definitie

Stare patologica determinata de migrarea unor emboli

in sistemul arterei pulmonare, cu oprirea completa sau
partiala a circulatiei pulmonare regionale, segmentare,
lobare sau pulmonare
embol - venele membrului inferior,
pelvisului, venele renale, venele membrului superior
sau cavitatiile drepte ale inimii
Stare patologica si nu o boala in sine- complicatie a
trombozei venoase

incidenta
Diferita de la o tara la alta in principal datorita
diferentelor in acuratetea diagnosticului
SUA- 1/1000 pers/ an
Anglia- 0,342/1000 pers/an (UK General Practice Research Database 1994-
2000)
Tarile in curs de dezvoltare- in crestere datorita partial
cresterii numarului de catetere centrale in populatia
pediatrica


etiologia
Triada Virchow: leziune endoteliala, staza, hipercoagulabilitate
Factori de risc: staza venoasa
stari de hipercoagulabilitate
imobilizarea
trauma sau interventii chirurgicale
graviditatea
contraceptivele orale
stari de malignitate carcinom pancreatic, bronhopulmonar,
urogenital, colon, stomac, san
factori ereditari deficienta Antitrombin III, Proteina C, Proteina S, Factor
V Leiden , rezistenta la proteina C activata
afectiuni medicale acute AIDS, boala Behcet, ICC, IMA,
policitemia, LES, colita ulcertiva

Studiul PIOPED II
94% din pacienti au avut unul sau mai multi factori de risc:
imobilizare
calatorie peste 4 ore in ultima luna
interventie chirurgicala in ultimele 3 luni
cancer- in special pulmonar
istoric de TVP
traumatism al membrelor inferioare sau pelvis in
ultimele 3 luni
fumat
cateter venos central in ultimele 3 luni
AVC
istoric de embolie pulmonara
ICC
BPOC

clinica
Categorii: embolie pulmonara masiva
infarct pulmonar acut
embolie pulmonara fara infarct pulmonar
embolie pulmonara repetitiva cu HTP

Semnele si simptomele sunt atipice( colaps circulator
la dispnee progresiva)

clinica

CLASIC: durere toacica brusca, dispnee, hipoxie

Simptome: dispnee 73%
junghi toracic 66%
tuse 37%
hemoptizie 13%

clinica

Semne: tachypnee(16/min)-96%
raluri pulmonare 58%
accentuarea zgomotului 2- 53%
tahicardie 44%
febra 43%
galop ventricular 34%
semne clinice sau simptome de TVP 32%
edem al membrului inferior 24%
murmur cardiac 23%
cianoza 19%

Clinica-embolia pulmonara masiva
Stare de soc : hipotensiune arteriala, vasoconstrictie
periferica, tahicardie, tahipnee
paloare, transpiratii, oligurie, obnubilare
Semne HTP: impuls palpabil la nivelul sp II ic stang,
zgomot S3 galop ventricular drept, suflu sistolic
accentuat in inspir la nivelul marginii stangi a
sternului ( regurgitare tricuspidiana)
Factori de prognostic: parametrii hemodinamici,
gradul de afectare cardiaca, gradul de afectare
cardiopulmonara anterioara, localizarea obstructiei
clinica- infarctul pulmonar acut
Incidenta 10% din pacientii cu EP

Simptome: durere toracica de tip pleuritic, dispnee,
hemoptizie

Semne: miscarea diminuata a hemitoraxului afectat,
frecatura pleurala, durere localizata la palpare, semne
de revarsat pleural.

Clinica- HTP trombembolica
necaracteristice


Semne de HTP si CPC: distensie jugulara, impuls
palpabil la nivelul sp II ic stang, galop ventricular
drept, suflu sistolic laterosternal stang mai accentuat
in inspir, hepatomegalie, ascita, edeme gambiere

Diagnosticul diferential
Sindromul coronarian acut
ARDS
Stenoza aortica
Stenoza mitrala
Fia
Alte forme de soc
Cardiomiopatie dilatativa
Bpoc
ICC si edem pulmonar acut
Pericardita si tamponada cardiaca
Pneumotorax
Htp de alta cauza
Sindrom de vena cava superioara


paraclinic- clinical scoring system


paraclinic- clinical scoring system
paraclic
Probabilitate clinica scazuta sau moderata atunci:
Testul D-dimer: un test negativ exclude EP
IMA- albumina modificata de ischemie- senzitivitate
de 93% si sensibilitate de 75%
Nr. de leucocite normal sau crescuta 20.000/mc deseori in EP
PaO2 si PaCO2 hipoxemie si normo sau hipocapnie

Troponina crescuta in 50% pacientii cu EP moderata
sau mare- nu e recomandata pt diagnostic insa se coreleaza cu riscul de deces
Peptidul natriuretic cerebral senzitivitate 60% si
specificitate 62%- se coreleaza cu riscul de deces


paraclinic
Angiografia pulmonara gold standard
angioCT investigatia de efectuat la pacientii stabili
Radiografia pulmonara nespecifice: atelectazie, pleurezie,
opacitati pulmonare, ascensionarea hemidiafragmului,
semnul Hampton, semnul Westermark
Scintigrafia pulmonara de perfuzie si ventilatie
Ecg tahicardie , modificari segm ST
angioRM
Echocardiografia limitata pt diagnosticul pozitiv, utila pt
diagnosticul diferential si in stabilirea prognosticului
Echografia Doppler utila in diagnosticul TVP
Tratament-principii
Medicamentos- anticoagulante
tromboliza
Chirurgical embolectomia

Interventional filtre cave

Suportiv contentie elastica

Tratament - principii
Tratametul anticoagulant trebuie inceput imediat la
pacientii cu suspiciune de EP.reduce mortalitatea de la 30% la 10%
Ghidurile ACCP recomanda:
evaluarea riscului la toti pacientii cu EP
tratament trombolitic la toti pacientii cu afectare
hemodinamica care nu au risc de hemoragie
tratamentul trombolitic este acceptat (grad 2B) la
pacientii cu risc mare, fara hipotensiune, cu risc mic de
singerare
initierea tratamentului trombolitic este dictat de
severitatea EP, prognosticul pacientului, riscul de singerare

Tratament - anticoagulantele
Imediat la toti pacientii cu suspiciune de EP
Droguri- heparina nefractionata- iv la pacientii cu EP masiv, IR severa sau se i-
a in discutie terapia trombolitica
- monitorizarea Appt 60-80
- bolus 80U/kg apoi 1300u/h
- heparina cu greutate mica grd 1A la pacientii cu EP nonmasiv
- inhibitori de factor Rivaroxaban
- warfarina- efect la 36-72 ore de la administrare
- INR= 2-3
Durata tratamentului 3 luni la pacientii aflati la primul episod
de EP aparut in prezenta unor factori de risc corectabili
- timp indelungat la pacientii cu risc
scazut de singerare care isi pot monitoriza INR grd 1A
Tratament - tromboliticele
Ghidurile ACCP- tratament trombolitic la toti
pacientii cu afectare hemodinamica care nu au risc de
hemoragie
- acceptat la pacientii cu risc crescut
care nu au hipotensiune si au risc scazut de singerare
Indicatia cea mai acceptata include instabilitatea
hemodinamica sau disfunctie ventriculara dreapta
obiectivata prin echocardiografie


tratament - chirurgical
Ghidurile AHA rezonabil la pacientii cu EP masiv
care au contraindicatie de tromboliza sau care ramin
instabili in timpul administrarii acesteia
- la pacientii cu EP submasiv dar cu
evidente clinice de prognostic sever - nou episod de instabilitate
hemodinamica, IR agravata, disfunctie severa de VD, infarct miocardic

- nu este recomandat la pacientii cu risc
scazut sau la cei cu EP submasiv cu disfunctie minora de
VD, fara agravare clinica
Tratament filtrele cave
Indicatii pacienti cu- TVP care au contraindicatie de
tratament anticoagulant
- EP masiv si care au supravietuit
dar la care un nou episod ar fi fatal
- EP recurenta obiectivata clinic
si paraclinic in ciuda tratamentului anticoagulant