URGEN Ț E HIPERTENSIVE LA ADULT CEBANU MARIANA

Asistent universitar
2021
 INTRODUCERE
➢Urgențele hipertensive sunt un grup heterogen de tulburări hipertensive acute, care necesită
diagnosticare rapidă și instituirea unei terapii adecvate pentru evitarea sau tratarea disfuncție
progresive de organe.
➢Managementul urgențelor hipertensive este provocator, deoarece tratamentul imediat depinde
de gradul și amploarea leziunilor cauzate de hipertensiune asupra organelor-țintă.
➢Deși dovezi solide cu privire la tratamentul optim pentru majoritatea urgențelor hipertensive
lipsește, multe studii au evidențiat diferențe importante în efectul diferitelor tipuri de
medicamente antihipertensive și magnitudinea reducerii acute/rapide a TA în diferite urgențe
hipertensive.
➢În prezent, nu există ghiduri internaționale oficiale pentru a ajuta în luarea deciziilor clinice.
➢În 2018 a fost emis un document care stipulează poziția Consiliului ESC asupra managementului
urgențelor hipertensive. Scopul acestui document este de a oferi un consens între cele mai
importante definiții și de a oferi o imagine de ansamblu asupra managementului urgențelor
hipertensive.
 EPIDEMIOLOGIE
➢UH pot apărea în orice formă de hipertensiune arterială. Incidenţa este mare (20-25%) în
cadrul formelor secundare de HTA (ex. feocromocitom, HTA renovasculară) şi mult mai mică
(sub 1%) în HTA esenţială tratată.
➢În UH afectarea acută a unui organ-ţintă se întîlneşte în 83% cazuri. Două organe ţintă sunt
afectate în 14% cazuri. Implicarea poliorganică (> 3 organe) se întîlneşte la 3% din pacienţii
cu urgenţe hipertensive.
➢Pentru fiecare 20 mm Hg a TA sistolice şi 10 mm Hg a TA diastolice ridicate de la 115/75
mm Hg, rata mortalităţii prin cardiopatie ischemică şi boli cerebrovasculare se dublează.
➢Morbiditatea şi mortalitatea prin UH depinde de afectarea organelor-ţintă şi de gradul TA.
Sub controlul TA şi complianţei medicamentoase, rata de supravieţuire la pacienţii cu urgenţe
hipertensive reprezintă 70%.
➢Rata mortalităţii în caz de urgenţe hipertensive netratate constituie 79% pe an. Rata
supravieţuirii la 5 ani printre toţi pacienţii ce prezintă urgenţe hipertensive este de 74%.
➢Studiile efectuate de OMS arată, că aproximativ 62% din accidentele cerebrovasculare şi
49% din evenimentele acute cardiace sunt cauzate de hipertensiunea arterială.
 EPIDEMIOLOGIE
➢În ciuda tratamentului îmbunătățit pentru hipertensiune, incidența urgențelor hipertensive nu a
scăzut în ultimele decenii.
➢Accesul limitat la asistență medicală și neaderarea la medicamentele antihipertensive contribuie
frecvent la dezvoltarea urgențelor hipertensive.
➢Conform datelor din literatură, unul din 200 de pacienți care se prezintă în DU este suspectat cu o
urgență hipertensivă, proporție care nu sa schimbat în ultimele două decenii și pare comparabilă
pe continente.
➢Bazat pe definițiile actuale, aproximativ unul din doi – trei pacienți au o urgență hipertensivă.
 DEFINIȚII
➢Urgenţa hipertensivă (UH) - o creştere severă a TA, în general peste 180-220 mm Hg pentru TAs
şi/sau peste 120-130 mm Hg pentru TAd cu potenţial de afectare acută a funcţiei unuia sau mai
multor organe ţintă.
➢Urgenţa hipertensivă cu risc vital (hypertensive emergency) - o formă severă a HTA, care se
asociază cu afectarea acută sau progresivă a organelor ţintă și necesită reducerea imediată
(maximum timp de o oră) a TA cu remedii administrate intravenos.
➢Urgenţa hipertensivă comună (hypertensive urgency) reprezintă creşterea severă şi persistentă
a TA, dar fără semne de afectare acută a organelor ţintă. În această situaţie este indicată
reducerea treptată a TA timp de 24 ore, de obicei folosind antihipertensive orale.
Nu valoarea TA face distincţia între aceste două tipuri de urgenţe, ci afectarea acută de organe ţintă!
 DEFINIȚII
➢Hipertensiunea malignă - reprezintă creşterea
marcată a TA (de obicei >200/120 mmHg) în
asociere cu afectarea de organe ţintă, în care alături
de TA sever crescută (TAd 130-140 mm Hg) sunt
prezente hemoragii şi exudate retiniene bilaterale
(retinopatie de gradul 3 Keith – Wagener); HTA
malignă se asociază cu edem papilar (retinopatie
gradul 4).
➢Deoarece afectarea microcirculatorie sistemică este
semnul patologic distinctiv al hipertensiunii maligne,
iar leziunile retiniene pot fi absente la pacienții cu
leziuni microvasculare acute la rinichi și creier,
termenul de microangiopatie hipertensivă acută ar
putea fi considerat ca un termen alternativ.
DEFINIȚII
➢Encefalopatia hipertensivă – este o urgență hipertensivă caracterizată prin elevarea
severă, bruscă și persistentă a TA cu unul sau mai multe din următoarele simptome:
cefalee severă şi alterarea statusului mental, convulsii, letargie, orbire corticală și comă, în
absența unei cauze alternative, simptomele fiind reversibile după reducerea TA.
➢Microangiopatia trombotică: orice situație în care creșterea severă a TA coincide cu o
hemoliză Coombs-negativă (niveluri crescute de dehidrogenază lactică, haptoglobină
nemăsurabilă sau schizocite) și trombocitopenie, în absența unei alte cauze plauzibile și cu
ameliorare în timpul terapiei de scădere a TA
 FIZIOPATOLOGIE
La pacienții care se prezintă în DU cu HTA malignă, cauzele secundare pot fi găsite în 20-40% și cel mai
adesea constau în afecțiuni renoparenchimatoase și stenoza arterei renale, în timp ce cauzele endocrine
par a fi mai rare.
Cu toate acestea, majoritatea pacienților cu HTA malignă au HTA esențială nerecunoscută sau
necontrolată.
Multe mecanisme fiziopatologice sunt implicate în dezvoltarea și menținerea hipertensiunii maligne (Figura),
dar evenimentele inițiale pentru escaladarea bruscă a TA nu sunt complet înțelese.
Activarea marcată a sistemului renină-angiotensină este adesea prezentă și asociată cu gradul de
deteriorare microvasculară.
În modelele experimentale, dezvoltarea microangiopatiei hipertensive acute este precedată de o creștere
a vasoconstricției renale și a afectării microvasculare care duce la activarea sistemului renină-angiotensină.
Natriureza indusă de presiune contribuie în continuare la contracția volumului sanguin și la activarea
sistemul renină – angiotensină.
Leziunile microvasculare și eșecul autoreglării se află la baza afectării organelor țintă asociate cu
hipertensiunea malignă și duc la retinopatie hipertensivă, microangiopatie trombotică și encefalopatie,
complicații care nu sunt observate la pacienții cu hipertensiune arterială cronică necontrolată.
LEZIUNEA ACUTĂ A ORGANULUI-ȚINTĂ ÎN HIPERTENSIUNEA MALIGNĂ
 MANIFESTĂRI CLINICE
Simptomele generale: Simptomele cerebrale:
• febra; • cefalee;
• vertije;
• diaforeza; • greaţa, voma;
• paliditate; • dereglări de conştiinţă:
(confuzie, somnolenţă, obnubilare, stupoare, coma) ;
• acufene;
• deficite de focar (sunt rare in encefalopatia hipertensiva
• epistaxis. și trebuie să ridice suspiciunea de AVC
Simptomele cardiace: ischemic/hemoragic );
• convulsii.
• durere toracică; Simptomele renale:
• dispnee; • oligurie;
• edem pulmonar; • hematurie;
• proteinurie;
• palpitaţii; • dezechilibre electrolitice;
• dereglări de ritm; • azotemie;
• uremie.
• TA majorată la ambele braţe; Simptomele oftalmice:
• TA medie majorată. • fosfene;
• scotoame;
• vedere înceţoşată; diplopie, amauroză.
 EXAMENUL FIZIC
✓Trebuie să se concentreze asupra evaluării cardiovasculare și
neurologice.
✓TA ar trebui măsurată, în conformitate cu ghidurile actuale, la ambele
brațe și la nivelul membrului inferior pentru a detecta diferențele de
presiune cauzate de disecția aortică.
✓Trebuie efectuate măsurări repetate în timp, deoarece la o proporție
semnificativă de pacienți, TA va scădea considerabil fără medicație
antihipertensivă.
 INVESTIGAŢIILE PARACLINICE
Investigațiile propuse au ca scop identificarea
afectarii acute a organelor-țintă mediate de
hipertensiune și trebuie să includă:
- ECG pentru depistarea ischemiei
- Funduscopia - în caz de suspectare de
hipertensiune arterială malignă.
- Rx toracelui sau USG pentru diferențierea dispneei
cardiace de non-cardiacă.
- EcoCG - pentru a evalua structura și funcția VS

Investigațiile diagnostice ulterioare depind de

prezentarea clinică și pote include tomografia
cerebrală sau RMN, tomografia toraco-abdominală și
un examen cu ultrasunet a abdomenului și a vaselor
 STRATIFICAREA URGENȚELOR HIPERTENSIVE ÎN
FUNCȚIE DE STAREA SAU ORGANUL ȚINTĂ IMPLICAT

HELLP, hemoliză, enzime hepatice crescute, trombocite scăzute;

TMA, microangiopatie trombotică
 CLASIFICAREA URGENŢELOR HIPERTENSIVE CU RISC VITAL – SITUAŢII, CARE NECESITĂ
TRATAMENT RAPID AL HIPERTENSIUNII
1. Hipertensiune accelerat malignă cu edem papilar
2. Urgenţe cerebrovasculare
• Encefalopatie hipertensivă
• Infarct cerebral atero-trombotic cu hipertensiune severă
• Hemoragie intracerebrală
• Hemoragie subarahnoidiană
• Traumatism cerebral
3. Urgenţe cardiace
• Disecţie acută de aortă
• Insuficienţa ventriculară stîngă acută
• Infarct miocardic acut sau iminent (sindromul coronarian acut)
• După by-pass aorto-coronarian
 CLASIFICAREA URGENŢELOR HIPERTENSIVE CU RISC VITAL – SITUAŢII, CARE NECESITĂ
TRATAMENT RAPID AL HIPERTENSIUNII
4. Urgenţe renale
• Glomerulonefrită acută
• Crizele renale din bolile vasculare de colagen
• Hipertensiune reno-vasculară
• Hipertensiune severă după transplant renal
5. Exces de catecolamine circulante
• Criza de feocromocitom
• Interacţiune alimentară sau medicamentoasă cu inhibitorii monoaminooxidazei
• Abuz de medicamente simpatomimetice (tip amfetamină, LSD, Cocaină sau
Extasy)
• Întreruperea bruscă a tratamentului cu medicamente antihipertensive
(hipertensiune rebound)
• Hiperreflexia după traumatismul spinal
 CLASIFICAREA URGENŢELOR HIPERTENSIVE CU RISC VITAL – SITUAŢII, CARE NECESITĂ
TRATAMENT RAPID AL HIPERTENSIUNII

6. Preeclampsia severă sau Eclampsia

7. Urgenţe perioperatorii
• Hipertensiune severă la pacienţii ce necesită intervenţie chirurgicală
urgentă
• Hipertensiune postoperatorie
• Sîngerare postoperatorie la nivelul liniilor de sutură vasculară
8. Arsuri corporale severe
9. Epistaxis sever
10. Purpura trombocitopenică trombotică
 MANAGEMENTUL UH LA PRESPITAL
Generalități
Protecţia personalului:
Protejarea de contactul cu lichidele biologice, de expunere la agenţi infecţioşi şi toxici în
timpul examenului clinic al pacientul.
Obligatoriu:
Protecţia personalului prin utilizarea articolelor de protecţie (mănuşi, măști).
MANAGEMENTUL UH LA PRESPITAL
1. Diagnosticul UH include:
1.1. Examenul primar şi secundar
Diagnosticul UH permite aplicarea intervenţiilor medicale rapide ce contribuie la reducerea
considerabilă a complicaţiilor
Obligatoriu:
• Anamneza
• Examenul clinic
1.2. Examinările paraclinice (numai în spital)
Pentru evaluarea şi diagnosticul afectării acute a organelor-ţintă
Obligatoriu:
• Examenul instrumental
 MANAGEMENTUL UH LA PRESPITAL
2. Tratamentul
2.1. Poziţia pacientului (Scăderea pre-sarcinii cordului şi profilaxia edemului cerebral)
Obligatoriu:
• Cu ridicarea extremităţii cefalice la 40º
2.2. Urgenţe hipertensive comune şi cu risc vital (fără şi cu afectarea acută a organelor-
țintă)
Beneficiile tratamentului HTA se datorează scăderii TA per se.
Obligatoriu:
• Fluxul de oxigen 2- 4 l/min
• Tratamentul medicamentos pînă la înlăturarea UH
• În caz că, UH nu este înlăturată sau se agravează starea, se transporta in spital
MANAGEMENTUL UH LA PRESPITAL
3. Transportarea în secţia specializată (pacienţii cu UH cu risc vital şi/sau comune
nejugulate)
Stabilizarea şi monitorizarea funcţiilor vitale permit evaluarea complicaţiilor şi
transportarea pacientului în staţionarul de profil
Obligatoriu:
• Aprecierea criteriilor de stabilizare şi asigurarea posibilităţilor de transport
MANAGEMENTUL ÎN CAZ DE URGENŢĂ HIPERTENSIVĂ:
1) stabilirea nivelurilor tensiunii arteriale;
2) verificarea tipului de UH;
3) managementul UH conform afectării organelor-ţintă şi a
comorbidităţilor;
4) verificarea cauzelor de instalare a UH (vezi protocolul de HTA).
 ANAMNEZA

• HTA esenţială sau secundară;

• vechimea HTA;
• tratamentul efectuat şi răspunsul TAs şi TAd la remediile
antihipertensive, doze de medicaţie;
• tratamentul a fost aplicat continuu sau intermitent.
 TRATAMENTUL UH COMUNE
1. Spitalizarea nu este obligatorie
2. Start de terapie antihipertensivă orală în caz de elevarea TA ≥180-220/120-130 mm Hg
3. Reducerea TA se realizează treptat în timp de 24-48 ore.
4. Poziţia bolnavului cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°.
5. Examenul primar. Protocol ABC - controlul: Ps, TA, FR.
6. Fluxul de Oxigen - 4 1/min.
7. Remediile antihipertensive se administrează oral:
a. Nifedipină 5-10 mg sublingval sau oral, sau Captopril 6,25 - 25 mg s/l sau oral, sau;
Metoprolol 50 sau 100 mg oral, sau; Nicardipina* 20 mg oral, sau;
Clonidină 0,1 sau 0,2 mg oral, urmat cîte 0,1 mg la fiecare 60 min (max. 0,6 g)(contraindicată în
encefalopatia hipertensivă şi AVC).
b. Furosemid 40 mg oral.
8. pacienții pot avea cresterea diurezei indusa de HTA – consideră repletia volemică
 PRINCIPIILE MANAGEMENTULUI UH CU RISC VITAL
1. Pacientul cu encefalopatie sau cu semne de ischemie acută rapid progresivă (în timp
de minute) trebuie să fie spitalizat în secţia de terapie intensivă. Se realizează linia
venoasă şi se începe monitoring-ul TA cu sfigmomanometrul automat. Imediat se
administrează remediile antihipertensive intravenos şi se efectuează analiza generală a
sîngelui şi a urinei.
2. La pacienţii cu complicaţii extracerebrale şi disfuncţii ale organelor extracerebrale:
reducerea TAs se realizează rapid cu 20 - 25% în primele 2 ore sau reducerea TAd se
realizează rapid pînă la 100 – 110 mm Hg în primele 2 ore;
3. La pacienţii cu afectarea acută a creierului terapia antihipertensivă nu este
obligatorie. Remediile antihipertensive se administrează în afectarea acută a creierului
numai la creşterea TA peste 220/130 mm Hg şi reducerea TA se va realiza treptat şi
foarte lent pînă la stabilizarea TAd sub 130 mm Hg;
4. La pacienţii cu encefalopatie hipertensivă reducerea TA se va realiza treptat cu 20%
pînă la TAd 100 mm Hg în 2 ore.
 TRATAMENTUL UH MALIGNE ȘI ENCEFALOPATIEI HIPERTENSIVE
Activarea sistemului renină-angiotensină la pacienții cu hipertensiunea arterială malignă este foarte
variabilă, făcând răspunsul la scăderea TA cu blocanții sistemului renină – angiotensină imprevizibil.
Reduceri mari ale TA (depășind o scădere a TAm > 50%) a fost asociată cu AVC ischemic și deces.
Nitroprussiatul de sodiu, labetalolul, nicardipina și urapidilul sunt sigure și eficiente pentru tratamentul
hipertensiunii maligne.
Fenoldopam, un agonist selectiv de dopamină-1 cu acțiune scurtă și clevidipina, un blocant al canalelor de
calciu cu acțiune ultra-scurtă pentru administrarea intravenoasă au fost utilizate pentru tratamentul
pacienților cu hipertensiune arterială severă, dar nu sunt disponibile pe scară largă.
Administrarea orală de IECA este utilizată în prezent de unele echipe, dar trebuie început cu o doză foarte
mică pentru a preveni scăderi bruște ale TA.
Deoarece pacienții sunt adesea cu depleție volemică ca urmare a natriurezei forțate, perfuzia salină
intravenoasă poate fi utilizată pentru a corecta căderile de TA, dacă este necesar.
La pacienții cu encefalopatie hipertensivă labetalolul poate fi preferat deoarece lasă fluxul sanguin
cerebral relativ intact pentru o anumită reducere a TA în comparație cu nitroprusiatul și nu crește presiunea
intracraniană.
Nitroprusiatul și nicardipina pot fi utilizate alternativ pentru acest tip de urgență
 TRATAMENTUL UH ASOCIATĂ CU ENCEFALOPATIE HIPERTENSIVĂ
1. Poziţia bolnavului cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°.
2. Examenul primar. Protocol ABC- controlul: Ps, TA, FR.
3. În prezenţa semnelor de detresă respiratorie:
a. intubaţie endotraheală şi ventilaţie mecanică dirijată.
4. Fluxul de Oxigen 8 - 10 1/min.
5. Nitroprusiat de Sodiu* 0,25 mkg/kg/min i/v în perfuzie, sau;
Enalaprilat 0,615-1,25 mg i/v, sau;
Labetalol * 50 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 15 min (max. 300 mg), sau;
Furosemid 40-80 mg i/v.
 TRATAMENTUL UH ASOCIATĂ CU INSUFICIENŢA VENTRICULARĂ
STÎNGĂ ACUTĂ HIPERTENSIVĂ
1. Poziţia bolnavului cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°.
2. Examenul primar. Protocol ABC - controlul: Ps, TA, FR.
3. În prezenţa semnelor de detresă respiratorie:
a. intubaţie endotraheală şi ventilaţie mecanică dirijată.
4. Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min.
5. Nitroglicerină spray 0,4 mg sublingual la fiecare la 5 -10 min, max. în 3 prize, sau;
Nitroglicerină 5 - 100 mkg/min i/v în perfuzie, sau;
Nitroprusiat de Sodiu* 0,25 mkg/kg/min i/v în perfuzie, sau;
Enalaprilat 1,25 mg i/v.
6. Furosemid 40-80 mg i/v.
 TRATAMENTUL UH ASOCIATĂ CU INFARCTUL MIOCARDIC ACUT SAU
ANGINA INSTABILĂ
În cazul în care HTA severă este asociată cu SCA (ischemie cardiacă sau infarct miocardic),
postsarcina trebuie redusă fără o creștere a frecvenței cardiace pentru a reduce necesarul
de oxigen miocardic fără a pune în pericol timpul de umplere diastolic.
Atât nitroglicerina, cât și labetalolul sunt utilizate pentru scăderea TA la pacienții cu SCA.
În comparație cu nitroglicerina, nitroprusidul de sodiu scade fluxul sanguin regional la
pacienții cu afecțiuni coronariene și crește leziunile miocardice după IMA.
Beta-blocantele suplimentar pot fi indicate pacienților cărora li se administrează
nitroglicerină, mai ales dacă este prezentă tahicardie.
Urapidilul poate fi o alternativă bună pentru tratamentul HTA la pacienții cu ischemi
miocardică
 TRATAMENTUL UH ASOCIATĂ CU INFARCTUL MIOCARDIC ACUT SAU
ANGINA INSTABILĂ
1. Poziţia bolnavului cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°.
2. Examenul primar. Protocol ABC- controlul: Ps, TA, FR.
3. În prezenţa semnelor de detresă repiratorie:
a. intubaţie endotraheală şi ventilaţie mecanică dirijată.
4. Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min.
5. Nitroglicerină 5 - 100 mkg/min i/v în perfuzie sau;
Nitroglicerină spray 0,4 mg sublingual la 5 -10 min, max în 3 prize, sau;
Metoprolol 5 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 5 min (max. 15 mg), sau;
Esmolol* 50 - 300 mkg/min i/v în perfuzie, sau;
Labetalol* 50 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 15 min (max 300 mg).
6. Protocol de tratament al sindromului coronarian acut.
 EDEMUL PULMONAR ACUT CARDIOGEN
La pacienții cu edem pulmonar acut cauzat de insuficiența cardiacă hipertensivă, atât
nitroglicerina, cât și nitroprusidul de sodiu pot fi utilizate deoarece vor optimiza presarcina și
vor scădea postsarcina.
Nitroprusiatul este medicamentul de elecție, deoarece va scădea rapid pre- si postsarcina VS.
Nitroglicerina poate fi o alternativă bună, deși pentru a obține efectul dorit de scădere a TA
pot fi necesare doze mari (> 200 mg /min)
Comparativ cu nitroglicerina, urapidilul oferă o reducere mai bună a TA și îmbunătățirea
conținutului de oxigen arterial fără tahicardie reflexă.
Presiunea pozitivă continuă neinvazivă a căilor respiratorii poate avea un beneficiu suplimentar,
deoarece reduce acut edemul pulmonar și întoarcerea venoasă.
Administrarea concomitentă de diuretice de ansă, scade supraîncărcarea volemică și ajută la
scăderea TA
 TRATAMENTUL UH ASOCIATĂ CU DISECŢIA ACUTĂ DE AORTĂ
Reducerea rapidă a TAs sub 120 mmHg, si a FCC la 60 bpm, in timp de 5 - 10 min pentru a reduce
presiunea pe peretele aortei si progresarea disectiei.
1. Poziţia bolnavului cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°.
2. Examenul primar. Protocol ABC- controlul: Ps, TA, FR.
3. În prezenţa semnelor de detresă repiratorie:
a. intubaţie endotraheală şi ventilaţie mecanică dirijată.
4. Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min.
5. Nitroprusiat de Sodiu* 0,25 mkg/kg/min i/v în perfuzie, sau;
Esmolol* 250 - 500 mkg/kg timpt de prima min, apoi în perfuzie, sau;
Alternativ, bolus iv de metoprolol sau labetalol pot fi utilizate cu posibilul dezavantaj că timpul său de
înjumătățire lung interzice corectarea imediată a TA în caz de hipotensiune; sau
Trimetafan (ganglioplegic)* 0,5 – 5 mg/min în perfuzie, sau;
Azametoniu bromid (pentamina) * (ganglioplegic, N-colinoblocant) 50 mg i/v lent.
6. Protocol de tratament al disecţiei acute de aortă.
 DISECTIA DE AORTA
Scopul este reducerea forței de dissectie.
Obiectivul este TAs de 100-110 obținuta cu un beta-blocant și un
vasodilatator ușor titrabil, dacă este necesar.
Un vasodilatator nu trebuie utilizat singur, deoarece acest lucru poate
crește forța de dissectie.
Labetalolul este un agent bun, deoarece oferă atât blocarea beta
receptorilor, cât și vasodilatație.
 TRATAMENTUL UH ASOCIATĂ CU HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANĂ
SAU AVC ISCHEMIC
În AVC ischemic, reducerea rapidă a TA în primele 5-7 zile este asociată cu rezultate neurologic negative.
Dacă TA este foarte mare (> 220 /120mmHg) sau terapia de scădere a TA este indicată din alt motiv (de
ex, eveniment coronarian acut, insuficiență cardiacă acută, disecție aortică), este mai sigur de a reduce TA
medie cu 15% în primele 24 h sau mai rapid dacă este considerat necesar prin prezența unei afecțiuni
concomitente.
Pentru AVC ischemic acut și cu indicație pentru terapia trombolitică, scăderea TAs <185mmHg și TAd
<110mmHg se recomandă înainte de administrarea trombolizei.
Aceleași criterii de TA au fost utilizate în studiile recente care au examinat efectul trombectomiei cu sau
fără tromboliză prealabilă.
Tratamentul acut de scădere a TA până la TAs<140mmHg la pacienții cu hemoragie intracerebrală reduce
volumul hematomului intracranian și are un efect (limită) semnificativ în îmbunătățirea rezultatului
neurologic funcțional în studiul INTERACT, în timp ce ATACH-2 nu a reușit să prezinte nici un beneficiu al
tratamentului acut de scădere a TA.
În cazul în care se dorește reducerea acută a TA, labetalolul este medicamentul de electie, nicardipina și
nitroprusidul de sodiu fiind alternative utile
TRATAMENTUL UH ASOCIATĂ CU HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANĂ
SAU AVC
1. Poziţia bolnavului cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°.
2. Examenul primar. Protocol ABC- controlul: Ps, TA, FR.
3. În prezenţa semnelor de detresă repiratorie:
a. intubaţie endotraheală şi ventilaţie mecanică dirijată.

4. Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min.

5. Nitroprusiat de Sodiu* 0,25 mkg/kg/min i/v în perfuzie, sau;
Enalaprilat 0,615-1,25 mg i/v, sau;
Labetalol* 50 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 15 min (max. 300 mg).
6. Urapidil* (alfa1-adrenoblocant)12,5 – 25 mg i/v.
 TRATAMENTUL PREECLAMPSIEI ŞI ECLAMPSIE
1. Poziţia bolnavului cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°.
2. Examenul primar. Protocol ABC- controlul: Ps, TA, FR.
3. În prezenţa semnelor de detresă repiratorie:
a. intubaţie endotraheală şi ventilaţie mecanică dirijată.
4. Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min.
5. Dihidralazină* 6,25 – 12,5 mg i/m,i/v, în perfuzie, sau;
Labetalol* 50 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 15 min (max. 300 mg) med. de
electie sau;
Sulfat de Magneziu 4 - 6 g i/v lent în 15-30 min şi urmat 1-2 g/oră i/v în perfuzie
max. 8 - 10 g în 24 ore), sau Verapamil 5 – 10 mg i/v.
6. Diazepam 10 – 20 mg i/v.
7. Protocol de tratament al eclampsiei.
➢În timp ce scopul tratării hipertensiunii este de a reduce riscul matern, agenţii selectaţi trebuie să fie
eficienţi şi să ofere siguranţă pentru fetus.
➢TAs ≥ 170 mmHg sau TAd ≥ 110 mmHg la o femeie însărcinată, ar trebui să fie considerată o
urgenţă iar spitalizarea este absolut necesară.
➢Tratamentul farmacologic cu labetalol intravenos sau metildopa administrat oral sau nifedipin, ar
trebui luat în considerare.
➢Hidralazina intravenos nu ar mai trebui gândită ca o alegere de primă intenţie deoarece folosirea
acestui tratament este asociată cu mai multe efecte adverse perinatale decât oricare alte
medicamente.
➢Astfel, nivelul de la care se începe tratamentul antihipertensiv este de 140/90 mmHg la femeile cu:
- hipertensiune gestaţională, fără proteinurie sau hipertensiune pre-existentă înainte de 28 de
săptămâni de gestaţie;
- hipertensiune gestaţională şi proteinurie sau simptome în orice moment pe perioada sarcinii;
- hipertensiune pre-existentă şi care prezintă condiţii de afectare a organului ţintă şi
- hipertensiune pre-existentă şi hipertensiune gestaţională supraadăugată.
În alte circumstanţe, tratamentul antihipertensiv incepe de la valori ale TA de 150/95 mmHg.
Pentru hipertensiunea uşoară, metildopa, labetalol, antagoniştii de calciu şi beta-blocantele
reprezintă opţiunile terapeutice.
Beta-blocantele (pot cauza retardul fetal, dacă administrate in primul trimestru) se dovedesc
a fi mai puţin eficiente decât antagoniştii de calciu.
Oricum, antagoniştii de calciu nu ar trebui administraţi concomitent cu sulfat de magneziu
(există riscul de hipotensiune datorat sinergismului potenţial).
Inhibitorii ECA şi antagoniştii angiotensinei 2 nu ar trebui administraţi la femeile însărcinate.
Volumul de plasmă se reduce în pre-eclampsie, de aceea terapia cu diuretice este
nepotrivită.
Sulfatul de magneziu i.v. s-a dovedit a fi eficient în prevenirea eclampsiei şi în tratarea
convulsiilor.
Provocarea naşterii este necesară în cazul hipertensiunii gestaţionale cu proteinurie şi condiţii
adverse cum ar fi: tulburări vizuale, anomalii de coagulare sau afectare fetală
 PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA
Presiunea diastolică trebuie redusă la 90-100 mmHg.
Hidralazina ș labetalolul sunt agenții obișnuiți la alegere.
Nifedipina poate fi de asemenea folosită.
IECA nu trebuie folosiți din cauza efectelor adverse asupra
fătului.
 TRATAMENTUL UH ÎN CRIZA ACUTĂ DE FEOCROMOCITOM
1. Poziţia bolnavului cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°.
2. Examenul primar. Protocol ABC- controlul: Ps, TA, FR.
3. În prezenţa semnelor de detresă repiratorie:
a. intubaţie endotraheală şi ventilaţie mecanică dirijată.
4. Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min.
5. Fentolamină* 1 – 5 - 10 mg i/v, sau;
Labetalol* 50 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 15 min
(max 300 mg).
 FEOCROMOCITOMUL

Fentolamina a fost în mod clasic medicamentul

ales pentru feo, dar labetalolul și nitroprusiatul
sunt, de asemenea, eficiente.
 UH ÎN CAZ DE UTILIZARE A DROGURILOR DE TIP AMFETAMINĂ,
LSD, COCAINĂ SAU EXTASY
1. Poziţia bolnavului cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°.
2. Examenul primar. Protocol ABC- controlul: Ps, TA, FR.
3. În prezenţa semnelor de detresă repiratorie:
b. Intubaţie endotraheală şi ventilaţie mecanică dirijată.
4. Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min.
5. Metoprolol 5 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 5 min (max 15
mg), sau
Esmolol* 50 - 300 mkg/min i/v în perfuzie, sau
Labetalol* 50 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 15 min (max 300
mg)
 TRATAMENTUL UH ÎN INSUFICIENŢA RENALĂ ACUTĂ SAU
CRONICĂ
1. Poziţia bolnavului cu ridicarea extremităţii cefalice la 40.°
2. Examenul primar. Protocol ABC- controlul: Ps, TA, FR.
3. În prezenţa semnelor de detresă repiratorie:
a. intubaţie endotraheală şi ventilaţie mecanică dirijată.
4. Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min.
5. Fenoldopam* 0,1 – 1,7 mkg/kg/min i/v în perfuzie, sau;
Labetalol* 50 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 15 min (max.
300 mg).
ALGORITMUL DE CONDUITĂ ÎN URGENŢELE HIPERTENSIVE
 CRITERIILE DE ÎNLĂTURARE A UH ŞI STABILIZAREA STĂRII
PACIENTULUI
1. Examenul clinic şi paraclinic:
• ameliorarea stării generale;
• înlăturarea sau ameliorarea manifestărilor cardiace: (durerea precordială, tahicardia, Ps, alura ventriculară);
• răspunsul pozitiv în serie pe traseu ECG (segmentul „ST”).
2. Înlăturarea sau ameliorarea manifestărilor neurologice:
• cefalee;
• dereglările de conştiinţă;
• tulburările de vedere;
• disartria;
• deficitele de focar;
• greaţa, voma.
3. Înlăturarea sau ameliorarea manifestărilor renale:
• diureza;
• creatinina.
TRANSPORTAREA, MONITORIZAREA ŞI SPITALIZAREA PACIENTULUI
• Vor fi spitalizaţi de urgenţă și obligatoriu toţi bolnavii cu urgenţe hipertensive cu risc vital şi cei cu UH
comune nejugulate prin tratament.
• Transportarea bolnavilor va fi cruţătoare, pe brancardă în poziţie cu ridicare extremităţii cefalice la 40°.
Supravegherea pacientului în timpul transportării:
• starea de conştiinţă;
• coloraţia tegumentelor;
• auscultaţia cardio-pulmonară;
• controlul: Ps, TA, FR;
• monitorizarea ECG;
• oxigenoterapia;
• perfuzia continuă;
• supravegherea ventilaţiei mecanice.
CARACTERISTICILE FARMACODINAMICE ALE UNOR MEDICAMENTE
ANTIHIPERTENSIVE
 NITROPRUSIATUL
Prototipul unui vasodilatator arteriolar și venos, ușor de titrat, cu
durata de acțiune scurtă.
Cel mai frecvent efect advers este hipotensiunea, care poate fi
tratată prin reducerea dozei și administrarea de lichide, dacă este
necesar (durează 1-2 min)
Alte efecte adverse includ tahicardie reflexă și toxicitate cu cianură /
tiocianat.
 NITROPRUSIATUL
Nitroprusiatul este metabolizat non-enzimatic în ficat prin asociere cu
hemoglobina pentru a produce cianomethemoglobină.
O enzimă mitocondrială în ficat (rodanază), catalizează reacția cianurii
cu tiosulfatul pentru a produce tiocianat, care este apoi excretat în urină.
Deci insuficiența hepatică duce la acumularea de cianuri, în timp ce
insuficiența renală duce la acumularea tiocianatului.
 NITROPRUSIATUL
Toxicitatea cu cianură se manifestă prin acidoză lactică, confuzie și
instabilitate hemodinamică.
Alte semne includ dureri abdominale, delir, dureri de cap, greață, spasme
musculare și neliniște.
Toxicitatea cu cianură este cel mai bine prevenită prin evitarea dozelor
mari (> 3mcg / kg / min) de nitroprussidă și o durată mai mare de 72 de
ore de administrare, în special la pacienții cu disfuncție hepatică sau
renală.
Dozele maxime de 10 mcg / kg / min nu trebuie administrate mai mult de
10 minute
 LABETALOL
Un blocant β neselectiv cu activitate asociată de blocare a, într-un
raport de 7 la 1 în i.v. formulare.
Reduce rezistența vasculară periferică cu reducerea ușoară a ritmului
cardiac, menținând totodată debitul cardiac.
Contraindicat în boli ale căilor respiratorii reactive sau bloc cardiac de
gradul doi, trei.
 NICARDIPINA
BCCa (dihidropiridină) cu efecte vasodilatante
sistemice și coronare.
Fără efecte negative inotrope sau de conducere AV.
Folosit în hipertensiunea perioperatorie și eclampsia /
preeclampsia.
 ESMOLOL
Β-blocant cardioselectiv cu acțiune scurtă, care poate fi
utilizat în hipertensiunea și tahicardia perioperatorie.

Dacă nu se utilizează alți agenți, o perfuzie prelungită

de esmolol este un mijloc relativ scump de control al
tensiunii arteriale.
 FENTOLAMINA
alfa-blocant periferic indicat pentru gestionarea
urgențelor hipertensive asociate cu excesul de
catecolamină, cum ar fi în feocromocitom, interacțiunea
MAO, sindromul de suspendare a antihipertensivelor și
abuzul de cocaină.
Poate provoca tahicardie, hipotensiune, vărsături, înroșire
și angină.
 ENALAPRILAT
Forma iv și metabolitul activ al enalaprilului.

Durata sa lungă de acțiune și răspunsul variabil, nu îl

fac un candidat ideal pentru urgențe hipertensive.

Contraindicat în timpul sarcinii și în insuficiența renală,

in special în stenoza arterei renale.
 HIDRALAZINA
Un vasodilatator arteriolar.
Dificil de utilizat datorită variabilității efectului și a ratei de răspuns.
Îmbunătățește fluxul de sânge placentar atât de bun pentru
preeclampsie / eclampsie
Efectele secundare includ tahicardie și creșterea consumului de oxigen
miocardial.
Prin urmare, nu trebuie utilizat în disecția aortică sau în ischemia
miocardică.
MESAJE CHEIE
• Pacienții cu urgență hipertensivă ar trebui să fie internați pentru o
monitorizare atentă și, în majoritatea cazurilor, tratată cu agenți hipotensivi
intravenos, pentru a atinge ținta recomandată a TA în intervalul de timp
desemnat.
• Pacienții la care lipsesc leziuni acute ale organelor țintă, mediate de
hipertensiune arterială, precum inimă, retină, creier, rinichi sau arterele mari
nu au o urgență hipertensivă și pot fi tratați cu administrarea orală a
agenților antihipertensivi și de obicei externați după o scurtă perioadă de
observare.
RESURSE BIBLIOGRAFICE