INTRODUCERE

Diuretice sunt medicamente care actioneaza pe diferite zone ale rinichilor, în scopul de
a produce urinarea. Aceste sunt, de obicei medicamente prescrise pentru tratarea
hipertensiunii arteriale.

Diuretice tiazidice, acționează specific asupra tubilor contort distal (DCT) ale
rinichilor. DCT sunt părți ale rinichilor în care sarea se resoarbe. Acționând pe DCT, acest tip
de medicamente în general ajută la reducerea cantității de sare și apă în organism. În afară de
eliminarea sarii și a apei prin urinare, diureticele tiazidice, de asemenea, determina vasele de
sange sa se extinda. Aceste acțiuni combinate de medicamente din interiorul corpului duce
frecvent la reducerea tensiunii arteriale. 

Diureticele tiazidice sunt de asemenea utilizate în tratamentul edemelor. Edemul este o

condiție în cazul în care umflarea brațelor și picioarelor apare ca urmare a acumulării de
lichide in tesuturi provocate de insuficienta cardiaca si alte boli. 

Efectele secundare ale diureticelor tiazidice includ scăderea nivelurilor sanguine de

potasiu, cunoscut sub numele de hipopotasemie, și magneziu, cunoscut sub numele de
hipomagneziemie, precum și creșterea nivelului de calciu în sânge, de asemenea, cunoscut sub
numele de hipercalcemie. Dezechilibru al acestor substanțe în organism poate duce la
confuzie, bătăi neregulate ale inimii, și slăbiciune. Pacienții pot, de asemenea, sa aiba valori
crescute de zahăr, grăsimi, și acid uric în sângele lor. Alte reacții adverse includ erupții
cutanate, mâncărime, dureri de cap, vărsături, amețeli. 

Monitorizarea atentă a pacienților este adesea necesar în timpul tratamentului cu

diuretice tiazidice în scopul de a monitoriza reacțiile lor. În general, diureticele tiazidice nu
sunt recomandate pentru pacientii cu insuficienta renala, deoarece tulburări renale reduce
foarte mult eficacitatea medicamentului. 

Pacienții cu diabet zaharat sau artrita gutoasa trebuie să informeze medicii lor cu privire
la afectiunile lor deoarece utilizarea acestui medicament poate agrava simptomele lor. Artrita
gutoasa este caracterizata de un nivel crescut deacid uric în sângele pacientului si de multe ori

1
duce la dureri articulare. Bărbații vârstnici cu prostata marita, mamele care alapteaza trebuie
să ia, de asemenea, diureticele tiazidice cu prudență. 

Aceste medicamente sunt de obicei luate pe cale orala. Acestea ar putea fi conditionate

în tablete, capsule sau sub formă lichidă. Timpul recomandat pentru administrare este frecvent
dimineața devreme, în scopul de a evita tulburari de somn pe timp de noapte. Pacientii sunt,
de asemenea, sfătuiți să mănânce alimente bogate in potasiu, cum ar fi fructele si legumele,
deoarece aceste medicamente pot reduce nivelurile de potasiu din interiorul corpului.

2
 CAPITOLUL I

TENSIUNEA ARTERIALA

1.1. Definitie
Hipertensiunea Arteriala (HTA) este probabil cea mai frecventă afecțiune întilnită într-
un cabinet de medicină internă.

Sângele este transportat de inimă la țesuturile organismului prin vase numite artere,
presiunea sângelui reprezentând forța cu care împinge sângele în pereții arterelor. La fiecare
bătaie a inimii (60-70 bătăi pe minut în repaus), se pompează sânge în artere. Presiunea
arterială este maximă în momentul contracției inimii și pompării sângelui. Aceasta se numește
presiune arterială sistolică. Când inima se relaxează, între bătăi, presiunea arteriala scade.
Aceasta reprezinta presiunea arterială diastolică.
Unele persoane au o presiune arterială ce stă majoritatea timpului la valori ridicate.
Sângele acestor persoane împinge în pereții arterelor cu o forță mai mare decât în mod
normal. Această afecțiune se numește hipertensiune arterială (HTA).

CLASIFICAREA TENSIUNII ARTERIALE LA ADULȚI

FELUL TA TA SISTOLICĂ (mm Hg) TA DIASTOLICĂ

(mm Hg)

OPTIMĂ <120 <80

NORMALĂ <130 <85

NORMAL ÎNALTĂ 130-139 85-89

HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ

STADIUL 1 140-159 90-99

STADIUL 2 160-179 100-109

3
 STADIUL 3 >180 >110

I.2. Clasificarea Hipertensiunii arteriale

II. În funcţie de etiologie:

 Hipertensiunea arterială esenţială în care nu se poate evidenţia o cauză organică;
Hipertensiunea arterială secundară sau simptomatică în care este dovedită cauza.
Se deosebesc hipertensiuni secundare renale, endocrine, neurogene şi cardiovasculare.

II. În funcţie de evoluţie după O.M.S.:

 Stadiul I – caracterizat prin depăşirea valorilor normale: 140-159/90-95 mm

Hg;
 Stadiul II – caracterizat prin semne de hipertrofie cardiovasculară (hipertrofia
ventriculului stâng): 160-180/100-110 mm Hg;
 Stadiul III- caracterizat prin apariţia complicaţiilor cardiace, coronariene,
cerebrale şi renale: 180 /110 mm/Hg.
 
Hipertensiuni arteriale simptomatice:

De cauză renală. Din acest grup fac parte hipertensiunile reno-vasculare (anomalii
congenitale ale vaselor renale, stenoze; anevrism, tromboze, embolii), hipertensiuni din bolile
parenchimului renal (glomerulo-nefrita acută şi cronică, leziuni renale din diabet, pielonefrite etc.)
În apariţia hipertensiunii renale, rolul principal este deţinut de o enzimă care ia naştere în rinichiul
ischemic – renin. Aceasta se transformă în sânge într-o substanţă hipertensivă – angiotensina.

De cauză endocrină. Din acest grup fac parte:

- Feocromocitomul - o tumoră localizată în medulara glandei suprarenale caraterizat

prin crize paroxistice de hipertensiune datorită descărcării în sânge a catecolaminei
(adrenalină, noradrenalină); tratamentul este chirurgical;
- Hiperaldosteronismul primar (adenom corticosuprarenal cu secreţie excesivă de
aldosteron);

4
 - Sindromul Cushing: din cauza unei tumori corticosuprarenale sau hipofizare care se
caracterizează prin hipertensiune, obezitate, vergeturi, hirsutism şi creşterea eliminării
urinare a 17 – cetosteroizilor; tratamentul este chirurgical.
- Hipertensiuni endocrine: mai apar în hipertiroidism şi în cursul sarcinii; în cursul
primei sarcini poate apărea o hipertensiune reversibilă, recedivând eventual cu fiecare nouă
sarcină, alteori graviditatea agravează într-o hipertensiune arterială preexistentă, de altă
natură.
De cauză neurogenă. Apare în boli traumatice, tumorale sau inflamatorii ale creierului, care
duc la o creştere a presiunii intracraniene, sau în caz de leziuni ale centrilor vasomotori în care se
observă, uneori, şi creşterea tensiunii arteriale.

De cauză cadiovasculară. Bolile însoţite de hipertensiune arterială sunt: coarctaţia aortică,

blocul complet , insuficienţa aortică şi ateroscleroza.

Hipertensiunea arterială esenţială: prin care se înţelege orice sindrom clinic hipertensiv, în
care valorile presiunii arteriale sunt crescute, în absenţa unei cauze organice, este cea mai
frecventă, reprezentând 80- 90% din totalul hipertensiunilor, şi apare de obicei după 30 de ani, cu
un maximum de frecvenţă între 40 și 50 de ani. Incidenţa e mai mare la femei, dar formele mai
grave apar la bărbaţi. Menopauza şi obezitatea sunt factori favorizanţi, la fel şi viaţa încordată,
stresantă şi factorul ereditar. Ereditatea joacă un rol foarte important, afecţiunea întâlnindu-se la
20-80 % în antecedentele familiale ale bolnavilor. Ceea ce se transmite ar consta într-o tulburare a
metabolismului catecolaminelor (adrenalina şi noradrenalina), care stau la baza vasoconstricţiei
arteriale. Ca factor se include şi mâncarea bogată în sare.

1.3. Etiopatogenia
Majoritatea autorilor acceptă astăzi concepţia nervistă, potrivit căreia predispoziţia ereditară
este de natură neurogenă, legată de o anumită structură a personalităţii şi de o anumită modalitate
de răspuns la situaţii de stres, durere, frică, supărare, fiind o boală esenţial nervoasă, produsă de o
tulburare în activitatea centrilor nervoşi superiori. Diferiţi factori excitanţi din sfera psiho-
emoţională, acţionând pe fondul predispoziţiei ereditare, duc la apariţia unor focare de excitaţie
permanentă la nivelul scoarţei cerebrale, determinând secundar o vasoconstricţie arterială. În lanţul
patogenic al hipertensiunii mai intervin, tot prin intermediul scoarţei, și sistemul endocrin şi
rinichiul.

Factorii predispozanţi:

5
  Obezitatea;
 Trauma cranio-cerebrală;
 Stressul;
 Dereglarea endocrină (climaxul);
 Abuzul excesiv de sare de bucătărie şi lichide;
 Lucrul nocturn;
 Consumul de alcool, ceai negru și cafea tare;
 Ereditatea agravată;
 Lucrul cu factori dăunători.

Incidența/Prevalența:

HTA esențială: 82 - 95,3 %;

HTA cauzată de boli renale cronice: 2,4 - 5,6%;

HTA renovasculară: 0,2 - 4,0%;

HTA cauzată de coarctația de aortă: 0,l - l,0 %;

HTA cauzată de aldosteronism primar: 0,1 -0,5%;

HTA cauzată de sindromul Cushing: 0,l - 0,2%;

HTA cauzată de feocromocitom: 0,l - 0,2%;

HTA cauzată de folosirea contraceptivelor orale: 0,2-1,0%.

 
1.4. Tabloul clinic
Simptome - clasic se deosebesc 3 stadii:
Stadiul prehipertensiv ce poate fi afirmat pe baza ascendenţei ereditare hipertensive, apariţia
unor puseuri tensionale trecătoare şi a unor teste care stabilesc creşterea normală a TA, comparativ
cu normalul. Cel mai cunoscut e testul presor la rece care e pozitiv când, introducând mâna în apă
la 40 C, valorile TA cresc cu 40 mm Hg.
Stadiul de hipertensiune intermitentă caracterizată prin perioade de hipertensiune, fără alte
semne clinice, alternând cu perioade normale.

6
 Stadiul de hipertensiune permanentă: în peste 90% din cazuri, hipertensiunea arterială e
depistată în acest stadiu. După manifestări se deosebesc:
Forma benignă care evoluează progresiv şi se caracterizează prin:
- Semne care apar la examenul arterelor, arterelor sinuoase şi rigide;
- Semne de fragilitate capilară; diverse manifestări hemoragice (epistaxis, metroragii, uneori
hematemeze, hemoragii retiniene etc.);
- Semne cerebrale : cefalee occipitală (de obicei dimineaţa, la trezire), ameţeli, oboseală,
astenie, insomnie, tulburări de memorie şi concentrare, modificări de caracter, tulburări de vedere
(„musculiţe în faţa ochilor”), cefalee cu caracter pulsatil;
- Furnicături la nivelul extremităţilor, ameţeli, senzaţie de „deget mort”;
- Examenul inimii relevă subiectiv palpitaţii, dureri precordiale, dispnee, obiectiv hipertrofia
ventricolului stâng.
Forma malignă are o evoluţie rapidă şi o mortalitate ridicată. Valorile tensionale sunt mari,
în special cea diastolică (mai mult de 130 mm/Hg). Există rezistență la tratament. Starea generală e
gravă (astenie, slăbire, paloare, cefalee intensă, fundul de ochi este afectat şi precoce alterat),
complicaţiile apărând de timpuriu, în special insuficienţa renală progresivă şi ireductibilă.

1.5. Diagnostic - Examenul clinic

Diagnosticul inițial se stabilește în baza înregistrării valorilor tensionale sporite luate de
2 ori în condiții standard în timpul a cel puțin trei vizite succesive.
Anamneza se axează pe:
- evidențierea factorilor de risc modificabili (excesul ponderal, consumul salin,
colesterolul, nivelul activității fizice, stresorii psihosociali, consumul de alcool și fumatul);
- determinarea consumului de medicamente ce pot influența TA (contraceptive orale,
steroide, preparate antiinflamatorii nesteroidiene, decongestante nazale, antidepresante sau
inhibitori ai MAO);
- evidențierea antecedentelor eredocolaterale de HTA, de boli cardiovasculare,
cerebrovasculare, diabet zaharat;
- evidențierea simptomelor și semnelor de afectare a organelor țintă;
- evidențierea simptomelor sugestive pentru HTA secundară;
Examenul obiectiv va evidenţia:
- edeme periferice;
- semne de insuficienţă circulatorie;
- obezitate;

7
 - exterior cușingoid;
- tiromegalie sau noduli în glanda tiroida;
- tahicardie;
- diferența TA (> 10 mm Hg) la mâini;
- scăderea subită a TA dupa 2 minute de ortostatism;
- cardiomegalie;
- sufluri, galopul inimii, aritmii cardiace;
- sufluri pe arterele carotide;
- sufluri în proiecția aortei abdominale și formațiuni de volum în cavitatea abdominală;
- scăderea sau diminuarea pulsațiilor pe arterele periferice (radiale/femorale);
- anevrisme;
- deficite neurologice;
- îngustarea arterelor, dilatarea venelor, papiloedemul, hemoragii sau exudate pe
fundul ocular.
Investigatii instrumentale - ECG; ECO-CG; dopplerografia vaselor magistrale
Diagnosticul diferential se face între HTA esențială, pseudo-hipertensiunea arterială și
formele secundare de HTA în:
- Afecțiuni ale parenchimului renal;
- Afecţiuni renovasculare;
- Aldosteronism primar;
- Sindromul Cushing;
- Feocromocitom;
- Insuficiența valvei aortice;
- Coarctația de aortă;
- Folosirea contraceptivelor orale;
- Hipertiroidism.

1.6. Evoluţie şi complicaţii

Boala durează ani sau chiar zeci de ani. Complicaţiile depind de forma clinică -
benignă sau malignă. În forma malignă, evoluţia este foarte rapidă, etapele bolii fiind
parcurse în 1-3 ani. În hipertensiunea benignă, complicaţiile se datorează aterosclerozei, cele

8
mai frecvente fiind tromboza cerebrală şi infarctul miocardic. În cea malignă, domină
degradarea arteriolară. Aici se întâlnesc frecvent encefalopatia hipertensivă, hemoragia
cerebrală, insuficienţa cardiacă şi insuficienţa renală.
Ateroscleroza (îngroșarea arterelor). Presiuni ridicate ale sângelui lezează pereții
arterelor facându-i groși și rigizi. Astfel, este accelerat procesul de depunere a colesterolului
și grăsimilor pe pereții vaselor sangvine, ca "rugină pe țeavă", ceea ce împiedica curgerea
normală a sângelui în corp și, în timp, poate duce la infarct de miocard sau accident vascular
cerebral.

Infarctul de miocard (atacul de inimă). Sângele conduce oxigenul în organism. Când

arterele ce duc sângele la miocard (mușchiul inimii) se blochează, inima nu mai primește
oxigenul necesar. Reducerea fluxului de sânge necesar poate duce la dureri de piept (angină).
Când fluxul sangvin este oprit complet se produce atacul de inimă (infarctul).
Inima marită. Presiunea arterială crescută obligă inima la un efort suplimentar. În timp,
aceasta duce la îngroșarea și ulterior la intinderea pereților inimii, până ce inima încetează să
funcționeze normal, în cele din urmă instalându-se manifestările insuficientei
cardiaceControlul presiunii arteriale poate preveni acest fenomen.
Suferința rinichilor. Rinichiul funcționează ca un filtru ce curăță organismul de toxine.
De-a lungul anilor, presiunea arterială crescută afectează vasele de sânge din rinichi, aceștia
filtrează mai puțin lichid, toxinele acumulându-se în sânge. Astfel, rinichii pot ceda, moment
în care tratamentul medical (dializa) sau transplantul de organ devin necesare.
Accidentul vascular cerebral. Îngustarea arterelor face ca mai putin sânge sa ajungă la
creier. Dacă un cheag de sânge blochează o arteră îngustată, un accident vascular trombotic
poate să apară. De asemenea, ca urmare a presiunii arteriale crescute, un vas sangvin se poate
rupe, producându-se un accident vascular hemoragic.

1.7. Tratamentul medicamentos

- Antagoniştii de Ca: Normodipin;Amlodipin; Diltiazem;

9
-  adrenoblocante: Metaprolol; Atenolol;
- Inhibitorii enzimei de conversie: Berlipril; Biroton; Enalapril; Lapril;
- Diuretice: Hipotiazid; Veroşpiron; Lazix;
- Dezagregante: Aspirină; Ticlid; Varparin;
 Anticoagulante: Heparină; Fraxiparină; Calciparină;
- Metabolice: Neoton; Cocarboxilază; Riboxin;
- Sedative: Xanax; Diazepam; Valeriană.

10
 CAPITOLUL II

DIURETICELE

Medicamentele diuretice sunt substante capabile sa creasca procesul de formare a urinii

marind in acest fel diureza.
Unitatea morfofunctionala a rinichiului responsabila pentru procesul de formare a urinii
este nefronul situat In cea mai mare parte a sa in corticala rinichiului cu exceptia ansei Henle
si tubului colector care trec din corticala in medulara renala, ceea ce are implicatii asupra
functionalitatii acestei structuri.
Formarea urinii debuteaza prin procesul de filtrare glomerulara in unna caruia ia nastere
urina primara in capsula Bowman. Se apreciaza ca urina primara are aproximativ compozitia
plasmei deproteinizate si ca filtreaza glomerular circa 180 1 de urina primara In 24 de ore
(dad Inmultim clearance-ul creatininei endogene cu numarul de minute dintr-o zi rezulta: 120
ml/min x 1440 min/24 h =172 800 m1l24 de ore). In continuare urina primara este supusa
unui foarte intens proces de reabsorbtie tubulara, in special a sodiului si apei, astfel incat in
final diureza este in jur de 1,5 1 pe 24 de ore. Deci se reabsoarbe tubular aproximativ 99% din
urina primara filtratii glomerular. La definitivarea urinii participa de asemenea procese de
secretie tubulara.
Reabsorbtia tubulara consta in principiu in trecerea ionilor de Na+ si a apei din lumenul
tubular in lichidul interstitial peritubular. Aceasta reabsorbtie se face de-a lungul nefronului
prin mai multe mecanisme diferite din punct de vedere al localiziirii, al modului de
functionare si al sensibilitatii la medicamente. Existii mecanisme pasive si mecanisme active.
Unele din aceste mecanisme sunt de tip simport, presupunand trecerea unor perechi de ioni.
Altele sunt de tip antiport, presupunand schimburi ionice. In principiu, reabsorbtia
ionilor de Na+ se face In 2 etape. Intr-o prima etapa ionii de Na+ traverseaza membrana
luminala a celulei tubulare trecand din lumenul tubular in citoplasma celulei tubulare. In cea
de-a doua etapa ionii de Na+ traverseaza membrana bazala a celulei tubulare trecand din
citoplasma acesteia in lichidul interstitial peritubular. Existii si posibilitatea reabsorbtiei prin
spatiul intercelular (paracelular), dar probabil cii acest proces este de mai mica importanta.

11
 Cea de-a doua etapa de traversare a membranei bazale a celulei tubulare de catre ionii
de Na+ este realizata de Na+/K+-ATP-aza membranara sau pompa de Na+/K+ care in mod
normal scoate ionii de Na+ din celula. Aceasta pompa ionica este foarte activa pe toata
lungimea tubului renal si poate fi inhibata prin digitalice. In anumite conditii experimentale
digitalicele cresc diureza prin acest mecanism.
Prima etapa, de traversare a membranei luminale a celulei tubulare de catre ionii de
Na+, se face prin mai multe mecanisme. Procesul de reabsorbtie a ionilor de Na+ debuteaza la
nivelul tubului contort proximal unde se reabsorb aproximativ 70% din totalitatea ionilor de
Na + reabsorbiti tubular. La acest nivel ionii de Na+ se reabsorb in principal pasiv sub
influenta gradientului electrochimic transmembranar. Ionii de Na+ astfel reabsorbiti atrag
echivalentul electrochimic de CI-, iar NaCl atrage echivalentul osmotic de apa. Aceasta face
ca la nivelul tubului contort proximal sa existe o reabsorbtie izoosmoticii a sarii si apei. Urina
care ajunge la debutul ansei Henle descendente este mult mai putina din punct de vedre
cantitativ, dar are aceeasi osmolaritate cu urina din capsula Bowman. Alte procese prin care
se reabsorb ionii de Na+ la nivelul tubului contort proximal sunt prin schimb cu ionii de H+ si
prin mecanisme simport cuplati cu anioni organici, cu glucoza, sau cu anioni fosfat, dar aceste
procese sunt de mai mica intensitate decat reabsorbtia pasiva a sodiului. Un al doilea proces
intens de reabsorbtie a ionilor de Na+ are loc la nivelul portiunii ascendente a ansei Henlse un
de se reabsorb aproximativ 25% din totalitatea ionilor de sodiu reabsorbiti tubular. La acest
nivel ionii de Na+ se reabsorb prin 2 mecanisme simport, unul care presupune reabsorbtia a
grupe de cate patru ioni, un ion de Na+, un ion de K+ si 2 ioni de Cl-, care functioneaza pe tot
parcursul ansei Henle ascendente, si altul care presupune reabsorbtia unui ion de Na+ cuplat
cu un ion de Cl-, care functioneaza in poqiunea terminala a ansei Henle ascendente. Epiteliul
ansei Henle este insa impermeabil pentru apa, astfel incat, la acest nivel, are loc o reabsorbtie
a sarii tara apa. Sarea trece din lumenul ansei Henle ascendente in medulara renala unde
realizeaza un mediu hiperosmolar, iar din medulara renalii ionii de Na+ pot trece in
continuare in segmentul descendent al ansei Henle. Aceasta face ca pe parcursul ansei Henle
descendente concentratia urinii sa creasca spre varful ansei, iar pe parcusrul ansei Henle
ascendente concentratia urinii sa scada spre baza ansei.
La varful ansei Henle ascendente concentratia urinii este mai mare decat in capsula
Bowman, motiv pentru care acest segment se mai numeste si segment de concentrare a urinii,
iar la baza ansei Henle ascedente concentratia urinii este mai micii decat in capsula Bowman,
motiv pentru care aceasta portiune se mai numeste si segment de diluare sau de dilutie a
urinii. Ultimul proces de reabsorbtie a ionilor de Na+ are loc la nivelul tubului contort distal

12
unde se reabsorb restul de 5% din totalitatea ionilor de Na+ reabsorbiti tubular. La acest nivel
ionii de Na+ se reabsorb in principal prin schimb cu ioni de K+ sau cu ioni de H+. Aceste
schimburi ionice sunt controlate de aldosteron, care favorizeaza reabsorbtia sodiului si
retentia acestuia in organism. In ceea ce priveste schimbul sodiu/hidrogen, ionii de H+
necesari acestui schimb provin din disocierea acidului carbonic care, la randul sau, se
formeaza din bioxid de carbon si apa sub influenta anhidrazei carbonice. De asemenea, aceste
schimburi sunt cu atat mai intense cu cat concentratia ionilor de Na+ in lumenul tubului
contort distal este mai mare. Din tubul contort distal urina ajunge in tubul colector, care
patrunde in medulara renala. In portiunea medulara a tubului colector exista o importanta
diferenta de osmolaritate intre lumenul tubului colector si medulara renal a hiperosmolara ca
urmare a activitatii ansei Henle. Aceasta determina o reabsorbtie a apei lara sare care are drept
consecinta definitivarea compozitiei urinii finale. Permeabilitatea epiteliului tubului colector
pentru apa este controlata de hormonul antidiuretic (ADH) numit si vasopresina. Lipsa acestui
hormon determina eliminarea unor cantitiiti foarte mari de urina apoasa, hipoosmolara, in
cadrul bolii numita diabet insipid.
In principiu este posibila cresterea procesului de fonnare a urinii prin 2 mecanisme - fie
prin cresterea filtrarii glomerulare, fie prin scaderea reabsorbtiei tubulare. Avand in vedere ca
se reabsoarbe tubular aproximativ 99% din urina primara, rezulta ca medicamentele care cresc
filtrarea glomerulara vor avea un efect diuretic mult mai slab deeat medicamentele care inhiba
reabsorbtia tubulara. Pe de alta parte cresterea filtrarii glomerulare va determina in principal o
diurezii apoasa, pe cata vreme inhibarea reabsorbtiei tubulare va determina cresterea
eliminarii urinare atat a apei cat si a sarii.
Medicamentele diuretice care cresc eliminarea de apa si sare sunt uneori numite
diuretice saluretice.
Cresterea filtrarii glomerulare este posibilii in principal prin ingestia unor cantitati
crescute de apa sau prin administrarea de medicamente vasodilatatoare. Ingestia de apa
determina o crestere modesta a diurezei cu eliminarea unei urini apoase. Aceasta este uneori
utila terapeutic, spre exemplu in anumite infectii urinare, in calculoze renale, sau pentru a
preveni precipitarea la nivelul tubilor renali a unor medicamente mai putin hidrosolubile (de
exemplu sulfamide). Se poate administra apa ca atare sau sub forma diferitelor asa-zise
ceaiuri diuretice (spre exemplu ceai din matase de porumb, ceai din cozi de cirese, etc.). In
ceea ce priveste cresterea filtrarii glomerulare cu medicamente vasodilatatoare, aceasta are
drept rezultat o crestere modesta a diurezei. Cel mai adesea medicamentele vasodilatatoare se
adrninistreaza pentru alte indicatii, dar se obtine si un efect diuretic asociat efectului

13
vasodilatator. Aceste medicamente nu sunt folosite in scop pur diuretic si nici nu sunt incluse
in mod obisnuit in grupa medicamentelor diuretice. Astfel, pot creste diureza unele
antihipertensive vasodilatatoare, unele medicamente utilizate in tratamentul unor boli vasculo-
spastice, teofilina, cafeina, etc.
Medicamentele diuretice care influenteaza reabsorbtia tubulara a sodiului actioneaza
prin inhibarea diferitelor procese de reabsorbtie a ionilor de Na+ din lumenul tubular in
citoplasma celulei tubulare. In principiu efectul acestor diuretice este cu atat mai intens cu cat
actioneaza mai prococe pe traiectul tubului renal, avand in vedere cii procesul de reabsorbtie
tubulara este mult mai intens la debutul tubului renal si mult mai putin intens spre sfarsitul
acestuia (sodiul se reabsoarbe 70% in tubul contort proximal, 25% in segmentul ascendent al
ansei Henle si 5% in tubul contort distal).
O prima grupa din aceste medicamente inhiba procesul simport de reabsorbtie a
grupelor de 4 ioni formate din un ion de Na+, un ion de K+ si doi ioni de Cl-, care
functioneaza pe parcursul intregii portiuni ascendente a ansei Henle. La acest nivel se
reabsorb aproximativ 25% din totalul ionilor de sodiu reabsorbiti tubular astfel incat aceste
medicamente au un efect diuretic foarte intens. Ele cresc foarte mult eliminarea urinara de
sare si apa. Deoarece actioneaza pe tot parcursul ansei Henle ascendente ele mai sunt numite
si diuretice de ansa.
Tot la nivelul ansei Henle ascendente, dar in segmentul de dilutie al acesteia actioneaza
o alta grupa de medicamente diuretice, numite diuretice tiazidice, care inhiba mecanismul
simport de transport al unui ion de Na+ cuplat cu un ion de CI-. Impiedieand reabsorbtia sarii,
tiazidele, vor determina de asemenea o crestere a eliminarii urinare de sare si apa, dar efectul
tiazidelor va fi mai mic dedit efectul diureticelor de ansa deoarece ele actioneaza mai tardiv
de-a lungul nefronului. Pana sa apuce sa actioneze tiazidele, s-au reabsorbit deja aproximativ
90% din ionii de sodiu. In fine diureticele tiazidice inhiba procesul de diluare a urinii astfel
incat, spre deosebire de diureticele de ansa, ele determina o diureza cu urina hiperosmolara.
Ambele tipuri de diuretice, si diureticele de ansa si diureticele tiazidice, cresc
concentratia ionilor de sodiu fn lumenul tubului contort distal ceea ce accelereaza schimburile
Na+/K+ si Na+/H+. Aceasta determina o crestere a eliminarii urinare a ionilor de K+ si a
ionilor de H+, cresterea eliminarii urinare a ionilor de H+ avand drept consecinta acidifierea
urinii.
Exista si unele diuretice care inhiba schimburilor Na+/K+. Acestea sunt numite de
obicei diuretice antialdosteronice. Unele din aceste diuretice blocheaza receptorii pentru
aldosteron, cum este spironolactona, altele actioneaza invers aldosteronului, cum sunt

14
triamterenul si amiloridul. In ambele cazuri este inhibata reabsorbtia tubulara a sodiului si este
seazuta eliminarea urinara a potasiului. Scaderea reabsorbtiei tubulare a sodiului are drept
consecinta cresterea diurezei. Efectul diuretic al acestor medicamente este insa slab deoarece
la nivelul tubului contort distal, unde actioneaza ele, se reabsorb numai aproximativ 5% din
ionii de sodiu. Impiedicarea eliminarii urinare a potasiului poate determina insa cresterea
cantitatii totale de potasiu din organism.
Tot la nivelul tubului contort distal actioneaza de asemenea diureticele care inhiba
anhidraza carbonica, cum este acetazolamida. Inhibarea anhidrazei carbonice scade formarea
de acid carbonic din bioxid de carbon si apa si, prin aceasta, scade disponibilul de ioni de H+
pentru schimburile Na+/H+ care au loc in principal la nivelul tubului contort distal (desi se
produc si la nivelul tubului contort proximal). Consecutiv, are loc o seadere a reabsorbtiei
tubulare a sodiului si o scadere a secretiei tubulare de ioni de H+. Scaderea reabsorbtiei
ionilor de Na+ are drept consecinta cresterea diurezei, dar efectul diuretic este slab deoarece
aceste medicamente actioneaza tardiv pe parcursul nefronului iar schimburile Na+/H+ sunt
probabil mai putin importante cantitativ decat alte schimburi ionice. Scaderea eliminarii
urinare a ionilor de H+ va avea drept consecinta alcalinizarea urinii.
In fine, o ultima modalitate prin care pot actiona diureticele este prin mecanism
osmotic. Unele substante hiperosmolare cum ar fi spre exemplu manitolul, filtreaza
glomerular, nu se reabsorb tubular si se elimina ca atare prin urina impreuna cu echivalentul
lor osmotic de apa. Probabil ca efectul lor osmotic se exercita pe tot traiectu! nefronului dar
este de asteptat sa fie maxim la nivelul tubului colector unde atenueaza diferentele de
osmolaritate intre lumenul tubului colector si medulara renala.
Prin mecanismul lor de actiune diureticele intervin in mod activ asupra echilibrului
hidroelectrolitic si, in oarecare masura, si acido-bazic al organismului, consecintele fiind
variabile in functie de conditiile patologice in care se administreaza si de alte variabile.
In ceea ce priveste echilibrul hidric medicamentele diuretice determina Intotdeauna
cresterea, mai mare sau mai mica, a cantitatii de apa eliminata din organism. Aceasta va avea
drept consecinta cresterea osmolaritatii sangelui, iar cresterea presiunii osmotice a sangelui va
determina o migrare a apei dinspre tesuturi catre patul vascular, fenomen extrem de favorabil
in rezorbtia edemelor. Tratamentul edemelor reprezinta una din cele mai importante indicatii
ale medicatiei diuretice. Practic diureticele sunt indicate in tratamentul tuturor tipurilor de
edem, edeme cardiace, hepatice sau renale, cu exceptia edemului inflamator. De asemenea,
cresterea eliminarii urinare a apei poate determina scaderea volemiei si eventual a tensiunii
arteriale. Scaderea tensiunii arteriale prin scaderea volemiei este evidenta in cazul diureticelor

15
cu efect rapid si intens si este utila pentru tratamentul urgentelor hipertensive. Aceasta scadere
brusca a tensiunii arteriale produsa de diureticele cu efect rapid si intens poate fi insa uneori
neplacut resimtita de bolnav sub forma unor stari de lesin sau neputere. Scaderea brusca a
volemiei si, implicit a presiunii hidrostatice a sangelui, asociata cresterii presiunii
coloidosmotice a sangelui face din diureticele cu efect rapid si intens medicamente foarte
eficace in tratamentul edemului pulmonar acut. De asemenea, scaderea volemiei produsa de
medicamentele diuretice scade intoarcerea venoasa a sangelui la inima ceea ce usureaza
munca inimii, fenomen foarte util la bolnavii cu insuficienta cardiaca, mai ales in diminuarea
dispneei caracteristice acestor bolnavi. Insuficienta cardiaca reprezinta, alaturi de edeme si
hipertensiunea arteriala, o alta indicatie majora a medicamentelor diuretice. Pe de alta parte
insa hemoconcentratia produsa de diuretice administrate in doze mari si eventual pe perioade
lungi de timp poate favoriza trombozele vasculare. In situatii extreme, administrarea unor
doze excesive de diuretice poate produce stairi de deshidratare care poate merge pana la
fenomene de letargie cu disparitia turgorului tegumentar.
Referitor la echilibrul electrolitic cel mai frecvent implicati sunt ionii de sodiu si mai
ales de potasiu. Practic toate diureticele cresc eliminarea urinara a sodiului. Acesta este un
fenomen util la bolnavii cu edeme, la bolnavii cu insuficienta cardiaca si la bolnavii cu
hipertensiune arteriala. Sodiul este indiscutabil important in patogenia hipertensiunii arteriale,
avandi vedere ca, practic intotdeuna, scaderea cantitatii de sodiu din organism determina
scaderea valorilor tensiunii arteriale. Probabil ca efectul antihipertensiv pe termen lung al
diureticelor se datoreaza in primul rand scaderii cantitatii totale de sodiu din organism. In
cazuri extreme insa se poate ajunge la fenomene de pierderi acute sau cronice de sodiu.
Pierderea acuta de sodiu poate aparea in urma unei salureze abundente, provocata de diuretice
cu actiune intensa la bolnavii cu regim hiposodat. Ea se caracterizeaza prin somnolenta, chiar
letargie, hipotensiune arteriala, turgor scazut, natremie normala, uneori valori crescute ale
ureei si creatininei serice. Pierderea cronica de sodiu apare prin tratament diuretic prelungit la
bolnavii cu dieta restrictiva. Ea se manifesta prin somnolenta si hipotensiune arteriala iar
natremia este scazuta. Pentru corectare in ambele cazuri este necesara liberalizarea dietei, la
nevoie suplimentarea clorurii de sodiu.
In ceea ce priveste potasiul unele diuretice cum sunt diureticele de ansa si tizidele, cresc
eliminarea urinara a potasiului ceea ce poate avea drept conscinta producere de hipopotasemie
(hipokaliemie). Ea se manifesta prin slabiciune musculara, parestezii, hiporeflexie,
somnolenta, anorexie, greata, constipatie, modificari electrocardiografice relativ caracteristice
(subdenivelare de segment ST, unde T aplatizate sau inversate) si chiar aritmii ectopice.

16
 Hipokaliemia este mai frecventa si mai grava in cazul diureticelor de ansa, care au un
efect mai intens, decat in cazul tiazidelor, care au un efect moderat, si este mai frecventa la
debutul tratamentului cand efectul diuretic este in general mai intens. De asemenea, poate fi
agravata de diverse patologii asociate, cum ar fi de pilda, diareea care determina si ea pierderi
de potasiu din organism.
Tratamentul consta in suplimentarea aportului in potasiu. Se poate recomanda initial
cresterea aportului alimentar prin consumul de alimente vegetale care sunt in general bogate
in potasiu, administrarea de clorura de potasiu sub forma de aliment ca asa-numita "sare fara
sodiu", sau clorura de potasiu ca medicament, spre exemplu sub forma de comprimate (este
preferabil sa fie dizolvate in apa inainte de administrare pentru a nu irita mucoasa gastrica). In
cazul unui tratament discontinuu cu diuretice este probabil de dorit sa se administreze clorura
de potasiu in zilele in care nu se administreaza diureticul pentru a favoriza retinerea ei in
organism. Exista insa si unele diuretice care impiedica eliminarea potasiului din organism asa
cum sunt diureticele antialdosteronice. Aceste diuretice pot determina fenomene de
hiperpotasemie.
Riscul este mare la bolnavii care asociaza mai multe diuretice antialdosteronice, daca
diureticele antialdosteronice se asociaza cu clorura de potasiu si la bolnavii cu insuficienta
renala. Hiperpotasemia se poate manifesta prin stare de slabiciune muscularii, parestezii,
hiporeflexie, hipotensiune arteriala, modificari electrocardiografice caracteristice (unde P
joase, complexe QRS largite, un de T inalte), bradicardie, in cazuri severe chiar fibrilatie
ventriculara si oprirea cordului. Tratamentul consta in administrarea de perfuzii cu bicarbonat
de sodiu, glucoza (asociata cu insulina pentru a nu creste glicemia) si gluconat de calciu,
substante care probabil favorizeaza patrunderea potasiului in interiorul celulelor. La nevoie se
poate recurge la hemodializa.
Alti electroliti sunt influentati variabil de diuretice. Excretia urinara a calciului este
crescuta de catre diureticele de ansa, putand fi cauza de fenomene de hipocalcemie, dar este
scazuta de diureticele tiazidice. Clorul este de regula scazut in organism de diuretice. Excretia
clomlui este in general crescuta de diuretice, apreciindu-se ca, de regula, cantitatea de clor
eliminata urinar este egala suma cantitatilor de sodiu si potasiu eliminate, daca aceste cantitati
se exprima in miliechivalenti.
Diureticele sunt de asemenea in masura sa influenteze echilibrul acido-bazic prin
influentarea excretiei ionilor de hidrogen. Diureticele de ansa, prin accelerarea schimburilor
Na+/H+ la nivelul tubului contort distal, cresc eliminarea urinara a ionilor de hidrogen
acidifiind urina, ceea ce in cazuri extreme poate conduce la stari de alcaloza sistemica. De

17
obicei, este o alcaloza hipocloremica asociata cu hipopotasemie deoarece apare la doze care
determina si cresterea eliminarilor urinare de potasiu si clor. Inhibitoarele anhidrazei
carbonice, invers, scad excretia urinara a ionilor de H+ producand alcalinizarea urinii, ceea ce,
in situatii extreme, poate fi cauza de acidoza sistemica.
Daca se administreaza in mod regulat pe intervale relativ lungi de timp efectul
diureticelor de ansa si al tiazidelor poate diminua sau chiar sa dispara.
Aceasta autolimitare in timp a efectului diuretic este datorata cresterii compensatorii a
reabsorbtiei tubulare a sodiului, in buna masura prin dezvoltarea unui hiperaldosteronism
secundar. In aceste conditii efectul diureticelor de ansa si al tiazidelor creste considerabil daca
se asociaza diuretice antialdosteronice pentru a combate hiperaldosteronismul secundar.
Asocierea diureticelor de ansa sau tiazidelor cu diuretice antialdosteronice ofera de asemenea
avantajul diminuarii considerabile a riscurilor legate de dezechilibrele potasiului in organism.
Diureticele de ansa si tiazidele tind sa scada potasemia pe cand diureticele antialdosteronice
tind sa o creasca compensator. O alta modalitate de evitare a hiperaldosteronismului secundar
este considerata administrarea discontinua a diureticelor. Se apreciaza in general ca o pauza
de 1-2 zile este in masura sa readuca secretia de aldosteron la valori normale. In acest sens
exista numeroase scheme terapeutice de administrare discontinua a diureticelor aplicate in
functie de situatia clinica. Se pot administra diureticele, spre exemplu, de 2 ori pe saptamana,
o zi da una nu, sau 5 zile pe saptamana cu 2 zile de pauza. Aceasta administrare discontinua,
in special de 2 ori pe saptamana, ofera in plus si o crestere a aderentei bolnavului la tratament
prin comoditatea administrarii, ceea ce poate fi extrem de util in unele boli care necesita
tratamente de foarte lunga durata, cum este spre exemplu hipertensiunea arteriala ..
Din punct de vedere farmacocinetic medicamentele diuretice de obicei se absorb bine
din tubul digestiv, cu exceptia diureticelor osmotice. Se elimina din organism pe cale urinara
astfel incat pot realiza concentratii active in lumenul tubului renal si astfel sa aetioneze asupra
polului luminal al celulei tubulare. Timpul de injumatatire este variabil de la un medicament
la altul dar, de obicei, insuficienta renal a ingreuneaza eliminarea medicamentului din
organism.

18
 CAPITOLUL III

DIURETICELE TIAZIDICE

Diureticele tiazidice cuprind un grup de medicamente cu structura de sulfonamide

benzotiadiazinice, care inhiba reabsorbtia sarii :rara apa la nivelul segmentului de dilutie al
ansei Henle ascendente, inhiband mecanismul simport de transport al grupelor de 2 ioni,
Na+/Cl-. Ele au un efect diuretic moderat, care se instaleaza cu o latenta relativ mare si
persista pe o perioada relativ lung a de timp. Urina eliminata sub efectul acestor medicamente
este hiperosmolara sau cu osmolaritate normala, bogata in sodiu, potasiu, clor, dar saraca in
calciu, iar pH-ul urinar este acid pentru dozele mici si alcalin pentru dozele mari.
Hiperosmolaritatea urinii eliminate sub efectul tiazidelor se explica prin inhibarea procesului
de dilutie la nivelul portiunii terminale a ansei Henle ascendente. La doze mici urina are pH
acid prin stimularea schimburilor Na+/H+ in tubul contort distal ca urmare a cresterii
concentratiei ionilor de sodiu in lumenul tubular (la fel ca in cazul diureticelor de ansa), dar la
doze mari tiazidele inhiba anhidraza carbonica, ceea ce explica alcalinizarea urinii produsa de
aceste doze (tiazidele au aparut ca urmare a eforturilor de a dezvolta inhibitoare ale anhidrazei
carbonice cu mare potenta diuretica). Tiazidele difera intre ele din punct de vedere al potentei
si al duratei efectului dar nu difera din punct de vedere al intensitatii de actiune. O doza
obisnuita de tiazide administrata pe cale orala, la un bolnav hidratat normal, poate creste de 3
ori volumul urinar si cantitatea ionilor de sodiu si clor eliminati prin urina. Efectul
medicamentului incepe la 1-2 ore de la administrare si se mentine 8-12 ore in functie de
preparat, uneori chiar 24 de ore. Efectul diuretic al tiazidelor scade foarte mult in conditii de
insuficienta renal a apreciindu-se ca dispare la un clearance al creatininei endogene mai mic
de 30 mllmin., posibil prin scaderea filtrarii glomerulare, iar insuficienta renala se poate chiar
agrava.
Efectul moderat si instal at relativ lent face ca tiazidele sa nu poata fi utilizate ca
tratament de urgenta. in administrare cronica insa ele sunt medicamente utile in tratamentul
edemelor cardiace, renale, sau hepatice, al insuficientei cardiace sau al hipertensiunii arteria1e
cronice, situatii in care intervin practic asemanator diureticelor de ansa. in insuficienta
cardiaca si, mai ales in hipertensiunea arteriala, are probabil importanta si faptul ca tiazidele

19
prezinta un efect vasodilatator musculotrop. Acest efect vasodilatator pare sa fie un efect de
clasa al tiazidelor dar este foarte variabil de la o tiazida la alta in raport cu efectul diuretic.
Pentru hidroclorotiazida este considerat slab la dozele diuretice, pe cand pentru diazoxid este
extrem de intens la doze la care efectul diuretic practic nu se manifesta. in afara acestor
indicatii tipice pentru un diuretic, tiazidele pot fi utile si pentru alte indicatii particulare.
Scaderea eliminarii urinare a calciului permite utilizarea tiazidelor pentru profilaxia calculozei
renale calcice recurente. Faptul ca inhiba procesul de diluare a urinii si detennina eliminarea
unei urini hiperosmolare, permite utilizarea acestor diuretice ca adjuvanti in tratamentul
diabetului insipid.
La fel cu diureticele de ansa si tiazidele pot produce fenomene de hipopotasemie insa de
obicei acestea apar mai rar si sunt de intensitate mai slaba. In ceea ce priveste homeostazia
calciului, aceasta este influentata de tiazide invers de cat in cazul diureticelor de ansa.
Tiazidele pot creste calcemia.
Scaderea tensiunii anteriale produsa de tiazide se instaleaza intotdeauna lent, in general
in 2-4 saptamani de tratament, probabil in primul rand ca urmare a spolierii organismului in
sodiu, astfel incat, spre deosebire de diureticele de ansa, tiazidele nu produc fenomene de
hipovolemie cu hipotensiune arteriala acuta si stari de lesin sau de neputere. In schimb,
tiazidele pot creste uricemia, agravand starea bolnavilor cu guta, pot creste glicemia, agravand
starea bolnavilor diabetici, si, dupa cum s-a aratat mai sus, nu sunt eficace la bolnavii cu
insuficienta renala si pot chiar sa agraveze insuficienta renala.
In general, tiazidele sunt considerate mai bine suportate decat diureticele de ansa, astfel
incat sunt considerate diureticele de prima alegere pentru tratamentul edemelor, insuficientei
cardiace si hipertensiunii arteriale comparativ cu diureticele de ansa (in tratamentul diabetului
insipid si calculozei renale calcice recurente, comparatia tiazidelor cu diureticele de ansa nu
isi are rostul). De regula, se apeleaza la diuretice de ansa numai in urgente (criza hipertensiva,
edem pulmonar acut), daca tiazidele s-au dovedit nesatistacatoare prin severitatea bolii, sau
daca bolnavul prezinta contraindicatii pentru tiazide (guta, diabet zaharat, insuficienta renala).
In caz de eficacitate necorespunzatoare exista si posibilitatea asocierii diureticelor tiazidice cu
diuretice de ansa. Efectul asocierii lor este probabil cel putin aditiv, cele doua grupe de
medicamente inhiband cele doua mecanisme simport de reabsorbtie a sarii fara apa la nivelul
ansei Henle ascendente, mecanismul de reabsorbtie a grupelor de 4 ioni Na+K+I2CI- - in
cazul diureticelor de ansa si mecanismul de reabsorbtie a grupelor de 2 ioni - Na+/Cl- - in
cazul tiazidelor. La fel ca in cazul diureticelor de ansa, efectul diureticelor tiazidice poate sa
scada in timp prin aparitia fenomenelor de hiperaldosteronism secundar. In aceste conditii,

20
asocierea tiazidelor cu diuretice antialdosteronice poate creste semnificativ efectul diuretic.
Apare de asemenea logica si tripla asociere fie medicamente diuretice - tiazide, diuretice de
ansa, diuretice antialdosteronice. De obicei, insa, secventialitatea evolutiei tratamentului
diuretic in functie de eficacitatea acestuia comporta 3 etape. Intr-o prima etapa se
administreaza un diuretic tiazidic, intr-o a doua etapa se inlocuieste diureticul tiazidic cu un
diuretic de ansa, de obicei furosemid, iar intr-o a treia etapa se asociaza un diuretic
antialdosteronic, de obicei spironolactona, la furosemid. Asocierile diureticelor tiazidice cu
diuretice antialdosteronice sau cu diuretice de ansa sunt putin utilizate in practica terapeuticii
curenta.

Cele mai serioase reactii adverse sunt determinate de dezechilibrul hidroelectrolitic,

care este mai putin intens decat la diureticele de ansa, putand evolua cu hipotensiune,
hipopotasemie, hiponatremie, hipocloreremie, alcaloza metabolica, hipomagneziemie,
hipercalcemie, hiperuricemie si rareori cu deshidratare. Mai pot determina scaderea tolerantei
la glucoza si agravarea unui diabet zaharat coexistent, cresterea nivelului plasmatic al LDL-
colesterolului si trigliceridelor. In foarte putine cazuri, au fost semnalate dupa utilizarea lor
reactii adverse la nivelul SNC, gastrointestinal, hematologic sau dermatologic. S-a semnalat si
o crestere a incidentei disfunctiei erectile.

Foarte rar se produc reactii alergice severe: anemie hemolitica, trombocitopenie,

pancreatita acuta, icter colestatic, edem pulmonar acut. Alergia la tiazide poate fi incrucisata
cu cea la alte sulfonamide (antibacteriene, antidiabetice).
Insuficienta renala grava, alergia si intoleranta la tiazide, sarcina (s-au semnalat
tulburari hematologice la nou-nascuti si la mame) sunt contraindicatii absolute. Diabetul,
hiperuricemia, guta sunt contraindicatii relative. Este necesara prudenta la bolnavii cu
insuficienta renala moderata, la cirotici si la cardiaci (risc de aritmii).
Tiazidele prezinta cateva interactiuni medicamentoase care pot fi relevante clinic.
Asociate medicamentelor antidiabetice le pot diminua eficacitatea. Cresc riscul accidentelor
cardiotoxice si neurotoxice la litiu (prin deficit de sodiu). Pierderea de potasiu este mai mare
cand se asociaza cu glucocorticoizi. Dozele mari pot favoriza aritmii digitalice si maresc
riscul scaderii tensionale sub influenta medicatiei antihipertensive, vasodilatatoarelor, a unor
psihotrope. Antiinflamatoriile nesteroidiene micsoreaza efectul diuretic al tiazidelor.
Tiazidele scad eficacitatea anticoagulantelor, agentilor uricozurici, insulinei si cresc
eficacitatea anestezicelor, diazoxidului, digitalicelor, diureticelor de ansa si vitaminei D. O

21
interactiune medicamentoasa, care poate avea consecinte grave este asocierea tiazidelor cu
chinidina (ambele pot genera torsada varfurilor).
Exista un numar mare de diuretice tiazidice si inrudite , cu efecte practic similare.
Diferentele se refera la potenta (doza eficace), la durata de actiune si, in mica masura la
pierderea de potasiu.

Principalele diuretice tiazidice si inrudite, durata efectului si dozele uzuale

(compusii notati cu * au o structura tiazidica)

22
 CAPITOLUL IV

PREZENTAREA PRINCIPALELOR DIURETICE

TIAZIDICE SI A REPREZENTATANTILOR LOR

4.1. HIDROCLOROTIAZIDA

Hidroclorotiazida care acţionează la nivelul mai multor segmente, mai importantă fiind
intervenţia la nivelul segmentului de diluţie şi in porţiunea incipientă a tubului contort distal
unde inhibă reabsorbţia activă de ioni de sodiu şi clor, avand un efect saluretic marcat.
Interferă şi cu procesul de diluare a urinii, astfel creşte concentraţia acesteia. Poate elimina
cca 5-10% din sodiul din ultrafiltrat. Creşte şi eliminarea de ioni de potasiu, de clor şi
bicarbonat in aceeaşi proporţie. Dintre cationii bivalenţi magneziul se elimină sporit, dar
scade eliminarea de ioni de calciu. Fenomenele de contrareglare sunt reprezentate de creşterea
secreţiei de urină şi prin ingustarea vasului aferent scăderea filtrării glomerulare şi astfel apare
limitarea eficacităţii terapeutice. Se foloseşte pe scară largă in terapie in tratamentul edemelor
(cardiace, nefrotice, cirotice), hipertensiunii arteriale, diabetului insipid nefrogen care nu
răspunde la hormon antidiuretic, in hipercalciurie idiopatică (datorită scăderii eliminării
urinare de calciu). Nu se foloseşte la bolnavii cu insuficienţă renală datorită scăderii filtrării
glomerulare. Poate produce alergie (incrucişată cu cea la sulfamide), tulburări electrolitice -
hipopotasemie, motiv pentru care se administrează concomitent cu 1-3 g KCl pe zi, pierdere
de magneziu (după tratamente indelungate), hiponatremie de diluţie, hipovolemie, efecte
metabolice (hiperuricemie şi agravează guta, hiperglicemie, creşte fracţiunile aterogene ale
lipidelor plasmatice VLDL şi LDL şi scade fracţiunea antiaterogenă HDL, poate produce
acuze gastrice. Din punct de vedere farmacocinetic se absoarbe bine digestiv, se elimină prin
secreţie tubulară activă la nivelul tubului contort proximal şi acţionează dinspre lumen asupra
celulelor renale.

23
 Doza este de 25-100 mg pe zi (in tratamentul HTA 25 mg pe zi , iar in caz de edeme 50
mg pe zi). La inceput se poate administra zilnic, dar apoi se dă intermitent (3 zile pe
săptămană).

Denumiri comerciale:

NEFRIX

Compozitie: Comprimate continand 0,025 g hidroclorotiazida.

Forma de prezentare: Flacoane cu 40 comprimate.

Indicatii: Cardiopatii decompensate cu edeme, stenoza mitrala cu hipertensiune

pulmonara; ciroza hepatica ascitogena (cu prudenta); edeme si toxemie gravidica; edeme de
origine medicamentoasa; boala hipertensiva (singur sau, mai ales, asociat cu alte
antihipertensive); edeme nefrotice; diabet insipid (efect paradoxal).

Contraindicatii: Hipokaliemie; alcaloza; insuficienta renala grava; insuficienta

hepatica. Se recomanda prudenta deosebita la cirotici, in nefropatii toxice, insuficienta renala
severa.

Posologie si mod de administrare:

Adulti: 25-75 mg/zi, in 1-2 prize. In ciroza hepatica ascitogena, doza zilnica poate fi
marita pana la 100 mg, cu administrare concomitenta, obligatorie, de clorura de potasiu (2-3 g
pe zi). Tratamentul va fi continuu sau intermitent (la 2 zile cate o doza). Copii: 3-7 ani: 1
comprimat pe zi; 7-14 ani: 2 comprimate pe zi.

Reactii adverse: Tratamentul prelungit poate provoca hipokaliemie, mai rar alcaloza.

24
 Actiune farmacoterapeutica: Substanta diuretica producand eliminare de Na, K si apa;
are efecte antihipertensive si potenteaza actiunea altor antihipertensive. Efectul diuretic apare
la 2 ore dupa administrare si dureaza 6-24 ore.

HIDROCLOROTIAZIDA comprimate

Compozitie: Comprimate cu 50 mg hidroclorotiazida.

Forma de prezentare: Flacoane de polistiren cu capac de polietilena.

Indicatii: Toate tipurile de edeme (din insuficienta cardiaca, nefroze, ciroza hepatica,
cord pulmonar cronic, carentiale, terapeutice). Hipertensiune arteriala. Diabet insipid.
Adjuvant in hipercalciuria idiopatica si in litiaza urinara oxalica.

Contraindicatii: Insuficienta renala avansata, hipopotasemie, alcaloza, sarcina.

Precautii in diabet zaharat, hiperuricemie, ciroza.

Efecte adverse: Greturi, vome, gastralgii, diaree, constipatie, colecistita, anorexie,

pancreatita. Cefalee, astenie, parestezii, leucopenie. Eritem, purpura. Hiperglicemie,
hiperuricemie, hiperlipemie.

Mod de administrare : Diuretic, initial 50-100 mg pe zi, de preferat intr-o singura

priza, dimineata. Intretinere, 25-50 mg de 2-3 ori pe saptamana. Antihipertensiv, 25-100 mg
pe zi, singur sau in asociere. Intretinere, 25-50 mg de 2-3 ori pe saptamana. Diabet insipid 50-
100 mg/zi.

Actiune farmacoterapeutica: Diuretic din grupa tiazide, cu efect de intensitate medie,

durata de actiune medie (6-12 ore). Antihipertensiv. Antidiuretic la bolnavi cu diabet insipid
hipofizar si nefrogen.

25
 Combinatii:

HARTIL HCT comprimate(Ramipril/Hidroclorotiazida)

Prezentare: Hartil HCT este o combinatie de medicamente folosita pentru a reduce

tensiunea arteriala mare.

Ramipril este un inhibitor al ECA (enzima de conversie a angiotensinei). Ramiprilul se

leaga de ECA si inhiba formarea de catre organism a unei substante ce provoaca cresterea
tensiunii arteriale. Acest lucru va determina scaderea presiunii la nivelul vaselor sanguine.
Hidroclorotiazida este un diuretic si actioneaza prin stimularea excretiei apei si sodiului (sare)
de catre rinichi. Astfel tensiunea arteriala va scadea.

Hartil HCT este folosit in cazul unei tensiuni arteriale mari, ce nu poate fi controlata
prin administrarea de ramipril sau hidroclorotiazida administrate separat.

Precautii:

Nu utilizati Hartil HCT

- daca sunteti alergic (hipersensibil) la ramipril sau alti inhibitori ai ECA,

hidroclorotiazida, alte tiazide sau sulfonamide sau la oricare dintre celelalte componente ale
Hartil HCT.

- daca dupa ce ati luat un inhibitor al ECA ati avut reactii alergice cu inflamarea pielii
de la nivelul extremitatilor sau fetei, inflamarea buzelor, limbii sau a mucoasei bucale, a
gatului sau cailor respiratorii, avand ca rezultat scurtarea respiratie sau dificultati la inghitire.

- daca ati avut reactii asemanatoare cu cele descrise mai sus din orice alt motiv sau daca
rudele dumneavoastra au avut asemenea reactii.

26
 - daca aveti functia renala alterata sever sau imposibilitatea de a mai produce urina
(anurie).

- dca aveti functia hepatica alterata sever si/sau colestaza; principalul simptom al
colestazei este ingalbenirea tegumentelor, iar la unii pacienti pot aparea mancarimi.

- daca sunteti in al doilea sau al treilea trimestru de sarcina

- daca alaptati

Aveti grija deosebita cand utilizati Hartil HCT

- daca suferiti de hipovolemie si ati urmat un tratament cu diuretice, daca urmati o dieta
hiposodata, daca sunteti supus dializei sau aveti diaree sau varsaturi; tratamentul cu ramipril
poate produce hipotensiune arteriala, in special dupa administrarea primei doze.

- daca aveti o productie crescuta de hormoni la nivelul cortexului suprarenal (sindromul

Conn); in acest caz tratamentul cu Hartil HCT se initiaza cu prudenta.

- daca aveti functie renala redusa sau insuficienta cardiaca.

- daca ati suferit recent un transplant renal; Hartil HCT nu este recomandat in acest caz.

- daca suferiti de hipertensiune arteriala cauzata de ingustarea arterelor renale

(hipertensiune renovasculara).

- daca suferiti de cardiomiopatie hipertrofica (manifestata prin ingustarea aortei sau

afectiuni ale muschiului cardiac cu cresterea in volum a muschiului cardiac); Hartil HCT
trebuie administrat cu precautie.

- daca sunteti supus hemodializei cu membrana cu flux mare.

- daca sunteti sub un tratament de indepartare a colesterolului din sangele

dumneavoastra (LDL afereza cu sulfat de dextran).

- daca ati urmat un tratament de desensibilizare la veninul de albina sau viespe.

- daca aveti insuficienta hepatica; daca prezentati ingalbenirea tegumentelor, intrerupeti

tratamentul si anuntati imediat medicul.

27
 - daca suferiti de colagenoze vasculare, tratamentul cu Hartil HCT trebuie efectuat cu
precautie.

- daca sunteti un pacient de rasa neagra prezentati risc crescut de a dezvolta edeme la
nivelul pielii si mucoaselor (de exemplu: la nivelul gatului si limbii), dificultati in respiratie
si/sau mancarimi si eruptii trecatoare pe piele, de obicei sub forma de reactii alergice (edem
angioneurotic). In plus, Hartil HCT poate sa fie mai putin eficace.

- daca sunteti pe cale de a suferi o interventie chirurgicala care implica si anestezie,

trebuie sa anuntati medicul sau stomatologul ca utilizati Hartil HCT.

- daca suferiti de reducerea functiei renale.

- daca aveti diabet zaharat; pot apare probleme in ceea ce priveste controlul glicemiei.

- in caz de functie renala redusa, hidroclorotiazida poate determina cresterea valorii de

azot din sange (azotemie).

- in caz de functie hepatica redusa; modificari minore ale balantei hidroelectrolitice pot
conduce la disfunctie hepatica severa insotita de coma hepatica

- la unii pacienti, hidroclorotiazida poate determina cresterea acidului uric in sange, ceea
ce poate conduce la guta.

- in urmatoarele situatii: ciroza hepatica, valori serice mici ale potasiului, edeme,
afectiuni tiroidiene, alergii, afectiuni cutanate.

- daca trebuie sa efectuati teste antidoping; Hartil HCT pozitiveaza testul antidoping.

Utilizarea altor medicamente:

Urmatoarele medicamente pot reduce efectul hipotensiv al ramipril/hidroclorotiazidei:

- tratament prelungit si constant cu AINS (cum sunt acidul acetilsalicilic, ibuprofenul

sau ketoprofenul); doze zilnice mici de acid acetilsalicilic administrate pentru a preveni
formarea cheagurilor sanguine pot fi administrate concomitent, in conditii de siguranta, cu
Hartil HCT;

-. tratamentul cu doze mari de salicilati (ca analgezice, mai mult de 3 g pe zi); Hartil
HCT poate creste efectele toxice ale acestora aupra sistemului nervos central;

28
 - simpatomimetice (cum sunt medicamente bronhodilatatoare antiastmatice sau
adrenalina folosita pentru a trata reactiile alergice puternice).

Urmatoarele medicamente pot creste efectul hipotensiv al ramipril/hidoclorotiazidei:

- alte medicamente folosite in tratamentul hipertensiunii arteriale (antihipertensive);

- diuretice (in special diuretice ce economisesc potasiul, cum sunt spironolactona,

triamteren sau amilorid);

- medicamente vasodilatatore cum sunt nitratii folositi pentru a trata durerea pectorala
sau angina pectorala (medicamente care dilata vasele sanguine);

- medicamente folosite in tratamentul depresiei sau psihozelor (cele care scad tensiunea
arteriala).

Ramipril/hidroclorotiazida poate influenta atat actiunea, cat si reactiile adverse ale altor
medicamente si invers.

Acest lucru este valabil pentru:

- medicamente folosite pentru tratamentul diabetului zaharat (atat insulina, cat si

antidiabeticele orale);

- medicamente folosite pentru controlul raspunsului imunitar (medicamente administrate

post-transplant sau pentru tratamentul bolilor reumatice sau cutanate);

- alopurinol (folosit in tratamentul gutei);

- lovastatina (folosita pentru tratamentul hipercolesterolemiei);

- citostaticele (folosite pentru tratamentul cancerului);

- litiul (folosit in tratamentul afectiunilor maniaco-depresive) nu este recomandat;

concentratia plasmatica de litiu poate creste, crescand astfel riscul aparitiei efectelor toxice
induse de acest medicament;

- corticosterozi cu efect sistemic administrati oral;

- suplimentele care contin calciu;

29
 - medicamente ce stimuleaza forta de contractie cardiaca (glicozide cardiotonice, cum
sunt digoxina sau digitoxina);

- daca sunteti sub tratament cu medicamente ce contin fie colestiramina, fie colestipol
(folosite pentru tratarea hipercolesterolemiei), acestea trebuie administrate la un interval de
timp de Hartil HCT; de exemplu, 4 pana la 6 ore inainte de a lua Hartil HCT sau cel putin 2
ore dupa ce ati luat Hartil HCT;

- sotalol, procainamida (folosite pentru controlul tulburarilor ritmului cardiac);

- suplimentele cu potasiu;

- trimetoprim (folosit ca antibiotic).

Utilizarea Hartil HCT cu alimente si bauturi: Clorura de sodiu (sarea de bucatarie)

reduce efectul hipotensiv indus de Hartil HCT. Alcoolul etilic poate creste efectul hipotensiv
al Hartil HCT si poate duce la hipotensiune arteriala ortostatica (pot aparea ameteli sau chiar
lesin in pozitie ortostatica). De asemenea, Hartil HCT poate intensifica efectele alcoolului
etilic.

Conducerea vehiculelor si folosirea utilajelor: Hartil HCT are o influenta minora pana la
moderata asupra capacitatii de a conduce vehicule si de a folosi utilaje. Diferitele reactii
individuale (de exemplu, ametelile) pot afecta conducerea vehiculelor sau folosirea utilajelor.
Aceste reactii pot sa apara mai ales la inceputul tratamentului, la marirea dozelor, la
schimbarea medicatiei sau consumul concomitent de alcool etilic.

Administrare:

Adulti: Doza initiala uzuala este de 2,5 mg ramipril si 12,5 mg hidrclorotiazida

administrate dimineata. Medicul poate creste doza la intervale de minim 3 saptamani, daca
este necesar. Doza uzuala de intretinere este de un comprimat Hartil HCT 2,5/12,5 sau un
comprimat Hartil HCT 5/25 mg. Doza zilnica maxima este de 5 mg ramipril si 25 mg
hidroclorotiazida.

Varstnici si pacienti cu insuficienta renala sau insuficienta hepatica: Doza maxima este
de 5 mg ramipril si 25 mg hidroclorotiazida. Hartil HCT nu trebuie folosit in cazul unei
insuficiente renale severe

30
 Copii si adolescenti (cu varsta sub 18 ani): nu este recomandata administrarea
medicamentului la aceasta grupa de varsta.

Administrarea comprimatelor se face dimineata. Administrati medicamentul cu un pahar

de apa, fara a-l mesteca. Puteti lua Hartil HCT cu sau fara alimente.

Reacții adverse posibile:

Reactii adverse frecvente:

- concentratii mici ale potasiului in sange, formele severe putand duce la spasme
musculare, oboseala musculara si oboseala (hipokaliemie);

- prea mult acid uric in sange (hiperuricemie); guta;

- prea multa glucoza in sange (hiperglicemie);

- ameteli, oboseala, dureri de cap, slabiciune;

- tensiune arteriala scazuta; dupa inceperea tratamentului sau cresterea dozelor pot
aparea hipotensiune arteriala severa insotita de simptome cum sunt ameteli, vedere neclara si
rar tulburari ale constientei (sincopa);

- greata, dureri abdominale, indigestie;

- reactii alergice, cum sunt eruptii trecatoare pe piele;

- tuse, bronsita.

Reactii adverse mai putin frecvente:

- concentratii crescute ale potasiului in sange, provocand uneori spasme musculare,

diaree, varsaturi, greata, ameteli, dureri de cap (hiperkaliemie);

- apatie, nervozitate;

- somnolenta;

- inflamarea pleoapei, conjunctivita;

- umflarea gleznelor;

- crampe abdominale, sete, constipatie, diaree, lipsa poftei de mancare;

31
 - hipersensibilitate la lumina, mancarime, eruptii trecatoare pe piele, cu senzatie
puternica de mancarime si pustule (urticarie);

- excretie de proteine in urina;

- scaderea apetitului sexual.

Reactii adverse rare:

- scaderea numarului de celule rosii ale sangelui (anemie) sau scaderea numarului de
plachete sanguine (poate duce la formarea de vanatai sau sangerare nazala);

- dezechilibre hidroelectrolitice (mai ales la pacientii cu deteriorarea functiei renale),

concentratii prea mici ale clorului in sange, aciditate scazuta la nivelul tesuturilor (alcaloza
metabolica);

- frica, depresie (severa), tulburari de somn, confuzie, agitatie, tulburari ale mirosului,
parestezii (piscaturi, mancarimi sau furnicaturi ale pielii nejustificate);

- tulburari de echilibru, tinitus;

- sincopa (lesin datorita tensiunii prea mici);

- scurtarea respiratiei, inflamarea sinusurilor din cavitatea nazala, inflamarea mucoasei

nazale (caracterizata prin nas infundat, stranut si eliminarea secretiilor), senzatie de apasare la
nivelul pieptului provocata de spasme musculare ale cailor respiratorii (bronhospasm),
pneumonie alergica;

- uscaciunea gurii, inflamarea mucoasei bucale si a limbii, varsaturi, tulburari ale

gustului;

- tromboza (embolie);

- valori crescute ale enzimelor hepatice, imbujorare cu senzatie de caldura, transpiratii;

- crampe musculare, mialgie, dureri la nivelul articulatiilor, slabiciune musculara,

inflamarea articulatiilor;

- deteriorarea functiei renale, valori crescute de uree in sange, pierderi hidrice;

- impotenta;

32
 - miopie tranzitorie, vedere incetosata.

ENAP-HL 20 mg/12,5 mg

Forma de prezentare si compozitie: Cpr. cu 10 mg maleat de enalapril si 25

mg hidroclorotiazida; cpr. cu 10 mg maleat de enalapril si 12,5 mg hidroclorotiazida; ct. x 2
blist. x 10 cpr.

Indicatii: Tratament hipertensiune arteriala in cazurile in care monoterapia cu

un diuretic sau un IEC nu este suficienta. De asemenea este avantajos pentru inlocuirea
biterapiei cu hidroclorotiazida si un IEC administrate separat.

Dozare si mod de administrare: 1-2 cpr. in priza unica, zilnic.

Contraindicatii: Hipersensibilitate la enalapril sau alti IEC, la hidroclorotiazida si alte

tiazide, la sulfonamide si la oricare din celelalte componente ale produsului. edem
angioneurotic provocat de un IEC in antecedente. stenoza de artera renalabilaterala sau pe
rinichi unic functional. IR/IH severa. sarcina si alaptare.

Atentionari si precautii speciale: Nu este recomandabil ca prima treapta

de tratament al hta. Se recomanda initierea tratamentului cu una din cele doua componente
separat, continuand eventual cu Enap H daca monoterapia nu este suficienta. Inaintea
inceperiitratament se evalueaza functia renala si hepatica. Datorita riscului hipertensiune
arteriala marcate, se recomanda initierea tratamentului sub stricta supraveghere medicala.
Dupa administrarea primei doze, pacientul va ramane culcat timp de 2 ore sub supravegherea
medicului, pentru a evita eventualele fenomene hipotensive ortostatice. Prudenta la bolnavii
cu ateroscleroza avansata, cardiopatie ischemica si insuficienta circulatorie cerebrala,
deoarece scaderea brusca a TA poate precipita un accident vascular ischemic cerebral sau

33
coronarian. La pacientii imunodeprimati sau cu boli autoimune (colagenoze) poate produce
deprimarea functiei hematopoietice medulare. 

In aceste cazuri se recomanda monitorizarea hemogramei . Pe durata tratament se

recomanda prudenta la bolnavii cu antecedente de astm bronsic sau alte
boli alergice si autoimune, deoarece exista riscul agravarii/reactivarii acestora. Administrarea
IEC la bolnavii cu hipertensiune arteriala renovasculara impune prudenta, deoarece exista
posibilitatea dezvoltarii IRA. La bolnavii cu insuficienta cardiaca sau cu depletie hidrosalina
exista risculhipertensiune arteriala marcate cu IRA. Prudenta la bolnavii dializati (risc de
reactii anafilactoide). La varstnici se initieaza tratament cu doze mici, pentru a evita scaderea
brusca a TA, acestea urmand a fi crescute treptat in functie de raspunsul terapeutic. Inaintea
unei interventii chirurgicale se recomanda intreruperea tratament in insuficienta
renala (cu clearance-ul creatininei peste 30 ml/min) se recomanda verificarea potasemiei si
nivelului plasmatic al crea- tininei. In IH se recomanda prudenta, deoarece se poate precipita
instalarea encefalopatiei portale. La bolnavii cu hiperparatiroidie se pot produce cresteri
marcate ale calcemiei; in aceasta situatie se recomanda intreruperea tratament si evaluarea
functiei paratiroidiene. La diabetici se recomanda controlul regulat al glicemiei si glicozuriei,
eventual ajustarea dozelor de insulina sau de antidiabetice orale. La pacientii cu hiperuricemie
se recomanda prudenta, deoarece diureticele tiazidice pot creste nivelul plasmatic al acidului
uric. Tratamentul de lunga durata cu diuretice tiazidice poate favoriza dislipemia. pacientii
alergici la diuretice tiazidice, furosemid, sulfonamide antibacteriene sau sulfoniluree
antidiabetice, pot prezenta reactivitate imunologica incrucisata. Se va evita asocierea
enalaprilului cu diuretice antialdosteronice sau saruri de potasiu. Se impune prudenta in
asocierea cu antidepresive triciclice si neuroleptice, diuretice saluretice, medicamente
imunosupresoare. AINS, glucocorticoizii pot reduce efectulantihipertensiv al enalaprilului.
Asocierea cu sarurile de litiu nu este recomandata; daca administrarea celor
douamedicamente este absolut necesara, este obligatorie verificarea frecventa a litemiei si
ajustarea dozelor.hidroclorotiazida poate avea efect hiperglicemiant, de aceea folosirea
la diabetici trebuie evitata sau obliga lacontrolul glicemiei si ajustarea dozelor
de antidiabetice. in caz de hipokaliemie (produsa de hidroclorotiazida) se vor evita
medicamentele care prelungesc intervalul Q-T si prezinta risc de torsada varfurilor (chinidina,
disopiramida, sotalol, amiodarona, eritromicina, vincamina, terfenadina, astemizol etc.).
Prudenta in cazul asocierii cu: corticoizi sistemici, tetracosactid, purgative in doze mari,
digitalice, metformina, produse iodate de contrast (hipokaliemia creste riscul de IRA).

34
 Reactii adverse: Relativ frecvent ameteli, cefalee, oboseala si tuse; crampe musculare,
greata, hipertensiune arteriala ortostatica,impotenta, diaree; dureri toracice, palpitatii,
tahicardie, flatulenta, uscaciunea gurii, insomnii sau somnolenta, vertij, prurit, rash cutanat,
parestezii, dispnee, guta, lombalgii, artralgii, tinitus, infectii urinare; edem angioneurotic,
cresteri usoare a ureei si creatininei serice.

Co-Nebilet

Prezentare:

Co-Nebilet 5 mg/12,5 mg, comprimate filmate

Co-Nebilet 5 mg/25 mg, comprimate filmate

Compozitia calitativa si cantitativa

Fiecare comprimat de Co-Nebilet confine 5 mg nebivolol (sub forma de clorhidrat de

nebivolol: SRRR-nebivolol sau d-nebivolol 2,5 mg si RSSS-nebivolol sau l-nebivolol 2,5 mg)
si hidroclorotiazida 12,5 mg. Fiecare comprimat de Co-Nebilet confine 5 mg nebivolol (sub
forma de clorhidrat de nebivolol: SRRR-nebivolol sau d-nebivolol 2,5 mg si RSSS-nebivolol
sau l-nebivolol 2,5 mg) si hidroclorotiazida 25 mg.

Indicatii terapeutice: Tratamentul hipertensiunii arteriale esentiale. Co-Nebilet 5

mg/12,5 mg, combinatie in doza fixa, este indicat la pacientii la care tensiunea arteriala este
controlata adecvat cu nebivolol 5 mg si hidroclorotiazida 12,5 mg, administrate concomitent.
Co-Nebilet 5 mg/25 mg, combinatie in doza fixa, este indicat la pacientii la care tensiunea
arteriala este controlata adecvat cu nebivolol 5 mg si hidroclorotiazida 25 mg, administrate
concomitent.

35
 Doze si mod de administrare

Adulti: Co-Nebilet 5 mg/12,5 mg este indicat la pacientii la care s-a demonstrat ca

tensiunea arteriala este controlata adecvat cu nebivolol 5 mg si hidroclorotiazida 12,5 mg,
administrate concomitent.

Doza este un comprimat (5 mg/12,5 mg) pe zi, de preferat in acelasi moment al zilei.
Comprimatele pot fi administrate impreuna cu alimente.

Co-Nebilet 5 mg/25 mg este indicat la pacientii la care s-a demonstrat ca tensiunea

arteriala este controlata adecvat cu nebivolol 5 mg si hidroclorotiazida 25 mg, administrate
concomitent. Doza este un comprimat (5 mg/25 mg) pe zi, de preferat in acelasi moment al
zilei. Comprimatele pot fi administrate impreuna cu alimente.

Pacientii cu insuficienta renala: Co-Nebilet nu trebuie administrat la pacientii cu

insuficienta renala severa

Pacientii cu insuficienta hepatica: Datele privind pacientii cu insuficienta hepatica sau

cu afectare a functiei hepatice sunt limitate. De aceea, utilizarea de Co-Nebilet la acesti
pacienti este contraindicata.

Vdrstnici: Datorita experientei limitate la pacientii cu varsta peste 75 ani se impune

precautie si monitorizarea atenta a acestor pacienti.

Copii adolescenti: Nu s-au efectuat studii la copii si adolescenti. De aceea, utilizarea la

copii si adolescenti nu este recomandata.

Contraindicatii

– Hipersensibilitate la substantele active sau la oricare dintre excipienti.

– Hipersensibilitate la alte derivate de sulfonamida (deoarece hidroclorotiazida este un

medicament derivat de sulfonamida).

– Insuficienta hepatica sau afectare a functiei hepatice.

– Anurie , insuficienta renala severa (clearance al creatininei < 30 ml /min).

– Insuficienta cardiaca acuta, soc cardiogen sau episoade de decompensare a

insuficientei cardiace care necesita tratament inotrop i.v.

36
 – Boala de nod sinusal, inclusiv blocul sino-atrial.

– Blocul atrioventricular de gradul doi si trei (fara pacemaker).

– Bradicardie (alura ventriculara < 60 bpm inainte de inifierea tratamentului).

– Hipotensiune arteriala (tensiune arteriala sistolica < 90 mmHg ).

– Tulburari circulatorii periferice severe.

– Antecedente de bronhospasm si astm bronsic.

– Feocromocitom netratat.

– Acidoza metabolica.

– Hipokaliemie refractara, hipercalcemie , hiponatriemie si hiperuricemie simptomatica.

– Al doilea si al treilea trimestru de sarcina si in perioada de alaptare.

Atentionari si precautii speciale pentru utilizare

Nebivolol:

In general, urmatoarele atentionari si precautii sunt valabile pentru antagonist beta-

adrenergici.

• Anestezie : Continuarea efectul beta-blocant reduce riscul de aritmii in timpul

inducfiei si intubarii. Daca efectul beta-blocant este intrerupt in perioada pregatirii pentru
interventia chirurgicala, administrarea antagonistului beta-adrenergic trebuie intrerupta cu cel
pufin 24 de ore inainte. Este necesara precautie in cazul utilizarii anumitor anestezice care
determina deprimare la nivelul miocardului. Pacientul poate fi protejat impotriva reactiilor
vagale prin administrarea intravenoasa de atropina.

• Aparat cardiovascular: In general, antagonistii beta-adrenergici nu trebuie utilizafi la

pacientii cu insuficienta cardiaca congestiva (ICC) netratata, cu exceptia cazului in care
afecfiunea a fost stabilizata. La pacientii cu boala coronariana ischemica, tratamentul cu un
antagonist beta-adrenergic trebuie intrerupt treptat, adica in decurs de 1-2 saptamani. Daca
este necesar, tratamentul alternativ trebuie initiat in acelasi timp, pentru a preveni exacerbarea
anginei pectorale. Antagonistii beta adrenergici pot induce bradicardie: daca frecventa

37
pulsului scade sub 50-55 bpm, in repaus, si/sau pacientul prezinta simptome care sugereaza
bradicardia, doza trebuie redusa. Antagonistii beta adrenergici trebuie utilizafi cu precautie:

– la pacientii cu tulburari circulatorii periferice (boala sau sindrom Raynaud, claudicafie

intermitenta), deoarece poate apare agravarea acestor boli;

– la pacientii cu bloc atrioventricular de gradul I, datorita efectului negativ al beta-

blocantelor asupra timpului de conducere;

– la pacientii cu angina Prinzmetal, datorita neantagonizarii vasoconstricfiei arterelor

coronare mediate de alfareceptori: antagonistii beta-adrenergici pot creste numarul si durata
crizelor de angina pectorala.

In general, nu se recomanda asocierea nebivololului cu blocante ale canalelor de calciu,

de tipul verapamilului si diltiazemului, cu medicamente antiaritmice din clasa I si cu
medicamente antihipertensive care actioneaza la nivel central; pentru informafii suplimentare

Metabolism/Endocrinologie : Nebivolol nu influenteaza glicemia la pacientii cu diabet

zaharat. Totusi, medicamentul trebuie administrat cu prudenfa la pacientii cu diabet zaharat,
deoarece nebivololul poate masca anumite simptome ale hipoglicemiei (tahicardie ,
palpitafii).

Medicamentele beta-blocante pot masca simptomele de tahicardie in hipertiroidism.

Intreruperea brusca poate sa determine exacerbarea simptomelor.

Aparat respirator: La pacientii cu boli pulmonare cronice obstructive, antagonistii beta-

adrenergici trebuie utilizafi cu precautie, deoarece pot agrava constricfia cailor respiratorii.

Altele: Pacientii cu antecedente de psoriazis trebuie sa utilizeze antagonisti beta-

adrenergici numai dupa o evaluare atenta.

Antagonistii beta-adrenergici pot determina cresterea sensibilitafii la alergeni si

severitatea reactiilor anafilactice.

Hidroclorotiazida

Insuficienta renala: Beneficiul maxim al diureticelor tiazidice poate fi obtinut numai

daca functia renala nu este alterata. La pacientii cu boli renale, tiazidicele pot determina
cresterea azotemiei. Efectele cumulative ale acestei substante active pot aparea la pacientii cu

38
afectare a functiei renale. In cazul in care afectarea progresiva a functiei renale devine
evidenta, prin cresterea azotului neproteic, este necesara reevaluarea atenta a terapiei, luandu-
se in considerare intreruperea terapiei diuretice.

Efecte metabolice si endocrine: Terapia cu tiazide poate afecta toleranta la glucoza.

Poate fi necesara ajustarea dozelor de insulina sau de antidiabetice orale Diabetul zaharat
latent poate deveni manifest in timpul tratamentului cu tiazide.

Tratamentul cu diuretice tiazidice s-a asociat cu cresteri ale concentratiilor de colesterol

si trigliceride. Tratamentul cu tiazide poate precipita hiperuricemia si/sau guta la anumiti
pacienti.
Dezechilibru electrolitic: Similar tuturor pacientilor care urmeaza tratament diuretic, trebuie
efectuata la intervale corespunzatoare de timp determinarea concentratiilor serice de
electrolifi. Tiazidele, inclusiv hidroclorotiazida , pot provoca dezechilibre hidrice sau
electrolitice (hipokaliemia, hiponatriemie si alcaloza hipocloremica). Semnele de avertizare
privind dezechilibrul hidric sau electrolitic sunt xerostomie, sete, stare de slabiciune, letargie,
somnolenta, agitafie, dureri sau crampe musculare, oboseala musculara, hipotensiune
arteriala, oligurie , tahicardie si tulburari gastro-intestinale cum sunt greafa sau varsaturi.

Riscul de hipokaliemie este maxim la pacientii cu ciroza hepatica, la pacientii care

prezinta diureza rapida, la pacientii cu aport pe cale orala necorespunzator de electrolifi si la
pacientii care urmeaza concomitent tratament cu glucocorticoizi sau ACTH (vezi pct. 4.5).
Pacientii cu sindromul QT prelungit, congenital sau iatrogen, sunt expusi, in mod deosebit, la
un risc crescut in caz de hipokaliemie . Hipokaliemia creste toxicitatea cardiaca a glicozidelor
digitalice si riscul de aritmie cardiaca. Este indicat ca la pacientii cu hipokaliemie sa se
monitorizeze frecvent potasemia incepand cu saptamana de dupa inceperea tratamentului.

Hiponatriemia de dilufie poate aparea la pacientii edematosi in perioadele de canicula.

Deficitul de clor este, in general, usor si de obicei nu necesita tratament .

Tiazidele pot determina reducerea excrefiei urinare de calciu si pot provoca o crestere
usoara si intermitenta a concentratiei serice de calciu in absenta unor tulburari cunoscute ale
metabolismului calciului. O hipercalcemie marcata poate reprezenta un semn de
hiperparatiroidism nediagnosticat. Administrarea de tiazide trebuie intrerupta inainte de
efectuarea testelor pentru investigarea functiei paratiroidelor.

39
 S-a demonstrat ca tiazidele determina cresterea excrefiei urinare de magneziu , fapt ce
poate duce la hipomagneziemie.

Lupus eritematos: In timpul utilizarii de tiazide s-a raportat exacerbarea sau activarea
lupusului eritematos sistemic.

Altele: La pacientii cu sau fara antecedente de alergie sau de astm bronsic pot apare
reactii de sensibilizare .

In cazuri rare au fost raportate reactii de fotosensibilitate in timpul tratamentului cu

diuretice. Daca reactiile de fotosensibilitate apar in timpul tratamentului se recomanda
intreruperea acestuia. Daca este imperios necesara reinceperea tratamentului se recomanda
protecfia suprafefei expuse la soare sau la lumina artificiala U.V.

Legarea iodului de proteine: Tiazidele pot determina scaderea valorilor iodului legat de
proteinele serice fara semne de afectare tiroidiana.

Combinatia nebivolol/hidroclorotiazida

Pe langa atentionarile legate de fiecare componenta in parte, urmatoarele atentionari

sunt valabile doar in cazul Co-Nebilet:

Intoleranta la galactoza , deficit de lactaza Lapp, malabsorbtie glucoza-galactoza : Acest

medicament confine lactoza. Pacientii cu afecfiuni ereditare rare de intoleranta la galactoza ,
deficit de lactaza (Lapp) sau sindrom de malabsorbtie la glucoza-galactoza nu trebuie sa
utilizeze acest medicament .

Interactiuni cu alte medicamente si alte forme de interactiune:

Interactiuni farmacodinamice: Nebivolol: Urmatoarele interactiuni sunt valabile pentru

antagonisti beta-adrenergici in general.

– Asocieri nerecomandate

Antiaritmice din clasa I (chinidina, hidrochinidina, cibenzolina, flecainida,

disopiramida, lidocaina, mexiletina, propafenona): efectul asupra conducerii atrio-ventriculare
poate fi potentat, iar efectul inotrop negativ crescut

Blocante ale canalelor de calciu de tipul verapamil /diltiazem : influenta negativa asupra
contractilitafii si conducerii atrio-ventriculare. Administrarea intravenoasa de verapamil la

40
pacientii in tratament cu beta-blocante poate determina hipotensiune arteriala extrema si bloc
atrio-ventricular

Antihipertensive care actioneaza la nivel central (clonidina , guanfacina, moxonidina,

metildopa , rilmenidina): utilizarea concomitenta a medicamentelor antihipertensive care
actioneaza la nivel central poate agrava insuficienta cardiaca printr-o scadere a tonusul
simpatic la nivel central (scaderea frecventei cardiace si a debitului cardiac, vasodilatafie)
(vezi pct. 4.4). Intreruperea brusca a administrarii, in special anterior deciziei de intrerupere a
tratamentului cu beta-blocante, poate determina cresterea riscului de “hipertensiune arteriala
de rebound”.

– Asocieri care trebuie utilizate cu precautie

Antiaritmice din clasa III (amiodarona): efectul asupra timpului de conducere atrio-
ventriculara poate fi potentat.

Anestezice halogenate volatile: utilizarea concomitenta a antagonistilor beta-

adrenergici si a anestezicelor poate atenua tahicardia reflexa si poate creste riscul de
hipotensiune arteriala (vezi pct. 4.4). Ca regula generala, a se evita intreruperea brusca a
tratamentului cu beta-blocant. Anestezistul trebuie informat daca pacientul urmeaza tratament
cu Co-Nebilet.

Insulina si antidabetice orale: desi nebivololul nu influenteaza glicemia, utilizarea

concomitenta poate masca anumite simptome de hipoglicemie (palpitafii, tahicardie ).

– Asocieri care trebuie luate in considerare

Glicozide digitalice: utilizarea concomitenta poate prelungi timpul de conducere atrio-

ventriculara. Studiile clinice cu nebivolol nu au evidentiat nicio dovada clinica de
interactiune. Nebivololul nu influenteaza cinetica digoxinei.

Blocante ale canalelor de calciu de tipl dihidropiridine (amlodipina, felodipina,

lacidipina, nifedipina, nicardipina, nimodipina, nitrendipina): utilizarea concomitenta poate
creste riscul de hipotensiune arteriala si, la pacientii cu insuficienta cardiaca, nu poate fi
exclusa o crestere a riscului de deteriorare suplimentara a functiei de pompa ventriculare.
Antipsihotice , antidepresive (triciclice, barbiturice si fenotiazine ): utilizarea concomitenta
poate intensifica efectul hipotensiv al beta-blocantelor (efect aditiv).

41
 Medicamente antiinflamatorii non-steroidiene (AINS ): fara influenta asupra efectului
hipotensor al nebivololului.

Medicamente simpatomimetice: utilizarea concomitenta poate contracara efectul

antagonistilor beta-adrenergici. Medicamentele beta-adrenergice pot duce la activitate alfa-
adrenergica necontracarata a medicamentelor simpatomimetice, cu efecte atat alfa cat si cu
efect beta-adrenergic (risc de hipertensiune arteriala, bradicardie severa si bloc atrio-
ventricular).

Hidroclorotiazida

Interactiuni potentiale legate de hidroclorotiazida :

-Utilizare concomitenta nerecomandata

Litiu: Clearance-ul renal al litiului este scazut de catre tiazide si, de aceea, riscul de
toxicitate a litiului poate fi crescut in cazul utilizarii concomitente cu hidroclorotiazida . De
aceea, nu se recomanda utilizarea de Co-Nebilet concomitent cu litiu. Daca utilizarea unei
astfel de asocieri este necesara, se recomanda monitorizarea atenta a concentratiilor serice de
litiu.

Medicamente care afecteaza potasemia: Efectul de deplefie a potasiului indus de

hidroclorotiazida (vezi pct. 4.4) poate fi potentat de administrarea concomitenta a altor
medicamente care determina pierdere de potasiu si hipokaliemie (de exemplu alte diuretice
care elimina potasiul, laxative, glucocorticoizi, ACTH , amfotericina, carbenoxolona,
penicilina G sodica sau derivafi ai acidului salicilic). De aceea, utilizarea concomitenta cu
acestea nu este recomandata.

– Utilizare concomitenta care necesita precautie

Medicamente antiinflamatorii non-steroidiene (AINS ): AINS (adica acid acetilsalicilic

(>3 g/zi), inhibitori ai COX-2 si AINS neselective) pot reduce efectul antihipertensiv al
diureticelor tiazidice.

Saruri de calciu: Diureticele tiazidice pot determina cresterea concentratiilor serice de

calciu ca urmare a scaderii excrefiei. Daca este necesara prescrierea de suplimente de calciu,
trebuie monitorizate concentratiile serice de calciu, iar doza de calciu trebuie ajustata
corespunzator.

42
 Glicozide digitalice: Hipokaliemia sau hipomagnezemia induse de tiazide pot favoriza
aparitia aritmiilor cardiace induse de catre digitalice.

Medicamente influentate de modificarile potasemiei: Se recomanda monitorizarea

periodica a concentratiilor serice de potasiu si ECG in cazul administrarii Co-Nebilet cu
medicamente influentate de modificarile potasemiei (de exemplu glicozide digitalice si
antiaritmice) si cu urmatoarele medicamente care induc torsada varfurilor (tahicardie
ventriculara) (inclusiv anumite antiaritmice), hipokaliemia fiind un factor predispozant pentru
torsada varfurilor (tahicardie ventriculara):

– Antiaritmice din clasa Ia (de exemplu chinidina, hidrochinidina, disopiramida).

– Antiaritmice din clasa III (de exemplu amiodarona, sotalol , dofetilida, ibutilida).

– Anumite medicamente antipsihotice (de exemplu tioridazina, clorpromazina,

levomepromazina, trifluoperazina, ciamemazina, sulpirida, sultopirida, amisulprida, tiaprida,
pimozida, haloperidol , droperidol).

– Altele (de exemplu bepridil, cisaprida, difemanil, eritromicina i.v., halofantrin,

mizolastin, pentamidina, sparfloxacina, terfenadina, vincamina i.v).

Miorelaxante nedepolarizante (de exemplu tubocurarina): Efectul miorelaxantelor

nedepolarizante poate fi potentat de hidroclorotiazida .

Medicamente antidiabetice (insulina si antidiabetice orale): Tratamentul cu o tiazida

poate influenta toleranta la glucoza. Poate fi necesara ajustarea dozelor medicamentelor
antidiabetice

Metformina: Metformina trebuie utilizata cu precautie datorita riscului de acidoza

lactica indus de o posibila insuficienta renala functionala legata de hidroclorotiazida .

Beta-blocante si diazoxid: Efectul hiperglicemiant al beta-blocantelor altele decat

nebivololul si al diazoxidului poate fi intensificat de catre tiazide.

Catecolamine (de exemplu noradrenalina): Efectul catecolaminelor poate fi scazut.

Medicamentele utilizate pentru tratamentul gutei (probenecid, sulfinpirazona si

alopurinol): Poate fi necesara ajustarea dozei de medicamente uricozurice , deoarece
hidroclorotiazida poate determina cresterea concentratiei serice de acid uric. Poate fi necesara

43
cresterea dozei de probenecid sau sulfinpirazona. Administrarea concomitenta a unui tiazidic
poate determina cresterea incidenfei reactiilor de hipersensibilitate la alopurinol.

Amantadina : Tiazidele pot determina cresterea riscului de reactii adverse determinate

de amantadina.

Salicilati: In cazul dozelor mari de salicilafi, hidroclorotiazida poate intensifica efectul

toxic al salicilafilor asupra sistemului nervos central.

Ciclosporina : Tratamentul concomitent cu ciclosporina poate determina cresterea

riscului de hiperuricemie si de complicatii de tipul gutei.

Substante de contrast cu iod: In cazul deshidratarii indusa de diuretice exista un risc

crescut de insuficienta renala acuta, in special la doze mari de medicamente cu iod. Pacientii
trebuie rehidratafi inainte de administrare.

Posibile interactiuni legate atat de nebivolol cat si de hidroclorotiazida :

– Utilizari concomitente care trebuie avute in vedere

Alte medicamente antihipertensive: pot exista efecte hipotensive aditive sau de

potentare in timpul tratamentului concomitent cu alte medicamente antihipertensive.

Antipsihotice , antidepresive triciclice, barbiturice, medicamente narcotice si alcool

etilic: administrarea concomitenta a Co-Nebilet cu aceste medicamente poate accentua efectul
hipotensiv sau/si poate duce la hipotensiune arteriala posturala.

Interactiuni farmacocinetice:

Nebivolol

Deoarece metabolizarea nebivololului implica izoenzima CYP2D6, administrarea

concomitenta cu substante care inhiba aceasta enzima, in special paroxetina, fluoxetina,
tioridazina si chinidina poate duce la concentratii plasmatice crescute de nebivolol asociate cu
un risc crescut de bradicardie excesiva si de evenimente adverse.

Administrarea concomitenta de cimetidina a determinat cresterea concentratiilor

plasmatice de nebivolol, fara modificarea efectului clinic. Administrarea concomitenta de
ranitidina nu a afectat farmacocinetica nebivolului. Cele doua medicamente pot fi prescrise
concomitent cu conditia ca Co-Nebilet sa se administreze la masa, iar antiacidul intre mese.

44
 Asocierea nebivololului cu nicardipina a determinat o crestere usoara a concentratiilor
plasmatice a ambelor medicamente, fara modificarea efectului clinic. Administrarea
concomitenta de alcool etilic, furosemid sau hidroclorotiazida nu a afectat farmacocinetica
nebivololului. Nebivololul nu a afectat farmacocinetica sau farmacodinamia warfarinei.

Hidroclorotiazida

Absorbtia hidroclorotiazidei este afectata in prezenfa rasinilor schimbatoare de anioni

(de exemplu colestiramina si colestipol ).

Medicamente citotoxice: In cazul utilizarii concomitente de hidroclorotiazida si

medicamente citotoxice (de exemplu ciclofosfamida, fluorouracil , metotrexat) este de
asteptat cresterea toxicitafii la nivelul maduvei osoase hematogene (in special
granulocitopenie ).

Reactii adverse

Evenimentele adverse sunt prezentate separat pentru fiecare substanta activa in parte.
Nebivolol

Reactiile adverse raportate dupa administrarea de nebivolol singur, care in majoritatea

cazurilor sunt usoare pana la moderate, sunt enumerate mai jos, in functie de clasificarea pe
aparate, sisteme si organe si in functie de frecventa:

In cazul unora dintre antagonistii beta-adrenergici au fost raportate, de asemenea,

urmatoarele reactii adverse: halucinafii, psihoze, stare de confuzie, extremitati reci/cianotice,
fenomen Raynaud, xeroftalmie si toxicitate oculo-muco-cutanata de tip practolol.

Hidroclorotiazida

Evenimentele adverse care au fost raportate in cazul utilizarii hidroclorotiazidei in

monoterapie includ urmatoarele:

Tulburari hematologice si limfatice: leucopenie, neutropenie, agranulocitoza,

trombocitopenie , anemie aplastica, anemie hemolitica, afectarea maduvei osoase. Tulburari
ale sistemului imunitar: reactii anafilactice.

45
 Tulburari metabolice si de nutrifie: anorexie, deshidratare, guta, diabet zaharat, alcaloza
metabolica, hiperuricemie, dezechilibru electrolitic (incluzand hiponatriemie, hipokaliemie ,
hipomagneziemie, hipocloremie , hipercalcemie ), hiperglicemie, hiperamilazemie.

Tulburari psihice: apatie, stare de confuzie, depresie , stare de nervozitate, agitafie,

tulburari de somn . Tulburari ale sistemului nervos: convulsii, scaderea progresiva a
constienfei, coma, cefalee, ameteli, parestezie, pareze.

Tulburari oculare: xantopsie, vedere incefosata, miopie (agravare), reducerea secrefiei

lacrimale. Tulburari acustice si vestibulare: vertij . Tulburari cardiace: aritmii cardiace,
palpitafii.

Tulburari vasculare: hipotensiune arteriala ortostatica, tromboza , embolism, soc .

Tulburari respiratorii, toracice si mediastinale: deprimare respiratorie, pneumonie,

afecfiuni pulmonare interstifiale, edem pulmonar.

Tulburari gastro-intestinale: xerostomie, greafa, varsaturi, disconfort gastric, diaree,

constipafie, durere abdominala, ileus paralitic, flatulenta, sialadenita , pancreatita. Tulburari
hepatobiliare: icter colestatic, colecistita.

Tulburari cutanate si ale fesutului subcutanat : prurit, purpura, urticarie, reactii de

fotosensibilitate , reactii cutanate tranzitorii, lupus eritematos cutanat , vasculita necrozanta,
necroliza epidermica toxica.

Tulburari musculo-scheletice si ale fesutului conjunctiv: spasme musculare, mialgii.

Tulburari renale si ale cailor urinare: afectare renala, insuficienta renala acuta, nefrita
interstifiala, glicozurie.

Tulburari ale aparatului genital si sanului: disfunctie erectila.

Tulburari generale si la nivelul locului de administrare: astenie, febra , stare de

oboseala, sete. Investigatii diagnostice: modificarea electrocardiogramei, crestere a
colesterolului sanguin, crestere a valorii trigliceridelor.

Proprietati farmacodinamice:

Co-Nebilet este o combinatie de nebivolol, un antagonist selectiv al beta-receptorilor si

hidroclorotiazida , un diuretic tiazidic. Combinatia acestor medicamente are un efect

46
antihipertensiv aditiv, reducand tensiunea arteriala mai mult decat fiecare component in parte
separat.

Nebivolol este un amestec racemic de doi enantiomeri, SRRR-nebivolol (sau d-

nebivolol) si RSSS-nebivolol (sau l-nebivolol). El combina doua actiuni farmacologice:

• Este un antagonist competitiv si selectiv al beta-receptorilor: acest efect este atribuit

enantiomerului SRRR (d-enantiomer).

• Are proprietati vasodilatatoare usoare, datorita interactiunii cu calea L-arginina/oxid

nitric. Doze unice si multiple de nebivolol scad frecventa cardiaca si tensiunea arteriala in
repaus si in timpul efortului fizic , atat la subiecfii normotensivi cat si la pacientii hipertensivi.
Efectul antihipertensiv se menfine in timpul tratamentului cronic . La doze terapeutice,
nebivololul nu prezinta efect antagonist alfa-adrenergic.

In timpul tratamentului pe termen scurt si cronic cu nebivolol la pacientii hipertensivi

rezistenfa vasculara sistemica este scazuta. Desi alura ventriculara scade, scaderea debitului
cardiac in repaus si in timpul efortului fizic , poate fi limitata datorita cresterii volumului
bataie. Importanfa clinica a acestor diferente hemodinamice comparativ cu alte blocante beta1
nu a fost stabilita. La pacientii hipertensivi, nebivololul creste raspunsul vascular la
acetilcolina (ACh) mediat de NO care este scazut la pacientii cu disfunctie endoteliala.

Experimentele in vitro si in vivo la animale au aratat ca nebivololul nu are activitate

simpatomimetica intrinseca.

Experimente in vitro si in vivo la animale au aratat ca la doze farmacologice nebivololul

nu are nicio actiune de stabilizare a membranei.

La voluntari sanatosi, nebivololul nu are niciun efect semnificativ asupra rezistenfei sau
capacitatii de efort maxime.

Hidroclorotiazida este un diuretic tiazidic. Tiazidele afecteaza mecanismele tubulare

renale de reabsorbtie a electrolifilor, crescand in mod direct eliminarea de sodiu si clorura in
cantitafi aproximativ echivalente. Actiunea diuretica a hidroclorotiazidei scade volumul
plasmatic, creste activitatea plasmatica a reninei si creste sinteza de aldosteron, cu cresterea
consecutiva a pierderilor renale de potasiu si bicarbonat si scaderea kaliemiei. In cazul
hidroclorotiazidei, debutul diurezei apare la aproximativ 2 ore, iar efectul maxim apare la
aproximativ 4 ore dupa administrarea dozei, actiunea persistand aproximativ 6-12 ore.

47
 Proprietati farmacocinetice

Administrarea concomitenta de nebivolol si hidroclorotiazida nu are niciun efect asupra

biodisponibilitafii niciuneia dintre substantele active. Comprimatul ce confine combinatia lor
este bioechivalent cu administrarea concomitenta a componentelor separate.

Nebivolol

Absorbtie

Ambii enantiomeri de nebivolol se absorb rapid dupa administrarea pe cale orala.

Absorbtia nebivololului nu este afectata de alimente; nebivololul poate fi administrat cu sau
fara alimente. Biodisponibilitatea orala a nebivololului este in medie de 12% la
metabolizatorii rapizi si este practic completa, la metabolizatorii lenti. La starea de echilibru si
la aceleasi doze, concentratia plasmatica maxima a nebivololului nemetabolizat este de
aproximativ 23 de ori mai mare la metabolizatorii lenti fata de cei rapizi. Daca se iau in
considerare medicamentul nemetabolizat si metabolifii activi, diferenta in ceea ce priveste
concentratiile plasmatice maxime este de 1,3 -1,4 ori. Din cauza variafiilor ratei de
metabolizare, doza de Co-Nebilet trebuie intotdeauna ajustata cerinfelor individuale ale
pacientului: astfel, este posibil ca metabolizatorii lenti sa necesite scaderea dozelor.
Concentratiile plasmatice sunt proporfionale cu doza , pentru doze cuprinse intre 1 si 30 mg.
Farmacocinetica nebivololului nu este influentata de varsta.

Distributie

In plasma, ambii enantiomeri de nebivolol se leaga predominant de albumina.

Legarea de proteinele plasmatice este de 98,1% pentru SRRR-nebivolol si de 97,9% pentru
RSSS-nebivolol.

Metabolizare

Nebivololul se metabolizeaza extensiv, partial la hidroxi-metabolifi activi. Nebivololul

se metabolizeaza prin hidroxilare aromatica si aliciclica, N-dealchilare si glucuronoconjugare;
in plus se formeaza glucuronoconjugafi ai hidroxi-metabolifilor. Metabolizarea nebivololului
prin hidroxilare aromatica se supune polimorfismului genetic oxidativ, dependent de
CYP2D6.

Eliminare

48
 La metabolizatorii rapizi, timpul de injumatatire plasmatica prin eliminare al
enantiomerilor de nebivolol este aproximativ de 10 ore. La metabolizatorii lenti, acesta este de
3-5 ori mai mare. La metabolizatorii rapizi, concentratiile plasmatice de enantiomer RSSS
sunt pufin mai mari decat cele de enantiomer SRRR. La metabolizatorii lenti, diferenta este
mai mare. La metabolizatorii rapizi, timpul de injumatatire plasmatica prin eliminare al
hidroximetabolifilor ambilor enantiomeri este aproximativ de 24 de ore si este aproximativ
doua ori mai mare la metabolizatorii lenti.

Concentratiile plasmatice la starea de echilibru la majoritatea subiecfilor (metabolizatori

rapizi) sunt atinse in primele 24 de ore pentru nebivolol si in cateva zile pentru metabolifii
hidroxi. La o saptamana dupa administrare, 38% din doza se elimina prin urina si 48% prin
materiile fecale. Eliminarea urinara de nebivolol nemodificat este mai mica de 0,5% din
doza .

Hidroclorotiazida

Absorbtie

Hidroclorotiazida este bine absorbita (65-75%) dupa administrarea orala. Concentratia

plasmatica este legata in mod liniar de doza administrata. Absorbtia hidroclorotiazidei
depinde de durata tranzitului intestinal, fiind mai mare in cazul in care tranzitul intestinal este
lent, de exemplu in cazul ingestiei de alimente. La monitorizarea concentratiilor plasmatice
timp de cel pufin 24 de ore, s-a observat ca timpul de injumatatire plasmatica variaza intre 5,6
si 14,8 ore, iar concentratiile plasmatice maxime s-au inregistrat intre 1 si 5 ore dupa
administrarea dozei.

Distributie

Hidroclorotiazida se leaga in proporfie de 68% de proteinele plasmatice, iar volumul

sau de distribufie aparent este de 0,83-1,14 l/kg. Hidroclorotiazida traverseaza bariera
placentara, insa nu si bariera hematoencefalica.

Metabolizare

Metabolizarea hidroclorotiazidei este foarte redusa. Aproximativ toata cantitatea de

hidroclorotiazida este eliminata in urina sub forma nemodificata.

Eliminare

49
 Hidroclorotiazida se elimina in principal pe cale renala. Peste 95% din hidroclorotiazida
apare la nivel urinar nemodificata la 3-6 ore dupa administrarea unei doze pe cale orala. La
pacientii cu boli renale, concentratiile plasmatice de hidroclorotiazida sunt crescute, iar timpul
de injumatatire prin eliminare este prelungit.

Tanydon HCT

Tanydon HCT 80 mg/12,5 mg comprimate

Tanydon HCT 80 mg/25 mg comprimate telmisartan/hidroclorotiazidă

Descriere: Tanydon HCT este o asociere de două substanţe active, telmisartan şi

hidroclorotiazidă într-un singur comprimat. Ambele substanţe ajută la controlul tensiunii
arteriale mari.

- Telmisartanul aparţine unui grup de medicamente cunoscute sub denumirea de

antagonişti ai receptorilor angiotensinei II. Angiotensina II este o substanţă produsă în
organism, care determină îngustarea vaselor sanguine, ceea ce va face să crească tensiunea
arterială. Telmisartanul determină blocarea acestui efect al angiotensinei II, realizând
relaxarea vaselor sanguine şi micşorând astfel tensiunea arterială.

- Hidroclorotiazida aparţine unui grup de medicamente cunoscute sub denumirea de

diuretice tiazidice, care vă determină creşterea cantităţii de urină, ceea ce conduce la scăderea
tensiunii arteriale.

50
 Dacă nu este tratată, hipertensiunea arterială poate afecta vasele sanguine din câteva
organe, ceea ce poate determina uneori infarct miocardic, insuficienţă cardiacă sau renală,
accident vascular cerebral sau orbire. În mod obişnuit, nu apar simptome ale hipertensiunii
arteriale înainte de apariţia afecţiunilor. Prin urmare, este necesară măsurarea cu regularitate a
tensiunii arteriale pentru a verifica dacă aceasta este sau nu în limite normale.

Tanydon HCT este utilizat pentru tratamentul tensiunii arteriale mari (hipertensiune
arterială esenţială) la adulţi a căror tensiune arterială este insuficient controlată dacă
telmisartanul este administrat singur.

Precautii: Nu luaţi Tanydon HCT - dacă sunteţi alergic la telmisartan sau la oricare
dintre celelalte componente ale acestui medicament

- dacă sunteţi alergic la hidroclorotiazidă sau la orice alte medicamente derivate de

sulfonamidă.

- dacă sunteţi gravidă de mai mult de 3 luni

- dacă aveţi afecţiuni grave ale ficatului, cum sunt colestază sau obstrucţie biliară
(dificultate a eliminării bilei din vezica biliară) sau altele.

- dacă aveţi o afecţiune severă a rinichilor.

- dacă medicul dumneavoastră descoperă că aveţi o concentraţie scăzută de potasiu sau

o concentraţie crescută de calciu în sângele dumneavoastră care nu ar reacţiona bine la
tratament.

- dacă aveţi diabet zaharat sau funcţia rinichilor afectată şi urmaţi tratament cu un
medicament pentru scăderea tensiunii arteriale care conţine aliskiren. Dacă sunteţi în oricare
din situaţiile de mai sus, informaţi medicul dumneavoastră sau farmacistul înainte de a lua
Tanydon HCT.

Atenţionări şi precauţii

- tensiune arterială mică (hipotensiune arterială), care apare mai ales atunci când sunteţi
deshidratat (pierdere excesivă a apei din corp) sau prezentaţi deficit de sare din cauza unui
tratament diuretic (comprimate pentru eliminarea apei), diete sărace în sare, diaree, vărsături
sau hemodializă.

51
 - afecţiune renală sau transplant de rinichi.

- stenoză a arterei renale (îngustare a vaselor de sânge într-unul sau în ambii rinichi).

- afecţiune a ficatului. - probleme cardiace.

- diabet zaharat.

- gută. - concentraţii crescute ale aldosteronului (retenţie de apă şi sare în organism,

asociate cu dezechilibrul diferitelor minerale din sânge).

- lupus eritematos sistemic

- substanţa activă hidroclorotiazida poate produce o reacţie neobişnuită, care are ca

rezultat scăderea vederii şi durere la nivelul ochiului. Acestea pot fi simptome ale unei creşteri
a presiunii în ochi şi este posibil să apară într-un interval de ore până la săptămâni de când
luaţi Tanydon HCT. Dacă nu este tratată, aceasta poate determina afectarea permanentă a
vederii.

Reacţii adverse posibile Sepsis*(deseori numit „otrăvirea sângelui”, care este o

infecţie gravă cu răspuns inflamator al întregului corp), inflamarea rapidă a pielii şi
mucoaselor (angioedem); aceste reacţii adverse sunt rare (pot afecta până la 1 din 1000
persoane) dar sunt extrem de grave, iar pacienţii trebuie să nu mai ia acest medicament şi să
se adreseze imediat medicului. Dacă aceste efecte nu sunt tratate, pot avea o 5 evoluţie letală.
În urma tratamentului cu telmisartan a fost observată o incidenţă crescută a sepsisului, care nu
poate fi exclusă în cadrul tratamentului cu telmisartan/hidroclorotiazidă.

Administrare:

Doza uzuală de Tanydon este de un comprimat pe zi. Încercaţi să luaţi comprimatul la

aceeaşi oră în fiecare zi.

La majoritatea pacienţilor, doza uzuală de Tanydon pentru controlul tensiunii arteriale

timp de 24 de ore este un comprimat de 40 mg o dată pe zi. Medicul dumneavoastră poate să
vă recomande o doză mai mică, de 20 mg pe zi sau o doză mai mare, de 80 mg pe zi. Tanydon
poate fi utilizat în asociere cu diuretice cum este hidroclorotiazida, pentru care s-a demonstrat
că au un efect aditiv cu Tanydon în scăderea tensiunii arteriale.

52
 Pentru a reduce evenimentele cardiovasculare, doza uzuală de Tanydon este de un
comprimat 80 mg o dată pe zi.

La începutul tratamentului de prevenţie cu Tanydon, trebuie monitorizată frecvent

tensiunea arterială.

În cazul în care ficatul dumneavoastră nu funcţionează normal, doza uzuală nu trebuie

să depăşească 40 mg o dată pe zi.

Micardis Plus 80+12.5mg cp.  

Indicatii: MicardisPlus se utilizeaza la pacientii cu hipertensiune esentiala ( tensiune

arteriala ridicata), care nu este controlata adecvat numai cu telmisartan. 

Prin „esentiala ” se intelege ca tensiunea arteriala ridicata nu este cauzata de nicio alta
afectiune. Siguranta si eficacitatea MicardisPlus nu au fost stabilite la pacienti cu varste sub
18 ani. Medicamentul se poate elibera numai pe baza de reteta. 

Prezentare: MicardisPlus este un medicament care contine doua substante active,

telmisartan si hidroclorotiazida . Este disponibil sub forma de comprimate ovale (rosii si albe:
40 sau 80 mg de telmisartan si 12,5 mg de hidroclorotiazida ; galbene si albe: 80 mg de
telmisartan si 25 mg de hidroclorotiazida ). 

Administrare: MicardisPlus se administreaza pe cale orala, o data pe zi, cu lichide, cu

sau fara alimente . Doza de MicardisPlus care se administreaza depinde de doza de
telmisartan care i-a fost administrata anterior pacientului: pacientilor care primeau 40 mg de

53
telmisartan trebuie sa li se administreze comprimate de 40/12,5 mg, iar pacientilor care
primeau 80 mg de telmisartan trebuie sa li se administreze comprimate de 80/12,5 mg.
Comprimatele de 80/25 mg se administreaza pacientilor a caror tensiune arteriala nu este
controlata cu comprimate de 80/12,5 mg sau care au fost stabilizati prin administrarea
separata a celor doua substante active inainte de a se incepe tratamentul cu MicardisPlus. 

Actiune: MicardisPlus contine doua substante active, telmisartan si hidroclorotiazida .

Telmisartan este un „antagonist al receptorilor angiotensinei II”, ceea ce inseamna ca
blocheaza actiunea unui hormon din organism, denumit angiotensina II. Angiotensina II este
un vasoconstrictor puternic (o substanta care ingusteaza vasele sanguine). Prin blocarea
receptorilor de care se leaga in mod normal angiotensina II, telmisartanul opreste efectul
hormonului, permitand largirea vaselor sanguine. 

Hidroclorotiazida este un diuretic , acesta reprezentand un alt tip de tratament pentru

hipertensiune . Ea actioneaza prin cresterea volumului de urina , reducerea cantitatii de lichid
din sange si reducerea tensiunii arteriale. Combinatia celor doua substante active are un efect
cumulativ, reducand tensiunea arteriala mai mult decat fiecare medicament administrat in
monoterapie. Prin scaderea tensiunii arteriale, se reduce riscul cauzat de tensiunea arteriala
ridicata, cum ar fi acela de a suferi un atac cerebral . 

Efecte secundare: Cele mai frecvente efecte secundare asociate cu MicardisPlus

(observate la 1 pana la 10 pacienti din 100) sunt bronsita (inflamarea plamanilor), faringita
(dureri in gat), sinuzita (inflamarea sinusurilor, cai de trecere umplute cu aer, situate in oasele
din jurul nasului si ochilor ), infectii ale cailor respiratorii superioare ( raceli ), infectii ale
tractului urinar (infectii ale structurilor care transporta urina ), hipercolesterolemie
(concentratii ridicate de colesterol in sange), hipokaliemie (concentratii scazute de potasiu in
sange), anxietate , ameteala, vertij (senzatia de ameteala), dureri abdominale (de burta), diaree
, dispepsie ( arsuri ), gastrita (inflamarea „captuselii” stomacului), eczema (senzatia de
mancarime a pielii, piele cu crusta ), artralgie (dureri articulare), osteoartrita (inflamarea si
durerea articulatiilor), spasme musculare , dureri ale extremitatilor (brate si picioare ), mialgie
(durere musculara ), disfunctia erectila (incapacitatea de a obtine sau de a mentine erectia),
afectiune asemanatoare gripei si dureri .

MicardisPlus nu se administreaza persoanelor care pot prezenta hipersensibilitate

( alergie ) la telmisartan, hidroclorotiazida , sulfonamida sau la oricare dintre celelalte
ingrediente (inclusiv sorbitol ). Nu poate fi administrat femeilor insarcinate care au depasit

54
luna a treia de sarcina sau care alapteaza. Nu este recomandata utilizarea lui in primele trei
luni de sarcina . De asemenea, MicardisPlus nu trebuie administrat persoanelor cu probleme
grave de ficat , rinichi sau bila , cu concentratii prea scazute de potasiu in sange sau
concentratii prea ridicate de calciu in sange. 

Trebuie acordata o atentie speciala in cazul administrarii MicardisPlus in paralel cu alte

medicamente care afecteaza concentrati ile de potasiu din sange. Lista completa a acestor
medicamente se afla in prospect.

ALTE MEDICAMENTE CARE AU IN COMPONENTA

HIDROCLOROTIAZIDA:

VALSARTAN HCT ACTAVIS

80 mg/12,5 mg comprimate filmate

160 mg/12,5 mg comprimate filmate

160 mg/25 mg comprimate filmate

Valsartan/hidroclorotiazidă

LOSARTAN/HIDROCLOROTIAZIDA TECNIMEDE 50 mg/12,5 mg, comprimate

filmate   

CANDESARTAN/HIDROCLOROTIAZIDA MYLAN

Candesartan/Hidroclortiazidă Mylan 8 mg/12,5 mg comprimate

Candesartan/Hidroclortiazidă Mylan 16 mg/12,5 mg comprimate

(candesartan cilexetil /hidroclortiazidă)

55
 4.2. CICLOPENTIAZIDA

Ciclopentiazida are efect asemanator, de aceeasi durata cu hidroxiclorotiazida, dar doza

utila este mai mica – 0,25-1 mg/zi.

4.3. METILCLOTIAZIDA

Metilclotiazida actioneaza timp de 12-24 de ore. Se administreaza in doze de 2,5-10

mg/zi.

Denumiri comerciale

1. Aquaresen
2. Aquatensen
3. Duretic
4. Enduron
5. Enduronum

4.4. BUTIZIDA

56
 O alta tiazida relativ frecvent folosita este butizida care are ca unitate de doza 5 mg,
avand deci potenta mai mare, restul parametrilor fiind aceiasi ca in cazul hidroclorotiazidei.

4.5. CLOROTIAZIDA

Este un diuretic tiazinic cuutilizari si actiuni asemanatoare hidroclorotiazidei.

Denumiri comerciale:

Supres 150 Tab (Chlorothiazide + Methyldopa)

Supres 250 Tab (Chlorothiazide + Methyldopa)

4.6. CLORTALIDONA

Este o benzenesulfonamida-ftalimidina care tautomerizeaza la forma benzofenonica,

fiind considerata drept diuretic de tip tiazionic.

Denumiri comerciale

57
Mixturi comerciale

Tenoretic (chlorthalidone + atenolol)

Denumire chimica IUPAC

2-chloro-5-(1-hydroxy-3-oxo-2H-isoindol-1-yl)benzenesulfonamide

Formula chimica C14H11ClN2O4S

Solubilitate experimentala in apa 120 mg/L

4.7. METOLAZONE

Este o  quinazolin-sulfonamida care este considerata drept diuretic asemanator clasei

tiazidei cu actiune lunga fiind recomandat in insuficienta renala cronica. Scade presiunea
sanguina si creste pierderea potasiului.

Metolazone acționeaya asupra tuburilor distal, crescand astfel secreția apei și sodiului
dar și a potasiului și protonului. Utiliyat in tratarea edemei determinata de insuficiența cardiac
și iregularitațile adrenale, inclusive sindromul nefrotic.

Sinonime

1. Metolazona [INN-Spanish]
2. Metolazonum [INN-Latin]

Denumiri comerciale

1. Diulo

4.8. POLITIAZIDA

58
 Politiazida este o tiazida cu durată mai lungă de acţiune (peste 24 ore).

4.9. CICLOTIAZIDA

Ciclotiazida are un efect prelungit in jur de 24 de ore. Dozele utile sunt de 1-6mg/zi.

4.10 ALTE DIURETICE TIAZIDICE

In ultima vreme au aparut o serie de medicamente diuretice a caror structura chimica nu

este tiazidica dar care au toate proprietatile diuretice ale tiazidelor, inclusiv mecanismul de
aetiune. Aceste medicamente sunt numite uneori false tiazide, alteori sunt considerate
diuretice de tip tiazidic, iar alteori sunt considerate pur si simplu tiazide, desi au alta structura
chimica. Principala lor diferenta farmacologica fata de tiazidele adevarate este durata lunga a
efectului diuretic la care se adauga, uneori, un efect vasodilatator mai intens dedit al tiazidelor
utilizate ca diuretice. Astfel sunt clortalidona, clopamida, indapamida s.a., a caror durata de
actiune este mai lunga de 24 de ore. Aceste medicamente sunt considerate de preferat in
tratamentul de fond al hipertensiunii arteriale atiit prin durata lunga a efectului ciit si prin
intensitatea efectului vasodilatator. Pentru indapamida se considera spre exemplu ca la doze Ie
obisnuite (2,5 mg) actioneaza in hipertensiunea arteriala in principal prin vasodilatatie si
numai la doze mai mari, impuse de evolutia bolii, se adauga un efect diuretic tipic tiazidic, la
efectul vasodilatator.

59
 Indapamida are durată lungă de acţiune, efect vasodilatator propriu, nu prezintă efecte
adverse ca hiperglicemie şi hiperlipidemie, produce hiperuricemie slabă.

Denumiri comerciale:

INDAPAMID LPH® 2,5 mg, comprimate filmate

Substanța activă: Indapamidă

Afecțiuni: hipertensiune arterială esenţială

Acțiune terapeutică: diuretic cu acţiune de intensitate medie

Format: comprimate filmate

Producător: S.C. LaborMed Pharma S.A.

Indicaţii terapeutice: Hipertensiune arterială esenţială.

60
 Contraindicaţii: Hipersensibilitate la indapamidă, alte sulfonamide sau la oricare dintre
excipienţii produsului.

Insuficienţă renală severă.

Encefalopatie hepatică sau insuficienţă hepatică severă.

Hipopotasemie.

Precauţii: Deoarece produsul conţine lactoză, nu se recomandă la pacienţi cu deficit de

lactază, galactozemie congenitală sau sindrom de malabsorbţie a glucozei/galactozei.

Concentraţia plasmatică a sodiului trebuie masurată înaintea începerii tratamentului,

apoi la intervale de timp regulate. Orice tratament diuretic poate determina hiponatremie,
uneori cu consecinţe grave. Scăderea concentraţiei plasmatice a sodiului poate fi iniţial
asimptomatică, de aceea monitorizarea periodică, chiar mai frecventă în cazul pacienţilor
vârstnici sau cu ciroză hepatică este obligatorie.

Depleţia de potasiu cu hipopotasemie este unul din riscurile majore ale tratamentului cu
diuretice tiazidice şi înrudite cu acestea. Riscul de instalare a hipopotasemiei (<3,4 mmol/l)
trebuie prevenit la anumite grupe de pacienţi cu risc crescut, cum ar fi pacienţii vârstnici
şi/sau subnutriţi şi/sau trataţi polimedicamentos, pacienţii cu ciroză hepatică cu edeme şi
ascită, pacienţii coronarieni şi cei cu insuficienţă cardiacă. Hipopotasemia creşte toxicitatea
cardiacă a digitalicelor, precum şi riscul de tulburări de ritm cardiac.

Diureticele tiazidice şi înrudite pot să scadă excreţia urinară de calciu şi pot determina o
creştere uşoară şi tranzitorie a calcemiei. Hipercalcemia persistentă şi marcată se poate datora
unui hiperparatiroidism nediagnosticat. Tratamentul cu diuretice tiazidice trebuie întrerupt
înainte de investigarea funcţiei paratiroidiene.

Interacţiuni: Asocierea indapamidei cu litiul este nerecomandată deoarece determină

creşterea litemiei cu risc de efecte toxice, ca şi în cazul unui regim desodat (scade excreţia
urinară de litiu). Dacă totuşi este necesară administrarea diureticelor la pacienţi trataţi cu litiu,
se impune monitorizarea litemiei şi ajustarea dozelor.

Tratamentul concomitent cu medicamente care pot determina torsada vârfurilor - altele

decât antiaritmicele - (astemizol, bepridil, eritromicină iv, halofantrină, pentamidină,

61
sultopridă, terfenadină, vincamină) - poate determina torsada vârfurilor; hipokaliemia,
bradicardia şi preexistenţa intervalului QT alungit sunt factori favorizanţi.

Asocierea cu antiinflamatoare nesteroidiene AINS (sistemice) sau salicilaţi în doze mari

impune prudenţă deoarece acestea pot să scadă eficacitatea antihipertensivă a indapamidei.

De asemenea, la pacienţii deshidrataţi, asocierea indapamidei cu AINS poate determina

insuficienţă renală acută (prin scăderea filtrării glomerulare). Se recomandă hidratarea
pacientului şi monitorizarea funcţiei renale înaintea începerii tratamentului.

Asocierea cu alte hipokaliemiante: amfotericină B (i.v.), gluco- şi mineralocorticoizi

(sistemici), tetracosactidă, laxative stimulante - creşte riscul hipopotasemiei prin efect aditiv.

Se recomandă monitorizarea kaliemiei şi corectarea acesteia. Aceste măsuri se iau în

considerare mai ales în cazul tratamentului digitalic concomitent.

Se recomandă administrarea altor tipuri de laxative.

Tratamentul concomitent cu baclofen necesită atenţie deoarece potenţează efectul

antihipertensiv. La iniţierea tratamentului se recomandă hidratarea pacientului şi
monitorizarea funcţiei renale.

Asocierea cu digitalice impune prudenţă deoarece hipopotasemia favorizează efectele

toxice ale digitalicelor. La aceşti pacienţi se recomandă monitorizarea potasemiei, EKG-ului
şi dacă este necesar, reevaluarea atitudinii terapeutice.

Asocierea cu diuretice care economisesc potasiu (amilorid, spironolactonă, triamteren),

deşi indicată în anumite cazuri, necesită prudenţă deoarece, chiar la dozele recomandate nu
exclude apariţia hipopotasemiei sau, la pacienţii diabetici sau cu insuficienţă renală, a
hiperpotasemiei. Se recomandă monitorizarea potasemiei, EKG-ului, eventual reevaluarea
tratamentului.

Tratamentul concomitent cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA)

prezintă risc de hipotensiune arterială la prima doză şi/sau insuficienţă renală acută, dacă se
începe tratamentul cu un IECA în prezenţa depleţiei de natriu (în special la pacienţii cu
stenoză de arteră renală).

Asocierea cu medicamente antiaritmice care determină torsada vârfurilor - antiaritmice

din grupa I a (chinidină, hidrochinidină, disopiramidă), amiodaronă, bretilium, sotalol - creşte

62
riscul torsadei vârfurilor (hipopotasemia, bradicardia şi preexistenţa un interval QT lung sunt
factori predispozanţi). Se recomandă prevenirea hipopotasemiei şi, dacă este necesar,
corectarea ei, precum şi monitorizarea intervalului QT. In cazul apariţiei torsadei vârfurilor,
nu se recomandă administrarea de medicamente antiaritmice (control prin pace-maker).

Metformina poate favoriza apariţia acidozei lactice în prezenţa insuficienţei renale

funcţionale determinată de administrarea de diuretice, în special de diuretice de ansă.

Nu se recomandă administrarea metforminei când creatininemia depăşeşte 1,5 mg%

(135 µmoli/l) la barbaţi şi 1,2 mg% (110 µmoli/l) la femei.

Administrarea substanţelor de contrast iodate impune prudenţă la pacienţii trataţi cu

diuretice datorită riscului de insuficienţă renală acută, în special când sunt administrate doze
mari de substanţe de contrast iodate. Inaintea administrării acestora se recomandă rehidratarea
pacientului.

Tratamentul concomitent cu antidepresive triciclice, neuroleptice, necesită atenţie

deoarece acestea potenţează efectul antihipertensiv al indapamidei şi creşte riscul
hipotensiunii arteriale ortostatice (prin efect aditiv).

Administrarea de calciu sau săruri de calciu la pacienţii trataţi cu diuretice creşte riscul
de hipercalcemie.

Asocierea cu ciclosporină poate determina creşterea creatininemiei fără modificarea

concentraţiei plasmatice a ciclosporinei, chiar în absenţa depleţiei de apă şi sodiu.

Administrarea sistemică a corticosteroizilor scade efectul antihipertensiv al indapamidei

(prin favorizarea retenţiei hidrosaline).

Atenţionări speciale

La pacienţii cu insuficienţă hepatică, diureticele tiazidice şi substanţele înrudite cu

acestea, pot favoriza apariţia encefalopatiei hepatice. In acest caz, administrarea diureticului
trebuie întreruptă imediat.

Pacienţii care prezintă pe electrocardiogramă (EKG) un interval QT lung, congenital sau

iatrogen, au acelaşi risc ca şi în cazul hipopotasemiei.

63
 Hipopotasemia, ca şi bradicardia, sunt factori predispozanţi pentru aritmii severe, în
special ventriculare de tipul torsadei vârfurilor, potenţial letală.

În toate cazurile de mai sus este necesară monitorizarea frecventă a potasemiei. Primul
control al concentraţiei plasmatice a potasiului trebuie efectuat în prima săptămână după
începerea tratamentului. In caz de hipopotasemie, se recomandă corectarea acesteia.

La diabetici, se recomandă monitorizarea glicemiei, în special în prezenţa

hipopotasemiei.

La pacienţii cu hiperuricemie, poate creşte frecvenţa crizelor de gută.

Diureticele tiazidice şi înrudite au eficacitate maximă doar când funcţia renală este
normală sau doar uşor alterată (creatininemie ≤ 2,5 mg%, respectiv 220 µmol/l pentru un
adult). La vârstnici, valorile creatininemiei trebuie corectate în funţie de vârstă, greutate şi
sex.

Hipovolemia, secundară pierderii de apă şi sodiu indusă de iniţierea tratamentului cu un

diuretic, determină scăderea filtrării glomerulare şi creşterea concentraţiilor plasmatice ale
ureei şi creatininei. Această insuficienţă renală funcţională tranzitorie nu are nici o consecinţă
la pacienţii cu funcţie renală normală, dar poate agrava o insuficienţă renală preexistentă.

Sportivii trebuie atenţionaţi că indapamida, ca şi alte diuretice, sunt incluse în lista

substanţelor dopante.

Sarcina şi alăptarea

Administrarea diureticelor tiazidice şi înrudite trebuie evitată la gravide şi nu trebuie

niciodată administrate ca tratament al edemelor fiziologice din sarcină. Diureticele pot
produce ischemie feto-placentară, cu risc de hipotrofie fetală.

Deoarece indapamida se excretă în laptele matern, se va lua în considerare fie

întreruprea alăptării, fie întreruperea tratamentului.

Capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje

INDAPAMID LPH 2,5 mg nu influenţează capacitatea de reacţie, dar scăderea tensiunii
arteriale, în special la începutul tratamentului sau dacă este asociat cu un alt medicament
antihipertensiv poate influenţa negativ capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi

64
utilaje. Este recomandată evitarea acestui gen de activităţi până la observarea reactivităţii
individuale la tratament.

Doze şi mod de administrare

Doza zilnică recomandată este de maxim 2,5 mg indapamidă (1 comprimat

filmatINDAPAMID LPH 2,5 mg), de preferat dimineaţa.

Doze mai mari nu cresc eficacitatea antihipertensivă a indapamidei, dar pot creşte
efectul saluretic.

În cazuri severe, indapamida poate fi asociată cu alte medicamente antihipertensive cu

efecte aditive. Dozele fiecărui medicament antihipertensiv trebuie stabilite cu precauţie, mai
ales la începutul tratamentului.

Comprimatele filmate se administreaza pe cale orală.

Reacţii adverse

Majoritatea reacţiilor adverse raportate sunt dependente de doză.

Diureticele tiazidice şi înrudite, inclusiv indapamida, pot determina:

- în caz de insuficienţă hepatică, există posibilitatea instalării encefalopatiei hepatice;

- reacţii de hipersensibilitate, în special cutanate, la pacienţii cu teren atopic;

- erupţii maculopapuloase, purpură, posibilitatea agravării lupusului eritematos sistemic

preexistent;

- rar, au fost semnalate greaţă, constipaţie, uscăciunea gurii, vertij, stare de oboseală,
parestezii şi cefalee. In general, acestea se remit la reducerea dozei.

- foarte rar au fost semnalate cazuri de pancreatită.

- depleţie de potasiu cu hipopotasemie, care poate fi gravă în special la anumite grupe

de pacienţi;

-hiponatremie cu hipovolemie, responsabile de deshidratare şi hipotensiune arterială

ortostatică. Pierderea concomitentă de ioni de clor poate determina alcaloză metabolică
secundară compensatorie: incidenţa şi intensitatea acestui efect sunt mici.

65
 - în cursul tratamentului cu indapamidă pot să apară creşteri ale concentraţiei plasmatice
a acidului uric şi ale glicemiei; de aceea indicaţiile acestor diuretice trebuie atent evaluate la
pacienţii cu gută sau diabet zaharat.

- foarte rar au fost raportate modificări hematologice: trombocitopenie, leucopenie,

agranulocitoză, anemie aplastică, anemie hemolitică.

- foarte rar au fost semnalate cazuri de hipercalcemie.

ALTE MEDICAMENTE CE AU IN COMPOZITIE INDAPAMIDA:

TERTENSIF ‚ comprimate

INDATER, comprimate filmate

RAWEL SR, comprimate filmate cu eliberare prelungita

66
 COMBINATII:

NOLIPREL ARG 2,5 mg/0,625 mg, comprimate filmate

Indicatii: Tratamentul hipertensiunii arteriale esentiale.

Contraindicatii: Hipersensibilitate la perindopril, la orice alt inhibitor al enzimei de

conversie a angiotensinei (IECA) sau la sulfonamide; antecedente de edem angioneurotic
(edem Quincke) asociat cu terapia cu IECA; edem angioneurotic ereditar/idiopatic; sarcina;
alaptare; insuficienta renala severa (clearance creatinina

Administrare: Doza recomandata este de 1 comprimat pe zi, de preferat dimineata,

inainte de masa. Daca tensiunea arteriala nu este controlata adecvat, doza poate fi crescuta la
2 comprimate Noliprel Arg.

Compozitie: Comprimate cu 2,5 mg perindopril arginina si 0,625 mg indapamid ct. × 1

fl. × 30 comprimate

Atentionari: Este posibila aparitia unei tuse seci, caz in care va trebui consultat medicul
pentru a decide daca tratamentul trebuie continuat. Sportivii trebuie atentionati ca acest
produs contine o substanta activa ce poate determina o reactie pozitiva la testul antidoping.
Exista risc de aparitie a neutropeniei/agranulocitozei la pacientii imunodeprimati.

Reactii adverse: Tratamentul este in general bine tolerat. Acest medicament poate
determina insa aparitia unor reactii adverse la anumiti pacienti. Aceste efecte pot fi: astenie,
ameteala, vertij, cefalee, tulburari de dispozitie sau de somn, crampe musculare,
parestezii,hipotensiune arteriala, reactii alergice, eruptii cutanate (eruptii macropapulare,
purpura), agravarea lupusului eritematos diseminat preexistent, rar edem angioneurotic (edem
Quincke), tulburari gastro-intestinale (dureri de stomac, pierderea apetitului, greata, durere

67
abdominala, constipatie, tulburari ale senzatiei gustative), uneori poate sa apara o tuse seaca,
uscaciunea gurii, risc crescut de deshidratare la pacienti varstnici sau la cei cu insuficienta
cardiaca, modificari ale rezultatelor analizelor sanguine, mai ales ale concentratiei plasmatice
a potasiului, in special la pacienti in varsta sau subnutriti, a concentratiei plasmatice a
sodiului, calciului, ureei, creatininei, acidului uric, calciului si a glicemiei; in caz de IH poate
sa apara encefalopatie hepatica.

Prezentare ambalaj: 30 comprimate filmate.

Administrare: Doza recomandata este de 1 comprimat pe zi, de preferat dimineata,

inainte de masa. Daca tensiunea arteriala nu este controlata adecvat, doza poate fi crescuta la
2 comprimate Noliprel Arg.

Compozitie: Comprimate cu 2,5 mg perindopril arginina si 0,625 mg indapamid ct. × 1

fl. × 30 comprimate

Atentionari: Este posibila aparitia unei tuse seci, caz in care va trebui consultat medicul
pentru a decide daca tratamentul trebuie continuat. Sportivii trebuie atentionati ca acest
produs contine o substanta activa ce poate determina o reactie pozitiva la testul antidoping.
Exista risc de aparitie a neutropeniei/agranulocitozei la pacientii imunodeprimati.

Reactii adverse: Tratamentul este in general bine tolerat. Acest medicament poate
determina insa aparitia unor reactii adverse la anumiti pacienti. Aceste efecte pot fi: astenie,
ameteala, vertij, cefalee, tulburari de dispozitie sau de somn, crampe musculare,
parestezii,hipotensiune arteriala, reactii alergice, eruptii cutanate (eruptii macropapulare,
purpura), agravarea lupusului eritematos diseminat preexistent, rar edem angioneurotic (edem
Quincke), tulburari gastro-intestinale (dureri de stomac, pierderea apetitului, greata, durere
abdominala, constipatie, tulburari ale senzatiei gustative), uneori poate sa apara o tuse seaca,
uscaciunea gurii, risc crescut de deshidratare la pacienti varstnici sau la cei cu insuficienta
cardiaca, modificari ale rezultatelor analizelor sanguine, mai ales ale concentratiei plasmatice
a potasiului, in special la pacienti in varsta sau subnutriti, a concentratiei plasmatice a
sodiului, calciului, ureei, creatininei, acidului uric, calciului si a glicemiei; in caz de IH poate
sa apara encefalopatie hepatica.

68
 CO- PRENESSA

Substanța activă: Perindopril terţ-butilamină/Indapamidă

Descriere: Perindopril terţ-butilamină/Indapamidă Servier este o combinaţie între două

substanţe active, perindopril şi indapamidă. Este un medicament antihipertensiv şi se
utilizează în tratamentul tensiunii arteriale mari (hipertensiune arterială). Perindopril terţ-
butilamină/Indapamidă Servier este indicat la pacienţii care sunt trataţi deja cu perindopril 8
mg şi indapamidă 2,5 mg administrate sub formă de comprimate separate; aceşti pacienţi pot
să utilizeze, în schimb, un comprimat de Perindopril terţ-butilamină/Indapamidă Servier care
conţine ambele substanţe active.

Indicatii: Perindoprilul aparţine unei clase de medicamente numite inhibitori ai ECA.

Acestea acţionează prin lărgirea vaselor de sânge, ceea ce face mai uşoară pomparea de către
inima dumneavoastră a sângelui în vasele de sânge. Indapamida este un diuretic. Diureticele
măresc cantitatea de urină produsă de către rinichi. Totuşi, indapamida este diferită de alte
diuretice, deoarece determină doar o creştere uşoară a cantităţii de urină produse. Fiecare
dintre cele două substanţe active reduce tensiunea arterială şi acţionează împreună pentru a vă
controla tensiunea arterială.

Administrare:. Doza uzuală este de un comprimat pe zi. Este preferabil sa luaţi

comprimatul dimineaţa, înainte de masă. Înghiţiţi comprimatul cu o cantitate suficientă de
lichid, de exemplu cu un pahar cu apă.

Reacţii adverse posibile:

- umflarea feţei, buzelor, gurii, limbii sau gâtului, dificultăţi la respiraţie

- ameţeli severe sau leşin  

69
 - bătăi ale inimii neobişnuit de rapide sau neregulate.

  

Noliterax 10mg/2.5mg x 1fl. x 30cpr.film.

Descriere:

NOLITERAX 10 mg/2,5 mg este o combinatie intre doua substante active, perindopril

si indapamida. Este un medicament antihipertensiv si   se utilizeaza in tratamentul tensiunii
arteriale  mari (hipertensiune arteriala). NOLITERAX 10 mg/2,5 mg este indicat la pacientii
care sunt tratati deja cu perindopril 8 mg si indapamida 2,5 mg administrate sub forma de
comprimate separate; acesti pacienti pot sa  utilizeze, in  schimb, un c comprimat de
NOLITERAX  10 mg/2,5 mg  care  contine  ambele substante active.

 Indicatii: Perindoprilul apartine unei clase de medicamente numite inhibitori ai ECA.

Acestea actioneaza prin largirea vaselor de sange, ceea ce face mai usoara pomparea de catre
inima dumneavoastra a sangelui in vasele de sange. Indapamida este un diuretic. Diureticele
maresc cantitatea de urina produsa de catre rinichi. Totusi, indapamida este diferita de alte
diuretice, deoarece determina doar o crestere usoara a cantitatii de urina produse. Fiecare
dintre cele doua substante active reduce tensiunea arteriala si actioneaza impreuna pentru a va
controla tensiunea arteriala.

 Administrare: Doza uzuala este de un comprimat pe zi.

Reactii adverse posibile: durere de cap, ameteli, vertij, senzatie de furnicaturi si

intepaturi, tulburari de vedere, tinitus (senzatie de zgomote in urechi), senzatie de “cap usor”
datorita tensiunii arteriale mici, tuse, scurtarea respiratiei, tulburari gastro-intestinale (greata,
varsaturi, dureri abdominale, tulburari ale gustului, uscaciune a gurii, dispepsie sau dificultati

70
de digestie, diaree, constipatie), reactii alergice (cum sunt eruptii trecatoare pe piele,
mancarimi), crampe musculare, senzatie de oboseala

Perindopril tosilat Teva 2,5 mg/ 5 mg/ 10 mg, comprimate filmate

Substanța activă: perindopril tosilat

Acțiune terapeutică: inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei (ECA),

acţionează prin dilatarea vaselor de sânge

Descriere: Perindopril tosilat Teva este un inhibitor al enzimei de conversie a

angiotensinei (ECA). Aceste medicamente acţionează prin dilatarea vaselor de sânge, ceea ce
face mai uşoară pomparea de către inima dumneavoastră a sângelui în vasele de sânge. 

Perindopril tosilat Teva este utilizat: 

- pentru tratamentul tensiunii arteriale mari (hipertensiune arterială), 

-  [2,5 mg şi 5 mg] pentru tratamentul insuficienţei cardiace (o afecţiune în care inima

nu este capabilă să pompeze suficient sânge pentru a asigura nevoile organismului), 

-  pentru reducerea riscului de apariţie a evenimentelor cardiace, cum este infarctul

miocardic, la pacienţii cu boală coronariană stabilă (o afecţiune în care irigarea cu sânge a
inimii este redusă sau blocată) şi care au avut deja un infarct miocardic şi/sau li s-a efectuat o
intervenţie chirurgicală pentru îmbunătăţirea circulaţiei sângelui spre inimă prin dilatarea
vaselor de sânge care o irigă.

71
 Administrare:

 Dozele uzuale sunt după cum urmează: 

Hipertensiune arterială: doza uzuală de iniţiere şi de întreţinere este de 5 mg o dată pe

zi. După o lună, doza poate fi crescută la 10 mg o dată pe zi, dacă este necesar. 10 mg pe zi
este doza maximă recomandată pentru tensiune arterială mare. 

Dacă aveţi 65 de ani sau mai mult, doza uzuală de iniţiere este de 2,5 mg o dată pe zi.
După o lună, doza poate fi crescută la 5 mg o dată pe zi şi, dacă este necesar, la 10 mg o dată
pe zi. 

[2,5 mg şi 5 mg] Insuficienţă cardiacă: doza uzuală de iniţiere este de 2,5 mg o dată pe

zi. După două săptămâni, doza poate fi crescută la 5 mg o dată pe zi, care este doza maximă
recomandată pentru insuficienţă cardiacă.

Boală coronariană stabilă: doza uzuală de iniţiere este de 5 mg o dată pe zi. După două
săptămâni, doza poate fi crescută la 10 mg o dată pe zi, care este doza maximă recomandată
pentru această indicaţie. 

Dacă aveţi 65 de ani sau mai mult, doza uzuală de iniţiere este de 2,5 mg o dată pe zi.
După o săptămână, doza poate fi crescută la 5 mg o dată pe zi şi, după încă o săptămână, la 10
mg o dată pe zi. 

Reacţii adverse posibile: durere de cap, ameţeli, vertij, senzaţie de furnicături şi

înţepături, tulburări de vedere, tinitus (senzaţie de zgomote în urechi), stare confuzională
determinată de tensiunea arterială mică, tuse, scurtare a respiraţiei, tulburări gastro-intestinale
(greaţă, vărsături, dureri abdominale, tulburări ale gustului, dispepsie sau dificultăţi de
digestie, diaree, constipaţie), reacţii alergice (cum sunt erupţii trecătoare pe piele, mâncărimi),
crampe musculare, senzaţie de oboseală, 

72
 CONCLUZII

În tratamentul hipertensiunii arteriale recomandãrile pentru prima linie de tratament

rãmân betablocantele sau diureticele în doze mici. O tensiune țintã mai micã de 140/90 mm
Hg se obține la aproximativ jumãtate din pacienții tratați cu monoterapie. Doi sau mai mulți
agenți antihipertensivi din clase diferite pot fi utilizați pentru controlul TA la cei care nu
rãspund adecvat la monoterapie.

Combinațiile antihipertensive în dozã unicã sunt o opțiune importantã care combinã

eficacitatea antihipertensivã cu efectele secundare reduse și complianța mult mai bunã.
Combinațiile antihipertensive includ agenți din urmãtoarele clase farmacologice: diuretice și
diuretice care economisesc potasiu , betablocante și diuretice, inhibitori ai enzimei de
conversie și diuretice, antagoniști ai angiotensinei II și diuretice, blocante de calciu și
inhibitori ai enzimei de conversie.

Cel de al 6-lea raport al Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation

and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI) recomandã ca la pacienții cu HTA și fãrã
comorbiditãți sã se inițieze terapie cu doze mici de diuretice sau betablocante. Aceastã
recomandare este susținutã de studii care demonstreazã cã diureticele și betablocantele sunt
singurele medicamente care scad incidența stroke-ului și insuficienței cardiace congestive la
pacienții cu HTA. Diureticele în doze mici scad de asemenea incidența bolii cardiace
ischemice și mortalitatea cardiovascularã.

Diureticele sunt medicamente antihipertensive eficiente. Deoarece diureticele

contracareazã efectul de reținere a apei și sodiului al multor medicamente antihipertensive,
sunt medicamentele cele mai folosite în diverse combinații anihipertensive. Studii de lungã
duratã au arãtat cã diureticele reduc incidența stroke-ului, insuficienței cardiace congestive,
bolii cardiace ischemice și mortalitatea prin boli cardiovasculare. Totuși, efectele secundare
metabolice (hipopotasemie, creșterea lipidelor serice, a rezistenței la insulinã și a nivelurilor
acidului uric) contracareazã întrucâtva efectele pozitive cardiovasculare ale scãderii TA.
Asemenea efecte nu apar dacã diureticele sunt administrate în doze mici (6,25 sau 12,5 mg pe
zi de hidroclorotiazidã).

73
 Terapia combinatã cu un diuretic care economisește potasiu și un diuretic tiazidic
țintește reducerea riscului efectelor secundare metabolice, scade incidența hipopotasemiei
indusã de tiazidice. Combinațiile actuale includ spironolactona-hidroclorotiazida, triamteren-
hidroclorotiazida, amilorid-hidroclorotiazida. Se pare ca aceastã combinație între un diuretic
care economisește potasiu și un tiazidic reduce TA în aceeași mãsurã cu diureticele tiazidice
în monoterapie, dar efectele secundare sunt mult mai reduse.

Betablocantele determinã retenția de apã și sodiu. Diureticele pot determina reducerea

ușoara a volemiei care conduce la creșterea secreției de reninã de cãtre rinichi. Explicația
pentru combinarea unui betablocant cu un diuretic este urmãtoarea: betablocantul
contracareazã creșterea nivelului plasmatic al reninei indusã de diuretic, iar diureticul scade
retenția de apã și sodiu cauzatã de betablocant.

Combinația între un betablocant și un diuretic are efecte benefice aditive în comparație

cu monoterapia, iar incidența efectelor secundare este mai redusã.

Inhibitorii enzimei de conversie (IEC) și diureticele: IEC se numãrã printre cele mai
bine tolerate medicamente antihipertensive și se folosesc pe scarã largã pentru tratamentul
HTA. JNC VI recomandã IEC ca medicamente de a doua linie la pacienții cu HTA și ca primã
opțiune doar la cazuri selecționate, în special bolnavii cu disfuncție sistolicã de VS și cei cu
diabet zaharat, microalbuminurie sau proteinurie.

Studiile au arãtat cã IEC în combinație cu diureticele realizeazã controlul TA la

aproximativ 80% din pacienți. Se pare cã un IEC în combinație cu o dozã micã de
hidroclorotiazidã este cea mai bunã variantã. Un aspect demn de luat în seamã este faptul cã
dozele de IEC folosite în aceste combinații antihipertensive nu sunt suficient de mari pentru a
atinge dozele recomandate pentru tratamentul insuficienței cardiace congestive, ceea ce poate
constitui o limitare la aceastã categorie de pacienți.

Antagoniștii de angiotensinã II și diureticele: La pacienții la care sunt indicate

combinațiile de IEC cu diuretice, dar nu sunt tolerate datoritã efectelor secundare de tipul
tusei, se folosesc combinații de antagonist al angiotensinei II  (de tipul losartanului) și diuretic
(hidroclorotiazidã).

74
 BIBLIOGRAFIE

1. Buligescu L., Candiori R. -; Diureticele moderne in tratamentul ascitei din ciroza hepatica.
Med int (Buc.), 1980.
2. Cragoe E.J. (red) -; Diuretics: chemistry, pharmacology and medicine, Wiley, New York,
1983.
3. Cristea A.N. -; Farmacologie Generala, Editura Didactica si Pedagogica, R.A., Bucuresti,
2004.
4. Memo-Med - Ghid farmacoterapic,Editura Minesan (editia XII).
5. Cristea A.N. -; Note de curs, Editura Didactica si Pedagogica,R.A.,Bucuresti,2004
6. Fulga I. -; Farmacologie, Ed. Med. Bucuresti, 2004.
7. Haulica I. -; Fiziologie umana, Ed. Med. Bucuresti, ed. a II-a, 2002.
8. Stroescu V. -; Farmacologie, Edit. ALL, Bucuresti, 1997.
9. Dodrescu I. -; Agenda medicala.

75