CRIZA HIPERTENSIVA

Definiii: Hipertensiune arterial = valori crescute ale TA sistolice > 140 mmHg i/sau ale TA diastolice > 90 mmHg (definiia OMS i JNC VI 1997). Categorie Normal Normal nalt Stadiul I Stadiul II Stadiul III TA sist (mmHg) TA diast (mmHg) < 130 < 85 130 - 139 85 89 Hipertensiune arterial 140 - 159 90 99 160 - 179 100 109 > 180 > 110

Criza hipertensiva reprezinta cresterea brusca a tensiunii arteriale la valori la care se pot produce leziunia l e o r g a n e l o r t i n t a ( c o r d , rinichi, creier, circulatie retiniana). n f u n c t i e d e s e v e r i t a t e s i d e a t i t u d in e a terapeutica, crizele hipertensive sunt mpartite n: 1) Supraurgente hipertensive sau crize hipertensive Valorile TA sunt c r e s c u t e l a l i m i t a l a c a r e s e p r o d u c leziuni neurologice, cardiovasculare, retiniene si renale. L e z i u n i l e organelor tinta sunt rapid progresive, cu risc fatal, impunndu-se scaderea TA n cel mult 60 minute. Astfel de crize hipertensive apar n feocromocitom sau n eclampsie. Leziunile asociate supraurgentelor hipertensivesunt: cerebrovasculare : encefalopatia hipertensiva (manifestata prin cefalee, convulsii, tulburari de vedere -hemianopsie, scaderea acuitatii vizuale, alterarea statusului mental - somnolenta, obnubilare, confuzie,dezorientare, tulburari de memorie, pna la coma) , hemoragii intracraniene (subarahnoidiene, intracerebrale) cardiovasculare: edem pulmonar acut, disectia de aorta, angina instabila, IMA.

renale: nefropatia hipertensiva (cu hematurie, proteinurie), insuficienta renala progresiva (prin necroza arteriolara si hiperplazia intimei arterelor interlobulare) la gravide : preeclampsia, eclampsia Nu exista o corelatie ntre valorile tensionale si afectarea organelor tinta, astfel ca la un pacient EPA poate aparea la TAS=180 mmHg, valoare care la alt pacient poate fi foarte bine tolerata hemodinamic.Atunci cnd exista encefalopatie hipertensiva, tratamentul consta n scaderea valorilor TA cu 25% n cteva minute pna la 1-2 ore, apoi la valorile 160/100 mmHg n urmatoarele 2-6 ore, prin administrarea de antihipertensive pe cale parenterala. Nu este indicata o scadere agresiva deoarece pot aparea complicatii neurologice. 2)Urgente hipertensive Sunt situatii n care apare o crestere brusca, severa, a tensiunii arteriale, fara leziuni acute ale organelor tinta (dar cu posibilitate de aparitie a acestora, n lipsa interventiei medicale). n acest caz, reducerea valorilor tensionale trebuie facuta treptat, n decurs de cteva ore, pentru ca o scadere brusca ar putea cauza manifestari de hipotensiune. Exista o forma asimptomatica de hipertensiune severa (TAS>220 mmHg, TAD>125 mmHg) care produce leziuni progresive ale organelor tinta si o forma maligna de HTA (TAD>140 mmHg), care asociaza encefalopatie, nefropatie si edem papilar. semne si simptome -cefalee severa, insotita de confuzie si vedere neclara; -dureri in piept; -greata si varsaturi; -o criza convulsiva.

Examenul fizic:

 Examen fizic corect i complet;

Examinare atent a aparatului cardiovascular: determinarea TA la ambele brae, examenul pulsului periferic, al suflurilor cardiace i vasculare, decelarea aritmiilor i a prezenei zgomotului III sau galopului ventricular la ascultaia cardiac; Examinarea aparatului respirator: prezena ralurilor bronice (semnificaie de astm cardiac asociat) sau a ralurilor de staz pulmonar (edem pulmonar acut); Examinarea aparatului urinar (monitorizarea diurezei orare); Examinarea atent i amnunit a SNC: Aprecierea strii de contien Examenul pupilelor i reflexului fotomotor: Nistagmus; Inegalitate pupilar; Midriaz cu pstrarea acomodrii (nsoit de cefalee i tendin la bradicardie poate anuna hemoragia cerebro-meningee). Eventuale semne neurologice de focar, cu caracter tranzitor: Pareze/paralizii pasagere; Grea i vrsturi de tip central; Semn Babinski prezent; Redoarea cefei (atrage atenia asupra hemoragiei cerebro-meningee). Examenul fundului de ochi n urgen este obligatoriu n criza hipertensiv i face parte din examenul fizic complet al bolnavului: Edem papilar bilateral (retinopatie hipertensiv stadiul IV Keith-Wagener-Baker); Infarct arterial retinian (n cazul scderii prea rapide a valorilor TA n HTA malign).

Examene de laborator complementare n urgenTA hipertensivA: Examenul fundului de ochi (efectuat la patul bolnavului); Electrocardiograma (obligatorie pentru detectarea aritmiilor, eventualelor tulburri de conducere, a prezenei HVS i a ischemiei miocardice asociate); Investigarea funciei renale (uree, creatinin, RA, electrolii, examen sumar de urin); Explorarea factorilor biochimici de risc cardiovascular asociai (dislipidemii, diabet zaharat, hiperuricemie); Examen ecocardiografic transtoracic (la patul bolnavului) n situaiile n care se suspecteaz asocierea altor complicaii (disecie de aort); Computertomografie cerebral n urgen (nativ i cu contrast) n cazurile n care se suspecteaz prezena unui accident vascular cerebral constituit (hemoragic sau ischemic); Restul explorrilor de laborator necesare bilanului etiologic sau funcional al HTA vor fi efectuate dup rezolvarea terapeutic a crizei hipertensive i stabilizarea valorilor TA.

Medicaia antihipertensivA parenteralA: Este indicat pentru reducerea rapid a valorilor TA n criza hipertensiv malign, ct i n cazul pacienilor hipertensivi necontrolai terapeutic ce necesit intervenii chirurgicale n urgen. Nitroprusiatul de sodiu este un vasodilatator direct arterial i venos. Este considerat drogul antihipertensiv de elEcie pentru admINinistrarea parenteral n urgena hipertensiv malign. Se administreaz n perfuzie, n flacoane protejate de expunerea la lumin (care inactiveaz drogul), n doz de 0,5-10g/kg/min (doza iniial este de 0,25 g/kg/min n eclampsie i la pacienii cu insuficien renal). Are aciune imediat i de scurt durat (2-3 min). Pacientul trebuie atent monitorizat, existnd risc de hipotensiune arterial, nsoit de grea, vrsturi, tulburri de contien.

Nitoglicerina este un vasodilatator direct venos i arterial. Administrarea sa n perfuzie n urgena hipertensiv este recomandat n special la pacieni cu contraindicaii pentru nitroprusiatul de sodiu (insuficien renal sau hepatic asociate), precum i n situaiile n care bolnavul asociaz alte complicaii care impun utilizarea nitroglicerinei (ischemie miocardic, insuficien ventricular stng acut). Aciunea nitroglicerinei administrat parenteral se instaleaz rapid (n 1-2 minute) i este de scurt durat (3-5 min). Dozele utilizate n urgena hipertensiv sunt cuprinse ntre 5 - 100g/min, cu supraveghere atent a rspunsului (monitorizarea TA i frecvenei cardiace). Labetalolul este un vasodilatator cu aciune i -blocant, ce poate fi administrat parenteral n urgenele hipertensive, chiar i la pacieni cu infarct miocardic acut asociat. Este un drog de elecie n urgena hipertensiv din HTA de sarcin. n administrarea intravenoas efectul -blocant al labetalolului l depete pe cel blocant, putnd apare totui hipotensiune arterial ortostatic, motiv pentru care administrarea sa se face numai n clinostatism. Este un antihipertensiv de prim alegere n urgenele hipertensive asociate cu hipersimaticotonie (HTA malign prin rebound clonidinic, criza hipertensiv din feocromocitom, dup bypass coronarian). Are durat de aciune lung (timp de njumtire de 5-8 ore), fapt ce justific administrarea intravenoas preferabil n bolus fa de cea n perfuzie continu. Dup administrarea i.v. n bolus aciunea labetalolului ncepe la 5-10 min i dureaz 3-6 ore. Doza recomandat pentru administrarea i.v. este de 20 80 mg, putnd fi crescut la interval de 5-10 min pn la doza maxim de 300 mg. Dup tratamentul parenteral, labetalolul poate fi continuat n administrare oral: odat cu creterea TA n clinostatism se administreaz o doz iniial de 200 mg p.o, urmat la 6 12 ore (n funcie de rspunsul valorilor TA) de 200-400 mg p.o. Esmololul este un -blocant cardioselectiv de uz parenteral, cu efect rapid (n 1-5 min) i durat scurt de aciune (10 min) ce poate fi folosit n criza hipertensiv pacienii la care intolerana la -blocante este o problem. Poate fi utilizat n disecia de aort.

Se administreaz n perfuzie, cu o doz iniial de 500g/kg/min n primul minut, doza ulterioar fiind de 50 300 g/kg/min (funcie de rspunsul TA). Nicardipina este un vasodilatator ce antagonizeaz canalele de calciu, eficient n administrarea parenteral, recomandat n urgenele hipertensive pre- i postoperatorii. Efectul incepe rapid (la 15 min) i dureaz 3-6 ore. Se adminisreaz n perfuzie i.v., cu debit de 5 mg/h, creterea dozei (n funcie de rspunsul TA) fcndu-se cu 12,5 mg/h la 15 min interval, pn la doza maxim de 15 mg/h. Enalaprilatul este forma metabolic activ (dezesterificat) a enalaprilului, vasodilalator din clasa inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei. Este eficient n administrare parenteral n criza hipertensiv i HTA malign. Aciunea sa ncepe la 515 min de la administrarea i.v. n bolus, efectul durnd 16 ore. Doza recomandat este de 0,6252,5 mg i.v. la 6 ore interval. Terapia va fi continuat oral dup rezolvarea crizei hipertensive. Dintre toate hidralazina mai este nc utilizat n criza hipertensiv din HTA de sarcin i n eclampsie, datorit profilului sigur de administrare. n aceste situaii se recomand administrarea i.v. n bolus. Aciunea ncepe la 1020 min de la administrarea i.v., cu o durat de 36 ore. Doza recomandat este de 1020 mg, repetabil dup 20 min. Dac nu se obine rspuns la 20 mg i.v. se recomand nlocuirea cu un alt antihipertensiv. Diureticele de ans (Furosemidul) pot fi utilizate n administrare parenteral n criza hipertensiv complicat cu insuficien ventricular stng acut, n asociere cu nitroglicerina, precum i la pacienii cu insuficien renal asociat. Diureticele nu sunt droguri de prim intenie n urgena hipertensiv simpl. Ele pot fi utilizate ca linie secund de tratament, n completarea medicaiei orale n criza hipertensiv simpl sau n asociere cu alte droguri parenterale n HTA malign. . n funcie de indicaie, doza de furosemid variaz ntre 20320 mg/zi.

Medicaia oral utilizat n criza hipertensiv: Nifedipina n administrare s.l. (10 mg) determin scderea TA n 5-30 min de la administrare, cu durat a efectului antihipertensiv de 34 ore. Dei este nc utilizat n practic, administrarea sa n criza hipertensiv trebuie abandonat, datorit efectului imprevizibil i fluctuant pe care l determin asupra valorilor TA, crescnd riscul hipoperfuziei cerebrale i coronariene i implicit al accidentului vascular cerebral ischemic i al accidentului coronarian acut. Nicardipina (anticalcic dihidropiridinic de generaia a doua) poate fi utilizat oral, n doz de 20 mg, cu instalarea efectului ncepnd cu 20 min de la administrare, fiind continuat la 8 ore interval (doz zilnic de 60120 mg/zi). Captoprilul (inhibitor ACE de prim generaie) poate fi utilizat n criza hipertensiv n administrare s.l., n doz de 6,2525 mg, cu instalarea efectului n 20 min de la administrare. Clonidina poate fi utilizat n administrare oral n criza hipertensiv, n cazuri atent selecionate. Utilizarea sa necesit o bun cunoatere a drogului i o supraveghere atent a administrrii. ntreruperea brusc a terapiei cu clonidin determin ea nsi creteri paroxistice periculoase ale TA (efect de rebound). Iniierea tratamentului cu clonidin n criza hipertensiv se face prin ncrcare, ncepnd cu 0,2 mg p.o., urmat de 0,1 mg p.o. la interval de o or, pn la doza total de 0,7 mg sau pn la reducerea TA diastolice cu minim 20 mm Hg. n prima or de la nceperea tratamentului TA va fi urmrit la 15 min interval. n a doua or, TA va fi monitorizat la interval de 30 min, iar apoi din or n or. Dup primele 6 ore se poate asocia un diuretic i se poate trece la administrarea clonidinei oral, la interval de 8 ore. Doza oral ulterioar de ntreinere variaz ntre 0,11,2 mg/zi, fracionat la 8 ore interval.

Ce nu trebuie fcut: Refuzul spitalizrii pacientului n criza hipertensiv; Evaluare clinic incomplet sau minimalizarea simptomelor i semnelor ce pot sugera alte complicaii hipertensive asociate; Scderea terapeutic prea rapid a valorilor TA, n special la vrstnic (risc de accident vascular cerebral sau accident coronarian acut); Neglijarea supravegherii bolnavului aflat sub tratament antihipertensiv parenteral.