntrerupt,
evitarea prnzurilor copioase, a stresului n preziua
i ziua interveniei.
Premedicaia sedativ obligatorie
Anestezie local prin injecie dup anestezie de
contact.

HIPERTENSIUNEA ARTERIALA

Presiunea arterial
este influenat de:
capacitatea cardiac
volumul i
vscozitatea
sngelui
elasticitatea
vascular

Reprezint 75%
din bolile
persoanelor
peste 50 de ani

Normal: 120/80 mmHg

Controlat: pn la140/pn la 90mmHg
Uoar: 140-160/90-105 mmHg
Moderat: 160-170/105-115mmHg
Sever: 170-190/115-125mmHg
Malign: peste190/peste 125 mmHg

Particulariti

Premedicaia sedativ, anxiolitic (obligatorie)

tranchilizante minore( Midazolam cpr.7,5mg per os )
Masurarea TA preoperator, la valori>150 mmHg se
temporizeaza intervenia
Controlul durerii: anestezie loco-regional de calitate
Manopere chirurgicale blnde, puin traumatizante
Dac se administreaz vasoconstrictoare n soluia
anestezic, concentraia trebuie s fie de 1:100000, i
se verific prin aspiraie ca acul s nu fie
intravascular.

Tulburri de conducere cardiac

Normal:
60-80 bti / minut la adult
80-120 bti / minut la copil
Modificri:
Tahicardie
Bradicardie

Tulburri de ritm stabile :

Doar cu avizul medicului cardiolog

Medicaia se administreaz fr ntrerupere , cu
excepia medicaiei anticoagulante
Masurarea TA preoperator
Masurarea pulsului
Premedicaie anxiolitic de tipul derivatilor de
benzodiazepine

Tulburri de ritm instabile:

Tahicardie paroxistic supraventricular

2.
Fibrilaie atrial paroxistic sau flutter atrial
3.
Tahicardie ventricular sau fibrilaie ventricular
4.
Bloc atrio-ventricular gr.II i III( fr peacemaker)
5.
Boala de nod sinusal( fr peacemaker)
Vor fi rezolvai n condiii de spitalizare
1.

Leziuni valvulare cronice

Reprezint o deformare organic permanent

stenoze, insuficiene sau leziuni asociate,
interesnd valva mitral, aortic sau ambele.
Frecvent de natur reumatismal
E necesar colaborarea interdisciplinar cu
cardiologul.

Profilaxia endocarditei infecioase conform

protocolului AHA 2007
Pacieni cu risc mediu
Pacieni cu risc major

Proteze valvulare
Malformaii
congenitale cianogene
unturi sistemicopulmonare

Valvulopatii necorectate
Canal arterial
Prolaps de valv mitral
cu regurgitaie
Transplant de cord
Cardiomiopatie
hipertrofic

Regim standard
Amoxicilin p.o. 3g cu o or naintea interveniei
i repetat la 6 ore din doz
Ampicilin i.m./i.v.2g cu 30min.de intervenie se
repetat la 6 ore din doz
Pacienii alergici:
1.Eritromicin etilsuccinat 1600mg; eritromicin
stearat 1g p.o.
2.Clindamycin 300mg p.o.

Regim alternativ

Ampicilin i.v. sau i.m. 2g plus 1,5mg/kg corp

Gentamicin cu 30min preoperator, iar la 6ore
postoperator se administreaz 1,5 g Ampicilin

Vancomicin 1g i.v. pre- i postoperator.

Insuficiena cardiac congestiv global

(cord pulmonar cronic)

Anamnez corect
Examen general complet (turgescena venelor
latero-cervicale, edeme ale membrelor inferioare,
dispnee de efort sau de decubitus dorsal, cianoz,
tuse iritativ)
Risc anestezic mare, temporizarea tratamentului
pan la compensarea pacientului
Durerile dentare vor fi ameliorate cu analgetice
minore
Se recomanda anestezia loco-regional cu sedare
preoperatorie, se evita sol. vasoconstrictoare

 Terenul pulmonar

Bronit cronic
Broniectazie
Emfizem pulmonar
Astm bronic

Bronita cronic i broniectazia

Tuse cu expectoraie
Dispnee
Durere toracic
Fetiditatea respiraiei
edinele se planific n concordan cu
accesele de tuse

Emfizem pulmonar
Se determin:
Gradul de dispnee
Frecvena i severitatea acceselor de tuse i a
atacurilor asmatice
Apariia cianozei
Afectarea activitii zilnice

Bolnavii cu bronit cronic, broniectazie, emfizem

pulmonar nu se programeaz dimineaa devreme, ci
mai trziu dup ce i-au efectuat toalete arborelui
traheo - bronic.
Premedicaia cu sedative se prescrie cu pruden
deoarece determina depresie ventilatorie.

Astmul bronic

Reprezint obstrucia pulmonar prin contracia

spasmodic a bronhiilor
50% din cazuri sunt de origine alergic
Se determin frecvena i severitatea crizelor
Premedicaie cu Prometazin (0,3g), cu o or
nainte de intervenie per os
Dublarea preoperatorie a dozei de corticoid la
pacienii corticodependeni
Anestezie loco-regional cu vasoconstrictor

Terenul hepatic
Examen clinic complet
Explorri paraclinice bogate i complexe
(timp de sngerare, timp de coagulare, nr.trombocite,
timp de protrombin INR)
Consult interdisciplinar cu medicul internist
Impune metoda de anestezie cea mai puin toxic
Anestezia general este contraindicat cu excepia
cazurilor de necesitate

Nu se vor efectua intervenii dac INR >2,1

La pacienii cu nr. trombocitelor > 80.000T/mm nu
se intervine
Nu se administreaza Aspirina si nici AINS
Pacientul va mnca naintea interveniei
Interveniile vor fi efectuate n edine pentru a
reduce apariia intoxicaiilor cu substane anestezice
La pacienii cu insuficien hepatic nu se
administreaz sedative

 Terenul diabetic

1.

2.

3.
4.

Pregtirea preoperatorie este obligatorie indiferent

de amploarea interveniei
Patru categorii de pacieni n funcie de gravitatea
formei de diabet:
Pacieni aduli cu diabet fr complicaii, echilibrai
cu regim dietetic
Pacieni aduli cu diabet care prezint uoare leziuni
vasculare, dar sunt echilibrai cu regim dietetic i
medicaie antidiabetic oral
Pacieni cu diabet zaharat insulino dependeni
Pacieni tineri diabetici cu numeroase come,
percome i infecii n antecedente

Premedicaie oral cu o or naintea interveniei

Profilaxie cu antibiotice nceput cu 2 zile
preoperator i continuata postoperator 3 zile
Sedintele vor fi scurte
Anestezie loco-regional de calitate cu xilin 1-2%
fr adrenalin
Nu se intervine avnd ca reper doar nivelul glicemiei,
se determin hemoglobina glicozilat ( N=4-6%)

 Terenul alergic

Consult interdisciplinar cu medicul alergolog

Efectuarea testelor de sensibilitate la anestezice locale i
precizarea agentului alergogen
Protecie medicamentoas - recomandat de alergolog
Premedicaie cu antihistaminic, derivat de Prometazin
(Phenergan, Romergan, Aerius), asociat cu
Hemisuccinat de hidrocortizon intravenos sau n
perfuzie continu cu ser fiziologic, cu o or inaintea
interveniei stomatologice
Anestezie general de elecie la cei cu antecedente
alergice

 Terenul neuro - psihic

La pacienii cu epilepsie, Parkinson, tulburri motorii

i psihice severe, anestezia loco-regional nu asigur
linite operatorie corespunztoare.
Se recomand anestezie general chiar pentru
tratamente stomatologice de scurt durat, deloc
traumatizante.

Premedicaie: Barbiturice (Fenobarbital) pe cale oral

sau parenteral
Anestezie general de elecie

 Terenul hemoragipar

Alterarea mai multor factori ai hemostazei sau

creterea excesiv a unui factor anticoagulant
Clinic: hemoragii mucoase sau cutanate, peteii sau
hematoame la traumatisme mici nensemnate
Este interzis orice intervenie sngernd la aceast
categorie de bolnavi in conditii de ambulator
Pentru intervenii scurte - anestezie terminal de
contact sau infiltraie local
Se evit anesteziile tronculare n lojele bogat
vascularizate
Anestezia general de scurt durat este de elecie

Anticoagulante orale
1.

Ateroscleroz coronarian

2.

Ateroscleroz cerebral

3.

Afeciuni valvulare cardiace

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Infarct miocardic
Cardiopatie ischemic

Stenoz mitral
Insuficien mitral

Arteriopatii
Tromboflebite
Embolie pulmonar n antecedente
Bolnavi operai pe cord
Purttori de proteze valvulare
Purttori de proteze vasculare
Dializa renal

Reguli generale

Colaborare interdisciplinar cu medicul hematolog

Coagulogram complet
Daca INR<2,1 se poate interveni chirurgical
Dac se confirm tulburrile de coagulare i sngerare,
tratamentul chirurgical se efectueaz n condiii de
SPITALIZARE
Anestezia general de scurt durat este de elecie.
La cei sub medicaie anticoagulant se temporizeaz
intervenia sngernd i se ntrerupe tratamentul cu
anticoagulante pn la normalizarea constantelor sangvine

Afeciuni tiroidiene

Consult endocrinologic naintea tratamentului cu

maxim15 zile
Administrarea fr ntrerupere a medicaiei de
rutin
Masurarea TA i a pulsului
Anxioliza la pacienii hipertiroidieni

V mulumesc pentru
atenie!