Sunteți pe pagina 1din 34

MINISTERUL EDUCAŢIEI NAŢIONALE

ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ


„CENTRUL DE STUDII EUROPEAN FĂLTICENI“
JUDEȚUL SUCEAVA

PROIECT
PENTRU EXAMENUL DE CERTIFICARE A CALIFICĂRII
PROFESIONALE A ABSOLVENȚILOR ÎNVĂȚĂMÂNTULUI
POSTLICEAL, NIVEL V

Calificarea profesională: asistent medical de farmacie

Prof. îndrumător: Absolvent:


FARM. AMARIEI EUGENIA-ELENA GRAMUS MIHAELA

-2020-
TEMA:

MEDICAȚIA ANTIHIPERTENSIVĂ

2
CUPRINS

INTRODUCERE………………………………………………………..…………......3

CAPITOLUL 1
BAZE FIZIOPATOLOGICE………………………………………………………………...4

CAPITOLUL 2
BAZE FARMACOLOGICE………………………………………………………………….7
2.1 Definiție…………………………………………………………………………….7
2.2 Farmacoterapie……………………………………………………………………...7
2.3 Scheme farmacoterapeutice………………………………………………………...8

CAPITOLUL 3
MEDICAMENTE ANTIHIPERTENSIVE………………………………………………...14
3.1 Clasificarea substanțelor medicamentoase antihypertensive…………………..…14
3.2 Substanțe medicamentoase cu acțiune vasculară periferică……………………….14
3.2.1 Substanțe medicamentoase relaxante ale musculaturii vaselor………….15
3.2.2 Substanțe medicamentoase blocante ale canalelor de calciu……………17
3.3. Substanțe medicamentoase cu acțiune asupra sistemului nervos vegetative
adrenergic……………………………………………………………………………...22
3.3.1 Antihipertensive centrale………………………………………………..22
3.3.2. Beta- adrenolitice ( beta- blocante)……………………………………..27
3.4. Substanțe medicamentoase cu acțiune asupra sistemului renina-
angiotensinaaldosteron………………………………………………………………...30
3.4.1 Inhibitori ai enzimei de conversie ( IECA)……………………………...32
3.4.2. Antagoniștii receptorilor angiotensinei II………………………………34
3.5. Substanțe medicamentoase cu acțiune diuretică………………………………….36
CONCLUZII……………………………………………………………………………
…......40
BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………………
………42

3
INTRODUCERE

Hipertensiunea arteriala (HTA) este una din cauzele care mențin afecțiunile cardiace pe
primul loc, în privința morbidității si mortalității. Din păcate de obicei debutează și evoluează
insidios, făăa a putea fi diagnosticată precoce (“silent disease). Se apreciază că în lume,
hipertensiunea afectează aproximativ un miliard de persoane, din care aproximativ 50 de
milioane sunt in SUA.
Factorii genetici și factorii de risc (stres, suprasolicitare) pot agrava și grăbi evoluția
bolii. De aceea este obligatoriu efectuarea unui control periodic.
Pentru evaluarea pacientului hipertensiv sunt importante atât identificarea cauzelor
hipertensiunii, a stadiului acestuia cât și a prezenței sau absenței altor afecțiuni concomitente.
Recomandarea unui stil de viață sănătos, care să urmărească renunțarea la fumat, scăderea în
greutate, unele restricții în dieta (reducerea clorurii de sodiu), consumul moderat de alcool și
desfășurarea unei activități fizice corespunzătoare, vor avea un rol preventiv, dar și de
îmbunătățire a rezultatelor tratamentului medicamentos.
O clasificare unanim recunoscută împarte boala hipertensivă în două grupe:
 Hipertensiunea esențială sau idiopatică. Este atribuită unui mozaic al factorilor de
risc: genetici, regim de viață național, sedentarism, obezitate, tulburări endocrine,
stres îndelungat sau intens. Este cea mai răspândită formă (~90%) si de obicei se
instituie un tratament simptomatic pe termen lung.
 Hipertensiunea secundară. Apare ca rezultat al altor boli: renale, neurologice,
endocrine, tumori ale glandei suprarenale, sarcina. Tratamentul în aceste situații fie
urmărește îndepărtarea chirurgicală sau medicală a cauzei, fie este unui
simptomatic.
Menținerea valorilor tensionale în limite normale este posibilă astăzi datorită unor
medicamente din clase diferite care se prescriu pe scară foarte largă. În acest fel pot fi
prevenite accidentele, cu excepția insuficienței coronariene care rămâne mai frecventă la
pacienții tratați decât la ceilalți.
Tratamentul antihipertensiv ridică totuși unele dificultăți, pe de o parte fiind necesar pe
termen lung (nedefinit), iar pe de altă parte efectele secundare pot fi uneori foarte numeroase
și grave.

4
CAPITOLUL 1
BAZE FIZIOPATOLOGICE

Tensiunea arterială (TA) este rezultanta corelației a patru grupe de factori:


 Factori cardiaci: forța de contracție cardiacă (debit/ bătaie) si frecvența
cardiacă (debit/ minut);
 Factori vasculari: diametrul vascular, rezistența arteriolară (postsarcină),
elasticitatea arteriolară, capacitatea venoasă (valoarea întoarcerii venoase și
postsarcinii);
 Factori sanguini: volemia (volumul de sânge circulant), vâscozitatea.
 Factori renali: diureza și retenția hidrosalină (dependente de funcția renală,
activitatea sistemului renina- angiotensina- aldosteron)
Valorile normale ale TA:
 Adulți pana la 40 ani:
TAmax. (sistolica= TAs)= 100mmHG + vârsta (ani); Limite (mmHg): 110- 140;
TAmin. ( diastolică= Tad)= ½ TAmax + 20; Limite (mmHg): 60- 90; Peste 60 ani: TAmax=
max 160 mmHg; TAmin= 90 mmHg.
 Copii și adolescenți (TAs/Tad):
 13- 15 ani…….<136/86
 10- 12 ani…….<136/82
 6- 9 ani……….<122/78
 3- 5 ani……….<116/76
 Gravida: ≤ 140/85 mmHg.

Definirea HTA conform Ghidul OMS si al ISH, 1999: HTA este creșterea constantă a
tensiunii arteriale sistolice și/ sau diastolice la pacienții fără tratament antihipertensiv,
respectiv TAs ≥ 140 mmHg si TAd ≥ 90 mmHg.
Clasificări ale HTA:
1. Funcție de valorile TA max (TAs) si TA min (TAd), in mmHg:
HTA “de graniță” este reprezentata de creșteri intermitente ale TA și necesită măsuri
nefarmacologice ( schimbarea stilului de viață al pacienților cu eliminarea factorilor de risc).
2. Funcție de stadiile de afectare a unor organe:
Stadiul I, funcțional: creșteri tensionale moderate și temporare, cu tulburări
vasomotorii ( amețeli, dureri de cap); EKG normală; fără semne de afectare organică;
5
Stadiul II, organic: creșteri tensionale permanente, cu modificări EKG și cel puțin un
semn de afectare organică( hipertrofie ventriculară stângă, tulburări renale cu
microalbuminurie și creatininemie);
Stadiul III, multiorganic: HTA severă permanentă, cu EKG modificată și afectări în
majoritatea organelor vitale ( insuficiență ventriculară stângă, arterioscleroza ca localizări
coronare, cerebrale, renale, angina pectorală, infarct miocardic, accidente vasculare cerebrale,
retinopatie hipertensivă cu hemoragii ale fundului de ochi)
3. Funcție de etiologie:
Esențială (primară, idiopatică) (75- 90% cazuri), plurietiologică datorată unor
disfuncții complexe și relative greu de diagnosticat; debutul la vârsta de 25- 55 ani;
Secundară (10 15% cazuri), datorată unor patologii decelabile ( patologie renală,
hipercorticism, hiperaldosteronism primar, hipertiroidism, hipertensiune intraarterială,
afecțiuni cardio - vasculare) sau unor medicamente ( corticosteroizi, anticoncepționale, AINS);
HTA secundară este caracteristică pentru copii și adolescenți.

Principalele complicații ale HTA sunt:


 cardiace: insuficiență cardiacă;
 coronariene: boala arterială coronariană;
 cerebrovasculare: AVC, encefalopatie hipertensivă;
 renale: insuficiență renală;
 vasculare: accidente arterotrombotice, anevrism.

Factorii de risc cardiovasculari la hipertensivi sunt:


 factori de risc majori: fumatul, diabetul zaharat, obezitatea, vârsta ( peste 60
ani), postandropauza, postmenopauza, istoric familial de boala CV.
 boala cardiovasculară (BCV) cu manifestări clinice sau leziunile organelor
țintă: accidente vasculare nefropatie, arteriopatie periferică, retinopatie.

6
CAPITOLUL 2

BAZE FARMACOLOGICE

2.1 Definiție
Medicamentele antihipertensive scad valorile tensiunii arteriale, crescute în HTA, către
cele fiziologice. Mecanismele vizează scăderea fie a debitului cardiac, fie a rezistenței
periferice.

2.2 Farmacoterapie
Stabilirea metodei terapeutice
Stabilirea metodei farmaceutice se face în funcție de gradul de HTA și de grupul de
risc în care este situat bolnavul.
Stabilirea metodei terapeutice în funcție de gradul de HTA și grupul de risc
LOT= leziuni ale organelor țintă.
BCV= boli cardiovasculare.
Principiile farmacoterapiei antihipertensive sunt:
Inițierea farmacoterapiei cu doze eficace minime ( în scopul reducerii efectelor
adverse, ale “primei doze”); dozele pot fi crescute treptat până la atingerea efectului dorit ( în
cazurile în care antihipertensivul este eficace și bine tolerat);
1 Farmacoterapia combinată ( cu doua sau trei antihipertensive în doze mici) este de
preferat monoterapiei cu doze eficace mari, în scopul reducerii incidenței si intensității
reacțiilor adverse. Triterapia este recomandată cu doze reduse la jumătate din dozele standard.
În acest scop, pot fi avantajoase produsele comerciale conținând combinații fixe în doze mici.
2. Produsele cu efect de lungă durată ( 1 doza/ 24 ore) sunt indicate pentru avantajele
de reducere a fluctuațiilor TA și de creșterea complianței.

2.3. Scheme farmacoterapeutice


1. HTA de hotar inițial se recomandă măsuri nefarmacologice:
 suprimarea fumatului;
 limitarea consumului de alcool( max/zi: 30 ml la bărbați si 15 ml la femei);
 regim hiposodat (sub 40 mmol= 2,3 g sodium, adică sub 6 grame de NaCl/zi),
prin suprimarea adaosului de sare la alimente;
 aport corespunzător de potasiu (90mmol/zi), magneziu și potasiu;
7
 dieta echilibrată: săracă în grăsimi saturate și colesterol (carne grasă, untură,
unt, smântână) și bogată în vegetale (legume, fructe) și peste;
 scăderea greutății la obezi, prin regim hipocaloric (sărac în grăsimi animale,
dulciuri, făinoase și bogat în grăsimi și fructe);
 exerciții fizice (30-45 min/zi, mers rapid pe jos sau pe bicicleta, înot; exclus
exercițiul isometric ca ridicare de greutăți, deoarece poate crește TA);
 reducerea stresului.
Atenție: în cazul pacienților hipertensivi din grupul C de risc, se instituie de la început
tratament farmacologic.
2. Farmacoterapia în trepte (etape) a HTA funcție de forma și gradul HTA
În HTA forme moderate și severe este obligatorie instituirea farmacoterapiei cu
antihipertensive. În aceste forme, absența farmacoterapiei prezintă riscul apariției
complicațiilor hipertensive (insuficiență cardiacă, hipertrofie ventriculară stângă, infarct
miocardic acut, accidente vasculare cerebrale, insuficiență renală progresivă).
Farmacoterapia HTA este instituită în trepte (etape):
a) Etapa 1-a: monoterapie - de prima alegere: diuretice (preferate la vârstnici) sau beta
- blocante; - de alternative, funcție de bolnav și patologia asociată: blocante ale canalelor de
calciu (tip nifedipină), alfa 1- adrenolitice (tip prazosin), centrale (clonidină, reserpină),
inhibitori ai enzimei de conversie (tip captopril sau enalapril).
b) Etapa a 2-a: asociere de două antihipertensive - de prima alegere: diuretic + beta-
blocant, diuretic + IECA, diuretic + alfa- adrenolitic, diuretic + clonidină; - de alternativă,
funcție de bolnav și patologia asociată: blocante ale canalelor de calciu + clonidină.
c) Etapa a 3-a: asociere a trei antihipertensive
 de prima alegere: asocierea unui vasodilatator musculotrop (tip dihidralazină);
 de alternative, funcție de bolnav: altă asociere, de exemplu la un pacient cu
tonus simpatic crescut se adaugă un al doilea simpatolitic (alfa- metildopa).
Funcție de forma (gradul) de HTA, schema farmacologică se începe cu o anumită
treaptă și anume: - HTA ușoară (ce nu cedează la măsurile nefarmacologice) se tratează cu
monoterapie;
 HTA moderată se tratează cu asociere de două antihipertensive;
 HTA severă se tratează cu asociere de trei antihipertensive
Durata fiecărei etape este de 4- 6 săptămâni.
Dozele mici de la început sunt crescute gradat (în limita zonei posologice terapeutice și
tolerabilității), până la obținerea eficacității clinice, caz în care se continuă tratamentul cu

8
schema respective. În caz de ineficiență se schimbă antihipertensivul sau se trece la treapta
superioară. Tratamentul HTA este de durată (luni, ani, viață).
3. Farmacoterapia HTA, la vârstnici
Monoterapia:
 de prima alegere: diuretic tiazidic sau furosemid (în disfuncție renală);
 de alternative, funcție de polipatologie: de exemplu clonidină (în caz de
contraindicații ale diureticelor în general și diureticelor tiazide: hipovolemie,
adenom de prostată, gută, diabet, hipercolesterolemie), nifedipină (în
cardiopatie ischemică), beta - adrenolitice (în aritmii cardiace), IEC (în
insuficiența cardiacă).
În HTA sistolică izolată (≥140/<90), la vârstnici:
 de elecție: diuretice;
 de alternative: blocante ale canalelor de calciu.
La vârstnici este posibilă și HTA oscilantă, cu modificări bruște tensionale (favorizate
de ateroscleroză).
4. Farmacoterapia în crize și urgențe hipertensive Urgențele hipertensive sunt: edemul
pulmonar acut, encefalopatia hipertensivă, AVC cu hemoragie intracraniană, edemul cerebral,
hipertensiunea severă postoperatorie (chirurgie vasculară), feocromocitom, eclampsia, disecți
de aorta.
Urgențele hipertensive este periculoasă reducerea brutală a HTA astfel se indică
reducerea TA sistolice cu 25% si TA diastolice la minim 100mmHg.
Farmacoterapia parenterală a urgențelor hipertensive cuprinde unul din următoarele
antihipertensive: furosemid, nitroprusiat, diazoxid, trimetafan.
5. Individualizarea farmacoterapiei antihipertensive, funcție de patologia asociată
Individualizarea schemelor generale de farmacologie antihipertensivă se face funcție de
bolnav și de patologia asociată la HTA.
Astfel:
 Hipertensivi cu insuficiență cardiacă (IC)
- de elecție: diuretice, IECA (scad postsarcina, au afect cardio - protector și previn
hipertrofia ventriculului stâng), beta - blocante;
- contraindicate: blocantele canalelor de calciu (BCC), de tip verapamil și diltiaze,
(efect deprimant cardiac); sunt acceptate BCC de tip nifedipină (deprimarea cardiacă este mai
redusă).
 Hipertensivi post infarct miocardic:

9
- de elecție: beta - blocante, IECA;
- contraindicate (după IM repetate): blocantele canalelor de calciu de tip verapamil și
diltiazem.
 Hipertensivi cu boala CV (IC) sau post IM, cu risc înalt:
- de elecție: IECA (consens bazat pe evidențe).
 Hipertensivi cu angină pectorală
- de preferat: beta - blocante, blocante ale canalelor de calciu.
 Hipertensivi cu fibrilație atrială:
- de preferat: beta - blocante, blocante ale canalelor de calciu de tip verapamil
și diltiazem.
 Hipertensivi cu bloc AV (grad 2 si 3)
- Contraindicate: beta - blocante.
 Hipertensivi cu insuficiență renală:
- de preferat:beta - blocante sau blocante ale canalelor de calciu;
- De evitat: diuretice antialdosteronice (induc hiperpotasemie).
 Hipertensivi cu afecțiuni hepatice:
- Contraindicate: metildopa
 Hipertensivi cu astm bronșic și BPOC:
- de elecție: BCC tip nifedipină (slab bronhodilatatoare);
- contraindicate: beta - adrenolitice neselective (favorizează constricția prin
blocarea receptorilor beta - 2).
 Hipertensivi cu dislipidemii
- de preferat: alfa - adrenolitice (cresc HDL cu rol antiaterogen, scad LDL si
VLDL cu rol aterogen), reserpină, vasodilatatoare musculotrope de tip hidralazină
(scad colesterolemia pe o durată de luni și ani, după întreruperea tratamentului) și BCC
( nu influențează metabolismul lipidic, dar au efect antiaterogen);
- de evitat: diuretice tiazide de ansa (cresc LDL, colesterolul total si
trigliceridele); beta - adrenolitice (scad HDL, cresc trigliceridele); alfametildopa (scade
HDL).
· Hipertensivi cu boala reumatismală:
Există două alternative:
- se încearcă evitarea tratamentului cu antiinflamatoare steroidiene și nesteroidiene (în
special indometacin), deoarece produc retenție hidrosalină; se recomandă tratament
antireumatic nefarmacologic (fizioterapie, hidroterapie);
10
- se asociază obligatoriu la farmacoterapia antiheipertensivă un diuretic (contracarează
retenția hidrosalină).
 Hipertensivi cu gută:
- contraindicate: diuretice tiazidice (produc hiperuricemie)
6. Farmacotoxicologie
Hipotensiunea ortostatică reprezintă un efect secundar ce poate să apară frecvent la
tratamentul cu antihipertensive.
Cauza apariției hipotensiunii ortostatice:
La schimbarea poziției de decubit (culcat) cu poziția de ortostatism (în picioare), TA
este menținută în limite normale prin mecanismul reflex simpatic ce produce vasoconstricție
periferică. Dacă mecanismul reflex vasoconstrictor nu intervine prompt se instalează
hipotensiunea ortostatică manifestată prin amețeală și chiar sincopă.
Efectul rebound este un efect advers ce poate să apară la întreruperea bruscă a unui
tratament îndelungat și cu doze mici de antihipertensive, în special simpatolitice (clonidină,
beta-adrenolitice). Se manifestă prin HTA exacerbată, tahicardie, palpitații, tremor, anxietate,
transpirații.
Efectul rebound cedează la reluarea tratamentului cu antihipertensiv respective.
Precauție: oprirea tratamentului nu se face brusc, ci prin reducerea treptată a dozelor.
De reținut: alfa - 1 adrenoliticele (tip prazosin) și neurosimpatoliticele (reserpină) nu
induc efect rebound datorită duratei lungi de acțiune după întreruperea tratamentului (8- 24 ore
și respective cca 2 săptămâni)

11
CAPITOLUL 3

MEDICAMENTE ANTIHIPERTENSIVE

3.1 Clasificarea substanțelor medicamentoase antihipertensive


Substanțele medicamentoase antihipertensive sunt foarte numeroase și variate atât
structural cât și din punct de vedere al mecanismului de acțiune. Se pot clasifica după
mecanismul de acțiune în:
 Substanțe medicamentoase cu acțiune vasculară periferică;
 Substanțe medicamentoase cu acțiune inhibitoare asupra sistemului nervos vegetativ
adrenergic;
 Substanțe medicamentoase cu acțiune asupra sistemului renina-angiotensina-
aldosteron;
 Substanțe medicamentoase cu acțiune diuretică.

3.2 Substanțe medicamentoase cu acțiune vasculară periferică


Substanțele medicamentoase din această clasă, după efectul pe care îl produc, se
clasifică în:
 Substanțe medicamentoase relaxante ale musculaturii vaselor (vasodilatatoare
musculotrope);
 Agoniști ai canalelor de potasiu;
 Substanțe medicamentoase blocante ale canalelor de calciu (inhibitori calcici).

3.2.1. Substanțe medicamentoase relaxante ale musculaturii vaselor

a. NITROPRUSIATUL DE SODIU
Na2[Fe(CN)

Acțiune și indicații. Nitroprusiatul de


sodiu are o acțiune vasodilatatoare foarte
puternică, datorată grupării nitrozo (NO) din
structura lui. În trecut, a fost folosită în
anestezie pentru menținerea unei hipotensiuni
controlate. Astăzi, se utilizează ca medicație de urgență în crizele de HTA, când se
12
administrează exclusiv în perfuzie i. v.. și sub strict control specializat. La utilizări repetate pot
apare efecte toxice, datorită formării anionului cian (CN'). În aceste situații se administrează ca
antidot tiosulfat de sodiu sau doze mari de hidroxiconalamina.
Specialități: NITRIDE fiole a 50 mg/2 ml.
Posologie: în perfuzie i.v.: în urgențe hipertensiv se ajustează astfel ca presiunea
diastolică să se mențină la valori cu 30- 40% mici decât cele inițiate; în insuficiența cardiacă
se începe cu doze 10- 15 ug/minut crescând cu 10-15 ug/minut la fiecare 10-15 minute, până la
doza de 100-200 ug/minut.
Tratamentul se continuă cel mult 72 de ore.

b.MINOXIDIL 2,4-Diamino-6-piperidinopirimidine-3-oxid

Acțiune și indicații. Minoxidilul este un vasodilatator direct ce necesită o activare


metabolică pentru a prezenta efect antihipertensiv. Este convertit, în ficat, sub influența
enzimei sulfotransferaza la minoxidil-sulfat.
Proprietățile antihipertensive se datoresc scăderii rezistenței vasculare arteriolare.
Acțiunea vasodilatatoare este datorată unei acțiuni directe pe musculatura netedă
arteriolară, și se pare că nu are efect asupra sistemului nervos central sau asupra sistemului
nervos adrenergic.
Minoxidilul poate fi folosit în formele grave de HTA care nu pot fi controlate cu alte
antihipertensive.
Reacții adverse: mai frecvent au fost înregistrate retenție hidrosalină și tahicardie
reflexă. Acestea pot fi reduse prin asocierea cu un diuretic și un beta - blocant.

13
3.2.2. Substanțe medicamentoase blocante ale canalelor de calciu

Conceptul de antagonist al calciului a fost introdus în anul 1965 de Fleckenstein în


Germania și independent de Godfraind în Belgia. Sunt cuprinse sub această denumire
substanțe medicamentoase care acționează prin diminuarea intrării calciului în celule.
Calciul reprezintă mesagerul final al contracției musculare, creșterea nivelului sau în
citoplasmă declanșează activarea mecanismului contractil. Dar el este implicat și în activarea
altor mecanisme celulare cum sunt: exocitoza, reglarea permeabilității membranelor față de
alți ioni, agregarea plachetară, etc. Cunoașterea rolului calciului în funcțiile celulare la nivelul
mușchiului inimii și a vaselor sanguine este necesară pentru a înțelege efectele farmacologice
și terapeutice ale medicamentelor care interferează cu calciul, în special a antagoniștilor
calcici.
Reglarea concentrației ionilor de calciu intracelular la nivelul miocardului și a vaselor
sanguine se face prin mecanisme diferite, fiind modulată de neurotransmițători sau diferiți
hormoni. Schimbul de ioni de calciu se realizează prin canalele de calciu membranare, care se
deschid prin variația potențialului de membrană și activarea receptorilor membranari. Sunt
cunoscute trei tipuri de canale de calciu voltaj-dependente: canale lente (cu inactivare
întârziată), canale tranzitorii și canale cu inactivare medie (nici lente, nici tranzitorii).
La nivel cardiac se găsesc numai primele două tipuri. Toți antagoniștii de calciu
utilizați în terapie interacționează numai cu canalele lente. Inhibitorii calcici au ca răspuns
farmacologic inhibarea mecanismului contractil.
Un inhibitor al intrării calciului poate fi definit ca o substanță care acționează la
nivelul membranei celulare, blocând creșterea permeabilității membranei pentru calciu fie prin
depolarizarea membranei, fie prin activarea receptorilor.
Variația sensibilității miocardului sau a vaselor sanguine la un inhibitor calcic depinde
pe de o parte de proporția relativă dintre calciul intra - si extracelular mobilizat.
Substanțele medicamentoase anticalcice au dovedit o selectivitate tisulară care stă la
baza unei specificități terapeutice.
Ca un exemplu de specificitate a unor blocante ale canalelor de calciu, pentru țesuturi,
sunt semnificative următoarele cazuri:
 Nifedipina: mușchi netezi vasculari > miocard >>>>țesut nodal.
 Verapamil: țesut nodal >> miocard = vase
 Diltiazem: coronare > miocard = tesut nodal

14
Clasificarea inhibitorilor calcici:
A. Antagoniști selectivi ai canalelor lente de calciu:
a. Derivați de dihidro-piridine
b. Derivați de aril-alchil-amine
c. Derivați de benzo-tiazepina
B. Antagoniști neselectivi pentru canalele nespecifice lente:
a. Derivați de difenilpiperazina
b. Derivați de arilalchil-amina
c. Derivați cu alte structuri

a. NIFEDIPINA

Este un antagonist selectiv al canalelor de calciu, derivat de dihidro-piridine. Acțiune și


indicații: Nifedipina acționează direct asupra canalelor calciu voltaj dependente (care se
deschid când membrana se depolarizează) determinând blocarea canalului și prin urmare
diminuarea intensității răspunsului de calciu.
Efectele generale la nivelul aparatului cardiovascular rezultate prin blocarea intrării
calciului în celula sunt:
 scăderea inotropismului
 vasodilatație coronariana și periferică
 bradicardie
Nifedipina poate fi utilizata cu rezultate bune în edemul pulmonar de altitudine
scăzând hipertensiunea pulmonară, iar edemul cedează treptat.
Principalele indicații terapeutice pentru nifedipină cât și pentru alte dihidropiridine
sunt:
Angina pectorală în toate formele clinice: vasospastica, cronică stabilă și angina
instabilă. Mecanismul efectului antianginos este complex.

15
DHP produc reducerea consumului de oxigen al miocardului și ameliorarea circulației
coronariene. Eficacitatea în tratamentul pacienților cu angină cronică stabilă este similară cu a
beta-blocantelor. Beneficiul terapeutic se traduce prin scăderea consumului de nitroglicerină și
întârzierea crizei dureroase la efort. Sunt prescrise mai ales în angina însoțită de HTA și/sau de
arteriopatie periferică. În angina instabilă DHP se administrează mai ales în asociere cu nitrați
sau beta-blocante.
Infarctul miocardic-prevenție secundară post infarct. Unele efecte cardiovasculare ale
DHP cum ar fi reducerea tensiunii mușchiului neted vascular și efectul cardioprotector oferă
bazele științifice ale utilizării lor în prevenția complicațiilor secundare infarctului miocardic
acut. În urma unor studii clinice controlate pe termen lung beneficiul terapeutic nu s-a
confirmat în totalitate, iar în cazul nifedipinei, se apreciază că administrarea după un infarct
miocardic poate duce la creșterea mortalității
Hipertensiunea arteriala. DHP au capacitatea de a reduce semnificativ presiunea
arterială în toate etapele bolii hipertensive. Se folosesc mai ales în asociere cu alte
antihipertensive: diuretice, beta-blocante, IEGA, alfa-blocante.
DHP sunt avantajoase la bolnavii hipertensivi cu angina pectorală, boli vasculare
periferice, astm bronșic sau boala obstructivă pulmonară, hipercolesterolemie, diabet zaharat.
Prezintă un avantaj și pentru tratamentul HTA la vârstnici prin faptul că nu scad
activitatea cerebrală. De asemenea la bolnavii hipertensivi cu insuficiență renală cronică pot
îmbunătăți circulația și funcția rinichiului. În tratamentul HTA se preferă compușii cu acțiune
de lungă durată,cei cu acțiune rapidă și de scurtă durată trebuie evitați.
Contraindicatii: deoarece s-au constatat efecte teratogene la animale, administrarea
nifedipinei este contraindicată în sarcină și alăptare. Sunt contraindicate în insuficiența
hepatică și renală severă.
Specialități: NIFEDIPIN drajeuri retard a 20 mg, ADALAT drajeuri a 30 mg.

b. VERAPAMIL

16
Acțiune și indicații. Acțiunea verapamilului este asemănătoare nifedipinei față de care
prezintă însă anumite particularități Acțiunea la nivelul miocardului este mai accentuată,
efectul inotrop negativ mai intens, în timp ce efectul coronarodilatator este mai puțin evident
Indicații:
 Angina pectorală, recomandat la unii pacienți ca medicament de prima alegere.
 Aritmii: tahicardia paroxistică supraventriculară, fibrilația atrială, flutter atrial.
 Hipertensiune arterială ușoară și medie, în doze de 200-400 mg/zi.
Efectul obținut este echivalent cu cel obținut cu propranolol sau hidralazină față de
care are avantajul de a nu produce bronhoconstrictic sau retenție de lichide.
Verapamilul, pe lângă utilizarea în afecțiuni cardiovasculare are o potențială aplicare în
terapia antitumorală, atunci când se instalează rezistența la chimioterapie Tot datorită
proprietăților inhibitoare asupra glicoproteinei- P, verapamilul a îmbunătățit profilul terapeutic
al medicamentelor antiepileptice în cazul pacienților a căror episoade epileptice nu au putut fi
controlate.
Contraindicații: Verapamilul este contraindicat în bradicardie, hipotensiune, accidente
vasculare acute. Nu se administrează în primul trimestru de sarcină.
Reacții adverse și precauții. Verapamilul este foarte bine tolerat în administrarea orală.
Rar pot să apară: eritem, vertij, constipație, bradicardie, insuficiență cardiacă, edeme.
Administrat în perfuzie, prea rapidă, poate cauza bloc atrio-ventricular și extrasistole. În caz
de hipotensiune severă se poate administra gluconat de calciu i.v. sau atropina i.v., iar în
cazuri extreme se administrează dopamină în perfuzie.
Specialități: ISOPTIN drajeuri a 40 mg, 80 mg, ISOPTIN SR comprimate retard 240
mg; VERAPAMIL comprimate filmate a 40 mg, 80 mg 120 mg: fiole a 5 mg/2 ml.

c. DILTIAZEM

17
Acțiune și indicații. Acțiunea farmacologică a diltiazemului este mai apropiată de a
verapamilului, decât de a nifedipinei. Alături de verapamil constituie clasa a IV-a de
antiaritmice. Totuși efectul deprimant cardiac este mai redus comparativ cu al verapamilului.
Diltiazemul este indicat în terapia de durata a bolilor coronariene deoarece are efecte
secundare mai reduse decât alți compuși.
Avantajele terapiei cu diltiazem sunt datorate următoarelor constatări:
 scăderea TA are loc fără să se producă tahicardie reflexă,
 la pacienții cu TA normală, valorile acesteia, nu sunt influențate prea mult când
este indicat ca antianginos,
 nu influențează metabolismul glucidelor și lipidelor.
Reacții adverse. Diltiazemul poate provoca bradicardie sinusală sau bloc
atrioventricular. Alte efecte nedorite ce pot însoți terapia cu diltiazem sunt: edeme, cefalee,
amețeli, greață.
Contraindicații. Principalele contraindicații ale diltiazemului sunt blocul
atrioventricular, insuficiența ventriculară stângă. Insuficiența cardiacă congestivă. Nu se va
administra în timpul sarcinii și alăptării. Se impune prudență în cazul conducătorilor auto,
datorită influenței negative asupra activităților care necesită atenție sporită, mai ales la
începutul tratamentului. Nu este recomandat consumul băuturilor alcoolice pe parcursul
administrarii diltiazemului.
Specialități: DILTIAZEM comprimate a 30 mg si 60 mg.
Precauții: crește sensibilitatea la radiații solare.

3.3. Substanțe medicamentoase cu acțiune asupra sistemului nervos


vegetativ adrenergic.
3.3.1 Antihipertensive centrale
a. CLONIDINA

Acțiune șiț. Clonidina are acțiune antihipertensivă prin mecanism central. Acționează
prin stimularea receptorilor α presinaptici la nivel cerebral, astfel inhibă eliberarea de

18
noradrenaline în sinapsă și diminua tonusul vascular.. Efectul antihipertensiv după
administrare parenterals este bifazic: după o hipertensiune de scurtă durată ce rezultă dintr-o
acțiune de stimulare a receptorilor α- adrenergici periferici se instalează o diminuare a TA de
durată, rezultată din efectul central agonist α 2 presinaptic. În paralel apare bradicardie și
diminuarea trecătoare a debitului cardiac. La administrarea orală nu se observă faza de
hipertensiune. Acțiunea sa vasoconstrictoare, din prima fază, poate fi cauza sindromului
Raynaud, observat la debutul tratamentului, în administrarea orală.
Reacții adverse: uscăciunea gurii, sedare, somnolență, hipotensiune ortostatică,
tulburări sexuale.
Contraindicații: psihoze depresive grave, sarcină, alăptare, tulburări de circulație
(boala Raynaud).
Precauții: la întreruperea bruscă a tratamentului cu doze mai mari de 1 mg/zi poate
apare sindromul de abstinență cu creșteri bruște ale TA. Nu se asociază cu deprimante SNC,
alcool, barbiturice, benzodiazepine).
Specialități: CLONIDINA comprimate a 100 si 150 mg clorhidrat de clonidina. Sub
formă de tosilat acțiunea clonidinei este prelungită.

b. MOXONIDINA

Indicații: Hipertensiunea arterială esențială în special pentru pacienții cu tonus


simpatic mărit, astm bronșic, diabet zaharat, dislipidemii, toleranță scăzută la alte
antihipertensive.
Reacții adverse: uscăciunea gurii, oboseala, cefalee, amețeală, tulburări de somn,
senzație de slăbiciune în membrele inferioare. În general aceste fenomene dispar în câteva
săptămâni după începerea tratamentului.
Contraindicații: tulburări de conducere sino-atriale și atrioventricular bradicardie,
aritmii maligne, insuficiență cardiacă severă, angina pectorală, boli hepatice grave,

19
insuficiență renală. Nu se administrează în caz de epilepsie, boala Parkinson, sindrom
Raynaud, glaucom, stări depresive, sarcina și la copii sub 16 ani.
Specialități: PHYSIOTENS comprimate filmate a 0.2 mg: 0.3 mg: 0.4 mg.

c. METILDOPA

Indicații: Hipertensiune moderată sau severă (în asocieri). Este bine tolerată de
hipertensivii cu insuficiență renală, când se asociază cu furosemid. Poate fi administrată și
femeii însărcinate și pacientțlor vârstnici.
Reacții adverse: somnolență, stare depresivă, uscăciunea gurii, greață, vomă, colită
acută, congestie nazală. Poate produce și reacții alergice: ulcerații, extreme, febră. De
asemenea pot să apară leucopenie și anemie hemolitică.
Contraindicații: boala hepatică activă, hipersensibilitate, anemie hemolitică,
insuficiență renală.
Specialități: DOPEGYT comprimate a 250 mg

3.3.2. Alfa- adrenolitice

a. PRAZOSINUL

Acțiune și indicații: prin blocarea selectivă a receptorilor alfa 1- adrenergici


postsinaptici din musculatura netedă vasculară se produce scăderea presiunii arteriale. Nu
20
produce tahicardie și nici nu influențează nivelul reninei plasmatice. La bolnavii cu hiperplazie
de prostate produce prin blocarea receptorilor adrenergici din țesutul glandular și capsular al
prostatei o ameliorare a simptomelor și fluxului urinar. Este indicat în HTA însoțită de diabet,
gută, aritmii. În insuficiența ventriculară stângă se poate administra pacienților care nu mai
răspund la tratamentul cu diuretice și cardiotonice. Prazosinul și derivații săi ( Tamsulosin,
Terazosin, Alfuzosin) sunt indicate în tratamentul simptomatic al obstrucției urinare cauzate
de adenomul benign de prostate.
Reacții adverse: hipotensiune ortostatică accentuate putând ajunge până la sincopa, în
principal la prima doză sau la creșterea posologiei. S-au înregistrat somnolență, astenie,
cefalee, amețeli, retenție hidrosalină.
Specialități: MINIPRES gelule a 1mg, 2 mg,

3.3.3. Beta- adrenolitice ( beta- blocante)

Beta-blocantele sunt substanțe care acționează antagonist, competitiv reversibil pe


receptorii beta-adrenergici. Ele au afinitate pentru receptori beta pe care-i vor ocupa, blocând
accesul agoniștilor endogeni. Gradul de blocare a receptorilor va depinde de afinitatea beta-
blocantelor față de receptori, dar și concentrațiile relative ale agoniștilor endogeni respectiv a
antagoniștilor.
Principalele efecte ale beta-blocantelor sunt determinate de repartiția receptorilor beta
la nivelul organelor și țesuturilor:

Natura țesuturilor și
Tipul receptorilor
celulelor

Inima Beta-1
Vase alfa si beta-2
Bronhii beta-2
Uter beta-2
Tub digestiv beta-2
Ppancreas beta-2
Ochi alfa și beta-2
Limfocite beta-2
În procesele metabolice de tipul glicogenolizei respectiv lipolizei sunt implicați
receptorii beta.
Beta-adrenoliticele pot fi:
 beta-blocante neselective, care blochează atât receptorii beta 1 cât și receptorii
beta 2 adrenergici. -
21
 beta-blocante cardioselective cu acțiune blocantă preponderent asupra
receptorilor beta 1 din miocard.
Clasificarea beta-blocantelor se poate
face în funcție de cardioselectivitatea lor,
prezența sau absența acțiunii simpatomimetice
intrinseci (ASI) dar și în funcție de hidrofilia
respectiv lipofilia lor:
Beta blocantele care prezintă acțiune
simpatomimetică intrinsecă (ASI +) sunt mai
puțin bradicardizante, iar cele cardioselective
au o afinitate superioară pe receptorii beta-1. Compușii lipofili, spre deosebire de cei hidrofili,
străbat mai ușor membranele biologice, sunt bine absorbiți la nivel digestiv și suferă efectul
primului pasaj hepatic. Totodată difuzează la nivel SNC ceea ce explică efectele secundare de
la nivel central.
Acțiune și indicații: Beta-blocantele reprezintă o clasă de medicamente de o valoare
terapeutică remarcabilă, datorită unei game largi de efecte, unele care erau de așteptat datorită
mecanismului de acțiune și altele observate pe parcurs. Cel mai important este efectul
cardioprotector ce se realizează prin reducerea crizelor de angină pectorală, a incidenței și
extinderii infarctului miocardic. Acest efect se explică prin blocarea receptorilor beta 1
cardiaci, stimulii cardiaci fiind reduși, volumul total de sânge pompat într-un anumit timp este
mai mic și consumul de oxigen este scăzut.
Asocierea cu trombolitice i.v. în primele ore după infarct le crește eficiența. În angina
pectorală principalele beta-blocante utilizate sunt propranololul, atenololul, metoprololul și
celelalte cardioselective mai recent introduse în terapie.
Efectul antihipertensiv se poate explica prin mai multe mecanisme posibile:
 diminuarea tonusului simpatic periferic
 scăderea debitului cardiac
 inhibarea eliberării de renină la nivel renal
Toate beta-blocantele utilizate în doze bine stabilite sunt eficiente în tratamentul HTA
esențiale. Pentru efectul antihipertensiv se recomandă reprezentanții care au activitate
simpaticomimetică intrinsecă. Se pot asocia cu nifedipina sau cu diuretice hidroclorotiazida
sau indapamid.

22
Reacții adverse: hipotensiune. bronhospasm la astmatici, bradicardie, tulburări
ischemice periferice, hipoglicemie la diabetici, astenie cu oboseală, amețeli, dureri de cap,
tulburări ale somnului cu vise și coșmaruri.
Mai rar apar efecte alergice cutanate (au fost semnalate câteva cazuri de lupus
eritematos), simptome de natură psihică (depresii. Halucinații).
Contraindicații: beta-blocantele nu se administrează în insuficiența cardiacă
necompensată și nici în astm bronșic, cu excepția beta blocantelor cardioselective. Nu se
injectează intravenos în infarct miocardic pentru că pot duce la exitus. De asemenea sunt
contraindicate în insuficiența renală, cord pulmonar, bradicardie severă, sindrom Raynaud.
Întreruperea tratamentului nu se va face brusc deoarece apar efecte de tip "rebound"
putând duce la infarct miocardic. Nu se recomandă la conducătorii auto, lucrătorii la înălțime
datorită pericolelor de accident.
Trebuie cunoscute interacțiunile cu alte medicamente pentru a evita asocierile
nepotrivite.
Digitalicele pot antrena o bradicardie excesivă, în timp ce unele AINS pot reduce
efectul antihipertensiv al beta-blocantelor.

3.4. Substanțe medicamentoase cu acțiune asupra sistemului renina -


angiotensinaaldosteron
Substanțele medicamentoase aparținând acestei clase de medicamente sunt relativ noi.
Primele cercetări în acest domeniu au început în 1965 prin identificarea enzimei de conversie a
angiotensinei. Primul medicament din seria Inhibitorilor Enzimei de Conversie a
Angiotensinei (IECA) a fost Captoprilul sintetizat în 1977 și introdus în terapie în 1980, urmat
de Enalapril în 1986. Astăzi se cunosc peste 50 de compuși.
Pentru a înțelege modul de acțiune al substanțelor medicamentoase această clasă este
necesară cunoașterea rolului biologic al sistemului angiotensina-aldosteron, care este cunoscut
ca element cheie în reglarea presiunii arteriale și a homeostaziei hidro-electrolitice. După cum
se observă este vorba de o cascadă proteolitică în care agiotensinogenul este clivat la renină
pentru a forma decapeptida Angiotensina I, inactiva biologici dar care este clivată de o metalo-
proteaza (Enzima de Conversie a Angiotensinei = ECA) la octapeptida Angiotensina II.
Angiotensina II este un hormon cu proprietăți hipertensive puternice, pe de o parte prin
creșterea secreției de aldosteron care produce retenție de sodiu și apă, iar pe de altă parte prin
efectele vasoconstrictoare și creșterea rezistenței periferice.

23
În paralel se poate vorbi de o participare a enzimei de conversie și într-o altă serie de
transformări enzimatice. ECA poate scinda bradikinina în peptide inactive, ea fiind identică cu
kininaza II. Bradikinina produce o arteriolodilatatie atât direct cât și prin secreția altor
mediatori ca PG1, PGE2 si EDRE (factor de relaxare derivat de endoteliu). La nivelul
endoteliului vascular bradikinina endogenă acumulată într-o anumită cantitate, va antrena și
creșterea concentrației de NO (oxid nitric) prin activarea unei NO-sintetaze. Mo de NO
pătrund în celulele musculaturii vasculare, stimulează producerea guanilat-ciclaza care va
transforma GTP in GMP ciclic, responsabil de relaxarea musculaturii, cu vasodilatație.
În schema de mai jos sunt prezentate transformările pe care le suferă pe de o parte
angiotensinogenul, iar pe de alta bradikinina:

În diversele etape ale transformărilor prezentate în schema de mai sus, substanțele


medicamentoase aparținând diverselor clase de antihipertensive, pot interveni în moduri
diferite:
1. La nivelul reninei, enzima cu o mare specificitate a cărei concentrație în plasmă este
dependentă de factori hemodinamici și neuro-hormonali, ar putea interveni pe de o parte
medicamentele beta-blocante și antihipertensivele centrale de tipul clonidinei, iar pe de altă
parte unele substanțe cu structură peptidică denumite inhibitori ai reninei (IR). Este vorba de
unii compuși cu structura peptidică liniară sau ciclică care au fost obținuți și investigate având
o puternică acțiune inhibitoare a reninei, dar care nu pot fi utilizați ca medicamente datorită
24
biodisponibilității orale reduse și complexității structural greu de obținut. În schimb a fost
introdus în terapia antihipertensivă aliskirenul primul inhibitor al reninei cu structură.
2. Inhibarea enzimei de conversie a angiotensinei (IECA).
3. Utilizarea unor antagoniști ai receptorilor angiotensinei II.
4. Utilizarea diureticelor.
5. Contracararea vasoconstricției prin substanțe medicamentoase vasodilatatoare,
betablocante, sau antihipertensive centrale.

3.4.1 Inhibitori ai enzimei de conversie ( IECA)

Primele substanțe sintetizate din aceasta clasă au fost captoprilul și enalaprilatul,


comercializat sub forma pro-medicamentului enalapril.

CAPTOPRIL ENALAPRIL

Acțiune și indicații. Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei prezintă un efect


antihipertensiv datorită diminuării concentrației plasmatice de AngiotensinaII, care este un
puternic vasoconstrictor, concomitent cu creșterea concentrației de bradikinină, care are
proprietăți vasodilatatoare. În aceste condiții are loc o scădere a tensiunii arteriale sistolice și
diastolice, ce se instalează treptat. Au capacitatea de a scădea rezistența periferică totală,
arterială și venoasă, fără a modifica debitul și frecvența cardiacă; cresc debitul sanguin renal și
pot să amelioreze debitul sanguin cerebral. Influențează echilibrul hidro-electrolitic prin
creșterea nivelului de renină plasmatică și scăderea nivelului plasmatic de aldosteron ceea ce
25
are ca și consecință o creștere a excreției de Na și apă și creșterea kaliemiei. Se pare că produc
și o scădere a secreției hormonului antidiuretic implicat în creșterea TA prin retenție de apă și
prin vasoconstricție.
Aceste acțiuni le recomandă în forme diferite de hipertensiune arterială: severă,
moderată sau rezistență la alte medicamente, precum și în hipertensiunea renovasculară. Ele
pot fi utilizate ca antihipertensive de prima alegere chiar la persoanele în vârstă, iar marele lor
avantaj este acela că pot fi asociate cu cea mai mare parte a medicamentelor antihipertensive:
beta-blocante, antagoniști ai canalelor de calciu, diuretice. În monoterapie sunt mai puțin
eficienți decât medicamentele beta-blocante sau cele diuretice, dar au avantajul că pot fi
administrate la pacienții cu diabet și neuropatie. Sunt date clinice care semnalează efecte
favorabile la asocierea cu diuretice, în prevenția accidentelor vasculare cerebrale la pacienții
cu HTA asociată cu diabet zaharat.
Reacții adverse: cea mai mare parte a efectelor adverse se datoresc faptului ca ECA
este o protează larg răspândită în organism și lipsită de specificitate.
Reacțiile adverse înregistrate mai frecvent sunt: tuse seaca, bronhospasm, tulburări de
gust sau de vedere, reacții cutanate, hipotensiune, adesea severă, mai ales după prima
administrare.
Efectele nedorite, mai rar înregistrate, sunt: edem angioneurotic, neutropenic,
agranulocitoza și efecte renale (insuficiența renală), tulburări de somn, de memorie, vertij.
Contraindicații: în perioada de sarcină, alăptare și la bolnavii cu ascită.
Prudența la bolnavii în vârstă, cei imunodeprimați sau cu insuficiență renală.
Interacțiuni medicamentoase: asocierea cu diuretice economisitoare de potasiu crește
riscul hiperkaliemiei, iar administrarea concomitentă cu săruri de litiu crește toxicitatea celor
din urmă.
Posologie:Cu excepția captoprilului care se administrează în general de 3 ori pe zi, toți
ceilalți compuși se prescriu în doză unică, la nevoie se divizează în 2 prize. Pentru a evita
hipotensiunea, uneori marcată, tratamentul se începe cu doze mici, care pot fi crescute la
nevoie.

3.4.2. Antagoniștii receptorilor angiotensinei II

Cu toate ca IECA au fost lansați cu mare succes pe piața medicamentului, unele efecte
secundare grave (angioedemul, tusea seacă, etc.) explicate prin lipsa specificității ECA, au
determinat în ultimi ani creșterea interesului pentru o altă generație de medicamente

26
antihipertensive și anume a antagoniștilor ne-peptidici ai receptorilor angiotensinei II (ARA
II).
Numeroase studii farmacologice au confirmat existența a două subtipuri de receptori ai
angiotensinei II. Receptorii AT1 sunt responsabili de vasoconstrictie, eliberare de aldosteron și
de catecolamine, secreție de vasopresina si corticosteroizi. Acest tip de receptori au o
distribuție mare în cele mai multe țesuturi (creier. rinichi, miocard, țesut vascular etc.).
Receptorii AT2 sunt prezenți în țesutul fetal, uter, în unele zone ale creierului, în
țesutul medulosuprarenal, iar rolul lor este încă neprecizat. Se consideră că sunt implicați în
funcția renală, creștere, vindecarea rănilor, etc.
Mai jos sunt prezentate principalele efecte care apar prin acțiunea angiotensinei II la
nivelul receptorilor:

Antagoniștii selectivi pentru AT1 prezintă cea mai mare importanță terapeutică în
medicația antihipertensivă.
În ultimii ani s-au obținut și studiat și antagoniștii ne-peptidici AT2-selectivi, precum
și așa numiții antagoniști echilibrați ai AT1 si AT2.
Din punct de vedere structural antagoniștii ne-peptidici ai receptorilor angiotensinei II
sunt compuși heterociclici cu o mare varietate structurală. Prima serie de compuși sintetizați
au fost derivați ai acidului 1-benzimidazol-5- acetic. Pornind de la aceștia s-a ajuns la primul
compus activ și în experimentul clinic, denumit losartan, considerat prototipul noii clase de
antagoniști ai receptorilor angiotensinei II introdus în terapie în 1995. Deși au fost efectuate

27
investigații clinice pe un număr mare de compuși cu structuri variate, până în prezent au fost
introduși în terapie 7 reprezentanți.
Indicații: Se utilizează în tratamentul hipertensiunii arteriale în monoterapie, fie în
asociere cu alte antihipertensive. Cel mai frecvent se asociază cu hidroclorotiazida în același
preparat.
La hipertensivii cu insuficiență cardiacă acest grup de medicamente se poate asocia cu
antagoniști ai aldosteronului, iar la cei cu nefropatie diabetică cu IECA. La pacienții cu diabet
zaharat și nefropatie s-au evidențiat proprietăți renoprotectoare cu încetinirea progresiei
afecțiunii renale.
Reacții adverse: Se apreciază ca medicamentele din această clasă sunt bine tolerate și
efectele nedorite sunt mai reduse comparativ cu ale IECA sau alte antihipertensive. O
explicație ar fi faptul ca nu potențează activitatea bradikininei.
Tusea apare în procent mult mai mic iar alte efecte în sfera ORL por fi: congestia
nazală sau sinuzite. Sunt citate ca posibile: diaree, grețuri, dureri abdominale, mialgii și
artralgii, astenie. insomnie, vertij și erupții cutanate.
Precauții la administrare se impun în cazul bolnavilor cu insuficiență renală și hepatică
precum și în stările cu depletie sodată și/sau volemică și în cazul tratamentului concomitent cu
diuretice economisitoare de potasiu sau cu suplimentatoare de potasiu.
Contraindicații: nu se administrează la femei în perioada de sarcină și alăptare și nici
la bolnavii cu stenoza arterei renale.

3.5. Substanțe medicamentoase cu acțiune diuretică

Sunt substanțe care au capacitatea de a crește excreția apei și a electroliților prin


rinichi. Sunt indicate în:
- Edeme cu etiologii diverse:
 edeme cardiace, cirotice, gravidice
 edeme de origine endocrină (hormonale)
 edeme de natură iatrogenă, care apar ca urmare a administrării unor
medicamente ca: mineralocorticoizi, glucocorticoizi, fenilbutazona, antagoniști
ai canalelor lente de calciu, etc
- Hipertensiune arterială ușoară și medie când se pot utiliza în monoterapie sau în
terapia combinată.
- Restabilirea echilibrului hidrosalin normal al organismului.

28
- Eliminarea unor substanțe toxice ingerate, atunci când acestea se pot elimina pe cale
urinară.
- În sportul de performanță diureticele se utilizează în două scopuri:
 pe de o parte se urmărește eliminarea unei cantități mari de apă pentru scăderea
ponderală, necesară anumitor categorii de sportivi.
 pe de altă parte diureticele se folosesc cu scopul grăbirii eliminării unor
substanțe doping, pentru a nu fi depistate la un eventual control.
De aceea diureticele sunt urmărite în controlul antidoping alături de excitantele SNC,
beta-blocante, adrenomimetice, hormoni, etc.
Clasificarea substanțelor medicamentoase diuretice reprezintă o problemă, deoarece
din punct de vedere al modului de acțiune mecanismele biochimice implicate nu sunt suficient
de bine elucidate, structurile chimice sunt foarte variate, iar o clasificare pe baza locului de
acțiune este limitată de faptul ca o aceeași substanță poate sa acționeze la diferite niveluri ale
tractului urinar.
O clasificare a diureticelor după criteriul eficacității le grupează în: Diuretice foarte
eficiente:
 derivați ai acidului fenoxiacelic: ACID ETACRINIC, INDACRINONA;
 derivați ai acidului sulfamido-5-benzoic: FUROSEMID;
 amino-3-pirazolinone-5: MUZOLIM1NA;
 tiazolidinone: ETOZOLINA.
Diuretice cu eficacitate medie:
 tiazide, dihidrotiazide și analogi structurali: CLOP AMID, INDAPAMID;
 derivați ai acidului fenoxiacetic și analogi:HIDROCLOROTIAZIDA.
Diuretice cu eficacitate slabă:
 xantine:TEOBROMINA, CAFEINA, TEOFILINA;
 agenți osmotici: MANITOL, ISOSORBID;
 inhibitori ai anhidrazei carbonice: ACETAZOLAMINA;
 cu eliminare redusă de potasiu: SPIRONOLACTONA.

29
a. HIDROCLOROTIAZIDA

Acțiune și indicații: Hidroclorotiazida este un diuretic saluretic de intensitate


moderată, efect ce apare prin inhibarea reabsorbției clorurii de sodiu în primul segment al
tubului distal. Crește excreția ionilor de NA, CI, K si Mg, iar excreția ionului de Ca scade.
Urina este acidă și poate să fie izotonică. Ca urmare la nivel plasmatic pot apare următoarele
modificări: hipovolemie, hiponatremie, hipokaliemie, alcaloza hipocloremică și hiperuricemie.
Efectul diuretic apare după 2 ore, este maxim la 4 ore si durează 8-12 ore. Este indicată în
edeme diverse, insuficiență cardiacă congestive, hipertensiune arterială, singur sau asociat, ca
medicație adjuvantă în diabetul insipid, când are proprietatea de a concentra urina. Se poate
asocia cu beta-blocante, inhibitori ai enzimei de conversie și alte grupe de antihipertensive,
precum și cu diureticele economisitoare de K.
Reacții adverse: Acestea sunt în cea mai mare parte datorate modificărilor metabolice
amintite. Hipokaliemia se poate manifesta prin crampe musculare, aritmii cardiace,
constipație. Deficitul de magneziu constituie un factor de risc coronarian, care poate conduce
și la apariția aritmiilor cu extrasistole ventriculare. Alcaloza metabolică hipocloremică poate
conduce la bolnavii cu insuficiență hepatică ăla coma hepatică. Hiperuricemia apare numai
după tratamente de lungă durată, iar la nevoie se poate asocia cu un medicament uricolitic. La
diabetici poate favoriza hiperglicemie.
Contraindicații. Cele absolute sunt reprezentate de insuficiență renală gravă,
encefalopatia hepatică și hipersensibilitatea la sulfamide, iar cele relative se referă la sarcina,
ciroză, diabet zaharat și hiperuricemie.
Specialități. NEFR1X comprimate a 25 mg

30
b. FUROSEMID

Acțiune și indicații. Furosemid este un diuretic foarte puternic cu acțiune promptă și


energică. Crește excreția ionilor de CI, Na, K , Mg, Ca si favorizează retenția de bicarbonat și
de acid uric. Urina va fi acidă, izotonică sau hipertonică După administrarea orală latentă este
de 20 minute, natriureza este marcată după 60 minute și efectul durează 4-6 ore.
După injectare i.v. latentă este de 5-10 minute, efectul este maxim după 30 minute și
durează 3 ore.
Este indicat în special în edeme pulmonare dar și în edeme hepatice, renale, cerebrale
și gravidice care nu răspund la alte diuretice; potențează medicația antihipertensivă
Efectele secundare. Contraindicațiile si precauțiile la utilizare sunt asemănătoare cu
cele ale hidroclorotiazidei.
Specialități. FUROSEMID fiole a 20 mg 2 ml, comprimate a 40 mg

c. INDAPAMID

Acțiune și indicații: Deși indapamidul este clasificat ca un diuretic, mecanismul


principal de scădere a TA se datorește unui efect direct asupra vaselor. Se consideră că efectul
vasodilatator este consecința blocării ionilor de calciu în musculatura pereților vasculari.

31
Indapamidul este indicat în tratamentul hipertensiunii arteriale la vârstnici, asigurând o
cardioprotecție optimă, atât în monoterapie cât și în asocieri. Indapamidul se mai utilizează și
în tratamentul edemelor asociate cu insuficiența cardiacă congestivă.
Reacții adverse: au fost semnalate cefalee, stări de amețeală, dureri musculare,
sindrom gripal, dureri abdominale, stări dispeptice, greață. diaree sau constipație. La nivel
respirator s-au înregistrat tuse, rinite, laringite. faringite, sinuzite.
Contraindicații: nu se va administra în accidente vasculare recente și afecțiuni
hepatice grave.
Specialități: TERTENSIF comprimate filmate a 2.5 mg si TERTENSIF SR 1.5 mg
drajeuri

32
CONCLUZII

Hipertensiunea arterială (HTA) este una din cauzele care mențin afecțiunile cardiace pe
primul loc, în privința morbidității si mortalității. Din păcate de obicei debutează și evoluează
insidios, fără a putea fi diagnosticată precoce (“silent disease”).
Pentru evaluarea pacientului hipertensiv sunt importante atât identificarea cauzelor
hipertensiunii, a stadiului acestuia cât și a prezenței sau absenței altor afecțiuni concomitente
Recomandarea unui stil de viață sănătos, care să urmărească renunțarea la fumat,
scăderea în greutate, unele restricții în dietă (reducerea clorurii de sodiu), consumul moderat
de alcool și desfășurarea unei activități fizice corespunzătoare , vor avea un rol preventiv, dar
și de îmbunătățire a rezultatelor tratamentului medicamentos
Tratamentul antihipertensiv ridică unele dificultăți, pe de o parte fiind necesar pe
termen lung (nedefinit), iar pe de altă parte efectele secundare pot fi uneori foarte numeroase
și grave.
Medicamentele antihipertensive scad valorile tensiunii arteriale, crescute în HTA,
către cele fiziologice.
În tratamentul hipertensiunii inițial se recomandă măsuri nefarmacologice (suprimarea
fumatului, limitarea consumului de alcool, regim hiposodat, exerciții fizice, reducerea
stresului)
În ineficiența măsurilor nefarmacologice (dacă după 4 săptămâni, nu scade TA min,
sub 90 mmHg), se începe tratamentul cu antihipertensive.
Inițierea farmacoterapiei se face cu doze eficace minime ( în scopul reducerii efectelor
adverse, ale “primei doze”); dozele pot fi crescute treptat până la atingerea efectului dorit ( în
cazurile în care antihipertensivul este eficace și bine tolerat);
Farmacoterapia combinată ( cu două sau trei antihipertensive în doze mici) este de
preferat monoterapiei cu doze eficace mari, în scopul reducerii incidenței și intensității
reacțiilor adverse. Triterapia este recomandată cu doze reduse la jumătate din dozele standard.
Substanțele medicamentoase antihipertensive sunt foarte numeroase și variate atât
structural cât și din punct de vedere al mecanismului de acțiune. Se pot clasifica după
mecanismul de acțiune în substanțe medicamentoase cu acțiune vasculară periferică, cu
acțiune inhibitoare asupra sistemului nervos vegetativ adrenergic, cu acțiune asupra sistemului
renina-angiotensina-aldosteron și cu acțiune diuretică.
Tratamentul HTA este de durată (luni, ani, viață).

33
BIBLIOGRAFIE

1. Agenția Națională a Medicamentului, Nomenclatorul Produselor Medicamentoase de


Uz Uman 2004, Ed. Medicală, București, 2004;
2. Ana Mureșan, Mariana Palage, Medicația în bolile cardiovasculare, Editura Medicală
Universitară “Iuliu Hațieganu”, Cluj Napoca, 2005;
3. Căpâlneanu R., Orientări terapeutice în tratamentul hipertensiunii arteriale- Rolul
farmacistului în asistența bolnavului hipertensiv, Editura Medicală Universitară “Iuliu
Hațieganu”, Cluj - Napoca, 2004;
4. Cristea Aurelia Nicoleta, Tratat de farmacologie, Editura Medicală 2005 Bucureşti,
2005;
5. Danilă Ghe., Vademecum medicamentorul- Editura Polirom, Iași, 1999;
6. Dorobanțu M, Zbenghe S., Hipertensiunea arterială, ghid pentru practica medicală,
Editura Metropol, București, 2000;
7. Farmacopeea Romana, Ediția a X- a Medicală, București, 1993.
8. Krum H., Beta- blockers in Heart Failure. The “new wave” of clinical trials. Drugs,
1999;
9. Mureșan Ana, Palage Mariana, Actualități în domenul inhibitorilor enzimei de
conversie al angiotensinei, Farmacia, 1998.
10. Scholz H., Some historical aspects of the development of cardiovascular drug, Z.
Karmiol, 2002;
11. Zotta V., Chimie farmaceutică, Editura Medicală București, 1985;

34