SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE

Guidelines On Management Of Acute Coronary Syndromes In Patients Presenting Without Persistent

ST-Segment Elevation – European Society of Cardiology

Reprezintă o problemă majoră de sănătate şi o cauză importantă pentru

spitalizare în întreaga Europă. Acesta este şi motivul pentru care Societatea
Europeană de Cardiologie a iniţiat ghiduri de diagnostic şi tratament.
 1 - Evaluarea iniţială a pacienţilor cu suspiciune de SCA

Admisie Durere toracică

Suspiciune de
diagnostic
Suspiciune de Sindrom Coronarian Acut (SCA)

Supradenivelare ST Supradenivelare ST ECG normal sau

ECG persistentă nepersistentă cu modificări atipice

Troponina Troponina de
Biochimie (CK-MB)
Troponina
2x negativă

Stratificarea Probabil nu SCA

Risc crescut Risc scăzut
riscului

Tratament

Prevenţia
secundară
Evaluarea iniţială include următorii 4 paşi:
1. Istoricul bolii cu descrierea precisă a simptomelor. Examenul obiectiv care va
căuta o boală valvulară (stenoză aortică), cardiomiopatie hipertrofică, insuficienţă
cardiacă şi boală pulmonară.
2. Electrocardiograma: comparaţia cu un ECG anterior în principal la pacienţii cu
patologie cardiacă preexistentă ca hipertrofia de ventricul stâng sau o boală
coronariană cunoscută.
a) Supradenivelarea de segment ST semnifică ocluzia completă a unei artere
coronare majore şi este indicată terapia de reperfuzie imediată;
b) Modificări ale segmentului ST dar fără supradenivelare persistentă sau
ECG normal (51% din cazuri);
c) 7% din cazuri nu se pot încadra şi modificările ECG sunt neconcludente
(BRS, pacemaker).
3. În ultimele 2 situaţii sunt necesari markerii biochimici. Investigaţiile de laborator
includ hemoglobina (anemie), markerii injuriei miocardice (de preferat
troponina T cardiacă sau troponina I cardiacă). Dacă concentraţiile troponinelor
sau ale enzimelor cardiace cresc, avem de a face cu injurie celulară ireversibilă,
iar aceşti pacienţi trebuie priviţi ca având infarct miocardic.
4. Perioada de observaţie include monitorizare ECG a ischemiei. Dacă pacientul acuză un
nou episod de durere toracică, trebuie obţinut un ECG cu 12 canale şi comparat cu o
înregistrare din perioada de rezoluţie a simptomelor. Ecocardiografia ajută la stabilirea
funcţiei ventriculului stâng şi a eliminării altor cauze de durere toracică. O a doua
măsurare a troponinelor trebuie obţinută după 6-12 ore.
Pacienţii pot fi clasificaţi apoi ca sindrom coronarian acut, cu distincţia între infarctul
miocardic (cu creşterea markerilor de necroză) şi angina instabilă (modificări ECG dar fără
semne de necroză); un grup de pacienţi rămân cu diagnosticul unei alte boli sau cu o cauză
încă nedeterminată a simptomelor.
O dată diagnosticat, SCA fără supradenivelare ST persistentă (subdenivelare ST, unde T
negative, pseudonormalizarea undelor T sau ECG normal) necesită iniţial tratament ce
include aspirina 75-150mg/zi, clopidogrel doză de încărcare de 300mg apoi 75mg/zi),
LMWH sau heparină nefracţionată, betablocant şi nitrat oral sau intravenos în caz de
durere persistentă sau recurentă. Clopidogrelul ar trebui să înlocuiască aspirina la
pacienţii cu hipersensibilitate sau intoleranţă gastro-intestinală majoră la aceasta.
Antagoniştii calcici pot de preferaţi betablocantelor cu contraindicaţii sau intoleranţă
cunoscută la acestea. In perioada de observaţie imediată (8-12h) trebuie dată o atenţie
specială durerii toracice recurente în timpul căreia trebuie făcută o înregistrare ECG.
Semnele de instabilitate hemodinamică (hipotensiune, raluri pulmonare) trebuie observate
şi tratate.
In timpul acestei perioade iniţiale poate fi făcută stratificarea riscului bazată pe date
clinice, electrocardiografice şi biologice, astfel putând fi selectată strategia ulterioară. Pe
baza acestei stratificări pacienţii pot fi împărţiţi în grup cu risc crecut sau grup cu risc
scăzut.
2 – Strategii funcţie de stratificare riscului
Stratificarea riscului
- din istoric, examenul obiectiv,
monitorizarea ECG, probe niologice

Pacienţi cu risc crescut

Pacienţi cu ischemie recurentă
Durere toracică recurentă
Modificări ale segmentului ST în dinamică
(subdenivelare sau supradenivelare tranzitorie de segment ST)
Angină instabilă precoce postinfarct
Creşterea nivelurilor troponinelor
Diabet
Instabilitate hemodinamică
Aritmii majore (FV, TV)

Pacienţi cu risc scăzut

Fără recurenţa durerii toracice în perioada de observare
Fără creşterea nivelurilor troponinelor sau a altor markeri de tromboză
Fără subdenivelare de segment ST
Unde T negative sau aplatizate, ECG normal

A doua măsurare de troponinelor negativă (6-12h)

 2 – Strategii funcţie de stratificare riscului
Strategii la pacienţii ce se prezintă cu suspiciune de SCA
Suspiciune clinică de SCA
Examen obiectiv, ECG, biologic

Cu supradenivelare Fără supradenivelare

Diagnostic nedecis
ST persistentă ST persistentă

ASA, LMW heparin,

Tromboliză
Clopidogrel, Aspirină
PCI
Betablocante, Nitrati

Risc crescut Risc scăzut

Blocanţi ai GP IIb/IIIa A doua măsurare

Angiografie coronariană a troponinelor

Pozitivă De 2 ori negativă

PCI, bypass coronarian sau tratament Testul de stres

medical funcţie de caracteristicile Angiografie coronariană
clinice şi angiografice
3.1 – Strategii la pacienţii cu risc crescut de progresie spre infarct
miocardic sau deces
a) În timpul aşteptării şi pregătirii pentru angiografie tratamentul cu LMWH trebuie
continuat. Administrarea de blocanţi ai GP IIb/IIIa trebuie începută şi continuată pentru
încă 12h (abciximab) sau 24h (tirofiban, eptifibatide) după efectuarea angioplastiei.
b) Angiografia coronariană trebuie planificată cât mai curând, dar fără urgenţă exagerată.
Un grup mic de pacienţi necesită angiografie în prima oră (cei cu ischemie severă, aritmii
majore, instabilitate hemodinamică). În majoritatea cazurilor angiografia coronariană este
efectuată în timp de 24h sau în timpul perioadei de spitalizare. Recomandările pentru
alegerea metodei de revascularizare în angina instabilă la pacienţii cu afectarea unei
singure artere este intervenţia de revascularizare percutană. La cei cu afectarea
coronarei stângi sau cu boală trivasculară intervenţia cu bypass coronarian este
recomandată, mai ales la pacienţii cu disfuncţie de VS, cu excepţia prezenţei de
comorbidităţi severe care contraindică intervenţia chirurgicală. În boala bivasculară şi în
unele cazuri de boală trivasculară, se poate opta fie pentru prima fie pentru a doua
intervenţie. La unii pacienţi se poate lua în considerare o intervenţie în etape, cu o
angioplastie cu balon şi stentare efectuate imediat, iar apoi o reevaluare a necesităţii de
tratament al altor leziuni, fie percutan, fie prin bypass.
Pacienţii cu leziuni potrivite pentru PCI trebuie să primească clopidogrel. La cei planificaţi
pentru bypass clopidogrelul trebuie oprit (în unele cazuri cu 5 zile înaintea
intervenţiei).
Leziunile extinse sau puţin semnificative ale coronarelor majore au indicaţie de terapie
medicamentoasă.
Absenţa unei stenoze semnificative angiografic nu exclude în totalitate diagnosticul
de sindrom coronarian acut.
3.2 – Strategii la pacienţii cu risc scăzut de progresie spre infarct
miocardic sau deces
Se recomandă tratament oral cu aspirină, clopidogrel (doză de încărcare de
300mg apoi 75mg/zi), betablocante şi posibil nitraţi sau antagonişti calcici.
Măsurile de prevenţie secundară trebuie instituite. Heparina cu greutate
moleculară mică poate fi oprită.
Se recomandă testul de stres pentru confirmarea sau stabilirea diagnosticului de
boală coronariană.
La pacienţii cu ischemie importantă în timpul testului de stres trebuie luată în
considerare angiografia coronariană şi revascularizarea ulterioară. Un test de
efort standard poate fi neconcludent, pacientul necesitând o ecocardiografie de
stres sau o scintigrafie miocardică de stres. La unii pacienţi diagnosticul poate
rămâne nesigur, mai ales la cei cu ECG normal.
În situaţia în care simtomatologia de prezentare a avut alte cauze decât ischemia
miocardică sunt necesare investigaţii suplimentare ale altor organe. În orice caz,
riscul pentru evenimente cardiace la aceşti pacienţi este foarte mic.
4 – Managementul pe termen lung

4.1 Modificarea agresivă a factorilor de risc (pacienţii trebuie informaţi în legătură cu

fumatul, terapia de substituţie a nicotinei trebuie luată în considerare).
4.2 Tensiunea arterială trebuie adusă la valori normale.
4.3 Aspirina (75-150mg) asociată cu Clopidogrel (75mg/zi) trebuie prescrisă pentru
cel puţin 9 luni. Apoi Aspirina (75-100mg) va fi continuată toată viaţa. Funcţie de risc
combinaţia Aspirină şi Clopidogrel poate fi continuată mai mult de 9 luni.
4.4 Betablocantele îmbunătăţesc prognosticul şi trebuie continuate.
4.5 Terapia de scădere a lipidelor ar trebui iniţiată fără întârziere, în special cu
inhibitori ai HMG-CoA reductazei.
4.6 Terapia cu inhibitori ai enzimei de conversie trebuie luată în considerare la
pacienţii cu risc crescut.
 Guidelines for the Management of
Patients With ST-Elevation Myocardial
Infarction (STEMI)
European Society of Cardiology
 Tratamentul prespital

• Nitroglicerină
• Aspirină
• Fibrinoliză
 Tratamentul în
departamentul de
urgenţă
 Strategii optime de triaj în UPU
 Clasa I – echipe multidisciplinare
|
protocoale de triaj

 Evaluarea iniţială a pacientului

 Clasa I – UPU --- fibrinoliză < 30min
--- PTCA < 90min
Evaluarea iniţială a pacientului
1. Anamneza
 Clasa I – episoade anterioare de ischemie
miocardică
- evaluarea acuzelor pacientului
2. Examinare fizică
 Clasa I – stabilirea extinderii, localizării,
prezenţei complicaţiilor
- examinare neurologică
Evaluarea iniţială a pacientului
3. ECG
 Clasa I – în primele 10 min de la prezentarea în UPU
- ECG-uri seriate la intervale de 5-10
min / înregistrare continuă
- derivaţii precordiale drepte

4. Examen de laborator – markeri de necroză

miocardică
 Clasa I – troponine cardiac specifice
 Clasa IIa – determinări seriate (aprecierea eficienţei
trombolizei)
 Clasa III – NU sunt utile determinările seriate
Evaluarea iniţială a pacientului
5. Explorări imagistice
 Clasa I – Rx toracic
- Ecocardiografie, CT, RMN (dg.
diferenţial STEMI / disecţie de aortă)
 Clasa IIa – Ecocardiografie (stratificarea
riscului în dg. neclar de STEMI)
 Clasa III – NU se efectuează SPECT
 Managementul
1. Oxigen
 Clasa I – dacă SaO2 < 90%
 Clasa IIa – la toţi pacienţii cu STEMI în primele 6h

2. Nitroglicerină
 Clasa I – sublingual la fiecare 5 min (maxim 3 doze) la pacienţii cu
durere persistentă
- i.v. -> controlul durerii
-> managementul congestiei pulmonare
 Clasa III NU se administrează când:
– TA sistolică < 90 mmHg
- FC < 50 b/min
- FC > 100 b/min
- suspiciune IM ventricul drept
- inhibitori de fosfodiesterază
 Managementul
3. Analgezia
 Clasa I – sulfat de morfină 2-8 mg i.v. repetat la
5-15 min
4. Aspirina
 Clasa I – în primele 24h
- doza iniţială 162-325 mg
- doza de întreţinere 75-162 mg
5. Beta-blocante
 Clasa I – oral la toţi pacienţii (dacă nu există
contraindicaţii)
 Clasa IIa – i.v. la pacienţii cu tahiaritmie / HTA
 Managementul
6. Reperfuzia
• Obiective principale
 Timpul “de la uşă la ac” < 30 min
 Timpul “de la uşă la balon” < 90 min
• Selectarea strategiei de reperfuzie
- Timpul de la debutul simptomelor
- Riscul de mortalitate prin STEMI
- Riscul de sângerare
- Timpul necesar pentru transportul la o unitate
specializată în PTCA
Reperfuzia farmacologică
• Indicaţii
 Clasa I – debut < 12h şi supradenivelare ST > 0,1 mV în cel
puţin 2 derivaţii concordante
- debut < 12h şi BRS nou / probabil nou instalat
 Clasa IIa – debut < 12h şi aspect ECG de IM posterior
- debut între 12-24h, durere persistentă şi
supradenivelare ST în cel puţin 2 derivaţii concordante
 Clasa III Neindicat la:
– pacienţi asimptomatici cu simptome iniţiale ce au
debutat > 24h
- ECG cu subdenivelare de segment ST (excepţie
suspiciunea de IM posterior)
Reperfuzia farmacologică
• Contraindicaţii absolute
Istoric de hemoragie intracraniană
Leziune vasculară cerebrală cunoscută
Neoplasm intracranian
AVC inschemic în ultimele 3 luni cu excepţia ultimelor 3h
Suspiciune de disecţie de aortă
Sângerare activă, exceptând menstrele
Traumatism facial sau cranian sever în ultimele 3 luni
Reperfuzia farmacologică
• Contraindicaţii relative
Istoric de HTA severă (TAS > 180 mmHg sau TAD
> 110 mmHg) necontrolată
Istoric de AVC ischemic mai vechi de 3 luni
CPR traumatic sau prelungit (>10 min) sau
intervenţie chirurgicală majoră în ultimele 3
săptămâni
Hemoragie internă recentă (2-4 săptămâni)
Puncţii vasculare necompresibile
Tromboliză cu streptokinază efectuată cu mai mult
de 5 zile în urmă sau alergie cunoscută la
streptokinază
Sarcină
Ulcer peptic activ
Tratament anticoagulant cronic
Prof. Dr. Rodica Avram
Clinica de Cardiologie

Intervenţiile coronariene
percutane
Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions
- European Society of Cardiology 2005 -
Caracteristicile pacienţilor cu sindrom coronarian acut fără supradenivelare
ST cu risc trombotic crescut pentru progresia spre infarct miocardic sau
deces şi care trebuie să beneficieze de angiografie coronariană în 48h:
1. durere recurentă de repaus
2. modificări de segment ST în dinamică: subdenivelare ST ≥ 0.1mV sau
supradenivelare ST tranzitorie (> 30min) ≥ 0.1mV
3. valori crescute ale Troponinei-I, Troponinei-T sau CK-MB
4. instabilitate hemodinamică în timpul perioadei de observaţie
5. aritmii majore (TV, FV)
6. angină instabilă în perioada precoce postinfarct
7. diabet zaharat
Indicaţii pentru PCI la pacienţii cu SCA fără supradenivelare de segment ST
(angină instabilă sau infarct miocardic fără supradenivelare de ST)

Procedura Indicaţia Clasa de Studii

recomandare şi
nivelul de
evidenţă
PCI precoce (< 48h) SCA cu risc crescut IA FRISC-II, TACTICS-TIMI 18, RITA-3

PCI imediată (< 2.5h) SCA cu risc crescut IIa B ISAR-COOL

Stentare de rutină în Toate SCA IC -
leziunile de novo
 Pacient cu SCA fără
supradenivelare ST

Aspirină / Clopidogrel / UFH

Nitrat, Betablocant

Risc crescut Risc scăzut

Strategie
Strategie invazivă
conservatoare
planificată iniţial
planificată iniţial

Angiografie imediată (<2.5h): Angiografie precoce (<48h):

Inhibitorul GP IIb/IIIa poate Inhibitorul IIb/IIIa
Test de stres
fi amânat (tirofiban, eptifibatide) neinvaziv precoce

PCI PCI PCI

Tratament
+ abciximab sau + se continuă provizoriu abciximab
medical
eptifibatide tirofiban, eptifibatide sau eptifibatide
 IM cu supradenivelare ST în primele 12h

Spital cu PCI Spital fără PCI

≥ 3-12 h <3h

Transfer imediat Tromboliză

Nereuşită Reuşită

PCI disponibilă ≤ 24h PCI nedisponibilă ≤ 24h

Ischemie la externare

PCI primară PCI de salvare PCI posttromboliză PCI ghidată ischemic

 Problema Soluţia

Întârzierea din cauza pacientului: Educarea

timpul între apariţia simptomelor şi chemarea salvării pacientului

Întârzierea din cauza transportului: Organizarea

timpul între chemarea salvării şi contactul cu pacientul paramedicilor

Întârzirea din cauza tratamentului:

timpul uşă – ac Organizarea
(primul contact medical cu acul) spitalului
timpul uşă – balon
(primul contact medical cu balonul)
 Recomandările terapiei adjuvante cu Clopidogrel în PCI
Indicaţia Iniţierea şi durata Clasa de recomandare Studii
şi nivelul de evidenţă

Pre-tratament PCI Doză de încărcare de IC -

planificată în BCI stabilă 300mg pentru cel
puţin 6h înainte de
PCI, ideal în ziua
dinainte
Pre-tratament PCI Doză de încărcare de IC -
primară în IM cu 600mg. imediat după
supradenivelare ST sau primul contact
PCI imediată în SCA sau medical, dacă este
PCI ad-hoc în BCI stabilă clinic justificat
După stentare cu metal 3 – 4 săptămâni IA CLASSICS, TOPPS
Bad Krozingen

După brahiterapie 12 luni IC -

vasculară

După stentare drug- 6 – 12 luni IC -

eluting

După SCA fără Se continuă până la 9 IB CURE

supradenivelare ST -12 luni