Urgenţe hipertensive la copil

Definiţia HTA
(The fourth report on the diagnosis, evaluation and treatment of high blood pressure in children and
adolescents. Pediatrics. 2004)

TA normală = TAs si TAd < Percentilul(p) 90 pentru sex, vârstă şi

talie
HTA= TAs si TAd > p95 pentru sex, vârstă şi
talie, la minimum 3 determinări separate

HTA izolată de cabinet ( “white –coat hypertension”

sau HTA “blouse blanche” / HTA “de halat alb”)
= TA > p95 in cabinet si normala ambulator necesită
monitorizare ambulatorie a TA.

TA normală inaltă =TAs si TAd  p90, dar < p95

Corespunde prehipertensiunii de la adult
 Măsurarea TA la copil
Copilul > 3 ani: Cu ocazia fiecărui ex medical
Metoda auscultatorie recomandată
Tensiometru cu mercur
Copil < 3 ani: **de preferat dispozitive(oscilometrice) pentru măsurarea
automată a TA
**Indicaţii de măsurare a TA:
Istoric de prematuritate/ GMN, alte complicaţii la NN care necesită îngrijiri în TI Boli
cardiace congenitale ± Istoric familial de boli cardiace congenitale
Infecţii de tract urinar recurente, hematuria sau proteinuria
Boli renale cunoscute sau malformaţii urologice
Transplant de organe
Malignităţi sau transplant de măduva osoasă
Tratament cu droguri cunoscute a creşte presiunea sistolică
Alte boli sistemice asociate cu hipertensiunea (neurofibromatoza, scleroza tuberoasă)
Evidenţierea creşterii presiunii intracraniene
 Criza hipertensivă

Encefalopatie hipertensivă:
situaţia în care valorile TA sistemice depăşesc limitele autoreglării
fluxului sanguin cerebral, rezultând vasodilataţie, întreruperea barierei sânge-
creier→edem cerebral şi ischemie.

Urgenţa hipertensivă:
creştere marcată a TA fără lezare de organe ţintă

HTA critică:
creştere marcată a TA asociată cu lezare de organe ţintă:
*cel mai adesea sistem nervos (accident vascular cerebral, convulsii,
encefalopatie),
*cardiovascular (insuficienta cardiaca,insuf.mitrala,disecţie de aorta)
* renal (insuficienta renală acută).
 Encefalopatie hipertensivă: Nu este precizată o valoare a TA la care survine
cert encefalopatia hipertensivă →curba de autoreglare a fluxului sanguin cerebral se
modifică ca răspuns la HTA cr.
In general limita superioară a autoreglării este cuprinsă între 20% şi 40% peste
valoarea medie a TA
Tratamentul trebuie să realizeze o scădere a TA cu 30%- 40% faţă de media
TA sau în ceea ce priveşte TA diastolică până la valoarea de 100-110 mm Hg într-un
interval de 1-3 ore
Dacă scăderea TA nu este suficientă pentru rezolvarea disfuncţiei cerebrale
(encefalopatia hipertensivă) → trebuie cercetată şi altă cauză pentru encefalopatie
Trebuie avut grijă că o reducere prea pronunţată a TA poate conduce la o
hipoperfuzie cerebrală periculoasă

In HTA critică : scăderea TA cu 20% – 25% faţă de presiunea arterială medie

sau în ceea ce priveşte TA diastolică până la valoarea de 100-110 mm Hg într-un
interval de 1-3 ore → normalizarea prea rapidă a valorilor TA → hipoperfuzie cerebrală

In urgenţa hipertensivă TA se scade mai lent, într-un interval de 24 ore, tot

cu 20% – 25% faţă de presiunea arterială medie sau în ceea ce priveşte TA diastolică
până la valoarea de 100-110 mm Hg
Evaluarea crizei I. ANAMNEZA
hipertensive: II.EXAMEN CLINIC
III.INVESTIGAŢII PARACLINICE

I. ANAMNEZA

 APP de HTA sau medicaţie antihipertensivă

 Prezenţa de tulburări de vedere, tulburări SNC, simptome renale, cardiovasculare,

endocrinologice (tahicardie, modificări ponderale,etc.)

 Cateterizarea vaselor ombilicale

 Anomalii genitourinare

 Traumatism cranian recent

 Medicaţie

 AHC + pentru HTA esenţială, endocrinopatii

II.EXAMEN CLINIC:
**semne vitale + evaluarea statusului neurologic
**talie/greutate: *întârziere: IRC *obezitate ± *Vergeturi-sdr.
Cushing
**tegumente: paloare, flushing, diaforeză-feocromocitom
**evaluare cardiovasculară: inclusiv determinarea corectă a TA
( la toate cele 4 mb.)
**semne sugestive. *Masa abdominală ( tumoră Wilms,
neuroblastom)
*Diferenţa de TA între membrele superioare şi
inferioare(CoAo)
*Suflu sistolic abdominal(CoAo abd.) /
lombar : St.arteră renală
*Suflu sistolic interscapulovertebral(CoAo)
*Guşă-hipertiroidism
**genital: ambiguitate/virilizare: sdr.adrenogenital
**Semne clinice orientative pentru sdr. Turner, Wiliams, etc

 III.INVESTIGAŢII PARACLINICE:

• Hemoleucograma. Trombocite, frotiu periferic

• Uree, creatinina, sumar de urină, proteinurie, hematurie
→funcţia/afectarea renală
– Ionograma , determinări imunologice: ASLO, Complement total şi
C’3, etc
– Urocistografie , ecografie abdominală
– Scintigrafie renală
– Determinare catecolamine urinare şi AVM,17-KS şi 17 – OHKS-
sdr.adrenogenital
– Activitatea reninică plasmatică: : HTA renovasculară,
sdr.Cushing, unele HTAE
– : sdr.adrenogenital,
hiperaldosteronism primitiv
– Rx. toracică, ECG, ecocardiografie, aortogramă
abdominală(CoAo,renovasculară)
– Ex.FO, CT cranian(±)
– Angiografic RM, CT spiral: HTA renovasculară
 Organe ţintă în HTA:

► SNC: →encefalopatia hipertensivă (instalarea progresivă de cefalee, greţuri,

vărsături, → cefalee severă, confuzie, tulburări de vedere, stupoare, somnolenţă,
convulsii, semne de deficit neurologic focal, comă
→ infact cerebral
→ hemoragie

► cardiovascular → HVS : ecocardiografie :indice de masă VS > 51 g/m2

- diagnostic / monitorizare eco
- HVS iniţiere / intensificare tratament antihipertensiv
Manifestări clinice: insuficienţa ventriculară stg, EPA, IMA
* raluri , tahipnee
* durere toracică (I.Cd, ischemie miocardică, disecţie Ao)
→ determinarea grosimii intima-media carotidiană pentru complianţa
vasculară - nu sunt necesare de rutină la copil

► rinichi - hematurie, proteinurie, azotemie→IRA

► ocular - edem papilar, exudate retiniene, hemoragie retiniană

TRATAMENT

OBIECTIV

 scăderea TA
 terapia complicaţiilor

PRINCIPII GENERALE
se evita scăderea bruscă a tensiunii arteriale:
scăderea TA - cu maxim 25% in primele 2 h, apoi scăderea gradată până
la valoarea normală în următoarele 3-4 zile

 tratamentul I.V. continuu

 monitorizarea TA, funcţiilor vitale

 alte măsuri suportive necesare – VOLEMIA!!!

(Erika Constantine, James Linakis “The assessment of management of Hypertensive
Emergencies and urgencies in Children, Pediatric Emergency Care, June 2005)
TRATAMENT - urgenţa hipertensivă

 scăderea TA :
- cu 1/3 din valoarea iniţială în primele 6 ore,
- cu încă 1/3 în urmatoarele 24-36 ore
- şi cu încă 1/3 în următoarele 24 - 96 ore
Fivush. B. et al. Acute hypertensive emergencies.
Current Opinions in Pediatrics, 1997.

 antihipertensive orale ( la pacienţii

asimptomatici): NIFEDIPINA!
 HTA: ABC Pulsoximetrie Suplimentare O2  Monitorizare TA
↓
Confirmare HTA *TA membre superioare>TA membre inferioare→Suspect CoAo
TA la cele 4 membre: *TA membre superioare=TA membre inferioare
↓ Medicaţie antihipertensivă
Da ← Simptomatic sau nu → → → → → Nu
↓ ↓ ↓
Encefalopatie hipertensivă Hipertensiune critică Urgenţă hipertensivă
→ ABC←←←←←←←←←←(periculoasă) ↓
 Cateter arterial ↓ Nifedipina 0,25-0,5mg/kg/PO,
 Internare T.I. ↓ sublingual, mx 10mg
Convulsii: tratament ↓ Diazoxid 1-2mg/kg la 15 minute
 Excludere HIC ↓ Repetat la nevoie
-nu trebuie TA la cei cu HIC ↓ ↓
-tratament de urgenţă a HIC ↓ ↓
↓ ↓ ↓
Medicaţie antihipertensivă: ↓
Nitroprusiat de Na piv 0,3 μg/kg/min-mx10μg/kg/min ↓
sau Labetalol iv bolus 0,2-2mg/kg în 1-2 minute, ↓
repetare la nevoie la 15 minute(mx.20mg) 

sau Esmolol iv bolus 500mg/kg într-un minut

apoi 50-200 mcg/kg/min
↓
HTA severă: TA s > 180 mm Hg sau TAd > 110 mmHg
→ indică HTA critică putând prezenta :
 semne neurologice:cefalee,vărsături,iritabilitate,convulsii,modificări ex.FO →
encefalopatie hipertensivă
 manifestări cardiovasculare:I.Cd / EPA

Tratament→ intensiv, parenteral (după Park 2002):

**diazoxid 1-3 mg/Kg iv în bolus/ nitroprusiat de Na 2-3μg /Kg piv
**la valori mai mici ale TA: hidralazina 0,15 mg /Kg iv sau im→repetare la 4-6 ore
sau nifedipină 0,2-0,5 mg /Kg po la 4-6 ore(mx.10 mg)
**diuretice cu acţiune rapidă: furosemid 1 mg /Kg iv, repetat
**menţinerea unui echilibru a fluidelor: ingestia=diureza+pierderile insensibile
**tratamentul convulsiilor cu diazepam iv
**ameliorarea marcată a valorilor TA: antihipertensive po
 Medicamente pentru HTA severă
Medicament Clasa Doza Calea de administrare

Cel mai ades utilizate

Esmolol β blocant 100-500μg/kg / min PIV
Hydralazine Vasodilatator 0,2-0,6mg/kg /doză IV,IM
Labetalol α şi β blocant Bolus:0,2-1,0mg/kg /doză IV bolus
până la 40mg/doză sau
Piv:0,25-3,0mg/kg / h PIV
Nicardipine Blocant canale de Ca 1-3μg/kg / min PIV

Nitroprusiat de Na Vasodilatator 0,53-10 μ g/kg/ min PIV

Utilizare ocazională
Clonidine α agonist central 0,05-0,1mg /doză po
Poate fi repetat până la 0,8mg doza totală
Enalaprilat ACE inhibitor 0,05-0,1mg/kg /doză IV bolus
până la 1,25 mg /doză
Fenoldopam Agonist receptori 0,2-0,8μg/kg /min PIV
dopaminergici
Isradipine Blocant canale 0,05-0,1mg/kg/ doză po
de Calciu
Minoxidil Vasodilatator 0,1-0,2mg/kg / doză
 Agenti antihipertensivi
Agent Doza Durata Durata actiunii Mecanism
inceperii act.
Nitroprusiat 0,3-0,8µg/kg/ secunde in timpul inf. vasodil. venos
min si art.
Labetalol 0,4-3mg/kg/h, 2 – 5 min 2–6h beta si
sau 0,2-1mg/kg- alfa1blocant
bolus
Nicardipine 0,5-3µg/kg/min 2 - 5 min 30 min -4 h Ca blocant

Esmolol 50 - imediat 10-30min beta blocant

300µg/kg/min
Hidralazine 0,1-0,5mg/kg/ 5-30 min 4-12 h vasodilat.
doza arteriolar direct
Fenoldopam 0,1-2µg/kg/min 5 – 40 min 60 min vasodilatie

Nifedipin 0,25- 0,5 5 -15min 6h Ca blocant

mg/kg/doza
Enalapril 5 - 10µg/kg peste 60 min 4–6h ICE

Fentolamina 0,1mg/kg secunde 15 – 30min alfa blocant