Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
tipic: durere toracică intensă şi persistentă >20min, deobicei intermitentă (subintrantă), dar
uneori poate fi continuă; caracter de presiune/greutate retrosternală, iradiată pe membrul
superior stg/ambele membre superioare/gât/ mandibulă
atipic: - durere persistentă toracică posterioara/ epigastru/ maxilar inferio
- absenţa durerii
- durere uşoară
simptome asociate: greaţă, vărsături, dispnee, transpiraţii intense, sincopă
examenul fizic: frecvent normal sau semne de instabilitate hemodinamică
2 . PA R A C L I N I C
A. Investigatii de prima linie:
a) ECG cu 12 derivaţii reprezintă metoda de diagnostic de primă linie. Ar trebui obţinut în primele 10 min de
la primul contact medical. Modificări tipice:
subdenivelare de segment ST
supradenivelare tranzitorie de segment ST
•sau/şi
modificări ale undei T.
• Alţi biomarkeri utili în diagnosticul diferenţial: D-dimeri, BNP/NT-proBNP, probe renale, HLG, probe inflamatorii.
2 . PA R A C L I N I C
B. Investigatii de a doua linie:
Ecocardiografia este recomandată în suspiciunea de NSTEMI pentru a
confirma sau infirma un diagnostic diferenţial (evaluează funcţia segmentară şi
globală VS).
Coronarografia este indicată la pacienţii cu NSTEMI
Angiografia coronariană CT este o alternativă a coronarografiei pentru
excluderea SCA, când există o probabilitate mică sau intermediară de boală
coronariană, iar troponina / ECG sunt neconcludente.
3. EXAMENE INTERDISCIPLINARE
• sunt necesare de urgenţă în anumite situaţii speciale, la pacienţi cu comorbidităţi severe (AVC concomitent,
HDS sau alte hemoragii în desfăşurare, comă diabetică, abdomen acut, etc).
4. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Aspirina mestecată este recomandată obligatoriu cât mai rapid; doza de încărcare orală este 150-300 mg,
urmată de doza de întreţinere p.o. de 75-100 mg/zi. La pacienţii intoleranţi la aspirină este indicat ca alternativă
clopidogrelul.
6) Statina
Se recomandă iniţierea precoce (de la internare) sau continuarea statinei, pentru atingerea LDL-colesterolului ţintă <55 mg/dl. De
rutină – Atorvastatina 80 mg.
- Diabet zaharat
Toţi pacienţii cu NSTEMI ar trebui evaluaţi pentru diabet
Glicemia ar trebui frecvent monitorizată la cei cu hiperglicemie la prezentare / diabet cunoscut
Se recomandă strategia invazivă precoce
Se monitorizează atent funcţia renală după expunerea la substanţă de contrast
Sunt recomandarte DES pentru revascularizarea intervenţională
Se preferă CABG pentru leziunile de trunchi comun sau/şi boală coronariană multivasculară
avansată
CONDIŢII SPECIALE
- Insuficienţă cardiacă
Se administrează beta blocante, IECA/sartan, antialdosteronice conform indicaţiilor
Pentru disfuncţia severă VS, după 1 lună se ia în considerare terapia cu dispozitive (CRT/ICD)
- BRC
Se evaluează cu atenţie ClCr la vârstnici, femei şi pacienţi subponderali
Se ajustează dozele antitrombotice în funcţie de ClCr
La pacienţii luaţi în considerare pentru strategie invazivă se recomandă hidratare corespunzătoare şi
substanţă de contrast cu osmolaritate scăzută, în cantitate mică
Fondaparina este contraindicată la pacienţi cu ClCr <20 ml/min
- Anemie
Hemoglobina scăzută este un predictor independent al riscului ischemic şi de sângerare
Transfuzia este recomandată doar la Hb<7g/dl sau hematocrit <25%
- Trombocitopenie
Heparin-indusă <100 000 mm3: se intrerupe heparina; <10 000 mm3: se întrerupe heparina şi se
administrează plasmă proaspătă sau crioprecipitat
MONITORIZARE
- Pacientul se internează iniţial în USTACC, minimum 24 ore în funcţie de evoluţie şi de riscul
pacientului/ strategia aplicată
- Analize de rutină/particulare cazului, ECG seriate, ecocardiografie, coronarografie sau
angiocoronarografie CT, teste de stres ECG – în funcţie de evoluţie
4. Diagnostic diferenţial:
• Non-STEMI, disecţia de aortă, anevrism aortic, pericardita acută, miocardita,
traumatism cardiac, pancreatita acută, esofagita, spasmul esofagian, ulcerul
gastroduodenal perforat, colecistita acută, embolia pulmonară, pneumotoraxul, pleurezia,
infarct pulmonar, valvulopatii, fractură costală, discopatie cervicală, costocondrită, Zona
Zoster toracică, leziune musculară toracică.
•
T R ATA M E N T - R E P E R F U Z I A
Scopul tratamentului în STEMI este obţinerea cât mai precoce a patenţei arterei / arterelor coronare
responsabile de infarct.
1. Terapia de reperfuzie – INTERVENTIONALA (PCI) sau FARMACOLOGICA
Indicatii: - prezentare clinicã de STEMI în primele 12 ore de la debutul simptomelor + cu supradenivelare
persistentã de segment ST sau BRS nou instalat (sau presupus nou)
- cât de curând posibil - 90 min de la primul contact medical (maxim 120 min) in favoarea PCI primară.
• cele mai multe decese apar în primele ore după instalarea STEMI, prin FiV primară
• La pacienţii cu SCR resuscitat cu ECG cu supradenivelare persistentă ST, coronarografia de urgenţă este
indicată pentru PCI primara (asistată de un medic ATI)
• uneori ECG la un pacient cu SCR resuscitat este dificil de interpretat, coronarografia de urgenţă ar trebui
efectuată la toţi supravieţuitorii cu risc crescut de STEMI
• Hipotermia indusă este indicată precoce la pacienţii cu SCR resuscitat care sunt în comă postresuscitare/în
stare de sedare profundă; se realizează într-o secţie ATI şi se menţine 24-48 ore, dovedind creşterea şanselor
de supravieţuire.
T R ATA M E N T - P C I
Terapia de reperfuzie (ideal PCI primara) este indicată dacă există dovada ischemiei în
evoluţie, chiar dacă simptomele au apărut cu peste 12 ore anterior.
• PCI primară poate fi luată în considerare la pacienţii prezentaţi la 12-24 ore după debutul
simptomelor.
• în situaţii de instabilitate hemodinamică severă – EPA, şoc cardiogen sau iminenţă de şoc
cardiogen – pentru efectuarea în condiţii de siguranţă a coronarografiei este necesară
intubarea şi ventilarea mecanică a pacientului, sub stricta supraveghere a unui medic ATI,
care asistă la procedura intervenţională.
T R ATA M E N T - F I B R I N O L I Z A
Reperfuzia farmacologică se realizează cu agenţi fibrinolitici: streptokinaza, reteplaza,
tenecteplaza sau alteplaza – în dozele recomandate.
• timpul de la fibrinoliza reuşită până la coronarografie/angioplastie este recomandat între 3-24h
Contraindicaţiile fibrinolizei:
Absolute:
o AVC hemoragic sau neprecizat în APP
o AVC ischemic în ultimele 6 luni
o Traumatisme SNC, neoplasme/malformaţii arteriovenoase
o Traumatism major/chirurgie/traumatism cranian în ultimele 3 săpt
o HDS în ultima lună
o Coagulopatii cunoscute
o Disecţia de aortă
o Puncţii în zone necompresibile în ultimele 24h(ex: hepatică, lombară)
Contraindicaţiile fibrinolizei:
Relative:
o AIT în ultimele 6 luni
o Terapia ACO
o Sarcina, sau 1 săptamână postpartum
o HTA refractară (sistolica >180 mmHg sau/si diastolica >110 mmHg)
o Boală hepatică avansată
o Endocardită infecţioasă
o Ulcer gastroduodenal activ
o Resuscitarea prelungită/traumatică
2.TERAPIA ANTIAGREGANTĂ PLACHETARĂ
1) Aspirina oral sau i.v. sau pe sondă nazogastrică (dacă nu poate fi mestecată) este recomandată
obligatoriu cât mai rapid; doza de încărcare orală este 150-300 mg, urmată de doza de întreţinere de 75-
100 mg/zi. La pacienţii intoleranţi la aspirină este indicat ca alternativă clopidogrelul.
•obligatorie în timpul şi după fibrinoliză, periprocedural sau – în absenţa reperfuziei coronariene – cel
puţin 48 ore, ori pe durata spitalizării (până la opt zile).
•Enoxaparina: de primă intenţie! 1 mg/kg s.c. la 12 ore, după bolus de heparină nefracţionată. În caz de
PCI se menţine cel puţin 24 ore post procedural. După fibrinoliză se menţine până la externare (maximum 8
zile). La pacienţii cu ClCr<30ml/min, doza se administrează la 24 ore, sau se preferă heparina nefracţionată.
•Heparina nefracţionată: cu PCI primară 70-100 U/kg i.v. bolus; cu fibrinoliză sau tratament conservator
60 U/kg i.v. bolus, urmat de pev continuă 12 U/kg/oră, maximum 1000 U/oră 24-48 ore, aPTT ţintă 50-70 s
(monitorizat la 3, 6, 12, 24 ore).
•Fondaparina: doar asociat cu fibrinoliza sau în caz de tratament conservator. 2,5 mg/zi s.c., după bolus
de heparină nefracţionată, până la externare.
4. Statina
•Indiferent de valoarea colesterolului, se recomandă iniţierea precoce (de la internare), sau continuarea
dozelor mari de statină - Atorvastatina 80 mg/zi
6. Betablocante
Tratamentul oral cu betablocante (Metoprolol succinat) este obligatoriu la pacienţii cu insuficienţă cardiacă
sau disfuncţie VS, dar ar trebui luat în considerare la toţi pacienţii cu STEMI. Administratrea intravenoasă de
betablocante ar trebui luată în considerare (dacă nu sunt contraindicaţii) la toţi pacienţii cu HTA, tahicardie şi
fără semne de insuficienţă cardiacă.
7. Inhibitor de pompă de protoni (IPP)
Protecţia gastrică folosind un IPP ar trebui luată în considerare la pacienţii cu dublă antiagregare plachetară
şi risc crescut de sângerare. Este recomandat Pantoprazol 40 mg i.v., continuat cu 20 sau 40 mg p.o.
Cardioversia
Electrică dacă pacientul este instabil hemodinamic sau agenţii farmacologici de cardioversie au eşuat la pacienţi cu
ischemie în curs sau cu insuficienţă cardiacă agravată / precipitată de fibrilaţia atrială
3. Aritmii ventriculare
TV susţinută şi Fiv – cardioversie electrică, urmată de amiodaronă i.v.; alternative sotalol sau lidocaina i.v.
TV nesusţinută monomorfă, în salve – expectativă vigilentă sau betablocant i.v. sau sotalol sau amiodaronă.
TV polimorfă – necesită betablocant i.v., amiodaronă i.v., ca alternativă lidocaină i.v.; trebuie prompt corectată orice
diselectrolitemie şi trebuie luată în considerare administrarea de magneziu;
4. Tulburari de conducere
Bloc AV II Mobitz 2, bloc AV III sau bradicardie simptomatică (IC, hipotensiune) după revascularizare
Atropină i.v.
Stimulare cardiacă temporară
5. Moartea subită cardiacă este prevenită prin terapia cu ICD la cei cu disfuncţie sistolică severă (la cel
puţin 40 zile după producerea STEMI) sau la cei resuscitaţi după FiV secundară.
6. Complicaţii mecanice: chirurgie cardiacă de urgenţă; în aşteptare: diuretice de ansă, vasodilatatoare,
inotrope.
7. Tromboza VS: ACO iniţiată în spital (iniţial enoxaparină asociată cu acenocumarol).
MONITORIZARE
Terapia duală antiplachetară trebuie continuată 12 luni după STEMI, cu un minim strict de 1 lună pt BMS, respectiv
6 luni pentru DES.
Statina este indicată indefinit după STEMI
la cei la care s-a instituit medicaţia cu beta-blocante sau/şi IECA/sartan se recomandă continuarea acesteia.
Verapamilul poate fi luat în considerare pentru prevenţia secundară la pacienţii cu contraindicaţii absolute la beta-
blocante şi fără IC.
La pacienţii cu tromboză VS trebuie instituită ACO pentru cel puţin 3 luni.